Note curs 2016-2017, an V, sem I

CURSUL 7

CUPRINS
11. AFECŢIUNILE CRANIO-CEREBRALE - Traumatismele cranio-cerebrale
(continuare)
7. Comoţia cerebrală
8. Contuzia cerebrală
9. Revărsatele sanguine intracraniene
10. Cenuroza cerebrală
2. CLINICA ŞI TERAPEUTICĂ OFTALMOLOGICĂ
Rememorări anatomo-fiziologice.
1. Globul ocular
2. Căile şi segmentul central al analizatorului vizual
3. Formaţiuni şi organe de protecţie ale globului ocular
4. Formaţiuni de fixare şi de mişcare ale globului ocular
5. Vascularizaţia şi inervaţia globului şi a anexelor oculare
Schema generală de examen oftalmologic, tehnici şi echipamentul de diagnostic

7. Comoţia cerebrală

Comoţia cerebrală este o perturbare funcţională manifestată prin abolirea bruscă şi de

scurtă durată a stării de conştientă cu sau fără perturbări a funcţiilor vegetative (fenomene
tranzitorii şi reversibile in totalitate).
Comoţia cerebrală nu este o leziune organică propriu-zisă a creierului. Neuroimagistic,
comotia cerebrala nu are nici un fel de reprezentare pe CT-scan.
Simptomatologie:
- se manifesta clinic printr-o scurta abolire a starii de constienta; nu are un substrat
lezional anatomic cerebral. Fenomenul se datoreaza unor tulburari functionale
care constau dintr-o brusca depolarizare a membranei neuronilor din formatia
reticulată a trunchiului cerebral. Efectul este tranzitoriu si, total reversibil, in
consecinta fara repercusiuni subsecvente imediate sau tardive. Pierderea stării de
coştienţă: apare imediat după traumatism, este total reversibilă şi durează câteva
minute. Abolirea stării de conştientă este totală dar poate exista si o simplă
obnubilare (tulburare a starii de constiinta in care functiile cognitive sunt
incetinite).
- apnee
- tahicardie
- oscilaţii ale tensiunii arteriale.
Prognosticul este favorabil
Tratamentul este inutil neexistând leziuni organice iar fenomenele patologice sunt
reversibile în totalitate.

1
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

8. Contuzia cerebrală

Contuzia cerebrală prezintă un sindrom lezional cerebral cu modificări preponderent

vasculare (sufuziuni, peteşii, hematoame). Este o leziune organică propriu-zisă a
creierului. Macroscopic focarele de contuzie cerebrală prezintă arii de distrucție și
discontinuitate cerebrala, mai mult sau mai puțin extinse, revărsate sanguine, precum și
edem cerebral.
Leziunea traumatică a creierului este rezultatul unui traumatism extern; aceasta este
dependenta direct de forța de impact) și de o serie de factori indirecti (de exemplu,
hemoragia, edemul, procesele inflamatorii secundare).
Contuzia cerebrala este elementul major intalnit in patologia cranio-cerebrala traumatica.
Fiziopatologie: Traumatismele cerebrale pot fi conceptual împărțite în prejudiciu primar
și secundar. Traumatismul cerebral primar are loc imediat după impact și inițiază o serie
de procese biochimice, care conduc la leziuni cerebrale secundare. Ambele leziuni
cerebrale, primare și secundare, contribuie la cresterea presiunii intracraniene.
Traumatismele cerebrale primare se referă la distrugerea fizică a structurilor intracraniene
care apare imediat, la momentul evenimentului traumatic. Deteriorarea vaselor de sange
poate duce la hemoragie intracraniana și edem vasogen. Fracturile craniene pot contribui
la traumatizarea continuă a parenchimul cerebral si vaselor de sange, mai ales dacă
acestea sunt instabile. Amploarea leziunilor cerebrale primare este proporțională cu forța
de impact. Traumatismul primar al parenchimului este, în general, în afara controlului
medicului.
Daunele cauzate de leziunile cerebrale primare activează un număr de cai biochimice
interdependente care acționează în mod concertat pentru a perpetua și mai mult
deteriorarea tesutului cerebral și creșterile ulterioare ale presiunii intracraniene. Aceste
procese constituie leziunile cerebrale secundare.
Epuizarea adenozin trifosfatului (ATP) perturba menținerea homeostaziei ionice celulare.
Are loc un influx brusc, necontrolat, intracelular de sodiu (Na+) și calciu (Ca++). Apare
edemul celular (edem citotoxic) și rezultă depolarizarea. Depolarizarea necontrolată duce
la eliberarea de cantități mari de glutamat, un neurotransmițător excitator, în mediu
extracelular. Glutamatul produce creșteri suplimentare ale nivelului intracelular a Ca++.
Nivelul crescut de Ca++ activează reacții tisulare daunatoare, incluzând cascada acidului
arachidonic (prin activarea fosfolipazei A2) și calea xantinoxidazei (producătoare de
radicali liberi).
Ionul de fier (Fe++) este un cofactor esențial al căii xantinoxidazei, și diferiții radicali
liberi generați prin reacția Fenton (de exemplu, hidroxil și radicalii superoxid) lezează
preferențial membranele celulare care conțin niveluri ridicate de acizi grași polinesaturați
și colesterol.
Tesutului cerebral este bogat atât în Fe++ cât și în membrane celulare cu un nivel ridicat
de acizi grasi polinesaturati si colesterol. Hemoragia intraparenchimatoasă crește, de
asemenea, cantitatea de Fe++ disponibilă pentru perpetuarea leziunilor oxidative.
În acest fel radicalii liberi deosebit de dăunătoari pentru membranele neuronale joacă
probabil un rol important in traumatismele cerebrale secundare. Producția lor este, de
asemenea, indusă de ischemie, metaboliții acidului arahidonic, oxidarea catecolaminelor,
și de neutrofilele activate.

2
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Alte procese autolitice secundare induse după traumatismele craniene severe includ
cascadele complementului, kininei, și de coagulare/fibrinoliză. Nivelurile crescute de
oxid nitric (NO) și diferite citokine (de exemplu, factorul de necroză tumorală,
interleukine) contribuie de asemenea lezarea parenchimatoasă într-un creier deteriorat.
Cei mai mulți dintre mediatorii care conduc la leziunilor tisulare prin diverse reacții își
perpetuează propria producție, precum și producerea altor mediatori.
Menținerea unui mediu ischemic perpetuează procesele menționate anterior și conduce la
acumularea de acid lactic (prin glicoliză anaerobă). Acumularea de acid lactic duce la
deteriorarea în continuare a tesutului cerebral.
Hipotensiune arterială și hipoxemia, fenomene extracraniene care sunt întâlnite în mod
obișnuit la pacientul traumatizat, pot agrava ischemia cerebrală, sporind astfel
evenimentele responsabile de leziunile cerebrale secundare. Rezultatul final al acestor
procese secundare este creșterea presiunii intracraniene.
Spre deosebire de leziunile cerebrale primare, medicul are un anumit control asupra
leziunilor cerebrale secundare.

Clasificare în funcţie de gravitate:

- contuzie cerebrală minoră - Se manifesta ca alterare a starii de constienta, avand o
durata de la cateva minute pana la o ora, cu sau fara semne neurologice discrete cu
caracter remisiv.
- contuzie cerebrală moderată (medie) - Abolirea starii de constienta dureaza mai multe
ore si este insotita de obicei de semne neurologice - tulburari de echilibru, pareze de nervi
cranieni, deficit motor, vertij, la care se adauga ca simptome cefalee, vomă, dupa care
survine o remisiune partiala sau totala.
- contuzie cerebrală severă - manifestarea clinica principala este starea de coma de
diferite grade, persistand cateva zile sau chiar saptamani si se asociaza adeseori cu o
simptomatologie neurologica de focar (deficit motor, tulburari de echilibru, pareze de
nervi cranieni, etc.) si tulburari vegetative importante, modificări oftalmologice (midriază
bilaterală, nistagmus), crize de epilepsie; rigiditate musculară sau hipotonie, tulburări de
deglutiţie, ale tonusului sfincterelor.

Starea de vigilitate a unui pacient, nivelul de conștiență. La un pacient acesta variază

de la un nivel normal de vigilitate la comă. Între aceste două extreme sunt obnubilarea
și stupoarea.
Animale obnubilate tind să apară deprimate, apatice, și dezinteresate de activitatea
spontană. Deși acești pacienți apar adesea somnoroși, ei sunt ușor de trezit cu un stimul
minor (comenzi vocale, alte zgomote). Leziuni care induc obnubilare au localizare tipica
în diencefal (creier vegetativ) și emisferele cerebrale.
Stupoarea descrie un câine sau o pisică care nu este conștient, dar poate fi trezit cu un
stimul puternic (de exemplu, strîngerea unui deget cu pensa). Leziunile au localizare
tipică în trunchiul cerebral (format din: bulbul rahidian, puntea lui Varolio, pedunculii
cerebrali, tuberculii cvadrigemeni) sau sunt leziuni difuze în diencefal sau emisferele
cerebrale.
Coma se referă la o stare de inconștiență care persistă chiar și după aplicarea unui stimul
puternic. Starea de comă este adesea un indicator al leziunilor trunchiului cerebral.

3
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Rememorări anatomice: Mielencefal=bulbul rahidian (maduva alungita) – metencefal

(puntea lui Varolio sau protuberanta inelara+cerebel cu lob central si doua emisfere
cerebeloase si legat de bulb, punte si etaje superioare prin pedunculii cerebelosi-inferiori,
mijlocii, anteriori) - mezencefal (format din pedunculii cerebrali si tuberculii
cvadrigemeni) – diencefal=creier vegetativ (impartit functional in talamus optic,
epitalamus, hipotalamus, metatalamus) – telencefal = emisferele cerebrale + bulbii
olfactivi
TRUNCHIUL CEREBRAL format din : bulbul rahidian, puntea lui Varolio, pedunculii
cerebrali, tuberculii cvadrigemeni si diencefal (dupa unii)

Investigatii paraclinice - Examenul LCR este edificator pentru gradul de contuzie

cerebrala: aspectul de LCR aparent clar, dar microscopic cu hematii in contuzia cerebrala
minora: aspectul de LCR rozat, datorita continutului sangvin moderat, apare in contuzia
cerebrala medie; aspectul de LCR intens sanghinolent este prezent in contuzia cerebrala
grava. Angiografia cerebrala este un examen complet nepatognomonic pentru contuzia
cerebrala si este de evitat in investigarea pacientului traumatizat cranio-cerebral. CT-
scan, investigatie majora si neinvaziva in contuzia cerebrala constatând leziunea de
impact, gradul de contuzie, asocierea cu alte leziuni traumatice: dilacerare cerebrala,
hematom intracranian, edem cerebral, prin modificarile sistemului ventricular; mai mult
aceasta investigatie are valoare deosebita si in urmarirea dinamica a contuziei cerebrale.
Radiografiile craniene pot identifica focarele de fractură
Prognosticul este rezervat în contuziile minore şi moderate (morfopatologic: peteşii,
sufuziuni, leziuni vasculare parenchimatoase minore în masa cerebrală) având o evoluţie
de tip regresiv în decurs de 2-3 săptămâni.
Prognosticul este grav, defavorabil în contuziile cerebrale grave (morfopatologic:
dilacerări ale masei cerebrale, hematoame intracraniene).
Diagnosticul se precizează în urma corelării datelor anamnetice (acţiune traumatică) cu
cele ale examenului clinic (alterarea stării de conștiență).
Tratamentul este specific fiecărui caz în parte. Multe dintre informațiile referitoare la
terapie sunt adaptate din literatura umană.
Tratamentul este medicamentos in contuzia cerebrala minora si medie - adjuvant si
simptomatic: antiedematos (corticosteroizi), antiemetic, antitermic (medicație
antipiretică), sedativ, eventual anticonvulsivant (pregabalin, gabapentin, fenobarbital).
Administrarea de antibiotice este justificata în cazul plagilor.
Contuzia cerebrala grava impune un alături de tratamentul medicamentos atenta
monitorizare a functiilor vitale. De asemenea se impune limitarea acțiunii factorilor de
origine sistemică ce determină agravarea suferinței cerebrale: hipoxia (PaO2 sub 65
mmHg), hipercapnia (PaCO2 mai mare de 45 mmHg), anemia, hipotensiunea arterială.
Tratamentul chirurgical este rezervat numai efectelor traumatice secundare de tipul
hematomului intracranian asociat contuziei cerebrale sau diferitelor tipuri de fracturi
craniene cu rol compresiv cerebral.

