Sunteți pe pagina 1din 9

Facultatea de Medicin, Balneofiziokinetoterapie i recuperare

Studeni: Dima Luminia-Loredana (grupa 2)


Albu Alexandru-Grigore (grupa 1)

Recuperarea complex dup fractura de col femural

Fracturile de col femural reprezinta lipsa continuitatii osoase incompleta sau


completa, la nivelul colului femural.
Fractura de col femural este cel mai adesea provocata de deteriorarea considerabila a
calitatii osului, in cadrul procesului natural de imbatranire. Persoanele de varsta a treia sunt
cele mai predispuse fracturii de col femural, afectiunea intalnindu-se si la tineri, care sunt mai
expusi traumatismelor si accidentelor diverse. Statisticile au reliefat faptul ca femeile in varsta
sunt mai predispuse sa dezvolte o fractura de col femural, osteoporoza senila, la care se
adauga si osteoporoza endocrinologica si cea postclimaterica ducand la o fragilizare deosebita
a oaselor. Din pacate acest tip de fractura poate fi uneori fatala pentru varstnici, care ajung sa
fie imobilizati, starea sanatatii lor degradandu-se accelerat in aceasta situatie.

Anatomie

Femurul este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur
scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial. Cand calcaiele
sunt alipite, cele doua oase se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai
accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbati.
Femurul prezinta corpul si doua epifize.
Orientare: se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a
acestei extremitati, posterior marginea cea mai aspra a osului.
Corpul prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic
triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini:
Fata anterioara - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata
laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.
Marginea posterioara - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra. Ea
strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o
buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitialul dintre ele dau insertii unei serii
de muschi: vastul lateral, vastul medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si
bicepsul femural.
In portiunea superioara linia aspra se trifurca in:

1. O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, ramura se
termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la
acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.
2. Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se
insera muschiul vast medial.
3. Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiunea inferioara linia se bifurca
delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.
Epifiza superioara prezinta capul, colul si doua tuberozitati numite marele si micul
trohanter. Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical.

1
Colul femural intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii
superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.
Colul (Collum femoris) este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care
uneste capul femurului cu restul osului. Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara
formeaza cu corpul osului un unghi de 117 130 de grade .

Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:

a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se


insera capsula anterioara
b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de
linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula
articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in
raport cu capsula articulara.
c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic.

Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa


se confunda cu corpul osului si cu trohanterii. Axul colului cu axul transversal al extremitatii
inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12 grade in mediu.
Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudinii membrului
inferior. Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste
coxa valga. Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.

Structura interioara a osului femural: extremitatea superioara este formata din tesut
spongios. Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizar, cu origine interna si
externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta
arhitectonica. Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt
depuse in doua grupe:

1. grupul inferior ce formeaza fascicolul trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade cu
concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge;
2. grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset
"evantaiul de sustinere";
Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindrului diafizar, sub marele
trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste
trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol arciform". Din incrucisarea
trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit
sistem ogival de catre Delbet si Basset. Extremitatea superioara a femurului este invelita de un
tesut compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca
o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams.
Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde
in plin tesut al fetei posterioare a colului. Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei
lame poarta numele de eperonul lui Merccel. Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru
corp si patru complimentare pentru extremitati dintre care trei pentru extremitatea superioara.
De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen
de resorbtie care distruge trabeculii si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor.
Acest fenomen de resorbtie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica
frecventa lor la o varsta mai inaintata.
In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al
trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R,

2
Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a
capului femural.
Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin
pediculii care se nasc din arterele circumflexe.
Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul
rotund si la nivelul capului femural se divide in 3-4 arteriole care se anastomozeaza cu
celelalte sisteme vasculare. Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femural si aportul
sanguin pare sa creasca cu varsta intrucat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar
la adult este prezenta in 70% din cazuri.
Arterele capsulare sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculi: pediculul superior
este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit
din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul
femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea
capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole
care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si
intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul
Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femural anastomozandu-se cu ramurile
pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la corticala
anterioara si cea posterioara a gatului femoral. Dintre toate aceste surse vasculare, arterele
pedicului superior sunt cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul
fracturilor gatului femural.
Necroza capului femural este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se
intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.

Clasificarea fracturilor de col femural:


- cu deplasare
- fara deplasare
In functie de aceasta clasificare se stabileste prognosticul si programul de
tratament/recuperare medicala al fiecarui pacient in parte.
Daca in cazul fracturii de col femural fara deplasare pacientul poate ridica piciorul de
la nivelul patului si nu se remarca deformari vizibile, impotenta functionala fiind partiala, in
cazul fracturii cu deplasare piciorul afectat pare mult mai scurt, el avand si atitudinea de
adductie si rotatie externa. In plus, la palpare, plica inghinala este dureroasa, uneori
remarcandu-se si o tumefiere in aceasta zona.

O alta clasificare o face GARDEN in 1961. Se in consideratie deplasarea obiectivata


prin orientarea traveelor capului; el distinge patru tipuri:

1 Traumatologie si ortopedie, Volumul I, V.Lupescu, M.Enescu, B.Obada, Ed.


Muntenia

3
Tipul I traveele cefalice sunt verticale si fac un unghi de 160 de grade cu
traveele cervicale. Clasica fractura angrenata in coxa-valga. Se poate dezangrena;
Tipul II fractura completa, dar nedeplasata, traveele sunt rupte;
Tipul III fracturi cu deplasare partiala, in jurul unei balamale; sinoviala
anterioara este intacta; cea posterioara este rupta; traveele capului in varus, sunt orizontale,
cele ale colului sunt verticale deoarece fragmentul distal este rotat exterior si este vazut din
profil;
Tipul IV cu deplasare totala; sinoviala este rupta complet; fragmentele sunt
desolidarizate; traveele in cap au orientare normala fata de cele cervicale.

Etiologie.Epidemiologie.Prevenire

- FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica;


dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul
fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan). Dupa
regiuni, frecventa difera: 98/100.000 in U.S.A., 44/100.000
in Finlanda, 5,6 Africa de Sud.

- SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care


sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza.

- VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor


colului femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa
60 de ani.

- CAUZA: traumatism violent la tanar; simpla cadere la varstnic favorizata


de osteoporoza.

- MORTALITATEA: 15-25% in primele 3 luni cauzata de afectiunile cardio-


respiratorii 45%, neurologice 20%, diabet.

- PREVENIREA: se face prin tratarea osteoporozei: alimentatia echilibrata


fosfocalcica, calciu zilnic 1 gr, vitamina D 1000u/zi = 10 ani,
estrogeni la femei, gimnastica.

Simptomatologie clinica:

Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor


diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o
fractura subcapitala, transcervicala sau bazicervicala.

DUREREA
Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este
prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA
4
Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului sau
relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe
planul patului. Cand fractura este angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie
insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA
Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie de tipul de fractura .
In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie fata de planul
median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului.
Rotatia externa poate sa fie corectata, dar se reproduce imediat. Fracturile angrenate prezinta
o portiune fixa nemodificata.

SCURTAREA MEMBRULUI
Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra
liniei orizontale bitrohanteriene, care in mod normal uneste varful marelui trohanter cu
marginea superioara a pubisului. De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de
partea sanatoasa.
Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina iliaca
anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii
trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA


Datorita unei tumefactii dure, semnul Laugur este dat de prezenta fragmentului extern
al colului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului. La soldul
fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a fasciei lata - semnul Alis
- de altfel greu de apreciat.
In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.
Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie, iar rotatia
externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul
poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la
nivelul patului in pozitia de extensie.
Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.
In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate. Regiunea
trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei colului femural in masivul spongios
trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului
Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului este fixat, deoarece
fragmentele sunt angrenate.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticarea fracturii
de col femural se face numai in
urma unui examen radiologic,
medicul ortoped fiind cel care
stabileste daca a avut sau nu loc
o deplasare.

5
Tratamentul fracturilor de col femural

Din nefericire, fracturile de col femural au o evolutie spontana nu tocmai favorabila,


sanse mari de consolidare prin imobilizare avand doar fracturile fara deplasare, cand
vascularizarea nu a fost afectata si se poate obtine o refacere a traverselor osoase normale.
In cazul persoanelor varstnice, tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este
destul de rezervat, tehnicile ortopedice incluzand osteosinteza sau artroplastie. Din nefericire,
chiar si la cateva saptamani dupa osteosinteza zona nu este deloc stabila, nefiind permise nici
macar exercitiile izodinamice rezistive. Evolutia si prognosticul sunt influentate in mare
masura atat de varsta pacientului, cat si de afectiunile acestuia, prezente sau anterioare. Daca
pacientul are si alte afectiuni si nu poate suporta interventia chirurgicala, se poate face un
tratament functional pentru a se combate durerea, la trei saptamani dupa suferirea
traumatismului.
Tratamentul chirugical consta fie in osteosinteza, fie in protezarea totala a capului
femural. Indiferent de procedura, pacientul va putea sa mearga cu sprijin partial, articulatia
soldului fiind mobilizata si ea. Nu este permisa insa deplasarea cu sprijin total decat dupa 8
saptamani de la operatie.
In ciuda riscurilor unor complicatii locale, de cele mai multe ori medicii ortopezi
prefera, in cazul pacientilor a caror varsta nu depaseste 60 de ani, sa pastreze capul femural,
realizand o osteosinteza.
In cazul fracturii de col femural fara deplasare sau cu deplasare mica, exista riscul unei
deplasari secundare, caz in care se impune efectuarea de urgenta a unei interventii
chirurgicale. Pentru evitarea neplacerilor, se recomanda repaus prelungit, cu mobilizarea
kinetoterapeutica a membrului afectat. Nu de putine ori se practica solutia imobilizarii in
apara gipsat, cu reluarea progresiva a mersului, deplasarea cu sprijin favorizand consolidarea
fracturii si evitand si complicatiile datorate repausului prelungit.
Pentru evitarea deplasarii fracturii de col femural se opteaza pentru solutia fixarii prin
doua suruburi.
In ciuda precautiilor, fractura de col femural poate genera diverse complicatii, dintre
acestea amintind doar necroza de cap femural, artroza soldului (coxartroza) sau pseudoartroza
(neconsolidarea fracturii).

Recuperarea medicala a fracturii de col femural

Indiferent daca fractura de col femural a fost cu sau fara deplasare, indiferent de
metoda ortopedica-chirurgicala adoptata de medicul specialist, recuperarea medicala este
obligatorie pentru pacienti. Programul de recuperare trebuie sa inceapa imediat dupa
mobilizare, exercitiile fiind amplificate treptat, in functie de gradul de consolidare al fracturii.
Recuperarea medicala are in vedere cresterea mobilitatii si tonifierea articulara, ea
realizandu-se prin exercitii de gimnastica medicala (kinetoterapie), fizioterapie si masaj
terapeutic.

Recuperarea medicala in cazul fracturii de col femural le confera pacientilor diverse


beneficii :
Prevenirea unor eventuale complicatii datorate imobilizarii prelungite
Refacerea stabilitatii articulare si a tonusului muscular
Recuperarea mobilitatii articulatiei si ameliorare/eliminarea durerii la
mobilizare

6
Recuperarea fortei musculare si imbunatatirea circulatiei sangvine la nivel
local
Cresterea rezistentei articulare, prin incarcari progresive
Redobandirea amplitudinii in miscare
Reluarea mersului

Recuperarea prin kinetoterapie include posturarea membrului inferior afectat,


manipulari osteoarticulare in articulatia soldului, mobilizari pasive, active si active cu
rezistenta. La inceputul recuperarii se practica diverse exercitii asistate, pentru intretinerea
membrului inferior afectat, prevenirea edemelor, dar si a instalarii tulburarilor de circulatie.
Exercitiile, realizate corect, maresc gradul de stabilitate al soldului (prin tonifierea
musculaturii), crescand in acelasi timp si mobilitatea la nivelul soldului, pana se obtin
unghiurile functionale de miscare ideale.
Recuperarea medicala a fracturii de col femural dureaza minim 3 luni, refacerea
pacientului depinzand in mare masura atat de modul in care se realizeaza exercitiile de
gimnastica medicala, cat si de priceperea kinetoterapeutului.

