Infirmitatea motorie cerebrala (IMC) Filed in Kinetoterapia, Tratamente on Jan.

23, 2009

Definitie.Etiopatologie. I.M.C. sunt tulburari cerebrale neprogresive, rezultand din disfunctia centrilor si a cailor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice si atone, avand o etiologie prenatala, perinatala si postnatala, cauza intervenind inainte ca sistemul nervos sa atinga maturatia deplina. Cauze prenatale (primare) ? reprezinta 10-40% din etiologia paraliziei spastice. ? intre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au in componenta lor interesarea cerebrala sub forma unor manifestari piramidale sau de alta exprimare motorie. Se disting: paralizii cerebrale care au ca baza patogenetica o eroare innascuta de metabolism (enzimopatii), - paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale Se apreciaza ca: la 100 de nasteri normale poate aparea o anomalie - peste 10% din malformatiile congenitale sunt consecinta unor mutatii genetice dovedite. ? Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxica, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente in 19,61% din cazurile P.S.C. nascute la termen. ? Bolile infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola, infectia urliana sau alte viroze suferite de mama in primele luni ale sarcinii reprezinta 5% din cazuri. ? Afectiuni ale mamei: cardiopatii, afectiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienta suprarenala), nevroze, traumatisme, reprezinta 16,6% din cazuri ? Carente nutritionale (alimentare), vitaminice si in special proteinice ? Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotina, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicatia psihotropa) ? Incompatibilitatea Rh-ului

? Tulburari circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al fatului: - anemii marcante la mama, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematura de placenta, hematom retroplacentar - hipertonie sau hipotonie uterina, hipertensiune arteriala materna. Cauze perinatale (intrapartum) ? reprezinta 33% din etiologia paraliziei spastice si actioneaza de la inceputul travaliului pana la aparitia noului-nascut viu. Intervin doua mari categorii de cauze: Traumatismul obstretical (agresiunea mecanica), partile cele mai expuse fiind craniul si S.N.C. al fatului. Acesta se realizeaza prin urmatoarele mecanisme: ? Presiunea mecanica este de doua feluri: - endogena : miometru, bazin osos, cervix, perineu - exogena: interventii obstreticale nefericite in care mana operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuza) pot traumatiza S.N. Presiunea actioneaza: - direct, determinand deformari ale craniului si emisferelor, rupturi ale creierului si vaselor - indirect prin cresterea presiunii intracraniene ? Tractiunea exagerata poate determina elongatia bulbului, leziuni ale maduvei cervicale cu hemoragii consecutive. ? Decomprimarea prezentatiei prin diferenta dintre presiunea intrauterina si cea atmosferica care exercita un efect de suctiune cu un aflux de sange la nivelul creierului. Traumatismul chimic, creierul noului nascut poate fi privat de oxigen prin doua mecanisme: ? Hipoxemia (diminuarea cantitatii de oxigen in fluxul sanguin cerebral) ? Ischemia (diminuarea de sange ce perfuzeaza S.N.C.) - Travaliul prelungit, circulara de cordon Hipoxemia se poate prezenta sub doua aspecte: - asfixia acuta totala, intreruperea brusca si totala a shimburilor de O2 si CO2 intre mama si fat. Cand durata asfixiei totale este redusa, majoritatea nou-nascutilor vor supravietui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar si doar in conditiile unui stop cardiac brusc al mamei. - asfixia partiala, determina in primul rind leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia totala) Leziunea cerebrala determinanta a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs in timpul sau dupa angajarea capului in colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul ca anoxia si efectele apar dupa expulzie, alti autori considera aceste leziuni postnatale. Tot mai mult insa este demonstrata ideea ca leziunea cerebrala nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomopatologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Cauze postnatale (postpartum) ? reprezinta 15% din cazurile de P.S. , fie imediat dupa nastere fie mai tardiv la sugar si copil , inainte ca S.N. sa atinga maturitatea. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie libera (encefalopatie bilirubinemica), encefalitele acute primitive si secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele si tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicatiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. Frecvent se remarca asocierea posibila a mai multor cauze, uneori exista istoric familial de boli neurologice , dar si o boala infectioasa in primele luni de sarcina,o nastere anormala si ulterior boli postnatale severe. in aceste situatii este posibil ca paralizia cerebrala sa fie rezultatul actiunii mai multor factori. Rolul dominant in producerea P.C. il joaca hipoxia perinatala si patologia prenatala. Trebuie subliniat ca hipoxia la nastere nu este inevitabil urmata de P.C. Anatomofiziologie si anatomofiziopatologie. Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificari organice cerebrale, reprezentate fie de tulburari de dezvoltare si diferentiere, fie de leziuni castigate ale sistemului nervos.

Astfel, in cadrul modificarilor organice determinate prenatal, se disting: - tulburari de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. in cadrul acestor leziuni, predominant in microencefalie circumvolutiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte subtiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie). - displazii neuroectodermale : neurofibromatoza, scleroza tuberoasa,angiomatoza encefalotrigeminala, - tulburari metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. in cadrul modificarilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinta hipoxemiei si ischemiei. Hipoxemia determina: necroze neuronale si stare marmorata a nucleilor bazali si talamusului. Ischemia determina infarcte cerebrale cu dispozitie particulara si leucomalacie periventriculara. in cadrul modificarilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici si difuze, hidrocefalie interna , atrofie cerebrala difuza. Hipoxia genereaza suferinta celulei nervoase, care in atare conditii prelungite moare si se necrozeaza. Consecutiv, apare acidoza determinata de cresterea concentratiei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, mareste staza venoasa, dilatarea capilara, posibilitatea rupturilor si implicit intoxicatiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge in zona lezata, unde se instaleaza starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, pana la infarct, afectand o zona mai mica sau mai intinsa, de obicei cu caracter difuz cu tendinta de confluenta. Topografic se constata leziuni localizate la o zona a nevraxului sau la o structura cerebrala, existand o relatie strinsa intre leziunea anatomo-patologica si expresia clinica a acestora: - sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cailor piramidale - sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale si ganglionilor bazali - sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cailor cerebeloase pe toata intinderea lor - leziunile multiple, afectand mai multe zone, determina forme clinice complexe combinate. Aceste sindroame si exprimarea lor se explica daca se tine cont de elemente ale SNC. Neuronul motor central are pericarionul situat in stratul V al neocortexului motor, axonul sau facand sinapsa cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) si corticonuclear (geniculat). Aria motorie primara este reprezentarea motorie principala corticala, putand fi considerata ca originea fasciculului piramidal. Este situata in circumvolutiunea frontala ascendenta si in lobul paracentral. in aria motorie corticala primara s-au putut evidentia la om prin metoda excitarii ca si prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenta cu segmentele corporale. in fiecare emisfera se proiecteaza predominant jumatatea opusa a corpului si membrele controlate, extremitatea cefalica are insa si o importanta proiectie homolaterala. Nu exista o proportionalitate intre suprafata proiectiei corticale si volumul muschilor corespunzatori, reprezentarea corticala fiind cu atit mai importanta cu cat functia motorie este mai fina , mai diferentiata. Fasciculul piramidal este singura cale fara etaj subcortical intre scoarta motorie primara si neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioara a bulbului, unde 75% din fibre se incruciseaza trecand in partea opusa in cordonul lateral al maduvei (fasciculul piramidal incrucisat), 10% trec direct in cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existenta si importanta proiectiei fibrelor neincrucisate , de aceeasi parte explica pana la un punct recuperarea unor miscari in leziunile unui singur emisfer. Totusi, importanta acestor fibre este mica, leziunea maduvei producand la om intotdeauna deficitul piramidal de aceeasi parte, in timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (cresterea brusca a tonicitatii la intinderea brusca a muschiului). Cel care influenteaza tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale maduvei. Activitatea tonica a neuronului motor este influentata ? activata sau inhibata de:

- impulsuri aferente din periferie - impulsuri descendente din structurile superioare . Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane si terminatiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar si din proprioceptori periarticulari si din extraceptorii cutanati. Neuronii motori din coarnele anterioare poseda un mecanism retroactiv (feed back) , de inhibitie recurenta, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.In cazul spasticitatii de origine cerebrala, importanta este lipsa acestui mecanism inhibitor. Exista, se pare, doua tipuri de reactii a fusurilor musculare: - un tip gama dinamic ? care intensifica reactia dinamica a fibrelor dinamice. - un tip gama static ? care intensifica reactia statica a terminatiilor primare si secundare. in ceea ce priveste influenta subcorticala, aceste cai realizeaza un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenusii ,al nucleilor trunchiului cerebral si al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste cai nu coboara din piramide fiind inglobate in termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem serveste coordonarii posturii si miscarii in activitatea voluntara si involuntara.Releurile principale ale caii extrapriramidale (neuronul secundar) se gasesc in reteaua reticulata. Stimularea experimentala a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determina deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatii corticale. Leziunile acestor structuri determina fenomene de hipertonie posturala si spasticitate si faciliteaza reflexele motorii fazice polineuronale precum si miscarile induse prin excitatie neuronala. Stimularea experimentala artificiala a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determina o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatie corticala, iar leziunile aceluiasi subsistem determina fenomene de hipertonie musculara si deprima reflexe neconditionate mono si polisinaptice precum si miscarile induse prin excitatie corticala. Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al maduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii si inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical si cerebral , se elaboreaza modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicitatii.intre aceste influente, factorii psihici si mai ales emotionali joaca un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vadit in stari hipertonice, mai ales in stari patologice, o hiperactivitate a functiilor psihice facand sa creasca tonusul muscular. Leziunile scoartei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influente stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. in acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producand flexia membrelor inferioare. in mod practic, cunostintele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la cateva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburarilor din paralizia spastica cerebrala: a. Scaderea informatiei aferente, a excitatiei proprio si exteroceptive din piele si organe (articulatii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45 (metoda Tardieu); b. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice; c. Inhibarea aferentelor intramedulare excitante; d. Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie; e. Diminuarea influentelor nocive ale reflexelor tonice primitive; f. Organizarea miscarilor in cadrul unor posturi elementare (Bobath); g. Miscarea reciproca (Phelps). O alta functie importanta a sistemului nervos este controlul functiei posturale. Functia posturala , cu rol deosebit in mobilitatea animalelor evoluate, este localizata in trunchiul cerebral, cerebel si ganglionii bazali. Raspunsurile motorii datorate actiunii unui grup de reflexe normale de postura, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principala. Aceste

reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postura sunt provocate de catre stimuli de diverse origini. Centrii reflecsi primesc informatii de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gitului , proprioceptorii din muschii trunchiului si ai membrelor, exteroceptorii cutanati, receptorii vizuali. Dupa natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel: - Reactii statice locale, provocate de stimuli gravitationali - Reactii statice segmentare, care isi au originea in efectele unei miscari asupra extremitatii opuse - Reactii statice generale, care determina pozitia capului si trunchiului in spatiu. Reactia statica locala, reprezinta un mecanism de mentinere a ortostatismului, ca raspuns miotatic de intindere la fortele gravitationale.Reflexul este provocat initial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determina aparitia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantara, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muschilor interososi pleaca un stimul proprioceptiv care declanseaza reactia statica de intindere. La bolnavul spastic, aceasta reactie este fundamentala, formand baza expresiei rigiditatii in extensie a membrului de sprijin si este caracteristica modului in care acesti bolnavi se ridica si se aseaza pe scaun, sau cum coboara o scara. Reactii statice segmentare. Din acestea fac parte: Reflexele de extensie incrucisata, reprezentand cresterea reactiei de sustinere de o parte , atunci cand membrul homolateral este obligat sa se flecteze, ca raspuns la un stimul nervos. La hemiplegic aceasta reactie este manifestata atat prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educata in momentul sprijinului pe membrul inferior sanatos, cat si prin faptul ca sprijinul se face in extensia puternica a membrului inferior bolnav dezechilibrand mersul si obligand pacientul sa se incline de partea lezata. Reflexul de ?deplasare? . La bolnavul spastic, reactia poate avea loc, dar cand ea se produce, se realizeaza cu o forta de extensie atat de puternica incat nu are functie protectoare. Reactii statice generale Au la baza stimuli plecati din musculatura cefei si din labirint. Se impart in doua grupe: A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte : - Reflexele rotatorii sunt asimetrice. Rotatiile capului intr-o parte face sa creasca reflexele miotatice de intindere in membrele de aceeasi parte si relaxeaza musculatura in membrele de partea opusa rotatiei; - Reflexele tonice simetrice ale gatului (reflexele tonice cervicale ? RTC) sunt produse de flexia si extensia capului. Extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare si extensia rigida a celor inferioare. B ? Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificarile de tonus pe care le produc afecteaza grav miscarile copilului bolnav. - Reactiile asociate ? sunt manifestarile timice aparute in muschii membrelor. La hemiplegic,miscarea voluntara a membrului sanatos se insoteste de cresterea spasticitatii membrului bolnav, cu atat mai tare cu cat efortul este mai mare. Ele pot fi produse si de alti stimuli: strangerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe si reactii provoaca la bolnavul spastic miscari si posturi neasteptate, care-I impiedica activitatea normala. - Reactiile de postura (reflexele de redresare), intervin cand reflexele statice sunt depasite. Au punct de plecare in tegument, structuri articulare, labirint si printr-un joc continuu de contractii musculare , se opun fortelor dezechilibrante (presiuni, tractiuni), mentinand astfel aliniamentul ostastatic. Aceste reactii produc miscari bruste ale membrelor, care pot fi utilizate in reeducarea functionala. Redresarea se realizeaza prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive si cutanate:

a. reflexele de redresare labirintica se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic si a otolitilor in timpul diferitelor pozitii ale corpului in spatiu. Semnalul informational gravitational determina contractia reflexa a musculaturii , redresand pozitia capului si linia din prelungirea normala a directiei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare in proprioceptorii gitului: b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitatii exteroceptoare asimetrice, care pleaca de la nivelul suprafetei de contact cu baza de sustinere; c. Reflexe de redresare corp-corp determina redresarea corpului, chiar in cazul imobilizarii capului. Reflexele statokinetice Sunt mai rapide decit precedentele. Constau din adaptari ale tonusului muscular, secundare informatiilor primite de la diversi receptori,in principal de la cei vestibulari. Au ca scop mentinerea pozitiei corpului si segmentelor, in timpul deplasarii liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigura stabilitatea organismului in miscare , adoptand tonusul muscular si pozitia membrelor. Reflexele statokinetice includ: 1. Reflexele de acceleratie si deceleratie liniara apar in timpul deplasarii intr-un vehicul, care accelereaza sau franeaza brusc; 2. Reflexele de acceleratie si deceleratie unghiulara se evidentiaza prin aparitia pozitiei aruncatorului cu discul; 3. Reactia liftului consta in flexia membrelor inferioare la coborare; 4. Reactia de aterizare consta in adoptarea pozitiei pregatitoare unei sarituri. Hemiplegia cerebrala infantila face parte din sindroamele spastice, inducand leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterala a cailor piramidale) avand drept consecinte pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati de corp. Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica este datorat coafectarii componentelor sistemului piramidal si uneori asociat extrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central. Stransa vecinatate si intrepatrundere a elementelor componente ale celor doua sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsula interna, peduncul cerebral, substanta alba medulara), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice, sa afecteze concomitent elemente ale celor doua sisteme, generind sindroame clinice mixte, piramidale ? extrapiramidale. Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din cele doua sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos. Lezarea distructiva a neuronilor sistemului piramidal determina deficite ale actelor motorii reflex conditionate. Foarte afectata este miscarea reflex conditionata voluntara, in special daca reclama grad mare de complexitate si finete, cum este cazul utilizarii mainii. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe conditionate, ci si unele activitati motorii reflex inascute. Astfel, reflexele cutanate abdominale si reflexele cremasteriene sunt afectate pana la abolire in cazul leziunilor piramidale. in ceea ce priveste sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din numeroase formatiuni cenusii telencefalice, diencelfalice si tronculare intre care exista multiple conexiuni si care realizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca in cadrul patologiei naturale, leziunile ce intereseaza diferite formatiuni cenusii sau fasciculele descendente extrapiramidale, sa determine aparitia unor variate tablouri clinice. Tulburari produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaza in doua categorii: - Tulburari ce intereseaza tonusul muscular reflex postural - Tulburari ce intereseaza executarea actelor motorii reflexe fizice. Spasticitatea musculara este cea care domina tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebrala. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezinta mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata.

Spasticitatea este definita ca ?exagerarea reflexului muscular de intindere tonic , proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasa.? Putem spune ca prin spasticitate intelegem diferite combinatii intre urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: - pierderea miscarilor de finete - accentuarea reflexelor de flexie - cresterea rezistentei de intindere pasiva a muschiului - scaderea fortei de contractie voluntara - cresterea reflexivitatii osteo-tendinoase Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul urmatoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: 1. Scaderea fortei de contractie musculara voluntara, in special in grupele musculare antagoniste muschilor spastici, dar si la acestia din urma, 2. Pierderea miscarilor de finete dobandite in cursul autogenezei 3. Exagerarea relexului medular de intindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior si extensoare ale membrului inferior 4. Exagerarea reflectivitatii osteo-tendinoase, clonusul miinii si al piciorului: - predominanta activitatii musculare sincinetice - modificarea caracterelor morfo- functionale ale efectorilor (os, articulatii , aparat capsuloligamentar, muschi, tendoane) - labilitatea psiho-emotionala de gravitate variabila - alte modificari ce caracterizeaza leziunea organica a creierului : afazie, apraxie, etc. La copiii cu hemipareza spastica, pe fondul acestei spasticitati musculare poate sa apara dupa un anumit timp o contractura musculara care agraveaza in mod serios deficitul functional preexistent. La randul ei, contractura musculara poate fi o faxa premergatoare si o cauza care poate duce la aparitia retracturii musculare.Retractarea musculara este acea scurtare a muschiului care este ireversibila, spre deosebire de contractura musculara care este o scurtare musculara reversibila. in cazul hemiparezei spastice, muschii cei mai sensibili la retractura musculara sunt: ? La membrul superior - marele dorsal - rotundul mare - pectoralul - bicepsul brahial - brahialul anterior - brahioradialul - rotundul pronator - patratul pronator - flexorul radial al carpului - palmarul lung - flexorul ulnar al carpului ? la membrul inferior - adductorii coapsei ? mare, lung si scurt - pectineul - dreptul intern - ischiogambierii ? semitendinosul, semimembranosul si bicepsul femural - tricepsul sural ? gemenii si solearul Retractura musculara poate constitui si punctul de plecare al unor modificari la nivelul articulatiilor membrului paretic, cea mai de intalnita fiind redoarea articulara.

