Tumorile ovariene borderline

- concept i controverse

Autori: O.G. Olaru, F.Conteanu, I.Conea,

A.D.Stanescu

Catedra de Obstetric-Ginecologie a
Maternitii Bucur Spitalul Clinic Sf.Ioan

Tumorile ovariene borderline

n

1929, Howard C.Taylor a fost primul

care a descris o categorie aparte de
tumori ovariene epiteliale care au
prognostic mai favorabil dect cancerul
ovarian i pe care el le-a denumit
semimaligne.
Aceast categorie a fost ns adoptat de
FIGO (International Federation of
Gynecology and Obstetrics) i OMS
(World Health Organization) abia n 1971.

Subtipuri tumorale
Dup

clasificarea introdus n 2003 de

OMS a tumorilor ovariene borderline
pe baza histopatologiei i a
histogenezei lor pot fi deosebite mai
multe subtipuri: seros, mucinos,
endometrioid, cu celule clare,
tranziional (Brenner), nedifereniat i
mixt.

Subtipuri tumorale
Cel mai frecvent ntalnit subtip este cel
seros urmat de cel mucinos
Tumorile seroase se presupune c provin din
epiteliul germinativ
Tumorile mucinoase nu au o origine bine definit
(frecvent asociate cu tumori apendiculare)
Tumorile endometroide sunt frecvent asociate cu
endometrioza

Histopatologie

Dup Dietel i Hauptmann, tumorile ovariene epiteliale

borderline au urmtoarele caracteristici:
Epiteliul este multistratificat, au mai mult de 4
straturi celulare
Nu sunt mai mult de 4 mitoze pe cmp (10 highpower field - HPF)
Atipii nucleare uoare
Creterea raportului nucleo/citoplasmatic
Ramificare de la uoar la complex a papilelor
epiteliale sau a pseudopapilelor
nmuguriri epiteliale i detari celulare n lumen
Nu exist invazie stromal distructiv ceea ce
constituie principala caracteristic prin care se
pot diferenia tumorile borderline de cele maligne

Histopatologie

30% sunt bilaterale

30% au implanturi peritoneale
Aproximativ 25% dintre tumorile ovariene borderline
au proliferri tumorale pe suprafa fr a avea i n
interiorul leziunii. Dintre acestea 90% dezvolt
implanturi peritoneale.
Numai 4% dintre cazurile cu implanturi peritoneale nu
au proliferri la nivelul suprafeei tumorii primare.
Implanturile neinvazive sunt prolifarri glandulare sau
papilare cu atipii celulare i fibroz desmoplastic.
Aspectul implantelor invazive este similar dar aici apar
infiltrri ale stromei cu celule epiteliale.

Controverse
Tumorile

ovariene bordeline microinvazive

Invazie n ovar = cancer

Microinvazie = rmne borderline
Extinderea

n afara ovarului n alte organe

sau peritoneal nu se face prin metastaze
ci prin implanturi.
Implanturile pot fi: neinvazive sau
invazive
TOB+invazie local=cancer ovarian
TOB+implanturi invazive=tot TOB

Controverse
Carcinomul

micropapilar = variant a
tumorii ovariene borderline subtipul
seros
(descris n 1996 iniial considerat
adenocarcinom)
Origine ovarian sau boal
multicentric peritoneal
Endosalpingioza sau invazie neoplazic,
Chisturi de incluzie Mulleriene sau
metastaze ganglionare

Simptome
23%

asimptomatice
Dureri abdominale
Distensie abdominal
Decelarea unei mase tumorale
abdominale.

Incidena tumorilor ovariene

borderline
Tumorile seroase de ovar - date
generale
Benigne
Borderline
Cancer

60-70%
5-15%
20-25%

Incidena tumorilor ovariene

borderline
n

Statele Unite, tumorile borderline

constituie aproape 15% dintre tumorile
ovariene epiteliale.
n Suedia, incidena tumorilor
borderline ovariene pare a fi n
cretere de la 1 caz al 5.3 cazuri per
100.000 ani/femeie n perioada 19601964 raportat la perioada 2000-2005.

Incidena tumorilor ovariene

borderline
Vrsta

n momentul diagnosticului se
ncadreaz se ncadreaz n intervalul
30-50 de ani
Vrsta medie de a vfului de
inciden pentru tumorile ovariene
borderline este n medie cu 10 ani
mai mic dect cea a cancerului
ovarian.
60% sunt depistate n stadiul I

Stadializarea
Intervenia

i stadializarea chirurgical
este cheia de bolt n cadrul
diagnosticului de tumor ovarian
borderline
Din datele disponibile, nu exist nici un
mod precis de a prezice rezultatele
examenului histopatologic final, prin
mijloace de laborator sau imagistice.