In cazul fracturilor, atitudinea va fi diferita, dupa cum este vorba de:

A. Fracturi fara infundare, fara deplasare, fara osteosinteza in care se procedeaza astfel:

- In prima saptamana, imobilizare la pat; gimnastica respiratorie; exercitii


active fara si cu rezistenta pentru membrele superioare; exercitii active fara
si cu rezistenta pentru membrul pelvian sanatos, dar cu fixarea bazinului;
contractii izometrice pe musculatura membrului pelvian afectat (fesieri,
cvadriceps); mobilizari pasive de flexie-extensie pana la 45 de grade ale CF
si G pe partea afectata; exercitii izometrice pentru musculatura abdominala.
- In saptamanile 2-3 se poate sta in sezut si decubit ventral; totul ca in primul
septenar, dar cu exercitii izometrice mai intense; mobilizari autopasive cu
ajutorul scripetilor; mobilizari active din suspendare.
- Dupa saptamana a 3-a: exercitii active asistate cu rezistenta; mers fara
incarcare; mers in bazin cu apa cel putin pana la talie.
- In functie de importanta leziunilor se incepe apoi mersul cu incarcare
treptata, ca si exercitiile in lant kinetic inchis pentru stabilitate si
coordonare;

B. Fracturi cu infundare, deplasare, osteosinteza, in care se actioneaza astfel:

- In perioada de tractiune-suspensie (cca 45 de zile) : gimnastica respiratorie;


exercitii active ale membrelor superioare si membrului pelvian sanatos (cu
fixare de bazin); contractii izometrice pe m. abdominali, fesieri, cvadriceps;
intreruperea pentru o jumatate de ora a tractiunii pentru a aplica mobilizari
pasivo-active ale CF si G la 40-45 de grade; mai tarziu (dupa 2-3
saptamani), verticalizarea progresiva a corpului (fara sprijin pe membrul
afectat) si miscari active din suspendare.
- Dupa intreruperea definitiva a tractiunii: trecerea treptata spre verticalitate
(postura sezand ortostatica, fara sprinij); utilizarea hidrokinetoterapiei
mersul in bazin; exercitii de scripetoterapie; exercitii active cu rezistenta in
lant deschis etc.

7
- Dupa cel putin 3 luni se incep mersul cu sprijin progresiv, apoi exercitiile in
lant kinetic inchis pentru stabilitate si coordonare, mersul pe bicicleta,
mersul cu baston etc.

Sedintele de electroterapie ajuta si ele la calmarea durerilor, diferitele forme de curent


avand efecte antialgice, miorelaxante, decontracturante si antiinflamatorii.
De asemenea, laserterapia stimuleaza circulatia la nivel local, crescand metabolismul
si grabind procesul de vindecare.
Masajul poate creste mobilitatea articulatiei si tonusul muscular, el fiind permis numai
la distanta de focarul fracturii.
Prin tehnicile speciale realizate, ce vizeaza favorizarea intoarcerii veno-limfatice,
specialistul combate contracturile musculare responsabile de aparitia durerilor.

! Reguli importante de respectat in cazul fracturii de col femural:

Evitati ortostatismul prelungit!


Evitati mersul prelungit sau pe teren accidentat!
Adoptati pozitia de repaus postural zilnic, cu articulatia coxofemurala perfect intinsa!
Faceti deplasari sau exercitii pe bicicleta medicinala!

8
Bibliografie:

1. Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Tudor Sbenghe, Ed. Medicala,


Bucuresti, 1987
2. http://www.scritub.com/medicina/INGRIJIREA-SI-RECUPERAREA-BOLN72428.php
3. Traumatologie si ortopedie, Volumul I, V. Lupescu, M. Enescu, B. Obada, Ed. Muntenia,
2007
4. http://www.kinetomedika.ro/stiri/BLOG_MEDICAL/Fractura_de_col_femural-446.html
5. http://www.kinetoterapie.net/articole-kinetoterapie