Sarcina gemelară

DR. Carauleanu Alexandru

 Sarcina multiplă se defineşte prin apariţia şi
evoluţia simultană în cavitatea uterină a doi sau mai
mulţi feţi proveniţi din fecundarea unuia sau mai
multor ovule.

În ultimii ani, ca urmare a dezvoltării

programelor de reproducere umană asistată, a crescut
semnificativ incidenţa sarcinilor gemelare şi multiple.
 Cuprins

1.
1. Factori
Factorietiologici
etiologici

2.
2. Diagnostic
Diagnostic

3.
3. Complicaţii
Complicaţii fetale
fetale

4.
4. Complicaţii
Complicaţii materne
materne
5. Conduită
 Epidemiologie
• Incidenţa pentru sarcina multiplă a crescut de la
18,9/1000 naşteri pentru gemelară, cu 500% în ultimii
20 ani (cauza reproducerea asistată)
• Rata probabilă de concepţie gemelară: 1din 8
• Din sarcinile ce pornesc gemelare în trimestrul I:
- 19% - naştere gemelară la termen
- 39% - naşteri unice (“geamăn dispărut”)- sângerări de prim
trimestru - de fapt avortul unui geamăn (6-8 săpt)
- 42% avort spontan
 În funcţie de numărul de feţi se pot întâlni:

Sarcina gemelară
– cea mai frecvent întâlnită formă, care constă în apariţia,
dezvoltarea, evoluţia şi naşterea a doi feţi;

Sarcina multiplă – triplă, cvadruplă, cvintruplă etc.

– mult mai rară, care constă în apariţia, dezvoltarea, evoluţia
şi naşterea a mai mult de doi feţi.

Sarcinile multiple pot fi:

- Polizigotice – feţii provin din mai multe ovule, fiecare
fecundat de un spermatozoid;
- Monozigotice – feţii provin din acelaşi ou, separat prin
diviziune în 2-4 mase embrionare.
 Sarcina gemelara
• este considerata sarcina cu risc obstetrical crescut
prin complicatiile, incidentele si accidentele care
pot surveni in timpul sarcinii si nasterii: anemie,
castig ponderal important, edeme membre
inferioare, pre-eclampsie, hidramnios, avorturi
spontane si nasteri premature, malformatii,
placenta praevia, sdr. transfuzional, IUGR
• din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste la
termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si restul
de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu esec (avort,
moarte in utero).
 Zigotismul şi corionicitatea
• Zigotism – constituţia genetică
• Corionicitate – compoziţia membranei

