hCG/HCG ( gonadotropina corionica umana)

- Gonadotropina corionica umana (HCG), un hormon de natura

glicoproteica produs in mod normal de placenta si in mod aberant de
unele tumori cu celule germinale
- In primele 2 luni de sarcina sincitiotrofoblastul produce hCG care asigura
persistenta corpului luteal (incepand cu ziua 5-6 dupa fecundatie)
- este alcatuita din doua subunitati diferite: alfa si beta (subunitatea alfa,
constituita din 92 aminoacizi, este identica cu cea a hormonilor LH, FSH
si TSH iar subunitatea beta, ce contine 145 aminoacizi, este specifica
pentru HCG/sarcina)
- Acest hormon este excretat in urina materna si prezenta sa in urina este
utilizata ca indicator de sarcina (testul are o sensibilitate inalta pentru
ßHCG )

Nivelul de ß hCG poate fi detectat in:

1) sange la 7 zile de la conceptie

- Nivelul de hCG se dubleza la fiecare 48-72 de ore
- Este maxim S8-S11, apoi scade pana la 1/5- 1/20 in S20 dupa care ramane
in platou pana la nastere

2) urina la 10 zile de la conceptie( teste de sarcina)

RECOMANDARI PENTRU DETERMINAREA HCG:

- marker de sarcina: diagnostic precoce de sarcina, estimarea varstei

gestationale, depistarea sarcinilor ectopice (impreuna cu ecografia
transvaginala) si a iminentei de avort.

 In sarcina multipla valorile HCG sunt mai mari.

 In iminenta de avort valorile HCG scad de la o determinare la alta.
  In sarcina ectopica productia de HCG se dubleaza mult mai lent decat
normal.
 In mola hydatiforma , HCG creste fara tendinta de regresie.

- reprezinta un component al testelor de trimestrul I si II (dublu test,

triplu test, cvadruplu test)
- marker tumoral: detectarea si monitorizarea tumorilor HCG secretante
de origine placentara, ovariana sau testiculara

In cazul tumorilor germinative HCG se va determina impreuna cu AFP( S16-19)

CELULE GERMINATIVE PRIMORDIALE

- Tumorile cu origine in PCG- pot fi benigne(TB) sau maligne(TM)

- Localizare :
 fie la nivelul gonadelor
 fie cu localizare extragonadala

În mod tipic ele apar la nivelul liniei mediane a corpului, cu o localizare ce poate
varia de la nivelul coccisului până la nivelul glandei pineale.

Tumorile cu celule germinale pot fi subdivizate în trei grupe:

a) teratoamele (TB) și teratocarcinoamele(TM), ce apar la fat sau copil

b) germinoame – sunt tumori maligne. Pot fi localizate ovarian
(disgerminoame) sau testicular (seminoame)
c) tumorile spermatocitice, ce apar la vârstnici.

TERATOAMELE:

- Teratoamele sunt tumori a caror origine nu este clar stabilita:

 o Ar putea fi responsabile PGC, care au deviat de la calea lor normala
sau care au ramas sechestrate de-a lungul liniei de migrare.
o Persistenta unor structuri vestigiale ale liniei primitive. Aceste
grupuri de celule pluripotente prolifereaza si dau nastere unor
tumori (teratoame sacro-coccigiene).

- Contin tesuturi cu originea in toate cele 3 straturi germinative embrionare:

 ectoderm (țesut nervos central si periferic, tegument, glande
mamare, dinti etc)
 mezoderm (tes. muscular, cartilaginos si osos, grasime, inima, vase,
sist uro-genital etc)
 endoderm (epiteliu respirator sau gastrointestinal, tiroida, ficat,
pancreas etc)

- Sunt tumori benigne

- Localizare:

1) Cel mai frecvent – teratom este cu localizare ovariana

2) Teratomul cervical este foarte rar (in literatura < 200 de cazuri)
3) In regiunea sacro-coccigiana

- Este cea mai frecventa tumora inalnita la nou-nascut

- Este mai frecvent la fetii de sex feminin
- Teratoamele pot fi diagnosticate ecografic/IRM

DEFECTE DE TUB NEURAL (NTD)

- Majoritatea malformatiilor coloanei vertebrale +/- maduvei spinarii sunt

cauzate de inchiderea anormala /neinchiderea picilor neurale in S3-S4.
- Anomaliile rezultate se numesc NTD si pot afecta tesut neural, meningele,
vertebrele, musculatura si tegumentele.
- Formele cele mai comune sunt: anencefalia si spina bifida.
 A. ANENCEFALIA:
- neinchiderea neuroporului anterior
- encefalul, meningele, calota craniana, pielea capului sunt absente
- se asociaza cu anomalii faciale, cecitate, surditate etc
- Este letala

B. SPINA BIFIDA:
- defect de fuziune a arcurilor vertebrale
- consta in scindarea arcurilor vertebrale si poate afecta sau nu tesut nervos
subiacent

1. oculta
 este un defect al arcurilor vertebrale, acoperit de tegument si nu
implica tesut nervos subiacent
 se produce in regiunea lombo-sacrata
 tegumentul care acopera defectul prezinta pilozitate

2. aperta/chistica
 este o malformtie severa a tubului neural in care meningele +/- tesut
nervos proemina printr-un defect al arcurilor vertebrale si
tegumentului cu formarea unui sac similar unui chist.
 localizat in regiunea lombo-sacrala
 este de 2 tipuri:

 meningocel (prin defect proemina numai membranele meningeale)

 meningomielocel (in sacul meningeal este prezent si tesut nervos)

 ascociaza hidrocefalie si deficite neurologice

 - Diagnosticul prenatal de spina bifida chistica se pune:
 Ecografic/IRM
 Determinarea alfafetoproteinei (AFP) in sangele matern si in lichidul
amniotic

- Se poate corecta prin interventie chirurgicala in utero practicata in jurul

S22-28
 Fatul este expus prin operatie cezariana, se corecteaza defectul si
apoi este reintrodus in uter
 Prognostic bun ( reduce incidenta hidrocefaliei, dezvoltare motorie
buna pe membrele inferioare etc)
- Se poate corecta si postpartum, dupa tratamentul chirurgical, 1/3 din
cazuri supravietuiesc cel putin 5 ani (prognostic sever)

Defecte de tub neural (NTD)

ETIOLOGIE:

- Anomalii cromozomiale ( trisomia 13, 18, triploidia, translocatii

nebalansate, cromozomul inelar)
- Mutatii genice
- Agenti teratogeni (Ex: hipertermie, acid valproic, hipervitaminoza A,
thalidomida, raze X)

Etiologia NTD este de fapt multifactoriala si riscul creste semnificativ daca

exista deja in cuplu un copil afectat.

Studii recente au aratat ca incidenta NTD scade cu pana la 70% prin

administrare de acid folic (400micrograme/zi). Acest tratament se incepe cu 2
luni inainte de conceptie si este continuat pe tot parcursul sarcinii.

ANOMALII DE NOTOCORD

Persistenta resturilor notocordale – aparitia tumorilor = chordoame

 - Se dezvolta la baza craniului, pe vertebre, sau la sfârșitul coloanei
vertebrale (în sacrum sau coccis).
- Notocordul este o structură importantă în embrionul timpuriu care dispare
înainte de naștere. Cu toate acestea, chiar și după naștere, unele celule de
notocord rămân în oase, la baza craniului, în vertebre.
- Rar, una dintre aceste celule, care sunt numite resturi notocord, suferă
modificări care dau naștere la un chordom.
- 1/3 din aceste tumori se gasesc la baza craniului si se extind catre
nazofaringe
- Au ritm de crestere lent

A RARE VARIANT OF NEUROENTERIC CYST: SPLIT NOTOCHORD

SYNDROME (SNS):

Este o malformatie rara care asociaza:

 anomalii vertebrale( spina bifida ant. Si post. = vertebra fluture)

 anomalii de SN (mielomeningocel)
 anomalii de TD( fistula neuroenterica, chist neuroenteric) si alte
anomalii

- Se produce in S2-S3 cand se formeaza placa notocordala.

- Este un disraphism spinal in care exista o comunicare intre ectoderm si
endoderm.
- Cauze: agenti teratogeni, istoric familial de anomalii congenitale.

Embriologic- defect primar de notocord in care notocordul este splitat, dar

nu este separat complet de intestinul primitiv (endoderm)

ANOMALII DE TROFOBLAST - MOLA HIDATIFORMA

- Analiza genetica a molelor a aratat ca desi pronucleii feminin si masculin

sunt echivalenti dpdv genetic, ei sunt diferiti dpdv functional.
- Genele paterne – rol principal in reglarea dezvoltarii trofoblastului.
- Trofoblastul se dezvolta si formeaza membrane chiar daca tesutul
embrionar este absent sau in cantitate foarte redusa.
- Mola secreta mari cantitati de ß hCG si pot da nastere la tumori benigne
sau maligne (mola invaziva, coriocarcinom).
- 2 tipuri de mola: completa si partiala.

A. Mola hidatiforma completa:

- apare la extremitatile perioadei reproductive (adolescenta si
premenopauza)
- Embrionul lipseste
- Toti cromozomii provin de la tata
- Apare in 2 situatii:

1) 2 spermatozoizi fertilizeaza 1 ovocit care nu are sau pierde nucleul =

fertilizare dispermica (cariotip 46, XX sau 46 XY)
- 2 pronuclei masculini fuzioneaza si formeaza 1 nucleu diploid

2) 1 spermatozoid fertilizeaza 1 ovocit care nu are sau a pierdut nucleul =

fertilizare monospermica (cariotip 46, XX)
- Pronucleul masculin isi dubleaza AND-ul (implicarea AND-ului inainte
de primul clivaj( diviziune).

 90% din molele complete sunt 46,XX( fertilizare monospermica)

B. Mola hidatiforma partiala:

- embrionul este prezent
- 1 ovocit (cu pronucleu) fecundat de :
 2 spermatozoizi sau
 1 spermatozoid cu 2 pronuclei
 - Cariotip triploid (69, XXX; 69,XYY; 69, XXY)

ANOMALII DE TROFOBLAST

- Celule reziduale (trofoblastice) ramase in uter dupa avortul (chirurgical

sau spontan) al unei mole este substratul pentru aparitia bolilor
trofoblastice.
- Tumorile care rezulta din mola partiala sunt benigne.
- Tumorile care apar din mola completa sunt maligne (mola invaziva,
coriocarcinom).
- Dupa mola , pacienta este urmarita pana nivelul de hCG devine
nedetectabil (1 an).

ANOMALII ASOCIATE CU SARCINA GEMELARA

Sarcina gemelara are un risc crescut de mortalitate si morbiditate perinatala si un

risc crescut de nastere prematura - ex. Sindromul de transfuzie (sindromul
transfuzor-transfuzat- TTTS)

- 10-20% din sarcinile monocorionice diamniotice

- Responsabil de 15% din toate decesele perinatale la gemeni
- TTTS= anastomoze vasculare intre cele 2 placente rezultand un flux de
sange inegal catre gemeni
- un geaman este numit geamanul donor (olihidramnios si resctrictie de
crestere pentru fat)
- Celalalt geaman este numit geamanul recipient/primitor
(polihidramnios si hipertrofie cardiaca)
- 50-70% din cazuri ambii gemeni mor
Sdr. Transfuzor-transfuzat:

Tratament: fotocoagulare cu laser a anastomozelor placentare( un fetoscop

echipat cu laser- chirurgie endoscopica) sau cezariana inainte de termen

DIAGNOSTIC PRENATAL

Combinatii ale acestor teste sunt utile pentru detectia unor malformatii (ex.
DTN), anomalii genetice.

Cele mai importante sunt aneuploidiile (trisomii, monosomii): ex. Sdr. Down

1) Teste de Screening
a) Trimestrul I- S 11 – 13+ 6 zile
- Sangele matern- dublu test( PAPP-A+ Free ßHCG)
- Ecografie
- Test combinat ( dublu test combinat) = singele matern + ecografie

b) Trimestrul II – S 15-20+6zile
- Sange matern- triplu test = ßHCG + estriol neconjugat + AFP
- cvadruplu test =ßHCG + estriol neconjugat + AFP+ inhibina A

2) Teste diagnostice
a) Biopsia de vilozitati coriale - S10-S12
b) Amniocenteza- S14 –S 16/20

3) Teste genetice

TESTE – TIMESTRUL I
 I. DUBLU TEST (se efectueaza in S 11 – 13+ 6 zile de sarcina) este un
screening de trimestrul I caracterizat prin determinarea in sangele matern
a markerilor serici:
1) PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii), care este produsa in
cantitate mare de trofoblast si eliminata in circulatia materna. Nivelul in
sange creste cu varsta gestationala.

Scaderea PAPP-A este asociata cu:

- trisomie 21, 18, 13, sdr. Turner, tripolidie de origine paterna( scadere
usoara), triploidie de origine materna (scadere marcata)

2) Free ßHCG
- Cresterea nivelului de beta HCG se asociaza cu: trisomie 21, tripolidia de
origine paterna; valori foarte crescute de HCG in trimestrul I de sarcina,
care nu prezinta tendinta de regresie, sunt sugestive pentru mola
hidatiforma.
- Scaderea marcata se asociaza cu: trisomie 13, 18
- Nemodificat in sdr. Turner

II. DUBLUL TEST COMBINAT

Pentru o rata de detectie mai marea ( 86%) a riscului de aparitie a aneuploidiilor

este necesara o evaluare combinata:

 biochimica( PAPPA si ßHCG) si

 ecografica (masurarea translucentei nucale, prezenta osului nazal, CRL)

Absenta osului nazal se asociaza cu sdr. Down.

TN= masurarea (US) pliului cutanat de al nivelul regiunii nucale (N 0,5-2mm)

CRL= lungimea cranio-caudala (40mm-79mm)

 Valorile PAPPA si BetaHCG vor fi exprimate in MoM (multiplu de

mediana).
 Calculul MoM pentru fiecare marker -se imparte valoarea obţinuta la
mediana corespunzatoare varstei gestaţionale
 Valorea TN se transforma in MoM

RISC ESTIMAT FINAL:

Dublul test calculeaza riscul de aneuploidie tinand cont de:

 riscul datorat mamei(varsta peste 35 ani- risc mai mare )+ anamneza

 riscul calculat( PAPPA+ ßHCG+ TN+ os nazal+ CRL)

Toate datele sunt introduse intr-un soft si acesta calculeaza riscul estimat final.

TRIPLU TEST/CVADRUPLU TEST- se efectueaza in S 15 – 20+ 6 zile de

sarcina.

- Testul de trimestrul II nu este la fel de relevant ca cel de trimestrul I.

- Triplul test este recomandabil femeilor care nu au efectuat dublul test.
- Sangele matern contine hormoni si proteine produsi de placenta si fat
(AFP, Estriol neconjugat, free ß HCG, Inhibina A)

 Triplu test = ßHCG + estriol neconjugat + AFP

 Cvadruplu test = ßHCG + estriol neconjugat + AFP+ inhibina A

 - rol in estimarea riscului de anomalii cromozomiale fetale .

Dublu test si triplu test nu reprezinta metode de diagnostic. In cazul obtinerii

unui risc crescut de aneuploidie fetala , medicul va hotari efectuarea de
investigatii suplimentare (teste diagnostice).

BIOPSIA VILOZITATILOR CORIONICE = aspirarea a 5-30mg de tesut

vilozitar. Este un test invaziv.

Prelevarea se face in S10-S12 sub ghidaj ecografic:

 Prelevare transcervicala – cu un cateter prin colul uterin.

 Prelevare transabdominala –cu un ac prin peretele abdomimal.

- Celulele din regiunea centrala mezenchimala sunt separate de celulele

trofoblastului si apoi se face direct carotip sau se face cultura.
- Dupa cultura (la 2-3zile) se face analiza genetica
- Caracterizarea genetica a embrionului se face mai rapid (dupa 2-3zile)
comparativ cu amniocenteza (celulele trebuie cultivate 8-14zile)
- In caz de biopsie de vilozitati corionice riscul de avort este de 2 ori mai
mare decat in cazul amniocentezei.

AMNIOCENTEZA

- Amniocenteza este un test invaziv de diagnostic prenatal.

- Se efectueaza > S14 –S 16/20 de sarcina.
- Se recolteaza 20-30ml de lichid amniotic sub control ecografic.

Indicatii:

 un risc crescut de aneuploidii aparut la dublu sau triplu test

  varsta mamei > 35 ani
 diagnosticul unor infectii fetale specifice (toxoplasmoza, CMV etc)
 determinari biologice/biochimice din lichidul amniotic (teste de maturitate
pulmonara fetala, AFP, etc)

- Amniocenteza implica recoltarea si examinarea celulelor din lichidul

amniotic.
- Aceste celule din lichidul amniotic sunt de origine fetala - se poate face
cariotip.
- Atat amniocenteza cat si biopsia de vilozitati coriale sunt teste invazive
cu risc asupra sarcinii (se poate declansa avortul).

TESTE GENETICE

Astazi sunt disponibile teste non-invazive antenatale care pot diagnostica

anomalii doar prin recoltarea a unei probe de sange venos periferic (sangele
mamei)

- In timpul sarcinii, fragmente de ADN fetal (cell free DNA) traverseaza

placenta si ajung in circulatia sangvina materna.
- Recomandat > S9-10 de sarcina
- Nu se efectueaza pentru sarcini obtinute cu ovocite donate, cosangvinitate
sau mama cu transplant medular.
- Sensibilitatea testului este de 99% (! nu 100%).
- Rezultatele se exprima in risc crescut sau risc scazut de trisomie 21,
18,13.
- Testul are nume diferit in functie de producator( Harmony, Panorama,
NIFTY, NIPT)