PROCEDURI DE NURSING Vol 1 Si Vol 2 - Ex Ponto 2007 PDF

PROCEDURI DE NURSING vol 1
EX PONTO Constanţa - 2007

AUTORI:Udma Florica, Stanciu Maria , Ruxanda Matilda, Gulie Ecaterina, Iancu Elena, Fercală Elena
COLABORATORI: Olaru Viorica, Răducanu Oana, Creţu luliana , Tănase Cristina,
REDACTARE: Gulie Ecaterina, Toma Cristina , Bidilică Mirela
ISBN: 978-973-644-702-0 /© AS0CIAŢIA DE NURSING DIN ROMÂNIA
CUPRINS
CAPITOLUL I
1. Internarea şi primirea pacientului
1.1. Internarea pacientului
1.2. Transferul pacientului
1.3. Externarea pacientului
CAPITOLUL II
2. Igiena şi confortul pacientului
2.1. Schimbarea lenjeriei patului neocupat (fără pacient)
2.2. Schimbarea lenjeriei patului ocupat de pacientul imobilizat - cu bolnavul în poziţie şezând şi în decubit
2.3. Schimbarea alezei
2.4. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea pijamalei
2.5. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea cămăşii
2.6. Toaleta pacientului imobilizat
2.6.1. Baia parţială la pat
2.6.2. Îngrijirea ochilor
2.6.3. Îngrijirea mucoasei nazale
2.6.4. Îngrijirea urechilor
2.6.5. Îngrijirea cavităţii bucale
2.6.6. Îngrijirea protezelor dentare
2.6.7. Îngrijirea unghiilor
2.6.8. Îngrijirea părului
2.7. Schimbarea poziţiei pacientului imobilizat adinamic
2.8. Mobilizarea pacientului
2.9. Captarea eliminărilor fiziologice şi patologice
2.9.1. Captarea urinei
2.9.2. Colectarea materiilor fecale
2.9.3. Captarea sputei
2.9.4. Captarea vărsăturilor
CAPITOLUL III
3. Alimentarea pacientului
3.1. Alimentarea activă şi pasivă
3.2. Alimentarea prin gastrostomă
3.3. Alimentarea prin sondă nazogastrică
CAPITOLUL IV
4. Controlul infecţiilor nosocomiale
4.1. Spălatul mâinilor
4.2. îmbrăcarea şi dezbrăcarea mănuşilor
4.3. Controlul parazitologic şi deparazitarea
CAPITOLUL V
5. Măsurarea şi înregistrarea funcţiilor vitale
5.1. Măsurarea temperaturii corpului
5.2. Măsurarea respiraţiei
5.3. Măsurarea pulsului radial
5.4. Măsurarea presiunii sângelui
5.5. Măsurarea înălţimii şi greutăţii
1
CAPITOLUL VI
6. Pansamente şi bandaje
6.1. Pansamentul
6.2. Tipuri de pansamente
6.3. Bandaje (Fixarea pansamentului)
CAPITOLUL VII
7. Sondaje, spălaturi, clisme
7.1. A. Tubajul nazo-gastric - introducerea sondei
B. Tubajul nazo-gastric - retragerea sondei
7.2. Tubajul duodenal
7.3. Sondajul vezical la femei
7.4. Sondajul vezical la bărbat
7.5. Spălătura vezicală
7.6. Spălătura vaginală
7.7. Clisma evacuatoare
CAPITOLUL VIII
8. Administrarea medicamentelor
8.1. Administrarea medicamentelor la adult
8.2. Administrarea medicamentelor la copil
8.3. Administrarea medicamentelor pe suprafaţa tegumentelor
8.4. Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjunctivală
8.5. Administrarea medicamentelor pe cale nazală
8.6. Administrarea medicamentelor în conductul auditiv extern
8.7. Administrarea medicamentelor pe cale vaginală
8.8. Administrarea medicamentelor pe cale rectală
8.9. Administrarea oxigenului pe sondă
8.10. Administrarea medicamentelor pe cale parenterală
8.10.1. Aspirarea medicamentelor din fiolă
8.10.2. Injecţia intradermică
8.10.3. Injecţia subcutanată
8.10.4. Injecţia intramusculară
8.10.5. Injecţia intravenoasă
CAPITOLUL IX
9. Recoltarea produselor biologice şi patologice pentru examene de laborator
9.1. Recoltarea sângelui
9.1.1. Metode de recoltare
a) Puncţia capilară
b) Puncţia venoasă.
9.1.2. Recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă
9.1.3. Recoltarea sângelui pentru probe de coagulare
9.1.4. Recoltarea sângelui pentru VSH
9.1.5. Recoltarea sângelui pentru examene biochimice
9.1.6. Recoltarea sângelui pentru examene serologice
9.1.7. Recoltarea sângelui pentru examene bacteriologice
9.2. Recoltarea urinei
9.2.1. Recoltarea urinei pentru examenul sumar
9.2.2. Recoltarea aseptică a urinei (urocultura)
9.3. Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator
9.4. Recoltarea exudatului faringian
9.5. Recoltarea sputei prin expectoraţie
9.6. Recoltarea secreţiei uretrale la bărbat
9.7. Recoltarea secreţiilor purulente din leziuni
2
CAPITOLUL I.
INTERNAREA ŞI PRIMIREA PACIENTULUI
OBIECTIVELE PROCEDURII
Primirea şi Internarea pacientului în cel mai scurt timp de la sosirea în UPU.
Stabilirea unei relaţii pozitive cu pacientul sau / şi aparţinătorii
Obţinerea de informaţii despre starea de sănătate trecută şi prezentă, despre sistemele funcţionale. Asigurarea
unei îngrijiri de calitate conform cu nevoile si aşteptările pacientului / familiei.
PREGĂTIREA MATERIALELOR
Registru de intrări al UPU
Planul de îngrijire / Foaia de observaţie clinică
Materiale şi instrumente pentru măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative şi pentru examenul fizic: termometru,
tensiometru, stetoscop, spatulă linguală, sursă de lumină, recipient, recipient pentru colectarea urinei.
PREGĂTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHICĂ:
Oferiţi pacientului / familiei informaţii clare, despre necesitatea internării.
Obţineţi consimţământul informat de la pacient / familie.
b) FIZICĂ:
Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă adaptată stării de sănătate,
Asiguraţi intimitatea pacientului.
Intruduceţi-vă cu numele şi stabiliţi o relaţie terapeutică nursă-pacient
Observaţi şi notaţi starea fizică, emoţională şi intelectuală a pacientului.
Observaţi dizabilităţile sau limitările fizice sau / şi psihice.
Evaluaţi gradul de confort sau disconfort al pacientului.
Măsuraţi greutatea şi înălţimea pacientului.
Apreciaţi semnele vitale şi obţineţi o mostră de urină.
Faceţi inventarul bunurilor de valoare ale pacientului conform cu politica serviciului medical.
Efectuaţi anamneză şi o apreciere nursing cat mai completă a pacientului.
Identificaţi problemele, nevoile şi aşteptările pacientului legate de internare.
Explicaţi pacientului / familiei, regulamentul şi rutinele spitalului - orarul meselor şi al vizitelor.
Informaţi pacientul despre procedurile sau intervenţiile nefamiliare.
Completaţi planul de îngrijire a pacientului cu informaţiile obţinute : data / ora, nume şi pronume, vârstă, starea
la internare, valorile funcţiilor vitale, orientarea în timp şi în spaţiu, măsurile aplicate la UPU, prelevările de
produse biopatologice, numele medicului care a făcut internarea.
Rezultate aşteptate/dorite:
- Pacientul se simte binevenit, relaxat şi are încredere în echipa medicală.
- Culegerea de date este completată în primele 24 ore sau chiar mai puţin de la internare.
- Familia se simte confortabil întrucât pacientul este în siguranţă.
Rezultate nodurile / Ce faceţi
Pacientul are un nivel înalt de anxietate sau dezorientare care-i ameninţă siguranţa.
- Comunicaţi cu pacientul
- Asiguraţi condiţii optime de confort
Pacientul sau altă persoană semnificativă este incapabilă să furnizeze informaţii despre istoricul stării de sănătate.
- Puneţi întrebări scurte, accesibile
- Cercetaţi documentele vechi în caz de reinternare
- Pacientul refuză internarea exprimându-şi dorinţa de a părăsi UPU în ciuda recomandărilor medicale
- Consemnaţi refuzul pacientului în documentele medicale sub semnătură
TRANSFERUL PACIENTULUI
Stabilirea condiţiilor optime pentru transfer
Asigurarea securităţii pacientului în perioada transferului.
Biletul de transfer, semnat şi parafat de medic.
3
F.O. a pacientului, dacă este cazul.
Foaia de evidenţă şi mişcare zilnică a secţiei.
Efectele pacientului.
Alte bunuri de valoare ale pacientului, care au fost inventariate (acolo unde este cazul).
a) PSIHICĂ:
Anunţaţi pacientul/familia despre necesitatea transferului şi unitatea/secţia de transfer.
Obţineţi consimţământul informat al pacientului/familia
b) FIZICĂ:
Evaluaţi starea fizică şi asiguraţi mijlocul de transport adecvat pentru transferul în siguranţă al pacientului.
EFECTUAREA PROCEDURII
Obţineţi recomandarea medicului.
Comunicaţi cu unitatea/secţia de transfer pentru a stabili perioada optimă de transfer.
Informaţi şi discutaţi cu pacientul/familia condiţiile apropiatului transfer.
Pregătiţi lucrurile care-i aparţin pacientului, biletul de transfer sau/şi F.O.
Pregătiţi mijlocul de transfer adecvat fotoliu rulant, brancarda sau căruciorul rulant.
Acoperiţi pacientul pentru a-l proteja de curenţii de aer, de frig şi a evita expunerea pe durata transportului.
Însoţiţi personal pacientul până la secţia sau unitatea de transfer.
Prezentaţi-l personalului de îngrijire când ajungeţi în secţia/unitatea în care s-a transferat.
Prezentaţi asistentei-şefe dosarul pacientului sau/şi biletul de transfer.
Notaţi numele medicului când transferul pacientului s-a realizat.
Scoateţi pacientul din evidenţele secţiei
EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII
- Pacientul/familia acceptă transferul după ce primeşte informaţii clare, accesibile.
- Pacientul este transferai în condiţii de siguranţă.
- Pacientul este mulţumit de modul de organizare şi desfăşurare, a transferului
Rezultate nedorite / Ce faceţi
- Pacientul/familia refuză transferul,
- Consemnaţi refuzul pacientului/familiei în foaia de observaţie, sub semnătură
- Pacientul este nemulţumit de modul de organizare / desfăşurare a transferului.
- Discutaţi cu pacientul şi explicaţi-i condiţiile de realizare a transferului
- Pacientul se simte ameninţat şi în nesiguranţă în secţia/unitatea în care a fost transferat
- Comunicaţi blând cu pacientul
- Asiguraţi-i un climat de încredere şi siguranţă
EXTERNAREA PACIENTULUI
Stabilirea condiţiilor adecvate stării pacientului la externare.
Asigurarea securităţii pacientului în timpul externării.
Registrul de ieşiri al secţiei.
Foaia de evidenţă zilnică şi mişcare a secţiei.
Biletul de externare semnat şi parafat de medic.
Reţeta medicală, dacă e cazul.
Efectele pacientului şi celelalte bunuri de valoare inventariate (acolo unde este cazul),
a) PSIHICĂ:
Anunţaţi pacientul / familia cu cel puţin 12 ore înainte de externare.
Identificaţi impactul emoţional şi psiho-social pe care externarea îl are asupra pacientului sau / şi familiei.
b) FIZICĂ:
Evaluaţi starea fizică la externare şi asiguraţi mijlocul de transport adecvat acestuia.
Oferiţi indicaţii legate de: firele de sutură (dacă e cazul), activitatea fizică, indicaţii, control
Revedeţi detaliile externării împreună cu pacientul / familia
4
Asistaţi pacientul la igienă, îmbrăcare.
Revedeţi instrucţiunile şi răspunsurile la întrebările legate de medicaţie, îngrijirea fizică, satisfacerea nevoilor.
Determinaţi disabilităţile şi limitările care vor continua după externare.
Identificaţi punctele forte ale pacientului.
Faceţi un inventar al nevoilor de îngrijire şi asistenţă medicală la domiciliu şi luaţi legătura cu o fundaţie de
îngrijiri la domiciliu dacă este necesar.
Organizaţi transportul pacientului, la nevoie.
Luaţi-vă la revedere de la pacient / familie.
Scoateţi pacientul din evidenţele secţiei.
- Pacientul este mulţumit de îngrijirea primită.
- Starea fizică şi psihică la externare este bună fiind o premisă a reintegrării socio-profesionale.
- Pacientul / familia au informaţii clare, precise despre îngrijirile ulterioare la domiciliu şi despre necesitatea
prezentării la control în perioada planificată sau în caz de complicaţii
- Externarea are un impact negativ asupra pacientului, mai ales dacă este singur şi are nevoie de îngrijire la
domiciliu.
- Luaţi legătura cu o fundaţie de îngrijiri la domiciliu
- Familia / aparţinătorii sunt incapabili să îngrijească pacientul la domiciliu.
- Puneţi-i în legătură cu o fundaţie de îngrijiri la domiciliu
- Pacientul / familia refuză externarea.
- Consemnaţi în foaia de observaţie refuzul pacientului/familiei sub semnătură
CAPITOLUL II
IGIENA ŞI CONFORTUL PACIENTULUI
SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOCUPAT - fără pacient

OBIECTIVUL PROCEDURII
Asigurarea condiţiilor de igienă şi de confort.
Cărucior pentru lenjerie
Mănuşi de unică folosinţă
Cearşaf de pat
Cearşaf de pătură/plic
Faţa de pernă
Pătură
Aleza, muşama (material impermeabil)
Două scaune cu spetează
EFECTUAREA PROCEDURII (participă două persoane)
Verificaţi materialele alese
Transportaţi materialele în salon
Îndepărtaţi noptiera de lângă pat
Aşezaţi cele două scaune cu spătar, spate în spate lângă patul pacientului, lateral, în partea dreaptă spre capul
patului
Puneţi sacul pentru lenjeria murdară în partea opusă a patului, la picioare
Aşezaţi materialele pregătite pe cele două scaune astfel: pătura şi cearşaful de pătură pliate în armonica;
muşamaua şi aleza rulate din două părţi egale până la mijloc; cearşaful de pat rulat la fel; faţa de pernă.
Îndepărtaţi lenjeria murdară şi introduceţi-o în sacul special pregătit
Spălaţi-vă pe mâini, îmbrăcaţi mănuşi
Puneţi cearşaful de pat peste saltea la mijloc
Întindeţi cu o mână o parte a cearşafului spre cap, iar cu cealaltă spre picioare (partea opusă)
Introduceţi cearşaful adânc sub saltea la capetele patului şi cu mâna de lângă pat prindeţi partea liberă a
cearşafului la o distanţă de colţ egală cu lungimea marginilor care atârnă şi ridicaţi-o în sus lângă (pat) saltea
5
Introduceţi sub saltea partea din triunghiul format care o depăşeşte, apoi lăsaţi în jos partea ridicată şi introduceţi
sub saltea restul triunghiului împreună cu partea laterală a cearşafului realizând un plic
Procedaţi la fel şi pentru celelalte colţuri
Aşezaţi muşamaua şi aleza la mijlocul patului şi derulaţi-le ca pe cearşaful de pat
Introduceţi muşamaua şi aleza adânc sub saltea pe părţile laterale ale patului
Intindeţi cearşaful plic în lungimea patului şi peste el pătura
Introduceţi pătura în cearşaf şi fixaţi colţurile
Fixaţi cearşaful şi pătura la picioarele patului introducându-le sub saltea
Efectuaţi pliul de confort (cu o mână deasupra patului iar cu cealaltă dedesubt, trageţi spre picioare şi formaţi
această cută)
Aranjaţi colţurile de la capătul distal al patului sub formă de plic
Introduceţi pătura şi cearşaful pe părţile laterale ale patului
Puneţi la capul patului perna înfăşată
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ
Reaşezaţi noptiera la locul ei de lângă pat
Puneţi cele două scaune la loc
Scoateţi sacul cu rufe murdare din salon
Aerisiţi salonul
Îndepărtaţi mănuşile
Spălaţi-vă pe mâini
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire
- data şi ora
SCHIMBAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE PACIENTUL IMOBILIZAT - cu pacientul în

pozţie şezândă şi în decubit
Asigurarea condiţiilor de igienă şi confort
Evitarea complicaţiilor la pacientul imobilizat
Cărucior pentru lenjerie
Cearşaf plic
Cearşaf de pat
Faţă de pernă
Aleza, muşama (material impermeabil)
Înveliloare de flanelă sau o pătură moale
Două scaune cu spătar
Mănuşi de unică folosinţă
Sac pentru rufe murdare
PREGĂTIREA PACIENTULUI
a) PSIHICĂ
Informaţi pacientul şi asiguraţi-l de inofensivitatea procedurii
Explicaţi pacientului modul de desfăşurare a procedurii şi contribuţia sa la realizarea acesteia Obţineţi
consimţământul informat
b) FIZICĂ
Verificaţi dacă s-a măsurat temperatura şi pulsul
Schimbaţi lenjeria după efectuarea toaletei
Alegeţi metoda de schimbare în funcţie de poziţia în care poate fi aşezat pacientul şi de limitele sale de
mobilizare
EFECTUAREA PROCEDURII (participă două persoane)
A. La pacientul care se poate ridica în poziţie şezandă (se foloseşte schimbarea în lăţime)
- Aduceţi materialele în salon
- Îndepărtaţi noptiera de lângă pat
- Aşezaţi cele două scaune spate în spate
6
- Pregătiţi materialele astfel:
- Rulaţi cearşaful de pat pe dimensiunea mică (în lăţime) şi aşezaţi-l pe spătarele scaunelor; dacă
pacientul necesită aleză şi muşama rulaţi-le împreună cu cearşaful
- Îndepărtaţi pătura şi lăsaţi pacientul acoperit cu cearşaful sau înlocuiţi cu o pătură moale
- Introduceţi pătura în cearşaful plic şi împachetaţi în armonică în trei la început pe lăţime şi apoi încă o
dată reducând cele două dimensiuni (lungime, lăţime) la o treime, aşezaţi pe scaun
- Faţa de pernă
- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi
- Degajaţi cearşaful murdar de sub saltea
- Acoperiţi pacientul şi ridicaţi-l în poziţie şezândă
- Rugaţi persoana care vă ajută să sprijine pacientul
- Îndepărtaţi perna şi rulaţi cearşaful murdar până aproape de pacient
- Poziţionaţi echidistant cearşaful curat la capătul patului şi pe suprafaţa acestuia pentru a putea fi fixat sub saltea
- Derulaţi cearşaful curat până aproape de cel murdar
- Schimbaţi faţa de pernă şi aşezaţi perna pe pat
- Culcaţi pacientul în decubil dorsal şi rugaţi-l dacă poate să se ridice puţin pentru a continua schimbarea
- Introduceţi mâna dinspre capul pacientului sub regiunea fesieră şi ridicaţi în acelaşi timp cu ajutorul
- Cu cealaltă mână rulaţi spre picioarele pacientului lenjeria murdară şi întindeţi cearşaful curat
- Ridicaţi în acelaşi mod picioarele şi continuaţi rularea şi respectiv derularea
- Introduceţi cearşaful murdar în sac
- Întindeţi bine cearşaful de pat, eventual muşamaua şi aleza şi fixaţi sub saltea
B. La pacientul care nu se poate ridica
(se foloseşte schimbarea în lungime)
- Rulaţi cearşaful de pat într-o singură direcţie, pe dimensiunea mare (lungime)
- Aşezaţi materialele pe scaune ca şi în cazul precedent
- Îndepărtaţi cearşaful murdar de sub saltea
- Întoarceţi pacientul în decubit lateral sprijinindu-l sub axilă, sub umeri şi la nivelul genunchilor
- Trageţi perna spre marginea patului şi aşezaţi-o sub capul acestuia
- Rugaţi persoana care vă ajută să sprijine pacientul susţineţi-l amândouă
- Rulaţi cearşaful murdar până lângă pacient şi derulaţi cearşaful curat având grijă să fie bine poziţionat pentru a
putea fi fixat la capete şi pe laturi
- Aduceţi pacientul în decubit dorsal apoi în decubit lateral pe partea opusă sprijinind capul pe antebraţ
- Trageţi perna sub capul pacientului
- Continuaţi rularea cearşafului murdar şi derularea celui curat
- Aduceţi pacientul în decubit dorsal
- Întindeţi bine cearşaful curat şi fixaţi la capete şi pe margini executând colţul
- Schimbaţi faţa de perna
Schimbarea cearşafului plic în ambele situaţii
- Aşezaţi cearşaful cu pătura deasupra pacientului încât marginea liberă de desubt să fie sub bărbia bolnavului, iar
cea de deasupra să fie orientată spre picioarele pacientului
- Rugaţi pacientul sau o altă persoană să ţină marginea cearşafului sub bărbia acestuia . - Asezaţi-vă de o
parte a patului, iar ajutorul de cealaltă
- Prindeţi cu mâna dinspre capul pacientului colţul liber al cearşafului curat, iar cu cealaltă pe cel al cearşafului
murdar
- Cu o mişcare rapidă, sincronizată, întindeţi cearşaful curat împreună cu pătura şi/sau învelitoarea şi îndepărtaţi-l
pe cel murdar
- Verificaţi dacă cearşaful de pat şi lenjeria de corp sunt bine întinse
Efectuaţi pliul de confort la picioarele pacientului şi eventual fixaţi sub saltea, să nu alunece
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă sau în cea recomandată de afecţiunea şi starea sa
- Observaţi confortul şi măsuraţi funcţiile vitale
7
- Îndepărtaţi învelitoarea şi acoperiţi pacientul cu pătura
- Îndepărtaţi sacul cu rufe murdare
- Reaşezaţi noptiera la locul ei deasemenea cele două scaune
- Îndepărtaţi mănuşile, spălaţi-vă mâinile
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi data, ora şi metoda folosită
- Descrieţi reacţia pacientului şi starea sa
- Consemnaţi orice manifestare care ar putea schimba ceva în planul de îngrijire
Rezultate dorite
- Schimbarea s-a făcut în condiţii bune
- Pacientul are o stare de confort
Rezultate nedorite / Ce facefi
- Pacientul acuză oboseală, dureri
- Lucraţi blând, lăsaţi pacientului timp de odihnă
- Pacientul refuză schimbarea:
- Discutaţi încă o dată cu pacientul
- Apelaţi la aparţinători daca este cazul
SCHIMBAREA ALEZEI
OBIECTIV
- Asigurarea condiţiilor de igienă, de confort şi siguranţă
- Aleza curată
- Sac pentru lenjerie murdară
- Alcool
- Talc
- Mănuşi de unică folosinţă
PSIHICĂ
- Informaţi, încurajaţi şi susţineţi moral pacientul
- Explicaţi scopul procedurii, efectele acesteia
- Obţineţi consimţământul informat
FIZICĂ
- Asezaţi pacientul în poziţia potrivită în funcţie de starea sa
a) Schimbarea alezei la pacientul care se poate ajuta
- Rulaţi aleza curată în laţime
- Ridicaţi pătura aşezând-o în triunghi de o parte
- Rulaţi aleza murdară
- Întindeţi cearşaful şi materialul impermeabil
- Derulaţi aleza curată fixând-o sub saltea
- Treceţi de partea opusă a patului
- Cereţi pacientului să-şi ridice trunchiul în arc dacă poate sau susţineţi regiunea lombară a pacientului cu mâna
dinspre cap
- Trageţi aleza murdară introducând-o în sacul de rufe murdare
- Derulaţi rapid restul alezei curate şi fixaţi-o sub saltea de partea cealaltă a patului
- Rearanjaţi patul punând totul în ordine
b) Schimbarea alezei la pacientul care nu se poate ajuta
- Procedaţi ca în cazul schimbării cearşafului de pat în lungime ( FIŞA nr. 2.2.)
- Controlaţi starea regiunii sacrale, se masează cu alcool si se pudrează cu talc
c) Schimbarea alezei împreună cu materialul impermeabil
- Procedaţi ca în cazul schimbării lenjeriei de pat cu pacientul în decubit lateral
- Pregătiţi aleza şi muşamaua rulându-le împreună în laţime
- Introduceţi lenjeria murdară în sacul special
8
- Efectuaţi pliul de confort la picioarele pacientului (acesta da lejeritate mişcărilor pacientului fară să se
dezvelească)
- Introduceţi pătura şi cearşaful de jur împrejurul patului
- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă
- Observaţi faciesul pacientului şi măsuraţi pulsul
- Întrebaţi pacientul dacă este obosit sau dacă are dureri
NOTAREA PROCEDURII:
Notaţi:
- Procedura în planul de îngrijire şi în fişa de proceduri
- Numele şi prenume persoanei care a efectuat procedura
- Data şi ora, eventuale constatări privind starea tegumentelor, controlul sfincterelor
- Colectaţi lenjeria murdară în coş
- Reaşezaţi noptiera şi scaunele la locul lor
- Scoateţi sacul cu lenjerie murdară din salon
- Aerisiţi salonul
- Îndepărtaţi mănuşile
- Spalaţi-vă pe mâini
Rezultate dorite
- Procedura şi-a atins scopul
- Pacientului i s-a asigurat confortul necesar
- Pacientul este destins cu facies relaxat, comportament adecvat, simţindu-se în siguranţă
Rezultate nedorite / ce faceţi
- Pacient nemulţumit, morăcănos, prezintă disconfort din cauza agitaţiei, s-au format cute care-l deranjează
- Rezervaţi mai mult timp pentru a sta de vorba cu pacientul
- Verificaţi cu grijă lenjeria să fie bine întinsă
- Pacientul refuză să i se schimbe aleza
- Apelaţi la nevoie la o persoană semnificativă pentru bolnav, care să vă ajute să stabiliţi relaţii de
colaborare.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP ÎN CAZUL PACIENTULUI IMOBILIZAT -I-

- Schimbarea pijamalei-
- Menţinerea stării de igienă si confort
- Prevenirea escarelor de decubit
- Creşterea demnitlii pacientăţii
- Păstrarea identităţii
- Pijama încălzită
- Cuvertură
- Pudră de talc
- Sac pentru lenjeria murdară
a) PSIHICĂ
- Informaţi pacientul şi explicaiţi-i necesitatea procedurii
- Explicaţi pacientului cum poate participa la procedură
b) FIZICĂ
- Asiguraţi intimitatea şi respectaţi pudoarea
- Întrebaţi pacientul dacă are nevoie de ploscă sau urinar inainte de procedură
- Aşezaţi lenjeria curată pe un scaun în apropierea patului
9
- Obţineţi informaţii despre posibilităţile de mobilizare a pacientului
- Apreciaţi resursele fizice ale pacientului
- Explicaţi-i procedura
- Pliaţi pătura la picioarele pacientului
- Înveliţi pacientul cu un pled încălzit
- Spălaţi-vă mâinile, îmbricaţi mănuşi de cauciuc
a) Dezbrăcarea şi îmbracărea bluzei la pacientul care se poate ridica în poziţie şezândă
- Descheiaţi nasturii pijamalei
- Ridicaţi pacientul în poziţie şezândă
- Rulaţi pijamaua de la spate spre ceafă şi treceţi-o peste cap rugând pacientul să flecteze capul
- Rulaţi fiecare mânecă şi îmbrăcaţi pe rând braţele
- Scoateţi mâinile în afara mânecilor
- Ridicaţi bluza pe spatele bolnavului şi îmbracaţi umerii
- Fricţionaţi uşor spatele pacientului
- Încheiaţi nasturii
b) Dezbrăcarea şi îmbrăcarea bluzei la pacientul care nu se poate ridica
- Descheiaţi nasturii
- Întoarceţi pacientul în decubit lateral şi dezbrăcaţi braţul eliberat
- Întoarceţi pacientul în decubit lateral invers şi dezbrăcaţi celălalt braţ îndepărtând bluza
- Menţineţi pacientul în decubit lateral
- Rulaţi mâneca şi îmbrăcaţi braţul liber
- Întoarceţi cu blândeţe pacientul în decubit lateral invers şi îmbrăcaţi celalalt braţ intinzând bluza pe spate
- Aduceţi pacientul în decubit dorsal
c) Îndepărtarea şi îmbrăcarea pantalonilor
- Ridicaţi regiunea lombosacrată a pacientului şi trageţi cu grijă pantalonii spre picioare
- Asezaţi pacientul pe pat
- Ridicaţi uşor membrele inferioare şi continuaţi dezbrăcarea
- Puneţi pantalonii murdari în sac
- Observaţi aspectul membrelor inferioare
- Rugaţi persoana care vă ajută să ridice membrele inferioare ale pacientului
- Îmbrăcaţi pe rând fiecare membru şi trageţi pantalonii până aproape de şezut
- Coborâţi şi aşezaţi pe pat membrele inferioare
- Ridicaţi regiunea fesieră şi trageţi în sus pantalonii
- Verificaţi dacă cearşaful e bine întins
- Observaţi faciesul, măsuraţi pulsul
- Refaceţi patul şi înveliţi pacientul cu pătură
- Verificaţi dacă pacientul se simte bine
- îndepărtaţi sacul cu lenjerie murdară
- îndepărtaţi învelitoarea
- îndepărtaţi mănuşile şi spalaţi-vă mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi în fişa/planul de îngrijiri:
- procedura, data, ora
- orice observaţie legata de starea şi reacţia pacientului
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate aşteptate
- Schimbarea s-a făcut fără incidente
- Pacientul exprimă starea de confort, nu are dureri
- Nu se observă modificări la nivelul tegumentelor
Rezultate nedorite / Ce faceri
10
- Pacientul prezintă eritem la nivelul punctelor de sprijin
- aplicaţi pudra de talc
- schimbaţi poziţia pacientului
- Pacientul reclamă manevre brutale şi oboseală, dureri
- liniştiţi pacientul, rămâneţi o vreme lănga el
- administraţi un calmant dacă medicul recomandă
- Lenjeria nu este bine întinsă, pacientul acuză jenă
- se reaşează patul după schimbarea lenjeriei, se întind bine cearşeafurile
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP ÎN CAZUL BOLNAVULUI IMOBILIZAT -II-

- Schimbarea cămăşii de noapte -
- Menţinerea stării de igiena şi confort
- Prevenirea escarelor de decubit
- Creşterea demnităţii pacientului
- Păstrarea identităţii
- Cămaşa de noapte încălzită
- Cuvertură
- Pudra de talc
a) PSIHICĂ
- Informaţi pacientul şi explicaţi-i necesitatea procedurii
- Explicaţi pacientului cum poate participa la procedură
b) FIZICĂ
- Asiguraţi intimitatea şi respectaţi pudoarea
- Întrebaţi pacientul dacă are nevoie de ploscă sau urinar înainte de procedură
- Aşezaţi lenjeria curată pe un scaun în apropierea patului
- Obţineţi informaţii despre posibilităţile de mobilizare a pacientului
- Apreciaţi resursele fizice ale pacientului
- Explicaţi procedura
- Pliaţi pătura la picioarele pacientului
- Înveliţi pacientul cu o cuvertură încălzită
- Spălaţi mâinile
A. La bolnavul care se poate ridica în poziţie şezândă
a) Dezbrăcarea cămăşii
- Ridicaţi şezutul pacientului şi trageţi în sus cămaşa
- Ridicaţi apoi pacientul în poziţie şezândă dacă este posibil
- Rulaţi cămasa până la ceafă şi treceţi cămaşa peste cap
- Scoateţi mânecile prin coborârea braţelor
- Introduceţi cămaşa murdară în sacul de rufe
- Observaţi punctele de sprijin
- Pudraţi cu talc
b) Îmbrăcarea cămăşii
- Rulaţi cămaşa curată de la poale către guler
- Rulaţi pe rând fiecare mânecă şi îmbrăcaţi braţele
- Treceţi cămaşa curată şi caldă deasupra capului lăsând-o să alunece până lângă şezut
- Ridicaţi şezutul şi întindeţi bine cămaşa
- Întindeti şi fixaţi bine cearşaful de pat
B. La bolnavul care nu se poate ridica schimbarea se face de către doua persoane:
11
a) Dezbrăcarea cămăşii
- Ridicaţi şezutul introducând mâinile sub regiunea fesieră şi trageţi cât mai mult cămaşa spre regiunea lombară
- Întoarceţi pacientul cu blândeţe în decubit lateral şi strângeţi cămaşa până la axilă
- Readuceţi pacientul în decubit dorsal, apoi decubit lateral de partea opusă şi strângeţi cămaşa
- Readuceţi pacientul în decubit dorsal, ridicaţi uşor umerii şi trageţi cămaşa peste cap
- Dezbrăcaţi braţele
- Întroduceţi cămaşa murdară în sac
b) Îmbrăcarea cămăşii
- Rulaţi cămaşa de la poale spre guler
- Rulaţi pe rând fiecare mânecă şi îmbrăcaţi braţele
- Ridicaţi capul şi umerii pacientului şi treceţi cămaşa peste cap
- Întoarceţi cu blândeţe pacientul în decubit lateral şi întindeţi cămaşa
- Readuceţi pacientul în decubit dorsal şi apoi decubit lateral de partea opusă şi procedaţi la fel
- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal, ridicaţi şi întindeţi bine cămaşa şi încheiaţi nasturii
- Întindeţi şi fixaţi bine cearşaful de pat
- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă (sau recomandată de medic)
- Observaţi faciesul pacientului, măsuraţi pulsul
- Întrebaţi pacientul dacă este obosit sau dacă are dureri
- îndepărtaţi învelitoarea şi acoperiţi pacientul cu pătura
- îndepărtaţi sacul cu lenjerie murdară
- îndepărtaţi mănuşile şi spalaţi-vă mâinile
NOTAREA PROCEDURII
- procedura, data, ora
- orice observaţie legată de starea şi reacţia pacientului
- Schimbarea s-a făcut fără incidente
- Pacientul exprimă starea de confort, nu are dureri
-Nu se observă modificări la nivelul tegumentelor
- Pacientul prezintă eritem la nivelul punctelor de sprijin
- aplicaţi pudră de talc
- schimbaţi poziţia pacientului
- Pacientul reclamă manevre brutale şi oboseală, dureri
- liniştiţi pacientul, rămâneţi o vreme lunga el
- administraţi un calmant dacă medicul recomandă
- Lenjena nu este bine întinsă, pacientul acuză jenă
- se reaşează patul după schimbarea lenjeriei, se întind bine cearşafurile
Observaţii:
- dacă bolnavul este inconştient, folosiţi o bluză de pijama care să nu ajungă sub regiunea fesieră a
acestuia
- după schimbarea lenjeriei de corp aplicaţi pe pat aleză şi muşama
TOALETA PACIENTULUI IMOBILIZAT

BAIA PARŢIALĂ LA PAT
- Menţinerea pielii în stare de curăţenie
- Prevenirea apariţiei leziunilor cutanate
- Asigurarea stării de igienă şi confort a pacientului prin spălarea întregului corp pe regiuni,descoperind progresiv
numai partea care se va spăla
- Paravan
12
- Şort de unică folosinţă pentru nursă/e
- Masă mobilă pentru materiale, acoperită cu un câmp
- Trei prosoape de culori diferite
- Mănuşi de baie de culori diferite (faţă, trunchi şi membre, organe genitale)
- Săpun neutru şi sapunieră
- Perii de unghii
- Foarfece pentru unghii / pilă de unghii
- Perie de dinţi / pastă de dinţi
- Pahar pentru spălat pe dinţi
- Pahar cu soluţie antiseptică pentru gargară
- Lighean/bazin cu apă caldă / termometru de baie
- Ploscă (bazinet), găleata pentru apă murdară
- Muşama, aleză
- Cuvertură de flanelă /un cearşaf
- Alcool mentolat
- Pudră de talc
- Deodorant
- Pijamale şi lenjerie de pat curate
a) PSIHICĂ
- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura
- Stabiliţi de comun acord cu pacientul ora efectuării toaletei ţinând seama de orarul mesei, investigaţiilor,
tratamentului
- Obţineţi consimţământul informat şi aflaţi preferinţele sale în legătură cu igiena
b) FIZICĂ
- Apreciaţi starea pacientului pentru a evita o toaletă prea lungă, obositoare
- Dacă starea pacientului îi permite încurajaţi-l să spele singur, asigurându-i independenţa şi ajutaţi-l doar la
nevoie
- Asiguraţi intimitatea pacientului
- Întrebaţi pacientul dacă doreşte să i se servească urinarul sau plosca
- Asiguraţi-vă că temperatura din salon este peste 20°C
- Asiguraţi-vă că geamurile şi uşa să fie închise pe tot timpul procedurii
- Aşezaţi paravanul în jurul patului
- Umpleţi bazinul 2/3 cu apa caldă (37°C—38°C), controlând temperatura apei cu termometrul de baie
- Aşezaţi pacientul în poziţie decubit dorsal
- Dezbrăcaţi şi acoperiţi cu cearşaf şi flanelă
- Pliaţi pătura şi aşezaţi-o pe un scaun sau pe pat la picioarele bolnavului
- Descoperiţi progresiv numai partea care se va spală
- Îndepărtaţi una dintre perne, iar pe cealaltă acoperiţi-o cu o muşama şi cearşaf, sau aleza
- Puneţi în faţa bolnavului un prosop pentru a proteja învelitoarea
RESPECTAŢI ORDINEA ÎN CARE SE VA EFECTUA TOALETA
FAŢĂ ŞI GÂT
- Spălaţi-vă mâinile
- Îmbrăcaţi prima mănuşă de baie, umeziti-o, şi spălaţi ochii de la comisura internă la cea externă; folosiţi parţi
separate din mănuşă pentru fiecare ochi
- Ştergeţi imediat cu primul prosop
- Spălaţi fruntea de la mijloc spre tâmple
- Spălaţi cu mişcări circulare regiunea periorală şi perinazală
- Insistaţi la urechi în şanţurile pavilionului şi regiunea retroauriculară
- Spălaţi cu / fără săpun, limpeziţi de câteva ori cu apă şi ştergeţi imediat
- Spălaţi gâtul, limpeziţi
- Uscaţi prin tamponare cu prosopul
13
- Schimbaţi apa şi mănuşa
PARTEA ANTERIOARA A TORACELUI
- Spălaţi cu mişcări ferme, evitând gâdilarea pacientului; insistaţi la axile
- Limpeziţi şi uscaţi foarte bine: folosiţi deodorant, dacă pacientul doreşte
- Insistaţi la femei, la pliurile submamare
- Observaţi respiraţia pacientului şi eventuale iritaţii ale pielii sau alte modificări
- Acoperiţi toracele şi membrele superioare
MEMBRELE SUPERIOARE
Mutaţi muşamaua şi aleza şi intindeţi-le sub întreg membrul superior, desupra învelitorii
- Spălaţi prin mişcări lungi şi blânde; începeţi de la articulaţia pumnului spre umăr, stimulând astfel circulaţia
venoasă
- Limpeziţi cu apă şi ştergeţi imediat cu al doilea prosop
- Daca este posibil aşezaţi mâna pacientului în bazinul cu apă caldă, pentru a tăia mai uşor unghiile sau pentru a
le curaţa: spălaţi mâna pacientului cu săpun insistând în spaţiile interdigitale: limpeziţi cu apă şi uscaţi foarte
bine.
- Spălaţi celalalt membru superior după acelaşi principiu.
ABDOMENUL
Dezveliţi abdomenul pacientului
- Insistaţi la nivelul pliurilor inghinale, unde datorită transpiraţiei şi lipsei de igiena a unor persoane pot apărea
foarte uşor iritaţii ale pielii.
- Insistaţi la nivelul ombilicului care la unii pacienţi poate fi foarte murdar; procedaţi astfel:
a) îndepărtaţi depozitul de murdărie cu ajutorul unui tampon de vată înbibat în benzină şi montat pe un
porttampon
b) spălaţi ombilicul cu apă şi săpun
c) uscaţi foarte bine şi ungeţi regiunea cu vaselină
- Acoperiţi pacientul cu cearşaful şi flanela
PARTEA POSTERIOARĂ A TORACELUI ŞI REGIUNEA SACRATĂ
- Aşezaţi pacientul în poziţie de decubit lateral, fiind susţinut de o altă nursă
- Mutaţi muşamaua şi aleza şi întindeti-le sub trunchiul pacientului
- Spălaţi, limpeziţi şi uscaţi regiunea
- Masaţi spatele pacientului cu alcool mentolat; observaţi proeminenţele osoase şi verificaţi starea pielii în
punctele de sprijin
- Aplicaţi pudra de talc într-un strat foarte subţire
- Acoperiţi spatele pacientului
- Spălaţi regiunea anală dinspre faţă spre spate, astfel încât să evitaţi contaminarea regiunii perineale; limpeziţi şi
uscaţi foarte bine regiunea
- Observaţi atent starea pielii în zonele predispuse apariţiei escarelor
MEMBRELE INFERIOARE
- Înlocuiţi apa, mănuşa de baie şi prosopul cu altele curate
- Întindeţi muşamaua şi aleza sub jumătatea inferioară a pacientului
- Readuceţi pacientul în decubit dorsal,
- Insistaţi la nivelul genunchiului, plicii poplitee, în regiunea tendonului lui Ahile şi a calcaneului
- Spălaţi cu apă şi supun prin mişcări blânde dinspre gleznă spre şold pentru a stimulacirculaţia venoasă;
ATENŢIE! NU SE MASEAZĂ!
- După fiecare săpunire limpeziţi bine cu apă şi uscaţi cu prosopul
- Observaţi atent starea pielii în zonele predispuse apariţie escarelor
- Spălaţi picioarele prin introducerea lor într-un bazin cu apă, aşezat pe pat; protejaţi patul cu muşamaua, această
metodă uşurează curăţirea şi tăierea unghiilor!
- Pudraţi într-un strat foarte subţire plicile naturale
- Taiaţi unghiile
- Acoperiţi pacientul cu cearşaful şi flanela
ORGANELE GENITALE ŞI REGIUNEA PERIANALĂ
Încheie toaleta la pat a pacientului; dacă starea generala a pacientului îi permite, acesta se poate spăla singur, în
timp ce asistenta va controla dacă s-a efectuat corect
- Înlocuiţi apa, mănuşa de baia şi prosopul cu altele curate
14
- Îmbrăcaţi mănuşa de unică folosinţă
- Aşezaţi bolnavul în poziţie ginecologică
- Izolaţi patul cu muşama şi aleza pe care le introduceţi sub regiunea sacrată
- Introduceţi plosca sub pacient
- Îmbrăcaţi mănuşa de baie peste mănuşa de cauciuc
- Spălaţi regiunea genitală dinspre anterior spre posterior, evitând regiunea anală; folosiţi săpun neutru (neiritant
pentru piele şi mucoase)
- Limpeziţi cu apă curată foarte atent pentru îndepărtarea săpunului; se poate face cu ajutorul
unui jet de apă turnat dintr-o cană
- Puteţi folosi tampoane şi o pensă porttampon, având grijă să curăţaţi toate pliurile şi să schimbaţi des
tampoanele pentru a nu transporta germeni dinspre regiunea anală spre cea genitală
- Îndepărtaţi bazinetul de sub pacient şi ştergeţi foarte bine organele genitale şi regiunea din jur folosind al treilea
prosop
ÎN TIMPUL PROCEDURII EXAMINAŢI TEGUMENTELE ŞI OBSERVAŢI EVENTUALE MODIFICĂRI
(ROŞEAŢĂ/ IRITAŢIE)
- Fricţionaţi cu alcool mentolat, în special regiunile predispuse la escare, pentru activarea circulaţiei sanguine
- Schimbaţi lenjeria de corp şi pat şi întindeţi bine pătura pentru a nu jena pacientul
- Acoperiţi pacientul şi asiguraţi-vă că este într-o poziţie de confort fizic şi psihc
- Supravegheaţi funcţiile vitale
- Dacă pacientul este purtător de sonde asiguraţi-vă că sunt permeabile şi bine poziţionate
- Strângeţi materialele folosite şi lenjeria murdară în recipiente speciale
- Curăţaţi materialele în vederea dezinfecţiei şi depozitării
- Îndepărtaţi mănuşile şi spălaţi-vă mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi
- Data şi ora efectuării, numele persoanei care acorda îngrijirea
- Orice fel de modificări ale aspectului pielii şi informaţi medicul
- Măsurile de prevenire ale escarelor
- Nivelul de participare al pacientului la efectuarea toaletei
- Eventualele modificări ale funcţiilor vitale
Rezultate dorite
- Observaţi reacţia pacientului la efectuarea toaletei
- Starea de mulţumire şi de confort a pacientului răsplăteşte pe deplin munca dumneavoastră
- Pacientul nu prezintă modificări ale tegumentelor
Rezultate nedorite / ce faceţi?
- Pacientul acuză dureri în timpul manevrelor
- Lucraţi blând, cu mişcări lente şi comunicaţi permanent cu pacientul
- Rezervaţi-vă suficient timp pentru a nu apela la manevre grăbite/brutale
- Consultaţi medicul dacă poate fi administrat un calmant
- Pacientul prezintă eritem la nivelul punctelor de sprijin fiind predispus la escare
- Stabiliţi măsuri concrete de prevenire şi combatere; a escarelor (masaj, schimbarea poziţiei, pudrarea
cu talc, etc.)
- Comunicaţi informaţiile semnificative colegelor care asigură continuitatea îngrijirilor
- Pacientul prezintă iritare la nivelul plicilor
- Evitaţi transpiraţia şi umezeala
- Aplicaţi unguente recomandate de medic
ÎNGRIJIREA OCHILOR
OBEECTIVELE PROCEDURII
- Prevenirea infecţiilor oculare şi îndepnrtarea secreţiilor
- Menţinerea ochiului umezit (corneea expusa la pacienţii comatoşi sau paralizaţi)
15
- Soluţie de ser fiziologic, soluţie acid boric
- Soluţie de Vit. A şi picurator
- Lacrimi artificiale sau unguent oftalmic, prescris de medic
- Tampoane de tifon / comprese sterile
- Pansament steril şi bandă adezivă nealergică
a) PSIHICĂ
- Informaţi pacientul şi explicaţi necesitatea dacă acesta este colaborant
b) FIZICĂ
- Aşezaţi pacientul în decubit cu capul uşor întors spre ochiul care va fi spălat primul
- Efectuaţi îngrijirea în cadrul toaletei zilnice sau independent
- Spălaţi-vă mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile
- Îndepartaţi secreţiile sau crustele aderente de gene/pleoape prin ştergere uşoară de la comisura externă spre cea
internă folosind un tampon steril îmbibat în ser fiziologic
- Folosiţi un nou tampon steril pentru fiecare ştergere până când ochiul este curat
- Repetaţi procedura şi pentru celalalt ochi înclinând uşor capul
- Instilaţi lacrimi artificiale sau unguent oftalmic la indicaţia medicului
- Rugaţi pacientul să închidă ochii şi apoi aplicaţi soluţie de Vit. A pe pleoape, protejând astfel
pielea fragilă
- Pentru a menţine ochii umeziţi, aplicaţi un pansament steril îmbibat în ser fiziologic şi fixaţii
cu bandă adezivă; pansamentul se va schimba frecvent
În cazul pacientului comatos se urmează aceiaşi paşi descrişi mai sus, nursa fiind cea care va deschide pleoapa
pacientului, folosind câte o compresă sterilă pentru fiecare pleoapă
- Instilaţi în sacul conjunctival câte o picătură de vit.A de 2ori/zi
- Schimbaţi frecvent pansamentul
- Repetaţi îngrijirea conform orarului stabilit de medic
- Colectaţi materialele folosite în recipiente speciale, mai ales dacă secreţiile sunt purulente
NOTAREA PROCEDURII
- Data, ora, soluţiile medicamentoase folosite
- Aspectul secreţiilor, dacă s-au recoltat probe pentru examenul de laborator
- Procedura s-a desfăşurat fără incidente
- Corneea este umedă
- Pacientul este agitat, există risc de lezare a corneei
- Liniştiţi pacientul şi solicitaţi ajutor
- Nu vă apropiaţi prea mult de ochiul pacientului
- Pacientul prezintă cruste
- Aplicaţi comprese umezite, călduţe şi îndepărtaţi apoi cu blândeţe
ÎNGRIJIREA MUCOASEI NAZALE

- Menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii superioare şi prevenirea apariţiei leziunilor la pacienţii cu sonda
nazofaringiană sau nazogastrică
- Îndepărtarea secreţiilor şi crustelor
16
- Tavă medicală
- Tampoane sterile montate pe beţişoare
- Soluţie sterilă de ser fiziologic
- Soluţie de apă oxigenată diluată
- Taviţă renală
- Manual de unică folosinţă
a) PSIHICĂ
- Informaţi pacientul şi rugaţi-l să nu se mişte
- Explicaţi-i pacientului colaborant cum poate participa la executarea procedurii
b) FIZICĂ
- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal
- Rugaţi-l să-şi întoarcă uşor capul într-o parte
- Spălăţi-vă mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile
- Curăţaţi fiecare fosă nazală cu câte un tampon steril îmbibat în ser fiziologic
Dacă pacientul prezintă sonda nazofaringiană sau nazogastrică:
• dezlipiţi romplastul cu care este fixată sonda
• retrageţi sonda cca 5-6cm
• curăţaţi tubul cu un tampon de urmele de romplast
• îndepărtaţi crustele de pe mucoasa nazală cu un tampon umezit în H2O2; reintroduceţi sonda gastrică; sonda
pentru oxigenoterapie se poate reintroduce în cealaltă fosă nazală
• fixaţi sonda
- Controlaţi funcţionalitatea sondelor după curăţarea mucoasei nazale
- Supravegheaţi respiraţia pacientului
- Observaţi aspectul mucoasei
- Strângeţi materialul folosit în recipiente speciale
- Îndepărtaţi mânuşile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data şi ora, observaţiile făcute
- Ora reintroducerii sondei
- Procedura s-a desfăşurat fără incidente
- Căile respiratorii sunt libere, respiraţia se face normal
- Nu sunt leziuni pe mucoasă
Rezultate nedorite / Ce faceti
- Mucoasa nazală sângerează
- Informati medicul pentru a stabili conduita
- Acţionaţi conform prescripţiei
ÎNGRIJIREA URECHILOR
- Menţinerea stării de curăţenie a pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern
- Îndepărtarea depozitelor naturale (cerumen) sau a celor patologice
- Tava medicală
- Tampoane montate pe beţisoare
- Taviţa renală
17
- Apă şi săpun
- Mănuşa de baie
- Prosop
a) PSIHICĂ
- Informaţi pacientul şi explicaţi necesitatea procedurii
b) FIZICĂ
- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal şi rugaţi-l să-şi întoarcă uşor capul într-o parte
- Curăţaţi conductul auditiv extern cu un tampon uscat executând cu blândeţe mişcări de rotaţie - Curăţaţi fiecare
ureche cu un tampon separat
- Spălaţi pavilionul urechii cu mănuşa de bumbac cu săpun şi insistaţi în şanţurile pavilionului şi regiunea,
retroauriculara
- Observaţi eventuale iritaţii retroauriculare sau leziunile produse prin compresiune la bolnavii imobilizaţi
- Limpeziţi şi uscaţi bine cu prosopul, conductul şi pavilionul urechii
- Introduceţi un tampon de vată absorbant în conductul auditiv extern
- Asiguraţi confortul pacientului
- Strângeţi materialul folosit în recipiente speciale
- Îndepărtaţi-vă mănuşile şi spălaţi-vă mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data şi ora, observaţiile făcute
- Pacientul nu acuză discomfort
- Pacientul acuză dureri
- Pacientul prezintă secreţii otice
- anunţaţi medicul pentru a solicita un consult de specialitate dacă este cazul
ÎNGRIJIREA CAVITĂŢII BUCALE

- Îndepărtarea plăcii bacteriene
- Evaluarea stării de sănătate orală
- Reducerea posibilităţilor de infecţie
- Îndepărtarea gustului şi mirosului neplăcut al cavităţii bucale
- Să promoveze confortul pacientului şi educarea acestuia când este posibil
A. LA BOLNAVUL CONŞTIENT
- Periuţa personală
- Pasta de dinţi cu fluor
- Pahar cu apa
- Taviţa renală (recipient) pentru apa folosită
- Aţa dentară
- Şervetele de hârtie, prosop, muşama
- Apa de gură, dacă e solicitată
- Tava pentru materiale
a) PSIHICĂ
- Informaţi pacientul şi explicaţi necesitatea menţinerii igienei cavităţii bucale
18
- Apreciaţi resursele fizice ale pacientului pentru a stabili modul de participare a acestuia, capacitatea de
autonomie, starea mintala
b) FIZICĂ
- Aşezaţi pacientul în poziţia adecvata:
a) Şezând şi puneţi un prosop în jurul gâtului, dacă starea permite
b) Decubit lateral cu capul uşor ridicat şi sprijinit pe o pernă protejată cu prosop
- Aduceţi materialele pregătite lângă bolnav
- Ajutaţi pacientul să se aşeze în poziţie adecvată stării sale
- Serviţi pacientului periuţa cu pasta şi paharul cu apă
- Susţineţi tăviţa renală sub bărbia pacientului sau în aproprierea feţei acestuia aşezată pe perna acoperită cu
muşama şi prosop
- Sfătuiţi pacientul să perie dinţii timp de 2-3 minute în sens vertical, pe ambele feţe pentru îndepărtarea
depozitelor sau resturilor de alimente
- Invitaţi pacientul să-şi clătească gura cu multă apă şi la sfârşit cu apă de gură dacă doreşte
- Oferiţi pacientului aşezat în decubit o cană cu cioc sau cu un tub de suctiune.
B. LA BOLNAVUL INCONŞTIENT
- Periuţa personala
- Pasta de dinţi cu fluor
- Prosop
- Tampoane pe porttampon
- Deschizător de gură
- Comprese de tifon sterile
- Apa boricată, glicerină boraxată 2%, glicerină boraxată cu stamicin
- Spatulă linguală
- Taviţă renală
- Vaselină pentru buze
- Seringă pentru aspirarea lichidului
- Luaţi în considerare diagnosticul, tratamentul, dieta
- Observaţi starea pacientului şi apreciaţi nevoia de îngrijire, starea de hidratare, aspectul buzelor
- Pacientul fiind necolaborant, îngrijirea se realizează de către nursă
FIZICĂ
- Aşezaţi pacientul în decubit lateral, cu toracele uşor ridicat; dacă nu este posibil întoarce-ţi capul într-o parte
- Aduceţi materialele lângă pacient
- Protejaţi perna cu un prosop şi aşezaţi alături taviţa renală şi o seringa pentru aspiraţie
- Îndepărtaţi maxilarele cu ajutorul unui deschizător de gură şi fixaţi între molarii din spate pentru a menţine gura
deschisă
- Periaţi suprafaţa externă a dinţilor folosind o cantitate mică de pastă şi apă
- Aspiraţi cu seringa lichidul pentru a nu ajunge în căile respiratorii
- Renunţaţi la pastă şi periuţă dacă există riscul de aspirare în căile respiratorii
- Folosiţi o spatulă linguală şi tampoane pentru a îndepărta obrajii şi buzele şi pentru a curăţi mucoasa bucală
- Curăţaţi suprafaţa internă a dinţilor şi limba, bolta palatină folosind tampoane cu glicerină boraxată
- Observaţi mucoasa orală, starea gingiilor şi dinţilor, limba
- Stabiliţi îngrijirile ulterioare în funcţie de constatare
- Ungeţi buzele cu vaselină
- Asiguraţi pacientului o poziţie adecvată în raport cu starea sa generală
- Asiguraţi hidratare corespunzătoare pentru a preveni uscarea buzelor şi mucoasei bucale
19
- Îndepărtaţi materialele folosite colectând în containere speciale pe cele cu potenţial de infecţie
- Plasaţi obiectele bolnavului în noptieră
- Spălaţi mâinile.
NOTAREA PROCEDURII
- Data, ora, soluţiile folosite
- Aspectul mucoasei, existenţa eventualelor leziuni, sângerarea gingiilor, mirosul, depozite
- Pacientul nu prezintă leziuni la nivelul mucoasei bucale
- Nu sunt semne de apariţia candidozei bucale
Rezultate nedorite/ce faceti?
- Aspirarea lichidului în caile respiratorii
- anunţaţi medicul.
- Lezarea mucoasei bucale şi dinţilor cu deschizătorul sau porttamponul
- Lucraţi cu atenţie, solicitaţi ajutor la nevoie
ÎNGRIJIREA PROTEZELOR DENTARE

- Menţinerea igienei protezei şi a cavităţii orale
- Pahar mat
- Periuţă
- Pasta de dinţi
Rugaţi pacientul conştient să-şi scoată proteza, să o cureţe şi noaptea să o pună într-un pahar propriu
netransparent
Asiguraţi intimitatea acestuia dacă se jenează să-şi scoată proteza în prezenţa altor persoane
În cazul bolnavului inconştient:
• Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
• Prindeţi proteza cu o bucată de tifon şi îndepărtaţi-o cu blândeţe
• Spălaţi proteza cu pastă şi periuţă
• Păstraţi proteza într-un pahar special, mat
• Redaţi pacientului proteza când îşi recapătă starea de conştienţă - clătiţi proteza înainte de a o reda
ÎNGRIJIREA UNGHIILOR
Se face în cadrul băii pe regiuni sau separat, după caz pentru:
- Îndepărtarea depozitului subunghial
- Evitarea leziunilor prin grataj la pacienţi, cu prurit
- Obţinerea unei aparenţe îngrijite a pacientului
- Apă şi săpun, bazin (lighean)
- Periuţă de unghii
- Forfecuţă şi pilă de unghii
- Prosop, aleză
- Mănuşi de unica folosinţa
a)PSIHICĂ
- Informaţi pacientul asupra necesităţii procedurii
20
b) FIZICĂ
- Aşezaţi pacientul în poziţie de decubit dorsal cât mai comod
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Spălaţi-vă mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile
- Introduceţi mâna/piciorul pacientului în bazinul cu apă calda şi săpun pentru cca 5 minute - - Aşezaţi apoi
mâna/ piciorul pe un prosop, timp în care introduceţi în bazin cealaltă mână , respectiv picior
- Tăiaţi cu mare atenţie unghiile, la nivelul degetului, apoi piliţi-le; fragmentele tăiate strângeţi-le pe o bucată de
pânză (aleză) sau un prosop
EVITAŢI LEZAREA ŢESUTURILOR ADIACENTE.
RISC DE INFECŢII - PANARIŢII LA DIABETICI.
- Strângeţi apoi materialul folosit
- Îndepărtaţi-vă mănuşile şi spălaţi-vă mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, observaţiile făcute
- Observaţii privind culoarea, eventualele striaţiuni, îngroşări, modificări de formă
- Pacientul exprimă stare de confort
ÎNGRIJIREA PĂRULUI
A. ÎNGRIJIREA ZILNICĂ A PĂRULUI PRIN PIEPTĂNARE
- Menţinerea igienei părului şi a stării de bine a pacientului
- Menţinerea unui aspect fizic plăcut şi păstrarea demnităţii
- Pieptene şi perie personale
- Clame, panglici
- Un prosop sau o aleză
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului/pacientei necesitatea menţinerii igienei părului
- Evaluaţi resursele pacientului/pacientei pentru a stabili dacă îşi poate pieptăna singur/singură părul sau are
nevoie de ajutor
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacientul/pacienta într-o poziţie în care-i permite starea generală (şezând sau decubit lateral)
- Acoperiţi umerii sau perna cu un prosop, o bucată de pânză, în funcţie de poziţia pacientului/pacientei
- Serviţi pacientul/pacienta cu materialele necesare şi ajutati-i să se pieptene singuri
- Aşezaţi pacientul/pacienta într-o poziţie confortabilă
- Acoperiţi umerii sau perna pacientului/pacientei cu un prosop sau aleză
- Îmbrăcaţi mănuşi daca pacientul prezintă leziuni la nivelul scalpului
- Pieptănaţi şi periaţi părul scurt, pe rând pe fiecare parte
- Împărţiţi părul lung sau buclat în suviţe şi pieptănaţi dinspre capăt spre rădăcina firului de păr
- Împletiţi părul lung având grijă să nu jeneze pacientul/pacienta când stă în decubit
- Observaţi eventualele leziuni ale scalpului cât şi aspectul părului
- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă (dacă este cazul)
- Reaşezaţi parul
- Îndepărtaţi materialele folosite şi eventualele fire de păr căzute
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Notaţi în planul de îngrijire eventuale leziuni
21
Rezultate aşteptate:
- Nu prezintă leziuni sau paraziţi
- Pacientul prezintă paraziţi
- efectuaţi deparazitarea
- Pacientul are urme de sânge sau alte substanţe
* nu tăiaţi părul decât dacă este absolut necesar; obţineţi consimţământul
B. ÎNGRIJIREA ZILNICA A PĂRULUI PRIN SPĂLARE

- Menţinerea igienei părului şi a stării de bine a pacientului
- Îndepărtarea excesului de sebum
- Lighean
- Găleată pentru colectarea apei folosite
- Vas cu apă caldă, termometru de baie
- Săpun lichid/şampon
- Muşama şi aleză
- Prosoape
- Uscător de păr
- Perie, pieptăne
- Paravan
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul/pacienta şi stabiliţi de comun acord ora spălării
- Evaluaţi resursele pacientului/pacientei pentru a putea aprecia contribuţia acestuia. Obţineţi consimţământul.
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi poziţia în funcţie de starea generală:
1) şezând, pe scaun cu spatele sau cu faţa spre lavoar (sau în picioare aplecat deasupra lavoarului
2) şezând pe un scaun cu spătar alături de care se aşează al 2-lea scaun pe care se pune ligheanul
3) decubit dorsal cu toracele uşor ridicat şi cu salteaua îndoită sub torace lăsând somiera liberă spre capătul
patului
4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea patului
- Asiguraţi-vă că temperatura din salon este de peste 20°C, geamurile şi uşa sunt închise
- Asiguraţi intimitatea izolând patul cu un paravan
- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile
- Procedaţi în continuare în funcţie de poziţia aleasă şi starea pacientului
Cu pacientul în poziţie şezând
- Aşezaţi pacientul pe un scaun sau în faţa lavoarului
Cu pacientul în poziţie de decubit
- Rulaţi salteaua şi acoperiţi cu muşama şi aleză pe care se sprijină spatele şi capul pacientului / pacientei.
- Aşezaţi ligheanul pe partea de somieră rămasă liberă şi introduceţi capătul liber al muşamalei făcut sul în
găleata pentru a permite scurgerea apei
- Aşezaţi pacientul/pacienta oblic pe pat cu capul spre margine. Introduceţi sub capul şi umerii
pacientului/pacientei muşamaua şi aleza. Aşezaţi găleata pentru colectarea apei murdare în vecinătatea patului şi
introduceţi capătul liber al muşamalei făcut sul
- Susţineţi cu o mână (dacă este cazul) capul pacientului, iar cu cealaltă umeziţi şi şamponaţi părul. Apelaţi la
ajutorul altei persoane (dacă este necesar)
- Masaţi uşor pielea capului cu vârful degetelor şi spălaţi de 2-3 ori
- Limpeziţi cu multă apă
- Acoperiţi părul cu un prosop cald şi ştergeţi bine
22
- Ajutaţi pacientul/pacienta să se aşeze în pat
- Verificaţi dacă este cazul funcţiile vitale
- Evitaţi curenţii de aer
- Acoperiţi capul pacientului/pacientei dacă este necesar sau solicită
- Îndepărtaţi apa murdară şi materialele folosite
- Curăţaţi şi dezinfectaţi materialele folosite, asezaţi-le la locul de păstrare
- Îndepărtaţi mănuşile şi spălaţi mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Notaţi în planul de îngrijire data, observaţiile făcute
- Nu prezintă leziuni ale scalpului
Rezultate nedorite / Ce faceţi?
- Pacientul prezintă leziuni ale scalpului:
- informaţi medicul, eventual se va consulta un dermatolog
SCHIMBAREA POZIŢIEI PACIENTULUI IMOBILIZAT, ADINAMIC

- Prevenirea complicaţiilor (escare, tromboze, încetinirea tranzitului)
- Promovarea stării de confort
- Perne
- Pătura făcută sul, suluri din materiale textile
- Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisip
- Informaţi pacientul asupra necesităţii schimbării poziţiei
- Explicaţi pacientului importanţa schimbării poziţiei la anumite intervale de timp
Participă 1 sau 2 persoane, una având rol de coordonator
A.
1. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral
- Identificaţi pacientul şi evaluaţi resursele acestuia
- Aduceţi materialele auxiliare lânga pat
- Asezaţi-vă de partea patului spre care întoarceţi pacientul
- Ridicaţi pătura şi pliaţi-o spre partea opusă
- Prindeţi cu mâna dinspre cap umărul pacientului, ridicaţi-l cu blândeţe şi introduceţi pătura sub spate (sau un
sul) pentru a-l sprijini
- Susţineţi toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate şi cu mâna dinspre picioare rotaţi bazinul şi membrele
inferioare
- Sprijiniţi spatele pacientului cu un sul de cearşaf
- Flectaţi membrul inferior de deasupra şi introduceţi sub el o perna
- Acoperiţi pacientul cu pătura şi anuntaţi-l când va fi o nouă schimbare
2. Schimbarea poziţiei din decubit lateral în decubit dorsal
- Aşezaţi-vă de partea patului spre care este orientat spatele pacientului şi rugaţi o persoană să vă ajute
- Prindeţi pacientul de sub axilă şi sprijiniţi-i capul pe antebraţ
- Rugaţi ajutorul să introducă o mână sub bazinul pacientului ,
- Sincronizaţi-vă mişcările şi executaţi o mişcare de rotaţie aducând pacientul în decubit dorsal
- Introduceţi sub regiunea lombară şi sub genunchi pernuţe subţiri sau materiale textile împăturite pentru a
respecta curbura fiziologică a coloanei şi pentru a evita hiperextensia membrelor
- Întindeţi lenjeria de corp şi de pat
- Acoperiţi pacientul
23
- Anunţaţi ora următoarei schimbări
B.
1. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în poziţie şezând
a) de către o singură persoană
- Îndoiţi/pliaţi pătura şi dezveliţi pacientul până la mijloc
- Asezaţi-vă faţă în faţă cu pacientul, rugându-l să întoarcă puţin capul într-o parte
- Prindeţi cu o mână regiunea axilară
- Îmbrăţişaţi cu cealaltă mână spatele pacientului spijinindu-i capul pe antebraţ
- Rugaţi pacientul care are resurse fizice să vă prindă de umeri, să-şi flecteze genunchii şi să se sprijine pe tălpi
- Comandaţi mişcarea de ridicare folosind un cuvânt de îndemn (de. Ex. "sus")
- Ajutaţi pacientul să se ridice în timp ce se sprijină şi deplasaţi-l uşor spre capul patului
- Sprijiniţi spatele cu perna sau cu rezemătorul mobil al patului
- Asiguraţi menţinerea poziţiei introducând un sul sub genunchi şi punând la tălpi un sprijinitor sau un sac de
nisip
b) de catre două persoane
- Asezaţi-vă de o parte şi de alta a patului
- Încrucişaţi antebraţele pe spatele pacientului
- Introduceţi cealaltă mână în axilă
- Comandaţi mişcarea de ridicare şi executaţi-o în acelaşi timp
- Fixaţi poziţia cu perne sau cu rezemătorul mobil
2. Reaşezarea pacientului în decubit dorsal din poziţia şezând
- Îndepărtaţi pernele şi sulurile
- Prindeţi pacientul ca şi în cazul ridicării
- Lasaţi uşor pe spate
- Reaşezaţi patul, întindeţi lenjeria
- Fixaţi sulurile sub regiunea lombară şi genunchi
C. Readucerea pacienţilor alunecaţi din poziţie semişezând sau şezând
- Rugaţi pacientul să întoarcă faţa spre partea opusă
- Rugaţi-l să se sprijine pe tălpi şi să se ridice puţin la comandă
- Introduceţi mâna sub axile şi conduceţi mişcarea de ridicare ajutând pacientul să se deplaseze uşor spre capătul
patului
a) daca aveţi un ajutor
- Aşezaţi-vă de o parte şi de alta a patului
- Prindeţi cu o mână din axilă sau încrucisaţi antebraţele pe spatele pacientului
- Introduceţi cealaltă mână sub regiunea fesieră a pacientului şi acţionaţi sincron la comandă ridicând pacientul
până la nivelul dorit
- Asiguraţi-vă că pacientul este relaxat, se simte bine.
- Verificaţi lenjeria şi materialele auxiliare folosite să nu jeneze pacientul
- Vizitaţi pacientul între două schimbări pentru a vedea dacă acuză durere
- Măsuraţi dacă este cazul: pulsul; TA; respiraţia
- Îndepărtaţi materialele inutile
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi orarul schimbării poziţiei şi comportamentul pacientului în timpul procedurii
- Notaţi aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de sprijin
Rezultatul aşteptat
- Pacientul exprimă stare de bine, nu sunt modificări tegumentare în punctele de presiune şi al valorilor funcţiilor
vitale
Rezultat neaşteptat / Ce faceţi
- Pacientul acuză manevre brutale care-i provoacă dureri
- Comunicaţi cu pacientul pentru a culege mai multe informaţii despre starea sa şi acţionaţi cu mai multă
blandeţe
24
- La nivelul punctelor de sprijin apar semne de compresiune
- Aplicaţi şi alte măsuri de prevenire a escarelor
MOBILIZAREA PACIENTULUI
- Prevenirea complicaţiilor
- Stimularea tonusului fizic şi psihic
- Cadru mobil
- Agăţători
- Baston
- Cârje
a) PSIHICĂ:
- Anunţaţi pacientul şi descrieţi mişcările care se vor face
- Explicaţi pacientului importanţa mobilizării precoce
- Evaluaţi resursele fizice ale pacientului
b) FIZICĂ:
- Ajutaţi pacientul să se îmbrace corespunzător
- Măsuraţi pulsul
• Consultaţi medicul privind tipul de mobilizare şi durata
1. Mobilizarea pasivă
- Faceţi mişcări de flexie şi rotaţie ale capului
- Continuaţi să faceţi exerciţii ale membrelor superioare şi inferioare prin mişcări de flexie, extensie, abducţic,
adducţie, supinaţie şi pronaţie - mobilizaţi toate articulaţiile cu blândeţe
- Comunicaţi cu pacientul pentru a afla dacă are dureri şi observaţi faciesul
- Masaţi membrele în sensul circulaţiei de întoarcere
- Controlaţi pulsul
2. Ridicarea în poziţie şezând
a) În pat
- Ajutaţi pasiv pacientul să se ridice şi sprijiniţi-l cu perne sau folosiţi rezemătorul mobil
- Montaţi deasupra patului o agăţătoare mobilă şi stimulaţi pacientul să se ridice, sprijinindu-l cu perne dacă este
necesar
b) La marginea patului
• Executarea de către o singură persoană
- Introduceţi o mână sub regiunea omoplaţilor, iar cealaltă sub regiunea poplitee
- Dacă este cazul rugaţi pacientul să se prindă de gâtul dumneavoastră
- Rotiţi picioarele pacientului într-un unghi de 90° şi lăsaţi-le să atârne uşor la marginea patului
- Observaţi faciesul pacientului
• Executarea de către 2 persoane
- Aşezaţi-vă spre capul pacientului şi introduceţi mâinile sub omoplaţi
- Rugaţi ajutorul să introducă mâinile sub regiunea poplitee
- Sincronizaţi mişcările şi ridicaţi spatele pacientului rotind picioarele cu 90° şi aduceţi-le la marginea patului
- Menţineţi pacientul în această poziţie - la început câteva minute, apoi creşteţi treptat timpul
- Reaşezaţi pacientul pe pat, executând mişcările în sens invers
c) Aşezarea pacientului în fotoliu
- Aşezaţi pacientul la marginea patului
- Oferiţi pacientului papucii
- Aşezaţi fotoliul cu rezemătoarea laterală lipită de marginea patului
- Aşezaţi-vă în faţa pacientului şi introduceţi mâinile sub axile, rugându-l să ţină capul întors într-o parte
- Dacă aveţi ajutor, aşezaţi-vă de o parte şi de alta a pacientului
- Prindeţi fiecare pacientul pe sub axilă şi ridicaţi-l în picioare
- Rotiţi pacientul cu spatele spre fotoliu şi aşezaţi-l cu grijă în fotoliu
25
- Acoperiţi pacientul cu un pled dacă situaţia o cere (temperatură mai scăzută în încăpere)
- Reaşezaţi pacientul în pat executând mişcările în sens invers
d) Ridicarea pacientului în poziţie ortostatică
- Repetaţi mişcările de aducere a pacientului în poziţie şezând, cât mai aproape de margineapatului
- Aşezaţi-vă de o parte a pacientului şi sprijiniţi-l de sub axile
- Ridicaţi pacientul în picioare
- Observaţi faciesul pacientului şi menţineţi-l în ortostatism câteva minute
- Întrebaţi pacientul dacă se simte bine
- Aşezaţi pacientul pe pat dacă acuză ameţeli
- Reaşezaţi pacientul pe pat executând mişcările în ordine inversă
e) Efectuarea primilor paşi
- Întrebaţi medicul dacă pacientul se poate deplasa
- Ridicaţi pacientul mai întâi în poziţie şezând cât mai aproape de marginea patului şi apoi în ortostatism
- Sprijiniţi pacientul de braţ şi apoi ajutaţi-l să facă primii paşi prin salon
- Creşteţi distanţa de deplasare în funcţie de recomandarea medicală
- Oferiţi pacientului un cadru mobil dacă starea generală îi permite să se deplaseze singur
- Supravegheaţi pacientul în timpul deplasării
- Încurajaţi pacientul să se ridice şi să se deplaseze pe măsură ce starea generală permite
- Observaţi starea pacientului şi măsuraţi P, R, TA, dacă este cazul
- Întindeţi lenjeria pentru a preveni apariţia escarelor
- Aşezaţi materialele folosite în locurile de depozitare
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Tipul de mobilizare, durata, numărul mobilizărilor, orarul acestora şi comportamentul pacientului
- Informaţii utile legate de recomandările medicale.
- pacientul se mobilizează conform programului
- nu prezintă complicaţii favorizate de imobilizare
Rezultate nedorite / Ce facem dacă:
• Pacientul refuză mobilizarea
Cercetaţi cauza
- prezintă dureri
- se teme de durere
- este slăbit
- prezintă ameţeli
Încurajaţi pacientul
- acordaţi-i mai mult timp
- asiguraţi-l că sunteţi acolo pentru a-l ajuta
Administraţi un calmant înainte de mobilizare (la recomandarea medicului)
- acţionaţi cu blândeţe
Reduceţi durata mobilizării
(dacă pacientul se simte slăbit sau are ameţeli)
CAPTAREA URINII
- Golirea vezicii urinare la pacientul imobilizat
- Măsurarea cantităţii de urină eliminată
- Observarea aspectului urinii
- Obţinerea unei mostre de urină pentru examinare
26
- Paravan
- Ploscă sau urinar
- Hârtie igienică
- Materiale pentru toaleta locală (dacă este cazul)
- Muşama şi aleză pentru protecţia patului
- Materiale pentru spălarea mâinilor pacientului
a) PSIHICĂ:
- Încurajaţi pacientul să-şi invingă jenă şi să solicite plosca sau urinarul când are nevoie
- Asiguraţi pacientul că-i va fi respectată pudoarea
b) FIZICĂ:
- Izolaţi pacientul cu un paravan
- Evaluaţi resursele pacientului ca să vedeţi dacă poate participa
- Asezaţi pacientul într-o poziţie adecvată care să-i permită evacuarea
1. La pacientul în stare gravă, care necesită ajutor
- Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
- Ridicaţi pătura
- Protejaţi patul cu muşama şi aleză
- Dezbrăcaţi partea inferioara a corpului (daca este cazul)
- Încălziţi plosca sau urinarul prin clătire cu apă caldă şi uscaţi prin ştergere cu hârtie igienică
- Introduceţi plosca sub pacient respectând paşii de la captarea materiilor fecale sau aşezaţi urinarul între coapsele
pacientului
2. La pacienţii de sex masculin, penisul se introduce în urinar sau se orienteza spre plosca (bazinet)
- Lăsaţi pacientul câteva minute singur
- Îndepartati plosca su urinarul
- Ajutaţi pacientul sa-şi spele mâinile
- Ajutaţi pacientul sa se îmbrace (daca este cazul)
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă sau într-o poziţie recomandată
- Întindeţi lenjeria de corp şi de pat
- Îndepărtaţi aleza sau înlocuiţi-o dacă s-a umezit
- Îndepărtaţi paravanul
- Îndepărtaţi plosca sau urinarul în vederea golirii
- Măsuraţi cantitatea şi observaţi aspectul după care goliţi şi clătiţi plosca sau urinarul
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi cantitatea, culoarea şi aspectul, întreruperea jetului, eventualele senzaţii neplăcute (jenă, usturime)
REZULTATUL AŞTEPTAT
- Pacientul îşi goleşte cu uşurinţă vezica, exprimă stare de confort şi nu acuză jenă
- Cantitatea este normală, culoarea gălbuie, aspect clar
REZULTATE NEDORITE/ CE FACEŢI?
- Urinează cu dificultate, în cantitate mică, acuză usturimi
- Urina este tulbure, decolorată, hipercromă, roşie (conţine sânge)
- Se anunţa medicul
- Se culeg informaţii în legătura cu medicamentele administrate care se elimină prin urină şi produc
modificări
CAPTAREA MATERIILOR FECALE
- Asigurarea intimităţii pacientului imobilizat în vederea eliminării asistate a materiilor fecale
27
- Paravan
- Bazinet (ploscă)
- Materiale pentru efectuerea toaletei
- Hârtie igienică
- Materiale pentru spălarea mâinilor pacientului
- Muşama, aleză
- Manuşi de unică folosinţă
a) PSIHICĂ:
- Încurajaţi pacientul să-şi învingă jena şi să solicite servirea ploştii atunci când are nevoie
- Asiguraţi pacientul că i se va respecta pudoarea şi intimitatea
- Stabiliţi cu pacientul un orar (de ex. dimineaţa şi seara)
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie adecvată
- Evaluaţi resursele pacientului pentru a stabili cum poate participa
- Îmbrăcaţi mânuşile de unică folosinţă
- Ridicaţi pătura şi protejaţi patul cu aleză şi muşama
- Dezbrăcaţi pacientul de la brâu în jos
- Încălziţi bazinetul metalic prin clătire cu apă caldă; uscaţi-l prin ştergere cu hârtie igienică
- Asiguraţi confortul psihic prin ridicarea capătului cefalic al patului dacă starea pacientului o permite
- Aşezaţi muşamaua sub bazinul pacientului/clientului
- Rugaţi pacientul să se ridice sprijinindu-se pe coate şi plante
- Introduceţi o mână pe sub mijlocul pacientului pentru a-l susţine
- Introduceţi plosca/bazinetul sub pacient cu cealaltă mână şi asiguraţi-vă că este bine aşezat
- Solicitaţi ajutorul unei alte persoane pentru ridicarea pacientului dacă starea nu-i permite să participe
- Asigurati-vă că la pacienţii de sex masculin penisul este orientat în bazinet
- Acoperiţi pacientul pană termina actul defecării
- Lasaţi pacientul singur, dar nu vă îndepărtaţi foarte mult, astfel încât să vă poată anunţa când termină
- Oferiţi pacientului hârtie igienica după defecare, dacă starea acestuia o permite
- Îndepărtaţi bazinetul/plosca, acoperind-o cu un material impermeabil
- Efectuaţi la nevoie toaleta regiunii perianale pe alt bazinet special pregătit
- Oferiţi apă, săpun şi prosop pacientului pentru spălarea mâinilor dacă a folosit hârtie igienică
- Îndepărtaţi muşamaua
- Coborâţi capătul cefalic al patului până la o poziţie comodă pentru pacient
- Verificaţi lenjeria de pat şi de corp să nu fie umedă sau cutată
- Ajutaţi pacientul să îmbrace pantalonul de pijama
- Îndepărtaţi paravanul şi aerisiţi salonul
- Îndepărtaţi materialele utilizate şi asigurati-vă că plosca a fost golită şi curăţată
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi cantitatea eliminată în foaia de temperatură sau în planul de îngrijiri
- Descrieţi eventuale aspecte patologice ale scaunului (culoare, formă, prezenţa sângelui, puroiului, mucusului),
prezenţa durerii
• Prezentaţi la vizită scaunul cu aspect modificat
- Scaunul eliminat de pacient este de aspect şi consistenţă normale
- Pacientul prezintă stare de confort
Rezultate nedorite:
• Ce faceţi dacă:
28
Pacientul/clientul nu poate elimina
- Verificaţi dacă stă în poziţie comodă
- Verificaţi dacă nu prezintă fecaloame
- Lasaţi pacientul singur pentru a-i respecta pudoarea şi intimitatea
- Informaţi medicul
CAPTAREA SPUTEI
- Prevenirea răspândirii infecţiei
- Observarea aspectului
- Obţinerea unor mostre pentru examene de laborator
- Pahar conic gradat, scuipătoare sau cutie Petri sterilă
- Soluţie dezinfectantă (pentru inactivarea germenilor)
- Şerveţele de hârtie
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului importanţa colectării sputei pentru prevenirea răspândirii infecţiei şi protecţiei mediului
- Înştiinţaţi pacientul să nu înghită sputa
b) FIZICĂ:
- Tapotaţi uşor toracele şi rugaţi pacientul sa tuşească pentru a se desprinde mai uşor secreţiile
- Identificaţi pacientul care tuşeşte şi expectorează
- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţa
- Daţi pacientului scuipătoarea sau cutia Petri în care aţi pus soluţie dezinfectanta cu excepţia situaţiilor în care se
urmăreşte recoltarea pentru examene de laborator
- Instruiţi pacientul să elimine sputa numai în colectorul primit şi să nu arunce pe jos, să nu scuipe în batistă, să
acopere vasul de fiecare dată, să nu pună resturi de ţigară
- Schimbaţi scuipătoarea/ cutia Petri de cel puţin 2 ori pe zi sau de câte ori este nevoie
- Ajutaţi pacientul imobilizat să-şi clătească gura cu apă pentru a îndepărta senzaţia de greaţă şi oferiţi-i şervetele
de hârtie pentru a se şterge
- Sfătuiţi pacientul să stea într-o poziţie care să faciliteze o mai bună respiraţie şi eliberarea căilor respiratorii
- Îndepărtaţi conţinutul scuipătorii după ce aţi observat aspectul, culoarea, cantitatea
- Respectaţi cu stricteţe precauţiunile universale pentru prevenirea transmiterii infecţiilor
- Asiguraţi-vă că după golire, colectoarele au fost spălate cu apă rece apoi cu apă caldă folosind o perie ţinută în
soluţii dezinfectante
- Păstraţi scuipătorile în locuri izolate şi asiguraţi-vă că se sterilizează corect în vederea folosirii
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Cantitatea (măsurată cu paharul gradat) dacă este necesar
- Culoarea, forma şi compoziţia (roşie, roz, brună, spumoasă, purulentă)
REZULTATE DORITE
- Pacientul respectă recomandările făcute, nu sunt posibilităţi de răspândire a infecţiei
REZULTATE NEDORTTE / CE FACEŢI?
- Pacientul nu este colaborant, nu respectă recomandările făcute
- Rezervaţi-vă mai mult timp pentru a sta de vorbă şi a educa pacientul
- Solicitaţi ajutorul familiei pacientului dacă este necesar
- Există risc de infecţii nosocomiale
- Aplicaţi toate precauţiunile universale
- Informaţi medicul
29
CAPTAREA VĂRSATURILOR
• Evitarea murdăririi lenjeriei
• Evitarea aspirării conţinutului gastric în căile respiratorii
- 2 tăviţe renale curate, uscate
- Muşama
- Aleză
- Pahar cu apă
- Şerveţele de hârtie, prosop
a) PSIHICĂ:
- Încurajaţi pacientul să respire adânc pentru a reduce puţin senzaţia de vomă
- Asiguraţi pacientul că sunteţi lângă el
b) FIZICĂ:
- Ridicaţi pacientul în poziţie şezând dacă starea permite sau aşezaţi-l în decubit cu capul întors într-o parte cu un
prosop sau o aleză sub cap
- Îndepărtaţi proteza dentară dacă există
- Susţineţi cu o mână fruntea pacientului iar cu cealaltă tăviţa renală sub bărbie sau lângă faţa pacientului în
funcţie de poziţie
- Oferiţi pacientului un pahar cu apă să-şi clătească gura şi colectaţi într-o taviţă renală curată
- Ştergeţi gura pacientului cu un şerveţel sau oferiţi-i şerveţelul dacă starea permite
- Ajutaţi-l să se aşeze într-o poziţie comodă
- Supravegheaţi atent pacientul aşezat în decubit să nu-şi aspire conţinutul stomacal dacă vărsătura se repetă
- Îndepărtaţi tăviţa renală din salon
- Goliţi, spălaţi şi dezinfectaţi tăviţa (dacă nu este nevoie să păstraţi conţinutul)
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora
- Conţinutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sânge)
- Cantitatea, mirosul
- Simptome premergătoare
- Alte acuze ale bolnavului
REZULTATE AŞTEPTATE
- Pacientul exprimă stare de confort, fără senzaţie de vomă
REZULTATE NEDORITE / CE FACEM?
- Senzaţia de vomă se menţine, vărsătura se repetă
- Sfătuiţi pacientul să respire adânc
- Nu serviţi aceeaşi tăviţă care conţine voma deoarece simpla vedere declanşează reflexul de vomă
- Anunţaţi medicul
- Vărsătura conţine sânge, resturi de medicamente sau alimente
- Păstraţi vărsătura şi prezentaţi-o medicului
- Recoltaţi o mostrâ din vărsăturile care conţin resturi de medicamente sau alimente ingerate (dacă este
indicat)
CAPITOLUL III
ALIMENTAREA PACIENTULUI
FIŞA Nr. 3.1.

30
ALIMENTAREA ACTIVĂ ŞI PASIVĂ
• Asigurarea necesităţilor calorice şi calitative în funcţie de vârsta şi starea organismului
• Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor terapeutice şi prevenirea cronicizării unor
îmbolnăviri
- Veselă şi tacâmuri
- Cană simplă
- Cană specială cu cioc sau în funcţie de starea pacientului, tub pentru administrarea lichidelor
- Tavă, cărucior pentru alimente
- Alimente conform regimului recomandat
- Şervetele de masă
- 2 prosoape (şervete) pentru protecţia lenjeriei de corp şi pat
CULEGEŢI DATE DESPRE:
- Afecţiune, regim, orarul meselor, repartizarea alimentelor pe mese
- Posibilităţile de mobilizare, dacă pacientul este imobilizat, dacă are indicaţie de repaus
- Posibilitatea de a-şi folosi membrele superioare şi nivelul de autonomie (se poate alimenta singur-activ, sau este
alimentat de altă persoană- pasiv)
- Efectuarea unor examene care impun un anumit regim sau restricţii alimentare înainte sau după acestea
- Administrarea unor medicamente înainte, în timpul mesei sau după masă
- Preferinţele alimentare ale pacientului
a) PSIHICĂ:
- Stimulaţi autonomia
- Explicaţi pacientului importanţa alimentaţiei şi a respectării regimului pentru evoluţia favorabilă a bolii
b) FIZICĂ:
- Respectaţi recomandările cu privire la mobilizarea ei asiguraţi pacientul de ajutorul dumneavostră
- Ajutaţi pacientul să se spele pe mâini
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie confortabilă în raport cu starea sa generală:
• Şezând la masă în salon sau în pat
• Semişezând pentru pacientul care se poate ridica puţin
• În decubit lateral stâng dacă pacientul este dreptaci, cu capul uşor ridicat
- Verificaţi dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru servirea mesei: salonul este aerisit, au fost îndepărtate ploştile
şi urinarele, nu se fac tratamente, nu se face curat în salon
- Identificaţi pacientul şi regimul alimentar recomandat
- Ajutaţi pacientul să-şi spele mâinile
- Pregătiţi alimentele pe o tavă acordând atenţie aspectului estetic
- Îmbrăcaţi un halat curat şi manuşi
a)Alimentarea activă
Servirea mesei la pat în poziţie şezând sau semişezând
- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă
- Protejaţi lenjeria pacientului cu ajutorul unui prosop dacă este cazul
- Aşezaţi tava cu alimente în faţa pacientului sau adaptaţi o masuţă specială
- Ajutaţi pacientul să taie alimentele dacă este necesar
- Observaţi dacă pacientul consumă toate alimentele
Alimentarea activă la pat în poziţie de decubit lateral
- Aşezaţi pacientul în decubit lateral lăsând liber braţul dominant (de obicei drept)
- Ridicaţi uşor capul pacientului şi protejaţi patul pacientului cu un prosop curat
- Aşezaţi sub bărbia pacientului un prosop curat
- Puneţi tava cu alimente pe marginea patului, pe un taburet sau pe noptieră aşa încât pacientul să vadă ce
mănâncă
- Taiaţi alimentele în bucăţi mici
- Ajutaţi pacientul să bea lichide prin sucţiune sau cu ajutorul unei căni speciale
31
b) Alimentaţia pasivă
- Aşezaţi pacientul în poziţie şezând (dacă are membrele superioare afectate) sau semişezând (dacă este
imobilizat, adinamic, epuizat, în stare gravă)
- Protejaţi lenjeria de pat şi de corp folosind prosoape curate
- Plasaţi tava cu alimente pe noptieră, pe un taburet sau pe o măsuţă adaptabilă la pat
- Asezaţi-vă în partea dreaptă a pacientului (de regulă) pe un scaun, verificaţi temperatura alimentelor
- Ridicaţi cu o mână (stânga) capul bolnavului cu pernă şi administraţi supa cu lingura pe jumătate plină
- Asiguraţi-vă că pacientul a înghiţit înainte de a administra o nouă cantitate
- Rezervaţi-vă suficient timp pentru a putea face mici pauze dacă este nevoie
- Tăiaţi alimentele în bucăţi mici fără să le atingeţi cu mâna
- Încurajaţi pacientul să consume alimentele purtând o discuţie agreabilă
- Folosiţi linguriţa sau o pipetă dacă pacientul este în stare foarte gravă sau are tulburări de deglutiţie
- Observaţi permanent faciesul pacientului
- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă dacă nu poate singur
- Refaceţi patul, îndepărtaţi eventualele firmituri sau schimbaţi lenjeria dacă este necesar
- Verificaţi dacă prezintă cumva senzaţie de greaţă
- Ajutaţi pacientul să-şi facă toaleta cavităţii bucale
- Îndepărtaţi vasele muradare şi resturile alimentare
- Aerisiţi încaperea
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi în dosarul de îngrijire cantitatea de alimente şi lichide ingerate
- Modificările de apetit: dispariţia, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor, nu-i place mâncarea, respectă
restricţiile religioase, refuză anumite alimente
- Prezintă sete exagerată
- Acuză senzaţie de greaţă, de rău în timpul mesei sau după masă
- Acuză senzaţia de plenitudine
- Refuză regimul recomandat, consumă alimente nepermise
- Recomandări speciale care trebuie comunicate turei următoare: mese mici şi dese, în timpul nopţii, restricţie
alimentare pentru examinările din zilele următoare
- Pacientul consumă întreaga cantitate de alimente şi se hidratează corespunzător
- Exprimă stare de confort
- Respectă regimul alimentar, o parte din simptome au dispărut
- Pacientul nu consuma întreaga cantitate de alimente
- Cercetaţi cauzele: apetit diminuat, condiţii necorespunzătoare de servire a mesei, nu-i plac alimentele,
consumă alimente aduse de aparţinători, îşi respecta religia
- Pacientul refuză anumite alimente, acuză greaţă
- Se consemnează observaţiile şi se anunţă medicul
FIŞA Nr. 3.2.

ALIMENTAREA PRIN GASTROSTOMĂ
- Punerea în repaus a esofagului obstruat sau lezat de ingestia accidentală sau voluntară de substanţe caustice.
- Asigurarea aportului hidric şi nutriţional înaintea intervenţiei pentru esofagoplastie
- O pâlnie din plastic
- Recipientul cu lichid alimentar (supă, ceai)
- Regimul de stenoză esofagiană: alimente solide tocate mărunt şi pasate
- Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sondă
32
a) PSIHICĂ:
- Oferiţi pacientului informaţii clare, accesibile despre modul de alimentare pe stoma pentru a-i reduce teama şi a
obţine colaborarea sa
- Încurajaţi pacientul să se alimenteze singur pentru a-şi recăpăta autonomia
b) FIZICĂ:
- Asezaţi pacientul în poziţie şezând, pe marginea patului sau pe un scaun cu spătar, astfel încât sonda să fie
menţinută în poziţie verticală, paralelă cu toracele
• Explicaţi pacientului care se alimentează singur:
- să-şi spele mâinile
- să îndepărteze dopul de la sondă
- să adapteze pâlnia la capătul sondei menţinând-o în poziţie verticală
- să introducă pe rând felurile de mâncare din regimul de stenoză, astfel:
- lichidul să-l toarne încet pe pâlnie, nu mai mult de 100 ml o dată pentru a nu destinde brusc stomacul
- alimentul solid pasat să-l verse în pâlnie şi să-l împingă pe sondă cu ajutorul baghetei de plastic sau
lemn
- să adauge din când în când lichid alimentar, pentru a uşura înaintarea alimentului pasat
- să nu introducă la o "masă" mai mult de 400 g de alimente pasate datorită tulburărilor de digestie şi de
absorbţie existente
- să termine totdeauna "masa" cu lichid pentru a spăla lumenul sondei
- să astupe capătul sondei cu dopul de plastic sau cauciuc
- să fixeze sonda în poziţie verticală, paralelă cu toracele
- să evite poziţia de decubit dorsal după masă întrucât favorizează "regurgitarea" conţinutului pe sondă
- să-şi spele mâinile după masă
- Observaţi tegumentul din jurul stomei
- Protejaţi pielea cu un unguent cu zinc şi refaceţi pansamentul din jurul stomei în cazul regurgitării sucului
gastric.
- Pacientul este compliant şi respectă indicaţiile oferite.
- Toleranţa digestivă este bună.
- Cantitatea de alimente este adaptată posibilităţilor de digestie şi de absorbţie ale stomacului.
- Pacientul nu este compliant.
- Pacientul manifestă atitudini de respingere a imaginii corporale modificate.
- Incurajţi pacientul să-şi accepte imaginea
- Toleranţa digestivă este scăzută.
- Capacitatea de digestie şi de absorbţie a stomacului este redusă iar pacientul prezintă semne de denutriţie.
- Informaţi medicul pentru a stabili conduita terapeutică
FIŞA Nr. 3.3.

ALIMENTAREA PACIENTULUI PRIN SONDA NAZO-GASTRICĂ
• Introducerea alimentelor în stomac folosind sonda nazo-gastrică la:
- Pacienţii inconştienţi,
- Pacienţii cu tulburări de deglutiţie,
- Pacienţii cu negativism alimentar, cu intoleranţă sau hemoragii digestive,
- Pacienţii operaţi pe tubul digestiv şi organele anexe,
- Pacienţii cu stricturi esofagiene şi ale cardiei, care împiedica pătrunderea bolului alimentar din cavitatea bucală
în stomac
Pe o taviţă medicală se vor pregăti:
33
- Sonda gastrică, sonda duodenală Einhorn, sonde intestinale din cauciuc sau sonde din polietilen
- Pâlnie, tub de cauciuc, prestub
- Soluţie de cocaină 2%
- Glicerină sau ulei de vaselină pentru lubrefiere
- Leucoplast
- Seringi
- Aparat de perfuzie a alimentelor
- Tavâ medicală, muşama
- Raţia de lichide alimentare
- Amestecuri alimentare: ouă crude, lapte, zahăr, cacao, sare, vitamine, unt, smântână
- Spălaţi mâinile şi îmbracaţi mănuşi
- Introduceţi sonda gastrică, verificaţi poziţia acesteia şi fixaţi extremitatea liberă a sondei cu leucoplast de faţa şi
urechea pacientului (vezi tubajul nazo-gastric)
- Controlaţi conţinutul gastric şi la nevoie aspiraţi staza
- Folosiţi amestecurile preparate pentru alimentarea pe sondă, lipsite de grunji sau alte conglomerate, care ar
putea astupa sonda (vor fi strecurate prin tifon împăturit în 8 straturi)
- Pregătiţi aparatul de perfuzie, umpleţi rezervorul picuratorului, eliminaţi aerul din tubul de legătură şi racordaţi
perfuzorul la sondă
- Introduceţi raţia zilnica în 4-6 doze, foarte încet, cu aparatul de perfuzie ataşat la extremitatea liberă a sondei
- Încălziţi lichidul alimentar la temperatura corpului
- Verificaţi viteza de scurgere a picuratorului; nu se va administra mai mult de 200-250 ml într-o oră
- Administraţi pe sondă 200-300 de ml de apă pentru spălarea perfuzorului şi a sondei, apoi insuflaţi puţin aer,
pentru a o goli complet şi închideţi extremitatea liberă cu o clamă Hoffmann sau o pensa Pean, împiedicând
picurarea rămăşiţelor de lichid din sondă în faringe şi laringe, acestea putând fi aspirate de bolnavul inconştient,
lipsit de reflexul tusei.
- Asiguraţi-vă că pacientul primeşte raţia adecvată, cantitativ şi calitativ şi i se asigură necesarul de lichide
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă şi includeţi sonda între două administrări
- Urmăriţi pacientul pentru a sesiza apariţia greţurilor, vărsăturilor, balonării, crampelor, diareei
- Îndepărtaţi sonda când se termină indicaţia de alimentare artificială, respectând paşii de la tubajul nazo-gastric
sau la intervale stabilite de medic (2-3 zile - sondele de cauciuc, 4-7 zile - sondele de polietilen)
- Lasaţi un interval liber de 6-8 ore pe timpul nopţii până la montarea unei noi sonde, pentru refacerea circulaţiei
la nivelul mucoasei şi, dacă nu există o contraindicaţie, schimbaţi nara
- Mobilizaţi sonda rămasă pe loc pentru a evita lezarea mucoasei
- Verificaţi dacă senzaţia de foame a dispărut sau a diminuat
- Îndepărtaţi mănuşile şi materialele folosite în containere speciale;
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Procedura şi numele celui care a efectuat-o
- Data, ora, cantitatea şi felul alimentelor administrate
- Reacţii adverse, intoleranţă (greaţă, vomă)
- Pacientul a tolerat bine administrarea alimentelor pe sonda gastrică
- Pacientul este satisfăcut
Rezultate nedorite / Ce faceţi:
Pacientul prezintă greaţă, vărsături
- Consultaţi medicul
- Poate fi o intoleranţă sau o reacţie la unele alimente
Pacientul prezintă leziuni la nivelul mucoasei nazale şi uscăciunea mucoasei bucale
- Asiguraţi o bună igienă a cavităţii bucale ,
34
- Mobilizaţi sonda
- Schimbaţi nara după asigurarea unui repaus între îndepărtarea şi repunerea sondei
Pacientul prezintă tuse şi semne de sufocare
- Ati greşit procedura şi alimentele au ajuns în căile aeriene
- Retrageţi sonda şi o reintroduceţi pe cale esofagiană
- Anunţaţi medicul pentru a stabili măsuri de prevenire a bronhopneumoniei de aspiraţie
- Acordaţi o atenţie deosebită pacientului inconştient
RECOMANDĂRI
- Sondele de cauciuc pot fi lăsate pe loc 2-3 zile, menţinerea lor peste acest termen poate cauza leziuni ale
mucoasei nazale
- Sondele de polietilen pot fi menţinute şi tolerate mai mult, până la 4-7 zile.
- Este recomandabil ca sonda să fie mobilizată de mai multe ori în cursul zilei, favorizând prin aceasta circulaţia
sanguină normală la nivelul suprafeţelor apăsate de ea;
- La 3-5 zile, sonda trebuie îndepărtată pentru 6-8 ore (repausul de noapte), după care se va putea reintroduce,
însă prin nara de parte opusă.
- Este important ca alături de aportul caloric şi vitaminic, pacientul să primească şi raţia corespunzătoare de
lichide pentru acoperirea necesităţilor hidrice care trebuie calculate exact.
CAPITOLUL IV
CONTROLUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
FIŞA Nr. 4.1.SPĂLATUL MÂINILOR
Prevenirea şi controlul extinderii infecţiilor
- de la pacient la personal
- de pe mâinile personalului la pacient în timpul unor acte de îngrijire sau medicale invazive
- de la un pacient la altul
- Apă caldă
- Săpun obişnuit, săpun lichid sau săpun antimicrobian
- Săpunuri antimicrobiene care conţin gluconat de clorhexidină, alcool şi iodoform; acestea însă pot irita pielea
- Prosop, eventual de unică folosinţă
- Perie pentru unghii
- Un beţişor de plastic pentru cuticule - Soluţii alcoolice - folosite în următoarele circumstanţe: focare de infecţie
în evoluţie, endemie, circulaţia intensă a unor germeni rezistenţi la condiţiile de mediu
- Săpunul antimicrobian este folosit înainte de executarea unei proceduri invazive (ex. inserţia şi
îngrijirea cateterului)
- Săpunul antimicrobian este folosit când nursele trebuie să reducă numărul total de microorganisme, ex.
atunci când sunt în contact cu nou născuţii, copiii sau clienţii mai în vârstă, cu imunitate scăzută sau clienţii care
au în pericol sistemul tegumentar (plăgi sau arsuri)
- O alternativă a spălării mâinilor sunt soluţiile alcoolice
- Spălaţi mâinile în următoarele situaţii
• Când se începe serviciul
• Când murdăria este vizibilă
• Înainte şi după contactul cu clientul
• După contactul cu o sursă de microorganisme (sânge, secreţii, excreţii), membrane mucoase, pielea neintactă
sau obiecte care pot fi contaminate (echipamente, instrumente)
• În timpul îngrijirilor între proceduri aplicate aceluiaş client dacă situaţia o cere
35
• Înainte de executarea procedurilor invazive aşa ca plasarea i.v. a unui cateter
• Înainte de pregătirea şi după administrarea medicamentelor
• Înainte de prepararea sau servirea alimentelor
• Înainte şi după suflarea nasului şi folosirea toaletei
• Înainte şi după îndepărtarea mănuşilor (îmbrăcarea mănuşilor nu îndepărtează necesitatea spălării mâinilor)
• După terminarea serviciului
Procedaţi astfel:
- Staţi în faţa chiuvetei. Nu lăsaţi uniforma să atingă chiuveta în timp ce vă spălaţi.
- Înlăturaţi bijuteriile, dacă este posibil şi asiguraţi-vă că le lăsaţi într-un loc sigur sau lăsaţi doar verigheta la
locul ei. Este de dorit să nu purtaţi bijuterii în timpul serviciului
- Înlăturaţi ceasul de la mână
- Porniţi apa şi ajustaţi debitul ei, reglaţi temperatura până este calduţă
- Udaţi mâinile şi zona încheieturii mâinilor. Tineţi mâinile mai jos de cot pentru a permite apei să curgă spre
vârful degetelor.
- Folosiţi aproximativ o linguriţă de săpun lichid (3-5ml) din rezervorul special sau folosiţi săpun şi săpuniţi bine,
acoperind toate părţile mâinilor cu săpun.
- Limpeziţi săpunul iar şi întoarceţi-vă la recipientul cu săpun.
- Spălaţi palmele şi spatele mâinilor, fiecare deget, zona dintru degete, încheietura mâinii şi antebraţul cu mişcări
ferme şi circulare.
- Spălaţi cu câţiva cm peste zona contaminată. Dacă mâinile nu sunt vizibil murdărite, spălaţi până la câţiva cm
deasupra încheieturii mâinii.
- Continuaţi această mişcare de frecare 10-15 secunde
- Utilizaţi unghiile celeialte mâini sau un baţ special pentru a curăţa sub unghii
- Limpeziţi bine.
- Uscaţi mâniile cu un prosop de hârtie începând cu degetele şi mişcând în sus spre antebraţ, şi aruncaţi-l imediat,
sau folosiţi un aparat cu aer cald.
- Opriţi robinetul folosind un alt prosop curat
- Folosiţi loţiune de mâini dacă doriţi
- Folosiţi antiseptic după spălare dacă îmbrăcaţi mănuşi sterile pentru ca microorganismele să nu se dezvolte sub
acestea.
- Procedaţi la fel după îndepărtarea mănuşilor precum şi în cazul în care mănuşile se rup sau se înţeapă.
- Nu s-a dezvoltat nici o infecţie
- După efectuarea procedurilor de către nursă, pacientul/clientul este în siguranţa, la fel şi nursa
- Uscăciunea pielii, crăpături, fisuri şi iritaţii; acestea sunt cele mai comune dupa utilizarea
repetată a antisepticului, în special la persoane cu pielea sensibilă
- aplicaţi o cremă emolientă pe mâini după fiecare spălare sau contact cu agenţi de curăţare
- consultaţi specialistul în caz de dermatită
FIŞA Nr. 4.2. ÎMBRĂCAREA ŞI DEZBRĂCAREA MĂNUŞILOR
A. ÎMBRĂCAREA MĂNUŞILOR
- Furnizarea unei bariere adiţionale împotriva extinderii unei infecţii
- Pregătiţi mănuşi sterile.
- Spălaţi şi uscaţi cu grijă mâinile.
- Poziţionaţi pachetul cu manuşi sterile pe o suprafaţă curată, uscată deasupra taliei dumneavoastră.
- Deschideţi ambalajul de sus prin luarea cu grija a stratului de sus. Înlăturaţi pachetul dinăuntru, atingând doar
exteriorul.
- Deschideţi cu grijă pachetul interior şi expuneţi mănuşile sterile cât mai aproape de dumneavoastră.
- Cu degetul mare şi cel arătător prindeţi cu mâna nedominantă mănuşa pentru mâna dominantă.
- Ridicaţi şi ţineţi mănuşa cu degetele în jos. Aveţi grijă să nu atingă obiecte nesterile.
36
- Introduceţi cu grijă mănuşa pe mâna dominantă şi puneţi-o bine. Lăsaţi manşeta în jos până puneţi şi cealaltă
mănuşă.
- Puneţi degetele mâinii cu mănuşă sub manşeta celeilalte mănuşi ţinând policele în afară şi trageţi de mănuşă în
sus.
- Introduceţi cu grijă mâna nedominantă în mănuşă.
- Asezaţi/ajustaţi mănuşile pe ambele mâini atingând doar părţile sterile.
B. DEZBRĂCAREA MĂNUŞILOR
- Îndepărtarea mănuşilor folosite pentru executarea proceduri de îngrijire sau medicale în vederea prevenirii
extinderii infecţiei
- Prindeţi cu mâna dominantă manşeta mănuşii de pe cealaltă mână şi dezbrăcaţi ţinând zona contaminată spre
interior
- Continuaţi să ţineţi mănuşa
- Introduceţi degetele mâinii dezbrăcate (nedominantă) în interiorul mănuşii rămase
- Prindeţi mănuşa din interior şi înlăturaţi-o întorcând-o peste mână şi peste cealaltă mănuşă
- Aruncaţi mănuşile în container
- Colectaţi mănuşile folosite în containerul special respectând precauţiile universale
FIŞA Nr. 4.3. CONTROLUL PARAZITOLOGIC ŞI DEPARAZITAREA
- Îndepărtarea şi distrugerea paraziţilor care pot transmite îmbolnăviri
- Evitarea leziunilor de grataj şi păstrarea integrităţi tegumentelor
- Paravan
- Piepten foarte des
- Soluţie insecticidă
- Bonetă din material plastic
- O bucată de pânză
a) PSIHICĂ:
- Anunţaţi cu tact pacientul că veti face controlul parazitologic
- Explicaţi necesitatea acestui control
b) FIZICĂ:
- Examinaţi părul pacientului pentru a depista ouăle şi paraziţii adulţi
- Dezbrăcaţi pacientul de hainele proprii şi controlaţi cusăturile
- Examinaţi celelalte zone piloase ale pacientului
- Asiguraţi intimitatea cu ajutorul unui paravan
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie adecvata stării sale
- Asiguraţi o sursă de lumină
- Acoperiţi capul şi daca este cazul despletiţi părul
- Împărţiţi părul în suviţe şi aplicaţi insecticidul
- Acoperiţi părul cu boneta de material plastic şi apoi cu o bucată de pânză sau basma şi menţineţi cel puţin 24 de
ore după care ajutaţi pacientul să-şi spele capul
- Scurtaţi părul numai cu acordul pacientului
- Se examinează celelalte părţi păroase
- Verificaţi cu atenţie hainele şi trimiteţi-le la etuvare
37
- Plasaţi pacientul într-o cameră izolată
- Verificaţi efectu insecticidului prin controlul părului pentru a observa persistenţa sau îndepărtarea lindinelor
- Pieptănaţi deasupra unei bucăţi de pânză albă
- Îndepărtaţi paravanul şi materialele folosite
- Aşezaţi soluţiile rămase la locul de păstrare
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi în planul de îngrijiri:
- Constatările făcute cu ocazia inspecţiei
- Existenţa şi tipul paraziţilor
- Data şi ora efectuării
- La controlul efectuat nu se observă paraziţi
- Nu prezintă leziuni de grataj
Rezultate nedorite/Ce faceţi?
- La controlul efectuat se observă paraziţi vii sau ouă (lindini):
- Repetaţi procedura de deparazitare
- Folosiţi un amestec din otet cu acid boric pentru a dizolva prin care ouăle se prind de firul de păr
CAPITOLUL V.
MĂSURAREA ŞI ÎNREGISTRAREA
FUNCŢIILOR VITALE
FIŞA Nr. 5.1.

MĂSURAREA TEMPERATURII CORPULUI
- Determinarea nivelului curent a căldurii corpului;
- Aprecierea evoluţiei unor boli;
- Detectarea răspunsului pacientului la măsurile iniţiate de creşterea sau de scăderea temperaturii corpului;
- Evaluarea refacerii pacientului după boală.
În funcţie de calea aleasă pentru măsurare, pregătiţi pe o tavă medicală:
- Termometru din sticlă, oral sau rectal;
- Termometru uzual pentru axilă.
- Lubrifiant dacă se foloseşte calea rectală;
- Mănuşi de unică folosinţă (opţional), comprese de tifon;
- Ceas de mână;
- Culoare albastră (creion, pix, cariocă);
- Foaie de temperatură (f.t.)
- Caiet de adnotări personale;
- Recipient cu soluţie de cloramină 1%
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi procedura pacientului pentru a oţine colaborarea sa;
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacientul în poziţia cea mai adecvată căii utilizate pentru măsurarea temperaturii corporale:
- Decubit dorsal - pentru măsurarea în cavitatea bucală şi axilară;
- Decubit lateral - pentru măsurarea în cavitatea rectală.
1. METODA ORALĂ
38
- Clătiţi termometrul cu apă rece dacă a fost păstrat în soluţie dezinfectantă;
- Ştergeţi termometrul cu o compresă de tifon pentru a îndepărta urmele soluţiei chimice;
- Prindeţi strâns termometrul cu degetul mare şi celelalte degete;
- Scuturaţi-l printr-o mişcare puternică din articulaţia mâinii până la coborârea mercurului sub 36°C (sau
95°Fahrenheit);
- Plasaţi bulbul cu mercur al termometru lui pe dreapta sau stânga a cavităţii sublinguale;
- Instruiţi pacientul să închidă gura, apropiind buzele în jurul termometrului;
- Menţineţi termometrul sub limbă timp de 3 min;
- Îndepărtaţi termometrul şi ştergeţi-l cu tifon;
- Citiţi gradaţia de pe scala termometrului;
- Înregistraţi temperatura în carnetul personal notând numele, data înregistrării, valoarea (ex. Td= 36,5°C);
- Spălaţi termometrul cu apă călduţă şi detergent şi clătiţi cu apă rece;
- Uscaţi termometrul şi plasaţi-l fie în ambalajul său din plastic, fie în recipientul special pentru termometre;
- Spălaţi-vă mâinile;
2. METODA AXILARĂ
- Asiguraţi intimitatea pacientului şi descoperiţi axila;
- Spălaţi şi ştergeţi termometrul dacă a fost ţinut în soluţie dezinfectantă:
- Scuturaţi termometrul pentru a cobori mercurul în rezervor, dacă este cazul;
- Plasaţi bulbul termometrului în centrul axilei, paralel cu toracele;
- Apropiaţi braţul pacientului de trunchi şi flectaţi antebraţul pe torace;
- Menţineţi termometrul în axilă 10 minute;
- Îndepărtaţi termometrul şi citiţi gradaţia;
- Înregistraţi valoarea termică în carnetul personal, notând: numele pacientului, data înregistrării, temperatura ca
în exemplul următor
Data Ora T° Nume
10X 18°° 37,3°C Ion Mihail
- Spălaţi, clătiţi şi ştergeţi termometrul după folosire;
- Introduceţi termometrul în ambalajul său sau în recipientul special;
- Spălaţi-vă mâinile.
3. METODA RECTALĂ
- Ştergeţi, scuturaţi şi citiţi gradaţia termometrului;
- Puneţi-vă mănuşi de unică folosinţă dacă doriţi;
- Lubrifiaţi bulbul termometrului şi zona din apropiere pe o distantă de ~ 2,5 cm.;
- Asiguraţi intimitatea pacientului;
- Aşezaţi pacientul în decubit lateral şi descoperiţi regiunea fesieră;
- Îndepărtaţi fesele pentru vizualizarea orificiului anal;
- Introduceţi termometrul prin anus cca. 3,8 cm la adult, 2,5 cm la copil şi 1,25 cm la sugar;
- Menţineţi termometrul pe loc 3 până la 5 minute;
- Îndepărtaţi termometrul şi ştergeţi-l cu o compresă de tifon;
- Ştergeţi orice urmă de lubrifiant sau de materii fecale din jurul anusului;
- Citiţi gradaţia termometrului;
- Spălaţi termometrul în apă călduţă cu detergent şi clătiţi cu apă rece:
- Uscaţi-l şi aşezaţi-l în ambalajul său din plastic sau în recipientul special pentru termometre rectale:
- Spălaţi-vă mainile;
- Înregistraţi temperatura în carnetul personal, notând: numele pacientului şi data înregistrării;
- Anuntaţi orice modificări anormale.
REPREZENTAREA GRAFICĂ A TEMPERATURII
- Socotiţi pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură câte 2 diviziuni de grad;
- Notaţi grafic valoarea înregistrată, printr-un punct de culoare albastră aşezat direct pe linia orizontală din
rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (d) sau seara (s) pentru cifrele cu soţ (pare); exemplu: 36,2; 37,4; 38,6;
etc.
39
- Notaţi grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră aşezat în mijlocul pătratului din rubrica
corespunzătoare (d sau s) dacă cifrele sunt fără soţ (impare), exemplu: 36,1: 36,5; 37,3; etc;
- Uniţi primul punct cu rubrica pentru temperatura aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de
temperatură;
- Obţineţi curba termică prin unirea punctelor care indică valorile temperaturii măsurate bicotidian pe parcursul
zilelor de supraveghere şi îngrijire.
- Temperatura înregistrată este congruentă cu starea de sănătate a pacientului;
- Tegumentele sunt intacte, fără iritaţii sau transpiraţii
Rezultate nedorite
- Pacientul prezintă discomfort, frisoane, tegumentul este congestionat, iritat, transpirat sau palid, rece;
- Temperatura înregistrată impune aplicarea unor măsuri adecvate.
MODIFICĂRI ÎN SITUAŢIILE SELECTATE
- Informaţi pacientul că termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea stării generale, la
domiciliu;
- Explicaţi pacientului/familiei să spele termometrul cu apă călduţă şi să-l introducă, uscat şi scuturat, în
containerul protective între utilizări;
- Oferiţi pacientului un tabel cu valori termice orientative în funcţie de calea folosită pentru măsurare; ca în
exemplu de mai jos:
Calea de masurare: Scala Celsus Scala Fahrenheit
Orala 37ºC ± 0,3-0,6 98,6ºF± 0,5-1,0
Rectala 37,5ºC ± 0,3-0,6 99,6ºF ± 0,5-1,0
Axilara 36,5ºC ± 0,3-0,6 97,6ºF± 0,5-1,0
FIŞA Nr. 5.2. MĂSURAREA RESPIRAŢIEI
- Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca bază de comparare cu măsurătorile ulterioare;
- Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemului respirator;
- Evaluarea răspunsului pacientului la medicaţia sau tratamentele care afectează sistemul respirator
Pregătiţi pe o tavă medicală:
- Ceas cu secundar, de mână sau cronometru;
- Culoare albastră (creion, pix sau carioca);
- Foaie de temperatură (F.T.);
- Carnet de adnotări personale.
- Evitaţi pregătirea psihică a pacientului întrucât acesta îşi poate modifica ritmul obişnuit în momentul în care
conştientizează propria respiraţie;
- Măsuraţi respiraţia concomitent cu celelalte semne vitale dacă apar schimbări în starea pacientului, dacă
pacientul are o afecţiune cardio-pulmonară sau primeşte oxigen ori medicamente ce afectează fiziologia
respiraţiei.
- Observaţi mişcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecare inspiraţie sau expiraţie;
- Menţineţi, în continuare, degetele pe locul de măsurare a pulsului în timp ce observaţi toracele pacientului;
- Număraţi mişcările de ridicare a toracelui (inspiraţiile) timp de minimum 30 de secunde şi înmulţiţi cu 2
numărul obţinut pentru a afla rata pe minut;
- Număraţi timp de 1 minut inspiraţiile dacă respiraţia este neregulată;
- Înregistraţi rata respiratorie în carnetul personal notând: numele pacientului, data înregistrării, rata respiratorie;
REPREZENTAREA GRAFICĂ A RESPIRATIEI
- Socotiţi câte o respiraţie pentru fiecare linie orizontala din F.T.
- Notaţi grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră aşezat direct pe linia orizontală din rubrica
corespunzătoare pentru dimineaţă (D) sau seară (S);
- Uniţi primul punct, printr-o linie cu săgeată, de rubrica respiraţiei aflată în partea dreaptă a sistemului de
coordonate din F.T.:
40
- Obţineţi curba respiraţiei prin unirea punctului iniţial cu celelalte valori ale măsurătorilor efectuate ulterior.
REZULTATE AŞTEPTATE / DORITE:
- Rata respiraţiei, în repaus, este în limitele normale caracteristice vârstei;
- Respiraţia se face pe nas, este liniştită, fără zgomote, fără efort;
- Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, pacientul este conştient, orientat în timp şi spaţiu
REZULTATE NEDORITE
- Rata respiratorie este mai mică sau mai mare faţă de valorile normale caracteristice vârstei;
- Pacientul trece printr-o detresă respiratorie manifestată prin: zgomote respiratorii anormale, efort respirator,
utilizarea muşchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palidă sau cianotică, pierdere de cunoştinţă;
- Pacientul poate avea una sau mai multe din următoarele probleme de dependenţa:
- Intoleranţă în activitate;
- Anxietate;
- Alterarea confortului;
- Clearance ineficient al căilor respiratorii;
- Posibilă insuficienţă respiratorie;
- Alterarea schimburilor gazoase.
- Prevedeţi 5-10 minute de repaus înainte de numărarea respiraţiilor dacă a apărut o activitate recentă ce poate
altera rata respiratorie a pacientului;
- Descoperiţi toracele pacientului dacă respiraţia este superficială pentru a obţine cea mai corectă rată
respiratorie;
- Evitaţi măsurarea respiraţiei la sugar sau copil în timpul plânsului;
- Aplicaţi podul palmei pe toracele copilului atunci când doarme pentru a număra exact mişcările respiratorii
EDUCAREA PACIENTULUI
- Învătaţi procedura de măsurare şi înregistrare a ratei respiratorii de către membrii familiei ca şi acordarea de
îngrijiri atunci când este nevoie;
- Ajutaţi pacientul să se îngrijească la domiciliu în funcţie de caracteristicile respiraţiei şi de statusul respirator;
- Explicaţi parinţilor / aparţinătorilor că trebuie să se prezinte cu copiii la medic dacă apar dificultăţi în inspiraţie
sau respiraţie superficială;
- Sfătuiţi pacienţii să umidifice, să încălzească sau să răcească aerul din spaţiul ambiental pentru a reduce
incidenţa infecţiilor respiratorii;
- Sfătuiţi / instruiţi pacienţii să respecte indicaţiile medicului legate de administrarea medicamentelor; de dietă şi
evitarea factorilor de risc în scopul ameliorării sau dispariţiei problemelor respiratorii;
- Informaţi pacientul / familia despre valorile normale caracteristice vârstei (ex. în tabelul de mai jos):
Vârsta Rata medie/minut
Nou-nascut 30-80
Copil mic 20-40
Copil mare 15-25
Adult 14-20
Bărbat 14-18
Femeie 16-20
FIŞA Nr. 5.3. MĂSURAREA PULSULUI
- Determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut;
- Obţinerea de informaţii despre activitatea inimii şi starea arterelor;
- Aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiacă, activitate sau stress.
Pregătiţi pe o tavă medicală:
- Ceas de mână cu secundar sau cronometru
- Culoare roşie ( creion, pix sau cariocă)
- Carnet de adnotări personale
a) PSIHICĂ:
41
- Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce emoţiile, teama şi a obţine colaborarea;
- Asiguraţi un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi un repaus fizic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;
- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă în funcţie de starea generală:
- decubit dorsal cu membrul superior întins pe lângă corp, articulaţia mâinii în extensie, mâna în
supinaţie (palma orientată în sus);
- poziţie semişezândă (în pat sau în fotoliu) antebraţul în unghi drept sprijinit pe suprafaţa patului, mâna
în supinaţie şi extensie
- Reperaţi artera radială la extremitatea distală a antebraţului, pe faţa anterioară (internă), în şanţul radial aflat în
prelungirea policelui;
- Plasaţi degetele index, mediu şi inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;
- Exercitaţi o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât să percepeţi sub degete pulsaţiile sângelui;
- Fixaţi-vă un punct de reper pe cadranul ceasului de mână;
- Număraţi timp de 1 minut pulsaţiile percepute cu degete, sau 30 secunde şi înmulţiţi cu doi numărul pentru a
obţine rata pulsului pe minut;
- Apreciaţi ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp ce măsuraţi frecvenţa;
- Înregistraţi frecvenţa pulsului în carnetul personal notând: numele pacientului, salonul, data înregistrării, rata;
- Spălaţi-vă mâinile.
REPREZENTAREA GRAFICĂ A PULSULUI ÎN F.T.
- Socotiţi pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatura câte 4 pulsaţii;
- Notaţi graphic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie, aşezat direct pe linia orizontală din rubrica
corespunzătoare pentru D (dimineaţa) sau S (seara); pentru valorile care cresc din 4 în 4 (ex. 64, 68, 76, 80);
- Notaţi graphic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie aşezat în mijlocul pătratului din rubrica
corespunzătoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 în 2 (ex.: 62, 66, 70);
- Uniţi primul punct printr-o linie cu săgeată de rubrica pulsului aflată în partea dreapta a sistemului de
coordonate din F.T.;
- Obţineţi curba pulsului prin unirea punctelor care indică valorile ratei cardiace măsurate bicotidian, pe parcursul
zilelor de supraveghere şi îngrijire.
REZULTATE AŞTEPTATE/DORITE:
- Pulsul este bine bătut, regulat, iar frecvenţa se înscrie în limitele normale corespunzătoare vârstei;
- Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate;
- Pacientul este liniştit.
REZULTATE NEDORITE
- Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vârstei;
- Pulsul radial nu este perceptibil;
- Pulsul este aritmic;
- Amplitudinea este mică sau crescută;
- Pacientul este palid, anxios, acuză palpitaţii, extrasistole;
- Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependenţă următoare:
- intoleranţă la activitate;
- alterarea confortului;
- deficit de volum lichidian:
- exces de volum lichidian;
- alterarea perfuziei tisulare
Căutaţi alte artere accesibile dacă pulsul radial nu este palpabil şi măsuraţi pulsul la:
- artera temporală - la un lat de deget deasupra şi lateral de stânca temporalului, în dreptul pavilionului
auricular;
- artera carotidă externă (dreaptă sau stângă): - pe faţa anterioară a gatului, în şanţul delimitat de laringe
(anterior) şi muşchiul sternocleidomastoidian (lateral);
- artera pedioasa - pe lata dorsala a piciorului, în dreptul primului sant intermetatarsian;
42
- artera femurală - în regiunea inghinală, la nivelul triunghiului lui Scarpa
- apex (vârful inimii) - pulsul apicul - în spaţiul 5 inlercostal (i.c.) pe linia medioclaviculară stângă;
- Evitaţi măsurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani întrucât rata crescută şi aria mică de palpare pot determina
valori eronate/inexacte;
- Obţineţi rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci când sunt liniştiţi sau dorm, întrucât este dificil să obţii
colaborarea copilului de a rămâne cu mâna nemişcată;
- Număraţi rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acurateţe maximă.
- Învăţaţi pacientul să-şi măsoare singur pulsul periferic la arterele carotidă sau temporală întrucât sunt mai
accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
- Instruiţi pacientul să exercite o presiune uşoară folosind 3 degete pentru palpare;
- Informaţi pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice vârstei;
- Instruiţi pacientul/familia să ia legătura cu medicul curant ori de câte ori valorile ratei pulsului sunt deviate de la
normal şi starea generală a pacientului se modifică.
- Oferiţi, eventual, un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos:
Vârsta Rata aproximativă Rata medie
Nou-nascut 120-160 140
1- 2luni (sugar) 100- 140 120
12 luni - 2 ani 80-130 110
2 ani - 6 ani 75-120 100
6 ani - 12 ani 75-110 95
Adolescent 60-100 80
Adult 60-100 80
FIŞA Nr. 5.4. MĂSURAREA PRESIUNII SÂNGELUI (T.A.).
- Determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare pentru a compara starea curentă cu valorile normale
- Evaluarea stării pacientului în ce priveşte volumul de sânge, randamentul inimii şi sistemul vascular;
- Aprecierea răspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/şi medicamente
Pregătiţi pe o tava medicală:
- Stetoscop biauricular;
- Tensiometru cu manşeta adaptată vârstei
- Comprese cu alcool medicinal;
- Culoare albastră ( pix, cariocă, creion);
- Foaie de temperatură (F.T);
- Carnet de adnotări personale
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce teama şi a obţine colaborarea;
- Asiguraţi un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare întrucât emoţiile influenţează presiunea
sângelui;
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă de decubit dorsal ori semişezând sau în ortostatism conform indicaţiei
medicale
- Utilizaţi comprese cu alcool pentru a şterge olivele şi părţile metalice ale stetoscopului dacă este necesar
- Selectaţi un tensiometru cu manşeta potrivită stării constituţionale a pacientului;
- Amânaţi măsurarea T. A. dacă pacientul este tulburat emoţional are dureri, dacă a făcut exerciţii de mişcare,
dacă măsurarea presiunii arteriale nu este o urgenţă;
- Alegeţi braţul potrivit pentru aplicarea manşetei (fără perfuzie i.v., intervenţie chirurgicală la nivelul sânului sau
axilei, fără arsuri, shunt arterio-venos sau răni ale mâinii);
- Permiteţi pacientului să adopte poziţia culcat sau aşezat cu braţul susţinut la nivelul inimii şi palma îndreptată în
sus;
43
- Descoperiţi braţul pacientului fie prin ridicarea mânecii prin dezbrăcare dacă aceasta (mâneca) este prea strâmtă
pentru a nu creşte presiunea deasupra locului de aplicare a manşetei;
- Verificaţi dacă manşeta conţine aer;
- Scoateţi aerul din manşetă, la nevoie, deschizând ventilul de siguranţă şi comprimând manşeta în palme sau pe
o suprafaţă dură;
- Închideţi ventilul de siguranţă înainte de a umfla manşeta;
- Aplicaţi manşeta, circular, în jurul braţului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului şi fixaţi-o.
- Palpaţi artera brahială sau radială exercitând o presiune uşoară cu degetele;
- Aşezaţi membrana stetoscopului deasupra arterei reperate şi introduceţi olivele în urechi;
- Umflaţi manşeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc în timp ce priviţi acul manometrului;
- Continuaţi să pompaţi aer până când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra punctului în care pulsul a dispărut
(nu se mai aud batai în urechi);
- Decomprimaţi manşeta, deschizând uşor ventilul de siguranţă şi restabilind circulaţia sângelui prin artere;
înregistraţi mental cifra indicată de acul manometrului în oscilaţie în momentul în care, în urechi, auziţi prima
bătaie clara (lup-dup); această cifră reprezintă presiunea (tensiunea) sistolică sau maximă;
- Înregistraţi numărul care corespunde bătăii de final în timp ce continuaţi decomprimarea manşetei; acesta
reprezintă T.A. diastolică sau minimă;
- Îndepărtaţi manşeta, curăţaţi şi dezinfectaţi olivele stetoscopului;
- Înregistraţi valorile măsurate în carnetul personal, notând: numele bolnavului, data înregistrării, valorile
obţinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).
REPREZENTAREA GRAFICĂ A T.A.
- Socotiţi pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură, 10 mmHg sau 1 cmHg.
- Reprezentaţi grafic valorile înregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastră, aşezat pe verticala timpului (D
sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezintă T.S. (tensiunea sistolică) iar latura de jos a dreptunghiului
reprezintă T.D. (tensiunea diastolică).
- T.A. a pacientului este, în limitele normale corespunzătoare vârstei;
- Pacientul nu acuză cefalee, tulburări de echilibru;
REZULTATE NEDORITE
- Presiunea sistolică sau diastolică este mai mare sau mai mică faţă de rata normală a persoanelor de aceeaşi
vârstă;
- Sunetele obţinute prin metoda KOROTKOPF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a facilita o
apreciere exacta a T.A.
Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependenţă:
- intoleranţă la activitate
- alterarea randamentului inimii;
- exces de volum liebidian
- deficit de cunoştinţe;
- alterarea nutriţiei;
- alterarea menţinerii sănătăţii
- Ridicaţi braţul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde înainte de reverificarea presiunii dacă auziţi cu
dificultate sunetele (bătăile cardiace) în urechi;
- Măsuraţi T.A. la coapsă dacă accesul la arterele braţului nu este posibil;
- Alegeţi o manşeta lată şi aşezaţi pacientul pe abdomen pentru palparea adecvată a arterei poplitee;
- Ajustaţi evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dacă folosiţi coapsa, întrucât există tendinţa ca T.A. să fie mai
mare la extremitatea distală făţă de extremitatea proximalţ (superioara).
- Măsuraţi presiunea arterialţ prin metoda palpatorie, în lipsa stetoscopului auricular; întotdeauna veti obţine
exact numai tensiunea sistolică prin aceasta metodă.
- Sfătuiţi pacienţii adulţi să-şi măsoare T.A. cel puţin o dată pe an;
- Informaţi pacienţii despre utilitatea automăsurării TA., la domiciliu, prin echipament digital; deşi costisitor este
mult mai uşor să citeşti valorile.
44
- Instruiţi pacientul să se prezinte cu promptitudine la medic dacă valorile T.A. sunt oscilante; - - Instruiţi
pacientul cu hipertensiune arterială (HTA) să-şi ia medicamentele în mod regulat, să reducă consumul de sare, să-
şi verifice greutatea şi să înveţe tehnici de managementul stressului; - Informaţi pacientul/familia care sunt
valorile în funcţie de vârstă; oferiţi, eventual, un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos.
Vârsta Valori normale ale T.A: Limite superioare ale normalului
1 an 95/65 mmHg Nedeterminate
6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg .
10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg.
14-17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg.
18-adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg.
FIŞA Nr. 5.5. MĂSURAREA ÎNĂLŢIMII ŞI GREUTĂŢII
- Stabilirea greutăţii pacientului pentru aprecierea stării de nutriţie şi a reţinerii apei în organism; - Aprecierea
raportului dintre înalţime şi greutate
- Cântar pentru adulţi
- Antropometru (sau cântar antropometru)
- Carnet pentru notarea valorilor
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului necesitatea măsurătorii şi stabiliţi împreună ora potrivită în cursul dimineţii
- Asiguraţi pacientul, dacă este cazul, că se respectă intimitatea
b) FIZICĂ:
- Ajutaţi pacientul să se dezbrace de halat;
- Explicaţi pacientului să nu mănânce, sau urineze şi să elimine scaunul înainte de cântărire
- Instruiţi pacientul să stea cu călcâiele lipite de tija antropometrului
1.Măsurarea înălţimii
- Aşezaţi pacientul în picioare cu spatele la tija şi sub cursorul taliometrului;
- Rugaţi pacientul să stea cu spatele drept şi călcâiele lipite de tija taliometnilui;
- Coborâţi cursorul până la capul bolnavului şi citiţi pe tijă - gradaţia înălţimii
2. Măsurarea greutăţii
- Aduceţi balanţa în echilibru şi imobilizaţi acul indicatorului închizând braţul balanţei
- Verificaţi dacă sunt îndeplinite condiţiile
- Bolnav nemâncat
- Vezică urinară golită
- Scaun eliminat
- Asiguraţi-vă că poartă aceleaşi haine la fiecare cântărire
- Folosiţi acelaşi cântar
- Aduceţi cele două cursoare pentru kg. şi grame aproape de greutatea estimată a pacientului
- Rugaţi pacientul să urce pe cântar
- Deschideţi braţul (tija balanţei) şi mişcaţi cele două cursoare (cursorul) până acul se stabileşte din nou la zero;
- Fixaţi scara cursorului şi rugaţi pacientul să coboare
- Conduceţi pacientul la pat (dacă este nevoie)
- Ajutaţi-l să se aşeze în pat
- Nu este cazul în general;
- Cântarele mobile sunt aduse la locul lor
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi valorile înălţimii şi greutăţii
- Precizaţi dacă din diverse motive nu pot fi îndeplinite toate condiţiile
45
- Cântărirea s-a făcut corect, rezultatul atestă o evoluţie bună
REZULTATE NE DO RITE / CE FACEŢI
- Valorile obţinute arată scăderea greutăţii la pacienţii slăbiţi, denutriţi, creşterea greutăţii şi reţinerea apei în
organism
- Verificaţi respectarea regimului
CAPITOLUL VI.
PANSAMENTE SI BANDAJE
FIŞA Nr. 6.1. PANSAMENTUL
RESPECTAŢI CONDIŢIILE UNUI BUN PANSAMENT

a) Să fie făcut în condiţii aseptice
- Folosiţi materiale de protecţie şi instrumente sterile
- Spălaţi şi dezinfectaţi mâinile, îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Serviţi materialele folosind pense
- Nu introduceţi în casoletă sau în trusa de instrumente pensa cu care aţi lucrat în plagă;
- Nu folosiţi aceleaşi instrumente la alti pacienţi
b) Să fie absorbant
- Asiguraţi absorbţia secreţiilor pentru a favoriza cicatrizarea
- Folosiţi comprese de tifon şi vată hidrofilă
c) Să fie protector
- Acoperiţi plaga cu comprese sterile şi vată
- Asiguraţi-vă că dimensiunile compreselor depăşesc marginile plăgi cu cel puţin 1-2 cm
- Dacă zona este expusă microbilor, protejaţi plaga cu un strat mai gros de tifon şi vată;
d) Să nu fie dureros
- Acţionaţi cu blândeţe şi răbdare
- Administraţi un calmant la recomandarea medicului dacă situaţia o cere
- Spălaţi plaga prin turnare şi absorbiţi surplusul de lichid şi secreţiile prin tamponare
- Nu fixaţi pansamentul prea strâns pentru a nu jena circulaţia şi a nu produce durere
- Asiguraţi limitarea mişcărilor în acea zonă dacă există indicaţii în acest sens
e) Să fie schimbat la timp
- Verificaţi indicaţia medicală cu privire la schimbarea pansamentului;
- Schimbaţi cât mai rar pansamentul la plăgile chirurgicale atunci când se menţine curat şi uscat
- În cazul plăgilor secretante schimbaţi pansamentul ori de câte ori este nevoie;
- Anunţaţi medicul şi controlaţi plaga dacă pacientul acuză durere sau prezintă febră fără altă cauză, schimbaţi
pansamentul cu această ocazie.
RESPECTAŢI TIMPII PANSAMENTULUI
a) Crearea câmpului operator
- Degresarea tegumentelor din jurul plăgii pentru a îndepărta urmele de adeziv de la pansamentul sau sebumul,
folosind eter sau benzină iodată
- Îndepărtaţi compresele de la pansamentul vechi cu blândeţe, umezindu-le cu soluţie antiseptică dacă sunt lipite
- Dezinfectaţi tegumentul cu o soluţie antiseptică (începând dinspre plagă spre periferie, schimbaţi frecvent
tamponul)
b) Tratarea plăgii
- Acţionaţi în funcţie de recomandarea medicului, de natura şi evoluţia plăgii; spălaţi plaga cu un jet slab de
soluţie antiseptică dacă prezintă secreţii, îndepărtaţi tubul de dren, îndepărtaţi firele şi ajutaţi medicul dacă este o
plagă recentă
- Aplicaţi medicamente conform prescripţiei medicale
c) Acoperirea (protecţia plăgii)
- Aplicaţi comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu 1-2 cm
- Nu aplicaţi un strat prea gros de tifon pentru a asigura o bună capilaritate
- La plăgile care secretă, acoperiţi compresele cu strat nu prea gros de vată pentru a nu permite, stagnarea
secreţiilor în contact cu tegumentul favorizând iritaţia şi macerarea
46
d) Fixarea pansamentului :
- Alegeţi o metodă de fixare adecvată regiunii prin înfăşare sau cu substanţe adezive
- Verificaţi pansamentul pentru a nu jena circulaţia de întoarcere sau dacă asigură repausul în cazul în care este
limitată mişcarea
- Verificaţi dacă pansamentul jenează mişcarea
OBIECTIVE
• Favorizarea vindecării rănilor
• Prevenirea infecţiei
• Aprecierea procesului de vindecare
• Protecţia plăgii împotriva factorilor mecanici
Se face în funcţie de tipul de pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed)
- Tava medicală/cărucior pentru tratamente, măsuţa pentru pansamente;
- Trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci chirurgicale, stilete butonate, sonde
canelate;
- Comprese sterile
- Tuburi de dren sterile
- Mănuşi sterile
- Ochelari de protecţie, mască
- Muşama, aleză
- Soluţii antiseptice:
- pentru tegumente
- pentru plagă
- Soluţii degresante: benzină iodată, eter
- Medicamente: pulberi, unguente
- Materiale pentru fixare: feşi de tifon, benzi adezive, plasă adezivă, soluţie adezivă, ace de siguranţă
- Tăviţa renală
a) PSIHICĂ
- Informaţi pacientul asupra necesităţii efectuării pansamentului
- Explicaţi modul de desfăşurarea al procedurii
- Obţineţi consimţământul
b) FIZICĂ
- Poziţionaţi pacientul în funcţie de segmentul ce trebuie pansat
- Alegeţi poziţia de decubit pentru a evita lipotimia
- Asiguraţi intimitatea pacientului dacă este cazul
- Alegeţi materialele necesare în funcţie de tipul pansamentului
- Verificaţi prescripţia medicală privind tratarea plăgii
- Identificaţi pacientul
- Evaluaţi starea pacientului pentru a stabili dacă pansamentul se face la pat sau la sala de pansamente
- Puneţi masca, acoperiţi părul, spălaţi mâinile şi dezinfectaţi-le cu alcool
- Îmbrăcaţi mănuşi sterile, luaţi din trusă 2 pense sterile
- Îndepărtaţi pansamentul vechi dacă este cazul, fără să produceţi durere. Dacă este lipit umeziţi cu apă oxigenată
sau ser fiziologic; observaţi plaga
- Curăţaţi tegumentul din jurul plăgii folosind tampoane îmbibate în benzină sau eter pentru a efectua degresarea
şi apoi dezinfectaţi cu alcool sau tinctură de iod. Ştergerea se va face de la plagă spre periferie schimbând des
tampoanele pentru a evita contaminarea
- Spălaţi plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din soluţiile dezinfectante recomandate;
- Absorbiţi secreţiile din plagă prin tamponare pentru a nu produce durere
- Curăţaţi din nou tegumentele din jurul plăgii folosind tampon pentru o singură manevră şi ştergeţi apoi cu un
tampon uscat
- Efectuaţi în continuare tratamentul plăgii în funcţie de natura şi evoluţia acesteia, aplicând medicamente dacă
sunt recomandate;
47
- Acoperiţi cu comprese de tifon sterile care să depăşrască marginea plăgii cu 1-2 cm şi aplicaţi desupra un strat
subţire de vată dacă este necesar
- Fixaţi prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, în
spirală, în evantai, cu faşă răsfrântă, în spic)
- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă şi puneţi regiunea lezată în repaus
- Observaţi faciesul şi comportamentul la durere
- Observaţi aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul să nu jeneze circulaţia
- Colectaţi deşeurile cu potenţial infecţios (comprese, mănuşi, tuburi de dren, feşi) în recipiente speciale
- Curăţaţi instrumentele şi pregătiţi-le pentru sterilizare
- Dezbrăcaţi mănuşile
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi tipul de pansament, aspectul şi evoluţia plăgii data, ora
- Notaţi informaţiile care trebuie transmise în legătură cu pansamentele următoare
- Pacientul nu acuză durere ;
- Pansamentul este bine fixat şi curat;
- Plaga este în curs de vindecare
REZULTATE NEDORITE / CE FACEŢI
- Pacientul acuză durere, tegumentele sunt roşii, edemaţiate, plaga secretă;
- Anunţaţi medicul şi efectuaţi îngrijirile recomandate
- Tegumentele îşi schimbă culoarea, pot apare furnicături
- Pansamentul este prea strâns. Refaceţi bandajul
- Pansamentul se umezeşte din cauza secreţiilor
- Aplicaţi un strat protector şi absorbant de vată
- Montaţi tub de dren la recomandarea medicului sau sub supravegherea acestuia
- Schimbaţi pansamentul de câte ori este nevoie
FIŞA Nr. 6.2. TIPURI DE PANSAMENTE
PANSAMENTUL PROTECTOR
OBIECTIV
- Acoperirea unei plăgi care nu secretă, nu prezintă tub de dren (plagă operatorie, locul unei injecţii sau puncţii,
locul unde este montat un cateter venos) pentru a realiza protecţie faţă de mediul înconjurator
RECOMANDĂRI
- Puteţi folosi materiale sintetice în locul compreselor mari
PANSAMENTUL ABSORBANT
OBIECTIV
- Acoperirea plăgilor drenate sau secretante cu un strat de comprese şi un strat de vată
RECOMANDĂRI
- Respectaţi etapele de efectuare a pansamentului
- Supravegheaţi pacientul pentru a putea schimba pansamentul mai ales dacă se îmbibă
- Dacă medicul montează tub de dren notaţi cantitatea de lichid eliminată
PANSAMENTUL OCLUZIV
OBIECTIV
- Acoperirea cu comprese şi vată a plăgilor însoţite de leziuni osoase peste care se aplică aparatul gipsat pentru
imobilizare
RECOMANDĂRI
- Pentru îngrijirea plăgii se poate face fereastră
PANSAMENTUL COMPRESIV
48
OBIECTIV
- Acoperirea unei plăgi sângerânde în scop hemostatic, pentru imobilizarea unei articulaţii în caz de entorsă sau
pentru reducerea unei cavităţi superficiale după puncţionare
RECOMANDĂRI
- Respectaţi etapele de efectuare a pansamentului .
- Aplicaţi peste comprese un strat mai gros de vată astfel încât să se acopere reliefurile osoase şi compresiunea să
fie repartizată uniform pe toată suprafaţa regiunii, să nu împiedice circulaţia de întoarcere
PANSAMENTUL UMED
OBIECTIV
- Diminuarea edemului inflamator
RECOMANDĂRI
- Aplicaţi comprese umede reci îmbibate în soluţii recomandate de medic (Rivanol, cloramină, etc.)
- Protejaţi cu o bucata de material plastic
- Fixaţi
- Reumeziţi din timp în timp (maxim la 5-10 min) sau schimbaţi compresele deoarece se încălzesc şi produc un
efect contrar.
FIŞA Nr. 6.3. BANDAJE FIXAREA PANSAMENTULUI PRIN ÎNFĂŞARE (BANDAJAREA)
OBIECTIV
Fixarea pansamentului în regiunile în care substanţele adezive nu asigură această cerinţă (extremităţi, regiunea
capului, regiuni articulare)
- Fixarea pansamentelor pe regiuni supuse traumatismelor în timpul unor accidente (mână, picior)
- Efectuarea pansamentului compresiv
- Imobilizarea temporară în traumatismele membrelor (entorse, luxaţii, fracturi)
- Feţi de tifon de mărimi diferite (lăţimi între 5 şi 25 cm, lungimi între 2 şi 5 m)
- Feşi elastice
- Foarfecii
- Ace de siguranţă, plasă, leucoplast
- Procedura este efectuată de regulă după pansament (pentru fixare) ceea ce presupune pregătirea prealabilă
- Continuaţi să comunicaţi cu pacientul pentru atingerea obiectivului şi pentru colaborarea cu acesta
- Alegeţi feşile de dimensiuni corespunzătoare regiunii şi scopului
- Alegeţi tehnica de înfăşare în funcţie de zonă
- Staţi tot timpul cu faţa la pacient
- Ţineţi faşa în mâna dreaptă între police şi celelalte patru degete, iar cu mâna stângă prindeţi capătul liber
- Trageţi primele 4-5 tururi circulare la o distanţă de 10-15 cm de plagă. După primul tur colţul liber al feşii
aşezat oblic se restrânge şi se acoperă cu a II-a tură pentru a fi mai bine fixat
- Continuaţi înfăşarea în funcţie de regiune folosind o modalitate adecvată: circulară, în spic, în evantai, în spirală
etc.
ÎNFĂŞAREA CIRCULARĂ
- Folosiţi tehnica pentru regiuni cilindrice: cap, gât, torace, abdomen, braţ, articulaţia pumnului
- La membre, începeţi înfăşarea de la extremitatea spre rădăcină în sensul circulaţiei de întoarcere (de la partea
mai subţire)
- Acoperiţi pansamentul în întregime prin ture, suprapuse
- Fixaţi cu ac de siguranţa, leucoplast sau prin nod la distanţă de plăgă pentru a nu produce jenă
ÎNFĂŞAREA ÎN SPIRALĂ
- Folosiţi tehnica pentru membre (gambă, antebraţ) regiuni tronconice şi suprafeţe întinse
- Efectuaţi după turele circulare iniţiale, ture oblice în aşa fel încât tura următoare să acopere jumătate din cea
anterioară
- Răsturnaţi din când în când faşă pentru a asigura apropierea de segment
ÎNFĂŞAREA ÎN EVANTAI
49
- Folosiţi înfăşarea pentru articulaţii (cot, genunchi, călcâi)
- Începeţi cu două ture circulare deasupra articulaţiei
- Continuaţi cu ture oblice descendente în aşa fel încât faşa să se suprapună la distanţe mai mici în plică şi mai
mari în partea expusă ajungând circular la nivelul liniei articulare şi apoi oblice sub articulaţie
- Încheiaţi cu două ture circulare şi fixaţi cu ac de siguranţă, leucoplast
ÎNFĂŞAREA RĂSFRÂNTĂ
- Folosiţi tehnica pentru membre (gambă, antebraţ, regiuni tronconice şi suprafeţe întinse) pentru a asigura o mai
bună etanşare
- Începeţi cu 2 ture circulare
- Continuaţi oblic în sus până pe faţa anterioară a segmentului unde fixaţi faşa cu policele sau cu ajutorul altei
personae, o răsfrângeţi şi continuaţi în jos încojurând segmentul pe faţa posterioară acoperind ½ din tura
anterioară
- Continuaţi cu tura oblică pe faţa anterioară şi repetaţi manevra de răsfrângere a feşii şi de acoperire a feţei
posterioare până când pansamentul este fixat
- Încheiaţi prin ture circulare
- Fixaţi capătul liber cu ac de siguranţă sau leucoplast
ÎNFĂŞAREA ÎN SPICĂ
- Folosiţi pentru regiuni articulare: scapulo-huerală, inghino-abdominală, cot, picior, pumn
- Începeţi de regulă deasupra articulaţiei prin ture circulare
- Treceţi faşa dedesuptul articulaţiei, în formă de "8" înconjurând zona vecină acoperind tura precedentă jumătate
sau două tururi
- Terminaţi prin ture circulare
- Fixaţi capătul liber
CAPITOLUL VII.
SONDAJE, SPĂLĂTURI, CLISME
FIŞA Nr. 7.1. INTRODUCEREA ŞI ÎNDEPĂRTAREA UNEI SONDE NAZOGASTRICE

(TUBAJUL NAZOGASTRIC)
A. INTRODUCEREA SONDEI
- Introducerea unei sonde în stomac pentru evacuarea conţinutului sau aspiraţie continuă
- Introducerea alimentelor în stomac sau a medicamentelor
- Efectuarea unor teste diagnostice
- Tavă medicală sau cărucior ;
- Sonde din cauciuc sau din material plastic sterile ;
- Seringă de 20 ml; seringă Guyon sterilă; stetoscop;
- Tăviţă renală;
- Soluţie pentru lubrefiere (aqua gel);
- Vas colector pentru lichidul evacuat sau pungă colectoare
- Leucoplast
- Pahar cu apă
- Prosoape, şerveţele din hârtie
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului scopul şi necesitatea tubajului;
- Obţineţi consimţământul şi colaborarea ;
- Informaţi pacientul privind modul de desfăşurare a procedurii şi a duratei acesteia;
- Asiguraţi intimitatea
b) FIZICĂ
- Îndepărtaţi proteza dentară dacă există şi plasaţi-o într-un pahar cu apă;
- Rugaţi pacientul să-şi sufle nasul sau curăţaţi nasul dacă este necesar;
50
- Alegeţi nara cea mai funcţională punând pacientul să respire alternativ pe o nară şi pe cealaltă;
- Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezândă
- Alegeţi şi verificaţi materialele în funcţie de obiectivul stabilit;
- Verificaţi recomandarea medicală;
- Identificaţi pacientul şi transportaţi materialele în salon
- Instruiţi pacientul cum să înghită
- Aşezaţi pacientul în poziţia aleasă şi plasaţi sub bărbia acestuia un prosop.
- Estimaţi lungimea necesară pentru ca sonda să ajungă în stomac procedând astfel:
- Măsuraţi distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului şi apoi de la vârful nasului până la apendicele
xifoidian
- Însemnaţi locul celor două măsurători cu benzi subţiri de leucoplast sau notaţi distanţele dacă sonda
este gradată
- Lubrifiaţi sau umeziţi vârful sondei pentru a asigura înaintarea, pentru a reduce fricţiunea şi iritaţiile
- Plasaţi o tăviţă renală sub bărbia pacientului eventual să o menţină singur sau apelaţi la ajutor - Introduceţi
sonda cu delicateţe prin nara selectată îndreptând-o spre spate şi în jos înaintând încet până ajunge în faringe
- Avansaţi cu sonda rugând pacientul să înghită până ajunge la primul semn. Favorizaţi înghiţirea sondei dând
pacientului cantităţi mici de apă cu paiul (dacă este cazul)
- Supravegheaţi starea pacientului deoarece pot apare: cianoza, tulburări respiratorii, situaţie în care sonda a ajins
în trahee
- Rugaţi pacientul să înghită încet până la al doilea semn
- Controlaţi poziţia sondei prin una din următoarele metode;
- Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi conţinutul stomacal
- Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi introduceţi 30 cm3 de aer ascultând cu stetoscopul plasat
pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului
- Introduceţi capătul liber al sondei într-un pahar cu apa.
Nu trebuie să iasă bule de aer.
- Verificaţi radiologic dacă este cazul
- Fixaţi sonda pe nas cu leucoplast astfel încât să nu împiedice vederea şi să nu preseze nasul
- Fixaţi eventual partea liberă a sondei având grijă să lăsaţi o buclă (de la nas până la locul fixării) care să-i
permită pacientului mişcarea lejeră a capului
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă
- Continuaţi tubajul conform obiectivului urmărit
- Clampaţi sonda sau aplicaţi un dop între două folosiri, ataşaţi punga colectoare în funcţie de obiectivul tubajului
- Observaţi faciesul şi respiraţia pacientului
- Asiguraţi igiena orală, mucoasa să fie curată şi umedă
- Observaţi nările şi evetualele semne de iritaţie
- Verificaţi permeabilitatea sondei
- Redaţi pacientului proteza, dacă nu există alte recomandări ale medicului
- Îndepărtaţi materialele folosite
- Goliţi recipientele (dacă este cazul) şi curăţaţi
- Aşezaţi materialele în dulapuri sau în alte locuri destinate păstrării
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi :
- Data, ora efectuării/introducerii sondei, tipul tubajului, durata şi mărimea sondei folosite
- Toleranţa pacientului la procedură
- Metode folosite pentru control
- Cantitatea, culoarea, consistenţa, mirosul lichidului extras
- Prezenţa unor semne de iritaţie şi dificultăţi în introducerea sondei
- Pacientul este colaborant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor;
51
- Sonda este introdusă fără dificultate;
- Sonda este permeabilă;
- Pacientul nu acuză disconfort major .
REZULTATE NEDORITE/CE FACEŢI?
- Pacientul nu colaborează
- Explicaţi-i cu răbdare importanţa procedurii şi la nevoie anunţaţi medicul
- Folosiţi un spray anestezic, dacă medicul recomandă, pentru a îndepărta senzaţiile neplăcute
- Sonda nu înaintează la nivelul orificiului nazal
- Este posibilă o obstrucţie; retrageţi sonda şi încercaţi din nou cu răbdare
- Pacientul tuşeşte, se cianozează, prezintă tulburări respiratorii pentru că sonda a ajuns în trahee
- Retrageţi uşor sonda, lăsaţi pacientul să se liniştească şi încercaţi din nou manevrând sonda cu blândeţe
- Pacientul acuză disconfort, iritaţie, senzaţie de vomă, greaţă
- Sfătuiţi pacientul să respire profund pentru a combate greaţa
- Ajutaţi pacientul să-şi susţină sau susţineţi tăviţa renală, în caz de vomă
- Anunţaţi medicul în caz de iritaţie şi aplicaţi măsurile stabilite de acesta
- Sonda se încolăceşte în stomac
- Apreciaţi corect prin măsurători profunzimea la care va fi introdusă sonda
- Retrageţi puţin sonda până la diviziunea 55-60 sau până la al doilea marcaj
B. ÎNDEPĂRTAREA SONDEI
OBIECTIV
- Îndepărtarea sondei folosite pentru tubajul nazogastric
PREGĂTIREA MATERIALELOR NECESARE
- Tavă sau măsuţă pentru materiale
- Şerveţele (prosop) de hârtie
- Tăviţa renală
- Aleză, prosop
- Muşama pentru protecţia lenjeriei pacientului şi a patului
- Pahar cu apă
- Verificaţi indicaţia medicului pentru retragerea sondei
- Aduceţi materialele lângă patul pacientului
- Explicaţi procedura
- Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezândă în funcţie de starea acestuia
- Puneţi muşamaua şi aleza pe pieptul pacientului
- Spălaţi mâinile, îmbrăcaţi mănuşi
- Închideţi sonda
- Îndepărtaţi leucoplastul cu blândeţe de pe nas
- Instruiţi pacientul să inspire şi să rămână în apnee
- Apucaţi sonda cu o mână, presaţi şi retrageţi încet cu o mişcare uşoară, până aproape de faringe, apoi mai rapid
- Ghidaţi sonda cu cealaltă mână folosind un prosop de hârtie şi prinzând capătul sondei pe măsură ce este retrasă
- Rugaţi pacientul să respire normal
- Oferiţi pacientului un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura
- Observaţi faciesul pacientului
- Curăţaţi nările şi observaţi eventualele iritaţii
- Măsuraţi (dacă este cazul) lichidul eliminat
- Îndepărtaţi mănuşile, spălaţi mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Ora îndepărtării sondei şi comportamentul pacientului, cantitatea, aspectul lichidului
52
- Îndepărtarea sondei a decurs fără incidente
REZULTATE NEDORITE/ CE FACEŢI?
- Pacientul exprimă discomfort din următoarele cauze:
- Sonda nu a fost închisă şi pensată, conţinutul s-a scurs în faringe
- Preveniţi prin executarea corectă a extragerii;
- Prezintă iritaţii din cauza lezării mucoasei prin compresiune sau a asperităţilor vârfului sondei
- Preveniţi prin controlul repetat al aspectului mucoasei
- Folosiţi sonde de dimensiuni corespunzătoare vârstei pacientului, scopului şi recomandării
medicale
FIŞA Nr. 7.2. TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL
- Introducerea unei sonde până în duoden (dincolo de pilor) pentru extragerea conţinutului în vederea unor teste
de diagnostic;
- Drenarea căilor biliare;
- Introducerea unor lichide hidratante şi nutritive, a unor medicamente;
- Aspiraţie continuă la bolnavii chirurgicali.
- Tavă sau cărucior pentru materiale;
- Sonde sterile Einhorn (sau Miller-Abott);
- 2 seringi de 20 ml, seringă Guyon, perfuzoare;
- Mănuşi de cauciuc de unică folosinţă;
- Pensă (clemă) pentru clamparea sondei;
- Leucoplast
- Muşama, aleză, prosop
- Pernă cilindrică sau un sul dintr-o pătură
- Tăviţă renală
- Materiale în funcţie de obiectiv: stativ cu eprubete, soluţie de Sulfat de magneziu 33%, hârtie de turnesol, medii
de cultură, ulei de măsline, novocnină, soluţii pentru hidratare sau alimentare, medicamente, recipiente pentru
colectarea lichidului de aspiraţie sau pungi colectoare
- Paravane pentru izolare
- Pahar cu apă
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului scopul şi necesitatea tubajuluii;
- Obţineţi consimţământul şi colaborarea ;
- Informaţi pacientul privind modul de desfăşurare a procedurii şi a duratei acesteia;
b) FIZICĂ
- Îndepărtaţi proteza dentară dacă există şi plasaţi-o într-un pahar cu apă ;
- Rugaţi pacientul să-şi sufle nasul sau curăţaţi nasul dacă este necesar;
- Alegeţi nara cea mai funcţională punând pacientul să respire alternativ pe o nară şi pe cealaltă ;
- Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezândă
1. Introducerea sondei
- Alegeţi şi verificaţi materialele în funcţie de obiectiveul stabilit;
- Verificaţi recomandarea medicală;
- Identificaţi pacientul şi transportaţi materialele necesare în salon
- Instruiţi pacientul cum să înghită
- Aşezaţi pacientul în poziţia aleasă şi plasaţi sub bărbia acestuia un prosop ;
53
- Estimaţi lungimea necesară pentru ca sonda să ajungă în stomac procedând asfel:
- Măsuraţi distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului şi apoi de la vârful nasului până la apendicele
xifoidian
- Însemnaţi locul celor două măsurători cu benzi subţiri de leucoplast sau notaţi distanţele dacă sonda
este gradată
- Lubrifiaţi sau umeziţi vârful sondei pentru a asigura înaintarea, pentru a reduce fricţiunea şi iritaţiile
- Plasaţi o taviţă renală sub bărbia pacientului şi rugaţi-l eventual să o menţină singur sau apelaţi la ajutor
- Introduceţi sonda cu delicateţe prin nara selectată îndreptând-o spre spate şi în jos înaintând încet până ajunge în
faringe;
- Avansaţi cu sonda rugând pacientul să înghită până ajunge la primul semn. Favorizaţi înghiţirea sondei dând
pacientului cantităţi mici de apă cu paiul (dacă este cazul)
- Supravegheaţi starea pacientului deoarece pot apare : tusea, cianoza, tulburări respiratorii situaţie în care sonda
a ajuns în trahee
- Rugaţi pacientul să inghită încet pană la al doilea semn
- Controlaţi poziţia sondei prin una din următoarele metode
- Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi aspiraţi conţinutul stomacal
- Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi introduceţi 30 cm3 de aer ascultând cu stetoscopul plasat
pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului
- Introduceţi capătul liber al sondei într-un pahar cu apă. Nu trebuie să iasă bule de aer.
- Verificaţi radiologic dacă este caizul
- Asezaţi pacientul în decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul uşor ridicat şi membrele inferioare flectate
- Introduceţi sub hipocondrul drept perna cilindrică sau sulul realizat din pătura rulată
- Aşezaţi în faţa pacientului o muşama acoperită cu o aleză;
- lnstruiţi pacientul să înghită încet continuând introducerea lentă a sondei 1 - 2 cm la 3-5 min.
- Urmăriţi gradaţiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la orificiul narinei când sonda se află
în duoden (după 1- 1½ h de la pătrunderea în stomac)
- Verificaţi poziţia sondei prin una din următoarele metode:
1. Introduceţi capătul liber al sondei într-o eprubetă şi observaţi dacă se scurge bilă de culoare galben
aurie, dacă nu se scurge introduceţi câţiva ml de aer pentru a îndepărta eventualele mucozităţi şi aspiraţi cu
seringa.
2. Insuflaţi 60 ml aer prin sondă cu o seringă şi încercaţi să recuperaţi după 1 min. Aspirarea unei
cantităţi mai mici de 20 ml arată că sonda este în duoden
3. Introduceţi 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperaţi dacă sonda este în duoden
4. Controlul radiologic
- Continuaţi tubajul conform obiectivului urmărit
- Fixaţi sonda dacă trebuie să rămână pe loc
- Menţineţi sonda pe durata recomandată de medic
2. Retragerea sondei
- Anunţaţi pacientul când trebuie extrasă sonda
- Introduceţi câţiva ml de aer pentru a goli lumenul sondei şi includeţi cu o pensă
- Coborâţi extremitatea liberă a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor resturi din
lumen în faringe sau în cavitatea bucală
Retragerea sondei în 3 paşi
- Rugaţi pacientul să inspire şi să rămână în apnee timp în care retrageţi sonda până la nivelul stomacului
- Rugaţi din nou pacientul să inspire şi procedaţi în continuare ca la retragerea sondei nazogastrice
- Oferiţi pacientului un pahar cu apă pentru clătirea gurii
- Observaţi faciesul şi respiraţia pacientului
- Asiguraţi igiena orală cât timp se menţine sonda
- Verificaţi permeabilitatea sondei
- În cazul hidratării sau nutriţiei închideţi sonda între două administrări
- Asiguraţi-vă că pacientul stă într-o poziţie adecvată şi comodă
- După retragerea sondei ajutaţi pacientul să-şi clătească gura cu apă de mai multe ori
54
- Curăţaţi materialele refolosibile şi depozitaţi-le in locul corespunzător
NOTAREA PROCEDURII
- Data, ora efectuării/introducerii sondei, durata
- Toleranţa pacientului la procedură
- Obiectivul procedurii şi îndeplinirea acestuia
- Pacientul este colaboram şi demonstrează inţelegerea informaţiilor
- Sonda este introdusă fără dificultate
- Obiectivul sondajului este îndeplinit
REZULTATE NEDORITE/CE FACEŢI?
- Pacientul nu colaborează
- Explicaţii cu răbdare importanţa procedurii şi la nevoie anunţaţi medicul
- Folosiţi un spray anestezic, dacă medicul recomandă, pentru a îndepărta senzaţiile neplăcute
- Sonda nu înaintează la nivelul orificiului nazal
- Este posibilă o obstrucţie; retrageţi sonda şi incercaţi din nou cu răbdare
- Pacientul tuşeşte, se cianozează, prezintă tulburări respiratorii pentru că sonda a ajuns în trahee
- Retrageţi uşor sonda, lăsaţi pacientul să se liniştească şi încercaţi din nou manevrând sonda cu blândeţe
- Pacientul acuză disconfort, iritaţie, senzaţie de vomă, greaţă
- Sfătuiţi pacientul să respire profund pentru a combate greaţa
- Ajutaţi pacientul să-şi susţină sau susţineţi taviţa renală, în caz de vomă
- Anunţaţi medicul în caz de iritaţie şi aplicaţi măsurile stabilite de acesta
- Sonda se încolăceşte în stomac, nu trece de pilor
- Preveniţi prin înghiţire foarte lentă
- Combateţi spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispastice (la recomandarea medicului)
sau prin neutralizarea acidităţii gastrice cu sol. de NaHC03 10% -20-40ml
FIŞA Nr. 7.3. SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE
• Introducerea unei sonde urinare în vezica urinară pentru a facilita scurgerea urinii în vederea:
- Obţinerii unei mostre de urină pentru examene de laborator;
- Evacuării conţinutului vezicii când aceasta nu se produce spontan sau în caz de incontinenţă;
- Spălăturii vezicale;
- Introducerea unor medicamente.
- Tavă pentru materiale
- Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni
- Tăviţă renală
- Mănuşi sterile şi mănuşi de unică folosinţă
- Soluţii dezinfectante, tampoane şi comprese sterile
- Seringi
- Ser fiziologic sau apă sterilă
- Soluţii sterile pentru lubrifierea sondei
- Pungi colectoare
- Materiale pentru toaleta organelor genitale
- Muşama, traverse
- 1 -2 eprubete sterile, 1 - 2 eprubete curate şi uscate
PREGĂTIREA PACIENTEI
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacienta cu privire la necesitatea sondajului
- Obţineţi consimţământul şi colaborarea acesteia
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacienta în poziţie ginecologică
- Asiguraţi intimitatea pacientei prin izolare cu paravan
55
- Identificaţi pacienta
- Verificaţi recomandarea medicală
- Protejaţi patul cu aleză şi muşama
- Îndepărtaţi perna şi pliaţi pătura
- Lăsaţi accesibilă numai regiunea vulvară
- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
- Efectuaţi toaleta regiunii vulvare cu apă şi săpun sau dezinfectaţi organele genitale folosind 6 tampoane:
tampoanele 1 şi 2 - pentru labiile mari, tampoanele 3 şi 4 - pentru labiile mici, tampoanele 5 şi 6 - pentru meatul
urinar
- Îndepărtaţi materialele folosite pentru toaletă şi aşezaţi între coapsele pacientei tăviţa renală
- Schimbaţi mănuşile de unică folosinţă cu cele sterile
- Evidenţiaţi meatul urinar
- Dezinfectaţi orificiul uretral de sus în jos, folosind 2-3 tampoane
- Prindeţi sonda între degetele mediu şi inelar ale mâinii dominante
- Lubrifiaţi în întregime cu ulei steril
- Orientaţi vârful sondei în sus, ţinând-o ca pe un creion în timpul scrisului
- Introduceţi sonda în uretră la o adâncime de 4-5 cm
- Continuaţi sondajul în funcţie de scopul propus: evacuare, recoltare, spălatură
ÎNGRIJIREA PACIENTEI
- Ajutaţi pacienta să se îmbrace
- Reaşezaţi perna şi înveliţi pacienta
- Aşezaţi pacienta în poziţie comodă,
- Verificaţi dacă pacienta acuză disconfort.
- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale
- Spălaţi şi dezinfectaţi mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, scopul sondajului
- Numele persoanei care a efectuat procedura
- Aspectul şi cantitatea urinii eliminate / colectate
- Pacienta exprimă stare de confort
- Sondajul s-a efectuat fără incidente
- Sonda nu se poate introduce
- Alegeţi sonda mai subţire
- Controlaţi dacă poziţia sondei este corectă
- Verificaţi dacă pacienta nu are malformaţii ale meatului urinar
- Sonda a fost desterilizată în timpul manevrelor
- Schimbaţi sonda
- Pacienta acuză dureri, sângerează
- Sonda este înfundată cu cheaguri de sânge sau mucus
- Încercaţi să desfundaţi prin aspirare
- Schimbaţi sonda
FIŞA Nr. 7.4. SONDAJUL VEZICAL LA BĂRBAT

• Introducerea unei sonde urinare în vezica urinară pentru a facilita scurgerea urinii în vederea: - obţinerii unei
mostre de urină pentru examene laborator
- evacuării conţinutului vezicii când aceasta nu se produce spontan sau în caz de incontinenţă
56
- efectuării spălaturii vezicale
- Tavă pentru materiale
- Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni
- Tăviţă renală
- Mănuşi sterile şi mănuşi de unică folosinţă
- Soluţii dezinfectante, tampoane şi comprese sterile
- Seringi
- Ser fiziologic sau apă sterilă
- Soluţii sterile pentru lubrifierea sondei
- Pungi colectoare
- Materiale pentru toaleta organelor genitale
- Muşama, traverse
- 1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate şi uscate
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul cu privire la necesitatea sondajului
- Obţineţi consimţământul şi colaborarea pacientului
- Asiguraţi intimitatea cu ajutorul uni paravan
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal, cu picioarele întinse şi uşor depărtate, cu o pernă tare sub bazin
- Aşezaţi pacientul în poziţia recomandată
- Protejaţi patul cu aleză şi muşama
- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi (de unică folosinţă)
- Efectuaţi toaleta glandului cu apă şi săpun
- Dezinfectaţi glandul şi meatul urinar folosind 3 tampoane, cu ser fiziologic şi soluţie antiseptică
- Folosiţi al patrulea tampon pentru a dezinfecta încă o dată numai meatul urinar
- Îndepărtaţi materialele folosite pentru toaletă
- Schimbaţi mănuşile de unică folosinţă cu cele sterile
- Evidenţiaţi meatul urinar
- Prindeţi sonda cu mâna dominantă şi lubrifiaţi în întregime cu ulei de parafină steril
- Prindeţi extremitatea liberă a sondei între degetul mic şi inelar
- Introduceţi sonda în uretră la o adâncime de 10-15 cm, ţinând, cu cealaltă mână, penisul cât mai bine întins
- Continuaţi sondajul în funcţie de scopul propus: evacuare, recoltare, spălătură
- Recalolaţi prepuţul la sfârşitul procedurii
- Ajutaţi pacientul să se îmbrace
- Verificaţi dacă pacientul acuză disconfort
- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale
- Spălaţi şi dezinfectaţi mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, scopul sondajului
- Numele persoanei care a efectuat procedura
- Aspectul şi cantitatea urinii eliminate / colectate
- Sondajul s-a efectuat fără incidente
57
- Sonda nu se poate introduce
- Alegeţi sonda mai subţire
- Controlaţi dacă poziţia sondei este corectă
- Verificaţi dacă pacientul nu are malformaţii/stricturi ale meatului urinar
- Sonda a foist desterilizată în timpul manevrelor
- Schimbaţi sonda
- Pacientul acuză dureri, sângerează
- Sonda este înfundată cu cheaguri de sânge sau mucus
- Încercaţi şi desfundaţi prin aspirare
- Schimbaţji sonda
FIŞA Nr. 7.5. SPĂLĂTURA VEZICALĂ

- Introducerea printr-o sondă a unei soluţii medicamentoase în vezica urinară, pentru îndepărtarea exudatelor
patologice şi pentru pregătirea în vederea unor explorări (cistoscopic, pielografie);
- Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor în cazul sondei â demeure.
Pregătiţi:
- Materialele pentru sondajul vezical;
- Soluţie pentru spălătură 1l, recomandată de medic (Rivanol 0,1-2%, nitrat de Ag 1-4%
- Seringa Guyon
- Se face ca la sondajul vezical (vezi fişele 7.4. şi 7.5.)
- Executaţi paşii de la sondajul vezical evacuator (vezi fişele 7.4. şi 7.5.)
- Adaptaţi la sondă seringa Guyon şi introduceţi 80- 100ml soluţie încălzită la 37° cu o presiune moderată
- Detaşaţi seringa şi lăsaţi lichidul să se scurgă
- Repetaţi operaţia de câteva ori până când lichidul eliminat este limpede
- La fel ca la sondajul vezical
- Închideţi sonda Foley sau adaptaţi o pungă colectoare dacă pacientul are sonda permanentă
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, soluţia folosită, aspectul lichidului;
- Comportamentul pacientului în timpul procedurii;
- Pacientul exprimă stare de confort, nu acuză dureri;
- Nu sunt semne de infecţie urinară, urina este limpede;
REZULTATE NEDORITE / CE FACEŢI
- Infundarea sondei cu exudate sau cheaguri de sânge;
- Insuflaţi aer sau câţiva ml soluţie dezinfectantă;
- Lezarea uretrei şi posibilă infecţie
- Observaţi aspectul meatului urinar şi aspectul urinii
- Măsuraţi temperatura corpului
- Anunţaţi medicul dacă constataţi vreun semn de infecţie
- Recoltaţi o probă de urină pentru a fi examinată la laborator
FIŞA Nr. 7.6. SPĂLATURA VAGIALĂ- (IRIGAŢIA VAGINALĂ)

- Curăţirea regiunii de secreţii
- Îndepărtarea mirosului
- Prevenirea iritaţiei şi escoriaţiei
58
- Prevenirea infecţiei
- Promovarea confortului.
- Canula vaginală cu duza perforată (pentru reducerea presiunii lichidului)
- Soluţie la temperatura corpului (cantitatea şi tipul recomandate de medic)
- Irigator curat
- Pensă
- Gel pentru lubrifiere
- Tub de cauciuc cu pensă sau tub din material plastic cu clemă
- Tampoane de vată
- Stativ pentru suspendarea irigatorului
- Aleză, muşama
- Pled
- Mănuşi sterile
a) PSIHICĂ:
- Instruiţi pacienta şi explicaţi procedura şi motivele pentru care s-a recomandat
- Instruiţi pacienta să stea liniştită şi relaxată, să comunice eventualele senzaţii neplăcute
b) FIZICĂ:
- Instruiţi pacienta să-şi golească vezica
- Asiguraţi poziţia corectă (ginecologică)
- Asamblaţi echipamentul şi verificaţi temperatura lichidului
- Explicaţi desfăşurarea procedurii
- Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica
- Aşezaţi pacienta pe masa ginecologică
- Înveliţi pacienta cu un pled şi aşezaţi muşamaua şi aleza sub pacientă
- Clampaţi tubul şi puneţi în irigator soluţia la temperatura corpului
- Declampaţi tubul, evacuaţi aerul şi reclampaţi
- Îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Spălaţi perineul cu tampoane de vată umezite cu apă caldă
- Începeţi curăţirea dinspre partea anterioară spre spate, folosind tamponul o singură dată
- Lubrifiaţi canula cu gel sau vaselină
- Agăţaţi punga/irigatorul în stativ la o înălţime de 50-70 cm de la simfiza pubiană
- Îndepărtaţi cu o mână labiile iar cu cealaltă introduceţi canula în vagin, înclinând-o spre faţă apoi spre spatele
pacientei; introduceţi aproximativ 8 -10cm (la 10 -11cm se atinge fundul de sac vaginal)
- Îndepărtaţi pensa şi permiteţi soluţiei să curgă sub forţa gravitaţiei; rotiţi cu blândeţe canula în timpul irigaţiei
- Clampaţi tubul înainte de terminarea lichidului şi îndepărtaţi canula cu blândeţe
- Permiteţi pacientei să stea pe masă câteva minute pentru a elimina lichidul în totalitate
- Spălaţi regiunea vulvară cu apă şi săpun şi uscaţi bine cu un prosop
- Examinaţi aria perineală
- Examinaţi aspectul lichidului; dacă lichidul conţine mucus, puroi sau sânge prezentaţi medicului
- Îndepărtnţi mănuşile
ÎNGRIJIREA PACIENTEI
- Conduceţi pacienta la pat şi aşezaţi-o într-o poziţie confortabilă
- Verificaţi dacă pacienta are dureri
- Instruiţi pacienta cum să-şi facă singură spălătura dacă este nevoie
- Dezasamblaţi materialele
- Spălaţi materialele folosite şi aşezaţi-le în dulap
59
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, soluţia folosită, numele persoanei care a efectuat irigaţia
- Orice observaţie legată de starea pacientei sau aspectul local; durere, iritaţie, scurgeri
- Dacă pacienta a înţeles informaţiile
- Spălătura s-a desfăşurat fără incidente, pacienta se simte bine
- Pacienta este cooperantă şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primite
- Pacienta este capabilă să-şi efectueze spălătura
• Pacienta acuză senzaţii neplăcute, durere
- Verificaţi: temperatura soluţiei, presiunea şi viteza de scurgere
- Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica
- Scadeţi presiunea prin coborârea irigatorului sub 50cm
FIŞA Nr. 7.7. CLISMA EVACUATORIE
- Introducerea prin anus în rect şi colon a unor lichide pentru îndepărtarea materiilor fecale.
- Masă de tratament sau tavă
- Irigator (recipient), tub de cauciuc cu diametrul de 10 mm şi lungimea de 1,5 - 2m
- Canulă rectală
- Tăviţă renală
- Muşuama, traversă
- Învelitoare de flanelă sau cearşeaf
- Substanţă lubrefiantă
- Casoleta cu comprese sterile
- Material pentru toaleta perineală
- Ploscă (bazinet)
- Stativ pentru irigator
- Apă caldă 35 - 37°C (500-1000 ml adulţi, 250 ml adolescenţi, 150 ml copii)
- Sare (1 linguriţă/1 l apă)/ ulei (4 linguri/1 1 apă)/ glicerină (40 g/500 ml apă)/ săpun (1 linguriţă rasă/1 l apă)
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului procedura, solicitându-i colaborarea
- Explicaţi scopul procedurii, efectele aşteptate dar şi eventualele efecte nedorite
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi intimitatea pacientului (paravan)
- Dezbrăcaţi partea inferioară a corpului pacientului
- Poziţionaţi pacientul în decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi membrul inferior drept flectat
(în poziţie SIMS), cu anusul expus sau în decubil dorsal cu membrele inferioare flectate (în funcţie de starea şi
confortul pacientului)
- Aşezaţi muşamaua şi aleza sub bazinul pacientului
- Aşezaţi bazinetul sub regiunea sacrală şi acoperiţi pacientul cu o învelitoare
- Verificaţi prescripţia
- Spălaţi-vă pe mâini cu apă şi săpun
- Îmbrăcaţi mănuşile de unică folosinţă
- Poziţionaţi irigatorul (recipientul) pe stativ la o înălţime de 45 cm deasupra nivelului anusului pacientului şi
eliminaţi aerul din tubul irigatorului după care închideţi circuitul
60
- Lubrifiaţi canula rectală pe o lungime de 5-7 cm (setul de unică folosinţă pentru clismă poate avea canula
prelubrifiată)
- Îndepărtaţi fesele pacientului cu mâna stângă iar cu mâna dreaptă introduceţi canula 7-10 cm prin anus în rect,
perpendicular pe suprafaţa subadiacentă, cu vârful îndreptat înainte, în direcţia vezicii urinare, prin mişcări de
rotaţie, până învingeţi rezistenţa sfincterului anal
- Dacă rezistenţa se menţine şi după trecerea de anus, lăsaţi să se scurgă o cantitate mică din soluţia pentru
clismă, retrageţi puţin canula şi apoi continuaţi introducerea, rugând pacientul să respire adânc de câteva ori - nu
forţaţi introducerea canulei!
- Îndreptaţi vârful canulei în axul ampulei rectale
- Deschideţi circuitul şi introduceţi soluţia încet, pe o perioadă de 5 - 10 minute, comunicând în permanenţă cu
pacientul pentru a afla cum se simte
- Înainte de terminarea soluţiei pensaţi tubul, extrageţi canula rectală şi aşezaţi-o în tăviţa renală
- Explicaţi-i pacientului că este nevoie să reţină soluţia timp de 10-15 minute
- Aduceţi pacientul în decubit lateral drept şi peste câteva minute în decubit dorsal pentru a facilita pătrunderea
lichidului la o adâncime mai mare (dacă este posibil şi nu există contraindicaţii)
- Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă -atenţionaţi pacientul să nu tragă apă înainte de a vă chema
pentru a vedea rezultatul clismei!
- Folosiţi bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, în cazul pacienţilor imobilizaţi
- Înlăturaţi mănuşile şi aruncaţi-le în recipientul special destinat
- Spălaţi-vă pe mâini
- După eliminarea scaunului verificaţi starea de igienă a zonei anale şi dacă este nevoie oferiţi pacientului apă,
săpun şi prosop
- Dacă pacientul este imobilizat efectuaţi toaleta zonei folosind un alt bazinet, urmând paşii descrişi în fişă
"Captarea materiilor fecale în bazinet" (2.9.2)
- Verificaţi aspectul, culoarea şi cantitatea materiilor fecale eliminate
- Îndepărtaţi paravanul şi aerisiţi salonul
- Îndepărtaţi materialele utilizate iar pe cele refolosibile curăţaţi-le şi aşezaţi-le în locul obişnuit de depozitare
- Asiguraţi-vă că plosca a fost golită şi curăţată
- Spălaţi-vă pe mâini cu apă şi săpun
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Efectuarea clismei
- Cantitatea, aspectul şi culoarea materiilor fecale în foaia de temperatură sau în planul de îngrijiri
- Consemnaţi eventuale aspecte patologice (culoare, consistenţă, prezenţa sângelui, puroiului, mucusului)
- Comportamentul pacientului pe durata procedurii
- pacientul exprimă confort
- conţinutul intestinal gros este eliminat
- materiile fecale au aspect normal
Rezultate nedorite / Ce facem dacă:
- Canula întâmpină rezistenţă după pătrunderea în anus
- nu forţaţi introducerea canulei
- retrageţi uşor, lăsaţi să curgă o cantitate mică de apă şi continuaţi introducerea cu mişcări uşoare de
rotaţie
- Pacientul acuză dureri, crampe, senzaţie puternică de defecaţie
- presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare - opriţi câteva momente introducerea
lichidului, coborâţi irigatorul sau reglaţi presiunea cu ajuiorul robinetului (dacă există)
- Pacientul este slăbit şi nu poate reţine lichidul
- ţineţi fesele pacientului strânse ajutându-l să ţină lichidul
61
CAPITOLUL VIII
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
FIŞA Nr. 8.1. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ (LA ADULT)

- Introducerea în organism pe cale orală a unei cantităţi de medicamente care să acţioneze general sau local
- Pahare de unică folosinţă
- Pipetă, sticluţa picurătoare
- Medicamente prescrise
- Apă, ceai, alt lichid recomandat
- Lingură, linguriţă
- Apăsător de limbă
- Tavă sau măsuţă mobilă
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul asupra efectului, gustului medicamentului
- Informaţi pacientul asupra eventualelor efecte secundare (reacţii adverse)
- Asiguraţi pacientul de inofensivitatea procedurii
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi pacientului o poziţie comodă astfel încât să poată bea
- Verificaţi dacă sunt respectate condiţiile de administrare (înainte, după masă, etc)
- Tabletele şi capsulele sunt date cu apă pentru a preveni antagonizarea proprietăţilor chimice ale medicamentelor
- Siropurile şi antiacidele lichide nu sunt urmate de ingestia de apa pentru că li se diminuează efectul
- Tabletele zdrobite sau lichidele pot fi amestecate cu o cantitate mică de mâncare dacă aceasta nu este
contraindicată de dietă
- Aşezaţi materialele pe o tavă sau cărucior pentru tratament (măsuţă mobilă)
- Verificaţi prescripţia medicală : numele medicamentului, doza, modul de administrare;
- Identificaţi fiecare medicament pe care-l primişte pacientul: eticheta, ambalajul.
- Puneţi dozele ce trebuie administrate într-un păhărel din material plastic
- Verificaţi numărul salonului şi numele pacientului
- Duceţi tăviţa/măsuţa cu medicamentele în salon
- Explicaţi pacientului ce medicament primeşte, acţiunea acestuia, dacă are gust neplăcut
- Aşezaţi pacientul în poziţie şezând dacă nu e nici o contraindicaţie, sau o poziţie comodă în care să bea lichidul
în funcţie de starea acestuia
- Serviţi pacientul cu doză unică
- Daţi-i paharul cu apă/suc/ceai şi asiguraţi-vă că pacientul a înghiţit toate medicamentele sau ajutaţi-l dacă nu
poate să bea singur
- Instruiţi pacientul dacă după administrare trebuie păstreze o anumită poziţie
- Asiguraţi-vă că pacientul exprimă stare de confort
- Plasaţi medicamentele rămase în locul de păstrare adecvat
- Asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile de păstrare
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, medicamentul, doza, şi reacţia pacientului
- Refuzul pacientului
- Numele persoanei care a administrat medicamentul
- Dacă pacientul este capabil să-şi administreze singur medicamentele
• Transmiteţi informaţiile semnificative în scris şi verbal la schimbul de tură
62
- Medicamentele au fost administrate fără incidente
- Pacientul este capabil să ingere şi să metabolizeze fără greaţă şi vărsături
- Pacientul acceptă medicamentele, este cooperant
- Pacientul simte acţiunea şi efectul medicamentului
Pacientul/clientul nu cooperează, refuză medicamentele o întrebaţi medicul
- Pacientul/clientul acuză senzaţii de greaţă şi vomă
- asiguraţi-vă că nu sunt mirosuri neplăcute în încăpere - aerisiţi
- invitaţi pacientul să inspire profund
- rămâneţi cu pacientul până când se simte bine
- dacă este cazul, anunţaţi medicul
- Pacientul are reacţie alergică sau anafilactică
- opriţi administrarea
- anunţaţi medicul
- pregătiţi medicamente antihistaminice
- Reacţia este severă
- aşezaţi pacientul în decubil dorsal cu capul puţin ridicat
- evaluaţi semnele vitale la 10- 15'
- urmăriţi dacă prezintă hipotensiune sau are dificultate în respiraţie
- dacă are dificultăţi respiratorii administraţi O2 pe mască, 6l/min.
- pregătiţi o trusă de urgenţă pe care s-o aveţi la îndemână
- asiguraţi suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea
- notaţi tipul şi evoluţia reacţiei alergice
FIŞA Nr. 8.2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ (LA COPIL)
• Introducerea în organism pe cale orală a unei cantităţi de medicamente care să acţioneze general sau local.
- Pahare de unică folosinţă
- Pipetă, sticluţă picurătoare
- Medicamente prescrise
- Apă, ceai, alt lichid recomandat
- Lingură, linguriţă
- Apăsător de limbă
- Tavă sau măsuţă mobilă
a) PSIHICĂ:
- folosiţi o metoda de joacă pentru a obţine cooperarea
- informaţi copilul că va primi un medicament şi nu bomboane
- informaţi asupra efectului şi reacţiilor adverse
- explicaţi părinţilor rolul medicamentului, importanţa administrării, acţiunea şi eventualele reacţii adverse
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi o poziţie corespunzătoare în raport cu starea copilului
- Verificaţi dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru administrare
- Dacă nu există nici o contraindicaţie înlocuiţi apa cu alt lichid, de preferat dulce ( suc, ceai) - nu folosiţi
alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar putea refuza mai târziu!
- Aşezaţi materialele pe o lavă sau cărucior pentru tratament (măsuţă mobilă)
- Verificaţi prescripţia medicală : numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de administrare
- Identificaţi fiecare medicament pe care-l primeşte pacientul: eticheta, ambalajul.
- Puneţi dozele ce trebuie administrate într-un păhărel din material plastic
63
- Verificaţi numărul salonului şi numele pacientului
- Duceţi tăviţa/măsuţa cu medicamentele în salon
- Explicaţi pacientului/părinţilor ce medicament primeşte, acţiunea acestuia, dacă are gust neplăcut
- Aşezaţi pacientul în poziţie şezând dacă nu e nici o contraindicaţie, sau o poziţie comodă în care să poată bea
lichidul în funcţie de starea acestuia
- Serviţi pacientul cu doză unică
- Zdrobiţi sau fragmentaţi tabletele pentru a fi mai uşor de ingerabile
- Folosiţi o cantitate mai mică de lichid pentru a coopera mai uşor
- Asiguraţi-vă că pacientul exprimă stare de confort, nu varsă
- Asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile de păstrare
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- data, ora, medicamentul, doza şi reacţia pacientului
- refuzul pacientului
- numele persoanei care a administrat medicamentul
- dacă pacientul/familia poate continua administrarea tratamentului fără supraveghere
- Pacientul este capabil să ingere şi să metabolizeze fără greaţă şi vărsături
- Pacientul acceptă medicamentele, este cooperant
- Pacientul simte acţiunea şi efectul medicamentului
Rezultate nedorite
• Ce facem dacă:
1. Pacientul nu cooperează, refuză medicamentele
2. Pacientul acuză senzaţie de greaţă şi vomă
- asiguraţi-vă că nu sunt mirosuri neplăcute în încăpere (aerisiţi)
- invitaţi pacientul să inspire profund
- rămâneţi cu pacientul până când se simte bine
- dacă este cazul, anunţaţi medicul
3. Pacientul are reacţie alergică sau anafilactică
- opriţi administrarea
- pregătiţi medicamente antihistaminice
• Dacă reacţia este severă:
- aşezaţi pacientul în decubit cu capul puţin ridicat evaluaţi semnele vilale la 10- 15'
- urmăriţi dacă prezintă hipotensiune sau are dificultate în respiraţie
- dacă are dificultăţi respiratorii administraţi O2 pe mască, 6l/min.
- pregătiţi o trusă de urgenţă pe care s-o aveţi la îndemână
- asiguraţi suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea
- notaţi tipul şi evoluţia reacţiei alergice
FIŞA Nr. 8.3. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE TEGUMENTE
• Obţinerea unui efect local asupra tegumentelor,
• Stimularea circulaţiei
• Diminuarea efectului medicamentului printr-o absorbţie mai lentă.
64
- Medicamentele, prescrise (lichide, pudre, unguente, alifii, mixturi, plasturi)
- Mănuşi de cauciuc
- Comprese, tampoane, spatulă
- Pense porttampon, spatulă
- Material pentru protecţia patului
- Tavă sau carucior pentru medicamente
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul asupra efectului medicamentului
- Explicaţi pacientului metodele de administrare a medicamentelor: badijonare, pudraj, comprese
medicamentoase
- Informaţi pacientul asupra senzaţiilor pe care le poatle simţi
- Informaţi asupra eventualelor alergii
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi imunitatea
- Asiguraţi poziţia adecvată în funcţie de zona pe care urmează să se aplice medicamentul
- Sfătuiţi pacientul să stea relaxat
- Pregatiţi materialele pe o tavă sau un cărucior
- Identificaţi pacientul; identificaţi eventualele leziuni care contraindică administrarea
- Aşezaţi pacientul în poziţie adecvată
- Îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc
a) Aplicarea unguentelor şi alifiilor
- Scoateţi medicamentul din tub prin apăsare sau din cutie cu ajutorul spatulei
- Întindeţi cu blândeţe un strat subţire cu mâna îmbrăcată în mănuşă sau cu spatulă.
- Protejaţi pielea cu un pansament dacă e necesar, astfel încât medicamentul să nu fie îndepărtat
- Curăţaţi suprafaţa pielii între două aplicări cu excepţia situaţiilor în care medicul recomandă astfel.
b) Aplicarea lichidelor
- Întindeţi soluţia medicamentoasă cu ajutorul unui tampon
- Lăsaţi pielea să se usuce
- Protejaţi cu un pansament dacă soluţia folosită e colorată
- Curăţaţi suprafaţa pielii între două aplicări cu excepţia situaţiilor în care medicul recomandă altfel;
c) Aplicarea medicamentelor vasodilatatoare
- Punenţi mănuşi de cauciuc pentru a preveni absorbţia medicamntelor de propriile tegumente
- Aplicaţi plasturele pe toracele anterior sau pe altă zonă a corpului indicată de medic
- Alternaţi locurile la fiecare doză medicamentoasă
- Observaţi eventualele reacţii locale
- Instruiţi pacientul/familia dacă este nevoie de continuarea tratamentului la domiciliu
- Puneţi medicamentele în locul de păstrare şi asiguraţi-vă că există condiţii adecvate
- Îndepărtaţi compresele, tampoanele folosite
- Spălaţi măinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, medicamentul, modul de administrare, numele nursei
- Orice observaţie legală de starea pacientului, aspectul local al tegumentelor
- Reacţia pacientului la procedură
- Ce a învăţat pacientul din informaţiile furnizate
65
- Pacientul exprimă stare de confort, nu acuză reacţii neplăcute
- Pacientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primite
Rezultate nedorite /Ce faceţi ?
- Pacientul acuză efectuarea cu brutalitate a manevrelor
- Liniştiţi pacientul (vă cereţi scuze şi explicaţi, dacă este cazul, că manevra în sine poate fi dureroasă)
- Pacientul acuză senzaţii neplăcute: usturime, înţepături
- Explicaţi pacientului, dacă este cazul, că senzaţiile fac parte din efectul medicamentelor
- Pe suprafaţa tratată apare înroşirea sau alte semne de alergie
- Observaţi starea, anunţaţi medicul şi transmiteţi informaţiile prin raportul de activitate
FIŞA Nr. 8.4. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE MUCOASA CONJUNCTIVALĂ

(COLIRURI, UNGUENTE)
Administrarea medicamentelor în sacul conjnnctival pentru a obţine un efect terapeutic
- Tavă medicală/cărucior pentru medicamente
- Picături (coliruri ) sau unguente prescrise de medic
- Ser fiziologic steril
- Comprese de tifon sterile
- Şerveţele
- Pipetă
- Mănuşi sterile
- Recipient pentru colectarea materialelor folosite
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul/ clientul şi explicaţi procedura
- Explicaţi efectul terapeutic şi eventualele reacţii
- Informaţi asupra eventualelor alergii
- Instruiţi pacientul/clientul să nu se mişte
- Subliniaţi şi clarificaţi explicaţiile medicului despre boală
- Explicaţi orice altă recomandare terapeutică adiţională
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi poziţia corectă - decubit dorsal sau şezând cu capul dat pe spate
- Pregătiţi materialele pe o tavă medicală
- Identificaţi pacientul/clientul
- Atenţionaţi pacientul/clientul să nu se mişte în timpul procedurii
- Asiguraţi o lumină adecvată
- Poziţionaţi pacientul / clientul culcat sau şezând cu capul dat pe spate
- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun/ îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Deschideţi fanta palpebrală din interior spre exterior folosind comprese sterile îmbibate în ser fiziologic
- Aspiraţi cu pipeta cantitatea de soluţie necesară (deschideţi tubul cu unguent)
- Protejându-vă degetele cu comprese sterile, trageţi blând pleoapa inferioară pentru a evidenţia sacul
conjunctival
- Instruiţi pacientul/ clientul să privească în sus şi înapoi pentru a proteja corneea, sub pleoapa superioară şi
pentru a preveni clipitul în momentul când vă apropiaţi cu pipeta sau tubul
- Sprijiniţi mâna care ţine medicamentul pe fruntea pacientului pentru a evita rănirea cu pipeta sau vârful tubului
dacă pacientul se mişcă plasaţi pipeta sau vârful tubului cu unguent deasupra sacului conjunctival la l-2cm
- Instilaţi numărul de picături prescris sau aplicaţi aproximativ 1cm liniar din unguent, pe suprafaţa pleoapei
inferioare;
66
NU ATINGEŢI PIPETA, TUBUL, DE OCHIUL PACIENTULUI/ CLIENTULUI
- Eliberaţi pleoapa inferioară
- Instruiţi pacientul/clientul să închidă ochiul şi să-şi mişte globul ocular pentru a împrăştia medicamentul
- Îndepărtaţi orice exces de medicament din jurul ochiului cu o compresă sterilă sau un şerveţel
- Spălaţi-vă pe mâini, schimbaţi mănuşile şi repetaţi intervenţiile pentru celălalt ochi dacă este necesar
- Observaţi eventualele reacţii locale: congestii, lăcrimare, prurit
- Puneţi medicamentele la locul de păstrare
- Asiguraţi-vă că sunt condiţii oprime pentru păstarea medicamentelor deschise
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, medicamentul, calea de administrare
- Numele asistentei care a administrat medicamentul
- Orice observaţie legată de starea pacientului/ clientului sau aspectul local: secreţii, roşeată, senzaţie de corp
străin
- Reacţia pacientului/ clientului la procedură .
- Ce a învăţat pacientul/clientul legat de contiunuitatea tratamentului
- Pacientul/clientul exprimă stare de confort, nu acuză reacţii neplăcute: usturime, lăcrimare, înglodeală
- Pacientul/clientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primite
Rezultate nedorite / Ce faceţi ?
- Pacientul nu cooperează şi există risc de lezare a corneei
- întrebaţi medicul
-Pacientul/clientul acuză senzaţii neplăcute (usturime, lăcrimare, înglodeală, arsură, hiperemie)
- explicaţi pacientului/clientului că sunt efecte ale medicamentului
- anunţaţi medicul dacă acestea nu sunt obişnuite în cazul administrării medicamentului recomandat)
• Semnalaţi medicului orice manifestare ieşită din comun: vedere neclară, diplopie, cefalee, palpitaţii.
NU FOLOSIŢI ACELEAŞI TAMPOANE SAU COMPRESE LA AMBII OCHI!
FIŞA Nr. 8.5. ADMINISTRAREA MEDlCAMENTELOR PE CALE NAZALA
- Introducerea medicamentelor pe cale nazală pentru tratarea problemelor locale
- Medicamentele prescrise
- Tavă sau cărucior pentru medicamente
- Pipetă/sticlă picurător
- Şerveţele
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi necesitatea procedurii şi a poziţiei pentru instilaţii nazale
- Explicaţi efectul terapeutic şi necesitatea menţinerii poziţiei timp de 5'
- Identificaţi eventualele alergii cunoscute de pacient
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi poziţia adecvata pentru ca medicamentul să nu ajungă în faringe, deoarece va fi înghiţit iar efectul va
fi influenţat;
- Capul pacientului se aşează pe o pernă la marginea patului în funcţie de zona afectată
- Pregătiţi materialele pe o tavă sau un cărucior pentru tratamente
67
- Rugaţi pacientul să nu se mişte
- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun
- Asiguraţi lumina adecvată
- Aşezaţi pacientul într-una din cele trei poziţii pentru a permite medicamentelor să ajungă în zona afectată:
a) În decubit dorsal cu capul uşor înclinat spre zona afectată pentru trompa lui Eustachio
b) În decubit dorsal cu umerii sprijiniţi pe o pernă, cu capul în extensie pentru sinusurile etmoidal şi sfenoidal
c) În decubit dorsal cu umerii sprijiniţi pe pernă, cu capul în hiperextensie întors spre partea afectată pentru
sinusurile frontale şi maxilare
- Daţi pacientului şerveţele
- Aspiraţi în pipetă cantitatea de medicament necesară
- Introduceţi vârful pipetei exact în nară
- Instilaţi cantitatea necesară numărând picăturile
- Instruiţi pacientul să menţină poziţia timp de 5' pentru a preveni scurgerea în afară sau spre gât a
medicamentului
- Absorbiţi excesul de medicamente şi explicaţi pacientului să nu sufle nasul
- Observaţi starea pacientului
- Informaţi pacientul în cât timp se instalează efectul;
- Instruiţi pacientul/familia cum să procedeze dacă va trebui să continue tratamentul la domiciliu
- Puneţi medicamentele şi pipeta în locul de păstrare
- Asiguraţi-vă că sunt condiţii optime pentru păstrarea medicamentelor (sticluţelor) deschise
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare, numele nursei care a administrat
- Orice observaţie legată de starea pacientului sau aspectul local
- Pacientul respiră pe nas, cu uşurinţă
- Pacientul nu acuză reacţii neplăcute
- La atingerea firelor de păr din nas se declanşează strănutul:
- Acţionaţi cu grijă în timpul administrării
- Oferiţi pacientului şervetele şi instruiţi-l să-şi acopere nasul şi gura cu un şerveţel dacă îi vine să
strănute
- Pacientul acuză senzaţie de înţepătură sau uscăciune a mucoasei:
- Explicaţi pacientului că senzaţia este trecătoare
- Dacă manifestările se menţin, anunţaţi medicul
-Pacientul acuză cefalce, palpitaţii, insomnii (mai ales la bătrâni şi copii):
- Aspirarea soluţiei în fosa nazală favorizează scurgerea acesteia în laringe provocând accese de tuse (spasme)
- Liniştiţi pacientul, anunţaţi medicul
ATENŢIE!
- Folosiţi pipeta pentru un singur pacient!
- Deşi cavitatea nazală este sterilă, respectaţi normele de asepsie şi antisepsie deoarece există legături cu
sinusurile!
FIŞA Nr. 8.6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎN CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

(INSTILAŢIA)
68
- Introducerea medicamentelor în conductul auditiv pentru a obţine un efect terapeutic
- Înmuierea dopului de cerumen
- Medicamentele prescrise, soluţii la temperatura corpului
- Pipete
- Tampoane de vată, comprese de tifon
- Ser fiziologic (opţional)
- Tavă medicală/cărucior de materiale
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul şi explicaţi procedura
- Explicaţi efectul terapeutic şi eventualele senzaţii neplăcute
- Întrebaţi pacientul dacă este alergic
b) FIZICĂ:
- Poziţionaţi corect pacientul în funcţie de partea afectată
- Pregătiţi materialele pe o tavă sau un cărucior pentru tratamente
- Verificaţi recomandarea medicala
- Identificaţi pacientul şi asiguraţi-vă că timpanul este întreg
- Explicaţi pacientului procedura în funcţie de nivelul său de înţelegere şi colaborare
- Instruiţi pacientul să nu se mişte în timpul procedurii
- Asiguraţi lumina adecvată
- Aşezaţi pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă
- Curăţaţi pavilionul urechii şi partea externă a conductului auditiv cu tampoane de vată umezite cu ser fiziologic
dacă este necesar
- Aspiraţi soluţia în pipetă
- Cu o mână trageţi de pavilion în sus şi spre spate pentru adulţi, şi în jos şi spre spate pentru copii (ţinând seama
de poziţia anatomică a conductului auditiv în funcţie de vârstă)
- Aşezaţi cealaltă mână pe capul pacientului pentru a evita lezarea în caz de mişcare
- Instilaţi cantitatea de medicament prescrisă direcţionând fluxul spre canalul auditiv
- Nu atingeţi cu pipeta
- Aspiraţi excesul de medicament cu o compresă şi ţineţi capul pacientului în poziţia în care a fost 10-15' pentru a
evita scurgerea soluţiei
- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă după scurgerea timpului de 15'
- Introduceţi un tampon uscat în ureche dacă timpanul este integru; dacă timpanul este perforat utilizaţi un
tampon steril
- Întrebaţi pacientul dacă prezintă vreo manifestare neplăcută mai ales după administrări repetate
- Instruiţi pacientul/familia cum să procedeze dacă este necesară continuarea administrării la domiciliu
- Puneţi medicamentele şi pipeta în locul de păstrare şi asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile optime de
depozitare
- Îndepărtaţi materialele folosite respectând precauţiunile universale (PU)
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei care a administrat
- Orice observaţie legată de starea pacientului şi raportaţi corect la schimbarea turei
- Reacţia pacientului la procedură
- Ce a învăţat pacientul în legătură cu eventuală continuare a tratamentului
69
- Pacientul exprimă stare de confort şi diminuarea acuzelor
- Pacientul nu cooperează
- explicaţi încă o dată necesitatea administrării şi accentuaţi recomandarea medicală - - Pacientul acuză
senzaţii neplăcute
- soluţia nu are temperatura corespunzătoare sau nu s-a poziţionat corect pavilionul - Pacientul prezintă
sensibilitate sau iritaţii locale.
FIŞA Nr. 8.7.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VAGINALĂ

(GLOBULE, OVULE, COMPRIMATE)
• Aplicarea pe mucoasa vaginală a unor medicamente cu efect local.
- Medicamentele prescrise: globule, ovule, tablete
- Materiale pentru spălătura vaginală (dacă este recomandată)
- Paravan
- Comprese de tifon
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi necesitatea şi eficacitatea procedurii
- Explicaţi efectul terapeutic
- Asiguraţi pacienta de inofensivitatea procedurii şi de respectarea intimităţii
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi poziţia ginecologică (decubit dorsal cu coapsele flectate sau eventual decubit lateral)
- Efectuaţi spălătura vaginală dacă aceasta este recomandată de medic înainte de începerea tratamentului
- Pregătiţi materialele pe o tavă sau un cărucior pentru medicamente
- Verificaţi prescripţia medicală
- Duceţi medicamentele în salon
- Explicaţi manevra
- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc
- Aşezaţi pacienta în poziţie ginecologică sau SIMS
- Scoateţi medicamentul din ambalaj
- Cu o mană îndepărtaţi labiile folosind două comprese şi evidenţiaţi orificiul vaginal
- Introduceţi medicamentul în canalul vaginal împingându-l uşor cu degetul îmbrăcat în mănuşă până în fundul de
sac
- Instruiţi pacienta să stea în decubit 15' pentru a favoriza topirea şi absorbţia
Reveniţi după 15' pentru a vedea starea pacientei
- Aşezaţi pacienta în poziţie comodă
- Asiguraţi un tampon de vată pentru a preveni disconfortul
- Instruiţi pacienta cum să procedeze dacă se va continua tratamentul la domiciliu
- Îndepărtaţi ambalajele
70
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei
- Existenţa iritaţiei, a scurgerilor vaginale, leziuni, vegetaţii, eventual ruptură de perineu
- Medicamentul este introdus fără incidente
- Pacienta respectă recomandările
- Pacienta exprimă starea de confort
- Pacienta este cooperantă, înţelege informaţiile primite
- Pacienta acuză durere în timpul introducerii medicamentului
- Lucraţi cu blândeţe
- Pacienta este incapabilă să reţină medicamentul
- Se recomandă prelungirea repausului
- Se anunţă medicul pentru a schimba eventual calea de administrare
- Pacienta acuză senzaţii locale neplăcute
- Se anunţă medicul
FIŞANr.8.8.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTALĂ

(SUPOZITOARE)
• Folosirea unei căi alternative de administrare în cazul intoleranţei digestive (vărsături).
• Medicamentul are gust neplăcut, influenţează activitatea hepatică sau are efect iritant al mucoasei gastrice.
• Se inactivează sub influenţa sucurilor gastrice
- Supozitoarele prescrise
- Mănuşi sau degete de mănuşă
- Paravan, draperie
- Tavă/cărucior pentru medicamente
- Vaselină
- Materiale pentru clismă dacă este cazul
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi necesitatea sau eficacitatea procedurii
- Explicaţi efectul terapeutic şi avantajele
- Identificaţi eventualele alergii
- Asiguraţi pacientul/clientul că se va respecta intimitatea
- Explicaţi pacientului/clientului că poate apare senzaţia de defecaţie pe care trebuie să o stăpânească
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi poziţia de decubit lateral stâng
- Efectuaţi clisma evacuatoare la indicaţia medicului
- Pregătiţi materialele pe o tavă /cărucior pentru medicamente
- Identificaţi pacientul/clientul
- Duceţi medicamentele în salon
- Explicaţi manevra
- Asiguraţi intimitatea cu un paravan
- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile (sau aplicaţi degetul de mănuşă)
- Aşezaţi pacientul/clientul în decubit lateral stâng cu piciorul de jos întins şi cel de deasupra flectat (poziţia
Sims)
- Îndepărtaţi folia de pe supozitor
- Puneţi vaselină pe capul supozitorului pentru a permite alunecarea acestuia
71
- Cu o mână îndepărtaţi uşor fesele şi evidenţiaţi orificiul anal
- Cu degetul îmbrăcat în mănuşă introduceţi supozitorul în canalul rectal dincolo de sfincterul intern
- Instruiţi pacientul/clientul să stea liniştit 15 minute pentru a favoriza absorţia medicamentului
- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă după 15 minute
- Observaţi efectul medicamentului şi informaţi pacientul/clientul când instalează acesta şi cât durează
- Instruiţi pacientul/clientul cum se procedează dacă trebuie să continue tratamentul la domiciliu
- Plasaţi supozitoarele rămase într-un loc adecvat pentru păstrare
- Îndepărtaţi ambalajele
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare
- Numele asistentei care a administrat medicamentul
- Existenţa iritaţiei sau sângerării, a hemoroizilor
- Continenţa/incontinenţa sfincterului
- purgaţia, calmarea durerii, atenuarea tranzitului, scăderea febrei exprimate prin creşterea gradului de confort
- supozitorul nu a fost eliminat.
- pacientul demonstrează că a înţeles informaţiile
- Rezultatul aşteptat nu apare
- liniştiţi pacientul/clientul, anunţaţi medicul
- Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate instala
- rămâneţi lângă pacient/client, încurajaţi-l şi menţineţi fesele strânse cel puţin 15min.
FIŞA Nr. 8.9.ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN SONDĂ
1. Aprovizionarea ţesuturilor cu oxigen în caz de hipoxie
- Sondă de cauciuc sau material plastic, sterilă
- Leucoplast
a) PSIHICĂ: - dacă este conştient:
- Informaţi pacientul asupra necesităţii administrării oxigenului
- Explicaţi procedura pentru a obţine colaborarea
- Asiguraţi pacientul de inofensivitatea procedurii;
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi pacientului o poziţie comodă
- Verificaţi libertatea căilor respiratorii
- Verificaţi prescripţia medicală şi debitul de O2 recomandat pe minut
- Identificaţi pacientul şi stabiliţi o relaţie deo colaborare
- Măsuraţi distanţa de la narină până la lobul urechii (aproximativ 6-8 cm)
- Introduceţi sonda în narină perpendicular pe planul feţei pentru a nu lovi cornetele nazale (când se înclină în
sus) sau planşeul fosei nazale (când se înclină în jos)
- Umeziţi sonda pentru a favoriza înaintarea
- Asiguraţi-vă că sonda a ajuns la profunzimea dorită
- Fixaţi sonda cu leucoplast
- Fixaţi debitul (6 l/min) conform prescripţiei
72
- Supravegheaţi bolnavul şi controlaţi frecvent permeabilitatea sondei, observaţi faciesul
- Asiguraţi îngrijirea nasului şi cavităţii bucale deoarece O2 usucă mucoasa
- Schimbaţi zilnic sonda şi narina folosind mănuşi
- Controlaţi frecvenţa respiraţiei
- Îndepărtaţi sondele de unică folosinţă
- Curăţaţi sondele de cauciuc şi pregătiţi pentru sterilizare
- Când indicaţia de administrare a oxigenului încetează, îndepărtaţi cu grijă sursa de oxigen
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi data şi ora începutului şi sfârşitului oxigenoterapiei
- Notaţi debitul /min
- Notaţi reacţia pacientului, semnele vitale (în special respiraţia), culoarea tegumentelor, schimbări ale stării de
conştienţă
- Pacientul are respiraţie normală sau prezintă ameliorare a stării iniţiale
- Pacientul exprimă stare de confort, prezintă tegumente normal colorate, mucoasele sunt intacte.
Rezolute nedorite /Ce faceţi?
- Sonda iese în afară deoarece nu a fost introdusă corect
- repetaţi cu atenţie manevra de introducere şi asiguraţi-vă că s-a atins profunzimea necesară - Pacientul
se balonează
- sonda a fost introdusă prea profund şi O2 ajunge în stomac; retragepţi sonda până aproape de vălul
palatin
- Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate
- reduceţi presiunea oxigenului dacă observaţi deprimarea funcţiei respiratorii şi anunţaţi medicul
- verificaţi funcţionarea umidificatorului
- schimbaţi narina la introducerea sondei
- mobilizaţi din când în când sonda
FIŞA Nr. 8.10. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERALĂ
FIŞA Nr. 8.10.1. ASPIRAREA MEDICAMENTULUI DIN FIOLĂ
- Administrarea meditaţiei injectabile în mod steril;
- Administrarea unei singure doze din medicaţia injectabilă
APRECIERE
a) Date obiective
- Revedeţi prescripţia medicală
- Obţineţi orice informaţie despre medicament pentru a vedea dacă este eligibil, periculos sau nesigur
- Stabiliţi dacă conţinutul fiolei nu este expirat
- Observaţi fiola pentru claritatea soluţiei
b) Date subiective
- Întrebaţi pacientul despre posibile alergii la medicamente
- Determinaţi cunoştinţele pacientului şi experienţa sa în primirea medicaţiei injectabile
- Tavă medicală/cărucior
- Fiolă cu medicamentul prescris
- Prescripţia medicală, prospectul
- Seringa şi acele sterile adecvate medicaţiei şi clientului
- Comprese sau tampoane cu alcool
- Recipiente pentru colectarea deşeurilor
73
- Bateţi uşor gâtul fiolei sau efectuaţi o răsucire rapidă din articulaţia mâinii în timp ce ţineţi fiola vertical
- Luaţi o mică compresă de tifon cu alcool pentru ruperea gâtului fiolei de-a lungul liniei pretăiate
- Îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune
- Introduceţi acul în fiolă, cu atenţie pentru a nu atinge marginea fiolei
- Aspiraţi soluţia medicamentoasă în cantitatea prescrisă, înclinând uşor fiola
- Eliminaţi bulele de aer care se formează în seringă: recapsulaţi acul
- Aruncaţi fiola în containerul special după ce mai citiţi odată inscripţia
- Gâtul fiolei se rupe fără să se spargă
- Nu se produc leziuni ale mâinilor la deschiderea fiolei
- Pacientul nu are istoric de alergie medicamentoasă
- Soluţia este precipitată, decolorata sau expifăl jj.
- Folosiţi altă fiolă
- Cioburile de sticlă cad în fiolă când gâtul fiolei; se sparge la deschidere
- Aruncat fiola
- Folosiţi altă fiolă
- Nursa suferă tăieturi ale degetelor când încearcă să rupă gâtul fiolei
- Protejaţi-vă înainte
- Pansaţi-vă steril
- Pacientul are istoric de alergie la medicament şi trebuie testat
- Efectuaţi testul la indicaţia şi în prezenţa medicului
- Pacientul dezvoltă reacţii de sensibilizare la testare
- Interveniţi conform prescripţiei medicale
FIŞA Nr. 8.10.2. INJECŢIA INTRADERMICA
- Injectarea de alergeni în piele ca metodă de diagnostic pentru aprecierea reacţiei la alergeni.
- Testarea la tuberculină sau PPD.
- Testarea unor medicamente cu potenţial de sensibilizare a organismului (antibiotice, anestezice)
Pregătiţi următoarele materiale:
- Substanţa sau medicamentul prescris
- Seringi sterile de 1 ml cu dozaj corespunzător
- Ace sterile fine, cu bizoul scurt
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite
b) FIZICĂ:
- Cercetaţi zonele de elecţie: regiunea anterioară a antebraţului, faţa externă a braţului şi a coapsei
- Stabiliţi locul pentru injecţie evitând zonele pigmentate, decolorate sau infectate
- Poziţionaţi pacientul în funcţie de locul selectat şi de starea sa: decubit dorsal, poziţie şezândă sau semişezândă
- Obţineţi informaţii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile
74
- Intervievaţi pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum şi experienţa legată de testare
- Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică folosinţă
- Efectuaţi diluţia necesară şi stabiliţi doza corectă conform procedurii standard, acolo unde este cazul
- Aspiraţi soluţia în seringă respectând procedura
- Eliminaţi aerul din seringă
- Dezinfectaţi zona aleasă cu alcool şi lăsaţi pielea să se usuce
- Întindeţi pielea din zona injecţiei folosind policele mâinii nedominante
- Poziţionaţi seringa astfel încât acul să fie aproape paralel (tangent) cu pielea pacientului şi cu bizoul orientat în
sus
- Introduceţi acul în straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel încât vârful să fie vizibil
prin piele
- Injectaţi lent soluţia împingând pistonul, fără să aspiraţi
- Observaţi formarea la locul inoculării, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm
- Extrageţi rapid acul fără să masaţi locul
- Îndepărtaţi mănuşile de unică folosinţă
- Ajutaţi pacientul să adopte o poziţie confortabilă şi să rămână în repaus la pat
- Menţineţi zona injecţiei accesibilă observaţiei
- Supravegheaţi atent pacientul după testarea sensibilităţii la anumite medicamente (antibiotice, anestezice) sau
alergeni
- Citiţi reacţia locală după 20 - 30 de minute sau 48 - 72 de ore (în funcţie de situaţie)
- Anunţaţi medicul şi interveniţi de urgenţă în caz de complicaţii
- Aruncaţi materialele folosite în containere speciale; acul se aruncă necapisonat
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Procedura în fişa de proceduri sau în planul de îngrijire: nume, prenume, substanţa administrată, doza, data şi
ora inoculării
- Notaţi data şi ora citirii reacţiei locale precum şi caracteristicile
- Medicamentul este administrat respectând cele cinci reguli: pacientul identificat, medicamentul prescris, doza
corectă, calea adecvată, timpul potrivit
- Pacientul este liniştit, relaxat iar la locul inoculării nu apar reacţii majore de sensibilizare
- Vârful acului nu pătrunde în derm şi soluţia se scurge în afară
- Se pătrunde cu aproximativ 1 mm mai profund în grosimea dermului
- Acul pătrunde prea adânc, determinând o infiltraţie difuză fără să se formeze papulă albă delimitată
- Se retrage uşor acul şi se repoziţionenză în grosimea dermului
- La locul testării apar reacţii pozitive sau intens pozitive: vezicule, ulceraţii, necroza ţesutului
- Lipotimie, risc de accidentare prin cădere dacă pacientul nu rămâne în repaus la pat
- Se lămureşte pacientul despre obligativitatea menţinerii repausului la pat 30 de minute după injecţie
- Reacţie anafilactică sau şoc anafilactic care ameninţă viaţa
- Se intervine de urgenţă conform protocolului
FIŞA Nr.8.10.3. INJECŢIA SUBCUTANATĂ
- Introducerea în ţesutul celular subcutanat a unor medicamente în doza prescrisă
75
- Tavă medicala/cărucior pentru tratament
- Seringi şi ace sterile adecvate
- Medicamentul de injectat
- Prescripţia sau F.O.
- Soluţii dezinfectantate (alcool)
- Tampoane de vată sau comprese de tifon
- Mănuşi de unică folosinţă ( opţional)
a) PSIHICĂ:
- Informaţi , încurujaţi şi susţineţi pacientul
- Explicaţi scopul injecţiei, a efectelor dorite şi nedorite, a orarului de administrare dacă este cazul
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacientul în funcţie de starea sa în poziţie şezândă cu mâna sprijinită pe şold sau în decubit dorsal
- Stabiliţi locul de elecţie (injecţia se poate efectua pe faţa externă a braţului, faţa supraexternă a coapsei,
regiunea supra şi sub spinoasă a omoplatului, regiunea deltoidiană, flancurile peretelui abdominal, regiunea
subclaviculară)
- Spălaţi-vă pe mâini, cu apă şi săpun
- Dezinfectaţi-vă mâinile
- Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă(opţional)
- Încărcaţi seringa cu soluţia medicamentoasă prescrisă
- Eliminaţi bulele de aer din seringă
- Schimbaţi acul cu altul capişonat, adecvat
- Dezinfectaţi locul de elecţie cu alcool
- Pliaţi tegumentul între police şi index fixându-l şi ridicându-l de pe planurile profunde
- Pătrundeţi cu rapiditate în tegument cu bizoul acului în sus în stratul subcutanat la 45° sau 90°
- Verificaţi poziţia acului prin aspirare
- Injectaţi lent soluţia medicamentoasă
- Retrageţi acul cu rapiditate după aplicarea tamponului cu alcool lângă ac
- Nu recapsulaţi acul
- Masaţi locul injecţiei cu tamponul cu alcool exercitând o uşoară presiune
- Îndepărtaţi-vă mănuşile
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă în repaus
- Observaţi în permanenţă faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul (posibil frison, agitaţie)
- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU (precauţiunilor universale); acul se aruncă necapişonat
- Îndepărtaţi-vă mănuşile
- Spălaţi-vă pe mânii
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire ;
- nume, prenume;
- data şi ora administrării;
- tipul soluţiei administrate, doza.
- Medicamentul este injectat lent în zona selectată când nu se aspiră sânge
- Pacientul prezintă răspuns favorabil la medicamentul injectat, fără efecte adverse secundare; facies relaxat,
comportament adecvat
76
- Acul înţeapă un vas de sânge atunci când este introdus în ţesutul subcutanat.
- În acest caz acul şi seringa cu soluţia respectivă se aruncă şi se pregătesc altele pentru injectare în alt
loc
- Zona devine roşie, indurată sau dureroasă după injectare
- Se aplică comprese reci sau gheaţă
- Durere violentă prin atingerea unei terminaţii nervoase sau distensie bruscă a ţesutului
- Ruperea acului
- Se masează locul
- Se extrage acul
FIŞA Nr.8.10.4. INJECŢIA INTRAMUSCULARĂ
- Introducerea în ţesutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.
- Fiolă sau flaconul cu medicamentul prescris
- Prescripţia medicala sau F.O.
- Seringi şi ace sterile: mărimea depinde de cantitatea de medicament prescris şi de caracteristicile
anatomice ale pacientului
- Mănuşi de cauciuc ( opţional)
a) PSIHICĂ:
- Intervievaţi pacientul pentru a identifica un potenţial alergic
- Explicaţi scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite, orarul de administrare dacă este cazul.
b) FIZICĂ:
- Stabiliţi locul de elecţie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui trohanter; faţa externă a coapsei, în
treimea mijlocie, faţa externă a braţului în muşchiul deltoid.
- Poziţionaţi pacientul în funcţie de locul ales şi de starea sa: decubit ventral, decubit lateral cu membrul inferior
de deasupra relaxat, poziţie şezândă, ortostatism
- Asiguraţi-vă că zona nu este contractată şi nu prezintă noduli
- Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică folosinţă (opţional)
- Aspiraţi soluţia din fiolă sau flacon conform procedurii
- Eliminaţi bulele de aer din seringă
- Schimbaţi acul cu altul capişonat
- Inspectaţi locurile posibile pentru injecţie
- Dezinfectaţi larg zona aleasă
- Întindeţi pielea, la locul ales, între policele şi indexul mâinii nedominante
- Introduceţi rapid acul în ţesutul muscular, în unghi de 90° ţinând seringa în mâna dominantă între police şi
celelalte degete
- Fixaţi amboul acului cu mâna nedominantă şi prindeţi partea externă a pistonului cu mâna dominantă
- Aspiraţi lent, trăgând pistonul înapoi pentru a verifica dacă acul este într-un vas de sânge
- Injectaţi lent soluţia medicamentoasă: 10 secunde pentru fiecare ml de soluţie, dacă nu s-a aspirat sânge
- Extrageţi rapid acul adaptat la seringă fixând amboul
- Masaţi locul injecţiei cu un tampon cu alcool, exercitând o uşoară presiune
- Ajutaţi pacientul să se îmbrace şi să adopte o poziţie comodă
77
- Încurajaţi pacientul să facă exerciţii fizice pentru membrul inferior
- Evaluaţi locul injecţiei după 2 - 4 ore de la administrare, dacă este posibil
- Aruncaţi materialele folosite în containere speciale confonn PU
- Acul se aruncă necapişonat
- Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilor
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
Procedura în planul de îngrijire şi în fişa de proceduri :
- Nume, prenume,
- Substanţă administrată, doză,
- Data şi ora administrării
- Rezultate aşteptate/dorite:
- Medicamentul este injectat lent în zona selectată, când nu se aspiră sânge
- Pacientul prezintă un răspuns terapeutic la medicamentul administrat; faciesul este relaxat, comportamentul
liniştit
- Acul înţeapă un vas de sânge atunci când este introdus în ţesut
- se schimbă poziţia acului sau se înţeapă în alt loc
- Acul întâmpină rezistenţă datorită contactului cu osul în cazul pacientului denutrit, casectic
- se recomandă în astfel de situaţii folosirea unor ace mai scurte şi mai groase pentru a preveni riscul
ruperii acestora la contactul cu osul
- Zona devine roşie, indurată sau dureroasă după injectare
- Se aplică comprese reci sau gheaţă
- Apar ameţeli, furnicături sau alterarea funcţiei musculare în zona injecţiei, determinate cel mai adesea de iritaţia
nervului sciatic sau a unui ram al acestuia
- Se respectă locul de elecţie
- Paralizie prin înţeparea nervului sciatic; se recomandă respectarea cadranului supero-extern fesier pentru
injectare
- Embolie prin injectarea într-un vas de sânge a soluţiei uleioase
FIŞA Nr.8.10.5. INJECŢIA INTRAVENOASĂ
- Administrarea unui medicament direct în sistemul vascular în scop explorator; tratarea rapidă a problemelor
medicale ale pacientului; realizarea unei concentraţii înalte în sânge a medicamentului, într-un timp scurt
- Fiolă sau flaconul cu soluţia izotonă sau hipertonă
- Ace sterile cu bizoul ascuţit dar scurt
- Seringi sterile cu amboul excentric, de capacităţi adecvate cantităţii de medicament prescris
- Materiale pentru puncţia venoasă
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul despre procedură
- Explicaţi-i scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite;
b) FIZICĂ:
- Verificaţi locurile de elecţie, evitând zonele cu echimoze, cu pilozitate accentuată sau cu infecţie
78
- Stabiliţi locul pentru injecţie: venele de la plică cotului - bazilică sau cefalică; venele de pe partea dorsală a
mâinii, venele de pe partea posterioară a gambei, venele epicraniene (la copii); venele jugulare
- Poziţionaţi pacientul în siguranţă în funcţie de locul ales şi de starea sa; decubit dorsal,
poziţie semişezândă
- Obţineţi informaţii suplimentare dacă medicamentul este nou
- Aspiraţi soluţia din fiolă sau flacon conform procedurii standard
- Eliminaţi bulele de aer din seringă menţinând seringa în poziţie verticală
- Schimbaţi acul cu altul capişonat
- Legaţi garoul, palpaţi traiectul venei
- Dezinfectaţi larg zona aleasă pentru injecţii
- Efectuaţi puncţia venoasă conform procedurii
- Verificaţi poziţia acului prin aspirare
- Desfaceţi garoul dacă acul este în venă
- Injectaţi lent soluţia medicamentoasă, observând locul puncţionat şi reacţiile pacientului
- Extrageţi rapid acul adaptat la seringă
- Comprimaţi locul injecţiei cu tampon cu alcool, 3 - 5 minute pentru hemostază completă
- Observaţi locul injecţiei pentru sângerare
- Ajutaţi pacientul să ocupe o poziţie confortabilă
- Explicaţi-i conduita ulterioară dacă medicamentul a fost administrat în scop explorator
- Supravegheaţi pacientul pentru a surprinde unele complicaţii şi anunţaţi medicul dacă apar
- Colectaţi materialele folosite în containere speciale, conform PU
- Acul se aruncă necapişonat
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire;
- nume, prenume;
- data şi ora administrării;
- tipul soluţiei administrate, doza.
- Medicamentul este injectat lent când vena este corect puncţionată
- Pacientul prezintă un răspuns terapeutic la medicamentul administrat în acest scop
- Pacientul nu dezvoltă reacţii de sensibilizare la medicamentul injectat în scop explorator
Rezultate nedorite / Ce faceţi?
- Flebalgie prin injectarea prea rapidă a soluţiei sau prin introducerea unor substanţe iritante pentru intima vasului
(ex. Soluţiile hipertone)
- Injectaţi lent soluţia
- Senzaţia de uscăciune în faringe şi valul de căldură
- Injectaţi soluţia foarte lent
- Comunicaţi cu pacientul
- Hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului fără îndepărtarea garoului
- Aplicaţi comprese umede reci
- Ameţeli, lipotimie, colaps
- Anunţă medicul
- Reacţii anafilactice la soluţiile injectate în scop explorator
- Anunţă medicul
79
CAPITOLUL IX.
RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE PENTRU EXAMENE DE
LABORATOR
9.1. RECOLTAREA SÂNGELUI

FIŞA Nr. 9.1.1.a PUNCŢIA CAPILARĂ
- Prelevare de sânge capilar pentru analize de laborator (HLG, dozarea hemoglobinei, glicemie), prin înţepătură.
- Tavă medicală/cărucior medical
- Ace seringă sau lamelă sterilă
- Tampoane de vată
- Soluţie dezinfectantă
- Hârtie de filtru
- Mănuşi de protecţie
- Lame de sticlă
- Tuburi; pipete
- Seruri
a) PSIHICĂ:
b) FIZICĂ:
- Poziţionaţi pacientul: şezând cu mâna sprijinită sau decubit, în funcţie de starea generală
- Alegeţi locului de elecţie :
- adult:
- pulpa degetului inelar sau mijlociu
- lobul urechii
- copil:
- faţa plantară a halucelui
- călcâi
- Îmbrăcaţi mănuşile de protecţie
- Masaţi uşor locul efectuării puncţiei
- Aseptizaţi regiunea aleasă cu tampon de vată îmbibat în dezinfectant
- Aşteptaţi evaporarea soluţiei dezinfectante
- Pe locul perfect uscat înfigeţi acul la 2-3 mm profunzime (ca sângele să ţâşnească singur), perpendicular pe
straturile cutanate
- Ştergeţi prima picătură cu hârtie de filtru sau uscată
Prelevaţi sângele în funcţie de scopul urmărit:
- Pe lama perfect uscată şi curată (frotiu- hemograma, grupa sanguină, timp de sângerare şi coagulare)
- Se aspiră în tuburile (pentru analiza gazelor sanguine)
- Picătura se pune pe bandeletă sau stripsuri (glicemie)
- 2-3 picături pe fiecare extremitate a lamei (picatura groasă- dg. malarie şi tifos exantematic)
- Ştergeţi cu un tampon steril
- Faceţi o uşoară compresiune
- Observaţi starea pacientului
- Aplicaţi un tampon steril uşor compresiv
- Acele, lantetele folosite se colectează în recipiente speciale pentru obiecte tăietoare, înţepătoare (cu pereţii duri)
- Tampoanle de vată sau hârtia de filtru, mănuşile se colectează în recipiente speciale pentru materiale cu
potenţial infecţios
80
- Dezbrăcaţi mănuşile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire:
- Data, motivul efectuării puncţiei
- Semnătura
- Pacient colaborant
- Pacientul nu prezintă sângerare
- Frotiul realizat este uniform, nu prezintă goluri
Rezultate nedorite ( probleme potenţiale) / Ce faceţi ?
- Sângerare la locul puncţiei
- Comprimaţi locul înţepăturii mai multă vreme
- Nu se obţine suficient sânge
- Strângeţi degetul de la distanţă
- Apăsarea pe pulpa degetului favorizează eliminarea limfei şi modifică rezultatele
- La nevoie repetaţi înţepătura
FIŞA Nr. 9.1.1.b PUNCŢIA VENOASĂ
Crearea accesului la o venă pentru:
• recoltare de sânge în siguranţă pentru examene de laborator
• extragerea unei cantităţi de sânge
• introducerea medicamentelor în circulaţia venoasă
- Garou
- Seringi; ace; o canulă Buterfly (fluturaş); sistem vacutainer (după scop)
- Tampon
- Alcool
- Muşama, aleză
- Etichetă
- Eprubete
- Bandă adezivă non alergică
- Formulare pentru laborator
- Alte materiale în funcţie de obiectivul urmărit, tăviţa renală
- Recipient pentru colectarea materialelor
Verificaţi indicaţia medicului privind scopul puncţiei venoase
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi pacientului necesitatea procedurii
- Explicaţi pacientului cum poate participa la procedură, anuntaţi-l că e puţin dureroasă
- Explicaţi-i pacientului că îi veţi recolta sânge sau veţi introduce medicamente
- Încurajaţi pacientul pentru a reduce anxietatea
- Întrebaţi-l dacă i s-a mai recoltat sânge altă dată; dacă a simţit leşin, transpiraţie, stare de greaţă, vărsătură
- Obţineţi consimţământul informai
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea pacientului, cu scopul şi locul puncţiei (decubit
dorsal sau mai rar şezând)
- Examinaţi calitatea şi starea venelor şi alegeţi locul
- Spălaţi mâinile şi puneţi mănuşile pentru a preveni contaminarea
81
- Selectaţi locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele de pe faţa dorsală a
mâinii
- Puneţi muşamaua sub braţul pacientului
- Aplicaţi garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncţie; capetele garoului fiind direcţionate departe de zona de
puncţie
- Palpaţi vena
- Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial
- Montaţi seringa şi ataşaţi acul
- Recomandaţi pacientului să strângă pumnul
- Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare încercaţi următoarea tehnică:
a) Rugaţi pacientul să închidă şi să deschidă pumnul
b) Daţi drumul la garou şi rugaţi pacientul să-şi coboare mâna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi
reaplicaţi garoul şi bateţi încet pe venă pentru a deveni mai vizibilă
c) Înlăturaţi garoul şi puneţi o compresă caldă şi umedă pe venă timp de 10-15'
- Dezinfectaţi tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind mişcări circulare de la centru în afară cu câţiva
cm, pentru a evita introducerea potenţialei flore de pe piele în interiorul vaselor pe perioada efectuării procedurii
- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie şi cu policele se întinde pielea dreaptă pe venă
- Ţineţi acul cu bizoul în sus în mâna dominantă şi introduceţi-l la un unghi de 10-30°, de deasupra venei sau
dintr-o parte a venei, în poziţie oblică
- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul acului avansaţi cu acul în venă 1-2 cm
- În cazul recoltării continuaţi puncţia conform obiectivului
- Aspiraţi sângele în seringă (cantitatea necesară pentru efectuarea analizelor indicate de medic)
- Dacă curgerea sângelui este rapidă dezlegaţi garoul pentru a preveni staza şi hemoconcentraţia care pot
modifica rezultatele testelor de laborator
- Dacă curgerea sângelui este lentă, nu dezlegaţi garoul decât înainte de a retrage acul cu seringa cu sânge (dacă
tehnica nu impune altfel)
- Plasaţi un tampon cu alcool pe locul puncţiei venoase şi uşor retrageţi acul cu seringa
- Aplicaţi o presiune blândă pe tamponul cu alcool, pe locul puncţiei 2-3' sau până se opreşte sângerarea; aceasta
previne extravazarea în ţesuturile din jur, cu cauzarea hematomului
- După oprirea sângerării aplicaţi o bandă adezivă peste tampon
- Transferaţi sângele din seringă în eprubete, după ce aţi detaşat acul de la seringă
- Aplicaţi etichetele pe eprubete, indicând numele şi prenumele bolnavului, proba recoltată, secţia care trimite
proba de sânge la laborator
- Observaţi faciesul pacientului, culoarea tegumentelor şi măsuraţi pulsul
- Întrebaţi pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă
- Verificaţi locul puncţiei venoase pentru a fi siguri că nu s-a dezvoltat un hematom
- Sfătuiţi pacientul să nu flectrze antebraţul pe braţ
- Colectaţi deşeurile conform P.U. în recipiente speciale
- Îndepărtaţi mânuşile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire
- Notaţi data, ora, locul puncţiei venoase, timpul când proba a fost trimisă la laborator
- Notaţi orice observaţie legat de starea şi reacţia pacientului
- Notaţi dacă puncţia a fost facută pentru recoltarea analizelor şi specificaţi ce probe aţi recoltat, când au fost
trimise la laborator
- Pacientul are tegumente şi mucoase normal colorate
- Semnele vitale sunt normale
- Pacientul a înţeles scopul puncţiei venoase
- Pacientul nu a prezentat leşin, stare de greaţa, vomă, hematom
82
Rezultate nedorite/ce faceţi ?
- Leşinul, starea de greaţă sau voma
- Anxietatea
- discutaţi cu pacientul şi încurajaţi-l
- Refuzul pacientului privind puncţia venoasă
- Extravazarea sângelui în ţesuturile din jur
- Hematomul
- comprimaţi locul cu un tampon steril
- nu repetaţi înţepătura în aceeaşi zonă
- aplicaţi compresă rece
- aplicaţi unguente care favorizează resorbţia
- Hemoliza sângelui recoltat
- repetaţi recoltarea cu acordul pacientului:
- Recoltarea nu s-a făcut în condiţii corespunzătoare
- Infecţia
- evitarea prin efectuarea procedurii în siguranţă
CONSIDERAŢII SPECIALE
- Niciodată nu efectuaţi puncţia venoasă pentru recoltarea sângelui dintr-un braţ, o venă deja utilizată pentru
terapia i.v. sau opriţi perfuzia şi aşteptaţi 5 min.
- Nu recoltaţi din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluţie
- Nu efectuaţi puncţia venoasă pe un loc deja infectat
- Evitaţi vena care este dureroasă la palpare
- Nu efectuaţi puncţia venoasă, nu recoltaţi sânge dintr-o arie edematoasă, shunt arteriovenos, locuri ale
hematomului anterior, sau răniri
- Dacă pacientul are tulburări de coagulare sau primeşte terapie anticoagulantă, se menţine o presiune fermă pe
locul puncţiei venoase, minim 5' după retragerea acului din venă pentru a preveni formarea unui hematom
- Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncţia venoasă, deoarece aceasta creşte riscul de tromboflebită
- La bătrâni, dacă este posibil evitaţi venele dorsale ale mâinii la braţul dominant pentru puncţia venoasă
deoarece aceste locuri interferă mult cu independenţa vârstnicului
- La copii locurile uzuale pentru puncţia venoasă sunt scalpul sau piciorul
FIŞA Nr. 9.1.2.RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU HLG

- Efectuarea diagramei sângelui prin care se determină: Hb, Ht, elementele figurate, formula leucocitară
- Seringă de 2ml, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc
- Flacon cu EDTA (cristale, anticoagulant) sau vacutainer cu EDTA (cu capac mov )
- Soluţie dezinfectantă (alcool); tampon de vată, garou, tăviţă renală
- Mănuşi de cauciuc de unică folosinţă, muşama
a) PSIHICĂ:
- Încurajaţi şi susţineţi pacientul
b) FIZICĂ:
- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce cel puţin 12 ore şi să stea în repaus fizic la pat
- Verificaţi dacă a respectat recomandările
- Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu mâna sprijinită ca pentru puncţie venoasă
- Alegeţi vena cea mai proeminentă
a) prin metoda clasică
83
- Dezinfectaţi mâinile cu alcool
- Îmbrăcaţi mănuşi de protecţie
- Pregătiţi o seringă de 2ml pentru recoltare
- Aplicaţi garoul pentru puncţia venoasă
- Puncţionaţi vena
- Desfaceţi garoul
- Aspiraţi în seringa 1,5 - 2ml sânge
- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool
- Exercitaţi o compresiune asupra tamponului 2-5' fără ca pacientul să îndoaie braţul
- Transferaţi sângele din seringă în flaconul cu EDTA
- Agitaţi flaconul prin mişcare circulară lentă pe o suprafaţa plană
b) prin metoda vacuette
- Spălaţi mâinile/dezinfectaţi-le/îmbrăcaţi mănuşile de protecţie
- Montaţi acul dublu la holder prin înşurubare
- Îndepărtaţi cauciucul de pe ac - partea superioară
- Aplicaţi garoul
- Dezlegaţi garoul
- Fixaţi tubul vacuette destinat recoltării HLG
- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge
- Exercitaţi o presiune asupra tamponului de 2- 5'
- Agitaţi lent vacutainerul
- Aplicaţi un plasture peste tampon
- Verificaţi locul puncţiei
- Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU
- Îndepărtaţi mănuşile/spălaţi mâinile cu apă şi săpun
- Aşezaţi tava în dulap
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire:
- Data şi ora recoltării;
- Notaţi eventualele manifestări ale pacientului
PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetaţi recipientul tubului vacuette
- Completaţi fişa de laborator
- Transportaţi imediat produsul la laborator
- Puncţia se desfăşoară fără incidente
- Sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează, nu apare hematom
Rezultate nedorite ( probleme potenţiale) / Ce faceţi?
- Perforarea venei şi apariţia hematomului
- Pacientul prezintă ameţeli, paloare accentuată, lipotemie
- Se produce coagularea sângelui
- Se produce hemolizarea sângelui
- Verificaţi dacă s-a respectat raportul dintre sânge şi anticoagulant, dacă s-au respectat condiţiile de recoltare
- (Vezi fisa Nr. 9.11 .b Punctia venoasa)
FIŞA Nr.9.1.3. RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULARE

84
- Determinarea coagulabilităţii sângelui prin diferite tipuri de investigaţii.
- Seringi (5ml) şi ace sterile adecvate sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc la ambele capete
- Soluţie anticoagulantă (citrat de sodiu) sterilă sau tuburi vacuette cu soluţie anticoagulantă
- Stativ cu eprubete (capac albastru)
- Soluţie dezinfectantă (alcool)
- Tampoane de vată, comprese de tifon
- Tăviţă renală
- Garou
- Muşama
a) PSIHICĂ:
b) FIZICĂ:
- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în repaus fizic
- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca pentru puncţia venoasă
- Alegeţi vena cea mai turgescentă
Recoltarea sângelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului
a) metoda clasică
- Verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările privind procedura
- Dezinfectaţi mâinile cu alcool
- Puneţi mănuşi de unică folosinţă
- Aspiraţi în seringa de 5 ml, 0.5 ml anticoagulant
- Acoperiţi acul seringii cu teacă protectoare
- Aşezaţi seringa pe o compresă sterilă
- Aplicaţi garoul ca pentru puncţie venoasă
- Puncţionaţi vena (conform fişei 9.11. b)
- Dezlegaţi garoul
- Aspiraţi în seringă 4.5 ml sânge
- Exercitaţi o presiune asupra tamponului 2-3' (fără ca pacientul să îndoaie braţul)
- Transferaţi amestecul sânge/anticoagulant în eprubetă după răsturnarea de câteva ori a seringii
- Aşezaţi eprubeta în stativ
b) metoda vacuette
- Spălaţi mâinile/dezinfectaţi/îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
- Îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioară a acului
- Legaţi garoul
- Puncţionaţ vena
- Dezlegaţi garoul
- Fixaţi tubul vacuette destinat recoltării timpului Quick, Howell sau fibrinogenului
- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge
- Exercitaţi presiune asupra tamponului 2-3'
- Agitaţi lent prin răsturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizare
- Aplicaţi un plasture peste tampon
85
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire
- Notaţi reacţia pacientului
PREGĂTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
Rezultate aşteptate / dorite:
- Pacientul nu a prezentat stare de leşin
- La locul înţepăturii tegumentele au aspect normal
- Sângele este recoltat corespunzător (necoagulat, nehemolizat)
- Hematom prin perforarea venei
- Produs coagulat prin nerespectarea cantităţii de sânge/anticoagulant sau prin neomogenizare
- Ameţeli, paloare accentuată, posibilă lipotimie (vezi FIŞA Nr.9.1 l.b. Puncţia venoasă)
FIŞA Nr. 9.1.4. RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU VSH

- determinarea rapidităţii cu care se produce sedimentarea (aşezarea progresivă) hematiilor pe fundul
- eprubetei din sângele necoagulabil lăsat în repaus.
PREGĂTIREA MATERIALELOR:
- tavă medicală/cărucior;
- seringă de 2ml, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc;
- anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril (capac negru);
- stativ, eprubete curate, uscate;
- soluţie dezinfectantă, tampoane de vată;
- mănuşi de unică folosinţă;
- garou, tăviţă renală, muşama;
- recipiente pentru colectarea deşeurilor.
a) PSIHICĂ:
- informaţi şi explicaţi pacientului procedura;
- obţineţi consimţământul informat;
- încurajaţi şi susţineţi pacientul.
b) FIZICĂ:
- atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în repaus fizic;
- verificaţi dacă a respectat recomandările;
- poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru puncţia venoasa;
- asiguraţi intimitatea pacientului;
- alegeţi vena cea mai uşor abordabilă.
a) prin metoda clasică:
- spălaţi mâinile cu apă şi săpun;
- dezinfectaţi mâinile cu alcool;
- îmbrăcaţi mănuşi de protecţie;
- aspiraţi în seringă 0,4ml citrat de Na 3.8%;
- acoperiţi acul seringii cu capacul;
- aşezaţi seringa pe o compresă sterilă;
- aplicaţi garoul ca pentru puncţia venoasă;
86
- puncţionaţi vena;
- dezlegaţi garoul;
- aspiraţi în seringă 1,6ml sânge;
- retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool;
- exercitaţi o compresiune asupra tamponului 2-3';
- tansferaţi amestecul sânge/citrat în eprubetă şi agitaţi uşor;
- aşezaţi eprubeta în stativ.
b) prin metoda vacuette:
- spălaţi mâinile/dezinfectaţi-le/puneţi mănuşi de unică folosinţă;
- montaţi acul dublu la holder prin înşurubare;
- îndepărtaţi cauciucul de pe ac - partea superioară;
- aplicaţi garoul;
- puncţionaţi vena;
- dezlegaţi garoul;
- fixati tubul vacuette destinat recoltarii VSH;
- umpleti pana la semn recipientul cu sange;
- retrageti acul dupa aplicarea tamponului cu alcool;
- exercitaţi o presiune asupra tamponului de 2- 3';
- agitati lent tubul vacuette.
- asezati pacientul in pozitie comoda, aplicati o banda adeziva non alergica deasupra tamponului;
- observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului;
- observaţi locul puncţiei.
- colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU;
- îndepărtaţi mânuşile;
- spălaţi mâinile.
NOTAREA PROCEDURII:
- notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire;
- notaţi reacţia pacientului în timpul procedurii.
- etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;
- completaţi fişa de laborator;
- transportaţi imediat produsul la laborator.
- puncţia venoasă se desfăşoară fără incidente;
- pacientul exprimă stare de confort;
- sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează;
- nu apare hematomul local.
Rezultate nedorite
- pacientul prezintă ameţeli, paloare accentuată, lipotimie;
- se produce coagularea sângelui;
- se produce hemoliza sângelui- greşeala de colectare:
- cereţi acordul medicului şi pacientului pentru repetarea recoltării;
- perforarea venei şi apariţia hematomului:
- aplicaţi o compresă rece şi apoi un unguent care favorizează resorbţia.
(Vezi FIŞA Nr. 9.11.b. Puncţia venoasă)
FIŞA Nr. 9.1.5.RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

- Determinarea componentelor biochimice ale sângelui în vederea aplicării măsurilor competente în timp util în
cazul modificărilor patologice
- Tavă medicală / cărucior
87
- Seringi şi ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu (special) acoperit cu cauciuc
- Tuburi vacuette unele cu gel care ajută la separarea mai rapidă a serului
- Stativ, eprubete curate, uscate
- Tampoane de vată
- Garou, muşama
- Tăviţă renală
- Recipiente speciale pentru colectarea deşeurilor
a) PSIHICĂ:
b) FIZICĂ:
- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în repaus fizic cel puţin 12 ore
- Poziţionaţi pacientul în funcţie de starea sa (şezând sau decubit dorsal) cu mâna sprijinită ca pentru puncţie
venoasă
a) prin metoda clasică
- Dezinfectaţi mâinile
- Fixaţi acul la seringă
- Aplicaţi garoul
- Recoltaţi 5 - 7 ml de sânge
- Dezlegaţi garoul
- Exercitaţi o presiune moderată asupra tamponului 2 -3' fără ca pacientul să îndoaie cotul (rugaţi pacientul
eventual să fixeze tamponul)
- Repartizaţi sângele în eprubetă conform protocolului de recoltare
- Spălaţi mâinile / dezinfectaţi / îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
- Montaţi acul special la holder prin înşurubare
- Îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioară a acului
- Aplicaţi garoul
- Fixaţi tubul vacuette destinat recoltărilor pentru examene biochimice (glicemie, creatinină, uree, acid uric,
calcemie, etc)
- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge (5 - 7 ml)
- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool şi exercitaţi presiune asupra acestuia 2-3'
- Aplicaţi o bandă adezivă non alergică deasupra tamponului
NOTAREA PROCEDURII
88
- Transportaţi imediat produsul la laborator în condiţii de siguranţă
- Prelevarea se face fără incidente, pacientul este colaborant
- Pacientul prezintă stare de confort
- Hematom prin infiltrarea ţesutului paravenos
- Ameţeli, paloare accentuată, posibilă lipotimie
- Sânge hemolizat
(Vezi FIŞA Nr.9.11.b -Puncţia venoasă)
FIŞA Nr. 9.1.6. RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGICE

- Cercetarea prezenţei sau absenţei anticorpilor în serul pacientului pentru diagnosticarea bolilor infecţioase
- Tava medicală/cărucior
- Seringă de 5 - 10 ml şi ace sterile sau holder cu ac dublu acoperit la ambele capete cu cauciuc
- Stativ cu eprubete curate, uscate sau flacoane
- Tuburi vacuette simple sau cu gel (capac roşu)
- Tampoane de vată
- Garou, muşama
- Tăviţă renală
a) PSIHICĂ:
b) FIZICĂ:
- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în repaus la pat
- Poziţionaţi pacientul în funcţie de starea sa (şezând sau decubit dorsal) cu mâna sprijinită ca pentru puncţie
venoasă
a) prin meloda clasică
- Dezinfectaţi mâinile
- Fixaţi acul la seringă
- Aplicaţi garoul
- Recoltaţi 5 - 10 ml de sânge
- Dezlegaţi garoul
- Exercitaţi o presiune asupra tamponului 2 -3' fără ca pacientul să îndoaie cotul (rugaţi eventual pacientul să
comprime locul)
- Treceţi sângele în eprubetă
- Spălaţi mâinile / dezinfectaţi / îmbrăcaţi mănuşi de protecţie
89
- Îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioara a acului
- Aplicaţi garoul
- Fixaţi tubul vacuette în care se găseşte gel destinat recoltării pentru examene serologice (VDRL, ASLO, Weill
Felix, Waler Rose, Widall, ELISA )
- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge cca 10ml
- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool şi comprimaţi locul 2-3'
NOTAREA PROCEDURII
- Rezultate aşteptate/dorite:
- Rezultate nedorite
(Vezi FIŞA Nr. 9.1.1.b - Puncţia venoasă)
FIŞANr. 9.1.7. RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE -

HEMOCULTURĂ
- Punerea în evidenţă a germenilor patogeni în sânge prin însămânţare pe medii de cultură
- Efectuarea antibiogramei
- Soluţie dezinfectantă (betadine, clorhexidine, alcool 70°)
- Tampoane de vată şi comprese sterile
- Câmp steril
- Mănuşi sterile
- Mască
- Garou
- 2 flacoane cu medii de cultură (unul pentru germeni aerobi şi altul pentru germeni anaerobi)
- Holder, ac dublu (special) acoperit la ambele capete cu cauciuc
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura, avertizaţi-l că recoltarea se poate repeta
b) FIZICĂ:
- Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit deoarece poate prezenta frisoane
- Spălaţi regiunea plicii cotului cu apă şi săpun
- Dezinfectaţi cu alcool iodat, betadină
- Participă două nurse
90
- Dezinfectaţi mâinile/îmbrăcaţi mănuşile sterile
- Izolaţi locul cu câmpul steril
- Montaţi acul dublu la holder
- Rugaţi persoana care vă ajută să aplice garoul
- Dezinfectaţi locul de puncţionat cu alcool de 70°
- Adaptaţi la acul holderului flaconul cu mediu de cultură pentru germeni aerobi
- Recoltaţi sânge până la semnul de pe flacon
- Adaptaţi la acul holderului cel de al doilea flacon cu mediu de cultură pentru germenii anacrobi
- Recoltaţi sânge până la semnul de pe flacon
- Reţrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool iodat
- Comprimarea venei 2 - 5' de către ajutor
- Omogenizaţi uşor pe un plan orizontal (sângele cu mediul de cultură din flacon)
- Reinstalaţi pacientul în poziţie comodă
- Acoperiţi pacientul pentru că frisonează
- Observaţi faciesul, tegumentele (extremitaţilor), comportamentul pacientului
- Îndepărtaţi mănuşile şi masca
- Scrieţi pe etichetele flacoanelor datele pacientului
- Transportaţi imediat la laborator flacoanele şi introduceţi-le în termostat la 37°
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire prin lipirea codurilor de bon de pe flacoanele în care s-a făcut
recoltarea
- Recoltarea s-a făcut corect, în condiţii de strictă asepsie şi antisepsie
Rezultate nedorite/ce faceţi?
Vezi FIŞA Nr. 9.1.1.b - Puncţia venoasă
Atenţie:
Recoltarea se face la debutul bolii înainte de administrarea antibioticelor.
FIŞA Nr. 9.2. RECOLTAREA URINEI

FIŞA Nr. 9.2.1. RECOLTAREA URINEI PENTRU EXAMEN SUMAR DE URINĂ
- Determinarea densităţii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului
- Examinarea sedimentului urinar
- Recipient curat şi uscat sau steril pentru femeie
- Seringă şi ace sterile, tampoane cu alcool
- Pensă pentru clamparea sondei - când mostra de urină( 10ml) este recoltată pe sondă à demeure
- Mănuşi de cauciuc pentru manipularea urinei
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul conştient
- Explicaţi-i procedura în termeni accesibili
- Obţineţi colaborarea
b) FIZICĂ:
- Efectuaţi toaleta genito-urinară la femeie
91
- Fixaţi punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, în cazul sugarilor şi copiilor mici
Explicaţi pacientului care-şi recoltează singur urina:
- Să-şi spele mâinile, să folosească mănuşi de cauciuc
- Să se aşeze într-o poziţie în care jetul urinar să fie dirijat în recipient: ortostatism la bărbat şi poziţie şezândă la
femeie
- Să colecteze 10 ml urină direct în recipient
- Să aşeze capacul pe gura recipientului după recoltare
- Să-şi spele mâinile
- Să eticheteze recipientul
În caz de recoltare pe sonda à demeure:
- Clampaţi sonda cu 15' înainte de recoltare
- Dezinfectaţi sonda
- Puncţionaţi sonda cu acul adaptat la seringă
- Aspiraţi 10 ml de urină în seringă
- Transferaţi urina în recipient
- Etichetaţi recipientul cu: numele şi prenumele pacientului, secţia, examenul cerut, data şi ora recoltării
- Transportaţi urina la laborator imediat
- Colectaţi materialele folosite în containere speciale conform PU (precauţii universale)
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Data şi ora recoltării
Rezultate aşteptate/dorite
- Mostra de urină nu este contaminată cu scurgere vaginsală sau cu sânge menstrual
- Urina nu conţine albumină sau glucoză, are o culoare galbenă aurie (normocromă)
- Sedimentul urinar nu conţine celule descuamate de pe tractul urinar
- Mostra de urină este contaminată cu scurgere vaginală sau cu sânge menstrual
- Aruncaţi urina
- Recoltaţi în afara perioadei de menstruaţie
- Faceţi toaleta locală înainte
- Urina este hipercromă, cu urobilinogen crescut
- Sedimentul urinar conţine numeroase leucocite, hematii, celule descuamate sau epitelii
- Anunţaţi medicul care poate să recomande alte examene, mai relevante din urină
- Urina conţine albumină sau glucoza
FiŞA Nr. 9.2.2. RECOLTAREA ASEPTICĂ A URINEI -UROCULTURA

- Studiul bacteriologic al urinei pentru identificarea germenilor şi efectuarea antibiogramei
a) pentru prelevarea fără sondaj pregătiţi:
- Apă şi săpun pentru toaleta genito-urinară
- Antiseptic pentru dezinfecţia meatului uretral
- Comprese sterile
- Recipient pentru colectarea sterilă a urinei
- Bazinet dacă este necesar
- Container pentru deşeuri
92
b) pentru prelevarea pe sonda urinară à demeure pregătiţi:
- Comprese sterile
- Antiseptic; soluţie de clorhexidină
- Seringă şi ace sterile, tub de laborator STERIL
- Container pentru aruncarea materialelor folosite
c) pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregătiţi:
- Sondă vezicală pentru bărbat sau femeie
- Comprese sterile
- Recipient steril pentru recoltarea urinei
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului necesitatea prelevării
- Asiguraţi pacientul de inofensivitatea procedurii
- Instruiţi pacientul conştient şi valid cum să recolteze singur
b) FIZICĂ:
- Efectuaţi toaleta genito-urinară la pacientul nedeplasabil
- Asiguraţi condiţii pentru efectuarea toaletei la pacientul valid
- Asiguraţi intimitatea pacientului.
- Prelevaţi prin una din metodele enumerate mai jos în funcţie de starea pacientului sau recomandarea medicală
a)prelevarea fără sondaj:
- Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun (lavaj simplu)
- Recoltaţi urina de la bărbat sau femeie după toaleta genito-urinară cu apă şi săpun şi clăti e abundentă; uscaţi
regiunea, dezinfectaţi meatul uretral cu comprese sterile îmbibate în antiseptic
- Colectaţi urina, în recipientul steril, din mijlocul jetului
- Acoperiţi tubul steril
b) prelevarea de către pacientul conştient şi capabil
să urineze în mod voluntar
- Explicaţi pacientului modul de derulare a procedurii.
- Oferiţi-i comprese sterile cu antiseptic pentru dezinfecţia meatului urinar după spălare
- Daţi-i pacientului flaconul steril
- Explicaţi-i să urineze la toaletă, lăsând să curgă primul jet şi recoltând urina în flacon din mijlocul jetului
- Cereţi-i pacientului să-şi spele mâinile după prelevarea urinei
c) prelevarea pe sonda urinară à demeure
- Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun (lavaj simplu)
- Folosiţi mănuşi de unică folosinţă
- Dezinfectaţi locul de prelevare, cu comprese sterile îmbibate în antiseptic
- Puncţionaţi tubulatura pungii de colectare cu acul steril adaptat la seringă şi prelevaţi cantitatea necesară de
urină
- Transferaţi urina din seringă în flaconul pentru laborator
- Aruncaţi acul şi seringa în containerul special
Dacă diureza este scăzută:
- Clampaţi sonda sub locul de prelevare fără s-o lezaţi
- Aşteptaţi 10-15' ca să se adune o cantitate suficientă de urină pentru examen
d) prelevarea prin sondaj interimitent:
- Introduceţi sonda vezicală respectând tehnica sondajului vezical la bărbat sau femeie
- Menţineţi sonda pe durata evacuării urinei
- Lăsaţi urina să curgă în bazinet şi recoltaţi apoi în recipientul pentru laborator
- Evacuaţi tot conţinutul vezicii urinare
- Îndepărtaţi sonda şi dezinfectaţi meatul urinar
- Aruncaţi materialele folosite în container
93
- Ajutaţi pacientul să se îmbrace
- Pacientul deplasabil nu are nevoie de îngrijiri speciale
- Supravegheaţi pacientul purtător de sondă, asiguraţi-vă că este permeabilă şi racordată la punga colectoare
- Colectaţi materialele folosite în recipiente speciale conform precauţiunilor universale (P.U.)
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire
- Notaţi data, ora, numele persoanei care a recoltut, aspectul urinei
Respectaţi următoarele reguli generale:
- Transportaţi imediat eşantionul la laborator pentru a evita multiplicarea germenilor sau păstraţi-l la frigider la
+4°C în cazul în care examenul se face mai târziu (nu mai mult de 12 ore)
- Etichetaţi mostra imediat după recoltare cu nume, prenume, CNP, data şi ora recoltării
- Însoţiţi monstra de o fişă de informaţii cu date clinice (t°, starea de sănătate a pacientului, motivul)
- Absenţa contaminării în timpul emisiei şi recoltării ca urmare a toaletei genito-urinare şi dezinfecţiei meatului
urinar
- Contaminarea urinei prelevate cu bacterii prezente în regiunea periuretrală în timpul emisiei (bacteriurie slabă <
10000germeni/ml)
- Repetaţi procedura respectând normele de igiena locală
- Multiplicarea germenilor prin păstrare mai mult de oră în afara frigiderului
- Păstrarea prea mult la rece duce la precipitarea uraţilor ceea ce împiedică analiza ulterioară a urinei
- Respectaţi normele generale de pregătire a produsului pentru laborator
- Emisia dificilă a urinei prin blocaj psihologic
- Oferiţi timp sau recoltaţi prin sondaj vezical (în caz de urgenţa)
FIŞA Nr.9.3. RECOLTAREA MATERIILOR FECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR

- Examinarea macroscopică, biochimică, bacteriologică şi parazitologică
- Stabilirea diagnosticului bolilor infecţioase gastrointestinale
- Depistarea persoanelor purtătoare de germeni patogeni
Pregătiţi pe o tavă medicală / cărucior :
- Coprocultor steril sau curat şi uscat
- Tampoane sterilizate montate pe porttampoane prevăzute cu dopuri de cauciuc şi introduse în eprulbete sterile
- Sonda Nelaton nr. 16-18 sterilă
- Seringă de unică folosinţă de 10 ml
- Bazinet (plosca)
- Prosop de hârtie/hârtie igienică
- Pungă de hârtie, formular de recoltare
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul sau / şi familia despre procedura pentru a obţine colaborarea şi pentru a preveni o eliminare
necorespunzătoare
b) FIZICĂ:
- Administraţi pacientului un purgativ salin (sulfat de magneziu sau magnezia usta) dacă nuare scaun spontan
- Instruiţi pacientul să-şi facă toaleta perianală în cazul recoltării coproculturii
- Recomandaţi o dietă bogată în fibre vegetale sau un regim "alb" în funcţie de examenul cerut.
94
1. Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru examen copro-parazilologic
- Întrucât defecarea nu se poate produce la cerere, instruiţi pacientul:
- Să-şi spele mâinile
- Să folosească mănuşi de unică folosinţă
- Să defece în bazinet sau într-un recipient curat (oliţă, spre exemplu, la domiciliu )
- Să recolteze, cu linguriţa coprocultorului câteva fragmente de fecale (cca 50 g) din diferite zone, mai suspecte,
ale scaunului
- Să introducă linguriţa în coprocultor
- Să-şi spele mâinile după îndepărtarea mănuşilor
- Să eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data şi ora recoltarii, examenul cerut
- Să transporte produsul imediat la laborator sau să-l introducă într-o pungă de hârtie şi să-l păstreze în frigider nu
mai mult de 12 ore
2. Recoltarea directă din rect (pentru examen bacteriologic)
- Descoperiţi regiunea inferioară a corpului
- Spălaţi-vă mâinile şi puneţi-vă mănuşile de unică folosinţă
- Aşezaţi pacientul în decubit lateral cu membrul inferior de deasupra în flexiune maximă a coapsei pe abdomen
- Îndepărtaţi fesele pacientului
- Introduceţi tamponul steril prin anus în rect şi efectuaţi câteva mişcări de rotaţie
- Îndepărtaţi, apoi, tamponul şi introduceţi-l în eprubeta sterilă fără să atingeţi marginea acestuia
- Îndepărtaţi mănuşile şi spălaţi-vă mâinile
- Etichetaţi recipientul
- Trimiteţi-l imediat la laborator pentru însămânţare
3. Recoltarea materiilor fecale la copilul mic.
- Aşezaţi copilul, cu blândeţe, în decubit lateral sau dorsal
- Vizualizaţi orificiul anal
- Introduceţi sonda Nelaton pe o distanţa de ≈ 10 cm, respectând regulile de asepsie
- Aspiraţi conţinutul colonic cu o seringă adaptată la capătul sondei
- Îndepărtaţi seringa şi sonda din rect
- Transferaţi conţinutul seringii (2-3 ml) într-un recipient steril pentru coprucultură sau curat şi uscat pentru alte
examene
- Efectuaţi toaleta regiunii perianale, la nevoie
- Etichetaţi recipientul
- Trimiteţi imediat produsul la laborator
4. Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER (hemoragii oculte). Iustruiţi pacientul:
- Să ţină un regim "alb" timp de 3 zile, fără carne roşie, legume şi fructe verzi, medicamente şi suplimente
nutritive cu conţinut de fier, fără colchicină, salicilaţi, potasiu, fenilbutazonă, indometacin, steroizi sau compuşi
de bismut pentru a evita o posibilă sângerare cauzată de aceste medicamente
- Să defece într-un bazinet curat
- Să-şi spele mâinile şi să-şi pună mănuşi de unică folosinţă
- Să recolteze cu linguriţa coprocultorului sau cu o baghetă de lemn materii fecale de la suprafaţa (25-30 g) şi să
le introducă în coprocultor sau în alt recipient curat şi uscat
- Să acopere recipientul cu capacul etanş
- Să-şi spele mâinile după îndepărtarea mănuşilor pentru a preveni croscontaminarea
- Să eticheteze recipientul şi să-l transporte imediat la laborator
- Nu necesită îngrijiri speciale legate de procedură
- Colectaţi materialele folosite în containere speciale conform precauţiilor universale (P.U.)
- Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilor pentru a preveni croscontaminarea
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Procedura în planul de îngrijire şi în fişa de proceduri
- Data, felul examenului
95
- Numele persoanei care a recoltat
- Pacientul este compliant şi respectă întocmai instrucţiunile oferite
- Materiile fecale nu sunt amestecate cu urina
- Produsul recoltat este adus imediat la laborator evitâdu-se suprainfectarea sau distrugerea ouălelor de paraziţi
prin refrigerare
- Materiile fecale sunt amestecate cu urina
- Instruiţi de la început pacientul să defece în ploscă usctă şi curată
- Pacientul nu respectă regimul alb, ceea ce duce la obţinerea unor reacţii fals pozitive
- Explicaţi-i dinainte consecinţele nerespectării dietei
- Materiile fecale sunt păstrate prea mult la temperatura: camerei (peste o oră) sau la frigider (peste 12ore) ceea
ce modifică acurateţea ţestului
- Respectaţi condiţiile de păstrare ale produsului
- Pacientul refuză recoltarea:
- Discutaţi încă o dată cu el
FIŞA Nr. 9.4. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN

- Identificarea agenţilor patogeni la purtători sănătoşi şi bolnavi
- Efectuarea antibiogramei
- Tavă medicală/cărucior;
- Spatulă linguală sterilă;
- Eprubetă cu tampon faringian steril;
- Mănuşi de unică folosinţă;
- Mască de protecţie;
- 1-2 tăviţe renale
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului/aparţinătorului (dacă este copil)
b) FIZICĂ:
- Atenţionaţi pacientul sau aparţinătorul să nu înceapă nici un fel de tratament; să nu mănânce, să nu bea apă, să
nu facă gargară, să nu se spele pe dinţi, să nu-şi instileze picături în nas în dimineaţa recoltării
- Aşezaţi pacientul pe scaun sau în pat în poziţie şezândă
- Avertizaţi aparţinătorul că va trebui să-şi susţină copilul în braţe pentru recoltare
- Verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările privind procedura
- Folosiţi masca de protecţie
- Invitaţi pacientul să deschidă larg gura
- Deschideţi eprubeta; scoateţi tamponul faringian
- Apăsaţi limba cu spatula linguală sterilă
- Ştergeţi depozitul faringian şi amigdalian (dacă este cazul dezlipiţi şi o porţiune din falsa membrană)
- Retragceţi tamponul faringian fară a atinge: dinţii, limba, obrajii
- Închideţi repede eprubeta cu dopul
- Realizaţi un frotiu folosind alt tampon conform recomandării medicului)
- Nu necesita îngrijiri speciale legate de procedură.
96
Dacă are senzaţie de greţă şi vomă nu mănâncă şi nu bea imediat după recoltare
- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale, conform P.U.
- Spălaţi şi curăţaţi instrumentele folosite
- Îndepărtaţi mănuşile/masca
NOTAREA PROCEDURII
- Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire;
- Data şi ora recoltării;
- Notaţi reacţia pacientului, aspectul local
- Etichetaţi recipientul în care s-a făcut recoltarea
- Comunicaţi laboratorului dacă pacientul a luat medicamente şi care sunt acelea
- Recoltarea s-a făcut fără incidente
- Produsul nu a fost suprainfectat
- Se pot obţine rezultate eronate atunci când în timpul recoltării tamponul faringian se îmbibă cu salivă sau se
ating dinţii, limba
- Repetaţi recoltarea folosind alt tampon
- Pacientul poate prezenta senzaţie de greaţă, voma prin atingerea luetei
- Rugaţi pacientul să inspire adânc şi apoi să stea nemişcat în timpul recoltării
FIŞA Nr. 9.5. RECOLTAREA SPUTEI PRIN EXPECTORAŢIE PENTRU EXAMENE DE

LABORATOR
- examinarea macroscopică, citologică şi bacteriologică a sputei;
- diagnosticarea unor boli ale aparatului respirator.
Pregătiţi pe o tavă medicală :
- recipient steril cu capac potrivit, etanş;
- etichetă / formular cerut de laborator;
- aerosol (clorură de sodiu 10%, acetilcisteină, apă distilată sau sterilă) pentru a induce tusea, dacă medicul indică
;
- batiste de hârtie;
- mănuşi de unică folosinţă dacă este necesar;
- pungi din material plastic;
- recipient special pentru materialele folosite.
a) PSIHICĂ:
- explicaţi pacientului procedura pentru a reduce anxietatea şi a obţine colaborarea.
- obţineţi consimţământul informat.
b) FIZICĂ:
- instruiţi pacientul să nu mănânce , să nu fumeze, să nu-şi pună picături în nas, să nu se spele pe dinţi sau să-şi
clătească gura cu soluţii dezinfectante înainte de recoltare pentru a nu influenţa rezultatul;
- apelaţi la drenajul postural şi la tapotări dacă expectoraţia este dificilă.
- instruiţi pacientul să se aşeze pe un scaun, pe marginea patului sau în poziţie fowler înaltă dacă starea generală
nu este favorabilă.
- cereţi pacientului să-şi clătească gura cu apă simplă pentru a reduce riscul de contaminare a sputei cu bacteriile
din cavitatea bucală sau cu particule de alimente;
97
- instruiţi pacientul să inspire şi să expire profund de câteva ori provocându-şi tusea (cel puţin 3 ori); la ultima
expiraţie sfătuiţi-l să tuşească;
- sfătuiţi pacientul să tuşească profund şi să expectoreze direct în recipient, cca. 15 ml de spută;
- puneţi-vă mănuşi de unică folosinţa, opţional - acoperiţi recipientul cu capacul;
- ştergeţi exteriorul recipientului cu un şerveţel;
- introduceţi recipientul într-o pungă de material plastic.
- oferiţi pacientului un pahar cu apă curată să-şi clătească gura;
- ajutaţi pacientul să adopte o poziţie comodă;
- observaţi respiraţia;
- educaţi pacientul să colecteze în continuare sputa pentru a preveni diseminarea infecţiei.
- colectaţi materialele folosite în recipiente speciale conform PU;
- îndepărtaţi mănuşile;
- spălaţi mâinile;
NOTAREA PROCEDURII
- notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire;
- notaţi data, ora, cantitatea, culoarea, mirosul, consistenţa.
- etichetaţi recipientul cu: numele şi prenumele pacientului, data şi ora recoltării, examenul cerut;
- completaţi formularul cerut de laborator dacă pacientul are febră, dacă a luat antibiotice sau dacă expectoraţia a
fost indusă prin administrare de aerosol (deoarece, în acest caz, sputa este mai apoasă şi se poate confunda cu
saliva ).
- pacientul este compliant şi reuşeşte să-şi recolteze sputa şi nu saliva;
- respectarea indicaţiilor de recoltare se reflectă în acurateţea rezultatului testului.
- pacientul nu reuşeşte să expectoreze şi înghite sputa (mai ales femeile şi copiii):
- rezervaţi-vă mai mult timp pentru a instrui pacientul;
- anunţaţi medicul care vă recomandă altă tehnică de recoltare (prin frotiu, spălatură gastrică, spălatură
bronşică).
- sputa este amestecată cu saliva şi resturi alimentare din cavitatea bucală:
- repetaţi recoltarea instruind încă o dată pacientul şi ajutăndu-l să respecte indicaţiile de recoltare;
- sputa este amestecată cu vărsătura declanşată în timpul efortului de tuse:
- captaţi vărsătura şi acordaţi îngrijiri adecvate.
FIŞA Nr. 9.6. RECOLTAREA SECREŢIILOR URETRALE LA BĂRBAT
- Obţinerea informaţiilor referitoare la agenţii patogeni care produc infecţii uretrale.
- Ansă de platină,
- Lampă de spirt
- Lame de sticlă
- Mănuşi sterile
- Etichete sau creion dermatograf
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul cu privire la necesitatea efectuării examenului, momentul recoltării
- Explicaţi procedura, anunţaţi pacientul să nu urineze înainte de recoltare
- Asiguraţi pacientul că veţi păstra confidenţialitatea
b) FIZICĂ:
98
- Obţineţi colaborarea
- Pregătiţi materialele pe o tavă sau măsuţă
- Atenţionaţi pacientul asupra modului de colaborare
- Îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc
- Sterilizaţi ansa de platină prin încălzire la roşu şi aşteptaţi răcirea
- Cu o mână prindeţi glandul şi exercitaţi o uşoară presiune
- Cu cealaltă mână prelevaţi cu ansa flambată prima picătură matinală (dacă secreţia este insuficientă recoltaţi din
uretra anterioară)
- Puneţi picătura pe lamă şi realizaţi frotiul
- Etichetaţi sau scrieţi numele cu creion dermatograf
- Trimiteţi lama la laborator
- Examenul se efectuează ambulator şi bolnavul nu are nevoie de îngrijire specială
- Observaţi aspectul local, sfătuiţi pacientul să respecte tratamentul recomandat
- Flambaţi ansa de platină începând de la tijă către fir
- Puneţi materialele în dulap
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Procedura în planul de îngrijiri nursing
- Data, ora şi observaţiile privind aspectul local
- Notaţi ce a învăţat pacientul, cum şi-a însuşit informaţiile
Rezultate aşteptate :
- Recoltarea s-a făcut corect
- Frotiul a permis stabilirea diagnosticului
- Frotiul nu este edificator, rezultatul este negativ dar nu exclude prezenţa gonococilor
- Se impune realizarea unei culturi
- Pacientul nu respectă recomandările şi recoltarea nu se poate face în condiţii adecvate
- Instruiţi exact pacientul şi repetaţi procedura
Nota:
În cazul în care frotiul nu este edificator se face cultură
Recoltarea se face cu ansa sterilă din uretra anterioară şi se însămânţează pe mediul de cultură
.
RECOLTAREA SECREŢIILOR PURULENTE DIN LEZIUNI DESCHISE
- Colectarea de secreţii purulente dintr-o leziune deschisa pentru identificarea prin examene de laborator a
microorganismelor ce provoacă infecţia în vederea precizării diagnosticului.
- Pense
- Comprese
- Soluţii dezinfectante
- Mănuşi sterile
- Recipiente sterile pentru colectat produsul (eprubete sterile)
- Tampoane sterile
- Ansa de platină
- Pipeta Pasteur
- Lame de laborator, lampa de spirt
- Leucoplast
99
- Tavă medicală/cărucior medical
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului/clientului
b) FIZICĂ:
- Poziţionaţi pacientul/clientul în funcţie de locul leziunii (plagă chirurgicală cu supuraţie parietală, plăgi septice,
abces, flegmon deschis, vezicule, pustule)
- Asiguraţi intimitatea pacientului/clientului
- Îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Curăţaţi suprafaţa leziunii
- Recoltaţi din secreţie:
• prin aspiraţie cu pipeta Pasteur sterilă
• cu ansă de platină sterilizată în prealabil prin încălzire la roşu
• cu tampon steril
- Realizaţi 2-3 frotiuri având grijă să întindeţi uniform secreţia
- Introduceţi produsul aspirat sau tamponul cu care aţi recoltat într-o eprubetă sterilă
- Etichetaţi şi trimiteţi la laborator în timp util
- Pansaţi leziunea folosind o tehnică adecvată dacă este nevoie
- Supravegheaţi aspectul pansamentului
- Monitorizaţi funcţiile vitale
- Colectaţi compresele, mănuşile în recipiente speciale pentru materiale cu potenţial infecţios respectând P.U.
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi procedura în planul de îngrijire :
- Data, ora recoltării şi numele persoanei care a recoltat
- Aspectul secreţiei
- Aspectul leziunii şi al tegumentelor din jur
- Pacientul nu acuză durere
- Recoltarea s-a făcut în condiţii de asepsie, nu există risc de suprainfectare
Rezultate nedorite/Ce facem ?
- Acuză durere şi produce sângerare
- Lucraţi cu blândeţe
- Suprainfectare cu alţi germeni
- Respectaţi cu stricteţe asepsia şi antisepsia
- Rezultatul nu este corect pentru că produsul nu s-a trimis în timp util la laborator
100
• PROCEDURI DE NURSING – VOL 2
CUPRINS
CAPITOLUL I
1. Terapia intravenoasă
1.1. Perfuzia
1.2. Administrarea medicamentelor într-o soluţie perfuzabilă
1.3. Administrarea medicamentelor în bolus într-o linie venoasă existentă (perfuzie)
1.4. Administrarea medicamentelor într-o linie venoasă existentă (canulă/branulă)
1.5. Schimbarea soluţiilor perfuzabile
1.6. Schimbarea perfuzorului
1.7. Complicaţiile terapiei intravenoase
1.8. Nutriţia parenterală totală (NPT) prin metoda perfuziei i.v
CAPITOLUL II
2. Transfuzia
2.1. Transfuzia
22. Supravegherea pacientului cu reacţii adverse la transfuzie
CAPITOLUL III
3. Aplicarea agenţilor fizici
1.1. Aplicaţii calde
1.2. Aplicaţii reci
CAPITOLUL IV
4. Pregătirea preoperatorie şi îngrijirea postoperatorie
4.1. Pregătirea preoperatorie
4.1.1. Pregătirea preoperatorie generală din ziua care precede operaţia
4.1.2. Pregătirea preoperatorie din ziua operaţiei
4.1.3. Pregătirea preoperatorie specială.
4.1.4. Pregătirea preoperatorie de urgenţă
4.2. Îngrijirea intraoperatorie
4.3. Supravegherea şi îngrijirea postoperatorie
4.3.1. Supravegherea postoperatorie precoce
4.4. Complicaţiile postoperatorii
4.4.1 Complicaţii postoperatorii imediate
4.4.2. Complicaţii postoperatorii precoce şi tardive
4.5. Efectuarea pansamentului unei plăgi drenate
CAPITOLUL V
5. Particularităţi de administrare a unor medicamente
5.1. Administrarea anticoagulanlelor
5.2. Administrarea antibioticelor
5.3. Administrarea cortizonului
5.4. Administrarea insulinei
CAPITOLUL VI
6. Investigaţii Imagistice.
6.1. Examene radiologice. Aspecte generale
6.2. Rolul nursei în efectuarea examenelor radiologice
6.3. Examene cu izotopi radioactivi (radionuclizi). Aspecte generale
6.4. Rolul nursei în efectuarea examinării cu izotopi radioactivi
6.5. Examene cu ultrasunete (echografice).Aspecte generale
6.6. Rolul nursei în efectuarea examenelor cu ultrasunete (echografice)
CAPITOLUL VII
7. Examene endoscopice
7.1. Examene endoscopice .Aspecte generale
7.2 Rolul nursei în efectuarea examenelor endoscopice.
101
CAPITOLUL VIII
8.1. Puncţii
8.2. Participarea nursei la efectuarea puncţiei peritoneale
8.3. Participarea nursei la efectuarea puncţiei pleurale - toracocenteza
8.4. Participarea nursei la efectuarea puncţiei rahidiene
8.2. Participarea nursei la efectuarea puncţiei biopsice
CAPITOLUL I - TERAPIA INTRAVENOASĂ
FIŞA Nr. 1.1.PERFUZIA

- Introducerea i.v. a unei soluţii perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare, menţinerea legăturii cu
circulaţia venoasă.
- Tavă medicală/cărucior pentru tratamente
- Seringi şi ace sterile adecvate
- Mănuşi sterile
- Soluţie perfuzabilă (punga sau flacon) în termen de valabilitate, cu aspect nemodificat
- Trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru sau fără filtru) în termen de valabilitate, integră
- Branulă/canulă sau fluturaş
- Soluţie dezinfectantă, comprese sterile
- Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică
- Etichetă
- Muşama, aleză (o bucată de pânză)
- Stativ telescopic
- Recipiente de colectare a deşeurilor
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaţiile care pot să apară, riscurile
perfuziei i.v.)
- Instruiţi pacientul privind:
• semnele şi simptomele infiltraţiei, inflamaţiei şi flebitei
• informarea nursei dacă se modifică debitul, dacă soluţia nu se mai scurge, dacă în tubul perfuzorului a aparut
sânge, dacă are senzaţie de frig
• posibilitatea de mişcare/deplasare având perfuzie montată
• acordaţi atenţie persoanelor vârstnice şi asiguraţi-vă că au auzit şi înţeles ce li s-a spus
b) FIZICĂ:
- Poziţia pacientului - decubit dorsal
- Alegeţi locul pentru puncţia i.v.:
• la adulţi sunt preferate venele de la plică cotului (cefalica, bazilică şi median cubitală);
• evitaţi vena dureroasă la palpare; selectaţi venele bine dilatate;
• la bătrâni, dacă este posibil evitaţi:
- venele dorsale ale mâinii braţul dominant pentru puncţie venoasă deoarece aceste locuri interferă mult
cu independenţa vârstnicului
• examinaţi calitatea şi starea venelor.
- Verificaţi prescripţia medicală privind cantitatea şi tipul soluţiei
- Spălaţi mâinile/îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Aduceţi materialele lângă patul pacientului
- Pregătiţi soluţia perfuzabilă şi trusa de perfuzat
- Menţineţi asepsia când se deschide trusa de perfuzat sterilă şi soluţia perfuzabilă
- Suspendaţi punga sau flaconul cu soluţia perfuzabilă în stativ
102
- Deschideţi trusa de perfuzat
- Fixaţi clema/prestubul la o distanţă de 2- 5 cm mai jos de picurător
- Închideţi clema/prestubul perfuzorului, îndepărtaţi capacul acului şi introduceţi-l în locul de intrare, în pungi
sau flacon
- Presaţi uşor picurătorul (camera de scurgere a perfuzorului) şi lăsaţi să se umple până la jumătate
- Înlăturaţi capacul protector de la capătul tubului şi deschideţi clema/prestubul
- Lăsaţi lichidul să curgă până ce se elimină bulele de aer, ţinând tubul perfuzorului curbat cu amboul în sus
pentru a nu se pierde mult lichid
- Închideţi clema/prestubul şi puneţi capacul protector
- Selectaţi locul potrivit (venele distale sau proximale)
- Puneţi muşamaua şi aleza sub braţul pacientului
- Aplicaţi garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserţie; capetele garoului trebuie direcţionate spre partea
proximală - Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial
- Efectuaţi puncţia venoasă:
- Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare, încercaţi procedeele:
a) rugaţi pacientul să închidă şi să deschidă pumnul
b) daţi drumul la garou şi rugaţi pacientul să-şi coboare mâna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi
reaplicaţi garoul
c) înlăturaţi garoul şi puneţi o compresă caldă şi umedă pe venă timp de 10-15'
- Dezinfectaţi tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind mişcări circulare de la centru în afară
cu câţiva cm.
- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie şi cu policele se întinde pielea deasupra venei
- Îndepărtaţi capacul protector de pe amboul tubului de perfuzor şi adaptaţi perfuzorul la ac sau
- Ataşaţi acul perfuzorului la tubul perfuzorului şi puncţionaţi vena ţinând acul cu bizoul în sus, în mâna dreaptă
şi introduceti-l la un unghi de 10-30°, deasupra venei sau dintr-o parte a venei (poziţia oblică)
- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul acului avansaţi acul în venă, 1-2 cm
- Dezlegaţi garoul şi cereţi pacientului să desfacă pumnul
- Dacă se instalează perfuzia cu branulă/canulă sau, fluturaş, atunci fixaţi cu degetul arătător de la mâna stângă
exercitând presiune la 3cm deasupra locului puncţiei
- Extrageţi mandrenul de pe lumenul branulei şi ataşaţi capătul branulei la tubul perfuzorului
- Deschideţi clema/prestubul şi daţi drumul soluţiei să curgă; examinaţi ţesutul din jurul zonei de intrare pentru
semne de infiltraţii
- Fixaţi rata de curgere a soluţiei de 60 picături/minut.
- Aplicaţi pansament steril peste locul puncţiei
- Fixaţi acul, branula/canula, fluturaşul cu benzi de leucoplast, sau bandă non alergică
- Aplicaţi eticheta pe punga sau flaconul de soluţie, indicând data, ora, medicaţia adăugată şi doza
- Instruiţi pacientul - cum se poate mişca în pat şi deplasa în salon cu perfuzia
- Observaţi starea pacientului la fiecare 1-2 ore: facies, tegumente, frison, temperatura locală a tegumentelor
deasupra pansamentului, schimbări în starea mentală (nelinişte, confuzie), alterarea funcţiilor neuromusculare,
edeme.
- Inspectaţi locul de inserţie, dacă este posibil, peste 30 de minute după începerea perfuziei; notaţi culoarea
tegumentului (roşeaţă sau paloare)
- Măsuraţi semnele vitale, greutatea corporală - greutatea zilnică confirmă reţinerea sau pierderea lichidelor;
creşterea sau scăderea greutăţatii corpului cu 1kg corespunde la un litru de lichid reţinut sau pierdut (Home şi
Swaringen.1997)
- Colectaţi urina - măsuraţi diureza
- Colectaţi deşeurile în containere speciale, conform PU
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi în planul de îngrijire :
103
- Administrarea perfuziei
- Ora când a început perfuzia, locul, tipul de soluţie, cantitatea, debitul
- Reacţia pacientului
- Evaluarea răspunsului pacientului Ia administrarea soluţilor perfuzabile la fiecare oră arată că
• Semnele vitale sunt normale, greutatea normală
• Balanţa hidro-electrolitică normală
• Linia venoasă accesibilă
• Infiltraţia şi inflamaţia sunt absente
• Absenţa edemelor periferice
• Absenţa frisonului
• Pacientul a înţeles scopul şi riscurile terapiei i.v.
Rezolute nedorite/ce faceţi ?
- Accidente ale puncţiei venoase (vezi Proceduri de nursing , partea I ).
- Deficitul de volum al fluidelor manifestat prin: descreşterea cantităţii de urină, mucoase uscate, hipotensiune,
tahicardie.
- Excesul de volum al fluidelor- hiperhidratarea care poate duce la edem pulmonar acut (respiraţii scurte, edeme,
raluri pulmonare)
- Embolia gazoasa
- Infiltraţie - inflamaţie, posibil edem, nici cald nici rece, durere
- Flebita - durere, creşte temperatura tegumentelor, eritem de-a lungul venei - anunţaţi medicul
- Coagularea sângelui pe ac sau branulă - se previne prin introducerea pe lumen a soluţiei de heparină
- Venele nu sunt vizibile - încercaţi următoarele procedee de la efectuarea puncţiei venoase
- Lichidul nu se scurge, deşi acul este în venă:
- verificaţi poziţia acului, mobilizaţi puţin
- verificaţi presiunea lichidului
ATENŢIE
- Fricţiunea viguroasă şi multiplele loviri uşoare ale venelor, în special la persoanele în vârstă pot cauza
hematoame şi sau constricţii venoase
- Venele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de
trombozare)
- La bătrâni, dacă este posibil evitaţi venele dorsale ale mâinii, braţul dominant pentru puncţia venoasă deoarece
aceste locuri interferă mult cu independenţa vârstnicului
- Evitaţi venele dorsale fragile, la pacienţii în vârstă sau venele de la o extremitate cu circulaţie compromisă (în
cazuri de mastectomie, dializă, grefă sau paralizii)
- Evitaţi zona care este dureroasă la palpare
- Aplicaţi principiile bunei comunicări, deoarece comunicarea clară la persoanele în vârstă este foarte importantă
când faceţi instruirea pacientului
- Fiţi siguri că pacientul a auzit şi a înţeles ce i s-a explicat.
- Dacă pacienţii sunt copii cu care se poate colabora, permiteţi-le să selecteze locul pentru puncţia i.v., deoarece
poate creşte cooperarea
FIŞA Nr. 1.2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎNTR-O SOLUŢIE PERFUZABILĂ
- Introducerea într-un mod sigur a dozei prescrise dintr-un medicament.
- Tava medicală sau căruciorul pentru tratamente
- Soluţii perfuzabile indicate de medic, etichetă
- Trusa de perfuzie
- Medicamentul prescris
- Solvent dacă este necesar
- Seringi/ace sterile adecvate
- Tampoane
104
- Mănuşi sterile
- Verificaţi indicaţia medicului privind tipul de soluţie perfuzabilă
- Verificaţi ambalajul soluţiei, claritatea şi termenul de expirare
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului
- Informaţi pacientul despre medicamentul prescris i.v., într-o soluţie perfuzabilă şi potenţialele efecte adverse
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal
- Identificaţi pacientul şi prescripţia medicală
- Verificaţi compatibilitatea între medicamentele prescrise
- Transportaţi materialele lângă pat
- Spălaţi manile/mănuşi sterile
a) Introducerea medicamentului în soluţia perfuzabilă înainte de montarea perfuziei
- Dacă medicamentul de adăugat este o pulbere, aspiraţi corect în seringă cantitatea de diluent/solvent şi injectaţi
în flaconul cu medicament, după dezinfecţia dopului
- Agitaţi flaconul între mâini ca să se dizolve toate particulele
- Aspiraţi soluţia medicamentoasă în seringă
- Dezinfectaţi capăcelul de la pungă/flaconul de soluţie perfuzabilă
- Desfaceţi capăcelul de la pungă/flacon
- Înţepaţi dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataşat la seringă
- Injectaţi medicamentul în pungă/flacon
- Rotiţi, răsturnaţi uşor punga/flaconul pentru a se amesteca medicamentul cu soluţia perfuzabilă
- Aplicaţi eticheta peste punga sau flaconul de soluţie, indicând data, ora administrării, medicaţia adăugată şi
doza
- Examinaţi soluţia pentru precipitate, decolorare, tulburare după adăugarea fiecărui medicament
- Montaţi perfuzia parcurgând paşii din fisa Nr. 1.1.
b) Introducerea medicamentului într-o pungă/flacon de soluţie perfuzabilă care deja a fost suspendată în stativ si
la care a fost montat perfuzorul:
- Verificaţi dacă volumul pungii /flaconului de soluţie este adecvat
- Închideţi clema/prestubul pentru a preveni injectarea în bolus a medicamentului
- Dezinfectaţi şi înţepaţi dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataşat la seringă
- Injectaţi medicamentul în pungă/flacon
- Ridicaţi punga/flaconul de soluţie din stativ si învârtiţi/agitaţi încet soluţia pentru a se amesteca cu
medicamentul şi suspendaţi apoi în stativ
- Examinaţi soluţia pentru precipitate, decolorare, tulburare după adăugarea fiecărui medicament
- Deschideţi clema/prestubul şi reajustaţi debitul de curgere al soluţiei
- Ataşaţi eticheta peste pungă sau flaconul de soluţie, indicând data, ora administrării, medicaţia adăugată şi doza
- Evaluaţi semnele vitale
- Observaţi starea pacientului, dacă au apărut reacţii adverse
- Verificaţi periodic debitul soluţiei
- Evaluaţi răspunsul pacientului la administrarea medicamentului, la fiecare oră, dacă este posibil
- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform P.U.
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi în planul de îngrijire:
- Administrarea medicamentului în soluţia perfuzabilă, ora, doza, tipul de soluţie perfuzabilă, durata perfuziei
- Numele nursei care a administrat medicamentul
105
- Eventualele reacţii adverse, alergii
- Administrarea medicamentului în soluţia perfuzabilă este corectă, nu sunt incompatibilităţi, nu sunt precipitate
- Nu au apărut reacţii adverse
- Efectul terapeutic este rapid sau se manifestă în timpul preconizat
- Linia venoasă rămâne accesibilă - se asigură perfuzarea soluţiei în spaţiul i.v.
Rezultate nedorite /Ce faceţi dacă :
- Concentraţia mare a dozei de medicament în soluţia perfuzabilă poate cauza complicaţii: scleroza, tromboza,
flebita, hemoliza
- Extravazarea medicamentului în ţesutul subcutanat poate cauza necroza ţesutului:
•Evitaţi administrarea în aceeaşi venă
•Verificaţi frecvent locul
•Informaţi medicul
- Ritmul rapid poate determina supraîncărcarea inimii manifestată prin dispnee, dureri precordiale:
• reduceţi debitul sau întrerupeţi până dispar fenomenele supraîncărcării
• reluaţi administrarea într-un ritm mai lent
• supravegheaţi permanent pacientul
FIŞA Nr. 1.3. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎN BOLUS ÎNTR-O LINIE VENOASĂ

EXISTENTĂ(PERFUZIE)
• Introducerea dozei prescrise dintr-un medicament direct într-o linie venoasă existentă prin injectare rapidă,
pentru un efect rapid.
- Tava medicală sau căruciorul pentru tratamente
- Eticheta
- Medicamentul prescris
- Diluent/solvent dacă este necesar
- Tampoane
- Manuşi sterile
a) PSIHICĂ:
- Informaţi pacientul despre medicamentul prescris i.v., şi potenţialele efecte adverse
b) FIZICĂ:
- Verificaţi poziţia pacientului
- Verificaţi prescripţia medicală privind medicamentul de administrat, dacă este medicamentul corect prin
compararea etichetei cu prescripţia medicală din foaia de observare a pacientului, doza şi ritmul de administrare
- Verificaţi compatibilitatea medicamentului cu soluţia perfuzabilă
- Spălaţi mâinile/manuşi sterile
Introducerea medicamentului în bolus pe o linie intravenoasă existentă (pacientul are perfuzie)
- Dacă medicamentul de adăugat este o pulbere, aspiraţi corect în seringă cantitatea de diluent/solvent şi injectaţi
în flaconul cu medicamentul, după dezinfecţia dopului
- Agitaţi flaconul între mâini ca să se dizolve toate particulele şi aspiraţi soluţia în seringă
- Dezinfectaţi tubul de latex al perfuzorului în locul cel mai apropiat de cel al puncţiei venoase
- Îndoiţi tubul perfuzorului între degete pentru a opri debitul de curgere al soluţiei perfuzabile
106
- Înţepaţi tubul de latex în locul cel mai apropiat de cel al puncţiei venoase şi introduceţi soluţia medicamentoasă
aşa cum a fost prescrisă
- Extrageţi acul cu seringa; nu-i mai puneţi capac
- Daţi drumul tubului şi lăsaţi să curgă soluţia la debitul corespunzător
- Aplicaţi eticheta peste pungă sau flaconul de soluţie, indicând data, ora administrării, medicaţia adăugată şi
doza, modul de introducere (bolus)
- Supravegheaţi desfăşurarea perfuziei în continuare
- Observaţi starea pacientului, dacă au apărut reacţii adverse, alergii medicamentoase, infiltraţii
- Îndepărtaţi comprese, tampoane folosite
NOTAREA PROCEDURII
- Administrarea medicamentului în bolus i.v., ora, doza, tipul de soluţie perfuzabilă, durata perfuziei
- Numele nursei care a administrat medicamentul
- Eventualele reacţii adverse
- Evaluarea răspunsului pacientului după administrarea medicamentului bolus i.v. imediat după administrare şi la
fiecare oră arată că:
- Administrarea medicamentului este corectă, nu sunt tulburări a semnelor vitale
- Efectul terapeutic este rapid
- Linia venoasă rămâne accesibilă - se asigură continuarea perfuziei soluţiei în spaţiul i.v.
Rezultate nedorite/Ce faceţi:
- Aritmia cardiacă datorită injectării rapide în bolus i.v., concentraţia mare a medicamentului:
- Se reduce ritmul
- Se monitorizează pacientul
- Reacţii alergice, şoc anafilactic -manifestate prin: dispnee, cianoză, convulsii, suferinţa respiratorie
- Se începe imediat procedura de urgenţă pentru combaterea manifestărilor
- Extravazarea medicamentului în ţesutul subcutanat poate cauza necroză
- Verificaţi poziţia acului i.v.
- Supravegheaţi locul puncţiei
- Opriţi perfuzia dacă locul se umflă şi se înroşeşte, pacientul acuză usturime
- Aplicaţi o compresă rece
- Alte incidente favorizate de puncţia venoasă (hematom), de concentraţia soluţiei (dureri de-a lungul venei)
- Evitaţi folosirea venei traumatizate
FIŞA Nr. 1.4.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎNTR-O LINIE VENOASĂ EXISTENTĂ

(CANULĂ / BRANULĂ)
- introducerea dozei prescrise dintr-un medicament direct într-o linie venoasă existentă, realizată prin intermediul
unei canule (branule).
- tava sau cărucior pentru medicamente
- eticheta
- ser fiziologic
- heparină
- medicamentul prescris
107
- diluent/solvent dacă este necesar
- seringi/ace sterile adecvate
- tampoane
- soluţie dezinfectantă
- mănuşi sterile
- recipiente de colectare a deşeurilor
a) PSIHICĂ:
- informaţi şi explicaţi pacientului procedura
- informaţi pacientul despre introducerea medicamentului prescris în bolus i.v., direct pe canulă/branulă şi despre
potenţialele efecte adverse
- obţineţi consimţământul informat.
b) FIZICĂ:
- aşezaţi pacientul într-o poziţie relaxată cu zona pe care este montată branula accesibilă
- identificaţi pacientul
- verificaţi prescripţia medicală privind medicamentul de administrat, prin compararea etichetei cu prescripţia
medicală din foaia de observaţie a pacientului, doza şi timpul de administrare
- verificaţi compatibilitatea medicamentului cu heparina
- spălaţi mâinile/mănuşi sterile
introducerea medicamentului într-o linie venoasă existentă (pacientul are canulă / branulă)
- dacă medicamentul de adăugat este o pulbere, aspiraţi corect în seringă cantitatea de diluent/solvent şi injectaţi
în flaconul cu medicamentul
- rulaţi flaconul între mâini ca să se dizolve toate particulele
- aspiraţi soluţia medicamentoasă în seringă
- verificaţi permeabilitatea canulei / branulei folosind 2 -3 ml ser fiziologic, sau 1 ml heparină, sau un amestec de
ser fiziologic cu heparină, conform recomandării medicale
- dezinfectaţi căpăcelul de la canulă / branulă
- apăsaţi cu mâna nedominantă şi fixaţi cu degetul arătător exercitând presiune la 3cm deasupra locului puncţiei.
a) Permeabilizarea cu ser fiziologic
- ataşaţi seringa cu ser fiziologic la canulă / branulă
- aspiraţi şi observaţi dacă a apărut sânge în seringă, iar dacă nu a apărut aplicaţi un garou deasupra locului de
puncţie şi lăsaţi-l un minut după care aspiraţi din nou
- dacă sângele nu a apărut în seringă injectaţi încet serul fiziologic simplu
- dacă simţiţi rezistentă, aceasta indică înfundarea branulei/canulei şi stopaţi injectarea serului fiziologic
- dacă nu simţiţi rezistenţă injectaţi încet serul fiziologic
b) Permeabilizarea cu heparină (dacă heparina este compatibilă cu medicamentul ce trebuie injectat)
- aspiraţi soluţia medicamentoasă aşa cum a fost prescrisă într-o seringă
- aspiraţi heparina sau amestecul într-o seringă şi ataşaţi seringa cu ser fiziologic şi heparina la canulă/branulă şi
injectaţi încet
- detaşaţi seringa de heparină de la canulă şi ataşaţi seringa cu soluţia medicamentoasă
- injectaţi lent soluţia medicamentoasă
- ataşaţi căpăcelul la branulă/canulă, la sfârşitul injectării
- se fixează branula cu plasturele adeziv
- evaluaţi semnele vitale
- observaţi starea pacientului, dacă au apărut reacţii adverse, alergii medicamentoase
- verificaţi dacă au apărut semnele de infiltraţie/inflamaţie
- protejaţi canula/branula cu o faşă de tifon
- colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform p.u.
- îndepărtaţi mănuşile
- spălaţi mâinile
NOTAREA PROCEDURII
108
- administrarea medicamentului, ora, doza, tipul de administrare
- numele nursei care a administrai medicamentul
- eventualele reacţii adverse, alergii, infiltraţii, inflamaţii
- evaluarea răspunsului pacientului la administrarea medicamentului i.v.la fiecare oră arată că:
- administrarea medicamentului este corectă şi efectul terapeutic este rapid
- pacientul exprimă stare de confort şi nu acuză durere sau jenă la locul injectării
- linia venoasă rămâne accesibilă - se asigură perfuzarea soluţiei în spaţiul i.v. sau injectarea
- nu sunt semne de flebita locale
Rezultate nedorite/Ce facem dacă:
- Aritmia cardiacă datorită injectării rapide în bolus i.v., concentraţia mare a medicamentului:
- se reduce ritmul
- se monitorizează pacientul
- Reacţii alergice, şoc anafilactic -manifestate prin: dispnee, cianoză, convulsii, suferinţa respiratorie
- se anunţă medicul
- se începe imediat procedura de urgenţă pentru combaterea manifestărilor
- Extravazarea medicamentului în ţesutul subcutanat poate cauza necroză
- verificaţi poziţia acului i.v.
- supravegheaţi locul puncţiei
- opriţi perfuzia dacă locul se umflă şi se înroşeşte, pacientul acuză usturime
- aplicaţi o compresă rece
- Alte incidente favorizate de puncţia venoasă (hematom), de concentraţia soluţiei (dureri de-a lungul venei)
- Evitaţi folosirea venei traumatizate
FIŞA Nr. 1.5. -SCHIMBAREA SOLUŢIILOR PERFUZABILE
• Menţinerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptică.
- Tavă medicală sau căruciorul pentru tratamente
- Soluţie dezinfectantă, tampoane, etichetă
- Soluţii perfuzabile recomandate, în termen de valabilitate, în cantitatea prescrisă
- Seringi/ace sterile adecvate, mănuşi sterile
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului
- Informarea pacientului despre o nouă soluţie perfuzabilă şi potenţialele efecte adverse
b) FIZICĂ:
- Verificaţi poziţia pacientului
- Pregătiţi soluţia pentru schimbare - dacă este pungă de soluţie se desface ambalajul protector şi se deschide
capacul metalic, iar la flacon se îndepărtează capacul.
- Închideţi prestubul perfuzorului pentru a stopa curgerea soluţiei
- Îndepărtaţi din stativ punga/flaconul gol păstrând câţiva ml de soluţie
- Scoateţi rapid acul perfuzorului din punga/flaconul gol şi introduceţi-l în punga/flaconul plin cu soluţie după ce
dezinfectaţi dopul
- Suspendaţi în stativ punga/flaconul cu soluţie
- Redeschideţi prestubul şi ajustaţi debitul
- Verificaţi prezenţa aerului pe tubul perfuzorului şi îndepărtaţi-l dacă este cazul astfel: închideţi prestubul, loviţi
tubul cu degetul pentru ca bulele mici să se ridice în picurătorul perfuzorului
109
- Pentru o cantitate mare de aer înţepaţi cu un ac şi seringa tubul de latex al perfuzorului, de la capătul
perfuzorului, după ce a fost dezinfectat, şi aspiraţi aerul în seringă
- Reglaţi din nou debitul de curgere al soluţiei
- Asiguraţi-vă că picurătorul perfuzorului este plin cu soluţie o treime sau jumătate
- Aplicaţi eticheta pe pungă sau flaconul de soluţie, indicând data, ora schimbării, medicaţia adăugată, doza
- Observaţi semnele pentru rehidratare şi deshidratare
NOTAREA PROCEDURII
- Schimbarea soluţiei perfuzabile
- Ora, cantitatea
- Tipul de soluţie perfuzabilă
- Eventuale modificări în starea pacientului
- Evaluarea răspunsului pacientului la administrarea soluţiilor perfuzabile la fiecare oră arată că:
- Administrarea soluţiei este corectă, pacientul primeşte volumul de lichide corect
- Linia venoasă rămâne accesibilă - se asigură perfuzarea soluţiei în spaţiul i.v.
Rezultate nedorite/Ce faceţi
- Debitul de curgere al soluţiei este incorect
- Verificaţi permeabilitatea branulei
- Verificaţi presiunea de scurgere a lichidului, modificaţi la nevoie înălţimea
- Mişcaţi puţin acul pentru a îndepărta bizoul acului de peretele venei
- Pacientul primeşte mai puţin sau mai mult din cantitatea de soluţie prescrisă
- Respectaţi cantitatea perfuzabilă prescrisă
FIŞA Nr. 1.6.-SCHIMBAREA PERFUZORULI
- Menţinerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptică.
- Tavă medicală sau căruciorul pentru tratamente
- Eticheta
- Trusa de perfuzie integră, în termen de valabilitate
- Tampoane
- Mănuşi sterile
a) PSIHICĂ:
- Informarea şi explicarea procedurii pacientului şi inofensivitatea
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi-vă că stă în poziţia corectă, având în vedere că timpul de menţinere a perfuziei creşte
- Spălaţi mâinile/Îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Pregătiţi trusa de perfuzie pentru schimbare
-Desfaceţi ambalajul protector
- Închideţi clema/prestubul perfuzorului nou
110
- Înlăturaţi capacul protector al acului tubului perfuzorului
- Inseraţi rapid acul perfuzorului în punga/flaconul cu soluţie
- Apăsaţi pe camera perfuzorului pentru a fi umplută cu cel puţin o treime sau jumătate soluţie - Înlăturaţi capacul
protector de la celălalt capăt al tubului
- Deschideţi clema şi lăsaţi să curgă soluţia până când bulele de aer au dispărut
- Închideţi clema/prestubul şi puneţi la loc capacul protector al tubului
- Închideţi clema/prestubul vechiului perfuzor
- Scoateţi rapid acul perfuzorului folosit
- Detaşaţi tubul perfuzorului folosit de la branulă/canulă şi îndepărtaţi-l
- Menţineţi sterilitatea, îndepărtaţi rapid capacul protector al tubului perfuzorului nou şi ataşaţi branula/canula
- Deschideţi clema/prestubul şi fixaţi debitul de curgere al soluţiei
- Aplicaţi pansamentul steril
- Încurajaţi pacientul - diminuează anxietatea promovează cooperarea şi previne mişcările bruşte ale
extremităţilor care pot disloca acul sau cateterul, branula/canula
- Supravegheaţi în continuare perfuzia
NOTAREA PROCEDURII
- Schimbarea perfuzorului
- Ora, data
- Pacientul a înţeles nevoia de continuare a perfuziei
- Administrarea soluţiei este corectă,
- Pacientul primeşte un volum de lichide conform cu prescripţia
- Perfuzorul este accesibil
- Tubul perfuzorului este ataşat corect şi soluţia nu curge pe lângă tub
Rezultate nedorite/Ce faceţi
- Scăderea sau absenţa curgerii soluţiei care este indicată prin descreşterea ratei
- Soluţia curge pe lângă tub
• Reglaţi debitul la valoarea indicată de medic
• Verificaţi racordul, eventual schimbaţi
FIŞA Nr. 1.7.-COMPLICAŢIILE TERAPIEI INTRAVENOASE
COMPLICAŢIILE TERAPIEI INTRAVENOASE

- Comlicaţiile terapiei intravenoase sunt:
• Infiltraţia
• Tromboflebitele
• Bacteriemia
• Supraîncărcarea circulatorie
• Embolia
• Eşecul mecanic (încetinirea fluxului i.v.)
INFILTRAŢIA
Cauza - deplasarea canulei/branulei i.v. dintr-o venă rezultând perfuzarea de fluide în ţesuturile din jur.
Manifestări clinice:
• Umflarea, albirea şi răcirea tegumentelor din jur
• Disconfort - depinde de natura soluţiei
• Ritmul de curgere este mai încet sau se opreşte
• Absenţa întoarcerii sângelui în cateterul i.v. şi pe tubul perfuzorului
111
Măsuri preventive:
• Asiguraţi-vă că tubulatura distală este suficient securizată cu bandă adezivă pentru a preveni deplasarea
canulei/branulei la unele mişcări ale pacientului
• Puneţi atelă la braţ sau mână dacă este necesar
• Verificaţi locul pentru terapia i.v. frecvent în vederea evitării complicaţiilor
TROMBOFLEBITELE
Cauze:
• Rănirea venei în timpul punţiei venoase, calibrul mare al acului/cateterului utilizat sau utilizarea prelungită a
acului/cateterului
• Iritarea venei datorită perfuzării rapide sau soluţiilor care produc iritaţie (ex. Soluţii de glucoză hipertonică,
potasiu).
• Cheag format la capătul acului sau cateterului (din oţel sau material plastic) datorită încetinirii ritmului de
perfuzare
• Sensibilitate, apoi durere de-a lungul venei
• Umflătură, căldură şi roşeaţă la locul unde este instalată perfuzia; vena poate apare ca o dungă roşie deasupra
locului de inserţie
Măsuri preventive: "
• Fixarea sigură a acului / cateterului la locul de inserţie
• Schimbarea locului de inserţie cel puţin odată la 72 ore
• Folosirea venelor mari pentru perfuzarea soluţiilor iritante, moderează iritaţia
• Diluarea suficienta a agenţilor iritanţi înainte de perfuzare
Intervenţiile nursing:
• Aplicarea compreselor reci imediat pentru a reduce durerea şi inflamaţia
• Mai târziu puneţi comprese calde pentru a stimula circulaţia şi promova absorbţia
• Notaţi intervenţiile şi evaluarea
BACTERIEMIA
Cauze:
• Cele care stau la baza flebitelor cresc de 18 ori riscul
• Materiale contaminate sau soluţii
• Menţinerea prelungită a unui dispozitiv IV (cateter, branulă/canulă, ac, tub, pungă cu soluţie)
• Inserţia i.v. sau schimbarea pansamentului nonaseptică
• Contaminarea încucişată de către pacient cu alte zone infectate ale corpului
• Pacientul cu boli critice sau imunodepresiv este supus cel mai mult riscului de bacteremie
• Creşterea temperaturii, frisoane
• Greaţă, vărsături
• Indispoziţie, puls crescut
• Durere de spate, de cap
• Poate duce la şocul septic cu hipotensiune arterială
• Posibile semne ale infecţiei locale, la locul de inserţie i.v. (ex. roşeaţă, durere, scurgere mirositoare)
Măsuri preventive:
• Urmaţi aceleaşi măsuri subliniate la tromboflebite
• Utilizaţi asepsia strictă la inserţia i.v. sau la schimbarea pansamentului
• Utilizaţi perfuzorul cu filtru
• Soluţiile nu ar trebui ţinute mai mult de 24 de ore
• Schimbaţi locul de inserţie i.v. la 48-72 de ore
• Schimbaţi pansamentul la locul de inserţie i.v. la 24-48 de ore
• Schimbaţi perfuzorul la 24-48 de ore
• Menţineţi integritatea sistemului de perfuzare
Intervenţii nursing:
• Întreruperea perfuziei şi retragerea canulei/branulei/cateterului
• Retragerea canulei/branulei/cateterului:
- se face în condiţii de asepsie
112
- se taie cu o foarfecă sterilă extremitatea acestora,
- se introduce într-o epubetă sterilă
- se trimite imediat la laborator pentru analiză
• Se verifică semnele vitale
• Se încurajează pacientul
• Se recoltează leucocitoza, la indicaţia medicului
• Se evaluează pentru infecţie (urină, spută, plăgi)
• Se notează intervenţiile
SUPRAÎNCĂRCAREA CIRCULATORIE
Cauza:
• Introducerea unei cantităţi excesive de fluid i.v. (în special riscul este pentru pacienţii în vârstă, copii şi pentru
pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau renală)
• Creşte TA şi pulsul
• Creşte presiunea venoasă centrală, distensia venelor (venele jugulare)
• Dureri de cap, anxietate
• Respiraţie scurtă, tahipnee, tuse
• Durere în piept (dacă are istoric de boală coronariană)
Măsuri preventive:
• Trebuie să ştiţi dacă pacientul a avut boli de inimă sau rinichi
• Se monitorizează ritmul de curgere al perfuziei
• Se pune atelă la braţ sau mână dacă sunt fluctuaţii mari ale ritmului de curgere date de mişcările pacientului
Intervenţiile nursing:
• Se încetinşte ritmul perfuziei şi se anunţă medicul
• Se monitorizează îndeaproape pentru semnele de supraîncărcare
• Se ţine pacientul cu trunchiul ridicat pentru a favoriza respiraţia
• Se notează intervenţiile şi evaluarea
EMBOLIA
Cauze:
• Riscul este mare în liniile venose centrale, când aerul intră în cateter/branulă/flexură pe durata schimbării
perfuzorului (aerul aspirat pe durata inspiraţiei datorită presiunii negative intratoracice)
• Bulele de aer scăpate din tubulatură şi împinse în circulaţia venoasă
Manifestările clinice:
• Scăderea TA, creşterea pulsului
• Cianoza, tahipneea
• Creşterea presiunii venoase centrale
• Schimbări în procesul de gândire, în starea de conştientă
Măsuri preventive:
• Se scoate aerul din tubulatură înainte de a perfuza pacientul
• Se schimbă pungile cu soluţie înainte de a se termina
• Se asigură că toate conexiunile sunt sigure
Intervenţii nursing:
• Imediat se întoarce pacientul pe partea stângă şi cu capul mai jos pe pat, în această poziţie aerul se va ridica în
atriul drept
• Se anunţă medicul
• Se linişteşte pacientul
• Se notează intervenţiile şi se evaluează permanent
INCIDENTE MECANICE
(ÎNCETINIREA FLUXULUI I.V.)
Cauze:
• Acul poate poate fi lipit de peretele venei sau poate ieşi din venă şi se opreşte curgerea soluţiei
• Acul se poate înfunda cu un cheag
• Răsucirea, cudarea tubului sau cateterului
Evaluarea nursing şi intervenţii:
• Se evaluează semnele infiltraţiei locale (umflătură, răcirea tegumentului)
113
• Se deslipeşte banda adezivă şi se verifică dacă tubulatura şi cateterul sunt răsucite
• Se retrage canula/branula dacă acestea s-au lipit de peretele venei sau dacă a ieşit în afara venei
• Se ridică sau se coboară acul pentru a preveni astuparea, blocarea prin poziţia oblică
FIŞA Nr. 1.8.-NUTRIŢIA PARENTERALĂ TOTALĂ (NPT)

PRIN METODA PERFUZIEI I.V.
• Administrarea pe cale venoasă a unei soluţii prescrise, de glucoză, proteine, emulsie de lipide, electroliţi,
vitamine.
UTILIZAREA NPT
- Restricţia cantităţii de hrană şi lichide ingerate pe o durată mai mare de 7 zile (răniri prin traumatisme multiple,
arsuri severe, anorexie nervoasă)
- Boli cu o durată mai lungă de 2 săptămâni
- Pierdere de 10% sau mai mult din greutatea corporală înainte de îmbolnăvire
- Nivelul albuminei serice mai scăzut de 3,5g/dl
- Toleranţa scăzută a alimentaţiei enterale de lungă durată
- Vărsături cronice şi diaree
- Continuarea pierderii în greutate, în ciuda consumului oral adecvat
- Tulburări gastro-intestinale ce împiedică sau reduc sever absorbţia (obstrucţia intestinală, boala Crohn, colita
ulceroasă, sindromul de intestin scurt, sindromul de malabsorbţie în cancer, fistule intestinale)
- Tulburări gastro-intestinale inflamatorii (pancreatita, peritonita)
- Insuficienţa renală sau hepatică
- Creşterea normală şi dezvoltarea la copii cu anomalii congenitale (fistula traheo-esofagiană, atrezia duodenală,
hernia diafragmatică, volvulusul)
- Tavă / cărucior
- Garou, tampon, alcool
- Seringi, ace, mănuşi sterile
- Branulă, perfuzor cu filtru, cu ambalaj integru, în termen de valabilitate
- Leucoplast sau bandă adezivă non alergică
- Muşama, aleză, etichetă
- Stativ pentru perfuzie
- Soluţii perfuzabile recomandate de medic, în terrmen de valabilitate şi cantitate adecvată, cu aspect nemodificat
la temperatura camerei
TIPURI DE SOLUŢII PERFUZABILE
AMINOMIX 1,2,3
- Soluţie perftizabilă obţinută prin amestec de aminoacizi şi electroliţi
Pungi bicamerale: 2 x 500 ml
2 x 750 ml
2x 1000 ml
- Indicaţii - aport de aminoacizi, glucoză şi electroliţi, când administrarea orală sau centrală nu este posibilă
- Se administrează în venă centrală, nu în venă periferică.
- La unii pacienţi se administrează insulina pentru controlul glicemiei şi glicozuriei.
- Reacţii adverse în cazul perfuziei rapide: greaţă, vărsături, frisoane, hiperglicemie, glicozurie, dureri, pierdere
renală de aminoacizi.
AMINOPLASMAL
- Soluţie perfuzabilă, flacoane de 500 ml - 1000 ml
- Nutriţie parenterală în: sindromul de malabsorbţie, rezecţii stomacale, boli inflamatorii, diaree şi vomă
persistentă.
- PEV-40 - 60pic7min
AMINOSTERIL
- soluţie perfuzabilă, flacoane de 500 ml -1000 ml
- Soluţie perfuzabilă fără carbohidraţi, fără electroliţi
- Soluţie perfuzabilă cu aminoacizi echilibraţi
114
AMINOVEN 3,5%
- Soluţie perfuzabilă, flacoane de 500 ml - 1000 ml
- Amestec de aminoacizi cu 3,5% glucoză
- în NPT se asociază cu alţi nutrienţi
- PEV - venă periferică
- venă centrală 10-20 ml/kg corp
AMINOVEN infantil 10% - flacoane de 100 - 250- 500 ml
LIPOFUNDIN
- Flacoane de 500 ml
- Emulsie perfuzabilă
- Nu se amestecă cu alte substanţe medicamentoase
- Nu se păstrează dacă nu s-a administrat toată cantitatea
- Se agită înainte de folosire
- Nu se administrează dacă nu este omogen
- Perfuzie lentă - 10-30 ml/kgcorp/zi
- Se asociază cu hidrocarbonaţii pentru a nu se produce acidoză
- Reacţii adverse: dispnee, cianoză, reacţii alergice, hiperlipidemie, greaţă, vărsături, cefalee, înroşirea feţei,
hipertensiune, tremor.
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi pacientului necesitatea procedurii
- Încurajaţi pacientul pentru a reduce anxietatea
- Informaţi pacientul despre durata aproximativă a procedurii
- Asiguraţi pacientul că veţi fi alături pentru a supraveghea perfuzia şi pentru a-l ajuta
b) FIZICĂ:
- Asiguraţi poziţia corespunzătoare (aceeaşi ca pentru perfuzie sau puncţia venoasă), în conformitate cu starea
pacientului
- Examinaţi calitatea şi starea venelor
- Alegeţi vena adecvată
- Identificaţi pacientul şi transportaţi materialele la pat
- Puneţi-vă mască dacă pacientul are imunodeficienţă
- Pregătiţi soluţia perfuzabilă şi trusa de perfuzat
- Asiguraţi-vă că soluţia de perfuzat are cel puţin temperatura camerei
- Eliminaţi aerul din circuit
- Efectuaţi puncţia venoasă (vezi "Puncţia venoasă")
- Racordaţi trusa de perfuzie la acul/cateterul instalat în vena pacientului
- Reglaţi ritmul picăturilor respectând recomandarea dată de medic; valori orientative, în funcţie de tipul soluţiei
- Observaţi faciesul, tegumentele şi măsuraţi pulsul şi T.A.
- Întrebaţi pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă
- Verificaţi locul puncţiei venoase
- Colectaţi deşeurile conform P.U.în recipiente speciale
- Îîndepărtaţi mănuşile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Administrarea perfuziei în planul de îngrijire
- Reacţiile adverse dacă au apărut pe durata perfuziei
- Ora când a început perfuzia, locul, tipul de soluţie, cantitatea, debitul
115
- Pacientul are tegumente şi mucoase normal colorate, nu prezintă semne ale flebitei de cateter
- Semnele vitale sunt normale
- Evaluaţi la fiecare ora răspunsul pacientului la administrarea soluţiilor perfuzabile
Rezultate nedorite
• Ce facem dacă:
1. Pacientul prezintă: greaţă, vărsătură, anxietate, frison, durere pe traiectul venei
- reduceţi ritmul
- liniştiţi pacientul
2. Pacientul prezintă infecţie locală la local de puncţie
Respectaţi măsurile de asepsie!
3. Pacientul prezintă reacţii imediate la terapia cu emulsie de lipide (febră, dispnee, cianoză, greaţă, vărsături,
dureri de cap, diaforeză, letargie, sincopă, durere în piept şi spate, o slabă presiune la nivelul ochilor, iritaţie la
locul perfuziei, hiperlipemie, hipercoagulabilitate şi trombocitopenia)
- recoltaţi probele de laborator recomandate
- schimbaţi locul cateterului
CAPITOLUL II TRANSFUZIA
FIŞA Nr. 2.1.-TRANSFUZIA
- Introducerea în siguranţă de sânge sau derivate de sânge în circulaţia venoasă
PREGĂTIREA ŞI VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE
- Tava medicală sau cărucior pentru tratamente
- Seringi/ace, mănuşi sterile adecvate
- Punga sau flaconul de sânge izo-grup, izo-Rh
- Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)
- Branulă/flexură
- Soluţie dezinfectantă, tampoane
- Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică
- Etichetă
- Muşama, recipiente de colectare a deşeurilor
- Flanelă sau pătură, stativ
- Veriflcaţi trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirării
- Verificaţi integritatea pungii de sânge, termenul de valabilitate, aspectul macroscopic al sângelui
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaţiile care pot să apară, riscurile
transfuziei)
- Obţineţi consimţământului informat, folosind o formă scrisă de consimţământ informat
- Informaţi pacientul privind: senzaţia de frig, mâncărime, iritaţie, sau simptome anormale
b) FIZICĂ:
- Poziţia pacientului - decubit dorsal
- Instruiţi pacientul să nu mănânce cu cel puţin 2ore înainte sau după terminarea transfuziei
- Alegeţi locul pentru puncţia i.v. - se examinează calitatea şi starea venelor
- Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de
trombozare)
- Verificaţi indicaţia medicului privind transfuzia şi cantitatea de sânge sau derivaţii acestuia - Verificaţi
identitatea pacientului
- Spălaţi mâinile/mănuşi sterile
- În ziua efectuării transfuziei se recoltează 2-4 ml de sânge pentru proba de compatibilitateJEANBREAU
116
- Trimiteţi la punctul de transfuzii o cerere de sânge care cuprinde:
• numele spitalului
• numele clinicii unde este internat pacientul
• numele şi prenumele pacientului
• vârsta
• grupa de sânge a pacientului
• cantitatea de sânge cerută
• numele medicului care a indicat transfuzia
• numele nursei care administrează sângele
• ziua, luna, anul
- Încălziţi sângele la temperatura corpului, menţineţi asepsia când se deschide trusa de perfuzat sterilă
- Aşezaţi punga sau flaconul cu sânge în stativ
- Deschideţi trusa de transfuzat
- Fixaţi clema/prestubul la o distanţă de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului
- Închideţi clema/prestubul perfuzorului, daţi jos capacul acului şi inseraţi-l la locul de intrare al pungii sau
flaconului
- Apăsaţi, strângeţi camera de scurgere a perfuzorului şi lăsaţi să se umple până la jumătate cu sânge
- Înlăturaţi capacul protector de la celălalt capăt al tubului, deschideţi clema/prestubul şi lăsaţi sângele să curgă
pe tub până ce se elimină bulele de aer
- Ţineţi perfuzorul la înălţimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu în jos
- Închideţi clema/prestubul şi puneţi capacul protector
- Selectaţi locul potrivit (de preferinţă venele de la plică cotului)
- Puneţi muşamaua sub braţul pacientului
- Aplicaţi garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncţie; capetele garoului trebuie direcţionate departe de
zona de puncţie
- Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial
- Dezinfectaţi tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde
- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4- 5 cm sub locul de puncţie şi cu policele întindeţi pielea deasupra venei
- Înlăturaţi capacul acului şi capacul protector al perfuzorului
- Ataşaţi acul la perfuzor şi punctionaţi vena
- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul acului avansaţi acul în venă, 1-2 cm
- Dezlegaţi garoul şi spuneţi pacientului să deschidă pumnul
- Dacă se instalează transfuzia cu branulă, fluturaş, atunci fixaţi cu degetul arătător de la mâna stângă exercitând
presiune la 3cm deasupra locului puncţiei
- Extrageţi mandrenul de pe lumenul branulei şi ataşaţi capătul branulei la tubul perfuzorului
- Deschideţi clema/prestubul şi daţi drumul sângelui să curgă
- Fixaţi acul (branula, flexura, fluturaşul) cu benzi de leucoplast sau bandă non alergică
- Începeţi administrarea sângelui
- Efectuaţi proba biologică Oelecker; lăsaţi să curgă 20 - 30 ml de sânge şi reglaţi ritmul la 10- 15 picături/minut
timp de 5'; supravegheaţi pacientul şi dacă nu apar semne de incompatibilitate repetaţi operaţia
- Aplicaţi eticheta peste pungă sau flaconul de sânge indicând ora la care a început transfuzia
- Dacă transfuzia s-a terminat, închideţi clema/prestubul
- Retrageţi acul şi aplicaţi un tampon cu alcool sau un pansament steril
- Punga sau flaconul în care trebuie să rămână aprox. 5-6 ml de sânge se păstrează, în eventualitatea unor
verificări în caz de accidente posttransfuzionale tardive
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă şi se acoperă
- Verificaţi semnele vitale la fiecare 15', în prima jumătate de oră după începerea transfuziei, şi la fiecare
jumătate de oră sau la o oră după transfuzie.
- Informaţi pacientul/familia să anunţe nursa în caz de mâncărime, dispnee, ameţeli, dureri în spate sau în piept,
deoarece acestea pot fi reacţii ale transfuziei
- Instruiţi pacientul să informeze nursa dacă durerea sau roşeaţa apar la locul puncţiei venoase, deoarece acestea
sunt indicative ale infiltraţiei
- Temperatura camerei să fie cu 1 -2° mai ridicată
117
- Oferiţi pacientului lichide calde şi acoperiţi-l cu pledul
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi în planul de îngrijiri:
- Administrarea transfuziei
- Numărul scris pe punga sau flaconul de sânge, ora la care a început transfuzia, ora la care s-a terminat şi
eventualele reacţii ale pacientului
- Evaluaţi răspunsul pacientului la administrarea sângelui
- semnele vitale sunt normale
- absenţa frisonului, mâncărimii, urticariei sau iritaţiei
- analizele de laborator în limite normale
- mucoasele şi tegumentele sunt colorate roz, pacientul a înţeles scopul şi riscurile transfuziei
Rezultate nedorite/Ce faceţi:
- Embolia pulmonară - manifestată prin agitaţie, cianoză, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie
- Hemoliza intravasculară cu blocaj renal, şoc posttransfuzional, acidoza metabolică, stop cardiac prin hipotermie
- se pot produce datorită sângelui neîncălzit
• Încălziţi sângele înainte de a-l perfuza
• Supravegheaţi pacientul
• Anunţaţi medicul
• Întrerupeţi perfuzia
- Şocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee, cianoză, dureri lombare, retrosternale,
stare generală alterată
•Anunţaţi medicul
- Înfundarea perfuzorului şi acului cu cheaguri - se schimbă perfuzorul şi acul
- Hipotermia
• Încălziţi bolnavul prin suplimentarea numărului de pături, aplicarea de buiote cu apă caldă
ATENŢIE
- Nu încălziţi sângele în apă caldă, sau deasupra surselor de căldură, evitaţi agitarea pungii/flaconului
- Dacă apar reacţii posttransfuzionale returnaţi punga/flaconul de sânge la punctul de transfuzii
- Respectaţi asepsia
- Nu umpleţi camera perfuzorului cu sânge - nu se mai poate urmări ritmul de curgere
- Dacă acul s-a înfundat nu permeabilizaţi acul prin presiune
FIŞA Nr. 2.2.

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REACŢII ADVERSE LA TRANSFUZIE
• Prevenirea reacţiilor adverse pe perioada transfuziei si după transfuzie.
• Instituirea măsurilor pentru a reduce reacţiile la transfuzie.
REACŢIILE ADVERSE
- Reacţiile adverse pot să apară în primele 15 min ale transfuziei şi după transfuzie.
- Sunt reacţii sistemice la administrarea sângelui şi derivatelor de sânge, incompatibile cu cel al beneficiarului,
care conţin alergeni, sau sunt contaminate cu bacterii
- Reacţiile adverse generale pot avea simptome variind de la: febră, frison, urticarie, hipotensiune şi stop cardiac.
Alte posibile reacţii adverse care pot rezulta din terapia transfuziei includ supraîncărcarea circulatorie şi
transmiterea unor boli ca: hepatitele, citomegaloviruşi sau virusul imunodeficienţei umane (HIV).
- Reacţia hemolitică acută - incompatibilitate ABO, Rh şi se produce în primele 5-15' de la instituirea transfuziei.
Aceasta începe cu creşterea temperaturii, ritmului cardiac, senzaţie de căldură şi durere de-a lungul venei pe care
sângele este transfuzat, frison, durere de cap, graţă, durere în piept şi spate, dispnee, hipotensiune,
homoglobinemie, hemoglobinurie. Se opreşte transfuzia.
118
- Reacţia hemolitică întârziată - răspunsul imun dezvoltat de către primitor împotriva antigenilor donatorului non
ABO. Febra este inexplicabilă, descreşte inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se opreşte transfuzia.
- Reacţia febrilă nonhemolitică - 1 % din transfuzii; o posibilă sensibilitate a primitorului la leucocitele şi
trombocitele din sângele donatorului. Aceasta se produce la 30' după iniţierea transfuziei şi la 6h după terminarea
transfuziei. Se manifestă prin febră mai mare cu 1° , înroşirea feţei, frisoane, durere de cap.
- Reacţia alergică (uşoară sau moderată) cauzată de alergia primitorului la proteinele din plasma donatorului.
Aceasta se produce pe durata transfuziei şi la 1h după transfuzie. Apar eritem local, erupţie cutanată, urticarie.
- Reacţia alergică severă - cauzată de alergia primitorului la un antigen al donatorului (uzual IgA). Aglutinarea
celulelor roşii obstruează capilarele şi blochează fluxul sanguin, cauzând simptome majore la toate marile organe
de sistem. Aceasta se produce în primele 5- 15' de la iniţierea transfuziei. Apar tusea, greaţa, vărsătura, distresul
respirator, hipotenshinea, pierderea cunoştinţei şi posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacţie care ameninţă
viaţa. Se opeşte transfuzia, se menţine linia venoasă, se informează medicul, se administrează medicamentele
prescrise (antihistaminice, corticosteroizi, epinefrina, antipiretice). Se măsoară semnele vitale la fiecare 5- 15' şi
se iniţiază resuscitarea cardiopulmonară dacă este nevoie.
- Supraîncărcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar şi se produce din cauza volumului excesiv sau
ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare în orice moment, sau la 1 -2h după terminarea transfuziei. Apar
dispneea, tusea, tahipneea, tahicardia, creşterea presiunii venoase centrale. Se respectă ritmul de administrare de
2-4ml/kg/h. Se acordă atenţie specială ritmului şi volumului de administrare la pacienţii în vârstă. Se încetineşte
sau se opreşte transfuzia, se administrează la indicaţia medicului diuretice, oxigen şi morfină.
- Sepsis bacterian - datorită contaminării bacteriene a produsului transfuzat. Aceasta apare pe durata transfuziei şi
la 2h după terminarea transfuziei. Se manifestă prin febră, frison, crampe abdominale, vărsătură, diaree,
hipotensiune. Se aplică îngrijiri corespunzătoare. Se opreşte transfuzia şi se menţine linia venoasă, se informează
medicul, se monitorizează semnele vitale, se recoltează hemocultura. La indicaţia medicului se administrează
fluide i.v., antibiotice cu spectru larg antimicrobian, vasopresoare şi steroizi.
EVALUAREA PACIENTULUI
- Observaţi pacientul pentru febră cu sau fără frison. Febra poate indica debutul unei reacţii hemolitice acute,
reacţii febrile nonhemolitice, sau septicemie bacteriană
- Observaţi pacientul pentru tahicardie şi/sau tahipnee şi dispnee. Acestea pot indica reacţie hemolitică acută sau
supraîncărcare circulatorie. Aceste simptome pot fi însoţite de tuse în caz de supraîncărcare circulatorie.
- Observaţi pacientul pentru urticarie sau erupţie cutanată. Acestea pot fi indicii timpurii ale unei reacţii alergice,
anafilactice, care se produc după transfuzie.
- Observaţi pacientul pentru înroşirea feţei. Inroşirea feţei poate fi prezentă într-o reacţie hemolitică acută, sau o
recţie nonhemolitică.
- Observaţi pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaţa şi vărsătura pot fi prezente în reacţiile
transfuzionale hemolitice acute, reacţiile anafilactice, sau sepsis.
- Observaţi pacientul pentru scăderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacţie acută hemolitică, anafilactică, sau
sepsis.
- Observaţi pacientul pentru wheezing, durere în piept şi stop cardiac. Acestea toate sunt reacţii anafilactice.
- Fiţi atenţi la plângerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri musculare în prezenţa febrei. Amândouă pot
fi indicii ale unei reacţii nonhemolitice febrile.
- Monitorizaţi pacientul pentru diseminarea coagulării intravasculare, insuficienţa renală.,
hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semne târzii ale reacţiei hemolitice acute.
- Monitorizaţi valorile de laborator pentru anemia refractară la terapia transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o
reacţie hemolitică întârziată.
- Observaţi pacienţii care primesc transfuzii masive de sânge pentru hipotermie uşoară, tulburări de ritm cardiace,
hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie. Produsele de sânge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac
rezultând disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea şi furnicăturile pot indica hipocalcemia,
care apar atunci când citratul (utilizat drept conservant pentru produsele de sânge) se combină cu calciul
pacientului. Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare, modificări pe ECG,
bradicardie premergătoare stopului cardiac.
CE FACEM ÎN CAZUL UNOR REACŢII LA TRANSFUZIE?
- Oprirea transfuziei. Severitatea reacţiilor este legată de cantitatea introdusă.
- Schimbaţi perfuzorul care conţine cheaguri de sânge şi înlocuiţi-l cu altul nou, excepţie cazul în care este numai
o reacţie uşor alergică..
119
- Informaţi medicul. Reacţiile la transfuzie cer imediat intervenţii medicale. În cazul unei reacţii alergice uşoare,
transfuzia ar trebui stopată şi administrate antihistaminice, la indicaţia medicului. Transfuzia poate fi reluată.
- Menţineţi linia venoasă pentru administrarea de medicamente şi soluţii la nevoie.
- Notaţi sângele şi produsele de sânge, timpul în care au apărut reacţiile transfuziei, dar şi intervenţiile nursei.
- Recoltaţi sânge simplu. Se recoltează o probă sânge înainte de transfuzie pentru proba de compatibilitate. A
doua probă (dacă este necesar) se recoltează din braţul opus transfuziei şi se va verifica hemoglobina liberă în
ser, indicând hemoliza şi deasemenea ar trebui verificat nivelul bilirubinei.
- Returnaţi la punctul de transfuzii punga de sânge, oprind câţiva ml de sânge, pentru o eventuală verificare în
cazul în care se produc reacţii postransfuzionale severe.
- Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dacă trebuie. Menţineţi evaluarea continuă a stării
cardiopulmonare a pacientului.
- Administraţi medicaţia prescrisă în acord cu tipul şi severitatea reacţiei la transfuzie:
• antihistaminice - diminuează unele aspecte ale răspunsului alergic prin blocarea receptorilor histaminici. In
unele cazuri pot fi administrate pretransfuzional, la indicaţia medicului
•antipiretice/analgezice - se administrează pentru a scădea febra şi diconfortul în: reacţiile hemolitice acute,
reacţiile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian
• corticosteroizi - stabilizează membranele celulei, descresc eliberarea histaminei; se administreză în reacţii
alergice severe
•fluidele - administrarea rapidă a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome ale şocului anafilactic
• diuretice/morfină - pot fi administrate în supraîncărcarea circulatorie pentru a reduce volumul intravascular
• antibiotice - se administrează când este suspectată contaminarea bacteriană
• în cazul unui stop cardiac - se iniţiază resuscitarea cardiopulmonară
• recoltaţi prima probă de urină - se poate produce hemoglobinuria datorită reacţiilor hemolitice. Gradul de
deteriorare al rinichilor este influenţat de pH-ul urinar şi de rata excreţiei urinare. Dacă deteriorarea rinichilor
este severă, se recomandă dializă
- Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisulară este îmbunătăţită
- Debitul cardiac va reveni la valorile de bază. Volumul intravascular este restabilit
- TA se va menţine stabilă. Volumul intravascular este restabilit. Absenta reacţiilor transfuziei.
- Pacientul va fi calm şi exprimă confort. Îngrijirile nursing sunt aplicate corespunzător pentru a menţine
siguranţa şi confortul pacientului.
- Pacientul îşi menţine temperatura corpului în limite normale
- Pacientul va elimina urină 0,5 - 1 ml/kg/h - reflectă starea optimă a fluidelor.
- Pacientul îşi va menţine saturaţia de oxigen mai mare de 95%
CAPITOLUL III. APLICAREA AGENŢILOR FIZICI

FIŞA Nr. 3.1. -APLICAŢII CALDE
- Activarea circulaţiei prin dilataţia vaselor de sânge
- Calmarea durerii prin reducerea spasmului muscular
- Creşterea secreţiei gastrice şi a excreţiei renale
- Scăderea inflamaţiei şi grăbirea formării colecţiei purulente
- Promovarea confortului şi grăbirea procesului de vindecare
TIPURI DE CĂLDURĂ
Căldura directă poate fi:
- uscată
• furnizată la o temperatură mai mare şi pentru un timp îndelungat cu ajutorul unor dispozitive: sticla cu apă
caldă, termofoare, punga cu apă caldă, perna electrică
- umedă
• estompează, atenuează crustele şi exudatele, penetrează mai adânc decât căldura uscată, nu usucă pielea,
produce mai puţină transpiraţie şi uzual este mai confortabilă pentru pacient
• dispozitivele pentru aplicarea căldurii umede includ: comprese calde pentru zone mici ale corpului sterile sau
nesterile, materiale absorbante împăturite pentru zone mai mari ale corpului (ex. pentru prişniţul toracic)
120
PRECAUŢII
- Nu se utilizează la pacienţii cu risc hemoragiic
- Este contraindicată la pacienţii cu luxaţii în stadiu acut (deoarece vasodilataţia poate creşte durerea şi umflătura,
edemul), sau cu procese inflamatorii acute .
- Căldura se aplică cu precauţie la copii şi pacienţii în vârstă cu insuficienţă renală, cardiacă, sau respiratorie;
arterioscleroză sau ateroscleroza.
- Se aplică cu precauţie extremă în zone sensibile la căldură (cicatrici sau stome, proteze articulare, zone cu
implanturi metalice) întrucât creşte riscul de arsuri şi determină efecte sistemice (hipotensiune, polipnee).
- Temometru, prosop, bandă adezivă
- Mănuşi dacă pacientul are o leziune deschisă
- Pentru sticla cu apă fierbinte: apă fierbinte de la robinet, termometru de baie, material absorbant textil, protector
pentru învelirea sticlei.
• Se ajustează temperatura: 46,1°C - 51,7°C pentru adulţi şi 40,6°C - 46,1°C pentru copiii sub 2 ani şi
pacienţii în vârstă;
• Se verifică rezistenţa sticlei la căldură.
• Se umple sticla până la jumătate sau 2/3 şi se înveleşte cu materialul textil pentru a nu veni în contact
direct cu pielea.
- Pentru o pernă electrică: material protector pentru învelire
• Se verifică cablu să fie integru şi să nu fie un defect de izolaţie
• Se conectează la priză şi se controlează poziţia monturii
• Se înfăşoară perna cu o pânză sau un prosop pentru protecţie
- Pentru o compresă caldă: vas cu apă fierbinte sau un recipient cu apă sterilă, normal salină sau alte soluţii, la
indicaţia medicului; sticlă cu apă fierbinte. Acestea pot fi sterile sau nesterile, depinde de prodedura cerută:
comprese sau material absorbant, prosop absorbant, tifon împăturit, pensă, bol sau bazin, termometru de baie,
prosop, material impermeabil care acoperă compresa, îmbrăcăminte.
• Recipientul cu apă sterilă fierbinte sau soluţii sterile se aşează la chiuvetă
• Se măsoară temperatura cu un termometru steril de baie
• Dacă nu există un termometru steril, se toarnă soluţie sterilă încălzită într-un vas curat şi se verifică
temperatura cu un termometru obişnuit şi apoi se aruncă soluţia testată
• Se ajustează temperatura unei soluţii sterile prin adăugarea de apă fierbinte sau rece de la chiuvetă, până
când soluţia ajunge la 55°C pentru adulţi sau 40,1°C pentru copii şi pacienţii în vârstă şi pentru compresele de
pus la ochi.
• Golirea soluţiei într-un bol sau bazin
• Apoi se utilizează tehnici sterile, umezirea compreselor în soluţia fierbinte
- Comprese calde nesterile
• Se umple un bol sau bazin cu apă fierbinte sau altă soluţie şi se măsoară temperatura cu un termometru
de baie
• Se ajustează temperatura - 55°C pentru adulţi, 40,10°C pentru copii şi pacienţi în vârsta, şi pentru
comprese pentru ochi
• Se umezeşte compresa în lichidul fierbinte, se stoarce şi se aplică
- Prişnitul toracic
• Se utilizează pentru bolnavii febrili
• Se foloseşte un cerşaf de pat din bumbac împăturit în trei
• Se umezeşte cu apă fierbinte 2/3 din suprafaţă, apoi se stoarce
• Se stropeşte cu alcool sanitar şi se aplică pe toracele bolnavului prin rulare astfel încât partea umezită să vină în
contact direct cu tegumentele, iar partea uscată a cearşafului sau materialului folosit să vină în jurul toracelui
peste partea umezită
- Identificaţi pacientul şi procedura indicată
- Evaluaţi starea pielii unde se va aplica căldura.
- Camere să fie încălzită
121
- Scoateţi aerul care a rămas în punga astfel presând-o uşor pe o suprafaţă plană, apoi închideţi punga, sau ţineţi
punga sus, strângeţi porţiunea neumplută pentru a ieşi aerul, apoi închideţi punga. Strângeţi bine capacul.
Verificaţi să nu aibă fisuri.
- Avertizaţi pacientul să raporteze durerea sau disconfortul imediat, sau să îndepărteze singur dispozitivul, dacă
este necesar
- Măsuraţi temperatura, pulsul şi respiraţia înainte de a se face aplicaţia
- Dacă tratamentul cald a fost aplicat pentru a creşte temperatura corpului pacientului, se monitorizează tot timpul
aplicaţiei temperatura, pulsul şi respiraţia
- Se expune numai zona tratată deoarece vasodilataţia va face ca pacientul să nu aibă frison
- Spălaţi mâinile meticulos
- Sticla cu apă caldă, Punga cu apa caldă, perna electrică
• Evaluaţi frecvent starea pielii pacientului şi îndepărtaţi dispozitivul (sticla cu apă caldă, punga cu apă caldă,
perna electrică) dacă observaţi umflare excesivă sau roşeaţă excesivă, vezicule, macerare sau paloare pronunţată,
sau dacă pacientul raportează durere sau disconfort
• Umpleţi din nou punga, sticla dacă este necesar pentru a menţine temperatura corectă
• Îndepărtaţi dispozitivul extern (sticla cu apă caldă, punga cu apă caldă, perna electrică) după 20-30'
• Ştergeţi pielea pacientului cu un prosop
• Măsuraţi temperatura, pulsul şi respiraţia pentru a face comparaţie cu valorile dinaintea aplicaţiei
• Poziţionaţi confortabil pacientul în pat
• Dacă tratamentul trebuie repetat depozitaţi materialele în camera pacientului, iar dacă nu, depozitaţi materialele
într-un loc adecvat
- Aplicarea unei comprese calde
• Puneţi lenjerie de protecţie sub zona de tratament, întindeţi gel (steril dacă este necesar) peste zona afectată.
Evitaţi apucarea directă pe unele zone distruse şi la nivelul ochilor (puteţi aplica comprese sterile). Gelnl reduce
macerarea şi riscul de arsuri prin descreşterea ratei de penetrare a căldurii.
• Ridicaţi compresele calde din bol sau bazin (utilizaţi o pensă sterilă pentru o procedură sterilă).
• Stoarceţi excesul de soluţie din compresă (utilizaţi o pensă sterilă pentru o procedură sterilă). Excesul de
umezeală creşte riscul de arsuri.
• Aplicaţi compresa cu blândeţe pe locul afectat şi după câteva secunde, ridicaţi compresa şi verificaţi aspectul
pielii, macerare sau vezicule.
• Mulaţi rapid compresa pe piele, ca să nu intre aer, dacă sunteţi sigur că nu s-au produs arsuri. Aplicaţi un
material impermeabil peste compresă şi fixaţi-l cu banda adezivă.
• Plasaţi o sticlă, pungă cu apă caldă peste compresă şi impermeabil pentru a menţine temperatura corectă
• Verificaţi pielea pacientului la fiecare 5' pentru a identifica semnele de intoleranţă ale ţesuturilor. Ridicaţi
compresa caldă dacă pielea arată roşeaţă excesivă, macerare sau vezicule, sau dacă pacientul simte durere sau
disconfort. Schimbaţi compresa dacă este necesar să menţineţi temperatura corectă.
- După 15-20 de minute ridicaţi compresa (utilizaţi pensa, dacă este necesar). Aruncaţi compresa într-un recipient
de deşeuri.
- Ştergeţi pielea pacientului cu un prosop (steril, dacă este necesar): Notaţi starea pielii.
- Măsuraţi temperatura, pulsul şi respiraţia pentru a face comparaţie cu valorile dinaintea aplicaţiei
- Asiguraţi confortul pacientului
- Aruncaţi lichidele şi materialele folosite. Duceţi la sterilizare materialele pentru sterilizare.
- Dacă tratamentul trebuie repetat depozitaţi materialele în camera pacientului, iar dacă nu depozitaţi materialele
într-un loc adecvat
- Suprimaţi tratamentul după 30 de minute deoarece, până la acest timp probabil vasodilataţia s-a produs; apoi
urmează vasoconstricţia, efect revers al tratamentului cald.
- Nu utilizaţi un dispozitiv electric de căldură lângă oxigen deoarece o scânteie de la un cablu zdrenţuit poate
provoca explozie şi incendiu. De altfel pentru a preveni şocul electric, evitaţi utilizarea unei perne electrice lângă
lichid (incluzând pe cel al pacientului cu incontinenţă) şi evitaţi mânuirea dispozitivului cu mâinile umede.
- Dacă pacientul este inconştient, anesteziat, cu probleme neurologice, sau insensibil la căldură, verificaţi
frecvent locul pentru a evita complicaţii ca: edemul, macerarea, pete roşii, vezicule.
- Aplicaţia trebuie să acopere o zonă suficient de mare pentru a creşte volumul de sânge de la nivelul suprafeţei
pielii arunci când se urmăreşte reducerea congestiei organelor interne.
122
- Utilizaţi tehnica sterilă când aplicaţi căldură umedă pe o plagă deschisă
- Utilizaţi separat materiale pentru fiecare ochi, pentru a preveni contaminarea
- Utilizaţi mănuşi sterile în loc de pensă sterilă pentru aplicarea compreselor umede.
NOTAREA PROCEDURII:
- Notaţi în planul de îngrijire
• timpul şi data aplicării căldurii, tipul de aplicaţie
• temperatura, durata, locul unde se aplică căldura
• temperatura pacientului, pulsul, respiraţia
• starea pielii înainte, pe durata şi după tratament
• semnele complicaţiilor
FIŞA Nr. 3.2. APLICAŢII RECI
- Promovarea vasoconstricţiei capilare prin inhibarea circulaţiei locale
- Controlarea şi încetinirea sângerării
- Reducerea edemelor
- Încetinirea activităţii bacteriene în infecţii
- Scăderea inflamaţiei
- Reducerea durerii
- Scăderea temperaturii
TIPURI DE APLICAŢII RECI
- uscată
• dispozitivele pentru aplicaţia rece uscată includ: punga cu gheaţă sau colarul, sau pachete de gheaţă
- umedă
• este mult mai penetrantă decât cea uscată
• dispozitivele pentru aplicaţia umedă rece includ: compresele reci pentru zone mici ale corpului şi
comprese mari reci pentru zone mari
PRECAUŢII
Se aplică cu precauţiune tratamentele reci pentru pacienţii cu:
• insuficienţă circulatorie
• pentru copii şi bătrâni
• pacienţii cu arterită deoarece există riscul de distrugere al ţesutului ischemic.
- Termometru, prosop, bandă adezivă
- Mănuşi sterile
- Pentru punga cu gheaţă sau colar: cuburi de gheaţă, apă rece de la chiuvetă, material absorbant pentru protecţie
- Pentru comprese reci: recipient cu cuburi de gheaţă, recipient cu apă rece de la chiuvetă, termometru de baie,
comprese, lenjerie de protecţie, material impermeabil pentru acoperire.
- Pentru punga cu gheaţă sau colar
• Selectaţi o pungă de gheaţa sau un colar de mărime potrivită
• Umpleţi punga de gheaţă sau colarul cu apă rece de la chiuvetă pentru a verifica integritatea
• Goliţi apa şi umpleţi apoi colarul până la jumătate cu gheaţă mărunţită pentru a se putea mula pe corpul
pacientului.
• Strângeţi de punga cu gheaţă sau colar pentru a elimina aerul care poate reduce conducerea.
• Puneţi capacul şi ştergeţi umezeala de pe punga cu gheaţă sau colar
• Înveliţi punga cu gheaţă sau colarul cu un material textil protector şi puneţi o bandă adezivă peste material.
Acoperirea de protectie previne trauma ţesuturilor şi absoarbe condensarea.
- Pentru comprese reci
• Puneţi apa rece de la chiuvetă într-un recipient cu gheaţă sau adăugaţi gheaţa în apă
• Utilizaţi un termometru de baie pentru ghidare
• Ajustaţi temperatura apei la 15°C
123
- Verificaţi indicaţia medicului şi evaluaţi starea pacientului
- Explicaţi procedura pacientului
- Camera să fie încălzită
- Măsuraţi şi notaţi temperatura, pulsul şi respiraţia înainte de a se face aplicaţia rece
- Se expune numai zona tratată pentru a evita frisonul
- Spălaţi mâinile riguros
Aplicarea pungii de gheaţă sau colarului
• Plasaţi punga cu gheaţă sau colarul pe locul de tratat şi începeţi cronometrarea
• Observaţi frecvent locul pentru semne de intoleranţă a ţesuturilor: albire, marmorare, paliditate, cianoză,
macerare sau vezicule.
• Observaţi pacientul pentru tremurături şi pentru plângerile privind arsura sau amorţelile.
• Opriţi tratamentul dacă apar aceste semne sau simptome şi anunţaţi medicul
• Ridicaţi punga sau colarul după perioada de tratament prescrisă (uzual 30 de minute).
Aplicarea compreselor reci
• Puneţi lenjerie de protecţie sub zona de tratat
• Scufundaţi compresa în apă
• Scoateţi compresa din apă
• Stoarceţi compresa pentru a preveni curgerea picăturilor de apă
• Aplicaţi compresa pe locul de tratat şi începeţi cronometrarea aplicaţiei
• Acoperiţi compresa cu un material impermeabil
• Puneţi o bandă adezivă
• Verificaţi frecvent locul de aplicare pentru semne şi simptome de intoleranţă a ţesuturilor
• Notaţi plângerile pacientului - arsuri sau amorţeli
• Opriţi tratamentul dacă se dezvoltă aceste semne sau simptome şi anunţaţi medicul
• Ridicaţi compresa după perioada de tratament prescrisă (uzual 20 de minute)
- Aplicaţi rece imediat după o rănire pentru a minimaliza edemele
- Temperaturile reci pot fi tolerate pentru un timp lung când locul de tratat este mic
- Nu continuaţi nici o aplicaţie mai mult de o oră, pentru a preveni vasodilataţia reflexivă
- Când se aplică rece pe o plagă deschisă sau o leziune care se poate deschide pe perioada tratamentului, utilizaţi
tehnica sterilă
- Menţineţi tehnica sterilă pe durata tratamentului la ochi, cu material steril pentru fiecare ochi separat, pentru a
preveni contaminarea
CAPITOLUL IV. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

FIŞA Nr. 4.1. PREGĂTIREA PREOPERATORIE
OBIECTIVE SPECIFICE
- Pregătirea pacientului pentru operaţie prin :
• restricţionarea aportului de alimente şi lichide
• pregătirea câmpului operator (suprafaţa cutanată)
• recoltarea produselor pentru examene de laborator
• efectuarea igienei personale şi a altor nevoi de bază
• asigurarea siguranţei pacientului după administrarea medicaţiei preanestezice
- Pregătirea documentelor pacientului pentru operaţie prin:
• revederea semnăturii consimţământului chirurgical
• completarea cu acurateţe a listei operatorii
- Furnizarea, preoperator, de informaţii şi instrucţiuni pacientului şi familiei.
PRINCIPII DE ÎNGRIJIRE
- Operaţia este un eveniment important în viaţa pacientului, generator de stress fizic şi psihic. - Teama de spital,
de anestezie, de operaţie, de suferinţa postoperatorie fac ca bolnavii să fie anxioşi, agitaţi, deprimaţi psihic.
- Incizia operatorie determină durere şi predispune la infecţii.
- Anestezicele şi drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului diminuând durerea dar şi capacitatea
de reacţie a pacientului faţă de stimulii din mediul înconjurător.
124
FIŞA Nr. 4.1.1. PREGĂTIREA PREOPERATORIE GENERALĂ DIN ZIUA CARE PRECEDE
OPERAŢIA
PREGĂTIREA PSIHICĂ A BOLNAVULUI
- Se recomandă tact şi înţelegere empatică în comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat
de teama de operaţie, anestezie.
- Se recomandă selectarea pacienţilor pe saloane, evitându-se contactul celor nou internaţi cu cei care au avut o
evoluţie postoperatorie dificilă, gravă sau cu muribunzii.
- Se linişteşte pacientul cu privire la anestezie, durere şi procedurile preoperatorii
- Se respectă opiniile pacientului legate de credinţe şi concepţii.
- Se oferă informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi de consecinţele acestuia (limitări, mutilări).
- Se obţine consimţământul scris al pacientului conştient, adult sau al familiei în cazul minorilor sau al pacienţilor
inconştienţi.
- Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului.
- Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este responsabilă
din punct de vedere etic, nu legal, acţionând ca un avocat al pacientului (verificând dacă pacientul a înţeles
informaţiile primite şi dacă sunt respectaţi toţi paşii în pregătirea preoperatorie).
- Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicaţia sedativă, preanestezică.
- Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea intervenţiei pentru a asigura o
odihnă adecvată în timpul nopţii
IGIENA PACIENTULUI
- Se face baie, sau duş, sau toaleta pe regiuni, la pat, în cazul bolnavilor nedeplasabili.
- Se curăţă cu atenţie zonele de flexie şi cea ombilicală pentru a reduce riscul infecţiei prin flora cutanată.
CREAREA CÂMPULUI OPERATOR
- Se depilează zona de intervenţie prin raderea pilozităţilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafaţă largă (15
/ 25cm) având grijă să nu se creeze soluţii de continuitate.
- Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacţii alergice şi iritaţii ale mucoaselor din zonele
intime.
- Nu se depilează sprâncenele în cazul intervenţiilor la nivelul globului ocular.
- Se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină (se exclude riscul la alergie prin anamneză)
- Se acoperă câmpul operator cu un câmp steril.
- In caz de urgenţă imediată, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU înainte de a fi transportat la blocul operator. Se
contraindică, temporar, actul operator în caz de leziuni cutanate în regiunea unde urmează să se desfăşoare
intervenţia.
SUPRAVEGHEREA ÎNAINTEA OPERAŢIEI
- Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraţie.
- Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi anestezicelor.
- Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute pentru intervenţie cum
ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie.
- Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare, precum şi apariţia
menstruaţiei la femei.
INVESTIGAREA PARACLINICĂ
- Se verifică, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenţii chirurgicale:
• grupul sanguin şi factorul Rh
• hemograma
• glicemia
• ureea
• creatinina sanguină
• electroliţii serici
• probele hepatice
• factorii de coagulare
• sumarul de urină
- Se efectuează:
• ECG, radiografie pulmonară.
GOLIREA INTESTINULUI TERMINAL
125
- Se face clisma evacuatoare în seara dinaintea şi în dimineaţa intervenţiei chirurgicale în caz de intervenţii pe
tubul digestiv.
Se administrează un laxativ cu 12-24 ore inaintea intervenţiei dacă actul operator nu se desfăşoară pe tubul
digestiv şi tranzitul bolnavului este normal.
RESTRICŢIA ALIMENTARĂ
- Se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operaţie.
- Se sistează aportul de alimente şi lichide de la orele 21, în seara de dinaintea operaţiei.
- Se interzice fumatul cu o seară înainte de operaţie, precum şi consumul de băuturi alcoolice.
FIŞA Nr. 4.1.2. PREGĂTIREA PREOPERATORIE DIN ZIUA OPERAŢIEI

MĂSURI GENERALE
- Se supraveghează pacientul să rămână nemâncat şi să nu fumeze.
- Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative: temperatura, puls, TA..
- Se apreciază starea generală şi comportamentul.
- Se comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcţiilor vitale, tusea, coriza, diareea, apariţia
menstruaţiei la femei şi modificări din zona de intervenţie.
- Se îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de păr, lentilele de
contact
- Se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului,
pentru o bună observare a extremităţilor.
- Se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă vezicală, dacă medicul indică
- Se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o pijama curată, deschisă,
iar femeile cămaşă de noapte.
ADMINISTRAREA PREMEDICAŢIEI
- Se administrează medicaţia preanestezică (premedicaţia) cu 60 de minute înainte de operaţie, dacă
administrarea este orală şi cu 45 de minute înainte de operaţie - în administrarea parenterală
- Se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea premedicaţiei deoarece are acţiune sedativă
şi deprimă circulaţia, determinând hipotensiune arterială ortostatică.
- Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-şefe, însoţite de procesul verbal.
TRANSPORTUL BOLNAVULUI LA SALA DE OPERAŢIE
- Se transportă bolnavul la sala de operaţie cu un mijloc adecvat stării sale - cu brancarda, patul rulant, bine
acoperit şi însoţit de nursă.
- Se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaţiilor, cu consimţământul
scris.
- Se evită transportul prea devreme la sala de operaţie pentru a nu stresa bolnavul.
- Se verifică lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).
PREGĂTIREA SALONULUI POSTOPERATOR
- Se pregăteşte, între timp, salonul pentru primirea în condiţii oprime, a operatului:
• igiena salonului
• aerisirea salonului
• schimbarea lenjeriei de pat
• asigurarea cu material de protecţie a patului.
- Se verifică sursa de oxigen, de aspiraţie.
- Se pregătesc:
• tensiometru şi stetoscop biauricular
• stativ
• trusa de perfuzat
• soluţii perfuzabile şi medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie
• urinar
• bazinet
• tăviţa renală
• alte materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraţie, etc).
FIŞA Nr. 4.1.3. PREGĂTIREA OPERATORIE SPECIALĂ

OBIECTIVE
126
- Corectarea deficienţelor organismului.
- Restabilirea echilibrului fiziologic pentru a suporta actul operator.
- Evitarea complicaţiilor grave în timpul sau imediat după operaţie.
INDICAŢII
- Pacienţi cu risc operator crescut creat de aparatul sau organul pe care se va interveni.
- Pacienţi cu afecţiuni preexistente (taraţi): cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, diabet zaharat.
MĂSURI SPECIFICE
A. MĂSURI SPECIFICE LEGATE DE APARATUL SAU ORGANUL PE CARE SE VA DESFĂŞURA
OPERAŢIA
- În cazul intervenţilor pe aparatul respirator se practică:
• aspirarea secreţiilor traheo-bronşice
• medicaţie specifică:
- fluidifiante ale secreţilor
- expectorante
- bronhodilatatoare
- intubaţia cu sonde speciale - sonda CARLENS (prezintă două braţe, câte unul pentru fiecare bronhie)
când este necesară excluderea temporară a unui plămân sau pentru a preveni inundaţia bronsică cu secreţii (ex.
Chist hidatic)
- În cazul operaţiilor pentru stenoza pilorică şi a operaţiilor pe stomac:
• montarea unei sonde nasogastrice de aspiraţie a stazei gastrice, cu 3-4 zile înainte de operaţie
• spălătura gastrică în seara dinaintea operaţiei
- În caz de ocluzie intestinală:
• aspiraţie nasogastrică
• reechilibrare hidro-electolitică i.v.
- În cazul intervenţiilor pe colon şi rect:
• golirea conţinutului cu 48-72 de ore înaintea operaţiei prin:
- regim alimentar cu puţine reziduuri (carne, ouă, brânză, lapte, iaurt)
- regim exclusiv hidric cu 24 ore înaintea operaţiei administrarea de soluţii hipertone cu 24 ore înaintea
operaţiei: Fortrans (care nu este metabolizat de flora intestinală şi nu se absoarbe prin mucoasa intestinală); se
administrează 4 plicuri dizolvate fiecare în câte 1 litru de apă (4 litri în total) în seara care precede intervenţia,
fiecare litru fiind băut într-o oră.
• reechilibrarea hidroelectolitică parenterală
• clisme evacuatorii în cazul în care administrarea Fortrans-ului este contraindicată (stare generală
alterată, insuficienţă cardiacă, HTA, etc).
• aseptizarea colonului prin administrarea parenterală de antibiotice
B. MĂSURI SPECIFICE LEGATE DE AFECŢIUNILE PREEXISTENTE
- Se recomandă obţinerea avizului de la medicul specialist în domeniu (diabetolog, cardiolog, gastroenterolog,
neurolog, etc) cu specificarea riscului anestezico-chirurgical şi eventual a măsurilor terapeutice necesare atât pre-
, cât şi postoperatorii.
- Se vor evita intervenţiile pentru afecţiuni cronice în primele 6-12 luni după un infarct miocardic acut
- Se converteşte medicaţia cardiacă şi antihipertensivă sau de reglare a glicemiei pe cale orală în terapie
parenterală până la reluarea tranzitului şi alimentaţiei postoperator.
- Se face reechilibrarea hematologică parenterală (transfuzii) în cazul pacienţilor cu anemie severă, preoperator.
- Se aplică măsuri specifice pentru pacienţii hepatici:
• dieta hipercalorică predominant glucidică
• vitaminoterapie
• reducerea aportului de proteine pentru a scădea riscul de apariţie a encefalopatiei portale (la cirotici).
- Se recomandă profilaxia riscurilor: infecţios, tromboembolic şi al hemoragiilor digestive acute "de stress" la
pacienţii cu risc major.
FIŞA Nr. 4.1.4. PREGĂTIREA PREOPERTORIE DE URGENŢĂ

DEFINIŢIE
- Pregătirea preoperatorie pentru intervenţia chirurgicală efectuată în primele 2-3 ore de la internare sau în
primele 4-6 ore (în caz de semiurgenţă).
- Pregătirea preoperatorie pentru urgenţele majore cu risc vital.
127
OBIECTIVE
- Salvarea vieţii pacientului.
- Prevenirea complicaţiilor intra, şi postoperatorii imediate.
MĂSURI PREOPERATORII DE URGENŢĂ
Măsurile se aplică în sala de operaţie şi se referă la:
- toaleta sumară pe regiuni insistându-se pe aseptizarea regiunii pentru operaţie
- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
- deşocarea bolnavului şocat
- recoltarea de urgenţă a sângelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare, grup sanguin şi factor Rh
- administrarea premedicaţiei
FIŞA Nr. 4.2. ÎNGRIJIREA INTRAOPERATORIE
OBIECTIVE SPECIFICE
- Controlul infecţiei prin respectarea circuitelor şi aplicarea tehnicilor aseptice;
- Asigurarea siguranţei şi protecţiei pacientului
- Prevenirea complicaţiilor intraoperatorii.
PREGĂTIREA SĂLII DE OPERAŢIE
- Nursa de la blocul operator verifică curăţenia şi funcţionalitatea aparatelor şi echipamentelor din spaţiile
medicale (sălile de operaţii cu anexele aferente): spălător filtru pentru chirurgi cu robinete cu apă sterilă, spaţiu
pentru pregătirea materialelor şi pentru trezirea operatului, cameră protocol operator.
În sala de operaţii viscerale verifică:
- lampa scialitică, oxigenatorul de perete,
- aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.
- se pregătesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu bluze şi măşti sterile,
căruciorul cu medicamente, masa de operaţii
REGULI DE BAZĂ ÎN SALA DE OPERAŢIE
- În sală se intră numai cu echipament de protecţie: halat, papuci, bonetă, mască.
- Halatele echipei sunt considerate sterile în faţă, de la umăr până la mijloc şi de la mână până aproape de cot;
zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gâtul, zonele axilare şi spatele.
- Mesele acoperite cu câmpuri sunt considerate sterile doar la suprafaţă; orice material care atinge suprafaţa
mesei este considerat contaminat.
- Personalul echipei sterile trebuie să stea în apropierea suprafeţelor sterile, iar dacă-şi schimbă poziţiile, trebuie
să se întoarcă cu faţa către faţa celuilalt sau cu spatele către spatele celuilalt
- Tot personalul trebuie să folosească măşti care asigură o filtrare înaltă
- Măştile trebuie să acopere complet nasul şi gura şi să fie fixate şi nu purtate larg în jurul gâtului.
- Când măştile sunt îndepărtate, se ating numai legăturile pentru a preveni contaminarea mâinilor de la zona
nazofaringiană
- Unghiile se taie scurt pentru a preveni străpungerea mănuşilor.
ADMITEREA PACIENTULUI ÎN ZONA SĂLII DE OPERAŢIE
- Protocolul de admitere în zona în care pacientul este ţinut până ajunge în sala de operaţie, prevede să se verifice
de către nursă:
• numele şi numărul de salon al pacientului
• istoricul stării de sănătate şi starea fizică prezentă
• rezultatele examenelor de laborator şi radiografiile
• grupa de sânge şi testele de compatibilitate
• alergiile şi orice alte reacţii anterioare la anestezie sau transfuzii
• prezenţa bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare şi dacă pacientul a consumat alimente
• greutatea şi înălţimea, în vederea dozării corecte a drogurilor anestezice.
POZIŢIONAREA PACIENTULUI PENTRU OPERAŢIE
- Responsabilitatea pentru poziţionarea pacientului revine împreună nursei, chirurgului şi anestezistului
- Poziţionarea pacientului va ţine seama de:
• tipul şi locul intervenţiei
128
• mobilitatea articulaţiilor
• vârsta pacientului
• evitarea apariţiei leziunilor de compresiune la nivelul ţesuturilor şi nervilor
• facilitarea funcţiei cardiocirculatorie şi pulmonară
- Poziţionarea corectă este importantă pentru:
• expunerea adecvată a zonei operatorii
• accesul uşor pentru inducerea anesteziei şi administrarea de soluţii şi medicamente i.v.
• promovarea funcţiilor respiratorii şi circulatorii
• asigurarea intimităţii pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare
- Pentru menţinerea în poziţia adecvată intervenţiei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaţie.
PREGĂTIREA CÂMPULUI OPERATOR ŞI ANESTEZIA
- Se face curăţarea mecanică a pielii cu apă şi săpun
- Se dezinfectează cu un agent antimicrobian
- Se acoperă regiunea cu un câmp steril cu fereastră sau cu folie adezivă, transparentă, prin care se face incizia şi
care împiedică diseminarea florei cutanate; o alternativă este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive
care împiedică apariţia contaminării
- Se utilizează diferite anestezice şi medicaţia adjuvantă corespunzătoare pentru obţinerea stării de inconştientă,
de analgezie, relaxare musculară şi dispariţie a reflexelor, medicul anestezist este ajutat de nursa de anestezie.
- Nursa va supraveghea: funcţiile vitale, culoarea, temperatura şi umiditatea tegumentelor, temperatura corporală,
comportamentul bolnavului în cursul inducerii anesteziei: este posibil ca anestezia să determine excitabilitatea
pacientului (râde, plânge, vorbeşte excesiv, se mişcă excesiv), ceea ce necesită imobilizare pentru prevenirea
autotraumatizării.
SUPRAVEGHEREA INTRAOPERATORIE
- Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului sunt:
• asigurarea unei anestezii corecte
• menţinerea liniştei operatorii
• depistarea la timp a incidentelor ce pot să apară
- Elementele de supraveghere:
• fazele anesteziei - prin măsurarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive electronice
• ventilaţia pulmonară care poate fi tulburată în urma curarizării, acţiunii analgeticelor centrale - se apreciază prin
observarea tegumentelor, măsurarea frecvenţei respiratorii, dozarea gazelor din sânge
• constantele circulatorii se urmăresc clinic prin aprecierea ritmului cardiac şi măsurarea T.A., iar paraclinic cu
ajutorul electrocardiogramei sau monitoarelor electrice.
• aprecierea pierderilor sanguine trebuie făcută cât mai obiectiv ţinând seama de complexitatea operaţiei şi de
gradul sângerarii
- Evaluările se pot face prin:
• cântărirea compreselor utilizate în plagă comparativ cu un număr egal de comprese făcute în acelaşi mod.
• măsurarea sângelui din aspirator
• determinarea hemoglobinei în lichidul de spălare a materialului moale
- Cantitatea sângelui pierdut este în funcţie şi de tipul operaţiei; astfel se apreciază că în timpul:
• curei operatorii a herniei se pierd aproximativ 20-30 ml. sânge
• gastrectomiei subtotale - între 250-1700 ml
• pielotomiei - între 125-300 ml.
• pneumectomiei - între 200-2500 ml.
• histerectomiei - între 250-800 ml.
NOTE PRIVIND INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ (PROTOCOLUL)
- Medicul chirurg notează (în protocolul operator) informaţiile referitoare la operaţie; datele sunt relevante pentru
îngrijirea postoperatorie imediată şi includ următoarele:
• diagnosticul postoperator
• tipul operaţiei (clasică, endoscopică)- care poate orienta îngrijirea
• anestezicul utilizat - orientează îngrijirea nursing (poziţionarea operatului)
• aprecierea tulburărilor respiratorii
• estimarea sângelui pierdut şi a compensării lichidelor pentru prevenirea sau combaterea dezechilibrului hidro-
electrolitic
• tuburile de dren, sondele de aspiraţie, sondele vezicale
129
- Nursa verifică inventarul materialelor şi instrumentelor folosite: pense, comprese, câmpuri sterile.
APRECIEREA GENERALĂ A STĂRII OPERATULUI ÎNAINTE DE A FI TRANSPORTAT DE LA SALA
DE OPERAŢIE
FIŞA Nr. 4.3. SUPRAVEGHEREA ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
DEFINIŢIE
- Perioada postoperatorie imediată = perioada care durează de la sfârşitul intervenţiei chirurgicale până la
restabilirea stării de cunoştinţă şi a funcţiilor vitale; se mai numeşte perioada de trezire. Perioada postoperatorie
precoce începe din momentul în care pacientul a fost complet recuperat din anestezie şi se termină în momentul
externării.
OBIECTIVE
- Restabilirea homeostaziei fizice şi psihice.
- Prevenirea şi tratarea promptă a complicaţiilor postoperatorii imediate şi precoce.
- Managementul durerii
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE
- Se face în compartimentul postoperator.
- Se supraveghează funcţiile vitale (R, P, T°, T.A., starea de conştienţă, durerea, Sp02) din 15' în 15' până devin
stabile şi se notează în fişa de trezire a operatului.
- Se raportează imediat medicului anestezist şi chirurgului orice modificare (cianoza cu transpiraţii, tirajul
muşchilor intercostali, în caz de obstrucţie respiratorie, de exemplu).
- Se observă aspectul general al operatului: în mod obişnuit este palid, cu extremităţi reci, cu psihic lent şi
sensibil la durere.
- Se verifică permeabilitatea şi poziţia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.
TRANSPORTUL DE LA BLOCUL OPERATOR
- Se aplică măsuri de protecţie şi de siguranţă a pacientului, mai ales în cazul celor agitaţi.
- Se transportă operatul cu funcţiile vitale şi vegetative stabile în salonul postoperator sau în STI.
- Se evită, pe timpul transportului, zdruncinăturile, curenţii de aer.
- Se impune atenţie sporită la tuburile de dren, perfuzie, sonda de aspiraţie, plaga operatorie.
FIŞA Nr. 4.3.1. SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE PRECOCE
A. SUPRAVEGHEREA PLĂGII
- Se observă pansamentul: în mod normal este curat, fără secreţii seroase sau sanguinolente.
- Se schimbă pansamentul la 24 de ore p.o., iar după 3 zile plaga operatorie poate fi lăsată liberă dacă evoluţia
este bună.
- Se schimbă pansamentul precoce când:
• este umed şi favorizează contaminarea bacteriană a plăgii.
• pacientul prezintă semne clinice generale şi locale de infecţie a plăgii (febră, frisoane, durere şi congestie
locală); în acest caz se recoltează secreţie din plagă pentru examen bacteriologic şi antibiogramă.
- Se schimbă meşele - acolo unde există - odată cu pansamentul.
- Se scot firele de sutură în a 5 - a 7 zi parţial sau total în funcţie de indicaţia medicului şi de evoluţia plăgii.
- Se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menţinută decliv şi se notează caracteristicile
lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate).
- Se pensează sau se instruieşte pacientul să menţină punga mai jos de nivelul de inserţie a drenului în timpul
mobilizării.
- Se scurtează sau se îndepărtează drenul arunci când medicul indică.
B. SUPRAVEGHEREA STĂRII TERMICE
- Se măsoară T° şi se reprezintă grafic în F.T.
- Se combate frisonul - prin încălzirea pacientului cu pături suplimentare sau buiote cu apă caldă aşezate pe
părţile laterale ale corpului sau se administrează sedative la indicaţia medicului.
- Se supraveghează şi raportează semnele de hipotermie: somnolenţă, reacţii încetinite, respiraţie rară, T.A. şi P
scăzute ca urmare a scăderii metabolismului bazal, temperatura rectală în jur de 34°-35° C.
- Se semnalează medicului orice creştere patologică a T° corpului şi se încearcă scăderea acesteia prin metode
fizice (aplicaţii reci, împachetări).
130
C. SUPRAVEGHEREA ELIMINĂRILOR
- La cei cu sonda vezicală à demeure :
• se verifică permeabilitatea, racordul sondei
• se notează caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se goleşte la timp punga colectoare
- La cei fără sonda vezicală:
• se stimulează reluarea micţiunilor. Spontan în primele 6 - 8 ore postoperator
• se verifică prezenţa "globului vezical" dacă pacientul nu urinează spontan
• se oferă bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat; atenţie la bolnavii de sex masculin care urinează
mai greu în poziţie de clinostatism
• se anunţă medicul dacă bolnavul nu urinează (este în anurie din cauza "postului" pre-, şi postoperator sau are
"glob vezical").
• se face sondaj vezical, în condiţii aseptice, dacă bolnavul prezintă "glob vezical" şi nu poate micţiona spontan.
- Se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2 zi p.o. şi în a 3 - a 4 zi p.o., pentru materii
fecale exceptând pacientul cu intervenţii pentru hemoroizi sau fistulă anală la care defecaţia trebuie amânată până
la vindecarea plăgii operatorii, în situaţii speciale (bolnavul nu elimină gaze şi nu are scaun):
• se pune tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 oră
• se face masaj abdominal sau se pun supozitoare cu glicerină; clismă evacuatoare, administrarea de amestec litic
(ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) sau de soluţii hipertone (Manitol) se fac numai la indicaţia
medicului.
D. SUPRAVEGHEREA ALIMENTAŢIEI
- Se recomandă reluarea alimentaţiei în prima zi p.o., dacă intervenţia chirurgicală nu este la nivelul aparatului
digestiv sau pe abdomen; alimentele vor fi uşor digerabile, neflatulente.
- În cazurile obişnuite, de chirurgie curentă, schema reluării alimentaţiei este următoarea:
prescrise de medic.
• dietă hidrică - în prima zi p.o., dacă bolnavul nu varsă.
• dietă uşor digerabilă - în a doua zi p.o.
• dietă obişnuită - după ce bolnavul a avut scaun.
E. MANAGEMENTUL DURERII
- Se identifică localizarea şi intensitatea durerii pe o scală de la 1 la 10, şi se înregistrează informaţiile referitoare
la durere exprimate de pacient, postoperator.
- Se administrează medicaţia analgezică prescrisă de medic, respectând doza şi intervalul de administrare.
- Se supraveghează efectele terapeutice şi nonterapeutice ale analgezicelor (hipoventilaţie, hipotensiune, risc de
aspiraţie a vărsăturilor în căile respiratorii).
- Se aplică măsuri alternative ale durerii:
• metode fizice: aplicaţii locale calde sau reci, schimbarea poziţiei, gimnastica respiraţiei, masaj, aromaterapia.
• psihoterapie: constă în controlul durerii de către pacient prin autosugestie şi prin hipnoză şi exersarea,
preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scădea consumul de analgezice postoperator.
F. SUPRAVEGHEREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂ A COMPORTAMENTULUI
- Se supraveghează starea de conştientă, mai ales la pacienţii în vârstă, la cei cu administrare de analgezice p.o.,
cu antecedente de alcoholism, depresie sau cu dezechilibre electrolitice.
- Se consemnează şi se raportează manifestări ca: agitaţie, coşmaruri, insomnia sau somnolenţa, tulburări de
sensibilitate (care însoţesc deseori confuzia), delir cu halucinaţii.
- Se supraveghează, în permanenţă, bolnavul şi se menţine o sursă de lumină pe timpul nopţii, la cei agitaţi care
au tendinţe de autoagresiune manifestate prin smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor.
- Se explică, cu calm şi răbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor, perfuziilor.
G. MOBILIZAREA OPERATULUI
- Se recomandă mobilizarea precoce a operatului exceptând cazurile cu intervenţii ortopedice la nivelul
membrelor inferioare, coloanei vertebrale, intervenţii pe cord, pacienţi adinamici, cu complicaţii p.o. imediate.
- Se schimbă poziţia din oră în oră în primele 24 de ore p.o. pentru a favoriza expansiunea plămânilor şi pentru a
preveni pneumonia hipostatică sau atelectazia (colabarea alveolelor)
- Se solicită pacientului să execute mişcări active ale membrelor inferioare din oră în oră sau se fac mişcări
pasive ale articulaţiilor de la membre, masaje în sensul circulaţiei venoase.
H. EXAMENE DE LABORATOR ŞI EXPLORĂRI IMAGISTICE
- Sunt recomandate de către medic la bolnavii:
131
• cu pierderi mari de sânge în timpul intervenţiei chirurgicale
• cu risc de hemoragie postoperatorie (ex. bolnavi taraţi, cu ciroza hepatică, cu tulburări de coagulare, cu
hemostaza precară)
• care au suferit intervenţii chirurgicale de mare amploare
• aflaţi în stare critică
- Se efectuează obligatoriu în perioada postoperatorie imediată, conform indicaţiei medicale, următoarele
examene:
• hemograma completă
• coagulograma
• biochimie sanguină
• gazele sanguine
• radiografia pulmonară la pat
FIŞA Nr. 2.6.6. COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
- Supravegherea şi îngrijirea postoperatorie, atente şi competente au ca obiective:
• Grăbirea vindecării şi reducerea perioadei de spitalizare
• Prevenirea sechelelor postoperatorii şi a mortalităţii
• Prevenirea cicatricilor inestetice în cazul operaţiilor pe zone expuse
TIPURI DE COMPLICAŢII POSTOPERATORII
a) După factorul temporal:
• Complicaţii imediate: apar în primele ore post-operator
• Complicaţii precoce: apar în primele zile post-operator
• Complicaţii tardive: apar după săptămâni, luni sau chiar ani de zile de la intervenţia chirurgicală (ex.eventraţia)
b) După localizare şi mod de manifestare:
• Complicaţii locale: la nivelul plăgii operatorii
• Complicaţii generale: la nivelul unor aparate sau sisteme, sau chiar al întregului organism
c) După gravitate:
• Complicaţiile minore - care se vindecă repede şi nu influenţează starea generală
• Complicaţii majore - care se vindecă greu, sunt costisitoare şi/sau lasă sechele cu implicaţii sociale,
profesionale sau economice
• Complicaţii letale - dificil de controlat care determină decese şi au uneori implicaţii juridice.
FIŞA Nr. 4.4.1. COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII IMEDIATE
ŞOCUL
ŞOCUL survine cel mai adesea în primele 5 ore care urmează intervenţiei
CAUZE:
- Deficitul lichidian preoperator agravat de vasodilataţia determinată de anestezie
- Hemoragie intraoperatorie insuficient compensată
- Pierdere importantă hidroelectrolitică
SEMNE DE RECUNOAŞTERE:
- Puls tahicardic, filiform
- Angoasă şi teamă
- Lipsă de aer
- Scăderea T.S. (tensiunii sistolice) la 90-80 mm Hg.
- Paloarea şi răcirea pielii, transpiraţii reci
- Cianoza extremităţilor, oligurie
- Somnolenţă, apatie sau stare de agitaţie
ACŢIUNI ÎNTREPRINSE DE NURSĂ
- Supravegherea strictă a bolnavului şi semnalarea imediată a semnelor incipiente
- Încălzirea bolnavului prin suplimentarea de pături
- Oxigenoterapie după permeabilizarea căilor respiratorii superioare
- Administrarea tratamentului etiologic şi simptomatic prescris
132
- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative: puls, T.A., respiraţie, diureză
- Administrarea de sânge, plasmă, electroliţi conform indicaţiei medicului
- Comunicarea şi susţinerea psihică a bolnavului/aparţinătorilor
ASFIXIA
bolnavul se sufocă prin lipsa de aer
CAUZE
- Obstrucţia bronşică şi hipoventilaţia, mai ales la cei obezi, cu distensie abdominală, hipovolemia;
- Edemul pulmonar acut prin supraîncărcare lichidiană prin perfuzii i.v.
- Obstacol în căile respiratorii superioare: vărsărura inhalată, căderea posterioară a limbii, etc.
- Consecinţa recurarizării (anestezicele de tip curara paralizează musculatura respiratorie)
SEMNE DE RECUNOAŞTERE
- Agitaţie, cianoză
- Dispnee sau apnee
- Tiraj, cornaj
- Anunţarea medicului
- Aspirarea secreţiilor şi permeabilizarea căilor respiratorii
- Administrarea de O2 sau carbogen (amestec de O2 cu CO2)
- Asigurarea poziţiei proclive a bolnavului
- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative şi a concentraţiei gazelor în sânge
- Pregătirea de urgenţă a materialelor necesare pentru incubaţie sau traheostomie acolo unde este cazul
VĂRSĂTURILE
CAUZE
- Efectul anesteziei rahidiene sau generale
- Paloare, transpiraţii reci, tahicardie
- Vărsături pe gură (sau pe lângă sondă dacă nu se aspiră la timp) care pot deveni incoercibile ducând la dilataţia
acută de stomac
- Plasarea bolnavului cu capul mai sus, orientat lateral
- Susţinerea bolnavului şi captarea vărsăturilor în condiţii de protecţie a vestimentaţiei şi a lenjeriei de pat
- Observarea şi raportarea caracteristicilor vărsăturilor
- Punerea unei sonde gastrice dacă medicul indică
- Administrarea medicaţiei antiemetice
- Notarea pierderilor prin vărsătură, urină, scaun în vederea efectuării bilanţului hidric
- Rehidratarea bolnavului conform prescripţiei
HEMORAGIA EXTERNĂ poate fi:
- Hemoragie la nivelul plăgii operatorii
- Hemoragie subcutanată (hematom parietal)
CAUZE
- Ligatură defectuoasă
- Desfacerea suturii
SEMNE
- Pansament îmbibat cu sânge
- Sânge pe tubul de dren şi în punga colectoare
- Semne de şoc
- Schimbarea pansamentului şi efectuarea pansamentului compresiv
- Administrarea medicaţiei hemostatice
- Efectuarea tratamentului antişoc conform prescripţiei medicului
HEMORAGII INTERNE
- Sunt mai frecvente la blonzi şi roşcaţi.
- Pot fi: intraseroase: hemotorax, emoperitoneu, hemopericard; intraviscerale (gastrointestinale)
133
CAUZE
- Hemostază insuficientă intraoperatorie
- Tulburări de coagulare
- Traumatisme ale anselor intestinale (intraoperator)
SEMNE DE RECUNOAŞTERE:
- Angoasă, agitaţie
- Paloare, sete, stare sincopată, şoc
- Dispnee în caz de hemotorax
- Balonare şi durere bruscă în caz de hemoperitoneu
- Colaps şi cianoză în caz de hemopericard
- Hematemeză, melenă în caz de hemoragie gastro-intestinală
- Anunţarea de urgenţă a medicului care hotărăşte atitudinea terapeutică
- Administrarea tratamentului simptomatic prescris
- Recoltarea sângelui pentru bilanţ biologic: HLG, HT, teste de coagulare şi menţinerea liniei venoase în
aşteptare
- Aplicaţii locale reci pe toarce, abdomen, cu acţiune hemostatică
- Administrarea medicaţiei hemostatice
- Pregătirea bolnavului pentru reintervenţie acolo unde este cazul
FIŞA Nr. 4.4.2. COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII PRECOCE ŞI TARDIVE
TULBURĂRI PULMONARE
a) PNEUMONIA HIPOSTATICĂ - inflamaţia alveolelor prin hipoventilaţie
CAUZE
- Imobilizarea prelungită
- Staza secreţiilor şi reducerea ventilaţiei pulmonare
- Febră, dispnee, tahicardie, junghi toracic
- Tuse iniţial seacă, iritativă, apoi cu expectoraţie
- Schimbarea poziţiei bolnavului
- Mobilizarea secreţiilor prin tuse asistată, percuţii în regiunea interscapulară
- Administrarea tratamentului simptomatic prescris: antialgice, fluidifiante, expectorante
- Prelevarea de spută pentru cultură şi antibiogramă
- Administrarea antibioticelor şi a oxigenului pe sonda endonazală
- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative: T°, puls, T.A., respiraţie, diureză.
b) EMBOLIA PULMONARĂ - survine adesea în ziua a 5 a - a 6a postoperator prin obstrucţia unei artere
pulmonare printr-un cheag de sânge provenit, cel mai frecvent, din periferie
CAUZE
- Intervenţii abdominale, ginecologice, ortopedice
- Absenţa tratamentului preventiv anticoagulant
- Durere toracică atroce, dispnee şi cianoză
- Tuse cu expectoraţie sangvinolentă
- Stare de şoc, oprirea inimii şi deces rapid
- Anunţarea de urgenţă a medicului
- Prinderea unei vene periferice pentru bilanţul biologic şi administrarea tratamentului prescris de medic:
anticoagulante, trombolitice, antialgice
-Administrarea oxigenului umidificat pe mască
- Pregătirea bolnavului pentru efectuarea radiografiei pulmonare la pat
- Pregătirea bolnavului pentru reintervenţie dacă medicul indică
c) EDEMUL PULMONAR ACUT (EPA) - reprezintă inundarea brutală cu plasmă a alveolelor care deteriorează
rapid funcţia cardio-respiratorie
134
CAUZE
- Reanimare vasculară exagerată cu soluţii sau sânge
- Operat tarat, cu cardiopatie
- Dispnee cu polipnee, puls tahicardic, filiform
- Creşterea T.A., cianoza extremităţilor
- Expectoraţie patognomonică, rozată, spumoasă la nivelul buzelor
- Bolnavul este angoasat, acoperit de transpiraţii
- Anunţarea de urgenţă a medicului
- Poziţionarea bolnavului cu gambele atârnate pentru reducerea circulaţiei venoase (de întoarcere) şi a presiunii în
circulaţia pulmonară
- Administrarea oxigenului pe sonda endonazală, umidificat, cu 2/3 apă sterilă şi 1/3 alcool (care previne
spumarea).
- Prinderea unei linii venoase periferice şi administrarea tratamentului prescris de medic: diuretice, tonicardiace,
vasodilatatoare periferice, anxiolitice
- Pregătirea bolnavului şi materialelor necesare pentru intubaţie şi ventilaţie asistată dacă medicul indică.
- Monitorizarea funcţiilor vitale si vegetative
TROMBOFLEBITA - inflamaţia unei vene, de regulă periferice
CAUZE
- Intervenţii pe micul bazin
- Imobilizarea
- Obezitatea
- Roşeaţă şi inflamaţie de-a lungul venei
- Durere în molet, accentuată de dorsoflexia piciorului
- Creşterea temperaturii şi a pulsului (puls căţărător)
- Asigurarea repausului la pat cu membrul inferior ridicat
- Aplicaţii locale cu rivanol, antiinflamatoare
- Administrarea tratamentului cu anticoagulante
- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
- Supravegherea efectelor terapeutice şi nonterapeutice ale medicamentelor administrate
- Verificarea testelor de coagulare prin recoltarea de sânge venos, la indicaţia medicului
- Instruirea pacientului să nu se lovească, să nu se maseze la nivelul moletului.
TULBURĂRI DIGESTIVE ŞI INTESTINALE
a) PERITONITA - inflamaţia mucoasei peritoneale
SEMNE DE RECUNOAŞTERE în peritonita generalizată:
- Febră, frisoane
- Oligurie, vărsături
- "Abdomen de lemn" (contractură abdominală)
- Dureri abdominale intense, continue şi permanente
- absenţa scaunului şi a gazelor
- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
- Administrarea tratamentului prescris: antibiotice - pe cale parenterală, aplicaţii reci pe abdomen protejând
pielea
- Pregătirea bolnavului pentru reintervenţia chirurgicală, adesea necesară pentru tratarea cauzei peritonitei,
drenajul cavităţii
b) OCLUZIA INTESTINALĂ (ILEUSUL) - îngustarea lumenului intestinal care împiedică trecerea gazelor şi a
materiilor fecale
CAUZE
- Mecanice: bride aderenţiale, volvulus, cancer.
- Paralitice: atonie intestinală, mai ales la cei care au avut peritonita.
135
- Durere paroxistică sau colicativă
- Vărsături reflexe la început, legate de durere, care devin rapid stercorale, cu miros fecaloid - în ocluzii înalte
- Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze
- Balonarea (meteorismul abdominal)
- Alterarea stării generale
- Raportarea de urgenţă a simptomatologiei medicului
- Punerea sondei de aspiraţie nasogastrică la indicaţia medicului şi aspirarea lichidului intermitent cu seringa sau
continuu
- Notarea pierderilor: lichid de aspiraţie, diureza
- Crearea accesului la o venă periferică şi reechilibrarea hidroelectrolitică
- Sistarea alimentaţiei naturale (pe gură)
- Pregătirea bolnavului pentru rezolvarea chirurgicală a obstacolului atunci când medicul indică
c) FISTULELE DIGESTIVE POSTOPERATORII - sunt comunicări anormale
CAUZE
- Desfacerea anastomozei sau a suturii digestive care determina ieşirea conţinutului digestiv
- Bolnavi denutriţi, caşectici, trataţi cu cortizon
- Distensia intestinală
- Scurgere anormală din plagă sau pe dren; caracteristicile lichidului sunt în funcţie de natura fistulei:
• lichid intestinal în fistula digestivă
• lichid clar, ca "apa de stâncă" în fistula pancreatică
• lichid galben-verzui în fistula biliară
• imposibilitatea de a se alimenta pe cale orală în fistulele digestive
- Notarea şi raportarea pierderilor prin fistulă (calitate, cantitate)
- Efectuarea bilanţului hidric
- Crearea accesului vascular pentru reechilibrarea hidroelectrolitică şi administrarea medicaţiei prescrise:
antibiotice, insulina
- Schimbarea pansamentului în condiţii de asepsie riguroasă
- Protejarea tegumentului din jurul drenului cu o cremă protectoare
d) EVISCERAŢIA - survine adesea în a 6a - a 8a zi postoperator. Reprezintă ieşirea viscerelor abdominale prin
soluţii de continuitate ale peretelui, totale, care le fac direct vizibile
CAUZE
- Factori operatori care ţin de tipul de incizie, de sutură, de drenurile scoase prin plaga operatorie
- Factori postoperatori:
• Creşterea presiunii intraabdominale prin tuse, vărsături, ileus, retenţie de urină
• Infectarea plăgii din interior sau din exterior
- Factori care ţin de teren (bolnav):
• Obezitate sau denutriţie, hipoproteinemie
• Cancer, diabet zaharat
•Tratamente cu citostatice, cortizon
- Îndepărtarea buzelor plăgii
- Viscerele se văd în plagă
- Pacientul acuză o senzaţie de ruptură la nivelul abdomenului
- Asigurarea repausului la pat
- Refacerea pansamentului în condiţii de asepsie şi fixarea cu un bandaj elastic în jurul abdomenului
- Instilarea la indicaţia medicului, de ser fiziologic steril în plăgi pentru a preveni uscarea viscerelor
- Pregătirea bolnavului pentru reintervenţie chirurgicală dacă se indică.
e) EVENTRAŢIA - reprezintă ieşirea unor viscere abdominale sub piele, prin zone slăbite ale peretelui apărute
după unele operaţii sau traumatisme. Este o complicaţie tardivă.
CAUZE
136
- Care ţin de bolnav: vârsta înaintată, obezitate, diabet zaharat, carenţe alimentare, constipaţie, eforturi fizice
susţinute.
- Care ţin de natura intervenţiei operatorii: incizii mari pe abdomen, materiale de sutură proaste, supuraţii
postoperatorii, ileus, etc.
- Pregătirea bolnavului pentru operaţie
FIŞA Nr. 4.5. EFECTUAREA PANSAMENTULUI UNEI PLĂGI DRENATE
- Menţinerea plăgii şi a orificiului de ieşire a drenului curate
- Favorizarea/grăbirea cicatrizării plăgii
TIPURI DE DRENAJ
- Există 2 tipuri de drenaj:
• Drenajul deschis care se realizează de regulă cu tuburi de dren scurtate, secreţiile fiind absorbite de pansament
• Drenajul închis - care se realizează cu drenuri lungi racordate la pungă sau borcanul în care se acumulează
secreţiile
PRECAUŢII ÎN EFECTUAREA PANSAMENTULUI UNEI PLĂGI DRENATE
- Se îndepărtează pansamentul cu atenţie pentru a nu se deplasa drenul
- Se culeg informaţii despre cavitatea drenată: sterilă, contaminată, infectată
- Se observă dacă drenul iese prin contraincizie (ca în majoritatea cazurilor) sau iese prin plaga operatorie
- Se protejează pielea în jurul drenului pentru a preveni iritaţia
- Dacă lichidul drenat este steril, se va dezinfecta mai întâi locul de intrare a drenului şi apoi plaga fiindcă
principiul este să nu se aducă germenii din plaga care este colonizată către orificiul care trebuie să rămână steril.
- Din contră, dacă pe dren se evacuează un lichid suspect sau infectat, se curăţă mai întâi plaga şi apoi drenul
pentru a evita contaminarea plăgii.
- Măsuţă rulantă pentru pansamente
- Casoletă cu comprese sterile, vată sterilă
- Trusă pentru pansamente
- Materiale pentru fixarea pansamentului
- Soluţii dezinfectante, antiseptice, antibiotice
a) PSIHICĂ:
• Informare, explicare, obţinerea acordului
b) FIZICĂ:
• Aşezarea într-o poziţie comodă care să ofere acces larg la plagă şi la dren
EFECTUAREA PANSAMENTULUI UNEI PLĂGI CU DREN CARE SE SCURTEAZĂ
- Se îndepărtează pansamentul murdar cu o pensă sau cu o mănuşă de unică folosinţă
- Cu o foarfecă sterilă, se despică compresele în "Y", cu condiţia să fie puse apoi într-o pungă sterilă - Se
îndepărtează acul de siguranţă vechi astfel:
• Se prinde acul cu o pensă anatomică
• Se fixează cu pensa Kocher şi apoi se deschide cu pensa anatomică
• Se depun pensa Kocher şi acul de siguranţă în recipientul rezervat
- Se curăţă şi se dezinfectează plaga începând cu partea cea mai curată
- Se curăţă în jurul drenului prin mişcări circulare sau centrifuge
- Se fixează drenul, se trece acul de siguranţă prin dren şi se închide apoi cu o pensă anatomică
- Se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguranţă
- Dacă trebuie să se injecteze un antibiotic:
• Se dezinfectează drenul
• Se clampează apoi drenul cu o pensă Kocher
• Se înţeapă drenul pe partea laterală, sub pensă şi se injectează soluţia
• Se îndepărtează seringa şi acul, se declampează tubul de dren
- Se înconjoară drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc
- Se acoperă apoi partea de deasupra a drenului cu alte comprese necrestate
137
- Se fixează prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice
CAPITOLUL V. PARTICULARITĂŢI DE ADMINISTRARE A UNOR MEDICAMENTE

FISA 5.1.-ADMINISTRAREA ANTICOAGULANTELOR
DEFINIŢIE
- Anticoagulantele sunt medicamente care împiedică procesul de coagulare, fiind administrate pentru prevenirea
şi tratarea diferitelor forme ale maladiei tromboembolice.
FACTORII CARE FAVORIZEAZĂ BOALA TROMBOEMBOLICĂ
- Alterarea peretelui vascular
- Staza circulatorie din cauza imobilizării
- Hipercoagulabilitatea
INDICAŢII
- Flebitele membrelor inferioare în:
• Obstetrică - după naştere sau avort
• Chirurgie - pentru bolnavul imobilizat în aparat gipsat, intervenţii pelvine la femei cu obezitate sau cu boli
venoase; după intervenţii pentru proteză de şold sau genunchi
• Medicală - bolnavi cardiaci, cu flebite latente, în imobilizarea prelungită
- Embolie: pulmonară, periferică în membrele inferioare, în teritoriul mezenteric, în cardiopatii embolice
- Tromboza coronariană: infarct miocardic
- Arterite şi tromboze arteriale ale membrelor inferioare
- Chirurgia cardiacă, a vaselor mari
MEDICAMENTE UTILIZATE - FORME DE PREZENTARE
A. SOLUŢII INJECTABILE
HEPARINA
- Se administrează strict intravenos, în amestec cu soluţie salină izotonă urmată de perfuzie continuă
- Acţionează prin blocarea ultimei faze a coagulării, inhibă trombina şi împiedică transformarea fibrinogenului în
fibrină
- Nu se amestecă în perfuzie cu preparate de calciu, papaverină, sau cu alte medicamente.
- Heparina este inactivată de sucurile digestive şi nu trece prin membrane.
FORME DE PREZENTARE:
Heparin soluţie injectabilă, fiole de 1ml, 5ml - 5000ui/ml
Heparin Sandoz 25000ui/5ml - soluţie injectabilă, fiole de 1ml, 5ml - 5000ui/ml
Heparine sodique - soluţie injectabilă - flacoane de 5ml - 5000ui/ml
Reviparinum, Enoxaparinum, Nadroparinum, Dalteparinum
- Soluţii apoase injectabile pentru administrare S.C. şi I.V.
- Pentru administrare şi manevrare corectă se citeşte cu atenţie prospectul
- Locuri de administrare: deasupra crestei iliace, la nivelul abdomenului (la 5 cm distanţă de ombilic), la nivelul
braţului şi coapsei
- După dezinfecţia locală se face un pliu cutanat care va fi menţinut tot timpul injectării, pentru a evita
introducerea soluţiei intramuscular
- După injectare se menţine acul în ţesut aproximativ 5 secunde pentru a evita refularea medicamentului prin
înţepătură
- Nu se masează locul pentru a nu favoriza apariţia hematoamelor
- Nu se amestecă în soluţie cu alte preparate
- Administrarea se face la interval de 12 h, conform indicaţiei medicale
- Locul injectării nu influenţează rata de absorbţie
Reviparinum prezentat sub formă de:
- Clivarin MULTI - soluţie injectabilă, flacoane de 6ml - 5726unit/ml
- Clivarin PEN - soluţie injectabilă 5726unit/ml, cartuş pen umplut cu 10 doze 0,25 ml, 0,25ml= 1432 ui
• Se administrează în pliul cutanat prin înţepătură perpendiculară, fără aspiraţie
• Dezinfecţia se face într-un singur sens
• După injectare dispozitivul de administrare se ţine în poziţie 10 secunde, apoi se dă drumul la pliu
138
- Clivarin 0,25 ml/1432 ui; 0,6 ml/3346 ui;
• se prezintă în seringi preumplute unidoză
• se administrează înaintea şedinţei de dializă în bolus intraarterial sau în pliu cutanat între ombilic şi creasta
iliacă, pe faţa anterioară a coapsei, perpendicular, fără aspiraţie. Enoxaparinum prezentat sub formă de :
- Clexane - soluţie injectabilă - 100 mg enoxaparină sodică/ml, flacoane de 3 ml
- Clexane 10 000 ui/ml - soluţie injectabilă în seringi preumplute de 1 ml (100 mg/ml - 1 mg enoxaparină sodică
= 0.01 ml soluţie injectabilă)
- Clexane injectabil în seringi preumplute de 0,2 ml/ 2000 ui, 0,4 ml/4000 ui, 0,6 ml/6000 ui, 0,8 ml/8000 ui
• Nu se administrează i.m.
• Nu se elimină bula de aer înainte de injectare
- Nadroparinum prezentat sub denumirea de Fraxiparine - 2850 u.i./0,3 ml - seringi preumplute de 0,3
ml/2850u.i., 3800u.i./0,4 ml; 5700 u.i/0,6 ml; 7600u.i./0,8 ml
- Deltaparinum prezentat sub denumirea de Fragmin, seringi preumplute (10000 ui/ml)
Fragmin : 0,2 ml/2500 ui, 0,2ml/5000 ui, 0,3ml/7500 ui, 0,6ml/1500ui
• Se administrează S.C. în peretele abdominal prin înţepătură perpendiculară. Se poate administra şi i.v. prin
perfuzie continuă şi intrarterial în bolus, la începutul şedinţei de dializă.
B. FORME PENTRU ADMINISTRARE PE CALE ORALĂ

Anticoagulante cumarinice (Antivitamine K)
- Împiedică sinteza hepatică a factorilor coagulării dependentă de vitamina K
- Se recomandă în profilaxia trombozelor venoase şi accidentelor tromboembolice după intervenţii chirurgicale la
pacienţii cu risc crescut, la bolnavii cu proteze valvulare, grefe vasculare, stenoză mitrală.
Acenocumarolum produs sub denumirea de:
- Acenocumarol - cp. - 2 mg
- Sinirom - cp. - 4 mg
- Trombostop - cp.- 2 mg;
• se păstrează la 15-25°, ferit de lumină
• atenţie - vărsături - disfuncţii hepatice
Reacţii adverse:
• Hemoragii - gastrointestinale, cerebrale, la nivelul tractului urogenital (hematurie), uter (menoragii sau
metroragii)
• Reacţii adverse: greaţă, vărsături, reacţii alergice, urticarie, dermatite, febră, alopecie reversibilă
PRECAUŢIUNI SPECIALE PRIVIND ADMINISTRAREA SUBCUTANATĂ
- Injectarea subcutanată se pretează la cantităţi mici de soluţie
- Se folosesc ace subţiri, lungi de 12mm, care garantează injectarea medicamentului în ţesutul subcutanat
- Acul subţire scade riscul antrenării germenilor
- Se preferă introducerea verticală la 90° scăzând riscul lezării unor filete nervoase şi vaselor de sânge, ceea ce
face ca durerea să fie mai mică şi riscul de hematom scăzut
- Acele mai lungi pot fi introduse sub un unghi de 45°, cu atenţie, pentru a nu ajunge în grosimea muşchiului.
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
A. Înaintea tratamentului
- Se determină gropul sanguin şi Rh
- Medicul stabileşte bolnavii cu risc de hemoragie: ulcerul gastroduodenal, boli hemoragice, insuficienţa hepatică
şi renală, AVC recent; gravide, hipotensiunea arterială severă
- Se determină timpul de protrombină înaintea tratamentului cu anticoagulante cumarinice (este crescut în ciroză
şi hepatită)
B. În timpul tratamentului
- Nu se fac injecţii i.m. şi s.c, există risc de hematom
- Se supravegheză apariţia hemoragiilor
• gingivoragii, epistaxis
• hemoragii după ras
• hematuria - se colectează urina într-un borcan şi se examinează
• scaunul cu sânge
- În cazul sângerârilor, la recomandarea medicului, se administrează PROTAMINA în tratamentul cu Heparină şi
Fitomenadionă în tratamentul cu trombostop
139
- Nu se fac endoscopii şi nici puncţii
- Se face controlul biologic al coagulării: timpul Howell în heparinoterapie şi timpul de protrombină în
tratamentul cu anticoagulante orale
- În timpul perfuziei, recoltarea sângelui se face de la celălalt braţ
- În cazul administrării subcutanate recoltarea se face la 6-8 ore de la injecţie
- Se monitorizează starea generală întrucât pot apare: frison, febră, vomă.
- Pacientul este informat să nu ia alte medicamente fără recomandare medicală deoarece unele potenţează efectul
iar altele îl diminuează
- Atenţie deosebită se acordă pacientului tratat cu anticoagulante cumarinice, deoarece tratamentul se face
ambulator şi nu poate fi supravegheat permanent
- Medicamentele care cresc efectul anticoagulantelor: salicilaţi, paracetamol, fenilbutazonă, laxative, hormoni
tiroidieni, unele antibiotice (tetraciclină, cloramfenicol), sulfamide, analgetice
- Medicamente care scad efectul anticoagulante lor: pansamentele gastrice, antiacide, barbiturice, unele
tranchilizante şi neuroleptice, diuretice mercuriale, digitalice, inhibitori tiroidieni.
EDUCAŢIA PACIENTULUI
Se instruieşte pacientul:
- Să ia medicamentele după orarul stabilit de medic; administrarea se face mai ales seara pentru ca medicul să
poată corecta la nevoie doza după valoarea timpului de protrombină determinat în timpul zilei
- Dacă omite o doză, o poate lua în interval de 8 ore, după care se sare peste priză şi se ia doza la ora obişnuită în
ziua următoare
- Să nu-şi modifice singur dozele
- Să nu întrerupă brusc tratamentul, există risc de hipercoagulabilitate şi tromboembolie
- Să se autosupravegheze şi să depisteze semnele de supradozare (hemoragii)
- Să se prezinte cu regularitate la medic pentru recoltarea probelor de coagulare
- Să anunţe stomatologul sau alt medic, dacă este cazul, că este în tratament cu anticoagulante orale (ACO)
- Să nu practice sporturi violente care presupun lovituri, căderi sau munci intense
- Să continue autosupravegherea pe perioada întreruperii treptate a tratamentului (2-4 săptămâni) pentru că
acţiunea se menţine între 2-5 zile după încetarea administrării, în funcţie de anticoagulantul folosit
- Să evite expunerea la căldură, canicula creşte efectul
- Să consume o alimentaţie echilibrată şi să nu exagereze cu alimente bogate în vitamina K: brocoli, spanac,
varză, conopidă, sparanghel, mărar, mazăre verde, soia, tomate, urzici, gălbenuş de ou, ficat (porc, vită), salată
verde, suc de grape-fruit.
- Să nu consume alcool în exces, potenţează efectul ACO
- Să nu folosească plante medicinale care influenţează efectul ACO:
• scad timpul de protrombină: sunătoarea, lucerna, ceaiul verde, gingseng, coacăze negre
• cresc timpul de protrombină sau riscul de hemoragie: usturoiul, ceaiul verde, ginko biloba
- Să evite fumatul, deoarece fumul de ţigară poate scădea efectul ACO
- Să informeze familia asupra tratamentului anticoagulant
- Să evite tăieturile; în caz de hemoragie să aplice un pansament compresiv şi să se prezinte de urgenţă la spital
- Să poarte asupra lui cartea de identitate, un card cu grupa sanguină şi anticoagulantul folosit; data începerii
tratamentului şi durata probabilă, doza administrată, modul de administrare (un comprimat seara, sau două
administrări pe zi la 12 ore preferabil la aceeaşi ora )
FIŞA Nr. 5.2. ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR

DEFINIŢIE
- antibioticele sunt agenţi antimicrobieni care introduse în organism exercită efecte toxice specifice faţă
de anumite microorganisme, paraziţi sau celule atipice, având efecte toxice mult mai reduse sau absente faţă de
celulele organismului gazdă.
EFECTE ŞI MOD DE ACŢIUNE
ANTIBIOTICE BACTERICIDE
• Produc distrugerea germenilor, sunt indicate în infecţii grave, supraacute, sau când mecanismele imunitare sunt
reduse (nou născuţi, bătrâni, infecţii cronice), în urma administrării citotoxicelor, corticoterapicelor, după
radioterapie.
• Principalele antibiotice bactericide sunt: penicilinele, cefalosporinele, aminoglicozidele, rifampicina,
polimixinele şi bacitracina.
140
ANTIBIOTICE BACTERIOSTATICE
• Inhibă multiplicarea germenilor şi favorizează acţiunea forţelor de apărare ale organismului.
•Principalele antibiotice bacteriostatice sunt: tertraciclina, clofamfenicolul, eritromicina. Sunt recomandate în
infecţii uşoare sau medii.
Antibioticele pot avea:
1 Spectru îngust - asupra cocilor şi bacililor gram-pozitivi şi gram-negativim. Permit terapia bine ţintită.
2 Spectru larg - tip tetraciclină şi cloramfenicol care acţionează asupra cocilor şi bacililor gram-pozitivi şi
gram-negativi, a rickettsiilor, micoplasmelor, chlamidiilor.
3 Spectru limitat (antituberculoase) - active numai faţă de bacterii.
Eficacitatea depinde de:
- rezistenţa germenilor - care reprezintă insensibilitatea la un anumit antibiotic, şi care poate fi naturală sau
dobândită (urmare a unei transformări genetice stabile transmise de la o generaţie la alta).
- realizarea concentraţiei active la locul de acţiune care trebuie să se menţină un timp suficient pentru a intoxica
microorganismele, fiind condiţionată de absorbţia antibioticului din tubul digestiv sau de la locul injectării.
INDICAŢII
- prevenirea şi tratamentul infecţiilor.
Tratamentul poate fi:
- prin terapia directă (împotriva unui organism specific identificat prin cultură şi antibiogramă), sau
- empiric (împotriva agenţilor patogeni cel mai probabil până când organismul specific este identificat).
În general sunt utilizate ca profilactice următoarele:
• Penicilina pentru prevenirea infecţilor streptococice din grupul A, a gonoreei şi sifilisului imediat după
expunere. Antibiotice pentru a preveni endocarditele bacteriene la pacienţii cu boli cardiace valvulare.
• Antibiotice pentru prevenirea infecţiilor postoperatorii la pacienţii cu rezistenţă scăzută datorită vârstei, nutriţiei
deficitare, înaintea intervenţiilor chirurgicale cu risc crescut (chirurgia cardiacă, chirurgia gastrointestinală,
proceduri chirurgicale în ortopedie).
PRINCIPIILE TERAPIEI MEDICAMENTOASE ANTIINFECŢIOASE

Limitele utilizării:
• Sunt indicate numai când o infecţie bacteriană semnificativă este diagnosticată sau suspectată puternic, sau când
există o indicaţie stabilită pentru profilaxie.
• Nu trebuie utilizate pentru infecţiile virale şi infecţii neînsemnate. Sunt ineficiente în infecţiile virale, permit
creşterea rezistenţei.
- Colectarea probelor
• Colectarea pentru cultură şi antibiogramă înainte de a se administra prima doză de antibiotic
• Culturile trebuiesc recoltate corect şi duse la laborator, în timp util. Dacă se întârzie poate creşte contaminarea
Selectarea medicamentului:
• Alegerea antibioticului ar trebui să fie bazată pe rezultatului de la cultura microbiană şi antibiogramă, pe studii
privind sensibilitatea, pentru a putea determina care medicamente sunt cele mai eficiente. Unele microorganisme
sunt în întregime sensibile la anumite medicamente şi în cazul unor infecţii, nu mai este necesară efectuarea
testelor de sensibilitate.
• Culturile şi studiile de sensibilitate sunt importante pentru suspectarea infecţiilor gram negative datorită
incidenţei mari a rezistenţei la microorganisme
• Deoarece aceste teste cer 48 - 72 de ore, medicul prescrie imediat administrarea unui medicament care să fie
eficient
Calea de administrare:
• Depinde mult de severitatea infecţiei
• Calea orală - administrarea orală este preferată pentru iniţierea terapiei nomai în infecţiile relative uşoare
• Calea injectabilă (I.M., I.V., intrarahidiană) - în infecţiile serioase este preferată ruta i.v.
•Aplicare locală (pe tegumente)
Durata terapiei:
• Variază de la o singură doză la ani
• În infecţiile acute durata medie este de 7-10 zile sau până când pacientul este afebril şi asimptomatic 48-72 h
Utilizarea preoperatorie:
141
• se administrează preventiv cu o oră înainte de operaţie. Furnizează concentraţia eficientă a ţesuturilor pe
perioada procedurii chirurgicale, când contaminarea este mare. Alegerea medicamentului depinde de agentul
patogen, o singură doză este suficientă, putând fi repetată dacă intervenţia se amână sau se prelungeşte
Utilizarea în insuficienţa renală:
• se cere precauţiune extremă, deoarece multe medicamente sunt excretate primar prin rinichi, unele fiind
nefrotoxice. Totuşi în doze reduse sunt necesare.
Utilizarea în bolile hepatice:
• în bolile severe ale ficatului medicamentele antiinfecţioase care sunt excretate prin ficat ar trebui să fie reduse
ca doză, unele sunt hepatotoxice. Acestea includ eritromicina, clidamycin şi cloramfenicolul.
Utilizarea la copii:
• medicamentele antimicrobiene sunt utilizate în spital şi ambulatoriu pentru otite medii şi infecţii ale tractului
respirator. Penicilinele şi cefalosporinele sunt considerate sigure pentru cele mai multe grupe de vârstă, totuşi ele
sunt eliminate mult mai încet la nou născuţi datorită funcţiei renale imature şi de aceea trebuie administrate cu
precauţiune. Aminoglicozidele (ex. gentamicina) pot cauza nefrotoxicitate şi ototoxicitate. La nou născuţi riscul
este mare datorită funcţiei renale imature. Tetraciclinele sunt contraindicate la copii sub 8 ani, datorită efectelor
asupra dinţilor (îngălbenire) şi oaselor.
Utilizarea la persoanele în vârstă:
• Peniciline sunt sigure, dar pot produce hiperkalemia după administrarea dozelor mari i.v. de penicilină G
potasică şi hipenatremia după administrarea de carbenicilin.
• Cefalosporinele sunt în general considerate sigure, dar pot cauza sau agrava insuficienţa renală, în special când
sunt utilizate şi alte medicamente nefrotoxice.
• Aminoglicozidele sunt contraindicate.Persoanele în vârstă au un risc mare de nefrotoxicitate şi ototoxicitate.
• Tetraciclinele exceptând doxicilina şi nitrofurantoinul sunt contraindicate.
PRECAUŢII SPECIALE
• se face o anamneză amănunţită privind funcţiile renală, hepatică, auditivă şi eventuale antecedente alergice;
• se respectă medicamentul recomandat având în vedere efectele şi reacţiile adverse;
• se respectă orarul, doza şi calea de administrare pentru a menţine o concentraţie activă la locul de acţiune;
• se respectă durata tratamentului pentru prevenirea dezvoltării germenilor rezistenţi;
• se vor urmări reacţiile adverse:
• reacţii alergice mai frecvente la penicilină, apar în cadrul aceleiaşi grupe de antibiotice sau apropiate ca
structură. Între 5-10% din pacienţii sensibili la penicilină pot prezenta alergie la cefalosporine.
o reacţii toxice - interesează unele organe; aminoglicozidele sunt ototoxice şi nefrotoxice, iar
tetraciclinele, eritromicinele sunt hepatotoxice, cloramfenicolul este toxic pentru hematopoeza, penicilinele în
doze mari şi polimixinele au efect neurotoxic.
o reacţii idiosincrazice - ca urmare a unor enzimopatii genetice (ex.hemoliza produsă de sulfamide sau
manifestările polinevritice la izoniazidă)
o reacţii de ordin biologic:
- reacţii de exacerbare (Herxheimer) - rezultatul distrugerii masive de germeni cu eliberare de endotoxine
in tratamentul cu penicilină al luesului sau cu cloramfenicol în febra tifoidă. Medicul prescrie la început doze
mici.
- rezistenţa microbiană la un anumit antibiotic, favorizată de concentraţia scăzuta la locul acţiunii,
tratament de scurtă durată.
- fenomene de dismicrobism - distrugerea unor germeni concomitent cu înmulţirea celor rezistenţi care
pot fi sau pot deveni patogeni, pot produce suprainfecţii grave mai frecvent la copii, bătrâni şi la antibiotice cu
spectru larg. Administrarea locală a antibioticelor trebuie limitată, există risc mare de sensibilitate şi dezvoltare
de tulpini rezistente. Se prescriu cele care nu se administrează pe cale generală datorită toxicităţii mari, cu
capacitate alergizantă redusă, bine tolerată de ţesuturi.
INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE
• Cloramfenicolul reduce metabolismul anticoagulantelor şi anticonvulsivantelor;
• ototoxicitatea aminoglicozidelor este potenţată de diuretice (ex.furosemid);
• combinarea substanţelor "in vitro" poate modifica starea fizico-chimică şi activitatea antimicrobiană
(amestecarea soluţiei de meticilină şi gentamicină sau kanamicină);
142
• soluţiile cu pH prea alcalin sau prea acid folosite pentru perfuzie inactivează antibioticul (ex. benzilpenicilina).
Heparina şi hidrocortizonul hemisuccinat (HHC) sunt incompatibile cu: penicilina, meticilina, kanamicina,
cloramfenicolul, tetraciclina. Dacă nu se cunosc date suficiente cu privire la incompatibilitatea antibioticelor cu
aceste substanţe, este preferabil ca acestea să fie administrate pe cale intravenoasă separat sau în perfuzii scurte,
intermitente.- Sulfamidele potenţează efectul sulfamidelor antidiabetice cu hipoglicemie consecutivă, potenţează
anticoagulantele cumarinice; substanţele acidifiante favorizează precipitarea în căile urinare.
ACŢIUNILE NURSING GENERALE

•Administrarea cu acurateţe
• Stabilirea orarului de administrare la intervale egale - pentru menţinerea nivelului terapeutic în sânge
• Se administrează pe stomacul gol (cu 1h înainte de masă sau la 2h după masă) - pentru a preveni inactivarea de
către secreţia gastrică şi a favoriza absorbţia
• Se citesc recomandările de amestecare şi stocare din prospect..
- Medicamentele antimicrobiene ambalate sub formă de pulbere sunt instabile în soluţii, se dizolvă înaintea
administrării folosind o cantitate adecvată de solvent, concentraţia fiind exprimată în mg/ml. Cele mai multe
soluţii se păstrează la frigider pentru perioade lungi de stabilitate.
•Nici o soluţie nu trebuie utilizată după termenul de expirare deoarece este posibilă descompunerea.
•Parenteral soluţii cu antibiotice se administrează singure, nu se amestecă cu nici un alt medicament în seringă
sau soluţii i.v. - pentru a evita incompatibilităţile chimice şi fizice care pot cauza precipitarea sau inactivarea
medicamentelor
•Antibioticele se administrează i.m., profund în masa musculară şi se roteşte locul de injecţie
• Pentru administrarea i.v. a antibioticelor.
o se utilizează soluţii pentru diluţie;
o se administrează încet;
o după administrare se mai introduc i.v.cel puţin 10 ml de soluţie pentru a nu rămâne o parte din doza de
medicament în tubul perfuzorului (10% din doza amestecată în 100ml poate rămâne pe tubul perfuzorului).
o este de preferat administrarea separată şi intermitentă, diluate cu 50-100 ml ser fiziologic şi introdus în
20-60 min.
o administrarea lentă şi intermitentă determină mai puţină iritaţie la nivelul venelor, evită dezactivarea
medicamentului şi asigură nivelul terapeutic.
• Observarea efectelor terapeutice
o se observi reducerea roşelii, edemului, căldurii şi durerii. Semnele şi simptomele inflamaţiei şi infecţiei
uzual se diminuează sau dispar în aproximativ 48 de ore de la începerea terapiei cu antibiotice.
o în infecţiile sistemice se observă scăderea febrei şi a leucocitelor, creşte apetitul şi pacientul se simte
mai bine.
o în plăgile infectate se observă descreşterea semnelor locale de inflamaţie şi scăderea drenajului.
Lichidul de drenaj se poate schimba de la purulent la seros.
o în infecţiile respiratorii se observă scăderea dispneei, tusei şi secreţiilor. Secreţiile pot să se schimbe de
la gros la subţire şi de la colorate la alb.
o în infecţiile tactului urinar se observă scăderea frecvenţei micţiunilor şi dispariţia disuriei. Se verifică
rezultatul examenului de urină, pentru a observa scăderea bacteriilor şi leucocitelor.
• Observarea interacţiuni medicamentelor - cele mai semnificative interacţiuni sunt cele care alterează eficienţa
antiinfecţioaselor sau cresc toxicitatea medicamentelor
• Observarea efectelor adverse:
o hipersensibilitatea - se poate produce după administrarea celor mai multe antiinfecţioase, dar cea mai
comună este penicilina.
o anafilaxia - hipotensiune, distress respirator, urticarie, angioedem, vărsaturi, diaree. Anafilaxia uzual se
produce în primele minute după administrarea medicamente lor. Hipertensiunea se datorează vasodilataţiei şi
colapsului circulator. Distressul respirator se datorează bronhospasmului şi edemului laringian.
o boala serului - febră, vasculită, limfadenopatie generalizată, edeme ale articulaţiilor, bronhospasm,
urticarie. Aceasta este o reacţie alergică întârziată, care se produce la o săptămână sau mai mult după ce a început
administrarea medicamentului. Semnele şi simptomele sunt cauzate de inflamaţie.
• Suprainfecţia este o infecţie nouă sau secundară care se produce pe durata terapiei infecţiei primare.
Suprainfecţiile sunt relativ comune şi potenţial grave deoarece microorganismele responsabile stafilococii,
143
germenii gram negativ (Proteus sau Pseudomonas) sau fungi (Candida) sunt adesea rezistente la medicamente.
Infecţiile cu aceste microorganisme sunt greu de tratat.
o stomatitele - gura inflamată, pete de culoare albă pe mucoasa bucală;
o diareea;
o vaginita pustuloasă infecţioasă - iritaţie în zona perineală, mâncărime, scurgeri vaginale;
o vemne şi simptome noi localizate - roşeaţă, căldură, edem, durere, drenaj, expectoraţie.
o revenirea semnelor şi simptomelor sistemice - febră, indispoziţie.
• Flebită la locul puncţiei venoase, durere la locul injecţiei i.m.. Soluţiile parenterale şi multe medicamente
antiinfecţioase sunt iritante pentru ţesuturi.
• Simptome gastrointestinale - greaţa, vărsătura, diareea
Educaţia pacientului:
• Se informează pacientul asupra riscurilor şi beneficiilor
• Se monitorizează starea pacientului
• Se instruieşte pacientul privind administrarea orală sau locală:
o respectarea dozei şi orarului (pentru a menţine nivelul eficient in sânge), a căii de administrare
o evitarea asocierii cu alte medicamente
o respectarea administrării în raport cu mesele, alimentele scad absorbţia mai multor antinfecţioase orale.
Dacă medicamentele cauzează greaţă şi vărsătură intolerabilă, pot fi luate câteva înghiţituri de alimente.
• Se explică pacientului să ia medicamentele cu un pahar plin cu apă, pentru a scădea iritaţia gastrică şi a creşte
ritmul dizolvării şi absorbţiei (tablete şi capsule).
• Se explică pacientului efectul medicamentului şi faptul că tratamentul nu trebuie întrerupt chiar dacă
manifestările au dispărut şi trebuie continuat pe toată perioada indicată.
• Să ia toate medicamentele antiinfecţioase prescrise chiar dacă simptomele au dispărut, pentru a preveni
revenirea infecţiei şi apariţia rezistenţei microorganismului la medicament.
• Se informează pacientul care sunt reacţiile adverse mai frecvente: tulburări digestive (greţuri, vărsături, uneori
sângerări intestinale), manifestări cutanate (erupţii, urticarie), tulburări urinare (la sulfamide - oligurie, anurie),
tulburări nervoase (nevrite periferice, cefalee, insomnie), tulburări respiratorii (bronhospasm), reacţii anafilactice
• Se instruieşte pacientul să raporteze greaţa, vărsătura, diareea, erupţia cutanată, revenirea simptomelor pentru
care au fost prescrise antiinfecţioasele, sau semnele unei infecţii noi (ex. febră, tuse, gură inflamată, drenaj).
Aceste probleme pot indica efecte adverse ale medicamentului, lipsa răspunsului therapeutic la medicament, sau
suprainfecţia. Unele din acestea cer evaluare şi pot indica schimbări în terapia medicamentoasă.
• Se instruieşte pacientul:
o să anunţe medicul dacă este în tratament cu alte medicamente pentru a evitaincompatibilităţile;
o să păstreze medicamentele în condiţii recomandate de producător (în prospect);
o să se adreseze medicului la apariţia primelor semne de intoleranţă cunoscute sau a altor manifestări
ieşite din comun.
FIŞA Nr. 5.3. ADMINISTRAREA CORTIZONULUI

DEFINIŢIE
- Glucocorticoizii sunt hormoni ai corticosuprarenalei sau analogi de sinteză cu efect antiinflamator marcat şi
acţiuni importante asupra metabolismului glucoproteic.
EFECTE
- Inhibă procesele inflamatorii, diminuează formarea edemului local şi menţin răspunsul vaselor la catecolamine
- Au proprietăţi antialergice marcate
- Sunt eficace în toate tipurile de şoc circulator
- Influenţează constantele hemogramei
- Scad apărarea organismului la infecţii intârziind cicatrizarea
- Cresc secreţia gastrică de HCl
- Stimulează sistemul nervos central creând o stare de bine dar pot declanşa reacţii psihotice
- Favorizează retenţia de sare şi apă
- Favorizează gliconeogeneza pe seama proteinelor
INDICAŢII
- Boli reumatismale, lupus eritematos sistemic
- Scleroza multiplă
- Stări edematoase (glomerulonefrita sau nefrita lupică)
144
- Boli neoplazice în stadiul terminal pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii şi pentru profilaxia stărilor de greaţă şi
vărsături provocate de chimioterapia antineoplazică
- Boli alergice
MEDICAMENTE UTILIZATE. FORME DE PREZENTARE
A. CORTIZON
1. Dexametasonul - soluţie injectabilă, fiole de 2 ml.
2. Hidrocortisonum
• Flebocortid - pulbere 100 mg + 1 fiolă de 2 ml solvent
• HHC (Hidrocortizon hemissuccinat) - soluţie injectabilă i.v. 25 mg/5 ml - 1 fiolă HHC a 1 ml +1 fiolă solvent
de 4 ml
• Hidrocortisone Na succin - pulbere 100mg - 1 fiolă solvent 2 ml
• Hidrocortisone - liofilizat pentru soluţie injectabilă 100mg + 1 fiolă solvent 2 ml
• Hidrocortisone 500 mg - liofilizat pentru soluţie injectabilă + 1 fiolă solvent de 4 ml.
3. Methylprednisolon
- Depo-medrol suspensie injectabilă i.m. apoasă sterilă 40 mg/1ml, 80 mg/2ml
• Nu se amestecă cu alte medicamente ,
- Lemod solu 20 mg, 40 mg - flacoane cu liofilizat şi fiole de 1 ml cu solvent
• 125 mg + 1 fiolă solvent 2 ml
• 500 mg + 1 fiolă solvent 7,8 ml
• Soluţia reconstituită se păstrează cel mult 48 de ore la 15 - 25°, feriţi de lumină
- Medrol comprimate (cp) de 16 mg, 32 mg, 4mg
- Solu medrol ACT-O-VIAL (liofilizat şi solvent pentru soluţie injectabilă): 40 mg/1ml solvent, 125 mg/2 ml
solvent, 250 mg/4 ml solvent, 500 mg/7,8 ml. Flacoane bicompartimentate:
o Inferior liofilizatul iar în cel superior solventul
o Dizolvarea se face prin apăsarea pe activatorul de plastic pentru a forţa pătrunderea solventului în
compartimentul inferior; se agită uşor.
4. PREDNISOLON
• Decortin - 5mg şi 20mg/cp
• Solu- decortin - pulbere pentru suspensie injectabiliă 50 sau 250 mg, flacon +1 fiolă de 5ml solvent
5. PREDNISON
• N. Prednison - comprimate 5 mg
• Prednison - comprimate 5mg
PRECAUŢII SPECIALE
- Doza este strict individualizată de către medic
- Preparatele cortizonice se administrează 2/3 din doza zilniciă dimineaţa şi 1/3 după amiaza pentru a respecta
nivelul maximal al secreţiei fiziologice a cortizolului
- Doza de întreţinere se administrează dimineaţa
- În boli reumatismale, lupus eritematos sistemic (LES), scleroza multiplă (SM) se face puls-terapie 1g/zi timp de
3 zile în perfuzie cu glucoză 5% în cel puţin 30 minute
- Dozele sub 250mg se pot administra i.v. lent în cel puţin 5', iar cele peste 250 mg în PEV, în cel puţin 30'
- Suspensiile apoase nu se administrează i.v. nici IR.
- Doza se scade treptat conform recomandării medicale
- Soluţia obţinută prin dizolvarea liofilizatului se păstrează maximum 48h.
- Se monitorizează TA, există risc de creştere prin retenţie hidrosalină. Se recomandă dietă hiposodată.
- Se cântăreşte periodic în timpul tratamentului de lungă durată, există risc de obezitate
- Apar pirozisul şi epigastralgii, se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice şi regim alimentar de protecţie.
- Se supraveghează scaunul, există risc de acutizare a ulcerului gastro duodenal.
- Se monitorizează glicemia - creşte prin gluconeogeneză. Se recomandă regim hipoglucidic, se supraveghează
atent pacienţii cu diabet. Există risc de diabet cortizonic.
- Pacientul poate acuza slăbiciune musculară, se pierde potasiu în timpul tratamentului. Se recomandă dieta
hiperpotasică şi hiperproteică
- Se supraveghează comportamentul pacientului; pot apare stări de agitaţie, insomnie, tulburări psihotice
- Se observă aspectul tegumentelor, pot apare edeme.
EDUCAŢIA PACIENTULUI
145
Pacientul trebuie instruit:
- Să ia medicamentele după masă sau împreună cu gustarea
- Să respecte orarul de administrare: 2/3 din doză la ora 8 şi 1/3 din doză la ora 16°°
- Să nu omită nici o doză de medicamente
- Să aibă asupra lui şi la îndemână medicamentele pentru a putea fi folosite în caz de urgenţă
- Să evite situaţiile de stres accentuate (febră, infecţiile, lucrări dentare, accidente, crize personale sau familiale)
- Să nu modifice dozele fără acordul medicului
- Să-şi monitorizeze semnele şi simptomele care pot apare: anorexie, greaţă, vărsături, slăbiciune, depresie,
ameţeală, poliurie, pierdere în greutate şi să anunţe medicul
- Să se cântărească periodic, să observe modificarea feţei (faţă în lună plină), prezenţa edemelor, să-şi măsoare
TA. În cazul creşterii ponderale să se adreseze medicului
- Să consume o dietă hiposodată şi hiperproteică în timpul tratamentului şi să consume moderat glucide.
- Să echilibreze efortul fizic cu repausul
- Să evite activităţile suprasolicitante
- Să nu facă vaccinări, există risc de complicaţii neurologice
- Să nu întrerupă tratamentul brusc sau fără acordul medicului, scăderea dozelor se face treptat
- Se atenţionează pacientul să nu ia medicamente fără acordul medicului
FIŞA Nr. 5.4. ADMINISTRAREA INSULINEI
DEFINIŢIE
- Insulina este medicamentatul care asigură supravieţuirea pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 şi controlul
glicemiilor pentru un număr semnificativ (în creştere) dintre pacienţii cu diabet zaharat 2 şi gravide cu diabet
gestaţional.
OBIECTIVE
- Promovarea şi menţinerea stării de bine, clinic şi psihologic al pacienţilor
- Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice şi a cetoacidozei.
INDICAŢII
- Diabet zaharat tip 1 (indicaţie absolută)
- Diabet zaharat tip 2:
• Atunci când cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemice orale combinate cu dieta nu
se ating obiectivele terapeutice
• Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecţii moderate sau severe)
• Pre- şi intra- şi postoperator când se suspendă medicaţia orală
• În cazul contraindicaţiilor preparatelor orale (insuficienţa hepatică şi renală)
• Reacţii adverse ale unor preparate orale
- Diabetul zaharat gestaţional care nu se rezolvă prin dietă
- Urgenţe hiperglicemice (cetoacidoză, hiperglicemie osmolară
TIPURI DE INSULINĂ
- Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu acţiune scurtă sunt singurele care se folosesc în situaţii de urgenţă
metabolică pentru că se pot administra intravenos acţionând în mai puţin de 10 min.
- Insuline intermediare (cu acţiune prelungită): Monotard, Insulatard, Humulin basal, Insuman basal
- Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long.
- Insuline premixate (cu acţiune rapidă şi intermediară). Mixtard. Humulin. Insuman Comb .
FORME DE PREZENTARE
INSULINE UMANE (Producător LILY France SAS)
- Humulin M 3
• Suspensie injectabilă 40 u/ml şi 100 u/ml - flacon de 10 ml, cartuşe de 3 ml, pen-uri preumplute 3 ml
- Humulin N
• Suspensie injectabilă 100 u/ml-flacon de 10 ml, cartuşe de 3 ml, pen-uri preumplute 3 ml
• Suspensie injectabilă 40u/1 ml - flacon de 10 ml
- Humulin R
• Suspensie injectabilă 100 u/ml, flacon 10 ml, cartuşe de 3 ml
• Suspensie injectabilă 40 u/ml - flacon 10 ml
INSULINE UMANE - Producător NOVO NORDISK
146
- Insulatard - suspensie injectabilă 100 u/ml, flacon 10 ml
- Insulatard Novolet 100 u/ml - suspensie injectabilă pen-uri (stilouri) preumplute a 3 ml
- Insulatard Penfill - 100u/ml - suspensie injectabilă, cartuşe a 3 ml
- Mixtard 30 - suspensie injectabilă 100 u/ml, flacoane de 10 ml
- Mixtard 30 Novolet - suspensie injectabilă 100u/ml, cartuşe a 3 ml
- Mixtard 20 PENFILL -100 u/ml, Mixtard 30 penfill, Mixtard penfill 40, suspensie injectabilă, cartuşe 3 ml.
- Actrapid 100 u/ml - suspensie injectabilă, flacoane a 10 ml
- Actrapid novolet 100 ui/ml - suspensie injectabilă, stilouri injectoare (pen-uri) preumplute a 3 ml
- Actrapid penfill - suspensie injectabilă 100 u/ml, cartuşe a 3 ml
INSULINE UMANE - Producător AVENTIS PHARMA
- Insuman basal - suspensie injectabilă în flacon 5 ml -(100u/ml)
- Insuman basal Optiset - suspensie injectabilă cu dispozitiv de administrare tip "pen" preumplut cu 3 ml
(300u/insulină per pen).
- Insuman comb 25 şi Insuman comb 25 Optiset - suspensie injectabilă în flacon de 5 ml, sau cartuşe de 3 ml,
respectiv pen preumplut cu 100 u/ml.
- Insuman comb 50, însumau comb 50 Optiset - suspensie injectabilă - în flacoane de 5 ml şi cartuşe sau pen-uri
preumplute de 3 ml - 100 u/ml
- Insuman rapid si Insuman rapid Optiset - soluţie injectabilă în flacoane de 5 ml (100 u/ml), sau pen-uri
preumplute - 3 ml (100u/ml)
INSULINUM ASPART - Producător Novo Nordisk
- Novomix 30 - Flexpen, 30 PENFILL - suspensie injectabilă în dispozitiv tip pen preumplut de 3 ml şi respectiv
cartuşe de 3 ml
- Novorapid, Novorapid Flexpen, Novorapid penfill (100u/ml) - soluţie injectabilă în flacoane de 10 ml, pen-uri
cu cartuş de 3 ml
INSULINUM DETEMIR - Producător Novo Nordisk
- Levemir Penfill (100 u/ml), Levemir flexpen (100 u/ml) - soluţie injectabilă în pen-uri preumplute de 3 ml,
cartuşe de 3 ml
INSULINUM GLARGINE - Producător Aventis Pharma
- Lantus (100u/ml), Lantus Optiset- soluţie injectabilă, cartuş de 3 ml, pen-uri preumplute de 3 ml
INSULINUM GLULIZINA
- Apidra (100u/ml)-cartuş de 3 ml
INSULIN LISPRO - Producător Eli Lilly - Nederland
- Humalog Pen (100 u/ml)- soluţie injectabilă în stilou injector - pen şi în cartuşe de 3 ml.
- HumalogMix 25 Pen, Humalog Mix 25, - suspensie injectabilă, pen-uri de 3 ml, cartuşe de 3 ml
- Humalog Mix 50 Pen, Humalog Mix 50 - suspensie injectabilă în pen-uri sau cartuşe a 3 ml
PĂSTRAREA INSULINEI
- Se păstrează de regulă la frigider între 2 - 8°, nu în congelator sau aproape de acesta.
- În vederea administrării flaconul se scoate din frigider cu 60 min înainte. Nu se încălzeşte înainte de
administrare.
- Flaconul integru şi/sau cel din care se face administrarea se poate păstra sub 30° la întuneric, nu mai mult de 28
de zile. Dacă timpul este depăşit se pierde valabilitatea.
STABILIREA DOZEI ŞI TIPULUI DE INSULINĂ
- Se face de către medic, individualizat
- Medicul instruieşte pacientul cum să-şi ajusteze dozele în funcţie de conţinutul de hidrocarbonaţi din dietă
- Tipul de insulină este ales în funcţie de toleranţa pacientului
- Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medic
PRECAUŢII GENERALE
- Se verifică aspectul pentru a observa dacă nu au apărut modificări: insulinele rapide au aspect limpede, clar,
insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fără flocoane. Prezenţa flocoanelor presupune
schimbarea flaconului.
- Insulinele intermediare sau lente se omogenizează prin culcarea flaconului în poziţie orizontală şi rulare blândă
între palme de 30-40 de ori. Agitaţia în poziţie verticală produce bule şi imperfecţiuni la dozare. Dacă nu se
omogenizează, nu se administrează.
- Nu se amestecă insuline cu concentraţii diferite şi nici tipuri diferite de insulină. Dacă este necesar se folosesc
seringi separate.
147
PRECAUŢII SPECIALE
- Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc în situaţii de urgenţă metabolică, în stări febrile, boli
infecţioase, traumatisme, intervenţii chirurgicale.
- Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrând în acţiune în mai puţin de 10 minute.
Deasemenea se pot administra pe cale S.C. şi I.M.
- Alegerea locului în funcţie de tipul de insulina:
• Pentru insulinele rapide - abdominal - cu excepţia a 5 cm în jurul ombilicului, zonă în care absorbţia e
cea mai rapidă
• Insuline intermediare: coapsă, fesă,
• Pentru pacienţii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face în zona deltoidiană şi coapsă, într-un
unghi de 45°
• În regiunea abdominală sau fesieră injectarea se face înţepând sub un unghi de 90°
- Exerciţiul fizic creşte rata absorbţiei prin creşterea fluxului sanguin
- Deasemenea expunerea la căldură (baie, masarea zonelor, plajă) favorizează absorbţia mai rapidă şi glucidele se
administrează cu câteva minute mai devreme
- Expunerea la frig încetineşte absorbţia, alimentele fiind administrate cu câteva minute mai târziu.
- Rotaţia locului de injecţie (în aceeaşi arie ţinând seama de timpul de absorbţie al insulinei) este importantă
pentru prevenirea complicaţiilor (lipohipertrofia - depunere excesivă de grăsime sau lipoatrofia - topirea ţesutului
grăsos subcutanat).
- Dacă sângerează sau iese lichid se aplică un tampon pentru 5-8 secunde fără să se maseze pentru a nu grăbi
absorbţia insulinei
- Reducerea durerii este posibilă dacă:
• Soluţia se injectează la temperatura camerei
• Aerul se elimină corect
• Zona se spală sau se dă cu alcool şi se aşteaptă evaporarea
• Zona trebuie să fie relaxată
• Pătrunderea în piele se face rapid
• Nu se schimă direcţia acului
• Se folosesc ace adecvate (6, 8,12,16 mm) în funcţie de regiune
- Pot apare complicaţii:
• Hipoglicemia - pacientul trebuie să aibă asupra lui 15 gr hidrocarbonaţi (3 bucăţi de zahăr)
• Edemul insulinie - apare la pacienţii nou descoperiţi din cauza retenţiei hidrosaline la începutul iniţierii
tratamentului cu insulina
• Lipodistrofia hipertrofică - creşterea în volum a ţesutului adipos nevascularizat ceea ce încetineşte mult
absorbţia insulinei
• Lipodistrofia atrofică - diminuarea ţesutului adipos subcutanat la locul administrării insulinei, mai frecventă la
femeile tinere
• Alergia locală - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros
• Alergia generalizată - de la urticarie până la şocul anafilactic
- Cu excepţia hipoglicemiei pe care o sesizează bolnavul, celelalte vor fi interpretate şi evaluate de medicul
specialist
CAPITOLUL VI. INVESTIGAŢII IMAGISTICE

FIŞA Nr. 6.1. EXAMENE RADIOLOGICE.
ASPECTE GENERALE
DEFINIŢIE
- Examenele radiologice sunt investigaţii imagistice realizate cu ajutorul radiaţiilor X, care sunt vibraţii
electromagnetice cu lungime de undă foarte scurtă care au capacitatea de a penetra substanţele foarte dense şi de
a produce imagini sau umbre ce pot fi înregistrate pe film fotografic
PRINCIPII GENERALE
- Examenele radiologice se realizează în servicii speciale de către personal instruit
- Echipamentele folosite utilizează tehnici de înaltă rezoluţie - ecrane TV, înregistrări digitale, imprimante laser,
pentru a obţine imagini cât mai amănunţite
148
- Ţesuturile moi şi osoase au densitate diferită astfel încât cantitatea de radiaţii care le străbate variază iar
imaginile pot fi clare sau mai puţin clare.
- Oasele fiind dense nu sunt străbătute de radiaţii şi sunt radioopace în timp ce ţesuturile moi sunt străbătute de
radiaţii şi dau imagini ca nişte umbre mai mult sau mai puţin conturate.
Datorită diferenţei de densitate în timpul examinării se realizează un contrast natural prin aer, lichid,
ţesut gras, ţesut osos:
• Plămânii şi o parte din tubul digestiv conţin aer - determină imagini transparente
• Unele organe au o capsulă de grăsime care creează o umbră mai mult sau mai puţin densă
• Oasele conţin săruri minerale şi sunt radioopace
Pentru vizualizarea unor detalii se pot administra substanţe de contrast care se introduc pe cale orală,
rectală, injectabilă în funcţie de organul, segmentul, sistemul care urmează să fie examinat. Substanţele de
contrast sunt: radioopace sau radio transparente.
Nu există o substanţă de contrast sigură, inofensivă. Toate pot determina reacţii adverse care sunt
studiate şi pot fi prevenite sau combătute.
SUBSTANŢE DE CONTRAST
SULFAT DE BARIU- radioopac
- Se foloseşte pentru examinarea radiologică a tractului gastro-intestinal (esofag, stomac, intestin, colon)
- Se prepară sub forma unei suspensii coloidale (este insolubil)
Forme medicamentoase farmaceutice:
- Polibar - ACB - pulbere pentru suspensie, o pungă unidoză cu 397 gr pentru suspensie rectală
- E-Z- CAT - suspensie orală care conţine sulfat de bariu 4,9% (flacoane cu 225 ml).
- E-Z - HD - pulbere pentru suspensie orală conţinând sulfat de bariu 98%, flacoane cu 340gr
- Sulfat de bariu Pro Rontgen - pulbere pentru suspensie orală, pungă transparentă cu 90 gr (Ba SO4 - 80gr)
SUBSTANŢE CU IOD
- Gastrografin - soluţie apoasă gastro enterică folosită când sulfatul de bariu nu se poate administra - flacon cu
100ml, conţine 37 gr iod
- Odiston75 % - fiole de 10 ml, soluţie injectabilă 75%, se păstrează la temperatura camerei, ferit de lumină
• Se face testarea sensibilităţii înainte de injectarea soluţiei (1ml lent i.v., se aşteaptă 1- 2', apoi se
injectează restul strict intravenos).
• Modifică rezultatul scintigrafiei tiroidiene timp de 2 -6 săptămâni
- Urografin 76% - soluţie injectabilă, fiole de 20 ml (1 ml conţine 370 mg iod)
• Folosit mai ales pentru urografii
- Iodidum (Lipiodol) - 190 mg, capsule moi, Blistere cu 3 capsule pentru bronhografie, histerosalpingografie,
uretrografie, colangiografie intraoperatorie.
- Iodixanolum - soluţie hidrosolubilă produsă sub denumirea de Visipaque 150mg/ml (flacoane de 50, 200ml)
270mg/ml (flacoane de 20, 50, 100, 200ml) şi 370mg/ml(flacoane de 20, 50, 100ml, 200ml).
• Se foloseşte pentru examinarea radiologică la adulţi: angiografie, urografie, flebografie, CT.
- Iohexolum - soluţie apoasă injectabilă intravenos, intraarterial, intratecal, intracavitar.
Produs farmaceutic sub denumirea de Oranipaque, fiole sau flacoane cu concentraţii de 140, 180, 240, 300,
350mg iod/ml.
• Se foloseşte pentru: cardioangiografie, arteriografie, urografie, flebografie, CT, mielografic,
colangiopancreatografie endoscopică, histerosalpingografie.
- Iopamidolum (Iopamiro 300,370) - soluţie injectabilă 30% sau 37%, flacoane cu 30, 50, 100, 200 ml, fiole 20
ml, folosit mai ales pentru studierea vaselor
- Iopromidum (Ultravist - 300) - soluţie injectabilă -flacoane cu 50, 10 ml şi Ultravist 370 - flacoane cu 50, 100,
200, 500ml.
SUBSTANŢE GAZOASE RADIOTRANSPARENTE (O2, H2, aer, CO2, NO, N2 ) - folosite pentru examinarea
creierului, articulaţiilor, spaţiului subarahnoidian, spaţiului pleural, caviatatea peritoneală, spaţiului pericardic
REACŢII ADVERSE POSIBILE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST
- Pot apare din partea unor sisteme şi aparate, reacţiile având intensitate diferită: uşoară, medie, gravă.
- Reacţiile din partea aparatului cardiovascular:
• Paloare, diaforeză
• Tahicardie, bradicardie, palpitaţii, aritmie
• Edem pulmonar acut
• Şoc
149
• Insuficienţă cardiacă congestivă
• Stop cardiac
- Reacţii din partea aparatului respirator.
• Strănut, tuse, rinoree
• Wheezing
• Criză de astm bronşic
• Laringospasm, edeme laringiene
• Cianoză, apnee
• Stop respirator
- Manifestări cutanate
• Eritem
• Senzaţie de căldură
• Urticarie
• Prurit
• Dureri la locul injectării
• Edem angioneurotic
- Manifestări gastrointestinale
• Greaţă, vomă, gust metalic
- Crampe abdominale, diaree
• Ileus paralitic
- Manifestări neurologice
• Anxietate
• Cefalee
• Ameţeli, vertij
• Agitaţie
• Dezorientare
• Stupoare
• Comă
• Convulsii
- Manifestări urinare
• Durere în flancuri
• Hematurie
• Oligurie
• Albuminurie
• Insuficienţă renală acută
PRECAUŢII SPECIALE PENTRU SUBSTANŢE IODATE
- Reacţiile adverse sunt mai frecvente între 20 şi 50 de ani şi scad după 70 de ani.
- Se acordă un plus de atenţie persoanelor predispuse
- Dacă un pacient a avut o reacţie alergică trebuie informat, riscul de a face din nou fiind de 3-4 ori mai mare
- Istoricul privind alergia trebuie consemnat în dosarul nursing/planul de îngrijire
- Substanţele de contrast iodate se administrează pe nemâncate sau după cel puţin 90 de minute de la servirea
mesei. Fac excepţie urgenţele.
- Pentru prevenirea accidentelor grave (stopul cardio-respirator) este necesar să fie pregătite materiale pentru
resuscitare
- În cazul reacţiilor moderate se administrează prompt antihistaminice orale la recomandarea medicului
- Nu se asociază administrarea sulfatului de bariu cu substanţe de contrast iodate
- Injectarea substanţei de contrast iodate poate să determine modificări ale funcţiilor vitale
- Înainte şi după examen se măsoară TA, P, R, pentru a sesiza eventualele modificări (tahicardie, bradicardie,
aritmie, creşterea sau scăderea TA, tulburări respiratorii).
- Pacientul este instruit să consume o cantitate mare de lichide pentru a favoriza eliminarea iodului din organism.
- Pregătirea pacientului pentru examen trebuie făcută corect pentru a evita necesitatea repetării şi riscul de
iradiere sau de apariţie a reacţiilor adverse la substanţele de contrast.
- Se respectă protocolul de pregătire în funcţie de examenul cerut
- Obţinerea consimţământului informat evită o serie de neajunsuri
PRECAUŢII PRIVIND FOLOSIREA BaSO4
150
- Examinarea cu bariu trebuie făcută după alte examene (radiologice cu iod, echografii, cu izotopi radioactivi,
tomografii, scintigrafii, etc.) pentru a nu modifica rezultatele
- Pentru a favoriza eliminarea bariului după procedură se administrează un laxativ
- Se observă şi se notează aspectul, culoarea, consistenţa scaunului. Pacientul care a făcut examenul ambulator
este instruit să se autoobserve. Scaunul are culoare albă aproximativ 2 zile.
- Se supraveghează atent persoanele în vârstă şi inactive la care riscul de constipaţie este crescut
- Se evită pe cât posibil administrarea narcoticelor, a medicamentelor care încetinesc tranzitul.
- Sulfatul de bariu poate agrava colita ulceroasă, şi poate fi cauza de ocluzie intestinală.
- Nu se administrează bariu bolnavilor cu suspiciune de perforaţie. Sunt ţinuţi sub supraveghere şi se anunţă
medicul dacă apar modificări în starea acestora.
- Pregătirea pentru examinare se face conform recomandării medicale şi în funcţie de segmentul sau organul care
va fi explorat
- Pacientul cu stomă necesită pregătire specială. Rezultatul examenului depinde de pregătirea pacientului.
TIPURI DE EXAMENE
Radiografia - înregistrare a imaginilor pe un film special.

Xeroradiografia - înregistrarea imaginii pe o suprafaţă de seleniu.
Avantaje:
• Imagine clară datorită contrastului ridicat putând fi interpretate zone mai mici.
• Este utilă pentru extremităţi şi mai ales pentru ţesuturi moi
• Expunerea este de scurtă durată
Tomografia computerizată (CI)
• Utilizează radiaţii x şi un sistem de scanare, elimină suprapunerile.
• Metodă computerizată care prezintă imagini anatomice arteriale eliminând oasele şi ţesuturile
Avantaje.
o Risc de toxicitate redus prin scăderea cantităţii de substanţă de contrast
o Risc de complicaţii scăzut, se poate face ambulator.
o Imagini îmbunătăţite pe CD şi reproduse pe un monitor TV.
o Face posibilă examinarea vaselor mici
Limite
o Se foloseşte între 40 - 65 ani
o Nu se foloseşte la bolnavii cu stare gravă sau cu angină pectorală
o În cazul examinării membrelor inferioare sau a zonei abdominale mărimea câmpului observat necesită mai
multe injecţii cu substanţă de contrast
o Există risc asemănător cu cel al urografiei
- Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
• Tehnică non invazivă prin care se obţin imagini transversale ale anatomiei corpului prin expunerea într-un câmp
magnetic, fără radiaţii
• Obţinerea imaginilor se bazează pe conţinutul diferit în apă al ţesuturilor
RISCURILE IRADIERII
- Modificări genetice
• Expunerea organelor genitale la radiaţii poate determina modificări ale ADN-lui din cromozomi, urmate de
mutaţii
- Modificări somatice:
• Pot apare în cazul iradierii excesive sau repetate; pericolul există şi atunci când iradierea se face în timp
urmările manifestându-se mai târziu
• Riscul este crescut în cancer şi la gravide în primul trimestru de sarcină
- Măsuri de securitate:
• Purtarea echipamentului de protecţie de către personalul care participă la examen.
• Evitarea expunerii repetate la radiaţii.
• Se obţin informaţii despre o eventuală sarcină
• În caz de dubiu sau sarcină confirmată examenul nu se efetuează
FIŞA Nr. 6.2. ROLUL NURSEI ÎN EFECTUAREA EXAMENELOR RADIOLOGICE
151
OBIECTIVELE
- examinarea cu ajutorul radiaţiilor X ® a unor organe/aparate cu sau fără substanţă de contrast în funcţie de
capacitatea de absorbţie a ţesuturilor.
- înregistrarea imaginilor pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei bolii.
- substanţa de contrast dacă este cazul;
- materialele pentru administrarea substanţei de contrast;
- medicamente pentru prevenirea şi combaterea accidentelor, instrumente pentru administrare.
a) PREGĂTIREA PSIHICĂ
- explicaţi pacientului necesitatea efectuării examenului recomandat de medic;
- informaţi pacientul asupra riscului şi beneficiilor pe care le implică procedura;
- obţineţi consimţământul sau verificaţi dacă a fost obţinut de către medic;
- informaţi asupra duratei examenului;
- verificaţi încă o dată data ultimei menstruaţii la femeile tinere.
b) PREGĂTIREA FIZICĂ
- se atrage atenţia, dacă este necesar postul alimentar şi durata acestuia sau obligativitatea de a urma un anumit
regim;
- se efetuează pregătirea specifică organului sau aparatului examinat, combaterea gazelor, efectuarea clismei sau
a spălăturii;
- se administrează antihistaminice la recomandarea medicului;
- se apreciază starea pacientului pentru a stabili modul de transport la serviciul radiologic;
- pacientul este rugat să-şi îndepărteze obiectele metalice dacă acestea sunt plasate în câmpul de examinare.
PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII
- identificaţi pacientul; verificaţi recomandarea în F.O. sau pe biletul de trimitere;
- verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările;
- pregătiţi materialele care vor fi transportate la radiologie pentru administrarea substanţelor de contrast;
- însoţiţi pacientul şi ajutaţi-l să se dezbrace (dacă este cazul); predaţi pacientul colegei de la radiologie pentru
administrarea substanţei de contrast.
- se ajută pacientul să se aşeze pe pat;
- se monitorizează: T°, P, TA, R.,eliminările;
- se observă aspectul tegumentelor pentru a depista manifestări alergice(eventual);
- se asigură repausul, se administrează lichide pentru a elimina mai repede substanţa de contrast.
- se curăţă materialele refolosibile;
- se colectează materialele folosite conform P.U.;
- se aşează materialele curate în dulapuri;
- sespală mâinile.
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- data efectuării examenului şi comportamentul pacientului;
- dacă pacientul trebuie să revină la radiologie.
• pacientul prezintă stare generală bună, exprimă confort;
• nu sunt semne de alergie/sensibilitate la substanta de contrast ;
Rezultate nedorite/ce faceţi :
• pacientul prezinta fenomene de hipersensibilitate (prurit intens, roseata si edem al fetei, cefalee, dispnee cu
greturi si varsaturi) care pot apare mai tarziu, dupa efectuarea examenului;
- se anunţă medicul (dacă nu este prezent), se administrează medicaţia recomandată;
- se monitorizează pacientul:
• pacientul acuză dureri de-a lungul venei şi gust metalic:
- explicaţi pacientului că manifestările sunt trecătoare.
152
FIŞA Nr. 6.3. EXAMENE CU IZOTOPI RADIOACTIVI
ASPECTE GENERALE
DEFINIŢIE
- Examinarea cu izotopi radioactivi (radionuclizi) care emit radiaţii a, ß, µ puse în evidenţă cantitativ şi calitativ
cu ajutorul detectoarelor
OBIECTIVE
- Detectarea modificărilor structurale ale unor organe faţă de care izotopii prezintă tropism (afinitate) şi se
fixează în organul respectiv.
- Identificarea defectelor de perfuzie sanguină.
TIPURI DE EXAMENE
- Scintigrafia cardiacă - se realizează prin injectarea unui radiotrasor (Technetium 99m, Thaliu 201) şi studiază
perfuzia miocardică.
- Scintigrafia hepatobiliară- se studiază funcţiile ficatului şi vezicii biliare, permeabilitatea duetului biliar. Se
realizează cu Technetium 99m.
- Scintigrafia hepatosplenică - dă relaţii despre poziţia, forma şi dimensiunile ficatului şi splinei. Substanţa
radioactivă este albumina coloidală marcată cu sulfura de Technetinum.
- Scintigrafia osoasă - permite diagnosticarea unei leziuni osoase (traumatică, neoplazică, etc). Substanţa de
contrast - Technetium 99m administrată i.v.
- Scintigrafia paratiroidiană - evaluează paratiroidele la pacienţii cu hipercalcemie severă, localizează
adenoamele paratiroidiene. Se realizează cu Technetium 99m sau iod 123.
- Scintigrafia pulmonară de perfuzie şi ventilaţie - evaluează funcţia pulmonară şi evidenţiază afecţiuni
pulmonare (tromboembolism, TBC, pneumonia, emfizem pulmonar, tumori pulmonare, astm bronşic, atelectazie
pulmonară). Pentru scintigrafia de perfuzie substanţa radioactivă se administrează i.v. iar pentru cea de ventilaţie
pacientul inhalează radiotrasorul. Izotopi folosiţi: Technetiu 99m, iod 131, Xenon 133, Krypton 81m.
- Scintigrafia renală - evaluează structura şi funcţia renală, detectează malformaţii congenitale, tulburări de
circulaţie renală, tumori renale.
- Scintigrafia tiroidiană-evidenţiază adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves, hiper şi hipotiroidia. Foloseşte
Technetiu 99m administrat oral sau iod 123 administrat i.v. în funcţie de caz.
- Scintigrafia mamară - diferenţiază cancerul mamar de hiperplazia mamară şi foloseşte ca substanţă de contrast
Tc - 99m, administrată intravenos.
PROCEDURI GENERALE DE SCANARE
- Radionuclidele se concentrează în anumite organe sau sisteme mai mult decât în altele, distribuţia în ţesuturile
sănătoase fiind diferită de cele bolnave.
- Se evidenţiază două tipuri de leziuni:
• zone calde în care captarea este crescută comparativ cu distribuţia într-o zonă normală
• zone reci în care captarea este scăzută în raport cu imaginea normală.
- Administrarea radionuclidului se face intravenos sau oral. Înaintea administrării radionuclidului se
administrează un agent pentru a preveni concentrarea izotopului în alt organ decât cel ţintit
Ex.:
a) Lugol administrat oral când se folosesc izotopi cu iod exceptând studierea tiroidei
b) Perclorat de K administrat oral pacienţilor alergici la iod, blochează plexurile din creier.
- Radionuclidul trebuie administrat cu suficient timp înainte pentru a se putea concentra în ţesutul specific care
urmează să fie studiat
- Un aparat înregistrează poziţia şi concentraţia radiaţiilor penetrante care pornesc din organul studiat.
- Durata examenului depinde de: izotopii utilizaţi şi timpul necesar pentru a ajunge în ţesuturi, tipul de
echipament folosit, poziţia pacientului.
PRINCIPII GENERALE
- Examenele cu izotopi se fac numai în departamentul de medicină nucleară
- Se bazează pe existenţa unor diferenţe de concentraţie a materialului radioactiv în ţesuturile normale şi
anormale din ariile corpului studiate
- Permite vizualizarea organelor şi a unor regiuni care nu pot fi văzute prin examenele radiologice
- În zonele afectate apar aşa numitele leziuni înlocuitoare de spaţiu în special tumorale care sunt bine evidenţiate.
Zonele cu activitate crescută sunt considerate patologice
- Radiaţii electromagnetice gamma, sunt folosite în terapie şi pentru proceduri diagnostice.
153
- Echipamentele computerizate de detectare a radiaţiilor (contor de scintilaţie) evidenţiază şi fotografiază
organele studiate şi furnizează informaţii asupra mărimii, formei, poziţiei şi activităţii funcţionale.
- Substanţele radioactive se distribuie în ţesuturi, organe sau sisteme în funcţie de afinitatea sau specificitatea lor
şi de modul cum sunt administrate.
RADIONUCLIZI UTILIZATI
- Albumină coloidală marcată cu sulfura de Technetium 99 - folosită pentru scintigrafia hepatosplenică şi
scintigrafia pulmonară de perfuzie.
- Analog de acid iminodiacetic marcat cu Tc 99 - folosit pentru scintigrafia hepatobiliară. Se excretă prin bilă.
- Tc pirofosfat - folosit pentru scintigrafia cardiacă
- Thaliu 201 idem
- Acid pentaacetic dietilen triamină marcat cu Tc 99 ( Tc DTPA) folosit pentru scintigrafia renală. Se mai
foloseşte ¹³¹I sau hipurat ¹³³I
- Krypton 81, Xenon 433 pentru scintigrafia pulmonară de ventilaţie
- Octreotid (analog de somatostatină marcat cu iod 123 sau Iudin 111 - pentru identificarea tumorilor endocrine.
- Technetium (Tc) 99 sestamibi pentru glandele paratiroide.
- I¹²³, Tc 99 pentru glanda tiroidă
FIŞA Nr. 6.4. ROLUL NURSEI ÎN EFECTUAREA EXAMINĂRII CU IZOTOPI RADIOACTIVI

OBIECTIVE
- Detectarea modificărilor structurale şi funcţionale ale unor organe
- Depistarea tulburărilor perfuziei tisulare la nivelul organelor şi ţesuturilor
- Diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne
- Monitorizarea evoluţiei tumorilor şi a răspunsului la tratamente (iradiere, chimioterapie)
- Se face de către personalul de la serviciul de medicină nucleară
- Sunt necesare:
• Substanţe marcate cu izotopi radioactivi indicate pentru examenul cerut
• Substanţe pentru limitarea fixării izotopilor (radiotrasorilor) în alte organe (dacă este cazul)
• Materiale necesare administrării radiotrasorilor
• Materiale de protecţie
CULEGEREA DATELOR
- Se face de către medic, se completează de nursă
- Se obţin informaţii privind existenţa sarcinii la femeile tinere, examenul fiind contraindicat, deoarece radiaţiile
sunt nocive pentru copil
- Femeile la vârsta fertilă sunt sfătuite să ia contraceptive, se face examen ginecologic
- Alăptarea contraindică administrarea radiotrasorilor dacă beneficiile nu depăşesc riscurile. Când examenul se
impune, este sfătuită să nu alăpteze 2-3 zile
- Se consemnează informaţii despre antecedentele de alergie ale pacientului dacă radionuclidul conţine iod
- Se verifică încărcătura radioactivă dacă pacientul a făcut în ultimele 24-48 de ore examene radiologice cu sulfat
de bariu sau alţi radionuclizi deoarece pot influenţa rezultatele
- Examenele cu Ba înaintea scintigrafiei hepatosplenice sau cu octreotid modifică rezultatele şi determină defecte
scintigrafice
- Se notează prezenţa eventualelor proteze în organism care pot împiedica traseul radiaţiilor gamma
- Se notează vârsta şi greutatea actuală pentru calcularea dozei de radionuclizi
- Se evaluează starea pacientului pentru a stabili dacă:
• Se poate deplasa singur sau are nevoie de un fotoliu rulant
• Necesită administrare de O²
• Prezintă sondă şi pungă de colectare a urmii
• Prezintă canulă intravenoasă sau sondă nazogastrică
• Este diabetic
• Trebuie să ia medicamente
• Necesită alte examene scintigrafice. Scintigrafia tiroidiană se face înaintea examenelor radiologice cu substanţe
care conţin iod
154
- Dacă are mai puţin de 18 ani se anunţă serviciul de medicină nucleară pentru stabilirea tehnologiei adecvate
procedurii de examinare.
- Se explică riscurile şi beneficiile examenului înainte de testare
Beneficii:
• Radioactivitatea se înmagazinează pentru puţin timp, eliminarea substanţelor făcându-se prin urină şi fecale
• Technetiu - cel mai utilizat trasor se reduce după 6 ore şi dispare în 24 ore. După eliminare, pacientul nu mai
este purtător de radioactivitate
• Metastazele sunt depistate cu 6-12 luni înainte faţă de examenele radiologice obişnuite
• Iradierea este mai mică decât în cazul examinărilor radiologice
Riscuri:
• Un pericol radioactiv există totdeauna, dar este limitat deoarece se folosesc doze foarte mici
• Examenul prezintă limite, localizarea tumorilor poate fi dificilă când ţesutul normal din jurul leziunii absoarbe
radionuclidul şi contururile sunt neclare
• Se obţine consimţământul informat
• Se comunică durata examenului
• Se informează pacientul dacă în timpul examenului trebuie să stea nemişcat pentru a nu modifica rezultatele
• Se informează pacientul dacă se impun restricţii alimentare sau de fumat
• Se anunţă pacientul că injectarea radiotrasorului poate produce uşor discomfort
- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările
- Se face testarea sensibilităţii dacă se folosesc radioizotopi cu iod
- Se îndepărtează obiectele metalice, bijuteriile din câmpul de examinare
- Se întrerupe medicaţia (cu acordul medicului) până la încheierea studiilor - la femeile de vârstă fertilă pentru
siguranţă se face examenul ginecologic
- Se administrează medicaţia preprocedurală pentru reducerea fixării radiotrasorilor în ţesuturile din jur
PARTICIPAREA LA EXAMEN
- Se identifică pacientul
- Se însoţeşte pacientul la serviciul de medicină nucleară în vederea administrării radiotrasorului şi efectuării
examenului
- Este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masă
- Admininistrarea izotopilor (radiotrasorului) se face de către personalul de la serviciul de medicină nucleară
- Examenul nu este traumatizant .
- Pacientul este sfătuit să consume mai multe lichide pentru a favoriza eliminarea substanţelor radioactive
- Dacă este necesar, pacientul va fi readus la serviciul de medicină nucleară pentru noi înregistrări
- Foaia de observaţie a pacientului se aşează în dosar
NOTAREA PROCEDURII
- Medicul notează în foaia de observaţie rezultatul examenului sau completează buletinul de analiză.
- Nursa îşi notează în planul de îngrijire
EVALUAREA
Rezultate aşteptate/dorite
- Pacientul este liniştit, colaborant
- Nu se produc incidente în timpul injectării
- Imaginile obţinute arată formă, dimensiuni, poziţie şi funcţii normale, captare uniformă
Rezultate nedorite
- Zone de hipo sau hiper captare care corespund aşa numitelor zone calde şi reci (noduli, chisturi, tumori,
ischemie, tromboze)
FIŞA Nr. 6.6. EXAMENE CU ULTRASUNETE (ECHOGRAFICE)

ASPECTE GENERALE
DEFINIŢIE
155
- Ultrasonografia este examinarea neinvazivă pentru vizualizarea structurilor din ţesuturile moi ale corpului, prin
înregistrarea reflectării undelor sonore îndreptate către ţesuturi.
PRINCIPII GENERALE
- Utilizează unde de înaltă frecvenţă pentru examinarea poziţiei, formei, funcţiei unor structuri anatomice,
existenţa, dezvoltarea şi mişcările fetusului;
- Se bazează pe reflectarea diferită a undelor sonore în funcţie de structura ţesuturilor;
- Fluxul prin arterele carotide se manifestă prin modificarea frecventă a ecourilor reflectate de către celulele
sangvine în mişcare;
- Undele reflectate sunt procesate electronic şi prezentate pe un display de imagine;
- Înregistrarea se poate face pe film polaroid, film radiografic, casete video, slide-uri sau înregistrări digitale cu
imagini alb - negru sau color;
- Leziunile patologice au densitate şi elasticitate diferită comparativ cu ţesutul normal din jur. Nu pot fi
examinate organe pline cu aer (plămâni, intestin);
- Contactul între transductor şi piele se asigură prin aplicarea unui gel;
- Transductorii rectali (pentru prostată şi rect) şi vaginali (pentru examinarea organelor genitale la femei) sunt
acoperiţi într-un sac de latex şi permit înregistrarea imaginilor prin eliminarea suprapunerii gazelor sau a altor
structuri.
AVANTAJE / DEZAVANTAJE
AVANTAJE
- Procedura este neinvazivă, fără risc de radiaţii.
- Necesită pregătire minimă din partea pacientului
- Folosită în obstetrică, examinarea este sigură pentru gravidă şi fetus;
- Se poate repeta fără efecte cumulative
- Se efectuează şi fără spitalizare;
- Examenele ultrasonografice pot fi folosite pentru organe care nu funcţionează normal, evidenţiind modificările
de strucură;
- Sunt utile pentru studierea organelor în mişcare;
- Nu necesită substanţă de contrast sau izotopi;
- Postul nu este necesar în cele mai multe situaţii.
- Rata acurateţii atinge 98.8% mai ales la pacienţii slabi
- Examenul nu este influenţat de funcţia organului
DEZAVANTAJE
- Examinatorul trebuie sa aibă competenţă şi experienţă;
- Structurile care conţin aer (plămâni,intestine) nu pot fi examinate cu ultrasunete;
- Pentru copii (agitaţi), pacienţi necolaboranţi, obezi este nevoie de pregătire specială;
- Sunt dificultăţi de examinare la pacienţii operaţi unde se impune protecţia plăgii deoarece gelul trebuie aplicat
pe pielea intactă iar cicatricele pot modifica rezultatul
TIPURI DE EXAMENE
- Ecocardiografia transesofagiană - examen endoscopic şi ultrasonor care permite vizualizarea cordului din
poziţia retrocardiacă, eliminând interferenţele ultrasunetelor cu alte structuri: ţesutul subcutanat, oasele toracelui,
plămâni. Transductorul ecografic este introdus în esofag cu ajutorul endoscopului
- Ecocardiografia transtoracică - permite vizualizarea şi aprecierea funcţiilor cordului, detectează şi evaluează
bolile cardiace congenitale, valvulopatiile câştigate, măsoară dimensiunile cordului.
- Ecografia abdominală - permite vizualizarea aortei abdominale, ficatului, vezicii şi căilor biliare, pancreasului,
rinichiului, ureterelor şi vezicii urinare
- Ecografia Doppler arteriovenoasă - evaluează permeabilitatea vaselor sangvine, direcţia şi fluxul sangvin cu
ajutorul ultrasunetelor refelectate de eritrocitele aflate în mişcare
- Ecografia pelvină - evaluează organele genitale şi identifică uterul fibromatos, boli inflamatorii pelvine, chiste
ovariene (în ginecologie); identifică sarcina simplă şi multiplă, malformaţii congenitale, anomalii placentare,
determină vârsta şi evoluţia sarcinii (în obstetrică); se foloseşte perinatal, prenatal şi neonatal.
- Ecografia de prostată şi rect - evaluează prostata, veziculele seminale, rectul şi ţesutul perirectal;
- Ecografia tiroidiană - examen neinvaziv care permite diferenţierea nodulilor tiroidieni de chisturi, tumori. Are
valoare mai mare când e folosită în combinaţie cu palparea glandei.
- Examenul ecografic Duplex al arterelor carotide - studiază circulaţia în arterele carotide, amplitudinea pulsului
carotidian, viteza de circulaţie şi direcţia fluxului sanguin.
156
- Ecografia ochiului - permite examinarea părţilor posterioare atunci când mediile transparente sunt opace. Este
utilă în urmărirea dezlipirii de retină
- Ecografia mamară - decelează formaţiuni tumorale, solitare, cu un diametru mai mari de 1 cm. Face
diferenţierea între formaţiunile chistice şi tumorale.
FIŞA Nr. 6.6. ROLUL NURSEI ÎN EFECTUAREA EXAMENELOR CU ULTRASUNETE

(ECHOGRAFICE)
OBIECTIVE
- Vizualizarea în timp real a organelor abdominale (artera aorta abdminală, ficat, vezică şicanalele biliare,
pancreasul, rinichii, ureterele, vezica urinară).
- Evaluarea motilităţii unor organe, a formei, dimensiunilor, structurii, poziţiei.
- Evaluarea structurilor inaccesibile sau slab vizualizate prin alte tipuri de examene (examene radiologice)
- Evidenţierea prezenţei, vârstei şi ritmului de creştere a sarcinii, sarcini multiple, malformaţii fetale sau alte
anomalii.
- Monitorizarea terapeutică.
- Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul
- Prosop textil sau din hârtie
- Foaia de observaţie a pacientului sau biletul de trimitere (când examenul se face ambulator)
a) PSIHICĂ
- Se informează asupra necesităţii şi inofensivilâţii examenului
- Se prezintă avantajele şi dezavantajele
AVANTAJE:
• Nu prezintă risc de radiaţii
• Pregătirea pentru examen este minimă
• Nu are influenţă nocivă asupra fătului în caz de sarcină
• Nu este necesară spitalizarea
• Nu necesită substanţe de contrast cu iod
• Se poate repeta fără riscuri
DEZAVANTAJE:
• Nu pot fi evaluate structurile pline cu aer (plămân, intestin)
• La pacienţii obezi undele ultrasonore sunt atenuate, s-ar putea să fie necesară repetarea examenului
- Se comunică durata examinării
- Se explică tehnica procedurii şi modul de colaborare, folosirea gelului, păstrarea poziţiei.
- Se obţin informaţii despre eventuale alergii la latex
- Se obţine consimţământul informat
b) FIZICĂ
- Se iau masuri de îndepărtare a gazelor în cazul în care acestea se interpun în faţa fluxului undelor ultrasonice
- Se inspectează zona pentru a nu exista răni sau bandaje. (Examenul nu se poate face, fiind necesară aplicarea
gelului pe pielea integră).
- Dacă se impune examinarea la un pacient operat se examinează plaga
- Se iau măsuri în cazul examinării copiilor pentru a sta liniştiţi, la nevoie se sedează.
- Unele examene necesită post alimentar (echografia vezicii biliare, echografia transesofagiană) .
- Examenele radiologice cu bariu se fac înaintea echografiei pentru a nu influenţa imaginea (?)
- Pentru echografia pelvină, vezica urinară trebuie să fie plină
- În cazul echorgafiei Doppler nu se fumează
- Este necesară sedarea preprocedurală în echocardiografia transesofagiană în care se efectuează şi teste de
coagulare.
- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările
- Se aşează pacientul în poziţie adecvată, solicitată de medic în funcţie de organul examinat
- Se supraveghează copiii să stea nemişcaţi în timpul examenului
- Examinatorul are grijă să asigure contactul permanent între transductor şi tegument, la nevoie se mai aplică gel.
157
- Se înregistrează imaginile pe film, pe CD sau se fac înregistrări digitale
- Se îndepărtează gelul la sfârşitul examinării
- Se transportă la salon dacă este spitalizat
- Nu este necesară, examenul fiind netraumatizant, se poate face şi ambulator
- Se acordă îngrijirile impuse de starea generală a pacientului şi de afecţiunea pentru care este spitalizat
- Se urmăreşte dacă nu apar cumva fenomene alergice la latex în ecografia transvaginală şi în echografia de
prostată şi rect
- Foaia de observaţie a pacientului se aşează în dosar
NOTAREA PROCEDURII
- Se notează în foaia de observaţie rezultatul examenului sau se completează în buletinul de examen
- Nursa notează examenul în planul de îngrijire şi dacă este necesară repetarea acestuia (la cât timp).
Rezultate dorite
- Formă dimensiuni, poziţie, structură şi funcţii normale
Rezultate nedorite.
- Imagini neconcludente în echografia abdominală dacă s-au făcut examinări cu Bariu sau există gaze, zone hipo
sau hiperecogene, modificări de formă, volum, poziţie
CAPITOLUL VII. EXAMENE ENDOSCOPICE
FIŞA Nr. 7.1. EXAMENE ENDOSCOPICE

ASPECTE GENERALE
DEFINIŢIE
- Vizualizarea şi examinarea directă a organelor sau cavităţilor cu ajutorul endoscoapelor - aparate cu fibre optice
şi un sistem de lentile ataşate unui tub flexibil sau rigid.
OBIECTIVE
- Examinarea cavităţilor şi organelor pentru stabilirea diagnosticului
- Îndepărtarea unor corpi străini
- Aspirarea secreţiilor
- Recoltarea unor tragmente de ţesut în vederea biopsiei
- Hemostaza cu laser
- Efectuarea unor manevre chirurgicale
TIPURI DE EXAMENE
- Artroscopia - vizualizarea directă a interiorului articulaţiei pentru examinarea şi efectuarea unor proceduri
chirurgicale (eliminare de menisc sau pinten osos, reparare de ligamente, recoltarea biopsiei)
- Bronhoscopia - vizualizartea laringelui şi arborelui traheobronşic în scop diagnostic, biopsierea leziunilor
suspecte, aspirarea sputei din bronhii pentru efectuarea culturilor. În scop terapeutic prin bronhoscopie se
realizează: controlul sângerării din bronhii, îndepărtarea corpilor străini, aspirarea secreţiilor în caz de obstrucţie
sau atelectazie postoperatorie, iradierea endobronşică cu iridiu.
- Citoscopia - vizualizarea directă a uretrei şi a vezicii urinare în vederea stabilirii diagnosticului, efectuarea
biopsiei de prostată, recoltarea urinei direct din uretere, identificarea sursei de hematurie. În scop terapeutic se
foloseşte pentru rezecţia tumorilor mici, plasarea cateterelor în pelvisul renal, hemostază, pentru iradierea
tumorilor.
- Histeroscopia - examinarea directă a cavităţii uterine cu ajutorul unui endoscop subţire introdus pe cale vaginală
prin colul uterin.
- Esofagogastroduodenoscopia - (endoscopia gastrointestinală superioară, gastroscopia) - permite vizualizarea
directă a mucoasei tractului gastrointestinal superior. Prin esofago-gastroscopie se poate efectua o biopsiere a
formaţiunilor suspecte, îndepărtarea corpilor străini, oprirea sângerării.
- Laparoscopia - vizualizarea directă a organelor abdominale şi pelvine pentru stabilirea diagnosticului şi
realizarea unor intervenţii chirurgicale cu minimum de disconfort şi recuperare rapidă.
- Mediastinoscopia - vizualizarea directă a spaţiului cuprins între stern şi cei doi plămâni unde se află traheea,
esofagul, cordul şi marile vase, timusul şi ganglionii limfatici. Permite efectuarea biopsiei ganglionilor limfatici.
158
- Toracoscopia - vizualizarea pleurei, plămânilor şi mediastinului pentru identificarea şi stadializarea
neoplasmului, evidenţierea metastazelor, emfizemului, infecţiei pulmonare şi obţinerea fragmentelor tisulare
pentru biopsii.
- Rectosigmoidoscopia (sigmoidoscopia, proctoscopia, anoscopia) - examinarea endoscopică a anusului, rectului
şi sigmoidului şi obţinerea fragmentelor de ţesut pentru biopsie; îndepărtarea polipilor, obliterarea hemoroizilor.
- Colposcopia - vizualizarea vaginului, colului uterin (cervixului) şi vulvei pentru evaluarea unor leziuni şi
obţinerea fragmentelor din zonele suspecte pentru biopsie.
- Colonoscopia - vizualizarea mucoasei întregului colon, valvei ileocecale şi ileonului terminal pentru
evidenţierea cancerului de colon, polipilor, inflamaţiilor intestinale, malformaţiilor, hemoroizi şi pentru
efectuarea unor manevre chirurgicale endoscopice.
FIŞA Nr. 7.2.-ROLUL NURSEI ÎN EFECTUAREA EXAMENELOR ENDOSCOPICE
OBIECTIVE
- Examinarea cavităţilor unor organe
- Îndepărtarea corpilor străini
- Recoltarea biopsiei
- Efectuarea intervenţiilor chirurgicale
- Aparatul endoscopic
- Măşti, mănuşi, ochelari
- Tampoane, comprese
- Spray anestezic, medicamente recomandate de medic
- Tăviţă renală
- Materiale pentru biopsie
- Material de dezinfecţie
- Sursa de lumină
- Identificaţi cunoştinţele pacientului referitoare la examen
- Explicaţi pacientului necesitatea efectuării examenului recomandat de medic şi riscul
- Explicaţi modul de desfăşurare al examenului
- Obţineţi consimţământul sau verificaţi dacă a fost obţinut de medic
- Informaţi pacientul că se face anestezie şi descrieţi senzaţiile pe care le poate avea
- Informaţi asupra duratei examenului
- Se atrage atenţia pacientului asupra regimului sau a restricţiilor alimentare
- Se verifică dacă au fost respectate
- Se goleşte cavitatea de examinat, dacă este copil se face spălarea dacă medicul recomandă
- Se face test de sensibilitate la xilină cu o zi înainte
- Se fac testele de coagulare
- Se administrează sedative cu o seară înainte, la recomandarea medicului
- Se identifică pacientul.
- Se verifică recomandarea în foaia de observaţie
- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările, privind pregătirea specifică
- Se evaluează resursele fizice şi starea pacientului pentru a stabili modalitatea de transport la camera de
endoscopie sau la sala de operaţie
- Se pregătesc materialele care însoţesc bolnavul (foaia de observaţie, dosarul de nursing)
- Se însoţeşte pacientul la camera de endoscopie
- Se ajută pacientul să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare
159
- Se asigură poziţia corespunzătoare examenului
- Se servesc medicului instrumentele şi celelalte materiale în funcţie de examenul recomandat şi scopul acestuia
- Se schimbă poziţia pacientului la cererea medicului şi se supraveghează starea acestuia
- Se informează medicul cu privire la modificările observate
- Se ajută pacientul să coboare după masa de endoscopie şi să se îmbrace
- Se ajută pacientul să se aşeze pe pat
- Se supraveghează şi se notează funcţiile vitale
- Se atenţionează să nu mănânce un timp variabil în funcţie de examen
- Se discută cu pacientul despre jena resimţită pe traiectul introducerii aparatelor şi se explică ce trebuie să facă
- Se asigură repausul alimentar după examen în funcţie de anestezie şi organul examinat
- Se verifică eliminările (după caz) pentru a identifica sângerarea, mai ales după biopsie
- Se curăţă materialele folosite şi se pregătesc pentru sterilizare
- Se aşează materialele în dulapuri speciale
- Se colectează materialele de unică folosinţă în containere speciale, conform P.U.
- Se trimit la laborator materialele recoltate pentru biopsie
NOTAREA PROCEDURII
- Data, ora efectuării examenului
- Numele persoanei care a efectuat examenul
- Comportamentul pacientului
- Pacientul prezintă stare generală bună, nu acuză disconfort
- Observaţiile făcute în timpul examenului sunt liniştitoare pentru pacient
Rezultate nedorite/ce faceţi
- Pacientul acuză jenă
• Se explică pacientului că va dispare în ziua următoare şi se sfătuieşte ce are de făcut în funcţie de organul
examinat
- Sângerarea traseului
• Se anunţă medicul pentru a stabili conduita
• Se pregătesc la îndemână medicamente hemostatice şi materiale pentru administrare
- Prezintă febră, dispnee, dureri abdominale
• Se explică pacientului că febra dispare în 24 de ore
• Se anunţă medicul dacă pacientul prezintă dispnee, dureri abdominale
CAPITOLUL VIII. PUNCŢII

FIŞA Nr. 8.1. PUNCŢII
DEFINIŢIE
- Pătrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar într-o cavitate naturală sau neoformată (patologică) ori într-un organ
parenchimatos cu scop explorator sau terapeutic.
SCOPUL PUNCŢIEI
Explorator:
- Precizarea existenţei naturii, aspectului şi compoziţiei lichidului dintr-o cavitate; studierea biochimică,
bacteriologică şi citologică;
- Introducerea unor substanţe de contrast (aer);
- Prelevarea unui fragment de ţesut pentru examen histopatologic.
Terapeutic:
- Evacuarea colecţiei dintr-o cavitate atunci când produce fenomene de compresiune asupra organelor din jur,
când jenează funcţia;
- Introducerea unor medicamente
PRINCIPII GENERALE
- Pregătirea psihică a pacientului în vederea obţinerii consimţământului informat;
160
- Respectarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie: dezinfecţia regiunii, pregătirea materialelor sterile şi
manevrarea septică, dezinfecţia mâinilor medicului şi ajutoarelor, utilizarea mănuşilor sterile.
- Pregătirea fizică a pacientului şi administrarea medicaţiei preprocedurale (sedarea, anestezie locală)
- Alegerea locului puncţiei în funcţie de scopul urmărit;
- Asigurarea poziţiei corespunzătoare scopului şi locului puncţionat;
- Supravegherea pacientului în timpul puncţiei şi după puncţie;
- Evacuarea lentă a colecţiilor pentru prevenirea hemoragiilor şi tulburărilor hemodinamice.
- Dezinfecţia şi pansarea locului înţepăturii, aplicarea a 1 -2 fire de sutură dacă este cazul;
- Notarea puncţiei în F.O. şi în dosarul de îngrijire;
- Etichetarea şi expedierea la laborator a produselor.
- Puncţia pleurală (toracică) — pătrunderea cu ajutorul unui ac prin spaţiul intercostal până în cavitatea pleurală
pentru recoltarea sau eliminarea conţinutului. (În mod normal cavitatea pleurală este virtuală.)
- Puncţia peritoneală (abdominală) - pătrunderea cu un ac sau trocar prin peretele abdominal în fosa iliacă sau
prin fundul de sac Douglas până în cavitatea peritoneală pentru determinarea prezenţei şi naturii lichidului sau
evacuarea acestuia.
- Puncţia pericardică - pătrunderea în cavitatea pericardică pentru evacuarea lichidului care determină
compresiune asupra miocardului.
- Puncţia articulară - se face în: cavitatea articulară în artrite acute şi cronice cu colecţii seroase, serofibrinoase
sau purulente, în hemartroze. Se recoltează lichid pentru examene de laborator, se combate compresiunea locală,
se injectează medicamente, se face artroscopie.
- Puncţia osoasă - pătrunderea cu un ac special în ţesutul spongios al unui os lat sau scurt pentru recoltarea
măduvei în vederea examenelor microscopice pentru diagnosticarea bolilor de sânge, tumorilor şi pentru
transplant de măduvă.
- Puncţia rahidiană - pătrunderea până în spaţiul subarahnoidian pentru măsurarea tensiunii lichidului
cefalorahidian, recoltarea lichidului cefalorahidian pentru examene de laborator, administrarea unor medicamente
sau substanţe de contrast, pentru realizarea anesteziei.
- Puncţia vezicii urinare - reprezintă o metodă de strictă necesitate în scop evacuator atunci când cateterismul nu
se poate efectua.
- Amniocenteza - puncţia cavităţii amniotice este o metodă de obţinere a lichidului amniotic prin traversarea
peretelui uterin pe cale abdominală sau vaginală în vederea studierii culorii şi constituenţilor în suspiciunea de
sarcină patologică.
- Puncţia colecţiilor - constă în introducerea unui ac într-o cavitate patologică cu scopul evacuării sau recoltării
conţinutului pentru examene de laborator.
- Puncţia biopsiei - pătrunderea cu un ac special într-un organ parenchimatos sau ţesut cu scopul prelevării unui
fragment ce va fi examinat histopatologic. Se efectuează puncţia: ficatului, splinei, pleurei, prostatei, ganglionilor
limfatici, nodulilor mamari .
FIŞA Nr. 8.2. PARTICIPAREA NURSEI LA EFECTUAREA PUNCŢIEI PERITONEALE

(PARACENTEZA)
DEFINIŢIE
- Puncţia cavităţii peritoneale reprezintă pătrunderea în această cavitate cu ajutorul unui ac sau trocar prin
traversarea peretelui abdominal.
INDICAŢII
- Evacuarea lichidului de ascită;
- La pacientul politraumatizat;
- În abdomenul acut chirurgical
- Pentru stabilirea revărsatului abdominal;
- Pentru dializa peritoneală
SCOP
- Explorator - pentru precizarea diagnosticului
- Terapeutic - pentru evacuarea lichidului peritoneal care provoacă tulburări respiratorii şi circulatorii prin
presiunea exercitată asupra diafragmului
- Tavă medicală / cărucior de tratamente;
- Ace groase sau trocare sterile de 3-4 mm diametru, prevăzute cu mandren;
161
- Seringi sterile de 20 ml, eprubete sterile
- Soluţie antiseptică (betadină);
- Casoletă cu comprese sterile; câmpuri sterile;
- Vas colector de 5-10 1, 1-2 tăviţe renale;
- Xilină sau novocaină 1%;
- Mănuşi sterile;
- Cearşaf împăturit în trei în lungime.
a) PSIHICĂ:
- Se explică pacientului importanţa şi necesitatea procedurii, se comunică durata (aprox. 30 min).
- Se obţine consimţământul informat;
b) FIZICĂ:
- Se explică pacientului poziţia din timpul puncţiei;
- Se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative;
- Se măsoară circumferinţa taliei şi se cântăreşte pacientul;
- Se recomandă pacientului să-şi golească vezica urinară înainte de puncţie.
- Se aşează pacientul în decubit dorsal la marginea stângă a patului, uşor înclinat spre stânga, cu capul pe pernă.
- Se dezinfectează cu betadină zona care urmează a fi puncţionată (la unirea 1/3 internă cu 1/3 medie pe linia
spino-ombilicală stânga - Monroe Richter).
- Se pregăteşte seringa cu xilină 1% şi se înmânează medicului care va efectua anestezia locală.
- Se oferă medicului acul sau trocarul cu care puncţionează peretele abdominal circa 3-4 cm, perpendicular.
- Se retrage mandrenul de către medic şi se colectează lichid în eprubete sterile pentru examenele de laborator. Se
ataşează apoi la trocar sau ac un tub de polietilenă care asigură scurgerea lichidului în vasul colector, dacă
puncţia are rol evacuator.
- Se scurge lichidul în jet datorită presiunii intraabdominale nedepăşind 4-6 l la prima puncţie.
- Se scoate trocarul sau acul rapid la terminarea puncţiei.
- Pe locul înţepăturii se aplică bandaj compresiv din cearşaful împăturit în trei în lungime, pentru a evita
decompresiunea bruscă.
- Se măsoară şi se notează din nou funcţiile vitale şi vegetative.
- Se măsoară circumferinţa taliei şi se cântăreşte pacientul pentru a se putea compara valorile cu cele iniţiale.
- Se monitorizează locul puncţiei cu atenţie.
- Se etichetează şi se trimit imediat probele la laborator.
- Se aşează pacientul în aşa fel încât locul puncţiei să fie cât mai sus.
- Se asigură în salon o temperatură optimă de 20-22 C° şi linişte pentru pacient
- Se menţine bandajul compresiv în jurul abdomenului 5-6 ore.
- Se supraveghează în permanenţă pacientul cel puţin 24 de ore după puncţie, anunţându-se medicul la orice
suspiciune.
- Se oferă la pat pacientului toate materialele de care are nevoie.
- Se alimentează pacientul la pat.
- Se administrează medicaţia prescrisă şi se urmăresc efectele acesteia.
- Se colectează materialele folosite în recipiente speciale conform P. U.
- Se îndepărtează mănuşile.
- Se spală pe mâini cu apă curată şi săpun.
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Procedura în dosarul / planul de îngrijire, Foaia de Obsrvaţie.
- Data, ora, cantitatea, aspectul lichidului
INCIDENTE ŞI ACCIDENTE
a) INCIDENTE
- Puncţie albă sau negativă prin astuparea acului sau absenţa lichidului în cavitate.
- Întreruperea bruscă a evacuării ca rezultat al aderării unei anse intestinale, epiploonului, false membrane.
b) ACCIDENTE
162
- Sincopa - se produce rar prin iritaţie peritoneală în momentul puncţionării sau evacuării prea bruşte a lichidului.
- Hemoragie:
• parietală - prin lezarea arterelor epigastrice inferioare.
• intraperitoneală: prin lezarea splinei mărite la cirotici.
• digestivă: printr-o decompresiune bruscă la pacienţii cu potenţial hemoragic (cirotici, denutriţi, ulceroşi).
- Puncţionarea organelor cavitare (anse intestinale, vezică).
- Fistulă parietală - prin persistenţa paralelismului planurilor la locul puncţiei - refacerii rapide şi masive a
lichidului de ascită. Se evită prin masarea locului puncţiei, aplicarea de pansament steril şi bandaj abdominal
compresiv.
FIŞA Nr. 8.3. PARTICIPAREA NURSEI LA EFECTUAREA PUNCŢIEI PLEURALE

TORACOCENTEZA
DEFINIŢIE
- Prin toracocenteză se înţelege pătrunderea în cavitatea pleurală cu ajutorul unui ac sau cateter prin peretele
toracic
SCOP
- Explorator (de diagnostic) : pentru stabilirea, analizarea şi determinarea originii revărsatului pleural.
- Terapeutic:
• evacuarea unei cantităţi de lichid pleural;
• lavajul cavităţii pleurale sau introducerea unor medicamente pentru ameliorarea durerii, dispneei şi celorlalte
simptome asociate presiunii crescute intraperitoneale.
• evacuarea aerului pentru ameliorarea dispneei
INDICAŢII
- În prezenţa revărsatului pleural decelat clinic si radiologic în:
• pleurezii
• hemotorax
• pneumotorax
- Tavă medicală / cărucior;
- Trusa de toracocenteză sterilă care conţine: comprese sterile, câmpuri sterile;
- Soluţie antiseptică (betadină);
- Mănuşi sterile;
- Xilină l% - 20ml;
- Seringi sterile de 20 ml;
- Ace sterile lungi de 10-12 cm şi cu un diametru de 1 mm, cateter;
- 3 eprubete sterile;
- Tub de polietilenă;
- Borcane de sticlă de 1-2 l;
- 1-2 tăviţe renale;
- Medicamente prescrise de medic.
a) PSIHICĂ:
- Se informează pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate, importanţă, durată;
- Se obţine consimţământul scris al pacientului în cunoştinţă de situaţie.
b) FIZICĂ:
-identificarea pacientului.
- - Se aşează pacientul în funcţie de starea sa:
• Pe scaun, în poziţie şezând, îmbrăţişând spătarul acestuia pe care se aşează o pernă;
• La marginea patului cu toracele flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi;
• Decubit lateral cu hemitoracele afectat mai sus;
• Decubit dorsal cu toracele ridicat la 30-45 pentru combaterea dispneei;
- Se efectuează preanestezia la recomandarea medicului cu 1 f de atropină înainte de puncţie cu 15-30 min
163
- Se administrează un antitusiv prescris, dacă pacientul este tuşitor
- Se identifică pacientul; se verifica prescriptia medicala
- se vor asigurarea conditiilor de mediu
- Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative;
- Se aşează pacientul într-una din poziţiile amintite. Se dezinfectează locul puncţiei cu betadină;
- Se fixează câmpuri sterile deasupra şi dedesubtul locului puncţiei;
- Se pregăteşte seringa cu xilină 1%, se oferă medicului;
- Se oferă medicului acul cu care se va face puncţia;
- Se introduce acul în:
• Spaţiul 2 intercostal pe linia medio- claviculară pentru evacuarea aerului
• Spaţiul 8-9 intercostal pe linia axilară posterioară pentru celelalte situaţii.
- Se extrage lichidul cu ajutorul unei seringi, şi al unui tub de polietilenă în formă de T;
- Se deconectează seringa de către medic şi se inseră cateterul de plastic retrăgându-se uşor acul;
- Se recoltează circa 50 ml fluid în 3 seringi pentru: dozarea proteinelor, glucozei şi stabilirea celulelor existente;
- Se ataşează la cateter un tub de polietilenă pentru colectarea restului de lichid în vasul de sticlă;
- Se supraveghează ca evacuarea lichidului să se facă lent fără a depăşi 1200 ml pe puncţie pentru a evita E.P.A.
- Se scoate lent cateterul la sfârşitul procedurii;
- Se masează şi se pansează steril locul puncţiei;
- Se etichetează şi se trimite la laborator lichidul colectat pentru examen citologic şi biochimic;
- Se transportă pacientul la radiologie pentru efectuarea radiografiei de control (pentru evidenţierea unui eventual
pneumotorax sau unei incomplete evacuări a lichidului pleural). Se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi
vegetative.
- Se aşează pacientul comfortabil în pat;
- Se monitorizează în permanenţă starea pacientului pentru a surprinde o eventuală: hemoptizie, emfizem
subcutanat sau o altă complicaţie;
- Se oferă pacientului la pat toate materialele de care are nevoie;
- Se alimentează pacientul la pat mai întâi cu lichide: ceai, compot,
- Se administrează medicamente prescrise conform recomandărilor medicului;
- Se instruieşte pacientul pentru a-şi relua activitatea la circa o oră după examinarea de către medic.
- Se colectează materialele folosite conform P. U.
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Procedura în fişa de proceduri şi în dosarul / planul de îngrijire al pacientului;
- Data, ora, aspectul lichidului;
- Puncţie albă - nu se obţine lichid;
- Înţeparea coastei;
- Aspirarea de sânge prin lezarea pachetului vascular intercostal;
- Edemul pulmonar acut prin evacuarea bruscă a colecţiei;
- Sincopă şi şoc pleural;
- Pneumotorax - prin pătrunderea aerului în cantitate apreciabilă prin acul de puncţie;
- Infecţie exogenă a cavităţii drenate sau a traiectului de puncţie: aceasta impune intervenţie chirurgicală prin
desfiinţarea rapidă a cavităţii supurate şi antibioterapie ţintită.
FIŞA Nr. 8.4. PARTICIPAREA NURSEI LA EFECTUAREA PUNCŢIEI RAHIDIENE
DEFINIŢIE
- Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu ajutorul unul ac special în spaţiul subarabnoidian la nivel:
• lombar (puncţia lombară);
• toracal (puncţia toracală);
164
• suboccipital (puncţia suboccipitală).
SCOP
a) Explorator:
• măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian (L.C.R.) şi prelevarea unei cantităţi pentru examene: citologice,
biochimice, bacteriologice;
• în traumatismele cranio-cerebrale şi accidentele vasculare cerebrale pentru aprecierea aspectului L.C.R. -
sanguinolent - semn de hemoragie; pentru măsurarea presiunii acestuia;
• injectarea unor substanţe de contrast în mielografie
b)Terapeutic:
• administrarea de anestezice, antibiotice sau a agenţilor antimitotici (?)
• decomprimarea în cazul în care presiunea L.C.R. este crescută (asociind cefalee şi edem papilar)
INDICAŢII
- în meningite;
- traumatisme cranio-cerebrale şi AVC;
- lues;
- rahianestezie
- Cărucior rulant pentru materiale sau tavă medicală;
- Mănuşi sterile, câmpuri sterile, comprese sterile;
- Ace sterile pentru puncţie lungi de 8-10 cm, subţiri cu bizou scurt, prevăzute cu mandren şi uneori cu
"introducer";
- Soluţii dezinfectante (betadină sau alcool iodat);
- Seringi sterile de 2-5 ml;
- Eprubete sterile;
- monometru Claude pentru măsurarea presiunii L.C.R
- Soluţii de injectat când este cazul;
a) PSIHICĂ:
- Se informează pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate, importanţă, durată;
- Se obţine consimţământul informat scris al pacientului.
b) FIZICĂ:
- Se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea sa, cu scopul şi locul puncţiei:
• Şezând cu capul flectat, umerii aplecaţi, spatele îndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele inferioare
sprijinite pe un scăunel;
• Se atenţionează pacientul să menţină poziţia exactă, iar în timpul procedurii să nu se mişte.
• În decubit lateral: la marginea mesei de operaţie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen şi gambele
flectate pe coapse, capul în flexie maximă, coloana vetrebrală arcuită, umerii în plan vertical;
• Se asigură intimitatea pacientului cu paravan dacă procedura se execută la salon
- Se identifică pacientul;
- Se aşează pacientul într-una din poziţiile amintite în funcţie de starea sa şi recomandarea medicului;
- Se controlează ca tempereratura camerei să fie de 20°C;
- Se dezinfectează locul puncţiei cu betadină;
- Se oferă medicului mănuşi sterile;
- Se oferă medicului acul de puncţie steril;
- Se supraveghează pacientul pe tot timpul puncţiei;
- Se oferă medicului monometrul Claude pentru a măsura presiunea L.C.R.;
- Se oferă medicului pe rând eprubetele pentru recoltarea L.C.R. în vederea diferitelor examene de laborator;
- Se etichetează eprubetele şi se trimit imediat la laborator,
- Se oferă medicului seringile cu soluţii medicamentoase dacă puncţia se face în scop terapeutic;
- Se extrage brusc acul puncţiei de către medic la sfârşitul procedurii;
- Se masează locul puncţiei;
Se aplică o compresă sterilă pe locul puncţiei şi se fixează cu romplast
165
- Se aşează pacientul foarte atent pe cărucior în poziţie orizontală şi la fel şi în pat;
- Se menţine pacientul fără pernă şi nemişcat cel puţin 6 ore până la 24 ore;
- Se alimentează pacientul la pat numai după 6 ore;
- Se oferă pacientului pernă după 24 ore;
- Se observă cu atenţie mişcările extremităţilor,
- Se evaluează capacitatea de micţiune a pacientului;
- Se monitorizează în permanenţă pacientul
- Se colectează materialele folosite în recipiente speciale conform P. U.
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Procedura în fişa de proceduri şi în dosarul / planul de îngrijire.
- Data, ora, cantitatea, aspectul lichidului extras, precum şi tratamentul efectuat;
- Orice observaţie legată de starea pacientului;
- În ce scop a fost efectuată puncţia;
- Se specifică ce probe s-au recoltat şi când au fost trimise la laborator.
- Puncţie albă determinată de introducerea defectuoasă a acului;
- Scurgere foarte lentă a lichidului din cauza hipotensiunii L.C.R.;
- Imposibilitatea puncţionării foarte frecventă la vârsnici din cauza osificării ligamentare şi la obezi (canalul
rahidian situat profund);
- Puncţie traumatică (prin ac se exteriorizează sânge ca rezultat al efracţiei unui vas meningeal); - Durere la
nivelul unui membru pelvian prin puncţionarea unei rădăcini nervoase;
- Lipotimie mai ales la pacienţi care nu au fost sedaţi anterior şi la care puncţia se realizează în şezând;
- Cefalee şi rahialgie, o complicaţie frecvent întâlnită care pare a fi determinată de scăderea presiunii L.C.R.;
- Sincopa şi accidentele mortale care apar foarte rar la pacienţii cu traumatisme cerebrale, fractură de bază de
craniu, etc.
FIŞA Nr. 8.5. PARTICIPAREA NURSEI LA EFECTUAREA PUNCŢIEI BIOPSICE
DEFINIŢIE
- Puncţia biopsică reprezintă introducerea unui ac special într-un organ parenchimatos sau ţesut în vederea
recoltării de celule sau a unui fragment tisular pentru efectuarea examenului histopatoiogic
SCOP
- Explorator: de examinare histopatologică şi bacteriologică a fragmentului de ţesut extras, pentru stabilirea
diagnosticului.
INDICAŢII
- Puncţia hepatică:
• hepatomegalie de etiologie necunoscută;
• enzime hepatice persistent crescute;
• hepatopatii difuze:
• hepatite acute (pentru diagnostic etiologic);
• hepatite cronice (diagnostic pozitiv şi evolutiv);
• ciroze hepatice (diagnostic pozitiv, etiologic şi de formă activă sau nu);
• ictere de etiologie neprecizată;
• aprecierea rezultatelor terapeutice în hepatitele cronice şi a evoluţiei post-transplant hepatic;
- Puncţia renală: în diferite tipuri de glomerulonefrite şi nefropatii;
- Puncţia pancreatică:
• neoplasme pancreatice apreciate ca nerezecabile la examinarea C.T. (computer tomograf);
• suspiciune de limfom pancreatic;
- Puncţia unui nodul mamar: pentru diagnosticarea formaţiunilor tumorale şi aspirarea celulelor tumorale.
- Puncţia ganglionilor limfatici:
166
• stabilirea diagnosticului de certitudine în cazul adenopatiilor de cauză necunoscută;
• diverse hemopatii.
- Cărucior de tratamente / tavă medicală acoperite cu câmp steril;
- Trusa pentru puncţie sterilă care conţine ace:
• Menghini cu diamentrul de 0,8— 1,8 mm;
• Klotskin, Jamshidi - pentru obţinerea de fragmente tisulare mai mari;
• Vim-Silverman-Franklin - care folosesc ca mandren, sistemul de recoltare format din două valve subţiri cu
vârfuri tăioase;
• sistem automat de biopsie tip pistol cu ac Trucut;
• acul Travenol pentru puncţia prostatei sau puncţia renală;
- Comprese sterile, câmpuri sterile;
- Soluţie antiseptică - betadină, Xilină 1% - 20 ml;
- Mănuşi sterile şi romplast;
- Seringi sterile de 20 ml sau de alte capacităţi;
- Eprubete şi recipiente sterile;
- Soluţii fixatoare, lame de sticlă;
- Medicamente prescrise de medic.
a) PSIHICĂ:
- Se informează pacientul cu privire Ia efectuarea procedurii: necesitate, importanţă, durată;
- Se obţine consimţământul informat scris al pacientului
b) FIZICĂ:
- Se controlează timpul de sângerare şi de coagulare, timpul de protrombină, numărul de trombocite;
- Se administrează medicaţie: coagulantă, tonicocapilară sau sedativă prescrisă de medic cu 1-2 zile înainte.
- Se aşează pacientul în poziţie corespunzătoare în funcţie de organul puncţionat astfel:
• pentru puncţia hepatică: decubit dorsal sau lateral stâng cu mâna dreaptă sub cap;
• pentru puncţia renală: decubit ventral cu un săculeţ de nisip sau sul de material textil sub abdomen;
• pentru puncţia prostatică: poziţie ginecologică;
• pentru puncţia splenică: decubit dorsal sau lateral drept;
• pentru puncţia ganglionară sau a tumorilor medicul stabileşte locul şi pacientul este aşezat în funcţie de zona
care urmează să fie puncţionată.
- Se identifică pacientul;
- Se aşează pacientul în poziţia corespunzătoare în funcţie de organul puncţionat;
- Se asigură temperatura camerei în jur de 20°C;
- Asistenta supraveghează cu atenţie pacientul pe tot timpul procedurii, susţine bolnavul în poziţia adecvat.
- Medicul şi ajutorul se spală pe mâini cu apă curată şi săpun, apoi îmbracă mănuşi sterile.
- Se dezinfectează locul puncţiei cu betadină;
- Se pregăteşte seringa cu xilină şi se oferă medicului pentru a efectua anestezia. '
- Se efectuează puncţia de către medic şi se păstrează mandrenul acului steril;
- Se oferă medicului o seringă de 20 ml cu care acesta face 1-2 aspiraţii energice;
- Se extrage acul brusc la sfârşitul procedurii de către medic; .
- Se dezinfectează din nou locul puncţiei cu betadină.
- Se aplică o compresă sterilă, care se fixează cu romplast;
- Se îndepărtează mănuşile;
- Se spală pe mâini cu apă curentă şi săpun.
- Se ajută pacientul să coboare de pe masa de examinare şi să se îmbrace;
- Se transportă pacientul la salon;
- Se aşează pacientul în:
• Decubit lateral drept (după puncţia hepatică) 1 -2 ore pentru a reduce riscul unei hemoragii;
167
• Decubit dorsal (după puncţia splenică sau pancreatică);
• Decubit dorsal (după puncţia renală) controlându-se urina 2-3 zile pentru depistarea unei eventuale hemoragii;
- Se aplică o compresă rece sau pungă cu gheaţă pe regiunea puncţionată;
- Pentru prevenirea unei eventuale hemoragii prin apariţia tusei care irită pleura:
• se aplică o compresă rece
• se administrează medicaţia prescrisă de medic
- Se monitorizează în permanenţă starea pacientului şi funcţiile vitale şi vegetative.
PREGĂTIREA MATERIALULUI OBŢINUT PRIN PUNCŢIA BIOPSICĂ
- Se îndepărtează fragmentele de ţesut din acul de puncţie prin insuflare de aer;
- Se efectuează amprente pe lame de sticlă cu fragmentele de ţesut obţinute;
- Se introduc fragmentele de ţesut recoltat într-un recipient cu soluţie fixatoare sau ser fiziologic; - Se transportă
probele imediat la laboratorul de histopalologie, însoţite de buletinul cu datele pacientului.
- Se strâng materialele folosite;
- Se colectează deşeurile conform P.U. în recipiente speciale separate.
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
- Procedura în fişa pacientului şi în dosarul / planul de îngrijire;
- Data, ora, organul puncţionat;
- Orice observaţie legată de starea şi reacţia pacientului; recomandările privind îngrijirile
- Scopul puneţiei, specificându-se şi ce probe au fost recoltate şi când au fost trimise la laborator.
- Hemoragie:
• pulmonară;
• prin puncţionarea: ficatului, intestinului, aortei, venei cave inferioare;
- Hematom intrahepatic;
- Peritonită chimică prin prezenţa bilei în cavitatea abdominală;
- Ruptură hepatică;
- Tuse instantanee;
- Pneumotorax;
- Hemotorax;
- Şoc neuro-vegetativ, hipovolemie etc;
- Bacteremie, septicemie (enterococ);
- Reacţii alergice la anestezie;
- Retenţie urinară.
Bibliografie
1. Dr. Ramona Bănică, Dr. Marius Samoilă, Dr. Marius Negru
ANALIZE DE LABORATOR ŞL ALTE DLAGNOSTLCE, Editura Medicart 2007.
2. Marion B. Dolan şi colaboratorii
NURSING PROCEDURES - student version, Editura Springliouse Corporation, Pennsylvania - 1992.
3. Frances Fischbach
A MANUAL LABORATORY & DIAGNOSTIC TEST, Editura J. B. Lippincortt Company -1992.
4. Barbara Kozier, Glenora Erb
TEIINIQUIiS IN CU NIC AL N URS INC, Editurii Addixon Westey Ptiblisliing Company — 1987.
5. Carol Mozcs
TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI, Editura Medicală - 2006
6. Sanda Smith, Don na Duell
FOUNDATION SKLLLS FOR NURSING AND ALUED HEALTH PROFESSLONS, Editura National Nursing
Review, California -1982.
7. Barbara K. Timby
CUN1CAL NURSLNG PROCEDURES, Editura J. B. Lippincortt Company - Philadelphia - L989.
168

PROCEDURI DE NURSING Vol 1 Si Vol 2 - Ex Ponto 2007 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROCEDURI DE NURSING Vol 1 Si Vol 2 - Ex Ponto 2007 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROCEDURI DE NURSING vol 1

EX PONTO Constanţa - 2007

SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOCUPAT - fără pacient

SCHIMBAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE PACIENTUL IMOBILIZAT - cu pacientul în

SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP ÎN CAZUL PACIENTULUI IMOBILIZAT -I-

SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP ÎN CAZUL BOLNAVULUI IMOBILIZAT -II-

TOALETA PACIENTULUI IMOBILIZAT

ÎNGRIJIREA MUCOASEI NAZALE

ÎNGRIJIREA CAVITĂŢII BUCALE

ÎNGRIJIREA PROTEZELOR DENTARE

B. ÎNGRIJIREA ZILNICA A PĂRULUI PRIN SPĂLARE

SCHIMBAREA POZIŢIEI PACIENTULUI IMOBILIZAT, ADINAMIC

FIŞA Nr. 3.1.

FIŞA Nr. 3.2.

FIŞA Nr. 3.3.

FIŞA Nr. 4.1.SPĂLATUL MÂINILOR

FIŞA Nr. 4.2. ÎMBRĂCAREA ŞI DEZBRĂCAREA MĂNUŞILOR

FIŞA Nr. 4.3. CONTROLUL PARAZITOLOGIC ŞI DEPARAZITAREA

FIŞA Nr. 5.1.

FIŞA Nr. 5.5. MĂSURAREA ÎNĂLŢIMII ŞI GREUTĂŢII

FIŞA Nr. 6.1. PANSAMENTUL

RESPECTAŢI CONDIŢIILE UNUI BUN PANSAMENT

FIŞA Nr. 6.2. TIPURI DE PANSAMENTE

FIŞA Nr. 6.3. BANDAJE FIXAREA PANSAMENTULUI PRIN ÎNFĂŞARE (BANDAJAREA)

FIŞA Nr. 7.1. INTRODUCEREA ŞI ÎNDEPĂRTAREA UNEI SONDE NAZOGASTRICE

FIŞA Nr. 7.2. TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL

FIŞA Nr. 7.3. SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE

FIŞA Nr. 7.4. SONDAJUL VEZICAL LA BĂRBAT

FIŞA Nr. 7.5. SPĂLĂTURA VEZICALĂ

FIŞA Nr. 7.6. SPĂLATURA VAGIALĂ- (IRIGAŢIA VAGINALĂ)

FIŞA Nr. 7.7. CLISMA EVACUATORIE

FIŞA Nr. 8.1. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ (LA ADULT)

FIŞA Nr. 8.2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ (LA COPIL)

FIŞA Nr. 8.3. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE TEGUMENTE

FIŞA Nr. 8.4. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE MUCOASA CONJUNCTIVALĂ

FIŞA Nr. 8.5. ADMINISTRAREA MEDlCAMENTELOR PE CALE NAZALA

FIŞA Nr. 8.6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎN CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

FIŞA Nr. 8.7.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VAGINALĂ

FIŞANr.8.8.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTALĂ

FIŞA Nr. 8.9.ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN SONDĂ

FIŞA Nr. 8.10. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERALĂ

FIŞA Nr. 8.10.1. ASPIRAREA MEDICAMENTULUI DIN FIOLĂ

FIŞA Nr. 8.10.2. INJECŢIA INTRADERMICA

FIŞA Nr.8.10.3. INJECŢIA SUBCUTANATĂ

FIŞA Nr.8.10.4. INJECŢIA INTRAMUSCULARĂ

FIŞA Nr.8.10.5. INJECŢIA INTRAVENOASĂ

9.1. RECOLTAREA SÂNGELUI

FIŞA Nr. 9.1.1.b PUNCŢIA VENOASĂ

FIŞA Nr. 9.1.2.RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU HLG

FIŞA Nr.9.1.3. RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULARE

FIŞA Nr. 9.1.4. RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU VSH

FIŞA Nr. 9.1.5.RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

FIŞA Nr. 9.1.6. RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGICE

FIŞANr. 9.1.7. RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE -

FIŞA Nr. 9.2. RECOLTAREA URINEI

FiŞA Nr. 9.2.2. RECOLTAREA ASEPTICĂ A URINEI -UROCULTURA

FIŞA Nr.9.3. RECOLTAREA MATERIILOR FECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR

FIŞA Nr. 9.4. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN

FIŞA Nr. 9.5. RECOLTAREA SPUTEI PRIN EXPECTORAŢIE PENTRU EXAMENE DE

FIŞA Nr. 9.6. RECOLTAREA SECREŢIILOR URETRALE LA BĂRBAT

CAPITOLUL I - TERAPIA INTRAVENOASĂ

FIŞA Nr. 1.1.PERFUZIA

FIŞA Nr. 1.2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎNTR-O SOLUŢIE PERFUZABILĂ