Cancerul de col uterin:

1. Infectia HPV
- cauză esențială și necesară – leziuni intraepiteliale cervicale și cancer col + alte virusuri

Mecanism de acțiune:

a. Este limitat la celulele bazale ale epiteliului stratificat – singurul țesut în care se replică
b. Este nevoie de o leziune prin care traversează grosimea și ajunge la stratul bazal →se
include în celula bazală(inclus în ADN celula bazală) → celulele bazale se divid haotic,
anaplazic – fiind împiedicată apoptoza!!!
c. 2 oncoproteine principale ale oricărui tip de HPV cu risc ridicat E6, E7(E=indică faptul că
aceste proteine sunt exprimate la început) – blochează factori de inhibiție ai replicării
celular; E6–inactivează p53(tumour suppressor protein); E7 – incativează
pRb(retinoblastom)
d. Astfel ciclul celular nu se oprește și se continuă replicarea celulelor de ADN lezat ducând
la o instabilitate genomică și acumularea de mutații
e. Statusul imunologic al gazdei este principalul factor care determină persistența infecției;
organismul dezvoltă Ac neutralizanți specifici de tip IgG și iga secretorii care elimină
infecția „de novo”, dar cel mai important rol clearenceul HPV îl are imunitatea mediată
celular – în special limfocitele T citotoxice și limfocitele T helper active pe preoteinele
E6, E7 ale HPV – care vindecă leziunile deja prezente(SIL)
f. Infecție → displazie → cancer
g. Majoritatea infecțiilor HPV se vindecă în aprox 2 ani
h. Progresiunea de la displazie severă și carcinom in situ – HSIL → CIN 2,3 – aprox 5 ani

2. Factori de risc cancer col

- Infectii genitale ce pot actiona ca un cofactor a HPV ului in carcinogeneza

o Chlamydia trachomatis. Serotipul G mai ales
o Herpes virusurile. HVS 2 in special
o Virusul Esptein Barr
o Citomegalovirus
o Trichomonas
o Gonococul
- Fumatul. Metabolitii nicotinei pot leza ADN ul celular si deprima mecanismele imune de la
nivelul colului. Nicotina inhiba apoptoza in celulele epiteliale
- Factori socio-economici
- Imunitatea gazdei
- Comortamentul sexual
o Primul contact sexual la varsta tanara ( <16 ani risc de doua ori mai mare). Epiteliul
cervical la adolescente este mai susceptibil la influente carcinogene
o Parteneri multipli ( risc >3 pentru mai mult de 20 parteneri)
o Prostitutia, sex neprotejat, contact sexual frecvent
 o Multiparitatea
o Avorturi multiple
o Nastere la varsta tanara
o Contraceptive orale. Utilizare peste 5 ani creste riscul de 3, 4 ori mai mult
- Alti factori :
o Carente de vitamine A,C, E, acid folic
o Factori care tin de patenerul masculin
 Sperma ce contine factori carciongeni (spermina, spermidina, putresceina)
 Boli cu transmitere sexuala
 Partenere multiple
 Igiena deficitara

3. Anatomie patologica cancer de col

Trei tipuri principale

1. Tip scuamos care este keratinizat si nekeratinizat
2. Adenocarcinoamele. Cel mai frecvent adenocarcinomul mucinos care este de trei tipuri
(endocervical, intestinal, cu celule in forma de inel de pecete). In cele mai multe
adenocarcinoame si carcinoame adenoscuamoase este implicat HPV tip18
3. Carcinomul adenoscuamos, carcinomul mucoepidermoid si carcinomul cu celule mici
4. Rar pot exista : sarcoame, limfoame, melanoame, coriocarcinoame

Forme macroscopice:

1. Tumori exoftice (vegetante)

2. Tumori infiltrative
3. Tumori ulceratie
4. Asociate

4. Cancer de col- diagnostic clinic, paraclinic

- Simptomatolgie :
o Leziuniile premaligne sunt descoperite in urma unui examen citologic (coloratie
Papanicolau), aceste fiind intalnite cel mai des intre 20-25 de ani
o Cancerul invaziv al colului se intalneste la peste 40 de ani. In stadii precoce poate sa
fie asimptomatic sau pot aparea manifestari putin importanta:
 Sangerari vaginale in afara ciclului, dupa contact sexual sau toaleta vaginala
 Leucoree
 Duree
o Durerea este in stransa legatura cu gradul de exdindere loco-regionala a bolii
o Manifestarile semnificative care pot sa apara sunt:
 Metroragii importante in formele exofitice si la persoanele sexual active,
acestea determina anemii secundare severe
  Leziuni ulcerative determina necroza si suprainfectie cu aparitia unei
leucorei fetide
 Dureri pelvine datorita invaziei tumorale locale uneori asociata cu
suprainfectie si inflamatie pelvina
 Dureri in flanc datorita unei uretero-hidronefroza sau pielonefrita
consecutiva
 Tulburari urinare: disurie, polakiurie, hematurie, prin invazia vezicii urinae
 Constipatie, tenesme rectale sau rectoragii
 Fistule recto- sau vezico-vaginale
- Diagnostic si evaluare
o Examenul clinic local (examen cu valve, tuseu vaginal si tuseu rectal) impreuna cu
anormalitati ale citologiei cervicale ridica suspiciunea cu cancer al colului uterin
o Screening-ul prin coloratia Papanicolau, permite depistarea in stadii precoce si
evalueaza modificarile celulelor epiteliale cervicale. Obiectivul principal este
depistarea leziunilor premaligne la nivelul colului
o Screening-ul incepe la maxim 3 ani de la începutul vieții sexuale, sau începând cu
vârsta de 21 de ani
o Screening anual sau bianual pentru femei cu vârste sub 30 de ani
o Peste vârsta de 30 de ani – la 3 teste consecutive normale – testare o dată la 2-3 ani
o La femei peste 70 de ani cu 3 sau mai multe examene citologice normale în ultimii
10 ani - se poate întrerupe screeningul
o Anomalii ale celulelor epiteliale:
 Celule scuamoase:
 ASC(celule scuamoase atipice) – ASC-US(semnificație
nedeterminată) și ASC-H(cu risc crescut)
 LSIL(leziune scuamoasă intraepitelială de grad scăzut)- cuprinde
infecția HPV, displazia ușoară , CIN1
 HSIL(leziune scuamoasă intraepitelială de grad ridicat) – cuprinde
displazia severă, CiS, CIN2, CIN3
 Carcinomul scuamos
 Celulele glandulare:
 Celule glandulare atipice
 Celule glandulare atipice cu risc de neoplazie
 Adenocarcinom endocervical în situ
 Adenocarcinom
- ADN-ul HPV – este un marker bun pentru depistarea femeilor cu risc de cancer– teste bazate
pe acizii nucleici: sistemul hibrid capture, PCR, hibridizare in situ;
- Tiparea HPV decide care femei cu ASC necesita colposcopie. In caz de ASC-US trebuie facuta
testarea pentru HPV si daca este pozitiva se face colposcopie. In caz de ASC-H se face
colposcopie imediat.
- Asocierea examenului citologic cu detectarea si tiparea HPV reduce semnificativ
subestimarea modificarilor citologice
 - Colposcopia consta in vizualizarea colului dupa aplicarea de acid acetic 5%. Trebuie sa
vizualizeze zona de transformare, jonctiunea scuamo-glandulara si intreaga ectindere a
leziunii de pe exocol, sa identifice epiteliul anormal (aceto-alb) si vasele anormale
- Diagnostic de certitudine cuprinde:
o Biopsia din tumoara colului uterin
o Conizatie
o Chiuretaj endocervical
o Amputatie de col, limitata in ziua de azi
- Evaluarea extensiei locale si diseminarii la distanta se face prin:
o CT sau RMN- ofera cele mai multe informatii in legatura cu extensia tumorala
loccala, prezenta adenopatiilor pelviene si lateroaortice, starea ficatului si a altor
organe abdominale
o Cistoscopie (pentru evaluarea invaziei vezicale)
o Rectosigmoidoscopie (pentru evaluarea invaziei rectale)
o Ecografie (pentru depistarea metastazelor hepatice)
o Radiografie pulmonara

5. Stadializare

- Stadiul 0: carcinom in istu (preinvaziv). Este implicat doar epiteliul fara sa depaseasca
membrana bazala
- Stadiul I = Carcinom strict localizat la nivelul cervixului ( fara extensia spre corpul uterin)
o Stadiul IA= Carcinom microinvaziv, <5 mm profunzime si extensie orizontala <7mm
 Stadiul IA1 = Invazie stromala <3 mm profunzime si extensie orizontala
<7mm
 Stadiul IA2 = Invazie stromala intre 3-5mm profunzime si extensie orizontala
<7mm
o Stadiul IB= Leziuni clinic evidente limitate la nivelul cervixului sau leziuni
microscopice cu dimensiuni mai mari decat cele din stadiul IA
 Stadiul IB1= Leziune <4 mm
 Staiul IB2 = Leziune >4 mm
- Stadiul II– Carcnom extins in afara cervixului, dar nu ajunge la peretele pelvin sau in 1/3
inferioara a vaginului
o Stadiul IIA= Fara invazie aparenta a parametrelor
 Stadiul IIA1 = leziune clinica de dimensiuni <4 cm
 Stadiul IIA2 = leziune clinica de dimensiuni > 4 cm
o Stadiul IIB = Invazie parametriala evidenta
- Stadiul III= Carcinom extins la peretele pelvin. La examenul rectal, nu exista spatiu liber intre
tumora si peretele pelvin. Carcinom ce invadeaza 1/3 inferioara a vaginului. Toate cazurile cu
rinichi nefunctionali/ hidronefroza, cu exceptia unei etiologii cunoscute anterior a afectarii
renale
o Stadiul IIIA= Fara extensie la peretele pelvin. Invazie a 1/3 inferioare a vaginului
 o Stadiul IIIB= Extensie la peretele pelvin si sau rinichi nefunctional sau hidronefroza
secundara tumorii
- Stadiul IV= Carcinom extins in afara pelvisului sau care a invadat mucoasa vezicala sau rectul
o Stadiul IVA= crestere si invazie in organele pelvine adiacente
o Stadiul IVB= metastaze la distanta

6. Cancer de col tratament

- Leziunile scuamoase intraepiteliale
o în cazul leziunilor cu grad scăzut –urmărire, citologie și/sau colposcopie și testarea pt HPV, la
intervale de 4-6 luni. 
o pentru HSIL – electroexcizia cu ansa, criochirurgia și ablația cu laser.
- Stadiul 0
o pentru femeile care vor sa aiba copii
 crioterapie
 ablația cu laser cu CO2
 electroexcizia cu ansă diatermică
o pentru femeile în postmenopauză 
 histerectomie totală cu anexectomie bilaterală
- Stadiul I = Carcinom strict localizat la nivelul cervixului ( fara extensia spre corpul uterin)
- Stadiul IA= Carcinom microinvaziv, <5 mm profunzime si extensie orizontala <7mm
o Stadiul IA1 = Invazie stromala <3 mm profunzime si extensie orizontala <mm
 Se recomandă histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. Deoarece
riscul invaziei ganglionilor pelvini este < 1% nu se recomandă efectuarea
limfadenectomiei pelvine.
 La femeile tinere, care vor să-şi păstreze fertilitatea şi care acceptă să se
prezinte la controale regulate pentru examen citologic, colposcopie, se
poate face conizaţie. După ce au născut prin cezariană se efectuează
histerectomia totală. Pentru pacientele la care există contraindicaţii sau
refuză intervenţia chirurgicală, se poate efectua iradiere endocavitară cu
rezultate similare chirurgiei
o Stadiul IA2 = Invazie stromala intre 3-5mm profunzime si extensie orizontala <7mm
 se recomandă limfadenohisterocolpectomie lărgită

- Stadiul IB= Leziuni clinic evidente limitate la nivelul cervixului sau leziuni microscopice cu
dimensiuni mai mari decat cele din stadiul IA
o Stadiul IB1= Leziune <4 mm
o Staiul IB2 = Leziune >4 mm
 Indicaţia terapeutică este limfadenohisterocolpectomia lărgită, asociată cu
radioterapie pre- sau postoperatorie (teleiradiere şi curieterapie
endocavitară)
- Stadiul II– Carcnom extins in afara cervixului, dar nu ajunge la peretele pelvin sau in 1/3
inferioara a vaginului
- Stadiul IIA= Fara invazie aparenta a parametrelor
o Stadiul IIA1 = leziune clinica de dimensiuni <4 cm
o Stadiul IIA2 = leziune clinica de dimensiuni > 4 cm
  Asocierea limadenohisterocolpectomiei lărgite cu iradiere pre- sau
postoperatorie (teleiradiere şi curieterapie) reprezintă indicaţia terapeutică
pentru acest stadiu.
 Unii autori au propus şi pentru acest stadiu chimioterapia neoadjuvantă cu
Cisplatin.
 Rata de supravieţuire este de până la 75 - 80 % şi, mai mică - dacă sunt
afectaţi ganglionii.
o Stadiul IIB = Invazie parametriala evidenta
 Tratamentul iniţial este reprezentat de iradiere (teleiradiere şi curieterapie
endocavitară) în scopul asigurării controlului local al bolii. 
 După 6 săptămâni de la terminarea iradierii se intervine chirurgical şi se
practică o laparatomie exploratorie care să evalueze extensia tumorală loco-
regională. 
 Dacă prin iradiere s-a obţinut convertirea la operabilitate se practică o
limfadenohisterocolpectomie lărgită. Se administrează chimioterapie în
scopul reducerii dimensiunilor tumorii cât şi pentru radiosensibilizare (se
folosesc Cisplatin, Epirubicin, Bleomicină, Ifosfamidă, Vincristină,
Vinorelbină). 
 Rata de supravieţuire este înjur de 60%
- Stadiul III= Carcinom extins la peretele pelvin. La examenul rectal, nu exista spatiu liber intre
tumora si peretele pelvin. Carcinom ce invadeaza 1/3 inferioara a vaginului. Toate cazurile cu
rinichi nefunctionali/ hidronefroza, cu exceptia unei etiologii cunoscute anterior a afectarii
renale
o Stadiul IIIA= Fara extensie la peretele pelvin. Invazie a 1/3 inferioare a vaginului
o Stadiul IIIB= Extensie la peretele pelvin si sau rinichi nefunctional sau hidronefroza
secundara tumorii
 Pentru acest stadiu, indicaţia fermă este radioterapia care asigură controlul
local al bolii. După 6 săptămâni de la terminarea iradierii, în cazurile cu
răspuns, se practică o laparotomie exploratorie care să evalueze extensia
logo-regionala a tumorii
 Dacă este posibil se efectuează limfadenohisterocolpectomie lărgită sau
măcar histerectomie totală lărgită .Se recomandă chimioterapia
concomitentă.
 Rata de supravieţuire este aproximativ 40 %.
- Stadiul IV= Carcinom extins in afara pelvisului sau care a invadat mucoasa vezicala sau rectul
o Stadiul IVA= crestere si invazie in organele pelvine adiacente
o Stadiul IVB= metastaze la distanta
 Tratamentul consta in iradiere (teleiradiere si curieterapie endocavitara) si se
asocieaza chimioterapia paleativa cu Cisplati si Ifosfamida