Angelica Cioara

Psihopedagogie speciala
Anul II ID

Insuficienta motorie cerebrala

M. C. sunt tulburari cerebrale neprogresive, rezultand din disfunctia centrilor si a cailor motorii cerebrale, caracterizate
prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice si atone, avand o etiologie prenatala, perinatala si postnatala, cauza intervenind inainte ca
sistemul nervos sa atinga maturatia deplina.
Cauzele prenatale (primare) reprezinta 10 40% din cauzele hemiplegiei spastice:
Factori genetici:- boli genetice care au in componenta lor interesarea cerebrala sub forma unor manifestari piramidale
sau alte exprimari motorii erori innascute de metabolism (enzimopatii), paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale si malformatii
congenitale
Boli ale sarcinii: - sarcina toxica, disgravidia, metroragia, oligoamniosul (19,61% din cazuri)
Boli infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola, infectia urliana, alte viroze suferite de mama in primele luni de sarcina
(5% din cazuri)
Afectiuni ale mamei: cardiopatii, afectiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienta suprarenala), nevroze,
traumatisme (16,6%).
Carente nutritionale (alimentare), vitaminice si mai ales proteice
Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotina, oxid de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamide,
hipoglicemiante, chinina, medicatia psihotropa)
Incompatibilitatea Rh-ului
Tulburari circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al fatului:
- anemii marcate, cardiopatii, dezlipire prematura
de placenta, hematom retroplacentar
- hipertonie sau hipotonie uterina, hipertensiune arteriala materna.
Cauze perinatale (intrapartum) reprezinta 33% din etiologia hemiplegiei spastice si actioneaza de la inceputul travaliului
pana la nasterea fatului viu. Aici pot interveni doua categorii de cauze:
1. Traumatismul obstetrical (cauza mecanica), in care partile cele mai expuse sunt craniul si S.N.C. al fatului. Acesta se
realizeaza prin urmatoarele mecanisme:
Presiunea mecanica care este de 2 feluri:
- endogena: exercitata de miometru, bazin osos, cervix,
perineu
- exogena: interventii obstetricale nereusite in care mana
operatorului sau instrumentul (forceps, ventuza) pot traumatiza S.N. al fatului
Aceasta presiune poate actiona direct, determinand deformari
ale craniului si emisferelor cerebrale, rupturi ale creierului si vaselor, si indirect prin cresterea presiunii intracraniene.
Tractiunea exagerata poate determina elongatia bulbului
rahidian, leziuni ale maduvei cervicale cu hemoragii
consecutive.
Decomprimarea prezentatiei prin diferenta dintrepresiunea
intrauterina si cea atmosferica care exercita un efect de
suctiune cu un aflux de sange la nivelul creierului.
2. Traumatismul chimic (travaliu prelungit, circulara de cordon) prin care creierul nou-nascutului poate fi privat de oxigen
prin doua mecanisme:
Hipoxemia diminuarea cantitatii de oxigen in fluxul sanguin cerebral;

Ischemia diminuarea fluxului sanguin ce iriga S.N.C.

Leziunea cerebrala determinanta a hemiplegiei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori a unui
sindrom neuro-vascular produs in timpul sau dupa angajarea capului in colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul ca anoxia si efectele
apar dupa expulzie, alti autori considera aceste leziuni postnatale. Tot mai mult este insa demonstrata ideea ca leziunea cerebrala nu este un
efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci unfapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente.
Cauze postnatale (postpartum) reprezinta 15% din cazurile de hemiplegii spastice, fie imediat dupa nastere fie mai tardiv
la sugar si copil, inainte ca sistemul nervos sa atinga maturitatea.
Cele mai importante cauze sunt: icterele cu hiperbilirubinemie libera (encefalopatie bilirubinemica), encefalite acute
primitive, tromboze si tromboflebite cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, edemul cerebral acut, si mai rar intervin evenimente precum
intoxicatiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.
Frecvent se remarca asocierea posibila a mai multor cauze, uneori exista insa un istoric familial de boli neurologice, dar si o
boala infectioasa in primele luni de sarcina, o nastere anormala si ulterior boli postnatale severe. In aceste situatii este posibil ca paralizia
cerebrala sa fie rezultatul actiunii mai multor factori. Rolul dominant in proucerea paraliziilor cerebrale il joaca hipoxia perinatala si
patologia perinatala. Trebuie de asemenea subliniat ca hipoxia la nastere nu este inevitabil urmata de hemiplegie cerebrala.
Hemiplegiile cerebrale sunt determinate de modificari organice cerebrale, reprezentate fie de tulburari de dezvoltare si
diferentiere, fie de leziuni cstigate ale sistemului nervos.
Astfel, in cadrrul modificarilor organice determinate prenatal, se disting:

