Tumori ovariene

Dr. Carauleanu Alexandru

 Definitie
 Tumorile ovariene reprezinta mase de tesut nou
format cu provenienta din structura ovarului matur,
precum si din vestigii embrionare care evoca
momente din ontogeneza acestuia

Tumorile de ovar pot apărea la orice vârsta, iar probabilitatea la naştere de a

dezvolta un cancer de ovar în cursul vieţii este de 1,2 %. Punerea în
repaus a ovarelor prin sarcini şi naşteri ar exercita un efect protectiv, cu
scăderea incidenţei tumorilor de ovar.
 Clasificarea histologica a tumorilor
benigne ovariene(FIGO)
I. Tumori epiteliale: C. Carcinomul embrionar;
A. seroase; D. Coriocarcinomul;
B. mucinoase; E. Gonadoblastomul.
C. endometroide;
D. mezonefroide; III. Tumori derivate din stroma
E. Brenner; gonadala cordoane sexuale sau
F. Mixta; mezenchime specializate:
G. Nediferentiata. A. Tumori de celule granuloase şi tecale;
B. Tumori Sertoli- Leydig;
II. Tumori derivate din C. Ginandroblastom;
celulele germinale: D. Tumora cu celule lipidice.
A. Disgerminomul;
B. Teratomul;
 Clasificarea histologica a tumorilor
benigne ovariene(FIGO)
IV.Tumori derivate din mezenchimul nespecific:
A. Fibrom, hemangiom, leiomiom, lipom;
B. Limfom;
C. Sarcom.

V. Tumori metastatice în ovar:

A. Tubul gastro intestinal;
B. San;
C. Endometru;
D. Limfom.
Fibrotecom
Struma ovarii
 Criteriul clinic: tumori chistice sau
tumori solide.
A. Tumori chistice
1. chistadenoamele seroase (20%);
2. chistadenoamele mucinoase (24.5%);
3. chistul dermoid (20%).

B. Tumori solide
1. fibromul ovarian (5%);
2. tumora Brenner benigna (2- 3%);
3. diserminomul ovarian (5%).

C. Tumori cu activitate sexuala:

 cu celule de granuloasa (2%);
 cu celule tecale;
 androblastomul;
 ginandroblastomul.
 Histopatologic
Chistadenoamele seroase: frecvent unilaterale,
pot prezenta septuri intrachistice şi rareori
vegetaţii intrachistice; epiteliul de înveliş este
unistratificat, aplatizat, fără atipii.

Chistadenoamele mucinoase: pot ajunge la

dimensiuni gigante, unilaterale de obicei,
prezintă septuri, epiteliul care căptuşeşte
interiorul chistului este format din celule
cilindrice şi celule caliciforme.
 Histopatologic
Chistul dermoid: suprafata neteda, lucioasa, prezintă
intrachistic ţesuturi de provenienţă diferită: dinţi, cartilagii,
mucoasa digestiva, foliculi piloşi, ţesut adipos, etc.
 Histopatologic
Fibromul ovarian: frecvent bilateral, învelit de o capsula alb
sidefie, cu zone hemoragice şi impregnări calcare.
Tumora Brenner: poate deveni giganta, uneori bilaterala,
poate fi mixta (chistica şi solida); microscopic alcătuita din
insule epiteliale, polimorfe ce pot degenera chistic.
 Histopatologic
Disgerminomul ovarian: poate fi bilateral, este solid, cu zone de hemoragie şi
necroza; structura asemănătoare seminomului testicular.
Tumorile cu celule de granuloasa: dimensiunile medii sunt în jur de 12- 15 cm,
parţial solide, cu zone chistice şi zone de hemoragie; microscopic se
caracterizează prin prezenţa de celule granuloase, mature, intermediare sau
imature.
Tumorile cu celule tecale (tecoamele): tumori solide cu benzi fibroase alb cenuşii
ce alternează cu zone de culoare gălbuie, zone necrotice şi hemoragice.
 Histopatologic

Androblastoamele: tumori rare ce pot secreta

androgeni estrogeni sau fără activitate hormonala,
conţin celule Sertoli şi/sau Leydig.
Ginandroblastoamele: tumori solide ce conţin celule
granuloase şi celule Sertoli.
 Diagnostic

Anamneza:
 frecvent asimptomatice;
 daca tumora atinge dimensiuni
mari pot aparea:
› durerea
› tulburările micţionale
› constipaţia
› creşterea de volum a abdomenului
› tulburări menstruale
› slăbirea progresiva.
 Diagnostic- Examen clinic
Examenul abdomenului pune în evidenta tumori care au depăşit micul bazin ce pot fi
voluminoase sau gigante;

Examenul vaginal evidenţiază tumora ovariana ca o masă situată lateral de uter nefăcând corp
comun cu acesta.

La o formaţiune ovariana se vor aprecia:

 dimensiunea;
 consistenta;
 mobilitatea;
 sensibilitatea;
 uni- sau bi- lateralitatea.