9. Revărsatele sanguine intracraniene

Revărsatele sanguine intracraniene sunt colecţii de sânge rezultate în urma hemoragiilor

cerebrale.

4
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Clasificare. După localizare se deosebesc:

1. Hematoame meningiale (ale foiţelor
meningiale)
Hematoame extradurale (epidurale)
Hematoame subdurale
Hematoame subarahnoidiene
2. Hematoame intracerebrale
3. Hematoame intraventriculare
(ventriculii cerebrali)

Hematomul epidural se dezvolta între duramater (extradural) si endocraniu (la om în

85% din cazuri sursa sângerării este arterială) cu efect compresiv asupra craniului.
Simptomatologie: comă, midriază bilaterală, rigiditate de decerebrare, moarte.
Diagnosticul: clinic este uşor de precizat.
Diagnosticul diferenţial se impune faţă de contuzia cerebrală, hematomul subdural,
hematomul intracerebral şi faţă de tumorile cerebrale.
Prognosticul: este grav.
Tratamentul impune trepanarea cutiei craniene şi evacuarea hematomului.
Hematomul subdural apare ca urmare a unei sângerări venoase (de regulă) între faţa
internă a durei şi arahnoidei.
Simptomatologia: posttraumatic, în interval de timp variabil ca durată, evoluţia este
asimptomatică, apoi apar semne neurologice agravante: lipsă de echilibru, somnolenţă,
stază papilară, pareze, hemipareze; ulterior complicaţii datorate compresiunii cerebrale.
Aspectul este de lamă hiperdensă, omogenă, concavă spre interior.
Diagnosticul este suspicionabil clinic si anamnetic si se precizează în urma CT.
Tratamentul: craniotomie (trepanaţie, deschiderea durei, evacuarea hematomului)
Hematomul subarahnoidian se formează între arahnoidă şi piamater (leptomeninge) fie
ca urmare a rupturii venelor corticale aferente sinusului dural, fie mai rar în urma
efracţiei unui hematom parenchimatos – intracranial.
Simptomatologia: comă, evoluţia agravantă progresivă, moarte în câteva ore.
Prognosticul este grav.
Diagnostic. Computertomografia este singura metodă neinvazivă de diagnostic a
hemoragiei subarahnoidiene recomandată în situaţii de urgenţă.
Majoritatea cazurilor sunt inoperabile.
Hematomul intracerebral este o colecţie hematică intraparenchimatoasă bine
delimitată.
Simptome: comă, tulburări respiratorii şi cardiace urmate adesea de moarte bruscă. La
animalele care supravieţuiesc apar tulburări corespunzătoare zonelor encefalice afectate:
hipertensiune intracranială (stază papilară), vomă, hemiplegii, hemianestezie, paralizii ale
nervilor cranieni, tulburări vegetative.
Diagnosticul se precizează clinic şi neuroradiologic.

5
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Prognosticul este grav.

Tratamentul este chirurgical urmărind: craniotomia, evacuarea hematomului şi măsuri de
terapie intensivă.
Hematoamele intraventriculare sunt rezultatul unui revărsat sanguin din plexurile
coroide.
Simptomatologie: comă, rigiditate de decerebrare, moarte.
Diagnosticul este dificil de precizat în cursul vieţii. Diagnosticul hemoragiei ventriculare
traumatice este computer-tomografic.
Prognosticul este grav, defavorabil. Se impune abatare sau eutanasie.

Dispozitiv pentru imobilizarea capului

pentru chirurgia intracraniană.
Dispozitivul permite ajustarea înălţimii şi
rotaţia

Abordul chirurgical dependent de localizarea leziunilor

Localizarea leziunii Locul craniotomiei Combinarea abordurilor

Porţiunea rostrală a Rostrotectorial1 / rostrotectorial Rostrotectorial şi transfrontal

emisferelor cerebrale extins/transfrontal
Porţiunea centrală a Rostrotectorial
emisferelor cerebrale
Porţiunea caudală a Caudotectorial Caudotectorial şi
emisferelor cerebrale suboccipital

Porţiunea ventrală a Extins rostrotectorial

emisferelor cerebrale
Porţiunea centrală a ambelor Bilateral rostrotectorial
emisfere cerebrale; corpul
calos; ventriculul al treilea
Bulbul olfactiv Transfrontal
Porţiunea rostrală şi Caudotectorial şi
rostrolaterală a cerebelului suboccipital

Porţiunea caudală a Suboccipital

cerebelului

1
Plafonul ventriculului al IV-lea (ventricul situat la nivelul punţii şi al bulbului rahidian)
conţine valvula Renault-Tarin sau vălul medular caudal sau MEMBRANA TECTORIA.

6
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

10. Cenuroza cerebrală

Cenuroza cerebrală este o cestodoză (Multiceps multiceps) larvară (Coenurus cerebralis)

cu localizare în emisferele cerebrale, cerebel şi/sau în trunchiul cerebral care afectează
rumegătoarele, în special ovinele.
Simptome: Parazitoza evoluează acut (20-30 zile) sau cronic (7-9 luni). Simptomele sunt
mai evidente în ultima fază (stadiul semnelor nervoase) a evoluţiei cronice când se
înregistrează fenomene de meningoencefalită traumatică. În această fază apar simptome
caracteristice (în funcţie de centrii nervoşi) care permit localizarea veziculelor parazitare
(1-4 cenuri):
- incoordonări în mers – localizare în lobul occipital;
- dromomanie – localizare în lobul frontal;
- mers în cerc, cu capul deviat în partea emisferei cerebrale bolnave localizate în
emisferele cerebrale;
- mers titubant însoţit de pierderea echilibrului – localizare în cerebel;
- amauroză, midriază, imobilitate pupilară, atrofie papilară opusă – localizare în
lobul temporal (V. Capăţînă – 1989); - subţierea şi deformarea calotei craniene
apar în ultima fază a bolii atunci când cenurul este localizat superficial
(Cosoroabă I. – 1982).
Valoarea diagnostică a manifestărilor clinice privind localizarea veziculelor cenurotice
este limitată.
Diagnosticul. În perioada semnelor nervoase este facil precizându-se în urma examenului
clinic. Examenul oftalmoscopic evidenţiază modificarea formei şi culorii papilei optice,
edem papilar şi hemoragii punctiforme cu 1-2 luni înainte de apariţia semnelor clinice
(Cosoroabă I. – 1982).
Reacţiile alergice (intradermoreacţia cu lichid cenuric filtrat şi fenolat 0,25% - Olteanu
Gh. – 1980) la 12 zile de la infestare permit precizarea diagnosticului (Cosoroabă I. -
1982).
Radiografia simplă a craniului relevă, după minim două luni de evoluţie clinică,
modificări osoase (eroziuni, atrofii osoase) şi ale masei cerebrale (atrofii, umbre
patologice).
Prognosticul este rezervat în cazul localizărilor superficiale encefalice şi grav în
localizările profunde. În cazul existentei mai multor vezicule ca şi în localizările
cerebeloase, bulb, măduva spinării prognosticul este grav, defavorabil.
Tratamentul constă în trepanaţia cutiei craniene urmată de extragerea veziculelor
cenurotice.
Preoperator cu 2-4 ore înainte de operaţie se administrează medicamente hemostatice cu
acţiune generală: venostat IV 2-4 ml, ser gelatinat IV 5-20 ml, vitamina K – IM sau IV 1-
3 ml.
Anestezie: generala injectabila şi blocajul n. frontal şi n. cornual.
Contenţie:decubit sterno-abdominal.
Locurile de elecţie pentru trepanaţie diferă in funcţie de localizarea cenurului.
Tehnica trepanaţiei:
- incizia pielii a ţesuturilor subiacente şi a periostului pe o lungime de 6-8 cm;
- decolarea periostului;
- centrarea coroanei trepanului cu piramida în locul amorsat în prealabil;

7
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

- decuparea rondelei de os – se imprimă mânerului trepanului o mişcare cca. ½ - ¾ ture,

urmată, până la formarea şanţului de tăiere, de revenire şi înaintare şi continuată apoi cu o
mişcare de rotire neîntreruptă;
- extragerea rondelei de os decupate cu tirul.
Accesul operator prin trepanaţie este limitat metoda având indicaţie expresă doar atunci
când diagnosticul localizării topografice a cenurului este exact precizat. Când este
necesar să se recurgă la explorarea unor zone encefalice cât mai largi accesul operator se
asigură prin craniotomie mediană sau craniotomie prin decalotare.
Tehnica craniotomiei mediane (Moldovan M . – 1975) :
- incizia pielii (6-8 cm) pe linia pe care uneşte cele două procese zigomatice ale oaselor
frontale;
- o altă incizie a pielii ( 4-5 cm ) situată în plan median şi perpendiculară pe prima;
- decolarea celor două lambouri cutanate ;
- incizia periostului şi decolarea lui;
- cu reneta se decupează în compacta şi spongioasa osului frontal un dreptunghi de 4x2
cm;
- placa osoasă este ridicată cu dalta printr-o mişcare de basculare.
Prin deschiderea rezultată se evidenţiază meningele iar în plan median sinusul venos
longitudinal dorsal iar lateral, de o parte si de alta a acestuia, sunt delimitate spaţiile de
acces pentru fiecare emisferă cerebrală.
Tehnica craniotomiei prin decalotare (V. Căpăţînă – 1989)
- incizia mediană fronto-occipitală (12-15 cm);
- incizia şi decolarea periostului;
- secţionarea calotei craniene în formă de dreptunghi (4/3 cm), cu ajutorul
ferăstrăului electric;
- ridicarea calotei osoase cu dalta şi conservarea ei în soluţie cloruro-sodică 0,9%
cu adaos de penicilină.
Indiferent de metoda utilizată pentru crearea accesului la emisferele cerebrale, ulterior
timpii operatori se succed în mod asemănător.
Cenurii localizaţi superficiali se observă prin transparenţă dureimater având o culoare
albăstruie. Veziculele parazitare localizate în profunzime datorită presiunii exercitate de
lichidul cenuric prolabează masa cerebrală la nivelul breşei osoase. La palpare se simte
lichidul cenuric aflat sub tensiune. În cazul localizărilor foarte profunde în plagă nu se
constată nici o modificare de aspect, de consistenţă sau de volum (V. Căpăţînă- 1989,
Moldovan M. - 1975, Stancu – 1984, Vlăduţiu - 1955).
Extragerea cenurilor localizaţi superficial:
- incizia dureimater
- se puncţionează vezicula, parţial herniată, extrăgându-se lichidul cenuric;
- se extrage cenurul cu ajutorul a două pense anatomice.
Extragerea cenurilor localizaţi în profunzime:
- incizia dureimater;
- explorarea encefalului cu un ac de seringă lung şi bont;
- puncţia unei vezicule este atestată de curgerea lichidului cenuric (clar, translucid)
care va fi aspirat în seringă;
- menţinând aspiraţia cu o pensa anatomică ghidată pe acul de puncţie se prinde
peretele veziculei;

