Sunteți pe pagina 1din 101

COLEGIUL NAȚIONAL

"INTELLECTUM" GALATI

METODE DE
RECUPERARE IN
HEMIPAREZA

ABSOLVENT:
Sandu George Bogdan

ASISTENT MEDICAL DE BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERARE MEDICALĂ


2019
"sănătate"
devine, din nou,
alarmant... Mi s-
a semnalat
recent un
apropiat
emfizem
pulmonar.
Ficatul mă
trădează.
Tensiunea şi-a
deplasat
echilibrul; gâtul
gâfâie cu paşi
repezi spre
astm. Plus
malaria cronică
şi chino-
rezistenţa...
Încolo,
mulţumesc lui
Dumnezeu, sunt
sănătos tun….”
MOTTO

(Tudor Muşatescu)
CUPRINS
CAPITOLUL I - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS
I.1. Sistemul nervos………………………………………………………........…1
I.1.1. Alcatuirea sistemului nervos…………………………………………………2
I.1.2 Formarea sistemului nervos central…………………………………………..3
I.2. Maduva spinarii-Anatomie……………………………………………………..4
I.2.1. Maduva –spinarii fiziologie….…...………………………………………..…5
I.3. Creierul -Anatomie.………………………………………………...………...6
I.3.1 Creierul-Fiziologie …………………………………………………...............7
CAPITOLUL II - AFECTIUNI
II.1. Definitia bolii……………………………………………………………….....8
II.2. Clasificarea bolii……………………………………………………………….9
II.3. Etiologie………………………………………………………………..…….10
II.4. Mecanisme de producere…………………………………………………….11
II.5. Anatomie patologica………………………………………………………….12
II.6. Simptomatologie………………………………………………………...……13
II.7. Diagnostic pozitiv…………………………………………………………….14
II.8. Diagnostic diferential………………………………………………………...15
II.9. Prognostic…………………………………………………………………….16
II.10. Tratament……………………………………………………………………17
CAPITOLUL III - TRATAMENT
III.1. Evaluarea pacientului………………………………………………………..18
III.2.Obiectivele tratamentului de recuperare……………………………………..19
III.3.Tratament medicamentos…………………………………………………….20
III.4.Tratament bft…………………………………………………………...…….21
CAPITOLUL IV- STUDIU DE CAZ
Studiul I……………………………………………………………………………
Studiul II…………………………………………………………………………..

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS


I.1. SISTEMUL NERVOS
Legătura organismului cu mediul înconjurător,precum si reglarea activitații
țesuturilor,organelor și sistemelor de organe sunt realizate de sistemul nervos. Prin
intermediul acestuia ,organismal se adaptează la condițiile de viață,adică se
integrează în mediu. Sistemul nervos reprezintă totalitatea țesuturilor diferențiate în
vedearea recepționării,transmiterii și integrării informațiilor sau mesajelor primite
din exteriorul sau interiorul corpului si elaborarea răspunsurilor adecvate acestor
informații,mesaje.
Informațiile,mesajele culese din lumea exterioară asigură viața de relație a
individului,iar cele culese din interiorul organismului asigură viața si funcționarea
organelor si țesuturilor.
În concluzie,putem spune ca sistemul nervos,are rolul de a pune organismul
în legătură cu mediul înconjurător,de a-l adapta față de condițiile mereu în
schimbare ale acestuia,stabilind prin aceasta unitate dintre organism și
mediu,precum și de a conduce și coordona funcțiile tuturor țesuturilor,organelor și
sistemelor de organe,realizand,prin aceasta,alături de sistemul conjunctiv și de cel
endocrine,unitatea organismului.
I.1.1. ALCĂTUIREA SISTEMULUI NERVOS
În organizarea sistemului nervos se pot distinge din punct de vedere didactic
două parți:
-o parte prin care se asigură legătura organismului cu mediul înconjurător și
pe care,pentru acest motiv,se numește sistem nervos de relație sau somatic ;
-o parte prin care se asigură conducerea și coordonarea funcționarii organelor
interne și care se numește sistem nervos vegetativ.
Doua proprietati fundamentale: iritabilitatea si conductibilitatea,ating cea mai
mare dezvoltare la nivelul sistemului nervos central uman.
Iritabilitatea-capacitatea de a raspunde la un stimul,
Conductibilitatea- capacitatea de a transporta semnale, sunt
proprietatile si unitatile functionale ale sistemului nervos:celulele nervoase
sau neuronii.
Neuronii raspund la stimuli, transporta semnale si proceseaza informatia,
activitati care fac posibile constienta de sine si aspupra mediului
inconjurator.Functiile mentale precum memoria, invatarea si vorbitul,reglarea
contractiilor musculare si secretilor glandulare.
Sistemul nervos uman este divizat in SN periferic si central.Creierul si
maduva spinarii foarmeaza sistemul nervos central (SNC), iar nervii
cranieni,spinali,autonomi si ganglionii acestora formeaza sistemul nervos periferic
(SNP). SNC integreaza si controleaza intregul sistem nervos,primeste
informatii(aferente) asupra modificarilor din mediul intern si extern,interpreteaza si
integreaza aceasta informative si furnizeaza semnale(eferente) pentru efectuarea
diferitelor activitati precum miscarea sau secretia glandulara. SNP conecteaza SNC
cu organele si tesuturile corpului.De aceea, SNP este raspunzator de trmimiterea
semnalelor aferente si eferente catre ,si din spre SNC. Semnalele ce sosesc catre
SNC sunt numite aferente, iar cele ce pornesc de la SNC catre periferie, eferente.
Sistemul nervos central sau axul cerebrospinal este acoperit de meninge, care
este compus din trei membrane: duramater,arahnoida si piamater. Intre arahnoida si
piamater exista un spatiu mai larg in care se gaseste lichidul cefalorahidian cu rol
trofic si de protective.
I.2 SISTEMUL NERVOS CENTRAL
I.2.1 Anatomia maduvei spinarii
Maduva spinarii (medulla spinalis) este un cordon nervos asezat in canalul
neural sau rahidian al coloanei vertebrale. Are o lungime de cca. 45 cm si se intinde
de la nivelul vertebrei atlas pana la a doua vertebra lombara (l 2), unde se termina in
forma de con, iar de aici se continua cu un fir terminal pana la coccis. Maduva
spinarii nu este un cordon perfect cilindric, ci putin turtit dorso-ventral, avand
diametrul transversal intre 10 si 13 mm, iar diametrul dorso-ventral de 8-9 mm.
In lungul maduvei sunt doua santuri mediane care o impart in doua jumatati
simetrice :

- santul median ventral


- santul median dorsal
Santul median ventral este adanc si mai deschis, iar santul median dorsal este
mai putin adanc si mai ingust, continuandu-se spre interior cu o lama subtire care se
numeste septul dorsal.

La locul de iesire a radacinilor nervilor rahidieni (spinali) se gasesc alte doua


santuri superficiale:
- santul colateral ventral corespunzator radacinilor ventrale;
- santul colateral dorsal corespunzator radacinilor dorsale.
Intre santul median dorsal si santul colateral dorsal se afla santul intermediar
dorsal.
Aceste santuri delimiteaza in fiecare jumatate a maduvei spinarii, trei
cordoane ale substantei nervoase albe:
- cordonul ventral care este cuprins intre santul median ventral si santul
colateral ventral;
- cordonul lateral care este cuprins intre santul colateral ventral si santul
colateraldorsal;
- cordonul dorsal care este cuprins intre santul colateral dorsal si santul
median dorsal.
Meningele rahidian
Nevraxul este invelit in trei membrane, care formeaza meningele. Partea din
jurul maduvei spinarii se numeste meninge rahidian.
Aceste membrane sunt dispuse dinspre exterior spre interior, in urmatoarea
ordine:
- dura mater
- arahnoida
- pia mater
Dura mater rahidiana este o membrana fibroasa foarte rezistenta, care
captuseste canalul rahidian, ea este separata de peretii canalului rahidian printr-un
strat de tesut gras.

Arahnoida este o lama conjunctiva formata din celule epiteliale, care trimite
spre pia mater trabecule conjunctive.
Intre dura mater si arahnoida se afla un spatiu numit spatiu subdural.
Pia mater este membrana interna, care adera intim de substanta medulara,
urmarind relieful ei. Ea este o membrana fibro-vasculara, continand vase care
hranesc substanta nervoasa.
Structura maduvei spinarii
Intr-o sectiune transversala prin maduva spinarii se observa cele doua feluri de
substanta nervoasa:
- substanta cenusie
- substanta alba
Substanta cenusie
Substanta cenusie se afla asezata in regiunea centrala, iar substanta alba se afla
la periferie.
Substanta cenusie este dispusa pe sectiune in forma literei „H”, si reprezinta o
ingramadire de neuroni care, dupa dispozitia axonului lor, pot fi grupati in trei
categorii:
- neuroni radiculari
- neuroni intercalari
- neuroni cordonali

Neuronii radiculari sunt neuroni mari ai caror axoni formeaza radacinile


ventrale ale nervilor rahidieni. Neuronii radiculari sunt neuroni motori.
Neuronii intercalari sunt neuroni de dimensiuni variabile, ai caror axoni raman
in substanta cenusie si se pun in legatura cu dendritele neuronilor radiculari.
Neuronii intercalari sunt neuroni de asociatie.
Neuronii cordonali sunt neuroni ai caror axoni parasesc substanta cenusie si
formeaza diferitele cordoane de substanta alba.
Substanta alba
Substanta alba a maduvei spinarii este formata dintr-un complex de fibre, in
majoritate mielinice, care sunt dispuse in cordoane.
Fibrele din substanta alba au dispozitii variate; sunt longitudinale in cordoane,
transversale in comisura alba si oblice in radacinile nervilor rahidieni.
Unele din aceste fibre isi au originea in neuronii situati in interiorul maduvei
si se numesc fibre endogene, iar altele isi au originea in neuronii din afara maduvei
acestea numindu-se fibre exogene.
Fibrele endogene sunt de doua feluri: fibre scurte si fibre lungi
Fibrele scurte sau de asociatie nu ies din maduva si prin prelungirile lor
(ascendente, descendente si colaterale), fac legatura dintre diferitele segmente ale
maduvei.
Fibrele lungi sau de proiectie ies din maduva si ajung pana la diferite
segmente ale encefalului.
Fibrele exogene provin din ganglionii nervosi si din centri encefalici. Ele
alcatuiesc caile senzitive si motoare ale sistemului nervos central. Dupa functiile
lor se impart in:
- fibre aferente sau centripete
- fibre eferente sau centrifuge
Nervii rahidieni
Din fiecare segment al maduvei spinarii porneste o pereche de nervi rahidieni
sau spinali. Sunt deci 31 de perechi de nervi rahidieni.
Un nerv rahidian porneste din maduva prin doua radacini:
- radacina ventrala
- radacina dorsala
Ambele radacini formeaza nervul rahidian sau spinal.
Arcul reflex medular
Unitatea functionala a maduvei spinarii o formeaza arcul reflex medular.
Acesta reprezinta aparatul elementar pentru intreg sistemul nervos. Arcul reflex
medular este format din neuroni si prelungirile acestora.
Arcul reflex medular este elementul functional al maduvei spinarii.
I.2.2Fiziologia maduvei spinarii
Maduva spinarii indeplineste doua functii principale:
- functia de centru nervos
- functia de conducere
Functia de centru nervos
Functia de centru nervos este indeplinita de aparatul elementar prin care se
efectueaza reflexe somatice (ale vietii de relatie) si reflexe vegetative (ale vietii
vegetative).
Reflexele somatice se produc pe calea arcului reflex, reprezentat de nervul
rahidian. Excitatia primita de terminatiile din piele ale nervilor rahidieni, se
propaga sub forma de influx nervos prin neuronul centripet din ganglionul spinal, si
prin radacina dorsala patrunde in substanta cenusie a maduvei.
Acest proces se numeste act reflex medular.
Actul reflex medular este deci procesul fiziologic care se petrece pe traiectul
arcului reflex medular si reprezinta raspunsul organismului la excitant, cu
participarea maduvei spinarii.
Am vazut ca maduva spinarii este impartita in segmente corespunzatoare celor
31 de perechi de nervi rahidieni. Astfel, arcurile reflexe ale unor acte reflexe
corespund unor anumite segmente ale maduvei. Daca excitatia este insa mai
intensa, ea iradiaza si poate cuprinde si segmentele invecinate; cand este foarte
puternica se raspandeste in toata maduva.
Experientele au dus la stabilirea unor legi ale reflexelor. Acestea sunt:
1. Legea unilateralitatii
2. Legea simetriei
3. Legea iradiatiei
4. Legea generalizarii
Reflexele medulare sunt dirijate de maduva spinarii prin centri medulari. Dupa
functii ei se grupeaza in:
- centrii somatomotori;
- centrii vegetativi.
Centrii somatomotori tin sub dependenta lor activitatea muschilor scheletici.
Ei sunt dispusi in coloanele ventrale si se grupeaza in:
- centrii contractiei muschilor scheletici;
- centrii tonusului muscular.
Centrii contractiei muschilor scheletici sunt numerosi. Cei mai importanti
sunt:
- Centrii motori ai musculaturii membrelor. Sunt localizati in special in cele
doua umflaturi ale maduvei.
- Centrii motori ai musculaturii trunchiului. Sunt dispusi in regiunea toracica a
maduvei.
- Centrul motor al diafragmei (centrul frenic). Conduce contractia muschiului
diafragmatic; el se gaseste in regiunea cervicala a maduvei.
Centrii tonusului muscular sunt centrii care tin sub dependenta lor tonusul
muscular, adica starea de usoara contractie permanenta in care se gasesc muschii.
Acesti centrii se gasesc raspanditi in tot lungul maduvei.
Centrii vegetativi tin sub dependenta lor activitatea musculaturii din organele
interne. Ei pot fi grupati in centrii simpatici si centrii parasimpatici.
Centrii simpatici se gasesc localizati in coloanele laterale ale maduvei din
regiunea cervicala pana in regiunea sacrata.
Centrii parasimpatici sunt localizati in maduva sacrata, in regiunea mediala a
bazei coloanei vertebrale.
Maduva spinarii, prin centrii medulari, are si rolul de a coordona miscarile
reflexe.
Functia de conducere
Functia de conducere este indeplinita de substanta alba a maduvei, prin
fasciculele care alcatuiesc cordoanele ventrale, laterale si dorsale.
Aparatul de conducere este alcatuit din:
- cai ascendente (aferente) sau spino-encefalice;
- cai descendente (eferente) sau encefalo-spinale.
Caile ascendente iau nastere din ramurile lungi ale fibrelor axonice care au
patruns in maduva prin radacinile dorsale ale nervilor rahidieni.
Astfel, o excitatie venita de la periferie poate fi transmisa intr-un arc reflex
medular si in acelasi timp poate fi transmisa, pe calea ramurilor lungi, si la diferite
zone ale encefalului.
O cale ascendenta are trei neuroni:
- primul neuron se afla in afara sistemului nervos central, in ganglionul spinal;
- al doilea neuron se afla, fie coloana dorsala a substantei cenusii, fie in bulb;
- al treilea neuron, pentru cele mai multe cai, se afla in talamus.
Axonul acestui ultim neuron ajunge la scoarta cerebrala pe emisfera cerebrala
opusa partii de unde a pornit excitatia.
Caile ascendente sunt:
 Fasciculul lui Goll;
 Fasciculul lui Burdach;
 Fasciculul spino-cerebelos ventral;
 Fasciculul spino-cerebelos dorsal;
 Fasciculul spino-talamic.
Caile descendente conduc impulsurile nervoase de la celulele motoare din
diferite etaje ale encefalului spre organele efectoare. Pentru a ajunge la organul
efector, impulsul nervos, pornit din neuronul motor encefalic, ajunge la neuronul
radicular din maduva.
Caile descendente sunt:
 Fasciculul piramidal direct (Turck);
 Fasciculul piramidal incrucisat;
 Fasciculul tecto-spinal;
 Fasciculul vestibulo-spinal;
 Fasciculul olivo-spinal.
Caile descendente pot fi impartite, dupa functii, in doua grupe:
- caile miscarilor voluntare;
- caile miscarilor automate si semivoluntare.
Caile miscarilor voluntare sunt caile legate de celulele piramidale ale scoartei
cerebrale.
Acestea sunt fasciculul piramidal direct (Turck) si fasciculul piramidal
incrucisat.
Caile miscarilor automate si semivoluntare isi au originea in celulele
diferitelor formatiuni subcorticale.
Acestea sunt fasciculul tecto-spinal, fasciculul vestibulo-spinal, fasciculul
olivo-spinal

NERVI SPINALI SAU NERVII RAHIDIENI


Aceşti nervi pleacă din măduva spinării, străbat găurile de conjugare ale
colanei vertebrale şi se răspândesc la organele pe care le inervează.
Omul are 31 de perechi de nervi spinali, dispuşi de fiecare parte a măduvei,
ei sunt împărţiţi după segmentele coloanei vertebrale în 8 perechi de nervi cervicali,
12 perechi de nervi dorsali, 5 perechi de nervi lombari, 5 perechi de nervi sacraţi şi
o pereche de nervi coccigieni.
Nervul spinal este format din urmatoarele porţiuni: două radacini, un trunchi scurt
şi ramuri periferice (Fig. nr.3). Rădăcinile nervului spinal sunt rădăcina posterioară
şi rădăcina anterioară:
a. rădăcina posterioară (senzitivă) prezintă pe traiectul ei ganglionul spinal, format
din neuroni pseudounipolari somato - şi viscerosenzitivi, care constituie
protoneuronii tuturor cailor sensibilităţilor somatice şi vegetative. Dendritele
neuronilor pseudounipolari culeg informaţii de la receptori periferici iar axonii
pătrund în măduva spinării pe calea rădăcinii posterioare.
b. radacina anterioara (motorie) este formată din axonii neuronilor motori din
coarnele anterioare şi din axonii neuronilor visceromotori din coarnele laterale.
Prin unirea celor două radacini se formeaza trunchiul nervului spinal care
este mixt. Dupa iesirea din canalul vertebral, nervul spinal se imparte in ramuri
periferice: ramura dorsala, ramura ventrala, ramura comunicanta alba si ramura
meningeala care sunt, de asemenea, mixte.

Fig. nr.3 Alcătuirea nervului spinal


Ramurile anterioare ale nervilor cervicali, lombari, sacrali şi coccigieni se
anastomozează şi formează cinci plexuri.
Plexul cervical este format din unirea ramurilor anterioare ale primilor patru
nervi cervicali. Ramurile lui superficiale sau cutanate alcătuiesc plexul cervical
superficial, care ține sub dependenţa lui sensibilitatea pielii, gâtului, urechii,
regiunii mastoidiene, regiunii parotidiene, ai regiunii supraacromiale şi
supraclaviculare.
Ramurile lui profunde sau musculare alcătuiesc plexul cervical profund, care
ţine sub dependenţa lui inervaţia unor muşchi destul de importanţi. Cel mai
important nerv al plexului cervical profund este nervul frenic, care inervează
muşchiul diafragm. Ceilalţi muşchi inervaţi de ramurile acestui plex sunt muşchii
laringelui, sternocleidomastoidieni, trapezul, angularul şi romboidul.
Plexul brahial rezultă din anastomozarea ultimelor patru ramuri anterioare
ale nervilor cervicali şi din ramura anterioară a primului nerv dorsal, el dă două
grupe de ramuri: nervii centurii scapulare şi nervii membrului superior.
Nervii centurii scapulare inervează muşchii pectoralul mare, pectoralul mic,
subclavicularul, suprascapularul, subscapularul, dorsalul mare, rotundul mare,
dințatul mare, rotundul mic şi deltoidul ( nervul care inervează aceşti ultimi doi
muşchi poartă denumirea de nerv circumflex), ce excepţia nervului circumflex, care
este şi senzitiv, toţi nervii centurii scapulare sunt nervi motorii.
Nervii membrului superior sunt micşti, dintre cei mai importanşi amintim:
1. Nervul musculo-cutanat care inervează următorii muşchi: coraco-brahialul,
bicepsul şi brahialul anterior şi ţine sub dependenţa sa sensibilitatea feţei externe a
braţului.
2. Nervul median care inervează toţi muşchii regiunii anterioare a antebraţului
(exceptând cubitalul anterior), muşchii eminenţei tenare şi primii doi muşchi
lombricali, ţine sub dependenţa sa sensibilitatea părţii mijlocii a palmei şi faşa
palmară a primelor trei degete.
3. Nervul cubital care intervează următorii muşchi: cubitalul anterior, flexorul
comun profund şi toţi muşchii palmei înafară de cei ai regiunii tenariene, tinând sub
dependenţa lui sensibilitatea eminenţei hipotenare şi a degetului mic.
4. Nervul radial care inervează muşchii posteriori ai braţului (tricepsul brahia) şi
ai antebraţului (extensorii degetelor) şi ţine sub dependenţa lui sensibilitatea pielii
feţei posterioare şi interne a braţului, a feţei externe a antebraţului, a mâinii ţi a
feţei dorsale a policelui.
Plexul lombar este alcătuit din anastomozarea ramurilor lor anterioare ale
primilor patru nervi lombari, ramurile lui inervează trenul inferior al corpului
omenesc. Dintre muşchii mai importanţi pe care îi inervează amintim: psoas-iliac,
adductorul mare, cvadricepsul, croitorul, adductorul mijlociu. Trimite de asemenea
şi ramuri la articulaţiile şoldului şi genunchiului.
Plexul sacrat este alcătuit din anastomozarea ramurilor anterioare ale
ultimului nerv lombar şi ale primelor patru ramuri anterioare sacrate, inervează
muşchii fesieri, piramidali, gemeni şi prin unica lui ramură terminală, nervul mare
sciatic, toţi ceilaţi muşchi ai membrului inferior care nu sunt inervaţi de ramurile
plexului lombar, de asemenea ţine sub dependenţa sa sensibilitatea membrului
inferior.
Plexul sacro-coccigian este alcătuit din anastomozarea ramurii anterioare
celui de-al cincilea nerv sacrat cu ramura unicului nerv coccigian.

NERVII CRANIENI
Aceşti nervi pleacă de la encefal, străbat găurile de la baza craniului şi se
răspândesc la diferite organe, spre deosebire de nervii spinali ei au o singură
rădăcină, dar pot conţine atât fibre motorii care pleacă de la substanţa cenuşie a
encefalului şi se termină la periferie, cât şi fibre senzitive, care pornesc de la
ganglionii anexaţi acestor nervi şi se termină în substanţa cenuşie.
Există 12 perechi de nervi cranieni:
Perechea I: nervul olfactiv;
Perechea a II-a: nervul optic;
Perechea a III-a: nervul motor ocular comun;
Perechea a IV-a: nervul patetic;
Perechea a V-a: nervul trigemen;
Perechea a VI-a: nervul motor ocular comun;
Perechea a VII-a: nervul facial;
Perechea a VIII-a: nervul auditiv;
Perechea a IX-a: nervul glosofaringian;
Perechea a X-a: nervul vag (pneumogastric);
Perechea a XI-a: nervul spinal;
Perechea a XII-a: nervul marele hipoglos.
Din punct de vedere funcţional nervii cranieni se pot împărţi în trei mari
categorii, şi anume:
nervi micşti: trigemenul, glosofaringianul şi vagul;
nervi senzitivi: olfactivul, opticul şi auditivul;
nervi motori: motor ocular comun, pateticul, motor ocular extern, facial, spinalul şi
marele hipoglos.

Fig. nr.4 Distribuţia nervilor cranieni

I.3. CREIERUL(ENCEFAL)
Prezinta patru regiuni: emisferele cerebrale, diencefal, trunchi cerebral si
cerebelul.

EMISFERELE CEREBRALE
Emisferele cerebrale sunt separate incomplete printr-un sant adanc numit
fisura interemisferica, care se intinde pana la corpul calos,
Fiecare emisfera cerebrala prezinta trei fete:
1. Fata externa(laterala)
2. Fata interna(medial)
3. Fata bazala.
Suprafata emisferelor cerebrale este cutata si prezinta santuri profunde
(scizuri) ce o impart inȘlobi si santuri superficiale care impart lobii in giri.
Pe fata laterala se gasesc:
Scizura Rolando(central)
Scizura Sylvius(laterala)
Scizura perpendicular esterna.
Lobii emisferelor cerebrale isi iau numele de la oasele cutiei
craniene:frontal,parietal, temporal si occipital.In emisferele cerebrale substanta
cenusie este dipusa la exterior formand scoarta cerebrala care prezinta arii
corticale care indeplinesc anumite functii.
Emisferele cerebrale reprezinta partea cea mai dezvoltata a encefalului si
acopera talamusul,hipotalamusul, trunchiul cerebral si cerebelul.Corpul calos este o
formatiune de substanta alba care leaga emisferele cerebrale.
Cerebelul sau creierul mic este alcatuit din doua emisfere cerebeloase, unite
printr-o portiune numita vermis.
Substanta cenusie se gaseste la suprafata, formand scoarta cerebeleoasa, si in
profunzimea substantei albe,formand nuceli cerebelosi.
Substanta alba este situate in interior.
Trunchiul cerebral continua maduva spinarii si este format din bulbul
rahidian,puntea lui Varolio si mezencefal.Pe fata posterioara se continua cu
cordoanele posterioare medulare separate prin sanutul median posterior.Superior si
lateral se afla pedunculii cerebelosi inferiori,cai de legatura intre bulb si cerebel.
Puntea lui Valorio se continua lateral cu pedunculii cerebelosi mijlocii.
Mezencefalul se leaga de cerebel prin pedunculii cerebelosi superiori.Tot pe
fata posterioara se observa 4 coliculi-2 superiori si 2 inferiori.
In aria senzitiva segentele corpului sunt proectate rasturnat de sus in
jos.Aceasta reprezinta cortcala a primit numele de homunculus senzitiv.
In aria motorie centrii nervosa sunt localizati de sus in jos sub forma unei
figure umane rasturnate numita homunculus motor.
Pe scoarta cerebrala sunt trei feluri de zone(arii):
Arii sensitive
Arii motorii
Arii de asociatie
Fiecare organ de simt specializat in receptionarea unei informatii din
mediu are o zona proprie de proiectie pe scoarta cerebrala unde impulsurile
sunt transformate in senzatii constiente.
Impartirea anatomica a creierului

Anatomia creierului - celule si tesuturi


Celulele creierului pot fi impartite in doua grupe majore: neuroni si neuroglia
sau celule gliale.
Neuronii, sau celulele nervoase, sunt celule care efectueaza toata comunicarea
si prelucrarea informatiilor de la nivelul creierului. Neuronii senzoriali care intra in
creier din sistemul nervos periferic furnizeaza informatii despre starea corpului si
imprejurimile acestuia. Cei mai multi neuroni din materia cenusie sunt responsabili
pentru integrarea si prelucrarea informatiilor transmise creierului prin intermediul
neuronilor senzoriali.
Neuroglia, sau celulele gliale, sprijina si protejeaza neuronii. In creier exista
patru tipuri de celule gliale astrocite, oligodendrocite, microglia si celule
ependimale. Celulele gliale mai poarta si denumirea de celule nevroglice si au rolul
de sustinere a neuronilor, de hranire a acestora, de transmitere a influxului nervos,
de digestie a resturilor neuronale. Celulele gliale sau nevrogliile sunt capabile de
diviziune, spre deosebire de neuron care nu este. Celulele gliale se gasesc in
organismul uman in raport de 10/1 fata de neuroni.
Tesuturile creierului pot fi impartite in doua structuri mari: materie cenusie si
materie alba, sau substanta alba.
Materia cenusie este compusa din neuroni nemilienizati (numiti si neuroni de
releu, de conectare, de asociere, sau neuroni de circuit). Regiunile de materie
cenusie sunt zone de conexiuni si prelucrari nervoase. Materia cenusie include
regiuni ale creierului implicate in controlul muscular, perceptii senzoriale (vaz, auz,
memorie, vorbire, emotii).
Substanta alba este formata in mare parte din neuroni mielinizati (axoni) care
face legaturile intre regiunile de materie cenusie si restul corpului. Neuronii
mielinizati transmit semnale nervoase mult mai rapid decat ceilalti. Materia alba
actioneaza ca o autostrada informationala, accelerand legaturile dintre parti
indepartate ale corpului si creier.
Cu alte cuvinte, neuronii materiei albe sunt implicati in transmiterea
informatiilor senzoriale din restul corpului catre scoarta cerebrala, precum si in
reglarea functiilor autonome, inconstiente, cum ar fi bataile inimii, tensiunea
arteriala, temperatura corporala. Tot in materia alba sunt neuroni care ajuta la
exprimarea emotiilor, eliberarea hormonilor din glanda pituitara si in reglarea
consumului de apa si alimente.
Principalele structuri ale creierului - creierul mic si mijlociu
Creierul mic, sau rombencefalul, este portiunea inferioara a trunchiului
cerebral si este format din metencefal, miencefal si formatiunea reticulata.
Metencefalul este localizat deasupra bulbului rahidian si contine puntea si
cerebelul.
Mielencefalul este format din bulbul rahidian si ca localizare, acesta se afla in
partea inferioara a creierului mic.
Printre functiile pe care le indeplineste creierul mic se numara somnul, atentia,
miscarile musculare complexe, miscarile reflexe, invatarea, functiile autonome.
Trunchiul cerebral.
Legatura dintre maduva spinarii si creier, mai exact materia alba, se face prin
trunchiul cerebral, care se afla la baza creierului (in partea inferioara a creierului).
Multe dintre functiile de baza ale creierului, legate de supravietuirea organismului
uman sunt controlate de trunchiul cerebral.
O structura reticulata - materie mixta, cenusie si alba, cunoscuta ca formatiune
reticulata se gaseste in toate cele 3 regiuni ale trunchiului cerebral. Aceasta
formatiune reticulata controleaza tonusul muscular si trecerea dintre starea de
constienta si somn.
Trunchiul cerebral este format din 3 regiuni: punte, bulbul rahidian si
mezencefal (mezencefalul si rombencefalul formeaza impreuna trunchiul cerebral).
Trunchiul cerebral transmite informatiile de la nervii periferici si maduva spinarii
spre partile superioare ale creierului. Printre functiile trunchiului se numara
respiratia, tensiunea arteriala, digestia, ritmul cardiac, trezirea, starea de alerta.
Bulbul rahidian se afla in partea de jos a trunchiului cerebral, inferior fata de
punte si anterior fata de cerebel. Acesta ajuta la controlul functiilor autonome si
transmite semnale nervoase intre creier si maduva spinarii.
Puntea este tot parte a trunchiului cerebral si are rol in transmiterea
informatiilor senzoriale intre encefal si cerebel.
Cerebelul.
Cerebelul este o regiune striata (cu riduri), semisferica, a creierului situata posterior
trunchiului cerebral. Stratul esterior al cerebelului, cunoscut sub numele de cortex
cerebelos, este realizat din materie cenusie inchisa ermetic, care ofera putere de
procesare cerebelului. In cortexul cerebelos esxista un strat de materie alba in
forma de arbore numit "arborele vietii" (arbor vitae). Acesta face conexiunile intre
regiunile de prelucrare a cortexului cerebelos si restul creierului si al corpului.
Cerebelul ajuta la controlul functiilor motorii, cum ar fi echlibrul, postura si
coordonarea activitatilor musculare complexe. Cerebelul primeste informatii
senzoriale e la muschi si articulatii si utilizeaza aceste informatii pentru a mentine
corpul echilibrat si postura corecta.
Cerebelul controleaza, de asemenea, mersul pe jos, scrisul, vorbirea.
Creierul mijlociu (mezencefalul) este regiunea cea mai superioara (ca pozitie) a
trunchiului cerebral. Mezencefalul face legatura intre rombencefal si prozencefal
(creierul mic si anterior). Creierul mijlociu este format din tectum si pedunculi
cerebrali.
Tectum este regiune posterioara a creierului mijlociu, care contine relee pentru
reflexe care implica informatii auditive si vizuale - reflexul pupilar (reglare pentru
intensitatea luminii), reflexul care ne ajuta sa ne concentram din punct de vedere
vizuat pe obiecte apropiate sau indepartate si reflexele de tresarire. Cu alte cuvinte,
aceasta zona este responsabila de miscarile oculare, dilatarea pupilei, controlul
raspunsurilor vizuale, miscarile corpului, auz.
Pedunculii cerebrali contin multe tracturi nervoase si substanta neagra
(regiune plina de neuroni care contin melanina de culoare inchisa, care este
implicata in inhibarea miscarii; degradarea acestei substante duce la o pierdere a
controlului motor, cunoscut sub numele de boala Parkinson.
Principalele structuri ale creierului - creierul anterior
Creierul anterior, sau prozencefalul, reprezinta etajul superior al creierului si
este format din telencefal, corpi striati (nuclei bazali), diencefal, ventriculii laterali
si al treilea ventricul.
Telencefalul.
Telencefalul este portiunea anterioara a creierului. Acesta este compus din cortexul
cerebral, ganglionii bazali cu corpul striat si bulbul olfactiv. Telencefalul determina
inteligenta si personalitatea, interpreteaza impulsurile senzoriale, regleaza
functionarea motorie, are rol in planificare si organizare, este responsabil de simtul
mirosului si senzatiile tactile.
Cortexul cerebral reprezinta portiunea exterioara a creierului care primeste si
proceseaza informatiile senzoriale. Cortexul cerebral este impartit in lobi cerebrali -
frontal, parietal, temporal si occipital.
Ganglionii bazali sunt localizati in emisferele cerebrale, in profunzimea
telencefalului. Acestia sunt formati din corpul striat, nucleii subtalamici si substanta
neagra.
Bulbul olfactiv se afla in regiunea limbica a creierului si se termina la nivelul
lobului olfactiv. Acesta este implicat in simtul mirosului.
Diencefalul.
Diencefalul se afla intre emisferele cerebrale si deasupra mezencefalului; este
format, in principal din talamus, hipotalamus si glanda pineala.
Talamusul este format din substanta cenusie, avand mai multe roluri, cum ar
fi statie de releu pentru sensibilitatile specifice si formarea de legaturi cu maduva
spinarii, trunchiul cerebral si emisferele cerebrale. Cu alte cuvinte, talamusul este o
structura care participa la receptia informatiilor nervoase. Talamusul este un centru
nervos care joaca un rol de integrare in majoritatea functiilor nervoase. El primeste
informatiile senzitive si senzoriale care provin de la alti centri nervosi si le
analizeaza inainte de a le transmite cortexului cerebral.
Hipotalamusul este o regiune a creierului situata inferior talamusului si
superior glandei pituitare. Hipotalamusul actioneaza ca centru de control al
creierului pentru temperatura corpului, foame, sete, tensiune arteriala, ritm cardiac,
precum si productia de hormoni. Ca raspuns la schimbarile de stare ale
organismului detectate de receptorii senzoriali, hipotalamusul trimite semnale
glandelor, muschilor netezi si inimii pentru a contracara aceste schimbari. De
exemplu, ca raspuns la cresterea temperaturii corpului, hipotalamusul stimuleaza
secretia de sudoare (transpiratie) produsa de glandele sudoripare din piele.
Hipotalamusul trimite, de asemenea, semnale de la cortexul cerebral pentru a
produce senzatii de foame, sete, atunci cand organismul este lipsit de hrana sau
lichide.
Hipotalamusul controleaza in mod direct glanda pituitara prin producerea de
hormoni. Unii hormoni, cum ar fi oxitocina si hormonul antidiuretic, sunt produsi
in hipotalamus si depozitati in glanda pituitara posterioara.
Glanda pineala este o glanda mica situata posterior talamusului, intr-o sub-
regiune numita epithalamus. Glanda pineala produce hormonul melatonina. Lumina
trimite semnale ochilor pentru a inhiba functia glandei pineale. In intuneric, glanda
pineala secreta melatonina, care are efect sedativ asupra creierului si ajuta la
inducerea somnului. Aceasta functie a glandei pineale ne explica de ce intunericul
induce somnul si lumina perturba somnul. Bebelusii produc o cantitate mare de
melatonina, care sa le permita sa doarma si 16 ore pe zi. Glanda pineala produce
mai putina melatonina la oamenii varstnici, de unde si dificultatile de somn cu care
acestia se confrunta.

I.3.1. FIZIOLOGIA ENCEFALULUI


Functia creierului
Creierul functioneaza ca un sistem complex, coordonand comportamentul
organismului in functie de informatiile pe care le primeste din interior sau din
exterior (cu ajutorul nervilor periferici).
Cu toate acestea, nu toate informatiile de la nervii periferici ajung la creier;
sunt anumite conexiuni si impletituri, numite plexuri, care retin informatia (precum
maduva spinarii sau bulbul rahidian) si ne fac sa reactionam inconstient prin
reflexe.
Revenind la functia creierului, aceasta se realizeaza printr-o retea extinsa de
neuroni, care fac la randul lor o multime de conexiuni.
Fiecare emisfera a creierului interactioneaza, in general, cu o jumatate a
corpului, dar din motive neclare, conexiunile sunt incrucisate - partea stanga a
creierului intaractioneaza cu partea dreapta a corpului si invers.
In cele mai multe privinte, cele doua parti ale creierului (stanga si dreapta)
sunt simetrice in ceea ce priveste functia creierului.

I.4. BIOMECANICA
Mentionez ca majoritatea persoanelor cu scleroza multipla ,pe baza evaluarilor
studiate,pacientii prezentau modificari de echilibru si tulburari de mers. De aceea
voi prezenta biomecanica membrelor superioare si inferioare in limite normal

BIOMECANICA MEMBRULUI SUPERIOR


BRATUL
Tipul miscarii Ampli- Muschii care executa miscarea Formatiuni care
tudinea limiteaza miscarea
ABDUCTIA 180° Deltoid,Supraspinos, Biceps Trohiter, Acromion
ADDUCTIA 180° Pasiv: Gr.Bratului, Gravitatia Trunchi
Activ:Marele pectoral, Marele dorsal,
Marele +micul rotund, Infraspinos,
Subscapular, Coraco-brahial, Biceps,
Triceps
ANTE- 180° Deltoid,Biceps ,Marele Ligament coraco-brahial,
DUCTIA pectoral,Coraco-brahial Triceps,Capsula articulara,
RETRO- 55° Deltoid,Marele dorsal, Marele Ligamentele
DUCTIA rotund,Triceps glenohumerale,Capsula
articulara,Musclatura
antagonista
ROTATIA 85° Infraspinos,Micul rotund Capsula
EXTERNA articulara,Ligamentele
glenohumerale,Musculatur
a antagonista
ROTATIA 90° Subscapular,Deltoid,Marele Capsula
INTERNA pectoral,Micul rotund articulara,Musculatura
antagoista,Ligamentele
glenohumerale
ANTEBRATUL
Tipul miscarii Ampi- Muschii care executa miscarea Formatiuni care se opun
tudine miscarii
FLEXIE 150° Brahial,Biceps brahial,Brahioradialul Ligamentul
posterior,Triceps
EXTENSIE revenire Post.:Gravitatia,Gr. Bratului Ligamentul
Ant.:Triceps brachial,Anconeu anterior,Olecran
PRONATIE 90° Rotundul pronator,Patrat pronator Musculatura antagonista,
Incrucisarea oaselor
SUPINATIE 90° Supinator, Biceps Muscultura antagonista

MANA
Tipul miscarii Ampli- Muschii care executa miscarea Formatiuni care
Tudine limiteaza miscarea
FLEXIA 90° Flexorul radial&flexorul cubital al Musculatura antagonista
carpului,Micul palmar,Flexorul comun
al degetelor,Lungul flexor al policelui
EXTENSIA 70° 2 Ext.radiali ai carpului,Ext.ulnar al Musculatura antagonista
carpului,Ext. degetelor
P.CUBITALA 40° Flexorul cubital&ext. cubital al Ligamentul lateral,
carpului Apof.stiloida a cubitusului
P.RADIALA 15° Flexorul radial&extensori Ligamentul
radiali,Lungul abd, Extensorul medial,Apof.stiloida a
policelui radiusului
Biomecanica membrelor inferioare
ARTICULATIA COXOFEMURALA
Tipul Ampli- Muschii care executa miscarea Formatiuni care se opun miscrii
miscarii tudinea
FLEXIE 90°/125° Iliopsoaps,Tensorul fasciei Intinderea ischiogambierilor
lata,Pectineu,Dreptul anterior,
Croitor
EXTENSIE 30° Marele fesier,Fesier Ligamentul iliofemural
mijlociu,Ischiogambier
ABDUCTIE 60° Fesier mic & mijlociu,Tensorul Tensorul adductor,
fasciei lata,Croitor Ligamentul iliofemural
ADDUCTIE 30° Adductor(3),Drept intern, Pectineu, Ligament iliofemural,Ligament
Semi-membranos,Semi-tendinos Rotund
ROTATIE 35°/40° Fesier mic& mijlociu,Drept Ligamentul ischiofemural
INTERNA intern,semi-membranos,Semi-
tendinos
ROTATIE 15° Fesier mare& mijlociu, Gemenii, Ligamentul
EXTERNA Obturatori, Patrat femural, iliofemural,Ligamentul rotund
Pectineu ,Iliopsoaps
GENUNCHIUL
Tipul Ampli- Muschii care executa miscarea Formatiuni care se opun
miscarii tudinea miscarii
FLEXIA 130° Biceps crural,Semi- Intinderea cvadricepsului,
tendinosul,Semi-membranosul, Ligamentul Anterior
Dreptul intern,Croitor,Popliteu
EXTENSIA - Cvadriceps, Ligamentul collateral, Ligamentul
Tensorul fasciei lata posterioare,
Meninscurile,Tensiunea
ischiogambierilor
PLANTA
Tipul Ampli- Muschii care executa miscarea Formatiuni care se opun
miscarii tudinea miscarii
FLEXIA 20°-25° Tibial anterior,Extensor comun al Tendonul lui Ahile,Ligamente
degetelor,Extensor lung al colaterale
halucelui,Peronier anterior
EXTENSIA 40°-45° Tricepsul sural,Plantar Ligamente colaterale,Tibial
subtire,Peronieri laterali,Pirial anterior
posterior,Flexor lung comun al
degetelor,Flexor lung al halucelui

CAPITOLUL II
HEMIPAREZA

II.1. DEFINITIA HEMIPAREZEI


Hemipareza este un deficit motor unilateral care afectează un întreg hemicorp
jumatate dreapta sau stânga a corpului. Este un sindrom de neuron motor central,
sindrom piramidal încadrat în grupul paraliziilor cerebrale.

Sindromul de Neuron Central (sindrom piramidal)


Activitatea motorie include mişcările care se finalizează cu deplasarea unu
segment şi mişcările care au rolul de a stabiliza poziţia unui segment.
Pentru realizarea mişcărilor voluntare acţionează moto-neuroni de la mai multe
nivele reprezentate de: cortexul cerebral, trunchiul cerebral şi coarnele anterioare le
măduvei spinării.
Neuronul motor central se întinde de la scoarţa cerebrală până la nivelul maduvei
spinării. Semnul negativ din sindromul de neuron motor central este reprezentat de
afectarea motilităţii active, adică paralizia. Paralizia variază de la imposibilitatea
efectuării vreunei mişcări – plegie la deficite mai reduse în care sunt afectate parţial
forţa musculară, dar şi amplitudinea sau viteza – pareză în funcţie de localizarea
leziuni şi numărul de neuroni motori centrali interesaţi.
Indiferent de nivelul leziunii a fasciculului piramidal prezintă urmatoarele
caracteristici:
deficitul motor este mai întins şi exprimă scăderea forţei musculare de diferite
grade, pune în evidenţă pareze în general afectează un membru sau mai multe
membre (hemiplegii, paraplegii, tetraplegii, monoplegii şi diplegii) interesând
musculatura cu acţiune voluntară mai fina în special muschii flexori la membru
inferiori şi extensoririi la membrul superior.
Refexele osteo-tendinoase sunt reflexe monosimpatice, intrinseci care au o
bruscheţe şi aplitudie crescută pot fi chinetice şi cloniforme în raport cu intensitatea
leziunii, ele pot fi abolite apoi revin şi se exagerează în fază spastică.
Tulburari de tonus muscular acestea sunt caracterizate printr-o hipertonie cu
caracter piramidal elastică, implicând flexorii la membrul superior şi extensorii la
membrul inferior.
Leziunea neuronului motor central se instalează brusc apărând accidente vasculare
cerebrale sau medulare acute, traumatisme cranio-cerebrale sau vertebro-medulare,
encefalite şi mielite acute fiind reprezentate de paralizia flască la început iar în
maxim 2-8 saptămâni trecând ulterior în paralizie spastică. Perioada flască este
datorată de diaschizis determinat de inhibiţia supraliminară cu perturbarea
progresivă a funcţiei neuronului motor periferic care işi restabileşte activitatea
ducând la exagerearea tonusului muscular. Instalarea lentă a leziunilor neuronului
motor central duc de la început la creşterea treptată a tonusului muscular şi la
hipertonie. Troficitatea musculară este păstrată, posibil să se intaleze atrofii
musculare datorită neutilizării membrelor. În procesele iritative ale celulelor
neuronului motor central la nivelul frontal ascendentei apar contracţii musculare
involuntare sub formă de convulsii de partea opusă leziunii având un caracter
limitat (criza de tip jacksonian).
Diminuarea reflexelor cutanate şi echivalentelor lor care se închid la nivelul
unor mucoase externe (cremasteriene, cornean, velopalatin, faringian). Toate aceste
sunt reflexe polisinaptice, extrinseci, a căror realizare este facilitată de funcţia
normală a căii piramidale.
Apariţia reflexelor patologice cum ar fi refleul Babinski, Reflexul
Rossolimmo, reflexul palmo-mentonier, inepuizabilitatea reflexelor de linie
mediană a feţei etc.
Spasticitatea este o forma de hipertonie musculară specifică sindromului piramidal
care se caracterizează prin afectarea grupelor musculare antigravitaţionale (flexorii
membrului superior şi extensorii membrului inferior) şi prin variaţia tonusului
muscular în funţtie de gradul de întindere musculară. Afectarea tonusului este
elastica în sensul că după modificarea pasivă a poziţiei segmentelor afectate de
spasticitate, acestea revin relativ rapid, dar nu brusc, la poziţia iniţială. Spasticitatea
la nivelul membrului inferior duce şi la o formă patologică de mers, şi anume
mersul cosit (pacintul nu poate face flexia genunchiului pentru a ridica piciorul de
pe sol, mişcare similara cu mişcarea coasei).
Sincineziile sunt mişcari involuntare ale membrelor paralizate, cel mai fregvent
ascociate uşor cu alte mişcari sau activitaţi reflexe ( spre exemplu mişcari
involuntare în timpul căscatului, strănutului sau al mişcarii voluntare a membrelor
sănătoase). În funcţie de condiţiile de apariţie a sincineziilor se descriu trei tipui de
astfel de mişcari involuntare: schincinezii globale, scincinezii de imitaţie,
scincinezii de coordonare.
Sindromul de neuron motor central nu pare clinic bine conturat decât atunci
când fasciculul piramidal s-a maturat. De aceea la sugar la care excitarea plantei dă
raspuns în flexie dorsală a halucelui, evidenţierea deficitului motor produs de
leziunea neuronului motor central întâmpină mari dificultăţi constantându-se
obisnuit numai unele semne de întârziere în dezvoltarea motorie sau semne
iritative.
De obicei medicii se aşteaptă sa gasească la un pacient cu sindrom piramidal
toate semnele enumerate mai sus foarte rar se întâmplă să vedem un bonlav care să
prezinte toate semnele sindromului piramidal. Este suficient prezenta a unul sau
doua semne pentru a ne orienta în diagnosticul clinic.
Deficitul motor in neurologie este definit în functie de intensitate, localizare
şi numarul membrelor afectate astfel:
dacă intensitatea deficitului motor este totala se vorbeste de plegie sau paralizie;
dacă deficitul motor este numai parţial se foloseşte termenul de pareză sau deficit
paretic;
dacă deficitul motor afectează numai un membru este denumit monopareză, iar
dacă afectează două membre, hemipareză (membrele de aceeasi parte) sau
hemipareză cruciată ( un membru superior de o parte şi cel infeior contralateral) în
timp ce dacă sunt afectate ambele membre inferioare se numeşte parapareză.
Termenul de dipareză este folosit în deficitul motor al ambelor membre
superioare sau în terioriul ambelor nervi faciali (dipareza facială).
Afectarea a trei membre este numită tripareză iar afectarea tuturor celor patru
membre este denumită tetrapareză.
Dacă intensitatea deficitului motor justifică termenul de plegie, avem de-a
face cu monoplegie, hemiplegie, paraplegie, tetraplegie. Localizarea deficitului
motor în membrul superior este denumit brahial iar în cazul membrului inferior
crural, stânga sau dreapta, în funcţie de partea afectată.
În funcţie de localizarea anatomică a leziunii tractului cortico-spinal,
sindromul de neuron central poate avea anumite particularităţi determinate de
reprezentarea somato-topică în acel segment. De exemplu, afectarea la nvel cortical
generază un deficit motor cu o anumită distribuţie, întrucât pericanionii de origine
ai fibrelor piramidale sunt distribuiţi într-un volum cerebral vast. Astfel, o tumoră
care se dezvoltă interemisferic (meningiomul care ţine de coasa creierului) se
manifestă printr-un deficit motor la nivelul membrelor inferioare, în timp ce un
accident vascular ischemic în teritoriul superficial al arterei cerebrale medii se
poate manifesta printr-un deficit motor predominant la faţa şi la membrul superior
(facio-brahial).
Dacă leziunea este localizată inferior, la nivelul capsulei interne sau în
mezencefal, întru-cât toate fibrele piramidale sunt concentrate într-un volum mic,
cel mai adesea leziunea le afectează pe toate în egală masură rezultând un deficit
motor egal distribuit la nivelul unui hemicorp.
Leziunea fasciculului piramidal la nivelui punţii se însoţeste adesea de
afectarea conexiunilor cerebeloase, ducând la instalarea unei hemipareze însoţite de
ataxie (hemipareză ataxică). În cazul în care leziunea fasculului piramidal se afla
sub decusaţia piramidelor, simdronul piramidal se exprimă de aceeasi parte cu
leziunea, iar în situaţia în care leziunea este localizată paramedian, mult mai rară,
chiar la nivelul decusaţiei piramidale apare o hemipareză cruciată.
Paraliziile cerebrale
Paraliziile cerebrale sunt un grup heterogen de afecţiuni ale posturarii şi
mişcarii, având drept cauza diverse suferinţe cerebrale. Deficitul motor are un
caracter persistent (este cronic) dar nonprogresiv (nu se agravează cu trecerea
timpului).
De altfel reprezintă o serie de subtipuri fiind caracterizate de spasticitate,
slabă coordonare, precum şi tipurile de care dispun ambele simptome sau nu,
deasemenea scăderea forţei musculare.
Pareza reprezintă o paralizie a muşchilor scheletici, acestea sunt cauzele
fregvente de tulburări neuronale, mai precis a neuronilor eferenţi care transsmit
inpulsuri motoare de la creier sau măduva spinării către muşchi.
Când leziunea este sistată pe neuronul central, paralizia nu se manifestă pe
ansamblul muşchilor membrului, nici pe un muşchi izolat, ci pe grupe musculare
funcţionale.
Paralizia cerebrală este cauzată de daune la centrele de control ale crierului
în curs de dezvotare şi pot apărea în timpul sarcinii sau dupa naştere până la
aproximativ vârsta de 3 ani. Aproximativ 2% din toate cazurile de paralizie
cerebrală sunt considerate a fii o cauză genetică, iar paralizia cerebrală nu este
considerată o boală contagioasă sau infecţioasă.
Cele mai multe cazuri sunt diacnosticate la o vârstă fragedă, mai degrabă
decât în timpul adolescenţei sau la maturitate.
Termenul cerebral se referă la creierul mare reprezentând zona afectată.
Tulburarea apărută implică de foarte multe ori legături între cortex şi alte părti ale
creierului, cum ar fi cerebelul.
În medicină paralializia se referă la slabiciune însotită de leziuni ale
nervilor, pierderea de senzaţie sau tulburări musculare care implică mişcări
necontrolate şi anume tremur sau agiaţie.
Paralizia cerebrală este o tulburare a mişcării cauzată de leziuni ale
sistemului nervos central, manifestată prin reflexe involuntare şi contracţii
musculare (spasme). Printre simptomele rezultate din aceste tipuri de deteriorări ale
creierului, se află o capacitate generală redusă de atenţie sau de susţinere a atenţiei.
Mai exact, persoanele afectate de aceste tipuri de deteriorări cerebrale au o
capacitate redusă de completare a acţiunilor, numite grade de absenţă a concentrării
sau un tonus muscular deficitar (întinderi sau spasme). De asemenea, sunt afectate
comportamentul motor care controlează echilibrul sau precizia unei singure
mişcări.
Studierea imaginilor creierului a arătat că deteriorările creierului, care preced
paralizia cerebrală, sunt de obicei găsite în straturile profunde ale materiei cerebrale
albe din jurul nucleului care concentrează decodarea stimulilor senzoriali.
Afecţiunile asociate depind de mecanismul de producere şi de gradul de
extindere a leziunilor şi anume: retard mintal, tulburări de învăţare, tulburări de
comportament, epilepsie, tulburări senzoriale-vizuale şi auditive.
Paraliziile sau paraparezele de tip piramidal constatate la examenul
motilitaţii voluntare, intereseaza segmente mari ale membrelor si mai putin ale
corpului. Ele se prezintă sub formă de hemiplegie sau hemipareză, cand procesul
patologic este situat unilateral la nivelul encefalului prin leziuni ale maduvei
spinarii.
Hemiplegia este paralizia a unei jumatati a corpului, datorită leziunii unei parţi a
caii nervoase
motorii care poate fi spastică sau flască (în fază timpurie).
Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele:
Hemiplegia cu comă: bonlavul este inconştient, hemifaza paralizată este antonă,
aparând semne de paralizie (comisura bucală sau partea paralizată coborâta, saţul
naso-labial, stres, reflexul corean abolit pe partea hemiplegiei; fregvent există o
deviaţie conjugală a ochilor, semnul Babinski prezent).
hemiplegia flască se caracterizează prin: semne de paralizie facială, iar la nivelul
membrelor inferior si superior afectate forţa musculară este abolită, reflexe osteo-
tendinoase abolite, semnul Babinski prezent.
hemiplegia infantila se încadrează în grupul inflamaţiilor motorii ce reprezintă o
tulburare posturală şi de mişcare care ţine de o leziune a sistemului nervos central
şi care se evidenţiatză în timpul stadiilor precoce de dezvoltare a creierului. Face
parte din sindroamele spastice, incluzând leziunea neuronului motor central, iar
leziunile unilaterale a cailore piramidale având drept consecinţe pierderea
mobilităţii voluntare a jumatăţii de corp.

Formele plegiei:
1. monopareza – semnifică paralizia unui segment de membru sau al unui
membru
2. dipareza – paralizia a două membre
3. parapareza – paralizia ambelor membre în cazul unei leziuni transversale
prin măduvă
4. hemipareza – paralizia a unei jumătăţi corporale (stânga sau dreapta)
5. tetrapareza – sun afectate toate membrele
HEMIPAREZA
Prin hemipareză se înţelege deficitul motilităţii voluntare a unei jumătăţi a
corpului datorită leziuni unilaterale a căii cortico spinale (calea pramidală).
Hemipareza este o reducere a forşei musculare într-o jumătate a corpului datorată
lezării neuronului motor central. Hemipareza este un termen înrudit cu hemiplegia
care înseamnă lipsa completă a muşchilor într-o jumătate a corpului.
Hemipareza evoluează în două stadii:
stadiul de hemipareză flască
stadiul de hemipareză spastică

Hemipareza Spastică
Hemipareza spastica poate avea drept cauză fiecare dintre agenţii care induc
o leziune la nivelul neuronului motor central, majoritatea leziunilor fiind localizate
deasupra nivelului gaurii occipitale (intracranian).
Neuronul motor central apartine caii piramidale a motrilitaţii voluntare, iar
leziunea este localizată anatomic de o parte opusa membrelor la care se constată
paralizia, acest fapt aparând datorită incrucişării fibrelor tracturilor corticospinale la
nivelul decusaţiei piramidale aflata în zona inferioară a bulbului rahidian,
componentă a trunchiului cerebral care se contiunua cu maduva spinarii situata în
canalul medular.
Unele forme de paralizie cerebrală au o incidenţă chiar mai mare datorită
creşteri supravieţuiri prematurilor cu greutate foarte mică la naştere.

II.2. CLASIFICAREA BOLII


Clasificarea hemiparezelor
1. Hemiparezele de origine corticală
Când leziunea se află în scoarţa cerebrala, deficitul motor interesează mai
mult unul din membre sau faţă. Acest lucru se explică prin fapul că frontala
ascendentă este prea întinsă pentru a putea fi lezată în întregime. Extinderea
posterioară, spre circumvoluţiile parietale, relevă tulburări sensitive, ce pot
merge până la anestezia membrelor paralizate. Dacă leziunea este situată în
emisfera stângă, hemipareza este asociată cu tulburări de limbaj (afazie).
Bolnavii cu hemipareză de origine corticală prezintă o serie de tulburări
dintre care amintim:
tulburări psihice - sunt datorate leziunilor cerebrale, se traduc clinic prin
modificări de afectivitate, modificări de activitate, modificări de
comportament, modificări intelectuale şi ale funcţiei de cunoaştere;
tulburări de afectivitate - caracteristice sindromului frontal, după unii autori
aceste tulburări sunt înmănunchiate într-un complex simptomatic numit
”moria” ce se caracterizează prin euforie, puerilism, tendinţe de glume
ironice şi calambururi inadecvate;
tulburări de activitate - se manifestă prin pierderea iniţiativei, lipsa interesului
în legătură cu ceea ce se petrece în jur, necesitatea de a fi solicitaţi pentru a
intreprinde o acţiune pe care de regulă nu o finalizează;
tulburări de comportament - se manifestă mai ales în leziunea prefrontală,
prin reacţii necenzurate, lipsa simţului critic, există cazuri în care bolnavii
uneori îşi pierd chiar şi personalitate;
tulburări intelectuale - ce interesează atenţia sau memoria în sensul unei
amnezii de fixare cu uitarea datelor recente
tulburările funcţiei de conducere - ce se manifestă prin dezorientare temporo-
spaţială, ducând pană la confuzie mintală.

2. Hemiparezele de origine capsulară


”Prindrea integrală a musculaturii unei jumătăţi de corp se datoreşte
concentrării fascicolului piramidal la nivelul capsulei interne, fapt ce nu se
realizează până aici, nici la nivel cortical unde aria este întinsă şi nici spre
partea periferică a centrului oval se pot întalni sau nu tulburări de
sensibilitate care însoţesc deficitul motor. De cele mai multe ori leziunea
motorie este pură, cu puţine atingeri de vecinătate.

3. Hemiparezele de trunchi cerebral


Prezenţa unui sindrom altern, care constă în asocierea unei hemipareze de
partea opusă leziunii cu o prindere a unuia sau mai multor nervi de partea
leziunii. „Anatomo-fiziopatologic faptul este explicabil prin diferenţa de nivel
la care se face încrucişarea fibrelor: fibrele piramidale pentru membre se
încrucisează la nivelul bulbului, pe câtă vreme cele ale nervilor cranieni, la
diverse etaje ale trunchiului cerebral”.

După nivelul leziunii distingem următorele tipuri de hemipareze:

Hemiparezele pedunculare

„Sindromul Weber: hemiplegie de partea opusă leziunii, asociată. cu paralizia


nervului oculomotor de partea leziunii. Leziunea este situată în partea
ventrală a pedunculului. Sindromul Benedikt. De partea leziunii: paralizia
oculomotorului comun; de partea opusă leziunii: tremor intenţional, mişcări
coreoatetozice, hemipareza uşoară, leziunea interesează calota
mezencefalică

Hemiparezele pontine

“Aceasta poartă aceeaşi amprentă a leziunilor piramidale tronculare, dar se


asociază cu paralizia facială de tip periferic, de acceaşi parte cu leziunea, deci
alternă membrelor paralizate. Aspectul parcelar al hemiparezei este posibil
dată fiind dispersarea fibrelor nervoase in piciorul pontin de către fibrele
arciforme corticocerebeloase transversale. Localizarea protuberanţială mai
poate prezenta şi alte manifestări caracteristice, dintre care se remarcă
tulburările de sensibilitate alterne subiective şi obiective, superficiale şi
profunde, mişcări coreo-atetozice, ataxie, cât şi paralizia de oculomotor
extern cu strabism convergent şi diplopie homonimă” În cazul infarctelor
pontine au fost descrise mai multe forme topografice: sindroame pontine
superioare, mijlocii şi inferioare, fiecare dintre acestea putând avea o formă
medială şi una laterală. Deşi numai infarctele mediale dau o hemiplegie
evidentă, pentru a nu descompleta descrierea infarctelor pontine vom
menţiona şi localizările laterale.

Hemipareza medulară sau spinal


Este determinată de leziuni interesând o jumătate a măduvei, situate deasupra
umflăturii cervicale. Constă, dintr-o paralizie a membrelor de partea leziunii
cu respectarea feţei. De cele mai multe ori se adaugă hemianestezie
superficială încrucişată şi tulburări de sensibilitate profundă de partea leziunii
(sindrom Brown-Sequard). Alte simptome atrăgând atenţia asupra localizării
medulare sânt: prezenţa frecventă a unui semn Babinski bilateral, abolirea
sau inversiunea reflexelor membrului superior, amiotrofii de tip neuron motor
periferic la membrul superior. Se vor căuta cu atenţie tulburări de
sensibilitate de tip radicular în segmentele cervicale, fără a neglija urechea şi
tegumentele occipitale (C2) şi gâtul (C3). În sindromul Mills hemiplegia este
tot de tip spinal fără a fi afectata faţa, având un mers ascendent, cronic şi fiind,
probabil, de origine degenerativă.
Cauzele hemiparezei

Cauzele care duc la apariţia hemiparezei spastice sunt reprezentate de toţi


agenţii care crează o leziune la nivelul neuronului motor central, majoritatea
leziunilor fiind localizate deasupra nivelului găurii occipitale.
Leziunea fiind localizată anatomic de partea opusă membrelor la care se constată
paralizia, acesta apărând datorită încrucişării fibrelor tracturilor cortico spinale de
la nivelul decusaţiei piramidale, aflată în zona inferioarăa bulbului.
Agenţii cauzatori ai leziunii de neuron motor central sunt extrem de variaţi, dintre
cei mai importanţi amintim:
1. accidentul vascular ischemic (oprirea completă sau diminuarea circulaţiei
sângelui la nivelul unei artere cerebrale);
2. accidentul vascular hemoragic (hemoragie intracerebrală);
3. tumori intracraniene primare sau metastatice;
4. infecţii cerebrale (meningite, encefalite, abcese cerebrale).
Cauze mai rar întâlnite pot fi: leziuni focale inflamatorii din cadrul sclerozei
multiple sau sarcoidozei, abcese bacteriene acute sau neurocisticercoza.
a) Hemiparezele prin accidente vasculare cerebrale
În strânsă relaţie cu accidentul vascular cerebral este menţionată, în primul plan
hipertensiunea arterială, care este incriminată în antecedente la peste jumătate la
bolnavii ce au suferit de hemoragie cerebrală şi la un sfert din cel cu infarct
cerebral. La hipertensiunea arterială, considerată ca factor predispozant, ultimele
decenii au adus în discuţie şi alţi factori, deloc de neglijat. Se impune între
aceştia, prin importanţa sa, diabetul zaharat, căruia i se atribuie un rol de
necontestat nu numai în declanşarea accidentului vascular cerebral, ci şi în rata
de supravieţuire după un accident vascular cerebral care este de patru ori mai
mică în prima săptămână de la debut, din cauza evoluţiei mai extensive a
infarctizării cerebrale. În această categorie, al factorilor favorizanţi, o atenţie din
ce în ce mai mare trebuie acordată implicaţiilor pe care le are consumul exagerat
de băuturi alcoolice în declanşarea accidentului vascular cerebral. Alcoolul creşte
şi hiperagregarea plachetară, alterând totodată şi metabolismul celulei cerebrale,
determinând, în consecinţă, spasmul cerebral.
b) Hemipareza prin accident vascular cerebral (AVC) ischemic
Ischemia cerebrală este dată de o tromboză de carotidă sau de ramurile sale.
Întalnim 2 tipuri de tromboză: tromboză boală şi posttraumatică. În ambele
cazuri debutul este brutal cu o pierdere de cunoştinţă, hemiplegie comă care
rareori işi revine, prognosticul este grav.
Discutând despre incidenţă şi prevalenţă în etiologia accidentelor vasculare
cerebrale ischemice sau hemoragice, cercetările efectuate se înscriu, în mare
parte, în limite asemănătoare. Infarctul cerebral este cauzat în aproape două
treimi din cazuri de tromboze şi în ceva mai mult de o treime de embolii, toate
cu mecanism de acţiune ischemic. Hemoragia cerebrală, de pe altă parte, a însris
în limite egale, localizarea intracerebrală şi cea subarahnoidiană. Din această
clasificare a cauzelor ce au determinat accidentele vasculare mai trebuie
menţionată prevalenţa destul de mare a infarctelor cerebrale de cauză
necunoscută 21% (a căror explicaţie poate fi defectul congenital), precum
şi infarctul postangiografic în 2 % din cazuri.
c) Hemipareze prin hemoragie cerebrală
Hemoragiile cerebrale propriu-zise sunt de tip arterial, se produc în nucleii bazali,
sunt cu debut brutal, apar la hipertensivi mai ales asociate cu stressuri, prezintă o
stare gravă, hemipareză şi tulburări vegetative.
1.Hemoragia cerebrala difuză - este specifică vârstelor între 45 şi 60 de ani,
are o incidenţă aproximativ egală la femei şi bărbaţi. Tipic pentru hemoragie
este dezvoltarea bruscă a tabloului clinic la vreme de după-amiază sau seară,
sub incidenţa unor stări emoţionale sau oboseală marcată. În majoritatea
cazurilor, această stare, este precedată de congestie a feţei şi cefalee, urmate
de vomă, respiraţie accelerată sau tahicardie, tulburări de conştienţă,
hemiplegie. Gradarea tulburărilor de conştienţă poate cuprinde somnolenţa,
obnubilarea şi coma. Dintre cele mai grave, sunt hemoragiile de trunchi
cerebral, iar dacă în zonele în care au loc acestea se întâlnesc şi centri ai
funcţiilor vitale nu sunt compatibile cu viaţa.
2. Hemoragia talamică se însoţeşte, la fel ca şi în tromboze, de hemipareză,
tulburări de sensibilitate, la care se mai pot adăuga hermianopsia şi
tulburările afazice, mai rar posibilitatea parailiziei privirii. Hemoragia
subarahnoidiană - consecinţa în cele mai multe cazuri a malformaţiilor
congenitale ale poligonului lui Willis, poate fi întâlnită şi în stări
inflamatorii, micotice, aterosclerotice sau neoplazice.
Infarctul hemoragic - se prezintă cu o etiologie mai restrânsă, din care
hipertensiunea arterială este cauza cea mai frecventă, asociată cu
ateroscleroza cerebrală, mai ales către vârsta a treia. Manifestările clinice
sunt similare cu acelea ale infarctului sau hemoragiei cerebrale, apariţia
revărsatului sanguin constituind un factor de agravare atât evolutiv cât şi
prognostic recuperator”.

II.3. EPIDEMIOLOGIE (Etiologie)

Cauzele care duc la apariția hemiparezei spastice sunt reprezentate de toți


agenții care induc o leziune la nivelul neuronului motor central (sindrom piramidal
sau de neuron motor central), majoritatea leziunilor fiind localizate deasupra
nivelului găurii occipitale (intracranian).

Neuronul motor central aparține căii piramidale a motilității voluntare.


Leziunea este localizată anatomic de partea opusă membrelor la care se constată
paralizia, acest fapt apărând datorită încrucișării fibrelor tracturilor corticospinale
la nivelul decusației piramidale aflată în zona inferioară a bulbului rahidian,
componentă a trunchiului cerebral care se continuă caudal cu măduva spinării
situată în canalul medular.
Agenții cauzatori ai leziunii fasciculului piramidal, deci a neuronului motor
central, sunt extrem de variați: accidentul vascular ischemic (diminuarea sau
oprirea completă a circulației la nivelul unei artere cerebrale), accidentul vascular
hemoragic (hemoragie intracerebrală), tumori intracraniene primare sau
metastatice, infecții cerebrale (meningite, encefalite, abces cerebral).
Cauze mai rare pot fi: leziuni focale inflamatorii din cadrul sclerozei
multiple sau sarcoidozei, abcesele bacteriene acute sau neurocisticercoza.

Hemipareza spastică apare atât la populația adultă, cât și la populația


pediatrică. Etiologia hemiparezei spastice la populația adultă este reprezentată de
entitățile descrise mai sus, cea mai frecventă cauză fiind accidentul vascular
cerebral. În populația pediatrică, apar hemipareza spastică de tip congenital și
hemipareza spastică de tip dobândit, aceste două entități clinice fiind descrise
separat.

TABLOU CLINIC
Tabloul clinc al unui bolnav hemiparetic adult se conturează în urma unui
examen clinic şi funcţional amanunţit. În urma examinării se va contura şi un
diagnostic funcţional ce ne va ajuta la stabilirea obiectivelor şi a metodelor,
mijloacelor şi tehnicilor ce le vom utiliza în cadrul intervenţiei kinetoterapeutice.
Examenul obiectiv este dominat de semnele de sindrom piramidal şi anume:
Atitudine specifică datorită hipertoniei musculare de tip piramidal care predomină
la membrul superior pe flexori, iar la membrul inferior pe extensori. În acest caz
membrul superior este cu braţul în uşoară abducţie, antebraţul flectat pe braţ cu o
uşoară pronaţie, iar pumnul şi degetele flectate peste police. Membrul inferior este
în extensie, adducţie, rotaţie internă, cu piciorul în flexie plantară, degetele flectate
cu excepţia halucelui care poate fi uneori în extensie pronunţată (semnul Babinski
spontan). La faţă se observă o asimetrie facială cu ştergerea pliurilor şanţurilor în
jumătatea inferioară a hemifaciesului de partea paraliziei şi devierea gurii de partea
sănătoasă.
Echilibrul dinamic (examenul mersului), bolnavul cu hemiplegie are un mers
specific mersul cosit: duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc.
Acest fapt este determinat pe de o parte de hipertonia musculară care predomină pe
extensorii la membrul inferior şi pe de altă parte bolnavul nu flectează piciorul şi
nici gamba, ceea ce face ca membrul inferior afectat să pară mai lung.
Existența sincineziilor (mișcări ale musculaturii afectate de pareză care se produc
involuntar, insoțind miscările musculaturii sănătoase).
Exagerarea reflexelor osteotendinoase, care sunt vii și amplificate.
Spasticitatea (hipertonia), reprezintă rezistența unui mușchi la întinderea pasivă. În
momentul în care examinatorul va încerca realizarea extensiei brațului flextat pe
antebraț al pacientului, va întâmpina o rezistență foarte mare care va ceda brusc în
momentul în care examinatorul își crește forța de presiune asupra antebrațului
pacientului. Acest fenomen de cedare la rezistență crescută se numește "lama de
briceag" și este specifică pacienților cu sindrom piramidal.
Prezența reflexelor patologice: Babinski, Rossolimo, Opemheim, Hoffman
Afectări ale limbajului, tulburări senzoriale (auz, văz, olfacție), dezorientare
temporo-spațială, convulsii de tip epileptic.

Deși hemipareza pare să contureze un tablou clinic cu deficiențe similare la


majoritatea bolnavilor, programele kinetoterapeutice ce-i sunt destinate acestei
afecțiuni nu pot fi șabloane, datorită marii variabilități a stadiului lezional,
etiologiei lezionale, stării medicale generale, vârstei, condițiilor familiale și,
bineînțeles, modul de asociere a factorilor care determină sau influențează
pierderea controlului motor.
După Bobath B., aceşti factori sunt în număr de patru şi anume:
1. Tulburări senzitive (superficiale şi profunde);
2. Spasticitatea;
3. Tulburările mecanismelor reflexe posturale;
4. Pierderea schemelor mişcărilor selective.

În cazul unui bolnav cu hemipareză nu poate fi alcătuit niciun program de


recuperare fără o evaluare complexă, în care intră:
aprecierea funcţiilor vitale: respiraţia, deglutiţia, masticaţia, controlul defecaţiei şi
al vezicii urinare;
aprecierea activităţii mintale şi a capacităţii de comunicare (verbală, scrisă, prin
mimică);
aprecierea abilităţii motorii (reflexe şi reacţii reflexe, tonus muscular, coordonarea
de partea neafectată, abilitatea mişcării trunchiului şi a părţii afectate);
aprecierea controlului motor în diverse situaţii posturale (mobilitate, stabilitate,
mobilitate controlată, abilitate);
aprecierea activităţilor zilnice
aprecierea amplitudinii mişcărilor articulare (testing articular);
aprecierea forţei musculare pe musculatura afectată (testing muscular);
aprecierea integrării familiare, sociale şi ocupaţionale a pacientului.

II.4. PATOGENIE( Mecanisme de producere ) EXAMEN PARACLINIC


Examenul clinic
Din punct de vedere clinic, pentru stabilirea nivelului leziuni trebuiesc evaluate trei
elemente:
nivelul turlburărilor de sensibilitate – ce stabileşte nivelul superior al leziuni
diminuarea sau areflexia osteotendinoasă sau cutanată
reflexul de automatism medular de triplă flexie ce se poate obţine până la nivelul
limitei inferioare a leziuni
În hemipareza spastică mersul este cosit; membrul este dus în lateral şi descrie un
cerc,

Examenul paraclinic
Hemipareza spastică constituie o entitate cinică evidentă în care examenele
paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului.
Radiografia craniană cu sau fără insuflaţie de aer va putea uneori stabili gravitatea
leziunii, dacă există vascularizări mari paraventriculare sau în hidrocefalii,
deasemenea va putea stabilii precocitarea suturilr craniene. Aceste aspecte privesc
însă neuro chirurgia sau forme prea grave, ca să intereseze recuperarea funcţională.
Radiografia bazinului este fregvent solicitată pentru a verifica integritatea
morfologică pentru a decela la o eventulală luxaţiie sau subluxaţie de şold.
Electroencefalograma poate fi însă foate utilă când diagnosticul nu este cert, iar
alterările traseelor pot fi interpretate just de un specialist. Acest lucru este util mai
ales în hemipareză unde există diferenţa de exprimare electrobiologică între cele
doua emisfere.

II.5. ANATOMIA PATOLOGICA-DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


În funcţie de examenul clinic şi de semnele asociate, examinatorul işi poate da
seama de nivelul aproximativ la care a fost lezat tractul corticospinal,înainte de a
trimite pacientul catre serviciile imagistică.
Leziunea este situată la nivel cortical în moment in care pacientul prezinta
semne ale afectarii limbajului, tulburarii senzoriale(văz, auz, olfacţie), dezorientare
temporo-spatială sau convulsii de tip epileptic. Defectele de câmp vizual
(hemianopsiile) pot sugera atat o leziune corticală cât şi o leziune subcorticală.
Leziunile de peduncul cerebral sau a partii anterioare apunţii se exteriorizează
prin hemipareza feţei, braţului si a piciorului, fara semne asociate si fara deficite
senzoriale.
Leziunile segmentelor superioare ale maduvei cervicale determină pierderea
sensibilitaţii proprioceptive de aceeasi parte cu pareza, alaturi de pierderea de parte
opusă a sensibilitaţii tehnice si dureroase, caz în care apare sindromul Brown-
Sequard. Hemipareza spastică este însa foarte rar asociată cu leziuni la nivelul
maduvei spinarii, majoritatea leziunilor de secţiune sau compresie medulară
determinând tetrapareză sau parapareză, în funcţie de la care este situată leziunea.
Asociate cu leziuni ale maduvei spinarii sunt şi absenţa semnelor de nerv
cranian(absenta deficitelor la nivelul nervilor cranieni) si absenţa
slabiciunii(hemiparezei faciale).
Obligatoriu se va realiza o topografie cerebrală care va determina sediul exact al
leziunii,abordarea ulterioară si tratamentul deprinzând de rezultatul topografiei. În
cazul în care topografia nu poate fi interpretată corespunzător, se apeleaza la
rezonanţa magnetica nucleară.
Interpretatrea testelor imagistrice se va realiza o echipa formată din neurolog şi
imagist. În cazul in care se suspectează o stenoză de arteră carotică sau un accident
vascular cerebral de tip tranzitor, se va face angiografia arterei carotice.
Analiza fluxului sanguin de la nivelul cerebral se reaizează prin angio-RMN, care
este o tehnica non-invazivă aplicată mai ales pentru examinarea arterelor vertebrale
şi bazlară.
În cazul în care se suspectează un embolism, fie el de tip cardiogen(la
bonlavii cu fibrilaţie arteriă) sau septic, vor fii efectuate electrocardiogramă,
ecocardiografia si hemoculturi(în cazul în care pacintuleste febril, dar pot fii
efectuate şi la pacinţii afebrili, mai ales daca ecocardiografia relevă procese de
endocardită valvulară).
Odata cu apariţia plegiilor flaste este insoţit şi de leziunea neuronului motor
periferic astfel: la nivelul coarnelor anterioare ale maduvei, ca în pioliomielita
Heine-Medin sau alte poliomielite acute ale adultului, în gripă, tulburare,
pneumococii etc; fie la nivelul radacinilor anterioare, ca în radiculitele de natură
infectioasă sau toxică; fie la nivelul nervilor periferici, ca în sectiunile sau
compresiunile nervilor sau in unele nervite sau polinevrite toxice(alcoolice,
saturnine) sau infecţioase.
Caracteristicile clinice ale plegiilor flasce sunt pierderea de obicei totală a
motilitaţii, pierderea tonusului muscular, abolirea tuturor felurilor de sensibilitate,
abolirea reflexelor osteo-tendinoase şi apariţia unor importante tulburări trofice.
Este des intalnită in ceea ce ne priveşte pe noi, se referă la sindromul Brown-
Sequard din hemisectiunile maduvei cericale.
Plegia spastică rezultă lezarea fasculului piramidal deci lezarea neuronului motor
central al caii cortico-spinale motorii si ea se poate prezenta clinic fie ca un
sindrom izolat, unic, datorită unor leziuni medulare de cauze diferite.
Lezarea neuronului central poate fi; fie la nivelul fasculului piramidal, în
taiectul lui medular, ca în traumatismele medulare, compresiunile medulare,
siringomielinele şi sifilis medular, sclerozele medulare primitive sau secundare; fie
la nivelul loburilor paracentrali, ca in encefalopatiile infantile, cerebroscleroza; fie
la nivelul întregului nevrax, ca în scleroza în placi si scleroza laterală amiotrofică.
Segmentelle interesate prezintă o hipertonie musculată de diferite intensităti,
ceea ce atrage o pseudoparalizie, deoarece mobilitatea propriu-zisănu este deloc
abolită total.
Reflexele osteo-tendinoase sânt vii, exagerate. Reflexele cutanate plantare
(Babinski, Rossolimo, Oqqenheim,Leri). Tulburarile trofice sânt practic inexistente
in plegiile spastice.
Semnul pronatie automatice(Babinski). Mâinile bonlavului cu policele în sus
şi cu faţa în înauntru sunt aşezate pe palmele examinatorului care le imprimă câteva
mici salturi în sus: mâna hemiparezică a pacientului se aşează în pronaţie.
Absenţa semnului lui Babinski nu constituie în totdeauna un argument de
certitudine pentru natura ischemică a unei hemipareze. Se cunosc cazuri rare de
hemipareze mai discrete de origine tumorală, vasculară sau in scleroză in plăci in
care semnul Babinski a fost absent. In asemenea cazuri este util examenul forţei
musculare, verificandu+se păstrarea proporţiei obisnuite in hemiplegia organică.
Acest fenomen poate fi mai simplu, se aşează mainile pacientului în
supinaţie forţată, iar în caz de hemipareză a pacientului se asează in pronaţie.
Semnul retragerii memrului superior, examinatorul apucă mâinile bonlavului şi le
ridică ăn pozitie orizontală, apoi stând de vorbă cu bonlavul, pe neobservate si
progresiv dă drumul mâinilor acestuia, în caz de hemipareză organică mâna
bonlavului se desprinde de mâna examinatorului cazând jos.
Semnul lui Leri cu o mâna examinatorul menţine antebraţul bonlavului în
supinaţie şi uşoară flexie, iar cu cealaltă imprimă o flexie puternică a degetelor.
Normal se produce o flexie a anterbaţului care lipseşte in hemipareza organică, se
va cauta intotdeauna bilateral.
Semnul pielosului prezent în hemipareza organică se cere bolavului să deschidă
gura inpotriva unei rezistenţe sau să aplece capul spre piept contra
rezistenţei(examinatorul apasă pe fruntea pacientului).
Diagnosticul topografic al hemiparezei
Localizarea corticală poate fi afirmată cand hemipareza se asociază cu convulsii
focale, cu afazie, apraxie sau agnozie. Prezenţa formelor parţiale-monoplagia
facială, brahială sau crurală, constituie o asemănare un argument pentru localizarea
corticală. În leziuni talamice stangi s-au întalnit tulburari afazice, dar discrete şi
trecatoare.
Hemipareza capsulară se descrie ca o hemipareză globală interesând o
jumatate a corpului. Se spune că spre deosebire de hemipareza corticală nu are
tulburări de sensibilitate şi că diferenţa dintre pierderea mâinii şi a piciorului, nu
este atât de accentuată si in hemipareză capsulară.
Tulburarile de sensibilitate lipsesc de foarte multe ori in hemiplegia corticală,
ele pot fi prezente în hemipareza capsulară atunci când leziunea masivă
interpreteaza partea posterioara a capsulei unde se afla grupate fibrele senzitive.
Afirmaţia ca spasticitatea este mai importantă ca în leziunile capsulare este
contrversată.

Diagnosticul etiologic al hemiparezei


Pentru diagnosticul etiologic sunt hotărâtoare datele de anamneză, privind
modul de instalare a hemiparezei, antecedente indepărtate sau recente: traumatism,
stări febrile, intervenţii chirurgicale, antecedente ginecologice. Examenul general
este indispensabil, o atenţie deosebită revenind examenului cardio-vascular precum
examenul radiologic pulmonar.

Acest fenomen poate fi mai simplu, se aşează mainile pacientului în


supinaţie forţată, iar în caz de hemipareză a pacientului se asează in pronaţie.
Semnul retragerii memrului superior, examinatorul apucă mâinile bonlavului şi le
ridică ăn pozitie orizontală, apoi stând de vorbă cu bonlavul, pe neobservate si
progresiv dă drumul mâinilor acestuia, în caz de hemipareză organică mâna
bonlavului se desprinde de mâna examinatorului cazând jos.

II.6. SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologic amiotrofia este cel mai adesea absentă sau moderată,
refrindu-se la imobilizare, cu reflexele vii de partea paralizată cu clonus si semn
Babinski. Pe electromiogramă nu se observă denervare şi nici fasciculaţii iar viteza
de conducere nervoasă este normală.
La început hemipareza se prezintă flască iar după un timp trece la spastic. În
caz de hemipareză flască deficitul motor se asociază cu asimetrie facială, oscialţie
ale membrelor superioare şi inferioare flasce făcând mersul imposibil fără sprijin
cauzată de flexia osteotendinoasă.
Spasicitatea şi hipertonia duc membrul superior în flexie si abducţie iar membrul
inferior în extensie (dând mersul cosit).
Când hemipareza este acută spasticitatea anulează deficitul radăcinilor
nervoase, în spacial la nivelul membrului inferior, în timp variabil, iar în procesele
subacute şi cronice predomină spasticitatea.
În coma hemiparetică pacientul este într-o stare de nonrepaus iar semiologic
prezintă o suferinţă supratentorială contralaterală insoţită câteodată de deviaţia
conjugată a capului şi ochilor şi/sau relaxare expiratorie hipotonice(indică de la
început partea afectată) în comele profunde câteodată este posibil să se pună în
evidenţă o hemipareză subiacentă, iar unele pareze sunt parţiale sau tranzitorii.
Când hemipareza este mimică este fregvent să treacă neobservată la un
examen neorientat, cum ar fi: asimetria facială - aceasta apare decât la mimica
voluntară; extensia plantară se obtine doar după un efort sau după încălzirea
piciorului; hiper-reflectivitatea unilaterală, sincinezii de imitare sau de coordonare,
semenle lui Hoffman Rossolimo.
Diagnosticul unei hemipareze faciale, a unei monpareze brahiale sau crurale
aceastea sunt localizate la faţă sau chiar la un singur membrusi pseudoradiculare.
Hemipareza spastică se poate instala de la început, mai ales în leziunile
piramidale cu constituire lentă, iar în leziunile cerebrale instalate brusc este
precedată de o fază de flaciditate (slăbiciune). Primul semn al trecerii spre
spasticitate este reprezentat de exagerearea reflexelor osteotendinoase, hipertonia
musculară instalâdu-se mai târziu. Durata de flaciditate dureză cu cât mai mare şi
mai masivă este leziunea cerebrală, şi cu cât instalarea este mai bruscă. În cazul în
care leziunea fasciculului piramidal este asociată cu leziuni ale căilor cerebeloase
sau ale căilor sensibilitaţii profunde, hipotonia poate dura foarte multă vreme.
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate iar mişcarile pasive se execută cu
amplitudine mărită (calcâiul poate fi aplicat pe fesă şi genunchiul pe abomen).
Hemipareza odata constituită este caracterizată prin hipertonie musculară,
exagerarea reflexelor osteotendioase sincinezii şi prezenţa mişcarilor pasive.
O caracteristică a contracturii este apariţia ei la mişcări pasive rapide şi
absenţa ei aproape totală atunci când mişcarea pasivă este executată foarte lent.
Localizarea contracturilor piramidale dă nastere uor posturi caracteristice: la
membrul superior braţul este în abducţie şi rotaţie internă, antebraţu în semiflexie
pe braţ şi pronaţie şi mâna în semilexie, degetele flectate cu policele în abducţie;
membrul inferior este contractat în extensii genunchiul pe coapsă şi piciorul pe
gambă; muşchii gatului, trunchilui, abdomenului şi centurii pelvine contractura este
absentă.
Mersul este caracteristic membrului inferior cu genunchiul în extensie, şi
piciorul în varus ecvin desrie o mişcare de circumducţie. La fiecare pas al
piciorului bonlav, pentru a putea desprinde vânful piciorului de pe sol, pacientul
este obligat să ridice bazinul de partea hemiplegică.

Mod de debut

Formele acută, subacută și cronică

Hemipareza spastică acută este de obicei de cauză vasculară, apărând în


accidentele vasculare cerebrale și în hemoragiile asociate tumorilor intracraniene
(lezarea vaselor peritumorale de neoformație). La pacienții vârstnici, mai ales la cei
hipertensivi și la cei aflați sub tratament anticoagulant, este foarte frecvent
accidentul vascular de tip hemoragic, determinat de ruptura vaselor intracerebrale,
cel mai frecvent leziunea fiind situată la nivelul arterei cerebrale medii (artera
sylviană). Deficitul motor și scăderea forței musculare apar brusc.
Se va cere o tomografie computerizată, un RMN și chiar o tomografie spinală,
atunci când este necesar.

Hemipareza spastică subacută este cel mai frecvent cauzată de un hematom


subdural. Simptomele acestei forme apar într-un interval variabil, de la câteva zile
la câteva săptămâni, necesitând un tratament prompt. Este foarte frecventă la
pacienții vârstnici aflați în tratament cu anticoagulante care suferă traumatisme
de tipul pierderilor de echilibru și cad, în momentul lovirii apărând hemoragia care
determină formarea hematomului subdural. Uneori însă leziunea se poate produce
și spontan, pacientul neavând un traumatism în antecedentele personale patologice.

În abcesele bacteriene cerebrale, granuloame fungice, meningită și infecții


parazitare poate apărea de asemenea o hemipareză de tip subacut, precum și în
cancerele primare sau în metastazele care evoluează mai rapid (în câteva zile sau
câteva săptămâni). Alte cauze sunt SIDA, toxoplasmoza și limfomul primar al
sistemului nervos central. Tot forma subacută mai este întâlnită și în scleroza
multiplă și sarcoidoză.

Hemipareza spastică cronică se dezvoltă pe parcursul a câteva luni, simptomele


apărând treptat și mult mai târziu față de forma subacută. Cel mai frecvent apare
datorită unor tumori benigne de sistem nervos central, în malformațiile
arteriovenoase, în hematomul subdural cronic sau în tumorile maligne cu evoluție
foarte lentă.

II.10.Tratament
Tratament initial
Tratamentul profilactic masurile obisnuite igieno-dietetice şi medicamentoase
bolii hemiparezice spastice.

Tratamentul igieno-dietetic
1. Pacientul trebuie mentiunut foarte curat, schimbând mereu lenjeria;
2. Camera să fie curată, aerisită şi la o temperatură normală;
3. Pacientul işi va menţine ponderabilitatea;
4. Îşi va lua medicamentaţia prescrisă de medic;

Tratamentul medicamentos
Tratamentul complex nu se poate dispensa de prescrierea unor medicamente,
fie cu caracter specific, fie trofice generale. Experienţa generală ne arată că
medicaţia nu are decat un rol cu totul secundar şi că efectele sale, modeste dealtfel,
nu se observă decât în formele relativ usoare.
Vom specifica medicamente care sunt strâns legate de evoluţia neuro
motorie, în care aceasta ar putea avea un efect fenefic;
Medicamentaţia anticonvulsivă- este obligatorie atunci când este cazul.
Pentru cazurile comune fenobarbitalul (barbituricele) işi pastrează rolul major şi
eficace.
Medicamentaţia tranchilizantă- este adeseori necesară, apelam la medicaţia
tranchilizantă din grupul benzodiazpinelor.
Medicaţia neuroleptică-uneori suntem obligaţi sa apelam la aceastaă medicaţie
pentru a elimina manifestări psihotice, fie de acomodarie la mediu, fie organice,
lezate de leziunea encefalică.

Tratamentul ortopedic
Ortezarea reprezintă un mijloc terapeutic extrem de util în recuperarea
funcţională a bolnavilor cu deficite neuro-motorii. Utilizată în scop profilactic,
ortezarea previne înstalarea redorilor articulare şi a poziţiilor vicioase. În scop
recuperator, permite efectuarea unor mişcări imposibil de realizat altfel.

Orteza este un instrument ataşat corpului cu scopul de a substitui forma


musculară pierdută, a asista activitatea muşchilor slabi, a poziţiona sau a imobiliza
un segment sau pentru a corecta o diformitate.
Ortezele se clasifică în două categorii: statice şi dinamice. Ortezele statice nu
au părţi mobile, pe când cele dinamice au. Mişcarea în cazul ortezelor dinamice,
poate fi provocată prin diferite sisteme: benzi elastice, scripeşi, arcuri, electric, etc.
Aceeiaşi orteză poate avea concomitent mai multe utilităţi. De exemplu orteza
dinamică de mână poate asista prehensiunea, dar în acelaşi timp pozişionează
policele paralizat în poziţie funcţională prevenind instalarea redorii articulare.
Aplicarea corectă a unei orteze reclamă un grad înalt de profesionalism
format pe cunoştinţe solide de anatomie şi biomecanică. Pentru bolnavii cu
hemipareză spastică, ortezarea se adresează, în primul rând, membrului inferior
spastic şi abia după aceea membrului superior.
În ortezarea membrului inferior, prima grijă trebuie să o constituie păstrarea
relaţiilor normale, atât statice cât şi dinamice, între articulaţiile şold, genunchi,
gleznă, subastragaliană. În mod normal, aliniamentul articulaţiilor membrelor
inferioare este bine realizat atunci când o bază de sprijin de 5 – 10 cm. distanţa
între maleolele interne, axele şoldului, genunchiului şi a gleznei, se proiectează în
plan frontal pe o linie orizontală perpendiculară pe axul medio-sagital al corpului.
Materaialele din care se confecţionează ortezele pentru membrul inferior sunt:
aluminiu, oţel, plastic, etc.
Cel mai simplu tip de orteză este scăriţa rigidă, care se trasează la tocul
pantofului. În felul acesta, articulaţia gleznei este asistată de un sistem mecanic
care limitează mobilitatea gleznei şi are o acţiune de control asupra flexiei plantare
şi a flexiei dorsale, limitând pe de o parte amplitudinle anormale de mişcare şi
prevenind, în acelaşi timp, dezvoltarea contracturilor musculare. Această orteză
este folosită şi pentru a infulenţa controlul activ al articulaţiei supradiacente. De
exemplu, blocarea flexiei plantare va induce în mod automat flexia genunchiului şi
invers, blocarea flexiei dorsale va duce la extensia genunchiului.
De multe ori, în cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii cu
hemipareză spastică, ne lovim de insuficiemta blocare în extensie a genunchiului în
timpul fazei de sprijin pe membrul inferior paretic. Chiar dacă muţchii stabilizatori
ai şoldului au valori funcţionale normale, recuperarea mersului este întârziată din
cauza instabilităţii genunchiului. Ortezarea este foarte simplă şi permite reluarea
precoce a mersului. Pentru articulaţiile şoldului, care are mişcări libere în plan
sagital, se foloseşte banda pelvină, în special pentru controlul mişcărilor de
abducţie-adducţie şi rotaţie internă şi externă. Limitarea extensiei şoldului prin
blocaj posterior este folosită atunci când este necesară substituirea activităţii
flexorilor şoldului.

Tratamentul FIZIOKINETOTERAPEUTIC
Tratamentul kinetoterapeutic
Deoarece paralizia unor grupe musculare determină dezechilibrul forțelor
aplicate asupra unui segment, când musculatura intactă (antagonistă) duce la
deviații, retracturi musculare, el însele cauze ale unor disfuncționalități, reapariția
inervării agoniștilor va găsi segmentul cu deficit anatomo-funcțional și pe
antagoniști, ceea ce va întârzia sau chiar compromite o recuperare funcțională
eficientă.
Recuperarea va începe cu o posturare a pacientului în pat pentru evitarea
apariţiei poziţiilor vicioase, a durerilor şi a escarelor.
Se vor face apoi mobilizări pasive, exerciţii de reluare a poziţiei şezând şi a
ortostatismului şi mersului.De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată
membrului superior.
În timpul recuperării pot fi folosite diferite materiale de asistenţă: fotoliul rulant,
bastoane tri sau tetrapod, cârje canadiene sau orteze.

Dacă prima parte a tratamentului se va desfăşura în instituţii specializate,


partea a doua şi mai lungă se va desfăşura acasă. În această perioadă sprijinul
familiei este de o importanţă capitală. Astfel, familia trebuie să îl ajute pe pacient să
se reintegreze în societate şi profesional.
Obiective generale: refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare;
cresterea si adaptarea capacitatii de efort; ameliorarea functiei de coordonare,
control si echilibru a corpului; formarea capacitatii de relaxare; corectarea posturii
si aliniamentului corpului; cresterea mobilitatii articulare; reeducarea
respiratorie; reeducarea sensibilitatii.
Mijloace: mobilizari active, pasive, autopasive, posturări şi masaj.
Posturările sunt tehnicile de elecție pentru realizarea acestui obiectiv, dar nu cu
mijloace improvizate ci prin atele simple sau mulate din material plastic, prin
orteze simple sau dinamice, prin benzi adezive corectoare. Posturările corectoare se
mențin permanent în afara perioadelor de recuperare activă;
Tratamentul masoterapiei
Masajul și tehnicile asociate acestuia aplicat diferențial pentru musculatura
paralizată (tonifiant) și pe cea integră (de întreținere) combinat cu aplicații
termoterapeutice și întinderea musculaturii antagoniste pentru a preveni retracturile
musculare;
În afecțiunile sistemului nervos central, masajul intervine mai puțin, el adresându-
se doar tulburărilor cutanate și musculare, care însoțesc sau urmează afecțiunea și
rămânând fără efect asupra cauzei în sine.
În hemipareză întâlnidu-se importante tulburări ale tonusului și ale
contracției musculare masajul poate fi aplicat diferențial în funcție de situație astfel:
asupra musculaturii hipertone (spastice) de la nivelul flexorilor membrului superior
și a musulaturii extensoare membrului inferior se va aplica tehnici de masaj
relaxatoare executate lent în vederea relaxării musculaturii, iar aspra musculaturii
hipotone de la nivelul extensorilor membrului superior și a musculaturii flexoare a
membrului inferior se vor aplica tehnici de masaj tonifiante executate într-un ritm
vioi pentru stimularea musculaturii.

Tratament ambulator (la domiciliu)


Este important ca persoana cu scleroza multipla sa gaseasca modalitati de a
face fata nevoilor practice si emotionale ale acestei afectiuni. Acestea difera de la o
persoana la alta , de aceea necesitatile pe care trebuie sa le satisfaca tratamentul
ambulator variaza.
Tratamentul ambulator poate consta in gasirea de solutii pentru a face mai
usoara activitatea casnica, pentru a face fata depresiei sau simptomelor specifice si
obtinerea unui suport din partea prietenilor si a membrilor familiei .
In acest sens se recomanda urmatoarele:
- modificarea mediului familial sau efectuarea de ajustari in activitatea
profesionala; de asemenea poate fi utila adaptarea programului zilnic, astfel incat
activitatile cotidiene sa fie mai putin stresante sau obositoare; oboseala excesiva
este o problema frecventa la persoanele cu scleroza multipla
- alimentatie sanatoasa, bogata in fructe, legume, seminte, cereale, carne de pui,
peste, carne slaba si produse lactate cu continut scazut in grasimi; o dieta
echilibrata se recomanda atat persoanelor cu scleroza multipla, cat si majoritatii
adultilor sanatosi
- efectuarea regulata de exercitii fizice, fie singur, fie cu ajutorul unui
fiziokinetoterapeut; in cazul in care persoana respectiva vrea sa faca singur
exercitii, este indicat sa il intrebe pe medicul curant sau pe fiziokinetoterapeut care
sunt miscarile adecvate pe care acestia le recomanda
- rezolvarea problemelor urinare: la un moment dat, majoritatea persoanelor cu
scleroza multipla au probleme cu vezica urinara, care pot consta in dificultatea de a
mentine sau de a elimina urina sau o combinatie a acestor probleme; medicul poate
prescrie un medicament care poate fi util si poate ajuta la realizarea unui program
al ingestiei de lichide si al activitatilor, astfel incat persoana respectiva sa poata
ajunge la toaleta la timp atunci cand simte senzatia de mictiune
- modificari ale tipului de alimentatie in cazul in care sunt prezente dificultati in
inghitire, frecvente in scleroza multipla avansata
- bauturile mai consistente sunt mai usor de inghitit; se pot consuma milkshake-uri
sau sucuri sub forma de gelatina
- evitarea unor alimente precum biscuitii sau prajiturile care se faramiteaza usor
(persoana respectiva se poate ineca)
- alimente moi, care sunt mai usor de mestecat; se poate folosi un blender pentru a
se prepara alimente care sa poata fi mestecate mai usor
- consumarea de mese frecvente, in cantitati mici, pentru a se evita oboseala
provocata de mancarea unor mese consistente
- fiziokinetoterapia, terapia ocupationala si tratamentul nonmedicamentos, efectuate
la domiciliu, pot ajuta persoana in cauza sa faca fata simptomelor si sa se adapteze
situatiilor profesionale si cotidiene.
CAPITOLUL III
Recuperarea pacientului cu hemipareza

III.1.EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMIPAREZA

DIAGNOSTIC
ESEC
TERAPEUTIC?
Informarea pacientului
pusee
privind boala si optiunile terapeutice
progresia bolii
1. Examinare Clinica (EDSS, MSFC)
calitatea vietii
2. RMN + Gd* (PEV)

3. Instruirea pacientului de catre specialist


Evaluare periodica
4. Ac anti-IFN
(an I: la 3 luni; ≥an 2: la 6
(daca sub IFNbeta si non-responder la tratament)
luni)
“Escalada”
anamneza
Terapie terapeutica
efecte adverse
initiala
calitatea vietii

examinare clinica (EDSS,


MSFC)
Boala stabila Fig. 1. Algoritm de atitudine terapeutica
in functie de evolutie (modificat dupa
Wiendl, 2008)
Recuperarea medicală

Recuperarea medicală este un domeniu de activitate inter- şi multidisciplinară,


cointeresând diverse specialităţi medicale, care au legătură cu refacerea sau
ameliorarea stării de sănătate a unui individ, în diferite momente ale evenimentului
morbid.

Recuperarea medical şi medicina fizică formează o specialitate medicală de


sine stătătoare care se ocupă cu prevenirea, diagnosticarea, tratarea şi
managementul reabilitării pacienţilor cu afecţiuni dizabilitante, probleme musculo-
scheletice sau neurologice, afecţiuni sportive, dezechilibre ale aparatului locomotor
etc.
Specialiştii în recuperare medicală, medicină fizică şi balneologie se ghidează după
principiul abordării personalizate a fiecărui caz. Atât stabilirea diagnosticului, cât şi
tratamentul sunt complexe. Echipele medicale de recuperare şi medicină fizică sunt
multi-profesionale care nu doar tratează afecţiunile de bază, ci contribuie şi la:
prevenirea şi tratarea complicaţiilor, îmbunătăţirea funcţionării şi activităţii
pacienţilor.
Reabilitarea neurologica este un domeniu aparte in medicina de recuperare
pentru ca porneste de la urmatoarea premisa: afectiunile neurologice sunt afectiuni
care dau cea mai mare invaliditate in cazul populatiei adulte. O recuperare corecta
trebuie inceputa chiar din stadiul acut, insa tratamentul trebuie continuat chiar si
dupa externarea din spital.
Recuperarea neuromotorie
Reprezintă cel mai important tip de terapie, obținându-se rezultate foarte
bune și recuperarea mersului sau a deficitului motor la pacienții care au urmat astfel
de programe de recuperare susținute și continue.
Are ca obiective combaterea spasticității de la nivelul mușchilor flexori ai
membrelor superioare și mușchilor extensori ai membrelor inferioare care va
duce la reechilibrarea musculaturii agoniste și antagoniste și la reluarea mersului și
a prehensiunii voluntare. Se urmărește obținerea forței de contracție musculară și a
rezistenței musculare la membrele afectate, creșterea nivelului de coordonare
musculară și a amplitudinii diverselor tipuri de mișcări precum și creșterea vitezei
de execuție a mișcărilor cu membrele bolnave.

Combaterea spasticității se face prin metoda Bobath, care urmărește inhibarea


activității tonice reflexe anormale a mușchilor afectați de spasticitate prin
folosirea unor poziții opuse poziției patologice în care sunt așezate membrele
pacientului spastic, astfel se va provoca forțarea extensiei membrelor superioare și
forțarea flexiei membrelor inferioare cu plasarea lor în diferite poziții pe care
pacientul va trebui să le mențină voluntar. Bolnavul va trebui de asemenea să trecă
din decubit dorsal în decubit ventral și din ortostatism în șezut în mod repetat până
la creșterea flexibilității acestor tipuri de mișcări.
La un pacient care evoluează bine se va observa scăderea nivelului de hipertonie și
creșterea numărului de mișcări pe care acesta le poate executa, precum și controlul
mai bun al mișcărilor cu creșterea vitezei de execuție și a preciziei.

Recuperarea neurologică trebuie efectuată de către o echipa multidisciplinară


specializată într-un asemenea domeniu (medic neurolog, kinetoterapeut,
fizioterapeut, terapeut ocupational, logoped, ortoped, asistent social, etc).
În afecţiunile neurologice, importanţa recuperării este enorma atat din punctul
de vedere al beneficiilor aduse direct pacientilor, cat si din punctul de vedere adus
societatii, bolnavul putandu-si relua activitatile zilnice (ADL)- autointretinerea sau
chiar activitatea productiva. Recuperarea constituie un punct cheie care
contribuie la imbunatatirea semnificativ mai rapida si mai completa a functiilor
nervoase pierdute sau afectate si implicit la cresterea calitatii vietii acestor
persoane.
Recuperarea trebuie abordata diferit in functie de tipul bolii cauzatoare de
deficit. Procesul de recuperare se concentreaza in principal pe managementul
disabilitatii si diminuarea handicapului si mai putin pe stabilirea diagnosticului. In
acelasi timp insa, diagnosticul reprezinta prima veriga a acestui proces, in functie
de diagnostic stabilindu-se atat strategia de recuperare cat si eventualele limitari in
procesul de reabilitare.

Multe dintre bolile neurologice se caracterizeaza prin agravarea lenta a


simptomatologiei caracteristice. Procedurile recuperatorii in acest caz au ca scop
mentinerea unui grad de autonomie si intarzierea complicatiilor cu risc vital.
METODE DE RECUPERARE NEUROMOTORIE- CONCEPTUL BOBATH
 Principalul obiectiv al kinetoterapeutului este de a favoriza şi de a uşura
activităţile motrice controlate şi de a încetinii procesele fiziologice specifice
hemiplegiei precum spasticitatea, reacţiile asociate ori mişcările în masă.
 Executarea incorectă a primelor stadii de mişcări la copiii cu paralizie
spastică face că, mai târziu, întreaga lor dezvoltare motorie să fie perturbată.
 Tratamentul nu se va baza pe un “antrenament muscular” ci pe o reeducare
a modalităţilor de mişcare
 Este important ca în timpul şedinţei de kinetoterapie să dăm pacientului cât
mai multe senzaţii posibile asupra tonusului şi al posturii.

III.2.OBIECTIVELE TRATAMENTULUI DE RECUPERARE


 Creşterea capacităţii de menţinere a echilibrului static şi dinamic;
 Dezvoltarea prehensiunii;
 Îmbunătăţirea capacităţii de coordonare (coordonarea membrelor superioare cu
cele interioare);
 Îmbunătăţirea mersului;
 Formarea percepţiei corecte a schemei corporale;
 Dezvoltarea motricităţii generale;
 Creşterea treptată a forţei şi rezistenţei musculare;
 Dezvoltarea particularităţilor gândirii (analiză, comparare, acţiune);
 Dobândirea unui grad de independenţă funcţională.

Inducerea activităţii motorii voluntare. Muscultura paretică flască poate


apărea şi în stadiile iniţiale, chiar înainte de a se instala spasticitatea antagoniştilor.
Se vor aplica tehnicile cunoscute de promovare a tonusului şi activităţii motorii:
stretch-reflex, mobilizările pasivo-active asociate cu elemente de facilitare (periaj,
vibraţie, C-icing etc.); exerciţii de facilitare motorie (inversare lentă, contracţii
repetate, secvenţionalitate pentru întărire etc.); mobilizările din cadrul schemelor
Kabat unidirecţionale pentru inducţia pozitivă de la musculatura încă bine inervată;
contracţiile contralaterale cu acelaşi scop; se utilizează reflexe labirintice, ca şi ale
poziţiei capului. Pe măsură ce activitatea musculară creşte, se introduc izometria şi
mobilizările cu rezistenţă progresiv crescândă. Desigur că hidrokinetoterapia va
putea fi larg utilizată, ca şi scripetoterapia sau suspensoterapia.
 Ameliorarea feed-back-ului senzorial. Piederea sensibilităţii agravează
pierderea controlului motor şi coordonării. În primul rând ne referim la
pierderea sesnibilităţii proprioceptive. Cea mai bună metodă de reantrenare a
propriocepţiei este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizuală şi
acustică.
 Inhibarea schemelor motorii nedorite. La pacientul cu SM, efortul intens
apărut în tractul corticospinal în încercarea de realizare a unei scheme
motorii determină iradierea excitaţiei spre alţi muşchi ai unei scheme de
similare sau a unei scheme contralaterale, situaţie care determină, mişcări
nedorite, incoordonare, agravând deficitul funcţional. De fapt, acesta este
motivul pentru care mişcările active nu trebuie să fie prea solicitante, efortul
muscular trebuie evitat, pentru ca mişcarea să se facă în cadrul schemei
fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauză a schemelor nedorite de
mişcare, trebuind combătută. Efectele cele mai bune se obţin prin exerciţiile
şi tehnicile propuse de Bobath.
 Ameliorarea coordonării. Inactivitatea determină repede pierderea
coordonării, căci acesta necesită pentru formare şi întreţinere repetiţia
frecventă a unei scheme de mobilizare, eliminând astfel treptat orice altă
mişcare parazitară. Coodonarea diminuă când schemei de mobilizare i se
opune o rezistenţă prea mare, căci, aşa cum s-a arătat, apare iradierea
excitaţiei. Pentru realizarea coordonării se vor face exerciţii libere fără efort,
treptat se va creşte viteza execuţiei
 Prevenirea şi tratarea redorii articulare şi retracturilor musculare. Apar
redori articulare mai ales în flexie la nivelul şoldului şi genunchilor în
special. În al doilea rând, mai există şi pericolul de fixare a piciorului în
varus equinus. La membrele superioare, de obicei se produc rotaţia internă a
braţului şi flexia pumnului şi degetelor. La primele semne de apariţei a
redorii se adaugă mobilizările pasive lente- pentru a evita reflexul de
întindere-, ca şi mobilizări active concomitent cu aplicarea gheţii.
– stimularea strategiilor de mişcare
– stimularea învăţării abilităţilor motorii
– îmbunătăţirea calităţii modelelor de mişcare
– diminuarea anormalităţii tonusului muscular
– accentuarea aplicării fizioterapiei funcţionale
– furnizarea de suport pentru a menţine motivaţia şi cooperarea pacientului
la terapie
– implmentarea terapiilor preventive
– educarea pacientului pentru înţelegerea simptomatologiei SM şi cum îi
afectează aceasta viaţa de zi cu zi.
– menţinerea stabilităţii posturale corecte
– conservarea şi ameliorarea mobilităţii articulare
– prevenirea contracturilor şi atrofiilor musculare
– ameliorarea funcţiilor vitale, mai ales a respiraţiei
– menţinerea greutăţii corporale în limite acceptabile
– inhibarea schemelor motorii nedorite
– conservarea pe cât posibil a posibilităţii de deplasare
– asigurarea unei autonomii, chiar în fotoliul rulant
– ameliorarea coordonării
– ameliorarea tulburărilor cerebeloase
– utilizarea corectă a ortezelor.
– diminuarea dizabilitatii
– prevenirea complicatiilor bolii
– cresterea calitatii vietii

III.3.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Nu s-au obținut până acum rezultate mulțumitoare în ce privește evoluția acestor
pacienți sub tratamentul medicamentos. Rezultate bune au avut diazepamul și
baclofenul (cel mai folosit medicament în prezent).

Actualmente se mai practică și administrarea de toxină botulinică, aceasta


diminuând spasticitatea musculară prin blocarea eliberării acetilcolinei la nivelul
joncțiunii neuromusculare, dar rezultatele sunt însă temporare, fiind necesare
administrări repetate de toxină care are însă efecte adverse deloc neglijabile și
foarte greu de controlat.

III.4.TRATAMENTUL BALNEOFIZICAL
Combinarea terapiei neurologice specifice cu procedurile recuperatorii
amelioreaza deficitele, evita complicatiile, grabeste atingerea unor parametri
functionali perturbati, asigurand un anumit grad de autonomie. Kinetoterapia,
alaturi de fizioterapie, joaca un rol deosebit in tratarea afectiunilor neurologice,
procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Programele kinetice vor fi
adaptate diagnosticului si etapei de evolutie a suferintelor. In procesul de
recuperare a afectiunilor neurologice, se folosesc metode neurofacilitatorii.
Fizioterapia foloseste stimularea electrica, care implica aplicarea unui curent
electric pe piele pentru a provoca o contractie musculara ce va reduce durerea si
spasticitatea, in afectiunile in care este prezenta si va mentine limitele miscarilor.

Coordonarea terapiei :
Stadializare
Stadiul 1
— Independenta totala pentru viata socio-profesionala
Stadiul 2
— Semne neurologice: modificare tonus muscular, aparitie paralizii,
tulburari coordonare miscari, alterare echilibru
— Semi-independent functional
Stadiul 3
— Deficit motor si tulburari cerebeloase si vestibulare importante
— Mers imposibil de performat, independenta in fotoliul rulant
Stadiul 4
— Deteriorare psiho-fizica grava
— Bolnav total dependent

FUNDAMENTAREA TEORETICA
Mersul
Mersul este o mişcare locomotorie bipedă, simplă realizată cu o cheltuială minimă
de energie.
Musculatura trunchiului şi a membrelor superioare asigură balansul, echilibrul şi
ritmul mersului.
Prehensiunea
Acţiune de mare fineţe şi complexitate a mâinii de prindere şi apucare fiind legată
de dezvoltarea ariei motorii şi a encefalului în general.

Hidroterapia [gr hydor, hydatos = apă, therapia= cură, tratament] este o


metodă terapeutică ce utilizează apa, la diferite temperaturi şi în diverse stări de
agregare (lichidă, solidă sau gazoasă) pentru tratarea unor afecţiuni. Apa utilizată
poate fi dulce, minerală sau marină, pură sau în amestec cu alte substante sau plante
aromate si medicinale: infuzii sau decocturi (de musetel, nalba, frunza de nuc etc.)
sau diverse amestecuri de plante medicinale, de asemenea: sare, iod, sulf, namol,
gaze etc. Sub denumirea de hidroterapie sunt reunite toate formele de terapie care
utilizeaza apa calda sau rece, pentru tratarea diferitelor afectiuni. Hidroterapia este
considerată şi o ramură a medicinei naturiste bazate pe utilizarea apei în scop
terapeutic. Hidroterapia poate fi usor adaptata nevoilor specifice ale pacientilor,
prezintand o serie de avantaje: imbunatateste functiile sistemului cardio-vascular si
respirator, influenteaza starea generala a organsimului, ca si metabolismul, reduce
excitarea, durerea şi rigiditatea
Hidroterapia are un aport deosebit în recuperarea bolnavilor cu
hemipareza.Exercitiile în piscina, pentru cei care nu au probleme urinare, escare
sau o stare generalã alterata,sunt importante prin securizarea si facilitarea
miscarilor pe care le aduce apa. Temperatura acesteia nu va putea fi prea ridicata
(în jur de 32˚C) .Deasemenea, durata sedintei va fi redusa, pentru a evita o prea
mare oboseala.
Unii autori recomandă imersii în apa la maximum 30 de grade, proceduri ce
ar fi benefice pentru diminuarea spasticităţii .
Alţii le contestă, motivând că ar creşte senzaţia de oboseală.
Sunt autori care recomandă băi în apă rece între 25 de grade – 27 de grade
care ar favoriza relaxarea musculară, sau îmbrăcămite rece la nivelul trunchiului,
pentru reducerea fatigabilităţii şi a durerii.
Climatoterapie reprezinta utilizarea actiunilor diverselor tipuri de climat
in scop profilactic si curative,in asociere cu alte metode de tratament,ca de exemplu
cura balneara:
a)climat:
-sedativ:Moneasa,Calimanesti,Caciulata,Slanic
Moldova,Olanesti,Tusnad,Buzias,Covasna
-tonizant:Fleix,Borsec
b) balneatie externa cu ape minerale:
-oligominerale termale:Felix,Moneasa
-sarate in concentratie medie: Calimanesti,Caciulata,Slanic Moldova,Olanesti
-carbogazioase:Buzias,covasna,Tusnad,Lipova
De Souza nu recomandă aplicaţiile de gheaţă la pacienţii cu circulaţie
periferică precară. În multe cazuri însă, aplicaţiile cu gheaţă pe tendoanele
muşchilor spastici au fost benefice.
Curent TENS – curenti de joasa frecventa cu impulsuri de stimulare
nervoasa electrica transcutanata, este benefic pt, stariile dureroase acute, dar si
cronice, de diferite etiologii, avand ca indicatii:dureri neurologice
Modul de actiune al curentului Tens :
Senzatia de furnicatura placuta data de stimulii electrici scade senzatia
dureroasa si creste pragul durerii.
TENS (stimularea nervoasa electrica transcutanata) este metoda
netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite
cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati
prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor.
Termenul de stimulare este folosit gresit in denumirea curentului, caci actiunea
consta de fapt in inhibarea transmiterii durerii.
Curentii excitomotori realizeaza o adevarata electrogimnastica musculara
care nu oboseste bolnavul, completeaza si faciliteaza kinetoterapia activa.
Curent galvanic-Curentul continuu constant este curentul care are
următoarele proprietăţi:
► sensul de deplasare al electronilor acelaşi
► intensitatea se menţine constantă
Curentul continuu a fost şi este foarte frecvent utilizat în terapeutică, aplicareasa
fiind numită galvanizare.Pentru producerea curentului electric continuu au fost
folosite cronologicdiferite metode, cele mai importante fiind metodele chimice,
mecanice şi termoelectronice.
Acţiunea asupra sistemului nervos central
La aplicarea în sens descendent a curentului galvanic - cranial (+), distal (-), s-a
constatat un efect SEDATIV.
Terapia cu unde scurte-Terapia curentilor de inalta frecventa prin aplicarea
terapiei cu unde scurte determină încălzirea ţesuturilor prin folosirea de câmpuri
electrice sau magnetice. Undele scurte sunt aplicate folosind metoda în câmp
condensator sau metoda în câmp inductor.
Metoda câmpului inductor foloseşte o bobină sub forma unui electrod de
curent turbionar (monodă) sau o diplodă. Curentul de înaltă frecvenţă trece prin
bobină şi generează un câmp magnetic variabil. Câmpul rezultat determină
încălzirea mai ales a ţesuturilor cu bune proprietăţi conductive, cum ar fi ţesutul
conjunctiv şi muscular. În modul pulsatil al terapiei cu unde scurte, accentul se
pune pe efectul atermic cu îmbunătăţirea trofismului şi care se reflectă asupra
sistemului vascular. Efectele termice locale sunt predominante în cazul operării
continue, ducând la imbunătăţirea metabolismului celular, la reducerea vâscozităţii
fluidelor corporale, la creşterea capacităţii de tensionarea a fibrelor de colagen, la
stimularea circulaţiei şi la posibilitatea de tratare a sistemului nervos.
MASAJ TERAPEUTIC - Oricare din procedeele masajului determină în
organism reacţii fiziologice corespunzătoare, pe de o parte, naturii şi funcţiei
ţesutului masat, iar pe de altă parte, formei, intensităţii şi duratei procedeului
aplicat.
Aceste reacţii ale organismului la manevrele masajului se produc prin
intermediul sistemului nervos. Acţiunea mecanică excită terminaţiile nervoase ale
extero - şi proprioceptorilor; impulsurile ajung la centrii nervoşi şi apoi, pe cale
reflexă se determină reacţii ale diverselor organe. Acţiunea reflexă a masajului
constituie baza fiziologică a influenţelor acestuia asupra organismului.
Masajul acţionează în mod diferit asupra terminaţiilor nervoase periferice.
executat energic şi într-un ritm viu, masajul - produce efecte stimulatoare asupra
sistemului nervos. Manevrele stimulatoare sunt folosite pentru activarea funcţiilor
organelor, acestea mărind sensibilitatea, conductibilitatea şi reactivitatea
structurilor nervoase. - executat lent şi uşor, masajul produce efecte calmante,
liniştitoare, scade sensibilitatea, conductibilitatea şi reactivitatea elementelor
nervoase.
Manevrele calmante sunt indicate împotriva încordărilor excesive, a
durerilor şi a stării de nelinişte. Masajul determină reacţii complexe şi în domeniul
motor, vasomotor şi trofic. Masajul provoacă şi o serie de efecte subiective atunci
când se execută masajul general. Astfel, masajul stimulator determină o senzaţie de
bună dispoziţie şi de creştere a energiei, pe când masajul liniştitor (sedativ)
determină o stare de destindere nervoasă, de relaxare musculară şi de odihnă.

Una din cele mai corecte şi sintetice definiţii ale masajului a fost formulată
dereputatul şi regretatul Profesor dr. docent Adrian N. lonescu, ca fiind: o
prelucrare metodică a părţilor moi ale corpului, prin acţiuni manuale sau mecanice,
în scopfiziologic sau curativo-profilactic". Masajul manual este cea mai veche,
răspândită şi eficace formelor de abordare a părţilor moi ale corpului
omenesc. Acelaşi reputat autorul afirmă că mâna (maseorului), prin multiplele
sale proprietăţi devine prin practică îndelungată, cel mai valoros şi mai eficient
aparat de masaj".
Scop şi efecte:
Asupra pieli îmbunătăţeşte calităţile fizice ale pieli şi a legăturilor cu straturi
profunde, favorizează deschiderea canalelor de excreţii ale glandelor, favorizează
procesul de eliminare a sudori şi a secreţiilor sebacee, accelerează procesul de
îndepărtare a rezidurilor toxice, curăţă epiderma de impurităţi şi stimulează
procesul de regenerare a celulelor, intensifică circulaţia sangvină şi schimburile
nutritive la nivelul tuturor ţesuturilor prelucrate, îmbunătăţeşte funcţia respiratorie
şi de termoreglare a pieli, sporeşte vitalitatea şi capacitatea funcţională a ţesuturilor,
creşte temperatura locală şi îndepărtează cicatricile cheloide;
asupra ţesutului muscular relaxează musculatura, activează circulaţia în capilarele
şi venele care străbat muşchi ducând astfel la o creştere a temperaturi locale,
activează circulaţia prin comprimarea vaselor profunde sangvine şi limfatice, şi
îmbunătăţeşte tonusul şi elasticitaea fibrelor musculare;
asupra articulaţiilor- au efect de întreţinere asupra articulaţiilor, stimulează şi
îmbunătăţeşte supleţea, elasticitatea şi mobilitatea elementelor articulare,
restabileşte poziţia anatomică în urma producerii unei leziuni articulare,
îndepărtează stazele şi creşte temperatura locală, au acţiune sedativă asupra
durerilor de tip nevralgic şi înlătură lichidele intestinale de stază.

Acţiunea masajului
Indiferent de manevra folosită, acțiunile masajului asupra organismului sunt
multiple: îmbunătățește elasticitatea, consistența și mobiitatea pielii; curăță pielea
de impurități și de celulele cornoase și stimulează creșterea celor tinere;
influențează funcțiile secretorii ale pielii; produce vasodilatație și are efecte
calmante și relaxante locale; influențează pe cale reflexă, funcțiile unor organe;
accelerează circulația sângelui și a limfei; produce o bună dispoziție, relaxare,
destindere; combate contracturile musculare, înlătură oboseala, contribuie la o
refacere mai rapidă a organismului.
Netezirile și fricțiunile blânde combat contracturile musculare, înlătură și
contribuie la o refacere mai rapidă. Asupra organelor profunde, masajul are numai
acțiuni indirecte.
III.1.1. Masajul membrului superior
Masaj regional
Poziția pacientului va fi în decubit lateral, iar maseuorul va fi poziționat în
ortostatism, în fața membrului de prelucrat.
Manevrele folosite se vor repeta de 3-5 ori, pe aceleași linii și în cadrul acelorași
limite.
Pacientului i se va aplica ulei cu PH neutru. Manevrele pe care se pun accentul sunt
geluirea și fricțiunea.
Manevrele care se folosesc pentru musculature flexoare, au effect de tonifiere,
iar pentru musculatura extensoare manevrele care se folosesc au efect sedativ.
Netezirea cu o mână pe trei linii
Linia 1 grupa de mușchi de pe partea cubitală;
Mâna pacientului va fi în supinație, susținută de către asistentul medical BFKT, iar
cu cealaltă mâna terapeutul execută netezirea pornind de la nivelul degetului cinci,
până la articulația cotului și în continuare pe partea anterioară a brațului până pe
articulația umărului, îmbrăcând-ul.
Linia 2 - grupa de muşchi de pe partea radială.
Mâna pacientului este în pronaţie uşoară susţinută, cu cealaltă mână asistentul
medical BFKT execută manevra de la nivelul policelui, până la articulaţia cotului şi
în continuare pe partea posterioară a braţului până pe articulaţia umărului,
îmbrăcândul
Linia 3 grupa de mușchi posterioară.
Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută, cu cealaltă mână terapeutul
execută manevra începând de pe fața dorsală a degetelor, până la articulația cotului,
de unde degetele alunecă pe partea posterioară a brațului până la articulația
umărului, astfel imbracandul. Se revine fără presiune.
Netezirea cu mai multe degete pe trei linii;
Linia 1 va fi grupa de mușchi de pe partea cubitală,
mâna pacientului va fi în supinație, susținută de către terapeut, iar cu cealaltă mână
terapeutul execută netezirea pornind de la nivelul degetului cinci, până la articulația
cotului și în continuare pe partea anterioară a brațului până pe articulația umărului,
imbracandul.
Linia 2 este pe grupa de mușchi de pe partea radială.
Mâna pacientului este în pronație ușoară susținută, cu cealaltă mână terapeutul
execută manevra de la nivelul policelui, până la articulația cotului și în continuare
pe partea posterioară a brațului până pe articulația umărului imbracandul.
Linia 3 va fi grupa de mușchi posterioară.
Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută, cu cealaltă mână terapeutul
execută manevra începând de pe fața dorsală a degetelor, până la articulația cotului,
de unde degetele alunecă pe partea posterioară a brațului până la articulația
umărului, acoperindul.
Netezire sub formă de pieptene, această manevră se va executa numai pe
musculatura deltoidului.
Frământat cu o mână pe trei linii:
Linia I- grupa de mușchi de pe partea cubitală,
mâna pacientului va fi în supinație, susținută de către terapeut, iar cu cealaltă mână
terapeutul execută netezirea pornind de la nivelul degetului cinci, până la articulația
cotului și în continuare pe partea anterioară a brațului ajungând pe articulația
umărului.
Linia a II-a- grupa de mușchi de pe partea radială. Mâna pacientului este în
pronație ușoară susținută, cu cealaltă mână terapeutul execută manevra de la nivelul
policelui, până la articulația cotului și în continuare pe partea posterioară a brațului
până pe articulația umărului, îmbrăcândul.
Linia a III-a - grupa de mușchi posterioară.
Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută, cu cealaltă mână terapeutul
execut manevra începând de pe fața dorsală a degetelor, până la articulația cotului,
de unde degetele alunecă pe partea posterioară a brațului până la articulația
umărului, astfel acoperindul. Se revine fără presiune.
Se vor executa neteziri specifice.
Frământat cu două mâini pe trei linii:
Linia1 - va fi grupa de mușchi de pe partea cubitală,
mâna pacientului va fi în supinație și susținută pe abdomenul terapeutului, iar
acesta va executa frământatul cu două mâini pornind de la nivelul degetului cinci,
până la articulația cotului și în continuare pe partea anterioară a brațului până pe
articulația umărului și acoperindul.
Linia 2 este pe grupa de mușchi de pe partea radială,
Mâna pacientului este în pronație ușoară susținută pe abdomenul terapeutului, iar
acesta va executa frământatul cu două mâini de la nivelul policelui, până la
articulația cotului și în continuare pe partea posterioară a brațului până pe
articulația umărului, îmbrăcândul.
Linia 3 va fi grupa de mușchi posterioară.
Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută pe abdomenul terapeutulu, iar
acesta va executa frământatul cu două mâini începând de pe fața dorsală a
degetelor, până la articulația cotului, de unde degetele alunecă pe partea posterioară
a brațului până la articulația umărului și acoperindul . Se revine fără presiune.
Se vor executa neteziri specifice.
Manevra contratimp care se execută pe braţ se va efectua doar pe musculatura
extensoare ( musculatura flască- masajul are efect tonifiant).

Geluirea se execută pe braţ, se va efectua doar pe musculature extensoare.

Fricțiuni cu o mână pe doua linii;


Linia 1 - va fi pe grupa de mușchi posterioară, mâna pacientului va fi în ușoară
pronație, susținută de către terapeu, iar cu cealaltă mână acesta va executa geluirea
pornind de la fața dorsală a mâinii, până la articulația cotului și în continuare pe
partea posterioară a brațului până pe articulația umărului, îmbrăcândul.
Baterea sub formă de căuş - se execută pe partea posterioară a braţului
Se continua cu neteziri specifice şi se revine
Baterea cu mâna, parte cubitală.
Baterea sub formă de ciupituri.
Vibrații cu o mână
I - grupa de mușchi de pe partea cubitală,
mâna pacientului va fi în supinație, susținută de către terapeut, iar cu cealaltă mână
terapeutul execută vibrații pornind de la nivelul degetului cinci, până la articulația
cotului și în continuare pe partea anterioară a brațului până pe articulația umărului,
îmbrăcândul.
II- grupa de mușchi de pe partea radială.
Mâna pacientului este în pronație ușoară susținută de către terapeut, cu cealaltă
mână terapeutul execută manevra de la nivelul policelui, până la articulația cotului
și în continuare pe partea posterioară a brațului până pe articulația umărului,
îmbrăcândul.
III - grupa de mușchi posterioară.
Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută, cu cealaltă mână terapeutul
execută manevra începând de pe față dorsală a degetelor, până la articulația cotului,
de unde degetele alunecă pe partea posterioară a brațului până la articulația
umărului, astfel îmbrăcândul. Se revine fără presiune.

Cernutul şi rulatul – se execută pe antebraţ. Se va efectua toate netezirile


specifice.
Se vor executa ciupituri pe toată zona membrului superior.

Netezire zonală cu partea cubitală - tranversală .


Netezire pe partea anterioară, mâna se afa în supinaţie, flexie 30-40(grade),
netezirea se face dinspre radial spre cubital.

Netezire pe partea dorsală, mâna se află în pronaţie, extensie 30-


40(grade),netezirea se face dinspre radial spre cubital.
Geluirea
Pe partea anterioară se fac geluiri transversale dinspre radial spre cubital şi
longitudinal de la metacarpofalangiene, mergându-se cu manevra până în treimea
medie a antebraţului.
Mâna în supinaţie, fixate de podul palmei în flexie.
Geluire pe parte dorsală, mâna este pronată, fixate de podul palmei în extensie,
manevra se execută transversal dinspre cubital spre radial.
Frictiuni
Pe partea anterioară se fac fricţiuni transversale dinspre radial spre cubital
Mâna este în supinaţie, fixate de podul palmei în flexie.
Fricţiuni pe partea dorsală, mâna este pronată, fixate de podul palmei în extensie,
manevra se execută transversal dinspre cubital spre radial.
Vibraţiile
Vibraţiile se execută pe partea anterioară, mâna se afa în supinaţie, flexie 30-
40(grade), vibraţia se face dinspre radial spre cubital.
Vibratiile pe partea dorsală, mana se află în pronaţie, extensie 30-40(grade),
vibraţia se face dinspre radial spre cubital.

Masajul Zonal al Articulatiei Cotului


Netezire cu ambele police pe capsula articulară - degetele 2-3 de la ambele
mâini sunt poziționate pe plica cotului, pentru a fixa articulația. Cele două police
poziționate în fosa olecraniană efectuiază netezire pe capsula articulației, urmărind
fosa și olecranul până la epicondili humerali. Se schimbă priza și se continuă pe
partea anterioară, dinspre centrul plicii către marginea epicondililor.

Geluirea anterioară - se execută transversal cu două degete începand de la


epicondilii externi, linia articulaţiei pâna la epicondilii interni, iar antebraţul
pacientului este susţinut în uşoară flexie.

Geluire posterioară a capsulei articulaţiei - se realizeaza cu ambele police


concomitent de la fosa olecraniană până la epicondili.
Geluire posterioară a capsulei articulaţiei - se realizeaza cu ambele police
concomitent de la fosa olecraniană până la epicondili.

Masajul Zonal al Articulaţiei umărului


Netezirea zonală se efectuiază cu degetele 2-4 de la ambele maini, policele sunt
fixate în axilă, iar degetele 2-4 vor cuprinde articulaţia umărului , apoi coborând
spre axilă.
Netezirea cu partea cubitală - parte anterioară, mâna stângă a terapeutului susţine
cotul pacientului cu antebraţul usor flectat în uşoară proiecţie în faţă şi ridicat în
axa articulaţiei.
Cu partea cubitală a celeilalte mâini, este fixată sub extremitatea distală a
acromionului.
Se efectuează netezire pe linia articulară pana la plica axilei.
Netezirea cu partea cubitală- parte posterioară, mâna stângă a terapeutului susține
cotul pacientului cu antebrațul ușor flectat în ușoară proiecție, în spate și ridicat în
axa articulației. Cu partera cubitală a celeilalte mâini este fixate sub axilă. Se
efectuează netezirea.
Geluire zonală cu degetele 2-4 - ambele police sunt fixate în axilă, iar degetele 2-
4 vor cuprinde articulaţia umărului , apoi coborând spre axilă.
Masajul membrului inferior, parte posterioară

Pacientul se va aşeza în decubit ventral, iar maseuorul va fi poziţionat în


ortostatism, în faţa membrului de prelucrat.
Şold stâng parte posterioară - decubit ventral, pernă sub abdomen.
Netezirea cu două mâini pe două linii:
Prima linie - grupa de muşchi posterioră, se porneşte de deasupra calcaneului
şi se ajunge până pe creasta iliacă posterioară.
A doua linie - latero-lateral, de sub articulaţia gleznei, dreapta creastă iliaca
laterală, stânga plica pelvină, urcă pe fesier şi ambele mâini se întalnesc pe creasta
iliacă posterioară.

Netezirea cu o mână pe trei linii:


Linia 1 - grupa de muşchi posterioră, de deasupra calcaneului până pe creasta
iliacă posterioară
Linia a 2-a se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe
creasta iliacă laterală.
Linia 3 se începe de sub articulaţia gleznei interne şi se trece peste plica pelvină
pană pe creasta iliacă anterioară.
Netezire sub formă de pieptene - grupa de muşchi posterioră, se pleacă de
deasupra calcaneului şi se merge până pe creasta iliacă posterioară

Dupa terminarea manevrei se vor folosi neteziri specifice.


Frământat cu o mână pe trei linii:
Linia 1 grupa de muşchi posterior de deasupra calcaneului până pe creasta iliacă
posterioară.
Linia 2 se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta
iliacă laterală.
Linia 3 se începe de sub articulaţia genunchiului interne şi se trece peste plica
pelvină până pe creasta iliacă posterioară.
Dupa terminarea manevrei se vor folosi neteziri specifice.

Frământat contra timp pe trei linii:


Linia1 grupa de muşchi poaterioară, se porneşte de deasupra calcaneului şi
ajungem până pe creasta iliacă posterioară.
Linia 2 se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta
iliacă laterală.
Linia 3 se porneşte de sub articulaţia genunchiului interne şi se continuă până pe
creasta iliacă posterioară.

Frământat contra timp, liniile sunt aceleaşi:


Prima linie;
Frământat contra timp, a doua linie;
Frământari contra timp, a treia linie;
Geluire cu mai multe degete pe trei linii:
Linia 1 grupa de muşchi posterioră, de deasupra calcaneului până pe creasta iliacă
posterioară.
Linia 2 se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta
iliacă laterală.
Linia 3 se începe de sub articulaţia genunchiului interne şi se trece peste plica
pelvină până pe creasta iliacă posterioară.
Dupa terminarea manevrei voi folosi neteziri specifice.
Fricţiuni cu o mână pe trei linii:
Linia1 grupa de muşchi poaterioară, se porneşte de deasupra calcaneului şi
ajungem până pe creasta iliacă posterioară.

Linia 2 se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta


iliacă laterală.

Linia 3 se porneşte de sub articulaţia gleznei interne şi se continuă până pe creasta


iliacă anterioară.
Fricţuni cu două maini pe două linii:
Linia 1 grupa de muşchi posterioră, se porneşte de deasupra calcaneului până pe
creasta iliacă posterioară.
Linia 2 latero-lateral, de sub articulaţiei gleznei, dreapta creastă iliacă laterală,
stanga plică pelvină, urca pe fesier şi ambele maini se întalnesc pe creasta iliacă
posterioară.
Se va încheia cu neteziri specifice.
Vibraţiile
Se vor face pe partea posterioară a musculaturii, începand de la nivelul calcaneului
până pe creasta iliacă posterioară.
11. Neteziri cu policele de la ambele mâini, circulare în jurul maleolei.

Masajul membrului inferior, parte anterioară


Pacient poziţionat în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă corp şi cu
membrele inferioare puţin abduse. Terapeutul este în ortostatism poziţionat de
partea membrului afectat

Netezire cu două mâini pe două linii:


Linia 1 musculatura anterioară, se va începe de la nivelul degetelor, până pe faţa
anterioară a crestei iliace.
Linia 2 se va porni latero-lateral de la nivelul halucelui şi degetului mic, urcând pe
musculatură în sus până pe creasta iliacă.
Netezire cu o mână pe trei linii:
Linia 1 pe musculatura anterioară a membrului inferior, se porneşte de la nivelul
halucelui şi se continuă până la nivelul plicii pelvine.
Linia 2 pe musculatura anterioară, se porneşte de la nivelul degetelor II-V, până pe
creasta iliacă anterioară.
Linia 3 se porneşte de la nivelul degetului mic, ajungându-se până pe creasta iliacă
latero-externă
Netezire sub formă de pieptene care se execută pe coapsă parte anterioară şi se
ajunge până pe creasta iliacă anterioară.
Frământat cu o mână pe trei linii, se execută pe aceleaşi linii ca şi netezirea:
Prima linie;
A doua linie;
A treia linie;
Frământari contra timp pe trei linii se execută tot pe aceleaşi linii ca şi
netezirile:
Prima linie
A doua linie
A treia linie
Vibraţii cu o mână pe două linii:
Linia 1 pe partea musculaturii anterioare, începand de la nivelul degetelor, până pe
creasta iliacă anterioară.
Linia2 pe partea latero-internă a musculaturii, de la nivelul halucelui până la
nivelul plicii pelvine.
KINETOTERAPIE Kinetoterapia este o terapie realizată cu ajutorul mișcării
prin care se ȋncearcǎ sǎ se restabileascǎ anumite funcții ale corpului. Kinetoterapia
nu este sinonimǎ cu gimnastica medicalǎ, deși o ȋnglobeazǎ. Kinetoterapia
utilizeazǎ mișcarea pentru a regla dezechilibrul prezent la nivelul organismului,
tulburare care poate duce la apariția anumitor boli.

Ȋn cadrul ședințelor, asistentul medical BFKT alege cele mai potrivite programe
de exerciții care sǎ stimuleze mușchii pacientului, în cazul în care abilitǎțile sale
motorii au fost afectate de o boalǎ sau de un accident.
De asemenea, în funcție de nevoile pacientului, specialiștii pot recomanda un
program care sǎ ajute bolnavul sǎ realizeze exercițiile cu ajutorul hidroterapiei sau
cu ajutorul unor dispozitive speciale. Stresul cotidian și bolile creazǎ probleme
musculare, iar prin kinetoterapie aceștia se pot regenera. înainte de a începe un
program, specialistul evalueazǎ pacientul din punct de vedere motric și muscular.
Obiectivele kinetoterapiei se referǎ în primul rând la redobȃndirea forței
musculare și a capacitǎții de a face efort, la redobȃndirea controlului și a
echilibrului muscular, la ȋmbunǎtǎțirea legǎturii dintre creier și mușchi, precum și
la corectarea traumatismelor.
Scopul kinetoterapiei este de a restaura funcțiile normale ale nervilor, normalizarea
digestiei, a mișcǎrii, a funcțiilor endocrine, a imunitǎții sau chiar a funcțiilor unor
organe. Cu toate aceste, kinetoterapia nu poate vindeca boli precum diabetul, boli
ale inimii sau cancer.

Kinetoterapia are ca obiective: refacere a mobilitatii articulare, a fortei


musculare, a coordonarii, controlului si echilibrului precum si recuperarea
capacitatilor respiratorii si cardio-vasculare de sustinere a efortului. Alaturi de
kinetoterapia de recuperare exista kinetoprofilaxia unor afectiuni ale aparatului
locomotor (tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele deficite
congenitale, sau secundare unor afectiuni), ale aparatului cardiovascular, respirator
sau ale sistemului nervos.
Hidrokinetoterapia realizeaza recuperarea deficientelor aparatului neuro-
locomotor intr-un mediu care reduce presiunile articulare si faciliteaza miscarea.
Kinetoterapia in bazinul cu apa calda reprezinta un mijloc suplimentar de
recuperare a mobilitatii si fortei musculare in bolile caracterizate prin deficit
locomotor major, sau cand segmentele afectate nu pot fi mobilizate in cadrul
sedintelor la sala kineto.

Asistență de recuperare a acordat întotdeauna principala atenție secheleleor bolilor


neurologice , iar în cadrul acestora hemipareza s-a plasat pe primul loc, atât datorită
frecvenței, cât și rezultatelor deosebit de bune ce se pot obține prin reeducarea
funcțională. Materialul informativ acumulat în legătură cu recuperarea
hemiparezicilor este enorm, aproape fiecare număr din revistele de specialitate
conținând cel puțin un articol pe această temă. Recuperarea hemiparezei înseamnă
înainte de toate un program kinetologic. Deși hemipareza pare să contureze un
tablou clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor , programele kinetice nu
pot fi șablonate, datorită marii variabilități a stadiului lezional, etiologiei lezionale,
stării medicale generale, vârstei, condițiilor familiale şi modului de asociere a
factorilor care determină sau influenţează pierderea controlului motor;
Aceşti factori sunt în număr de patru:

1. tulburările sensitive (superficiale şi profunde );


2. spasticitatea;
3. tulburările mecanismelor reflexe posturale;
4. pierderea schemelor mişcărilor selective.

În cazul unui hemiparezic, nu poate fi alcătuit niciun program de recuperare, fără o


evaluare complexă, în care intră: aprecierea funcţiilor vitale: respiraţia, pulsul şi
tensiunea arterială.

Obiectivele kinetoterapiei:
Promovarea activității antagonistilor prin inhibarea musculaturii spastice
(agonistii), și facilitatea mișcărilor antagonistilor.
Promovarea unor scheme complexe de mișcare.
Promovarea începutului controlului motor al articulațiilor intermediare
(cot,genunchi).
Posturi
1. Pacient in decubit dorsal, capul în sprijun pe o pernă gâtul flectat iar umerii
sunt susţinuţi de pernă. Mâna paretică se aşează pe altă pernă la distanţă de
corp cu cotul extins mâna pronată şi degete intinse şi membrul inferior
paretic în extensie şi aşezată pe pernă.
2. Pacient decubit lateral, şoldurile şi membrele aşezate pe o pernă, trunchiul
trebuie uşor răsucit spre înapoi. Se aşează un rulou la spatele pacientului, şi
cu alt rulou între genunchii uşor flectaţi.
3. Decubit lateral pe partea afectată, cap în sprijin pe un rulou trunchiul puţin
întors iar în spate se ataşează o pernă iar la nivelul genunchiului se ataşează
altă pernă.
4. Decubit lateral de partea sănătoasă, membrul inferior paretic se aranjează în
extensie cu articulaţia genunchiului în flexie uşoară iar membrul inferior
sănătos în flexie 90º. Mâna paretică este în flexie de 90º la nivelul umărului
şi cotul extins iar celălalt membru superior se aranjează pe coapsă.
5. Pacient decubit lateral şi capul ocupă o poziţie cu trunchiul, trunchiul flectat
anterior iar membrul superior paretic se aranjează pe pernă, flectă în
articulaţia umarului sub un unghi de 90º şi extins.
6. Pacient aşezat în şezând la marginea patului, cu o pernă în braţe şi trunchiul
aplecat înainte.
7. Pacient aşezat în decubit dorsal, o perna este aşezată sub cap şi una sub
genunchi, braţele pe lângă corp.
8. Pacient decubit ventral, membrele inferioare elevate cu ajutorul pernelor.
9. Pacient decubit ventral pe un pat drept, cu doua perne aşezate sub şolduri.
10.Pacient in decubit ventral membrele superioare extinse pe lângă corp şi mâni
pronate, cap rotat pe o parte, memebrele inferioare extinse cu flexia gambei
pe coapsă în unghi de 90º iar pe faţa gambei se sprijină o pernă.
11.Pacient în decubit dorsal piciorul paretic uşor flectat în articulaţia coxo-
femurală şi articulaţia genuchiului, gamba şi planta sunt plasate pe pernă,
membrul superior paretic, abuctie 90º atârnând pe marginea mersei de lucru.

Exercitii passive
1. Pacient în şezând cu antebraţul în supinaţie. Asistentul medical BFKT execută pe
rând flexia, extensia, abducţia şi adducţia policelui, cu ajutorul policelui şi a
degetelor 2-3.

Exerciţiul 2. Pacient în şezând cu antebraţul în supinaţie, cu mâna în afara mesei.


Terapeutul execută pe rând flexia şi extensia degetelor 2-4, cu ajutorul policelui
poziţionat pe faţa palmarăa degetelor 2-4 ale pacientului, în timp ce degetele 2-4
ale terapeutului sunt poziţionate pe faţa dorsală a degetelor 2-4 ale pacientului.

Exerciţiul 3. Pacientul în şezând cu antebraţul în supinaţie pe masă. Terapeutul


execută flexia palmară cu priză pe antebraţ în treimea distală şi pe faţa dorsală a
degetelor.
Exerciţiul 4. Pacientul în şezând cu antebraţul în pozţie neutră şi mâna la marginea
mesei. Terapeutul cu o mână în treimea distală a antebraţului, iar cu cealaltă mână
cuprinde între police şi celelalte patru degete mâna pacientului, execută înclinarea
radială şi cubitală.

Exerciţiul 5. Pacient în decubit heterolateral cu antebraţul în poziţie neutră.


Terapeutul cu o mână în treimea distală a braţului, iar cu cealaltă mână în treimea
distală a antebraţului , execută flexia şi extensia cotului la orizontală.

Exerciţiul 6. Pacient în decubit dorsal cu braţul abdus şi antebraţul în pronaţie.


Terapeutul cu o mână în treimea distală a braţului, iar cu cealaltă mână în treimea
distală a antebraţului, execută flexia cotului la orizontală.

Exerciţiul 7. Pacientul în decubit dorsal cu membrul superior pe lângă corp.


Terapeutul cu o mână pe braţ în treimea distală, iar cu cealaltă în treimea distală a
antebraţului, execută flexia umărului, menţinând cotul extins. Se poate executa şi
cu cotul flectat.

Exerciţiul 8. Pacientul în decubit ventral cu membrul superior atârnând la marginea


mesei. Terapeutul fixează umărul pacientului pe masă, iar cu cealaltă mână
poziţionată în treimea distală a antebraţului, execută extensia umărului, menţinând
cotul extins. Se poate executa şi cu cotul flectat.

Exerciţiul 9. Pacient în decubit dorsal, cu antebraţul în supinaţie. Terapeutul cu o


mână poziţionată la nivelul braţului, iar cu cealalta la nivelul antebraţului, execută
adducţia orizontală a umărului.
Exerciţiul 10. Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul
execută flexia plantară cu priză pe gambă în treimea distală şi pe faţa dorsală a
degetelor.

Exerciţiul 11. Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul


execută flexia plantară cu priză pe gambă în treimea distală şi pe faţa dorsală a
degetelor.

Exerciţiul 12. Pacientul în decubit ventral cu piciorul la marginea mesei. Terapeutul


execută flexia dorsală cu priză pe gambă în treimea distală şi pe faţa plantară a
degetelor.

Exerciţiul 13. Pacientul în decubit dorsal. Terapeutul cu o mână în treimea


distală a gambei, iar cu cealaltă mână cuprinde între police şi celelalte patru degete
piciorul pacientului, execută inversia şi eversia

Exerciţiul 14. Pacientul în decubit dorsal. Terapeutul cu o mână în treimea


distală a gambei, iar cu cealaltă mână cuprinde între police şi celelalte patru degete
piciorul pacientului, execută inversia şi eversia.

Exercitul 15. Pacient în decubit heterolateral cu membrul inferior extins.


Terapeutul cu o mână în treimea distală a coapsei, iar cu cealaltă mână în treimea
distală a gambei, execută flexia şi extensia genunchiului.

Exerciţiul 16. Pacient în şezînd cu gambele atârnând liber la marginea mesei.


Terapeutul cu o mână în treimea distală a coapsei, iar cu cealaltă mână în treimea
distală a gambei, execută flexia şi extensia genunchiului.
Exerciţiul 17. Pacient în decubit dorsal cu coapsa şi gamba flectate la 90°.
Terapeutul cu o mână în treimea distală a coapsei, iar cu cealaltă mână în treimea
distală a gambei, execută flexia şi extensia genunchiului.

Exerciţiul 18. Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul cu


o mână pe coapsă în treimea distală, iar cu cealaltă în treimea distală a gambei,
execută flexia şoldului. Se poate executa şi cu genunchiul flectat.

Exerciţiul 19. Pacientul în decubit ventral cu membrul inferior extins. Terapeutul


fixează şoldul pacientului pe masă, iar cu cealaltă mână poziţionată în treimea
distala a gambei, executa extensia soldului. Se poate executa şi cu genunchiul
flectat.

Exerciţiul 20. Pacient în decubit dorsal, cu membrul inferior sănătos în uşoară


abducţie. Terapeutul cu o mână poziţionată la nivelul coapsei, iar cu cealaltă la
nivelul gambei, execută adducţia orizontală a membrului inferior afectat.

Diagonala 1
ARTICULATIE 1. 2.
SCAPULA Abductie Adductie
GLENO- Flexie Extensie
HUMERALA Rotatie externa Rotatie interna
Adductie Abductie
COT Rectitudine Rectitudine
ANTEBRAT Supinatie Pronatie
PUMN Flexie+Inclinare Extensie+Inclinare
ulnara radiala
DEGETE Flexie Extensie

Diagonala2
ARTICULATIE 1. 2.
SCAPULA Adductie Abductie
GELENO- Flexie Extensie
HUMERALA Rotatie externa Rotatie interna
Abductie Adductie
COT Rectitudine Rectitudine
ANTEBRAT Supinatie Pronatie
PUMN Extensie Flexie+Inclinare
+Inclinare radial ulnara
DEGETE Extensie Flexie

Diagonala 3
Articulatia 1. 2.

SOLD Flexie Extensie


Adductie Abductie
Rotatie Rotatie interna
externa

Rectitudine Rectitudine
GENUNCHI
GLEZNA Flexie Flexie plantara
+PICIOR dorsala Abductie
Adductie

DEGETE Flexie Flexie plantara


dorsala

Diagonala 4
ARTICULATIE 1. 2.
SOLD Flexie Extensie
Abductie Adductie
Rotatie interna Rotatie externa
GENUNCHI Rectitudine Rectitudine
GLEZNA+PICIOR Flexie Flexie
dorsala+Abductie plantara,Supinatie
piciorului Adductie
Pronatie
DEGETE Flexie dorsala Flexie plantara

Terapia ocupaţională se adresează tuturor activităţilor vieţii cotidiene a


pacientului, având ca scop menţinerea acestuia angrenat în activităţi sociale şi
independent, în îngrijirea propriei persoane, cât mai mult timp posibil. Necesită o
echipă multidisciplinară, care să combine abordarea aspectelor motorii cu cele
cognitive şi cu integrarea în viaţa pacientului a diferitelor dispozitive şi
echipamente care îi asigură un grad crescut de independenţă la domiciliu şi în
comunitate.
Pentru o atitudine terapeutică corectă, este esenţial să se stabilească tipul de
oboseală (în care identificarea unei comorbidităţ i este extrem de importantă:
sindrom anemic, disfuncţie tiroidiană, boli infecţioase intercurente, dar care în
aceste cazuri pot avea o evoluţie severă etc.) şi să se facă un tratament adecvat în
consecinţă. De asemenea se impun adesea modificări în stilul de viaţă, utilizarea
tehnicilor celor mai potrivite apar- ţinând medicinei de recuperare, consiliere
psihologică.
Reintegrarea socio-profesionala poate ajuta persoanele cu hemipareza sa
fie active în viata de zi cu zi. Prin îmbunatatirea deprinderilor, învatarea altor
modalitati de efectuare a îndatoririlor zilnice, sau introducerea de echipament
accesibil, un terapeut ocupational poate ajuta persoanele cu hemipareza sã
efectueze activitatile zilnice cu mai multa usurinta si satisfactie. La modul general
terapia ocupationala pune la dispozitie evaluare, tratamente si recomandãri în
urmãtoarele zone: terapia bratului si a mâînii, mijloace ajutatoare pentru scrisul de
mânã, informatii despre modificari la domiciliu,evaluarea conducãtorilor auto si
informatii privind modificarea vehiculelor,adaptari la munca la domiciliu si gãtit,
modificãri pentru servitul mesei si consumarea alimentelor, modificari pentru
computer, adaptarea locului de muncã si a echipamentului aferent, dezvoltarea de
deprinderi pentru petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu rotille manual
sau electric,echipamente pentru baie si toaletã si mijloace ajutatoare pentru
îmbracat si pieptanat.

CAPITOLUL IV
STUDII DE CAZ ALE PERSOANELOR CU HEMIPAREZA
CAZUL I

NUME/PRENUME Micu Luana


VARSTA/SEX 1 an si 8 luni/Feminin
DOMICILIU Oradea
OCUPATIE -
STARE CIVILA -
GREUTATE/INALTIME 11 kg/70 cm
EPICRIZA Pacienta M.L. , in varsta de 1 ani si 8 luni,stare
generală uşor influenţată, afebrilă, apetentă,
facies: asimetria comisurii bucale, deviate la
stânga, tegumente uscate, ţesut conjunctiv
subcutanat: normal reprezentat, sistem
ganglionar superficial: nepalpabil, sistem
muscular: deficit motor hemicorp drept cu
hipotonie , sistem osteorticular: fontanela
anterioară deschisă 3/4cm, brăţări rahitice,
mătănii costale, şanţ Harison, aparat
respirator: relaţii normale, aparat
cardiovascular: relaţii normale, aparat digestiv:
faringe congestionat, ficat la 2 cm sub rebordul
costal, de consistenţă parenchimatoasă,
margine anterioară rotunjită, suprafaţă netedă,
mobil cu respiraţia, aparat uro-genital: relaţii
normale.

DIAGNOSTIC PRINCIPAL Hemipareza dreapta


DIAGNOSTIC SECUNDAR Pareza facial dr ,de tip central
SIMPTOME Din relatarea mamei, cu aproximativ 3 zile
înaintea internării, copilul prezintă o criză
comiţială de tip jacksonian, predominent facio-
brahială dreaptă, cu instalarea ulterioară a
unui deficit motor la nivelul hemicorpului drept
şi a asimetriei bucale, copilul devenind mai
somnolent, este internată la Sp. Pediatrie
perioada 21-24.02. cu dg: Pareză facială
dreaptă de tip central. Hemipareză dreaptă.
Consult la Sp. Infecţioase (24.02.) cu dg:
Hemipareză dreaptă, apreciindu-se că nu este
de etiologie infecţioase. La Sp. Pediatrie H. se
efectuază; EEG: Traseu cu asimetrie în
derivaţiile stângi; Fund de ochi: normal ambii
ochi. Se recomandă transferul la Pediatrie
pentru investigaţii clinico-biologice
suplimentare.

ISTORICUL BOLII I se pune diagnosticul de hemipareza dreapta

SIMPTOME FINALE Evolutie favorabila,in urma tratamentului .


OBSERVATII

Manifestari de dependenta in satisfacerea celor 14 nevoi


fundamentale dupa Virginia Henderson
NR. NEVOIA MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE SURSA DE DEFICIT
CRT FUNDAMEN INDEPENDENTA DEPENDENTA
TALA
1. Nevoia Respiraţia normalăse Neregularitati ale Tulburari de orientare si
de a respira desfăşoară ritmului structurare spatiala
si a avea o fără efort în mod respirator
buna silenţios iar mişcările
circulatie cutiei toracice sunt
simetrice,
ritmice,puţin vizibile
2. Nevoia de a Sa aibe o Prezinta pusee Datorita scaderii
mentine temperature temperaturii sii
temperatur constanta suprapunerea unui grad
e corpului mare de umiditate
constanta
3. Nevoia de a Sa se alimenteze; Dezvolta Tulburari de deglutitie
se alimenta Sa prezinte un apetit probleme de minore
si a se normal inghitire
hidrata Sa fie echilibrat
nutritional în24 ore
Inapetenta Oboseala depresiva
4. Nevoia de a Pacientul sa aiba un POLAKIURIE Dezechilibru
elimina tranzit echilibrat metabolic,electrolitic,end
ocrin si neurlogic
Disfunctii sexuale Datorita
spasticitatii,oboselii,dure
rilor si efectelor
secundare ale unor
medicamente
Tulburările de Datorita alimentatiei si
tranzit intestinal medicamentelor
se pot manifesta
prin constipaţie,
incontinenţă
fecală sau diaree.
5. Nevoia de a Pacientul sa aiba o Tremor Afectarea cailor
se misca si a pozitie cat mai Tulburari de cerebeloase si a
avea o buna relaxanta echilibru treunchiului cerebral
postura Spasticitate Afectarea frecventa a
cailor cortico-spinale
6. Nevoia de a Pacientul sa aiba Oboseala cronica Datorita
dormi si a minin 8 ore de caldurii,umiditatii si unei
se odihni somn/noapte proaste igiene a somnului
Sa aiba un somn Tulburari de somn Somnolenta diurnala
odihnitor.
7. Nevoia de a Pacientul sase Senzatia de Datorita paresteziilor
se imbraca îmbrace si picioare si brate
si dezbraca Dezbrace grele
singur în
interval de 36h sau
cu ajutor in 24h
8. Nevoia de a Sa aiba un tegument Neindemanare Debilitate motrica
fi curat si a- curat si ingrijit
si proteja
tegumentele
si
mucoasele
9. Nevoia de a Sa fie linistit Dispraxia(incapac Tulburari de realizare
evita itatea de a motrica
pericolele exprima si
coordona gesturile
sau a efectua
miscari adaptate
unui scop)
10. Nevoia de a Pacientul trebuie sa Dizartria Tulburările cognitiv-
comunica aiba o comunicare lingvistice
cu semenii adecvata cu echipa
de ingrijire,dar si
membrii familei
Dificultati in Incetinirea functiei
mentinerea mentale pe parcursul
concentrarii unei sarcini repetitive
11. Nevoia de a Sa aiba incredere in Interes mare Spera la vindecare
actiona sine asupra nevoilor
dupa spirituale
credinta si
valorile sale
12. Nevoia de a Pacientul sa-si Dezechilibru al Datorita instabilitatii
se realiza accepte boala sis a se persoanalitatii psihomotorii
reintegreze
13. Nevoia de a Pacientul sa Tulburari Consecinţa leziunilor
invata inteleaga ceea ce i se cognitive(uneori primare de
pune pana la dementa) degenerescenţă axonală
şi pierderii neuronale
caracteristice însăşi
progresiei bolii urmate
de atrofia cerebrală
14. Nevoia de a Pacientul sa capete Fatigabilitate Efort sustinut,Lipsa de
se recreea interes fata de somn
anumite activitati

CAZUL II

NUME/PRENUME Caldararu Cornel


VARSTA/SEX 45ani/masculine
DOMICILIU Oradea
OCUPATIE Ceasornicar
STARE CIVILA Casatorit
GREUTATE/INALTIME 89kg, 1,70 m
EPICRIZA Pacient in varsta de 45 de ani,se prezinta in
serviciul nostru pt dureri de spate cand
mergea mult sau urca scarile,si nu-si mai
simtea degetele de la mana drepta.

DIAGNOSTIC Hemipareza dr
SIMPTOME Amorteli ale mainilor si picioarelor
Mers schiopatat
Dureri CDL
Oboseala la efort
ISTORICUL BOLII Diagnosticat in 2009, dupa efectuarea RMN-
ului
SIMPTOME FINALE In urma tratamentului tot mai
schiopateaza,dar mentionez ca inainte nu puea
sa manance cu mana dreapta,acum poate,Nu
mai oboseste la effort,
OBSERVATII Reducerea greutatii
NR. NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI SURSA DE
CRT FUNDAMEN DE DE DEFICIT
TALA INDEPENDENTA DEPENDENTA
1. Nevoia Respiraţia normală Neregularitati ale Tulburari de
de a respire se desfăşoară ritmului orientare si
si a avea o bu fără efort în mod respirator structurare
na circulatie silenţios iar spatiala
mişcările cutiei
toracice sunt
simetrice,
ritmice,puţin
vizibile.
2. Nevoia de a Sa aibe o Prezinta pusee Datorita scaderii
mentine temperature temperaturii sii
temperature constanta suprapunerea
corpului unui grad mare
constanta de umiditate
3. Nevoia de a Pacientul sanu Dezvolta Tulburari de
se alimenta si prezinte probleme de deglutitie
a se hidrata greturisivarsaturi, inghitire
sa fie echilibrat
hidro-electrolitic si Inapetenta Oboseala
nutritional depresiva

4. Nevoia de a Pacientul sa aiba POLAKIURIE Dezechilibru


elimina un tranzit metabolic,electr
echilibrat olitic,endocrin si
neurlogic
Disfunctii sexuale Datorita
spasticitatii,obos
elii,durerilor si
efectelor
secundare ale
unor
medicamente
Tulburările de Datorita
tranzit intestinal alimentatiei si
se pot manifesta medicamentelor
prin
constipaţie,inconti
nenţă fecală sau
diaree.
5. Nevoia de a Pacientul sa aiba o Tremor Afectarea cailor
se misca si a pozitie cat mai Tulburari de cerebeloase si a
avea o buna relaxanta echilibru treunchiului
postura cerebral
6. Nevoia de a Pacientul sa aiba Oboseala cronica Datorita
dormi si a se minin 8 ore de caldurii,umiditat
odihni somn/noapte. ii si unei proaste
Sa aiba un somn igiene a
odihnitor. somnului
Tulburari de Somnolenta
somn diurnala

7. Nevoia de a Pacientul sase Senzatia de Datorita


se imbraca si îmbrace si picioare si brate paresteziilor
dezbraca Dezbrace grele
singur în
interval de 36h sau
cu ajutor in 24h
8. Nevoia de a fi Sa aiba un Neindemanare Debilitate
curat si a-si tegument curat si motrica
proteja ingrijit
tegumentele
si mucoasele
9. Nevoia de a Sa fie linistit Dispraxia(incapac Tulburari de
evita itatea de a realizare
pericolele exprima si motrica
coordona
gesturile sau a
efectua miscari
adaptate unui
scop)
10. Nevoia de a Pacientul trebuie Dizartria Tulburările
comunica cu sa aiba o cognitiv-
semenii comunicare lingvistice
adecvata cu echipa
de ingrijire,dar si Dificultati in Incetinirea
membrii familei mentinerea functiei mentale
concentrarii pe parcursul
unei sarcini
repetitive
11. Nevoia de a Sa aiba incredere Interes mare Spera la
actiona dupa in sine asupra nevoilor vindecare
credinta si spirituale
valorile sale
12. Nevoia de a Pacientul sa-si Dezechilibru al Datorita
se realiza accepte boala sis a persoanalitatii instabilitatii
se reintegreze psihomotorii
13. Nevoia de a Pacientul sa Tulburari Consecinţa
invata inteleaga ceea ce i cognitive(uneori leziunilor
se pune pana la dementa) primare de
degenerescenţă
axonală şi
pierderii
neuronale
caracteristice
însăşi progresiei
bolii urmate de
atrofia cerebrală
14. Nevoia de a Pacientul sa capete Fatigabilitate Efort
se recreea interes fata de sustinut,Lipsa
anumite activitati de somn

CONCLUZII

În concluzie, sintetizând toate aspectele discutate mai sus, prin prisma datelor
ştiinţifice actuale privind hemipareza putem afirma în acest moment
următoarele principii de diagnostic şi tratament:
Medicina este o ştiinţă în continuă schimbare. Pe măsură ce experienţa
clinică şi cercetarea lărgesc câmpul cunoaşterii, sunt necesare modificări în
conduita terapeutică, inclusiv în cea medicamentoasă.

BIBLIOGRAFIE

1.Anatomia si fiziologia omului-I.C. Voiculescu & I.C.Petricu ,Editura


Medicala,Bucuresti 1971

2.Atlas scolar de biologie, Florica Tibea-Editura didactica si pedagogica, R.A.


Bucuresti, 2005

3.Elemente esentiale de neurologie clinica, Prof.Dr. Ovidiu Bajenaru

4.Ghid de Examinare clinica si anamneza-Lynn S. Bickley,MD, Editura


Medicala Callisto 2012

5.Ghid orientativ pt kinetoterapeuti

6.Neuroanatomie generala si clinica,Paul A. Young & Paul H, Youngh- Editia


Basic Clinical Neuroanatomy 2000,Editor Dr. Ghe. Cuculici

7.Principiile si practica Neurologiei de urgenta(Manual pt medicii de


medicina a urgentelor) Editura Medicala Bucuresti 2012,Editori: Sid M.
Shah,Kevin M.Kelly,Traducrea si adaptarea in limba romana:Dr. Lucian C.
Alexandrescu

8.Tratat de medicina neurologica-Editat de :D.J.Weatherall,J.G.G. Ledingham


si D.A. Warrell.Traducere din limba engleza,dupa editia a treia:V.Apostol-
Editura Tehnica Bucuresti,2000