SINDROMUL HIPOTON TONUSUL MUSCULAR: Starea de contracie permanent a muchiului n repaus.

. Este rezultatul echilibrului ntre circuitul tonigen i cel corector, acestea fiind supuse influenelor de la nivelul scoarei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului extrapirami al, cerebelului. Elemnetul fundamental al activitii tonigene este reflexul miotatic EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR !xamenul tonusului muscular trebuie s" se e#ectue$e la un copil tra$, linitit, care pre$int" un gra oarecare e motilitate spontan"% Examenul tonusului muscular cuprin e! tonusul e repaus tonusul postural tonusul e aciune Tonusul e repaus se re"er# la! consisten$a mu%c&iului' apreciat# prin palpare %i prin inspec$ie (exagerarea reliefului muscular sau etalarea muchiului, dup cum este vorba de hiper- sau hipotonie)* extensi+ilitatea' cercetat# prin mo+ilitatea pasi,# (n caz de hipotonie muscular extensibilitatea este crescut n hipertonie se nt!mpin o rezisten crescut)* pasi,itate' testat# prin pro+a e +alotare a mem+relor (pasivitatea se poate evidenia i la examinarea reflexului rotulian)Tonusul postural se examinea.# prin! Cercetarea re#lexelor e postur" Tonus postural normal permite su/arului! 0 susinerea capului c!teva secunde la " lun i permanent la # luni - susinerea n e$ut cu spri$in la % luni i fr spri$in la & luni - susinerea n picioare cu spri$in la "' luni i fr spri$in la "( luni - instalarea mersului nainte de "& luni Tonusul e ac$iune se o+ser,# 1n timpul mi%c#rilor ,oluntareTUL2UR3RILE TONUSULUI MUSCULAR )ulburrile tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia muscular i de hipotonia muscular. *ipertonia muscular apare sub form de+ - spasticitate ,hipertonie piramidal- rigiditate ,hipertonie extrapiramidal- rigiditate de decerebrare - contractur .reflex/.

*ipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea maselor musculare i rezisten minim la mobilizarea pasiv. CIRCUMSTAN4E DE APARI4IE A HIPOTONIEI A"ectarea acut#5pro/resi,# locali.at#! Cere+ral Me ular Unitate motorie HIPOTONIA DE CAU63 CENTRAL35CERE2RAL3 2oli cromo.omiale! Sindrom 0rader-1illi )risomii Ence"alopatii cronice nonpro/resi,e! 2alformaii cerebrale 3etresa perinatal 3ezordini postnatale 2oli peroxi.omale! Sindromul cerebrohepatorenal ,sind. 4ell5eger6drenoleucodistrofia neonatal Alte e"ecte /enetice! 3isautonomia familial Sindromul 7o5e ,oculocerebrorenalAnomalii meta+olice Hipotonia con/enital# +eni/n#

HIPOTONIA DE CAU63 MEDULAR3 Mielopatia hipoxic&ischemic" 'n(uria me ular") pre$entaia pel*ian" pre$entaia cranian" HIPOTONIA SECUNDAR3 A7ECT3RII UNIT34II MOTORII

2oli5a"ec$iuni ale cornului me ular anterior:

2oli5a"ec$iuni ale trunc&iurilor %i r# #cinilor ner,oase

2oli5a"ec$iuni ale transmitrii neuromusculare

2oli5a"ec$iuni musculare

ORIENTAREA DIA8NOSTICULUI 9N 7A4A UNEI HIPOTONII (:) Anamne.a! depistarea cazurilor similare n antecedentele heredo-colaterale + studiul sarcinii i al naterii ,calitatea micrilor fetale, prezentaia, semnele de suferin fetal cronic8acut etc.+ v!rsta debutului simptomelor + evolutia i severitatea simptomelor. Examenul clinic - )onusul variaz la copil n raport cu v!rsta ,hipotonia este apreciat n raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de vedere motor, la v!rsta respectiv-. - 9olnavul este anormal de moale - :nt!rzierea achiziiilor posturale ,susinerea capului, statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul-. - +ostura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni este similar indiferent de boala de fond ,postur de .picior de broasc/- ;opiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o $on" e alopecie la ni*elul scalpului occipital, iar occiputul este turtit - ,ip"tul copilului poate s fie slab - Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i aspiraia se asociaz frecvent - Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin apariia unei respiraii para oxale i prin pectus exca*atum% - 3eformrile articulare fixe, prezente de la natere ,artrogripo$a-, indic o hipotonie intrauterin 3<+ Hipotonie ;non sau iscret paralitic#< sau &ipotonie ;paralitic#<

Hipotonie paralitica 7OR43 MUSCULAR3 DIMINUATA! A"ectare a SNP! HIPOTONIE 8LO2AL3: amiotro"ie' are"lexie' tul+ur#ri ,asomotorii' e"orm#ri osteoarticulare In! Neuropatii motorii Neuropatii sen.iti,o0motorii Miopatii In,esti/atii! CP=' EM8' VCN' 2iopsie musculara Hipotonie non sau iscret paralitic# 7ORTA MUSCULARA NORMAL3! A"ectarea SNC HIPOTONIE A>IAL3! Hipo sau &ipertonie posterioar#' Hipo sau &ipertonie a mem+relor' Sin rom pirami al sau extrapirami al' Sin rom cere+elos' A"ectare intelectual#' Con,ulsii In! Ence"alopatie cronic# "ix# sau pro/resi,# In,esti/atii! (EE8* TC* RMN* LCR* ?I' +ilan$ au iti,' ,i.ual) HIPOTONIE ;NON SAU DISCRET PARALITIC3; (LE6IUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL) Caractere /enerale! & e#icit motor mo erat sau absent -hipotonie axial". & asocierea cu i#erite is#uncii cerebrale / ismor#ism #acial / mal#ormaii *iscerale & ROT *ii, exagerate & mic"ri anormale Ta+louri clinice ,ariate! & hipotonie axial" 0 hipertonie a membrelor e tip pirami al & hipotonie axial" 0 hipertonie e tip extrapirami al -asociat" cu mic"ri istonice ale extremit"ilor i1sau tulbur"ri e eglutiie. & hipotonie axial" 0 tulbur"ri e echilibru i e coor onare

Hipotoniile ;paralitice< @ Sin rom e neuron motor peri"eric2 ROT iminuate sau a+sente* 7alimentul mi%c#rilor 7ascicula$ii Atro"ie5pseu o&ipertro"ie muscular# Nu exist# anomalii in partea altor or/ane

mani#est"ri ale sin romului e neuron motor peri#eric2 tabloul clinic) & hipotonie global", interes3n musculatura axial" i membrele, & atro#ie i1sau pseu ohipertro#ie muscular"2 & absena sau iminuarea mic"rilor *oluntare, automate, re#lexe i sin4inetice2 Atro#ia muscular" este o tr"s"tur" precoce a ener*"rii2 M"rirea e *olum a maselor musculare -pseu o&hipertro#ie. tra uce o su#erin" muscular"% Muchii sunt #ermi 5n istro#iile musculare progresi*e i 5n miopatiile in#lamatorii, 5n timp ce 5n polineuropatii ei sunt moi% 6asciculaiile, care se pre$int" ca nite *ibraii musculare -rippling. subcutanate, se obser*" cel mai bine e&a lungul muchilor super#iciali -ex% la ni*elul limbii, m3inilor etc. consecinta neuronopatiei1neuropatiei2 6atigabilitatea muscular" repre$int" o alterare a #orei musculare care este *ariabil" 5n timp i se accentuea$" up" repetarea contraciei musculare% 6atigabilitatea muscular" caracte&ri$ea$" anomaliile (onciunii neuromusculare%

7 Miotonia) & se caracteri$ea$" printr&o lentoare i i#icultate 5n contracia muchiului 5n timpul mic"rii *oluntare% Rigi itatea miotonic" se ameliorea$" p3n" la ispariie prin repetarea mic"rii% & La percuia cu ciocanul e re#lexe apar contracii ale muchiului lo*it care persist" c3te*a secun e, mani#est3n u&se printr&o epresiune sau o proeminen" la locul percuiei% & Aceast" reacie este eosebit e e*i ent" la limb" sau la eminena tenar"% & Apare 5n miotonia congenital" Thomsen, paramiotonie, istro#ia miotonic" Steinert 7 ROT) & iminuate isproporionat #a" e se*eritatea sl"biciunii musculare sugerea$" o neuronopatie sau neuropatie2 & iminuate proporional cu sl"biciunea muscular", sugerea$" o miopatie, & conser*area ROT este sugesti*" pentru miastenie* ETIOLO8IA A7ECT3RII UNIT34II MOTORII Circumstanele e apariie ale tulbur"rilor ( up# un toxic' me icament' un sin rom in"ec$ios' caracter "amilial' etc-)* Tabloul clinic) semiologie neurologic", cu instalare acut" sau progresi*", re us" la e#icit motor sau alte tulbur"ri2 !xamene complementare) & concentraia en$imelor musculare & explorarea neuro#i$iologic"

& biopsia muscular", e ner* & alte in*estigaii -testul la Tensilon. & teste genetice

HIPOTONIA SECUNDAR3 A7ECT3RII UNIT34II MOTORII :- 2oli5a"ec$iuni ale cornului me ular anterior! A#eciuni acute) Poliomielita anterioar# acut# A#eciuni cronice) Amiotro"ii spinale pro/resi,e A- 2oli5a"ec$iuni ale trunc&iurilor %i r# #cinilor ner,oase A#eciuni acute) Polira iculone,rite acute (Sin romul 8uillain 2arrB) Polineuropatii acute peri"erice A#eciuni cronice) Polineuropatii peri"erice cronice sau constitu$ionale (Neuropatii congenitale hipomielini$ante, neuropatii axonale gigante, neuropatii sen$iti*omotorii ere itare) C- 2oli5a"ec$iuni ale transmitrii neuromusculare A#eciuni acute) 2otulism' Parali.ii up# 1n$ep#turi e insecte' Intoxica$ii cu insectici e' "os"a$i or/anici' curara' neosti/min# A#eciuni cronice) Miastenia /ra,is' Sin roame miastenice con/enitale D- 2oli5a"ec$iuni musculare A#eciuni acute) Miopatii me icamentoase (corticoi.i' antimalarice' ,incristin#) Miopatii in"lamatorii A#eciuni cronice) Distro"ii musculare pro/resi,e' Distro"ii musculare con/enitale Miopatii con/enitale' Miopatii meta+olice' Distro"ii miopatice Parali.ii perio ice "amiliale

:- A7ECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULAR 3eficitul motor localizat proximal = asociat cu fasciculatii *ipotonia i amiotrofia muchilor paralizai 6bolirea >?) n teritoriul paraliziilor 6bsena tulburrilor senzitive obiective E2< tip neurogen ,fibrilaii n repaus, traseu cu contracii voluntare , srac i accelerat, cu prezena eventual de poteniale polifazice largi i ample @itez de conducere normal

AMIOTRI7IILE SPINALE PRO8RESIVE 6miotrofiile spinale progresive reprezint un grup heterogen e e$or ini genetice care apar la sugar sau n copilrie, caracterizate prin egenerare progresi*" a neuronilor motori din cornul me ular anterior i, uneori, a neuronilor motori ai trunchiului cerebral i care se manifest prin hipotonie marcat >eprezint a doua cauz, ca frecven, de dezordine genetic letal care debuteaz n copilrie, dup fibroza chistic 2odul de transmitere genetic este variat ,6>, 63 sau recesiv A-linBat-. <enele implicate+ SMN8 i SMN9 ,survival motor neuron- cr.CD"(.#-D"#.# :;< pre$int" eleie homo$igot" sau absena exonului = i > pentru ambele copii ale genei SMN8 2ecanismele responsabile pentru procesul de degenerare i moarte neuronal nu sunt pe deplin cunoscute

Ipote.e! 1. Absena/deficitul genei SMN1 reduce funcionalitatea neuronilor motori; 2. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afeciuni ale apoptozei n care apare o degenerare patologic a neuronilor nc din viaa intrauterin . !roliferare glial" e#agerat" $n regiunea pro#imal" a r"d"cinilor spinale anterioare care debutea%" $nc" din &iaa intrauterin": degenerare neuronal" secundar" Clasi"icarea amiotro"iilor spinale pro/resi,e (ASP. Tipul e a"ec$iune Sin roame Transmitere AS! tip ' (oala )erdnig-*offmann+ A,orma infantil" AS! tip '' ,orma intermediar" AAS! tip ''' (oala .ugelberg-)elander+ Aforma /u&enil" AS! distal" 0ipul 12arcot-Marie-0oot2 A- sau A3 Sindromul scapuloperonier neurogen Sindromul facio-scapulo2umeral neurogen AS! a sugarului 6i (oala Norman+ 2ipopla%ia copilului asociat" cu cerebeloas" amiotrofic" atrofie cerebeloas" AS! a adultului (oala .enned7 A3+ A-+ 4-lin5at A3 AA-+ A3+ 4-lin5at

289 pre%int" tipul 1; 8:9 tipul 2; 289 tipul

ASP tip : ebut precoce ,viaa intrauterin, n.n, sugar mic hipotonie marcata de la natere E 'RA extrapulmonar" e#icit motor bilateral, simetric, se*er ,aspect de Fbatracian.- asociat cu limitarea progresiv a motilitii spontane #ibrilaii musculare !M? traseu e tip neurogen @ite$a e con ucere normal" Teste genetice Alte +oli ale neuronului motor e#trem de rare $n patologia copilului; 0oliomielita repre%int" principala cau%" acut" de 2ipotonie muscular" care apare $n copil"rie; Gnfeciile cu enterovirusuri cum ar fi infecia cu virusuri ;oxacBie sau E;*? Scleroz spinal amiotrofic ,forma $uvenil-+ se produce o pierdere progresi&" a neuronilor motori centrali ;neuronii din nucleii ner&ilor cranieni bulbopontini+ fasciculele piramidale< 6i periferici ;neuronii motori din regiunea cer&ical"< cu constituirea unui tablou clinic sugesti& ;sin rom pirami al asociat cu sin rom e a"ectare a cornului me ular anterior<; Sindroamele 0ena-ShoBeir 6i 2arden-1alBer+ degenerare progresi&" a neuronilor motori+ artrogripo%" se&er" 6i malformaii &iscerale multiple .

A- A7ECTAREA NERVULUI PERI7ERIC (:) 3eficit motor cu predominan distal 0rezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai 6reflexie osteotendinoas 6miotrofie 6par tulburri senzitive subiective i obiective, tulburri vaso-motorii n teritoriul cutanat al paraliziei ,transpiraii, rcire, cianozE2< cu aspect neurogen @iteza de conducere diminuat 0olineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la sugar 6par ca o consecin a afectrii mielinei ,demielinizant- sau a axonului ,axonal;ele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i8sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ere itare sen$iti*o&motorii ,*agberg 9. i colab., "HH'-

3intre neuropatiile dob!ndite, cea mai frecvent este polira iculone*rita in#lamatorie emielini$ant" sau sindromul <uillain-9arrI.

Neuropatii acute i#u$e Jeuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme+ in#lamator - aciunea unor toxice2 - cau$e ne eterminate. - mecanism

;ele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SJ0 sunt polineuropatiile acute ,poliradiculonevritele-, neuro&patiile toxice i polineuropatiile cronice progresi*e%

Polira iculone,rita acut# (Sin romul 8uillain02arrB)

Sindromul =uillain-(arr> este o afeciune acut demielinizant care interesea%" ner&ii periferici+ caracteri%at prin sl"biciune muscular" progresi&"; Ta+loul clinic se constituie rapi + la c?te&a %ile dup" o boal" acut" infecioas" ;respiratorie sau digesti&"< sau dup" o imuni%are; Afeciunea se caracteri%ea%" prin pre%ena de leziuni inflamatorii care interesea%" $ntregul sistem ner&os periferic+ dar predomin" la ni&elul r# #cinilor anterioare %i posterioare me ulare-

Sindromul =uillain (arr> apare la orice &?rst"+ dar la copil sur&ine cel mai frec&ent $ntre 6i @ ani; (oala afectea%" $n mod egal ambele se#e+ a&?nd o inciden" de :+8 6i 1+8 ca%uri/1::::: locuitori cu &?rste sub 1A ani ;12arlotte B. Sumner+ 2::8<; Etiolo/ie! & boli *irale ;v. citomegalic, v. Epstein 9arr, v. varicelo-zosterian, v. hepatitic 9, v. non6, non 9, E;*?<+ & in#ecia cu CampAlobacter (e(uni - repre%int" cea mai frec&ent" $mboln"&ire bacterian" care precede debutul bolii< - Borelio$a - C#cepional+ precedat" de #ebr" ti#oi " sau parati#oi "' brucelo$"' listerio$", tularemie, sarcoi o$" sau purpur" reumatoi ". - boli autoimune ;DCS+ A1B<- 2+89.

TEORII ETIOPATO8ENICE! Se produce o sensibili$are a limfocitelor periferice la o component" proteic" a mielinei urmat" de migrarea limfocitelor c"tre ner&ul periferic unde acestea &or li%a mielina. !re%ena unui agent patogen care poate li%a celulele Sc2Eann cu eliberarea secundar" de antigene care &or declan6a o cascad" de e&enimente care conduc+ $n final+ la demielini%are segmentar" MANI7EST3RI CLINICE De+ut: insidios afeciunea este precedat" de un episod FgripalG cu stare subfebril"+ algii generali%ate+ faringit" sau amigdalit". Perioa a e stare: - Hn c?te&a %ile apar pareste$ii ;furnic"turi+ $nep"turi<+ c"rora le urmea%" ureri *ii $n membre sau $n regiunea dorso-lombar". - 3urerile se accentuea%" la palparea maselor musculare+ prin mane&re de elongaie 6i traciune ;semnul 7asKgue este pozitiv< Examenul o+iecti,! - Hipoeste.ie tactil# %i ureroas# $nsoit" de tul+ur#ri ale sensi+ilit#$ii pro"un e; - 0opografia tulbur"rilor sen%iti&e se suprapune $n mare cu a tulbur"rilor motorii. - Tul+ur#rile motorii sunt de obicei simetrice 6i de tip flasc. - Da $nceput parali%iile interesea%" membrele inferioare ;picior+ apoi gamba+ mu6c2ii coapsei<. !arali%iile se e#tind apoi la membrele superoare+ trunc2i+ ceaf". - Sin rom Lan rE (mielit# ascen ent#< complet cu interesarea nucleului "renicului %i nucleilor +ul+ari. Hn aceste ca%uri e&oluia este fatal". Alteori+ c?nd nucleii bulbari nu sunt interesai 6i se produce le%area e#clusi&" a nucleilor ponto-pedunculari+ e&oluia este fa&orabil". !arali%iile de ner&i cranieni sunt frec&ente ; iplegie #acial"< !arali%ia $n sfera ner&ilor pontobulbari duce la fenomene gra&e: & tulbur"ri e masticaie i eglutiie ;I+ '4+ 4+ 4'<+ & tulbur"ri e ritm car iac ;ta2icardie< & tulbur"ri respiratorii ;dispnee<. -ar pre%int" sin rom Miller07isc&er ;o#talmoplegie extern", are#lexie, ataxie<. ROT sunt abolite. Arefle#ia este precoce 6i durabil" ;luni sau ani+ dup" &indecarea bolii<. -efle#ele cutanate sunt 1n /eneral conser,ate. -efle#ul cutanat plantar nu este mo i"icat-

Atrofia muscular" este+ $n general+ puin marcat". Tul+ur#rile ,aso0motorii! & transpiraie abun ent", & ureri i#u$e cu caracter simpatalgic, & e eme locali$ate Tul+ur#ri circulatorii ;tablou similar celui din acrodinie<: - tahicar ie1bra icar ie, & hipo& sau hipertensiune arterial"< Simptome me ulare: parapare$" sau paraplegie, reali%?nd tabloul de mielopoliradiculone&rit"+ Componenta psi&ic# afectat" ;desinteres fa de mediu, apatie, tristee<.

INVESTI8A4II PARACLINICE C#amenul D1-: isociere albumino&citologic" care este net" 6i durabil". ;Albuminora2ia &aria%" $ntre 1-2g9:; s-au citat cifre de 12-18g9:. 1itologia este normal". Albuminora2ia este precoce 6i cre6te p?n" $n a-@:-a %i+ apoi descre6te lent+ menin?ndu-se ca o sec2el" durabil" dup" &indecarea bolii<. Cn%imele musculare: N sau crescut mai ales $n formele dureroase. CM= pune $n e&iden" hipoexcitabilitate gal&anofaradic" 6i $n mod e#cepional reacie de degenerescen" neuromuscular". Con ucerea ner*oas" motorie i sen$iti*" se re uce progresi*. (iopsia de ner& e&idenia%" emielini$are segmentar"+ inflamaie focal" 6i degenerare &alerian".

7orme clinice e sin rom 8uillain02arrF ;modificat dup" Asbur7 A..+ 2::J< PDAI NAMA NASAM I?rsta Da orice &?rst" 1opiii 6i Hn special adulii tineri adulii 1linic Motor 6i Motor sen%iti& Clectrodiagnostic 3emielini%are Afectare a#onal" Anatomopatologic Afectat" teaca Afectare Sc2Eann 6i peria#onal" le%iuni cu cu infiltraie aspect &e%icularmacrofagic" la ni&elul mielinei+ infiltrat limfocitar 6i acti&are macrofagic"

Motor 6i sen%iti& Afectare a#onal" Aspect similar cu NAMA+ $n plus afectare a ner&ilor sen%iti&i 6i a r"d"cinilor dorsale cu le%iuni gra&e a#onale -ecuperare -apid" ;cel mai -apid" ;cel Dent" Iariabil" frec&ent< mai frec&ent< Le/en # ! !3A' K !oliradiculoneuropatie acut" inflamatorie demielini%ant" ; NAMA K Neuropatie acut" motorie a#onal" ; NASAM KNeuropatie acut" a#onal" sen%iti&o-motorie; M,S K Sindrom Miller ,isc2er Op$iuni terapeutice utili.ate 1n sin romul 8uillain02arrB ,modificat dup ;harlotte L. Sumner, (''CTERAPIE Plasma"ere.a E7ECTE ADVERSE 1ateterul central poate s" produc" pneumotora#+ s?ngerare+ trombo%e profunde+ embolie pulmonar"+ sepsis *ipotermie+ anemie+ trombocitopenie+ perturb"ri 2idroelectrolitice Imuno/lo+uline :+@ mg/5g/%i timp de ,ebr"+ mialgii+ r"ceal"+ *0A+ grea"+ a ministrate i-,- 8 %ile &"rs"turi+ ras2+ cefalee+ meningit" c2imic"+ necro%" acut" tubular"+ fenomene trombembolice+ 6oc anafilactic+ deficit de 'gA RE8IM Sc2imb de plasm" 2::-28: mD/5g $n decurs de L-1: %ile

M7S ,rec&ent la aduli+ rar la copii Ata#ie 6i oftalmoplegie 3emielini%are

C- A7ECTAREA GONC4IUNII NEUROMUSCULARE

3ate anamnestice sugestive cu noiunea de variabilitate a simptomatologiei n funcie de timp Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a manifestrilor clinice n funcie de efort, prin repetiia manevrelor )estul la tensilon pozitiv E2<+ se remarc o descretere semnificativ a rspunsului muscular n cursul stimulrii repetitive a unui nerv aferent ;ercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei. 2oli autoimune (Miastenia 8ra,is) Sin roame miastenice con/enitale 2locaHe neuromusculare pro use e me icamente' toxice' "actori exo/eni

MIASTENIA 8RAVIS
-epre%int" 1:9 din totalul ca%urilor de tulbur"ri ale transmiterii ner&oase la ni&elul /onciunii neuro-musculare; Apro#imati& L89 din ca%uri apar la &?rste cuprinse $ntre 1: 6i 18 ani; C#ist" predispo%iie a bolii la se#ul feminin: @/1 (oal" cronic" care se caracteri%ea%" printr-un defect al transmiterii neuromusculare produs de un bloca( sinaptic mediat de anticorpi orientai $mpotri&a receptorilor de acetilcolin"; 1linic se e#prim" prin oboseal" muscular" la e#ort susinut+ cu re&enire la normal dup" repaus.

CLASI7ICARE :- In "unctie e istri+utie oculara bulbara generalizata A- In "unctie e ,arsta e e+ut Jeonatala ;ongenitala Luvenila

In "unctie e pro ucere autoimuna genetica Miastenia gra&is autoimuna este idiopatica+ rar se asocia%a cu hipertiroidism boli de colagen Miastenia gra&is este rar iartogena dupa! transplant medular 3- penicilamina Gnterferon

Re ucerea num#rului e receptori e acetilcolin# isponi+ili pe mem+rana postsinaptic# muscular# Diminu# transmisia neuromuscular# Sl#+iciunea contrac$iei musculare Da pacientul miastenic+ diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epui.#ri "i.iolo/ice antrenea%" acti,area unui num#r in ce 1n ce mai mic e "i+re musculare! cre6te sl"biciunea/ oboseala miastenic". Anticorpii re uc num#rul e receptori isponi+ili 1n Honc$iunile neuromusculare prin trei mecanisme! istrucia membranei postsinaptice musculare ca urmare a aciunii complementului acti*at e anticorpi2 accelerarea procesului e istrugere a receptorilor e acetilcolin"2 bloca(ul situsurilor acti*e ale receptorilor e acetilcolin" e c"tre anticorpi%

MANI7EST3RI CLINICE De+ut up# ,Irsta e : an' mai "rec,ent interesIn sexul "emininPerioa a e stare! pto$" palpebral" iplegia #acial"

parali$ia *elopalatin" i#aringian" tulbur"ri e eglutiie pare$a muchilor masticatori, apoi a#ectarea muchilor g3tului, trunchiului i extremit"ilorAspect caracteristic! & capul aruncat pe spate pentru ca s" se poat" a apta pto$ei palpebrale, & #aa imobil", tr"s"turile terse i bu$ele c"$ute Mi6c"rile acti&e se e#ecut" normal+ $ns" epui$area #orei musculare este a6a de rapid"+ $nc?t dup" repetarea de mai multe ori a contraciilor musculare+ bolna&ul nu mai poate face nici un fel de mi6care 6i deficitul motor $mbrac" aspectul unei ade&"rate pare%e. Nu e#ist" atrofii musculare+ nici fibrilaii musculare. -M0 6i refle#ele cutanate sunt normale. Nu e#ist" tulbur"ri de sensibilitate 6i nici sfincteriene. Nu se constat" tulbur"ri psi2ice.

DIA8NOSTIC PO6ITIV )estul la medicamente anticolinesterazice ;Cdrop2onium c2loride -0ensilon< Electromiograma +re$ena anticorpilor orientai 5mpotri*a receptorilor e acetilcolin" ,6c anti >6ch-+ prezenti la &'M din pacientii cu forma generalizata si C'M la cei cu manifestari oculare ;onducerea nervoas motorie i senzitiv este normal 9iopsia muscular nu este recomandat la pacienii cu miastenie TERAPIE ". (. #. N. C. 6meliorarea simptomatologiei Sa previna generalizarea in cazul 2< oculara Sa anticipeze exacerbarile Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea Sa restabileasca functionalitatea

0C-A!'C S'M!0MMA0'1A 1. INHI2ITORI DE COLINESTERA6A ,0Oridostigmina bromide- !relungeste efectul acetilcolinei asupra /onctiunii neuromusculara N reduce simptomele mai ales in formele neonatala si /u&enila - !rima medicatie aleasa in forma oculara/generali%ata A- TERAPIA IMUNOMODULATORIE - Se recomanda daca do%a ma#ima tolerata de in2ibitori de colinestera%a nu controlea%a simptomele acute/cronice - pentru formele cu simptome bulbare+ respiratorii+ oftalmoplegie re%iduala

Tratamentul recoman at 1n Miastenia /ra,is ;modificat dup" 1roEford 0.M.+ 2::L< Dia/nostic rapi In&i+itori e E rop&onium (Tensilon) i-,Ac&E5acetilcolin0 estera.a Dia/nostic In&i+itori e Ac&E Neosti/min# (Prosti/min) i-,rapi 5sus$inere 1n sau i-m ATI Ini$ierea e terapie In&i+itori e Ac&E PEri osti/mine +romi e cu ac$iune rapi # (Mestinon) p-oE"e rin# p-oTerapie e scurt# Imunomo ulatori Plasma"ere.a urat# (.ile) Imuno/lo+uline i-,Terapie e lun/# Imunomo ulatori Corticoterapie urat# (s#pt#mIni) Terapie e lun/# A.at&ioprin# (Imuran) urat# (luni) CEclosporin# (San immune)MEcop&enolate mo"etil (CellCept) Timectomie

EVOLU4IE' PRO8NOSTIC Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil, de cele mai multe ori fiind lent progresiv. C'M din pacieni prezint una sau mai multe remisiuni :n ('-N' M din cazuri, musculatura afectat este localizat strict la nivel ocular Cri$e miastenice, dup mbolnviri acute febrile,introducerea terapiei cortizonice, timectomie 3eteriorare rapida+ urgenta medicala ,G>6, disfagie 0rognosticul bolii care debuteaz n copilrie este mai bun n comparaie cu perioada de adult. 2ortalitatea n copilrie este de aproximativ CM din cazuri. :n aproximativ (CM din cazuri se obine vindecare sub tratament

D- A7ECTAREA MUSCULAR3 3eficit motor localizat proximal 0ersistena >?) p!n n stadiile tardive ale afeciunii, 0osibilitatea apariiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie 6bsena tulburrilor senzitive obiective,

;oncentraia seric a enzimelor musculare crescut E2< tip miogen ,$n timpul contraciei musculare tseu bogat $n poteniale polifa%ice de amplitudine mic" 6i de durat" mic"<; @itez de conducere normal EP<, ecografie cardiac+ evidenierea unei cardiomiopatii

1lasificare Distro"iile musculare pro/resi,e Distro"iile musculare con/enitale Miopatiile con/enitale Distro"iile miotonice Miopatiile in"lamatorii Miopatiile meta+olice Distro"iile musculare! grup de afeciuni care interesea%a in principal musculatura sc2eletica Distro"iile musculare: istro"ii musculare pro/resi,e distrofii musculare congenitale

Distro"iile musculare pro/resi,e se atorea.a e"icitului unei proteine citosc&eletale constituti,e sau oar le/ate e mem+rana celular# a "i+rei musculare (sarcolema)DISTRO7IILE MUSCULARE PRO8RESIVE (DMP)0 CLASI7ICARE DMP cu a"ectare pre ominanta la ni,elul centurilor Cistro#inopatii 3istrofii musculare forma centurilor 3istrofia musculara EmerO-3reifuss A- DMP cu a"ectare nelocali.ata pre ominant la ni,elul centurilor 3istrofia facio-scapulo-humerala 7andouzO-3e$erine 3istrofii musculare distale 2iopatia oculara si oculofaringiana C- Distro"ii miotonice STRUCTURA 7I2REI MUSCULARE STRIATE Sarcoplasma (citoplasma)! or/anite celulare comune ,mitocondrii, complex <olgi, lizozimi, reticul sarcoplasmicor/anite celulare speci"ice ,miofibrile, incluzii citoplasmatice Nuclei Sarcolema ( mem+rana +a.ala)

Sc&ema structurala a sarcolemei (:) ,uncia fibrei musculare repre%int" un stress pentru membrana celulei ;sarcolema< care trebuie s" fac" fa" modific"rilor de #orm" ale fibrei 6i #ortelor care se e#ercit" asupra ei $n timpul contractiei acesteia. M serie de proteine aflate sub membrana, transmembranar sau extracelular $n lamina ba%al"+ proteine legate $ntre ele+ conlucrea.# pentru sta+ili.area mem+ranei+ insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema 6i "ac le/atura $ntre acest aparat contractil 6i esutul con/uncti& din /urul fibrei+ precum 6i cu fibrele &ecine. Domeniul extracelular! laminina colagen fibronectina proteoglicani Domeniul transmem+ranar! Q distroglican grupul sarcoglicanilor sarcospan Domeniul intracelular! distrofine grupul sintrofine-distrobrevine Axa istro"inei ;actina-distrofina-distroglican-laminina< O rol in sta+ili.area mecanica a sarcolemei in timpul contractiei si relaxarii musculare DISTRO7II MUSCULARE PRO8RESIVE JKL in istro"iile musculare ale +aie$ilor5+#r+a$ilor %i aproximati, :KL in istro"iile "etelor5"emeilor e#icit al istro#inei @ DISTRO7INOPATII AL in istro"iile copilului si a ultului 0 e#icit primar al unui sarcoglican CKL in ca.urile e istro"ii musculare con/enitale cu e+ut neonatal 0 e#icit e merosina -al#a & 9 laminina.% DE7ICITUL DE DISTRO7INA intreruperi ale sarcolemei patrun erea calciului in exces contractie prelun/ita a por$iunii corespun.atoare a "i+rei NECRO6A 7I2REI MUSCULARE

ANOMALIILE DISTRO7INEI :- Anomalii cantitati,e! poate s" lipseasc" 5ntreaga molecul" e istro#in"Distro"ie musculara Duc&enne A- Anomalii calitati,e! lipsesc poriuni in istro#in"% omeniul central /ruparea 0 COOH /ruparea 0 NHA Distro"ie musculara 2ecMer DISTRO7IA MUSCULARA PRO8RESIVA DUCHENNE (DMD) "orma clinica cea mai comun# e DMP care apare la copil* atorata e"icitului e istro"ina inci enta ! : ca.5CKKK0CNKK +#ie$i n#scuti :OPO 8uillaume Duc&enne e 2oulo/ne :OOP 8oQers :OR: Er+ ETIOPATO8ENIE (:) +oal# /enetic#' transmis# >0linMat* ca.uri ale c#ror /enotipuri sunt "eminine sunt excep$ionale! & bolna*i a#ectai e sin % Turner -D; EO. al c"ror cromo$om E este purt"tor al tarei2 & #ete purtatoare a unei translocaii cromo$omiale E2 & #ete purtatoare a unei in*ersiuni a cromo$omului E Prin aceste mecanisme /enetice apar ca.urile e +oala la "ete' intre care unele sunt extrem e /ra,e /ena istro"inei locali.ata pe cromo.omul >pA: la ni,elul /enei apar! & eleii -FG<. & uplicaii -;<. & mutaii puncti#orme -H;<. JKL in ca.uri au o ru a a"ectata CKL muta$ii DE NOVO corelatii /enotip0"enotip! eletiile C0 terminale etermina ta+louri clinice mai se,ere "enotipuri5"orme usoare! #orme interme iare #orma Bec4er #enotip car iac i$olat

8G< in #emeile purtatoare) mani#estari exclusi* cogniti*e, car iace CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTRO7INEI Muschi scheletici Cor Creier Ochi sca e capacitatea e contracie muscular" e/enerare a "i+relor S "i+ro.# tulbur"ri e ritm1con ucere a#ectare a neuronilor cortexului cerebral1cerebelos sca e transmiterea sinaptic" a"ectarea stratului plexi"orm al retinei5 cel- Sc&Qann ale ner,ului peri"eric sca e acuitatea *i$ual" MANI7ESTARI CLINICE0 a"ectarea musculara De"icit muscular Tul+urari e mers Mo i"icarea in timp a ROT Mo i"icari ale ,olumului muscular! hipertro#ie musculara si atro#ii musculare Semne asociate! contracturi musculare si scolio$a necro.e

MANI7ESTARI CLINICE T e"icitul muscular Simetric si proximal A#ectea$a membrele in#erioare inaintea celor superioare Ci#icultati la urcatul scarilor si ri icarea in po$itia aplecat -mm% extensori ai genunchilor si coapselor. Mers leganat -m% #esier me iu. Accentuarea lor o$ei lombare -mm% para*ertebrali si lombosacrati. Semnul ?oIers pre$ent) slabiciunea musculaturii centurii pel*iene Mm% #lexori ai gatului sunt a#ectati precoce Musculatura #aciala in#erioara este a#ectata in sta iile a*ansate

MANI7ESTARI CLINICE T alte mani"estari A"ectarea car iaca! & insu#icienta car iaca congesti*a & car iomiopatie ilatati*a - upa 8; ani. & mo icarile !J? apar inaintea ecompensarii clinice A"ectarea SNC! 0 retar mental -K'L=G. & tulburari comportamentale si emotionale

A"ectarea respiratorie! & insu#icienta respiratorie & retentie e CO9 nocturna cu ce#alee la tre$ire A"ectarea musculaturii nete e i/esti,e! & tulburari e peristaltica & malabsorbtie & megacolon A"ectarea ,i.uala! hemeralopie -cecitatea nocturna. Mo i"icari osoase! & osteoporo$a & #racturi #rec*ente

DMD! sta ii e,oluti,e Sta iul Simptomatolo/ie I! K0C ani Simptome clinice a+sente sau "oarte usoare Nu mer/e inainte e :O luni Semnul 8oQers pre.ent Urca /reu scarile De"icit muscular Aparitia restrictiilor e miscare

II! C0Pani

III! P0:K 0 Contracturi si e"icit muscular accentuat ani IV! :K0:D - Pier erea pro/resi,a a mersului in epen ent prin ani contracturi accentuate si e"icit muscular /ra, e,oluti, V! :D0:O - Imposi+ilitatea mersului cu imo+ili.are la pat sau in ani scaun cu rotile - Insu"icienta respiratorie VI! peste - Sta iul e a ult imo+ili.at :O ani - Atro"ii musculare /enerali.ate - Insu"icienta car iorespiratorie

Do.area C= la +aietii care! :O luni! nu au abilitatea de a urca N trepte succesive A ani! nu au vocabular de cel putin "' cuvinte au intarziere dezvoltarea

inexplicabila a achizitiilor in globala si retard neuromotor de N-% luni su+ D ani! mers stangaci, incomod

nivelul soldurilor sau membrelor D ani! nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant sau sa fuga

au dureri la inferioare

2ohamed, 6ppleton si Jicolaides, (''H CON7IRMAREA DIA8NOSTICULUI Testarea pt- tipul e mutatie in DMD se impune c&iar aca +iopsia musculara con"irma a+senta istro"inei TIPURI DE TESTE PCR : decelea%a doar duplicatii/nu acopera toata gena Multiplexli/ation0 epen ent pro+e ampli"ication si ampli"ia+le pro+e &i+ri isation! deletii+ duplicatii+ acopera toti e#onii 2IOPSIA MUSCULARA! 'munohistochimie immunoblotting 'nformatii despre cantitatea+ dimensiunea distrofinei 3iferentia%a pre%enta/absenta proteinei A/uta la diferentierea fenotipurilor de distrofinopatii Clectonomicroscopia NP se impune pentru confirmarea 3M3 NU este necesara efectuarea de CM=+ &ite%a de conducere

TRATAMENT nu exista tratament curati, tratament suporti,! & me icamentos & al complicatiilor TRATAMENT MEDICAMENTOS :- Tratamentul corti.onic! prelungeste mersul cu aproximati* 9&H ani ameliorea$a #orta si #unctia musculara *arsta e instituire) D&F ani o$ele) & pre nison) G,=; mg & e#la$acort) G,:&8,9 mg14gc1$i monitori$area tratamentului) la H&F luni urata) pana la pier erea abilitatii e a merge

E7ECTUL CORTICOTERAPIEI 1. 2. . @. 8. J. L. A. Q. Modifica ni&elul A-Nm structural si astfel raspunsul imun indus de gene Cfect supresi& asupra limfocitele 0 citoto#ice Ameliorea%a 2omeosta%ia 1a Stimulare mioblastica -educe inflamatia tisulara/intar%ie apopto%a celulara 1onsolidea%a e#presia distrofinei Atenuea%a necro%a fibrei musculara 1reste ni&elurile musculare de taurina si creatina 1reste e#presi&itatea utrofinei ;prot. omologa cu distrofina<

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1, Lancet Neurology,2009,nov. 0. !"#$10.101%&'1()(*((22+09,)02)1*%

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS A- Tratamentul &ormonal Hormon e crestere! efecte pozitive in cardiomiopatie efecte catabolice nedorite 7actor e crestere insulin liMe! prote$eaza masa si functia musculara la soareci Oxan rolona (steroi ana+olic asemanator testostero - efecte favorabile ca prednisonul - efecte adverse mai putine - util inaintea inceperii corticoterapiei C- Tratamentul cu suplimente nutriti,e! Creatina+ creatinurie in 323 Coen.ima ?:K+ "''mg8zi ar imbunatati activitatea fizica D- Alte tratamente! Ciclosporina+ C-"' mg8Bgc8zi Dantrolen+ blocheaza eliberarea calciului din >E Al+uterol ,agonis Q(-adrenergic-+ amelioreaza #orta musculara, dar nu si #unctia musculara

TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE Trans"erul e mio+lasti Gmplantarea de mioblasti- celule stem- in muschii afectati in 323 ar trebui sa duca la refacerea masei musculare cu miocite normale A- Terapia /enica ;orectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de 63J uman C- Tratamentul e in ucere a co onului0 stop mutatie <entamicina G@ R,C mg8Bgc in ( cure de % zile la R saptamani interval+ rezultate incura$atoare pt formele cu mutatii punctiforme

>0linMata transmitere recesi,a anomalia /enetic# ! cromo.omul >pA:' la ni,elul exonului DN

sinte.a e istro"in# 1n cantitate re us# si5sau sinte.a e istro"in# normal# cantitati, ar cu con"i/ura$ie molecular# anormal# inci enta N'D ca.uri5:KKKKK locuitori OR'C! C'STRO6'! MUSCULARA CU C'STRO6'NA +R!M!NTA CAR ANORMALA +R'MAR CANT'TAT'@ SAU CAL'TAT'@ N CMB

,Irsta e e+ut up# J0O ani ta+loul clinic asemanator DMD' ar simptoma0tolo/ia ,aria.# e la "orme se,ere la "orme asimptomatice (Heal A- si cola+-' :RRD) rata e pro/resie a +olii este lent# 0 speran$a e ,ia$# pIn# 1n eca a a D0a sau a N0aE,olu$ie pro/resi,#' ar mai lent# ecIt DMD