Sunteți pe pagina 1din 69

Naterile

distocice
Spitalul Clinic Sf.Ioan Maternitatea Bucur
ef de Lucrri Dr.Olaru Octavian Gabriel

Naterile distocice
Eutocie - Eu.....=bun
Tokos=natere
Distocie- Dis....=greu, neplcut
Tokos=natere

Clasificare
Distocii:
Mecanice
Dinamice
Complexe - asociate

Distociile
mecanice

Distocii de cauze materne


Prin viciaii de bazin
Prin cauze ce in de prile moi
Distocii de cauze fetale
Concept disproporie materno-fetal

Distocii prin viciaii


de bazin (sau
osoase)

Aceste distocii cuprind totalitatea


situaiilor n care naterea nu decurge
normal datorit defectelor anatomice
i morfologice, congenitale sau
dobndite ale bazinului osos matern.

Evaluarea unei distocii


Parametrii bazinului osos sunt apreciai:

clinic prin pelvimetrie intern i extern,


prin mijloace paraclinice
ex.radiopelvimetria sau RMN

Ecografia de sarcin
Istoricul obstetrical
Manevre clinice

Pelvimetria extern
Clinic, se efectueaz cu pelvimetrul,
se msoar :
diametrul anteroposterior (Baudeloque) = 20 cm
diametrul bispinos = 24 cm
diametrul bicrest = 28 cm
diametrul bitrohanterian 32 cm

diametrul transvers ntre tuberozitile ischiatice =


11 cm

Pelvimetria intern
promontoriul n mod mormal nu se atinge.
dac se atinge promontoriul se afl (astfel)

direct diametrul promonto-subpubian


(conjugata diagonalis); pornind de la
aceasta se afl diametrul promontoretropubian (sau conjugata vera, diametrul
util Pinard n medie de 10,5 cm) scznd
din aceasta grosimea aproximativ a prilor
moi (1,5cm).

Strmtoarea mijlocie

diametrul anterosuperior 11,8 cm


diametrul biischiatic de 10,8 cm
Strmtoarea inferioar

diametrul transvers ntre tuberozitile ischiatice de


11 cm (pelvimetrie extern)

diametrul coccisubpubian 9,5 cm

Clasificare dup tipul


de viciaie de bazin
Strmtorate (micorate sau
ngustate)

Deformate
Strmtorate i deformate
concomitent

Cu nclinaii anormale

Etiologie

rahitism
anomalii congenitale (luxaie de old)
osteomalacie
fracturi cu consolidare vicioas
tuberculoz osoas

Clasificare :
(din punct de vedere al dimensiunilor)
bazin uor strmtat (cvasinormal) cu
diametrul util ntre 9 i 10,5 cm
bazin limit cu dimensiunile
diametrului util ntre 9 i 8 cm
bazin osos chirurgical, diametru util
sub 8 cm

Tipuri de bazin conform clasificrii morfologice a


lui Caldwell i Moloy:
bazinul ginecoid = bazin aproape
rotund,

la nivelul strmtorii superioare ambele


diametre transverse egale,

diametrul anteroposterior normal,


la nivelul strmtorilor mijlocii i medii
modificri aproape absente

Tipuri de bazin conform clasificrii morfologice a


lui Caldwell i Moloy:
bazinul android = form triunghiular la nivelul
strmtorii superioare

diametrul transvers micorat,

arcul anterior este nchis,

la nivelul strmtorii mijlocii spine sciatice


proeminente,
la nivelul strmtorii inferioare arcada pubian ogival,
este un bazin ngustat transversal, distocic

Tipuri de bazin conform clasificrii morfologice a


lui Caldwell i Moloy:
bazinul antropoid = oval la strmtoarea
superioar

diametrul anteroposterior alungit,


diametrul transvers micorat,
la strmtoarea mijlocie spine sciatice puin
proeminente,
la strmtoarea inferioar arcada pubian nchis,
angajarea se face n diametrul anteroposterior

Tipuri de bazin conform clasificrii morfologice a


lui Caldwell i Moloy:

bazinul platypelloid = oval la nivelul


strmtorii superioare dar

diametrul transversal este mare,


diametrul anteroposterior micorat,
angajarea se face n diametrul transvers

Clasificare
anatomoclinic

Bazine viciate simetrice


Bazine viciate asimetrice

Clasificare
anatomoclinic

Bazine inelare
Bazine canaliculare
Bazine etajate

Bazinul rahitic
= Bazin deformat printr-un exces de maleabilitate
Exist mai multe tipuri. Pot fi inelare, canaliculate, etajate
Cel mai frecvent este bazinul rahitic turtit anteroposterior inelar:

promontoriul se atinge
liniile nenumite se urmaresc n totalitate
arcul anterior este mrit (evazat)
curbura sacrat este accentuat
coccisul este proeminent

Bazinul turtit transversal

=reducerea diametrelor transversale ale celor


trei strmtori
Strmtoarea superioar este oval.

promontoriul nu se atinge,
arcul anterior ngustat,
liniile nenumite redresate.
Spinele sciatice proeminente.
Unghiul subpubian este nchis.