La randul ei, redoarea articulara are efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. Prin staza venoasa , in special in extremitatea distala a membrului paretic, creste presiunea hidrostatica, apare edemul interstitial care se organizeaza si creeaza aderente intre planurile de alunecare periarticulare si capsulare. Mai rar, dar posibil, articulatia poate fi invadata de un tesut fibro-grasos care se transforma in tesut fibros si blocheaza articulatia. Miscarea voluntara Miscarea voluntara este aleasa de subiect si se adapteaza unui scop precis. Pentru aceasta, muschii trebui sa actioneze ca:agonisti, antagonisti, sinergisti si fixatori. Agonistii sunt muschii ce initeaza si produc miscarea. Antagonistii se opun miscarii produse de agonisti, au deci rol frenator. Muschii agonisti actioneaza totdeauna simultan, insa rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonisti si antagonisti rezulta o miscare precisa. Sinergistii sunt muschii prin a caror contractie actiunea agonistilor devine mai puternica si ei confera precizie miscarii, prevenind aparitia ,miscarilor aditionale, secundare, pe care agonistii au tendinta sa le produca, simultan cu actiunile lor principale. Fixatorii actioneaza tot involuntar si au rolul de a fixa actiunea agonistilor, antagonistilor si sinergistilor. Au rol dinamic. Muschii pot lucra cu sau fara producerea miscarii, realizindu-se contractii izotonice, izometrice sau auxotonice. Contractiile izotonice se realizeaza atunci cand muschiul deplaseaza segementele pe care se gasesc punctele sale de intersectie. Contractiile izometrice rezulta din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muschiului ramanand constanta, modificarile se produc la nivelul tensiunii musculare care creste. Contractiile auxotonice sunt combinatii ale contractiilor izotonice si izometrice. Reprezinta cea mai frecventa forma de contractii.in activitatea sportiva. Sistemul efector al miscarii (respectiv muschii scheletici )este inervat de un numar variabil de motoneuroni. Fiecare muschi contine un numar variabil de fusuri neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muschiului. Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cit mai curind cu putinta pentru interventia terapeutica precoce, vizand readaptarea bolnavilor. Readapatarea este un complex de masuri medicale, educationale si sociale, cu ajutorul carora handicaparea este redusa la minim din punct de vedere fizic si social in asa fel incat handicapatul este redat unei vieti potrivite posibilitatilor sale si utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesita munca unei echipe complete de specialisti (medici, kinetoterapeusi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). in cadrul readaptarii , recuperarea functionala este o parte a acesteia. Semne clinice si forme Avand in vedere etiologia, ca si aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebrala infantila, manifestari clinice foarte diverse mergand de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fara inversare grava a functiilor intelectuale. Aceste boli denumite, cand paralizii spastice cerebrale infantile, cand scleroze cerebrale infantile, cand infrmitate motorie cerebrala, au in comun: - tulburari ale motricitatii - alterari mintale - fenomene comitiale Acestea corespund unor leziuni de origine vasculara sau traumatica, cu o localizare topografica diversa, care apar inainte , in timpul sau dupa nastere si nu au caracter evolutiv. Phelps deosebeste cinci grupe in functie de predominanta spasticitatii , a rigiditatii , atetozei, tremuraturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, in trei grupe esentiale, corespunzatoare tulburarilor fiziopatologice: a. Spasticitatea ? sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de intindere (miotatic) in muschi.

b. Dischinezia ? sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate: atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc. c. Ataxia ? sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legaturilor sale si caracterizat prin tulburari ale coordonarii si posturii. Aceste clasificari sunt insa mult prea rigide, adesea simptomatologia fiind mixta, elemente dintr-un tip si altul putandu-se imbina. In aceste cazuri se iau in consideratie , pentru definirea formei clinice, ca si pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmatoarele: 1. Sindromul piramidal- reprezentat de: - Hemiplegie spastica infantila - Diplegia spastica - Paraplegia spastica - Tetraplegia spastica 2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) ? reprezentate de: - Atetoza - Sindromul piramido-extrapiramidal - Sindromul rigiditatii cerebrale 3. Sindroame ataxice-reprezentate de: - Ataxia cerebeloasa congenitala - Diplegia ataxica 4. Forme hipotone. Hemiplegia din infirmitatea motorie cerebrala. Hemiplegia din I.M.C. este caracterizata prin interesarea spastica a membrului superior si inferior de aceeasi parte. Sunt rare cazurile in care diagnosticul poate fi stabilit inainte de 7 luni. in cazurile mai grave apartinatorii sau medicul observa ca, copilul nu foloseste o mana. Se poate pune in evidenta aparitia hipertonicitatii ? extensia genunchiului si piciorului de o parte, cind copilul , tinut in picioare de sub axile, este inclinat in acest sens (reactie locala de sprijin, semn descris de Voyta). Dupa varsta de 8 luni se poate pune in evidenta inegalitatea de producere a reflexului ?pregatirea pentru saritura?. Mai tirziu si mai ales daca copilul nu a fost tratat kinetic, se instaleaza o contractura cracteristica. Membrul superior, cu atrofie deltoidiana, este in adductie si uneori in rotatie interna. Cotul e semiflectat, in diferite grade, in functie de intensitatea hipertoniei, antebratul in pronatie, pumnul strins, in flexie. Uneori pumnul este atat de strans, cu policele intre degetele doi si trei, incat cu mare greutate reuseste sa-l desclesteze. Se intalneste adesea o deviere cubitala a mainii, reliefandu-se puternic tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decat cand mana se afla in puternica flexie. Policele in incercarea de abductie se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai puternica la nivelul flexorului superificial decat a celui profund, astfel incat in extensia degetelor, cand este posibila, se produce o recurbare a degetelor, ca in unele forme ale paraliziei de nerv median. Influenta reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticitatii membrului inferior se mentine foarte mult timp. Membrul inferior este contractat de obicei in extensie, soldul in abductie si in rotatie interna, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul in equin. Este frecventa tulburarea trofica privind atit membrul inferior, cit si cel superior,( mai rar in atrofie si mai frecvent in diferente de crestere in lungime a oaselor). Pentru membrul inferior se pot inregistra scurtari de 1-3 cm., care au caracteristic faptul ca nu se amplifica, diferenta devine mai mare, dupa virsta de 3-4 ani. Hemiplegia spastica infantila este un sindrom pur piramidal, dar exista cazuri in care se interfereaza elemente extrapiramidale ,dismetrie importanta si mai ales cresterea deosebita a

spasticitatii in conditii de emotivitate. Sunt prezente in majoritatea cazurilor si sincineziile globale, de imitatie si coordonare, afectind uneori si membrul superior indemn. in hemiplegia infantila, tulburarile mintale sunt frecvente, mergind de la debilitate mintala la idiotenie.Epilepsia se inregistreaza in 40-50% din cazuri, iar tulburarile de comportament, mergind pana la accese de furie, sunt frecvente. in cazurile in care hemiplegia se asociaza dementei epileptice, se poate vorbi de o hemiatrofie cerebrala. Hemiplegia infantila are grade diverse de exprimare. in functie de aceste grade se face prognosticul si tratamentul. METODE DE EVALUARE A HEMIPLEGIEI EXAMINAREA CLINICa Orice tratament kinetic aplicat trebuie sa fie precedat de un examen clinic complet si investigatii paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect. Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrala se desfasoara cu multa dificultate. Acesti copii, cu un comportament special, anxiosi, protejati excesiv, sunt foarte greu de abordat. Uneori cistigam mai mult uitandu-ne la comportamentul copilului,la posturile sale, la posibilitatiile sale de locomotie, iar examinarea amanuntita o vom lasa pentru alta data, atunci cand el va incepe sa se obisnuiasca cu noi. Examinarea clinica cuprinde: ? Anamneza ? Examinarea neurologica -examinarea posturii -examinarea miscarii pasive -examinarea retractiei musculare -examinarea reflexelor -examinarea reflexelor tranzitorii -examinarea miscarii active ANAMNEZA La nou-nascut, la sugar si la copilul mic, examenul neurologic este deosebit si in general mai greu decat la adult, deoarece copilul mic prezinta unele particularitati fiziologice si semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine si nu raspunde la intrebarile examinatorului. Din cauza acestei saracii a semiologiei obiective la sugar si copilul mic, trebuie sa se acorde o atentie deosbita anamnezei. Examinatorul trebuia sa se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile suferite de mama in timpul perioadei de gestatie, asupra unor eventuale intoxicatii, carente, expuneri la radiatii ionizante sau traumatisme. Este deosebit de important de cunoscut modul in care a decurs nasterea (spontana, travaliu prelungit, aplicare de forceps), tipul de prezentatie, existenta unei suferinte fetale, posibilitatea unei infectii. EXAMINAREA POSTURII Postura acestor copii prezinta o mare varietate de forme. in cele mai multe din pozitiile vicioase pe care le iau acesti copii, sau in imposibilitatea lor de a adopta o anumita postura, se pot recunoaste interferentele unor reflexe primitive. Examinarea posturii este de mare importanta , mai ales pentru examinarea posibilitatilor de relaxare si al dezorganizarii posturii in cazul in care mobilizam capul sau unul dintre membre. Membrul superior cu atrofie deltoidiana este in adductie, uneori in rotatie interna. Cotul semiflectat, in diferite grade, in functie de intensitatea hipertoniei, antebratul in pronatie, pumnul strans in flexie.Uneori pumnul este strans cu policele intre degetele doi si trei. Se intalneste adesea o deviere cubitala a mainii. Membrul inferior este contractat de obicei in extensie, soldul in adductie si uneori in rotatie interna, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul in equin.La nivelul acesta se pot inregistra scurtari de 1-3 cm. fata de membrul neafectat. Anxietatea pasiva, creata de prezenta unor persoane straine amplifica in unele cazuri contracturile existente, ceea ce Tardieu numeste ?Factor B?. Acest aspect face uneori din insusi

