Sunteți pe pagina 1din 126

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Reabilitarea medical a bolnavului


cu accident vascular cerebral
Protocol clinic naional
PCN - 181

Chiinu, 2012
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova din 06.12.2012, proces verbal nr. 4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1323 din 26.12.2012
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional ,, Reabilitarea medical a bolnavului cu
accident vascular cerebral

Elaborat de colectivul de autori:


Agafia Moraru

d.h..m, profesor universitar, ef catedr Reabilitare medical, Medicin

fizic, Terapie manual, USMF Nicolae Testemianu


Oleg Pascal

d.h..m, confereniar universitar ef Laborator BCV i Neurorecuperare

IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova

Elena Hamichi

medic reabilitolog, CREPOR

Liuba Munteanu

d..m., cercettor tiinific superior Laborator BCV i Neurorecuperare,

IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie


Eugeniu Agapii

d..p., kinetoterapeut, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Diana Cojocari

terapeut ocupaional, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Angela Cebotari

logoped, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi

d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie

clinic, USMF Nicolae Testemianu


Valentin Gudumac

d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF

Nicolae Testemianu
Grigore Bivol

d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu

Alexandru Coman

director, Agenia Medicamentului

Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Sntate
Iurie Osoianu

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................5
PREFA................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIV...............................................................................................................5
A.1. Diagnosticul................................................................................................................................ 5
A.2. Codul bolii................................................................................................................................... 6
A.3. Utilizatorii.....................................................................................................................................6
A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................... 6
A.5. Data elaborrii protocolului.......................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri...........................................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea

protocolului.......................................................................................................................................... 6
A.8. Definiiile folosite n document................................................................................................. 7
A.9. Informaia epidemiologic.............................................................................................................8
B. PARTEA GENERAL.................................................................................................................... 9
B.1. Perioada de reabilitare precoce............................................................................................ 9
B.1.1. Faza acut a AVC (1-14 zile)......................................................................................9
B.1.2.Faza acut a AVC (15-1 lun)...................................................................................... 9
B.1.3.Faza subacut a AVC (1-3 luni)...................................................................................10
B.2. Perioada de reabilitare tardiv.............................................................................................. 11
B.3. Perioada de reabilitare cronic/sechelar...........................................................................12
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT...................................................................................................13
C.1.1. Algoritmul A............................................................................................................................13
C.1.2. Algoritmul B...........................................................................................................................14
C.1.3. Algoritmul C...........................................................................................................................15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR............................... 16
C.2.1. Clasificarea...........................................................................................................................16
C.2.2. Factorii de risc......................................................................................................................17
C.2.3. Evaluarea n AVC................................................................................................................. 17
C.2.3.1. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii
OMS (CIF)..................................................................................................................................18
C.2.3.2. Exemplu de aplicare a modelului CIF pentru pacientul cu accident vascular
cerebral......................................................................................................................................19
C.2.3.3. Evaluarea kinetic..................................................................................................... 19
C.2.3.4. Evaluarea funcional............................................................................................... 20
C.2.3.5. Evaluarea cogniiei.....................................................................................................20
C.2.3.6. Evaluarea limbajului i vorbirii.................................................................................20
C.2.3.7. Evaluarea disfagiei.....................................................................................................20
C.2.3.8. Evaluarea malnutriiei................................................................................................21
C.2.3.9. Evaluarea vezicii urinare i funciei intestinale......................................................21
C.2.3.10. Evaluarea durerii..................................................................................................... 21
C. 2.3.11. Investigaii de laborator..........................................................................................22
C.2.4. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice.........................................................22
C.2.5. Echipa de recuperare.......................................................................................................... 23
C.2.6. Conlinutul terapiei...............................................................................................................24
C.2.7. Momentul iniierii recuperarii...............................................................................................24
C.2.8. Durata i intensitatea tratamentului recuperator.............................................................24
C.2.9. Elaborarea planului de reabilitare......................................................................................24
Tabelul 1.Exemplificarea ctorva probleme cuprinse n planul de
3

reabilitare.............................................................................................................................................. 25
C.2.10. Tratamentul medicamentos de prevenie i combatere a complicaiilor medicale. .26
C.2.11. Tratamentul fizical recuperator n AVC........................................................................... 33
C.2.11.1. Kinetoterapie...............................................................................................................34
C.2.11.2. Terapie ocupaional................................................................................................. 37
C.2.11.3. Fizioterapie..................................................................................................................39
C.2.12. Recuperarea cogniiei.......................................................................................................41
C.2.13. Recuperarea limbajului i disfagiei.................................................................................42
C.2.13.1. Recuperarea afaziilor................................................................................................42
C.2.13.2. Recuperarea dizartriei...............................................................................................43
C.2.13.3 Recuperarea disfagiei................................................................................................43
C.2.14. Recuperarea prin metode ale medicinei complementare i alternative...................45
C.2.15. Asisten de consiliere......................................................................................................45
D. RESURSELE UMANE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI.................................................................................................................................46
D.1. Instituii de reabilitare n perioada precoce......................................................................... 46
D.2. Instutuii de reabilitare n perioada tardiv...........................................................................47
D.3. Instituii de reabilitare n perioada cronic/sechelar........................................................ 48
E. INDICATORII DE MONITORIZARE IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................... 50
ANEXE...................................................................................................................................................51
Anexa 1. Scala de evaluare AVC a Instututului Naional de Sntate (NIHSS)........................51
Anexa 2. Indexul Barthel.....................................................................................................................55
Anexa 3. Scala FIM (Msurarea Independenei Funcionale)......................................................56
Anexa 4. Scala Categorii Funcionale de Ambulaie...................................................................... 57
Anexa 5. Scala Berg............................................................................................................................ 57
Anexa 6. Scala medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forei musculare............57
Anexa 7. Scala Ashworth modificat (MAS) pentru evaluarea spasticitii................................. 58
Anexa 8. Testul de evaluare a mersului pe distana de 10 metri................................................. 58
Anexa 9. Scala Rivermed (evaluarea membrului superior)...........................................................59
Anexa 10. Scala ADL (Acticitile Vieii Zilnice) modificat n perioada precoce de reabilitare
.................................................................................................................................................................60
Anexa 11. Scala ADL (acticitile vieii zilnice) modificat n perioada tardiv de reabilitare...61
Anexa 12. Scala de evaluare a calitii vieii zilnice (QOL)............................................................62
Anexa 13. Scala de evaluare cuantificat orientativ a tulburrilor de limbaj (Aphasia Screening
Test)....................................................................................................................................................... 63
Anexa 14. Chestionarul Folstein ,,Mini Mental test (MMSE)..65
Anexa 15. Testul screening al deglutiiei..........................................................................................66
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................... 68

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AVC
ADL
AP
AVC
BCV
CFA
CIF
FEESST
FIM
FNP
FT
KT
KTA
KTP
MAS
MMS
MRC
NIHSS
OMS
PEG
QOL
TO
VFSS

Accident vascular cerebral


Scala de evaluare a Activitii Vieii Cotidiene (Activities of Daily Living)
Acupunctur
Accident vascular cerebral
Boala cerebro-vascular
Scala Categorii Funcionale a Ambulaiei
Clasificrea Internaional a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii OMS
Testul Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing
Scala de Msurare a Independenei Funcionale (Functional Independence Measurement)
Facilitare neuroproprioceptiv
Fizioterapie
Kinetoterapie
Kinetoterapie activ
Kinetoterapie pasiv
Scala clinic de evaluare a spasticitii (Scale Ashworth)
Chestionarul Mini Mental State
Scala clinic de evaluare manual a forei musculare (Medical Research Council)
Scala de evaluare AVC a Instututului Naional de Sntate
Organizaia Mondial a Sntii
Gastrostoma endoscopic percutanat
Evaluarea calitii vieii (Quality of Life)
Terapie ocupaional
Examinarea fluoroscopic

PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic nozologic: Accident vascular cerebral
Exemple de diagnostice clinice:
1. Diagnostic principal: Boala cerebro-vascular. Accident vascular cerebral
ischemic (data de debut) n teritoriul arterei cerebrale medii stngi cu hemiplegie dreapt,
hemianopsie dreapt, disfazie motorie, sindromul umrului dureros pe dreapta.
Comorbiditate: Cardiopatie ischemica. Fibrilatia atrial, forma cronic, tahisistolic.
Diabet zaharat, tip II, subcompensat.
2. Diagnostic principal: Boala cerebro-vascular. Accident vascular cerebral
hemoragic (data de debut) n teritoriul arterei cerebrale medii dreapte cu hemiparez sever
stng, sindrom de neglijare a hemispaiului stng, sindrom dureros regional complex.
Comorbiditate: Hipertesiunea arterial, gr. III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie
ischemic. Angor pectoral de efort, CF II. Insuficiena cardiac gr. III (NYHA).

A.2. Codul bolii (CIM 10): 161 (161.1 162.1); 163 (163.0 163.9)
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie);
Centrele de sntate (medici de familie);
Centrele medicilor de familie (medici de familie);
Instituiile/seciile consultative (neurologi, medici reabilitologi);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, neurologi, medici reumatologi);
Seciile de neurologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
Seciile neurorecuperare ale spitalelor municipale i republicane (neurologi, medici
reabilitologi)
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A spori calitatea asistenei de reabilitare medical a pacienilor cu AVC la diferite
etape de asisten medical;
2. A reduce rata de recurene i complicaii la pacienii ce au suportat AVC;
3. A majora independena funcional a pacienilor ce au suportat AVC;
4. A reduce rata de invalidizare i mortalitate prin AVC.
A.5. Data elaborrii protocolului: decembrie 2012
A.6. Data urmtoarei revizuiri: decembrie 2014

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului
Nume, prenume
Moraru Agafia, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
Pascal Oleg, doctor habilitat n
medicin, confereniar universitar
Hamichi Elena
Munteanu Liuba, doctor n medicin

Funcia deinut
ef catedr Reabilitare medical, Medicin fizic,Terapie
manual USME N.Testemianu, coordonator
ef Laborator BCV i Neurorecuperare, IMSP Institutul de
Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova
Medic reabilitolog, CREPOR
Cercettor tiinific superior Laborator BCV i
Neurorecuperare, IMSP Institutul de Neurologie i
Neurochirurgie
Agapii Eugeniu, doctor n pedagogie Kinetoterapeut, IMSP Institutul de Neurologie i
Neurochirurgie
Cojocari Diana
Terapeut ocupaional, IMSP Institutul de Neurologie i
Neurochirurgie
Cebotari Angela
Logoped, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei
Persoana responsabil - semntura
Comisia tiinifico-Metodic de profil ,,Neurologie, Ion Moldovanu, prof. universitar
Neurochirurgie i Medicin Tradiional
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare
n Sntate
Agenia Medicamentului
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.
Testemianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
A.8. Definiiile folosite n document
Accident vascular cerebral: dezvoltarea rapid de semne clinice localizate sau
globale de disfuncie cerebral cu simptome ce depesc 24 de ore, putnd conduce la
deces, fr alt cauz aparent, cu excepia originii vasculare.
Reabilitarea: utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condiiilor dizabilitante
i handicapante i oferirea posibilitii integrrii sociale optime a persoanelor cu dizabiliti.
Kinetoterapie: reprezint totalitatea msurilor i mijloacelor necesare pentru prevenirea,
tratamentul i recuperarea medical, utiliznd ca mijloc fundamental exerciiul fizic, micarea.
Kinetoterapia activ: totalitatea actelor motorii pe care individul le execut n mod contient.
Kinetoterapia pasiv: sunt micrile impuse complexului neuro-muscular-articular prin

intervenii exterioare fr activitate voluntar din partea sistemului neuromuscular.


Terapie ocupaional: form de tratament care folosete activiti i metode specifice
pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activitile necesare vieii
individului, de a compensa disfuncii i de a diminua deficienele fizice.
Logopedie: este tiina despre fiziologia i patologia procesului de nelegere, de comunicare,
despre prevenirea i tratamentul pedagogic-colectiv al defectelor n domeniul nelegerii i comunicrii.

Dizartria: forma de perturbare a limbajului prin modificarea debutului, melodiei,


ritmului, tonului vocii, timbrului.
Afazia global: se caracterizeaz prin atingerea tuturor modalitilor de comunicare.
Afazia motorie: se caracterizeaz printr-o important reducere calitativ i cantitativ
a limbajului oral, uneori pseudomutism, tulburri fonetice, sintactice, apraxie bucofacial.
nelegerea orala este puin alterat.
Afazia senzorial: tulburarea limbajului oral la nivel impresiv i expresiv prin folosirea
parafaziilor, jargonofaziilor.

Actul de deglutiie: presupune amplasarea hranei n cavitatea bucal, tranzitul ei prin


stadiile orale i faringiane cu trecerea ei n esofag prin sfincterul cricofaringean.
Disfagia: reprezint noiunea utilizat pentru caracterizarea dificultilor de deglutiie.
A.9. Informaia epidemiologic
Accidentul vascular cerebral este a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace i
boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. AVC reprezint o problem major, cu
implicaii socio-economice importante, pentru c pacienii care supravieuiesc deseori rmn cu
dizabliti motorii i cognitive severe, majoritatea neputnd s-i reia activitatea pe care o desfurau
naintea debutului bolii. Ca i afeciunile cardiovasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate, ns,
cu o frecven mai mic, aceasta apare i la tineri. Potrivit statisticelor mondiale la 40% din bolnavi
post-AVC persist deficiene funcionale moderate i n 15% - 30% cazuri severe.

n anul 2011 n RM au fost nregistrate 12 043 cazuri noi de AVC. n structura


mortalitii n RM bolile cerebro-vasculare ocup locul II cu 168.2 cazuri la 100 000 populaie.
Terapia recuperatorie este necesar n etapele iniiale pentru 70 - 80% dintre
supravieuitori, iar pe termen lung aproximativ 50% menin necesitatea ntreinerii sau
mbuntirii abilitailor i posibilitilor lor.

B. PARTEA GENERAL

Locul desfurrii
asistenei de reabilitare
I
- Secia terapia intensiv
- Unitate specializat de
AVC
- Secie de neurologie a
spitalului poliprofil

B.1. Perioada de reabilitare precoce (pn la 6 luni de la debutul AVC)


1.1. Faza acut a AVC (primele 1-14 zile)
Durata medie
Scopuri
Intervenii de reabilitare
de spitalizare
II
10 14 de zile

III
IV
- Profilaxia
secundar
a Vezi Tabelul 5, 8;
recurenelor AVC
Caseta 20, 21,22,23,27,28,29,
- Prevenirea
i
tratamentul 30,34,38,40,41
complicaiilor medicale
- Meninereaideomotrica
schemelor motorii;
- Prevenirea deformrilor i
atitudinilor vicioase
- Managementul disfagiei
1.2. Faza acut a AVC (de la a 15-zi pn la 1-1,5 luni)
- Secie de reabilitare 18 21 de zile - Profilaxia
secundar a Vezi Tabelul 2, 6;
medical n spital
recurenelor AVC
Caseta 20,21,22,23,24, 25
- Paturi de reabilitare
- Prevenirea i tratamentul 27,28,29, 30,31,34,35,36,37,
medical n spital poliprofil
complicaiilor medicale
38,39,40, 41
- Facilitarea farmacologic a
procesului de neurorecuperare
- Promovarea capacitii de
control
asupra
micrii
realizate de un muchi sau
de grup muscular sinergic
- Reeducarea
reaciilor
posturale i echilibrului n
posturile de baz
- nvarea
tehnicilor
de
transfer asistat
- nvarea activitilor de

autoservire din poziia aezat


(mbrcarea-dezbrcarea,
efectuarea igienii personale,
alimentarea i al.)
- Lrgirea cmpului impresiv
i expresiv
- Managementul disfagiei
- Includerea
nivelelor
automatizate, necontientizate
a activitii verbale
- Remedierea
funciilor
cognitive (tulburrile de atenie,
memorie,
limbaj,
percepie
spaial, calcul i praxie)
1.3. Perioada de reabilitare precoce (de la 1 - 6 luni)

- Centre specializate
- Secii specializate
- Cabinete specializate

21 24 de zile

- Profilaxia secundar a
recurenelor AVC
- Prevenirea i tratamentul
complicaiilor medicale
- Facilitarea farmacologic a
procesuliui de neurorecuperare
- Promovarea controlului motor
(mobilitatea, sensibilitatea,
mobilitatea contolat,
coordonarea i abilitatea),
reeducarea mersului
- nsuirea tehnicilor de transfer
independent
- nsuirea activitilor de
autoservire din ortostatism
(mbrcarea-dezbrcarea,
nclarea-desclarea,
efectuarea igienii personale)

Vezi Tabelul 3, 7
Caseta 20,21,22,23,24,25,26, 27,28,29,30, 31, 33,34,35, 36, 37,38,39,40, 41

expreiv
- Managementul disfagiei
- Includerea n activitatea
verbal cu scop determinat

- Secii specializate
- Cabinete specializate
- Tratament ambulatoriu n
comunitate cu supravegherea echipei
multidisciplinare

- Implicarea tehnicilor
de stimulare a abilitilor
compensatorii a
funciilor cognitive
- Monitoringul
depresiei
post-AVC i a anxietii
B.2. Perioada de reabilitare tardiv (de la 6 luni - 1 an de la debutul AVC)
18 21 de zile - Profilaxia
secundar
a Vezi Tabelul 4, 5
recurenelor AVC
Caseta
- Prevenirea i
tratamentul 21,22,23,24,25,26,27,28,31,
complicaiilor medicale
32,33,34,35, 36,37,38,39,40,4
- Facilitarea farmacologic a
procesuliui de neurorecuperare
- nvarea micrilor paliative
- Consolidarea i perfecionarea
controlului motor, echilibrului,
coordonrii i paternelor corecte
n aciunile motrice
- nsuirea activitilor de
autoservire prin promovarea
micrilor paliative
- Automatizarea
micrilor

uzuale
- Includerea activ i contient
n activitatea verbal

- Includerea contient n
compensarea defectelor de
vorbire i nelegere
- Aplicarea metodologiilor i
tehnicilor de intervenie asupra

ateniei, memoriei, percepiei


spaiale, calculrii i praxisului
n funcie de eterogenitatea
deficitului cognitiv
- Managementul depresiei
post-AVC i a anxietii
- Analiza comprehensiv i
intervenii asupra funciilor
psihosociale
B.3. Perioada sechelar/cronic de reabilitare (mai mult de 1 an de la debutul AVC)

