RECUPERAREA MEDICALA LA PACIENTUL GERIATRIC CU

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

DEFINITIE: AVC = afectiune netraumatica dobandita a creierului datorata unui
eveniment vascular ischemic/hemoragic soldata/nu cu deficit motor global/focal
temporar/permanent
EPIDEMIOLOGIE: AVC constituie a treia cauz important de deces, dup bolile cardiovasculare i cancer. n Europa, mortalitatea anual variaz ntre 64 i 274 la 100.000. 5%
din pacienii de peste 65 de ani au un accident vascular. Se estimeaz c numrul anual de
AVC va crete pn n anul 2050 la aproximativ 1.000.000 de cazuri. n populaia actual
a SUA cca. 4,4 milioane din numrul total al populaiei sunt supravieuitori ai unui
accident vascular cerebral.

2 treimi din pacientii cu AVC au > 65 ani

Hemoragia cerebral este definit ca o acumulare de snge fie n parenchimul

cerebral fie n afara lui i reprezint 15-20% din totalul bolilor cerebro-vasculare fa de
75% ce revine ischemiei cerebrale, mortalitatea fiind de 54,2-60%. Ea se clasific n
hemoragie intraparenchimatoas i hemoragie subarahnoidian.
1

Ischemia cerebral se definete ca o perturbare funcional i/sau anatomic a

esutului cerebral n urma diminurii sau ntreruperii fluxului sanguin n teritoriul arterial,
cu simptomatologie clinic corespunztoare teritoriului scos din funcie.1
Ischemia cerebral reprezint 83% din totalul AVC. Aproximativ 31% din
infarctele cerebrale sunt cauzate de aterotrombozele din arcul aortic i din arterele
extracraniene, 32% rezult n urma unui embolism de origine cardiac, 20% sunt
reprezentate de aa-numitele AVC lacunare (datorate modificrii arterelor intracerebrale
mici). Patogenia AVC ischemice cunoate dou modaliti importante de producere:
trombotic i embolic, ce duc la scderea debitului sanguin n teritoriul arterei care a
fost obstruat. Zona n care s-a produs ischemia cu moartea celulei nervoase poart
numele de infarct cerebral. Aceast arie inelar cu debit sanguin redus dein jurul
centrului ischemic al infarctului este denumit zon de penubr, prin analogie cu partea
semiumbrit din jurul centrului unei eclipse solare. Neuronii care supravieuiesc n
aceast arie de infarct cu debit sanguin redus pot funciona din nou de ndat ce debitul
sanguin i aportul de oxigen sunt restaurate. 2 Restaurarea circulaiei cerebrale n teritoriul
afectat se poate realiza prin intermediul circulaiei colaterale i prin autoreglarea arterelor
cerebrale.
Factori de risc: primul este varsta si al doilea un AVC in antecedente
Factori de risc modificabili:
A. stilul de via:
-

fumatul. Conform unor studii efectuate, riscul de AVC crete proporional cu

numrul de igri fumate pe zi i este mai mare la femei dect la brbai, n special cnd
se asociaz cu utilizarea contraceptivelor orale.
-

obezitatea i consumul crescut de grsimi animale. Fiecare kilogram n plus

reprezint un factor de risc pentru diabet zaharat, boli cardiovasculare, cerebro-vasculare

i dislipidemii;
-

sedentarismul. Activitatea fizic regulat provine bolile de inim, accelereaz

arderile n organism, mbuntete digestia, ajut la meninerea unei greuti corporale

potrivite i reduce stresul;
1

consumul excesiv de alcool. Stimuleaz exagerat pofta de mncare ducnd la

apariia obezitii, dislipidemiei bolilor de inim i implicit crete riscul de AVC.

-

stresul. Factor de risc important ce determin creterea tensiunii arteriale, a

frecvenei cardiace i poate determina producerea unui infarct miocardic sau AVC;
-

consumul excesiv de cafea. Doze mari, peste dou ceti de cafea pe zi determin

creterea pulsului, a tensiunii arteriale i favorizeaz apariia tulburrilor de ritm cardiac;

B. afeciuni:
-

hipertensiunea arterial. Reprezint factorul cel mai important fiind responsabil

pentru 36-58% din AVC. Riscul se dubleaz pentru fiecare cretere de 7,5 mmHg a
tensiunii diastolice. Studiile arat c o HTA de grani crete riscul de AVC cu 50%. HTA
favorizeaz procesul de ateromatoz a vaselor mari, cardiomiopatia hipertensiv a inimii
i lipohialinoza vaselor mici;
-

diabetul zaharat. Riscul relativ de AVC, conform unor studii efectuate a fost de

1,8 la brbaii nediabetici i 3,0 la femeile diabetice. El este responsabil pentru 7% din
decese la pacienii cu AVC iar pacienii cu diabet zaharat noninsulinodependeni prezint
un risc crescut pentru AVC fa de pacienii insulinodependeni.
-

dislipidemiile. S-a observat c reducerea LDL colesterolului plasmatic a fost

nsoit de o scdere important a AVC.

-

modificri hormonale. Exist un risc de 5 ori mai mare pentru AVC la femeile cu

vrsta peste 35 de ani, utilizatoare a contraceptivelor orale. n special cnd se asociaz cu

fumatul. Utilizarea estrogenilor ns, dup menopauz scade mortalitatea pentru AVC cu
31% i pentru IMA, cu 63%.
-

Ali factori de risc includ: afeciunile cardiace precum fibrilaia atrial, infarct

miocardic recent i defecte valvulare; strile de hipercoagulabilitate, malformaiile

vaselor cerebrale, precum i anumite deficiene ale proceselor hemostatice care presupun
folosirea de anticoagulante, terapia antiplachetar i agenii trombolitici.
B. Factori de risc nemodificabili:
-

vrsta. Pentru fiecare 10 ani peste vrsta de 55 de ani, rata de AVC crete de

peste dou ori, incidena n rndul populaiei de peste 64 de ani fiind de peste 75%;
-

sexul. La persoanele sub 60 de ani, incidena AVC este mai mare la brbai,

raportul fiind de 3:2 fa de femei;

personalitatea TIP A

rasa sau originea etnic. S-a constatat o inciden mai mare a AVC n rndul

populaiei negre, n special de sex masculin (cca. 93 la 100.000, cu o rat a morii de cca.
15%), n timp ce n rndul femeilor incidena este de 59 la 100.000, cu o rat a decesului
de 39,2%. Tinerii negri au un risc de 2-3 ori mai mare de a face AVC dect populaia alb
de aceeai vrst;
-

antecedentele familiale.

PROGNOSTIC
A. prognosticul imediat se apreciaz c cel mai mare numr de decese survin n cursul
primelor dou sptmni care urmeaz infarctului cerebral (de obicei ntre 3 i 10 zile),
urmtorii factori fiind importani pentru supravieuirea imediat:
-

vrsta naintat, din cauza strii sistemului cardiovascular i a predispoziiei la

complicaii respiratorii a acestor bolnavi imobilizai la pat;

-

viteza de instalare a deficitului neurologic, debutul rapid fiind asociat cu o

mortalitate crescut;
-

antecedentele de boal cerebro-vascular;

tulburrile strii de contien, mortalitatea fiind mai crescut comatoi

comparativ cu cei necomatoi (cca. 50%);

-

respiraia Cheyne-Stockes asociat comei constituie ntotdeauna un prognostic

defavorabil;
-

existena unei afeciuni cardiace n antecedente constituie un factor de prognostic

nefavorabil, unul din doi bolnavi exitnd n cursul primelor sptmni de evoluie;
-

hipertensiunea arterial sistemic;

localizarea infarctului cerebral, prognosticul imediat fiind mai grav n cazul

leziunilor mai ntinse.

n ceea ce privete prognosticul ndeprtat, se poate spune c exist anumii
factori ce influeneaz starea funcional a supravieuitorilor (dizabilitatea restant i
posibilitatea de via socio-profesional):
-

hipertensiunea arterial sistemic crete mortalitatea tardiv de la 10% la

normotensivi, la 60% pentru hipertensivi;

complicaiile cardiace tardive, cele mai frecvente fiind infarctul miocardic i

insuficiena cardiac acut;

-

recidivele (se estimeaz c n medie un bolnav din patru prezint o recidiv n

primii 5 ani dup AVC);

-

starea mental i fizic, prezena tulburrilor psihice i gradul mare de disabilitate

fizic avnd un prognostic defavorabil i implicnd o lung perioad de imobilizare i

lips de activitate.
B. supravieuirea ulterioar este gradul de activitate al bolnavului, mortalitatea n rndul
pacienilor imobilizai la pat pe o perioad de 5 ani fiind de 100%;
-

localizarea leziunii, mortalitatea tardiv fiind mai mare la bolnavii cu infarct

cerebral n teritoriul vertebro-bazilar dect n leziunile emisferice;

-

vrsta i sexul, ansa de supravieuire dup infarct fiind mai mare la sexul feminin

(n medie 6 ani sub vrsta de 65 de ani i 4 ani peste 65 de ani) comparativ cu sexul
masculin (3 ani i jumtate).
Mai puin de jumtate din bolnavii cu infarct cerebral au o durat de via
normal: numai 29% din bolnavi recupereaz o activitate identic cu cea dinaintea
acestuia, 49% au posibilitate de mers fr asisten i 31% au dependen complet n
viaa cotidian. Dintre bolnavii care supravieuiesc AVC, cea mai mare parte prezint un
deficit motor de tip hemiplegic care trece dup 3-8 sptmni din faza flasc n cea
spastic. La nceput reapar micrile din articulaiile mari, n special la membrul inferior,
dnd posibilitatea bolnavului s mearg.
C. Evoluia ulterioar a bolnavului hemiplegic depinde de urmtorii factori:
-

vrsta peste 70 de ani;

tulburri motorii severe de la nceput;

tulburri prelungite ale strii de contien;

afazia, n special senzorial;

prezena tulburrilor sfincteriene;

ntrzierea n apariia regresiunii tulburrilor neurologice.

Principiile i etapele recuperarii medicale la sechelarii dupa accident

Principiile de aplicare a metodelor de recuperare, care formeaza baza recuperarii
post AVC:
1. Recuperarea post AVC necesita interventia unei echipe de profesioniti, data fiind
multitudinea suferintelor pacientilor.
2. Programul de recuperare este conceput i condus de catre medicul specialist de
recuperare medicala. El monitorizeaza problemele de ordin medical ale pacientului i
tratamentul acestora. Stabilete prognosticul, mentine legatura cu pacientii i familiile lor,
ofera ghiduri pentru reducerea factorilor de risc, stabilete etapele de tratament. Totodata,
evalueaza rezultatele obtinute i ajusteaza tratamentul in functie de ele.
3. Fiecare membru al echipei trebuie sa-i cunoasca foarte bine atribuiile i
posibilitatilede interventie.
4. Interventiile terapeutice trebuie indreptate spre scopuri specifice pentru fiecare
pacient in parte, pentru etape limitate de tratament.
5. Initierea precoce a tratamentului influeneaza favorabil prognosticul pacientilor.
Intarzierea recuperarii determina complicatii nedorite, cum sunt contracturile sau
sindromul de deconditionare.
6. Tratamentul, directionat spre antrenarea abilitatilor i spre antrenament functional,
trebuie sa aiba o intensitate suficient de mare pentru a permite obtinerea de catiguri
functionale.
7. Fiecare etapa de tratament trebuie planificata din vreme, ca i modalitatea de efectuare a urmatoarelor etape.
8. Factorii psihosociali i familiali au o importanta foarte mare in evoluia bolnavului.
Familia trebuie implicata in programul de tratament.
9.Pacientul i familia trebuiesc educati in ceea ce privete boala, factorii de risc,strategiile pentru maximizarea independentei functionale.
10.Recuperarea medicala presupune o abordare functionala a pacientului. Cand
infirmitatea nu mai poate fi modificata, bolnavul va fi invatat sa-i compenseze deficitele
i sa se adapteze prin metode alternative pentru achizitionarea independenei functionale
optime.

11. Externarea este privita adesea ca sfaritul programului de recuperare, dar, de fapt, este
doar sfaritul inceputului unei noi vieti pentru individ i familia acestuia, in care pacientul
va trebui sa faca fata unor noi provocari, sa stabileasca noi inter-relatii, sa gaseasca noi
sensuri in viaa.
Criteriile de admitere intr-un program de recuperare medicala sunt:
1.status neurologic stabil;
2.deficit neurologic semnificativ persistent;
3.incapacitate funclionala identificabila la nivelul a cel pulin doua dintre urmatoarele:
mobilitate, capacitate de autoingrijire, comunicare, control sficterian, deglutitie, functii
cognitive suficient pastrate pentru a permite invatarea, abilitate de comunicare suficient
pastrata pentru a permite colaborarea toleranta la efortul fizic suficienta pentru a efectua
programul activ, teluri terapeutice realizabile .

sta in sezand fara sprijin cu posibiltatea utilizarii MS

Recuperarea sechelarilor post AVC se desfaoara schematic, la trei niveluri:

-faza intai, de recuperare acuta sau precoce, include pacienti cu risc cel putin moderat de
instabilitate medicala, care necesita asistenta de diferite intensitati pentru mobilizare i
autoingrijire i sunt capabili fizic i mental sa invete i sa participe la un program de
recuperare intensiva. Se desfaoara in unitati spitaliceti specializate pentru recuperare
acuta. Programul de recuperare zilnic dureaza minimum 3 ore i se efectueaza 5-6 zile pe
saptamana pana in momentul cand este hotarata trecerea in faza urmatoare. Este executat
de o echipa multidisciplinara sub conducerea medicului specialist de recuperare, care se
implica intens in educarea pacientului i a familiei; el va evalua zilnic starea pacientului.
Recuperarea n faza precoce
Este faza n care cel mai frecvent pacientul este incontient, incapabil de
cooperare, dependent. Aceast faz are ca obiective:
-

ngrijirea tegumentului;

meninerea troficitii structurilor somatice;

combaterea stazei de decubit;

ntreinerea mobilitii articulare;

combaterea instalrii poziiilor vicioase, a contracturilor i a retracturilor.

- mentinerea senzatiei de miscare pentru fiecare dintre schemele principale de

mobilizare;
- inceperea restabilirii simetriei in miscare si postura;
- promovarea sensibilitatii prin impulsuri specifice normale;
- prevenirea complicatiilor datorate imobilizarii;
- monitorizarea modificarilor de tonus static muscular.
Cuprinde:
- posturare corecta si mobilizarea precoce pentru reducerea riscului de TFP, regurgitatiei
gastroesofagiene, a pneumoniei de aspiratie, contracturilor musculare, escarelor. Initial se
executa pasiv si progresiv, se introduc exercitii fizice cu participarea activa a pacientului,
schimbarea pozitiei in pat, transferul in pozitie sezanda, activitati de autoingrijire, de
autohranire si imbracare partiala introduse cronologic in functie de conditia pacientului.
Hemoragia intracraniana, coma, instabilitatea cardiovasculara, progresia semnelor
neurologice impiedica mobilizarea precoce; daca starea pacientului este stabila se incepe
mobilizarea in primele 24-48 de ore de la internare.
- preventia aparitie tulburarilor trofice cutanate
- ingrijirea escarelor de decubit
- ex de control sfincterian
Scopul tratamentului de recuperare se stabileste pentru fiecare pacient in parte,
pe termen scurt; el trebuie orientat spre un anume castig functional, cat mai realist cu
putinta, in functie de status-ul pacientului si de schemele de miscare pastrate sau
pierdute. Rolul evaluarii functionale, precum si al functiilor superioare inaintea
inceperii programelor de antrenament, precum si intre etape, este evident.
Recuperarea functiei motorii dureaza luni de zile si chiar ani. Ea se datoreaza in
primul rand reorganizarii functionale si structurale a creierului. Refacerea spontana,
insa, genereaza scheme de miscare anormale, datorita refacerii inegale a controlului
motor, instalarii spasticitatii si dezechilibrului muscular intre agonisti si antagonisti si
intre muschii celor doua jumatati ale corpului.
Modificarea retelelor nervoase si refacerea hartilor neuronale din creier sunt
dependente de utilizare. Atat trialurile clinice, cat si experintele pe animale au aratat
ca suprasolicitarea ("forced used") si antrenamentul functional contribuie la progresul
functional, influentand direct reorganizarea functionala a creierului si amplificand

refacerea neurologica. Primul pas il constituie restabilirea controlului postural pentru

cap-gat. Sunt folosite informatiile senzoriale auditive, vizuale, de echilibru,
proprioceptive, mai intai separat, apoi mai multe tipuri concomitent.
Progresul inseamna automatizarea corectiei pozitiei capului, la un simplu stimul
senzorial, fara a fi nevoie si de comanda verbala.
Urmeaza extensia axiala a barbiei, care este facilitata prin extensia toracelui
superior si alinierea centurii scapulare. Incarcarea prin pozitionare simetrica a
bratelor va ajuta rebalansarea capului. Desi controlul cap-gat este antrenat inainte de
restabilirea controlului trunchiului, acesta din urma trebuie asezat intr-un bun
aliniament inainte de inceperea exercitiilor in decubit dorsal sau, daca este posibil, in
sezand cu sprijin posterior sau/si lateral, cu suport pentru centura scapulara si cu
alinierea corecta a pelvisului si membrelor inferioare
Controlul trunchiului este incurajat prin mutarea propriei greutati anterior,
posterior, lateral si pe diagonala. Sunt utilizate reactii de indreptare si de echilibru.
Reactiile de indreptare permit modificarea pozitiei, cu mentinerea permanent a
controlului posural. Reactiile de echilibru se dezvolta pe masura ce ne ridicam in
sezut sau in ortostatism, mentinand echilibrul in conditiile unei baze de sustinere din
ce in ce mai reduse. Pentru ca aceste reactii sa se produca, trebuie dezvoltate si
antrenate rotatia si capacitatea de transfer a greutatii corpului dintr-o parte in alta in
diferite pozitii si situatii.
Controlul centurilor consta in capacitatea de a disocia miscarea acestora de
miscarile trunchiului. Pierderea acestui control se datoreaza pierderii controlului motor
general sau spasticitatii cu contractura musculara secundara. Tratamentul se face in
functie de cauza, fie stabilizand trunchiul si facilitand miscarea centurilor, fie invers.
Controlul centurilor este esential pentru buna refacere a schemelor membrelor, pentru
controlul pozitiei in sezut, ortostatismului, mersului, al schemelor membrului superior si
pentru controlul durerii.
Controlul extremitatilor este ultimul abordat si se antreneaza in exercitii in lant
cinematic.
Afazia. O treime dintre pacienti prezinta afazie la debut, la 6 luni doar 12-18% dintre
acestia mai avand afazie identificabila. Unii autori (Skilbeck) considera, insa, ca la toti

refacerea limbajului se face pe durata unui an sau chiar mai mult. Cei cu afazie Broca au
evolutie variabila: cei cu leziuni cerebrale intinse, emisferice, prezinta afazie persistenta,
cu refacere modesta, pe cand cei cu leziuni doar la.nivelul lobului frontal au evolutie
favorabila precoce, progresand spre o forma medie de afazie, cu anomie si dificultate in
finalizarea cuvintelor si propozitiilor .
Pacientii cu afazie globala progreseaza lent, cu componenta senzitiva evoluand mai
rapid decat cea expresiva.
Tulburarile de camp vizual sunt prezente la 20% dintre pacienti. Gradul de refacere
este mai putin evident. Daca tulburarea persista mai mult de cateva saptamani,
recuperarea este mai putin probabila.
Tulburarile de sensibilitate. Majoritatea pacientilor au tulburari de sensibilitate,
macar partiale, care intereseaza de regula sensibilitatea inalt discriminativa.
- faza a doua, de recuperare subacuta, este recomandata pentru pacienii cu risc minim de
instabilitate medicala, care necesita asistenta pentru activitatile functionale i pot avea
limitari cognitive sau fizice care impiedica participarea la un program intensiv. Cuprinde
programe de recuperare subacuta i programe de terapie ocupationala, cu durata,
intensitate i implicare directa a medicului, variabile. Se desfaoara in unitati spitaliceti
specializate pentru recuperarea subacuta. Durata tratamentului este de 1-3 ore zilnic, 3-5
zile pe saptamana. Medicul va evalua bolnavul de 1-3 ori pe saptamana sau chiar o data
la 30 de zile in cazul programelor de terapie ocupationala.
Obiectivele acestei faze pot fi rezumate astfel:
-

mentinerea mobilitatii articulare;

reproducerea unor scheme de miscare normale;

stabilirea simetriei in miscare si postura;

promovarea refacerii sensibilitatii;

antrenarea abilitatii necesare traiului zilnic (ADL);

prevenirea contracturilor si pozitiilor vicioase

tratamentul spasticitatii si utilizarea ei pentru promovarea stabilitatii.

Pacientul invata sa-si recunoasca modificarile de tonus muscular, factorii care le

determina si cum sa le influenteze.

10

Tratamentul spasticitatii, fie ca este medicamentos, fie ca se face prin metode

complementare, se bazeaza pe faptul ca o scadere a acesteia, care, de regula, este
temporala, nu duce prin ea insasi la o crestere functionala. Scaderea gradului de
spasticitate trebuie urmata imediat de exercitiu intens pentru promovarea fortei musculare
si penru cresterea performantei motorii .
In aceasta faza continua si refacerea mobilitatii articulare, tratamentul durerii,
reeducarea vorbirii. Un accent deosebit capata antrenarea mersului si a functiilor mainii;
disfunctia umarului si distrofia simpatica reflexa necesita tratament specific .
Riscul de cadere la acesti pacienti, cu control motor inca incomplet refacut, este
mare, ceea ce poate aduce o cadere. Si fatigabilitatea este o problema majora, ca de
altfel in toate fazele recuperarii. Ea se explica prin ineficienta respiratiei si consumul mai
mare de oxigen in timpul efortului, fata de subiectii normali. Tratamentul va facilita
scheme de miscare mai economice din punct de vedere metabolic.
- faza a treia, se adreseaza pacientilor stabili din punct de vedere medical, care necesita
asistenta minima pentru diferite activitati. Cuprinde programe de recuperare in spital,
programe de recuperare in ambulatoriu i programe pentru tratamentul de recuperare la
domiciliu. Durata programului este variabila, executandu-se zilnic sau la 2-3 zile. Este
prescris de catre medic, dar implicarea directa a acestuia este variabila. Recuperarea la
domiciliu este indicata acelor pacienti care nu pot participa in siguran la un program
ambulatoriu. Recuperarea de faza a treia a sechelarilor dupa AVC continua programele
anterioare, avand ca obiective:
- mentinerea mobilitatii articulare;
-continuarea procesului de invatare a schemelor de miscare normala;
-promovarea miscarii in limitele permisivitatii fiecarui pacient in parte;
-simetria posturilor si miscarilor;
-dobandirea nivelului maxim posibil de independenta;
-controlul modificarilor de tonus;
-reintegrarea socio-familiala;
-reorientare profesionala (eventual).
Recuperarea hemiplegicului nseamn nainte de toate un program kinetologic i
dei hemiplegia pare s contureze un tablou clinic cu deficite similare la majoritatea

11

bolnavilor, programele kinetice ce-i sunt destinate nu pot fi ablonate, datorit marii
variabiliti a stadiului lezional, etiologiei, strii medicale generale, vrstei, condiiilor
familiale i nu n ultimul rnd, modului de asociere a factorilor care determin sau
influeneaz pierderea controlului motor.
Dup B. Bobath, aceti factori sunt n numr de 4:
1. Tulburrile senzitive
2. Spasticitatea
3. Tulburrile mecanismelor reflexe posturale
4. Pierderea schemelor micrilor selective
n cazul unui hemiplegic nu poate fi alctuit un program de recuperare fr o
evaluare complex, n care sunt cuprinse:
-

aprecierea funciilor vitale: respiraie, deglutiie, masticaie, controlul defecaiei i

al vezicii urinare;
-

aprecierea activitii mintale i a capacitii de comunicare;

aprecierea sensibilitii exteroceptive i proprioceptive, a perceperii imaginii

corpului;
-

aprecierea abilitii motorii (reflexe i reacii reflexe, tonus muscular, coordonare

pe partea neafectat, abilitatea micrilor trunchiului i a prii neafectate);

-

aprecierea controlului motor n diverse situaii posturale;

aprecierea activitii zilnice;

aprecierea amplitudinii micrilor articulare;

aprecierea integrrii familiale, sociale i ocupaionale a pacientului.

Hemiplegicul poate prezenta deficite n toate aceste compartimente funcionale,

necesitnd astfel programe complexe recuperatorii. Pe baza evalurii funcionale, se

apreciaz c aceti pacieni pot fi ncadrai n 3 stadii: iniial. mediu (de specialitate) i
avansat (de refacere), considerndu-le n scurgerea timpului de la momentul accidentului
vascular cerebral spre momentul refacerii.
Recuperarea n faza precoce
Este faza n care cel mai frecvent pacientul este incontient, incapabil de
cooperare, dependent. Aceast faz are ca obiective:
-

ngrijirea tegumentului;

12

meninerea troficitii structurilor somatice;

combaterea stazei de decubit;

ntreinerea mobilitii articulare;

combaterea instalrii poziiilor vicioase, a contracturilor i a retracturilor.

Primele obiective se realizeaz prin mobilizri n pat, schimbnd poziia corpului

la cca. 2-3 ore n timpul zilei i la 4 ore, noaptea. Se asociaz terapia postural pentru
combaterea stazei declive, ameliorarea circulaiei de ntoarcere sau dezvoltarea unor
poziii vicioase. Se pot folosi urmtoarele tipuri de posturi:
-

bolnavul n decubit dorsal, cu pern sub cap, pern sub trohanterian, n zona

oldului hemiplegic, iar pentru membrul superior, pern n axil cu braul n abducie la
60-90, mna plasat mai sus dect cotul pe o pern;
-

bolnavul n decubit lateral, cu piciorul mai sus dect genunchiul.3

Cnd se constat apariia unor retracturi, cum ar fi retracia palmar (n reflexul de

apucare) se utilizeaz orteza de repaus pentru mn, care faciliteaz ntreinerea balanei
musculare prin ntindere prelungit, urmrind scderea tonusului flexorilor palmari .
Exerciiile de mobilizare n faza iniial. Se folosete mobilizarea pasiv,
efectuat la nceput de kinetoterapeut, nvat de pacient i ulterior executat de o
manier autopasiv. Prin mobilizarea pasiv se urmrete prevenirea redorii articulare,
combaterea contracturilor musculare i ntreinerea schemei de micare. Membrul
superior trebuie susinut prin atel, antidecliv, care previne sau corecteaz subluxaia
gleno-humeral, asociindu-se i moblizrile pasive pentru ntreinerea complexului
articular al umrului dar n mod special a articulaiei scapulo-humerale, cel mai sever
afectat.
Tulburrile de tranzit digestiv i urinar. ntruct infeciile de tract urinar complic
evoluia pacientului i recuperarea acestuia, trebuie luate toate msurile de prevenire a
acestui tip de infecie. Dac pacientul are incontinen urinar iar sfincterul vezical este
flasc, se folosete un cateter extern uretral, schimbat zilnic la brbat i sptmnal la
femei. Dac exist retenie de urin, se realizeaz cateterizarea intermitent de 4 ori pe zi,
urmrindu-se urocultura repetat sptmnal. n cazul constipaiei, pentru stimularea

13

colonului, se pot folosi asociat factori medicamentoi, diet bogat n fibre vegetale i
factori terapeutici fizici (termoterapie local, masaj stimulativ pe cadrul colic).
Tromboflebita profund. La pacienii cu risc crescut de apariie a tromboflebitei se
administreaz tratament anticoagulant, iniial injectabil (5000 U/12h heparin) apoi per
oral; se asociaz posturi antideclive, compres stimulent, Priessnitz local i apoi ciorap
elastic.
ngrijirea respiratorie. Imobilizarea prelungit poate antrena modificarea
mecanicii ventilatorii, favoriznd acumularea de secreii n alveole, cu riscul dezvoltrii
proceselor bronhopulmonare i a atelectaziei pulmonare. Pentru combaterea acestor
situaii se poate utiliza drenajul postural respirator, masaj i tapotaj toracal, kinetoterapie
respiratorie.
Vorbirea, labilitatea emoional i integrarea psihic n mediu. Tulburrile de
comunicare de tip disartrie care fac exprimarea dificil, sau de tip afazie, prin care nu se
poate nelege i realiza limbajul i starea psihic critic a pacientului, fac relaia dintre
bolnav i mediu, extrem de dificil. Pentru aceste secvene fiziopatologice se apeleaz la
un program combinat ntre logoped, psiholog i specialistul de recuperare.
Recuperarea n faza tardiv
Programul de recuperare ncepe n momentul n care pacientul este capabil s
participe mai activ la programul kineto-fizical i de ergoterapie, continundu-se i
programul de logopedie i psihoterapie, dac este necesar. n cadrul programului de
recuperare, structurile somatice afectate vor fi stimulate i activate utiliznd posturi
corecte i micri iniial pasive, apoi active, n programe de solicitare repetat n timpul
zilei.
Programul de solicitare n pat va continua prin exerciii de ntoarcere, rostogolire,
ridicare n ezut, exerciii de balansare i reechilibrare; va fi completat de mobilizri
repetate la marginea patului, verticalizare i mers, utiliznd diferite direcii i sensuri. Ca
particularitate, datorit spasticitii, pacientul va fi posturat n acele poziii care scad sau
inhib spasticitatea, ca de exemplu, din decubit lateral, ntoarcerea capului ctre partea
afectat este folosit s inhibe spasticitatea muchilor flexori pe membrul superior i
extensori, pe membrul inferior.

14

Micrile pasive i active ncep la nivelul trunchiului, continu cu umrul i

oldul, efectundu-se gradat ca solicitare, cu direcia proximo-distal. Programul
urmrete refacerea corect pentru reaciile de mobilizare, de echlibrare i de adaptare
postural antigravitaional.
Recuperarea funcional a membrului superior al hemiplegicului. Cuprinde
urmtoarele etape: faza precoce, faza postacut i faza tardiv.
n faza precoce (perioada flasc), se indic:
-

posturarea corect a membrului superior: braul n abducie la 45, cotul n uoar

flexie sau extensie, pumnul n extensie, degetele II-V n uoar flexie cu policele n
abducie;
-

mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului superior, priza fiind aplicat

la extremitatea segmentului de mobilizat;

-

stimulri dactile i proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorial, avnd drept

scop modularea rspunsurilor motorii, prin tapotaj uor, compresiuni articulare, vibraie
etc;
n faza postacut, cnd pacientul se poate ridica n ezut, se indic:
-

exerciii de redresare i echilibru prin mpingeri uoare ale trunchiului;

exerciii de antrenare a simetriei corpului prin activiti bilaterale, unilaterale

alterne i/sau reciproce;

-

ameliorarea i controlul spasticitii, corectnd reflexele tonice anormale prin

folosirea punctelor cheie (gt, coloana vertebral, centura scapular i pelvin, degetele)
i a tehnicilor de facilitare;
-

exerciii de ntreinere a mobilitii articulare, prin ntinderi blnde, progresive, n

ax.
Recuperarea membrului inferior i a mersului hemiplegicului. Obiectivele de
recuperare sunt:
-

corectarea sincineziilor, pentru ameliorarea mersului;

echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist-antagoniste.

n faza acut, flasc, urmrind aspectele funcionale se instituie: terapie postural,

ortezare, mobilizri pasive, att pentru ntreinerea structurilor articulare i periarticulare,

15

ct i pentru combaterea redorilor tipice, cu apariia de flexum de old i var equin

plantar.
n faza postacut, odat cu instalarea spasticitii, pacientul este verticalizat i se
rectig echilibrul vertical. Pentru aceasta se utilizeaz exerciii de schimbare a poziiei,
din decubit n semieznd, cu sprijin lateral, pentru stimularea reflexelor labirintice,
urmate de contracia musculaturii gtului, pstrnd poziia corect a capului.
Stadiile de recuperare ale mersului care sunt standardizate, se desfoar astfel:
-

stadiul I ortostatism ntre bare paralele;

stadiul II mers ntre bare paralele;

stadiul III mers fr bare paralele;

stadiul IV urcat i cobort scrile.

Trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie, se face n funcie de caz, unii

dintre pacieni, de la mersul ntre bare paralele, trecnd la mersul cu bastonul. aceste
situaii in de posibilitatea motorie a bolnavului i de tehnica recuperatorului.
Luxatia/subluxatia de umar - ortezare/electrostimulare
Ortezare mana/picior
Carucior cu rotile/cadru
Ergoterapie
Particularitati si Dificultati la varstnici:
tulb cognitive/capacitatea de invatare
medicatie:
anticoag,
antiagreg,
anticolinergice,
psihostimulante etc
decompens afect colat: HTA, DZ etc
atentie la deconditionare
reintegrarea in mediu familiar si familial
mersul si tulb de echilibru!!

antispastice,

Prognostic slab pt reusita programului de recuperare:

tulb memorie/tulb vizuale (hemianopsia)
afazia
varsta >>
incontinenta

16