2.

2. FUNDAMENTAREA TEORETIC

2.1. Prezentarea general a bolii

2.1.1. Infir itatea otorie !erebral.

Defini"ie.Etio#atologie.
I.M.C. sunt tulburri cerebrale neprogresive, rezultnd din

disfuncia centrilor i a cilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice i atone, avnd o etiologie prenatal, perinatal i postnatal, cauza intervenind sistemul nervos s ating maturaia deplin. Ca$ze #renatale %#ri are& reprezint !"#$"% din etiologia paraliziei spastice.

nainte ca

&ntre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. 'e piramidale sau de alt

cunosc multe boli genetice care au n componena lor interesarea cerebral sub forma unor manifestri exprimare motorie. 'e disting( # paralizii cerebrale care au ca baz patogenetic o eroare nnscut de metabolism )enzimopatii*,
-

paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

'e apreciaz c( # la !"" de nateri normale poate aprea o anomalie

# peste !"% din malformaiile congenitale sunt consecina unor mutaii genetice dovedite.

+ot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale

sarcinii( sarcina toxic, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.'unt prezente n !,,-!% din cazurile ..'.C. nscute la termen.

/olile infecto#contagioase( grip, rubeol, ru0eol, infecia

urlian sau alte viroze suferite de mam n primele luni ale sarcinii reprezint 1% din cazuri.

2feciuni

ale mamei( cardiopatii, afeciuni endocrine

)tiroidiene, ovariene, diabet, insuficien suprarenal*, nevroze, traumatisme, reprezint !-,-% din cazuri

Carene nutriionale )alimentare*, vitaminice i n special 3actori toxici( cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotin, oxidul de sau unele medicamente )t4alidomida, sulfamidele,

proteinice

carbon

4ipoglicemiantele, c4inina, medicaia psi4otrop* Incompatibilitatea 54#ului +ulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza 4ipoxie anemii marcante la mam, cardiopatii ale 4ipertonie sau 4ipotonie uterin,

cu efecte nocive asupra '.6. al ftului(

-

mamei, dezlipire prematur de placent, 4ematom retroplacentar

-

4ipertensiune arterial matern.

Ca$ze #erinatale %intra#art$ & reprezint 77% din etiologia paraliziei spastice i acioneaz de la nceputul travaliului pn la apariia noului#nscut viu. Intervin dou mari categorii de cauze(
+raumatismul obstretical )agresiunea mecanic*, prile

cele mai expuse fiind craniul i '.6.C. al ftului. 2cesta se realizeaz prin urmtoarele mecanisme(

.resiunea mecanic este de dou feluri( n care mna

# endogen ( miometru, bazin osos, cervix, perineu # exogen( intervenii obstreticale nefericite traumatiza '.6. .resiunea acioneaz( # direct, determinnd deformri ale craniului i emisferelor, rupturi ale creierului i vaselor # indirect prin creterea presiunii intracraniene

operatorului sau instrumentul )aplicare de forceps, de ventuz* pot

+raciunea exagerat poate determina elongaia bulbului, 8ecomprimarea prezentaiei prin diferena dintre presiunea

leziuni ale mduvei cervicale cu 4emoragii consecutive.

intrauterin i cea atmosferic care exercit un efect de suciune cu un aflux de snge la nivelul creierului.
+raumatismul c4imic, creierul noului nscut poate fi privat de

oxigen prin dou mecanisme(

9ipoxemia )diminuarea cantitii de oxigen n fluxul sanguin Isc4emia )diminuarea de snge ce perfuzeaz '.6.C.*

cerebral*

# +ravaliul prelungit, circular de cordon 9ipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte( # asfixia acut total, ntreruperea brusc i total a s4imburilor de :; i C:; ntre mam i ft. Cnd durata asfixiei totale este redus, ma0oritatea nou#nscuilor vor supravieui , dar i doar n condiiile unui stop cardiac brusc al mamei. # asfixia parial, determin n primul r nd leziuni la nivelul trunc4iului cerebral )invers ca la asfixia total* <eziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup anga0area capului n colul uterin , deci intrapartum. 8at fiind faptul c anoxia i efectele apar dup expulzie, ali autori consider aceste leziuni postnatale. +ot mai mult ns este demonstrat ideea c leziunea cerebral nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo#patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Ca$ze #o'tnatale %#o't#art$ & copil , nainte ca '.6. s ating maturitatea. Cele mai importante sunt( icterele cu 4iperbilirubinemie liber )encefalopatie secundare, bilirubinemic*, encefalitele acute primitive i i meningitele, abcesele cerebrale, trombozele reprezint !1% din cazurile de ..'. , fie imediat dup natere fie mai tardiv la sugar i vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. 2pare foarte rar

tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicaiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.

3recvent se remarc asocierea posibil a mai multor cauze, uneori exist istoric familial de boli neurologice , dar i o boal infecioas n primele luni de sarcin,o natere anormal i ulterior boli postnatale severe. &n aceste situaii este posibil ca paralizia cerebral s fie rezultatul aciunii mai multor factori. 5olul dominant n producerea ..C. l 0oac 4ipoxia perinatal i patologia prenatal. +rebuie subliniat c 4ipoxia la natere nu este inevitabil urmat de ..C. 2.1.2. Anato ofiziologie (i anato ofizio#atologie. .araliziile cerebrale sunt determinate de modificri organice cerebrale, reprezentate fie de tulburri de dezvoltare i difereniere, fie de leziuni ctigate ale sistemului nervos. 2stfel, n cadrul modificrilor organice determinate prenatal, se disting( # tulburri de dezvoltare a '.6.C. ( microencefalie, macroencefalie, 4idrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. &n cadrul acestor leziuni, predominant n microencefalie circumvoluiile cerebrale pot fi voluminoase # displazii )panigirie* , foarte subiri )microgirie* sau imprecis neuroectodermale ( neurofibromatoz, scleroz conturate )agirie*. tuberoas,angiomatoz encefalo#trigeminal, # tulburri metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. &n cadrul modificrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecina 4ipoxemiei i isc4emiei. 9ipoxemia determin( necroze neuronale i stare talamusului. marmorat a nucleilor bazali i

Isc4emia determin infarcte cerebrale cu dispoziie particular i leucomalacie periventricular. &n cadrul modificrilor organice determinate postnatal, leziunile '.6.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici i difuze, 4idrocefalie intern , atrofie cerebral difuz. 9ipoxia genereaz suferina celulei nervoase, care n atare condiii prelungite moare i se necrozeaz. Consecutiv, apare acidoza determinat de creterea concentraiei de C: ; , fapt care printr#un cerc vicios, mrete staza venoas, dilatarea capilar, intoxicaiile celulei nervoase. posibilitatea rupturilor i implicit

:xigenul nu mai a0unge n zona lezat, unde se instaleaz starea de isc4emie. 2pare tromboza vaselor capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai intins, de obicei cu caracter difuz cu tendina de confluen. +opografic se constat leziuni localizate la o zon ntre leziunea anatomo#patologic i expresia clinic a acestora( # sindroamele 4ipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale # sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali # sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase pe toat ntinderea lor # leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe combinate. 2ceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale '6C. a nevraxului sau la o structur cerebral, existnd o relaie str ns

6euronul motor central are pericarionul situat n stratul = al neocortexului motor, axonul su facnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal )piramidal* i corticonuclear )geniculat*. 2ria motorie primar este reprezentarea motorie principal ca originea fasciculului piramidal. frontal ascendent i n lobul cortical, putnd fi considerat >ste situat n circumvoluiunea

paracentral. &n aria motorie cortical primar s#au putut evidenia la om prin metoda excitrii ca i prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o coresponden cu segmentele corporale. &n fiecare emisfer se proiecteaz predominant 0umtatea opus a corpului i membrele controlate, extremitatea cefalic are ns i o importan proiecie 4omolateral. 6u exist o proporionalitate ntre suprafaa proieciei corticale i volumul muc4ilor corespunztori, reprezentarea cortical fiind cu at t mai important cu ct funcia motorie este mai fin , mai este singura cale fr eta0 difereniat. 3asciculul piramidal

subcortical ntre scoara motorie primar i neuronul motor periferic. 3asciculul corticospinal trece spre partea inferioar a bulbului, unde ?1% din fibre se ncrucieaz trecnd n partea opus n cordonul lateral al mduvei )fasciculul piramidal ncruciat*, !"% trec direct n cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. >xistena i importana proieciei fibrelor ne ncruciate , de aceeai parte explic pn la un punct recuperarea unor micri n leziunile unui

singur emisfer. +otui, importana acestor fibre este mic, leziunea

mduvei producnd la om ntotdeauna deficitul piramidal de aceeai parte, n timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. >ta0ul medular constituie baza reflexului miotatic )creterea brusc a tonicitii la ntinderea brusc a muc4iului*. Cel care influeneaz ton$'$l anterioare ale mduvei. 2ctivitatea tonic a neuronului motor este influenat activat sau in4ibat de(
-

$'!$lar este neuronul motor din coarnele

impulsuri aferente din periferie impulsuri descendente din structurile musculari#

superioare . Impulsurile aferente provin din propriceptori corpusculii @olgi din tendoane i terminaiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar i din proprioceptori periarticulari i din extraceptorii cutanai. 6euronii motori din coarnele anterioare posed un mecanism retroactiv )feed back* , de in4ibiie recurent, prin intermediul neuronilor intermediari 5ens4aA.In cazul spasticitii de origine cerebral, important este lipsa acestui mecanism in4ibitor. >xist, se pare, dou tipuri de reacii a fusurilor musculare( # un tip gama dinamic care intensific reacia dinamic a fibrelor dinamice. # un tip gama static care intensific reacia static a terminaiilor primare i secundare. &n ceea ce privete influena subcortical, aceste ci realizeaz un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuii ,al nucleilor trunc4iului cerebral i al sistemului vestibular al cerebelului.

