Sunteți pe pagina 1din 143

Asociaia de Nursing

PROCEDURI DE NURSING

EX PONTO Constana - 2009

Asociaia de N ursing

Autori: Florica Udma Maria Stanciu Ecaterina Gulie Matilda Ruxanda Elena Fereal Elena Iancu Elena Stnescu

Redactare: Ecaterina Gulie Elena Lai

ISBN voi 1+2: 978-973-644-702-2 ISBN voL 2: 978-973-644-883-6

Ex Ponto - Constana - 2009

Toate drepturile revin Asociaiei de Nursing din Romnia

Toate drepturile revin Asociaiei de Nursing din Romnia


S oarele n-ateapt s fie rugat pentru a m p ri lum ina l cldu ra sa. F tot astfel. O rice bine a trn de tine, f-1 fr s atep i s i se cear. E pictet

CUVNT NAINTE

Partea a II a, a lucrrii "Proceduri de Nursing" prezint cteva din activitile de ngrijire cu care nursa se confrunt mai frecvent la locul de munc, indiferent dac acesta este ntr-o unitate spitaliceasc sau in afar. Participarea nursei la investigarea pacientului n vederea stabilirii diagnosticului i a urmririi evoluiei bolii, la pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie, precum i la efectuarea unor tratamente prin corectitudinea aciunilor ntreprinse, contribuie substanial la reducerea suferinei, scurtarea perioadei de boal i spitalizare, scutete pacientul de repetarea unor examinri al cror rezultat nu este concludent i nu n ultimul rnd la scderea costului. Pentru cei aflai n programul de pregtire i care fac instruire clinic, n diferite secii din spital dorim ca lucrarea s constituie un ndreptar care cuprinde tehnici i norme de baz pentru investigaii i tratament, astfel nct s le permit o mai bun nelegere i aprofundare a aspectelor speciale legate de studiul bolilor.

Florica Udma

CUPRINS CAPITOLUL I
1. Terapia intravenoas........................................................................... ...............................7 1.1. Perfuzia........................................................................ ..................................................7 1.2. Administrarea medicamentelor ntr-o soluie perfuzabil......................................11 1.3. Administrarea medicamentelor n botus ntr-o linie venoas existent (perfuzie)....................................................................................................................... 14 1.4. Administrarea medicamentelor ntr-o linie venoas existent (canul/branul)...17 1.5. Schimbarea soluiilor perfuzabile............................................................................. 21 1.6. Schimbarea perfuzorului.............................................................................................23 1.7. Complicaiile terapiei intravenoase........................................................................... 25 1.8. Nutriia parenteral total (NPT) prin metoda perfuziei i.v....................................29

CAPITOLUL II
2. Transfuzia........................................................................................................................... ..33 2.1. Transfuzia.................................................................................................................... 33 2.2. Supravegherea pacientului cu reacii adverse la transfuzie....................................37

CAPITOLUL III
3. Aplicarea agenilor fizici.................................................................................................. 42 1.1. Aplicaii calde................................................................................................................ 42 1.2. Aplicaii reci................................................................................................................... 47

CAPITOLUL IV
4. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie.................................................50 4.1. Pregtirea preoperatorie................................................................................................50 4.1.1. Pregatirea preoperatorie general din ziua care precede operaia.................... 4.1.2. Pregtirea preoperatorie din ziua operaiei.......................................................... 51 4.1.3. Pregtirea preoperatorie special................ -........................................................ 54 4.1.4. Pregtirea preoperatorie de urgen..................................................................... 56 4.2. ngrijirea intraoperatorie................................................................................................59 4.3. Supravegherea i ngrijirea postoperatorie...................................................................63 4.3.1. Supravegherea postoperatorie precoce..................................................................64 4.4. Complicaiile postoperatorii......................................................................................... 68 4.4.1 Complicaii postoperatorii imediate.......................................................................69 4.4.2. Complicaii postoperatorii precoce i tardive.......................................................71 4.5. Efectuarea pansamentului unei plgi drenate............................................................. 77

CAPITOLUL V
5. Particulariti de administrare a unor medicamente.............................................. ..79 5.1. Administrarea anticoagulantelor.................................................................................79 5.2. Administrarea antibioticelor................ ....................................................................... 84

5.3. Administrarea cortizonului..........................................................................................92 5.4. Administrarea insulinei................................................................................................ 95

CAPITOLUL VI
6. Investigaii imagistice...................................................................................................... 100 6.1. Examene radiologice. Aspecte generale....................................................................100 6.2. Rolul nursei n efectuarea examenelor radiologice................................................. 106 6.3. Examene cu izotopi radioactivi (radionuclizi). Aspecte generale..........................108 6.4. Rolul nursei n efectuarea examinrii cu izotopi radioactivi................................. 111 6.5. Examene cu ultrasunete (echografice).Aspccte generale........................................115 6.6. Rolul nursei n efectuarea examenelor cu ultrasunete (echografice).................... 117

CAPITOLUL VII
7. Examene endoscopice............ .................................................................. ......................121 7.1. Examene endoscopice.Aspecte generale....................................................................121 7.2 Rolul nursei n efectuarea examenelor endoscopice.................................................. 123

CAPITOLUL VIII
8.1. Puncii....................................... ,.................................................................................... 126 8.2. Participarea nursei la efectuarea punciei peritoneale............................................128 8.3. Participarea nursei la efectuarea punciei pleurale - toracocenteza..................... 131 8.4. Participarea nursei la efectuarea punciei rahidiene............................................... 134 7.5. Participarea nursei la efectuarea punciei biopsice................................................. 137

CAPITOLUL I TERAPIA INTRAVENOAS

PREGATIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI

b) FIZIC: > Poziia pacientului - decubit dorsal > Asigurai intimitatea pacientului > Alegei locul pentru puncia i.v .: la aduli sunt preferate venele de la plic cotului (cefalic, bazilic i median cubital); evitai vena dureroas la palpare; selectai venele bine dilatate; la b trni, dac este posibil evitai: venele dorsale ale minii braul dominant pentru puncie venoas deoarece aceste locuri interfera mult cu independena vrstnicului examinai calitatea i starea venelor.

> Verificai prescripia medical privind cantitatea i tipul


soluiei

> Identificai pacientul


> Splai minile/mbrcai mnui sterile > Aducei materialele lng patul pacientului > Pregtii soluia perfuzabil i trusa de perfuzat > Meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril i soluia perfuzabil > Suspendai punga sau flaconul cu soluia perfuzabil n stativ > Deschidei trusa de perfuzat > Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de picurtor > nchidei clema/prestubul perfuzorului, ndeprtai capacul acului i introducei-1 n locul de intrare, n pung sau flacon > Presai uor picurtorul(camera de scurgere a perfuzorului) i lsai s sc umple pn la jumtate > nlturai capacul protector de la captul tubului i deschidei clema/prestubul > Lsai lichidul s curg pn ce se elimin bulele de aer, innd tubul perfuzorului curbat cu amboul n sus pentru a nu se pierde mult lichid > nchidei clema/prestubul i punei capacul protector > Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale) > Punei muamaua i aleza sub braul pacientului > Aplicai garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserie; capetele garoului trebuie direcionate spre partea proximal > Verificai prezena pulsului distal, radial > Recomandai pacientului s strng pumnul > Efectuai puncia venoasa :

EFECTUAREA PROCEDURII

> Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare ncercai procedeele: a) rugai pacientul s nchid i s deschid pumnul b) dai drumul la garou i rugai pacientul s- i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul c) nlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10- 15 > Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm. > Poziionai mna nedominant Ia 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea deasupra venei > ndeprtai capacul protector de pe amboul tubului de perfbzor i adaptai perfuzorul Ia ac sau > Ataai acul perfuzorului la tubul perfuzorului i puncionai vena innd acul cu bizoul n sus, n mna dreapt i introducei-1 la un unghi de 10-30, deasupra venei sau dintr-o parte a venei ( poziia oblic) > Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm > Dezlegai garoul i cerei pacientului s desfac pumnul > Dac se instaleaz perfuzia cu branul/canul sau, flutura, atunci fixai cu degetul artator de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei > Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai capatul branulei la tubul perfuzorului > Deschidei clema/prestubul i dai drumul soluiei s curg; examinai esutul din jurul zonei de intrare pentru semne de infiltraii > Fixai rata de curgere a soluiei de 60 picturi/minut. > Aplicai pansament steril peste locul punciei > Fixai acul, branula/canula, fluturaul cu benzi de leucoplast, sau band non alergic > Aplicai eticheta pe punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora, medicaia adugat i doza

10

Rezultate nedoritc/ce facei ? > Accidente ale punciei venoase ( vezi Proceduri de nursing , partea I ). > Deficitul de volum al fluidelor manifestat prin: descreterea cantitii de urin, mucoase uscate, hipotensiune, tahicardie. > Excesul de volum al fluidelor- hiperhidratarea care poate duce la edem pulmonar acut (respiraii scurte, edeme, raluri pulmonare) > Embolia gazoas > Infiltraie - inflamaie, posibil edem, nici cald nici rece, durere > Flebita - durere, crete temperatura tegumentelor, eritem de-a lungul venei - anunai medicul > Coagularea sngelui pe ac sau branul - se previne prin introducerea pe lumen a soluiei de heparin > Venele nu sunt vizibile - ncercai urmtoarele procedeele de la efectuarea punciei venoase > Lichidul nu se scurge, dei acul este n ven: o verificai poziia acului, mobilizai puin o verificai presiunea lichidului ATENTIE > Friciunea viguroas i multiplele loviri uoare ale venelor, n special la persoanele n vrsta pot cauza hematoame i sau constricii venoase > Venele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare) > La b trni, dac este posibil evitai venele dorsale ale minii, braul dominant pentru punci venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului > Evitai venele dorsale fragile, la pacienii n vrst sau venele de la o extremitate cu circulaie compromis (n cazuri de mastectomie, dializ, gref sau paralizii) > Evitai zona care este dureroas la palpare > Aplicai principiile bunei comunicri, deoarece comunicarea clar la persoanele n vrst este foarte important cnd facei instruirea pacientului > Fii siguri c pacientul a auzit i a neles ce i s-a explicat. > Dac pacienii sunt copii cu care se poate colabora, permitei-le s selecteze locul pentru puncia i.v ., deoarece poate crete cooperarea

11

12

EFECTUAREA PROCEDURII

> Identificai pacientul i prescripia medical > Verificai compatibilitatea ntre medicamentele prescrise > Transportai materialele lng pat > Splai mnile/mnui sterile a)Introducerea medicamentului n soluia perfuzabil nainte de montarea perfuziei > Dac medicamentul de adaugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicament, dup dezinfecia dopului > Agitai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele > Aspirai soluia medicamentoas n sering > Dezinfectai capcelul de la pung/flaconul de soluie perfuzabil > Desfacei capcelul de la pung/flacon > nepai dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataat la sering > Injectai medicamentul n pung/flacon > Rotii, rsturnai uor punga/flaconul pentru a se amesteca medicamentul cu soluia perfuzabil > Aplicai eticheta peste punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i doza > Examinai soluia pentru precipitate, decolorare, tulburare dup adugarea fiecrui medicament > Montai perfuzia parcurgnd paii din Fisa Nr. 1.1. b) Introducerea medicamentului ntr-o pung/flacon de soluie perfuzabil care deja a fost suspendat n stativ i ia care a fost montat perfuzorul: > Verificai dac volumul pungii /flaconului de soluie este adecvat > nchidei clema/prestubul pentru a preveni injectarea n bolus a medicamentului > Dezinfectai i nepai dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataat la sering > Injectai medicamentul n pung/flacon > Ridicai punga/flaconul de soluie din stativ i nvrtii/agitai ncet soluia pentru a se amesteca cu medicamentul i suspendai apoi n stativ > Examinai soluia pentru precipitate, decolorare, tulburare dup adugarea fiecrui medicament > Deschidei clema/prestubul i reajustai debitul de curgere al soluiei > Ataai eticheta peste pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i
Hota

13

NGRIJIREA PACIENTULUI

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC t

NOTAREA PROCEDURII

\
/

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite: > Administrarea medicamentului n soluia perfuzabil este corect, nu sunt incompatibiliti, nu sunt precipitate > Nu au aprut reacii adverse > Efectul terapeutic este rapid sau se manifest n timpul preconizat > Linia venoas rmne accesibil - se asigur perfuzarea soluiei n spaiul i.v. Rezultate nedorite /Ce facei dac : > Concentraia mare a dozei de medicament n soluia perfuzabil poate cauza complicaii: scleroza, tromboza, flebita, hemoliza > Extravazarea medicamentului n esutul subcutanat poate cauza necroza esutului: Evitai administrarea n aceeai ven Verificai frecvent locul Informai medicul > Ritmul rapid poate determina suprancrcarea inimii manifestat prin dispnee, dureri precordiale: reducei debilul sau ntrerupei pn dispar fenomenele suprancrcrii reluai administrarea ntr-un ritm mai lent supravegheai permanent pacientul

14

EFECTUAREA PROCEDURII

> Verificai prescripia medical privind medicamentul de administrat, dac este medicamentul corect prin compararea etichetei cu prescripia medical din foaia de observaie a pacientului, doza i ritmul de administrare > Verificai compatibilitatea medicamentului cu soluia perfuzabil > Identificai pacientul > Splai minile/manui sterile Introducerea medicamentului n bolus pe o linie intravenoas existent (pacientul are perfuzie) > Dac medicamentul de adugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicamentul, dup dezinfecia dopului > Agitai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele i aspirai soluia n sering > Dezinfectai tubul de latex al perfuzorului n locul cei mai apropiat de cel al punciei venoase > ndoii tubul perfuzorului ntre degete pentru a opri debitul de curgere al soluiei perfuzabile > nepai tubul de latex n locul cel mai apropiat de cel al punciei venoase i introducei soluia medicamentoas aa cum a fost prescris > Extragei acul cu seringa; nu-i mai punei capac > Dai drumul tubului i lsai s curg soluia la debitul corespunztor > Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i doza, modul de introducere (bolus)

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA >

N \ 1/

> Colectai deeurile n recipiente speciale conform P.U. > ndeprtai comprese, tampoane folosite > Splai minile

16

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite: > Evaluarea rspunsului pacientului dup administrarea medicamentului bolus i.v. imediat dup administrare i la fiecare or arat c : o Administrarea medicamentului este corect, nu sunt tulburri a semnelor vitale o Efectul terapeutic este rapid o Linia venoas rmne accesibil - se asigur continuarea perfuziei soluiei n spaiul i.v. Rezultate nedorite/Ce facei: > Aritmia cardiac datorit injectrii rapide n bolus i.v., concentraia mare a medicamentului: o Se reduce ritmul o Se monitorizeaz pacientul > Reacii alergice, oc anafilactic -manifestate prin: dispnee, cianoz, convulsii, suferina respiratorie o Se anun medicul o Se ncepe imediat procedura de urgen pentru combaterea manifestrilor > Extravazarea medicamentului n esutul subcutanat poate cauza necroz o Verificai poziia acului i.v. o Supravegheai locul punciei o Oprii perfuzia dac locul se umfl i se nroete, pacientul acuz usturime o Aplicai o compres rece o Anunai medicul > Alte incidente favorizate de puncia venoas (hematom), de concentraia soluiei (dureri de-a lungul venei) > Evitai folosirea venei traumatizate

17

18

EFECTUAREA PROCEDURII

> Identificai pacientul > Verificai prescripia medical privind medicamentul de administrat, prin compararea etichetei cu prescripia medical din foaia de observaie a pacientului, doza i timpul de administrare > Verificai compatibilitatea medicamentului cu heparina > Splai minile/mnui sterile Introducerea medicamentului Intr-o linie venoas existent (pacientul are canul/branul) > Dac medicamentul de adugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicamentul > Rulai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele > Aspirai soluia medicamentoas n sering > Verificai permeabilitatea canulei/branulei folosind 2 -3 ml ser fiziologic, sau lm l heparin, sau un amestec de ser fiziologic cu heparin, conform recomandrii medicale > Dezinfectai cpcelul de la canul/branul > Apsai cu mna nedominant i fixai cu degetul artator exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei a) Permeabilizarea cu ser fiziologic > Ataai seringa cu ser fiziologic la canul/branul > Aspirai i observai dac a aprut snge n sering, iar dac nu a aprut aplicai un garou deasupra locului de puncie i lsai-1 un minut dup care aspirai din nou > Dac sngele nu a aprut n sering injectai ncet serul fiziologic simplu > Dac simii rezisten, aceasta indic nfundarea branulei/canulei i stopai injectarea serului fiziologic > Dac nu simii rezisten injectai ncet serul fiziologic b) Permeabilizarea cu heparin (dac heparina este compatibil cu medicamentul ce trebuie injectat) > Aspirai soluia medicamentoas aa cum a fost prescris ntr-o sering > Aspirai heparina sau amestecul ntr-o sering i ataai seringa cu ser fiziologic i heparin la canul/branul i injectai ncet > Detaai seringa de heparin de la canul i ataai seringa cu soluia medicamentoas > Injectai lent soluia medicamentoas > Ataai cpcelul la branul/canul, la sfritul injectrii > Se fixeaz branula cu plasturele adeziv

19

20

FISA 1.5.

SCHIMBAREA SOLUIILOR PERFUZABILE

OBIECTIVUL PROCEDURII

Meninerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptic.

> Tava medical sau cruciorul pentru tratamente


PREGATIREA MATERIALELOR > Soluie dezinfectant, tampoane, eticheta > Soluii perfuzabile recomandate, n termen de valabilitate, n cantitatea prescris > Seringi/ace sterile adecvate, mnui sterile > Recipiente de colectare a deeurilor a) PSIHIC: > Informai i explicai procedura pacientului - informarea pacientului despre o nou soluie perfuzabil i potenialele efecte adverse b) FIZIC: > Verificai poziia pacientului >- Splai minile i mbrcai mnui > Pregtii soluia pentru schimbare - dac este pung de soluie se desface ambalajul protector i se deschide capacul metalic, iar la flacon se ndeprteaz capacul. > nchidei prestubul perfuzorului pentru a stopa curgerea soluiei > ndepartai din stativ punga/flaconul gol pstrnd civa ml de soluie > Scoatei rapid acul perfuzorului din punga/flaconul gol i introducei-1 n punga/flaconul plin cu soluie dup ce dezinfectai dopul > Suspendai n stativ punga/flaconul cu soluie > Redeschidei prestubul i ajustai debitul > Verificai prezena aerului pe tubul perfuzorului i ndeprtai-1 dac este cazul astfel :nchidei prestubul, lovii tubul cu degetul pentru ca bulele mici s se ridice n picurtorul perfuzorului > Pentru o cantitate mare de aer nepai cu un ac i seringa tubul de latex al perfuzorului, de la captul perfuzorului, dup ce a fost dezinfectat, i aspirai aerul n sering > Reglai din nou debitul de curgere al soluiei > Asigurai-v c picurtorul perfuzorului este plin cu soluie o treime sau jumtate > Aplicai eticheta pe pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora schimbrii, medicaia adugat, doza
21

PREGATIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI

EFECTUAREA PROCEDURII

1 t,

22

FISA 1.6.

n i

SCHIMBAREA PERFUZORULUI
OBIECTIVUL PROCEDURII

Meninerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptic.