tabloul patologic al bolii si iese in evidenta prin examinarea posturii sub reactia anumitor excitanti (Factor E.). Se foloseste: strigatul, o bataie din palme neasteptata sau o usoara intepare a lobului urechii. Se va lua in seama schimbarea pozitiei membrelor si chiar a trunchiului, care dureaza cateva secunde, reactie ce nu tine de starea de anxiozitate. EXAMINAREA MIsCaRII PASIVE Mobilizarea pasiva va pune in evidenta hipertonia musculara., starea de spasticitate a muschiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de intindere. Aceasta hipertonie trebuie deosebita de posibilele contracturi musculare care apar in stari de excitatie. Copilul va trebui sa fie relaxat in momentul examinarii, recomandandu-se mijloace kinetice posturale de eliminare a hipertoniei. Trebuie sa se mai tina seama de axul miscarii, de lungimea de contractie a muschiului si de conditiile biomecanice. Normal, muschiul opune o oarecare rezistenta la intinderea lui pasiva, rezistenta care creste proportional cu intinderea, dar si cu viteza si bruchetea miscarii. La miscarea pasiva, efectuata cu blandete, in stare de relativa eliminare a factorului bazal si emotional, vom constata o descrestere progresiva a rezistentei intampinate prin spasmul muscular al antagonismului miscarii. Descresterea hipertoniei se face progresiv pana la o anumita limita, dupa care se intalneste o rezistenta care trebuie invinsa cu o crestere a presiunii noastre, pentru ca la o anumita limita miscarea sa nu mai fie posibila. EXAMINAREA RETRACtIEI MUSCULARE in unele cazuri miscarea pasiva nu se poate face pe toata amplitutdinea articulara, la un anumit nivel miscarea fiind stopata total, ceea ce determina o scurtare a muschiului. Aceasta scurtare se poate produce prin: ? spasm foarte puternic al grupului muscular respectiv care: - nu poate invinge contractura antagonistilor - mentine o pozitie vicioasa timp indelungat ? defect de crestere intre muschi si os EXAMINAREA REFLEXELOR a. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate ,aparand uneori si clonusul. Clonusul este expresia unei exagerari a conductibilitatii motorii gama. b. Semnul Babinski este un semn de mare importanta pentru determinarea leziunii piramidale. c.Reflexele de postura nu pot fi puse in evidenta , decat in cazul in care spasmul antagonistilor nu este atat de mare incat sa impiedice exprimarea. d.Reflexele primitive si de posutra sunt mult mai importante. Persistenta acestor reflexe la o varsta mai mare este o dovada fie de predominanta a unor elemente extrapiramidale, fie de o gravitate lezionala deosebita. e.Reflexele cutatane abdominale si cremasteriene sunt frecvent absente la copilul mic. Se apreciaza lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil. EXAMINAREA REFLEXELOR TRANZITORII a) Reflexele alimentare (de hranire) Alimentarea sugarului se realizeaza printr-o serie de reflexe bine coordonate care includ: - reflexul de fixare pentru supt - reflexul de supt - reflexul de deglutitie Reflexul de fixare pentru supt se examineaza prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, raspunsul constand in dechiderea gurii si intoarcerea barbiei spre stimul. in prima luna de viata , raspunsul consta intr-o intoarcere repetata a capului , cu oscilatii laterale care descresc in amplitudine si care se termina prin atingerea cu buzele a stimulului.

Reflexul de supt, este de asemenea prezent de la nastere.Se evidentiaza prin atingerea cu blandete a buzelor si obrazului , raspunsul constand in deschiderea gurii si miscari ritmice de supt. Dispare de obicei in jurul varstei de 1 an.Uneori, pana la varsta de 5-10 ani, in somn, se mai poate evidentia in mod normal reflexul de supt. Reflexul de deglutitie, urmeaza de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumuleaza saliva in zona reflexogenaa a faringelui. Prezenta acesteia la acest nivel declanseaza producerea reflexului de deglutitie. Tulburarile reflexelor de supt si /sau de deglutitie sunt manifestari frecvente ale suferintelor cerebrale severe, consecinte ale hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Persistenta reflexelor de supt dupa varsta de 1 an indica de obicei o disfunctie corticala. b) Reflexe posturale Reflexele posturale controleaza orientarea copilului atat in timpul miscarii cat si in repaus. Proba de aptitudine (reflexul mersului automat).tinand un sugar de sub axila, cu fata dorsala a piciorului in contact cu marginea mesei, el raspunde in mod caracteristic prin ridicarea piciorului si punerea lui pe tabla mesei.Reflexul este prezent pana la sfarsitul primului an de viata. Reflexul de pasire (reflexul mersului automat) este similar cu reflexul de sprijin si consta intr-o serie de miscari de pasire daca sugarul este tinut sub axile si picioarele vin in contact cu o suprafata neta. Apare de la nastere, dar dispare in general dupa a 6-7 a luna. Reflexul de suspendare se pune in evidenta prin suspendarea copilului intr-o pozitie verticala cu capul in sus. Pana la varsta de 4 luni ,copilul flecteaza membrele inferioare, dupa 4 luni extinde membrele inferioare. Incrucisarea membrelor inferioare sugereaza boala Little. Suspendarea copilului cu capul in jos, induce la sugarul in primele 4 luni, flexia membrelor inferioare, iar dupa aceasta varsta coloana vertebrala se flecteaza dorsal, iar membrele superioare se extind in jos, cand ating solul , palmele se sprijina pe el. Absenta extensiei membrelor superioare poate avea semnificatia unei disfunctii nervoase centrale. c.) Reflexul Moro-Frendenberg. Un stimul brusc (percutia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusca pe fata copilului) determina a miscare de abductie si de extensie a celor patru membre, urmata adesea de o miscare inversa mai lenta. Prezent la nastere, acest reflex dispare in jurul varstei de 4 luni.Persistenta lui pana la 6 luni poate fi dovada unei boli cronice. d) Reflexul Landau Copilul este tinut in pozitie verticala, cu fata privind in jos; daca se extinde capul, trunchiul si membrele inferioare se extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioara; daca se flecteaza capul, se flecteaza si trunchiul si membrele inferioare, realizand un arc de cerc cu convexitatea superioara.Reflexul Landau este util in detectarea hipo sau hiper-toniilor. e) Reflexe tonice cervicale si labirintice (Magnus si De Klejin). Schimbarile de pozitie a capului fata de trunchi produc deplasari sau variatii de tonus al membrelor sugarului.Rotarea brusca a capului intr-o parte face ca membrele care privesc fata sa ia o pozitie de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt prezente la nastere , mai nete la membrele superioare decat la cele inferioare, uneori nu sunt decit schitate si dispar in cele de-al doilea sau al treilea an de viata. j). Raspunsurile mainii Dezvoltarea complexitatii miscarilor mainii in primul an de viata reflecta maturatia sistemului nervos. Reflexul de apucare fortata .de la nastere pana la 3-4 ani, copilul inchide cu putere pumnul pe un obiect cu care este pus in contact,cu tegumentele palmei. Orice incercare de retragere a obiectului , intareste agatarea. Reflexul dispare din luna a 3-a a 4-a , fiind inlocuit cu miscarea de apucare fortata. Declansata de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Daca obiectul este luat din mana copilului, poate fi observata reactia de magnet, care consta in urmarirea obiectului de catre bratul acestuia.Absenta acestui reflex la nastere poate fi consecinta unei leziuni de neuron motor periferic sau de neuron motor central.Prezenta lui peste varsta de 4 luni reflecta eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat in hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striati. EXAMINAREA MIsCaRII ACTIVE

Acest examen clinic nu poate fi realizat decat la copiii mai mari capabili sa inteleaga si sa execute dupa ce i se comanda o anumita miscare. Miscarea activa nu se poate executa din mai multe motive: - muschiul este neexersat sa execute miscarea - grupul muscular este impiedicat sa execute miscarea, de o contractie puternica a antagonistilor in spasm sau in contractie - datorita diformitatilor osoase sau retractei musculo-tendinoase. Executia poate fi defectuoasa datorita faptului ca: - incercarea de a executa miscarea activa se poate face cu o amplitutdine exagerata, brusca, incomoda. Miscarea activa mai poate fi afectata prin tulburari de coordonare, de reprezentare (apraxie), de selectie (paratonie) si prin lipsa de maturatie (sincinezie). Cateva metode neurologice , aplicabile practic si o mai usoara posibilitate de interpretare sunt: a. Proba marionetelor . Copilul sta in picioare sau sezand, cu ambele membre superioare usor departate de corp si cu antebratele paralele cu axa corpului, cu degetele relaxate si departate usor intre ele. Se vor executa 10-20 miscari rapide si ritmice de pronatie si supinatie a antebratelor. Miscarea este greu de reprodus de catre copilul mic, adesea imposibila. Aceasta miscare este tonic-kine-tica pina la 5 ani, tonica la 7 ani , normala la 8-10 ani. Pianotajul interdigital Ozeretski Membrele superioare se tin usor departate de corp cu antebratul in unghi aproximativ drept si apoi se cere copilului , dupa demonstratie sa atinga varful policelui , in mod succesiv, de varful celorlalte degete, de la index la inelar si inapoi. Ambele maini se tin departate de corp iar miscarea se executa, mai intai cu o mana apoi cu cealalta. Aceasta proba este considerata: - coordonata , daca e supla, rapida , fara ezitari - usor necoordonata, daca este mai putin supla, sarind un deget in succesiunea miscarilor, - intens necoordonata, daca e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea atingerii degetelor IV si V. c) Prinderea unui obiect in functie de gravitatea cazului, se cere copilului sa prinda cu mana: un cub, o pastila, o moneda. -miscarea poate fi imprecisa (hipermetrie sau dismetrie) - cocontractia poate sa faca imposibila , fie deschiderea degetelor, fie inchiderea lor - priza se poate face incorect:priza cubitala, in grifa,fara opozitie, Aceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da-torate lipsei de maturatie,de experienta, prezentei incoordonarii si imposibilitatii de miscare activa a unui segment. d) Pentru examinarea coordonarii miscarilor membrelor inferioare, copilul trebuie sa se mentina timp de 10 secunde pe varful picioarelor, cu ochii deschisi, bratele lipite de-a lungul corpului, gambele si picioarele apropiate si sa sara intr-un picior pe rand cu ambele picioare (la cinci ani , minimum patru minute neintrerupt, cel putin unul din picioare). e) Sinkineziile ? gesturi involuntare executate de un segment al corpului neimplicat intr-o miscare voluntara , care apar concomitent cu miscarea voluntara executata de un alt segment ? se cerceteaza in cadrul probelor de coordonare. Sinkineziile de imitatie sunt observate in cadrul probelor mentionate anterior Sinkineziile axiale (tonice) se examineaza astfel: Copilul isi tine mainile in mainile medicului si I se comanda brusc sa-si deschida gura. Sinkinezia se traduce prin extensia mtinilor si rasfirarea degetelor.La o deschidere mai mica, fenomenul este mai nuantat, debutand unilateral, de partea dominantaf) Examenul initiativei. Observa: conservarea atitudinilor, perseverarea miscarii,

anticiparea miscarii. Examenul pe segmente Piciorul Piciorul-equin ? este manifestarea cea mai caracteristica a infirmitatii cerebrale.Poate sa fie manifestarea mai multor cauze: - Contractii nestapinite in repaus - Exagerarea excesiva la contact sau presiune - Exagerarea reflexului miotatic - Retractia tendinoasa - Cocontractie excesiva - Suplinirea unei inegalitati in membre Piciorul-plat este o consecinta a piciorului equin. Tricepsul sural retractat ridica extremitatea posterioara a calcaneului, iar aceasta basculeaza cu extremitatea anterioara in jos prabusind bolta plantara. Examinarea piciorului plat se face in ortostatism apreciind unghiurile de deviere de la axul normal, in mers dar si in repaus, pentru a verifica gradul de retractie al tricepsului, al peronierilor si a posibilitatilor de refacere prin manevre pasive a boltei plantare. Piciorul varus scobit apare in forme grave de I.M.C. Este mai ales un factor bazal exacerbat de emotii si insotit de contorsiunile intregului corp. Genunchiul Genu flexum spastic se datoreaza hipertoniei musculaturii ischiogambiere.in decubit dorsal, in conditii de relaxare, cu soldurile hiperextibe, se poate obtine relaxarea ischiogambierilor, deci extensia genunchiului. Insuficienta de contractie a cvadricepsului. Sunt doua conditii in care se poate vorbi de insuficienta cvadricepsului: - cocontractii in care forta antagonistilor ischio-gambieri este mult mai mare - scaderea posibilitatilor de contractie a cvadricepsului printr-o permanenta hipertonie ischiogambiera. La copilul mai mare care a castigat ortostatismul, fie el cu sprijin, genu flexum poate fi: a.Static, datorandu-se: - scurtarii muschiului cvadriceps si alungirii tendonului rotulian. In acest caz cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea unei contractii eficiente. Rotula apare clinic si radiologic ridicata, iar la examenul clinic, chiar daca eliminam contractura ischio-gambiera, copilul nu este capabil sa extinda genunchiul. b. Dinamic ? flexia fixata a soldului si piciorului equin sau,ca de obicei amindoua pot determina un genu flexum care nu este decat o reactie de reechilibrare a axului gravitational si care trebuie sa fie restabilita terapeutic la alte niveluri. Acelasi aspect poate aparea datorita piciorului talus, provocat printr-o alungire exagerata a tendonului ahilean. Genu valgum ? este intalnit la varste mai mari. Examinarea se face din decubit drosal, urmarind distanta dintre maleolele interne. O diferenta de 6 cm este considerata acceptabila. Genu recurvatum ? este o forma clinica mai rara, foarte suparatoare pentru copilul spastic. Cel mai adesea este compensarea unui picior equin de tip usor. Examinarea se face in ortostatism si mai ales in mers. Retractia dreptului anterior este specifica paraliziilor spastice infantile. Este vizibila in mers, in sensul ca e imposibila flexia genunchiului, cind soldul este extins:copilul e obligat sa duca piciorul in spate, in afara, ?cosit? si sa se inalte pe virful celuilalt picior. Coborirea alternativa a scarilor este imposibila. Examinarea se face in decubit ventral cu soldul extins si anularea lordozei- copilul nu poate sa flecteze activ sau pasiv genunchiul, doar daca soldul se flecteaza normal. soldul soldul flectat ? Postura alungita a soldurilor in flexie induce o insuficienta de contractie a fesierilor. Grave sunt cazurile in care aceste manifestari nu sunt egale la ambele solduri si in care

se produce o denivelare de bazin, predominand intr-o parte si alta ceea ce face imposibil ortostatismul fara sprijin. Adductia coapselor ? ca si piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un mare handicap in posibilitatile de deplasare bipeda. in ortostatism membrele inferioare trec unul peste celalalt, pozitie in care nu exista a baza suficient de larga pentru mentinerea echilibrului. Daca hipertonia nu este simetric egala, la abductia coapselor cu soldurile in flexie, se observa ca la unul dintre membrele inferioare abductia este mai redusa. Rotatia interna a coapselor ? Acompaniaza aproape intotdeauna adductia coapselor datorita hipertoniei adductorilor coapsei. Exista insa si alti factori: - se examineaza mai intai contractura spastica a picioarelor.Spasmul tricipital insotit de hipertonia gambierului posterior poate fi o cauza, - se examineaza si functia muschiului piramidal , care se poate fibroza. Rotatia externa a coapselor ? se manifesta printr-o abductie a membrelor inferioare si o rotatie externa. Coxa vara ? este rar intalnita. Coxa valga este mult mai frecventa. Luxatia de sold La copilul mic cu IMC diagnosticul prezentei luxatiei la sold este greu de stabilit. Copilul trebuie examinat dupa relaxare utilizand reflexele tonice cervicale asimetrice si abia apoi examenul radiologic. Membrul superior Retractia umarului ? umerii prezinta o contractura in adductie si rotatie interna. Flexia cotului ? gradul in care poate executa extensia pasiva sau activa reprezinta gradul de afectare. Pronatia ? se poate face jumatate, un sfert sau nu se poate executa total nici in mod pasiv. Flexia articulatiei pumnului si degetelor ? se datoreaza contracturii apoi retractiei flexorilor degetelor. Adductia policelui ? acest aspect al policelui addus, fara posibilitatea de opozitie , uneori flectat , este foarte des intalnita in hemiplegie.in diverse situatii se poate observa si hiperextensia falangei I, , pina la subluxatia metocarpo-falangiana sau subluxatie in extensia falangei a II-a. Prehensiunea deficitara ? este datorata contracturilor expuse pina acum.Retractiile, fixarile, pot impiedica anumite miscari. Coloana vertebrala Diformitatile coloanei vertebrale nu sunt rare. Anteductia umerilor asociata lipsei de tonus cervical, pozitia flectata a capului, determina o cifoza dorsala. Cifoza poate fi si totala sau predominant lombara prin retractia ischio-gambierilor.Limitand flexia soldului, retractia ischio-gambierilor trebuie suplinita prin curbarea dorsala a coloanei lombare pentru a se obtine pozitia sezind. Lordoza este efectul compensator al unei contracturi a flexorilor soldurilor, dar este si acela al unei retractii a psoasilor iliaci. Scolioza poate fi datorata inegalitatii membrelor inferioare, dar si contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte. Mersul in hemiplegie mersul este de obicei cosit, extensia genunchiului, ca si la piciorul equin, obliga copilul sa paseasca ducind membrul inferior prin abductie, in circumductie. EXAMINAREA PARACLINICa Infirmitatile motorii cerebrale reprezinta o entitate clinica evidenta in care examenele paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului. Se pot efectua : - radiografia craniana va putea uneori stabili gravitatea leziunii, daca exista vacuolizari mari paraventriculare sau in hidrocefalii,

- radiografia bazinului pentru verificarea integritatii morfologice, decelarea unei luxatii sau subluxatii de sold.Pentru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa vara, - electroencefalograma nu furnizeaza date esentiale pentru cazurile obisnuite.Este necesara pentru urmarirea si tratamentul cazurilor cu episoade convulsive. - electromiograma determina componenta spastica a unei anumite contracturi si studiaza efectul unei anumite terapeutici. - Pneumoencefalografia pune in evidenta in paraliziile cerebrale infantile: atrofie corticala, subcorticala, cortico-subcorticala, cavitara, - Tomografia computerizata craniana aduce date despre eventualele leziuni prezente , prezenta hidrocefaliei, diferentieri intre cele doua emisfere in hemiplegie. METODE DE TRATAMENT AL HEMIPLEGIEI ? TRATAMENT PROFILACTIC ? TRATAMENT KINETIC ? TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC ? TRATAMENT MEDICAMENTOS ? TRATAMENT ORTOPEDIC ? TRATAMENT CHIRURGICAL Tratamentul IMC trebuie sa fie: - precoce ? aceasta presupunind diagnosticarea la varste cat mai mici a deficitului motor, este bine daca se depisteaza inainte de virsta de 10-12 luni, - adecvat cazului ? adica realizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei respective, - perseverent ? executat zilnic macar 1-2 ori pe zi - complex ? tratarea acestor cazuri necesita o colaborare multidisciplinara pentru tratarea tuturor deficientelor, - progresiv- adica dozarea si gradarea efortului sunt obligatorii si hotaratoare in actul recuperator. Se realizeaza in concordanta cu toleranta la efort a pacientului, - principii psihopedagogige ? obligatorii.Presupun convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul tinind cont si de virsta acestuia, - continuarea tratamentului pina la recuperarea integrala - principiul constientizatii de catre bolnav a efectelor tratamentului si a ratiunii pentru care se aplica intr-o anumita succesiune, principiul activitatii independente este obligatoriu, pacientul trebuind sa respecte exercitiile efectuate in timpul sedintelor. TRATAMENT PROFILACTIC Se afirma astazi ca, daca toate cunostinte si posibilitatile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C ar putea fi prevenit in proportie de 40% din cazuri. Controlul prenatal al gravidei Este un factor esential in prevenirea I.M.C Sfatul genetic Anamneza gravidei trebuie sa fie hotaritoare. Se vor lua in considerare : varsta parintilor, antecedentele ascendentilor, existenta in familia respectiva a unui alt copil cu deficienta fizica sau psihica, avorturile spontane sau chirurgicale in antecedente. Patologia gravidei Bolile mamei, in special cardiopatiile, diabetul, afectiunile endocrine, nevroza astenica, traumatisme pot fi incriminate ca un factor secundar. Un rol deosebit il au anemiile, factor esential pentru fat. Tratarea corecta si activa a acestor cauze poate duce la scaderea cu cel putin 5% a numarului de copii nascuti cu leziuni cerebrale. Asistenta la nastere Adeseori traumatismul obstretical este numai efectul unor nasteri prelungite pe leziuni preexistente ale fatului si in nas-terile premature el nu reprezinta cauza principala. Este necesara o asistenta obstetricala calificata si echipament modern pentru prevenirea anoxiei.

Tratamentul Kinetic Tratamentul urmareste: - prevenirea contracturilor si diformitatilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari, - inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular, - schimbarea posturii anormale a copilului,deprinderea sa de a se relaxa in pozitii oarecum comode, - reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel incat miscarea sa se faca fara un efort deosebit, - reeducarea sensbilitatii si proprioceptiei - facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru, in secventa dezvoltarii lor adecvate, urmata de un progres in activitatile elementare.Tratamentul se bazeaza deci pe reeducarea ?modalitatilor de miscare?. - dezvoltarea motricitatii in secventele sale normale de evolutie, - reeducarea echilibrului in toate pozitiile si activitatile,Schema de tratament trebuie sa urmareasca trecerea de la un grup de activitati la un altul mai complex conform legilor progresiunii si dezvoltarii psihomotorii normale, - invatarea miscarilor obisnuite in viata de toate zilele, Particularitatile kinetoterapiei sunt: - este naturala ? folosind ca mijloc principal de tratament miscarea, - este complexa ? se poate asocia miscarea cu o serie de agenti fizici: apa, namolurile, curentul electric, unde electromagnetice, etc. - este activa, pentru ca pacientul trebuie sa participe activ, fizic (daca se poate) si psihic, la propria recuperare, - este o forma specifica de tratamnet, dispunind de mijloace proprii de tratament. - este o terapie profilactica,prevenind agravarea imbolnavirilor si aparitia complicatilor - este o terapie functionala, redand capacitatea de efort cat mai aproape de normal sau compensatorie - este o terapie psihica contribuind la normalizarea vietii psihice, inlaturind complexele de inferioritare generate de boala sau infirmitate - este o terapie stiintifica, deoarece aplicarea ei in cadrul tratamentului complex, presupune cunostinte teoretice si practic-o metodice Metode kineto: - Tehnici de relaxare - Exercitii pentru stimularea echilibrului - Reeducarea mersului - Metode de reeducare neuromotorie(Bobath,Vojta,Le Metayer) - Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat) Tehnici de relaxare Copilul va fi invatat mai intii sa se relaxeze. Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost inca inhibate, pozitia capului, ca si a corpului,de altfel, este deosebit de importanta. Copilul cu I.M.C. are o tendinta de ghemuire, relaxarea facandu-se, incercand sa provocam extensia extremitatilor. Este suficient, deci, sa provocam acest reflex pentru ca obtinand extensia membrelor si trunchiului sa imprimam o postura reflex inhibitorie, din care miscarile pasive ale extremitatilor se vor face mai usor. O relaxare buna se obtine si prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul in jos si leganarea sa de citeva ori.Daca spaima este inlaturata, aceasta manevra place copiilor si diminueaza spasmul flexor. Pentru a produce o pozitie reflex-inhibitorie ,in aceste cazuri ,capul este adus in pozitie simetrica si puternic flectat inainte, bratele sunt incrucisate pe piept astfel ca mainile sa apuce umerii opusi si amindoua membrele inferioare sunt flectate din solduri si genunchi.

in aceasta pozitie miscarea devine mai libera, cu spasticitatea mult diminuata.in aceasta pozitie reflex inhibitorie copilul va fi leganat de citeva ori lent.Copilul care se relaxeaza in aceasta pozitie trebuie sa stea cat mai mult timp in aceasta pozitie, fie intr-un pat moale sau intr-un hamac, fie atunci cand este tinut in brate. Exercitii pentru stimularea echilibrului Educarea echilibrului incepe inca din postura papusii.Prin presiuni neasteptate dar nu bruste, atit in sens lateral cit si antero-posterior, alternativ, copilul este invatat sa se apere de cadere si sa revina in pozitie corecta.Reeducarea echilibrului in sezand incepe la marginea mesei.Se vor aplica presiuni usoare inainte, inapoi, intr-o parte si in alta. Este important ca in cadrul acestor miscari membrele superioare sa reactioneze corect, in mod reflex.Astfel, in momentul cind impingem copilul spre spate el trebuie mai intai sa se opuna acestei miscari prin contractia musculaturii abdominale, incercand sa-si mentina echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse in fata si flexiunea capului. Exercitiile de echilibru sunt necesare si in pozitia pe genunchi si in ortostatism. Reeducarea mersului Reeducarea mersului se face in etapa in care copilul , cu membrele inferioare relativ bine aliniate, isi mentine singur capul si trunchiul si are posibilitatea de a se servi independent de cel putin un membru superior, adica a parcurs oarecum etapele descrise pina acum. Copilul va fi tinut de bazin, kinetoterapeutul fiind in spatele lui si va imprima miscari de rotatie ale bazinului. Le Metayer Propune o tehnica de relaxare a membrului superior afectat. in primul timp, umarul purtat in adductie si rotatia interna, cu cotul in extensie,.in acest moment se face pronatia si flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ usor de efectuat. Apoi urmeaza extensia pumnului, cu extensia degetelor si policelui, supinatia. Bratul este dus in abductie, mentinand extensia mainii. in aceasta pozitie se fac miscari de rotatie si scuturari ale bratului.Daca muschii nu sunt nu sunt complet relaxati, se continua, in retroductia bratului, mana este complet extinsa. Apoi, culcat, cu umarul in adductie si rotatie externa, se face extensia maxima a pumnului si a degetelor si apoi extensia, cu supinatie si rotatie externa, flexia cu abductia umarului, apoi relaxare, cu umarul in rotatie interna , adductia si flexia pumnului. 1.- Relaxare prin scurtarea bicepsului 2.? Relaxarea flexorilor mainii 3? Cu mana in flexie, supinatie si abductia policelui 4? Extensia mainii si a degetelor, abductia policelui 5? Abductie, extensie, supinatie 6- Membrul superior e dus in supinatie si extensie, scuturari 7? Retroductia bratului, pronatie, hiperextensia degetelor si mainii 8? Abductia membrului superior, extensia degetelor 9? Cu degetele in extensie, abductie , supinatie si rotatie externa 10? Flexia cotului si mainii 11? Marirea gradului abductiei , intinderea marelui pectoral Metoda Bobath Autorul si-a fundamentat metoda, analizand infirmitatile motorii ale unui grup de pacienti care au urmat un tratament prelungit. Mijloacele terapeutice se bazeaza pe doua principii: 1. inhibarea sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular. 2. Facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa de dezvoltare adecvata, urmata de un progres in activitatile elementare. Inhibarea activitatii tonice reflexe se face prin gasirea