2ceste ci nu coboar din piramide fiind nglobate n termenul de sistem motor extrapiramidal. 2cest sistem servete coordonrii posturii i micrii reeaua reticulat. 'timularea reflex postural, experimental al reflexelor a structurilor subsistemului mono i extrapiramidal depresor determin deprimarea tonusului muscular somatomotorii fazice polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale. <eziunile acestor structuri determin fenomene de 4ipertonie postural i spasticitate i faciliteaz reflexele motorii fazice polineuronale a structurilor subsistemului mono i polisinaptice i a precum i micrile induse prin excitaie neuronal. 'timularea experimental artificial posturale, a reflexelor motorii fazice micrilor induse extrapiramidal facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice prin excitaie cortical, iar leziunile aceluiai n activitatea voluntar i involuntar.5eleurile

principale ale cii extrapriramidale )neuronul secundar* se gsesc n

subsistem determin fenomene de 4ipertonie muscular i deprim reflexe necondiionate mono i polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie cortical. 2ctivarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al mduvei. <a acest nivel excitatorii i in4ibitorii, activate de cortex, modularea neuronilor motori medulari, deci asupra n stri reticular, prin impulsuri impulsusrilor asupra

sistem subcortical i cerebral , se elaboreaz

tonicitii.&ntre aceste influene, factorii psi4ici i mai ales emoionali 0oac un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vdit

4ipertonice, mai ales n stri patologice, o 4iperactivitate a funciilor psi4ice fcnd s creasc tonusul muscular. <eziunile scoarei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influene stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor in4ibitorii reticulate. &n acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producnd flexia membrelor inferioare. &n mod practic, cunotinele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la cteva concluzii practice prin care se poate in4iba spaticitatea, factor predominant al tulburrilor din paralizia spastic cerebral(
a.

a.

'cderea informaiei aferente,

a excitaiei proprio i

exteroceptive din piele i organe )articulaii mai ales*, prin blocarea neuronului cu alcool $1 )metoda +ardieu*B
b. c. d. e. f.

b. c. d. e. f. g.

2ctivarea rolului in4ibitor al cortexului prin neurotroficeB In4ibarea aferenelor intramedulare excitanteB In4ibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapieB 8iminuarea influenelor nocive ale reflexelor tonice primitiveB :rganizarea micrilor n cadrul unor posturi elementare Micarea reciproc ).4elps*. : alt funcie important a sistemului nervos este

)/obat4*B
g.

controlul funciei posturale. 3uncia postural , cu rol deosebit n mobilitatea animalelor evoluate, este localizat n trunc4iul cerebral, cerebel i ganglionii bazali. 5spunsurile motorii datorate aciunii unui grup de reflexe normale de postur, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principal. 2ceste reflexe eliberate de controlul superior se

numesc reflexe primitive. Mecanismele de postur sunt provocate de ctre stimuli de diverse origini. Centrii refleci primesc informaii de la(labirint, proprioceptorii musculaturii g tului , proprioceptorii din muc4ii trunc4iului i ai membrelor, exteroceptorii cutanai, receptorii vizuali. 8up natura receptorilor senzitivi, sistematizate astfel( # 5eacii statice locale, provocate de stimuli gravitaionali # 5eacii statice segmentare, care i au originea micri asupra extremitii opuse # 5eacii statice generale, care determin poziia capului i trunc4iului n spaiu. Rea!"ia 'tati! lo!al, reprezint un mecanism de n efectele unei reflexele posturale sunt

meninere a ortostatismului, ca rspuns miotatic de ntindere la forele gravitaionale.5eflexul este provocat iniial de un stimul exteroceptor. 'timulul care determin apariia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantar, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. 8e aici, prin intinderea muc4ilor interosoi pleac un stimul proprioceptiv care declaneaz reacia static de ntindere. <a bolnavul spastic, aceast reacie este fundamental, formnd baza expresiei rigiditii n extensie a membrului de spri0in i este caracteristic modului n care aceti bolnavi aeaz pe scaun, sau cum coboar o scar. Rea!"ii 'tati!e 'eg entare. 8in acestea fac parte( se ridic i se

Refle)ele *e e)ten'ie +n!r$!i(at, reprezentnd creterea reaciei de susinere de o parte , atunci cnd membrul 4omolateral este obligat s se flecteze, ca rspuns la un stimul nervos. <a 4emiplegic aceast reacie este manifestat att prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educat se face lezat. Refle)$l *e *e#la'are . <a bolnavul spastic, reacia poate avea loc, dar cnd ea se produce, se realizeaz cu o for de extensie att de puternic nct nu are funcie protectoare. Rea!"ii 'tati!e generale 2u la baz stimuli plecai din musculatura cefei i din labirint. 'e mpart n dou grupe(
A. A. Refle)e toni!e ale !efei , din care fac parte (

n momentul bolnav

spri0inului pe membrul inferior sntos, ct i prin faptul c spri0inul n extensia puternic a membrului inferior dezec4ilibrnd mersul i oblignd pacientul s se ncline de partea

# Refle)ele rotatorii # sunt asimetrice. 5otaiile capului intr#o parte face s creasc reflexele miotatice de ntindere rotaieiB # Refle)ele toni!e 'i etri!e ale g,t$l$i %refle)ele toni!e !er-i!ale RTC& sunt produse de flexia i extensia capului. >xtensia capului provoac extensia membrelor superioare i relaxarea celor membrelor superioare i inferioare. 3lexia capului produce flexia extensia rigid a celor inferioare. n membrele de aceeai parte i relaxeaz musculatura n membrele de partea opus

. Refle)ele toni!e labirinti!e %RT/& nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la 5+C. Modificrile de tonus pe care le produc afecteaz grav micrile copilului bolnav. # Rea!"iile a'o!iate sunt manifestrile timice aprute n muc4ii membrelor. <a 4emiplegic,micarea voluntar a membrului sntos se nsoete de creterea spasticitii membrului bolnav, cu att mai tare cu ct efortul este mai mare. >le pot fi produse i de ali stimuli( strngerea maxilarelor, desc4iderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe i reacii provoac la bolnavul spastic micri i posturi activitatea normal. 0 Rea!"iile *e #o't$r %refle)ele *e re*re'are& , intervin cnd reflexele statice sunt depite. 2u punct de plecare n tegument, structuri articulare, labirint i printr#un 0oc continuu de contracii musculare , se opun forelor dezec4ilibrante )presiuni, traciuni*, meninnd astfel aliniamentul ostastatic. 2ceste reacii produc micri brute ale membrelor, care pot fi utilizate n reeducarea funcional. 5edresarea se realizeaz prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive i cutanate(
a. a. reflexele de redresare labirintic se produc

neateptate, care#I mpiedic

prin deplasarea

fluidului endolimfatic i a otoliilor n timpul diferitelor poziii ale corpului n spaiu. 'emnalul informaional gravitaional determin contracia reflex a musculaturii , redresnd poziia capului i linia din prelungirea normal a direciei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare n proprioceptorii g tului(

b. b.

5eflexe

de

redresare

corp#cap

apar

prin

excitaii

exteroceptoare asimetrice, care pleac de la nivelul suprafeei de contact cu baza de susinereB

c. c. 5eflexe de redresare corp#corp determin redresarea corpului,

c4iar n cazul imobilizrii capului. Refle)ele 'tato1ineti!e 'unt mai rapide dec t precedentele. Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la diveri receptori, n principal de la cei vestibulari. 2u ca scop meninerea poziiei corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau ung4iulare, active sau pasive. 2sigur stabilitatea organismului n micare , adoptnd tonusul muscular i poziia membrelor. 5eflexele statokinetice includ(
1. !. 5eflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul

deplasrii ntr#un ve4icul, care accelereaz sau fr neaz bruscB

2. ;.

5eflexele de acceleraie i deceleraie ung4iular se 5eacia liftului const n flexia membrelor inferioare la 5eacia de aterizare const n adoptarea poziiei

evideniaz prin apariia poziiei arunctorului cu disculB

3. 7.

coborreB
4. $.

pregtitoare unei srituri. 9emiplegia cerebral infantil spastice, inducnd leziunea face parte din sindroamele neuronului motor central )leziunile

unilateral a cilor piramidale* avnd drept consecine pierderea motilitii voluntare a unei 0umti de corp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu 4emiparez spastic este datorat coafectrii componentelor sistemului piramidal i uneori asociat extrapiramidal care se afl la toate nivelele sistemului nervos central. 'trnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou sisteme la toate nivelele )cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral, substan alb medular*, face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze concomitent elemente ale celor dou sisteme, gener nd sindroame clinice mixte, piramidale extrapiramidale. <eziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou sisteme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos. <ezarea distructiv a neuronilor sistemului piramidal determin deficite ale a!telor otorii refle) !on*i"ionate . 3oarte

afectat este micarea reflex condiionat voluntar, n special dac reclam grad mare de complexitate i finee, cum este cazul utilizrii minii. <ezarea sistemului piramidal +n'!$te. piramidale. &n ceea ce privete telencefalice, diencelfalice i conexiuni i sistemul extrapiramidal , caracterul formaiuni cenuii tronculare tronculare ntre care exist multiple complex al acestuia, format din numeroase 2stfel, reflexele aboleste definitiv nu numai otorii refle) i reflexele leziunilor abdominale actele motorii reflexe condiionate, ci i unele a!ti-it"i cutanate

cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul

care realizeaz prin intermediul verigilor

legturi numeroase cu neuronii cadrul patologiei naturale,

efectori segmentari,

face ca n

leziunile

ce intereseaz diferite

formaiuni cenuii sau fasciculele descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri clinice. +ulburri produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii( # +ulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural # +ulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fizice. 2#a'ti!itatea $'!$lar este cea care domin tabloul clinic

al 4emipareticului cu infirmitatea motorie cerebral. 'pasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezint mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat. 'pasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic , proporional cu viteza de ntindere a muc4iului i exagerarea reflexului muscular de ntindere 4iperreflectivitatea osteo#tedinoas. .utem spune c prin spasticitate nelegem diferite combinaii ntre urmtoarele motor central( # pierderea micrilor de finee # accentuarea reflexelor de flexie # creterea rezistenei de ntindere pasiv a muc4iului # scderea forei de contracie voluntar # creterea reflexivitii osteo#tendinoase elemente caracteristice sindromului de neuron fazic, exprimat prin

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului 4emiparetic spastic este rezultatul urmtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal(
1. !. 'cderea forei de contracie muscular voluntar, n special

n grupele musculare antagoniste muc4ilor spastici, dar i la acetia din urm,

2. ;.

