CANCERUL DE CORP UTERIN.

ENDOMETRIOZA

Autori: Dr. Dinu-Florin Albu, Dr. Bogdan Luchian

Clinica Obstetrica-Ginecologie, Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Sirbu

CANCERUL DE CORP UTERIN

Definitie:
Cancerul de corp uterin se dezvoltă de la nivelul endometrului și apare predominant la
femeia in postmenopauză. Reprezintă o tumora malignă epiteliala cu punct de plecare din
mucoasa uterina și reprezintă 6% din totalul formelor de cancer la femeie. Cea mai frecventă
forma histopatologică fiind adenocarcinomul.

Incidenta si epidemiologie:
Cancerul de corp uterin sau de endometru este diagnosticat în peste 70% din cazurile
de cancer genital la femeia varstnica.
Incidenta maxima se inregistreaza la grupa de varsta 55-70 ani.
Dintre neoplaziile genitale, cancerul de endometru se situeaza pe locul 4, iar ca deces
prin cancer genital pe locul 7.
Cancerul de endometru prezintă incidență crescută in tarile dezvoltate.

Factori de risc Factori cu potențial protector

Obezitatea – crește riscul 2-3ori Contraceptia orală
Nuliparitatea Statusul de fumător
Menarha precoce, menopauza instalată târziu Activitatea fizică
Istoric personal de neoplasm san, ovar , colon Diabet zaharat, Hipertensiune arterială
Istoric familial de cancer endometrial
Tratament cu tamoxifen
Tabel 1 – factori predispozanți și factori cu rol protector pentru cancerul de
endometru

Leziuni precursoare cancerului de corp uterin:

1. polipoza endometriala
2. hiperplazia de endometru in postmenopauza
3. hiperplazia adenomatoasa
4. hiperplazia cu atipii
Conform OMS si ISGP, la cele patru tipuri de hiperplazie endometriala riscul de
malignizare este urmatorul:
- simpla – 1%
- complexa – 3%
- atipica simpla – 8%
- atipica complexa – 29%
Prezenta hiperplaziei cu atipii creste riscul dezvoltarii neoplaziei in viitor. In cazul acestor
paciente histerectomia este recomandata. In cazul celor care prezinta contraindicatii
chirurgicale sau doresc pastrarea uterului se incepe tratamentul cu progesteron. Este insa
necesara efectuarea unor biopsii de control la 3-6. Daca hiperplazia persista, atunci

1
histerectomia se impune. Radioterapia este o alternativa optima in cazul contraindicatiilor
chirurgicale.
CANCERUL ENDOMETRIAL:

Adenocarcinomul endometrioid reprezintă forma cea mai frecvent întâlnită și

este împărțit în două subtipuri I și II în funcție de caracteristici clinice și
histopatologice.
Tipul 1 ( 75% din cazuri) Tipul 2 (25% din cazuri)
Estrogenodependent Nu este estrogenodependent
Derivat din hiperplazie endometrială tipică Fără leziuni precursoare
De grad scăzut De grad înalt, celula clara
Apare la paciente mai tinere, în premenopauză Apare în postmenopauză, paciente vârstnice
Prognostic bun Mai agresiv, prognostic rezervat

Simptomatologie:
1. Sangerare uterina anormala in premenopauza si in postmenopauza – cel mai frecvent
symptom
2. Spotting intermenstrual
3. Scurgeri vaginale leucoreice sau hematice
4. Hematometrie
5. Piometrie
6. Presiune pelvina
7. Pelvialgii

Sangerarea vaginala anormală reprezinta un semn precoce si este principalul motiv pentru
care se prezintă pacienta la medic.

Diagnostic:
- Examen ginecologic : examinarea cu valve, tactul vaginal și tactul rectal.
- Testul Babes-Papanicolau - eficiență redusă
- Examinarea ecografică transvaginală cu măsurarea grosimii endometrului, o grosime a
endometrului peste 5mm in menopauză necesită investigații suplimentare
- Biopsia de endometru (sonda Pipelle) – investigația principală
- Chiuretajul uterin biopsic
- Histeroscopia cu biopsie de endometru
- Determinare de CA125 – nespecific, utilizat mai mult în evaluarea postoperatorie
- Radiografie pulmonara
- Computer tomograf
- Rezonanță magnetică nucleară
! Biopsia de endometru obligatorie la o femeie in menopauza care acuză sângerare vaginală.

