Colonoscopie - Profesor Anca Trifan

Indicaþii, contraindicaþii, complicaþii ale colonoscopiei
Capitolul 1
1
ANCA TRIFAN
MANUAL DE ENDOSCOPIE
Colonoscopia
2 Capitolul 1
Anca TRIFAN, conferenþiar la Disciplina de Semiologie Medicalã, Universitatea

de Medicinã ºi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaºi.
Doctor în ºtiinþe medicale
Medic primar Medicinã internã ºi Gastroenterologie
ªef de Laborator Endoscopie, Institutul de Gastroenterologie ºi Hepatologie Iaºi
Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României

TRIFANANCA
Manual de endoscopie / Anca Trifan; Iaºi: Junimea, 2002
2 vol.
Vol. 2 – Colonoscopia – 2003 – ISBN 973-37-0871-2
616-072.1(075.8)
Desenator: MariusAtanasiu
Tehnoredactor: Valentin Cozmescu
ISBN: 973-37-0871-2
Capitolul 1
3
ANCA TRIFAN
MANUAL DE ENDOSCOPIE
– volumul II –
Colonoscopia
EDITURA JUNIMEA
IAªI – 2003
Capitolul 1
5
Cuprins
Prefaþã ............................................................................................................................. 9
Introducere ..................................................................................................................... 11
Capitolul 1
INDICAÞII, CONTRAINDICAÞII,
COMPLICAÞII ALE COLONOSCOPIEI .............................................................. 13
1.1. Indicaþiile colonoscopiei ...................................................................................... 14

1.1.1. Indicaþii diagnostice .............................................................................. 14
1.1.2. Indicaþii terapeutice .............................................................................. 19
1.2. Contraindicaþiile colonoscopiei .......................................................................... 19
1.3. Complicaþiile colonoscopiei ................................................................................ 20
1.3.1. Complicaþiile corelate cu pregãtirea colonului pacientului .................... 20
1.3.2. Complicaþii corelate cu premedicaþia ................................................... 20
1.3.3. Complicaþii legate de instrumentare ..................................................... 21
1.3.4. Complicaþii speciale legate de colonoscopia terapeuticã ...................... 24
Bibliografie selectivã ..................................................................................................... 27
Capitolul 2
PREGÃTIREA PENTRU COLONOSCOPIE – pacient, colonoscopist, echipament ... 29
2.1. Evaluarea ºi pregãtirea bolnavului .................................................................... 29

2.1.1. Consimþãmântul informat ...................................................................... 29
2.1.2. Evaluarea pacientului înainte de colonoscopie .................................... 30
2.1.3. Pregãtirea pacientului ........................................................................... 30
2.1.4. Poziþionarea pacientului ........................................................................ 31
2.2. Sedarea ºi anestezia ............................................................................................. 31
2.3. Pregãtirea endoscopistului ºi a endoscopului .................................................. 33
2.4. Monitorizarea în timpul procedurii colonoscopice .......................................... 34
2.5. Recuperare ºi externare ...................................................................................... 35
2.6. Protocolul procedurii; înregistrarea datelor .................................................... 35
6 Capitolul 1
Capitolul 3
TEHNICA COLONOSCOPIEI ................................................................................. 37
3.1. Echipament ......................................................................................................... 37

3.1.1. Colonoscoapele ..................................................................................... 37
3.1.2. Tipuri de colonoscoape ......................................................................... 41
3.1.3. Accesorii ............................................................................................... 42
3.1.4. Echipament adiþional ............................................................................. 45
3.1.5. Echipament adiþional specific urmãririi colonoscopului
în timpul procedurii ................................................................................ 46
3.1.6. Probleme tehnice .................................................................................. 47
3.2. Manevrarea colonoscopului ................................................................................ 49
3.3. Tehnica colonoscopiei .......................................................................................... 50
3.3.1. Anatomia generalã a colonului ............................................................. 52
3.3.2. Poziþia pacientului ................................................................................. 53
3.3.3. Metodele de lucru ................................................................................. 53
3.3.4. Anusul ºi rectul ..................................................................................... 54
3.3.5. Sigmoidul .............................................................................................. 57
3.3.6. Colonul descendent ............................................................................... 63
3.3.7. Unghiul splenic ..................................................................................... 65
3.3.8. Colonul transvers ºi unghiul hepatic ..................................................... 66
3.3.9. Colonul ascendent ºi cecul ................................................................... 69
3.4. Examinarea la retragerea endoscopului .......................................................... 73
3.5. Evaluarea diagnosticã în colonoscopie .............................................................. 73
Capitolul 4
LEZIUNI SUPRADENIVELATE .............................................................................. 77
4.1. Polipii recto-colonici ............................................................................................. 80

4.1.1. Polipii non-neoplazici ............................................................................ 84
Polipii hiperplazici ............................................................................. 84
Polipii micºti hiperplastici-adenomatoºi ............................................ 86
Polipii juvenili ................................................................................... 87
Polipii hamartomatoºi tip Peutz-Jeghers .......................................... 88
Polipii inflamatori ............................................................................. 89
4.1.2. Polipii neoplazici epiteliali (polipi adenomatoºi) .................................... 92
4.1.3. Adenoamele plane (plate) colonice ...................................................... 101
4.1.4. Polipozele colonice ............................................................................... 108
4.1.5. Polipul malign ºi cancerul incipient polipoid .......................................... 115
4.1.6. Polipii neoplazici non-epiteliali .............................................................. 121
Leiomiomul ....................................................................................... 121
Lipomul ............................................................................................ 122
Capitolul 1
7
Limfangiomul ................................................................................... 123

Hemangiomul ................................................................................... 123
Tumora granularã ............................................................................. 124
Carcinoidul ....................................................................................... 124
Endometrioza ................................................................................... 124
Polipul limfoid benign ....................................................................... 125
Polipul fibros inflamator ................................................................... 125
4.1.7. Polipectomia endoscopicã colonicã ...................................................... 125
Principiile utilizãrii diatermiei în endoscopie ..................................... 125
Polipectomia endoscopicã ................................................................ 128
I. Polipectomia polipilor pediculaþi ............................................... 129
I.a. Polipectomia polipilor pediculaþi
cu pedicul subþire sau mediu ............................................. 129
I.b. Polipectomia polipilor pediculaþi cu pedicul gros .............. 134
II. Polipectomia polipilor sesili ..................................................... 134
II.a. Polipectomia polipilor sesili sub 0,5 cm ........................... 135
II.b. Polipectomia polipilor sesili sub 2,5 cm ........................... 135
II.c. Polipectomia polipilor sesili mai mari de 2,5 cm .............. 135
Complicaþiile polipectomiei endoscopice .......................................... 136
4.2. Tumori maligne colonice ...................................................................................... 137
4.2.1. Tumori primare ..................................................................................... 137
Cancerul colo-rectal ........................................................................ 137
Anatomie patologicã ........................................................................ 138
4.2.2. Rolul colonoscopiei în diagnosticul cancerului colorectal ..................... 142
Forma macroscopicã ....................................................................... 145
1. Forma vegetantã .................................................................. 145
2. Forma ulceratã ..................................................................... 147
3. Forma anularã (sau în virolã) ............................................... 149
4. Forma infiltrativã, difuzã ...................................................... 150
Biopsierea leziunii ............................................................................ 152
Diagnosticul extinderii CCR. Stadializarea CCR ............................. 153
Supravegherea colonoscopicã postoperatorie ................................. 153
4.2.3. Alte tumori maligne colonice ................................................................ 155
A. Limfomul colonic ........................................................................ 155
B. Melanomul malign ....................................................................... 157
C. Sarcomul malign Kaposi ............................................................. 157
4.2.4. Tumori secundare ................................................................................. 157
Invazie localã ................................................................................... 157
Metastaze colonice .......................................................................... 158
Tratamentul paleativ endoscopic al cancerului colorectal ............... 158
8 Capitolul 1
Capitolul 5
BOLILE INFLAMATORII ALE COLONULUI: COLITELE ........................... 165
5.1. Colitele idiopatice ................................................................................................. 170

5.1.1. Rectocolita ulcerohemoragicã .............................................................. 170
5.1.2. Boala Crohn .......................................................................................... 181
5.1.3. Colita Behçet ........................................................................................ 187
5.1.4. Ulcerul simplu ....................................................................................... 188
5.1.5. Colita colagenicã .................................................................................. 188
5.1.6 Colita microscopicã ............................................................................... 188
5.2. Colitele cu etiologie cunoscutã .......................................................................... 188
5.2.1. Colitele infecþioase ............................................................................... 188
5.2.1.a. Colitele bacteriene ...................................................................... 188
5.2.1.b. Colitele parazitare ....................................................................... 193
5.2.1.c. Colitele virale .............................................................................. 193
5.2.2. Colitele induse de medicamente ........................................................... 193
5.2.3. Colita radicã .......................................................................................... 194
5.2.4. Colita ischemicã .................................................................................... 195
5.2.5. Sindromul de prolaps mucos ................................................................. 198
Capitolul 6
AFECÞIUNI COLONICE DIVERSE ....................................................................... 203
6.1. Diverticuloza colonicã .......................................................................................... 203

6.2. Anomaliile vasculare ............................................................................................ 209
6.3. Amiloidoza .............................................................................................................. 212
6.4. Melanosis coli ....................................................................................................... 212
6.5. Malakoplakia ......................................................................................................... 213
6.6. Leziunile posttraumatice ..................................................................................... 213
Postfaþa ........................................................................................................................... 217
Lista figuri, tabele, planºe ............................................................................................ 219

Capitolul 1
9
Prefaþã
Dupã succesul deosebit al primului volum – endoscopia digestivã
superioarã – din Manualul de endoscopie, gastroenterologii (ºi nu numai)
aºteptau cu interes al doilea volum –colonoscopia –, o necesitate pentru
literatura noastrã de specialitate.
Influenþa endoscopiei asupra practicii gastroenterologice este enormã!
Colonoscopia – o tehnicã nu uºoarã, dar pe care endoscopistul o
„îndrãgeºte”dupã însuºire – are un rol esenþial în prevenþia ºi diagnosticul
precoce al numeroaselor afecþiuni colorectale, în particular al cancerului.
Numãrul colonoscopiilor va creºte semnificativ în viitorii ani dacã avem în
vedere doar programele de screening, iar nevoia de endoscopiºti competenþi,
capabili sã efectueze colonoscopii „totale” va fi din ce în ce mai mare. Tehnica
ºi „secretele” colonoscopiei, indicaþiile ºi contraindicaþiile, pregãtirea
bolnavului, aparaturii, aspectul endoscopic în diferitele boli colorectale sunt
pe larg expuse în acest volum; nu sunt uitate nici riscurile, iar printre rânduri
þi se atrage atenþia cã durerea în timpul examinãrii este una realã (trebuind
de aceea sã faci în aºa fel încât bolnavul sã înþeleagã cã eºti alãturi de el), sã
nu te laºi orbit de mândrie ºi, la nevoie, sã ceri ajutorul unui coleg mai
experimentat.
Scrisã cu talent ºi cu multã trudã, cartea de faþã are calitãþi care o fac
sã fie una idealã atât pentru începãtori cât ºi pentru cei avansaþi în tehnica
colonoscopiei. Maniera concisã ºi sinteticã, dar care oferã o „minã” de
informaþii, dublatã de calitatea imaginilor endoscopice ºi claritatea figurilor
recomandã COLONOSCOPIA ca o excelentã apariþie editorialã cel puþin
egalã cu unele „rivale” publicate în strãinãtate.
Într-un cuvânt, acest al doilea volum al Manualului de endoscopie
oferã un spectru unic de experienþã al unui endoscopist desãvârºit: Dr. Anca
Trifan. Formatã într-o ºcoalã de gastroenterologie apreciatã pretutindeni în
lume – mã refer la Institutul de Gastroenterologie ºi Hepatologie Iaºi –
ºi beneficiind de stagii la renumite centre de endoscopie digestivã din Statele
Unite, Franþa, Germania, Italia etc., Dr. Anca Trifan îºi valideazã în aceastã
carte propria sa poziþie de clinician ºi endoscopist competent. Trebuie sã
mãrturisesc cã sunt mândru de faptul cã o asemenea carte este produsul
unui excelent elev al ºcolii ieºene de gastroenterologie.
Profesor Dr. Carol Stanciu, MD, FRCP

10 Capitolul 1
Capitolul 1
11
INTRODUCERE
Anul 1969 reprezintã momentul în care Dezvoltarea tehnicii colonoscopiei

Shinya ºi Wolff au efectuat prima colonoscopie s-a realizat destul de rapid, cu ajutorul
totalã, demonstrând cã mucoasa întregului radiologiei, mulajelor colonice, înþelegerii
colon poate fi vizualizatã cu ajutorul endo- precise a anatomiei colonului ºi a mecanismului
scopiei ºi, totodatã, momentul care a stimulat de formare a buclelor. O modalitate interesantã
miile de gastroenterologi sã înveþe tehnica. Un de învãþare a anatomiei colonului, folositã la
an mai târziu, tot Shinya a reuºit prima poli- începuturile tehnicii, utiliza un fel de clisme cu
pectomie colonoscopicã, amplificând atracþia un material care se întãrea ºi lua forma
exercitatã de metodã. colonului („silastic foam enema”), dupã care
Anecdotic, se poate spune cã rãdãcinile era eliminat; dupã mulaje se construiau modele
colonoscopiei se localizeazã în 1961, în biroul realiste de colon pe care se exersau diferitele
în care B.F. Overholt s-a prezentat la un manevre.
interviu cu G.N. Growen, la Universitatea de Momentul introducerii video-endo-
Medicinã din Michigan; acesta din urmã era scopiei a gãsit gastroenterologii pregãtiþi sã
foarte tulburat, pentru cã tocmai i se efectuase utilizeze videocolonoscopia pe scarã largã.
o rectosigmoidoscopie rigidã, experienþã pe Astãzi, videocolonoscopia cu magnificare
care a etichetat-o ca fiind groaznicã. Poate, aproape cã taie rãsuflarea privitorului. Se pare
doar pentru cã dorea foarte mult postul, ºi voia cã nu mai existã limite, investigaþia concurând
sã-i placã profesorului, Overholt a prins din cu artele vizuale. Reuºitele tehnice au avut o
zbor subiectul ºi a argumentat necesitatea evoluþie paralelã cu creºterea nevoii pentru
dezvoltãrii rectosigmoidoscopiei flexibile. colonoscopie.
Overholt a primit postul ºi s-a dovedit cã ideea În momentul de faþã, programele de
rectosigmoidoscopiei flexibile chiar l-a cucerit, screening pentru cancerul colorectal, cu
deoarece în urmãtorii 2 ani a realizat prima promisiunea cã acestea efectiv salveazã vieþi,
investigaþie de acest fel; în 1966 a pus primul exercitã o presiune crescutã asupra necesa-
diagnostic, iar în 1967 prezenta la Congresul rului de colonoscopii. Se pare, cã mai mulþi
American de Gastroenterologie primele 40 de trebuie sã înveþe sã stãpâneascã metoda. Nu
cazuri efectuate. este foarte uºor! Este nevoie de îndemânare,
În paralel, companiile de aparaturã coordonare între ochi ºi mânã, cunoºtinþe de
medicalã fãceau eforturi pentru construirea anatomie, rãbdare extremã, echipamente
unui colonoscop. Oshiba ºi Watanabe lucrau scumpe ºi, nu în ultimul rând, de judecatã
cu Machida Instrument Company în Japonia; clinicã maturã.
în America, ACMI Instrument a construit
primul colonoscop adevãrat.
Capitolul 1
13
Capitolul 1
INDICAÞII, CONTRAINDICAÞII,
COMPLICAÞII ALE COLONOSCOPIEI
Colonoscopia reprezintã examinarea endo- datoreazã demonstrãrii avantajelor sale

scopicã a colonului ºi a porþiunii terminale a notabile. Cel mai evident avantaj îl reprezintã
ileonului; poate fi efectuatã cu instrumente “culoarea”, faptul cã poþi vedea leziuni
optice sau videoendoscoape. miniaturale, sã ai senzaþia cã le poþi palpa ºi,
prin intermediul accesoriilor colonoscopului,
Locul colonoscopiei chiar sã le poþi atinge, biopsia ºi înlãtura. Studii
în investigarea colonului largi au demonstrat cã sensibilitatea ºi
Pentru investigarea completã a colo- specificitatea colonoscopiei este semnificativ
nului avem la dispoziþie în prezent douã metode mai mare comparativ cu a clismei baritate: cu
uzuale (ºi alte câteva promisiuni legate de cât mai micã ºi mai platã este leziunea, cu
tehnicile virtuale), care ºi-au dovedit pe deplin atât mai sensibilã este metoda endoscopicã.
eficacitatea diagnosticã ºi siguranþa: clisma Colonoscopia poate identifica orice modificare
baritatã – indicat a fi efectuatã ºi cu dublu de culoare, orice sângerare mucoasã; de
contrast – ºi colonoscopia. Când amândouã asemenea, oferã posibilitatea intervenþiei
sunt disponibile în egalã mãsurã, ca de altfel terapeutice imediate (polipectomie, hemostazã,
ºi specialiºti experimentaþi în ambele, trebuie dilatare etc.). Prelucrarea imaginilor, mãrirea,
sã o alegem pe cea mai potrivitã. În perioada de magnificarea acestora cresc sensibilitatea
„tinereþe” a colonoscopiei, investigarea colonului metodei. Datoritã posibilitãþilor de biopsiere,
începea cu clisma baritatã, colonoscopia a capacitãþilor terapeutice ºi a recunoaºterii
efectuându-se doar în cazul unei investigaþii valorii sale deosebite în screening-ul pentru
nediagnostice la un pacient cu suspiciune cancerul de colon, colonoscopia aproape a
clinicã importantã, în cazul unei imagini înlocuit complet clisma baritatã.
radiologice neconcludente sau atunci când se Dacã nu ar avea ºi unele dezavantaje,
considera necesitatea unei biopsii sau a unei colonoscopia ar fi idealã. Unii non-endosco-
manevre terapeutice. Cu alte cuvinte, colono- piºti îi reproºeazã lipsa obiectivitãþii. Folosirea
scopia era un fel de „slujitor” al examenului de rutinã însã a printãrii (sau stocãrii
radiologic, care urma cuminte acestuia ºi doar computerizate) într-o manierã standardizatã a
atunci când era chemat. Astãzi relaþia servant- imaginilor la fiecare colonoscopie poate
stãpân s-a inversat, colonoscopia fiind prima înlãtura aceastã criticã. Nu la fel de uºor se
chematã pentru investigarea colonului ºi doar poate depãºi dezavantajul disconfortului
dacã dã greº, vine clisma baritatã sã o (durerii) resimþit de bolnavul investigat fãrã
completeze. sedare sau dificultãþile tehnice pe care le
Aceastã evoluþie a colonoscopiei, deve- experimenteazã în procesul de învãþare fiecare
nirea acesteia ca metodã preferatã, se endoscopist (ºi în unele cazuri dificile, chiar
14 Capitolul 1
un endoscopist expert). Alte dezavantaje 1.1. INDICAÞIILE COLONOSCOPIEI

notabile sunt: imposibilitatea examinãrii
deasupra stenozelor, pericolul în cazul prezenþei Indicaþiile colonoscopiei se pot grupa
diverticulitei, sensibilitatea scãzutã în în douã mari grupe (Tabel 1.1):
identificarea fistulelor, riscul de agravare a • Diagnostice
inflamaþiei. • Terapeutice
Clisma baritatã rãmâne în situaþiile cu
risc sau de imposibilitate tehnicã o alternativã 1.1.1. Indicaþii diagnostice
acceptabilã a colonoscopiei. Maturitate
înseamnã sã ºtii sã alegi ce e mai bine, mai a. Indicaþiile dictate de un examen
sigur, nu numaidecât mai spectaculos, pentru radiologic anterior
pacient. Deci, nu uita de existenþa clismei
baritate! O anomalie de tipul stenozei sau
În cele ce urmeazã sunt prezentate defectului de umplere identificatã radiologic
indicaþiile, contraindicaþiile ºi complicaþiile necesitã pentru un diagnostic cert ºi complet o
colonoscopiei, cum sunt acceptate astãzi de colonoscopie ºi eventualã biopsie. De
majoritatea experþilor în domeniu. Decizia, exemplu, o imagine sugestivã de stenozã
însã, de a efectua o colonoscopie se face colonicã poate însemna o varietate de posibile
individual, de fiecare medic, pentru fiecare diagnostice, cele mai frecvente fiind pre-
pacient în parte, trecând de fiecare datã prin zentate în Tabelul 1.2.
etapele: necesitã acest bolnav o colono-
scopie?; are acest pacient o contraindicaþie Spasm
sau prezintã un risc crescut pentru procedurã?; Cancer colorectal
Ischemie
informeazã pacientul despre posibilitatea unei
Colitã radicã
complicaþii ºi întreabã-te dacã în cazul apariþiei
Diverticulitã
unei astfel de probleme pacientul este într-o
Aderenþe
stare generalã acceptabilã sã suporte, de
Boalã inflamatorie (rectocolitã, Crohn)
exemplu, o intervenþie chirurgicalã. De regulã,
Patologie extracolonicã
se considerã cã efectuarea colonoscopiei
Endometriozã
trebuie sã fie precedatã de un consult gastro-
enterologic, ideal efectuat de colonoscopist. Tabel 1.2. Cauzele frecvente ale unei imagini
radiologice sugestive pentru stenozã colonicã
Dupã cum se poate deduce din Tabelul

1.2, o imagine sugestivã de stenozã necesitã
pentru un diagnostic precis colonoscopie.
În cazul evidenþierii unor leziuni
sugestive, dar non-diagnostice, nevoia
efectuãrii unei colonoscopii este chiar mai
mare, mai ales în context sugestiv. Dacã
simptomatologia ºi examenul radiologic
sugereazã o rectocolitã ulcero-hemoragicã
activã, un examen rectosigmoidoscopic cu
Capitolul 1
15
prelevare de biopsii trebuie considerat sufi- sensibil egalã ca performanþã diagnosticã cu

cient pentru diagnostic ºi stabilirea unui plan colonoscopia în diagnosticul cancerului de
terapeutic. Colonoscopia totalã trebuie indicatã colon ºi a polipilor mai mari de 5 mm.
în aceastã situaþie numai dacã se crede cã ar Simptomele gastrointestinale fãrã cauzã
schimba abordarea clinicã. aparentã, de tipul durerilor, diareei cronice,
O clismã baritatã normalã la un pacient asociate sau nu cu scãdere ponderalã
cu simptome sugestive trebuie sã fie urmatã reprezintã în practicã 20% din indicaþiile pentru
de colonoscopie; aceasta cu atât mai mult, colonoscopie. Nu se indicã colonoscopia când
dacã simptomatologia indicã prezenþa unei tabloul clinic este sugestiv pentru sindrom de
afecþiuni rectosigmoidiene sau la nivelul intestin iritabil la o persoanã fãrã semne de
cecului, ºtiut fiind faptul cã aceste arii sunt alarmã, mai ales dacã pacientul este mai tânãr
cele în care radiologia are dificultãþi mai de 45 ani. În cazul diareei cronice, cu clismã
serioase. baritatã normalã, colonoscopia cu biopsii
etajate pe toatã lungimea colonului se poate
b. Indicaþii dictate de o simptomatologie dovedi singura metodã de diagnostic.
clinicã semnificativã
Hemoragia digestivã inferioarã Hemoroizi

manifestatã prin rectoragie sau identificatã Fisurã analã
doar prin testul sângerãrilor oculte, cu sau fãrã Polipi
anemie feriprivã, la un pacient fãrã cauzã joasã Cancer colorectal
evidentã, sau chiar în prezenþa hemoroizilor Ulcer solitar
dacã existã semne de alarmã sau dacã Diverticulozã
pacientul este peste 45 de ani, reprezintã o Anomalii vasculare
indicaþie absolutã pentru colonoscopie. - angiodisplazie
Posibilele cauze ale unei rectoragii, identi- - malformaþii arterio-venoase
ficabile prin colonoscopie sunt prezentate în - angioame
Tabelul 1.3. Analiza acestor cauze demon- - varice colonice
streazã faptul cã efectuarea colonoscopiei ca Boli inflamatorii intestinale
primã investigaþie în cazul unei rectoragii este - rectocolitã ulcero-hemoragicã
- boalã Crohn
pe deplin justificatã, diagnosticul acestor
- infecþioase
entitãþi, uneori ºi tratamentul depinzând de
aceastã metodã. Colita radicã
Un studiu comparativ între sensibilitatea Colita ischemicã
clismei baritate ºi a colonoscopiei în cazul Endometriozã
hemoragiei digestive inferioare a indicat cã în Anomalii situate deasupra valvei
cazurile în care clisma baritatã a fost normalã, ileo-cecale (în afara ariei de
colonoscopia a evidenþiat cancer în 16%, polipi acoperire a colonoscopului)
- diverticul Meckel
în 14% ºi boalã inflamatorie în 10% din cazuri.
- hemoragie digestivã superioarã
Colonoscopia este superioarã clismei baritate
mai ales în diagnosticul leziunilor vasculare, Tabel 1.3. Cauzele frecvente ale rectoragiei
polipilor mici ºi în diagnosticul cancerului. Dacã
se asociazã pentru investigaþie clisma baritatã
cu rectosigmoidoscopia, aceastã metodã este
16 Capitolul 1
c. Indicaþii dictate de o anomalie Colita radicã ºi cea ischemicã nece-