Sarcina dizigotică: corionicitatea este determinată de

mecanismul de fertilizare

Sarcina monozigotică: corionicitatea determinată de

momentul producerii diviziunii embrionare
 Clasificare

Dizigota (bivitelina, biovulara) – 2/3 din cazuri

- Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana)
de catre 2 spermatozoizi (superfecundatie)
- In general, fetii sunt de sexe diferite, cu
patrimoniu genetic diferit
- este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un sac
amniotic propriu si o placenta proprie
- placentele pot fi duble sau fuzionate
- pungile amniotice sunt separate de un sept format
din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane coriale.
Monozigota (univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri
- fecundarea unui singur ovul de catre un singur spermatozoid
- fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic
- in functie de momentul in care are loc diviziunea oului fertilizat,
pot exista diferente anatomice:
• sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore) -
placentele pot ramane distincte sau pot fuziona
• sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8), cea
mai frecventa - placenta unica, 2 cavitati amniotice separate
printr-un sept format din 2 foite, anastomoze circulatorii
• sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de
la fecundatie) – fetii pot avea aspect normal sau pot fi incomplet
separati (siamezi)
 Superfecundaţia
= Fertilizarea a două sau mai multor ovocite în cadrul
aceluiaşi ciclu menstrual, cu spermatozoizi din relaţii sexuale
separate, uneori cu parteneri diferiţi
 Factori etiologici
• Ereditatea – minoră (mai important mama), 1/58 dacă mama
provine din gemeni dizigoţi, 1/116 cu tata descendent similar
• Vârsta maternă şi paritatea
– creşterea vârstei materne creşte riscul de sarcini multiple
(incidenţa maximă spontan la 37 ani - nivel de FSH maxim);
- paritatea crescută creşte riscul
• Factori nutriţionali – femei înalte cu greutate mai mare -
incidenţă cu 25-30% mai mare decât pacientele slabe şi sub 155cm
• Gonadotropine hipofizare – FSH crescut (stă la baza sarcinii
gemelară în prima lună de la oprirea CO)
• Reproducere umană asistată – stimulare ovariană 16-40%, FIV
important număr de embrioni transferaţi
 Diagnostic clinic
• Anamneza
• Disgravidie emetizantă
• Uter mai mare decât vârsta de gestaţie
• Palpare doi poli fetali de acelaşi fel, ascultare 2 focare
pentru BCF eventual cu ritm distinct şi diferit de pulsul
matern
 Diagnostic clinic diferenţial
• Datare greşită a sarcinii după
ultima menstruaţie
• Ridicarea uterului de o vezică supradestinsă
• Fibrom uterin voluminos
• Chist ovarian
• Mola hidatiformă
• Făt macrosom
• Polihidramnios
 Diagnostic paraclinic
Ecografic:
• 2 saci gestaţionali, doi embrioni
• trimestru II 2 cranii sau 2
abdomene fetale pe aceeaşi
secţiune
•Determinarea corionicitatii -
moment optim la 6-10 săpt prin
numărarea sacilor şi grosimea
membranei interamniotice
• după 9 săpt semnul lambda;
• în trim II număr de placente, sex
diferit, grosime membrană
 • Ecografia
Trim I de sarcina (<14 SA)

- metoda de screening
- varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor
- momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt 10, deoarece uterul poate fi
vizualizat in intregime cu sonda endovaginala
-se vizualizeaza:
2 saci ovulari -sapt 5
2 tuburi cardiace -sapt 7-8
2 embrioni –sapt 7-8
2 cranii fetale –sapt 14
-interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza
biopsia vilozitatilor coriale
-identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac, gemenii conjugati
 Sarcina bicoriala-biamniotica
-2 placente, 2 saci, perete despartitor, sau
-1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie
triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul
peretelui in apropierea placii coriale
 sarcina monocoriala-monoamniotica
-1 placenta, 1 sac amniotic
 sarcina monocoriala-biamniotica
-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta
semnului T
• Sarcina gemelara bicoriala
-1 sarcina in evolutie
-1 sarcina neviabila

• Gemeni siamezi (toracopagi)

-eco Doppler
• sectiune transversala la nivelul
structurii cardiace comune
 Diagnostic paraclinic
• Corionicitate importantă
- IUGR prin STT sau insuficienţă
placentară
- Fetoreducţie
- Mortalitate perinatală
- Sechele neurologice
Complicaţii fetale