Caracteristicile clinice care sugerează

benignitate:
 consistenta chistica;
 unilateralitate;
 mobilitate.
 Diagnostic- Examen paraclinic
1. ecografia: arată dimensiunile tumorii,
caracterul tumorii (chistic sau solid),
caracterele pereţilor tumorilor ovariene,
prezenta ascitei, a vegetaţiilor intrachistice,
uni sau bilateralitatea tumorii
2. tomografia computerizata;
3. rezonanta magnetica;
4. radiografia abdominala;
5. urografia, cistoscopia, rectoscopia;
6. laparoscopia diagnostica: eventual cu biopsie
pentru examen extemporaneu al tumorii;
7. examene de laborator: VSH, PCR, antigen
CA 125, dozări hormonale.
 Ecografia
 Are rolul de a evalua caracterele benigne sau maligne ale tumorii
ovariene
Clasificarea maselor anexiale
ecografic
Formatiuni ovariene benigne

Formatiuni non-ovariene benigne

Formatiuni ovariene maligne

Metastaze ovariene
 Formatiuni ovariene benigne
1. Ovare polichistice
2. Chist functional
3. Endometriom
4. Chistadenom seros
5. Chistadenom mucinos
6. Terarom
7. Fibrom  rar: Meig’s syndrome
8. Tecom
Formatiuni non-ovariene benigne
 Chist paratubar
 Hidrosalpings
 Abces tubo-ovarian
 Psudochist peritoneal
 Abces apendicular
 Abces diverticular
 Rinichi ectopic pelvin
 Formatiuni ovariene maligne
 Carcinom epitelial - 90%
 Tumora de celule
germinale
 Sex-cord stromal tumour
 Mixed-cell type

Metastaze ovariene
 10% din malignitatea ovarului
 Predominant
› Neoplasm san
› Neoplasm gastrointestinal (Krukenberg tumour)
Locularitatea
Tumori ovariene- caracteristici:
1. Lateralitatea (uni sau
bilateral)
2. Diametrul maxim
3. Ecogenicitatea
4. Grosimea peretelui
5. Continutul chistic
6. Zonele solide
7. Septurile
8. Proiectii papilare solide
9. Prezenta ascitei
10. Semnal Doppler color
Unilocular-chist solid
Chist multilocular
 Locularitatea
 Unilocular Unilocular-solid

 Multilocular Multilocular-solid
Solid
Peretii chistului
Proiectii papilare solide
 Continut solid

Papilatii

Fara papilatii continut solid

Ecogenicitatea

hipoecogen
anecogen
Continutul chistului
 Ecogenicitatea continutului
chistului
 Aspect de sticla mata- endometriom
 Chist hemoragic
 Ecogenicitate mixta (chist dermoid sau abces ovarian)
Vascularity score
Vascularity score 1-4
Umbre acustice

Dense shadows
IOTA-Simple rules-
caracterizarea morfologica a
tumorilor ovariene
 Reguli care sugereaza
benignitate B-rules:
 B1: chist unilocular
 B2: prezenta componentei solide (< 7 mm)
 B3: prezenta umbrelor acustice
 B4: tumora multiloculara neteda cu diamentrul
maxim < 100mm
 B5: fara semnal vascular(color score 1).
B-rules
B-rules
 Tumori benigne
 Endometriom
› Leziune uniloculara cu aspect de geam mat la o
femeie in premenopauzawoman
 Tumori benigne
 Chist dermoid
› Leziunie unicloculara cu ecogenicitate mixta
 Tumori benigne
 Chist seros simplu (chistadenom)
› Leziune uniloculara anecogena cu pereti netezi
 Tumori benigne
 Chist hemoragic
 Reguli care sugereaza
malignitate M-rules:
 M1:tumora solida neregulata
 M2:prezenta ascitei
 M3:structuri papilare prezente
 M4: tumora solida neregulata, multilocular, mai
mare de100mm
 M5: vascularizatie prezenta (color score 4).
M-rules
M-rules
Tumora maligna cu ascita
Tumora cu color Doppler
scor 3+ la o femeie in
postmenopauza

Ascita
IOTA-ADNEX model
Exemplu
 Diagnostic diferential
 este complex şi se face cu formaţiuni tumorale de origine genitala sau extragenitală.
A. cu formaţiunile de origine genitală:
 fibromioamele
 uterul gravid;
 malformaţiile uterine: uterul bicorn;
 abcesul tuboovarian, piosalpinxul;
 chistele luteinice din sarcina molara;
 sarcina extrauterina;
 chistele ovariene funcţionale;
 chistele endometriozice.

B. cu formaţiunile de origine extragenitala:

 globul vezical;
 colonul sigmoid sau cecul destinse situate în poziţie joasa;
 tumorile organelor de vecinătate (sigmoid, colon, vezica urinara) sau tumorile
retroperitoneale;
 chistul de mezenter;
 Evolutie si complicatii
Evoluţia tumorilor ovariene este frecvent muta clinic, dar este progresivă
biologic.

Complicaţii:
 torsiunea: completa sau incompleta este însoţită de durere intensa până la
stare de şoc, complicată cu vărsaturi, uneori cu oprirea tranzitului
intestinal. Examenul clinic local decelează o tumora ovariana în tensiune.
 Hemoragia intrachistică : apare ca urmare a puncţionarii formaţiunii,
traumatismelor sau torsionării; masa tumorală creşte în volum, are pereţii
în tensiune şi este foarte dureroasa.
 Ruptura: poate apărea în condiţiile unei hemoragii intrachistice importante,
sau consecinţa a torsiunii tumorale. Bolnava prezintă durere abdominala cu
tahicardie, vărsaturi până la stare de şoc, uneori se ajunge la deces. La
examenul local se constată dispariţia tumorii ovariene.
 Malignizarea tumorilor ovariene: 1% - 3% din teratoamele benigne.
 Tratament
 Orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic şi
ecografic, iar daca depăşeşte 7 cm în diametru şi/sau
persista mai mult de 3 luni necesita sancţiune chirurgicala.
 Extirparea tumorilor ovariene se poate face laparosopic
sau clasic, prin laparotomie. La femeile tinere se va tenta
ablatia tumorii cu conservarea parechimului ovarian
sănătos. Anexectomia se practica daca este afectat tot
ovarul sau dacă femeia nu mai este interesata de procreere.

 Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala este

indicată la femeile care au depăşit 50 ani.
Management
 Cancerul de ovar
 Cancerul de ovar cuprinde totalitatea tumorilor maligne ovariene cu
punct de plecare dintr-un ţesut ovarian.
 Ca urmare a originii embriologice a ovarulului din toate cele trei foite
embrionare, ectoderm, endoderm şi mesoderm, tumorile maligne
ovariene îmbracă foarte multe forme histopatologice.
 In afara tumorilor primare, cu originea de la nivelul celulelor epiteliului
germinal, celulelor mezenchimale sau celulelor stromei gonadale, la
nivelul ovarului se întâlnesc şi metastaze ale altor tumori maligne.
 Cancerul de ovar
Cancerul ovarian are o incidenţă crescută în decadele 5-7 ale
vieţii, cu un vârf al incidenţei în jur de 75 ani. în ultimul timp
se remarca tendinţa de creştere a numărului de cancer de
ovar chiar la femei tinere, inclusiv la fetite.
Se apreciaza ca fiecare nou nascut de sex feminin are un risc de
7% de a dezvolta în timpul vieţii o tumora de ovar şi
aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.
Supravieţuirea la 5 ani după diagnosticul bolii şi tratamentul
asociat este în jur de 25%.
Reprezinta a patra cauză de mortalitate prin cancer la femei şi în
multe tari prima cauza de deces prin cancer genital; în
România mortalitatea prin cancer ovarian este pe locul 2,
după cancerul de col uterin
 Cancerul de ovar
 Factorii implicaţi în etiopatogenia cancerului de ovar sunt numeroşi:
› Nuliparitatea
› menarha precoce
› menopauza tardiva
› factorii hormonali (utilizarea în trecut a DES; hormonii steroizi, hormonii
peptidergici)
› oncogenele (HER-2/neu, ras, myc, fms, jun, myb)
› antioncogenele (prin mutatii ale unor gene supresoare tumorale BRCA1, p53)
› factori de creştere ai celulelor epiteliale ovariene, anomaliile cromozomiale
(mutaţii în locusurile 1.11, 3.7)
› vârsta.

 Factorii protectori faţă de cancerul ovarian sunt:

› Multiparitatea
› utilizarea anticonceptionalelor orale
› anexectmia bilaterala simultana cu histerectomia la femeile peste 40 ani.
 Clasificare- histopatologic
II.1. TUMORI EPITELIALE
A. Tumori seroase sunt cele mai frecvente
tumori ovariene maligne; aproximativ 50%
din totalitatea tumorilor maligne de ovar şi
20% din tumorile benigne ale ovarului (la
femeile tinere); în cazul tumorilor benigne
ovarul este afectat bilateral în 20% din
cazuri; pentru tumorile seroase maligne
bilateralitatea leziunii este prezentă în 50 %
din cazuri şi au componente solide şi
chistice:
 Benigne şi border-line (la limita malignitatii):
chistadenom simplu şi chistadenom papilar;
papilom de suprafata; adenofibrom şi
chistadenofibrom.
 Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom
papilar şi chistadenocarcinom papilar;
carcinom papilar de suprafata; adenofibrom
malign şi chistadenofibrom malign.
B. Tumori mucinoase reprezintă 20 % din
totalitatea tumorilor ovariene şi mai puţin
de 10% din cele maligne; tumorile benigne
sunt de obicei unilaterale şi 20% din
tumorile maligne sunt bilaterale; sunt
tumori multiloculate şi conţin un fluid de o
vâscozitate variabilă; în 5% din cazuri
pseudomyxoma peritoneală este prezentă;
se caracterizează prin prezenţa unei
substanţe gelatinoase în interiorul cavităţii
peritoneale.
 Benigne şi border-line: chistadenom;
adenofibrom şi chistadenofibrom.
 Maligne: adenocarcinom; adenofibrom
malign.
Adenocarcinom seros
Adenocarcinom mucinos
TUMORI EPITELIALE
 Clasificare- histopatologic
C. Tumori endometrioide sunt de obicei tumori maligne şi
sunt asemănătoare histologic cu cancerul endometrial; în 30
% din cazuri mai există o a doua tumoră primară
endometrială
 Benigne şi border-line: adenom şi chistadenom; adenofibrom
şi chistadenofibrom.
 Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom,
adenochistadenofibrom malign şi chistadenofibrom; sarcom
endometroid de tip stromal; tumora mixta mezodermica
homiloga şi heterologa şi tumora mixta mulleriana.
D. Tumori de celule clare (mezonefroide) sunt de obicei tumori
maligne şi pot fi o variantă a tumorilor endometriale; sunt
cele mai frecvente tumori epiteliale ovariene care se
asociază cu endometrioza ovariană.
 Benigne (adenofibrom) şi border-line (carcinom cu potenţial
slab de malignizare).
 Maligne: adenocarcinom
E. Tumori Brenner sunt rare, tumori solide de obicei
unilaterale şi rareori maligne.
F. Tumori mixte epiteliale
G. Carcinoame nediferenţiate
H. Tumori epiteliale neclasificabile
 Clasificare- histopatologic
II.2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI şi ALE
CORDOANELOR SEXUALE sunt rare,
reprezintă 5% din tumorile ovariene
A. Tumori cu celule de granuloasa şi stromale:
tecom; fibrom. Tumorile cu originea din celulele
granuloasei reprezintă 5% din tumorile ovariene
maligne; ¾ din aceste tumori secretă hormoni
sexuali, cel mai frecvent estrogeni, ceea ce
explică simptomatologia reprezentată de
pubertatea precoce, neregularităţi ale ciclului
menstrual, sau sângerările în postmenopauză. Se
monitorizează prin dozarea estradiolului seric şi
au tendinţa la recidivă. Tecoamele şi fibroamele
sunt de obicei unilaterale şi rareori maligne.
Astfel de tumorile pot produce estrogeni
(producţia tumorală de estrogeni este mai
importantă în cazul tumorilor ovariene cu
originea la nivelul celulelor granuloasei). Rareori
fibroamele ovariene se asociază cu ascită şi
efuziuni pleurale, care pot sugera în mod fals un
caracter malign.
 Clasificare- histopatologic
B. Androblastoame: tumori cu celule Sertoli şi Leydig, sunt printre cele mai rare
tumori ovariene (1%); apar mai frecvent la femeile tinere în jurul vârstei de 20 ani;
sunt aproape întotdeauna unilaterale şi secretă hormoni androgeni cel mai frecvent;
există şi tumori care nu secretă hormoni, iar o mică parte din ele produc estrogeni.
 Tumori bine diferenţiate: androblastom tubular şi adenom tubular Pick; androblastom
tubular cu celule lipidice şi foliculom lipidic Lecene; tumora cu celule Sertoli şi
Leydig; tumora cu celule Leydig; tumora cu celule ale hilului.
 Tumori cu diferenţiere medie.
 Tumori slab diferenţiate.
C. Gynandroblastom
D. Neclasificabile
 Clasificare- histopatologic
II.3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE D. Poliembrioma ovariană
E. Coriocarcinomul Secretă hCG şi se asociază cu
II.4. TUMORI CU CELULE GERMINALE pseudopubertatea precoce; au un pronostic prost şi nu
Reprezintă un grup heterogen de tumori care apar în perioada răspund bine la chimioterapie
copilăriei şi la femeile tinere; reprezintă 25% din totalul F. Teratoame: imatur; matur (solid şi chist benign
tumorilor ovariene şi aproximativ 4% au caracter malign; dermoid/chist dermoid cu transformare maligna);
sunt cele mai frecvente tumori ovariene la fetiţe şi 1/3 monodermice şi inalt specializate (gusa ovariana-struma,
din ele au caracter malign la această vârstă. carcinoid, gusa ovariana şi carcinoid, altele).
A. Disgerminomul Este cea mai frecventă tumoare din acest G. Forme mixte
grup (aproximativ 50%); reprezintă 3% din totalul
tumorilor ovariene; 75% din aceste tumori apar între 10- II.5. GONADOBLASTOM: pur; asociat cu disgerminom
30 ani; este cea mai frecventă tumoare malignă ovariană sau alte forme de tumoare cu celule germinale
din sarcină; cel puţin 10% din tumori sunt bilaterale şi se
asociază cu un nivel crescut de gonadotrofină corionică
II.6. TUMORI ALE TESUTURILOR MOI
(hCG); se asociază cu gonadoblastomul.
NESPECIFICAT
B. Tumora sinusala endodermală Reprezintă 1% din
tumorile maligne ovariene; rareori afectează femeile
trecute de 40 ani vârsta medie fiind de 19 ani; este II.7. TUMORI NECLASIFICABILE
oligoasimptomatică cu discomfort pelvic şi apariţia unei
formaţiuni tumorale pelvice; 20% din cazuri coexistă cu II.8. TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)
teratoamele; se asociază cu nivele crescute de
alfafetoproteină şi hCG normal;
C. Carcinom embrionar
 Cai de diseminare
III.1. Însămânţarea peritoneală directă este principala cale de
diseminare a cancerului de ovar. Epiteliul malign invadează
capsula tumorii, celulele maligne tumorale de pe suprafaţa
ovarului ajung în fluidul peritoneal şi se implantează pe
suprafeţele parietale şi viscerale ale peritoneului.
Diseminarea prin implantare duce la carcinomatoza peritoneala,
responsabila în mare masura de drama abdominala a
cancerului ovarian - sindromul ocluziv, cauzat fie fenomenele
obstructive date de procesele tumorale, fie procesului de
compresiune. Cel mai grav fenomen este infiltrarea
mezenterului, cu retracţia acestuia şi cu ocluzii multiple ce nu
au soluţii terapeutice.
 Cai de diseminare
III.2. CALEA LIMFATICA
 Calea limfaticelor subperitoneale, explicata prin faptul ca ½ din ovar este în cavitatea
peritoneala şi ½ este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice merg fie spre
ganglionii iliaci externi, interni şi primitivi, fie spre ganglionii mezenterici şi
retroperitoneali aortico-cavi.

 Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub linia Farre-
Waldeyer (limita dintre peritoneu şi epiteliul germinativ ovarian) metastazeaza în
ganglionii inghinali; cancerele ovariene care se dezvolta deasupra liniei Farre-Waldeyer
dau metastaze direct în ganglionii lombo-aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian,
fara interesarea ganglionilor pelvini.

 Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare limfatica, pentru

ca 80% din fluidul peritoneal se drenează prin capilarele limfatice ale peritoneului
subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de acolo spre plexul subpleural,
canalele limfatice retrosternale, ganglionii mediastinali anteriori, marea vena limfatica
şi vena subclaviculara dreapta.
 Cai de diseminare

III.3. CALEA HEMATOGENĂ  este mai rară şi

implicată tardiv în cancerul epitelial ovarian, dar este
comună în tumorile ce se dezvoltă din celulele
germinale şi în sarcoamele ovariene.
Organele în care apar metastaze în urma diseminării pe cale
sangvină sunt în ordinea descrescătoare a frecvenţei:
› Ficatul
› Plămânul
› Pleura
› Creierul
› Rinichi.
Histopatologic
 Diagnostic

Simptomele şi semnele apar în stadiile avansate de

cancer ovarian, dar şi în aceste cazuri pot lipsi în
proporţie de 75%
 Diagnostic
 Principalele semne

 Semne in fazele avansate

 Sindroame paraneoplazice
 Explorari paraclinice
1. Ecografi transabdominala reprezinta primul
şi cel mai accesibil examen, care poate orienta
diagnosticul. Există semne ecorafice ce
sugerează prezenţa unei eventuale leziuni
maligne. Diagnosticul de certitudine este pus
în urma examenului histopatologic.
Criteriile ecografice ce duc la suspiciunea de
malignitate sunt: formaţiuni mai mari de 50
mm; ecostructura solidă sau mixtă cu
predominanţă solidă; perete neregulat şi gros;
septuri groase; ascita; metastaze; vârsta > 40 5. Punctia eco-ghidata – combinată cu rezultatul
ani (4/5 din cancerele de ovar sunt găsite la
femei peste 40 ani); în perimenopauza,
creşterea de volum a unui ovar la
supraveghere ecografica sistematica.
2. Ecografia endovaginala – este o metoda
paraclinică de investigare a leziunilor
ovarului, cu rezoluţie superioară echografiei
transabdominale.
3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metodă
superioară primelor două metode ecografice
descrise, aduce date suplimentare privind
topografia tumorii şi eventualele raporturi
anatomice; cu această metodă se apreciază
mai exact şi volumul tumoral.
4. Dopplerul color şi Power doppler - permit şi
ele un diagnostic precoce şi mai precis în
asociere cu ecografia tradiţionala.
Vascularizaţia unei eventuale tumori ovariene
se poate evidenţia cu această metodă.
obţinut în urma examenului citologic şi
histologic permite un diagnostic de
certitudine.
6. Puncţia Douglasului este pozitiva în cancere
de ovar avansate.
 Explorari paraclinice
7. RMN Aprecierea cât mai exactă a invaziei cancerului de ovar se poate aprecia cu ajutorul acestei metode
precum şi a vascularizaţiei tumorale prin folosirea de substanţe iodate.
8. Radiografia abdominala pe gol, irigografia,
urografia, radiografia pulmonara Aceste metode de diagnostic sunt utilizate pentru aprecierea invaziei
cancerului de ovar sau pentru a diagnostica eventuale metastaze.
9. Limfografia – Aprecierea extinderii limfatice a cancerului de ovar poate fi făcută cu această metodă de
diagnostic putând fi evidenţiate staţiile limfatice invadate de diseminarea pe cale limfatică a cancerului
de ovar.
10. Pelviscopia – este o metoda endoscopică utilă în diagnosticul tumorilor benigne sau borderline în
special la femeile tinere şi este contraindicată în formele avansate de cancer ovarian.
11.Histeroscopia – este utilă în diagnosticul diferenţial al sangerărilor anormale în special din
postmenopauză. Biopsia per histroscop din tumora ovariană poate pune diagnosticul de cancer ovarian.
12. Tomografia computerizată – este o metodă utilă atât în aprecierea extinderii leziunilor din cancerul de
ovar cât şi a leziunilor metastatice secundare tumorii.

13. Markeri tumorali

14. Peritoneoscopia este utilizata ca metodă de second-look în cancerul ovarian, la pacientele la care s-a
obţinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.
15.Examenul histopatologic al piesei obţinute reprezintă diagnosticul de certitudine al cancerului de
ovar. El stabileşte tipul histologic al tumorii ovariene, gradul de malignitate, gradul de diferenţiere
celulară şi orientează terapia ulterioară.
 Markeri tumorali
Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata membranei celulare, fie în
interiorul celulei tumorale, fie în fluidele organismului. Markerii tumorali antigenici
utilizati în cancerul de ovar sunt:
 CA 125 este prezent în tumorile epiteliale maligne ovariene seroase şi absent în cele
mucinoase; împreună cu echografia abdominală şi endovaginală pune diagnosticul de
cancer ovarian în peste 90% din cazuri. Acest antigen tumoral, crescut în stadiile avansate
ale bolii, este mai frecvent utilizat pentru monitorizarea tratamentului în cancerul de ovar;
răspunsul bun la terapie se asociază cu scăderea valorilor Ag Ca125; Pentru folosirea
eficienta a markerului tumoral CA 125 în depistarea precoce a cancerului ovarian se
impune asocierea cu examenul ginecologic şi sonografia pelvină după un anume algoritm:
după 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani.
 CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut şi în cel de ovar.
 CA 19-9 este caracteristic cancerului de pancreas, dar poate avea valori crescute şi în
cancerul de ovar.
 CEA (antigenul carcinoembrionar) este specific tumorilor maligne digestive şi poate fi
crescut şi în cancerul de ovar
 AFP (alfa feto-proteina) prezintă valori crescute în teratocarcinoamele ovariene.
 TPA (antigenul polipeptidic tisular) este folosit pentru a monitoriza evoluţia pacientelor cu
cancer ovarian
 Markeri tumorali
Markeri enzimatici:
 Fosfataza alcalină. Nu este specifică cancerului de ovar; ea are valori crescute şi în
alte afecţiuni ce interesează ficatul, plămânul, tractul gastro intestinal
 LDH (lactat dehidrogenaza) totală este mai crescută decât în ser în lichidul de ascită
sau pleural la femeile cu cancer

Markeri hormonali
 HCG este în mod normal secretat de placenta; este crescut în coriocarcinom şi în
alte tumori ovariene.
 β-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fracţiunea β) - este folosit ca
marker tumoral în tumorile cu celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori
testiculare.
 hormonii androgeni (testosteronul) crescuţi mai ales în tumorile ovarului ce se
asociază cu un sindrom virilizant.
 estrogenii – estradiolul plasmatic este crescut în tumorile ovariene cu originea din
celulele granuloasei si tecale
 Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferenţial al tumorilor de ovar se face cu:

 formaţiuni tumorale şi pseudotumorale extragenitale (glob vezical,

cancerul de sigmoid, distensie cecală, diverticulită sigmoidiană,
abces apendicular, cancerul de cec, ileita terminală, chist de
epiploon, corp străin, rinichi ectopic pelian, diverticul vezical,
chistul de uracă, tumori retroperitoneale, abcese peritoneale,
tuberculoza peritoneală, rinichiul polichistic voluminos, chistul
hidatic, etc);
 formaţiuni de origine genitală extraovariene (uterul gravid
retroflectat, uterul bicorn, sarcină molară, hidramniosul acut în
trimestrul II de sarcină, malformaţii uterine, fibromul uterin
pediculat sau intraligamentar);
 Diagnosticul diferential

 formaţiuni anexiale (diagnosticul diferenţial clinic este

dificil) (cancerul tubar, anexite tumorale cronice, abces
tuboovarian, TBC anexială, sarcina ectopică,
hematocelul Douglasului, chist paraovarian);
 formaţiuni ovariene benigne (chist ovarian folicular,
chistul luteinic, chisturi tecoluteinice, endometrioza
ovariană)

Diagnosticul diferenţial al tumorilor maligne şi tumorile

benigne ovariene se poate face numai în urma
examenului histopatologic.
 Clasificarea TNM/FIGO 1997
T – Tumora primara;  T2a/IIA – extensia şi/sau implantarea cu dimensiunea maxima de 2 cm.
Tx – Tumora primara nu a putut fi la nivelul uterului şi/sau trompei  T3C/IIIC – metastaze peritoneale
stabilita; (trompelor); nu exista celule macroscopice în afara pelvisului
To – Nu se evidenţiază tumora maligne în ascita sau în lichidul de cu dimensiune mai mare de 2 cm
primara; lavaj peritoneal; şi/sau metastaze în ganglionii
T1/I – Tumoare limitata la ovare:  T2b/IIB – extensia la alte ţesuturi limfatici regionali (N1).
pelvine; nu exista celule maligne
 T1a/IA – tumoare limitata la un ovar,
în ascita sau lichidul de lavaj
capsula intacta; nu exista tumora
peritoneal;
pe suprafata ovariana, fără ascita;
 T2c/IIC – extensie pelvina (2a sau
 T1b/IB – tumora limitata la ambele
2b) cu celule maligne în ascita sau
ovare cu capsula intacta; nu exista
lichidul de lavaj peritoneal.
tumora la suprafata ovarului;
T3/III – Tumoare dezvoltata la unul
 T1c/IC – tumoare limitata la unul sau
sau ambele ovare cu metastaze
ambele ovare, cu una din
peritoneale, confirmate
următoarele caracteristici: capsula
microscopic, în afara pelvisului
rupta, tumoare pe suprafata
sau metastaze în ganglionii
ovarului, celule maligne în ascita
limfatici regionali (N1).
sau lichidul de lavaj peritoneal.
 T3a/IIIA – metastaze peritoneale
 T2/II – Tumora interesează unul
microscopice în afara pelvisului;
sau ambele ovare cu extensie
pelviana:  T3b/IIIB – metastaze peritoneale
macroscopice în afara pelvisului,
 Clasificarea TNM/FIGO 1997
M1/TIV – Metastaze la distanta (excluse
metastazele peritoneale)
→ metastazele în capsula hepatica sunt
încadrate ca T3 - stadiul III;
→ metastazele în parenchimul hepatic sunt
M1 (stadiul IV);
→ efuziunile pleurale cu citologie pozitiva
sunt M1 (stadiul IV).
N – ganglioni limfatici regionali:
Nx – nu s-a putut stabili invazia ganglionara; G1 – tumori bine diferenţiate;
N0 – nu exista invazie ganglionara;
N1 – metastaze în ganglionii limfatici
regionali.
M – metastaze la distanta:
Mx – nu s-au putut stabili prezenţa
metastazelor;
M0 – nu exista metastaze;
M1 – metastaze la distanta prezente.
CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICA
(GRADING HISTOPATOLOGIC)
Gx – nu s-a putut stabili gradingul;
GB – tumorile border-line („de granita”);
G2 – tumori moderat diferenţiate;
G3/4 – tumori slab diferenţiate sau
nediferenţiate.
Metastaze peritoneale
 Atitudinea terapeutica

Mijloace de tratament:
a. Tratament chirurgical;
b. Radioterapia;
c. Chimioterapia;
d. Hormonoterapia;
e. Imunoterapia.
 Tratamentul chirurgical
Tehnici:
 anexectomie (la femeia tanara care doreste copii, stadiul IA);
 histerectomie totala cu anexectomie bilaterala +/- omentectomie (stadii
curabile I, II);
 chirurgie citoreductiva (primara sau secundara): se face deoarece
radioterapia şichimioterapia sunt ineficace daca tumora are peste 2 cm
diametrul sau exista metastaze.

In stadiul Ia: tratamentul chirurgical este urmat de vindecare.

In stadiul Ib sau IIa: tratamentul chirurgical suprima masa tumorală, dar
pot fi omise metastaze microscopice, de aceea se face consolidarea
tratamentului cu polichimioterapie.
In stadiul IIb sau III: tratamentul chirurgical vizează citoreductia
primara.
 Tratamentul chirurgical
Intervenţia chirurgicala primara c. explorare vizuala şi palpatorie în
presupune: următoarea ordine: bolta
1. Explorarea chirurgicala subdiafragmatica dreapta, ficat,
diagnostica: spaţiile parietocolice drept şi stâng,
a. daca exista ascita se face examen epiploon, anse intestinale, stomac şi
citologic extemporaneu din lichidul colon (pentru stabilirea eventuala a
recoltat; diagnosticului de tumora
Kruckenberg), tumora ovariana,
b. daca nu exista ascita dar tumora are
organelle pelvine;
aspect malign se face lavaj peritoneal
cu 50-75 ml SF în următoarea ordine: d. biopsii din epiploon şi zone cu
suprafata inferioara a diafragmului, metastaze şi ganglioni;
spatiile parietocolice drept sis tang, e. după extirparea tumorii se face examen
peritoneul pelvin.Fiecare proba, histolopatologic eextemporaneu.
separate, se trimite la examenul 2. Tratamentul chirurgical propriuzis
citologic;
 Radioterapia
 Este o metoda terapeutica
complementara
tratamentului chirurgical.
Se poate face folosind
radioizotopi
intraperitoneali în stadiul
I şi IIa ( aur colloidal
radioactive, fosfat cromic
radioactive) sau iradierea
profunda externa a
întregului abdomen nu
doar a pelvisului.
 Chimioterapia
Monoterapia este indicata la pacientele a caror stare generala nu
permite o terapie mai toxica:
 Cisplatin
 Paclitaxel
 Carboplatin
 Ciclofosfamida
 Doxorubicina etc.
Polichimioterapia: schemele terapeutice cele mai eficace sunt cele
care conţin cisplatin. Se fac intre 6 şi 9 cure de
polichimioterapie cu unul din următoarele regimuri: cisplatin +
paclitaxel, carboplatin + paclitaxel, cisplatin + ciclofosfamida,
cisplatin + ciclofosfamida + doxorubicina).
 Hormonoterapia si Imunoterapia
Hormonoterapia
Introducerea tratamentului hormonal în terapia cancerului ovarian nu
s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen şi progesteron.
Cele mai folosite preparate sunt: Megace, Medroxiprogesteron,
Tamoxifen. Intra în discuţie la femei tinere cu stadiul IA şi tumori
border-line.

Imunoterapia
Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon gamma, TNF,
IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan,
Levamisol, BCG, Polidin. Imunoterapia nespecifică asociată
chimioterapiei s-a dovedit activa în cancerul ovarian, dar
utilizarea singulara a acesteia are rezultate neclare.
 TRATAMENTUL COMBINAT
STADIAL
Stadiul Ia:
 histerectomie + anexectomie bilaterala (se accepta şi histerectomia subtotala la femeia în
vârsta);
 biopsie de epiploon sau omentectomie;
 biopsie din ganglionii iliaci şi aorto-cavi;
 anexectomie la femeia tânăra ce doreşte copii, avertizata asupra riscului şi compliantă, cu
gradingul histologic G1, cu uter şi anexa contralaterala normale, cu examen citologic negativ,
cu biopsii din epiploon şi ganglionare negative, cu biopsie a ovarului contralateral negative;
se face o urmărire riguroasa la 3 luni şi se reintervine chirurgical după sarcina;

Stadiul Ib, Ic:

 histerectomie + anexectomie bilaterala;
 omentectomie cu examen histopatologic;
 +/ - apendicectomie;
 biopsie din ganglionii iliaci şi aorto-cavi;
 tratament de consolidare: 3-6 cure de citostatice şi radioterapie intraperitoneala sau externa;
 TRATAMENTUL COMBINAT
STADIAL
Stadiul IIa: terapia este aceeasi ca în stadiul Ib;
Stadiul IIb: Din acest substadiul nu se poate face decât
chirurgie citoreductiva primara, deoarece nu se pot îndepărta
toate masele tumorale şi metastazele. Nu trebuie sa rămână
însa mase eficacitatea chimioterapiei:
 histerectomie ” subperitoneala “ = extirparea peritoneului
pelvian în totalitate, în bloc cu uterul şi anexele;
 omentectomie;
 radioterapie şi chimioterapie postoperatorie pentru asanarea
leziunilor restante vizibile sau microscopice şi a metastazelor;
Stadiul II c: ca în stadiul IIb
 TRATAMENTUL COMBINAT
STADIAL
Stadiul IIIa: ca în stadiul IIb
Stadiul IIIb, IIIc:
 extirpare în bloc cu peritoneul a masei tumorale pelvine;
 omentectomie;
 extirparea tuturor metastazelor abdominale de pe suprafata peritoneului şi intestinului
sau reducerea lor sub un diametru de 0,5-1 cm, de la care vor fi accesibile radio şi
chimioterapiei;
 uneori sunt necesare rezecţii limitate de intestine subţire, peritonectomii largi,
colectomii;
 limfadenectomie pelvina ( cea lomboaortica nu este posibila, dar măcar se prelevează
biopsii);
 radioterapie şi chimioterapie; daca ganglionii lomboaortici sunt invadaţi, se face
iradiere profunda externa ţintita cu megavoltaj;

Stadiul IV: Invazia masiva a cavităţii peritoneale permite doar efectuarea unei
laparotomii exploratorii cu biopsie, citoreducţie primară uneori şi tratament citostatic.
 Monitorizarea tratamentului
Markeri tumorali (CA 125): - nivelul
plasmatic scade după intervenţia
chirurgicala şi 1-2 cicluri de
chimioterapie dacă răspunsul este
favorabil; valori sub 35 u/ml nu exclud
boala subclinica; nivelul plasmataic
persistent crescut după 3 cicluri de
chimioterapie arata rezistenta la
tratament; creşterea nivelului de CA
 Presupune recoltare de lichid peritoneal
12.5 după tratament semnifica eşecul
tratamentului;
Laparotomie /laparoscopia second- look:
se efectuează după 6-18 luni de la
intervenţia primara radicala sau
citoreductiva urmate de tratament
citostatic, când examenul clinic şi
investigaţiile paraclinice (radiografii,
echografii, CT, RMN) sunt negative şi
CA 12.5 <35 u/ml, pentru a evalua
vindecarea ( se va întrerupe tratamentul
citostatic) sau persistenta tumorii( se va
planifica un nou tratament).
pentru examen citologic şi de biopsii
din zonele suspecte (subdiafragmatice,
spatii parietocolice, epiploon restant,
aria din micul bazin în care a existat
tumora, zone de aderente, orice zona
suspecta de ţesut restant); se inspectează
şi biopsiaza ganglionii iliaci şi
lomboaortici în vederea unei iradieri
postoperatorii ţintite.
 Monitorizarea tratamentului

Poate fi :
a. pozitiva macroscopic (tumora persistenta): se efectuează
citoreducţie secundară + chimioterapie second line +
iradiere;
b. pozitiva microscopic (citologie pozitivă sau biopsii
positive): radioterapie intraperitoneală prin tuburile de
dren cu orificii multipleplasate în spaţii parietocolice,
subdiafragmatic şi micul bazin, chimioterapie;
c. negativa micro şi macroscopic: citologie şi biopsii
negative: se suprima chimioterapia, femeia fiind
urmărită prin examene clinice
 TRATAMENTUL DE A DOUA
LINIE
Citoreducţie secundară – tumorectomii multiple cu îndepărtarea
tumorilor sau reducerea diametrului lor sub 0,5-1 cm.
Chimioterapie second line - se face când laparotomia este pozitiva
macroscopic sau când boala progresează în timpul terapiei
primare (CA 12.5 crescut); se administrează cisplatin în doze mari
sau se folosesc regimuri cu cisplatin; dacă cisplatinul a fost folosit
se încearcă terapia cu carboplatin, paclitaxel.
Terapia intraperitoneală: la pacientele cu boala reziduala minima
(<0,5-1 cm) sau cu citologie pozitiva microscopic; se
administrează chimioterapie cu cisplatin + radioterapie +/-
interferon;
Iradierea abdominala externa la pacientele cu rezultat pozitiv
microscopic.
 Prognostic
Cancerul de ovar are un prognostic variabil, supravieţuirea la 5 ani fiind de
15% - 40%.
Tumorile border-line (LMP), diagnosticate şi extirpate în timp util sunt
perfect curabile (supravieţuire 100%).

Factorii de pronostic cei mai importanţi sunt:

 stadiul bolii la iniţierea tratamentului, supravieţuirea la 5 ani fiind de:90 %
în stadiul I, 40% - 60 % în stadiul II, 15% în stadiul III, 5% în stadiul IV;
 gradingul histologic
 atitudinea terapeutică
 prezenţa unei tumori reziduale
 vârsta pacientei ( supravieţuirea la 5 ani este mai mare pentru femeile <65
ani)
 tipul histologic al tumorii
 Prognostic

În ceea ce priveşte în mod specific tumorile maligne

epiteliale (adenocarcinoamele) factorii de
prognostic sunt:
 volumul rezidual
 gradingul de malignitate
 stadialitatea clinică FIGO
 tipul histologic
 extensia extraovariană.
 Evolutie
Cancerul epitelial ovarian are o evolutie naturală rapidă, chiar cu
tratamentul actual rata de supravieţuire la 5 ani este în jur de 15% -
25%.
Supravieţuirea în cancerul de ovar este dependentă, de mai mulţi factori:
 tipul histologic
 gradingul de malignitate
 stadiul clinic al bolii.

Evoluţia poate fi:

 rapida spre complicaţii şi metastaze, cu prognostic prost (in special
adenocarcinoamele seroase şi carcinomul nediferenţiat)
 lenta, cu prognostic bun (borderline tumors) sau LMP (low
malignant potential).
Multumesc pentru atentie!