- Cabinete de reabilitare
18 21 de zile
- Tratament ambulatoriu n
comunitate cu
supravegherea echipei
multidisciplinare
- Staiuni balneare

- Profilaxia
secundar
a
recurenelor AVC
- Prevenirea i
tratamentul
complicaiilor medicale
- ntreinerea funciilor n strile
cronice, prevenirea deteriorrii i
dezabilitrii progresive
- Creterea
performanei
ocupaionale pentru ADL-uri,
munc i distracie
- Meninerea
rezultatelor
obinute i prevenirea degradrii
vorbirii impresive i expresive
- Focusarea asupra compensrii
i optimizrii deficitului cognitiv
-Intervenii terapeutice cognitive
generale n depresia post-AVC i
strile de anxietate
- Asigurarea
nelegerii
comprehensive a funcionrii
psiho-sociale a pacientului/
ngrijitorului,
a
mediului,
resurselor, obiectivelor
i
integrrii n comunitate

Vezi Tabelul 5, 8
Caseta
21,22,23,24,25,26,27,31,
32,33,34,35, 36,37,39,40,41

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

1
3

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea nozologic
Caseta 1. Clasificarea CIM-10
I61.0 Hemoragia intracerebral n emisfere, subcorticale
I61.1 Hemoragia intracerebral n emisfere, corticale
I61.2 Hemoragia intracerebral n emisfere, nespecificate
I61.3 Hemoragia intracerebral n trunchiul cerebral
I61.4 Hemoragia intracerebral n cerebel
I61.5 Hemoragia intracerebral intraventricular
I61.6 Hemoragia intracerebral cu localizarea multipl
I61.8 Alte hemoragii intracerebrale
I61.9 Hemoragia intracerebral, fr alt specificare
I62.0 Hemoragia subdural (acut) (netraumatic)
I62.1 Hemoragia extradural netraumatic

I62.9 Hemoragia intracranian (netraumatic) nespecific


I63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arteriale precerebrale
I63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebrale
I63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebrale
I63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebrale
I63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebrale
I63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecificate
Caseta 2. Clasificarea clinic
1. AVC ischemic tranzitoriu
2. AVC ischemic involutiv (minor stroke)
3. AVC ischemic lacunar
motor;
senzitiv;
atactic;
cu dizartrie i cu stngcia minii
4. AVC ischemic n evoluie
5. AVC ischemic constituit (infarct cerebral)
6. AVC hemoragic
Hemoragia subarahnoid
Hemoragia intarcerebral
Hemoragia subdural
Caseta 3. Clasificarea n funcie de teritoriul vascular
A. Teritoriul carotidian:
Artera carotid intern
artera cerebral anterioar
artera cerebral medie
B. Teritoriul vertebro-bazilar:
artera cerebral posterioar
artera bazilar
artera vertebral
1

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 4. Factorii de risc
Nemodificabili
Modificabili
Potenial modofocabili
Nemodificabili
Vrsta
Rasa
Sexul

Greutatea ponderalmicla natere


Anamnesticul familial de AVC sau AIT
Factorii de risc modificabili, bine documentai
Hipertensiunea
arterialTabagism
Diabet zaharat
Patologie
carotidianFibrilaie
arterial

Anemie
falciformDislipide
mie
Stil
alimentarObe
zitate

Inactivitate fizic
Terapia hormonalpostmenopauzal
C.2.3. Evaluarea n AVC
C.2.3. Evaluarea n AVC n procesul de recuperare a pacienilor cu AVC se recomand
utilizarea scalelor standardizate pentru documentarea deficienelor neurologice, nivelului de
dizabilitate, independenei funcionale, suportului pentru familie, calitii vieii, precum i
progresului reabilitrii. Pacienii trebuie testai pentru deficiene motorii, senzitive, cognitive,
de comunicare, de deglutiie, depresie de ctre clinicieni cu instruire special.
Se recomand ca evaluarea iniial s includ istoricul complet al bolii i examinarea
fizical, n special, focusat pe urmtoarele:
- Factorii de risc pentru recuren de AVC;
- Comorbiditi medicale;
- Nivelul de contien i statusul cognitiv;
- Testarea screening a deglutiiei;
- Examinarea tegumentelor pentru risc de escare;
- Funcia intestinal i a vezicii urinare;
- Mobilitatea, n raport cu necesitatea de asisten pentru micare;
- Riscul dezvoltrii trombozei venelor profunde;
- Istoricul de administrare a antiplachetarelor i anticoagulantelor;
- Consiliere pentru familia i ngrijitori.
Scala NIHSS este recomandat pentru utilizare n faza acut i subacut (n primele 3 luni
de la debutul. AVC) la prezentare/spitalizare a bolnavului sau cel trziu n primele 24 ore de la
prezentare (Anexa 1).

Pentru evaluarea funciilor organismului i a activitilor pacienilor sunt recomandate:


- Indexul Barthel (Anexa 2);
- Scala de Msurare a Independenei Funcionale FIM (Anexa 3):
1
7

- scala

ADL (Anexe 10, 11).

C.2.3.1. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i

Sntii OMS (CIF)


Caseta 5. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i
Sntii OMS (CIF)
Stare de Sntate
(Tulburare sau Boal)

Funcii i structuri
Activiti

Participare

ale organismului

Factori de

Factori

mediu

personali

Diagnosticul funcional trebuie s cuprind toate dimensiunile funciilor i structurilor corpului,


activitile i aspectele participrii relevante pentru procesul de reabilitare.

C.2.3.2. Exemplu de aplicare a modelului CIF pentru pacientul cu AVC.

Accident vascular cerebral

Activiti

Funciile organismului
slabiciune muscular
deficit de coordonare
tulburari senzitive
tulburari de vorbire
tulburri de nelegere
tulburruri de atenie
durere i al.

Participare

transferuri,
ortostatism, mers
manevrare de obiecte

activiti profesionale

relaii de familie
recreere i petrecerea
timpului liber

utilizarea mijloacelor
de transport

viaa social

activiti ale vieii cotidiene:


splat, mbrcat, prepararea
meselor, cumprturi

participare la
activiti politice
i religioase

Factori de mediu

Factori personali

locul de munc
facilitile de locuit i de transport

vrsta i sexul
comportamentul fa de
probleme de sntate

familie i prieteni
servicii de state i asigurare
atitudini sociale

strategii de a face fa
multimorbiditate

C.2.3.3. Evaluarea kinetic


Caseta 6. Evaluarea kinetic
Micarea activ (tehnicile de evaluare general: ADL, FIM; tehnici de evaluare
specific: scala Rivermed, Berg, Ashworth, bilanul articular, bilanul muscular)
Tonusul muscular:
a. Tonusul
muscular
de
repaus; b. Tonusul de aciune;

c. Tulburrile de tonus muscular.


Reflexele
Tulburrile coordonrii: a.
Dismetria i hipermetria;
b. Adeodocokinezia;
c. Asinergia.

1
9

Sensibilitatea:
a.Sensibilitatea subiectiv;
b. Sensibilitatea obiectiv:
- exteroceptiv - superficial;
- proprioceptiv - profund (mioartrokinetic - postural, kinestezic);
- simul discriminrii tactile i dureroase;
- simul stereognozic;
- simul schemei corporale.
Tulburrile trofice i vegetative
C.2.3.4. Evaluarea funcional
Caseta 7. Evaluarea funcional
Evaluarea funcional vizeaz stabilirea nivelului funcional n activitile vieii zilnice.
Se recomand utilizarea Indexului Barthel, scalei ADL, FIM, NIHSS, Calitatea vieii zilnice i al.
C.2.3.5. Evaluarea cogniiei
Caseta 8. Evaluarea cogniiei
Evaluarea cognitiv vizeaz determinarea capacitailor i limitelor pacientului cu AVC n
vederea exprimrii dorinelor, necesitilor i nelegerii, precum i capacitii lor de a contribui
la planul de tratament (inclusiv aprobarea formelor i directivelor avansate) i capacitii de a
nelege instruciunile care influeneaz succesul procesului de reabilitare.
Se recomand ca evaluarea cognitiv s fie adresat urmtoarelor domenii: tulburrile de
atenie, memorie, calcul.
Se recomand ca evaluarea abilitii de comunicare s fie adresat urmtoarelor arii:
neglijare spaial, limbajul, cititul, scrisul i praxie.
C.2.3.6. Evaluarea limbajului i vorbirii
Caseta 9. Evaluarea limbajului i vorbirii
Testul Screening pentru determinarea prezenei i gradului de expresie a disfaziei/dizartriei (Anexa 13).

C.2.3.7. Evaluarea disfagiei


Caseta 10. Evaluarea disfagiei
Se recomand ca toi pacienii s fie evaluai prin protocol simplu de testare a disfagiei
pn la ntrebuinarea apei/lichidelor sau iniierea alimentaiei orale (vezi anexa 15 ).
Se recomand ca testarea deglutiiei s fie efectuat de ctre logoped sau alt
personal instruit (ex. asistent medical, terapeut ocupaional)
Dac pacientul prezint dereglri de deglutiie se recomand evaluarea complet a
deglutiiei. Examinarea trebuie efectuat de ctre logoped care va determina fiziologia
deglutiiei i va stabili recomandrile pentru management i tratament al deglutiiei.
Se recomand ca toi pacienii cu disfagie i risc nalt de aspiraie (ex. AVC n trunchiul cerebral,
sindrom pseudobulbar) s fie examinai prin videofluroscopia/deglutiia bariului modificat.

C.2.3.8. Evaluarea malnutriiei


Caseta 11. Evaluarea malnutriiei
Nutriia i hidrataia adecvat pot fi compromise n cazul tulburrilor de contien, dereglrilor
de deglutiie (disfagie), deficitelor senzoriale i de percepie, reducerii mobilitii sau depresiei,
care poate cauza lipsa interesului pentru alimentaie. Evaluarea nutriiei i hidratrii include
monitorizarea alimentaiei, aprecierea masei corporale, scaunului i miciunilor, calcularea
caloriilor, determinarea nivelului de proteine serice, electroliilor i a hemogramei.
1. Se recomand ca toi pacienii cu AVC s fie evaluai n privina nutriiei i hidrataiei
imediat dup spitalizare sau prezentare. Monitorizarea alimentrii i utilizrii suficiente a
lichidelor trebuie efectuat zilnic, iar masa corporal s fie msurat regulat.
2. Se recomand o varietate de metode pentru meninerea i ameliorarea alimentaiei i
utilizrii suficiente a lichidelor. Aceasta necesit tratarea unor probleme specifice care
influeneaz alimentaia i hidratarea, asigurarea asistenei n procesul de alimentaie n cazul
unde este necesar, utiliznd alimentele i lichidele de consisten special pacienilor cu
disfagie i oferind alimentele conform preferinelor ale pacientului. n cazul n care alimentaia
oral un este posibil se instaleaz sond nazogastral sau gastrostom.
C.2.3.9. Evaluarea funciei vezicii urinare i funciei intestinale
Caseta 12. Evaluarea funciei vezicii urinare i funciei intestinale
Evaluarea funciei vezicii urinare la pacienii cu AVC este obligatorie i include:
- Aprecierea reteniei de urin prin folosirea scanrii ultrasonografice a vezicii urinare sau
prin cateterizri permanente i intermitente;
- Msurarea frecvenei miciunilor, volumului i controlului vezicii urinare;
- Evaluarea prezenei dizuriei.
Se recomand eliminarea cateterului Foley n primele 48 de ore pentru prevenirea riscului
major de infecie a tractului urinar. n cazul n care cateterul Foley este folosit, el trebuie
eliminat ct de repede este posibil. Dac este necesar aplicarea cateterului urinar se
recomand folosirea cateterelor aliaj-filmate cu argint.
Se recomand elaborarea programului individual de reeducare a vezicii urinare la pacienii
cu incontenen de urin.
Se recomand evacuarea urinei la pacienei cu AVC cu incontinen de urin.
Se recomand elaborarea programului de management special la pacienii cu AVC n cazul
persistenei constipaiilor sau incontenenei de fecale.
C.2.3.10. Evaluarea durerii
Caseta 13. Evaluarea durerii
Pacienii pot avea durere preexistent a AVC sau durere dezvoltat dup AVC. Durere
post-AVC poate include durere articular cauzat de spasticitate, imobilitate, slbiciune
muscular, cefalee, durere central neuropat, durere n articulaia humeral i altele.
1. Se recomand evaluarea durerii prin utilizarea scalei vizuale analogice ( de la 0 pn la 10 puncte).

2. Se recomand evaluarea etiologic a durerii (ex. musculoscheletal sau neuropatic),


localizarea, caracteristici calitative i cantitative, intensitatea, durata, determinarea factorilor
care agraveaz sau amelioreaz durerea.

C.2.3.11. Investigaii de laborator


Pentru urmrirea evoluiei bolii cu scopul prevenirii eventualelor complicaii i evaluarea
eficienei tratamentelor aplicate sunt necesare urmtoarele teste de laborator
Caseta 14. Investigaii de laborator
Investigaii hematologice:
- hemoleucograma
- trombocite
-

coagulograma: timpul de protrombin, INR, TTPA* (timpul de tromboplasitn parial activat,

D-merii*, fibrinogenul)
Investigaii biochimice:
- glicemie
- uree
- creatinin,
- profil lipidic
- transaminaze serice
- ionograma*
Urograma
Urocultura*
Hemocultura*

Not: * - la necesitate
Introducerea probelor hepatice, coagulogramei i inogramei este necesar dup caz
pentru diganosticul i monitorizarea efectelor adverse (hepatotoxice, nefrotoxice, modificrile
metabolismului electrolitic, etc.) ale preparatelor farmacologice utilizate, precum antidepresive
triciclice, anticonvulsivante, antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice neopioide, bifosfonai,
antibiotice i alte preparate antibacteriene.
C.2.4. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice
Caseta 15. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice
n funcie de stadiul proceselor patogenice i de sanogenez ce au loc n perioada acut i
tardiv a AVC sunt evideniate 3 perioade:
1. Perioada de recuperare precoce (pn la 6 luni de la debutul AVC);
2. Perioada de recuperare tardiv (6 12 luni);
3. Perioada cronic/sechelar (la 1 an de la debut).
Este recomandabil ca tratamentul pacienilor cu AVC sa fie iniiat ntr-o unitate specializat
de urgene neurovasculare (unitate de AVC) sau n lipsa lor n seciile de neurologie a unui
spital poliprofil. Pacienii cu tulburri de contien i/sau deglutiie, cu patologie cardiac
asociat, crize epileptice sau dezvoltarea hidrocefaliei acute ocluzante, de regul, trebuie
spitalizai n secie de terapie intensiv.
Asisten de reabilitare trebuie iniiat n primele 72 de ore dup dezvoltarea AVC, chiar
din secia de terapie intensiv, unitate AVC sau secie neurologie, apoi urmat n secia de
reabilitare medical n cadrul spitalului de acui. Unitile medicale specializate de reabilitare
sunt eseniale n spitalele de acui. Acolo trebuie s existe secii sau paturi speciale sub
supravegherea medicului specialist reabilitolog mpreun cu echip mobil de reabilitare ce
ofer sfaturi i tratamente pacienilor din terapie intensiv i din alte secii de acui.
Pacienii cu dizabiliti severe i complexe din spitalul de acui trebuie transferai n seciile
specializate n cadrul spitalului de recuperare medical poliprofil (ex. secia neurorecuperare
post-AVC) sau ntr-un centru specializat de reabilitare neurologic.
Urmtoarea etap de acordare a asistenei de neurorecuperare sunt serviciile ambulatorii de
2

reabilitare n cadrul policlinicilor, centrelor medicilor de familie, centrelor comunitare de


reabilitare sau staiunilor balneare specializate.
Criterii de includere a pacientului cu AVC ntr-un program complex de
recuperare (Brandstater n deLisa):
1. Status neurologic stabil;
2. Deficit neurologic semnificativ persistent;
3. Dizabilitate care afecteaz cel puin 2 din urmtoarele categorii: mobilitate, activiti de
autongrijire, comunicare, control sfincterian, deglutiie;
4. Funcie cognitiv suficient pentru a nva;
5. Abilitate de comunicare suficient pentru a lucra cu terapeuii;
6. Abilitate fizic suficient pentru a tolera programul activ;
7. Obiective terapeutice realizabile.
Activitatea serviciului de reabilitare medical se bazeaz pe principiul de munc n echip
multi-profesional de reabilitare.
C.2.5. Echipa de recuperare
Caseta 16. Echipa de recuperare
Echipa de reabilitare pentru pacienii cu AVC trebuie obligatoriu sa cuprind medici
neurologi cu competen n terapia recuperatorie a AVC, medic specialist n medicina fizic i
reabilitare medical, kinetoterapeut, terapeut ocupaional, logoped, neuropsiholog, asistenta
medical specializat n recuperarea neurologic i la necesitate medic cardiolog,
dietetician, ortoped, urolog, psihiatru, asistent social.
Echipa lucreaz n comun cu persoana cu dizabiliti i familia acesteia n stabilirea unor
scopuri concrete, realiste i oportune ale tratamentului n cadrul unui program coordonat de
reabilitare (Figura1).
Specialitii din echip de reabilitare efectueaz evaluarea funcional i exploreaz
influena factorilor contextuali asupra funcionrii. Rezultatele investigaiilor specialitilor
formeaz baza pentru planul de reabilitare i deciziile luate de echip de reabilitare. Sunt
alese interveniile necesare, ex. terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupaional, terapia
cognitiv, logopedia, tratamentul medicamentos sau intervenii sociale.
Medic
reabilitolog
Kinetoterapeut

Terapeut ocupaional

Neuropsiholog
clinic

Asistenta medical

Pacient i
membrii familiei

Logoped

Asistent
social

Fig. 1. Echipa de recuperare multidisciplinar


2

Not: La necesitate echipa de reabilitare poate fi completat i cu ali specialiti.