prematuritate
Feţi conjuncţi
Sarcina monoamniotică

STT

Făt acardiac
IUGR discordant
 Complicaţii fetale
• Prematuritatea - 60% (40% declanşare travaliu/MRS, restul
cauze materne) principala cauză pentru naşterea iatrogenă,
10% sub 32 săpt
- Incidenţă crescută pentru detresă respiratorie, dar au risc mai
scăzut de retinopatie severă a prematurului
- Mortalitate perinatală >x4 gemelară, >x6 multiplă
- Paralizie cerebrală 10-40%
- Infecţii polimicrobiene intramniotice 15-30%
- Hemoragie intraventriculară
 Complicaţii fetale
• Sarcina monoamniotică - 1% din sarcini monozigotice, deces (prin
înnodare cordoane, anomalii congenitale, NP, STT)
• Sindrom transfuzat transfuzor
– prin distribuţie inegală a fluxului de sânge în cadrul
aceleiaşi placente
- fără tratament mortalitate 80-100%
- Un făt este donor (anemic) şi celălalt este recipient
(policitemic; în timp insuficienţă cardiacă, hidrops)
- Bazele anatomice şi funcţionale ale dezechilibrului
hemodinamic sunt anastomozele vasculare arteriovenoase
cu flux unidirecţional
- Debut tipic la mijlocul sarcinii, cu oliguria donorului şi
oligoamnios cu IUGR, hipoplazie pulmonară, reducere
mişcări fetale “stuck twin”, iar pentru fatul transfuzat -
polihidramnios
- Debut sub 26 săpt - risc crescut de deces perinatal şi
handicap sever (ischemie cerebrală transfuzor prin hTA şi
anemie, iar la transfuzat prin TA instabilă cu episoade de
hTA
- Dacă un făt moare in utero se produce transfuzia rapidă de
la circulaţia cu presiune înaltă a celui viu cu hipovolemie şi
leziuni neurologice şi deces prin emboli de tromboplastină
• STT
- Dg ecografic: feţi de acelaşi sex, cantitate LA,
discrepanţă grosime cordoane, discordanţă între mărime
vezică, disfuncţie cardiacă receptor, velocimetrie
Doppler anormală vase ombilicale şi duct venos;
donatorul anomalii Doppler sistem arterial, primitor
anomalii sistem venos
Clasificare:
- Stadiu I oligoamnios- polihidramnios prezent, dar se
vizualizează vezică urinară donor
- Stadiu II oligoamnios-polihidramnios - vezica urinară a
donorului nu se mai viuializează, velocimetrie Doppler
normală
- Stadiu III velocimetrie anormală pe Ao, cu flux diastolic
absent/inversat, vena ombilicală flux pulsatil şi duct
venos flux inversat
- Stadiu IV ascită, edem scalp, revărsat pleural sau
pericardic sau hidrops
- Stadiu V deces fetal unul sau ambii feti
 Complicaţii fetale
• IUGR discordant la 20% din sarcinele gemelare
- Placenta monocorionică
- Greutatea unui făt sub percentila 10
- Lipsa oligoamnios-polihidramnios
- Diferenţa greutăţii celor 2 feţi împărţită la greutatea celui mai mare
- Măsurare CA cu o diferenţă peste 20mm (diferenţă mai mare de 20-30%
prognostic nefavorabil)
• Moartea in utero x4 faţă de sarcina unică
• Malformaţii congenitale
Cel mai mic risc de mortalitate, morbiditate
pentru naştere la 36-38 săpt; pentru gemelară
limita de supramaturat este 39 săpt
 Complicaţii fetale

• Feţi conjuncţi – separarea axului

embrionic este incompletă în zilele
13-14 gestaţie (1/50000, 1/200000
feţi)
Clasificare – omfalopag
- toracopag
- cefalopag
- ischiopag
- craniopag
- parapagus diprosopus
- parapagus dicephalus
 Complicaţii fetale
• Făt parazit extern – ataşat unui făt
aparent normal, lipseşte un cord şi un creier
funcţional, este rezultatul decesului in utero al
unui făt plurimalformat ce rămâne ataşat şi
vascularizat de celălalt geamăn
• Fetus in fetus – 1/500000 (100 cazuri)
prin diviziunea inegală a celulelor totipotente
ale blastocistului în dezvoltare, duce la
includerea unei mase celulare mai mici
(geamănul înglobat se opreşte în evoluţie în
primul trimestru) în embrionul ce se dezvoltă;
tipic localizare în 80% cazuri în abdomenul
superior
 Complicaţii fetale
• Făt acardiac – 1% din sarcini monozigotice,
nu are cord însă se dezvoltă pe seama
perfuziei de la celălalt geamăn prin
anastomoze vasculare cu flux retrograd, în
timp putând să apară cardiomegalie şi
insuficienţă cardiacă la fătul normal;
• fără tratament apare decesul fătului
normal 50-75%
 Complicaţii materne
• Preeclampsia, eclampsia, sdr HELLP
• Placenta praevia
• IA, NP
• Hiperemeza
• Hemoragia postpartum
• Trombembolism
• Infecţii tract urinar
 Conduita antepartum

