Cancerul de corp uterin

Sarcomul uterin

CONFERENTIAR DOCTOR ALEXANDRU FILIPESCU

CLINICA DE OBSTETRICA GINECOLOGIE I

SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA ELIAS
UMF CAROL DAVILA - BUCURESTI
 Definitii:

⚫ Cancerul de corp - neoplazie care afecteaza endometrul in special la

femeia varstnica; tumora maligna epiteliala cu punct de plecare mucoasa uterina,
forma histopatologica majoritara = adenocarcinomul de endometru;
⚫ 70% din cazurile de cancer genital la femeia varstnica;
⚫ Incidenta maxima : 55-65 ani;
⚫ locul 4 dupa cancerul de san, pulmonar, colonic; locul 7 ca decese prin cancer genital;
⚫ tinde sa devina cancerul genital cel mai frecvent in tarile dezvoltate.

⚫ Sarcomul uterin - tumora maligna rara cu punct de plecare de la nivelul

unui leiomiom uterin sau unui miometru aparent sanatos, cu dezvoltare si evolutie
rapida, cu malignitate maxima;
⚫ 2-6% din toate malignitatile;
⚫ Incidenta crescuta dupa radioterapia pelvisului pentru tratamentul altor cancere –
riscul relativ al aparitiei sarcomului uterin dupa radioterapie este de 5.38% dupa cca
10-20 de ani
 Factori de risc:

Cancerul de corp uterin:

Tipul I: Tipul II:

- 75% din cazuri ;
- estrogenodependent ;
-de grad scazut 1-2;
-este superficial sau fara invazie in
miometru;
- deriva din hiperplazia endometriala
atipica/ poate coexista;
-apare in pre si postmenopauza;
-raspunde la progestative;
-are un prognostic bun.
- 25%;
- nu este estrogenodependent;
-este de grad inalt -3;
-invazie in miometru;
- fara leziune precursoare;
- cu citologie seroasa sau clara;
- mai agresiv;
-apare in postmenopauza;
-nu rapunde la progestative;
-are un prognostic prost.

Sarcomul uterin:
- expunere cronica la estrogeni in exces;
- utilizare de Tamoxifen;
- iradiere pelvina in antecedente;
- rasa afroamericana.
 Leziuni precanceroase:

Cancerul de endometru poate fi precedat de o serie de leziuni precanceroase:

⚫ polipoza endometriala;
⚫ hiperplazia endometriala activa in postmenopauza;
⚫ hiperplazia adenomatoasa;
⚫ hiperplazia cu atipii.

Conform OMS si ISGP, la cele patru tipuri de hiperplazie endometriala riscul de

malignizare este urmatorul:
⚫ simpla – 1%;
⚫ complexa – 3%;
⚫ atipica simpla – 8%;
⚫ atipica complexa – 29%.

Neoplazia endometriala intraepiteliala reprezinta o stare premaligna

diagnosticata histologic (EIN).
Hiperplazie endometriala simpla Hiperplazie complexa cu atipii

1-cureta Novack, 2,3- Hofmeister curete, 4- pipela

 Simptomatologie:
Cancerul de corp uterin:
- Sangerare uterina anormala in premenopauza si in postmenopauza
- Spotting intermenstrual
- Scurgeri vaginale leucoreice sau hematice
- Hematometrie
- Piometrie
- Presiune pelvina
-Pelvialgii
Sarcomul uterin:
- Sangerare vaginala – cel mai frecvent simptom
- Durere abdominala
- Durere pelvina
- Scurgeri vaginale (leucoreice → hematice)
- Disconfort vaginal
- Disconfort abdominal
- Polip sarcomatos acusat in col
- Simptomatologie gastrointestinala, genitala, urinara
- Cresterea de volum rapida a uterului
 Metode de diagnostic:

- Examen cu valve, tact vaginal si tact rectal;

- Testul Babes-Papanicolau la 50% din cazuri este negativ;
- Testul Sistem Bethesda in mediu lichid creste procentul de
detectare al atipiilor;
- Examenul echografic transvaginal poate depista endometru >
5 mm sau chiar o masa tumorala endocavitara;
- Biopsia de endometru - cu pipela;
- Chiuretajul uterin biopsic;
- Examen histeroscopic;
- Determinare de CA125 (utilizat si pentru follow-up
postoperator);
- Radiografie pulmonara (bilant preoperator);
- CT- abdominal si pelvin – valoare pentru tumorile inoperabile
cat si pentru evidentierea unor metastaze extrauterine;
-RMN pelvin - confirmarea diagnosticului dar si pentru
diagnosticul diferential;
-PET – utilizata mai mult pentru monitorizarea evolutiei
postoperatorii.
 Tipuri histopatologice:

Cancer endometrial: Sarcomul uterin:

- Adenocarcinom endometrial 75% din
cazuri – cel mai frecvent - Sarcom endometrial stromal – 15%
- Carcinom mucoid 1-2% - prognostic bun - Leiomiosarcom – 40%
pentru stadiul I si op. I - Tumora maligna mulleriana mixta – 40%
- Carcinom papilar seros 5-10% - foarte -Alte sarcoame uterine – 5-10%
agresiv
- Carcinom cu celule clare < 5% - Evolutie naturala:
considerat al 2-lea cancer puternic invaziv
– tip II - cresterea rapida in dimensiuni a uterului
- Carcinom scuamos – rar, prognostic sever- distrugerea tesuturilor moi cu disparitia
planurilor anatomice
- diseminare limfatica sau hematogena
- progresia rapida a bolii in ciuda
tratamentului
- metastazare la nivelul plamanului pe cale
hematogena
 Stadializarea carcinomului uterin

TNM/FIGO
Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
T0 – tumora primara nu se evidentiaza
Tis – carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1/I – tumora limitata la corpul uterin
T1a/IA – tumora limitata la endometru sau cu invadind mai putin din jumatatea
miometrului
T1b/IB – tumora invadeaza jumatate sau mai mult din miometru
T2/II – tumora invadeaza tesutul conjunctiv al colului uterin fara extensie in
afara uterului
T3a/IIIA – tumora invadeaza seroasa si/sau anexa (extindere directa sau
metastaza)
T3b/IIIB – tumora invadeaza vaginul (extindere directa sau metastaza) sau
parametrul
T4/IVA – tumora invadeaza mucoasa vezicala si/sau mucoasa intestinala
(edemul bulos nu este suficient pentru a stadializa o tumora T4)
 Stadializarea carcinomului uterin:

Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluati

N0 – ganglionii regionali fara metastaze
N1/IIIC1 – invazie metastatica in ganglionii pelvini
N2/IIIC2 – invazie in ganglionii paraaortici cu sau fara invazie in ganglionii
pelvini

Mo – fara metastaze la distanta

M1/IVB – metastaze la distanta (include ganglionii inghinali, peritoneul,
plamanul, ficatul sau osul); se exclud metastazele in ganglionii paraaortici,
vagin, seroasa pelvina sau anexe)

Grading histologic:
G1 – bine diferentiat
G2 – moderat diferentiat
G3-4 – slab diferentiat sau nediferentiat
 Evolutia cancerului de corp uterin:

Cancerul endometrial tip I - invazie directa

- metastazare limfatica
- diseminare hematogena
- exfoliere intraperitoneala.

Tipul 2 seros si cel cu celule clare disemineaza similar cu cancerul ovarian.

Tumora intrauterina evoluea- invazia miometrului, perforarea seroasei uterine.

Tumorile inferioare pot evolua cu invazia colului uterin.

Tumorile superioare (fundul uterin) pot evolua cu invazia trompelor uterine.

In stadiile avansate - invazia vezicii urinare, a colonului, vaginului si a

ligamentelor largi.

Metastazarea hematogena intereseaza in ordinea frecventei: plamanul, ficatul,

creierul, oasele
 Tratamentul cancerului endometrial:

Tratamentul chirurgical – trebuie adaptat stadiului evolutiv:

Stadiul IA: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala

Stadiul IB: se asociaza limfadenectomie pelvina si paraaortica

In functie de extensia la alte organe se pot practica:

- pelvectomie anterioara sau posterioara

- cistectomie partiala
- rezectie colonica sau de intestin subtire
- omentectomie
- metastazectomie hepatica
Tratamentul adjuvant al cancerului endometrial:

Radioterapia este recomandata pacientelor cu contraindicatie chirurgicala

– datorata fazelor avansate de boala in special ; consta in brahiterapie
intracavitara asociata cu iradiere externa.

Chimioterapia este utilizata ca tratament adjuvant in fazele avansate

ale evolutiei sau ca tratament paleativ.

Terapia hormonala:
indicata ca tratament primar la femeile cu risc operator inalt
ca tratament adjuvant la cazurile in stadiu avansat, iar la cazurile
recidivante se utilizeaza asocierea tamoxifenului la terapia cu progestative
 Recidive si supravietuiere:

Recidivele cancerului endometrial impun un tratament individualizat;

- localizarea recidivei este cel mai important factor prognostic.
- Cea mai “buna” localizare a recidivei = cea de la nivelul bontului vaginal.

Tratament: radioterapia externa +/- exenteratia pelvina

Supravietuirea la 5 ani:

• 90% pentru cazurile cu tumori bine diferentiate

• 40-50% pentru cazurile cu tumori nediferentiate

Rata relativa de supravietuire la 5 ani = 84%.

Adenocarcinom de endometru:
 Stadializarea adenosarcomului uterin:
TNM/FIGO

T0 – tumora primara neevidentiata

T1/I – tumora limitata la uter
T1a/IA – tumora limitata la endometru/endocervix
T1b/IB – tumora invadeaza mai putin de jumatate din miometru
T1c/IC – tumora invadeaza mai mult de jumatate din miometru
T2/II – tumora depaseste peretele uterin, se extinde in pelvis
T2a/IIA – tumora invadeaza anexa
T3/III – tumora infiltreaza tesutul abdominal
T3a/IIIA – invazie unica
T3b/IIIB – invazii multiple
T4/IVA – tumora invadeaza vezica sau rectul

Nx – fara ganglioni decelabili

N0 – fara metastaze in ganglionii regionali
N1/IIIC – invazie in ganglionii regionali

M0 – fara metastaze la distanta

M1/IVB – cu metastaze la distanta (cu excluderea anexelor si tesuturilor pelvine si
abdominale)
 Stadializarea leiomiosarcomului si a sarcomului
stromal endometrial
TNM/FIGO leiomiosarcom,

T0 – fara tumora primara evidenta

T1/I – tumora limitata la uter
T1a/IA – tumora de 5 cm sau mai putin in diametrul mare
T1b/IB – tumora mai mare de 5 cm
T2/II – tumora extinsa inapoia uterului, in pelvis
T2a/IIA – tumora invadeaza anexa
T2b/IIB – tumora invadeaza alte tesuturi pelvine
T3/III – tumora invadeaza tesuturi abdominale Sarcom stromal endometrial
T3a/IIIA – invazie unica
T3b/IIIB – invazie multipla
T4/IVA – invazie in vezica sau rect

N0 – fara ganglioni invadati

N1/IIIC – ganglioni regionali cu metastaze

M0 – fara metastaze la distanta

M1/IVB – metastaze la distanta (excluzand anexele si tesuturile pelvine si abdominale)
Adenosarcom uterin
Leiomiosarcom uterin:
 Tratamentul sarcomului uterin:

Tratamentul chirurgical este prima indicatie: histerectomie totala cu

anexectomie bilaterala.
• Omentectomie infracolica si biopsii multiple peritoneale in cazul sarcoamelor
mixte.

• Radioterapia pelvina sau brahiterapia cu sau fara chimioterapie pentru

stadiile I si II la tipurile leiomiosarcom, MMMT si sarcom inalt diferentiat.

• Pentru stadiile avansate sau recidivate se impune in unele cazuri

pelvectomia.

• Radioterapia paleativa poate fi de asemenea utilizata.

•Chimioterapia se utilizeaza la cazurile cu metastaze la distanta.

• Prognosticul sarcomului uterin este rezervat.