.ierderea micrilor

de finee

dobndite

n cursul

autogenezei
3. 7. >xagerarea relexului medular de ntindere la grupele musculare

flexoare ale membrului superior i extensoare ale membrului inferior

4. $. >xagerarea reflectivitii osteo#tendinoase, clonusul m inii i al

piciorului( # predominana activitii musculare sincinetice # modificarea caracterelor morfo# funcionale ale efectorilor )os, articulaii , aparat capsulo#ligamentar, muc4i, tendoane* # labilitatea psi4o#emoional de gravitate variabil # alte modificri ce caracterizeaz leziunea organic a creierului ( afazie, apraxie, etc. <a copiii cu 4emiparez spastic, pe fondul acestei spasticiti musculare poate s apar dup un anumit timp o !ontra!t$r $'!$lar care agraveaz preexistent. <a rndul ei, contractura muscular poate fi o fax premergtoare i o cauz care poate duce la apariia retra!t$rii $'!$lare.5etractarea muscular este acea scurtare a n mod serios deficitul funcional

muc4iului

care este ireversibil, spre deosebire de contractura

muscular care este o scurtare muscular reversibil. &n cazul 4emiparezei spastice, muc4ii cei mai sensibili la retractura muscular sunt(

<a membrul superior

-

marele dorsal rotundul mare pectoralul bicepsul bra4ial bra4ialul anterior bra4ioradialul rotundul pronator ptratul pronator flexorul radial al carpului palmarul lung flexorul ulnar al carpului

la membrul inferior
-

adductorii coapsei mare, lung i scurt pectineul dreptul intern isc4iogambierii semitendinosul,

semimembranosul i bicepsul femural

-

tricepsul sural gemenii i solearul

5etractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor modificri la nivelul articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit fiind re*oarea arti!$lar.

<a rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei sanguine de ntoarcere. .rin staza venoas , n special n extremitatea distal a membrului paretic, crete presiunea 4idrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaia poate fi invadat de un esut fibro#grsos care se transform n esut fibros i bloc4eaz articulaia. Mi(!area -ol$ntar Micarea voluntar este aleas de subiect i se adapteaz unui scop precis. .entru aceasta, muc4ii trebui s acioneze ca(agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori. Agoni(tii sunt muc4ii ce inieaz i produc micarea. Antagoni(tii se opun micrii produse de agoniti, au deci rol frenator. Muc4ii agoniti acioneaz totdeauna simultan, ins rolul lor este opus. .rin 0ocul reciproc, ec4ilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis. 2inergi(tii sunt muc4ii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai puternic i ei confer precizie micrii, prevenind apariia ,micrilor adiionale, secundare, pe care agonitii au tendina s le produc, simultan cu aciunile lor principale. Fi)atorii acioneaz tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antagonitilor i sinergitilor. 2u rol dinamic. Muc4ii pot lucra cu sau fr producerea micrii, realiz ndu# se contracii izotonice, izometrice sau auxotonice.

Contraciile izotonice se realizeaz atunci deplaseaz intersecie.

cnd muc4iul

segementele pe care se gsesc punctele sale de

Contraciile izometrice rezult din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muc4iului rmnnd constant, modificrile se produc la nivelul tensiunii musculare care crete. Contraciile auxotonice contracii. n activitatea sportiv. 'istemul efector al micrii )respectiv muc4ii sc4eletici *este inervat de un numr variabil de motoneuroni. 3iecare muc4i conine un numr variabil de fusuri neuromuscu#lare, dependent de gradul de automatism al muc4iului. Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, c t mai cur nd cu putin pentru intervenia terapeutic precoce, viznd complex de msuri medicale, readaptarea bolnavilor. 5eadapatarea este un educaionale i sociale, cu a0utorul crora 4andicaparea este redus la minim din punct de vedere fizic i social n aa fel nct 4andicapatul este redat unei viei potrivite posibilitilor sale i utile pentru societate. 5eadaptarea persoanei cu 4andicap neuromotor necesit munca unei ec4ipe complete de specialiti )medici, kinetoterapeui, c4irurgi, logopezi, psi4ologi, etc.*. &n cadrul readaptrii , recuperarea funcional este o parte a acesteia. sunt combinaii ale contraciilor cea mai frecvent form de izotonice i izometrice. 5eprezint

2.1.3. 2e ne !lini!e (i for e 2vnd n vedere etiologia, ca i aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebral infantil, manifestri clinice foarte diverse mergnd grav a funciilor intelectuale. 2ceste boli denumite, cnd paralizii spastice cerebrale infantile, cnd scleroze cerebrale infantile, cnd infrmitate motorie cerebral, au n comun(
-

de la diplegie la

sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fr inversare

tulburri ale motricitii alterri mintale fenomene comiiale unor leziuni de origine vascular sau

2cestea corespund

traumatic, cu o localizare topografic divers, care apar nainte , n timpul sau dup natere i nu au caracter evolutiv. .4elps deosebete cinci grupe n funcie de predominanta spasticitii , a rigiditii , atetozei, tremurturii sau ataxiei. 9andicapul motor este
a. a.

astazi

sc4ematizat,

trei

grupe

eseniale, prin

corespunztoare tulburrilor fiziopatologice( 'pasticitatea sindrom 8isc4inezia sindrom piramidal caracterizat exagerarea reflexului de intindere )miotatic* n muc4i.
b. b.

extrapiramidal manifestat n

forme variate( atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc.

c. c. 2taxia sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau

a legturilor sale i caracterizat coordonrii i posturii.

prin

tulburri ale

2ceste clasificri sunt ns mult prea rigide, adesea

simptomatologia fiind mixt, elemente dintr#un tip i altul

putndu#

se mbina. In aceste cazuri se iau n consideraie , pentru definirea formei clinice, ca i pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente. 3ormele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmtoarele(
1. !. 'indromul piramidal# reprezentat de( -

9emiplegie spastic infantil 8iplegia spastic .araplegia spastic +etraplegia spastic 2tetoz 'indromul piramido#extrapiramidal 'indromul rigiditii cerebrale 2taxia cerebeloas congenital 8iplegia ataxic

2. ;. 'indroame diskinetice )extrapiramidale* reprezentate de( -

3. 7. 'indroame ataxice#reprezentate de( -

4. $. 3orme 4ipotone.

2.2. 4e i#legia *in infir itatea

otorie !erebral.

9emiplegia din I.M.C. este caracterizat prin interesarea spastic a membrului superior i inferior de aceeai parte.

'unt rare cazurile n care diagnosticul poate fi stabilit nainte de ? luni. &n cazurile mai grave apartintorii sau medicul observ c, copilul nu folosete o mn. 'e poate pune n eviden apariia n acest sens 4ipertonicitii extensia genunc4iului i piciorului de o parte, c nd copilul , inut n picioare de sub axile, este nclinat )reacie local de spri0in, semn descris de =oCta*. 8up vrsta de D luni se poate pune n eviden inegalitatea de producere a reflexului pregtirea pentru sritur . Mai t rziu i mai ales dac copilul nu a fost tratat kinetic, se instaleaz o contractur cracteristic. Membrul superior, cu atrofie deltoidian, este n adducie i uneori n rotaie intern. Cotul e semiflectat, n diferite grade, n funcie de intensitatea 4ipertoniei, antebraul n pronaie, pumnul str ns, n flexie. Eneori pumnul este ntre degetele doi i trei, nct cu mare att de strns, cu policele

greutate reuete s#l descleteze. 'e ntlnete adesea o deviere cubital a minii, reliefndu# se puternic tendonul cubitalului anterior. 8egetele nu pot fi extinse dect cnd mna se afl n puternic flexie. .olicele n ncercarea de abducie se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai puternic la nivelul flexorului superificial dect a celui profund, astfel nct n extensia degetelor, cnd este posibil, se produce o recurbare a degetelor, ca n unele forme ale paraliziei de nerv median. Influena reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticitii membrului inferior se menine foarte mult timp.