Screening Embrio- Prevenire

Dg prenatal NP
aneuploidii reducţie

În sarcina
Măsurarea Reducere de la Limitare activitate
Bicorială- riscul 2 la unul când
ca unul din feţi translucenţei fizică, nr crescut
nucale, dar în există istoric de vizite; cerclajul
să posede
sarcina de pierdere in profilactic nu
anomalie
cromozomială monocorială trim II sub aduce beneficii
este dublu faţă poate sugera ghidaj eco la
de sarcina unică STT 10-13 săpt cu
de la 31 ani KCl intracardiac
 Conduită complicaţii

NP
NP STT
STT monoamniotică
monoamniotică

Tocolitice risc la Amniocenteza Monitorizare

combinare cu seriată pentru zilnică TNS
blocante canale debut peste 27 durata o oră de
de Ca de edem săpt, septostomia, la 24-26 săpt
pulmonar acut; ocluzie cordon până la 34 săpt;
MRS declanşare ombilical, terapia la 34 săpt
după 24h; avort un laser pentru debut cezariană
făt la 23-26 săpt sub 26 săpt cu electivă
pensare cordon, control eco înainte,
tocoliză, antibiotic, în timp şi după
eventual cerclaj la procedură apoi
cald amniocenteză
 Conduită complicaţii

IUGR
IUGR malformaţii
malformaţii deces
deces in
in utero
utero

Monitorizare şi terapie
Absenţa sau Management dictate de statusul matern
inversarea fluxului conservator, feticid şi al fătului supravieţuitor;
diastolic pe Ao a selectiv prin ocluzie supravegrere
fătului restricţionat cordon, evacuare săptămânală a
sarcină in funcţie de: parametrilor de coagulare
impune evacuarea
severitatea pentru mamă, biometrie
sarcinii; recent fetală, starea de bine a
-terapie laser pentru malformaţiei,
fătului la bicorială;
convertirea corionicitate, efectul monocorială sub 34 săpt
placentei malformat asupra adm corticosteroizi +
monocorială în una celuilalt, aspecte etice evaluare Doppler, NTS
bicorială zilnic
 Conduita in sarcina
- Dispensarizare precoce
- Tratarea anemiei incepand din trim II cu preparate de Fe si acid folic
- Repaus prelungit la pat (la gravidele cu risc crescut de IA si INP)
- Cerclaj profilactic la gravidele cu risc abortiv
- Medicatie tocolitica, antispastica, progesteron (Gynipral, No-spa,
Utrogestan)
- Ecografii abdominale si pelvine frecvente
- Internare in caz de complicatii
Conduita in travaliu
- se stabileste calea de nastere, in functie de:
• Prezentatia primului fat
• Raportul dintre cele 2 prezentatii (risc de acrosare)
• Volumul fetilor, starea lor (sdr. Transfuzat-transfuzor, suferinta fetala
etc.)
• Complicatiile posibile
• Indicatii obstetricale (bazin limita, feti morti in antecedente etc.)
 Conduita la naştere
• Complicaţii posibile – travaliu prematur
- diskinezii uterine
- prezentaţii distocice
- prolabare de cordon
- DPPNI
- hemoragia
Management intrapartum
– urmărire travaliu
- linie venoasă
- urmărire eco poziţie al doilea făt după naştere primul
- disponibil personal ATU pentru manevre obstetricale sau op cezariană
 Conduita la naştere
• Combinaţii posibile: cefalică-cefalică 42%, cefalică-pelvină 27%,
cefalică-transversă 18%
 Conduita la naştere
• În decizie naşteii trebuie luat în considerare:
- Vârsta getaţională
- Greutate feţi
- Poziţia feţilor
- Posibilitate monitorizare independentă feţi în travaliu
- Experienţa echipei medicale
• Ambii în PC - naştere naturală
• Primul făt în transversă indicaţie absolută de cezariană indiferent de
VG sau greutate feţi
• Prelungire perioadă peste 20min între naştere cei 2 feţi - risc de
acidoză severă
 Nasterea naturala
• primul fat in PC si nu exista contraindicatii de nastere vaginala
(bazin limita, uter cicatricial etc.)

