ACADEMIA ROMÂNĂ

SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENȚĂ ELIAS

Bdul. Mărăști nr.17, Sector 1, București, 011461, România
Tel: (+40 021) 316.16.00; Fax: (+40 021) 316.16.02
E-mail: contact@spitalul-elias.ro; Web: www.spitalul-elias.ro

APROBAT
Director medical

Dr.Serban Balanescu

PROTOCOL DE MANAGEMENT ÎN DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL

ANXIETĂȚII ȘI DEPRESIEI – PARTICULARITĂȚI LA PACIENTUL VÂRSTNIC

O. PREFAȚA
Acest protocol a fost elaborat în conformitate cu ghidurile naționale și internaționale actuale
privind anxietatea la vârstnici și va orienta practica medicală în Secția de Geriatrie și Gerontologie a
Spitalului Universitar de Urgență Elias.

O.1. TITLU: PROTOCOL DE MANAGEMENT ÎN DIAGNOSTICUL ȘI

TRATAMENTUL ANXIETĂȚII ȘI DEPRESIEI – PARTICULARITĂȚI LA
PACIENTUL VÂRSTNIC

O.2. COD : F32.0...F48.9

O.3. EDIȚIA I

O.4. COLECTIVUL CARE A ELABORAT PROTOCOLUL

AVIZAT VERIFICAT ELABORAT

Funcția Numele și prenumele Funcția Numele și prenumele Funcția Numele și prenumele

Prof. Univ .Dr. Luiza Spiru Prof. Univ. Dr. Luiza Spiru Dr. Ioana Ioancio, Dr. Ana-Maria
Doscan, Dr. Mihaela Cosmin
Niculescu
Semnatura Semnatura Semnatura

............................................. ....................................................... .................................................

Data: Data: Data:

O.5. Data elaborării protocolului: 14.01.2020

Data prezentării în ședinta consiliului medical:
Data intrării în vigoare a ultimei ediții/revizii:

1
O.6. CUPRINS

DEFINIȚII:............................................................................................................................................3
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT.....................................................................................3
I. PARTEA INTRODUCTIVĂ.............................................................................................................3
I.1. Diagnosticul................................................................................................................................4
I.2. Codul boliilor............................................................................................................................10
I.3. Obiectivele (scopurile redactării) protocolului(4)......................................................................11
I.4. Domeniul de aplicare.................................................................................................................12
I.5. Epidemiologie...........................................................................................................................12
I.6. Documente de referință aplicabile activității.............................................................................12
II. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR,A TEHNICILOR ȘI A PROCEDURILOR13
II.1. Factorii de risc..........................................................................................................................13
II.2. Anamneza................................................................................................................................13
II.3. Tabloul clinic...........................................................................................................................14
II.4. Investigații clinice și paraclinice..............................................................................................15
II.5. Diagnosticul pozitiv.................................................................................................................16
II.6. Diagnosticul diferențial............................................................................................................18
II.7. Complicații...............................................................................................................................18
II.8. Algoritm de diagnostic.............................................................................................................20
II.9. Criterii de spitalizare................................................................................................................21
II.10. Criterii de transfer în terapie intensivă...................................................................................21
II.11. Criterii de transfer în altă secție..............................................................................................21
II.12. Criterii de transfer în alt spital................................................................................................21
II.13. Tratamentul............................................................................................................................21
II.14. Evoluție, monitorizare pe durata internării.............................................................................24
II.15. Criterii de externare................................................................................................................24
II.16. Monitorizarea după externare.................................................................................................24
III. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE.................................................................................................................25
III.1. Ambulatoriu............................................................................................................................25
III.2. Spitalizare de zi.......................................................................................................................25
III.3. Spitalizare continuă.................................................................................................................26
IV. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL..........................................................................26
IV.1. Reglementări juridice.............................................................................................................26
IV.2. Studii clinice derulate în spital, aprobate de către Comisiile de Etică, care permit abaterea de la
protocol............................................................................................................................................27
V. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI LA NIVELUL
SPITALULUI......................................................................................................................................27
VI. TERMENE....................................................................................................................................28
VII. PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU FURNIZAREA DE INFORMAȚII
SUPLIMENTARE...............................................................................................................................28
VIII. REVIZUIREA PROTOCOLULUI.............................................................................................29
IX. BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................29

2
DEFINIȚII:
Anxietatea implică sentimente subiective (îngrijorare, ruminații), răspunsuri fizice (tahicardie,
paloare, transpiratii, hipercortizolemie), precum şi răspunsuri comportamentale (evitarea). Anxietatea
poate fi benefică, pregătind organismul pentru acţiune, având un rol de protecţie faţă de un posibil
pericol şi rol adaptativ, dar poate fi anormală atunci când acaparează şi perturbă viaţa de zi cu zi,
limitând existenţa individului la strategii de evitare sau compensare. Anxietatea ca simptom poate fi
întâlnită în patologii precum tulburarea de panică, fobia socială și cea specifică, tulburarea de anxietate
generalizată, tulburarea obsesiv compulsiva și hipocondria.

Depresia este una dintre cele mai frecvente tulburări psihice, caracterizată prin tristeţe,
singurătate, disperare, scăderea stimei de sine şi autoculpabilizare; semnele asociate includ inhibiţia sau
agitaţia psihomotorie, scăderea contactelor interpersonale şi simptome cum ar fi insomnia, anorexia și
durerea.

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

5 HT = 5 hidroxitriptamina
AD = Activități din viața de zi cu zi (Activities of Daily Living)
ADT = antidepresive triciclice
ADTc = antidepresive tetraciclice
CT = tomografia computerizată
CMG = afectare a stării generale (condiție medicală generală)
DSM-IV = manualul de diagnostic și statistică a bolilor mintale, ediția a 4-a
DSM-V = manualul de diagnostic și statistică a bolilor mintale, ediția a 5-a
DZ = dizigoți
EEG = electroencefalografie
FS = fobie socială
IADL = activitiți instrumentale din viața de zi cu zi (Instrumental Activitiers of Daily Living)
ICD-10 = clasificatorul internațional al maladiilor, ediția a 10-a, O.M.S.
IM = infarct miocardic
IMAO = inhibitorii monoaminooxisazei
ISRS = inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
HAM-A = Scala Hamilton de evaluare a anxietății (Hamilton Anxiety Rating Scale)
HTA = hipertensiune arterială
MZ = monozigoți
NaSSA = inhibitori pre- și postsinaptici ai recaptării de seronotonină
NDRI = inhibitori ai recaptării dopaminei și noradrenalinei

3
NRI = inhibitori ai recaptării de noradrenalină
NSRI = inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei
RMN = rezonanță magnetică nucleară
TAG = tulburare de anxietate generalizată
TAG-7 = scala de tulburare de anxietate generalizată din 7 elemente
TDM = tulburare depresivă majoră
TMD = tulburări mtotorii disociative
TOC = tulburare obsesiv-compulsivă
TP = tulburare de panică
TSPT = tulburare de stres posttraumatică

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ

I.1. Diagnosticul
Tulburările psihice la vârstnici nu sunt la fel de bine delimitate ca la adulți. Deși psihogeriatria
se dezvoltă ca o disciplină tânără,nici cea mai nouă ediție a Manualului de Diagnostic și Statistică a
Tulburărilor Mintale (DSM-5, 2013) nu delimitează tulburările psihice ale vârstnicilor de cele ale
adulților tineri.
Modificările degenerative ale creierului, tulburările cognitive la care se adaugă bolile somatice
și transformările în mediul social al persoanei în vârstă, sunt cauze multiple care fac dificil diagnosticul
tulburării psihice la vârstnici.

Exemple de diagnostice clinice pentru anxietate:

1. Tulburări anxios-fobice. Agorafobie cu atacuri de panică.

2. Tulburări anxios-fobice. Fobii sociale.
3. Tulburare de anxietate generalizată cu anxietate paroxistică episodică.
4. Tulburare de anxietate şi depresivă mixtă.
5. Tulburare obsesiv-compulsivă cu gânduri şi acte obsesionale mixte.
6. Reacţie acută la stres cu sindrom depresiv.
7. Tulburări de adaptare cu anxietate generalizată.
8. Tulburare de stres posttraumatic.
9. Hipocondrie cu episod depresiv ușor

Exemple de diagnostice clinice pentru depresie:

1. Episod depresiv ușor, primar.

2. Episod depresiv sever, cu simptome psihotice (ideație suicidală), ori 2a. (fără simptome
psihotice).
3. Episod depresiv sever, cu simptome somatice, ori 3a. (fără simptome somatice).
4. Tulburare depresivă recurentă. Episod actual moderat.
5. Tulburare depresivă recurentă. Episod actual sever, fără simptome psihotice.

4
I.2. Codul bolii
F32.0 Episod depresiv ușor

F32.1 Episod depresiv mediu

F32.2 Episod depresiv sever fără simptome psihotice

F32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice congruente sau incongruente cu

dispoziția

F32.8 Alte episoade depresive (atipice, mascate)

F32.9 Episod depresiv fără precizare

F33.0 Tulburare depresivă recurentă, episod actual ușor (caracterizată prin apariția repetată
de episoade depresive în absența episoadelor maniacale)

F33.1 Tulburare depresivă recurentă, episod mediu

F33.2 Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever fără simptome psihotice

F33.3 Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever cu simptome psihotice congruente
sau incongruente cu dispoziția

F33.4 Tulburare depresivă recurentă actualmente în remisiune

F33.8 Alte tulburări depresive recurente

F33.9 Tulburare depresivă recurentă fără precizare

F40.00 Agorafobie fără menționarea tulburării de panică

F40.01 Agorafobie cu tulburare de panică

F40.1 Fobii sociale

F40.2 Fobii specifice

F40.8 Alte tulburări anxioase fobice

F40.9 Tulburări anxioase fobice, nespecificate

F41.0 Tulburare de panică [anxietate episodică paroxistică]

F41.1 Tulburare de anxietate generalizată

F41.2 Tublurare anxioasă și depresivă mixtă

F41.3 Alte tulburări anxioase mixte

F41.8 Alte tulburări anxioase specificate

F41.9 Tulburare anxioasă, nespecificată

F42.0 Gânduri predominant obsedante sau meditare

F42.1 Acte predominant compulsive [ritualuri obsedante]

5
F42.2 Gânduri și acte obsedante mixte

F42.8 Alte tulburări obsesiv-compulsive, nespecificate

F42.9 Tulburare obsesiv-compulsivă, nespecificată

F43.0 Reacție acută la stres

F43.1 Tulburare de stres posttraumatică

F43.2 Tulburare de adaptare

F43.8 Alte reacții la un factor de stres sever

F43.9 Reacție la un factor de stres sever, nespecificată

F44.0 Amnezie disociativă

F44.1 Fuga disociativă

F44.2 Stupoare disociativă

F44.3 Tulburări privind starea de transă și posesie

F44.4 Tulburări motorii disociative

F44.5 Convulsii disociative

F44.6 Anestezie disociativă și pierdere senzorială

F44.7 Tulburări disociative [de conversie] mixte

F44.80 Sindromul Ganser

F44.81 Tulburare de personalitate multiplă

F44.82 Tulburări disociative tranzitorii [de conversie], care se produc în copilărie și

adolescență

F44.88 Alte tulburări disociative [de conversie], specificate

F44.9 Tulburare disociativă [de conversie], nespecificată

F45.0 Tulburare de somatizare

F45.1 Tulburare somatoformă nediferențiată

F45.2 Tulburare hipocondriacă

F45.30 Disfuncție automonă somatoformă, organ sau sistem nespecificate

F45.31 Disfuncție automonă somatoformă, inimă și sistem cardiovascular

F45.32 Disfuncție automonă somatoformă, tract gastrointestinal superior

F45.33 Disfuncție automonă somatoformă, tract gastrointestinal inferior

F45.34 Disfuncție automonă somatoformă, sistem respirator

F45.35 Disfuncție automonă somatoformă, sistem genito-urinar

6
F45.38 Disfuncție automonă somatoformă, alt organ sau sistem

F45.39 Disfuncție automonă somatoformă, organe sau sisteme multiple

F45.4 Sindrom dureros somatoform persistent

F45.8 Alte tulburări somatoforme

F45.9 Tulburare somatoformă, nespecificată

F48.0 Neurastenie

F48.1 Sindrom de depersonalizare-derealizare

F48.8 Alte tulburări nevrotice specificate

F48.9 Tulburare nevrotică, nespecificată

I.3. Obiectivele (scopurile redactării) protocolului(4):

Protocolul de față are ca obiective definirea etapelor de diagnostic, a măsurilor terapeutice
optime și a planului de monitorizare pentru pacienții care suferă de anxietate și depresie în vederea:
 uniformizarii și îmbunătățirii calității practicii medicale
 utilizării eficiente a resurselor medicale
 optimizării duratei de spitalizare a pacienților diagnosticați cu anxietate
 reducerii numărului de pacienți care dezvoltă complicații ale bolii sau legate de medicația utilizată,
depistarea precoce și tratarea adecvată a acestora
 reducerii numărului de pacienți cu anxietate și depresie care necesită spitalizări repetate
 depistarii precoce a pacienților cu diverse tulburări din spectrul anxios.
 îmbunătățirii procesului de diagnosticare a tulburărilor de anxietate.
 ameliorării abordării multidisciplinare a pacientului geriatric.
 evitării interacțiunilor medicamentoase apărute în urma comorbidităților acestor pacienți.
 managementului calității tratamentului și sporirii calității vieții pacientului cu tulburări de anxietate.
Protocolul se adreseaza întregului personal medical al Secției de Geriatrie și Gerontologie a
Spitalului Universitar de Urgență Elias, precum și personalului medical în formare (medici rezidenți,
studenți ai facultății de medicină, elevi ai școlilor sanitare).

I.4. Domeniul de aplicare

Prezentul protocol are ca domeniu de aplicare asistența medicală specializată de ambulatoriu
și spitalicească, specialitatea Geriatrie și Gerontologie.

I.5. Epidemiologie

Prevalenţa tulburărilor de anxietate este relativ înaltă, de aproximativ 18%, iar prevalența pe
parcursul vieții este de până la 31%. În general, femeile au rate de prevalenţe mai mari în toate
tulburările de anxietate, în comparaţie cu bărbaţii.

7
  Fobia specifică şi tulburarea de anxietate socială sunt printre cele mai des întâlnite tulburări de
anxietate cu prevalenţa în timpul vieţii cuprinsă în intervalele 10-13% și, respectiv 8-12%.
 Tulburarea de stres posttraumatic are o prevalenţă de 6-9% pe toată durata vieţii, tulburarea de
anxietate generalizată are prevalenţă de 6%, tulburarea de panică 5%, iar tulburarea obsesiv-compulsivă
e relativ rară, 1-2% pe toată durata vieţii.
 Prevalenţa pe viaţă a tulburării de panică este cuprinsă între 1 şi 4 %. Studiul NESARC (National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) a indicat prevalenţa ca fiind cuprinsă între 2.1 și
5.1 %. Tulburarea de panică este cel mai frecvent întâlnită în grupa de vârsta cuprinsă între 25 și 44 de ani.
 Agorafobia este în mod clar asociată cu tulburarea de panică, însă studiile realizate privind
prevalenţa agorafobiei la pacienţii cu tulburarea de panică descriu procente diferite.
 Tulburarea de anxietate generalizată are rata de prevalenţă cuprinsă între 1,2 % şi 2,8%, iar în
cadrul asistenţei medicale primare este în jur de 8%, în clinicile specializate este de aproximativ 12%,
fiind mai frecventă la următoarele categorii: femei, persoane peste 24 de ani, persoane divorţate sau
văduve, persoane cu un statut socio-economic scăzut, vârstnici.
 Fobiile specifice au prevalența de 11,25 %, şi în multe din cazuri sunt prezente încă din
perioada copilăriei sau adolescenţei. Fobiile sunt de două ori mai frecvente la femei, comparativ cu
bărbaţii. Dintre fobiile specifice cele mai frecvente sunt fobiile de animale.
 Prevalenţa tulburării obsesiv-compulsive la nivel mondial este de aproximativ 2-3%. Nu există
diferenţe privind repartiţia pe sexe, spre deosebire de alte tulburări anxioase, care sunt mai frecvente la
femei. Este considerată a patra tulburare psihică în ordinea frecvenţei, după depresie, fobie socială şi
toxicomanii.
 Fobia socială este cea mai frecventă dintre tulburările anxioase, cu o prevalenţă de-a lungul
vieţii între 10-16 %. Este mai frecventă la femei, dar bărbaţii au o probabilitate mai mare de a solicita
tratament.
 Tulburarea de Stres Post-Traumatică este relativ frecventă între tulburările anxioase, cu
prevalenţă pe parcursul vieții de 8-12 %. Studiile epidemiologice au demonstrat că TSPT este de două
ori mai frecventă la femei (11.3%), comparativ cu bărbaţii (6 %)

Depresia este estimată a fi de 5-12% la bărbaţi şi 12-20% la femei (Kanner, 2005); studiile
efectuate au estimat valori ale prevalenţei de 0,4% pentru tulburarea bipolară şi 1,4% pentru depresia
unipolară majoră. Pentru prevalenţă au fost sugerate rate de 2,3% pe un an pentru depresia unipolară,
comparativ cu ratele incidenţei anuale de 2,5% pentru episodul maniacal şi 10,3% pentru depresia
majoră (Kessler, 1994).
 prevalenţa depresiei se dublează peste vârsta de 65 de ani (15%);
 după vârsta de 70 de ani, depresia e prezentă la aproximativ 27% din bărbaţi, respectiv 45% din
femei;
 incidenţa depresiei creşte foarte mult la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral
sau un infarct de miocard (la peste jumătate din aceşti pacienţi apărând un episod depresiv în primii doi
ani de la producerea accidentului vascular);

8
  prezenţa depresiei la pacienţii cu accidente vasculare cerebrale sau cu infarct de miocard în
antecedente se asociază cu o mortalitate mai crescută (în special prin suicid), în comparaţie cu cea de la
persoanele la care nu apare o astfel de tulburare afectivă;
 de asemenea, prezenţa depresiei la persoanele în vârstă îngrijite la domiciliu pentru diferite
afecţiuni invalidante creşte de peste 3 ori mortalitatea, comparativ cu pacienţii fără depresie.

I.6. Documente de referință aplicabile activității

- Spiru L, Romosan I - Geriatrie-Tratat, Editura ,,Ana Aslan Intl Academy of Aging, Bucureşti”, 2004
- Prof. Dr. Luiza Spiru, Acad. Prof. Dr. Ioan Romosan - "Medicina Longevitatii - TRATAT DE
GERIATRIE”, Editura "Ana Aslan International Academy of Aging, Bucuresti”, 2018, ISBN 978-973-
86411-6-7
- The Merk Manual of Geriatrics, Ed. Merck & comp.,Whitehouse Station N.J.,2000, Editia X
- Ghiduri terapeutice pentru tulburările psihiatrice majore - 08 Decembrie 2014 - Asociației Române de
Psihiatrie și Psihoterapie, precum și al Societății Române de Psihiatrie Biologică și Psihofarmacologie,
avizate de Comisia de Psihiatrie a Ministerului Sănătății.
- American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition, Text Revision: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc,
2000a.

II. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ȘI A

PROCEDURILOR

II.1. FACTORII DE RISC

Factorii declanșatori pentru examinarea posibilității de diagnosticare a unei tulburări de anxietate:

o Apelare frecventă la consultații pe motiv de plângeri multiple, diverse și fără legătură somatică.
o Probleme non-specifice persistente ca: tensiune interioară, iritabilitate, probleme de concentrare
sau de somn.
o Acuze similare hiperventilării (amețeală, furnicături, senzație de apăsare în piept, transpirații).
o Plângeri somatice persistente care nu pot fi explicate printr-o patologie somatică, cum ar fi
aritmia, extrasistolia, dispneea, diareea, migrena etc.
o Solicitarea medicamentelor tranchilizante sau somnifere
o Abuzul de alcool sau substanțe
o Prezența simptomelor depresive sau/și anxioase
o Membri ai familiei cu tulburări de anxietate.

Factori de risc personali în dezvoltarea anxietății

- Context genetic – antecedente heredo-colaterale

9
- Personalitate
o Introvertită
o Respect de sine redus
o Nivel înalt de co-dependență
o Responsabilitate exagerată și nivel înalt de autocritică
- Sănătate
o Hiperactivitate hormonală (de ex. tiroidită autoimună, hipercorticism)
o Probleme hormonale în perioada gravidității și postpartum
o Atac de cord sau accident vascular cerebral
o Unele medicamente
o Comorbiditate psihiatrică
o Consum de alcool și droguri

Factori de risc ce țin de mediu

- Relații sociale tensionate (în colectivul profesional, în familie, etc.)
o Suport social redus (risc înalt pentru persoanele solitare și
divorțate)
o Sărăcie, șomaj, discriminare, încălcarea drepturilor umane;
o Tensiune emoțională marcată la serviciu, lipsa controlului perceput, lipsa suportului la serviciu
o Condamnați
o Partener de viață bolnav
o Persoane în vârstă din aziluri
o Copiii părinților afectați de tulburări psihiatrice / maladii somatice grave, incurabile
- Evenimente de viață
o Tinerețe traumatizantă (abuz sexual, violență psihologică / fizică)
o Traume psihologice în viața adultă (de ex. refugiații, migranții)
o Alte evenimente stresante ale vieții interpersonale, inclusiv divorțul (în special, la femei), ori
legate de sănătate (în special la persoane în vârstă)
o Migrația (dor de casă, discriminare, probleme de integrare și acceptare)

Factorii de risc pentru episod depresiv, recădere, recurenţă:

- Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social şi discriminarea social ă şi nivel
socio-cultural redus, statutul marital (persoanele nec ăs ătorite prezint ă o frecven ţă de 4 ori mai mare
decât cele căsătorite);
- Factori predispozanţi somatici: apariţia sau persisten ţa unor tulbur ări somatice sau a unor afect ări
somatice care pot limita eficacitatea terapeutic ă;
- Factori precipitanţi: psihostresul social, consumul de substanţe psihoactive sau psihodisleptice.

ETIOPATOGENIA ANXIETĂȚII ȘI DEPRESIEI

Fornixul, girusul cingulat şi structurile parahipocampice sunt responsabile de stabilitatea

emoţională/dispoziţională. Amigdala cerebrală reprezintă structura subcorticală ce se interpune ca un

10
veritabil releu între talamus (amplificatorul semnalelor senzoriale) şi etajul cortical. La acest nivel se
stabilesc joncţiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA. Hipocampul stabileşte legături
strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct asupra eficienţei neurotransmisiei.
Menţinerea deficitului de semnal la nivel hipocampic, amplificată de stresori, poate declanşa
mecanismele apoptotice care au drept ţintă zona CA1/CA3, mecanisme care pot fi declanşate şi prin
inadecvanţă terapeutică.
Creierul este afectat de modificări degenerative odată cu înaintarea în vârstă; astfel, faza de
îmbătrânire biologică este în jurul vârstei de 65-70 de ani. Chiar în cazul procesului normal de
îmbătrânire se reduce activitatea neurotransmițătorilor (dopamina, serotonina, acetilcolina,
noradrenalina, GABA, glutamat etc), care sunt substanțe chimice care asigură transmiterea impulsurilor
nervoase între neuroni.
La vârstnic efectul acestor procese este reprezentat de modificări cognitive și emoționale. În
cazul în care creierul se atrofiază, atunci crește riscul apariției de tulburări psihice, în principal funcții
psihice cum ar fi cogniția, memoria, atenția, controlul emoțional, iar și funcțiile motorii sunt afectate.
Cu alte cuvinte apare un tablou clinic caracterizat prin capacitate de învățare diminuată, reducerea
memoriei, diminuarea atenției, tulburări emoționale printre care deprimarea sau iritabilitatea, agitația
psihomotorie, agresivitatea etc. Capacitatea de efectua acțiuni simultane se reduce, capacitatea de a
prelucra informații din surse multiple și concomitente de asemenea, nu mai există puterea de
concentrare a atenției la un nivel funcțional, diminuează capacitatea de gândire, apar dificultăți în mai
toate planurile vieții psihice. Reacțiile emoționale la aceste transformări sunt de panică, anxietate,
tristețe, descurajare, frustrare etc.

A. Etiopatogenia anxietății:

1. Tulburarea de anxietate generalizată (TAG)

Vulnerabilitatea genetică - 21% rude grad I dezvoltă TAG vs 3.5% în populația generală. Concordanţă
mai mare la monozigoți. Pe această vulnerabilitate mediul familial augmentează dezvoltarea
simptomelor anxioase, existând o agregare familială pt tulb anxioase. Neuroticismul ca trăsătură a
personalităţii e asociată cu TAG.

Ipoteze neurobiologice (cu creşterea hipervigilenţei şi a reacţiei de trezire)

- creşterea volumului şi a jumătăţii drepte a amigdalei
- activitate frontală corticală crescută
- activitatea ganglionilor bazali scăzută
- neurotransmiţătorii par a fi implicaţi (efectul BZD, ISRS)

Factori psihologici
- verbalizarea aprehensiunilor – echivalentul evitării din tulburarea de panică (reduce pe termen
scurt anxietatea anticipatorie, dar ar fi o întărire negativă care ar menţine anxietatea pe termen lung)
- intoleranţa la incertitudine (inabilitatea de a accepta că evenimentele negative sunt inevitabile)

Factori sociali şi de mediu - ar interacţiona cu vulnerabilitatea genetică şi cu anumiţi stresori

11
 2. Tulburarea de panică (TP)
 Ipoteze biologice
 risc familial genetic : MZ (monozigoți) 41%, DZ (dizigoți) 4% (transmitere mai frecventă a TP cu
agorafobie)
 substanţe inductoare de panică
o CO2, bicarbonat, lactat de sodiu – produc alcaloză prin stimularea respiraţiei (acţiune pe
baroreceptori cardiovasculari)
o yohimbina – prin mecanisme adrenergice
o flumazenil – prin mecanisme GABAergice
o cafeina
 mecanisme care stau la baza declanşării fricii
o hipersensibilitate la CO2
o teoria de alarmă a falsei sufocări (senzor al sufocării din trunchiul cerebral)
o deficit presinaptic de 5HT
o dezechilibru GABA, cu sensibilizare spre antagonişti
o hiperactivitate noradrenergică
o aminoacizi excitatori (glutamat)
 Ipoteze cognitiv-comportamentale
- anxietatea = comportament învăţat prin exemplu parental sau prin condiţionare
- atacul de panică este rezultatul interpretării catastrofice a senzaţiilor corporale de activare simpatică
- apare un cerc vicios care întreţine frica
 Comorbidităţi
 tulburarea depresivă majoră (mai ales în cazul agorafobiei asociate)
 alte tulburări anxioase: fobia socială, tulburarea de anxietate generalizată (TAG), tulburarea
obsesiv-compulsivă (TOC), tulburărea de stres posttraumatic (PTSD), anxietatea de separare,
hipocondria
 tulburarea somatoformă şi tulburarea algică
 tulburări de personalitate – evitantă, dependentă, histrionică
 comorbidităţi somatice față de care se face diagnosticul diferențial: astmul bronşic, colonul
iritabil, tulburările cardiace
 consumul compensator de alcool (mai ales la bărbaţi) sau medicamente, până la abuz
 fumatul – factor de risc pentru TP, agorafobie, anxietatea generalizată

3. Fobia specifică
 Factorii predispozanti:
 evenimente traumatice (de ex. a fi atacat de un animal sau închis într-un dulap)
 atacuri de panică inopinante, în situații de temut
 observarea fricii altora în anumite situaţii

12
  informatiile transmise, educație (ex. avertism părintești repetate în legatură cu periculozitatea
anumitor animale sau relatările mass media despre căderile de avioane).
4. Tulburarea obsesiv compulsivă (TOC)

 Factori favorizanți
 Infecţii virale şi bacteriene (simptome obsesionale la unii purtători de streptococ alfa și
betahemolitic)
 Factori imuni (asociere de simptome cu coree Sydenham)
 Vulnerabilitate genetică (prevalenţă familială crescută, mai ales TOC sublcinică, fără
deteriorare funcţională). Concordanţă crescută la monozigoți
 Serotonina în tulburările de pol obsesiv şi dopamină în simptomele din polul motor
a. Disfuncţie combinată
b. Antidepresivele care nu inhibă recaptarea serotoninei nu sunt eficiente
c. Atenuare simptome la buspironă (agonist partial 5HT1A)
d. Agoniştii dopaminei (DA) – cocaină, amfetamină, L-dopa – duc la comportamente
repetitive, complexe

5. Tulburarea hipocondriacă

 Ipoteze cognitiv-comportamentale
1. ipoteza psihodinamică – apărarea egoului faţă de o vinovăţie, transferul de conflicte
2. ipoteza atribuirii eronate – interpretare greşită a senzaţiilor corporale normale
3. ipoteza teoriei învăţării – satisfacerea nevoii afective de a fi îngrijit, prin rolul de bolnav

B. Etiopatogenia depresiei

 Factori neurobiochimici
Se discută ipoteza unui dezechilibru între noradrenalinei şi 5-HT (Tissot, 1975), în sensul unei
hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenite din acţiunea competitiv ă la nivelul barierei
hematoencefalice a precursorilor fiecăreia dintre c ăile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv
triptofanul pentru 5-HT.
Sistemul noradrenergic:
Deficitul noradrenergic la nivel limbic ca mecanism de baz ă în declan şarea depresiei, lansând
astfel ipoteza catecolaminergică a bolii depresive. Anomaliile sistemului NA în depresie cuprind o
diminuare a eliberării presinaptice a NA și hipersensibilitate postsinaptic ă adaptativ ă cu
hiposensibilitate a receptorilor alfa-2 postsinaptici.
Sistemul serotoninergic
Deficitul transmisiei serotoninergice (5HT) este prima anomalie neurobiochimic ă descoperit ă în
etiopatogenia depresiei. Alterarea eficien ței transmisiei serotoninergice a fost confirmat ă de studii
psihofarmacologice, neuroimagistice şi post-mortem. Exist ă mai multe argumente pentru implicarea
serotoninei: număr crescut de receptori 5-HT 2 în cortexul frontal și curbă 5-HIAA mult scăzută la
sinucigaşi, valori scăzute ale triptofanului liber la depresivi. Desensibilizarea receptorilor constituie un
punct comun de acţiune pentru toate tratamentele cu antidepresive, iar recunoa şterea rolului receptorilor
pre- şi postsinaptici este elementul central al modelelor psihofarmacologice.

13
 Vulnerabilitatea genetică se traduce prin indicatori de sintez ă presinaptic ă (valorile triptofanului
liber, transporterii serotoninici) sau postsinaptică (receptorii 5HT).
Sistemul dopaminergic
Rolul dopaminei (DA) în depresii este sugerat de argumente terapeutice: deficitul de dopamină
din boala Parkinson se asociază cvasiconstant cu depresie melancoliformă, ameliorată de tratament cu L-
dopa sau bromcriptină, ca și eficacitatea unor antidepresive cu proprietăţi preponderent dopaminergice
(amineptina, bupropionul şi nomifensina).
Sistemul GABA-ergic
Mecanismele GABA-ergice au fost în general ignorate în studiul tulburărilor depresive şi al
medicamentelor antidepresive. Unele date au evidenţiat că aceste mecanisme pot fi implicate în
etiopatogenia depresiei. Nivelul GABA în LCR şi plasmă este scăzut, prezentând variaţii concordante
cu modificările dispoziţionale. Ar putea fi implicate și mecanisme biochimice: axa hipofizohipotalamo-
corticosuprarenală, receptorii pentru glucocorticoizi, BDNF – Brain Derived Neurotrophic Factor și
neuroplasticitatea.

 Tulburări funcţionale evidențiate neuroimagistic:

- scăderea fluxului sanguin cerebral (CBF = cerebral blood flow) şi a metabolismului cerebral (CMR =
cerebral metabolic rate);
- descreșterea globală a utilizării metabolice a glucozei și lipsa diferențierii de utilizare între polul
anterior cerebral și cel posterior;
- reducerea activității metabolice la nivelul cortexului prefrontal dorso-lateral (DLPFC), mai ales în
emisferul stâng, fenomen corelat semnificativ cu scorul pe scala HAM-D ;
- creșterea activității lobului temporal drept;
- densitate înaltă a receptorilor 5-HT2 la nivel frontal, parietal și temporal drept.

 Modificări structurale cerebrale prezente în evoluția depresiei:

- ventriculomegalie (lărgirea ventriculilor laterali și a ventriculului III);
- lărgirea şanţurilor cerebrale, în special a celor interemisferic şi silvian, fenomen caracteristic pentru
vechii depresivi ;
- atrofia vermisului cerebelos ;
- creşterea radiodensităţii la nivelul nucleului caudat bilateral, evidenţiat în imagini CT efectuate la
vechi pacienţi depresivi ;
- diminuarea volumului nucleilor caudaţi şi a putamenului, relevată prin studii RMN;
- alterarea structurilor subcorticale, evidențiabile RMN, la depresivii cu TEC .

II.2. Anamneza
Informația necesară evaluării stării psihice sau fizice a unui vârstnic se obține fie de la persoana
în cauză, dacă aceasta are discernământ și poate relata despre problemele pe care le are, fie prin
observarea comportamentului persoanei suferinde de către personalul medical, fie din relatările altei
persoane cum ar fi membrii de familie. Datele ce trebuie obținute în cursul anamnezei cuprind:
 istoria familială (lipsa suportului socio-familial, se identifică traume psihice, se ține cont de
împovărarea psihică legată de familie și trecutul personal) și antecedente heredocolaterale; se ia în

14
 considerare situația socială a vârstnicului. O serie de probleme de viaţă, cum ar fi îmbolnăvirea
persoanelor apropiate, pierderea acestora, dificultăţile financiare, izolarea socială, dependenţa de alte
persoane sau traiul într-un centru de îngrijire, pot să constituie factori care să întreţină starea
depresivă
 se adună informații despre consumul de medicamente și consumul de alcool
 factorii de risc pentru dezvoltarea anxietății, a tulburării depresive la vârstnici (anemie feriprivă,
hipoproteinemie, disfuncție tiroidiană)
 simptomele sugestive pentru anxietate, depresie și variațiile acesteia din punctul de vedere al
diagnosticului
 evoluția bolii (tipul de debut, evoluția ulterioară a semnelor și simptomelor)
 rezultatul investigatiilor anterioare, preponderent a patologiilor somatice
 tratamentul urmat și efectul acestuia (probleme de complianță, responsivitate, durată), atât pentru
anxietate, depresie, cât și pentru patologiile somatice asociate.

II.3. Tabloul clinic

II.3.1. Tabloul clinic al anxietății

1. Tulburarea de panică

ICD: TULBURAREA DE PANICĂ 3,5%

1. PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE

(anxietate paroxistică episodică)

2. PANICĂ PLUS AGORAFOBIE

A. Atât tulburarea de panică fără agorafobie cât
și cea cu agorafobie prezintă:
- atacuri de panică inopinante recurente
- cel puțin unul din atacuri a fost urmat timp de o
lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din
următoarele simptome:
- procupare persistentă în legătură cu
faptul de a nu avea atacuri ulterioare
- teamă în legătură cu implicațiile
atacului sau cu consecințele sale (de ex. teama de
a nu-și pierde controlul, de a nu avea un atact de
cord sau de „a nu înnebuni”)
- o modificare semnificativă de
comportament în legătură cu atacurile.
- atacuri de panică severe, într-o lună,
neașteptate, recurente, imprevizibile
- atacuri de panică nelegate de o situație
cunoscută/previzibilă, fără pericol obiectiv
- îngrijorare de minimum o lună cu privire la
apariția unor noi atacuri de panică și cu privire la
consecințele asupra sănătății / controlului /
restricțiilor de comportament (cum să prevină, ce
să facă dacă apar)
- prezența de intervale libere de simptome –
evitarea sau părăsirea situației
Forma moderată: minimum 4 atacuri în decurs
de 4 săptămâni
Forma severă: 4 atacuri pe săptămână pe
parcursul a 4 săptămâni

B. Absența SAU prezența agorafobiei.

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe sau afectări a

15
 stării generale.
D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mintală (vezi atacul de panică).
2.a. Fobia specifică

DSM ICD
A. Frică marcată și persistentă, excesivă sau a) Teamă excesivă şi nejustificată limitată la
nejustificată, în prezența sau anticiparea unui situaţii / obiecte specifice sau la anticiparea
obiect /situații specifice acestora
B. Expunerea la stimulul fobic: - constant un b) Simptomele sunt manifestări primare ale
răspuns anxios imediat, care poate lua forma anxietăţii (nu secundare unor deliruri)
unui atac de panică circumscris / predispus c) Situaţiile fobice sunt evitate
situațional. Notă: La copii, anxietatea este
exprimată prin exclamații, accese coleroase,
stupefactie, agățare de ceva.
C. Persoana recunoaște că frica este excesivă /
nejustificată (nu în DSM V).
Nota: La copii poate fi absent.
D. Situația fobică este evitată / îndurată cu
anxietate / detresă intensă
E. Evitarea, anticiparea anxioasă ori detresa
interferează semnificativ cu rutina persoanei, cu
activitatea profesională / școlară, activitățile /
relațiile sociale, ori o detresa marcată de a avea
fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata de cel putin 6
luni (și la adulți 6 luni în DSM V)
G. Anxietatea, atacul de panică sau evitarea
fobică asociată cu obiectul / situația specifică, nu
sunt explicate mai bine de altă tulburare mintală

2.b. Fobia socială

DSM
A. O frica marcată și persistentă de una sau mai
multe situații sociale sau de performanță, în care
persoana este expusă unor oameni nonfamiliari
sau unei posibile scrutări de către alții. Individul
se teme că va acționa într-un mod (sau va
prezenta simptome anxioase), care vor fi
umilitoare sau jenante – va fi considerat anxios,
debil, nebun, stupid).
Nota: La copii - proba capacitatii de relatii
sociale corespunzatoare etății cu persoane
ICD
1. teama de a fi privit sau examinat (scrutin) de
alţi oameni, în grupuri mici, că va fi umilit, că se
va comporta inadecvat în situaţiile sociale. Evocă
anxietate, chiar atact de panică circumscris.
2. situaţiile sociale sunt evitate
Notă: La copii sub 18 ani: se pune diagnosticul
doar dacă anxietatea socială este evidentă în
situațiile cu egalii și persistă cel putin 6 luni.

16
 familiare + anxietate în relația cu egalii.
B. Expunerea la situația sociala temută: aproape
constant anxietate, ca atac de panică limitat /
predispus situațional.
Nota: La copii, anxietatea se manifestă prin:
exclamatii, accese coleroase, stupefactie sau
retragere din situații sociale cu persoane
nefamiliare.
C. Persoana recunoaște că frica sa este excesivă
sau nejustificată.
D. Situatiile sociale sau de performanță temute
sunt evitate / îndurate cu detresă
E. Evitarea, anticiparea anxioasa ori detresa în
situația (situațiile) temută(e) interferează
semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu
activitățile profesionale / școlare / sociale, ori
exista o detresă marcată de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puțin
6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datorează CMG /
substanțelor şi nu este explicată mai bine de altă
tulburare mintală (de ex. panică fără sau cu
agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea
dismorfică corporală, o tulburare de dezvoltare
generalizată sau tulburare de personalitate
schizoidă).
H. Dacă este prezentă o afectare a stării generale
ori altă tulburare mintală, frica de la criteriul A
este fără legatură cu aceasta, de ex. frica nu este
de balbism, de tremor în maladia Parkinson sau
de manifestarea unui comportament alimentar
anormal în anorexia / bulimia nervoasă.
- Specifice: mâncat / vorbit în public,
voma, urinatul, întâlnirea cu sexul opus
- Generalizată: majoritatea situațiilor sociale

3. Tulburarea de anxietate generalizată

DSM
A. Anxietate și preocupare (expectație
aprehensivă), survenind mai multe zile „da”
decât „nu” timp de cel putin 6 luni, în legatură cu
un număr de evenimente / activitati (de ex.
ICD
Anxietate generalizată, persistentă (minim câteva
săptămâni până la 6 luni), fără legătură cu
circumstanţele, liber flotantă (îngrijorare
nejustificată privind sănătatea sau situația

17
 performanța în muncă / școlară) - liber flotantă. profesională)
B. Persoana constata ca este dificil sa-si Simptome anxioase:
controleze preocuparea. a) Aprehensiune:
C. Anxietatea și preocuparea sunt asociate cu  temeri despre viitoare nenorociri
minim 3 (1 la copii) din următoarele :  dificultăţi de concentrare
(1) neliniște sau sentimentul de stat ca pe b) Tensiune motorie:
ghimpi;  frământare permanentă,
(2) fatigabilitate rapidă;  tremurături,
(3) dificultate de concentrare sau senzația de  incapacitatea de relaxare.
vid mintal (aprehensiune)
c) Hiperactivitate vegetativă:
(4) iritabilitate;
 ameţeli,
(5) tensiune musculară;
 transpiraţii,
(6) perturbări de somn (de a adormi / de a
 tahicardie,
rămâne adormit, sau un somn nesatisfăcător).
 gură uscată.
D. Focarul anxietatii și preocuparii nu este
limitat la elementele unei tulburări de pe axa I : a
Copii: nevoie de protecţie, acuze somatice.
avea un atac de panică (la fel ca în tulburarea de
panică), a fi pus în dificultate în public (ca în
fobia socială), a fi contaminat (ca în tulburarea
obsesiv-compulsivă), a fi departe de casă sau de
rudele apropiate (ca în anxietatea de separare), a
lua în greutate (ca în anorexia nervoasă), a avea
multimple acuze somatice (ca în tulburările de
somatizare) sau a avea o maladie gravă
(hipocondrie) şi nu survin în cursul tulburării de
stres posttratimatic (PTSD – Post-Traumatic-
Stress-Syndrome)
E. Anxietatea, preocuparea, simptomele somatice
cauzeaza o detresa / deteriorare semnificativă
clinic.
F. Perturbarea. Este vorba de cea care NU apare
din cauza substanțelor / afectării stării generale
și nu apare exclusiv în timpul unei tulburări
afective, tulburări psihotice sau tulburări de
dezvoltare generalizate.

4. Tulburarea obsesiv-compulsivă

DSM ICD
A. Fie obsesii sau compulsii: Prezenţa de obsesii şi/sau compulsii:
Obsesii, așa cum sunt definite de (1), (2), (3) și (4):  minim 2 săptămâni
(1) gânduri, impulsuri, imagini persistente,  sursă de suferinţă şi interferează cu

18
recurente: percepute ca intrusive și inadecvate + activităţile obişnuite
anxietate / detresă severă  recunoscute de pacient ca fiind proprii
(2) nu sunt preocupări excesive în legatură cu  opune rezistenţă la gânduri / acte (la altele
probleme reale de viață; poate să nu mai opună)
(3) încearca sa le ignore/suprime/neutralizeze cu  gândul sau execuţia actului nu sunt plăcute în
altele ele însele
(4) recunoaste ca obsesiile sunt un produs al  repetitive în mod neplăcut
propriei minti (nu impuse din afara, ca în insertia Obsesii = idei / gânduri / imagini / impulsiuni
de gânduri) repetitive, persistente, recunoscute ca nepotrivite,
Compulsii, asa cum sunt definite de (1) și (2): involuntare, pe care încearcă să le ignore fără a
(1) comportamente repetitive (de ex. spălatul reuşi
mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mintale Compulsii = comportamente stereotipe,
(de ex. rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în epuizante, repetate după un ritual rigid, cu scop
gând) pe care persoana se simte constrânsa să le „dezaxietant” (le vede ca prevenind evenimente
efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform improbabile obiectiv)
unor reguli care trebuie aplicate în mod rigid; Forme:
(2) destinate să prevină sau să reducă detresa, ori Forma cu gânduri / ruminaţii obsesionale
să prevină (nerealist) un eveniment / situație predominate
temută oarecare o întotdeauna produce suferinţă individului
B. În cursul tulburării, persoana a recunoscut ca o imagini mintale recurente egodistonice
obsesiile / compulsiile sunt excesive sau (străine eului): obscene, blasfemiatorii
iraționale. o consideraţii nesfârşite filosofice asupra unor
Notă: nu se aplică la copii alternative, cu incapacitatea de a lua decizii
C. Cauzează o detresa marcată, consumă timp banale
(peste 1 ora/zi) sau interferează semnificativ cu Forma cu acte compulsive (ritualuri
rutina / funcţionalitatea profesională / socială obsesionale) predominante
D. Dacă este prezentă o altă tulburare pe axa I, o curăţenie, igienă (spălat, mâini)
conținutul obsesiilor sau compulsiilor nu este o verificări repetate (asigurarea că nu se
restrâns la aceasta, de ex., preocuparea pentru dezvoltă o situaţie potenţial periculoasă
mâncare / greutate (tulburare de comportament o ordinea şi curăţenia
alimentar); smulgere păr (tricotilomanie);
o sunt încercări simbolice de a îndepărta un
preocupare referitoare la aspect (tulb dismorfice
pericol
corporale); preocupare referitoare la a avea o
o ocupă multe ore zilnic, uneori asociate cu
maladie severă (hipocondrie); preocupare pentru
lentoare, indecizie
necesitatile sau fanteziile sexuale (parafilii), ori
o mai frecvente la bărbați
ruminatii referitoare la culpa (tulburare depresivă
o mai puţin asociate cu depresia
majoră)
Forma cu gânduri şi acte obsesionale mixte
E. Perturbarea nu se datorează efectelor
(obsesiile şi compulsiile pot răspunde la
fiziologice directe ale unei substanțe / afectări a
tratamente diferite)
stării generale

19
 De specificat dacă are și o conștiință a maladiei
redusă (nu recunoaște că obsesiile și compulsiile
sunt excesive / nejustificate).

5. Tulburarea anxioasă organică (doar în ICD-10)

A. În tabloul clinic predomină o anxietate notabilă, atacuri de panică, sau obsesii ori compulsii.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident că perturbarea este consecința
fiziologică directă a unei afectări a stării generale.
C. Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mintală (de ex. tulburarea de adaptare cu
anxietate în care stresorul este o afectare a stării generale).
D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium.
E. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniu
De specificat dacă se însoțește de anxietate generalizată / atacuri de panică/ simptome obsesiv-
compulsive

6. Hipocondria
DSM
1. Convingerea persistentă de a avea una / mai
multe boli somatice serioase, chiar dacă
investigaţiile sunt negative
2. Refuz persistent de a accepta sfatul mai multor
medici că nu există o boală somatică
- preocupare intensă de a avea una sau mai multe
boli somatice grave, pornind de la interpretarea
unor semne somatice banale ca fiind anormale şi
supărătoare
- atenţia este focalizată pe 1-2 organe sau sisteme
ale corpului
- îngrijorarea, chiar convingerea, că are o
diformitate fizică (dismorfofobia)
- uneori glisează spre latura delirantă
3. Include: tulb dismorfică corporală,
dismorfofobia, nevroza hipocondriacă, nosofobia
(frica de prezenţa unei boli)
ICD
A. Preocuparea subiectului în legatura cu faptul
că ar avea sau chiar ideea că are o maladie
severă, bazată pe interpretarea eronată a
simptomelor corporale.
B. Preocuparea persistă în disprețul evaluării
medicale corespunzătoare și a asigurării de
contrariu.
C. Convingerea de la criteriul A nu este de
intensitate delirantă (ca în tulburarea delirantă,
tip somatic) și nu este limitată la o preocupare
circumscrisă la aspect (ca în tulburarea
dismorfică corporală)
D. Preocuparea cauzează o detresă sau
deteriorare semnificativă clinic în domeniul
social, profesional ori în altele
E. Durata perturbării este de cel putin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicată mai bine de
TAG, TOC, TP, TDM, anxietatea de separare,
altă tulburare somatoformă.
De specificat dacă, are conțtiința maladiei
redusă: pentru cea mai mare parte a timpului în
cursul episodului curent, persoana nu recunoaște
că preocuparea referitoare la avea o maladie este
excesivă sau nejustificată.

II.3.2. Tabloul clinic al depresiei

20
 Depresia geriatrică este dificil de diagnosticat, deseori fiind mascată sau asociată cu variate
simptome ce însoţesc şi unele boli somatice. Pacientul vârstnic ajunge foarte târziu la consult psihiatric,
în multe cazuri când afecţiunea este agravată sau cronicizată. În general, simptomatologia este
asemănătoare în toate cazurile de depresie, fiind reprezentată de: dispoziţie distimică, dezinteres faţă de
activităţile obişnuite, sau faţă de propria persoană, de anturaj, scăderea încrederii în forţele proprii,
indecizie, sentimente de culpabilitate, oboseală excesivă, reducerea capacităţii de concentrare şi a
randamentului mnezic, tulburări de somn, diminuarea apetitului alimentar, gânduri legate de moarte. În
contrast cu modificările pasagere ale dispoziţiei, sau cu experienţele emoţionale şi cu stresul negativ (de
exemplu, plecarea copiilor, doliul), manifestările clinice în tulburările depresive sunt mult mai
accentuate, mai persistente şi influenţează semnificativ starea generală a persoanei.
Simmptome și semne
Simptome tipice:
- dispoziție deprimată pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, neinfluenţată de
circumstanţe, prezentă continuu cel puţin în ultimele două săptămâni;
- pierderea interesului sau a plăcerii pentru activităţi care în mod normal erau plăcute;
- astenie, fatigabilitate.
Simptome adiționale frecvente:
- pierderea încrederii în sine;
- sentimente de vinovăţie, de culpabilitate, de autoreproş;
- gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau comportament de tip suicidar;
- diminuarea capacităţii de concentrare (indecizie, şovăială);
- modificarea activităţii psihomotorii în sensul agitaţiei sau inhibiţiei psihomotorii;
- insomnie, hipersomnie, somn superficial, neodihnitor;
- modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creşterii poftei de mâncare, cu modific ări
corespunzătoare de greutate.

Alte simptome:
- constipaţia, consecinţă a inhibiţiei psihomotorii sau efect secundar al antidepresivelor;
- cefalee accentuată matinal sau în urma unor situaţii stresante;
- dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau coloanei dorso-lombare;
- scăderea marcată a libidoului.
Semne: observarea aspectului general sugestiv, faciesul, mimica, atitudinea corpului, modul de mişcare,
vorbirea;

Grade de severitate
Dispoziția depresivă variază de la o zi la alta, nu este influen țat ă de circumstan țe, dar poate
prezenta o variație diurnă caracteristică. În unele cazuri, anxietatea, suferin ța și agita ția psihomotorie
pot domina depresia, iar schimbarea dispoziției poate fi mascat ă de tulbur ări adi ționale cum ar fi:
iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice
sau obsesionale preexistente sau preocupări hipocondriace. Pentru stabilirea diagnosticului de episod
depresiv, indiferent de gradul de severitate, este necesar ă o perioad ă de minimum 2 s ăpt ămâni, putând fi
acceptate și perioade mai scurte de timp, dac ă debutul este rapid iar simptomele neobi șnuit de severe.

21
Diferențierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (u șor, moderat, sever) a fost impus ă de
necesitățile terapeutice.

Depresia la vârstnici nu îndeplinește criteriile pentru depresie majoră, simptomele clinice fiind
mai ușoare, dar suferința este mare. Evoluția depresiei este lentă, mascată de alte boli ceea ce face ca
depresia sa nu fie diagnosticată la timp, să fie luată drept îmbătrânire normală.
1. Episodul depresiv ușor (F32.0)
Dispoziția depresivă, pierderea interesului şi a pl ăcerii sau fatigabilitatea sunt simptomele tipice
ale depresiei. Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel pu ţin 2 din cele 3 simptome tipice şi cel pu ţin
încă 2 din simptomele comune. Niciunul din simptome nu trebuie s ă aib ă o intensitate deosebit ă. Durata
este de minimum 2 săptămâni. Subiecţii au unele dificultăţi în a- şi îndeplini activit ăţile profesionale şi
sociale obişnuite. Codificarea episodului depresiv ușor se refer ă și la prezen ţa sau absen ţa simptomelor
somatice.

2. Episodul depresiv moderat (F32.1)

Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel pu ţin 2 din cele 3 simptome tipice, men ționate
anterior, şi cel puţin 3 (preferabil 4) din simptomele comune. Multe simptome pot prezenta un grad mai
mare de severitate, fapt neesenţial, dacă este prezent ă în general o gam ă larg ă de simptome. Durata
minimă pentru diagnostic este de 2 săptămâni. Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea de
obicei dificultăţi importante în a-şi continua activit ăţile sociale, profesionale sau domestice. Poate fi
aplicată codificarea prezenţei simptomelor somatice.

3. Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice (F32.2)

Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, toate cele 3 simptome caracteristice episodului
depresiv moderat vor fi prezente şi, în plus, 4 sau mai multe simptome comune, unele având intensitate
severă. Dacă simptomele importante, cum ar fi agita ţia sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi
refractar sau incapabil să descrie alte simptome în detaliu. Simptomatologia dureaz ă cel pu ţin 2
săptămâni, dar dacă simptomele sunt deosebit de severe, cu debut foarte rapid, diagnosticul poate fi
stabilit şi la o durată mai mică de 2 săptămâni. Pacientul nu- și poate continua activit ăţile sociale,
profesionale sau domestice. Sindromul somatic este întotdeauna prezent.

4. Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice (F32.3)

Sunt întrunite criteriile mentionate anterior, pentru F32.2, și se adaug ă idei delirante, halucina ţii
sau stuporul depresiv. Conținuturile delirante frecvente sunt p ăcatul, s ăr ăcia sau dezastrele iminente, a
căror responsabilitate poate fi asumată de pacient. Halucinaţiile auditive apar de obicei sub forma unor
voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub form ă de mirosuri de murd ărie, putrefac ţie sau
de carne în descompunere. Delirurile sau halucinaţiile pot fi specificate ca fiind congruente sau
incongruente cu dispoziţia. „Incongruent” se refer ă la delirurile şi halucina ţiile neutre afectiv: de ex.
deliruri de referinţă, fără niciun conţinut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind pacientului
despre evenimente care nu au semnificaţie emo ţională deosebit ă.

Notă: În aprecierea intensităţii episoadelor depresive, psihiatria biologică atrage atenţia asupra
imprevizibilităţii amplificării simptomatologiei în condiţiile evoluţiei perturbate, de factori de stres și
de vulnerabilitate biologică şi biochimică. Opinia noastră este de a trata depresia cu aceeaşi
seriozitate, indiferent de aparenţa intensităţii.

22
Evoluție
Evoluție globală
Durata minimă naturală a unui episod depresiv este evaluat ă la 3-9 luni. Se recunosc evolu ții diverse:
- episod depresiv unic;
- 1-3 episoade depresive pe parcursul vieții;
- episoade multiple

Evoluția episoadelor depresive

 Etapa premorbidă, caracterizată prin prezenţa simptomelor izolate de tip depresiv sau a
trăsăturilor de personalitate de tip depresiv. Persistenţa acestor modific ări asociate și spectrul tulbur ării
depresive în antecedentele heredocolaterale poate constitui un moment de evaluare şi instituire a
tratamentului precoce cu caracter profilactic.
 Etapa prodromală, caracterizată prin amplificarea unor simptome izolate, în special
persistenţa tulburării de somn, reducerea capacit ăţilor de coping şi de reac ţie emo ţional ă. Frecvent apar
simptome somatice (masca somatică a depresiei).
 Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD, afecteaz ă existen ţa cotidian ă sau
fizică a pacientului şi impune măsuri terapeutice. Precocitatea tratamentului constituie o condi ţie
importantă a conservării plasticităţii sinaptice.

Notă: Tratamentul cu substanţe antidepresive efectuat pe baza opţiunii simptomatice şi nu

etiopatogenice, nerespectând criteriile adecvanţei terapeutice, determină remisiunea completă la
numai 25% din cazuri.
 Remisiunea, definită prin ameliorarea simptomatologiei depresive care poate fi evaluat ă pe
scala Hamilton (scor HDS <7)

Notă: Riscurile remisiunii incomplete sunt multiple: recidive frecvente - episoade multiple, anomalii
sinaptice, scăderea neuroprotecţiei cu neurolezionalitate, complicaţii somatice, rezistenţă terapeutică.
 Recăderea reprezentată de accentuarea simptomelor depresive cu scor HDS>17 în primele 6
săptămâni după remisiune, dar cel mai frecvent este semnalizat ă de remisiunea incomplet ă.
 Recurenţa, reprezentată de un nou episod depresiv reap ărut dup ă cel pu ţin 6 luni de la
remisiune, în timp ce menţinerea unei simptomatologii de tip remisiune incomplet ă pe o durat ă de peste
6 luni determină persistenţă.

II.4. Investigații paraclinice

Diagnosticul tulburărilor psihice la vârstnici implică multiple investigații.
a. Bilanțul de bază – Se caută boli somatice și boli psihice anterioare. În psihogeriatrie se
folosesc metode moderne de investigație cum ar fi tomografia computerizată (CT) sau rezonanța
megnetică nucleară (RMN) investigându-se posibile cauze ca infarctul cerebral, atrofia cerebrală,
modificări ale substanței albe a creierului sau prezența unor leziuni vasculare etc.
b. Alte investigații utile în stabilirea diagnosticului – se vor efectua în cazuri selectate, în
funcție de prezentarea clinică.
c. Investigații în vederea excluderii unor afecțiuni subiacente

23
II.5. Diagnosticul pozitiv
- se utilizează criteriilor de diagnostic ICD 10, respectiv DSM 5
- se realizează un examen neurologic amănunțit și o examinare neuropsihică, cu testarea funcțiilor
cognitive prin teste psihologice:

Evaluarea Geriatrică Standardizată complexă:

Scanarea simptomelor de depresie în cadrul tulburărilor neurocognitive:

 Scala de Depresie folosită în Geriatrie sau GDS (Geriatric Depression Scale; Yesavage et al,
1983):
Scala Depresiei Geriatrice Yessavage (GDS)
DA NU
1 Sunteți mulțumit(ă) de viața dumneavoastră? *
2 Ați renunța la mare parte din activitățile dumneavoastră? *
3 Aveți sentimentul că viața dumneavoastră este goalp? *
4 Vă plictisiți des? *
5 Sunteți bine dispus(ă) în general? *
6 Vă temeți că vi se poate întâmpla ceva rău? *
7 Sunteți în general fericit(ă)? *
8 Aveți sentimentul că sunteți de acum fragil(ă)? *
9 Preferați să rpmâneți singur(ă) în cameră mai degrabă decât să ieșiți? *
1 Credeți că memoria dumneavoastră este mai slabă decât a majorității oamenilor? *
0
1 Credeți că este minunat că trăim în această epocă? *
1
1 Vă simțiți actualmente o persoană lipsită de valoare? *
2
1 Aveți mult energie? *
3
1 Credeți că situația dumneavoastră actuală este disperată? *
4
1 Credecți să situația altora este mai bună decât a dumneavoastră? *
5
Au semnificație de depresie (*) răspunsurile „NU” la întrebările 1, 5, 7, 11 și 13

 Scala Hamilton pentru Evaluarea Depresiei sau HDRS (Hamilton Depresie Rating Scale, Hamilton,
1960)
 Scala Montgomery-Åsberg  pentru Evaluarea Depresiei sau Madrs-s (Montgomery-Åsberg 
Depression Rating Scale; Montgomery, Åsberg, 1979).
Scanarea disfuncțiilor cognitive în cadrul tulburărilor neurocognitive:
 Testul Mini pentru Examinarea Stării Mintale sau MMSE (Mini Mental State Examination;
Folstein et al, 1975);

24
  Testul ceasului (Clock Drawing Test; Shulman et al, 1986);
 Scala de evaluare a bolii Alzheimer sau ADAS (Alzheimers Disease Assessment Scale; Rosen et
al, 1984).
 Test de fluenta verbala de litera și grup semnatic.
 ADL
 IADL
 Figur Rey copiere și evocare.
 Grober-Buschke

Scanarea simptomelor psihologice și comportamentale în cadrul tulburărilor neurocognitive:

 Inventarul Neuropsihiatric al lui Cummings sau NPI (The Neuropsychiatric Inventory; Cummings
et al, 1984).

Scanarea funcțională în cadrul tulburărilor neurocognitive:

 Tinetti static și dinamic

 Scor Hachinski
 Scala Fragilității Edmonton
 Scala de evaluare a escarelor Norton

Scanarea nutriționala în cadrul tulburărilor neurocognitive:

 Mini Nutritional Assessement (MNA)

CT cerebral sau RMN cerebral

Spre deosebire de factorii cauzatori incriminați în apariția depresiei la tineri și adulții tineri, la
vârstnici se vorbește despre modificările substanței albe în zona frontală a creierului și despre factori
vasculari în apariția depresiei. De altfel, depresia este frecventă în procent semnificativ la persoanele
suferinde de boala Alzheimer și demență vasculară. Aproape jumătate dintre vâstnicii cu depresie au o
boală somatică. Deficitul de vitamina B12 și/sau vitamina B9 (acid folic) este de asemenea asociat cu
depresia, ca și reducerile nivelului de neurotrasmițători din creier odată cu vârsta (serotonina,
noradrenalina, dopamina).

II.6. Diagnosticul diferențial

II.6.1. Diagnosticul diferențial al anxietății

1. Tulburarea de panică
1.
Boli somatice Tulburări psihice

 IMA, angor pectoris (EKG, anamneză, clinic),  Simulare, tulburări factice

alte boli cardiace: prolaps de valvă mitrală,  Fobii specifice, sociale, tulburarea de stres
tahicardie paroxistică supraventiculară (TPSV), posttraumatic (PTSD)
insuficiență cardiacă cronică (ICC), HTA  Tulburarea hipocondriacă, depersonalizarea
 Tireotoxicoză (apetit crescut, intoleranţă la  Tulburarea de adaptare cu anxietate (stresor

25
 căldură, scădere ponderală)
 Feocromocitom
 Hipoglicemie (anxietate postprandială + foame)
 Boli pulmonare (astm, embolie)
 Sindromul de hiperventilatie
 Boli neurologice (cerebrovasculare,
ischemic tranzitor, embolie, boala Wilson)
 Boli endocrine (Addison, Cushing, diabet)
 Sindrom premenstrual
 Lupus eritematos sistemic (LES)
 Arterită temporală
 Uremie
 Infecţii sistemice
 Tulburări electrolitice
 Intoxicaţii cu metale grele
 Sindrom carcinoid
Sugerată de
 debut după 45 de ani,
 simptome atipice în cursul unui atac de panică
(de ex., vertij, pierderea conştienţei, pierderea
controlului sfincterian, cefalee, dizartrie sau
amnezie)
Consum de substanţe: toxicologie urinară
social cu până la 3 luni înainte)
 Schizofrenia, tulburarea delirantă
 Depresia (50-70% au anxietate, ruminații
obsesive)
 Tulburarea afectivă bipolară (TAB) –
atac anxietate în episodul maniacal, hipomaniacal
In alte tulburări anxioase atacurile de panică sunt
circumscrise situational sau predispuse situational.
Focalizarea anxietății ajută la diferenţiere.
Evitarea agorafobică - anxietatea referitoare la
posibilitatea de a nu avea un atac de panică sau
senzații similare panicii. Evitarea în alte tulburări:
preocupare referitoare la consecintele negative sau
dăunătoare datorate obiectului sau situației temute
(de ex. frica de scrutare, de umilire și de punere în
dificultate, în fobia socială; căderea dintr-un loc
înalt în fobia specifică de înalțimi; separarea de
părinți în anxietatea de separare; persecutia în
tulburarea delirantă).
Pot fi utili pentru diferenţiere patru factori:
 focarul anxietății,
 tipul și numărul atacurilor de panică
 numărul situațiilor evitate și
 nivelul anxietății intercurente.
Atacurile de panică nocturne, care trezesc un
individ din somn, sunt caracteristice panicii.
Diagnosticul adițional de panică nu este pus dacă
apar atacuri inopinante de panică în contextul altei
tulburări (de ex., tulburarea depresivă majoră sau
anxietatea generalizată), dar nu sunt acompaniate
timp de o lună sau mai mult, de teama de a nu
avea atacuri ulterioare, de preocupări asociate sau
de o modificare de comportament.

2.a. Fobia specifică

Diagnosticul diferențial se face cu alte tulburări anxioase: în fobiile specifice nivelul anxietății
intercurente este scăzut, nu este generalizat. Poate apărea o anticipare anxioasă generalizată dacă
întâlnirile cu stimulul fobiei devin foarte probabile.
 Fobia de tip situaţional (în funcție de prezența AP inopinante). Există patru factori de
diferenţiere:
- focarul fricii

26
 - tipul și numărul AP (inopinante, situaţionale, predispus situaţionale)
- numărul situațiilor evitate
- nivelul de anxietate intercurentă.
 Fobia socială: pot fi diferențiate pe baza focalizării fricilor.
 PTSD: evitare care urmează unui stresor care amenință viața; acompaniată de elemente în plus
 Tulburarea obsesiv-compulsivă: evitarea este asociată cu conținutul obsesiei (murdărie, contaminare)
 Anxietatea de separare: comportament de evitare limitat la fricile de separare de persoanele de care
este atașat
 Hipocondria (teama de boli): depinde de prezența / absența convingerii în existența bolii
 Anorexia și bulimia nervoasă: evitare limitată exclusiv la alimente
 Schizofrenia, tulburarea delirantă, altă tulburare psihotică: poate evita anumite activități ca
răspuns la idei delirante, dar nu recunoaște că frica sa este excesivă sau nejustificată.

2.b Fobia socială

 Panică cu agorafobie (şi alte situaţii care nu implica scrutarea de către alții, iar un companion
reduce anxietatea)
 Copiii cu anxietate de separare (a nu fi separați de curatorul lor)
 Tulburarea de anxietate generaliztă, fobia specifică (de ex. jena în legatură cu faptul de a leșina
când i se ia sânge), tulburarea obsesiv-compuslivă (evitare socială secundară ritualurilor TOC)
 Tulburare de dezvoltare generalizată, tulburare de personalitate schizoidă (evitarea situaţiilor
sociale datorită lipsei de interes).
 Tulburare de personalitate evitantă (anxietate mai putin intensă), pare a se suprapune în mare
măsură peste fobia socială generalizată
 Alte tulburări mintale (de ex. tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, schizofrenia,
tulburarea dismorfică corporală).
 Afectare a stării de sănătate sau o tulburare mintală cu simptome potential jenante (de ex.
tremorul în maladia Parkinson, balbismul, obezitatea, strabismul, cicatricile faciale sau
comportamentul alimentar anormal în anorexia nervoasă) .
 Anxietatea de funcționare, frica de scenă (tracul) și timiditatea: în situatiile sociale care
implică persoane nonfamiliare aceste afecțiuni sunt frecvente (se pune diagnosticul de fobie socială
doar dacă apare deteriorare / detresă semnificativă).

3. Tulburarea de anxietate generalizată

 Datorată unor afectări ale stării de sănătate
o Neurologice – neoplasme cerebrale, boli cerebrovasculare, hemoragie subarahnoidiană,
migrenă, encefalite, scleroză multiplă, boala Wilson, epilepsie
o Endocrine – hipofizare, tiroidiene, suprarenaliene (feocromocitom), paratiroidiene
o Sistemice – cardiovasculare, anemii
 Indusă de substanţe: alcoolism, intoxicații cronice cu droguri, sevraj, cofeină, mercur, arsenic,
organofosforice
 Alte tulburări anxioase de pe axa I (diferenţiate prin focarul anxietăţii şi preocupării)

27
 Tulburare obsesiv-compulsivă (intrusiuni egodistonice ca idei, constrângeri, impulsuri și imagini
+ compulsii care reduc anxietatea)
 Tulburare de stres posttraumatic, TDR, TAB, tulburări psihotice: nu se diagnostichează
tulburarea de anxietate generalizată dacă anxietatea survine exclusiv în cursul acestora
 Tulburarea de adaptare: anxietatea survine ca răspuns la un stresor de viață, și are o durată sub 6
luni
 Anxietatea nonpatologică: probabilitatea unei tulburări de axietate generalizată crește direct
proporțional cu circumstanțele de viață despre care o persoană este preocupată în mod excesiv
(finanțe, protecția copiilor, randamentul profesional, reparațiile mașinii).

2. Tulburarea obsesiv-compulsivă
 Tulburarea anxioasă datorată unei afectări a stării de sănătate / substanţe
 Altă tulburare mintală – TDR, se caracterizează prin preocupări specifice corespunzătoare. În
tulburarea obsesiv-compulsivă depresia e secundară tulburării anxioase generalizate (preocupări
excesive în legătură cu circumstanțe de viață reale), atacurile de panică (secundare expunerii la
trăirile obsesive – obsesia de contaminare), fobia specifică de maladie.
 Hipocondria – caracter ideativ repetitiv centrat pe funcţionarea corporală. Diagnosticul este de
tulburare obsesiv-compulsivă dacă teama de a nu avea o maladie este acompaniată de ritualuri.
 Tulburarea dismorfică corporală – potenţial delirant mai pregnant, introspecție mai diminuată.
 Schizofrenia
 Tulburarea delirantă: idei delirante ruminative și comportamente stereotipe bizare - nu sunt
egodistonice, critica este absentă
 Sindromul Tourette, mișcarea stereotipă (ticuri sau mişcări stereotipe - mai putin complexe și nu
au rol de a neutraliza o obsesie, nu sunt precedate de anxietate, obsesii).
 Tulburări de control al impulsurilor – cleptomanie, tricotilomanie, joc de şansă patologic –
urmate de gratificare şi apoi de diminuarea tensiunii
 Activități excesive, cum ar fi mâncatul (tulburări de comportament alimentar), comportamentul
sexual (ex., parafiliile), jocul de șansă, sau uzul de o substanță (de ex., dependența sau abuzul de
alcool) când sunt întreprinse în mod excesiv, sunt denumite „compulsive", dar nu sunt compulsii
(generează placere)
 Tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă: fără obsesii /compulsii dar tipar generalizat de
preocupare pentru ordine, perfectionism, control, fără afectarea severă a calităţii vieţii. Nu este
întotdeauna o precondiţie a TOC. Stil egocentric.
 Superstițiile și comportamentele de verificare repetitive.

4. Hipocondria
 Boli somatice – stadiile precoce din boli neurologice (de ex., scleroza multiplă, miastenia
gravis), endocrine (de ex. tiroidiană sau paratiroidiană), boli de sistem (de ex. lupus eritematos
sistemic) și neoformatiile maligne oculte.
 Tulburarea anxioasă generalizată, TDM: preocupări legate de sănătate

28
 Tulburarea obsesiv compulsivă: Pot avea gânduri intrusive referitoare la a avea o maladie și
comportamente compulsive asociate (de ex. să caute reasigurare). Un diagnostic separat de TOC
este pus numai dacă obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocupările referitoare la maladie
(de ex. verificarea încuietorilor).
 Atacurile de panică: pot fi declanșate de preocupările hipocondriace.
 Fobia specifică („de maladie"): se teme sa nu fie expus unei maladii; hipocondria: temere că are
boala.
 Tulburarea dismorfică corporală: preocuparea este limitată la aspectul fizic al persoanei.
 Tulburările psihotice: idei delirante somatice. În hipocondrie, convingerea nu atinge proporții
delirante (adică, individul poate admite posibilitatea ca maladia temută să nu fie prezentă).
 Tulburări de somatizare (caracteristici familiale, accent pe simptome individuale, schimbătoare)
 Tulburări disociative

II.6.2 Diagnosticul diferențial al depresiei

 Doliu
 Tulburare schizoafectivă
 Schizofrenie
 Tulburări de personalitate
 Tulburare de adaptare cu dispoziție depresivă
 Tulburare depresivă datorată unei afectări a stării generale
 Tuulburare depresivă indusă de substanțe

II.7. Complicații, măsuri de urgență

 Recidive frecvente: episoade multiple, complicații somatice, rexistență la tratamentul
psihoterapeutic și/sau tratamentul antidepresiv, disfucnție socială
 Efecte adverse ale terapiei medicamentoase sau interacțiuni medicamentoase

II.8. Algoritm de diagnostic și tratament în osteoporoză

Stabilirea diagnosticului de suspiciune clinică de tulburare anxios-depresivă pe baza

anamnezei și examenului clinic

Efectuarea investigațiilor minimale și facultative pentru stabilirea diagnosticului de certitudine,

determinarea gradului de activitate și a extensiei bolii și pentru excluderea unor afecțiuni
subiacente
Bilanț de bază Alte investigații utile în Investigații în vederea
stabilirea diagnosticului – excluderii unor afectiuni
efectuate în cazuri selectate, subiacente
în funcție de particularitatea

29
 cazului
 

Confirmarea diagnosticului

Intocmirea schemei de tratament individualizat în funcție de:

 rezultatul antibiogramei  comorbidități  eliminarea altor cauze
efectuate după urocultură  evaluarea funcției renale prin diagnostic diferențial
 severitatea infecției  evaluarea funcției hepatice

Monitorizarea pe parcursul spitalizării a evoluției bolii, a răspunsului la tratament,

depistarea precoce și tratamentul prompt al complicațiilor acute/cronice:
 urmărirea evoluției simptomelor și semnelor clinice
 monitorizarea uroculturilor
 repetarea testelor de laborator în vederea evaluării stării altor organe și funcții
 schimbarea terapiei în cazul apariției semnelor de complicație a bolii

II.9. Criterii de spitalizare

 se recomandă spitalizarea în regim de zi sau continuă a tuturor pacienților cu manifestări clinice
sugestive pentru diagnosticul de anxietate sau depresie, în vederea stabilirii unui diagnostic de
certitudine, investigațiilor de bilanț, investigațiilor cu viză etiologică, pentru stabilirea extensiei
bolii, instituirii tratamentului de specialitate și monitorizării evoluției clinice
 vor fi spitalizați pacienții care se prezintă la control cu semne clinice de agravare a bolii și pacienții
la care se detectează complicații ale bolii sau reacții adverse severe al terapiei
 se recomandă spitalizarea pacienților cu afecțiuni asociate grave
 pacienții care nu răspund la tratament sau prezintă o evoluție atipică a bolii vor fi internați pentru
reevaluare și stabilirea conduitei terapeutice

30
 vor fi spitalizați pacienții ce necesită măsuri terapeutice care impun supraveghere medicală atentă și
personal specializat.

II.10. Criterii de transfer în terapie intensivă

Vor fi transferati în Sectia de Terapie Intensiva pacientii la care apare deteriorarea starii
generale și/sau care dezvoltă dezechilibre hidroelectrolitice, cardio-respiratorii, alterarea statusului
neurologic, sepsis sau alte manifestari care pun viața în pericol, după consultul efectuat de medicul ATI
(vezi protocolul de transfer în Secția de Terapie Intensivă).

II.11. Criterii de transfer în altă secție

Se impune transferul pacienților diagnosticați cu comorbidități în formă severă asociate
tulburării anxios-depresive în sectii de profil, în cazul în care apar manifestări de organ ce depășesc
competența medicului geriatru.

II.12. Criterii de transfer în alt spital

Transferul în altă unitate spitalicească se efectuează în cazul în care Spitalul Universitar de
Urgență Elias nu dispune de resurse materiale necesare investigării complete a pacientului, de personal
medical care să dețină competențele necesare sau în situația în care nu se poate asigura tratamentul
optim (vezi protocoalele de colaborare ale Spitalului Universitar de Urgență Elias cu alte unități
spitalicești).

II.13. Tratamentul
Tratarea bolilor psihice ale vârstnicilor se va face în secții destinate persoanelor din această
categorie de vârstă, secții de psihogeriatrie unde se va efectua, de asemenea, și tratamentul
comorbidităților, a factorilor patogenici.

Tratamentul psihoterapeutic 
Tratamentul psihoterapeutic este de mare ajutor. Se consideră că formele de psihoterapie
cognitiv-comportamentală ar avea efect în tratarea depresiei la vârstnici ca și terapia interpersonală.
Terapia cognitiv-comportamentală trebuie totuși modificată, adaptată la capacitatea cognitivă a
vârstnicilor pentru activarea comportamentului la vârstnici, metodă terapeutică prin care vârstnicii sunt
ajutați să-și planifice și să-și organizeze ziua astfel încât să fie scoși din izolare și pasivitate. Vârstnicii
sunt ajutați și stimulați să se implice în acțiuni plăcute, utile, care să le redea bucuria și sentimentul că
sunt valoroși, acceptați și doriți de cei din jur. În cazul anxietății la vârstnic, obiectivul este comutarea
atenţiei de pe simptomele hipocondriace, controlul evitării agorafobice, conştientizarea faptului că
obsesiile şi compulsiunile sunt excesive şi nejustificate.

Tratament psihofarmacologic
Există o gamă largă de antidepresive, din clase diferite, cu variate mecanisme de acţiune, care
prezintă indicaţii în anumite tulburări afective, dar totodată şi o mulţime de efecte adverse, precum şi
posibilitatea de interacţiune cu medicaţia asociată.
Tratarea medicamentoasă a depresiei la vârstnici urmează modelul tratamentului la adulții
tineri, cercetarea clinică a efectelor medicamentelor la vârstnici este însă momentan săracă. În lipsa

31
dovezilor rezultate din cercetare se recurge la experiența clinică. Tratarea depresiei se face cu
antidepresive. Dozele de medicamente antidepresive sunt reduse la vârstnici. Se recurge la preparate
farmacologice de tip SSRI ca de ex Escitalopram, Sertralin, care sunt bine tolerate de către vârstnici,
reprezintă prima alegere terapeutică datorita lipsei potenţialului de dependenţă şi profilului favorabil al
efectelor adverse. Alte preparate antidepresive ca Venlaflaxin, Mirtazapin au efecte mai puternice.
Tratamentul psihofarmacologic se administreaza 6-12 luni iniţial pentru consolidare, apoi 1-2
ani pentru menținere și prevenirea recăderilor. De asemenea, se recomandă precauție când se
recomandă întreruperea tratamentului.

Inhibitori ai recaptării serotoninei: Debutul efectului farmacodinamic al inhibitorilor

recaptării serotoninei se produce variabil, de la câteva ore până la 2-3 zile de la începutul terapiei.
Concentraţia maximă în sânge se atinge după 10-21 de zile. Starea de up-regulation a sinapselor poate
determina la început un pseudosindrom serotoninergic, cu agitaţie psihomotorie, akatisie, insomnie,
tremurături, greţuri şi vărsături, fasciculaţii musculare. Pseudosindromul răspunde bine la terapia cu
benzodiazepine şi, de obicei, se remite spontan în câteva zile.
Sindromul serotoninergic pur se întâlneşte mai ales la antidepresivele triciclice şi heterociclice,
mai rar la inhibitorii de recaptare ai serotoninei şi se produce cel mai frecvent ca urmare a unor asocieri
medicamentoase cu inhibitori enzimatici ai metabolizării medicamentelor sau cu agenţi farmacologici
activi care cresc nivelul serotoninei în organism (ca, de exemplu, tramadolul). Sindromul serotoninergic
se manifestă prin agitaţie, confuzie, transpiraţii profuze, midriază, spasme musculare sau incoordonare
motorie, febră, frison, convulsii, comă şi trebuie tratat similar cu intoxicaţiile.
Tratamentele cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sunt îndelungate, cel mai scurt
tratament indicat fiind de 3-6 luni. Nu se întrerupe niciodată brusc o terapie cu inhibitori selectivi de
recaptare ai serotoninei. În condiţiile opririi bruşte a tratamentului, se pot produce: insomnii, agitaţie,
confuzie, tremurături, anxietate şi chiar halucinatii.

Inhibitori ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei

Venlafaxina: inhibă recaptarea serotoninei şi a noradrenalinei, cu creşterea concentraţiei acestor
neurotransmiţători în creier şi în organism. Se administreaza pentru tratamentul tulburărilor depresive
majore, al anxietăţii generalizate, al tulburărilor de panică, al fobiei sociale şi al simptomelor
vasomotorii. Efectele sale antidepresive sunt comparabile cu cele ale mirtazapinei, escitalopramului şi
ale sertralinei.
În funcţie de manifestările clinice ale pacientului (anxietate, insomnie, simptome psihotice),
medicaţia antidepresivă se poate asocia, pentru perioade limitate de timp, cu anxiolitice, sedative,
respectiv antipsihotice. În cazul în care tulburările afective răspund greu la antidepresivele clasice, se
pot asocia substanţe cu efect stabilizator al dispoziţiei (timo-stabilizatoare).
Tratamentul tulburărilor afective este complex, el asociind farmacoterapia cu psihoterapia.
Efectele farmacodinamice ale antidepresivelor se instalează după o perioadă de timp ce variază între 2
şi 4 săptămâni, perioadă în care psihoterapia manifestă efecte benefice. Este cunoscut faptul că, în foarte
multe dintre cazuri, pacienţii abandonează rapid medicaţia; în aceste condiţii, psihoterapia îşi manifestă
efectele benefice, mărind complianţa pacientului la tratament, ca urmare a diminuării sau chiar
înlăturării sentimentului de izolare şi a senzaţiei că nu este înţeles de către anturaj. Astfel, pacientul
devine mult mai comunicativ şi mai conştient că oprirea administrării medicamenteleor prescrise poate
avea ca rezultat reapariţia bolii.

32
 Tratamentul anxietății la vârstnici
La vârstnici se folosesc antidepresive pentru anxietate cu depresie de lungă durată, dintre
acestea medicamentele de tip SSRI reprezintă prima alegere. În caz de anxietate sau neliniște ce apar
ocazional, se folosesc benzodiazepine care au efecte pe simptomele somatice, nu pe cele cognitive sau
depresive asociate. Totuși, folosirea benzodiazepinelor în tratarea anxietății la vârstnici este o alegere ce
trebuie bine gândită și pusă în balanță cu efectele care se pot obține. Medicamentele din clasa
benzodiazepinelor au efecte secundare mai serioase decât la adulții tineri, printre care sindrom
confuzional și risc de cădere.
Obiectivul tratamentului este controlul simptomelor, reducerea numărului și a intensitaţii
atacurilor de panică, reducerea anxietaţii anticipatorii, nu vindecarea.

Predicţia absenţei răspunsului la tratament - Factori de prognostic negativ (Nu au valoare

predictivă pentru severitatea, durata tulburării, sexul, vârsta şi tipul de simptome):
 debut precoce
 stresori psihosociali,
 comorbidități: abuz de substante, tulburare schizotipală, borderline, evitantă
 prezenţa colecţionarismului, obsesiilor religioase, sexuale,
 noncomplianţă,
 beneficii secundare (acomodare la simptome)
 eşec anterior cu ISRS
 nu tolerează dozele recomandate sau psihoterapia

II.14. Evoluție, monitorizare pe durata internării

Evoluția

1. Hipocondria
- Debut la începutul perioadei adulte. Evoluția este cronică, oscilantă, cu intensificari și ameliorari,
uneori recuperarea este completă.
- Factori precipitanți: stresorii psihosociali, în special moartea cuiva apropiat pacientului.
- Factori de pronostic pozitiv:
• debut acut
• comorbidităţi somatice
• fără tulburări de personalitate
• fără convingere delirantă
• nivel socio-economic ridicat
• absenţa beneficiului secundar (protecţia anturajului – rol în cronicizare).

2. Tulburarea obsesiv compulsivă

- Debut gradual / acut în adolescență / precoce în viața adultă, dar și în copilărie. Evoluția este cronică,
accentuată la stress, cu perioade de ameliorare ce alternează cu perioade de reacutizare.
- Dacă debutul este precoce, în prezența unei comorbidități cu tulburarea de personalitate (schizotipală),
prognosticul este invalidant.

3. Tulburarea de anxietate generalizată

33
- Circa 65% dintre pacienți au încă o tulburare pe axa I : tulburări afective, anxioase, consum de
substanțe sau alte afecțiuni care pot fi asociate cu stresul (de ex. sindromul de colon iritabil, cefalee),
tulburare de personalitate (Cluster C)
- Copiii și adolescenţii au preocupări de performanţă, sportive, şcolare, de punctualitate, se tem de
evenimente catastrofice
- Anxietatea de separare, fobia socială și tulburarea obsesiv-compulsivă sunt acompaniate adesea de
preocupări similare ca în tulburarea anxioasă generalizată
- Evoluția este cronică, dar fluctuantă și adesea se înrăutățeste în cursul perioadelor de stres. Se
produce o deteriorare funcțională socio-profesională. 25% se remit după 2 ani de tratament.

4. Fobia specifică
- debutul cu fobia de animale se produce în copilarie
- debutul cu fobia specifică de tip situațional are caracter bimodal: apare fie în copilarie, fie la mijlocul
anilor celui de-al treilea deceniu de viață.
- debutul pentru situațiile de mediu natural (de ex. fobia de înălțimi) se produce în copilărie sau precoce
în viața adultă. Dispar sau nu la adult.
- claustrofobia apare mai târziu, înainte sau după 20 ani.

5. Fobia socială
- este adesea continuă
- poate progresa spre atacuri de panică sau evitare socială aproape completă (invalidantă)
- se poate atenua cu trecerea timpului

6. Tulburarea de panică
- în condițiile unui traament corect, are prognostic bun.
- episodul iniţial apare spontan, dar posibil și la 3-6 luni după un eveniment semnificativ stresant, sau ca
o complicaţie a uzului de substanţe psihoactive
- simptomatologia se agravează după al doilea sau al treilea atac de panică

Monitorizarea

Pe durata internării vor fi monitorizate zilnic temperatura corpului, frecvența respiratorie, alura
ventriculară, tensiunea arterială, greutatea, diureza, severitatea semnelor și simptomelor, dezvoltarea
complicațiilor. Se vor efectua investigații paraclinice suplimentare în funcție de evoluție și de
particularitățile cazului.
Răspunsul la tratament poate fi apreciat în funcție de evoluția semnelor clinice.
În cazul rezistenței la tratament sau unei evolutii atipice, se va efectua reevaluarea pacientului
pentru excluderea patologiilor somatice asociate.

II.15. Criterii de externare

Vor fi externați pacienții la care s-a obținut controlul bolii, ameliorarea semnificativă sau
remiterea manifestarilor clinice, care nu necesită intervenții diagnostice sau terapeutice suplimentare
sau monitorizare atentă de către personal medical specializat.

34
II.16. Monitorizarea după externare

Planul de monitorizare a pacienților după externare se stabilește în funcție de particularitățile

fiecărui pacient în parte, precum și de subtipul de anxietate prezentă, precum și alte criterii legate de
adresabilitate, posibilitățile de îngrijire (personală sau de către familie).
Monitorizarea după externare se va realiza în cadrul echipei multidisciplinare formată din
medic geriatrie-gerontologie, psihogeriatru în colaborare cu medicul de familie, precum și orice altă
specicializare în funcție de complicațiile individuale decelate.

III. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU

IMPLEMENTAREA PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE
INTRAINSTITUȚIONALE ȘI INTERINSTITUȚIONALE

III.1. Ambulatoriu
Resurse umane, competențe necesare:
 medic specialist geriatrie-gerontologie
 asistent medical
 medic de laborator

Resurse materiale, echipamente medicale:

 tensiometru
 stetoscop
 cântar
 glucometru
 electrocardiograf
 laborator de analize medicale
 serviciu de radiologie
 medicație specifică antidepresivă
 medicamente necesare pentru tratamentul patolgiei asociate, a compplicațiilor acute și cronice

III. 2. Spitalizare de zi
Resurse umane, competențe necesare:
 medic specialist geriatrie-gerontologie
 asistent medical
 medic de laborator
 posibilitatea efectuării de consulturi interdisciplinare: medic specialist cardiologie, neurologie etc.

Resurse materiale, echipamente medicale:

35
 tensiometru
 stetoscop
 cântar
 glucometru
 electrocardiograf
 laborator de analize medicale
 serviciu de radiologie
 posibilitatea efecutării de consulturi interdisciplinare: medic specialist cardiolog, neurolog etc.
 medicatie specifică antidepresivă
 medicamente necesare pentru tratamentul patologiei asociate, a complicațiilor acute și cronice

III. 3. Spitalizare continuă:

Resurse umane, competențe necesare:

 medic specialist geriatrie-gerontologie
 asistent medical
 medic de laborator
 posibilitatea efectuării de consulturi interdisciplinare: medic specialist cardiolog, neurolog,
infecționisst etc.

Resurse materiale, echipamente medicale:

 tensiometru
 stetoscop
 cântar
 glucometru
 electrocardiograf
 ecograf
 spirometru
 fibrogastroscop
 bronhoscop
 laborator de analize medicale
 serviciu de radiologie
 medicație specifică antidepresivă
 medicamente necesare pentru tratamentul patogiilor asociate, complicațiilor acute și cronice

36
IV. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

IV.1. Reglementari juridice

Responsabilitate legală: în caz de necesitate, clinicienii vor apela la judecata clinică,
cunoștiințele și experiența pe care le au pentru a decide abaterea de la protocolul dezvoltat.
Abaterile de la prevederile protocolului dezvoltat se vor documenta și se vor argumenta, ținând
cont de circumstanțele individuale ale fiecărui pacient, de opțiunile exprimate de către pacient și de
experiența clinică a practicianului.
Abaterile de la protocol vor fi documentate în foile de observație clinică. Vor fi consemnate
următoarele informații:

 descrierea abaterii de la protocol, data și ora producerii acesteia

 acțiunile care au fost luate în urma constatării abaterii
 data și ora aplicării măsurilor corective, cu detalierea acestora
 semnătura persoanei responsabile cu aplicarea măsurilor corective.

Situațiile în care sunt permise abateri de la protocol sunt:

1. lipsa aprovizionării farmaciei spitalului cu un anumit medicament
SOLUȚII:
 completarea nomenclatorului de medicamente al farmaciei spitalului
 eficientizarea aprovizionării cu medicamente a farmaciei spitalului

2. imposibilitatea efectuării unei anumite analize de laborator datorită lipsei de reactivi

SOLUȚII:
 achiziționarea de reactivi chimici de laborator necesari evaluării complete și corecte a pacienților
diagnosticați cu infecție de tract urinar

3. imposibilitatea efectuării unor investigații imagistice din cauza lipsei dotării spitalului cu aparatura
sau echipamentele necesare, sau lipsa personalului medical instruit
SOLUȚII:
 achiziționarea de aparatură medicală sau încheierea de contracte de colaborare cu instituții care
dețin resursele necesare investigării complete a pacienților.
 obținerea de noi competențe de către medici și asistentele medicale

IV.2. Studii clinice derulate în spital, aprobate de către Comisiile de Etică, care permit
abaterea de la protocol

Abaterile de la protocol sunt, de asemenea, permise în cazul pacienților incluși în studiile

clinice care se derulează în cadrul spitalului, aprobate de către Comisiile de Etică, caz în care se va
respecta protocolul studiului respectiv.

37
V. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI LA
NIVELUL SPITALULUI

INDICATORI DE STRUCTURĂ
Indicatorul 1: costul mediu al spitalizării pacienților cărora li s-a aplicat protocolul, raportat la costul
mediu al spitalizării pacienților la care nu s-a aplicat protocolul
Obiectiv: utilizarea eficientă a resurselor medicale
Valoarea țintă: < 90%
Metoda de calcul: costul mediu al spitalizarii pacienților cărora li s-a aplicat protocolul / costul mediu
al spitalizării pacienților la care nu s-a aplicat protocolul *100

INDICATORI DE PROCES
Indicatorul 2: proporția pacienților cu abatere de la recomandările protocolului raportat la numărul
total de pacienți cu afecțiunea respectivă
Obiectiv: uniformizarea și îmbunătățirea calității practicii medicale
Valoarea țintă: maximum 10%
Metoda de calcul: numărul pacienților din ultimele 6 luni cu infecție de tract urinar la care nu s-au
respectat recomandările protocolului, raportat la numărul total al pacienților diagnosticați în ultimele 6
luni cu infecție de tract urinar x 100

Indicatorul 3: durata medie a spitalizării pacienților cărora li s-a aplicat protocolul, raportat la durata
medie a spitalizării pacienților cu această afecțiune
Obiectiv: optimizarea duratei de spitalizare a pacienților diagnosticati cu infecție de tract urinar
Valoarea țintă: 85%
Metoda de calcul: durata medie de spitalizare pentru pacienții din ultimele 6 luni cărora li s-a aplicat
protocolul, raportat la durata medie de spitalizare pentru această afecțiune în ultimele 6 luni *100
INDICATORI DE REZULTAT

Indicatorul 4: proporția pacienților externați în stare ameliorată

Obiectiv: uniformizarea și îmbunătățirea calității practicii medicale
Valoarea țintă: minimum 90%
Metoda de calcul: numărul pacienților din ultimele 6 luni cu infecție de tract urinar externați în stare
ameliorată, raportat la numărul total al pacienților diagnosticați în ultimele 6 luni cu infecție de tract urinar x
100

Indicatorul 5: proporția pacienților care au prezentat complicații ale bolii pe parcursul spitalizării
Obiectiv: reducerea numărului de pacienți care dezvoltă complicații ale bolii sau legate de medicația
utilizată, depistarea precoce și tratarea adecvată a acestora
Valoarea țintă: maximum 10%
Metoda de calcul: numărul pacienților din ultimele 6 luni cu infecție de tract urinar care au prezentat
complicații ale bolii, raportat la numărul total al pacienților diagnosticați în ultimele 6 luni cu infecție
de tract urinar x 100

Indicatorul 6: proporția pacienților care au necesitat o nouă spitalizare pentru infecție de tract urinar în
decurs de 30 de zile de la externare

38
Obiectiv: reducerea numărului de pacienți cu infecție de tract urinar care necesită spitalizări repetate
Valoarea ținta: maximum 5%
Metoda de calcul: numărul pacienților din ultimele 6 luni cu infecție de tract urinar care au necesitat o
nouă spitalizare pentru acestă afecțiune în decurs de 30 de zile de la externare, raportat la numărul total
al pacienților diagnosticați în ultimele 6 luni cu infecție de tract urinar x 100

VI. TERMENE
VI.1. Instruirea personalului: decembrie 2019, ulterior anual sau la fiecare nouă angajare de personal
medical.
VI.2. Evaluarea eficienței protocolului: la interval de 6 luni.
VI.3. Responsabil pentru colectarea datelor necesare evaluării protocolului: Prof. Univ. Dr. Luiza
Spiru.
VI.4. Monitorizarea conformității cu protocolul se va realiza pe baza fișei de evaluare anexate
VI.5. Persoana la care se apelează în cazul în care există dificultăți în utilizarea documentului de
protocol: Prof. Univ. Dr. Luiza Spiru.

VII. PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU FURNIZAREA DE INFORMAȚII

SUPLIMENTARE: Dr. Ioana Ioancio, Dr. Ana-Maria Doscan, Dr. Mihaela Cosmina Niculescu,
Prof. Univ. Dr. Luiza Spiru – Clinica de Geriatrie-Gerontologie și Psihogeriatrie a S.U.U. „Elias”
București, România.

VIII. REVIZUIREA PROTOCOLULUI

Protocolul va fi evaluat la interval de 6 luni după cum urmează:
 evidențierea și cuantificarea beneficiilor pentru pacienți și personal
 asigurarea că obiectivele sunt indeplinite și rămân adecvate
 asigurarea că întregul personal cunoaște protocolul
 actualizarea recomandărilor de bună practică medicală conform ghidurilor naționale și
internaționale
 punerea în aplicare a standardelor naționale/internaționale, care sunt revizuite periodic.

39
IX. BIBLIOGRAFIE
1. Romoșan, I., Spiru Luiza – Tratat de geriatrie, Editura Academiei Ana Aslan International, București,
2004.

2. Spiru, Luiza, Romoșan, I. - Medicina Longevității - TRATAT DE GERIATRIE, Editura Ana Aslan
International, Academy of Aging, București, 2018.

3. The Merk Manual of Geriatrics, Ed. Merck & comp.,Whitehouse Station N.J.,2000, Editia X.

4. Howard, M. Fillit, MD, Kenneth Rockwood, MD, FRCPC and John B Young, MD - Brocklehurst`s
Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition , Elsevier, 2016.

40