Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

CURS 2 – 18.10.2011

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)

Leziuni determinate prin traumatizarea extremității cefalice.

Craniul + encefalul = unitate autonomo-funcțională  ca orice traumatism al cutiei craniene va interesa
într-o anumită măsură conținutul său encefalic.
Nu există traumatisme pure pe cutia craniană.
Gravitatea și evoluția TCC depinde de gradul de afectare al encefalului.

Clasificare:
După integritatea tegumentului (scalpulul)
- Închise (contuzii)
- Deschise (plăgi) – în funcție de integritatea durer mater
o Nepenetrante
o Penetrante
După timpul de evoluție
- acute (3zile)
- subacute(+ 3 zile)
- cornice (+ 1-3 luni)
- sechele (+ 6 luni)

Etiologia - patogenia
Cauza oricărui traumatism mecanic accidental sau prin autoagresiune (contuzie, strivire, cădere, tăiere,
străpungere, împușcare).

Mecanisme de producere:
1. directe:
1. accelerație (capul în repaus este lovit de un agent etiologic în mișcare)
2. decelerație (capul în mișcare se lovește de un agent etiologic în repaus = oprire bruscă)
3. decelerație-accelerație (după decelerație, masa cerebrală este proiectată în zona diametral
opusă a craniului, până la epuizarea energiei cinetice Ec); leziunea de contralovitură –
mai intensă, mai gravă;
2. indirect - impact extracranian, cu Ec transmisă la craniu prin coloana vertebrală de la călcâie sau
bazin.
Page12
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

Fiziopatologia
Reacția cerebrală post-traumatică este dinamică, evolutivă, complexă (atinge mai multe structuri),
datorită îmbinării:
- Tulburărilor generate de leziunile anatomice cu cele funcționale.
- Reacției focale cu reacția cerebrală generală

Elemente fiziopatologice:
Edem cerebral = doar în TCC sever,
- Evoluție progresivă, de la câteva ore la maxim 36-48 h
- Cedează progresiv;
- Tulburări hidro-electrice după extravazarea post-vasodilatație refleză în hiperhidratare în spațiul
interstițial și intracelular
- Este întotdeauna leziune de însoțire a traumatismului.

HTIC ( hipertensiunea intracraniană):

- prin creșterea patologică a conținutului cutiei craniene (edem cerebral, hematoame).
- Apar: cefalee, vărsături, modificări ale fundului de ochi F.O. – linii de vascularizare retiniene;

Angajările cerebrale –
- consecințe ale HTIC, cu tendința de expansiune prin zone de minimă rezistență mecanică:
o Fanta lui Bichat,
o gaura occipitală,
o spațiul de sub coasa creierului.
- Este posibilă inclavarea substantelor cerebrale în aceste spații = angajare.
- Se angajează: hippocampus (uncus hipocampic), amigdale cerebeloase, circumvoluția corpului
calos. Produc deces.

Tulburări de conștiență:
- De la somnolență la comă (sistemul reticular)

Dereglarea funcțiilor vegetative:

- Insuficiență respiratoriecronică ce duce la hipoxie; IRC sau IRP ( interdependența hipoxică între
encefal și plămân – hipoxia (și mai ales hipercapnia) generează edem cerebral prin vasodilatația
generată de lipsa O2.
- insuficiența arterială/circulatorie – mai rară – doar prin hemoragii mari prin lezare de vase mari
Page12

de sânge sau sinusuri venoase

- complexă în politraumatisme prin …
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

Diagnostic:

SIMPTOME neurologice ce trebuie urmărite în dinamică:

- cefalee
- amețeli
- vărsături fără grețuri
- exteriorizare de lichide patologice (LCR, sânge)
- somnolența
- apraxie în diferite grade
- tulburări de concentrare
- pierderea conștienței raportată de pacient

SEMNE: aproape identice cu simptomele – dar căutate activ – inspecție:

- semne posttraumatice directe:
o contuzie (hematoame),
o plăgi de scalp,
- semne indirecte de patologie intracraniana – echimoze periorbitare sau mastoidiene; exteriorizări
de lichide patologice;
- semne neurologice posttraumatice – Examenul Conștienței
o răspunsuri la întrebări (rapiditate, precizie),
o testarea reactivității la durere în comă.

În Dinamică: gradație
- Somnolența = tendința de a dormi îndelung și profund,
o se trezeste ușor,
o răspunde ușor și corect la întrebări,
o adoarme la loc imediat ce stimularea exterioră a dispărut.
o Execută orice ordine.
- Torpoarea = trezire secundară unor stimuli dureroși mai puternici,
o răspunsuri dificile la întrebări, prin cuvinte isolate
o execută doar ordine simple
- Coma posttraumatică:
Page12

o ușoară – stimuli ușori nu trezesc pacientul; durere mare – răspuns ușor de îndepărtare
stimuli;
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

o medie – reactivitate motorie la durere mult diminuată; răspunde doar la stimuli dureroși
puternici cu mișcări de apărare puțin coordonate de flexie-extensie, prindere.
o gravă/profundă – reactivitate motorie la durere abolită.

Semne privind funcțiile vegetative:

a. tulburări respiratorii – tahipnee cu hiperpnee
b. tulburări cardio-vasculare – tahicardie, bradicardie (HTC), puls normal
c. tulburări termice – normotermic, hipotermic sau hipertermic (gravitate)  nu e febră

Examenul neurologic:
- semne meningeale
- nn. cranieni
- semne emisfere cerebrale.

Examinări paraclinice:
- examen oftalmologic FO ( la 3-4 zile) ne uităm la circulația retiniană; în dinamică
- puncție lombară – LCR – hemoragie subarahnoidiană vs. meningită
- CT, RMN, angio CT, neuroradiologie
- Electroencefalogramă EEG
- Scintigrafia cerebrală

Forme clinice:

A: Leziunile scalpului:
- Contuzii – bosă sanguinolentă (cucui)
- Plăgi (hemoragice, infecția mai gravă)
- hematom epicranian - între craniu și scalp – resorbție spontană
- fistulă – comunicare patologică între o cavitate și exterior
- comoție cerebrală – abolire a conștienței pe scurtă durată cu discrete modificări ale
funcțiilor vegetative dar cu revenire completă la normal

B: Leziunile craniului – fracturi craniene:

- liniare (simple, multiple) - fără interes practic chirurgical
- cu înfundare
o cu fragment osos unic - reproduce forma agentului etiologic.
Page12

o cu fragmente multiple
- complexe
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

o comunicantă cu sinusurile nazale și paranazale (deci fistula cranio-nazală – LCR – deci

infecție)
o complicate cu leziuni ale orbitei sau canalelor optice
o iradiată la stânca temporarului – tulburări auditive
Simptomatologie – fracturi craniene.
o Nu au una proprie,
o doar semne.
o Semne indirecte: rinoree, rino-otoragie, liquoree;
o Echimoză tardivă orbitară sau mastoidiană
Diagnostic: radiologic
Tratament: vindecare spontană

C: Leziunile creierului:
- Comoția cerebrala = abolirea starii de conștiență pe durată scurtă concomitent cu discrete
modificări ale funcțiilor vegetative, dar cu revenire completă la normal.
o fenomen funcțional, fără substrat lezional organic – nu are corespondență în modificările
structurale ale creierului
o are caracter tranzitoriu și total reversibil.
o Dpdv fiziopatologic are loc dezorganizarea funcțiilor trunchiului cerebral, a mecaismului
de veghe, respective blocarea conductibilității și suprimarea aportului sensorial continuu,
necesar menținerii stării de conștiență.
o Simptome
 pierderea conștienței survine brusc și imediat dupa accident.
 este de scurtă durată (minute)
 uneori urmată de amnezie posttraumatică

- Contuzia cerebrală = abolirea stării de conștiență mai prelungită, concomitent cu modificari ale
funcțiilor vegetative.
o are substrat lezional organic – apar modificări structurale
o lovește substanța cerebrală
o Simptome
 survine brusc și imediat după accident
 abolirea stării de conștiență
 este de mai lungă durată
Page12

 amețeală
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

 cefalee
 somnolență
 LCR-hemoragic
o Semne – examen neurologic obiectiv pozitiv,
 arteriografie negativă.
circuit cerebral = semen de localizare – deficit motor, tulburări de limbaj (disfazie, afazie),
crize epileptice jacksoniene
baza fronto-temporală = tulburări vegetative și psihice (sindrom confuziv-agitat)
o Forme clinice:
o contuzia ușoară/minoră 1-2 h,
 modificări de respirație și puls (discrete),
 semne neurologice ininconstante și ușoare; LCR ușor rozet
o contuzia moderată – de la ore la zile,
 tulburări frecvente ale funcțiilor vegetative
 semne neuro de focar
 LCR sangvinolent
o contuzia gravă = coma profundă,
 semne neurologice de focar sau de trunchi cerebral (TC)
 LCR intens hemoragic
TC = rigiditate prin decerebrare, midriază bilaterală, mișcări pendulare ale
globilor oculari.

- Hematoame intracraniane – se produc prin ruperea unor aa intracraniene

o se pot localiza
 extradural/epidural – revărsatul sanguine intre craniu și dură
 subdural – între dură și arahnoidă
 intracerebral – în substanța cerebrală – localizare preferențială temporală sau
frontală; în general este lăsat să se resoarbă
o intervalul liber – interval de timp scurs de la producerea traumatismului și până la apariția
semnelor de hematom intracranian
 durează de la câteva minute la câteva zile
 hematomul duce la HTC și compresiune pe substanța cerebrală
 cu cât intervalul liber e mai mic, cu atât hemoragia este mai mare
 cu cât intervalul liber e mai mare, cu atât pericolul e mai mare
 vărsături fără greață – primul semn care arată HTC
o hematomul intracerebral în 2 timpi
Page12

 pacientul are la început semne de contuzie cerebrală

 apar simptomele + revenirea lor la normal
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

 urmează agravarea pacientului

TRATAMENTUL:
Primul ajutor la locul accidentului:
- Reanimarea respiratorie – decubit lateral, pipa Guedel, eliberare de secreții ale căilor respiratorii
superioare (improvizat sau cu respirator – aspirație traheo-bronșică), respirație artificială
(ventilație controlată), ideal IOT (intubare oro-traheală)
- tratament hTA prin perfuzii
- hemostază relativă prin pansament compresiv

Transportul:
- rapid, comfortabil, mijloace de reanimare, personal specializat

Tratamentul în spital:
- contuzie: observație, comprese (comprese reci ajută la scăderea unui miniedem ce poate să
apară)
o plăgile scalpului: excizie, sutură
o fracturi: conservativ sau chirurgical
- comoție: repaus, sub observație 3 zile
- contuzia gravă: leziunile cerebrale nu se pot trata
o minoră sau moderată: repaus la pat, sedative, eventual corticoterapie
o gravă: terapia tulburarilor vegetative – IR: IOT, aspirație traheo-bronșică, ventilație
controlată;
 hipotermia – împachetări, medicamente
 edem cerebral – corticoterapie, manitol 20-25%
 tulburări metabolice – susținere cu glucoză 5-10%, alimentație artificială
 crize epileptice – anticonvulsivante
 hematoamele intracraniene nu se operează

TRAUMATISMELE TORACICE

Clasificare:
1. Contuzii – parietale
a. Parietale
b. Cu interesarea organelor intra-toracice
2. Plăgi
a. penetrante – în cavitatea pleurală – mult mai grave - pneumotorax
b. nepenetrante

FIZIOPATOLOGIE: consecutive traumatismului pot fi afectate

- funcția respiratorie
Page12

- funcția cardiacă
- funcția circulatorie
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

Afectări ale funcției respiratorii: dinamice și mecanice

- durerea
o apare post traumatic
o împiedică respirația – amplitudinea ei
- apariție de respirații patologice – respirație paradoxală; balaur mediastinal, respirație pendulară
o când inspirăm – aerul să iasă
o când expirăm – aerul să intre
- pot apărea revarsate
o sanguine – în funcție de localizare
 hemotorace = apariția de sânge în cavitatea pleurală
 hemomediastin,
 hemopericard
- gazoase
o pneumotorace: aer în torace
 închis – apare în urma unei înțepări cu un obiect subțire
 deschis (plaga permite pătrunderea permanentă a aerului)
 cu supapă – aerul nu mai iese – după 5-6 respirații se mărește - pneumotorace
o pneumomediastin – leziuni de trahee sau bronhii
 pacientul prezintă voce metalică; crepitații de emfizem subcutanat la nivelul furculiței
sternale
o emfizem subcutanat = apare consecutive leziunii pleurei viscerale și parietale, cu ieșirea
aerului din pleură în țesutul subcutanat
- viscerale : e lezat diafragmul – peretele inferior – prin diafragm pătrund organe în torace – ficat,
stomac, intestin (hernie viscere abdominale în torace)

Afectările funcției cardiace:

- Leziune
- Reflexă – dacă e un transfer energetic – inima se oprește – e inversă resuscitării

Afectările funcției circulatorii:

- Hipoxie (generalizată de lipsa funcției plămânului)
- Hemoragie
- Anoxie (modificări de dinamică a aparatului circulator)

CONTUZIILE TORACELUI:

Simple (lovire cu pumnul, corp în torace) – dispnee moderată reflexă

Comoția (alterare funcțională a toracelui : afectare reflexă, posttraumatică a elementelor intratoracale –

care au o tulburare strict funcțională)
Page12
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

Compresia – dacă e prelungită (blocare între două corpuri) – e reprezentată de o masă echimotică
cervico-facială (circulația e blocată – ne albăstrim) – Întoarcerea venoasă într-o cavitate comprimată nu
se mai poate realiza.

Fracturi costale
- Simple – extrem de dureroase
o mecanism indirect
o mecanism direct - agentul vulnerant contuzionează coasta și se rupe în acel loc
- pluricostale:
o etajate,
o volet (lateral, sternocostal, posterior) – provine de la a zbura
 fractură multiplă, etajată
 parte nu are legătură cu restul
 IMPORTANT – apare respirația paradoxală – câd inspirăm voletul micșorează,
când expirăm voletul mărește
 E afectată dinamica respiratorie
- Umăr – impactarea umărului

Torace moale:
- nu mai e rigid datorită numeroaselor fracturi
- mm nu mai sunt prinși – nici cei intercostali, nici cei externi
- insuficiență respiratory (IR) deosebit de gravă – bolnav hypoxic – ventilație mecanică necesară

SEMNE ȘI SIMPTOME:
- durere,
- tahipnee (respirații rapide – cu frecvență crescută) : e antalgică
- dispnee (dificltatea de a respira) : alterare a respirației în sensul că ea se desfășoară patologic, cu
greutate, cu limitare funcțională
- tiraj (de la a trage – un zgomot pe care îl face pacientul când încearcă să tragă aer),
- +/- cianoză (colorarea în albastru a tegumentului) – ca urmare a hipoxiei
- +/- rubeoză (apare când există foarte mult CO2 în sânge)
- +/- semne abdominale – de exemplu în caz de herniere a stomacului în torace;

DIAGNOSTIC:
Clinic – anamneză, semne, simptome

Radiologic
- fracturi de coaste – sunt fracturate sau nu
- revărsate
 lichidian (hemoragic în evoluție)
 aerian/gazos
Page12

EVOLUȚIE:
- fracturi unicostale : evoluție simplă +/-
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

- fracturi pluricostale – evoluția e rezervată – se vindecă puțin aiurea – calusul poate prinde nervul,
etc. - tulburări resp f mari

COMPLICAȚII:
- hemotorace:
 leziune de plămân,
 leziune de diafragm,
 leziune de viscere abdominale
- pneumonie – prin lipsa dinamicii respiratorii – pentru că rămân zone neaerate

furtună respiratorie: prin lezarea gravă a toracelui – pacientul încearcă să respire și nu poate, -
insuficiență respiratory severă – pacientul este extrem de agitat
calus vicios
nevralgie intercostală.

TRATAMENT:

Fracturi costale simple:

- infiltrații cu anestezic local : novocaină
- alcoolizarea nervului intercostal – se injectează alcool cât se poate de pur, în zonă – nervul e
intoxicat
- blocaj IC (inter costal) – injectare de anestezic în zona respectivă

Voletul costal: absolut obligatoriu – duce la insuficiență respiratory foarte rapidă

- primul ajutor:
 bandaj compresiv (înfășurarea pacientului extrem de compresiv - când expira profund) :
material moale care se pune peste regiunea voletului pentru ca această regiune să nu genereze
respirație paradoxală;
 pacientul va respira doar cu diafragmul;
- ajutor spitalicesc:
 bandaj compresiv,
 tractiune fir/fixatoare (fixatoare exterioară de volet costal)
 osteosinteză – luăm oasele și le punem cap la cap; repararea fracturilor osoase (repararea prin
diverse metode),
 stabilizarea pneumatică prin intubație (torace moale, furtună respiratorie),
o pacientul se intubează și se reintroduce presiunea intratoracică pentru ca plămănii să
stea destinși
 traheostomie, minitraheostomie.

FRACTURI DE STERN
Page12

Clasificare:
- directe – asimilabile celor indirecte prin hiperflexie
 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

- indirecte (hiperfelxie și hiperextensie)

- fracturi de apendice xifoid

Complicatii: leziuni endotoracice-mediastin.

Tratament
- conservator – reducere
- osteosinteză,
- rezecție de apendice xifoid

Leziuni endotoracice

TRAUMATISME DE TRAHEE-BRONHII
contuzii (suflu)
plăgi
- complete – cu secționarea completă a traheei
- incomplete

Clinic:
- triada Henri Le Brigand
 Sindrom gazos – apariție pneumomediastin – aer pătrunde în mediastin/plămân prin plagă –
cu progresiune rapida si alterarea prin compresiune a functiei viscerelor mediastinale,
pneumotorax (sufocant sau simplu) sau emfizem subcutanat
 Sindrom sangvin (sânge în căile respiratorii - hemoptizie)
 Sindrom de excluzie bronsica - o bronhie e secționată/lezată nu mai funcționează – porțiunea
respectivă e exclusă din circulație – atelectazie - anoxie de excludere a unei porțiuni din
plămân


Explorări:
- Bronhoscopie – arată direct ce se întâmplă
- Radiografie – arată semne indirecte – de aer, lichide;

LEZIUNI PULMONARE

RUPTURI DE DIAFRAGM:
- Semne de imprumut – hernierea organelor abdominale în torace – nu se produce inspir – afectarea
mușchilor ventilatori
- Semne proprii
o Respirații abdominale paradoxale - în inspir diafragmul se ridică, în expir coboară
o Sughiț,
o durere scapulară și în umăr (ruptură a n. frenic)
Page12

o Zgomote hidroaerice în torace

 Semiologie Chirurgicală Curs 2 – Traumatisme craniocerebrale. Traumatisme toracice.

CHILOTORAX TRAUMATIC (traumatizat ductul limfatic) – prin puncție se observă originea lichidului

RUPTURA ESOFAG în mediastin + corpi străini

PLAGI PULMONARE:
- nepenetrante
- penetrante – cavitatea pleurală (s… pleurală)
o cu torace deschis – herniere pulmonară – gravitate majoră – insuficiență respiratorie
o cu torace închis – asemănătoare contuziilor

Fiziopatologie:
- Hemotorace: evoluție imediată și/sau secundară
- Pneumotorace
- Emfizem subcutanat
- Hernie pulmonară – pe traiectul plăgii

! De înțeles abnormalități de perete toracic

Page12