FIZIOKINETOTERAPIA IN

HEMIPLEGIE

Autor: Fizioterapeut Onu Ilie

www.balneofiziokinetoterapie.ro
 CUPRINS

CAP I ARGRUMENT

CAP II ANATOMIE

2.1 VASCULARIZAŢIA CEREBRALĂ

2.1.1 VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ

2.1.2 ANASTOMOZELE ARTERELOR CEREBRALE

2.1.3 VACULARIZAŢIA VENOASĂ

2.1.4 STRUCTURA VASELOR CEREBRALE

CAP III HEMILEGIA

3.1. GENERALITATI

3.2. CLASIFICARE

3.3 ETIOPATOGENIE, CAUZE SI MECANISME , ANATOMIE

PATOLOGICA

3.4. LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL

3.5. EVALUAREA FUNCTIONALA A HEMIPLEGICULUI

3.6. APRECIEREA STARII FIZ1CE GENERALE

3.7. STAREA MEMBRELOR AFECTATE SI RECUPERAREA LOR

CAP IV BIBLIOGRAFIE
 CAP I ARGRUMENT

Pana la inceputul sec.xx principalul factor de mortalitate conform

Organizatiei Mondiale de Sanatate erau infectiile bacteriene care omorau o mare
parte din populatie.

O simpla infectie la o masea ducea la septicemie si inclusiv moartea

pacientului prin media de varstamica de 40 – 45 ani chiar si in tarile bine
dezvoltate cum ar fi Statele Unite ale Americii, Franta si Germania.

Descoperirea antibioticelor, a modalitatilor de investigatie moderne au dus la

cresterea sperantei de viata chiar si in tarile mai slab dezvoltate reducand cu
mult mortalitatea care avea la baza fenomene infectioase: bacteriene virale si
fungice.Tot odata incidenta afectiunilor neinfectioase au crescut destul de
repede. Accidentul vascular si cancerul au ajuns sa fie in fruntea clasamentelor
Organizatiei Mondiale a Sanatatii. In Romania afectiunile vasculare sunt cele
mai mari generatoare de accidente vasculare si tulburari neurologice. Lipsa de
cultura medicala din sfera virala impreuna cu un stil de viata dezorganizat si
bazat pe o alimentatie hiperlipidica impreuna cu tabacismul si alcolismul
conduc la aceste paternuri de afectiuni in mare parte pacientii care sufera de
accidente vasculare cerebrale raman cu sechele si aici intervin fizioterapeutul si
asistentul medical de fizioterapie in vederea recuperarii functionale.

Am ales aceasta lucrare pentru ca practica din spital din sectia de

neurologie mi-a deschis mai multe orizonturi pentru orientarea mea profesionala
simtind ca aceasta specialitate pe aceasta sectie e destul de utila si cu un aport
de beneficii maxime pentru pacienti.
 CAP II ANATOMIE

Suprafaţa creierului în formă de emisferă formată din două jumătăţi

separate de fisura interemisferică: este cutată în numeroase circumvoluţiuni
separate prin şanţuri. Emisferele sînt legate prin comisuri, datorita cărora ele
cooperează. Substanţa albă a creierului este traversată de căile nervoase, care
duc informaţii de la suprafaţa emisferelor (scoarţa cerebrală) prin trunchiul
cerebral în măduva spinării şi de aici prin diferiţi nervi motori din dreapta şi din
stînga care se ramifică spre diferiţi muşchi. Circumvoluţiile cerebrale conţin
centrii funcţionali. De la unele din ele pornesc impulsuri de mişcare a
membrelor (circumvoluţiile frontale ascendente).

Toţi centrii motori sînt dispuşi simetric pe cele două emisfere cerebrale
potrivit unei adevărate hărţi.

Centrii vorbirii, scrisului, cititului şi calculatului sînt dispuşi într-o

anumită zonă a jumătăţii stîngi a creierului la dreptaci şi în jumătatea dreaptă la
stîngaci. Deoarece traiectele nervoase ce transmit impulsuri pentru mişcările
voite ale membrelor în drumul lor de la scoarţă la măduvă se încrucişează în
bulb, rezultă că o leziune într-o jumătate emisferică determina totdeauna o
hemiplegie în partea opusă. Pentru că, aşa cum am arătat, centrul vorbirii,
scrisului, calculatului şi cititului nu sînt dispuşi în perechi, tulburarea lor apare
numai în cazul unei leziuni a circumvoluţiilor din partea stingă (la dreptaci)

O hemiplegie rezultă în urma unei leziuni a neuronului motor central şi se

caracterizează prin pierderea moti-lităţii voluntare a unei jumătăţi a corpului.
Fenomenul care se produce este de distrugere a unor celule cerebrale.

Ameliorarea stării pacientului este condiţionată de preluarea funcţiilor acestor

celule de către alte celule sau de revenire a celulelor lezate prin îndepărtarea
tumorii ce exercită presiune asupra lor.

Gradul paraliziei cît şi al celorlalte tulburări care fac parte din simptomatica
bolii, depind de localizarea şi întinderea zonei cerebrale lezate, în funcţie de
aceasta, hemiplegia poate avea o formă uşoară, în care recuperarea este posibilă
într-un timp foarte scurt, sau în unele cazuri are loc o revenire spontană, poate
îmbrăca o formă intermediară în care recuperarea durează o perioadă de timp
mai mare fără ca pacientul să-şi revină în totalitate dar reuşeşte să-şi recapete
autonomia şi uneori se poate integra în viaţa socială, şi poate fi gravă, caz în
care recuperarea se realizează într-un procent foarte mic, numărul mişcărilor pe
care bolnavul reuşeşte să le execute fiind redus.

fig. 1 emisferele cerebrale

Hemiplegia poate să se instaleze în mod brusc, sau în mod lent şi progresiv.
Debutul brusc este caracteristic pentru leziunile vasculare, debutul lent, pentru
leziunile

2.1 VASCULARIZAŢIA CEREBRALĂ

Irigaţia encefalului este asigurată de două sisteme arteriale:

-unul anterior, reprezentat de sistemul arterelor carotide interne, care

vascularizează cele 2/3 anterioare ale creierului;

- altul posterior, reprezentat de sistemul vertebra-bazilar, care vascularizează

polul occipital al emisferelor cerebrale şi trunchiul cerebral.

Prin anastomozele ramurilor terminale ale celor două sisteme la nivelul

feţelor inferioare ale celor două emisfere cerebrale, se realizează poligonul lui
Willis, dispozitiv arterial unic în organism. Acesta este situată în jurul rombului
optopenduncular, în grosimea leptomeningelui. Considerat clasic ca un
heptagon este format din artera comunicantă anterioară, care uneşte cele două
artere cerebrale posterioare, ramuri terminale ale sistemului arterial vertebra-
bazilar. O serie de studii anatomice demonstrează variabilitatea acestui
dispozitiv, interesând numarul, calibrul, simetria şi modul cum se realizeaza
anastomozele dintre arterele componente. De această variabilitate depinde
intervenţia suficientă şi rapidă a supleerii circulatorii în cazuri patologice.
 2.1.1 VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ

Sistemul arterei carotide interne

Artera carotidă internă intră în craniu prin canalul carotidian, ajunge la

loja cavernoasă, unde are raporturi cu venele oftalmice, nervii oculomotori si cu
ramura oftalmică a nervului trigemen. Artera în traiectul său descrie un “S”, cu
aproximativ 20mmHg. După ce iese din loja cavernoasă, deasupra clinoidei
anterioare, dă câteva ramuri pentru hipofiză, nervul trigemen, meninge, urechea
medie, şi o colaterală importantă – artera oftalmică. Apoi se împarte în patru
ramuri terminale: artera cerebrală anterioara, mijlocie (sylviană), artera
comunicantă posterioară care se continuă cu artera cerebrală posterioară şi
artera coroidiană anterioară. Aceste artere trimit creierul colaterale corticale,
care formează reţeaua pială şi colaterale centrale, care se distribuie structurilor
centrale ale emisferelor cerebrale. Aceste vase, o dată patrunse în substanţa
cerebrală, au caracter terminal.

1.Artera cerebrală anterioară, la origine este situată la partea internă a

spaţiului perforat anterior, apoi încrucişează nervul optic şi deasupra chiasmei
opice se uneşte cu cea de partea opusa prin comunicanta anterioară. Îşi continuă
traiectul în sus, sub, înaintea şi deasupra corpului calos, aşezându-se pe faţa
internă a emisfereului corespunzător.

Colateralele centrale ale acestei artere iau naştere din porţiunea ei bazală,
fiind situată medial şi lateral. Cele mediale asigură vascularizaţia
hipotalamusului anterior, iar cele laterale care include şi artera recurentă
Heubner, patrund prin spaţiul perforat anterior si asigură vascularizaţia capului
nucleului caudat, portţiunea corăspunzătoare a putamenului şi braţul anterior al
capsulei interne.

Colateralele corticale iau naştere din porţiunea intermisferică a arterei,

asigurând vascularizaţia părţii interne a lobului orbitar, 2/3 anterioare din faţa
internă a emisferului , cea mai mare parte a corpului calos, stâlpii anteriori ai
fornixului, septul pelucid şi comisura albă anterioară.