Masuri generale adoptate in cursul nasterii natural

• stabilirea pozitiei si prezentatiei ambilor feti, clinic si ecografic

• monitorizarea contractiilor uterine si a BCF
• abord venos
• anestezie - locala (infiltratia perineului sau a nervilor rusinosi cu
Xilina 1%, Novocaina)
- epidurala – monitorizarea TA (risc de hTA)
- generala i.v. sau IOT –in cursul manevrelor obstetricale
(de ex. versiunea interna cu mare extractie)
• membranele se mentin intacte cat mai mult, pana la dilatatie
completa si prezentatie fixata.
- epiziotomie profilactica
- se asista nasterea primului fat
- intervalul dintre cele 2 nasteri trebuie sa fie de 5-15 min
<5 min –risc de atonie uterina tranzitorie, hemoragie post-partum
>15 min –risc de hipoxie fetala, vicii de prezentatie, prolabare de
cordon, dezlipire prematura de placenta
- p.i.v. cu oxitocina daca nu se reiau CUD in 15 min
- al doilea fat in PC sau PP - asistenta obisnuita (RAM la a doua punga
dupa 15 min)
- al doilea fat in PT -versiune externa, interna cu mare extragere, aplicare
forceps sau cezariana
- delivrenta decurge ca si in nasterea cu fat unic
- in caz de hemoragie sau retentie de placenta: extragerea manuala a
placentei, control manual sau instrumental al uterului
- oxitocin i.v., ergomet i.m., masaj extern al uterului
- daca sangerarea nu inceteaza =>histerectomia de hemostaza
 Distocii caracteristice sarcinii gemelare

- acrosajul –fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al
doilea fat, aflat in PC
- coliziunea –tendinta la angajare simultana
- compactia –angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a
mecanismului de nastere
- impactia –compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat

Nasterea prin operatie cezariana

-primul fat in PT
-distocie dinamica refractara la oxitocina
-distocii grave de angajare
-suferinta fetala acuta
-procidenta de CO
-placenta praevia
-HTAIS
-uter cicatricial
-discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)
Incompatibilitatea in sistemul Rh
• Există cel puţin 100 de antigene pe suprafaţa
hematiilor, dar dezvoltarea Ac materni apare doar
pentru 30 din aceştia şi pot duce la boală hemolitică
fetală.
• Totuşi, în majoritatea cazurilor apare incompatibilitatea
în sistem AB0 sau Rh.
• Incompatibilitatea fetomaternă AB0 survine la 20% din
sarcini, dar hemoliza fetală doar la 2% din cazuri şi de
obicei este uşoară. Ac sunt de obicei de tip IgM, ce nu
traversează placenta şi nu sunt necesare măsuri
antenatale speciale.
 CE ESTE FACTORUL Rh?
• Factorul Rh(D) este un antigen specific de grupă sanguină,
prezent atât pe eritrocitele umane, cât şi pe cele ale maimuţei
Rhesus, de unde şi-a căpătat şi denumirea.
• Acest factor nu este prezent la toţi indivizii umani,
ci numai la 85% dintre aceştia, ei fiind numiţi Rh(D)
pozitivi (+), restul de 15% fiind Rh(D) negativi (-).
 CE ESTE INCOMPATIBILITATEA?
• Imediat după descoperirea factorului Rh(D) în anul
1940, s-a precizat rapid şi importanţa sa clinică, una
dintre situaţii fiind aceea legată de
imunocompatibilitatea materno-fetală în sistemul
Rh.

• Pătrunderea unor eritrocite Rh(D) pozitive în

circulaţia sanguină a unei persoane Rh(D) negative,
duce la apariţia anticorpilor anti-Rh(D).