de laborator sitã colonoscopie pentru diagnostic, dar
indicaþia trebuie stabilitã cu grijã, deoarece
Anemia feriprivã reprezintã principala complicaþiile sunt mai frecvente în cazul
indicaþie din aceastã categorie; se considerã acestor afecþiuni (colita radicã la mai mult de
cã, în planul de investigaþie a unei anemii 1 an dupã radioterapie prezintã risc de
feriprive, endoscopia digestivã superioarã perforaþie).
trebuie sã preceadã însã colonoscopia. Uneori, în caz de diverticulozã cunos-
cutã existã suspiciunea clinicã sau radiologicã
d. Indicaþii dictate de nevoia unui de cancer colorectal. Clisma baritatã nu poate
diagnostic anatomopatologic sau face diferenþa cu certitudine între modificãrile
pentru un diagnostic diferenþial inflamatorii ºi tumorale. Colonoscopia trebuie
însã indicatã dupã o analizã atentã; diverticulita
Un diagnostic de certitudine pentru acutã, în special atunci când existã reacþie
marea majoritate a afecþiunilor colonului rezidã peritonealã, este o contraindicaþie pentru
într-un diagnostic histologic, deci depinde de colonoscopie.
biopsierea leziunilor. Endometrioza beneficiazã de colo-
Colonoscopia este indicatã în bolile noscopie pentru diagnostic diferenþial; biopsiile
inflamatorii ale colonului (rectocolitã prelevate din mucoasa colonicã rareori sunt
ulcero-hemoragicã, boalã Crohn) deja diagnostice.
confirmate, pentru diagnostic diferenþial între
diferitele forme, evaluarea extensiei ºi e. Indicaþii dictate de nevoia
severitãþii leziunilor, examinarea postoperatorie de supraveghere pentru
a stomei, evaluarea pre- sau post-operatorie cancerul colorectal
în boala Crohn, screening pentru leziuni
premaligne sau maligne. Dacã afecþiunea Aceastã categorie de indicaþii cuprinde
inflamatorie este fulminantã sau existã orice mai multe tipuri de situaþii, care au cunoscut
suspiciune de megacolon, perforaþie sau o expansiune în ultimii ani; de asemenea,
reacþie peritonealã, colonoscopia nu este intervalele de timp dintre examinãri s-au
indicatã, putându-se dovedi periculoasã. modificat, tendinþa ultimilor ani fiind de a le
Colitele infecþioase sunt de obicei prelungi.
autolimitate în timp ºi rar constituie indicaþie 1) Evaluarea întregului colon a unui pacient
de colonoscopie. Totuºi, formele de colitã cu un polip sau cancer colorectal curabil
post-antibioterapie (cu Clostridium difficile) pentru evidenþierea leziunilor sincrone
pot avea o evoluþie prelungitã ºi necesitã Oricãrui pacient diagnosticat printr-o altã
colonoscopie pentru diagnostic. Alte colite metodã (rectosigmoidoscopie) cu cancer sau
infecþioase care depind de colonoscopie pentru polip adenomatos trebuie sã-i fie evaluat
diagnostic sunt: tuberculoza (diagnostic colonul în întregime, pentru identificarea unei
diferenþial dificil, uneori chiar imposibil, cu posibile leziuni sincrone. Frecvenþa leziunilor
boala Crohn), amoebiaza, infecþia cu sincrone în cazul diagnosticului unui cancer
Yersinia enterocolitica. de colon este consideratã de 3-7%. În cazul
descoperirii unui polip adenomatos de
Capitolul 1
17
dimensiuni de peste 5 mm, un alt polip sau respectiv, 5 ani. Riscul de polip metacron este
cancer este identificat în circa 30% din cazuri. de peste 30%. Politica de supraveghere a
Dacã leziunea primarã nu este curabilã nu se colonului pentru a diagnostica ºi rezeca orice
indicã continuarea colonoscopiei, care ar polip este justificatã de scãderea mortalitãþii
adãuga doar un disconfort inutil. prin cancer colorectal la populaþia inclusã în
astfel de programe.
2) Evaluarea postoperatorie a unui pacient
cu cancer colorectal curabil pentru 4) Evaluarea pacienþilor cu istoric familial
identificarea leziunilor metacrone de cancer colorectal (polipoze familiale,
sindromul HNPPC sau cancer sporadic)
Un pacient care a suferit o intervenþie
chirurgicalã consideratã curativã pentru un Pentru polipoza adenomatoasã familialã
cancer de colon pune douã probleme ºi sindromul cancerului colorectal non-
postoperatorii: polipozic (HNPCC – „Hereditary nonpolyposis
a) decelarea unei recidive la nivelul gurii colorectal cancer” – Lynch) se considera
de anostomozã; pentru aceasta se recomandã efectuarea colonoscopiei din 2 în 2 ani,
o colonoscopie în primul an, de preferinþã la 6 începând de la 25 ani (sau 5 ani mai devreme
luni postoperator, dupã care pacientul intrã în decât ruda cea mai tânãrã diagnosticatã) pânã
programul uzual de supraveghere pentru o la 40 ani, dupã care colonoscopia se indicã
leziune metacronã valabil ºi pentru polipii anual. Recent, pentru polipoza familialã
adenomatoºi; programul de supraveghere s-a modificat,
b) decelarea unui polip adenomatos sau cuprinzând testarea geneticã ºi colonoscopia
cancer colorectal metacron; un pacient cu anualã începând de la 10-12 ani cu colectomie
istoric de cancer colorectal prezintã un risc la momentul apariþiei polipilor; dacã pânã la
crescut pentru leziuni de tip adenom ºi 40 ani nu au apãrut modificãri, se continuã
adenocarcinom. Se recomandã efectuarea colonoscopiile la 3-5ani.
unei colonoscopii la 1 an, dupã care, dacã Dacã în ce priveºte polipoza adenoma-
aceasta este normalã, se repetã la 3 ani ºi dacã toasã familialã nu existã multe necunoscute
nu se gãseºte nimic patologic se va repeta în definiþie sau diagnostic, situaþia este diferitã
investigaþia la 5 ani. Dacã la una din în HNPCC. Grupul de lucru întâlnit la
colonoscopii se gãseºte vreo leziune, protocolul Amsterdam în 1991 defineºte sindromul prin
se adapteazã. prezenþa la 3 sau mai multe rude (din care cel
puþin una rudã gradul 1 a celorlalte douã) a
3) Evaluarea postpolipectomie pentru
cancerului colorectal diagnosticat înainte de
identificarea leziunilor metacrone
vârsta de 50 ani. Nu se precizeazã importanþa
În marea majoritate a cazurilor, can- cancerului cu alte localizãri. Afecþiunea este
cerul colorectal apare prin degenerarea unui cu transmitere autosomal dominantã, iar
polip adenomatos; secvenþa polip-cancer este defectul genetic este situat la nivelul cromo-
universal acceptatã ºi reprezintã inspiraþia ºi zomilor 2p, 3p, 7p, la nivelul genelor care au
þinta programelor de screening. Dupã rezecþia rol în repararea ADN-ului; aproximativ 5%
unui polip adenomatos, mai ales dacã acesta din cancerele de colon se datoreazã acestui
este mai mare de 1 cm, dacã histologia indicã sindrom. Se pare cã, de fapt, ºi în acest caz
o structurã viloasã sau dacã au fost mai mulþi secvenþa polip-cancer este valabilã, dar
polipi, intervalul pentru urmãtoarele adenoamele au o tendinþã mai mare de
colonoscopii trebuie sã fie 3 ani ºi apoi, malignizare ºi, paradoxal, un prognostic mai
18 Capitolul 1
bun. Intervalul propice pentru colonoscopii este colorectal, pentru care însã nu se indicã
1-3 ani. supraveghere colonoscopicã strictã.
O altã entitate care se contureazã ca
un sindrom aparte este sindromul adenoa- f. Indicaþii dictate de nevoia de screening
melor plate, caracterizat prin adenoame plate pentru cancerul colorectal
cu mare tendinþã de malignizare.
Existenþa în antecedentele heredo- Cancerul colorectal reprezintã cel mai
colaterale a unei rude de gradul 1 diag- frecvent cancer digestiv în þãrile dezvoltate.
nosticatã cu cancer colorectal înainte de 50 Se considerã cã datoritã generalizãrii
de ani sau cel puþin douã rude grad 1 diagnos- colonoscopiei ºi polipectomiei, precum ºi a
ticate cu cancer colorectal la orice vârstã supravegherii endoscopice, în aceste þãri,
impune supravegherea colonoscopicã la 5 ani, pentru prima datã în ultima jumãtate de secol
începând cu 10 ani mai devreme decât vârsta incidenþa cancerului colorectal a început sã
la care a fost diagnosticatã cea mai tânãrã scadã (scãdere, de altfel nesemnificativã). În
rudã. România, se pare cã ne aflãm pe curba
ascendentã a incidenþei cancerului colorectal,
5) Evaluarea pacienþilor cu rectocolitã
aceasta fiind în creºtere. În Statele Unite riscul
ulcerohemoragicã
de a fi diagnosticat cu cancer colorectal în
Evaluarea pacienþilor cu rectocolitã timpul vieþii este de 6%, iar de deces prin
ulcerohemoragicã extinsã proximal de unghiul aceastã boalã de 3%. Având în vedere
splenic dupã 8 ani de evoluþie sau în cazul celei cunoscuta secvenþã polip-cancer care se
limitate la colonul stâng, cu istoric de minim desfãºoarã pe o duratã de 0-14 ani (media 7
15 ani de evoluþie, se face prin colonoscopia ani pentru un polip de 1 cm) ºi posibilitatea de
totalã cu biopsii prelevate din fiecare cadran a opri aceastã transformare prin polipectomie,
din 10 în 10 cm, pe toatã lungimea colonului ºi screening-ul pare atractiv ºi promite sã fie
biopsii suplimentare din orice leziune suspectã. eficace, dar desigur scump. Este acceptat în
6) Alte indicaþii unele þãri (Statele Unite) ºi foloseºte ca
metodã determinarea anualã a sângerãrilor
Câteva alte entitãþi par a fi asociate cu oculte în scaun, cu rectosigmoidoscopie la 5
un risc crescut de cancer colorectal: ani sau numai colonoscopie la 10 ani, începând
Ureterosigmoidostoma – prezintã un la vârsta de 50 ani.
risc crescut de cancer colorectal cu localizare
lângã stomã; se impune control colonoscopic g. Indicaþia de colonoscopie pentru
la 2-3 ani. marcarea bazei unei leziuni ºi
Acromegalia asociatã cu papiloame cea de colonoscopie intraoperatorie
cutanate impune o supraveghere colono- în cazul nedecelãrii leziunii
scopicã îngreunatã însã de dificultãþile tehnice Sunt indicaþii rare ºi au la bazã un deficit
datorate lungimii excesive a colonului. Un al investigaþiei anterioare (marcarea bazei ar
protocol strict în aceastã situaþie nu existã. trebui efectuatã dupã polipectomie sau
preoperator).
Cancerul de sân, hernia inghinalã,
colecistectomia, esofagul Barrett reprezintã
situaþii cu un risc crescut pentru cancerul
Capitolul 1
19
1.1.2. Indicaþii terapeutice (diverticulitã acutã, boli inflamatorii de tipul

rectocolitei ulcero-hemoragice – formã
Polipectomia constituie circa 95% din fulminantã, care se poate complica cu
indicaþiile de terapie colonoscopicã. megacolon toxic dupã procedurã);
Polipectomia completeazã colonoscopia • sarcina în ultimul trimestru este o
diagnosticã, tehnica fiind indicatã sã se contraindicaþie de bun simþ; în cazurile rare în
efectueze de regulã la momentul identificãrii care s-a efectuat colonoscopia nu a influenþat
polipului. Restul de 5% din indicaþii sunt evoluþia sarcinii, neavând efecte adverse nici
reprezentate de extragerea de corpi strãini asupra mamei nici a fãtului;
(indicaþie mult mai rarã decât la nivelul tractului • bolile hemoragipare reprezintã o
digestiv superior), hemostaza unor leziuni, contraindicaþie mai ales pentru manevrele
dilatarea stenozelor benigne sau maligne, terapeutice.
tratamentul paleativ al cancerului de colon,
tratamentul pseudoobstrucþiei sau volvulusului • Pacient necooperant sau care refuzã
(cu rezultate pe termen scurt bune, dar iluzorii explorarea
pe termen lung). • Infarct miocardic recent
Colonoscopia nu este indicatã (fãrã a
• Boli cardio-respiratorii severe
fi contraindicatã) în sindromul de intestin iritabil,
diareea acutã, adenocarcinomul metastazant • Embolism pulmonar
fãrã origine determinatã, supravegherea de • ªoc
rutinã a bolii inflamatorii intestinale, hemoragia • Anevrism voluminos de aortã
digestivã cu o cauzã identificatã prin sau arterã iliacã
endoscopia digestivã superioarã. • Intervenþie chirurgicalã recentã
• Inflamaþii acute severe ale colonului
1.2. CONTRAINDICAÞIILE • Peritonitã
COLONOSCOPIEI • Dializã peritonealã
• Ascitã
Colonoscopia este o tehnicã invazivã
care are contraindicaþii multiple (Tabel 1.4). • Sarcinã
Contraindicaþiile sunt legate de: • Boalã hemoragiparã
• refuzul sau lipsa de colaborare a
bolnavului; Tabel 1.4. Contraindicaþiile colonoscopiei
• starea generalã precarã a pacientului
(infarct miocardic recent, ºoc, boli cardio- Vârsta înaintatã nu este o contrain-
respiratorii grave, embolism pulmonar); dicaþie absolutã, dar reprezintã o dificultate în
• condiþiile abdominale care pot creºte plus pentru pregãtirea colonului ºi efectuarea
riscurile colonoscopiei sau se pot agrava tehnicii, datoritã comorbiditãþii importante
(anevrism aortic sau de arterã iliacã, peritonitã, legate de vârstã.
chirurgie recentã) sau creeazã condiþii pentru Lista de contraindicaþii este destul de
infecþii (dializã peritonealã, ascitã); ascita lungã ºi trebuie interpretatã nuanþat. Atunci
poate fi consideratã contraindicaþie relativã; când se considerã cã pacientul poate beneficia
• bolile colonului care pot avea o semnificativ de pe urma rezultatului colono-
evoluþie nefastã din cauza colonoscopiei
20 Capitolul 1
scopiei, aceasta se poate efectua ºi în condiþiile învãþa întâi ce complicaþii pot fi legate de
unei boli inflamatorii acute. colonoscopie (Tabel 1.5).
1.3.1. Complicaþiile corelate cu pregãtirea

1.3. COMPLICAÞIILE colonului pacientului
COLONOSCOPIEI
Frecvenþa acestora depinde de vârsta
Colonoscopia (diagnosticã ºi tera- pacientului, modul de pregãtire, indicaþia
peuticã) este asociatã cu complicaþii diverse, pentru procedurã. În cazul utilizãrii metodei
legate de pregãtirea colonului, sedare ºi anes- care are la bazã purgaþia (1-2 zile dietã hidricã
tezie, infecþii ºi instrumentare. Frecvenþa + laxative de tipul citratului de magneziu, fosfat
complicaþiilor nu este ridicatã, dar acestea de sodiu, manitol + clisme) pot apãrea
sunt variate, pot apãrea imediat dar ºi la deshidratare, dezechilibre hidro-electrolitice,
distanþã de procedurã, punând în pericol crampe abdominale, dureri musculare,
chiar viaþa pacientului. Lista complica- vãrsãturi. Manitolul utilizat pentru pregãtirea
þiilor colonoscopiei se poate deduce din colonului înainte de o colonoscopie terapeuticã
Tabelul 1.5. adaugã riscul exploziei, motiv pentru care
Frecvenþa acestor complicaþii este utilizarea acestei substanþe este prohibitã. În
dependentã de mai mulþi factori: vârsta cazul folosirii lavajului colonic (polietilenglicol
pacientului, comorbiditãþile acestuia, indicaþie, cu electroliþi) pot apãrea atât deshidratare cât
tipul procedurii (diagnosticã sau terapeuticã), ºi hipervolemie, greþuri, vãrsãturi, sindrom
locul unde se efectueazã (cabinet sau spital), Mallory-Weiss secundar, aspiraþie, aritmii,
folosirea anesteziei sau sedãrii, dar ºi de gradul ocluzie, precipitarea megacolonului toxic.
de performanþã, experienþa ºi maturitatea Pacienþii cu stare generalã afectatã trebuie
endoscopistului. Se pare cã „experþii” au o ratã pregãtiþi pentru procedurã în spital.
scãzutã a complicaþiilor, pe când „începãtorii”
au mai des „ghinion”. Frecvenþa cea mai mare 1.3.2. Complicaþii corelate cu
a complicaþiilor se înregistreazã în a doua premedicaþia
jumãtate a primei sute de colonoscopii
efectuate pe cont propriu de tinerii endo- Acest tip de complicaþii sunt similare
scopiºti. cu cele descrise în cazul endoscopiei digestive
Regula de bazã, valabilã de la superioare, cu excepþia aspiraþiei. Dezavantajul
Hippocrat, este mãcar de a nu face rãu colonoscopiei este cã necesitã mai frecvent
pacientului. Colonoscopia trebuie sã fie o premedicaþie decât endoscopia superioarã,
investigaþie pe cât de sigurã posibil, durând mai mult ºi asociind un grad mult mai
performanþã care se obþine prin cunoaºterea mare de disconfort. Una din complicaþiile
exactã a indicaþiilor ºi mai ales a contraindi- asociate cu premedicaþia, ignoratã de
caþiilor, riscurilor asociate, complicaþiilor începãtori, este faptul cã permite utilizarea unor
posibile ºi modalitãþilor de prevenire sau mãcar tehnici agresive, incorecte, în condiþiile unui
de minimalizare a acestora. pacient sedat care nu poate protesta. Folosirea
Pentru un începãtor, poate cel mai bun sedãrii mãreºte numãrul complicaþiilor
imbold pentru a face eforturi deosebite de a-ºi favorizând într-un fel o tehnicã deficitarã. În
însuºi o tehnicã perfectã ºi sigurã, este de a laboratorul nostru, sedarea este utilizatã
excepþional. Peste 90 % din pacienþi pot
Capitolul 1
21
suporta o colonoscopie totalã fãrã sedare, deºi Se recomandã urmãtoarele scheme:

majoritatea resimt un disconfort important. a. Pacienþi care nu sunt alergici la
penicilinã ºi nu au urmat tratament cu
1.3.3. Complicaþii legate de instrumentare penicilinã mai mult de o datã în luna
precedentã:
Durerea abdominalã (colicativã sau • 1 g amoxicilinã i.m. în 2,5 ml lidocainã 1%
numai senzaþie de disconfort, balonare) este + 120 mg gentamicinã i.v. înainte de
prezentã practic la majoritatea colonoscopiilor procedurã
fãrã sedare. Disconfortul poate fi redus prin
sau
aspirarea conþinutului gazos la sfârºitul
procedurii, folosirea în loc de aer pentru
• 1 g amoxicilinã în 20 ml apã distilatã i.v. în
insuflare a CO2 care este rapid absorbit de 2-3 min. + 120 mg gentamicinã i.v. Apoi la
mucoasa colonicã ºi eliminat prin respiraþie, o 6 ore dupã procedurã se administreazã
tehnicã de instrumentare bunã, blândã, cu 500 mg amoxicilinã p.o.
evitarea formãrii buclelor ºi reducerea rapidã
a celor formate.
Distensia postprocedurã are ca factor Condiþii patologice cu risc maxim
favorizant o valvã ileocecalã patentã. În cazuri pentru endocarditã bacterianã
severe se recomandã plasarea unui tub de gaze • Proteze valvulare
(canula de la irigatorul folosit pentru clisme). • Endocarditã în antecedentele personale
Bacteriemia este citatã în aproximativ • ªunturi sistemico-pulmonare
5% din procedurile colonoscopice. Acest fapt • Proteze vasculare sintetice recente (sub 1 an)
atrage atenþia asupra riscurilor de endocarditã • Neutropenie severã (1000/mmc)
bacterianã la categoria predispusã de bolnavi Condiþii patologice cu risc mic ºi mediu
ºi asupra nevoii de profilaxie. Condiþiile pato- pentru endocarditã bacterianã
logice care asociazã un risc crescut ºi impun
profilaxia se pot deduce din Tabelul 1.6. • Prolaps de valvã mitralã cu insuficienþã mitralã
La categoriile de pacienþi cu risc trebuie • Leziuni valvulare congenitale sau reumatismale
asiguratã profilaxia cu antibiotice. Alegerea • Cardiomiopatie hipertroficã
antibioticului se va face ºtiind cã cele mai • Transplant de cord
frecvente bacterii identificate sunt Gram • Neutropenie moderatã
negativi aerobi (cel mai frecvent E. coli) ºi • Ascitã
rar anaerobi ºi þinând cont de sensibilitatea Condiþii patologice care nu asociazã risc
localã a germenilor la antibiotice. crescut pentru endocarditã bacterianã
• Prolapsul de valvã mitralã fãrã insuficienþã mitralã
• Defect septal atrial necomplicat
• Pacemaker
• Bypass coronarian
• Defibrilator implantat
Tabel 1.6. Condiþiile patologice cu risc • Pacienþi fãrã comorbiditãþi
de endocarditã bacterianã
22 Capitolul 1
b. Pacienþi alergici la penicilinã sau care bradicardie, hipotensiune, rãcirea tegumen-

au fost trataþi mai mult de o datã în luna telor. Se poate administra atropinã, fluide i.v.
precedentã cu penicilinã: pentru ameliorarea rapidã a simptomelor, dar
• 1g vancomicinã i.v., perfuzie lentã, urmatã de regulã nu este necesar.
de 120 mg gentamicinã i.v. înainte cu 15 Hemoragia este întâlnitã în
minute de procedurã sau chiar la debutul 0,008-0,17% din procedurile diagnostice ºi în
acesteia 0,77-2% din procedurile terapeutice. Este o
sau complicaþie serioasã, apãrând cel mai frecvent
• 400 mg teicoplanin i.v., urmatã de în timpul sau dupã colonoscopiile terapeutice.
gentamicinã 120 mg cu 15 minute înainte Poate fi intraluminalã dar ºi intra-abdominalã.
sau la începutul procedurii.
Hemoragia intraluminalã este core-
c. Pacienþii cu neutropenie severã latã, în cazul colonoscopiilor diagnostice, cu
Oricare din regimurile de mai sus la care biopsierea, cu tehnicile mai agresive de
se adaugã metronidazol 7,5 mg/kg corp i.v. împingere a endoscopului ºi de formare de
În afara endocarditei bacteriene s-au bucle; în cazul procedurilor terapeutice apare
citat ºi alte complicaþii infecþioase legate de cel mai frecvent la polipectomiile dificile.
colonoscopie: septicemie (la bolnavi cu Hemoragiile pot fi imediate (mai ales când se
rectocolitã severã), peritonitã (la pacienþi cu utilizeazã curent de tipul „blend”), caz când
cirozã hepaticã decompensatã sau dializã rezolvarea se face pe loc prin metode de cele
peritonealã), meningitã (pacienþi cu cirozã mai multe ori endoscopice (prinderea
hepaticã ºi ºunturi porto-sistemice). Se poate pediculului restant în ansã cu hemostazã
observa cã infecþiile severe au apãrut numai mecanicã, injectarea de alcool sau adrenalinã
la pacienþi cu risc crescut ºi chiar având 1/10.000 sau folosirea coagulãrii cu plasmã-
contraindicaþii pentru colonoscopie. argon etc.) sau tardive, pânã la 24 zile post-
procedurã (când se utilizeazã curent de
Anomaliile cardio-vasculare corelate coagulare). Tratamentul paleativ al cancerului
cu colonoscopia sunt, în majoritatea cazurilor, de colon este asociat, de asemenea, cu risc
identificate pe EKG, fãrã a avea manifestare mare de complicaþii hemoragice. Din fericire,
clinicã: aritmii diverse (extrasistole atriale ºi hemoragia post-colonoscopie reprezintã
ventriculare, tahicardii), modificãri ale excepþional o cauzã de deces.
segmentului S-T. Ca o complicaþie rarã s-a
Hemoragia intra-abdominalã este
citat infarctul miocardic postprocedurã sau
determinatã de rupturi splenice, hepatice,
interferenþele cu funcþionarea pacemaker-ului
seroase sau mezenterice.
(în cazul procedurilor terapeutice). Pacienþii
Existã în literaturã circa 15 cazuri de
cu risc cardio-vascular ºi vârstnicii trebuie
rupturã de splinã asociatã colonoscopiei; se
monitorizaþi cardiac obligatoriu în timpul
pare cã este favorizatã de tracþiunea
procedurii.
exercitatã pe ligamentul spleno-colic, mai ales,
Reflexul vago-vagal este citat cu o dacã existã aderenþe. Nu s-au descris factori
frecvenþã variatã de la centru la centru, de risc identificabili ºi procedurile nu au fost
extremele fiind între 0,72% ºi 16,5% din considerate de investigatori dificile. Ruptura
proceduri. Pare a fi iniþiat de întinderea de splinã poate sã fie manifestã la 6-24 ore
mezenterului ºi de folosirea unor doze mai mari sau la câteva zile (peste 10 zile) dupã proce-
de midazolam pentru sedare; se manifestã prin durã. Simptomele care trebuie sã atragã
Capitolul 1
23
atenþia asupra unei astfel de complicaþii sunt lumenul cel mai mic) ºi cecul (regiunea cu
durere în hipocondru stâng, hipotensiune peretele cel mai subþire); se citeazã ºi perfo-
ortostaticã sau chiar ºoc hipovolemic. raþii situate proximal de punctul atins, localizate
de exemplu la nivelul ileonului, datorate probabil
Perforaþia este o complicaþie cu o
distensiei.
frecvenþã de 0,04-0,26% pentru colonoscopiile
Perforaþia trebuie suspectatã când
diagnostice ºi 0,11-0,42% pentru cele
observãm o imagine curioasã în timpul
terapeutice. Este cea mai frecventã compli-
colonoscopiei (grãsimea mezentericã) sau în
caþie serioasã a procedurilor diagnostice.
prezenþa urmãtoarelor semne: distensie
Peste 95% din procesele intentate în Statele
abdominalã ireductibilã, schimbarea bruscã a
Unite de pacienþi contra spitalelor ºi medicilor,
rezistenþei la înaintarea colonoscopului,
legate de endoscopie, sunt datorate perforaþiilor
creºterea acutã a disconfortului, imposibilitatea
colonului. Deci, atenþie!
menþinerii distensiei colonului (aerul fuge!).
Factorii incriminaþi în producerea
Semnele de iritaþie peritonealã ºi cele
perforaþiei sunt: inserþia deficitarã, utilizarea
radiologice sunt mai tardive. Radiologic se pot
forþei excesive, folosirea tehnicii oarbe, de
observa: pneumoperitoneu, pneumomediastin,
alunecare („slide-by”) ºi nu cu lumen
pneumotorax, pneumatosis coli. Evoluþia
permanent, formarea unei bucle alfa mari,
depinde de precocitatea diagnosticului ºi
îndreptarea unei anse sigmoidiene prin forþã
instaurarea tratamentului conservator (repaus
externã mare, intrarea cu forþã ºi împingerea
intestinal, aspiraþie, antibioterapie, urmãrire)
într-un diverticul, trecerea forþatã printr-o
sau chirurgical (laparoscopic sau laparotomie).
stenozã, insistenþa de a efectua o colonoscopie
Repararea perforaþiilor mici este posibilã prin
totalã în caz de inflamaþie severã, necrozã,
aplicarea endoscopicã de clipsuri metalice.
leziuni ischemice sau radice severe, aderenþe
post-chirurgicale. Biopsierea mucoasei este o Rupturile seroase diastatice se
cauzã excepþionalã pentru perforaþie; defectul datoreazã inflaþiei excedentare cu aer a
mucos produs de pensã se vindecã în maxim colonului ºi au sediul cel mai frecvent la nivelul
8 zile. La acestea se adaugã fie ignorarea cecului.
protestelor repetate ale pacientului care anunþã
Volvusul este o complicaþie rarã.
de cele mai multe ori medicul asupra
Colonoscopia este indicatã în tratamentul
pericolului, fie sedarea care împiedicã
volvulusului, dar excepþional se poate complica
pacientul sã colaboreze ºi sã anunþe durerea
cu volvulus sigmoidian sau la nivelul cecului.
excesivã. Încã un motiv de a prefera
Încarcerarea colonoscopului într-o
colonoscopia fãrã sedare! Se spune cã
hernie, impactul într-o hernie, disecþie de
endoscopia necesitã o coordonare perfectã
anevrism de aortã nesuspectat, embolia
între mânã ºi ochi; aº adãuga cã ºi urechea
pulmonarã sunt excepþionale. Se mai menþio-
trebuie sã joace un rol în aceastã coordonare:
neazã abcese sau chiar peritonitã determinate
dacã pacientul se plânge, regleazã mâna! În
de marcarea bazei unui polip cu cernealã
cazul tehnicilor terapeutice, pe primul loc ca
de China (China Ink), colite induse chimic
frecvenþã a perforaþiilor este situatã rezecþia
(aspect de colitã pseudomembranoasã) prin
polipilor sesili.
colonoscoape neclãtite suficient (elementul
Sediul perforaþiei este cel mai frecvent
chimic incriminat fiind glutaraldehida).
în regiunea recto-sigmoidianã (regiunea cu
24 Capitolul 1
1.3.4. Complicaþii speciale legate În concluzie, indicaþiile colonoscopiei

de colonoscopia terapeuticã sunt multiple ºi în continuã expansiune,
(se adaugã la cele deja menþionate) contraindicaþiile numeroase, dar trebuie
interpretate variabil în funcþie de pacient
Arsurile mucoase pot apãrea pe ºi experienþa colonoscopistului; compli-
peretele opus polipului, când acesta este mare caþiile, deºi destul de rare, sunt suficiente
ºi endoscopistul nu-l miºcã suficient pentru a ºi uneori grave. Datoria noastrã este de a
minimiza contactul în timpul polipectomiei. asigura pacienþilor o investigaþie oportunã
Arsurile transmurale se datoreazã folosirii ºi mai ales sigurã. Pentru acest deziderat,
unui curent cu putere prea mare sau pentru o nu existã substitut la învãþare, rãbdare ºi
perioadã prea lungã, mai ales în cazul polipilor experienþã.
sesili sau cu pedicul gros. Se manifestã dupã
procedurã cu febrã, dureri, leucocitozã, uneori
hemoragie sau perforaþie întârziatã.
Polipectomia incompletã este atât o
complicaþie, dar mai ales o dificultate surve-
nitã în cazul polipilor mari, sesili; uneori
polipectomia incompletã (pe bucãþele,
“peacemeal”) este aleasã intenþionat la astfel
de polipi. Când se produce involuntar poate fi
asociatã cu hemoragie.
Explozia este legatã, în faza de
pregãtire a colonului, de utilizarea manitolului,
din care sub acþiunea bacteriilor se produc
gaze explozive în prezenþa curentului aplicat
pentru proceduri terapeutice. Acest pericol
este complet înlãturat dacã se foloseºte pentru
insuflaþie CO2.
Rezecþia accidentalã a stomei
ureterosigmoidiene, rezecþia accidentalã a
bontului apendicular sau a unui diverticul
întors în deget de mãnuºã în lumenul colonic
sunt complicaþii extrem de rare ºi sperãm sã
rãmânã anecdotice.
Perforaþia ilealã este rarã ºi se
datoreazã inflaþiei cu aer în condiþiile unei valve
beante.
MORTALITATEA legatã de colono-
scopia diagnosticã sau terapeuticã este micã
(statisticile o declarã între 0 ºi 0,3%), dar este
posibilã.
Capitolul 1
25
I. Indicaþii diagnostice
a. Dictate de o examinare radiologicã anterioarã:
- evaluarea unei modificãri radiologice semnificative (stenozã, defect de umplere);
- evaluarea unei modificãri sugestive, dar non-diagnostice (ulceraþii, pseudopolipi);
- examen radiologic normal, dar simptome sugestive.
b. Dictate de o simptomatologie clinicã semnificativã:
- rectoragie fãrã cauzã joasã evidentã;
- melenã fãrã cauzã la nivelul tractului digestiv superior;
- hemoragii oculte prezente (FOBT pozitiv);
- diaree cronicã neexplicatã;
- simptome ºi semne gastrointestinale neexplicabile cu clismã baritatã normalã.
c. Dictate de o anomalie de laborator
- anemie feriprivã cu endoscopie digestivã superioarã normalã.
d. Dictate de nevoia unui diagnostic anatomopatologic (biopsie)
- boli inflamatorii intestinale;
- stenoze;
- boli infecþioase (amoebiaza);
- endometriozã.
e. Dictate de nevoia de supraveghere endoscopicã pentru cancer colorectal
- evaluarea întregului colon al unui pacient cu polipi sau cancer colorectal curabil
pentru evidenþierea leziunilor sincrone;
- evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer colorectal curabil pentru identificarea
leziunilor metacrone;
- evaluarea postpolipectomie pentru identificarea leziunilor metacrone;
- evaluarea pacienþilor cu istoric familial de cancer colorectal (polipoze familiale,
sindromul HNPPC sau cancer sporadic);
- evaluarea pacienþilor cu rectocolitã ulcerohemoragicã extinsã proximal de unghiul
splenic dupã 8 ani de evoluþie sau în cazul celei limitate la colonul stâng dupã minim
15 ani de evoluþie.
f. Dictate de nevoia de screening pentru cancerul colorectal
(indicaþie neacceptatã pentru populaþia generalã).
g. Marcarea bazei unei leziuni.
h. Colonoscopie intraoperatorie
(în cazul unei leziuni certe dar nedecelate la palpare de cãtre chirurg).
II. Indicaþii terapeutice