Bazinul cifotic

apare ca urmare a modificrilor coloanei


vertebrale.
bazin n plnie
(Strmtoarea superioar normal sau larg n schimb este modificat

strmtoarea inferioar care este ngustat prin bascularea sacrului ctre


anterior.)

modificri ale strmtorii inferioare: diametre


antero-posterioare micorate (sacrosubpubian i coccisubpubian), unghi
subpubian ngustat, diametru biischiatic
micorat

Bazinele de chioptare

1.n claudicaia unilateral bazinul este deformat

asimetric oblic-ovalar, deviat, rotat i uneori


strmtat.Promontoriul este deplasat de partea bolnav,
linia nenumit este redresat de partea piciorului de
sprijin i de obicei mai ncurbat de partea opus,
unghiul subpubian este asimetric.

2.Luxaia congenital bilateral de old apar modificri


simetrice ce au ca rezultat lrgirea excava iei.

bazinul de schioptare tip Naegele


strmtoare superioar asimetric
atrofia unei aripioare sacrate
rotatia sacrului de partea bolnav

bazinul dublu ovalar Roberts atrofia


ambelor aripioare sacrate

Mecanismul naterii n
bazinele n general
strmtate

Angajare n diametru oblic sau


transversal

Hiperflectat
Modelare pentru reducerea

diamentrelor (modificri plastice)

Mecanismul naterii n
bazinele turtite anteroposterior

Orientare n diametrul transversal


Asinclitism (anterior Naegele sau
posterior Litzman)

Este uor deflectat

Mecanismul naterii n
bazinele turtite
transversal

Orientare n unul dintre diametrele oblice


Craniu hiperflectat
Sunt mai favorabile varietile posterioare
pentru angajare

Dificulti de traversare a strmtorii mijlocii


Degajare dificil datorit unghiului
subpubian nchis

Mecanismul naterii n
bazinul cifotic
Angajare precoce
Coborre facil
Degajare dificil datorit ngustrii
strmtorii inferioare

Degajare n occipito-sacrat mai uoar


Degajare prin asinclitism lateral
Diametrul biischiatic sub 8,5 cm nu
permite naterea pe cale natural.

Mecanismul naterii n
bazinele oblic-ovalare
Deformarea nu se nsoete cel mai
adesea de modificarea important a
dimensiunilor bazinului

Modificrile (minore) nu influeneaz


semnificativ mecanismul naterii

Angajarea capului fetal are loc n

diametre oblice ale strmtorii


superioare, depinzand de afectarea
sinusului sacro-iliac

Mecanismul naterii n bazinul


pacientei cu luxaie congenital de
old

Angajare n diametru oblic sau


transversal, fr dificulti

Coborre rapid
Expulzie precipitat, uneori n

diametru oblic, putnd provoca


leziuni importante ale prilor moi
materne

Prognosticul naterii n
viciaiile bazinului
Prognostic defavorabil:
util sub 8,5 cm (9cm dup
Diametru
autori anglo-saxoni)
Diametru biischiatic sub 8,5 cm
importante ale excavaiei,
Deformrile
strmtorrile etajate sau canaliculare
postarioare ale prez.
Varietile
occipitale sau alte prezentaii
Feii voluminoi

Operaia cezarian este indicat de la debutul travaliului


dac:

bazinul osos este chirurgical (diametru util mai mic de

8,5cm pentru o sarcin la termen sau diametru biischiatic


mai mic de 8,5 cm)

Bazin osos limit (diametru util ntre 8,5 i 9,5 cm) cnd
distocia osoas se asociaz cu alte indicaii relative sau
absolute pentru operaie cezarian:

Alte prezentaii dect cea occipital flectat


Uter cicatriceal

Proba de travaliu

efectueaz cnd sunt bazine limit i sunt


sentrunite
condiiile:
membranele sunt rupte
exist dinamic uterin normal
dilataia colului >4 cm
ftul este n prezentaie cranian
nu exist semne de suferin fetal
dac are loc angajarea craniului fetal la
urmarete
dilataie complet
nu trebuie sa depeasc 4 h
de travaliu negativ reprezint indicatie
proba
pentru operaie cezariana