• Această situaţie apare când mama este Rh negativa

şi naşte un copil cu Rh pozitiv (Rh moştenit de la
tată), situaţie care, în absenţa măsurilor de
prevenire a apariţiei anticorpilor anti-Rh, poate
duce la instalarea bolii hemolitice a nou-născutului.
 Definiţie
• Incompatibilitatea Rh este o situaţie în cursul sarcinii
când o femeie Rh- are un copil Rh+. Totuşi doar 17%
din mamele Rh- expuse la feţi Rh+ dezvoltă Ac anti-
Rh.
• "Rh-negativ" si "Rh-pozitiv" se referă la faptul că
hematiile au sau nu factorul Rh.
• Rh-ul se moşteneşte.
 Epidemiologie
• Cei mai cunoscuţi Ac ce determină hemoliză maternă sunt cei anti-D.
Alţi Ac sunt anti-C, anti Kell şi anti-E şi extrem de rar anti-M, anti-N,
anti-S. Sarcinile complicate de aceşti Ac trebuie manageriate ca şi
incompatibilitatea Rh, incluzînd măsurarea nivelului de Ac materni,
examen Doppler, cordocenteză, transfuzie fetală şi naştere precoce.
• Feţi Rh+ se nasc din mame Rh- . 10% sarcini la rasa caucaziană şi 3% la
rasa neagră.
• Risc de izoimunizare: 3,5% după avort spontan, 5,5% după avort indus,
1% după SEU. 90% din izoimunizări la naştere.
• Riscul de izoimunizare depinde de 3 factori:
- volumul hemoragiei transplacentare
- extinderea răspunsului imun matern
- prezenţa simultană a incompatibilităţii AB0

85% din populaţie este Rh+, iar 15% Rh-

Fiziopatologie
Fiziopatologie
Fiziopatologie
 CE ESTE BOALA HEMOLITICĂ A
NOU-NĂSCUTULUI?
• Boala hemolitică a nou-născutului este o afecţiune cu implicaţii
majore asupra vieţii nou-născutului, datorată distrugerii
globulelor roşii ale copilului de către anticorpii din sângele
matern care traversează bariera placentară.
• Cu cât titrul (cantitatea) de anticorpi este mai mare, cu atât
boala va fi mai gravă, ducând la leziuni cerebrale sau chiar la
moartea copilului.
Anemia hemolitică înseamnă că
hematiile sunt distruse într-un ritm
mai rapid decât se refac.
Fără hematii suficiente fătul suferă
de hipoxie. Organismul caută să
supleeze anemia prin hematopoeză
extramedulară
Hematiile produse în ritm rapid nu
sunt de calitate (imature) şi splina le
distruge cu splenomegalie.

Eritroblastoză fetală: hematii

normale, hematii distruse şi
hematii imature – au încă nuclei
 Fiziopatologie
• Focarele extramedulare hepatice determină
hepatomegalie şi hipoproteinemie.
• Hipoxia şi anemia determină decompensare
cardiacă.
• Hipoproteinemia şi decompensarea cardiacă
duc la ascită hidrops fetal.
• În cursul sarcinii bilirubina fetală în exces trece
la mamă via placentă şi este conjugată şi
excretată, dar la naştere nivelele reduse de
glucuronil transferază ale fătului nu permit
conjugarea bilirubinei în exces cu icter fetal.
 FORME CLINICE DE BOALA HEMOLITICA PRIN
INCOMPATIBILITATE Rh
1. Anasarca feto-placentara (Hidrops fetalis)

• Anasarca feto-placentara este forma cea mai severa de boala

hemolitica si poate determina moartea fatului in utero. Daca
nou nascutul se naste viu, fiind vorba de obicei despre un
prematur cu varsta gestationala sub 34 de saptamani, prezinta
edeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalie, semne
clinice de insuficienta cardiaca si ascita.
• Anemia este foarte accentuata, sub 7 g%, Hb putand ajunge
chiar la valori de 2 g%. Nou nascutul prezinta adesea apnee la
nastere.
• Rata de supravietuire in aceasta forma clinica este foarte mica,
chiar in conditiile intubarii traheale, exsanguinotransfuziei
imediate si instituirii tratamentului insuficientei cardiace.
Hydrops fetalis
Hydrops fetalis
2. Anemia severa la nastere
• Acest grup este reprezentat de nou nascutii care,
conform datelor amniocentezei, sunt afectati
intrauterin moderat si se nasc spontan sau prin
operatie cezariana, dupa varsta gestationala de 36 de
saptamani.
• Nou nascutul prezinta un scor Apgar bun la nastere,
dar este palid, cu valoarea hemoglobinei mai mica
decat 12g%, este moderat edematiat, bontul
ombilical este galbui, iar valorile bilirubinei sunt
cuprinse intre 3 si 5 mg/100 ml. Hepatosplenomegalia
si petesiile pot fi prezente. Exsanguinotransfuzia se
va efectua in aceste cazuri imediat dupa nastere.
Paloare cutaneo-mucoasa Edeme palpebrale
Cordon ombilical galbui Cordon ombilical
Icter Icter
 3. Icterul accentuat cu anemie moderata

