Distrofia musculara Duchenne

Cuprins

Introducere.............................................................................................................................. 4

I.1. Descrierea bolii.............................................................................................................. 4

I.2. Epidemiologie................................................................................................................ 5

I.3. Semiologia maladiei Duchenne. Tablou clinic................................................................5

I.4. Teste diagnostice........................................................................................................... 6

II. Subiectul i metodele de intervenie recuperatorie..............................................................9

II.1. Anamneza.................................................................................................................... 9

II.2. Managementul recuperator.........................................................................................10

II.3. Obiectivele recuperarii................................................................................................11

Concluzii................................................................................................................................ 11

Bibliografie............................................................................................................................ 12
Introducere

Distrofia muscular (DM) este un grup de afeciuni rare ereditare, caracterizate prin
deteriorarea progresiv a muchilor corpului, antrennd slabiciune muscular i invaliditate.
Distrofia muscular se traduce prin slbirea progresiv a musculaturii, i n special a
muchilor scheletici (controlai de creier n mod voluntar). Pe msura evolu iei bolii, fibrele
musculare necrozate sunt nlocuite de esut conjunctiv i adipos. n unele forme de distrofie
muscular sunt afectai miocardul i ali muchi involuntari(netezi)precum i alte organe.
Fiecare din formele sale difer n ceea ce privete debutul simptomelor, evoluia bolii i
modul de transmitere ereditar. Cele mai frecvente forme sunt distrofia muscular Duchenne
(DMD) i distrofia musculara Becker (DMB) ce afecteaz exclusiv subieci de sex masculin.
Ele sunt cauzate de deficiena genetic a unei proteine numite distrofina.1

I.1. Descrierea bolii

Distrofia muscular Duchenne (DMD) este forma cea mai raspandit de distrofie
muscular, afectnd cca 3 baieti din 1000. Este o boal ereditar, cu transmitere autosomal
recesiv legat de cromozomul X. Prin urmare, miopatia Duchenne afecteaz numai nou-
nscuii de sex masculin. Boala este cauzat de o gen defectuoas, care determin
deficiena unei proteine numit distrofina. Absena distrofinei duce la apariia de leziuni ale
membranelor ce acoper celulele musculare (miocite), antrennd degenerarea fibrelor
musculare i necroza miocitar.
Distrofinopatiile includ un spectru de boli musculare cauzate de mutaii ale genei
DMD care codifica distrofina. Formele clinice de boal au severitate variabil i prezint o
transmitere legata de cromozomul X;cele mai uoare fenotipuri includ creterea
asimptomatica a activitaii creatinkinazei serice, crampe musculare nsoite de mioglobinurie

1 https://www.synevo.ro/distrofia-musculara-duchennebecker-deletiiduplicatii-
mlpa/
i miopatie de cvadriceps izolata; la polul opus se situeaza afeciunile musculare progresive
clasificate n doua mari categorii: distrofia musculara Duchenne/Becker, atunci cand sunt
afectai n principal muchii scheletici, i cardiomiopatia dilatativa asociata cu mutaii DMD.
Ca urmare a transmiterii X-linkate, atat boala Duchenne cat i boala Becker se
manifesta aproape in exclusivitate numai la baiei. Foarte rar femei purtatoare de mutaii
DMD dezvolta fenotip Duchenne/Becker ca urmare a inactivrii ntmpltoare a
cromozomului X neafectat, asocierii sindromului Turner (X0) sau a unei disomii uniparentale.2
Astfel, n majoritatea cazurilor femeile sunt asimptomatice, iar dou treimi dintre
acestea prezint creteri ale activitaii creatinkinaze.

I.2. Epidemiologie

n unele cazuri, boala Duchenne se manifest nc din stadiul embrionar, n altele

ns, ea se manifest dup vrsta de 3 sau 4 ani. Copiii afectai necesit mai mult timp
pentru a nvta s mearg dect n mod normal. Ei au un mers legnat, sau pe vrfuri i
ntmpin dificulti n urcarea scrilor, alergare sau ridicarea de la sol. Tendina de cdere
este accentuata. Dup apariia primelor simptome, boala evolueaz rapid. Se observa
contracturile (contraciile involuntare) i scoliza. n ciuda slbiciunii, muchii par hipertrofiai
datorit nlocuirii fibrelor musculare pierdute cu esut conjunctiv sau adipos. Musculatura n
acest caz este afectat de la proximitate. 3 La vrsta de 12 ani, copiii si pierd capacitatea de
mers i sunt imobilizati n scaune cu rotile. La o treime din cazuri se constata si afectarea
functiilor intelectuale (in special a aptitudinilor verbale). n general, decesul survine la 20 ani,
ca urmare a complicaiilor respiratorii sau a insuficienei cardiace.

I.3. Semiologia maladiei Duchenne. Tablou clinic

DIMINUAREA FOREI MUSCULARE

Distribuia : Interesare simetrica i selectiv a musculaturii pelviene, urmat de
extindere la nivel scapular, cu tendina de distalizare.
Grup muscular implicat major : marele adductor .
Alte grupe implicate : gracilis i sartorius.

2 Navarro, C., Hospital de Meixoeiro, ASEM (Asociacin Espaola contra las

Enfermedades Neuromusculares), 2003

3 Twee, T., Jeffrey, T., Muscular Dystrophy, 2016. ( emedicine.medscape.com )

 Evoluie : diminuarea funciei motorii ntre 2-3 ani. Declinul forei musculare dup
vrsta de 6 11 ani, vizibila prin manevra GOWERS (hamalului) : Ridicare n picioare cu
ajutorul braelor ce mping genunchii, crare pe sine nsui.
Imobilizare : n jurul vrstei de 9-13 ani. Mai trziu dup tratament steroidic.

HIPERTROFIA MUSCULAR

Hipertrofia muscular este aparent i poate fi generalizata. Evolueaz (crete) cu vrsta.

Cel mai adesea este datorat fibrozei musculare. Unele grupe musculare pot prezenta
hipertrofii reale.
Primii muchi afectai sunt iliopsoas, gluteu, cvadriceps ( Miopatie proximal), urmnd
s fie afectai muchii pectorali i ai centurii scapulare.
Apare pseudohipertrofia gambelor termen specific care descrie maladia Duchenne, dar
care nseamn de fapt o hipotrofie a muchiului triceps sural.

MUSCULATURA
Contracturi : n special la nivelul gleznei. Dup imobilizare, apar retractii tendinoase la
nivelul articulatiilor coatelor si genunchilor, succesiv si la nivelul plantei, fixata in adductie.
Tratament: imobilizarea peste noapte a tendoanelor n atele este mai eficient de ct
alungirea chirurgical. Chirurgical: alungirea tendoanelor achiliene, traumatizant, necesit
(adesea) reintervenie.

Scolioza
Apariie : dup extinderea deficitului motor. Modificrile scheletice debuteaz cu o
lordoz lombar exagerat, continu cu coxa-vaga, pentru a ajunge la o scolioz severa cu
torsionarea coloanei, decalcificri i deformri scheletice grave.
Tratament chirurgical: traumatizant cu efecte, mai mult decat discutabile.

ALTE ASPECTE CLINICE

Cardiomiopatia : Mai frecvent dup 15 ani. ECG evidentiaza o tahicardie, dar ceea ce apare
mai caracteristic este faptul c n V1 suma algebric a undelor Q i R depete semnificativ
limitele normale.4 Existena specificitii este discutabil.
Reflexele osteotendinoase se diminueaz progresiv pn la abolire;
Reflexele idiomusculare au o evoluie similar.
Retardare mental : IQ mediu < 70 80.
4 https://sanatate.bzi.ro/totul-despre-distrofia-musculara-cauze-simptome-
tratament-51382
Acuitate vizual nocturn alterat, tulburri de adaptare.

I.4. Teste diagnostice

Diagnosticul clinic pornete de la evaluarea antecedentelor heredocolaterale care

sunt deosebit de importante, avnd n vedere modul de transmitere al DMD. Urmtorul punct
care trebuie evaluat n vederea obinerii unui diagnostic clinic se refer la monitorizarea
funciilor musculare, acele funcii musculare ce arat regiunile i gradul de afectare a
acestora, funcii evaluate i descrise n subcapitolul anterior.
Nu numai funcia motorie este afectat de aceast boal, ci i funcia cardiac i
funcia respiratorie. Astfel, lipsa sau calitatea sczut a distrofinei pot duce la slbirea
muchiului cardiac, cu apariia cardiomiopatiei care se agraveaz n timp, ajungnd s fie
chiar amenintoare de via. n ceea ce privete funcia respiratorie, n jurul vrstei de 10
ani, muchii respiratori ncep s slbeasc, fenomen urmat de deteriorarea capacitii
respiratorii.5
Teste de laborator
Creatinkinaza este o enzim care se gsete n concentraii crescute n muchiul
scheletic, n miocard i n concentraii mult mai mici la nivel cerebral. Creatinkinaza are o
structur dimeric i apare sub patru tipuri: izoenzim mitocondrial i trei tipuri de
izoenzime citosolice : creatinkinaza MM-se gsete n principal la nivelul musculaturii
scheletice, creatinkinaza MBspecific muchiului cardiac si creatinkinaza BB- identificabil la
nivel cerebral.6
Biopsia muscular este indicat n cazul n care diagnosticul diferenial include DMD i alte
tipuri de distrofii musculare. Acest test presupune prelevarea unui fragment de muchi supus
ulterior unor teste de imunohistochimie i/sau de imunoblotting care vor evidenia eventuala
absen a distrofinei. Evoluia testelor genetice a dus la scderea indicaiilor biopsiei
musculare. Electromiografia i studiile de conducere nervoas nu sunt considerate astzi
necesare pentru o evaluare specific a unui pacient cu DMD, n schimb, n trecut, ele fceau
parte obligatoriu din evaluarea copilului suspect de o boal neuromuscular.

5 Voermans, N.c., C.g. Bnnemann, P.a. Huijing, B.c. Hamel, T.h. Van Kuppevelt, A.
De Haan, J. Schalkwijk, B.g. Van Engelen, and G.j. Jenniskens. "Clinical and
Molecular Overlap between Myopathies and Inherited Connective Tissue
Diseases." Neuromuscular Disorders 18.11 (2008): 843-56

6 Wallimann, T., M. Wyss, D. Brdiczka, K. Nicolay, and H. M. Eppenberger.

"Intracellular Compartmentation, Structure and Function of Creatine Kinase
Isoenzymes in Tissues with High and Fluctuating Energy Demands: The
phosphocreatine Circuit for Cellular Energy Homeostasis." Biochem. J.
Biochemical Journal 281.1 (1992)
 Teste genetice
Folosirea metodelor genetice pentru descoperirea mutaiei DMD ntr-o prob
de snge reprezint singura modalitate de punere a unui diagnostic de certitudine. Testele
genetice cel mai des uitilizate pentru identificarea mutaiilor la nivelul genei distrofinei sunt:
Multiplex PCR; Multiplex ligation dependent probe amplification (MLPA); Single condition
amplification- internal primer; Multiplex amplifiable probe hybridization; Array CGH
(comparative genomic hybridization); Full sequence analysis. Cauza principal a lipsei de
distrofin (n cazul DMD) sau a incapacitii distrofinei de a-i exercita rolul (n cazul DMB)
este de ordin genetic fiind mutaii de mai multe tipuri.

Teste de screening

Vrsta medie de diagnosticare actual este de aproximativ 5 ani i nc nu este

implementat niciun program de screening prenatal sau al nou-nscuilor la nivel naional,
dei DMD este cea mai frecvent patologie degenerativ neuromuscular. Un astfel de
program de screening ar avea ca principale scopuri: s reduc perioada de ateptare a
diagnosticului, s ajute la ntocmirea unui plan de ngrijire precoce din care s rezulte
mbuntirea calitii vieii pacientului, sau s permit mamei s aleag dac pstreaz sau
nu ftul.n multe cazuri ntrzierea unui diagnostic de certitudine ajunge la aproximativ 2
ani,timp n care anxietatea si distressul prinilor sunt crescute. 7
La nivel mondial s-au realizat programe de screening care au testat nivelul de creatinkinz
din probe de snge ale nou-nscuilor.Spre exemplu ntr-un studiu amplu din ara Galilor, la
5 zile dup natere se recolteaz o prob care dac prezint un nivel al CK>200 U/L se
repet i dac i n duplicat este mai mare de 200 U/L se realizeaz un triplicat. Dac n
cazul triplicatului CK>250 U/L se urmrete valoarea CK timp de 6-8 sptamni de la natere
i dac n continuare valoarea este crescut se suspicioneaz DMD . Tratamentele cu
glucocorticoizi sunt cel mai frecvent utilizate pentru ameliorarea simptomelor caracteristice
DMD, fiind utile n ceea ce privete ncetinirea pierderii funciei musculare. Acestea sunt cu
att mai eficiente cu ct sunt ncepute mai devreme, de aceea este nevoie de elaborarea

7 Moat, Stuart J., Donald M. Bradley, Rachel Salmon, Angus Clarke, and Louise
Hartley. "Newborn Bloodspot Screening for Duchenne Muscular Dystrophy: 21
Years Experience in Wales (UK)." Eur J Hum Genet European Journal of Human
Genetics 21.10 (2013)
unor teste de screening de o specificitate i sensibilitate mai mare pentru determinarea
valorii CK, teste care s permit eliminarea n principal a rezultatelor fals negative.

II. Subiectul i metodele de intervenie recuperatorie

II.1. Anamneza

Nume: A.

Prenume: M.

Vrst: 7

Gen: Masculin

Domiciliu: Piteti

Diagnostic clinic: Distrofie muscular Duchenne

Istoricul bolii: Pacientul, n vrst de 7 de ani, cunoscut cu distrofie muscular n

antecedente, debutul bolii fiind acum 3 ani, prezint dureri i retracii ligamentare i
tendinoase la nielul gleznei, genunchiului i articulaiei coxofemurale, pseudohipertrofia
tricepsului sural, precum i apariia mersului lordotic. Prezint afectare vertebral, pacientul
avand o atitudine scoliotic. T A= 120/60 mm/Hg, A V= 74 b/min.

Antecedente personale

Patologice: Rujeol

Antecedente heredo-colaterale

Mama: Gonartroz, std. 2

Tata: Hipertensiune std. 2

Condiii de via i munc

Alimentaia: Nutriie echilibrat

Diet hipocaloric i hiposodat

Consum substane toxice: Nu fumeaz, nu consum alcool sau cafea

Stil de via: sedentar

Locuin: Cu prinii

II.2. Managementul recuperator

Pn n acest moment nu s-a descoperit un tratament eficient care s opreasc

evoluia bolii, ci doar de frnare: prin medicaie, fiziokinetoterapie, ortezare i n ultimul rand
chirurgical. Echipa multidisciplinar trebuie s aib n componen medicul de familie,
medicul pediatru neurolog, medicul ortoped, kinetoterapeutul i logopedul. Prinii trebuie
s ndeplineasc un rol activ n motivarea copilului, fiind interzis ajutorul exagerat pentru
gesturi simple, sau activiti care nu necesit efort susinut chiar i n ultimele faze ale bolii.
Se are n vedere meninerea mobilitii ct mai mult timp cu putin, astfel se pot
utiliza:
1) Orteze funcionale
2) Corticosteroizi
3) Stretching , sporturi uoare ( jocuri adaptate )
4) Fotoliu rulant, adaptarea mediului la condiia pacientului
5) Chirurgie, pentru eliminarea retraciilor
6) Aezare n pat n decubit ventral
7) Posturri, poziionri
8) Exerciii de respiraie

Tratarea distrofiei musculare Duchenne cu ajutorul exerciiilor n ap

Apa, datorit multiplelor influene benefice asupra corpului uman, este de un real
ajutor n tratamentarea celor care sunt afectai de distrofiile musculare. Datorit
caracteristicilor acestor afeciuni, kinetoterapia realizat n mediul acvatic are o eficien
foarte mare, i n acelai timp, creeaz pacienilor un confort ridicat datorat urmtoarelor
efecte:
 - sim de libertate i gam variat de micri, relaxare muscular i micorarea
durerilor
- varietatea mare de micri i ngreunarea lor n mediul acvatic ajut la fortificarea
muscular
- mbuntesc flexibilitatea

Specificiti utilizate pentru evaluarea activitilor n ap:

- posibilitatea unui tratament de grup
- msurtori goniometrice
- scara Oxford a modificrii forei musculare n ap
- procent al creterii n greutate, tonus muscular, controlul respiraiei8

II.3. Obiectivele recuperrii

Hidrokinetoterapia aplicat pacienilor diagnosticai cu dristrofie muscular are, n general,

urmtoarele efecte:
- eliberarea durerii i a contracturilor musculare;
- dezvoltarea i fortificarea muchilor atrofiai i creterea toleranei acestora la exerciii;
- reeducarea muchilor paralizai;
- mbuntirea circulaiei;
- ncurajarea activitilor funcionale;
- meninerea i dezvoltarea
echilibrului, coordonrii i posturii;
- efect sedativ i relaxare;
- facilitarea exerciiile cardio-vasculare;
- creterea motivaiei, a ncrederii i a stimei de sine

Concluzii

Distrofia muscular Duchenne este o patologie degenerativ care necesit o

diagnosticare cert i ct mai rapid pentru a se putea asigura o ngrijire eficient i o
calitate a vieii crescut. Avnd n vedere paleta larg de afectri ale diferitelor sisteme i
organe putem concluziona faptul c este nevoie de o intervenie multidisciplinar, att n
vederea stabilirii unui diagnostic, ct i pentru tratament.
Diagnosticul clinic i cel de laborator au strict valoare orientativ i necesit
confirmare prin stabilirea diagnosticului genetic. Prin utilizaraea analizelor de laborator se
urmrete realizarea unui test de screening sensibil i specific care s creasc ansele
detectrii maladiei ntr-un stadiu precoce, oferind astfel posibilitatea de a stabili un plan de
tratament complex: ortopedic, cardiac, pulmonar, psihosocial, de nutriie, de medicaie.
8 Muthuswamy L. C., - Whirlpool Therapy, Sports Paper, pag. 3
Diagnosticul genetic are rolul de a confirma boala i de a distinge ntre diferitele tipuri de
distrofinopatii. Acest aspect este important deoarece fiecare tip de patologie (DMD, DMB,
etc.) are un plan specific de trateament. Un test genetic negativ nu exclude complet
diagnosticul de DMD dac este asociat unui context clinic relevant.

Bibliografie

Surse de specialitate
Navarro, C., Hospital de Meixoeiro, ASEM (Asociacin Espaola contra las
Enfermedades Neuromusculares), 2003
Twee, T., Jeffrey, T., Muscular Dystrophy, 2016. ( emedicine.medscape.com)
Voermans, N.c., C.g. Bnnemann, P.a. Huijing, B.c. Hamel, T.h. Van Kuppevelt, A. De
Haan, J. Schalkwijk, B.g. Van Engelen, and G.j. Jenniskens. "Clinical and Molecular
Overlap between Myopathies and Inherited Connective Tissue Diseases."
Neuromuscular Disorders 18.11 (2008): 843-56
Wallimann, T., M. Wyss, D. Brdiczka, K. Nicolay, and H. M. Eppenberger. "Intracellular
Compartmentation, Structure and Function of Creatine Kinase Isoenzymes in Tissues
with High and Fluctuating Energy Demands: The phosphocreatine Circuit for Cellular
Energy Homeostasis." Biochem. J. Biochemical Journal 281.1 (1992)
Moat, Stuart J., Donald M. Bradley, Rachel Salmon, Angus Clarke, and Louise
Hartley. "Newborn Bloodspot Screening for Duchenne Muscular Dystrophy: 21 Years
Experience in Wales (UK)." Eur J Hum Genet European Journal of Human Genetics
21.10 (2013)
Muthuswamy L. C., - Whirlpool Therapy, Sports Paper, pag. 3

Surse web

https://www.synevo.ro/distrofia-musculara-duchennebecker-deletiiduplicatii-mlpa/
https://sanatate.bzi.ro/totul-despre-distrofia-musculara-cauze-simptome-tratament-
51382