INSUFICIENŢA

VENOASĂ CRONICĂ
CE ESTE INSUFICIENȚA VENOASĂ
CRONICĂ ? 


Stadiul de decompensare a circulaţiei

venoase la nivelul membrelor inferioare,
cu simptome şi semne clinice produse de
hipertensiunea venoasă ca rezultat al
anomaliilor structurale şi funcţionale
venoase.
ETIOLOGIE


⦿ Unică (boală varicoasă SAU sindrom post-

trombotic);
⦿ Mixtă (boală varicoasă ŞI sindrom postrombotic);
⦿ Asociată (boală varicoasă şi /sau sindrom
posttrombotic asociate cu diverse arteriopatii);
⦿ Cauze rare(boli genetice
varicoase,coagulopatii,etc).
FACTORI AGRAVANȚI


⦿ infecţie;
⦿ alergie locală;
⦿ factori autoimuni;
⦿ interesare circulaţie arterială;
⦿ interesare circulaţie limfatică;
⦿ obezitate;
⦿ boli cronice organice şi sistemice;
⦿ interesare sistem osteo-articular + tulburări ale
metabolismului fosfocalcic;
⦿ sedentarism;
⦿ vârsta;
⦿ afecţiuni hepatice,renale.
PATOGENIE


I. Decompensarea circulaţiei venoase prin:

-tromboze ale venelor profunde;
-varice ale sistemului venos superficial;
-displazii congenitale ale venelor.
II. Acţiunea flebohipertoniei asupra microcirculaţiei
cutanate :
-presiune hidrostatică crescută cu resorbţie scăzută;
-presiune hidrostatică crescută în capilar venos;
-hipoxia locală;
-proteine în exces în lumen capilar;
-încetinire flux.
SEMNE ŞI SIMPTOME 


⦿ Senzația de picior greu/obosit;

⦿ Crampe musculare (de obicei noaptea);
⦿ Durere la nivelul membrelor inferioare;
⦿ Senzația de mâncărime/arsură/furnicături/de picior
umflat;
Modificări trofice cutanate
⦿ Reversibile:dermita ocră si purpurică;

dermoepidermita eczematiformă.
⦿ Ireversibile:lipodermatoscleroză;

atrofia albă Milian.

DERMITA PIGMENTARĂ ŞI
PURPURICĂ
Caracteristici:
*leziuni purpurice care se transformă în macule maro-cărămizii
persistente care confluează şi dau naştere la plăci şi placarde întinse
(în pânze) la nivelul treimii inferioare a gambelor. Iniţial apare
purpură ce nu dispare la vitropresiune, ulterior instalându-se
pigmentarea;
*proces determinat de extravazarea globulelor roșii în spațiul
pericapilar.
DERMOEPIDERMITA
ECZEMATIFORMĂ
Prezintă:
⦿ edem local ce poate evolua spre eritem şi ulcerații;
⦿ aspect caracteristic de eczemă;
⦿ tipuri :eczemă varicoasă adevărată,

eczemă varicoasă iatrogenă,

eczemă microbiană şi endogenă.
DERMOHIPODERMITA
SCLERODERMIFORMĂ


Caracteristici:

● modificare trofică ireversibilă.

● apare tardiv în IVC, în special la pacienții
suprapoderali;
● este cauzată de fibrozarea şi indurarea dermului şi a
țesutului cutanat, prin extravazare de fluide şi
proteine,ca şi prin alterări metabolice.
● are în general 3 faze evolutive: acută, subacută şi
cronică;
● precede de obicei dezvoltarea ulcerului varicos.
ATROFIA ALBĂ MILIAN
ULCERUL VENOS
Caracteristici:

● cea mai severă manifestare a IVC;

● localizarea ulcerului varicos: regiunea maleolară internă în
special;
● posttrombotic-în orice zona a gambei;
● pot fi unice sau multiple;
● de dimensiuni mici sau gigante;
● superficiale sau profunde;
● cu fond curat, granulat sau acoperit de necroză, false
membrane, depozite;
● medicamentoase;
● marginile abrupte,line sau subminate-nedureroase, discret
dureroase sau dureroase.
ULCER VARICOS ACTIV
ULCER VARICOS VINDECAT
TESTE VENOASE FUNCȚIONALE
1.Testul Trendelenburg- Brodie

Pacientul aflat în decubit dorsal ridică membrul inferior examinat

aproximativ la 90º şi se aşteaptă (eventual masând uşor) golirea
venelor. Apoi, comprimând venele superficiale manual sau cu un
garou la baza coapsei, superior sau inferior genunchiului, se ridică
pacientul în ortostatism. Se apreciază umplerea venelor.
În mod normal, vena safenă superficială se va umple dinspre distal
spre proximal in aprox. 30s.
Umplerea venelor superficiale într-un timp mai scurt denotă
insuficiență valvulară în sistemul venos profund, inferior de nivelul
compresiunii.
Dacă nu există umplere a venelor superficiale, compresiunea se
oprește. În cazul în care există umplere venoasă în acest moment,
insuficiența există în sistemul venos superficial.
 Rezultatele se reportează ca negative sau pozitive în funcție de cele
două etape - umplerea venoasă în ortostatism și umplerea venoasă la
scoaterea garoului.
 2. Proba celor trei garouri
Se aseamană cu testul Trendelenburg, doar că se aplică trei garouri:
la baza coapsei, deasupra genunchiului și sub genunchi pentru o
localizare mai exactă a nivelului la care sistemul venos este
insuficient.
Se efectuează doar dacă la testul anterior nu s-au obținut rezultate
concludente.
3. Testul Perthe și Perthe modificat

Pe membrul inferior la care s-au golit venele superficiale, se aplică

un bandaj elastic de la nivelul degetelor până la treimea superioară a
coapsei pentru a oblitera venele superficiale. Cu bandajul aplicat,
pacientul este rugat să meargă timp de 5 minute. Dacă sistemul venos
profund este incompetent, pacientul va simți durere la nivelul
membrului.

Testul modificat este realizat prin aplicarea unui garou la nivelul

joncțiunii safeno-femurale pentru a întrerupe comunicările
superficiale. Apoi pacientul este rugat să meargă. Dacă venele
profunde sunt ocluzionate, se va accentua turgescența patului venos
superficial. Testul este mai fidel și nu este influențat de pragul de
durere al pacientului.
4.Testul Linton
Se aplică garoul sub genunchi. Pacientul în decubit dorsal cu
membrul inferior ridicat va prezenta o golire rapidă a varicelor dacă
sistemul venos profund este permeabil.

5.Testul Schwartz
La percuţia unei vene vizibile, unda de percuţie se transmite
proximal şi reperăm prin palpare
traiectele venoase subcutanate
invizibile la inspecţie.
În insuficienţa valvulară
a venelor superficiale
unda se transmite distal.
6.Testul tusei
La bolnavii cu insuficienţă ostială a safenei interne se palpează un
reflux la tuse la nivelul crosei.

7.Testul Marmasse
Percuţia în regiunea poplitee la pacientul în ortostatism cu
genunchiul uşor flectat, permite reperarea unei crose dilatate a vene
safene externe.

8. Testul pentru comunicante

Pacientul în decubit dorsal şi membrul inferior ridicat pentru
golirea de sânge; se înfăşoară membrul inferior cu o faşă după care se
ridică bolnavul în ortostatism şi se desfăşoară progresiv faşa dinspre
distal spre proximal, iar concomitent se înfăşoară o a doua faşă
dinspre distal; se urmăreşte reumplerea venoasă în spaţiul dintre cele
două feşi şi astfel se depistează comunicantele insuficiente.
EXPLORĂRI PARACLINICE
1.Ultrasonografia Doppler continuă

Velocimetrele Doppler cu emisie continuă permit înregistrarea

vitezei și direcției de circulaţie a sângelui în vase. Aparatele sunt
prevăzute cu sonde emiţătoare de ultrasunete cu frecvenţa de 4MHZ
pentru vasele din profunzime şi de 8MHZ pentru vasele superficiale.

Varianta „ unidirecţională “ înregistrează un singur semnal în care

deflecţia verticală a traseului traduce viteza circulaţiei sângelui în
punctul respectiv; valorile sunt pozitive deasupra liniei izoelectrice
pentru fluxul în sensul direcţiei sondei şi negative sub linia
izoelectrică pentru fluxul orientat invers direcţiei sondei.
 Examinarea pacientului se efectuează în decubit ventral, dorsal şi
în ortostatism, în repaus şi în dinamică. Sonda se aplică delicat pe
tegument fără apăsare pentru a nu colaba vena, contactul fiind
intermediat de un strat de gel de 1-2mm care să conducă
ultrasunetele.

La nivelul membrelor inferioare se pot examina venele

sistemului venos profund, ale sistemului venos superficial, iar în
abdomen venele iliace şi vena cavă inferioară.

Absenţa fluxului în sistemul venos profund indică fie obstacol la

nivelul venei respective, prin tromboză acută, sechele ale trombozei
în cadrul sindromului postflebitic, fie sistarea fluxului prin
compresiune.
 Ultrasonograful Doppler de buzunar este un aparat de mici
dimensiuni portabil fără posibilitate de înregistrare şi care
semnalizează auditiv dacă există circulaţie în vasul examinat.
Avantajele acestuia sunt simplitatea examinării, posibilitatea
examinării urgenţelor vasculare fără a mobiliza bolnavul.
2. Ultrasonografie Doppler pulsată

Semnalul Doppler este emis și receptat discontinuu. Se pot observa

venele superficiale, profunde și valvele și se pot localiza cu exactitate
perforantele insuficiente.

3. Ultrasonografie Duplex Doppler

Metoda combină ecografia în modul B cu Dopplerul pulsat. Se
permite vizualizarea morfologiei venelor și măsurarea concomitentă a
fluxului. De asemenea, se pot detecta eventualii trombi (venele
trombozate sunt necompresibile), refluxul și perforantele insuficiente.
Se pot vizualiza și valvele venoase și funcționalitatea lor.
De asemenea, se poate utiliza Doppler Duplex color prin care se
scade timpul și se îmbunătățește calitatea examinării și se
vizualizează în timp real fluxului sangvin și direcția acestuia.
 Metodă : un transductor este plasat la nivelul joncțiunii safeno-
femurale cu pacientul în ortostatism și sprijinindu-se doar în membrul
care nu este examinat. Pacientul poate fi examinat și în clinostatism,
folosind manevra Valsalva pentru a crește fluxul. Pentru investigarea
venelor poplitee și safenă lungă pacientul se așază la marginea unui
pat și are piciorul spirjinit pe un scaun.
 Aspect Doppler color
al venei poplitee

Măsurarea fluxului și
vitezei sângelui prin vas
 Vena safenă mare
în repaos

Vena safenă mare

în timpul manevrei
Valsalva; reflux
3. Flebografia

Metodă de referinţă şi standardul de aur - este o metodă minim

invazivă. Necesită puncţie venoasă şi injectarea unei substanţe de
contrast iodate pentru a obţine cu ajutorul razelor Roentgen fotografia
venelor în care pătrunde aceasta. Prin expuneri succesive la angiograf
se poate urmări deplasarea substanţei de contrast şi se vizualizează
progresiv venele respective.
Vizualizarea venelor din sistemul superficial şi profund prin
flebografie este foarte bună. Există riscul şocului anafilactic la
injectarea substanţei de contrast iar manevra este neplăcută sau uneori
dureroasă pentru pacient.
Flebografie ascendentă; tehnică
Felbografie ascendentă normală
Flebografie descendentă; reflux și Febografie; tromboză venoasă
valve incompetente profundă
 Flebografia este folosită la detectarea obstrucțiilor, stenozelor,
valvelor insuficiente și la nivelul pelvisului (prin injectarea substanței
de contrast în vena iliacă externă) și a membrelor superioare
(injectare în vena bazilică).

Varicografia este o variantă a metodei prin care substanța iodată

este injectată direct în vasul superficial investigat și este esențială în
cazul varicelor recurente și a malformațiilor venoase, dar este utilă și
în chirurgie.
Alte metode:

⦿ Termografia cu cristale lichide

Este o metodă simplă, fidelă, rapidă și relativ ieftină pentru
depistarea perforantelor incompetente. Se aplică un strat de cristale
lichide pe piele, care va determina apariția de zone calde în locurile
unde venele perforante incompetente care au sânge mai cald
traversează fascia.

⦿ Presiunea venoasă femurală

E utilizată pentru a determina severitatea obstrucției la nivelul
iliacei sau a cavei prin inserția unui cateter în lumenul femural și
măsurarea presiunii înainte și după efort.
⦿ Diferența de presiune între braț și picior
Metoda permite selectarea candidaților pentru reconstrucția
venoasă. Este indicat un by-pass la bolnavii cu indice ridicat.
Presiunile venoase sunt înregistrate simultan la membrul inferior și
superior în repaus și după efort.

⦿ Volumetria membrului inferior

Se măsoară modificările de volum ale piciorului în repaus și efort.
Se determină astfel gradul insuficienței venoase, localizarea
(superficială/profundă/ambele), evaluare opțiunilor terapeutice,
extensia injuriei valvulare.
⦿ Studiul microcirculației

Biopsia cutanată este utilă pentru a exclude natura malignă a unui

ulcer sau pentru a pune un diagnostic în cazul modifcărilor cutanate
de etiologie incertă (ex. În vasculite).
Fluxmetria laser Doppler măsoară fluxul sangvin și evaluează
efectul terapiei cu compresii (cu fașă elastică sau cu manșetă
pneumatică) asupra irigării sangvine a pielii.
Presiunea transcutanată a oxigenului este un parametru folosit doar
pentru studiul fiziopatologiei modificărilor cutanate și a apariției
ulcerelor din insuficiența venoasă cronică.
Microlimfangiografia în fluorescență permite detectarea
microangiopatiei limfatice în lipodermatoscleroză și e folosită în
cercetarea fiziopatologiei edemului și a modificărilor cutanate din
insuficiența venoasă cronică.
⦿ Testele de laborator pot arăta:

-nivele crescute ale fibrinogenului plasmatic;

-nivele crescute ale inhibitorului activatorului plasminogenului I care în
alte condiții sugerează leziuni la nivelul microcirculației pielii și
cauzează defecte în fibrinoliză;
-nivele ridicate ale produșilor de degradare ai fibrinogenului;
-nivele crescute de trombmodulină ce sugerează injurie endotelială;
TRATAMENT
 Tratamentul insuficienței venoase cronice este adaptat fiecărui
pacient și se face în funcție de severitatea afecțiunii. Aceasta este
cuantificată conform clasificării CEAP (Clinical, Etiologic, Anatomic,
Patophysiologic).
CLASIFICAREA CEAP C
1.Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică stadiul CEAP C0
Pacienţi fără semne palpabile sau vizibile de insuficienţă venoasă
cronică dar cu simptome caracteristice: durere, senzaţie de picior
greu, senzaţie de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritaţii
cutanate.

2. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică stadiul CEAP C1

Pacienţi cu telangiectazii (venule
intradermice confluate şi dilatate cu
diametrul mai mic de 1 mm) sau
vene reticulare (vene subdermice
dilatate, cu diametrul între 1 şi 3 mm,
tortuoase).
3. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică stadiul CEAP C2
Pacienţi cu vene varicoase - dilataţii venoase subcutanate mai mari
de 3 mm diametru în ortostatism. Acestea pot să implice vena safenă,
venele tributare safenei sau venele nonsafeniene. Au cel mai frecvent
un aspect tortuos.
4. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică stadiul CEAP C3
Pacienţi cu edeme - definite ca şi creşterea perceptibilă a volumului
de fluide la nivelul pielii şi ţesutului celular subcutanat, evidenţiabil
clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare în
regiunea gleznei dar se poate extinde la picior şi ulterior la nivelul
întregului membru inferior.
5. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică stadiul CEAP C4
C4a: Pigmentaţie - colorarea brun închis a pielii din cauza extravazării
hematiilor. Apare cel mai frecvent în regiunea gleznei dar se poate extinde
către picior, gambă şi ulterior coapsă.
Eczemă: dermatita eritematoasă care se poate extinde la nivelul
întregului membru inferior. De cele mai multe ori este localizată în
apropierea varicelor dar poate apărea oriunde la nivelul membrului
inferior. Este cel mai frecvent consecinţă a insuficienţei venoase cronice,
dar poate fi şi secundară tratamentelor locale
aplicate.
C4b: Lipodermatoscleroză: fibroza postinflamatorie cronică
localizată a pielii şi ţesutului celular subcutanat, asociată în unele
cazuri cu contractură a tendonului Ahilean. Uneori este precedată de
edem inflamator difuz, dureros.
Atrofie albă: zone circumscrise de tegument, atrofie, uneori cu
evoluţie circumferenţială, înconjurate de capilare dilatate şi uneori de
hiperpigmentare.
6. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică stadiul CEAP C5,C6
C5 - ulcer venos vindecat

C6 - ulcer venos activ - leziune ce afectează tegumentul în totalitate și care

nu se vindecă spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.
 

















În conformitate
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ A cuMEMBRELOR
:
 INFERIOARE 

Management ofGHID DE TRATAMENT

Chronic Venous Disorders of
the Lower Limbs: Guidelines according to
Scientific Evidence

(International Angiology, vol 27, febr. 2008);

Acute and chronic Venous Disease: current
status and future directions

( Journal of Vascular Surgery, vol 45, suppl 3,
December 2007).

 Tratamentul insuficienţei venoase cronice este complex,
corespunzător stadiului bolii şi include:

⦿ terapie medicamentoasă (sistemică sau locală)

⦿ terapie compresivă
⦿ terapia ulcerului venos
⦿ scleroterapie
⦿ terapie endovasculară
⦿ tratament chirurgical
1. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C0-1
Modalităţi terapeutice:
– schimbarea stilului de viatã;
– identificarea si înlãturarea/tratarea factorilor favorizanti ai/
sau a comorbiditãtilor;
– tratament sistemic: ó diosminã (450 mg) ± hesperidinã (50 mg),
2 tablete zilnic; ó sulodexid 2 capsule a 250 ULS pe zi (1 capsulã
a 250 ULS de 2 ori pe zi), între mesele principale, tratament
cronic; ó oligomeri procianidolici; ó alte flebotonice; – contentie
elasticã în functie de fiecare caz în parte.
2. Pacienţi cu insuficienţă venoasă cronică în stadiul CEAP C2
Modalităţi terapeutice:
- – tratament sistemic:
- sulodexid 2 capsule a 250 ULS pe zi (1 capsulã a 250 ULS de 2 ori pe
zi), între mesele principale, tratament cronic;
- diosminã (450 mg) ± hesperidinã (50 mg), 2 tablete zilnic;
- oligomeri procianidolici;
- alte flebotonice;
– contentie elasticã în functie de fiecare caz în parte;
– scleroterapie;
– laser vascular (PDL, Nd:YAG, diodã, etc;
SCLEROTERAPIA
Scleroterapia este considerată o procedură sigură şi eficientă. Până la
80% dintre venele injectate pot fi eliminate prin scleroterapie. 


⦿ Procedura: se foloseşte un ac foarte fin pentru injectarea soluţiei

saline(polidocanolul şi tetradecil sulfatul de sodiu, care determină o recție
inflamatorie la nivelul vascular, ce duce în final la fibroza şi obliterarea
definitivă a vasului). În timpul injectarii, poate apărea o senzaţie de
disconfort mediu şi crampe musculare timp de un minut sau doua.
Numărul venelor injectate într-o singură şedinţă variază,în funcţie de
mărimea şi localizarea venelor. În funcţie de numărul venelor ce necesită
terapie, procedura poate dura până la 30 de minute. 




⦿ Efecte adverse frecvente: senzaţia de mancărime poate persista una până

la două ore după procedură. Poate apărea reacţie inflamatorie la nivelul
locului de injecţie. Aceasta trebuie să dispară în câteva zile. Echimozele
pot persista câteva zile sau săptămâni. 

Unele persoane pot face o reacţie alergică la agentul sclerozant folosit, dar
aceasta este uşoară. Pacienţii alergici trebuie să comunice medicului
specialist existenţa unor alergii în antecedente.

 Scleroterapie:
principiul metodei

Rezultatele scleroterapiei
3. Pacienţi cu insuficienţă venoasă cronică în stadiul CEAP C3
Modalităţi terapeutice:
- sulodexid 4 capsule a 250 ULS pe zi (2 capsule a 250 ULS de
2 ori pe zi, între mesele principale), pânã la dispariþia
clinicã a edemului, apoi 2 capsule a 250 ULS pe zi (1
capsulã a 250 ULS de 2 ori pe zi), între mesele principale,
tratament cronic;
- - diosminã (450 mg) ± hesperidinã (50 mg), 2 tablete zilnic;
- - oligomeri procianidolici;
- - alte flebotonice;
- – contentie elasticã - în funcþie de fiecare caz în parte.
- – scleroterapie; – laser vascular (PDL, Nd:YAG, diodã, etc.);
– terapie endovenoasã; – tratament chirurgical *.
4. Pacienţi cu insuficienţă venoasă cronică în stadiul CEAP C4
Modalităţi terapeutice:
– tratament sistemic:
- sulodexid 4 capsule a 250 ULS pe zi (2 capsule a 250 ULS de 2 ori
pe zi, între mesele principale), pânã la dispariþia tulburãrilor de
troficitate cutanatã, apoi 2 capsule a 250 ULS pe zi (1 capsulã a 250
ULS de 2 ori pe zi), între mesele principale, tratament cronic;
- diosminã (450 mg) ± hesperidinã (50 mg), 2 tablete zilnic;
- oligomeri procianidolici;
- alte flebotonice;

– contentie elasticã - în functie de fiecare caz în parte.

– scleroterapie;
– laser vascular (PDL, Nd:YAG, diodã, etc.); – terapie endovenoasã; –
tratament chirurgical
5. Pacienţi cu insuficienţă venoasă cronică în stadiul CEAP C5, C6
Modalităţi terapeutice:
- sulodexid 1 fiolã a 600 ULS pe zi (i.m sau i.v.) timp de 20-30 de
zile, apoi 4 capsule a 250 ULS pe zi (2 capsule a 250 ULS de 2 ori
pe zi, între mesele principale) pânã la vindecarea ulcerului (C6),
dupã care 2 capsule a 250 ULS pe zi (1 capsulã a 250 ULS de 2 ori
pe zi), între mesele principale, tratament cronic (C5);
- diosminã (450 mg) ± hesperidinã (50 mg), 2 tablete zilnic;
- oligomeri procianidolici;
- alte flebotonice;

– contentie elasticã în funcþie de fiecare caz în parte.

– scleroterapie;
– laser vascular (PDL, Nd:YAG, diodã, etc.);
– terapie endovenoasã; – tratament chirurgical *;
– tratament topic **/pansament coloidal;
– tratament antibiotic sistemic
Tipuri de intervenții chirurgicale:

⦿ Supresia refluxului venos prin crosectomie, safenectomie,

ligatură de perforante

⦿ Extirparea și supresia venelor varicoase superficiale

nefuncționale prin flebotomie sau stripping

⦿ Reconstrucția patului venos profund prin valvuloplastii,

grafturi venoase valvulate sau inserție de valve artificiale

⦿ By-pass venos, derivații venoase (operația Palma)

PROFILAXIE
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ
POATE FI CONTROLATĂ PRIN:
1. Diagnostic încă din stadiile incipiente;

2. Eliminarea factorilor de risc;

3. Tratament individualizat în funcţie de:

* pacient
*stadiu
CONTROLUL FACTORILOR DE RISC:
⦿ Menţinerea unei greutăţi corporale normale;

⦿ Efectuarea cu regularitate a exerciţiilor fizice;

⦿ Renunţarea la fumat;

⦿ Evitarea menţinerii aceleiaşi poziţii timp

îndelungat (ortostatism, şezut)

⦿ Menținerea membrelor inferioare ridicate pe o

pernă în timpul somnului sau în repaos
VĂ MULŢUMIM PENTRU
ATENŢIA ACORDATĂ!