PowerPlugs

Templates for PowerPoint

SARCINA
GEMELARA
 Sarcina multipla
reprezinta dezvoltarea simultană a doi sau mai mulţi feţi în
cavitatea uterină.
• a crescut cu 67% de la 18,9 la 31,1 la 1000 de nasteri in
ultimii 20 de ani
• reprezinta 10% din nasteriile premature
• face parte din categoria sarcinilor cu risc
• riscul mortalităţii perinatale este:
-de 9 ori mai mare pentru primul făt şi
-de 11 ori mai mare pentru al doilea făt, comparativ cu
sarcinile monofetale;
 SARCINA GEMELARA

Sarcina gemelară presupune evoluţia şi naşterea a doi feţi.

• frecvenţa sarcinii gemelare este variabilă între 1/42 şi 1/85

de naşteri.
• incidenţa reală este mult mai mare datorită fenomenului
geamănului tranzitoriu (the vanishing twin), frecvent în
primul trimestru de sarcină.
-peste 20% dintre gemeni dispar în primul trimestru de
sarcină, iar fătul rămas unic se va dezvolta normal, în acest
fel neevidenţierea gemelarităţii face ca sarcina să fie
etichetată ca monofetală;
• acest fenomen se poate produce şi la sarcina multiplă
 Din punct de vedere embriologic sarcinile gemelare
pot fi:
• homozigote (monozigotice) dacă provin din divizarea unui singur ovul
şi vor duce la naşterea a doi feţi numiţi “identici”,
• hetereozigote (dizigotice) dacă provin din ovule diferite şi vor da
naştere unor gemeni numiţi “fraterni”.
Gemenii monozigoţi rezultă din scindarea
unui singur zigot în primele 2 săptămâni
de sarcina.

Dupa momentul in care incepe diviziunea

vom avea mai trei tipuri de sarcini gemelare :
-bicoriala/ biamniotica
-monocoriala/ biamniotica
-monocoriala/ monoamniotica
Gemenii monozogotici :

• sunt întotdeauna de acelaşi sex

• au acelaşi grup de sânge;
• nu seamănă întotdeauna identic,dar uneori sunt ca
imaginea în oglindă;
• unul poate fi stăngaci iar altul dreptaci;
• au o rată de 3-4 la 1000 de naşteri;

Rasa şi ereditatea nu afectează incidenţa gemenilor identici.

bicoriali şi biamniotici (frecvenţa -
20%).

• în primele 72 ore de la
fecundare vor rezulta:
-2 embrioni
-2 placente
-2 saci amniotici,
-2 corioane
monocoriali şi biamniotici
(frecvenţa 70%).

• între zilele 4 şi 7 de la
fecundaţie gemenii vor avea:
- 2 embrioni
-placentă comună
-2 saci amniotici
-2 corioane,
monocoriali şi monoamniotici
(frecvenţă 10%).

• după ziua a 8-a, când

amniosul este deja format
vor fi:
-2 embrioni,
-1placentă
-1cavitate amniotica
-1 corion
 Daca diviziunea are loc mai
tardiv(dupa ziua 13), după ce discul
embrionar este format, gemenii vor
fi incomplet separaţi, deci, parţial
uniţi.
Frecvenţa gemenilor conjugaţi
variază între 1/33.000 şi 1/65.000
de naşteri şi se numesc după zona
alipită:
-craniopagi,
-toracopagi,
-xifopagi,
-celiopagi etc.
 Geneza
sarcinilor
gemelare
 Gemenii dizigoti

-rezultă prin ovulaţii multiple spontane sau induse

-fertilizarea consecutivă cu doi spermatozoizi,
-embrionii vor fi diferiţi ca genotip şi fenotip.