Polipectomie
Extragere de corpi strãini
Hemostazã
Rezecþii paleative
Tratament stenoze
Decompresiune volvulus, pseudoobstrucþie
Tabel 1.1. Indicaþiile colonoscopiei (9)

26 Capitolul 1
1. Complicaþii corelate cu pregãtirea colonului pacientului

- Deshidratare
- Hipotensiune
- Tulburãri hidro-electrolitice
- Sindrom subocluziv sau ocluziv
2. Complicaþii corelate cu premedicaþia

- Depresie respiratorie
- Hipotensiune
- Tromboflebitã (diazepam)
3. Complicaþii legate de instrumentare

- Durere abdominalã
- Distensie postprocedurã
- Reflex vago-vagal
- Anomalii cardiace (aritmii)
- Bacteriemie
- Hemoragie
- Traumã (rupturã) splenicã
- Perforaþie
- Rupturi seroase diastatice
- Volvulus
- Ileus adinamic
- Pneumatozã colicã
- Încarcerarea colonoscopului într-o hernie
- Impact într-o hernie
- Disecþie de anevrism de aortã nesuspectat
- Embolie pulmonarã
D. Complicaþii speciale legate de colonoscopia terapeuticã
(se adaugã la cele deja menþionate)
- Arsuri mucoase
- Polipectomie incompletã
- Explozie
- Rezecþia accidentalã a stomei ureterosigmoidiene
- Rezecþia accidentalã a bontului apendicular
- Perforaþie ilealã
Tabel 1.5. Complicaþiile colonoscopiei (9)

Capitolul 1
27
Bibliografie selectivã
1. Alemayehu G, Jarnerot G. Colonoscopy during cleansing methods. Dis Colon Rectum 1994;
an attack of severe ulcerative colitis is a safe 37:689–96.
procedure and of great value in clinical 11. Colarian J, Alousi M, Calzada R. Splenic
decision making. Am J Gastroenterol trauma during colonoscopy. Endoscopy
1991;86:187–90. 1991;23:48–9.
2. American Society for Gastrointestinal 12. Cotton BP, Williams BC. Colonoscopy. In
Endoscopy. Guidelines for clinical application: Cotton BP, Williams BC. Practical
Monitoring of patients undergoing GI Gastrointestinal Endoscopy (3th edn).
endoscopic procedures. Gastrointest Endosc Blackwell Science 1990.
1991;37:120–1. 13. Cotton BP, Williams BC. Colonoscopy. In
3. Berci G, Panish JF, Schapiro M, Corlin R. Cotton BP, Williams BC. Practical
Complications of colonoscopy and Gastrointestinal Endoscopy (5th edn).
polypectomy. Report of the Southern Blackwell Science 2003.
California Society for Gastrointestinal 14. DiPrima RE, Barkin JS, Blinder M, et al. Age as
Endoscopy. Gastroenterology 1974;67:584–5. a risk factor in colonoscopy: Fact versus
4. Berkowitz I, Kaplan M. Indications for fiction. Am J Gastroenterol 1988;83:123–5.
colonoscopy. An analysis based on 15. DiSario JA, Waring JP, Talbert G, Sanowski
indications and diagnostic yield. S Afr Med J RA. Monitoring of blood pressure and heart
1993;83:245–8. rate during routine endoscopy: A prospective,
5. Brenna E, Skreden K, Waldum HL, et al. The randomized, controlled study. Am J
benefit of colonoscopy. Scand J Gastroenterol Gastroenterol 1991;86:956–60.
1990;25:81–8. 16. Durdey P, Weston PM, Williams NS.
6. Burnand B, Vader JP, Froehlich F, Dupriez K, Colonoscopy or barium enema as initial
Larequi-Lauber T, Pache I, et al. Reliability of investigation of colonic disease. Lancet
panel-based guidelines for colonoscopy: an 1987;2:549–51.
international comparison: Gastrointest 17. Gerstenberger PD, Plumeri PA. Malpractice
Endosc 1998; 47: 162-6. claims in gastrointestinal endoscopy:
7. Cappell MS. Safety and clinical efficacy of Analysis of an insurance industry data base.
flexible sigmoidoscopy and colonoscopy for Gastrointest Endosc 1993;39:132–8.
gastrointestinal bleeding after myocardial 18. Goldman GD, Miller SA, Furman DS, et al.
infarction: A six-year study of 18 consecutive Does bacteremia occur during flexible
lower endoscopies at two university teaching sigmoidoscopy?. Am J Gastroenterol 1985;
hospitals. Dig Dis Sci 1994;39:473–80. 80:621–3.
8. Chatrenet P, Friocourt P, Ramain JP, et al. 19. Herman LL, Kurtz RC, McKee KJ, et al. Risk
Colonoscopy in the elderly: A study of 200 factors associated with vasovagal reactions
cases. Eur J Med 1993;2:411–3. during colonoscopy. Gastrointest Endosc
9. Classen M, Lightdale CJ, Tytgat GNJ. 1993;39:388–91.
Gastroenterological Endoscopy. Thieme 20. Hunt RH, Waye JD. Indication for
Stuttgart, New York, 2002. Colonoscopy. In Hunt RH, Waye JD (eds).
10. Cohen SM, Wexner SD, Binderow SR, et al. Colonoscopy: Techniques, Clinical Practice
Prospective, randomized, endoscopic-blinded and Colour Atlas. London: Chapman & Hall,
trial comparing precolonoscopy bowel 1981;11-18.
28 Capitolul 1
21. Hunt RH. Towards safer colonoscopy. Gut 34. The American Society for Gastrointestinal
1983;24:371–5. Endoscopy. Antibiotic prophylaxis for
22. Jentschura D, Raute M, Winter J, et al. gastrointestinal endoscopy. Gastrointest
Complications in endoscopy of the lower Endosc 1995;42:630–5.
gastrointestinal tract: Therapy and prognosis. 35. The American Society of Colon and Rectal
Surg Endosc 1994;8:672–6. Surgeons. Practice parameters for antibiotic
23. Kmieciak Le Corguille M, Gaudric M, Sogni P prophylaxis to prevent infective endocarditis
et all. Pertinence de la coloscopie dans un or infected prosthesis during colon and rectal
service de gastroenterologie de l‘AP-HP en endoscopy. Dis Colon Rectum 1992;35:277.
2001.Application de criteres etablis par un 36. Thornton JR, Losowsky MS. Septicaemia after
panel d‘experts europeens. Gastroenterol Clin colonoscopy in patients with cirrhosis. Gut
Biol 2003; 27: 213-8. 1991;32:450–1.
24. Lambert R, editor. European Panel on the 37. Tran DQ, Rosen L, Kim R, Riether RD et all.
Appropriateness of Gastrointestinal Actual colonoscopy: what are the risks of
Endoscopy: Colonoscopy (special edition). perforation? Am Surg 2001;67(9):845-7.
Endoscopy 1999; 31:627-83. 38. Vader JP, Pache I, Froehlich F, Burnand B,
25. Macrae FA, Tan KG, Williams CB. Towards Scneider C, et al. Overuse and underuse of
safer colonoscopy: A report on the colonoscopy in a European primary care
complications of 5000 diagnostic or therapeutic setting. Gastrointest Endosc 2000;52:593-9.
colonoscopies. Gut 1983; 24:376–83. 39. Vallot T. Indication de l’endoscopie. A-t-
26. Nagasako K. Colonoscopic interpretation. on encore besoin de demander l’avis d’un
Tokyo; Igakou-Shoin, 1998. medicin. Gastronenterol Clin Biol 2003;
27. Norfleet RG. Infectious endocarditis after 27:201-203.
fiberoptic sigmoidoscopy: With a literature 40. Waye JD, Kahn O, Auerbach ME.
review. J Clin Gastroenterol 1991;13:448–51. Complication of colonoscopy and flexible
28. O’Brien TS, Garrido MC, Dorudi S, Collin J. sigmoidoscopy. Gastrointest Endosc Clin
Delayed perforation of the colon following North Am 1996;343-77.
colonoscopic biopsy. Br J Surg 1993;80:1204. 41. Waye JD. Colonoscopy and sigmoidoscopy:
29. Panish JF. Limitations and complications of General aspects. In Cotton PB, Tytgat GNJ,
colonoscopy. Gastrointest Endosc 1980; Williams CB (eds). Annual of Gastrointestinal
26:205–6. Endoscopy 1989. London: Current Science,
30. Park SI, Genta RS, Romeo DP, Weesner RE. Ltd. 1989;117–30.
Colonic abscess and focal peritonitis 42. Winaver SJ, Stewart E.T, Zauber A.G. et al. A
secondary to India ink tattooing of the colon. comparison of colonoscopy and double
Gastrointest Endosc 1991;37:68–71. contrast barium enema for surveillance after
31. Rogers BHG. Complications and hazards of polypectomy. N Engl J Med 2000;342: 1766-
colonoscopy. In Hunt RH, Waye JD (eds). 72.
Colonoscopy: Techniques, Clinical Practice 43. Winawer SJ,Fletcher RH, Miller L, et al.
and Colour Atlas. London: Chapman & Hall, Colorectal cancer screening:clinical guidelines
1981;237–64. and rationale. Gastroenterology 1997;
32. Shah SG, Saunders BP, Brooker JP et al. 112:594-642.
Magnetic imaging of colonoscopy: an audit
of looping, accuracy and ancillary maneuvers.
Gastroeintest Endosc 2000; 52:1-8.
33. Shynia H. Colonoscopy: diagnosis and
treatment of colonic diseases. New
York:Igaku-Shoin, 1982.
Pregãtirea pentru colonoscopie
Capitolul 2
29
Capitolul 2
PREGÃTIREA PENTRU COLONOSCOPIE

– pacient, colonoscopist, echipament –
Colonoscopia este o tehnicã invazivã trebuie stabilit înainte de procedurã este

care necesitã, pentru realizarea în condiþii necesitatea unei monitorizãri suplimentare
maxime de performanþã ºi siguranþã, câteva (EKG, obligativitatea pulsoximetriei?). În cazul
precauþii ºi pregãtiri obligatorii, aspecte care în care endoscopistul nu poate personal
trebuie considerate ca parte integrantã a cerceta toate aspectele va fi delegat un
procedurii. rezident sau o sorã medicalã.
2.1.1. Consimþãmântul informat

2.1. Evaluarea ºi pregãtirea
bolnavului Consimþãmântul informat este o etapã
obligatorie a practicii medicale prudente;
Ca ºi în cazul endoscopiei digestive acesta trebuie obþinut în scris, dacã este
superioare, fiecare bolnav cãruia i s-a indicat posibil. Pentru a fi valabil, pacientul trebuie sã
o colonoscopie trebuie sã înþeleagã, pe cât este fie în deplinãtatea facultãþilor mintale. Teoretic,
posibil, despre ce fel de procedurã este vorba doar bolnavul are dreptul sã refuze sau sã
ºi sã i se dea ºansa sã accepte sau sã refuze accepte o procedurã. Se admite cã, dacã
în deplinã cunoºtinþã de cauzã investigaþia. pacientul nu este capabil sã consimtã
Explicaþiile asupra procedurii ºi asupra a ceea (probleme psihice sau stare generalã
ce se aºteaptã de la el trebuie sã se facã în influenþatã), medicul poate lua decizia în
termeni obiºnuiþi, uºor de asimilat de cãtre orice interesul pacientului; în cazul minorilor pãrinþii
bolnav indiferent de nivelul sãu de instruire. sunt delegaþi pentru consimþãmânt. Deºi rudele
Se pot folosi ºi materiale standard publicate nu au nici un drept legat de consimþãmânt nu
sau înregistrate pe bandã video. Astfel de este indicat sã se efectueze o colonoscopie,
materiale nu trebuie sã înlocuiascã contactul mai ales terapeuticã, fãrã sã fie anunþatã
direct medic-pacient. familia. Când se efectueazã o procedurã consi-
Se recomandã ca endoscopistul sã deratã riscantã este recomandabil sã vã sfãtuiþi
consulte, de câte ori este posibil, el însuºi cu ceilalþi endoscopiºti din serviciu ºi eventual
pacientul, pentru a se asigura de indicaþie ºi cu un chirurg, precum ºi cu familia pacientului,
absenþa contraindicaþiilor. În general se pentru a vã asigura de suport (nevoia de suport
acceptã cã este imposibil pentru endoscopist o veþi resimþi mai ales dacã lucrurile nu merg
sã evalueze complet toþi bolnavii, el trebuind bine !).
sã aibã încredere în indicaþia stabilitã de
colegul sãu. Un alt aspect important care
30 Capitolul 2
Consimþãmântul trebuie dat de pacient scopie, dar este recomandabil ca înainte de

în mod liber, fãrã nici o coerciþie; doctorul nu procedurã sã se evalueze rapid bolnavul (sau
are dreptul de a insista, ci doar obligaþia de a mãcar foaia de observaþie) pentru a identifica
informa în mod realist asupra urmãtoarelor dacã existã riscuri deosebite (vârstã înaintatã,
aspecte: comorbiditãþi de tipul bolilor cardio-vasculare,
1. motivul (indicaþia) pentru care este cerebrale, insuficienþã hepaticã, anemie, ºoc,
necesarã colonoscopia; obezitate morbidã) sau/ºi nevoia de precauþii
suplimentare în ceea ce priveºte sedarea sau
2. avantajele, dezavantajele, riscurile ºi supravegherea.
limitele, complicaþiile posibile ale colonoscopiei
în cazul particular al pacientului; 2.1.3. Pregãtirea pacientului
3. alternativele la efectuarea colono-
scopiei, inclusiv a nu face nimic; Spre deosebire de pregãtirea pacien-
tului pentru endoscopie digestivã superioarã,
4. modalitatea de realizare, gradul de
cea pentru colonoscopie este mai complicatã;
disconfort probabil, posibilitãþile de sedare;
pe lângã mãsurile generale comune cu cele
Este recomandat sã se þinã o evidenþã de la endoscopia superioarã, pacientul trebuie
strictã asupra punctelor discutate înainte de sã urmeze un protocol de „curãþare” a
colonoscopie. Folosirea unei fiºe standard care colonului. Este absolut necesar sã nu existe
sã menþioneze fiecare punct ºi care poate fi materii solide în lumen; prezenþa unui lichid
alãturatã documentelor medicale ale maroniu-gãlbui este acceptatã, deoarece poate
pacientului este utilã. Discuþia cu pacientul nu fi aspirat.
este întotdeauna uºoarã, medicul trebuind sã Pregãtirea colonului. Este folositor
facã uneori eforturi de a rãmâne onest, de a pentru bolnav dacã pe lângã explicaþiile verbale
nu fi super-optimist ºi a nu exagera avantajele, i se oferã ºi instrucþiuni scrise, clare, împreunã
uitând riscurile. Cantitatea de informaþii cu un numãr de telefon unde poate suna dacã
furnizatã pacientului variazã în funcþie de simte vreun disconfort major.
dorinþa ºi capacitatea de înþelegere a acestuia; Înainte cu o sãptãmânã de efectuarea
trebuie rãspuns însã la orice întrebare. Timpul colonoscopiei, pacientul trebuie sã opreascã
consumat pentru acest dialog nu este niciodatã orice medicaþie care conþine fier.
pierdut. Se spune cã un pacient cãruia i s-a Pentru cei care urmeazã tratament cu
vorbit despre toate punctele de mai sus rareori trombostop acesta trebuie oprit cu 3-4 zile
dã în judecatã medicul! înainte de procedurã ºi dacã riscul de trombozã
Un alt element care nu trebuie eludat este semnificativ se interneazã pacientul ºi se
în discuþia cu pacientul este asigurarea cã în înlocuieºte trombostopul cu heparinã.
cazul folosirii sedãrii sau a anesteziei bolnavul Diabeticii insulino-dependenþi prezintã
înþelege cã nu poate sã conducã dupã endo- probleme mai deosebite pentru pregãtire ºi
scopie ºi trebuie sã plece însoþit. este de preferat sã fie internaþi pe perioada
pregãtirii pentru monitorizarea glicemiei ºi
2.1.2. Evaluarea pacientului înainte suportul dieteticianului. Este de preferat
de colonoscopie (indicat) ca bolnavii diabetici sã fie programaþi
la prima orã dimineaþa, pentru a putea întârzia
Este de presupus cã pacientul este doar prima dozã de insulinã ºi sã o facã înainte
consultat înainte de programarea la colono- de un mic dejun întârziat.
Capitolul 2
31
Principiile care stau la baza oricãrei Laxativele stimulante trebuie evitate,

pregãtiri pentru colonoscopie constau în: 1) mai ales la cei la care se suspicioneazã o
restricþie alimentarã; 2) aport lichidian crescut; leziune obstructivã.
3) purgative administrate oral. Pregãtirea cu În momentul prezentãrii pentru colono-
clisme de tipul Fleet sau cu apã cãlduþã se scopie este recomandabil ca pacientul sã fie
foloseºte doar pentru rectosigmoidoscopie. întrebat asupra pãrerii sale despre eficienþa
pregãtirii; dacã aceasta este discutabilã se
1) Restricþia alimentarã
efectueazã o clismã evacuatorie pentru
Se sfãtuieºte pacientul sã mãnânce mai siguranþã.
puþine alimente bogate în fibre ºi sã nu
foloseascã agenþi de mãrire a volumului 2.1.4. Poziþionarea pacientului
scaunului (Fybogel, Galcorin, tãrâþe, Rixative)
în sãptãmâna care precede examinarea. În Bolnavul trebuie parþial dezbrãcat de
ziua dinaintea examinãrii, pacientul trebuie hainele obiºnuite ºi îmbrãcat într-un
sã-ºi limiteze dieta la lichide clare (supe clare, echipament de spital uºor de scos la nevoie.
sucuri bogate în hidrocarbonate pentru a evita Se invitã pacientul sã se aºeze pe pat, în
hipoglicemia). Nu se admite laptele deoarece decubit lateral stâng, poziþia standard în care
determinã prezenþa unui rezidiu ceþos care se începe colonoscopia. Bolnavul este
face imaginea endoscopicã neclarã. atenþionat cã în timpul procedurii este foarte
2) Aportul lichidian probabil sã i se cearã sã-ºi schimbe poziþia în
decubit dorsal sau lateral drept.
Aportul lichidian cu lichide permise
poate ajunge la 4-5 litri.
2.2. Sedarea ºi anestezia
3) Administrarea oralã a purgativelor
Administrarea oralã a purgativelor se Utilizarea anesteziei locale, sedãrii sau
începe în seara precedentã procedurii ºi se a anesteziei generale este dependentã de mai
repetã dimineaþa, cu 4-6 ore înainte de mulþi factori: tradiþia laboratorului, tipul de
colonoscopie. Existã numeroase preparate, instrumentare (diagnosticã, terapeuticã),
care sunt prezentate în plicuri sau sticluþe, ce starea de anxietate a bolnavului sau dorinþa
trebuie amestecate cu volume mari de apã. acestuia, capacitatea laboratorului de a asigura
Sunt disponibile ºi soluþii echilibrate de monitorizarea în cursul endoscopiei ºi recupe-
electroliþi ºi polietilen glicol care sunt eficace. rarea post-procedurã. Cu rare excepþii, în
Inconvenientul este cã pacientul trebuie sã laboratorul nostru de endoscopie digestivã, în
înghitã cantitãþi mari de lichide cu gust cazul instrumentãrilor diagnostice ºi terapeu-
neplãcut ºi astfel poate deveni necooperant. tice colonoscopice nu se utilizeazã premedi-
Costul acestor purgative este destul de ridicat. caþie. La un pacient informat, relaxat ºi
Administrarea purgativelor trebuie sã motivat, colonoscopia este dusã la capãt cu
þinã seama de problemele speciale ale succes fãrã sedare.
pacientului (insuficienþã renalã, dezechilibre Sedarea ºi anestezia deºi uºureazã
hidro-electrolitice, tratamente diuretice) ºi de enorm munca endoscopistului ºi a asistentelor
posibilele complicaþii. medicale, îmbunãtãþind ºi atitudinea pacientului
vizavi de procedurã, aduc pe lângã aceste
avantaje câteva dezavantaje demne de luat în
32 Capitolul 2
serios. Odatã cu utilizarea pe scarã largã a Se recomandã împãrþirea unei fiole de 10 mg

anesteziei ºi sedãrii la pacienþi uneori vârstnici diazepam în douã seringi, ce va avea drept
ºi/sau cu patologie asociatã s-a înregistrat o rezultat o conºtientizare suplimentarã la
creºtere semnificativã a morbiditãþii ºi mortali- folosirea unei doze mai mari de 5 mg. Efectul
tãþii asociate endoscopiei. Marea majoritate a dorit al diazepamului este anxioliza, amnezia
accidentelor sunt legate de complicaþii retrogradã ºi colaborarea. Este însã destul de
respiratorii ºi de favorizarea tehnicilor agre- dificil de a alege doza de diazepam pentru a
sive, „în forþã”, care predispun la complicaþii ne limita efectele la cele dorite ºi a nu trece în
determinate de instrumentare. domeniul disartriei, ptozei, hipnozei. Experienþa
Tipul de sedare recomandat pentru endoscopistului îl poate face sã recunoascã
procedurile endoscopice este sedarea momentul în care sedarea este suficientã. Un
conºtientã, care ar consta într-o tehnicã prin alt dezavantaj al diazepamului care trebuie luat
care se administreazã un drog sau mai multe în considerare este timpul de înjumãtãþire al
ce produc o depresie a sistemului nervos nivelului plasmatic lung de 40 ore ºi persistenþa
central care permite efectuarea facilã a unor metaboliþi activi pânã la 5 zile dupã
procedurii, fãrã a altera însã comunicarea cu administrare, fenomene care duc la alterarea
bolnavul. funcþiei motorii ºi cerebrale la distanþã de
Utilizarea sedãrii este o problemã procedurã.
dependentã atât de bolnav cât ºi de medic ºi
Midazolamul (Dormicum, Versed) este
de serviciul în care se efectueazã procedura.
o benzodiazepinã hidrosolubilã cu acþiune mai
În principiu, dacã bolnavul doreºte, acesta
puternicã decât a diazepamului, care are
trebuie sedat pentru procedurã în condiþiile
avantajul lipsei riscului de tromboflebitã ºi
absenþei contraindicaþiilor: vârste extreme,
al unui timp de înjumãtãþire mult mai scurt –
reacþii paradoxale la o sedare anterioarã,
1,5-2,5 ore. Midazolamul a devenit drogul de
hipoxemie (SaO2<90%), ºoc.
elecþie în Statele Unite ºi tinde sã devinã de
Benzodiazepinele – diazepam (valium) elecþie în Marea Britanie. Doza uzualã de
sau midazolam (Versed, Dormicum) – sunt midazolam este de 1-2 mg pentru vârstnici ºi
considerate a avea o marjã de siguranþã mare. nu depãºeºte 5 mg în nici o altã situaþie
Cel mai comun drog utilizat este (vârstã, procedurã etc).
diazepamul care are singurul dezavantaj O perspectivã atrãgãtoare este repre-
major riscul tromboflebitei apãrute din cauza zentatã de oxidul nitric care se administreazã
injectãrii intravenoase a unei emulsii lipidice. prin inhalaþii ºi care pare fi foarte sigur când
Doza de diazepam necesarã este stabilitã este utilizat pentru sedarea conºtientã dupã
individual, în funcþie de bolnav: 5 mg diazepam cum demonstreazã experienþa acumulatã din
administrate unui bolnav de peste 70 ani sau utilizarea sa în stomatologie.
unuia cu afecþiuni hepatice sau pulmonare Modalitatea de administrare a
poate determina coma; la astfel de bolnavi de benzodiazepinelor, în bolus sau titrare, este la
la început trebuie consideratã o dozã micã (cel alegerea endoscopistului, de preferat fiind cea
mult jumãtate din doza uzualã). Altã faþã a în bolus; efectul obþinut este mai rapid ºi la
monedei este reprezentatã de consumatorii doze mai mici decât când se foloseºte titrarea.
cronici de tranchilizante sau alcool la care 20 Reacþiile paradoxale la benzodiazepine
mg diazepam nu sunt urmate de nici un efect. constau în stãri de agitaþie extremã, necoope-
rare, fenomene care se observã ºi în situaþia
Capitolul 2
33
de sedare prea puternicã. Nu trebuie mãritã Nu se administreazã antispastice

doza de benzodiazepine ci se va administra (Scobutil, Buscopan, No-spa) deoarece nu
flumazenil. În plus trebuie administratã ºi favorizeazã, ci dimpotrivã, îngreuneazã
oxigenoterapia, hipoxemia putând determina colonoscopia; colonul aton pare mai lung ºi nu
simptome asemãnãtoare. poate fi „acordat” pe colonoscop.
Important!! – existã antagoniºti
(flumazenil) ai benzodiazepinelor care sunt 2.3. Pregãtirea endoscopistului
foarte activi în urgenþã ºi care nu trebuie sã ºi a endoscopului
lipseascã din laboratorul de endoscopie unde
se folosesc benzodiazepine intravenos. Endoscopistul trebuie sã-ºi progra-
Opiaceele sunt utilizate în asociaþie cu meze colonoscopiile, asigurându-se cã are
benzodiazepinele datoritã acþiunii lor analgetice suficient timp la dispoziþie în condiþiile în care
pe care cele din urmã nu o posedã. Frecvent procedura se dovedeºte dificilã. De
se utilizeazã petidina (Mialgin, Demerol) asemenea, pauza dintre colonoscopii trebuie
50 mg i.v. urmatã de o dozã minimã de sã fie suficientã pentru a îngãdui în
diazepam 2-10 mg, protocol preferat la pacienþii laboratoarele cu mai puþine instrumente sã se
tineri sau/ºi consumatorii de alcool. Avantajul realizeze o bunã spãlare ºi dezinfecþie a
major al opiaceelor este producerea unei stãri acestora.
de euforie care contrabalanseazã anxietatea Endoscopistul are datoria de a se feri
legatã de procedurã, fãrã a altera controlul. de posibilele accidente pe care le poate suferi
Utilizarea naloxonului la sfârºitul procedurii în timpul procedurii prin purtarea unui
scurteazã mult durata de acþiune a mialginului. echipament de protecþie: halat, mascã, ochelari,
mãnuºi.
Anestezia generalã – este rar indicatã,
Înainte de fiecare colonoscopie,
doar în manevre complexe la copii ºi alcoolici.
medicul trebuie sã se asigure cã poate avea
În unele þãri europene (în special
Franþa) se utilizeazã o anestezie generalã de deplinã încredere în: endoscopul folosit,
foarte scurtã duratã utilizând Propofolul, un asistenta de endoscopie, existenþa tuturor
drog de apariþie recentã, care a devenit foarte accesoriilor necesare în bunã stare de funcþio-
popular ºi care se bucurã de o faimã de mare nare, a medicaþiei necesare în caz de urgenþã
siguranþã. Acesta are o acþiune foarte rapidã, (complicaþii).
volum mare de distribuþie, timp de înjumãtãþire Ideal, sunt necesare douã asistente
foarte scurt ºi nu are metaboliþi activi. Are pentru a ajuta medicul în timpul colonoscopiei.
dezavantajul unei marje terapeutice foarte Una dintre asistente are ca sarcinã principalã
înguste ºi prezenþei durerii la locul injecþiei. În urmãrirea pacientului, confortul acestuia ºi sã
plus, considerându-se anestezie generalã, comunice medicului orice modificare impor-
Propofolul nu poate fi administrat decât de tantã. Cealaltã ajutã endoscopistul la efectua-
anestezist. rea procedurii (înmâneazã pensele, ansele,
introduce colonoscopul când i se cere). Toate
Regimuri standard: asistentele dintr-un serviciu de endoscopie
– absenþa sedãrii; trebuie sã fie capabile sã asiste un stop cardio-
– petidina 25-50 mg + 2-10 mg respirator ºi sã administreze rapid medicaþia
diazepam (sau 1-5 mg midazolam) – tineri ± cerutã de medic.
naloxon la sfârºitul examinãrii;
– 2-10 mg diazepam – >70ani.
34 Capitolul 2
Colonoscopul. Medicul trebuie sã se 2.4. Monitorizarea în timpul

