Sunteți pe pagina 1din 55

2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. Prezentarea generală a bolii

2.1.1. Infirmitatea motorie cerebrală.

Definiţie.Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncţia centrilor şi a


căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi atone,
având o etiologie prenatală, perinatală şi postnatală, cauza intervenind înainte ca sistemul
nervos să atingă maturaţia deplină.

Cauze prenatale (primare) � reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice.

Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice
care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări piramidale sau
de altă exprimare motorie.

Se disting: - paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de


metabolism (enzimopatii),

- paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie

- peste 10% din malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor


mutaţii genetice dovedite.

Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică,
disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute
la termen.
Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze
suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.

Afecţiuni ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet,


insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri

Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice

Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele
medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia psihotropă)

Incompatibilitatea Rh-ului

Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra
S.N. al fătului:

- anemii marcante la mamă, cardiopatii ale

mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom retroplacentar

- hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauze perinatale (intrapartum) � reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi


acţionează de la începutul travaliului până la apariţia noului-născut viu.

Intervin două mari categorii de cauze:

Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind


craniul şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:

Presiunea mecanică este de două feluri:

- endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu


- exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul
(aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.

Presiunea acţionează:

- direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor, rupturi ale creierului şi vaselor

- indirect prin creşterea presiunii intracraniene

Tracţiunea exagerată poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei


cervicale cu hemoragii consecutive.

Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre presiunea intrauterină şi cea


atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un aflux de sânge la nivelul creierului.

Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două
mecanisme:

Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)

Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)

- Travaliul prelungit, circulară de cordon

Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte:

- asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între


mamă şi făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuţilor vor
supravieţui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar şi
doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al mamei.

- asfixia parţială, determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului cerebral


(invers ca la asfixia totală)
Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui
traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea
capului în colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia şi efectele apar după
expulzie, alţi autori consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă este demonstrată
ideea că leziunea cerebrală nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un
fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) � reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat
după naştere fie mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N. să atingă maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie


bilirubinemică), encefalitele acute primitive şi secundare, meningitele, abcesele cerebrale,
trombozele şi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut.
Mai rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric
familial de boli neurologice , dar şi o boală infecţioasă în primele luni de sarcină,o naştere
anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală
să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl joacă
hipoxia perinatală şi patologia prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este
inevitabil urmată de P.C.

2.1.2. Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie.

Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale, reprezentate


fie de tulburări de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale sistemului nervos.

Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting:

- tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie,


pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în microencefalie circumvoluţiile
cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte subţiri (microgirie) sau imprecis conturate
(agirie).

- displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză encefalo-


trigeminală,

- tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinţa


hipoxemiei şi ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi stare marmorată a
nucleilor bazali şi talamusului.

Ischemia determină infarcte cerebrale cu dispoziţie particulară şi leucomalacie


periventriculară.

În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din


leptomeningite cronice, necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă , atrofie cerebrală
difuză.

Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite moare şi
se necrozează. Consecutiv, apare acidoza determinată de creşterea concentraţiei de CO2 , fapt
care printr-un cerc vicios, măreşte staza venoasă, dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor şi
implicit intoxicaţiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se
instalează starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, până la infarct, afectând o
zonă mai mică sau mai intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă.

Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură


cerebrală, existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică şi expresia clinică a
acestora:

- sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale

- sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali


- sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată
întinderea lor

- leziunile multiple, afectând mai multe zone, determină forme clinice complexe combinate.

Aceste sindroame şi exprimarea lor se explică dacă se ţine cont de elemente ale
SNC.

Neuronul motor central are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor,


axonul său facând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din
nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) şi corticonuclear
(geniculat).

Aria motorie primară este reprezentarea motorie principală corticală, putând fi


considerată ca originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluţiunea frontală
ascendentă şi în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s-au putut evidenţia la om
prin metoda excitării ca şi prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o
corespondenţă cu segmentele corporale. În fiecare emisferă se proiectează predominant
jumătatea opusă a corpului şi membrele controlate, extremitatea cefalică are însă şi o
importanţă proiecţie homolaterală.

Nu există o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul muşchilor


corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atît mai importantă cu cât funcţia motorie
este mai fină , mai diferenţiată. Fasciculul piramidal este singura cale fără etaj subcortical
între scoarţa motorie primară şi neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre
partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se încrucişează trecând în partea opusă în
cordonul lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul
piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existenţa şi importanţa proiecţiei fibrelor
neîncrucişate , de aceeaşi parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări în leziunile
unui singur emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei producând la
om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi parte, în timp ce leziunile supramedulare dau
deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea bruscă a tonicităţii la


întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular este neuronul motor
din coarnele anterioare ale măduvei.

Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată � activată sau inhibată de:

- impulsuri aferente din periferie

- impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din


tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din proprioceptori
periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi.

Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism retroactiv (feed back) ,
de inhibiţie recurentă, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.In cazul spasticităţii
de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor.

Există, se pare, două tipuri de reacţii a fusurilor musculare:

- un tip gama dinamic � care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice.

- un tip gama static � care intensifică reacţia statică a terminaţiilor primare şi secundare.

În ceea ce priveşte influenţa subcorticală, aceste căi realizează un releu neuronal


secundar la nivelul nucleilor cenuşii ,al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului
vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară din piramide fiind înglobate în termenul de
sistem motor extrapiramidal. Acest sistem serveşte coordonării posturii şi mişcării în
activitatea voluntară şi involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul
secundar) se găsesc în reţeaua reticulată.
Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor
determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice
mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţii corticale. Leziunile acestor structuri
determină fenomene de hipertonie posturală şi spasticitate şi facilitează reflexele motorii
fazice polineuronale precum şi mişcările induse prin excitaţie neuronală.

Stimularea experimentală artificială a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator


determină o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono şi
polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţie corticală, iar leziunile aceluiaşi subsistem
determină fenomene de hipertonie musculară şi deprimă reflexe necondiţionate mono şi
polisinaptice precum şi mişcările induse prin excitaţie corticală.

Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul
anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii şi inhibitorii, activate
de cortex, sistem subcortical şi cerebral , se elaborează modularea impulsusrilor asupra
neuronilor motori medulari, deci asupra tonicităţii.Între aceste influenţe, factorii psihici şi mai
ales emoţionali joacă un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vădit în stări hipertonice,
mai ales în stări patologice, o hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească tonusul
muscular.

Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenţe
stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz, vor
predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând flexia membrelor inferioare.

În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la câteva


concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburărilor din
paralizia spastică cerebrală:

a. Scăderea informaţiei aferente, a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele şi organe


(articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda Tardieu);

b. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

c. Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;


d. Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

e. Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

f. Organizarea mişcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath);

g. Mişcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcţie importantă a sistemului nervos este

controlul funcţiei posturale.

Funcţia posturală , cu rol deosebit în mobilitatea animalelor evoluate, este localizată


în trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate acţiunii unui
grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate
principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive.
Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de diverse origini. Centrii reflecşi
primesc informaţii de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gîtului , proprioceptorii din
muşchii trunchiului şi ai membrelor, exteroceptorii cutanaţi, receptorii vizuali.

După natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:

- Reacţii statice locale, provocate de stimuli gravitaţionali

- Reacţii statice segmentare, care îşi au originea în efectele unei mişcări asupra extremităţii
opuse

- Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu.

Reacţia statică locală, reprezintă un mecanism de menţinere a ortostatismului, ca


răspuns miotatic de întindere la forţele gravitaţionale.Reflexul este provocat iniţial de un
stimul exteroceptor. Stimulul care determină apariţia acestui reflex este stimulul cutanat din
regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin
intinderea muşchilor interosoşi pleacă un stimul proprioceptiv care declanşează reacţia
statică de întindere. La bolnavul spastic, această reacţie este fundamentală, formând baza
expresiei rigidităţii în extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care
aceşti bolnavi se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum coboară o scară.

Reacţii statice segmentare.

Din acestea fac parte:

Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o


parte , atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un stimul
nervos.

La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul ca flexia membrului
inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos, cât şi
prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav
dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline de partea lezată.

Reflexul de �deplasare� . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când ea
se produce, se realizează cu o forţă de extensie atât de puternică încât nu are funcţie
protectoare.

Reacţii statice generale

Au la bază stimuli plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două
grupe:

A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :

- Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaţiile capului intr-o parte face să crească reflexele
miotatice de întindere în membrele de aceeaşi parte şi relaxează musculatura în membrele de
partea opusă rotaţiei;

- Reflexele tonice simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale � RTC) sunt produse
de flexia şi extensia capului. Extensia capului provoacă extensia membrelor superioare şi
relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare şi extensia
rigidă a celor inferioare.

B � Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC.


Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav.

- Reacţiile asociate � sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La


hemiplegic,mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea spasticităţii
membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi produse şi de alţi
stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc.
Combinarea acestor reflexe şi reacţii provoacă la bolnavul spastic mişcări şi posturi
neaşteptate, care-I împiedică activitatea normală.

- Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele statice sunt


depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un joc
continuu de contracţii musculare , se opun forţelor dezechilibrante (presiuni, tracţiuni),
menţinând astfel aliniamentul ostastatic.

Aceste reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea
funcţională.

Redresarea se realizează prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive şi


cutanate:

a. reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic şi a


otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu. Semnalul informaţional
gravitaţional determină contracţia reflexă a musculaturii , redresând poziţia capului şi
linia din prelungirea normală a direcţiei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de
plecare în proprioceptorii gîtului:

b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice, care pleacă de
la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere;
c. Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului, chiar în cazul imobilizării
capului.

Reflexele statokinetice

Sunt mai rapide decît precedentele.

Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite de la


diverşi receptori,în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menţinerea poziţiei corpului şi
segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigură
stabilitatea organismului în mişcare , adoptând tonusul muscular şi poziţia membrelor.
Reflexele statokinetice includ:

1. Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-un vehicul,


care accelerează sau frânează brusc;

2. Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin apariţia poziţiei


aruncătorului cu discul;

3. Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4. Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri.

Hemiplegia cerebrală infantilă face parte din sindroamele spastice, inducând leziunea
neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecinţe
pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză spastică este datorat coafectării


componentelor sistemului piramidal şi uneori asociat extrapiramidal care se află la toate
nivelele sistemului nervos central.

Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme


la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral, substanţă albă
medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele şi produse
prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale celor două
sisteme, generînd sindroame clinice mixte, piramidale � extrapiramidale. Leziunile ce
interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului
nervos.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale actelor


motorii reflex condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată voluntară, în
special dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este cazul utilizării mâinii.

Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe


condiţionate, ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate
abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul leziunilor
piramidale.

În ceea ce priveşte sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din


numeroase formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi tronculare între care există
multiple conexiuni şi care realizează prin intermediul verigilor tronculare legături numeroase
cu neuronii efectori segmentari, face ca în cadrul patologiei naturale, leziunile ce
interesează diferite formaţiuni cenuşii sau fasciculele descendente extrapiramidale, să
determine apariţia unor variate tablouri clinice.

Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii:

- Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural

- Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al hemipareticului cu


infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru
neurolog, iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult, un element care face ca activitatea
de recuperare motorie să fie mult îngreunată.

Spasticitatea este definita ca �exagerarea reflexului muscular de întindere tonic ,


proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de
întindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasă.�

Putem spune că prin spasticitate înţelegem diferite combinaţii între următoarele


elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:

- pierderea mişcărilor de fineţe

- accentuarea reflexelor de flexie

- creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului

- scăderea forţei de contracţie voluntară

- creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul


următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:

1. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în grupele musculare


antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă,

2. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei

3. Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului


superior şi extensoare ale membrului inferior

4. Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului:

- predominanţa activităţii musculare sincinetice


- modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii , aparat capsulo-
ligamentar, muşchi, tendoane)

- labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă

- alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc.

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi musculare poate să


apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul
funcţional preexistent.

La rândul ei, contractura musculară poate fi o faxă premergătoare şi o cauză care


poate duce la apariţia retracturii musculare.Retractarea musculară este acea scurtare a

muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare
musculară reversibilă.

În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

La membrul superior

- marele dorsal

- rotundul mare

- pectoralul

- bicepsul brahial

- brahialul anterior

- brahioradialul

- rotundul pronator
- pătratul pronator

- flexorul radial al carpului

- palmarul lung

- flexorul ulnar al carpului

la membrul inferior

- adductorii coapsei � mare, lung şi scurt

- pectineul

- dreptul intern

- ischiogambierii � semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul


femural

- tricepsul sural � gemenii şi solearul

Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor modificări la


nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de
întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic, creşte
presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează aderenţe între
planurile de alunecare periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia poate fi
invadată de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia.

Mişcarea voluntară

Mişcarea voluntară este aleasă de subiect şi se adaptează unui scop precis. Pentru
aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca:agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori.

Agoniştii sunt muşchii ce iniţează şi produc mişcarea.


Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol frenator.

Muşchii agonişti acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul
reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare precisă.

Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai
puternică şi ei conferă precizie mişcării, prevenind apariţia ,mişcărilor adiţionale, secundare,
pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor principale.

Fixatorii acţionează tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor,


antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic.

Muşchii pot lucra cu sau fără producerea mişcării, realizîndu-se contracţii izotonice,
izometrice sau auxotonice.

Contracţiile izotonice se realizează atunci când muşchiul deplasează segementele pe


care se găsesc punctele sale de intersecţie.

Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea


muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care
creşte.

Contracţiile auxotonice sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi izometrice.


Reprezintă cea mai frecventă formă de contracţii.în activitatea sportivă.

Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici )este inervat de un număr


variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri neuromuscu-
lare, dependent de gradul de automatism al muşchiului.

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putinţă
pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

Readapatarea este un complex de măsuri medicale, educaţionale şi sociale, cu


ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi social în aşa fel
încât
handicapatul este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru societate.

Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită munca unei echipe complete


de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).

În cadrul readaptării , recuperarea funcţională este o parte a acesteia.

2.1.3. Semne clinice şi forme

Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub


denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând de la
diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcţiilor
intelectuale.

Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale
infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:

- tulburări ale motricităţii

- alterări mintale

- fenomene comiţiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare


topografică diversă, care apar înainte , în timpul sau după naştere şi nu au caracter evolutiv.

Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii , a rigidităţii ,


atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe
esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:

a. Spasticitatea � sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de


intindere (miotatic) în muşchi.

b. Dischinezia � sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze,


tremor distonie, rigiditate, etc.
c. Ataxia � sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi
caracterizat prin tulburări ale coordonării şi posturii.

Aceste clasificări sunt însă mult prea rigide, adesea

simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul putându-se îmbina. In aceste
cazuri se iau în consideraţie , pentru definirea formei clinice, ca şi pentru conducerea
terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:

1. Sindromul piramidal- reprezentat de:

- Hemiplegie spastică infantilă

- Diplegia spastică

- Paraplegia spastică

- Tetraplegia spastică

2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) � reprezentate de:

- Atetoză

- Sindromul piramido-extrapiramidal

- Sindromul rigidităţii cerebrale

3. Sindroame ataxice-reprezentate de:

- Ataxia cerebeloasă congenitală

- Diplegia ataxică

4. Forme hipotone.
2.2. Hemiplegia din infirmitatea motorie cerebrală. Hemiplegia din I.M.C.
este caracterizată prin interesarea spastică a membrului superior şi inferior de aceeaşi parte.

Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 7 luni. În cazurile mai
grave apartinătorii sau medicul observă că, copilul nu foloseşte o mână. Se poate pune în
evidenţă apariţia hipertonicităţii � extensia genunchiului şi piciorului de o parte, cînd copilul
, ţinut în picioare de sub axile, este înclinat în acest sens (reacţie locală de sprijin, semn
descris de Voyta). După vârsta de 8 luni se poate pune în evidenţă inegalitatea de producere a
reflexului �pregătirea pentru săritură�.

Mai tîrziu şi mai ales dacă copilul nu a fost tratat kinetic, se instalează o contractură
cracteristică. Membrul superior, cu atrofie deltoidiană, este în adducţie şi uneori în rotaţie
internă. Cotul e semiflectat, în diferite grade, în funcţie de intensitatea hipertoniei, antebraţul
în pronaţie, pumnul strîns, în flexie. Uneori pumnul este atât de strâns, cu policele între
degetele doi şi trei, încât cu mare greutate reuşeşte să-l descleşteze.

Se întâlneşte adesea o deviere cubitală a mâinii, reliefându-se puternic tendonul


cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decât când mâna se află în puternică flexie.
Policele în încercarea de abducţie se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai
puternică la nivelul flexorului superificial decât a celui profund, astfel încât în extensia
degetelor, când este posibilă, se produce o recurbare a degetelor, ca în unele forme ale
paraliziei de nerv median.

Influenţa reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticităţii membrului inferior se


menţine foarte mult timp.

Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, şoldul în abducţie şi în rotaţie


internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.

Este frecventă tulburarea trofică privind atît membrul inferior, cît şi cel superior,( mai
rar în atrofie şi mai frecvent în diferenţe de creştere în lungime a oaselor).
Pentru membrul inferior se pot înregistra scurtări de 1-3 cm., care au caracteristic
faptul că nu se amplifică, diferenţa devine mai mare, după vîrsta de 3-4 ani.

Hemiplegia spastică infantilă este un sindrom pur piramidal, dar există cazuri în care
se interferează elemente extrapiramidale ,dismetrie importantă şi mai ales creşterea deosebită
a spasticităţii în condiţii de emotivitate. Sunt prezente în majoritatea cazurilor şi sincineziile
globale, de imitaţie şi coordonare, afectînd uneori şi membrul superior indemn.

În hemiplegia infantilă, tulburările mintale sunt frecvente, mergînd de la debilitate


mintală la idioţenie.Epilepsia se înregistrează în 40-50% din cazuri, iar tulburările de
comportament, mergînd până la accese de furie, sunt frecvente.

În cazurile în care hemiplegia se asociază demenţei epileptice, se poate vorbi de o


hemiatrofie cerebrală. Hemiplegia infantilă are grade diverse de exprimare. În funcţie de
aceste grade se face prognosticul şi tratamentul.

2.3. METODE DE EVALUARE A HEMIPLEGIEI

2.3.1. EXAMINAREA CLINICĂ

Orice tratament kinetic aplicat trebuie să fie precedat de un examen clinic complet şi
investigaţii paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect.

Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrală se desfăşoară cu multă


dificultate. Aceşti copii, cu un comportament special, anxioşi, protejaţi excesiv, sunt foarte
greu de abordat. Uneori cîştigăm mai mult uitându-ne la comportamentul copilului,la posturile
sale, la posibilităţiile sale de locomoţie, iar examinarea amănunţită o vom lăsa pentru altă
dată, atunci când el va începe să se obişnuiască cu noi.

Examinarea clinică cuprinde:

Anamneza
Examinarea neurologică -examinarea posturii

-examinarea mişcării pasive

-examinarea retracţiei musculare

-examinarea
reflexelor

-examinarea reflexelor tranzitorii

-examinarea mişcării active

ANAMNEZA

La nou-născut, la sugar şi la copilul mic, examenul neurologic este deosebit şi in


general mai greu decât la adult, deoarece copilul mic prezintă unele particularităţi fiziologice
şi semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine şi nu răspunde la întrebările
examinatorului. Din cauza acestei sărăcii a semiologiei obiective la sugar şi copilul mic,
trebuie să se acorde o atenţie deosbită anamnezei.

Examinatorul trebuia să se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile


suferite de mamă în timpul perioadei de gestaţie, asupra unor eventuale intoxicaţii, carente,
expuneri la radiaţii ionizante sau traumatisme.

Este deosebit de important de cunoscut modul în care a decurs naşterea (spontană,


travaliu prelungit, aplicare de forceps), tipul de prezentaţie, existenţa unei suferinţe fetale,
posibilitatea unei infecţii.

EXAMINAREA POSTURII

Postura acestor copii prezintă o mare varietate de forme. În cele mai multe din poziţiile
vicioase pe care le iau aceşti copii, sau în imposibilitatea lor de a adopta o anumită postură,
se pot recunoaşte interferenţele unor reflexe primitive.
Examinarea posturii este de mare importanţă , mai ales pentru examinarea
posibilităţilor de relaxare şi al dezorganizării posturii în cazul în care mobilizăm capul sau
unul dintre membre.

Membrul superior cu atrofie deltoidiană este în adducţie, uneori în rotaţie internă.


Cotul semiflectat, în diferite grade, în funcţie de intensitatea hipertoniei, antebraţul în
pronaţie, pumnul strâns în flexie.Uneori pumnul este strâns cu policele între degetele doi şi
trei. Se întâlneşte adesea o deviere cubitală a mâinii.

Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, şoldul în adducţie şi uneori în


rotaţie internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.La nivelul acesta se
pot înregistra scurtări de 1-3 cm. faţă de membrul neafectat.

Anxietatea pasivă, creată de prezenţa unor persoane străine amplifică în unele cazuri
contracturile existente, ceea ce Tardieu numeşte �Factor B�. Acest aspect face uneori din
însuşi tabloul patologic al bolii şi iese în evidenţă prin examinarea posturii sub reacţia
anumitor excitanţi (Factor E.).

Se foloseşte: strigătul, o bătaie din palme neaşteptată sau o uşoară înţepare a lobului
urechii. Se va lua în seamă schimbarea poziţiei membrelor şi chiar a trunchiului, care
durează câteva secunde, reacţie ce nu ţine de starea de anxiozitate.

EXAMINAREA MIŞCĂRII PASIVE

Mobilizarea pasivă va pune în evidenţă hipertonia musculară., starea de spasticitate a


muşchiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de întindere.

Această hipertonie trebuie deosebită de posibilele contracturi musculare care apar în


stări de excitaţie. Copilul va trebui să fie relaxat în momentul examinării, recomandându-se
mijloace kinetice posturale de eliminare a hipertoniei.
Trebuie să se mai ţină seama de axul mişcării, de lungimea de contracţie a muşchiului
şi de condiţiile biomecanice.

Normal, muşchiul opune o oarecare rezistenţă la întinderea lui pasivă, rezistenţă care
creşte proporţional cu întinderea, dar şi cu viteza şi brucheţea mişcării.

La mişcarea pasivă, efectuată cu blândeţe, în stare de relativă eliminare a factorului


bazal şi emoţional, vom constata o descreştere progresivă a rezistentei întampinate prin
spasmul muscular al antagonismului mişcării.

Descreşterea hipertoniei se face progresiv până la o anumită limită, după care se


întâlneşte o rezistenţă care trebuie învinsă cu o creştere a presiunii noastre, pentru ca la o
anumită limită mişcarea să nu mai fie posibilă.

EXAMINAREA RETRACŢIEI MUSCULARE

În unele cazuri mişcarea pasivă nu se poate face pe toată amplitutdinea articulară, la


un anumit nivel mişcarea fiind stopată total, ceea ce determină o scurtare a muşchiului.
Această scurtare se poate produce prin:

spasm foarte puternic al grupului muscular respectiv care:

- nu poate învinge contractura antagoniştilor

- menţine o poziţie vicioasă timp îndelungat

defect de creştere între muşchi şi os

EXAMINAREA REFLEXELOR

a. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate ,aparând uneori şi clonusul. Clonusul este


expresia unei exagerări a conductibilităţii motorii gama.

b. Semnul Babinski este un semn de mare importanţă pentru determinarea leziunii


piramidale.
c.Reflexele de postură nu pot fi puse în evidenţă , decât în cazul în care spasmul
antagoniştilor nu este atât de mare încât să impiedice exprimarea.

d.Reflexele primitive şi de posutră sunt mult mai importante. Persistenţa acestor


reflexe la o vârstă mai mare este o dovadă fie de predominanţă a unor elemente
extrapiramidale, fie de o gravitate lezională deosebită.

e.Reflexele cutatane abdominale şi cremasteriene sunt frecvent absente la copilul mic.


Se apreciază lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil.

EXAMINAREA REFLEXELOR TRANZITORII

a) Reflexele alimentare (de hrănire)

Alimentarea sugarului se realizează printr-o serie de reflexe bine coordonate care


includ:

- reflexul de fixare pentru supt

- reflexul de supt

- reflexul de deglutitie

Reflexul de fixare pentru supt se examinează prin atingerea

obrazului copilului cu un obiect moale, răspunsul constând în dechiderea gurii şi întoarcerea


bărbiei spre stimul. În prima lună de viaţă , răspunsul constă într-o întoarcere repetată a
capului , cu oscilaţii laterale care descresc în amplitudine şi care se termină prin atingerea cu
buzele a stimulului.

Reflexul de supt, este de asemenea prezent de la naştere.Se evidenţiază prin atingerea


cu blândeţe a buzelor şi obrazului , răspunsul constând în deschiderea gurii şi mişcări ritmice
de supt. Dispare de obicei în jurul vârstei de 1 an.Uneori, până la vârsta de 5-10 ani, în somn,
se mai poate evidenţia în mod normal reflexul de supt.
Reflexul de deglutiţie, urmează de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumulează
salivă în zona reflexogenaă a faringelui. Prezenţa acesteia la acest nivel declanşează
producerea reflexului de deglutiţie. Tulburările reflexelor de supt şi /sau de deglutiţie sunt
manifestări frecvente ale suferinţelor cerebrale severe, consecinţe ale hipoxiei sau
traumatismului obstetrical. Persistenţa reflexelor de supt după vârsta de 1 an indică de obicei
o disfuncţie corticală.

b) Reflexe posturale

Reflexele posturale controlează orientarea copilului atât în

timpul mişcării cât şi în repaus.

Proba de aptitudine (reflexul mersului automat).Ţinând un sugar de sub axilă, cu faţa


dorsală a piciorului în contact cu marginea mesei, el răspunde în mod caracteristic prin
ridicarea piciorului şi punerea lui pe tabla mesei.Reflexul este prezent până la sfârşitul
primului an de viaţă.

Reflexul de păşire (reflexul mersului automat) este similar cu reflexul de sprijin şi


constă într-o serie de mişcări de păşire dacă sugarul este ţinut sub axile şi picioarele vin în
contact cu o suprafaţă netă. Apare de la naştere, dar dispare în general după a 6-7 a lună.

Reflexul de suspendare se pune în evidenţă prin suspendarea copilului într-o poziţie


verticală cu capul în sus. Până la vârsta de 4 luni ,copilul flectează membrele inferioare, după
4 luni extinde membrele inferioare. Incrucişarea membrelor inferioare sugerează boala Little.

Suspendarea copilului cu capul în jos, induce la sugarul în primele 4 luni, flexia


membrelor inferioare, iar după această vârstă coloana vertebrală se flectează dorsal, iar
membrele superioare se extind în jos, când ating solul , palmele se sprijină pe el. Absenţa
extensiei membrelor superioare poate avea semnificaţia unei disfuncţii nervoase centrale.
c.) Reflexul Moro-Frendenberg. Un stimul brusc (percuţia abdomenului, un zgomot
puternic, suflarea bruscă pe faţa copilului) determină a mişcare de abducţie şi de extensie a
celor patru membre, urmată adesea de o mişcare inversă mai lentă. Prezent la naştere, acest
reflex dispare în jurul vârstei de 4 luni.Persistenţa lui până la 6 luni poate fi dovada unei boli
cronice.

d) Reflexul Landau Copilul este ţinut în poziţie

verticală, cu faţa privind în jos; dacă se extinde capul, trunchiul şi membrele inferioare se
extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioară; dacă se flectează capul, se
flectează şi trunchiul şi membrele inferioare, realizând un arc de cerc cu convexitatea
superioară.Reflexul Landau este util în detectarea hipo sau hiper-toniilor.

e) Reflexe tonice cervicale şi labirintice (Magnus şi De Klejin).

Schimbările de poziţie a capului faţă de trunchi produc deplasări sau variaţii de tonus
al membrelor sugarului.Rotarea bruscă a capului intr-o parte face ca membrele care privesc
faţa să ia o poziţie de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt prezente la
naştere , mai nete la membrele superioare decât la cele inferioare, uneori nu sunt decît schiţate
şi dispar în cele de-al doilea sau al treilea an de viaţă.

j). Răspunsurile mâinii Dezvoltarea complexităţii mişcărilor mâinii în primul an de


viaţă reflectă maturaţia sistemului nervos.

Reflexul de apucare forţată .de la naştere până la 3-4 ani, copilul închide cu putere
pumnul pe un obiect cu care este pus în contact,cu tegumentele palmei. Orice încercare de
retragere a obiectului , întăreşte agăţarea. Reflexul dispare din luna a 3-a a 4-a , fiind înlocuit
cu mişcarea de apucare forţată. Declanşată de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului.
Dacă obiectul este luat din mâna copilului, poate fi observată reacţia de magnet, care constă
în urmărirea obiectului de către braţul acestuia.Absenţa acestui reflex la nastere poate fi
consecinţa unei leziuni de neuron motor periferic sau de neuron motor central.Prezenţa lui
peste varsta de 4 luni reflectă eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi
observat în hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striaţi.

EXAMINAREA MIŞCĂRII ACTIVE

Acest examen clinic nu poate fi realizat decât la copiii mai mari capabili să înţeleagă
şi să execute după ce i se comandă o anumită mişcare.

Mişcarea activă nu se poate executa din mai multe motive:

- muşchiul este neexersat să execute mişcarea

- grupul muscular este împiedicat să execute

mişcarea, de o contracţie puternică a antagoniştilor în spasm sau în contracţie

- datorită diformităţilor osoase sau retracţei

musculo-tendinoase.

Execuţia poate fi defectuoasă datorită faptului că:

- încercarea de a executa mişcarea activă se

poate face cu o amplitutdine exagerată, bruscă, incomodă.

Mişcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare, de reprezentare


(apraxie), de selecţie (paratonie) şi prin lipsa de maturaţie (sincinezie).

Câteva metode neurologice , aplicabile practic şi o mai uşoară posibilitate de


interpretare sunt:

a. Proba marionetelor .
Copilul stă în picioare sau şezând, cu ambele membre

superioare uşor depărtate de corp şi cu antebraţele paralele cu axa corpului, cu degetele


relaxate şi depărtate uşor între ele. Se vor executa 10-20 mişcări rapide şi ritmice de pronaţie
şi supinaţie a antebraţelor. Mişcarea este greu de reprodus de către copilul mic, adesea
imposibilă. Această mişcare este tonic-kine-tică pînă la 5 ani, tonică la 7 ani , normală la 8-10
ani.

Pianotajul interdigital Ozeretski

Membrele superioare se ţin usor depărtate de corp cu antebraţul în unghi aproximativ


drept şi apoi se cere copilului , după demonstraţie să atingă vârful policelui , în mod succesiv,
de vârful celorlalte degete, de la index la inelar şi înapoi.

Ambele mâini se ţin depărtate de corp iar mişcarea se execută, mai întâi cu o mână apoi
cu cealaltă. Această probă este considerată:

- coordonată , dacă e suplă, rapidă , fără ezitări

- uşor necoordonată, dacă este mai puţin suplă, sărind un deget în succesiunea mişcărilor,

- intens necoordonată, dacă e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea atingerii


degetelor IV şi V.

c) Prinderea unui obiect

În funcţie de gravitatea cazului, se cere copilului să prindă cu mâna: un cub, o pastilă,


o monedă.

-mişcarea poate fi imprecisă (hipermetrie sau dismetrie)

- cocontracţia poate să facă imposibilă , fie deschiderea degetelor, fie închiderea lor

- priza se poate face incorect:priza cubitală, în grifă,fără opoziţie,


Aceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da-torate lipsei de maturaţie,de
experienţă, prezenţei incoordonării şi imposibilităţii de mişcare activă a unui segment.

d) Pentru examinarea coordonării mişcărilor membrelor inferioare, copilul trebuie să se


menţină timp de 10 secunde pe vârful picioarelor, cu ochii deschişi, braţele lipite de-a
lungul corpului, gambele şi picioarele apropiate şi să sară într-un picior pe rând cu
ambele picioare (la cinci ani , minimum patru minute neîntrerupt, cel puţin unul din
picioare).

e) Sinkineziile � gesturi involuntare executate de un segment al corpului neimplicat într-o


mişcare voluntară , care apar concomitent cu mişcarea voluntară executată de un alt
segment � se cercetează în cadrul probelor de coordonare.

Sinkineziile de imitaţie sunt observate în cadrul

probelor menţionate anterior

Sinkineziile axiale (tonice) se examinează astfel:

Copilul îşi ţine mâinile în mâinile medicului şi I se comandă brusc să-şi deschidă gura.
Sinkinezia se traduce prin extensia mţinilor şi răsfirarea degetelor.La o deschidere mai mică,
fenomenul este mai nuanţat, debutând unilateral, de partea dominantă-

f) Examenul iniţiativei.

Observă: conservarea atitudinilor, perseverarea mişcării,

anticiparea mişcării.

2.3.2. Examenul pe segmente

Piciorul
Piciorul-equin � este manifestarea cea mai caracteristică a infirmităţii
cerebrale.Poate să fie manifestarea mai multor cauze:

- Contracţii nestăpînite în repaus

- Exagerarea excesivă la contact sau presiune

- Exagerarea reflexului miotatic

- Retracţia tendinoasă

- Cocontracţie excesivă

- Suplinirea unei inegalităţi in membre

Piciorul-plat este o consecinţă a piciorului equin.

Tricepsul sural retractat ridică extremitatea posterioară a calcaneului, iar aceasta


basculează cu extremitatea anterioară în jos prăbuşind bolta plantară.

Examinarea piciorului plat se face în ortostatism apreciind unghiurile de deviere de la


axul normal, în mers dar şi în repaus, pentru a verifica gradul de retracţie al tricepsului, al
peronierilor şi a posibilităţilor de refacere prin manevre pasive a boltei plantare.

Piciorul varus scobit - apare în forme grave de I.M.C. Este mai ales un factor bazal
exacerbat de emoţii şi însoţit de contorsiunile întregului corp.

Genunchiul

Genu flexum spastic se datorează hipertoniei musculaturii ischiogambiere.În decubit


dorsal, în condiţii de relaxare, cu soldurile hiperextibe, se poate obţine relaxarea
ischiogambierilor, deci extensia genunchiului.
Insuficienţa de contracţie a cvadricepsului. Sunt două condiţii în care se poate
vorbi de insuficienţa cvadricepsului:

- cocontracţii în care forţa antagoniştilor ischio-gambieri este mult mai mare

- scăderea posibilităţilor de contracţie a cvadricepsului printr-o permanentă hipertonie


ischio-gambieră.

La copilul mai mare care a câştigat ortostatismul, fie el cu sprijin, genu flexum poate fi:

a.Static, datorându-se:

- scurtării muşchiului cvadriceps şi alungirii tendonului rotulian. In acest caz


cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea unei contracţii eficiente. Rotula apare clinic şi
radiologic ridicată, iar la examenul clinic, chiar dacă eliminăm contractura ischio-
gambieră, copilul nu este capabil să extindă genunchiul.

b. Dinamic � flexia fixată a şoldului şi piciorului equin sau,ca de obicei amîndouă


pot determina un genu flexum care nu este decât o reacţie de reechilibrare a axului
gravitaţional şi care trebuie să fie restabilită terapeutic la alte niveluri. Acelaşi aspect poate
apărea datorită piciorului talus, provocat printr-o alungire exagerată a tendonului ahilean.

Genu valgum � este întâlnit la vârste mai mari. Examinarea se face din decubit
drosal, urmărind distanţa dintre maleolele interne. O diferenţă de 6 cm este considerată
acceptabilă.

Genu recurvatum � este o formă clinică mai rară, foarte supărătoare pentru copilul
spastic. Cel mai adesea este compensarea unui picior equin de tip uşor. Examinarea se face în
ortostatism şi mai ales în mers.

Retracţia dreptului anterior - este specifică paraliziilor spastice infantile. Este


vizibilă în mers, în sensul că e imposibilă flexia genunchiului, cînd şoldul este extins:copilul
e obligat să ducă piciorul în spate, în afară, �cosit� şi să se înalţe pe vîrful celuilalt picior.
Coborîrea alternativă a scărilor este imposibilă.
Examinarea se face în decubit ventral cu şoldul extins şi anularea lordozei- copilul
nu poate să flecteze activ sau pasiv genunchiul, doar dacă şoldul se flectează normal.

Şoldul

Şoldul flectat � Postura alungită a şoldurilor în flexie induce o insuficienţă de


contracţie a fesierilor. Grave sunt cazurile în care aceste manifestări nu sunt egale la ambele
şolduri şi în care se produce o denivelare de bazin, predominând într-o parte şi alta ceea ce
face imposibil ortostatismul fără sprijin.

Adducţia coapselor � ca şi piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii
piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un mare handicap în
posibilităţile de deplasare bipedă.

În ortostatism membrele inferioare trec unul peste celălalt, poziţie în care nu există a
bază suficient de largă pentru menţinerea echilibrului.

Dacă hipertonia nu este simetric egală, la abducţia coapselor cu şoldurile în flexie, se


observă că la unul dintre membrele inferioare abducţia este mai redusă.

Rotaţia internă a coapselor � Acompaniază aproape intotdeauna adducţia


coapselor datorită hipertoniei adductorilor coapsei. Există însă şi alţi factori:

- se examinează mai întâi contractura spastică a picioarelor.Spasmul tricipital insoţit de


hipertonia gambierului posterior poate fi o cauză,

- se examinează şi funcţia muşchiului piramidal , care se poate fibroza.

Rotaţia externă a coapselor � se manifestă printr-o

abducţie a membrelor inferioare şi o rotaţie externă.

Coxa vara � este rar întâlnită.


Coxa valga - este mult mai frecventă.

Luxaţia de şold - La copilul mic cu IMC diagnosticul prezenţei luxaţiei la şold este
greu de stabilit. Copilul trebuie examinat după relaxare utilizând reflexele tonice cervicale
asimetrice şi abia apoi examenul radiologic.

Membrul superior

Retracţia umărului � umerii prezintă o contractură în adducţie şi rotaţie internă.

Flexia cotului � gradul în care poate executa extensia pasivă sau activă reprezintă
gradul de afectare.

Pronaţia � se poate face jumătate, un sfert sau nu se poate executa total nici în mod
pasiv.

Flexia articulaţiei pumnului şi degetelor � se datorează contracturii apoi retracţiei


flexorilor degetelor.

Adducţia policelui � acest aspect al policelui addus, fără posibilitatea de opoziţie ,


uneori flectat , este foarte des întâlnită in hemiplegie.În diverse situaţii se poate observa şi
hiperextensia falangei I, , pînă la subluxaţia metocarpo-falangiană sau subluxaţie în extensia
falangei a II-a.

Prehensiunea deficitară � este datorată contracturilor expuse pînă acum.Retracţiile,


fixările, pot împiedica anumite mişcări.

Coloana vertebrală

Diformităţile coloanei vertebrale nu sunt rare.

Anteducţia umerilor asociată lipsei de tonus cervical, poziţia flectată a capului,


determină o cifoză dorsală.
Cifoza poate fi şi totală sau predominant lombară prin retracţia ischio-
gambierilor.Limitând flexia şoldului, retracţia ischio-gambierilor trebuie suplinită prin
curbarea dorsală a coloanei lombare pentru a se obţine poziţia şezînd. Lordoza este efectul
compensator al unei contracturi a flexorilor şoldurilor, dar este şi acela al unei retracţii a
psoasilor iliaci.

Scolioza poate fi datorată inegalităţii membrelor inferioare, dar şi contracturii


anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.

Mersul

În hemiplegie mersul este de obicei cosit, extensia genunchiului, ca şi la piciorul


equin, obligă copilul să păşească ducînd membrul inferior prin abducţie, în circumducţie.

2.3.3. EXAMINAREA PARACLINICĂ

Infirmităţile motorii cerebrale reprezintă o entitate clinică evidentă în care examenele


paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului.

Se pot efectua :

- radiografia craniană va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dacă există vacuolizări
mari paraventriculare sau in hidrocefalii,

- radiografia bazinului pentru verificarea integrităţii morfologice, decelarea unei luxaţii


sau subluxaţii de şold.Pentru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa vara,

- electroencefalograma nu furnizează date esenţiale pentru cazurile obişnuite.Este


necesară pentru urmărirea şi tratamentul cazurilor cu episoade convulsive.

- electromiograma determină componenta spastică a unei anumite contracturi şi studiază


efectul unei anumite terapeutici.
- Pneumoencefalografia pune în evidenţă în paraliziile cerebrale infantile: atrofie
corticală, subcorticală, cortico-subcorticală, cavitară,

- Tomografia computerizată craniană aduce date despre eventualele leziuni prezente ,


prezenţa hidrocefaliei, diferenţieri între cele două emisfere în hemiplegie.

2.4. METODE DE TRATAMENT AL HEMIPLEGIEI

TRATAMENT PROFILACTIC

TRATAMENT KINETIC

TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC

TRATAMENT MEDICAMENTOS

TRATAMENT ORTOPEDIC

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul IMC trebuie să fie:

- precoce � aceasta presupunînd diagnosticarea la vârste cât mai mici a deficitului


motor, este bine dacă se depistează înainte de vîrsta de 10-12 luni,

- adecvat cazului � adică realizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei


respective,

- perseverent � executat zilnic măcar 1-2 ori pe zi

- complex � tratarea acestor cazuri necesită o colaborare multidisciplinară pentru


tratarea tuturor deficienţelor,

- progresiv- adică dozarea şi gradarea efortului sunt obligatorii şi hotărâtoare în actul


recuperator. Se realizează în concordanţă cu toleranţa la efort a pacientului,
- principii psihopedagogige � obligatorii.Presupun convorbirea kinetoterapeutului cu
pacientul ţinînd cont şi de vîrsta acestuia,

- continuarea tratamentului pînă la recuperarea integrală

- principiul conştientizătii de către bolnav a efectelor tratamentului şi a raţiunii pentru


care se aplică într-o anumită succesiune,

principiul activităţii independente este obligatoriu, pacientul trebuind să respecte


exerciţiile efectuate în timpul şedinţelor.

2.4.1. TRATAMENT PROFILACTIC

Se afirmă astăzi că, dacă toate cunoştinţe şi posibilităţile actuale ar fi deplin utilizate,
I.M.C ar putea fi prevenit in proporţie de 40% din cazuri.

Controlul prenatal al gravidei

Este un factor esenţial în prevenirea I.M.C

Sfatul genetic

Anamneza gravidei trebuie să fie hotărîtoare. Se vor lua în considerare : vârsta


părinţilor, antecedentele ascendenţilor, existenţa în familia respectivă a unui alt copil cu
deficienţă fizică sau psihică, avorturile spontane sau chirurgicale în
antecedente.

Patologia gravidei
Bolile mamei, în special cardiopatiile, diabetul, afecţiunile endocrine, nevroza astenică,
traumatisme pot fi incriminate ca un factor
secundar.

Un rol deosebit îl au anemiile, factor esenţial pentru făt.

Tratarea corectă şi activă a acestor cauze poate duce la scăderea cu cel puţin 5% a
numărului de copii născuţi cu leziuni cerebrale.

Asistenţa la naştere

Adeseori traumatismul obstretical este numai efectul unor naşteri prelungite pe


leziuni preexistente ale fătului şi în naş-terile premature el nu reprezintă cauza principală.

Este necesară o asistenţă obstetricală calificată şi echipament modern pentru


prevenirea anoxiei.

2.4.2. Tratamentul Kinetic

Tratamentul urmăreşte:

- prevenirea contracturilor şi diformităţilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii


mari,

- inhibiţia sau suprimarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării


tonusului muscular,

- schimbarea posturii anormale a copilului,deprinderea sa de a se relaxa în poziţii


oarecum comode,

- reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea să se facă fără
un efort deosebit,
- reeducarea sensbilităţii şi propriocepţiei

- facilitatea integrarii reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru, în secvenţa


dezvoltării lor adecvate, urmată de un progres în activităţile elementare.Tratamentul se
bazează deci pe reeducarea �modalităţilor de mişcare�.

- dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie,

- reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile,Schema de tratament trebuie să


urmărească trecerea de la un grup de activităţi la un altul mai complex conform legilor
progresiunii şi dezvoltării psihomotorii normale,

- invăţarea mişcărilor obişnuite in viaţa de toate zilele,

Particularităţile kinetoterapiei sunt:

- este naturală � folosind ca mijloc principal de tratament mişcarea,

- este complexă � se poate asocia mişcarea cu o serie de agenti fizici: apa, nămolurile,
curentul electric, unde electromagnetice, etc.

- este activă, pentru că pacientul trebuie să participe activ, fizic (dacă se poate) şi psihic,
la propria recuperare,

- este o formă specifică de tratamnet, dispunînd de mijloace proprii de tratament.

- este o terapie profilactică,prevenind agravarea îmbolnăvirilor şi apariţia complicaţilor

- este o terapie funcţională, redând capacitatea de efort cât mai aproape de normal sau
compensatorie

- este o terapie psihică contribuind la normalizarea vieţii psihice, înlăturînd complexele de


inferioritare generate de boală sau infirmitate
- este o terapie ştiinţifică, deoarece aplicarea ei în cadrul tratamentului complex, presupune
cunoştinţe teoretice şi practic-o metodice

Metode kineto:

- Tehnici de relaxare

- Exerciţii pentru stimularea echilibrului

- Reeducarea mersului

- Metode de reeducare neuromotorie(Bobath,Vojta,Le Metayer)

- Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat)

Tehnici de relaxare

Copilul va fi învăţat mai întîi să se relaxeze.

Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost încă inhibate,
poziţia capului, ca şi a corpului,de altfel, este deosebit de importantă.

Copilul cu I.M.C. are o tendinţă de ghemuire, relaxarea fâcându-se, încercând să


provocăm extensia extremităţilor. Este suficient, deci, să provocăm acest reflex pentru ca
obţinând extensia membrelor şi trunchiului să imprimăm o postură reflex inhibitorie, din care
mişcările pasive ale extremităţilor se vor face mai uşor.

O relaxare bună se obţine şi prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul
în jos şi legănarea sa de cîteva ori.Dacă spaima este înlăturată, această manevră place copiilor
şi diminuează spasmul flexor.

Pentru a produce o poziţie reflex-inhibitorie ,în aceste cazuri ,capul este adus în poziţie
simetrică şi puternic flectat înainte, braţele sunt încrucişate pe piept astfel ca mâinile să apuce
umerii opuşi şi amîndouă membrele inferioare sunt flectate din şolduri şi genunchi.
În această poziţie mişcarea devine mai liberă, cu spasticitatea mult diminuată.În
această poziţie reflex inhibitorie copilul va fi legănat de cîteva ori lent.Copilul care se
relaxează în această poziţie trebuie să stea cât mai mult timp in această poziţie, fie într-un
pat moale sau într-un hamac, fie atunci când este ţinut în braţe.

Exerciţii pentru stimularea echilibrului

Educarea echilibrului începe încă din postura păpuşii.Prin presiuni neaşteptate dar nu
bruşte, atît în sens lateral cît şi antero-posterior, alternativ, copilul este învăţat să se apere de
cădere şi să revină în poziţie corectă.Reeducarea echilibrului în şezând începe la marginea
mesei.Se vor aplica presiuni uşoare înainte, înapoi, într-o parte şi în alta. Este important ca în
cadrul acestor mişcări membrele superioare să reacţioneze corect, în mod reflex.Astfel, în
momentul cînd împingem copilul spre spate el trebuie mai întâi să se opună acestei mişcări
prin contracţia musculaturii abdominale, încercând să-şi menţină echilibrul prin greutatea
membrelor superioare duse în faţa şi flexiunea capului.

Exerciţiile de echilibru sunt necesare şi în poziţia pe genunchi şi în ortostatism.

Reeducarea mersului

Reeducarea mersului se face în etapa în care copilul , cu membrele inferioare relativ


bine aliniate, îşi menţine singur capul şi trunchiul şi are posibilitatea de a se servi independent
de cel puţin un membru superior, adică a parcurs oarecum etapele descrise pînă acum.

Copilul va fi ţinut de bazin, kinetoterapeutul fiind în spatele lui şi va imprima mişcări


de rotaţie ale bazinului.

Le Metayer
Propune o tehnică de relaxare a
membrului superior afectat.

În primul timp, umărul purtat în adducţie şi rotaţia internă, cu cotul în extensie,.În


acest moment se face pronaţia şi flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ uşor de
efectuat.
Apoi urmează extensia pumnului, cu extensia degetelor şi policelui, supinaţia. Braţul
este dus în abducţie, menţinând extensia mâinii.

În această poziţie se fac mişcări de rotaţie şi scuturări ale braţului.Dacă muşchii nu


sunt nu sunt complet relaxaţi, se continuă, în retroducţia braţului, mâna este complet extinsă.

Apoi, culcat, cu umărul în adducţie şi rotaţie externă, se face extensia maximă a


pumnului şi a degetelor şi apoi extensia, cu supinaţie şi rotaţie externă, flexia cu abducţia
umărului, apoi relaxare, cu umărul în rotaţie internă , adducţia şi flexia pumnului.
1.- Relaxare prin scurtarea bicepsului

2.� Relaxarea flexorilor mâinii

3� Cu mâna în flexie, supinaţie şi abducţia policelui

4� Extensia mâinii şi a degetelor, abducţia policelui

5� Abducţie, extensie, supinaţie

6- Membrul superior e dus în supinaţie şi extensie, scuturări

7� Retroducţia braţului, pronaţie, hiperextensia degetelor şi

mâinii

8� Abducţia membrului superior, extensia degetelor

9� Cu degetele în extensie, abducţie , supinaţie şi rotaţie externă

10� Flexia cotului şi mâinii

11� Mărirea gradului abducţiei , întinderea marelui pectoral

Metoda Bobath
Autorul şi-a fundamentat metoda, analizând infirmităţile motorii ale unui grup de
pacienţi care au urmat un tratament prelungit.

Mijloacele terapeutice se bazează pe două principii:

1. Înhibarea sau suprimarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării


tonusului muscular.

2. Facilitatea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru în secvenţa de dezvoltare


adecvată, urmată de un progres în activităţile elementare.

Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea

pentru pacient a unor poziţii reflex-inhibitorii.În aceste poziţii fluxul impulsurilor nervoase în
canalele stabilite vicios este blocat, în timp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită şi
normală.

Poziţiile reflex-inhibitorii sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale anormale a
pacientului.

Poziţiile reflex-inhibitorii sunt variabile în funcţie de pacient, de forma spasticităţii lui


şi de vârstă.La fiecare pacient va trebui căutată calea adecvată de inhibiţie, poziţia cea mai
avantajoasă pentru libertatea mişcărilor.

Facilitarea constă într-o tehnică ce obţine mişcări de

răspuns din partea copilului, controlat într-o postură reflex-inhibitorie.Aceste mişcări de


răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiţie.
Ridicarea
în genunchi,
folosind acţiunea
facilitatoare a
reflexului tonic
lateral al cefei.

Tehnica de
obţinere a
mişcărilor de
răspuns spontan
este bazată pe
existenţa
reflexelor
posturale integrate
la un nivel
superior.

Extensia membrelor superioare este facilitată în cadrul reflexului �pregătirea pentru


săritură�, după ce acesta a apărut.Se vor stimula, prin toate mijloacele , reacţiile de echilibru
ale corpului provocându-le şi întărindu-le prin repetare.În poziţia �pe patru labe�, în
genunchi şi în picioare, această stimulare se realizează prin împingeri uşoare ale corpului.

Astfel , în şezând , se vor aplica mici şi scurte presiuni pe umărul pacientului,


împingându-l când într-o parte, când în cealaltă sau în faţă şi înapoi.

Pacientul va fi învăţat să reacţioneze şi prin ridicarea braţului de partea înspre care


este împins, reflex care lipseşte de obicei în caz de paralizie spastică a membrului respectiv.

Aceste stimulări învaţă pacientul să execute micile mişcări ajutătoare unui gest sau
unei activităţi.
Este important ca în poziţia �în picioare�, la aceste stimulări ale echilibrului,
bolnavul să înveţe să reacţioneze şi cu membrul inferior .Astfel, împins uşor din spate, să
înveţe să ducă înainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacţie normală,
indispensabilă mersului normal.

1. Stimularea reacţiilor 2. Stimularea reacţiilor 3. Stimularea

de echilibru şezând de echilibru în poziţia reacţiilor de

pe podea şezând pe bancă echilibru în

ortostatism

Metoda Vojta

Autorul îşi fundamentează metoda pe baza rolului pe care îl au primele mişcări din
evoluţia neuro motorie :rostogolirea şi târârea.Aceste mişcări pot fi stimulate prin
excitarea unor �puncte cheie� principale şi/sau �puncte auxiliare� (secundare)
,localizate la nivelul membrelor superioare şi inferioare.
Se lucrează cu copilul în decubit ventral,se acţionează asupra acestor �puncte�
impulsionând mişcările de târâre şi rostogolire.

Membrul superior:- puncte cheie de stimulare:

-Condil humeral intern

-Apofiză stiloidă radius

- puncte auxiliare de stimulare:

-Extremitatea anterioară acromion

-Marginea medială omoplat

Membrul inferior - puncte cheie de stimulare:

-Condil femural intern

-Calcaneu

- puncte auxiliare de stimulare

-Cap femural în plica inghinală

- Marginea posterioară trohanter mare

KABAT (TEHNICĂ DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ)

Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare neuromotorie sunt:

- rezistenţa maximă

- întinderea muşchiului

- schemele globale de mişcare


- reflexoterapia.

Componentele principale ale schemei de mişcare sunt: flexie sau extensie, abducţie
sau adducţie, rotaţie internă sau externă. Ele se denumesc după poziţia finală în articulaţia
proximală, reprezentată de: umăr, pentru membrul superior şi şold, pentru cel inferior. În
articulaţiile distale denumirea vizează componentele care aparţin strâns respectivei scheme de
mişcare.

Într-o articulaţie sau schemă de mişcare componentele sunt specifice.

Diagonalele de mişcare pentru membrele superioare şi inferioare, notate D1 şi D2 sunt:

DIAGONALE DE MIŞCARE

Membrul superior Diagonala Membrul inferior


Flexie-Adducţie-Rot. externă D1-Flexie Flexie-Adducţie-Rot.ext.

Extensie-Abducţie-Rot.int. D1-Extensie Extensie-Abducţie-Rot.int.

Flexie-Abducţie-Rot.ext. D2-Flexie Flexie-Abducţie-Rot.int.

Extensie-Adducţie-Rot.int. D2-Extensie Extensie-Adducţie-Rot.ext.

Diagonalele se efectuează pe câte două direcţii: de jos în sus şi invers.

Schemele de mişcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul şi genunchiul


menţinute extinse sau în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.

Poziţia pacientului în ambele diagonale, atât pentru membrele superioare cât şi pentru
cele inferioare este aceea de culcat dorsal.
Metoda Kabat-Diagonala II Metoda Kabat �Modul Metoda Kabat-

pentru membrul inferior cum se aplica rezistenta Varianta pentru

in miscarea de sus in jos. musculatura

genunchiului.

Calcaiul atinge

rotula cu flexia

dorsală a picio-

rului.

2.4.3. Tratamentul fizioterapeutic

Mijloacele fizice sunt clasificate în două categorii:

- mijloace care se adresează troficităţii generale, proceselor de creştere şi


de apărare;

- mijloace specifice.
Din prima categorie se pot menţiona climatoterapia, balneoterapia, helioterapia,
talasoterapia. În general se preferă zonele cu climat sedativ, de coline, în zone împădurite.

Climatul de litoral, helio şi talazoterapia reprezintă factori excitanţi. Se contraindică


total aceste mijloace la copiii comiţiali.

Factorii balneari utilizaţi sunt apele acratoterme slab radioactive, cele sărate slab
concentrate şi apele sulfuroase sub formă de băi calde.

Băile calde reprezintă un mijloc controversat. Într-o astfel de baie, copiii manifestă o
relaxare psihosomatică apreciabilă; procedurile pasive sunt acceptate mai uşor, iar copilul
răspunde mai bine la solicitări pentru acţiuni voluntare, obositoare.

Baia peste 350 este suportată greu de copilul spastic, care prezintă sub influenţa ei,
fenomene de oboseală rapidă şi o stare de nelinişte.

Este adevărat că, baia caldă produce o relaxare a musculaturii spastice şi kinetoterapia
se execută mai bine, dar trebuie ţinut cont că aceşti copii au un factor bazal şi emoţional
frecvent întâlnit, situaţie care face ca contactul cu apa să constituie un moment de anxietate şi
hipertonie.

Din mijloacele specifice se folosesc:

Ionizările transcerebrale � care folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura


de potasiu sau clorura de calciu; se aplică un pol pe frunte şi unul în regiunea cervico-
occipitală. Se foloseşte un curent de 0,5-2 mA timp de 6-10 min., în funcţie de caz.

Contraindicaţiile sunt reprezentate de comiţialitate, sechelele recente de encefalită sau


meningo-encefalită, factor E puternic exprimat;

Ionizarea longitudinală a unui membru îşi are indicaţia în I.M.C. pentru a impiedica
atrofia unui membru paralizat. Se utilizează pentru membrul superior al hemiplegicului, atunci
când diferenţa de lungime faţă de membrul superior sănătos este evidentă.
Galvanizarea decontracturantă are o aplicaţie largă în I.M.C., dar importanţa ei nu
trebuie exagerată.

Galvanizările decontracturante se folosesc în:

- relaxarea ischio-gambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa


cvadricepsului;

- relaxarea flexorilor şoldului şi aductorilor coapselor prin aplicarea


electrozilor pe masa musculaturii fesiere. Se recomandă electrozi plaţi mici,
de 3-4 mA, 6-10 min.schimbând eventual polaritatea la 1-2 min.

Faradizarea, sau mai corect terapia cu impulsuri excitatorii, poate fi utilă. Se


foloseşte un curent de 50 Hz., de formă triunghiulară, 4-6 mA, 8-10 min., cu frecvenţa de 6-8
impulsuri pe minut. Se utilizează această terapie pentru mărirea capacităţii de contracţie a
gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a
extensorilor degetelor şi pumnului.

2.4.4. Tratamentul medicamentos

Medicaţia nu are decât un rol secundar şi efectele sale se observă mai ales în formele
uşoare.

Medicamentele care sunt strâns legate de evoluţia neuromotorie şi care ar putea avea
un efect benefic sunt:

Medicaţia anticonvulsivantă � este obligatorie atunci când este cazul. Pentru


cazurile comune fenobarbitalul îşi păstrează rolul major şi eficace.

Medicaţia tranchilizantă � este adeseori necesară. Terapia kinetică a acestor copii,


însăşi modul lor de abordare a mediului înconjurător, nu este posibilă fără eliminarea
factorului bazal.

Diazepamul este un medicament de o deosebită valoare. El elimină elementele


factorilor B şi E, fără să fie hipnotic. Are şi importante influenţe relaxatoare asupra spasmului
şi în acelaşi timp este anticonvulsivant. Se administrează la copiii anxioşi, hiperexcitabili sau
cu o hipertonie marcată, în funcţie de vârstă, greutate şi gravitatea cazului. Din aceeaşi clasă
Napotonul este anxiolitic şi sedativ. Adeseori se asociază Diazepamul cu Napotonul cu bune
rezultate, mai ales pentru primele zile necesare acomodării cu un mediu străin.

Medicaţia neuroleptică � se apelează la această medicaţie, pentru a elimina


manifestările psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalică. Se
recomandă: Clordelazinul, Levomepromazina, Lyogen-ul.
Clordelazinul se prescrie la copii în stările de agitaţie, instabilitate psihomotorie,
agresivitate şi tulburări de comportament.

Medicaţia decontracturantă.

În afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat în consideraţie Clorpromazina şi


Midocalmul, la copiii peste 3 ani. Medicamentele neurotrofice � vitamine din grupul B,
acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic.

Lecitina � conţine fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal fiind
fosfatidilcolina cu rol structural, energic şi transportor de ioni. Se administrează una, două
linguriţe pe zi în lapte cald sau apă. Conţinând cacao şi zahăr este uşor acceptată şi asimilată
de către copii. Există şi sub formă de tablete.

Meclofenoxat-ul � este un corector al tulburărilor psihice şi un tonic al capacităţii de


atenţie şi concentrare.

Encephabolul, Enerbol, Pyritinol � este un derivat al vitaminei B6 cu efect psihoton.

Benzedrina � este un puternic stimulent al S.N.C. Fiind un medicament care poate


provoca reacţii de tip simpatico-mimetic, şi care conduce la dependenţă, se recomandă ca
administrarea să se facă numai pe timpul internării în spitale, ca adjuvant al procesului de
kinetoterapie. Întăreşte efectul anticonvulsivant al fenobarbitalului.

Tratamentul trofic general. Distrofia copilului cu I.M.C., sachelele sale rahitice, şi


dificultăţile alimentare trebuie corectate. Se recomandă vitaminoterapie, calciterapie sau
produse calcifosforice, în dozele în care aceste medicamente se prescriu în mod obişnuit în
pediatrie. Se recomandă Decanofort.

2.4.5. Tratamentul ortopedic

Ortezele sunt: aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate ortopedice.

Există cazuri când aceste orteze sunt de real ajutor, dacă sunt adecvate cazului, uşoare,
simple şi gândite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentând numai o etapă în programul
terapeutic.

În primul rând se impune indicaţia acestor orteze pentru bolile ortopedice care pot să
însoţească I.M.C.: luxaţia congenitală de şold, scolioza.

Scolioza idiopatică în I.M.C. are o incidenţă foarte redusă, comparabilă cu aceea a


populaţiei normale. În aceste cazuri, tratamentul ortopedic şi chiar chirurgical, poate fi
efectuat cu rezultate bune, chiar dacă Q.I.-ul nu este satisfăcător.
Scolioza în I.M.C. este de obicei, efectul unei denivelări de bazin produsă prin
contracturi asimetrice. Tratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei denivelări.

Dacă scolioza lombară consecutivă este gravă şi produce o decompensare a coloanei


vertebrale, un lombostat alături de tratamentul fizioterapic va fi de obicei suficient.

În cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractură, un aparat
ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurând ortostatismul.

Încercarea de a bloca genu flexum într-un aparat Hessing este nesatisfăcătoare,


tratamentul kinetic şi cel chirurgical fiind preferabile.

Se poate recomanda un aparat cu arc de oţel, uşor şi practic, care va fi purtat doar
câteva ore pe zi. Aparatul ortopedic gambier, montat la ghete ortopedice are indicaţii reduse;
piciorul equin se va accentua în aceste condiţii. Numai în cazul unor defecte de organizare
neuromusculară acest aparat este util şi în nici un caz în contracturile prin hipertonie.

Este indicat un asemenea aparat în cazul în care piciorul equin determină un genu
recurvat. De asemenea devierea în valg a piciorului trebuie corectată în ghete ortopedice cu o
susţinere pe gambă. Piciorul varus şi echin se corectează mai greu prin asemenea mijloace.

La nivelul membrului superior o atelă din material plastic sau din duraluminiu pentru
extensia pumnului şi a degetelor şi mai ales pentru abducţia policelui, poate fi folositoare, în
cazurile de hemiplegie spastică moderată.

Alte mijloace de locomoţie.

Copilul mic care învaţă să meargă, poate fi ajutat printr-un cărucior pe care să-l poarte
înaintea lui.

Mulţi copii, în stadiul de tranziţie şi antrenament, folosesc o tricicletă, concepută în


mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale în chingi sau cu sprijin pentru torace, uneori cu
un ghidon modificat care să permită mânuirea lui chiar de către copiii cu deficienţe ale
membrelor superioare, care nu au posibilitatea să extindă cotul sau să facă o supinaţie activă
de câteva grade a antebraţelor.

Pentru unii deficienţi gravi, unicul mod de deplasare rămâne fotoliul rulant.

Tot mijloace ortopedice sunt considerate şi adaptările de mobilier al cadrului de locuit.


Sunt importante de reţinut necesităţile pe care le poate impune amenajarea locuinţei pentru un
copil handicapat fizic: colţurile zidurilor rotunjite sau protejate; toaleta, robinete pe care să le
poată folosi; pante în loc de scări, pentru căruciorul rulant, dacă este necesar etc.

2.4.6. Tratamentul chirurgical


Chirurgia ortopedică este un mijloc terapeutic de mare importanţă, uneori
indispensabilă, dar e o mare greşeală să-i atribuim posibilităţi miraculoase. La un copil cu
mari deficienţe, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea să amelioreze nici starea prezentă,
implicând în schimb riscuri inutile.

Piciorul equin.

Alungirea tendonului ahilean pentru corectarea piciorului trebuie făcută numai în


momentul în care este vorba de un spasm cu retracţie a tendonului ahilean.

Alungirea tendonului ahilean nu trebuie făcută atâta timp cât spasmul tricipital poate fi
stăpânit prin kinetoterapie. Dacă gradul equinului nu se modifică, este mai indicată tehnica
Scholder. Dacă există diferenţe este de preferat tehnica clasică. Dedublăm tendonul ahilean
longitudinal, sagital şi facem clasica alungire în �Z�.

Pentru cazurile cu un equin de 7-150, puţin variabil în funcţie de flexia genunchiului


este de adoptat tehnica secţionării transversale a aponevrozei de inserţie a tendonului ahilean.
Se secţionează la nivelul inserţiei, pe muşchi, elementele fibroase care formează începutul
tendonului ahilean.

Imobilizarea, în toate cazurile, trebuie să fie între 4-6 săptămâni, în funcţie de vârstă şi
evoluţie. În cazurile în care există şi un genu flexum, mai ales la copiii mai mici, trebuie
imobilizat în extensie şi genunchiul.

Piciorul equin asociat cu varus trebuie soluţionat la o vârstă mai mică prin alungirea
concomitentă şi a tendonului gambierului posterior.

Genu flexum.

Genu flexum-ul este efectul contracturii ischio-gambierilor. Această contractură


trebuie tratată kinetic.

Contractura-retracţie a ischiogambierilor se tratează prin alungirea sau transplantarea


acestor tendoane.

Operaţiile pe tendoane trebuie făcute după o îndelungată observaţie clinică.

Trebuie să ne convingem că genu flexum nu se datorează unei retracţiei ahiliene. Se


verifică dacă nu este vorba de o basculare anterioară a bazinului. Operaţia nu este indicată în
genu flexum indirect sau compresiv. Numai în faţa unei retracţii reale mai mare de 300 se va
pune indicaţie operatorie.

În al doilea rând ne vom convinge că muşchii fesieri funcţionează bine. Copilul trebuie
să fie capabil să menţină extensia coapsei in diverse situaţii posturale.
În al treilea rând, contracţia activă a cvadricepsului trebuie să fie de bună calitate.

Se preferă tehnica de transplantare a ischio-gambierilor pe condilii femurali. Prin


această operaţie, ischiogambierii încetează de a mai fi flexori ai genunchiului şi îşi menţin
rolul de extensori ai şoldului.

Există cazuri în care genu flexum se evidenţiază numai în poziţie şezând. În aceste
cazuri, se recomandă secţionarea subsciatică a tendoanelor ischio-gambiere, oblic, în teaca lor.
La acest nivel originea tendoanelor este comună.

Şoldul

Problemele adducţiei şoldului, se rezolvă prin neurotomia obturatorie. Această


intervenţie chirurgicală este indicată în momentul în care contractura adductorilor are efect
negativ asupra achiziţiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare. Rotaţia internă a coapsei
nu se rezolvă totdeauna cu intervenţii la nivelul şoldului şi nici prin secţionarea dreptului
intern. Se recomandă transplantarea semitendinosului pe faţa antero-externă a condilului.

Membrul superior � chirurgia este rar indicată