V
> > > > > > > > Tav medical sau cruciorul pentru tratamente Eticheta Trusa de perfuzie integr, n termen de valabilitate Seringi/ace sterile adecvate Tampoane Soluie dezinfectant Mnui sterile Recipiente de colectare a deeurilor

PREGATIREA MATERIALELOR

PREGATIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI

a) PSIHICA: > Informarea i explicarea procedurii pacientului i inofensivitatea b) FIZIC: > Asigurai-v c st n poziia corect, avnd n vedere c timpul de meninere a perfuziei crete Splai minile/mbrcai mnui sterile Pregtii trusa de perfuzie pentru schimbare Desfacei ambalajul protector nchidei clema/prestubul perfuzorului nou nlturai capacul protector al acului tubului perfuzorului Inserai rapid acul perfuzorului n punga/flaconul cu soluie Apsai pe camera perfuzorului pentru a fi umplut cu cel puin o treime sau jumatate soluie nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului Deschidei clema i lsai s curg soluia pn cnd bulele de aer au disprut nchidei clema/prestubul i punei la loc capacul protector al tubului nchidei clema/prestubul vechiului perfuzor Scoatei rapid acul perfuzorului folosit Detaai tubul perfuzorului folosit de la branul/canul i ndeprtai-1 Meninei sterilitatea, ndeprtai rapid capacul protector al tubului perfuzorului nou i ataai branula/canula Deschidei clema/prestubul i fixai debitul de curgere al soluiei Aplicai pansamentul steril 23

EFECTUAREA PROCEDURII

24

25

Msuri preventive: Fixarea sigur a acului / cateterului la locul de inserie Schimbarea locului de inserie cel puin odat la 72 ore Folosirea venelor mari pentru perfiizarea soluiilor iritante, modereaz iritaia Diluarea suficient a agenilor iritani nainte de perfuzare Interveniile nursing: Aplicarea compreselor reci imediat pentru a reduce durerea i inflamaia Mai trziu punei comprese calde pentru a stimula circulaia i promova absorbia Notai interveniile i evaluarea

BACTERIEMIA

Cauze: Cele care stau la baza flebitelor cresc de 18 ori riscul Materiale contaminate sau soluii Meninerea prelungit a unui dispozitiv IV (cateter, branul/canul, ac, tub, pung cu soluie) Inseria IV sau schimbarea pansamentului nonaseptic Contaminarea ncuciat de ctre pacient cu alte zone infectate ale corpului Pacientul cu boli critice sau imunodepresiv este supus cel mai mult riscului de bacteremie M anifestri clinice: Creterea temperaturii, frisoane Grea, vrsturi Indispoziie, puls crescut Durere de spate, de cap Poate duce la ocul septic cu hipotensiune arterial Posibile semne ale infeciei locale, la locul de inserie IV (ex. roea, durere, scurgere mirositoare) M suri preventive: Urmai aceleai msuri subliniate la tromboflebite Utilizai asepsia strict la inseria IV sau la schimbarea pansamentului Utilizai perfuzorul cu filtru Soluiile nu ar trebui inute mai mult de 24 de ore Schimbai locul de inserie IV la 48-72 de ore Schimbai pansamentul la locul de inserie IV la 24-48 de ore Schimbai perfuzorul la la 24-48 de ore Meninei integritatea sistemului de perfuzare

Intervenii nursing: ntreruperea perfuziei i retragerea canulei/branulei/cateterului Retragerea canulei/branulei/cateterului: o se face n condiii de asepsie o se taie cu o foarfec steril extremitatea acestora, o se introduce ntr-o epubet steril o se trimite imediat la laborator pentru analiz Se verific semnele vitale Se ncurajeaz pacientul Se recolteaz leucocitoza, la indicaia medicului Se evalueaz pentru infecie (urina, sputa, plgi) Se noteaz interveniile

SUPRANCR CAREA CIRCULATORIE

Cauza: Introducerea unei cantiti excesive de fluid IV (n special riscul este pentru pacienii n vrst, copii i pentru pacienii cu insuficien cardiac sau renal) Manifestri clinice: Crete TA i pulsul Crete presiunea venoas central, distensia venelor (venele jugulare) Dureri de cap, anxietate Respiraie scurt, tahipnee, tuse Durere n piept (dac are istoric de boal coronarian) Msuri preventive: Trebuie s tii dac pacientul a avut boli de inim sau rinichi Se monitorizeaz ritmul de curgere al perfuziei Se pune atel la bra sau mnatlac sunt fluctuaii mari ale ritmului de curgere date de micrile pacientului Interveniile nursing: Se ncetinte ritmul perfuziei i se anun medicul Se monitorizeaz ndeaproape pentru semnele de suprancrcare Se ine pacientul cu trunchiul ridicat pentru a favoriza respiraia Se noteaz interveniile i evaluarea

27

EMBOLIA

Cauze: Riscul este mare n liniile venose centrale, cnd aerul intr n cateter/branul/flexur pe durata schimbrii perfuzorului (aerul aspirat pe durata inspiraiei datorit presiunii negative intratoracice) Bulele de aer scpate din tubulatur i mpinse n circulaia venoas Manifestrile clinice: Scderea TA, creterea pulsului Cianoza, tahipneea Creterea presiunii venoase centrale Schimbri n procesul de gndire, n starea de contien Msuri preventive: Se scoate aerul din tubulatur nainte de a perfuza pacientul Se schimb pungile cu soluie nainte de a se termina Se asigur c toate conexiunile sunt sigure Intervenii nursing: Imediat se ntoarce pacientul pe partea stng i cu capul mai jos pe pat, n aceast poziie aerul se va ridica n atriul drept Se anun medicul Se linitete pacientul Se noteaz interveniile i se evalueaz permanent Cauze: Acul poate poate fi lipit de peretele venei sau poate iei din ven i se oprete curgerea soluiei Acul se poate nfunda cu un cheag Rsucirea, cudarea tubului sau cateterului Evaluarea nursing i intervenii: Se evalueaz semnele infiltraiei locale (umfltur, rcirea tegumentului) Se deslipete banda adeziv i se verific dac tubulatura i cateterul sunt rsucite Se retrage canula/branula dac acestea s-au lipit de peretele venei sau dac a ieit n afara venei Se ridic sau se coboar acul pentru a preveni astuparea, blocarea prin poziia oblic

INCIDENTE MECANICE (NCETINIREA FLUXULUI IV)

28

FIA 1.8.'

'

NUTRIIA PARENTERAL TOTAL (NPT) PRIN METODA PERFUZIEI I.V.


v A dm inistrarea pe cale venoas a unei soluii prescrise, de glucoz, proteine, emulsie de lipide, electrolii, vitamine.

OBIECTIVUL PROCEDURII

'

> Restricia cantitii de hran i lichide ingerate pe o


durat mai mare de 7 zile (rniri prin traumatisme multiple, arsuri severe, anorexie nervoas) Boli cu o durat mai lung de 2 sptmni Pierdere de 10% sau mai mult din greutatea corporal nainte de mbolnvire Nivelul albuminei serice mai sczut de 3,5g/dl Tolerana sczut a alimentaiei enterale de lung durat Vrsturi cronice i diaree Continuarea pierderii n greutate, n ciuda consumului oral adecvat Tulburri gastro-intestinale ce mpiedic sau reduc sever absorbia (obstrucia intestinal, boala Crohn, colita ulceroas, sindromul de intestin scurt, sindromul de malabsorbie n cancer, fistule intestinale) Tulburri gastro-intestinale inflamatorii (pancreatita, peritonita) Insuficiena renal sau hepatic Creterea normal i dezvoltarea la copii cu anomalii congenitale (fistula traheo-esofagian, atrezia duodenal, hernia diafragmatic, volvulusul) Tav / crucior Garou, tampon, alcool Seringi, ace, mnui sterile Branula, perfuzor cu filtru, cu ambalaj integru, n termen de valabilitate Leucoplast sau band adeziv non alergic Muama, alez, etichet Stativ pentru perfuzie Soluii perfuzabile recomandate de medic, n termm de valabilitate i cantitate adecvat, cu aspect nemodifcat, la temperatura camerei

> >

UTILIZAREA NPT

> >
>

>
>

>

>
>

> > > > PREGTIREA MATERIALELOR

>
> > >

29

TIPURI DE SOLUII PERFUZABILE

AMINOMIX 1,2,3 > Soluie perfuzabil obinut prin amestec de aminoacizi i electrolii Pungi bicamerale: 2 x 500 ml 2 x 750 ml 2 x 1000 ml > Indicaii - aport de aminoacizi, glucoza i electrolii, cnd administrarea oral sau enteral nu este posibil > Se administreaz n ven central, nu n ven periferic. > La unii pacieni se administreaz insulina pentru controlul glicemiei i glicozuriei. > Reacii adverse n cazul perfuziei rapide: grea, vrsturi, frisoane, hiperglicemie, glicozurie, dureri, pierdere renal de aminoacizi. AMINOPLASM AL > Soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml - 1000 ml > Nutriie parenteral n: sindromul de malabsorbie, rezecii stomacale, boli inflamatorii, diaree i vom persistent. > P E V - 40 - 60 pic./min A M IN OSTERIL - soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml 1000 ml Soluie perfuzabil fr carbohidrai, fr electrolii Soluie perfuzabil cu aminoacizi echilibrai AMINOVEN 3,5% > Soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml - 1000 ml > Amestec de aminoacizi cu 3,5% glucoz > n NPT se asociaz cu ali nutrieni > PEV - ven periferic ven central 10 - 20 ml/kg corp AMINOVEN infantil 10% - flacoane de 100 - 250- 500 ml LIPOFUNDIN > Flacoane de 500 ml > Emulsie perfuzabil > Nu se amestec cu alte substane medicamentoase > Nu se pstreaz dac nu s-a administrat toat cantitatea > Se agit nainte de folosire > Nu se administreaz dac nu este omogen > Perfuzie lent - 10-30 ml/kgcorp/zi > Se asociaz cu hidrocarbonaii pentru a nu se produce acidoz > Reacii adverse: dispnee, cianoz, reacii alergice, hiperlipidemie, grea, vrsturi, cefalee, nroirea feei, hipertensiune, tremor.

30

31

> Rezultate ateptate/dorite: Pacientul are tegumente i mucoase normal colorate, nu prezint semne ale flebitei de cateter Semnele vitale sunt normale Evaluai la fiecare or rspunsul pacientului la administrarea soluiilor perfuzabile EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate nedorite * Ce facem dac: 1. Pacientul prezint: grea, vrstur, anxietate, frison, durere pe traiectul venei - anunai medicul - reducei ritmul - linitii pacientul 2. Pacientul prezint infecie local la locul de puncie Respectai msurile de asepsie ! 3. Pacientul prezint reacii imediate la terapia cu emulsie de lipide (febr, dispnee, cianoz, grea, vrsturi, dureri de cap, diaforez, letargie, sincop, durere n piept i spate, o slab presiune la nivelul ochilor, iritaie la locul perfuziei, hiperlipemie, hipercoagulabilitate i trombocitopenia) anunai medicul recoltai probele de laborator recomandate schimbai locul cateterului >

32

CAPITOLUL II TRANSFUZIA

EFECTUAREA PROCEDURII

Verificai indicaia medicului privind transfuzia i cantitatea de snge sau derivaii acestuia Verificai identitatea pacientului Splai minile/mnui sterile n ziua efecturii transfuziei se recolteaz 2-4 ml dc snge pentru proba de compatibilitate JEANBREAU Trimitei la punctul de transfuzii o cerere de snge care cuprinde: numele spitalului numele clinicii unde este internat pacientul numele i prenumele pacientului vrsta grupa de snge a pacientului cantitatea de snge cerut numele medicului care a indicat transfuzia numele nursei care administreaz sngele ziua, luna, anul nclzii sngele la temperatura corpului, meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril Aezai punga sau flaconul cu snge n stativ Deschidei trusa de transfuzat Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului nchidei clema/prestubul perfuzorului, dai jos capacul acului i inserai-1 la locul de intrare al pungii sau flaconului Apasai, strngei camera de scurgere a perfuzorului i lsai s se umple pn la jumtate cu snge nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului, deschidei clema/prestubul i lsai sngele s curg pe tub pn ce se elimin bulele de aer inei perfuzorul la nlimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu n jos nchidei clema/prestubul i punei capacul protector Selectai locul potrivit (de preferin venele de la plic cotului) Punei muamaua sub braul pacientului Aplicai garoul Ia 10- 12 cm deasupra loculuipentru puncie; capetele garoului trebuie direcionate departe de zona de puncie Verificai prezena pulsului distal, radial Recomandai pacientului s strng pumnul Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde

34

> Poziionai mna nedominant la 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele ntindei pielea deasupra venei > nlturai capacul acului i capacul protector al perfuzorului > Ataai acul la perfuzor i punctionai vena > Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm > Dezlegai garoul i spunei pacientului s deschid pumnul > Dac se instaleaz transfuzia cu branul, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei > Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului > Deschidei clema/prestubul i dai drumul sngelui s curg > Fixai acul (branula, flexura, fluturaul) cu benzi de leucoplast sau band non alergic > ncepei administrarea sngelui > Efectuai proba biologic Oelecker; lsai s curg 20 - 30 ml de snge i reglai ritmul la 10- 15 picturi/minut timp de 5; supravegheai pacientul i dac nu apar semne de incompatibilitate repetai operaia > Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de snge indicnd ora la care a nceput transfuzia > Dac transfuzia s-a terminat, nchidei clema/prestubul > Retragei acul i aplicai un tampon cu alcool sau un pansament steril > Punga sau flaconul n care trebuie s rmn aprox. 5-6 ml de snge se pstreaz, n eventualitatea unor verificri n caz de accidente posttransfuzionale tardive

REORGANIZAREA K LOCULUI DE ) MUNCA ------ 1/

>

Colectai deeuri le n recipiente speciale conform PU

> ndeprtai mnuile > Splai minile

NOTAREA PROCEDURII

Notai n planul de ngrijiri: > Administrarea transfuziei


> Numrul scris pe punga sau flaconul de snge, ora la care a nceput transfuzia, ora la care s-a terminat i eventualele reacii ale pacientului

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite: > Evaluai rspunsul pacientului la administrarea sngelui semnele vitale sunt normale absena frisonului, mncrimii, urticariei sau iritaiei - analizele de laborator n limite normale - mucoasele i tegumentele sunt colorate roz, pacientul a neles scopul i riscurile transfuziei Rezultate nedorite/Ce facei: > Embolia pulmonar - manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie > Hemoliza intravascular cu blocaj ren al, oc posttransfuzional, acidoza metabolic, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorit sngelui nenclzit nclzii sngele nainte de a-1 perfuza Supravegheai pacientul Anunai medicul ntrerupei perfuzia > ocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee, cianoz, dureri lombare, retrostemale, stare general alterat Anunai medicul > Infundarea perfuzorului i acului cu cheaguri - se schimb perfuzorul i acul > Hipotermia nclzii bolnavul prin suplimentarea numrului de pturi, aplicarea de buiote cu ap cald ATENIE > Nu nclzii sngele n ap cald, sau deasupra surselor de cldur, evitai agitarea pungii/flaconului > Dac apar reacii posttransfuzionaie retumai punga/flaconul de snge la punctul de transfuzii > Respectai asepsia > Nu umplei camera perfuzorului cu snge - nu se mai poate urmri ritmul de curgere > Dac acul s-a nfundat nu permeabilizai acul prin presiune 36

REACIILE ADVERSE

Reaciile adverse pot s apar n primele 15 min ale transfuziei i dup transfuzie. Sunt reacii sistemice la administrarea sngelui i derivatelor de snge, incompatibile cu cel al beneficiarului, care conin alergeni, sau sunt contaminate cu bacterii Reaciile adverse generale pot avea simptome variind de la: febr, frison, urticarie, hipotensiune i stop cardiac. Alte posibile reacii adverse care pot rezulta din terapia transfuziei includ suprancrcarea circulatorie i transmiterea unor boli ca: hepatitele, citomegalovirui sau virusul imunodefcienei umane (HIV). Reacia hemolitic acut - incompatibilitate ABO, Rh i se produce n primele 5-15' de la instituirea transfuziei. Aceasta ncepe cu creterea temperaturii, ritmului cardiac, senzaie de cldur i durere de-a lungul venei pe care sngele este transfuzat, frison, durere de cap, gra, durere n piept i spate, dispnee, hipotensiune, homoglobinemie, hemoglobinurie. Se oprete transfuzia. Reacia hemolitic ntrziat - rspunsul imun dezvoltat de ctre primitor mpotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabil, descrete inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se oprete transfuzia. Reacia febril nonhemolitic - 1% din transfuzii; o posibil sensibilitate a primitorului la leucocitele i trombocitele din sngele donatorului. Aceasta se produce la 30' dup iniierea transfuziei i Ia 6h dup terminarea transfuziei. Se manifest prin febr mai mare cu 1 , nroirea feei, frisoane, durere de cap. Reacia alergic (uoar sau moderat) cauzat de alergia primitorului la proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei i la lh dup transfuzie. Apar eritem local, erupie cutanat, urticarie.

>

Reacia alergic sever - cauzat de alergia primitorului la un antigen al donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roii obstrueaz capilarele i blocheaz fluxul sanguin, cauznd simptome majore la toate marile organe de sistem. Aceasta se produce n primele 5-15' de la iniierea transfuziei. Apar tuea, greaa, vrstura, distresul respirator, hipotensiunea, pierderea cunotinei i posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacie care amenin viaa. Se opete transfuzia, se menine linia venoas, se informeaz medicul, se administreaz medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi, epinefrina, antipiretice). Se msoar semnele vitale la fiecare 5- 15' i se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar dac este nevoie. > Suprancrcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar i se produce din cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare n orice moment, sau la l-2h dup terminarea transfuziei. Apar dispneea, tuea, tahipneea, tahicardia, creterea presiunii venoase centrale. Se respect ritmul de administrare dc 2-4ml/kg/h. Se acord atenie special ritmului i volumului de administrare la pacienii n vrst. Se ncetinete sau se oprete transfuzia, se administreaz la indicaia medicului diuretice, oxigen i morfin. > Sepsis bacterian - datorit contaminrii bacteriene a produsului transfuzat. Aceasta apare pe durata transfuziei i la 2h dup terminarea transfuziei. Se manifest prin febr, frison, crampe abdominale, vrstur, diaree, hipotensiune.Se aplic ngrijiri corespunztoare.Se oprete transfuzia i se menine linia venoas, se informeaz medicul, se monitorizeaz semnele vitale, se recolteaz hemocultura. La indicaia medicului se administreaz fluide i.v., antibiotice cu spectru larg antimicrobian, vasopresoare i steroizi.

38

Observai pacientul pentru febr cu sau iar frison. Febra poate indica debutul unei rcacii hemolitice acute, reacii febrile nonhemolitice, sau septicemie bacterian Observai pacientul pentru tahicardie i/sau tahipnee i dispnee. Acestea pot indica reacie hemolitic acut sau suprancrcare circulatorie. Aceste simptome pot fi nsoite de tuse n caz de suprancrcare circulatorie. Observai pacientul pentru urticarie sau erupie cutanat. Acestea pot fi indicii timpurii ale unei reacii alergice, anafilactice, care se produc dup transfuzie. Observai pacientul pentru nroirea feei. nroirea feei poate fi prezent ntr-o reacie hemolitic acut, sau o recie nonhemolitic. Observai pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaa i vrstura pot fi prezente n reaciile transfuzionale hemolitice acute, reaciile anafilactice, sau sepsis.. Observai pacientul pentru scderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacie acut hemolitic, anafilactic, sau sepsis. Observai pacientul pentru wheezing, durere n piept i stop cardiac. Acestea toate sunt reacii anafilactice. Fii ateni la plngerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri musculare n prezena febrei. Amndou pot fi indicii ale unei reacii nonhemolitice febrile. Monitorizai pacientul pentru diseminarea coagulrii intravasculare, insuficiena renal,, hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semne trzii ale reaciei hemolitice acute. Monitorizai valorile de laborator pentru anemia refractar la terapia transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reacie, hemolitic ntrziat. Observai pacienii care primesc transfuzii masive de snge pentru hipotermie uoar, tulburri de ritm cardiace, hipotensiune i hipocalcemie, hiperkalemie. Produsele de snge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultnd disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea i furnicturile pot indica hipocalcemia, care apar atunci cnd citratul (utilizat drept conservant pentru produsele dc snge) se combin cu calciul pacientului. Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare, modificri pe ECG, bradicardie premergtoare stopului cardiac.

CE FACEM N CAZUL UNOR REACII LA TRANSFUZIE ?

> O prirea transfuziei. Severitatea reaciilor este legat de cantitatea introdus. > Schimbai perfuzorul care conine cheaguri de snge i nlocuii-1 cu altul nou, excepie cazul n care este numai o reacie uor alergic.. > Informai medicul. Reaciile la transfuzie cer imediat intervenii medicale.n cazul unei reacii alergice uoare, transfuzia ar trebui stopat i administrate antihistaminice, la indicaia medicului. Transfuzia poate fi reluat. > Meninei linia venoas pentru administrarea de medicamente i soluii la nevoie. > Notai sngele i produsele de snge, timpul n care au aprut reaciile transfuziei, dar i interveniile nursei. > Recoltai snge simplu. Se recolteaz o prob snge nainte de transfuzie pentru proba de compatibilitate.. A doua prob (dac este necesar) se recolteaz din braul opus transfuziei i se va verifica hemoglobina liber n ser, indicnd hemoliza i deasemenea ar trebui verificat nivelul bilirubinei.. > Returnai la punctul de transfuzii punga de snge, oprind civa ml de snge, pentru o eventual verificare n cazul n care se produc reacii postransfuzionale severe. > Monitorizai semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dac trebuie. Meninei evaluarea continu a strii cardiopulmonare a pacientului. > Administrai medicaia prescris n acord cu tipul i severitatea reaciei la transfuzie: antihistaminice - diminueaz unele aspecte ale rspunsului alergic prin blocarea receptorilor histaminici. n unele cazuri pot fi administrate pretransfuzionai, la indicaia medicului antipiretice/analgezice - se administreaz pentru a scdea febra i diconfortul n : reaciile hemolitice acute, reaciile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian corticosteroizi - stabilizeaz membranele celulei, descresc eliberarea histam inei; se administrez n reacii alergice severe fluidele - administrarea rapid a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome ale ocului anafilactic diuretice/morfin - pot fi administrate n suprancrcarea circulatorie pentru a reduce volumul intravascular antibiotice - se administreaz cnd este suspectat nnntaminarp.a haoteirian/sensis

40

n cazul unui stop cardiac cardiopulmonar

s e in iia z resuscitarea

recoltai prima prob de urin - se poate produce hemoglobinuria datorit reaciilor hemolitice. G radul de deteriorare al rinichilor este influenat de pH-ul urinar i de rata excreiei urinare.Dac deteriorarea r i n i c h i l o r este sever, se recomand dializ

Pacientul va avea m ucoase roze. Perfuzia tisular este mbuntit Debitul cardiac va reveni la valorile de baz. Volum u intravascular este restabilit.

TA se v a menine stabil. Volumul REZULTATE ATEPTATE

in tra v a s c u la r

este

restabilit. Absena reaciilor transfuziei............. Pacientul va fi calm i exprim confort. n g r i ji r il e nursing sunt aplicate corespunztor pentru a menine sigurana i confortul pacientului. ^ Pacientul i menine temperatura corpului n lnm e normale Pacientul va elimina urin 0,5 - 1ml/kg/h - r e f le c t starea optim a fluidelor. . ^ Pacientul i va menine saturatia de oxigen mai mare

95%

I
I

CAPITOLUL III. APLICAREA AGENILOR FIZICI

42

PREGTIREA MATERIALELOR

> Temometru, prosop, band adeziv > Mnui dac pacientul are o leziune deschis > Pentru sticla cu ap fierbinte: ap fierbinte de la robinet, termometru de baie, material absorbant textil, protector pentru nvelirea sticlei. Se ajusteaz temperatura : 46,1 C - 51,7 C pentru aduli i 40,6 C - 46,1 C pentru copiii sub 2 ani i pacienii n vrst; Se verific rezistena sticlei la cldur. Se umple sticla pn la jumtate sau 2/3 i se nvelete cu materialul textil pentru a nu veni n contact direct cu pielea. > Pentru o pern electric: material protector pentru nvelire Se verific cablu s fie integru i s nu fie un defect de izolaie Se conecteaz la priz i se controleaz poziia monturii Se nfoar perna cu o pnz sau un prosop pentru protecie > Pentru o compres cald: vas cu ap fierbinte sau un recipient cu ap steril, normal salin sau alte soluii, la indicaia medicului; sticl cu ap fierbinte. Acestea pot ft sterile sau nesterile, depinde de prodedura cerut: comprese sau material absorbant, prosop absorbant, tifon mpturit, pens, bol sau bazin, termometru de baie, prosop, material impermeabil care acoper compresa, mbrcminte. Recipientul cu ap steril fierbinte sau soluii sterile se aeaz la chiuvet Se msoar temperatura cu un termometru steril de baie Dac nu exist un termometru steril, se toarn soluie steril nclzit ntr-un vas curat i se verific temperatura cu un termometru obinuit i apoi se arunc soluia testat Se ajusteaz temperatura unei soluii sterile prin adugarea de ap fierbinte sau rece de la chiuvet, pn cnd soluia ajunge la 55 C. pentru aduli sau 40,1 C pentru copii i pacienii n vrst i pentru compresele de pus la ochi. Golirea soluiei ntr-un bol sau bazin Apoi se utilizeaz tehnici sterile, umezirea compreselor n soluia fierbinte

43

>

>

Comprese calde nesterile Se umple un bol sau bazin cu ap fierbinte sau alt soluie i se msoar temperatura cu un termometru de baie Se ajusteaz temperatura - 55 C pentru aduli, 40,10 C pentru copii i pacieni n vrst, i pentru comprese pentru ochi Se umezete compresa n lichidul fierbinte, se stoarce i se aplic Priniul toracic Se utilizeaz pentru bolnavii febrili Se folosete un ceraf de pat din bumbac mpturit n trei Se umezete cu ap fierbinte 2/3 din suprafa, apoi se stoarce Se stropete cu alcool sanitar i se aplic pe toracele bolnavului prin rulare astfel nct partea umezit s vin n contact direct cu tegumentele, iar partea uscat a cearafului sau materialului folosit s vin n jurul toracelui oeste cartea umezit

EFECTUAREA PROCEDURII

'

> Identificai pacientul i procedura indicat > Evaluai starea pielii unde se va aplica cldura. > Asigurai intimitatea pacientului > Camera s fie nclzit > Scoatei aerul care a rmas n punga astfel presnd-o uor pe o suprafa plan, apoi nchidei punga, sau inei punga sus, strngei poriunea neumplut pentru a iei aerul, apoi nchidei punga. Strngei bine capacul. Verificai s nu aib fisuri. > Avertizai pacientul s raporteze durerea sau disconfortul imediat, sau s ndeprteze singur dispozitivul, dac este necesar > Msurai temperatura, pulsul i respiraia nainte de a se face aplicaia >- Dac tratamentul cald a fost aplicat pentru a crete temperatura corpului pacientului, se monitorizeaz tot timpul aplicaiei temperatura, pulsul i respiraia > Se expune numai zona tratat deoarece vasodilataia va face ca pacientul s nu nu aib frison > Splai minile meticulos

44

EFECTUAREA PROCEDURII

> Sticla cu ap cald, Punga cu apa cald, perna electric Evaluai frecvent starea pielii pacientului i ndeprtai dispozitivul (sticla cu ap cald, punga cu ap cald, perna electric)dac observai umflare excesiv sau roea excesiv, vezicule, macerare sau paloare pronunat, sau dac pacientul raporteaz durere sau disconfort Umplei din nou punga, sticla dac este necesar pentru a menine temperatura corect ndeprtai dispozitivul extem(sticla cu ap cald, punga cu ap cald, perna electric) dup 20-30' tergei pielea pacientului cu un prosop Msurai temperatura, pulsul i respiraia pentru a face comparaie cu valorile dinaintea aplicaiei Poziionai confortabil pacientul n pat Dac tratamentul trebuie repetat depozitai materialele n camera pacientului, iar dac nu, depozitai materialele ntr-un loc adecvat > Aplicarea unei comprese calde Punei lenjerie de protecie sub zona de tratament, ntindei gel (steril dac este necesar) peste zona afectat.Evitai aplicarea direct pe unele zone distmse i la nivelul ochilor (putei aplica comprese sterile). Gelul reduce macerarea i riscul de arsuri prin descreterea ratei de penetrare a cldurii. Ridicai compresele calde din bol sau bazin.(utilizai o pens steril pentru o procedur steril) Stoarcei excesul de soluie din compres (utilizai o pens steril pentru o procedur steril). Excesul de umezeal crete riscul de arsuri. Aplicai compresa cu blndee pe locul afectat i dup cteva secunde, ridicai compresa i verificai aspectul pielii, macerare sau vezicule. Mulai rapid compresa pe piele, ca s nu intre aer, dac suntei sigur c nu s-au produs arsuri. Aplicai un material impeimeabil peste compres i fixai-1 cu banda adeziv. Plasai o sticl, pung cu ap cald peste compres i impermeabil pentru a menine temperatura corect Verificai pielea pacientului la fiecare 5' pentru a identifica semnele de intoleran ale esuturilor. Ridicai compresa cald dac pielea arat roea excesiv, macerare sau vezicule, sau dac pacientul simte durere sau disconfort. Schimbai compresa dac este necesar s meninei temperatura corect.

45

>

> > > > >

Dup 15-20 de m inute ridicai com presa (utilizai pensa, dac este necesar). Aruncai com presa ntr-un recipient de deeuri. tergei pielea pacientului cu un prosop (steril, dac este necesar). N otai starea pielii. M surai tem peratura, pulsul i respiraia pentru a face comparaie cu valorile dinaintea aplicaiei Asigurai confortul pacientului Aruncai lichidele i m aterialele folosite. Ducei la sterilizare m aterialele pentru sterilizare. Dac tratam entul trebuie repetat depozitai m aterialele n cam era pacientului, iar dac nu depozitai m aterialele ntr-un loc adecvat

CO NSIDER AII SPECIALE

Suprim ai tratam entul dup 30 de m inute deoarece, pn la acest timp probabil vasodilataia s-a produs; apoi urmeaz vasoconstricia, efect revers al tratam entului cald. N u utilizai un dispozitiv electric de cldur lng oxigen deoarece o scnteie de la un cablu zdrenuit poate provoca explozie i incendiu. De altfel pentru a preveni ocul electric, evitai utilizarea unei perne electrice lng lichid (incluznd pe cel al pacientului cu incontinen) i evitai m nuirea dispozitivului cu m inile umede. Dac pacientul este incontient, anesteziat, cu problem e neurologice, sau insensibil la cldur, verificai frecvent locul pentru a evita complicaii ca: edem ul, m acerarea, pete roii, vezicule. A plicaia trebuie s acopere o zon suficient de m are pentru a crete volum ul de snge de la nivelul suprafeei pielii atunci cnd se urm rete reducerea congestiei organelor interne. U tilizai tehnica steril cnd aplicai cldur um ed pe o plag deschis Utilizai separat m ateriale pentru fiecare ochi, pentru a preveni contam inarea U tilizai mnui sterile n Ioc de pens steril pentru aplicarea com preselor umede.

> Notai n planul de ngrijire


timpul i data aplicrii cldurii, tipul de aplicaie tem peratura, durata, locul unde se aplic cldura tem peratura pacientului, pulsul, respiraia starea pielii nainte, pe durata i dup tratam ent sem nele com plicaiilor toleranta i reaciile pacientului la tratament

46

47

&

>

>

Pentru punga cu ghea sau colar Selectai o pung de ghea sau un colar de mrime potrivit Umplei punga de ghea sau colarul cu ap rece de la chiuvet pentru a verifica integritatea Golii apa i umplei apoi colarul pn la jum tate cu ghea m runit pentru a se putea m ula pe corpul pacientului. Strngei de punga cu ghea sau colar pentru a elimina aerul care poate reduce conducerea. Punei capacul i tergei um ezeala de pe punga cu ghea sau colar nvelii punga cu ghea sau colarul cu un material textil protector i punei o band adeziv peste material. Acoperirea de protecie previne trauma esuturilor i absoarbe condensarea. Pentru com prese reci Punei apa rece de la chiuvet ntr-un recipient cu ghea sau adugai gheaa n ap Utilizai un termometru de baie pentru ghidare Ajustai tem peratura apei la 15C

E FEC TU A R EA P RO CEDU RII

>

Identificai pacientul Verificai indicaia m edicului i evaluai starea pacientului > Explicai procedura pacientului > Asigurai intim itatea pacientului > Camera s fie nclzit > M surai i notai tem peratura, pulsul i respiraia nainte de a se face aplicaia rece > Se expune numai zona tratat pentru a evita frisonul > Splai m inile riguros Aplicarea pungii de ghea sau colarului Plasai punga cu ghea sau colarul pe locul de tratat i ncepei cronom etrarea Observai frecvent locul pentru sem ne de intoleran a esuturilor: albire, m arm orare, paliditate, cianoz, macerare sau vezicule. Observai pacientul pentru trem urturi i pentru plngerile privind arsura sau amorelile. Oprii tratam entul dac apar aceste semne sau sim ptom e i anunai medicul Ridicai punga sau colarul dup perioada de tratam ent prescris (uzual 30 de minute).

> >

48

CAPITOLUL IV PREGATIREA PRJEOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE


FIA 4.1.

PREGATIREA PREOPERATORIE

>

OBIECTIVE SPECIFICE

Pregtirea pacientului pentru operaie prin : restricionarea aportului de alim ente i lichide pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat) recoltarea produselor pentru exam ene de laborator efectuarea igienei personale i a altor nevoi de baz asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei preanestezice > Pregtirea docum entelor pacientului pentru operaie prin: revederea semnturii consimmntului chirurgical completarea cu acuratee a listei operatorii > Furnizarea, preoperator, de informaii i instruciuni pacientului i familiei.

50

vlA 4.1.1.

PREGATIREA PREOPERATORIE GENERALA DIN ZIUA CARE PRECEDE OPERAIA


> Se recom and tact i nelegere empatic n com unicarea
cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de team a de operaie, anestezie. > Se recom and selectarea pacienilor pe saloane, evitndu-se contactul celor nou internai cu cei care au avut o evoluie postoperatorie dificil, grav sau cu muribunzii. > Se linitete pacientul cu privire la anestezie, durere i procedurile preoperatorii > Se respect opiniile pacientului legate de credine i concepii. > Se ofer informaii clare, accesibile legate de actul operator i de consecinele acestuia (lim itri, m utilri). > Se obine consimmntul scris al pacientului contient, adult sau al familiei n cazul m inorilor sau al pacienilor incontieni. > Se stabilete data interveniei i se com unic bolnavului. > Consim m ntul informat n interveniile chirurgicale este responsabilitatea m edicului; nursa este responsabil din punct de vedere etic, nu legal, acionnd ca un avocat al pacientului (verificnd dac pacientul a neles inform aiile prim ite i dac sunt respectai toi paii n pregtirea preoperatorie). > Formele de consim m nt trebuie sem nate nainte ca pacientul s prim easc m edicaia sedativ, preanestezic. > Se administreaz, la indicaia m edicului sedative, hipnotice n seara dinaintea interveniei pentru a asigura o odihn adecvat n tim pul nopii

PREG AREA PSIH IC A BO LNAV ULUI

51

52

53

FI A 4.1.2.

PREGTIREA PREOPERATORIE DIN ZIUA OPERAIEI


Se supravegheaz pacientul s rmn nem ncal i s nu fumeze. > Se msoar funciile vitale i vegetative: temperatura, puls, T.A.. > Se apreciaz starea general i comportamentul. > Se comunic m edicului eventualele modificri patologice ale funciilor vitale, tuea, coriza, diareea, apariia m enstruaiei la femei i modificri din zona de intervenie. > Se ndeprteaz bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, m em brele artificiale), agrafele de pr, lentilele de contact. > Se cere pacientei s-si fac toaleta de diminea fr folosirea m achiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bun observare a extremitilor. > Se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar sau se m onteaz aseptic o sond vezical, daca medicul indic > Se strnge prul lung ntr-o bonet, sau se mpletete n coad, iar pacientul m brac o pijam a curat, deschis, iar femeile cama de noapte. Se adm inistreaz medicaia preanestezic (prem edicaia) cu 60 de m inute nainte de operaie, dac administrarea este oral i cu 45 de minute nainte de operaie - n administrarea parenteral Se interzice pacientului s se m ai ridice din pat dup adm inistrarea premedicaiei deoarece are aciune sedativ i deprim circulaia, determinnd hipotensiune arterial ortostatic. Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-efe, nsoite de procesul verbal. >

M A SU R I GENERALE

A D M IN IS T R A R E A P R E M E D IC A T IE I

TRA N SPO RTU L BOLNAVULUI LA SA LA DE , O P E R A IE

Se transport bolnavul la sala de operaie cu un mijloc adecvat strii sale - cu brancarda, patul rulant, bine acoperit i nsoit de nurs. Se nsoete bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaiilor, cu consimmntul scris. Se evit transportul prea devreme la sala de operaie pentru a nu stresa bolnavul. Se verific lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).

54

> PREG TIREA SALO N ULUI PO STO PERA TO R

)
> >

Se pregtete, ntre timp, salonul pentru prim irea, n condiii optime, a o p e ra tu lu i: igiena salonului aerisirea salonului schim barea lenjeriei de pat asigurarea cu m aterial de protecie a patului. Se verific sursa de oxigen, de aspiraie. Se p re g tesc : tensiom elru i stetoscop biauricular stativ trusa de perfuzat soluii perfuzabile i m edicam ente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie urinar bazinet tavia renal alte m ateriale n funcie de tipul interveniei i de ngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraie, etc).

A. MASURI SPECIFICE LEGATE DE APARATUL SAU ORGANUL PE CARE SE VA DESFURA OPERAIA > In cazul interveiilor pe aparatul respirator se practic: aspirarea secreiilor traheo-bronice

MASURI SPECIFICE

m edicaie specific; o fluidifiante ale secreiilor o expectorante o bronhodilatatoare o intubaia cu sonde speciale - sonda CARLENS (prezint dou brae, cte unul pentru fiecare bronhie) cnd este necesar excluderea tem porar a unui plm n sau pentru a preveni inundaia bronic cu secreii (ex. Chist hidatic)

>

In cazul operaiilor pentru stenoza piloric i a operaiilor pe stom ac:


m ontarea unei sonde naso-gastrice de aspiraie a stazei gastrice, cu 3-4 zile nainte de operaie spltura gastric n seara dinaintea operaiei

> In caz de ocluzie intestinal: aspiraie naso-gastric


> o reechilibrare hidro-electolitic i.v.

n cazul interveiilor pe colon i r e c t:


golirea coninutului cu 48-72 de ore naintea operaiei prin : regim alim entar cu puine reziduuri (cam e, ou, brnz, lapte, iaurt)

56

M ASURI SPECIFICE

o regim exclusiv hidric cu 24 ore nainteaopcraiei adm inistrarea de soluii hipertone cu 24 ore naintea operaiei: Fortrans (care nu este m etabolizat de flora intestinal i nu se absoarbe prin m ucoasa intestinal); se adm inistreaza 4 plicuri dizolvate fiecare n cte 1 litru de ap (4 litri n total) n seara care precede intervenia, fiecare litru fiind but ntr-o or. reechilibrarea hidroelectolitic parenteral clism e evacuatorii n cazul n care administrarea Fortrans-ului este contraindicat (stare g e n e ra l alterat, insuficiena cardiac, HTA, etc). aseptizarea colonului prin administrarea parenteral de antibiotice

B. MASURI SPECIFICE LEGATE DE AFECIUNILE PREEXISTENTE


> Se recom and obinerea avizului de la medicul specialist n dom eniu (diabetolog, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, etc) cu specificarea riscului anestezicochirurgical i eventual a msurilor terapeutice necesare att pre-, ct i postoperatorii. Se vor evita interveniile pentru afeciuni cronice n prim ele 6-12 luni dup un infarct m iocardic acut. > Se convertete m edicaia cardiac i antihipertensiv sau de reglare a glicem iei pe cale oral n terapie p a re n te ra l pn la reluarea tranzitului i alim entaiei postoperator. > Se face reechilibrarea hem atologic parenteral (transfuzii) n cazul pacienilor cu anem ie sever, preoperator. > Se aplic m suri specifice pentru pacienii h e p a tic i: dieta hipercaloric predom inant glucidic * vitam inoterapie > reducerea aportului de proteine pentru a scdea riscul de apariie a encefalopatiei portale (la cirotici). > Se recom and profilaxia riscurilor: infecios, trom boem bolic i al hem oragiilor digestive acute de stress la pacienii cu risc major. >

58

FIA 4.2.

NGRIJIREA INTRAOPERATORIE
> Controlul infeciei prin respectarea circuitelor i
O BIECTIVE SPECIFICE > > > aplicarea tehnicilor aseptice A sigurarea siguranei si proteciei pacientulu Prevenirea complicaiilor intraoperatorii.

PREG TIREA S LII DE OPERAIE

Nursa de la blocul operator verific curenia i funcionalitatea aparatelor i echipam entelor din spaiile medicale (slile de operaii cu anexele aferente): spltor filtru pentru chirurgi cu robinete cu ap steril,spaiu pentru pregtirea m aterialelor i pentru trezirea operatului, camer protocol operator, n sala de operaii viscerale verific: > lam pa scialitic, oxigenatorul de perete, > aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele. > Se pregtesc: masa cu instrum ente sterile, casoletele cu material m oale, pachetele cu bluze i m ti sterile, cruciorul cu m edicamente, m asa de ODeratii > > n sal se intr numai cu echipam ent de protecie: halat, papuci, bonet, masc. Halatele echipei sunt considerate sterile n fa, de la um r pn la m ijloc i de la m n pn aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gtul, zonele axilare i spatele. M esele acoperite cu cmpuri sunt considerate sterile doar la suprafa; orice material care atinge suprafaa mesei este considerat contaminat. Personalul echipei sterile trebuie s stea n apropierea suprafeelor sterile, iar dac-i schim b poziiile, trebuie s se ntoarc cu faa ctre faa celuilalt sau cu spatele ctre spatele celuilalt Tot personalul trebuie s foloseasc m ti care asigur o filtrare nalt M tile trebuie s acopere com plet nasul i gura i s fie fixate i nu purtate larg n jurul gtuiui. Cnd m tile sunt ndeprtate, se ating numai legturile pentru a preveni contaminarea m inilor de la zona nazofaringian Unghiile se taie scurt pentru a preveni strpungerea mnuilor.

R EG U LI DE BAZ ALE ASEPSIEI N SALA DE J OPERAIE

>

>

> > >

>

59

60

>

Nursa va supraveghea: funciile vitale, culoarea, tem peratura i um iditatea tegum entelor, tem peratura corporal, comportam entul bolnavului n cursul inducerii anesteziei: este posibil ca anestezia s determine excitabilitatea pacientului (rde, plnge, vorbete excesiv, se m ic excesiv), ceea ce necesit imobilizare pentru prevenirea autotraumatizrii

>

SU PR A V EG H ER EA IN TR A O PER A T O R iE *

Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului sunt: asigurarea unei anestezii corecte m eninerea Iinitei operatorii depistarea Ia timp a incidentelor ce pot s apar > Elem entele de supraveghere: fazele anesteziei - prin m surarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive electronice ventilaia pulm onar care poate fi tulburat n urma curarizrii, aciunii analgeticelor centrale - se apreciaz prin observarea tegum entelor, m surarea frecvenei respiratorii, dozarea gazelor din snge constantele circulatorii se urm resc clinic prin aprecierea ritm ului cardiac i msurarea T.A., iar paraclinic cu ajutorul electrocardiogram ei sau m onitoarelor electrice. aprecierea pierderilor sanguine trebuie fcut ct mai obiectiv innd seama de complexitatea operaiei i de gradul sngerrii > Evalurile se pot face prin : cntrirea com preselor utilizate n plag com parativ cu un num r egal de comprese fcute n acelai mod. m surarea sngelui din aspirator determ inarea hem oglobinei n lichidul de splare a materialului m oale > Cantitatea sngelui pierdut este n funcie i de tipul operaiei; astfel se apreciaz c n timpul: curei operatorii a herniei se pierd aproximativ 20-30 m l.snge gastrectom iei subtotale- ntre 250-1700 ml pielotom iei - ntre 125-300 ml. pneum ectom iei - ntre 200-2500 ml. histerectom iei - ntre 250-800 ml.

61

NOTE PRIVIND INTERVENIA CHIRURG ICAL (PRO TOCOLUL)

> Medicul chirurg noteaz (n protocolul operator) informaiile referitoare la operaie; datele sunt relevante pentru ngrijirea postoperatorie imediat i includ urmtoarele: diagnosticul postoperator tipul operaiei (clasic, endoscopic)- care poate orienta ngrijirea anestezicul utilizat - orienteaz ngrijirea nursing (poziionarea operatului aprecierea tulburrilor respiratorii) estim area sngelui pierdut i a compensrii lichidclor pentru prevenirea sau combaterea dezechilibrului hidro-electrolitic tuburile de dren, sondele de aspiraie, sondele vezicale > Nursa verific inventarul materialelor i instrumentelor folosite: pense, comprese, cmpuri sterile.

>

APRECIEREA GENERAL A ~ STRII OPERATULUI N A IN T E DE A FI TRA NSPO RTAT DE LA SALA DE OPERAIE

Elem entele de apreciere includ : tem peratura aspectul pansamentului, plgii operatorii, modul de execuie i de fixare funcionalitatea tuburilor i cateterelor (inclusiv cateterul venos) conectarea tuburilor de dren la pungi colectoare (recipiente) capacitatea de a mica extremitile i de a reaciona la atingere n zonele anesteziate regional aprecierea specific a procedurilor chirurgicale efectuate fia pacientului - este cercetat pentru a vedea care sunt instruciunile, indicaiile legate de tratam entul m edicam entos ce trebuie administrat, ngrijiri de nursing, recoltri, monitorizri specifice n funcie de evaluarea general a operatului, acesta va fi transportat fie n ATI, fie n salonul post operator din secia n care iniial a fost internat, sau de care aparine prin natura interveniei.

62

63

FIA 4.3.1.

SU P R A V E G H E R E A PO STO PERATO RIE PRECOCE

A. SU PRA V EG H EREA

PLGII

- Se observ pansamentul: n m od normal este curat, far secreii seroase sau sangui no lente. - Se schim b pansamentul la 24 de ore p.o., iar dup 3 zile plaga operatorie poate fi lsat liber dac evoluia este bun. Se schim b pansam entul precoce cnd : este um ed i favorizeaz contam inarea bacterian a plgii. pacientul prezint sem ne clinice generale i locale de infecie a plgii (febra, frisoane, durere i congestie local); n acest caz se recolteaz secreie din plag pentru exam en bacteriologic i antibiogram. Se schim b m eele - acolo unde exist - odat cu pansamentul. Se scot firele de sutur n a 5a - a 7a zi parial sau total n funcie de indicaia m edicului i de evoluia plgii. Se supravegheaz racordul drenului la punga colectoare ce va fi m eninut decliv i se noteaz caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate). Se penseaz sau se instruiete pacientul s m enin punga mai jo s de nivelul de inserie a drenului n timpul m obilizrii. Se scurteaz sau se ndeprteaz drenul atunci cnd medicul indic. > > Se m soar T i se reprezint grafic n F.T. Se com bate frisonul - prin nclzirea pacientului cu pturi suplim entare sau buiote cu ap cald aezate pe prile laterale ale corpului sau se administreaz sedative la indicaia medicului. > Se supravegheaz i raporteaz sem nele de hipotermie: som nolena, reacii ncetinite, respiraie rar, T.A. i P sczute ca urm are a scderii m etabolismului bazai, tem peratura rectal n ju r de 34-35 C. > Se sem naleaz m edicului orice cretere patologic a T corpului i se ncearc scderea acesteia prin m etode fizice (ad icatii reci. mDachetri).

B .SU P R A V E G H E R E A S T R II T E R M IC E

64

c.
SU PR AVEG H EREA ELIM IN R ILO R

La cei cu sonda vezical demeure : se verific perm eabilitatea, racordul sondei se noteaz caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se golete la timp punga colectoare La cei far sonda vezical: se stimuleaz reluarea m iciunilor.Spontan n primele 6 - 8 ore postoperator se verific prezena globului vezical dac pacientul nu urineaz spontan se ofer bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat; atenie la bolnavii de sex masculin care urineaz mai greu n poziie de clinostatism se anun medicul dac bolnavul nu urineaz (este n anurie din cauza postului pre-, i postoperator sau are glob vezical). se face sondaj vezical, n condiii aseptice, dac bolnavul prezint glob vezical i nu poate m iciona spontan. Se supravegheaz reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, n a 2a zi p.o. i n a 31 - a Aa zi p.o., pentru materii 1 fecale exceptnd pacientul cu intervenii pentru hem oroizi sau fistul anal la care defecaia trebuie am nat pn la vindecarea plgii operatorii, n situaii speciale (bolnavul nu elim in gaze i nu are s c a u n ): se pune tub de gaze : 1 5 -2 0 minute, m axim 1 or se face masaj abdominal sau se pun supozitoare cu glicerin; clisma evacuatoare, adm inistrarea de am estec litic (ser fiziologic + Plegom azin + Propranolol) sau de soluii hipertone (M anitol) se fac numai la indicaia medicului. Se recom and reluarea alim entaiei n prima zi p.o., dac intervenia chirurgical nu este la nivelul aparatului digestiv sau pe abdomen; alim entele vor fi uor digerabile, neflatulente. n cazurile obinuite, de chirurgie curent, schema relurii alim entaiei este urm toarea : n ziua operaiei - nimic pe gur: se umezesc buzele, se face hidratare parenteral cu soluii prescrise de medic. diet hidric - n prima zi p.o., dac bolnavul nu vars. diet uor digerabil - n a doua zi p.o. diet obinuit - dup ce bolnavul a avut scaun.

D.SU PR A VEG H EREA

ALIMENTAIEI

65

66

67

FISA 4.4.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII

TIPURI DE COMPLICAII POSTOPERATORII

a) Dup factorul tem poral: Com plicaii imediate: apar n prim ele ore post operator Com plicaii precoce: apar n primele zile post operator Com plicaii tardive: apar dup sptmni, luni sau chiar ani de zile de la intervenia chirurgical (ex.eventraia) b) Dup localizare i mod de manifestare: Com plicaii locale: la nivelul plgii operatorii Com plicaii generale: la nivelul unor aparate sau sistem e, sau chiar al ntregului organism c) Dup gravitate: Com plicaiile minore - care se vindec repede i nu influeneaz starea general C om plicaii majore - care se vindec greu, sunt costisitoare i/sau las sechele cu implicaii sociale, profesionale sau economice C om plicaii letale - dificil de controlat care determ in decese i au uneori implicaii juridice

68

FIS A 4.4.1

COMPLICAIILE POSTOPERATORII IMEDIATE

O C U L survine cel mai adesea n prim ele 5 ore care urm eaz interveniei CAUZE: > Deficitul lichidian preoperator agravat de vasodilataia > determ inat de anestezie > H em oragie intraoperatorie insuficient com pensat >- Pierdere important hidroelectrolitic SEM N E DE RECUNO ATERE: > Puls tahicardic, filiform > A ngoasa si teama > Lipsa de aer > Scderea T.S. (tensiunii sistolice) la 90-80 mm Hg. > Paloarea i rcirea pielii, transpiraii reci > Cianoza extrem itilor, oligurie > Som nolen, apatie sau stare de agitaie A C IU N I N T R E P R IN S E D E NU RS > Supravegherea strict a bolnavului i sem nalarea im ediat a sem nelor incipiente > nclzirea bolnavului prin suplim entarea de pturi > Oxigenoterapie dup perm eabilizarea cilor respiratorii superioare > Adm inistrarea tratam entului etiologic i sim ptom atic prescris > M onitorizarea funciilor vitale i vegetative: puls, T.A., respiraie, diurez > A dm inistrarea de snge, plasm, electrolii conform indicaiei m edicului > Com unicarea i susinerea psihic a bolnavului/aparintorilor

69

a s f ix ia

A S F IX IA - bolnavul se sufoc prin lipsa de aer CAUZE > Obstrucia bronic i hipoventilaia, mai ales la cei obezi, cu distensie abdominala ; hipovolem ia > Edemul pulmonar acut prin suprancrcare lichidian prin perfuzii i.v. > Obstacol n cile respiratorii superioare: vrstura inhalat, cderea posterioar a limbii, etc. > Consecina recurarizrii (anestezicele de tip curara paralizeaz m usculatura respiratorie) SEMNE DE RECUNOATERE > Agitaie, cianoz > Dispnee sau apnee > Tiraj, comaj ACIUNI NTREPRINSE DE NURS Anunarea medicului Aspirarea secreiilor i penneabilizarea cilor respiratorii Adm inistrarea de O 2 sau carbogen (amestec de O 2 cu CO 2 ) Asigurarea poziiei proclive a bolnavului M onitorizarea funciilor vitale i vegetative i a concentraiei gazelor n snge Pregtirea de urgen a m aterialelor necesare pentru intubatie sau traheostom ie acolo unde este cazul CAUZE > Efectul anesteziei rahidiene sau generale

VRSTURILE

SEM NE DE RECUNO ATERE > Paloare, transpiraii reci, tahicardie > Vrsturi pe gur (sau pe lng sond dac nu se aspira la timp) care pot deveni incoercibile ducnd la dilataia acut de stom ac A C IUN I N TREPRINSE DE NURS > Plasarea bolnavului cu capul mai sus, orientat lateral > Susinerea bolnavului i captarea vrsturilor n condiii de protecie a vestim entaiei i a lenjeriei de pat > Observarea i raportarea caracteristicilor vrsturilor > Punerea unei sonde gastrice dac m edicul indic > Adm inistrarea medicaiei antiemetice > N otarea pierderilor prin vrstur, urin, scaun n vederea efecturii bilanului hidric > Rehidratarea bolnavului conform prescripiei

70

HEMORAGIA EXTERN poate fi:


> > Hem oragie la nivelul plgii operatorii Hemoragie subcutanat (hematom parietal)

CAUZE
> Ligatur defectuoas > D esfacerea suturii SEM NE > Pansam ent m bibat cu snge > Snge pe tubul de dren i n punga colectoare > Sem ne de oc ACIUNI N TREPRIN SE DE NURS > Anunarea m edicului > Schim barea pansam entului i efectuarea pansamentului com presiv > A dm inistrarea medicaiei hem ostatice > Efectuarea tratamentului antioc conform prescripiei m edicului

H EM O R A G IA EX TER N

HEMORAGII INTERNE
> Sunt mai frecvente la blonzi i rocai. > Pot fi: intraseroase: hem otorax, emoperitoneu, hemopericard; intraviscerale (gastrointestinale)

CAUZE
> Hem ostaz insuficient intraoperatorie > Tulburri de coagulare > Traum atism e ale anselor intestinale (intraoperator) SEM NE DE RECUNO ATERE: > A ngoas, agitaie > Paloare, sete, stare sincopal, oc > Dispnee n caz de hemotorax > Balonare i durere brusc n caz de hem operitoneu > Colaps i cianoz n caz de hem opericard > Hem atem ez, m elen n caz de hem oragie gastro-intestinal ACIUNI N TREPRIN SE DE NU RS > Anunarea de urgen a m edicului care hotrte atitudinea terapeutic > Adm inistrarea tratam entului sim ptom atic prescris > Recoltarea sngelui pentru bilan biologic: HLG, HT, teste de coagulare i m eninerea liniei venoase n ateptare > Aplicaii locale reci pe toarce, abdomen, cu aciune hem ostatic > Adm inistrarea medicaiei hem ostatice > Pregtirea bolnavului pentru reintervenie acolo unde este cazul

H EM O R A G II IN TERNE

71

b) EMBOLIA PULMONAR - survine adesea n ziua a 5 a - a 6a postoperator prin obstrucia unei artere pulmonare printr-un cheag de snge provenit, cel mai frecvent, din periferie CAUZE > Intervenii abdominale, ginecologice, ortopedice > Absena tratam entului preventiv anticoagulant SEMNE DE RECUNOATERE > D urere toracic atroce, dispnee i cianoza > Tuse cu expectoraie sangvinolent > Stare de oc, oprirea inimii i deces rapid ACIUNI NTREPRINSE DE NURS > Anunarea de urgen a m edicului > Prinderea unei vene periferice pentru bilanul biologic i adm inistrarea tratam entului prescris de medic: anticoagulante, trom bolitice, antialgice > Adm inistrarea oxigenului um idificat pe masc > Pregtirea bolnavului pentru efectuarea radiografiei pulm onare la pat > Pregtirea bolnavului pentru reintervenie dac medicul indic

72

c) EDEMUL PULMONAR ACUT (EPA) - reprezint inundarea brutal cu plasm a alveolelor carc deterioreaz rapid funcia cardio-respiratorie CAUZE > Reanimare vascular exagerat cu soluii sau snge > Operat tarat, cu cardiopatie SEMNE DE RECUNOATERE > Dispnee cu polipnee, puls tahicardic, filiform > Creterea T.A., cianoza extrem itilor > Expectoraie patognom onic, rozat, spum oas la nivelul buzelor > Bolnavul este angoasat, acoperit de transpiraii ACIUNI NTREPRINSE DE NURS > Anunarea de urgen a medicului > Poziionarea bolnavului cu gambele atrnate pentru reducerea circulaiei venoase (de ntoarcere) i a presiunii n circulaia pulmonar > Adm inistrarea oxigenului pe sonda endonazal, um idificat, cu 2/3 ap steril i 1/3 alcool (care previne spumarea) > Prinderea unei linii venoase periferice i administrarea tratamentului prescris de medic: diuretice, tonicardiace, vasodilatatoare periferice, anxiolitice > Pregtirea bolnavului i m aterialelor necesare pentru intubaie i ventilaie asistat dac m edicul indic. > M onitorizarea fiinctiilor vitale si vegetative ROMBOFLEBITA - inflam aia unei vene, de regul periferice CAUZE > Intervenii pe micul bazin > Im obilizarea > Obezitatea SEMNE DE RECUNOATERE > Roeaa i inflamaie de-a lungul venei > Durere n molet, accentuat de dorsoflexia piciorului > Creterea tem peraturii i a pulsului (puls crtor) ACIUNI NTREPRINSE DE NURS > A sigurarea repausului la pat cu m em brul inferior ridicat > Aplicaii locale cu rivanol, antiinflamatoare > Adm inistrarea tratam entului cu an ti coagul ante > M onitorizarea funciilor vitale i vegetative > Supravegherea efectelor terapeutice i nonterapeutice ale m edicam entelor administrate > V erificarea testelor de coagulare prin recoltarea de snge venos, la indicaia medicului > Instruirea pacientului s nu se loveasc, s nu se maseze la nivelul moletului.

TRO M BO FLEBITA

73

b) OCLUZIA INTESTINALA (ILEUSUL) - ngustarea lumenului intestinal care m piedic trecerea gazelor i a m ateriilor fecale CAUZE > Mecanice: bride adereniale, volvtilus, cancer. > Paralitice: atonie intestinal, m ai ales la cei care au avut peritonit. SEMNE DE RECUNOATERE >- D urere paroxistic sau colicativ > Vrsturi reflexe la nceput, legate de durere, care devin rapid stercorale, cu miros fecaloid - n ocluzii nalte > Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze > Balonarea (meteorismul abdominal) > Alterarea strii generale ACIUNI NTREPRINSE DE NURS > Raportarea de urgen a sim ptom atologiei m edicului > Punerea sondei de aspiraie nasogastric la indicaia m edicului i aspirarea lichidului interm itent cu seringa sau continuu > Notarea pierderilor: lichid de aspiraie, diureza > Crearea accesului la o ven periferic i reechilibrarea hidroelectrolitic > Sistarea alim entaiei naturale (pe gur) > Pregtirea bolnavului pentru rezolvarea chirurgical a obstacolului atunci cnd m edicul indic

74

c) FISTULELE DIGESTIVE POSTOPERATORII - sunt com unicri anormale

CAUZE
> > > Desfacerea anastom ozei sau a suturii digestive care determin ieirea coninutului digestiv Bolnavi denutrii, caectici, tratai cu cortizon Distensia intestinal

SEMNE DE RECUNOATERE > Scurgere anorm al din plag sau pe dren: caracteristicile
lichidului sunt n funcie de natura fistulei: lichid intestinal n fistula digestiv lichid clar, ca apa de stnc n fistula pancreatic lichid galben-verzui n fistula biliar im posibilitatea de a se alim enta pe cale oral n fistulele digestive

ACIUNI NTREPRINSE DE NURSA


> > > Notarea i raportarea pierderilor prin fistul (calitate, cantitate) Efectuarea bilanului hidric Crearea accesului vascular pentru reechilibrarea hidroelectrolitic i adm inistrarea m edicaiei prescrise: antibiotice, insulina Schimbarea pansam entului n condiii de asepsie riguroas Protejarea tegum entului din jurul drenului cu o crem protectoare

> >

d) EVISCERAT1A - survine adesea n a 6a - a 8a zi postoperator. R eprezint ieirea viscerelor abdom inale prin soluii de continuitate ale peretelui, totale, care le fac direct vizibile CAUZE > Factori operatori care in de tipul de incizie, de sutur, de drenurile scoase prin plaga operatorie > Factori postoperatorii Creterea presiunii intraabdom inale prin tuse, vrsturi, ileus, retenie de urin Infectarea plgii din interior sau din exterior > Factori care in de teren (bolnav): Obezitate sau denutriie, hipoproteinem ie C ancer, diabet zaharat T ratam ente cu citostatice, cortizon SEMNE DE RECUNOATERE > ndeprtarea buzelor plgii > Viscerele se vd n plag > Pacientul acuz o senzaie de ruptur la nivelul abdomenului ________

75

ACIUNI NTREPRINSE DE NURS > A sigurarea repausului la pat > Refacerea pansam entului n condiii de asepsie i fixarea cu un bandaj elastic n jurul abdomenului > Instilarea la indicaia m edicului, de ser fiziologic steril n plag pentru a preveni uscarea viscerelor > Pregtirea bolnavului pentru reintervenie chirurgical dac se indic

e) EVENTRATIA - reprezint ieirea unor viscere abdominale sub piele, prin zone slbite ale peretelui aprute dup unele operaii sau traum atism e. Este o com plicaie tardiv. CAUZE > Care in de bolnav: vrsta naintat, obezitate, diabet zaharat, carene alim entare, constipaie, eforturi fizice susinute. > Care in de natura interveniei operatorii: incizii mari pe abdomen, m ateriale de sutur proaste, supuraii postoperatorii, ileus, etc. ACIUNI NTREPRINSE DE NURS > Pregtirea bolnavului pentru operaie

76

FISA 4 5

..
EFECTUAREA PANSAMENTULUI UNEI PLGI DRENATE

77

> >

>
efectuarea

PANSAMEN- TULTJI UNEI PLGI CU DREN ' . CARE SE SCURTEAZA

> > > > >

>

>
>

Se ndeprteaz pansamentul m urdar cu o pens sau cu o m nu de unic folosin Cu o foarfec steril, se despic com presele n Y , cu condiia s fie puse apoi ntr-o pung steril Se ndeprteaz acul de siguran vechi astfel: Se prinde acul cu o pens anatom ic Se fixeaz cu pensa Kocher i apoi se deschide cu pensa anatomic Se depun pensa Kocher i acul de siguran n recipientul rezervat Se cur i se dezinfecteaz plaga ncepnd cu partea cea mai curat Se cur n jurul drenului prin m icri circulare sau centrifuge Se fixeaz drenul, se trece acul de siguran prin dren i se nchide apoi cu o pens anatomic Se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguran Dac trebuie s se injecteze un antibiotic: Se dezinfecteaz drenul Se clampeaz apoi drenul cu o pens Kocher Se neap drenul pe partea lateral, sub pens i se injecteaza soluia Se ndeprteaz seringa i acul, se declam peaz tubul de dren Se nconjoar drenul cu com prese sterile crestate pe mijloc Se acoper apoi partea de deasupra a drenului cu alte com prese necrestate Se fixeaz prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice

78

CAPITO LUL V . PARTICULARITI D E ADM lNjcw U N O R M EDICA M ENTE


FISA 5.1.

ADMINISTRAREA ANTICOAGULAKTL o^

Anticoagulantele sunt medica^ procesul de coagulare, fiind ari*,prevenirea i tratarea d iferitclo ^ ,strs*te pentru*^ trom boem bolice. aie F A C T O R II CARE FA V O R IZEA Z BO A L TRO M BO EM BO LIC > > > A lterarea peretelui vascular Staza circulatorie din cauza imobili-,* .. Hipercoagulabilitatea 111

maladiei

Flebitele m em brelor inferioare n. Obstetric - dup natere sau Chirurgie - pentru bolnavu] i &VOrt gipsat, intervenii pelvine la ? bllizat n a cu boli venoase; dup mtervPn?lei cu obezii J old sau genunchi ^ pentru protez^1 1 M edical - bolnavi cardiaci imobilizarea prelungit U ^ b ite latente ' Embolie: pulm onar, periferic n ^ n teritoriul m ezenteric, n c a r d i o ^ ^ e l e infer; , Trom boza coronarian: infarct mi0 U emM ice 0are Arterite i tromboze arteriale ale 1T |Car^ 'c Chirurgia cardiac, a vaselor marj ern^relor infe rioarf A. SO LUII INJECTABILE HEPARINA > Se adm inistreaz strict intravenos, jn salin izoton urm at de perfuzie 'Con^ nestec cu So]u(> Acioneaz prin blocarea ultimei fa2e trombina i mpiedic transformarea c v,C agulrii, lnu hfibrin 1 ringenuiuj n ' 3 > Nu se amestec n perfuzie cu prepara( papaverina, sau cu alte medicamente ^ Ca^iu > Heparina este inactivat de sucurile / : ^'gesti ive prin membrane.

M ED IC AM ENTE UTILIZA TE FO R M E DE PREZENTA RE

i nu trece

FORME DE PREZENTARE:
H eparin soluie injectabil, fiole de lm l, 5ml - 5000ui/ml H eparin Sandoz 25000ui/5m l - soluie injectabil, fiole de lm l, 5ml - 5000ui/m l H eparine sodique - soluie injectabil - flacoanc de 5ml5000ui/m l R eviparinum , Enoxaparinum , Nadroparinutn, Dalteparinum > Soluii apoase injectabile pentru administrare S.C i I.V. > Pentru adm inistrare i m anevrare corect se citete cu atenie prospectul > Locuri de administrare: deasupra crestei iliace, la nivelul abdomenului (la 5cm distan de ombilic), lanivelul braului i coapsei > Dup dezinfecia local se face un pliu cutanat care va fi m eninut tot tim pul injectrii, pentru a evita introducerea soluiei intram uscular > Dup injectare se menine acul n esut aproximativ 5 secunde pentru a evita refularea m edicam entului prin neptur > Nu se m aseaz locul pentru a nu favoriza apariia hem atoam elor > Nu se am estec n soluie cu alte preparate > A dm inistrarea se face la interval de 12 h, conform indicaiei m edicale > Locul injectrii nu influeneaz rata de absorbie Reviparinum prezentat sub form de: > Clivarin MULI - soluie injectabil, flacoane de 6ml - 5726unit./m l > Clivarin PEN - soluie injectabil 5726unit/m l, cartu pen um plut cu 10 doze 0,25 ml, 0,25ml=1432 ui Se adm inistreaz n pliul cutanat prin neptur perpendicular, fr aspiraie D ezinfecia se face ntr-un singur sens Dup injectare dispozitivul de administrare se ine n poziie 10 secunde, apoi se d drumul la pliu > Clivarin 0,25 m l/1432 u i ; 0,6 m l/3346 u i ; se prezint n seringi preum plute unidoz se adm inistreaz naintea edinei de dializ n bolus intraarterial sau n pliu cutanat ntre ombilic i creasta iliac, pe faa anterioar a coapsei, perpendicular, fr aspiraie. Enoxaparinum prezentat sub form de : > Clexane - soluie injectabil - 100 m g enoxaparin sodic/m l, flacoane de 3 ml > Clexane 10 000 ui/ml - soluie injectabil n seringi preum plute de 1 ml (100 m g/m l - 1 m g enoxaparin sodic = 0.01 ml soluie injectabil

80

> Clexane injectabil n seringi preumplute de 0,2 ml/


2000 ui, 0,4 m 1/4000 ui, 0,6 ml/6000 ui, 0,8 m l/8000 ui Nu se administreaz i.m. Nu se elimin bula de aer nainte de injectare > Nadroparinum prezentat sub denumirea de Fraxiparine - 2850 u.i./0,3 ml- seringi preumplute de 0,3 m l/2850u.i, 3800u.i./0,4 ml; 5700 u.i./0,6 ml; 7600u.i./0,8 ml > D eltaparinum prezentat sub denumirea de Fragmin, seringi preum plute (10000 ui/ml) Fragmin : 0,2 m l/2500 ui, 0,2ml/5000 ui, 0,3ml/7500 ui, 0,6ml/1500 ui. Se adm inistreaz S.C. n peretele abdominal prin neptur perpendicular. Se poate adm inistra i i.v. prin perfuzie continu i intrarterial n bolus , la nceputul edinei de dializ. B. Form e pentru adm inistrare pe cale oral A nticoagulante cum arinice (Antivitamine K) > m piedic sinteza hepatic a factorilor coagulrii dependent de vitam ina K > Se recom and n profilaxia trom bozelor venoase i accidentelor trom boem bolice dup intervenii chirurgicale la pacienii cu risc crescut, la bolnavii cu proteze valvulare, grefe vasculare, stenoz m itral Acenocum arolum produs sub denumirea de: > Acenocum arol - cp. - 2 mg > Sintrom - c p . - 4 mg > Trom bostop - cp.- 2 mg; se pstreaz la 15-25, ferit de lumin atenie - vrsturi - disfuncii hepatice R eacii ad v erse: H em oragii - gastrointestinale, cerebrale, la nivelul tractului urogenital (hematurie), uter (m enoragii sau metroragii) Reacii adverse: grea, vrsturi, reacii alergice, urticarie, derm atite, febr, alopecie reversibil

81

A. naintea tratamentului > Se determin grupul sanguin i Rh > Medicul stabilete bolnavii cu risc de hemoragie: ulcerul gastroduodenal, boli hemoragice, insuficiena hepatic i renal, AVC recent; gravide, hipotensiunea arterial sever > Se determin tim pul de protrom bin naintea tratam entului cu anticoagulante cum arinice (este crescut n ciroz i hepatit) B. n tim pul tratamentului > Nu se fac injecii i.m. i s.c., exist risc de hematom > Se supraveghez apariia hemoragiilor: gingivoragii, epistaxis hemoragii dup ras hematuria - se colecteaz urina ntr-un borcan i se examineaz scaunul cu snge > n cazul sngerrilor, la recom andarea m edicului, se administreaz PRO TAM INA n tratamentul cu Heparin i Fitomenadion n tratam entul cu trom bostop > N u se fac endoscopii i nici puncii > Se face controlul biologic al coagulrii: timpul Howell n heparinoterapie i timpul de protrom bin n tratamentul cu anticoagulante orale > n timpul perfuziei, recoltarea sngelui se face de la cellalt bra > n cazul administrrii subcutanate recoltarea se face la 6-8 ore de la injecie > Se monitorizeaz starea general ntruct pot apare: frison, febr, vom. > Pacientul este informat s nu ia alte m edicam ente fr recom andare m edical deoarece unele poteneaz efectul iar altele l diminueaz > Atenie deosebit se acord pacientului tratat cu anticoagulante cumarinice, deoarece tratam entul se face am bulator i nu poate fi supravegheat perm anent > M edicamentele care cresc efectul anticoagulantelor: salicilai, paracetamol, fenilbutazon, laxative, hormoni tiroidieni, unele antibiotice(tetraciclin, cloramfenicol), sulfamide, analgetice > M edicamente care scad efectul anticoagulantelor: pansamentele gastrice, antiacide, barbiturice, unele tranchilizante i neuroleptice, diuretice m ercuriale, digitalice, inhibitori tiroidieni.

SU PRAVEG H EREA PACIENTULUI

82

ED U C A IA PAC IEN TU LU I

Se instruiete p a c ie n tu l: > S ia m edicam entele dup orarul stabilit de medic; adm inistrarea se face mai ales seara pentru ca m edicul s poat corecta la nevoiedoza dup valoarea tim pului de protrombin determ inat n timpul zilei > Dac om ite o doz, o poate lua n interval de 8 ore, dup care se sare peste priz i se ia doza la ora obinuit n ziua urmtoare > S nu-i m odifice singur dozele > S nu ntrerup brusc tratam entul, exist risc de hipercoagulabilitate i tromboem bolie > S se autosupravegheze i s depisteze sem nele de supradozare (hemoragii) > S se prezinte cu regularitate la medic pentru recoltarea probelor de coagulare > S anune stom atologul sau alt medic, dac este cazul, c este n tratament cu anticoagulante orale (ACO) > S nu practice sporturi violente care presupun lovituri, cderi sau m unci intense > S continue autosupravegherea pe perioada ntreruperii treptate a tratam entului ( 2 - 4 sptm ni) pentru c aciunea se m enine ntre 2-5 zile dup ncetarea adm inistrrii, n funcie de anticoagulantul folosit > S evite expunerea la cldur, canicula crete efectul > S consum e o alim entaie echilibrat i s nu exagerezecu alimente bogate n vitam ina K: brocoli, spanac, varz, conopid, sparanghel, mrar, m azre verde, soia, tomate, urzici, glbenu de ou, ficat (porc, vit), salat verde, suc de grape-fruit. > S nu consum e alcool n exces, poteneaz efectul ACO > S nu foloseasc plante m edicinale care influeneaz efectul ACO: scad timpul de protrombin: suntoarea, lucerna, ceaiul verde, gingseng, coacze negre cresc timpul de protrom bin sau riscul de hem oragie: usturoiul, ceaiul verde, ginko biloba > S evite fu m atu l, deoarece fumul de igar poate scdea efectul ACO > S informeze fam ilia asupra tratam entului anticoagulant > S evite tieturile; n caz de hem oragie s aplice un pansament com presiv i s se prezinte de urgen la spital > S poarte asupra lui cartea de identitate, un card cu grupa sanguin i anticoagulantul folosit; data nceperii tratam entului i durata probabil, doza adm inistrat, modul de adm inistrare ( un com prim at seara, sau dou administrri pe zi la 12 ore preferabil la aceeai or)

83

> DEFINIIE

Antibioticele sunt ageni antim icrobieni care introduse n organism exercit efecte toxice specifice fa de anum ite m icroorganism e, parazii sau celule atipice, avnd efecte toxice m ult mai reduse sau absente fa de celule organism ului gazd.

EFECTE I M OD DE ACIUNE

> ANTIBIOTICE BACTERICIDE Produc distrugerea germenilor, sunt indicate n infecii grave, supraacute, sau cnd m ecanism ele imunitare sunt reduse (nou nscui, btrni, infecii cronice), n urma adm inistrrii citotoxicelor, corticoterapicelor, dup radioterapie. P rincipalele antibiotice bactericide sunt: penicilinele, cefalosporinele, am inoglicozidele, rifam picina, polim ixinele i bacitracina. > ANTIBIOTICE BACTERIOSTATICE Inhib multiplicarea germ enilor i favorizeaz aciunea forelor de aprare ale organismului. Principalele antibiotice bacteriostatice sunt: tertraciclina, cloram fenicolul, eritrom icina. Sunt recom andate n infecii uoare sau medii. > Antibioticele pot avea: 1 Spectru ngust - asupra cocilor i bacililor gram pozitivi i gram -negativi. Perm it terapia bine intit. 2 Spectru larg - tip tetraciclin i cloram fenicol care acioneaz asupra cocilor i bacililor gram-pozitivi i gram -negativi, a rickettsiilor, m icoplasmelor, chlam idiilor. 3 Spectru lim itat (antituberculoase) - active num ai fa de bacterii. > Eficacitatea depinde de: ' Rezistena germenilor - care reprezint insensibilitatea la un anumit antibiotic, i care poate fi natural sau dobndit (urmare a unei transform ri genetice stabile transm ise de la o generaie la alta). > Realizarea concentraiei active - la locul de aciune care trebuie s se m enin un tim p suficient pentru a intoxica m icroorganism ele, fiind condiionat de absorbia antibioticului din tubul digestiv sau de la locul injectrii.

84

>

Prevenirea i tratam entul infeciilor. Tratamentul poate fi prin terapia direct (mpotriva unui organism specific identificat prin cultur i antibiogram), sau empiric (m potriva agenilor patogeni cel mai probabil pn cnd organismul specific este identificat). n general sunt utilizate ca profilactice urmtoarele: Penicilina pentru prevenirea infeciilor streptococice din grupul A, a gonoreei i sifilisului imediat dup expunere. Antibiotice pentru a preveni endocarditele bacteriene la pacienii cu boli cardiace valvulare. Antibiotice pentru prevenirea infeciilor postoperatorii la pacienii cu rezisten sczut datorit vrstei, nutriiei deficitare, naintea interveniilor chirurgicale cu risc crescut (chirurgia cardiac, chirurgia gastrointestinal, proceduri chirurgicale n ortopedie),

>

PRIN CIPIILE TERAPIEI M ED IC A M EN TO ASE AN TIIN FEC IOASE

K F

L im itele u tilizrii Sunt indicate numai cnd o infecie bacterian sem nificativ este diagnosticat sau suspectat puternic, sau cnd exist o indicaie stabilit pentru profilaxie. Nu trebuie utilizate pentru infeciile virale i infecii nensem nate. Sunt ineficiente n infeciile virale, permit creterea rezistenei. > Colectarea probelor Colectarea pentru cultur i antibiogram nainte de a se adm inistra prim a doz de antibiotic Culturile trebuiesc recoltate corect i duse la laborator, n timp util. Dac se ntrzie poate crete contaminarea > Selectarea m edicam entului Alegerea antibioticului ar trebui s fie bazat pe rezultatul de la cultura microbian i antibiogram , pe studii privind sensibilitatea, pentru a putea determina care m edicam ente sunt cele mai eficiente.Unele m icroorganism e sunt n ntregime sensibile la anumite m edicam ente i n cazul unor infecii, nu mai este necesar efectuarea testelor de sensibilitate. Culturile i studiile de sensibilitate sunt importante pentru suspectarea infeciilor gram negative datorit incidenei mari a rezistenei la microorganism e Deoarece aceste teste cer 48 - 72 de ore, medicul prescrie imediat administrarea unui m edicam ent care s fie eficient. > Calea de adm inistrare Depinde m ult de severitatea infeciei

85

Calea oral - administrarea oral este preferat pentru iniierea terapiei numai n infeciile relative uoare Calea injectabil (I.M ., I.V., intrarahidian) - n infeciile serioase este preferat ruta i.v. Aplicare local (pe tegumente) > D urata terapiei Variaz de la o singur doz la ani n infeciile acute durata medie este de 7-10 zile sau pn cnd pacientul este afebril i asim ptom atic 48-72 h > Utilizarea perioperatorie Se administreaz preventiv cu o or nainte de operaie. Furnizeaz concentraia eficient a esuturilor pe peri oada procedurii chirurgicale, cnd contam inarea este mare. Alegerea m edicam entului depinde de agentul pa togen, o singur doz este suficient, putnd fi repetat dac intervenia se amn sau se prelungete U tilizarea n insuficiena renal Se cere precauiune extrem, deoarece m ulte m edicam ente sunt excretate prim ar prin rinichi, unele fiind nefrotoxice. Totui n doze reduse sunt necesare. > Utilizarea n bolile hepatice n bolile severe ale ficatului m edicam entele antiinfecioase care sunt excretate prin ficat ar trebui s fie reduse ca doz, unele sunt hepato toxice Acestea includ eritrom icina, clidamycin i cloramfenicolul. > Utilizarea la copii M edicam entele antim icrobiene sunt utilizate n spital i ambulatoriu pentru otite medii i infecii ale tractului respirator. Penicilinele i cefalosporinele sunt considerate sigure pentm cele mai m ulte grupe de vrst, totui ele sunt elim inate m ult mai ncet la nou nscui datorit funciei renale im ature i de aceea trebuie administrate cu precauiune. Am inoglicozidele (ex. gentam icina) pot cauza nefrotoxicitate i ototoxicitate. La nou nscui riscul este mare datorit funciei renale imature. Tetraciclinele sunt contraindicate la copii sub 8 ani, datorit efectelor asupra dinilor (nglbenire) i oaselor. > Utilizarea la persoanele n vrst Peniciline sunt sigure, dar pot produce hiperkalem ia dup administrarea dozelor m ari i.v. de penicilin G potasic i hipem atrem ia dup adm inistrarea de carbenicilin. Cefalosporinele sunt n general considerate sigure, dar pot cauza sau agrava insuficiena renal, n special cnd sunt utilizate i alte m edicam ente nefrotoxice.

86

Aminoglicozidele sunt contraindicate.Persoanele n vrst au un risc mare de nefrotoxicitate i ototoxicitate. Tetraciclinele exceptnd doxicilina i nitrofurantoinul sunt contraindicate. > > > > > Se face o anamnez am nunit privind funciile renal, hepatic, auditiv i eventuale antecedente alergice Se respect m edicam entul recom andat avnd n vedere efectele i reaciile adverse Se respect orarul, doza i calea de adm inistrare pentru a m enine o concentraie activ la locul de aciune Se respect durata tratam entului pentru prevenirea dezvoltrii germ enilor rezisteni Se vor urmri reaciile adverse: Reacii alergice mai frecvente la penicilin, apar n cadrul aceleiai grupe de antibiotice sau apropiate ca structur. ntre 5-10% din pacienii sensibili la penicilin pot prezenta alergie la cefalosporine. Reacii toxice - intereseaz uneie organe; aminoglicozidele sunt ototoxice i nefrotoxice, iar tetraciclinele, eritrom icinele sunt hepatotoxice, cloramfenicolul este toxic pentru hematopoeza, penicilinele n doze mari i polim ixinele au efect neurotoxic. Reacii idiosincrazice - ca urm are a unor enzimopatii genetice (ex.hemoliza produs de sulfamide sau manifestrile polinevritice la izoniazid) Reacii de ordin biologic: o Reacii de exacerbare (Herxheim er) - rezultatul distrugerii m asive de germeni cu eliberare de endotoxine n tratamentul cu penicilin al luesului sau cu cloramfenicol n febra tifoid. M edicul prescrie la nceput doze mici. o Rezistena m icrobian la un anum it antibiotic, favorizat de concentraia sczut la locul aciunii, tratament de scurt durat, o Fenomene de dism icrobism -distrugerea unor germeni concom itent cu nm ulirea celor rezisteni care pot fi sau p o t deveni patogeni, pot produce suprainfecii grave mai frecvent la copii, btrni i la antibiotice cu spectru larg .A dm inistrarea local a antibioticelor trebuie lim itat, exist risc mare de sensibilitate i dezvoltare de tulpini rezistente. Se prescriu cele care nu se adm inistreaz pe cale general datorit toxicitii m ari, cu capacitate alergizant redus, bine tolerat de esuturi.

PRECA UII SPECIALE

87

IN TER A C IU N I M ED IC A M EN TO ASE

Cloram fenicolul reduce metabolism ul anticoagulantelor i anticonvulsivantelor Ototoxicilatea aminoglicozidelor este potenat de diuretice (ex.furosemid) Com binarea substanelor in vitro poate m odifica starea fizico-chim ic i activitatea antim icrobian (am estecarea soluiei de m eticilin i gentam icin sau kanam icin). Soluiile cu pH prea alcalin sau prea acid folosite pentru perfuzie inactiveaz antibioticul (ex. benzilpenicilina). H eparina i hirocortizonul hem isurcinat (HH C) sunt incom patibile cu: penicilina, m eticilin, kanam icina, cloramfenicolul, tetraciclin. Dac nu se cunosc date suficiente cu privire la incom patibilitatea antibioticelor cu aceste substane, este preferabil ca acestea s fie adm inistrate pe cale intravenoas separat sau n perfuzii scurte, interm itente Sulfamidele poteneaz efectul sulfam idelor antidiabetice cu hipoglicem ie consecutiv, poteneaz anticoagulantele cumarinice; substanele acidifiante favorizeaz precipitarea n cile urinare. A dm inistrarea cu acuratee > Stabilirea orarului de administrare la intervale egale pentru m eninerea nivelului terapeutic n snge > Se adm inistreaz pe stomacul gol(cu 1 h nainte de mas sau la 2 h dup m as) - pentru a preveni inactivarea de ctre secreia gastric i a favoriza absorbia > Se citesc recom andrile de am estecare i stocare din prospect.. > M edicam entele antim icrobiene am balate sub form de pulbere sunt instabile n soluii, se dizolv naintea administrrii folosind o cantitate adecvat de solvent, concentraia fiind exprim at n mg/ml. Cele mai m ulte soluii se pstreaz la frigider pentru perioade lungi de stabilitate. > Nici o soluie nu trebuie utilizat dup term enul de expirare deoarece este posibil descompunerea. > Parenteral soluii cu antibiotice se adm inistreaz singure, nu se am estec cu nici un alt m edicam ent n sering sau soluii i.v. - pentru a evita incom patibilitile chim ice i fizice care pot cauza precipitarea sau inactivarea m edicam entelor > A ntibioticele se adm inistreaz i.m., profund n masa m uscular si se rotete locul de injecie

AC IUN ILE NU RSING GENERALE

>

Pentru adm inistrarea i.v. a antibioticelor. Se utilizeaz soluii pentru diluie Se administreaz ncet Dup administrare se mai introduc i.v.cel puin 10 ml de soluie pentru a nu rmne o parte din doza de m edicam ent n tubul perfiizorului (10% din doza am estecat n lOOml poate rmne pe tubul perfuzorului). Este de preferat adm inistrarea separat i intermitent, diluate cu 50-100 ml ser fiziologic i introdus n 20-60 min. Adm inistrarea lent i interm itent determ in mai puin iritaie la nivelul venelor, evit dezactivarea m edicam entului i asigur nivelul terapeutic.

>

>

O bservarea efectelor terapeutice Se observ reducerea roelii, edem ului, cldurii i durerii. Sem nele i sim ptom ele inflam aiei i infeciei uzual se diminueaz sau dispar n aproxim ativ 48 de ore de la nceperea terapiei cu antibiotice. n infeciile sistem ice se observ scderea febrei i a leucocitelor, crete apetitul i pacientul se simte mai bine. n plgile infectate se observ descreterea sem nelor locale de inflam aie i scderea drenajului. Lichidul de drenajul se poate schimba de la purulent la seros. n infeciile respiratorii se observ scderea dispneei, tusei i secreiilor. Secreiile pot s se schim be de la gros la subire i de Ia colorate la alb. n infeciile tractului urinar se observ scderea frecvenei m iciunilor i dispariia disuriei. Se verific rezultatul examenului de urin, pentru a observa scderea bacteriilor i leucocitelor. O bservarea interaciuni m edicam entelor - cele mai sem nificative interaciuni sunt cele care altereaz eficiena antiinfecioaselor sau cresc toxicitatea m edicam entelor

89

> Observarea efectelor adverse H ipersensibilitatea - se poate producc dup administrarea celor mai multe anti infecioase, dar cea mai comun este penicilina. oAnafilaxia - hipotcnsiune, distress respirator, urticarie, angioedem, vrsturi, diaree. Anafilaxia uzual se produce n primele m inute dup administrarea m edicam entelor.Hipotensiunea se datoreaz vasodilataiei i colapsului circulator. Distressul respirator se daoreaz bronhospasm ului i edem ului laringian. oBoala serului - febr, vasculit, lim fadenopatie generalizat, edeme ale articulaiilor, bronhospasm , urticarie. A ceasta este o reacie alergic ntrziat, care se produce la o sptm n sau mai m ult dup ce a nceput administrarea medicam entului. Sem nele i sim ptom ele sunt cauzate de inflam aie. Suprainfecia este o infecie nou sau secundar care se produce pe durata terapiei infeciei prim are.Suprainfeciile sunt relativ comune i potenial grave deoarece m icroorganism ele responsabile stafilococii, germenii gram negativ (Proteus sau Pseudomonas) sau fungi ( Candida) sunt adesea rezistente la medicamente . Infeciile cu aceste m icroorganism e sunt greu de tratat. gStom atitele - gura inflamat, pete de culoare alb pe mucoasa bucal. oDiareea oVaginita pustuloas infecioas - iritaie n zona perineal, m ncrim e, scurgeri vaginale 'Semne i sim ptom e noi localizate roea, cldur, edem, durere, drenaj, expectoraie. ^R evenirea sem nelor i sim ptom elor sistem ice - febr, indispoziie. F leb it la locul punciei venoase, durere la locul injeciei i.m.. Soluiile parenterale i m ulte m edicam ente anti infecioase sunt iritante pentru esuturi. Sim ptom e g a str o in te stin a le -greaa, vrstura, diareea

90

Educaia pacientului > Se informeaz pacientul asupra riscurilor i beneficiiior > Se monitorizeaz starea pacientului > Se instruiete pacientul privind administrarea oral sau local: respectarea dozei i orarului (pentru a menine nivelul eficient n snge), a cii de administrare evitarea asocierii cu alte m edicam ente respectarea administrrii n raport cu m esele, alim entele scad absorbia mai m ultor antinfecioase orale.Dac m edicam entele cauzeaz grea i vrstur intolerabil, pot fi luate cteva nghiituri de alimente > Se explic pacientului s ia m edicam entele cu un pahar plin cu ap., pentru a scdea iritaia gastric i a crete ritm ul dizolvrii i absorbiei (tablete i capsule). > Se explic pacientului efectul m edicam entului i faptul c tratamentul nu trebuie ntrerupt chiar dac m anifestrile au disprut i trebuie continuat pe toat perioada indicat. > S ia toate m edicam entele antiinfecioase prescrise chiar dac sim ptom ele au disprut, pentru a preveni revenirea infeciei i apariia rezistenei m icroorganism ului la m edicam ent. > Se inform eaz pacientul care sunt reaciile adverse mai frecvente: tulburri digestive (greuri, vrsturi, uneori sngerri intestinale), manifestri cutanate (erupii, urticarie), tulburri urinare (la sulfam ide - oligurie, anurie), tulburri nervoase (nevrite periferice, cefalee, insomnie) tulburri respiratorii (bronhospasm ), reacii anafilactice > Se instruiete pacientul s raporteze greaa, vrstura, diareea, erupia cutana, revenirea sim ptom elor pentru care au fost prescrise antiinfecioasele, sau sem nele unei infecii noi (ex. Febr, tuse, gur inflamat, drenaj). Aceste problem e pot indica efecte adverse ale m edicam entului, lipsa rspunsului therapeutic la m edicam ent, sau suprainfecia. Unele din acestea cer evaluare i pot indica schimbri in terapia m edicam entoas. > Se instruiete pacientul: s anune medicul dac este n tratam ent cu alte m edicam ente pentru a evita incom patibilitile s pstreze m edicam entele n condiii recom andate de productor (n prospect) s se adreseze m edicului la apariia prim elor sem ne de intoleran cunoscute sau a altor m anifestri ieite din comun

91

92

n
3. M ethylprednisolon > D epo-m edrol suspensie injectabil i.m. apoas steril 40 m g/l ml, 80 mg/2 ml N u se am estec cu alte m edicam ente > Lemod solu 20 mg, 40 mg - flacoane cu liofilizat i fiole de 1 ml cu solvent 125 m g + 1fiol solvent 2 ml 500 m g + 1fiol solvent 7,8 ml Soluia reconstituit se pstreaz cel mult 48 de ore la 15 - 25, ferit de lumin > M edrol com prim ate (cp) de 16 mg, 32 mg, 4mg > Solu m edrol A C T-O -V IAL (liofilizat i solvent pentru soluie in jecta b il ): 40 m g/l ml solvent, 125 mg/2 ml solvent, 250 mg/4 ml solvent, 500 mg/7,8 m l . Flacoane bicom partimentate: o Inferior liofilizatul iar n cel superior solventul o D izolvarea se face prin apsarea pe activatorul de plastic pentru a fora ptrunderea solventului n compartim entul inferior ; se agit uor. > 4. PREDNISO LO N Decortin - 5m g i 20m g/cp Solu- decortin - pulbere pentru suspensie injectabil- 50 sau 250 mg, flacon +1 fiol de 5ml solvent 5. PREDN ISO N N. Prednison - comprim ale 5 mg Prednison - com prim ate 5mg

93

Pacientul trebuie instruit:


> S ia m edicam entele dup mas sau m preun cu gustarea > S respecte orarul de administrare. 2/3 din doz la ora 8 i 1/3 din doz la ora 16 > S nu omit nici o doz de medicam ente > S aib asupra lui i la ndem n m edicam entele pentru a putea fi folosite n caz de urgen > S evite situaiile de stres accentuate (febr, infeciile, lucrri dentare, accidente, crize personale sau familiale) > S nu m odifice dozele fr acordul medicului > S-i m onitorizeze sem nele i sim ptom ele care pot apare: anorexie, grea, vrsturi, slbiciune, depresie, ameeal, poliurie, pierdere n greutate i s anune medicul > S se cntreasc periodic, s observe m odificarea feei(fa n lun plin), prezena edem elor, s-i m soare TA.In cazul creterii ponderale s se adreseze medicului > S consume o diet hiposodat i hiperproteic n timpul tratamentului i s consum e m oderat glucide. > S echilibreze efortul fizic cu repausul > S evite activitile suprasolicitante > S nu fac vaccinri, exist risc de complicaii neurologice > S nu ntrerup tratam entul brusc sau fr acordul medicului, scderea dozelor se face treptat. > Se atenioneaz pacientul s nu ia m edicam ente fr acordul medicului

EDUCAIA PACIENTULUI

94

FISA 5.4.

'

'

'

ADMINISTRAREA INSULINEI

95

FORME DE PREZENTARE

INSULINE UMANE (Productor LILY France SAS) > Huraulin M 3 Suspensie injectabil 40 u/ml i 100 u/ml - flacon de 10 ml, cartue de 3 ml, pen-uri preumplute 3 ml > Humulin N Suspensie injectabil lOOu/lml - flacon de 10 ml, cartue de 3 ml, pen-uri preumplute 3 ml Suspensie injectabil 40u/lml - flacon de 10 ml > Humulin R Suspensie injectabil 100 u/ml, flacon 10 ml, cartue de 3 ml Suspensie injectabil 40 u/ml - flacon 1Oml INSULINE UMANE - Productor NOVO NORDISK > Insulatard - suspensie injectabil 100 u/ml, flacon 10 ml > Insulatard Novolet 100 u/ml - suspensie injectabil pen-uri(stilouri) preumplute a 3 ml > Insulatard Penfill - lOOu/ml - suspensie injectabil, cartue a 3 ml > Mixtard 30 - suspensie injectabil 100 u/ml, flacoane de 10 ml > Mixtard 30 Novolet - suspensie injectabil 1OOu/ml, cartue a 3 ml > Mixtard 20 PENFILL -100 u /m l, Mixtard 30 penfill, Mixtard penfill 40, suspensie injectabil, cartue 3 ml. > Actrapid 100 u/ml - suspensie injectabil, flacoane a 10 ml > Actrapid novolet 100 ui/ml - suspensie injectabil, stilouri injectoare (pen-uri) preumplute a 3 ml > Actrapid penfill - suspensie injectabil 100 u/ml, cartue a 3 ml INSULINE UMANE - Productor AVENTIS PHARMA > Insuman basal - suspensie injectabil n flacon 5 ml (IOOu/ml) > Insuman basal Optiset - suspensie injectabil cu dispozitiv de administrare tip "pen" preumplut cu 3 ml (300u/insulin per pen). > Insuman comb 25 i Insuman comb 2 5 0 p tisetsuspensie injectabil n flacon de 5 ml, sau cartue de 3 ml, respectiv pen preumplut cu 100 u/ml.

96

> Insuman comb 50, Insuman comb 50 Optiset suspensie injectabil - n flacoane de 5 ml i cartue sau pen-uri preumplute de 3 ml - 100 u/ml > Insuman rapid i Insuman rapid Optiset - soluie injectabil n flacoane de 5 ml (100 u/m l), sau pen-uri preumplute - 3 ml ( lOOu/ml) INSULINUM ASPART -Productor Novo Nordisk > Novomix 30 - Flexpen , 30 PENFILL - suspensie injectabil n dispozitiv tip pen preumplut de 3 ml i respectiv cartue de 3 ml > Novorapid, Novorapid Flexpen, Novorapid penfill (1 OOu/ml) - soluie injectabil n flacoane de 10 ml, penuri cu cartu de 3 ml INSULINUM D ET E M IR - Productor Novo Nordisk > Levemir Penfill (100 u/ml), Levemir flexpen (100 u/ml) - soluie injectabil n pen-uri preumplute de 3ml, cartue de 3 ml INSULINUM GLARGINE - Productor Aventis Pharma > Lantus( 1OOu/ml), Lantus Optiset- soluie injectabil, cartu de 3 ml, pen-uri preumplute de 3 ml INSULINUM GLULIZINA > Apidra (100 u/ml) - cartu de 3 ml INSULIN LISPRO - Productor EU Lilly - Nederland > Humalog Pen (100 u /m l) - soluie injectabil n stilou injector-pen i n cartue de 3 ml. > Humalog Mix 25 Pen, Humalog Mix 25, - suspensie injectabil, pen-uri de 3 ml, cartue de 3 ml > Humalog Mix 50 Pen, Humalog Mix 50 - suspensie iniectabil n nen-uri sau cartue a 3 ml

97

PRECAUII
SPECIALE

Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situaii de urgen metabolic, n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii chirurgicale. Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrnd n aciune n mai puin de 10 minute Deasemenea se pot administra pe cale S.C. i I.M. Alegerea locului n funcie de tipul de insulin : Pentru insulinele rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului, zon n care absorbia e cea mai rapid Insuline intermediare: coaps, fes, Pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n zona deltoidian i coaps, ntr-un unghi de 45 n regiunea abdominal sau fesier injectarea se face nepnd sub un unghi de 90 Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin Deasemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaja) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai trziu. Rotaia locului de injecie (n aceeai arie innd seama de timpul de absorbie al insulinei) este important pentru prevenirea complicaiilor (lipohipertrofia - depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia - topirea esutului grsos subcutanat). Dac sngereaz sau iese lichid se aplic un tampon pentru 5-8 secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei

98

> Reducerea durerii este posibil dac: Soluia se injecteaz la temperatura camerei A erul se elimin corect Zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea Z ona trebuie s fie relaxat Ptrunderea n piele se face rapid N u se schim direcia acului Se folosesc ace adecvate (6, 8, 12, 16 mm) n funcie de regiune

>

Pot apare complicaii:

SUPRAVEGHEREA p a c ie n t u l u i;

Hipoglicemia - pacientul trebuie s aib asupra lui 15 gr hidrocarbonai (3 buci de zahr) Edemul insulinic - apare la pacienii nou descoperii din cauza reteniei hidrosalme la nceputul iniierii tratamentului cu insulina Lipodistrofia hipertrofic - creterea n volum a esutului adipos nevascularizat ceea ce ncetinete mult absorbia insulinei Lipodistrofia atrofic - diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere Alergia local - edem , noduli, eritem pruriginos sau dureros Alergia generalizat - de la urticarie pn la ocul anafilactic > Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate i evaluate de medicul specialist

CAPITOLUL VI. INVESTIGAT!! IMAGISTICE

PRINCIPII GENERALE

Examenele radiologice se realizeaz n servicii speciale de ctre personal instruit Echipamentele folosite utilizeaz tehnici de nalt rezoluie - ecrane TV, nregistrri digitale, imprimante laser, pentru a obine imagini ct mai amnunite esuturile moi i osoase au densitate diferit astfel nct cantitatea de radiaii care le strbate variaz iar imaginile pot fi clare sau mai puin clare. Oasele fiind dense nu sunt strbtute de radiaii i sunt radioopace n timp ce esuturile moi sunt strbtute de radiaii i dau imagini ca nite umbre mai mult sau mai puin conturate. Datorit diferenei de densitate n timpul examinrii se realizeaz un contrast natural prin aer, lichid, esut gras, esut osos: Plmnii i o parte din tubul digestiv conin aer determin imagini transparente Unele organe au o capsulde grsime care creeaz o umbr mai mult sau mai puin dens Oasele conin sruri minerale i sunt radioopace Pentru vizualizarea unor detalii se pot administra substane de contrast care se introduc pe cale oral, rectal, injectabil n funcie de organul, segmentul, sistemul care urmeaz s fie examinat.Substanele de contrast su n t: radioopace sau radiotransparente. Nu exist o substan de contrast sigur, inofensiv. Toate pot determina reacii adverse care sunt studiate i pot fi prevenite sau combtute.

100

SUBSTANE DE CONTRAST

SULFAT DE B A R IU - radioopac > Se folosete pentru examinarea radiologic a tractului gastro-intestinal (esofag, stomac, intestin, colon) > Se prepar sub forma unei suspensii coloidale (este insolubil) Forme medicamentoase farmaceutice: > Polibar - ACB - pulbere pentru suspensie, o pung unidoz cu 397 gr pentru suspensie rectal > E - Z - CAT - suspensie oral care conine sulfat de bariu 4,9% (flacoane cu 225 ml). > E - Z - HD - pulbere pentru suspensie oral coninnd sulfat de bariu 98%, flacoane cu 340gr > Sulfat de bariu Pro Rontgen - pulbere pentru suspensie oral, pung transparent cu 90 gr (Ba S04 80gr) SUBSTANE CU IOD > Gastrografin - soluie apoas gastro enteric folosit cnd sulfatul de bariu nu se poate administra - flacon cu lOOml, conine 37 gr iod > Odiston75 % - fiole de 10 ml, soluie injectabil 75%, se pstreaz la temperatura camerei, ferit de lumin Se face testarea sensibilitii nainte de injectarea soluiei (lm l lent i.v., se ateapt 1- 2', apoi se injecteaz restul strict intravenos). Modific rezultatul scintigrafiei tiroidiene timp de 2 -6 sptmni > U rografin 76% - soluie injectabil, fiole de 20 ml (1 ml conine 370 mg iod) Folosit mai ales pentru urografii > lodidum (Lipiodol) - 190 mg, capsule moi, Blistere cu 3 capsule pentru bronhografie, histerosalpingografie, uretrografie, colangiografie intraoperatorie. > Iodixanolum - soluie hidrosolubil produs sub denumirea de Visipaque 150mg/ml (flacoane de 50, 200ml) 270mg/ml (flacoane de 20, 50, 100, 200ml) i 370mg/ml(flacoane de 20, 50, 100, 200ml). Se folosete pentru examinarea radiologic la aduli: angiografie, urografie, flebografie, CT. > Iohexolum - soluie apoas injectabil intravenos, intraarterial, intratecal, intracavitar. Produs farmaceutic sub denumirea de O m nipaque, fiole sau flacoane cu concentraii de 140,180, 240, 300, 350mg iod/ml.

101

Se folosete pentru: cardioangiografie, arteriografie, urografie, flebografie, CT, mielografie, colangiopancreatografie endoscopic, histerosalpingografie. > Iopamidolum (lopamiro 300, 370) - soluie injectabil 30% sau 37%, flacoane cu 30, 50,100, 200 ml, fiole 20 ml, folosit mai ales pentru studierea vaselor > Iopromidum (U ltravist- 300) - soluie injectabil flacoane cu 50, 10 ml i Ultravist 370 - flacoane cu 50, 100, 2 0 0 ,5 0 0 ml. SUBSTANE GAZOASE RADIOTRANSPARENTE ( 0 2) H2, aer, C 0 2, NO, N2) - folosite pentru examinarea creierului, articulaiilor, spaiului subarahnoidian, spaiului pleural, caviatatea peritoneal, spaiului pericardic Pot apare din partea unor sisteme i aparate, reaciile avnd intensitate diferit: uoar, medie, grav. Reaciile din partea aparatului cardiovascular: Paloare, diaforez Tahicardie, bradicardie, palpitaii, aritmie Edem pulmonar acut oc Insuficien cardiac congestiv Stop cardiac Reacii din partea aparatului respirator. Strnut, tuse, rinoree Wheezing Criz de astm bronic Laringospasm, edeme laringiene Cianoz, apnee Stop respirator Manifestri cutanate Eritem Senzaie de cldur Urticarie Prurit Dureri la locul injectrii Edem angioneurotic Manifestri gastrointestinale Grea, vom, gust metalic Crampe abdominale, diaree

REACII V: ADVERSE POSIBILE LA , SUBSTANELE DE CONTRAST

102

Ileus paralitic Manifestri nerologice Anxietate Cefalee Ameeli, vertij Agitaie Dezorientare Stupoare Com Convulsii > Manifestri urinare Durere n flancuri Hematurie Oligurie Albuminurie Insuficien renal acut > > > > Reaciile adverse sunt mai frecvente ntre 20 i 50 de ani i scad dup 70 de ani. Se acord un plus de atenie persoanelor predispuse Dac un pacient a avut o reacie alergic trebuie informat, riscul de a face din nou fiind de 3-4 ori mai mare Istoricul privind alergia trebuie consemnat n dosarul nursing/planul de ngrijire Substanele de contrast iodate se administreaz pe nemncate sau dup cel puin 90 de minute de la servirea mesei. Fac excepie urgenele. Pentru prevenirea accidentelor grave (stopul cardiorespirator) este necesar s fie pregtite materiale pentru resuscitare n cazul reaciilor moderate se administreaz prompt antihistaminice orale la recomandarea medicului Nu se asociaz administrarea sulfatului de bariu cu substane de contrast iodate Injectarea substanei de contrast iodate poate s determine modificri ale funciilor vitale nainte i dup examen se msoar TA, P, R, pentru a sesiza eventualele modificri (tahicardie, bradicardie, aritmie, creterea sau scderea TA, tulburri respiratorii). Pacientul este instruit s consume o cantitate mare de lichide pentru a favoriza eliminarea iodului din organism. __________

>

PRECAUII . SPECIALE - PENTRU ^ ~ SUBSTANE . IODATE

>

>

> V > >

>

103

Pregtirea pacientului pentru examen trebuie tcut corect pentru a evita necesitatea repetrii i riscul de iradiere sau de apariie a reaciilor adverse la substanele de contrast. Se respect protocolul de pregtire n funcie de examenul cerut Obinerea consimmntului informat evit o serie de neajunsuri Examinarea cu bariu trebuie fcut dup alte examene (radiologice cu iod, echografii, cu izotopi radioactivi, tomografii, scintigrafii, etc.) pentru a nu modifica rezultatele Pentru a favoriza eliminarea bariului dup procedur se administreaz un laxativ Se observ i se noteaz aspectul, culoarea, consistena scaunului. Pacientul care a fcut examenul ambulator este instruit s se autoobserve. Scaunul are culoare alb aproximativ 2 zile. Se supravegheaz atent persoanele n vrst i inactive la care riscul de constipaie este crescut Se evit pe ct posibil administrarea narcoticelor, a medicamentelor care ncetinesc tranzitul. Sulfatul de bariu poate agrava colita ulceroas, i poate fi cauza de ocluzie intestinal. Nu se administreaz bariu bolnavilor cu suspiciune de perforaie. Sunt inui sub supraveghere i se anuna medicul dac apar modificri n starea acestora. Pregtirea pentru examinare se face conform recomandrii medicale i n funcie de segmentul sau organul care va fi explorat.. Pacientul cu stom necesit pregtire special. Rezultatul examenului depinde de pregtirea pacientului.

PRECAUII PRIVIND FOLOSIREA

BaS04

A V

104

Tomografia computerizat (CT) Utilizeaz radiaii x i un sistem de scanare, elimin suprapunerile. Metod computerizat care prezint imagini anatomice arteriale eliminnd oasele i esuturile Avantaje. o Risc de toxicitate redus prin scderea cantitii de substan de contrast o Risc de complicaii sczut, se poate face ambulator. o Imagini mbuntite pe CD i reproduse pe un monitor TV. o Face posibil examinarea vaselor mici Limite o Se folosete ntre 40 - 65 ani o Nu se folosete la bolnavii cu stare grav sau cu angin pectoral o In cazul examinrii membrelor inferioare sau a zonei abdominale mrimea cmpului observat necesit mai multe injecii cu substan de contrast o Exist risc asemntor cu cel al urografiei > Rezonana magnetic nuclear (RMN) Tehnic non invaziv prin care se obin imagini transversale ale anatomiei corpului prin expunerea ntr-un cmp magnetic, fr radiaii Obinerea imaginilor se bazeaz pe coninutul diferit n ap al esuturilor

>

105

PREGTIREA
PACIENTULUI/ CLIENTULUI

a) PREGTIREA PSIHICA > Explicai pacientului necesitatea efecturii examenului recomandat de medic > Informai pacientul asupra riscului i beneficiilor pe care le implic procedura > Obinei consimmntul sau verificai dac a fost obinut de ctre medic > Informai asupra duratei examenului > Verificai nc o dat data ultimei menstruaii Ia femeile tinere. b) PREGTIREA FIZIC > Se atrage atenia, dac este necesar postul alimentar i durata acestuia sau obligativitatea de a urma un anumit regim. > Se efctueaz pregtirea specific organului sau aparatului examinat, combaterea gazelor, efctuarea clismei sau a splturii > Se administreaz antihistaminice la recomandarea medicului > Se apreciaz starea pacientului pentru a stabili modul de transport la serviciul radiologie. > Pacientul este rugat s-i ndeprteze obiectele metalice dac acestea sunt plasate n cmpul de examinare.

106

FISA 6.3.

EXAMENE CU IZOTOPI RADIOACTIVI ASPECTE GENERALE

DEFINIIE

> Examinarea cu izotopi radioactivi (radionuclizi) care emit radiaii a, (J, y puse n eviden cantitativ i calitativ cu ajutorul detectoarelor > Detectarea modificrilor structurale ale unor organe fa de care izotopii prezint tropism (afinitate) i se fixeaz n organul respectiv. Identificarea defectelor de perfuzie sanguin. Scintigrafia cardiac- se realizeaz prin injectarea unui radiotrasor (Technetium 99m, Thaliu 201) i studiaz perfuzia miocardic. Scintigrafia hepatobiliar- se studiaz funciile ficatului i vezicii biliare, permeabilitatea duetului biliar. Se realizeaz cu Technetium 99m. Scintigrafia hepatosplenic- d relaii despre poziia, forma i dimensiunile ficatului i splinei. Substana radioactiv este albumina coloidal marcat cu sulfur de Technetinum. Scintigrafia osoas- permite diagnosticarea unei leziuni osoase (traumatic, neoplazic, etc.). Substana de contrast - Technetium 99m administrat i.v Scintigrafia paratiroidian- evalueaz paratiroidele la pacienii cu hipercalcemie sever, localizeaz adenoamele paratiroidiene. Se realizeaz cu Technetium 99m sau iod 123. Scintigrafia pulmonar de perfuzie i ventilaie evalueaz funcia pulmonar i evideniaz afeciuni pulmonare (tromboembolism, TBC, pneumonia, emfizem pulmonar, tumori pulmonare, astm bronic, atelectazie pulmonar). Pentru scintigrafia de perfuzie substana radioactiv se administreaz i.v. iar pentru cea de ventilaie pacientul inhaleaz radiotrasorul. Izotopi folosii: Technetiu 99m, iod 131, Xenon 133, Krypton 81m. Scintigrafia renal- evalueaz structura i funcia renal, detecteaz malformaii congenitale, tulburri de circulaie renal, tumori renale.

OBIECTIVE > >

>

>

TIPURI DE EXAMENE

>-

>

>

>

108

Scintigrafia tiroidian- evideniaz adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves, hiper i hipotiroidia. Folosete Technetiu 99m administrat oral sau iod 123 administrat i.v. n funcie de caz. Scintigrafia mamar- difereniaz cancerul mamar de hiperplazia mamar i folosete ca substan de contrast Tc - 99m, administrat intravenos. > Radionuclidele se concentreaz n anumite organe sau sisteme mai mult dect n altele, distribuia n esuturile sntoase fiind diferit de cele bolnave. > Se evideniaz dou tipuri de leziuni: zone calde n care captarea este crescut comparativ cu distribuia ntr-o zon normal zone reci n care captarea este sczut n raport cu imaginea normal. > Administrarea radionuclidului se face intravenos sau oral. naintea administrrii radionuclidului se administreaz un agent pentru a preveni concentrarea izotopului n alt organ dect cel intit. Ex.: a) Lugol administrat oral cnd se folosesc izotopi cu iod exceptnd studierea tiroidei b) Perclorat de K administrat oral pacienilor alergici la iod, blocheaz plexurile din creier. > Radionuclidul trebuie administrat cu suficient timp nainte pentru a se putea concentra n esutul specific care urmeaz s fie studiat. > Un aparat nregistreaz poziia i concentraia radiaiilor penetrante care pornesc din organul studiat. > Durata examenului depinde de: izotopii utilizai i timpul necesar pentru a ajunge n esuturi, tipul de echipament folosit, poziia pacientului. Examenele cu izotopi se fac numai n departamentul de medicin nuclear Se bazeaz pe existena unor diferene de concentraie a materialului radioactiv n esuturile normale i anormale din ariile corpului studiate Permite vizualizarea organelor i a unor regiuni care nu pot fi vzute prin examenele radiologice In zonele afectate apar aa numitele leziuni nlocuitoare de spaiu n special tumorale care sunt bine evideniate. Zonele cu activitate crescut sunt considerate patologice Radiaii electromagnetice gamma, sunt folosite n terapie i pentru proceduri diagnostice.

PROCEDURI GENERALE DE - SCANARE

PRINCIPII GENERALE

109

110

111

Se noteaz prezena eventualelor proteze n organism care pot mpiedica traseul radiaiilor gamma Se noteaz vrsta i greutatea actual pentru calcularea dozei de radionuclizi Se evalueaz starea pacientului pentru a stabili dac: Se poate deplasa singur sau are nevoie de un fotoliu rulant Necesit administrare de O2 Prezint sond i pungi de colectare a urinii Prezint canul intravenoas sau sonda nazogastric Este diabetic Trebuie s ia medicamente Necesit alte examene scintigrafice. Scintigrafia tiroidian se face naintea examenelor radiologice cu substane care conin iod. Dac are mai puin de 18 ani se anun serviciul de medicin nuclear pentru stabilirea tehnologiei adecvate procedurii de examinare. a) PREGATIREA PSIHIC > Se explic riscurile i beneficiile examenului nainte de testare Beneficii Radioactivitatea se nmagazineaz pentru puin timp, eliminarea substanelor facndu-se prin urin i fecale Technetiu - cel mai utilizat trasor se reduce dup 6 ore i dispare n 24 ore. Dup eliminare, pacientul nu mai este purttor de radioactivitate Metastazele sunt depistate cu 6-12 luni nainte fa de examenele radiologice obinuite Iradierea este mai mic dect n cazul examinrilor radiologice

PARTICIPAREA
* r L A ;

EFECTUAREA PROCEDURII

Riscuri
Un pericol radioactiv exist totdeauna, dar este limitat deoarece se folosesc doze foarte mici Examenul prezint limite, localizarea tumorilor poate fi dificil cnd esutul normal din jurul leziunii absoarbe radionuclidul i contururile sunt neclare Se obine consimmntul informat Se comunic durata examenului Se informeaz pacientul dac n timpul examenului trebuie s stea nemicat pentru a nu modifica rezultatele

112

Se informeaz pacientul dac se impun restricii alimentare sau de fumat Se anun pacientul c injectarea radiotrasorului poate produce uor discomfort b) PREGTIREA FIZIC > Se verific dac pacientul a respectat recomandrile > Se face testarea sensibilitii dac se folosesc radioizotopi cu iod > Se ndeprteaz obiectele metalice, bijuteriile din cmpul de examinare > Se ntrerupe medicaia (cu acordul medicului) pn la ncheierea studiilor - la femeile de vrst fertil pentru siguran se face examenul ginecologic > Se administreaz medicaie preprocedural pentru reducerea fixrii radiotrasorilor n esuturile din jur Se identific pacientul Se nsoete pacientul la serviciul de medicin nuclear n vederea administrrii radiotrasorului i efecturii examenului Este ajutat s se dezbrace i s se aeze pe mas Admininistrarea izotopilor (radiotrasorului) se face de ctre personalul de la serviciul de medicin nuclear > Examenul nu este traumatizant > Pacientul este sftuit s consume mai multe lichide pentru a favoriza eliminarea substanelor radioactive > Dac este necesar, pacientul va fi readus la serviciul de medicin nucleara pentru noi nregistrri

PARTICIPAREA LA EXAMEN

NGRIJIREA
p a c ie n t u l u i ;

CLIENTULUI

REORGANIZARE A LOCULUI DE MUNC ;

> Foaia de observaie a pacientului se aeaz n dosar

NOTAREA PROCEDURII

> Medicul noteaz n foaia de observaie rezultatul examenului sau completeaz buletinul de analiz. > Nursa i noteaz n planul de ngrijire

113

114

FISA 6.5.

1:

EXAMENE CU ULTRASUNETE (ECHOGRAFICE) ASPECTE GENERALE -

> Ultrasonografia este examinarea neinvaziv pentru vizualizarea structurilor din esuturile moi ale corpului, prin nregistrarea reflectrii undelor sonore ndreptate ctre esuturi.

PRINCIPII

GENERALE

Utilizeaz unde de nalt frecven pentru examinarea poziiei, formei, funciei unor structuri anatomice, existena, dezvoltarea si micrile fetusului; Se bazeaz pe reflectarea diferit a undelor sonore n funcie de structura esuturilor; Fluxul prin arterele carotide se manifest prin modificarea frecvent a ecourilor reflectate de ctre celulele sangvine n micare; Undele reflectate sunt procesate electronic si prezentate pe un display de imagine; nregistrarea se poate face pe film polaroid, film radiografie, casete video, slide-uri sau nregistrri digitale cu imagini alb - negru sau color; Leziunile patologice au densitate si elasticitate diferit comparativ cu esutul normal din jur. Nu pot fi examinate organe pline cu aer (plmni, intestin); Contactul ntre transductor i piele se asigur prin aplicarea unui gel; Transductorii rectali (pentru prostat i rect) i vaginali (pentru examinarea organelor genitale la femei) sunt acoperii ntr-un sac de latex i permit nregistrarea imaginilor prin eliminarea suprapunerii gazelor sau a altor structuri.

AVANTAJE . AVANTAJE/. DEZAVANTAJE


> Procedura este neinvaziv, fr risc de radiaii. > Necesit pregtire minim din partea pacientului > Folosit n obstetric, examinarea este sigur pentru gravid i fetus; > Se poate repeta fr efecte cumulative

115

Se efectueaz i fr spitalizare; Examenele ultrasonografice pot fi folosite pentru organe care nu funcioneaz normal, evideniind modificrile de strucur; Sunt utile pentru studierea organelor n micare; Nu necesit substan de contrast sau izotopi; Postul nu este necesar n cele mai multe situaii. Rata acuratetii atinge 98.8% mai ales la pacienii slabi Examenul nu este influenat de funcia organului DEZAVANTAJE > Examinatorul trebuie sa aib competen i experien ; > Structurile care conin aer (plmni,intestine) nu pot fi examinate cu ultrasunete ; > Pentru copii (agitai), pacieni necolaborani, obezi este nevoie de pregtire special; > Sunt dificulti de examinare la pacienii operai unde se impune protecia plgii deoarece gelul trebuie aplicat pe pielea intact iar cicatricele pot modifica rezultatul

TIPURI DE
EXAMENE

Ecocardiografia transesofagian - examen endoscopic i ultrasonor care permite vizualizarea cordului din poziia retrocardiac, eliminnd interferenele ultrasunetelor cu alte structuri: esutul subcutanat, oasele toracelui, plmni. Transductorul ecografic este introdus n esofag cu ajutorul endoscopului Ecocardiografia transtoracic - permite vizualizarea i aprecierea funciilor cordului, detecteaz i evalueaz bolile cardiace congenitale, valvulopatiile ctigate, msoar dimensiunile cordului. Ecografia abdominal- permite vizualizarea aortei abdominale, ficatului, vezicii i cilor biliare, pancreasului, rinichiului, ureterelor i vezicii urinare Ecografia Doppler arteriovenoas - evalueaz permeabilitatea vaselor sangvine, direcia i fluxul sangvin cu ajutorul ultrasunetelor refelectate de eritrocitele aflate n micare Ecografia pelvin- evalueaz organele genitale i identific uterul fibromatos, boli inflamatorii pelvinc, chiste ovariene (n ginecologie); identific sarcina simpl i multipl, malformaii congenitale, anomalii placentare, determin vrsta i evoluia sarcinii (n obstetric); se folosete perinatal, prenatal i neonatal.

116

Ecografia de prostat i rect- evalueaz prostata


veziculele seminale, rectul i esutul perirectal; Ecografia tiroidian- examen neinvaziv care permite diferenierea nodulilor tiroidieni de chisturi, tumori. Are valoare mai mare cnd e folosit n combinaie cu palparea glandei.

Examenul ecografic Duplex al arterelor carotide studiaz circulaia n arterele carotide, amplitudinea pulsului carotidian, viteza de circulaie i direcia fluxului sanguin. Ecografia ochiului - permite examinarea prilor posterioare atunci cnd mediile transparente sunt opace. Este util n urmrirea dezlipirii de retin Ecografia mamar - deceleaz formaiuni tumorale, solitare, cu un diametru mai mari de 1 cm. Face diferenierea ntre formaiunile chistice i tumorale.

117

FISA 6.6.

'

ROLUL NURSEI IN EFECTUAREA EXAMENELOR CU ULTRASUNETE (ECHOGRAFICE)

OBIECTIVE

Vizualizarea n timp real a organelor abdominale (artera aorta abdominal, ficat, vezica i canalele biliare, pancreasul, rinichii, ureterele, vezica urinar). Evaluarea motilitii unor organe, a formei, dimensiunilor, structurii, poziiei. Evaluarea structurilor inaccesibile sau slab vizualizate prin alte tipuri de examene (examene radiologice) Evidenierea prezenei, vrstei i ritmului de cretere a sarcinii, sarcini multiple, malformaii fetale sau alte anomalii. Monitorizarea terapeutic. > Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul > Prosop textil sau din hrtie > Foaia de observaie a pacientului sau biletul de trimitere (cnd examenul se face ambulator)

PREGTIREA MATERIALELOR

PREGTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI

a) PSIH ICA > Se informeaz asupra necesitii i inofensivitii examenului > Se prezint avantajele i dezavantajele AVANTAJE Nu prezint risc de radiaii Pregtirea pentru examen este minim Nu are influen nociv asupra ftului n caz de sarcin Nu este necesar spitalizarea Nu necesit substane de contrast cu iod Se poate repeta fr riscuri DEZAVANTAJE Nu pot fi evaluate structurile pline cu aer (plmn, intestin) La pacienii obezi undele ultrasonore sunt atenuate, s-ar putea s fie necesar repetarea examenului > Se comunic durata examinrii > Se explic tehnica procedurii i modul de colaborare, folosirea gelului, pstrarea poziiei. > Se obin informaii despre eventuale alergii la latex > Se obine consimmntul informat 118

b) FIZIC > Se iau msuri de ndeprtare a gazelor n cazul n care acestea se interpun n faa fluxului undelor ultrasonice > Se inspecteaz zona pentru a nu exista rni sau bandaje (Examenul nu se poate face, fiind necesar aplicarea gelului pe pielea integr). > Dac se impune examinarea la un pacient operat se examineaz plaga > Se iau msuri n cazul examinrii copiilor pentru a sta linitii, la nevoie se sedeaz. > Unele examene necesit post alimentar (echografia vezicii biliare, echografia transesofagian) > Examenele radiologice cu bariu se fac naintea echografiei pentru a nu influena imaginea > Pentru echografia pelvin, vezica urinar trebuie s fie plin > In cazul echorgafiei Doppler nu se fumeaz > Este necesar sedarea prerocedural n echocardiografia transesofagian n care se efectueaz i teste de coagulare.

119

120

CAPITOLUL VII EXAMENE ENDOSCOPICE


F ISA 7.1. " v *V M

EXAMENE ENDOSCOPICE ASPECTE GENERALE


> Vizualizarea i examinarea direct a organelor sau cavitilor cu ajutorul endoscoapeloR - aparate cu fibre optice i un sistem de lentile ataate unui tub flexibil sau rigid.

>

OBIECTIVE

> > > > >

Examinarea cavitilor i organelor pentru stabilirea diagnosticului ndeprtarea unor coipi strini Aspirarea secreiilor Recoltarea unor fragmente de esut n vederea biopsiei Hemostaza cu laser Efectuarea unor manevre chirurgicale Artroscopia - vizualizarea direct a ulteriorului articulaiei pentru examinarea i efectuarea unor proceduri chirurgicale (eliminare de menise sau pinten osos, reparare de ligamente, recoltarea biopsiei) Bronhoscopia - vizualizartea laringelui i arborelui traheobronic n scop diagnostic, biopsierea leziunilor suspecte, aspirarea sputei din bronhii pentru efectuarea culturilor. n scop terapeutic prin bronhoscopie se realizeaz: controlul sngerrii din bronhii, ndeprtarea corpilor strini, aspirarea secreiilor n caz de obstrucie sau atelectazie postoperatorie, iradierea endobronic cu iridiu. Cistoscopia - vizualizarea direct a uretrei i a vezicii urinare n vederea stabilirii diagnosticului, efectuarea biopsiei de prostat, recoltarea urinei direct din uretere, identificarea sursei de hematurie. n scop terapeutic se folosete pentru rezecia tumorilor mici, plasarea cateterelor n pelvisul renal, hemostaz, pentru iradierea tumorilor. Histeroscopia - examinarea direct a cavitii uterine cu ajutorul unui endoscop subire introdus pe cale vaginal prin colul uterin.

TIPURI DE EXAMENE-

121

Esofagogastroduodenoscopia - (endoscopia gastrointestinal superioar, gastroscopia) - permite vizualizarea direct a mucoasei tractului gastrointestinal superior. Prin esofago-gastroscopie se poate efectua o biopsiere a formaiunilor suspecte, ndeprtarea corpilor strini, oprirea sngerrii. Laparoscopia - vizualizarea direct a organelor abdominale i pelvine pentru stabilirea diagnosticului i realizarea unor intervenii chirurgicale cu minimum de disconfort i recuperare rapid. Mediastinoscopia - vizualizarea direct a spaiului cuprins ntre stern i cei doi plmni unde se afl traheea, esofagul, cordul i marile vase, timusul i ganglionii limfatici. Permite efectuarea biopsiei ganglionilor limfatici. Toracoscopia - vizualizarea pleurei, plmnilor i mediastinului pentru identificarea i stadializarea neoplasmului, evidenierea metastazelor, emfizemului, infeciei pulmonare i obinerea fragmentelor tisulare pentru biopsie Rectosigmofdoscopia (sigmoidoscopia, proctoscopia, anoscopia) - examinarea endoscopic a anusului, rectului i sigmoidului i obinerea fragmentelor de esut pentru biopsie; ndeprtarea polipilor, obliterarea hemoroizilor. Colposcopia - vizualizarea vaginului, colului uterin (cervixului) i vulvei pentru evaluarea unor leziuni i obinerea fragmentelor din zonele suspecte pentru biopsie. Colonoscopia - vizualizarea mucoasei ntregului colon, valvei ileocecale i ileonului terminal pentru evidenierea cancerului de colon, polipilor, inflamaiilor intestinale, malformaiilor, hemoroizi i pentru efectuarea unor manevre chirurgicale endoscopice.

122

FISA 7.2.

ROLUL NURSEI N EFECTUAREA EXAMENELOR ^ ENDOSCOPICE


> > > > Examinarea cavitilor unor organe ndeprtarea coipilor strini Recoltarea biopsiei Efectuarea interveniilor chirurgicale

PREGATIREA MATERIALELOR

> Aparatul endoscopic > Mti, mnui, ochelari > Tampoane, comprese > Spray anestezic, medicamente recomandate de medic > Tvi renal > Materiale pentru biopsie > Material de dezinfecie > Sursa de lumin a) PREGTIREA PSIHIC > Identificai pacientul > Identificai cunotinele pacientului referitoare la examen > Explicai pacientului necesitatea efecturii examenului recomandat de medic i riscul > Explicai modul de desfurare al examenului > Obinei consimmntul sau verificai dac a fost obinut de medic > Informai pacientul c se face anestezie i descriei senzaiile pe care le poate avea > Informai asupra duratei examenului b) PREGTIREA FIZIC > Se atrage atenia pacientului asupra regimului sau a restriciilor alimentare > Se verific dac au fost respectate > Se golete cavitatea de examinat, dac este copil se face splarea dac medicul recomand > Se face test de sensibilitate la xilin cu o zi nainte > Se fac testele de coagulare > Se administreaz sedative cu o sear nainte, la recomandarea medicului

PREGTIREA" PACIENTULUI/, CLIENTULUI '*>

123

> > > > PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII

> > > > > > > >

Se identific pacientul Se verific recomandarea n foaia de observaie Se verific dac pacientul a respectat recomandrile privind pregtirea specific Se evalueaz resursele fizice i starea pacientului pentru a stabili modalitatea de transport la camera de endoscopie sau la sala de operaie Se pregtesc materialele care nsoesc bolnavul ( foaia de observaie, dosarul de nursing ) Se nsoete pacientul la camera de endoscopie Se ajut pacientul s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare Se asigur poziia corespunztoare examenului Se servesc medicului instrumentele i celelalte materiale n funcie de examenul recomandat i scopul acestuia Se schimb poziia pacientului la cererea medicului i se supravegheaz starea acestuia Se informeaz medicul cu privire la modificrile observate Se ajut pacientul s coboare dup masa de endoscopie i s se mbrace

NGRIJIREA PACIENTULUI/ - CLIENTULUI

> > >

Se ajut pacientul s se aeze pe pat Se supravegheaz i se noteaz funciile vitale Se atenioneaz s nu mnnce un timp variabil n funcie de examen > Se discut cu pacientul despre jena resimit pe traiectul introducerii aparatelor i se explic ce trebuie s fac > Se asigur repausul alimentar dup examen n funcie de anestezie i organul examinat > Se verific eliminrile (dup caz) pentru a identifica sngerarea, mai ales dup biopsie

> REORGANIZARE A LO CULUI DE MUNC >> > >

Se cur materialele folosite i se pregtesc pentru sterilizare Se aeaz materialele n dulapuri speciale Se colecteaz materialele de unic folosin n containere speciale, conform P.U. Se trimit la laborator materialele recoltate pentru biopsie Splai minile

124

125

CAPITOLUL VIII. PUNCII

126

> Funcia pleural (toracic) - ptrunderea cu ajutorul unui ac prin spaiul intercostal pn n cavitatea pleural pentru recoltarea sau eliminarea coninutului. (n mod normal cavitatea pleural este virtual.) > Punciaperitoneal (abdominal) - ptrunderea cu un ac sau trocar prin peretele abdominal n fosa iliac sau prin fundul de sac Douglas pn n cavitatea peritoneal pentru determinarea prezenei i naturii lichidului sau evacuarea acestuia. > Puncia pericardic - ptrunderea n cavitatea pericardic pentru evacuarea lichidului care determin compresiune asupra miocardului. > Puncia articular - se face n: cavitatea articulara n artrite acute i cronice cu colecii seroase, serofibrinoase sau purulente, n hemartroze. Se recolteaz lichid pentru examene de laborator, se combate compresiunea local, se injecteaz medicamente, se face artroscopie. > Puncia osoas - ptrunderea cu un ac special n esutul spongios al unui os lat sau scurt pentru recoltarea mduvei n vederea examenelor microscopice pentru diagnosticarea bolilor de snge, tumorilor i pentru transplant de mduv. > Puncia rahidian - ptrunderea pn n spaiul subarahnoidian pentru msurarea tensiunii lichidului cefalorahidian, recoltarea lichidului cefalorahidian pentru examene de laborator, administrarea unor medicamente sau substane de contrast, pentru realizarea anesteziei. > Puncia vezicii urinare - reprezint o metod de strict necesitate n scop evacuator atunci cnd cateterismul nu se poate efectua. > Amniocenteza - puncia cavitii amniotice este o metod de obinere a lichidului amniotic prin traversarea peretelui uterin pe cale abdominal sau vaginal n vederea studierii culorii i constituenilor n suspiciunea de sarcin patologic. > Puncia coleciilor - const n introducerea unui ac ntro cavitate patologic cu scopul evacurii sau recoltrii coninutului pentru examene de laborator. > Puncia biopsic - ptrunderea cu un ac special ntr-un organ parenhimatos sau esut cu scopul prelevrii unui fragment ce va vi examinat histopatologic. Se efectueaz puncia : ficatului, splinei, pleurei, prostatei, eanelionilor limfatici . nodulilor mamari . _______

127

128

EFECTUAREA PROCEDURII

Se aeaz pacientul n decubit dorsal la marginea stng a patului, uor nclinat spre stnga, cu capul pe pern. Se dezinfecteaz cu betadin zona care urmeaz a fi puncionat ( la unirea 1/3 intern cu 1/3 medie pe linia spino-ombilical stnga - Monroe Richter). Se pregtete seringa cu xilin 1% i se nmneaz medicului care va efectua anestezia local. Se ofer medicului acul sau trocarul cu care puncioneaz peretele abdominal circa 3-4 cm, perpendicular. Se retrage mandrenul de ctre medic i se colecteaz lichid n eprubete sterile pentru examenele de laborator. Se ataeaz apoi la trocar sau ac un tub de polietilen care asigur scurgerea lichidului n vasul colector, dac puncia are rol evacuator. Se scurge lichidul n jet datorit presiunii intraabdominale nedepind 4-6 1 la prima puncie. Se scoate trocarul sau acul rapid la terminarea punciei. Pe locul nepturii se aplic bandaj compresiv din cearaful mpturit n trei n lungime, pentru a evita decompresiunea brusc. Se msoar i se noteaz din nou funciile vitale i vegetative. Se msoar circumferina taliei i se cntrete pacientul pentru a se putea compara valorile cu cele iniiale. Se monitorizeaz locul punciei cu atenie. Se eticheteaz i se trimit trimit imediat probele la laborator. > Se aeaz pacientul n aa fel nct locul punciei s fie ct mai sus. > Se asigur n salon o temperatur optim de 20-22 C i linite pentru pacient. > Se menine bandajul compresiv n jurul abdomenului 56 ore. >- Se supravegheaz n permanen pacientul cel puin 24 de ore dup puncie, anunndu-se medicul la orice suspiciune. > Se ofer la pat pacientului toate materialele de care are nevoie. > Se alimenteaz pacientul la pat. >- Se administreaz medicaia prescris i se urmresc efectele acesteia.

NGRIJIREA PACIENTULUI

129

NOTAREA PROCEDURII

Notai: > Procedura n dosarul / planul de ngrijire. Foaia de Obsrvaie. > Data, ora, cantitatea, aspectul lichidului

a) INCIDENTE > Puncic alb sau negativ prin astuparea acului sau absena lichidului n cavitate. > ntreruperea brusc a evacurii ca rezultat al aderrii unei anse intestinale, a epiploonului, false membrane.

>
INCIDENTE I ACCIDENTE

J\

b)

ACCIDENTE
> Sincopa - se produce rar prin iritaie peritoneal n momentul puncionrii sau evacurii prea brute a lichidului. Hemoragie: parietal - prin lezarea arterelor epigastrice inferioare. intraperitoneal: prin lezarea splinei mrite la cirotici. digestiv: printr-o decompresiune brusc la pacienii cu potenial hemoragie (cirotici, denutriti, ulcerosi).

>

> Puncionarea organelor cavitare (anse intestinale, vezic). > Fistul parietal - prin persistena paralelismului planurilor la locul punciei - refacerii rapide i masive a lichidului de ascit. Se evit prin masarea locului punciei, aplicarea de pansament steril i bandaj abdominal compresiv.

130

131

> > > > > > > EFECTUA REA PR O C ED U R II

\
V > > >

> > > >

Se identific pacientul; Se msoar fimciile vitale i vegetative; Se aeaz pacientul ntr-una din poziiile amintite. Se dezinfecteaz locul punciei cu betadin; Se fixeaz cmpuri sterile deasupra i dedesubtul locului punciei; Se pregtete seringa cu xilin 1%, se ofer medicului; Se ofer medicului acul cu care se va face puncia; Se introduce acul n: Spaiul 2 intercostal pe linia medie clavicular pentru evacuarea aerului Spaiul 8-9 intercostal pe linia axilar posterioar pentru celelalte situaii. Se extrage lichidul cu ajutorul unei seringi, i al unui tub de polietilen n form de T; Se deconecteaz seringa de ctre medic i se inser cateterul de plastic retrgndu-se uor acul; Se recolteaz circa 50 ml fluid n 3 seringi pentru : dozarea proteinelor, glucozei i stabilirea celulelor existente; Se ataeaz la cateter un tub de polietilen pentru colectarea restului de lichid n vasul de sticl; Se supravegheaz ca evacuarea lichidului s se fac lent fr a depi 1200 ml pe puncie pentru a evita E.P.A. Se scoate lent cateterul la sfritul procedurii; Se maseaz i se panseaz steril locul punciei;

132

133

FISA 8.4.

PARTICIPAREA NURSEI LA EFECTUAREA PUNCIEI RAHIDIENE

134

p r e g t ir e a : PACIENTULUI/ CLIENTULUI

a) PSIHICA: > Se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate, importan, durat; > Se obine consimmntul informat scris al pacientului. b)FIZIC: > Se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea sa, cu scopul i locul punciei: eznd cu capul flectat, umerii aplecai, spatele ndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele inferioare sprijinite pe un scunel; Se atenioneaz pacientul s menin poziia exact, iar n timpul procedurii s nu se mite. In decubit lateral: la marginea mesei de operaie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse, capul n flexie maxim, coloana vetrebral arcuit, umerii n plan vertical; Se asigur intimitatea pacientului cu paravan dac procedura se execut la salon > Se identific pacientul; > Se aeaz pacientul ntr-una din poziiile amintite n funcie de starea sa i recomandarea medicului; > Se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative; > Se controleaz ca tempereratura camerei s fie de 20C; > Se dezinfecteaz locul punciei cu betadin; > Se ofer medicului mnui sterile; > Se ofer medicului acul de puncie steril; > Se supravegheaz pacientul pe tot timpul punciei; > Se ofer medicului monometrul Claude pentru a msura presiunea L.C.R.; > Se ofer medicului pe rnd eprubetele pentru recoltarea L.C.R. n vederea diferitelor examene de laborator; > Se eticheteaz eprubetele i se trimit imediat la laborator; > Se ofer medicului seringile cu soluii medicamentoase dac puncia se face n scop terapeutic; > Se extrage brusc acul punciei de ctre medic la sfritul procedurii; > Se maseaz locul punciei; > Se aplic o compres steril pe locul punciei i se fixeaz cu romplast.

EFECTUAREA PROCEDURII

135

136

FISA 8.5.

PARTICIPAREA NURSEI LA EFECTUAREA PUNCIEI BIOPS1CE


> Puncia biopsic reprezint introducerea unui ac special ntr-un organ parenchimatos sau esut n vederea recoltrii de celule sau a unui fragment tisular pentru efectuarea examenului histopatologic

D EFIN IIE

SCOP

> Explorator: de examinare histopatologic i bacteriologic a fragmentului de esut extras, pentru stabilirea diagnosticului.

IN DICA II

> Puncia hepatic: hepatomegalie de etiologie necunoscut; enzime hepatice persistent crescute; hepatopatii difuze: hepatite acute (pentru diagnostic etiologic); hepatite cronice (diagnostic pozitiv i evolutiv); ciroze hepatice (diagnostic pozitiv, etiologic i de form activ sau nu); ictere de etiologie neprecizat; aprecierea rezultatelor terapeutice n hepatitele cronice i a evoluiei post-transplant hepatic; > Puncia renal: n diferite tipuri de glomerulonefrite i nefropatii; > Puncia pancreatic: neoplasme pancreatice apreciate ca nerezecabile la examinarea C.T. (computer tomograf); suspiciune de limfom pancreatic;

> Puncia unui nodul m am ar: pentru diagnosticarea formaiunilor tumorale i aspirarea celulelor tumorale. > Puncia ganglionilor limfatici: stabilirea diagnosticului de certitudine n cazul adenopatiilor de cauz necunoscut; diverse hemopatii.

137

PREG A TIREA M A TER IA LELO R

Crucior de tratamente / tav medical acoperite cu cmp steril; Trusa pentru puncie steril care conine ace: Menghini cu diamentrul de 0,8 - 1,8 mm; Klotskin, Jamshidi - pentru obinerea de fragmente tisulare mai mari; Vim-Silverman-Franklin - care folosesc ca mandren, sistemul de recoltare format din dou valve subiricu vrfuri tioase; sistem automat de biopsie tip pistol cu ac Trucut; acul Travenol pentru puncia prostatei sau puncia renal; Comprese sterile, cmpuri sterile; Soluie antiseptic - betadin, Xilin 1% - 20 ml; Mnui sterile i romplast; Seringi sterile de 20 ml sau de alte capaciti; Eprubete i recipiente sterile; Soluii fixatoare, lame de sticl; 1-2 tvie renale; Medicamente prescrise de medic. a) PSIHICA: > Se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate, importan, durat; > Se obine consimmntul informat scris al pacientului b)FIZIC : > Se controleaz timpul de sngerare i de coagulare, timpul de protrombin, numrul de trombocite; > Se msoar si se noteaz funciile vitale i vegetative; > Se administreaz medicaie: coagulant, tonicocapilar sau sedai v prescris de medic cu 1-2 zile nainte. > Se aeaz pacientul n poziie corespunztoare n funcie de organul puncionat astfel: pentru puncia hepatic: decubit dorsal sau lateral stng cu mna dreapt sub cap; pentru puncia renal: decubit ventral cu un scule de nisip sau sul de material textil sub abdomen; pentru puncia prostatic: poziie ginecologic; pentru puncia splenic: decubit dorsal sau lateral drept; pentru puncia ganglionar sau a tumorilor medicul stabilete locul i pacientul este aezat n funcie de zona care urmeaz s fie puncionat.

PREGATIREA PA CIENTULUI/ CLIENTULUI

138

E FEC T U A R EA ; PR O C ED U R II

Se identific pacientul; Se aeaz pacientul n poziia corespunztoare n funcie de organul puncionat; Se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative; Se asigur temperatura camerei n jur de 20C; Asistenta supravegheaz cu atenie pacientul pe tot timpul procedurii, susine bolnavul n poziia adecvat. Medicul i ajutorul se spal pe mini cu ap curat i spun, apoi mbrac mnui sterile. Se dezinfecteaz locul punciei cu betadin; Se pregtete seringa cu xilin i se ofer medicului pentru a efectua anestezia. Se efectueaz puncia de ctre medic i se pstreaz mandrenul acului steril; Se ofer medicului o sering de 20 ml cu care acesta face 1-2 aspiraii energice; Se extrage acul brusc la sfritul procedurii de ctre medic; Se dezinfecteaz din nou locul punciei cu betadina. Se aplic o compres steril, care se fizeaz cu romplast; Se ndeprteaz mnuile; Se spal pe mini cu ap curenta i spun.

139

>

Se ndeprteaz fragmentele de esut din acul de puncie prin insuflare de aer; > Se efectueaz amprente pe lame de sticl cu fragmentele de esut obinute; > Se introduc fragmentele de esut recoltat ntr-un recipient cu soluie fixatoare sau ser fiziologic; Se transporta probele imediat la laboratorul de histopatologie, nsoite de buletinul cu datele pacientului.

> >

Se strng materialele folosite; Se colecteaz deeurile conform P.U. n recipiente speciale separate.

Notai: > Procedura n fia pacientului i n dosarul / planul de ngrijire; > Data, ora, organul puncionat; > Orice observaie legat de starea i reacia pacientului; recomandrile privind ngrijirile > Scopul punciei, specificndu-se i ce probe au fost recoltate i cnd au fost trimise la laborator. > Hemoragie: pulmonar; prin puncionarea: - ficatului, intestinului, aortei, venei cave inferioare; Hematom intrahepatic; Peritonit chimic prin prezena bilei n cavitatea abdominal; Ruptur hepatic; Tuse instantanee; Pneumotorax; Hemotorax; oc neuro-vegetativ, hipovolemie etc.; Bacteremie, septicemie (enterococ); Reacii alergice la anestezie; Retenie urinar.

> > IN CIDEN TE I ACCIDENTE > > > > > > > >

Bibliografie
1. Marion B. Dolan i colaboratorii NURSING PROCEDURES - student version, E d itu ra Springhouse C orporation, Pennsylvania -1 9 9 2 . 2. Barbara Kozier , Glenora Erb TECHNIQUES IN CLINICA L NURSING, E d itu ra Addison Wesley Publishing C om pany -1 9 9 2 3. Carol Moze TEHNICA N G R IJIR II BOLNAVULUI, E ditura Medical - 2006 4. Sanda Smith, Donna Duell FOUNDATION SKJLL FO R NURSING AND A LLIED HEALTH PROFESSIO N, E d itu ra N ational N ursing Review, California - 1982. 5. Barbara K. Timby CLINICA L NURSING PROCEDURES, E ditura J. B. Lippincott C om pany Philadelphia - 1989. 6. Ruth F. Craven, Constance J. Himle Fundam entals of NURSING - H um an Health and Function, J. B. Lippincott C om pany - Philadelphia - 1992. 7. Doris Smith Suddarth, R.N., B.S.N.E., M.S.N., and contributors The L ippincott MANUAL OF NURSING PR A C TIC E, J . B. L ippincott C om pany - Philadelphia - 1991. 8. William C. Fream N OTES ON SURGICAL NURSING, C hurchil Livingstone, 1978 9. Anne Collins Abrams CLINICA L DRUG THERAPY - RATIONALES FO R NURSING PRACTICE, J. B. L ippincott C om pany - Philadelphia - 1991. 10. SJ.HOPKINS Drugs and Pharm acology for N urses, C hurchil Livingstone, 1989 11. J. Quebauvilliers, L. Perlemuter D ictionnaire M edical de 1'infirmiere, E d itu ra Masson, 1992 12. Frances Fisch Bach A. M anual of Laboratory& D iagnostic Test 7th Edition, Lippincott W illiams&W ilkins, Publisher, 2003

141

13. Agenda Medical 2006 - 2007 Colectiv Editura Medical 2006 14. Analize de laborato r i alte explorri diagnostice Colectiv Editura Medical Art 2007 15. Constantin Dumitrescu D iabetul pe nelesul tu tu ro r, E ditura M.A.S.T. 2003

142