Reabilitarea medical a bolnavului cu accident vascular

cerebral
Echipa de recuperare
Echipa de reabilitare pentru pacienii cu AVC trebuie obligatoriu sa cuprind medici
neurologi cu competen n terapia recuperatorie a AVC, medic specialist n medicina fizic i
reabilitare medical, kinetoterapeut, terapeut ocupaional, logoped, neuropsiholog, asistenta
medical specializat n recuperarea neurologic i la necesitate medic cardiolog,
dietetician, ortoped, urolog, psihiatru, asistent social. Echipa lucreaz n comun cu persoana
cu dizabiliti i familia acesteia n stabilirea unor scopuri concrete, realiste i oportune ale
tratamentului n cadrul unui program coordonat de reabilitare (Figura1). Specialitii din
echip de reabilitare efectueaz evaluarea funcional i exploreaz influena factorilor
contextuali asupra funcionrii. Rezultatele investigaiilor specialitilor formeaz baza pentru
planul de reabilitare i deciziile luate de echip de reabilitare. Sunt alese interveniile
necesare, ex. terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupaional, terapia cognitiv, logopedia,
tratamentul medicamentos sau intervenii sociale.
Medic reabilitolog Kinetoterapeut Asistenta medical Pacient i membrii familiei Terapeut
ocupaional Logoped Neuropsiholog clinic Asistent social
Coninutul terapiei
a. Tratamentul medicamentos;
b. Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT);
c. Recuperarea limbajului i disfagiei;
d. Recuperarea cognitiv;
e. Asisten de consiliere
Momentul iniierii recuperrii
Recuperarea pacienilor cu AVC trebuie iniiat imediat dup stabilirea diagnosticului
de AVC i cnd starea pacientului a devenit stabil. De regul, aceasta are loc n primele 72
ore de la instalarea ictusului cerebral. Exist doar cteva situaii medicale n care activizarea
precoce a pacienilor poate fi amnat sau efectuat cu precauii speciale: - Coma sau
obnubilare sever; - Progresia semnelor i simptomelor neurologice; - Hemoragia
subarahnoidian sau intracerebral; - Hipotensiune hipostatic sever; - Infarct miocardic

sever; - Tromboz acut a venelor profunde (pn la iniierea terapiei anticoagulante

adecvate). Dac recuperarea se va desfura ntr-o unitate medical specializat intervalul
optim de timp pentru transfer este de 10 - 15 zile de la debutul AVC. nceperea recuperrii la
mai mult de 3 luni de la episodul acut micoreaz gradul de corecie a deficitelor.
Durata i intensitatea tratamentului recuperator
Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptata fiecrui caz n parte.
Procedurile complexe pot fi aplicate n mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de
30 - 60 minute ntre ele. Exist proceduri pregtitoare (fizioterapie antialgic, masaj, radiaii
infraroii, infiltraii i al.) care trebuie sa fie urmate de aplicarea modalitii terapeutice de
baz. Timpul minim i maxim dedicat fiecrei proceduri trebuie individualizat n funcie de
tolerana i suportabilitate. Tolerana depinde de severitatea AVC, stabilitatea medical,
statusul mental i nivelul funcional. Intensitatea i ritmicitatea procedurilor trebuie realizat
de echipa de recuperare condus de medic reabilitolog. Este recomandat efectuarea unui
program zilnic de 2 ore, n una sau dou etape, minim 5 zile pe sptman, cel puin n
perioada imediat urmtoare a accidentului vascular cerebral. Ulterior, n condiiile unei
evoluii favorabile i a efecturii independente a programului recuperator de ctre pacient,
edinele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe sptmn, timp de minim 1 an.
Elaborarea planului de reabilitare
Medicul reabilitolog este responsabil de elaborarea planului de reabilitare i stabilirea
duratei n care acesta trebuie aplicat. Obiectivele i scopurile planului de reabilitare trebuie
orientate pe problemele identificate n procesul de evaluare. Pacientul particip activ la
elaborarea acestuia mpreun cu toi membrii ai echipei de reabilitare care este centrat pe
pacient. Planul trebuie s includ urmtoarele informaii: - diagnostic; 25 - problemele cu care
se prezint pacientul i funciile pstrate (conform cadrului CIF); - scopurile individului.
Planul trebuie s fie revizuit i actualizat regulat de ctre echipa de reabilitare i formeaz
baza de comunicare a membrilor echipei asupra progresului pe parcursul reabilitrii.

FUNCIILE I ACTIVITILE ORGANISMULUI

Probleme
Scopuri
Interventii posibilie
Activitate fizic

Comunicare

Realizarea unor transferuri

sigure Creterea mobilitii n
cas i n afara ei
(realizarea/ameliorarea
mersului, urcarea scrilor,
utilizarea transportului public i
privat)
Ameliorarea comunicrii,
vorbirii i nelegerii