hotãrascã ce fel de endoscop vrea sã utilizeze
procedurii colonoscopice
pentru urmãtorul caz (lungime, standard,
pediatric, cu rigiditate variabilã sau terapeutic)
Colonoscopistul ºi echipa sa sunt
luând în considerare indicaþia de endoscopie.
responsabili pentru siguranþa pacientului în
Trebuie sã-i intre în reflex efectuarea urmã-
timpul procedurii ºi imediat dupã. Suprave-
toarelor gesturi:
gherea pacientului în timpul instrumentãrii este
1. Testeazã imaginea, uitându-se prin
parte integrantã a muncii într-un laborator de
ocular sau la ecran, îndreptând vârful
endoscopie (este similarã pentru orice tehnicã
endoscopului spre o imagine luminoasã; spalã
endoscopicã).
la nevoie lentila sau o ºterge.
Pacientul trebuie urmãrit în primul rând
2. Efectueazã întâi testul de “alb”
clinic ºi, cel puþin la pacienþii sedaþi, un
pentru videoendoscoape.
minimum de parametri vor fi supravegheaþi
3. Testeazã dacã angularea vârfului
obligatoriu – TA, frecvenþa cardiacã, frecvenþa
este suficientã rotind la maxim rotiþele.
miºcãrilor respiratorii – atât înainte de
4. Verificã sistemul de frânare, având
procedurã, în timpul acesteia cât ºi la sfârºit.
grijã sã nu-l lase tras.
O asistentã de endoscopie bine antrenatã în
5. Verificã sistemul de insuflaþie ºi
urmãrirea funcþiilor vitale ale pacientului în
aspiraþie, introducând vârful endoscopului într-
timpul endoscopiei este pilonul esenþial al
un vas cu apã.
monitorizãrii pacientului. Utilizarea unui
6. Scoate endoscopul din vas ºi verificã
echipament de monitorizare sofisticat poate
spãlarea cu apã.
fi de ajutor, dar nu substituie asistenta.
7. Verificarea valvelor ºi schimbarea
Gradul de monitorizare ºi necesitatea
lor periodicã.
echipamentelor mai sofisticate trebuie sã fie
8. Lubrifierea canalului de biopsie cu
proporþionale cu riscul individual al pacientului.
silicon prin introducerea pensei, aplicarea
Deºi monitorizarea este universalã, pacienþii
câtorva picãturi de silicon ºi retragerea pensei;
cu risc (cardiopatie ischemicã cronicã
astfel se realizeazã lubrifierea porþiunii distale
cunoscutã, boli cerebro-vasculare, obezitate
a canalului de biopsie care se aflã în regiunea
marcatã, anemii, hemoragie digestivã, boli
de angulare.
pulmonare severe, insuficienþã hepaticã,
Urmãrirea în mod precis a protocolului renalã ºi cei cu vârste extreme) vor fi supra-
de cãtre medic, fãrã grabã ºi fãrã compro- vegheaþi mai strict (monitorizare EKG ºi puls-
misuri, reprezintã metoda cea mai valoroasã oximetrie).
de educare a echipei de endoscopie; asistenta Una din cele mai frecvente modificãri
nu va prezenta niciodatã un endoscop la care care apare în cursul diferitelor manevre
nu funcþioneazã aerul dacã ºtie cã acesta este endoscopice este reducerea saturãrii oxige-
verificat înainte de fiecare procedurã ! nului. A apãrut în mod firesc necesitatea
monitorizãrii saturãrii oxigenului în cursul
procedurii ºi indicaþia ca cel puþin în cazuri
selecþionate sã se suplimenteze aportul de
oxigen prin mascã.
Puls-oximetria se recomandã astãzi
(fãrã a fi totuºi o obligativitate) ca standard
Capitolul 2
35
pentru monitorizarea bolnavului în cursul 2.5. Recuperare ºi externare

endoscopiei, fiind simplã, nu interferã cu
procedura ºi alerteazã medicul în caz de În cazul bolnavilor care au primit sedare
scãdere a saturaþiei Hb ºi a unor modificãri sau anestezie generalã, dupã examinare aceºtia
semnificative ale frecvenþei cardiace. Este larg vor sta sub supraveghere medicalã 30 minute.
utilizatã în SUA, dar numai în 25% din Dupã o orã se poate permite externarea în
proceduri în alte þãri. Se considerã cã puls- compania unui însoþitor cu indicaþii clare sã
oximetria este capabilã sã alerteze endosco- nu conducã ºi sã nu foloseascã maºini com-
pistul de iminenþa unui incident în aproximativ plexe în ziua respectivã. Criteriile care trebuie
80% din cazuri. Existã limite ale metodei luate în considerare pentru a externa bolnavul
determinate de: echipament (defecþiuni, sunt: semne vitale stabile, abilitatea de a merge,
miºcãri, artefacte, unitãþi diatermice), pacient toleranþa la lichide, greaþa minimã, lipsa durerii.
(carboxihemoglobinemie, talasemie, interac- Toþi bolnavii care au efectuat o colono-
þiuni medicamentoase, insuficienþã renalã, scopie trebuie sã plece cu o idee despre ce a
icter, vasoconstricþie localã, hipotermie, fost gãsit ºi despre evoluþia ulterioarã (trata-
hipotensiune, ºoc), alþi factori (ojã de unghii, ment, urmãrire). Ar intra în obligaþia
pigmentãri locale). Cu toate limitele metodei endoscopistului sã se asigure personal de
trebuie subliniat cã anesteziºtii din întreaga starea pacientului la externare ºi sã-i explice
lume considerã puls-oximetria metoda idealã, pacientului pe scurt ce a evidenþiat
standard de monitorizare. colonoscopia. Dureazã în medie un minut ºi
Necesitatea unei linii venoase este valoreazã pentru pacient mai mult decât
consideratã esenþialã în timpul colonoscopiei colonoscopia!
pentru:
– administrarea unor droguri: benzodia-
2.6. Protocolul procedurii;
zepine, opiacee, flumazenil, naloxone,
anticolinergice; înregistrarea datelor
– resuscitare de urgenþã.
Este de dorit ca în situaþii de urgenþã, Parte integrantã a endoscopiei este
cu bolnav uneori în ºoc, sã existe o linie scrierea rezultatului, a protocolului acesteia.
venoasã de acces ºi sã nu se caute una într-o Regulile de bazã pentru redactare sunt aceleaºi
camera obscurã în condiþii de agitaþie extremã. ca pentru orice procedurã. Atenþie trebuie
În situaþii medico-legale absenþa unei linii acordatã arhivãrii datelor, computerizatã, dar
venoase nu se poate scuza! Este de preferat ºi pe hârtie, pentru a putea fi consultate ori de
plasarea unui cateter de plastic ºi nu a unui câte ori este nevoie.
„fluturaº”.
În rezumat, colonoscopia, în ºi mai mare
mãsurã decât endoscopia digestivã superioarã,
nu trebuie consideratã nici de începãtor nici
de endoscopistul experimentat o tehnicã de
câteva minute care poate fi efectuatã oricum
ºi oriunde! Pregãtirea înainte ºi supravegherea
pacientului în timpul procedurii reprezintã
precauþii fundamentale care asigurã atât
bunãstarea pacientului cât ºi a echipei.
36 Capitolul 2
1. American Society for Gastrointestinal A randomized controlled trial of supplemental

Endoscopy. Guidelines for clinical application: oxygen. J Clin Gastroenterol 1992;14:114–6.
Monitoring of patients undergoing GI 13. Keeffe EB, O’Connor KW. 1989 A/S/G/E
endoscopic procedures. Gastrointest Endosc survey of endoscopic sedation and monitoring
1991;37:120–1. practices. Gastrointest Endosc 1990;
2. American Society for Gastrointestinal 36:S13–8.
Endoscopy. The recommended use of 14. Keighley MR, Taylor EW, Hares MM, et al.
laboratory studies before endoscopic Influence of oral mannitol bowel preparation
procedures [Position statement]. Gastrointest on colonic microflora and the risk of explosion
Endosc 1993;39:892–4. during endoscopic diathermy. Br J Surg
3. Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, et al. 1981;68:554–6.
Recommendations for standards of sedation 15. Nagy GS. Preparing the Patient. In Hunt RH,
and patient monitoring during gastrointestinal Waye JD (eds). Colonoscopy: Techniques,
endoscopy. Gut 1991;32:823–7. Clinical Practice and Colour Atlas. London:
4. Bell GD. Premedication, preparation and Chapman & Hall, 1981;19-26.
surveillance. Endoscopy 2002; 34: 2-12. 16. Salmon P, Shah R, Berg S, Williams C.
5. Borkje B, Pedersen R, Lund GM, et al. Evaluating customer satisfaction with
Effectiveness and acceptability of three bowel colonoscopy. Endoscopy 1994;26:342–6.
cleansing regimens. Scand J Gastroenterol 17. Saunders BP, Fukumoto M, Halligan S, et al.
1991;26:162–6. Patient-administered nitrous oxide/oxygen
6. Classen M, Lightdale CJ, Tytgat GNJ. inhalation provides effective sedation and
Gastroenterological Endoscopy. Thieme analgesia for colonoscopy. Gastrointest
Stuttgart, New York, 2002. Endosc 1994;40:418–21.
7. Cohan CF, Kadakia SC, Kadakia AS. Serum 18. Schutz SM, Lee JG, Schmitt CM, et al. Clues to
electrolyte, mineral, and blood pH changes patient dissatisfaction with conscious
after phosphate enema, water enema, and sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol
electrolyte lavage solution enema for flexible 1994;89:1476–9.
sigmoidoscopy. Gastrointest Endosc 1992; 19. Stevenson GW, Wilson JA, Wilkinson J, et al.
38:575–8. Pain following colonoscopy: Elimination with
8. Cotton BP, Williams BC. Colonoscopy. In carbon dioxide. Gastrointest Endosc 1992;
Cotton BP, Williams BC. Practical 38:564–7.
Gastrointestinal Endoscopy (5th edn). 20. The American Society for Gastrointestinal
Blackwell Science 2003. Endoscopy. Antibiotic prophylaxis for
9. Durack DT. Prevention of infective gastrointestinal endoscopy. Gastrointest
endocarditis. N Engl J Med 1995;332:38–44. Endosc 1995;42:630–5.
10. Gross JB, Long WB. Nasal oxygen alleviates 21. Wicks J. Lower gastroinetstinal endoscopy.
hypoxemia in colonoscopy patients sedated Diagnostic procedures. In Shepard M, Mason
with midazolam and meperidine. Gastrointest J. Practical Endoscopy (1st edn). Chapman &
Endosc 1990;36:26–9. Hall 1997: 289-302.
11. Herman FN. Avoidance of sedation during 22. Waye JD. Colonoscopy and sigmoidoscopy:
total colonoscopy. Dis Colon Rectum 1990; General aspects. In Cotton PB, Tytgat GNJ,
33:70–2. Williams CB (eds). Annual of Gastrointestinal
12. Jaffe PE, Fennerty MB, Sampliner RE, Hixson Endoscopy 1989. London: Current Science,
LJ. Preventing hypoxemia during colonoscopy. Ltd. 1989;117–30.
Tehnica colonoscopiei
Capitolul 3
37
Capitolul 3
TEHNICA COLONOSCOPIEI
Învãþarea tehnicii colonoscopiei modalitatea de transmitere a imaginii. În cazul

urmeazã îndeaproape învãþarea tehnicii colonoscoapelor optice, aceastã sarcinã este
endoscopiei digestive superioare. Se presu- îndeplinitã de mãnunchiuri de fibre optice
pune cã, atunci când se porneºte la drum care realizeazã o imagine coerentã la capãtul
pentru însuºirea tehnicii colonoscopice, ocular al endoscopului; în cazul videoendo-
medicul este deja familiarizat cu manevrarea scoapelor imaginea este colectatã printr-un
endoscopului. Existã câteva particularitãþi ale sistem electronic CCD (CCD - charge-coupled
instrumentelor folosite pentru colonoscopie device) ºi prelucratã de un videoprocesor
ºi ale utilizãrii acestora, care urmeazã a fi pentru a reconstrui o imagine color cu o
prezentate în continuare.
rezoluþie cuprinsã între 300.000-400.000 ºi
Spre deosebire de endoscopia digestivã
chiar de 420.000 pixeli.
superioarã, unde traiectoria tubului digestiv
pune la dispoziþie endoscopistului numeroase Colonoscopul este format din
„borne”, markeri intraluminali, în cazul punctul de vedere al endoscopistului din:
colonoscopiei, tractul digestiv inferior nu ne 1) Cap (extremitate proximalã sau
oferã prea multe indicii; putem fi siguri doar segmentul de control) care deþine (ca orice cap)
cã am introdus colonoscopul, ºi dacã investi-
sistemul de conducere ºi manevrare, sistemul
gaþia a reuºit complet, colonoscopistul este
de insuflare cu aer, spãlare, aspiraþie, butoane
premiat cu imaginea orificiului apendicular ºi
care comandã „îngheþarea imaginii” sau
a valvei ileo-cecale. Aceºtia sunt singurii
printarea acesteia, precum ºi mecanismul de
markeri siguri, uºor de recunoscut la fiecare
vizualizare directã sau transmitere a imaginii la
pacient. În ceea ce priveºte restul colonului,
monitor;
de aproximativ 1,5 m, existã câteva elemente
utile pentru instrumentare, dar variabile de la 2) Extremitatea distalã, flexibilã, este
un pacient la altul. formatã dintr-o structurã tubularã terminatã cu
o porþiune manevrabilã care rãspunde la
3.1. ECHIPAMENT miºcãrile efectuate de sistemul proximal,
orientând endoscopul pe calea doritã; la capãtul
3.1.1. Colonoscoapele distal este dotat cu sistemul ce asigurã
vizualizarea (lentila pe post de retinã), un orificiu
Colonoscoapele, cu fibre optice sau prin care se produce insuflarea, spãlarea,
videoendoscoapele, au aceeaºi schemã aspiraþia, canalul prin care pãtrunde sonda de
generalã de construcþie ca ºi endoscoapele biopsie sau alte dispozitive (balon de dilatare,
(Fig. 3.1). Diferenþa dintre colonoscoapele cu periuþã pentru citologie etc.).
fibre optice ºi videoendoscoape constã în
38 Capitolul 3
Fig. 3.1. Schema generalã a unui endoscop
Porþiunea manevrabilã a colonoscopului Pentru a se asigura funcþionarea, se

este mai lungã decât cea a gastroscopului, iar ataºeazã la endoscop cordonul universal
unghiul de angulare, care este egal în toate („cordonul ombilical”), sistemul de alimentare
direcþiile ºi depãºeºte 180 grade. (sursa de luminã, aer/apã), pompa de aspiraþie
Capitolul 3
39
ºi firul de conexiune la reþeaua electricã. Între de la extremitatea cefalicã. Canalul de

cap ºi extremitatea distalã a endoscopului se aflã instrumentare este utilizat pentru introducerea
tubul de inserþie strãbãtut de diferitele canale sondelor de biopsie, periaj, anse de polipec-
(aer/apã, biopsie), cu o lungime de lucru tomie etc., precum ºi pentru aspiraþie.
variabilã (60 cm pentru rectosigmoidoscoape, Existã endoscoape cu canal de biopsie de
130, 160, 180 cm pentru colonoscoape), în 4,2 mm utilizat în manevre speciale sau cu
funcþie de segmentul de tub digestiv pentru care douã canale de instrumentare.
este utilizat. 5) rotiþele de manevrare situate pe faþa
lateralã (dreapta) a extremitãþii cefalice a
Capul endoscopului (Fig. 3.1-3.2) este endoscopului asigurã mobilitatea controlatã a
prevãzut cu urmãtoarele elemente importante vârfului printr-un sistem de cabluri, care
pentru endoscopist: traverseazã toatã lungimea tubului de inserþie,
1) ocularul ºi rotiþa de focalizare în sub manºonul protectiv ºi se ataºeazã la capãtul
cazul endoscoapelor cu fibre optice; acest distal. Mobilitatea vârfului endoscopului este
element este absent în cazul videoendoscoapelor judecatã utilizând ca referinþã poziþia capului cu
unde imaginea este urmãritã pe ecran. butoanele de aspiraþie ºi insuflaþie în sus. Existã
o rotiþã mare imediat lângã peretele lateral, care
2) butonul de aer/apã asigurã insuflaþia
asigurã miºcarea vârfului în sus ºi în jos când
ºi spãlarea; presarea butonului cam pânã la
rotiþa este miºcatã în sus (invers acelor de
jumãtate asigurã insuflarea cu aer iar apãsarea
ceasornic) ºi respectiv în jos. Rotiþa micã,
pânã la capãt produce un jet de apã.
externã asigurã miºcarea dreapta/stânga când
3) butonul de aspiraþie utilizat pentru este miºcatã în sus ºi respectiv în jos.
aspiraþia secreþiilor, excesului de aer sau în
cursul unor manevre intervenþionale (aspiraþia 6) frâna: lângã rotiþe, intern, se aflã o
unor polipi minusculi, aspiraþia hemoroizilor manetã de frânare a miºcãrilor rotiþelor, utilizatã
în vederea ligaturii etc.) pentru blocarea vârfului endoscopului într-o
anumitã poziþie.
4) canalul de instrumentare (biopsie)
cu diametru uzual de 2,8 mm îºi are poarta de 7) butoane cu funcþii speciale: pe extre-
introducere la nivelul extremitãþii cefalice, la mitatea proximalã a videoendoscopului se aflã
dreapta ocularului, ºi strãbate tot tubul de douã butoane programabile.
inserþie terminându-se într-un orificiu de ieºire
la nivelul capãtului distal. La endoscoapele
cu vedere lateralã, poarta de ieºire este
prevãzutã cu un sistem de elevare controlat
Fig. 3.2. Organizarea extremitãþii

proximale (capul) a endoscopului
40 Capitolul 3
Tubul de inserþie al colonoscopului este Tubul de inserþie este strãbãtut pe toatã

o structurã complexã formatã din mai multe lungimea de canalul de instrumentare (biopsie),
straturi, singurul care este vizibil fiind manºonul canalul de insuflaþie, fibrele optice. Unele
extern gradat în cm. Acesta este un tub termo- colonoscoape au un sistem special de insuflaþie
plastic, foarte flexibil, acoperit de un material a CO2. Diametrul tinde în ultimii ani sã devinã
care reduce fricþiunea, facilitând inserþia. Inte- din ce în ce mai mic, dar aceastã tendinþã nu
gritatea manºonului endoscopului trebuie poate sã treacã peste unele limite fãrã a afecta
cercetatã periodic. performanþele tehnice. În general, un endoscop
Sub manºonul extern se aflã un strat utilizat pentru tubul digestiv superior are
format din inele metalice articulate în mod 8-11 mm în diametru, iar un colonoscop 15 mm.
flexibil care asigurã transmiterea miºcãrii de
torsiune (Fig. 3.3). Sub aceastã structurã se aflã Extremitatea distalã flexibilã ºi
încã un strat metalic helicoidal care asigurã manevrabilã are o lungime de circa 10-12 cm.
transmiterea miºcãrii de rotaþie a tubului de
La capãtul distal (Fig. 3.4.b) se aflã poarta de
inserþie („torque”) ºi protejeazã componentele
ieºire a canalului de instrumentare, orificiul de
interne mai delicate.
insuflare, lentila ºi orificiul de iluminare. Unele
colonoscoape (Pentax) sunt dotate la capãtul
distal cu un inel detaºabil, ce se scoate între
proceduri ºi care uºureazã spãlarea ºi dezin-
fectarea aparatului.
Fig. 3.3. Tubul de inserþie
(a) (b)
Fig. 3.4.: a. extremitatea distalã, manevrabilã a colonoscopului; b. capãtul distal
Capitolul 3
41
3.1.2. Tipuri de colonoscoape
Existã colonoscoape cu fibre optice,

videoendoscoape standard, pediatrice (cu
diametrul mai mic ºi cu extremitatea cu o
lungime mai micã decât a celor standard) ºi
terapeutice.
Un model nou de colonoscop (Fig. 3.5),
foarte promiþãtor în a uºura dificultãþile
întâmpinate la formarea buclelor, este cel cu
rigiditate variabilã. Acesta are un sistem situat
lângã porþiunea cefalicã, pe porþiunea proximalã
a tubului de inserþie. Utilizarea acestui sistem se
face în urmãtorul mod: se introduce tubul de
inserþie, se retrage apoi pânã se obþine reducerea
buclelor; se acþioneazã sistemul de creºtere a
rigiditãþii ºi se reintroduce endoscopul cu grijã.
Atenþie trebuie acordatã faptului cã rigidizarea
endoscopului se efectueazã dupã ce s-au redus
buclele; aceastã manevrã împiedicã reformarea
lor dar nu ajutã la rezolvarea lor iniþialã.
Tehnologia ultimilor ani s-a preocupat de
îmbunãtãþirea continuã a imaginii endoscopice;
vârful de lance al imaginii o reprezintã astãzi
videocolonoscoapele cu magnificare (Fig. 3.6)
al cãror videocip permite obþinerea unei ima-
gini cu o rezoluþie de peste 400.000 pixeli, care
poate fi mãritã digital, prin simpla acþionare a
unui dispozitiv situat lângã rotiþele de angulare
(seamãnã cu elevatorul endoscoapelor cu vedere Fig. 3.5. Colonoscop cu rigiditate variabilã
lateralã) încât sã fie echivalentã celei observate
la microscopie opticã. Dacã se folosesc coloraþii
vitale la examinarea cu un astfel de colonoscop,
diagnosticul diferenþial între un polip hiper-
plastic ºi unul adenomatos nu mai este o
problemã pentru endoscopist.
Fig. 3.6. Colonoscop cu magnificare

42 Capitolul 3
Sursa de luminã foloseºte o lampã cu 3.1.3. Accesorii

xenon sau halogen, intensitatea luminii fiind
reglatã prin filtre sau printr-un diafragm. În Pensele de biopsie
interiorul sursei existã un sistem de rãcire tip
foen ºi sistem de conectare a pompei de aer/ Posibilitatea de a preleva biopsii face parte
apã. Existã modele mici care se pot mobiliza cu integrantã din avantajele majore ale endoscopiei.
uºurinþã ºi modele complexe, voluminoase Instrumentul utilizat pentru prelevare este pensa
specifice videoendoscoapelor, care nu se de biopsie (Fig. 3.8). Pensele de biopsie sunt
preteazã mobilizãrii. Este bine de ºtiut cã constituite din douã cupe metalice care se unesc
aprinderea ºi stingerea frecventã a lãmpii formând o cavitate ovalarã, prevãzutã sau nu cu
scurteazã viaþa acesteia; se recomandã ca între un ac central ºi un tub de inserþie care se terminã
proceduri sã se lase aprinsã dacã distanþa dintre într-un sistem de manevrare ce asigurã
acestea este mai micã de 30 minute. închiderea ºi deschiderea cupei. Modelele de
pense de biopsie s-au diversificat în ultimii ani,
Videoprocesorul. Monitorul video forma cupei variind de la cea simplã ovalarã, la
(Fig.3.7). Sarcina asistentei de endoscopie sau
a medicului este sã facã testul de alb de câte ori
este specificat în fiºa tehnicã a tipului de video
folosit (în cazul videoendoscoapelor Olympus
zilnic, la cele Pentax la câteva luni). Testul de
alb asigurã reproducerea corectã a culorilor,
vitalã pentru un diagnostic corect. Monitorul
video a uºurat foarte mult munca endosco-
pistului ºi a fãcut-o mai sigurã. Dimensiunea
monitorului ºi poziþia acestuia trebuie alese cu
grijã pentru a nu forþa privirea endoscopistului.
Este de dorit sã se afle pe direcþia privirii acestuia
la o distanþã propice.
Fig. 3.8. Aspectul general al unei pense de

Fig. 3.7. Monitorul video biopsie (diferite cupe)
Capitolul 3
43
cea cu aspect de dinþi de crocodil, cu sau fãrã

ac central. Dimensiunile cupei sunt dictate de
diametrul canalului de biopsie, ele fiind diferite în
funcþie de endoscop, pentru cele terapeutice
utilizându-se tipul jumbo. In ultimii ani existã
tendinþa de a utiliza ºi recomanda pense de biopsie
de unicã folosinþã care, însã, pe lângã avantajul
sterilitãþii, au dezavantajul unor compromisuri
la calitate, dictate de necesitatea unui preþ cât
mai mic.
Pensele de tipul „hot-biopsy” (Fig. 3.9)
sunt similare sondelor de biopsie, dar au cupa
mai mare ºi se conecteazã la sursa de curent
diatermic; realizeazã atât biopsierea cât ºi
coagularea, distrugerea bazei polipilor de mici
dimensiuni.
Periuþele de citologie (Fig. 3.10) constau
dintr-o perie ataºatã unui tub de inserþie ºi
protejatã de un tub de teflon.
Fig. 3.9. Aspectul unor pense de tipul „hot-biopsy”
Fig. 3.10. Aspectul unor periuþe

de citologie
44 Capitolul 3
Ansa de polipectomie (Fig. 3.11) este

formatã dintr-o structurã metalicã care se
terminã cu un lasou de diferite mãrimi, introdus
într-un tub de teflon.
Fig. 3.11. Aspectul anselor

de polipectomie
Gheara (Fig. 3.12) este o structurã din

sârmã în formã de ghearã, utilizatã pentru
recuperarea polipilor.
Acul de sclerozare (Fig. 3.13) este
un ac cu lungimea de 5 mm (utilizarea acelor
mai lungi nu a adus beneficii, ci chiar a crescut
rata complicaþiilor) ataºat de un tub flexibil
ºi introdus într-o tubulaturã de teflon; este
necesar în timpul colonoscopiilor terapeutice
pentru injectarea soluþiilor saline la baza
polipilor sesili, a soluþiei de adrenalinã în
pediculii groºi sau în cazul hemoragiilor
postpolipectomie.
Fig. 3.12. Aspectul ghearei
Alte materiale care nu trebuie sã
lipseascã de pe masa cu materiale utilizate pentru
colonoscopie sunt: seringi, soluþii saline sau de
adrenalinã (1/10.000), alcool absolut, alþi
sclerozanþi, feºe, lubrefianþi.
Fig. 3.13. Aspectul acelor

de sclerozare
Capitolul 3
45
3.1.4. Echipament adiþional
Camera de aspiraþie-capcanã (Fig. 3.14)

reprezintã un container legat în serie la sistemul
de aspiraþie, chiar înaintea sursei, ºi care are rolul
de a reþine unele produse patologice aspirate
(produse de rezecþie de dimensiuni mici etc.).
Se poate folosi ºi un simplu filtru de tifon plasat
la capãtul cordonului de aspiraþie care poate
substitui în condiþii foarte bune dispozitivul
capcanã.
Dispozitivele de spãlare – se folosesc Fig. 3.14. Camera de aspiraþie-capcanã
în asociaþie la sistemul de apã al endoscopului
pentru clarificarea imaginii, spãlarea unor
leziuni, cheaguri. La un endoscop obiºnuit se mod obiºnuit endoscopul, dupã care, overtub-ul
poate utiliza o seringã ataºatã canalului de este clivat spre vârful endoscopului ºi fixat la
biopsie (de reþinut, cã seringile mari exercitã o exterior.
presiune de spãlare micã); existã ºi pompe Alte accesorii foarte importante în cazul
electrice utilizate în acest scop, precum ºi utilizãrii colonoscoapelor cu fibre optice în
endoscoape terapeutice care au un sistem de laboratoare implicate în procesul de învãþãmânt
spãlare încorporat. sunt minicamera (Fig. 3.16), utilizatã pentru
endoscoape optice, care preia imaginea ºi o
Overtub-urile sunt niºte manºoane de
cauciuc, flexibile, cu lungime variabilã, diametru
mai mare decât al endoscopului ºi un sistem de
stopare la capãtul proximal utilizate cu scop
protectiv în unele manevre (Fig. 3.15) ºi mai
ales pentru rigidizarea tubului de inserþie în
încercarea de a nu reforma buclele în colonul
sigmoid. Apariþia colonoscoapelor cu rigiditate
variabilã face ca utilizarea overtub-urilor sã parã
demodatã ºi greoaie. Ele sunt trecute pe tubul
de inserþie al endoscopului, se introduce apoi în Fig. 3.16. Aspectul minicamerei
Fig. 3.15. Aspectul unui overtub trecut pe un endoscop