• La nastere, nou nascutul este aparent normal, valoarea

hemoglobinei > 12g/dl, iar bilirubina din cordonul ombilical este
< 3 mg%.
• Cresterea rapida a bilirubinemiei, secundara bolii hemolitice, in
primele 24 ore dupa nastere reprezinta indicatie pentru
exsanguinotransfuzie.
 Diagnostic
• Anamneza
- Grup sg şi Rh, Rh soţ
- Istoric de transfuzii
- Sarcini anterioare, inclusiv avorturi spontane
şi elective
- Administrare anterioară Ig anti-D
- În caz de traumatisme în sarcină mecanism
de injurie
- Prezenţa sângerărilor vaginale în sarcină
- Proceduri obstetricale anterioare invazive:
amniocenteza, biopsie vilozităţi coriale,
cordocenteza, SEU
- Istoric de sarcini anterioare cu copil afectat
 Diagnostic
• Mama este asimptomatică
• Mărire de volum uter prin polihidramnios
• Testul Rosette detectează aloimunizarea determinată de cantităţi mici
de hemoragii fetomaterne
• Test Kleihauer-Betke - test cantitativ de măsurare a hematiilor fetale în
sângele matern (când are loc tranfuzie masivă) şi aprecieează
necesitate adm Ig anti-D cel puţin 20mcg/ml hematii fetale
• Determinare Ac anti-Rh titru sub 15UI/ml sau echivalent diluţie 1:128
gradul de hemoliză fetală este insignifiant sau uşor (test indirect
Coombs); titru peste această valoare Doppler la 1 săpt
• Test Coombs direct din sângele fetal din cordon

• Determinare bilirubină în cordon ombilical sau în LA (curba Lilly)

 Diagnostic ecografic
• Grosimea placentei peste 3cm
• Polihidramnios
• Ascita fetală
• Hidrops fetal- edem scalp, cardiomegalie, hepatomegalie, lichid
pleural, ascită
• Stabilire grad de anemie fetală prin velocitate sistolică pe ACM (PSV)
MoM sub 1 normal, 1-1,5 anemie medie, peste 1,5 anemie severă
• Stare fetală prin Doppler ACM şi Ao
Masurarea vitezei sg in artera cerebrala medie
Ecografia in evaluarea fatului
cu izoimunizare Rh

Sectiunea transversa a craniului (oasele

sfenoide)
Doppler color pe Poligonul Willis
Fereastra color aplicata in jurul
MCA:ZOOM
Linia de tir pe segmentul proximal
Volumul de scanat e plasat in centru
Corectia unghiului

Se masoara varful cel mai inalt al

undelor
Forma undelor trebuie sa fie similara; se
masoara de 3 ori la acelasi fat
 Complicaţii fetale
• Icter fetal (tegumente, mucoase) până la icter nuclear: apare la câteva
zile de la naştere cu
- pierdere reflex Moro,
- postură specifică
- alimentaţie scăzută
- inactivitate
- bombarea fontanelei
- plâns caracterisctic

Copii cu icter nuclear vor dezvolta ulterior hipotonie, pierdere auz, retard
mental
• Eritroblastoză fetală cu hidrops fetal cu rată mare de deces ante şi
postpartum, necesită exanguinotransfuzie rapidă. Aceşti copii - naştere
cât mai puţin traumatică.
• Dacă există sarcini anterioare cu deces neonatal, transfuzie fetală sau
făt sever afectat, decesul fetal/hidrops nu survin înainte de 17-18 săpt.
Complicatii ale icterului nuclear
Icter nuclear
 Icter nuclear
• Hipersemnal T2 in globus
pallidus
 Prematur cu icter nuclear
• Hidrops fetalis • Hiperintensitate
simetrica globus
pallidus
 Exsanguinotransfuzia
Scopul este de a inlocui eritrocitele fetale
sensibilizate cu un sange compatibil. In boala hemolitica
prin incompatibilitate Rh se va folosi sange Rh negativ
izogrup cu sangele copilului.