Comportament si dispoziie

mbuntirea
comportamentului Normalizarea
dispoziiei

Durere

Reducerea durerilor

Incontinen

Promovarea continenei vezicii

i a intestinului

Incapacitate de autoingrijire

Realizarea capacitii de a se
spla, pieptna, mbrca i a-i
face toaleta

Incapacitate de a se descurca
independent acas

Instruire asupra pregtirii

meselor i efecturii activitilor
casnice

Pierderea locului de munc

ntoarcerea la locul de munc

Antrenarea posturii i a micrii

folosind echipament necesar
Antrenarea posturii i a micrii
Explorarea i instruirea pentru
utilizarea dispozitivelor de
asistare pentru mobilitate
Antrenamentul este centrat pe
terapia de limbaj i vorbire
pentru ameliorarea limbajului i
a articulrii Explorarea i
instituirea pentru utilizare a
tehnologiei de asistare, dup caz
Medicaie, psihoterapie, terapie
comportamental i cognitiv.
Reducerea depresiei i anxietii
prin consiliere i medicaie
Medicaie analgezic, terapii
fizicale, managementul
stresului, strategie de
confruntare i al.
Reantrenarea vezicii, exerciii
de planeu pelvian, medicaie,
utilizarea cateterelor i stomelor
Analiza prilor componente ale
activitii, refacerea abilitii
folosind metode alternative
i/sau echipamente i/sau
reantrenare
Analiza prilor componente ale
activitii, refacerea abilitii
folosind metode alternative sau
surse de ajutor i/sau
echipamente i/sau reantrenare
Analiza prilor componente ale
activitii i ntoarcerii la locul
de munc, refacerea abilitilor,
adaptarea la meserie,
recalificare, adaptri la locul de
munc i echipamente,
ameliorarea accesului i
sprijinului la locul de munc.

Tratamentul medicamentos de prevenie i combatere a complicaiilor

medicale
Rezultatele recuperrii post-AVC pot fi compromise prin dezvoltarea complicaiilor
medicale. Acestea au un impact negativ asupra progresului recuperrii i constituie factori
predictivi puternici pentru un rezultat funcional nefavorabil i pentru mortalitate. Cele mai
frecvente complicaii n timpul recuperrii post-AVC sunt: escare, infecia urinar i
pulmonar, inclusiv pneumonia de aspiraie, durerea la nivelul umrului, durere neuropat
central, epilepsia vasculara, depresia, oboseala, demena post-AVC, cderi accidentale i al.

Escare de decubit
Profilaxia escarelor:
1. Folosirea de ctre pacient a unei saltele speciale anti-escare.
2. ntoarceri n pat la 2 ore (dac pacientul nu are saltea anti-escar) sau la 4-5 ore (atunci
cnd pacientul are saltea anti-escar);
3. Vigilent inspecie a aternutului/ lenjeriei pacientului pentru depistarea umiditii sau a
eventualelor cute;
4. Practicarea efleurajului - masaj blnd ce stimuleaz vascularizaia periferic.
Tratamentul escarelor
n funcie de gradul de afectare tegumentar, escarele se vor trata diferit. Escare de
gradul I, nu necesit dect simpla schimbare a poziiei, eventual aplicarea repetat (de 2-3
ori /zi) n strat subire de unguente:
- cu aciune antiseptic de tip Sulfadiazin
- cu aciune hidrofilic/ biotrofic/ discret antifibrotic de tip Hialuronat de Zinc
- cu aciune i eficien multivalente de tip hemoderivat deproteinizat din snge viel (gel,
crem, unguent)
n tratamentul escarelor de gradul II se recomand folosirea pansamentelor cu hidrocoloizi
(ex. Hydrocol).
Escare de gradul III se trateaz local cu aplicarea badijonrii la marginea lor cu betadin, iar
direct se pot aplica:
- Rifampicin;
- Comprese/ pansamente speciale cu preparate:
a) de tip alginat uscate (Sorbalgon)

b) umectabile (cu soluie Ringer)

c) absorbabile i umectabile (Tender Wet).
d) cu efecte multivalente inclusiv asupra unor germeni frecvent implicai n suprainfectarea
escarelor i relativ rezisteni la terapia antibacterian,
e) pansamente cu antibiotice i (sau) cu nano-cristale de argint, - Bacitracin + Neomicin
(unguent) la nivelul leziunilor stafilococice cutanate: acneice, foliculite, care pot fi favorizante
n caz de producere de escare) la nivelul zonelor afectate de suprainfectarea acestora.
n cazul escarelor de gradul II i III se recomand:
- toaleta tegumentelor din jur cu ap i spun de cel puin 2 ori pe zi, urmat de expunere la
aer 20- 60 de minute; Nu se recomand aplicarea direct pe plaga de escar a unguentelor sau
cremelor. Escarele de gradul IV complicate septic necesit tratament antibiotic conform
antibiogramei din secreia plagii sau dup caz i tratamentul chirurgical.

Spasticitatea
Spasticitatea este o problem frecvent n faza cronic i poate avea efecte adverse
asupra activitilor curente i a calitii vieii. Pentru combaterea spasticitii sunt folosite:
- terapia postural
- kinetoterapia pasiv/activ
- terapia ocupaional (aplicarea ortezelor)
- fizioterapia (aplicarea factorilor fizici performani)
- farmacoterapia
Farmacoterapia include:
a). Toxina botulinic pentru administrarea local
b). Benzodiazepine neselective
c). Miorelaxante centrale:
- Tolperison
- Baclofen*
- Clorzoxazon*
n unele situaii speciale se poate apela la tehnici chirurgicale i neurochirurgicale.
Spasticitatea

Mobilizarea insuficient a membrelor paretice/plegice n contextul unui deficit motor sever i

a spasticitii duce n timp la adoptarea unor posturi vicioase, a retraciilor tendinoase sau a
redorilor articulare. Un program kinetoterapeutic corect i folosirea unor msuri
corespunztoare de contracarare a spasticitii asigur evitarea astfel de complicaii.