Membrul inferior este contractat de obicei n extensie, oldul n abducie i n rotaie intern, genunc4iul extins )uneori semiflectat*, piciorul n eFuin. >ste frecvent tulburarea trofic privind at t membrul inferior, c t i cel superior,) mai rar n atrofie i mai frecvent n diferene de cretere n lungime a oaselor*. .entru membrul inferior se pot nregistra scurtri de !#7 cm., care au caracteristic faptul c nu se amplific, diferena devine mai mare, dup v rsta de 7#$ ani. 9emiplegia spastic infantil este un sindrom pur piramidal, dar exist cazuri n care se interfereaz elemente extrapiramidale ,dismetrie important i mai ales creterea deosebit a spasticitii n condiii de emotivitate. 'unt prezente n ma0oritatea cazurilor i sincineziile globale, de imitaie i coordonare, afect nd uneori i membrul superior indemn. &n 4emiplegia infantil, tulburrile mintale sunt frecvente, merg nd de la debilitate mintal la idioenie.>pilepsia se nregistreaz n $"#1"% din cazuri, iar tulburrile de comportament, merg nd pn la accese de furie, sunt frecvente. &n cazurile n care 4emiplegia se asociaz demenei 9emiplegia epileptice, se poate vorbi de o 4emiatrofie cerebral. se face prognosticul i tratamentul.

infantil are grade diverse de exprimare. &n funcie de aceste grade

2.3. METODE DE E5A/UARE A 4EMIP/E6IEI

2.3.1. E7AMINAREA C/INIC

:rice tratament kinetic aplicat trebuie s fie precedat de un examen clinic complet i investigaii paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect. >xamenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebral se desfoar cu mult dificultate. 2ceti copii, cu un comportament special, anxioi, prote0ai excesiv, sunt foarte greu de abordat. Eneori c tigm mai mult uitndu#ne la comportamentul copilului,la posturile sale, la posibilitiile sale de locomoie, iar examinarea amnunit o vom lsa pentru alt dat, atunci cnd obinuiasc cu noi. >xaminarea clinic cuprinde(

el va ncepe s se

2namneza >xaminarea neurologic #examinarea posturii #examinarea micrii pasive #examinarea retraciei musculare #examinarea reflexelor #examinarea reflexelor tranzitorii #examinarea micrii active

ANAMNE8A

<a nou#nscut, la sugar i la copilul mic, examenul neurologic este deosebit i in general mai greu dect la adult, deoarece copilul mic prezint unele particulariti fiziologice i semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine i nu rspunde la ntrebrile examinatorului. 8in cauza acestei srcii a semiologiei obiective la sugar i copilul mic, trebuie s se acorde o atenie deosbit anamnezei. >xaminatorul trebuia s se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile suferite de mam n timpul perioadei de gestaie, asupra unor eventuale intoxicaii, carente, expuneri la radiaii ionizante sau traumatisme. >ste deosebit de important de cunoscut modul n care a decurs naterea )spontan, travaliu prelungit, aplicare de forceps*, tipul de prezentaie, existena unei suferine fetale, posibilitatea unei infecii.

E7AMINAREA PO2TURII
.ostura acestor copii prezint o mare varietate de forme. &n cele mai multe din poziiile vicioase pe care le iau aceti copii, sau n imposibilitatea lor de a adopta o anumit postur, se pot recunoate interferenele unor reflexe primitive. >xaminarea posturii este de mare importan , mai ales pentru examinarea posibilitilor de relaxare i al dezorganizrii posturii n cazul n care mobilizm capul sau unul dintre membre.

Membrul superior cu atrofie deltoidian este n adducie, uneori n rotaie intern. Cotul semiflectat, n diferite grade, n funcie de intensitatea 4ipertoniei, antebraul n pronaie, pumnul strns n flexie.Eneori pumnul este strns cu policele ntre degetele doi i trei. 'e ntlnete adesea o deviere cubital a minii. Membrul inferior este contractat de obicei n extensie, oldul n adducie i uneori n rotaie intern, genunc4iul extins )uneori semiflectat*, piciorul n eFuin.<a nivelul acesta se pot nregistra scurtri de !#7 cm. fa de membrul neafectat. 2nxietatea pasiv, creat de prezena unor persoane strine amplific n unele cazuri contracturile existente, ceea ce +ardieu numete 3actor /. 2cest aspect face uneori din nsui tabloul patologic al bolii i iese n eviden prin examinarea posturii sub reacia anumitor excitani )3actor >.*. 'e folosete( strigtul, o btaie din palme neateptat sau o uoar poziiei nepare a lobului urec4ii. 'e va lua n seam sc4imbarea membrelor i c4iar a trunc4iului, care dureaz cteva

secunde, reacie ce nu ine de starea de anxiozitate.

E7AMINAREA MI9CRII PA2I5E

Mobilizarea pasiv va pune n eviden 4ipertonia muscular., starea de spasticitate a muc4iului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de ntindere. 2ceast 4ipertonie trebuie deosebit de posibilele contracturi musculare care apar n stri de excitaie. Copilul va trebui s fie relaxat n momentul examinrii, recomandndu#se mi0loace kinetice posturale de eliminare a 4ipertoniei. +rebuie s se mai in seama de axul micrii, de lungimea de contracie a muc4iului i de condiiile biomecanice. 6ormal, muc4iul opune o oarecare rezisten la ntinderea lui pasiv, rezisten care crete proporional cu ntinderea, dar i cu viteza i bruc4eea micrii. <a micarea pasiv, efectuat cu blndee, n stare de relativ eliminare a factorului bazal i emoional, vom constata o descretere progresiv a rezistentei antagonismului micrii. 8escreterea 4ipertoniei se face progresiv pn la o anumit limit, dup care se ntlnete o rezisten care trebuie nvins cu o cretere a presiunii noastre, pentru ca la o anumit limit micarea s nu mai fie posibil. ntampinate prin spasmul muscular al

E7AMINAREA RETRAC:IEI MU2CU/ARE

&n unele cazuri micarea pasiv nu se poate face pe toat amplitutdinea articular, la un anumit nivel micarea fiind stopat total, ceea ce determin o scurtare a muc4iului. 2ceast scurtare se poate produce prin(

spasm foarte puternic al grupului muscular respectiv care(

# nu poate nvinge contractura antagonitilor # menine o poziie vicioas timp ndelungat

defect de cretere ntre muc4i i os

E7AMINAREA REF/E7E/OR
a. 5eflexele osteotendinoase sunt exagerate ,aparnd uneori i clonusul. Clonusul este expresia unei exagerri a conductibilitii motorii gama. b. 'emnul /abinski este un semn de mare importan pentru determinarea leziunii piramidale. c.5eflexele de postur nu pot fi puse n eviden , dect n cazul n care spasmul antagonitilor nu este att de mare nct s impiedice exprimarea. d.5eflexele primitive i de posutr sunt mult mai importante. .ersistena acestor reflexe la o vrst mai mare este o dovad fie de predominan a unor elemente extrapiramidale, fie de o gravitate lezional deosebit.

e.5eflexele cutatane

abdominale i cremasteriene sunt

frecvent absente la copilul mic. 'e apreciaz lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil.

E7AMINAREA REF/E7E/OR TRAN8ITORII a) a& Refle)ele ali entare %*e ;rnire&

2limentarea sugarului se realizeaz printr#o serie de reflexe bine coordonate care includ(
-

reflexul de fixare pentru supt reflexul de supt reflexul de deglutitie n

5eflexul de fixare pentru supt se examineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd via , rspunsul const ntr#o atingerea cu buzele a stimulului. 5eflexul de supt, este de asemenea prezent de la natere.'e evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor i obrazului , rspunsul constnd n desc4iderea gurii i micri ritmice de supt. 8ispare de obicei n 0urul vrstei de ! an.Eneori, pn la vrsta de 1# !" ani, n somn, se mai poate evidenia n mod normal reflexul de supt. dec4iderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. &n prima lun de ntoarcere repetat a capului , cu oscilaii laterale care descresc n amplitudine i care se termin prin

5eflexul de deglutiie, urmeaz de obicei reflexului de supt. .rin supt se acumuleaz saliv n zona reflexogena a faringelui. .rezena acesteia la acest nivel declaneaz producerea reflexului de deglutiie. +ulburrile reflexelor de supt i Gsau de deglutiie sunt manifestri frecvente ale suferinelor cerebrale severe, consecine ale 4ipoxiei sau traumatismului obstetrical. .ersistena reflexelor de supt dup vrsta de ! an indic de obicei o disfuncie cortical.

b) b& Refle)e #o't$rale

5eflexele posturale controleaz orientarea copilului att n timpul micrii ct i n repaus. .roba de aptitudine )reflexul mersului automat*.Hinnd un sugar de sub axil, cu faa dorsal a piciorului n contact cu prin ridicarea marginea mesei, el rspunde n mod caracteristic sfritul primului an de via. 5eflexul de pire )reflexul mersului automat* este similar cu reflexul de spri0in i const sugarul ? a lun. 5eflexul de suspendare se pune n eviden prin suspendarea copilului ntr#o poziie vertical cu capul n sus. .n la vrsta de $ luni ,copilul flecteaz membrele inferioare, dup $ luni extinde membrele inferioare. Incruciarea membrelor inferioare sugereaz boala <ittle. ntr#o serie de micri de pire dac cu o este inut sub axile i picioarele vin n contact

piciorului i punerea lui pe tabla mesei.5eflexul este prezent pn la

suprafa net. 2pare de la natere, dar dispare n general dup a -#

'uspendarea copilului cu capul n 0os, induce la sugarul n primele $ luni, flexia membrelor inferioare, iar dup aceast vrst coloana vertebral se flecteaz dorsal, iar membrele superioare se extind n 0os, cnd ating solul , palmele se spri0in pe el. 2bsena extensiei membrelor superioare poate avea semnificaia unei brusc disfuncii nervoase centrale.

!.& Refle)$l Moro0Fren*enberg. En stimul

)percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe faa copilului* determin a micare de abducie i de extensie a celor patru membre, urmat adesea de o micare invers mai lent. .rezent la natere, acest reflex dispare n 0urul vrstei de $ luni..ersistena lui pn la - luni poate fi dovada unei boli cronice.

*& Refle)$l /an*a$ Copilul este inut n poziie

vertical, cu faa privind n 0osB dac se extinde capul, trunc4iul i membrele inferioare se extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioarB dac se flecteaz capul, se flecteaz i trunc4iul i membrele inferioare, realiznd sau 4iper#toniilor. un arc de cerc cu convexitatea superioar.5eflexul <andau este util n detectarea 4ipo

e& Refle)e toni!e !er-i!ale (i labirinti!e %Magn$' (i De <le=in&.

'c4imbrile de poziie a capului fa de trunc4i produc deplasri sau variaii de tonus al membrelor sugarului.5otarea brusc a capului intr#o parte face ca membrele care privesc faa s ia o poziie de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. 'unt prezente la natere , mai nete la membrele superioare dect la cele

inferioare, uneori nu sunt dec t sc4iate i dispar n cele de#al doilea sau al treilea an de via.

=&. R'#$n'$rile
nervos.