pentru pacient a unor pozitii reflex-inhibitorii.in aceste pozitii fluxul impulsurilor nervoase in canalele stabilite vicios este blocat, in timp ce se deschid noi cai pentru o activitate diferita si normala. Pozitiile reflex-inhibitorii sunt total sau partial opuse posturii initiale anormale a pacientului. Pozitiile reflex-inhibitorii sunt variabile in functie de pacient, de forma spasticitatii lui si de varsta.La fiecare pacient va trebui cautata calea adecvata de inhibitie, pozitia cea mai avantajoasa pentru libertatea miscarilor. Facilitarea consta intr-o tehnica ce obtine miscari de raspuns din partea copilului, controlat intr-o postura reflex-inhibitorie.Aceste miscari de raspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetitie. Ridicarea in genunchi, folosind actiunea facilitatoare a reflexului tonic lateral al cefei. Tehnica de obtinere a miscarilor de raspuns spontan este bazata pe existenta reflexelor posturale integrate la un nivel superior. Extensia membrelor superioare este facilitata in cadrul reflexului ?pregatirea pentru saritura?, dupa ce acesta a aparut.Se vor stimula, prin toate mijloacele , reactiile de echilibru ale corpului provocandu-le si intarindu-le prin repetare.in pozitia ?pe patru labe?, in genunchi si in picioare, aceasta stimulare se realizeaza prin impingeri usoare ale corpului. Astfel , in sezand , se vor aplica mici si scurte presiuni pe umarul pacientului, impingandu-l cand intr-o parte, cand in cealalta sau in fata si inapoi. Pacientul va fi invatat sa reactioneze si prin ridicarea bratului de partea inspre care este impins, reflex care lipseste de obicei in caz de paralizie spastica a membrului respectiv. Aceste stimulari invata pacientul sa execute micile miscari ajutatoare unui gest sau unei activitati. Este important ca in pozitia ?in picioare?, la aceste stimulari ale echilibrului, bolnavul sa invete sa reactioneze si cu membrul inferior .Astfel, impins usor din spate, sa invete sa duca inainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reactie normala, indispensabila mersului normal. 1. Stimularea reactiilor 2. Stimularea reactiilor 3. Stimularea de echilibru sezand de echilibru in pozitia reactiilor de pe podea sezand pe banca echilibru in ortostatism Metoda Vojta Autorul isi fundamenteaza metoda pe baza rolului pe care il au primele miscari din evolutia neuro motorie :rostogolirea si tararea.Aceste miscari pot fi stimulate prin excitarea unor ?puncte cheie? principale si/sau ?puncte auxiliare? (secundare) ,localizate la nivelul membrelor superioare si inferioare. Se lucreaza cu copilul in decubit ventral,se actioneaza asupra acestor ?puncte? impulsionand miscarile de tarare si rostogolire. Membrul superior:- puncte cheie de stimulare: -Condil humeral intern -Apofiza stiloida radius - puncte auxiliare de stimulare: -Extremitatea anterioara acromion -Marginea mediala omoplat Membrul inferior puncte cheie de stimulare: -Condil femural intern -Calcaneu - puncte auxiliare de stimulare -Cap femural in plica inghinala - Marginea posterioara trohanter mare KABAT (TEHNICa DE FACILITARE NEUROMUSCULARa PROPRIOCEPTIVa) Procedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare neuromotorie sunt: - rezistenta maxima

- intinderea muschiului - schemele globale de miscare - reflexoterapia. Componentele principale ale schemei de miscare sunt: flexie sau extensie, abductie sau adductie, rotatie interna sau externa. Ele se denumesc dupa pozitia finala in articulatia proximala, reprezentata de: umar, pentru membrul superior si sold, pentru cel inferior. in articulatiile distale denumirea vizeaza componentele care apartin strans respectivei scheme de miscare. intr-o articulatie sau schema de miscare componentele sunt specifice. Diagonalele de miscare pentru membrele superioare si inferioare, notate D1 si D2 sunt: DIAGONALE DE MIsCARE Membrul superior Diagonala Membrul inferior Flexie-Adductie-Rot. externa Extensie-Abductie-Rot.int. Flexie-Abductie-Rot.ext. Extensie-Adductie-Rot.int. D1-Flexie D1-Extensie D2-Flexie D2-Extensie Flexie-Adductie-Rot.ext. Extensie-Abductie-Rot.int. Flexie-Abductie-Rot.int. Extensie-Adductie-Rot.ext. Diagonalele se efectueaza pe cate doua directii: de jos in sus si invers. Schemele de miscare se executa sub forma schemelor de baza, cu cotul si genunchiul mentinute extinse sau in variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului. Pozitia pacientului in ambele diagonale, atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare este aceea de culcat dorsal. Metoda Kabat-Diagonala II Metoda Kabat ?Modul Metoda Kabatpentru membrul inferior cum se aplica rezistenta Varianta pentru in miscarea de sus in jos. musculatura genunchiului. Calcaiul atinge rotula cu flexia dorsala a piciorului. 2.4.3. Tratamentul fizioterapeutic Mijloacele fizice sunt clasificate in doua categorii: - mijloace care se adreseaza troficitatii generale, proceselor de crestere si de aparare; - mijloace specifice. Din prima categorie se pot mentiona climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia. in general se prefera zonele cu climat sedativ, de coline, in zone impadurite. Climatul de litoral, helio si talazoterapia reprezinta factori excitanti. Se contraindica total aceste mijloace la copiii comitiali. Factorii balneari utilizati sunt apele acratoterme slab radioactive, cele sarate slab concentrate si apele sulfuroase sub forma de bai calde. Baile calde reprezinta un mijloc controversat. intr-o astfel de baie, copiii manifesta o relaxare psihosomatica apreciabila; procedurile pasive sunt acceptate mai usor, iar copilul raspunde mai bine la solicitari pentru actiuni voluntare, obositoare.

Baia peste 350 este suportata greu de copilul spastic, care prezinta sub influenta ei, fenomene de oboseala rapida si o stare de neliniste. Este adevarat ca, baia calda produce o relaxare a musculaturii spastice si kinetoterapia se executa mai bine, dar trebuie tinut cont ca acesti copii au un factor bazal si emotional frecvent intalnit, situatie care face ca contactul cu apa sa constituie un moment de anxietate si hipertonie. Din mijloacele specifice se folosesc: Ionizarile transcerebrale ? care folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplica un pol pe frunte si unul in regiunea cervico-occipitala. Se foloseste un curent de 0,5-2 mA timp de 6-10 min., in functie de caz. Contraindicatiile sunt reprezentate de comitialitate, sechelele recente de encefalita sau meningoencefalita, factor E puternic exprimat; Ionizarea longitudinala a unui membru isi are indicatia in I.M.C. pentru a impiedica atrofia unui membru paralizat. Se utilizeaza pentru membrul superior al hemiplegicului, atunci cand diferenta de lungime fata de membrul superior sanatos este evidenta. Galvanizarea decontracturanta are o aplicatie larga in I.M.C., dar importanta ei nu trebuie exagerata. Galvanizarile decontracturante se folosesc in: - relaxarea ischio-gambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa cvadricepsului; - relaxarea flexorilor soldului si aductorilor coapselor prin aplicarea electrozilor pe masa musculaturii fesiere. Se recomanda electrozi plati mici, de 3-4 mA, 6-10 min.schimband eventual polaritatea la 1-2 min. Faradizarea, sau mai corect terapia cu impulsuri excitatorii, poate fi utila. Se foloseste un curent de 50 Hz., de forma triunghiulara, 4-6 mA, 8-10 min., cu frecventa de 6-8 impulsuri pe minut. Se utilizeaza aceasta terapie pentru marirea capacitatii de contractie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor si pumnului. Tratamentul medicamentos Medicatia nu are decat un rol secundar si efectele sale se observa mai ales in formele usoare. Medicamentele care sunt strans legate de evolutia neuromotorie si care ar putea avea un efect benefic sunt: Medicatia anticonvulsivanta ? este obligatorie atunci cand este cazul. Pentru cazurile comune fenobarbitalul isi pastreaza rolul major si eficace. Medicatia tranchilizanta ? este adeseori necesara. Terapia kinetica a acestor copii, insasi modul lor de abordare a mediului inconjurator, nu este posibila fara eliminarea factorului bazal. Diazepamul este un medicament de o deosebita valoare. El elimina elementele factorilor B si E, fara sa fie hipnotic. Are si importante influente relaxatoare asupra spasmului si in acelasi timp este anticonvulsivant. Se administreaza la copiii anxiosi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcata, in functie de varsta, greutate si gravitatea cazului. Din aceeasi clasa Napotonul este anxiolitic si sedativ. Adeseori se asociaza Diazepamul cu Napotonul cu bune rezultate, mai ales pentru primele zile necesare acomodarii cu un mediu strain. Medicatia neuroleptica ? se apeleaza la aceasta medicatie, pentru a elimina manifestarile psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalica. Se recomanda: Clordelazinul, Levomepromazina, Lyogen-ul. Clordelazinul se prescrie la copii in starile de agitatie, instabilitate psihomotorie, agresivitate si tulburari de comportament. Medicatia decontracturanta. in afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat in consideratie Clorpromazina si Midocalmul, la copiii peste 3 ani. Medicamentele neurotrofice ? vitamine din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic. Lecitina ? contine fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal fiind fosfatidilcolina cu rol structural, energic si transportor de ioni. Se administreaza una, doua lingurite pe zi in lapte cald sau apa. Continand cacao si zahar este usor acceptata si asimilata de catre copii. Exista si sub forma de tablete.