Gemenii dizigotici:
1. pot fi de sexe diferite
2. pot avea grup de sânge diferit;
3. pot arăta similar, dar pot avea părul sau ochii de culoare diferită;
4. sunt mai frecvenţi la femeile albe.
 Superfecundaţia: reprezinta fertilizarea a doua sau mai
multe ovocite in cadrul aceluiasi ciclu menstrual cu
spermatozoizi din relatii sexuale separate.

Superfetaţia: se refera la o situatie extrem de rara in care

ale loc o alta fertilizare in timpul unei sarcini normale in
evolutie, deja existente.
 DIAGNOSTICUL SARCINII GEMELARE

Diagnosticul clinic
• Anamneza
-prezenţa unor semne de sarcină subiective mai accentuate,
-femeia sau cuplul are în familie sarcini multiple,
-sarcina a survenit după întreruperea anticoncepţionalelor
sau după tratamente cu inductori de ovulaţie.

• Inspecţia
-abdomen destins cu tegumente subţiate şi cu vergeturi
multiple.
-frecvent edeme suprapubiene şi varice exagerate ale
organelor genitale externe şi ale membrelor inferioare.
 Factori etiologici

- rasa- frecventa crescuta la rasa neagra

- ereditatea – antecedentele heredocolaterale ale mamei
sunt mai importante
- varsta materna si paritatea- incidenta maxima este la 37 de
ani atunci cand nivelurile de FSH sunt maxime
- factori nutritionali- femeile inalte cu o greutate mai mare au
o incidenta cu 25-30% mai mare
- gonadotropinele hipofizare- FSH creste mult in prima luna
dupa intreruprrea contraceptivelor
- proceduri de reproducere umana asistata
 Diagnosticul paraclinic

1. Diagnosticul ecografic

• poate evidenţia saci amniotici diferiţi la sarcina gemelară începând din

săptămâna 6-10.
• după 9 săptămâni locul de insertie placentar se identifica ca si o
proiectie trunghiulara – semnul lambda
• in cazul sarcinii monocorionice membrana interamniotica are o grosime
mai mica de 2 mm iar la nivelul insertiei placentare exista un unghi drept
intre membrane si placenta- semnul T
• depistarea încâlcirii cordoanelor ombilicale este o indicatie certa de
sarcina monoamniotica.
Factori ecografici de diagnostic sunt
- Numarul de placente vizualizate
- Grosimea membranei interamniotice
La palpare
• uterul este mai mare decât vârsta gestaţională;
Prin palparea Leopold se pot identifica
- doi poli fetali cu aceleaşi caractere (de obicei craniile fetale)
- trei poli fetali diferiţi, de obicei un pol fetal ocupă segmentul,
iar ceilalţi doi se pot identifica la fundul uterului.

Auscultaţia evidenţiază două focare de BCF distincte ca

frecvenţă.
 Tuşeul vaginal evidenţiază frecvent
-o extremitate fetală aplicată, iar una identică palpabilă în altă
regiune a uterului, de obicei craniu.
- prezentaţia palpată transvaginal este mai mică de volum
decât vârsta sarcinii.

Mişcările imprimate părţii fetale prin peretele uterin nu

se transmit prezentaţiei palpate prin vagin.
 Aşezarea feţilor în uter poate sa fie:

- juxtapuşi - când unul este în dreapta şi altul în stânga liniei

mediane.
- antepuşi - când unul este aşezat în faţa celuilalt.
- suprapuşi - când unul este aşezat deasupra celuilalt.
Diferitele tipuri de aşezare fetală în sarcina
gemelară.
 2. Probe biologice.

• titrul gonadotrofinelor cresc mult în sarcina gemelară, însă

insuficient pentru a se stabili cu rigurozitate diagnosticul.

• Alpha-fetoproteina (AFP) este produsă de făt. AFP este

folosit în screeningul defectelor fetale în trimestrul 2 de
sarcină depistand defectele de tub neural.
In sarcina unica un nivel peste 2,5 MoM (multiples of
median)este considerat anormal in timp ce in sarcina
gemelara doar un nivel depasind 4,5 MoM este considerat
anormal.
Nivelul subnormal de alfa-fetoproteina în serul matern
a fost asociat cu un risc crescut de trisomie fetala. Pentru
sarcinile multiple nu s-a putut stabili însa limita inferioara a
normalului
• Diagnostic diferential al unei sarcini cu marimea uterului
mai mare decat ar fi normal se face intre:
- Sarcina multipla
- Ridicarea uterului de o vezica urinara supradestinsa
- Hidramnios
- Mola hidatiforma
- Fibroame uterine voluminoase
- Chisturi ovariene
- Fat macrosom
- Datare gresita a ultimei menstruatii
 Factori de risc fetal in
sarcinile multiple
1. Malformatiile fetale
- frecventa este dubla fata de sarciniile unice
- anomaliile sunt mai frecvente in sarciniile monozigotice
Schinzel a clasificat defectele structurale ale gemenilor
monozigotici în mai multe categorii:
• malformatiile precoce (diverse leziuni hipoplastice)
• complexele de malformatii (malformatii precoce plus
defectele secundare cauzate de ele):
-geamanul amorf;
-teratoamele
-gemenii conjugati
-situs inversus;
-sirenomelia;
-anencefalia, holoprozencefalia;
-deficiente ale diferitelor organe
• malformatii tardive, rezultând din afectarea vasculara a
unor tesuturi initial normale (exemplu, consecintele
anastomozelor vasculare nebalansate din sindromul
geamanului embolizat sau al gemanului acardiac);

• malformatii tardive cauzate mecanic de restrictia

spatiala (exemplu, pozitiile anormale ale picioarelor).

Majoritatea sunt tranzitorii si se corecteaza dupa nastere.

2. Artera ombilicala unica
-apare in 5% din sarcinile gemelare
-risc crescut de restrictia cresterii intrauterine si
- asociere cu malformatii majore

3. Anomaliile cromozomiale
-riscul unei femei de 31-33 de ani, cu gemeni dizigotici, de a
avea cel putin un geaman cu aneuploidie cromozomiala
este aproape identic cu riscul unei femei de 35 de ani cu o
sarcina unica.

4. Paralizia cerebrala
-gemenii au o probabilitate de 12 ori mai mare decât fetii unici
de a avea paralizie cerebrala dupa nastere.
 Complicatii fetale

Mortalitatea perinatală

• este de 4-6 ori mai frecventă la sarcinile multiple faţă de

cele monofetale
• riscul creşte cu numărul feţilor, ajungând de 14 ori mai
mare în cele trigemelare.
• rata complicaţiilor antenatale în sarcinile multiple creşte cu
83% în comparaţie cu sarcinile monofetale.
Avortul şi naşterea prematură

• sunt de 3 ori mai frecvente decât la sarcina monofetală;

• între 4,6-10% dintre sarcinile gemelare se termină prin
avort între lunile 4 şi 6 de sarcină
• gradul de prematuritate şi deci riscul fetal creşte o dată cu
numărul feţilor

• travaliul se declansează, de regulă, în medie

- la 37 săptămâni de gestaţie in sarcina gemelara,
- la sarcinile triple scade la 33 săptămâni,
- la sarcina cvadruplă 29 săptămâni.
Factori predispozanti pentru nasterea prematura sunt
-supradistensia uterina,
-o incidenta crescuta a polihidramniosului,
- preeclampsia
-ruptura premature a membranelor.