2.Artera cerebrală mijlocie (sylviană) continuă direcţia arterei carotide

interne, încrucişează la origine aria spaţiului perforat anterior şi apoi, pe
deasupra lobului temporal, se angajează în scizura sylviana.
fig. 2 arterele emisferelor cerebrale, vedere anterioara
fig. 3 arterele emisferelor cerebrale, vedere laterala
 Colateralele centrale ale arterei, în număr variabil (6-20), după ce se
anastomozează cu cele ale arterei cerebrale anterioare, pătrund prin spaţiul
perforat anterior şi vascularizează nucleul caudat, genunchiul şi baraţul
posterior al capsulei interne, putamentul şi partea laterală a palidului. Artera
striată lateral, una din cele mai mari colaterale, vascularizează 1/3 laterală a
palidului, putamentului, claustrumului şi o parte a capului nucleului caudat.

Colateralele corticale, ascendente şi descendente, vascularizează partea

laterală a lobului orbitar şi faţa externă a emisferului cerebral.

3.Artera comunicantă posterioară, în traiectul său, trece sub tractul optic şi

dirijează caudal spre artera cerebrală posterioară. Colateralele sale irigă
hipotalamusul lateral, subtalamusul, 1/3 anterioară a talamusului şi chiasma
optică.

4.Artera coroidiană anterioară, ca ram unic sau ca un grup de ramuri,

traversează cisterna opto-chiasmatică şi, prin fanta laterală Bichat, patrunde in
cornul temporal al ventriculului lateral, terminându-se în plexurile coroide.
Colateralele acestei artere irigă tractul optic, corpul geniculat lateral, pulvinarul,
nucleul amigdalian, complexul hipotalamic, coada nucleului caudat şi
portinunea medială a palidumului, braţul retrolenticular al capsule interne şi
portiunea ventrolaterală a talamusului.

5.Artera cerebrală posterioară, embriologic, provine din sistemul

carotidian şi irigă o parte a emisferului cerebral. Ea continuă artera comunicantă
posterioară, trece pe faţa inferioarăa emisferului cerebral, în lungul lobului
temporo-occipital şi apoi pe faţa internă a lobului occipital sub numele de artera
cuneusului.

Colateralele centrale, o parte se distribuie pulvinarului, iar altele formează

arterele coroidiene posterioare, care ajung pe plafonul ventriculului III şi
vascularizează plexurile coroide. Colateralele corticale asigură vascularizaţia
feţei inferioare a lobului temporal (exclusive polul temporal) şi in întregime
lobul occipital.
 Sistemul arterei vertebrale

Artera vertebrală traversează membrana occipito-altoidiană şi pătrunde în

craniu prin gaura occipitală. Înconjoară apoi faţa laterală a bulbului şi la
marginea inferioară a feţei ventrale a punţii se uneşte cu cea de partea opusă,
formând trunchiul basilar. În segmentul caranian artera vertebrală dă câteva
colaterale pentru meninge, arterele spinale anterioară şi posterioară şi artera
cerebeloasă postero-inferioară.

Trunchiul basilar, situat în şantul basilar al feţei ventrale a punţii şi bifurcă

la marginea superioară a acesteia în două ramuri terminale numite arterele
mezencefalice. În traiectul său, trunchiul basilar dă colaterale pentru nervii VI,
VII, VIII, apoi artera auditivă internă, arterele cerebeloase antero-inferioară şi
superioară, ramuri paramediane destinate punţii.

Arterele mezencefalice, din porţinuea lor proximală dau un grup de ramuri

care pătrund prin orificiul spaţiului perforat posterior şi constituie pedicolul
retromamilar la care Lazorthes descrie două planuri secundare:

-unul anterior, cu destinaţie diencefalică – pedicoulul talamo-perforat;

-altul posterior, destinat mezencefalului.

Din porţiunea lor distală, arterele mezencefalice dau arterele radiculare,

talamo-geniculate, coroidiene mijlocii şi posterioare.

În concluzie, sistemul vertebro-bazilar cu cele trei componente – arterele

vertebrale, trunchiul basilar şi arterele mezencefalice – asigură irigaţia
derivatelor rombencefalului, mezencefalului şi o parte din diencefal, astfel:

-arterele vertebrale asigură vascularizaţia măduvei cervicale, mielencefalului şi

faţa inferioară a cerebelului în segmentul ei posterior;

-trunchiul basilar dă colaterale pentru punte şi o mare parte a cerebelului;

-arterele mezencefalice asigură vascularizaţia pedunculilor cerebrali,

tuberculilor quadrigemeni, plexurilor coroide şi unei parţi caudale a
diencefalului.

Vascularizaţia trunchiului cerebral este clasic asigurată de trei grupe de

artere numite de Foix şi Hillemand artere paramediane, circumferenţiale scurte
şi circumferenţiale lungi. Distincţia între aceste grupe pe cele trei etaje ale
trunchiului cerebral este dificilă şi se recomandă a se adopta o terminologie
bazată pe teritoriile de distribuţie. Pe toată înalţimea trunchiului cerebral se pot
evidenţial trei teritorii arteriale: median şi anterior, un teritoriu lateral şi altul
posterior. La nivelul protuberanţei, teritoriul posterior corespunde cerebelului.
Între teritoriul antero-median şi cel lateral se poate delimita o zona antero-
laterală mai puţin vascularizată care corespunde substanţei albe şi formaţiunilor
proprii ale trunchiului cerebral ca: oliva bulbar, nuclei protuberenţiali, nucleul
roşu, locus niger. Suferinţa unui teritoriu arterial se exprimă clinic prin
sindroame vasculare numite: sindroame anterioare şi mediane, sindroame
laterale, sindroame posterioare ale protuberanţei şi mezencefalului.

Vascularizaţia arterială a centurilor

Vascularizaţia hipotalamusului este asigurată de vase cu originea în cele

trei artere cerebrale. Teritoriile se succed dinainte în urmă.

Arterele cerebrale anterioare şi comunicantă anterioară vascularizează un

teritoriu limitat înainte de o linie ce uneşte orificiul Monro şi fasciculul mamilo-
talamic. El corespunde nucleilor hipotalamusului anterior.

Artera comunicantă posterioară irigă un teritoriu care urmează pe

precedentul şi care este limitat în urmă de o linie ce uneşte comisura
intertalamică şi tuberculii mamilari. Teritoriul acesta corespunde aproximativ
nucleilor hipotalamusului posterior.

Artera cerebrală posterioară vascularizează partea cea mai posterioară a

hipotalamusului şi epitalamusului.

Vascularizaţia talamusului este foarte bogată. După Foix şi Hilledman, se

pot distinge cinci pedicoli arteriali:

-pedicolul talamo-tuberian, provenit din artera comunicantă posterioară, irigă

partea latero-tuberală a hipotalamusului, subtalamusul şi portiunea antero-
inferioară a talamusului;

-pedicolul talamo-perforat are originea în unghiul de bifurcaţie a trunchiului

basilar şi irigă partea medio-dorsală a nucleului talamic;

-pedicolul talamo-geniculat provine din arterele mezencefalice şi irigă faţa

ventrală şi dorso-laterală a talamusului şi corpii geniculaţi;

-pedicolul pulvinarian, cu originea fie în arterele coridiene sau arterele cerebrale

posterioare, se distribuie pulvinarului;

-pedicolul coroidian (superior), originar din arterele coroidiene, asigură

vascularizaţia feţei dorsale a talamusului.

Mares menţionează şi pedicolul lenticulo-optic, inconstatnt, cu origine în

arterele cerebrale anterioare şi care irigă faţa laterală a nucleului talamic.

Vascularizaţia nucleului ventricular şi nucleului caudat are origine

comună. Arterele putamenului şi pallidumului extern, numite arterele lenticulo-
striate au originea în porţiunea bazală a arterei cerebrale mijlocii. De aici, prin
spaţiul perforat anterior, ajung la ambii nuclei pe care îi traversează, dandu-le
colaterale, apoi trec prin capsula internă şi termină în capul şi corpul nucleului
caudat. Arterele palidumului intern au aceeaşi origine cu precedentele, plus
artera coroidiană anterioară. Dupa ce au traversat acest nucleu sfarşesc în
capsula internă sau nucleul caudat.

Arterele nucleului caudat au origine variabilă. Capul nucleului este irigat

de artera Heubner, ramura arterei cerebrale anterioare şi de câteva ramuri
lenticulo-striate, ca şi de ramuri din arterle coroidiene anterioare, care asigur şi
vascularizaţia cozii nucleului caudat şi a nucleului amigdalian.

2.1.2 ANASTOMOZELE ARTERELOR CEREBRALE

După Lazorthes, anastamozele arterelor cerebrale se realizează pe trei nivele.

1.Primul nivel este reprezentat de anastomozele care se stabilesc între cei

patru pediculi vasculari, în portiunea lor cervicală. Aceste anastomoze trebuie
urmărite separate pentru artera carotidă internă şi artera vertebrală:
a)pentru artera carotidă internă principala cale de derivaţie o reprezintă artera
carotidă externă şi derivaţiile ei. Acest vas, de acelaşi calibre cu artera carotidă
internă, permite realizarea a două şunturi de derivaţie: un şunt inferior carotido-
subclavicular eficace în obstrucţii arterei carotide primitive; altul superior,
intercarotidian cu rol de a suplinii obstrucţiile arterei carotide interne, dar
practice ineficace. La aceste doua şunturi se descrie existent unui al treilea şunt,
cel al trunchiului brahiocefalic, cu rol în suplinirea circulaţiei membrului
superior, la care artera vertebrala are rol în deturnarea sângelui în defavoarea
circulaţiei cerebrale;

b)pentru artera vertebrală s-au descris anastomoze între ramurile acesteia şi

ramurile arterei subclaviculare cu artera cervicală ascendentă sau profundă şi cu
ramurile din artera carotidă externă, cum este artera occipitală.

2. Al doilea sistem anastomotic este alcatuit din arterele transversale, care

unesc ramurileterminale ale celor patru pediculi vasculari cerebrali destinaţi
encefalului, realizând la baza creierului poligonul Willis.

3. Al treilea sistem anastomotic cortical este format din anastomoze între

ramurile corticale ale aceleiaşi artere şi între ramurile corticale ale celorlalte trei
artere cerebrale. De asemenea, au fost descrise anastomoze între arterele
corticale şi arterele meningiene, ca şi anastomoze deasupra corpului calos, între
cele două artere cerebrale anterioare.

În stare normală, existenţa acestor anastomoze nu presupune şi o existenţă

funcţională şi aceasta pentru ca nu există diferenţe de presiune sanguine la
nivelul uneia sau alteia din arterele cerebrale.

Dacă se produce o obstrucţie sau o ruptură vasculară, scaderea debitului

sanguin în aval determină un gradient de presiune şi se poate stabili o circulaţie
contracurent de la o arteră sanatoasă la una patologică, dar aceste posibilităţi de
supleere sunt variabile de la un subiect la altul.

2.1.3 VACULARIZAŢIA VENOASĂ

Drenajul venos al creierului este asigurat de doua sisteme funcţionale:

-unul profund
 -unul superficial.

Aceasta drenează sangele venos în partea posterioară a creierului.

Sistemul venos profund

Sistemul venos profund drenează sangele din toate segmetele emisferelor

cerebrale. Astfel, de la cortexul cerebral al fiecarui emisfer pleaca vene fine,
transcerebrale, paralele cu fibrele substanţei albe. Ajungand pe peretele extern al
ventriculului lateral se unesc cu venele corpului striat şi formează vena
optostriată sau vena terminală. Alte vene transcerebrale din partea rostrală a
creierului converg spre septul pellucid şi formează vena septală.
fig. 4 venele profunde ale encefalului

Vena septală, terminală şi venele plexurilor coroide se unesc şi formează

venele cerebrale interne (venele Gallien). Acestea primesc câte un afluent din
lobul occipital al fiecărui emisfer şi apoi confluează într-un trunchi comun
numit marea venă Gallien. Aceasta are un traiect prin fanta cerebrală mediană a
kdrept. Înainte de a ajunge în acest sinus primeşte vena cerebeloasă mediană
superioară, vena fornixului, hipocampului, vena Rosenthal şi venele bazale.
Aceasta regiune ar fi favorabilă producerii hemoragiilor venoase.

Sistemul venelor bazilare ia naştere în dreptul fiecarui spaţiu perforat

anterior, prin unirea venelor cerebrale anterioare şi mijlocii corespunzătoare.

În traiectul lor spre fanta cerebrală Bichat, primesc sânge de la planseul

diencefalului, din partea bazală a corpului striat, de la pulvinar, corpii geniculaţi
şi din partea inferioară şi internă a scoarţei lobului temporal. Se angajează apoi
în fanta cerebrală Bichat, înconjoară pedunculii cerebrali, nivel la care sunt
legate de venele cerebeloase superficiale, venele creierului anterior şi ale
maduvei spinarii, apoi se varsă în marea venă Gallien.

Sistemul venos superficial

Venele acestui sistem se împart în venele feţei externe, interne şi inferioare ale
emisferelor cerebrale. Venele feţei externe şi interne se împart după direcţia
fluxului sanguin în ascendente şi descendente.

Venele ascendente se împart dupa Lazorthes în patru grupe:

-un grup frontal alcătuit din 2-8 vene de calibre mici şi care duc sângele în
partea anterioară a sinusului longitudinal superior. Deschiderea lor în sinus se
face în unghi ascuţit;

-un grup rolandic, vene de calibre mediu şi mare, care duc sânge venos în
sinusul longitudinal şi îl abordează perpendicular;

-un grup parieto-occipital, format din vene de calibru mediu;

-un grup occipital format din vene de calibre mici.

Venele descendente ale lobului temporal se varsă în sinusurile venoase ale

bazei: sinusul sfero-parietal al lui Breschet, sinusul cavernos, sinusul pietros sau
sinusul lateral. Venele descendente ale feţei interne se varsă în marea venă
Gallien sau în sinusul longitudinal inferior. Venele feţei inferioare a emisferelor
se varsă în sinusul longitudinal superior, în sinusurile laterale şi pietroase sau în
marea venă Gallien.

Sistemul venos al creierului prezintă anastomoze multiple: sinusul

longitudinal superior cu sinusul cavernos (vena Troland) sau cu sinusul lateral
(vena Labbe), venele comunicante ale bazei ce leagă venele celor două
emisfere, venele profunde şi venele bazale, ce se anastomozează prin venele lor
de origine.

2.1.4 STRUCTURA VASELOR CEREBRALE

Arterele creierului sunt de tip muscular, dar au un perete mai subţire decât
arterele organelor interne.

O particularitate a acestor artere este aceea că, înainte de a ajunge la

encefal, ele întalnesc meningele şi de la acest nivel, în jurul lor se creeaza un
spaţiu perivascular numit Virchow-Robin, format din învaginarea piei mater şi
arahnoidei, care acompaniează vasele. Spaţiul Wirchow-Robin comunică cu
spaţiile arahnoidiene care conţin LCR. Fibrele musculare netede din structura
vaselor formează un strat continuu, ce încercuieşte lumenul arterial, realizând o
distribuţie inelară sau în manşon. Aceste dispozitive musculare netede cu
orientare circular au un rol vasoconstrictor de încetinire sau blocare a tranzitului
vascular.

Periarterial au fost remarcate corzi fibroase, care unsec peretele arterial cu

arahnoida. Acestor corzi fibroase, perivasculare li se atribuie spasmul
consecutive hemoragiilor cerebrale.

Sistemul capilar cerebral reprezintă locul unde se desfaşoară schimburile

dintre sânge şi parenchimul cerebral.

Astroglia şi endoteliul capilar constituie bariera hemato-encefalică ce

realizează toate schimburile dintre sânge şi neuroni. Bariera hemato-encefalică
este permeabilă pentru oxien, glucoza şi unii acizi aminaţi şi rezistentă pentru
cele mai multe substanţe macromoleculare.
 CAP III HEMILEGIA

Accidentele vasculare acute ale creierului reprezintă, prin frecvenţa lor,

capitolul cel mai important din patologia nervoasă. Orice tulburare circulatoare
intensă şi bruscă produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, în linii
mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia şi edemul cerebral.

Se numeşte hemiplegie sindromul caracterizat prin pierderea motilitatii

voluntare a unei jumătăţi a corpului

Caracteristic hemiplegiei este pierderea motiliatfii voluntare cu alterarea

tonusului motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilaterala
neurologica a cailor corticospinale (piramidale) la nivelul creierului sau in
segmentul superior medular (rar), leziunea avand baza o etiologie vasculara (de
obicei), una traumatica sau o etiologie tumorala (mai corect, ocupatoare de
spatiu).

Etiologia vasculara a hemiplegiilor reprezinta o problema medico-sociala

deosebit de importanta atat prin frecventa cat si prin gravitate. In S.U.A. anual
se inregistreaza peste 1/2 milion cazuri noi, iar in Franta reprezinta cea de a 3-a
cauza de mortalitate.

Etiologia vasculara se exprima prin hemoragia cerebrala (10% din cazuri) si

prin ischemo-infarctizarea cerebrala (90%) produsa prin ateroscleroza cerebrala
cu tromboza (92%) sau prin embolie (8%).

Ca model de prezentare a hemiplegiei si a problemelor de recuperare vom lua

hemiplegia prin proces aterosclerotic-trombotic, cea mai frecventa etiologie
intalnita in practica medicala recuperatorie (peste 75% din cazuri).

3.1 GENERALITATI

Boala apare cu predominanţă la bătrâni, după vârsta de 60 de ani, cu

arterioscle- roză.Debutul este acut. În tromboză, accidentul acut este adesea
prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar săptămân
accidentul masiv. Aceste simpto- me premonitorii sunt sub formă de pareze
discrete, parastezii care retrocedează total sau parţial. Ele sunt expresia
trombozării progresive a unei artere.

Apoi brusc, bolnavul are o senzaţie de ameţeală, uneori cefalee şi greaţă; dacă
este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense şi brutale, iar bolnavul
îşi pierde conştiinţa.

Pierderea cunoştinţei, care nu este obligatorie, dureză, de obicei, puţin în

ramolismentele ischemice pure şi mici. În cele masive şi mai ales în hemoragiile
cerebrale se instaleză, însă, o comă profundă.

Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc şi evoluţie lentă şi parţial regre-
sivă. Această evoluţie prezintă 2 faze: o fază iniţială care durează ore sau zile şi
o fază ulterioară de stare care durează mai mult: luni sai ani sau, chiar toată
viaţa. Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi-jumătate, plegie-
paralizie).

a)Perioada iniţială este caracterizată prin paralizia jumătăţii corpului de parte

opusă leziunii cerebrale, cu următoarele simptome: paralizia este flască, cu
reflexele osteotendinoase şi cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar
semnul Babinski prezent. Capul şi privire sunt adesea îndreptate spre partea
opusă hemiplegiei.

În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlo-

cuită printr-o hipertonie musculară, cu hiper-reflexie osteotendinoasă, iar
semnul Babin-ski păstrat. Conco-mitent, deviaţia conjugată a capului şi privirii
spre partea opusă se reduce treptat şi, apoi, dispare.

b)Perioada a II-a este anunţată de instalarea hipertoniei şi a hiperreflexei. Este

pe-rioada de hemiplegie în contractură, opusă perioadei iniţiale de hemiplegie
flască. Con- tractura are particularitatea că este mai intensă la începutul mişcării
pasive imprimate segmentului respectiv şi cedează, apoi, în cursul desfăşurării
acestei mişcări.

