Sunteți pe pagina 1din 70

Sarcina multipla

Dr. Mona Zvnc

DEFINIIE
Prin

sarcina multipl se ntelege


dezvoltarea simultan a doi sau mai
muli fei n cavitatea uterin.

Epidemiologie
Sarcina

multipl reprezint, la nivel


mondial 2,2% din totalul sarcinilor
cele mai frecvente sunt sarcinile cu
gemeni sau triplei.
Feii multipli pot fii de 2 tipuri: tipul
homozigot (identic) sau tipul
heterozigot (fraternal).

EMBRIOLOGIE
Gemenii sau tripleii identici (monozigotici)
provin dintr-un singur ovul, fertilizat de 1
singur spermatozoid. Ovulul fecundat se
divide n 2 sau mai muli embrioni n
primele faze ale dezvoltrii.
n functie de momentul n care se produce
aceast separaie gemenii homozigoi pot
fi:
- Bicoriali (2 placente)/ biamniotici z. 3
- Monocoriali/biamniotici z. 4 8
- Monocoriali/monoamniotici z. 8 11
- Siamezi dup z. 12

EMBRIOLOGIE
Gemenii sau tripleii dizigotici apar din
ovule separate, fecundate de
spermatozoizi separai. Embrionii
dizigoi au placente separate i saci
amniotici separai.Incidena gemenilor
dizigotici a crescut odat cu 1980 ca
urmare a tratamentului pentru
infertilitate.Muli feti gemelari au
rezultat n urma folosirii tehnicilor de
reproducere asistat* (ART-FIV-ICSIGIFT-ZIFT).

Etape ale formarii initiale ale embrionului si


tipul de sarcina multipla in functie de
momentul in care se produce clivajul

Tipurile de sarcina gemelara:


A.Bicoriala, biamniotica, placente
separate
B.Bicoriala, biamniotica, placente fuzate
C.Monocoriala, biamniotica

Proportia diferitelor tipuri de sarcini


gemelare

Gemenii

monozogotici:
sunt ntotdeauna de acelai sex i au acelai
grup de snge;
nu seamn ntotdeauna identic,dar uneori
sunt ca imaginea n oglind;
unul poate fi stngaci iar altul dreptaci;
au o rat de 3-4 la 1000 de nateri;
Rasa i ereditatea nu afecteaz incidena
gemenilor identici.

Gemenii

dizigotici:
pot fi de sexe diferite i pot avea grup
de snge diferit;
pot arta similar, dar pot avea prul
sau ochii de culoare diferit;
sunt mai frecveni la femeile negre.

FACTORI FAVORIZANI cauze

Tratamentul pentru infertilitate

Cauze naturale

Tratamentul

pentru

infertilitate

Din 1980 IT a dus la dublarea cazurilor de sarcin


gemelar. n aceeai perioad de timp, numrul
sarcinilor cu triplei sau mai muli fei s-a mrit de 4 ori.
n prezent apariia sarcinii multiple este vzuta ca un
eec al tratamentului pentru infertilitate. Exist un
risc crescut de apariie a sarcinii multiple dac se
folosesc:
medicamente ce stimuleaza ovulaia (Clomifen,
stimulare hormonala)
se pot elibera mai multe ovule ce pot fi fecundate de
mai muli spermatozoizi;
tehnici de reproducere asistat-se transfer mai muli
embrioni direct n uter pentru a crete procentul de
reusit.Un procent de 25-30% din sarcini obinute prin
ART sunt gemelare;5% sunt triplei i mai puin de 1%
cvadruplei.

Cauze naturale
vrsta peste 30 de ani, incidena gemenilor dizigoi
este maxim la femeile ntre 35 i 40 de ani;
rasa neagr, non-hispanic n principal cu vrsta
ntre 35-45 ani;
rasa alba , non-hispanic;
femei cu antecedente personale de sarcin
gemelar. Femeile ce au avut o sarcin gemelar
dizigotic au un risc dublu de a avea o nou sarcin
gemelar;
antecedente heredocolaterale de sarcin multipl nu ale partenerului;
Sarcina ce se instaleaz n primul ciclu menstrual de
la oprirea pilulelor contraceptive;
ingestie de droguri opioide (morfin/heroin).

Riscurile sarcinii multiple


Orice

sarcin multipl crete riscul apariiilor


complicaiilor att pentru ft ct i pentru mam.
Cu ct numrul feilor crete, cu att crete riscul
de avort, natere prematur,diabet
gestaional, preeclampsie, placent praevia,
abrubtio placentae, infecii de tract urinar,
anemie, terminarea naterii prin operatie
cezarian, hemoragie postpartum.
Feii multiplii au un risc crescut de defecte
genetice precum i de complicaii postnatale
datorit naterii premature.

Clinica sarcinii multiple


Simptomatologia sarcinii gemelare este asemanatoare
cu sarcina monofetal, diferena const n
instalarea ei precoce i avnd amploare mai mare.
grea i vrsturi excesive n primul trimestru;
cretere ponderal important;
dureri lomboabdominale;
dimensiunile uterului, mai mare comparativ cu
vrsta sarcinii;
micri fetale mai multe n trimestrul 2 de sarcin.
Varice ale membrelor inferioare si vulvare,
hemoroizi;
Constipaie;
Dificultai la respiraie prin compresiunea
diafragmului de catre uterul gravid
Dificulti de alimentaie prin compresiunea
uterului gravid pe stomac.

Teste paraclinice

1.
2.
3.

Gonadotropina corionica uman


(hCG )
Examenul ecografic
Teste folosite in monitorizarea feilor
i a gravidei

Gonadotropina corionica uman


(hCG )
Gonadotropina

corionica uman
(hCG) -hormonul de sarcina se
detecteaz n snge i urin n stadiile
iniiale ale sarcinii.
Placenta produce o cantitate mai mare
de hCG dect n sarcina monofetal.
Pentru diagnostic se coreleaz cu alte
examene paraclinice;

Examenul ecografic

Examenul ecografic stabilete tipul sarcinii


(monofetal sau multifetal) si corionicitatea, care
conditioneaza prognosticul
n cazul sarcinii multifetale,sunt necesare ecografii
repetate pentru monitorizarea creterii feilor i a
cantitaii de lichid amniotic.

1, 2. sarcina monocoriala, diamniotca, imagine 3D si 2D


3, 4. sarcina bicoriala semnul lambda

Twins
10 wks

DC

Twins
12 wks

MC DA

Twins
MC DA 8 wks

DC 9 wks

Conjoint twins

Conjoint twins

10 wks

Teste folosite in monitorizarea feilor i a


gravidei

Amniocenteza i biopsia vilozitailor coriale se


folosesc n sarcin pentru diagnosticul defectelor
genetice mai frecvente n sarcina multipl
(aneuploidii)
Diamniotica punctia ambilor saci amniotici
Bicoriala- biopsia ambelor placente

Msurarea TA la fiecare consult prenatal pentru


depistarea precoce HTA i a preeclampsiei;
Teste de snge pentru evidenierea
anemiei(sarcina multipla presupune un consum
excesiv de fier din depozitele mamei);
Sumar de urin i urocultur pentru
monitorizarea infeciilor de tract urinar si a
proteinuriei.

ATENIE

Conduita n cazul sarcinii


multiple cu mai mult de 3 embrioni:
reducia embrionar.

n cazul tehnicilor de reproducere


asistat, sarcinile multiple de grad
nalt sunt considerate un eec, din
cauza prognosticului fetal nefavorabil;
reducia embrionar amelioreaz acest
prognostic.

Cnd

o sarcin presupune 3 sau mai muli


embrioni, riscul de avort, natere
prematur i complicaii materne este
crescut. n acest caz, se folosete reducia
embrionar (MFPR) care const n
reducerea numrului de embrioni, la 2 sau
3, avnd ca scop creterea anselor de
supravieuire i dezvoltare normal a
embrionilor restani i scderea riscurilor
gravidei.


1.
2.
3.

MFPR:
se efectueaz ideal in primul trimestru de
sarcin;
se efectueaz de obicei cnd exist 3 sau
mai muli embrioni;
exist aa numita reducieselectiv n cazul
depistrii embrionilor cu defecte severe sau
care sunt preconizai s se opreasc din
evoluie ulterior n timpul sarcinii.
MFPR presupune anumite riscuri:
1.
2.
3.

avortul embrionilor restani;


nastere prematur;
corioamniotita

Timing of selective termination


63%
57%

<16 wks

Miscarriage
5%
Delivery <33w
6%

>16 wks
31%

20 wks

24%
14%

14%
6%

5%

Miscarriage
14%
Delivery <33w
20%

6%

0%

Loss

25 - 28

29 - 32

33 - 36

Gestation at delivery (wks)


Evans et al 1994

12 wks

37- 42

COMPLICAII MATERNE I FETALE


Complicaii

n timpul i dup o sarcin

gemelar:
avortul unuia sau mai multor embrioni;
nasterea prematur:
50% n sarcina gemelar;
92% n sarcina cu 3 fei;
peste 95% n sarcina cu 4 fei.
preeclampsie: -10-20% n sarcina gemelar:
25-60% n sarcina cu 3 fei;
peste 60% n sarcina cu 4 fei.
diabetul

gestational:

5-8% n sarcina gemelar;


7% n cazul tripleilor;
peste 10% n cazul qvartetilor.

Malformatii la sarcina multipla

Prevalence DC:MC = 4:1


Defects in DC = X1 singleton
Defects in MC = X4 singleton
Discordancy for defects:MC = DC

Restrictia de crestere intrauterina


Singletons
Fetal growth restriction
(>1)

5%

Twins
DC
MC
20%

30%

Abdominal Circumference (cm)

40
80
%
70
60
50
40
30
20
10
0

30

20

10
0
15

20

25 30 35 40
Gestation (wks)

Discrepancy of
>25%
DC 12%

MC 11%

>5% >10%>15%>20%>25%>30%>35%
Birth weight discrepancy in twins (%)

Median weight (kg)

Planificarea nasterii
Singleton

3.
5

Twin
Triplet

2.5

1.5

0.5
25 27 29 31 33 35 37 39 41
Gestation (wks)

Alexander et al 1998

>34wks - UA

<34wks
-DV

Complicaii ale ftului i


mamei n sarcina multipl:
placent

praevia, abruptio placentae;

anemie;
ITU;
Polihidramnios

risc crescut de
natere prematur.

Complicatii ale feilor n timpul sarcinii


-Vanishing twin syndrom

apare precoce n sarcin. Aproape


25% din sarcinile gemelare sunt
reduse la 1 ft, cu sau fr
simptomatologie (sngerare
vaginal). n acest caz, gravida i
cellat ft nu sunt afectai.

Sindromul transfuzor - transfuzat


- Sarcina monocoriala,
biamniotica
- Existenta de anastomoze
arterio-venoase
- Transfer sangvin intre
sisteme presionale diferite
- Un fat devine donor
(transfuzor)
- Al doilea fat este recipient
(transfuzat)

Sindromul transfuzor - transfuzat


Ftul

donor prezint
urmtoarele semne:
este mai mic;
prezint anemie;
lichidul amniotic este n
cantitate mic;
poate dezvolta
insuficien cardiac
dup natere.

Ftul

receptor prezint urmtoarele


semne:
este mai mare;
prezint policitemie;
lichidul amniotic este n cantitate mare;
poate dezvolta insuficien cardiac
dup natere;
prezint icter datorit
hiperbilirubinemiei

Criteriile de diagnostic n cazul


tranzfuziei feto-fetale sunt:
fei de acelai sex;
greutatea feilor difer cu 20%;
hidramnios n cazul ftului mai mare;
oligohidramnios n cazul ftului mai
mic;
hemoglobinemia cu o diferen de 5
g/dl ntre cei 2 fei.

Examenul ecografic n trimestrele doi i trei de


sarcin trebuie s evidenieze:
sarcina gemelar monocorial :
acelai sex al feilor;
masa placentar unic;
sept membranar subire;
lipsa semnului lambda.
anomalii ale lichidului amniotic :
un sac cu hidramnios (cea mai mare pung cu
diametrul vertical>10 cm);
un sac cu oligoamnios (cea mai mare pung cu
diametrul vertical<2 cm).
anomalii ale vezicii urinare persistente la
examinri repetate:
vezica mic sau nevizualizat la ftul cu oligoamnios;
vezica mare la ftul cu hidramnios.

Alte elemente asociate care pot apare la examenele


ecografice sunt:
1. discordana ponderal ntre cei doi fei de peste
20%;
2. aspectul de stuck twin;
3. hidrops fetal: prezena unuia sau mai multora
din urmtoarele semne ecografice:

edem tegumentar (grosime >5mm);


revrsat pericardic sau pleural;
ascit.

4. n primul trimestru de sarcin exist elemente


care pot sugera apariia ulterioar a STT:
sarcina gemelar monocorial;
translucena nucal >3mm la 10-14 sptmni de
gestaie;
lungime craniocaudla redus la unul dintre fei.

Terapie in utero
Posibilitati
terapeutice
1. Amniodrenajul
2. Septostomia
3. Feticidul selectiv
4. Terapie
medicamentoasa
5.

Lasercoagularea
selectiva

Perfuzia arteriala inversata


TRAP sequence

este o duplicatie arteriala


asimetrica datorate unei
anastomoze arteriale
placentare in perioada
embrionara precoce;
rezultatul este alterarea
morfogenezei cardiace la
unul din feti;
fatul cu cord dezvolta
cardiomegalie si IC;
fatul acardiac sufera
resorbtia portiunii cefalice

Twin arterial reversed


perfusion sequence

COMPLICAII MEDICALE DATORIT PREMATURITII

Feii care au vrsta gestaional de 32 de sptmni sunt


considerai mai puin vulnerabili la complicaii dect
aceia ce se nasc mai devreme. Complicaiile cele mai
frecvente ale prematuritii sunt consecina imaturitii
organelor i includ:
hipotensiunea arterial;
hipoglicemie;
anemie;
sindrom disfuncional respirator;
afectare pulmonara cronic (displazie bronhopulmonar);
enterocolita necrotizant;
persistene de canal arterial;
retinopatie;
sepsis;
hemoragie intraventricular;
Retard neurologic
hernie inghinal.

Consecine pe termen lung rezultnd din


naterea prematur (sub 37 de saptamani)

retard

mental;
afectarea vederii retinopatia de
premaruritate;
surditate.

PREVENIREA NASTERII PREMATURE

REPAUS LA PAT
MODIFICAREA STILULUI DE VIATA SI REDUCEREA
EFORTULUI FIZIC
TERAPIA TOCOLITICA
CORTICOSTEROIZII
CERCLAJUL PROFILACTIC AL COLULUI UTERIN
NASTEREA PREMATURA /AVORTUL UNUIA DINTRE FETI
FARA EXPULZIA CELUI DE AL DOILEA

ASISTENTA LA NASTERE

ALEGEREA CAII DE NASTERE

prezentatiile fetilor la debutul travaliului


virsta de gestatie
starea membranelor amniotice
conditii obstetricale asociate
alte aspecte patologice materne, induse de
sarcina sau preexistente

RISCURI

IN TRAVALIU

complicatii ale prezentatiilor distocice


ruptura prematura de membrane
prolabare de cordon ombilical
innodarea CO, esarfe ale CO al primului fat in jurul celui
de-al doilea
activitate uterina contractila disfunctionala prin
supradistensie uterina
retinerea intrauterina a celui de al doilea fat
hemoragie postpartum

atonie

uterina
situs larg de implantare placentara
placenta praevia / DPPNI dupa nasterea primului fat
aderente anormale ale placentei

ASISTENTA LA NASTERE

monitorizarea continua cardiotocografica a ambilor feti


stabilirea unei linii venoase periferice cu posibilitatea instalarii de
urgenta a unei transfuzii sangvine
in cazul RPM administrare profilactica de antibiotice cu spectru larg
examene ecografice repetate in cursul travaliului si mai ales dupa
nasterea primului fat pentru stabilirea prezentatiei celui de al
doilea
existenta unui anestezist care sa ofere de urgenta conditiile
necesare efectuarii manevrelor obstetricale
obstetricieni antrenati si neonatologi specializati in resuscitarea si
evaluarea rapida a nou nascutului

NASTEREA VAGINALA IN SARCINA GEMELARA

45% ambii feti se prezinta cu craniul


35% unul dintre feti se prezinta cu craniul, altul cu
pelvisul
10% ambii feti se prezinta cu pelvisul
10% unul este in prezentatie transversa si celalat in
prezentatie longitudinala
foarte rar ambii feti sunt in prezentatie transversa

PRIMUL FAT IN PREZENTATIE


LONGITUDINALA

CRANIANA
Nastere fara
complicatii majore
daca nu exista
conditii obstetricale
asociate

PELVIANA
Degajarea pelvisului prin col
incomplet dilatat frecvent
prolabare de cordon
Canal de nastere nepregatit de
catre pevisul mai putin
voluminos
Travaliu hipokinetic care se
repercuta si asupra celui de al
doilea fat

+ PREMATURITATE !!!!!!

RISCURI IN TRAVALIU

Blocarea reciproca la strimtoarea superioara

.NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA IN


CAZUL IN CARE PRIMUL FAT ESTE IN
PREZENTATIE PELVIANA ?
1998 - Colegiul American al Obstetricienilor
si Ginecologilor
operatia cezariana pentru toate cazurile de
sarcini gemelare in care primul fat nu este in
prezentatie craniana

NASTEREA VAGINALA A CELUI DE AL DOILEA


FAT...

intervalul mediu de timp 20-30 minute


dupa nasterea primului fat apare o perioada
fiziologica de hipokinezie uterina
amniotomie
sustinere ocitocica
prezentatie pelviana : mica extractie pelviana
prezentatie transversa, fat apreciat mic, mama
multipara : versiune interna cu mare extractie

NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA A CELUI


DE AL DOILEA FAT

este mult mai mare ca primul geaman si este in


prezentatie pelviana sau transversa
orificiul cervical s-a retractat paradoxal dupa
nasterea primului fat
prezentatie transversa a celui de al doilea fat,
membrane rupte, uter retractat pe fat
singerare masiva dupa nasterea primului fat
(adesea prin decolare de placenta)

INDICATIILE OPERATIEI CEZARIENE


IN SARCINA GEMELARA

primul fat in alta prezentatie decat craniana


prolabare de cordon in travaliu
gemeni siamezi
alte conditii obstetricale asociate
patologie materna preexistenta sau indusa de
sarcina
operatie cezariana pentru al doilea fat

PROBLEME LEGATE DE OPERATIA CEZARIANA IN


SARCINA GEMELARA

mama tolereaza mai dificil decubitul dorsal,


frecventa mai mare a sindromului de cava si
necesitatea decubitului lateral sting
necesitatea unei incizii uterine adecvate pentru
extragerea atraumatica a ambilor feti
anestezie care sa ofere buna relaxare la extragerea
fetilor iar ulterior buna retractie uterina
pierdere mai importanta de singe
evitarea hipoxiei celui de al doilea fat
posibilitatea unor insertii si aderente anormale ale
placentei, fiind utila reperarea ecografica
preoperatorie a placentei

Posibilele

complicaii ale sarcinii multiple


necesitnd tratament de specialitate sunt:
preeclampsia;
hipertensiunea

arterial.

Tratamentul depinde de forma de severitate


i include medicaie, repaus la pat i
monitorizare fetal:
Afectiuni ale placentei cum ar fi : abrupio placentae i
placenta previa;
Anemia ce necesit suplimentare de fier;
Polihidramios, tratamentul presupune medicaie i
ndepartarea excesului de lichid amiotic;
Infecii de tract urinar ce necesit antibioterapie;
Hemoragie postpartum ce necesit transfuzii de snge.

SARCINA MULTIPLA DE ORDIN MARE

- cu cat numarul embrionilor/fetilor este mai mare,


cu atat este mai dificil de stabilit numarul lor ca si
corionicitatea si amnionicitatea; un numar mare de
combinatii este posibil ;
-importanta dignosticului sta nu numai in
managementul corect al acestor sarcini cu risc
extrem de mare atat pentru mama cat si pentru
feti, dar si daca se ia in considerare posibilitatea
embrioreductiei si a testelor antenatale precum
biopsia coriala sau amniocenteza

REDUCTIA EMBRIONARA

Conduita de electie pentru sarcina cu mai mult de 2 feti


Poate fi efectuata:
Precoce (injectare intraamniotica)
sapt.3-4
Tardiva (injectare intracardiaca) sapt.8-9

CAI DE ABORD

POSIBILITATI EVOLUTIVE DUPA


REDUCTIA EMBRIONARA

Sarcina la termen
Avort

CONCLUZII:

Odata cu cresterea frecventei si ratei de succes a


tratamentelor de inductie a ovulatiei si a tehnicilor de
reproducere asistata SM a devenit o problema comuna ;
Sarcina gemelara se incadreaza intre sarcinile cu ROC
In cursul sarcinii apar cu o mai mare frecventa complicatiile
generale legate de sarcina si , in special, complicatii specifice
Riscul cel mai important este legat de prematuritate
Diagnosticul precoce permite o monitorizare precisa a
evolutiei sarcinii; daca sarcina MC este diagnosticata pacienta
trebuie informata despre posibilele complicatii in cursul
sarcinii si perinatale;

CONCLUZII:

Urmarirea sarcinii gemelare are ca prim instrument examenul


ecografic
- ecografia in trimestrul I de sarcina permite numararea
sacilor corionici incepand cu 5 SA;
-numarul de embrioni poate fi determinat dupa 6 SA , odata
cu aparitia activitatii cardiace;
-la 9-10 SA sacii amniotici in cazul sarcinilor MC-DA devin
contigui si formeaza o membrana interfetala; in cazul
sarcinilor MA un singur amnion va inconjura ambii feti;
-utilizand ecografia transvaginala o determinare cu maxima
acuratete poate fi facuta ideal intre 9-10 SA, permitand un
bun management al SM;

CONCLUZII:

Diagnosticul precoce al corioamnicitatii si amnionicutatii joaca


un rol important indeosebi in cazul embrioreductiei sau
testelor antenatale;
In travaliu complicatiile care pot apare sunt legate in special
de prezentatiile distocice la care se asociaza prematuritatea
In prezent indicatiile operatiei cezariene s-au extins, in
detrimentul nasterilor instrumetale sau cu ajutorul manevrelor
intrauterine