Sunteți pe pagina 1din 85

SINDROMUL HIPOTON

SINDROMUL HIPOTON
TONUSUL MUSCULAR:
MUSCULAR
Starea de contracie permanent a muchiului n
repaus.
Este rezultatul echilibrului ntre circuitul
tonigen i cel corector,
corector acestea fiind supuse
influenelor de la nivelul scoarei cerebrale,
trunchiului cerebral, sistemului
extrapiramidal, cerebelului.
cerebelului
Elementul fundamental al activitii tonigene este
reflexul miotatic

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR


Examenul tonusului muscular trebuie s se
efectueze la un copil treaz, linitit, care prezint un
grad oarecare de motilitate spontan.

Examenul tonusului muscular cuprinde:


tonusul de repaus
tonusul postural
tonusul de aciune

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR


Tonusul de repaus se refer la:
consistena muchiului, apreciat prin palpare i
prin inspecie (exagerarea reliefului muscular sau
etalarea muchiului, dup cum este vorba de hiper- sau
hipotonie);
extensibilitatea, cercetat prin mobilitatea pasiv
(n caz de hipotonie muscular extensibilitatea este
crescut; n hipertonie se ntmpin o rezisten
crescut);
pasivitate, testat prin proba de balotare a
membrelor (pasivitatea se poate evidenia i la
examinarea reflexului rotulian).

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR


Tonusul postural se examineaz prin:
Cercetarea reflexelor de posutr
Tonus postural normal permite sugarului:
- susinerea capului cteva secunde la 1 lun i
permanent la 3 luni;
- susinerea n ejut cu sprijin la 6 luni i fr
sprijin la 8 luni;
- susinerea n picioare cu sprijin la 10 luni i fr
sprijin la 12 luni;
- instalarea mersului nainte de 18 luni

Tonusul de aciune se observ n timpul


micrilor voluntare.

TULBURRILE TONUSULUI MUSCULAR


Tulburrile tonusului muscular sunt reprezentate
de hipertonia muscular i de hipotonia
muscular.
Hipertonia muscular apare sub form de:
- spasticitate (hipertonie piramidal);
- rigiditate (hipertonie extrapiramidal);
- rigiditate de decerebrare
- contractur reflex.
Hipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea
maselor musculare i rezisten minim la mobilizarea
pasiv.

CIRCUMSTANE DE APARIIE A
HIPOTONIEI
Afectarea acut/progresiv localizat:

Cerebral
Medular
Unitate motorie

HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL


Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi
Trisomii
Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaii cerebrale
Detresa perinatal
Dezordini postnatale
Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger)
Adrenoleucodistrofia neonatal
Alte defecte genetice: Disautonomia familial
Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)
Anomalii metabolice
Hipotonia congenital benign
(Fenichel G., 2005)

HIPOTONIA DE CAUZ MEDULAR

Mielopatia hipoxic-ischemic
Injuria medular: prezentaia pelvian
prezentaia cranian

HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII


Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:
anterior
Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acut
Afeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive

Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase


Afeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr)
Polineuropatii acute periferice
Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale
(Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii
axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditare )
Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare
Afeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte,
Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara, neostigmin
Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale
Boli/afeciuni musculare
Afeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin)
Miopatii inflamatorii
Afeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare congenitale
Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii miopatice
Paralizii periodice familiale

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA


UNEI HIPOTONII (1)
Anamneza: depistarea cazurilor similare n antecedentele
heredo-colaterale;
: studiul sarcinii i al naterii (calitatea micrilor
fetale, prezentaia, semnele de suferin fetal
cronic/acut etc.);
: vrsta debutului simptomelor;
: evolutivitatea i severitatea simptomelor.

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA


UNEI HIPOTONII (2)
Examenul clinic
- Tonusul variaz la copil n raport cu vrsta (hipotonia este
apreciat n raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de vedere
motor, la vrsta respectiv).

- Bolnavul este anormal de moale;


- ntrzierea achiziiilor posturale (susinerea capului,
statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul).

Examenul clinic
- Inspecia sugarului culcat pe spate permite observarea
posturii (rspunsul la traciune i suspendarea vertical) .

Proba de traciune la nou-nscut

Poziia normal a unui nou-nscut n suspensie


ventral

(A) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare,


(B) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA


UNEI HIPOTONII (3)
Examenul clinic
- Postura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni
este similar indiferent de boala de fond (postur de
picior de broasc);
- Copiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o
zon de alopecie la nivelul scalpului occipital,
occipital iar
occiputul este turtit;
- iptul copilului poate s fie slab;
- Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i
aspiraia se asociaz frecvent;
- Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin
apariia unei respiraii paradoxale i prin pectus
excavatum.
- Deformrile articulare fixe, prezente de la natere
(artrogripoza),
artrogripoza indic o hipotonie intrauterin

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA


UNEI HIPOTONII (4)
Stabilirea diagnosticului de hipotonie
Hipotonie generalizat sau localizat
sever sau moderat
dac a debutat acut sau lent, progresiv
Hipotonie non sau discret paralitic sau hipotonie
paralitic

HIPOTONIE CRONIC
FOR MUSCULAR
DIMINUAT

NORMAL

Afectare a SNP

Afectarea SNC
HIPOTONIE AXIAL

HIPOTONIE GLOBAL

Hipo sau hipertonie posterioar

amiotrofie

Hipo sau hipertonie a membrelor

areflexie

Sindrom piramidal sau


extrapiramidal

tulburri vasomotorii
deformri
osteoarticulare

Neuropatii motorii
Neuropatii senzitivo-motorii
Miopatii

Sindrom cerebelos
Afectare intelectual
Convulsii
Anamnez, alte semne neurologice, evoluie
Investigaii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilan
auditiv, vizual

Encefalopatie cronic fix sau progresiv

HIPOTONIE NON SAU DISCRET PARALITIC


(LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)
Caractere generale:
- deficit motor moderat sau absent (hipotonie axial)
- asocierea cu diferite disfuncii cerebrale
dismorfism facial
malformaii viscerale
- ROT vii, exagerate
- micri anormale

Tablouri clinice variate:


- hipotonie axial + hipertonie a membrelor de tip piramidal
- hipotonie axial + hipertonie de tip extrapiramidal (asociat cu
micri distonice ale extremitilor i/sau tulburri de deglutiie)
- hipotonie axial + tulburri de echilibru i de coordonare

Hipotoniile paralitice
Sindrom de neuron motor periferic;

ROT diminuate sau absente;


Falimentul micrilor
Fasciculaii
Atrofie/pseudohipertrofie muscular
Nu exist anomalii din partea altor organe

Hipotoniile paralitice(2)
Atrofia muscular este o trstur precoce a
denervrii;
Mrirea de volum a maselor musculare (pseudohipertrofie) traduce o suferin muscular.
Muchii sunt fermi n distrofiile musculare
progresive i n miopatiile inflamatorii, n timp ce
n polineuropatii ei sunt moi.
Fasciculaiile, care se prezint ca nite vibraii
musculare (rippling) subcutanate, se observ cel
mai bine de-a lungul muchilor superficiali (ex. la
nivelul limbii, minilor etc) consecinta
neuronopatiei/neuropatiei;

Hipotoniile paralitice(3)
Fatigabilitatea muscular reprezint o alterare a
forei musculare care este variabil n timp i se
accentueaz dup repetarea contraciei
musculare. Fatigabilitatea muscular caracterizeaz anomaliile jonciunii neuromusculare.

Hipotoniile paralitice(4)
Miotonia:
- se caracterizeaz printr-o lentoare i dificultate n
contracia muchiului n timpul micrii voluntare.
Rigiditatea miotonic se amelioreaz pn la
dispariie prin repetarea micrii.
- La percuia cu ciocanul de reflexe apar contracii ale
muchiului lovit care persist cteva secunde,
manifestndu-se printr-o depresiune sau o
proeminen la locul percuiei.
- Aceast reacie este deosebit de evident la limb
sau la eminena tenar.
- Apare n miotonia congenital Thomsen,
paramiotonie, distrofia miotonic Steinert

Hipotoniile paralitice(5)
ROT:
ROT
- diminuate disproporionat fa de
severitatea slbiciunii musculare sugereaz o
neuronopatie sau neuropatie;
- diminuate proporional cu slbiciunea
muscular, sugereaz o miopatie,
- conservarea ROT este sugestiv pentru
miastenie;

ETIOLOGIA AFECTRII UNITII


MOTORII
Circumstanele de apariie ale tulburrilor (dup un
toxic, medicament, un sindrom infecios, caracter familial, etc .);
Tabloul clinic: semiologie neurologic, cu
instalare acut sau progresiv, redus la deficit
motor sau alte tulburri;
Examene complementare:
- concentraia enzimelor musculare
- explorarea neurofiziologic
- biopsia muscular, de nerv
- alte investigaii (testul la Tensilon)
- teste genetice

HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII


1. Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:
anterior
Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acut
Afeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive

2. Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase


Afeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr)
Polineuropatii acute periferice
Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale
(Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii
axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditare )

3. Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare


Afeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte,
Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara,
neostigmin
Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale

4. Boli/afeciuni musculare
Afeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin)
Miopatii inflamatorii
Afeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare congenitale
Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii miopatice
Paralizii periodice familiale

1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR

MEDULAR

Deficitul motor localizat proximal asociat cu fasciculatii;


Hipotonia i amiotrofia muchilor paralizai;
Abolirea ROT n teritoriul paraliziilor;
Absena tulburrilor senzitive obiective;
EMG tip neurogen (fibrilaii n repaus, traseu cu contracii
voluntare , srac i accelerat, cu prezena eventual de
poteniale polifazice largi i ample)
Vitez de conducere normal

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE


Amiotrofiile spinale progresive reprezint un grup
heterogen de dezordini genetice care apar la
sugar sau n copilrie, caracterizate prin
degenerare progresiv a neuronilor motori din
cornul medular anterior i, uneori, a neuronilor
motori ai trunchiului cerebral i care se manifest
prin hipotonie marcat;
Reprezint a doua cauz, ca frecven, de
dezordine genetic letal care debuteaz n
copilrie, dup fibroza chistic;

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE


Modul de transmitere genetic este variat (AR, AD
sau recesiv X-linkat).
Genele implicate: SMN1 i SMN2 (survival motor
neuron) cr.5q12.3-q13.3; 95% prezint deleie
homozigot sau absena exonului 7 i 8 pentru ambele
copii ale genei SMN1

Mecanismele responsabile pentru procesul de


degenerare i moarte neuronal nu sunt pe deplin
cunoscute

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE


Ipoteze:
1.
2.

Absena/deficitul genei SMN1 reduce funcionalitatea neuronilor motori;


SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt
primele afeciuni ale apoptozei n care apare o
degenerare patologic a neuronilor nc din viaa
intrauterin;

3.

Proliferare glial exagerat n regiunea proximal a


rdcinilor spinale anterioare care debuteaz nc
din viaa intrauterin: degenerare neuronal
secundar

Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP )


Tipul de afeciune
ASP tip I

Sindroame
Boala Werdnig-Hoffmann,
Forma infantil

Transmitere
AR

ASP tip II

Forma intermediar

AR

ASP tip III

Boala Kugelberg-Welander, forma


juvenil

AR

ASP distal

Tipul Charcot-Marie-Tooth

AR sau AD

Sindromul scapuloperonier
neurogen

AD, AR,
X-linkat

Sindromul facio-scapulo-humeral
neurogen

AD

ASP a sugarului i copilului


asociat cu atrofie cerebeloas

Boala Norman, hipoplazia


cerebeloas amiotrofic

AR

ASP a adultului

Boala Kennedy

AR, AD,
X-linkat

25% prezint tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3

debut precoce (viaa intrauterin, n.n,

sugar mic)
hipotonie marcata de la natere + IRA
extrapulmonar
deficit motor bilateral, simetric, sever
(aspect de "batracian) asociat cu
limitarea progresiv a motilitii spontane;
fibrilaii musculare
EMG traseu de tip neurogen
Viteza de conducere normal
Teste genetice

2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)

Deficit motor cu predominan distal;


Prezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai;
Areflexie osteotendinoas;
Amiotrofie;
Apar tulburri senzitive subiective i obiective, tulburri
vaso-motorii n teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraii,
rcire, cianoz);
EMG cu aspect neurogen;
Viteza de conducere diminuat (afectare mielinic) sau
normal (afectare axonal).

AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)


Polineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la
sugar;
Apar ca o consecin a afectrii mielinei (demielinizant)
sau a axonului (axonal);
Cele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i/sau
trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare
senzitivo-motorii (Hagberg B. i colab., 1990);
Dintre neuropatiile dobndite, cea mai frecvent este
poliradiculonevrita inflamatorie demielinizant sau
sindromul Guillain-Barr.

Neuropatii acute difuze


Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme:
- mecanism inflamator;
- aciunea unor toxice;
- cauze nedeterminate.
Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SNP
sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele), neuropatiile toxice i polineuropatiile cronice progresive.

Poliradiculonevrita acut
(Sindromul Guillain-Barr)
Sindromul Guillain-Barr este o afeciune acut
demielinizant care intereseaz nervii periferici,
caracterizat prin slbiciune muscular progresiv;
Tabloul clinic se constituie rapid, la cteva zile dup o
boal acut infecioas (respiratorie sau digestiv) sau
dup o imunizare;
Afeciunea se caracterizeaz prin prezena de leziuni
inflamatorii care intereseaz ntregul sistem nervos
periferic, dar predomin la nivelul rdcinilor anterioare
i posterioare medulare.

Sindromul Guillain-Barr (2)


Sindromul Guillain Barr apare la orice vrst, dar la
copil survine cel mai frecvent ntre 3 i 4 ani;
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe, avnd o
inciden de 0,5 i 1,5 cazuri/100000 locuitori cu vrste
sub 18 ani (Charlotte J. Sumner, 2005);
Etiologie:
- boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian,
v. hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO),

- infecia cu Campylobacter jejuni ( reprezint cea mai

frecvent mbolnvire bacterian care precede debutul bolii)

- Excepional, precedat de febr tifoid sau


paratifoid, bruceloz, listerioz, tularemie,
sarcoidoz sau purpur reumatoid.
reumatoid
- boli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.

Sindromul Guillain-Barr (3)


TEORII ETIOPATOGENICE:
Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o
component proteic a mielinei urmat de migrarea
limfocitelor ctre nervul periferic unde acestea vor liza
mielina.
Prezena unui agent patogen care poate liza celulele
Schwann cu eliberarea secundar de antigene care vor
declana o cascad de evenimente care conduc, n final, la
demielinizare segmentar

MANIFESTRI CLINICE
Debut: insidios
afeciunea este precedat de un episod gripal cu
stare subfebril, algii generalizate, faringit sau
amigdalit.
Perioada de stare:
- n cteva zile apar parestezii (furnicturi, nepturi), crora
le urmeaz dureri vii n membre sau n regiunea dorsolombar.
- Durerile se accentueaz la palparea maselor musculare, prin
manevre de elongaie i traciune (semnul Lasgue este pozitiv)

MANIFESTRI CLINICE
Examenul obiectiv:
- Hipoestezie tactil i dureroas nsoit de tulburri ale
sensibilitii profunde;
- Topografia tulburrilor senzitive se suprapune n mare cu a
tulburrilor motorii.
- Tulburrile motorii sunt de obicei simetrice i de tip flasc.
- La nceput paraliziile intereseaz membrele inferioare (picior,
apoi gamba, muchii coapsei). Paraliziile se extind apoi la membrele
superoare, trunchi, ceaf.
- Sindrom Landry (mielit ascendent)
ascendent complet cu
interesarea nucleului frenicului i nucleilor bulbari. n aceste
cazuri evoluia este fatal. Alteori, cnd nucleii bulbari nu
sunt interesai i se produce lezarea exclusiv a nucleilor
ponto-pedunculari, evoluia este favorabil.

MANIFESTRI CLINICE
Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facial)
facial
Paralizia n sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene
grave:
- tulburri de masticaie i deglutiie (V, IX, X, XI),
- tulburri de ritm cardiac (tahicardie)
- tulburri respiratorii (dispnee).
Rar prezint sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie
extern, areflexie, ataxie).
ataxie
ROT sunt abolite.
abolite Areflexia este precoce i durabil (luni
sau ani, dup vindecarea bolii).
Reflexele cutanate sunt n general conservate.
Reflexul cutanat plantar nu este modificat.
Atrofia muscular este, n general, puin marcat.

MANIFESTRI CLINICE
Tulburrile vaso-motorii:
- transpiraie abundent,
- dureri difuze cu caracter simpatalgic,
- edeme localizate
Tulburri circulatorii (tablou similar celui din acrodinie):
- tahicardie/bradicardie,
- hipo- sau hipertensiune arterial)
arterial
Simptome medulare:
medulare paraparez sau paraplegie,
realiznd tabloul de mielopoliradiculonevrit,
Componenta psihic afectat (desinteres fa de mediu,
apatie, tristee).

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul LCR: disociere albumino-citologic care este
net i durabil. (Albuminorahia variaz ntre 1-2g%0; s-au citat cifre de

12-15g%0. Citologia este normal. Albuminorahia este precoce i crete pn n


a-40-a zi, apoi descrete lent, meninndu-se ca o sechel durabil dup
vindecarea bolii).

Enzimele musculare: N sau crescut mai ales n formele


dureroase.
EMG pune n eviden hipoexcitabilitate galvanofaradic i
n mod excepional reacie de degenerescen
neuromuscular.
Conducerea nervoas motorie i senzitiv se reduce
progresiv.
progresiv
Biopsia de nerv evideniaz demielinizare segmentar,
segmentar
inflamaie focal i degenerare valerian.

Forme clinice de sindrom Guillain-Barr


(modificat dup Asbury AK., 2006)
PDAI

NAMA

NASAM

MFS

Vrsta

La orice vrst

Copiii i adulii
tineri

n special
adulii

Frecvent la
aduli, rar la
copii

Clinic

Motor i senzitiv

Motor

Motor i
senzitiv

Ataxie i
oftalmoplegie

Electrodiagnostic

Demielinizare

Afectare
axonal

Afectare
axonal

Demielinizare

Anatomopatologic

Afectat teaca
Schwann i leziuni
cu aspect vezicular
la nivelul mielinei,
infiltrat limfocitar i
activare macrofagic

Afectare
periaxonal cu
infiltraie
macrofagic

Aspect similar
cu NAMA, n
plus afectare a
nervilor
senzitivi i a
rdcinilor
dorsale cu
leziuni grave
axonale

Recuperare

Rapid (cel mai


frecvent)

Rapid (cel mai


frecvent)

Lent

Variabil

Legend : PDAI = Poliradiculoneuropatie acut inflamatorie demielinizant ;


NAMA = Neuropatie acut motorie axonal ; NASAM =Neuropatie acut

Obiuni terapeutice utilizate n sindromul Guillain-Barr


(modificat dup Charlotte J. Sumner, 2005)

TERAPIE

REGIM

EFECTE ADVERSE

Plasmafereza

Schimb de plasm
200-250 mL/kg n
decurs de 7-10 zile

Cateterul central poate s produc


pneumotorax, sngerare, tromboze
profunde, embolie pulmonar, sepsis
Hipotermie, anemie, trombocitopenie,
perturbri hidroelectrolitice

Imunoglobuline
administrate i.v.

0,4 g/kg/zi timp de 5 Febr, mialgii, rceal, HTA, grea,


zile
vrsturi, rash, cefalee, meningit
chimic, necroz acut tubular,
fenomene trombembolice, oc
anafilactic, deficit de IgA

3. AFECTAREA JONCIUNII

NEUROMUSCULARE
Date anamnestice sugestive cu noiunea de
variabilitate a simptomatologiei n funcie de timp;
Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a
manifestrilor clinice n funcie de efort, prin repetiia
manevrelor;
Testul la tensilon pozitiv;
EMG: se remarc o descretere semnificativ a
rspunsului muscular n cursul stimulrii repetitive a
unui nerv aferent;
Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.

AFECTAREA JONCIUNII
NEUROMUSCULARE

Boli autoimune (Miastenia Gravis)


Sindroame miastenice congenitale
Blocaje neuromusculare produse de
medicamente, toxice, factori exogeni

MIASTENIA GRAVIS
Reprezint 10% din totalul cazurilor de tulburri ale
transmiterii nervoase la nivelul jonciunii neuromusculare;
Aproximativ 75% din cazuri apar la vrste cuprinse
ntre 10 i 15 ani;
Exist predispoziie a bolii la sexul feminin;
Boal cronic care se caracterizeaz printr-un
defect al transmiterii neuromusculare produs de un
blocaj sinaptic mediat de anticorpi orientai
mpotriva receptorilor de acetilcolin;
Clinic se exprim prin oboseal muscular la
efort susinut, cu revenire la normal dup repaus.

Diminuarea numrului de receptori de acetilcolin


disponibili pe membrana postsinaptic muscular

Diminu transmisia neuromuscular


Insuficiena transmiterii influxului nervos ntr-un numr
important de jonciuni neuromusculare
Slbiciunea contraciei musculare
La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei
epuizri fiziologice antreneaz activarea unui numr din ce n ce mai mic de
fibre musculare: crete slbiciunea/ oboseala miastenic.

Anticorpii reduc numrul de receptori


disponibili n jonciunile neuromusculare prin
trei mecanisme:
distrucia membranei postsinaptice musculare
ca urmare a aciunii complementului activat de
anticorpi;
accelerarea procesului de distrugere a
receptorilor de acetilcolin;
blocajul situsurilor active ale receptorilor de
acetilcolin de ctre anticorpi.

MANIFESTRI CLINICE
Debut dup vrsta de 1 an, mai frecvent interesnd sexul
feminin.

Perioada de stare: ptoz palpebral


diplegia facial
paralizia velopalatin i faringian
tulburri de deglutiie
pareza muchilor masticatori, apoi
afectarea muchilor gtului,
trunchiului i extremitilor.

Aspect caracteristic:
- capul aruncat pe spate pentru ca s se poat
adapta ptozei palpebrale,
- faa imobil, trsturile terse i buzele czute.

MANIFESTRI CLINICE
Micrile active se execut normal, ns epuizarea
forei musculare este aa de rapid, nct dup
repetarea de mai multe ori a contraciilor musculare,
bolnavul nu mai poate face nici un fel de micare i
deficitul motor mbrac aspectul unei adevrate
pareze.
Nu exist atrofii musculare, nici fibrilaii musculare.
ROT i reflexele cutanate sunt normale.
normale
Nu exist tulburri de sensibilitate i nici
sfincteriene.
Nu se constat tulburri psihice.

DIAGNOSTIC POZITIV
Testul la medicamente anticolinesterazice
(Edrophonium chloride -Tensilon)
Electromiograma
Prezena anticorpilor orientai mpotriva
receptorilor de acetilcolin (Ac anti R-Ach)
Conducerea nervoas motorie i senzitiv este
normal
Biopsia muscular nu este recomandat la
pacienii cu miastenie

Tratamentul recomandat n Miastenia gravis


(modificat dup Crowford T.O., 2003)

Diagnostic rapid

Inhibitori de
AchE

Edrophonium
(Tensilon) i.v.

Diagnostic
rapid/susinere n ATI

Inhibitori de
AchE

Neostigmin (Prostigmin)
i.v. sau i.m

Iniierea de terapie cu
aciune rapid

Inhibitori de
AchE

Pyridostigmine bromide
(Mestinon) p.o.
Efedrin p.o.

Terapie de scurt
durat (zile)

Imunomodulatori Plasmafereza
Imunoglobuline i.v.

Terapie de lung
durat (sptmni)

Imunomodulatori Corticoterapie

Terapie de lung
durat (luni)

Azathioprin (Imuran)
Cyclosporin
(Sandimmune)
Mycophenolate mofetil
(CellCept)
Timectomie

EVOLUIE, PROGNOSTIC
Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil, de cele
mai multe ori fiind lent progresiv.
50% din pacieni prezint una sau mai multe remisiuni;
n 20-40 % din cazuri, musculatura afectat este localizat
strict la nivel ocular;
Se citeaz cazuri la care au aprit crize miastenice, dup
mbolnviri acute febrile, care au evoluat cu afectarea
musculaturii respiratorii i constituirea rapid a unui tablou
de insuficien respiratorie acut. Aceti pacieni au
necesitat ventilaie asistat i intubaie. n unele cazuri s-a
nregistrat deces.
Prognosticul bolii care debuteaz n copilrie este mai bun
n comparaie cu perioada de adult.
Mortalitatea n copilrie este de aproximativ 5% din cazuri.
n aproximativ 25% din cazuri se obine vindecare sub
tratament.

4. AFECTAREA MUSCULAR
Deficit motor localizat proximal;
Persistena ROT pn n stadiile tardive ale afeciunii,
Posibilitatea apariiei de hipertrofie sau
pseudohipertrofie;
Absena tulburrilor senzitive obiective,
Concentraia seric a enzimelor musculare crescut;
EMG tip miogen (n timpul contraciei musculare tseu bogat n
poteniale polifazice de amplitudine mic i de durat mic );
Vitez de conducere normal;
EKG, ecografie cardiac: evidenierea unei
cardiomiopatii;

Distrofiile musculare progresive


Distrofiile musculare congenitale
Miopatiile congenitale
Distrofiile miotonice
Miopatiile inflamatorii
Miopatiile metabolice

DISTROFIILE MUSCULARE
PROGRESIVE

DEFINITIE:
grup de afeciuni degenerative ale muchiului
striat, condiionate genetic, avnd drept cadru
comun:
debutul in copilrie;
interesarea preferenial a musculaturii
proximale;
asocierea de hipertrofii sau pseudohipertrofii
musculare;
evoluia progresiv.

ANATOMIE PATOLOGICA
Episoade repetate de necroze si regenerri a
fibrelor
musculare,
consecina
epuizrii
membranei celulare:
necroze ale fibrelor musculare;
semne de regenerare musculara care
determina rupturi ale fibrelor, hialinizari;
aparitia de fibre musculare atrofice, fibre
hipertrofice, proliferare de colagen si
grasimi.

Distrofiile musculare progresive se


datoresc deficitului unei proteine
citoscheletale constitutive sau doar
legate de membrana celular a fibrei
musculare (sarcolema).

Schema structurala a sarcolemei (1)


Funcia fibrei musculare reprezint un stress pentru
membrana celulei (sarcolema) care trebuie s fac fa
modificrilor de form ale fibrei i fortelor care se exercit
asupra ei n timpul contractiei acesteia.
O serie de proteine aflate sub membrana,
transmembranar sau extracelular n lamina bazal, proteine
legate ntre ele, conlucreaz pentru stabilizarea membranei,
insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema i fac legatura
ntre acest aparat contractil i esutul conjunctiv din jurul fibrei,
precum i cu fibrele vecine.

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE


70% din distrofiile musculare ale
baieilor/brbailor i aproximativ 10% din distrofiile
fetelor/femeilor - deficit al distrofinei.
2% din distrofiile copilului si adultului - deficit
primar al unui sarcoglican
30% din cazurile de distrofii musculare
congenitale cu debut neonatal - deficit de
merosina (alfa - 2 laminina).
(Hoffman EP, 1997)

ANOMALIILE DISTROFINEI
1. Anomalii cantitative :poate s lipseasc ntreaga
molecul de distrofin.
2. Anomalii calitative: lipsesc poriuni din distrofin.
- domeniul central
- gruparea - COOH
- gruparea - NH2

DEFICITUL DE DISTROFINA

intreruperi ale sarcolemei


intrri de calciu n exces
contracie prelungit a poriunii
corespunzatoare a fibrei
NECROZA FIBREI MUSCULARE

CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI


Muschi scheletici

necroze

scade capacitatea de
contracie muscular

Cord

degenerare a fibrelor + fibroz


(Sapp J., 1997)

Creier

tulburri de
ritm/conducere

afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos


scade transmitera sinaptic ( Crone A.J., 1996)

Ochi

afectarea stratului plexiform al retinei/ cel.


Schwann ale nervului periferic

DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA


DUCHENNE (DMD)

1868 Guillaume Duchenne de Boulogne


forma clinica cea mai comun de DMP care apare
la copil;
incidenta : 1 caz/3000-3500 biei nscuti.
scuti

ETIOPATOGENIE (1)
boal genetic, transmis recesiv X-linkat;
cazuri ale cror fenotipuri sunt feminine sunt
excepionale:
- bolnavi afectai de sind. Turner (45 XO) al cror
cromozom X este purttor al tarei;
- fete purtatoare a unei translocaii cromozomiale X;
- fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului X

Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala


la fete, dintre care unele sunt extrem de grave.

ETIOPATOGENIE (2)
gena distrofiei musculare localizata pe cromozomul Xp21
la nivelul genei apar: deleii
: duplicaii
: mutaii punctiforme
: mutaii de novo
TEORIA schimbarii cadrului de citire:
Deleiile intrerup cadrul de citire al codonilor f cnd posibil
doar sinteza unui fragment de distrofin sintetizat pna la
punctul de deleie unde s-a ntrerupt un stop codon.
Rezult o protein truncat sever care se degradeaz
rapid.

MUTAII ASOCIATE DMD

70% din cazuri au o ruda afectata;


30% mutaii DE NOVO
60% deleii mari
5 % duplicaii
35% mutaii punctiforme

Bachrach E, Perez A, 2007

MANIFESTRI CLINICE
Tulburari de mers si de tonus;
Tulburari scheletice :scolioza severa, deformari toracice
severe, imobilizare;
Afectare cardiaca (95%): tulburari de ritm si de conducere,
cardiomiopatie
Afectarea musculaturii netede:
netede dureri abdominale,
varsaturi, distensie
abdominala
Tulburari neuropsihice (40%): QI 75 si sub 75

DMD: semne clinice, criterii de diagnostic


Vrsta

Simptomatologie

Diagnostic

1-5 ani

Retard motor
Cad frecvent, se mpidedic
Merg pe vrfuri

Istoric familial, pattern de


afectare muscular, vrsta de
debut, semnul Gower,
pseudohipertrofii

6-10 ani

Cad din ce n ce mai frecvent, se mpieduc

Crete nivelul enzimelor


musculare
Examen ADN: teste PCR
Examen al proteinei

11-15 ani

Nu mai pot sa mearg


Scolioz, apar manifestri pulmonare
(atelectazii)
Cardiomiopatie

Examen histologic

20-25 ani

Scade capacitatea pulmonar


Dificulti in ceea ce privete elimimarea de
sectreiilor pulmonare
Risc crescut de pneumonie asociat cu IR
Agravarea cardiomiopatiei

INVESTIGAII PARACLINICE
dozarea enzimelor musculare - valori foarte crescute;
EMG - traseu miogen (creste activitatea de efort,
potentiale
polifazice scurte, reducerea amplitudinii si duratei
potentialului de actiune musculara);
metode imunohistochimice - apreciaza deficitul de
distrofina pe fragment de muschi cu ajutorul Ac
monoclonali
investigatii genetice - analiza mutatiilor genetice;
Dg. prenatal - dup 10 sptmni de sarcin analiza ANDului genomic

PRINCIPII TERAPEUTICE,
METODE TERAPEUTICE IN CERCETARE

Terapie fizic: previne contraciile


Terapie ortopedic cu rol de corectare
Suplimente nutriionale: glutamina, coenzima Q
Terapie farmacologic: steroizi, AB, ageni
anabolizani

Terapie genic: lentivirusuri, adenovirusuri ca vectori


Terapie cu celule stem: mioblasti, celule stem
pluripotente din diferite tesuturi

Terapie ARN: corectarea transcripiei

LOCALIZAREA
SIMPTOMATOLOGIEI
Muscular (hipotonie)

TERAPIE

Corticoterapie (Prednison 0.4 - 0.75 mg/kg/zi,


timp de 18-36 luni)

Aparat respirator (insuficiena


respiratorie cronic)

Tratament agresiv al infeciilor respiratorii


O2 nazal sau ventilaie n caz de IRA

Aparat cardiovascular
(tulburri de ritm,
cardiomiopatie, IC)

Inhibitori ai enzimei de conversie


Beta-blocani
Digoxin ?
Diuretice

Aparat osteoarticular

Orteze
Gimnastic medical susinut
Medicaie cu trofice musculare
"Stabilizare" chirurgical a spinal

SNC (inciden crescut a


problemelor cognitive i de
dezvoltare)

Suport psihologic
Methilphenidate

DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB)


transmitere recesiva X-linkata
anomalia genetic : cromozomul Xp21, la nivelul
exonului 45

sinteza de distrofin n cantitate redus


si/sau sinteza de distrofin normal cantitativ
dar cu configuraie molecular anormal

incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitori


ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA
PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU
CALITATIV = DMB

DISTROFIA MUSCULARA BECKER - continuare


vrsta de debut dup 7-8 ani
tabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma tologia variaz de la forme severe la forme
asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)
rata de progresie a bolii este lent - sperana de
via pn n decada a 4-a sau a 5-a.
Evoluie progresiv, dar mai lent dect DMD