Administrarea de corticosteroizi pentru accelerarea

maturarii pulmonare fetale se efectueaza în sarcinile
gemelare conform acelorasi principii ca si în sarcinile unice.
Greutatea scăzută la naştere

• este de 9 ori mai frecventă la feţii din sarcini multiple;

• greutatea medie- la sarcinile gemelare este de 2390 gr şi
- la tripleţi de 1818 gr
 Cresterea intrauterina discordanta

• afecteaza 5-15 dintre sarcinile gemelare si 30 dintre sarcinile

triple
• pâna la 27 de saptamâni de sarcina, greutatea fetilor multipli este
similara cu cea a fetilor unici
• gemenii dicorionici sunt în general mai grei decât gemenii
monocorionici la aceeasi varsta gestationala,
• gemenii masculini sunt mai mari decat gemenii feminini
• restrictia de crestere intrauterina se intalneste la 10-30
din sarcinile multiple.
factori:
-anomaliile de placentatie,
- anomaliile fetale
-sindromul geamanului transfuzat

Gemenii discordanti vor fi nascuti la 33-36 de

saptamâni de sarcina (în functie de demonstrarea
maturitatii pulmonare fetale), dar nu mai târziu de 37 de
saptamâni, indiferent de maturitatea pulmonara.
 Sindromul geamanului fix (stuck-
twin syndrome)

• diagnostic ecografic întâlnit în 2-10 din sarcinile gemelare

• frecvent în sarcinile monocorionice-diamniotice
• elementul diagnostic de baza este oligoamniosul sever al
unui fat
• membranele sunt aproape imposibil de identificat, creând
impresia falsa de sarcina monoamniotica
• fatul afectat este si redus ponderal si akinetic (imobil), dar
prezinta activitate cardiaca
 Decesul intrauterin al unui singur fat

• se refera la decesul unuia dintre gemeni în ultimele doua

trimestre ale sarcinii, cu un risc maxim la 34 de saptamani
• incidenta de aproximativ 3,9 în sarcinile gemelare
Daca decesul are loc devreme în sarcina, fatul mort, se
poate transforma în fetus papyraceus.
• creste riscul de morbiditate majora a fatului supravietuitor
• riscul este mai mare in cazul gemenilor monozigoti
 Geamanul acardiac

• afecteaza aproximativ 1 dintre sarcinile monozigotice

• Ii lipseste functia cardiaca, dar se dezvolta pe parcursul sarcinii
datorita faptului ca este perfuzat de fatul geamanprintr-o serie
de anastomoze placentare.
Gillim si Hendricks au descris patru tipuri de fat acardiac:
• acardius acephalus, cel mai frecvent întâlnit, caracterizat prin
absenta capului, a centurii pectorale si a membrelor inferioare;
• acardius acormus, cel mai rar întâlnit, cu prezenta numai a
capului, ce poate fi atasat direct la placenta;
• acardius amorphus, o masa diforma de tesut osos, muscular,
adipos si conjunctiv, conectata la placenta printr-un cordon
ombilical;
• acardius anceps, caracterizat prin prezenta unor structuri
craniene rudimentare si a tuturor membrelor.
 Diagnosticul ecografic diferential include
-fatul anencefal,
-decesul intrauterin al unui singur geaman,
-teratomul.
• cresterea continua si uneori miscarile reflexe ale
membrelor îl diferentiaza de fatul mort incomplet resorbit,
• prezenta unor organe bine dezvoltate si a cordonului
ombilical îl diferentiaza de teratoame.
• apare fluxul arterial inversat în cordonul ombilical al fatului
acardiac
• geamanul pompa poate dezvolta insuficienta cardiaca cu
debit înalt si hidrops fetal.
• mortalitatea perinatala este de 50,
• rata nasterilor premature este de asemenea crescuta.

Singurul tratament eficient este nasterea imediata,

daca vârsta gestationala o permite.
 Înnodarea cordoanelor ombilicale

• Incidenta in sarcinile monoamniotice este de pâna la 75,

• cauzeaza aproximativ jumatate dintre decesele intrauterine
În multe cazuri sarcina evolueaza normal si chiar
nasterea vaginala fara complicatii este posibila.
Înnodarea strânsa a cordoanelor, cu oprirea
circulatiei, este prevenita de :
• suprafata lor alunecoasa,
• de gelatina Wharton si
• de scaderea relativa a volumului de lichid amniotic cu
înaintarea în sarcina, ce limiteaza mobilitatea fetala
Daca se încearca nasterea pe cale vaginala a
gemenilor monoamniotici cu încâlcire a cordoanelor
ombilicale, sectionarea cordonului ombilical al primului
nascut trebuie facuta cu multa grija, pentru a nu sectiona
din greseala cordonul celuilalt geaman.
 Sindromul geamănului tranzitoriu
(“vanishing twin”).

