MARIUS CRISTIAN MÂRŢU

GHID PRACTIC DE ORL

PENTRU ASISTENŢII
MEDICALI LICENŢIAŢI

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2016
 Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
MÂRŢU, MARIUS CRISTIAN
Ghid practic de ORL pentru asistenţii medicali licenţiaţi /
Mârţu Marius Cristian. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2016
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-544-409-6

616.21

Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. EUGEN TÂRCOVEANU
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa", Iaşi

Conf. Univ. Dr. ILEANA ANTOHE

Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa", Iaşi

Coperta: Marius ATANASIU

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Ştiinţifice din Învăţământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic,
inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
 PREFAŢA

Specialitatea ORL are o serie de caracteristici

prin care se deosebeşte de alte specialităţi medicale.
Organele din sfera ORL sunt în general de dimensiuni
mici, unele profunde, dificil de examinat direct,
necesitând metode de examen și instrumentar special.
Activitatea practică ce impune rezolvarea unor
probleme, cu care se confruntă pacientul, este deosebit
de importantă. De cele mai multe ori calitatea activităţii
medicale este apreciată în funcţie de cum percepe, și
simte pacientul, manevra pe care practicianul o execută.
Pentru o execuţie optimă, sunt necesare solide
cunostinţe teoretice, cunoaşterea modalităţii de
funcţionare a aparaturii, exerciţiu repetat până la
automatism, a manevrei respective.
Asistentul medical este, de cele mai multe ori,
prima verigă și de aceea, de mare importanţă, în drumul
pe care îl parcurge pacientul spre vindecare.
 De aici necesitatea ca, asistentul medical, să fie
capabil să execute ceea ce trebuie și cum trebuie la
momentul oportun.
Atât prin manevrele practice curente ce trebuiesc
executate, dar mai ales pentru urgenţele din specialitate,
care pot afecta calea respiratorie sau, vasele mari ale
gâtului, manevrele trebuiesc efectuate rapid și cu
maximum de acurateţe pentru a putea fi salvat pacientul.
Lucrarea își propune să fie un îndreptar pentru
asistenţii medicali, pentru însuşirea cunoştinţelor
teoretice fără de care nu se pot efectua manevrele
practice.

Autorul
CUPRINSUL

PREFAȚA

CAPITOLUL I.
ASEPSIA ȘI ANTISEPSIA ÎN ORL ... ... ... ... 1
I.1. Sterilizarea, asepsia și dezinfecţie ... ... 2
I.2. Antiseptice și dezinfectante ... ... ... ... ... 10
I.3. Reguli generale de asepsie și antisepsie ... 14

CAPITOLUL II.
CONSULTUL PACIENTULUI ... ... ... ... ... 16
II.1. Anamneza ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 16
II.2. Examenul clinic ... ... .... ... ... ... ... ... 17
II.3. Instrumentar specific ORL ... ... ... ... ... ... 20

CAPITOLUL III.
NASUL ȘI SINUSURILE PARANAZALE ... ... 25
III.1. Inspecţia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 25
III.2. Palparea ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 27
III.3. Examenul foselor nazale ... ... ... ... ... ... ... 27
III.4. Examenul funcţional al foselor nazale ... .. 38
III.5. Examenul imagistic ... ... ... ... ... ... ... ... .. 40
III.6. Examenul anatomo-patologic- Biopsia ... 41
CAPITOLUL IV.
EXAMENUL FARINGELUI ... ... ... ... ... 42
IV.1. Inspecţia buco-faringelui ... ... ... ... ... 42
IV.2. Palparea ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 45
IV.3. Examenul orofaringelui ... ... ... ... ... 46
IV.4. Examenul faringelui ... ... ... ... ... 46

CAPITOLUL V.
EXAMENUL LARINGELUI ... ... ... ... ... 62
V.1. Inspecţia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 62
V.2. Palparea laringelui ... ... ... ... ... ... ... ... 63
V.3. Examenul endolaringelui ... ... ... ... ... 65

CAPITOLUL VI.
EXAMENUL URECHII ... ... ... ... ... ... ... ... 80
VI.1. Examenul aparatului auditiv ... ... ... ... ... 80
VI.1.1. Inspecţia ... ... ... ... ... ... ... ... 80
VI.1.2. Palparea ... ... ... ... ... ... ... ... 81
VI.1.3. Examenul otoscopic ... ... ... ... ... 82
VI.1.4. Evaluarea funcției auditive ... ... 90
VI.2. Evaluarea funcţiei vestibulare ... ... ... ... 104
VI.2.1. Anameza ... ... ... ... ... ... ... ... 104
VI.2.2. Examenul funcțional ... ... ... ... ... 104
VI.3. Explorarea radiologică ... ... ... ... ... 118

CAPITOLUL VII.
EXAMENUL ARIILOR GANGLIONARE ALE
GÂTULUI ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 120
CAPITOLUL VIII.
CORPII STRĂINI ÎN SFERA ORL ... ... ... ... 122
VIII.1. Corpi străini nazali ... ... ... ... ... ... ... 122
VIII.2 Corpi străini buco-faringieni ... ... ... ... 123
VIII.3. Corpii străini laringo-traheo-bronşici ... 124
VIII.4. Corpii străini esofagieni ... ... ... ... ... 128
VII.4.1. Esofagoscopia ... ... ... ... ... 131

CAPITOLUL IX.
METODE SPECIFICE DE TRATAMENT ALE
AFECȚIUNILOR RINO-SINUZALE ȘI
FARINGOLARINGIENE ... ... ... ... ... ... ... ... 135
IX.1. Metode terapeutice simple în afecțiunile
faringiene ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 135
IX.2. Puncţia – spalătură sinusală ... ... ... ... ... 145
IX.3. Endoscopia nazală intervenţională în scop
terapeutic ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 151
IX.4. Epistaxisul - metode terapeutice de
rezolvare ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 156
IX.5. Insuficiența respiratorie acută –
Traheotomia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 164

CAPITOLUL X.
ANESTEZIA ÎN OTO-RINO-LARINGOLOGIE 180
X.1. Preanestezia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 181
X.2. Anestezia generală ... ... ... ... ... ... ... ... 183
X.3. Postanestezia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 184
 X.4. Incidente. Accidente. Complicaţii anestezie
generală ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 185
X.5. Anestezia locoregională ... ... ... ... 186
X.6. Accidentele și complicaţiile anesteziei
locoregionale ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 190
X.7. Tratamentul accidentelor si complicaţiilor 192
X.8. Resuscitarea cardiorespiratorie ... ... 197

BIBLIOGRAFIE ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 200
 CAPITOLUL I.
ASEPSIA ȘI ANTISEPSIA ÎN ORL

La realizarea acestui capitol s-a folosit şi material

din „Ghid practic ORL”, Litografia UMF ”Gr. T. Popa”,
Iași, 1997, cu acordul autorilor.
Asepsia cuprinde ansamblul de măsuri și metode
prin care este prevenită contaminarea unui produs, obiect
sau organism.
Prin asepsie se impiedică pătrunderea germenilor
în câmpul operator, realizându-se condiţii de intervenţie
la adăpost de germeni. Asepsia se obţine prin sterilizare
și dezinfecţie.
Antisepsia este operaţiunea care, utilizând
procedee clinice permite omorârea sau inhibarea
microbilor patogeni de pe mediile inerte (instrumentar,
lenjerie, aparatură, veselă, etc).
Deci spunem: antisepsizarea mâinilor și a plăgilor
și dezinfecţia materialului.
Sterilizarea cuprinde metodele și procedeele (de
obicei fizice) prin care sunt distruse toate formele
vegetative și sporulate ale microbilor patogeni și
nepatogeni, de pe suprafaţa sau din interiorul unui corp
(obiect, preparat, substanţă).
Un obiect este steril, sau mediul este steril, când
este lipsit de orice formă de existenţă a
microorganismelor (absenţa totală a vieţii microbilor).

1
 I.1. Sterilizarea, asepsia și dezinfecţia

Antiseptice - totalitatea agenţilor care inhibă sau

omoară microorganismele.
Metode de asepsie – totalitatea metodelor utilizate
pentru inhibarea creşterii sau pentru a impiedica
transmisia microorganismelor patogene cu scopul de a
preveni răspândirea infecţiei.
Dezinfectant - este un agent utilizat pe suprafeţele
inerte pentru distrugerea microorganismelor patogene, cu
excepţia sporilor.
Sterilizarea - este procesul în urma căruia sunt
distruse toate microorganismele.

Sterilizarea şi dezinfecţia.
Cele mai utilizate metode de sterilizare în ORL
sunt:
- sterilizarea la autoclav- este cea mai utilizată
metodă de sterilizare
- sterilizarea cu oxid de etilenă;
- sterilizarea la rece;
- sterilizarea cu raze gamma.
Metoda utilizată depinde de scopul în care este
utilizat articolul sterilizat.
Dacă dorim să sterilizăm instrumentarul utilizat
pentru consultaţie, atunci putem alege oricare din
metodele enumerate mai sus – alegerea noastră
depinzând de tipul instrumentarului.

2
 Exemple:
- pentru endoscoapele flexibile (fibroscop) vom
alege din metodele de sterilizare la rece sau
dezinfecţia chimică;
- pentru endoscoapele rigide putem alege fie
sterilizarea la rece, fie autoclavarea;
- pentru instrumentarul de consultaţie (speculi
auriculari din inox, spatule din inox sau speculi
nazali) vom prefera autoclavarea;
- pentru speculii auriculari din material plastic
putem utiliza atât metode de sterilizare la rece,
cât şi metode de dezinfecţie chimică.
- instrumentele și piesele din cauciuc sau plastic se
sterilizează cu vapori de formaldehidă.

Dezinfecţia este utilizată pentru articolele care vin

în contact cu tegumentul intact al pacientului:
diapazonul, termometrul, manşeta termometrului,
pulsoximetrul, etc.
Instrumentarul utilizat în cursul intervenţiilor
chirurgicale trebuieşte întotdeauna sterilizat.
Pentru cazurile în care sterilizarea nu este posibilă
(camera video utilizată în cursul intervenţilor
endoscopice rinosinuzale sau micoscopul operator,
utilizat în intervenţiile otologice) şi articolul respectiv
trebuie utilizat în timpul unei intervenţii chirurgicale, se
va recomanda acoperirea sa cu huse sterile transparente.

3
 Instrumentarul metalic folosit la examinarea
pacinetului (oglinzi pentru rinoscopie posterioară, pentru
laringoscopie, speculi) se sterilizează prin autoclavare
sau cu aer cald (aparat Poupinel).
În caz de contaminare a instrumentelor, prin
folosire la examinarea unui bolnav de hepatită epidemică
sau infectat cu virusul HIV, se vor lua măsuri speciale de
atât pentru protecția personalului implicat în pregătirea
instrumentarului cât și pentru sterilizarea adecvată a
acestuia.
Materialele textile (halate, câmpuri operatorii,
comprese, vată, meşe) materialele de sutură (mătase,
setolină, aţă) se introduc în casolete și se sterilizează în
autoclav. Sterilizarea lor durează 20 minute, la presiunea
de o atmosferă, la temperatura de 1200C.
Instrumentele și piesele din cauciuc sau plastic se
sterilizează cu vapori de formaldehidă.
Periile pentru spălat pe mâini se sterilizează prin
fierbere sau autoclavare.
Sterilizarea apei pentru spălat mâinile înainte de
intervenţiile chirurgicale, se face la autoclav, la 2
atmosfere, 30 minute, sau prin fierbere.

I.1.1. Pregătirea instrumentarului pentru

sterilizare
Înainte de sterilizare, instrumentele trebuie
minuţios curăţite de resturile organice (sânge, puroi),
apoi clătite la jet de apă și uscate.

4
 Curăţirea se face manual, cu o perie aspră, apă
caldă și săpun sau detergent, sau pe bază de ultrasunete,
metodă simplă, igienică, rapidă, eficientă, folosind
aparate speciale (Sonorex, Sterisonic 101 C, VEB
Electromat).
O dată folosit în cabinetul de consultaţie sau în sala
de operaţie instrumentarul se înmoaie pentru a evita
uscarea materialului organic cu care a fost contaminat în
cursul utilizării sale.
După înmuiere, instrumentele vor fi dezinfectate
cu ajutorul unor agenţi chmici, după care se spală pentru
îndepărtarea materialului organic şi a dezinfectantului
folosit şi se usucă.
Înainte de a-l trimite la sterilizare, va trebui
verificată integritatea şi funcţionalitatea instrumentarului
şi se va realiza lubrifierea acestuia.
Dacă în unitatea sanitară există maşini de spălare a
instrumentarului atunci în cabinetul de consultaţie sau în
blocul operator se va realiza numai înmuierea
instrumentarului pentru a împiedica uscarea materialului
organic

I.1.2. Tehnica de pregătire a instrumentarului

pentru sterilizare
- asistentul medical va purta manuşi de unică
folosinţă pe tot parcursul pregătirii instrumentarului;
- instrumentele trebuiesc mânuite cu atenţie pentru
a evita deteriorarea acestora prin lovire sau cădere

5
precum şi rănirea persoanei care le manipulează;
- se vor separa instrumentele ascuţite şi cele
delicate de restul instrumentarului;
- trebuiesc citite şi urmate întocmai indicaţiile de
pe etichetele agenţilor chimici utilizaţi pentru dezinfecţie
şi nu vor fi utilizaţi decât în limitele datei de valabilitate;
- se vor utiliza numai detergenţii speciali –
destinaţi pentru spălarea instrumentelor medicale
(detergenţii cu pH neutru);
- spălarea se va realiza cu ajutorul unor perii sau
lavete în acord cu tipul instrumentarului;
- pentru lubrifierea instrumentelor se vor folosi
substanţe care pot fi penetrate de aburi în cursul
sterilizării. Nu se vor utiliza substanţe pe bază de silicon
sau uleiuri industriale. Lubrifierea se va realiza numai
după uscarea instrumentelor.

I.1.3. Materiale necesare pentru pregătirea

instrumentarului în vederea sterilizării
- chiuvetă;
- mănuşi de unică folosinţă;
- agenţi chimici de dezinfecţie aprobaţi;
- containere pentru dezinfecţie;
- soluţii de spălare;
- perii din diferite materiale (nylon, sârmă)
- şervete de pânză/hârtie;
- lubrifianţi

6
Notă:
- Instrumentele ascuţite şi agenţii chimici agresivi
vor fi utilizaţi numai sub protecţia unor mănuşi
groase.
- Containerul în care se pune agentul chimic va fi
etichetat cu numele substanţei dezinfectante şi
data până la care dezinfectantul poate fi utilizat;
- Instrumentarul va fi acoperit în totalitate de
soluţia dezinfectantă şi containerul va fi acoperit
cu un capac;
- Înmuierea instrumentarului se va realiza imediat
după utilizarea lui. Se va folosi apă la
temperatura de aproximativ 44oC;
- După uscare, instrumentarul poate fi trimis la
sterilizare.
- Sterilizarea la autoclav este cea mai utilizată
metoda de sterilizare.

I.1.4. Metode de sterilizare şi dezinfecţie

I.1.4.1. Sterilizare prin căldură umedă

Fierberea simplă, timp de 30 minute, este un
procedeu economic, dar are acţiune sporicidă redusă.
Fierberea sub presiune se efectuează în autoclav, la
2 atm., la 1340C timp de 30 minute, pentru sterilizarea
apei.

7
 I.1.4.2. Sterilizarea prin vapori sub presiune la
autoclav
Sterilizarea la autoclav este cea mai utilizată dintre
metodele de sterilizare. Această metodă este cea mai
eficientă și completă metodă de sterilizare. Se menţine
presiunea la 2–2,5 atm., timp de 30 minute.
Coroziunea instrumentelor se previne prin
adăugarea de benzoat de sodiu sau cyclohexylamina, la
apa din autoclav.
Pentru a ne asigura că procedura a decurs corect
există indicatori de sterilizare chimici şi biologici, care
ne permit să verificăm eficacitatea procedurii.

I.1.4.3. Sterilizarea prin caldură uscată

Flambarea instrumentelor, este un procedeu
nesigur, incomplet, care degradează instrumentele. Se
folosește în caz de extremă urgenţă sau pentru
sterilizarea gâtului fiolei, înainte de a o deschide,
expunând-o timp de 1minut/1 cm2, la căldura directă a
unei flăcări.
Sterilizarea cu aer cald se face în cuptorul
Poupinel, în care se menţine instrumentarul 60 minute, la
1800C.

I.1.4.4. Sterilizarea prin radiaţii

Radiaţiile ionizante utilizează:
- Razele gama emise de CO60. Acest tip de
sterilizare se foloseşte pentru instrumente chirurgicale

8
care nu au în componenţă material plastic.
- Razele ultraviolete se folosesc doar pentru
dezinfecţia suprafeţelor, deoarece nu acţionează în
profunzime; se folosesc pentru diminuarea numărului de
microbi, în sălile de operaţii și tratament.
- Laserul cu dioxid de carbon poate fi folosit în
sterilizarea instrumentarului.

I.1.4.5. Sterilizarea și dezinfectarea prin gaze

- Aldehida formică (formaldehida), sub forma
stabilă de formol, soluţie apoasă 40% sau polimer solid
(trioximetilen), eliberează rapid formaldehida B, ce
realizează o excelentă dezinfecţie.
Se realizează cu formolizatoare închise ermetic.
Metoda e simplă, ieftină și nu alterează instrumentele. Se
foloseşte în special pentru instrumentele și materialele
care se degradează prin căldură.
Oxidul de etilen – agent sterilizant gazos aproape
ideal, cu proprietăţi bactericide, sporicide și virucide, cu
mare potenţial de penetraţie și difuziune.
Dezavantaje: este inflamabil și are un preţ ridicat.

9
 I.2. Antiseptice și dezinfectante

Termenul antiseptic se utilizează pentru substanţele

de uz extern, care sunt folosite pentru decontaminarea
suprafeţelor organismului (tegumente, mucoase, plăgi).
Termenul dezinfectant, se utilizează pentru
substanţe chimice folosite pentru decontaminarea
corpurilor neanimate (instrumente, aparatură, lenjerie,
veselă, etc.).
Alegerea unui antiseptic sau dezinfectant constituie
o problemă, de multe ori dificilă. Aceeaşi substanţă, în
funcţie de concentraţie, poate fi folosită, uneori ca
antiseptic, alteori ca dezinfectant.

I.2.1. Fenolii
Sunt bactericizi, fungistatici, eventual virulicizi,
dar întotdeauna sunt toxici.
Crezolii – soluţie săpun crezol 2%, se foloseşte la
spălatul duşumelelor, scuipătorilor. Hexaclorofenul,
încorporat în săpun, este un bun antiseptic pentru piele,
având un efect bacteriostatic de durată.

I.2.2. Derivaţii de Biguanine – Clorhexidina

Se folosesc în:
- soluţie apoasă sau alcoolică 0,5%, pentru
antisepsia tegumentului și plăgilor infectate;
- soluţie 5% în alcool 700, pentru dezinfecţia
instrumentarului;

10
 - soluţie 0,2% pentru spălături bucale.

I.2.3. Halogenii.
Din acest grup se utilizează iodul în antisepsie iar
derivaţii clorului mai ales pentru dezinfecţie.
Iodul sub forma de alcool 700 iodat 1–2%, este cel
mai bun antiseptic cutanat. Mărind puterea de pătrundere
a alcoolului, iodul este în acelaşi timp bactericid,
fungicid și slab virulicid.
Dezavantajele folosirii iodului:
- dă fenomene de sensibilizare;
- este iritant;
- periculos pentru ochi și la copiii sub 2 ani;
- are gust dezagreabil.
Sub formă de benzină iodată sau eter iodat
degresează pielea.
Iodoformul sub formă de pulbere sau îmbibat în
meşe este un antiseptic bun, cu acţiune de durată, utilizat
în cavităţi, fistule.
Mesele iodoformate pot fi menţinute 8 – 10 zile.

I.2.4. Hipocloritul de Na
Intră în compoziţia soluţiei Dakin, folosită la
irigarea plăgilor anfractuoase, cu sfaceluri.

I.2.5. Cloraminele
Se folosesc la antisepsia mânilor, irigarea plăgilor,
dezinfecţia apei, a instrumentelor, a veselei. Substanţele

11
organice le diminuă efectul.

I.2.6. Alcoolii
Alcoolul etilic în concentraţie de 70%, este
bactericid după o aplicare de 1 – 3 minute. Este bine
tolerat, nu dă efecte secundare.

I.2.7. Sărurile metalelor grele

Oxicianura de mercur 1/500 soluţie, se foloseşte la
dezinfecţia obiectelor din cauciuc, plastic, etc.

I.2.8. Compuşii mercuriali organici

Metiolatul de Na, merfen, mercasept, mercurocrom
sunt bactericizi și fungistatici.

I.2.9. Oxidanţii
Sunt antibacterieni puternici, mai ales împotriva
anaerobilor.
Apa oxigenată (peroxid de hidrogen), soluţie
apoasă 3%, se foloseşte ca antiseptic, dezinfectant și
hemostatic capilar.
Perhidrolul (sol. apoasă 30% de peroxid de
hidrogen) îndepărtează materiile organice moarte.
Perogenul este folosit ca antiseptic pentru spălarea
plăgilor supurate și fetide şi pentru gargarisme.
Permanganatul de K, este un oxidant puţin iritant,
utilizat pentru antisepsia mucoaselor și dezinfecţia
apăsătoarelor de limbă.

12
 I.2.10. Detergenţii
Actionează la suprafaţă, având acţiunea de
îndepărtare a microorganismelor și antiseptică directă.
Sunt detergenţi:
- anionici (Alba, Dero, Perlan);
- cationici;
- săruri cuaternare de amoniu (Bromocet –
dezinfectant în sol. 1 % și antiseptic în sol 1‰);
- amfolitice cu acţiune bactericidă și fungicidă
(TEGO).

I.2.11. Aldehidele
Se utilizează numai ca dezinfectanţi (aldehida
formică), Glutaraldehida în sol. apoasă 2% (Cidex) este
bactericidă, fungicidă și virulicidă. Nefiind inactivată de
substanţe organice, este indicată pentru decontaminarea
instrumentelor contaminate cu sânge, în care se poate
găsi virusul hepatitei B.

I.2.12. Acizii: acidul paracetic sol. 2% în etanol

33%, este un bun antiseptic pentru mucoasa bucală.
Efectul este rapid, spectrul de acţiune larg, gustul acru,
plăcut iar înghiţirea unor cantităţi mici nu este nocivă.
Acidul tetracloracetic este utilizat ca antiseptic
soluţie 1% și soluţie 10 – 30%. în cauterizări.

13
 I.3. Reguli generale de asepsie și antisepsie

Medicul și colaboratorii, când efectuează

tratamente chirurgicale, trebuie să aibă o atitudine sigură,
chirurgicală. Aceasta, se referă atât la ţinută (halat și
bonetă obligator, unghii tăiate scurt, fără brăţări, inele)
cât și la măsurile de antisepsie, ce le va lua înaintea
oricărei intervenţii chirurgicale (excepţiile: intervenţiile
de extremă urgenţă, când mâinile se vor antisepsiza, cu
soluţii pe bază de alcool (există soluţii speciale pe bază
de etanol sau isopropanol - cu o concentraţie a alcoolului
între 60o- 90o).
Pentru un efect adecvat este necesar un timp de
acţiune de 30 secunde.
Se îmbracă boneta și masca, se spală “chirurgical”
mâinile și antebraţele cu apă, săpun și perii sterile, 3
minute, apoi se clăteşte cu apă sterilă, în jet, sau se
antisepsiază mâinile cu soluţii pe bază de alcool 60o- 90o,
timp de 30 secunde.
Se îmbracă apoi halat și mănuşi sterile, deoarece
nici o metodă de spălare pe mâini nu realizează o
antisepsizare perfectă.
Dacă programul operator presupune mai multe
intervenţii, se vor programa mai întâi bolnavii curaţi cu
“sepsis” mai mic.
În seara dinaintea intervenţiei, pacientul va face
duş.
Pregătirea câmpului operator: antisepsia riguroasă

14
a câmpului operator constituie o necesitate absolută.
Regiunea respectivă este badijonată cu alcool iodat
1%, apoi cu alcool simplu (700) după care se fixează
câmpurile operatorii sterile.
Trebuie să se îmbrace mănuşi chirugicale noi
înaintea oricărui act chirurgical. Mănuşile vor fi
schimbate în cursul unei aceleeaşi intervenţii
chirurgicale, ori de câte ori se schimbă câmpul operator,
ori de câte ori mănuşile au fost perforate sau
contaminate.

15
 CAPITOLUL II.
CONSULTUL PACIENTULUI

II.1. Anamneza

Examenul pacientului se începe cu anamneza.

Aceasta presupune o discuţie cu pacientul (sau cu
părinţii în cazul copiilor) privind:
 vârsta pacientului;
 motivele pentru care pacientul vine la consultaţie;
 bolile de care a suferit sau suferă pacientul;
 afecţiunile de care au suferit rudele pacientului –
de obicei parinţii sau copiii acestuia;
 condiţiile de trai și ce fel de muncă prestează;
 dacă este fumător sau consumă alcool;
 informaţii despre existenţa unor eventuale alergii;
 istoricul bolii prezente.
Este întrebat pacientul, despre modul de debut al
afecţiunii, insidios sau brutal, despre modul de evoluţie a
simptomelor, dacă a urmat vreun tratament, cu ce și
modul de evoluţie a afecţiunii, sub tratament.
Se trece apoi la examenul fizic al pacientului.
Consultul pacientului, în specialitatea ORL, are
anumite particularităţi deoarece organele vizate sunt în
general mai puţin accesibile examenului direct, fie din
cauza dimensiunilor, fie pentru că sunt mai profunde și
necesită instrumentar special pentru a fi evaluate.

16
 II.2. Examenul fizic al pacientului

Poziţia de examinare în specialitatea ORL:

pacientul, aşezat pe un scaun, faţă în faţă cu
examinatorul, care își va regla înălţimea scaunului, în
funcţie de nivelul la care se află capul pacientului, pentru
a fi la aceeaşi înălţime.
În cazul copiilor - aceştia vor fi ţinuţi în braţe de
un adult (de preferinţă părintele copilului) iar capul
copilului va fi susţinut de un ajutor (de preferinţă cadru
medical), care îşi va plasa o mână pe fruntea copilului şi
cealaltă mână pe ceafa acestuia.
De exemplu: dacă ajutorul stă în stânga
pacientului, atunci va susţine cu mâna stângă fruntea şi
cu mâna dreaptă ceafa, orientând capul copilului în
funcţie de necesităţile examenului sau manevra
efectuată.
Pentru examen, este necesară o sursă de lumină,
pentru a putea fi vizualizat organul respectiv și
instrumentar specific fiecărui organ.
Ca sursă de lumină se poate folosi un bec, a cărui
lumină este reflectată de o oglindă cu un orificiu central,
prin care medicul priveşte organul de examinat (Fig. I.1).

17
Fig. I.1: Ilustrare schematică a principiului de iluminare
utilizând becul și oglinda frontală

O altă posibilitate este ca becul să fie prevăzut cu o

sursă de lumină autonomă fixată cu o bandă elastică pe
capul examinatorului. Spotul luminos este proiectat pe
zona de examinat (Fig. I.2).

Fig. I.2: Diferite tipuri de oglinzi și lămpi frontale

18
 Examenul foselor nazale, se face cu speculumul
nazal, iar pentru orofaringe şi cavitatea bucală se
foloseşte apăsătorul de limbă.
Examenul cu oglinda de laringoscopie sau
rinoscopie posterioară, are drept scop examenul
laringelui și respectiv al rinofaringelui.
Examenul urechii se face cu speculumul auricular
sau otoscopul.
Este preferabil, mai ales în cazul copiilor, a se
folosi o lupă sau microscopul, deoarece conductul
auditiv extern este foarte strâmt dar și pentru a obține o
imagine cu detaliile membranei timpanului sau eventual
a urechii medii dacă membrana timpancă este perforată.
Fibroscopul este un dispozitiv sub forma unui
cordon flexibil din plastic, care introdus prin fosa nazală
sau cavitatea bucală permite examinarea neinvazivă a
organelor mai profunde sau mai dificil de examinat:
- laringele;
- hipofaringele;
- rinofaringele;
- sau chiar ajută la efectuarea unor manevre de
chirurgie endoscopică.
Endoscopul rigid oferă o imagine mai bună a zonei
de examinat și poate fi utilizat, de asemenea, în scop
diagnostic, cât și în realizarea unor manevre chirurgicale.
Înainte de a examina pacientul, se va lua acordul
acestuia, după ce i se explică manevrele și scopul în care
sunt efectuate.

19
 II.3. Instrumentar specific

Instrumentarul frecvent folosit în examinarea

pacientului este reprezentat de:
- spatula sau apăsătorul de limbă (drepte sau
angulate);
- speculum auricular ( de diferite dimensiuni);
- speculum nazal (de diferite dimensiuni);
- oglinda de rinoscopie și laringoscopie;
- fibroscopul;
- endoscopul (otic, rinosinusal, esofagoscopul,
laringoscopul,etc);
- microscopul;
- diapazonul;
- portcotonul;
- sonda şi ace de aspiraţie.

a. Spatula sau apăsătorul de limbă – din lemn

(de unică folosinţă) sau din metal (reutilizabile
după sterilizare). Poate avea diferite forme
(dreaptă sau în unghi de 90o) şi diferite
dimensiuni.

b. Speculum auricular – instrument de diverse

mărimi, folosit la examenul urechii (Fig.I.3).

20
Fig. I.3: Speculum auricular de diferite dimensiuni

Mod de folosire:

 La scaun (Fig. I.4):

Fig. I.4: Otoscopia la scaun

 La microscop (Fig.1.5):

Fig. I.5: Examenul otomicroscopic

21
 c. speculum nazal - pentru examenul foselor
nazale (Fig. I.6) pentru a realiza rinoscopia anterioară:

Fig. I.6: Speculum nazal

d. oglinda de rinoscopie posterioară se foloseşte

pentru examenul rinofaringelui (Fig. I.7):

Fig. I.7: Oglinda rinoscopie posterioară

e. fibroscopul – se folosește pentru examenul

foselor nazale și a rino, oro, hipofaringelui şi a
endolaringelui (Fig. I.8):

22
 Fig. I.8: Fibroscop

f. se poate folosi și endoscopul rigid (Fig. I.9):

Fig. I.9: Endoscop

g. oglinda de laringoscopie indirectă se folosește

pentru examenul laringelui şi hipofaringelui (Fig.I.10):

Fig. I.10: Oglinda de laringoscopie indirectă

23
 h. Tubul spatulă (Fig. I.11)

Fig. I.11: Tub spatulă pentru examenul direct al

hipofaringelui și laringelui

i. Esofagoscopul şi laringoscopul sunt instrumente

rigide şi se utilizează pentru examinarea sau pentru
efectuarea unor manevre specifice la nivelul esofagului
şi a laringelui, numai cu pacientul aflat în anestezie
generală.

24
 CAPITOLUL III.
NASUL ȘI SINUSURILE PARANAZALE

III.1. Examenul piramidei și foselor nazale

III.1.1. Inspecţia
Examenul piramidei nazale se începe prin
inspectie.
Aceasta evaluează în ansamblu, aspectul faciesului
pacientului.
Se notează culoarea tegumentelor (palide sau
congestive), sau existenţa unei reţele vasculare
subcutanate abundente (în cazul alcoolicilor).
Se observă poziţia și aspectul piramidei nazale.
Afecţiunile inflamatorii, traumatismele,
malformaţiile, modifică aspectul piramidei nazale (Fig.
III.1).

Fig. III.1: Tumoră de piramidă nazală

(carcinom bazocelular)

25
 Hipertrofia treimii inferioare a piramidei nazale, cu
lobul nasului congestiv, cu arborizaţii telangiectazice,
tegumentul cu aspectul cojii de portocală, cu excrescenţe
uneori pediculate sau lobulate, se întâlneşte în rinofima
(Fig. III.2).

Fig. III.2: Rinofima

Se va verifica permeabilitatea foselor nazale, mai

ales la nou născuţi și la copii mici, cu ajutorul unei
oglinzi sau a unei suprafeţe metalice, care plasată sub
narine se abureşte, dacă fosele nazale sunt permeabile
(Fig. III.3).

Fig. III.3: Testarea permeabilităţii foselor nazale

26
 III.1.2. Palparea

Evaluează sensibilitatea, mobilitatea, consistenţa

planurilor ce alcătuiesc piramida nazală.
Se va evalua atât porţiunea superioară (cu structură
osoasă), cât și porţiunea inferioară - cartilaginoasă a
piramidei nazale.
Se vor palpa pereţii anteriori ai sinusului frontal,
maxilar, etmoidal precum și locul de emergenţă al
nervilor frontal și suborbitar.

III.1.3. Examenul foselor nazale

Presupune examinarea aspectului foselor nazale și

a eventualelor modificări de la acest nivel.

Instrumentar și materiale necesare:

- sursă de lumină;
- speculi nazali de diferite dimensiuni sterili;
- portcoton pentru palpare;
- pensă în baionetă;
- vată;
- substanţe vasoconstrictoare si anestezice topice;
- sonde de aspiraţie;
- aspirator.

27
 Scopul examenului foselor nazale:
Instrumentarea diagnostică:
 vizualizarea modificărilor mucoasei și a
structurilor de la nivelul foselor nazale (sept şi
cornete);
 recoltare prin badijonaj sau aspiraţie a secreţiei
nazale pentru examene bacteriologice, micologice
sau citologice;
 recoltarea prin biopsie a unor fragmente din
structurile modificate pentru examen anatomo-
patologic;

Instrumentarea terapeutică
 aspirare de secreţii, lavaj;
 extragere de corpi străini,
 administrarea de medicamente (anestezice sau
vasoconstrictoare)
 hemostaza în epistaxis;
 primii timpi în diferite tehnici chirurgicale

Examenul foselor nazale:

a. Narinoscopia – manevră prin care se

examinează vestibulul nazal, prin ridicarea cu policele a
lobului nasului.
În unele afecţiuni cum ar fi: eczeme, foliculite,
furuncul, hematom sau abces al septului, acest examen
este absolut necesar deoarece introducerea speculumului
nazal este dureroasă sau lamelele speculumului
28
obturează peretele extern al vestibulului, care în felul
acesta, scapă inspecţiei examinatorului (Fig. III.4).

Fig. III.4: Narinoscopia

b. Rinoscopia anterioară:
Manevra se efectuează cu ajutorul speculumului
nazal înainte şi după aplicarea de vasoconstrictoare.
Speculumul nazal este ţinut cu mâna stângă sau
dreaptă în funcţie de fosa nazală care este examinată.
Cealaltă mână a examinatorului va fi aşezată pe
creștetul capului persoanei examinate, imprimând
capului poziţia necesară pentru examinare:
- planşeul fosei nazale - cap înclinat în jos;
- porţiunea mediană a foselor nazale - capul în
poziţie de repaos;
- porţiunea superioară a foselor nazale - capul este
dat pe spate;
- peretele septal - cap rotit spre fosa nazală contro-
laterală celei în care este speculumul;
- peretele lateral - cap rotit spre aceeaşi parte cu
fosa nazală examinată.

29
 Se introduc valvele speculumului în fosa nazală cu
atenţie, pentru a nu provoca un epistaxis, prin atingerea
petei vasculare Kisselbach, care se găseşte pe sept la 1,5
cm. de marginea anterioară a acestuia.
Speculumul se introduce închis, cu vârful uşor
dirijat spre în sus, apoi se orizontalizează și se deschide
îndepărtând cu valvele peretele extern al fosei nazale de
sept. Manevra se face sub controlul vederii, spotul
luminos fiind dirijat spre zona de examinat (Fig. III.5).

Fig. III.5: Rinoscopie anterioară

Dacă lumenul fosei nazale nu permite o bună

vizibilitate, se vor folosi meșe îmbibate în soluţie de
xilină cu efedrină, pentru a produce vasoconstricţie
(anemizare) și uşoară anestezie a mucoasei nazale (Fig.
III.6).

30
 Este de dorit ca rinoscopia anterioară să se
realizeze, atât înainte cât şi după anemizarea mucoasei.

Fig. III.6: Pensa în baionetă folosită pentru aplicarea sau

extragerea meșelor din fosele nazale

Mărimea speculumului va fi aleasă în funcţie de

situaţie, pentru copii se va folosi un speculum de
dimensiuni mai mici (Fig. III.7) sau chiar un specul
auricular.

Fig. III.7: Speclum nazal de diferite dimensiuni (adult,

copii)

31
 La examenul peretelui extern al fosei nazale se vor
evalua cele trei cornete:
- cornetul inferior;
- cornetul mijlociu;
- cornetul superior.

Sub fiecare din cornete se găsesc meaturile:

- meatul inferior - la nivelul căruia se deschide canalul
lacrimonazal;
- meatul mijlociu - la nivelul căruia se deschide sinusul
maxilar, frontal și celulele etmoidale anterioare,
- meatul superior - la nivelul căruia se deschid celulele
etmoidale posterioare și sinusul sfenoidal.

Se va evalua:
- aspectul mucoasei (atrofică, subţire sau hipertrofică);
- culoarea mucoasei (palidă, albăstruie sau congestivă);
- aspectul petei vasculare a lui Kisselbach;
- se va nota prezenţa secreţiilor şi aspectul acestora
(uni sau bilateral, seroase, apoase, purulente);
- prezenţa crustelor;
- sau a unor diverse formaţiuni înlocuitoare de spaţiu
(polipi, papiloame, corpi străini, etc.) (Fig. III.8).

32
 Fig. III.8: Rinoscopie anterioară – polip în fosa nazală
stângă (polipoză nazală)

Septul nazal poate fi deformat prin convexităţi sau

concavităţi, îngustând sau mărind lumenul fosei nazale.
Choanele – orificiile prin care fosele nazale se
deschid în rinofaringe, vor fi examinate prin rinoscopia
posterioară (vezi examenul rinofaringelui).

c. Explorarea endoscopică a foselor nazale,

faringelui și laringelui.

Explorarea endoscopică poate fi efectuată, cu tub

rigid sau prin fibroscop – care este flexibil.
Examinarea endoscopică cu tuburi rigide permite
vizualizarea foselor nazale cu ajutorul dispozitivelor
optice.
Aceste dispozitive sunt prevăzute cu optică
măritoare și posibilitate de a prelua imaginea sub diferite
unghiuri (0°, 30°, 45°, 70°) permiţând vizualizarea
fiecărei porţiuni din fosele nazale. (Fig. III.9).

33
 Fig. III.9: Endoscop (30°) și sursă de lumină

Această manevră a devenit o procedură de rutină în

evaluarea clinică a pacienţilor.
Endoscopia cu tub rigid este o procedură mai puţin
costisitoare decât fibroscopia şi în plus oferă o imagine
de calitate superioară.
Are rol de a examina și a recunoaşte modificări,
care sunt dificil de evaluat, sau nu pot fi observate prin
rinoscopia anterioară.

Instrumente necesare:
- sursă de lumină;
- endoscop cu diametrul de 2,8 sau 4mm la 30o;
- substanţe vasoconstrictoare – efedrină 1%,
xylometasolină 1%;
- xilină 1% sau cocaină;
- specul nazal;

34
 - pensă în baionetă;
- vată;
- instrumente necesare pentru biopsie, îndepărtarea
corpilor străini;
- cameră video, monitor TV;
În cazul intervenţiilor chirurgicale, acestea se vor
realiza în sala de operaţie şi se vor utiliza instrumentele
specifice.

Indicaţiile endoscopiei:
Explorarea poate fi făcută în:
 scop diagnostic:
- evidenţiază aspectul mucoasei și structurilor vecine;
- permite recoltarea de exsudat pentru examenul
bacteriologic sau citologic;
- permite recoltarea de ţesut pentru examenul anatomo-
patologic;
- evaluează modificările ce au survenit după un
tratament topic local sau chirurgical;
- în combinaţie cu examenul CT sau RMN ajută la
precizarea diagnosticului;
 scop terapeutic:
- permite aspirarea secreţiilor;
- permite extragerea corpilor străini;
- oferă condiţii de vizibilitate pentru realizarea unor
intervenţii chirurgicale rinosinusale sau pentru
prelevarea de material bioptic.

35
 Endoscopia rino-sinusală se realizează după
rinoscopia anterioară.
De regulă endoscopia nazală se realizează cu un
endoscop rigid de 30o utilizând tehnica celor „trei
pasaje”:
- pasajul 1 - vizualizarea planşeului foselor nazale
şi a rinofaringelui;
- pasajul 2 - vizualizarea peretelui extern (a
meaturilor, în special a meatului mijlociu în care
drenează sinusurile anterioare ale feţei) şi a
meatului superior (în care drenează sinusurile
posterioare);
- pasajul 3 - vizualizarea ariei olfactive – plafonul
foselor nazale.

Accidente - de regulă endoscopia nazală cu tub

rigid este o procedură sigură, care nu necesită precauţii
speciale, putându-se efectua în orice cabinet de
consultaţii ORL (în ambulatorii), totuşi pot apărea unele
accidente:
- Epistaxisul – apare în cazurile în care manevra s-
a realizat intempestiv sau pacientul are o fragilitate
vasculară deosebită (insuficienţă renală, insuficienţă
hepatică), sau o afecţiune hemoragică sau urmează
un tratament cu anticoagulante „à la long” (Sintrom,
Aspenter, etc.);
- Reacţii adverse la anestezicul folosit (se va face
anamneza corectă în prealabil)

36
 d. Explorarea endoscopică a foselor nazale

Se va folosi un endoscop de mărime adecvată în raport

cu diametrul fosei nazale ( diametrul de 4mm sau
2,8mm).

Pregătirea pacientului pentru endoscopia foselor

nazale
Se va face rinoscopie anterioară convenţională,
pentru a se evalua situaţia foselor nazale și a mucoasei
înainte de a se aplica un vasoconstrictor.
Se aplică mese îmbibate în vasoconstrictor
(efedrina 1%) și anestezic local (xilina 1 – 2%) în părţi
egale (Fig. III.10) sau se aplică spray cu xylocaină și
xylometazolină sau xilină spray 10%.
Notă: există pacienţi care suportă uşor manevra,
fără a fi necesară anestezierea mucoasei. În prealabil este
necesară informarea legat de o eventuală alergie a
pacientului la anestezicul folosit.

Fig. III.10: Portcoton cu vată îmbibată cu vasoconstrictor

37
 Pacientul este poziţionat în decubitus dorsal, cu
capul uşor înclinat spre anterior și susţinut în planurile
laterale.
- examinarea meatului mijlociu (Fig. III.11);

Fig. III.11: Imagine endoscopică a fosei nazale drepte

Examenul clinic se completează cu examene

paraclinice:
a. pentru evaluarea funcţiilor foselor nazale;
b. examene imagistice;
c. examene anatomo-patologice.

III.1.4. Examenul funcţional al foselor nazale:

a. funcţia respiratorie – deficienţele funcţionale

respiratorii care se întind pe o perioadă mai mare de
timp, determină modificări somatice care se reflectă:
▪ la nivelul viscero-craniului - faciesul devine turtit
transversal, cu maxilarul superior în prognatism și

38
mandibula retrognată, incongruenţă dentară, bolta
palatină ogivală, gura întredeschisă (Fig. III.12 a si b).

a b
Fig. III.12. a și b.: Modificări specifice oro-maxilo-
faciale în adenoidita cronică netratată

▪ la nivelul scheletului toracelui, se pot întâlni:

mătănii costale, torace înfundat (de pantofar) sau „în
carenă”, hipotrofie staturo-ponderală.
Controlul permeabilităţii foselor nazale se poate
realiza, așezând sub narine o oglindă sau o suprafaţă
metalică, pe care se evidenţiază prin aburire respiraţia
(Fig. III.3 - pg.26).
Capacitatea respiratorie a fiecărei fose nazale se
apreciază după mărimea și durata de dispariţie a zonelor
aburite care se formează pe oglindă.
În cazul nou-născuţilor la care se suspicionează o
imperforaţie choanală se pot introduce în narină câteva
picături de albastru de metilen și se verifică dacă acesta
apar în rinofaringe.

39
 Există și metode obiective ca rinomanometria care
măsoară fluxul aerian ce trece prin fosele nazale.
b. funcția olfactivă –poate fi evaluată prin metode
subiective sau obiective.
Un examen simplu, care poate fi efectuat în orice
condiţii constă în prezentarea alternativă în faţa narinei a
diverse substanţe odorante.
Pacientul, care ţine ochii închişi, trebuie să
recunoască substanţa respectivă.
Se poate folosi: cafeaua, tutunul, etc. Se apreciază
astfel, dacă pacientul prezintă o hiposmie sau o anosmie,
caz în care substanţa respectivă nu este percepută.
Una din metodele obiective de evaluare a funcţiei
olfactive este cea de măsurare a potenţialelor evocate
olfactive care sunt produse prin stimularea electrică a
mucoasei olfactive.
c. funcţia fonatorie – se apreciază solicitând
pacientul, să pronunţe diverse cuvinte și observând, dacă
există o rinolalie închisă (în obstrucţia nazofaringiană) și
în acest caz, consoanele „m” și „n” se pronunţă ca „b” și
„p”.
În rinolalia deschisă, când fosele nazale sunt
largi, sau când există o comunicare largă între nas și
cavitatea bucală, vocalele „a”, „e”, „i”, „o”, „u” sunt
pronunţate ca „an”, „en”, „in”, „on”, „un”.

40
 III.1.5. Examenul imagistic

Presupune efectuarea de radiografii simple, de nas

și sinusuri în diferite incidenţe, sau CT și RMN (Fig.
III.13).

a. b.
Fig. III.13: Imagine CT pentru evaluarea sinusurilor
a. Sinuzită etmoidală; b. Sinuzită maxilară dreaptă

III.1.6. Examenul anatomo-patologic

Biopsia:
Se prelevă ori de câte ori este necesară clarificarea
histologică a unei formaţiuni.
Prelevarea se face sub control vizual după
anestezie locală (de obicei), iar fragmentul trebuie să
aibă o mărime între 5 – 10 mm de ţesut.

41
 CAPITOLUL IV.
EXAMENUL FARINGELUI

Examenul faringelui începe în cursul anamnezei

când se pot obţine informaţii prin evaluarea (aprecierea)
halenei pacientului:
 la pacienţii febrili halena este fadă, neplăcută;
 diabeticii - au halena de acetonă;
 uremicii - halena are miros amoniacal;
 în intoxicaţii cu fosfor - miros de usturoi;
 la alcoolici - un miros de aldehidă;
 pacienţii cu cancer amigdalian, stomatite
gangrenoase sau diverticulul esofagian prezintă
halenă putridă;
 bolnavii cu uremie prezintă halenă cu miros de
urină;
 la bolnavii ce sufera de colită - cacosmie bucală.

IV.1. Inspecţia buco-faringelui

În cadrul examenului clinic se face inspecţia

buzelor, apreciind culoarea (Fig. IV.1):
- roşie - normal;
- cianotică în insuficienţa respiratorie;
- palidă în anemii.
Se apreciază mobilitatea și simetria în mişcare a
buzelor, care poate fi afectată în paralizia facială;
hemibuza de partea respectivă rămânând imobilă.

42
 Fig. IV.1: Hemangioame multiple la nivelul buzelor

În cancerul de buză poate apărea o ulceraţie.

În afecţiuni congenitale (cheiloschizis), există o
discontinuitate la nivelul buzei superioare.
Herpesul labial semnifică o imunitate scăzută.
La copii se pot observa ulceraţii profunde,
dureroase, la nivelul comisurilor bucale, provocate de
streptococ de cele mai multe ori.
Buzele sunt crăpate, uscate, acoperite de cruste
aderente, negricioase în infecţii grave, cum ar fi febra
tifoidă sau pneumonia.
Va fi examinată arcada dento-alveolară și ocluzia
dentară. Prezența cariilor, mobilitatea anormală a
dinţilor, dinţii vicios implantaţi sunt aspecte ce trebuiesc
menţionate.
Se va examina limba apreciind mobilitatea şi
culoarea - roz palidă în mod normal precum şi prezenţa
unor modificări patologice cum ar fi:

43
  în scarlatină, limba este iniţial saburală, apoi
devine zmeurie;
 în diabet limba are culoare roşu viu, ca și în
insuficienţa hepatică.
 palidă în anemie, galbenă în icter, neagră viloasă
în stările febrile și la caşectici.
 la pacienții cu regim lactat, este saburală
(încărcată).
 în intoxicaţii cu alcool, la drogaţi, în scleroza în
plăci, pacientul prezinta tremurături ale limbii.
 în acromegalie, mixedem, limfangiom şi tumori
limba apare marită de volum – macroglosie.
 în paralizia de hipoglos, vârful limbii, când este
proiectată în afară, deviază spre partea bolnavă (arată
leziunea).
 limba este uscată în insuficienţa hepatică și în
stările febrile prelungite.
Mobilitatea redusă a limbii se întâlneşte în
cancerul limbii și în flegmoanele bazei limbii (Fig.
IV.2).
Planşeul bucal se examinează solicitând pacientul
să-și pună vârful limbii în cerul gurii. Se va observa,
integritatea mucoasei planşeului bucal, prezenţa
ulceraţiilor sau a deformării acestuia în afecţiuni
tumorale, în chişti sau în litiaza glandei submaxilare.

44
 Fig. IV.2: Formaţiune tumorală ulcerativă malignă a
hemilimbii stângi

IV.2. Palparea

Inspecţia va fi urmată de palpare. În cancerul

buzelor, acestea apar indurate la nivelul leziunii, ca și în
şancrul primar sifilitic, care apare ca o ulceraţie de
culoare roşie, cu induraţie limitată doar la nivelul bazei
leziunii.
Palparea planşeului bucal se va face bimanual, cu
un deget introdus de către examinator în gura pacientului
și cu cealaltă mână submandibular.
Palparea amigdalelor palatine se poate realiza
utilizând două spatule.

45
 IV.3. Examenul orofaringelui

Pentru examenul orofaringelui se folosește spatula

cu care se va deprima limba în 2/3 anterioare(Fig. IV.3).

Fig. IV.3: Examenul cavității bucale cu spatula

Se va începe cu examinarea cavităţii bucale:

- se va examina bolta palatină, care este ogivală la
copiii cu adenoidită cronică sau poate comunica cu
fosele nazale în palato-schizis, etc.
Vălul palatin va fi examinat evaluându-i-se
mobilitatea, solicitând pacientul să pronunţe sunetul „a”.
Integritatea este afectată în afecţiuni tumorale şi funcţia
este, de asemenea, afectată în afecţiuni neurologice.

IV.4. Examenul faringelui

IV.4.1. Examenul orofaringelui

Reflexele velopalatine se examinează prin
atingerea vălului cu un stilet.
Va fi examinată amigdala palatină care este situată
între cei doi pilieri.
46
 Se va inspecta mucoasa care acoperă amigdala
palatină, de culoare roşie uşor diferită de culoarea
mucoasei faringelui care este galben-pal.
La suprafaţa amigdalei se deschid criptele
amigdaliene, mici cavităţi care pot conţine detritusuri
celulare și bacterii (cazeum).
Dacă amigdala este comprimată între două spatule,
se poate observa secreţia ce se exteriorizează din cripte.
Aceasta poate fi: secreţie purulentă, sangvinolentă sau
cazeum.
Peretele posterior al orofaringelui este căptuşit de o
mucoasă de culoare roz-roşietică.

IV.4.2. Examenul rinofaringelui

Se poate realiza cu oglinda de rinoscopie
posterioară cu diametrul de aprox. 1 – 1,5cm. Este dificil
de efectuat mai ales la copii (Fig. IV.4).
Examenul rinofaringelui se poate face cu ajutorul
fibroscopului sau endoscopului rigid.

Fig. IV.4: Oglinda pentru examinarea rinofaringelui

47
 Pentru examenul cu oglinda de rinoscopie
posterioară se recomandă anestezierea în prealabil a
orofaringelui prin badijonaj sau pulverizare de xilină 1%,
pentru a diminua reflexele de vomă.
Examinatorul ţine apăsătorul de limbă în mâna
stângă, deprimă limba în 2/3 anterioare, iar cu mâna
dreaptă introduce oglinda în spaţiul dintre peretele
posterior al orofaringelui și baza limbii astfel încât faţa
superioară a oglinzii, să privească în sus, îndărătul feţei
posterioare a vălului palatin, pentru a observa
rinofaringele.
În prealabil, oglinda trebuie încălzită, pentru a nu
se aburi și va fi controlată atingând-o cu mâna, pentru a
nu provoca, prin temperatura ridicată, arsuri.
Examenul este dificil, deoarece spaţiul în care se
introduce oglinda este mic, iar atingerea cu oglinda, a
mucoasei faringiene, provoacă reflex de vomă. Acest
spaţiu se poate mări ridicând vălul palatin cu o sondă
Nelaton introdusă prin nas şi exteriorizată prin gură.
În oglindă se pot observa toţi pereţii rinofaringelui.
La nivelul peretelui postero-superior, la copil,
întâlnim de obicei mucoasa mamelonată și străbătută de
şanţuri cu direcţie antero-posterioară (Fig. IV.5),
amigdala faringiană a lui Luschka. Această amigdală
după 6-8 ani își diminuează volumul.
La adult mucoasa de la acest nivel este regulată și
netedă.

48
 Fig. IV.5: Ţesutul limfoid hipertrofiat la nivelul
rinofaringelui (amigdala lui Luschka)

La nivelul pereţilor laterali ai rinofaringelui se află

deschiderea trompei lui Eustache, prin care rinofaringele
comunică cu urechea medie.
Înapoia orificiului tubar se găseşte o mică
depresiune (foseta lui Rosenmüler) – locul în care îşi
poate avea uneori originea cancerul de rinofaringe. În
jurul deschiderii faringiene a trompei Eustache, se
găseşte amigdala tubară a lui Gerlach, care în infecţiile
rinofaringiene, poate bloca deschiderea trompei prin
edem.
La nivelul peretelui anterior rinofaringele
comunică cu fosele nazale prin orificiile choanale.
Acestea prezintă o forma ovalară cu marele ax vertical.
Ele sunt separate prin marginea posterioară a septului.
La rinoscopia posterioară prin choane, se pot
observa cozile cornetelor: inferior, mijlociu și superior.

49
 Examenul rinofaringelui se poate face și cu
fibroscopul sau endoscopul rigid. Ambele metode oferă
o imagine calitativ superioară a rinofaringelui (Fig.
IV.6).

Fig. IV.6: Imagine endoscopică a orificiului tubar pe

peretele lateral (săgeata) și posterior ţesutul limfoid
hipertrofiat

Palparea rinofaringelui
Definiție: Este manevra prin care medicul palpează
rinofaringele cu ajutorul indexului.
Scopul palpării: Obţinerea de informaţii privind
procesele patologice de la acest nivel.
Tehnica palpării: Pacientul este aşezat pe un
scaun, iar examinatorul aşezat în spatele pacientului.
Pacientul este invitat să deschidă gura după care, fie are
fixat un depărtător de gură pentru ca pacientul să nu
poată muşca degetul examinatorului, fie examinatorul
împinge părţile moi ale obrazului cu policele mâinii

50
stângi din exterior între dinţi pentru a nu-i muşca indexul
mâinii drepte, care introdus prin gură, îndărătul vălului
palatin, palpează rinofaringele.

IV.4.3. Examenul hipofaringelui

Se poate realiza cu oglinda laringiană, tehnica fiind
descrisă la examenul laringelui sau prin fibroscopie și
hipofaringoscopie (Fig. IV.7).
Se va examina peretele posterior al hipofaringelui,
acoperit de mucoasă roşietică, iar anterior baza limbii, cu
„V”-ul lingual și amigdala linguală.

Fig. IV.7: Imagine endoscopică hipofaringe:

a. Baza limbii și „v”-ul lingual, b. Epiglota, c. Amigdala
stângă pol inferior, d.d`.d`` repliuri gloso-epiglotice
median, stâng și drept, e. Comisura posterioară laringe, f.
Sinusul piriform stâng

51
 Inferior, baza limbii se continuă cu epiglota, de
care este legată prin 3 pliuri glosoepiglotice, unul
median și două laterale.
Între repliurile laterale se găsesc valeculele.
Coborând pe pereţii laterali ai faringelui, se găsesc
sinusurile piriforme sau şanţurile faringo-laringiene, prin
care bolul alimentar coboară spre gura esofagului.
Inferior, peretele posterior al laringelui este comun
cu peretele anterior al hipofaringelui, zonă ce corespunde
spaţiului retrocricoidian, din interiorul hipofaringelui.
Spaţiul retrocricoidian este virtual, el se deschide
la trecerea alimentelor şi vizibil dacă se îndepărtează
spre anterior laringele.
Sub acest spaţiu hipofaringele se continuă cu gura
esofagului.

IV.4.4. Evaluarea funcţiei gustative

Definiţie: Manevră prin care se testează

sensibilitatea gustativă.
Scopul testării: Diagnosticarea unor afecţiuni în
care sunt implicaţi nervii ce determină senzaţia gustativă.
Se realizează prin teste subiective și obiective.
Tehnica: Testele subiective se efectuează aplicând
o substanţă pe suprafaţa limbii, în concentraţii crescânde,
pentru determinarea celei mai mici concentraţii care să
poată să fie recunoscută. Substanţa trebuie să corespundă

52
unuia din cele 5 gusturi fundamentale: amar, dulce, acru,
sărat, umami.
Mai frecvent sunt folosite soluţiile în care se
dizolvă sare sau zahăr, pentru testarea senzaţiei de acru
se foloseşte o diluţie de acid clorhidric, iar pentru amar,
o soluţie de chinină (cum este cea din apa tonică).
După fiecare testare se va clăti gura. Se testează
separat fiecare jumătate de limbă instilându-se câte o
picătură din soluţia preparată.
Gustometria obiectivă înregistrează modificările
reflexe ce apar ca răspuns la un stimul gustativ.

IV.4.5. Alte manevre în scop diagnostic

a. Recoltarea exsudatul faringian

Definitie: Exsudatul faringian este secreţia ce apare
la nivelul mucoasei faringelui, ca urmare a unui proces
inflamator.
Scop - exsudatul se recoltează:
- în scop diagnostic - pentru stabilirea exactă a
germenului ce a provocat infecţia şi/sau
realizarea antibiogramei
- pentru depistarea de purtători sănătoşi.
Realizarea antibiogramei permite administrarea de
antibiotic, în conformitate cu sensibilitatea germenului.
Depistarea purtătorilor sănătoşi, de germeni
patogeni, indicată în special la cei ce lucrează în
colectivităţi cu copii sau în spitale.

53
 Metodologie: persoana care recoltează proba va
purta mănuşi şi mască de unică folosinţă, cu rolul de a se
proteja de o eventuală contaminare prin strănut sau tuse
de la persoana de la care recoltează, dar și de a proteja
produsul recoltat de contaminare de către persoana care
face recoltarea.
Recoltorul (recipientul) este reprezentat de o
eprubetă în care se găseşte o tijă, care are în capăt un
tampon steril. Există și recoltoare care conţin şi mediu de
cultură în care se introduce tamponul.
După obţinerea consimţământului informat, care
are rolul de a lămuri pacientul asupra manevrei, a
scopului și a urmărilor acesteia (în cazul copiilor va fi
informat aparţinătorul), se poate proceda la efectuarea
manevrei.
Instrumentar necesar recoltării exsudatului
faringian:
 spatulă sterilă;
 recoltor;
 mască şi mănuşi de unică folosinţă;
 sursă de lumină.
Recoltarea se va face dimineaţa, fără ca pacientul
să mănânce, sau să se spele pe dinţi. Orice instilaţie sau
gargară cu antiseptice este interzisă înaintea recoltării.
Dacă pacientul este sub antibioterapie, acest lucru
trebuie menţionat în protocolul ce însoţeşte proba.
Tehnica: Pacientul, aşezat pe scaun sau în decubit
dorsal (în cazul pacienţilor care trebuie să stea în pat)

54
deschide gura. În acest moment, cel care recoltează
proba, proiectează lumina în zona respectivă și apăsând
limba, în două treimi anterioare, şterge cu tamponul
suprafaţa de unde se doreşte a se recolta proba. De regulă
recoltarea se face de la nivelul zonelor în care există
modificări patologice maxime.
Se introduce tamponul în eprubetă fără a-i atinge
pereţii.
Proba se însoţeşte de un bilet cu datele personale
ale pacientului, diagnosticul probabil, data și ora la care
s-a recoltat produsul și zona de unde s-a recoltat (limbă,
văl palatin, amigdale, etc).
Se parafează biletul de către medic.
În cazul prelevării pentru examen micologic, cu o
lamă de sticlă sterilă se raclează faţa dorsală a limbii,
produsul fiind trecut pe o altă lamelă sterilă, peste care
se suprapune o altă lamelă și apoi sunt introduse în
recoltor (vasul de transport). Proba va fi imediat trimisă
la laboratorul de microbiologie pentru a fi însămânţată
pe mediu de cultură. Sub nici un motiv proba nu va fi
păstrată la temperatura camerei.
Dacă nu există posibilitatea însămânţării imediate
proba se poate păstra câteva ore la frigider.
După individualizarea agentului cauzator al
afecţiunii, se face și antibiograma sau fungigrama.
Sensibilitatea acestei probe executată corect este
de 99%. Rezultatele ar trebui să fie disponibile în 24 de
ore.

55
 b. Biopsia

Definiţie: Este metoda de recoltare a unui fragment

dintr-un ţesut.

Scop:
- diagnostic – pentru clarificarea naturii unei
tumori;
- terapeutic – în cazurile în care – în scop biopsic –
excizia a interesat întreaga leziune – aşa cum se întâmplă
de exemplu în cazul polipilor de coardă vocală sau a
tumorilor in situ, etc.
Se va explica pacientului în ce constă intervenţia,
în ce scop se face, ce beneficii și ce riscuri implică
maneva respectivă.
Se obţine apoi consimţământul infomat, în scris al
pacientului.

Tehnica biopsiei:
În funcție de regiunea anatomo-topografică din
care se prelevează biopsia, se va face anestezie topică
locală sau generală, după care se prelevează un fragment
din ţesutul ce se doreşte a fi analizat.
În funcţie de regiune, biopsia se prelevă, fie cu
bisturiul, fie cu o pensă mușcătoare. Secţiunea va fi netă,
fără a strivi ţesutul.

56
 Fragmentul biopsiat, trebuie să aibă minimum 5
mm. şi va fi păstrat în formol. Piesa biopsică se însoţeşte
de un buletin, în care se specifică, numele pacientului,
vârsta, sexul, regiunea de unde s-a recoltat piesa și
diagnosticul probabil, cu o descriere sumară a
formaţiunii.
Dacă se solicită un examen tip extemporaneu –
fragmentul recoltat va fi păstrat în ser fiziologic.

c. Explorarea endoscopică a faringelui

Faringele în cele 3 etaje ale sale (rinofaringe,

orofaringe și hipofaringe) poate fi, de asemenea explorat
endoscopic.
Examenul, în funcţie de necesităţi, se poate face cu
optică rigidă sau cu fibroscopul.
Endoscopia faringelui este o procedură medicală
utilizată cu scopul de a obţine imagini de la nivelul
faringelui.

Definiție: Endoscopia este metoda prin care se

examinează vizual faringele cu ajutorul endoscopului sau
a fibroscopului.

Scop: Examinarea diferitelor etaje ale faringelui, în

special cele greu accesibile altor metode scopice
existente (bucofaringoscopia, rinoscopia posterioară,

57
laringoscopia indirectă), însoţită sau nu de alte manevre
cum ar fi prelevarea de biopsie, etc.

Instrumentarul utilizat:
Pentru examinarea rinofaringelui:
- endoscop rigid de 0o sau 30o, cu diametrul de 4 sau
2,8mm;
- sau endoscop flexibil;
- sursa de lumină;
- pensă în baionetă;
- specul nazal;
- vată;
- soluţii anestezice şi vasoconstrictoare;
- soluție antiaburire.
Pentru examinarea hipofaringelui:
- fibroscop;
- soluție antiaburire;
- uneori anestezic topic (xilină spray 10%).

Tehnica: în ceea ce priveşte pregătirea pacientului,

cât și indicaţiile, sunt aceleaşi ca și în cazul explorării
endoscopice a foselor nazale.
Pentru a vizualiza cele 3 etaje ale faringelui,
endoscopul flexibil (fibroscopul) este instrumentul
potrivit.

58
 Tehnica fibroscopiei presupune parcurgerea
următorilor timpi:
- se introduce fibroscopul prin una din fosele
nazale alunecând pe planşeul acesteia.
- după depăşirea cadrului choanal, se ajunge la
nivelul rinofaringelui, care va fi examinat cu
minuţiozitate.
- se dirijează capătul mobil al fibroscopului, pentru
a vizualiza peretele superior al rinofaringelui, apoi
pereţii laterali;
- se vor urmări aceleaşi elemente ca şi în
rinoscopia posterioară.
- după observarea rinofaringelui, fibroscopul
coboară paralel cu peretele posterior al rinofaringelui în
orofaringe și apoi în hipofaringe.
- se evaluează pereţii faringelui, cu accent pe
sinusurile piriforme şi pe spaţiul retrocricoidian pentru
eventualele modificări patologice, de la acest nivel.
În continuare, se poate explora laringele cu:
aditusul laringian (cu marginile epiglotei, repliurile
ariepiglotice, aritenoizii), comisura anterioară și
posterioară, benzile ventriculare, corzile vocale, până la
primele inele traheale (Fig. IV.8).
Manevrele cu fibroscopul trebuie să fie blânde -
pacientul nu prezintă de regulă nici o senzaţie de
discomfort după explorare.

59
Fig. IV.8: Imagine fibroscopică a laringelui: a. Epiglota,
b. Banda ventriculară dreaptă, c. Coarda vocală stângă,
d. Sinus piriform drept, e. Primul inel traheal

Este importantă o bună pregătire psihologică

înainte de realizarea manevrei.
De cele mai multe ori, anestezia de contact a
mucoasei nazale (vezi explorarea endoscopica a foselor
nazale) nu este necesară.

d. Examenul imagistic

Se poate face prin radiografii simple sau cu

substanţă de contrast care să individualizeze o eventuală
formaţiune sau să urmărească dinamica deglutiţiei.

60
 e. Examenul CT

Are o deosebită importanţă aducând informaţii

suplimentare, care nu pot fi observate prin radiografii
simple (Fig. IV.9).
Pentru detalii suplimentare se recomandă CT cu
substanţă de contrast.

Fig. IV.9: Imagine CT a unei tumori parafaringiene

drepte

În cazul existenţei unor formaţiuni de părţi moi se

recomandă examenul RMN al gâtului.

61
 CAPITOLUL V.
EXAMENUL LARINGELUI

V.1. Inspecţia

Inspecţia regiunilor gâtului oferă date privind

eventualele modificări ale tegumentelor, incluzând
coloraţia acestora, integritatea lor, prezenţa unor fistule
sau tumefieri (Fig. V.1).
Inspecţia laringelui se face static și dinamic.

Fig. V.1: Adenopatie laterocervicală dreaptă (neoplasm

laringian)

La bărbaţi cartilagiul tiroid proemină în mod

evident spre anterior, proeminentă cunoscută sub numele
de „mărul lui Adam”.

62
 Se vor urmări mişcările laringelui. În cazul
deglutiţiei în mod normal, laringele ascensionează,
mobilizându-se sub tegumentele regiunii anterioare ale
gâtului.
Tumorile sau infecţiile pot determina fixarea
laringelui și în acest caz deglutiţia devine dureroasă.
Se va aprecia ritmul şi amplitudinea respiraţiei.
Se va nota prezenţa cornajului şi a tirajului
intercostal sau suprasternal.
În prezenţa unui corp străin laringian sau traheal,
sau în insuficienţa respiratorie, se constată prezenţa
stridorului inspirator, asociat cu tiraj suprasternal.

V.2. Palparea laringelui

Se face cu capul în extensie, pentru a putea fi mai

bine individualizat. Prin palpare, se observă relaţia
laringelui cu structurile vecine, se apreciază consisţenta
și sensibilitatea sa.
Se palpează osul hioid, cartilajul tiroid, membrana
cricotiroidiană, cricoidul și traheea cervicală (Fig. V.2).
Anterior cricoidului și în zona primelor inele
traheale, se găseşte glanda tiroidă, care este și ea
evaluată.
Pe linia mediană se pot găsi ganglonii prelaringei
și pretraheali, care trebuie, de asemenea, să fie căutaţi.
Lateral, în spaţiul dintre muschiul
sternocleidomastoidian și structura laringotraheală se

63
găsesc marile vase ale gâtului: artera carotidă și vena
jugulară internă.

Fig. V.2: Anatomia topografică cervicală

(SCM – Mușchiul sternocleidomastoidian)

Se vor evalua marile vase prin palpare și eventual

ascultaţie, totdeauna, dar mai ales, când se suspicionează
o tumoră vasculară sau un şunt arteriovenos.
Se vor palpa toate grupele ganglionare cervicale.
Bulbul carotidian, unde carotida primitivă, se
împarte în carotida externă și internă, nu va fi confundat
cu un ganglion (bulbul carotidian prezintă pulsaţii).
Palparea acestei zone se va face cu atenţie pentru a
nu se declanşa extrasistole sau tulburări de ritm mai ales
la cardiaci.
Mobilizarea laringelui în plan orizontal provoacă
în mod normal un cracment datorat atingerii marginii

64
posterioare a cricoidului de coloana cervicală. Lipsa
acestui cracment indică prezenţa unui proces patologic
posterior faţă de laringe (tumoră, supuraţie) în
hipofaringe, care tinde să fixeze laringele.

V.3. Examenul endolaringelui

Se face prin laringoscopie indirectă în care se

obţine o imagine a laringelui proiectată în oglinda
laringiană și laringoscopia directă în care laringele este
observat direct prin laringoscop.

V.3.1. Laringoscopia indirectă

Definiţie: Laringoscopia indirectă este metoda prin

care se examinează laringele cu ajutorul unei oglinzi
laringiene introdusă prin cavitatea bucală în orofaringele
pacientului (Fig. V.3).

Fig. V.3: Oglinda de laringoscopie indirectă

65
 Scop: Se evaluează modificările existente la
nivelul endolaringelui și a structurilor învecinate,
precum şi mobilitatea corzilor vocale.
Laringoscopia indirectă permite de asemenea,
realizarea unor manevre (ex: biopsia formaţiunilor
tumorale laringiene, ablaţia polipilor corzilor vocale,
etc.)
Instrumentar necesar:
- sursă de lumină;
- oglindă de laringoscopie sterilă;
- mâner pentru oglindă;
- lampă de spirt;
- brichetă;
- comprese;
- mănuşi de unică folosinţă;
- xilină 10% spray;
- spatulă.
Tehnica laringoscopiei indirecte:
Pacientul și examinatorul sunt aşezaţi pe scaun faţă
în faţă. Examinatorul proiectează lumina oferită de
oglindă sau de o lampa frontală, pe oglinda de
laringoscopie, care este introdusă în gura pacientului.
Acesta este invitat să scoată limba care, înfaşurată
într-o compresă, este susţinută cu mâna stângă de către
examinator. Oglinda laringiană este în prealabil încălzită
pentru a nu se aburi. Examinatorul verifică temperatura
oglinzii, atingând-o uşor de mâna sa.

66
 Oglinda introdusă în orofaringe, este inclinată la
un unghi de aproximativ 450, faţă de orizontală, până
apare imaginea laringelui (Fig. V.4).
Dacă pacientul este reflexogen, se recomandă
anestezierea faringelui cu o soluţie de xilocaina 1%.
Se recomandă pacientului să respire liniştit și să
emită sunetul „i”, pentru ca, epiglota să se ridice. În
acest moment, prin ridicarea epiglotei se poate vedea mai
bine endolaringele şi totodată corzile vocale care se
deplasează spre linia mediană astfel încât examinatorul
poate aprecia mobilitatea acestora.

Fig. V.4: Laringoscopie indirectă

Dacă limba este prea voluminoasă și împiedică

observarea laringelui, se poate apăsa partea dorsală a
limbii cu indexul de la mâna cu care ţinem limba.
Imaginea obţinută în oglindă nu este
tridimensională și de aceea trebuie antrenament pentru a
evalua elementele endolaringelui care sunt în planuri

67
diferite (ex: evaluarea corzilor vocale și a benzilor
vocale).
În plus, imaginea în oglindă este inversată. Partea
anterioara a laringelui apare în jumătatea superioară a
oglinzii, iar cea posterioară în jumătatea inferioară.
Corzile vocale apar în acelaşi plan cu epiglota, deşi
sunt situate mai jos, iar planul vertical, în care sunt
situaţi pereţii laterali ai laringelui este adus în acelaşi
plan orizontal.
Înclinând oglinda în diferite unghiuri, putem
examina parţial şi hipofaringele, de la baza limbii, cu
„V”-ul lingual și amigdala linguală.
În lateral se observă fosetele gloso-epiglotice sau
valeculele separate între ele de plica gloso-epiglotică
mediană (Fig. IV.8).
Sub valecule se observă epiglota, care prin mărime
și poziţionare, poate uneori împiedica observarea
endolaringelui.
Ridicarea tonalităţii, când pacientul pronunţă
sunetul „i” poate permite, o mobilizare mai bună a
epiglotei.
Epiglota are o faţa anterioară ce priveşte spre baza
limbii și una posterioară, care este orientată spre peretele
posterior, acoperind orificiul superior al laringelui.
Acesta este delimitat de marginea epiglotei, care se
continuă în lateral cu pliurile ariepiglotice.
Sub orificiul superior al laringelui apar benzile
ventriculare de culoare roşietică, sub care se observă

68
corzile vocale, care apar ca două benzi de culoare sidefie
cu direcţia anteroposterioară.
Anterior se găseşte comisura anterioară a
laringelui, ce rezultă din unirea celor două corzi vocale,
iar posterior corzile vocale se fixează pe cartilagiile
aritenoide (Fig. V.5).
Prin mobilizarea aritenoizilor, corzile vocale se
apropie și se depărtează permitând respiraţia și fonaţia.

Fig. V.5: Laringe în fonație – imagine fibroscopică:

aritenoizi (A); banda vocală dreaptă (B); coarda vocală
stângă (C); comisura anterioară (CA); comisura
posterioară (CP);

Spaţiul dintre corzile vocale alcătuieşte glota. Tot

ce se găseşte superior acestui plan este spaţiul

69
supraglotic, iar inferior spaţiul subglotic. Glota are o
formă de triunghi isoscel cu vârful anterior în comisura
anterioară și baza posterior – comisura posterioară.
Prin glota deschisă se pot observa primele inele
traheale.
De pe marginile epiglotei pleacă în lateral pliurile
faringoepiglotice care unesc epiglota de pereţii laterali ai
faringelui.
Intern faţă de acestea se găsesc sinusurile piriforme
ale hipofaringelui.
Laringele trebuie întotdeauna examinat în
dinamică, urmărind închiderea și deschiderea glotei,
precum și dinamica aritenoizilor.
Sunt situaţii în care prin această tehnică, nu se
poate vizualiza laringele, deoarece, pacientul prezintă
reflexe de vomă exagerate, la care se pot adăuga o serie
de particularităţi anatomice cum ar fi: pacient obez cu
gât scurt și o limbă exagerat de mărită în volum, fie sunt
situaţii în care examenul nu este posibil datorită unui
trismus (fracturi ale masivului facial sau de mandibulă,
anchiloza temporomandibulară).
În aceste situaţii fibroscopia sau laringoscopia
directă pot permite în bune condiţii, examinarea
laringelui.

70
 V.3.2. Fibroscopia

Definiție: Fibroscopia este o procedură medicală

de explorare a laringelui care foloseşte un tub flexibil ce
conduce lumina prin fibră optică şi permite vizualizarea
endolaringelui.

Scop: Manevra permite observarea directă a

endolaringelui și a structurilor învecinate în scop
diagnostic sau pentru efectuarea unor manevre sub
control vizual (biopsie, extragere de corpi străini,
prelevare de exsudat, etc).
Acest examen are avantajul că este mai uşor de
executat, este mai puţin costisitor şi uşor de suportat de
către pacient în comparaţie cu laringoscopia directă
suspendată.
Un alt avantaj este reprezentat de faptul că nu
necesită intubarea pacientului şi deci prezenţa şi a
medicului ATI.

Tehnica: Se urmăresc pașii descriși la subcapitolul

IV.4.5.c. Explorarea endoscopică a faringelui”.
Fibroscopia se realizează întotdeauna după
laringoscopia indirectă când bănuim existenţa unei
leziuni la nivelul endolaringelui.

71
 V.3.3. Laringoscopia directă

Definiţie: Laringoscopia directă este procedura

medicală ce permite vizualizarea directă a endolaringelui
folosind laringoscopul.

Scop: Observarea modificărilor mucoasei

endolaringelui.

Instrumentar: Se folosește un laringoscop special,

care constă într-un tub ataşat în unghi drept la o spatulă.
Tubul este prevăzut cu un sistem de iluminare.

Tehnica laringoscopiei directe: Pacientul este

aşezat în poziţia culcat, cu capul în acelaşi plan orizontal
cu corpul, pentru a se putea aduce în acelaşi ax cavitatea
bucală cu cea laringiană. Se vor îndepărta protezele
dentare mobile.
Pacientul fiind sub narcoză, se introduce
laringoscopul, astfel ca partea anterioară a spatulei, să
ridice baza limbii împreună cu epiglota, permiţând astfel
observarea endolaringelui.
Manevra se poate face și fără anestezie generală,
dar este mult mai puţin comodă pentru pacient.

72
 V.3.4. Microlaringoscopia suspendată

Definiţie: Microlaringoscopia directă suspendată

este o procedură medicală prin care se obţine
vizualizarea directă a laringelui cu ajutorul
laringoscopului, la care se ataşează microscopul operator
care permite mărirea imaginii obţinute.
Este necesară anestezia generală a pacientului şi
intubaţia oro-traheală.

Scopul:

a. diagnostic:
▪ vizualizarea laringelui și a primelor inele traheale;
▪ recoltarea prin biopsie a ţesutului din zona
suspectă pentru examen anatomopatologic;

b. terapeutic:
▪ ajută la efectuarea intubaţiei traheale (în cazuri
dificile);
▪ permite realizarea unor intervenţii chirurgicale în
cazul unor tumori benigne sau maligne ale
laringelui;
▪ permite efectuarea de intervenţii de lărgire a
spaţiului glotic;
▪ permite plasarea de stenturi traheale;

73
 Pregătirea pacientului:
Se va explica pacientului manevra ce va trebui
efectuată, scopul ei, beneficiile și riscurile, incidentele și
accidentele ce se pot surveni, starea sa de după
efectuarea intervenţiei.
După informarea pacientului se va obţine
consimţământul în scris.
 Este interzisă alimentaţia orală, cu 6 ore înaintea
intervenţiei, pentru a nu exista pericolul aspiraţiei.
Pacientul nu bea apă, cu 3 - 4 ore, înaintea intervenţiei.
 Se urmărește ca pacientul să efectueze
igienizarea, atât generală (duș) cât și locală, a zonei de
examen înaintea explorării;
 Se va verifica dantura pacientului (dinţi mobili)
și se vor îndepărta protezele dentare mobilizabile;
 Vor fi evaluaţi și monitorizaţi indicii clinici
vitali;
 Se va realiza consultul anesteziologic;
 Se va administra medicaţia prescrisă în vederea
intervenţiei în acord cu recomandările medicului
anestezist;
 Se pregăteşte masa de lucru cu instrumentele
necesare;
 Se pregăteşte sursa de O2 și se montează pe
mască;

74
 Instrumentar necesar:
- trusa de laringoscopie suspendată cu pensele
aferente;
- sistem de aspiraţie;
- microscop operator;
- trusă de electrocoagulare uni sau bipolară;
- laser;
- vată;
- substanţe vasoconstrictoare;
- manşon de protecţie dentară.

Tehnica microlaringoscopiei suspendate:

Pacientul este aşezat pe masa de operaţie în
decubit dorsal, cu capul în uşoară extensie, astfel încât
cavitatea orală şi endolaringele să se afle în acelaşi plan.
Se îndepărtează protezele dentare mobilizabile (dacă
există).
I se fixează pe arcada dentară o învelitoare din
plastic, pentru protecţia dinţilor în cursul manevrelor.
Medicul anestezist asigură anestezia generală şi
intubaţia oro-traheală a pacientului.
Laringoscopul se introduce în laringe până la
corzile vocale, urmărind sonda de intubaţie.
Se îndepărtează sistemul de iluminare a
laringoscopului și se fixează laringoscopul cu un sistem,
ce îl suspendă pe o placă, situată deasupra toracelui
pacientului fără a-l atinge.

75
 Se adaptează microscopul operator la laringoscop,
după care se pot efectua manevrele necesare.
Metoda are avantajul că, prin fixarea
laringoscopului mâinile chirurgului rămân libere, putând
efectua manevrele necesare în diversele intervenţii pe
laringe (fig.V.6).

Fig. V.6: Laringoscopie directă - imagine microscopică:

a. și b. coarzi vocale, c. banda vocală stângă, d. orificiul
glotic, e. sonda intubaţie.

Manevra este dificil de executat, fiind uneori chiar

imposibilă la cei cu deschidere mică a gurii, cu
spondiloză cervicală, cu hipertrofie linguală și gât gros,
traumatisme sau fracturi ale coloanei cervicale, hernii de
disc cervicale (Fig. V.7).

76
 Fig. V.7: Pacient cu cifoză avansată: malformaţii de
poziţie a vertebrelor cervicale (cerc) și formaţiune
tumorală laringe (stea).

Accidentele care se pot produce sunt reprezentate

de ruperea incisivilor, lezarea mucoasei buzei superioare
sau a hipofaringelui.

Examenul imagistic al laringelui se poate realiza

prin radiografie simplă în incidenţa sagitală sau laterală,
imaginile fiind însă dificil de interpretat, datorită
suprapunerii structurilor aflate înaintea şi îndărătul
laringelui (ex. coloana cervicală).

77
 Examenul CT și RMN sunt deosebit de utile și
permit a evalua, atât structurile osoase sau cartilaginoase
prin CT cu contrast i.v., sau ţesuturile moi, dacă se
indică RMN (Fig. V.8).

Fig. V.8: Spaţiului glotic (imagine CT): formaţiune

tumorală corda vocală dreaptă (săgeata)

Biopsia este un examen deosebit de important și

necesar ori de câte ori, trebuie precizată structura
histopatologică a unei formaţiuni patologice.
Se poate efectua și sub anestezie de contact în
laringoscopie indirectă.
Recoltarea biopsiei se realizează cu o pensă
specială, ghidându-ne, după imaginea obţinută în
laringoscopie indirectă.
Biopsia recoltată prin laringoscopie suspendată sub
controlul microscopului operator este mai corectă,
operatorul având detalii privind aspectul formaţiunii,
care nu sunt oferite de examenul prin laringoscopie

78
indirectă, precum și timpul și liniştea necesară pentru a
face manevra în cele mai bune condiţii.
Piesa recoltată de minimum 5 - 6 mm va fi pusă în
formol și trimisă la laborator cu un buletin care să
conţină datele pacientului, locul de unde s-a prelevat
biopsia, o descriere sumară a leziunii şi diagnosticul
prezumtiv.
În cazul în care este necesar un diagnostic
anatomo-patologic imediat – se va recomanda un
examen extemporaneu, iar piesa de biopsie va fi plasată
într-un recipient cu ser fiziologic.
Indicaţia operatorie este pusă pe baza examenului
anatomopatologic și tot acesta ne ajută să precizăm dacă
excizia tumorală s-a efectuat în ţesut sănătos, prin
trimiterea la examen anatomopatologic a marginilor
piesei excizate (presupuse sănătoase de chirurg).

79
 CAPITOLUL VI.
EXAMENUL URECHII

Urechea include doi analizatori – unul specializat

în percepţia sunetelor, cochleea și un altul responsabil de
menţinerea echilibrului, aparatul vestibular.

VI.1. Examenul aparatului auditiv

VI.1.1. Inspecţia
Se examinează pavilionul auricular, conductul
auditiv extern și regiunile vecine: retroauriculară, facială
și cervicală.
Se observă: coloraţia pielii, prezenţa tumefierilor, a
ulceraţiilor, a malformaţiilor (Fig. VI.1 și VI.2).

Fig. VI.1: Malformaţie pavilion auricular drept

80
 Fig. VI.2: Othematom al pavilionului auricular stâng

Se va examina faciesul pacientului în repaos și în

timpul mişcărilor voluntare, solicitând pacientului: să
închidă ochii, să fluiere, să zâmbească, să arate dinţii.
Se va aprecia dacă mişcările sunt sincrone sau
există asimetrie la etajul superior, mijlociu sau inferior al
feţei.

VI.1.2. Palparea

Se va face atât la nivelul pavilionului urechii,

apreciind supleţea tegumentelor cât și retroauricular, prin
palparea mastoidei.
Se caută proiecţia cutanată a antrumului, care este
cea mai mare celulă mastoidiană. Antrumul este situat la
nivelul unei linii orizontale ce trece prin marginea
superioară a conductului auditiv extern, iar la 1 cm
distanţă de şanţul retroauricular se construieşte (mental)

81
un pătrat cu latura de 1 cm. Acesta corespunde în
profunzime antrumului.
Se aplica uşoară presiune în această zonă, pentru a
evalua sensibilitatea dureroasă.
Dacă pacientul acuză durere, este posibil să existe
o infecţie a mastoidei – otomastoidită.
Se palpează de asemenea marginea posterioară a
mastoidei, care este sensibilă în tromboflebita sinusului
lateral.
Dispariţia sensibilităţii tactile la nivelul peretelui
posterior al conductului auditiv extern, poate fi întâlnită
în neurinomul de acustic.
Tracţiunea pavilionului poate să fie dureroasă, ceea
ce semnifică prezenţa unei otite externe.
Se vor palpa ganglionii limfatici pre și
retroauriculari și lanţurile ganglionare cervicale.

VI.1.3. Examenul otoscopic

Definiţie: Examenul otoscopic este procedura

medicală prin care se examinează conductul auditiv
extern și peretele extern al căsuţei timpanice, reprezentat
de membrana timpanică (dacă există) sau interiorul
acesteia dacă membrana timpanică este perforată sau
absentă.
Scop: evaluarea modificărilor de la nivelul
conductului auditiv extern, sau a conţinutului acestuia, a

82
membranei timpanice și chiar a proceselor patologice din
căsuţa timpanică.
Instrumentar necesar:
- speculi auriculari;
- microscop de consultaţie;
- aspirator;
- pense de ureche.

Tehnica examenului otoscopic: pacientul va fi

aşezat pe scaun cu urechea orientată spre examinator.
Examenul se poate face și cu pacientul în
decubitus dorsal, pe canapeaua de consultaţie.
Examenul se face cu ajutorul speculului auricular,
care are diametre diferite în funcţie de dimensiunile
conductului auditiv extern, care va fi examinat (Fig. I.3).
La introducerea speculum-ului, se trage uşor cu
mâna stângă pavilionul auricular înspre posterior, pentru
a face conductul rectiliniu și a se putea observa
membrana timpanică.
La nou nascut şi sugar pavilionul se va tracţiona în
jos.
Lampa frontală sau oglinda trimite un fascicul
luminos și astfel se poate vedea interiorul conductului
auditiv extern.
Dacă se foloseşte microscopul operator, obiectivul
acestuia va fi orientat spre urechea de examinat (Fig.
VI.3).

83
 Fig. VI.3. Microscop operator

În cazul copiilor mici, este necesar microscopul

operator pentru mărirea imaginii (conductul auditiv
extern are un diametru mic, şi este acoperit cu peri fini,
ceea ce face examenul dificil).
În caz că există ceară în conductul auditiv, aceasta
va trebui îndepărtată, cel mai bine prin aspirare (Fig.
VI.3).

Fig. VI.3: Ace de aspiraţie auriculară de diferite

dimensiuni

84
 Dacă există secreţii purulente vor fi recoltate
pentru evidenţiere de germeni și antibiogramă.
Se recomandă aspirarea secreţiilor cu ajutorul
aspiratorului și nu ştergerea lor cu un portcoton.
Extragerea diferiţilor corpi străini ce se pot găsi în
conductul auditiv se poate efectua, fie prin aspiraţie fie,
de obicei cu pensa Hartmann (Fig. VI 4).

Fig. VI.4: Pensa Hartmann

Spălătura auriculară este în general contraindicată,

mai ales în prezenţa unor perforaţii timpanice sau în
traumatisme cu lezarea tegumentelor conductului sau a
urechii medii.
Prin spălătură, membrana timpanică, poate fi
perforată sau cavitatea urechii medii poate fi infectată cu
germenii din conductul auditiv extern.
În cazul copiilor, manevrele vor fi făcute cu grijă,
pentru a nu provoca leziuni ale pereţilor conductului sau
ai urechii medii.

85
 Membrana timpanică va trebui examinată în
totalitatea sa, ceea ce presupune și vizualizarea inelului
fibros periferic.
Se va aprecia culoarea, poziţia, integritatea,
reperele anatomice caracteristice pentru membrana
timpanică.
Membrana timpanică normală este alb sidefie,
strălucitoare, translucidă (Fig. VI.5).

Fig. VI.5: MT normal – mânerul ciocanului (C);

articulaţie incudo-stapediană (I-S); fereastra rotundă și
ovală (FR și FO); orificiul timpanic al trompei lui
Eustache (TE); inel timpanal (IT); tringhiul luminos al
lui Polizer (P); atica (A)

Membrana timpanică este orientată oblic, ceea ce

determină ca lumina proiectată să formeze o zonă

86
triunghiulară ce pleacă din centrul timpanului spre
anterior şi inferior. Această zonă este denumită
triunghiul luminos al lui Politzer și reprezintă un reper
ce caracterizează membrana timpanică normală.
În porţiunea superioară a membranei timpanice
transpare și proemină scurta apofiză a ciocanului, de la
care pornesc cele două ligamente timpano-maleolare:
anterior și posterior.
Membrana timpanică situată superior faţă de aceste
ligamente poartă numele de membrana lui Shrapnell,
care corespunde aticii sau epitimpanului, adică părţii
superioare a căsuţei timpanice, în care se găsesc capul
ciocanului și corpul nicovalei.
Porţiunea din căsuţa timpanului situată sub planul
dus prin ligamentele timpano-maleolare poartă numele
de mezotimpan şi acelaşi nume este luat de porţiunea din
membrana timpanică situată inferior de aceste ligamente.
De la scurta apofiză coboară mânerul ciocanului
până în centrul membranei timpanice (umbo) și de aici
spre antero-inferior, triunghiul luminos Politzer.
Membrana timpanică își poate modifica aspectul în
diferite afecţiuni.
Astfel, în otita seroasă membrana timpanică își
pierde luciul, devine opalescentă, triunghiul luminos e
modificat sau absent, mânerul ciocanului apare
orizontalizat, uneori prin transparenţa membranei
timpanice, se văd bule de aer sau nivel de lichid.

87
 Lichidul din spatele membranei timpanice poate
conferi membranei timpanice o culoare gălbui-
portocalie.
În funcţie de poziţia mânerului ciocanului,
membrana timpanică se poate împărţi în patru cadrane:
- antero-inferior;
- antero-superior;
- postero-superior;
- postero-inferior.
Acestea sunt delimitate de o linie dusă prin
mânerul ciocanului şi o alta perpendiculară pe prima în
umbo.
Alteori membrana timpanică, cu acelaşi aspect
opalescent, poate bomba datorită acumulării de lichid.
În otita medie acută, în faza de congestie,
membrana timpanică este congestionată difuz pentru ca
apoi, să aibă o coloraţie roş-violacee și să bombeze (Fig.
VI.6).

a. b.
Fig. VI.6: a. Aspect caracteristic de otită medie acută
presupurativă cu bombarea membranei timpanice;
b. Timpanotom utilizat în incizia membranei timpanice

88
 În otita medie cronică supurată, membrana
timpanică apare perforată.
Perforaţia poate să fie mare și să intereseze întreg
mezotimpanul, ceea ce permite observarea peretelui
intern al urechii medii și eventual a osicioarelor.
Alteori perforaţia poate să fie mică, situată în
porţiunea superioară a membranei timpanice, uneori
chiar ascunsă de o crustă. Perforaţia în această zonă
traduce prezenţa unei aticite (infecţie a aticii), formă de
otită care poate determina în evoluţie complicaţii grave.
Membrana timpanică îngroşată, mată, cu plăci
calcare semnifică o timpanoscleroză.
Membrana timpanică mult retractată, mulată pe
lanţul osicular, fixată la promontoriu, este caracteristică
pentru otita medie fibroadezivă.
Uneori, în conduct se poate observa, o masă
polipoidă de culoare roşu-violaceu. Mai rar, aceasta
poate să-și aibă originea la nivelul conductului auditiv
extern, de obicei semnifică existenţa unei otite medii
cronice polipoide și în acest caz, masa polipoidă își are
inserţia la nivelul pereţilor osoşi ai urechii medii.
Foarte rar, masa polipoidă se dovedeşte a fi o
tumoră malignă (carcinom) de conduct sau şi mai rar de
ureche medie (Fig. VI.7 și VI.8).

89
 Fig. VI.7: Carcinom de conduct auditiv extern
stâng

Fig. VI.8: Carcinom de ureche medie drept cu

paralizie facială asociată

VI.1.4. Evaluarea funcţiei auditive

Notă: la scrierea acestui capitol s-a folosit şi

material din ”Ghid practic ORL”,1997, Litografia UMF,
Iaşi cu acordul autorilor.
Urechea umană percepe sunete între 16 – 20000
Hz, cu maximum de performanţă, între 16 – 20 ani.

90
Odată cu înaintarea în vârsta, capacitatea auditivă scade,
fiind mai întâi afectate sunetele cu frecvenţă înaltă.
Scăderea acuităţii auditive o denumim hipoacuzie.
Hipoacuzia poate să fie:
- de tip transmisie, când este afectată urechea
externă și medie;
- de tip senzori-neural (de percepţie) când
este afectată urechea internă şi nervul auditiv;
- de tip mixt când sunt afectate ambele
segmente.
După gradul de afectare al funcţiei auditive,
hipoacuzia poate fi: uşoară, medie, severă și profundă.
Când pacientul nu aude nici un sunet vorbim de
cofoză.
Există metode subiective și obiective de măsurare
a auzului:

a. Metode subiective
1. Examenul cu vocea
Definiţie: examenul cu vocea, presupune
aprecierea acuităţii auditive a pacientului folosind vocea
examinatorului;
Scop: depistarea pacienţilor cu hipoacuzie în
vederea stabilirii diagnosticului şi conduitei terapeutice.
În cadrul examenului cu vocea sunt cuprinse:
- examenul cu vocea şoptită;
- cu vocea de conversaţie;
- cu vocea strigată.

91
 Într-o zonă lipsită de zgomot, vocea şoptită în
cazul unei persoane cu auz normal, se aude de la o
distanţă de 6 m, vocea de conversaţie de la 20 m și vocea
strigată de la 200 m.

a. Examenul cu vocea şoptită:

Scop: depistarea hipoacuziilor presupuse uşoare
(20 - 40dB);
Tehnica: Pentru a efectua proba e necesar, ca
examenul să fie efectuat într-o cameră fără zgomot
(insonoră), cu pacientul situat la 6 m de examinator,
având urechea de examinat îndreptată spre acesta.
Proba se poate efectua și de la distanţa de 3 m, dar
pacientul își obturează cu palma urechea, ce este
orientată spre examinator. Se testează urechea, de partea
opusă.
Examinatorul şopteşte 10 cuvinte bisilabice.
Pacientul este rugat să reproducă ce aude. Dacă aude 7
cuvinte din 10 se consideră auz normal.
Acest procedeu este uşor de efectuat, nu necesită
cunostinţe speciale și este oarecum superior audiometriei
tonale, deoarece explorează funcţia auditivă în tot
complexul ei şi nu doar aparatul auditiv.
Perceperea vocii şoptite de la maxim 1,5m
semnifică o scădere a acuităţii auditive de aproximativ
30dB.

92
 b. Examenul cu vocea de conversaţie
Scop: depistarea hipoacuziilor presupuse medii (40
-60dB);
Tehnica: în aceleaşi condiţii ca și cele de la proba
anterioară examinatorul pronunţă câteva propoziţii cu
vocea de conversaţie.
Dacă pacientul nu poate reproduce ce i se
transmite, de la o distanţă de 5 m, se consideră că are o
pierdere a acuităţii auditive de aproximativ 30dB.
În caz că, de la 1 – 2 m faţă de examinator
pacientul nu aude, se consideră că este o scădere de auz
de aproximativ 40 – 45 dB.
Persoanele care nu aud vocea de conversaţie au
probleme din punct de vedere al integrării în societate și
vor trebui îndrumaţi la medicul specialist pentru
investigaţii, care au ca scop, diagnosticarea exactă a
cauzei hipoacuziei, a gradului de hipoacuzie şi pentru a
stabili tratamentul adecvat: operator (mastoidectomie cu
timpanoplastie) sau protezare auditivă.

c. Examenul cu vocea strigată

Dacă pacientul nu aude vocea strigată de la
distanţă de 1 m este vorba de o hipoacuzie severă care de
asemenea, necesită consultul medicului specialist.

93
 2. Examenul instrumental (cu diapazonul)

Există probe care permit a diferenţia, o hipoacuzie

de transmisie de o hipoacuzie sensori-neurala (de
percepţie)
Probele Weber și Rinne sunt realizate cu ajutorul
diapazonului (Fig. VI.9), de 256 Hz sau 512 Hz (pg. 57).

Fig. VI.9: Diapazon

Proba Weber
Tehnica: se pune diapazonul în vibraţie și ţinându-l
de mâner se fixează cu baza la nivelul vertexului, sau
deasupra incisivilor centrali și se întreabă pacientul în
care ureche aude sunetul diapazonului (Fig. VI.12):
- dacă pacientul aude la fel în ambele urechi,
semnifică auz normal, sau urechi afectate egal.
- dacă pacientul aude în urechea bolnavă
(diagnosticată prin examenul otoscopic), aceasta
presupune existenţa unei hipoacuzii de transmisie, ceea
ce înseamnă că urechea externă sau medie este afectată.

94
 - dacă pacientul aude în urechea sănătoasă,
prezintă o hipoacuzie de percepţie (sensori-neurală),
adică este afectată urechea internă sau nervul cochlear.

Fig. VI.12: Proba Weber

Proba Rinne
Sunetul ajunge la ureche pe două căi: pe cale
aeriană și pe cale osoasă, reprezentată de oasele
craniului. La o persoană normală, audiţia pe cale aeriană
este de două ori mai bună decât cea osoasă.
În mod normal pe cale aeriană, un diapazon se
aude 40 de secunde și pe cale osoasă 20 de secunde.
Proba Rinne compară audiţia aeriană cu cea
osoasă.
Tehnica: se pune diapazonul în vibraţie și se
măsoară timpul cât pacientul percepe diapazonul, fixat
cu piciorul pe mastoidă (calea osoasă).

95
 Când pacientul nu mai aude, se prezintă
diapazonul la 1 cm distanţă de concă (se testează calea
aeriană ) (Fig. VI.13).
Se măsoară din nou, timpul cât aude diapazonul.

Fig. VI.13: Proba Rinne

Când diapazonul este pus pe mastoidă, acesta

reprezintă timpul cât aude folosind calea osoasă, în
cealaltă poziţie, se măsoară timpul cât aude folosind
calea aeriană.
În cazul unui auz normal, raportul reprezentat de
timpul cât aude pe cale aeriană (CA), faţă de timpul cât
aude pe cale osoasă (CO), este de 2/1 CA/CO=2/1,
respectiv 40 secunde/20 secunde – spunem că Rinne-ul
este pozitiv.
În hipoacuzia de tip percepţie (sensori-neurală),
sunetul va fi auzit mai puţin sau deloc (în funcţie de
gradul hipoacuziei), atât pe cale aeriană, cât și pe cale
osoasă.

96
 Este evident că atunci când măsurăm timpul pe
cale aeriană adaugăm și timpul cât aude pe cale osoasă
(audiţia aeriană fiind în mod normal mai bună).
În hipoacuzia de tip transmisie (urechea medie
afectată), durata percepţiei pe cale osoasă va creşte peste
20”, iar percepţia pe cale aeriană va scădea. CA/CO=1/2
spunem că Rinne-ul este negativ.
Hipoacuzia de transmisie își are de obicei originea
în modificări patologice survenite la nivelul conductului
auditiv extern sau ale urechii medii.
Acest tip de hipoacuzie este mai uşor de tratat şi de
regulă nu depăşeşte forma medie de gravitate.
Astfel afecţiunile localizate la nivelul conductului
auditiv extern care evoluează cu hipoacuzie de
transmisie sunt: dopul de cerumen, corpii străini,
tumorile de conduct auditiv, furunculul de conduct
auditiv extern, atrezia conductului auditiv extern, sau
orice proces ce blochează lumenul conductului auditiv
extern.
Afecţiunile urechii medii, care evoluează cu
hipoacuzie de transmisie sunt: otitele medii acute și
cronice, tumorile de ureche medie, otoscleroza
/otospongioza, malformaţiile de ureche medie,
traumatismele de ureche medie.
În funcţie de gradul de afectare a auzului
hipoacuzia de transmisie poate varia, de la uşoară până la
medie sau mai rar severă (Fig. VI.10).

97
 Fig. VI.10: Hipoacuzie de transmisie
(CA – conducere aeriană, CO – conducere osoasă)

Hipoacuzia de percepţie (sensori-neurală), își are

originea la nivelul urechii interne sau a nervului
cochlear.
Poate fi întâlnită în: nevrite de nerv acustico-
vestibular (când se însoţeşte și de tulburări de echilibru),
în tumori de nerv acustico-vestibular în traumatisme ale
bazei craniului ce interesează și urechea internă, sau pot
avea cauză genetică.
În funcţie de gradul de afectare a auzului,
hipoacuziile de tip percepţie (sensori-neurale) pot varia
de la forme uşoare la cofoză (Fig. VI.11).

98
 Fig. VI.11: Hipoacuzie de percepție

Hipoacuziile de transmisie beneficiază de

tratament medical, de exemplu cazul otomastoiditelor
acute și cronice, cât și de tratament chirurgical
(mastoidectomie urmată de timpanoplastie, reconstrucții
osiculare, protezare în otospongioză).
Rezultatele obţinute după tratament, sunt în
general mai bune decât cele obţinute în cazul
hipoacuziilor de percepţie (sensori-neurale).
Atât hipoacuziile de transmisie cât și cele sensori-
neurale, pot beneficia și de tratament prin protezare
auditivă.
Protezele sunt de diferite tipuri: unele se fixează la
pavilion, în concă sau în conductul auditiv extern
(proteze convenţionale), altele se implantează în
structurile osoase ale urechii (proteze implantabile).
Surditatea profundă sau cofoza bilaterală și
unilaterală, beneficiază de implant cochlear.

99
 Implantul cochlear este o proteză implantabilă cu
rolul de a suplini funcţia urechii interne prin captarea
sunetelor cu un microfon ataşat retroauricular şi
transformarea lor în impulsuri electrice, transmiterea
impulsurilor transcranian la electrozii care sunt
implantaţi în rampa timpanică din urechea internă.

2) Examenul audiometric

a. Audiometria
Definiţie: Audiometria este metoda de măsurare
subiectivă a acuităţii auditive, în gama de frecvenţă 250
Hz – 8000 Hz, cu ajutorul unui aparat (audiometru), care
emite sunete pure. Audiograma este reprezentarea
grafică a testării audiometrice.
Audiometrul este un generator de sunete, cu
frecvenţe între 125 – 12000 Hz, a căror intensitate poate
fi dirijată.
Scop: diagnostic – permite stabilirea nivelului
pragului auditiv (nivelului sonor minim audibil) şi
tipului de hipoacuzie (de transmisie, sensori-neurală sau
mixtă.

100
 Tehnica audiometriei tonale și realizarea
audiogramei tonale:
Examenul se face într-o cameră specială, izolată
fonic.
Persoana testată este aşezată comod pe un scaun și
i se explică în ce scop se face proba și cum va trebui să
interacţioneze.
Se începe prin testarea conducerii aeriane prin
plasarea unor căşti fixate pe ureche.
Persoana va semnaliza examinatorului (care stă
într-o cabină alăturată și completează formularul
audiometric) în momentul când aude în căştile fixate pe
urechi, fiecare din sunetele care îi sunt prezentate
indiferent de intensitatea acestora (Fig. VI.12).

Fig. VI.12: Formular pentru evaluare audiometrică

101
 Examinatorul va reţine, pentru fiecare frecvenţă,
valoarea intensităţii minime la care sunetul respectiv a
fost perceput de pacient.
Se obţin două curbe pentru fiecare ureche și din
analiza lor, se poate evalua, atât gradul hipoacuziei, cât
și dacă este afectată urechea medie sau urechea internă.
Se înregistrează pe un grafic, pragul minim pentru
sunete între 250 – 8000 Hz, pentru fiecare ureche, pentru
audiţia pe cale aeriană.
Pe orizontală sunt notate frecvenţele (Hz) iar pe
verticală intensitatea în decibelii (dB).
Se repetă procedeul fixând un vibrator în regiunea
mastoidiană care transmite sunetele pe calea osoasă –
pentru evaluarea urechii interne.

Hipoacuzia poate fi uni sau bilaterală.

În funcţie de gravitatea sa hipoacuzia după OMS
poate fi (Fig. VI.13):
o hipoacuzie uşoară – 26-40 dB;
o hipoacuzie medie – 41-60 dB;
o hipoacuzie severă – 61-80 dB;
o Hipoacuzie profundă – >81 dB;
o cofoză (surditate totală) - peste 120 dB.
Audiograma ne dă date importante și în ceea ce
priveşte partea urechii responsabilă de scăderea de auz
(hipoacuzie)

102
 Fig. VI.12: Gradele hipoacuziei

b. Audiograma vocală
Este tot o probă subiectivă care ne oferă însă
informaţii cu privire la capacitatea pacientului de a
înţelege cuvintele pe care le aude.
La copilul mic nu se poate efectua audiograma
tonală sau vocală deoarece nu poate colabora. Pentru
aceştia se pot utiliza tehnici ce folosesc reflexele
condiţionate sau teste obiective: (ASSR-ul, PEA, OEA şi
impedansmetria).
Testele obiective se folosesc şi în cazurile în care
bănuim că pacientul simulează hipoacuzia cu scopul de a
obţine nişte foloase materiale.

103
 Aceste probe sunt folosite la persoanele care vor fi
protezate auditiv, pentru a evalua exact gradul şi natura
hipoacuziei, şi în medicina legală, pentru a evalua, în
mod obiectiv, o hipoacuzie.

VI.2. Evaluarea funcţiei vestibulare

Nota. La scrierea acestui capitol s-a folosit material din
„Ghid practic ORL”, 1997, cu acordul autorilor.

VI.2.1. Anamneza

Examenul funcţiei vestibulare va fi precedat de

anamneză.
Se va insista asupra cauzelor care pot provoca
tulburări labirintice (otopatii, boli infecţioase,
traumatisme, intoxicaţii endo și exogene).
Anamneza va fi urmată de un examen general al
pacientului și de un examen otic.

VI.2.2. Examenul functional va cuprinde:

- examenul canalelor semicirculare (c.s.) (organe

senzoriale cinetice);
- examenul aparatului otolitic (organe senzoriale
statice).

104
 Pentru a înţelege și explica fenomenele ce apar în
expunerea acestui analizator vom aminti că:
1. Excitantul celulelor senzoriale de la nivelul
ampulelor (c.s.) este reprezentat de mişcarea lichidului
endolimfatic.
2. În canalele semicirculare orizontale (c.s.o.)
mişcarea ampulipetă (spre ampulă) a endolimfei este
funcţional predominentă.
3. În canalele semicirculare verticale (c.s.v)
mişcarea amplifugă (de la ampulă) a endolimfei este
predominentă funcţional.
4. Labirintul funcţional predominant, determină
nistagmus de aceeaşi parte și cădere de partea opusă
(labirintul hipervalent dă brânci corpului)
5. Nistagmusul se produce întotdeauna în planul
canalului excitat.
Obiectiv, leziunile iritative sau distructive ale
labirintului vestibular se manifestă prin diferite tulburări
funcţionale. Aceste tulburări pot fi manifestate spontan,
alteori disfuncţia vestibulară nu se evidenţiază decât
experimental prin probe labirintice
Tulburări (modificări) spontane obiective ale
aparatului semicircular:
- Nistagmusul spontan – se caracterizează printr-o
mişcare ritmică simultană a ambilor globi oculari.
Fiecare mișcare este compusă dintr-o bătaie (secusă)
lentă și una rapidă.

105
 Mişcarea lentă este de origine labirintică, cea
rapidă, reacţională, este de origine centrală.
Direcţia nistagmusului se indică prin direcţia bătăii
rapide care este mai uşor vizibilă.
De exemplu: când mişcarea lentă a globilor
oculari, se face spre dreapta, iar cea rapidă în direcţie
opusă, se spune că nistagmusul bate spre stânga.
Nistagmusul se caracterizează deci prin: direcţie,
amplitudine (care se măsoară în nistagmometrie), și
intensitate.

După Alexander există 3 grade a intensităţii

nistagmusului.
- gradul I – nistagmus ce apare când ochii
privesc în direcţia bătăii rapide (ex. nistagmus ce bate
spre dreapta și care apare când ochii privesc în direcţie
laterală dreaptă);
- gradul II – nistagmus, ce apare și când ochii
privesc înainte;
- gradul III – nistagmus, ce apare când ochii
privesc în direcţie opusă secusei rapide.

Pentru a evidenţia nistagmusul, vom acoperi ochii

pacientului cu nişte ochelari speciali (ochelari Frenzel)
cu lentile de +10 dioptrii, apoi examinatorul invită
pacientul să urmărească cu ochii, o ţintă imaginară de la
dreapta la stânga şi apoi de la stânga la dreapta, capul
pacientului rămânând nemişcat (Fig. VI.14).

106
 Fig. VI.14: Ochelari Frenzel

Nistagmusul spontan patologic va fi diferenţiat de:

- nistagmusul fiziologic, ce apare în privirea
laterală extremă și care este bilateral;
- nistagmusul voluntar (la simulanţi) ce încetează
după câteva minute, pentru ca să se oprească definitiv
când a intervenit oboseala;
- nistagmusul optocinetic, ce se produce când se
privesc obiectele în mişcare (călătorii ce privesc din tren
stâlpii de telegraf)
- nistagmusul minerilor, caracterizat prin faptul că
intensitatea este maximă, când pacientul priveşte în sus;
- nistagmusul congenital, în care bătăile sunt egale
şi inepuizabile;
- nistagmusul “de fixatie” datorat unor leziuni
oculare (ambliopie, paralizii de nervi motori oculari).
- nistagmusul prezent în unele afecţiuni

107
cerebrospinale.
Nistagmusul poate fi de origine centrală prin
leziuni la nivelul SNC, sau de origine periferică, prin
leziuni ale aparatului vestibular.
Nistagmusul spontan vestibular este determinat de
un dezechilibru existent între cele două labirinte care
poate rezulta, fie dintr-un proces distructiv, fie dintr-unul
iritativ.
Nistagmusul de origine periferică va bate
întotdeauna către partea funcţional predominentă.
Exemplu: se prezintă un bolnav la care examenul
otoscopic evidenţiază o otită medie supurată cronică
dreaptă polipoidă reîncălzită.
Cercetând funcţia vestibulară, găsim un nistagmus
cu bataie rapidă spre dreapta. Deci, labirintul drept este
funcţional hipervalent (prin proces iritativ determinat de
o interesare prin osteită sau toxine a urechii interne
producându-se o labirintită).
Pacientului i se administrează un antibiotic
(penicilină) și dacă după câteva zile, găsim un nistagmus
cu bătaie rapidă spre stânga, deducem că labirintul stâng
a devenit hipervalent.
În acest caz, prin procesul de osteită s-a produs
distrugerea labirintului drept, ceea ce determină ca
labirintul stâng, normal, să devină hipervalent,
comparativ cu labirintul drept.
Nistagmusul labirintic este tranzitoriu – durata sa
fiind în jur de 2 săptămâni. Dispariţia lui se datoreşte

108
unui proces de compensare din partea sistemului nervos
central.

Electronistagmografia
Este un mijloc de apreciere a mişcărilor oculare,
prin înregistrarea modificărilor de potenţial ale retinei.
Se poate astfel determina cu precizie absolută
durata nistagmusului, numărul, frecvenţa și amplitudinea
secuselor oculare.
Se studiază astfel electronistagmograma pentru
nistagmusul spontan, a celui termic și rotator.

A. Tulburări de echilibru

Evidenţierea tulburărilor de echilibru, se poate face

prin următoarele probe:
a. Proba Romberg.
Pacientul stă în poziţie verticală cu vârfurile
picioarelor lipite și fără pantofi. Dacă pacientul își poate
menţine echilibrul, labirintul drept și stâng au aceeaşi
reflectivitate.
Dacă pacientul se dezechilibrează și se înclină spre
o parte înseamnă că labirintul de partea opusă este
hipervalent (labirintul hipervalent ”dă brânci” corpului).
Astfel, dacă la urechea dreaptă se diagnostichează,
o otită acută și pacientul cade spre stânga, rezultă că
infecţia a progresat de la urechea medie și a afectat și
labirintul.

109
 Acesta poate fi iritat și atunci fiind hipervalent
produce o cădere de partea opusă, sau poate fi distrus și
atunci labirintul de partea opusă care funcţionează
normal este hipervalent și căderea se face de aceeaşi
parte.

b. Proba mersului pe loc (Unterberger)

Pacientul cu ochii închişi este pus să bată pasul pe
loc. Se produce devierea de la poziţia iniţială spre
labirintul hipovalent.

c. Proba Weil-Babinski – ( a mersului în stea)

Pacientul cu ochii închişi – supravegheat de un
ajutor, parcurge de 8 ori drumul înainte și înapoi cu
spatele, într-o sală de 6/6 m, pornind de la un perete al
camerei. El va devia mai mult sau mai puţin la stânga
sau la dreapta, descriind în cursul mersului o stea în caz
că există un dezechilibru între cele 2 labilrinte.
Deviaţia de peste 900 faţă de poziţia iniţială este
considerată patologică. Deviaţia se va face spre labirintul
hipovalent.
Dimpotrivă , dacă labirintul (drept) este
hipervalent pacientul va devia (spre stânga).

d. Probele indicaţiei – Dezechilibrul prin afecţiuni

labirintice se manifestă și la nivelul segmentelor
corpului. În practică se cercetează de obicei deviaţia
membrelor superioare.

110
 Această proba se face, fie cu braţele ţinute în
poziţie fixă (proba braţelor întinse), fie când sunt în
mişcare (proba indicaţiei)

Proba braţelor întinse

Pacientul cu braţele întinse înainte, paralele cu
orizontul, punctează cu vârful degetelor arătătoare
degetele examinatorului. El va trebui să păstreze această
poziţie aproximativ 2 minute, cu ochii închişi.
În caz de dezechilibru labirintic se va produce
devierea de la poziţia iniţială în plan vertical sau
orizontal.

- Proba indicaţiei
Prin această probă se evidenţiază deviaţiile braţelor
în mişcare. Deviaţia se poate produce în plan orizontal
sau vertical.
Pacientul este aşezat pe scaun cu ochii închişi,
capul în extensie de 600, cu braţele întinse și ridicate la
înălţimea umerilor. I se indică să facă mişcări de sus în
jos, în plan sagital, având ca reper degetele arătătoare ale
examinatorului. Degetele pacientului vor devia în caz de
dezechilibru vestibular.
Mişcarea se poate face și în plan orizontal pentru
braţul drept și apoi cel stâng.
Dacă deviaţia se face în acelaşi sens, pentru
ambele braţe și există nistagmus, a cărui direcţie este
contrară deviaţiei, putem afirma că este o afecţiune

111
labirintică pură (sindrom vestibular periferic).
Dacă deviaţia nu se face în acelaşi sens pentru
ambele braţe leziunea nu este pur labirintică.

B. Teste de provocare (probe labirintice)

Excitând prin diferite mijloace un labirint normal

se produc mişcări analoage cu cele descrise anterior. S-a
putut astfel stabili un etalon al reacţiilor labirintice
normale, pentru fiecare mijloc de excitaţie.

În funcţie de acest etalon putem întâlni:

 reacţii în limite normale – funcţionalitate labirint
normală;
 reacţii exagerate – hiperexcitabilitate;
 reacţii diminuate – hipoexcitabilitate;
 reacţii absente – inexcitabilitate.

a. Proba rotatorie (Barany)

Pacientul este fixat pe un fotoliu rotativ și i se
fixează ochelari cu 20 dipotrii.
Cu această probă se pot studia canalele
semicirculare orizontale sau verticale, pentru fiecare din
acestea existând o poziţie în care se fixează capul
pacientului.
Pentru a investiga canalul semicircular orizontal se
înclina capul pacientului cu 300 spre anterior astfel ca,
linia ce uneşte tragusul cu coada sprâncenei să fie

112
orizontală. În acest fel, canalul semicircular orizontal
ajunge exact în planul orizontal.
Se imprimă scaunului 10 rotaţii în sens antiorar
după care se opreşte scaunul brusc. Mişcarea detemină
un curent endolimfatic ampulipet în canalul semicircular
orizontal stâng.
Deci, labirintul stâng va fi funcţional hipervalent,
determinând cădere de partea opusă și nistagmus de
aceeaşi parte.
La un labirint normal, durata nistagmusului este de
25 – 30 secunde.
În funcţie de această durată labirintul va fi hiper
sau hipovalent.
Pentru canalul semicircular vertical, dacă rotirea
este în sens invers acelor de ceasornic (anti-orar),
pacientul va cădea de partea stângă și va prezenta
nistagmus spre dreapta (mişcarea amplifugă este
funcţional hipervalentă).

b. Proba calorică
Se irigă urechea cu 100 ml apă (la 270C - proba cu
apă rece sau la 450C – proba cu apă caldă) în 120
secunde. Pentru canalul semicircular orizontal capul
pacientului se dă pe spate cu 600..
Irigând cu apă caldă (450C) urechea dreaptă,
endolimfa încălzindu-se, va forma un curent ampulipet.
Pacientul va prezenta nistagmus cu bătaie rapidă
spre dreapta și cădere în partea opusă. În funcţie de

113
durata nistagmusului se va considera dacă labirintul este
normal (80–100 secunde) sau prezintă o hiper sau
hipovalenţă.

c. Proba pneumatică
Această probă constă în a exercita o presiune sau
aspiraţie în conductul auditiv extern și prin aceasta,
asupra peretelui labirintic, cu o pară de cauciuc. Normal
nu se produce nici o reacţie.
În caz de fistulă labirintică se produce un
nistagmus, care la presiune bate spre urechea cercetată și
este mai puternic decât cel provocat prin aspiraţie, care
la rândul său bate spre urechea opusă.
Nistagmusul este orizontal sau orizontal rotativ,
începe odată cu acţiunea pneumatică și se sfârşeşte cu ea.
În sifilisul congenital (semnul lui Hennebert)
nistagmusul pneumatic este analog în general cu cel al
fistulei. Se diferenţiază totuşi de aceasta prin
urmatoarele:
- bătăile sunt mai mici și repezi încât nu i se poate stabili
cu precizie direcţia;
– nu se modifică în timp – spre deosebire de nistagmusul
fistulei care-și modifică intensitatea, declanşarea și
uneori chiar direcţia;
– este uneori vertical.

114
 C. Examenul aparatului otolitic
Procesele distructive sau iritative ale aparatului
otolitic determină ameţeli, nistagmus, deviaţii.
Acestea nu apar decât, atunci când capul se găseşte
într-o anumită poziţie, otolitele fiind aparatul funcţiei
echilibrului static.
Pentru exploatarea funcţionalităţii otolitelor
utriculare care acţionează în plan sagital, capul
pacientului va fi aplecat înainte sau înapoi, pentru
otolitele saculare, ce acţionează în plan frontal, capul va
trebui înclinat lateral stânga sau dreapta.
Tulburările apar ori de câte ori capul pacientului se
găseşte în poziţia respectivă și dispar la redresare.
Obiectivitatea lor semnează diagnosticul (Tab
VI.1).
Tab. VI.1: Sindroame vestibulare – diagnostic diferenţial

Periferic Central
- armonic și complet; - disarmonic și (ades) incomplet;
- vertij – carateristic, - vertij - nesistematizat sau inconstant;
frecvent rotator; - există un dezechilibru important;
- nistagmusul este - nistagmusul este vertical, rotator,
orizontal; oblic sau multidirecţional;
- proba statocinetică: - probele statocinetice dau rezultate
- (Romberg, a mersului, variabile;
Babinski) – deviaţie în - indexul deviază doar de o parte;
sens opus nistagmusului;
- închiderea ochilor - închiderea ochilor nu creşte
creşte dezechilibrul. întotdeauna dezechilibrul.

115
 Sindromul vestibular îşi poate avea originea la
nivelul urechii (sindrom vestibular periferic) sau prin
leziunile de la nivelul sistemului nervos central. Ele pot
fi diferenţiate astfel:

D. Evaluarea permeabilității tubare

Trompa lui Eustache este un conduct prin care

urechea medie comunică cu rinofaringele. Are rolul de a
egaliza presiunea din urechea medie cu presiunea
atmosferică, de a drena secreţiile din urechea medie în
rinofaringe și de a apăra urechea medie de flora
bacteriană din rinofaringe.
Obstrucţia tubară este incriminată în patogeneza
otitei medii acute supurate și a otitei seroase.
Funcţia tubară se poate evalua prin:
- manevra Toynbee - când pacientul este rugat să
înghită în sec cu nasul pensat. Dacă trompa este
funcţională, pacientul percepe un pocnet în ureche.
- manevra Valsalva – după un inspir profund,
pacientul expiră puternic cu gura închisă și nasul pensat.
Dacă trompa este permeabilă aerul pătrunde în ureche,
cu un zgomot caracteristic.
Manevra nu se efectuează când exista procese
inflamatorii acute în rinofaringe, deoarece germenii pot
fi împinşi în urechea medie provocând otita.

116
 Trompa poate fi și cateterizată cu ajutorul unui
instrument special sonda Itard prin care se pot face
insuflaţii tubare şi administra medicamente.

Cateterismul tubar:
Definiţie: cateterismul tubar presupune
introducerea unei sonde în orificiul rinofaringian al
trompei Eustache.
Scopul: cateterismul tubar se face în scop:
- diagnostic - de a verifica dacă trompa
Eustache este permeabilă;
- terapeutic - introducerea de substanţe cu rol
terapeutic pentru permeabilizarea trompei.
Pregătirea pacientului:
Se discută cu pacientul şi i se explică manevra ce
urmează a fi efectuată, în ce scop, ce beneficii ar putea
avea, care sunt incidentele sau accidentele ce pot surveni
şi se obţine consimţământul informat.

Tehnica cateterismului tubar:

Se realizează anestezia de contact cu xilină 1%
Se introduce sonda Itard în fosa nazală de partea
urechii ce urmează a fi investigată, cu ciocul îndreptat în
jos pe planşeul fosei nazale, până când este atins peretele
posterior al rinofaringelui.
În acest moment, se retrage puţin sonda şi se
roteşte cu 90o, spre linia mediană. La capătul distal al

117
sondei există un reper care ne indică poziţia vârfului
sondei.
Sonda este retrasă spre linia mediană, până atinge
marginea posterioară a septului (latura internă a cadrului
choanal). La acest nivel, pe peretele extern al
rinofaringelui se găseşte orificiul rinofaringian al
trompei Eustache. Dacă se roteşte sonda de data aceasta
spre înafară cu 135o, se pătrunde în orificiul tubar. În
felul acesta se pot introduce prin sondă, în trompă
diferite substanţe.
Dacă trompa nu este permeabilă se poate încerca
permeabilizarea prin următoarea metodă:
Pacientul îşi pensează nasul cu degetele şi cu gura
închisă, pronunţă Jack. Exact în acest moment se
introduce, cu o pară de cauciuc, aer în sonda Itard. Prin
blocarea narinelor de către pacient, care în momentul
când pronunţă Jack, îşi închide şi rinofaringele prin
aplicarea vălului palatin pe peretele posterior al
rinofaringelui, jetul de aer pătrunde în trompă. Se repetă
de câteva ori manevra.

VI.3. Explorarea imagistică

Se poate efectua prin radiografie simplă, metodă ce

practic nu mai este folosită, fiind înlocuită de explorarea
prin examen CT, cu sau fără substanţă de contrast. Se
obţin astfel imagini ale urechii medii cu lanţul de
oscioare, ale mastoidei și ale osului temporal sau ale

118
bazei craniului şi a creierului, în otomastoiditele
complicate.
În tumorile ce ţin de ţesuturile moi (neurinom de
acustic, tumora de glomus jugular) se recomanda RMN –
sau angioRMN pentru a se observa în detaliu structura
vasculară (Fig VI.15).

Fig VI.15: Neurinom de nerv acustico-vestibular drept

(RMN)

119
 CAPITOLUL VII.
EXAMENUL ARIILOR GANGLIONARE
ALE GÂTULUI

Organele din sfera ORL își drenează limfa în

lanțurile ganglionare cervicale (care se continuă în
torace).
Explorarea lor este deosebit de importantă și se
realizează prin palpare sau prin mijloace paraclinice:
ecografie sau limfografie.
Se descriu următoarele lanţuri ganglionare
cervicale:
a. Lanțul ganglionar pericervical superior se
găsește la joncțiunea capului cu gâtul și în componenţa
sa intră:
- ganglionii occipitali - situaţi la nivelul
occiputului,
- mastoidieni - situați retroauricular,
- parotidieni - supra și subaponevrotic, - ganglionii
submaxilari și submentali - care colectează limfaticele de
la nivelul mentonului, buzelor, nasului (jumătatea
anterioară a foselor nazale, dinții, vălul palatin, limba -
dinaintea ”V”-ului lingual, planşeul bucal.
b. Lanţul jugular anterior se găsește pe traiectul
venei jugulare anterioare şi colectează limfa regiunii
anterioare a gâtului.

120
 c. Lanţul cervical profund juxtavisceral - în
componenţa sa intră ganglionii retrofaringieni,
pretiroidieni, prelaringieni și laterotraheali.
d. Lanțul cervical lateral superficial, urmează
traiectul venei jugulare externe și colectează limfa din
regiunile laterale ale gâtului.
e. Lanțul cervical lateral profund, cu trei subgrupe,
ganglionii jugulari interni, ganglionii spinali și
ganglionii ce urmează traiectul arterei cervicale
transverse.
f. Lanţul ganglionar bazicervical cu ganglionii
supraclaviculari şi pretraheali.
Aceşti ganglioni colectează limfa din celelalte
lanţuri ganglionare și din regiunile în care se găsesc.
Palparea lanțurilor ganglionare se face introducând
degetele sub planurile superficiale, după relaxarea
mușchilor supraiacenţi prin înclinarea capului de aceeaşi
parte.
Examinatorul va sta, fie lateral, fie în faţa
pacientului pentru a avea un cât mai bun acces la grupul
ganglionar respectiv.

121
 CAPITOLUL VIII.
CORPII STRĂINI ÎN SFERA ORL

VIII.1. Corpi străini nazali

Corpii străini pătrund în fosele nazale, de obicei,

pe cale anterioară, prin narine şi mult mai rar, pe cale
posterioară, prin choane (prin tuse sau vomă).
După origine, corpii străini pot fi extrem de
diverşi (bile, mărgele, pietricele, bucăţi de vată, nasturi,
sâmburi, chiar insecte). Corpii străini sunt, evident, mult
mai frecvent întâlniţi la copii.
Pacientul acuză obstrucţie nazală unilaterală,
strănut, simptome ce se accentuează în timp. Ulterior
poate să apară: hiposmie, cacosmie (subiectiv şi
obiectiv), cefalee.
Corpii străini organici determină mai rapid o
reacție inflamatorie locală față de cei anorganici.
La rinoscopie se observă inflamaţia mucoasei
nazale, uneori cu caracter supurativ, ulceraţie, granulaţii.
După anemizarea mucoasei cu vasoconstrictoare, se
evidenţiază prezenţa corpului străin.
Tratamentul constă în extracţia corpului străin,
după anestezia de contact a mucoasei (xilină 1%) (dacă
copilul este calm, cooperant) sau anestezie generală.
Extracția paote fi făcută cu sonda Itard care are
avantajul față de croșet cănu riscă să lezeze mucoasa
nazală.

122
 Capătul curb al sondei Itard se introduce sub
controlul vederii îndărătul corpului străin, după care
capătul sondei alunecă pe planșeul fosei nazale,
mobilizând corpul străin spre anterior până apare în
narină.
Cu ajutorul sondei Itard al cărei capăt se
introduce îndărătul corpului străin, mobilizând sonda
spre anterior în lungul planşeului fosei nazale.
Pacientul va fi îndrumat la specialist pentru a
executa aceste manevre.
Se va avea grijă să nu se împingă corpul străin în
rino-faringe şi de aici în căile respiratorii inferioare, ceea
ce complică în mod evident situaţia.

VIII.2 Corpi străini buco-faringieni

Se pot fixa la nivelul cavității bucale sau a

faringelui – oase de peşte, ace înghițite din neatenţie,
fragmente de proteze dentare, bucăţi de sticlă, etc.
Pacientul acuză, în funcție de mărimea corpului
străin, durere ce devine violentă la deglutiție, până la
disfagie dureroasă.
Diagnosticul se pune prin istoric și prin
evidenţierea corpului străin fie la examenul
bucofaringoscopic, fie radiologic în cazul corpilor străini
metalici.
Tratamentul constă în extracția corpului străin și va
fi făcut cât mai rapid de către medicul specialist.

123
 Dacă corpul străin este la vedere și există
instrumentar adecvat (pensă și personal cu experienţă)
manevra poate fi efectuată și de către asistentul medical.
Când corpul străin secționează sau penetrează
mucoasa, se va efectua sutura acesteia după extracția
corpului străin de către medic.
Asistentul medical va asigura suportul necesar și
va urmări pacientul.

VIII.3. Corpii străini laringo-traheo-bronşici

Există o varietate extrem de mare de corpi străini,

ce pot penetra căile aeriene.
În funcție de natura lor corpii străini se clasifică în:
- corpi străini animați – ce prin natura lor pot
determina accidente (exemplu: aspirarea unei albine de
către un motociclist – care înţeapă mucoasa faringelui şi
determină prin edem obstrucție imediată a căilor aeriene
superioare) – având drept consecință asfixia;
- corpi străini organici (semințe diferite: mazăre,
fasole, porumb, etc) ce în contact mai îndelungat cu
țesuturile determină modificări locale;
- corpi străini neanimați – în care caz, modificările
produse sunt determinate doar de mărimea, sediul și
poziția corpului străin.
Corpii străini se întâlnesc de obicei la copii în
primii ani de viață, când accidental sau din curiozitate,
își introduc diverse obiecte în gură pe care apoi le aspiră.

124
 Din totalul corpilor străini laringo-traheo-bronșici
aproximativ 80% este vorba de copii cu vârste cuprinse
între 6 luni – 4 ani.
Mucoasa laringotraheobronşică este deosebit de
bine inervată și în momentul când este atinsă, determină
imediat apariția a două reflexe de apărare:
– tusea - pentru expulzia corpului străin și
– spasmul - pentru a împiedica aspirarea spre căile
respiratorii inferioare.
Aceste două simptome definesc sindromul de
penetrație, care poate fi (de multe ori) dramatic, cu acces
de sufocare, urmat de tuse violentă, explozivă, cu
congestia feţei și respirație dificilă, cu cianoza feţei și
extremităților.
Uneori fenomenele se calmează, respirația devine
bradipneică, dar persistă cornajul și tirajul suprasternal.
Dacă corpul străin ocupă în totalitate lumenul căii
respiratorii, iar accesele de tuse sunt ineficiente se poate
produce decesul.
În cazul unui corp străin de mici dimensiuni,
mucoasa respiratorie se acomodează cu corpul străin
după un timp și fenomenele se ameliorează sau dispar,
pentru a reapărea după câteva săptămâni prin complicații
locale în funcție de natura corpului străin.
Căile respiratorii nu au lumenul uniform și
începând cu laringele există zone în care corpul străin se
poate fixa.

125
 Zonele de risc sunt la nivel glotic, corpul străin
rămânând anclavat deasupra corzilor vocale, la nivelul
bifurcației traheale, la nivelul bronşiei drepte care este
mai largă, sau chiar într-o ramificație bronşică.
Uneori corpul străin poate fi mobil și în funcție de
situație, poate migra trecând dintr-o bronşie în alta.
În cazul corpilor străini asimptomatici, aceștia nu
se manifestă decât în momentul apariţiei fenomenelor
infecțioase secundare (bronhopneumonii și pneumonii).
Corpii străini pot produce fenomene atelectatice,
mai ales în cazul corpilor străini metalici, care prin efect
de valvă, blochează intrarea aerului în alveole.
În trahee, corpul străin nu produce durere, ci doar o
respirație sibilantă, astmatiformă.
Examenul pacientului se face prin
laringobronhoscopie, ascultaţie toracică, percuţie și
examen radiologic, de preferat CT.
În cazul corpilor străini metalici aceștia se
evidențiază prin examen radiologic. Corpii străini
organici determină modificări inflamatorii în segmentul
pulmonar pe care îl obstruează.
Tratamentul corpilor străini reprezintă o urgenţă și
este de resortul medicului specialist ORL.
Asistentul medical va administra oxigen, va prinde
o linie venoasă şi va monitoriza parametrii vitali,
informând medicul când survin modificări.
La copiii, de până la un an, se poate încerca
urmatoarea manevră: se ţine copilul în poziție verticală şi

126
cu palma deschisă se lovește copilul interscapular (între
omoplaţi) de 4 ori şi imediat, se fac 4 compresii din
anterior spre posterior pe torace.
Se examinează faringele şi laringele, căutând
corpul străin.
În tot acest timp, se va trimite un jet de oxigen spre
faţa copilului.
Pentru copii mai mari se poate încerca manevra
Heimlich.
Notă!
În condiții de teren (ambulator) se poate încerca
manevra Heimlich. Aceasta are drept scop crearea unei
presiuni care să împingă corpul străin înafară, prin
ridicarea bruscă a diafragmului.
Tehnica: salvatorul se așează în spatele
pacientului cuprinzându-l cu brațele încrucișate. Acestea
sunt poziționate în regiunea epigastrică.
Se execută brusc, o mişcare de ridicare a mâinilor,
care comprimă abdomenul pacientului ridicându-i astfel
diafragmul.
Acestă mișcare determină expulzia bruscă a aerului
din plămâni, cu putere, existând speranța că presiunea
aerului va expulza corpul străin.
Corpii străini fixați la nivelul laringelui sau
arborelui traheobronşic, vor fi extrași prin
laringobronhoscopie sub anestezie generală de către
medicul specialist.

127
 După extracţia corpului străin, se va reintroduce
bronhoscopul pentru a verifica dacă există un al doilea
corp străin sau fragmente din primul.
Manevra va fi efectuată de către medic iar
îngrijirile preintervenţionale, din timpul și după
intervenție, de către asistentul medical.
Postoperator se vor administra antibiotice,
pacientul fiind urmărit permanent de către personalul
medical.

VIII.4. Corpii străini esofagieni

Esofagul este un conduct musculo-membranos,

care are ca limită anatomică superioară, un plan ce trece
prin marginea inferioară a cartilajului cricoid, iar ca
limită inferioară, un plan orizontal ce trece la nivelul
cardiei, care se proiectează la 1 cm în afara celei de a
VII-a articulații chondrosternale.
Esofagului i se descrie o porțiune cervicală, una
toracală și una abdominală şi 3 strâmtori fiziologice,
zone în care lumenul său este mai mic:
- istmul superior – gura esofagului, sau
strâmtoarea cricofaringiană, unde esofagul are un
echilibru de 14 – 16 mm,
- mijlocie – bronho-aortică, situată în locul unde
esofagul este încrucișat de crosa aortei cu un diametru de
15 – 17 mm

128
 - inferioară - diafragmatică, cu un calibru de 16 –
19 mm.
Corpii străini esofagieni sunt localizați de obicei la
aceste niveluri, fiind întâlniţi mai ales la copiii mici și la
persoanele vârstnice.
Corpii străini, ce pot fi înghiţiţi, sunt extrem de
diverşi, mai ales în cazul copiilor, care introduc în gură
obiectele din jur.
Cel mai frecvent întâlnite sunt monezile, dar se pot
întâlni bile, ace, fragmente de jucării, nasturi, oase de
peşte, etc.
În cazul persoanelor în vârsta, cel mai frecvent
sunt înghițite protezele dentare.
Mai există o categorie a persoanelor care,
demonstrativ sau în scop de suicid, își introduc în esofag,
diferite obiecte.
În funcție de mărimea și aspectul corpului străin,
simptomatologia poate varia de la o jenă la deglutiție, ce
deranjează pacientul, cu hipersalivaţie și ulterior
disfagie, până la durere vie și imposibilitatea de a înghiţi
alimentele solide și chiar lichide.
Interogatoriul este deosebit de important, mai ales
în cazul copiilor care dintr-un sentiment de vinovăţie,
neagă că ar fi înghițit ceva.
Dacă volumul corpului străin împiedică pasajul
alimentelor, alimentația devine imposibilă.
Dacă pacientul acuză dureri severe interscapulo-
humerale sau retrosternale, acestea sunt de prognostic

129
rezervat, indicând, instalarea unei complicaţii (ex.
mediastinită).
În ordinea frecvenței, corpii străini se opresc de
obicei la gura esofagului, mai rar la strâmtoarea bronho-
aortică sau la nivelul cardiei.
În evoluţie, determină fenomene inflamatorii
locale ce pot duce la necroza pereților esofagului, cu
fenomene de abces periesofagian, mediastinită, pleurită
și peritonită, în funcţie de localizare.
Este important pentru diagnostic să se precizeze
momentul când a fost înghițit corpul străin, natura sa
(metal, plastic, mineral, organic), diametrul şi forma sa
(o proteză dentară cu cârlige - croşete - pentru ancorare
pe dinți va fi mai dificil de extras).
Examenul clinic – medicul va urmări dacă și cum
efectuează pacientul deglutiția, va palpa regiunile
laterale ale gâtului sau fosa supraclaviculară, unde poate
exista tumefiere, sau chiar emfizem cu crepitații, ce
denotă perforarea esofagului.
Diagnosticul se pune prin esofagoscopie care
evidenţiază corpul străin.
Examenul radiologic este deosebit de important
atât pentru a preciza locul unde s-a fixat corpul străin, cât
și pentru a evidenția eventualele complicații care le poate
produce acesta.
Se vor face radiografii din incidenţe antero-
posterioare şi laterale.

130
 Dacă radiografia este negativă nu înseamnă că nu
există corp străin.
Corpul străin esofagian odată evidenţiat se extrage
prin esofagoscopie cu tub rigid sub anestezie generală
manevră ce se efectuează de medicul specialist.

VII.4.1. Esofagoscopia

Definiție: Esofagoscopia este manevra prin care se

vizualizează lumenul și mucoasa esofagului.
Scopul: Esofagoscopia se face în scop diagnostic și
terapeutic:
- în scop diagnostic:
- vizualizarea mucoasei esofagului;
- obiectivarea corpului străin;
- în scop terapeutic:
- recoltarea de material tisular pentru
examenul anatomopatologic;
- extragere de corpi străini;
- dilatații esofagiene;
- proceduri intervenționale (diverticul
esofagian);
Contraindicații:
Starea generală a pacientului ce nu permite
realizarea anesteziei generale:
- stare generală alterată a pacientului;
- fracturi de bază de craniu sau de coloană
cervicală.

131
 Pregătirea pacientului:
I se explică pacientului în ce constă manevra, în ce
scop se face, ce beneficii poate avea, care sunt
incidentele și accidentele, după care se va lua în scris
consimţământul informat al pacientului.
Pacientul nu se va alimenta cu 6 ore înainte de
explorare, pentru a nu fi expus riscului de aspirație a
conţinutului gastric.
Se vor urmări parametrii vitali ai pacientului în
acord cu medicul ATI care va indica și medicația
preanestezică. Se poate folosi diazepam, miorelaxante,
atropina, pentru reducerea secrețiilor.
Se va administra local - pulverizare cu xilina 1% -
pentru anestezia mucoasei.
Esofagoscopia cu tub rigid se face cu pacientul în
decubit dorsal cu capul ușor deflectat.
Dacă se folosește un tub flexibil, pacientul va fi
așezat în decubit lateral stâng.

Tehnica esofagoscopiei:
Endoscopia cu tub rigid:
Se introduce endoscopul și se vizualizează după
trecerea prin hipofaringe intrarea în laringe.
Se urmărește peretele posterior al faringelui și se
pătrunde în gura esofagului.
Manevrele vor fi blânde pentru a nu leza mucoasa.
Esofagoscopia va fi efectuată de o persoană cu
competenţă în domeniu, fiind o manevră periculoasă mai

132
ales în cazul corpilor străini ce rănesc esofagul. Se vor
observa pereții esofagului și integritatea acestora.
Dacă corpul străin perforează peretele esofagului
se va introduce, dacă este posibil partea tăietoare sau
ascuţită a corpului străin în tubul esofagoscopului și apoi
se va face extracția corpului străin odată cu retragerea
endoscopului.
Dacă corpul străin nu mai poate fi extras prin
esofagoscopie se va face cervicotomie cu esofagotomie,
sau toracotomie, în cazul în care corpul străin se află în
din regiunea toracică a esofagului.
Esofagul va fi suturat în două planuri, iar plaga
drenată.
Leziunea perforativă a esofagului toracic este o
complicaţie gravă și se traduce prin durere acută, ce se
proiectează posterior între omoplaţi, urmată de dispnee și
cianoză.
Examenul radiologic arată lărgirea mediastinului.
Tratamentul este de urgenţă și necesită colaborarea
cu chirurgul toracic. Antibioterapia se va administra în
doze mari, cu o largă acoperire.
Accidentele esofagoscopiei:
Se poate leza mucoasa, sau chiar perfora peretele
esofagului, mai ales când acesta este modificat în urma
unor procese patologice (arsuri cu substanțe caustice,
corpi străini fixați în esofag de mult timp, corpi străini
anclavaţi la nivelul unei leziuni tumorale esofagiene).

133
 Se pot produce hemoragii mai ales în caz de
prelevare de biopsii pentru examen anatomopatologic.

Post intervenţional:
1. Pacientul va fi atent monitorizat, dat fiind
posibilitatea apariției unor complicații;
2. Apariția de dureri retrosternale sau interscapulare,
tuse, febra, dispnee – pot fi semne ce indică apariția
unor complicații;
3. Se va interzice alimentația în următoarele 4 ore după
intervenție.

134
 CAPITOLUL IX.
METODE SPECIFICE DE TRATAMENT A
AFECŢIUNILOR RINO-SINUZALE ŞI FARINGO-
LARINGIENE

IX.1. Metode terapeutice simple în afecțiunile

faringiene

IX.1.1. Măsuri de tratament profilactic

Măsurile profilactice trebuiesc axate pe
combaterea factorilor favorizanţi asociaţi îmbolnăvirilor.
Aceştia sunt de obicei: variaţiile bruşte de
temperatură, frigul umed, curenţii de aer rece.
Pacienţii vor primi indicaţii privind combaterea
acestora, prin îmbrăcăminte adecvată sezonului, odihnă
suficientă, evitarea frigului mai ales de către persoanele
transpirate.
Alimentaţia adecvată este, de asemeni, importantă
în combaterea infecţiilor căilor respiratorii, cu accent
deosebit în cazul vârstelor extreme.
Se recomandă, ca sugarii să fie alimentaţi cu lapte
matern, mult mai complex, în oferirea de factori necesari
dezvoltării (proteine, glucide, lipide, săruri minerale) şi a
anticorpilor care protejează faţa de o serie de infecţii,
decât orice alt produs.
De asemeni, în cazul persoanelor în vârstă care
locuiesc în condiţii precare şi nu se alimentează
corespunzător, sau care consumă alcool, să se recomande

135
o alimentaţie normocalorică și vitaminizată care este
importantă în combaterea îmbolnăvirilor.
Trebuie acordată atenţie și factorilor de mediu de
la locul de activitate a pacientului, cu recomandarea de a
se schimba locul de muncă dacă aceştia sunt nocivi.
Interzicerea fumatului reprezintă un alt factor
important în profilaxia afecţiunilor căilor aerodigestive
superioare şi în special a cancerului de laringe.
Refluxul gastro-esofagian poate fi ameliorat
semnificativ printr-un regim de viaţă sănătos (evitarea
alimentelor grase, prăjite, a ciocolatei)
Cina trebuie luată cu câteva ore înainte de culcare,
se va evita consumul de alcool, în special seara, înainte
de culcare.

IX.1.2. Măsuri de tratament curativ -

tradiţionale
Larg folosite, metodele tradiţionale de tratament își
dovedesc utilitatea. Între aceste proceduri
enumerăm:
 aplicarea de comprese;
 gargarismele;
 instilaţiile;
 manevra Proetz (manevra de aspiraţie – irigare);
 aerosoloterapia;
 inhalaţiile;
 badijonările;
 cauterizările.

136
 a. Aplicarea de comprese
Definiţie: Metoda terapeutică ce presupune
acoperirea zonei afectate cu straturi de vată și tifon.
Scop: ameliorarea simptomelor produse de
inflamaţie.
Pregătirea pacientului: i se va explica în ce constă
și ce scop are manevra efectuată, care se va aplica după
luarea consimţământului.
Tehnica:
- Aplicarea de comprese calde - se aplică un
unguent pe zona respectivă peste care se aşează
compresele calde, încălzite la 600C sau la cât poate
suporta pacientul, sau săculeţe cu sare sau făină, după
care se aplică un pansament în jurul zonei respective.
Straturile pansamentului se aplică astfel încât,
stratul de deasupra să depăşească pe cel de dedesubt cu 2
cm. Pentru a menţine căldura se poate acoperi zona cu un
fular.
În otitele medii acute se recomandă aplicarea de
săculeţi (cu sare sau făină) calzi la nivelul urechii.
- Aplicarea de comprese reci - se pot aplica în faza
iniţială având drept scop vasoconstricţie pentru
diminuarea inflamaţiei și scăderea durerii.
Tehnica de aplicare este asemănătoare cu cea
precedentă, doar că se foloseşte gheaţă care se pune în
pansament deasupra zonei afectate.

137
 Este o procedură frecvent recomandată după
amigdalectomie.

b.Gargarismele
Definiţie: Metoda terapeutică, care presupune
menţinerea la limita dintre cavitatea bucală şi orofaringe
a unor substanţe sub formă lichidă, cu acţiune
dezinfectantă timp de câteva secunde, în timp ce
pacientul emite vocala „a”, cu capul flectat pe spate.
Scop: au acţiune dezinfectantă și în acelaşi timp
mecanică, detaşând depozitele purulente.
În acelaşi timp, produc hipersalivaţie umezind
mucoasa, calmând senzaţia de uscăciune și diminuând
halena.
Efectul se manifestă însă, doar la nivelul cavităţii
bucale și orofaringelui, zone care vin în contact cu
substanţa dezinfectantă.
Tehnica: într-o cană se pune substanţă
dezinfectantă, pacientul urmând a ţine în gură substanţa
respectivă, în timp ce face gargara.
Substanţele nu se vor înghiţi după utilizare.

c. Instilaţiile
Definiţie: metodă terapeutică ce constă în
introducerea de substanțe medicamentoase alternativ, în
cele două fose nazale.
Scop: ameliorarea fenomenelor inflamatorii ale
mucoasei nazale și eventual refacerea acesteia.

138
 Tehnica instilaţiilor - se îndepărtează secreţiile
nazale prin aspiraţie sau suflarea alternativă a foselor
nazale şi se curăţă fosele nazale cu ser fiziologic. Poziţia
pacientului este în decubit dorsal sau aşezat pe un scaun
cu capul deflectat pe spate. Se administrează 3 – 4
picături în fiecare nară.
Instilaţiile se fac cu pipeta și constau în
introducerea de substanţe antimicrobiene (soluţie de
colargol 1–2%), sau vasoconstrictoare (efedrină,
xylometaxilină, etc).

A nu se instila la sugar efedrină! Se vor folosi

soluţii saline.

d. Manevra Proetz (Manevra de aspiraţie – irigare)

Definiție: Metodă terapeutică ce constă în lavajul
unei fose nazale și aspirația celeilalte concomitent.
Scop: metoda permite îndepărtarea secrețiilor
nazale şi administrarea diferitelor substanţe cu rol
terapeutic.
Tehnica: Pacientul aşezat în decubit dorsal cu
capul deflectat sub marginea patului.
Se iriga fosa nazală cu soluţie salină, cu o siringă
adaptată la o sondă de plastic şi se aspiră pe cealaltă fosă
nazală, în timp ce pacientul pronunţă continu sunetul
“K” (vălul palatin se ridică şi vine în contact cu peretele
posterior al rinofaringelui separând rinofaringele de
orofaringe).

139
 Prin efect Venturi se drenează sinusurile. Lichidul
aspirat poate fi folosit pentru individualizare de germeni
şi antibiogramă.
După 2-3 aspiraţii se repetă procedeul pentru
cealaltă fosă nazală.

e. Aerosoloterapia
Definiţie: metodă eficientă de a transporta
substanţa activă medicamentoasă de la nivelul foselor
nazale, până la nivelul alveolelor pulmonare.
Scop: ameliorarea, eventual, vindecarea
fenomenelor inflamatorii de la nivelul mucoasei
arborelui respirator şi favorizarea drenajului secreţiilor.
Tehnica aerosoloterapiei: se foloseşte un aparat
prevăzut cu o cuvă, în care este introdusă substanţa
activă, o mască care se aplică pe faţa pacientului și un
sistem ce încălzeşte și vaporizează substanţa (Fig.
IX.10).

Fig. IX.10: Aparat aerosoli

140
 Pacientul își aplică masca pe faţa și porneşte
aparatul.
Se pot folosi diferite substanţe: corticoizi,
vasoconstrictoare (efedrină), fluidifiante de secreţii
bronşice, ape minerale.
Nu se recomandă folosirea antibioticelor, datorită
posibilităţii de a dezvolta reacţii alergice.
Şedinţele au o durată între 15 – 30 minute, se pot
face zilnic pe o perioadă de 10 – 12 zile.

f. Inhalaţiile
Definiție: metodă prin care se urmăreşte aducerea
unei substanţe în stare de vapori, ce urmează a fi inhalaţi
de bolnav.
Scop: ameliorarea fenomenelor inflamatorii de la
nivelul mucoasei căilor aeriene.
Reprezintă o metodă ce este la îndemâna oricărui
pacient, fiind însă mai puţin efcienţa decât
aerosoloterapia.
Tehnica este simplă, constând în introducerea unei
substanţe active într-un vas cu apă adusă în apropierea
punctului de fierbere.
Pacientul aflat sub un cort din material textil
(prosop) se plasează cu capul deasupra vasului care
emite vapori.
Inhalaţia durează câteva minute și se poate repeta
în cursul zilei.

141
 După inhalaţii ca și după aerosoloterapie, se va
evita ieşirea la temperaturi scăzute timp de o oră.

Substanţele folosite sunt: alcool mentolat 2 – 4%,

sau preparat tipizat inhalant, sau
Tinctura eucalipt
Tinctura benzoe aa 5g.
Tinctura Tolu

g. Badijonările
Definiţie: metodă prin care o substanţă îmbibată în
vată este aplicată pe mucoasa faringiană sau laringiană.
Scop: de anesteziere a mucoasei, dacă se foloseşte
un anestezic, sau de antisepsie, dacă folosim un
antiseptic;
Tehnica: pacientul aşezat în poziţie şezând, este
rugat să deschidă gura, apoi folosim un portcoton drept,
dacă este să badijonăm orofaringele sau curb pentru
badijonarea rinofaringelui sau laringelui.
Vârful portcotonului trebuie să fie bine acoperit de
vată pentru a nu leza mucoasa. Se introduce capătul
învelit în vată în substanţa sau soluţia dorită și apoi se
badijonează în mod repetat regiunea ţintă.
Se poate astfel badijona cu soluţii anestezice
(xilină) hipofaringele și laringele pentru a se putea
preleva o biopsie sau pentru a se face ablaţia unei
formaţiuni (polip, nodul, papilom).

142
 Vom avea grijă ca vata să fie bine fixată la
portcoton. Căderea acesteia în căile respiratorii
reprezintă o complicaţie de o gravitate excepţională
putând duce la deces.
Poate fi folosit în badijonări și albastru de metil 1 –
2%, nitratul de Ag, clorura de Zn sau soluţie Lugol.

h. Cauterizările
Definiție: metoda prin care sub acţiunea unei
substanţe chimice sau a curentului electric, se coagulează
o zonă de mucoasă sau o formaţiune patologică.
Scop: îndepărtarea unei formaţiuni tumorale sau
oprirea unei hemoragii de la nivelul mucoasei.
Pregătirea pacientului:
Se va explica pacientului în ce constă manevra, în
ce scop se face și la ce riscuri se expune după care, dacă
pacientul este de acord, se va obţine consimţământul
informat în scris, semnat.
Materiale necesare:
- agenţi chimici: acid cromic sau azotat de Ag,
cristale sau soluţii;
- electrocauter, mono sau bipolar;
Tehnica cauterizării: pacientul fiind aşezat pe
scaun sau în decubit dorsal, se aplică un anestezic pe
mucoasă (anestezie de contact) cu meşe îmbibate cu
xilină, sau se anesteziază prin injectarea de xilină cu
adrenalină 1% în regiunea respectivă.

143
 În cazul folosirii electrocauterului, după câteva
minute se scoate meşa în caz de anestezie de contact și se
cauterizează zona cu electrocauterul mono sau bipolar
(Fig. IX.11).

Fig. IX.11: Electrocauter

(monopolar – sus; bipolar – jos)

Cauterizarea va fi superficială, limitându-se doar la

nivelul mucoasei. În cazul cauterizării chimice, după
scoaterea meşei cu anestezic se atinge zona sângerândă
cu o perlă de nitrat de Ag.
Aceasta se obţine introducând capătul unui
portcoton înroşit în foc în cristale de nitrat de Ag.
Sub acţiunea căldurii, acestea se topesc și
formează o perlă în jurul capătului portcotonului în
momentul când acesta este scos din flacără. Perla de
material se va modela la dimensiunile dorite.
În cazul cauterizării cu acid cromic se foloseşte
aceeaşi tehnică.

144
De reţinut!
Niciodată cauterizarea mucoasei septale nu se va
face simetric în ambele fose nazale la acelaşi nivel,
deoarece există risc de perforaţie septală!

IX.2. Puncţia – spălătură sinusală

Definiție: este manevra prin care se pătrunde în

cavitatea sinuzală perforând cu un trocar, peretele
acestuia. Pe această cale se irigă sinusul în vederea
îndepărtării secreţiilor, urmată de administrarea de
diferite substanţe în scop terapeutic (antibiotice,
cortizon).
Se adresează de obicei, sinusului maxilar, frontal și
foarte rar, sinusului sfenoidal.
Scop: Se efectuează atât în scopul precizării
diagnosticului, cât și în scop terapeutic.

IX.2.1. Puncţia – spălătura sinuzală în scop

diagnostic:

Această procedură este efectuată de medicul

specialist.
Se aspiră secreţiile și se spală sinusul.
Aspectul lichidului de spălătură ne dă informaţii
referitoare la patologia sinusală. Astfel vom întâlni
aspecte diferite şi anume:

145
 a. lichidul de spălătură hemoragic - ridică
suspiciunea de tumoră malignă rinosinusală;
b. prezenţa de secreţii purulente galben-verzui în
flocoane - semnifică existenţa unei sinuzite acute;
c. apariţia în lichidul de spălătură a unor secreţii
purulente grunjoase, dispersate, cu miros fetid -
este carateristică sinuzitei cronice, de cele mai
multe ori de origine odontogenă.
 Se efectuează examnul bacteriologic și citologic
al secreţiilor;
 Puncţia permite introducerea de substanţă de
contrast în sinus (lipiodol) în scop diagnostic, metodă
folosită mai rar azi (metoda fiind înlocuită cu examenul
CT al sinusurilor.

IX.2.2. Puncţia – spălătura sinuzală în scop

terapeutic:

Această procedură este efectuată de medicul

specialist.
Scop:
- se realizează drenajul secreţiilor;
- se introduc medicamente în sinus
(antiinflamatorii, antibiotice);

146
 a. Tehnica puncţiei spălătură a sinusului maxilar:
Abordarea sinusului maxilar se poate realiza prin
două metode:
- prin puncţionarea peretelui intern al sinusului,
la nivelul meatului inferior;
- prin ostiumul sinusal la nivelul meatului
mijlociu.

Tehnica puncţiei sinusului maxilar prin meatul

inferior:
Se anesteziază mucoasa din meatul inferior cu o
meşă îmbibată cu xilină sau cocaină 1 – 2%. În meatul
mijlociu se poate plasa o meşă cu o substanţă
vasoconstrictoare pentru decongestionarea mucoasei de
la nivelul ostiumului.
Acul de puncţie se introduce sub cornetul inferior
la 1,5–2 cm. posterior faţă de capul cornetului inferior,
imprimându-i-se o direcţie oblică în sus și înafară (spre
unghiul extern al ochiului).
Se trece cu acul, prin grosimea osului pătrunzând
în sinus. Pacientul își va ţine capul orizontal.
Asistentul medical adaptează seringa și se aspiră
secreţii pentru analiza bacteriologică și citologică, apoi
se spală cavitatea sinusală cu ser fiziologic.
Secreţiile purulente vor fi antrenate prin ostiumul
sinusal odată cu lichidul de spălătură.
Se indică pacientului să își sufle nasul (manevră
contraindicată la puncţiile hemoragice).

147
 Se introduce în sinus o soluţie ce conţine antibiotic
dizolvat în ser fiziologic și hidrocortizon acetat. În
funcţie de antibiogramă, se va folosi antibioticul adecvat
(Fig. IX.12).
Puncţia se repetă la 1–2 zile, până când din sinus
nu se mai exteriorizează secreţie purulentă. Dacă după
12–14 puncţii persistă secreţia purulentă, se intervine
chirurgical.

Fig. IX.12: Puncția sinusului maxilar drept prin meatul

inferior

148
 Incidentele și accidentele puncţiei sinusale sunt
reprezentate de:
 lipotimie – datorită emotivităţii pacientului;
 ac de puncţie neverificat în prealabil și
nepermeabil;
 ac blocat cu un fragment de os decupat în
momentul trecerii prin peretele osos;
 ostium sinusal blocat (prin dop de mucus sau/și
edem) nepermiţând evacuarea lichidului de spălătură;
 pătrunderea cu acul sub tegumentele regiunii
geniene (nerespectarea distanţei de minim 1,5 cm de
capul cornetului);
 alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al
fosei nazale (direcție tangenţială a trocarului);
 pătrunderea cu acul în orbită (incident mai frecvent
când se introduce acul prin meatul mijlociu);
 pătrunderea cu acul în groapa zigomatică, unde
vârful acului poate întâlni nervul maxilar superior
(pacientul acuză o durere fulgurantă) sau rupe artera sau
vena maxilară internă (hemoragie masivă care necesită
ligatura de carotidă externă);
 embolie gazoasă - accident excepțional de rar
întâlnit (1/100.000 puncţii). Totuşi datorită gravităţii
accidentului, nu se va introduce aer pentru a se evacua
lichidul de spălătură din sinus. Simptomele în embolia
gazoasă sunt: colaps, pierderea conştienţei, cianoza,
posibil hemiplegie, amauroză, moarte subită;

149
  manifestări septice prin nerespectarea regulilor de
asepsie.

Tehnica spălăturii sinusale prin meatul mijlociu

După efectuarea anesteziei de contact a mucoasei
meatului mijlociu, se abordează ostiumul sinusului
maxilar cu ajutorul unei canule curbe în tehnică
endoscopică - manevră efectuată de medic..
Aspirarea secreţiilor, spălarea sinusului și
introducerea de medicamente pot fi efectuate prin canulă
– pot fi efectuate de asistentul medical.

b. Puncţia spălătură a sinusului frontal (puncţia

Beck):
Abordarea sinusului frontal se realizează pe cale
externă, prin peretele exterior al sinusului, la nivelul
regiunii frontale, sub anestezie locală.
Se perforează peretele sinusal la nivelul rădăcinii
sprâncenei cu ajutorul unei freze. Se fixează un trocar
(ac de trepanopuncţie Beck) prin care se aspiră secreţiile,
se irigă și se introduc substanţe medicamentoase.
Canula nu se va menţine mai mult de 7 zile,
datorită posibilităţii apariţiei reacţiei de corp străin la
nivelul mucoasei sinusale.
De reţinut că puncţia va fi întotdeauna precedată
de o radiografie de faţă și o radiografie de profil a
sinusurilor frontale.

150
 Dacă sinusul frontal nu este dezvoltat sau este
foarte mic, există pericolul penetrării în endocraniu, cu
apariția de complicații severe (meningită, abces cerebral,
fistulă de lichid cefalorahidian).
Manevra se efectuează de către medicul specialist.
Asistentul medical asistă şi ajută medicul.

c. Puncţia spălătură a sinusului sfenoidal se

efectuează de către specialistul ORL.

IX.3. Endoscopia nazală intervenţională în scop

terapeutic

Manevra este efectuată de medicul specialist.

Asistentul medical urmăreşte pacientul, asistă medicul şi
acordă îngrijiri postoperatorii.
Indicaţii
- afecţiuni ale complexului rinosinusal – în care
tratamentul medical a eşuat sau afecţiuni tumorale;
- indicaţia rezultă din combinarea datelor din
istoricul pacientului, din informaţiile imagistice obţinute
(CT și RMN) și din examenul endoscopic efectuat.
Contraindicaţii
- situaţia pacientului din punct de vedere al
parametrilor vitali contraindică intervenţia;
- sinuzite frontale cu osteomielită a osului frontal –
sau cu complicaţii centrale (meningita, abces epidural
sau subperiostal);

151
 - unele micoze;
- cancere extinse;
Pregătirea pacientului:
- i se explică scopul, avantajele, dezavantajele,
accidentele;
- semnează consimţământul informat;
- se poate realiza atât sub anestezie locală, cât şi
sub anestezie generală, caz în care;
- nu va mânca cu 6 ore înainte de intervenţia
chirurgicală

Îngrijiri postoperatorii după endoscopia nazală

În general, după procedurile endoscopice nu este
necesar tamponamentul nazal anterior.
Uneori se pune o meşă rezorbabilă (oxycel) în
meatul mijlociu locul unde sângeră.
În caz că sunt create suprafeţe în care mucoasa este
lezată simetric, perete lateral – sept, sau când meatul
mijlociu este foarte strâmt se fixează un burete de
merocel, care este expandat cu soluţie de
beclomethazonă.
Acest burete va fi extras după 1 – 2 zile.
Pacientul va fi informat că: prezenţa unor secreţii
sangvinolente în rinofaringe este normală în primele ore
după operaţie.
Aceste secreţii nu trebuie înghiţite ci expectorate
(însă fără a forţa).

152
 Pacientul va fi urmărit continuu, pentru a se
monitoriza o pierdere de sânge și a se recunoaşte orice
scurgere de sânge proaspăt.
Suflatul nasului în următoarele 48 ore, de după
intervenţie este contraindicat. Această manevră este
deosebit de periculoasă la cei, la care intervenţia a
presupus afectarea laminei papiracee (ce separă fosa
nazală de orbită).
În caz că este necesar, se va face aspirarea
secreţiilor nazale ori de câte ori este nevoie.
În primele zile de după intervenţie este
contraindicată orice activitate fizică ce creşte TA și
măreşte fluxul sangvin în zona operată.
Pacientul va fi informat că, la 2 – 3 ore, după
intervenţie, poate acuza dureri uşoare local și se poate
edemaţia regiunea, fenomene ce vor ceda spontan în
câteva zile.

Îngrijiri locale postoperator

Sunt importante scurtând evoluţia postoperatorie,
ameliorând suferinţa pacientului.
 se conduce pacientul, pe un scaun cu rotile sau cu
targa în salon;
 se verifică derularea oxigenoterapiei și eventual a
perfuziei i.v.;
 se notează temperatura, tensiunea arterială,
pulsul, frecvenţa respiratorie;

153
 Se va face aspiraţia secreţiilor nazale – cele de la
nivelul meatului mijlociu vor fi făcute de medic, dar cele
de la nivelul narinelor și vestibulului nazal de către
asistentul medical.
Aspiraţia se va face cu blândeţe, evitând lezarea
structurilor.
Asistentul medical va sesiza medicul de gardă în
caz de apariţie a unor eventuale complicaţii.

Medicaţia postoperatorie
Postoperator, medicul prescrie de obicei un
antibiotic cu spectru larg, pentru următoarele 7- 10 zile.
Asistentul medical va administra antibioticul
conform prescripţiei. Nu se va prescrie antibiotic în
infecţiile micotice.
Antialgicele și antiinflamatoriile pot fi de asemeni
administrate conform prescripţiei medicale în funcţie de
situaţie.
Corticosteroizii nu sunt necesari, în cele mai multe
situaţii (se vor administra dacă pacientul are și afecţiuni
conexe –de ex astm bronşic).
Se vor administra picături nazale de
beclomethazonă (sau spray) de 4 – 5 ori/zi.
Pentru a preveni formarea crustelor se vor
administra picături cu soluţii uleioase (vit A) și se pot
face lavaje nazale, cu soluţii saline (Sterimar, Marimar,
Humex, Quixx).

154
 Complicaţii postoperatorii ale endoscopiei nazale

a. Complicaţii minore:
- formarea de cruste ce împiedică epitelizarea și
fac dificilă respiraţia. Dacă nu sunt îndepărtate, se
solidifică și ajung să ocupe întreg lumenul fosei nazale.
- sinechii între peretele septal și cornetul inferior
sau mijlociu având ca rezultat disfuncţia respiratorie
și/sau anosmie;
b. Complicaţii majore:
- sângerarea nazală postoperatorie în care caz,
pacientul va fi reevaluat de către medicul operator; se
vor administra hemostatice, factori anticoagulanţi,
transfuzii, în funcţie de situaţie, tamponament anterior
sau dacă e cazul și tamponament posterior.
- hematomul intraorbitar –se produce prin
hemoragie retroorbitară (provocată de lezarea amigdalei
etmoidale anterioară şi posterioară). Hematomul
determină ischemia retinei, prin compresiunea
elementelor din orbită. Dacă ischemia durează mai mult
de 30–60 minute leziunile sunt ireversibile.
Simptomele hematomului intraorbitar sunt:
- glob ocular ce proemină, cu consistenţă
crescută la palpare;
- dureri oculare;
- pierderea reflexului pupilar;
- limitarea mobilitătii globului ocular;
- scăderea acuităţii vizuale.

155
 Se va administra dexametazona 0,2 mg/Kg
intravenos, manitol pentru a reduce edemul.
Va fi consultat oftalmologul.
Specialistul endoscopist va face în urgenţă
decomprimarea orbitei și va ligatura vaselelor sangvine
implicate.
c. Alte complicaţii întâlnite în chirurgia
endoscopică pot fi:
- lezarea mușchilor oculari, prin pătrunderea în
orbită după perforarea lamei papiracee – având ca
rezultat postoperator, strabism și diplopie;
- lezarea nervului optic, având ca rezultat cecitatea;
- complicaţii intracraniene;
- fistula de LCR (lichid cefalorahidian);
- lezarea arterei carotide interne.

IX.4. EPISTAXISUL - Metode terapeutice de

rezolvare

Definiție: Epistaxisul reprezintă scurgerea de sânge

din fosele nazale.
Sângele se poate exterioriza:
▪ prin narine – epistaxis anterior, sau
▪ prin choane şi cavitatea orală – epistaxis
posterior.

156
 Cantitatea de sânge care se scurge din nas poate fi:
- mică - în acest caz epistaxisul, se oprește
de obicei spontan;
- medie – poate pierde până la 20% din masa
sangvină și necesită asistenţă medicală;
- mare – pierde 30% din masa sangvină
fiind necesară o intervenție de înaltă calificare.
În caz de epistaxis, este necesară evaluarea rapidă
a stării generale.
Pacientul poate fi agitat, poate fi palid sau
dimpotrivă roșu la faţă, congestionat.
Se apreciază dacă sângerarea este doar pe o fosa
nazală, sau pe ambele fose nazale, dacă sângele se
exteriorizează prin narine sau dacă pacientul înghite
sânge.
Când nu există alte mijloace, se va pensa nasul
pacientului cu mâna în încercarea de a opri sângerarea şi
pacientul va fi transportat la spital.
Dacă este palid și are tendință la lipotimie,
pacientul va fi culcat în decubitus dorsal și i se vor ridica
picioarele la 900, încercând o „autotransfuzie” cu sângele
din membrele inferioare.
În condiții de spital, se va monitoriza tensiunea
arterială și se va preleva sânge pentru examenul
hematologic, grupa sangvină și Rh-ul.

157
 Tehnicile de oprire a sângerării nazale, curent
folosite sunt:
- cauterizarea şi
- tamponamentul nazal anterior şi posterior

IX.4.1.Cauterizarea

Aceasta tehnică de oprire a sângerării este indicată

în cazurile în care sângerarea este redusă.
Se evacuează cheagurile din fosa nazală prin
suflarea nasului sau mai bine prin aspirarea lor.
Apoi se face o anestezie de contact cu xilina 1%,
prin pulverizare cu spray sau introducând o meşă din
vată îmbibată cu xilină în fosa nazală, după care se
pensează nasul pacientului cu mâna.
Se scot meşele din nas după 2 - 3 minute și se
poate face cauterizarea, fie cu o soluție de acid cromic
sau cu o soluție de nitrat de argint 10%.
În lipsa soluțiilor respective se încălzește la roşu,
la flacăra lămpii de spirt capătul unui portcoton.
Apoi, acesta este introdus în cristalele de nitrat de
Ag, care topindu-se, prin modelare formează o perlă
(această metodă este cea mai folosită).
Cu această perlă, după răcire se cauterizează zona
hemoragică.
Cauterizarea nu va fi excesivă și nici bilateral
simetrică la acelaşi nivel al septului nazal pentru a nu
perfora septul.

158
 Cauterizarea se poate face și electric cu cauterul
mono sau bipolar care introdus în nas, sub controlul
vederii (rinoscopie anterioară), atinge zona care sângeră,
până la oprirea sângerării, fără ca totuşi să ajungă la
cartilajul subiacent.

IX.4.2.Tamponamentul nazal

Dacă sângerarea nu se oprește se va face

tamponament nazal anterior.
a. Tamponamentul nazal anterior
Definiție: Tamponamentul nazal anterior este
metoda prin care se blochează lumenul foselor nazale cu
o meşă, care prin compresia vaselor sangvine oprește
hemoragia.
Se explică pacientului manevra ce urmează a fi
efectuată, în ce scop se face și care sunt incidentele care
pot apărea, obținând consimțământul informat.
În caz de urgenţă maximă (sângerare importantă)
consimţământul informat nu este necesar
Tehnica tamponamentului nazal anterior:
Pentru tamponament, se folosește o meşă de 30 –
40 cm lungime, adaptată la dimensiunile fosei nazale,
care se îmbibă cu: Neopreol, sau cu Oleu gomenolat, sau
cu unguent cu Tetraciclină, sau o soluție hemostatică.
După anestezierea mucoasei nazale (se realizează
numai în cazurile în care sângerarea este în cantitate
mică sau medie).

159
 În cazurile cu sângerare importantă se trece direct
la meşare cu o mesă îmbibată în xilina 1% sau prin
pulverizare cu o soluție anestezică.
Cu mâna stângă se introduce speculumul nazal,
pentru a vizualiza lumenul fosei nazale, după care se
introduce cu o pensă, un capăt al meşei pregătită
anterior, pe planşeul fosei nazale şi se conduce până la
choane. Celălalt capăt al meşei va rămâne în exterior,
după care se introduce progresiv meşa dinafara fosei
nazale, în straturi, care se suprapun, blocând astfel
lumenul fosei nazale ferm, pentru a opri sângerarea.
Tamponamentul nu va fi excesiv, existând
pericolul de a fractura pereții fosei nazale.
În profunzime, meşa trebuie să ajungă în partea cea
mai posterioară a fosei nazale, dar nu va depăși orificiul
choanal, pentru a nu cădea în rinofaringe, ceea ce ar
produce discomfort pacientului.
Se verifică prin bucofaringoscopie, dacă nu se
scurge sânge pe peretele posterior al rinofaringelui.
Meşa se ţine în fosa nazală de obicei 24 – 48 ore.
Dacă este nevoie să fie menţinută mai mult de 24
ore, pacientul va trebui să primească antibioterapie.
În cazuri excepționale meşa poate fi menținută 72
ore.
Există posibilitatea de a se efectua tamponamentul
anterior cu bureți hemostatici, special făcuți pentru
tamponament nazal, prevăzuți cu un tub prin mijloc care
permite respirația prin fosa nazală tamponată.

160
 Dacă sângerarea continuă, mai ales în partea
posterioară a fosei nazale, se va efectua un tamponament
posterior.

b. Tamponamentul nazal posterior

Definiție: Tamponamentul nazal posterior este
metoda prin care se blochează rinofaringele printr-un
tampon făcut din comprese, pentru a opri sângerarea
nazală.
Se explică pacientului manevra ce urmează a fi
efectuată, în ce scop se face și care sunt incidentele care
pot apărea, obținând consimtământul informat.
Dacă măsura se impune a fi efectuată în urgenţă,
hemoragia ameninţând viaţa pacientului, consimţământul
nu este necesar şi de asemeni nici anestezia topică.
Tehnica tamponamentului nazal posterior:
După anestezierea cu xilină a fosei nazale și
orofaringelui și sedarea pacientului, căruia i se
administrează și antalgice, se introduce prin fosa nazală
o sondă Nelaton, până ajunge în orofaringe.
Se scoate capătul sondei prin cavitatea bucală și se
leagă de aceasta un tampon, care să aibă dimensiunea
necesară, pentru a putea fi introdus în rinofaringe.
Se trage de capătul nazal al sondei, până când
tamponul ajunge în rinofaringe (Fig. IX.13). Tamponul,
este împins cu degetul sau cu o pensă pentru a facilita
plasarea lui în spatele foselor nazale. Sângerarea, se
opreşte în urma compresiunii exercitate de tampon.

161
 Fig. IX.13. Necesar pentru tamponamentul posterior

Firele cu care este legat tamponul se exteriorizează

prin nas.
Se face tamponament anterior, după care se leagă
firele care susțin tamponul din rinofaringe, pe o
compresă în faţa narinei. Astfel tamponul rămâne fixat în
rinofaringe.
Pe toată durata menţineri tamponului posterior se
vor administra antibiotice pe cale generală.
Detamponarea se face prin secționarea firelor ce
fixează tamponul din rinofaringe și îndepărtarea
tamponamentului anterior.
Tamponul din rinofaringe se îndepărtează cu o
pensă.
Dacă sângerarea nu se oprește după tamponament,
se recomandă a trimite pacientul într-un serviciu
specializat, pentru a se efectua ligatura vasului ce a
provocat hemoragia.

162
 Această manevră va fi efectuată de medicul
specialist.
Se recomandă ca ligatura să fie făcută cât mai
aproape de locul sângerării și de aceea este preferabil, a
se ligatura artera sfenopalatină, în caz de sângerare din
jumătatea posterioară a fosei nazale (artera sfenopalatină
irigă din posterior fosa nazală).
Dacă nu se reușește, se va face ligatură de arteră
maxilară internă.
Aceste proceduri chirurgicale necesită folosirea de
tehnici endoscopice și personal specializat.
În lipsa acestuia se poate recurge la ligatura
arterei carotide externe.
În hemoragiile din jumătatea superioară a fosei
nazale se vor ligatura atera etmiodală anterioară și
posterioară.
Tehnica ligaturii este de resortul specialistului.
În maladia Rendu-Osler, în care sângerarea este
difuză, fiind interesată mucoasa întregii fose nazale, se
recomandă dermoplastia, după îndepărtarea mucoasei
nazale, sau chiar sutura foselor nazale, ce obligă
pacientul să respire pe gură pentru a feri mucoasa foselor
nazale de traumatismul reprezentat de trecerea aerului
prin fosele nazale.
Tratamentul general va urmări corectarea volemiei
şi a factorilor coagulanți dacă sunt modificaţi.
Se vor administra la indicația medicului
hematolog: hemostatice, vitamina C și PP cu rol

163
protector pentru capilare, protrombină, proconvertină,
factorul Stuart, calciu, etc.
Dacă este nevoie, în funcție de constantele
hematologice și de valorile TA și se vor administra
perfuzii, transfuzii, masă eritrocitară.

Nota!
Atât tamponamentul anterior cât și
tamponamentul posterior pot fi efectuate de
asistentul medical în lipsa medicului în condiții de
urgenţă.

IX.5. Insuficienţa respiratorie acută -

Traheotomia

Traheea cervicală are ca limite:

- superior - scheletotopic- un plan orizontal ce
trece la nivelul vertebrei C6, iar organotopic - un plan ce
treece pe la nivelul membranei crico-traheale;
- inferior - un plan orizontal ce trece prin
marginea superioară a manubriului sternal, corespunzând
vertebrei dorsale D2.
Dacă în porţiunea superioară traheea este relativ
superficială având o direcţie oblică, în jos şi spre
posterior, ea devine mai profundă la intrarea în torace.

164
 Traheotomia

Definiție: Traheotomia presupune deschiderea

temporară sau definitivă a traheei cervicale și punerea
lumenului său în contact cu exteriorul.
Scopul traheotomiei: mijloc de salvare a vieţii,
atunci când indicaţia principală este reprezentată de
insuficienţa respiratorie acută.
Indicaţiile traheotomiei :
- obstrucţie respiratorie;
- insuficienţă respiratorie;
- retenţia de secreţii.
1. Obstrucţia respiratorie – presupune blocarea
căilor respiratorii la nivelul orofaringelui, laringelui sau
în porţiunea înaltă a traheei.
Cauzele obstrucţiei pot fi variate:
▪ tumorale – tumori ale hipofaringelui, laringelui, sau
care comprimă din afara, căile respiratorii: adenopatii,
tumori tirioidiene.
▪ traumatice – traumatisme ce zdrobesc sau comprimă
căile respiratorii (tentative de suicid prin spânzurare,
accidente rutiere, agresiune), sau care produc
sângerare, care inundă căile respiratorii;
▪ malformative – diverse malformaţii ale laringelui la
nou născut;
▪ nervoase – prin afectarea nervilor recurenţi;
▪ corpi străini;
▪ arsuri prin substanţe corozive sau prin gaze fierbinţi.

165
 2. Insuficienţa respiratorie:
Se produce în cazul comelor toxice sau
neurochirurgicale sau în traumatisme toracice. În acest
caz, iniţial pacienţii sunt intubaţi.
Decizia de traheotomie se ia ulterior, pentru a
reduce rezistenţa la fluxul de aer și a diminua spaţiul
mort, obtinând o presiune pozitivă.
De asemeni, în cazul pacienţilor intubaţi pe o
perioadă mai lungă de 10 zile, se recomandă
traheotomia, pentru a evita leziunile și sechelele
intubaţiei.
3. Retenţia de secreţii:
Pacienţii cu secreţii abundente care nu pot fi
eliminate prin tuse și care aspiră alimente în deglutiţie,
au indicaţie de traheotomie (este mai bine suportată
decât intubaţia).
Traheotomia reprezintă o intervenţie, care uneori
este necesar a fi efectuată în urgenţa maximă.
Dacă pacientul nu respiră, va trebui executată într-
un interval de 3-4 minute, pentru a nu se instala leziuni
ireversibile ale encefalului.

Tehnica traheotomiei
a. Repere anatomice
Pentru a efectua intervenţia trebuie cunoscute
rapoartele traheei cu structurile care o înconjoară.
Traheea cervicală este superficială, fiind la origine
la o distanţă de 1,5 cm de piele, după care are o direcţie

166
oblică în jos și înapoi, devenind mai profundă la intrarea
în torace (3-4 cm de piele).
În plan coronal este uşor oblică faţă de linia
mediană, deviind uşor spre dreapta, fiind împinsă de
crosa aortei.
Calibrul traheei variază în funcţie de vârsta
pacientului între 6-15 mm (în medie).
Traheea are rapoarte importante în plan anterior cu
glanda tiroidă, al cărei istm de volum variabil, poate
acoperi inelele 2, 3 și uneori 4 ale traheei.
Între istm și trahee există un spaţiu celular uşor
decolabil pe unde se pot crea false căi de introducere ale
canulei.
Lateral faţă de trahee se află marile vase ale
gâtului, reprezentate de carotida primitivă și vena
jugulară internă, iar inferior porţiunea orizontală a arterei
tiroidiene inferioare și venele tiroidiene mijlocii.
Pe un plan mai superficial se găsesc venele
jugulare anterioare.
Planurile de acoperire ale traheei sunt reprezentate,
pornind de la suprafaţa spre profunzime: pielea, ţesutul
celular subcutanat, planul mușchilor
sternocleidomastoidieni, întecuiţi de aponevroza
cervicală superficială ce se uneşte cu aponevroza
cervicală mijlocie pentru a constitui linia albă mediană.
Acest reper median este foarte important,
urmărirea sa permiţând păstrarea direcţiei mediene prin
care se ajunge la trahee.

167
 b. Tehnica operatorie - particularităţi
Traheotomia poate fi:
- înaltă - ce se face la nivelul inelelor traheale 1 –
2 de obicei se situează deasupra istmului traheal;
- intermediară - când se secţionează inelele 3 – 4 și
istmul traheal (transistemică);
- joasă - la nivelul inelelor 5 – 6 și este situată, de
obicei, sub istmul tiroidian;
Prezenţa tiroidei, care este formată din istm aşezat
transversal pe trahee și doi lobi este importantă.
Fiind o structură foarte bine vascularizată, necesită
o hemostază corectă pentru a evita pericolul hemoragiei,
dificil de controlat în condiţii de maximă urgenţă,
reprezentată de insuficiența respiratorie.
În extremă urgenţă, se poate practica și coniotomia
sau laringotomia intercricotiroidiană, care imediat după
oxigenarea pacientului va fi înlocuită cu o traheotomie
joasă.

De reţinut următoarele reguli în efectuarea

traheotomiei:
1. se va rămâne tot timpul pe linia mediană
2. traheea este superficială la origine, tinzând să
devină profundă pe măsura ce intră în mediastin și
aceasta cu atât mai rapid cu cât pacientul are gâtul mai
scurt;

168
 3. nu se va deschide traheea fără a ne asigura că este
trahee. Este recomandat să se injecteze în lumenul
traheal câteva picături de xilină 1% (evită reflexe de tuse
de după deschiderea lumenului traheal și accidentele
sincopale) – faptul că pacientul tușește ne arată că s-a
pătruns în trahee;
4. nu se va deschide traheea până nu reperăm
cartilagiul cricoid, fie prin inspecţie, fie prin palpare;
5. deschiderea traheei să se facă sub al 2-lea inel;
6. după introducere, canula traheală va fi bine
ataşată la gâtul pacientului;
7. plaga cutanată nu va fi suturată complet, lăsându-
se un spaţiu liber sub canulă, eventual cu introducerea
unei meşe sau unui dren pentru a evita emfizemul
subcutanat;
Notă.
Depărtătoarele înfundă elementele, pensele Koher le
superficializează, de aceea este preferabil de a se folosi
pensele.

c. Instrumentar: canulă, pense Koher, pense

anatomice, depărtătoare Farabeuff, bisturie, foarfece,
seringă, ace, aspirator (dacă există), port-ac, aţă
chirurgicală, comprese, electrocauter.

d. Pregătirea pacientului:
Pregătirea pacientului este în funcţie de starea de
urgenţă.

169
 Uneori, traheotomia este precedată de intubaţie sau
de introducerea unui tub bronhoscopic ce permite
reanimarea (copil în apnee, cancer enorm de tiroida, ce
face traheotomia deosebit de dificilă), asigurând condiţii
mai bune şi timp mai mult pentru realizarea intervenţiei
chirurgicale.
Se va explica pacientului natura intervenţiei, în ce
scop se face, ce beneficii urmează a avea de pe urma
intervenţiei și care sunt potenţialele incidente sau
accidente.
De asemenea, se va discuta despre prognosticul
pacientului dacă se operează sau dacă refuză intervenţia.
Consimţământul informat se va lua în scris.
În situaţii de extremă urgență (pacient în comă) în
care, salvarea vieţii pacientului depinde de traheotomie,
consimţământul informat nu mai este necesar, decizia va
fi luată de o echipă de medici.
Înainte de a se face traheotomia, pacientul va fi
pregătit.
I se va administra oxigen, fiind în poziţia
semișezândă.
Nu se vor administra medicamente care să deprime
centrii respiratori.
Poziţia pacientului: Pentru a fi operat pacientul
este culcat pe spate cu un sul sub umeri, pentru a face
extensia gâtului, ceea ce uşurează actul operator.
Dacă pacientul este în insuficienţaă respiratorie
marcată, hiperextensia o poate agrava și de aceea, sulul

170
se va plasa sub umeri, doar după ce se identifică în
cursul intervenţiei glanda tiroidă.
Operatorul se plasează la dreapta iar ajutorul la
stânga pacientului.
În caz de extremă urgenţă nu se face nici un fel de
anestezie.
De obicei se operează cu anestezie locală, care se
face administrând xilină după ce, în prealabil, s-a făcut o
testare pentru a evita un şoc anafilactic la anestezic.
Anestezia generală se realizează ori de câte ori se
reuşeşte intubarea pacientului înaintea traheotomiei de
urgenţă sau în cazurile în care se realizează o intervenţie
chirurgicală planificată mai de amploare la nivelul
cavităţii orale, a faringelui sau a laringelui.
Anestezia locală se face injectând anestezicul în 4
puncte:
- primul punct – la nivelul spațiului tirocricoidian,
pe linia mediană;
- al doilea punct – pe linia mediană, la 1 cm,
deasupra furculiței sternale;
- al 3-lea și al 4-lea punct sunt de o parte și de alta
a liniei mediane, unde orizontala, dusă la jumătatea
distanţei între punctele 1 și 2, întretaie marginea internă
a mușchilor sternocleidomastoidieni.
Anestezia va urma linia de incizie, care poate fi,
ori orizontală într-un pliu al pielii la jumătatea distanţei
între cricoid și manubriul sternal, ceea ce face intervenția
ceva mai dificilă, faţă de situația în care incizia se face

171
pe linia mediană, de la nivelul cartilajului cricoid, până
la 1 cm deasupra manubriului sternal.

e. Intervenție operatorie propriu-zisă

În cazuri de extremă urgenţă se poate practica așa-
zisa traheotomie de salvare: fie secționându-se direct
membrana intercrico-tiroidiană, fie introducându-se un
trocar - cateter (Flottes, Guillem) sub cartilajul cricoid.
Tehnica clasică cuprinde următorii timpi:
- Incizia pielii - este cel mai ades mediană,
mergând de la marginea inferioară a cricoidului, până la
1 cm deasupra furculiței sternale.
În anumite cazuri (prim timp al unei intervenții
laringiene sau când se urmărește în scop estetic
disimularea cicatricii în pliurile cutanate), se poate face
incizia orizontală la jumatatea distanţei, între marginea
inferioară a cricoidului și furculița sternală. După
hemostaza superficială se disecă vertical, pe linia albă
median, trecându-se printre mușchii subhioidieni.
- Evidențierea istmului tiroidian
Sub mușchii subhioidinei, tracționați în lateral cu
depărtătoarele Farabeuff se găsește planul visceral,
reprezentat de tiroidă la adult și de tiroidă și timus la
copil.
Se evidențiază istmul tiroidian și în funcție de
situație, aceasta se trage în jos sau se secționează între
două pense, după ce s-a decolat de pe trahee faţa sa
posterioară.

172
 În cazul copiilor timusul se trage în jos dacă este
cazul cu depărtătorul Farabeuff.
- Evidențierea și incizia traheei:
Manevrele precedente eliberează faţa anterioară a
traheei. După instilarea a 2 – 3 picături de xilină prin
puncţionarea peretelui anterior traheal se secționează
vertical (pentru stome temporare), sau orizontal (pentru
stome permanente), unul sau două arcuri anterioare
traheale.
Dacă se utilizează bisturiul se recomandă a se face
secțiunea de jos în sus, pentru a evita răniri vasculare în
regiunea subistmică.
Cu ajutorul aspiratorului se va împiedica trecerea
sângelui în trahee și se vor aspira eventualele secreții
traheale.
- Fixarea canulei:
Canula verificată în prealabil se introduce
transversal prin orificiul de traheotomie, apoi se rotește
cu 900, coborând în trahee. Se fixează canula, se verifică
poziția canulei și hemostaza.
- Sutura
Se face sutura plăgii în 2 planuri lăsându-se totuși
sub canulă un mic spațiu sau o meşă pentru a se evita
producerea unui emfizem cervical.
Plaga chirurgicală se pansează.
Canula se fixează cu un șnur în jurul la gâtului
pacientului.

173
 - Pansamentul se face alunecând o compresă mare,
tăiată la mijloc, sub canulă care se fixează la
gâtul pacientului.

4. Incidente și accidente operatorii:

- Hemoragia – deranjează operatorul, mai ales că

acesta este presat de timp, pacientul fiind, de cele mai
multe ori în stare de lipotimie, obnubilare sau chiar stop
respirator. Incizând de jos în sus se va evita rănirea
trunchiului brahiocefalic venos. Rănirea trunchiului
arterial brahiocefalic este de excepție (megadolicoarteră
ce încrucișează transversal faţa anterioară a traheei).
- Rănirea organelor vecine (esofag, nervi
recurenți, domul pleural provocând un pneumotorax).
- Stopul cardiac – necesită măsuri de resuscitare
cardiacă.
- Apneea – la bolnavii în asfixie, deschiderea
brutală a traheei cu pătrunderea bruscă a aerului poate
provoca apnee. Se recomandă deschiderea progresivă a
traheei.
- Introducerea canulei pe căi false (în ţesutul
pretraheal) mai ales la bolnavii cu gât scurt, trahee
profundă sau deviată de o tumoră cervicală.
Dacă pacientul este în continuare în asfixie și după
traheotomie pot fi găsite urmatoarele cauze:
 indicație greșită de traheotomie (malformație
cardiacă, stenoze în 1/3 inferioară a traheei);

174
 greşeli de tehnică operatorie;
 gât scurt cu o trahee ce devine rapid profundă,
canula nu ajunge până la trahee. În acest caz se
reperează orificiul de traheotomie și se pune o
canulă mai lungă;
 fragmente din inelele traheale căzute în trahee
sau corpi străini. Se extrag prin bronhoscopie cu
pense adecvate;
 deschiderea laterală a traheei ce împiedică
introducerea corectă a canulei;
 canula prea încurbată sau prea lungă, al cărei
orificiu se aplică pe peretele posterior al traheei
sau pătrunde în bronhia dreaptă.

5. Complicaţiile traheotomiei:

- hemoragie – prin lezarea venelor jugulare

anterioare, sau a plexului venos tiroidian, sau
foarte grav când nu se păstrează linia mediană şi
sunt lezate marile vase ale gâtului: vena jugulară
internă, sau artera carotidă;
- oprirea respiraţiei – prin stop respirator - când
pacientul în insuficienţă respiratorie este epuizat
de efort, sau la deschiderea traheei;
- pneumotorax – prin leziune pleurală la copii;
- emfizem subcutanat – dacă se închide prea strâns
plaga;

175
 - fisura traheoesofagiană – dacă la deschiderea
traheei bisturiul penetrează și esofagul.

6. Îngrijiri postoperatorii:

După realizarea traheotomiei pacientul va fi

urmărit în permanenţă, rolul asistentului medical fiind
esenţial.
Atmosfera din salon va fi caldă și umedă pentru a
preveni formarea crustelor la nivelul mucoasei traheale.
Se pot administra aerosoli cu agenți mucolitici și
ser fiziologic pe canulă, pentru fluidificarea secrețiilor
traheobronşice.
 Secreţiile traheobronşice trebuie aspirate, ori de
câte ori este nevoie cu sonde sterile (capătul
sondei va fi bont pentru a nu leza mucoasa
traheală).
 Canula va trebui schimbată de două ori pe zi, mai
ales în primele 7 zile.
 Pielea din jurul canulei va trebui să fie permanent
curată şi uscată, fără secreţii. Se poate aplica
pastă cu oxid de Zinc
 Pansamentul va fi schimbat ori de câte ori va fi
necesar pentru a fi menţinut curat.
 Canula trebuie sa aibă dimensiuni adecvate, atât
în ceea ce privește diametrul, cât și lungimea,
pentru a ajunge în lumenul traheal.

176
  Dacă traheea este la distanţă mai mare de piele,
în cazul pacienţilor obezi, pe canulă se va
introduce un ghid (poate fi folosită o sondă
Nelaton) care este mai uşor de condus în trahee şi
apoi, urmând traiectul acestuia se va introduce
canula în trahee.
 În primele zile, schimbarea canulei poate fi
dificilă.
 Reintroducerea canulei poate fi dificilă la
pacienți obezi, dacă stoma traheală nu este
suficient de largă, dacă există țesut de granulaţie
în trahee, dacă există o stenoză traheală, dacă
deschiderea traheei este în laterală.
 Dacă pacientul, deşi este canulat, respiră cu
dificultate, se va verifica dacă canula este în
trahee (sau introdusă doar parţial), dacă sunt
cruste (ce pot obstrua traheea sau o bronhie),
dacă există țesut de granulaţie sau tumoral la
capătul canulei.
Pacientul va sta în poziție semișezândă, mandrenul
(canula internă) fiind curățat ori de câte ori este nevoie,
iar canula la 24 ore în primele 2 zile apoi la 3 zile.
Se vor prescrie antibiotice 8 zile.
Prezenţa emfizemului necesită verificarea canulei
(prea scurtă sau prea mică).
Îngrijirile pentru persoanele cu traheostomă
permanentă sau mai îndelungată presupun măsuri
particulare. În perioadele când temperatura este scăzută

177
se recomandă ca pacienţii sa evite deplasările. Este
recomandat să folosească ”nasul artificial”, un dispozitiv
care se atașează la canulă pentru a umidifia și încălzi
aerul.

7. Decanularea

Decanularea poate fi dificilă la pacienţii care au

constituit:
- o stenoză laringiană (traheostoma înaltă);
- în caz că există granulaţii la nivelul traheei;
- o tumoră care comprimă din exterior traheea.
Decanularea va fi precedată totdeauna de un
control laringoscopic care obiectivează permeabilitatea
căilor aeriene superioare.
Pentru a permite trecerea aerului prin căile
respiratorii superioare, se poate folosi o canulă cu circuit
dublu (canula cu fereastră).
Cicatrizarea orificiului de traheotomie se face de
obicei spontan în zilele ce urmează decanulării.

8. Intubația traheală

Definiție: Intubaţia traheală este manevra prin care

se introduce o sondă în traheea pacientului de obicei pe
cale orală, posibil însă şi pe calea foselor nazale sau
direct în trahee prin orificiul de traheostomă.

178
 Scop: de a permite fluxului de aer să ajungă în
trahee.
Pregătirea pacientului: (vezi traheotomie).
Tehnica intubaţiei traheale:
Pacientul este în decubit dorsal.
Se introduce lama laringoscopului ținut cu mâna
stângă în cavitatea bucală, pacientul având capul ușor
deflectat, astfel ca lama laringoscopului să contribuie la
ridicarea epiglotei, pentru a se evidenţia glota.
Sonda de intubaţie, cu un ghid semirigid este
trecută prin glotă cu mâna dreaptă.
Se extrage din sondă tubul de ghidaj.
Se conectează sonda la aparatul de anestezie și se
fixează cu leucoplast.

179
CAPITOLUL X.
ANESTEZIA ÎN OTO- RINO- LARINGOLOGIE

Nota: La scrierea acestui capitol s-a folosit și material

din capitolul „Anestezia în ORL” din “Ghid Practic
ORL”, Litografia UMF,”Grigore T. Popa”, Iași,1997, cu
acordul autorilor.
Anestezia este o stare particulară, creată cel mai
adesea prin introducerea în organism a unor substanţe
chimice, prin care se suprimă în mod temporar
perceperea, sau transmiterea sensibilităţii și în special a
sensibilităţii dureroase, însoţită sau nu de somnul
anestezic, de stabilizare neurovegetativă și de relaxare
musculară.
Alegerea metodei de anestezie, a substanţei
medicamentoase și a tehnicii, se face în raport cu natura
și durata probabilă a intervenţiei, modificările patologice
locale, vârsta și starea generală și psihică a pacientului,
condiţiile de dotare tehnică, competenţa și experienţa
cadrelor care administrează anestezia și, în cele din
urmă, preferinţele personale.
Anestezia de contact cu xilină 1% sau 10% si
anestezia locoregională deţin majoritatea indicaţiilor în
condiţii de ambulator (puncţii sinusale, tamponamente,
sutură de plăgi, explorări endoscopice, etc).
Anestezia generală se foloseşte mai mult în spital,
dar se poate utiliza și în condiţii de ambulator. Constituie
metoda de elecţie pentru pacienţii necooperanţi, copii,

180
etilici, epileptici, alergici la anestezice locale, pentru
intervenţii care comportă timpi dureroşi, care nu pot fi
evitaţi prin anestezia locoregională și în intervenţiile
laborioase de chirurgie ORL.
Pentru a stabili judicios indicaţiile anestezice,
pentru prevenirea riscurilor și adaptarea anesteziei în
raport cu terenul patologic particular al pacientului, se va
efectua examenul complet al pacientului (anamneza,
antecedente medicale și chirurgicale, examenul clinic și
în special al aparatelor cardiovascular, respirator,
hepatic, renal).
Se controlează temperatura, pulsul, TA și se
solicită examene biologice ale sângelui și urinii în
funcţie de examenul clinic.

X.1. Preanestezia

Preanestezia cuprinde totalitatea măsurilor de

pregătire psihică, fizică și medicamentoasă a pacientului
în vederea anesteziei. În toate etapele care urmează, rolul
asistentului medical este deosebit de important.
Pregătirea psihică este individualizată în funcţie
de bolnav.
Se explică pacientului necesitatea și scopul
intervenţiei, incidentele şi accidentele ce pot apare. Dacă
pacientul este de acord se va lua în scris consimţământul
informat.
La bolnavii spitalizaţi li se creează un regim de

181
protecţie, linişte, bună îngrijire, somn regulat.
Pregatirea fizică a pacientului
Asistentul medical urmăreşte ca pacientul să facă:
- baie în seara precedentă;
- să fie cu vezica urinară golită.
În sala de operaţie este aşezat în poziţie corectă și
comodă, cu regiunea pe care se face intervenţia bine
expusă, cu obiectele care i-ar jena respiraţia îndepărtate.
- Se scot protezele dentare mobile.

Pregătirea medicamentoasă (premedicaţia) – are

rolul:
- reduce excitabilitatea sistemului nervos central;
- diminuă anxietatea;
- deprimă activitatea reflexă vagală;
- diminuă secreţia bronşică;
- scade metabolismul și deci necesarul de oxigen
și substanţe
anestezice;
- ridică pragul percepţiei dureroase,
- reduce unele efecte nefavorabile ale substanţelor
anestezice.

Se pot folosi:
- sedative și neuroleptice – (barbiturice,
fenobarbital, nembutal);
- fenotiazina-largactil, fenergan, benzodiazepin
(diazepam);

182
 - vagolitice (atropina sau scopolamina);
- analgezice (morfina, dilauden, fortral).
Premedicaţia la bolnavii ambulatori este indicată
mai rar și ea este limitată, utilizându-se tranchilizante
nehipnotice și vagolitice pentru a nu-i expune la
accidente înainte și după părăsirea policlinicii.
La pacienții spitalizaţi se administrează protocolul
clasic:
- în seara dinaintea intervenţiei: diazepam 2 tb. (la
interval de o oră una de alta);

X.2. Anestezia generală

Consideraţii generale:
Pacienţii ORL cu mare probabilitate, au probleme
a căilor aeriene superioare. Acestea sunt reactive şi de
aceea este necesară o deosebită atenţie. La aceşti
pacienţi, cu atât mai mult, stadiul de inducţie nu va
ajunge în stadiile profunde.
O particularitate a anesteziei la pacientul cu
afecţiuni ORL o reprezintă incidenţa mai mare a
complicaţiilor postanestezice precum laringospasmul,
bronhospasmul şi pneomonia. Acestea sunt datorită
hiperreflectivităţilor pacienţilor ORL, cu probleme ale
căilor respiratorii superioare la care riscul de complicație
este crescut.
Chirurgia ORL presupune o foarte bună cooperare
între actul anestezic și cel chirurgical în special în relaţie
cu timpul.

183
 O altă particularitate a chirurgiei ORL, o repezintă
procentul crescut de pacienţi cu insuficienţă respiratorie,
ce contraindică uneori inducţia IV și se preferă o inducţie
inhalatorie.
Personalul sălii de operaţie va fi instruit să
intervină în mod prompt și organizat în cazul unei
traheotomii în urgenţă, când fiecare minut face diferenţa
între viaţă și moarte.

X.3. Postanestezia
În această perioadă, pentru a preveni căderea
limbii și asfixia:
▪ se aşează pacientul în decubit lateral, cu capul pe
o parte,
▪ se aspiră secreţiile și sângele dacă este cazul,
▪ se introduce canula buco-faringiană Gueddel,
▪ se administrează oxigen.
Asistentul medical are la îndemână deschizătorul
de gură, pensa de limbă, aspiratorul, substanțe
analeptice, oxigenul.
În toată această perioadă, prezenţa cadrului
medical calificat lângă pacient este obligatorie.

184
 X.4. Incidente. Accidente. Complicaţii ale
anesteziei generale
Prevenirea lor presupune:
- realizarea unui examen complet al pacientului;
- preanestezie corectă cu vagolitice în
premedicaţie;
- indicaţie judicioasă a metodei și substanţei
anestezice;
- tehnica corectă de administrare;
- evitarea manevrelor chirurgicale premature;
- evitarea adrenalinei mai ales în primele stadii;
- supravegherea atentă a permeabilității căilor
respiratorii;
- monitorizarea pacientului.

Incidente:
- Hipersalivaţia și hipersecreţia de mucus la
nivelul căilor aeriene respiratorii. Se produc prin
premedicaţie insuficientă sau incorectă, administrare de
anestezice sau hipoxie. Va fi anunţat medicul, se vor
aspira secreţiile, se va administra tratamentul prescris
- Vărsăturile se previn prin:
- instituirea anesteziei la cel puţin 6 ore de la
ingerarea alimentelor;
- premedicaţia corectă, inducţie rapidă;
- evitarea excitării faringelui în anesteziile uşoare.
Imediat ce s-a produs vărsătura se întoarce pacientul pe o
parte și se aspiră, fără a exercita manevre care să

185
determine apariţia de reflexe ale mucoasei faringene.
Accidente și complicaţii respiratorii:
 reţinerea voluntară a respiraţiei în stadiul I;
 tulburări reflexe ale respiraţiei (tuse, spasm
faringian, glotic sau bronşic, oprirea reflexă a respiraţiei,
sughiţ);
 obstrucţia mecanică parţială sau totală a căilor
respiratorii prin poziţie incorectă a capului, diminuând
permeabilitatea căilor respiratorii superioare, prin
căderea limbii;
 pătrunderea sângelui, puroiului, salivei sau a
corpilor străini;
 depresiune respiratorie produsă prin
administrarea rapidă a anestezicului, prin supradozare
sau hipoxie cronică.

Nota:
Aceste simptome vor fi urmărite prin monitorizarea
atentă a pacientului de către asistentul medical și se
va înştiinţa imediat medicul care va stabili conduita
terapeutică.

X.5. Anestezia locoregională

Anestezia locoregională realizează lipsa temporară
a sensibilităţii dureroase sau a sezaţiei de durere, în
regiunea anatomică unde urmează a se interveni, lăsând
conştientul intact, cu ajutorul unor substanţe chimice,
prin agenţi fizici sau prin curent electric.

186
 Deoarece sensibilitatea la contact și presiune este
cel mai adesea păstrată, utilizarea denumirii de analgezie
locoregională este mai corespunzătoare.
Avantaje: poate fi executată de orice medic,
tehnica de administrare fiind simplă, nu necesită
aparatură deosebită sau pregatire specială, anestezia este
limitată la câmpul operator, pacientul cooperează cu
medicul, nu suprimă reflexul de deglutiţie, riscurile
vitale sunt mici.
Rolul asistentului medical constă în încurajarea
pecientului, pregătirea materialelor necesare, urmărirea
atentă a pacientului în timpul procedurii.

Anestezia locală (terminală)

Acţionează asupra filetelor terminale.

Anestezia prin refrigeraţie

Prin volatilizarea Kelenului (clorura de etil) se
produce o răcire a planului superficial la -30 = -50,
suprimându-se astfel sensibilitatea dureroasă.
Tehnica: se proiectează jetul de Kelen pe câmpul
operator, de la o distanţă de 25 – 30 cm, de-a lungul
liniei de incizie, care astfel se acoperă cu un strat alb,
asemănător cu zăpada.
Inconveniente: durează sub 1 minut, ţesuturile
devin dure, iar secţionarea lor dificilă, necesitând o
presiune care este înregistrată ca durere de către
planurile profunde.

187
 Indicaţii: incizia unui abces superficial. Manevra
poate fi efectuată de către asistentul medical sub
supravegherea medicului.
Precauţii, incidente:
- se evită dirijarea jetului spre ochi;
- nu se prelungeşte anestezia, pentru a nu se
produce necroză prin congelarea ţesuturilor;
- se evită apropierea de flacară sau termocauter.
Există substanţe cu calităţi superioare (freon,
bretyl) care tind să înlocuiască kelenul.

Anestezia de contact (anestezia topică)

Indicaţii: orice intervenţie care interesează
ţesuturile superficiale la nivelul mucoaselor:
- puncţia sinusului maxilar;
- explorările endoscopice;
- tamponamentul nazal;
- cauterizarea petei vasculare a lui Kisselbach;
- anestezia mucoasei înaintea anesteziei prin
injecţie;
- anestezia mucoasei pentru a evita reflexul de
vomă produs prin examinari buco-faringiene.
Tehnica: se folosesc meşe îmbibate în xilina 1%,
care se aplică în zona respectivă sau prin pulverizare
(spray). Anestezia se instaleaza după 3 – 5 minute.
Pentru dispariţia reflexului de vomă se face gargară cu
xilina 1 – 2% sau se badijoneaza zona respectivă cu
aceleaşi soluţii.

188
 Prin această metodă se pot anestezia:
- nervul nazopalatin – se aplică un tampon cu
xilina 2% la 1 cm de pragul narinar, în unghiul format de
sept cu planşeul fosei nazale;
- ganglionul sfenopalatin – se aplică o meşa cu
xilină spre coada cornetului mijlociu;
- nervul lingual – se aplică tamponul îmbibat în
soluţie anestezică în şanţul paralingual la nivelul
ultimului molar;
- oricare regiune a organismului, accesibilă,
acoperită de mucoasă.
Manevra este efectuată de către medic.
Asistentul medical pregăteşte materialele necesare
și asistă procedura.

Anestezia prin infiltraţie locală

Se foloseşte xilină 0,5 – 1% cu sau fără adaos de
adrenalină
Se face mai întâi un buton intradermic sau
intramucos și apoi după aspiraţie (verificând dacă nu
injectăm într-un vas), se introduce soluţia anestezică,
plan cu plan, urmând traiectul liniei de incizie.
Anestezia se instalează după 3 – 5 minute.
Pentru intervenţii chirurgicale limitate, în care nu
se recomandă deformarea regiunii respective, se poate
face anestezia prin baraj, circumscriind zona în care se
va interveni, pornind din 2 – 4 puncte dermice aşezate la
distanţă.

189
 X.6. Accidentele și complicaţiile anesteziei
locoregionale

Accidente și complicaţii generale

Se pot produce în momentul administrării
anesteziei, în perioada de instalare sau tardiv.
Prevenirea lor se realizează prin:
- un examen complet și corect al pacientului;
- prin premedicaţie și o pregătire psihologică
individualizată;
- prin alegerea judicioasă a metodelor de anestezie,
a componentei și concentraţiei anestezicului;
- prin respectarea dozei și;
- tehnica exactă.
Accidente toxice: sunt cel mai ades uşoare dar pot
deveni grave, periclitând viața pacientului. Cel mai
frecvent sunt provocate de procaină.
Accidentele toxice determinate de trecerea prea
rapidă a anestezicului în sânge sau de supradozare, sunt
de gravitate variabilă, în raport cu calea de administrare,
vascularizaţia zonei în care s-a injectat, cantitatea și
concentraţia soluţiei, starea generală a pacientului,
sensibilitatea individuală.
Aspecte clinice:
Lipotomia – provocată prin acţiune hipotensivă a
procainei, este accidentul cel mai frecvent. Este precedat
adesea de tendinţa de a căsca, transpiraţii, paloarea feţei,
greaţă, sau se instalează brusc cu pierderea cunostinţei,

190
facies palid, transpiraţii reci.
Pulsul, iniţial crescut, devine încetinit, slab bătut,
neregulat, tensiunea arterială scade, respiraţia devine
superficială.
Convulsiile apar uneori la stimularea tactilă a
mucoasei foselor nazale și sunt urmarea anoxiei
cerebrale. Reprezintă o reacţie mai severă şi pot surveni
în completarea tabloului clinic descris anterior sau brusc.
Pot avea aspecte epileptiforme.
Sincopa. Este un accident rar, foarte grav, ce poate
surveni brusc, sau reprezintă continuarea unei lipotimii.
Se poate prezenta sub forma de:
- sincopa albastră (respiratorie), cu cianoză, prin
oprirea respirației, cordul continuând să bată sau;
- sincopa albă (cardiacă), cauzată prin oprirea
bruscă a inimii, absenţa pulsului și zgomotelor cardiace,
prăbușirea tensiunii arteriale, paloare generalizată.
Dacă nu se intervine imediat, se instalează stopul
respirator.
Când lipsa perfuziei cerebrale depășește 3-5
minunte apare midriaza maximă și imediat midriaza
intermediară areactivă ce trădează apariţia leziunilor
ireversibile.

191
 X.7. Tratamentul accidentelor si complicaţiilor
În lipotimii
1. se întrerupe injectarea anestezicului sau
intervenția
2. asistentul medical culcă (aşează) pacinetul cu
capul mai jos și gâtul în hiperextensie pentru a asigura o
mai bună irigare a centrilor cerebrali,
3. îi înlătură orice constricție vestimentară la gât,
torace sau abdomen pentru a ușura respirația;
4. se practică flagelări ale feţei cu comprese umede;
5. Se administrează oxigen, dacă lipotimia este mai
severă;
6. se injectează intramuscular sau intravenos
efedrina, clorura de calciu 10% nicetamid;
În sincope tratamentul va fi instituit cât mai urgent
și are drept scop eliberarea căilor aeriene și resuscitarea
cardiorespiratorie pentru a asigura oxigenarea organelor
vitale.

Accidente determinate de substanțe

vasoconstrictoare
Substanța vasoconstrictoare poate determina
palpitații, tremurături, cefalee, amețeli, neliniște,
constricție toracică.
Dacă este administrată în doze mari determină
anxietate, transpirații reci, paloare, tegumentul ia aspect
de piele de găina, vărsături, sete de aer, senzație de
gheară precordială, tahicardie, polipnee, hipertensiune,

192
pierderea conștienţei.
Se poate produce edem pulmonar sau sincopă
cardiacă și moarte.
Prevenirea acestor complicații se face prin dozaj
corect, preanestezie și anestezie suficientă, căci emoțiile
și durerea din plagă determină descărcarea de adrenalina
din circulație. Se verifică întotdeauna înainte de injectare
dacă vârful acului se afla într-un vas.
Tratamentul constă în:
 inhalarea de nitrat de amil (5 – 10 pic.);
 papaverină intramuscular sau intravenos;
 miofilin intravenos;
 diazepam intramuscular sau intravenos;
 Se va efectua sub îndrumareași supravegherea
medicului.

Accidente alergice
Sunt mai frecvente la procaină, dar pot fi datorate
și altor substanțe.
Pacientul acuză, în funcție de gravitatea
fenomenelor, urticarie, mai ales la locul injecției, prurit
intens, roșeața pielii, astm, edem angioneurotic Quincke
la nivelul buzelor, limbii, pleoapelor, edem glotic.
Complicația cea mai gravă este şocul anafilactic,
caracterizat prin dispnee, vertij, cefalee, urticarie,
crampe abdominale, colaps brusc circulator și respirator,
pierderea conștienţei.

193
 Profilaxia constă dintr-o anamneză amănunțită,
urmată de testare pentru depistarea unei sensibilizări
alergice.
Tratament. În reacțiile severe, tratamentul va fi
rapid și eficient. Se va administra oxigen, adrenalină 0,5
ml/l/100 intramuscular sau i.v. la adulți și 0,1 – 0,3 ml la
copii.
Se va asocia hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg
și clorura de calciu 10 % un antihistaminic.
În sincopă tratamentul este de extremă urgenţă și
se intervine prin respirația artificială gură la gură și
masaj cardiac extern, pacientul fiind așezat la orizontală
cu picioarele mai ridicate.
În reacții alergice de intensitate medie se anunță
medicul care recomandă administrare de antihistaminice
de sinteză, hidrocortizon, clorura sau gluconat de calciu,
hiposulfit de sodiu, glucoză în perfuzii.

Alte accidente generale

Accidente nervoase: stări de excitație, delir,
logoree, depresiune, declanșarea unei crize epileptice la
un bolnav diagnosticat, sau care face o primă criză.
În acest caz pacientul va fi culcat, i se introduc
comprese intre arcadele dentare pentru a nu-și muşca
limba, se administrează i.v. un barbituric cu acțiune
rapidă.
Manifestări isterice: țipete, plâns, râs, atitudini
teatrale.

194
 Accidente și complicații locale:
Ruperea acului se poate produce mai ales la copii
printr-o mișcare neprevăzută a pacientului, prin folosirea
de ace necorespunzătoare sau printr-o tehnică
defectuoasă.
Acul nu va fi introdus complet în țesuturi, ruptura
producându-se de obicei la unirea cu Lamboul. În caz de
accident se recomandă extragerea prin intervenție
chirurgicală.
Căderea acului în faringolaringe – constituie un
accident ce poate fi grav și necesită extracție imediată –
vezi corpi străini farino-laringieni
Absenţa totală sau parțială a anesteziei, este cel
mai frecvent datorată unei greșeli de tehnică, dar se
poate întâlni și la etilici, în caz de alterare a substanței
anestezice, în inflamații locale, în anomalii anatomice.
În acest caz, la recomandarea medicului se
injectează o cantitate mai mare de anestezic, dintr-o altă
fiolă, respectând riguros tehnica.
Dureri și edem postanestezic – se datoresc folosirii
de soluții, ace și tehnica necorespunzătoare. Pot fi
determinate și de vasodilatația ce urmează
vasoconstricției adrenalinice.
Leziuni vasculare: acul poate pătrunde printr-o
arteră și în acest caz pătrunde în seringa sânge roșu, fie
intr-o venă. Pătrunderea acului în venă se evidențiază
doar prin aspirare. În caz că acul pătrunde în vasul de

195
sânge se retrage seringa ce conține sânge și se încarcă cu
substanța anestezică (sau de alta natură) o altă seringă.
Perforarea vaselor poate determina hemoragie
intratisulară, cu formare de hematom. În acest caz se
comprimă regiunea cu podul palmei și se aplică un
pansament compresiv.
Leziuni ale nervului se datoresc fie înţepăturii
acestuia, fie injectării intravenoase a soluției anestezice
sau a altor substanțe.
Pacientul acuză o durere fulgurantă în teritoriul
nervului respectiv sau ulterior anestezie sau parestezii.
Se pot produce nevrite sau nevralgii. Se recomandă
a se administra pacientului vit. B1 și fizioterapie.
Tulburări oculare
În cursul anesteziei nervului nazal, maxilar sau
infraorbitar se poate produce edem palpebral, exoftalmie,
midriaza, diplopie, tulburări ale vederii sau chiar
pierderea tranzitorie a vederii.
Sunt tulburări de scurtă durata și nu necesită
tratament.

196
 X.8. Resuscitarea cardiorespiratorie.
Safar propune 3 grupe de măsuri:
- Măsuri elementare de susținere a funcțiilor vitale.

A. (Air way) – asigurarea libertăţii căilor aeriene.

Pacientul este așezat în decubit lateral, cu capul în
extensie și mandibula menținută în subluxație anterioară,
deschiderea gurii, îndepărtarea eventualilor corpi străini
din cavitatea bucală, aspirarea sângelui, cheagurilor de
sânge, salivă, a conținutului gastric.
Se aplică pipa bucofaringiană. În cazuri grave se
face traheotomie.

B. (Breathing) – asigurarea respirației. Dacă nu se

obține respirație spontană după eliberarea căilor aeriene
superioare, se ajunge la respirație artificială (gură la
gură, gură la nas).

C. (Circulation) – asigurarea circulației. În primul

minut de la oprirea cardiocirculatorie se încearcă metoda
“pumnului presternal” apoi pomparea artificială a
sângelui prin masaj cardiac extern. Compresiunile
toracice pentru masajul cardiac extern sunt sincronizate
la manevrele de respirație într-un ritm de 2/15 pentru un
singur reanimator sau de 1/5 pentru 2 reanimatori.
 Măsurile ulterioare de susținere a funcțiilor vitale
– au drept scop obținerea unei circulații spontane și
stabilizarea sistemului cardio-pulmonar pentru

197
transportul unui volum de oxigen cât mai aproape de
normal.

Sunt realizate prin:

D.(Drugs) – tratament medicamentos. Se
administrează adrenalină o fiolă în soluție glucozată 5%,
10 20 cc sau în caz de nevoie pe cale intratraheală. Se
mai pot folosi noradrenalina, atropina, dopamina. Pentru
combaterea acidozei se administrează bicarbonat de Na.
Pentru refacerea masei circulante se pot administra
soluții macromoleculare (dextran).

E. (Electric) – monitorizarea electrocardiografică

– obligatorie pentru diagnosticul și controlul ulterior a
activității cardiace.

F. (Fibrilation) – defibrilarea sau stimularea

electrică se aplică când cu toate măsurile luate nu se
obține un ritm și o contracție cardiacă normală.
Măsurile prelungite de susținere a funcțiilor vitale.
Sunt luate înconsiderație după 10 – 15 min. de
resuscitare cardio-respiratorie și presupun:

G. (Gauge) Măsura, Evaluare

Evaluarea stării generale a pacientului, a cauzei de
declanșare, a opririi cardiorespiratorii și a indicațiilor de
continuare a manevrelor terapeutice. Manevrele de
resuscitare se pot întrerupe când după 60 min. de

198
resuscitare nu se identifică activitatea cardiocirculatorie
și nu sunt semne de activitate a sistemului nervos central.

H. (Humanishing with neuron saving measures)

– măsuri de protecție și refacere neuronală – în vederea
recuperării integrale a funcțiilor acestora.

I. (Intensive care) – terapia intensivă pentru

consolidarea efectului imediat al măsurilor de resuscitare
cardiorespiratorie și de recuperare a pacientului.

199
BIBLIOGRAFIE:

1. Acalovschi I.– Anestezie Clinica, Editura

Clusium, 2001;
2. Altman Gaylene. Delmar's Fundamental and
Advanced Nursing Skills. Cengage Learning,
2004;
3. Antohe I., Popa A., Ghid de nursing clinic, Ed. Gr.
T. Popa, Iasi, 2014;
4. Atkinson R.S., Rushman G.B., Lee J.A., A
Synopsys of Anesthesia, Wright Bristol, 1987;
5. Barash P.G., Cullen F.B., Stoelting K.R.,
Handbook of Clinical Anesthesia, JB Lippincott
Company, Philadephia, 1993;
6. Blery C., Charpa K.Y., Bilan preoperative in
Reanimation Chirurgicale, Anesthesie Medicine
Sciences. Samii K, Flammarion, Paris 1990;
7. Brunner & Suddarth's, Textbook of Medical –
Surgical Nursing, 12th edition, Lippincott W.W.,
Philadephia, 2010;
8. Collins V.J., Principles of Anestheseology, 3rd
edition, Lea & Febinger, Philadephia, 1993;
9. deWit S.C., Williams P.A., Study Guide for
Fundamental Concepts and Skills for Nursing.
Elsevier Health Sciences, Apr 1, 2015;
10. Dougherty L., Lister S., The Royal Marsden
Hospital, Manual of Clinical Nursing Procedures,
8th edition, Wiley-BlackWell 2012;

200
11. Graham J.M., Scadding G.K., Bull P.D. –
Nursing Aspects Of Pediatric ENT. Pediatric ENT
2008;
12. Healy T.E.J., Pollard B.J., Aids to Anesthesia in
Clinical Practice, 2nd edition, Churchill
Linvingstone, Edinburgh, 1999;
13. Hosford-Dunn, Roeser R.J., Valente M.
Audiology: Practice, Management, Thieme 2008;
14. Kristel KH, Îngrijirea pacientului, ed. ALL,
București, 1998;
15. Mârțu V.D., Rădulescu L., Ghid Practic O.R.L,
Litografia U.M.F "Gr. T. Popa", Iași, 1997;
16. Mogoșeanu A., Anestezie-Terapie intensivă, Ed.
Mirton, Timișoara, 1997;
17. Obe Crouch R., Bennett P., Charters A., Dawood
M., Bennett P., Oxford Handbook of Emergency
Nursing. Oxford University Press, USA, Dec 6,
2016 - 800 pages;
18. Perry Griffin A., Potter P.A., Ostendorf W.,
Clinical Nursing Skills and Techniques. Elsevier
Health Sciences, 2013;
19. Potter and Perry's Fundamentals of Nursing, 4th
edition, Elsevier, Australia 2008;
20. Pudner R. Nursing the Surgical Patient. Elsevier
Health Sciences, Mar 22, 2010;
21. Radford M., Kisiel M., Smith A., Oxford
Handbook of Surgical Nursing. Oxford University
Press, May 19, 2016;

201
22. Rădulescu G.M., Pascariu M., Sarafoleanu C.,
Sarafoleanu D., Urgențe ORL, Ed. Coresi,
București, 1998;
23. Roizen F.M., Preoperative Laboratory Testing:
What do we need?, ASA Annual Refresher Course
Lectures, 1997;
24. Smith S.F., Duell D.J., Martin B.C., Clinical
Nursing Skills, Basic to Advanced Skills, 6th
edition, Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004;
25. Tran Ba Huy P. et all – Les urgences en ORL, Ed.
Societe Francaise l'Otorhinolaryngologie et de
Chirurgie de la Face et du Cou, 2002;
26. Zenner P.H. Terapia practică a afecțiunilor
otorinolaringologice, Ed. PIM, Iași, 2002.

202