MINISTERUL EDUCAȚIEI

Str. Universității nr.16, 700115, Iași, România

www.umfiasi.ro

Anexa 3 Cerere înscriere licenţă

Specializarea Asistență Medicală Generală

Doamna Decan,

Subsemnatul/Subsemnata........................................................................................
absolvent/absolventă al/a Facultăţii de Medicină, promoţia 2021, vă rog să-mi aprobaţi înscrierea
la examenul de licenţă/diplomă, sesiunea septembrie 2021. Declar pe proprie răspundere că
datele menţionate în această cerere sunt corecte şi semnez pentru acestea.
Date personale:
Nume și prenume ................................................................................................
Data naşterii ........................ Locul naşterii ..................................................
Prenume tată ........................................ Prenume mamă ...................................
Domiciliul stabil: Str ................................................................Nr. .........Bl..........
Sc. ...... Et. ....... Ap. ..... Localitatea ............................ Județ ..........................
Telefon .........................email ........................................................................
CNP ................................................ (Se va anexa o copie a cărții de identitate/Pașaport)
Tema lucrării de licență......................................................................................
........................................................................................................................

Coordonatori:............................................................................................

Data ................. Semnătura

SECRETARIAT FACULTATE
+40 232 301 615 tel / +40 232 301 633 fax
dec_med@umfiasi.ro

pagina 1 din 1