Stud.

Sljan Liana Raluca

Noiuni anatomice
- organe pereche de

reproducere masculine -situate in bursa scrotal, la nivelul perineului anterior - dezvoltate din mezonefros n saptmna 7 de via intrauterin - coboar n canalul inghinal n luna a 8-a i n bursele scrotale n luna a 9-a - au culoare alb-roz pe seciune

Noiuni anatomice
- testiculele, aflate suspendate la nivelul scrotului, constituie sediul producerii spermei. - de fiecare testicol este anexat un organ alungit, epididimul-care conine canalul epindimar, care se continu cu canalul deferent. - testicolul este nvelit la suprafa de o conjuctiv alb-sidefie, numit albunigeea - care prezint o ngroare de form piramidal, numit mediastinul testicolului. - de la mediastin pleac radiar septuri fibroase ce delimiteaz cca 250 lobuli - lobulii contin 2 - 3 canale spermatice ncolcite ce converg spre mediastin formnd rete testis
-

Noiuni anatomice
- vascularizaia si inervaia provin de la nivelul dezvoltrii embriologice (aorta, vena renal stng, vena cav inferioar) - ganglionii limfatici periaortocavi i renali prima staie ganglionar

Epidemiologie
Tumori rare, reprezint 1-2 % din tumorile maligne ale brbatului i aproximativ 5% din totalul tumorilor urogenitale Frecvent la barbatul tnr cu vrsta cuprins ntre 29-35 de ani Unilaterale (97%) sau bilaterale (3%)

Epidemiologie
Localizare - 95% n burs - 5% alte localizri (abdominal, inghinal) afectare uor mai frecvent a testiculului drept (54-57%).

Clasificare
Clasificarea recomandata de OMS (modificat de la versiunea 2004 a Organizaiei Mondiale a Sntii)

I.Tumori germinale
a.TGT neoplazice intratubulare b. Seminomul :- tipic - spermatocitar b. Carcinomul embrionar, c. Coriocarcinomul, d. Teratomul e. Tumora sacului vitelin f. Tumorile cu mai mult de o opiune de tip histologic

II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice:

a.Tumori cu celule Leydig b. Celule tumorale maligne Leydig c.Tumori cu celule Sertoli: - bogate n lipide - sclerozante - celule mari calcificate d.Celule tumorale maligne Sertoli e.Tumori ale granuloasei : - juvenile - adulte f.Alte tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice: - incomplet difereniate - mixte g. Tumori care conin celule germinale i cordoane sexuale/stroma gonadic (gonadoblastostroma)

III. Diverse tumori stromale non-specifice

a. Tumori epiteliale ovariene b. Tumori ale ductelor de colectare si rete testis c. Tumori ( benigne i maligne ) ale stromei non-specifice

Stadializare

Dup gradul de extensie, BODEN descrie 3 stadii principale: stadiul I: tumora intra-testicular stadiul II: invadarea cordonului spermatic sau adenopatie neoplazic retro-peritoneal subdiafragmatic II a: sub form microscopic II b: macroscopic, dar cu dimensiunea sub 5 cm. II c: macroscopic cu dimensiunea peste 5 cm. stadiul III: metastaze supradiafragmatice (adenopatii mediastinale sau supraclaviculare ori metastaze pulmonare)

T: Tumora local
pT - tumora primar nu a fost studiat (dac orhidectomia radical nu s-a efectuat se va utiliza Tx) pT0 nu s-a evideniat tumor primar (ex.: esut cicatricial n testicul) pTis - tumor intra-tubular (carcinom in situ) pT1 tumor limitat la testicul i epididim fr invazie vascular/limfatic; tumora poate invada albugineea dar nu vaginala pT2 tumor limitat la testicul i epididim cu invazie vascular/limfatic sau tumor extins prin albuginee cu invadarea vaginalei. pT3- tumora invadeaz cordonul spermatic cu sau fr invazie vascular/limfatic pT4 tumora invadeaz scrotul cu s-au fr invazie vascular/limfatic.