Se intrerupe proba de travaliu inainte de dilatatie completa daca


apar :

semne de suferinta fetala


sindrom de preruptura uterina
distocie de dinamica necorectabila medicamentos, lips de
progresiune a travaliului mai mult de 1-2 ore
epuizarea mamei

Dac la dilataie complet n 30-40 de minute nu are loc

angajarea, proba este considerat negativ i va face operaie


cezarian

Distociile prin exces


de volum fetal
Excesul de volum poate fi:
global sau
localizat

Distociile prin exces de


volum fetal

Feii sunt considerai:


mari peste 3500g,
voluminoi peste 4000g i
gigani peste 4500g

Distociile prin exces


de volum fetal
Caracteristicile morfologice ale
feilor voluminoi:

lungime peste 54 de cm
diametru biparietal peste 10cm
creterea parametrilor tronculari
mai ales a diametrului biacromial
(15-20cm fa de VN=12-13cm)

Diagnostic
antenatal
Clinic: nlimea FU mai mare de
40cm

ecografic

Naterea feilor
voluminoi
Distocii dinamice datorit supradistensiei
uterine

Datorit disproporiei cefalo-pelvice

mecanismul naterii este similar cu cel


din cazul bazinelor n general strmtate

Frecvent distocie umeral

Conduita n excesul
de volum fetal

Declanarea naterii la 38 de sptmni


cezarian dac greutatea este estimat
Operaia
la peste 4500g
bazinul este normal i este o prezentaie
Dac
occipital flectat anterioar se face prob de
travaliu

Dac bazinul este viciat se face operaie


cezarian
cazul distociei umerale rezolvare prin manevre
n
specifice

Distociile prin exces


de volum fetal
localizat
Frecvent fei cu malformaii sau
afeciuni grave

Rezolvare n funcie de tipul i

localizarea excesului de volum

Distociile de parti moi

Anomalii ale
vulvei
vaginului
colului uterin
uterului
anexelor

La nivelul vulvei :
atrezia incomplet
abces de gland Bartholin
condilomatoza ( n urma infeciei
HPV )

La nivelul vaginului :
Septuri
Stricturi
atrezia incomplet

La nivelul colului :
stenoza cervical dup: conizaii,
amputaii, cauterizari

rigiditate: cicatriceal, ancru


sifilitic, cancer, fibrom

La nivelul uterului : - fibromul uterin


La nivelul ovarelor: - tumori de ovar
(benigne sau maligne )
Alte tumori pelviene

Distocia de
dinamic

Definiia distociei dinamice


Anomalii n evoluia travaliului care se
datoresc unor tulburri ale activitii
contractile uterine.
Alterarea parametrilor contractili:
Frecvena
Intensitatea
Durata
Ritmicitatea
La care se pot aduga anomalii ale tonusului
pot preturba travaliul ncetinindu-l pn la oprire
sau accelerndu-l anormal (travaliu precipitat)

Evaluarea corect a perturbrilor fenomenelor


travaliului evit amnarea nejustificat a naterii
i un rezultat negativ al acesteia sau o
intervenie prea rapid determin o operaie
cezarian ce ar fi putut fi evitat
Naterea dificil are un efect psihologic
duntor asupra urmtoarelor sarcini i nateri

Partograma
nregistrarea grafic a progresiunii travaliului i
a principalelor date asupra strii maternofetale
datele corecte nscrise n partogram permit
depistarea anomaliilor travaliului constituind
un document medico-legal i susport pentru
cercetarea i evaluare practicii obstetricale

Friedman mparte travaliul n:


faza de laten ncepe cnd gravida percepe contracii
uterine neregulate, dureaz 8 10 ore la primipar, 5
6 ore la multipar i se termin cnd dilataia colului
are 2 cm
faza activ dureaz 5 3 ore la primipar 2,5 1,5
ore la multipar
Include 3 subetape:
- Acceleraie
- Eficien maxim
- Deceleraie
Criteriul minim de intrare n faza activ este
progresiunea dilataiiei cu 1cm/h la primipar, 1,5cm/h
la multipar
Concomitent cu dilataia are loc i coborrea
prezentaiei

Progresiunea
prezentaiei
Se exprim n cm msurai de la punctul cel
mai decliv al prezentaiei pn la planul spinelor
sciatice
Distana este notat cu sau + dup cum
punctul cel mai decliv se afl deasupra sau
dedesuptul planului spinelor, considerat nivelul
zero.