tulburari de dezvoltare ale S.N.C.: microcefalie, macrocefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie (circumvolutiile
cerebrale pot avea aspect de pangirie - circumvolutii voluminoase, microgirie - foarte subtiri sau agirie imprecis conturate).
displazii neuroectodermale: neurofibromatoza, scleroza tuberoasa, angiomatoza encefalo-trigeminala.
tulburari metabolice, lipodoze, aminoacidopatii.
In cadrul modificarilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinta hipoxemiei si ischemiei. Hipoxemia determina
la acest nivel necroze neuronale si starea marmorata a nucleilor bazali si talamusului. Ischemia determina infarcte cerebrale cu dispozitie
perticulara si leucomalacie periventriculara.
In cazul leziunilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze cerebrale mici
si difuze, hidrocefalie interna, atrofie cerebrala difuza. Hipoxia genereaza suferinta celulei nervoase, care in atare situatie se necrozeaza si
moare. Consecutiv, apare acidoza (creste concentratia de CO2), fapt care, printr-un cerc vicios contribuie la cresterea stazei venoase,
dilatarea capilara, posibilitatea rupturilor si implicit a intoxicatiilor celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge in zona lezata, instalandu-se
ischemia. Apare tromboza vaselor capilare, pana la infarct, afectand o zona mai mica sau mai intinsa, de obicei cu caracter difuz cu tendinta
la confluenta. Topografic se constata leziuni localizate la o zona a nevraxului sau la o structura cerebrala, existand a relatie stransa intre
leziunea anatomo-patologica si expresia clinica a acestora:
sindroame hipertonice leziunea cailor piramidale
sindroame atetozice leziuni extrapiramidale si ganglioni bazali
sindroame ataxice leziuni cerebeloase sau cai cerebeloase
sindroame multiple mai multe zone afectate (forme combinate).
Aceste sindroame si exprimarea lor se explica daca se tine cont de elementele SNC.
Neuronul motor central are pericarionul situat in stratul V al neocortexului motor, axonul sau facand sinapsa cu neuronul motor
periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) si corticonuclear
(geniculat).
Aria motorie primara este reprezentarea motorie principala corticala, putand fi considerata ca originea fasciculului piramidal. Este
situata in circumvolutiunea frontala ascendenta si in lobul paracentral. In aria motorie corticala primara s-au putut evidentia la om prin
metoda excitarii ca si prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenta cu segmentele corporale. In fiecare emisfera se
proiecteaza predominant jumatatea opusa a corpului si membrele controlate, extremitatea cefalica are insa si o importanta proiectie
homolaterala.
Nu exista o proportionalitate intre suprafata proiectiei corticale si volumul muschilor corespunzatori, reprezentarea corticala fiind
cu atat mai importanta cu cat functia motorie este mai fina, mai diferentiata. Fasciculul piramidal este singura cale fara etaj subcortical intre
scoarta motorie primara si neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioara a bulbului unde 75% din fibre se
incruciseaza trecand in partea opusa in cordonul lateral al maduvei (fasciculul piramidal incrucisat), 10% trecand in cordonul piramidal
direct din cordonul anterior medular. Existenta si importanta proiectiei fibrelor neincrucisate, de aceeasi parte, explica pana la un punct
recuperarea unor miscari in leziunile unui singur hemisfer. Totusi, importanta acestor fibre este mica, leziunea maduvei provocand
intotdeauna la om deficitul piramidal de aceeasi parte, in timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (cresterea brusca a tonicitatii la intinderea brusca a muschiului). Cel care
influenteaza tonusul muscular este neuronul motor din coarnele aterioare ale maduvei. Activitatea tonica a acestuioa este influentata a
tivata sau inhibata de:
impulsuri aferente din periferie
impulsuri descendente din structurile superioare.
Impulsurile aferente provin de la proprioceptori musculari corpusculii Golgi din tendoane si terminatiile nervoase secundare
din fusurile musculare, dar si din proprioceptori periarticulari si extraceptorii cutanati.
Neuronii motori din coarnele anterioare poseda un mecanism retroactiv (feed-back), de inhibitie recurenta, prin intermediul
neuronilor intermediari Renshaw. In cazul spasticitatii de origine cerebrala acest mecanism inhibitor este absent.
Exista, se pare, doua tipuru de reactii a fusurilor musculare:
gama static: intensifica reactia sttica a terminatiilor primare si secundare
gama dinamic: intensifica reactia dinamica a fibrelor dinamice.
In ceea ce priveste influenta subcorticala, aceste cai realizeaza un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenusii al
nucleilor trunchiului cerebral si al asistemului vestibular al cerebelului. Aceste cai nu coboara din nucleii piramidali, ele fiind incluse in
caile extrapiramidale. Acest sistem serveste coordonarii posturii si miscarii in activitatea voluntara si involuntara. Releurile principale ale
caii extrapiramidale (neuronul secundar) se gasesc in reteaua reticulata.
Stimularea experimentala a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determina deprimarea tonusului muscular
reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono si polisinaptice precum si a miscarilor induse prin exercitii corticale. Leziunile
acestor structuri sunt cele care vor induce fenomenele de hipertonie posturala si spasticitate si vor facilita reflexele motorii fazice
polineuronale ca si miscarile induse prin excitatie neuronala. In schim, stimulare structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator va
determina o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono si polisianptice si a miscarilor induse prin excitatie
corticala.
Activarea mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al maduvei. La acest nivel reticular, prin
impulsuri exitatorii si inhibitorii activate de cortex, sistem subcortical si cerebral, se elaboreaza raspunsul de modulare asupra impulsurilor
trimise la motoneuronii medulari, deci actioneaza asupra tonicitatii. Intre aceste influente, factorii psihici au o deosebita importanta,
deoarece controlul cerebral care intervine in mod evident in stari hipertone, mai ales patologice induce o hipertonie in conditii de
hiperactivitate a functiilor psihice. Leziunile scoartei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influente stimulatoare ale
ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate, caz in care vor domina impulsurile stimulatoare peirferice, producand flexia
membrelor inferioare.
In mod practic, cunostintele despre fiziologia tonusului muscular, conduc la cateva concluzii practice prin care se poate inhiba
spasticitatea:
scaderea informatiei aferente, a excitatiei proprio si exteroceptive din piele si organe - articulatii mai ales (cu alcool 45s - met.
Tardieu)

activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice

inhibarea aferentelor intramedulare excitante
inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie
diminuarea influentelor nocive ale reflexelor tonice primitive
organizarea miscarilor in cadrul unor posturi alementare (Bobath)
miscarea reciproca (Phelps).
O alta functie importantaa creierului (a sistemului nervos) este aceea de a controla functia posturala, care are un deosebit rol in
mobilitatea animalelor evoluate si este localizata in trunchiul cerebral, cerebel si ganglionii bazali. Raspunsurile motorii datorate actiunii
unui grup de reflexe normale de postura, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principala. Aceste reflexe eliberate de
controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postura sunt provocate de catre stimuli de diverse origini. Centrii reflecsi
primesc informatii de la: labirint, proprioceptorii musculaturii gatului, proprioceptorii din muschii trunchiului si ai membrelor,
exteroceptorii cutanati, receptorii vizuali.
Dupa natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:
reactii statice locale, provocate de stimuli gravitationali
reactii statice segmentare cu originea in efectele unei miscari asupra extremitatii opuse
reactii statice generale, care determina pozitia capului si a trunchiului in spatiu.
Reactia statica locala reprezinta un mecanism de mentinere a ortostatismului ca raspuns miotatic de intindere la fortele
gravitationale. Reflexul este provocat de initial de un stimul exteroceptor. Stimului care declanseaza aparitia acestui reflex este desfacerea
degetelor piciorului; de aici prin intinderea muschilor interososi pleaca un stimul proprioceptiv care declanseaza reactia statica de intindere.
La bolnavul spastic, aceasta reactie este fundamentala, formand baza expresiei rigiditatii in extensie a membrului de sprijin si este
caracteristica modului in care acesti bolnavi se ridica si se aseaza pe scaun, sau cum coboara o scara.
Reactiile statice segmentare se impart in:
1. Reflexele de extensie incrucisata: reprezinta cresterea reactiei de sustinere de o parte, atunci cand membrul homolateral este
obligat sa se flecteze, ca raspuns la un stimul nervos. La hemiplegic aceasta reactie se manifesta atat prin faptul ca flexia membrului inferior
bolnav poate fi educata in momentul sprijinului pe membrul inferior sanatos, cat si prin faptul ca sprijinul se face in extensia membrului
inferior bolnav dezechilibrand mersul si obligand pacientul sa se incline de partea lezata.
2. Reflexul de deplasare: la bolnavul spastic, reactia poate avea loc, dar cand ea se produce se realizeaza cu o forta de
extensie atat de puternica incat nun are functie protectoare.
Reactii statice generale au la baza stimuli plecati din musculatura cefei si de la nivelul labirintului; la randul lor se impart in
doua grupe:
1. Reflexele tonice ale cefei din care fac parte:
a. reflexele rotatorii sunt asimetrice; rotatiile capului intr-o parte face sa creasca reflexele miotatice de intindere
in membrele de aceeasi parte si relaxeaza musculatura in memebrele de partea opusa rotatiei.
b. reflexele tonice simetrice ale gatului (reflexe tonice cervicale RTC) sunt produse de flexia si extensia
capului (extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relaxarea celor inferioare, flexia capului produce flexia membrelor
superioare si extensia rigida a celor inferioare.
2. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic de RTC; modificarile de tonus pe care le rpoduc
afecteaza grev miscarile copilului bolnav.
a. reactiile asociate sunt manifestarile timice aparute in muschii memebrelor. La hemiplegic, miscarea voluntara
a membrului sanatos se insoteste de cresterea spasticitatii membrului afectat si asta cu atat mai tare cu cat efortul este mai mare; pot fi
produse si de alti stimuli precum strangerea maxilarelor, deschiderea gurii, etc. Combinarea acestor reflexe si reactii provoaca la bolnavul
spastic miscari si posturi neasteptate, care ii impiedica activitatea normala.
b. reactiile de postura (reflexele de redresare) intervin cand reflexele statice sunt depasite; au punct de plecare in
tegument, articulatii, labirint si printr-un joc continuu de contractii musculare, se opun fortelor dezechilibrante (presiuni, tractiuni),
mentinand astfel aliniamentul ortostatic.
Aceste reactii produc miscari bruste ale membrelor, care pot fi utilizate in reeducarea functionala.
Redresarea se realizeaza prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive si cutanate (reflexe de redresare labirintica, reflexe
de redresare corp-cap, reflexe de redresare corp-corp).
Reflexele statokinetice sunt mai rapide decat precedentele si constau din adaptarinale tonusului muscular, secundare
informatiilor primite de la diversi receptori mai ales de la cei vestibulari. Acestea au ca scop mentinerea pozitiei corpului si segmentelor, in
timpul deplasarii liniare, unghiulare, active sau pasive. Asigura stabilitatea organismului in miscare, adaptand tonusul muscular si pozitia
membrelor. Reflexele statokinetice includ:
1. Reflexele de acceleratie si deceleratie liniara (apar in deplasarea in vehicule care accelereaza/franeaza brusc)
2. Reflexele de acceleratie si deceleratie unghiulara
3. Reactia liftului (flexia membrelor inferioare la coborare)
4. Reactia de aterizare (reactia pregatitoare a unei sarituri)
Hemiplegia spastica infantila face parte din sindroamele spastice, avand leziunea neuronului motor central (letiune unilaterala a
caior piramidale) avand drept consecinte pierderea motilitatii voluntare a unui hemicorp.
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica este datorat coafectarii componentelor sistemului piramidal si
uneori asociat si cel extrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central. Stransa vecinatate si intrepatrundere a
elementelor componente ale celor doua sisteme la toate nivelele (cortex, capsula interna, peduncul cerebral, substanta alba cerebrala), face
ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice, sa afecteze concomitent
elemente ale celor doua sisteme, generand sindroame clinice mixte, piramidale extrapiramidale. Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din
cele doua sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos.
Lezarea distructiva a neuronilor sistemului piramidal determina deficite ale actelor motorii reflex conditionate. Foarte afectata
este miscarea reflex conditionata voluntara, in special daca reclama grad mare de complexitate si finete, cum este cazul utilizarii mainii.

Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflex conditionate, ci si unele ativitati motorii reflex innascute.
Astfel, reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt afectate pana la abolire in cazul leziunilor piramidale.
In ceea ce priveste sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format din numeroase formatiuni cenusii
telencefalice, diencefalice si tronculare intre care exista numeroase conexiuni si care realizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi
numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca in cadrul patologiei naturale, leziunile ce intereseaza diferite formatiuni cenusii sau
fasciculele descendente extrapiramidale sa determine aparitia unor variate tablouri clinice. Tulburarile produse de leziunile sistemului
extrapiramidal se grupeaza in doua categorii: cele care intereseaza tonusul muscular reflex postural si cele care intereseaza executarea
actelor motorii reflexe fizice.
Spasticitatea musculara este cea care domina tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitate motorie cerebrala. Spasticitatea
constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el reprezinta mult mai mult, un element care face ca
activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata.
Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de intindere tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului
si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitate osteo-tendinoasa. Se poate spune ca prin spasticitate
intelegem diferite combinatii intre urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:
pierderea miscarilor de finete
accentuarea reflexelor de flexie
cresterea rezistentei de intindere pasiva a muschiului
scaderea fortei de contractie voluntara
cresterea reflexivitatii osteo-tendinoase.
Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul unor abateri de la comportamentul motor
voluntar normal:
1. Scaderea fortei de contractie musculara, in special in grupele musculare antagoniste muschilor spastici
2. Pierderea miscarilor de finete dobandite in cursul autogenezei
3. Exagerarea reflexului medular de intindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior si extensoare ale membrului
inferior
4. Exagerarea reflectivitatii osteo-tendinoase, clonusul mainii si al piciorului:
- predominanta activitatii musculare sincinetice
- modificarea caracterelor morfo-functionale ale efectorilor (os, articulatii, aparat capsulo-ligamenter, muschi, tendoane)
- labilitatea emotionala si psihica de gravitate variabila
- alte modificari ce caracterizeaza leziunea organica a creierului (afazie, apraxie, etc.).
La copiii cu hemipareza spastica, pe fondul acestei spasticitati musculare poate sa apara dupa un anumit timp o contractura musculara
care agraveaza in mod serios deficitul functional preexistent. La randul ei, contractura musculara poate fi o faza premergatoare si o cauza
care poate duce la aparitia retractiilor musculare. Retractarea musculara este acea scurtare a muschiuluicare este ireversibila, spre deosebire
de contractura musculara care este o scurtare musculara reversibila.
In cazul hemiparezei spastice, muschii cei mai sensibili la retractura musculara sunt:
1. la membrul superior:
- marele dorsal
- rotundul mare
- pectoralul
- bicepsul brahial
- brahialul anterior
- brahioradialul
- rotundul pronator
- patratul pronator
- flexorul radial al carpului
- palmarul lung
- flexorul ulnar al carpului
2. la membrul inferior:
- adductorii coapsei mare, lung si scurt
- pectineul
- dreptul internischiogambierii semitendinosul, semimembranosul, bicepsul,femur
- tricepsul sural gemenii si solearul.
Retractarea musculara poate constitui si punctul de plecare al unor modificari la nivelul articulatiilor membrului paretic, cea mai des
intalnita fiind redoarea articulara.
La randul ei, redoarea articulara are efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. La randul ei, redoarea articulara are
efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. Prin staza venoasa, in special la extremitatea distala a membrului paretic, creste
presiunea hidrostatica, apare edemul interstitial care se organizeaza si creeaza aderente intre palnurile de alunecare periarticulare si
capsulare. Mai rar, dar posibil, articulatia poate fi invadata de un tesut fibro-grasos care se transforma in tesut fibros si va bloca articulatia.