,inii

8ezvoltarea complexitii

micrilor minii n primul an de via reflect maturaia sistemului 5eflexul de apucare forat .de la natere pn la 7#$ ani, copilul nc4ide cu putere pumnul pe un obiect cu care este pus n contact,cu tegumentele palmei. :rice ncercare de retragere a obiectului , ntrete agarea. 5eflexul dispare din luna a 7#a a $#a , fiind nlocuit cu micarea de apucare forat. 8eclanat de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. 8ac obiectul este luat din mna copilului, poate fi observat reacia de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre braul acestuia.2bsena acestui reflex la nastere poate fi consecina unei leziuni de neuron motor periferic sau de neuron motor central..rezena lui peste varsta observat n 4idrocefalie, leziuni ale nucleilor striai. de $ luni reflect eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi

E7AMINAREA MI9CRII ACTI5E

2cest examen clinic nu poate fi realizat dect la copiii mai mari capabili s neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare. Micarea activ nu se poate executa din mai multe motive(
-

muc4iul este neexersat s execute micarea grupul muscular este mpiedicat s execute

micarea, de o contracie puternic a antagonitilor n spasm sau n contracie

-

datorit diformitilor osoase sau retracei

musculo#tendinoase. >xecuia poate fi defectuoas datorit faptului c(

-

ncercarea de a executa micarea activ se afectat prin tulburri de

poate face cu o amplitutdine exagerat, brusc, incomod. Micarea activ mai poate fi lipsa de maturaie )sincinezie*. Cteva metode neurologice , aplicabile practic i o mai uoar posibilitate de interpretare sunt(
a. a. .roba marionetelor .

coordonare, de reprezentare )apraxie*, de selecie )paratonie* i prin

Copilul st n picioare sau eznd, cu ambele membre superioare uor deprtate de corp i cu antebraele paralele cu axa corpului, cu degetele relaxate i deprtate uor ntre ele. 'e vor executa !"#;" micri rapide i ritmice de pronaie i supinaie a antebraelor. Micarea este greu de reprodus de ctre copilul mic, adesea imposibil. 2ceast micare este tonic#kine#tic p n la 1 ani, tonic la ? ani , normal la D#!" ani. .ianota0ul interdigital :zeretski Membrele superioare se in usor deprtate de corp cu antebraul n ung4i aproximativ drept i apoi se cere copilului , dup demonstraie s ating vrful policelui , n mod succesiv, de vrful celorlalte degete, de la index la inelar i napoi.

2mbele mini se in deprtate de corp iar micarea se execut, mai nti cu o mn apoi cu cealalt. 2ceast prob este considerat( # coordonat , dac e supl, rapid , fr ezitri # uor necoordonat, dac este mai puin supl, srind un deget n succesiunea micrilor, # intens necoordonat, dac e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea atingerii degetelor I= i =.

c) !& .rinderea unui obiect

&n funcie de gravitatea cazului, se cere copilului s prind cu mna( un cub, o pastil, o moned. #micarea poate fi imprecis )4ipermetrie sau dismetrie* # cocontracia poate s fac imposibil , fie desc4iderea degetelor, fie nc4iderea lor # priza se poate face incorect(priza cubital, n grif,fr opoziie, 2ceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da#torate lipsei de maturaie,de experien, prezenei imposibilitii de micare activ a unui segment. incoordonrii i

d) *& .entru

examinarea coordonrii

micrilor membrelor

inferioare, copilul trebuie s se menin timp de !" secunde pe vrful picioarelor, cu oc4ii desc4ii, braele lipite de#a lungul corpului, gambele i picioarele apropiate i s sar ntr#un picior pe rnd cu ambele picioare )la cinci ani , minimum patru minute ne ntrerupt, cel puin unul din picioare*.

e) e& 'inkineziile gesturi involuntare executate de un segment al

corpului neimplicat ntr#o micare voluntar , care apar concomitent cu micarea voluntar executat de un alt segment se cerceteaz n cadrul probelor de coordonare. 'inkineziile de imitaie sunt observate n cadrul probelor menionate anterior 'inkineziile axiale )tonice* se examineaz astfel( Copilul i ine minile n minile medicului i I se comand brusc s#i desc4id gura. 'inkinezia se traduce prin extensia minilor i rsfirarea degetelor.<a o desc4idere mai mic, fenomenul este mai nuanat, debutnd unilateral, de partea dominant# f* >xamenul iniiativei. :bserv( conservarea atitudinilor, perseverarea micrii, anticiparea micrii.

2.3.2. E)a en$l #e 'eg ente

Pi!ior$l
Pi!ior$l0e>$in este manifestarea cea mai caracteristic a infirmitii cerebrale..oate s fie manifestarea mai multor cauze(
-

Contracii nestp nite n repaus >xagerarea excesiv la contact sau presiune >xagerarea reflexului miotatic

5etracia tendinoas Cocontracie excesiv 'uplinirea unei inegaliti in membre Pi!ior$l0#lat este o consecin a piciorului eFuin. +ricepsul sural retractat ridic extremitatea posterioar a

calcaneului, iar aceasta basculeaz cu extremitatea anterioar n 0os prbuind bolta plantar. >xaminarea piciorului plat se face n ortostatism apreciind ung4iurile de deviere de la axul normal, n mers dar i n repaus, pentru a verifica gradul de retracie al tricepsului, al peronierilor i a posibilitilor de refacere prin manevre pasive a boltei plantare. Pi!ior$l -ar$' '!obit # apare n forme grave de I.M.C. >ste mai ales un factor bazal exacerbat de emoii i nsoit de contorsiunile ntregului corp.

6en$n!;i$l
6en$ fle)$ '#a'ti! se datoreaz 4ipertoniei musculaturii relaxarea isc4iogambierilor, deci

isc4iogambiere.&n decubit dorsal, n condiii de relaxare, cu soldurile 4iperextibe, se poate obine extensia genunc4iului. In'$fi!ien"a
-

*e !ontra!"ie a !-a*ri!e#'$l$i. 'unt dou

condiii n care se poate vorbi de insuficiena cvadricepsului( cocontracii n care fora antagonitilor isc4io#gambieri este mult mai mare

scderea posibilitilor de contracie a cvadricepsului printr#o

permanent 4ipertonie isc4io#gambier. <a copilul mai mare care a ctigat ortostatismul, fie el cu spri0in, genu flexum poate fi( a.2tati!, datorndu#se( - scurtrii muc4iului cvadriceps i alungirii tendonului rotulian. unei In acest caz cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea examenul clinic, c4iar dac eliminm

contracii eficiente. 5otula apare clinic i radiologic ridicat, iar la contractura isc4io# gambier, copilul nu este capabil s extind genunc4iul. b. Dina i! flexia fixat a oldului i piciorului eFuin sau,ca de obicei am ndou pot determina un genu flexum care nu este dect o reacie de reec4ilibrare a axului gravitaional i care trebuie s fie restabilit terapeutic la alte niveluri. 2celai aspect poate aprea datorit piciorului talus, provocat printr#o tendonului a4ilean. 6en$ -alg$ este ntlnit la vrste mai mari. >xaminarea se face din decubit drosal, urmrind distana dintre maleolele interne. : diferen de - cm este considerat acceptabil. 6en$ re!$r-at$ suprtoare pentru este o form clinic spastic. Cel mai mai rar, foarte adesea este copilul alungire exagerat a

compensarea unui picior eFuin de tip uor. >xaminarea se face n ortostatism i mai ales n mers. Retra!"ia *re#t$l$i anterior # este specific paraliziilor spastice infantile. >ste vizibil n mers, n sensul c e imposibil flexia genunc4iului, c nd oldul este extins(copilul e obligat s duc

piciorul n spate, n afar, cosit i s se nale pe v rful celuilalt picior. Cobor rea alternativ a scrilor este imposibil. >xaminarea se face n decubit ventral cu oldul extins i anularea lordozei# copilul nu poate s flecteze activ sau pasiv genunc4iul, doar dac oldul se flecteaz normal.

9ol*$l
9ol*$l fle!tat .ostura alungit a oldurilor n flexie induce o insuficien de contracie a fesierilor. @rave sunt cazurile n care aceste manifestri nu sunt egale la ambele olduri i n care se produce o denivelare de bazin, predominnd ntr#o parte i alta ceea ce face imposibil ortostatismul fr spri0in. A**$!"ia !oa#'elor ca i piciorul eFuin este cel mai constant semn al leziunii piramidale. 3orfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un deplasare biped. &n ortostatism membrele inferioare trec unul peste cellalt, poziie n care nu exist a baz suficient de larg pentru meninerea ec4ilibrului. 8ac 4ipertonia nu este simetric egal, la abducia coapselor cu oldurile n flexie, se observ inferioare abducia este mai redus. Rota"ia intern a !oa#'elor 2companiaz intotdeauna adducia coapselor coapsei. >xist ns i ali factori( datorit aproape 4ipertoniei adductorilor c la unul dintre membrele mare 4andicap n posibilitile de

se

examineaz

mai

nti

contractura

spastic

picioarelor.'pasmul tricipital insoit posterior poate fi o cauz,

-

de 4ipertonia gambierului

se examineaz i funcia muc4iului piramidal , care se poate Rota"ia e)tern a !oa#'elor se manifest printr#o

fibroza. abducie a membrelor inferioare i o rotaie extern. Co)a -ara este rar ntlnit. Co)a -alga 0 este mult mai frecvent. /$)a"ia *e (ol* 0 prezenei examinat luxaiei la old dup relaxare <a copilul mic cu IMC diagnosticul este greu de stabilit. Copilul trebuie utiliznd reflexele tonice cervicale

asimetrice i abia apoi examenul radiologic.

Me br$l '$#erior
5etracia umrului umerii prezint o contractur n adducie i rotaie intern. 3lexia cotului gradul n care poate executa extensia pasiv sau activ reprezint gradul de afectare. Prona"ia se poate face 0umtate, un sfert sau nu se poate executa total nici n mod pasiv. Fle)ia arti!$la"iei #$ n$l$i (i *egetelor se datoreaz contracturii apoi retraciei flexorilor degetelor. A**$!"ia #oli!el$i acest aspect al policelui addus, fr posibilitatea de opoziie , uneori flectat , este foarte des ntlnit in

4emiplegie.&n diverse situaii se poate observa i 4iperextensia falangei I, , p n la subluxaia metocarpo#falangian sau subluxaie n extensia falangei a II#a. Pre;en'i$nea *efi!itar este datorat contracturilor expuse p n acum.5etraciile, fixrile, pot mpiedica anumite micri.