Epilepsia post-AVC
AVC este cea mai comun etiologie a epilepsiei secundare (30% la pacienii peste 60
de ani). Definiia acceptat include prezena a cel puin 2 crize intr-un interval de minim 24 de
ore. Crizele cu debut precoce survin n primele 2 sptmni dup AVC i se datoreaz
activitii excitatorii crescute mediat de glutamat eliberat din esutul hipoxic. Crizele tardive
sunt consecina dezvoltrii gliozei i distrugerii neuronale n aria infarctizat. Crizele apar mai
frecvent la pacienii cu AVC hemoragic, infarcte venoase i n localizrile emisferului drept,
precum i n teritoriul arterei cerebrale medii. Tratamentul se iniiaz dup a doua criz. Sunt
de evitat anticonvulsivantele de prima generaie (Fenitoin) datorit profilului farmacocinetic
i interaciunii cu anticoagulantele i salicilaii. n tratamentul epilepsiei vasculare sunt
recomandate:
- analog structural al neurotransmitorului GABA (Gabapentina)
- derivai de carboxamin (Carbamazepin)
- Lamotrigin Gabapentina este un anticonvulsivant eficient i sigur.
Lamotrigina este mai bine tolerat dect Carbamazepin.

Durerea
Durerea dup AVC este n general determinat de leziunea direct a structurilor
cerebrale implicate n controlul durerii, dar exist i forme de durere generat de modificri
musculo-scheletale, articulare sau de creterea excesiv a tonusului muscular.
A. DUREREA NEUROPAT CENTRAL
Tratamentul durerii neuropate centrale cuprinde:
a) Tratament medicamentos:
- antidepresive triciclice (amitrptilina);
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (sertralina, fluoxetina);
- anticonvulsivante (carbamazepina, gabapentina, pregabalina i al.).
b) Tratament fizical:
- kinetoterapie postural pasiv/activ
- fizioterapie (electroterapie antalgic cu TENS)

c). Terapie alternativ: acupunctura (AP).

B. SINDROMUL DUREROS REGIONAL COMPLEX

n AVC simptomatologia sindromului dureros regional complex apare de cele mai multe ori n
intervalul de 1 - 4 luni de la debut. Evoluia clinic este dominat de acuzele algice. Debutul
asociaz edem distal, vasodilataie, tulburri ale sudoraiei, modificri ale fanerelor. Pe
msur ce simptomatologia progreseaz apar osificri i degenerri articulare i tendinoase,
osteoporoza. n stadiul final mna se poziioneaz n flexie, cu imposibilitatea oricror
micri active sau pasive, ulterior diminu treptat i acuzele dureroase. Abordarea terapeutic
trebuie s fie complex, agresiv i precoce, grupnd metode farmacologice cu cele fizicale.
I. Tratament medicamentos:
- Antiinflamatoare nesteroidiene ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- Analgezice:
a) neopioide - paracetamol
b) opioide - tramadol
c) combinaii - paracetamol + tramadol
- Antidepresive:
a) triciclice (amitriptilina),
b) inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (sertralina, fluoxetina)
- Anticonvulsivante: carbamazepina, gabapentinul, pregabalinul i altele.
- Anxiolitice: diazepam, alprazolam, bromazepam.
- Vasodilatatoare: nicergolina, papaverina i al.
- Corticoizi (n doze mari, pe termen scurt)
II. Tratament fizical:
- posturare, masaj, kinetoterapie individual pasiv/activ, FNP;
- fizioterapie (electroterapie antalgic cu TENS, aplicarea de cldur alternativ cu scderea
temperaturii);
- terapie ocupaional.
c) Blocajul simpatic chirurgical (blocarea ganglionului stelat).
d) Terapie alternativ:

AP. Cea mai important intervenie terapeutic este meninerea libertii de micri articulare
a membrului respectiv. Kinetoterapia va ameliora n final simptomatologia, cu reducerea
edemului, si scderea riscului de apariie a modificrilor osteoarticulare.
B. UMARUL DUREROS HEMIPLEGIC POST-AVC
,,Umrul dureros hemiplegic este o complicaie frecvent a accidentului vascular cerebral i
se ntlnete n circa 84% de bolnavi.
Cele mai frecvente cauze n dezvoltarea durerii la nivelul umrului 29 pacientului hemiplegic
post-AVC:
- dezechilibrul tonusului grupelor musculare situate n jurul articulaiei scapulo-humerale
- tendinita bicipital
- leziunile coifului rotatorilor
- subluxaia inferioar a capului humeral
- sindromul durerii regionale complexe Subluxaia deseori precede i nsoete sindromul
umrului dureros (30 - 50% dintre pacieni).
Managementul sindromului umrului dureros include:
I. Tratament fizical:
- posturare, kinetoterapie individual pasiv/activ, FNP
- terapie ocupaional
- electroterapie antalgic (TENS)
- electrostimulare a muchilor supraspinos i deltoid
- acupunctur
II. Tratament medicamentos:
- Antiinflamatoare nesteroidiene - ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- Analgezice:
a) neopioide - paracetamol
b) opioide - tramadol
c) combinaii - paracetamol + tramadol
Poziionarea corecta a umrului n toate momentele i n toate activitile cotidiene.
Promovarea relurii motilitii active a musculaturii umrului prin reluarea unei biomecanici
regionale normale.

C. DUREREA OSTEOARTICULAR A MEMBRULUI INFERIOR.

Aceasta durere este datorat anomaliilor de biomecanic aprute la nivelul gleznei, piciorului
i genunchiului. Poziia anormal de contact cu solul, postura incorect a piciorului n mers
cauzeaz suprasolicitarea unor structuri - pot apare tendinite, leziuni osoase sau articulare
prin microtraumatisme repetate. Managementul acestei dureri cuprinde:
- antinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- kinetoterapie antialgic postural
- fizioterapia
- terapie ocupaional prin folosirea de orteze
- acupunctura
Administrarea local a unui antiinflamator (steroidian sau nesteroidian) poate fi util pentru
controlul durerii.

Depresia
Depresia post-AVC se asociaz cu rezultate slabe ale recuperrii i n final cu evoluie
nefavorabil. Prevalena 33% la pacienii post-AVC i cu 13% la subiecii de aceeai vrsta i
sex fr AVC. Tratamentul medicamentos:
- antidepresive heterociclice amitrptilina, nortriptilina;
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei fluoxetina, sertralina;
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei - venlafaxina.
Psihoterapia poate ameliora dispoziia fr a avea efect curativ sau profilactic. Terapia
antidepresiva poate reduce tulburrile emoionale, dar nu sunt clare efectele asupra calitii
vieii. Terapie alternativ: AP corporal, auriculoacupunctura.
Tratamentul recuperator ncepe imediat cnd starea pacientului a devenit stabil
Programul de recuperare kinetic va cuprinde:
a. Posturri;
b. Mobilizri pasive;
c. Ridicarea n aezat;
d. Ridicarea din aezat n ortostatism i invers;
e. Antrenarea echilibrului,coordonrii i stabilitii;
f. Antrenarea mersului;

g. Reeducarea membrului superior.

Modaliti de intervenie:
a. Supravegherea posturrii;
b. Educarea nsoitorului;
c. Mijloace de kinetoterapie de intervenie la patul pacientului;
d. Mobilizarea progresiv la pat;
e. Transferuri (asistate sau independente);
f. Verticalizarea;
g. Exerciii cu mijloace tehnice ajuttoare;
h. Exerciii la mas de nlimea fotoliului rulant (masa Bobath);
i. Variante de mers;
j. Exerciiile de reeducarea mersului;
k. Mobilitatea n fotoliul rulant (n secie, n spital, n afara cldirii).
Indicaii metodice:
- Micrile ce alctuiesc fiecare exerciiu trebuie concepute i selecionate n aa fel nct s
contribuie la realizarea corect i eficient a obiectivelor planificate;
- Exerciiile trebuie selecionate n aa fel nct s aib valoare de ntrebuinare ct mai mare;
- Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularitile individuale, structurale
i funcionale ale organismului i sub un control de specialitate permanent;
- Ca s produc influene pozitive asupra dezvoltrii organismului trebuiesc folosite n mod
sistematic i continuu, dup o planificare tiinific ntocmit, timp ndelungat;
- Aceleai exerciii fizice pot avea influene multiple asupra organismului; exerciiile cu
structuri diferite pot avea aceeai influen asupra unei anumite funcii ale organismului
(respiraiei, cardiovasculare etc.);
- Organizarea difereniat a modalitilor de repetare a exerciiilor pot influena diferit
dezvoltarea organismului; n acest context, intr i noiunea de contraindicaii; astfel, n
funcie de atenionrile - indicaiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie
adaptat ori forma exerciiului, ori modul de execuie (tehnica), ori ajustat dozarea efortului;
aceste activiti se desfoar sub o i mai atent implicare i monitorizare din partea
specialistului (kinetoterapeutului).
Evidena programului zilnic i a evoluiei individuale a pacientului, se face: la internare, la
externare, iar n unele cazuri se fac i evaluri intermediare. Sistematizarea activitii se

materializeaz prin sintezele statistice anuale. Recomandri pentru reamenajarea locuinei

pacientului, modificrile necesare sau adaptate, n funcie de deficitul motor i de
posibilitile financiare (ale familiei pacientului) cu scopul de a se reintegra n familie,
societate i de reinserie profesional, dac este posibil, condiiile socio-economice
reprezentnd un factor limitativ pentru un pacient n fotoliu rulant.

Kinetoterapie
Recuperarea kinetic n perioada precoce (faza acut AVC)
Obiective
1. Evitarea, corectarea apariiei deformaiilor,
redorilor articulare i atitudinilor vicioase,
deposturrilor.

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic

4. Creterea funciilor fibrelor musculare
restante sntoase

5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i
forei segmentelor neafectate de paralizie
6. Reeducarea reaciilor posturale i
echilibrului n posturile de baz

7. nsuirea tehnicilor de transfer asistate

Mijloacele
posturri n poziie funcional prin folosirea
de atele simple, mulate plastice, uoare
elastice sau cu arcuri, benzi adezive
corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi
pasive prelungite (stretching) pe musculatura
antagonist celei paralizate
elemente de facilitare (att extero- ct i
proprioceptive) tehnici FNP n special
ntinderile rapide, mobilizri articulare pasive
pe toat amplitudinea pentru meninerea
imaginii kinestezice, biofeedback
posturarea elevat, ortezare, mnu, bandaj,
ciorap elastic
mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi
scurte la captul micrii folosind elementele
de facilitare exteroceptive (atingerea uoar,
contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR,
SI, IA, schemele de facilitare din metode
Kabat (diagonalele de flexie i extensie
pentru membrele superioare aplicate n
funcie de tipul leziunii), mobilizri active i
active cu rezisten, electrostimulare,
biofeedback
exerciii active pe toat amplitudinea de
micare, exerciii izometrice, exerciii active
cu rezisten
exerciii i tehnici de nsuire iniial a
controlului, a echilibrului, a coordonrii i a
patternelor corecte n aciunile motrice;
exerciii de reeducare a balansului n
posturile de baz; exerciii de reeducare a
controlului i echilibrului static n posturile
de baz
exerciii de rostogolire din decubit dorsal n
decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n

eznd, din eznd n pat n fotoliu/scaun cu

rotile, din eznd n ortostatism

Recuperarea kinetic n perioada precoce de reabilitare (faza subacut

AVC)
Obiective
1. Promovarea controlului motor:
- mobilitatea

- stabilitate

- mobilitate controlat

- coordonare i abilitate

2. Recuperarea sindromului umrului dureros

prin:
- obinerea unghiurilor articulare normale
prin: inhibiia hipertoniilor musculare
(miotatice, miostatice, antalgice); creterea
elasticitii (ntinderea) esutului contractil;
creterea elasticitii (ntinderea) esutului
necontractil; asuplizarea tuturor esuturilor
moi periarticulare; creterea amplitudinii
micrilor artrokinematice (alunecare, rotaie
conjunct, detracie); creterea forei
musculare de cocontracie periarticular de

Mijloacele
- exerciii cu alternana agonist-antagonist,
exerciii pe amplitudini de micare diferite,
tehnici de micare cu opriri succesive;
- exerciii cu contracie n zona scurt a
musculaturii, exerciii cu contracie
concomitent a musculaturii agonistantagoniste, cocontracie; - exerciii pe lan
kinetic nchis ntr-una sau mai multe
articulaii, pe amplitudini diferite, cu
ncrcare/ descrcare de greutate, cu
modificri de ritm i vitez de reacierepetiie-execuie;
- exerciii pe lan kinetic deschis, ntr-una sau
mai multe articulaii, pe amplitudini diferite,
cu modificri de ritm-vitez, nvareconsolidareperfecionare a secvenialitii
normale a micrilor; eliminarea micrilor
perturbatoare/ inutile; educarea/ reeducarea
ambidextriei; mbuntirea preciziei pentru
micri simple, simetrice, asimetrice, homoi heterolaterale ale segmentelor corpului.

- mobilizri pasive, relaxri postizometrice;

- exerciii cu alternana agonist-antagonist,
exerciii pe amplitudini de micare diferite,
tehnici de micare cu opriri succesive;
- exerciii cu contracie n zona scurt a
musculaturii, exerciii cu contracie
concomitent a musculaturii agonistantagoniste, cocontracie; - tehnici FNP

tip izometric; izoton (concentric, excentric,

izokinetic, pliometric); auxoton pe toat
amplitudinea sau n zonele scurt/ medie/
lung a muchiului.
3. Reeducarea reaciilor posturale i
echilibrului n posturile complexe

4. nsuirea tehnicilor de transfer

independente

5. Reeducarea mersului

- exerciii de reeducare a balansului n

posturile complexe; exerciii de reeducare a
controlului i echilibrului static n posturile
complexe; exerciii de reeducare a orientrii
i stabilitii posturale, exerciii de reeducare
a controlului i echilibrului dinamic; tehnici
de biofeedback
- exerciii de rostogolire din decubit dorsal n
decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n
eznd, din eznd n pat n fotoliu/ scaun cu
rotile, din eznd n ortostatism
- exerciii cu sprijin unipodal; exerciii cu
balans de pe un picior pe altul, exerciii
pentru reeducarea strategiei: umerilor,
oldurilor, genunchilor, pailor mici; exerciii
pentru controlul oldului i genunchiului la
membrul afectat, exerciii pentru ajustarea
dorsoflexiei plantare afectate, exerciii pentru
reeducarea fazelor de mers, exerciii de
nsuirea mersului cu baston: unipod, tripod,
urcarea-coborrea scrilor

Recuperarea kinetic n perioada de reabilitare tardiv

Obiective
1. Consolidarea i perfecionarea controlului
postural, a echilibrului, a coordonrii i a
patternelor corecte n aciunile motrice
2. mbuntirea controlului muscular prin
formarea/ perfecionarea imaginii corecte a
micrii
3. Meninerea mobilitii, troficitii
musculare i combaterea atitudinilor vicioase
a membrului afectat:

4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale

aparatului locomotor
5. nvarea micrilor paliative

Mijloacele
- exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i
tempoului n executarea activitilor motrice;
exerciii i tehnici de dezechilibrare postural;
tehnici de biofeedback
- tehnici de biofeedback (activ i pasiv)

- mobilizri; posturri de corecie;

diagonalele Kabat, manon de fixare; exerciii
cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe
amplitudini de micare diferite, tehnici de
micare cu opriri succesive
- mobilizri pasive; posturri de corecie;
orteze
- exerciii complexe i combinate cu cteva
sarcini concomitente

6. Consolidarea mersului
7. Automatizarea micrilor uzuale

- variante de mers; mers cu obstacole;

urcareacoborrea scrilor
- exerciii funcionale variative prin metoda
circuitului

Recuperarea kinetic n perioada cronic/ sechelar

Obiective

Mijloacele

1. Profilaxie secundar a deposturrilor

2. Profilaxia teriar a deficienelor
3. Corectarea paternului de mers
4. Meninerea/ creterea antrenamentului la efort

- posturri corective, tehnici FNP, mobilizri

pasive
- ortezri, mobilizri pasive, stretching
- exerciii analitice de corecie a fazelor de mers;
variante de mers
- exerciii libere; mers pe distan; variante de
mers; bicicleta ergometric, exerciii de respiraie,
exerciii prin circuit

Terapia ocupaional
Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce (faza acut AVC)
Activitatea
1. Transferul (asistat/ independent)

2. Alimentaia
3. Igien
4. mbrcarea-dezbrcare

Mijloacele
- Din decubit dorsal n decubit lateral
(dreapta/stnga)
- Din decubit lateral n eznd
- Din eznd n pat transfer n scaun/ scaun
rulant
- Din eznd n scaun/ scaun rulant n pat
- Din poziia eznd la mas
- Din eznd la lavoar
- Trenului superior din eznd
- Trenului inferior din eznd

Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce (faza subacut

AVC)
Activitatea

Mijloacele

1. Transfer

2. Igien
3. Alimentaie
4. mbrcarea-dezbrcarea
5. nclarea-desclarea
6. Locomoie/ambulaia

- Din eznd n ortostatism

- Din ortostatism n eznd
- n cad
- n du
- n toalet
- Din ortostatism la lavoar
- Autoservire din eznd
- Trenului superior din ortostatism
- Trenului inferior din ortostatism
- nclmintei din eznd
- Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile
- Mers sprijinindu-se de baston/ asistent
- n cadrul salonului

Recuperarea activitilor funcionale n perioada de reabilitare

tardiv
Activitatea
1. Locomoie

2. Alimentaie
3. nclarea-desclarea
4. mbrcarea-dezbrcarea
5. Igien

Mijloace
- Treptele
- Pn la baie, toalet, cantin,
odaie
- Autoservire din ortostatism
- nclmintei din ortostatism
- Trenului superior i inferior cu
implicarea membrului afectat
- Din ortostatism la lavoar cu
implicarea membrului afectat

Recuperare activitilor funcionale n perioada de reabilitare cronic/

sechelar
Activitatea
1. Locomoie

2. mbrcarea-dezbrcarea
3. nclarea-desclarea
4. Igien

Mijloacele
- Pe teren accidentat
- Cu depirea obstacolelor
- Cu diferite obiecte n min
- Cu abiliti complexe (ncheie nasturi, trage
fermoarul etc)
- Cu abiliti complexe (se leag la ireturi,
ncheie catarame, capse etc)
- Cu abiliti complexe (se spal pe minii, pe
fa, pe dini, pe corp, se terge cu prosopul
etc)

5. ntreinerea spaiului su de via i a

obiectelor personale

- Are grij de obiectele personale

- ndeplinirea unor treburi casnice sau ajut
la ndeplinirea lor (aeaz, terge, aterne,
spal etc)

Fizioterapie
Tratamentul fizioterapeutic
Perioada de reabilitare precoce
Faza acut a AVC (1-14 zile)

Faza acut a AVC (15 zile -1 lun)

1. Electroterapia nu se indic
2. Masajul (selectiv) se ncepe la cteva zile
dup accidentul vascular i doar dup
stabilizarea strii pacientului.
n AVC ischemic la 2 4-a zi de la debutul
bolii n AVC hemoragic la 6 8-a zi de la
debutul bolii
Iniial durata masajului este de 10 minute i
se crete progresiv la 20 de minute.
Masajul se efectueaz ncepnd cu segmentele
proximale ale extremitilor afectate spre
segmentele distale.
1. Electroterapia
Electrostimularea muchilor paretici,
muchilor-antagonitilor muchilor spastici,
zilnic, Nr 20-40 (de exemplu - CSM Regim
ntrerupt, C II, frecvena 90-150 Hz, A - 75%,
i/p 2:3, 2-3min/cmp,zilnic., Nr. 20-40 de
edine, 2-3 cursuri cu interval de 3-6
sptmni ). Procedura se indic peste o
sptmna dup AVC ischemic uor sau peste
3 sptmni dup AVC sever.
NB! Electromiostimulare este contraindicat
n hemispastica pronunat sau n cazurile de

Faza subacut a AVC (1-3 luni)

hipotonus muscular ca urmare a tratamentului

medicamentos.
Cmp magnetic de frecven joas (in AVC
ishemic) - regiunea gulerului CV - ThIV,
regim nentrerupt, inducia 25-35 mTl, durata
10-15 minute, Nr. 10-15, zilnic sau peste o zi;
Crioterapia local (pungi cu ghea sau
comprese reci, criopachete cu gel etc.)
muchilor periferici, durata 5-30 min., Nr. 612 2.
Masajul manual
n stadiul iniial, flasc se indic masaj
tonifiant, masaj trofic muscular si vascular. n
stadiul de spasticitate i dup depirea
acestui stadiu se urmrete:
- combaterea spasticitii prin vibraii ale
musculaturii,
- masaj cu ghea,
- masajul gulerului,
- combaterea dezaxrilor prin: masajul
muchilor periferici, masaj Cyriax, elongaii,
traciuni ale coloanei vertebrale i ale
membrelor.
1. Fizioterapie patogenetic
ionoforez sol. acid nicotinic 1-2%, sol.
eufilin 2%, sol. papaverin 0,1-0,5% ( n caz
de AVC ischemic) sau sol. iodur de potasiu
2-5% (n caz de AVC hemoragic) transorbital,
intensitate pn la 3-4 mA, durata 15-20,
Nr. 15-20, zilnic;
ionoforez preparatelor vasoactive (sol.
sulfat de magnesiu 2-5%, sol. eufilin 2%,
sol. acid nicotinic 1-2%, sol. drotaverin),
sedative (sol. natrii brom 5%) regiunea
gulerului. I 10-15 mA, durata 15-20 sec.
Nr.15-20 zilnic sau peste 1 zi;
somnul electrogen: frecvena 10Hz,
intensitatea 5-15mA, durata 30-40 minute Nr.
10-15
electroterapia transcranian, durata 5- 15
min, Nr. 20-25; microunde decimetrice,
magnetoterapia); 40
laseropunctura pe punctele biologice active
corporale (intensitate 50 mVt/cm, durata 30

sec/punct) i auriculare(intensitate 15
mVt/cm durata 15 sec/punct), durata sumar
5minute. Masaj manual:
Masaj sedativ
masajul gulerului
Combaterea spasticittii prin:
vibraii ale musculaturii,
masaj cu gheaa
Combaterea dezaxrilor prin:
masajul sistemului nervos periferic
masaj Cyriax
elongaii
traciuni ale coloanei vertebrale i ale
membrelor
Combaterea complicaiilor:
a durerilor - prin masaj antalgic
a dezaxrilor - prin micri postmasaj
a edemelor - prin masaj de drenare limfatica
a depresiei - prin masaj sedativ
2. Fizioaterapia simptomatic
A. Tratamentul spasticitii musculare
curenii interfereniali: iniial la bra-se
folosesc 4 electrozi, frecvena rapid, durata
de 20 minute, intensitate uoar, apoi 5
minute frecvena lent. Ulterior electrozii se
mut la nivelul gambei afectate, o edin pe
zi, 10-12 edine pe serie.
decontracturri pentru membre: electrodul
negativ se plaseaz pe muschii antagoniti,
intensitate de 10-12 mA, durat de 10-15
minute, 1 edin pe zi, 10- 12 edine pe
serie
magnetoterapia pe muchii-flexori ale
minii i extensori ale piciorului 20-30 mTl,
durat de 15-20 sec., peste o zi, Nr. 7-10
cldur moderat sub form de: - aplicaii de
parafin i ozocherit pe membrul paretic n
form de ciorapi, mnui, zilnic, Nr.1018 - mpachetri cu nmol: la 40-41C cu
durata de 15-20 minute
crioterapia (pungi cu ghea sau comprese
reci,criopachete cu gel etc.) muchilor
spastici
bile calde, 37C, durata de 15-20 minute,

Nr.6-8, peste o zi
bile galvanice patrucelulare: polul pozitiv
amplasat pe membrele superioare, iar cel
negativ pe membrele inferioare, intensitatea
de 15 mA, durata de 15-20 minute, 1 edina
pe zi, 20 de edine pe serie.
presopunctur prin metod de inhibiie,
zilnic sau peste o zi
Masaj manual:
- periajul i vibraii musculaturii spastice
- masaj cu un calup de ghea efectuat 10-20
min. pe musculatura spastic
- masaj Cyriax
acupunctura (tehnica care vizeaz reducerea
hipertonusului muscular)
B. Fizioterapia antalgic 41
cureni pulsativi n doze convenionale,
zilnic sau peste o zi, Nr 6-10
TENS-terapia
ultrasonoterapia (sau ultrafonoforez
preparatelor analgetici) regiunea articulaiei
afectate, Nr. 8-10, peste o zi
unde scurte pe articulaiile dureroase: durata
de 20 dminute, 1 edin pe zi, doze calde III
i IV cu excluderea articulaiei cotului
mpachetri cu parafin: la 50-60 C pe
articulaiile dureroase, durata de 20- 30
minute, 1 edin pe zi, 10-15 edine pe serie
(cu excluderea articulaiei cotului)
D. Fizioterapia stimulatoare
electrostimulare a muchilor paretici,
muchilor-antagoniti, zilnic, Nr 15-30, 2-3
serii cu interval de 3-6 sptmni) NB!
Electromiostimulare este contraindicat n
hemispastica pronunat sau n cazurile de
hipotonus muscular ca urmare a
tratamentului medicamentos.
masaj selectiv al muchilor paretici, Nr.1520, zilnic
n afazie motorie se indic stimularea
muchilor sublinguali CSM R II, CIIICIV,
frecvena 50-100 Hz, adncime 25-75%,
durata de 5-10 min, Nr.10

Perioada de reabilitare tardiv

n aceast perioad se efectueaz procedurile enumerate pentru faza subacut a AVC

urmrind scopul de a mbunti rezultatele obinute anterior.

Perioada de reabilitare sechelar/cronic

n aceast perioad se efectueaz activitile enumerate pentru faza subacut a AVC
urmrind scopul de a mbunti rezultatele obinute anterior.

Scala Categorii Funcionale de Ambulaie

Nr.
CATEGORIE
Nefuncinalitate
0
1

Dependen nivel 2

Dependen nivel 1

Dependen
supraveghere
Independen pe teren
plan
Independen

4
5

CARACTERIZARE
Pacientul nu poate merge sau necesit ajutor de la 2 sau
mai multe persoane
Pacientul necesit sprijin ferm i continuu din partea unei
persoane
Pacientul necesit sprijin continuu sau intermitent din
partea unei persoane pentru ajutor cu echilibrul sau
coordonarea.
Pacientul necesit supraveghere verbal sau ajutor
potenial din partea unei persoane fr contact fizic.
Pacientul poate merge independent pe teren plan, dar
necesit ajutor la scri, pante sau suprafee denivelate.
Pacientul poate merge independent oriunde.

Scala Berg (evaluarea echilibrului)

INTERPRETARE
DATA
1 Din poziia eznd n
ortostatism
2 Ortostatism fr ajutor

ZIUA INTERNRII

ZIUA EXTERNRII

3 eznd fr ajutor
4 Din ortostatism n poziia
eznd
5 Transferul din pat n fotoliu
6 Ortostatism cu ochii nchii
7 Ortostatism cu labele
picioarelor lipite
8 Aplecarea nainte cu braele
ntinse
9 Ridicarea obiectului de pe
podea
10 ntoarcerea pentru a privi
napoi
11 ntoarcerea cu 3600
12 Stnd cu un picior pe scaun
cu schimb alternativ
13 Stnd cu labele picioarelor
pe o linie
14 Stnd intr-un picior
TOTAL:

Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forei musculare

GRA
D
0
1
2
3
4
5

DESCRIERE

GRADUL
PAREZEI

Absena micrii (la ncercarea de contracie voluntar)

Contracie palpabil, dar fr micare vizibil
Micare cu segmentul scos de sub aciunea gravitaiei
Micare mpotriva gravitaiei
Micare mpotriva rezistenei, dar mai slab dect n partea
contralateral
Fora normal

Plegie
Sever
Sever
Moderat
Uoar
-

Scala ADL (activitii vieii zilnice) modificat n perioada precoce de

recuperare
Nr.

ACTIVITI

EVALUAREA LA

EVALUAREA

INTERNARE

LA
EXTERNARE

1 Efectuarea transferului pe partea dreapt

2 Efectuarea transferului pe partea stnga
3 Transfer n ezut
4 Transfer n fotoliu
5 Transfer n scaun WC
6 Poate s se spele pe fa
7 Poate s se spele pe mini
8 Poate s foloseasc spunul
9 Se spal pe dini
10 Poate spla capul, gtul
11 Poate spla picioarele
12 Poate bea din can, pahar
13 Poate mnca cu lingur
14 Poate mnca cu furculi
15 Poate s pun i amesteca zahrul n can
16 mbrcarea trenului superior
17 mbrcarea trenului inferior
18 Dezbrcarea trenului superior
19 Dezbrcarea trenului inferio
20 Poate mbrca ciorapii
21 Poate dezbrca ciorapii
22 Poate ncla pantofii
23 Poate descla pantofii
24 Comunic cu cei din jur
25 Poate urca n cad
26 Poate cobor din cad
27 Poate nchide/deschide robinetul
TOTAL:

Scala ADL (activitile vieii zilnice) modificat n perioada tardiv de

recuperare
Nr.

ACTIVITI

EV.LA INTERNARE

EV. LA

EXTERNARE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Efectuarea transferului de partea stnga/dreapta

Transfer n ezut
Transfer n fotoliu
Transfer n scaun WC
Merge prin cas
Poate s se spele pe fa
Poate s tearg faa cu prosop
Poate s se spele pe mini
Poate s se spele pe mini cu spun
Se spal pe dini
Poate deschide tubul cu past de dini
Poate spla capul, gtul
Poate pune ampon pe cap
Poate s se pieptene
Poate tia unghiile
Poate spla picioarele
Poate bea din can, pahar
Poate mnca cu lingur/furculi
Poate aranja masa
Poate s pun i s amestece zahrul n can
Poate tia alimentele
Prepar bucatele din ortostatism
Poate s ung pine cu unt
Apuc/pune cana
Spal vesela
mbrac/dezbrac trenul superior
mbrac/dezbrac trenul inferior
mbrac/dezbrac ciorapii
Poate spla haine
Poate s calce
Poate ncla/descla cu pantofi, cizme
Comunic cu cei din jur
Poate descuia, deschide ua de intrare
Utilizarea telefonului
Poate deschide geamul
nchide/deschide robinetul
Poate face ordine n odaie
Realizarea cumprturilor
Manevrarea medicamentelor
Cunoaterea factorilor de risc

TOTAL: