SCOALA POSTLICEALA SANITARA SFANTUL LUCA TULCEA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE ACUTA

ELEV:
INDRUMATOR: PROF. AS. SIMIONOV ADRIANA

PROMOTIA 2012

CUPRINS:

Motivatia l !"a"ii##################### $ Ca%ito l l I A&ato'ia (i 'o")olo)ia a%a"at l i "*(%i"ato"###.. + Ca%ito l l II P&* 'o&ii. G*&*"alitati############..21 Ca%ito l l III Ca, l I###################. +2 Ca%itol l IV Ca, l II###################.. +Ca%ito l l V Ca, l III################### ./ Ca%itol l VI P"*)ati"*a0 a(i(ta"*a (i *1*!t a"*a "*!olta"ii 2* %"o2 (* 3iolo)i!* (i %atolo)i!*##################..#/$ 4i3lio)"a1i*#######################....5.

MOTIVATIA LUCRARII
Moto: Seneca spunea ca : ,, ajungem cu greutate la insanatosire fiindca nu stim ca suntem bolnavi. Patologia contemporana se caracterizeaza intre altele prin frecventa mare a unor boli a caror patogenie este conditionata in mare masura de modul de viata al omului din zilele noastre. Boala apare ca un produs al unui dezechilibru cu rasunet aspru celor trei mari dimensiuni: biologica, psihologica si sociala, ai ca efect ,,zgomot asupra intregului organism. esigur acest dezechilibru se poate manifesta intr!o diversitate de forme si la cele mai diferite niveluri. upa definitia data de "cademia de Stiinte Medicale din tara noastra, recuperarea este un domeniu de activitate comple#a: medicala, educationala, sociala si profesionala, prin care se urmareste restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierduta de in individ $ adult sau copil% in urma unor boli sau traumatisme, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii ca sa!i asigure posibilitatea de munca sau autoservire, respectiv o viata independenta economica si sociala. &biectivul terapeutic ,,recuperarea functionala, atat cat este posibil, a fost urmarit si in lucrarea de fata. orinta de cunoastere in profunzime a intregului comple# de simptome si a etiologiei bolii a fost determinata de faptul ca in familie am avut o persoana cu manifestari ale acestei bolii, tinand cont ca astmul este o boala si cu teren genetic transmisibil doresc ca pregatirea mea teoretica si practica sa!mi confere posibilitatea de a depista daca apare si la alti membrii ai familiei in scopul aplicarii corecte a tratamentului si chiar in clinica unde voi practica aceasta meserie.

'

CAPITOLUL I MORFOLOGIA SI ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

1.APARATUL RESPIRATOR. (ste alcatuit din doua parti distincte: a) Caile respiratorii extrapulmonare, alcatuite din: ! cai respiratorii superioare: !cai nazale) ! faringe: ! cai respiratorii inferioare: ! laringe: ! trahee: ! bronhii principale: b) Plamanii. a) Caile respiratorii extrapulmonare *aile nazale. +eprezinta poarta de intrare a aerului, au forma apro#imativ piramidala, cu baza mare in jos, iar cele doua cavitati sunt despartite de o portiune membranoasa, numita sept. *avitatile sunt captusite cu o mucoasa ce secreta mucus, cu rolul de a retine impuritatile. Mucoasa nazala are la baza un tesut de natura conjunctiva, foarte puternic vascularizat, asigurand incalzirea aerului pe cavitatile nazale. Peretii proeminenti ai cailor nazale se numesc cornete nazale, iar spatiile se numesc meaturi. Meaturile maresc suprafata mucoasei nazale si micsoreaza viteza de deplasare a aerului in timpul inspiratiei.

-n partea posterioara, cavitatile nazale comunica cu faringele prin orificiul naso! faringean sau coane. "ceste orificii pot fi inchise prin ridicarea valului palatin ! luetei ! inchidere ce are loc in timpul deglutitiei. .aringele. (ste un segment sub forma de palnie, cu orificiul mic in partea inferioara si comunica cu laringele si esofagul. "re in componenta sa musculatura striata, avand rol de a separa cele doua cai: calea digestiva si cea respiratorie. /aringele. (ste un segment lung de 0!1 cm, cu rol de a conduce aerul in plamani si in fonatie. (ste format din mai multe cartilagii, cel mai dezvoltat fiind cartilagiul tiroid, orientat anterior, iar pe mijloc e#ista o parte mai proeminenta, marul lui "dam, fiind asezata glanda tiroida. eschiderea orificiului laringian se numeste glota, iar inchiderea orificiului laringian se face cu un capacel numit epiglota. -n interior sunt corzile vocale care au musculatura striata si produc sunete. 2raheea. (ste segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind asezata inaintea esofagului. (ste formata apro#imativ din 34!25 de inele cartilaginoase, avand partea posterioara subtire si elastica. 2raheea este captusita pe tot traiectul ei cu o mucoasa care prezinta o bordura de cili vibratili, ce scot impuritatile, evitand blocarea ! refle# tusea. 2raheea se bifurca in doua bronhii formate din inele cartilaginoase. .iecare bronhie patrunde in plaman. Bronhii principale. Bifurcarea traheei da nastere celor doua bronhii principale: dreapta si stanga. .iecare bronhie principala patrunde in plamanul respectiv prin hilul pulmonar. Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formatiuni care intra si ies din plaman: ! ! bronhia principala) artera pulmonara) 0

! !

venele pulmonare) vasele si nervii pulmonari.

Bronhiile principale sunt formate fiecare din 6!32 inele cartilaginoase. Bronhiile principale constituie segmentul e#trapulmonar al arborelui bronsic. upa patrunderea in plaman, ele se ramifica, formand segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic.

b)Plamanii. +eprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze, & 2 si *&2. Sunt in numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica de o parte si de alta a medianului. Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate: ! la fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare

cenusie!negricioasa)

la copii, culoarea plamanilor este roz.

Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm.

Co&1i) "atia *6t*"&a. Plamanul drept este format din ' lobi: superior, mijlociu si inferior. Plamanul stang este format din 2 lobi: superior si inferior. /obii sunt delimitati de niste santuri adanci ! scizuri ! in care patrunde pleura viscerala. .iecarui plaman i se descriu: ! 2 fete: costala, in raport direct cu peretele toracic) mediastinala, la

nivelul caruia se afla hilul pulmonar) ! ! ' margini: anterioara, posterioara si inferioara) o baza sau fata diafragmatica, in raport cu diafragmul si prin el cu

lobul hepatic drept in dreapta si fundul stomacului in stanga) ! varful, care are forma rotunjita) vine in raport cu coastele unu si doi, si

corespunde regiunii de la baza gatului. St" !t "a %la'a& l i. Plamanii sunt alcatuiti dintr!un sistem de canale rezultat din ramificarea bronhiei principale ! arbore bronsic si un sistem de saci, in care se termina arborele bronsic ! lobuli pulmonari. Arborele bronsic reprezinta totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei principale: bronhie principala bronhii lobare $' pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang% bronhii segmentare $cate 35 pentru fiecare plaman ! cate una pentru fiecare segment pulmonar% bronhii interlobulare bronhiole terminale bronhiole respiratorii canale alveolare. 7

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica, regulata. Pe masura ce bronhiile se ramifica, fibrele musculare netede devin din ce in ce mai numeroase, astfel incat bronhiolele respiratorii si terminale, sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar prezinta un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare. "rborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci, in care se strang secretii, puroi ! bronsiectazii. Lobulul pulmonar continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic. /obulul pulmonar reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului, la nivelul caruia se face schimbul de gaze. /obulul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie canale alveolare alveole pulmonare, impreuna cu vase de sange, limfatice, fibre motorii nervoase si senzitive. Alveola pulmonara ! peretele alveolar este format dintr!un epiteliu, sub care se gaseste o bogata retea capilara, care provine din ramificatiile arterei pulmonare $ce aduc sange venos din ventriculul drept%. (piteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala comuna ! membrana alveolocapilara. /a nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, intre aerul din alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatia pulmonara si sange. Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid ! surfactant. istrugerea peretilor alveolari reprezinta emfizemul. Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari ! segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronho!vascular propriu si aspecte patologice speciale.

Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume, fiecare plaman avand cate 35 segmente. Segmentele se grupeaza la randul lor, formand lobii pulmonari. Va(! la"i,atia %la'a& l i. /a nivelul plamanului e#ista doua circulatii sanguine: a% functionala) b% nutritiva. a) Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare. *irculatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul stang. Se incheie astfel, circulatia mica, in care artera pulmonara continand sange neo#igenat, cu *&2) se incarca cu &2 si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange o#igenat, rosu, la atriul stang. b) Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamanului sange incarcat cu substante nutritive si o#igen. (ste asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice) ele iriga arborele bronsic . & parte din sange se intoarce in venele bronsice, care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept) o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang. *irculatia limfatica este tributara ganglionilor hilari si ganglionilor traheobronsici. e aici se varsa in final, in canalul toracic.

I&*"vatia %la'a& l i -nervatia plamanilor este: a) motorie, asigurata de simpatic $fibre opstganglionare% si parasimpatic $nervul vag%. simpaticul are actiune: ! bronhodilatatoare si vasodilatatoare) ! rela#eaza musculatura bronsica) parasimpaticul are actiune: ! bronhoconstrictorie) ! vasoconstrictorie) ! hipersecretie de mucus. b) senzitiva, ane#ata simpaticului si parasimpaticului) cele mai multe fibre senzitive sunt in legatura cu nervul vag.

35

*apacitatea plamanului: volumul de aer pe care il contine este de ,055!0555 cm'. Pleura. Plamanii sunt inveliti de o foita seroasa numita pleura. (a are rolul de a usura miscarile plamanilor prin alunecare. .iecare plaman este invelit de o pleura. Pleura, la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte: pleura viscerala care acopera plamanul si pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice. -ntre cele doua pleure, e#ista o cavitate inchisa ! cavitatea pleurala, care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infima de lichid, care favorizeaza alunecarea. -n conditiile patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, putand fi umpluta cu: ! ! ! puroi $pleurezie%) sange $hemotora#%) aer $pneumotora#%.

*and cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil $colabat% si functia sa respiratorie este nula. Mediastinul. 2oracele este impartit, din punct de vedere topografic: ! ! intr!o regiune mediana ! mediastin; 2 regiuni laterale ! pleuro pulmonare.

!ediastinul reprezinta regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro! pulmonare. (l corespunde: ! in sens antero!posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala) 33

in sens supero!inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio!vascular si digestiv, dar trebuie privit ca o unitate, datorita relatiilor stranse intre aceste organe prevenind simptomatologia comuna a acestora in cursul unor boli. "egiunile pleuro pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si contin plamanul si pleura respectiva. 1.2. NOTIUNI DE FI7IOLOGIE Respiratia reprezinta un proces vital in care au loc aportul de &2 la tesuturi si eliminarea *&2 ca rezultat al metabolismului, fiind una dintre functiile vegetative si de nutritie.

+espiratia cuprinde urmatoarele etape: 18 Eta%a % l'o&a"a cand aerul patrunde prin caile respiratorii in

alveolele pulmonare) 28 Eta%a (a&) i&a reprezentata de schimbul de gaze dintre alveolele

pulmonare si sangele din capilarele sanguine) 32

$8 Eta%a !i"! lato"i* cand are loc transportul de &2 la tesuturi si *&2 la alveole) +8 Eta%a ti( la"a0 cand se face schimbul de gaz la nivelul tesuturilor se primeste &2 si se elibereaza *&2 in sistemul venos. Procesul de respiratie este continuu. &prirea lui duce in scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de &2, iar acumularea *&2 este to#ica pentru celule. V*&tilatia % l'o&a"a "erul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara, prin care se mentine constanta compozitia aerului alveolar.

a8 M*!a&i!a "*(%i"ati*i. Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese: inspiratia si e#piratia. $. %nspiratia reprezinta un proces activ, realizat prin efort muscular, cand aerul patrunde in plamani incarcat cu &2. Principalii muschi inspiratori sunt: 3'

! ! !

muschii intercostali) muschii supracostali) diafragma.

Prin actiunea acestor muschi, cusca toracica isi mareste volumul. Prin marirea volumului pulmonar, presiunea aerului scade in plamani, fata de cea atmosferica. -n timpul inspirului fortat intervin si muschii inspiratori accesori

$sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dintatul mare si trapezul%

&. '#piratia reprezinta un proces pasiv, prin care se elimina aerul din plamani, incarcat cu *&2. -n timpul e#piratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute anterior. 2ipuri de respiratie: 2ip costal superior ! intalnit la femeie, cand cutia toracica se dilata antero!posterior) 2ip costal inferior ! intalnit la barbat, cand cutia toracica se dilata transversal)

3,

 2ip abdominal ! intalnit la copii si batrani, cand dilatarea este mai mult verticala. *ele doua faze ale respiratiei pulmonare se succed ritmic, fara pauza, cu o frecventa de 3,!31 8 minut la barbat si 348minut la femeie. .recveta respiratiei creste in functie de nevoia de &2 si de prezenta *&2. -n timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene, e#piratia poate deveni activa prin inervatia muschilor e#piratori. *ontractia lor comprima viscerele abdominale, care deplaseaza diafragmul spre cutia toracica si apropie rebordurile costale, reducand volumul toracelui. -n inspiratie, prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si volumul lor creste. *a urmare, presiunea aerului in regiunea alveolara scade. Se creeaza astfel o diferenta de presiune intre aerul atmosferic $unde presiunea ramane neschimbata% si presiunea intrapulmonara $care scade%. -n felul acesta aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole , pe baza fortei fizice. -n e#piratie, prin retractia plamanului si revenirea la forma initiala a cutiei toracice, se intalnesc doua faze : ! prima, in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilajelor si ligamentelor ei) ! a doua, in care plamanul elastic, in tendinta de a se retracta spre hil, e#ercita o presiune de aspiratie asupra cutiei toracice. Ciclul respirator$3 inspiratie 93 e#piratie% are o durata de ' secunde, ceea ce revine la 25 miscari respiratorii8 minut$normal apro#imativ 32!25% ( frecventa respiratorie. -n efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la ,5!158minut, de asemenea in conditii patologice: febra, hipertiroidism, hipercapnie,hipo#ie$tahipnee). 38 Vol '*l* "*(%i"ato"ii. -n timpul celor doua miscari in plamani sunt vehiculate o serie de volume respiratorii: 30

la o inspiratie normala este introdus un volum de 055 cm ' de aer

$volum inspirator curent% ! :.-.*.) ar, nu tot acest volum de aer participa la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirat ramane in caile respiratorii. Spatiul ocupat de acest volum de aer, constituie spatiul mort anatomic si are valori de apro#imativ 305 cmc. Se mai utilizeaza notiunea de spatiu mort functional care defineste volumul de aer, care nu participa efectiv la schimburile pulmonare. -n conditii normale, spatiul mort anatomic coincide cu cel functional, dar in anumite conditii patologice se produc decalaje intre aceste volume. ! la o inspiratie fortata este introdus inca 3055 cm' de aer $volum

inspirator de rezerva% ! :.-.+.) ! la o e#piratie fortata este e#pulzat 3055 cm' de aer $volum e#pirator

de rezerva% ! :.(.+.) ! *apacitatea vitala

:-*9:-+ 9:(+ ; capacitatea vitala $*:% se determina prin efectuarea unei e#piratii fortate dupa o inspiratie ma#ima. ! ! la barbat este mai mare $<,,4 l% ) la femei este mai mica $<',2 l%.

*apacitatea vitala pulmonara ! valoarea fiziologica este de apro#imativ '155!,555 ml. *: creste in timpul efortului fizic si scade in timpul sedentarismului. (a depinde de suprafata corporala, de varsta, de antrenament la efort. :olumele si capacitatile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului si prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indicatii directe despre functia ventilatorie. 31

*.:. este o cifra apro#imativa si difera de la un individ la altul, fiind influentata de efortul fizic.Masurarea acesteia se face cu un aparat numit spirometru. T"a&(%o"t l )a,*lo" (ste realizat de sange. a8 T"a&(%o"t l O2. & cantitate mica de &2 este dizolvata in plasma sanguina, iar cea mai mare parte este transportata prin formarea unui compus instabil cu hemoglobina din sange =b 9 &2 tesuturi &#ihemoglobina plaman

Se formeaza cand sangele este la plamani, ajunge la tesuturi si are loc descompunerea o#ihemoglobinei. 38 T"a&(%o"t l CO2 $se formeaza in urma arderilor celulare% 3. dizolvare in plasma $cantitate mica%) 2. formarea unui compus cu hemoglobina

=b 9 *&2 *arbohemoglobina Plaman tesuturi

'. prin formarea unor saruri acid $carbonat acid de sodiu si potasiu%. *u unele gaze, hemoglobina formeaza compusi stabili care blocheaza =b a% *& $mono#idul de carbon% se formeaza acolo unde se produc arderi incomplete) 37

b% o#igenul in stare atomica, care poate fi eliberat de substante puternic o#idante. R*(%i"atia ti( la"a -n cadrul respiratiei tisulare are loc arderea substantelor cu eliberarea energie prin ardere de glucoza. enzime *1=32&1 9 1&2 respiratorii E 9 /5. :!al &rganismul transforma energia chimica in alte forme de energie: ! ! ! energie de contractie musculara) energie calorica) energie electrica. 1=2& 9 1*&2% 9 (

S!;i'3 l alv*ola" 2* )a,* "erul atmosferic ajuns in plamani prin ventilatie este condus in alveole, unde are loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei alveolo!capilare. "cest schimb se face prin difuziune, in functie de presiunea partiala a gazelor respiratorii &2 si *&2 de o parte si de alta a membranei alveolo!capilare. :entilatia pulmonara normala sau normoventilatia se realizeaza la concentratii alveolare ale : ! *&2 de 0!1> 258min.% ! &2 de 3,> 34 mentinute la o frecventa respiratorie normala, de repaus$32!

)iperventilatia * cand *&2 scade si &2 creste. Procesul este comple#at refle# prin apnee si bradipnee. )ipoventilatia* cand *&2 creste si &2 scade, compensate refle# prin polipnee. Presiunea partiala a unui gaz in amestec $legea lui alton% este proportionala cu concentratia gazului in amestec si este egala cu presiunea pe care ar e#ercita!o asupra peretilor recipientului , un gaz, daca acesta ar ocupa singur recipientul. -n aerul alveolar, presiunea partiala este : pentru! &2;355 mm=g !*&2;,5 mm=g -n sangele venos, presiunea partiala este : pentru ! &2 ; '7!,5 mm=g !*&2 ; ,1 mm=g atorita diferentei de presiune, *& 2 trece din sangele venos in aerul alveolar, iar & 2 trece din aerul alveolar in sangele venos. Schimbul de gaze se face cu viteza foarte mare. aca membrana alveolara este ingrosata $edem pulmonar, emfizem% schimbul de gaze este alterat , mai ales in ce priveste *&2 si se instaleaza hipo#emia. "eglarea respiratiei Procesele metabolice avand o intensitate variabila in functie de activitatea organismului, consumul de &2 si producerea de *&2 vor fi, de asemenea, diferite. "daptarea ventilatiei pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se realizeaza permanent, gratie unor mecanisme e#treme de fine, care regleaza ventilatiile prin modificarea atat a frecventei, cat si amplitudinii respiratiilor. "eglarea nervoasa * o respiratie se realizeaza prin interventia centrilor respiratori. "cestia asigura o reglare automata a respiratiei. (#ista centrii respiratori primari, situati in bulb , si centrii respiratori accesorii, localizati la nivelul puntii. "ctivitatea centrilor

36

nervosi bulbopontini este modificata atat in intensitate, cat si in frecventa, sub influente nervoase si umorale. -nfluentele nervoase pot fi de doua feluri : ! directe, de centrii nervosi encefalici $ din hipotalamus si scoarta cerebrala% sau de alti centrii vecini) ! refle#e, de la receptorii raspanditi in organism.

-nfluentele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, in anumite limite, al miscarilor ventilatorii. (le e#plica modificarile respiratorii in stari emotionale, precum si refle#ele conditionate respiratiei. Sub influenta scoartei cerebrale are loc reglarea comportamentala a respiratiei. +espiratia poate fi oprita voluntar$ apnee) pentru cateva zeci de secunde sau '!, minute la cei antrenati. "ctul ventilator se adapteaza unor activitati psiho!sociale $vorbitul, cantatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat% sau psiho!fizice $eforturi profesionale%. (#piratia poate fi accelerata $polipnee) sau incetinita +bradipnee)voluntar. "eglarea umorala a respiratiei se datoreaza influentelor e#ercitate asupra centrilor respiratori de catre o serie de substante. +olul cel mai important in aceasta reglare il joaca *&2 si &2 si variatiile de p= ale sangelui si ale /*+. +olul *& 2 este esential si de aceea a fost denumita aceasta substanta ! hormonul respirator . (l actioneaza direct asupra centrilor respiratori. *resterea presiunii de *&2 in sangele arterial cu numai 5,0 mm=g este urmata de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scaderea presiunii *&2 determina rarirea respiratiei si chiar oprirea ei. +olul & 2 este de asemenea important. Scaderea &2 din sangele arterial e#ercita chemoreceptorii vasculari si determina intensificarea respiratiei.

25

CAPITOLUL III PNEUMONII. GENERALITATI.

DEFINITIE: Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita e#udativa sau infiltrat inflamator interstitial. (le realizeaza adesea un tablou clinico! radiologic de condensare pulmonara. *ind procesul inflamator cu acumulare de e#udat fibrinocelular in alveolele pulmonare are localizarea lobara sau segmentara se vorbeste de pneumonie lobara sau segmentara.Bronhopneumonia este o forma de pneumonie lobulara in care procesul inflamator cuprinde de obicei mai multi lobuli si bronhiole aferente, procesull patologic evoluind in multitle focare diseminate, aflate in stadii diferite de evolutie. 2ermenul de pneumonie interstitiala desemneaza afectiuni pulmonare, acute, in care leziunea inflamatorie este dispusa interstitial, peribronhopulmonar fara e#cluderea unei participari alveolare. topografia leziunilor. */"S-.-*"+("P?(@M&?--/&+ !Streptococus pneumonial !StaphAlococcus aureus !Streptococcocus pAogenes !Blebsiella pneumoniae "lti germeni gram negativi)Pseudomanas aeruginosa, (scherichia coli, Proteus, Serratia. !=aemophilus influenzae !Bacteriodes fragilis si alti germeni anaerobi 23 in ce in ce mai folosit este termenul de pneumonita, care in sens larg are acelasi inteles cu termenul de pneumonie fara ca el sa sesizeze tipul anatomic si

!/egionella pneumophila !MAcobacterune Cermeni care determina rar, in prezent pneumonii) !Bordetella partesis !Salmonella tAphi si para tAphi !Brucella abortus si meliteusis !Pasteurella pestis si pasteurelaureusis !Bacilus antracis P?(@M&?-- :-+"/( !:irusuri gripale si paragripale !:aricela !+ujeola !:irusul sincitial respirator !"denovirusuri !(nterovirusuri !:irusuri hepatice !:irusul citomegalic !:irusul (bstein!Barr P?(@M&?- (2(+M-?"2( ( *=/"M- --

!*hlamidia psittaci

22

!*hlamidia trachomatis P?(@M&?-(2(+M-?"2( ( +-*B(22S--

!*o#iella burnetti $febra D% P?(@M&?-(2(+M-?"2( ( ME*&P/"SM(

!MAAcoplasma pneumoniae P?(@M&?-- .@?C-*( !"ctireamAces israeli $actiromicoza% !*occidiioidomAcosis $coccidicidomicoza% !"spergillus fumigatus $aspergiloza% !=istoplazma capsulatum$histoplasmoza% !*andida albicans $candidoza% P?(@M&?-(2(+M-?"2( ( P+&2&F&"+(

!PneumocAstis carireii P?(@M&?-- ?(-?.(*2-&"S( !& parte din pneumoniile prin aspiratie !Pneumonii to#ice $gazeto#ice, vapori vitrosi, hidrocarburi volatile, compusi chimici ai unor metale% !Pneumonia lipoidica !Pneumonia prin iradiere P?(@M&?-- B"*2(+-(?( 3.P?(@M&?-" P?(@M&**&*-*" 2'

(ste prototipul si principala cauza de pneumonien bacteriana din tara noastra. esi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii totusi ea ramine o boala severa. (P- (M-&/&C-(.-ncidenta anuala a pneumoniei pneumocice este numai partial cunoscuta, din cauza difcultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii.Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie.(ste mai frecventa la barbati decit la femei, precum si in anotimpurile reci si umede,$iarna, primavara%,atunci cind numarul purtatorilor de pneumococ este ma#im.Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza de 1> la adulti si '5> la copii. (2-&P"2&C(?-( (2-&/&C-(.Streptococcus pneumonial$pneumococul% este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. (l este un germen gram pozitiv asezat in diplo, lancelat si incapsulat.*apsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate 45 de tipuri.2ipurile 3,2,',1,7,3,,36,2', determina apro#imativ 45> din pneumoniile cu pneumococ la adulti. Serotipul ' de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producind pneumonii severe in special la batrini sau bolnavi cu tare organice$diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.% P"2&C(?-(: -nfectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana.Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronjce si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice. esi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea la infectii.Printre acestia mai importanti sunt) e#punerea la frig sau umezeala, oboseala e#cesiva, infectii virale 2,

respiratori alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli pulmonare,situatii dupa splenectomie sau transplant renal. B.M&+.&P"2&/&C-( *a in toate infectiile pulmonare, pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plaminului./ocalizarea la un singur lob sau la citeva segmente este tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni pina la '5> din cazuri.(volutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii, care sunt semnifactiv scurtate si modificate de tratamentul cu antibiotice. a%S2" -@/ ( *&?C(S2-( se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite

catarale cu spatiu alveolar ocupat de e#udat bogat in celule descuamate,are neutrofile si numerosi germeni.*apilarele sunt hiperemiate, destinse iar peretii alveolari ingrosati. b%S2" -@/ ( =(P"2-F"2-( +&S-( se produce dupa 2,!,4 de ore.Plaminul in

zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea rosie bruna.-n spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite e#travazate si germeni.Benzeile de fibrina trec prin porii *&=? in alveolele adiacente, mascind arhitectura pulmonara subiacenta.Septurile alveolare prezinta edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni. e regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta. c%S2" -@/ ( =(P"2-F"2-( *(?@S-( marchiaza inceperea procesului de

rezolutie aleziunii.Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare. d%S2" -@/ .-?"/ ( +(F&/@2-( urmeaza cazurile necomplicate.(#cedentul

alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse.Structura alveolara normala se reface progresiv, prin interventia macrofagelor alveolare si refacerea epitelului alveolar.:indecarea in mod normal, se face cu restitutia ad. -ntegrum.(volutia elastica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte) 3.Procesul inflamator evolueaza spre supuratie!faza de hepatizatie galbena.-n aceasta situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip', alveolele sunt pline de piocite masele 20

nutritive sunt trombozate si peretii alveolari distrusi.Se constituie astfel o arie de suprafete, distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiene pleural. 2.+rareori reabsortia e#udatului alveolar intirzie si se produce organizarea sa prin interventia fibroblastilor.-n locul leziunii inflamatorii acute se constitue o zona de GcernificareGsi amputare functionala$pneumonie cronica% '. iseminarea bacteriana prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie."stfel pot apare artrita, meningita,endocardita infectioasa sau alte determinari septice. Modificarile morfologice stadiale din pneumonia pneumococica sunt insotite de tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice,a caror amplasare este dependenta de intinderea condensarii pulmonare,de agresivitatea bacteriana si de statusul general al gazdei inainte de infectia pneumococica.

