MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE SI CERCETARII STIINTIFICE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA ”FUNDENI”

BUCURESTI

SPECIALIZAREA:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Coordonator: Absolvent:
Prof. Ene Liliana Stamate Oana Georgiana
AMG III D

București 2016
1
 MEMORIU JUSTIFICATIV

Bolile cerebro-vasculare au o morbiditate și mortalitate crescută,

numărul cazurilor sporind datorită frecvenței aterosclerozei și hipertensiunii
arteriale, dar și prelungirii duratei medii de viață a omului societății
moderne care favorizează posibilitatea apariției accidentului vascular
cerebral pe fondul sclerozei vasculare fiziologice.
Din nefericire, tulburările vasculare ale creierului au o incidență din
ce în ce mai timpurie, aparținând vârstei mijlocii și uneori chiar vârstei
tinere, oameni în plină activitate și sănătate, aparent, căzând victime
acestei afecțiuni.
Efectuând stagiul într-o secție de neuro-chirurgie, unde oamenii sunt
aproape dependenți de prezența și ajutorul asistentelor medicale trebuie
să recunosc că mi-am descoperit latura umană, feminină și maternă:
oamenii în calitatea lor de pacienți, tânjesc mai mult după un zâmbet, o
figură luminoasă și înțelegătoare, o vorbă blândă și veselă decât după
tratamentul medicamentos.
Pornind de la ideea că accidentul vascular cerebral este cel mai
important capitol din patologia creierului m-am hotărât, ca la lucrarea de
diplomă, să îmi aleg tema : ”Rolul asistentei medicale în îngrijirea
pacientului cu accident vascular cerebral”.

2
 CUPRINS

CAPITOLUL I : Noțiuni de anatomie și fiziologie a sistemului

nervos…………….. ……………………………………………........…...pg 4
CAPITOLUL II : Accidentul vascular cerebral
1. Definiție ………………………………………………….…...........pg 19

2. Istoricul bolii ……………………………………………..…..........pg 19

3. Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale ………..........…pg 22

4. Cadru etiopatogenic …………………………………..…........…pg 24

5. Simptomatologie ……………………………………..........……..pg 27

6. Examene paraclinice și de laborator ……………….…........….pg 35

7. Diagnostic pozitiv și diferențial ………………………............…pg 36

8. Tratament …………………………………………………........…pg 39

9. Evoluție și prognostic ……………………………………............pg 41

CAPITOLUL III : Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu

accident vascular cerebral ………….……........…pg 42
1. Pregatirea și asistarea explorărilor paraclinice ale sistemului nervos
………………………………………………........………..............pg 44
2. Administrarea medicamentelor pe cale orală,
parenterală …………………………………………........………..pg 51
3. Îngrijirea bolnavilor imobilizați ……………………........……..…pg 53
4. Îngrijirea escarelor …………………………………........………..pg 54
5. Tratamentul ictusului...........…………………….......……………pg 58
6. Îngrijirea bolnavilor comatoși ……………………......……..…....pg 59
7. Profilaxia accident vascular cerebral ……………......………....pg 62
8. Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale.…..pg 65
Cazuri clinice și procese de îngrijire ……………………………......…pg 70
BIBLIOGRAFIE …………………………………………………..….......pg 93

3
 CAPITOLUL I

Noțiuni de anatomie și fiziologie

a sistemului nervos

Totalitatea organelor se constituie predominant din țesut nervos

specializat în receptarea, transmiterea și prelucrarea excitațiilor sau
informațiilor din mediul intern sau extern și formează sistemul nervos, pe
care îl găsim în componența tuturor organismelor.
Organismul uman se comportă ca un complex unitar-funcțional
datorită coordonării și reglării nervoase, proprietăți ale sistemului nervos.

ROLUL SISTEMULUI NERVOS :

- este de a face legătura între mediul extern și organism,
- a regla, coordona și conduce activitatea tuturor țesuturilor,
organelor și sistemelor ce alcătuiesc organismul,
- a adapta organismul la mediul extern și de a dirija funcțiile
interne ale acestuia.
Excitațiile, stimulii proveniți din țesuturi și organe ale corpului sau din
contactul organismului cu exteriorul sunt primite de către sistemul nervos
sub forma influxului nervos ce este analizat, elaborându-se, pe baza lor,
comenzi trimise sub formă de impulsuri spre toate organele și sistemele.
Aceste „răspunsuri” aparțin etajelor superioare ale sistemului nervos,
dar organul care conduce propriu-zis funcțiile acestora este scoarța
cerebrală.
Realizarea unității diferitelor organe și sisteme ale organismului,
precum și unitatea dintre organism și mediu este efectuată prin acte
reflexe, acestea fiind arcurile reflexe simple și complexe.

4
 Elementele componente ale arcului reflex sunt :
- receptorii,
- calea aferentă,
- centrii nervoși de integrare,
- calea eferentă,
- efectorii.
Receptorii sunt formațiuni sau organe specializate în
recepționarea modificărilor fizice și/sau chimice din mediul intern sau
extern pe care le transformă în flux nervos. Receptorii care receptează
stimulii din mediul extern se numesc exoreceptori și se găsesc la nivelul
pielii și în mucoasa nazală superioară, în retină. Receptorii care
receptează stimuli din mediul intern se numesc interoreceptori și se
găsesc în oase, tendoane, mușchi – situații în care se numesc
proprioreceptori – sau pot fi întâlniți în organele interne și se numesc
visceroreceptori.
Calea aferentă poate fi alcătuită din unul sau mai mulți neuroni care
transmit fluxul nervos la centrii nervoși de integrare, care sunt grupe mari
de neuroni situate în substanța cenușie a sistemului nervos central. La
acest nivel se prelucrează informațiile și se elaborează răspunsurile
adecvate.
Calea eferentă este formată din unul sau mai mulți neuroni care
transmit sub forma de influx nervos comenzile elaborate de centrii nervoși
de integrare la organele efectoare.
Organele efectoare sunt reprezentate prin musculatura scheletică și
viscerală și prin glandele cu secreție internă sau externă. Musculatura
răspunde prin contracție, iar glandele prin secreție.

5
Pe baza celor două funcții principale ale sistemului nervos, acesta este
împărțit în:
A. SISTEM NERVOS SOMATIC sau al vieții de relație.
B. SISTEM NERVOS VEGETATIV.

A. SISTEMUL NERVOS SOMATIC asigură legătura cu mediul

extern și se împarte în:
1. Sistem nervos central,
2. Sistem nervos periferic.

6
1. SISTEMUL NERVOS CENTRAL este învelit în trei membrane cu rol
trofic, protector, numite meninge:
- duramater – membrană fibroasă în contact direct cu osul
(spațiul dintre os și duramater se numește spațiu epidural),
- arahnoida – membrană subțire ce căptușește fața internă a
duramaterului (spațiul dintre duramater și arahnoida este
străbătut de vase și tracturi fibroase și se numește spațiu
subdural),
- piamater – membrană mulată pe substanța cerebrală (spațiul
dintre piamater și arahnoida constituie spațiul subarahnoid
care conține lichid cefalo-rahidian).

Sistemul nervos central este alcătuit din:

a. encefal,
b. măduva spinării.

a. Encefalul este așezat în cutia craniană și este format din:

- două emisfere cerebrale (stânga și dreapta),
- formațiunile de la baza creierului,
- trunchiul cerebral,
- cerebelul.
Emisferele reprezintă partea cea mai dezvoltată a sistemului nervos,
separate printr-un șanț adânc, o fisură interemisferică sau longitudinală.
Fiecare emisferă cuprinde patru lobi ce sunt împărțiți prin șanțuri în
circumvoluții:
- frontal – cortex motor,
- parietal – cortex senzitiv,
- temporal – cortex auditiv,
- occipital – cortex vizual.

7
 Lobul frontal se află la nivelul circumvoluției frontal ascendent.
Dacă este lezat apar deficite motorii (paralizii), tulburări în articulația
vorbirii, tulburări de comportament.
Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilității
generale. Dacă este lezat, apar tulburări privind aprecierea volumului,
formei, greutății diferitelor obiecte, iar prin distrugerea totală rezultă
nerecunoașterea prin atingere și pipăit a unui obiect.
Lobul temporal este sediul cortical al analizatorului auditiv, olfactiv
și vestibular. Dacă este lezat, poate apărea surditate verbală, cecitate
verbală, apraxie, tulburări de echilibru, halucinații auditive.
Lobul occipital este sediul cortical al analizatorului vizual. Dacă
este lezat, pot apărea halucinații vizuale, tulburări de orientare în spațiu.
Formațiunile de la baza creierului sunt:
- diencefalul,
- corpii striați.
Diencefalul dă naștere la mase de substanță cenușie situate în jurul
ventriculului III, cu următoarele denumiri:
- talamusul – popas de releu pentru fibrele senzitive ce ajung la
scoarța cerebrală,
- hipotalamusul – coordonează sistemul vegetativ și sistemul
endocrin.
Corpii striați sunt reprezentați de:
- nuclei cu substanță cenușie care coordonează mișcările
automate și tonusul muscular. În caz de leziune are loc
sindromul extrapiramidal.

8
 Trunchiul cerebral este puntea de legătură între măduvă și creier,
situat în axul median al etajului inferior al cutiei craniene. De jos în sus
este format din următoarele etaje:
- bulb rahidian,
- protuberanta (puntea lui Varollio),
- mezencefalul.
Bulbul rahidian este situat în prelungirea măduvei spinării. Are forma
unui trunchi de con, turtit anteroposterior, lung de 3 cm, cu baza mică
orientată în jos, spre măduva spinării.
Puntea lui Varollio este segmentul de mijloc al trunchiului cerebral,
dispus pe fața anterioară a encefalului, între bulbul rahidian și pedunculii
cerebrali, în dreptul cerebelului. Puntea este o bandă de substanță
nervoasă care întretaie în sens transversal trunchiul cerebral, având o
lățime de 3 cm.
Mezencefalul este delimitat inferior de șanțul pontopeduncular care îl
separă de punte, iar superior se continuă cu diencefalul.

9
 În caz de leziune a trunchiului cerebral, apar multiple și complexe
afecțiuni:
- tulburări cardio-respiratorii,
- blocare de scurgere a lichidului cefalo-rahidian,
- multiple afecțiuni neurologice,
- deces.
Explicate prin prezența în acest teritoriu foarte restrâns a unui număr
foarte mare de formațiuni anatomice: nervi cranieni, căi aferente/eferente,
măduva spinării, cerebel, formația reticulară.

Cerebelul este localizat în partea posterioară și inferioară a cutiei

craniene, sub lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. Este suprapus
trunchiului cerebral, legat de aceasta prin pedunculi cerebeloși.

10
Cerebelul este alcătuit din:
- două emisfere cerebeloase,
- vermis.
Și îndeplinește următoarele funcții:
- coordonarea motorie prin neocerebel,
- menținerea echilibrului prin cerebelul vestibular,
- reglarea tonusului muscular prin cerebelul spinal.

b. Măduva spinării este un țesut situat în canalul rahidian (ca o coloană

cilindrică) de la nivelul primei vertebre cervicale până la nivelul lombarei a
doisprezecea unde se termină prin conul medular în formațiunea filiformă
„filum terminale”, având o umflătură cervicală și una lombară.
Caracteristicile măduvei spinării:
- lungimea aproximativă 43-45 cm,
- diametrul aproximativ 1 cm,
- regiunea cervicală C1-C6,
- regiunea toracală C6-C9,
- regiunea lombară T9-T12,
- regiunea sacrală T12-L2.
Din aceste regiuni pornesc 31 perechi de nervi spinali:
- 8 cervicali,
- 12 toracali,
- 5 lombari,
- 5 sacrali,
- 1 coccigian.
Rădăcinile nervilor spinali din regiunea lombară, sacrală și
coccigiană coboară vertical și însoțesc „fillum terminale” alcătuind așa
numita coadă de cal.

11
 Structura internă a măduvei

a. Substanța cenușie este dispusă în forma literei H în jurul canalului

ependimar. Prezintă două coarne anterioare întinse până la periferie
(funcții motorii) și două coarne posterioare (funcții senzitive) legate între
ele prin comisura cenușie. Între coarnele anterioare și posterioare în
regiunea dorsală este situat cornul lateral cu funcții vegetative.
b. Substanța albă este alcătuită din fibre nervoase mielinice, fibre
nervoase amielinice și nevroglii (țesut de susținere).
Ea prezintă:
- două cordoane anterioare care conțin fascicolul piramidal direct-
funcțional ce conduce impulsul propioceptiv conștient,
- două cordoane posterioare care conţin fascicolul Goll Burdach care
conduc spre etajele superioare, sensibilitatea tactilă a mișcărilor profund
conștiente și simțul atitudinilor, simțul mișcărilor active, pasive și
sensibilitatea osoasă,
- două cordoane laterale care conțin fascicole ascendente ce conduc
impulsurile primite de piele, mușchi, tendoane, aponevroze, la centrii
encefalici. Prin lezarea măduvei spinării sunt afectate funcțiile sale
fundamentale de conducere și centru reflex, determinând tulburări
senzitive, motorii și vegetative.

12
13
2. SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Este cel mai complex și evoluat aparat asigurând coordonarea

armonioasă a majorității funcțiilor organismului uman. El este alcătuit din
nervi spinali și nervi cerebrali sau cranieni, transmisia nervoasă fiind
asigurată de celulele nervoase și prelungirile lor ce formează împreună
neuronii.
Celula nervoasă prin prelungirile sale, axonii și dendritele, unesc
organele corpului uman într-un tot unitar, fiind legat prin receptori de
mediul ambiant.
Prin axon, influxul nervos pleacă de la celulă (prelungire de obicei unică
și lungă), iar prin dendrite (prelungire scurtă) influxul nervos vine la celulă.
Axonul se continuă cu fibra nervoasă care realizează legătura dintre doi
neuroni (sinapsă).
Nervii spinali (rahidieni) constituie căile de conducere a influxului nervos
spre și de la măduva spinării. Iau naștere prin unirea fibrelor nervoase ale
rădăcinilor posterioare și anterioare, după ce au străbătut cele trei
învelușuri ale meningelui. Nervii spinali sunt alcătuiți din fibre nervoase,
motorii, somatice și senzitive. Sunt nervi micști care prezintă o rădăcină
anterioară (motorie) și una posterioară (senzitivă). Pe traiectul rădăcinii
posterioare se află ganglionul spinal în interiorul căruia se găsește corpul
celular al primului neuron senzitiv periferic. Ramurile anterioare ale nervilor
spinali din regiunea toracală formează 12 perechi de nervi intercostali, iar
ramurile anterioare ale nervilor spinali din celelalte regiuni se
anastomozează formând 4 plexuri nervose: cervical, brachial, lombar,
sacral și sacrococcigian.
Nervii cranieni în raport cu funcțiile lor sunt considerați ca nervi
senzitivi, motori și micști, sunt în număr de 12 perechi, notați cu cifre
romane:

14
 I. Nervul olfactiv,
II. Nervul optic,
III. Nervul oculomotor,
IV. Nervul trohlear sau patetic,
V. Nervul trigemen,
VI. Nervul abducens,
VII. Nervul facial,
VIII. Nervul acustico-vestibular (vestibulocohlear),
IX. Nervul glosofaringian,
X. Nervul vag (pneumogastric),
XI. Nervul accesor sau spinal,
XII. Nervul hipoglos.

B. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV este acea componentă a

sistemului nervos care coordonează activitatea viscerală inconștientă. Deși
este separat periferic la nivelul formațiunilor nervoase superioare, există o
strânsă îmbinare între funcțiile vegetative și cele somatice. Datorită acestei
strânse corelări, se poate afirma că sistemul nervos vegetativ, în legătură

15
cu sistemul nervos somatic are rol integrator și coordonator al funcțiilor
viscerale.
Sistemul nervos vegetativ, spre deosebire de sistemul nervos
somatic, inervează mușchii netezi din pereții organelor interne, vasele de
sânge, mușchiul inimii precum și glandele. De buna funcționare a
sistemului nervos vegetativ depinde activitatea normală a tuturor organelor
interne, precum și metabolismul. De asemenea, activitatea sistemului
nervos are caracter continuu, producându-se atât în timp de veghe, cât și
în timpul somnului.

Rolul sistemului nervos vegetativ:

- controlează și reglează activitatea organelor interne, vaselor
sanguine, glandelor cu secreție internă și externă, etc.
- menține homeostazia, constantele lichidelor corpului, bătăile
inimii, frecvența mișcărilor respiratorii, secreția glandelor
sudoripare.
Anatomic și funcțional, sistemul nervos vegetativ este alcătuit din două
componente:
- simpaticul,
- parasimpaticul.
Acestea având acțiuni antagoniste asupra fiecărui organ.

a. Sistemul nervos simpatic exercită diferite acțiuni asupra organelor:

- intensifică și accelerează contracțiile inimii (mărește catabolismul),
- produce constricția vaselor cutanate, ale glandelor salivare, cerebrale,
ale viscerelor abdominale și pelviene, ale organelor genitale externe,
- produce dilatația vaselor coronare, musculare și a vaselor mucoasei
bucale,
- produce constricția vaselor sanguine pulmonare,
16
- dilată pupila,
- relaxează mușchiul ciliar,
- contractă mușchii netezi ai orbitei,
- provoacă dilatația bronhiilor,
- alături de medulo-suprarenală fortifică mijloacele de apărare ale
organismului: crește căldura, mărește glicemia, micșorează circulația
periferică, mărește circulația centrală.
Exemplu: creșterea glicemiei și a acizilor grași din sânge determină
aprovizionarea celulelor cu material energetic.
Rolul important al simpaticului se evidențiază, în special în situații
neobișnuite, periculoase, când pune în condiții optime organismul pentru
„fugă sau luptă”.

b. Sistemul nervos parasimpatic exercită acțiuni mai discrete, dar mult

mai extinse, comparativ cu cele ale simpaticului, intervenind în reglarea
activității vegetative în condiții obișnuite de viață, în majoritatea cazurilor
acțiunea parasimpaticului este opusă inervației simpative.
Sistemul parasimpatic exercită asupra organelor acțiuni contrare
simpaticului, astfel:
- inhibă mișcările inimii (crește anabolismul),
- produce contracția oaselor coronare,
- provoacă secreția glandelor salivare și a insulinei,
- micșorează pupila, prin contracția mușchilor circulari (sfincteri) ai irisului,
- contractă mușchiul detrusor și relaxează sfincterul vezical,
- realizează contracția mușchilor netezi ai bronhiilor,
- are caracter de refacere și conservare.
Exemplu: prin scăderea frecvenței cardiace, scade consumul de
energie al inimii și o apără de efort. Expunerea la lumină intensă duce la
contracția pupilei rezultând protecția ochiului.

17
 Sistemul nervos conduce, sub controlul centrilor din sistemul nervos
central și al scoarței cerebrale, procesele care, în mod normal, se află în
afara controlului voluntar. Prin activitatea sa variată, sistemul nervos
vegetativ exercită menținerea constantă a mediului intern și reglarea
funcțiilor organelor interne.

18
 CAPITOLUL II

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

1.Definitie

Accidental vascular cerebral este o întrerupere bruscă a fluxului

sanguin către creier. Poate fi determinat de un spasm arterial, un
embolism sau o tromboză la nivelul unui vas de sânge. Accidental vascular
cerebral poate varia de la o stare foarte gravă, cu paralizii, pierdere de
cunoştintă şi chiar moarte, până la o dificultate temporară cu amorţeli şi
pierderea vorbirii, care revin la normal în câteva ore sau zile.

2.Istoricul bolii

Bolile cerebrovasculare predomină în perioada de mijloc şi târzie a

vieţii. O indicaţie asupra naturii funcţiilor cerebrale, apare pentru prima
dată în vechea medicină egipteană, unde, în documente ce datează între
anii 3000-2500 î.n. HR., se descriu circumvoluţiunile şi membranele
creierului, arătându-se totodată că rănile acestui organ produc paralizii.
ALCMENON, gânditor grec, spunea: “Fiecare senzaţie are teritoriul ei de
reprezentare în creier”. Textele hipocratice arată rolul de reglare al
creierului asupra tuturor funcţiilor organismului şi în acelaşi timp descrie o
serie de simptome produse de îmbolnăvirea creierului. “Creierul, spune
Hipocrate (460 î.n. HR), este organul cel mai puternic al corpului, cu
creierul gândim, înţelegem, vedem, auzim, deosebim frumosul de urât, răul
de bine, plăcutul de neplăcut”. Hipocrate avea noţiunea caracterului
încrucişat al simptomelor faţă de sediul leziunilor cerebrale, dacă bolnavul
are o leziune pe partea stângă a creierului apar convulsii în jumătatea

19
dreaptă a corpului şi invers, după un traumatism cranian, craniotomia
trebuie să se facă de partea opusă hemiplegiei.

Semnele principale ale congestiei cerebrale sunt situate: “în plină

sănătate bolnavul este cuprins de o durere a corpului, pierde graiul, începe
să sforăie cu gura deschisă. La chemările celor din jur, la încercările lor de
a-l mişca, răspunde prin gemete, nu mai înţelege nimic, urinează mult şi
nu-şi mai dă seama când pierde urina.”

JAN VAN HEURNE (1543-1601) clasifică bolile capului în boli externe şi

boli interne, împărţite la rândul lor în boli ale meningelui, boli ale creierului
şi boli ale cavităţilor ventriculare.

În secolul XVII, THOMAS WILLIS descrie poligonul ce îi poartă numele

şi a formulat clar ideea localizării cerebrale şi a funcţiilor vegetative.

G.B. MORGAGI (1811) explică hemoragia cerebrală printr-o ruptură

vasculară, urmare a unui puseu hipertensiv.

VIRCHOW (1858) urmăreşte leziunea la nivelul celulei. Dintre

numeroasele cercetări de anatomie patologică celulară nervoasă, cele mai
însemnate privesc hemoragia cerebral (ramolismentul cerebral). Din istoria
descoperirilor paraclinice consemnăm ventriculografia, în anul 1918, autor
WALTER DANDY. Prima ventriculografie reuşită, pe omul viu, se
realizează în 1926. Morbiditatea şi mortalitatea prin boli cerebrovasculare
a scăzut în ultimii ani, datorită mai ales recunoaşterii şi tratamentului bolilor
arteriale şi cadiace incriminate, inclusive a hipertensiunii arteriale.

20
21
 DISTRIBUŢIA ACCIDENTELOR VASCULARE DUPĂ TIPUL
FACTORILOR DE RISC

FACTOR DE BĂRBAŢI FEMEI TOTAL

RISC
Diabet zaharat 18 24 42
Fibrilaţie atrială 25 23 48
Hipertensiune 58 65 125
arterial
Boală coronară 37 26 63
Etilism cronic 7 0 7

În ceea ce priveşte factorii de risc am constatat că diferenţa pe sexe

este nesemnificativă.

3.Clasificarea accidentelor cerebrale vasculare

A. ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE

a) Atacul ischemic tranzitor (AIT) este o ischemie de scurtă durată, cel

mai des de origine embolic. Produce semne şi simptome de focar

care durează mai puţin de 24 de ore (de obicei 5-20 minute).
Mecanismele responsabile pentru producerea unui atac ischemic
tranzitor sunt scăderea fluxului arterial datorate unei stenoze extinse
sau ocluţiei arteriale şi embolismul.

b) Deficitul neurologic reversibil caracterizează un proces ischemic în

care deficitul neurologic se recuperează de obicei în 24-72 ore, dar

care poate dura uneori până la o săptămână.

c) Accidentul vascular în evoluţie (progresiv). Este un proces ischemic

de focar, în care ischemia se agravează cu trecerea timpului şi

22
 starea pacientului se înrăutăţeşte în ciuda unui tratament adecvat.
Apare de obicei datorat unei tromboze în evoluţie.

d) Accident vascular costituit. Este un accident vascular cerebral care a

dat tulburările neurologice maxime şi care încep să se amelioreze.

Uneori este precedat de unul sau mai multe atacuri ischemice
tranzitorii cu câteva săptămâni sau luni.

B. ACCIDENTE VASCULARE HEMORAGICE

a) Hemoragia intracerebrală este cea mai întâlnită formă a hemoragiei

intracraniene nontraumatice. Cel mai des se produce datorită

hipertensiunii arteriale. Vârsta înaintată şi consumul excesiv de
alcool nasc riscul apariţiei ei. La tineri consumul de cocaină este un
factor de risc important.

b) Hemoragia subarahnoidiană. Apare cel mai frecvent datorită unei

malformaţii arteriovenoase sau extensiei în spaţiul subarahnoidian a

unei hemoragii intracerebrale.

4.Cadru etiopatogenic

23
Accidentul vascular cerebral este determinat de trei factori:

a) Factori de risc:

- Vârsta – are incidenţă mai mare la persoanele între 40 şi 60 de ani, este

mai rar la persoanele între 20 şi 40,

- Sexul – hemoragia cerebrală are o incidenţă aproximativ egală între două

sexe, spre deosebire de infarctul cerebral care apare mai frecvent la sexul
masculine,

- Ereditatea - este admisă ca fiind un factor genetic în hipertensiunea

arterial,

- Obezitatea – favorizeză instalarea aterosclerozei, se susţine relaţia între

supraponderalitate şi hemoragia cerebrală. De altfel obezitatea apare ca
un factor de risc ce acoperă întreaga patogenie cerebro-vasculară,

- Diabetul zaharat – are rol însemnat în geneza apoplexiei cerebrale prin

faptul că, deteriorările peretelui vascular cu ateroscleroze consecutive, pot
duce la accidente hemoragice la nivelul creierului într-o proporţie de 10-20
%,

- Toxicele – (cafea, alcool, tutun, etc) au acţiune toxică asupra vaselor

cerebrale,

- Factorii socio-profesionali – solicitări intense pe plan profesional, excesul

de responsabilitate profesională, situaţii conflictuale, schimbări bruşte şi
frecvente ale modului de viaţă şi a activităţii cu dezadaptare consecutivă,

- Anotimpul favorizează apariţie aterosclerozei,

- Factorul nervos – cauzează o serie de disfuncţii pe plan metabolic,

- Sedentarismul – lipsa activităţii fizice şi a mişcării contribuie la apariţia

aterosclerozei.
24
 b) Factorii determinanţi

- Factorii care modifică structura peretelui vascular:

 Hipertensiunea arterial are un rol major în provocarea

hemoragiei cerebrale, când este îndelungată cu valori mari,
induce apariţia unor modificări vasculare la nivel cerebral,
accelerarea dezvoltării aterosclerozei,

 Ateroscleroza cerebral – este cauza producerii rupturii

vasculare, poate sta la originea unor anevrisme la nivel
cerebral.

- Particularităţi anatomice ale vascularizării cerebrale:

 Dispunerea arterelor cerebrale terminale,

 Dispunerea anatomică a ramurilor ventriculo-striate,

 Distribuţia anatomică a sistemelor circulatorii cerebrale.

-Factorii implicaţi în mecanismul hemostazei – orice tulburare între factorii

vasculari, trombocitari şi plasmatici ai hemostazei pot genera apariţia unui
focar hemoragic.

c) Factori declanşatori

 Traumatisme psiho-afective, oboseală fizică,

 Stări de încordare (conflictuale, emoţionale),

 Excese alimentare (mese copioase), excese alcoolice,

 Insolaţia,

 Prezenţa unor dureri visceral,

25
  Variaţii bruşte de temperatură şi presiune.

5.Simptomatologia

Simptomatologia clinică a hemoragiei cerebrale este diferită, în raport

cu masivitatea sângerării, cu localizarea ei şi cu modalitatea de debut

26
(supra acută, acută sau subacută). În majoritatea cazurilor, are un debut
brusc, abrupt, dar există şi cazuri în care poate avea un caracter progresiv.
Semnele prodromale constau în cefalee, ameţeli intermitente, fenomene
vizuale sub forma unor obnubilări pasagere ale vederii, dizartrie,
parestezii, pareze, vărsături.

I.HEMORAGIA CEREBRALĂ

Reprezintă unul din tablourile clinice cele mai dramatice ale

patologiei neurologice şi realizează un aspect clinic-evolutiv impresionant,
de multe ori cu sfârşit letal. Constituie o suferinţă cerebrală de o mare
gravitate, atât prin riscul vital, cât şi prin cel funcţional. Hemoragia
cerebrală se caracterizează printr-o revărsare difuză de sânge în interiorul
parenchimului cerebral cu dilacerarea acestuia, având ca mecanisme
principale de producere fie o ruptură a peretelui vascular, fie
eritrodiapedeză. Aceasta reprezintă hemoragia cerebrală primară,
nediferenţiată de hemoragiile secundare.

1. HEMORAGIA CEREBRALĂ SUPRAACUTĂ – reprezintă aspectul cel

mai frecvent întâlnit. Ictusul apoplectic se declanşează dramatic, fără
semne premonitorii, de obicei la un bolnav în jurul vârstei de 50 de ani,
pletoric şi/sau obez, hipertensiv şi/sau ateromatos.

Ictusul apoplectic constă în suspendarea bruscă mai mult sau mai

puţin completă a funcţiilor cerebrale, caracterizat prin pierderea subită a
cunoştinţei şi a mobilităţii voluntare, cu persistenţa activităţilor cardio-
respiratorii. Este expresia dramei hemoragice cerebrale manifestat cu
debut brusc şi evoluţie rapidă spre agravare. Se declanşează dramatic, cel
mai adesea fără forme prodromale, la bolnavii în jurul vârstei de 50 de ani,
uneori mai tineri, bolnavi obezi, în plină activitate, după un efort favorizant.

Tabloul clinic al ictusului – este dominat de starea comatoasă. Coma

este profundă de la început sau rapid progresivă. Este caracterizată prin
27
pierderea totală a cunoştinţei, a sensibilităţii şi mobilităţii voluntare.
Bolnavul prezintă grave tulburări neuro-vegetative:

 Respiraţie periodic de tip Cheyne-Stokes, bronhoplegie cu

acumulare de mucozităţi în rinofaringe, trahee şi bronhii,

 Hipertermie (40°C) cu prognostic nefast, se constată prezenţa

tahicardiei,

 TA scade la instalarea ictusului,

 Incontinenţa sau retenţia urinară, oligurie,

 Albuminurie, glicozurie,

 Edeme cutanate,

 Tulburări trofice,

 Escare precoce, îndeosebi pe partea hemiplegiei,

 Edemul pulmonar este un fenomen de mare gravitate al apoplexiei.

2. HEMORAGIA CEREBRALĂ ACUTĂ – are, de asemenea, un debut

brusc, dar mai puţin dramatic cu sau fără semne prodromale. Simptomul
inaugural este cefaleea de mare intensitate, după care rapid se instalează
o comă mai puţin profundă decât la forma precedentă, dar care se poate
agrava progresiv. Examenul neurologic obiectiv evidenţiază semnele
focale.

3. HEMORAGIA CEREBRALĂ SUBACUTĂ – bolnavul prezintă mai

frecvent fenomene premonitorii decât formele precedente, cărora le
succedă o stare de obnubilare asociată cu nelinişte. Examenul neurologic
demonstrează existenţa unui deficit senzitivo-motor pe un hemicorp.

28
 Altă formă clinică este EDEMUL CEREBRAL ACUT: apare ca urmare a
unei tulburări circulatorii consecutive unei hipertensiuni arteriale şi mai rar,
unui process infecţios, alergic sau toxic.

Edemul reprezintă răspunsul morfologic cel mai frecvent întâlnit în

boala hipertonă şi în bolile vasculare cerebrale. Poate apărea ca o leziune
independentă sau ca un fenomen reactiv de însoţire în accidentele
vasculare, atât ischemice cât şi hemoragice. Edemul poate interesa
encefalul în întregime sau în anumite porţiuni în mod preferenţial putând
stimula uneori un proces înlocuitor de spaţiu. Este mai accentuat în
substanţa albă, deoarece spaţiul extracelular în substanţa albă este mai
sărac decât în substanţa cenuşie.

În cazul leziunilor focale, edemul cerebral este totdeauna mai intens

perifocal, creierul este edematizat, apare mărit în volum, cu
circumvoluţiunile lăţite, turtite, cu amigdalele cerebeloase proeminente,
eventual cu un şanţ în jurul lor.

Tabloul clinic al edemului – debutul poate fi acut sau subacut, se

manifestă prin sindromul de hipertensiune intracraniană.

La examenul obiectiv constatăm:

 Facies congestionat,

 Apare deviaţia conjugată a capului şi a ochilor spre partea lezată,

 Membrele pe partea paralizată cad inerte, când sunt ridicate,

 Respiraţia este zgomotoasă datorită hipotoniei valului palatin şi a

mucoaselor din faringe şi laringe,

 În expir – obrazul din partea paralizată se bombează realizând

semnul „pânză de corabie”,

29
 Aerul este eliminat prin comisura bucală de partea paralizată
realizând semnul „pipei”,

 Asimetrie facială,

 Hipertermie 39-40°C,

 Reflexul fotomotor este conservat,

 Incontinenţă urinară şi constipaţie,

 Oscilaţii ale tensiunii arteriale,

 Pulsul tahicardic poate fi bradicardic,

 Transpiraţii,

 Complicaţii infecţioase,

 Cefalee intensă, cu exacerbări paroxistice, uneori cu caracter

migrenos, acompaniată de greţuri şi vărsături,

 Oftalmoscopic se poate vedea un edem papilar, însoţit de exudates

şi hemoragii,

30
La examenul neurologic se constată:

 Pierderea conştienţei,

 Alterarea sensibilităţii,

 Pacientul nu răspunde la stimuli dureroşi,

 Coma,

 Mobilitatea şi tonusul muscular sunt abolite,

 Abolirea reflexului cornean,

 Apar reflexe patologice – semnul Babinski,

 Clonusul rotulian şi al piciorului, pareză, afazie,

31
  Lichidul cefalorahidian are o tensiune mărită, dar puncţia lombară nu
este indicată, putând induce apariţia unor accese epileptice.

Prognosticul este dezastruos în formele acute, atât prin mortalitatea

ridicată cât şi prin sechelele grave în cazul supravieţuirii.

Semnele clinice în accidentele vasculare-cerebrale în funcţie de

localizare sunt date de principalele sindoame neurologice:

Sindromul piramidal – este ansamblul de simptome provocate de

leziunile fascicolului piramidal pe traiectul encefalic sau medular.
Fascicolul piramidal este porţiunea iniţială a căii motorii şi este format din
axonii neuronilor motori centrali care îşi au corpurile celulare localizate în
circumvoluţia frontal ascendentă. Fascicolul leagă scoarţa motorie de
neuronal motor periferic.

Sindromul influenţează apariţia accidentelor vasculare-cerebrale, tumori

cerebrale şi medulare, mielite, fracturi de rahis, scleroza lateral-
emiotrofică.

Semnele clinice principale constau în pareze sau paralizii ale mişcării

voluntare cu sediul de obicei în partea opusă leziunii, cuprinzând teritorii
întinse (hemiplegie, paraplegie, predominând la extremitatea membrelor).
Paralizia este sporadic fie de la început, fie după o perioadă scurtă de
paralizie flască. Reflexele osteotendinoase sunt abolite în faza flască şi vii,
exagerate în faza spastică. Apar tulburări sfincteriene, reflexele cutanate
sunt abolite, hipotonie şi atrofiere musculară.

Manifestarea principală a sindromului este hemiplegia caracterizată prin

pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi a corpului, datorită lezării
unilaterală a fibrelor piramidale deasupra cervicalei a V-a.

Cauzele principale ale hemiplegiei sunt accidentele vasculare-

cerebrale, tumorile intracraniene şi, mai rar, traumatismele. Ea apare
32
datorită hipertensiunii arteriale, fiind semnul caracteristic în tromboza
cerebrală.

Hemiplegia evoluează în două faze: hemiplegie flască şi hemiplegie

spasmodică.

Hemiplegia flască durează câteva ore sau zile cu hipotonie sau reflexe
osteotendinoase abolite. Se caracterizează prin semne de paralizie facială,
iar la nivelul membrelor inferioare şi superioare hemiplegice, forţa
musculară este abolită, hipotonie şi reflexe osteotendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodică apare după o perioadă de hemiplegie flască

cu contractură şi reflexe exagerate, fază în care unele mişcări devin
posibile.

33
 Un alt aspect principal este hemiplegia cu comă. În această formă,
bolnavul este inconştient, membrele ridicate pasiv şi lăsate să cadă, cad
mai brusc şi mai inert pe partea hemiplegică. Hemifaţa paralizată este mai
atonă, apărând semn de paralizie, comisura bucală pe partea paralizată
este colorată, şanţul nazo-labial şters, reflexul cornean abolit şi pe partea
hemiplegiei. Apar modificări de tonus şi reflexe, iar semnul Babinski este
present.

Sindromul extrapiramidal – este ansamblul de simptome provocate

de leziunile nucleilor cenuşii centrali. Cuprinde sindromul Parkinson produs
de leziunile nucleului candat şi putameu.

6.Examene paraclinice şi de laborator

34
 Examenul clinic permite adeseori precizarea diagnosticului, dar nu este
suficient, de aceea examenele paraclinice sunt indispensabile.

Examenul de laborator constituie un ajutor preţios în stabilirea

diagnosticului, instituirii tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolii.

Analizele obligatorii: HLG – hemoleucograma, numărul trombocitelor,

glicemia, viteza de sedimentare – VSH, probe de coagulare, colesterol,
teste de disproteinemie, sumar de urină, urocultură.

În sindromul neurastiform se constată hipercolesterolemie,

hiperlipidemie şi hiperbetalipoproteinemie, adesea semnalată. În
hemoragia subarahnoidiană se întâlneşte leucocitoza şi VSH uşor crescut.

 Examenul lichidului cefalorahidian,

 Tomografie computerizată,

 Rezonanţă magnetică nucleară,

 Ultrasonografia Doppler transcraniană (ecografia Doppler

craniană).

Examenele radiologice sunt de asemenea utile:

 Radiografia simplă a craniului, de faţă şi profil,

 Arteriografia (angiografia) cerebral,

 Ventriculografia,

 Electro-encefalografia,

 Ecoencefalografia,

 Scintigrafia.
35
 7.Diagnosticul pozitiv şi diferenţial

Diagnosticul pozitiv se pune pe datele clinice, anamneza, istoricul şi

riscul bolii cu antecedentele sale.

 Diagnosticul de accident vascular cerebral se bazează pe cefalee

intensă, vărsături, convulsii, tulburări de vedere, ameţeli, greutate în
gândire şi exprimare, tulburări secundare unei crize hipertensive.

 Diagnosticul în edemul cerebral este relativ simplu în contextul unei

hipertensiuni arteriale în care semnele neurologice sunt difuze, fără
focalizare.

Diagnosticul diferenţial

Edemul cerebral se deosebeşte de:

 Ateroscleroza cerebrală,

 Hematomul intracerebral extradural,

 Hemoragia subarahnoidiană, etc.

Hemoragia cerebrală se deosebeşte de:

 Ischemia cerebrală care apare după 60 de ani şi cuprinde

ateroscleroza constant, infarctul miocardic, aortite, artrite ale
membrelor inferioare,

 Hemoragia subarahnoidiană,

 Hematomul intraparenchimatos netraumatic,

 Hematomul extradural,
36
  Encefalopatie hipertensivă acută,

 Tumori cerebrale.

Diagnosticul diferenţial între hemoragia cerebral şi infarctul cerebral

este de cele mai multe ori extrem de dificil cu excepţia atacurilor ischemice
tranzitorii care prin caracterul lor îşi parafează diagnosticul. Există o serie
de elemente diferenţiate între atacul apoplectic şi cel ischemic:

 Brutalitatea,

 Instalarea bruscă accidentului,

 Constituirea progresivă a deficitelor motorii şi a tulburărilor de

consistenţă,

 Cefalee puternică,

 Hemoragia în atacul apoplectic se instalează în cursul zilei în vreme

ce atacul ischemic se produce mai adesea în cursul nopţii,

 Uneori apariţia unei bradicardii la debutul unui accident vascular

cerebral poate fi revelatoare pentru hemoragie,

 Prezenţa semnelor meningeale,

 Midriaza ipsilaterală,

 Bilaterizarea semnului Babinski este mai frecventă în hemoragie,

decât în atacul ischemic,

 Prezenţa semnelor de inundaţie ventriculară,

 Apariţia precoce a hipertermiei şi a unor importante modificări

vegetative,

 Evidenţierea hemoragiilor retiniene şi a edemului papilar,

37
 Creşterea bilirubinemiei,

 Examenul L.C.R. tranşează diagnosticul în peste 70% din cazuri,

 Modificările E.E.G. nu pot fi hotărâtoare pentru diagnostic,

 Utilizarea investigaţiilor paraclinice poate oferi elemente preţioase

ale diagnosticului pozitiv şi diferenţial,

 Aprecierea diverşilor factori de risc pentru unul sau din cele două
tipuri majore de accidente vasculare cerebrale (hemoragic sau
ischemic) nu poate uneori ajuta în tranşarea diagnosticului.

Complicaţii:

 Tulburări trofice care pot apărea precoce sub forma unor zone
roşiatice cutanate, edeme, flictene, escare de decubit în partea
paralizată,

 Infecţii pulmonare,

 Infecţii urinare,

 Hemoragii digestive, explosive sau hematemeza,

 Infecţii retiniene, ulceraţii corneene,

 Infecţii bucale.

8.Tratamentul

Tratamentul hemoragiei cerebrale

38
 Măsurile de prevenire a hemoragiei cerebrale vizează îndepărtarea
factorilor de risc prin combaterea alcoolismului şi tratamentului corect al
hipertensiunii arteriale, luesului şi bolilor de sânge.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de

medicamente ganglioplegice, hexametoniu/pendiomid sau neuroplegice
– Clorpromazina, aceasta din urmă având şi efect sedativ asupra
bolnavilor agitaţi.

Medicamentele hemostatice: Acid Epsilon-Aminocoproic, Vitamina K,

Venostat), se administrează, de asemenea, deşi unii autori le
contest[ utilitatea.

Edemul cerebral este combătut cu ajutorul soluţiilor de Manitol 20%,

Glucoză 30%, injecţie lent intravenos.

La apariţia febrei se instituie imediat tratament cu anitibiotice (la

început cu Penicilină şi Streptomicină apoi dacă este necesar cu alte
antibiotice). În unele hemoragii este indicat tratamentul neurochirurgical.

Tratamentul simptomatic se referă la stările de agitaţie

psihomotorie (tranchilizante), vărsăturile cu ajutorul unei sonde gastrice
prin care se aspiră lichidul din stomac şi se dau Torecan, Emetiral şi
Propizin

 Tratamentul edemului cerebral-acut

Procesele sunt următoarele:

39
 Osmoterapie, Sulfat de Mg soluţie 25% i.v., Glucoză soluţie 33% şi
soluţie de uree concentrată se administrează deoarece reduc valorile mari
ale tensiunii arteriale.

Serumalbumina concentrată s-a dovedit utilă prin mobilizarea

umorilor tisulare în caz de urgenţă în stările de şoc.

Dextranul soluţie 20% ameliorează microcirculaţia şi are o acţiune

favorabilă în stările de infarct cerebral, dar au o slabă acţiune
antiedematoasă. Se administrează 500 ml la 24 ore timp de 2-3 zile.

Manitol soluţie 20% sau 25%, se administreză 20% 500 ml în

perfuzie.

Fructoza se administrează în soluţie 30-40% în doze de 2-3 g în

doză unică, timp de 20 minute.

Glicerolul este singurul produs din aceste osmoactive ce se poate

asministra pe cale gastrică. Se poate administra şi i.v. în soluţie 20% (în
ser fiziologic). Este lipsit de toxicitate şi poate fi utilizat timp îndelungat.
Glicerolul ameliorează circulaţia, în sensul că reface circulaţia în reţeaua
vasculară, eliberată de presiunea edemului acut.

Ser glucozat hipertonic – reduce rapid edemul.

Se administrează Glucoză 10% 200ml în perfuzie. Pentru fiecare 250

ml de glucoză se administrează 1 u.i insulină la 1 g glucoză.

Sulfatul de Mg 25% i.v. lent în cantitate de 10-20 ml de 2 ori timp de 3-5

zile.

Alte medicaţii: Tham are rol de reglare a pH-ului, aducându-l în limite

fiziologice, combate starea de acidoză şi are ffect diuretic. Pentoxilina
(Trental) are un rol favorizant de creştere a circulaţiei cerebrale.
Dimetilsufoxidul (DMS) realizează un aport mărit de oxigen.
40
 9.Evoluţie şi prognostic

În edemul cerebral, evoluţia spontană este variabilă, de la deces prin

angajare cerebrală sau stare de rău epileptic până la apariţie unor semne
neurologice de focar. Este posibilă şi regresia spontană a fenomenelor.
Caracterul regresiv al simptomatologiei explică raritatea cazurilor
anatomice.

În hemoragia cerebrală, evoluţia poate fi de mai multe tipuri: cu faze de

revenire urmate de intensificarea simptomatologiei sau ducând la deces în
câteva ore de la inundarea ventriculară. În cazurile în care bolnavii rămân
cu sechele, recuperarea funcţională fiind mult mai redusă, iar o parte a
hemiplegiei are şi afazie.

Prognosticul este dezastruos atât prin mortalitatea ridicată cât şi prin

sechele grave în caz de supravieţuire. În hemoragia subarahnoidiană, deşi
evoluţia este frecvent favorabilă, prognosticul rămâne rezervat, fiind destul
de obişnuit.

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

BOLNAVILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Asistenta medicală este o profesionistă în munca medico-sanitară,

situată pe cea mai înaltă treaptă a cadrelor medii sanitare. Ea este
41
pregătită pentru îngrijirea bolnavilor, ținând sub supraveghere permanentă
bolnavii, urmărind toate complicațiile și accidentele posibile ale bolii de
bază și ale tratamentului aplicat, pe care trebuie să le cunoască în toate
amănuntele și să le recunoască în caz de nevoie. Posedând cunoștințele
necesare, ea va interveni, în limita sarcinilor sale, în toate cazurile de
urgență, pentru a nu pierde nici un moment până la sosirea medicului.
Asistenta medicală cunoște toate tehnicile curente ale examinărilor
complementare necesare stabilirii diagnosticului. Execută recoltările de
produse biologice și patologice, sondaje, etc. și pregătește bolnavii pentru
examinările paraclinice, radiologice, endoscopice etc. Efectuează formele
legate de internarea și externarea bolnavilor din spital, ține la curent
evidențele administrative și medicale ale bolnavului, făcând adnotările
necesare în foaia de temperatură și observație. Pe baza inddicațiilor
prescrise de medic în foaia de observație, pregătește condica de
medicamente. Formulează regimul dietetic al bolnavilor și asigură controlul
și distribuirea lui cu ajutorul personalului subaltern. Administrează
medicamente și supraveghează efectul lor, semnalând orice schimbare
care s-ar ivi în starea bolnavului.
Îngrijirea bolnavului reprezintă o mare răspundere față de viața și
sănătatea lui dar în special față de conștiința noatră personală, având
datoria de a consacra toată știința și energia noastră pentru îngrijirea
fiecărui bolnav.
Ingrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral este o muncă grea
care cere eforturi fizice și un aport intelectual apreciabil.

Asistenta medicală va avea în vedere:

- pregătirea și schimbarea patului cât mai des, deoarece bolnavii sunt
imobili și pot face escare de decubit, pot avea incontinență de defecație,
etc.

42
- toaleta bolnavului constituie una dintre condițiile indispensabile ale
procesului de vindecare.
- prevenirea escarelor de decubit este un obiectiv principal la bolnavii cu
accident vascular cerebral.
- urmărirea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului și notarea lor în
fișa de observație: puls, respirație, tensiune arterială, temperatura, etc.
- urmărirea apariției unor manifestări patologice.
- pregătirea și efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice
pentru examinări de laborator, la invitația medicului.
- pregătirea și asistarea explorărilor paraclinice ale sistemului nervos
central.
- administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală, perfuzabilă.
- alimentația și hidratarea bolnavului.

1. Pregătirea și asistarea explorărilor paraclinice

ale sistemului nervos

 Lichidul cefalorahidian (L.C.R.)

Este o substanță apoasă, bogat solidă care circulă în spațiile
subarahnoidiene, servind ca înveliș protector pentru parenchimul nervos.

43
Cuprinde două elemente care joacă un rol primordial: plexurile coroide
pentru secreție și sinusul longitudinal pentru reabsorbție,
Lichidul cefalo-rahidian se recoltează în scop de diagnostic și
terapeutic prin următoarele manevre:
a. Puncția lombară – bolnavul stă în poziția de decubit dorsal, 2-3
zile pentru evitarea perturbărilor în regimul circulator al
lichidului cefalorahidian. Puncția se face obișnuit între L3 și L4
puncționându-se în acest fel fundul de sac lombar.
b. Puncția suboccipitală (Obreja) – se puncționează pe plan
orizontal, pe o linie strict mediana spațiul alto-occipital
ajungându-se după 5-6 cm în marea cisternă de unde se
recoltează circa 5 cm lichid.
c. Puncția ventriculară – vizează atingerea coarnelor frontale prin
trepano puncție, manevră executată numai la neurochirurgie.
Lichidul cefalo-rahidian este recoltat sub nivelul compresiunii atât în
puncția lombară cât și în cea suboccipitală.
- în ictusul apoplectic, lichidul cefalo-rahidian poate fi sanguinolent 86%,
- în edemul cerebral, lichidul cefalo-rahidian este clar, hipertensiv, frecvent
se constată proteinorahia până la 1 gram %,
- în hemoragia subarahnoidiană lichidul cefalo-rahidian este hemoragic,
prezența sângelui patognomică.

 Tomografia computerizată constă în radiografierea unui singur

strat sau a unui organ sau zone.
Ea ne permite analiza unei imagini radiologice care reprezintă
sinteza tuturor straturilor. Deci este o metodă radiologică ce se execută cu
o instalație specială (tomograf) ce folosește principiul de a șterge imaginile
straturilor supra și subadiacente unei secțiuni dorite. Este o metodă
deosebit de utilă în examinarea bazei craniului și a coloanei vertebrale.

44
 În hemoragia cerebrală se localizează procesul infecțios. Pe
imaginile CT hemoragia acută devine hiperdensă în decurs de o oră, pe
măsură ce cheagul se retractă. Această hiperdensitate durează câteva zile
și apoi diminuează spre izointensitate și eventual chiar spre hipodensitate.

 Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o metodă de

investigare de ultimă ora pe plan mondial, considerată topul
imagistic în diagnosticul clinic.
A fost introdusă în țara noastră în 1991. RMN este recunoscută ca o
metodă neinvazivă datorită însuși principiului tehnicii sale. Examenul nu
necesită pregătire prealabilă a bolnavului, deoarece în principiu nu
folosește substanță de contrast. În cadrul investigației se pot realiza
secțiuni frontale, sagitale, axiale sau oblice de grosimea dorită, mielografii
și angiografii fără sunbstanță de contrast precum și studii tridimensionale
alb-negru și color.
Explorarea RMN promite să fie singura metodă pentru investigarea
clinică şi experimentală a bolii cerebro-vasculare.
Edemul cerebral-acut produs de creșterea valorilor tensionale
produce manifestări clinice și leziuni anatomo-patologice proporționale cu
durata și severitatea hipertensiunii. La explorarea RMN se observă focare
de edem cerebral cortical de 1-3 cm, în formă circulară, unele extinzându-
se la materia albă subcorticală. Apare în plus edem cortical-subcortical ce
afectează de obicei lobii parietali și occipitali și mai rar lobii temporali,
ganglionii bazali și puntea. Interesant este faptul că majoritatea leziunilor
dispar complet în 1-6 săptămâni rămânând în viitor de lămurit dacă ele
constituie ischemie reversibilă sau edem cu permeabilitate vasculară.
Multe leziuni cerebrale prezintă aspecte aemănătoare cu CT sau
RMN, lucru care nu se întâmplă în cazul hemoragiei cerebrale.
Pe imaginile RMN, hemoragiile apărute cu mai puțin de 12-24 de ore
înainte de examinare s-ar putea să nu fie diferențiate față de edemul
45
vasogenic. După acest interval aspectul RMN al hemoragiei are un
caracter evolutiv, ca semnal de intesitate variabilă. Intensitatea semnalului
depinde de forma sub care se găsește hemoglobina, dacă eritrocitele sunt
intacte sau lezate de puterea câmpului magnetic. Aspectul hemoragiei este
influențat și de comportamentul cerebral afectat, subarahnoidian, subdural
sau intraparenchimatos. Pentru a înțelege aspectul hemoragiei pe
imaginea RMN este necesar să ținem cont nu numai de fiziopatologia
hematomului, ci și de chimia complexă a oxidării hemoglobinei.
Pe lângă examenele de uz curent există și anumite investigații
obligatorii. Examenul oftalmologic este obligatoriu în orice afecțiune
neurologică. În edemul cerebral, fundul de ochi arată edem papilar
pronunțat însoțit sau nu de exudate și hemoragii papilare, arterele filiforme
prin procesul de vaso-constricție, în timp ce testul de fluoresceină a permis
să se deceleze dilatația capilară. Oftalmoscopia ne dă deci modificări
retiniene constante cu leziuni vasculare, chiar stază cu hemoragii
retiniene.

Examenele radiologice sunt de asemenea utile:

a) Radiografia simplă a craniului, de faţă şi de profil, este frecvent
utilizată în neurologie.
b) În mod obişnuit se practică examen radiografic simplu al craniului în
două incidente: faţă şi profil. În mod normal pe radiografia de profil
se pot recunoaşte suturile craniene, şanţurile arterelor şi venelor
meningiene, şaua turcească, stâncile temporale. Pe radiografia de
faţă se pot observa conturul orbitelor, sinusurilor frontale, uneori
conductul auditiv intern.

c) Se preferă însă, în vederea precizării unei eventuale tumori

cerebrale, arteriografia, ventriculografia, ecoencefalografia,
scintigrafia cerebrală.
46
d) Arteriografia (angiografia) cerebrală – este o metodă
neuroradiologică care constă în injectarea unei substanţe radioopace
într-o arteră magistrală cerebrală. Se efectuează mai frecvent prin
puncţie directă.

e) După pregătirea tegumentelor cu antiseptice, reperarea arterei şi

anestezie locală cu Xilină, se puncţionează artera carotidă comună
în direcţia craniană cu un ac gros cu mandrin. Se injectează
substanţa de contrast (Odiston) prin adaptarea seringii la ac. Se
injectează normal sau printr-un injector mecanic o cantitate de 6-8
ml. După injectare, se efectuează radiografii seriate. Pentru
prevenirea unor efecte secundare se administrează, cu 30 de minute
înainte, 30 mg Papaverină i.m. atât pentru efectul său vasodilatator
cât şi pentru combaterea spasmului în timpul puncţiei arteriale. Astfel
arteriografia îşi aduce aportul în stabilirea diagnosticului afecţiunilor
vasculare cerebrale precum şi în procesele expansive intracraniene
de diverse etiologii.
f) Ventriculografia – este o metodă radiologică de diagnostic
rezervată exclusiv scopurilor neuro-chirurgicale, caracterizată prin
introducerea aerului intracerebral prin puncţie ventriculară după
trepanaţie occipitală.
g) Electro-encefalografia (EEG) care constă în investigarea cu
ajutorul unor electrozi aplicaţi în diferite puncte ale pielii capului, a
h) undelor electrice emise de emisferele cerebrale. Se utilizează în
special în diagnosticul epilepsiei şi al tumorilor cerebrale.
i) Ecoencefalografia se bazează pe studiul ecourilor reflectate de
diverse structuri anatomice ale cutiei craniene la trecerea unui
fascicol liniar de ultrasunete. Mărimea, forma şi poziţia acestor unde
reflectate dau informaţii utile asupra structurilor anatomice şi
eventualelor modificări patologice intracraniene. În investigaţia

47
 craniocerebrală se utilizează ultrasunetul între 1-2 Mhz produs ca
efect al activităţii piezoelectrice a unor cristale.

j) Stările patologice intracraniene pot induce unele modificări ale

ecoencefalografiei prin apariţia de ecouri anormale al ventriculilor,
reflexii caracteristice unor formaţiuni expansive, intracraniene. Pot da
depistări ale ecoului median, hematoame extradurale, subdurale,
intraparenchimatoase, hemoragii cerebrale, tumori cerebrale.
k) Scintigrafia cerebrală este o metodă de investigaţie radioizotopică
aplicabilă şi asupra creierului, prin injectarea carotidiană de particule
radioactive care informează asupra eventualelor alterări ale
sistemului capilar cerebral în cursul diverselor procese patologice
intracraniene. Metoda are deosebită eficienţă în trombozele arterelor
cerebrale, procese expansive intracraniene, în diagnosticul tumorilor.

Ultrasonografia Doppler transcraniană (ecografia Doppler craniană)

În studiul bazelor neuro-umorale ale circulaţiei cerebrale normale dar
mai ales patologice, în explorarea cu diverse metode clasice sau moderne
a acesteia, dar şi în timpul aprecierii clinice a etiopatogeniei unor boli
neurologice, s-a realizat multitudinea de necunoscute mai mult ca oriunde
în organism, a fenomenelor organizate de fiziologia sistemului nervos cu
hemodinamice.
Precum trupul nu poate fi conceput fără suflet şi spirit, s-a apreciat
posibilitatea investigaţiei cu ajutorul ultrasunetelor ca pe un mijloc de
penetrare în tainele circulaţiei cerebrale.
Hemodinamica cerebrală este un subiect complicat dat fiind faptul că la
acest nivel interacţionează mai mulţi factori. De exemplu fluxul sanguin
intr-o regiune specifică creierului este influenţat de presiunea arterială,
presiunea intracraniană, hematocrit, gradul unor eventuale stenoze,
calibrul şi extinderea colateralelor şi acţiunea autoreglării cerebrale.
48
 Un rol important în hemodinamica cerebrală îl are sistemul colateral în
care este posibil un flux în ambele sensuri.
Ultrasunetul este un sunet cu o frecvenţă peste 16 Khz care nu este
perceput de urechea umană şi care este folosit în medicină în scop de
diagnostic, efectul Doppler prin care se obţin imagini vizuale şi sonore,
fiind de un real folos în această privinţă. Ultrasunetul este o oscilaţie
mecanică ce se propagă transportând energie prin medii gazoase, lichide
sau solide. Producerea şi emiterea ultrasunetelor se face cu ajutorul
oscilaţiilor ultrasonore.
Efectul Doppler se defineşte prin variaţia frecvenţei ecourilor
ultrasunetelor, atunci când există o mişcare relativă între transductor şi
reflector, în cazul sângelui circulant – globulele roşii. Ultrasonografia se
poate folosii pentru determinarea vitezei de deplasare a sângelui printr-un
unghi de 60° faţă de lumenul arterial prin unde continue sau pulsatile.
Sonografia Doppler sau transcraniană este o metodă de lărgire
esenţială a sonografiei extracraniene, combinaţia ambelor procedee
permiţând stabilirea vitezei de circulaţie în toate arterele mari ale
sistemului carotidian şi vertebrobazilar care irigă creierul. Metoda cere din
partea cercetătorului multă răbdare, pricepere şi cunoaştere a noţiunilor de
ultrasonografie elementară pentru aprecierea corectă şi corespunzătoare
în vederea unui diagnostic şi al terapiei adecvate.
Prin această metodă ne putem da seama de afecţiunile cerebrale cu
implicaţie vasculară, cum ar fi procesele expansive intracraniene.
Metoda este folosită la examinarea arterelor cerebrale. În cercetarea
unei artere intracraniene se va ţine seama de profunzime, direcţia fluxului
sanguin şi viteza fluxului, de modificări obţinute prin metoda compresiunii
arterei comune. Din artera cerebrală anterioară poate fi cercetat numai
segmentul proximal, dat fiind că acesta merge în direcţia aproape brusc în
jos, iar vertical se determină un unghi de sonorizare foarte nefavorabil.
Artera comunicantă anterioară nu poate fi sonorizată izolat.
49
 Intracranian, artera carotidă internă poate fi cercetată transtemporal, iar
în regiunea sifonului carotidian transorbital. Prin folosirea ferestrei
transtemporale se pot sonoriza segmente ale arterei bazilare. Artera
comunicantă posterioară poate fi sonorizată izolat numai rareori.
Examinarea arterei bazilare deci observarea hemodinamicii în
vascularizaţie trunchiului cerebral este reprezentată prin colateralele
circumferenţiale lungi şi scurte, cât şi paramediene din arterele vertebrale,
bazilare şi cerebrale posterioare. Această reţea poate fi examinată direct şi
indirect prin metoda neurosonografiei cerebrovasculare Doppler.

2. Administrarea medicamentelor pe cale orală,

parenterală, perfuzabilă

Tratamentul curativ – transportul bolnavului trebuie să se efectueze

cu multă atenţie, cu mijloace potrivite (brancarde speciale) şi cu
menajamente, ţinând cont de starea bolnavului. Transportul se face la
spitalul cel mai apropiat, unde se pot aplica metode de resuscitare şi de
terapie adecvate. Până la venirea salvării, asistenta va culca bolnavul pe

50
pat, fără pernă, cu capul întors pe o parte şi va îndepărta mucozităţile din
gură cu un tampon steril montat într-o pensă Pean sau Kocher.
Supravegherea funcţiilor vitale, măsurarea pulsului, tensiunii arteriale
şi a temperaturii, diureza trebuie facută permanent şi cu mare atenţie,
orice modificare a acestora prevestind agravarea comei.
Odată ajuns la spital, bolnavul va fi hidratat cu linguriţa, dacă înghite
sau dacă nu i se vor administra zilnic 2000-2500 ml lichide în perfuzie
lentă i.v. Lichidele şi unele medicamente se pot administra şi prin sondă
gastrică endonazală. Pentru a asigura respiraţie liberă, capul bolnavului va
fi întors pe o parte, iar mucozităţile aspirate. Dacă tulburările respiratorii
sunt severe şi ameninţă cu instalarea hipoxiei sau branhoplegiei i se
administrează oxigen pe sonda endonazală. În caz de retenţie urinară, se
recurge la sondaj vezical. În scopul prevenirii escarelor, bolnavul va fi
întors des în decubit lateral şi de fiecare dată tegumentele spatelui şi
flancurile vor fi masate cu talc, iar lenjeria de pe pat se va schimba de
îndată ce se va umezi.
Corticoterapia
Acţiunea corticosteroizilor asupra barierei sânge-creier a fost
justificată prin efectul lor antiinflamator, reducând permeabilitatea
vasculară crescută din edemul cerebral acut. Totodată exercită o acţiune
protectoare asupra membranei lipoproteice a mitocondriei şi implicit
asupra echipamentului său enzimatic.
Cortizonul se administrează în doze de 150 ml/zi, apoi se
diminuează progresiv în următoarele 10 zile. S-au mai utilizat aldosteronul
şi spironolactona.
Tratament cu diuretice
Medicamentele cu efect diuretic reduc supraîncărcarea hidrosodică a
spaţiului extracelular.
Acetozolamida este un inhibitor de anhidroză carbonică, având efect
sigur asupra reducerii secreţiei plexurilor. Doza 1-2 g/zi. Este utilă
51
deoarece inhibă secreţia. Lichidul cefalo-rahidian intensifică eliminarea
apei şi a sodiului. Furosemid reduce reabsorbţia sodiului la nivelul tubului
proximal renal, doza 1-2 fiole de 3 ori/zi. Nefrix are indicaţie majoră în
edemul din encefalopatia hipertensivă, se dă în doze de 75-100 mg pe zi.
Acidul ethacrynic (ederen) în doze de 25-100 mg pe zi reduce edemul
cerebral şi acţionează asupra transportului de natriu la nivelul rinichiului.

3. Îngrijirea bolnavilor imobilizaţi

Imobilizarea la pat a unor bolnavi este o consecinţă a unor boli

grave, şi poate fi impusă ca măsură terapeutică în caz de fracturi,
traumatisme sau poate fi o măsură de prevenire a unor complicaţii ca
hemoragii, embolii. Prevenirea complicaţiilor izvorâte din imobilizarea
îndelungată depinde de starea bolnavului, de gradul în care el poate fi

52
mobilizat pasiv sau activ şi de mijloacele ajutătoare care există în dotarea
salonului:
- Trombozele venoase, atrofiile musculare şi în mare parte,
osteoporoza de inactivitate se previn prin masajul uşor al membrelor
şi mobilizarea pasivă sau activă a degetelor picioarelor şi mâinilor,
eventual a gambelor şi a antebraţelor.
- Tranzitul intestinal se asigură prin regim dietetic.
- Pentru stimularea circulaţiei cutanate şi a funcţiilor pielii, tonifierea
vaselor superficiale şi mobilizarea sistemului reticuloendotelial din
ţesutul celular subcutanat, după terminarea toaletei zilnice, bolnavii
vor fi frecţionaţi pe toată suprafaţa corpului cu alcool diluat.
- Escarele de decubit se previn prin metode cunoscute: schimbarea
poziţiei la două ore, pasiv sau activ, toaleta zonelor murdărite şi
schimbarea lenjeriei de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie.

Atitudinea personalului faţă de bolnavii imobilizaţi la pat trebuie să

degaje înţelegere, empatie, blândeţe, calm deoarece aceştia sunt mai
nervoşi, irascibili, anxioşi. Asistenta medicală va răspunde cu
promptitudine la solicitări, cu gesturi lipsite de repezeală sau violenţă şi va
evita orice discuţie în contradictoriu.

4. Îngrijirea escarelor

Escara reprezintă o necroză a ţesuturilor, cu atroficitate nervoasă

scăzută, datorită acţiunii îndelungate a unor factori compresivi şi trofici,
adică o necroyă a ţesuturilor cuprinse între planul osos şi structura de
susţinere şi planul de compresiune (planul dur al patului).
Regiunile predispuse escarelor corespund punctelor de sprijin ale
corpului pe planul patului:

53
 - În decubit dorsal: regiunea occipitală, a omoplaţilor, sacrală, a
feselor, coatelor şi călcâielor,
- În decubit lateral: regiunea trohanteriană, regiunile interne şi externe
ale genunchilor, zonele externe şi interne maleolară,
- În poziţie şezândă: regiunea ischiasică.

Escarele sunt provocate de lipsa de oxigen datorită presiunii

îndelungate. Escara apare ca o placă albă, roşie, violetă sau neagră, fiind
secundară ischemiei şi devitalizării regiunilor predispuse.
În faza de debut, escara începe la nivelul pielii care într-o zonă limitată,
capătă o culoare roşie, după care apare necroza tisulară, sub forma unei
ulceraţii interesând progresiv pielea, ţesutul celular subcutanat şi muşchii,
putând ajunge până la os. De multe ori se suprainfectează.

Apariţia escarelor complică foarte mult evoluţia ulterioară a bolnavului

pentru următoarele motive:
- Reprezinta porţi deschise pentru infecţii,
- Sunt zone de deperdiţie proteică,
- Sunt spine iritative permanente iar în absenţa totală a sensibilităţii
duc la creşterea tulburărilor vezicale, spasticitate şi retracţii vicioase
secundare.
- Influenţează negativ psihicul bolnavului.
- Complică mult îngrijirea bolnavului.

Materiale necesare: săpun acid, alcool diluat, pudriera cu pudra de

talc, pomezi grase, mercurocrom, colac de cauciuc sau pernă elastică,
colac de vată sau inele.
Etape de execuţie:
a) Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare:
- Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare efectuării
toaletei.

54
 b) Pregătirea fizică şi psihică a bolnavului:
- se explică bolnavului utilitatea şi simplitatea tehnicii.
c) Efectuarea tehnicii:
- După toaletă, se şterg bine tegumentele prin tamponare,
- Se inspectează tegumentele bolnavului.
d) Masajul regiunilor expuse:
- Se efectueză masajul regiunilor predispuse escarelor, cu alcool
diluat, executând mişcări largi în sens circular, local în jurul punctelor
dureroase: sistematic la nivelul şezutului, regiunilor fesiere, sacrale,
regiunea trohanteriană, spatele, călcâiele, coatele, minuţios se
masează profund, energic dar fără brutalitate, timp de cel puţin 10
minute, realizând reactivarea circulaţiei sangvine periferice şi
întărirea epiteliului.
- Se pudrează cu talc.
e) Schimbarea lenjeriei de corp şi aşezarea colacilor:
- Se îmbracă bolnavul cu lenjerie curată, se pudrează cu talc,
- Se asigură bolnavului un pat comod, cu lenjerie curată, uscată,
cearceaful bine întins, fără cute, o saltea antidecubit din burete sau
pneumatică compartimentală,
- Se îndepărtează din pat resturile alimentatre şi obiectele ce ar putea
produce prin comprimare tulburări locale de circulaţie: nasturi,
medicamente, bucăţi de gips,
- Se întinde bine lenjeria de corp a bolnavului să nu se formaze cute,
- Sub regiunea sacrală a bolnavului se aşează un colac de cauciuc
umflat moderat, acoperit cu un material textil şi pudrat cu talc,
- Sub regiunea calcaneană se aşează colaci de vată sau inele,
pudrate cu talc,
- Pentru susţinerea coatelor se aşează colaci de vată sau inele
pudrate,
- În momentul aşezării ploştii în locul de sprijin al şezutului se
plasează o pernită.

La intervale de 30 de minute – o oră se schimbă poziţia bolnavului

succesiv, decubit, dorsal, ventral, lateral, drept şi stâng. O compresiune în

55
acelaşi punct, timp de peste 2 ore la un bătrân imobilizat provoacă apariţia
escarelor.
Schimbarea poziţiei bolnavului nu se face decât atunci când afecţiunea
bolnavului permite acest lucru.

Tratamentul curativ:
- Odata instalate escarele trohanteriene şi fesiere, devin adevărate
higrome ulcerate şi denudează deodată osul pe care îl necrozează.
- Uneori au loc deschideri de articulaţii mari ca cea a şoldului, o artriră
secundară, alteori sunt distruse tendoanele achiliene.
Complicaţia cea mai severă – este infecţia locală, provocată de: coli,
proteus şi pioceanic.
Escarele adânci trebuie debridate şi masate, pansamentele escarelor
trebuie făcute strict aseptic, orice germen străin ajuns în plagă complică
evoluţia.

56
 5. Tratamentul ictusului

Când bolnavul este de la început în comă, ne vom îngriji de respiraţia

sa, căutând să restabilim libertatea căilor respiratorii superioare. Vom
elibera cavitatea bucală de mucozităţi făcând aspiraţia secreţiilor
traheobronşice care, dacă sunt inspirate duc la sufocare. Pentru aceasta
vom introduce o sondă moale, culcând cu grija bolnavul în decubit lateral
pe partea neparalizată. Vom evita pericolul asfixierii introducând o sondă
gastrică pe orificiul nazal pentru ca alimentele să nu pătrundă în căile
respiratorii. La redobândirea unei respiraţii şi ventilaţii compatibile cu un
debit al sângelui capabil de a combate hipoxia, vom introduce O 2 care
permite o ventilaţie bună. La aceşti bolnavi datorită bronhoplegiilor şi
absenţa refluxului de tuse, cu încărcări traheobronşice, se impune o
aspiraţie endotraheală pe sonda de intubaţie traheală.
În cazurile dramatice în care încercările unei respiraţii controlate au dat
greş, se recurge la traheostomie, numai la 24 de ore de la administrarea
de O2 100%. Restabilirea schimburilor gazoase pulmonare se va face prin
administrarea de oxigen prin sonda faringiană sau anexată sondei
traheale.
În cazurile de stop cardiac se cere o intervenţie rapidă. Asistenta
acţionează alături de neurolog la aplicarea masajului cardiac extern în
primele 4 minute. Concomitent se va face respiraţie artificială, denudare

57
venoasă şi i se va administra perfuzie cu soluţii macromoleculare:
bicarbonat de Na 20 ml 8,4%, Noratrinal, iar pe cale intracardiacă se va
injecta adrenalină. Se va evita masajul cardiac la bonlavii cu
bronhopneumonie difuză şi cu edem pulmonar, eşecul fiind total. Cât
priveşte masajul cardiac intern, acesta se va face la primele două minute
de la încetarea bătăilor cordului, cerând medicului o pregătire medicală
specială prin aplicarea unei toracotomii. Pentru reechilibrarea cardio-
circulatorie se va evita scăderea prea mare a tensiunii arteriale, dat fiind
pericolul de agravare cu infarct cerebral.

6. Îngrijirea bolnavilor comatoşi

Cand respiraţia şi circulaţia sunt stabilite în limitele normale, starea

comatoasă poate dura încă 8-10-14 zile sau chiar mai mult. Îngrijirea
bolnavilor comatoşi trebuie facută întotdeauna cu convingerea fermă că
printr-o îngrijire şi un tratament conştiincios, susţinut şi permanent, ei pot fi
salvaţi. Bolnavul comatos se aşează într-o rezervă, cu o temperatură de
18-20°C, comod în pat, cu saltea pneumatică compartimentată. El va fi
aşezat în poziţie de decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit într-o parte
pentru a se preveni căderea limbii spre glotă, în poziţie semişezândă dacă
nu sunt contraindicaţii, de drenaj postural dacă are secreţii, cu picioarele
mai ridicate şi cu capul întors într-o parte. Bolnavul mai poate fi poziţionat
în decubit lateral, cu orificiul bucal îndreptat uşor spre suprafaţa patului,
deoarece poate facilita drenarea secreţiilor din gură.
Următoare îngrijire este permeabilizarea căilor respiratorii superioare
şi asigurarea respiraţiei prin aspirarea secreţiilor traheo-bronşice cu
aspiratorul şi prevenirea căderii posterioare a limbii pe orificiul glotic.

58
Asistenta medicală urmăreşte funcţiile vitale şi vegetative ale bolnavului,
notează vărsăturile, evacuările de urină şi fecale. Urina se determină
cantitativ, captându-se în vase gradate, iar în caz de retenţie urinară se
aplică un termofor pe regiunea suprapubiană. Pentru constipaţie, se face
clicmă evacuatorie, iar în caz se meteorism, se face aspiraţie gastrică şi se
introduce un tub de gaze în rect, dar nu mai mult de 2 ore, pentru ca pot să
apară escarele. Se vor urmări tonusul muscular, dimensiunile pupilei,
apariţia edemelor, coloraţia tegumentelor, halena, anunţându-se
modificările survenite, medicului. Bolnavului comatos i se vor asigura
igiena corporală, a cavităţii bucale şi prevenirea complicaţiilor şi
incidentelor.

Tratamentul comelor
a) Evitarea mişcărilor inutile.
b) Crearea accesului la o venă prin puncţie venoasă şi instalarea
unei perfuzii cu soluţie de Glucoză izotonică 5%.
c) Reechilibrarea respiraţiei şi circulaţiei – în insuficienţă
respiratorie acută se va face permeabilizarea căilor respiratorii
superioare, intubarea orotraheală, ventilaţie mecanică şi
oxigenoterapie izobară – în insuficienţă circulatorie se va
administra perfuzie cu soluţii macromoleculare (Dextran,
Macrodex 500-1000%) şi anumitor persoane (Noratrinal) când
tensiunea arterială sistolică scade sub 80 mmHg.
d) Reechilibrarea hidroelectrolitică şi acodibazică prin
administrarea de perfuzie i.v. cu soluţii izotone de Na Cl 9% şi
bicarbonat de Na 14% sau Tham (în acidoză).
e) Profilaxia infecţiilor intercurente urinare şi bronhopulmonare cu
Penicilină 1.600.000 u/zi, Ampicilină 2 g/zi sau alte antibiotice
injectabile.
f) Măsuri de îngrijire generală:
- În tulburări de deglutiţie se va aplica sonda gastrică introdusă nazal
pentru alimentarea bolnavului,
59
 - Prevenirea escarelor prin schimbarea poziţiei pentru împiedicarea
presiunilor continue pe aceaşi parte: masarea fină a segmentelor
corporale care vin mai mult în contact cu patul,
- Ştergerea cu alcool simplu şi pudrarea cu talc a părţilor declive,
- Aplicarea de colăcei cu tifon sau vată în regiunea occipitală, la coate,
la călcâi, aplicarea colacului bandajat în regiunea sacrală. Dacă
escara îşi face apariţiea, se tratează cu bioxiteracor şi unguente cu
antibiotice, iar dacă a devenit plagă se va dezinfecta şi se va pensa
steril.
- Ştergerea mucoasei bucale de 2-3 ori pe zi cu comprese îmbibate în
acid boric 1% sau glicerină boraxată,
- Sondaj vezical de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) în retenţie urinară
sau sondă vezicală permanentă în incontinenţă urinară.
- Clismă evacuatorie la 2 zile cu apă la temperatura corpului.
g) Combaterea edemului şi e hipertensiunii intracraniene cu
hormoni corticosteroizi injectabili (HHC 100-200 mg i.v.), perfuzii
i.v. cu soluţii hipertone, Manitol 10-20% sau Glucoză 10-30%
200-300 ml/zi, sulfat de Mg 40 ml i.v./zi.
h) Administrarea de sedative: Fenobarbital sau clismă cu
cloralhidrat 2-4 g/100 ml apă.
i) În hemoragia cerebrală se vor administra hemostatice:
Fetomenadiona 10 mg/zi i.v. şi Venostat i.m. 3-4 zile.
j) În embolia cerebrală: Hydergin Secatoxin 30-40 picături 3/zi, iar
la cei comatoşi 1-2 fiole/zi i.m. sau i.v.
k) În embolia cerebrală se vor administra anticoagulante până la
reducerea timpului de protrombină Quick la 25-30% Heparină 50
mg/fiolă, sau 5000 u/i.m. sau i.v. la 4 ore timp de 3-4 zile, aopi
Trombostop cp 2 mg-2 sau 3/zi.
l) În encefalopatia hipertensivă se vor administra hipotensive
Raunervil 2,5 mg i.m., Furosemid 20 mg i.v. la 6-8 ore.

Se mai administrează antibiotice în comele meningo-encefalite,

sedative în doze mari în comele convulsive, decompresiune chirurgicală în
hematomul cerebral.
60
 7. Profilaxia accidentului vascular cerebral

Accidentele cerebro-vasculare constituie în prezent a treia cauză de

deces. În acest domeniu al patologiei neurologice există o serie de factori
de risc a căror prezenţă reprezintă un pericol ridicat în dezvoltarea unei
maladii vasculare la nivelul creierului. În majoritatea cazurilor, nu este
vorba de un singur factor de risc ci, de obicei, o combinaţie a mai multor
factori. In cazul existenţei unui factor de risc, frecvenţa accidentelor
vasculare cresc de două ori, când sunt doi factori prezenţi frecvenţa creşte
de trei ori, iar în situaţiile în care sunt depistaţi trei factori riscul creşte de
10 ori.
Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferinţă cerebrală
vasculară apare pe un fond de ateroscleroză se impune luarea din timp a
unor măsuri de profilaxie a acesor afecţiuni şi aplicarea unui tratament pe
măsura posibilităţilor atunci când boala respectivă a fost depistată.
Ateroscleroza reprezintă forma regională a aterosclerozei
generalizate. Aterosclerozei i se recunoaşte o evoluţie stadială şi anume
un studiu prielnic caracterizat prin dereglări metabolice şi un stadiu clinic în
care, la procesul de dislipidemie se adaugă iniţial diferite tulburări din
partea aparatului cardio-vascular şi a sistemului nervos central, iar ulterior
manifestări lezionare de organ.
O terapie instituită în prima fază reprezintă nu numai o măsură
curativă ci, în acelaşi timp, o profilaxie a complicaţiilor tardive, localizate
sau difuze. În acest sens delimitarea procedeelor terapeutice active de
cele profilactice este adeseori artificială. Premiza obligatorie a
tratamentului profilactic este depistarea la fiecare caz în parte a factorilor
de risc.

61
 Profilaxia primară se adresează întregii populaţii şi se referă la
reglementarea modului de viaţă şi de muncă :
- alimentaţia raţională, evitând depăşirea necesităţilor calorice ale
organismului, regimul alimentar să fie hipolipidic, hipoglucidic şi
bogat în acizi graşi nesaturaţi.
- Respectarea normelor de igienă a muncii, cu o regularitate firească a
perioadelor de activitate şi de odihnă.
- Practicarea zilnică a unor exerciţii fizice sau cel puţin a mişcării în
aer liber cu scopul de a se ameliora respiraţia, de a se mobiliza
capacităţile de rezervă ale aparatului cardiovascular de a se activa
metabolismul lipidic şi glucidic.
- Evitarea fumatului şi a abuzului de alcool şi de cofeină.
Măsurile profilaxiei secundare se referă la tratamentul semnelor clinice
manifestate cu felul de a oprii evoluţia bolii, de a preveni trecerea de la un
stadiu incipient la unul mai avansat, de a preîntâmpina apariţia
complicaţiilor.
Aceste măsuri de profilaxie secundară se suprapun cu mijloacele
terapeutice curative ale aterosclerozei, fiind imposibilă stricta delimitare
între procedeele profilactice şi cele curative.
Mecanismele cu efect hipolipemiat şi hipocolesterolemiat au un rol
discutabil. Este o medicaţie patogenică care se adresează mecanismelor
responsabile de producerea dislipidemiei, deci este indicată la acele cazuri
la care s-a găsit o creştere a lipidelor totale sau ale principalelor
componente aterogene. Tratamentul se aplică timp îndelungat, dat fiind că
niciunul din preparate nu este capabil să influenţeze toate verigile lanţului
complex al metabolismului lipidic.
In grupul medicamentelor cu o acţiune hipolipemiantă distingem :
- substanţe care inhibă sinteza endogenă a lipidelor: Clofibrat,
Complamin, Vitamina PP, Normostrol,

62
 - medicamente care acţionează asupra tratamentului plasmatic a
lipidelor: Heparină, Asclerol,
- produse cu efect hipolipemiant prin favorizarea catabolismului şi
eliminării substanţelor lipidice: Detirona, Vitaminele B6, B12,C,E,
- tratamentul anticoagulant are indicaţii în accesele ischemice
tranzitorii şi în ictusul progresiv, în vederea prevenirii formării unor
noi trombusuri sau a extinderii celor existente: Heparină şi
Trombostop.
- Tratamentul fibrinolitic cu scopul de a leza trombii formaţi pentru
dezobstruarea şi recanalizarea arterei lezate: Streptokinoza şi
Plasmina.
- Medicaţie vasodilatatoare cu scopul de a ameliora debitul sangvin
central: Papaverină.
Aceeaşi acţiune dilatatoare asupra vaselor o au preparatele:
Stugeron, Miofilin, Cosaldone, Trental, Segantin, Dusodril, Duvadilan,
Vincamina.
Un număr destul de mare de pacienţi cu o maladie vasculo-cerebrală au
în antecedente o suferinţă cardiacă. Decompensările cardiace se întâlnesc
în 20-30% din bolile cerebro-vasculare. O suferinţă cardiacă poate
determina sau agrava un tablou clinic vasculo-cerebral.

63
 8.Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare
cerebrale

Recuperarea poate fi considerată a treia dimensiune a medicinei,

primele două fiind profilaxia şi tratamentul clasic al bolilor prin metode
medicale sau chirurgicale. Pe lângă preocupările de profilaxie şi tratament
în perioada acută a maladiilor, medicina contemporană are obligaţia de a
se ocupa şi de bolnavii sechelari.
Recuperarea tinde în primul rând la o mărire a potenţialului funcţional
prestant : reducerea unei paralizii, ameliorarea unor tulburări de vorbire.
Conceptul modern de recuperare include două aspecte fundamentale
diferite, dar intercolerate : recuperarea medicală şi cea socio-profesională.
Primul aspect revine în exclusuvitate în competenţa reţelei medicale, cel
de al doilea ridică aspecte psihologice de orientare profesională şi de
asistenţă socială. Pentru recuperarea medicală se poate utiliza denumirea
de «reeducarea funcţională», iar pentru cea socio-profesională,
«readaptarea socio-profesională».
Recuperarea impune munca în echipă, în care, alături de medici de
diferite specialităţi, lucrează şi asistenta medicală, asistenta socială,
psiholog, logopezi, profesori de educaţie fizică, medicală, etc.
Este necesară şi o anumită capacitate de înţelegere şi dăruire pentru
ajutorarea acestor persoane care au incapacitate pe diferite planuri.
Bolnavul care în urma unor pocese patologice variate a rămas cu o
invaliditate, trebuie ajutat, antrenat să ducă o viaţă cât mai apropiată de
viaţa normală.
Cu câteva exerciţii, persoanele handicapate trebuie antrenate spre a
putea merge, spre a putea să îşi rezolve necesităţile curente şi activităţile
zilnice, spre a putea comunica cu cei din jur.

64
 Recuperarea motorie reprezintă primul obiectiv. Ea este cu atât mai
eficientă cu cât începe mai precoce. Cele mai bune rezultate se obţin în
primele săptămâni şi chiar în primele luni.
Iniţial, tratamentul vizează supravieţuirea şi bolnavul trece etapa de
la patologic la funcţional. Recuperare neuro-motorie tinde mai departe, de
la funcţional la profesional. Acesta însemnând eliminarea dependenţei
sociale a pacientului precum şi asigurarea premizelor pentru eventuala lui
reinserţie socială. Obiectivele imediate ale restabilirii constau în obţinerea
unei autoserviri din partea bolnavului şi a posibilităţii de a merge neasistat.
Incapacitatea de a se hrăni, spăla, îmbrăca este acut resimţită de
pacient şi de familia sa. In măsura posibilităţilor, bolnavul trebuie antrenat
cât mai repede posibil la îndeplinirea actului hrănirii, la fel pentru unele
activităţi igienice. Recuperarea mersului are drept ţel prevenirea tuturor
automatismelor şi stereotipilor motori care contribuie la mersul normal.
Recuperarea mişcărilor membrului superior începe cu exerciţii
individualizate în funcţie de posibilităţile pacientului.
Se impune întrebuinţarea unor mijloace menite să uşureze
mobilitatea, sisteme speciale de transfer din pat în cărucior, sisteme
ortopedice detaşabile, dispozitive speciale de baie, bare, aparate
mecanice adaptabile membrelor şi grupelor musculare, instalaţii de
electroterapie, etc.
Combaterea spasticităţii
Spasticitatea la un hemiparezic reprezintă un parametru oarecum
favorabil, căci neapariţia ei într-un termen de 4-6 săptămâni este o
indicaţie nefastă de şanse reduse de recuperare funcţională. O hemiplegie
care rămâne flască, are posibilităţi recuperatorii minime sau absente.
Spasticitatea este la început un avantaj, ea putând favoriza mersul
dar ulterior devine un adversar reductabil al procesului de recuperare prin
faptul că împiedică desfăşurarea mişcărilor voluntare.

65
 In combaterea spasticităţii se administrează miorelaxante. Se
folosesc şi procedee chirurgicale: blocarea nervilor motori şi a rădăcinilor
corespunzătoare muşchilor în stare de spasticitate.
Mijloacele terapeutice de reducere a spasticităţii se referă la:
hipotermia locală, galvanoterapia uşoară, kinetoterapia.
Distrofia simpatică reflexă – se referă la un context simptomic apărut
în hemiplagie, constând în dureri la nivelul membrului superior, edeme,
cianoza şi limitarea extensiei mâinii şi degetelor.
Tratamentul constă în mobilizarea segmentului membrului superior,
împachetarea lui cu parafină, acupunctură, umărul dureros împiedicând
funcţiunile active ale membrului superior şi ca atare posibilităţile de
recuperare. Tratamentul implică: aplicaţii locale cu: Xilină, Hidrocortizon,
Boicil sau acupunctură, se mai practică împachetările calde, diatermie.
Tulburări sfincteriene – de tip retenţie sau incontinenţă în faza acută,
când bolnavul este comatos, se solicită menţinerea mai mult a sondei
urinere, pentu a se evita infecţiile urinare sau escarele. Antrenamentul
vezical trebuie început cât se poate de repede după ce pacientul devine
vigil şi cu posibilitatea de cooperare. Iniţial de leagă cateterul, iar vezica se
goleşte la interval de o oră, iar după câteva zile perioada se măreşte 2-3
ore.
Reabilitarea afaziei – în procesul de recuperare a tulburărilor de
limbaj se întrebuinţează tratamentul medicamentos de tip :
- Imipramină (antideprim) – ar reduce starea de depresie a afazicului
şi l-ar stimula să vorbească mai bine ,
- Substanţe psihotone – de reglare metabolică (Aleclofexonat, Lucidril,
Helfergin, etc.)
- Preparate de Piracetam (Nootrop, Nootropil, Piramen).
Tratamentul de reabilitare propriu-zis este foarte complex şi ţine cont de
o serie de principii :

66
 - nu se reduce propriu-zis afazia, ci afazicul şi ca atare se are în
vedere forma clinică a tuburărilor de limbaj, nivelul anterior al
instrucţiei, etatea, prezenţa sau absenţa deficitului motor sau al altor
tulburări neurologice, condiţiile de mediu.
- Se ţine seama de faptul că afazicul îşi modifică personalitatea,
deoarece prin alterarea limbajului interior, se produce o importantă
tulburare în gândirea concepută verbal şi în bagajul de cunoştinţe
teoretice şi practice.
Reabilitarea limbajului are maximul de eficienţă în perioada cuprinsă
între luna a doua până la luna a şasea de la debut. Primele eforturi ale
aducătorului se vor dericţiona spre conştientizarea pacientului cu scopul
de a redobândi intenţia sa de comunicare verbală.
După ce se stabileşte tipul de afazie şi intensitatea tulburării limbajului,
se utilizează multiple canale de comunicare. In raport cu preferinţele şi cu
posibilităţile existente se aleg scheme de examinare şi teste, baterii de
teste diferenţiale. Poblema majoră constă în a ajuta afazicul să utilizeze
simbolurile verbale, grafice şi fonetice, precum şi recunoaşterea şi
corectarea diferitelor greşeli.
Recuperarea profesională se face cu grijă, în raport cu intesitatea
infirmităţii, cu profesiunea anterioară şi cu responsabilitatea activităţii.
Unii bolnavi îşi pot relua munca anterioară, alţii pot fi reprofilaţi, iar alţii
vor fi pensionaţi, dacă vor fi apţi de a manifesta, în anumite limite, o serie
de preocupări în cadrul familiei şi a propriei gospodării. Desigur că idealul
este ca pacientul să se integreze cât mai bine în viaţa familială, socială şi
profesională.
Obiectivul final este resocializarea bolnavului, revenirea în mediul
familial şi plasarea sa într-o activitate ori de câte ori este posibil acest
lucru. Pe plan psihologic sunt demne de menţionat modificările survenite în
personalitatea suferindului, ca o reacţie faţă de invaliditate creată de boala
cerebro-vasculară. Bolnavul paralizat şi uneori cu tulburări ale vorbirii este
67
pus dintr-o dată în situaţia unei reajustări la mediul social faţă de care se
găseşte într-o situaţie de inferioritate. La aceasta se mai adaugă şi teama
repetării ictusului. Trebuie, de asemenea, să se ţină seama de faptul că
organul cu rolul cel mai însemnat în procesul de readaptare – creierul –
este el însuşi afectat de maladia fundamentală.
Noua cale de viaţă spre care trebuie orientat îi va fi prezentată ca una
necesară şi nu una sub nivelul celei anterioare. Voinţa şi încrederea
bolnavului se corelează cu umanismul şi priceperea tutror acelora care
participă la activitatea de recuperare.

68
 CAZURI CLINICE SI PROCESE DE INGRIJIRE

CAZUL I
Pacientul Dumitrescu Titi, în vârstă de 69 de ani, domiciliat în
Bucureşti, pe str. Floreasca, de ocupaţie pensionar, s-a internat în spitalul
“Colentina”, pe clinica Neurologie la data de 22.02.2011. Acesta este
cunoscut ca fiind hipertensiv, s-a prezentat la camera de gardă în cursul
serii cu deficit motor al membrului inferior stâng şi tulburări de vedere, care
se remit. El este conştient, fără redoare şi fără tulburări de somn.

Diagnostic de internare.
- Atac ischemic,
- HTA.

Examene clinice.
- la internare pacientul prezintă T.A.=150/90mmHg, AV=90/min,
- afebril,
- respiraţie pulmonară normală, fără raluri,
- abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare,
- deficit motor stâng paretic, fără reflexe patologice,
- tulburări de vorbire.

Examene funcţionale.
- Echo cord,
- Echo Doppler,
- Radiografie pulmonară,
- CT cerebral

Analize recoltate.

69
Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 15.8 9.0-12.6/sec
INR 1.40 0.80-1.19/INR
APTT 26.9 24-35/sec
Biochimie
Glucoză 84 65-115/mg/dl
Uree 21 15-50/mg/dl
Creatinină 1 0.5-1.3/mg/dl
Acid uric 5.3 2.2-7.3/mg/dl
CK 439 24-195/U/L
CKMB 3.5 2-19/U/L
Colesterol 217 120-220mg/dl
Trigliceride 252 35-260/mg/dl
Hematologice
VSH 5 2-12/mm/h

Tratament medicamentos.
- Soluţie perfuzabilă cu Glucoză 10%500ml,
- Clexane 0.4ml/12h,
- Accupro 10mg,
- Sermion 30mg,
- Aspirină,
- Auronal 10 mg,

PROCESUL DE ÎNGIJIRE
Culegerea de date

70
 Pacientul prezintă la internare tulburări de vorbire, neputând preciza
foarte clar care sunt simptomele predominante. El nu poate pronunţa
cuvintele grele, chiar dacă face eforturi imense.
Pacientul mărturiseşte că din cauza tensiunii arteriale oscilante şi-a
pierdut echilibrul în casă, căzând pe hol şi nemaiputând să se ridice singur,
a solicitat ajutorul soţiei. Imediat a constatat un deficit motor al membrului
inferior stâng şi a fost speriat, neştiind care pot fi urmările.
În urma anamnezei, bolnavul a recunoscut că nu prea are poftă de
mâncare de ceva timp, că a slăbit câteva kilograme, dar acest lucru se
datorează faptului că dl. Dumitrescu are o placă dentară dificilă, care face
să-i îngreuneze alimentaţie. Pacientul nu prezintă tulburări de somn, ci
chiar afirmă că doarme profund, transpiră noaptea şi poate din comoditate
sau nedându-şi seama de acest lucru, de câteva zile i-au apărut nişte
escoriaţii pe omoplaţi şi în jurul bazinului.
D-nul Dumitrescu este un om credincios, are o familie care îl
încurajează, iar acest lucru îi dă putere ca la 69 de ani să înfrunte viaţa
mai departe, de dragul nepoţilor.

NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a comunica.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Afazie,
- Dizartrie,
- Dificultate în exprimare.

Problema de dependenţă
- Comunicare ineficientă la nivel senzorio-motor.

Sursa de dificultate
- Dificultate neurologică.
71
Obiectiv
- Pacientul să comunice cu asistenta medicală şi familia (verbal şi
non-verbal) pentru a-şi exprima nevoile esenţiale.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM evaluează capacitatea pacientului de a vorbi, scrie şi citi,
- AM vorbeşte lent cu bolnavul şi îl încurajează să vorbească,
- AM formulează întrebări la care pacientul să răspundă prin da sau
nu, sau prin semne caracteristice,
- AM mobilizează pasiv pacientul de patru ori pe zi.

Evaluare
- Pacientul se face înteles,
- Pacientul comunică verbal sau non-verbal,
- Pacientul se simte mai puţin frustrat în nevoia de comunicare.

2. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Deficit motor şi senzorial,
- Diminuarea forţei musculare.

Problema de dependenţă
- Imobilitatea .

Sursa de dificultate
- Diminuarea motricităţii.

Obiectiv
- Pacientul să atingă o autonomie maximală în deplasare, în funcţie de
gravitatea paraliziei,
- Prevenirea apariţiei escarelor, a contracturilor şi a anchilozei.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM planifică un program de exerciţii fizice conform cu capacităţile
pacientului,
72
 - AM schimbă poziţia pacientului la 2 ore interval,
- AM verifică aspectul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariţie
escarelor,
- AM stabileşte un program de odihnă care să alterneze cu unul de
activitate.

Evaluare
- Pacientul efectuează uşoare mişcări active ale membrului inferior
stâng,
- Pacientul se ridică în poziţie semişezândă,
- Pacientul se deplasează câţiva paşi.

3. Nevoia de a bea şi a mânca.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Dificultate în masticaţie,
- Disfagie,
- Dinţi lipsă, carii,
- Refuzul de alimente,
- Apatie.

Problema de dependenţă
- Alimentaţie inadecvată prin deficit.

Sursa de dificultate
- Diminuarea masticaţiei.

Obiectiv
- Pacientul să primească o alimentaţie care să corespundă din punct
de vedere calitativ şi cantitativ, o alimentaţie echilibrată,
- Hidratare corespunzătoare.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM evaluează în permanenţă capacitatea de deglutiţie,
- AM efectuează bilanţul hidric,

73
 - AM explică pacientului care sunt alimentele permise şi care sunt
interzise,
- AM lasă bolnavul să-şi aleagă meniul conform gusturilor sale şi
regimului prescris,
- AM instituie la indicaţia medicului perfuzii zilnice şi supraveghează
perfuzia instalată,
- AM realizează îngrijirea igienică a gurii,
- AM notează modificările apărute.

Evaluare
- Pacientul nu prezintă semne de deshidratare,
- Pacientul se poate alimenta pe cale orală.

4. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi de a-şi proteja tegumentele.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Escare,
- Transpiraţii.

Problema de dependenţă
- Alterarea integrităţii.

Sursa de dificultate
- Diminuarea mobilităţii.

Obiectiv
- Pacientul să prezinte tegumente intacte pe perioada spitalizării.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM schimbă poziţia pacientului din două în două ore,
- AM masează regiunea expusă la apariţie escarelor, de trei ori pe zi,
- AM schimbă lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie.

Evaluare
- Pacientul are pielea uscată,
- Pacientul nu prezintă escare, nici roşeaţă în regiunile expuse.

74
CAZUL II
Pacienta Viorica Mandache, domiciliată în Bucureşti, în vârstă de 75
de ani, pensionară, s-a prezentat la Camera de Gardă a Spitalului Clinic
de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, pe secţia de Neurochirurgie, la data de
10.01.2011.
Diagnostic de internare.
- Atac ischemic tranzitor,
- HTA,
- Afazie globală,
- Hemiplegie dreaptă,
- Diabet zaharat de tip II.

Examene clinice.
- la internare pacientul prezintă T.A.=150/90mmHg, AV=95/min,
- stare generală bună,
- stare de nutriţie bună,
- stare de conştienţă păstrată,
- edeme cutanate,
- respiraţie periodică de tip Cheyne-Stokes, bronhoplegie cu
acumulare de mucozităţi în rinofaringe, trahee şi bronhii.

Analize recoltate.
Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 12.4 9.0-12.6/sec
INR 1.07 0.80-1.19/INR
APTT 27.7 24-35/sec
Biochimie
Glucoză 93 65-115/mg/dl
Colesterol 200 120-220mg/dl
Trigliceride 150 35-160/mg/dl
Hematologice
VSH 7 2-12/mm/h
75
Examene ale urinii.
- Urocultura: infecţia urinară cu Proteus,
- Sumar de urină.
Examene funcţionale.
- ECG,
- Echo Doppler,
- CT cerebral.

Tratament medicamentos.
- Soluţie perfuzabilă , ser fiziologic şi Ringer,
- Fraxiparină 0.3mm,
- Aspenter 2cp x 3,
- Furosemid 2f,
- Famotidina 1cp x 3,
- Prozin,
- Sortis 10mg x 2,
- Bloxan 1cp x 3,
- Zinacef 3f x 3

PROCESUL DE ÎNGIJIRE
Culegerea de date

Pacienta hipertensivă, cu diabet de tip II reglat prin tratament, s-a

prezentat la Camera de Gardă Neurochirurgie a Spitalului Clinic “Sf
Pantelimon”, cu o tulburare masivă a limbajului. Doamna Viorica
Mandache prezintă de cinci ani hemiplegie dreaptă, fapt ce s-a datorat
unui puseu de tensiune arterială în 2007, pacienta mărturiseşte că a suferit
de ulcer duodenal perforat, în urma căruia a fost nevoie de intervenţie
chirurgicală: gasterectomie parţială. După această operaţie, urmează un
tratament bine prescris de medic.
Pacienta este conştientă, spune că nu are redoare şi nici tulburări de
somn, în schimb i s-a pus o sondă urinară, deoarece prezintă retenţie

76
urinară, formându-i-se glob vezical, din cauza unui calcul abia observat la
internare.
Doamna Mandache afirmă că este o fumătoare înrăită, în ciuda
vârstei pe care o are şi putem observa că respiraţia este îngreunată din
cauza unor mucozităţi în rinofaringe, trahee şi bronhii. Pacienta prezintă
temperatura ridicată, iar din cauza hipertensiunii arteriale, pulsul este
tahicardic, prezintă transpiraţii profunde, cefalee, agitaţie şi frisoane.
Pacienta locuieşte singură într-o garsonieră, neavând pe nimeni
lângă ea să o ajute în permanenţă, ci doar ocazional vin nişte vecine cu
care stă de vorbă, dar în schimb are o pisică pe care o iubeşte enorm.

NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a respira.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Tahicardie,
- Apnee,
- Respiraţie Cheyne-Stokes,
- Mucozităţi.

Problema de dependenţă
- Dispneea.

Sursa de dificultate
- Tabagismul.

Obiective
- Pacienta să respire liber pe nas,
- Prevenirea contaminării prin secreţii nazale,
- Diminuarea iritaţiei mucoaselor,
- Reducerea fumatului,
- Restabilirea permeabilităţilor căilor respiratorii,
- Ameliorarea stării respiratorii.

Intervenţiile asistentei medicale

77
 - AM curăţă nările şi regiunea perinazală,
- AM aeriseşte şi umidifică aerul,
- AM asigură un aport de lichide corespunzător,
- AM diminuează iritaţia mucoaselor,
- AM restabileşte permeabilitatea căilor respiratorii.

Evaluare
- Pacienta nu mai fumează,
- Pacienta poate respira normal,
- Pacientul este hidratată corect.

2. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Deficit motor şi senzorial,
- Diminuarea forţei musculare.

Problema de dependenţă
- Imobilitatea .

Sursa de dificultate
- Hemiplegie dreaptă.

Obiectiv
- Pacienta să atingă o autonomie maximală în deplasare, în funcţie de
gravitatea hemiplegiei,
- Prevenirea apariţiei escarelor, a contracturilor şi a anchilozei.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM planifică un program de exerciţii fizice conform cu capacităţile
pacientei,
- AM schimbă poziţia pacientei la 2 ore,
- AM verifică aspectul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariţie
escarelor,
- AM stabileşte un program de odihnă care să alterneze cu unul de
activitate.

78
Evaluare
- Pacienta efectuează uşoare mişcări active ale membrului inferior
stâng,
- Pacienta se ridică în poziţie semişezândă,
- Pacienta se deplasează câţiva paşi.

3. Nevoia de a elimina.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Scaun rar,
- Glob vezical,
- Micţiuni mici şi dese.

Problema de dependenţă
- Constipaţie, retenţie urinară.

Sursa de dificultate
- Modificarea circulatorie a căilor urinare,
- Lipsa unei alimentaţii echilibrate.

Obiectiv
- Favorizarea eliminărilor intestinale,
- Învăţarea tehnicilor de relaxare,
- Facilitarea eliminărilor urinare.
Intervenţiile asistentei medicale
- AM aplică căldură în regiunea inferioară a abdomenului,
- AM administrează lichide suficiente,
- AM recomandă alimente bogate în reziduuri,
- AM stabileşte un program de eliminare,
- AM recomandă exerciţii fizice regulate.

Evaluare
- Reglarea eliminărilor intestinale şi urinare.

4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale.

Semne sau manifestări de dependenţă

79
 - Temperatura 39-40°C,
- Transpiraţii,
- Frisoane,
- Cefalee,
- Agitaţie.

Problema de dependenţă
- Hipertermia.

Sursa de dificultate
- Hipertensiunea arterială.

Obiectiv
- Diminuarea febrei,
- Creşterea aportului hidric,
- Asigurarea confortului bolnavului,
- Combaterea frisoanelor.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM aeriseşte camera, fără a se forma curenţi de aer,
- AM efectuează băi călduţe sau reci pacientei,
- AM fricţionează frecvent pacienta,
- AM calculează bilanţul hidric,
- AM efectuează toaleta cavităţii bucale a pacientei,
- AM schimbă poziţia pacientei din două în două ore,
- AM face împachetări reci pacientei.

Evaluare
- Restabilirea temperaturii corporale la limita normală,
- Hidratare corectă.

5. Nevoia de a comunica.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Afazie,
- Dizartrie,
- Dificultate în exprimare.

80
Problema de dependenţă
- Comunicare ineficientă la nivel senzorio-motor.

Sursa de dificultate
- Dificultate neurologică

Obiectiv
- Pacienta să comunice cu asistenta medicală şi familia (verbal şi non-
verbal) pentru a-şi exprima nevoile esenţiale.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM evaluează capacitatea pacientei de a vorbi, scrie şi citi,
- AM vorbeşte lent cu pacienta,
- AM formulează întrebări la care pacienta să răspundă prin da sau
nu, sau prin semne caracteristice,

Evaluare
- Pacienta se face înteleasă,
- Pacienta comunică verbal sau non-verbal,
- Pacienta se simte mai puţin frustrat în nevoia de comunicare.

6. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi de a-şi proteja tegumentele.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Escare,
- Transpiraţii.

Problema de dependenţă
- Alterarea integrităţii.

Sursa de dificultate
- Diminuarea motricităţii.

Obiectiv
- Pacienta să prezinte tegumente intacte pe perioada spitalizării.

Intervenţiile asistentei medicale

81
 - AM schimbă poziţia pacientei din două în două ore,
- AM masează regiunea expusă la apariţie escarelor, de trei ori pe zi,
- AM schimbă lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie.

Evaluare
- Pacienta are pielea uscată,
- Pacienta nu prezintă escare, nici roşeaţă în regiunile expuse.

CAZUL III

Pacientul Neamţu Ion, în vârstă de 50 de ani, domiciliat în Bucureşti,

str. Pravaţ, nr. 8, salariat, cu funcţia de agent de pază se prezintă la
camera de gardă a Spitalului „Sf Pantelimon”, secţia Neurologie, la data de
17.03.2011.

Diagnostic de internare.
- AVC hemoragic,
- Etilism cronic,
- Gastrită cronică.

Examene clinice.
- la internare pacientul prezintă T.A.=140/80mmHg, AV=80/min,
82
 - afebril,
- respiraţie prin sondă nazală,
- comă,
- escare dorsale.

Analize recoltate.
Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 76 9.0-12.6/sec
APTT 0.97 24-35/sec
Biochimie
Glucoză 129 65-115/mg/dl
Creatinină 0.9 0.5-1.3/mg/dl
CK 107 24-195/U/L
CKMB 2 2-19/U/L
Colesterol 191 120-220mg/dl
Trigliceride 116 35-260/mg/dl
Colesterol 200 120-220mg/dl
Trigliceride 150 35-160/mg/dl

Examene funcţionale.
- EEG,
- RMN,
- Examen LCR,
- CT cerebral.

Tratament medicamentos.
- Soluţie Ringer 500 ml,
- Soluţie hipertonă glucozată,
- Vitamine din complexul B,
- Antibioterapie.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
Culegere de date

83
 Pacientul Neamţu Ion, s-a prezentat la Camera de Gardă a Spitalului
„Sf Pantelimon”, fără antecedente semnificative, dar s-a speriat de faptul
că s-a trezit din somn cu o stare de nelinişte şi cu o paralizie dreaptă.
Starea i s-a agravat din ce în ce mai rău şi din acest motiv a fost adus în
comă, mobilitatea şi tonusul muscular fiindu-i abolite, la fel şi reflexul
cornean, dar îşi păstrează funcţiile vitale, pierzându-le pe cele vegetative.
Medicii bănuiesc că toate acestea sunt pe fondul fumatului intens, al
alcoolului şi al unei gastrite cronice, dobândite în urmă cu trei ani de zile,
din cauza unei alimentaţii incorecte.
Pacientul nu reacţionează la stimuli externi indiferent de intensitatea
acestora, nu răspunde la întrebări. Prin supraveghere şi control, asistenta
medicală observă emisie involuntară de urină şi scaun, datorită relaxării
sfincterelor. Din cauza incontinenţei de materii fecale şi urină, pacientul
prezintă escare la nivelul feselor, coatelor într-o stare avansată.
Soţia afirmă că domnul Neamţu este un soţ iubitor, un tată devotat,
care îşi îngrijeşte şi ajută familia ori de câte ori este nevoie. Cei doi copii
sunt alături de el, deoarece mărturisesc că tatăl lor nu i-a dezamăgit
niciodată.

NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a bea şi a mânca.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Abuz de alcool,
- Gastrită cronică,
- Deglutiţia propriu-zisă este întârziată,
- Raport nesatisfăcător de alimente şi lichide,
- Scădere în greutate,
- Anorexie,
- Dinţi lipsă.

Problema de dependenţă
84
 - Alimentaţie inadecvată prin deficit.

Sursa de dificultate
- Schimbarea obiceiurilor alimentare.

Obiective
- Pacientul să se hidrateze corect,
- Ameliorarea stării nutriţionale,
- Ieşirea din starea de comă.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM urmăreşte echilibrul hidro-electrolitic,
- AM asigură o atmosferă caldă,
- AM efectuează toaleta igienică a gurii,
- AM supraveghează funcţiile vitale şi vegetative,
- AM administrează la indicaţia medicului vitamine şi săruri.

Evaluare
- Pacientul îşi revine din comă,
- Pacientul nu prezintă semne de deshidratare,
- Pacientul se poate alimenta pe cale orală.

2. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Comă,
- Paralizie dreaptă,
- Pacientul nu se poate ridica,
- Diminuarea mişcărilor,
- Absenţa forţei musculare,
- Atonie musculară.

Problema de dependenţă
- Imobilitatea .

Sursa de dificultate
- Dificultate neurologică.

Obiective

85
 - Restabilirea tonusului şi forţei musculare,
- Menţinerea tonusului şi forţei musculare,
- Prevenirea escarelor de decubit.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM masează zonele predispuse la apariţia escarelor,
- AM efectuează exerciţii fizice cu pacientul,
- AM schimbă poziţia pacientului la 2 ore,
- AM verifică aspectul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariţie
escarelor,
- AM observă şi notează aspectul tegumentelor: culoare, temperatură,
integritate,
- AM observă funcţiile vitale,
- AM administrează la indicaţia medicului calciu şi vitamine.

Evaluare
- Pacientul atinge o autonomie maximă în deplasare,
- Pacientul îşi revine din starea de comă,
- Pacientul nu prezintă escare.

3. Nevoia de a elimina.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Iritarea pielii regiunii anale şi genitale,
- Scurgerea scaunului fără control,

Problema de dependenţă
- Incontinenţa de materii fecale.

Sursa de dificultate
- Starea comatoasă.

Obiectiv
- Prevenirea contaminării infecţiilor locale,
- Creşterea controlului sfincterian.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM curăţă şi usucă regiunea anală,
- AM efectuează sondaj „a demeure” şi cateterism uretro-vezical,

86
 - AM schimbă poziţia pacientului din 2 în 2 ore,
- AM oferă pacientului bazinetul la pat,
- AM notează schimbările de urină şi scaun,
- AM administrează medicaţia prescrisă de medic.

Evaluare
- Pacientul iese din starea de comă,
- Pacientul îşi recapătă controlul sfincterian,
- Pacientul îşi reglează eliminarea intestinală şi vezicală.

4. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi de a-şi proteja tegumentele.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Escare,
- Transpiraţii,
- Emisie de urină şi materii fecale.

Problema de dependenţă
- Alterarea integrităţii.

Sursa de dificultate
- Starea de comă.

Obiectiv
- Pacientul să-şi păstreze tegumentele curate pe perioada spitalizării,
- Reglarea eliminării intestinale.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM schimbă poziţia pacientului din două în două ore,
- AM asigură toaleta zilnică a pielii, a gurii şi a organelor genitale,
- AM masează regiunea expusă la apariţie escarelor, de trei ori pe zi,
- AM schimbă lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie.

Evaluare
- Pacientul îşi controlează sfincterele pentru ca eliminarea să fie
normală.
- Pacientul nu prezintă escare.
87
 5. Nevoia de a comunica.

Semne sau manifestări de dependenţă

- Hipoestezia,
- Abolirea reflexului cornean,
- Paralizia,
- Coma.

Problema de dependenţă
- Comunicare ineficientă la nivel senzorio-motor.

Sursa de dificultate
- Dificultate neurologică

Obiectiv
- Suplinirea perturbării senzoriale,
- Diminuarea anxietăţii,
- Comunicarea pacientului cu asistenta medicală şi familia.

Intervenţiile asistentei medicale

- AM susţine şi linişteşte bolnavul,
- AM vorbeşte lent şi calm cu pacientul, chiar dacă acesta este în
comă,
- AM asigură un mediu înconjurător adecvat,
- AM observă şi notează funcţiile vitale ale pacientului,
- AM administrează şi supraveghează tratamentul prescris de medic.

Evaluare
- Pacientul îşi revine din comă,
- Restabilirea comunicării dintre pacient, medic şi familie.

88
DISTRIBUŢIA CAZURILOR ACCIDENTELOR VASCULARE ÎN FUNCŢIE
DE SEX

SEX NUMĂR CAZURI PROCENT

BĂRBAŢI 95 48,8
FEMEI 100 51,2
TOTAL 195 100

Sex
195 Total

100 Femei

95 Bărbaţi

Analizând distribuţia pe sexe, rezultă că lotul de studiu cuprinde un

număr de 95 de bărbaţi (48,8%) şi 100 femei (51,2%).

BIBLIOGRAFIE

1. BORUNDEL C. - “ Manual de medicină internă pentru cadre

medii”- Editura All, Bucureşti – 1995,
2. CONSTANTINOVICI ALEXANDRU - “ Ghid practic de
neurochirurgie ” – Editura Medicală, Bucureşti – 1998,
3. Prof. dr. doc. LIVIU POPOVICI - “ Neurologie”, Editura Didactică
şi Pedagogică, Bucureşri – 1993,
89
4. CÂMPEANU E., ŞERBAN M., DUMITRU E., - “ Neurologia clinică
vol. 11” – Editura Dacia, Cluj-Napoca – 1980,
5. IACOB GABRIEL, IACOB SIMONA - “ Curs de neurochirurgie” –
Editura Universitară “ Carol Davila”, Bucureşti – 2002,
6. CHIRU F. - “ Neurologie ghid practic”- Editura Cisan, Bucureşti
1998,
7. LĂZĂRESCU S., BROŞTEANU R., LEONIADA I., MIHĂILESCU
N. - “ Vademecum în neurologie” – Editura Scrisul Românesc,
Craiova – 1974,
8. MARCOVICI H., ZOLOG A. - “Accident vascular cerebral” –
Editura Facia, Timişoara – 1990,
9. POPA C. - “ Neurologie” – Editura Naţional, Bucureşti – 1997,
10. TITIRCĂ L.- “ Ghid de nursing” – Editura Viaţa Medicală
Românească, Bucureşti – 1991,
11. Prof. dr. doc. I. CINCA - “ Manual de neurologie” – Vol. II –
Institutul de Medicină şi Farmacie, Bucureşti – 1981,
12. GH. NĂSTĂSESCU, ZOE PARTIN - “ Manual de anatomia şi
fiziologia omului” – Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti - 2000

90