8
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

- se exteriorizează vezicula care va fi extrasă prin mişcări de depănare cu ajutorul a

două pense anatomice.
Olteanu Gh. - 1980 şi Bara V. - 1984 lasă vezicula cenurică pe loc, extrăgând prin
puncţie 3-4 ml de lichid şi apoi introduc 1,5 ml arecolină bronhidrică 2% fie 0,5 ml
tinctură de iod sau soluţie Lugol (V. Căpăţână - 1989).
- hemoragia este oprită prin tamponament eventual tampoane îmbibate cu soluţie de
trombină (Stancu -1984);
- se apropie, eventual se suturează cu catgut nr.0000, marginile plăgii dureimater.
- în cazul decalotării, calota osoasă se scoate din conservant şi se fixează transfixic
cu patru fire de sârmă (Cociu A. – 1981 citat de Căpăţână – 1989);
- se apropie şi dacă se reuşeşte se suturează periostul cu catgut subţire;
- plaga cutanată se suturează în fire separate cu Relon nr. 6 – 7;
- aplicarea medicaţiei antiseptice locale a plăgii operatorii (Manis pulv., Suzotril) şi
protejarea ei cu un pansament suturat;
- antibioticoterapie generală timp de 3 – 5 zile.
Vindecarea are loc în timp de 3 - 4 săptămâni.

2. CLINICA ŞI TERAPEUTICĂ OFTALMOLOGICĂ

REMEMORĂRI ANATOMO-FIZIOLOGICE
1. Globul ocular

Elemente principale:
- mediile transparente, care prin suprafeţele de separaţie alcătuiesc sistemul dioptric
coaxial al ochiului
- stratul receptor fotosensibil – retina.
Pentru studiul globului ocular se folosesc următoarele coordonate:
- axul antero-posterior, linia ce uneşte ipotetic polul anterior şi posterior
- ecuatorul, împarte globul ocular în două jumătăţi, anterioară şi posterioară
- meridianul orizontal şi meridianul vertical, împarte suprafaţa anterioară în patru
teritorii (cvadrante).
Sub aspect anatomo-clinic în polul anterior
se includ toate formaţiunile vizibile ce
alcătuiesc cavitatea anterioară (corneea,
irisul, cristalinul) şi în polul posterior
formaţiunile cavităţii posterioare (corpul
vitros, discul optic) vizibile cu ajutorul
instrumentarului special (oftalmoscopie).
Forma aproape sferică a globului ocular se
menţine prin formaţiunile sale reprezentate
de cele trei tunici (externă, medie şi
internă) şi prin conţinutul intraocular
(umoare apoasă, cristalin şi corp vitros).

Tunica externă fibroasă sau sclera acoperă partea postero-anterioară a globului,

continuându-se în zona centrală a polului anterior cu corneea.

9
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Tunica medie sau vasculară este reprezentată de iris, corp ciliar şi coroidă, formaţiuni
care prin structura şi funcţia lor alcătuiesc uveea sau tractul uveal.
Tunica internă sau retina tapetează fundul ochiului, prezintă o porţiune fotosensibilă
situată posterior delimitată anterior de ora serrata şi porţiunea oarbă care tapetează corpul
ciliar şi faţa posterioară a irisului. Dintre componentele retiniene pentru vedere rol
important îl are epiteliul pigmentar. Melanina absorbe razele luminoase ce au străbătut
stratul fotoreceptorilor si impiedica o noua excitatie a celulelor fotosensibile prin radiatie
(reflectata difuz). Fotoreceptorii sunt reprezentaţi de celulele vizuale cu „bastonaşe” şi cu
„conuri”. În dilataţiile acestor celule se află vezicule pline cu mediator chimic, iar în
invaginaţiile lor membranare ajung dendritele celulelor bipolare ce reprezintă primul
neuron al căii vizuale.

Anatomia ochiului la câine

şi pisică

Structura retinei

10
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

2. Căile şi segmentul central al analizatorului vizual

Axonii celulelor multipolare retiniene, respectiv a celui de al II-lea neuron, converg spre
discul optic şi traversează lama ciuruită a sclerei formând nervul optic. Acesta pătrunde
în craniu prin gaura optică, o parte din fibre se încrucişează (fibrele care provin din zona
nazală a retinei) în chiasma optică, continuându-şi drumul în cele două tractusuri optice,
drept şi stâng, care conţin fibre provenite de la ambii ochi. În corpii geniculaţi laterali
metatalamici fac sinapsă cu cel de-al III-lea neuron al căii optice ale cărui fibre, radiațiile
optice, ajung în ariile cortexului vizual din lobul occipital.
Din corpii geniculați se desprind colaterale spre:
- nucleii nervilor cranieni III, IV şi VI,
- măduva cervico-dorsală,
- tuberculii cvadrigemeni anteriori optici,
acestea constituie căile reflexelor optice de orientare (reflexul oculocefalogir), adaptare
(reflexul pupilar fotomotor) și acomodare.

3. Formaţiuni şi organe de protecţie ale globului ocular

Pleoapele, în număr de două la primate şi trei la mamiferele patrupede şi la păsările

domestice.
Pleoapele principale – superioară şi inferioară – prezintă o bază fixă la bureletul orbitei şi
o margine liberă, care delimitează o fantă cu două unghiuri, nazal şi temporal. Pe muchia
externă a marginii libere sunt plasaţi cilii palpebrali, glandele Zeis şi Moll, iar pe cea
internă orificiile de drenare a glandelor Meibomiene.
Pleoapa a III-a, membrana nictitantă, este un pliu al conjunctivei ce acoperă un schelet
cartilaginos de forma literei „T”. Este plasată la unghiul nazal al ochiului, prezintă o bază
fixă şi o margine liberă care se mulează pe suprafaţa globului ocular, având rol protector.
La bază (în jurul cartilajului) se găseşte glanda anexă a pleoapei a III-a (numită eronat
glanda Harder) și doar la unele specii (păsări, vacă, iepure și porc) adânc în orbită sub
glanda anexa a pleoapei a treia se află glanda Harder (cu secreție mare de lipide), iar în
conjunctiva de pe faţa internă o grupare de foliculi limfoizi cu rol secretor.
Aparatul lacrimal cuprinde:
 glanda lacrimală, plasată la baza pleoapei superioare, parţial sub marginea orbitei
spre partea temporală
 canaliculele higroftalmice în număr de 5-15, care se deschid în sacul conjunctival
superior
 două papile sau puncte lacrimale situate pe marginile palpebrale superioară şi
inferioară la 3-4 mm de unghiul nazal
 canalele lacrimale
 sacul lacrimal
 conductul lacrimo-nazal

11
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Orbita este cavitatea care adăposteşte globul şi o parte din anexele oculare. Este
delimitată şi în relaţie cu oasele frontal, lacrimal, zigomatic, temporal, sfenoid, palatin şi
maxilar. Deschiderea anterioară este formată dintr-un inel complet la cal, vacă, oaie şi
incomplet la porc şi carnasiere, pe care se fixează bureletul orbital, care la rândul lui
constituie suportul de fixare a lamei ligamentului tarsal.

Orbita la caine - ligament lateral orbital inchide (A) gaura optica,

inelul orbital osos incomplet (sageata neagra), (B) fisura orbitala,
(A) frontalul cu procesul zigomatic, (B) osul (C) gaura rotunda
palatin, (C ) arcada zigmatica, (D) mandibula
ramura verticala, (E) maxila, (F) lacrimal, (G)
fosa sacului lacrimal

12
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Orbita la cal. (A) frontalul cu procesul Gaura etmoidala

supraorbital mare, (B) arcada zigomatica, (C) Gaura optica
procesul coronoid al mandibulei (nu este parte a Fisura orbitara
orbitei), (D) lacrimalul, (E) osul zigomatic Gaura rotunda

Orbita la bovine. (A) Gaura etmoidala

(A) frontalul cu procesul zigomatic, (B) (B) Gaura optica, lateral de ea
lacrimalul, (C) zigomaticul cu procesul frontal, creasta pterigoida (fosa
(D) procesul zigomatic al temporalului, (E) pterigoida)
procesul coronoid al mandibulei (C) Gaura orbitorotunda

4. Formaţiuni de fixare şi de mişcare ale globului ocular

Conjunctiva este mucoasa ce acoperă polul anterior al globului şi toată suprafaţa internă a
pleoapelor principale şi cea externă a pleoapei a III-a.
Capsula Tenon sau vaginala oculară înconjoară globul ocular având o faţă anterioară
concavă şi netedă care vine în contact cu sclera. Faţa posterioară vine în contact cu masa
adipoasă a orbitei, inserându-se posterior în jurul nervului optic. Între cele două foiţe este
un strat de ţesut lax ce permite alunecarea globului ocular.
Capsula Tenon este traversată de muşchii globului ocular şi trimite prelungiri fibroase
care anterior formează tecile tendinoase şi posterior tecile musculare, acestea la rândul lor

13
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

fac punţi de legătură cu periostul orbitei, limitând contracţia musculară şi acţiunea

excesivă a acesteia pe glob.
Muşchii globului ocular: patru muşchi drepţi (superior, inferior, intern şi extern),
muşchiul retractor bulbar (drept posterior), muşchiul marele oblic (dorsal) şi muşchiul
micul oblic (ventral).

5. Vascularizaţia şi inervaţia globului şi a anexelor oculare

Irigaţia arterială este în principal asigurată de a. oftalmică externă (ramură din a.

maxilară) şi de a. oftalmică internă (ramură din a. cerebrală rostrală), care se vor distribui
în globul ocular prin arterele ciliare.
Drenajul venos se realizează prin venele ciliare, care se continuă cu venele oftalmice
ventrală şi dorsală, ambele se deversează în plexul venos orbital.
Nervii cranieni – anatomie şi funcţie:
 optic (II) – vedere şi reflex pupilar (componentă aferentă),
 oculomotor (III) – mişcare generală a ochiului, retracţia globului, ridicarea pleoapei
superioare, răspuns pupilar (componenta eferentă); inervează muşchii drept dorsal,
drept medial, drept ventral, oblic ventral, ridicător al pleoapei superioare şi retractor
bulbar,
 trochlear (IV) – rotire glob spre înăuntru; inervează muşchiul oblic dorsal,
 trigemen (V) – inervaţia senzorială a globului şi pielii din regiunea peribulbară,
nervul lacrimal este ramura oftalmicului care provine din trigemen şi cuprinde fibre
parasimpatice care ajung la glanda lacrimală, răspunde de reflexele cornean şi
senzitivo palpebral,
 abducent – (VI) devierea laterală a globului, retracţia lui; inervează muşchiul drept
lateral şi retractorul bulbar,
 facial (VII) – închide pleoapele şi reflexul optic de clipire (optico-facial).
Inervaţia parasimpatică este asigurată de filetele de la nucleul Edinger-Westphal, iar cea
simpatică prin fibrele provenite de la ganglionul cervical cranial.