*.2"B/&@/ */-?-* Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. ebutul este de obicei brusc in plina sanatate prin frison solemn, febra, junghi toracic si tuse./a aproape H 21

din bolnavi se gaseste o infectie de cai respiratrii superioare, precedind cu doua pina la zece zile,manifestarile pulmonare. .risonulIIsolemnIIpoate marca debutul bolii este de obicei unic, duriaza '5!,5 minute se poate insoti de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica..risoanele repetate pot apare in primele zile de boala,sugerind pneumonia severa sau complicatii..ebra este importanta '6!,5grade * adesea inJplatouJ sau neregulata.(a cedeaza la frig in apro#imativ 2, de ore ,la antibiotice, la care pneumococul este sensibil$de regula Penicilina%..ebra persistenta sau reaparitia febrei dupa citeva zile de subfebrilitate,denota de obicei o pneumonie complicata. Kunghiul toracic apare imediat dupa frison) este deobicei intens are sediul sub mamar si se accentuiaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii pleurale.Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediul pneumoniei ca de e#emlu durerea abdominala in pneumonia lobului inferior,sau durere in umar in pneumonia virfilui. 2usea apare rapid dupa debutul bolii, este intial uscata,iritativa,dar devine productiva cu sputa caracteristic ruginei si aderenta de vas. @neori sputa poate deveni franchemoptoica sau purulenta. ispneea este o manifestare comuna) polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii./a cel putin 35> din bolnavi se dezvolta un herpes la buze sau nas. Starea generala a bolnavului netratat este de obicei alterata si este mai severa decit o sugereaza leziunea pneumonica.Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau deliranti.Pot fi prezente) mialgi severe, varsaturi, oligurie,hipotensiune arteriala. (#amenul obiectiv in perioada de stare a bolii este caracteristic./a e#amenul general in special la formele medii!severe de boala se pot gasi) modificari variate ale starii de consistenta,febra,tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei,subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism. (#amenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii. e obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare) reducerea ampliatiei respiratorii de partea bolnava,matitate, sau submatitate, vibratii vocale bine 27

transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe accentuate de tuse. @neori,elementele obiective ale pneumoniei se rezerva la submatitate localizata,respiratie suflanta,bronhofonie si raluri inspiratorii putine.-n pneumonia virfului sau a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele a#ilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu identificate daca e#amenul nu este riguros. (#amenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordanta cu febra, zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica.-n formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. =ipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.-n aceste conditii pneumonia pneumococica devine IIo grava boala cardiacaII.utin simptomatica.-n formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. =ipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.-n aceste conditii pneumonia pneumococica devine IIo grava boala cardiacaII. . (LP/&+"+(" P"+"*/-?-*" (#plorarea paraclinica este necesara atit pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice cit si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. e regula e#ista o leucocitoza $frecvent intre 32555! 20.555mm.% cu deviere la stinga a formulei leucocitare si disparitia euzinofilelor. @n numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intilni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. :S=!ul este mare, uneori peste 355mm la o ora iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. @reea sanguina poate fi crescuta prin hiprcategorism, hipovolemie si mai rar prin alterare renala. (#amenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict necesar.+ecoltarea sputei se face in recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate Cram se identifica hematii, leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofile. =emoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in 25!'5> din cazuri in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate. 24

(#amenul radiologic toracic,confirma condensarea pneumonica."spectul radiologic clasic este al unei opacitati omogene de intensitate subcostala bine delimitata de o scizura ocupind un lob mai multe segmente sau un singur segment. e obicei opacitatea pnumonica are forme triunghiulare cu virful in hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate in pozitie laterala.+egiunea hilara si mediastinala nu este modificata. +areori opacitatea radiologica este bilaterala dar tot lobara sau segmentara $pneumonie dubla% sau leziuninile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.@n revatsat pleural minim sau mediu intinit la apro#imativ '5> din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice.

.. -"C?&S2-* iagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor la formele tipice.(l se bazeaza pe) a%date de istoric$debut brusc, frison, febra,junghi toracic% b%identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si herpes c%date radiologice$opacitatea triunghiulara, segmentara sau lobara% d%e#amenul bacteriologic al sputei 26

iagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice are doua etape) 3. iferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico! radiologic asemanator 2. iferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pnumoniei. -ntrucit tabloul clinico!radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice comorta un sindrom de condensare febril si o imagine radiologica lobara sau segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul rind cu)lobita sau pneumonia tuberculara$in special la tineri%,infarctul pulmonar, neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie$in special dupa 05 de ani%atelectazia pulmonara limitata, cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica,pleurezia tuberculoasa la debut,$in special cind pneumonia se complica cu revarsat pleural%, abcesul pulmonar$inainte de evacuare%. @nele pneumonii bacteriene determina cel putin in etapa initiala un tablou clinico! radiologic asemanator pneumoniei pneumococice. intre acestesa, mai comune sint pneumoniile produse de)B/(BS-(//" P?(@M&?-"(, ="(M&P=-/@S -?./@(?F"(, S2+(P2&*&**@S PE&C(?(S, S2"P=-/&*&**@S "@+(@S. ..(:&/@2-(, *&MP/-*"2--. Pneumonia pneumococica are in majoritatea cazurilor o evolutie tipica.Sub tratament cu antbiotice$penecilina% febra scade in 2,!'1 de ore si afebrilitatea se obtine in citeva zile. Semnele generale de boala,tuse si durerea toracica se reduc rapid, pe cind semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in '!0zile.-n formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 0!7zile, concordant cu rezolutia imagini radiologice. isparitia opacitatii pulmonare radiologice se obtine in 35! 31zile si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s!a obtinut din vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa trei saptamini. &rce opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie e#plorata complet, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a e#clude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice. (volutia naturala,$in absenta tratamentului cu antibiotice a pneumoniei este de 6!30zile urmate de vindecare, in cele mai multe cazuri.Sfirsitul perioadei de stare este cel mai frecvent brusc$criza pneumonica% si mai rar in IIlisisII.*omplicatiile pneumoniei pneumococice sunt '5

relativ rare si usoare.(le sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene. 3.Pleurezia serofibrinoasa$aseptica se intilneste la peste38' din bolnavi mai ales cind antibioterapia nu este inceputa prompt.(a apare printr!o reactie de supersensbilitate la antigenul pneumonic de tip polizaharidic. /ichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe,are ph mai mare sau egal cu 7,'5 este steril.*antitatea de lichid este mica sau moderata."paritia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoarbe spontan in 3!2 saptamini sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic.+evarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii,obliga la evacuarea lichidului. 2.Pleurezia purulenta$empienul pleural%survine rar la apro#imativ0> din bolnavii netratati si la apro#imativ3> din cei tratati.(a se manifesta prin durere continua,elemente de pleurezie la e#amenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala to#ica. /ichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 35.555!05.555mm. si cu germeni intra si e#ta leucocitari, ph lichidului este sub7,'5.*antitatea de lichid poate fi moderata, dar in absenta tratamentului adegvat poate deveni importanta.2ratamentul presupune punctie! aspiratie sau mai bine toracotomie!minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului alaturi de antibiterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual locala. '."bcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pnumococica, intrucit germenul nu produce necroza tisulara. "bcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul ' de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi. ,."telectazia este deasemenea o complicatie rara.(a se produce prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr!o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain..ebra persistenta,dispneea,lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si libsa de raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.

'3

0.Suprainfectia este complicatie importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata.(a survine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice.(volutia bolii sugereaza diagnosticul. upa un tratament cu multiple antibiotice bolnavul se amelioreaza si febra diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se identifica si pneumonia se e#tinde. 1.+ezolutia intirziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii virstnici sau la cei cu bronsite cronice,fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism.Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati, tuse si e#pectoratie variabila, sindrom de condensare clinic si aspect infiltrativ radiologic care se prelungeste peste patru saptamini. 7.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara.Se intilneste mai ales in pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala,sindrom pericardic caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice,sau mai precoce ecografice. 4.(ndocardita pneumococica poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve normale.(a afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida.-nsamintarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de citeva saptamini. e obicei endocardita se diagnosticheaza la citeva saptamini sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente cardiacei insolite sau a unor manifestari embolice sistemice. 6.Meningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea hematogena.(a se poate manifesta prin semne clasice$cefalee,varsaturi%,sau prin dezorientare, confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la antibiotice."vind in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la orce suspiciune de afectare meningeala. 35.-cterul poate complica pneumoniile foarte severe.Mai frecvent se constata subicter,hiperbilirubinemie mi#ta, semne biologice de citoliza moderata.Mecanismul icterului nu este bine precizat,dar e#plicatii plauzibile sunt) hemoliza eritrocitelor in focarul pneumonic,leziuni hepatice to#ice sau hipoto#ice, deficiente de glucoza."fectarea hepatica este tranzitorie.

'2

33.Clomerulonefrita pneumococica apare rar, la 35!25zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta prin sindrom urinar.Mecanismul sau de producere este imunologic, boala final declansata de un antigen pneumonic.(volutia glomerulonefritei se face paralel cu cea a pneumoniei,vindecindu!se complet. 32.-nsuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane virstnice cu pneumonii severe.(a este rezultatul afectarii miocardice to#ice sau hipoto#ice de obicei in conditiile unor leziuni cardiace pree#istente..recvent se insoteste de hipotensiune sau acesta urmeaza unei pneumonii grave,sau cu deshidratare si afectarea starii generale."paritia unei insuficiente circulatorii acute in cadrul unei pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonia. 3'."lte complicatii sunt posibile deasemenea.2ulburarile psihice intilnite in special la bolnavii alcoolici sau tarati. ilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic, tromboflebite profunde,artrita septica. =. 2+"2"M(?2 2ratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu si in cazurile usoare, necomplicate si la persoane anterior sanatoase,dar pote deveni comple#,in formele severe de boala sau complicate.-n general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingrijire generala, tratament simptomatic si al complicatiilor. 2erapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana iar penicilina este antbioticul de electie.Pneumonia pnumococica raspunde repede, ,la doze relativ mici de penicilina C,in doze de 3.155.555 ! 2.,55.555 @,administrate -.M. la 1 ore.+ezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica administrata divizat -.M. la 4!32 ore sau -.: la 32 ore.2ratamentul cu penicilina se intinde in medie pe o perioada de 7!35 zile,dar sunt necesare '!, zile de afebrilitate pentru oprirea sa.+ezultate tot la fel de bune se pot obtine cu eritromicina ,55!055 mg. la 1 ore administrata oral,sau ampicilina 055!3555 mg. la 1 ore administrate oral."dministrarea, de tetraciclina, ca prim antibiotic in pneumonia pneumococica este o eroare,intrucat apro#imativ 7!20> din tulpinile de pneumococ sunt rezistente,la tetraciclina.Sub tratament cu antibiotic febra dispare in 2,!72 ore,starea to#ica se amelioreaza rapid $3!' zile% iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 0!7 zile.+ezolutia radiologica se obtine in 7!3, zile.