C.2.6. Coninutul terapiei
Caseta 17. Coninutul terapiei
a.Tratamentul medicamentos;
b. Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT);
c. Recuperarea limbajului i disfagiei;
d. Recuperarea cognitiv;
e.Asisten de consiliere.
C.2.7. Momentul iniierii recuperrii
Caseta 18. Momentul iniierii recuperrii
Recuperarea pacienilor cu AVC trebuie iniiat imediat dup stabilirea diagnosticului de
AVC i cnd starea pacientului a devenit stabil. De regul, aceasta are loc n primele 72 ore
de la instalarea ictusului cerebral. Exist doar cteva situaii medicale n care activizarea
precoce a pacienilor poate fi amnat sau efectuat cu precauii speciale:
- Coma sau obnubilare sever;
- Progresia semnelor i simptomelor neurologice;
- Hemoragia subarahnoidian sau intracerebral;
- Hipotensiune hipostatic sever;
- Infarct miocardic sever;
- Tromboz acut a venelor profunde (pn la iniierea terapiei anticoagulante adecvate).
Dac recuperarea se va desfura ntr-o unitate medical specializat intervalul optim de
timp pentru transfer este de 10 - 15 zile de la debutul AVC. nceperea recuperrii la mai mult
de 3 luni de la episodul acut micoreaz gradul de corecie a deficitelor.
C.2.8. Durata i intensitatea tratamentului recuperator
Caseta 19. Durata i intensitatea tratamentului recuperator
Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptata fiecrui caz n parte. Procedurile complexe
pot fi aplicate n mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de 30 - 60 minute ntre ele. Exist
proceduri pregtitoare (fizioterapie antialgic, masaj, radiaii infraroii, infiltraii i al.) care trebuie sa fie
urmate de aplicarea modalitii terapeutice de baz. Timpul minim i maxim dedicat fiecrei proceduri
trebuie individualizat n funcie de tolerana i suportabilitate. Tolerana depinde de severitatea AVC,
stabilitatea medical, statusul mental i nivelul funcional. Intensitatea i ritmicitatea procedurilor
trebuie realizat de echipa de recuperare condus de medic reabilitolog.
Este recomandat efectuarea unui program zilnic de 2 ore, n una sau dou etape, minim 5 zile pe
sptman, cel puin n perioada imediat urmtoare a accidentului vascular cerebral. Ulterior, n
condiiile unei evoluii favorabile i a efecturii independente a programului recuperator de ctre
pacient, edinele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe sptmn, timp de minim 1 an.

C. 2.9. Elaborarea planului de reabilitare


Caseta 20. Elaborarea planului de reabilitare
Medicul reabilitolog este responsabil de elaborarea planului de reabilitare i stabilirea
duratei n care acesta trebuie aplicat. Obiectivele i scopurile planului de reabilitare trebuie
orientate pe problemele identificate n procesul de evaluare. Pacientul particip activ la
elaborarea acestuia mpreun cu toi membrii ai echipei de reabilitare care este centrat pe
pacient. Planul trebuie s includ urmtoarele informaii:
- diagnostic;
2

- problemele cu care se prezint pacientul i funciile pstrate (conform cadrului CIF);


- scopurile individului.
Planul trebuie s fie revizuit i actualizat regulat de ctre echipa de reabilitare i formeaz
baza de comunicare a membrilor echipei asupra progresului pe parcursul reabilitrii.
Tabelul 1. Exemplificarea ctorva probleme cuprinse n planul de reabilitare
FUNCIILE I ACTIVITILE ORGANISMULUI
Probleme
Scopuri
Intervenii posibile
Activitate fizic
Realizarea unor transferuri sigure Antrenarea posturii i a micrii
Creterea mobilitii n cas i n folosind echipament necesar
afara ei (realizarea/ameliorarea
Antrenarea posturii i a micrii
mersului, urcarea scrilor, utilizarea Explorarea i instruirea pentru
transportului public i privat)
utilizarea dispozitivelor de asistare
pentru mobilitate
Comunicare
Ameliorarea comunicrii, vorbirii
Antrenamentul este centrat pe terapia
i nelegerii
de limbaj i vorbire pentru ameliorarea
limbajului i a articulrii
Explorarea i instituirea pentru
utilizare a tehnologiei de asistare, dup
caz
Comportament i mbuntirea comportamentului
Medicaie, psihoterapie, terapie
dispoziie
Normalizarea dispoziiei
comportamental i cognitiv.
Reducerea depresiei i anxietii prin
consiliere i medicaie
Durere
Reducerea durerilor
Medicaie analgezic, terapii fizicale,
managementul stresului, strategie de
confruntare i al.
Incontinen
Promovarea continenei vezicii i a Reantrenarea vezicii, exerciii de
intestinului
planeu pelvian, medicaie, utilizarea
cateterelor i stomelor.
Incapacitate
de Realizarea capacitii de a se spla, Analiza prilor componente ale
autongrijire
pieptna, mbrca i a-i face toaleta activitii, refacerea abilitii folosind
metode alternative i/sau echipamente
i/sau reantrenare
Incapacitate de a se Instruire asupra pregtirii meselor Analiza prilor componente ale
descurca
i efecturii activitilor casnice
activitii, refacerea abilitii folosind
independent acas
metode alternative sau surse de ajutor
i/sau echipamente i/sau reantrenare
Pierderealocului
ntoarcerea la locul de munc
Analiza prilor componente ale
de munc
activitii i ntoarcerii la locul de
munc, refacerea abilitilor, adaptarea
la meserie, recalificare, adaptri la locul
de munc i echipamente, ameliorarea
accesului i sprijinului la locul de
munc.
2

C.2.10. Tratamentul medicamentos de prevenie i combatere a complicaiilor medicale

Rezultatele recuperrii post-AVC pot fi compromise prin dezvoltarea complicaiilor


medicale. Acestea au un impact negativ asupra progresului recuperrii i constituie factori
predictivi puternici pentru un rezultat funcional nefavorabil i pentru mortalitate. Cele mai
frecvente complicaii n timpul recuperrii post-AVC sunt: escare, infecia urinar i
pulmonar, inclusiv pneumonia de aspiraie, durerea la nivelul umrului, durere neuropat
central, epilepsia vasculara, depresia, oboseala, demena post-AVC, cderi accidentale i al.
Caseta 21. Escare de decubit
Profilaxia escarelor:
1. Folosirea de ctre pacient a unei saltele speciale anti-escare.
2. ntoarceri n pat la 2 ore (dac pacientul nu are saltea anti-escar) sau la 4-5 ore
(atunci cnd pacientul are saltea anti-escar);
3. Vigilent inspecie a aternutului/ lenjeriei pacientului pentru depistarea umiditii
sau a eventualelor cute;
4. Practicarea efleurajului - masaj blnd ce stimuleaz vascularizaia periferic.
Tratamentul escarelor
n funcie de gradul de afectare tegumentar, escarele se vor trata diferit.
Escare de gradul I, nu necesit dect simpla schimbare a poziiei, eventual aplicarea
repetat (de 2-3 ori /zi) n strat subire de unguente:
- cu aciune antiseptic de tip Sulfadiazin
- cu aciune hidrofilic/ biotrofic/ discret antifibrotic de tip Hialuronat de Zinc
- cu aciune i eficien multivalente de tip hemoderivat deproteinizat din snge viel
(gel, crem, unguent)
n tratamentul escarelor de gradul II se recomand folosirea pansamentelor cu
hidrocoloizi (ex. Hydrocol).
Escare de gradul III se trateaz local cu aplicarea badijonrii la marginea lor cu betadin,
iar direct se pot aplica:
- Rifampicin;
- Comprese/ pansamente speciale cu preparate:
a) de tip alginat uscate (Sorbalgon)
b) umectabile (cu soluie Ringer)
c) absorbabile i umectabile (Tender Wet).
d) cu efecte multivalente inclusiv asupra unor germeni frecvent implicai n
suprainfectarea escarelor i relativ rezisteni la terapia antibacterian,
e) pansamente cu antibiotice i (sau) cu nano-cristale de argint,
- Bacitracin + Neomicin (unguent) la nivelul leziunilor stafilococice cutanate: acneice,
foliculite, care pot fi favorizante n caz de producere de escare) la nivelul zonelor afectate de
suprainfectarea acestora.
n cazul escarelor de gradul II i III se recomand:
- toaleta tegumentelor din jur cu ap i spun de cel puin 2 ori pe zi, urmat de expunere
la aer 20-60 de minute;
Nu se recomand aplicarea direct pe plaga de escar a unguentelor sau cremelor.
Escarele de gradul IV complicate septic necesit tratament antibiotic conform
antibiogramei din secreia plagii sau dup caz i tratamentul chirurgical.
Caseta 22. Spasticitatea
Spasticitatea este o problem frecvent n faza cronic i poate avea efecte adverse
asupra activitilor curente i a calitii vieii. Pentru combaterea spasticitii sunt folosite:
2

- terapia postural
- kinetoterapia pasiv/activ
- terapia ocupaional (aplicarea ortezelor)
- fizioterapia (aplicarea factorilor fizici performani)
- farmacoterapia
Farmacoterapia include:
a). Toxina botulinic pentru administrarea
local b). Benzodiazepine neselective
c). Miorelaxante centrale:
- Tolperison
- Baclofen*
- Clorzoxazon*
n unele situaii speciale se poate apela la tehnici chirurgicale i neurochirurgicale.
Caseta 22. Spasticitatea
Mobilizarea insuficient a membrelor paretice/plegice n contextul unui deficit motor sever
i a spasticitii duce n timp la adoptarea unor posturi vicioase, a retraciilor tendinoase sau a
redorilor articulare. Un program kinetoterapeutic corect i folosirea unor msuri
corespunztoare de contracarare a spasticitii asigur evitarea astfel de complicaii.
Caseta 24. Epilepsia post-AVC
AVC este cea mai comun etiologie a epilepsiei secundare (30% la pacienii peste 60 de ani).
Definiia acceptat include prezena a cel puin 2 crize intr-un interval de minim 24 de ore. Crizele cu
debut precoce survin n primele 2 sptmni dup AVC i se datoreaz activitii excitatorii crescute
mediat de glutamat eliberat din esutul hipoxic. Crizele tardive sunt consecina dezvoltrii gliozei i
distrugerii neuronale n aria infarctizat. Crizele apar mai frecvent la pacienii cu AVC hemoragic,
infarcte venoase i n localizrile emisferului drept, precum i n teritoriul arterei cerebrale medii.

Tratamentul se iniiaz dup a doua criz. Sunt de evitat anticonvulsivantele de prima


generaie (Fenitoin) datorit profilului farmacocinetic i interaciunii cu anticoagulantele i
salicilaii. n tratamentul epilepsiei vasculare sunt recomandate:
- analog structural al neurotransmitorului GABA (Gabapentina)
- derivai de carboxamin (Carbamazepin)
- Lamotrigin
Gabapentina este un anticonvulsivant eficient i sigur. Lamotrigina este mai bine tolerat
dect Carbamazepin.

Caseta 26. Durerea


Durerea dup AVC este n general determinat de leziunea direct a structurilor cerebrale
implicate n controlul durerii, dar exist i forme de durere generat de modificri musculoscheletale, articulare sau de creterea excesiv a tonusului muscular.
A. DUREREA NEUROPAT CENTRAL
Tratamentul durerii neuropate centrale
cuprinde: a) Tratament medicamentos:
- antidepresive triciclice (amitrptilina);
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (sertralina, fluoxetina);
- anticonvulsivante (carbamazepina, gabapentina, pregabalina i al.).
b) Tratament fizical:
- kinetoterapie postural pasiv/activ
- fizioterapie (electroterapie antalgic cu TENS)
c). Terapie alternativ: acupunctura (AP).

B. SINDROMUL DUREROS REGIONAL COMPLEX


n AVC simptomatologia sindromului dureros regional complex apare de cele mai multe ori
n intervalul de 1 - 4 luni de la debut. Evoluia clinic este dominat de acuzele algice.
Debutul asociaz edem distal, vasodilataie, tulburri ale sudoraiei, modificri ale fanerelor.
Pe msur ce simptomatologia progreseaz apar osificri i degenerri articulare i
tendinoase, osteoporoza. n stadiul final mna se poziioneaz n flexie, cu imposibilitatea
oricror micri active sau pasive, ulterior diminu treptat i acuzele dureroase. Abordarea
terapeutic trebuie s fie complex, agresiv i precoce, grupnd metode farmacologice cu
cele fizicale.
I. Tratament medicamentos:
- Antiinflamatoare nesteroidiene ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- Analgezice:
a) neopioide - paracetamol
b) opioide - tramadol
c) combinaii - paracetamol + tramadol
- Antidepresive:
a) triciclice (amitriptilina),
b) inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (sertralina, fluoxetina)
- Anticonvulsivante: carbamazepina, gabapentinul, pregabalinul i altele.
- Anxiolitice: diazepam, alprazolam, bromazepam.
- Vasodilatatoare: nicergolina, papaverina i al.
- Corticoizi (n doze mari, pe termen scurt)
II. Tratament fizical:
- posturare, masaj, kinetoterapie individual pasiv/activ, FNP;
- fizioterapie (electroterapie antalgic cu TENS, aplicarea de cldur alternativ cu
scderea temperaturii);
- terapie ocupaional.
c) Blocajul simpatic chirurgical (blocarea ganglionului stelat).
d) Terapie alternativ: AP.
Cea mai important intervenie terapeutic este meninerea libertii de micri articulare a
membrului respectiv. Kinetoterapia va ameliora n final simptomatologia, cu reducerea
edemului, si scderea riscului de apariie a modificrilor osteoarticulare.
C. UMARUL DUREROS HEMIPLEGIC POST-AVC
,,Umrul dureros hemiplegic este o complicaie frecvent a accidentului vascular cerebral i se
ntlnete n circa 84% de bolnavi. Cele mai frecvente cauze n dezvoltarea durerii la nivelul umrului

2
8

pacientului hemiplegic post-AVC:


- dezechilibrul tonusului grupelor musculare situate n jurul articulaiei scapulo-humerale
- tendinita bicipital
- leziunile coifului rotatorilor
- subluxaia inferioar a capului humeral
- sindromul durerii regionale complexe
Subluxaia deseori precede i nsoete sindromul umrului dureros (30 - 50% dintre
pacieni). Managementul sindromului umrului dureros include:
I. Tratament fizical:
- posturare, kinetoterapie individual pasiv/activ, FNP
- terapie ocupaional
- electroterapie antalgic (TENS)
- electrostimulare a muchilor supraspinos i deltoid
- acupunctur
II. Tratament medicamentos:
- Antiinflamatoare nesteroidiene - ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- Analgezice:
a) neopioide - paracetamol
b) opioide - tramadol
c) combinaii - paracetamol + tramadol
Poziionarea corecta a umrului n toate momentele i n toate activitile cotidiene. Promovarea
relurii motilitii active a musculaturii umrului prin reluarea unei biomecanici regionale normale.

D. DUREREA OSTEOARTICULAR A MEMBRULUI INFERIOR.


Aceasta durere este datorat anomaliilor de biomecanic aprute la nivelul gleznei,
piciorului i genunchiului. Poziia anormal de contact cu solul, postura incorect a piciorului
n mers cauzeaz suprasolicitarea unor structuri - pot apare tendinite, leziuni osoase sau
articulare prin microtraumatisme repetate. Managementul acestei dureri cuprinde:
- antinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- kinetoterapie antialgic postural
- fizioterapia
- terapie ocupaional prin folosirea de orteze
- acupunctura
Administrarea local a unui antiinflamator (steroidian sau nesteroidian) poate fi util pentru
controlul durerii.
Caseta 27. Osteoporoza de imobilizare i cderile
Procentul leziunilor severe este mic (5%), dar semnificaia clinic este important, extrem de
nefavorabil privind recuperarea, ca urmare a imobilizrii, hipovitaminozei D, constituind un factor
suplimentar de cretere a morbiditii i mortalitii. Sunt benefice exerciiul fizic, suplimentele de
calciu i vitamina D, bifosfonaii, elemente care mbuntesc rezistena osoas. Protecia oldului
poate reduce incidena fracturilor la pacienii instituionalizai, fiind limitat n afara acestui mediu.
Farmacoterapia:
1. Bifosfonai: - acid alendronic
- acid ibandronic

Durata de administrare continuu.


2. Suplimente de calciu cu vitamina D3
2

Caseta 28. Tulburri sfincteriene


Tulburrile sfincteriene sunt prezente n primul an la pacienii cu accident vascular cerebral
ntr-un procent de aproximativ 50%.
A. INCONTINEN URINAR
Incontinen urinar este cel mai frecvent ntlnit la pacienii post-AVC (40 - 60% din
pacienii cu AVC acut; 25% la externare i 15% dup 1 an) i reprezint un indicator
nefavorabil privind prognosticul funcional.
Etiologia este multifactorial: anomalii ale mecanismelor de evacuare normala, infecii de
tract urinar inferior si ,,incontinen emoional. Interveniile fizice asupra vezicii urinare
(reantrenarea vezicii i exerciii la nivelul etajului pelvin) pot fi benefice. Alte procedee
mecanice sau fizice nu s-au dovedit a fi eficiente.
Farmacoterapia:
- anticolinergice: Oxibutinin administrat n doza de 2,5 mg de doua ori pe zi amelioreaz
semnificativ problemele de continen vezical.
B. RETENIE DE URIN
Se recomand cateterizarea i
autocateterizarea. Farmacoterapia:
- derivai de isochinolin - drotaverina
- alcaloizi de belladon - bromura de scopolamoniu
C. INCONTINEN PENTRU FECALE
Prevalena de 30% n prima sptmn i 11% dup 1 an. Prevalena n faza cronic de 4 - 15% este
considerat mai mare fa de populaia general de aceeai vrst. Medicamentele cu efect constipant,
limitarea accesului la toaleta i consilierea pot avea un efect pozitiv asupra funciei intestinale.

Farmacoterapia:
- Antidiareice: diosmectita, loperamid
- Antibacteriane intestinale: nifuroxazid, furazolidona i al.
D. CONSTIPAIA
Farmacoterapia:
- laxativele stimulante
- laxativele osmotice
- supozitoarele cu glicerina i al.
Caseta 29. Infecia urinar
Cel mai frecvent infecia urinar la pacienii post-AVC este asociat cu cateterizrile
(infecia nosocomial, ns ea poate fi drept manifestare de acutizre a unor afeciuni
urogenitale cronice preexistente).
n combaterea infeciilor urinare nosocomiale un rol important reprezint
profilaxia lor. Profilaxia nespecific la bolnavii cateterizai:
- modificarea materialului cateterului poate scdea incidena infeciei urinare: cu latex/
siliconate, cu biocide sau antibiotice (ex.: Nitrofurazon, Ciprofloxacin), acoperite cu oxid de
argint/ heparin/ fosforil-colin.
- manipularea steril a cateterelor de unic folosin (fixe/ intermitente);
- prevenirea traumatizrii uretrei;
3

- meninerea unui sistem nchis de drenaj;


- renunarea la cateter ct mai repede posibil sau folosirea cateterismului intermitent;
- schimbarea regulat a cateterelor la 2-4 sptmni, pentru a preveni obstruarea lor;
- adaptarea unui sistem de filtrare/ blocare a refluxului coninutului urinar - inclusiv
bacterian - din punga colectoare napoi n cateter via furtunul intermediar;
- aport de lichide de minimum 2 litri pe zi (previne totodat i formarea calculilor); aceast
recomandare trebuie nuanat n cazul pacienilor care ajung s fac sondaj intermitent - 4 i
mai multe sondaje pe zi, pe termen lung. Nu se recomand ca vezica urinar s fie supus
unei distensii excesive. ntre 2 cateterizri intermitente nu trebuie s se acumuleze mai mult
de 300 +/- 50 ml pentru a nu se favoriza astfel pe de-o parte contactul prelungit al urinei, sub
oarecare presiune cu uroteliul i pe de alta refluxul vezico-ureteral;
- prevenirea formrii calculilor urinari, prin combaterea unor bacterii productoare de ureaze
(Proteus, Providencia, Morganela) sau blocarea sintezei de ureaz cu acid acetohidroxamic;
- elemente de inspecie, posturare i favorizare - gravitaional sau/i asistat fizical
kinetic - a drenajului urinar.
Profilaxia cu antibiotice la bolnavii cu vezic neurogen, cateterizai pe termen lung.
Se recomand administrarea prin rotaie de antiseptice i modulatoare ale pH-ului i/ sau
solubilitii coninutului urinei (bumetanid, citrat hidrogen de potasiu i sodiu, canefron i al.) De
asemenea, se aplic preparate farmacologice multifuncionale ce combin mai multe ingrediente
(ex. DCI: hexamina + citrat piperazina + khelin). Soluii antiseptice (albastru de metilen,
permanganatul de potasiu i al.) pot fi folosite n serii de maximum 3 consecutiv i nu mai des de
1 maximum 2 cure lunar pentru instilaii vezicale. n cazul vezicii neurogene de preferin se
recomand cateterismul intermitent care reduce riscul reapariiei infeciei urinare.
Tratamentul infeciilor urinare
Antibiotice n funcie de urocultur i antibiogram:
- fluorochinolone
- cefalosporine
- aminoglicozide
- beta lactamine
Schimbarea sondei urinare la interval de 3 - 4 sptmni, sau la necesitate.
Caseta 30. Infecii pulmonare (pneumopatia de staz):
Sunt reprezentate de pneumonii/ bronhopneumonii, inclusiv de ,,ventilator (pacienii sosii
n clinica de recuperare, dup ce au fost intubai/ ventilai mecanic n ATI, sau cei ce sunt
traheostomizai cu canul traheal permanent).
Profilaxia infeciilor pulmonare
La pacienii cu canul traheal, toate manevrele locale trebuie s fie perfect aseptice (cu
mnui, masc), iar local un pansament steril uscat cnd are loc deplasarea
intraspitaliceasc pentru diversele consulturi sau kinetoterapie.
Manevre/ proceduri efectuate n vederea profilaxiei:
- posturi de facilitarea respiraiei cu reeducarea tusei;
- kinetoterapia respiratorie diafragmatic, dinamic pasiv/activ;
- aspiraia secreiilor (n condiii perfect sterile);
- prevenirea aspiraiei din stomac, administrarea de antiacide, poziia semi-aezat,
folosirea de sonde gastrice de calibru mic;
- n terapia intensiv se prefer o sedare mai redus a pacienilor (dac e posibil - pentru pstrarea
3

reflexului de tuse); alimentaia enteral este preferat, se aspir secreiile orofaringiene i se


fac splturi cu ser fiziologic;
- umidificatoarele/ nebulizatoarele s fie perfect sterile, iar apa din ele s fie steril.
Tratamentul infeciilor pulmonare
- tratament antibiotic.
- antipiretice: paracetamol i al.
- antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- fluidifiante-expectorante acetilcistein, bromhexin i al.
Durata de administrare, de regul, este de 10 - 15 zile.

Caseta 31. Trombembolismul venos (tromboza venoas profund, embolia


pulmonar) (4%) Profilaxia include:
- hidratare adecvat;
- mobilizare precoce;
- ciorapi de compresiune gradat;
- heparin cu greutate molecular mic: - nadroparina, enoxaparina i al.
Caseta 32. Depresia Depresia post-AVC se asociaz cu rezultate slabe ale recuperrii i
n final cu evoluie nefavorabil. Prevalena 33% la pacienii post-AVC i cu 13% la subiecii
de aceeai vrsta i sex fr AVC.
Tratamentul medicamentos:
- antidepresive heterociclice amitrptilina, nortriptilina;
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei fluoxetina, sertralina;
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei - venlafaxina.
Psihoterapia poate ameliora dispoziia fr a avea efect curativ sau profilactic. Terapia
antidepresiva poate reduce tulburrile emoionale, dar nu sunt clare efectele asupra calitii
vieii. Terapie alternativ: AP corporal, auriculoacupunctura.

Caseta 33. Demen post-AVC


Mecanismul deriv din afectarea vaselor mari (infarcte multiple sau infarct unic strategic n
hipocamp, talamus, nuclei bazali, girusul angular) sau a vaselor mici (lacunarism/leucoaraioz).
Alte mecanisme includ hipoperfuzia, tulburri hipoxic-ischemice i afeciuni asociate
degenerative. Ali factori de risc includ infarcte cerebrale bilaterale, leziuni de lob frontal, HTA,
diabetul zaharat, dislipidemia, fibrilaia atriala.
Tratamentul demenei include recuperarea cognitiv i farmacoterapia. Din substanele
medicamentoase sunt recomandate:
- Memantina n doz zilnic 10-20 mg;
- Inhibitorii colinesterazei:

a.Donepezil doz zilnic 5-10 mg


b. Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg
c. Galantamin doza zilnic 16-24 mg
3

Caseta 34. Influenarea farmacologic recuperrii neurologice post-AVC


Studiile clinice recente sugereaz utilitatea mai multor clase de medicamente pentru
recuperarea dizabilitilor dup accident vascular cerebral, n asociere cu abordrile
fizioterapeutice i ocupaionale.
Este recomandat utilizarea fragmentelor active de factori neurotrofici derivate din creier
porcin (Cerebrolizina). Schema de administrare propusa este urmtoarea: perioada de
introducere: 20 - 30 ml/zi, 10 zile, urmata de tratament cronic intermitent (10 ml/zi, 10 zile
lunar timp de 1 an si apoi 10 ml/zi, 10 zile, o data la trei luni pe termen lung).
Meta-analiza a mai multor studii clinice randomizate justific administrarea preparatului Citicolina
n tratamentul medicamentos al ictusului cerebral ischemic i hemoragic chiar din faza acut a AVC.
Administrarea Citicolinei scade semnificativ rata de deces i invalidizare a bolnavilor cu AVC,
accelereaz recuperarea reaciilor motorii i senzoriale, mbuntete caracteristicele
neuropshihologice. Citicolina se indic cte 1000-2000 mg/zi n funcie de severitatea maladiei timp
de 3-7 zile cu trecerea ulterioar la administrarea intramuscular sau intern. Durata tratamentului
cu Citicolina n care se observ efectul terapeutic maximal este de 12 sptmni.

Se recomand administrarea EGb 761 - extrasul standardizat de Ginkgo Biloba care


mbunte te parametri neurologici i psihomotori la bolnavii post-AVC. Ritm de
administrare: 40 mg de 3 ori/zi, pe termen lung.
Studiile recente sugereaz un rol benefic al amfetaminei n procesul de reabilitare al pacienilor
cu AVC. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (fluoxetina i al.) prin efectul facilitator asupra
excitabilitii corticale induc o facilitare a performanelor motorii la pacienii cu AVC. De
asemenea, s-a demonstrat a o singura doz de levodopa, administrat n asociere cu
fizioterapia mbuntete recuperarea motorie n reabilitarea dup accidentul vascular cerebral.
Not: * Baclofen este un preparat miorelaxant care manifest o aciune antispastic pronunat. El este
recomandat i utilizat pentru combaterea spasticitii, n special cauzate de leziuni medulare, rezistente la
administrarea miorelaxantelor care sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor al RM. La
ora actual baclofenul nu poate fi substituit de nici-un medicament alternativ, iar lipsa acestui preparat
farmacologic semnificativ scade calitatea tratamentului recuperator la un numr mare de bolnavi cu leziuni
spinale i induce necesitatea procurrii lui de ctre pacienii din afara rii.

C.2.11. Tratamentul fizical recuperator n AVC


Caseta 35. Tratamentul recuperator ncepe imediat cnd starea pacientului a devenit stabil

Programul de recuperare kinetic va cuprinde:


a. Posturri;
b. Mobilizri pasive;
c. Ridicarea n aezat;
d. Ridicarea din aezat n ortostatism i invers;
e. Antrenarea echilibrului,coordonrii i stabilitii;
f. Antrenarea mersului;
g. Reeducarea membrului superior.
Modaliti de intervenie: a.
Supravegherea posturrii;
3

b. Educarea nsoitorului;
c. Mijloace de kinetoterapie de intervenie la patul pacientului;
d. Mobilizarea progresiv la pat;
e. Transferuri (asistate sau independente);
f. Verticalizarea;
g. Exerciii cu mijloace tehnice ajuttoare;
h. Exerciii la mas de nlimea fotoliului rulant (masa Bobath);
i. Variante de mers;
j. Exerciiile de reeducarea mersului;
k. Mobilitatea n fotoliul rulant (n secie, n spital, n afara cldirii).
Indicaii metodice:
- Micrile ce alctuiesc fiecare exerciiu trebuie concepute i selecionate n aa fel nct
s contribuie la realizarea corect i eficient a obiectivelor planificate;
- Exerciiile trebuie selecionate n aa fel nct s aib valoare de ntrebuinare ct mai mare;
- Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularitile individuale, structurale
i funcionale ale organismului i sub un control de specialitate permanent;
- Ca s produc influene pozitive asupra dezvoltrii organismului trebuiesc folosite n mod
sistematic i continuu, dup o planificare tiinific ntocmit, timp ndelungat;
- Aceleai exerciii fizice pot avea influene multiple asupra organismului; exerciiile cu
structuri diferite pot avea aceeai influen asupra unei anumite funcii ale organismului
(respiraiei, cardiovasculare etc.);
- Organizarea difereniat a modalitilor de repetare a exerciiilor pot influena diferit dezvoltarea
organismului; n acest context, intr i noiunea de contraindicaii; astfel, n funcie de atenionrile indicaiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat ori forma exerciiului, ori modul
de execuie (tehnica), ori ajustat dozarea efortului; aceste activiti se desfoar sub o i mai atent
implicare i monitorizare din partea specialistului (kinetoterapeutului).

Evidena programului zilnic i a evoluiei individuale a pacientului, se face: la


internare, la externare, iar n unele cazuri se fac i evaluri intermediare. Sistematizarea
activitii se materializeaz prin sintezele statistice anuale.
Recomandri pentru reamenajarea locuinei pacientului, modificrile necesare sau
adaptate, n funcie de deficitul motor i de posibilitile financiare (ale familiei pacientului) cu
scopul de a se reintegra n familie, societate i de reinserie profesional, dac este posibil,
condiiile socio-economice reprezentnd un factor limitativ pentru un pacient n fotoliu rulant.
C.2.11.1. Kinetoterapie
Tabelul 2. Recuperarea kinetic n perioada precoce (faza acut AVC)
Obiective

Mijloacele

1. Evitarea, corectarea apariiei deformaiilor, posturri n poziie funcional prin folosirea


de redorilor articulare i atitudinilor vicioase, atele simple, mulate plastice, uoare
elastice sau deposturrilor.
cu arcuri, benzi adezive corectoare,
orteze fixe i mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe
musculatura antagonist celei paralizate

3
4

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate

elemente de facilitare (att extero- ct i


proprioceptive) tehnici FNP n special ntinderile
rapide, mobilizri articulare pasive pe toat
amplitudinea pentru meninerea imaginii
kinestezice, biofeedback

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic

posturarea elevat, ortezare, mnu, bandaj,


ciorap elastic

4. Creterea funciilor fibrelor musculare restante mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte
sntoase
la captul micrii folosind elementele de
facilitare exteroceptive (atingerea uoar,
contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI,
IA, schemele de facilitare din metode Kabat
(diagonalele de flexie i extensie pentru membrele
superioare aplicate n funcie de tipul leziunii),
mobilizri active i active cu rezisten,
electrostimulare, biofeedback
5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei exerciii active pe toat amplitudinea de micare,
segmentelor neafectate de paralizie
exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten
6. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului exerciii i tehnici de nsuire iniial a
n posturile de baz
controlului, a echilibrului, a coordonrii i a
patternelor corecte n aciunile motrice; exerciii
de reeducare a balansului n posturile de baz;
exerciii de reeducare a controlului i echilibrului
static n posturile de baz
7. nsuirea tehnicilor de transfer asistate

exerciii de rostogolire din decubit dorsal n


decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n
eznd, din eznd n pat n fotoliu/scaun cu rotile,
din eznd n ortostatism

Tabelul 3. Recuperarea kinetic n perioada precoce de reabilitare (faza subacut AVC)


Obiective
Mijloacele
1. Promovarea controlului motor:
- mobilitatea
- stabilitate
- mobilitate controlat

- exerciii cu alternana agonist-antagonist,


exerciii pe amplitudini de micare diferite,
tehnici de micare cu opriri succesive;
- exerciii cu contracie n zona scurt a
musculaturii, exerciii cu contracie concomitent
a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracie;
- exerciii pe lan kinetic nchis ntr-una sau mai
multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu
ncrcare/ descrcare de greutate, cu modificri de
ritm i vitez de reacie-repetiie-execuie;
3

- coordonare i abilitate

2. Recuperarea sindromului umrului dureros


prin:
- obinerea unghiurilor articulare normale prin:
inhibiia hipertoniilor musculare (miotatice,
miostatice, antalgice); creterea elasticitii
(ntinderea)
esutului contractil; creterea
elasticitii (ntinderea) esutului necontractil;
asuplizarea tuturor esuturilor moi periarticulare;
creterea amplitudinii micrilor artrokinematice
(alunecare, rotaie conjunct, detracie); creterea
forei musculare de cocontracie periarticular de
tip izometric; izoton (concentric, excentric,
izokinetic, pliometric); auxoton pe toat
amplitudinea sau n zonele scurt/ medie/ lung a
muchiului.

- exerciii pe lan kinetic deschis, ntr-una sau


mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu
modificri de ritm-vitez, nvare-consolidareperfecionare a secvenialitii normale a
micrilor; eliminarea micrilor perturbatoare/
inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei;
mbuntirea preciziei pentru micri simple,
simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale
segmentelor corpului.

- mobilizri pasive, relaxri postizometrice;


- exerciii cu alternana agonist-antagonist,
exerciii pe amplitudini de micare diferite,
tehnici de micare cu opriri succesive;
- exerciii cu contracie n zona scurt a
musculaturii, exerciii cu contracie concomitent
a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracie;
- tehnici FNP

3. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului - exerciii de reeducare a balansului n posturile


n posturile complexe
complexe; exerciii de reeducare a controlului i
echilibrului static n posturile complexe; exerciii
de reeducare a orientrii i stabilitii posturale,
exerciii de reeducare a controlului i echilibrului
dinamic; tehnici de biofeedback
4. nsuirea tehnicilor de transfer independente - exerciii de rostogolire din decubit dorsal n
decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n
eznd, din eznd n pat n fotoliu/ scaun cu
rotile, din eznd n ortostatism
5. Reeducarea mersului

- exerciii cu sprijin unipodal; exerciii cu balans


de pe un picior pe altul, exerciii pentru
reeducarea strategiei: umerilor,
oldurilor,
genunchilor, pailor mici; exerciii pentru
controlul oldului i genunchiului la membrul
afectat, exerciii pentru ajustarea dorsoflexiei
plantare afectate, exerciii pentru reeducarea
fazelor de mers, exerciii de nsuirea mersului cu
baston: unipod, tripod, urcarea-coborrea scrilor

Tabelul 4. Recuperarea kinetic n perioada de reabilitare tardiv


Obiective

Mijloacele

1. Consolidarea i perfecionarea controlului - exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i


postural, a echilibrului, a coordonrii i a
tempoului n executarea activitilor motrice;
patternelor corecte n aciunile motrice
exerciii i tehnici de dezechilibrare postural;
tehnici de biofeedback
2. mbuntirea controlului muscular prin - tehnici de biofeedback (activ i pasiv)
formarea/ perfecionarea imaginii corecte a
micrii
3. Meninerea mobilitii, troficitii musculare i - mobilizri; posturri de corecie; diagonalele
combaterea atitudinilor vicioase a membrului Kabat, manon de fixare; exerciii cu alternana
afectat:
agonist-antagonist, exerciii pe amplitudini de
micare diferite, tehnici de micare cu opriri
succesive
4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale - mobilizri pasive; posturri de corecie; orteze
aparatului locomotor
5. nvarea micrilor paliative
- exerciii complexe i combinate cu cteva
sarcini concomitente
6. Consolidarea mersului
- variante de mers; mers cu obstacole; urcareacoborrea scrilor
7. Automatizarea micrilor uzuale
- exerciii funcionale variative prin metoda
circuitului
Tabelul 5. Recuperarea kinetic n perioada cronic/ sechelar
Obiective
Mijloacele
1. Profilaxie secundar a deposturrilor

- posturri corective, tehnici FNP, mobilizri


pasive
2. Profilaxia teriar a deficienelor
- ortezri, mobilizri pasive, stretching
3. Corectarea paternului de mers
- exerciii analitice de corecie a fazelor de mers;
variante de mers
4. Meninerea/ creterea antrenamentului la efort - exerciii libere; mers pe distan; variante de
mers; bicicleta ergometric, exerciii de respiraie,
exerciii prin circuit
C.2.11.2. Terapia ocupaional
Tabelul 6. Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce (faza acut AVC)
Activitatea
1. Transferul (asistat/ independent)

2. Alimentaia
3. Igien
4. mbrcarea-dezbrcare

Mijloacele
- Din decubit dorsal n decubit lateral
(dreapta/stnga)
- Din decubit lateral n eznd
- Din eznd n pat transfer n scaun/ scaun rulant
- Din eznd n scaun/ scaun rulant n pat
- Din poziia eznd la mas
- Din eznd la lavoar
- Trenului superior din eznd
3

- Trenului inferior din eznd


Tabelul 7. Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce (faza subacut AVC)
1. Transfer

Activitatea

2. Igien
3. Alimentaie
4. mbrcarea-dezbrcarea
5. nclarea-desclarea
6. Locomoie/ambulaia

Mijloacele
Din eznd n ortostatism
Din ortostatism n eznd
n cad
n du
n toalet
Din ortostatism la lavoar
Autoservire din eznd
Trenului superior din ortostatism
Trenului inferior din ortostatism
nclmintei din eznd
Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile
Mers sprijinindu-se de baston/ asistent
n cadrul salonului

Tabelul 8. Recuperarea activitilor funcionale n perioada de reabilitare tardiv


Activitatea
Mijloacele
1. Locomoie
- Treptele
- Pn la baie, toalet, cantin, odaie
2. Alimentaie
- Autoservire din ortostatism
3. nclarea-desclarea
- nclmintei din ortostatism
4. mbrcarea-dezbrcarea
- Trenului superior i inferior cu implicarea
membrului afectat
5. Igien
- Din ortostatism la lavoar cu implicarea
membrului afectat
Tabelul 9. Recuperare activitilor funcionale n perioada de reabilitare cronic/ sechelar
Activitatea
Mijloacele
1. Locomoie
- Pe teren accidentat
- Cu depirea obstacolelor
- Cu diferite obiecte n min
2. mbrcarea-dezbrcarea
- Cu abiliti complexe (ncheie nasturi, trage
fermoarul etc)
3. nclarea-desclarea
- Cu abiliti complexe (se leag la ireturi,
ncheie catarame, capse etc)
4. Igien
- Cu abiliti complexe (se spal pe minii, pe
fa, pe dini, pe corp, se terge cu prosopul etc)
5. ntreinerea spaiului su de via i a - Are grij de obiectele personale
obiectelor personale
- ndeplinirea unor treburi casnice sau ajut la
ndeplinirea lor (aeaz, terge, aterne, spal etc)

C.2.11.3. Fizioterapie
Tabelul 10. Tratamentul fizioterapeutic
Perioada de reabilitare precoce
Faza acut a
AVC (1-14 zile)

Faza acut a
AVC (15 zile -1
lun)

Faza subacut a
AVC (1-3 luni)

1. Electroterapia nu se indic
2. Masajul (selectiv) se ncepe la cteva zile dup accidentul vascular i doar
dup stabilizarea strii pacientului.
n AVC ischemic la 2 4-a zi de la debutul bolii
n AVC hemoragic la 6 8-a zi de la debutul bolii
Iniial durata masajului este de 10 minute i se crete progresiv la 20 de minute.
Masajul se efectueaz ncepnd cu segmentele proximale ale extremitilor
afectate spre segmentele distale.
1. Electroterapia
Electrostimularea muchilor paretici, muchilor-antagonitilor muchilor
spastici, zilnic, Nr 20-40 (de exemplu - CSM Regim ntrerupt, C II, frecvena
90-150 Hz, A - 75%, i/p 2:3, 2-3min/cmp,zilnic., Nr. 20-40 de edine, 2-3
cursuri cu interval de 3-6 sptmni ). Procedura se indic peste o sptmna dup
AVC ischemic uor sau peste 3 sptmni dup AVC sever.
NB! Electromiostimulare este contraindicat n hemispastica pronunat sau n
cazurile de hipotonus muscular ca urmare a tratamentului medicamentos.
Cmp magnetic de frecven joas (in AVC ishemic) - regiunea gulerului C V ThIV, regim nentrerupt, inducia 25-35 mTl, durata 10-15 minute, Nr. 10-15, zilnic
sau peste o zi;
Crioterapia local (pungi cu ghea sau comprese reci, criopachete cu gel etc.)
muchilor periferici, durata 5-30 min., Nr. 6-12
2. Masajul manual
n stadiul iniial, flasc se indic masaj tonifiant, masaj trofic muscular si
vascular.
n stadiul de spasticitate i dup depirea acestui stadiu se urmrete:
- combaterea spasticitii prin vibraii ale musculaturii,
- masaj cu ghea,
- masajul gulerului,
- combaterea dezaxrilor prin: masajul muchilor periferici, masaj Cyriax,
elongaii, traciuni ale coloanei vertebrale i ale membrelor.
1. Fizioterapie patogenetic
ionoforez sol. acid nicotinic 1-2%, sol. eufilin 2%, sol. papaverin 0,1-0,5%
( n caz de AVC ischemic) sau sol. iodur de potasiu 2-5% (n caz de AVC
hemoragic) transorbital, intensitate pn la 3-4 mA, durata 15-20, Nr. 15-20,
zilnic;
ionoforez preparatelor vasoactive (sol. sulfat de magnesiu 2-5%, sol. eufilin
2%, sol. acid nicotinic 1-2%, sol. drotaverin), sedative (sol. natrii brom 5%)
regiunea gulerului. I 10-15 mA, durata 15-20 sec. Nr.15-20 zilnic sau peste 1 zi;
somnul electrogen: frecvena 10Hz, intensitatea 5-15mA, durata 30-40 minute
Nr. 10-15
electroterapia transcranian (RUS (-708) PC 13 cm, durata 515 min, Nr. 20-25; microunde decimetrice, magnetoterapia);
3

laseropunctura pe punctele biologice active corporale (intensitate 50


mVt/cm, durata 30 sec/punct) i auriculare(intensitate 15 mVt/cm durata
15 sec/punct), durata sumar 5minute.
Masaj manual:
Masaj sedativ
masajul gulerului
Combaterea spasticittii prin:
vibraii ale musculaturii,
masaj cu gheaa
Combaterea dezaxrilor prin:
masajul sistemului nervos periferic
masaj Cyriax
elongaii
traciuni ale coloanei vertebrale i ale membrelor
Combaterea complicaiilor:
a durerilor - prin masaj antalgic
a dezaxrilor - prin micri postmasaj
a edemelor - prin masaj de drenare limfatica
a depresiei - prin masaj sedativ
2. Fizioaterapia simptomatic
A. Tratamentul spasticitii musculare
curenii interfereniali: iniial la bra-se folosesc 4 electrozi, frecvena
rapid, durata de 20 minute, intensitate uoar, apoi 5 minute frecvena
lent. Ulterior electrozii se mut la nivelul gambei afectate, o edin pe zi,
10-12 edine pe serie.
decontracturri pentru membre: electrodul negativ se plaseaz pe
muschii antagoniti, intensitate de 10-12 mA, durat de 10-15 minute, 1
edin pe zi, 10-12 edine pe serie
magnetoterapia pe muchii-flexori ale minii i extensori ale piciorului
20-30 mTl, durat de 15-20 sec., peste o zi, Nr. 7-10
cldur moderat sub form de:
- aplicaii de parafin i ozocherit pe membrul paretic n form de
ciorapi, mnui, zilnic, Nr.10-18
- mpachetri cu nmol: la 40-41C cu durata de 15-20 minute
crioterapia (pungi cu ghea sau comprese reci,criopachete cu gel
etc.) muchilor spastici
bile calde, 37C, durata de 15-20 minute, Nr.6-8, peste o zi
bile galvanice patrucelulare: polul pozitiv amplasat pe membrele
superioare, iar cel negativ pe membrele inferioare, intensitatea de 15 mA,
durata de 15-20 minute, 1 edina pe zi, 20 de edine pe serie.
presopunctur prin metod de inhibiie, zilnic sau peste o zi
Masaj manual:
- periajul i vibraii musculaturii spastice
- masaj cu un calup de ghea efectuat 10-20 min. pe musculatura spastic
- masaj Cyriax
acupunctura (tehnica care vizeaz reducerea hipertonusului muscular)
B. Fizioterapia antalgic
4

cureni pulsativi n doze convenionale, zilnic sau peste o zi, Nr 6-10


TENS-terapia
ultrasonoterapia (sau ultrafonoforez preparatelor analgetici)
regiunea articulaiei afectate, Nr. 8-10, peste o zi
unde scurte pe articulaiile dureroase: durata de 20 dminute, 1 edin
pe zi, doze calde III i IV cu excluderea articulaiei cotului
mpachetri cu parafin: la 50-60 C pe articulaiile dureroase, durata
de 20-30 minute, 1 edin pe zi, 10-15 edine pe serie (cu excluderea
articulaiei cotului)
C. Fizioterapia stimulatoare
electrostimulare a muchilor paretici, muchilor-antagoniti, zilnic, Nr
15-30, 2-3 serii cu interval de 3-6 sptmni)
NB! Electromiostimulare este contraindicat n hemispastica pronunat sau
n cazurile de hipotonus muscular ca urmare a tratamentului medicamentos.
masaj selectiv al muchilor paretici, Nr.15-20, zilnic
n afazie motorie se indic stimularea muchilor sublinguali CSM R II,
CIII-CIV, frecvena 50-100 Hz, adncime 25-75%, durata de 5-10 min, Nr.10

Perioada de reabilitare tardiv


n aceast perioad se efectueaz procedurile enumerate pentru faza subacut a AVC
urmrind scopul de a mbunti rezultatele obinute anterior.
Perioada de reabilitare sechelar/cronic
n aceast perioad se efectueaz activitile enumerate pentru faza subacut a AVC
urmrind scopul de a mbunti rezultatele obinute anterior.
C.2.12. Recuperarea cogniiei
Caseta 36. Recuperarea cogniiei
Implicarea multiplelor arii de deficit cognitiv la pacienii cu AVC impune beneficierea de o varietate
de abordri de recalificare cognitiv multidisciplinar:

Recuperarea deficitului de atenie:


- n faza acut se recomand utilizarea tehnicilor intervenionale cognitive generale.
- n faza postacut se recomand aplicarea antrenamentului specific al ateniei.
Recuperarea memoriei:
- Se recomand antrenamentul compensator al memoriei n cazul tulburrilor uoare de memorie.

- Se recomand aplicarea strategiilor complexe de antrenare a memoriei: tehnici de


recuperare far ajutoare externe, cu folosirea ajutoarelor externe non-electronice i folosirea
tehnologiilor de asisten electronic a memoriei.
- Se recomand aplicarea strategiilor complexe de antrenare a memoriei: strategii
specifice de nvare (nvarea cu mpiedicarea erorilor), utilizarea sofware de antrenament
computerizat i strategii specifice de antrenament asistat de calculator al memoriei (ritm
propriu, feedback, personalizare, prezentri vizuale, aplicarea antrenamentul vizual-imaginar,
a memoriei de lucru, tehnica prin organizator vocal portabil, tehnologia realitii virtuale prin
antrenarea memoriei spaiale, nvrii verbale i vizuale).
Recuperarea acalculiei:
4

- Se recomand aplicarea strategiilor de recuperare ale disfunciilor procesrii numerelor i de


calcul prin aplicarea tehnicilor de reconstituire i back-up bazate pe abilitile reziduale ale pacientului.

- Ariile de intervenie: recuperarea abilitilor de transcodare, programe prin folosirea


strategic a cunotinelor reziduale de aritmetic.
Recuperarea neglijrii spaiale unilaterale:
Se recomand aplicarea tehnicilor standard de recuperare:
- antrenamentul scanrii vizuale
- tehnica spaio-motorie sau vizio-spaio-motorie
- tehnici pentru orientarea trunchiului
- tehnici de aplicare a vibraiilor la nivelul gtului
- tehnici de folosire forat a ochiului stng
- ochelari cu prism
- feedback-ul video
- tehnici de stimulare electric transcutanat a muchilor cervicali
- tehnici de stimulare vestibular.
- tehnici de atenionare vizual prin stimuli kinetici
- tehnici prin folosirea antrenamentului asistat de computer
C.2.13. Recuperarea limbajului i disfagiei
C.2.13.1. Recuperarea afaziilor
Caseta 37. Recuperarea afaziilor
Afazie total (mixt)
- Primul pas vizeaz stabilirea unui contact cu pacientul;
- Urmeaz deschiderea unui canal de comunicare, la nceput gestual, apoi lingvistic; se
lucreaz i n oglind;
- Renunarea la stereotipii prin tcerea total (pacientului i se pune degetul pe gur) sau la
fiecare repetare, negare;
- Manipularea de obiecte simple (de exemplu, s ntoarc ceasul, s foloseasc
tacmurile, s se pieptene). Aceste gesturi la nceput se execut prin imitaie;
- Exerciiile de clasificare (culori, forme geometrice, obiecte identice, imagini suprapuse).
Not: Dup 3 luni afazia totala capt alt form de afazie, care se trateaz corespunztor
acestei forme.
Afazie motorie
- Testarea screening pentru determinarea prezenei i gradului afaziei;
- Utilizarea metodelor alternative de comunicare (gesturi, mimic, desene, scrisul);
- ncercri de deblocare prin automatisme (numele, adresa, profesia, starea civil, zilele sptmnii,
lunile, numerotaia direct i invers i formulele de adresare uzual Bun ziua !, Ce mai facei ?);
- Gimnastica aparatului fonator;
- Exerciii de respiraie;
- Sonorizare: vocale, consoane, silabe, apoi cuvinte i propoziii;
- Desemnare de imagini i obiecte;
- Denumiri de aciuni;
- Gruparea imaginilor pe cmpuri semantice (legume, mbrcminte etc.);
- Gruparea imaginilor pe sunete (pere, mere sau prune, mure);
- Imaginea i cuvntul scris;
- Schema corporal (denumiri); Lexie cu voce tare nti cuvinte izolate scrise cu majuscule, apoi

propoziii i fraze (nu pe litere de la nceput);


4

- Grafie cu stnga copiere i apoi dictare (litere, cuvinte, propoziii scurte);


- Reeducarea pe muzic n momentul n care toate celelalte metode nu dau rezultat;
- Dezlegare de integrame simple, rebus toate pentru mbuntirea vocabularului;
- Ctre final se propune alctuirea unei povestiri scurte pe o tematic (ex. anotimpuri,
mbrcminte, alimente) la nceput pe un suport vizual, apoi dup poveti, articole din ziare,
scrisori sau chiar evenimente trite (excursii);
Not: Materiale utilizate: seturi de imagini, jocuri, proba de asemnare i proba de excludere,
proba povestirilor absurde i corecte i nu n ultimul rnd, litere mobile i cri colare.
Afazie senzorial
- Jargonul fonemic, fiind nsoit cel mai adesea de logoree i anosognozie relativ, pacientul
trebuie convins s asculte ce i se spune i s se foloseasc de semne nonlingvistice. Odat ce
stabilim ce fel de jargon fonemic este (cu sau fr tulburri de nelegere) vom trece la exerciii
specifice;

- La nceput se evit automatismele;


- Se lucreaz pe partea nonverbal (cu obiecte, imagini) pentru noiuni spaiale, temporale
i apoi aezarea n serie sau n succesiuni logice (evenimente cu legturi ntre ele: gospodina
toac legume, apoi face ciorb);
- Exerciii de selectare i discriminare audio-verbale (exemplu: de a diferenia sunetele P
i B papa-baba);
- Se ncepe cu recunoaterea vocalelor i apoi a consoanelor, exerciii cu imagini pe grupe
de sunete i se lucreaz la articularea corect a acestora unde este cazul;
- Dac diferenele ntre fenomene sunt bine nelese, se demareaz o alt etap
repetiia, ce va duce la gsirea autocontrolului pacientului privind produciile verbale i de a
elimina progresiv parafaziile. Lectur cu voce tare;
- Dictare de enunuri lingvistice propuse itemi comportnd opoziii sau analogii ntre serii
(exemplu: Ea alearg pe stadion; El fuge; Ea st);
- Exerciii de clasificare;
- De asemnare simpl (exemplu: Arat-mi acul i aa), apoi desemnare n interiorul unei
clase (mobile, flori, legume), apoi desemnarea antonimelor (co plin/gol). Descrieri de imagini
simple i apoi imagini cu aciuni;
- Exerciii de definiie (Ce este o lingur? Este un tacm);
- Explicarea unor proverbe i dictoane populare foarte cunoscute (Cine sap groapa altuia
cade singur n ea).
C.2.13.2. Recuperarea dizartriei
Caseta 38. Recuperarea dizartriei
1. Gimnastic respiratorie;
2. Gimnastic a aparatului fonator;
3. Exerciii pentru deglutiie;
4. Exerciii fr sunet;
5. Metode alternative de comunicare n cazul anartriei i dizartriilor severe;
6. Exerciii cu sonorizri-vocale, consoane, silabe simple i apoi complexe prin repetare i
lexie cu voce tare.
C.2.13.3. Recuperarea disfagiei
Caseta 39. Recuperarea disfagiei.
Modificri dietice care sunt cheia component n programul de tratare a disfagiei.
4

Vscozitate i textur
Lichidele pot fi ndesite cu diferii ageni de nchegare. Datorit alegerii corecte a
consistenei alimentelor i buturii, pacientul cu disfagie poate nghii cu uurin.
Clasificare viscozitii alimentelor:
Nivelul I. Piure, pudding, carne omogenizat n
mixer; Nivelul II. Iaurt, sup-piure, chefir, chisel;
Nivelul III. Suc de tomate i butur de
iaurt; Nivelul IV. Ap i ceai.
Adausuri nutritive i hidratarea
Not: n cazul n care pacientul nu obine suficient substane nutritive pe cale oral,
acestuia i se indic nutriia parenteral. Pentru a preveni deshidratarea, pacientului i se ofer
deseori regulat lichide i alimente bogate n lichide. Perfuzii intravenoase pot fi indicate n
cazul n care nu poate fi meninut nivelul de hidratare.
Igiena cavitii bucale
Igiena cavitii bucale este importanta pentru prevenirea infeciilor pulmonare. Dup
fiecare mas cavitatea bucal este curit minuios.
Exerciii i tehnici de facilitare
Dou tipuri de exerciii pot fi recomandate pacienilor cu disfagie:
a.Direct (exerciii menite s ntreasc muchii care particip la nghiire);
b. Indirect (exerciii efectuate n timpul nghiirii).
Tipuri de exerciii:
a. Exerciiile pentru buze faciliteaz abilitatea pacientului de a menine lichidele n
cavitatea bucal;
b. Exerciiile pentru limb sunt utilizate cu scopul de a manipula bolul alimentar i
propulsia acestuia prin cavitatea bucal;
c. Exerciiile pentru obraji uureaz micrile de rotare a bolului alimentar;
d. Exerciiile de respirare sunt recomandate pentru a mbunti puterea aparatului respirator;
e. ncordarea limbii faciliteaz starea peretelui posterior al faringelui;
f. Exerciii de ridicare a capului mrete micarea anterioar a complexului laringean i
deschiderea prii superioare a sfincterului esofagian.
Exemple de tehnici de facilitare
Not: La pacienii cu disfagie se va utiliza stimularea electric. Stimularea electric se administreaz

prin aplicarea unui stimulator cu baterii ncrcate electric i conectat la o pereche de electrozi
situai pe gtul pacientului (ex. stimulatorul VitalStim). Stimularea neuromuscular faringeal
profund este o tehnic terapeutic care se utilizeaz pentru a mbunti deglutiia.
Tehnica compensatorie
Se recomanda cu scopul de a reduce aspiraia sau de a intensifica curirea
laringelui. a. Poziionarea pacientului
Cnd poziionarea este posibil, pacientul trebuie s fie aezat n fotoliu n timpul
alimentrii, ceea ce permite creterea securitii deglutiiei i diminuarea riscului aspiraiei.
b. Poziionarea n fotoliu
- Picioarele trebuie situate pe o suprafa neted sau pe podea;
- Distribuia greutii pacientului n raport cu coapsele trebuie s fie uniform, ceea ce
faciliteaz poziionarea vertical a pacientului i previne devierea corpului ntr-o parte sau alta;
- Torsul trebuie s fie orientat n direcie vertical, n caz de necesitate se aplic perne
pentru sprijinirea pacientului;
- Capul trebuie s fie pe linie median, ntr-o poziie neutr fa de gt, puin aplecat, ceea va
4
4

permite protejarea cilor respiratorii i previne cderea ocazional a alimentelor


n trahee. c. Poziionarea n pat
Dac pacientul nu poate fi transferat n fotoliu, i se creeaz o poziie semiaezat n pat. Cu
acest scop:
- Pacientul este ridicat puin pe cptiul patului, cu utilizarea pernelor pentru sprijinire;
- Pernele sunt situate simetric n jurul torsului pentru a crea o poziionare pe linia median
a patului; Capul i gtul sunt uor nclinate. Alte tehnici de alimentare
n cazul n care pacientul nu poate fi alimentat pe cale oral i se introduce sonda nasogastral.
C.2.14. Recuperarea prin metode ale medicinii alternative i complementare.
Caseta 40. Metode ale medicinii alternative i complementare.
- acupunctura;
- homopatia;
- reflexoterapia;
- meloterapia;
- fitoterapia.
C.2.15. Asisten de consiliere
Caseta 41. Asisten de consiliere are misiunea de a susine i oferi posibiliti persoanelor
cu dizabiliti post-AVC pentru recuperarea i integrarea lor optimal n familie i comunitate.
Ea este acordat de ctre membrii echipei multidisciplinare din momentul iniieirii
tratamentului de reabilitare i include:
- persoana cu dizabiliti;
- membrii familiei pacientului;
- persoanele de supraveghere/ ngrijire;
- asistentul social;
- asistentul spiritual/ preot;
- juristul etc.
- Not: Dintre membrii echipei este delegat un responsabil care ofer informaii curente despre
evoluia bolii, posibile complicaii i consecine, precum i rezultatele ateptate ale reabilitrii.

Asisten de consiliere vizeaz:


- educarea i consilierea sub form interactiv a pacientului, familiei, supraveghetorului/
ngrijitorului cu privire la natura bolii i managementul tratamentului recuperator;
- organizarea ntrunirilor cu membrii familiei cu scop de informare privind problemele
medicale i psiho-sociale estimate la diverse etape de reabilitare i minimalizarea distresului
persoanelor implicate n procesul recuperator;
- elaborarea i distribuirea materialelor informative educative (buclete, chestionare, video
etc.) cu suport psiho-social, juridic i de alt natur necesar persoanelor cu dizabiliti,
membrilor de familie, supraveghetorilor/ ngrijitorilor.

D. RESURSELE UMANE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI
D.1. Instituii de
Personal:
Medic reabilitolog
reabilitare n
Kinetoterapeut
perioada precoce
Terapeut ocupaional
Fizioterapeut
Logoped
Neuropsiholog clinic
Asistenta medical
Asistent social
Dispozitive medicale:
Mas de kinetoterapie
Scaune
Scaune de kinetoterapie
Scaun de fitness
Scaun Bobath
Scri
Fotoliu rulant
Cadru de mers
Cadru mobil
Suport de mers
Plac de transfer
Crje canadiene
Crje
Bastoane de gimnastic
Paralele
Bicicleta ergometric
Stepper
Verticalizator
Orteze
Saltea de gimnastic
Cearafuri de alunecare
Centuri de asigurare
Oglind
Mingi fitness
Cutii de diferite dimensiuni
Stabilografia computerizat
Treadmil
Plci basculante pentru echilibru
Plas
Elevator
Electostimulatoare (TENS; NMES)
Set dispozitive pentru recuperarea mnii

Set pentru recuperarea cognitiv


Set, combin pentru splintare

4
6

Materiale ilustrative i didactice


Tabl
Calculator
Dictofon
Casetofon
Videofluoroscop
Stimulator VitalSTIM

Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27)

D.2. Instituii de
Personal:
reabilitare n perioada Medic reabilitolog
tardiv
Medic terapie manual
Kinetoterapeut
Terapeut ocupaional
Fizioterapeut
Logoped
Neuropsiholog clinic
Asistenta medical
Asistent social
Dispozitive medicale:
Mas de kinetoterapie
Scaune
Scaune de kinetoterapie
Scaun de fitness
Scaun
Bobath Scri
Fotoliu rulant
Cadru de mers
Cadru mobil
Suport de mers
Plac de
transfer Crje
canadiene Crje
Bastoane de
gimnastic Paralele
Biciclet ergometric
Stepper
Verticalizator
Orteze
Saltea de gimnastic
Cearafuri de alunecare
Centuri de asigurare
Oglind
Mingi fitness
Cutii de diferite dimensiuni
Stabilografia computerizat

Treadmil

4
7

Plci basculante pentru echilibru


Plas
Elevator
Electostimulatoare (TENS; NMES)
Set dispozitive pentru recuperarea mnii
Set pentru recuperarea cognitiv
Set, combin pentru splintare
Robotics Hands
Materiale ilustrative i didactice
Tabl
Calculator
Dictofon
Casetofon
Videofluoroscop
Stimulator VitalSTIM

Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27)

D.3. Instituii de
Personal:
reabilitare n perioada Medic reabilitolog
cronic/ sechelar
Kinetoterapeut
Terapeut ocupaional
Fizioterapeut
Logoped
Neuropsiholog clinic
Asistenta medical
Asistent social
Dispozitive medicale:
Mas de kinetoterapie
Scaune
Scaune de kinetoterapie
Scaun de fitness
Scaun
Bobath Scri
Fotoliu rulant
Cadru de mers
Cadru mobil
Suport de mers
Plac de
transfer Crje
canadiene Crje
Bastoane de
gimnastic Paralele
Biciclet ergometric
Stepper
Verticalizator
Orteze
Saltea de gimnastic

4
8

Cearafuri de alunecare
Centuri de asigurare
Oglind
Mingi fitness
Cutii de diferite dimensiuni
Stabilografia computerizat
Treadmil
Plci basculante pentru echilibru
Plas
Elevator
Electostimulatoare (TENS; NMES)
Set dispozitive pentru recuperarea mnii
Set pentru recuperarea cognitiv
Set, combin pentru splintare
Robotics Hands
Materiale ilustrative i didactice
Tabl
Calculator
Dictofon
Casetofon
Videofluoroscop
Stimulator VitalSTIM

Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27)

4
9

E. RESURSELE UMANE NECESARE


PROTOCOLULUI
F.
Nr.

Scopul

PENTRU

Indicatorul

1.

A spori calitatea Severitatea deficienelor


procesului curativ neurologice
i
la pacienii dup disfuncionalitilor
AVC

2.

A reduce rata de
complicaii
medicale
la
pacienii
dup
AVC

Proporia pacienilor care


pe parcursul unui an, au
dezvoltat
AVC
cu
complicaii neurologice
i/ sau non-neurologice

3.

Ameliorarea
funcionalitii
pacienilor dup
AVC

Proporia pacienilor, pe
parcursul unui an, cu
anamnestic de AVC care
au punctajul de Bl >50,

4.

A reduce
mortalitii
AVC

rata Proporia deceselor prin


prin AVC
i/
sau
complicaiilor lui, pe
parcursul unui an

RESPECTAREA

PREVEDERILOR

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Scala NIHSS, Indexul Numrul
total
de
Barthel, Scala FIM
pacieni, diagnosticai cu
AVC care au fcut
tratament n condiii de
staionar, pe parcursul
ultimului an
Numrul de pacieni Numrul
total
de
care au dezvoltat AVC pacieni cu AVC care se
cu
complicaii afl sub supravegherea
neurologice i/sau non- medicului
neurolog,
neurologice,
pe reabilitolog i medicului
parcursul ultimului an x de familie, pe parcursul
100
ultimului an
Scala FIM. Numrul Numrul
total
de
pacienilor, pe parcursul pacieni cu AVC care se
ultimului
an,
cu afl sub supravegherea
anamnestic de AVC care medicului
reabilitolog,
au punctajul BI>50
pe parcursul ultimului
an
Numrul de decese prin Numrul
total
de
AVC
i/sau pacieni cu AV care se
complicaiilor lui, pe afl sub supravegherea
parcursul ultimului an x medicului de familie, pe
100
parcursul ultimului an

ANEXE: Scale clinice de evaluare


Anexa 1. Scala de evaluare a AVC a Instututului Naional de Sntate (NIHSS)
Pacient: _______________________________
Data naterii: ____________________________
IMSP: _________________________________
Data examinrii: _________________________
Nivel iniial (scorul n puncte)
2 ore dup tratament (scorul n puncte)
24 ore dup debutul simptomelor +- 20 minute (scorul n
puncte) 7-10 zile (scorul n puncte)
3 luni (scorul n puncte)
Data i ora examinrii: __________________________
Examinatorul: ___________________________
Instruciuni
Examinai n ordinea stabilit. nregistrai rezultatele n fiecare categorie dup subscala propus.
Nu v ntoarcei napoi i nu schimbai scorurile. Urmai instruciunile pentru fiecare compartiment.
Scorul trebuie s reflecte ce este capabil s fac pacientul i nu ce crede examinatorul c poate
ndeplini. Examinatorul trebuie s nregistreze rapid rspunsurile. Cu excepia compartimentelor
unde este indicat, pacientul nu trebuie ghidat (de ex. repetate ntrebrile).
Aprecierea scorului
1.
2.
3.
4.

0 puncte examen neurologic normal i status mental intact


42 puncte scorul maximal, stare extrem de grav
14 puncte ictus cu clinic uor i moderat exprimat
15-20 puncte ictus sever

Factori de prognostic conform NIHSS


Pacienii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au prognostic favorabil n proporie de 70%
la un interval de un an.
Scorul > 20 numai 4 16% din pacieni au prognostic favorabil.

Instruciuni
1a Nivel de contien
Examinatorul trebuie s aleag modalitatea de
comunicare n caz dac evaluarea este obstrucionat
de sond endotraheal, limba de comunicare,
bandaje/traume orotraheale. Cu scorul 3 se puncteaz
numai n caz dac pacientul nu face nici o micare
(dect postur reflex) ca rspuns la stimuli dolori.

1b ntrebri de orientare
Pacientul este ntrebat n ce lun suntem i vrsta
pacientului. Rspunsul trebuie s fie exact nu se
puncteaz rspunsul aproximativ. Pacienii afatici
sau stuporoi vor fi punctai cu 2. Pacienii ce nu pot
vorbi din cauza tubului endotraheal, traumei
orotraheale, dizartriei severe, barierei lingvistice sau
oricare alt problem dect secundar afaziei vor fi
punctai cu 1. Este important ca numai primul
rspuns s fie punctat i examinatorul s nu ajute
pacientul prin indicii verbale sau non-verbale.
1c ntrebri de orientare (instruciuni)
Pacientul este rugat s deschid i nchid ochii, apoi
s strng i s relaxeze mna non-paretic. nlocuii
cu alt comand de un pas dac nu poate fi utilizat
mna. Punctele se acord chiar dac se face numai
ncercarea corect, i nu se execut deplin pe motiv
de slbiciune. Dac pacientul nu rspunde la
comand, sarcina trebuie demonstrat prin
pantomim, i rezultatul punctat (ex., repet o
micare, dou sau nici una). Pacienilor cu traume,
amputaii sau alte obstacole fizice se vor alege ordine
potrivite de o treapt. Numai prima ncercare va fi
punctat.
2. Privirea (orientarea globilor oculari)
Numai micarea orizontal a globilor oculari va fi
testat. Se puncteaz micrile voluntare sau reflexe
(oculocefalice). Dac pacientul prezint devierea
conjugat a globilor oculari ce poate fi restabilit
prin micare voluntar sau reflex, scorul va fi 1.
Dac pacientul prezint pareza periferic izolat (NC
III, IV sau VI), scorul este 1. Privirea poate fi testat
la toi pacienii afazici. Pacienii cu traume oculare,
bandaje, orbi sau cu alte perturbri ale acuitii
vizuale vor fi testai n vederea micrilor reflexe.
Stabilirea contactului vizual i apoi urmrirea cu
privirea va depista prezena parezei vzului.
3. Vederea
Cmpurile vizuale (quadrantele inferioare
i

Interpretarea scalei
Scorul
0 = Alert; rspunsuri prompte
1 = Nealert; dar capabil de a rspunde adecvat
la stimuli minori
2 = Nealert; necesit stimuli repetai pentru a
rspunde, sau este obnubilat i necesit stimuli
puternici sau dolori pentru a face micri (nu ______
stereotipe)
3 = Rspunde numai prin micri reflexe sau
autonome; sau este total neresponsiv, flasc,
areflex.

0 = Rspunde la ambele ntrebri corect


1 = Rspunde la o ntrebare corect
2 = Nu rspunde corect la nici o ntrebare

______

0 = ndeplinete ambele instruciuni corect


1 = ndeplinete 1 instruciune corect
______
2 = nici o instruciune nu este ndeplinit corect

0 = normal
1 = pareza parial a vzului, privirea este
anormal la unul sau ambii ochi, dar devierea
sau pareza total a vederii este absent
______
2 = devierea forat sau pareza total a vzului
nu se restabilete prin manevre oculocefalice

0 = cmp vizual normal


1 = hemianopie parial

______
5

superioare) sunt testate prin confrontare, utiliznd


degetul pentru urmrire. n caz de orbire unilateral
sau enucleere cmpul vizual va fi testat la cellalt
ochi. Scorul va fi 1 numai dac se depisteaz
asimetrie clar, inclusiv quadrantanopia. Dac
pacientul este orb scorul va fi 3.
4.Pareza facial
ntrebai sau utilizai pantomima pentru ncurajare pacientul s arate dinii, ridice sprncenele i s
nchid ochii. La pacienii cu deficit de comunicare
sau care nu neleg instruciunea se va puncta
simetria grimasei la stimuli dolori. n caz de bandaje
faciale, tub orotraheal, sau alte impedimente fizice
ele vor fi scoase maximal.
5. Activitatea motorie a braului
Braul este plasat n poziia potrivit: extins la 90
grade cu palmele n jos n poziie pe ezute i 45
grade din poziia clinostatic. Se puncteaz dac
braul cade pn la 10sec. Pacientul afatic va fi
ncurajat prin utilizarea pantomimei i vocii ridicate
i nu a stimulilor dolori. Fiecare bra se testeaz pe
rnd ncepnd de la braul non-paretic. Numai n caz
de amputare sau fuziune la nivelul umrului scorul
va fi ABS, cu explicaie ulterioar.

6. Activitatea motorie a piciorului


Piciorul este plasat n poziia potrivit: extins la 30
grade. Se puncteaz dac braul cade pn la 5 sec.
Pacientul afatic va fi ncurajat prin utilizarea
pantomimei i vocii ridicate i nu a stimulilor dolori.
Fiecare picior se testeaz pe rnd ncepnd de la
piciorul non-paretic. Numai n caz de amputare sau
fuziune la nivelul oldului scorul va fi ABS, cu
explicaie ulterioar.

7. Ataxia membrelor
Scopul seciunii este depistarea leziunii cerebelare
unilaterale. Testai cu ochii deschii. n caz de defect
vizual testai n cmpul vizual intact. Probele degetnas-deget i clci-genunchi vor fi examinate pe
ambele pri, ataxia se puncteaz numai dac nu este
provocat de slbiciune. Ataxia nu poate fi apreciat
la pacienii paralizai i incontieni. Numai n caz de

2 = hemianopie complet
3 = Hemianopie bilateral (inclusiv cecitatea
cortical)

0 = micri simetrice
1 = pareza minor (atenuat plica n/l, asimetria
zmbetului)
2 = pareza parial (pareza total sau aproape
______
total a jumtii inferioare ale feei)
3 = parez complet uni sau bilateral (absena
micrilor faciale n jumtatea superioar i
inferioar ale feei)
0 = Lipsa devierii; braul este meninut n
poziia cerut mai mult de 10 sec
1 = deviere; braul este meninut n poziia
cerut mai puin de 10 sec, dar nu lovete patul
sau alt suport
2 = aplicarea unei forei antigravitaie: braul nu
se menine n poziia necesar, deviaz spre pat, ______
dar sunt depuse unele eforturi antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: braul cade
4 = lipsa micrii
ABS = braul amputat
5a. braul stng
5b. braul drept
0 = Lipsa devierii; piciorul este meninut n
poziia 30 grade mai mult de 5 sec
1 = deviere; piciorul este meninut n poziia
cerut mai puin de 5 sec, dar nu lovete patul
sau alt suport
2 = aplicarea unei forei antigravitaie: piciorul
nu se menine n poziia necesar, deviaz spre ______
pat, dar sunt depuse unele eforturi antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: piciorul cade
4 = lipsa micrii
ABS = piciorul amputate
6a. piciorul stng
6b. piciorul drept
0 = absent
1 = prezent ntr-un membru
2 = prezent n 2 membre
ABS = braul sau piciorul amputate

______

amputare la nivelul oldului scorul va fi ABS, cu


explicaie ulterioar. n caz de cecitate pacientul este
rugat s ating nasul cu degetul cu mna extins.
8. Senzitiv
La pacienii afatici sau obnubilai se puncteaz
expresia feei sau retragerea membrului la stimuli
dolori. Numai hipoestezia cauzat de ictus va fi
punctat, se va examina atent sensibilitatea pentru
depistarea hemihipoesteziei. Scorul 2 va fi notat
numai n caz dac lipsa sensibilitii poate fi
demonstrat. Pacienii afatici sau stuporoi vor fi
punctai cu 0 sau 1. Pacienii cu ictus vertebrobazilar
i hipoestezie bilateral vor fi punctai cu 2. Dac
pacientul nu rspunde sau este quadriplegic, punctai
cu 2. Pacientul n coma automat va fi punctat cu 2.
9. Limbajul
Cea mai mare parte de informaie despre nivelul de
contiin va fi obinut pe parcursul seciunilor
precedente. n aceast seciune pacientul este rugat
s descrie ce vede n desenul ataat, de a numi
obiectele pe pagina cu obiecte, i a citi lista
propoziiilor. n caz de tulburri ale vederii rugai
pacientul s numeasc obiectele ce sunt date n
mn, s repete i s vorbeasc. Pacientul intubat va
fi rugat s scrie. Pacientul comatos automat va fi
punctat cu 3. Punctajul 3 se va acorda numai dac
pacientul este mut sau nu ndeplinete instruciunile
de o treapt.
10. Dizartria
Dac pacientul nu are dizartrie, el cu uurin va citi
i repeta cuvinte din lista propus. Dac pacientul are
afazie sever, va fi punctat claritatea vorbirii
spontane.
Numai dac pacientul este intubat sau are alte bariere
fizice pentru vorbire, va fi punctat cu ABS cu
explicaiile necesare. Nu-i spunei pacientului de ce
este examinat.
11. Neglect (extinderea i inatenia)
Informaie suficient pentru a demonstra neglect este
colectat din seciunile anterioare. Dac pacientul
prezint tulburri severe ale cmpului vizual ce

0 = normal
1 = dereglri uoare sau moderate de
sensibilitate
______
2 = lipsa sensibilitii (pacientul nu simte
atingerea)

0 = non-afatic, normal
1 = afazia uoar sau moderat; scderea
evident a coerenei i nelegerii, fr limitarea
exprimat a capacitii de a exprima gndurile.
Capacitatea de a conversa este redus.
______
2 = Afazie sever; comunicarea se reduce la
fragmente de idei, examinatorul trebuie s
ghiceasc rspunsul.
3 = Mutism, afazie global
0 = normal
1 = dizartrie uoar pn la moderat (pacientul
pronun ters doar unele cuvinte i poate fi
neles cu puin efort)
2 = dizartrie sever; vorbirea pacientului
______
nu poate fi neleas, sau pacientul este
mut/anartric
ABS intubat sau are alte bariere fizice pentru
vorbire

0 = fr dereglri
1 = inatenie vizual, tactil, auditiv, spaial
sau personal
2 = hemi-inatenie sever sau extinderea mai
mpiedic recepionarea bilateral simultan i mult dect ntr-o modalitate (nu recunoate ______
stimulii cutanai sunt normali- scorul normal. Dac
mna proprie sau se orienteaz doar pe o parte a
pacientul este afazic dar execut pe ambele pri
scorul normal. Prezena neglectului vizual spaial sau spaiului)
anozognoziei se consider dereglare.

Anexa 2. Indexul Barthel


Nr.
d/o
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ACTIVITATEA I SCORUL

SCORUL

ALIMENTARE

0 = imposibil
5 = ajutor pentru a tia, a ntinde untul, etc., sau are nevoie de diet modificat
10 = independent
BAIA
0 = dependent
5 = independent (sau poate intra doar la du)
ARANJARE/ NGRIJIRE
0 = dependent
5 = i poate ngriji singur faa/ prul/ dinii/ barba
MBRCARE
0 = dependent
5 = are nevoi de ajutor, dar poate ndeplini aproape jumtate din aciuni fr
asisten
10 = independent (inclusiv nasturi, fermoare, ireturi, etc.)
TRANZIT INTESTINAL
0 = incontinent (sau are nevoi de clisme)
5 = accidente ocazionale
10 = continent
MICIUNE
0 = incontinent sau cateterizat i incapabil s se descurce singur
5 = accidente ocazionale
10 = continent
UTILIZARE WC
0 = dependent
5 = are nevoi de oarecare ajutor
10 = independent
TRANSFERURI (DIN PAT N SCAUN I NAPOI)
0 = incapabil, nu are echilibru n poziia eznd
5 = ajutor important (1 sau 2 persoane, suport fizic), poate s ad
10 = ajutor minor (verbal sau suport fizic)
15 = independent
MOBILITATE (PE TEREN PLAT)
0 = imobil sau < 50 de 45 m.
5 = independent n fotoliu rulant, inclusiv col uri, 45 m.
10 = merge cu ajutorul unei persoane (verbal sau fizic) 45 m.
15 = independent (dar poate folosi un mojloc asistiv, de ex. baston)
Scri
0 = incapabil
5 = are nevoie de ajutor (verbal, fizic, din partea altei persoane sau mijloc de
susinere)
10 = independent

TOTAL (0 100)

________

________

________

________

________
________

________

________

________

________

__________

5
5

Anexa 3. Scala FIM (Functional Independence Measurement / Msurarea Independenei


Funcionale)

NIVEL

7 Independen complet
6 Independen modificat (dispozitiv asistiv)
Dependen modificat
5 Supraveghere (subiect = 100%)
4 Asisten minim (subiect = 75%)
3 Asisten moderat (subiect = 50+)
Dependen complet
2 Asisten maximal (subiect = 25%)
1 Asisten total (subiect = mai puin de 25%)

LA INTERNARE

LA EXTERNARE

FR AJUTOR

CU AJUTOR

URMRIRE

Autoservire
A. Alimentare
B. Igien
C. mbrcat-partea superioar a
corpului
D. mbrcat-partea inferioar a

corpului
F. Mers la toalet

Controlul sfincterian
G. Controlul vezical
H. Control al defecaiei
Transferuri
I. Pat, scaun, fotoliu rulant
J. WC (Water Closed)

K. Cad, du
Deplasare
L. Mers/ fotoliu rulant
M. Scri

M. Mers
S. Scaun
A. Ambele

M. Mers
S. Scaun
A. Ambele

M. Mers
S. Scaun
A. Ambele

A. Auditiv
V. Vizual

A. Auditiv
V. Vizual

A. Auditiv
V. Vizual

V. Vocal
N. Non-vocal
A. Ambele

V. Vocal
N. Non-vocal
A. Ambele

V. Vocal
N. Non-vocal
A. Ambele

Scor motor subtotal


Comunicare
N. nelegere
O. Exprimare

AV. Ambele

AV. Ambele

AV. Ambele

Abiliti sociale
P. Interaciune sociale
Q. Capacitatea dea rezolva
probleme

R. Memoria
Scor cognitiv subtotal
Scorul FIM total

Anexa 4. Scala Categorii Funcionale de Ambulaie


Nr.
CATEGORIE
CARACTERIZARE
0
Nefuncinalitate
Pacientul nu poate merge sau necesit ajutor de la 2 sau mai
multe persoane
1
Dependen nivel 2
Pacientul necesit sprijin ferm i continuu din partea unei
persoane
2
Dependen nivel 1
Pacientul necesit sprijin continuu sau intermitent din partea
unei persoane pentru ajutor cu echilibrul sau coordonarea.
3
Dependen supraveghere Pacientul necesit supraveghere verbal sau ajutor potenial
din partea unei persoane fr contact fizic.
4
Independen pe teren plan Pacientul poate merge independent pe teren plan, dar necesit
ajutor la scri, pante sau suprafee denivelate.
5
Independen
Pacientul poate merge independent oriunde.
Anexa 5. Scala Berg (evaluarea echilibrului)
INTERPRETARE

ZIUA INTERNRII

ZIUA EXTERNRII

DATA

1 Din poziia eznd n ortostatism


2 Ortostatism fr ajutor
3 eznd fr ajutor
4 Din ortostatism n poziia eznd
5 Transferul din pat n fotoliu
6 Ortostatism cu ochii nchii
7 Ortostatism cu labele picioarelor lipite
8 Aplecarea nainte cu braele ntinse
9 Ridicarea obiectului de pe podea
10 ntoarcerea pentru a privi napoi
0
11 ntoarcerea cu 360
12 Stnd cu un picior pe scaun cu schimb alternativ
13 Stnd cu labele picioarelor pe o linie
14 Stnd intr-un picior
TOTAL:
Anexa 6. Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forei musculare
GRAD
DESCRIERE
0
1
2
3
4
5

Absena micrii (la ncercarea de contracie voluntar)


Contracie palpabil, dar fr micare vizibil
Micare cu segmentul scos de sub aciunea gravitaiei
Micare mpotriva gravitaiei
Micare mpotriva rezistenei, dar mai slab dect n partea contralateral
Fora normal

GRADUL
PAREZEI
Plegie
Sever
Sever
Moderat
Uoar
5

Anexa 7. Scala Ashworth modificat (MAS) - evaluarea spasticitii


GRAD
DESCRIERE
0
Tonus muscular normal
1
Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare i eliberare sau o rezisten
minim la captul sectorului de mobilitate atunci cnd se face flexia sau extensia segmentului
afectat
2
Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare urmat de o rezisten
minim pe restantul (mai puin de jumtate) sectorului de mobilitate
3
Cretere mai important a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, segmentul
afectat mobilizndu-se uor
4
Cretere considerabil a tonusului muscular, micarea pasiv este dificil
5
Rigiditate n flexie sau extensie

Anexa 8. Testul de evaluare a mersului pe distana de 10 metri


COTAIE
INTERPRETARE
10 secunde
Nu sunt limitri pentru activitile cotidiene
20 secunde
Se consider mobilitatea redus cu limitare funcional
< 30 secunde
Limitare sever a mobilitii, care impune asistena kinetoterapeurului
- Pacientul este instruit s mearg cu viteza pe care o consider confortabil i s
utilizeze orice fel de sprijin are nevoie;
- Se cronometreaz timpul de parcurgere a distanei de 10 metri din care se poate
calcula viteza de deplasare;
- Testul presupune deplasarea pe osingur direcie fr ntoarcere.

Anexa 9. Scala Rivermed (evaluarea membrului superior)


Nr.
d/o
1.

INTERPRETARE

ziua
internrii

Decubit dorsal, membrul superior este elevat, umrul venind apoi n protracie (elevaia este fcut
cu ajutorul terapeutului. Protracia de sine stttor)

2.
Decubit dorsal, inei mna ntins n elevaie (umrul este n rotaie extern) timp de cel puin 2

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.

secunde. Terapeutul ajuta pacientul s ajung la aceast poziie, pacientul strduinduse s o


menin sinestttor. Nu permitei pronaia. Cotul trebuie s fie inut la 30 a extensiei totale
Flexia i extensia cotului (ca n punctual 2). Cotul trebuie s se extind pn cel puin 20 de la
extensia total. Palma nu trebuie s fie n exterior
eznd cu cotul n flexie de 90 i lipit la corp, pronaie i supinaie se accept ca micrile s
constituie doar trei ptrimi
Din poziie eznd, luai balonul cu ambele mini. Ridicai-l sus i punei-l jos. Balonul trebuie s
fie pe mas la aa distan ca s permit pacientului s i extind braele complet. Umerii trebuie
s fie ntini. Nu se admite flexia articulaiilor minii, degetele fiind extinse. Palmele trebuie s fie
inute pe minge
Tragei minile nainte, luai mingea de tenis de pe mas i dai drumul pe partea afectat, punei-o
napoi pe mas, i din nou dai-i drumul. Repetai 5 ori. Umerii trebuie s fie protraci, coatele
extinse, ncheieturile minii neutre sau extinse n timpul fiecrei faze
Acelai exerciiu ca n punctul 6, dar obiectul folosit va fi un creion. Pacientul trebuie s foloseasc
degetul mare i degetele pentru a face prehensiunea
Luai o foaie de pe mas i dai-i drumul de 5 ori. Pacientul trebuie s foloseasc degetul mare i
degetele pentru a lua foaia. Foaia trebuie ridicat n sus i nu tras la margine. Poziia minilor
este aceeai ca i in punctul 6
Tiai plastilin cu cuitul i furculia pe farfurie. Farfuria trebuie s fie pe o suprafa care s nu-i
permit alunecarea. Punei piesele n alt vas. Bucile trebuie s fie de mrimea unei mucturi
Stai pe loc cu spatele drept, i batei cu palma o minge mare de podea, timp de 5 ori
Facei pensa policelui cu celelalte degete mai mult de 14 ori timp de 10 sec. Micrile trebuie s fie
fcute n constant succesiune. Nu permitei ca degetul mare s alunece de pe un deget pe altul
Supinaia i pronaia palmei minii afectate 20 ori in timp de 10 sec. Mina trebuie s fie departe
de corp. Palma i dorsul minii trebuie s ating mina sntoas. Fiecare btaie este calculat ca
una (este la fel ca n punctul 4, numai c micrile trebuie fcute cu vitez)
Stai cu mina afectat n abducie de 90 cu palma dreapt, atingnd peretele. inei mna n
aceeai poziia. ntoarcei corpul ct mai mult posibil de la perete, rotaia corpului fiind de 90. Nu
permitei flexia cotului, ncheietura minii trebuie s fie n extensie cu palma lipit de perete
n jurul capului punei aa i legai funduli la ceaf. Nu permitei c gtul s fie n flexie. Mina
trebuie s fie folosit mai mult dect doar s sprijine aa (s testeaz funcionalitatea minii fr
ajutorul vederii)
,,Ladushki 7 ori n 15 sec. Facei cruci pe perete la nivelul umerilor. Batei din palme (ambele
mini ating crucile - btaie din palme - o mina atinge crucea opusa). Ordinea trebuie s fie
respectat. Palmele trebuie s se ating. Fiecare succesiune este calculat ca una. Dai pacientului
3 ncercri (este model care implic coordonarea, viteza, memoria ca i funcionalitatea bun a
5

ziua
exter
-nrii

minii)

TOTAL
Anexa 10. Scala ADL (activitii vieii zilnice) modificat n perioada precoce de recuperare

Nr.

ACTIVITI

EVALUAREA
LA INTERNARE

EVALUAREA
LA EXTERNARE

1. Efectuarea transferului pe partea dreapt


2. Efectuarea transferului pe partea stnga
3. Transfer n ezut
4. Transfer n fotoliu
5. Transfer n scaun WC
6. Poate s se spele pe fa
7. Poate s se spele pe mini
8. Poate s foloseasc spunul
9. Se spal pe dini
10. Poate spla capul, gtul
11. Poate spla picioarele
12. Poate bea din can, pahar
13. Poate mnca cu lingur
14. Poate mnca cu furculi
15. Poate s pun i amesteca zahrul n can
16. mbrcarea trenului superior
17. mbrcarea trenului inferior
18. Dezbrcarea trenului superior
19. Dezbrcarea trenului inferior
20. Poate mbrca ciorapii
21. Poate dezbrca ciorapii
22. Poate ncla pantofii
23. Poate descla pantofii
24. Comunic cu cei din jur
25. Poate urca n cad
26. Poate cobor din cad
27. Poate nchide/deschide robinetul
TOTAL:

Anexa 11. Scala ADL (activitile vieii zilnice) modificat n perioada tardiv de recuperare

Nr.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
14.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

ACTIVITI

EVALUAREA LA
INTERNARE

EVALUAREA LA
EXTERNARE

Efectuarea transferului de partea stnga/dreapta


Transfer n ezut
Transfer n fotoliu
Transfer n scaun WC
Merge prin cas
Poate s se spele pe fa
Poate s tearg faa cu prosop
Poate s se spele pe mini
Poate s se spele pe mini cu spun
Se spal pe dini
Poate deschide tubul cu past de dini
Poate spla capul, gtul
Poate pune ampon pe cap
Poate s se pieptene
Poate tia unghiile
Poate spla picioarele
Poate bea din can, pahar
Poate mnca cu lingur/furculi
Poate aranja masa
Poate s pun i s amestece zahrul n can
Poate tia alimentele
Prepar bucatele din ortostatism
Poate s ung pine cu unt
Apuc/pune cana
Spal vesela
mbrac/dezbrac trenul superior
mbrac/dezbrac trenul inferior
mbrac/dezbrac ciorapii
Poate spla haine
Poate s calce
Poate ncla/descla cu pantofi, cizme
Comunic cu cei din jur
Poate descuia, deschide ua de intrare
Utilizarea telefonului
Poate deschide geamul
nchide/deschide robinetul
6

37. Poate face ordine n odaie


38. Realizarea cumprturilor
39. Manevrarea medicamentelor
40. Cunoaterea factorilor de risc
TOTAL
Anexa 12. Scala de evaluare cuantificat a calitii vieii (Quality of Life)
NCNTAT

MULUMIT

MAI
DEGRAB

MULUMIT

2
3

4
5
6
7

8
9

10

11
12
13

Confortul material: cas,


mncare, faciliti
casnice, securitate
financiar
Sntatea: buna form
fizic i vigoarea
Relaii cu prinii, fraii/
surorile, alte rude:
comunicare, vizite,
ajutoare
Rolul parental: creterea
copiilor
Relaia matrimonial sau
de concubinaj
Prieteni apropiai
Ajutoare i ncurajarea
celorlali, aciuni de
voluntariat, oferire de
sfaturi
Participarea n organizaii
i activiti publice
Autoperfecionarea:
participarea la diverse
forme de nvmnt,
mbuntirea nivelului de
nelegere i de cunoatere
Autocunoaterea,
cunoaterea propriilor
caliti i limite,
cunoaterea nelesului
vieii
Munca la serviciu sau
acas
Exprimarea creativ a
personalitii
Socializarea: ntlniri
interpersonale,
relaionare, petreceri

,,AA I

MAI DEGRAB
NEMULUMIT

NEMULUMIT

NEFERICIT

AA

7
7

6
6

5
5

4
4

3
3

2
2

1
1

14

Lectura, audiiile
muzicale, vizionarea de
divertisment

6
2

15 Participarea la aciuni
recreaionale active
16 Independena, capacitatea
de rezolvare a propriilor
probleme

SCOR TOTAL (112)

Anexa 13. Scala de evaluare cuantificat orientativ a tulburrilor de


limbaj (Aphasia Screening Test)
DENUMIRE (,,Cum se numete aceasta? se acord 2 puncte pentru fiecare obiect denumit corect)

1. _______ Pix
3. _______ Deget
5. _______ Tavan

2. _______ Mn (se arat pacientului ambele fee ale mnii)


4. _______ Ceas

VORBIRE AUTOMAT (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect =0 puncte, pentru


ntrebrile 3-5, pacientul este rugat s completeze expresia)
1. _______ Numrai pn la 10 (1 punct dac nu ordoneaz corect)
2. _______ Enumerai zilele sptmnii (1 punct dac nu ordoneaz corect)
3. _______ Fr doar i .............
4. _______ Cu vrf i ............
5. _______ Dup fapt i ...........
REPETARE (,,Repetai aceste cuvinte rspuns corecte = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
1. _______ Vas
2. ________ Carte
3. ________ Alfabet
4. _______ Sub vehicul pod de lemn 5. ________ Luna argintie strlucete pe cerul ntunecat
RSPUNSURI DA/ NU (,,V voi pune nite ntrebri. Rspundei cu da sau nu rspuns
corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
1. _______ V numii Ionescu? (sau alt nume care nu este al pacientului)
2. _______ V numii .......... ? (numele corect al pacientului)
3. _______ Locuii n Islanda?
4. _______ Locuii n ........... ? (satul unde locuiete pacientul)
5. _______ Purtai mnui la picioare?
6. _______ mi ating ochii? (examinatorul i atinge nasul)
7. _______ Luni vine nainte de joi?
8. _______ Vara vine dup primvar?
9. _______ Un pui este mai mare dect un pianjen?
10. ______ V punei pantofii naintea osetelor?
RECUNOATEREA OBIECTELOR (Pacientul este rugat s arate spre obiectele denumite de
examinator de ex. ceas, pat, pix, etc. rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
6

1. _______ 2. _______ 3. _______ 4. _______ 5. _______


URMAREA INSTRUCIUNILOR (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
1. _______ Artai-mi nasul
2. _______ Deschidei gura
3. _______ Ducei mna stng la ochiul drept
4. _______ Artai spre podea, apoi spre nasul dumneavoastr
5. _______ nainte de a deschide gura, atingei-v urechea
CITIREA INSTRUCIUNILOR (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
1. Deschidei gura (,,Citii asta cu voce tare, apoi facei ce scrie)
2. Strngei pumnul (,,Citii restul indicaiilor n gnd, apoi facei ce scrie)
3. Artai spre podea, apoi spre tavan
4. Cu mna dreapt artai spre genunchiul stng
5. Strngei pumnul i ducei-l spre urechea stng
FLUENA LIMBAJULUI (se arat pacientului o fotografie timp de 10 sec.: ,,Spunei-mi tot ce
putei despre aceast imagine. Vorbii continuu pn cnd v spun eu s v oprii. Examinatorul
scrie sau nregistreaz tot ceea ce apune pacientul, i noteaz sunetele neinteligibile cu ,,!)
Numr de verbalizri inteligibile....................................
(Conversia n scor a subscalei : 0-5 verbalizri inteligibile = 0; 5-10 = 5; 11+ = 10 puncte)

SCRIS (,,V rog s scriei urmtoarele cuvinte rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect
= 0 puncte)
1. _____ Pat 2. _____ Numr 3. _____ Aeroplan 4. _____ Calculator 5. _____ Sub podul cel
negru
INDEX EXPRESIV
Denumire ______
Vorbire automat ______
Repetare ______
Scris ______
Fluena limbajului ______
Total ______

_/10
_/10
_/10
_/10
_/10
_/50

INDEX RECEPTIV
Rspunsuri da/ nu ______
Recunoaterea obiectelor ______
Urmarea instruciunilor ______
Citirea instruciunilor ______

_/20
_/20
_/20 Scor total _/100
_/20

Total ______

_/50

ORIENTARE TEMPORO-SPAIAL (se indic prezena cu ,,+ i absena cu ,,- ) ______


GRAD/ VARIANT (f. sever: global; sever: mixt-transcortical/ receptiv; medie: expresiv;
uoar: dizartrie/ moderat anomie) de AFAZIE ______ (interpret. aprox., simplif. a palierelor de scor:
0-29 =f. sever; 30-59 = sever; 60-79 = medie; 80-90 = uoar) de DIZARTRIE ______

Anexa 14. EXAMINAREA MINIM A STRII MENTALE


Chestionarul Folstein Mini Mental State Examination (MMSE)
Aezai pacientul ntr-o poziie comod i stabilii o bun comunicare. Punei intrebrile n ordinea
prezentat. Acordai cte 1 punct pentru fiecare raspuns corect. Scorul maxim este de 30 puncte.
N/o
1.
2.
3.

4.

5.
6.
6.1
6.2
6.3
7.
7.1
7.2
7.3

SUBTESTE
Orientare temporal
An/ anotimp/ lun/ dat/ zi a sptmnii
Orientare spaial
ar/ localitate/ ora/ spital/ etaj
Memorie imediat
Se numesc 3 obiecte cu pauz de 1 sec. ntre ele.
Cerei pacientului s le repete pe toate trei cuvinte.
(Notai cu 1 punct fiecare cuvnt repetat)
Atenie i calcul
S numere napoi de la 100, din 7 n 7 de 5 ori
(Notai cu 1 punct fiecare scdere corecta).
Memorie pe termen scurt
S repete din nou cele 3 cuvinte de mai sus
(Notai cu 1 punct fiecare cuvnt repetat)
Limbaj
S denumeasc obiecte indicate (de ex.: un creion,
un ceas)
S repete urmtoarea propoziie: ,,Fr dac, i, sau
dar
S execute un ordin: ,,Luai aceast hrtie n mn
dreapt, ndoii-o i o punei pe mas
Citire
S citeasc i s execute un ordin scris: ,,nchidei
ochii
S scrie o propoziie complet
S copieze un desen:

SCOR TOTAL

SCOR
POSIBIL
0-5
0-5
0-3

0-5

0-3
0-2
0-1
0-3

0-1
0-1
0-1

0 - 30

SCOR
PACIENT

6
5

nterpretare:
Scor MMSE
28 - 30
24 - 27
20 - 23
11 - 19
0 - 10

Starea funciilor cognitive


Normal
Tulburri cognitive moderate
Demen uoar
Demen moderat
Demen sever

Anexa 15.

Testarea screening a deglutiiei


Se completeaz in primele 24 ore dup internarea in clinica.
1.Pacientul este in stare de veghe sau poate fi trezit? Reacioneaz la adresare?
DA
2.Pacientul poate fi aezat? Poate controla poziia capului?
DA

NU
NU

Dac un rspuns este NU stopai testarea


Efectuai evaluri repetate fiecare 24 ore. Convenii asupra alimentrii i
hidrataiei cu medicul.
3. Pacientul poate tui dac este rugat?
DA
NU
4. Pacientul poate controla saliva (la timp sa o nghit, i sa nu permit scurgerea din
gur)?
DA
NU
5. Pacientul poate linge buzele?
DA
NU
6. Pacientul poate respira liber?
DA
NU
Dac rspunsurile la intrebrile 3-6 sunt pozitive testai n continuare
Dac un raspuns este negativ cerei consultaia specialistului.
7. Cum este vocea pacientului - umed sau rguit?
Da cerei consultaia specialistului

Nu continuai testarea

Anexa 15 (continuare)
Testarea screening al deglutiiei
Pacientul este aezat
Oferii prima linguri
de ap

Apare
tusea,
dispneea,
sufocarea, glasul devine umed,
nu

Pacientulsesizaceva neobi

Fr
probleme

face

nuit

ncercri

pentru a nghii, apa se vars

din gur, apare tusea


glasului devine rguit i
umed, apare dispneea

Oferii a doua linguri


de ap

Pacientul NPG (nimic


prin gur), necesit
consultaia specialistului
n deglutiie

Pacientul NPG (nimic


prin
gur),
necesit
consultaia specialistului
n deglutiie

Fr
probleme

Oferii a treia linguri


de ap

Apare tusea, dispneea,


sufocarea, glasul devine
umed,
sesizai
ceva
neobinuit

Pacientul NPG (nimic


prin gur), necesit
consultaia specialistului
n deglutiie

Apare tusea, dispneea,


sufocarea, glasul devine
umed,
sesizai
ceva
neobinuit

Pacientul NPG (nimic


prin gur), necesit
consultatia specialistului
n deglutiie

Fr
probleme

Oferii jumtate de
pahar cu ap

6
7

n caz c nu sunt dificulti prescriei diet corespunztoare. Convingei-v c


pacientul are poziia corect pentru alimentare i urmrii pacientul cum se
alimenteaz. n caz c avei dubii cerei consultaia specialistului n deglutiie.
Repetai testarea n caz c starea pacientului se nrutete. Dac nu avei dubii
continuai lucru dar fii prudeni n continuare.

BIBLIOGRAFIE:
1. Bath P.M., Bath F.J., Smithard D.G. Interventions for dysfagia in acute stroke. Cochrane
Database Syst Rev. 2000; (2):CD000323
2. Berteanu M. Biofeedback-ul electromiografic. Baze neurofiziopatologice i aplicaii n recuperarea
medical. Bucureti: Universitar Carol Davila, 2006.
3. Bruce H. Dobkin, M.D. Rehabilitation after Stroke. N Engl J Med 2005;352:1677-84.
4. Burlea G., Burlea M. Dicionar explicative de logopedie. Iai: Sendacom Libris, 2004.
5. Clinical Guidelines for Stroke Management. Stroke Foundation, 2010.
6. Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Health and Medical Reserch
Council. Australian Government.
7. Cintez D., Poenaru D. Ortezarea n recuperarea medical. Bucureti: Libra Vpx, 2004.

8. Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. The American Heart Association/
American Stroke Association. Version 2.0. USA. 2010
(www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_full_221.pdf)
9. Dimulescu D., Chirii G. Terapia postural n afeciunile aparatului locomotor. Bucureti:
Universitii din Bucureti, 2008.
10. Dworkin R.H., OConnor A.B. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidencebased recommendations. Pain 2007;132:237-51.

11. EBRSR 2009 The evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (www.ebrsr.com) Update 2009.
12. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E, Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a systematic
13.

14.

15.
16.
17.
18.

review of randomised controlled trials. Age Ageing 2008;37:258-264.


Ghid de evaluare i tratament de recuperare dup accidente vasculare cerebrale. Ghiduri de
diagnostic i tratament n neurologie. Ediia a II-a revizuit i adugat./Coordonator tiinific Prof.
Dr. Ovidiu Bjenaru/. Bucureti. Amatea, 2010, p.148-143.
Ghidul EFNS de recuperare cognitiv: Raportul grupului de lucru al EFNS (2005). Ghiduri de
diagnostic i tratament n neurologie. Ediia a II-a revizuit i adugat. /Coordonator tiinific
Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru/.Bucureti. Amatea, 2010, p.164-184.
Greener J., Enderby P., Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke.
Cochrane Database Syst Rev 1999:Cd000424.
Gutenbruner C., Ward Antony B., Chamberlian M Anne. Cartea alb a specialitii de medicin
fizic i de reabilitare n Europa. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2006.
Kiss I. Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor. Bucureti:
Medical, 2002.
Marcu V., Dan M. Kinetoterapie/Physiotherapy. Oradea: Universitii din Oradea, 2006.
6

19. Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complications,

20.
21.
22.
23.

24.
25.
26.

27.

28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

and discharge planning. National clinical guideline. A guideline developers handbook, 2008
edition (www.sign.ac.uk/guidlines).
Onose G. Recuperare, medicin fizic i balneoclimatologie noiuni de baz i actualiti.
Volumul I. Bucureti: Medical, 2008.
Onose G., Pdure L. Compendium de neuroreabilitare. Bucureti: Universitatea Carol Davila, 2008.
Protocolul clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic (aprobat de Consiliul de Experi
al MS din 15.07.2008, www.ms.gov.md. Protocoale clinice naionale).
Popescu C.D., Bjenaru O. Et al. Protocol terapeutic pentru recuperarea deficitelor neurologice la
pacieni dup accident vascular-cerebral i traumatism cranio-cerebral. Revista Romn de
Neurologie. Vol. 4, 2000.
Rdulescu A. Electroterapia. Bucureti: Medicinal, 2004.
Robnescu N. Recuperarea neuro-motorie. Bucureti: Medical, 2001.
Stroke Rehabilitation Protocol Occupational Therapy. Updated by Stroke Working Group, & Endorsed
by the Service Development Subcommittee, Coordinating Committee in Occupational Therapy,
Hospital Authority. January 2008 (www.scribd.com/doc/.../Ot-Guidelines-Stroke-Rehab-Protocol-Final)
Stroke Care Pathway A resource for health professionals. Metropolitan Health and Aged Care
Services Division, Victorian Government Department of Human Services, Melbourne Victoria.
Australia. July 2008 (www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/../strokecare.pdf)
Sbenghe T. Kinesiologie. tiina micrii. Bucureti: Medicinal, 2002.
.. . : 2007.
.., .., .. . :
, 2008.
.., .., .. . : 2008.
.., .. . . :
-, 2005.
.., ..
. o: , 2000.
Pamela W. Duncan, Richard Zorowitz et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care. A
Clinical Practice Guideline. Stroke. 2005;36:20492056.