• dispariţia unuia sau mai multor saci amniotici (cu sau fără
pol embrionar) - la o examinare ecografică ulterioară, după
ce la prima examinare s-au evidenţiat mai mulţi saci
amniotici.

• frecvenţa acestui sindrom este 13% pana la 78%, cu

incidenţa cea mai mare când prima examinare ecografică
s-a făcut în primele 10 săptămâni de sarcină.

• se însoţeşte uneori de o sângerare vaginală care nu

afectează sarcina rămasă
 Sindromul transfuzional fetal cronic
(Sindromul de transfuzie geamăn –
geamăn)
sindrom transfuzor-transfuzat; sindrom hidamnios-
oligoamnios; transfuzia feto-fetală, gemenii corioangiopagi;
sindromul geamănului ”lipit” (“stuck twin”).

• complicatie a sarcinilor cu gemenii monocorionici

• este rezultatul unui transfer de sange de la fătul donor către

fătul receptor, prin intermediul unor anastomoze vasculare
existente în placentele monocorionice

• apare la 4% -35% (după alţii maxim 10%) din sarcinile

monocoriale
După momentul instalării există două tipuri de STT:
1.prenatal (cronic);
2. intrapartum (acut).

STT prenatal -transfuzie a sîngelui din artera

ombilicală a donorului în vena ombilicală a primitorului la
nivelul placentei (prin anastomozele arterio-venoase).
• Anatomia vasculară placentară este substratul orfologic al
sindromului
Cei doi gemeni MZ comunică prin anastomoze la
nivelul corionului
-arterio-arteriale,
superficiale
-veno-venoase
-arterio venoase. profunde

Acest flux este contrabalansat, în mod normal, de

anastomozele superficiale care returnează sângele
transfuzat geamănului mai mic.
Absenţa acestor anastomoze superficiale, din cauze
necunoscute, poate produce STT.
 Apariţia STT prin conexiunile vasculare anormale între
cei doi feţi se poate prezenta în două moduri:
1. în primul caz, în loc să se anastomozeze cu vasele
profunde, vasele superficiale se anastomozează cu acelaşi
fel de vase superficiale:
-conexiuni arterio-arteriale (AA) şi
-conexiuni veno-venoase (VV);

2. în al doilea caz, vasele profunde sunt conectate cu vasele

superficiale ale ambilor feţi, astfel că aferenţa este de la un
făt iar eferenţa este spre celălalt, realizând cel de al treilea
tip de circulaţie, arteriovenoasă (AV).
Donatorul suferă, de obicei cronic, prezentând:
• anemie,
• hipoproteinemie,
• hipovolemie,
• microcardie,
• oligohidramnios,
• hipoplazie pulmonară,
• întârziere în creşterea intrauterină şi
• scădere a mobilităţii fetale până la aşa numitul stadiu de
geamăn fix sau stuck fetus.
Primitorul :

• mai mare cu cel puţin 500gr,

• hiperemiat,
• prezintă policitemie,
• organomegalie la nivelul cordului, ficatului, rinichilor, iar
• hidropsul fetal apare la 30%din ei.
 Diagnosticul prenatal se face ecografic având ca şi
criterii:
• placenta unică,
• feţi de acelaşi sex,
• membrană de separare foarte subţire,
• discordanţă între greutatea fetală (de peste 20%) şi
• volumul de lichid amniotic (oligo şi polihidramnios),
• prezenţa hidropsului la un făt,
• discordanţa între dimensiunile cordoanelor ombilicale,
• diferenţa între valorile Hb fetale > 5g/dl
Acest ultim parametru se evaluează antenatal, doar
prin cordocenteză şi este esenţial în stabilirea
diagnosticului. În absenţa lui se va prefera termenul de
sindrom oligohidramnios –polihidramnios.
• Stadializare pentru descrierea STT:

1. Stadiul I: secventa polihidramnios-oligoamniosprezenta, dar

vezica urinară a transfuzorului vizibilă;
2. Stadiul II: vezica urinară nu este vizibilă dar nu există
anomalii circulatorii ale examenului Doppler
3. Stadiul III: anomalii Doppler pe artera ombilicala, cu flux
diastolic absent sau inversat, bena ombilicala cu flux
pulsatil, ductul venos cu flux inversat
4. Stadiul IV: ascita, edem al scalpului, revarsat pleural sau
pericardic sau hidrops la unul dintre feti;
5. Stadiul V: moartea unuia sau ambilor feţi.
 Existăşi câteva excepţii când sindromul se rezolvă
spontan situaţie în care:
• reducerea cantităţii de LA este un indicator că procesul s-a
oprit;
• transfuzatul poate deveni transfuzor şi invers.
Diagnosticul diferenţial al STT:

1. Discordanţa simplă în volumul lichidului amniotic. Situaţia

poartă numele de pseudo-STT.
2.Hidramniosul izolat. Discordanţa presupune o pungă de >
8cm într-un sac şi de >2cm în celălalt .
3.Oligoamnios izolat. O pungă are < 2 cm şi cealaltă < 8 cm.
TR TRATAMENT
• Pentru ca intervenţia terapeutică să poată avea succes este
necesar ca membranele să fie intacte iar naşterea să nu fie
declanşată.

• digoxina administrată mamei sau unuia/ambilor feţi nu s-a

dovedit a fi o metodă eficientă.;
• indometacinul administrat mamei-scade producţia de urină la
fătul poliuric-abandonată;
• feticidul selectiv – este controversat.
• amniocenteza repetată (amnioreducţie);
• fotocoagularea selectivă a anastomozelor vasculare de pe faţa
fetală a placentei;
• septostomia (secţionarea membranelor ce separă cei doi saci).
 Radiofrequency ablation AMNIOREDUCTIE

SEPTOSTOMIE
FOTOCOAGULARE SELECTIVA
 STT perinatal (acut, intrapartum)

• apare în intervalul de timp dintre pensarea cordonului

primului geamăn şi naşterea celui de-al doilea geamăn.
• al doilea geaman, fiind singurul conectat la placentă,
primeşte fluxul de sînge din întreaga placentă MC devenind
pletoric.

• poate apare:
- în condiţiile prexistenţei unui STT prenatal,
- a unei discordanţe ponderale
- sau în absenţa oricărei patologii vasculare preexistente.
 Riscurile materne in sarcina multipla
Complicaţiile materne sunt reprezentate de
-preeclampsiei ,
-eclampsia
-apoplexia utero-placentară
-anemia este de 4 ori mai frecventă şi mai severă,
-scade toleranţa la glucoză
-diabetul gestaţional

Alte complicaţii observate cu o incidenţă mai mare sunt:

• pielonefrita şi colestaza,
• tulburări de respiraţie prin creşterea abdomenului,
• creşterea refluxului esofagian,
• constipaţia cronică,
• varice vulvare şi ale membrelor inferioare.
 Preeclampsia

• incidenta este mai mult decat dubla fata de sarciniile unice

• acidul uric este folosit drept criteriu diagnostic pentru
preeclampsie iar în sarcinile gemelare, o valoare mai mare
de 6,5 mg se va considera anormala (sarcinile unice,
nivelul discriminator pentru preeclampsie este de 6 mg).
• preeclampsie usoara- nasterea se va efectua la 36 de
saptamani dupa documentarea maturitatii pulmonare
• preeclampsie severa, nasterea se poate impune chiar mult
mai devreme si nu mai târziu de 34 de saptamâni
gestationale.
Eclampsia
• Incidenta eclampsiei este de 3-6 ori mai mare în sarcinile
multiple fata de sarcinile unice.
 

Apoplexia utero-placentara
• incidenta a apoplexiei utero-placentare de 2,2 în sarcinile
gemelare, fata de 0,8 în sarcinile unice
 Complicatii intra-partum si post-
partum:

• travaliul distocic este de cauza:

-functionala (disfunctie contractila),
- mecanica (coliziunea gemenilor);
• ruptura în travaliu a uterului cicatricial
• hemoragia post-partum are o prevalenta de pâna la 27,8
în sarcinile gemelare
• morbiditatea febrila materna dupa operatia cezariana pare
a fi mai frecventa în sarcinile multiple.
-rata endometritei postoperatorii este de aproape trei ori mai
mare decât în sarcinile unice
- rata infectiilor plagii operatorii este de aproape doua ori mai
mare
 Conduita în cazul sarcinii multiple cu mai mult de

3 embrioni: reducţia embrionară (MERPR).

• se efectuează între săptămâna 9-12 de sarcină;

• se efectuează de obicei când există 4 sau mai mulţi
embrioni;
• există aşa numita reducţie’selectivă’ în cazul depistării
embrionilor cu defecte severe sau care sunt preconizaţi să
se oprească din evoluţie ulterior în timpul sarcinii.

MFPR presupune anumite riscuri:

-avortul embrionilor restanţi;
-nastere prematură;
- infecţii ale uterului.
 ASISTENŢA PRENATALĂ

• are ca scop prelungirea duratei sarcinii şi obţinerea unei

greutăţi fetale maxime prin identificarea complicaţiilor şi
rezolvarea lor în timp util.

Dispensarizarea gravidei are în vedere :

• Informarea cuplului asupra posibilelor complicaţii
• Se recomandă consultaţii o dată pe săptămână
începând cu sfârşitul trimestrului II de sarcină;
• un aport caloric mai mare cu 300 calorii, decât la sarcina
monofetală şi un câştig ponderal de 20 kg
• Evaluarea ecografică urmăreşte să stabilească zigotismul,
anomaliile morfologice (între săptămânile 16-18) retardul în
creşterea intrauterină şi discordanţa de creştere între feţi.
• Evaluarea genetică. Sarcina mutiplă, prin ea însăşi, nu este
o indicaţie pentru proceduri invazive de diagnostic prenatal.
• Evitarea naşterii premature urmăreşte examinarea
săptămânală pentru decelarea modificărilor de col
• Evaluarea stării fetale.
 CONDUITA ÎN SITUAŢII
PARTICULARE

A) Feţi discordanţi
Momentul apariţiei este deobicei
-mijlocul trimestrului II (discordanţă simetrică) sau
- începutul trimestrului III (discordanţă asimetrică).

Cauza acestei discordanţe poate fi

fiziologică – potenţial biologic diferit (sarcină dizigotă, diferenţa
de greutate <20%), sau
patologică, cauzată de anastomoze vasculare placentare
necompensate sau insuficienţa placentară prin plasament
suboptimal.

-se apreciază ecografic prin diferenţa de greutate > 25-30%,

respectiv diferenţa între circumferinţele abdominale > 20 mm.
B) Sindrom transfuzor – tranfuzat

• se asociază în absenţa tratamentului cu o mortalitate de

75-100%.

• Amniocenteza iterativă (500-2000 ml) la interval de 3-4 zile

(durata de refacere) urmăreşte limitarea presiunii
intraamniotice cu o reluare a perfuziei placentei la un nivel
optimal, scăzând şi riscul naşterii premature.
C) Moartea unui făt

• fătul supravietuitor va fi evaluat extrem de riguros şi

• mama va fi investigată hematologic sistematic pentru

depistarea precoce a semnelor de CID.

• riscul prematurităţii este mai mare decât cel al unor

eventualecomplicaţii secundare decesului primului făt
 CONDUITA LA NAŞTERE

Modalitatea de naştere se stabileşte, în primul rând,

după poziţia feţilor, dar trebuie avute în vedere şi alte
elemente:
-vârsta gestaţională,
-aprecierea greutăţii fetale,
-posibilitatea monitorizării fetale intrapartum,
-accesul la examinare ecografică, anestezie şi secţiune
cezariană.
 Asistenta naşterii în sarcina gemelară;
algoritmul Chervenak

Geamăn A - vertex Geamăn A-vertex Geamăn A- non vertex

Geamăn B - vertex Geamăn B -non vertex

Geamăn A Geamăn B

> 2000 g < 2000 g

condiţii de naştere fără condiţii de
in pelviana naştere in pelviană

versiune externa versiune externa

nereuşită reuşită reuşită nereuşită

Naştere Naştere Naştere in Naştere în Naştere Secţiune Secţiune

în craniana în craniana pelviana craniană vaginală cezariană cezariană
ambii feti
• Gemenii A şi B sunt în prezentaţie craniană naşterea va fi pe cale
vaginală.

• Geamănul A nu este în craniană, este prudent să se efectueze secţiune

cezariană.
• În aceasta situaţie, dacă geamănul B este în craniană există riscul
acroşării lor, ceea ce face imposibilă naşterea vaginală cu efect
dezastruos asupra feţilor.

• Geamănul A este în craniană şi geamănul B nu este în craniană

atitudinea este discutabilă între secţiunea cezariană, pentru scăderea
traumatismului fetal la geamănul B şi naşterea pe cale vaginală.
 Sunt trei opţiuni pentru naşterea
• pe cale vaginală al geamănului B:
- versiunea cefalică externă -se aplică când al doilea făt este în
pelviană sau în aşezare transversă.
- contraindicaţie relativă când al doilea făt greutate mai mare cu peste
500 gr faţă de primul făt. În aceasta situaţie conduita cea mai bună
este cezariana;
• naşterea spontană în pelviană este o soluţie dacă sunt îndeplinite
următoarele condiţii:
- greutatea fătului estimată să fie între 2000 şi 3500gr;
-bazinul mamei să fie adecvat,
-craniul fetal flectat;
• extracţia pelviană, dacă criteriile pentru naşterea în pelviană sunt
îndeplinite şi dacă obstetricianul este antrenat pentru o astfel de
intervenţie; în caz contrar şi aici este indicată cezariana.
 Intervalul optim de timp între naşterea primului făt şi al doilea se
consideră a fi 30 minute.

Excepţii de la conduita standard:

- Feţii sub 1500gr, se consideră că naşterea prin cezariană le-ar creşte
şansa de supravieţuire.
- Fetii monoamniotici sunt cel mai bine protejaţi prin secţiune
cezariană după 34 săptămâni; se evita prolabarea de cordon,
acroşarea feţilor;
- Sarcina gemelară pe uter cicatriceal se poate preta la o probă de
naştere dacă feţii sunt în craniană.
- Fetii acroşaţi se recurge la secţiune cezariană.
- Naşterea în sarcina mutiplă, cu peste trei feţi se recomandă să fie
efectuată prin secţiune cezariană
• Conduita obstetricala
• vizite mai frecvente dupa 24 de saptamâni de sarcina
• . Câstigul ponderal matern este în general mai mare în
sarcinile gemelare si un câstig total de pâna la 20,5 kg este
considerat acceptabil (
• Aportul caloric zilnic al gravidei cu gemeni trebuie sa fie cu
300 cal mai mare decât cel al gravidei cu fat unic.
• Modul de nastere a gemenilor este decis, în general, în
functie de prezentatie si amnionicitate. Nasterea vaginala
este sigura când amândoi gemenii au prezentatie cefalica