''

aca dupa ma#im , zile de tratament cu antibiotic nu se obtine defervascenta bolii si afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat e#istand mai multe eventualitatii: ! ! ! pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica $cu germeni gram negativ% complicarea pneumoniei $pleurezie sau empiem,pericardita,meningita etc.% infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte antibiotice uzuale. *a alternativa de tratament cu antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ rezistent la penicilina se pot obtine rezultate bune cu: *efalosporine $3!2 grame pe parenteral sau *lindamicina 3!2 gr.8zi parenteral% sau :acomicina $2 gr.8zi parenteral% sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei. 2ratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important,ca si cel antimicrobian."dministrarea de o#igen pentru 2,!'1 ore,este adesea necesara pentru bolnavii cu stare to#ica,cu pneumonie e#tinsa,cu afectiuni pulmonare asociate sau hipo#emie.=idratarea corecta,pe cale orala sau -.: este adesea necesara,avand in vedere tendinta de deshidratare si tulburari electrolitice produse de febra,transpiratii intense,varsaturi etc. Medicatia antipiretica $aspirina si paracetamol% este indicata in special la bolnavii cu febra mare. urerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codei!na fosforica. 2ratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice anterior semnalate. Prevenirea pneumoniei pneumococica este necesara la persoane cu Jrisc inaltJ de a face o boala severa,cu prognostic grav.-n afara nasurilor generale de profila#ie,se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 2' de tipuri de pneumococ,care ar fi responsabile de 65> din pneumoniile pneumococice bacterienice.Persoanele cu risc inalt sunt cele peste 00 de ani cu boli cronice dibilitante ca : bronhopneumonia cronica obstructiva sau bronsectazii,insuficienta cardiaca cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu, alcoolism.:accinul se administreaza o singura doza -.M. si produce reactii locale si generale minime. Prognostic.-n era preantibiotica pneumonia pneumococic a fost o boala grava,cu o mortalitate medie de apro#imativ '5>. e la introducerea penicilinei mortalitatea a scazut semnificativ fiind apro#imativ de 0> in pneumoniile nebacteriene si de apro#imativ 37> in cazurile bacteriene.Pneumonia la adult anterior sanatos cu pneumococ sensibil la penicilina ar trebui sa nu determine mortalitatea.

',

Semnele de prognostic sever include : leucopenie,bacteremie,afectare pul!monara multilobara,complicatii e#trapulmonare,infectii cu pneumococ tip', pree#istenta,colaps,alcoolism,varsta peste 05 ani. boala sistemica

P?(@M&?-" S2".-/&*&*-*" Pneumonia stafilococica este o boala relativ rara $3!0> din totalul pneumo!niilor bacteriene% dar poate deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.-n unele forme de boala determina complicatii septice si mortalitate destul de ridicata. ". (2-&/&C-(

"gentul etiologic al bolii este stafilococul aureu coc gram pozitiv, cu diametrul de 5,4!3, care se gaseste mai ales in grupuri si mai ales in lanturi.

-n general infectia pulmonara stafilococica se intilneste mai ales la purtatorii de stafilococ si reprezinta mai mult o autoinfectie decit o infectie dobindita de la o alta persoana.@nele grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purtatori si au o incidenta mai mare de pneumonii stafilococice : persoane cu afectiuni cronice $diabet,ciroza,insuficienta renala cronica%cu tulburari imunolo!gice,leucoze,limfoame sau care fac infectii repetate.

'0

Pneumonia stafilococica este o boala mai rar intalnita,dar ea poate apare in timpul infectiei gripale,$mai ales la copii in special sub 2 ani%,in unele boli pulmonare,bronsectazie sau fibroza chistica,tuberculoza sau neoplasm bronsic,la bolnavii multi spitalizati,la persoanele din serviciile de terapie intensiva,in unitatiile de hemodializa,in unitatiile de chirurgie cardiaca.

B.

P"2&C(?-(

-nfectia pulmonara stafilococica se poate produce pe doua cai : ! ! *alea bronhogena presupune aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate in plamanii.Se intalneste in pneumonia postgripala sau in conditii de depresie imunitara. *alea hematogena presupune eliberarea de stafilococi in curentul circulator,de la un focar septic si fi#area lor pulmonara,unde determina leziuni multiple si diseminate..recvent se produce si o endocardita acuta,in special tricuspidiana. -ndiferent de poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul plaminului o reactie inflamatorie septica,cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragic. *. M&+.&P"2&/&C-(

-nfectia pulmonara stafilococica produce, cel mai adesea o bronhopneumonie tipica, cu focare multiple si centru necrotic care comunica cu lumenul bronsic sau mai rar, o pneumonie masiva cu evolutie necrotizanta. Microscopic leziunile sunt bronnsice si alveolare.Mucoasa bronsica este intens inflamata, prezentind infiltrate masive cu neutrofile si posibil microabcese."lveolele din jur sunt pline de un e#udat cu putina fibrina si numar mare de neutrofile.-n evolutie e#ista tendinta formarii de cavitati prin necroza tisulara si distugerea peretilor alveolari./a acest nivel aerul inspirat poate sa patrunda dar nu poate fi evacuat,astfel se creeaza cavitatiGGsuflateGG."ceste cavitati cu pereti subtiri suntcaracteristice pentru infectia pulmonara stafilococica, in special la copii.Prin e#tensia infectiei sau ruperea abceselor dispuse subpleural, se produce empiem sau piopneumotora#. . 2"B/&@/ */-?-*

ebutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, in citeva zile, cu febra moderata si tuse, eventual dupa un episod gripal.@lterior febra creste devine remitenta sau continua cu fregvente frisoane,iar starea generala se altereaza.Bolnavul prezinta in continuare '1

dispnee progresiva, durere toracica de tip pleural, cu e#pectoratie mucopurulenta cu striuri sangvinolente sau franc hemoptoica.

(. (L"M(?@/ &B-(*2-: Majoritatea bolnavilor au o stare generala foatre alterata,prezentind tahipnee,tahicardie,cianoza buzelor si e#tremitatilor,dar fara herpes. (#amenul toracelui arata semne fizice discrete, in discordanta cu severitatea manifesterilor generale. Se pot indentifica zone de submatitate pe ambele cimpuri pulmonare cu raluri umede la acest nivel, sau numai diminuarea de murmur vezicular si raluri subcrepitante si crepitante bilateral.+areori dupa mai multe zile de evolutie,pot apare semne de condensarei in unul sau mai multi lobi. Bolnavii care fac o pneumonie stafilococica pe cale hematogena,dezvolta subacut o boala pulmonara,manifestata prin febra,tuse,dispnee, uneori hemoptizii.

(. -"C?&S2-*

Prezumtia de diagmostic se face pe baza datelor epidemiologice,clinice dar precizarea diagnosticului necesita e#amene bacteriologice si radiologice. (#amenul sputei, efectuat dupa coloratia Cram, arata multe neutrofile si numerosi coci gram pozitiv. (ste prezent stafilococul aureu dispus in coloni pigmentate galben, cu caractere hemolitice, germenii fiind coagulazopozitivi. Modificarile radiologice sunt variate.-n forma tipica se constata opacitati infiltrative in mai multe regiuni pulmonare sugerind focare bronho!pulmonare..recvent,la modificarile pulmonare se asociaza si o opacitate pleurala,determinata de prezenta empiemului sau chiar aspect de pliopneumotora#.+areori, pneumonia stafilococica apare radiologic ca o opacitaten segmentara$lobara% relativ rapid, opacitatea segmentara devine neomogena,datorita formari de abcese.

..(:&/@2-(.*&MP/-*"2-Pneumonia stafilococica este o boala grava, cu o mortalitate ce depaseste 30>.Mortalitatea este dependenta de virulenta microorganismului, de severitatea bolii de '7

baza, de statesul imun al gazdei,si este mai mare in pneomonia post gripala,in prezenta leucopeniei si a bacteriemiei. *omplicatiile sunt mai frecvente in forma de pneumonie bronhogena.(mpi!emul pleural se dezvolta la 30!,5> din cazuri si impune drenaj chirur! gical..ormarea de abcese pulmonare,rareori,pot deveni foarte mari,afectand functia pulmonara sau se pot suprainfecta secundar.

P?@(M"2&+"L@/ apare mai frecvent la copii si ridica probleme deosebite cand se asociaza cu empiemul pleural.Meningita stafilococica,cu sau fara abces cerebral concomitent,poate sa complice rar o pnuemonie stafilo! cocica

(? &*"+ -2" "*@2", in special pe cordul drept,poate sa apara intr!o infectie pulmonara stafilococica,produsa pe cale hematogena. 2+"2"M(?2 2ratamentul pneumoniei stafilococice trebuie sa fie precoce,intens,comple# si prelingit. 2ratamentul general include corectarea insuficientei respiratorii $o#igenote! rapia% a starii de deshidratare, a hipotensiunii si scorului to#icoseptic. 2ratamentul antimicrobian $antibiotic% se bazeaza pe diagnosticul prezumtiv si de certitudine al pneumoniei stafilococice. 3. -n raport cu gravitatea pneumoniei, se vor folosi ca prima linie de trata! ment,penicilina semisintetica rezistenta la actiunea penicilinazei,asociate cu un aminoglicozid."stfel sunt larg folosite in andministrarea i.m.,i.v.sau in perfuzie) o#acilina$,!35g8zi%sau meticilina $1!32g8zi% sau clo#acilina $,!1g8zi%. aca este nevoie asocierea unui aminoglicozid se pot folosi getamicina$'!,mg8Mg8zi% sau Manamicina $38g zi% 2. '. *a alternativa la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine$*efalotin i. :. 3!2g la ,!1 ore sau cefale#im i.v. sau in perfuzie 3,0g la 1!4ore. -n lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor,se mai pot folosi (ritromicina$2!'g8zi% sau lincomicina$155mg.i.v. sau i. M. la 4!32 ore%. '4

,.

/a bolnavii cu boala severa sau cu alergie la penicilina sau cu stafilococ rezistent la meticilina,se va folosi vacomicina$'58Mg8zi%in 2!' administrari fiind un antibiotic antistafilococic bactericid,la care, virtual toti stafilococii sunt sensibili in vitro.

0.

@n progres in tratamentul infectiilor stafilococice il reprezinta derivati, din acidul nalidi#ic,care se remarca prin efect bactericid,administrarea fiind de 3!2 ori8zi si avind o eficacitate mare.

urata tratamentului infectiei pulmonare stafilococice se intinde, in medie, pe trei saptamini. efervescenta bolii se produce incet si persistenta unei subfebrilitati peste 3!2 saptamini, daca nu s!au identificat complicatiile septice, nu necesita schimbarea antibioticului. aca pneumonia stafilococica a survenit in cont#tul unei septicemii, durata tratamentului este de ,!1 saptamini. (mpiemul pleural se trateaza prin pleurotomie, aspiratie pleurala si antibioterapie.

P?(@M&?-- *@ C(+M(?- C+"M ?(C"2-:C(?(+"/-2"2Pneumoniile produse de germeni gram negativi sunt in crestere, iar tipurile de germeni care le produc, sunt din ce in ce mai numeroase.-n afara de clasica pneumonie cu Blebsiella pneumoniae, alti numerosi germeni sunt implicati in producerea pneumoniilor)=emophilius influenzae,(. coli,(nterobacteri, Proteus,Serratia, "cinetobacter, /egionella,Pneumophila, etc. -n prezent pneumoniile cu germeni gram negativi reprezinta 32!25> din pneumoniile contractate in afara spitalului si pina la 05> din cele care survin in spital.(le se intilnesc in special, la nou!nascuti, la bolnavii cu spitalizari numeroase sau prelungite, la bolnavii nespitalizati dar cu imunitate compromisa. -nfectia pulmonara se produce pe cale bronhogena, prin inspirarea particolelor de la nivelul nasofaringelui, unde germenii gram negativi sunt colonizati initial. Mai rar infectia se produce pe cale hematogena de la un focar aflat la distanta. a%P?(@M&?-" *@ B/(BS-(//" P?(@M&?-"($pneumonia cu b..ridlander% (2-&/&C-( '6

Cermenul inplicat este Blebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, incapsulat si aerob.(lpoate fi saprofit, in special in afectiuni cronice pulmonare, devenind patogen la bolnavii cu rezistenta scazuta. -ncidenta pneumoniei cu Blebsiella pneumoniae este apreciata intre 2> si 35> din pneumoniile care necesita spitalizare

M&+.&P"2&/&C-( /eziunile pulmonare incep printr!o alveolita cu disributie lobulara, dar se e#tind repede ca in pneumonia pneumococica.+apid se constituie o condensare pneumococica lobara cu predilectie in lobul superior drept./eziunile evoluiaza rapid spre abcedare si formarea de cavitati multiple."fectarea pleurala este frecventa, de tip fibrinos, dar posibil si cu evolutia spre empiem pleural. 2"B/&@/ */-?-* ebutul pneumoniei este de obicei brusc, cu febra, tuse si durere pleurala..risonul este inconstant.2usea devine rapid productiva cu sputa gelatinoasa sau hemoptoica, de obicei capata rapid aspect socolatiu. Bolnavii au starea generala alterata,cu tahipnee, cianoza, uneori icter si tendinta de colaps vascular datorita socului to#ic./ipseste herpesul si starea de constienta este moderat afectata. /a e#amenul fizic al aparatului respirator se gasesc semne clasice de condensare, modificate insa de obstructia bronsica prin sputa gelatinoasa. -"C?&S2-*@/ Se face pe baza datelor clinice, circumstantelor etiologice particulare si pe e#plorari paraclinice.(#amenul sputei arata polinucleare, neutrofile si numerosi bacili gram negativi scurti si capsulati care pot fi confundati cu pneumococul.=emoculturile pot fi pozitive in 25! 05> din cazuri./eucocitoza este prezenta la 28' din bolnavi dar numarul de leucocite poate fi normal sau scazut.