N: Ganglionii regionali
pNx - ganglionii regionali nu au fost studiai. pN0 - nu exist metastaze n ganglionii regionali. pN1 - metastaze ntr-un singur ganglion < 2 cm i < 5 ganglioni pozitivi dar < 2 cm dimensiuni pN2 - metastaz ganglionar unic > 2 cm, dar < 5 cm sau >5 ganglioni pozitivi dar < 5 cm, sau extensia extraregional a tumorii unic. pN3 - metastaz ganglionar > 5 cm.

pM: Metastaze
pM corespunde M-ului pMx: metastazele nu au fost evaluate. pM0: fr metastaze. pM1: metastaze la distan prezente. M1a: invadarea ganglionilor extra-regionali (mediastinali, supra-claviculari, iliaci externi i interni, inghinali). M1b: metastaze viscerale.

S = Markeri tumorali serici

Sx= markerii tumorali nu s-au determinat sau nu se pot determina S0= markerii tumorali n limita normalului L.D.H. (u/l) -H.C.G. (miu/ml) A.F.P.(ng/ml) S1 <1,5Na <5 000 <1 000 S2 1.5-10 5 000-50 000 1 000-10 000 S3 >10*Na 50 000 >10 000
* Na = limita superioar a normalului

Markeri tumorali
seminoamele nu produc alfa-feto-proteine = (A.F.P.).

corio-carcinoamele produc ntotdeauna hormon corionic gonadotrofic (H.C.G.).

tumorile non-seminomatoase stad.III sunt toate cu markeri pozitivi. persistena lor n concentraie crescut, dup aplicarea tratamentului, dovedete insuficiena acestuia. permit supravegherea eficient post-terapeutic, devenind pozitivi cu 1-2 luni nainte de recidiv clinic a bolii.

Markeri tumorali
A.F.P. este secretat de celulele sacului vitelin al ftului, negsindu-se niciodat la cei cu seminoame pure. Timpul ei de njumtire este de 5-7 zile. H.C.G. este secretat de celulele gigante ale trofoblastului i sunt identificate la 10% din seminoame, la 60% din tumorile non-seminomatoase i 100% la cei cu corio carcinom. Nivelul seric normal este: 1-2 ng/ml, iar timpul de njumtire 24-48 ore.

L.D.H. (lactico-dehidrogenaza) nu este un marker specific al cancerelor testiculare, dar putnt fi secretate de oricare din tumorile germinale, au valoare diagnostic n seminoamele cu H.C.G. normal. A.C.E. (Antigen Carcino-Embrionar) este uneori crescut n tumorile testiculare.

Markeri tumorali
n concluzie, putem spune c aceti markeri nu au valoare absolut, dar contribuie att la stabilirea diagnosticului (seminoamele: 0% A.F.P., 10% H.C.G., iar corio-carcinoamele: 66% A.F.P., 100% H.C.G.) i la orientarea tratamentului ct i la supravegherea post- terapeutic a bolnavului, mai ales a celor cu markeri pozitivi n preoperator.

Semne clinice
Semnele funcionale testiculare pot fi: tumefacia testiculului i mrirea de volum a unei burse scrotale (60 65%). n 75% din cazuri este sesizat de bolnav. durerea testicular sau inghinal(9%); tumefacie + durere (9%); metastaze relevatoare (5%). alte semne (5%): dureri lombare, dureri abdominale, ginecomastie i orhit Uneori n snul tumorii, apare un infarct mic arterial intratesticular crendu-se astfel, forma dureroas acut(mai ales c se asociaz i febr) confundabil iniial cu epididimit acut sau torsiunea de cordon spermatic.