Efectele favorabile ale exsanguinotransfuziei sunt:

• Corectarea anemiei
• Reducerea hemolizei prin inlocuirea in proportie de 85%
a hematiilor fetale cu hematii compatibile cu anticorpii
transmisi transplacentar
• Eliminarea bilirubinei si a anticorpilor circulanti, de
origine materna din organismul fetal
Exsanguinotransfuzia
 Fototerapia
• Expunerea nou nascutului icteric la o sursa de lumina alba sau
albastra determina scaderea valorilor bilirubinei serice. Fototerapia
reprezinta metoda cea mai frecvent folosita in tratamentul icterelor
de intensitate medie. In prezenta unei surse de lumina cu o lungime
de unda 450 - 460 micrometri, bilirubina neconjugata se transforma
la nivelul tegumentelor in produsi de degradare hidrosolubili,
netoxici pentru SNC.
• Se vor trata prin fototerapie icterele prematurilor
sau icterele hemolitice medii, atunci cand valorile
BI ating valori de 10 mg%. In prezenta unei hemolize
accentuate si cand ritmul de crestere al bilirubinei
este mai mare de 0,5 mg/ora, fototerapia nu este
eficienta, fiind indicata EST.
• In boala hemolitica fototerapia poate fi folosita ca
metoda adjuvanta, dupa EST. Ritmul de
decompozitie al BI este proportional cu suprafata
tegumentelor expuse si cu energia radianta primita
de acesta
Fototerapie
• Timpul de expunere la fototerapie este de 12 ore, repetandu-
se daca este necesar, dupa o pauza de cateva ore, evitandu-se
pierderile de fluide. In timpul expunerii la fototerapie se vor
proteja ochii si organele genitale prin pansamente ocluzive.

• Se vor monitoriza la 12 ore greutatea, temperatura si valorile

bilirubinei serice. Se vor administra lichide per os sau
parenteral in scopul evitarii pierderilor excesive de apa. In
timpul primelor 24 ore de fototerapie se produce o stationare
sau o scadere usoara a nivelului bilirubinemiei.
• Efectele secundare ale fototerapiei sunt reprezentate de
pierderile excesive de lichide favorizate de vasodilatatie
si de scaunele diareice determinate de produsii de
fotodecompozitie ai bilirubinei care se elimina prin bila
in intestin.
• Desi nu au fost evidentiate efectele toxice secundare ale
fototerapiei la nou nascut, studiile arata posibilitatea
existentei acestora: schimbarea ritmului somn-veghe, a
ritmului de crestere, tulburari in functionarea gonadelor.
• Fototerapia a redus evident numarul EST la nou nascutii
cu icter accentuat produs de boala hemolitica usoara sau
medie. In unele cazuri insa, hemoliza continua si dupa
externare, de aceea, examene hematologice repetate si
eventuale transfuzii corective sunt necesare.
Efectele favorabile ale fototerapiei
 Profilaxie
• Counseling premarital
• Analize de sânge înainte de concepţie - prima sarcină
• Soţ Rh+ determinare Ac antiRh la 20 săpt cu repetare la fiecare 4 săpt
până la naştere
• Soţul este heterozigot copilul poate fi Rh- şi se poate determina Rh fetal
prin ADN fetal în sângele matern
• La fiecare transfuzie de sg. 300mcg Ig anti-D minimum
• Femei Rh- pentru avort trim I Ig anti-D 50mcg deoarece transferul este
minim
• La fiecare sângerare în sarcină 300mcg Ig anti-D i.m. (ar trebui pt
fiecare 30ml sânge fetal din circulaţia maternă adm 300mcg)
• Adm. Ig anti-D primele 72 ore de la naştere
• Evitare manevre obstetricale ce cresc trecere sânge fetal în cel matern