Schema generală de examen oftalmologic, echipamentul de diagnostic

Cuprinde:
 anamneza
 examenul fizic al anexelor oculare: zona orbitală şi periorbitală, pleoapele,
conjunctiva şi aparatul lacrimal (testul Schirmer)
 examenul fizic al globului ocular (testul cu fluoresceină, oftalmoscopie,
biomicroscopie, măsurarea tensiunii intraoculare – tonometrie, determinarea
refracţiei)
 examenul general al funcţiei vizuale (reflexe, examen fund de ochi)
Notarea datelor se face în fişa oftalmologică.

Dintr-un anumit punct de vedere putem considera ochiul unic prin faptul că majoritatea
structurilor sale pot fi vizualizate ceea ce permite diagnosticul clinico-patologic. Există
de asemenea, situaţii în care leziunile identificate sugerează existenţa unei afecţiuni
sistemice. Pentru a putea interpreta datele examenului oftalmologic în vederea stabilirii

14
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

unui diagnostic şi a emiterii unui prognostic, se impune cunoaşterea elementelor de bază

de histologie şi anatomie a ochiului şi orbitei.
Anexele globului ocular şi segmentul anterior al ochiului pot fi examinate în întregime la
lumina încăperii cu ajutorul unei surse de lumină şi a unei lupe. Segmentul ocular
posterior poate fi evaluat prin oftalmoscopie într-o cameră întunecată. Ca regulă generală
se vor examina ambii ochi chiar dacă probleme există doar la unul singur. Dacă durerea
oculară este intensă şi există riscul traumatizării ochiului în timpul examinării sau dacă
ochiul nu poate fi examinat în întregime se va recurge la contenţia chimică (sedarea
animalului) şi/sau la blocaje regionale.
Examenul ochiului nu necesită în toate situaţiile midriaza artificială, însă de obicei se
recurge la dilatarea pupilei obligatorie şi esenţială în cazul examenului cristalinului sau al
fundului de ochi (prin oftalmoscopia indirectă). În acest din urmă caz, din raţionamente
de eficienţă, răspunsul pupilar la iluminare directă va fi testat anterior, apoi se va instila
midriaticul. Până la instalarea efectului se pot obţine detalii de anamneză şi se poate
efectua examenul extern. De asemenea, anterior aplicării substanţei midriatice se va
realiza evaluarea secreţiei lacrimale sau se vor preleva probe pentru culturile bacteriene.
Irisul va fi examinat înainte de completa dilatare a pupilei. Trebuie avut în vedere faptul
că există contraindicaţii ale administrării midriaticelor, cum spre exemplu este
glaucomul.
La fel ca în orice altă situaţie, anamneza este importantă în interpretarea corectă a
rezultatelor examenului fizic. Se vor culege date referitoare la vechimea bolii şi evoluţiei,
deoarece majoritatea afecţiunilor oculare au caracter autoagravant odată cu trecerea
timpului, stabilirea când şi în ce circumstanţe s-a deteriorat vederea şi când au început
problemele oculare. Aspectul ochiului perceput de către proprietar poate oferi informaţii
valabile legat de ceea ce a apărut prima dată dacă este vorba de o afecţiune de tipul
cataractei. Ca exemplu, să presupunem că pacientul are cataractă bilaterală, densă care nu
permite examenul fundului de ochi. Dacă proprietarul relatează că vederea nu a fost
modificată până când „pupila” nu a devenit albă, ne putem gândi că doar cataracta este
responsabilă de pierderea vederii. Dacă proprietarul relatează că pupilele erau normale
când vederea a diminuat cataracta poate reprezenta finalul evoluţiei unei degenerări
retiniene. Alte întrebări (ca sugestie) se vor referi la observaţia dacă pacientul vede mai
bine într-un aranjament particular de lumină, pierderea vederii corespunde cu rearanjarea
casei sau cu vizita într-un mediu necunoscut, ce l-a făcut exact pe proprietar să creadă că
animalul nu mai vede, dacă aceasta este problema pentru care s-a prezentat la medic, s-a
constatat vreo modificarea a stării generale a pacientului. Ca şi completare la anamneza
focalizată pe afecţiunea oculară este necesară obţinerea unei anamneze medicale
generale, deoarece numeroase afecţiuni sistemice au şi manifestări oculare.
Deseori lista problemelor potenţiale poate fi scurtată dacă înainte de anamneză se va trece
sistematic în revistă şi se va ţine cont de:
- specie – unele entităţi sunt mai prevalente sau unice la o anumită specie (sechestrul
cornean la pisică)
- rasa – există o predispoziţie de rasă la unele boli, iar literatura abundă cu informaţii
referitoare la acest subiect
- culoarea părului, blănii - este cunoscută predispoziţia spre carcinom la animalele cu
ochi deschişi la culoare, numeroase afecţiuni oculare genetice apar la animalele albinotice

15
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

- vârsta – numeroase boli, în principal cele genetice apar la o anumită vârstă. Unele boli
apar doar la nou-născuţi sau la animalele bătrâne.
- sexul – este mai puţin important pentru bolile ochiului. Se poate afirma că la masculi
creşte riscul afecţiunilor oculare de natură traumatică.
EXAMENUL FIZIC. Examenul iniţial urmăreşte simetria, conformaţia şi identificarea
leziunilor evidente. Iniţial se începe cu examenul la distanţă, de la aproximativ 1 m
distanţă, în lumină şi cu contenţia minimă a capului, prin care:
- se determină dacă problema este uni- sau bilaterală, asta dacă afecţiunea este externă şi
vizibilă
- se stabileşte relaţia dintre globul ocular, orbită şi pleoape, şi faţă de celălalt glob
- se stabileşte dimensiunea globului – mic, normal sau mărit
- se stabileşte poziţia ochiului – protrusia sau înfundarea în orbită, se determină dacă
există diferenţe între axele celor doi globi oculari
- se identifică edemul periorbitar
- se notează prezenţa şi natura secreţiilor oculare, prezenţa procesului inflamator
(aspectul de ochi roşu), prezenţa vreunui corp străin sau evidenţa unui traumatism,
- se va nota prezenţa durerii sau absenţa ei prin urmărirea clipitului, creşterea sensibilităţii
la atingere, sau autotraumatizarea.
Se va observa animalul în mişcare, comportamentul acestuia.
După observaţiile preliminare se trece la inspecţia de aproape şi în detaliu. Se va mişca
capul animalului stânga-dreapta şi în sus şi se va urmări motilitatea globului. O lumină
intensă se va proiecta în ochi, animalul va clipi involuntar şi va închide ochii, este vorba
de un reflex subcortical, din acest motiv el este prezent şi la animalele care nu văd
datorită unei afecţiuni a cortexului vizual.
Iluminarea ochiului se va face direct (proiectare de spot luminos liniar îngust pe cornee,
prin iluminare indirectă (laterală)(se face prin focalizarea unui fascicul îngust de lumina
în vecinatatea zonei de studiat, iar axa optica a microscopului cu care se examinează
ochiul face un unghi mare cu directia fasciculului luminos, astfel că depuneri, aglomerari
transparente, corpuri straine, leziuni ies in evidenta ca zone intunecate umbrite cu zone
inconjuratoare stralucitoare), prin retroiluminare (transiluminare) (este realizată prin
direcționarea fasciculului luminos spre o suprafață reflectantă, leziunile localizate la
structurile anterioare apar întunecate prin reflectarea luminii de către tapet sau iris), prin
difuzie sclerală (iluminare transclerală) (lumina este focalizata pe limb, intreaga zona
limbala pare a fi iluminata cu o lumina difuza, iar cu biomicroscopul, folosind un
grosiment mediu se pot observa modificari sau leziuni foarte mici ale corneei, ele
obturand sau difractand lumina) și prin reflexie speculară (consta în a observa corneea
dupa directia fasciculului reflectat de suprafata acesteia, dupa legile reflexiei pe oglinzi.
Este o reflexie orbitoare. Spotul luminos incident trebuie sa fie foarte ingust. Se pot pune
in evidenta concavitati sau excrescente pe suprafata anterioara prea mici pentru a fi
observate in lumina difuza).
Examenul pleoapelor va fi realizat şi prin răsfrângerea acestora, se examinează şi
conţinutul sacilor conjunctivali; se va testa permeabilitatea conductului lacrimo-nazal.
Se va aprecia adâncimea şi claritatea camerei anterioare, culoarea, mărimea şi forma
irisului.
Pentru examinarea tuturor structurilor intraoculare situate posterior faţă de iris, corp
vitros și fund de ochi, se va recurge la dilatarea farmacologică a pupilei. Înainte de

16
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

inducerea midriazei necesară examenului oftalmoscopic (obligatoriu la oftalmoscopia

indirectă) se va face testarea reflexelor pupilare.
Testele de bază: testul Schirmer, testul cu fluoresceină, tonometria pot fi urmate de teste
speciale, reprezentate de probe pentru examen citologic şi cultură din cornee şi
conjunctivă. Testul Schirmer şi recoltarea probelor pentru culturi trebuie făcute înaintea
aplicării vreunui anestezic local.
Testul cu fluoresceină şi eversarea pleoapelor nu necesită anestezie locală, dar
tonometria, examinarea suprafeţei bulbare a pleoapei a treia, citologia conjunctivală sau
corneană, gonioscopia şi lavajul conductului lacrimo-nazal au nevoie de ea. Pentru a se
evita rezultatele fals pozitive în cazul citologiei corneene şi conjunctivale când se
folosesc anticorpi fluorescenţi probele trebuie recoltate anterior practicării testului cu
fluoresceină.
Testele speciale de tipul biomicroscopiei cu fantă de lumină, ultrasonografiei,
angiografiei cu fluoresceină, electroretinografiei se practică sub sedare şi anestezie loco-
regională sau anestezie generală.

Localizarea opacifierilor intraoculare. Se poate recurge la 3 tehnici principale:

1. Raportare la centrul de rotaţie al globului ocular. Dacă se consideră aria posterioară a
nucleului cristalinului drept centru de rotaţie al globului ocular şi dacă opacitatea:
- pare a se mişca împreună sau în aceeaşi direcţie cu mişcarea globului ocular, aceasta
este localizată rostral sau în faţa zonei posterioare a nucleului cristalinului;
- pare a se mişca împotrivă sau în direcţia opusă mişcării ochiului, atunci opacitatea este
localizată în spatele zonei posterioare a nucleului cristalinului;
- nu pare a se mişca când se mişcă globul ocular, ea este localizată în zona nucleului
cristalinului.
2. Se poate raţiona că structurile anterioare le acoperă pe cele posterioare şi astfel o
opacifiere localizată pe cristalin şi nu pe cornee poate să dispară dacă se produce mioza.
3. Imaginile lui Purkinje-Samson, reprezintă după unii o metodă depăşită, dar care este
utilă în localizarea leziunilor segmentului anterior al ochiului.
Dacă o rază de lumină rotundă este proiectată oblic pe ochi devin vizibile diferite
structuri. Prima reflexie, cea mai apropiată de sursa de lumină, este a filmului lacrimal-
corneea. A doua reflexie este a capsulei anterioare a cristalinului, cristalinul ca atare
apare în spatele ei cu aspect fumuriu. În final a treia reflexie, mai puţin intensă, este a
capsulei posterioare. O cantitate excesivă de proteine în camera anterioară va produce o
lumină ca cea în caz de ceaţă, semn al uveitei anterioare.

aspect normal uveită

17
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Referitor la imaginile Purkinje-Samson dacă se proiectează în ochi o imagine, imaginile

care se formează sunt în număr de trei: corneea şi suprafaţa anterioară a cristalinului se
comportă ca o oglindă convexă – reflectă o imagine virtuală, în picioare, amplificată,
suprafaţa posterioară a cristalinului acţionează ca o oglindă concavă – redă o imagine
reală, răsturnată şi micşorată. A patra imagine dată de reflexia stratului endotelial cornean
poate fi pusă în evidenţă la examenul cu oftalmoscopul direct cu deschiderea fantei sub
formă de felie.
4. Schimbarea dioptriilor în cazul oftalmoscopiei directe poate clarifica leziunea şi stabili
localizarea ei (vezi oftalmoscopia directă).

colobomă nerv optic

melanom coroidal

Examenul intern al ochiului – oftalmoscopia (directă sau indirectă) – se realizează în

lumină obscură sau la întuneric. Se vor folosi midriatice, iar pentru analiza segmentului
posterior al globului este necesar oftalmoscopul.
Cum putem de fapt stabili dacă un pacient vede, fiindcă prin testarea reflexelor nu se
măsoară acuitatea vizuală, ele de fapt evaluează integritatea anumitor căi neuro-
anatomice. Toate putând fi prezente încă la un pacient care nu poate evita obstacolele.
Prin urmare pentru a evalua vederea la un pacient cel mai corect este să i se observe
comportamentul. Testul obstacolelor se va practica la lumina zilei dar şi în condiţii de
întuneric pentru a evalua funcţia celulelor cu conuri (vedere fotopică) şi a celor cu
bastonaşe (vedere scotopică). Lumina roşie poate fi utilă pentru simularea condiţiilor
scotopice. Se poate folosi un simplu obstacol. Desigur este posibil ca unii pacienţi,
pisicile de obicei, să nu fie cooperanţi. La pisici este foarte dificil de evaluat vederea,
trebuiesc puse pe masa de examinare şi observat modul în care sar de pe masă. Dacă se
suspicionează pierderea vederii la un singur ochi proba obstacolelor va fi realizată cu
ochiul sănătos acoperit, dar vor fi evaluaţi ambii ochi în acelaşi mod. Pentru animalele de
companie în cameră întunecată se poate folosi lumina unui laser sau a unei mingi pentru

18
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

testarea reflexului de urmărire. De asemenea, se poate testa răspunsul vizual la

poziționare, pentru adică animalul este ridicat în fața unei mese astfel încât să vadă
suprafața mesei de care se apropie. Un animal cu vedere normală va întinde piciorul spre
suprafață înainte ca laba sa să atingă masa. Proba amenințării gestul trebuie făcut în
câmpul vizual.
Testarea reflexelor pupilare la lumină. În oftalmologie apar deseori termenii de
componentă aferentă şi eferentă a reflexului pupilar. Prin aferent se înţelege întreaga
cale senzorială iar prin eferent întreaga cale motorie. Astfel calea aferentă va include
retina şi nervul optic până la mezencefal, iar eferenţa include nervul oculomotor şi
muşchiul sfincterian irian.
Reflexul pupilar simplu = fotomotor se apreciază prin proiectarea unei surse de lumină
în fiecare ochi. Se indicat să fie testat în încăpere iluminată standard (nu cu becurile
închise) pentru a uşura aprecierea simetriei pupilelor fără complicaţia pe care întunericul
o poate induce prin reducerea tonusului parasimpatic. Trebuie menţionat faptul că lipsa
răspunsului pupilar nu indică pierderea vederii, la fel cum prezenţa lui nu indică faptul că
animalul vede.
Este deseori dificil de stabilit reflexul consensual al ochiului nestimulat (cel în care nu
este proiectată raza de lumină) deoarece lumina din încăpere se reflectă pe cornee iar
pupila nu poate fi vizualizată adecvat. Acest lucru poate fi evitat prin examinarea în
lumină obscură, sau prin poziţionarea destul de departe astfel încât să poată fi văzute
simultan ambele pupile, sau un ajutor care să proiecteze lumina pe rând în ambii ochi în
timp ce examinatorul observă răspunsul în ochiul neiluminat.
Reflexele palpebrale
Reflexul optic de clipire - reflexul optico-facial include nervii optic (aferent) şi facial
(motor), este un reflex subcortical declanşat de stimularea bruscă a sistemului vizual
(spre exemplu un corp străin mişcat brusc spre ochi, sau o lumină puternică-reflexul
retinin la lumină), va duce la închiderea reflexă a fantei palpebrale şi întoarcerea capului
din faţa stimulului. Poate avea şi o componentă corticală datorită faptului că implică o
vedere intactă şi cortexul motor de pe partea ipsilaterală. Claritatea mediilor transparente
oculare precum şi contrastul obiectului faţă de mediu trebuie luate în considerare în
interpretarea acestui reflex. De exemplu, dacă pacientul are cataractă, absenţa acestui
reflex are o semnificaţie practică redusă. În plus vederea şi răspunsul de clipire nu sunt
direct corelate, există pacienţi care văd dar la care acest reflex este absent, sau situaţia
inversă.
Reflexul trigemino-facial – sensibil de clipire – clipire la atingerea cililor palpebrali.
Reflexul cornean implică trigemenul (senzorial) şi facialul (motor), orice stimul dureros
sau atingerea corneei duce la închiderea reflexă a fantei palpebrale prin contracţia
muşchiului orbicular al pleoapelor.
Pentru dilatarea pupilei este recomandată folosirea soluţiei de tropicamidei 1%, care
este un derivat sintetic de atropină şi care acţionează prin blocarea acetilcolinei, astfel
blocând efectul parasimpatic iar ca rezultat pupila se dilată datorită tonusului simpatic.
Midriaza apare în 15 minute la animalele de companie şi în aproximativ 20-25 de minute
la animalele de fermă. Efectul durează 4-8 ore şi poate fi antagonizat cu pilocarpină. Este
contraindicată folosirea tropicamidei la pacienţii cu uveită, caz în care se recomandă
folosirea atropinei 1% al cărei efect durează până la o săptămână şi nu poate fi uşor
antagonizat farmacologic. La unii iepuri există în umoarea apoasă o enzimă care

19
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

blochează atropina, astfel trebuie să se recurgă la tropicamidă sau la fenilefrină 10%.

Păsările şi reptilele prezintă un muşchi striat asupra căruia atropina nu are efect. Pentru
obţinerea midriazei la păsări pot fi folosite miorelaxantele musculare dar trebuie
cunoscute efectele secundare şi riscurile asociate lor.

Echipamente, teste şi proceduri

Culturile şi antibiograma, evaluarea pentru bacterii, fungi şi virusuri. Nu este necesar să

se facă culturi în cazurile simple de conjunctivită sau cheratită, chiar şi ulcerativă.
Probele se prelevează în condiţii de asepsie, prin raclare sau pe un tampon de vată de pe
exteriorul conjunctivei palpebrale a pleoapei a treia, suprafaţa internă a pleoapelor sau
direct de pe cornee. Nu se va recurge la anestezia de suprafaţă deoarece stabilizatorul din
anestezic interferează cu creşterea germenilor. Numeroase specii de bacterii sunt în mod
normal prezente în regiunea conjunctivei, pentru a determina dacă aceste bacterii fac
parte din flora normală a pacientului examinat se recomandă cultura din ambii ochi.
Indicaţii: ulcere corneene cronice, refractare la tratament, ulcere corneene erozive acute
severe, secreţii oculare purulente, blefarită infecţioasă.

Citologia – Recoltarea materialului biologic: poate fi o parte din raclatul obţinut de obicei
de pe faţa internă a pleoapei superioare prelevat pentru culturi şi antibiogramă sau după o
anestezie de suprafaţă, globul se împinge uşor spre înapoi, se expune astfel pleoapa a
treia, se raclează suprafaţa palpebrală a acesteia şi eventual a conjunctivei din apropiere.
Se recomandă prelevarea a trei probe, care vor fi colorate diferit, de obicei Gram şi
Wright, a treia probă fiind rezervă în cazul în care examinarea celor anterioare nu are nici
un rezultat diagnostic. Proba recoltată se întinde pe lamelă iar după colorare celulele se
examinează la microscop. Realizarea de frotiuri nu a intrat în rutină, dar permite un
diagnostic rapid în unele situaţii, micoze, infecţii cu micoplasma sau neoplazii. Citologia
este folosită pentru a se caracteriza tipul inflamaţiei (neutrofile, eozinofile, limfocite),
pentru a completa diagnosticul în caz de conjunctivite la feline incluzând chlamidia şi
micoplasma, pentru obţinerea de probe în vederea testului cu anticorpi fluorescenţi
(pentru herpes şi chlamidia), pentru obţinerea de probe pentru coloraţiile Gram, important
la cal. Este o metodă simplă, rapidă, ieftină care în multe situaţii ajută la stabilirea
diagnosticului. Dacă există infecţii conţine un număr mare de neutrofile. Un număr mare
de eozinofile, bazofile şi celule epiteliale mari sunt observate în stările alergice.
Limfocitele şi plasmocitele sunt mai numeroase în infecţii virale.
Există teste în care se folosesc anticorpi imunofluorescenţi pentru diagnosticul
herpesvirusului la pisică sau chlamidiei în probe citologice prelevate din cornee sau
conjunctivă (atenţie nu se va folosi fluoresceina la aceşti pacienţi înainte recoltarea
probelor citologice, risc de rezultat fals pozitiv).

Testul Schirmer – Este indicat atunci când se suspicionează o producţie de lacrimi

inferioară normalului. Dacă anterior acestui test s-au administrat midriatice sau ochiul a
fost instilat cu lichide se va aştepta 10 minute înainte de a fi aplicat testul. Există seturi
sterile de bandelete care se vor introduce în sacul conjunctival inferior timp de exact 1
minut, interval în care ochiul se menţine închis. Se poate practica simultan la ambii ochi.
Bandeleta se va examina măsurându-se lungimea porţiuni îmbibată cu lacrimi.

20
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Bandeletele pot fi confecţionate din hârtie de filtru de 5 x 40 mm, se va testa „normalul”

– capacitatea de imbibiţie – la aceste bandele pe câteva animale sănătoase. Nu se
recomandă anestezia de suprafaţă atunci când se practică testul convenţional. Datele
obţinute trebuie corelate cu semnele clinice, asta deoarece la unii pacienţi, în particular la
pisică, valorile pot fi inferioare normalului însă fără a exista probleme oculare. Va trebui
luat în considerare că valorile testului Schirmer fluctuează în cursul unei zile. Indicaţii:
evaluarea producţiei de lacrimi pentru diagnosticul cheratoconjunctivitei uscate, epiforă
cronică mucoasă, cheratită cronică pigmentară.
Valori:
- câine şi pisică ≥ 15 mm - normal
11-14 mm – la limită
<10 mm – uscat
< 5 mm – foarte uscat
excesiv peste 17 mm;
(normal >15 mm, 10-15 cu semn de întrebare, <10 anormal de redusă)
- iepuri – valorile normale se încadrează între 0 şi 11 mm.
- vaci, capre, cai, porci şi oi: majoritatea au secreţii lacrimale abundente, deseori >15
mm/30 de secunde. Valorile cuprinse între 10 şi 15 sunt chestionabile dar sub 10 mm este
o secreţie anormal de scăzută.

Testul cu fluoresceină – deseori ulcerele superficiale pot scăpa neidentificate fără

fluoresceină. Epiteliul cornean intact nu este penetrat de fluoresceina hidrosolubilă, orice
leziune a acestuia va permite trecerea (fixarea de stroma corneana) şi zona se va colora în
verde fluorescent. Se vor picura 2-3 picături sau se atinge conjunctiva bulbară cu o
bandeletă îmbibată în fluoresceină şi apoi ochiul va fi spălat cu ser pentru a se îndepărta
excesul de substanţă. Vizualizarea eventualelor zone cu probleme corneene se poate face
în lumină albastră (UV, sau albastru cobalt). Bandeleta îmbibată în fluoresceină nu va
atinge corneea deoarece există riscul să rămână o pată de culoare care poate fi confundată
cu un ulcer. Fluoresceina poate fi folosită în angiografia fluorescentă. Indicaţii:
diagnosticarea defectelor epiteliale, evaluarea permeabilităţii conductului lacrimonazal.
Atenţie fluoresceina poate interfera cu anticorpii pentru infecţia cu virusul herpetic.

Testul cu roz bengal – derivat fluorescent de iod – are capacitatea de a se fixa de celulele
moarte sau degenerate ale epiteliului cornean şi conjunctival, zone care apar colorate în
roşu. Se va colora şi stratul mucos al secreţiei lacrimale. S-a dovedit că roz bengalul are
proprietăţi antivirale împotriva herpesului ocular. Indicaţii: cheratoconjunctivită uscată,
herpes, examinarea abraziunilor corneene.
Test Test
pozitiv pozitiv roz
fluorescein bengal –
a – ulcer cherato-
cornean conjuncti-
vită
uscată
(sicca)

21
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Coloratia tipica a ulcerului cornean superficial Coloratia tipica a ulcerului cornean stromal profund
(fluoresceina adera la podeaua ulcerului si are (fluoresceina adera la peretii si podeaua ulcerului si
margini distincte) difuzeaza intr-o masura si in stroma din proximitate,
marginile fiind mai putin distincte)

Coloratia tipica a descemetocelului (fluoresceina Coloratia tipica a ulcerului cornean indolent

adera doar la peretii ulcerului, centrul-podeaua (fluoresceina adera la podeaua ulcerului dar nu are
ulcerului nu fixeaza fluoresceina si apare neagra – margini distincte, mai degraba este inconjurata de
membrana Descemet) un halou mai slab colorat vizibil prin epiteliul
desprins)

Examinarea cristalinului în lumină ultravioletă. Capsula cristalinului are o tentă slab

fluorescentă la examinarea în lumină UV, ceea ce face cristalinul să se distingă faţă de
alte structuri cum ar fi corneea sau irisul. Lumina UV poate fi astfel utilă în diagnosticul
luxaţiei de cristalin şi în localizarea acestuia.

Anestezia de suprafaţă – efectul apare rapid în 10-15 secunde şi durează 15-20 minute.
Repetarea instilării timp de câteva minute va spori intensitatea anesteziei. În ochiul
inflamat efectul scade, pH-ul redus deionizează anestezicul şi această formă nu
penetrează ţesuturile. Cel mai des folosit anestezic local este proparcaina 0,5%. Folosirea
îndelungată are efecte adverse întârzie vindecarea plăgilor, se complică cu cheratite şi
eroziuni epiteliale. Amplifică efectul midriaticelor (cicloplegicelor). Potenţează
penetrarea neuniformă a fluoresceinei prin epiteliu.

22
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Testarea permeabilităţii conductului lacrimo-nazal. Se foloseşte fluoresceina care se

injectează prin punctele lacrimale notându-se apariţia ei la exteriorul nării (testul Jones).
La câine sau pisică durează până la două minute, între trei şi cinci (după unii autori chiar
între 5 și 20 de minute) la cal până se observă fluoresceina la exteriorul nării. Testul nu
este complet sigur la rasele brahicefalice deoarece fluoresceina poate ajunge în faringe.
Lumina UV permite o mai bună vizualizare a fluoresceinei.
Irigarea nazolacrimală. Anatomie: la unghiul intern al ochiului două puncte lacrimale,
două canalicule, un sac lacrimal şi un conduct lacrimonazal. Iepurele prezintă doar la
pleoapa inferioară punct lacrimal şi canalicul. Porcul are doar punct lacrimal şi canalicul
superior. Punctele lacrimale se află situate chiar la marginea mucocutanată a marginii
libere a celor două pleoape. Indicaţii: eşec al pasajului fluoresceinei prin conductul
lacrimo-nazal, secreţii lacrimale purulente, epiforă. Procedura se practică sub anestezie
locală, la pisică este necesară sedarea. La câinii de talie mare sub anestezie generală se
poate practica lavajul retrograd (vezi cursul 9). La cabaline se practică lavajul retrograd
(pe la deschiderea nazală a conductului lacrimo-nazal) şi sunt necesari 10 ml de apă sau
ser fiziologic, la celelalte specii lavajul anterograd (pe la punctele lacrimale). Pentru
modalitatea de realizare vezi tehnici chirurgicale an IV.

Examenul cu lupa- permite examinarea segmentelor anterioare ale ochiului: anexe,

conjunctivă, cornee, camera anterioară, iris, cristalin, corp vitros anterior

Biomicroscopia (biomicroscopul cu fantă de lumin). Este una din cele mai uzuale şi mai
complexe metode de examen ocular, este o investigație ce permite examinarea
microscopică a aproape tuturor structurilor oculare. Principiul metodei constă în
examinarea unei structuri prin iluminarea puternică cu ajutorul unui con de lumină,
zonele care înconjoară această structură rămânând în umbră. Utilitatea biomicroscopului
este dată de faptul că fiecare componentă a ochiului (corneea, cristalinul, corpul vitros)
poate fi văzută în secţiune optică la o mărire suficientă, putându-se observa structuri
foarte fine şi localiza adâncimea proceselor patologice. Folosind iluminarea adecvată,
este posibilă examinarea în amănunt a structurii irisului, a endoteliului cornean şi a
epiteliului cristalinului. Forma fantei prin care trece raza de lumină a biomicroscopului
poate fi modificată astfel încât raza de lumină rotundă poate deveni rază sub formă de
fantă subţire, aceasta din urmă dă imaginea unei felii prin structurile ochiului şi permite
oftalmologului să determine mărimea şi grosimea ţesuturilor2, de asemenea prezenţa şi
mărimea cataractei.
Indicaţii: examinarea segmentului ocular anterior (anexe, conjunctivă, cornee, umoarea
apoasă, iris, cristalin, vitros anterior) puterea de mărire fiind de 40-100 de ori.

Oftalmoscopia
Principiul oftalmoscopiei este de a proiecta un fascicul mic prin pupilă care să ilumineze
fundul de ochi, iar privirea examinatorului să fie orientată paralel şi în imediata
vecinătate, pentru a putea observa (Moldovan M. şi Bolte S.).
Oftalmoscopia directă şi cea indirectă reprezintă două modalităţi sau tehnici de
examinare complementare. Fundul de ochi poate fi examinat prin oftalmoscopia indirectă
2
Măsurarea grosimii corneei se numește pahimetrie corneană

23
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

pentru a se localiza leziunile iar oftalmoscopia directă permite un examen mult mai în
detaliu.
Oftalmoscopia indirectă permite evaluarea jumătăţii posterioare a ochiului, vitrosul şi
fundul de ochi – retina, nervul optic şi tapetul (la animale nu la om) (tapetul reflectă
lumina şi ajută animalul la îmbunătăţirea vederii nocturne), în special la animalele mici.
Avantajele oftalmoscopiei indirecte faţă de oftalmoscopia directă sunt:
 posibilităţi mai mari de vizualizare prin mediile transparente
 mărire mai mică dar câmp vizual mai mare, cu o imagine a mai mare a fundului
de ochi la momentul respectiv (350 în loc de 90) – se poate face un screening mai
bun. Amplificarea imaginii variază invers cu puterea dioptrică a lentilei folosite şi
invers cu mărimea ochiului, spre exemplu amplificare de 4 ori la lentile +20 la
pisică.
 vederea stereoscopică (imaginile apar în relief) oferă posibilitatea aprecierii mai
corecte a denivelărilor
 se examinează mai uşor retina periferică
 examenul se face la o distanţă sigură de pacient, mai ales în cazul celor agresivi
Oftalmoscoapele indirecte sunt livrate sub forma unui set întreg care conţine dispozitivul
de ataşare pe cap a sursei de lumină, transformator şi lentile de concentrare (20 de
dioptrii) manevrabile cu mâna – este vorba de oftalmoscopia monoculară. Acesta este
setul ideal dar scump (vezi foto de mai jos). Nu este absolut necesar această aparatură
scumpă pentru un examen al fundului de ochi, sunt suficiente lentile de plastic sau sticlă
ce au o suprafaţă plană şi una convexă şi o putere de mărire de aproximativ plus 20
dioptrii, cu un diametru de 35-45 mm pentru a fi uşor de manevrat şi o sursă de lumină
focalizată intensă (vezi foto de mai jos).
Există oftalmoscoape indirecte binoculare – set ce conţine dispozitivul de ataşare pe cap a
sursei de lumină şi a sistemelor de vedere optice şi lentile condensoare. Asigură o sursă
axială de lumină şi creează o imagine care poate fi văzută cu ambii ochi.
Tehnica necesită exerciţiu. Imaginea care se formează este inversă, răsturnată şi mărită de
2-5 ori. Pupila se va dilata (1 picătură de tropicamida), durează 10-15 minute până la
dilatarea completă care durează la câine 4-8 ore. Examenul se face în cameră întunecată
şi începe la o distanţă egală cu un lungimea unui braţ. Mâna în care se ţine lentila, cu faţa
convexă spre examinator, este întinsă spre pacient iar un deget al aceleiaşi mâini se va
sprijini pe faţa pacientului pentru suport şi pentru a menţine lentila la aceeaşi distanţă de
ochiul pacientului (la o distanţă de 2,5-5 cm). Distanţa va fi diferită în funcţie de puterea
dioptrică a lentilei şi de mărimea ei. Distanţa corectă este acel punct în care imaginea
fundului de ochi este tot ceea ce se vede în lentilă, nu pleoape, iris sau cornee. Cu cealaltă
mână se proiectează în ochi lumina care va trece direct prin pupilă şi va merge aproape
paralel cu axul vederii examinatorului. Pe măsură ce se acumulează experienţa practică
examenul ochiului drept se va face ţinând lentilele în mâna stângă şi invers. Fundul de
ochi apare ca imagine virtuală răsturnată pe faţa anterioară a lentilei. Este important să nu
se privească în lentilă sau în ochi CI PE SUPRAFAŢA EI ANTERIOARĂ. Cu cât
amplificarea lentilei este mai mare cu atât câmpul vizual se micşorează.