Examenul clinic

aprecia vrsta, tarele,antecedentele personale: criptorhidie, traumatisme, infecii, vechimea i evoluia suferinei.

anamneza prin care se vor

burselor scrotale (normal sau mrire unilateral de volum).

inspecia noteaz aspectul

fapt pentru care cere o tehnic riguroas: mna stng imobilizeaz testiculul, iar mna dreapt va ncerc s identifice fiecare din elementele intrascrotale. Tumora cnd este mic, poate fi perceput ca o induraie nedureroas i neregulat localizat ntr-un testicul n rest normal, coafat de un epididim normal.

palparea este foarte important

Orice formaiune tumoral intra-scrotal care las capul epididimar normal palpabil este cu suspiciune major de tumor testicular.

Note de Recomandare:
A. Bazat pe studii clinice de bun calitate i consecvenei abordrii i recomandrii specifice, inclusiv cel puin a unui studiu aleator

B. Pe baza studiilor clinice bine efectuate, dar fr studii clinice randomizate

C. Fcute n ciuda absenei studiilor clinice direct aplicabile de bun calitate

Diagnosticul i stadializarea cancerului testicular

Test Serum tumour markers Tabelul : Teste recomandate pentru Scara la Diagnostic Recommendation Grade B Recommendation Grade C Alpha-fetoprotein hCG LDH (for advanced tumours) Abdominopelvic CT scan Chest X-ray Chest CT scan Testis ultrasound MRI All patients Seminomaa NSGCT Clinical suspicion and normal scrotum at palpation When abdominal CT is inconclusive All cases Slim adolescent

PET

scanb

Follow-up residual masses in seminoma Total testosterone, LH, FSH, semen analysis, sperm banking If clinical suspicion

Fertility investigations (should be offered) Other

hCG = human chorionic gonadotrophin; LDH = lactate dehydrogenase; CT = computed tomography; NSGCT = non-seminomatous germ cell tumour; MRI = magnetic resonance imaging; PET = positron emission tomography; FSH = follicle stimulating hormone a If negative, abdominopelvic computed tomography (CT) scan. b There is currently no indication for PET scan at diagnosis.

Examinri paraclinice

Ecografia testicular ( scrotal / inghinl / abdominal ) UIV

Tomografia computerizat abdomino-pelvin

Radiografie toracic Markeri tumorali serici sau urinari

 Ecografia testicular(scrotal/inghinal/abdominal):

-de elecie, evideniaz tumora, extensia local -prezena diseminrilor

Formatiune tumorala testiculara, cu contur usor lobulat, hipoecogena, heterogena la nivelul testiculului drept

Ecografie Doppler Evidenierea pediculului vascular ramificat circumferenial pe suprafaa formaiunii cu IR = 0.4 0.5

Ecografie testicular Foramiune tumoral neomogen la nivelul testiculului stng

Ecografie testicular Foramiune tumoral neomogen la nivelul testiculului drept

Ecografie testicular 2D si Doppler

 UIV - semne indirecte asupra prezenei maselor ganglionare regionale: deviere de ureter, staz caliceal,etc. dozarea markerilor tumorali este extrem de
util Urografie intravenoas Suspiciune adenopatie periaortocav

Radiografia pulmonar tomografia sau n funcie de datele acestora, vor permite depistarea unor metastaze pulmonare sau a unor adenopatii mediastinale.

Radiografie pulmonara
Metastaze pulmonare la un caz cu tumora testiculara

 Tomografia computerizat abdomino-pelvin

este metoda de elecie pentru explorarea spaiului retroperitoneal a ganglionilor periaortici i pericavi ( prima staie de diseminare a tumorii testiculare )

Examenul histopatologic
-poate preciza numai diagnosticul formei histologice a tumorii testiculare -seciunile histologice se vor face att din tumora testicular, ct i din cordonul spermatic, ultima seciune fiind din captul de sus al acestuia

Forme clinice
o

forme relevante printr-o metastaz: - retroperitoneal - pulmonar - hepatic - osoase- fracturi patologice

o o

forme dureroase durerea este singura manifestare

forme cu simptomatologia hormonal Corio-epiteliomul poate provoca adesea ginecomastia sau chiar uneori un comportament matern (modificri psihice) forme acute, unde tumora ia un aspect evolutiv asemntor cu epididimit acut (durere, febr, edem i hiperemia scrotului).
o

forme cu hidrocel simptomatic, unde hidrocelul domin tabloul clinic mascnd complet tumora testicular n faa unui medic neavertizat. Diagnosticul poate fi elucidat recurgnd la ecografie scrotal i la repetarea examenului clinic prin palpare dup puncia evacuatorie a hidrocelului.
o

forme atrofice care pot fi de 2 feluri: - tumor dezvoltat pe testicul atrofic - tumor (uneori foarte mic) dezvoltat n hilul unui testicul de mrime normal provocnd ischemie arterial i atrofie secundar testicular
o

2.Cancerul dezvoltat pe testicul criptorhidic Este foarte frecvent n raport cu cel dezvoltat pe testicul normal situat. Simptomatologia depinde de localizarea testiculului criptorhidic: -tumor inghinal n criptorhidia inghinal (ganglionii regionali trebuie s fie socotii i cei inghinali). -tumor abdominal , dac tumora se dezvolt pe un testicul situat n cavitatea peritoneal. Uneori se produce datorit creterii n greutate a organului prin prezena tumorii, torsiunea de cordon care provoac tabloul clinic al unui abdomen acut. Numai constatarea unei burse scrotale goale poate orienta diagnosticul. Orice testicul criptorhidic va fi extirpat dac vrsta copilului a atins 14 ani, deoarece de la aceast vrst leziunile carcinomatoase "in situ" sunt foarte frecvente. Astfel se explic i incidena mare a cancerului testicular pe testiculi cobori chirurgical dac orhidopexia s-a efectuat dup 2 ani.

Diagnosticul diferential

hidrocelul vaginal. epididimita acut. ecografia aduce date utile diagnosticului pozitiv. tuberculoza epididimo-testicular fiind susinut de: antecedente personale de TBC pulmonar nodul epididimar leziuni de deferent, prostat i vezicul seminal eventual leziuni renale la UIV BK prezent n urin goma sifilitic testicular n favoarea creia pledeaz: noiunea de contact sexual; bilateralitatea leziunilor; reaciile serologice pozitive.

Evoluia i prognosticul
Evoluia depinde de: natura histologic a tumorii. stadiul anatomic al bolii. protocolul terapeutic aplicat.

Protocol terapeutic
1. 2. 3.

Tratamentul chirurgical Polichimioterapia adjuvant Radioterapia adjuvant

I. Tratamentul chirurgical
A.Orhidectomia radical

B. Limfadenectomia retroperitoneal

A.Orhidectomia radical
- Ablaia

monobloc a testiculului,tunicii vaginale i a cordonului spermatic - Reprezint prima etap de tratament (obligatorie). - Orhidectomia se face pe cale inghinal - Pentru TTG in crioptorhidie , orhidectomia va fi efectuat transperitoneal.

B. Limfadenectomia retroperitoneal (LARP)

- Este recomandat n tratamentul chirurgical al tumorilor nonseminomatoase - Const n ablaia n bloc a staiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaz - Testiculul tumoral i a pediculului testicular homolateral, restant dup orhidectomie.

- Procedur radical, - Sacrific ganglionii simpatici paravertebrali T12 L3 i filetele nervoase simpatice eferente. - Apare anejaculare (orgasm uscat).

II. Polichimioterapia adjuvant

- este eficace n majoritatea tumorilor testiculare. - tratamentul adjuvant de elecie al TTGNS indiferent de stadiu i al TTGS n stadiul de boal avansat (chimioterapie primar). - regimuri citostatice combinate - rat de supravieuire la 5 ani de 90 100% n stadiile precoce de boal i de 60-85% n stadiile avansate. - chimioterapia de prim linie: VAB-6, BEP, POMB-ACE, (A - actinomicina D; M - metotrexat; V -vinblastin; B-bleomicin; P cis Platinum; C ciclofosfamid; I ifosfamid; E - etoposid); BEP (Bleomicin, Etoposid i Cisplatin) - cea mai eficient - chimioterapie de linia a doua (eecul regimurilor de linia nti): vinblastin Ifosfamid Cis Platinum (VIP) Etoposid (VeIP) - toxicitatea i infertilitatea efecte secundare

III. Radioterapia adjuvant

- rol foarte restrns -terapia adjuvant a seminoamelor pure n stadiul I si II - mielodisplazie i infertilitate.

Seminoame
n stad. I: iradierea profilactic cu 30 gray n 3-4 sptmni pe lanurile ganglionare subdiafragmatice retroperitoneale asigur vindecarea 100%. n stad. II: iradierea terapeutic subdiafragmatic (30 gray) i profilactic pe mediastin i regiunile supra-claviculare, asigurndu-se vindecarea n 80% la 5 ani. n stad. III se ncepe cu chimioterapie urmat de radioterapie putndu-se astfel asigur o vindecare la 5 ani de 60%.

Tumorile nonseminomatoase asociaz castraiei n stadiul I, dou opiuni sunt posibile. Prima,

inghinale, limfadenectomia retroperitoneal care asigur o vindecare n 90% din cazuri. n 10% din cazuri vor apare recidive, cu rspuns bun la chimioterapie (95-98% vindecare n stad. I). n a doua opiune se practic numai castraia inghinal urmat de supravegherea post-terapeutic trimestrial dac markerii tumorali sunt negativi. Dac acetia sunt pozitivi, se face chimioterapie adjuvant. Astfel procednd, 60-80% din bolnavi se vindec. Cei care vor prezenta evoluie tumoral vor fi tratai chimioterapeutic, vindecndu-se n 95-98%. Aceast opiune necesit ca supravegherea s se fac n centre specializate, iar bolnavul s fie disciplinat. n stad. II, cel mai adesea se folosete urmtoarea asociere: castraia inghinal limfadenectomie retro-peritoneal+ chimio-terapie. Vindecarea este posibil n 80-90% din cazuri. n stad.III sau adenopatii mari tumorale retroperitoneale sau dac este vorba de corio-carcinom pur, la nceput dup castraia inghinal, se face chimioterapie. Se poate face dup chimioterapie i extirparea masei adenopatice retroperitoneale reziduale. Vindecarea poate fi obinut n 60%.

Teratom-vazut macroscopic

Teratom imatur

Efecte secundare
limfadenectomia retroperitoneal poate fi urmat de anejaculare datorit secionrii nervilor simpatici L2-L3 sau ejaculare retrograd. chimioterapia poate provoca imediat: alopecie, vomismente, agranulocitoz i tulburri neurologice i la distan tulburri ale spermatogenezei; dac bolnavul nu are copii, nainte de tratamentul de mai sus, se va preleva sperm pentru banc de nsmnare artificial.

Protocol de supraveghere
1.Examen clinic local i general : - la 3 luni n primii doi ani, - la 6 luni n urmtorii trei ani i - din al 6-lea an - anual 2.Determinarea markerilor (AFP i -HCG serice) lunar n primul an 3.Radiografie toracic o dat la 2 sau 3 luni in primul an

4.CT abdomino-pelvin - la 3 sau 6 luni n primii doi ani

Profilaxie
Nu exist metode dovedite de prevenire a cancerului testicular. Totui urmarea anumitor pai poate crete ansele detectrii in stadii timpurii, cnd este cel mai probabil de vindecat:

- contientizarea oricrui disconfort sau dureri la nivelul scrotului, pelvisului sau spatele inferior i prezentarea la un medic specialist.

- autoexaminarea regulat a testiculelor: cele mai multe cazuri de cancer sunt descoperite n timpul autoexaminrii sau la examenul general de rutin la medic

V mulumesc !