Coloana -ertebral
8iformitile coloanei vertebrale nu sunt rare. 2nteducia umerilor asociat lipsei de tonus cervical, poziia flectat a capului, determin o cifoz dorsal. Cifoza poate fi i total sau predominant lombar prin retracia isc4io#gambierilor.<imitnd flexia oldului, retracia isc4io# gambierilor trebuie suplinit prin curbarea dorsal a coloanei lombare pentru a se obine poziia ez nd. <ordoza este efectul compensator al unei contracturi a flexorilor oldurilor, dar este i acela al unei retracii a psoasilor iliaci. 'colioza poate fi datorat inegalitii membrelor inferioare, dar i contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.

Mer'$l
&n 4emiplegie mersul este de obicei cosit, extensia

genunc4iului, ca i la piciorul eFuin, oblig copilul s peasc duc nd membrul inferior prin abducie, n circumducie.

2.3.3. EXAMINAREA PARACLINIC

Infirmitile motorii cerebrale reprezint o entitate clinic evident n care examenele paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului. 'e pot efectua (
-

radiografia cranian va putea uneori stabili gravitatea leziunii, radiografia bazinului pentru verificarea integritii morfologice,

dac exist vacuolizri mari paraventriculare sau in 4idrocefalii,

-

decelarea unei luxaii sau subluxaii de old..entru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa vara,
-

electroencefalograma nu furnizeaz

date eseniale pentru

cazurile obinuite.>ste necesar pentru urmrirea i tratamentul cazurilor cu episoade convulsive.

-

electromiograma determin componenta spastic a unei .neumoencefalografia pune infantile( atrofie n eviden n paraliziile cortico#

anumite contracturi i studiaz efectul unei anumite terapeutici.

-

cerebrale
-

cortical,

subcortical,

subcortical, cavitar, +omografia computerizat cranian aduce date despre eventualele leziuni prezente , prezena 4idrocefaliei, diferenieri ntre cele dou emisfere n 4emiplegie.

2.4. METODE DE TRATAMENT AL HEMIPLEGIEI

+52+2M>6+ .5:3I<2C+IC +52+2M>6+ II6>+IC +52+2M>6+ 3IJI:+>52.>E+IC +52+2M>6+ M>8IC2M>6+:' +52+2M>6+ :5+:.>8IC +52+2M>6+ C9I5E5@IC2<

+ratamentul IMC trebuie s fie(

-

precoce aceasta presupun nd diagnosticarea la vrste ct

mai mici a deficitului motor, este bine dac se depisteaz nainte de v rsta de !"#!; luni,
-

adecvat cazului adic realizat

prin mi0loace te4nice

0ustificabile simptomatologiei respective,

-

perseverent executat zilnic mcar !#; ori pe zi complex tratarea acestor cazuri necesit o colaborare

multidisciplinar pentru tratarea tuturor deficienelor,

-

progresiv# adic dozarea i gradarea efortului sunt obligatorii

i 4otrtoare n actul recuperator. 'e realizeaz n concordan cu tolerana la efort a pacientului,

-

principii psi4opedagogige obligatorii..resupun convorbirea

kinetoterapeutului cu pacientul in nd cont i de v rsta acestuia,

continuarea tratamentului p n la recuperarea integral principiul contientiztii de ctre bolnav a efectelor se aplic ntr#o anumit

tratamentului i a raiunii pentru care succesiune, principiul activitii independente

este obligatoriu, pacientul

trebuind s respecte exerciiile efectuate n timpul edinelor.

2.4.1. TRATAMENT PROFILACTIC

'e afirm astzi c, dac toate cunotine i posibilitile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C ar putea fi prevenit in proporie de $"% din cazuri. Control$l #renatal al gra-i*ei >ste un factor esenial n prevenirea I.M.C 2fat$l geneti! 2namneza gravidei trebuie s fie 4otr toare. 'e vor lua n considerare ( vrsta prinilor, antecedentele ascendenilor, existena n familia respectiv a unui alt copil cu deficien fizic sau psi4ic, avorturile spontane sau c4irurgicale n antecedente. Patologia gra-i*ei /olile mamei, factor secundar. En rol deosebit l au anemiile, factor esenial pentru ft. n special cardiopatiile, diabetul, afeciunile endocrine, nevroza astenic, traumatisme pot fi incriminate ca un

+ratarea corect i activ a acestor cauze poate duce la scderea cu cel puin 1% a numrului de copii nscui cu leziuni cerebrale. A'i'ten"a la na(tere 2deseori traumatismul obstretical este numai efectul unor nateri prelungite pe leziuni preexistente ale ftului i n na#terile premature el nu reprezint cauza principal. >ste necesar o asisten obstetrical calificat i ec4ipament modern pentru prevenirea anoxiei.

2.?.2. Trata ent$l <ineti!

+ratamentul urmrete( # prevenirea contracturilor i diformitilor ameliorarea lor la copiii mari,
-

la copiii mici sau

in4ibiia sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul sc4imbarea posturii anormale a copilului,deprinderea sa de a

reducerii i reglrii tonusului muscular,

-

se relaxa n poziii oarecum comode,

reducerea 4ipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel nct reeducarea sensbilitii i propriocepiei facilitatea integrarii reaciilor superioare de ridicare i ec4ilibru, lor adecvate, urmat de un progres n deci pe elementare.+ratamentul se bazeaz

micarea s se fac fr un efort deosebit,

-

n secvena dezvoltrii activitile

-

reeducarea modalitilor de micare . dezvoltarea motricitii n secvenele sale normale de evoluie, reeducarea ec4ilibrului n toate poziiile i activitile,'c4ema

de tratament trebuie s urmreasc trecerea de la un grup de activiti la un altul mai complex conform legilor progresiunii i dezvoltrii psi4omotorii normale,
-

invarea micrilor obinuite in viaa de toate zilele, .articularitile kinetoterapiei sunt( este natural folosind ca mi0loc principal de tratament este complex se poate asocia micarea cu o serie de agenti

micarea,
-

fizici( apa, nmolurile, curentul electric, unde electromagnetice, etc.

-

este activ, pentru c pacientul trebuie s participe activ, fizic este o form specific de tratamnet, dispun nd de mi0loace este o terapie profilactic,prevenind agravarea mbolnvirilor i

)dac se poate* i psi4ic, la propria recuperare,

-

proprii de tratament. #
-

apariia complicailor este o terapie funcional, rednd capacitatea de efort ct mai aproape de normal sau compensatorie

este o terapie psi4ic contribuind la normalizarea vieii psi4ice, nltur nd complexele de inferioritare generate de boal sau infirmitate

este o terapie tiinific, deoarece aplicarea ei metodice

n cadrul

tratamentului complex, presupune cunotine teoretice i practic#o

Meto*e 1ineto@
-

Te;ni!i *e rela)are E)er!i"ii #entr$ 'ti $larea e!;ilibr$l$i Ree*$!area er'$l$i Meto*e *e ree*$!are ne$ro otorie%.obat;A5o=taA/e Te;ni!i *e fa!ilitare ne$ro $'!$lare%<abat& Te;ni!i *e rela)are Copilul va fi nvat mai nt i s se relaxeze. .entru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu

MetaBer&
-

au fost nc in4ibate, poziia capului, ca i a corpului,de altfel, este deosebit de important. Copilul cu I.M.C. are o tendin de g4emuire, relaxarea fcndu#se, ncercnd s provocm extensia extremitilor. >ste suficient, deci, s provocm acest reflex pentru ca obinnd extensia membrelor i trunc4iului s imprimm o postur reflex in4ibitorie, din care micrile pasive ale extremitilor se vor face mai uor.

: relaxare bun se obine i prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul n 0os i legnarea sa de c teva ori.8ac spaima este nlturat, aceast manevr place copiilor i diminueaz spasmul flexor. .entru a produce o poziie reflex#in4ibitorie , n aceste cazuri ,capul este adus n poziie simetric i puternic flectat nainte, braele sunt ncruciate pe piept astfel ca minile s apuce umerii opui i am ndou membrele inferioare sunt flectate din olduri i genunc4i. &n aceast poziie micarea devine mai liber, cu spasticitatea mult diminuat.&n aceast poziie reflex in4ibitorie copilul trebuie s stea ct mai mult timp in aceast poziie, fie moale sau ntr#un 4amac, fie atunci cnd este inut n brae. E)er!i"ii #entr$ 'ti $larea e!;ilibr$l$i >ducarea ec4ilibrului ncepe nc din postura ppuii..rin presiuni neateptate dar nu brute, at t n sens lateral c t i antero# posterior, alternativ, copilul este nvat s se apere de cdere i s revin n poziie corect.5eeducarea ec4ilibrului n eznd ncepe la marginea mesei.'e vor aplica presiuni uoare nainte, napoi, ntr# o parte i n alta. >ste important ca n cadrul acestor micri membrele superioare s reacioneze corect, n mod reflex.2stfel, n momentul c nd mpingem copilul spre spate el trebuie mai nti s membrelor se opun acestei micri prin contracia musculaturii abdominale, ncercnd s#i menin ec4ilibrul prin greutatea superioare duse n faa i flexiunea capului. va fi legnat de c teva ori lent.Copilul care se relaxeaz n aceast poziie ntr#un pat

>xerciiile de ec4ilibru sunt necesare i n poziia pe genunc4i i n ortostatism. Ree*$!area er'$l$i

5eeducarea mersului se face n etapa n care copilul , cu membrele inferioare relativ bine aliniate, i menine singur capul i trunc4iul i are posibilitatea de a se servi independent de cel puin un membru superior, adic a parcurs oarecum etapele descrise p n acum. Copilul va fi inut de bazin, kinetoterapeutul fiind n spatele lui i va imprima micri de rotaie ale bazinului.

/e MetaBer
.ropune o te4nic de relaxare a membrului superior afectat. &n primul timp, umrul purtat n adducie i rotaia intern, cu cotul n extensie,.&n acest moment se face pronaia i flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ uor de efectuat. 2poi urmeaz extensia pumnului, cu extensia degetelor i policelui, supinaia. /raul este dus n abducie, meninnd extensia minii. &n aceast poziie se fac micri de rotaie i scuturri ale braului.8ac muc4ii nu sunt nu sunt complet relaxai, se continu, n retroducia braului, mna este complet extins. 2poi, culcat, cu umrul n adducie i rotaie extern, se face extensia maxim a pumnului i a degetelor i apoi extensia, cu

supinaie i rotaie extern, flexia cu abducia umrului, apoi relaxare, cu umrul n rotaie intern , adducia i flexia pumnului.

!.# 5elaxare prin scurtarea bicepsului ;. 5elaxarea flexorilor minii 7 Cu mna n flexie, supinaie i abducia policelui $ >xtensia minii i a degetelor, abducia policelui 1 2bducie, extensie, supinaie -# Membrul superior e dus n supinaie i extensie, scuturri ? 5etroducia braului, pronaie, 4iperextensia degetelor i minii D 2bducia membrului superior, extensia degetelor , Cu degetele n extensie, abducie , supinaie i rotaie extern !" 3lexia cotului i minii !! Mrirea gradului abduciei , ntinderea marelui pectoral

Meto*a .obat;

2utorul i#a fundamentat prelungit.

metoda, analiznd infirmitile

motorii ale unui grup de pacieni care au urmat un tratament Mi0loacele terapeutice se bazeaz pe dou principii(
1. !. &n4ibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul

reducerii i reglrii tonusului muscular.

2. ;. 3acilitatea integrrii reaciilor superioare de ridicare i ec4ilibru

n secvena de dezvoltare adecvat, urmat de un progres n activitile elementare. In4ibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii reflex#in4ibitorii.&n aceste poziii fluxul impulsurilor nervoase n canalele stabilite vicios este blocat, n timp ce se desc4id noi ci pentru o activitate diferit i normal. .oziiile reflex#in4ibitorii sunt total sau parial opuse posturii iniiale anormale a pacientului. .oziiile reflex#in4ibitorii sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui i de vrst.<a fiecare pacient va trebui cutat calea adecvat de in4ibiie, poziia cea mai avanta0oas pentru 3acilitarea const ntr#o te4nic ce obine micri de rspuns repetiie. din partea copilului, controlat ntr#o postur reflex# in4ibitorie.2ceste micri de rspuns sunt apoi ferm stabilite prin libertatea micrilor.

5idicarea n genunc4i, folosind aciunea facilitatoare a reflexului tonic lateral al cefei.

+e4nica de obinere a micrilor de rspuns

spontan este n cadrul

bazat pe existena reflexelor posturale integrate la un nivel superior. >xtensia membrelor superioare este facilitat stimula, prin toate mi0loacele , reaciile de ec4ilibru reflexului pregtirea pentru sritur, dup ce acesta a aprut.'e vor ale corpului prin provocndu#le i ntrindu#le prin repetare.&n poziia pe patru labe , n genunc4i i n picioare, aceast stimulare se realizeaz mpingeri uoare ale corpului. 2stfel , n eznd , se vor aplica mici i scurte presiuni pe umrul pacientului, mpingndu#l cnd ntr#o parte, cnd n cealalt sau n fa i napoi.

.acientul va fi nvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre care este mpins, reflex care lipsete de obicei n caz de paralizie spastic a membrului respectiv. 2ceste stimulri nva pacientul s execute micile micri a0uttoare unui gest sau unei activiti. >ste important ca n poziia n picioare, la aceste stimulri ale ec4ilibrului, bolnavul s nvee s reacioneze i cu membrul nainte un inferior .2stfel, mpins uor din spate, s nvee s duc mersului normal.

membru inferior pentru spri0in. >ste o reacie normal, indispensabil

1. Stimularea reaciilor de echilibru eznd

2. Stimularea reaciilor de echilibru n poziia

3. Stimularea reaciilor de

pe podea

eznd pe banc

echilibru n orto tati m

Meto*a 5o=ta
2utorul i fundamenteaz metoda pe baza rolului pe care l au primele micri din evoluia neuro motorie (rostogolirea i trrea.2ceste micri pot fi stimulate prin excitarea ,localizate la nivelul membrelor superioare i inferioare. 'e lucreaz cu copilul n decubit ventral,se acioneaz asupra acestor puncte impulsionnd micrile de trre i rostogolire. Me br$l '$#erior@0 puncte c4eie de stimulare( #Condil 4umeral intern #2pofiz stiloid radius 0 puncte auxiliare de stimulare( #>xtremitatea anterioar acromion #Marginea medial omoplat Me br$l inferior 0 puncte c4eie de stimulare( #Condil femural intern #Calcaneu 0 puncte auxiliare de stimulare #Cap femural n plica ing4inal unor

puncte c4eie principale iGsau puncte auxiliare )secundare*

# Marginea posterioar tro4anter mare

<A.AT %TE4NIC DE FACI/ITARE NEUROMU2CU/AR

PROPRIOCEPTI5& .rocedeele de facilitare folosite n procesul de reeducare neuromotorie sunt(
-

rezistena maxim ntinderea muc4iului sc4emele globale de micare reflexoterapia. Componentele principale ale sc4emei de micare sunt( flexie

sau extensie, abducie sau adducie, rotaie intern sau extern. >le se denumesc dup poziia final n articulaia proximal, reprezentat de( umr, pentru membrul superior i old, pentru cel inferior. &n articulaiile distale denumirea vizeaz componentele care aparin strns respectivei sc4eme de micare. ntr-o articulaie sau schem de micare componentele sunt specifice. 8iagonalele de micare pentru membrele superioare i inferioare, notate 8! i 8; sunt( DIA6ONA/E DE MI9CARE Me br$l '$#erior
3lexie#2dducie#5ot. extern >xtensie#2bducie#5ot.int. 3lexie#2bducie#5ot.ext.

Diagonala Me br$l inferior

8!#3lexie 8!#>xtensie 8;#3lexie 3lexie#2dducie#5ot.ext. >xtensie#2bducie#5ot.int. 3lexie#2bducie#5ot.int.

>xtensie#2dducie#5ot.int.

8;#>xtensie

>xtensie#2dducie#5ot.ext.

8iagonalele se efectueaz pe cte dou direcii( de 0os n sus i invers. 'c4emele de micare se execut sub forma sc4emelor de baz, cu cotul i genunc4iul meninute extinse sau n variante( cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunc4iului. .oziia pacientului n ambele diagonale, att pentru membrele superioare ct i pentru cele inferioare este aceea de culcat dorsal.

Metoda Iabat#8iagonala II pentru membrul inferior

Metoda Iabat Modul cum se aplica rezistenta in miscarea de sus in 0os.

Metoda Iabat# =arianta pentru musculatura genunc4iului. Calcaiul atinge rotula cu flexia dorsal a picio# rului.

2.?.3. Trata ent$l fiziotera#e$ti!

Mi0loacele fizice sunt clasificate n dou categorii(

mi0loace care se adreseaz troficitii generale, mi0loace specifice. categorie se pot meniona climatoterapia,

proceselor de cretere i de aprareB

-

8in

prima

balneoterapia, 4elioterapia, talasoterapia. &n general se prefer zonele cu climat sedativ, de coline, n zone mpdurite. Climatul de litoral, 4elio i talazoterapia reprezint factori excitani. 'e contraindic total aceste mi0loace la copiii comiiali. 3actorii balneari utilizai sunt apele acratoterme slab radioactive, cele srate slab concentrate i apele sulfuroase sub form de bi calde. /ile calde reprezint un mi0loc controversat. &ntr#o astfel de baie, copiii manifest o relaxare psi4osomatic apreciabilB procedurile pasive sunt acceptate mai uor, iar copilul rspunde mai bine la solicitri pentru aciuni voluntare, obositoare. /aia peste 71" este suportat greu de copilul spastic, care prezint sub influena ei, fenomene de oboseal rapid i o stare de nelinite. >ste adevrat c, baia cald produce o relaxare a musculaturii spastice i kinetoterapia se execut mai bine, dar trebuie inut cont c aceti copii au un factor bazal i emoional frecvent ntlnit, situaie care face ca contactul cu apa s constituie un moment de anxietate i 4ipertonie. 8in mi0loacele specifice se folosesc( Ionizrile tran'!erebrale care folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau clorura de calciuB se aplic un

pol pe frunte i unul n regiunea cervico#occipital. 'e folosete un curent de ",1#; m2 timp de -#!" min., n funcie de caz. Contraindicaiile sunt reprezentate de comiialitate, sec4elele recente de encefalit sau meningo#encefalit, factor > puternic exprimatB Ionizarea longit$*inal a unui membru i are indicaia n I.M.C. pentru a impiedica atrofia unui membru paralizat. 'e utilizeaz pentru membrul superior al 4emiplegicului, atunci cnd diferena de lungime fa de membrul superior sntos este evident. 6al-anizarea *e!ontra!t$rant are o aplicaie larg I.M.C., dar importana ei nu trebuie exagerat. @alvanizrile decontracturante se folosesc n( - - relaxarea relaxarea prin isc4io#gambierilor, flexorilor aplicarea oldului prin i aplicarea aductorilor pe masa electrozilor pe masa cvadricepsuluiB coapselor electrozilor n

musculaturii fesiere. 'e recomand electrozi plai mici, de 7#$ m2, -#!" min.sc4imbnd eventual polaritatea la !#; min. Fara*izarea, sau mai corect terapia cu impulsuri excitatorii, poate fi util. 'e folosete un curent de 1" 9z., de form triung4iular, $#- m2, D#!" min., cu frecvena de -#D impulsuri pe minut. 'e utilizeaz aceast terapie pentru mrirea capacitii de contracie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor i pumnului.

2.?.?. Trata ent$l

e*i!a ento'

Medicaia nu are dect un rol secundar i efectele sale se observ mai ales n formele uoare. Medicamentele care sunt strns legate de evoluia neuromotorie i care ar putea avea un efect benefic sunt( Me*i!a"ia anti!on-$l'i-ant este obligatorie atunci cnd este cazul. .entru cazurile comune fenobarbitalul i pstreaz rolul ma0or i eficace. Me*i!a"ia tran!;ilizant este adeseori necesar. +erapia kinetic a acestor copii, nsi modul lor de abordare a mediului ncon0urtor, nu este posibil fr eliminarea factorului bazal. 8iazepamul este un medicament de o deosebit valoare. >l elimin elementele factorilor / i >, fr s fie 4ipnotic. 2re i importante influene relaxatoare asupra spasmului i n acelai timp este anticonvulsivant. 'e administreaz la copiii anxioi, 4iperexcitabili sau cu o 4ipertonie marcat, n funcie de vrst, greutate i gravitatea cazului. 8in aceeai clas 6apotonul este anxiolitic i sedativ. 2deseori se asociaz 8iazepamul cu 6apotonul cu bune rezultate, mai ales pentru primele zile necesare acomodrii cu un mediu strin. Me*i!a"ia ne$role#ti! se apeleaz la aceast medicaie, pentru a elimina manifestrile psi4otice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalic. 'e recomand( Clordelazinul, <evomepromazina, <Cogen#ul. Clordelazinul se prescrie la copii Me*i!a"ia *e!ontra!t$rant. n strile de agitaie, instabilitate psi4omotorie, agresivitate i tulburri de comportament.

&n afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat n consideraie Clorpromazina i Midocalmul, la copiii peste 7 ani. Medicamentele neurotrofice vitamine din grupul /, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic. <ecitina conine fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal fiind fosfatidilcolina cu rol structural, energic i transportor de ioni. 'e administreaz una, dou lingurie pe zi n lapte cald sau ap. Coninnd cacao i za4r este uor acceptat i asimilat de ctre copii. >xist i sub form de tablete. Meclofenoxat#ul este un corector al tulburrilor psi4ice i un tonic al capacitii de atenie i concentrare. >ncep4abolul, >nerbol, .Critinol este un derivat al vitaminei /- cu efect psi4oton. /enzedrina este un puternic stimulent al '.6.C. 3iind un medicament care poate provoca reacii de tip simpatico#mimetic, i care conduce la dependen, se recomand ca administrarea s se fac numai pe timpul internrii n spitale, ca ad0uvant al procesului de kinetoterapie. &ntrete efectul anticonvulsivant al fenobarbitalului. +ratamentul trofic general. 8istrofia copilului cu I.M.C., sac4elele sale ra4itice, i dificultile alimentare trebuie corectate. 'e recomand vitaminoterapie, calciterapie sau produse calcifosforice, n dozele n care aceste medicamente se prescriu n mod obinuit n pediatrie. 'e recomand 8ecanofort.

2.?.C. Trata ent$l orto#e*i!

:rtezele sunt( aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate ortopedice.

>xist cazuri cnd aceste orteze sunt de real a0utor, dac sunt adecvate cazului, uoare, simple i gndite ca ad0uvante ale kinetoterapiei, reprezentnd numai o etap n programul terapeutic. &n primul rnd se impune indicaia acestor orteze pentru bolile ortopedice care pot s nsoeasc I.M.C.( luxaia congenital de old, scolioza. 'colioza idiopatic n I.M.C. are o inciden foarte redus, comparabil cu aceea a populaiei normale. &n aceste cazuri, tratamentul ortopedic i c4iar c4irurgical, poate fi efectuat cu rezultate bune, c4iar dac K.I.#ul nu este satisfctor. 'colioza n I.M.C. este de obicei, efectul unei denivelri de bazin produs prin contracturi asimetrice. +ratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei denivelri. 8ac scolioza lombar consecutiv este grav i produce o decompensare a coloanei vertebrale, un lombostat alturi de tratamentul fizioterapic va fi de obicei suficient. &n cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractur, un aparat ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurnd ortostatismul. &ncercarea de a bloca genu flexum ntr#un aparat 9essing este nesatisfctoare, tratamentul kinetic i cel c4irurgical fiind preferabile. 'e poate recomanda un aparat cu arc de oel, uor i practic, care va fi purtat doar cteva ore pe zi. 2paratul ortopedic gambier, montat la g4ete ortopedice are indicaii reduseB piciorul eFuin se va accentua n aceste condiii. 6umai n cazul unor defecte de organizare neuromuscular acest aparat este util i n nici un caz n contracturile prin 4ipertonie.

>ste indicat un asemenea aparat n cazul n care piciorul eFuin determin un genu recurvat. 8e asemenea devierea n valg a piciorului trebuie corectat n g4ete ortopedice cu o susinere pe gamb. .iciorul varus i ec4in se corecteaz mai greu prin asemenea mi0loace. <a nivelul membrului superior o atel din material plastic sau din duraluminiu pentru extensia pumnului i a degetelor i mai ales pentru abducia policelui, poate fi folositoare, 4emiplegie spastic moderat. Alte i=loa!e *e lo!o o"ie. n cazurile de

Copilul mic care nva s mearg, poate fi a0utat printr#un crucior pe care s#l poarte naintea lui. Muli copii, n stadiul de tranziie i antrenament, folosesc o triciclet, conceput n mod special( cu fixarea picioarelor pe pedale n c4ingi sau cu spri0in pentru torace, uneori cu un g4idon modificat care s permit mnuirea lui c4iar de ctre copiii cu deficiene ale membrelor superioare, care nu au posibilitatea s extind cotul sau s fac o supinaie activ de cteva grade a antebraelor. .entru unii deficieni gravi, unicul mod de deplasare rmne fotoliul rulant. +ot mi0loace ortopedice sunt considerate i adaptrile de mobilier al cadrului de locuit. 'unt importante de reinut necesitile pe care le poate impune amena0area locuinei pentru un copil 4andicapat fizic( colurile zidurilor rotun0ite sau prote0ateB toaleta, robinete pe care s le poat folosiB pante n loc de scri, pentru cruciorul rulant, dac este necesar etc.

2.?.D. Trata ent$l !;ir$rgi!al

C4irurgia ortopedic este un mi0loc terapeutic de mare importan, uneori indispensabil, dar e o mare greeal s#i atribuim posibiliti miraculoase. <a un copil cu mari deficiene, cu K.I. insuficient, ea nu va putea s amelioreze nici starea prezent, implicnd n sc4imb riscuri inutile. Pi!ior$l e>$in. 2lungirea tendonului a4ilean pentru corectarea piciorului trebuie fcut numai n momentul n care este vorba de un spasm cu retracie a tendonului a4ilean. 2lungirea tendonului a4ilean nu trebuie fcut atta timp ct spasmul tricipital poate fi stpnit prin kinetoterapie. 8ac gradul eFuinului nu se modific, este mai indicat te4nica 'c4older. 8ac exist diferene este de preferat te4nica clasic. 8edublm tendonul a4ilean longitudinal, sagital i facem clasica alungire n J. .entru cazurile cu un eFuin de ?#!1 ", puin variabil n funcie de flexia genunc4iului este de adoptat te4nica secionrii transversale a aponevrozei de inserie a tendonului a4ilean. 'e secioneaz la nivelul inseriei, pe muc4i, elementele fibroase care formeaz nceputul tendonului a4ilean. Imobilizarea, n toate cazurile, trebuie s fie ntre $#sptmni, n funcie de vrst i evoluie. &n cazurile n care exist i un genu flexum, mai ales la copiii mai mici, trebuie imobilizat n extensie i genunc4iul.

.iciorul eFuin asociat cu varus trebuie soluionat la o vrst mai mic prin alungirea concomitent i a tendonului gambierului posterior. 6en$ fle)$ . @enu flexum#ul este efectul contracturii isc4io#gambierilor. 2ceast contractur trebuie tratat kinetic. Contractura#retracie a isc4iogambierilor se trateaz prin alungirea sau transplantarea acestor tendoane. :peraiile pe tendoane trebuie fcute dup o ndelungat observaie clinic. +rebuie s ne convingem c genu flexum nu se datoreaz unei retraciei a4iliene. 'e verific dac nu este vorba de o basculare anterioar a bazinului. :peraia nu este indicat n genu flexum indirect sau compresiv. 6umai n faa unei retracii reale mai mare de 7"" se va pune indicaie operatorie. &n al doilea rnd ne vom convinge c muc4ii fesieri funcioneaz bine. Copilul trebuie s fie capabil s menin extensia coapsei in diverse situaii posturale. &n al treilea rnd, contracia activ a cvadricepsului trebuie s fie de bun calitate. 'e prefer te4nica de transplantare a isc4io#gambierilor pe condilii femurali. .rin aceast operaie, isc4iogambierii nceteaz de a mai fi flexori ai genunc4iului i i menin rolul de extensori ai oldului. >xist cazuri n care genu flexum se evideniaz numai n poziie eznd. &n aceste cazuri, se recomand secionarea

subsciatic a tendoanelor isc4io#gambiere, oblic, n teaca lor. <a acest nivel originea tendoanelor este comun. 9ol*$l .roblemele adduciei oldului, se rezolv prin neurotomia obturatorie. 2ceast intervenie c4irurgical este indicat n momentul n care contractura adductorilor are efect negativ asupra ac4iziiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare. 5otaia intern a coapsei nu se rezolv totdeauna cu intervenii la nivelul oldului i nici prin secionarea dreptului intern. 'e recomand transplantarea semitendinosului pe faa antero#extern a condilului.
Membr ! " #er$%r chirurgia e te rar indicat