24
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Oftalmoscopia directă are următoarele avantaje: necesită mai puţină experienţă practică,
este mai ieftină, amplificare mai mare ce variază invers cu mărimea ochiului, spre
exemplu de aproape 20 de ori la pisică şi de aproape 8 ori la cal, examenul poate fi
realizat şi cu pupila în mioză, se poate aplica la toate speciile.
Oftalmoscopia directă are următoarele indicaţii: examinarea fundului de ochi în special la
animalele mari; examinarea detaliată a fiecărei zone, nerv optic şi vase retiniene, cu o
amplificare mai mare a imaginii.
Oftalmoscopia directă redă imaginea în picioare. Câmpul examinat este îngust şi fără
imagine stereoscopică. Atunci când există o opacitate a mediilor transparente este mai
dificilă vizualizarea fundului de ochi comparativ cu oftalmoscopia indirectă. La folosire
este necesară ajustarea dioptriei în funcţie de ochiul examinatorului, există lentile cu plus
şi minus de puteri dioptrice diferite.
Oftalmoscopul prezintă sub lentile o mică roată, fie paralelă fie perpendiculară pe lentile,
de la care se alege modelul de fantă prin care se proiectează lumina şi prin care care se
vede fundul de ochi. Deschiderile sunt:
- sub formă de felie – utilă în identificarea raportat la suprafaţa retinei dacă structura
respectivă sau leziunea este proeminentă sau sub nivelul ei,

25
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

- deschidere mică – folosită pentru nou-născuţi, ochi mici sau pupilă de dimensiune
mică,
- deschidere mare – folosită pentru examenul oftalmoscopic de rutină,
- sub formă de grilă – utilă în măsurarea dimensiunii relative a leziunii şi monitorizarea
evoluţiei ei,
- cu filtru verde – exclude unda de lumină roşie, ceea ce permite examinarea mai uşoară a
stratului nervos, ajută la distingerea unei hemoragii recente faţă de sângele vechi.
Examenul se practică în încăpere neiluminată; se va alege iniţial lentila cu dioptria „0”;
cu ochiul drept se va examina ochiul drept al animalului şi vice versa, examinatorul va
ţine ambii ochi deschişi, ceea ce va uşura examinarea deoarece acomodarea va necesita
mai puţin efort, ochiul examinatorului trebuie să fie relaxat. Oftalmoscopul se
amplasează în faţa ochiului examinatorului cât mai aproape de el şi la aproximativ 25-30
de cm de ochiul pacientului. Se va mişca către pacient astfel că se pot observa orice
interferenţe cu reflexia tapetală indicând opacifierea mediilor transparente. La
aproximativ 2-3 cm de corneea pacientului se vede retina, nervul optic, vasele retiniene şi
tapetul foarte clar. Dacă este nevoie pentru focalizarea imaginii se poate schimba
dioptria. Se caută vasele retiniene, se urmăresc pentru a ajunge la nervul optic apoi se
examinează toate aceste formaţiuni. Fundul de ochi se va scana şi va fi observat din punct
de vedere al anomaliilor de culoare, claritate, dimensiune şi formă. În general retina,
nervul optic şi discul optic se văd la acelaşi nivel şi focalizare, cu excepţia cabalinelor la
care discul optic este uşor subdenivelat. Dacă retina este supradenivelată, e nevoie de o
lentilă mai puternică, leziunile care duc la excavaţii necesită lentile negative.

Puterea dioptrică în oftalmoscopia directă. Puterea lentilelor convergente diferă şi

lentilele de putere diferită sunt necesare pentru a aduce structurile mai apropiate în
focalizare. Spre exemplu:
- retina, discul optic este focalizat cu -2 la +2 dioptrii,
- vitrosul cu +2 la +8 dioptrii,
- capsula posterioară a cristalinului cu +8 la +12 dioptrii,
- capsula anterioară cu +12 la +15 dioptrii şi
- corneea cu +15 la +20.
Lentilele divergente (negative) se folosesc pentru corectarea miopiei observatorului (deci
el nu va trebui să-şi mai folosească ochelarii) sau când ochiul este anormal de lung,
situaţie întâlnită la animalele cu coloboma discului optic.
Interpretarea examenului oftalmoscopic. Frecvent, interpretarea se bazează pe absenţa
sau deplasarea structurilor, a lipsei vizibilităţii lor sau a imposibilităţii clarificării
împreună cu structurile din jur. La majoritatea pacienţilor ochii se mişcă constant făcând
focalizarea într-o anumită zonă de-a dreptul imposibilă, ceea ce trebuie să ne facă să
folosim această mişcare ca pe un beneficiu, leziunile nu se vor urmări. Acesta este
motivul pentru care oftalmoscopia indirectă este de nepreţuit în examinarea fundului de

26
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

ochi, în timp ce fără oftalmoscopia directă o leziune mai mică ar putea scăpa neobservată
datorită mişcării ochilor.
Examenul oftalmoscopic implică fundul de ochi porţiunea tapetului şi netapetală în care
există retina, vasele sanguine retiniene, discul optic, tapetul şi coroida corespunzătoare.
Sclera este adesea vizibilă atunci când melanina este mai puţină în epiteliul retinian şi
coroidă. Fundul de ochi netapetal este deseori în mod impropriu numit tapetum nigrum,
deoarece aici nu există celule tapetale. Culoarea acestei regiuni este de la maro închis la
roşu dependent de specie şi rasă (subliniind vasele sanguine) culoarea fiind dată de
conţinutul în melanină al epiteliului retinian şi al coroidei, în strânsă corelaţie cu
distribuţia de melanină din iris.

Ultrasonografia oculară (10 MHz) are indicaţii: opacitatea mediilor de transmitere,

înaintea operaţiei de cataractă, evaluarea leziunilor intraoculare posttraumatice,
diagnosticarea bolilor orbitale, tumori intraoculare. Este un procedeu neinvaziv şi sigur
care se poate practica pe animalul vigil. Ultrasonografia permite diferenţierea între
structurile solide şi cele chistice. Utilizarea cea mai frecventă este în diagnosticarea
dezlipirii de retină la ochiul cu cataractă, diagnosticarea leziunilor segmentului posterior
şi identificarea corpurilor străine posttraumatic. După instalarea anesteziei de suprafaţă
pe suprafaţa corneei sau pe vârful transducerului se aplică gel de cuplare. Gelurile pe
bază de celuloză sunt contraindicate deoarece produc iritaţie corneană. Transducerul este
plasat direct pe cornee, dar examinarea se poate face şi prin pleoape având ochiul închis
(pot să apară artefacte). Examinarea globului se face în plan orizontal şi vertical faţă de
axul vizual. Sonda poate fi poziţionată oblic orientată ventral în unghiul temporal pentru
a vizualiza structurile retrobulbare (nervul optic, musculatura extraoculară, fisura
orbitală). După încheierea examinării ochiul se va spăla cu ser fiziologic.

Alte tehnici de investigare imagistică a ochiului:

radiografia şi computer tomografia– pentru structurile osoase,
rezonanţa magnetică (şi ultrasonografia) – pentru ţesuturile moi,
angiografia cu fluoresceină (injectată IV 0,1 ml/kg sol. 10%) – pentru vizualizarea
arterelor retinei şi a fluxului venos, a fluxului sanguin spre nervul optic şi coroidă, a
proceselor inflamatorii sau neovascularizaţiei. Se examinează prin oftalmoscopie directă
sistemul vascular şi integritatea barierei sânge-ochi folosind lumină albastră şi filtre
galbene după administrarea IV de fluoresceină. Sunt diagnosticate modificările
inflamatorii şi neovascularizaţia. Fotografiile seriate permit observarea umplerii
arteriovenoase coroidale şi retiniene.
Hipofluorescenţa apare fie ca urmare a defectelor care maschează (hemoragii, exudat sau
pigment), fie din cauza unui defect de umplere (ocluzii vasculare).
Hiperfluorescenţa apare în urma defectelor tapetului sau ca urmare a proceselor
inflamatorii sau neovascularizaţiei.
fotografia fundului de ochi etc.

Gonioscopia (gonio=unghi) – este examenul unghiului de drenaj irido-cornean. Acesta

nu poate fi observat în mod direct deoarece sclera depășește cu până la 4 mm baza
irisului. Prin urmare este nevoie de lentile speciale (lentile de gonioscopie) care vor devia
raza de lumină astfel încât acest unghi să poată fi examinat. Gonioscopia se practică sub

27
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

sedare uşoară sau anestezie de contact, lentile de gonioscopie (model Koeppe, Franklin,
Locac) (din plastic sau sticlă) sunt amplasate pe suprafaţa corneei după ce în prealabil s-a
picurat pe ele o picătură de soluţie de metilceloluză (Goniosol). Nu trebuie să se formeze
sau să existe bule de aer între lentilă şi cornee. Unghiul se examinează prin ele cu
oftalmoscopul direct, lupa sau otoscopul. Lentilele deviază (curbează) raza de lumină
astfel poate fi examinat unghiul irido-cornean.