Tipuri histologice de cancer endometrial conform clasificării OMS

- Adenocarcinom endometrial 75% din cazuri – cel mai frecvent tip histologic
- Carcinom mucinos 1-2% - prognostic bun pentru stadiul I
- Carcinom seros 5-10% - foarte agresiv
- Carcinom cu celule clare < 5% - considerat al 2-lea cancer puternic invaziv – tip II
- Caarcinomul cu cellule mici
- Carcinom scuamos – rar, prognostic sever

2
 - Carcinomul nediferentiat

Stadializarea carcinomului uterin:

TNM/FIGO
Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
T0 – tumora primara nu se evidentiaza
Tis – carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1/I – tumora limitata la corpul uterin
T1a/IA – tumora limitata la endometru sau cu invadind mai putin din jumatatea miometrului
T1b/IB – tumora invadeaza jumatate sau mai mult din miometru
T2/II – tumora invadeaza tesutul conjunctiv al colului uterin fara extensie in afara uterului
T3a/IIIA – tumora invadeaza seroasa si/sau anexa (extindere directa sau metastaza)
T3b/IIIB – tumora invadeaza vaginul (extindere directa sau metastaza) sau parametrul
T4/IVA – tumora invadeaza mucoasa vezicala si/sau mucoasa intestinala (edemul bulos nu
este suficient pentru a stadializa o tumora T4)

Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluati

N0 – ganglionii regionali fara metastaze
N1/IIIC1 – invazie metastatica in ganglionii pelvini
N2/IIIC2 – invazie in ganglionii paraaortici cu sau fara invazie in ganglionii pelvini

Mo – fara metastaze la distanta

M1/IVB – metastaze la distanta (include ganglionii inghinali, peritoneul, plamanul, ficatul
sau osul); se exclud metastazele in ganglionii paraaortici, vagin, seroasa pelvina sau anexe)

Grading histologic:
G1 – bine diferentiat
G2 – moderat diferentiat
G3-4 – slab diferentiat sau nediferentiat

Evolutie naturala:
Cancerul endometrial tip I si variantele lui evolueaza cel mai frecvent prin invazie
directa, metastazare limfatica, diseminare hematogena și exfoliere intraperitoneala.
Tipul II, cel seros si cel cu celule clare, disemineaza similar cu cancerul ovarian,
determinand aparitia bolii extrauterine.
Tumora intrauterina evolueaza cu invazia miometrului, perforarea seroasei uterine.
In functie de localizare tumorile inferioare evolueaza cu invazia colului uterin.
Tumorile superioare (fundul uterin) evolueaza cu invazia trompelor uterine.
In stadiile avansate se produce invazia vezicii urinare, a colonului, vaginului si a
ligamentelor largi.
Metastazarea hematogena interesează în ordinea frecvenței: plămânul, ficatul,
creierul, oase

Tratament:

Clasic tratamentul în cancerul endometrial se rezuma la chirurgia deschisă și cuprindea

histerectomie totală cu sau fara anexectomie bilaterală. In cazurile avansate se recomanda
histerectomie radical ce implica limfadenectomie pelvină și para-aortică.
În ultimii ani prin progresul tehnicilor minim-invazive, laparoscopia a devenit din ce în ce
mai utilizată în cancerul endometrial.

3
Tratamentul chirurgical este adaptat stadiului evolutiv:
- Stadiul IA: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala
- Stadiul IB: se asociaza limfadenectomie pelvina si para-aortica
In functie de extensia la alte organe se poate practica:
- pelvectomie anterioara sau posterioara
- cistectomie partiala
- rezectie colonica sau de intestin subtire
- omentectomie
In stadiile incipiente la paciente tinere care doresc sa procreeze se initieaza
tratament conservator sub minitorizare stricta.
Radioterapia:
- este recomandata pacientelor cu contraindicatie chirurgicala;
- consta in brahiterapie intracavitara asociata cu iradiere externa.

Chimioterapia este utilizata ca tratament adjuvant in fazele avansate ale evolutiei sau ca
tratament paleativ.

Terapia hormonală este indicata ca:

- tratament primar la femeile cu risc operator inalt
- tratament adjuvant la cazurile in stadiu avansat
- tratament la femeile care doresc sarcină în formele noninvazive grad1*
*urmărire din 3 în 3 luni prin biopsie de endometru
Recidivele cancerului endometrial impun un tratament individualizat, localizarea recidivei
fiind cel mai important factor de prognostic.
Localizarea recidivei considerata favorabila vindecarii este cea de la nivelul bontului vaginal.
Tratamentul este reprezentat de radioterapia externa si, deseori, exenteratia pelvina ramane
singura solutie curativa.

Urmărirea postchirugicală a pacientei este importantă pentru diagnosticul recidivei. ACOG(

Congresul American de Obstetrică și Ginecologie) și ESMO ( Societatea Europeană de
Ginecologie Oncologică) recomandă următoarea schemă:
 examen pelvin la fiecare 3-4 luni in primii 2-3 ani, apoi din 6 în 6 luni până la 5 ani.

Supravietuirea la 5 ani:
90% pentru cazurile cu tumori bine diferentiate
40-50% pentru cazurile cu tumori nediferentiate
Rata relativa de supravietuire la 5 ani la cazurile de cancer endometrial este de 84%.

De retinut !!!
- una dintre cele mai frecvente tumori la femeie
- sangerarea vaginala anormala – simptom important in diagnostic la
femeia in menopauza
- biopsia de endometru – obligatorie pentru diagnosticul de certitudine
- histerectomie totala cu anexectomie bilaterala cu limfadenectomie –
tratament cu viza terapuetica recomandat in majoritatea cazurilor

4
Bibiografie:
1. Williams, J. W. 1., & Hoffman, B. L. (2012). Williams gynecology (2nd ed.). New
York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC.
2. Gibbs, R. S., & Danforth, D. N. (2012). Danforth's obstetrics and gynecology (10th
ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
3. Book des ECM – Laurent Karilla – Tumori maligne uter – Xavier Deffieux – pag.
595-597 - Editia in limba Romana – Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu,
Cluj Napoca – 2011
4. AJCC Cancer Staging Manual – Seventh Edition – 2010 - ISBN: 978-0-387-88440-0
5. Endometriosis in Clinical Practice – David L. Olive – Taylor & Francis Group – 2005
6. Endometriosis – Advances and Controversies – Togas Tulandi and David Redwine –
Marcel Dekker Inc. – 2004
7. Gheorghe Peltecu – Tratat de Chirurgie vol V Obstetrica și Ginecologie ed. a II-a, ed.
Academiei Romane, 2014
8. Williams Gynecology ed. by John O. Schorge – Mc Graw Hill Medical - 2008
9. Danforth’s Obstetrics and Gynecology – Tenth Edition – R. Gibbs, B. Karlan, A.
Haney, I. Nygaard – Wolters Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins – 2008
10. Valdareanu R. – Obstetrica si ginecologie clinica. Ed. Univ. Carol Davila, Bucuresti,
2006
11. Linkov F, Edwards R, Balk J, Yurkovetsky Z, Stadterman B, Lokshin A, et al.
Endometrial hyperplasia, endometrial cancer and prevention: Gaps in existing
research of modifiable risk factors. Eur J Cancer. 2008;44(12):1632–44
12. Morice P, Leary A, Creutzberg C, Abu-Rustum N, Darai E. Endometrial cancer.
Lancet [Internet]. Elsevier; 2016 Oct 21;387(10023):1094–108. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00130-0
13. Burke WM, Orr J, Leitao M, Salom E, Gehrig P, Olawaiye AB, et al. Endometrial
cancer: A review and current management strategies: Part i. Gynecologic Oncology.
2014. p. 385–92
14. Purdie DM. Epidemiology of endometrial cancer. Reviews in Gynaecological
Practice. 2003. p. 217–20
15. Markman M. Hormonal therapy of endometrial cancer. European Journal of Cancer.
2005. p. 673–5.
16. Lewin SN. Revised FIGO staging system for endometrial cancer. Clin Obstet
Gynecol. 2011;54(2):215–8
17. Kim JJ, Chapman-Davis E. Role of progesterone in endometrial cancer. Seminars in
Reproductive Medicine. 2010. p. 81–90

5
SARCOMUL UTERIN:

Definitie:
- tumora maligna rara a corpului uterin, foarte agresiva, cu prognostic rezervat
- incidenta 1.5/100000 femei anual
- punct de plecare de la nivelul tesut muscular neted, din stroma endometriala sau de la
nivelul peretelui neted al vaselor sangvine
- dezvoltare cu evolutie rapida, foarte agresiva cu prognostic rezervat chiar si in cazul
diagnosticului precoce, in stadiile incipiente, limitate la uter.
- conform clasificarii OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) 2003 sarcoamele uterine
sunt de doua tipuri: tumori cu origine mezenchimala si tumori cu origine mixta
mezenchimala si epiteliala. Se desting astfel sarcoamele si carcinosarcoamele.
Sarcoamele uterine se clasifica in functie de punctul de plecare in leiomiosarcoame (
deriva din tesut muscular neted) și tumori stromale endometriale ( deriva din tesutul
stromal endometrial). Carcinosarcoamele sunt tumori mixte fiind denumite si tumori
maligne mulleriene mixte.
- etiologia necunoscuta

Tipuri histologice :
- Sarcom endometrial stromal –10%
- Leiomiosarcom – 40% - cea mai frecventa forma de sarcom uterin
- Tumora maligna mulleriana mixta (carcinosarcom) – 40%
- Alte sarcoame uterine – 5-10%

Factori de risc:
- Expunere cronica la estrogeni in exces
- Nuliparitatea
- Tratament cu Tamoxifen
- Istoric de iradiere pelvina
- Obezitate

Simptomatologie:
- Nespecifică, comuna și altor afectiuni uterine
- Sangerare vaginala – cel mai frecvent simptom
- Durere abdominala
- Durere pelvina
- Scurgeri vaginale (leucoreice → hematice)
- Tulburari gastrointestinale, urinare in stadiile avansate
- Cresterea de volum rapida a uterului, formatiune abdomino-pelvina palpabila

Diagnostic:
- Examenul cu valvele
- Tactul vaginal – tumora uterina ce poate fi confundata cu un fibrom uterin
- Tactul rectal
- Biopsia de endometru, chiuretajul uterin si histeroscopia sunt pozitive in cazul tipului
histologic tumora mulleriana maligna mixta
- Determinarea CA125 – valoare limitata

6
 - Examen ecografic – nespecific
- Radiografia pulmonara pentru depistarea metastazelor pulmonare
- CT abdominal si pelvin – valoare pentru tumorile inoperabile cat si pentru
evidentierea unor metastaze extrauterine
- RMN – util in diagnosticul diferential si in confirmarea diagnosticului
- PET-CT – utilizata mai mult pentru monitorizarea evolutiei postoperatorii
Frecvent dificil diagnosticul diferential cu fibromul uterin, singura modalitate de diferentiere o
reprezinta examenul anatomopatologic.

Evolutie naturala:
- cresterea rapida in dimensiuni a uterului
- distrugerea tesuturilor moi cu disparitia planurilor anatomice
- diseminare limfatica sau hematogena
- progresia rapida a bolii in ciuda tratamentului

Stadializarea adenosarcomului:
TNM/FIGO2009
T0 – tumora primara neevidentiata
T1/I – tumora limitata la uter
T1a/IA – tumora limitata la endometru/endocervix fara invazie miometriala
T1b/IB – tumora invadeaza mai putin de jumatate din miometru
T1c/IC – tumora invadeaza mai mult de jumatate din miometru
T2/II – tumora depaseste peretele uterin, se extinde in pelvis
T2a/IIA – tumora invadeaza anexa
T3/III – tumora infiltreaza tesutul abdominal
T3a/IIIA – invazie unica
T3b/IIIB – invazii multiple
T4/IVA – tumora invadeaza vezica sau rectul
T4/IVB – metastaze la distanta
Nx – fara ganglioni decelabili
N0 – fara metastaze in ganglionii regionali
N1/IIIC – invazie in ganglionii regionali
M0 – fara metastaze la distanta
M1/IVB – cu metastaze la distanta (cu excluderea anexelor si tesuturilor pelvine si
abdominale)

Stadializarea leiomiosarcomului si a sarcomului stromal endometrial:

TNM/FIGO2009
T0 – fara tumora primara evidenta
T1/I – tumora limitata la uter
T1a/IA – tumora de 5 cm sau mai putin in diametrul
T1b/IB – tumora peste 5 cm in diametru
T2/II – tumora extinsa in afara uterului, in pelvis
T2a/IIA – tumora invadeaza anexa
T2b/IIB – tumora invadeaza alte tesuturi pelvine
T3/III – tumora invadeaza tesuturi abdominale
T3a/IIIA – invazie unica
T3b/IIIB – invazie multipla
T3c/IIIC – metastaze pelvine si/sau invazie gangloni para-aortici

7
T4/IVA – invazie in vezica sau rect
T4/IVB – metastaze la distanta
N0 – fara ganglioni invadati
N1/IIIC – ganglioni regionali cu metastaze
M0 – fara metastaze la distanta
M1/IVB – metastaze la distanta (excluzand anexele si tesuturile pelvine si abdominale)

Tratament:
Tratamentul chirurgical este prima indicatie in cazurile cu viza curative. Laparotomia
exploratorie era traditional recomandata, urmata de histerectomie totala cu anexectomie
bilaterala. Obligatoriu de asociat lavajul peritoneal si excizie de noduli limfatici pentru
stadializare corecta. Este obligatorie extragerea intacta a tumorii, fara a se inciza, deoarece
riscul de diseminare este foarte mare.
In cazul sarcoamelor mixte omentectomie infracolica si biopsiile multiple peritoneale sunt
necesare.
Deoarece este rara diseminarea catre ovare, ovarectomia bilaterala este pusa sub semnul
intrebarii, mai ales in cazul pacientelor tinere. De asemenea invazia ganglionilor pelvini este
rar intalnita si a condus la concluzia ca limfadenectomia nu este necesara standard, ci doar in
cazurile in care se constata invazie gaglionara.
Chimioterapia si radioterapia sunt utilizate cu scop adjuvant, dar au o eficienta redusa.
Pentru stadiile avansate sau recidivate se impune in unele cazuri pelvectomia. Radioterapia
paleativa poate fi de asemenea utilizata.
In urma cercetarilor privind expresia unor factori angiogenici de catre unele tumori, se pare
ca agentii anti angiogenici ar putea reprezenta o varianta de tratament in cazuri selectate.

Prognosticul: este rezervat si nu s-a schimbat in ultimii ani.

Ca factor de prognostic– dimensiunea tumorii prezinta importanta, o tumora peste 5cm se
asocieaza cu prognostic nefavorabil.

De retinut !!!
- tumora maligna rara, cu evolutie rapida si prognostic prost
- supravietuire redusa la 5 ani si in stadiile incipiente
- diagnostic dificil datorita simptomatologiei nespecifice
- diagnostic diferential cu fibromul uterin – in majoritatea cazurilor stabilit de
examenul anatomo-patologic

8
Bibliografie:
1. FIGO Committee on gynecologic oncology. FIGO staging for uterine sarcomas. Int J
Gynecol Obstet 2009;106:277. Corrigendum to FIGO staging for uterine sarcomas. Int J
Gynecol Obstet 2009;104:179
2. Williams - Gynecology ed. by John O. Schorge – Mc Graw Hill Medical - 2015
3. Danforth’s Obstetrics and Gynecology – Tenth Edition – R. Gibbs, B. Karlan, A. Haney,
I. Nygaard – Wolters Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins – 2012
4. Book des ECM – Laurent Karilla – Tumori maligne uter – Xavier Deffieux – pag. 595-
597 - Editia in limba Romana – Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj
Napoca – 2011
5. AJCC Cancer Staging Manual – Seventh Edition – 2010 - ISBN: 978-0-387-88440-0
6. Endometriosis in Clinical Practice – David L. Olive – Taylor & Francis Group – 2005
7. Endometriosis – Advances and Controversies – Togas Tulandi and David Redwine –
Marcel Dekker Inc. – 2004
8. Gheorghe Peltecu – Tratat de Chirurgie vol V Obstetrica și Ginecologie ed. a II-a, ed.
Academiei Romane, 2014
9. Williams Gynecology ed. by John O. Schorge – Mc Graw Hill Medical - 2008
10. Danforth’s Obstetrics and Gynecology – Tenth Edition – R. Gibbs, B. Karlan, A. Haney,
I. Nygaard – Wolters Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins – 2008
11. Valdareanu R. – Obstetrica si ginecologie clinica. Ed. Univ. Carol Davila, Bucuresti,
2006

9
 ENDOMETRIOZA

Autori: Dr. Dinu-Florin Albu, Dr. Bogdan Luchian

Clinica Obstetrica-Ginecologie, Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Sirbu

Endometrioza se defineste prin prezenta de tesut endometrial ( glande si stroma) in

afara cavitatii uterine.Este o afectiune comun intalnita in practica ginecologica, invalidanta
pentru femeia tanara. Afecteaza 10-15% din femeile in perioada reproductiva si se
caracterizeaza prin prezenta durerilor pelvine, dispareuniei si a infertilitatii. Etiologia nu este
cunoscuta, mai multe teorii au fost propuse cu scopul de a explica aparitia acestei afectiuni.

Incidenta acesteiavariaza conform datelor din litaratura deoarece, in multe cazuri, poate
evolua asimptomatic.

Patogenia:
Mai multe teorii au fost propuse si au incercat sa explice aparitia acestei afectiuni.
Teoria implantarii retrograde, cea mai cunoscuta si acceptata, descrisa de Samson afirma
aparitia endometriozei pe baza unui flux menstrual retrograd, de la nivelul cavitatii uterine in
cavitatea pelvina prin intermediul trompelor.
Teoria inductiei stipuleaza aparitia endometriozei pe baza celulelor primordial de origine
mezoteliala celomica sub actiunea unor factori de inductie.
Teoria lui Halban propune mecanismul diseminarii hematologice si limfatice pentru a explica
aparitia focarelor de endometrioza la distanta.
Teoria metaplaziei coelomice, teorie descrisa de Meyersustine premisaexistentei in cavitatea
peritonealaa celulelor nediferentiate, celule capabile sa se diferentieze in tesut endometrial.
De asemenea au fost desfasurate studii care au incercat sa demonstreze implicarea unei gene
in dezvoltarea endometriozei.

Epidemiologie:
- In populatia generala prevalenta reala a endometriozei este inca necunoscuta, in
principal datorita existentei formelor asimptomatice
- Conform datelor1% din femeile carora li s-a efectuat o interventie chirurgicala
ginecologica prezintă endometrioza.

Patologia:
Endometrioza se intalneste cu precadere la nivelul cavitatii abdominale. Localizare in
ordinea frecventei este la nivelul ovarelor, fund de sac vaginal anterior, ligamente largi,
ligamente uterosacrate, uter, trompe, colon sigmoid, apendice si lig. rotunde.
De asemenea poate fi intalnita si la nivelul vaginului, colonului, a septului
rectovaginal, canalul inghinal, cicatrici abdominale sau perineale, uretere, vezica urinara,
ombilic, rinichi, plamani, ficat, diaphragm, plaman, tesut cerebral.

Aspectemacroscopice:sunt variate si pot orienta asupra activitatii si vechimei leziunilor.

- Leziuni rosii – noduli, macule, de la 1mm pana la cativa cm, reprezinta forma cea
mai agresiva, sunt bine vascularizate
- Leziuni retractile ce prezinta un grad de fibroza, au culoare neagra si reprezinta
forma mai putin active

10
 - Leziuni albe – forma cu activitate minima, latent. Se caracterizeaza prin fibroza
importanta si vacularizatie redusa.
- Leziunile de la nivelul ovarului sunt cele mai frecvente si au aspect chistic.
Chistul endometriozic ovarian prezinta un continut ciocolatiu, caracteristic,
datorat hemosiderinei.
Aspecte microscopice:
Implantul endometriozic contine patru mari componente: glande endometriale, stroma
endometriala, tesutul fibros si continutul hemoragic.
Transformarea maligna a implantelor endometriozice este rara (carcinom ovarian
endometrioid, cu celule clare, mucinos sau seros). .

Simptomatologie
Endometrioza poate evalua de la forme asimptomatice pana la forme intens simptomatice.
Cele mai frecvente semne si simptome sunt:
1. durerea pelvina – principalul symptom care determina pacienta sa caute
sprijin medical
2. dismenoree
3. dispareunie
4. sangerarea uterina anormala
5. infertilitatea
Tipul si severitatea simptomelor depind de localizarea focarelor endometriozice si de
organelor afectate. 1/3 din paciente descriu durere pelvina cronica sub forma de crampe, ce
se intensifica in timpul menstrelor. Caracterul ciclic al durerii este characteristic. Durerea
poate sa fie descrisa si drept disconfort pelvin, asociat cu presiune rectala.
Durerea acuta semnifica ruptura unui endometriom cu hemoragie consecutiva.
Dispareunia este mai frecventa la femeile cu noduli endometriozici invazivi in fundul
de sac vaginal posterior, lig. uterosacrate, septul rectovaginal si vagin.
Sangerarea uterina anormala se intalneste la 1/3 din femeile cu endometrioza.
Endometrioza poate fi impartita in doua mari forme clinice : pelvina si extrapelvina.
Endometrioza extrapelvina poateafecta tractul gastrointestinal sau urinar prin aparitia
aderentelor sau prin prezenta nodulilor endometriozici, ducand la aparitia tulburarilor de
tranzit digestive si a hidronefrozei. De asemenea au fost descries si leziuni pulmonarece
determina aparitia hemoptiziei si dispneei. Focare de endometrioza extrapelvina pot aparea si
la nivelul cicatricilor, atat dupa interventii prin laparotomie, cat si prin laparoscopie.
Se estimeaza ca intre 25-50% dintre femeile infertile au endometrioza si 30-50%
dintre femeile cu endometrioza sunt infertile. Endometrioamele si endometrioza cu aderente
modifica anatomia pelvina, afecteaza pavilioanele salpingelor uterine, ducand la sterilitate.

Clasificare:
Prima clasificare a endometriozei a fost realizata de catre societatea americana de
infertilitate in 1979. Ulterior a fost modificata, revizuita de catre ASRM care a impartit
endometrioza in 4 stadii. Stadializarea are la baza obtinerea unui scor dependent de mai multe
caracteristici precum: localizarea afectiunii, numarul leziunilor, existenta aderentelor, gradul
afectarii fundului de sac posterior.Cele 4 stadii sunt minima, usoara, moderata si severa.

Diagnosticul se bazeaza pe simptomatologie, examen clinic si examen imagistic. Ecografia

joaca un rol important in diagnosticul endometrioamelor ovariene, dar are o valoare mult
limitata in diagnosticul altor leziuni. Simtome care ridica suspiciunea diagnosticului de
endometrioza : durere cronica, dismenoree, dispareunie, infertilitate.

11
Examenul clinic efectuat in timpul menstruatiei poate identifica si palpa nodulii de la nivelul
peretelui rectovaginal, fund de sac vaginal posterior, ligament uterosacrate.
Diagnosticul cert este realizat doar in urma explorarii laparoscopice, fiind singura care ofera
o imagine de ansamblu asupra severitatii afectiunii.

Tratament:
Tratamentul endometriozei este unul complex adaptat dependent severitatii afectiunii,
extensiei bolii, varstei pacientei si dorinta in ceea ce priveste sarcina.
Optiunile terapeutice sunt urmatoarele:
1. tratament medicamentos: antiinflamatoare nonsteroidiene, contraceptive
combinate, progestative, DIU cu levonorgestrel, analogi de GnRH, inhibitori
de aromataza
2. tratament chirurgical: conservator sau radical
3. terapie combinata: terapie medicala pre- sau postoperatorie

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) si/sau contraceptive orale sunt utile in formele

de endometrioza cu simptomatologie minima sau usoara. AINS sunt inhibitori neselecivi ai
ciclooxigenazei care actioneaza in sinteza prostaciclinei responsabila de durerea aparuta la
persoanele cu endometrioza.
Contraceptivele Orale Combinate(COC) – determina reducerea fluxului menstrual,
astfel scad si gradul de reflux. De asemenea modifica, reducand eliberarea pulsatila de GnRH
si raspunsul glandei hipofize la acesta. Se recomanda administrare continua pe o perioada de
cel putin 3 luni.
Progestative – in doze mari sunt eficiente in controlul durerii. Progestativele inhiba
cresterea tesutului endometriozic prin efect direct producind decidualizare, necroza
pseudodeciduala sau atrofie. De asemenea inhiba secretia hipofizare de gonadotropine si
productia hormonala ovariana. Pe scurt determina o stare pseudogestationala. Tratamentul
trebuie sa se desfasoare pe o durata minima de 6 luni. Efectele secundare includ sangerari
menstruale neregulate, greata, congestie mamara, edeme depresie.
Agonistii GnRH – desi au o eficienta foarte buna, efectele adverse datorate
introducerii unei stari asemanatoare menopauzei reduc complianta. Acestia induc o stare
asemanatoare hipogonadismului hipogonadotrop, blocand functia ovarelor. Ca si efete
secundare determina: bufeuri, uscaciune vaginala, scaderea libidoului, osteoporoza.
Danazolul – derivat de 17 alfa –etiniltestosteron, are urmatoarele mecanisme de
actiune: inhiba secretia hipofizara de gonadotropine, inhiba direct cresterea implantelor
endometriozice si inhiba direct enzimele steroidogenezei. Durata tratamentului este de 6 luni.
In majoritatea cazurilor apar efecte secundare, precum: crestere poderala, crampe musculare,
scaderea tonicitaii sanilor, acnee, hirsutism, ten seboreic, rush facial, scaderea nivelurilor de
HDL, cresterea nivelului transaminazelor, bufeuri, modificari de emotivitate, depresie.
Danazolul scade dimensiunea implantelor endometriozice, in special in stadiile cu
simptomatlogie usoasa si moderata.
Inhibitorii de aromataza au efect androgenic si antiestrogenic ducand la amenoree si
anovulatie. de inhibare directa a productiei de estrogeni atat in ovar cat si in leziunile
endometriozice. Acestia blocheaza aromataza, enzima necesara transformarii testosteronului
in estrogeni. Doi dintre cei mai utilizati inhibitori de aromataza sunt: anastrazolul si
letrozolul; acestia se administreaza zilnic. In timp determina o pierdere osoasa importanta, si
nu trebuie utilizati in monoterapie, pentru ca stimuleaza dezvoltarea foliculilor ovarieni. Desi

12
eficiente in combaterea simptomatologiei, au multiple dezavantaje ( efecte adverse,
administrare zilnica), ceea ce reduce utilizarea lor.
Tratamentul medicamentos este recomandat in special in formele moderate, in
cazurile cu contraindicatii chirurgicale si in functie de optiunea pacientei.
Tratamentul chirurgical poate fi prin laparotomie clasica sau laparoscopic. In prezent
laparoscopia poate fi considerate ,,golden standard”, deoarece este atat diagnostica, cat si
terapeutica. Este indicata cu precadere in formele cu simptomatologie moderata si severa, cat
si in cazul pacientelor infertile. Avantajele sunt numeroase pentru aceasta tehnica:
diagosticarea corecta a leziunilor, desfacerea aderentelor cu eliberarea tesuturilor afectate (
anse intestinale, salpinge, ovare), excizia implantelor endometriozice cu refacea anatomiei
pelviabdominale. De asemenea tratamentul in functie de caz poate fi conservator sau radical.
Tratamentul definitiv, radical, implica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.
Femeile >35ani, infertile sau cu simptomatologie persistenta dupa tratament medical sau
expectativ, au indicatie de tratament chirurgical.
Terapia chirurgicala s-a dovedit utila in majoritatea formelor de endometrioza. Riscul de
recurenta variaza fiind estimatla 40%.
Chirurgia definitiva ca tratament al endometriozei este indicata cand boala este
avansata, cand nu se doreste sarcina, in persistenta simptomatologiei dupa tratament
medicamentos sau chirurgie conservatoare sau daca exista patologie care indica
histerectomia. Ovarele pot fi conservate la femeile tinere pentru a evita terapia de substitutie
hormonala. Indepartarea ambelor ovare este indicata cand leziunea ovariana este avansata sau
cand femeia este in apropierea menopauzei.
Asocierea terapiei medicamentoase cu tratament chirurgical:
Terapia medicamentoasa poate fi folosita inaintea interventiei chirurgicale pentru a
scadea dimensiunea implantelor endometriozice lor cu scopul de a usura interventia
chirurgicala ulterioara.
Cand implantele nu pot fi indepartate complet, terapia medicamentoasa se recomanda
postoperator pentru a trata boala reziduala (se utilizeaza progestative, danazol si analogi de
GnRH). Utilizarea postoperatorie a analogilor de GnRH previne aparitia durerii pelvine
recidivante.
Din nefericire nu exista un tratament preventiv sau curativ pentru endometrioza, toate
terapiile enuntate au ca scop imbunatatirea calitatii vietii pacientei si obtinerea unei sarcini
acolo unde endometrioza este asociata infertilitatii.

De retinut !!!
- Endometrioza - afectiune complexa, cu etiologie necunoscuta, una dintre cele mai
frecvente cauze de dureri pelvine
- Problema importanta de sanatate atat prin afectarea calitatii vietii, cat si a
fertilitatii.
- Laparoscopia – reprezinta standardul in diagnosticul si stadializarea corecta a
afectiunii
- Tratamentul chirurgical prin desfacerea aderentelor si excizia nodulilor
endometriozici reprezinta solutia optima pentru cazurile cu simptomatologie
severa.
- Tratamentul medical asociat postoperator poate reduce rata recidivei.
- Nu exista un tratament preventive sau curativ eficient.

13
Bibliografie selectivă:
1. Williams - Ginecologie ed a II-a. autorRadu Vladareanu – ed. Hipocrate - 2015
2. Danforth’s Obstetrics and Gynecology – Tenth Edition – R. Gibbs, B. Karlan, A.
Haney, I. Nygaard – Wolters Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins – 2008
3. Book des ECM – Laurent Karilla – Tumori maligne uter – Xavier Deffieux – pag.
595-597 - Editia in limba Romana – Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu, Cluj Napoca – 2011
4. AJCC Cancer Staging Manual – Seventh Edition – 2010 - ISBN: 978-0-387-
88440-0
5. Endometriosis in Clinical Practice – David L. Olive – Taylor & Francis Group –
2005
6. Endometriosis – Advances and Controversies – Togas Tulandi and David
Redwine – Marcel Dekker Inc. – 2004
7. Irinel Popescu, Gh. PeltecuTratat de chirurgie, vol 5. Obstetrica si ginecologie ed.
ACADEMIA ROMANA, 2014
8. Valdareanu R. – Obstetrica si ginecologie clinica. Ed. Univ. Carol Davila,
Bucuresti, 2006
9. Nesbitt-Hawes EM, Ledger W. Endometriosis and infertility. In: Reproductive
Surgery in Assisted Conception. 2015. p. 29–35
10. Giudice LC. Endometriosis. N Engl J Med [Internet]. 2010;362(25):2389–98.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573927
11. Hogg S, Vyas S. Endometriosis. Obstet Gynaecol Reprod Med [Internet].
2015;25(5):133–41. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1751721415000457
12. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis.
Fertility and Sterility. 2012. p. 511–9.
13. Johnson NP, Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis.
Hum Reprod. 2013;28(6):1552–68.
14. Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and Infertility. A Review of the
Pathogenesis and Treatment of Endometriosis-associated Infertility. Obstetrics
and Gynecology Clinics of North America. 2012. p. 535–49.

14