46 Capitolul 3
transmite la un ecran mimând videoendoscopia 3.1.5. Echipament adiþional specific

ºi “teaching”-ul (Fig. 3.17), un instrument ce urmãririi colonoscopului
permite doar unei a doua persoane sã urmãreascã în timpul procedurii
procedura.
Tehnica colonoscopiei se dovedeºte
deseori dificilã datoritã formãrii diferitelor ºi
nebãnuitelor configuraþii de bucle, în special la
nivelul sigmoidului; problemele sunt uneori
insurmontabile, mai ales pentru începãtori.
Experþii reuºesc sã „descurce” buclele doar
datoritã experienþei ºi încercând toate manevrele
cunoscute, fãrã a avea obligatoriu nevoie de
controlul vizual al poziþiei endoscopului.
Pentru uºurinþa procedurii, mai ales în
Fig. 3.17. Aspectul „teaching”-ului timpul procesului de predare ºi învãþare, precum
ºi pentru cazurile mai dificile, un sistem care sã
permitã vizualizarea poziþiei colonoscopului ºi
Depozitarea endoscoapelor între
a înaintãrii acestuia de-a lungul intestinului
proceduri trebuie fãcutã în încãperi speciale, bine
poate fi un sprijin extrem de preþios.
aerisite, atârnând în poziþie verticalã. Existã un
Primul sistem de urmãrire folosit a fost
tip de cuiere standardizate pentru endoscoape.
cel radiologic care are avantajul simplitãþii ºi
marii disponibilitãþi, dar ºi dezavantaje (iradierea
pacientului ºi medicului care limiteazã folosirea,
imaginea este bidimensionalã ºi nu se pot
vizualiza decât porþiuni ºi nu întreg abdomenul).
Unele departamente de endoscopie nu sunt utilate
cu aparat Roentgen ºi ca
urmare pacientul trebuie
Imaginea Imaginea mutat în altã secþie.
endoscopului endoscopicã Unul din progresele
recente ºi extrem de specta-
culoase ale colonoscopiei
Arc este reprezentat de sistemul
receptor „Magnetic Endoscope
Imaging (MEI)” (Fig. 3.18).
Sistemul MEI este constituit
din mai multe elemente: la
nivelul endoscopului se
plaseazã (ideal din fabricaþie
în cazul colonoscoapelor
Arcuri
magnetice
dedicate sau pe o sondã
specialã introdusã prin
canalul de biopsie) câteva
Fig. 3.18. Sistemul MEI: organizare generalã arcuri magnetice miniaturale
Capitolul 3
47
localizate la distanþe egale, care genereazã un transformat înþelegerea asupra rotaþiilor în sensul
câmp magnetic infim (de un milion de ori mai sau contrar sensului acelor de ceasornic a tubului
mic decât cel folosit pentru rezonanþa magneticã de inserþie, asupra presiunii abdominale, buclelor
uzualã); câmpul magnetic indus de fiecare din alfa, gamma etc., fãcându-le poate pentru prima
arcurile miniaturale va genera un curent electric datã pentru cei care abia învaþã sã parã logice.
într-un arc-receptor situat într-un dispozitiv, paralel Timpul de efectuare a colonoscopiei,
cu pacientul. Se calculeazã apoi electronic, în numãrul de încercãri pentru a reuºi sã reduci o
funcþie de amplitudinea curentului generat, buclã s-au micºorat semnificativ. Se poate spune
distanþa la care fiecare miniarc se aflã de cã MEI reprezintã un pas înainte pentru
receptor. Localizarea miniarcurilor în endoscop colonoscopie.
este prestabilitã, astfel încât unind punctele
determinate aflãm poziþia colonoscopului. 3.1.6. Probleme tehnice
Aceastã poziþie a instrumentului este
afiºatã pe un ecran lângã monitorul video ºi este Endoscopistul ajunge excepþional sã
actualizatã la fiecare cincime de secundã, cunoascã foarte bine aparatura endoscopicã ºi
sistemul fiind aproape „real-time”. Traiectul sã o repare. Ceea ce trebuie sã ºtie fiecare medic
endoscopului este reprezentat printr-un tub care doreºte sã înveþe o manevrã endoscopicã
colorat în diferite nuanþe (umbre) care dau este sã facã faþã micilor probleme uzuale care
impresia de tridimensional. Sistemul oferã apar în funcþionarea echipamentului. Pentru a
imagini antero-posterioare automat ºi laterale la le rezolva trebuie sã le identifici; înainte de a
comandã. În plus, la începutul procedurii se începe o endoscopie este obligatoriu sã se
plaseazã trei markeri pe abdomenul pacientului, cerceteze funcþiile de bazã ale endoscopului
care oferã referinþe anatomice corecte ºi al dupã protocolul prezentat în capitolul 2. Nu se
patrulea marker se ataºeazã la mâna asistentei introduce în pacient un endoscop pe care nu ºtim
care aplicã eventual presiune pentru a reduce dacã ne putem baza. Câteva indicaþii privind
buclele. Scurta experienþã acumulatã cu MEI a rezolvarea problemelor care pot apãrea sunt
demonstrat cã aceasta are un impact deosebit prezentate în Tabelul 3.1.
asupra performanþei colonoscopiei ºi asupra
procesului de predare ºi învãþare. MEI a
FuncĠia Modul de
Probleme Cauze posibile SoluĠii
endoscopului testare
1. nu există 1. nu s-au deschis 1. apasaĠi pe „on” la
imagine video toate sistemele toate butoanele
ÎndreaptaĠi
vârful 2. imagine 2. lentilă murdară 2. útergeĠi lentila sau
I. Imaginea endoscopului neclară spalaĠi prin jet de apă
spre o imagine 3. imagine 3. sursa de lumină 3. ajustaĠi setarea
luminoasă întunecoasă sau nu este setată luminii
prea luminoasă corect
4. imagine 4. indicatorul de 4. setaĠi-l spre „W”

nefocalizată „zoom” este spre
„T”
II. Angularea RotiĠi la maxim RezistenĠă la Frâna trasă ÎmpingeĠi frâna în
vârfului rotiĠele rotire direcĠia „F>”
48 Capitolul 3
1. pompa de aer 1. ApasaĠi pe butonul de

nu funcĠionează aer (la nivelele „low”,
„med”, „high”) al sursei
IntroduceĠi video.
vârful Nu se insuflă aer VerificaĠi conexiunea
endoscopului (nu apar bule la între sursă úi rezervorul
III. InsuflaĠia într-un vas cu suprafaĠa apei) de apă
aerului apă úi apasaĠi
pe butonul
aer/apă până la 2. valva aer/apă 2. înlocuiĠi valva aer/apă
mijloc este defectă
3. orificiul distal 3. curăĠaĠi cu grijă
este astupat capătul endoscopului
1. pompa de aer 1. apasaĠi pe butonul

ScoateĠi vârful nu funcĠionează corespunzător al sursei
endoscopului
din vasul cu Nu se descarcă 2. nu există apă 2. umpleĠi 2/3 din
IV. Jetul de apă apă úi apasaĠi apă la capătul în rezervor rezervor cu apă sterilă
până la capăt distal al
pe butonul endoscopului 3. butonul 3. înlocuiĠi butonul
aer/apă aer/apă este aer/apă
stricat
4. orificiul distal 4. curăĠaĠi orificiul de la
blocat capătul endoscopului
ParĠial sau 1. valvă murdară 1. spălaĠi valva
ApăsaĠi
complet blocată
V. Butonul butonul de 2. valvă defectă 2. înlocuiĠi valva
(valva) aer/apă aer/apă parĠial
Nu este corect 3. este o valvă de 3. cautaĠi valva
úi complet
inserată la alt aparat potrivită
1. valva de la 1. ataúaĠi-o corect
canalul de biopsie
IntroduceĠi nu este ataúată
vârful corect
endoscopului Nu aspiră sau 2. valva de la 2. schimbaĠi valva
în vasul cu apă, aspiraĠia este canalul de biopsie
VI. AspiraĠia ĠineĠi apăsat insuficientă defectă
butonul de 3. butonul de 3. schimbă butonul de
aspiraĠie aspiraĠie este aspiraĠie
defect
4. canalul de 4. periaĠi úi irigaĠi
aspiraĠie este canalul de aspiraĠie
astupat, blocat
1. parĠial sau 1. valvă murdară 1. spălaĠi valva
VII. Butonul complet blocată
ApasaĠi pe 1’. valvă defectă 1’. schimbaĠi valva
(valva) de
buton
aspiraĠie 2. valvă care nu 2. valvă de la alt 2. schimbaĠi valva
se poate insera aparat sau defectă
Tabel 3.1. Probleme tehnice curente
Capitolul 3
49
3.2. MANEVRAREA
COLONOSCOPULUI
Momentul când novicele þine

endoscopul corect în mâna stângã reprezintã
startul pentru adevãrata endoscopie. Cu
aceastã frazã terminam în volumul 1, adresat
endoscopiei digestive superioare, paragraful
de introducere despre þinerea endoscopului în
mânã („priza”). Dacã în cazul endoscopiei
digestive superioare se putea admite, ca un
compromis, folosirea mâinii drepte pentru
manipularea rotiþei de angulare dreapta/
stânga, în cazul colonoscopiei, cine vrea sã
fie expert, trebuie sã se bazeze numai pe el.
Ce înseamnã acest lucru? Înseamnã cã numai
endoscopistul va atinge atât rotiþele cât ºi
tubul de inserþie al colonoscopului pe toatã
durata procedurii. Adicã, va þine endoscopul (a)
în mâna stângã, va folosi cu aceastã mânã
ambele rotiþe, în timp ce mâna dreaptã va
instrumenta tubul de inserþie într-un mod
destul de complex ºi variat: va introduce, va
retrage, va roti, va „gâdila” etc.
Metodele de þinere a endoscopului în
mânã, descrise obiºnuit, sunt douã foarte
asemãnãtoare, una care foloseºte douã degete
pentru prindere ºi una care foloseºte trei
degete. Pentru colonoscop se adoptã o
variantã a þinerii endoscopului cu trei degete.
Metoda de prindere a endoscopului
cu trei degete specificã colonoscopiei
Endoscopul trebuie þinut cu extremitatea sa
proximalã (capul) în podul palmei stângi,
astfel încât sã fie susþinut de degetele 3, 4 ºi 5
pe o parte ºi degetul mare pe cealaltã parte;
degetul mare va sta sprijinit de rotiþa mare
reglând astfel vârful endoscopului sus/jos, dar
de câte ori este nevoie va orienta ºi rotiþa micã
de angulare dreapta/stânga (Fig. 3.19). Endo- (b)
scopul este de fapt prins de degetele 3, 4, 5 în
Fig. 3.19. Ilustrarea prinderii corecte a
regiunea mai efilatã a extremitãþii sale extremitãþii proximale a colonoscopului
cefalice. Degetul arãtãtor al mâinii stângi este (a - imagine lateralã; b - imagine frontalã)
50 Capitolul 3
liber ºi va fi folosit pentru activarea butonului 3.3. TEHNICA COLONOSCOPIEI

de aer/apã. În plus, faþã de poziþia descrisã
(comunã cu cea din endoscopia digestivã Colonoscopia este o tehnicã care încã
superioarã), în cazul colonoscopiei, degetul nu se bucurã de 100% reuºitã nici în mâinile
mijlociu ajutã obligatoriu degetul mare pentru experþilor. Cel mai bun scor pentru un expert
controlul rotiþelor de angulare, mai ales a celei este între 90-95% colonoscopii totale
mici. Cu exerciþiu, dacã endoscopistul are ºi completate sau nu de ileoscopie. În cât timp
norocul de a avea un deget mare suficient de nu se spune. Se acceptã cã o colonoscopie
lung, acest deget poate fi utilizat cu succes ºi totalã poate dura pânã la 40 minute (media
pentru manevrarea rotiþei mici de control 20-30 minute). Atât este maximum admis. Cea
mai rapidã colonoscopie citatã este sub 10
dreapta/stânga. Mâna dreaptã rãmâne complet
secunde; desigur, pacientul nu avea cine ºtie
liberã pentru manipularea tubului de inserþie
ce colon! Era un pacient cu boalã inflamatorie,
(introducerea, retragerea ºi rotirea sa în ax)
cu un colon scurt ºi rigid, uºor de intubat. Pânã
precum ºi a instrumentelor suplimentare
la astfel de recorduri este cale foarte lungã!
(pense de biopsie, anse de polipectomie, Colonul este un organ cu un compor-
balonaºe, fir ghid etc.). tament foarte ciudat ºi imprevizibil în timpul
Metoda de prindere a colonoscopului colonoscopiei: se lungeºte dar se poate ºi
ºi manipularea ambelor rotiþe cu o singurã scurta, se rãsuceºte, se volvuleazã, dar îºi
mânã pare la început imposibilã. Tuturor le poate ºi reveni dacã simþi în ce direcþie trebuie
este greu pentru un timp ºi se poate gãsi o sã te întorci, pare larg deschis, cu lumen exact
scuzã sau o explicaþie prin faptul cã endoscoa- în mijlocul imaginii, gata sã te primeascã,
pele au fost iniþial construite (ºi nu ºi-au dupã care fuge ºi nu prea ºtii unde, de crezi
schimbat design-ul atât de mult) pentru a fi cã ai dat de „Fata Morgana”!! Acestea sunt în
manipulate cu ambele mâini, iar tubul de exprimare coloratã câteva din dificultãþile
inserþie rãmânea în sarcina asistentei. Tehnica colonoscopiei. Mare parte provin din faptul
„în doi” pentru colonoscopie a fost abandonatã cã instrumentarea colonoscopicã reprezintã
deoarece necesita o coordonare perfectã medic/ introducerea unui tub flexibil ºi mobil
asistentã, ceea ce nu se dovedeºte posibil în (endoscopul) în alt tub flexibil, mobil ºi foarte
practicã decât rareori. O altã posibilitate pentru întortocheat care triºeazã ºi îºi mai schimbã
ºi traiectoria pe parcurs (colonul). Dacã
cei care adoptã metoda colonoscopiei „de unul
singur”, dar are nevoie tranzitoriu de folosirea
mâinii drepte pentru orientarea dreapta/stânga,
pentru a nu pierde controlul tubului de inserþie,
este susþinerea colonoscopului cu coapsa la
marginea patului sau folosirea asistentei doar
pentru a þine tubul nemiºcat.
Tubul de inserþie se þine în mâna dreaptã
între douã degete, ca un creion, ºi se manipu-
leazã cu cea mai strictã blândeþe (Fig. 3.20).
Fig. 3.20. Ilustrarea prinderii tubului de

inserþie al colonoscopului
Capitolul 3
51
puteam compara endoscopia digestivã dezvolþi un simþ al orientãrii ºi o ºtiinþã a

superioarã cu condusul unei maºini pe un configuraþiei colonului (care în lipsa unei
drum cunoscut, colonoscopia este un raliu în metode de supraveghere a orientãrii colonului
junglã! radiologicã sau magneticã pare magie purã
Vestea bunã este cã pe mãsurã ce se pentru începãtor), endoscopul începe din ce
exerseazã ºi începi sã cunoºti colonul, sã îþi în ce mai des sã alunece în cec.
Reguli generale
1. Insuflã cât mai puþin aer la introducerea colonoscopului

(dacã se insuflã mult, colonul se lungeºte, unghiurile se ascut)
2. Cautã sã retragi frecvent endoscopul pentru a pãstra în
pacient lungimea idealã pentru punctul atins (colon descendent -
40 cm; unghiul splenic – 50 cm; transvers porþiune medie – 60 cm;
cec-70 – 80 cm). Anecdotic, expertul colonoscopiei, J. Waye, începea
explicaþiile despre tehnicã cu fraza: „introduci colonoscopul în rect
ºi apoi tot retragi!”
3. Foloseºte toate posibilitãþile endoscopului: roteºte în sensul
ºi contrar sensului acelor de ceasornic pentru a trece de unghiuri,
cuduri.
4. Forþa de împingere a tubului de inserþie trebuie sã fie
aplicatã pe direcþia vârfului endoscopului (evitã fenomenul
„mânerului de baston”).
5. Preferabil este sã nu utilizezi sedarea sau anestezia; vei
avea un pacient tãcut care nu protesteazã, dar care nu-þi este de
nici un ajutor.
6. Protestul pacientului înseamnã sã retragi ºi sã aspiri aerul
excedentar ºi sã cauþi altã metodã de inserþie.
7. Urmãreºte atent adevãrata înaintare a vârfului colono-
scopului (nici pe departe numãrul de cm introduºi în pacient).
8. Dacã nu obþii înaintarea vârfului schimbã tactica: roteºte
în sensul, apoi contrar sensului acelor de ceasornic, foloseºte
compresiunea externã, retrage, începe de la capãt, schimbã
colonoscopul.
9. Încearcã cât mai mult instrumentarea cu lumen în faþã ºi
minim cea „slide-by” (alunecã pe lângã).
10. Tot timpul fii blând cu endoscopul ºi pacientul.
11. Împingerea printr-o buclã trebuie sã fie excepþia.
12. Fii matur! Când nu reuºeºti, renunþã ºi cere ajutorul.
52 Capitolul 3
3.3.1. Anatomia generalã

a colonului
Intestinul gros se întinde de la nivelul
cecului la orificiul anal. Rolul sãu este de a
absorbi apa, de propulsare a reziduului ºi în
efectuarea actului complex al defecaþiei; nu
este, însã, indispensabil vieþii.
În cãrþile de anatomie colonul are o
configuraþie (Fig. 3.21) care nu pare foarte
dificil de intubat. Intestinul gros este împãrþit
în mai multe regiuni ºi joncþiuni care, în
ordinea în care le parcurge colonoscopul, sunt:
canalul anal, rectul, joncþiunea recto-
sigmoidianã (JRS), sigmoidul, joncþiunea
dintre descendent ºi sigmoid (JDS), colonul
descendent, unghiul sau flexura splenicã,
colonul transvers, unghiul hepatic, colonul
ascendent ºi cecul. Porþiunea cu diametrul
maxim este cecul, nivel de la care colonul se
îngusteazã pânã la nivelul JRS, unde diame-
trul colonului atinge nivelul minim, dupã care
se lãrgeºte într-o cavitate fusiformã – rectul –
terminându-se cu canalul anal ºi anusul. Fig. 3.21. Reprezentarea graficã a
conformaþiei generale a colonului
Lungimea colonului este de 120-150 cm.
Important pentru colonoscopist este narea segmentelor colonului în planuri diferite

faptul cã sigmoidul ºi colonul transvers ale abdomenului: rectul este situat posterior,
posedã mezocolon, ceea ce face din aceste colonul sigmoid anterior în fosa iliacã stângã,
segmente regiuni foarte mobile sub influenþa colonul descendent posterior, colonul transvers
endoscopului; uneori colonul descendent anterior, colonul ascendent posterior, iar cecul
poate avea un rudiment de mezocolon ce-i din nou anterior. Rezultatul alternanþei dintre
conferã ºi acestuia mobilitate, complicând ºi regiuni anterioare ºi posterioare, fixe ºi mobile
mai mult instrumentarea. De regulã, colonul are ca rezultat formarea unor bucle, unghiuri,
ascendent ºi descendent sunt regiuni fãrã uneori foarte dificil de intubat.
mezocolon, fixate la peretele posterior Detaliile de anatomie, importante din
abdominal, uºor de parcurs. Rectul este fixat punctul de vedere al endoscopistului, sunt
în gaura sacratã de peritoneu. Regula în colon prezentate la tehnica inserþiei, pentru fiecare
se pare cã este o alternanþã a segmentelor fixe segment în parte.
cu cele mobile. Peretele colonului are structura comunã
Un fapt foarte important pentru colono- tubului digestiv: a) mucoasã (cu o grosime
scopie, care nu se observã pe schemele ce de 0,4-0,6 mm) acoperitã cu epiteliu cilindric
reprezintã anatomia colonului, este poziþio- cu cripte verticale, bogate în celule caliciforme;
Capitolul 3
53
Fig. 3.22. Poziþia standard a pacientului în timpul colonoscopiei
b) submucoasa; c) musculara care prezintã interdependent ºi sã încerce sã gândeascã

douã straturi: i) un strat circular intern dispus orice miºcare pornind de la aceastã premisã.
regulat pe toatã lungimea colonului; ii) un strat
muscular longitudinal extern dispus în trei benzi 3.3.3. Metodele de lucru
numite tenii care încep de la baza apendicelui
ºi ale cãror contracþie dau aspectul haustrelor; În timpul unei colonoscopii, mijloacele
d) seroasa, care este incompletã în ariile de care stau la dispoziþia medicului pentru a
inserþie a mezocolonului. intuba complet, rapid ºi cu maxim de confort
colonul sunt:
3.3.2. Poziþia pacientului • introducerea ºi retragerea endosco-
pului;
La începutul examinãrii pacientul este • manipularea endoscopului prin
aºezat în poziþie culcat lateral stâng, cu rotiþele de angulare, rotaþia tubului de inserþie
genunchii semiflectaþi ºi uºor aplecat (întoarcere în ax, rãsucire progresivã în sens
înainte (Fig. 3.22); se menþioneazã acestuia orar sau antiorar);
cã pe parcursul procedurii i se poate cere de • insuflarea sau aspiraþia aerului;
mai multe ori sã-ºi schimbe poziþia. Aceastã • compresiunea externã;
modificare a poziþiei pacientului face parte din
• modificarea poziþiei pacientului;
tehnica de trecere a unor unghiuri sau cuduri.
• manevre speciale: folosirea overtu-
Poziþia endoscopistului trebuie sã fie
bului, miºcãri respiratorii forþate.
relaxatã, de regulã în picioare, þinând în mâna
stângã capul endoscopului ºi în mâna dreaptã, Efortul pe care trebuie sã-l facã colono-
între degetul mare ºi index tubul de inserþie scopistul este sã utilizeze aceste metode
al endoscopului. combinat (existã o infinitate de combinaþii), în
Endoscopistul trebuie sã-ºi imagineze mod conºtient ºi nu la întâmplare.
în permanenþã cã el, endoscopul ºi colonul Douã elemente de orientare a tehnicii
pacientului sunt un sistem tridimensional trebuie bine asimilate de colonoscopistul în
54 Capitolul 3
devenire: semnele care anunþã formarea unei urmat de-a lungul colonoscopiei, lubrefierea
bucle ºi indicatorii care ghideazã gãsirea cu gel anestezic fiind mandatorie. Conti-
lumenului. nenþa este asiguratã de sfincterele anale intern
ºi extern precum ºi de pachetele de vene
Semne care trebuie sã conºtien- hemoroidale.
tizeze endoscopistul despre formarea Canalul anal poate fi sediul unei
unei bucle: patologii specifice: boalã hemoroidalã, polipi
• vârful endoscopului nu înainteazã cu fibro-epiteliali, mariscã hemoroidalã (þesut
o distanþã egalã cu a tubului de inserþie cicatriceal rezultat din fibrozarea hemoroi-
introdus; zilor), condiloame etc., care nu sunt obiectul
• vârful endoscopului înainteazã greu de investigaþie al colonoscopiei, dar care
sau prea uºor; atunci când sunt evidenþiate trebuie menþio-
• lumenul pare sã se îndepãrteze cu nate în protocolul procedurii.
toate cã se continuã împingerea tubului de Direcþia pe care o are canalul anal ºi
inserþie; pe care trebuie sã o urmãreascã pe cât posibil
• durere intensã resimþitã de bolnav; endoscopistul este antero-superioarã, þintind
• identificarea palpatorie a buclei; ombilicul.
• scãderea controlului angulãrii; Endoscopul nu trebuie introdus mai
• pierderea efectului de rotaþie, mult de 2-3 cm, deoarece dupã aceastã
„tensiune în sistem”. distanþã se impacteazã în peretele rectal
anterior.
Indicatori despre direcþia unde se
aflã lumenul (indicatori folositori când
lumenul nu este evident):
Rectul
• punctul de convergenþã a pliurilor; Rectul continuã canalul anal, unindu-se
• direcþia vaselor; cu acesta la un unghi de aproape 90 0 ,
• cea mai întunecatã regiune; deoarece direcþia pe care o urmeazã este
• perpendicular pe direcþia de intrare în posterioarã (canalul anal are poziþie
diverticuli; anterioarã, iar rectul posterioarã – acesta este
• în sensul arcului format de pliurile primul zig-zag al colonoscopiei). Limita
semilunare; superioarã a rectului este reprezentatã de
• în direcþia teniei coli. joncþiunea rectosigmoidianã, cea mai efilatã
parte a colonului.
3.3.4. Anusul ºi rectul Rectul are formã fusiformã, regiunea
cu diametru maxim, ampula rectalã (situatã
la nivelul vertebrei S3), fiind învecinatã cu
Canalul anal zonele de diametru minim, canalul anal ºi
joncþiunea rectosigmoidianã. Rectul este un
Canalul anal are o lungime de aproxi- organ fix, fiind poziþionat în gaura sacratã ºi
mativ 2-3 cm ºi este cãptuºit pânã la nivelul fixat de peritoneul reflectat la nivelul valvei
liniei dentate de epiteliu scuamos care posedã mijlocii a lui Houston. Rectul urmeazã
receptori pentru durere. Acest aspect este curbura osului sacrat.
important pentru endoscopist, canalul anal
fiind cea mai dureroasã regiune din tot traiectul
Capitolul 3
55
Elementele pe care endoscopistul le observã la nivelul rectului sunt:

• mucoasa netedã, lucioasã, cu desen vascular extrem de bine evidenþiat (planºa
3.1. a, b);
• trei falduri semilunare numite valvulele lui Houston (planºa 3.2. a, b), constituite
din mucoasã, submucoasã ºi strat muscular circular; prima, cea inferioarã, este
situatã la 2-3 cm de linia dentatã, cea medie la circa 6-7 cm (aceasta este importantã
mai ales din punctul de vedere al chirurgului, reprezentând nivelul la care se
reflectã peritoneul, la nivelul spaþiului Douglas) iar ultima, numitã ºi faldul
terminal, la circa 4 cm sub joncþiunea rectosigmoidianã (numãrul valvulelor ºi
poziþia dreapta/stânga pot varia);
• absenþa haustrelor ºi a plicilor semicirculare.
(a) (b)
Planºa 3.1. a, b. Mucoasa rectalã. a) aspect endoscopic al rectului, imediat dupã depãºirea
canalului anal; se observã pachetele hemoroidale ºi linia dentatã; b) aspectul endoscopic al mucoasei
rectale cu desen vascular perfect vizibil
Planºa 3.2. Aspecte endoscopice ale vavulelor lui Huston

