ULCERUL DE DECUBIT (ulcerul ischemic de presiune - escara)

Escara nu trebuie considerata o simpla leziune a pielii si tratata ca atare. rec!enta sa este in
crestere. "#$ dintre bolna!ii cu escara au peste "# de ani. rec!ente inainte% in spitalele de
neurolo&ie% de &eriatrie si in caminele-spital% escarele% in prezent% sunt tot mai des intalnite in
spitalele de ortopedie% de acuti% de chirur&ie% traumatolo&ie% reanimare. Escara este o necroza
ischemica a tesuturilor cuprinse intre planul osos si structura de sustineresi planul de
compresiune (planul dur al patului sau 'otoliului). actorul ischemo&en actioneaza din a'ara% prin
intermediul presiunii (ulcer ischemic de presiune). (r putea 'i% deci% incadrat in patolo&ia
!asculara ischemica. )ecroza se datoreaza ischemiei prelun&ite% pro!ocate de compresie prin
imobilizare prelun&ita. *ona cea mai a'ectata este proeminenta sacrala - in pozitia culcat pe
spate% trohanterul mare - in pozitia culcat pe o parte si tuberozitatea ischionului - in pozitia
sezanda. +ai a'ecteaza si calcaile% maleolele% spinele iliace si rotula - in pozitia de decubit
!entral. in timpul somnului% la omul normal% apar perioade de imobilitate pe inter!ale mai lun&i
si totusi nu apar escare% datorita mecanismului re'le, de aparare (mai mult de -# schimbari de
pozitie pe ora)% care permite in cate!a secunde aportul normal de o,i&en. Escarele sunt deci
pro!ocate de lipsa de o,i&en% datorata presiunii prelun&ite. Inter!in si alti 'actori 'a!orizanti.
imobilizari prelun&ite prin boli &ra!e% mai ales neurolo&ice/ imobilizari prin terapii cu
neuroleptice si tranchilizante/ aparate &hipsate% anestezice/ 'actori care diminua presiunea
arteriala si impiedica aportul de o,i&en (hipotensiune% hipo!olemie% colaps)% stari hipo,emice%
socul% anemia% 'ebra% insu'icienta cardiaca &ra!a etc. )u se poate i&nora 'actorul 0!arsta1% care
scade re&enerarea tisulara. in mod obisnuit% escarele apar in caz de paralizii% dementa senila%
case,ie canceroasa% sedati!e puternice% temperaturi mari la bolna!ul !arstnic etc.
Simptomatologie% semnalul este 0placa eritematoasa1 care e!olueaza rapid catre leziune dermo-
epidermica% leziuni cutanate% pentru ca% in 'inal% sa cuprinda toate tesuturile% inclusi! periostul.
Escara cu e!olutie supraacuta (&alopanta) este o 'orma clinica% ce e!olueaza in cate!a ore (- - 2
ore). (pare la !arstnicii cu a'ectiuni neuro-psihice% la care se declanseaza imediat criza de
adaptare% sau la bolna!ii cu accidente !asculare cerebrale repetate. 3robabil ca inter!in si
modi'icari neurodistro'ice rapide si pro'unde. Leziunea e!olueaza rapid in pro'unzime% pe
orizontala si !erticala% si nu raspunde Tratamentului. in orice escara pro&nosticul este sumbru.
3ro'ila,ia !izeaza calitatea len4eriei% mentinerea acesteia uscata% prin schimbare 'rec!enta%
indepartarea cutelor si 'irimiturilor de paine% i&iena ri&uroasa a pielii% alimentatie corecta. 5e
combate imobilismul absolut% se impune schimbarea de pozitie la 6 - 7 ore% si prote4area
relie'urilor dure% prin utilizarea de colaci de cauciuc% perne sau saltea e,tramoi. Concomitent se
in&ri4este meticulos pielea% te&umentele se spala de mai multe ori pe zi% cu sapun si apa calda% si
se usuca. 5e aplica lotiuni sau creme% se pune pudra 'ina% de talc in zonele umede% dupa uscare
etc. 8 atentie speciala se acorda incontinentei urinare si anale% prin spalare constiincioasa cu
sapun si apa si uscare. 5e practica zilnic 'rectii si masa4e usoare. (limentatia !a 'i completa. 5e
adau&a trans'uzii% !itamine% antianemice% anabolizante. undamental% in pro'ila,ia si Tratamentul
escarelor% ramane 0pro&ramul rotatiei continue1% care presupune in&ri4ire continua% cu
participarea intre&ului personal (medic% asistente% in'irmiere). Tratamentul curati! al escarelor
este descura4ant. El urmareste. - diminuarea presiunii planurilor dure/
- indepartarea detritusurilor necrotice/
- combaterea in'ectiei% cu sterilizare (3roteusul si 3iocianicul sunt rezistente) cu solutii - $
alcoolica sau apoasa - de !iolet de &entiana sau cristal !iolet% ri !anol - $% 'enosept% raze
ultra!iolete% pansarea moale a pla&ii cu pomezi% pudra% solutii (clorura de sodiu)% indepartarea
puroiului% administrarea de &entamicina/
- stimularea locala a epitalizarii (9ecozinc% Cutaden% insulina% pantotenat de sodiu% anabolizante%
!itamina ().
in concluzie% aparitia escarelor reprezinta o catastro'a la bolna!ul !arstnic.
ESCARELE DE DECUBIT
:E)ER(LIT(TI
Escarele de decubit sunt rani la ni!elul pielii si a tesutului in!ecinat. 3resiunea constanta la
ni!elul unei portiuni a pielii reduce aportul de san&e la acea zona si in 'inal produce moartea
celulelor% lezarea pielii si 'ormarea de ulceratii. Escarele de decubit apar mai ales la persoanele
care stau mult timp la pat% de obicei la spitalizati.
C(U*E
3ersoanele in !arsta care nu se pot mobiliza% au o dieta necorespunzatoare% ast'el incat pot
dez!olta in timp malnutritie protein calorica si deshidratare. Din aceste cauze pielea de!ine mai
subtire% uscata si isi pierde elesticitatea. In aceste conditii se pot produce escarele de decubit%
daca se asociaza cu .
- presiune constanta la ni!elul pielii si tesuturilor
- leziuni datorita 'recarii de supra'ete ru&oase% ca de e,emplu cearsa'uri (leziuni de 'recare)
- alunecarea intr-un pat sau un scaun% producandu-se ast'el cute de piele care !or a'ecta circulatia
san&elui la acel ni!el.
(CT8RI DE RI5C
3ersoanele cu risc pentru dez!oltarea escarelor de decubit sunt.
- persoanele imobilizate la pat sau in scaunul cu rotile% in special cand imobilizarea pro!ine in
urma unei leziuni la ni!elul coloanei !ertebrale
- persoanele care sunt in imposibilitate de a se misca 'ara a4utor (cei cu paralizii% comatosii% sau
cei care se re'ac dupa chirur&ie)
- pacientii care au incontinenta !ezicala. Umezeala poate irita pielea si ast'el 'a!orizeaza aparitia
escarelor
- persoanele care nu au o dieta corepunzatoare% saraca in proteine. +alnutritia (alimentarea
saraca) poate duce la leziuni ale pielii si la intarzieri de !indecare
- pacientii cu stare de constienta alterata% datorata problemelor de sanatate% administrarii de
anumite medicamente% sau dupa anestezie in urma chirur&iei
- persoanele in !arsta. 8data cu inaintarea in !arsta pielea de!ine ri&ida si nu mai poate distribui
e&al presiunile. De asemenea pielea de!ine mai subtire si isi pierde din elasticitate si ast'el se
lezeaza mai usor
- 'umatorii. )icotina 'a!orizeaza uscarea te&umentelor si scade 'lu,ul san&uin la piele
- 'ebra. Cresterea temperaturii corpului alteraza si mai mult zonele care sunt cu risc crescut
pentru 'ormarea de leziuni de decubit.
- alte boli care scad capacitatea de !indecare a or&anismului% ca de e,emplu diabetul.
5I+3T8+E
Escarele de decubit se produc in mod obisnuit pe zonele de piele de deasupra unei supra'ete
osoase% unde tesutul dintre os si piele este slab reprezentat. (pro,imati, ;<$ din leziunile de
decubit se produc in partea in'erioara a corpului% in zonele lombare si sacrate ( partea in'erioara a
spatelui)% la ni!elul soldurilor% 'undului% sau calcaielor. De asemenea leziuni de decubit se mai
pot produce pe cea'a% la ni!elul urechilor% in partea din spate a umerilor si in coate% intre
&enunchi si deasupra &leznelor.
Escarele de decubit se produc in patru etape .
- leziunile pot 'i sensibile si dureroase. 3ielea poate prezenta o culoare rosietica% sau mai inchisa
decat normal% asemanatoare cu o !anataie
- apare leziunea% ulceratia% pielea este sensibila si dureroasa. Leziunea se e,tinde la zonele
pro'unde ale pielii. Unele celule pot 'i lezate in asa 'el incat !indecarea nu mai este posibila
- ulceratia se e,tinde la zonele pro'unde% se 'ormeaza un crater de dimensiuni reduse. In aceasta
etapa durerea poate sa lipseasca datorita lezarii intinse a tesuturilor. Riscul de in'ectare este
mare.
- in acesta etapa ulceratia este 'oarte adanca si se intinde in muschi si os determinand leziuni
e,tensi!e. In aceasta etapa durerea nu apare datorita mortii celulare e,tensi!e. 5e pot produce
distructii la ni!elul tesuturilor pro'unde% de e,emplu tendoane sau articulatii. Daca ulceratia
pro&reseaza se pot produce in'ectii &ra!e ale oaselor (osteomielita) sau ale san&elui (sepsis).
DI(:)85TIC
Escarele de decubit sunt de obicei dia&nosticate la o simpla e,aminare 'izica.
3entru con'irmarea dia&nosticului sunt necesare.
- culturi din leziuni sau de piele pentru a determina &ermenii care pot in'ecta aceste leziuni
- biopsie de piele% in cazul in care dia&nosticul este incert sau se suspecteaza cancerul de piele.
DI(:)85TIC DIERE)TI(L
- distru&eri tisulare de alte cauze% de e,emplu &an&rene (in'ectii ale tesuturilor cu distru&erii
celulare)
- leziuni ale pielii cu alte cauze% de e,emplu. insu'icienta !enoasa pro'unda% insu'icienta arteriala
peri'erica sau diabet
- cancer de piele.
TR(T(+E)T
Tratament - Generalitati
Tratamentul consta in pre!enirea aparitiei leziunilor si !indecarea acestora in momentul in care
s-au 'ormat.
Tratamentul include .
- restabilirea presiunii san&elui la tesuturi. 5chimbarea 're!enta a pozitiei% cu distribuirea e&ala a
presiunii% o saltea speciala sau alte suporturi care sa impiedice o presiune constanta indelun&ata
aspupra unei zone
- curatirea zilnica cu o solutie salina a leziunilor
- mentinerea tesutului sanatos din 4urul escarei uscat si curat
- indepartarea tesuturilor moarte si aplicarea de un&uente si creme care sa reduca riscul
in'ectiilor.
Tratamentul initiat precoce poate pre!eni aparitia escarelor. 8data leziunea pro&resata la o etapa
a!ansata !a 'i mai &reu de !indecat.
(lte metode care pot 'i 'olosite pentru a mentine rana curata si pentru a induce !indecarea sunt
terapia cu ultra!iolete si terapia cu ultrasunete.
Daca se produce suprain'ectia leziunii este necesara terapia cu antibiotice. Escarele de decubit
se!ere pot necesita tratament chirur&ical.
Leziunile de decubit se produc mai 'rec!ent la persoanele imobilizate la pat sau in scaunele cu
rotile. In ma4oritatea cazurilor% o persoana cu escare de decubit are mai multe a'ectiuni asociate%
ce pot a'ecta tratamentul sau !indecarea. (ceste a'ectiuni includ boli renale% diabetul si bolile
cardiace.
Tratament in functie de stadiul bolii
Stadiul I
In primul stadiu leziunile pot 'i sensibile si dureroase. Tratamentul include .
- spalarea zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata
- mentinerea zonei lezate curata si uscata% inlaturarea transpiratiei% urinii sau 'ecalelor pentru a
pre!eni e!olutia leziunilor
- alimentatia bo&ata in proteine% pentru a induce !indecarea
- schimbarea 'rec!enta a pozitiei corpului% pentru a pre!eni presiunea constanta si indelun&ata
intr-o anumita zona
- se e!ita 'recarea de cearsa'uri sau pozitii care pot determina leziuni% in pat sau in scaunul cu
rotile
- 'olosirea de perne sau de dispoziti!e care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa o
distribuie uni'orm.
+a4oritatea escarelor in stadiul I se !indeca in 2# de zile cu tratament corespunzator. )u sunt
necesare in&ri4iri speciale% dar o monitorizare atenta este necesara pentru a supra!e&hea e!olutia.
Stadiul II
In stadiul II pielea este lezata% apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se 'ormeaza
ulceratia% care este in mod obisnuit dureroasa. Tratamentul stadiului II include .
- curatirea leziunii. (ceasta curatire se 'ace cu solutii saline% de catre un pro'esionist. )u se
'olosesc pentru curatire ioduri% pero,izi sau solutii antiseptice deoarece acestea pot pro!oca
distru&eri ale tesutului. 5e utilizeaza pansamente din ti'on imbibate cu solutii saline pentru a
acoperi pielea% pentru a o prote4a% a o mentine curata si pentru a mentine 'luidele naturale.
3ansamentele uscate impiedica !indecarea
- administrarea de un&uente care sa &rabeasca !indecarea% ca de e,emplu un&uentele ce contin
enzime. )u se 'olosesc un&uente ce nu au 'ost recomandate de medicul specialist
- alimentatia bo&ata in proteine% pentru promo!area !indecarii.
- inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare (parti din tesut
mor)% medicul !a inlatura aceste tesuturi pentru a &rabi !indecarea si pentru a pre!eni in'ectiile.
Debridarea implica .
- aplicarea unui pansament umed pe rana% iar dupa uscarea acestuia se indeparteaza% iar prin
indepartarea lui se !a indeparta si tesutul mort din acea zona.
- aplicarea de un&uente ce contin enzime% ce !or dizo!a partile necrotice
- spalarea cu 4et de apa% ceea ce !a duce la indepartarea zonelor moarte
- indepartarea chirur&icala% e'ectuata cu bisturiul sau cu 'oar'eca.
+a4oritatea leziunilor in stadiul II se !indeca in 2# de zile cu tratament corespunzator.
Stadiile III si I
In stadiul III ulceratiile se e,tind la zonele de sub piele% 'ormand un mic crater. In stadiul I=
craterul este 'oarte adanc% a4un&and pana la muschi si la oase% producand distructii. Tratamentul
in stadiile III si I= este urmatorul .
- eliminarea presiunii e,ercitate pe te&ument prin schimbarea pozitiei
- promo!area unei alimentatii cu un continut optim de proteine
- mentinerea leziunii curate si hidratate cu un&uente si iri&atii cu solutii saline
- administrarea de un&uente topice
- daca este necesar se e'ectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea)
- in cazul in care apare in'ectia se incepe terapia cu antibiotice. 5emnele de in'ectie includ.
continut purulent al ulceratiei% inrosirea te&umentului din 4ur si 'ebra
- in cazul in care este necesar se 'ace o &re'are a pielii. :re'a stimuleaza re&enerarea pielii. In
cazul in care se 'ace &re'area se poate continua chirur&ical cu sutura ulceratiei% pentru a &rabi
!indecarea
5tadiile III si I= ale escarelor de decubit se !indeca &reu. 8 ulceratie adanca se poate !indeca in
cate!a luni sau in cati!a ani.
Terapii alternati!e
(lte terapii pot determina scaderea &ra!itatii leziunilor% desi aceste terapii sunt e,perimentale si
destul de contro!ersate.
- terapia cu o,i&en hiperbar. 3acientul este inchis intr-o camera in care se pompeaza o,i&en in
concentratie de -##$. (cest o,i&en poate determina cresterea ni!elelor san&uine de o,i&en si
ast'el o cantitate mai mare de o,i&en !a a4un&e la tesuturi. 5e pre!ine ast'el moartea celulelor% se
accelereaza !indecarea si a4uta la pre!enirea in'ectiilor
- terapiile cu ultra!iolete% cu 4et de apa sau cu ultrasunete pre!in a&ra!area leziunilor.
+a4oritatea leziunilor apar la persoanele imobilizate la pat sau in scaun. 5e pot lua cate!a masuri
pentru a pre!eni aparitia acestor leziuni. Din momentul in care acestea au aparut se poate pre!eni
a&ra!area lor. 3rocedeele prin care se pre!ine aparitia si a&ra!area escarelor de decubit sunt.
- inspectia zilnica a te&umentelor% in special in 4urul supra'etelor osoase% de e,emplu dealun&ul
coloanei !ertebrale% in partea in'erioara a spatelui% in 4urul solurilor% coatelor% &enunchilor% si pe
partea posterioara a spatelui si calcaielor
- se mentine pielea curata% se indeparteaza transpiratia% urina sau materiile 'ecale. 5e 'ace
curatierea te&umentelor cu un sapun moale% cu &ri4a sa nu se lezeze
- se hidrateaza pielea cu lotiuni si se limiteaza e,punerea la aer uscat% rece% deoarece pielea
uscata se lezeaza mai usor
- se promo!eaza o alimetatie sanatoasa% cu un continut optim de proteine.
- este indicat ca presiunea sa 'ie minima% sa se impiedice 'recarea de cearsa'uri sau alunecarea
din scaun. 5e reduce riscul de aparitie a escarelor daca presiunea asupra unei anumite zone este
crescuta
- in cazul in care pacientul este ne!oit sa stea in pat sau in scaun se pun perne sau alte dispoziti!e
care sa disipe presiunea
- se schimba pozitia cel putin o data la o ora
- se e!ita 'umatul sau e,punerea la 'umul de ti&ara
- este indicat ca pacientul sa 'aca 'izioterapie
- este indicata mentinerea &reutatii constante 'ara cresteri sau scaderi bruste. Cresterea &reutatii
poate duce la crestera presiunii intr-o anumita zona
- se e!ita dispoziti!ele sub 'orma de colac sau suporturile sub 'orma de &hete cu aer pentru
calcaie. (cestea pot pro!oca la randul lor leziuni
- este necesar sa se cunoasca aspectul leziunilor si identi'icarea lor cat mai rapida.
3R8IL(>IE
+entinerea sanatatii tesuturilor implica.
- dieta corespunzatoare% ce cuprinde o cantitate optima de proteine
- mentinerea curateniei te&umentelor
- aplicarea de lotiuni de corp ce impiedica uscarea pielii. ormarea de crapaturi in piele creste
riscul de aparitie a escarelor.
olosirea de perne sau alte dispoziti!e care scad presiunea pot pre!eni aparitia escarelor de
decubit% mai ales la persoanele care stau la pat sau in scaun timp indelun&at. (coperirea partilor
metalice ale scaunelor cu rotile scad 'recarea si ast'el aparitia leziunilor de 'recare. 5chimbarea
'rec!enta a pozitiei reduce presiunea constanta in anumite parti si permite distribuirea uni'orma a
acesteia.