Motilitatea voluntară reapare încet şi incomplet. Recuperarea mişcorilor se face,

mai ales, în segmentele proximale (în articulaţia umărului şi a şoldului), iar
mişcările sunt limitate. Bolnavul reuşeşte să meargă după un interval variabil de
la un caz la altul, dar mersul este dificil şi are un aspect particular; membrul
inferior este mişcat ca un stâlp rigid după articulaţia şoldului şi la fiecare pas
descrie un arc de cerc în afară. (“mers cosind”).
Faţa poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale. Paralizia facială este
de tip central, adică prinde muşchiul feţei, dar respectă muşchii frunţii şi
obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensă.

Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbeşte sau contractă voluntar

muşchii feţei, dar se atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.

Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intensă, în cască sau în

cerc, rezistenţă la antinevralgice. Cefaleea este însoţită de greaţă şi vărsături
care uşurează, parţial pe bolnav (prin deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea
cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret şi
intermitent. Faţa bolnavului poate lua aspect împăstat, buhăit, printr-un edem
discret şi difuz al frunţii, pleoapelor şi feţei. Venele temporale şi nazale sunt
proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihică, de torpoare
intelectuală.

3.2 CLASIFICARE

Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:

- hemiplegiile pedunculare

a) sindromul lui Webwr – hemiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu

paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii.

b) sindromul lui Benedicht-de partea opusa leziunii o hemipareza asociata cu

tulburari cerebeloase si miscari involuntare.

- hemiplegii protuberantiale

a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie

homolaterala a perechii a VII-a si a VI-a de nervi cranieni.

b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a

globilor oculari.

- hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o hemiplegie

incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii.
- hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate deasupra
unflaturii cervicale.Din punct de vedere motor se constata o paralizie a
membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei.

3.3 ETIOPATOGENIE, CAUZE SI MECANISME , ANATOMIE

PATOLOGICA

a. Leziuni vasculare

1. obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale

arteritelor.

2. embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al

fibrilatiilor arteriale.

3. hemoragia cerebrala.

4. tromboflebitele venelor corticale.

b. Leziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a substantei

cerebrale, fie unei compresiuni printr-un hematom.

c. Hemiplegii de origine infectioasa. Dintre infectiile cronice citam:

tuberculoza si sifilisul. Dintre infectiile acute care pot determina o hemiplegie
amintim:abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele virotice.

d. Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.Se insoteste adese ori de crize

de epilepsie jacksoniana si da semne de hipertensiune craniana.

e. In scleroza in placi.Hemiplegia , fara sa fie frecventa nu este totusi

exceptionala.

f. In encefalopatiile infantile.

Hemiplegia isterica. Se diagnosticheaza prin absenta modificarilor de reflexe,

prin absenta paraliziei faciale, prin absenta sinkineziilor faciale si a
modificarilor de tonus.
 3.4. LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL

Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fara coma, paralizia fiind la
inceput flasca. Flacciditatea este cu atat mai importanta, cu cat leziunea
cerebrala este mai intinsa si atacul a fost mai brutal.

Prezenta paraliziei flasce o constatam prin lipsa totala a tonusului muscular ceea
ce permite executarea unor miscari pasive fara nici un fel de opozitie, avand o
cursa exagerata (ex. se poate atinge cu usurinta abdomenul cu genunchiul sau
fesa cu calcaiul), reflexele osteo-tendinoase sunt abolite.

Din fericire, deoarece o paralizie flasca pune probleme grave functionale si de

recuperare, in urmatoarele ore-zile-saptamani incepe virajul spre spasticitate.
Tonusul muscular creste determinand rezistenta crescuta la miscarea pasiva
(executata rapid), precum si posturi caracteristice spasticitatii piramidale. Aceste
posturi sunt:

- Pentru membrul superior: brat in adductie si rotatie interna, antebrat

semiflexie si pronatie, mana in semiflexie , degete flectate, police in adductie.

- Pentru membrul inferior: extensia genunchiului, flexie plantara (picior echin),

picior supinat si in varus.

Dar, atentie, se pot dezvolta cu usurinta contracturi-retracturi in musculatura

care are prin postura capetele musculare apropiate. Astfel, o pozitie de flexie a
gambei va conduce la contractura flexorilor greu reduclibila mai apoi.

Spasticitatea piramidala determina un mers caracteristic, cosit, piciorul

executand o circumductie pe dusumea deoarece bolnavul nu-1 poate ridica,
reuaind doar sa inalte putin bazinul pentru a se executacircumductia piciorului
in mers.

Musculatura gatului, trunchiului, bazinului nu prezinta spasticitate.

Paralizia este de obicei evidenta, dar alteori trebuie cautata cu grija prin teste
specifice cum ar fi:

- membrele superioare intinse la orizontala, ochii inchisi - cade incet membrul

superior paretic (proba bratelor intinse);

- din decubit ventral, gambele ridicate la 90°, cade lent gamba paretica (proba
Barre);
- din decubit dorsal, soldurile si genunchii la 90°, gamba paretica cade lent
(proba Mingazzini);

- din decubit dorsal se flecteaza si se extind membrele inferioare cu calcaiele

pe cearceaf, membrul paretic ramane in urma (proba Vasilescu).

Pentru punerea in evidenta a paraliziei faciale se cauta asimetria faciala la gestul

de aratat dintii sau la fluierat cu buzele.

In general la membrul superior predomina paralizia extensorilor si supinatorilor,

iar la membrul inferior la nivelui flexorilor si flexorilor dorsali ai piciorului.

Un alt efect al virarii spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Reflexele

osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnava, apare clonusul piciorului si
rotulei, reflexul Hoffman (la mana) si palmo-mentonier (reflex Marinescu-
Radovici).

Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale el fiind
prezent constant in hemiplegie.

Caracteristic de asemenca pentru leziunile de neuron motor central sunt

sinergiile (sincineziile). Importanta lor nu este numai diagnostica, ci si in
tipologia exercitiilor kinetice din cadrul programului de recuperare.

Lezarea caii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4 corticala
motorie ceea ce inseamna ca miscarile izolate voluntare ale unui segment sunt
imposibile. Comenzile sunt preluate de ariile corticale vecine 6 si 8,
extrapiramidale, care comanda doar miscari sinergice. Iata cateva „scheme' de
sincinezii pentru membrul superior:

- Sinergia de flexie: ridicarea umarului - abductia bratului - flexia

antebratului - pronatie - flexia degetelor;

- Sinergia de extensie: adductia bratului - extensia antebratului -

pronatie - extensie sau flexie degete.

Incercand o miscare izolata dintr-o sincinezie (miscare contra unei rezistente de

preferat) se declanseaza intreaga schema. Atentie: bolnavul este incapabil sa
execute concomitent o miscare izolata dintr-o schema si o alta din alta schema
sincinetica. Aceste doua realitati trebuie cunoscute de cel care lucreaza cu
bolnavul in asistenta de recuperare.
Asa cum s-a aratat mai sus, sediul leziunii piramidale poate fi cortical,
subcortical sau medular superior. Tabloul clinic, in general, permite aprecierea
sediului lezional, dar sunt numeroase cazurile in care diagnosticul topografic de
leziune este foarte greu de pus.

Fara a intra in detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resortul medicului

neurolog, vom prezenta schematic cateva din principalele caracteristici ale
diverselor localizari topografice.

Leziune corlicala

- Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie;

- Hemiplegie + crize convulsive (jaksoniene);

- Paralizii localizate (monoplegie faciala, brahiala sau crurala) sau hemiplegie

cu predominenta brahiala sau crurala;

- Paraliziile afecteaza mai ales segmentul distal al membrelor;

- Prezinta (de obicei) si tulburari senzitive;

- Paralizia facialului este de aceeasi parte cu hemiplegia.

Leziune capsulara

- Hemiplegie globala, severa (de multe ori totusi mai accentuata brahial), cu
spasticitate accentuata;

- De obicei fara tulburari senzitive (dar exista exceptii cand leziunea este in
zona capsulara posterioara).

Leziune trunchi cerebral

- Prezenta sindromului altern (hemiplegie contralaterala leziunii + prinderea de

nervi cranieni de aceeasi parte cu leziunea). Analiza clinica a nervilor cranieni
interesati da indicatii de baza asupra locului exact al leziunii (nervul oculomotor
= leziune pedunculara; nervul facial = leziune pontina; nervul hipoglos =
leziune bulbara etc.);

- Prezenta sindromului cerebral;

- Tulburari de sensibilitate diferite si severe.

Leziune medulara (deasupra umflaturii cervicale)

- Hemiplegie de partea lezionala + tulburari de sensibilitate

superficiala de partea opusa (sindrom Brown - Seguard);

Respectarea fetei;

- Amiotrofii la membrul superior (ca in leziunea de neuron motor periferic).

Dupa atacul acut vascular cerebral exista, pentru supravietuitori, doua maniere
de evolutie: vindecarea completa (care nu intra in preocuparile asistentei
recuperatorii) si instalarea deficitului neurologic prin leziune neurologica
persistenta (ceea ce anglo-saxonii denumesc „completed stroke') problema care
evident face obiectul recuperarii medicale.

Bolnavii acestia cu „completed stroke' pot inregistra in timp doua tipuri de

ameliorari - vindecari.

a) Ameliorarea - vindecarea neurologica, lezionala, locala, este in

functie de mecanismul prin care s-a produs accidentul vascular pre-

cum si de zona cerebrala lezata. Din acest motiv, nu se pot face nici

un fel de pronosticuri asupra duratei si calitatii ameliorarii - vindecarii

neurologice la un anumit bolnav. Se considera, in general, ca

90% din vindecarea neurologica s-a produs deja la sfarsitul primelor 3

luni de la accident. Exceptie fac unele hemoragii cerebrale in care durata

ameliorarii - vindecarii neurologice poate sa fie mult mai mare.

b) Ameliorarea - vindecarea fimctionala a abilitatilor si perfor-

mantelor, care desigur este in directa relatie cu leziunea neurologica,

dar este in foarte mare masura dependenta si de conditiile in care pa-

cientul este plasat pentru a putea recupera, depinde de capacitatea si

motivatia acestuia de a-si recapata independenta si posibilitatile de

autoingrijire ca si o viata sociala si economica cat mai aproape de normal.

O conditie de baza este inceperea recupeaarii functionale cat mai precoce, adica
imediat ce exista dovada clinica a stoparii procesului de infarctizare (oprirea
progresiei deficitului neurologic) care, in majoritatea cazurilor, se produce la
12-24 ore de la atacul acut. Aceasta stopare trebuie sa fie evidenta in 48 de ore.

Doar pentru hemoragiile cerebrale inceperea recuperarii trebuie amanata 2-3

saptamani pana cand pericolul unor repetari ale sangerarilor este considerat
depasit.

Adevarul este ca se stie prea putin azi ce se intampla in creier in perioada

urmatoare lezarii lui. Nu se stie in ce masura procesul de vindecare lezionala
determina refacerea functionala sau daca aceastaa refacere nu are la baza
reorganizarea neuronala locala sau de vecinatate.

Au fost emise o serie de teorii care incearca sa explice mecanismul

acestei reaparitii a functiilor pierdute (teoria diaschizisului, a redun-

dantei, a functiei vicariante, a dezvoltarii neuronale, a schimbarilor in

strategia comportamentala etc.). Desi interesante, nu este cazul sa ne

oprim asupra acestor teorii. Toate insa pleaca de la o aceeasi premisa,

si anume a potentialului reparator anatomo-functional al creierului,

potential ce poate fi pus in evidenta doar in cadrul unor conditii cum

ar fi:

- inceperea reinvatarii motorii imediat (conditie esentiala care

stimuleaza reorganizarea anatomo-functionala);

- Limitarea folosirii partii intacte;

- „Calitatea” creierului inainte de AVC;

- Calitatea mediului in care este plasat pacientul dupa accident. Faza precoce
de recuperare este dirijata de medicul neurolog care ingrijeste bolnavul, si
consta intr-un program simplu, axat pe posturari sitransferuri de pozitii in pat
(cu ajutorul asistentului) precum si pe promovarea respiratiei, evitarea stazei si a
atelectaziilor pulmonare si a stazelor venoase ale membrelor inferioare.

Transferul pacientului intr-un serviciu specializat de recuperare ar trebui sa se

faca cand bolnavul:

- a atins un nivel de constiinta suficient;

- poate face 2-3 pasi intr-o directie;

- poate sa-si aminteasca si sa aplice azi ceea ce a invatat ieri. Practica medicala
arata ca exista hemiplegici ce obtin rezultate deosebit de bune prin recuperare
dupa cum altii nu obtin decat rezultate submediocre. Au putut fi sesizate statistic
o serie de conditii care sunt frecvent asociate cazurilor cu raspuns nesatisfacator
in asistenta recuperatorie. Aceste conditii, care pot fi socotite ca factori
predictivi, sunt:

- leziuni bilaterale cerebrale;

- existenta fenomenelor psihice;

- incontinenta de urina sau fecale prelungite peste 3-4 saptamani;

- paralizia flasca prelungita peste 2 luni;

- disfazia severa;

- starea depresiva;

- boli asociate severe;

- durata lunga de la accident pana la inceperea recuperarii.

Rolul varstei in aprecierea evolutiei starii bolnavului hemiplegic a fost mult

discutat. Exista pareri contradictorii daca varsta ar influenta efectul vital sau
functional al accidentului vascular cerebral. Exista totusi o serie de factori care
impieteaza nu numai teoretic, dar si practic asupra refacerii functionale cum ar
fi gradul de intelegere a indicatiilor de recuperare, capacitatea volitiva, starea
fizica generala, motivatia, sustinerea de catre mediul familial etc. Oricum, daca
varsta inaintata pare sa nu influenteze statistic severitatea accidentului vascular
cerebral ca si gravitatea deficitului functional instalat initial, in mod cert ea va fi
un important handicap in obtinerea unei ameliorari-vindecari atat neurologice,
cat si functionale pe parcursul perioadei de recuperare.

Se sublinia mai sus ca precocitatea inceperii programului de recuperare este o

conditie de prim ordin in calculul sanselor refacerii functionale a
hemiplegicului. Se apreciaza ca o intarziere de 35 de zile in declansarea acestui
program dupa atacul acut dubleaza necesitatile si durata recuperarii. O a doua
conditie este caracterul sustinut pe care trebuie sa-1 aiba programul de
recuperare care se aplica intensiv in primele 6-8 luni de la accident, se
prelungeste deseori pana la 2 ani si se intretine toata viata. Intr-o astfel de
desfasurare se intelege de ce un accent deosebit cade pe programul de
recuperare la domiciliu, situatie in care medicul generalist nu poate sa nu se
implice.

Trebuie subliniata si posibilitatea, deloc rara, in care bolnavul nu este

transportat la spital odata cu accidentul vascular cerebral acut, ci ramane la
domiciliu unde isi deruleaza toate stadiile bolii. Evident ca in aceasta situatie
medicul de familie care urmareste acasa bolnavul va trebui sa instituie la
momentul oportun si programul recuperator de prima faza.

In general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegic se orienteaza spre 4

obiective principale:

1. Prezervarea vietii

2. Limitarea extinderii leziunilor cerebrale

3. Scaderea deficitului functional si al deformitatilor

4. Prevenirea recurentelor.

Primele doua obiective sunt abordate in spital in sectiile de terapie intensiva sau
(si) in cele de neurologie aplicandu-se bolnavilor cu accidente vasculare
cerebrale in faza initiala, bolnavi internati in coma sau nu.

Cel de al treilea obiectiv care reprezinta insasi ideea recuperarii medicale a

bolnavului hemiplegic, se poate derula in spital (in sectia de neurologie, cu un
echipament minimal) in centre sau sectii de specialitate de recuperare, precum si
la domiciliul bolnavului, moment in care incepe implicarea medicului de
familie. Statisticile arata ca majoritatea bolnavilor cu hemiplegie isi deruleaza
programul de recuperare, sau oricum cea mai mare parte a lui, la domiciliu. In
cele ce urmeaza, acesta va fi principalul obiectiv al expunerii.

Ultimul obiectiv, prevenirea recurentelor, este o problema complexa, de obicei

multidisciplinara, antrenand mai multe tipuri de specialisti, dar in ultima analiza
fiind urmarita tot de medicul de medicinagenerala. Bolnavul hemiplegic este in
primul rand un vascular (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce justifica
controlul si stabilirea medicatiei de profilaxie secundara de catre un cardiolog,
lupta contra factorilor de risc cardiovasculari. Dar, frecvent, la baza
vasculopatiei sta diabetul care, evident, trebuie urmarit de un nutritionist. Se pot
da desigur si alte exemple.

3.5 EVALUAREA FUNCTIONALA A HEMIPLEGICULUI

Aprecierea cat mai completa si reala a profilului fizic si psihic al bolnavului

hemiplegic reprezinta conditia esentiala pentru asistarea medicala a lui. Este
indicat ca medicul sa aiba in minte o schema de apreciere a intregului tablou al
bolii si al bolnavului pe baza careia sa instituie programul de asistenta medicala.

In cele ce urmeaza, pe fundalul unei astfel de scheme se va prezenta si

programul de asistenta.

3.6 APRECIEREA STARII FIZ1CE GENERALE

De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului; starea

cordului, tensiunea arteriala, vasele periferice, plamanul, tubul digestiv etc. ca si
aprecierea starii de troficitate a tesuturilor (mucoase, tegumente, muschi, os).

Sub acest raport bolnavul va fi incadrat intr-una din urmatoarele 4 categorii:

1. Nu prezinta aspecte patologice ale conditiei fizice corespunzatoare varstei.

2. Prezinta minore afectiuni asociate care nu necesita decat un control

medical periodic fara un tratament sustinut.

3. Prezinta boli asociate care necesita tratamente si supraveghere in conditii

doar de ambulator-domiciliu.

4. Prezinta boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 si 3 intra desigur in

responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio-vascular fiind
de obicei problema centrala. Pentru tratarea acestor afectiuni asociate, medicul
generalist poate face apel la medicii specialist atunci cand considera ca este
cazul.

3.7. STAREA MEMBRELOR AFECTATE SI RECUPERAREA LOR

(inclusiv coloana si bazinul)

Reprezinta in fond concluzia examenului neurologic, „sechela” caracteristica a

accidentului vascular cerebral catre care se va indrepta mai ales atentia
principala a asistentei de recuperare.

Cu totul in linii generate si din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii
in 4 grupe mari:

1. Cu modificari functionale putin sub conditia normala a varstei bolnavului;

2. Cu modificari relativ minore ale fortei de contractie musculara si ale

amplitudinii de miscare, dar care permit o activitate uzuala normala (dar nu si
activitati excesive);

3. Cu modificari functionale severe care limiteaza partial activitatile uzuale;

4. Cu modificari foarte severe care fac imposibila orice gestica coerenta a

membrului superior sau(si) fac imposibil mersul.

Este bine cunoscut faptul ca, in gandirea tuturor, notiunea de accident vascular
cerebral (AVC) este imediat asociata cu paralizie sau slabiciune musculara
ignorand faptul ca nu intotdeauna acestia sunt cei mai disfunctionali factori.

Aprecierea paraliziei, a scaderii fortei musculare la nivelul membrelor afectate

nu este o problema simpla deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex
de elemente fiziopatologice create de leziunea centrala neurologica. Astfel
trebuie bine apreciata contributia spasticitatii, dispraxiei, deposturarilor,
perturbarii simtului gravitatiei, hiperreflectivitatea.

Testarea musculara clasica pe scala de forta 5-0 nu mai poate avea valoare in
cazul hemiplegicilor.

1. Spasticitatea

Asa cum s-a aratat, dupa o scurta faza de flacciditate (de obicei sub 1
saptamana) se instaleaza spasticitatea care poate avea intensitati variabile si
deci, si influenta diferita asupra capacitatii functionale ahemiplegicului. Un
anumit grad de spasticitate intensa poate face mersul imposibil, iar membrul
superior complet nefunctional.

De cele mai multe ori, suntem obligati sa combatem spasticitatea pentru a crea
posibilitatea reeducarii functionale a membrelor paralizate.
In principal gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii
neurologice, dar exista o serie de conditii extra-lezionale care influenteaza
gradul de spasticizare, cum ar fi:

a) Pozitia corpului. In ortostatism spasticitatea membrului superior se

accentueaza. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul
brahial, pe toata amplitudinea de miscare, motiv pentru care este bine sa insiste
pacientul sa foloseasca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere
mobilitatea articulara a membrelor spastice.

b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mari spasticitatea. Asa sunt
existenta unor zone algice de presiune, escare, infectii, distensia vezicii (retentie
urinara), infectii urinare, frigul, starile emotionale, stresul etc.

c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creste vizibil

spasticitatea. In aceasta categorie intra si o serie de procedee fizicale aplicate
defectuos sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau caldura excesiva,
exercitiul sau postura care intinde rapid musculatura spastica (stretching) etc.

In lupta contra unei spasticitati crescute avem la dispozitie mai multe mijloace:

- caldura moderata (baia calda, cataplasmele cu parafina, sau sare calda, perna
electrica etc.);

- masajul cu un calup de gheata efectuat 10-12 min. pe musculatura spastica;

- exercitii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptivaa) pe care

pacientul si un membru din familie le-a invatat sa le execute intr-un centru de
recuperare;

- posturarea in orteze de intindere prelungita a musculaturii spastice pe

intreaga durata a noptii. Spre exemplu fixarea in dorsiflexie a piciorului pentru a
combate spasticitatea tricepsului sural ce determina echinul disfunctional al
piciorului. Aceasta intindere prelungita de 7-8 ore este mult mai eficace decat
intinderile de cateva minute si repetate in timpul zilei;

- medicatia decontracturanta si in special diazepamul folosit in timpul zilei are

un bun efect antispastic, dar creeaza o stare de somnolenta si apatie care
diminua mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de
recuperare.

Exista si alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la domiciliul

pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeedback, injectiile cu alcool
in masa muschiului langa punctul motor, fenolizarea nervului si altele.

2. Dispraxia

Dispraxia este o perturbare a miscarii voluntare in care pacientul nu poate initia

o miscare sau o activitate pe care o doreste desi dispune de forta adecvata, de
sensibilitate buna, de coordonare si intelegere in limite normale. Spontan,
bolnavul este capabil sa faca o miscare, un gest, in modul cel mai perfect dar
cand isi propune sa faca acel gest este incapabil. Exista o mare varietate de
tipuri de dispraxie la pacientii cu AVC. Acestia pot prezenta dispraxie oral-
verbala, apraxie de imbracare, constructionala, ideationala sau dispraxie motorie
sau kinetica.

Dispraxia devine o cauza importanta de handicap, motiv pentru care trebuie sa i

se dea toata atentia in cadrul asistentei de recuperare.

Daca cineva, un membru al familiei. acorda un scurt ajutor pentru demararea

miscarii dorite, pacientul va putea apoi sa o execute cu toata precizia. Se vor
executa repetate exercitii de miscari complexe diverse care vor fi initiate de
persoana care asista bolnavul si apoi continuate voluntar de acesta. In acest fel,
prognosticul tulburarilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale si oral-
verbale de care se va discuta ceva mai departe.

3.Incoordonarea

Absenta coordonarii miscarilor este aproape regula la hemiplegici. In

coordonare trebuie inteleasa ca un fenomen independent de paralizie. Ea se
datoreaza spasticitatii sau(si) afectarii cerebelului sau tractelor cerebeloase,
bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxice severe se intalnesc in leziuni ale
trunchiului cerebral. Incoordonarea afecteaza mobilitatea controlata si abilitatea
care insa pot fi recastigate, cel putin partial, printr-o foarte indelungata
perseverenta prin exercitii specifice de coordonare.

Reeducarea coordonarii se poate incepe desigur numai dupa ce pacientul a

recastigat cele 2 elemente de baza: mobilitatea si stabilitatea. Pentru a antrena
gestica uzuala de a manca utilizand lingura sau furculita trebuie evident sa fi
reusit ca bolnavul sa performeze miscarea mainii pana la gura. De asemenea,
pentru ca bolnavul sa poata sa-si rasuceasca capul si corpul privind spre spate in
timpul mersului, va trebui sa reusim la inceput ortostatismul, apoi mersul fara
ajutor.
Lupta contra spasticitatii asigura premisa succesului exercitiilor de coordonare.
Obtinerea coordonarii este incontestabil dificila, poate dura toata perioada celor
2 ani de recuperare, ea perfectandu-se continuu in cadrul activitatilor zilnice
uzuale ale pacientului.

Exercitiile specifice de coordonarese invata in centrele de recuperare medicala

dar pot fi tot atat de bine demonstrate pacientului (si familiei sale) si la
domiciliu de catre medicul de familie. Aceste exercitii reprezinta „gesturi'
simple, apoi mai complexe, din activitatea obisnuita, cum ar fi: apucarea unor
obiecte de volume si forme variabile, deschiderea si inchiderea unei cutii,
tensionarea unei sfori, lustruirea mobilei, stergerea geamului, imbracatul si
dezbracatul, utilizarea tacamurilor etc. etc. sau mersul pe o linie, mersul in
lateral, incrucisarea picioarelor in mers, rotatia trunchiului, asezatul si ridicatul
de pe un scaun mai scund etc. Important este ca setul de exercitii fixat de medic
pentru antrenarea coordonarii sa fie repetat absolut zilnic, de cateva ori, dar fara
sa se ajunga la oboseala bolnavului. Se cere o concentrare maxima a acestuia in
timpul exercitiilor ceea ce oboseste destul de repede, ori se stie ca starea de
oboseala determina si la sanatosi discoordonari.

Terapia ocupationala la domiciliu, care reprezinta de fapt activitatile vietii

zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitatea cea mai buna pentru
castigarea unei coordonari si abilitati maxim posibile.

4. Tulbrarile de sensibilitate

Aproximativ 10-15% dintre pacientii care au suferit un AVC prezinta si tulburari

de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburari este desigur in functie de
localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai complete deficite senzitive le dau
leziunile din trunchiul cerebral in timp ce leziunile capsulare sau corticale
afecteaza in special sensibilitatea distala a membrelor, cele capsulare fiind mai
severe.

De asemenea in leziunile talamice, stimulii senzitivi pot fi resimtiti ca durerosi.

Cel mai frecvent, intalnim la hemiplegici pierderea sensibilitatii superficiale

(tactile si termice) si mai rar cea proprioceptiva.

Deficitul senzitiv la hemiplegici (mai ales cel proprioceptiv) face recuperarea

motorie foarte grea, in unele cazuri chiar imposibila. Din fericire, multi din
acesti pacienti isi recapata cel putin partial sensibilitatea in 1-2 luni.

Reeducarea sensibilitatii se incepe cu antrenarea sensibilitatii la presiune-

durere. Pacientul priveste la inceput locul unde presam tegumentul sau intepam
cautand sa-si refaca receptia. Pentru comparare se va exercita o excitatie
similara, in zona corespondenta a membrului sanatos. Dupa un timp, aceleasi
exercitii periferice se vor executa, pacientul avand ochii inchisi trebuind sa
explice ce si unde a simtit.

Testarea sensibilitatii la presiune si la durere se prefera a fi facuta prin vibratia

diapazonului, la 256 Hz in prima situatie si la 30 Hz in cea de a doua. De fapt se
considera ca nu putem incepe o adevarata reeducare senzitiva pana cand
bolnavul nu va percepe vibratia de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.

Uneori concomitent, de obicei insa in suita, se va continua reantrenarea

sensibilitatii prin refacerea sensibiliatii proprioceptiei si kinesteziei. Modalitatea
acestui antrenament este de a mobiliza pasiv membrele afectate si segmente ale
acestora in diverse directii, pacientul cu ochii inchisi descriind pozitiile si
miscarile realizate.

O atentie deosebita se acorda reeducarii sensibilitatii termice, la inceput la rece,

apoi la cald. Se incepe cu temperaturi extreme (gheata si eprubeta cu apa
fierbinte) ca treptat pacientul sa poata distinge diferente termice tot mai mici.

In sfarsit, recastigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect sau

a calitatilor fizice - forma, volum, greutate, consistenta, material etc. - ale
acestuia) ramine pentru mult timp problema de baza a ceea ce inseamna
reeducarea sensibilitatii. Ea se realizeaza utilizand o gama variata de obiecte pe
care, cu ochii inchisi, pacientul incearca sa le descrie si sa le recunoasca in 60
de secunde, apoi deschizand ochii sa-si verifice senzatiile. Exista o gradare de la
obiecte grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, usoare, fine,
moi etc.

Din cele de mai sus se intelege bine ca reeducarea sensibiliattii este de durata si
cere multa perseverenta, ea desfasurandu-se in special la domiciliu.
Metodologia propriu-zisa cuprinde cateva reguli:

- exercitiul este scurt, 5-10 min., caci cere concentrare maxima si devine
obositor, dar se repeat de cateva ori pe zi;

- stimularea simultana sau succesiva, simetrica a membrului sanatos (mai ales

in refacerea stereognoziei);

- progresivitatea valorii excitantului senzitiv;

- controlul vizual inaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari, ochii
vor fi inchisi si dupa cca 1 min. se verifica vizual senzatiile.

5. Paralizia

Desigur ca hemiplegia este caracterizata in primul rand, asa cum s-a aratat, prin
instalarea paraliziei, a pierderii functiei motorii a unei jumatati a corpului.
Intensitatea acestei paralizii este foarte diferita de la un bolnav la altul, ca si a
membrului superior fata de cel inferior.

Dupa trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecuta in spital, bolnavul
revine la domiciliu cu un handicap motor si de locomotie foarte diferit, in
functie de intinderea si localizarea leziunii neurologice precum si de eficienta
asistentei de reeducare functionala care eventual i s-a aplicat intr-un serviciu
spitalicesc specializat.

In practica deci, medicul generalist poate avea in grija la domiciliu un

hemiplegic in orice stadiu al evolutiei handicapului sau motor. Desigur ca
alcatuirea unui program kinetic adaptat pentru recuperareeste sarcina unui
specialist recuperationist, iar aplicarea corecta a lui este sarcina unui asistent
medical BFKT

Indicatii si exercitii simple in vederea ajutorului bolnavului hemiplegic

1. Pozitia in pat. Partea paralizata va fi la marginea de acces a patului (la urcat si

coborat din pat). Patul va fi asezat intr-o latura a camerei in asa fel incat
pacientul, pentru a vedea activitatea din camera sau a urmari televizorul etc., va
privi peste partea paralizata. Orice ajutor i se va da bolnavului de catre o
persoana, abordarea se va face dinspre partea paralizata.

Amanuntele nu sunt inutile. Astfel: patul sa aiba o inaltime potrivita pentru a

usura transferal pacientului pe scaun sau ridicarea lui din pat. Patul sa aiba o
saltea bine batuta si arcuri tari. Pentru pozitionarea corecta a bolnavului in pat
trebuie sa existe la indemana 4-5 perne.

Inca de la inceput, se va aplica o atela simpla care sa tina mana paralizata cu

degetele extinse, iar policele in abductie (spasticitatea determina pozitia de
flexie a degetelor). De asemenea se va pozitiona si piciorul la 90° fata de gamba
(hemiplegia fixeaza piciorul in echin si inversie).

2. Exercitiile la pat.

Au doua obiective: sa constientizeze jumatatea paralizata si sa antreneze

miscarile.

a) Schimbarea pozitiei in pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cca

3 ore interval evita aparitia escarelor, a durerilor de presiune si promoveaza
„luarea la cunostinta asupra jumatatii paralizate. Aceste schimbari de pozitie la
inceput sunt pasive, apoi activo-pasive, iar in cele din urma se fac de pacient
singur cu utilizarea cat mai insistenta a membrelor paralizate.

b) De cateva ori pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa
toate miscarile fiziologice, pe toata amplitudinea lor, in toate articulatiile
membrelor paralizate mentinand astfel supletea acestor articulatii si provocand
stimuli proprioceptivi spre SNC.

Exercitiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul superior) sunt

deosebit de bune. Orice posibilitate de executare activa a unor miscari trebuie
exploatata si facilitata prin utilizarea unor placialunecoase pe care pacientul sa-
si miste activ membrul superior sau(si) inferior. In cazul in care spasticitatea
este prea intensa, mijcarile vor fi precedate de aplicarea de caldura (1-2 perne
electrice sau placi de parafina).

c) Bolnavului i se va alcatui un program kineto pentru mentinerea si

tonifierea maselor muscular ale membrelor sanatoase care vor avea un rol
crescut de compensare.

d) Exercitiile de respiratie nu vor fi uitate. Se vor repeta de cateva ori pe zi si

vor consta in respiratii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea
abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit
homo- si heterolateral). Desigur ca ideal ar fi ca bolnavul sa execute, asistat de
un kinetoterapeut, un program de exercitii de facilitare proprioceptiva.
Este posibil ca o parte din acest program sa fie insusit de un membru din familie
care sa lucreze zilnic cu bolnavul.

3. Verticalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegic la statiunea

ortostatica si apoi la mers, uneori este deosebit de dificila, nu neaparat datorita
doar deficitului functional (care uneori poate firelativ modest), ci si
dezadaptarii reflexelor presoare care vor determina prin hipotensiunea
ortostatica o insuficienta vasculara cerebrala tranzitorie cu vertije si posibila
lipotimie.

Desigur ca trecerea se va face treptat trecand obligatoriu prin pozitiile de sezand

in pat („sezand alungit”), apoi la marginca patului („sezand scurtat”) pe care
bolnavul le va mentine progresiv, de la 2-3 minute pana la 20-30 de minute si
chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat in picioare langa pat tot progresiv.

Atat pozitia sezanda, cat si cea ortostatica, ridica o problema de baza si anume
capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzatia de
simetrie).

Acest balans este dependent de 3 factori: proprioceptie, vedere, functie

labirintica, dar putand functiona multumitor si in prezenta doar a doi factori. La
hemiplegic trebuie sa mai adaugam si pierderea „simtului verticalitatii' datorita
desigur si decubitului prelungit (dar nu numai lui). Se intelege ca aceste
probleme intra in discutie doar la bolnavul care ar avea capacitatea motorie
(tonus muscular) care sa-i permita pozitia sezanda si pe cea ortostatica.

Recastigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important in recuperare.

Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de pe
jumatatea sanatoasa pe cea paralizata atat din pozitiile sezand alungit, sezand
scurtat si in picioare.

Balansul se face cu si fara sprijin lateral pe brat.

Din sezand cu bratele in spate sprijinite pe bancheta, se balanseaza trunchiul in

lateral cu incarcare, cand de o parte, cand pe cealalta, apoi balans
anteroposterior incarcand cand bratele cand bazinul. De mare eficienta este
incercarea de a deplasa trunchiul in pozitia sezanda prin balansul bazinului

Din ortostatism in sprijin pe ambele picioare, se balanseaza greutatea corpului

cand pe un picior, cand pe celalalt. In continuare, se sta in sprijin pe membrul
inferior afectat, iar cel sanatos se ridica pe un scaunel asezat in fata sau(si) in
lateral. Mai apoi, din aceeasi pozitie, membrul sanatos va desena niste opturi pe
pardoseala Treptat antrenarea balansului se va face concomitent si cu rotare a
trunchiului. Privirea spre tavan in timpul balansului mareste capacitatea de
echilibru.

4. Reeducarea mersului. Pentru un hemiplegic, mersul este considerat

principalul obiectiv al recuperarii. In general antrenamentul la mers se incepe
cand bolnavul poate sta in ortostatism fara sa oboseasca pe o durata de 10-15
minute.

Practica asistentei de recuperare arata ca, de fapt, nu ne putetm astepta la un

rezultat eficient in reeducarea mersului decat daca exista urmatoarele conditii:

a) Bolnavul sa poata executa (si intelege) comanda de a face pasi in 3 directii;

b) Sa aiba o buna stabilitate a balansului corpului;

c) Sa nu existe o spasticitate intensa a flexorilor soldului si genunchiului;

d) in mod evident, sa se fi produs o revenire la functia motorie voluntara pentru

asigurarea stabilitatii soldului, genunchiului si gleznei. Sub acest raport trebuie
precizat ca aceasta conditie are posibilitati decompensare in anumite limite. In
mod cert grupul extensor al soldului trebuie obligatoriu sa aiba o musculara
suficienta pentru a putea vorbi de o reeducare a mersului. Acest grup nu numai
ca stabilizeaza soldul in extensie, dar are un efect similar si pentru genunchi
caci trage indarat de femur. Ceilalti muschi pot fi supliniti prin orteze.
Stabilizarea laterala a soldului (abductorii) poate fi asigurata prin sprijinul pe
bastonul tinut in mana opusa. Piciorul poate fi stabilizat printr-o orteza,
genunchiul de asemenea. Rar este necesara in hemiplegie ortezarea intregului
membru inferior cu tije lungi. Sa retinem insa ca in afara fortei necesare a
extensorilor soldului, paralizia sau slabiciunea restului membrului inferior joaca
un rol mic in antrenarea mersului la hemiplegic.

e) Teoretic, sa nu existe pierdere de sensibilitate, dar aceasta conditie poate fi

ignorata deoarece conservarea sensibilitatii la piciorul sanatos va permite
invatarea mersului.

Reeducarea mersului ramane o grea problema de rezolvat in cazul unei

spasticitati crescute. Rezolvarea ei consta in primul rand in a analiza si
indeparta toate cauzele care pot intretine si agrava starea de spasticitate: dureri,
frica, anxietate, frig, emotivitate, ca si orice dezagrement organic intern.
Spasticitatea flexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut necesitand
deseori o orteza glezna-picior, ca si inversia piciorului in care caz trebuie
realizata o tractiune de redresare (cu bandaj adeziv) ca sprijinul sa nu se mai
faca pe marginea externa a piciorului.

Practica recuperarii mersului hemiplegic a stabilit cateva etape obligatorii. De

obicei, din pacate, aceste etape sunt ignorate, se trece peste ele in dorinta de a
vedea bolnavul mergand oricum. Se formeazaastfel foarte repede deprinderi,
scheme de miscare defectuoase, care raman definitive, iar mai tarziu incercarile
de corectare sunt extrem de dificile. Progresia spre un mers functional se face
treptat trecand prinurmatoarele etape:

a) Pacientul invata simetria, echilibrul ortostatic stand intrebare sau intr-un

suport stabil.

b)Dupa castigarea echilibrului, pacientul este antrenat sa-si transfere greutatea

corpului pe membrul pelvin afectat.

c) Apoi va realiza alternanta acestui transfer de pe o parte pe alta si va invata

miscarea de „forare' (apasare cu usoara rasucire) in dusumea cu piciorul paretic,
stand pe loc.

d) Cand toate etapele de mai sus sunt realizate, iar soldul, genunchiul si glezna
se dovedesc stabile, se poate incepe pasitul intre bare urmarind obtinerea unei
secventialitati reciproce a pasilor cat mai optimala.

e) Etapa urmatoare este mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin.

f) Se poate trece apoi la mersul cu sprijin intr-un baston cu un singur varf, dar
nu mai inainte ca sa fi disparut diferenta de pasire intre cele doua picioare.

g) Dupa ce mersul pe plat esle destul de bine reeducat, se va trece la mersul pe

scara urcatul si coboratul scarilor pe principiul general: „urca cu piciorul
sanatos, coboara cu piciorul bolnav'.

Desigur ca reeducarea mersului unui hemiplegic este de competenta

kinetoterapeutului care stie sa aplice o serie de tehnici kinetice menite sa
realizeze treapta cu treapta etapele de mai sus.

5. Reeducarea membrului superior. Desi in mod evident pierderea functiei unui

membru brahial este deosebit de handicapanta, totusi recuperarea acestui deficit
cade pe locul doi dupa obiectivul recuperariimersului. Este adevarat ca in
general dupa un AVC, membrul superior este mai afectat decit cel inferior, iar
revenirea functionala a lui este mai putin buna. Practica ne arata ca revenirea
functiei complete a membrului superior daca este posibila (in functie de
leziunea cerebrala), ea se produce in prima luna, (eventual 3 luni) de la accident.
Reveniri partiale putem inregistra pana la 6 luni.

Desigur ca este greu sa se obtina o restituire completa functionala a mainii dat

fiind complexitatea abilitatilor acestui segment comparativ cu nevoile de
abilitate ale membrului pelvin.

Recuperarea functionala a membrului superior al hemiplegicului cere un

profesionalism de varf din partea kinetoterapeutului caci metodele si tehnicile
utilizate trebuie adaptate strict starii functionale si aevolutiei acesteia. Spre
exemplu, in stari sever disfunctionale (lipsa totala de miscari voluntare) trebuie
folosite intens miscarile sincinetice impotriva unei rezistente maxime. Din
contra, ori de cate ori suntem in fata unui caz cu un minim de elemente motorii
voluntare, trebuie luptat pentru blocarea oricarei sincinezii.

La pacientii cu spasticitate intensa, in general in cazurile nefavorabile ca

evolutie, trebuie sa ne multumim, mai ales la domiciliu, cu cateva obiective
precise pe care medicul le va urmari cu grija asteptand o eventuala evolutie
functionala favorabila.

a) Prevenirea sau tratarea durerilor si blocarii mobilitatii umarului prin capsulita

retractila a articulatiei glenohumerale dar nu rareori si prin subluxatia capului
humeral datorata dezechilibrului muscular (paralizie - contractura).

Sa mai adaugam mobilizarea autopasiva (cu ajutorul mainii sanatoase care

prinde mana bolnava) a intregului membru superior pe flexie simpla sau cu
combinari: flexie-abductie, flexie-adductie.

b) Combaterea spasticitatii mainii cu pozitia de flexie a degetelor si abductia

policelui in palma pozitie total invalidanta. Se realizeaza prin atela de extensie,
caldura locala, tehnici kinetice mai complexe de facilitare neuroproprioceptive.

c) Evitarea edemului mainii care apare frecvent, fie izolat, fie in cadrul unui
eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umar-mana.

Posturarea antidecliva a antebratului si mainii este mijlocul cel mai simplu de

combatere a edemului. In pat, se va postura intregul membru superior pe o
perna mai ridicata. In fotoliu pe un suport, antebratul si mana sa fie mai ridicate.
Obisnuita esarfa legata dupa gat in care se sprijina antebratul se va utiliza cat
mai putin si, eventual, numai in timpul mersului.

Realizarea acestui deziderat se face printr-o suita de exercitii simple dar

executate cu perseverenta zilnic si ajutate, la inceput, de un membru din familie.
Iata cateva exemple:

- in decubit dorsal, bratele pe langa corp la o distanta de 20-30 cm, palmele in

jos, se apasa pe pat (tare) cu ambele membre superioare pe toata lungimea lor,
concomitent, apoi alternativ, pe durata de 5 sec.

- in decubit ventral, sprijin pe antebrate si maini se apasa sau se mentine

trunchiul ridicat, se trece greutatea cand pe o parte cand pe cealalta.

- Din sezand se sprijina trunchiul pe cot si antebrat, apoi pe mana (tot

membrul superior este intins).

- Din pozitia „in 4 labe' se trece greutatea corpului cand pe membrul sanatos,
cand pe cel plegic. Din aceeasi pozitie se incearca mersul „incrucisat' (mana
stanga - picior drept, apoi invers) apoi mersul „camilei' (mana stanga - picior
stang; mana dreapta - picior drept).

Exista apoi o suita de exercitii executate cu ajutorul unei persoane din familie
care contreaza cu mana diverse incercari de miscare cu segmentele membrului
brahial afectat (exercitii izometrice sau dinamice contrate).

Trebuie sa atragem atentia ca aproape toate exercitiile de mai sus sunt sau au o
componenta izometrica importanta, ceea ce necesita un control al valorilor
tensiunii arteriale, hemiplegicul fiind in primul rand un vascular.

CAP IV BIBLIOGRAFIE
1. Kinetoterapie: metodologia pozitionarii si mobilizarii pacientului

Autor(i): Constantin Albu, Mihai C. Albu, Tiberiu-Leonard Armbruster

Categorii: Recuperare medicala, Medicina – Sanatate Editura: Polirom

An: 2012

2. Tehnici de baza in kinetoterapie-Dorina Flora, editura universitatii din oradea

3.Kinetoterapia pasiva ,Constantin Albu,Tiberiu Leonard Adriana Albu, Polirom

4. Recuperarea funcţională a mersului în hemiplegie;

Editura politehnica , Autor: Bogdan Almăjan-Guţă

Titlul: Abordări interdisciplinare în educaţie fizică şi sport Anul aparitiei 2010

5. Autor: Corina PanteaEditura politehnica

Titlul: Elemente de biomecanică cu aplicaţii în sport şi kinetoterapie Anul

aparitiei 2009

6.T. Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura

Medicală, Bucuresti, 1987; pagini 554 – 608

7. T. Sbenghe, Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura

Medicală, Bucureşti, 1996, pagini 130-157

8. Kinetoterapia activa, autori F. Plas, E. Hagron, Editura Polirom, Bucuresti

2001; Kinesiologie,Stiinta miscarii, autor Tudor Sbenghe, Editura Medicala,
Bucuresti 2005;Terapia fizicala si reabilitarea in practica medicala, autor Adrian
Bighea, Editura Medicala Universitara, Craiova 2005;Ghid de evaluare clinica
si functionala in recuperarea medicala, autori Roxana Popescu, Rodica
Traistaru, Petrica Badea, vol. II, Editura Medicala Universitara Craiova 2004

9. Bente, E., Basse Gjelsvik, (2007) – The Bobath Concept in Adult

neurology, Thieme.

10. Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Tiberiu Vlad si Liviu

Pendefunda : Iasi 1992

11. Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Tudor Sbenghe.

12. G. Ochiana – “Kinetoterapa in afectiuni neurologice I – Curs pentru
studentii sectiilor de kinetoterapie” , Editura Pim, Iasi, 2006

13. N. Robanescu – “Reeducarea neuro – motorie” , Editura Medicala,

Bucuresti, 1992

14. Arseni, C., Tratat de neurologie, Editura Medicala, Bucuresti 1980

15. Ionel, C., Compendiu de nerologie, Editura 100+1 Gramar. Bucuresti

1997

16. Miroiu R., Fozza C., Curs de kinetoterapie in afectiunile neurologice,

A.N.E.F.S, 2001

17. Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti,

2001

18. Sbenghe T., Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura

Medicala. Bucuresti, 1996

19. Bobath. B., (1990) – Adult hemiplegia. Evaluation and treatment. Third
edition Butterworth Heinemann.

20. Rain, S., Meadows, L., Lynch-Ellerington, M., (2009) – Bobath Concept:
Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation

21. www.elipetromed.ro

22. www.balenofiziokinetoterapie.ro

23. www.electroterapie.ro

24. Curs an III BFKT “Recuperarea medicala in afectiunile neurologice si

neuropsihiatrice” prof. kinetoterapeut Onu Ilie