SARCINA MULTIPLĂ

SARCINA MULTIPLĂ
 ACTUALITATEA

mortalitatea si morbiditatea perinatale

înalte la gemeni
nivelului ridicat al prematuritatii
retard in dezvoltarea intrauterina a
feţilor.
frecvenţa sarcinilor multiple induse prin
procreapa medical asistata sau cu
ajutorul inductorilor ovulaţiei.
 Definiţie

Multiplă este considerata sarcina cu doi sau

mai mulţi feţi ce se dezvolta unimomentan, iar
fiecare din feţi este numit gemene.
 Sarcina multiplă e însoţită de o multitudine
de complicaţii antepartum, intra şi
postpartum, de pierderi perinatale mult
crescute - este considerată o sarcină
patologică.
 Clasificarea sarcinilor multiple
*După modul de concepere
Spontană
Asistată
*În raport cu zigocitatea
Monozigotică (concepută din contopirea unui spermatozoid cu un ovocit cu
ulterioara clivare,material genetic identic)
Dizigotică (concepuţi prin contopirea a doi spermatozoizi cu două ovocite, gemeni
genetic diferiţi )
*În concordanţă cu corionicitatea şi amnionicitatea
Sarcină multiplă dicorionică-diamniotică (pot fi atât dizigote, cât şi
monozigote)
Sarcină multiplă monocorionică-diamniotică (clivarea a avut loc la
6-9 zi, întotdeauna monozigote.
Sarcină multiplă monocorionică-monoamniotică (clivarea s-a
realizat după ziua a 9, monozigote)
 Sarcina multiplă dizigotă
(biovulară)
provine din doua ovocite diferite fecundate in
acelasi ciclu menstrual.
se dezvoltă două ouă fetale, care sunt separate,
fiecare avînd propria placentă, învelişuri diferite
şi circulaţie sangvină independentă.
feţii au condiţii de dezvoltare egală, deaceia au
aproximativ aceiaşi greutate şi talie.
sexul lor poate fi acelaşi sau diferit.
sarcina dizigotă întotdeauna este bicorială şi
biamniotică.
Gemenii bizigoţi constituie 2/3 din toţi gemenii.
 Factori favorizanţi în survenirea sarcinii
multiple dizigote:
*Nivelul sporit al hormonului HFS
*Ereditatea
*Originea etnica: nivelul de gemeni este de aproximativ
3% la asiatici,8% la albi si atinge 16% la locuitorii
continentului ,,negru".
*Vîrsta: (m.m de 35 ani)
*Multiparitatea
*Aplicarea procreapei medical asistate si a inductorilor
ovulaţiei
 Sarcina multiplă monozigotă
 rezulta din divizarea unui embrion
 gemenii monozigoti sunt de acelasi
sex si genetic identici.
 frecventa nasterii gemenilor
monozigoţi este in jurul a 3,5% din
numarul total de sarcini gemelare.
Stimuli care produc duplicarea
zigotului :
O privarea de oxigen
O scăderea temperaturii
O ovulaţia tardivă
O predispoziţie eriditară
 Factori favorizanţi în survenirea sarcinii multiple
monozigote:
O sterilitate endocrina
O dereglări ale ciclului menstrual
O stimularea ovulaţiei
O abandonarea contraceptivelor hormonale
O fecundarea extracorporala
O vîrsta (sub 18 ani; m.m de 35 ani.)
Survenirea unei sarcini gemelare monozigote este
considerata un fenomen accidental, ce rezulta
dintr-o ovopatie.
 Diagnosticul sarcinii multiple
în primul trimestru:

ANAMNEZĂ

vârstă paritatea
înaintată înaltă.
• tratamentul
pentru sterilitate
istoricul familial • stimularea
ovulaţiei,
sau personal de • aplicarea
sarcină multiplă metodelor de
reproducere
asistată
Diagnosticul sarcinii multiple în trimestrele
doi şi trei:
Examenarea externă :
* necorespunderea dintre dimensiunile uterului şi vîrsta sarcinii;
* circumferinţa abdominală şi înălţimea fundului uterului
(ascensionat cu mai mult de 5 cm) nu corespund cu termenul
sarcinii;
* în sarcină apropiată de termen CA depăşeşte 100 cm, iar IFU
peste 40 cm
* palparea trei sau mai mulţi poli fetali
* Prin auscultaţie sunt determinate două focare distincte a
zgomotelor cardiace ale feţilor cu localizare şi frecvenţă
diferită,între ele există aşa numita zonă a liniştii. Diferenţa
frecvenţei bătăilor cardiace constituie 10-15 bătăi/min
Talia - 167 сm,
CA în luna v -
175 см!
 Examenul paraclinic
* Înregistrările electrocardiografiei şi
fonocardiografiei confirmă prezenţa sarcinii
multiple (gemelare).
* nivelul gonadotrofinei coriale şi al lactogenului
placentar ,alfa-fetoproteinei sunt mai mari în
raport cu sarcina monofetală.
* Ecografia cu doppler
IMAGINI ECOGRAFICE 3D-SARCINI
GEMELARE
 Principiile luării la evidenţă a pacientelor cu sarcini multiple

*Sarcina multiplă trebuie suprevegheată de către medicul obstetrician-

ginecolog în cadrul Secţiilor Consultative ale Centrelor Perinatologice de
nivel II
* Examinarea şi concordarea tacticii terapeutice cu Secţiile Consultative ale Centrelor
Perinatologice de nivel III în sarcinile:
a. Monocorionice-monoamniotice;
b. Multiple de ordin înalt;
c. Sindromului poli/oligo;
d. Retardului de creştere intrauterină;
e. Masei discordante >25%;
f. Morţii intrauterine a unuia din gemeni;
g. A sarcinilor complicate prin patologii grave extragenitale.
Pacientele, cu sarcini multiple obţinute în urma metodelor de reproducere
asistată până la termenul de 16 săpt, sunt monitorizate atât de medicul
ginecolog din secţia consultativă, cât şi de medicul ginecolog din cadrul
Centrului de Medicină Reproductivă unde a fost efectuată procedura.
*Primul examen ultrasonografic în sarcinile multiple trebuie
efectuat până la 14 săptămâni de sarcină, (stabilirea corionicităţii şi
amnionicităţii , stabilirea termenului de gestaţie )
În cazul în care examenul ultrasonografic nu a fost efectuat până la
acest termen şi corionicitatea nu e cunoscută, sarcina trebuie condusă
ca sarcină monocorionică.
Dacă se constată discordanţă între cei doi feţi termenul de sarcină e
calculat după fătul cel mai mare .
În sarcinile multiple obţinute asistat termenul de gestaţie se
calculează pe baza datei transferului embrionar.
* Examenul ultrasonografic pentru stabilirea anomaliilor structurale
în sarcinile multiple trebuie efectuat între săptămânile 18-22 .
*Examenul ultrasonografic în sarcinile multiple monocorionice
necomplicate începând cu 20 s.a trebuie efectuat la fiecare 2
săptămâni, iar în cele dicorionice la fiecare 3-4 săptămâni
 Algoritmul conduitei creşterii fetale discordante

Creştere
discordantă Întreruperea
Gemeni sarcinii
discordanţi ≠
Gemeni cu RDIU +
Diagnoză
În primul Trimes Screening al
trimestru anomaliilor
Diferenţa între trul I congenitale
lungimea
cranio-caudală -
mai mare
de 10% Monitorizarea
sarcinii
în continuare
 Difererenţa
dintre masa Regim obişnuit de
feţilor
vizite şi investigaţii
15-19%
Monitorizare în ambulatoriu.
Creştere S.dicorionică – consultaţia
medicului şi ex. USG 1 dată la
discordantă 20-25% 2 săptămîni.
În S.monocorionică – consultaţia
trimestrele medicului şi USG săptămînal
II şi III
Internare în staţionar.,
examen Doppler al AU.
> 35% sau Ex. Doppler
>25% patologic - rezolvarea sarcinii
în dependenţă de termenul de
gestaţie şi rata de supravieţuire
fetală.
 Determinarea anomaliilor cromozomiale şi structurale
(screeningul combinat )
În primul trimestru -
 măsurarea translucenţei nucale,
 dozare PAPP-A
 fβ-HCG
 Pacientelor cu risc crescut direct li se propune biopsia de
corion
În trimestrul doi-
 α-fetoproteina,
 inhibina A
 estriol neconjugat uE3
 Amniocenteza (16-20 s.a.)
 Evoluţia sarcinii
organismul gravidei este suprasolicitat
in primul trimestru

-sindromul neuro-vegetativ este mai accentuat

la o sarcina avansata :
- astenie
- dispnee
- micţiuni frecvente
- constipaţii
- dilatari varicoase ale venelor membrelor inferioare
 Complicaţii
La 70-85% femei cu SG
la 15-30% evoluţia fiziologică.

*anemie feriprivă
*pielonefrita
*gestoze precoce şi tardive
*diabet gestaţional
*decolarea de placentă normal inserată
*polihidramniosul
*retardul de dezvoltare intrauterin
*rupere prenatală a pungii amniotice
*avort şi naştere prematură
*malformatiile congenitale fetale
*moartea antenatală a unuia sau a ambilor feţi
 " Termene critice " pentru sarcina gemelara, cand
creste riscul :
*de intrerupere prematura a ei, sunt termenele de
18-22 si 31-34 saptamani;
*pentru anemie - 18-32 saptamani;
*pentru disgravidie tardivă - 26-36 sapt;
*pentru polihidramnios -18-22 sapt. de gestaţie.
 Sindromul hemotransfuziei feto-fetale
• este o complicatie a sarcinii gemelare monozigote biamniotice.
• este legat de aportul nutritional diferit, ce se datoreste unei
competiţii intre cele doua teritorii placentare, la care se poate
adauga fenomenul comunicarii intre circulaţiile gemenilor la nivel
placentar.
• Deoarece arterele primului gemene comunica cu venele celui
de-al doilea, din cauza presiunii sporite are loc pasajul sangelui
de la primul la celalalt.
Diagnosticul ecografic al sindromului hemotransfuziei fetofetale
• stabilit cel mai frecvent intre 20 si 30 saptamani de gestaţie,
• triada : o singura masa placentara, oligoamnios in sacul
donatorului si hidramnios in eel al recipientului.
• La aceasta triada se poate asocia o discordanţa vădita in
biometria gemenilor
 Sindromul de Hemotransfuzie Feto-Fetală (sind. Poli /
oligo
Fătul receptor
Fătul donor În rezultatul creşterii
În rezultatul hipoperfuziei volumului de sânge
cronice circulant
• Anemie • Hipervolemie
• Hipovolemie • Policetemie
• Hipoxie • Hipertensiune
• Deficienţe de • Ascită neimună
creştere • Cardiomegalie
• Scăderea • Poliurie
vascularizaţiei • Polihidramnios
renale • Anomalii
• Oligurie congenitale ale
• Oligoamnios cordului
• Compresia Diagnoza e exclusiv
amnionului ultrasonografică
Principiile de tratament ale sindromului
poli-oligo
* Coagularea laser a anastomozelor arterio-venoase e tratamentul de primă
linie
După o asemenea procedură timpul optim pentru finalizarea sarcinii e de
34 s.a
* Amniocenteza e o metodă cu efect de scurtă durată (3-4 zile), fiind necesară
repetarea intervenţiei. E însoţită de riscul ruperii pungii amniotice, în 16% de
cazuri poate determina apoplexie utero-placentară.
* Administrarea maternă de indometacină pentru reducerea lichidului amniotic
prin scăderea producţiei fetale de urină, indometacina mai având şi efect
tocolitic. Acest preparat e periculoas pentru fătul donor ai cărui rinichi sunt
deja hipofuncţionali. Indometacina mai poate cauza şi hemoragii
intraventriculare, enterocolite necrozante, administrarea ei e contraindicată
după 32 de săptămâni de sarcină din cauza posibilităţii închiderii precoce a
ductului arterial.
Sindromul de transf. feto-fetală
Sindromul ce transf. feto-fetală
 Conduita complicaţiilor sarcinilor multiple
1. Stările hipertensive în sarcinile multiple
 TA şi pierderile de proteine prin urină se aprecează la
orice consultaţie antenatală a pacientei.
 Aspirină 75 mg pe zi, începând cu a 12 săptămână de
sarcină, dacă este cel puţin unul din factorii de mai jos:
· Prima sarcină;
· Vârstă mai mare sau egală cu 40 ani;
· IMC 35 kg/m2 sau mai mult la prima vizită;
· Istoric familial de preeclampsie.
 Tactica obstetricală în sarcinile multiple complicate cu
HTAIS, preeclampsie şi ecalmpsie nu diferă de cele din
sarcinile cu un singur făt
 Termenul optim de finalizare a sarcinilor multiple

În cazul duplexurilor cu o evoluţie necomplicată

sarcina trebuie finalizată:
·În sarcinile monocorionice la 37 s.a.
·În sarcinile dicorionice la 38 s.a.
* Sarcinile multiple cu tripleţi se recomandă a se finaliza la
35-36 s.a, după administrarea unei cure cu corticosteroizi.
* Cu scop de declanşare a travaliului în sarcina multiplă se
efectuiază amniotomie
 Complicatii în travaliu

*ruperea prematura a membranelor pungii

amniotice la primul făt
*cresterea tensiunii arteriale;
*decolare prematură a placentei normal sau jos
inserate;
*insuficienta forţelor de contracţie.
*hemoragii postpartum.
 Principii de conduită a naşterii multiple

* Naşterea multiplă poate fi condusă de către un medic

obstetrician-ginecolog experimentat în echipă
med.neonatolog,anesteziolog)
*în maternităţile de nivelul II, iar în cazul sarcinii
monocorionicemonoamniotice şi a celor de ordin înalt în
maternităţile de nivelul III.
*La debutul travaliului medicul trebuie să precizeze un
diagnostic al prezentaţiei fiecarui fat şi al factorilor de
risc materno-fetali.
*În naşterea multiplă monitorizarea intrapartum prin
intermediul CTG a ambilor feţi e obligatorie şi continuă.
*În cazul în care ambii feţi sunt în prezentaţie
craniană se recomandă medicului să scurteze
intervalul de naştere între cei doi feti prin
amniotomie
*Anestezie epidurală(anestezia generală
determină o puternică relaxare a uterului şi
creşte în cazul sarcinilor multiple riscul
hemoragiilor hipotone)
*USG intrapartum (prezentaţia feţilor, masa,
BCF)
 Indicaţii absolute pentru operaţia cezariană în sarcinile
multiple
· Sarcina monoamniotică-monocorionică.
· Gemeni seamezi.
· Celelalte indicaţii comune şi sarcinilor
monofetale.
Riscul de operaţie cezariană pentru fătul doi
· Prolabarea cordonului ombilical.
· Apoplexie urtero-placentară.
· Intervalul dintre naşterea feţilor mai mult de
30 min
SARCINA MULTIPLĂ
 GEMENI CONJUGAŞI
GEMENI CONJUGAŞI

TORACOPAGI

PIGOPAGI
CRANIOPAGI

CRANIOPAGUS
PARASITICUS
XIFOPAGI