,5

(#amenul radiologic pulmonar este sugestiv.

e obicei se gaseste o opacitate lobara

situata predilect in lobii superiori sau in segmentele posterioare la nivelul scizuri.&pacitatea are frecvent evolutie spre abcedare,necrozare si formare de multiple abcese. (:&/@2-" pneumoniei cu Blebsiella pneumoniae este foarte grava din cauza terenului pe care survine, patogenitatii germenului si caracterul necrotizant al leziunii pulmonare. *&MP/-*"2--.(mpiemul pleural sau mai rar,piopneumotora#ul, sunt com! plicatii clasice.-n caz de tratament tartiv sau inadecvat, pneumonia are tendinta de cronicizare si formarea de abcese cronice multiple, zone de scleroza pulmonara si bronsectazii.(#tensia pneumoniei pote produce pericardita purulenta, iar diseminarea hematogena meningita sau artrita.-n perioada acuta la adult produce)soc to#ic,insuficienta renala,coagulare diseminata intravasculara. 2+"2"M(?2.2ratamentul pneumoniei cu Blebsiella pneumoniae,include efectuarea de antibiotice intensiv si imediat masuri terapeutice generale. "legerea antibioticului se face de obicei empiric,inainte de obtinerea antibiogramei,avind in vedere gravitatea pneumoniei./a bolnavii cu stare generala mediocra,se poate folosi un singur antibiotic de preferat,un aminoglicozid$gentamicina '!,mg8Mg8zi% sau o cefalosporin $cephlitin 4gr8zi%.-n majoritatea cazurilor insa se prefera un tratament combinat,in care un aminoglicozid se asociaza cu o cefalosporina sau mai rar cu 2etraciclina$2!'gr8zi%,*loranfenicol $2gr.8zi% urata tratamentului este minim doua saptamini si este in functie de severitatea bolii si raspunsul clinic. (#tind repede pe cale endobrohiala, la fel ca in pneumonia pneumococica.

,3

CAPITOLUL III CA7UL I

CULEGEREA DATELOR:
?@M(: /.: S(L: masculin :"+S2+": 1, de ani, 54 -"?@"+-( 36,4 &M-*-/-@/: 2ulcea M( -@/: urban "2" -?2(+?"+--: 22.5'.2532 -"C?&S2-* ( 2+-M-2(+(: Pneuminie acuta stanga BP&* silicoza, gr.--"C?&S2-* ( -?2(+?"+(: Pneumonie acuta stanga BP&*, =2" sd. Moderata "2" (L2(+?"+-: '3.5'.2532 -"C?&S2-* P+-?*-P"/ /" (L2(+?"+(: Pneumonie stanga, Bronsita cronica obstructiva. B&/- *&?*&M-2(?2(: =2" sd. Moderata -"C?&S2-* S(*@? "+ /" (L2(+?"+(: Pneumonie stanga BP&*.S-/-*&F" Cr.--. S2"+( /" (L2(+?"+(: ameliorat M&2-:(/( -?2(+?"+--: febra, junghi toracic stang, tuse frecventa, astenie. +#:

,2

ANAMNE7A: /a internare bolnavul acuza) junghi toracic stang, febra ! "ntecedente =(+( &!*&/"2(+"/(: fara importanta ! "ntecedente P(+S&?"/(: S-/-*&F" Cr.--. BP&*, ! *onditi de viata si de munca bune ! *omportarea fata de mediu) buna ISTORICUL 4OLII: bolnavul se prezinta la sectia @rgente pentru junghi toracic stang, tuse frecventa cu e#pectoratie mucopurulenta, delir, astenie moderata. -n antecedente bolnavul prezinta BP&*, Silicoza gr. --. Simptomatologia a debutat in urma cu 7 zile facand tratament ambulator cu "M&L-B/":, M-&.-/-?, *& (-?", dar simptomatologia nu cedeaza. Se interneaza pentru tratament de specialitate. (L"M(?@/ &B-(*2-:: 2";3458355 mm=g P; 7' pulsatii8minut +; 37 r8minut 2o*; '7,7o* "SP(*2( S&*-"/( M& ( :-"2": de familie M( -@: urban P+&B/(M( S&*-"/(: nu are (L"M(? */-?-* C(?(+"/ Starea generala: influentata Strarea de nutritie: corespunzatoare Strarea de constienta: prezenta .acies: normal 2egumente si mucoase: normal colorate ,'

.anere: normale 2esut conjunctiv! adipos: slab reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaza Sistem muscular: normoton, normoMinetic. Sistem osteoarticular: intergu, mobil "parat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, M: cu e#piratie prelungita. +aluri ronflante rare diseminate, raluri subcrepitante la baza plamanului stang. "parat cardiovascular: 2"; 3458355 mm=g, ":; 458 min, zgomote cardiace ritmice, pulsuri periferice prezente. "parat digestiv: abdomen liber fara sensibilitate la palpare profunda) tranzit intestinal prezent. .icat, cai biliare, splina: ficat la 2 cm subrebord, splina nu se palpeaza. "parat uro!genital: loje renale libere, Ciordano negativ bilateral, mictiouni fiziologice. S?*, endocrin, oranul de simt: orientat temporo! spatial, +&2 prezent bilateral &B-(*2-:( ( -?C+-K-+( ! @rmarirea 2", temperaturii, respiratiei si a pulsului respectarea regimului hipsodat ! "limentarea si hidratarea corespunzator ! (vitarea eforturilor prelungite, a frigului, umezelii si a mediului poluat ! si renuntarea la unele vicii cum este fumatul ! se efectueaza tratamentul medicamentos pentru afectiunea pulmonara si cardiaca

EVALUARE 22.5'.2532 ! la internare bolnavul prezinta ! 2o*; '7,0o* ! 2"; 315865 mm=g ! raluri bronsice, subcrepitante

E<AMEN DE LA4ORATOR 22.5'.2532 ! uree;24,4 ! glicemia; 45 mg> (BC +adiografia pulmonara ! pneumonie stanga pe fond de bronsita acuta

TRATAMENT 22.5'.2532 ! Miofilin 2#382 f !"mpicilina 3g832 h ! (nap 0 mg 2#3 ! :it * 255 '# 3 !Paracetamol '#3 ,,

bazal stanga, ficat la rebord ! cord ritmic ! ":; 458 min 2'.5'.2532 ! afebril ! 2"; 3458355 mm=g !tuse purulenta, junghi toracic stang 2,.5'.2532 ! 2"; 3458350 mm=g ! se creste doza de hipotensor ! pulmonar! ameliorat raluri crepitante mai rare bazal stang

! hemoleucograma

2'.5'.2532 ! :S=;34!05 mm ! probe hepatice !colesterol !2C microbiana 2,,20.5'.2532 ! (BC ! glicemia 45 mg>

2'.5'.2532 ! Miofilin 2#0 ! Paracetamol 3!3!3 ! "mpicilina 3g84 h ! Centamicina 45 mg 3 fl82, h ! (nap 0mg 3!5!3 ! iazepam 3 tb seara 2', 2,,20.5'.2532 !Miofilin 2#0 ml;1 !Paracetamol '#3;6 ! 2usin forte tb 5!5!3;' !"mpicilina 3g84h;6 !Centamicina 45 mg tb 32 h;1 ! (nap0 mg 3!5!3 ! iazepam 3 tb seara 2,,20.5'.2532

stang, raluri crepitante bazal !e#amen urina! rara flora

20.5'.2532 ! afebril !2";320845 ! cord ritmic ! stare generala buna,continua tratamentul 21.5'.2532 ! bolnavul nu mai prezinta tuse, dispnee sau dureri toracice

! Miofilin 2#0 ml ! Paracetamol 3!5!3 ! "mpicilina 3 g84h;1 !Centamicina 45 mg 3 fl 2, h !(nap 0 mg 3!5!3;, ! iazepam 3 tb seara;2 21,27,24,26,'5.5'.2532 ! Miofilin '#l tb;' ! Centamicina 45 l fl82, h;2 ! (nap 0 mg 3!5!3;2 ! iazepam 3 tb seara

'3.5'.2532 ,0

E<TERNARE: bolnavul se e#terneaza starea lui generala fiind ameliorata REGIMUL ALIMENTAR !regimul alimentar este hipsodat CONCLU7II GENERALE 1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O 4UNA CIRCULATIE ! frecveta miscarilor respiratorii este de 36 r8 min. 2.NEVOIA DE A 4EA SI A MANCA ! regimul hipsodat,bolnavul se alimenteaza singur $. NEVOIA DE A ELIMINA ! bolnavul dupa tratamentul cu e#pectorante nu mai prezinta tuse productiva mucopurulenta ! frecventa mictiunilor si a scaunelor este fiziologica +.NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O 4UNA POSTURA ! mersul este integru face plimbari scurte .. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODI=NI ! se odihneste normal 7!4 ore8zi /. NEVOIA DE A SE IM4RACA SI A SE DE74RACA !bolnavul se imbraca si se dezbraca singur 5. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ! temperatura este normala de '1,0o* >.NEVOIA DE A FI CURAT0INGRIJIT0 DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ! bolnavul isi efectueaza singur toaleta pielii si a mucoaselor -. NEVOIA DE A EVITAA PERICOLELE ! bolnavul este mult mai linistit 10. NEVOIA DE A COMUNICA ! bolnavul comunica cu prietenii 11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI0 DE A PRACTICA RELIGIA ! isi practica religia orttodo#a 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALI7ARI ! este mult mai increzator in fortele proprii ,1

1$. NEVOIA DE A SE RECREA ! citeste reviste si ziare 1+. NEVOIA DE A INVATA CUM SA?TI PASTRE7I SANATATEA !bolnavul este interesat de boala de care sufera

Pla& l 2* i&)"i@i"*
PRO4LEME tuse O4IECTIVE pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabili si o buna respiratie INTERVEN TIILE ASISTENTEI MEDICALE invata pacientul sa intrerupa consumul de tutun ! sa aiba alimentatie bogata in fructe, zarzavaturi ! sa reduca grasimile si clorura de sodiu din alimente ! administreaza medicatia prescrisa: hipertensiune pacientul sa prezinte circulatie adecvata tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase !! invata pacientul sa intrerupa consumul de tutun ! sa aiba alimentatie bogata in fructe, zarzavaturi ! sa reduca grasimile si clorura de sodiu din alimente ! administreaza medicatia prescrisa: tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase RECOMANDARI LA EXTERNARE Bolnav de 1, de ani cu =2", bronsita cronica in antecedente se interneaza pentru junghi toracic stang, febra frisoane, tuse productiva, 2.".; 316865 mm=g, cord ritmic, raluri bronsice si subcrepitante bazal stang. *linic si paraclinic sublim diagnosticul urmator: Pneumonie acuta stanga ! BP&* ! Silicoza gr -,7

! =2" Se instituie tratament cu: ! "ntibiotice ! (#pectorante antitusive ! =ipotensoare (volutia este favorabila, bolnavul este afebril. Se recomanda: ! regimul hipsodat ! evitarea stresului, frigului,! ! tratament medicamentos cu : (@*-P+-? 205 mg 3!5!3 $ timp de 0 zile% "** 255 '#l tb8zi (?"P 0mg 3!5!3 .@+&S(M- 3 tb la '! , zile P&/-:-2"M-?( '#3 drajeu8zi

CAPITOLUL IV CA7UL II
,4

CULEGEREA DATELOR:
?@M(: .*. S(L: masculin :"+S2+":,7 de ani, &M-*-/-@/: Somova M( -@/: rural "2" -?2(+?"+--: 23.52.2532 -"C?&S2-* ( 2+-M-2(+(: Pneuminie interstitiala -"C?&S2-* ( -?2(+?"+(: Pneumonie interstitiala, traheo!bronsica spastica "2" (L2(+?"+-: 53.52.2532 -"C?&S2-* P+-?*-P"/ /" (L2(+?"+(: Pneumonie interstitiala -"C?&S2-* S(*@? "+ /" (L2(+?"+(: 2raheo!bronsita spastica. Supraponderal. S2"+( /" (L2(+?"+(: vindecat M&2-:(/( -?2(+?"+--: febra, junghi toracic stang, tuse seaca,frisoane,hiperhidroza. +#

ANAMNE7A: ,6

! "ntecedente =(+( &!*&/"2(+"/(: fara importanta pentru boala actuala ! "ntecedente P(+S&?"/(:"PP,co#atroza,lombopsciatica dreapta. ! *onditi de viata si de munca bune,locuinta corespunzatoare, neaga consum de to#ice $tutun,alcool,droguri% ! *omportarea fata de mediu) coopereaza ISTORICUL 4OLII: Simptomatologia actuala a debutat de apro#imativ 35 zile prin tuse seaca chinuitoare. e apro#imativ 0 zile se adauga frisoane, hiperhidroza, junghi toracic. +adiografia pulmonara releva hipertransparenta campului pulmonar superior stang."mbulator se instituie tratament antibiotic cu "MP-*-/-?"9C(?2"M-*-?" sub care persista tusea si febra. Se interneaza pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate. &BS(+:"2-( -?-2-"/" 2.".;3,5845 mm=g P;75 pulsatii8minut +;37 r8minut 2N*;'7,7N* "SP(*2( S&*-"/( M& ( :-"2": de familie M( -@: urban P+&B/(M( S&*-"/(: nu are E<AMEN CLINIC GENERAL Starea generala: buna Strarea de nutritie: corespunzatoare Strarea de constienta: prezenta .acies: normal 2egumente si mucoase: normal colorate .anere: normale 2esut conjunctiv! adipos: bine reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaza Sistem muscular: normoton, normoMinetic. Sistem osteoarticular: intergu, mobil "parat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, M: cu un focar de 05

raluri subcrepitante medio pulmonar drept "parat cardiovascular: soc ape#ian sp : intercostal stang,2"; 3,5845 mm=g, ":; 758 min, zgomote cardiace ritmice bine batute , pulsuri periferice prezente. "parat digestiv: abdomen liber fara sensibilitate la palpare profunda) tranzit intestinal prezent. Fi!at 0!ai 3ilia"*0 (%li&a: splina nu se palpeaza,ficat la rebord "parat uro!genital: loje renale =bere,Ciordano negativ bilateral,mictiuni fiziologice. S?*, endocrin, organe de simt: oriemtat temporo!spatial,+&2 prezent bilateral. O4IECTIVE DE INGRIJIRE !urmarirea temperaturii,respiratiei,pulsului si a tensiunii arteriale. ! alimentarea si hidratarea conform regimului hipolipidic ! repaus la pat pe timpul boliia ! evitarea frigului, umezelii si a bauturilor prea reci sau prea calde

EVALUARE 23.52.2532 pentru tuse seaca,febra, frisoane. ! 2"; 3,5845 mm=g subcrepitante ! se intocmeste ..&. si se instituie terapia

E<AMEN DE LA4ORATOR 23.52.2532 !:S= +adiografia pulmonara =ili mariti vascular cu campului pulmonar stang superior) ! cord orizontalizat cu arcul inferior stang alungit ! hemoleucograma 2'.52.2532 ! :S= !hemoleucograma

TRATAMENT 23,22.52.2532 !*iprofli#acin 355 mg82h cu microperfuzie;, ! Centamicina 45 mg 3 fl;32 h ! Paracetamol 3!5!3 ! ==* 2#l f ! iazepam 3 tb seara; 2 ! Piafen 3 tb. 32 h

! bolnavul se interneaza ! (BC

!pulmon: mic focar de raluri hipertransparenta

2'.52.2532 ! afebril,ameliorat un

! probele biochimice releva ! fibrinogen 03

focar drept inflamator si dislipidemie ! bolnavul tratamentul

!glicemie,azot !pobre hepatice

continua != /!* !e#amen urina$bacteriologic% nu sa dezvoltat .lora microbiana 2,.5'.2532 ! :S= de ! (BC ! glicemie doza

2,.52.2532 ! 2"; 3458350 mm=g ! se creste hipotensor ! pulmonar! ameliorat raluri crepitante mai rare bazal stang 20.21.52.2532 ! afebril !2";320845 ! cord ritmic ! stare buna,continua tratamentul

20.21.52.2532 ! glicemie 6,mg> ! fibrinogen ! :S=;12!357 mm generala ! e#amen bacteriologic ?u sa dezvoltat flora microbiana ! creatinina ! probe hepatice

20,21.52.2532 ! *iproflo#acina 355 mg 2#3 f8zi;,;82, h ! Centamicina 45 mg 3 fl82,;h ! Paracetamol 3!5!3;, ! ebridat '#3 tb8zi;1 !"lgocalmin 3 fl, la nevoie !?&!SP" 3 fl, la nevoie ! iazepam 3 tb seara; 2 27,24.52.2532 ! *iproflo#acina 355 mg 3 fl ! Paracetamol 3!5!3 ! ebridat '#3;1 !"lgocalmin 3 f la nevoie ?&!SP" 3 fl la nevoie

27.52.2532 ! 2.".;325845 mm=g !afebril !fara acuze continnua tratamentul !P;15 p8min. 2N;'1,2N*

24.52.2532 (#.Pneumologic !pneumonie interstitiala subiective! !traheonronsita spasmica

02

53.5'.2532 E<TERNARE: bolnavul se e#terneaza starea lui generala fiind vindecat 1. NEVOIA DE A RESPIRA I S A AVEA O 4UNA CIRCULATIE ! frecventa miscarilor respiratorii este de 34 r8 min. ! Bolnavul nu mai prezinta tuse 2. NEVOIA DE A 4EA SI A MANCA ! bolnavul urmeaza in continuare regimul hipolipidic $. NEVOIA DE A ELIMINA ! bolnavul nu mai prezinta transpiratii +.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O 4UNA POSTURA ! bolnavul face plimbari scurte .. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODI=NI ! somnul este normal /.NEVOIA DE A SE IM4RACA SI A SE DE74RACA ! bolnavul se imbraca si se dezbraca singur 5.NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ! temperatura este normala '1,0o* >. NEVOIA DE A FI CURAT 0 INGRIJIT0DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ! bolnavul i!si efectueaza singur toaleta -. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE ! bolnavul este linistit, calm 10. NEVOIA DE A COMUNICA ! bolnavul comunica cu personalul si cu colegii de salon 11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI0 SI A PRACTICA RELIGIA ! i!si practica religia 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALI7ARII ! bolnavul este ambitios 1$. NEVOIA DE A SE RECREEA ! citeste reviste si ziare 1+. NEVOIA DE A INVATA CUM SA?TI PASTRE7I SANATATEA ! bolnavul este interesat de boala sa. 0'

PLANUL DE INGRIJIRE PRO4LEME O4IECTIVE INTERVENTILE ASISTENTEI 2use !pacientul sa prezinte cai respiratorii libere si Supraponderabiliate permeabile ! pacientul sa aiba greutate corporala in functie de inaltime, varstra si se# MEDICALE ! invata pacientul sa tuseasca sa e#pectoreze si sa colecteze sputa ! alcatuieste un regim alimentar hipocaloric ! urmareste periodic greutatea corporala !urmareste bolnavul sa consume numai alimente cuprinse in regim si sa efectueze e#ercitii fizice.

RECOMANDARI LA E<TERNARE 53.5'.2532 Bolnavul de ,7 de ani fara antecedente patologice deosebite, se interneaza pentru tuse seaca, dureri toracice, febra, 2" fara cord aritmic. *linic si paraclinic se stabilesc urmatoarele diagnostice de: ! P?(@M&?-( -?2(+S2-2-"/" ! 2+"=(&B+&?S-2" SP"S2-*" ! S@P+"P&M (+"B-/-2"2( +ecomandari la evaluare: !se e#ternea vindecat cu urmatoarele recomandari ! evitarea frigului !regim alimentar adaptat tolerantei digestive hipolipidic. 2ratament medicamentos cu: !"MP-*-/-?" 'L38zi 1h !(@*-P+-? 205 mg 3!5!3 0 zile ! (B+- "2 'L3 tb. -ntre mese 0,

!?&!SP" 3 f. /a nevoie !?-2+&M-?2 0 mg 3 cp zi

CAPITOLUL V CA7UL III

CULEGEREA DATELOR:
?@M(:&.K. S(L@/: feminin 00

:"+S2+":17 de ani &M-*-/-@: /unca M( -@/: rural "2" -?2(+?"+--:57.53.2532 -"C?&S2-* ( 2+-M-2(+(: .-" cr. cu alura rapida *-*. -** ?E=" ---8-: -"C?&S2-* ( -?2(+?"+(: P?(@M&?-( +("P2" "2" (L2(+?"+--:37.53.2532 -"C?&S2-* /" (L2(+?"+(: *-*..-" cr cu alura rapida -**, ?E=" ---"C?&S2-* S(*@? "+ /" (L2(+?"+(: pneumonie dreapta, varice ale membrelor inferioare, insuficienta venoasa cronica. S2"+(" /" (L2(+?"+(: ameliorat. M&2-:(/( -?2(+?"+--: dureri precordiale,palpitatii, dispnee cu ortopnee, dureri toracice in dreapta, tuse productiva. +#:

ANAMNE7A: ! "ntecedente =(+( &!*&/"2(+"/(: fara importanta pentru boala actuala ! "ntecedente P(+S&?"/(:*-*,.-" cr., -**. ! *onditi de viata si de munca: bune ! *omportarea fata de mediu: buna

01

ISTORICUL 4OLI: Bolnava in varstra de 17 de ani cu *-*,.-" cr in antecedente se interneaza pentru dispnee respiratorie la eforturi mici, dispnee nocturna cu ortopnee, palpitatii si jena retrosternala de efort. Se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate O4SERVATIE INITIALA 2.".;3,5865 mm=g P;70 pulsatii8minut +;30 r8minut 2o*; '7,7o* "SP(*2( S&*-"/( M& ( :-"2": de familie M( -@: rural P+&B/(M( S&*-"/(: nu are E<AMEN CLINIC GENERAL Stare generala:buna Stare de nutritie: corespunzatoare Stare de constienta:prezenta .acies:normal 2egumente si mucoase usor palide .anere: normale 2esut conjunctiv!adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaza Sistem muscular:nonnoton,normoMinetic. Sistem osteoarticular: integru, mobil "parat respirator: torace normal conformat, zgomote respiratori prezente, raluri bazale de staza si subcrepitante bazal dreapta. "parat cardiovascular "M* in limite normale. S" in spatiul : intercostal pe linie mediala 2." 3,5865 mm=g, zgomote cardiace aritmice bine batute fara sufluri supraadaugate, pulsurile periferice prezente, varice ale membrelor inferioare. "parat digestiv: abdomen suplu, elastic,participa la mimscarile respiratorii, tranzitul intestinal prezent. 07

.icat,cai biliare, splina: splina nu se palpeaza, ficat la apro#imativ 2 cm subrebordul costal. "parat uro!genital: loje renale libere, Ciordano negativ bilateral, mictiuni fizioligice. S?*, endocrin, organe de simt: orientat temporo!spatial, +&2 prezent bilateral. O4IECTIVE DE INGRIJIRE ! urmarirea 2", temperatirii, respiratiei si a pulsului. ! "limentarea si hidratarea conform regimului hipsodat si evitarea eforturilor prelungite se efectueaza tratament medicamentos pentru afectiunea pulmonara si cardiaca ! (#plicarea bolnavei ca boala este o deficienta care poate trece neobservata daca se respecta normele impuse si insusite. ! :egherea si educarea bolnavei la o riguroasa igiena bucala,a picioarelor si gambelor ! *onvingerea bolnavei sa evite frigul umezeala si emotiile. EVALUARE 57.33.2532 ! dispnee la eforturi mici, dispnee nocturna cu ortopnee) ! palpitatii, astenie tuse productiva) 2"!3,5865 mm=g *ord aritmic !hepatomegalie ! edeme ale membrelor inferioare la nivelul gambei stangi ! 2;'7,7o* 4,6.53.2532 ! 2; '1,2o* ! 2"; 3'5865 mm=g ! dispnee nocturna cu 4.53.2532 :S= 3'8,5 ! probe hepatice ! 2C.= / 4,6.53.2532 ! igo#in ,f 2#3 !+Atmonorm 305 mg ! .ureosemid 3 f8 zi 04 E<AMEN DE LA4ORATOR 7.53.2532 ! ionograma ! glicerina 32, mg ! hemoleucograma ! uree O 01,' ! creatinita O 5,10 ! ?a! 3,2 ! B9 ! ,,2 TRATAMENT 7.53.2532 ! igo#in 2 fl # 3 ! +Atmonorm 305 mg ! .urosemid 3 f zi ! Spironolactona 05 mg ! ?itromint + ! "spenter 70 mg ! "**255 '#3tb

ortopnee ! bolnava continua tratamentul

! (#amen urina ! 2Amol

! Spironolactona 05 mg !?itromint + ! "spenter f0 ! "mpicilina 3g832h ?2C 3tb la nevoie 35,33,32.53.2532 ! igo#in 2#3 ! Miofilin 2#0 m 3 f8, ! .urosemid ! Spironolactona ! ?itromint + ! "spenter !"mpicilina 3g832h ! ?2C la nevoie ! Metroclopramid 2L 3 tb8 la nevoie 3',3,.53.2532 ! igo#in ! Miofilin ! (uciprin ! .urosemid 3 f 78zi !Spironolactona 05 mg ! ?itromint + ! "spenter 70 mg ! Metoclopramid ! :enoton '#3 tb 1 ! ung. =eparinat 30,31.53.2532 ! igo#in 3 tb la nevoie ! (uciprin ! .urosemid !Spironolactona 3 f 8 zi ! ?itromint + ! "spenter 70 mg ! ?2C tb , 06

35.53.2532 ! 2"! 3'5845 mm=g *ord in .-" medie ! edeme cu tulburari atrofice tegumentare a gambei stangi pe fobd de insuficienta venoasa cronica. ! Fgomote precordiale dimiinuate 3'.53.2532 !afebrila !2"! 325845 mm=g ! .-" medie ! dispnee ! edeme gambiere 3'.53.2532 ! ionograma ?a! 3,3 BP,,' 3,.53.2533 +adiografie cardiopulmonara ! cord cu :. Stang marit) hili mariti vascular. *ondensare pneumonica perihilara dreapta) scizura 30.53.2532 ! afebrila ! .-" medie orizontala dreapta 30.53.2532 ! glicemie 70 mg> ! e#amen radiologic

! Metroclopramid tb 1 37.53.2532. Bolnava se e#terneaza starea ei fiind in general ameliorata. REGIMUL ALIMENTAR ! regimul alimentar este hipsodat CONCLU7II GENERALE 1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O 4UNA CIRCULATIE ! respiratia este normala de 37 r8min, cu miscari respiratorii simetrice si regulate ! 2"; 3,5865 mm=g, P; 7, p8min 2.NEVOIA DE A 4EA SI A MANCA ! bolnava urmeaza in continuare regimul hipsodat ! se alimenteaza si se trateaza singura $. NEVOIA DE A ELIMINA ! bolnava nu mai prezinta transpiratii si tuse productiva ! mictiunile sunt spontane +.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O 4UNA POSTURA ! bolnavul face plimbari scurte si tot mai dese .. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODI=NI ! se odihneste mai bine spre sfarsitul perioadei de spitalizare /.NEVOIA DE A SE IM4RACA SI A SE DE74RACA ! bolnava se imbraca si se dezbraca singura 5.NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ! temperatura este normala '1,0o*, nu mai prezinta transpiratii >. NEVOIA DE A FI CURAT 0 INGRIJIT0DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ! bolnava isi efectueaza singura toaleta -. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE ! bolnava este linistita, mai calma 10. NEVOIA DE A COMUNICA ! bolnava comunica cu personalul si cu colegii de salon 11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI0 SI A PRACTICA RELIGIA 15

! citeste carti religioase 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALI7ARII ! invata pe altii despre meseria practicata inaintea pensionarii 1$. NEVOIA DE A SE RECREEA ! participa la activitatii recreative usoare 1+. NEVOIA DE A INVATA CUM SA?TI PASTRE7I SANATATEA ! bolnava este interesata de boala de care sufera. PLANUL DE INGRIJIRE PRO4LEME O4IECTIVE INTERVENTILE ASISTENTEI ! dispnee la eforturi mici ! dispnee nocturna cu ortopnee pacienta sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie MEDICALE ! invata pacientul sa tuseasca, sa e#pectoreze si sa colecteze sputa, asigura pozitia sezand sau semisezand la pacientul cu dispnee ! umezeste aerul din incapere cu apa alcoolizata ! invata pacientul sa faca (deme gambiere gimnastica respiratorie Sa prezinte o circulatie ! invata pacientul sa reduca adecvata consumul de grasimi si clorura de sodiu din alimentatie prescrisa de medic ! administreaza medicatie prescrisa de medic vasodilatatoare, tonicardice,diuretice

RECOMANDARI LA E<TERNARE 13

37.53.2532 Bolnava de 17 de ani cu *-*, .-"cr in antecedente se interneaza pentru dispnee inspiratorie la eforturi mici. ispnee nocturna cu ortopnee, palpitatii, jena precordiala la efort, astenie tuse, 2";3,5865 mm=g, cord tahicordic, .-" raluri de staza si crepitante bazal dreapta, hepatomegalie, edeme gambiere, tulburari trofice gamba stanga. Se insitituie tratament cu: !tonicardice !nitriti !antialigice !antibiotice !diuretice +ecomandari la evaluare: ! regim hipsodat ! evitarea eforturilor prelungite 2ratament medicamentos cu: ! -C&L-? ! +E2M&?&+M 305 mg ! ?-2+&M-?2 + ! "SP(?2(+ 70 mg ! .@+(&S(M- 3 tb la ' zile ! SP-+&?&/"*2&?" 05 mg

CAPITOLUL VI PREGATIREA0 ASISTAREA I EFECTUAREA RECOLTARILOR DE PRODUSE 4IOLOGICE I PATOLOGICE

iagnosticul Qi tratamentul afecRiunilor respiratorii necesitS o anamnezS foarteatentS , un e#amen fizic sistematic , un e#amen radiologic , e#amene complementare$teste funcRionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau investigaRii speciale% . 12

+olul

asistentei

medicale

constS

Tn

pregStirea

pacientului

pentru

e#ecutareainvestigaRiilor paraclinice Qi chiar efectuarea unora dintre acestea precum Qi asistareamedicului .-n cadrul vizitei medicale , asistenta medicalS are Tndatorirea : ! de a e#plica pacientului Tn ce constS aceasta , a!l sprijini , a!l liniQti Qi ai e#plicacele ce se vor petrece ) ! de a dezbraca pacientul pentru consultaRie ! dacS este necesar , Tn funcRie destarea sa fizicS Qi psihicS ) ! de a poziRiona pacientul conform etapei de investigare ) ! de a prezenta medicului evoluRia stSrii pacientului Qi intervenRiile efectuate . -. "?"M?(F" : ! reprezintS un interogatoriu la care este supus pacientul Tnvederea depistSrii cauzelor ce au dus la Tmbolnavire , momentul apariRiei primelor simptome Qi tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient Tn aceste circumstanRe . *aRiva parametrii necesitS o abordare inevitabilS , ei influenRUnd posibilitateastabilirii diagnosticului : 3.:arsta :! la copii apar mai frecvent infecRii acute ale cSilor respiratorii superioare , ceafecteazS mai rar plSmUnii ) ! la pubertate riscul ma#im este al infecRiilor pleuro!pulmonare de etiologie bacilarS)! adultul Qi vUrstnicul se confruntS cu boli cronice ce afecteazS mai des parenchimul pulmonar . 2. Se#ul : poate determina particularitSRi , ca de e#emplu , bSrbaRii fac frecvente boli toraco!pulmonare cronice ) '. "ntecedentele heredo!colaterale : e#plicS e#istenRa unei predispoziRii ereditare ,. "ntecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , e#istUnd posibilitateasensibilizSrii locale , ca Tn cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizeazS repetarea pneumoniei Tn acelaQi loc ) 0. *onditiile de muncS : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare) 1. *onditiile de viaRS : privesc salubritatea locuinRei , numSrul de persoane celocuiesc Tntr!o Tncapere , cantitatea Qi calitatea alimentelor , consumul de alcool ,tabagismul ) 7. *ondiRiile psiho!sociale : vizeazS e#istenRa problemelor morale , familiale sau profesionale .Pentru realizarea planului de Tngrijire , asistenta va purta o discuRie similarS cu pacientul , denumitS Vculegere de dateW , insistUnd asupra sferei socio!familiale .-n timpul anamnezei asistenta va Tndemna pacientul sS vorbeascS deschismedicului , Tl va Tncuraja Qi susRine . 1'

.+" -&C+".-" P@/M&?"+X : (ste o metodS staticS de e#aminare Qi reprezintS fi#area imaginii radiologice pefilmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia Qi funcRionalitatea plSmUnilor ."cest e#amen oferS certitudinea diagnosticului de pneumonie lobarS datoritSimaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobarS sau segmentarS , uneoritriunghiularS cu varful Tn hil . Y"sistenta medicala realizeazS pregatirea fizicS Qi psihicS a pacientului Tn vedereae#amenului ce va fi efectuat . 3. PregStirea psihicS :! asistenta medicalS anunRS pacientul , e#plicandu!i condiRiile de obscuritate Tncare va fi efectuat e#amenul ) ! conduce pacientul Tn serviciul de radilologie ) ! instruieQte pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii Qi asupranecesitSRii efectuSrii ei 2. Pregatirea fizicS :! se dezbracS complet regiunea toracicS ) ! se aQazS pacientul Tn poziRie ortostaticS , cu mUinile pe Qolduri Qi coatele aduse Tnainte fSrS a ridica umerii ) ! pacientul va sta Tn spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poartSfilmul) ! cUnd poziRia verticalS este contraindicatS , se aQazS pacientul Tn poziRie QezUndSsau Tn decubit ) ! se e#plicS pacientului necesitatea apneei Tn timpul radiografierii , dupS oinspiraRie profundS ) ! dupS terminarea e#amenului , pacientul va fi ajutat sS se Tmbrace Qi va fi condusla salon , la pat) ! se va nota Tn foaia de observaRie e#amenul efectuat Qi data. PlSmUnii , organe pline cu aer , contrasteazS cu opacitatea inimii Qi a vaselor cutieitoracice , oferind o orientare relativ uQoarS medicului . -maginea plSmUnilor apSrutS pefilmul radiologic , va fi Tn funcRie de conRinutul lor Tn aer , sUnge sau lichid. +(*&/2"+(" SP@2(- : Sputa este un produs ce reprezintS totalitatea secreRiilor ce se e#pulzeazS din cSilerespiratorii prin tuse . Se recolteazS pentru e#aminSri: macroscopice , citologice , bacteriologice , parazitologice Tn vederea stabilirii unui diagnostic . 1,

Zn pneumonia pneumococicS , sputa are un aspect particular ruginiu iar prine#aminarea frotiului Qi a e#amenului bacteriologic este pus Tn evidenRS agentul cauzal ,diplococcus pneumoniae . Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode : 3. +ecoltarea sputei Tn cutia Petri dupa e#pectoraRie spontanS sau provocatS : a. PregStirea materialelor :! cutie Petri , pahar conic ) ! scuipStoare specialS $sterilizatS% ) ! pahar cu apS ) !QerveRele sau batiste de unicS folosinRS . b. PregStirea psihicS a pacientului : ! i se anunRS Qi i se e#plicS tehnica ) ! se instruieQte sS nu TnghitS sputa Qi sS nu o TmpraQtie ) ! sS e#pectoreze numai Tn vasul dat ) ! sa nu introducS Tn vas Qi salivS . c. (#ecuRia tehnicii :! i se oferS paharul de apS sS!Qi clSteascS gura Qi faringele ) ! i se oferS vasul de colectare Tn funcRie de e#amenul cerut ) ! se solicitS pacientului sS e#pectoreze dupS un efort de tuse ! se colecteazS sputa matinalS sau pe 2, de ore . d. PregStirea produselor de laborator : ! se acoperS recipientele ) ! se eticheteazS ) ! se trimit la laborator . e. +eorganizarea locului de muncS Qi notarea Tn foaia de observaRie a tehnicii efectuate . 2. +ecoltarea sputei prin frotiu faringian : a. PregStirea materialelor :! apS distilatS ) ! port!tampon ) ! eprubetS ) ! abeslang ) ! serveRele sau batiste de unicS folosinRS ) ! pahar cu apS . b. PregStirea psihicS Qi fizicS a pacientului : ! i se e#plicS tehnica Qi necesitatea ei ) ! este instruit sS nu TnghitS sputa ) 10

! pacientul este aQezat Tn poziRie QezUndS , cu capul uQor aplecat spre spate . c. (#ecuRia tehnicii :! i se oferS paharul cu apS pacientului , pentru a!Qi clSti gura ! se umezeQte tamponul cu apS distilatS sterilS ) ! se apasS limba cu abeslangul ) ! se introduce tamponul Tn faringe cerUnd pacientului sS tuQeascS ) ! sputa eliminatS se prinde pe tamponul de vatS , care se introduce imediat Tneprubeta sterilS . d. PregStirea produselor pentru laborator ) e. +eorganizarea locului de muncS Qi notarea Tn foaia de observaRie a tehniciiefectuate . '. +ecoltarea sputei prin spSlSturS gastricS : ! se introduce sonda (inhorn sau .aucher Tn stomac dimineaRa pe nemUncate ) ! lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii cSutSRi pot fidistruQi dacS stau mai mult timp Tn contact cu mediul acid al sucului gastric ! dacS recoltarea se face pentru TnsamUnRare Qi lichidul trebuie trimis la altlaborator, sucul obRinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu . ,. +ecoltarea sputei prin spSlSturS bronQicS : ! se utilizeazS la pacienRii ce nu e#pectoreazS Tn cazuri speciale ) ! se pun Tn recipientul cu aerosoli 0 ml de ser fiziologic sau , ml soluRie teofilinS'> cu 3 ml soluRie de stricninS 3 [ ) ! pacientul inhaleazS de cUteva ori prin inspiraRii adUnci , repetate urmate dee#piraRii scurte ) ! se face o pauzS scurtS de ,!0 secunde Qi se e#ecutS pUnS la aerosolizarea TntregiicantitSRi de lichid ) ! dupS aspiraRii , pacientul Tncepe sS tuQeascS , chiar dacS nu a tuQit niciodatS ) ! sputS e#pectoratS se recolteazS Tntr!un vas steril , recoltarea repetUndu!se zilnic ,Tn urmStoarele , zile , Tn vase separate 0. +ecoltarea prin aspiraRie trahealS cu cateter ) 1. "spiraRie prin e#ecutarea unei puncRii traheale prin cartilajul cricoidian Qi cateterism 11

@ltimele tipuri de recoltSri se utilizeazS foarte rar Qi doar Tn cazuri speciale: bolnavi Tn stare gravS , comS profundS , tuse ineficientS ."stfel , prin e#amenul bacteriologic al sputei va fi precizatS etiologia infecRiei iar e#amenul citologic va preciza modificSrile produse la nivelul parenchimului pulmonar +&/@/ "S-S2(?2(- M( -*"/( Z? S@P+":(C=(+(" \- Z?C+-K-+(" P"*-(?]-/&+ *@ P?(@M&?-( P?(@M&*&*-*X

+&/@/ "S-S2(?2(- M( -*"/( Z? P+&.-/"L-(

Profila#ia bolii cuprinde ansamblul mSsurilor ce urmSresc prevenirea bolilor , agravSrilor, cronicizSrilor Qi evitarea complicaRiilor . -n cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important Tn profila#ie Tl constituie : -. (ducaRia sanitarS a populaRiei , Tn special la persoanele e#puse riscului TmbolnSvirilor: bStrUni , copii imunodeprimaRi , bolnavii cronici . "sistenta de circS are obigaRia ca Tn cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentSrii pacientului la dispensar , sS!l sfatuiascS despre necesitatea conservSrii stSrii de sSnState : ! SS lamureascS bolnavul asupra efectului dSunStor al fumatului ) ! SS evite aglomeraRia Tn anotimpurile reci ) ! SS trateze cu seriozitate infecRiile cSilor aeriene superioare ) ! SS aibS o alimentaRie echilibratS , bogatS Tn vitamine , cu un aport crescut de vitamina *) --. *reQterea imunitSRii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane specifice $standard% . & alta mSsurS profilacticS este vaccinarea profilacticS folosind vaccinul Pneumo! 2' . Se administreazS Tn special vUrstnicilor , pacienRilor cu boli cronice $boli cardio! vasculare , pulmonare , cirozS% , pacienRilor imunodeprimaRi , persoanelor instituRionalizate . -munitatea se instaleazS Tn 35!30 zile dupS vaccinare Qi dureazS apro#imativ 0 ani . "sistenta medicalS trebuie sS cunoascS indicaRiile Qi contraindicaRiile administrSrii vaccinului Qi Tl va inocula conform prescripRiilor medicale . 17

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE BN ASIGURAREA CONFORTULUI CI CONDIDIILOR DE MEDIU

"sistenta medicalS este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinarS , cu responsabilitSRi Tn pSstrarea Qi restaurarea sanStSRii , prevenirii TmbolnSvirilor, TnlSturarea suferinRei . Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseazS Tn saloane separate , Tn funcRie de boalS . Bolnavi contagioQi trebuiesc spitalizaRi Tn saloane mici de 3!2 ma#imum , paturi . Paturile trebuie sS fie comode , camerele bine luminate Qi aerisite . "sistenta medicalS asigurS toaleta zilnicS a bolnavului Qi lenjerie de pat Qi de corp curatS Qi uscatS . Y S"/&?@/ ! va avea ferestrele Tndreptate spre nord pentru ca bolnavul sS beneficieze de luminozitate intensS Qi permanentS ) ! temperatura optimS a saloanelor sS fie de 34!36o* , eventual mai scSzutS cu 3! 2o*) ! salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ) ! Tn sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu apS caldS care vor emana vapori umezi ) ! curSRenia se va efectua zilnic : dimineaRa Qi dupS!masa . Y P"2@/ \- "**(S&+--/( S"/( ! patul , de preferinRS deplasabil pe rotile , rabatabil , prevSzut cu rezemStor mobil fiind necesar asigurSrii confortabilitSRii Tn poziRie sezUndS , pentru a favoriza respiraRia ) ! salteaua poate fi confecRionatS din cauciuc sau din material plastic Qi umplutS cu apS sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizaRi ) ! perna trebuie sS fie moale Qi elasticS ) ! pStura trebuie sa fie confecRionatS din lUnS moale ) ! lenjeria trebuie sa fie albS , din bumbac , cu cUt mai puRine cusSturi , conRinUnd : douS feRe de pernS , un cerQaf de pat Qi un cerQaf plic ) 14

! muQamaua din cauciuc sau material plastic va fi aQezatS pe saltea pentru a o proteja de dejecRii ) ! o alezS din pUnzS finS , ce acoperS muQamaua . Y 2&"/(2" B&/?":@/@! Tn funcRie de starea generalS a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta pacientului pe porRiuni , respectUnd intimitatea acestuia Qi mSsurile de igienS ) ! se insistS asupra toaletei bucale , dupS aspirarea prealabilS a secreRiilor , clStindu!se apoi gura cu apS boricatS , ungUnd apoi mucoasele Tn buzele crSpate cu glicerinS bora#atS ) ! dacS pacientul este independent , i se vor asigura condiRiile necesare Tn vedearea efectuSrii unei bSi generale sau a unui duQ ) ! deasemenea se insistS asupra zonelor inghinale pudrUndu!se apoi cu talc pentru a preveni escarele ) ! unghiile Qi pSrul vor fi curSRate regulat , avUnd Tn vedere faptul cS la acest nivel stagneazS un mare numSr de agenRi microbieni ) ! Tngrijirea mucoasei nazale Tn scopul menRinerii permeabilitSRii cSilor respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infecRiilor nazale Tn cazul Tn care pacientul prezintS sonde pe aceastS cale ) Y "/-M(?2"]-" &rganismul uman are nevoie de hranS Tn cantitate suficientS Qi de bunS calitate pentru a!Qi menRine starea de sSnState Qi homeostazie . Zn cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul caloric necesar susRinerii forRelor fizice , recuperSrii Qi vindecSrii acestuia . Zn perioada febrilS ! regim hidrozaharat , bogat Tn vitamine mai ales vitamina * , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . 2reptat , dupS scaderea febrei , se va trece la regim lacto!fSino!zaharat Qi apoi la o alimentaRie mai substanRialS , hipercaloricS , uQor digerabilS . *antitatea de lichide ingerate va fi de 2555!2055ml82,h , adSugUnd cUte 055 ml la fiecare grad de febrS .

+&/@/ "S-S2(?2(- Z? S(M-&/&C-( 16

"sistenta medicalS are obligaRia de a semnala toate modificSrile apSrute Tn starea bolnavului , avUnd obligaRia de a cunoaQte fiecare semn Qi intervenRiile specifice acestora . -. .+-S&?@/ (ste un fenomen clinic caracterizat prin faptul cS bolnavul prezintS , Tn mod brusc , o senzaRie de frig TnsoRitS de termurSturi inegale Qi neregulate cu caracter progresiv , ce cuprinde Tntreg corpul Qi devine foarte puternic . Precede sau TnsoReQte febra . Y -ntervenRiile asistentei medicale constau Tn : ! TnveleQte pacientul Tn pSturi ) ! scade temperatura cu mijloace fizice Qi medicamentoase $Paracetamol , "spirinS% ) ! administreazS lichide calde cu precauRie $ceaiuri, compoturi% ) ! supravegheazS pacientul pentru a vedea dacS frisonul este unic sau se repetS , lucru important pentru diagnostic . --. .(B+" S"@ =-P(+2(+M-" (ste o manifestare frecventS Tn bolile infecRioase . "re un rol important Tn apSrarea organismului Tn infecRii cu microbi Qi virusuri . (ste consideratS o reacRie de necesitate , prin febrS organismul TmpiedicS multiplicarea unor virusuri Qi ajutS la omorUrea virusurilor Qi microbilor . Zn mod normal temperatura corpului se situeaza Tntre '1!'7o* , temperatura centralS $cea a organelor interne% fiind mai ridicatS decat cea perifericS . =ipertermia cuprinde : ! subfebrilitate ! menRinerea temperaturii corpului Tntre ,7!'4o* ) ! febrS moderatS ! menRinerea temperaturii corpului Tntre '4!'6o*) ! febra ridicatS ! menRinerea temperaturii corpului Tntre '6!,5o* ) ! hiperpire#ie ! menRinerea temperaturii corpului peste ,5o* . =ipotermia reprezintS scSderea temperaturii corpului sub '1o* . (ste mai puRin nocivS decat hipertermia . Zn cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridicS brusc la '6!,5o* , menRinUndu!se astfel Tn platou $febrS continuS% , timp Tndelungat . Y -ntervenRiile asistentei medicale Tn cazul pacientului febril , sunt : 75

! administreazS antitermice conform prescripRiilor medicului ) ! aplicS comprese calde , realizeazS TmpachetSri reci ) ! TncurajeazS creQterea aportului hidric Qi monitorizeazS bilanRul hidroelectrolitic ) ! menRine integritatea tegumentelor prin Qtergerea transpiraRiilor Qi realizarea unei toalete corespunzatoare ) ! efectueazS , la indicaRia medicului , recoltSri sanguine Tn puseu febril $hemoculturS%) ---. K@?C=-@/ 2&+"*-* (ste o durere de cauzS pleuralS ce apare prin inflamarea pleurei Tn conte#tul unei dureri corelabile cu miQcSrile respiratorii . "pare imediat dupS frison , intens, are sediul submamar . Se accentueazS Tn inspir profound , tuse , strSnut . Y -ntervenRiile asistentei medicale asupra durerii pacientului : ! va asigura confortul ma#im al pacientului ) ! va Tndemna pacientul sS stea Tntr!o poziRie antalgicS , care sS favorizeze respiraRia ) poziRia pacientului cu pneumonie pneumococicS sS fie, de regulS , pe partea pulmonului afectat ) ! va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu '5 de minute Tnainte de culcare ) ! va e#plica tehnicile de rela#are ce cresc efectul medicamentului . -:. 2@S(" (ste un act refle# sau voluntar care are drept rezultat e#pulzarea violentS a aerului Qi Tn unele cazuri a corpurilor straine din cSile respiratorii . Y 2ipuri de tuse : ! tuse uscatS $neproductivS , fSrS e#pectoraRie% : iritativS , cu timbru aspru ! TntalnitS Tn pleurezie , faringitS , laringitS ) ! tuse umedS $productivS , cu e#pectoraRie% prezentS Tn leziuni acute Qi cronice , Tn bronhopneumonie . "lte tipuri de tuse : ! tuse cvintoasS ) ! tuse bitonalS ) ! tuse lStrStoare ) ! tuse surdS , raguQitS , voalatS ) 73

! tuse emetizantS urmatS de vSrsSturi alimentare . upa orar tusea mai poate fi : ! tuse matinalS $Tn bronQiectazii , bolnavul TQi face Vtoaleta bronhiilorW% ) ! tuse vesperalS $apare seara Tn 2B*% ) ! tuse nocturnS $apare Tn afecRiuni cardiace% ) ! tuse continuS $Tn bronhopneumonie% . Y -ntervenRiile asistentei medicale Tn Tngrijirea pacientului care prezintS tuse : ! supravegheazS pacientul pentru a observa caracteristicile tusei Qi simptomele care o TnsoResc ) ! noteazS observaRiile fScute pentru a informa medicul cu privire la frecvenRS , orar , prezenRa sau absenRa e#pecoraRiei ) ! Tn prima etapS cUnd tusea este neproductivS Qi frecventS trebuie sa fie calmatS prin administrarea de antitusive prescrise de medic ) ! hidrateazS pacientul printr!o administrare de lichide Tntr!o cantitate crescutS , administrUnd concomitent Qi mucolitice , e#pectorante , fluidifiante pentru a lichefia mucozitSRile aderente la bronhii Qi a favoriza eliminarea lor ) ! TndepSrteazS cauzele care au favorizat iritaRia faringianS prin asigurarea unor condiRii de mediu corespunzStor Qi eliminarea unor factori nocivi $fumatul% ) ! aplicS pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza circulaRia la acest nivel ) ! educS pacientul sS!Qi stSpUneascS voluntar tusea iritativS printr!o inspiraRie amplS cu apnee forRatS ) ! sS TnveRe pacientul sS tuQeascS cu batista la gurS , pentru a nu TmpraQtia germeni Tn jur , prin intermediul picSturilor Pflgge ) ! dacS pacientul prezintS secreRii , asistenta medicalS va poziRiona bolnavul Tn aQa fel TncUt sa!i favorizeze e#pectoraRia , folosindu!se la nevoie provocarea tusei artificiale .

72

EDUCAIA PENTRU SANATATE I PROFILA<IA 4OLII

Profila#ia bolii cuprinde ansamblul mSsurilor ce urmSresc prevenirea bolilor ,agravSrilor, cronicizSrilor Qi evitarea complicaRiilor . -n cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important Tn profila#ie Tl constituie : -. (ducaRia sanitarS a populaRiei , Tn special la persoanele e#puse risculuiTmbolnSvirilor: bStrUni , copii imunodeprimaRi , bolnavii cronici . "sistenta de circS areobigaRia ca Tn cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentSrii pacientului ladispensar , sS!l sfatuiascS despre necesitatea conservSrii stSrii de sSnState : ! SS lamureascS bolnavul asupra efectului dSunStor al fumatului ) ! SS evite aglomeraRia Tn anotimpurile reci ) ! SS trateze cu seriozitate infecRiile cSilor aeriene superioare ) 7'

! SS aibS o alimentaRie echilibratS , bogatS Tn vitamine , cu un aport crescut devitamina * --. *reQterea imunitSRii organismului prin administrarea de imunoglobuline umanespecifice $standard% . & alta mSsurS profilacticS este vaccinarea profilacticS folosind vaccinul Pneumo! 2' . Se administreazS Tn special vUrstnicilor , pacienRilor cu boli cronice $boli cardio! vasculare, pulmonare, cirozS%, pacienRilor imunodeprimaRi, persoanelor instituRionalizate. -munitatea se instaleazS Tn 35!30 zile dupS vaccinare Qi dureazS apro#imativ 0 ani. "sistenta medicalS trebuie sS cunoascS indicaRiile Qi contraindicaRiile administrSrii vaccinului Qi Tl va inocula conform prescripRiilor medicale.

4I4LIOGRAFIE

! *orneliu Burundel O Manual de medicinS internS ) ! /ucreRia 2itircS O 2ehnici de Tngrijire ) ! /ucreRia 2itircS O Chid de nursing ) ! Cheorghe MogoQ O MicS enciclopedie de boli interne ) ! Marin :oiculescu O Boli infecRioase O *linicS Qi epidemiologie ) ! *.MozeQ O 2ehnica Tngrijirii bolnavului ) ! r.+o#ana Maria "lbu O "natomia Qi fiziologia omului )
7,

! \tefan Bailan O icRionar cronologic al QtiinRei Qi tehnicii universale) ! Szabo Maria O *ursuri de nursing .

70