56 Capitolul 3
(a) (b) (c)

Fig.3.23. Inserþia endoscopului
Inserþia endoscopului
Prima manevrã pe care trebuie sã o facã rutinã; b) introducerea colonoscopului din

endoscopistul este sã aplice un gel anestezic poziþie lateralã ajutându-ne de degete pentru
sau doar lubrifiant în regiunea analã a a susþine (rigidizat) porþiunea flexibilã a
pacientului ºi pe colonoscop, manevrã care endoscopului ºi de a-l împinge prin presare
trebuie repetatã în timpul procedurii de câte în rect; c) introducerea endoscopului în etapa
ori se simte rezistenþã la introducere. Este a doua a tuºeului rectal: se retrage indexul ºi
recomandabil, sã efectueze un tuºeu rectal cu policele se împinge din poziþie lateralã
înainte de inserþia colonoscopului, act care va vârful colonoscopului în rect; (Fig. 3.23 a, b, c).
ajuta la lubrefierea zonei, la scãderea
tonusului sfincterului anal, ºi nu în ultimul
rând, la identificarea leziunilor rectale care pot Intubarea ºi examinarea
fi omise de colonoscopie. Se insistã pe rectului
examinarea palpatorie atentã a peretelui
posterior rectal, care reprezintã o zonã oarbã Dupã inserþia endoscopului pe o
pentru metoda endoscopicã. distanþã de 2-3 cm, se începe propriu-zis
Urmãtoarea manevrã are ca scop colonoscopia; imaginea obþinutã la început
introducerea colonoscopului în rect. Manevra este de obicei roºie, fãrã lumen. Se procedeazã
este simplã dacã este efectuatã cu blândeþe. la o retragere minimã ºi apoi se insuflã uºor.
Se roagã pacientul sã stea liniºtit, sã se aplece Prima cotiturã care trebuie trecutã este cea
uºor înainte ºi sã-ºi relaxeze pe cât posibil de la trecerea din canalul anal în rect.
musculatura rectalã (ca ºi cum ar avea scaun). Manevrele care se recomandã sunt de
Existã mai multe metode de introducere, rotire spre stânga a tubului de inserþie ºi
asemãnãtoare: a) introducerea frontalã, directã flectare a vârfului endoscopului în sus (rotiþa
care este fezabilã doar când sfincterul este cu mare în sus); dacã aceastã manevrã nu
tonus foarte scãzut ºi nu este recomandatã de reuºeºte, se retrage puþin endoscopul, dupã
care se repetã manevra. Dupã trecerea acestui
Capitolul 3
57
cot, insuflând aer cu mãsurã se observã

lumenul rectului. Este de dorit ca imediat dupã
depãºirea acestuia sã se retragã uºor
endoscopul, manevrã care îndreaptã regiunea.
Aceastã înaintare urmatã de retragere (un pas
înainte, doi înapoi) trebuie sã intre în reflex
colonoscopistului. Nu este neobiºnuit ca
rectul sã conþinã reziduuri fecale, care dacã
nu sunt extrem de voluminoase nu trebuie
aspirate la acest moment. Se continuã
înaintarea prin lumenul rectului, care poate fi
destul de tortuos, încercând sã se treacã de
cuduri prin manevrarea tubului de inserþie ºi
mai puþin a rotiþelor de angulare. În ampula
rectalã, diametrul este destul de mare ca sã
permitã retroflexia (planºa 3.3) ºi vizualizarea
rectului inferior. Înaintarea este fãrã probleme
Planºa 3.3. Mucoasa rectalã - retroflexie
pânã la nivelul JRS. Nu existã marker mucos
pentru JRS, dar de regulã se recunoaºte uºor,
la aproximativ 15-20 cm de marginea analã
ca un unghi ascuþit, mai dificil de trecut.
3.3.5. Sigmoidul
Sigmoidul (colonul pelvin) începe de

la nivelul JRS ºi se continuã pânã la
joncþiunea cu descendentul (JSD). Lungimea
sigmoidului este de aproximativ 40-70 cm
când este complet destins ºi 30-35 cm strâns
corect pe colonoscop.
Sigmoidul atârnã între douã puncte
fixe, suspendat de douã falduri ale
mezenterului cu baza în formã de „V” întors;
aceastã bazã permite o volvulare a sigmoi-
dului (printr-o rãsucire a mezenterului în jurul
axei care trece prin mijlocul acestui „V”) cu
formarea în timpul colonoscopiei intenþionat
sau spontan a unei bucle în formã de litera
alfa (Fig. 3.24).
Aceastã porþiune a colonului este cu
atât mai mobilã cu cât mezenterul este mai
lung. Fig. 3.24. Colonul sigmoid; mezocolonul
sigmoidului care permite formarea buclei alfa
58 Capitolul 3
Sigmoidul are o curburã naturalã din

planul posterior spre planul anterior ºi spre
stânga, pentru a ocupa regiunea anterioarã a
fosei iliace stângi, urmatã apoi de o curburã
spre regiunea posterioarã unde întâlneºte
colonul descendent (Fig. 3.25). Este situat
pe vezica urinarã la bãrbaþi ºi pe vezicã, uter
ºi ovare la femei.
Fig. 3.25. Curbura normalã a sigmoidului
Intubarea ºi examinarea
sigmoidului
Endoscopistul observã urmãtoarele

elemente:
• unghiul ascuþit de la nivelul JRS,
pe care-l resimte ca dificultate (planºa 3.4);
• lumen aproape circular, prezenþa
pliurilor semilunare ºi haustraþiilor (se
ºterg la inflaþie) (planºa 3.5);
• mucoasã cu desen vascular mai
ºters decât în rect (planºa 3.5).
Planºa 3.4. Aspect endoscopic de joncþiune

recto-sigmoidalã
Capitolul 3
59
Planºa 3.5. Aspecte endoscopice sugestive

pentru colon sigmoid
Limita cu colonul descendent nu se de baston”. Acest fenomen se întâmplã

poate preciza cu obiectivitate de cãtre (Fig. 3.26) când flectarea vârfului endosco-
colonoscopist; în cazul insuflaþiei supradi- pului este exageratã la nivelul unei cuduri (cu
mensionate, JSD este foarte ascuþitã ºi dificil obþinerea unei imagini foarte bune a lumenului)
de trecut. ºi se împinge tubul de inserþie al endoscopului;
La circa 15-20 cm de marginea analã rezultatul este cã forþa de împingere nu se
se întâlneºte primul unghi, prima joncþiune transmite vârfului endoscopului care refuzã sã
între o porþiune fixã ºi una mobilã care poate înainteze, ci unei zone de pe arcul de cerc pe
crea dificultãþi de tipul fenomenului „mânerul care-l desfãºoarã porþiunea manevrabilã,
60 Capitolul 3
Fig. 3.26. Fenomenul „mânerului de baston”
flexibilã a endoscopului, cu rezultatul formãrii Deoarece sigmoidul este mobil ºi are cuduri
unor bucle ºi eventual ascuþirea unghiului normale, fãcând punte între regiunea
viitoarei joncþiuni. Soluþia este de a retrage uºor anterioarã cu cea posterioarã a abdomenului,
vârful ºi a-l deflecta parþial, chiar cu preþul este normal ca în timpul instrumentãrii sã
pierderii imaginii perfecte ºi reluarea cu aparã bucle, cuduri. Cea mai frecventã este
blândeþe a împingerii. în formã de „N”, care va rezulta în ascuþirea
Dacã s-a trecut joncþiunea cu succes, unghiului de la joncþiunea cu descendentul
se retrage endoscopul pentru a îmblânzi (JSD) (Fig. 3.27). Modalitatea de reducere
(rotunji) unghiurile ºi a strânge colonul pe a acestei bucle este de a retrage endoscopul
endoscop. Se continuã apoi cu o împingere cu o rotaþie a tubului de inserþie în direcþie
blândã a tubului de inserþie, menþinând orarã; dacã aceastã metodã nu funcþioneazã
lumenul în faþã, cu insuflare minimã de aer, se poate încerca rotirea în sens antiorar sau o
fãcând un adevãrat slalom printre cudurile ºi combinaþie a acestora; constantã este
pliurile sigmoidului. Din când în când se retrage retragerea endoscopului cu aspiraþia aerului
endoscopul pentru a-l îndrepta (manevrã pentru a încerca scurtarea colonului.
reflexã la un colonoscopist cu experienþã).
Capitolul 3
61
Fig. 3.27. Bucla sigmoidianã „N”; reducerea acesteia

62 Capitolul 3
Unii endoscopiºti preferã formarea JRS. Deºi funcþioneazã în multe cazuri, fãrã
voluntarã a unei bucle alfa în sigmoid un sistem care sã evidenþieze colonoscopul
(volvulus) deoarece aceastã manevrã (MEI, Rx) succesul manevrei este doar
rotunjeºte JSD fãcând-o uºor de trecut probabil. Se împinge apoi prin bucla alfa pânã
(Fig. 3.28). Manevra de iniþiere a unei astfel la unghiul splenic, dupã care se retrage tubul
de bucle constã în rotirea antiorarã ºi de inserþie în sens orar, pânã la 50 cm pentru
împingerea tubului de inserþie imediat dupã reducerea buclei. În unele proceduri se poate
Fig. 3.28. Bucla sigmoidianã alfa; reducerea acesteia

Capitolul 3
63
întâmpla ca bucla alfa sã se formeze spontan ºi nu se poate obþine trecerea cu lumen, sã se

ºi sã uºureze foarte mult colonoscopia. împingã uºor colonoscopul prin metoda „slide-
Reducerea buclei se poate face atât imediat by”. Dacã mucoasa se albeºte este semn cã
la trecerea în descendent cât ºi dupã unghiul trebuie retras colonoscopul.
splenic (la circa 80-90 cm de tub de inserþie în
bolnav), manevra fiind aceeaºi de retragere
în sens orar pânã când în bolnav se aflã doar 3.3.6. Colonul descendent
lungimea idealã de colonoscop.
Un element constant al procedurii este Colonul descendent este situat în
de a te strecura printre cuduri, falduri mai mult regiunea lateralã stângã a abdomenului, în plan
prin rotirea endoscopului ºi mai puþin prin posterior, fixat retroperitoneal ºi trece lateral
utilizarea rotiþelor, cu retragerea intermitentã de rinichiul stâng. Are o lungime de circa 20
a colonoscopului. cm, începe de la JSD ºi urcã pânã la unghiul
O problemã care apare în timpul splenic (zona colonicã cu poziþia cea mai înaltã
intubãrii sigmoidului ºi care trebuie privitã cu în abdomen).
atenþie este durerea resimþitã ºi semnalatã de Endoscopistul observã urmãtoarele
bolnav. Durerea este determinatã de elemente:
întinderea excesivã a mezenterului din cauza • JSD, uneori „în ac de pãr” (uneori
formãrii cudurilor voluminoase sau de prezenþa pare a fi un fund de sac orb) (planºa 3.6);
de aderenþe datorate unor intervenþii chirur-
gicale sau unor episoade de diverticulitã. • lumenul aproape circular, cu pliuri
Aceastã durere nu trebuie în nici un caz tratatã semilunare ºi haustraþii bine indivi-
cu antalgice (care ºi-ar face efectul oricum în dualizate; uneori lumenul poate fi
câteva minute, când momentul dureros ar triunghiular asemenea colonului trans-
trebui sã fie depãºit) sau cu sedare profundã, vers (planºa 3.7);
ci cu retragere ºi încercãri repetate de • lumenul este mai larg decât al
îndreptare a buclei. Ultima resursã trebuie sã sigmoidului ºi poate prezenta nivel
fie împingerea forþatã prin buclã; se lichidian;
recomandã anunþarea pacientului cã va resimþi • desen vascular vizibil, dar ºters;
durere în timpul manevrei, dar cã nu va dura
mai mult de câteva secunde. • nu existã markeri infailibili pentru
O altã problemã a intubãrii sigmoidului recunoaºterea JSD sau a colonului
este prezenþa frecventã a diverticulilor la acest descendent.
nivel, fapt care face gãsirea lumenului dificilã;
se considerã cã lumenul se gãseºte perpendi- Intubarea ºi examinarea
cular pe direcþia de intrare în diverticuli. colonului descendent
Nu existã reguli în ceea ce priveºte
direcþiile de urmat în sigmoid sau modul de Singura dificultate în cazul colonului
flectare al vârfului; se încearcã ca vârful sã descendent este trecerea de JSD. De obicei,
urmeze o direcþie de tirbuºon, cu retrageri dacã tehnica este acceptabilã, se ajunge la
frecvente ºi lumen permanent. Nu este JSD cu aproximativ 40-70 cm de tub inserat.
necesarã insuflaþia perfectã a lumenului, ci Se recunoaºte regiunea datoritã unghiului
doar cât este suficient pentru a vedea direcþia. ascuþit, deseori conþinând reziduu lichid.
Se acceptã, ca atunci când direcþia este certã Trecerea JSD depinde foarte mult de poziþia
64 Capitolul 3
Planºa 3.6. Aspect endoscopic de joncþiune

sigmoid-descendent
Planºa 3.7. Aspecte endoscopice

de colon descendent
sigmoidului (fãrã bucle, cu buclã în „N” sau compresiune nespecificã) poate fi încercatã
„alfa”) ºi de cât de jos este fixat colonul de-a lungul întregii proceduri, mare parte din
descendent (dacã este mai jos, unghiul este dificultãþi datorându-se reformãrii buclei
mai ascuþit). Cu retrageri succesive ºi rotaþii sigmoidiene. Dupã trecerea acesteia, colonul
în direcþie orarã ºi în caz de eºec antiorar ºi descendent se intubeazã în secunde, fãrã nici
înaintãri cu paºi mici aceastã joncþiune se o dificultate. Excepþie de la regulã o repre-
trece. În cazul formãrii buclei alfa, trecerea zintã pacienþii cu mezocolon ºi la nivelul
este facilã. colonului descendent care îl face ºi pe acesta
Dacã existã o buclã sigmoidianã mare mobil. Ca peste tot în colon, se recomandã
se poate aplica presiune externã, pe vârful retrageri succesive, pentru a menþine lungimea
buclei cu toatã palma, în direcþie inferioarã idealã de colonoscop în pacient.
(Fig. 3.29). Aceastã manevrã (numitã ºi de
Capitolul 3
65
Fig. 3.29. Compresiune externã la nivelul buclei sigmoidiene
3.3.7. Unghiul splenic Intubarea unghiului splenic
Unghiul (flexura) splenic este regiunea Intubarea unghiului splenic depinde de

unde colonul îºi schimbã direcþia, din cea succesul cu care a fost intubat colonul pânã
verticalã (a colonului descendent) în direcþie la acest punct ºi de scurtarea eficientã a
transversalã (a colonului transvers). Este un acestuia; dacã în vecinãtatea unghiului splenic
unghi ascuþit, cu oarecare mobilitate; face o lungime de 40-50 cm din tubul de inserþie
joncþiunea dintre o porþiune fixã (descendentul) este introdus în pacient, intubarea acestuia este
ºi o porþiune mobilã (transversul). Gradul de facilã, deoarece s-a tras suficient de joncþiune
mobilitate al unghiului depinde de lungimea în jos rotunjind-o (retragerea tubului de inserþie
ligamentului freno-splenic care ancoreazã trebuie fãcutã cu blândeþe, forþa poate
regiunea. produce laceraþii ale ligamentului freno-
splenic). Dacã nu se reuºeºte, se poate apela
Endoscopistul observã la acest nivel: la schimbarea poziþiei pacientului, în poziþie
• o îngustare a lumenului datoritã decubit dorsal sau pe dreapta. Trebuie evitatã
formãrii joncþiunii; apariþia fenomenului „mânerului de baston”
• rar o coloraþie albãstruie a mucoa- având grijã sã nu se anguleze prea mult vârful
sei datoratã vizualizãrii splinei; la trecerea unghiului; nu este necesarã
vizualizarea perfectã a lumenului, deoarece
• transiluminarea (vizualizarea lumi- aceasta înseamnã de obicei angulare excesivã
nii endoscopului la suprafaþa pielii) la (eventual dupã vizualizarea lumenului se
nivelul hipocondrului stâng sau mai frec- îndreaptã parþial vârful). Împingerea endo-
vent în regiunea posterioarã a toracelui. scopului se face foarte încet, insuflând uºor ºi
având grijã ca buclele sigmoidului sã nu se
66 Capitolul 3
reformeze (eventual se asistã cu presiune asupra poziþiei instrumentului ºi manevrele

externã ºi se roteºte în direcþie orarã pe tot necesare. În regiunea medie a colonului
parcursul împingerii). transvers se pot observa uneori pulsaþiile
aortei; o coloraþie albãstruie (planºa 3.8)
3.3.8. Colonul transvers poate fi observatã în vecinãtatea unghiului
hepatic, fiind datoratã vizualizãrii lobului stâng
ºi unghiul hepatic hepatic (semn inconstant).
Lumenul transversului este tipic
Colonul transvers, segment mobil, triunghiular (planºa 3.9), fãrã reziduu, destins,
suspendat de mezocolon, traverseazã cu teniile bine evidenþiate, iar diametrul creºte
porþiunea superioarã a abdomenului, în plan spre regiunea sa proximalã. În regiunea medie,
anterior . Lungimea este variabilã, de regulã se poate forma o buclã cu convexitatea în sus.
fiind mai lung la femei. În aceastã regiune, Direcþia generalã este de la stânga la dreapta,
colonoscopul poate fi palpat ºi vãzutã lumina de sus în jos ºi din plan posterior în plan anterior
acestuia prin peretele abdominal (transilu- ºi iar posterior.
minare), oferind un ghidaj pentru endoscopist
Planºa 3.8. Aspecte endoscopice ale unghiului hepatic - amprenta ficatului
Planºa 3.9. Aspecte endoscopice ale colonului transvers

Capitolul 3
67
Unghiul hepatic este voluminos, Intubaþia transversului

închizându-se într-un unghi foarte ascuþit care ºi a unghiului hepatic
poate da aparenþa cecului; faptul cã este liber
de orice reziduu ºi nu se identificã valva ileo-
Dupã trecerea unghiului splenic, se
cecalã trebuie sã atragã atenþia asupra faptului
retrage endoscopul pentru a fi la lungimea
cã examinarea nu se apropie de sfârºit.
idealã (în jur de 50 cm în pacient), dupã care
Endoscopistul poate observa: se împinge blând endoscopul, cu grijã sã nu se
• lumenul destins care pare inflat reformeze buclele sigmoidiene; se comprimã
deja, fãrã reziduu (trecerea dintr-un lumen în fosa iliacã stângã ºi se aplicã o rotaþie
cu nivel lichidian într-unul curat, deja destins continuã orarã a tubului de inserþie. Teniile sunt
este rapid conºtientizatã de endoscopist); accentuate în transvers ºi indicã în condiþiile
• forma triunghiularã a lumenului cu în care nu este vizibil clar lumenul, direcþia
teniile bine evidenþiate; corectã. Direcþia pe care o urmeazã
colonoscopul este descendentã de la unghiul
• lumen cu diametrul în creºtere
splenic la regiunea medie a transversului, dupã
spre unghiul hepatic;
care traiectul devine ascendent. Colonul
• pulsaþiile aortei în regiunea medie; transvers fiind mobil, la aceastã schimbare de
• coloraþia albãstruie în vecinãtatea direcþie, când se împinge viguros colonoscopul
unghiului hepatic. (de altfel cu lumen) se formeazã o buclã cu
convexitatea în jos sau chiar (în cazul unui
mezocolon lung, aderenþe postchirurgicale)
sub formã de litera „gamma” (bucla
„gamma”) care este dificil, iar uneori, chiar
imposibil de redus (Fig. 3.30). Tehnica de
reducere a buclei este retragerea repetatã
Fig. 3.30. Buclele colonului transvers; reducerea acestora

68 Capitolul 3
segmentatã de înaintãri minime (se comparã În condiþii reale, trecerea acestei regiuni
aceastã tehnicã cu manevrarea trombonului). nu este uºoarã (Fig. 3.31). Se recomandã
Un rol important îl are ºi aspiraþia viguroasã, utilizarea în combinaþie a urmãtoarelor
mai ales în a doua jumãtate a transversului, manevre: se evalueazã de la distanþã de 2-3 cm
care scurteazã intestinul, aducând unghiul (când se vede imaginea semilunarã a unghiului
hepatic spre vârful endoscopului. Se poate hepatic) direcþia care trebuie urmatã, apoi se
adãuga presiunea externã în regiunea anguleazã parþial vârful în direcþia stabilitã, se
sigmoidului dar ºi în mezogastru sau în aspirã energic ºi pe mãsurã ce unghiul hepatic
hipocondrul stâng cu direcþie cefalicã, având se colabeazã venind spre endoscop se
ca scop elevarea colonului transvers. Poziþia flecteazã la 1800 vârful prin utilizarea ambelor
idealã de intubare a transversului este cu rotiþe, chiar fãrã imagine clarã a lumenului (dar
pacientul în decubit dorsal. cu siguranþa direcþiei exacte a lumenului); se
În apropiere de unghiul hepatic, eforturi retrage apoi circa 30 cm ºi se observã colonul
trebuie fãcute pentru a scurta colonul aspirând ascendent. Când aceste manevre nu au rezul-
viguros ºi retrãgând, astfel încât o lungime de tatul dorit se poate utiliza ºi o rotaþie orarã sau
maxim 70-80 cm din tubul de inserþie sã fie în antiorarã a tubului de inserþie; de asemenea
pacient. Dacã nu existã bucle semnificative, poate fi de folos inspirul profund ºi blocarea
unghiul hepatic se trece relativ uºor. în inspir, schimbarea poziþiei pacientului.
Fig. 3.31. Intubarea unghiului hepatic

Capitolul 3
69
3.3.9. Colonul ascendent ºi cecul orientare ºi de statusul contractil. În general,

se admite cã existã douã aspecte majore:
Colonul ascendent este segmentul forma papilarã ºi forma labialã. Se mai descriu
iniþial al colonului (ultimul parcurs de forme multilobate, de petalã de floare, aspect
endoscopist) care se întinde de la nivelul valvei pseudolipomatos (voluminoasã, modificatã
ileo-cecale la unghiul hepatic. Diametrul grãsos, de culoare gãlbuie) (planºa 3.11 a-d).
colonului ascendent este larg, haustraþiile sunt Orificiul prin care se pãtrunde în ileon priveºte
bine evidenþiate, cu faldurile semilunare mai în general spre cec, neputând fi vãzut în mod
înalte (maxime la acest nivel) decât în colonul direct. La nivelul la care este localizatã valva
transvers (planºa 3.10). Lungimea sa este ileo-cecalã existã de obicei un pliu mai
apreciatã la aproximativ 15 cm. Colonul proeminent cu lumen mai mic (unii îl considerã
ascendent este segment fix, situat în plan ca pe un sfincter cecal). Sub nivelul valvei ºi
posterior, retroperitoneal ºi este lipsit de al acestui fald atârnã din nou o porþiune cu
mezenter. Direcþia este dinspre posterior spre oarecare mobilitate, cecul. Acesta este un fel
anterior, cecul ajungând în plan anterior, situat de pungã oarbã de aproximativ 5 cm situatã
relativ superficial. În regiunea proximalã în planul anterior, superficial, în fosa iliacã
(ultima, din punctul de vedere al endoscopis- dreaptã (transiluminarea este un marker destul
tului), pe peretele medio-posterior, se aflã de fidel pentru intubarea cecului); diametrul
valva ileo-cecalã, locul de inserþie al intestinului cecului depãºeºte lungimea acestuia. La
subþire. Aceasta are un aspect uºor de nivelul cecului, obiºnuit, se gãseºte un lichid
recunoscut, reprezentând unul din reliefurile verzui, sâmburi sau reziduuri fecale solide
constante ale colonului; poate avea diferite (planºa 3.12). Extremitatea distalã a cecului
forme, chiar la acelaºi pacient, în funcþie de are o arhitecturã a pliurilor diferitã de a celei
Planºa 3.10. Aspecte endoscopice ale colonului ascendent

70 Capitolul 3
din restul colonului; haustrele lipsesc, iar cele gros, un strat muscular longitudinal continuu.
trei tenii se unesc, formând un fel de rozetã În caz de apendicectomie, cecul nu este
(planºa 3.13); în locul de unire a teniilor sau modificat; singurul element care poate creea
în imediata vecinãtate a acestuia se identificã probleme în aceastã situaþie este evaginarea
orificiul apendicular, care, de obicei, are bontului apendicular în lumen ce îmbracã
aspectul unei fante (planºa 3.14). Orificiul aspectul unui polip ºi poate determina temerarii
apendicular nu modificã semnificativ mucoasa, la polipectomie (total neindicat ºi periculos)!
uneori fiind dificil de identificat. Apendicele
prezintã, spre deosebire de restul intestinului
(a) (c)
(b) (d)
Planºa 3.11 a, b, c, d. Aspecte endoscopice de valvã ileo-cecalã:
a - formã papilarã; b - formã labialã;
c - formã pseudolipomatoasã; d - formã de petalã de floare
Capitolul 3
71
Planºa 3.12. Aspect endoscopic al cecului: Planºa 3.13. Aspect endoscopic al cecului:
reziduuri fecale unirea teniilor
Planºa 3.14. Aspecte endoscopice ale orificiului apendicular
Endoscopistul observã la nivelul regiunea proximalã, pe peretele medio-

colonului ascendent ºi cecului urmãtoarele posterior al colonului ascendent;
elemente: • o haustraþie mai accentuatã la
• lumenul colonului ascendent cu nivelul valvei ileo-cecale (sfincter cecal);
• cecul ca o pungã de aproximativ 5
diametrul mai mare decât a celorlalte
cm, mai mult largã decât lungã;
segmente;
• desenul ca o rozetã format de
• haustrele ºi pliurile semilunare unirea celor tenii;
foarte bine evidenþiate; • orificiul apendicular ca o fantã
• forma lumenului de obicei discretã în vecinãtatea sau la nivelul unirii
triunghiularã; teniilor;
• valva ileo-cecalã, sub forma unei • un lichid verzui, resturi fecale sau
proeminenþe sau a unei fante situatã în sâmburi la nivelul sacului cecal.
72 Capitolul 3
Intubarea ºi examinarea
colonului ascendent
ºi a cecului
Dupã trecerea cu succes a unghiului

hepatic, lumenul colonului ascendent apare în
centrul imaginii endoscopice, ca un fel de
gaurã întunecatã. Tentaþia este sã împingi
imediat ºi rapid spre cec. „Graba stricã însã
treaba!” Cel mai bun lucru de fãcut în acest
moment este de a þine endoscopul „agãþat”
de unghiul hepatic ºi de a aspira energic.
Surpriza va fi cã vârful endoscopului înain-
teazã pe mãsurã ce colonul se scurteazã
(Fig. 3.32). Se poate împinge uºor tubul de
inserþie, având grijã la reformarea buclelor,
asistând împingerea cu compresiunea externã Fig. 3.32. Intubarea colonului ascendent
(atât în fosa iliacã stângã, cât ºi prin încercãri ºi a cecului
repetate în locul în care pare a facilita
înaintarea). Uneori, schimbarea poziþiei
pacientului în lateral drept poate fi utilã. Odatã
ajunºi la extremitatea cecului, dacã acesta este
voluminos, se poate efectua o manevrã de
retroflexie la acest nivel cu identificarea
orificiului valvei ileo-cecale (Fig. 3.33).
Intubarea valvei ileo-cecale
Valva ileo-cecalã priveºte spre capãtul

cecului ºi nu este în direcþie favorabilã pentru
intubare directã. Se poate folosi pensa de
biopsie pentru a apuca o buzã a valvei ºi a o Fig. 3.33. Retroflexie la nivelul cecului
deschide.
Metoda de intubare obiºnuitã constã în
aºezarea valvei ileo-cecale la ora 6 (prin continua examinarea, împingând din nou,
miºcarea endoscopului sau a pacientului), apoi analizându-se primii cm (dacã se doreºte se
plasarea vârfului în dreptul acesteia (pe valva pot examina pânã la 60-70 cm, dar efortul este
ileo-cecalã), aspiraþie (pentru a încerca sã se mare, procedura dificilã ºi în general inutilã)
pãtrundã cu vârful endoscopul între buzele din ileon. Aspectul mucoasei ileale este tipicã
valvei) ºi angulare în jos a vârfului endo- cu vili; se pot observa la nivelul acesteia, mai
scopului; dacã intubarea a fost reuºitã se ales la copii ºi tineri, niºte protuberanþe mici
obþine imaginea mucoasei catifelate cu vili de 3-5 mm care reprezintã þesut limfoid (plãcile
(care plutesc la irigarea cu apã) (planºa 3.15). lui Payer).
Se cautã apoi lumenul ileonului ºi se poate Toate manevrele prezentate mai sus
sunt orientative, dar funcþioneazã în marea
Capitolul 3
73
Un alt aspect, care trebuie evaluat la inserþie,

este cazul polipilor; de câte ori se identificã
un polip, mai ales dacã este sesil ºi/sau mic,
acesta trebuie rezecat sau mãcar biopsiat,
pentru a putea fi recunoscutã regiunea la ieºire.
La retragerea endoscopului, trebuie
analizatã mucoasa în întregime, dupã fiecare
pliu, retrãgând ºi împingând de mai multe ori
endoscopul, pentru a nu omite nici o leziune.
La scoaterea endoscopului, deplisarea
colonului de pe endoscop, face ca lungimi mari,
de 20-30 cm sã se desfãºoare rapid ºi sã nu
Planºa 3.15. Aspect endoscopic al poatã fi examinate meticulos. În aceste cazuri,
ileonului terminal: mucoasa catifelatã cu vili se inserã din nou endoscopul pe lungimea
respectivã, retrãgându-se din nou ºi
reanalizând mucoasa. Experþii admit cã
majoritate a pacienþilor. În 10-20% din bolnavi, minimum 10% din mucoasa colonului nu este
formarea de bucle complexe, prezenþa analizatã corect, dar nu în sensul omisiunii
intervenþiilor chirurgicale anterioare sau a leziunilor protruzive semnificative.
mezenterului la nivelul colonului descendent,
determinã apariþia unor dificultãþi mai 3.5. EVALUAREA DIAGNOSTICÃ
deosebite. În astfel de cazuri, experienþa ÎN COLONOSCOPIE
colonoscopistului, folosirea unor manevre
combinate, încercând efectul ºi corectând din Intubarea colonului, vizualizarea valvei
mers, dar ºi utilizarea unor metode de urmãrire ileo-cecale ºi a orificiului apendicular
a colonoscopului sunt salutare. Se recomandã reprezintã prima grijã a începãtorului care, în
efortul susþinut de a-ºi atinge þelul, uitã de
ca în cazurile dificile, procedura sã fie
scopul primar al investigaþiei ºi anume
efectuatã doar de experþi.
evaluarea diagnosticã a colonului, pe toatã
lungimea sa. Un efort suplimentar trebuie
3.4. EXAMINAREA LA depus nu numai pentru a depãºi cu brio
RETRAGEREA ENDOSCOPULUI unghiurile ºi reduce buclele, ci ºi pentru a nu
depãºi nici un element patologic fãrã a-l
Colonul trebuie examinat atât la consemna ºi fãrã a lua atitudinea imediatã
intubare cât ºi la retragerea endoscopului. Se cuvenitã. Orice anomalie trebuie înregistratã
spune cã scoaterea endoscopului trebuie sã pe loc, eventual biopsiatã la momentul primei
dureze cel puþin cât inserþia acestuia. La vizualizãri, deoarece existã riscul ”rãtãcirii”
intubare, grija endoscopistului este în primul acesteia la întoarcere sau, în cazul identificãrii
rând sã reuºeascã sã intubeze colonul pânã la altei anomalii mai severe, sã pierdem din
cec, cât mai rapid, cu insuflaþie minimã ºi într- vedere unele modificãri considerate pe
un mod cât mai confortabil pentru bolnav ºi moment minore, dar care nu sunt lipsite de
mai puþin sã examineze atent fiecare fald al potenþial evolutiv. Pentru începãtorul care nu
mucoasei. Totuºi, se recomandã ca, mai ales ºi-a format un algoritm propriu de evaluare
la nivelul sigmoidului, examinarea sã fie atentã propunem un model de examinare ºi
ºi la inserþie. La acest nivel, diverticulii par consemnare a elementelor ce pot ajuta la
mult mai numeroºi la inserþie decât la ieºire. diagnosticul colonoscopic. Ordinea lor poate
74 Capitolul 3
fi diferitã în funcþie de caz, iar evaluarea analizate. La retragere, “dezacordarea”

unui parametru trebuie realizatã de câte ori colonului de pe colonoscop face ca lungimi
este nevoie, pentru fiecare segment. În relativ mari sã alunece ºi sã nu fie observate;
timpul ºi la sfârºitul procedurii, examinatorul regula este reintubarea ºi apoi examinarea
trebuie sã fie sigur cã nu a lãsat în urmã nici o atentã.
arie oarbã. Dacã nu este sigur, regula este sã Pentru fiecare segment colonic în
se întoarcã ºi sã verifice. Evaluarea în timpul parte, atât la intubare cât ºi la retragere, se
intubãrii trebuie sã fie foarte atentã la nivelul vor evalua urmãtoarele elemente cu încer-
sigmoidului, unde leziunile (mai ales diverti- carea de alãturare pe loc, mintalã, a unui
culii, care par mai mulþi la intubare decât la anumit atribut (vezi Tabelul 3.2).
retragere) sunt mai bine vizualizate în aceastã Evaluarea fiecãrei caracteristici, inven-
etapã, iar la retragerea endoscopului, care tarul tuturor anomaliilor, combinarea acestora
trebuie sã dureze cel puþin cât introducerea ºi ierarhizarea în funcþie de elementul patologic
endoscopului, este necesar ca fiecare pliu, dominant duce la un diagnostic colonoscopic
haustrã, arie de mucoasã sã fie vizualizate ºi ºi la o atitudine corectã.
1. Lumenul: • normal
• deformat - cu o cauzã intrinsecã
- cu o cauzã probabil extrinsecã ? (ficat, splinã, ovar,
rinichi, prostatã?)
• dilatat (megacolon)
2. Conþinutul: • fecale (pregãtire necorespunzãtoare, leziuni stenozante)
• mucus (iritaþie rect, laxative, tumori viloase, boli inflamatorii)
• sânge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestivã superioarã)
• puroi (boalã inflamatorie, tumori ulcerate)
• orice combinaþie de mai sus.
3. Peretele colonic: • elasticitate: normalã sau cu rigiditate crescutã
• distensibilitate: normalã sau scãzutã.
4. Mucoasa: • normalã
• palidã (anemii)
• atroficã (distensie?)
• granularã (boli inflamatorii)
• eritematoasã
• congestivã
• ulceratã
5. Hemoragia: • activã
• sechele
6. Leziunile: • plate (depozit, placã, infiltrare, vasculare, melanosis)
• supradenivelate (polipi, tumori)
• subdenivelate (ulcere, fisuri, diverticuli).
Tabel 3.2. Elementele ºi caracteristicile
care trebuie evaluate în diagnosticarea colonoscopicã
Capitolul 3
75
1. Anderson ML, Heigh RI, McCoy GA, et al. in the 1990s. Gastrointest Endosc 1993;
Accuracy of assessment of the extent of 39: 518–20.
examination by experienced colonoscopists. 13. Nagasako K, Takemoto T. Endoscopy of the
Gastrointest Endosc 1992;38:560–3. ileocecal area. Gastroenterology 1973;
2. Brooker JC, Saunders BP, Shan SG, Williams 65:403–11.
CB. A new variable stiffness colonoscope 14. Nagasako K. Colonoscopic interpretation.
makes colonoscopy easier: a randomised Tokyo; Igakou-Shoin, 1998.
controlled trial. Gut 2000; 46: 801-805. 15. Rokkas T, Psaras C, Niotis E, et al. Endoscopic
3. Cirocco WC, Rusin LC. The reliability of cecal retrograde ileography. Gastrointest Endosc
landmarks during colonoscopy. Surg Endosc 1992; 38:375–6.
1993;7:33–6. 16. Saunders BP. Colonoscopy: Basic Instrumentation
4. Classen M, Lightdale CJ, Tytgat GNJ. and technique. In Gastroenterological
Gastroenterological Endoscopy. Thieme Endoscopy. Ed. M. Classen, G. Tytgat, CJ
Stuttgart, New York, 2002. Lightdale, 2002, Georg Thieme Verlag, 135-55.
5. Cotton BP, Williams BC. Colonoscopy. In 17. Shah SG, Brooker JC, Williams CB, Thapar C,
Cotton BP, Williams BC. Practical Saunders BP. Effect of magnetic endoscope
Gastrointestinal Endoscopy (3th edn). imaging on colonoscopy performance: a
Blackwell Science 1990. randomised controlled trial: Lancet 2000;
6. Cotton BP, Williams BC. Colonoscopy. In 356:1718-22.
Cotton BP, Williams BC. Practical 18. Shah SG, Brooker JC, Williams CB, Thapar C,
Gastrointestinal Endoscopy (5th edn). Suzuki N, Saunders BP. The variable stiffness
Blackwell Science 2003. colonoscope: assesment of effcacy by
7. Grobe JL, Kozarek RA, Sanowski RA. magnetic endoscope imaging. Gastrrointest
Colonoscopic retroflexion in the evaluation Endosc 2002; 56: 195-201.
of rectal disease. Am J Gastroenterol 1982; 19. Waye JD, Bashkoff E. Total colonoscopy: is
77:856–8. it always possible. Gastroinest Endosc 1991;
8. Harris MT, Laudito A, Waye JD. Colonoscopic 37: 152-4.
features of colonic anastomoses. Gastrointest 20. Waye JD, Yessayan SA, Lewwis BS, Fabry
Endosc 1994; 40:554–7. TL. The technique of abdominal pressure in
9. Huber A, Weiss W. Coloscopic inversion. total colonoscopy. Gastrointest Endosc 1991;
Endoscopy 1977; 9:42–3. 37: 147-51.
10. Hull T, Church JM. Colonoscopy – How 21. Waye JD. Colonoscopy and sigmoidoscopy:
difficult, how painful?. Surg Endosc 1994; General aspects. In Cotton PB, Tytgat GNJ,
8:784–7. Williams CB (eds). Annual of Gastrointestinal
11. Kundrotas LW, Clement DJ, Kubik CM, et al. Endoscopy 1989. London: Current Science,
A prospective evaluation of successful Ltd. 1989;117–30.
terminal ileum intubation during routine 22. Waye JD. Colonoscopy intubation technique
colonoscopy. Gastrointest Endosc 1994; with fluoroscopy. In Hunt RH, Waye JD (eds).
40:544–6. Colonoscopy. Techniques, Clinical Practice,
12. Marshall JB, Barthel JS. The frequency of total
colonoscopy and terminal ileal intubation
76 Capitolul 3
and Colour Atlas. London: Chapman & Hall,

1981;174–6.
23. Waye JD. Colonoscopy intubation techniques
without fluoroscopy. In Hunt RH, Waye JD
(eds). Colonoscopy. Techniques, Clinical
Practice and Colour Atlas. London:
Chapman & Hall, 1981;147–78.
24. Webb WA. Colonoscoping the “difficult”
colon. Am Surg 1991; 57: 178-82.
25. Wicks J. Lower gastroinetstinal endoscopy.
Diagnostic procedures. In Shepard M, Mason
J. Practical Endoscopy (1st edn). Chapman &
Hall 1997: 289-302.
Leziuni supradenivelate
Capitolul 4
77
Capitolul 4
LEZIUNI SUPRADENIVELATE
CADRU GENERAL
Leziunile supradenivelate ale colonului mucoasa ce acoperã leziunea, mucoasa din

sunt reprezentate în primul rând de tumori jur, suprafaþa (netedã, lobulatã, ulceratã etc.).
(includem, la acest moment al discuþiei, în Trebuie subliniat, cã diagnosticul endoscopic
spectrul tumorilor ºi polipii, chiar dacã aceºtia dicteazã atitudini imediate, dar nu înlocuieºte
din urmã au caractere specifice). examenul histologic, care reprezintã standardul
de aur.
Tumora se defineºte ca o protruzie de
Interpretarea determinismului aspec-
orice mãrime sau formã care nu are
tului macroscopic, în special al formei unei
caractere specifice.
formaþiuni supradenivelate a cãpãtat în ultimii
Tumorile pot îmbrãca diferite forme, ani noi profunzimi. În prezent, se discutã de
dimensiuni ºi aspecte histologice. La nivelul urmãtorii factori determinanþi: tipul de creºtere
colonului, în cadrul neoplasmelor benigne al tumorii (orizontal sau vertical), rapiditatea
adenoamele ºi în cazul tumorilor maligne, creºterii (lentã sau rapidã), localizarea într-un
adenocarcinoamele reprezintã marea segment cu peristalticã intensã (determinã
majoritate. apariþia pediculilor în cazul formaþiunilor mari,
Pentru începãtor, formaþiunile suprade- chiar submucoase), tipul de extindere (în
nivelate îmbracã doar câteva forme; pentru suprafaþã sau în profunzime).
cunoscãtorul experimentat, numãrul aspec- Tipul de creºtere vertical defineºte
telor endoscopice este infinit mai mare. acumularea de glande neoplazice în rânduri
Examinarea atentã, mai ales dupã ce endosco- suprapuse (asemãnãtor cãrãmizilor de la casã),
pistul este înarmat cu toate cunoºtinþele iar creºterea orizontalã defineºte acumularea
necesare, poate identifica nuanþe care prezic glandelor într-un singur rând, paralel cu
tipul de adenom, gradul de displazie, eventuala musculara mucoasei (asemãnãtor scândurilor
invazie a þesutului malign la nivelul submu- de la un gard) cu împingerea glandelor
coasei, cu o precizie uimitoare. Elementele de normale, creând un aspect de zig-zag definitoriu
bazã, clasice, care definesc aspectul macro- pentru acest tip de creºtere (planºa 4.1).
scopic al unei tumori sunt: forma, mãrimea,
graniþa dintre aceasta ºi þesutul din jur,
78 Capitolul 4
Planºa 4.1. Tip de creºtere în ambele direcþii, vertical ºi orizontal
Formaþiunile supradenivelate cu sunt determinate de înãlþimea glandelor

creºtere verticalã (Fig. 4.1 ºi planºa 4.2) neoplazice, care poate fi egalã, mai micã sau
îmbracã aspect de: mai mare decât a celor normale) sau de polip
a) polip, fie sesil (când este sub 1cm sesil (în cazul invaziei submucoasei cu celule
sau/ºi situatã la nivelul unui segment fãrã neoplazice, care ridicã mucoasa ca pe un cort,
peristalticã importantã), fie pediculat (mai similar ca în cazul tumorilor submucoase).
mare de 8 mm, pe segment hiperperistaltic); Dimensiunea acestor leziuni este micã,
b) tumorã polipoidã (în general, în general sub 1cm ºi întotdeauna sub 2 cm.
malignã): formaþiune supradenivelatã cu bazã Peste aceste dimensiuni invazia submucoasei
largã, acoperitã de mucoasã hiperemicã cu este importantã ºi îi modificã aspectul.
peteºii, fãrã demarcaþie netã, dar care poate Potenþialul malign al acestor leziuni este
fi încã recunoscutã; considerat mare, manifestându-se la
dimensiuni mici, în ciuda structurii histologice
c) tumorã fungoidã (de regulã
tubulare consideratã cu grad de displazie
malignã): formaþiune vegetantã, voluminoasã,
scãzut.
acoperitã de ulceraþii, arii de necrozã ºi fãrã
Evoluþia naturalã a leziunilor transfor-
demarcaþie.
mate malign este de a ulcera, astfel încât, marea
Tumorile cu creºtere în orizontalã majoritate a adenocarcinoamelor colonice
(Fig. 4.2 ºi planºa 4.3) pot îmbrãca aspect îmbracã în final aspectul de tumorã ulceratã.
plat, uºor sub- sau supra-denivelat
(diferenþele de nivel faþã de mucoasa din jur
(1) (2) (3) (4)

Fig. 4.1. Reprezentarea graficã a tipurilor de leziuni supradenivelate cu creºtere verticalã:
(1) polip pediculat; (2) polip sesil; (3) tumorã polipoidã; (4) tumorã fungoidã
Capitolul 4
79
(a) (b)
(c) (d) (e)

Planºa 4.2. Aspecte endoscopice de leziuni supradenivelate cu creºtere verticalã:
a) sesil; b) pediculat; c) semipediculat; d) polipoid; e) fungoid
Fig. 4.2. Reprezentarea graficã a tipurilor de leziuni supradenivelate cu creºtere verticalã
(a) (b) (c)

Planºa 4.3. Aspecte endoscopice de leziuni supradenivelate cu creºtere orizontalã:
a) plat; b) sub-denivelat; c) supra-denivelat
80 Capitolul 4
Tumorile cu dispersie/invazie în 4.1. POLIPII RECTO-COLONICI

suprafaþã pot fi considerate un subtip al celor
cu creºtere în orizontalã, caracteristica care
le diferenþiazã fiind însã dimensiunea Te r m e n u l d e p o l i p d e f i n e º t e o r i c e
considerabilã, întotdeauna peste 2 cm leziune supradenivelatã (protruzivã) bine
ajungând chiar la peste 6 cm ºi care în mod delimitatã.
paradoxal nu determinã invazia submucoasei. Aceastã denumire nu are nici o
Aceste tumori îmbracã douã aspecte majore: implicaþie histologicã. Atitudinea corectã în
„în carpetã de muºchi” ºi „de agregate abordarea oricãrui polip porneºte de la
nodulare” (Fig. 4.3). Tumorile viloase înþelegerea faptului cã ºi atunci când aspectul
(protruzie sesilã cu numeroase prelungiri macroscopic este tipic, indicând un anumit tip
franjurate ºi obiºnuit hipersecreþie de mucus) de leziune, regula trebuie sã fie diagnosticul
sunt exemplul clasic pentru astfel de invazie. anatomopatologic. Cu alte cuvinte, diagnosticul
Mãrimea formaþiunilor supradenivelate depinde de prelevarea unui specimen adecvat
de tip adenom pare autolimitatã, deoarece este analizei histopatologice. Experienþa vastã
sub 1 cm, în imensa majoritate a cazurilor, ºi acumulatã în ultimii ani în diagnosticul
nu depãºeºte decât rareori 3 cm. În cazul „polipilor” a indicat cã specimenul adecvat
adenoamelor plate mãrimea este chiar mai rar înseamnã tot polipul (de câte ori este posibil),
peste 1cm ºi nu depãºeºte 2 cm; tumorile cu deci regula prelevãrii înseamnã polipectomia
invazie în suprafaþã au dimensiuni mai mari. (când nu existã contraindicaþii).
În cazul tumorilor maligne, teoretic, creºterea Spectrul anatomopatologic al polipilor
ar putea fi nelimitatã, dar un proces de este variat, o clasificare de lucru a acestora
prãbuºire ºi de ulcerare a acestora o fiind redatã în Tabelul 4.1.
restricþioneazã. Din punct de vedere macroscopic
(primul aspect remarcat de endoscopist), polipii
pot fi: sesili ºi pediculaþi. Se poate descrie ºi o
formã intermediarã de polip semipediculat (cu
un rudiment de pedicul) (Fig. 4.4).
Polipul sesil este definit de obicei printr-
o bazã de implantare mare, egalã sau aproape
egalã cu a capului ºi mai micã decât dublul
înãlþimii sale.
Prezenþa pediculului este determinatã
de existenþa unei mase tisulare suficient de
mare situatã în regiuni cu peristalticã
viguroasã; polipii de mici dimensiuni sunt sesili,
iar pe mãsurã ce cresc, dacã sunt situaþi în
zone hiperperistaltice devin pediculaþi.
Prezenþa pediculului nu este dependentã de
histologie.
Capitolul 4
81
Polipi neoplazici Polipi non-neoplazici Polipi neclasificabili; structuri

asemănătoare polipilor
Epiteliali* Epiteliali* Adenom mixt („serrated
x Adenom x Hiperplazic adenoma”, adenom festonat
- tubular sau serat)
- vilos Mucoúi**
- tubulo-vilos x Hamartom Granulom de sutură
x Juvenil
x Peutz-Jeghers
Polip de aspiraĠie
x Adenom cu arii de
adenocarcinom (malignizat) x Inflamator Papile anale hipertrofice
x Adenocarcinom
Pneumatosis coli
Non-epiteliali*** (submucoúi)
x carcinoid
x leiomoim
x lipom
x polipi limfoizi
x vasculari (hemangiom,
limfangiom)
* anomalii exclusiv sau predominant ale epiteliului
** anomalii a douã sau mai multor elemente (unitãþi) ale mucoasei; polipii Peutz-Jeghers pot fi încadraþi în
ambele categorii.
*** dezvoltaþi din structurile submucoase, denumiþi tumori submucoase, care au caracteristici macroscopice de
regulã aparte
Tabel 4.1. Clasificarea anatomopatologicã a polipilor colonici
adenom plat tumorã în “carpetã de muºchi” “agregate nodulare”

Fig. 4.3. Reprezentarea graficã a tumorilor cu aspect
„în carpetã de muºchi” ºi „de agregate nodulare”
(a) (b) (c)
Fig. 4.4. Tipuri macroscopice de polipi: reprezentare schematicã:

(a) polip sesil; (b) polip pediculat; (c) polip semipediculat
82 Capitolul 4
Epidemiologie la 80-85%, cu menþiunea cã aceste valori sunt

în îmbunãtãþire permanentã, tehnica fiind în
Polipii sunt leziunile cele mai frecvent plinã dezvoltare.
identificate în timpul colonoscopiei. Studiile Colonoscopia, prin valoarea sa diag-
endoscopice, în concordanþã cu cele necrop- nosticã ºi terapeuticã, rãmâne deocamdatã
tice, indicã o incidenþã a polipilor colonici de standardul de aur în diagnosticul polipilor
10% la populaþia vesticã în jur de 45 ani, colonici. Sensibilitatea sa este de peste 95%
crescând cu vârsta ºi atingând 40-60% la în cazul polipilor de minim 10 mm, 75% în cazul
cei de peste 55 ani; au o predominanþã la celor mai mici de 5 mm. Utilizarea unui
bãrbaþi. dispozitiv ca un capac transparent la vârful
endoscopului, care ajutã la aplanarea oricãrui
Tabloul clinic pliu, ridicã sensibilitatea la aproape 100%.
Colonoscopia, spre deosebire de cele-
Polipii colonici sunt frecvent diagnos- lalte metode, oferã posibilitatea descrierii
ticaþi întâmplãtor sau în cadrul programelor de amãnunþite a polipului ºi amãnuntelor care þin
screening, deoarece sunt de regulã asimpto- de culoare, mici ulceraþii, asimetrii. Endosco-
matici. Cea mai frecventã manifestare clinicã pistul, trebuie sã foloseascã avantajele colono-
a polipilor este hemoragia digestivã inferioarã scopiei ºi sã analizeze meticulos orice polip:
(manifestã sau ocultã); apare însã doar în cazul • dimensiunea (prin comparaþie cu
polipilor mai mari de 10 mm ºi este în general pensa de biopsie, tubul de inserþie);
ocultã sau minimã, autolimitatã. Alte mani- • culoarea (comparând-o în primul rând
festãri, posibil legate de prezenþa polipilor sunt cu cea a mucoasei din jur);
tulburãrile de tranzit, balonãrile, prolapsul • neomogenitãþi de culoare;
polipului prin canalul anal, intususcepþia (la • ulceraþii superficiale sau profunde ºi
copiii cu polipi juvenili), iar în cazul polipilor localizarea exactã a acestora;
viloºi rectali poate apãrea diareea apoasã cu • aspectul mucoasei din jur (normalã,
hipokalemie severã. cu inflamaþie acutã sau atroficã);
• forma capului polipului, prezenþa
Diagnosticul polipilor lobulaþiilor (planºa 4.4.);
• mobilitatea polipilor;
Testul hemoragiilor oculte în scaun • în cazul polipilor pediculaþi grosimea
(FOBT) este folosit în cadrul programelor de tulpinii ºi lungimea acesteia trebuie specificatã
screening, reuºind sã semnalizeze doar (planºa 4.5.).
prezenþa polipilor care sângerã în momentul
analizei (polipii mai mari de 1cm au risc de
sângerare); peste 50% din polipi nu sunt
detectaþi de testul sângerãrilor oculte.
Clisma baritatã cu dublu contrast are o
sensibilitate ºi specificitate redusã (sub 80%)
în diagnosticul polipilor colonici, în special dacã
aceºtia au dimensiuni mici.
Tehnicile virtuale de diagnostic (CT sau
RMN) au o specificitate ºi sensibilitate de pânã
Capitolul 4
83
(a) (b)
Planºa 4.4. Aspecte endoscopice ale prezenþei lobulaþiilor la nivelul polipului:
a) adenom polilobat; b) adenom cu cap rotund
(a) (b)
(c) (d)
Planºa 4.5. Aspecte endoscopice de polipi pediculaþi (tulpini de lungime ºi grosime diferitã):
a) lung-subþire; b) lung-gros; c) scurt-subþire; d) scurt gros
84 Capitolul 4
4.1.1. POLIPII NON-NEOPLAZICI cazuri, iar cu ajutorul videoendoscoapelor cu

magnificare, a coloraþiilor vitale sau a tehnicilor
Polipii hiperplazici de autofluorescenþã se poate ajunge la proporþii
de aproape 100% diagnostic corect. Regula
Polipii hiperplazici (hiperplastici) sunt generalã este de a nu pune diagnosticul de
cei mai frecvenþi polipi colonici. Incidenþa în polip hiperplazic doar pe baza aspectului
populaþia de peste 50 ani este citatã între macroscopic ci de a biopsia toþi polipii (mãcar
20-35%. Frecvenþa polipilor hiperplazici creºte pânã deveniþi expert).
cu înaintarea în vârstã.
Din punct de vedere histologic sunt Aspectul endoscopic al polipilor
leziuni non-neoplazice, prin definiþie benigne ºi hiperplazici (planºa 4.6)
fãrã displazie; configuraþia epiteliului este
papilarã, glandele sunt alungite, dilatate, cu Tipul de polip
proporþia celulelor caliciforme scãzutã ºi a Marea majoritate a polipilor hiperplazici
celulelor specializate în absorbþie crescutã sunt sesili, aproape plaþi, rotunzi sau cu formã
(seamãnã cu endometrul secretor). Celulele de dom. Aspectul general este al unei
epiteliale sunt bine diferenþiate, cu citoplasma mamelonãri albicioase. Dacã ating dimensiuni
abundentã ºi nuclei mici, uniformi, orientaþi mai mari pot adopta forme variate iar dacã
bazal. Nu prezintã decât câteva mitoze ºi sunt situaþi în zone hiperperistaltice (în special,
sintezã de ADN limitatã doar în treimea bazalã colonul stâng), polipii hiperplazici pot deveni
a criptelor glandulare. pediculaþi.
Importanþa identificãrii polipilor
hiperplazici este un subiect de dezbatere. Este Dimensiunea
clar cã polipii hiperplazici nu sunt displazici ºi Peste 80% din polipii hiperplastici
nu reprezintã leziuni precanceroase. Pot creºte mãsoarã între 2 ºi 5 mm; pot ajunge însã, dar
lent, rãmân la aceleaºi dimensiuni sau chiar destul de rar, la peste 10 mm. Dimensiunea
pot diminua. Rãmâne încã neclar dacã nu poate fi criteriu de bazã pentru diagnostic,
identificarea polipilor hiperplazici în regiunea deoarece în cazul polipilor de pânã la 5 mm,
rectosigmoidianã reprezintã un factor predictiv jumãtate pot fi adenomatoºi.
pentru prezenþa unor leziuni adenomatoase sau
a cancerului proximal. Chiar ºi cei care susþin Culoarea ºi suprafaþa
cã polipii hiperplazici în regiunea distalã Polipii hiperplastici au aceeaºi culoare
reprezintã un risc crescut pentru leziuni sau uºor mai deschisã decât a mucoasei
adenomatoase recunosc cã acest risc este mic colonice din jurul sãu. Suprafaþa este netedã
comparativ cu populaþia fãrã leziuni hiperpla- ºi lucioasã. La examinarea cu ajutorul
zice. Considerarea sau nu a unei oarecare colonoscopului cu magnificare suprafaþa apare
valori predictive a polipilor hiperplazici distali ca un „fagure de miere” sau punctatã.
pentru leziuni adenomatoase proximale, poate
influenþa decizia de a continua o rectosigmoi- Numãrul
doscopie cu colonoscopia totalã. Polipii hiperplazici pot fi solitari, dar de
Aspectul colonoscopic al polipilor regulã sunt multipli. Când sunt în jur de 30 de
hiperplastici nu este diagnostic; totuºi, experþii polipi se considerã cã poate fi folosit termenul
reuºesc sã-i identifice corect în peste 75% din de polipozã de tip hiperplazic.
Capitolul 4
85
Localizarea
Pot fi identificaþi oriunde în colon, dar
localizarea predilectã este colonul stâng, în
special regiunea rectosigmoidianã.
Diagnosticul diferenþial
Diagnosticul diferenþial se face cu
polipii adenomatoºi. Ultimii au o culoare mai
închisã decât restul mucoasei, iar suprafaþa
este cu aspect cerebriform. Biopsia, efectuatã
cu „hot-biopsy” ºi examenul histopatologic
sunt esenþiale pentru diagnostic (planºa 4.7).
Supravegherea Plansa 4.6. Aspect endoscopic sugestiv