Clasificarea distociilor
dinamice
Tip hipotonie
Tip hipertonie
Diskinezii uterine

Clasificare
primare - au drept cauz primar
tulburri ale dinamicii uterine

secundare - sunt consecina unei:


- disproporii

cefalo-pelvice

- distocii de prezentatie

Cauzele disfunciei uterine


n 50% din cazuri
necunoscute;
Pot fi i externe: cauzele cele
mai frecvente fiind anomaliile
pelvisului matern sau
malpoziia fetal

Prelungirea fazei de laten


cnd aceasta dureaz mai mult de 20 de ore la
primipar, mai mult de 14 ore la multipar din
momentul n care gravida percepe CUD
Se caracterizeaz prin prezena contraciilor care
persist n timp i cresc n intensitate i durat
dar modificrile colului sunt lente i nu se ajunge
la tergerea lui
Trebuie difereniat de falsul travaliu

Diagnosticul diferenial cu travaliul fals se


face prin supravegherea gravidei timp de 2
ore perioad n care n travaliu, CUD sunt
progresive i apar modificri cervicale
Pentru difereniere gravida primete
sedative puternice i dup o perioad de
odihn n 85% din cazuri ncepe travaliul n
10% acesta se oprete n 5% persist faza
latent normal ce impune perfuzia
ocitocic

Anomaliile fazei active


Faza activ ncepe la o dilataie de 3-4 cm dureaz la
primipar 4,9 ore cu maxim de 11,7 ore
Anomaliile fazei active se mpart n:
A. Prelungirea fazei active definit ca o dilataie sub 1,2
cm/or sau o coborre sub 1 cm/or la primipar, sub
1,5 cm/or sau coborre sub 2 cm/or la multipar
B. Oprirea fazei active n care se produce staionarea
dilataiei timp de 2 ore sau a coborrii timp de o or
C. Prelungirea fazei de deceleraie peste 3 ore la
primipar sau o or la multipare

Factorii cauzali pot fi:


Anomalii de poziie fetal (78%)
Disproporie feto-pelvian 20-50%
Disfuncia uterin hipoton
Anestezia peridural nainte de 5 cm
Ruptura prematur sau precoce de membrane
Colul necopt

Pentru evaluarea compatibilitii cefalopelvice se utilizeaz manevra Mller-Hills:


- un ajutor apas fundul uterin n timpul
contraciei
- lipsa coborrii craniului 1 cm sau
nclecarea oaselor sugereaz disproporie
cefalo-pelvian

Dirijarea activ a travaliului se face prin:


Ruperea membranelor
Dac dilataia colului nu progreseaz 1
cm/or se instituie perfuzie ocitocic
Dac naterea ntrzie 12 ore se face
operaie cezarian

Disfunctie de tip dischinetic :


contractii uterine de intensitate si
durata neregulate

Travaliu precipitat :
-dilatarea colului si coborarea

prezentatiei > 5 cm/h la primipare


>10 cm/h la multipare

Anomaliile perioadei a doua a


naterii
- expulzia ftului

n expulzie :
- lipsa progresiunii prezentatiei la dilatatie
completa timp de 1h
- prelungirea coborarii prezentatiei < 1 cm/h la
primipare (normal 3,3 cm /h) , <2 cm/h la
multipare (normal 6,6 cm/h)
- oprirea coborarii prezentatiei cu blocarea
craniului fetal in excavatie

Conduit
Suport psihologic
Perfuzie ocitoci
Reducerea anesteziei
Epiziotomie profilactic

Consecin
65% natere natural
43% operaie cezarian
diferena prin aplicaie de forceps
Prelungirea perioadei de expulzie asociaz
indice Apgar mic, distocia de umeri,
hemoragia postpartum

primipara

multipara

conduita

prelungirea fazei de
latenta

> 20 h

>14 h

-pe membrane intacte : repaus


pe membrane rupte :stimularea
travaliului cu oxiton

prelungirea fazei
active

<1,2 cm/h

<1,5 cm/h

-stimularea travaliului cu oxiton ,


-RAM ( in caz de travaliu hipoton)

2h

stimularea travaliului si RAM


in caz de travaliu hipoton.
cezariana in caz de disproportie
cefalopelvica

oprirea dilatatiei

2h

oprirea coborarii
prezentatiei (fara
peridurala)

2h

1h

perfuzie ocitocica si sondaj


vezical aplicare de forceps
(craniu blocat in pelvis)
operatie cezariana

oprirea coborarii
prezentatiei (cu
peridurala)

3h

2h

operatie cezarianaaplicare de
forceps

Alte distocii dinamice


particulare
Hipertonia din apoplexia uteroplacentar

Distociile dinamice din sarcina


gemelar

Distocia din hidramnios


Distociile localizate (Demelin inel de
retracie la nivelul gtului, Schikele
de col)

V mulumesc