Meclofenoxat-ul ? este un corector al tulburarilor psihice si un tonic al capacitatii de atentie si concentrare. Encephabolul, Enerbol, Pyritinol ? este un derivat al vitaminei B6 cu efect psihoton. Benzedrina ? este un puternic stimulent al S.N.C. Fiind un medicament care poate provoca reactii de tip simpatico-mimetic, si care conduce la dependenta, se recomanda ca administrarea sa se faca numai pe timpul internarii in spitale, ca adjuvant al procesului de kinetoterapie. intareste efectul anticonvulsivant al fenobarbitalului. Tratamentul trofic general. Distrofia copilului cu I.M.C., sachelele sale rahitice, si dificultatile alimentare trebuie corectate. Se recomanda vitaminoterapie, calciterapie sau produse calcifosforice, in dozele in care aceste medicamente se prescriu in mod obisnuit in pediatrie. Se recomanda Decanofort. Tratamentul ortopedic Ortezele sunt: aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate ortopedice. Exista cazuri cand aceste orteze sunt de real ajutor, daca sunt adecvate cazului, usoare, simple si gandite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentand numai o etapa in programul terapeutic. in primul rand se impune indicatia acestor orteze pentru bolile ortopedice care pot sa insoteasca I.M.C.: luxatia congenitala de sold, scolioza. Scolioza idiopatica in I.M.C. are o incidenta foarte redusa, comparabila cu aceea a populatiei normale. in aceste cazuri, tratamentul ortopedic si chiar chirurgical, poate fi efectuat cu rezultate bune, chiar daca Q.I.-ul nu este satisfacator. Scolioza in I.M.C. este de obicei, efectul unei denivelari de bazin produsa prin contracturi asimetrice. Tratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei denivelari. Daca scolioza lombara consecutiva este grava si produce o decompensare a coloanei vertebrale, un lombostat alaturi de tratamentul fizioterapic va fi de obicei suficient. in cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractura, un aparat ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurand ortostatismul. incercarea de a bloca genu flexum intr-un aparat Hessing este nesatisfacatoare, tratamentul kinetic si cel chirurgical fiind preferabile. Se poate recomanda un aparat cu arc de otel, usor si practic, care va fi purtat doar cateva ore pe zi. Aparatul ortopedic gambier, montat la ghete ortopedice are indicatii reduse; piciorul equin se va accentua in aceste conditii. Numai in cazul unor defecte de organizare neuromusculara acest aparat este util si in nici un caz in contracturile prin hipertonie. Este indicat un asemenea aparat in cazul in care piciorul equin determina un genu recurvat. De asemenea devierea in valg a piciorului trebuie corectata in ghete ortopedice cu o sustinere pe gamba. Piciorul varus si echin se corecteaza mai greu prin asemenea mijloace. La nivelul membrului superior o atela din material plastic sau din duraluminiu pentru extensia pumnului si a degetelor si mai ales pentru abductia policelui, poate fi folositoare, in cazurile de hemiplegie spastica moderata. Alte mijloace de locomotie. Copilul mic care invata sa mearga, poate fi ajutat printr-un carucior pe care sa-l poarte inaintea lui. Multi copii, in stadiul de tranzitie si antrenament, folosesc o tricicleta, conceputa in mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale in chingi sau cu sprijin pentru torace, uneori cu un ghidon modificat care sa permita manuirea lui chiar de catre copiii cu deficiente ale membrelor superioare, care nu au posibilitatea sa extinda cotul sau sa faca o supinatie activa de cateva grade a antebratelor. Pentru unii deficienti gravi, unicul mod de deplasare ramane fotoliul rulant. Tot mijloace ortopedice sunt considerate si adaptarile de mobilier al cadrului de locuit. Sunt importante de retinut necesitatile pe care le poate impune amenajarea locuintei pentru un copil handicapat fizic: colturile zidurilor rotunjite sau protejate; toaleta, robinete pe care sa le poata folosi; pante in loc de scari, pentru caruciorul rulant, daca este necesar etc. Tratamentul chirurgical

Chirurgia ortopedica este un mijloc terapeutic de mare importanta, uneori indispensabila, dar e o mare greseala sa-i atribuim posibilitati miraculoase. La un copil cu mari deficiente, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea sa amelioreze nici starea prezenta, implicand in schimb riscuri inutile. Piciorul equin. Alungirea tendonului ahilean pentru corectarea piciorului trebuie facuta numai in momentul in care este vorba de un spasm cu retractie a tendonului ahilean. Alungirea tendonului ahilean nu trebuie facuta atata timp cat spasmul tricipital poate fi stapanit prin kinetoterapie. Daca gradul equinului nu se modifica, este mai indicata tehnica Scholder. Daca exista diferente este de preferat tehnica clasica. Dedublam tendonul ahilean longitudinal, sagital si facem clasica alungire in ?Z?. Pentru cazurile cu un equin de 7-150, putin variabil in functie de flexia genunchiului este de adoptat tehnica sectionarii transversale a aponevrozei de insertie a tendonului ahilean. Se sectioneaza la nivelul insertiei, pe muschi, elementele fibroase care formeaza inceputul tendonului ahilean. Imobilizarea, in toate cazurile, trebuie sa fie intre 4-6 saptamani, in functie de varsta si evolutie. in cazurile in care exista si un genu flexum, mai ales la copiii mai mici, trebuie imobilizat in extensie si genunchiul. Piciorul equin asociat cu varus trebuie solutionat la o varsta mai mica prin alungirea concomitenta si a tendonului gambierului posterior. Genu flexum. Genu flexum-ul este efectul contracturii ischio-gambierilor. Aceasta contractura trebuie tratata kinetic. Contractura-retractie a ischiogambierilor se trateaza prin alungirea sau transplantarea acestor tendoane. Operatiile pe tendoane trebuie facute dupa o indelungata observatie clinica. Trebuie sa ne convingem ca genu flexum nu se datoreaza unei retractiei ahiliene. Se verifica daca nu este vorba de o basculare anterioara a bazinului. Operatia nu este indicata in genu flexum indirect sau compresiv. Numai in fata unei retractii reale mai mare de 300 se va pune indicatie operatorie. in al doilea rand ne vom convinge ca muschii fesieri functioneaza bine. Copilul trebuie sa fie capabil sa mentina extensia coapsei in diverse situatii posturale. in al treilea rand, contractia activa a cvadricepsului trebuie sa fie de buna calitate. Se prefera tehnica de transplantare a ischio-gambierilor pe condilii femurali. Prin aceasta operatie, ischiogambierii inceteaza de a mai fi flexori ai genunchiului si isi mentin rolul de extensori ai soldului. Exista cazuri in care genu flexum se evidentiaza numai in pozitie sezand. in aceste cazuri, se recomanda sectionarea subsciatica a tendoanelor ischio-gambiere, oblic, in teaca lor. La acest nivel originea tendoanelor este comuna. soldul Problemele adductiei soldului, se rezolva prin neurotomia obturatorie. Aceasta interventie chirurgicala este indicata in momentul in care contractura adductorilor are efect negativ asupra achizitiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare. Rotatia interna a coapsei nu se rezolva totdeauna cu interventii la nivelul soldului si nici prin sectionarea dreptului intern. Se recomanda transplantarea semitendinosului pe fata antero-externa a condilului. Membrul superior ? chirurgia este rar indicata sursa: www.elipetromed.ro