Lentilă model Lovac Koeppe Franklin

Gonioscopia permite examinarea unghiului

de drenaj irido-cornean.
A.Normal lumina radiaza dinspre unghiul de
drenaj fiind reflectata in totalitate de epiteliul
posterior cornean

B. Lentila de gonioscopie directa refracta lumina

astfel ca unghiul de drenaj poate fi vizualizat
direct

C. Lentila de gonioscopie indirecta refracta

lumina astfel incat imaginea este vazuta in
oglinda

28
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

Umoarea apoasă este permanent secretată şi constant drenată din camera anterioară
printr-un angrenaj de ţesuturi numite unghi irido-cornean. Unghiul irido-cornean este
ocupat de o structură conjunctivă - reţeaua trabeculară – situată între rădăcina irisului şi
linia Schwalbe (baza membranei Descemet). Rețeaua trabeculară este formată din lamele
trabeculare separate de spaţii intertrabeculare, care se conectează de peretele intern al
canalului Schlemm. Mușchiul ciliar (diferite tipuri de tendoane, ligamente) străbate
rețeaua trabeculară și prin contracție determină deschiderea rețelei.
Terminologia utilizată în descrierea structurilor unghiului iridocorneal a variat foarte mult
în timp si dependent de investigator. Recent, Samuelson a rezumat anatomia comparativă
istorică și terminologia unghiurilor irido-cornean de mamifere. La carnivore, structura
predominant în vederea frontală sau gonioscopică este ligamentul pectinat, care este
compus din fire care provin de la baza irisului și se inseră pe corneea interioară periferică.
Fibrele mai subțiri au originea în spatele rândului primar al ligamentului pectinat, pentru
a forma un rând accesoriu. Inserția ligamentului pectinat pe cornee este vizibilă sub
forma unei zone pigmentate apropiate bazei mebranei Descemet. Posterior de ligamentul
pectinat se află fanta (despicătura, șanțul) ciliară, care este umplută cu fibrele fine,
nepigmentate, întrețesute, ale rețelei ciliare sau uveo-trabeculare. Spațiile rețelei
trabeculare sunt adesea numite spațiile de Fontana.

a. Cornee transparenta
b. Fâşia superficială a zonei pigmentare –
variabila ca densitate
c. Fâşia profundă a zonei pigmentare
d. Pilierii (fibre individuale) ligamentului
pectinat
e. Fanta ciliară (spatiul Fontana)
conținând rețeaua trabeculara uveală
f. Iris
g. Pupila

La câinii predispuşi genetic la glaucom acest unghi este deseori malformat încă la
naştere. Evaluarea aspectului acestui unghi ajută la determinarea riscului ochiului
respectiv de a se îmbolnăvi de glaucom. Gonioscopia de asemenea, se practică înainte de
operaţia de cataractă şi atunci când se doreşte examinarea unghiului în caz de neoplazii,
corpuri străine.
Clasificarea observatiilor gonioscopice:
Unghi irido-cornean:
- larg deschis;
- deschis (aproximativ 2 mm);
- îngust;
- închis (ligamente pectinate, reteaua trabeculara, fasia superficiala si profunda a
zonei pigmentare nu se vad, contact între baza irisului si cornea periferica)
Ligamentul pectinat:

29
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

– normal;
- goniodisgenezis (pilierii scurtati/ingustati pana la imperforare, spatiile Fontana reduse
numeric si ca marime, insertia anterioara deplasata axial)
Reteaua trabeculara:
- normala;
- comprimata;
- colabata (baza irisului suprapusa pe fâșia profunda a zonei pigmentare,
ligamentele pectinate nu se vad);
- colmatare (cu infiltrat inflamator sau neoplazic)

Schema de evaluare

Terminologie inchis ingust usor ingust deschis larg deschis

Grad numeric
Interval relativ (x=A/B)

Legendă:
B include: H. Cornee transparenta; G. Zonă pigmentară superficială; F. Zonă pigmentară profundă
A = E. Pilierii (fibre individuale) ligamentului pectinat
D. Iris
C. pupila

normal usor ingustat

30
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

închis larg deschis

Tonometria (măsurarea presiunii intraoculare sau a oftalmotonusului pe cale neinvazivă).

Presiunea intraoculară variază în mod normal cu rata pulsului, presiunea pleoapelor,
tensiunea muşchilor extraoculari, respiraţia, cu presiunea venoasă, momentul zilei şi
modificările osmotice sanguine. Presiunea necesară să menţină globul ocular ca o sferă
funcţională rezultă din echilibrul producţiei de umoare apoasă şi rezistenţa la drenarea
prin unghiul de filtrare sau de drenaj irido-corneean.
Indicaţii: ochi roşu sau dureros, la rasele predispuse la glaucom, controlul ochiului
sănătos la animalele din rase predispuse şi care au diagnosticat glaucom la un ochi,
controlul eficienţei medicaţiei în glaucom diagnosticat.
Măsurarea presiunii intraoculare se va face şi atunci când: se observă un edem cornean
difuz, anizocorie, pupile dilatate şi fixe, congestie episclerală, orbire, mărirea în volum a
globului ocular, uveite anterioare.
Tonometrele sunt de mai multe tipuri, dependent de principiul în baza căruia
funcţionează: prin indentaţie şi prin aplanaţie. Se bazează pe posibilitatea deformării
corneei dependent de presiunea existentă în interiorul ochiului, care determină distensia
ei, la apăsare deformarea scade odată cu creşterea oftalmotonusului. Respectiv pe
măsurarea forţei necesare pentru a aplatiza o mică porţiune de cornee (aplanaţie).
Tonometrie prin indentatie masoara depresiunea corneana rezultata prin aplicarea pe
suprafata ei a unui tonometru cu o greutate cunoscuta. Tonometrie prin aplanatie, este
cea mai exacta metoda de determinare a tensiunii intraoculare, și masoara forta necesara
pentru a aplatiza o anumita suprafata corneeana (o arie centrala cu diametrul de
aproximativ 3,06 mm).
Tonometrul clasic tip Schiotz, este reprezentatul tonometriei prin indentaţie. Dezavantaje:
tonometrul se dezasamblează-asamblează, necesită calibrare, pacientul trebuie să fie
cooperant (este poziţionat pe spate şi trebuie să fie liniştit), aparatul trebuie menţinut pe
centrul corneei în poziţie verticală, este necesară anestezia de suprafaţă, este necesar un
ajutor, pleoapele se menţin îndepărtate la distanţă faţă de marginea lor liberă având grijă
să nu se exercite nici o presiune pe glob, de asemenea nu trebuie exercitată nici o
presiune pe jugulare sau pe gât, rezultatele sunt deseori incorecte. Se foloseşte un tabel de
conversie pentru a aproxima presiunea în funcţie de valorile citite pe scala instrumentului
(citire mare pe scală înseamnă valoare de presiune intraoculară scăzută). Sunt necesare
trei citiri şi se calculează o medie. De obicei se va folosi o greutate de 7,5 g, iar în acest

31
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

caz valorile citite şi normale ar trebui să se încadreze între 9,5 (normalul inferior) şi 5,5
(normalul superior) pe scală. Există tabele de conversie pentru câine dar nu sunt foarte
exacte, de aceea se recomandă la animalele mici tabelele de conversie de la om mai ales
la cazurile cu presiune intraoculară normală. Valorile normale ale presiunii
intraoculare la câine şi pisică sunt de 10-20 mmHg şi nu trebuie să existe diferenţe mai
mari de 5 mmHg între cei doi ochi. Erorile de citire pot avea mai multe cauze: lupta cu
pacientul sau presiune excesivă pe pleoape ceea ce va creşte artificial presiunea, curbura
corneei trebuie să fie constantă, erorile de citire apar în caz de megalocornee sau
exoftalmie, lipsa poziţionării pe verticală sau edem cornean sever.
Tonometria digitală – în principiu măsoară intensitatea presiunii necesare pentru a
aplatiza o anumită zonă de cornee. Tonopen este un tonometru electronic, mai uşor de
utilizat decât tonometrul Schiotz, cu acurateţe mare în măsurători, convertind presiunea
în semnal electric. Unda produsă de fiecare atingere a suprafeţei corneene anesteziate este
analizată şi stocată pentru comparare. Atunci când s-au obţinut patru înregistrări valide,
se vor afişa valoarea medie şi deviaţia standard pentru aceste citiri. De asemenea, se
indică şi procentul de acurateţe al citirii. Este singura posibilitate de măsurarea a
oftalmotonusului la cal şi rumegătoarele mari.

Tonometru Schiotz Tonometru electronic

Măsurarea PIO la cal

Electroretinografia. La fel ca şi alte ţesuturi nervoase ale corpului, retina generează

curent electric. Între fundul de ochi şi cornee există o mare diferenţă de potenţial, corneea
fiind mai pozitivă, atunci când un impuls luminos loveşte retina, apar modificări rapide
de potenţial retinian care sunt înregistrate sub forma electroretinogramei.
Electroretinograma este măsurarea funcţiei electrice care ajută la determinarea
funcţionalităţii celulelor cu conuri şi bastonaşe. Electroretinograma diferită între specii

32
 Note curs 2016-2017, an V, sem I

dependent de predominanţa celulelor cu conuri sau bastonaşe. Se folosesc poligrafe (de

obicei electroencefalografe) sau osciloscoape pentru a înregistra potenţialele produse în
fotostimulatori de către stimulul luminos. Originea exactă pentru fiecare componentă a
electroretinogramei (undele a, b şi c) nu este încă determinată cu certitudine absolută. În
orice caz unda a are probabil origine în celulele fotoreceptoare, unda b în stratul de
celule bipolare şi unda c stratul epitelial retinian. Electroretinograma este de fapt suma
algebrică a numeroase componente provenind din straturi retiniene diferite.
Electroretinografia este o metodă nedureroasă, se realizează sub sedare sau anestezie
generală, în cameră întunecată. Electrozi speciali se ataşează pe piele (în regiunea
muşchiului maseter şi în regiunea occipitală) iar pe ochi se aplică lentile de contact
speciale (al treilea electrod). Impulsuri luminoase scurte sunt trimise spre ochi şi
răspunsul este înregistrat. După stimulare deflexiunea iniţială este negativă şi se numeşte
unda a, este urmată de o deflexiune pozitivă de amplitudine (măsurată în microvolţi) şi cu
latenţă (intervalul de timp scurs dintre aplicarea stimulului şi apariţia undei, se măsoară în
msec) mai mare – unda b, după aceste unde (în condiţii standard nu se poate înregistra)
apare unda c sub forma unei deflexiuni pozitive. Amplitudinea undelor înregistrate
(valoarea lor) indică cât de bine funcţionează retina (amplitudinea scade în caz de
anomalii retiniene). Trebuie subliniat că electroretinograma nu măsoară acuitatea vizuală,
ci măsoară integritatea funcţională a tuturor straturilor exterioare retiniene, astfel nu este
utilă dacă există leziuni mici focale retiniene. Electroretinograma standard aduce puţine
informaţii despre integritatea căilor ce pornesc de la stratul celulelor ganglionare
retiniene (celulelle multipolare) spre şi inclusiv cortexul occipital.
Este un test esenţial în stabilirea indicaţiei de a opera sau nu a ochiul bolnav de cataractă,
deoarece cristalinul alb şi opac nu permite observarea stării de sănătate a retinei prin
oftalmoscopie, în plus operaţiile în cataractă au mare risc de eşec.
Alte indicaţii ale retinografiei ar fi diagnosticarea şi diferenţierea cecităţii cauzate de
dezlipirea retinei (ex: sindromul de degenerare retiniană acută faţă de cecitatea cauzată de
afecţiuni ale nervului optic), evaluarea funcţiei retiniene după un traumatism ocular,
urmărirea evoluţiei atrofiei retiniene progresive, degenerării retiniene progresive.

Fotografierea ochiului: se practică atunci când dorim documentaţie pentru publicaţii, în

monitorizarea evoluţiei unor leziuni, pentru consultaţii cu alţi colegi. Pentru fotografierea
fundului de ochi sunt disponibile numeroase aparate la care există posibilitatea reglării
focalizării şi a intensităţii bliţului. Fotografierea tapetului necesită reducerea intensităţii
bliţului în special în cazul leziunilor hiper-reflectorizante şi în cazul pisicii în timp ce
fotografierea celorlalte porţiuni ale fundului de ochi şi în cazul fotografiilor exteriorului
ochiului intensitatea bliţului trebuie crescută. Există filtre speciale pentru fotografii făcute
în cazul în care s-a folosit fluoresceina pentru angiografie sau ulcer cornean.

33