Sunteți pe pagina 1din 11

CAZUL III

NGRIJIRI ACORDATE UNUI PACIENT


CU FRACTUR 1/3 MEDIE ANTEBRA DREPT OPERAT
F.O.- Nr. nregistrat: 20407(972)
NUME I PRENUME: T.G.
VRST: 30 ani
SEX: masculin
STARE CIVIL: necstorit
DOMICILIU: Piatra Neam
RELIGIE: ortodox
NAIONALITATE: romn
PROFESIA: conductor auto
CONDIII DE VIA: apartament cu 4 camere
NIVEL DE INSTRUIRE: facultate
DATA INTERNRII: 27.06.2012
DATA EXTERNRII: 30.06.2012
Diagnosticul medical: FRACTUR 1/3 MEDIE ANTEBRA DREPT
OPERAT.
MOTIVELE INTERNRII: durere la nivelul membrului superior drept,
deformarea regiunii traumatizate, impoten funcional;
APP: nesemnificative
AHC: declar c familia lor este sntos, nu prezint membri cu boli
psihice sau infecto-contagioase
OBINUINE DE VIA:
-

alcool: ocazional

tutun: nu fumeaz

cafea: nu consum

somn: doarme 7 8 ore/noapte

alergii: nu este alergic


ISTORICUL BOLII: Pacientul afirm c a suferit un accident prin

cdere de pe biciclet. Este adus la spital de fratele su. n urma examinrii


s-a stabilit c prezint fractura 1/3 medie antebra drept i a fost internat n
secia Ortopedie Traumatologie.
Observare initiala
TA 130/70 mmHg.;
P 78 b/min;
T 36,80 C;
R 17 r/min;
G 70 kg.
1,70 m.
-

tranzit intestinal normal: 1 scaun/1-2 zile;

diureza n limite normale;

comunic ineficient la nivel afectiv;


La inspecie se observ: echimoz, bra tumefiat cu volum mrit;
La palpare: - ntreruperea continuitii osoase;
- imposibilitatea rotaiei externe a membrului superior

drept;
- impoten funcional, durere;
La percuie: - prezena crepitaiilor osoase la mobilizare, cu
exacerbarea durerii.
REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR
ANALIZA
Hemoglobina
Leucocite
Glicemie

Valori la internare
12,5 gr %
4700/mm
1,2 gr %

Valori normale
15 gr. %
4200-8000 mm
0,8 1,2 gr %

Trombocite

150000 mm

150000-400000
mm

Albumina
Glucoza
Sediment

Urme fine
Absent
Rare leucocite,
absent hematii

Absent
Absent
Absent

Radiografie antebra drept fa i profil.


S-a instituit tratament cu: Clexane 0,4 ml; Algocalmin; Glucoz 5%500 ml;
n data de 28.06.2012 se intrevine chirurgical.
Plan de ngrijire postoperator
Observare initiala : TA- 110/65 mmHg, P- 98p/min, R- 18/min, T37,5 C.
Postoperator - pacientul prezint dependen la nivelul urmtoarelor
nevoi:
NEVOIA
PROBLEME
1. Nevoia de a evita Durere.
pericolele.
Risc de complicaii.

OBIECTIVE
Pacientul s resimt o
ameliorare a durerii.
Pacientul s nu dezvolte
complicaii.
2. Nevoia de a-si pastra Dificultate n efectuarea Pacientul s aiba o igiena
tegumentele i mucoasele igienei.
corespunzatoare.
integre
3. Nevoia de a elimina
Vrsturi
Pacientul s nu mai prezinte
vrsturi.
4. Nevoia de a se Dificultate de a se alimenta Pacientul s se alimenteze
i hidrata
i hidrateze conform strii
alimenta i hidrata
sale de sanatate.
5. Nevoia de a dormi i Dificultate de a dormi i a Pacientul s aib un somn
odihni
se odihni.
cantitativ i calitativ.
6. Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la Pacientul s comunice
nivel afectiv.
eficient la nivel afectiv.
7. Nevoia de a invata
Cunotine insuficiente. Pacientul s dobndeasc
cunotinele
necesare

despre afeciunea sa.


7. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Diagnostic de nursing:
8. P durere
E traumatism
S durere intens n punct fix, impoten funcional a antebraului
drept.
Obiectiv: Pacientul s resimt o ameliorare a durerii n timp de 30
minute.
9. P risc de apariie a complicaiilor
E mediu spitalicesc, pregtire preoperatorie incorect
S posibile complicaii intraoperatorii i posibile infecii nosocomiale
(leziuni vasculare i nervoase).
Obiectiv: pacientul s nu dezvolte risc de complicaii i infecii
nosocomiale.
Intervenii autonome: am efectuat urmtoarele ngrijiri:
n limita posibilitilor de mobilizare i respectnd poziiile anatomice,
nv pacientul s adopte o poziie confortabil;
informarea pacientului despre imobilizarea n aparatul gipsat (imobilizare
atel gipsat brahi-antebrahi-palmar);
respect tehnica aseptic n efectuarea ngrijirilor acordate;
evaluarea frecvent a tegumentelor: culoarea, temperatura i mobilitatea
lor;
supravegherea funciilor vitale (TA; AV; R);
Evaluare: n urma ngrijirilor acordate pacientul prezint o

ameliorare a durerii i nu prezint risc de complicaii.


10.NEVOIA DE A FI CURAT I DE A-I PSTRA MUCOASELE I
TEGUMENTELE INTEGRE
Diagnostic de nursing:
P dificultate n efectuarea igienei
E prezena plgii operatorii
S aspect nengrijit, necesita ajutor n efectuarea igienei
Obiectiv: Pacientul s aib o igien corespunzatoare.
Intervenii autonome: am efectuat urmatoarele ngrijiri:
inspectarea tegumentelor din regiunea membrului superior drept;
evaluez actele pe care pacientul poate i dorete s le efectueze pentru a
fi curat i ngrijit; asigur materialele necesare pentru toalet (duul,
temperatura apei, prosop, spun); conving pacientul cu tact i blndee s
accepte s-i fac toaleta pe regiuni; asigur condiiile de mediu necesare
intimitii;
protejej cu mare atentie bratul imobilizat pentru a nu umezi atela gipsata.
asigur o temperatur optima n salon (20-21 C) i umidific ncperea.
Evaluare: n urma ngrijirilor acordate pacientul are o igien
corespunzatoare.
11.NEVOIA DE A ELIMINA
Diagnostic de nursing:
P varsaturi
E intervenie chirurgical
S epuizare, dezechilibrul hidroelectrolitic.
Obiectiv: pacientul s nu mai prezinte varsaturi.
Intervenii autonome: am efectuat urmatoarele ngrijiri:

aez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de


marginea patului, protejez lenjeria cu o traversa; cand pacientul vars in
cu mna tvia renal sub gur i brbie, iar cu cealalt mna susin
fruntea bolnavului; sevesc pacientul cu un pahar de apa pentru a-i clti
gura;
rehidratez, per os treptat cu cantitati mici i dese de lichide reci
Intervenii delegate: La indicatia medicului am administrat
metroclopramid 1f /iv., parenteral perfuzie cu glucoza 5 %-500ml.
Evaluare parial: n urma ngrijirilor acordate pacientul nu mai
prezint vrsturi i are o stare de bine.
12.NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA
Diagnostic de nursing:
P dificultate de a se alimenta
E regimului impus
S paliditate, oboseala, frustrare
Obiectiv: pacientul s se alimenteze i s se hidrateze adecvat strii
sale de sntate.
Intervenii autonome: am efectuat urmtoarele ngrijiri:
am explicat pacientului ca timp de 2-3 ore nu trebuie sa mnnce iar dupa
aceea sa reia treptat alimentaia normal; sfatuiesc pacientul sa aiba o
alimentaie uor digerabil;
pentru o hidratare mai bun, am sftuit pacienta s consume aproximativ
2 l de lichide pe zi;
nainte de servirea mesei am asigurat aerisirea ncperii, mediu curat lipsit
de mirosuri, tacmuri curate;
Intervenii delegate: la indicaia medicului i conform prescripiilor

din F.O. am administrat: vitaminele B1, B6 i B12 i o pung Glucoz 5% i.v.;


Evaluare parial: Pacientul respect restricia alimentar i este
alimentat corespunztor din punct de vedere calitativ i cantitativ .
13.NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
Diagnostic de nursing:
P dificultate de a se odihni
E durere, mediu spitalicesc
S somn insuficient, oboseal, facies crispat, treziri frecvente.
Obiectiv: Pacientul s beneficieze de un somn de minim 8 ore/noapte
i s prezinte o ameliorare a durerii.
Intervenii autonome: am efectuat urmatoarele ngrijiri:
nainte de culcare am asigurat aerisirea camerei i nlturarea mirosurilor
neplcute; am asigurat un climat de linite i calm; am ncercat s aflu
dac pacientul are anumite obinuine n legtur cu somnul;
ofer un pahar cu lapte sau ceai cald;
observ i notez calitatea i cantitatea somnului, orarul i gradul de
satisfacere a acestei nevoi.
Intervenii delegate: la indicaia medicului i conform prescripiilor
din F.O. am administrat Algocalmin/ i.m.
Evaluare parial: n urma ngrijirilor primite, pacientul beneficiaz
de un somn satisfctor.
14.NEVOIA DE A COMUNICA
Diagnostic de nursing:
P comunicare insuficient la nivel afectiv
E teama, mediu spitalicesc

S tristete, anxietate, inhibare


Obiectiv: pacientul s comunice eficient i s fie linitit.
Intervenii autonome: am efectuat urmatoarele ngrijiri:
am linitit pacientul i l-am ncurajat s se exteriorizeze (s-i exprime
nevoile, sentimentele i dorinele);
l-am ajutat sa se familiarizeze cu mediul spitalicesc i cu regulile de
ordine interioar;
am sftuit pacientul s solicite ajutor cu ncredere de cte ori este nevoie;
calmarea durerii i supravegherea comportamentului;
Evaluare parial: Pacientul comunic adecvat cu cei din jur, cu
echipa de ngrijire, cu familia.
15.NEVOIA DE A NVA
Diagnostic de nursing:
P cunotine insuficiente despre boal (necunoatere)
E lipsa de informaii
S necesit informaii despre boala sa, intrebari frecvente
Obiectiv: Pacientul s cunoasc regimul igieno-dietetic n perioada de
convalescen.
Intervenii autonome: am efectuat urmatoarele ngrijiri:
explicarea importanei meninerii aparatului gipsat conform prescripiei
medicale; instruirea pacientului s-i protejeze aparatul gipsat, s-l
fereasc de umezeal n timpul igienei;
am sftuit pacientul s-i schimbe poziia n pat ct mai des i s-i
continue exerciiile de gimnastic;
am sftuit pacientul s consume alimente bogate n proteine, calciu i
vitamina D, pentru favorizarea procesului de osificare, alimente uor

digerabile i cu un coninut bogat n celuloz;


instruirea pacientului n legatur cu prevenirea complicaiilor, micare
zilnic pentru prevenirea constipaiei;
am sftuit pacientul s respecte indicaiile medicului i s se prezinte la
controlul clinic, radiologic la 45 de zile sau ori de cte ori apar probleme
(dureri la nivelul membrului lezat imobilizat, modificarea culorii
tegumentelor de la nivelul degetelor de la membrul superior imobilizat).
Evaluare parial: Pacientul a acumulat informaii despre boala sa.

EVALUARE FINAL
Pacientul T.G. se interneaz n secia Ortopedie Traumatologie cu
diagnosticul de: Fractur 1/3 medie antebra drept operat, in data de
27.06.2012 cu urmatoarele semne si simptome: durere la nivelul membrului
superior drept, deformarea regiunii traumatizate, impoten funcional;
n ziua de 27.06.2012 pacientului i s-a redus fractura prin osteosintez
cu 2 broe K i i s-a fcut imobilizare n aparat gipsat (atel gipsat brahiantebrahi-palmar).
Pe timpul spitalizarii pacientul a beneficiat de urmatoarele investigatii
de laborator: hemoglobina, leucocite, trombocite, glicemie, albumina,
glucoza, sediment si examen radiologic. Pacientul a fost dependent de
urmatoarele nevoi: nevoia de a comunica, nevoia de a se misca i a avea o
buna postura, nevoia de a evita pericolele, nevoia de a elimina, nevoia de a
se alimenta i hidrata, nevoia de a avea tegumentele curate i integre, nevoia
de a se mbrca i dezbrca, nevoia de a nvaa.
Intervenia chirurgical (osteosintez cu focar nchis cu bro K) s-a
efectuat pe data de 28.06.2012, a decurs fr incidente, sub anestezie
general cu ML nr.3. Pacientul este stabil hemodinamic i respirator.
Intraoperator este trezit la sfritul interveniei i transferat n salon pentru
monitorizare i tratament postoperator.
Pe perioada spitalizarii s-a instituit tratament cu:
- Clexane 0.4ml/i.v
- Algocalmin 1fl/i.m
- Ser glucozat 5%-500 ml/i.v
n urma ngrijirilor cu rol propriu i delegat starea pacientului este
buna i s-a externat pe data de 30.06.2012 cu urmtoarele recomandri la
domiciliu:

pansarea plgii la 2-3 zile i la nevoie;


control medical pentru scoaterea firelor de sutur la 14 zile i a aparatului
gipsat la 45 de zile;
evitarea efortului i a condusului;
regim dietetic bogat n lactate i cruditi timp de 1-2 luni;
activiti de recuperare dup ndeprtarea aparatului gipsat.
dispensarizare la medicul de familie
n urma ingrijirilor acordate pacientul este multumit de serviciile
medicale acordate.