SARCINA GEMELARĂ= SARCINA MULTIPLĂ

= sarcina îîn care îîn cavitatea uterinaă se dezvoltaă 2 sau mai multți fetți;

- Sarcina cu risc obstetrical crescut!!! – prin complicatții

- De cele mai multe ori sarcina multiplaă apare îîn urma fertilizaă rii in vitro – deci este
un esț ec al sarcinii programate a fi monofetale (se poate rezolva prin
embrioreductție- aspiratie dar pot saă aparaă complicatții precum hematom îîn jurul
sarcinii care raă maî ne → CID)

- Frecventțaă ridicataă de avort spontan= av.menstrual sau reabsorbtția unuia (bulaă de

lichid = vanishing twin syndrome)

- Incidentța: 0,92% ; monozigoticaă : 3,5/1000 nasț teri(1/3 din nasț terile gemelare)

cresț te cu vaî rsta gravidei (35-39) sț i cresț te cu paritatea, rasa neagraă

ereditatea ( îîn general linia maternaă )

dupaă tratamente: stimulatori ai ovulatției(ex. clomifen; gonadotropine

– paî naă la 50%), contraceptive orale E+P – riscul de sarcinaă gemelaraă se dubleazaă
dacaă femeia raă maî ne gravidaă imediat dupaă îîntreruperea adm. lor

Etiopatogenie:

- superfecundația: 2 ovule expulzate pe parcursul aceluiasț i ciclu menstrual –

fecundate de 2 spermatozoizi provenitți din couturi succesive, la un interval unul
de celaă lalt de 3-4 zile

- superfetația: ovulele provin din 2 cicluri menstruale diferite, succesive →

vaî rste diferite

Sarcina momozigotică(univitelină, monoovulară) fetții au acelasț i sex sț i acelasț i

patrimoniu genetic; 1 sg ovul fecundat de 1 sg spermatozoid (oul initțial unic se
divide îîn 2 ouaă distincte – îîn primele 2 S de evolutție); gemenii rezultatți sunt
identici sț i prezintaă caracteristici genetice sț i fizice identice;

- existaă diferentțe anatomice îîn raport cu tipul monozigoției

a) Sarcina bicorială-biamniotică: ca sț i îîn sarcina dizigotaă placentele pot

raă maî ne distincte sau saă fuzioneze;
 separarea- pe parcursul primelor 72h - fiecare îîsi va constitui propria-i
placentaă sț i propriul saă u sau amniotic

b) Sarcina monocorială- biamniotică: placenta este unicaă ; septul de separare

dintre cele 2 cavitaă tți amniotice este format din 2 foitțe (2 amniosuri); existaă
anastomoze vasculare superficiale sau existaă o anastomozaă mare care
genereazaă sindrom transfuzional;

separarea – z 4-8 – oul îîn stadiul de blastocit – divizarea interesezaă

butonul embrionar ; 65% din monozigotice

c) Sarcina monocorială-monoamniotică se caracterizeazaă prin prezentța 1

placente unice sț i a 1 singur sac amniotic pentru amaî ndi fetții; cordoanele
ombilicale ale celor 2 fetți pot avea insertții separate sau pot forma un Y
printr-o insertție unicaă ce se separaă ; fetții pot avea aspect normal sau pot fi
incomplet separatți = gemeni conjugatți sau monsț trii dublii; 1-2% din
s.gemelare

separarea - z 9-12 – dupaă ce s-a constituit vezicula amnioticaă , interesaî nd

discul embrionar; 5% din monozigotice

Sarcina dizigotică: fetții sunt de obicei de sexe diferite; 2 placente distincte sau
una singuraă prin fuziune, 2 cavitaă tți amniotice sț i septul dintre ele format din 4
foitțe(2 amiosuri sț i îîntre ele 2 membrane coriale),

Ddx: cu sarcina monozigoticaă poate fi dificilaă chiar imposibilaă (mai ales caî nd sunt
fetți de acelasț i sex); prin determinarea grupelor sanguine, compararea
dermatogrifelor sau compararea ADN-ului

Diagnostic:

Clinic:

 Volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominalaă ),

neconcordantaă cu durata amenoreei(vaî rsta gestatționalaă )

 Circ abd sț i h fundului uterului mai mare (îîn cm- ex la termen peste 40cm-
ddx cu hidramnios, macrosomie)

 Tulburaă ri neurovegetative de sarcinaă accentuate (ddx: vaă rsaă turi de

sarcinaă , molaă )

 Palpare: 3 poli fetali(sau 2 poli cu acelasț i nume – 2 capete);

 2 focare de ascultatție(cu FC diferite de obicei)

  TV: prezentatția are dimensiuni mult prea mari fatțaă de maă rimea uterului

Paraclinic: Eco(2 saci ovilari- S5; 2 tuburi cardiace S7-8; 2 embrioni S7-8; 2 cranii
fetale S14), RX(îîn absentța eco); amniografia(diag sarcinaă monoamnioticaă ); eco-
Doppler (diag identif cordoanelor ombilicare sț i evidentțiazaă anastomozele îîn
s.monocoriale); amniocenteza(poate fi utilaă îîn monitorizarea staă rii fetților)

Complicații + clinică:

 Mamă:

 Anemiile

 ↑ îîn G

 Tulburaă ri trofice prin compresiune → sindrom edematos mai

deosebit

 Pre-eclamsia(E-edeme, P-proteinurie, H-HTA)

 Pl.praevia (p.etalataă )

 Saî ngeraă ri de TI sț i III- Entitaă tți amenintțare de nasț tere/iminentțaă de

avort

 RPM → complicatții septice

 Anomalii de travaliu sț i hemoragii

 Făt:

 Prematuritatea (spontanaă datorita V uterului ~34S; orice peste este

un succes; la 38 S se genereazaă nasț terea îîn caz ca nu se produce
spontan îînainte; sau iatrogen – ex.pt pl.praevia)

 Malformatții congenitale: cheilo-palatoschizisul, malformatțiile

neurale, ale SNC sț i cardiace; îîn sarcinile monozigotice: gemeni
conjunctți = monsț trii dubli sau gemeni siamezi – craniopagi,
toracopagi, omfalopagi, pigopagi, ischiopagi; un viscer comun; unul
faă raă cord- îîl paraziteazaă pe celaă lalt –aspect de masaă = monstru
acardiac; monsț tii îîn landa(1 sg cap sț i 2 trunchiuri) sau Y (2 capete
sț i 1 sg trunchi)

 Nutritția: IÎntaî rzierea de cresț tere fetalaă poate saă aibaă la bazaă
dimensiuni inegale ale placentelor sț i sindromul transfuzional

- 90% din placentele apartținaî nd sarcinilor genelare monocoriale – anastomoze

vasculare(arterio-arteriale, arterio-venoase sau veno-venoase);
 - IÎn cele arterio-venoase( 1 sau 2 cordoane ombilicale - sț unt) pot saă aparaă
decompensaă ri circulatorii – o parte din saî ngele care apartține unui faă t trece îîn
sistemul circulator al celuilalt faă t → unul devine transfuzor si altul transfuzat
(sindrom transfuzional – 5-17% din s.gemelare monocoriale)

- Aspecte morfologice si clinice:

→ Transfuzatul: G mare-hipertrofie, pletoric, edematțiat; sacul sau amniotic

uneori – polihidramnios; cardiomegalia sț i ↑ V sanguin circulant; poate saă
prezinte dupaă nasț tere: insuficientțaă cardiacaă congestivaă , detresaă resp sț i
hiperhilirubinemie

→ Transfuzorul: G micaă - hipotrofic, stigmate de îîntaî rziere de cresț tere

intrauterinaă ; anemie sever putaî nd determina anasarca sț i insuficientțaă
cardiacaă hipodiastolicaă

→ Discrepantțele de G,hemoglibinaă /hematocrit - 20% îîntre cei doi

- 55-80% mortalitate prenatalaă

- Tratament: fotoscopie cu coagulare laser (se intervine asupra suntului) → apoi

vor fi hraă nitți normal

Cordocenteza sț i transfuzie intrauterinaă (pt transfuzor)

 Hipoxia cronicaă (suferintțaă fetalaă cronicaă ) sț i chiar moartea fetalaă (a

unuia- 3-4% sau a amaî ndurora)

- Cauze: noduri de cordon, sindrom tranfuzional, anomaliile congenitale

 Avort spontan(unul, amaî ndoi)

 Anomalii ale cordonului ombilical: insertția velamenoasaă ,

prolabaă rile de cordon, vasele praevia, torsiunea cordonului la
insertția lui ombilicalaă (lipsa localaă a gelatinei Warthon)

 Leziuni neurologice: au la origine moartea intrauterinaă a unui faă t,

îîntaî rzierile de cresț tere sț i hipoxia, sindrom transfuzional

Conduita:

- Pe parcursul sarcinii:
 Obiectiv major – prevenirea imaturitaă tții fetale

 Repaus la pat(din S 27-S34 – recomandare: decubit lateral staî ng – 2 ore

dim si 2 ore seara- cresț terea fluxului utero-placentar)
  IÎntreruperea activitaă tții profesionale din luna a VI-a de sarcinaă

 Administrare de tocolitice(Beta 2- simpatomimetice sț i blocantți ai

canalelor de Ca) – profilactic (S27)

 Progestative (P.miconizat) tot profilactic

 Cerclaj (16S daca L con sub 2,5; dar unii autori sustțin ideea de cerclaj
profilactic)

 Regim alimentar bogat: 400-600 kcal/zi îîn plus, aport vitaminic 50% îîn
plus, acid folic, Fe (deci tratarea anemiei)

 IÎncercare de a diagnostica îîntaî rzierea de cresț tere intrauterinaă

 control bisaă ptaă manal dupaă s30(urina, TA, hemole, misc fetale)

- în travaliu:
 Stabilirea caă ii de nasț tere îîn functție de :

→ prezentatția primului faă t

→ raportul dintre cele douaă prezentatții (risc de acrosț are)

→ volumul fetților sț i starea lor intrauterinaă

→ complicatțiile ce pot saă survinaă pe parcursul travaliului sț i expulzia celor 2

→ indicatții obstreticale: bazin limitaă , fetți mortți îîn antecedente

o naturalaă : dacaă primul este îîn prezentatție cranianaă sț i nu existaă

contraindicatții de nasț tere vaginalaă (bazin limitaă etc) sau dacaă
primul îîn pelvianaă sț i al doilea nu este îîn cranianaă (risc de acrosț are)

o cezarianaă : primul îîn transversalaă , ditocii grave de angajare,

suferinîîaă fetalaă , procidentțaă de cordon, pl praevia etc.

Naturalaă :

 monitorizare CTG a ambilor fetți

 monitorizarea dinamicii uterine - anomaliile de dinamicaă combaă tute –

exces: antispastice, sulfat de Mg sau chiar Petidina(Mialgin); insuficentțaă:
perfuzie OT atent supravegheataă

 dacaă fetții sunt mici – paă strarea membranelor intacte paî naă la dilatatție
complitaă

 dirijarea nasț terii primului faă t la fel ca îîn monofetalaă

  dupaă nasț tere se pun pense hemostatice pe cordonul ombilical ca saă nu
existe afectarea celui de-al doilea îîn caz de anastomoze

 se asț teaptaă 15 minute (uterul saă se adapteze noului contținut mai mic); se
rup membranele + OT dacaă este nevoie

 dacaă al 2-lea îîn transversaă se îîncearcaă o versiune externaă (dacaă reuseste

rupere membrane) dacaă nu - se poate recurge la versiunea internaă cu mare
extractție(se îîntoarce cu maî na îîn pelvinaă , membranele se rup îîn acel
moment = extragere manualaă ) sau operatție cezarianaă

 dupaă pensarea celui de-al doilea cordon – delivrentța decurge la fel ca la

monofetalaă

 dacaă nu s-a dat OT se daă acum pt retractția si contractția uterului(evitare

hemoragii)

 obligatoriu control manual al cavitaă tții uterine!!!

Laă uzia: complicatțiile sț i anemia mai frecvente, refacere mai lento, secretția lactataă poate fi
insuficientaă (deci uneori + lapte praf)