Nu este necesarã, nefiind considerate pentru polip hiperplazic
leziuni premaligne.
Planºa 4.7. Aspect anatomo-patologic diagnostic

pentru polip hiperplazic
(colecþia prof. dr.M. S. Mihailovici, Universitatea de
Medicinã ºi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaºi)
86 Capitolul 4
Polipii micºti lumenul criptelor festonat, serat (de unde ºi

numele) cu caractere de polip hiperplastic
hiperplastici-adenomatoºi
(celule caliciforme normale sau hipermature)
(adenom serat sau festonat) (planºa 4.8
ºi de tip adenomatos (stratificarea nuclearã,
ºi 4.9)
extensia mitozelor spre porþiunea superioarã
a criptelor, creºterea raportului nucleo-
Un tip aparte de polip care nu aparþine
citoplasmatic ºi a taliei nucleolilor). Displazia
complet unei categorii recunoscute este acela
este prezentã în acest tip de polipi în 37% din
care conþine alãturi de elemente specifice
cazuri ºi este localizatã la baza criptelor ºi nu
tipului hiperplastic ºi elemente adenomatoase;
la suprafaþa lor ca în cazul adenoamelor
acestea din urmã adaugã elementul neoplazic
adevãrate. Displazia de grad înalt este citatã
cu potenþial de malignizare. Aspectul
în 15% din adenoamele festonate.
macroscopic este similar cu cel al polipilor
Polipii micºti, seraþi sunt localizaþi
tipici hiperplastici, examenul histologic fiind
predominant la nivelul rectosigmoidului ºi doar
singurul care asigurã încadrarea corectã.
în 25% din cazuri la nivelul colonului drept.
Peste 68% din aceºti polipi sunt sesili, marea
Sunt prezenþi ºi în polipozele familiale, dar se
majoritate au mai puþin de 5 mm, iar în circa
pot prezenta ºi sub forma unor polipoze strict
20% din cazuri sunt peste 1 cm. Peste 10%
cu polipi seraþi (mai mult de 50 polipi seraþi)
din aºa-ziºii polipii hiperplastici sunt micºti. Din
care se asociazã cu transformarea malignã în
punct de vedere histologic, caracteristic este
75% din cazuri.
Planºa 4.9. Aspect histologic polip serat

(criptele cu contur serat sunt tapetate de
epiteliu cu displazie uºoarã – HE, ob. x10)
(colecþia prof. dr. M.S. Mihailovici, Universitatea
de Medicinã ºi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaºi)
Planºa 4.8. Aspecte endoscopice de polip serat

Capitolul 4
87
Polipii juvenili
Polipii juvenili se caracterizeazã histo-

logic prin prezenþa glandelor dilatate chistic
(la vârf), celule inflamatorii, lamina proprie
excesivã care pãtrunde printre ºi separã
glandele, stromã conjunctivã bogatã cu
proliferare vascularã importantã; musculara
mucoasei nu este implicatã. La suprafaþã
polipul este acoperit de un singur strat epitelial
(planºa 4.10). Existã douã ipoteze pentru
explicarea apariþiei acestor polipi: o teorie
inflamatorie (susþinutã de prezenþa constantã
a celulelor inflamatorii) ºi teoria transformãrii
Planºa 4.10. Aspect histologic de polip juvenil
hamartomatoase a laminei proprii (susþinutã (colecþia prof. dr.M. S. Mihailovici, Universitatea
de proporþia mare din polip ocupatã de de Medicinã ºi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaºi)
elementele acesteia). Polipul juvenil este
subtip de hamartom. Nu conþine decât rar
celule displazice, care excepþional pot dege-
nera; regula este însã benignitatea.
Incidenþã
Polipii juvenili se întâlnesc cu maximã
frecvenþã la copii, vârsta propice fiind 4-5 ani;
este posibil diagnosticul ºi în viaþa adultã, dar
mult mai rar.
Simptomatologie
Majoritatea rãmân asimptomatici. Cei
simptomatici se pot manifesta cu: a) hemo-
ragie digestivã inferioarã (rectoragie)
datoratã, fie autoamputãrii polipilor prin
torsiunea pediculului, fie friabilitãþii
acestora; b) volvulus, în cazul celor volu-
minoºi; c) prolapsul, pentru cei situaþi rectal ºi
cu pedicul lung.
Aspectul endoscopic
al polipilor juvenili (planºa 4.11)
Tipul de polip. Aspectul general

Polipul juvenil poate fi atât sesil cât ºi
pediculat când are dimensiuni mai mari. Clasic,
tipul pediculat este cel care este mai degrabã Planºa 4.11. Aspecte endoscopice care
sugereazã polipul juvenil
88 Capitolul 4
asociat cu acest fel de polipi. Polipul juvenil Polipii hamartomatoºi

pediculat este cu capul sferic, regulat ºi un tip Peutz-Jeghers
pedicul lung ºi subþire (fãrã þesut muscular).
Dimensiunea Sindromul Peutz-Jeghers este o condiþie
Mãrimea obiºnuitã este cuprinsã între transmisã ereditar, într-o manierã autosomal
5 ºi 20 mm, dar pot atinge ºi mai mult de 3 cm, dominantã, caracterizatã prin prezenþa polipilor
în cazuri rare. de tip hamartom la nivelul tractului gastro-
intestinal, pigmentarea pielii ºi mucoaselor ºi
Culoarea ºi suprafaþa
un risc crescut pentru cancere extradigestive
Polipii juvenili sunt roºii intens, lucioºi,
(ovar, sân, col uterin, tiroidã). Existã ºi cazuri
semãnând cu o cireaºã; au uneori eroziuni
sporadice.
superficiale care apar ca regiuni gãlbui pe
Polipul din sindromul Peutz-Jeghers
vârful polipului. Se pot descrie în cazul polipilor
este un hamartom format dintr-o reþea bogatã
juvenili puncte alb-gãlbui la nivelul capului cât
de fibre musculare dispuse „în evantai”, glande
ºi în mucoasa din jurul acestora, aspecte care
dilatate chistic la bazã, bogate în celule
se întâlnesc ºi în cazul polipilor adenomatoºi
caliciforme hipersecretante. Epiteliul glandular
ºi adenocarcinoamelor. Suprafaþa este de
este hiperplazic, dar nu displazic, acest fel de
regulã netedã, dar excepþional pot apare
polip nefiind considerat premalign. Trebuie
lobulaþii.
specificat cã existã câteva cazuri de
Numãrul adenocarcinom dezvoltat în cadrul sindromului
Sunt mai frecvent solitari, dar pot fi ºi Peutz-Jeghers, dar se apreciazã cã riscul este
multipli. mic.
Localizarea
Locaþia predilectã este rectul ºi sigmoi- Aspectul endoscopic al polipilor
dul, dar ocazional pot fi gãsiþi ºi la nivelul din sindromul Peutz-Jeghers
colonului drept.
Diagnosticul diferenþial Polipii din sindromul Peutz-Jeghers pot
Din punctul de vedere al endoscopistului îmbraca o varietate de forme, mãrimi ºi tipuri;
cel mai greu este de diferenþiat un polip juvenil pot fi atât sesili cât ºi pediculaþi. Cei pediculaþi
de cel inflamator; aspectul mucoasei din jurul au de regulã un pedicul foarte lung.
polipului, cu semne de inflamaþie sau de atrofie
poate sugera un polip inflamator. Polipecto- Dimensiunea
mia este regula în cazul polipilor juvenili, încât Mãrimea variazã de la câþiva mm la
diagnosticul de certitudine este furnizat de câþiva cm; când sunt mari pot avea forme
anatomopatolog. foarte bizare.
Supravegherea Culoarea ºi suprafaþa
Nu se considerã o indicaþie de suprave- Culoarea polipilor Peutz-Jeghers este
ghere, deoarece nu recidiveazã ºi nu au mai albicioasã decât a mucoasei vecine, fapt
potenþial malign. datorat abundenþei celulelor caliciforme.
Suprafaþa este regulatã în cazul polipilor mici,
sesili, dar devine bizarã, cu lobulaþii ºi eroziuni
în cazul celor pediculaþi de dimensiuni mari.
Capitolul 4
89
Numãrul Polipii inflamatori

Sunt multipli, dar numãrul lor nu atinge
niciodatã ordinul de mãrime din polipoza Polipii inflamatori sunt leziuni care apar
adenomatoasã familialã. Poate fi ºi un polip ca sechele ale inflamaþiei severe a mucoasei
solitar colonic, care are însã companioni în colonice, cu distrucþii epiteliale importante;
restul segmentelor intestinale. frecvent se asociazã cu rectocolita ulcero-
Localizarea hemoragicã, boala Crohn, dar ºi cu tuberculoza
(planºa 4.12). Sunt formaþi din þesut de
Se identificã la nivelul stomacului,
granulaþie, detritusuri epiteliale.
duodenului, ileonului, jejunului ºi colonului.
Polipii cu localizare intestinalã se pare cã au
un risc mai mare de malignizare decât cei
colonici.
Aspectul colonoscopic poate creea
dificultãþi în diferenþierea de polipii inflama-
tori ºi viloºi. Polipectomia urmatã de examenul
anatomo-patologic pune corect diagnosticul.
Supravegherea
Deºi existã cazuri de transformare
malignã, supravegherea strictã se pare cã nu
se argumenteazã.
(b)
(a) (c)
Planºa 4.12. Aspecte endoscopice sugestive pentru polipi inflamatori: a) asociaþi unei rectocolite
ulcero-hemoragice; b) asociaþi unei boli Crohn; c) asociaþi unei tuberculoze colonice
90 Capitolul 4
Aspectul endoscopic
al polipilor inflamatori

Polipii inflamatori sunt frecvent pedi-
culaþi, mai rar sesili, sub formã de dom. Când
sunt pediculaþi, aspectul este filiform, de deget
de mãnuºã sau vierme, deoarece pediculul este
lung, iar diametrul capului polipului este în
general egal cu al pediculului (planºa 4.13).
Poate îmbrãca ºi aspecte bizare care câteodatã
pot da impresia chiar de malignitate. Uneori
îmbracã o arhitecturã mai aparte, formând
punþi în lumenul colonic (planºa 4.14).
Dimensiunea
Polipii inflamatori pot fi foarte lungi,
putând ajunge la peste 5 cm.
Culoarea ºi suprafaþa
Culoarea polipilor este mai roºie decât Planºa 4.13. Aspect endoscopic de polip
a mucoasei din jur (aspect mai bine evidenþiat inflamator “în deget de mãnuºã”
când aceasta este atroficã); suprafaþa este
netedã, lucioasã, cu ulceraþii la vârf, friabilã.
Numãrul
Pot fi unici sau multipli (câþiva sau
foarte mulþi îmbãcând aspect de polipozã).
Localizarea
Variazã în funcþie de cauza iniþiatoare.
În absenþa sechelelor clare de boalã
inflamatorie poate fi dificilã încadrarea
polipilor, putându-se face confuzii cu adenomul,
adenocarcinomul, polipul din Peutz-Jeghers.
O dificultate majorã o reprezintã
rectocolita ulcero-hemoragicã veche
complicatã cu polipi inflamatori, dar ºi cu risc
mare de displazie severã sau cancer; în cadrul Planºa 4.14. Aspect endoscopic de polip
inflamator bizar
programului de supraveghere biopsiile nu
trebuie prelevate din polipii inflamatori care
nu sunt displazici, ci din mucoasa din jurul
Capitolul 4
91
acestora. Un alt aspect dificil în cazul ºi fibrozã în lamina proprie ºi ulceraþii

rectocolitei ulcero-hemoragice este determinat superficiale.
de faptul cã mucoasa afectatã de inflamaþie
Aspectul endoscopic este acela al unui
poate fi sediul nu numai pentru polipi inflamatori
polip sesil sau semipediculat, de aproximativ
ci ºi pentru polipi adenomatoºi care au aceeaºi
1 cm, cu mucoasa de acoperire congestionatã,
evoluþie ca ºi cei apãruþi pe mucoasã normalã
situat la nivelul unui pliu semicircular, frecvent
(deci, trebuie polipectomizaþi).
la nivelul colonului stâng.
Supravegherea
Polipul de aspiraþie (planºa 4.15)
Se urmeazã programul de supraveghere
este un pseudo-polip produs prin aspirarea
al bolii de bazã (rectocolita).
mucoasei colonice în timpul colonoscopiei
putând uneori produce confuzii cu un polip
Un alt tip de polipi inflamatori fãrã
adevãrat. Are aspectul unui polip sesil, de sub
importanþã deosebitã pentru prognosticul
1cm, cu capul congestionat, pichetat ºi este
pacientului, dar care poate determina difi-
tranzitoriu, dispãrând în cel mult câteva
cultãþi pentru endoscopist în diferenþierea de
minute.
alþi polipi este polipul „inflamatory cap” care
este de fapt produs de un prolaps mucos
determinat de peristaltica intensã. Histologic
este caracterizat de epiteliu normal, congestie
Planºa 4.15. Aspect endoscopic

de polip de aspiraþie
92 Capitolul 4
4.1.2.POLIPII NEOPLAZICI Din punct de vedere histologic

EPITELIALI (polipii adenomatoºi) adenoamele nu sunt identice. Tipul histologic
este determinat de comportamentul þesutului
Polipii neoplazici epiteliali sunt repre- mezenchimal (þesut conjunctiv ºi vascular) ºi
zentaþi exclusiv de polipii adenomatoºi. Un de arhitectura glandularã pe care o realizeazã,
polip adenomatos este prin definiþie un fiind diferenþiate adenoame tubulare
neoplasm*, ceea ce implicã faptul cã displazia (glandele sunt dispuse în structuri tubulare
este o caracteristicã sine qua non a acestora. ramificate situate în lamina propria sau
Anatomopatologic, displazia se recunoaºte înconjurate de aceasta), viloase (caracterizate
prin atipii celulare, ratã mitoticã mare care se de o lamina propria cu prelungiri în deget de
observã pe toatã lungimea criptelor glandulare, mãnuºã, glande displazice aranjate ramificat,
hipercromia nucleilor, pierderea polaritãþii acoperite de un epiteliu care are prelungiri
bazale, dispoziþie pseudostratificatã. Adenoa- pânã la musculara mucoasei) ºi tubulo-
mele trebuie privite ca fiind rezultatul unor viloase (conþine caracteristici comune
anomalii ale proliferãrii ºi diferenþierii celulare ambelor tipuri). Se considerã cã dacã peste
(replicare celularã continuã cu întârzierea 75% din structurã este de tip tubular sau vilos,
maturãrii ºi exfolierii celulare) care determinã adenomul aparþine tipului respectiv. Dacã
acumularea în exces de material la suprafaþa niciunul din cele douã tipuri nu deþine o
epiteliului ºi formarea de structuri glandulare proporþie de 75%, adenoamele sunt mixte
ramificate, învaginate între criptele glandulare tubulo-viloase. Gradul de displazie este mai
normale. Un alt caracter care trebuie subliniat mic în adenoamele tubulare decât în cele
este faptul cã displazia nu este invazivã, viloase (planºa 4.16).
proliferarea epitelialã fiind limitatã de
membrana bazalã.
(b)
(a)
Planºa 4.16. Aspecte histologice de adenoame:
a) tubular; b) vilos; c) tubulo-vilos
(colecþia prof. dr. S. Mihailovici, Universitatea de
Medicinã ºi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaºi)
* neoplasm –în practica zilnicã cuvântul neoplasm este

utilizat pentru tumori maligne; adenoamele sunt tumori,
neoplasme benigne. (c)
Capitolul 4
93
Aranjamentul glandular de tip vilos este Din punctul de vedere al endosco-

mai frecvent în polipii de dimensiuni mari, mai pistului, adenoamele reprezintã poate cel mai
ales în cazul celor cu dezvoltare în suprafaþã, important diagnostic posibil în timpul unei
pe când la dimensiuni sub 1 cm majoritatea sunt colonoscopii (planºa 4.17). Adenomul oferã
tubulari. Din totalul polipilor, doar în jur de 2% pentru colonoscopist oportunitatea de a pune
sunt viloºi ºi puþin peste 10% tubulo-viloºi. Se un diagnostic, de a trata (polipectomie), de a
pare cã proporþia de polipi viloºi sesili ºi încadra pacientul într-o categorie de risc ºi un
pediculaþi este egalã. Polipii viloºi au ca o program adecvat de supraveghere ºi prin
localizare predilectã rectul ºi sigmoidul. aceste acþiuni de a stopa secvenþa (acceptatã
în prezent fãrã nici o rezervã) adenom-cancer.
(a) (d)
Planºa 4.17. Aspecte

endoscopice de adenoame:
(a) -(b) – tubulare
(c) -(d) – viloase
(e) - (f) – tubulo-viloase
(b) (e)
(c) (f)
94 Capitolul 4
Realitatea secvenþei adenom-cancer poate avea una din urmãtoarele evoluþii: 1) sã

este demonstratã de date epidemiologice regreseze ºi chiar sã disparã; 2) sã rãmânã
(regiunile, populaþiile cu prevalenþã mare a staþionar (ca mãrime ºi histologie); 3) sã-ºi
adenoamelor rectocolonice se suprapun pe mãreascã dimensiunile fãrã a se transforma
cele cu prevalenþã mare a cancerului în cancer; 4) sã sufere modificãri de tip malign
colorectal), date anatomopatologice (în (foarte puþini din polipii adenomatoºi).
adenocarcinoame se poate evidenþia þesut Pentru ca un polip adenomatos de 1cm
adenomatos rezidual, riscul transformãrii sã se transforme în cancer, intervalul de timp
maligne a unui adenom creºte cu masa admis ca probabil se situeazã între 1an ºi 15
celularã a acestuia, prezenþa leziunilor sincrone ani (media este de 9 ani).
adenomatoase), date topografice (cancerul Riscul de apariþie a unui adenocarcinom
colorectal este mai frecvent în segmentele într-un polip creºte cu timpul (2,5% la 5 ani ºi
colonului în care polipii adenomatoºi au de 24% la 20 ani), cu mãrimea acestuia, cu
incidenþã mai mare) ºi de studiul sindroamelor tipul histologic (maxim pentru cei viloºi), cu
adenomatoase familiale care au reprezentat numãrul acestora,vârsta pacientului (mai mare
un model extrem de valoros pentru înþelegerea la cei peste 60 ani). Factorii de risc pentru
oncogenezei colonice. transformarea malignã a unui polip sunt
prezentaþi în Tabelul 4.2.
Istoricul natural
al adenoamelor colorectale
Risc mare
Cunoºtinþele asupra istoriei naturale a
polipilor adenomatoºi se bazeazã în primul • Dimensiune mare (peste 1,5cm)
rând pe studiile radiologice analizate • Polip sesil sau plat
retrospectiv ºi mai puþin pe date endoscopice • Prezenþa displaziei severe
ºi bioptice, fapt care face ca acestea sã fie • Prezenþa metaplaziei de tip scuamos
criticabile. Deoarece, în prezent, este • Arhitecturã viloasã
considerat lipsit de eticã, chiar de neconceput, • Multiplicitate (risc maxim în polipoze)
sã urmãreºti ani de-a rândul un polip doar Risc mic
pentru acumularea unor date cu adevãrat
ºtiinþifice asupra istoriei naturale a • Dimensiune micã (sub 1cm)
adenoamelor, cunoºtinþele acumulate prin • Polip pediculat
studiile radiologice ºi întâmplãtor prin studii • Displazie moderatã
endoscopice (când un pacient refuzã • Absenþa ariilor de metaplazie
polipectomia sau aceasta este imposibilã • Arhitecturã tubularã
tehnic) trebuie considerate din punct de • Polip unic
vedere practic acceptabile. Tabel 4.2. Caracteristici ale polipilor
Transformarea adenoamelor în cancer adenomatoºi care influenþeazã riscul de
reprezintã doar una din posibilitãþile de evoluþie. malignizare al acestora
Datele acumulate din studiile istorice
radiologice ºi cele mai recente endoscopice
au demonstrat cã în timp, un polip adenomatos
Capitolul 4
95
Distribuþia polipilor adenomatoºi practica endoscopicã, dictând efectuarea unei

Polipii adenomatoºi pot apãrea oriunde colonoscopii totale în cazul identificãrii cu
la nivelul colonului, având însã o predispoziþie ocazia unei rectosigmoidoscopii a unui polip.
pentru colonul stâng. O proporþie între 65-75%
din adenoame sunt localizate pânã la unghiul Dimensiunea polipilor adenomatoºi
splenic ºi restul la nivelul colonului ascendent Marea majoritate a polipilor rãmân la
ºi transvers. Pe primul loc ca localizare pentru dimensiuni mici, sub 10 mm. Distribuþia
polipii adenomatoºi se situeazã sigmoidul, polipilor adenomatoºi îmbracã aspectul unui
urmat de rect ºi descendent; pe ultimul loc triunghi isoscel (Fig. 4.6). Doar 5% din polipii
este colonul transvers. Polipii viloºi au ca sediu tubulari ºi circa o treime din cei viloºi ating 20
predilect rectul (Fig. 4.5). mm. Polipii adenomatoºi mai mari de 3-4 cm
Decelarea unui polip adenomatos în sunt ºi mai rari ºi în majoritatea cazurilor conþin
colonul distal poate fi considerat un predictor, arii de malignizare. Polipii cu dimensiuni mari
valabil în 30% din cazuri, pentru un polip sau sunt distribuiþi predominant la nivelul colonului
cancer proximal. Aceastã teorie este stâng, în particular în rect; colonul drept este
consideratã discutabilã pentru unii, dar pânã sediul polipilor de mici dimensiuni.
la date certe poate fi adoptatã ca regulã pentru
> 3 cm 2-3%
2-3 cm 5%
1-2 cm 40%
< 1 cm 52 %
Fig. 4.5. Reprezentarea graficã a distribuþiei Fig. 4.6. Reprezentarea graficã a distribuþiei
polipilor adenomatoºi la nivelul colonului dimensiunilor polipilor adenomatoºi colonici
96 Capitolul 4
Numãrul polipilor adenomatoºi Aspectul endoscopic

Polipii adenomatoºi sunt un exemplu al polipilor adenomatoºi
pentru leziuni sincrone ºi metacrone. Numãrul
de polipi, în cazul unui pacient care nu este Aspectul polipilor adenomatoºi poate
afectat de un sindrom de polipozã colonicã, îmbrãca o gamã largã de forme, culori,
nu depãºeºte de regulã 4-5, la un moment dat dimensiuni, variind de la o supradenivelare
(planºa 4.18). Când numãrul polipilor este mai aproape invizibilã la tumori voluminoase.
mare de 100 diagnosticul de polipozã este cert. Forma generalã a adenoamelor este
Dacã numãrul polipilor este mare, fãrã a dependentã de dimensiune, tipul de creºtere a
depãºi însã 50 trebuie suspectatã o formã þesutului adenomatos (vertical sau orizontal),
atenuatã de polipozã familialã adenomatoasã. viteza de creºtere (cele care cresc lent au mai
În ceea ce priveºte polipii metacroni, la 1 an frecvent pedicul) ºi peristaltica segmentului de
dupã o polipectomie diagnosticul unui alt polip colon pe care este localizat (în zonele
are o probabilitate de 30%. hiperperistaltice chiar tumorile cu creºtere
orizontalã sau cele submucoase capãtã
pedicul).
La dimensiuni mici de pânã la 5 mm
majoritatea adenoamelor sunt leziuni sesile,
Planºa 4.18. Aspecte endoscopice de polipi adenomatoºi multipli

Capitolul 4
97
plate sau sub formã de hemisferã sau dom

minuscul acoperite de o mucoasã mai roºie
decât cea învecinatã sau asemãnãtoare
acesteia. Suprafaþa lor este lipsitã de lobulaþii,
dar la endoscopia cu magnificare se observã
aspectul tipic pentru adenom de „fagure de
miere” sau „aspect cerebriform” (planºa
4.19). La aceste dimensiuni, aproape toate
adenoamele sunt din punct de vedere histologic
tubulare ºi nu conþin displazie severã sau arii
de malignizare. Macroscopic, diagnosticul
diferenþial între un astfel de polip ºi unul
hiperplazic este dificil, dar experþii îl fac corect
în minim 80% din cazuri. Planºa 4.19. Aspect endoscopic de polip sesil
Adenoamele de 7-8mm încep sã posede adenomatos benign
pedicul din ce în ce mai des, mai ales dacã
sunt localizate la nivelul colonului stâng. La
peste 10 mm, majoritatea adenoamelor sunt
pediculate sau semipediculate; rãmân tubulare
dar cantitatea de þesut vilos este în creºtere.
Adenoamele mai mari de 15 mm sesile sau
cu pedicul gros sunt de obicei tubulo-viloase
sau viloase. Suprafaþa polipilor sesili este
netedã cu desen al criptelor regulat.
Polipii pediculaþi mari (mai mari de 10-
15mm) au aspectul unei cãpºuni, cu suprafaþa
mai roºie decât restul mucoasei. Pediculul
poate fi subþire sau gros, scurt sau lung. Este
important de analizat raportul dintre capul Planºa 4.20. Aspect endoscopic de polip
polipului ºi pedicul. În cazul polipilor adenomatos cu pedicul lung ºi subþire
adenomatoºi tubulari fãrã arii de malignitate
capul polipilor este sferic, regulat; când capul
polipului are inegalitãþi de culoare ºi lobulaþii,
dar pediculul este lung ºi subþire, benignitatea
este foarte probabilã (planºa 4.20). Dacã la
nivelul capului existã lobulaþii multiple,
adenomul este probabil vilos sau tubulo-vilos,
dar cu creºtere lentã (lobulaþiile indicã creºtere
lentã), iar displazia severã (planºa 4.21).
Culoarea este roºie în cele tubulare ºi
albicioasã în cele viloase (culoarea deschisã
este datoratã numãrului mare de celule
caliciforme ºi secreþiei de mucus).
Planºa 4.21. Aspect endoscopic de polip
adenomatos tubulo-vilos cu displazie severã
98 Capitolul 4
Polipii mari cu pedicul gros conþin foci cu cât ºi polipectomia este problematicã sau
maligni; cu cât mai mare polipul ºi mai „bãtrân” chiar contraindicatã în astfel de leziuni.
(polipul ºi pacientul) cu atât riscul este mai Aspect de polip sesil poate îmbrãca un
mare. „Prãbuºirea” capului polipului cu polip fost pediculat cu cancer invaziv, al cãrui
scurtarea pediculului indicã cancer invaziv cap s-a prãbuºit ºi pediculul s-a tot scurtat pânã
(planºa 4.22). a dispãrut (planºa 4.24). Tumorile submu-
Polipii mici sunt întotdeauna sesili ºi pot coase pot avea aspect de polip sesil, dar
rãmâne astfel ºi la dimensiuni mai mari dacã mucoasa ce le acoperã este normalã, uneori
þesutul adenomatos creºte orizontal. Când se observã semnul „pliului”. Cancerul dezvoltat
rãmâne sesil la dimensiuni mari poate îmbrãca iniþial ca leziune platã poate lua aspectul unei
aspecte variate de masã informã, „conopidã”, leziuni sesile pe mãsurã ce este invadatã
„carpetã” ºi poate ajunge la peste 4 cm, submucoasa ºi se acumuleazã material malign
cuprinzând uneori toatã circumferinþa care ridicã mucoasa; examinarea cu atenþie a
lumenului colonului. Suprafaþa mucoasei este mucoasei descoperã leziuni suspecte malign
diferitã de cea din jur, fiind granularã cu desen la nivelul unei arii a epiteliului.
cerebriform, mici neregularitãþi (planºa Importanþa polipilor adenomatoºi
4.23). Acest tip de polip sesil este vilos sau colonici. Polipii adenomatoºi sunt principalele
tubulo-vilos ºi are risc mare de cancerizare. leziuni precanceroase cunoscute, fiind
Diagnosticul diferenþial este cu atât mai dificil rãspunzãtoare pentru peste 80% din totalul
cancerelor colonice. Identificarea ºi rezecþia
endoscopicã a acestor leziuni, precum ºi
încadrarea pacientului într-o categorie de risc
(a)
(b)
Planºa 4.22. Aspect endoscopic de polip
adenomatos malignizat:
a) pedicul gros cu diametru aproximativ egal cu
cel al capului
b) nu sugereazã malignitatea, dar aceasta este
probatã de examenul histologic al piesei de
polipectomie
(c) c) cu capul “prãbuºit”
Capitolul 4
99
ºi supravegherea conform protocoalelor Diagnosticul diferenþial bazat pe

stabilite scad sau chiar înlãturã riscul individual criterii endoscopice este prezentat în
de cancer colorectal. Tabelul 4.3.
(a) (b)
(c) (d)
Planºa 4.23. Leziune adenomatoasã viloasã cu dezvoltare în orizontalã:
a) aspect “în carpetã de muºchi”; b) aspect de “agregate nodulare”;
c) aspect de “agregate nodulare”; d) aspect de “agregate nodulare”(magnificare)
Planºa 4.24. Aspecte endoscopice de polipi malignizaþi

care îmbracã aspect de polipi sesili
100 Capitolul 4
Tipul Caracterele
Forma polipului Culoarea LobulaