Sunteți pe pagina 1din 14

Tetrapareza spastic

Cuprins

1
I. Introducere....................................................................................................................... 4

I.1. Descrierea patologiei....................................................................................................5

I.2. Cauze i factori de risc..................................................................................................5

I.3. Semne. Simptome......................................................................................................... 6

I.4. Examenul neurologic.....................................................................................................6

I.5. Tratament si metode de recuperare...............................................................................7

II. Anamneza...................................................................................................................... 10

II.1. Obiectivele kinetoterapiei............................................................................................11

II.2. Mijloacele kinetoterapiei..............................................................................................11

II.3. Program de recuperare...............................................................................................12

Bibliografie............................................................................................................................ 15

I. Introducere

2
Tetrapareza spastica reprezinta o forma de paralizie cerebrala, la care sunt afectate
ori toate membrele in mod egal, ori membrele superioare sunt mai afectate decat cele
inferioare. Membrele superioare sunt in hiperextensie, cele inferioare fiind in flexie, pacientul
neputand mentine pozitia ortostatica, mersul nefiind posibil, acesta utilizand un scaun cu
rotile. Aceasta este o problema socio economica foarte importanta deoarece persoanele
afectate sunt dependente de persoanele din jur, neputand avea niciodata o viata normala.
Tetrapareza spastica (cunoscuta si sub denumirea de cvadripareza) apare de cele
mai multe ori in primele luni de viata ale copilului, de regula in situatia in care acesta s-a
nascut prematur, ori daca in timpul nasterii (care a fost dificila) acesta a fost privat de oxigen,
in acest fel creierul avand de suferit.
Spasticitatea sau hipertonia musculara, poate fi cauzata de o leziune vasculara,
degenerativa sau tumorala la nivelul sistemului nervos central i se prezinta printr-o
exagerare de tip permanent la nivelul tonusului muscular.

De regula, hipertonia musculara poate fi :


Hipertonie musculara piramidala acest tip de hipertonie este deseori denumita
hipertonie spastica sau spasticitate. Ea se datoreaza unei leziuni produse la nivelul cailor
piramidale, acel fascicul de fibre nervoase care are rolul de a comanda efectuarea diferitelor
miscari de tip voluntar
Hipertonie musculara extrapiramidala acest tip de hipertonie este caracteristic in
cazul bolii Parkinson, fiind o consecinta a unei tulburari de functionalitate manifestata la
nivelul sistemului nervos extrapiramidal (sindromul extrapiramidal)1
Spasticitatea este o tulburare a sistemului nervos central, in urma careia anumiti
muschi ce sunt controlati de nervi afectati, primesc permanent impulsuri de la acestia,
contractandu-se tot timpul.
Componenta a sindromului neuron motor central, spasticitatea este insotita de o
exagerare a reflexului muscular de intindere tonic (in functie de viteza cu care se intinde
muschiul afectat), dar si de o exagerare a reflexului muscular de intindere fazic, ce se
manifesta printr-o hiper-reflectivitate la nivel osteo-tendinos.

I.1. Descrierea patologiei

1 Hagberg B, Hagberg G, Olow I. The changing panorama of cerebral palsy in


Sweden 1954 1970, I: analysis of the general changes. Acta Paediatr
1975;64:187192

3
n cazul bolii, membrele inferioare ale pacientului sunt in flexie, in vreme ce membrele
superioare se afla in hiperextensie (persoanele diagnosticate cu aceasta afectiune nu pot
merge si nici nu pot sta in picioare, fiind imobilizate in scaun rulant). Pacientii diagnosticati
manifesta o pierdere a miscarilor de finete, in paralel cu diminuarea semnificativa a fortei de
contractie voluntara. In acelasi timp se semnaleaza si o crestere a reflectivitatii osteo-
tendinoase, insotita de marirea rezistentei la intinderea pasiva a muschiului, dar si de o
hiper- reflectivitate manifestata la nivelul reflexelor de flexie.
Afectiunea poate fi deseori insotita de paralizii ale nervilor cranieni, tulburari de
fonatie si deglutitie, microcefalie, deficite senzoriale (pacientul nu aude si nici nu vede bine),
epilepsie sau sindrom pseudobulbar.

Diagnosticul va fi pus pe baza:

- intarzierilor in dezvoltarea neuro - motorie;


- semnelor neurologice anormale;
- excluderea unei afectiuni neurologice tranzitorii sau progresive.

I.2. Cauze i factori de risc

Cauzele care duc la aparitia tetraparezei spastice sunt extrem de greu de


determinat, de obicei fiind mai multi factori implicati. Cele mai frecvente cauze sunt
reprezentate de cele prenatale, perinatale si postnatale.

Factorii prenatali sunt cei mai importanti, fiind foarte greu de diferentiat, cele mai
frecvente cauze de tetrapareza fiind de cauza nedeterminata, istoricul prenatal fiind normal.
Factorii care actioneaza in aceasta perioada sunt reprezentati de:

- intarzierea cresteri intrauterine;2


- malformatii cerebrale;
- factori genetici;
- prematuritatea asociata frecvent cu o forma particulara de tetraplegie spastica in care sunt
afectate predominant membrele inferioare, numita boala Little;
- factori de mediu ( virus hepatic, virus rujeolic, toxoplasmoza, etc).

2 Barkovich AJ. MR and CT evaluation of profound neonatal and infantile


asphyxia. AJNR Am J Neuroradiol 1992;13:959 972

4
Factorii perinatali sunt reprezentati de:

- greutatea la nastere;
- scorul APGAR;
- incompatibilitatea Rh ului mama copil;
- traumatisme craniocerebrale la nastere.

I.3. Semne. Simptome

a. Tulburari ale motricitatii active


b. Modificari ale tonusului muscular. Tonusul muscular este in general crescut hipertonie
piramidala spasticitate
c. Modificari ale reflexelor: reflexele osteotendinoase sunt exagerate, vii in faza spastica;
reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt abolite; reflexele de postura sunt
diminuate.
d. Prezenta unor reflexe patologice Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular
(reflexele de tripla flexie si de extensie incucisata) care sunt prezente chiar din faza de soc.

e. Prezenta sincineziilorde imitatie si de coodonare, care sunt globale.


f. Musculatura devine flasc, mai ales cea a braelor i picioarelor;
g. Controlul asupra intestinului sau vezicii urinare este pierdut
h . Slbirea capacitii respiratorii;
i . Apare incapacitatea locomotorie.

I.4. Examenul neurologic

In cadrul examinarii neurologice se observa existenta unui sindrom piramidal la


atat la membrele superioare, cat si la cele inferioare.
- Apar de asemenea, tulburari de masticatie si nutritie, ceea ce va determina
efectuarea alimenatiei cu ajutorul sondei.
- Simptomatologia asociata consta in strabism, atrofie optica, crize epileptice, retard
grav, complicatii ortopedice (cifoscolioza, luxatie de sold) .
- In forma usoara de tetrapareza spastica retardul este mediu, iar deplasarea se poate
face dar patologic.Tetrapareza este forma grava a sindromului spastic, cu posibilitati
reduse de recuperare functional.3
3 Wojciech, K., Bozena, K., A Comparison of Spastic Diplegic and Tetraplegic
Cerebral Palsy, Department of Pediatric Neurology and Rehabilitation, Poland,
2005

5
- Sunt afectate atat membrele superioare cat si cele inferioare, existand posibilitatea ca
unul dintre segmente sa fie mult mai sever afectat.
- Daca membrele superioare sunt mai afectate se foloseste termenul de hemiplegie
dubla.
- Tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebralenu este sufficient dezvoltat,
capul copilului cade in fata, extensia facandu-se cu multa dificultate, pentru putin
timp.
- Coloana vertebrala prezinta tulburari de statica (cifoza dorso-lombara) si limitarea
mobilitatii (pentr miscarile de inclinatie laterala, fara disocierea miscarilor centurilor
scapulara si pelvina).
- Membrele superioare sunt flectate, pumnii foarte stransi, membrele inferioare sunt in
flexie sau in extensie, cu contracture intense a musculaturii adductoare a coapselor si
picior echin accentuat.
- La copii tetraplegici cu spasticitate moderata, exista uneori sansa dobandirii unor
reactii de ridicare si echilibru in sezand, in patrupedie, darn u in ortostatism sau mers.
- Copilul prezinta intarziere psihica marcata, tulburari de vorbire (vorbire dificila,
scadata), tulburari de deglutitie, frecvent se asociaza crize de epilepsie.4

I.5. Tratament si metode de recuperare

Din pacate, in cazul tetraparezelor (in stare spastica sau flasca), recuperarea
medicala urmareste doar ameliorarea starii de sanatate, care se poate realiza prin sedinte de
kinetoterapie special concepute pentru fiecare pacient in parte, in centrele medicale
consacrate, ortezare,electroterapie, hidrokinetoterapie, masaj medical si ergoterapie.
Tratamentul este unul de lunga durata, care trebuie inceput cat mai devreme de la
diagnosticarea afectiunii.
Programul personalizat de recuperare medicala a acestei afectiuni include faza
initiala (in care se realizeaza un masaj terapeutic profesional, ce are rolul atat de a
imbunatati circulatia sangvina la nivel periferic, cat si de a incalzi si pregati tesuturile moi),
urmata de faza de recuperare propriu-zisa, in timpul careia kinetoterapeutul realizeaza un set
de exercitii specifice, in functie de varsta pacientului, de afectiunile conexe ale acestuia, dar
si de stadiul bolii.

Se folosesc mai multe metode:


Metoda Bobath ajuta la inhibitia spasticitatii pornind de la punctele cheie central,

4 Pleca, D., Hurduc, V.,Assessment of child with cerebral palsy, Spitalul Clinic de
Copii Dr. Victor Gomoiu, UMF Carol Davila, Bucureti

6
reprezentat de pozitionarea capului, al mobilitatii centura scapulara, al stabilitatii
centura pelvina, prin intindere lenta si mentinuta a muschiului spastic, prin pozitionare sau
prin autoinhibitie.
Exemple de pozitii reflex inhibitorii:
-leganarea copilului in pozitie fetala
-folosirea reflexului Moro
-pozitionarea in decubit ventral pe mingea Bobath, cu membrele inferioare in
extensie, abductie si rotatie externa, picioarele in extensie.
Pe fondul facilitarii posturilor, metoda Bobath a dezvoltat in continuare reactiile de
redresare si echilibru, respectand stadiile de dezvoltare normala neuromotorie.
Metoda Kabat, poate fi folosita pentru diminuarea spasmului muscular prin tehnicile de
alternare a antagonistilor cu stabilizare ritmica. Aceasta metoda foloseste principiile legii
Sherington de inervatie reciproca si inductie succesiva cu cat e mai puternica contractia
agonistului, cu atat mai mare va fi relaxarea antagonistului.
Principiul metodei se bazeaza pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adauga
eforturilor voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea functiei si o contractie
mai puternica decat cea obtinuta prin efort voluntar. Metoda se poate aplica numai copiilor
mai mari care pot colabora la executarea acestor exercitii cu rezistenta maximala.
Decontracturarea automata Metayer. Se provoaca decontracturarea unor grupe musculare
prin manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informatiile proprioceptive
necesare unei miscari corecte.
Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postura globala si unele stimulari (pensulari,
percutari, stimulari cu ghiata), faciliteaza contractia unor muschi, inhiband spasticitatea
antagonistilor.
De exemplu:
-mangaierea usoara a cefei in zona C2-C5 produce relaxare paravertebrala.
-percutarea maleolei peroniere produce contractia peronierilor, ceea ce va relaxa
tibialul posterior spastic.
-percutarea maleolei tibiale activeaza supinatorii si adductorii piciorului, relaxand
antagonistii, respectiv peronierii.
-indoirea rapida a unui membru duce la inhibarea flexorilor.
-leganarea copilului cu capul in jos, apucat la nivelul gleznelor este relaxanta ca si
leganarea in pozitie fetala.
Relaxarea prin alungire musculara (stretching) urmareste cresterea mobilitatii
articulare. La copil se executa de obicei stretching pasiv, intinzand muschiul foarte incet,
mentinand-ul astfel un anumit timp. Stretching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetitii
in seturi de 2-5, avand 30 sec. repaos dupa fiecare intindere.

7
Stretching-ul realizeaza:
-cresterea supletei tesuturilor
-cresterea abilitatii de a invata diverse miscari
-determinarea relaxarii fizice si psihice
-scaderea tensiunii musculare
-incalzirea tesuturilor.
Copilul va fi pregatit pentru stretching printr-o eventuala aplicare de caldura. Se
incepe cu articulatiile distal se intinde initial o articulatie, apoi se trece la 2-3 articulatii.
Tractiunea va fi lenta, usoara, in ax, fara sa provoace durere, pentru evitarea rupturilor
fibrilare. La sugarul mic sub 6-7 luni nu se va extinde complet genunchiul si cotul, aceste
articulatii prezentand o semiflexie fiziologica la aceasta varsta.
Electroterapia urmareste reducerea spasticitatii aplicandu-se electrostimulari pe
grupele musculare antagoniste muschilor spastici. Se foloseste si caldura radiatiilor infrarosii
pentru decontracturare.
Masajul clasic nu este recomandat in hipertonia piramidala, care se accentueaza
prin excitatiile cutanate si musculare, ci doar masajul terapeutic efectuat de catre
kinetoterapeut pentru aceasta afectiune. Cel mult se poate practica un efleuraj pe
musculatura antagonista celei spastice.
In concluzie, decontracturarea este extrem de importanta, spasticitatea generand:
-o functie anormala segmentului respectiv
-intretinerea unui cerc vicios de fenomene ce impiedica ameliorarea motilitatii
pacientului
-instalarea diformitatilor
-ingreunarea procesului normal de reeducare
Asadar, este recomandata inceperea cat mai precoce a tratamentului de recuperare
pentru a evita instalarea definitiva a spasticitatii.

II. Anamneza

Nume: P.
Prenume: A.
Vrst: 7 ani

8
Gen: Feminin
Domiciliu: Piteti
Profesie: Elev
Diagnostic clinic: Tetraparez spastic
Istoricul bolii: Pacienta, n vrst de 7 ani, a fost nscut prematur, cu un scor
APGAR 6, prezint tulburri ale motricitii active, reflexe osteo-tendinoase exagerate,
reflexe de postur diminuate. Sunt prezente reflexe patologice precum reflexul Babinski,
Hoffman, reflexe de automatism medular, uneori si sincinezii. Capacitatea respiratorie este
redus, iar tensiunea arteriala este in limite normale, dar cu uoare oscilaii.
Pacienta este stabil hemodinamic i respirator, T A= 120/70 mm/Hg, A V= 70 b/min

Antecedente personale
Fiziologice: -
Patologice: Apendicectomie la vrsta de 6 ani
Antecedente heredo-colaterale

Mama: Poliartrit reumatoid, std. 2


Tahicardie patologic
Tata: Sinuzit cronic;
Gastro-duodenit cronic

Condiii de via
Alimentaia: Nutriie echilibrat, nu neglijeaz masa de diminea
Diet hipocaloric i hiposodat
Consum substane toxice: Nu fumeaz, nu consum alcool sau cafea
Stil de via: Activitate fizic de intensitate redus

II.1. Obiectivele kinetoterapiei

- promovarea pattern-urilor de miscare normala cu dezvoltare unor miscari


segmentare importante:
- controlul miscarilor capului,

9
- intoarcerea de pe o parte pe alta,
- statul in sezut si in genunchi,
- statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile
- deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele in functie de varsta copilului,
- reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale,
- reeducarea proprioceptiei,
- reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente ( pentru asigurarea
unei derulari a miscarii fara un efort deosebit) la copii spastici, pentru ca la cei cu atetoza si
hipotonie sa se incerce corectarea tonusului diminuat,
- diminuarea deformatiilor musculoscheletale congenitale si a contracturilor
musculare, a redorilor articulare,5
- supravegherea relatiilor parinti-copil,
- modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice,
- corectarea tulburarilor de alimentatie si adeficitelor motorii orale,
- imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti ( alimentatie,
imbaiere, posturarea in somn, jocul, transportul).

II.2. Mijloacele kinetoterapiei

Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru relizarea obiectivelor precizate sunt:

1.relaxarea,
2.masajul- ca mijloc paliativ,
3.miscarile passive,
4.miscarile active
5.tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive,
6.activitatile recreationale si sportul

II.3. Program de recuperare

Cuprinde urmatoarele etape6:


1.relaxarea pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile reflex
inhibitorii, si anume:

5 http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/EVALUAREA-COPILULUI-CU-
TETRAPA16.php

10
- pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori ,
- pozitia fetala asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui
anterior ( cand spasticitatea este intense),
- pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa ( cand
spasticitatea este asimetrica), reliefandu-se rolul reflexelor tonice cervicale,
- flectarea puternica a membrelor inferioare care favorizeaza relaxarea
membrelor superioare ( flectarea membrelor inferioare este insotita de flectare coloanei
vertebrale lombare);
2.miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare;
se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept, cu ajutorul
mamei, pozitie care se repeta de 20- 30 de ori , pentru coordonarea contractiei/relaxarii
reciproce a muschilor agonisti/antagonisti;
3.miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul unuia dintre
apartinatori, atat la nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu este sufficient) cat
si la nivelul membrelor inferioare; se roteste si se flecteaza capul, copilul ajunge in decubit
ventral, se face apoi extensia capului;
din pozitia decubit ventral, copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu
palmele si degetele deschise, cu articulatiile coxofemurale in extensie, pozitie asemuita cu
postura papusii;
daca extensia capului este dificila, kinetoterapeutul face un tapotament sub
Barbie, apoiu copilul se rostogoleste in decubit dorsal, prin flexia si rotatia capului, cu
extensia ulterioara;
daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face prin
manevrarea membrelor inferioare, si anume:
- se flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza rotatia
bazinului si in final a trunchiului;
- urmeaza din decubit ventral flexia membrelor inferioare, rotatia externa care
antreneaza rotatia inverse a intregului corp;
4.miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decubit ventral, dupa ce a fost
mentinuta cateva secunde postura papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu
rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind impins usor, astfel incat
copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternative pentru celalalt membru
inferior; copilul parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;

6 Raducanu, A., Cristea, I., Oral Manifestations of Cerebral Palsy - The Spastic
Tetraparesis Type: A Literature Review and Clinical Cases, Facultatea de Medicina
si Farmacie, Bucuresti, 2008

11
daca spasticitatea este foarte mare, copilul este sustinut pe sub axile sau
kinetoterapeutul trece antebratul sau sub pieptul copilului, care nu poate sa isi mobilizeze
membrele superioare astfel incat sa se sprijine pe ele;
rotirea spre dreapta se realizeazaprin flectarea membrului inferior drept din
articulatia coxo-femurala si genunchi cu rotatia externa a coapsei, acest ansamblu
reprezentand pasul de tarare;
extensia membrelor inferioare se produce prin inaintarea corpului;
5.stimularea prehensiunii din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda
un obiect cu o mana, acesta favorizand sprijinul pe cealalta mana, initiindu-se apoiu
miscarea de tarare;
6.posturarea pe genunchi, pe calcaie si sezand se relaizeazacand hipertonia
membrelor inferioare va ceda la limita la careflectand puternic soldurilesi genunchii copilul nu
se arunca imediat pe burta; din pozitia de flexie se incearca ridicarea in genunchi cu sprijin si
se trece in pozitia de patrupedie;
7.reeducarea reflexului pregatirea pentru saritura cu copilul in picioare, pe
masa de lucru, kinetoterapeutul mentine extensiagenunchilor si il oblige sa se aplece din
solduri cu sprijin pe maini; ridicarea copiluluiin ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau
nu cu tapotamente ale toracelui; exercitiul se executa de 5-7 ori; dupa acest exercitiu, se
prinde copilul aflat in decubit ventral pe sub toracesi de membrele inferioare, se ridica si se
proiecteaza in fata si in jos, obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu cadea; la
sfarsitul exercitiului se poate face rasturnarea copilului peste cap, cu conditia existentei unui
tonus bun al musculaturii extensoare a capului si coloanei vertebrale;
8.mersul in patrupedie se realizeaza cu copilul sustinut initial pe sub torace, altern
cu ambele picioarele ( nicidecum sarind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant
stanga/dreapta ( la rotatia spre stanga se flecteaza membrul inferior drept, cu avansare, iar
la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang); din patrupedie se stimuleaza
echilibrul; se cere copilului sa se sprijine pe un singur membru superior si pe membrele
inferioare, apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un membru inferior, cu extensia
celuilalt membru inferior din sold;
9.trecerea la pozitia sezanda initial, copilul sta pe masa , cu cifozarea regiunii
lombare cu membrele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile de echilibru;
10.transferul din sezand in decubit si invers ridicarea din sezand la marginea
mesei de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe masa kinetica; initial miscarile sunt asistate,
ajutate, apoi se deruleaza activ, apoi active cu rezistenta, din partea kinetoterapeutului;
din pozitia de decubit dorsal pe masa, se efectueaza miscari passive ale membrelor
inferioare ( abductie, flexie, rotatie externa pentru coapse, care diminua contracture
muschilor adductori) si reeducarea contracturii muschiului triceps sural

12
din sezand se reeduca reactiile de echilibru se executa presiuni usoare inainte,
inapoi, intr-o parte la nivelul umerilor, cu supravegherea reactiei corecte a membrelor
superioare:
- se impinge copilul inainte , ceea ce determina opozitia din partea sa prin
contractia muschilor abdominali si ducerea membrelor superioare in fata;
- daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate si se sprijina cu ele
pe masa;
- se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea bratului de partea
unde se executa presiunea, spijinindu-se pe masa cu celalalt membru superior ( mana cu
degete abduse);
11.initierea mersului altern cand copilul se poate mentine in genunchi cu sprijin;
12.ridicarea in ortostatism din pozitia sezand sau din genunchi;
- din sezand, copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele
kinetoterapeutului, care il ajuta sa se ridice;
- din genunchi copilul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea posturii
cavalerului, postura greu de realizat la copii spastici;
13.reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal
14.reluarea/initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului superior care
inhiba adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele.
Se respecta principiul progresivitatii, exercitiile se introduce treptat, pe masura
realizarii treptelor superioare in dezvoltarea copilului.

Bibliografie

13
Hagberg B, Hagberg G, Olow I. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden
1954 1970, I: analysis of the general changes. Acta Paediatr 1975;64:187192
Wojciech, K., Bozena, K., A Comparison of Spastic Diplegic and Tetraplegic Cerebral
Palsy, Department of Pediatric Neurology and Rehabilitation, Poland, 2005
Pleca, D., Hurduc, V.,Assessment of child with cerebral palsy, Spitalul Clinic de Copii
Dr. Victor Gomoiu, UMF Carol Davila, Bucureti
Raducanu, A., Cristea, I., Oral Manifestations of Cerebral Palsy - The Spastic
Tetraparesis Type: A Literature Review and Clinical Cases, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Bucuresti, 2008
Barkovich AJ. MR and CT evaluation of profound neonatal and infantile asphyxia.
AJNR Am J Neuroradiol 1992;13:959 972

Surse web

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/EVALUAREA-COPILULUI-CU-
TETRAPA16.php

14