Miscarea voluntara este aleasa de subiect si se adapteaza unui scop precis. Pentru aceasta, muschii trebuie sa actioneze ca: agonisti,
antagonisti, sinergisti si fixatori.
] Agonistii muschi care initiaza si produc miscarea.
Antagonistii se opun miscarii produse de agonisti, au deci rol
frenator
Muschii agonisti actioneaza totdeauna simultan, insa rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonisti si antagonisti
rezulta o miscare precisa.
Sinergistii muschi prin a caror contractie, actiunea agonistilor
devine mai puternica si ei confera precizie miscarii,
prevenind aparitia miscarilor aditionale, secundare, pe
care agonistii au tendinta sa la produca, simultan cu
actiunile lor principale.
Fixatorii - actioneaza tot involuntar si au rolul de a fixa actiunea
agonistilor, antagonistilor si sinergistilor; au rol dinamic.
Muschii pot lucra cu sau fara producerea miscarii, realizandu-se contractii izotonice, izometrice sau auxotonice.
Contractiile izotonice se realizeaza atunci cand muschiul deplaseaza segmentele pe care se gasesc punctele sale de intersectie.
Contractiile izometrice rezulta din scurtarea fibrelor contractile, pe ansamblu lungimea muschiului ramanand constanta, modificarile se
produc la nivelul tensiunii musculare care creste. Contractiile auxotonice sunt combinatii ale contractiilor izotonice si izometrice.
Reprezinta cea mai frecventa forma de contractii in activitatea sportiva.
Sistemul efector al miscarii (muschii scheletici) este inervat de un numar variabil de motoneuroni. Fiecare muschi contine un numar
variabil de fusuri neuromusculare, dependent de gradul de automatism al muschiului.
Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cat mai curand cu putinta pentru interventia terapeutica precoce, vizand
readaptarea bolnavilor.
Readaptarea este un complex de masuri medicale, educationale si sociale, cu ajutorul carora handicaparea este redusa la minim din
punct de vedere fizic si social in asa fel incat handicapatul este redat unei vieti potrivite posibilitatilor sale si utile pentru societate.
Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesita munca unei echipe complete de specialisti (medici, kinetoterapeuti, chirurgi,
logopezi, psihologi, etc.). in cadrul readaptarii, recuperarea functionala este o parte a acesteia.
Tablou clinic
Aceste boli, denumite cand paralizii cerebrale infantile, cand scleroze cerebrale infantile,cand infirmitate motorie cerebrala, au in
comun trei elemente:
-

tulburari ale motricitatii

alterari mentale

fenomene comitiale
Acestea corespund unor leziuni de origine vasculara sau traumatica, cu o localizare topografica diversa, care apar inainte, in timpul sau
dupa nastere si nu au caracter evolutiv. Phelps deosebeste cinci grupe in functie de predominanta spasticitatii, a rigiditatii, atetozei,
tremuraturii sau ataxiei. Handicapul motor este azi sistematizat in trei grupe esentiale corespunzatoare tulburarilor fiziopatologice:
a. Spasticitatea sindrom piramidal caracterizat prin exegerarea reflexului de intindere (miotatic) in muschi
b. Diskinezia sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate: atetoze, tremor, distonie, rigiditate,etc
c. Ataxia sindrom cerebelos prinn leziunea cerebelului sau a legaturilor sale si acarcterizat prin tulburari ale coordonarii si posturii.
In perioada neonatala copilul poate fi hipoton, somnolent si cu tulburari de alimentatie. Urmeaza o perioada libera, de aproximativ 6
12 saptamani, dupa care se pot sesiza tulburari distonice, miscari involuntare cu accentuarea progresiva a tonusului muscular, cand copilul
este suspendat in pozitie verticala se sesizeaza extensia membrelor inferioare si tendinta la incrucisare distala, explicata prin hipertonia
aductorilor. Contractura este spastica de tip piramidal si este predominanta la membreleinferioare. Contractura musculara intereseaza in
special muschiul triceps sural, adductorii coapsei, dar si ischiogambierii si iliopsoasul.
Membrele inferioare prezinta coapsele in flexie pe abdomen datorita contracturii muschiului ilio-psoas, lipite una de alta datorita
spasmului muschilor adductori, genunchii vor fi incrucisati in foarfeca si rotati intern si in semiflexie. Picioarele pot fi in varus equin si se
mentin pe sol prin sprijin pe varful degetelor (digitigrad). In timpul evolutiei se produe piciorul plano-valg (alungirea tendonului Achilean,
modificari articulare la nivel tarsian).
In primele luni de viata copilul prezinta si dizabilitati la nivelul membrelor superioare: apuca mai greu, tine pumnii stransi si reflexul
gata pentru saritura apare mai tarziu. Dupa varsta de 2-3 ani raman deficitare miscarile fine ale membrelor superioare: dificulate la
apucarea obiectelor mici, deseneaza, insurubeaza cu greutate, tulburari de scris.

La nivelul trunchiului apare o cifoza lombara datorita contracturii muschilor ischio-gambieri. Mai tarziu cand copilul incepe sa mearga
apare contractura pe psoasul iliac si copilul are o postura lordotica. Cu timpul apar o serie de tulburari trofice: hipotrofii musculare,
extremitati reci, cianotice cu transpiratii abundente, frecvent strabism. Dezvoltarea psihica este buna si in special au o memorie buna si
uneori chiar si performante psihice foarte bune.
Forme clinice; Hemiplegia spastica
Formele clinice ale I.M.C. sunt urmatoarele:
1. Sindromul piramidal:
- Hemiplagie spastica infantila
- Diplegie spastica
- Paraplagia spastica
- Tetraplegie spastica
2. Sindroame diskinetice
- Atetoza
- Sindrom piramido-extrapiramidal
- Sindromul rigiditatii cerebrale
3. Sindroame ataxice
- Ataxia cerebeloasa congenitala
- Diplegia ataxica
4. Forme hipotone
Hemiplegia spastica (cerebrala infantila din I.M.C.).
Hemiplegia din I.M.C. este caracterizata de interesarea spastica a memebrului superior si inferior de aceeasi parte (homolateral).
Sunt rare cazurile in care diagnosticul poate fi stabilit inainte de 7 luni. In cazurile mai grave parintii sau medicul observa ca, copilul nu
foloseste o mana. Se poate pune in evidenta aparitia hipertonicitatii extensia genunchiului si piciorului de o parte, cand copilul, tinut in
picioare de sub axile, este inclinat in acest sens (reactie locala de sprijin,semn descris de Voyta). Dupa varsta de 8 luni de poate pune in
evidenta inegalitatea de producere a reflexului pregatirea pentru saritura.
Mai tarziu si mai ales dqaca coplul nu a fost tratat kinetic, se instaleaza o contractura caracteristica. Membrul superior, cu atrofie
deltoidiana, este in adductie si uneori in rotatie interna. Cotul este semiflectat in diferite grade, in functie de intensitatea hipertoniei,
antebratul in pronatie, pumnul strans, in flexie. Uneori pumnul este atat de strans, cu policele intre degetele doi si trei, incat cu mare
greutate reuseste sa se desclesteze.
Se intalneste deseori o deviere cubitala a mainii, relifandu-se puternic tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decat
cand mana se afla in puternica flexie. Policele in incercarea de abductie se paoate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai
puternica la nivelul flexorului superficial decat a celui profund, astfel incat in extensia degetelor, cand este posibila, se produce o recurbare
a degetelor, ca in unele forme ale paraliziei de nerv median. Influenta reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticitatii membrului
inferior se mentine foarte mult timp.
Membrul inferior este contractat de obicei in extensie, soldul im abductie si in rotatie interna, genunchiul extins (uneori semiflectat),
piciorul in equin.
Este frecventa tulburarea trofica privind atat membrul inferior, cat si cel superior (mai rar atrofie si ami frecvent in diferente de
crestere in lungimea oaselor).
Pentru membrul inferior se pot inregistra scurtari de 1-3 cm, care au cracteristic faptul ca nu se amplifica, diferenta devine mai mare,
dupa varsta de 3-4 ani.
Hemiplegia spastica infantila este un sindrom pur piramidal, adr exista czuri in care se interfereaza elemente extrapiramidale,
dismetrie importanta si mai ales cresterea deosebita a spasticitatii in conditii de emotivitate. Sunt prezente in majoritatea cazurilor si
sincineziile globale, de imitatie si coordonare, afectand uneori si membrul superior indemn.
In hemiplegia infantila, tulburarile mentale sunt frecvente,mergand de la debilitate mentala la idiotenie. Epilepsia se inregistreaza im
40-50% din cazuri, iar tulburarile de comportament, mergand pana la accese de furie, sunt destul de frecvente.
In cazurile in care hemiplegia se asociaza dementei apileptice, se poate vorbi de o hemiatrofie cerebrala.
Hemiplegia infantila are grade diverse de exprimare. In functie de aceste grade se poate spune prognosticul si tratamentul bolii.
Evaluarea copilului hemiplegic
Examenul neurologic defineste semnele piramidale in formele spastice ale insuficientei motorii cerebrale. Reflexele osteotendinoase,
polikinetice, reflexul Babinski prezent. Este obisnuit sa se intalneasca reflexe arhaice la o varsta la care acestea ar fi trebuit sa dispara (de
ex. reflexul R. Mora). Formele extrapiarmidale sunt de obicei simetrice si semnul rotii dintate este adesea pus in evidenta.
1. Examinarea clinica

Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrala se desfasoara cu multa dificultate deoarece acesti copii au un comportament
special, sunt anxiosi, destul de greu de abordat. Examinarea clinica va cuprinde:
a. Anamneza date despre nastere, despre evolutia sarcinii, boli gestationale, intoxicatii, carente nutritionale, suferinte fetale la nastere;
b. Examinarea neurologica :
- ex. posturii: - importanta pentru examinarea posibilitatilor de relaxare si al dezorganizarii posturii in care mobilizam capul sau unul
din membre; astfel, cotul este semiflectat in diferite grade, membrul superior in adductie (uneori in rotatie interna), antebrat in pronatie,
pumnul strans in flexie. In ceea ce priveste membrul inferior acesta este contractat de obicei in extensie,soldul in adductie si uneori rotatie
interna, genunchi extins, picior in equin (uneori scurtare de membru cu 1-3 cm fata de cel neafectat).
- ex. miscarii pasive: mobilizarea pasiva evidentiaza hipertonia musculara, starea de spasticitate a muschiului, exagerarea reflexului
miotatic, reflex tonic de intindere; la miscare pasiva, efectuata cu blandete, in stare de relativa eliminare a factorului bazal si emotional, se
constata o descrestere progresiva a rezistentei intampinate prin spasmul muscular al antagonismului miscarii.
- ex. retractiei musculare: uneori miscarea pasiva este imposibila, acesta fiind oprita la un anumit nivel, ceea ce determina a scurtare
a muschiului. Aceasta scurtare se produce prin spasm foarte puternic al grupului muscular (nu poate invinge contractura agonistilor,
mentine pozitie vicioasa timp indelungat) sau prin defet de crestere intre muschi si os.
- ex. reflexelor:
- reflexele osteotendinoase sunt exagerate, uneori apare si clonus.
- reflex Babinski- imoprtant in determinarea leziunii piramidale
- reflexele de postura sunt greu de evidentiat
- reflexele primitive uneori persista si dupa varsta la care ar fi trabuit sa dispara
- reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt frevent absente la copilul mic (absenta lor este un semn pozitiv)
- ex. reflexelor tranzitorii:
- reflexele alimentare: - de ficare pentru supt, de supt, de deglutitie; persistenta acestora dupa 1 an indica a disfunctie corticala.
- reflexe posturale: - controleaza orientarea copilului in miscare si repaus; se testeaza reflexul de pasire, de suspendare, etc.
- reflexul Moro Frendenberg: - un stimul brusc determina o miscare de abductie si de extensie a celor patru membre, urmata
adesea de o miscare inversa mai lenta; dispare fiziologic in jur de 4 luni.
- reflexul Landau- este util in detectarea hipo- sau hipertoniilor.
- reflexe tonice cervicale sau labirintice sunt prezente la nastere, mei nete la , membrele superioare decat la cele inferioare, uneori
sunt schitate si dispar in cel de-al 2-lea sau al 3-lea an de viata.
- raspunsurile mainii dezvoltarea complexitatii miscarilor mainii in primul an de viata reflecta maturatia sistemului nervos.
- ex. miscarilor active: acest tip de examinare se poate efectua numai la copii mari, capabili sa inteleaga si sa execute dupa ce i se
comanda a anumita miscare. Aceasta nu se poate efectua deoarece muschiul este neexersat pentru a executa miscarea, exista a contractie
putarnica a agonistilor in spasm sau in contractie sau adtorita diformitatilor osoase sau retractiei musculo-tendinoase; de asemenea mai
poate fi afectata de tulburari de coordonare, de reprezentare (apraxie), de selectie (paratonie) sau de maturatie (sincinezie). Practic se poate
folosi proba marionetelor, pianotajul interdigital Ozeretski,etc.
2. Examinarea pe segmente
a. Piciorul:
- Piciorul equin manifestarea cea mai acracteristica a I.M.C.
- Piciorul plat - consecinta a piciorului equin (tricepsul sural retractat ridica extremitatea posterioara a calcaneului, iar aceasta basculeaza
cu extremitatea anterioar in jos prabusind bolta plantara).
- Piciorul varus scobit in formele grave de I.M.C.; este mai ales un factor bazal exacerbat de emotii si insotit de contorsiunile intregului
corp.
b. Genunchiul:
- Genu flexum spastic hipertonia msculaturii ischiogambiere (in decubit dorsal se poate obtine relaxarea ischiogambierilor, deci extensia
genunchiului) la care se adauga insuficienta de contractie a cvadricepsului;
- poate fi static datorita scurtarii muschiului cvadriceps si alungirii tendonului rotulian, copilul nefiind capabil
saa extinda genunchiul si dinamic prin flexia fixata a soldului si piciorului equin.
- Genu valgum la varste mai mari (distanta de 6 cm intre maleolele interne este considerata acceptabila).
- Genu recurvatum forma clinica mai rara, foarte greu suportata de copilul spastic.
- Retractia dreptului anterior este specifica paraliziilor spastice infantile; este vizibila in mers, in sensul ca este imposibila flexia
genunchiului, cand soldul este extins: copilul este obligat sa duca piciorul inspate, in afara, cosit si sa se inalte pe varful celuilalt picior.
Coborarea alternativa a scarilor este imposibila. Examinarea se face in decubit ventral cu soldul extins si anularea lordozei copilul nu
poate flecta activ sau pasiv genunchiul, doar daca soldul se flecteaza normal.

c. Soldul:
- Soldul flectat postura alungitaa soldurilor in flexie induce o insuficienta de contractie a fesierilor; gravitate deosebita o are situatia in
acre aceste manifestari sunt inegale la cele doua solduri si in care se produce o denivelare de bazin;
- Adductia coapselor este cel mai constant semn al leziunii piramidale; forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un
handicap in posibilatatea de deplasare bipeda. Daca hipertonia nu este simetric egala, al abductia coapselor cu soldurile in flexie, se
observa ca la unul dintre membrele inferioare abductia este mai redusa.
- Rotatia interna a coapselor acompaniaza aproape intotdeauna adductia coapselor datorita hipertoniei adductorilor coapsei.
- Rotatia externa a coapselor se manifesta printr-o abductie a membrelor inferioare si o rotatie externa.
- Coxa vara rar intalnita.
- Coxa valga este mult mai frecventa.
- Luxatia de sold la copilul mic cu I.M.C. diagnosticul prezentei luxatiei la sold este greu de stabilit; copilul trebuie examinat dupa
relaxare utilizand reflexele tonice cervicale asimetrice si abia apoi examenul radiologic.
d. Membrul superior:
- Retractia umarului umerii prezinta o contractura in adductie si rotatie interna.
- Flexia cotului gradul in care poate executa extensia pasiva sau activa reprezinta gradul de afectare.
- Pronatia se poate face jumatate, un sfert sau nu se poate executa total nici in mod pasiv.
- Flexia articulatiei pumnului si degetelor se datoreaza contracturii apoi retractiei flexorilor degetelor.
- Adductia policelui acest aspect al policelui addus, fara posibilitatea de opozitie, uneori flectat, este foarte des intalnita in hemiplegie. In
diverse situatii se poate observa si hiperextensia falangei I, pana la subluxatia metacarpo-falangiana sau subluxatie in extensia falangei II.
- Prehensiunea deficitara este datorata contracturilor expuse pana acum. Retractiile, fixarile, pot ipiedica anumite miscari.
e. Coloana vertebrala:
- Diformitatile coloanei vertebrale nu sunt rare. Anteductia umerilor asociata lipsei de tonus cervical, pozitia flectata a capului, determina o
cifoza dorsala. Cifoza poate fi si totala sau predominant lombara prin retractia ischio-gambierilor. Limitand flexia soldului, retractia ischiogambierilor trebuie suplinita prin curbarea dorsala a coloanei lombare pentru a obtine pozitia sezand. Lordoza este efectul compensator al
unei contracturi a flexorilor soldurilor, dar este si acela al unei retractii a psoasilor iliaci. Scolioza poate fi datorata inegalitatii membrelor
inferioare, dar si contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.
f. Mersul:
- In hemiplegie mersul este de obicei cosit,extensia genunchiului, ca si la piciorul equin, obliga copilul sa paseasca ducand membrul
inferior prin abductie, in circumductie.
2. Examinarea paraclinica
Examenele paraclinice sunt necesare pentru calrificarea unor aspecte si entitati patologice:
-

radiografie craniana

radiografia bazinului

electroencefalograma

electromiograma

pneumoencefalografia

tomografia computarizat
Tratamentul Hemiplegiei spastice este complex si presupune cooperarea unei intregi echipe de specialisti, care oricum nu ar puatea obtine
rezultate fara deplinul concurs al familiei.
Tratamentul I.M.C. trebuie sa fie:

precoce presupunand diagnosticarea la varste cat mai mici si a deficitului motor si este bine daca se depisteaza inainte de varsta de 10
-12 luni.

adecvat cazului adica relizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei respective.

perseverent executat zilnic macar 1-2 ori pe zi.

complex necesita colaborare multidisciplinara

progresiv adica dozarea si gradarea efortului sunt obligatorii si decisive in actul recuperator.

principii psihopedagogice sunt obligatorii;

Tratamentul profilactic
Se afirma astazi ca, daca toate cunostinsele si posibilitatile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C. ar putea fi prevenit in proportie de 40%
din cazuri.

a. Controlul prenatal al gravidei

- factor important in prevenire
b. Sfatul genetic
- anamneza gravidei trebuie sa fie hotaratoare; se vor lua in considerare varsta parintilor, antecedentele, existenta altor copii cu deficit,
avorturile spontane sau chirurgicale din antecedente.
c. Patologia gravidei
- bolile mamei, mai ales cardiopatiile, diabetul, afectiunile endocrine, nevroza astenica, traumatismele, care pot fi incriminate ca un factor
secundar; un rol deosebit il au anemiile,afctor esential pentru fat.
d. Asistenta la nastere
- adeseori traumatismul obstetrical este numai efectul unor nasteri prelungite pe leziuni preexistente ale fatului si in nasterile premeture
el nu reprezinta cauza principala; este necesara o asistenta obstetricala calificata si echipament pentru prevenirea anoxiei.
Tratamentul kinetic
Obiectivele tratamentului kinetic:
-

prevenirea contracturilor si diformitatilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari

inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular

schimbarea posturii anormale a copilului, deprinderea sa de a se relaxa in pozitii oarecum comode

reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitante,astfel incat miscarea sa se faca fara un efort deosebit

reeducarea sensibilitatii si a proprioceptiei

facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru, in secventa dezvoltarii lor adecvat,urmata de un progres in activitatile
elementare; tratamentul se bazeaza deci pe reeducarea modalitatilor de miscare

dezvoltarea motricitatii in secventele sale normale de evolutie

reeducarea echilibrului in toate pozitiile si activitatile; schema de tratament trebuie sa urmareasca trecerea de la un grup de activitati la un
altul mai complex conform legilor progresiunii si dezvoltarii psihomotorii normale

invatarea miscarilor obisnuite im viata de toate zilele.

Terapia kinetica in hemiplegia spastica din I.M.C. include:

metode de reeducare neuromotorie (Bobath, Vojta, Le Metayer)

tehnici de facilitare neuromusculare (Kabat)

tehnici de relaxare

exercitii pentru stimularea echilibrului

reeducarea mersului
a. Tehnici de relaxare
Copilul va fi invatat sa se relaxeze; pentru copilul mic , spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost inca inhibate, pozitia
capului, ca si a corpului, de altfel, este deosebit de importanta, deoarece copilul cu I.M.C. are tendinta la ghemuire. Relaxarea se face
incercand sa se provoace extensia extremitatilor. Astfel se imprima o postura reflex inhibitorie, din care miscarile pasive ale extremitatilor
se vor face mai usor.
O relaxare buna se obtine si prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul in jos si leganarea sa de cateva ori, aceasta
manevra diminuand spasmul flexor. Pentru a produce o pozitie reflex-inhibitorie, in aceste cazuri, capul este adus in pozitie simetrica si
puternic flectat inainte, bratele sunt incrucisate pe piept astfel ca mainile sa apuce umerii opusi si amandoua membrele inferioare sunt
flectate din solduri si genunchi. In aceasta pozitie miscarea devine libera, cu spasticitatea mult diminuata; pozitia trebuie mentinuta cat mai
mult timp (intr-un pat moale, hamac sau in brate).
Le Metayer propune o tehnica de ralaxare a membrului superior afectat. In primul timp, umarul purtat in adductie si rotatie interna, cu
cotul in extensie. In acest moment se face pronatia si flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ usor de efectuat.
Urmeaza extensia pumnului,cu extensia degetelor si policelui, supinatia. Bratul este dus in abductie,mentinand extensia mainii. In
aceasta pozitie se fac miscari de rotatie si scuturari ale bratului. Daca muschii nu sunt complet relaxati, se continua, in retroductia
bratului,mana este complet extinsa. Apoi, culcat, cu umarul in adductie si rotatie externa, se face extensia maxima a pumnului si a
degetelor si apoi extensia, cu supinatie si rotatie externa, flexia cu abductia umarului, apoi relaxare, cu umarul in rotatie interna, adductia si
flexia pumnului.
b. Exercitii pentru stimularea echilibrului
Educarea echilibrului incepe inca de la postura papusii. Prin presiuni neasteptate dar nu bruste, in sens lateral si antero-posterior,
alternativ, copilul este invatat sa se apere de cadere si sa revina in pozitia corecta. Reeducarea echilibrului in sezand incepe la marginea
mesei, cu aceleasi impingeri blande. Este important ca in cadrul acestor miscari membrele superioare sa reactioneze corect, in mod reflex.

Astfel, in momentul in care impingem copilul spre spate el trebuie mai intai sa se opuna acestei miscari prin contractia musculaturii
abdominale, incercand sa-si mentina echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse in fata si flexiunea capului.
Exercitiile de echilibru sunt necesare si in pozitia pe genunchi si in ortostatism.
c. Reeducarea mersului
Reeducarea mersului se face in etapa in care copilul, cu membrele inferioare relativ bine aliniate, isi mentine singur capul si trunchiul si
are posibilitatea de a se servi independent de cel putin un membru superior, adica a parcurs oarecum etapele mai sus descrise.
Copilul va fi tinut de bazin, kinetoterapeutul fiind in spatele lui si ii va imprima miscari de rotatie ale bazinului.
d. Metode de reeducare neuro-motorie
d.1. Metoda Bobath
Autorul si-a fundamentat metoda, analizand infirmitatiile motorii ale unui grup de pacienti care au urmat un tratament prelungit.
Mijloacele terapeutice se bazeaza pe doua principii:
-

inhibarea sau suprimarea actvitatii tonice-reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular
facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa de dezvoltare adecvata,urmata de un progres in activitatile
elementare.
Inhibarea activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru pacient a unor pozitii reflex-inhibitorii, in care fluxul impulsurilor
nervoase in canalele stabilite vicios este blocat, in timp ce se deschid noi cai pentru o activitate aferenta normala.
Pozitiile reflex-inhibitorii sunt total sau partial opuse posturii initiale anormale pacientului si sunt variabile in functie de pacient,
de forma spasticitatii lui si de varsta.
Facilitarea consta intr-o tehnica ce obtine miscari de raspuns din partea copilului,controlat intr-o postura reflex-inhibitorie. Aceste
miscari de raspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetitie.
Tehnica de obtinere a miscarilor de raspuns spontan este bazata pe existenta reflexelor posturale integrate la un nivel
superior.extensia membrelor superioare este facilitata in cadrul reflexului pregatirea pentru saritura,dupa ce acesta a aparut. Se vor
stimula prin toate mijloacele, reactiile de echilibru ale corpului provocandu-le si intarindu-le prin repetare. In pozitia de patrupedie, in
genunchi si in picioare, aceasta stimulare se realizeaza prin impingeri usoare ale corpului. Astfel, in sezand, se vor aplica mici si scurte
presiuni pe umarul pacientului,impingandu-l cand intr-o parte, cand in alta sau in fata si inapoi. De asemenea,pacientul va fi invatat sa
reactioneze si prin ridicarea bratuluide partea inspre care este impins, reflex care lipseste de obicei in caz de paralizie spastica a mebrului
respectiv.
Aceste stimulari invata pacientul sa execute miscari ajutatoare unui gest sau activitati.
Este important cain ortostatism, al aceste stimulari ale echilibrului, bolnavul sa invete sa reactioneze si cu membrul inferior. Astfel,
impins usor din spate, sa invete sa duca inainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reactie normala, indispensabila mersului normal.
d.2. Metoda Vojta
Autorul isi fundamenteaza metoda pe baza rolului pe care il au primele miscari din evolutia neuro-motorie: rostogolirea si tararea.
Aceste miscari pot fi stimulate prin excitarea unor puncte cheie principale si/sau puncte auxiliare (secundare), localizate la nivelul
membrelor superioare si inferioare. Se lucreaza cu copilul in decubit ventral, se actioneaza asupra acestor puncte impulsionand miscarile
de tarare si rostogolire.

Membrul superior:
- puncte cheie de stimulare: - condil humeral intern
- apofiza stiloida radius
- puncte auxuliare de stimulare: - extremitatea anterioara acromion
- marginea mediala omoplat
-

Membrul inferior:
- puncte cheie de stimulare: - condil feural intern
- calcaneu
- puncte auxiliare de stimulare: - cap femural in plica inghinala
- margine posterioara trohanter
mare

e. Tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva (Kabat)

Procedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare neuromotorie sunt:
-

rezistenta maxima

intinderea muschiului

schemele globale de miscare

reflexoterapia

Componentele princpale ale schemei de miscare sunt: flexie sau extensie, abductie sau adducsie, rotatie interna sau externa. Ele se
denumesc dupa pozitia finala in articulatia proximala, reprezentata de: umar, pentru membrul superior si sold pentru membrul inferior.im
articulatiile distale denumirea vizeaza componentele care apartin strans respectivei scheme de miscare.
Intr-o articulatie sau schema de miscare componentele sunt specifice.
Diagonalele de miscare pentru membrele superioare si inferioare , notate D1 si D2 sunt:
Membrul superior

Diagonala

Membrul inferior

FlexieAdductie-Rot. ext.

D1 Flexie

Flexie-Adductie-Rot. ext.

Extensie-Abductie-Rot. int.

D1 Extensie

Extensie-Abductie-Rot. int.

Flexie-Abductie-Rot. ext.

D2 Flexie

Flexie-Abductie-Rot. int.

Extensie-Adductie-Rot. int.

D2 - Extensie

Extensie-Adductie-Rot. ext.

Diagonalele se realizeaza pe cate doua directii: de jos in sus si invers.

Schemele de miscare se executa sub forma schemelor de baza,cu cotul si genunchiul mentinute extinse sau in variante: cu flexia sau
extensia cotului, respectiv a genunchiului.
Pozitia pacientului in ambele diagonale, atat pentru membrele superioare cat si cele inferioare este aceea de decubit dorsal.
Tratamentul medical
Mediactia are un rol secundar si efectele sale se observa mai ales in formele usoare. Aceasta medicatie este legata de evolutia bolii si de
aparitia unor complicatii.
-

Medicatia anticonvulsivanta obligatorie daca din tabloul clinic al bolii fac parte convulsiile; obisnuit se administreaza fenobarbital.
Medicatia tranchilizanta adeseori necesara; diazepamul este cel mai folosit, deoarece nu este hipnotic. Alaturi de acest efect induce
relaxare la nivelul spasmului si totodata are si efect anticonvulsivant. Se administreaza al copii aniosi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie
marcata. Dozele vor respecta varsta, greutatea si gravitatea cazului. Din aceeasi clasa se mai pot administra Napotonul cu calitati
anxiolitice si sedative. Uneori acestea doua se pot asocia.

Medicatia neuroleptica se apeleaza la aceasta pentru eliminarea simptomelor psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea
encefalica. Se recomanda clordelazinul, levopromazina, lyogen-ul.

Medicatia decontracturanta - la copii peste 3 ani se pot lua in calcul si Mydocalmul si Clorpromazina pentru a accentua relaxarea
musculara.

Medicatie neurotrofica vitamine din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic

Medicatie trofica generala vitamine (D, A, E, C), preparate din calciu, Decanofort.
. Tratamentul ortopedico-chirurgical
a. Tratamentul ortopedic
Consta din utilzarea de orteze (aparate gipsate, aparate ortopedice), care sunt adecvate cazului, si se recomanda mai ales pentru
afectiunile insotitoare ale I.M.C.: luxatia de sold, scolioza, etc. De asemena se mai pot utiliza aparate ortopedice pentru piciorul equin,
pentru genu recurvatum, pentru membrele superioare pentru a mentine extensia pumnului.
De asemenea se pot folosi mijloace de locomotie adaptate varstei (carucioare, triciclete speciale, fotoliul rulant, adaptari de mobilier).
b. Tratamentul chirurgical
Acesta se adreseaza unor afectiuni precum:

Piciorul equin alungirea tendonului achilean devine necesara cand spasmul tricipital nu mai poate fi controlat prin kinetoterapie.

Genu flexum atunci cand retractia reala a ischiogambierilor este mai mare de 30s.

Soldul adductia soldului se trateaza chirurgical atunci cand contractura adductorilor are un efect negativ asupra achizitiei motorii a unei
faze superioare de dezvoltare

Membrul superior chirurgia este rar indicata

2.6.5. Fizioterapia
Mijloacele fizice sunt clasificate in doua categorii:

mijloace care se adreseaza troficitatii generale, proceselor de crestere si de aparare (climatoterapia, balneoterapia, helioterapia,
talasoterapia de preferat zonele cu climat sedtiv, de coline, de zone impadurite)

mijloace specifice.
Factorii balneari utilizati sunt apele actratoterme slab radioactive, cele sarate slab concentrate si apele sulfuroase sub forma de bai
calde. Baile calde reprezinta un mijloc controversat copii manifesta o relaxare psihosomatica apreciabila, procedurile pasive sunt

acceptate mai usor, iar copilul raspunde mai bine la solicitari pentru actiuni voluntare, obositoare. Baia peste 35s este suportata greu de
copilul spastic, care prezinta sub influenta ei, fenomene de oboseala rapida si o stare de neliniste.
Dintre mijloacele specifice se utilizeza:
- Ionizarile transcerebrale folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplica un pol pe frunte
si unul in regiunea cervico-occipitala, se foloseste un curnt de 0,5-2 mA
timp de 6 10 min. Contraidicatiile sunt reprezentate de comitialitate, sechele recente de encefalita sau meningo-encefalita, factor E
puternic exprimat.
- Ionizarea longitudinala se aplica la membre si are indicatia pentru prevenirea atrofiei.
- Galvanizarea decontracturanta se foloseste pentru decontracturarea ischiogambierilor, relaxarea flexorilor soldului, adductorilor
coapsei; se recomanda electrozi plati mici, de 3-4 mA, 6 10 min.
- Faradizarea sau terapia cu impulsuri excitatorii curent de 50 Hz, de forma triunghiulara, 4-6 mA, 8 10 min, cu frecventa de 6 -8
impulsuri pe minut. se utilizeaza pentru marirea capacitatii de contractie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la
membrele superioare, a extensorilor degetelor si pumnului.