Stadializarea
Tumorile

ovariene borderline sunt

stadializate conform cu normele FIGO pentru
cancerul ovarian, peroperator
Ghidurile de conduit actuale recomand
biopsierea:
peritoneului pelvian (fund-de-sac, peritoneu
pelvian parietal i vezical),
peritoneului cavitii abdominale (anuri
paracolice i diafragmatic),
epiploonului,
seroasei intestinale i mezenterului, i a
Gg. retroperitoneali (pelvici i para-aortici).

Stadializarea
Ginecologii

oncologi n proporie de 97%

recomand acelai tip de procedur pentru
stadializare
Opiniile variaz semnificativ ns n ceea
ce privete biopsiile ce trebuie recoltate
Muli clinicieni consider c stadiile II-IV ar
trebui grupate mpreun, din raiuni de
prognostic
Alt aspect important al stadializrii este
descrierea tipului implanturilor

Problema stadializrii
neadecvate
Un

studiu recent a gasit c numai

12% din paciente sunt stadializate
adecvat cu ocazia operaiei iniiale.
Dintre aceste paciente:

78% au fost operate de ginecologi

10% de ginecologi-oncologi
6% de chirurgi generaliti

Problema stadializrii
neadecvate

ntr-un studiu privind stadiul I al bolii, toate

recidivele au aprut la paciente stadializate
neadecvat. Cel mai probabil c multe dac nu chiar
toate aceste cazuri nu erau n stadiul I al bolii.
Diagnosticul histopatologic este dificil de fcut la
examenul extemporaneu (la ghea), tumorile
borderline sunt corect diagnosticate ntr-un procent
de 58-86% n funcie de experiena anatomopatologului i de gradul spitalului
Totui n 94% dintre cazurile diagnosticate mai apoi
ca tumori borderline s-a reuit excluderea, pe baza
examenului extemporaneu, a unei afeciuni benigne
ceea ce a permis o stadializare adecvat.

Prognosticul n tumorile ovariene

borderline

Pacientele cu tumori ovariene borderline au n

general un prognostic bun
ansele ca afectiunea s fie surprins n stadiul I n
momentul diagnosticului este de 60%
Tratamentul postoperator pentru orice stadiu este
controversat i cu att mai mult reintervenia
pentru stadializare
Aproximativ 95% dintre tumorile ovariene bordeline
au ADN (acid deoxiribonucleic) i n acest caz
prognosticul este bun. Dac este aneuploid rata de
recuren este mare, anumii autori consider c
aceste cazuri ar trebui considerate ca carcinom
invaziv low-grade (carcinom micropapilar).

Rata de supravieuire i de
recdere
Pentru

stadiul I rata de supravieuire la 10

ani este de 100%, dar este citat totui o
rat de recidiv de aprox 15%. Rata de
supravieuire la 10 ani este de 90-95%.
La pacientele cu stadii ntre II-IV, prognosticul
este diferit, cu ct stadiul este mai avansat
cu att prognosticul este mai prost.
Ali factori care pot influena prognosticul
sunt vrsta n mometul diagnosticului i
prezena implanturilor invazive.

Biomarkerii i citometria
ADN
Cancer Antigen 125
Determinarea CA-125 nu are relevan n
cazul pacientelor cu tumori borderline.
Citometria ADN
Se poate realiza pe specimenele de
biopsie.
95% dintre tumorile ovariene borderline
au ADN diploid, care este ntotdeauna
asociat cu un prognostic bun

Ecografia Doppler

Rata de detecie a fluxurilor sanguine intratumorale

este de 90%, similar cu cea ntlnit n tumorile
maligne (92%).
Indicii de rezistivitate i de pulsatilitate sunt de
asemenea semnificativ redui n carcinoame i
tumori borderline n comparaie cu tumorile benigne.
Cu toate c ecografia este o investigaie util n
identificarea tumorii ea nu poate furniza suficiente
elemente care s conduc la o anticipare exact a
naturii acesteia.
Nu este nici suficient de sensibil, nici suficient de
specific pentru a fi utilizat ca metod de screening.

Tomografia computerizat
Este

util n cadrul bilanului

preoperator pentru identificarea
eventualelor implante ori metastaze.
CT poate fi util n urmrirea evoluiei
bolii.
Ca i n cazul ecografiei, nu poate
distinge caracteristici care s identifice
n mod clar tumorile borderline.

Rezonana magnetic
nuclear
ntr-un

studiu retrospectiv Bent et al. Au

descoperit c tumorile seroase borderline
sunt mai mici (n mod semnificativ) dect
tumorile mucinoase borderline.
Cu toate acestea nu au putut fi
identificate elemente pe baza crora s
se poat deosebi tumorile borderline de
celelalte tumori ovariene.

Tratamentul

Exist un consens n ceeea ce privete faptul c prima

etap a tratamentului este excizia chirurgical a
tumorii i stadializarea.
Cu toate acestea, protocolul de management postoperator este departe de a fi clar.
Nici un consens a fost atins n ceea ce privete
tratamentul pacienilor cu boal n stadiul II-IV. Dei
aceste femei mai au rate ridicate la 5 ani de
supravietuire, comparativ cu cele cu cancer ovarian,
cu ct stadiul este mai mare i prognosticul este mai
ru.
Pentru aceste stadii (II-IV), s-a constatat c: tipul de
intervenie chirurgical, tratamentul medical
postoperator i chiar numrul de implanturi de tip
neinvaziv nu au nici un efect asupra ratei de
supravieuire fr recidiv. Doar vrsta la diagnostic i
prezena implanturilor invazive influeneaz
prognosticul.

Tratamentul chirurgical

Avnd n vedere prognosticul bun al tumorilor ovariene

borderline, histerectomia i anexectomia sau ovarectomia
contralateral nu sunt necesare (n cazul n care anexa are
aspect normal) dac pacienta dorete s-i pstreze
fertilitatea.
n cazul n care pacienta nu mai este la vrsta fertil sau nu
dorete pstrarea fertilitii se poate face histerectomie cu
anexectomie bilateral.
Stadializarea cuprinztoare ar trebui s fie o parte integrant
a interveniei chirurgicale. Stadiul are o valoare predictiv
semnificativ i, prin urmare, este important pentru clinician
i mai ales pentru pacient.
ntr-un studiu, 77% dintre pacientii cu implanturi peritoneale
invazive au avut, de asemenea, implanturi neinvaziv e. Excizia
cuprinztoare i biopsierea corespunztoare scade riscul de
eroare de diagnostic i prognostic.

Tratamentul chirurgical

n cele mai multe cazuri, intervenia chirurgical este

curativ pentru pacientele cu boala n stadiul I. n cazul
n care tumora este unilateral i esutul adiacent
normal, chistectomia unilateral poate fi efectuat.
Inspectarea atent a capsulei pentru semne de ruptur
trebuie s fie efectuat nainte de rezecie. n cazul n
care se constat extinderea n afara chistului, ar trebui
s fie efectuat ovarectomie sau anexectomie.
Dac ovarul contralateral este normal n aparen, se
consider c acesta nu trebuie biopsiat din cauza
riscului de insuficiena ovarian (n cazul n care se
dorete pstrarea fertilitii).

Tratamentul chirurgical
Avnd

n vedere asocierea mare dintre

proliferrile de suprafa i implanturile
peritoneale, explorarea peritoneului trebuie
s fie extins i minuioas.
Implanturile trebuie extirpate, dac este
posibil, pentru a fi evaluate. Tipul de implant
(invaziv, neinvaziv) trebuie stabilit, deoarece
are o semnificaie prognostic major.
Contraindicaiile pentru tratamentul
chirurgical sunt rare i includ motive
medicale sau refuzul pacientului.

Chimioterapia
Diferite

scheme de chimioterapie au fost

utilizate, dar dovezile sunt insuficiente pentru
a determina exact care sunt cele mai indicate
pentru tumorile ovariene borderline.
Muli autori recomand chimioterapia cu
scheme care s nclud cisplatin sau
carboplatin pentru pacientele cu implanturi
peritoneale invazive din cauza prognosticul
lor mai ru.
La pacientele fr boal metastatic,
chimioterapia nu este indicat.

Complicaiile Tumorilor
Ovariene Borderline
Majoritatea

complicaiior par a fi legate de

ali factori: operaia n sine, tratamentul
chimioterapic sau recidive.
ntr-un studiu al cauzelor deceselor survenite
la 28 de paciente cu tumori borderline: 2
paciente au murit prin complicaii legate de
iradiere, 9 prin complicaii legate de
chimioterapie, 8 de ocluzie intestinal i 8
prin complicaii legate de apariia de
carcinom ovarian invaziv.

Concluzii
Categoria

tumorilor ovariene borderline a

generat i genereaz n continuare
controverse legate de definirea i
gestionarea lor, din cauza patogenezei
enigmatice i a comportamentului deosebit.
Aceste tumori trebuie s fie n primul rnd
recunoscute, diagnosticate i stadializate
corect, deoarece prognosticul i tratamentul
lor este n mod clar diferit fa de cel al
carcinoamelor ovariene invazive.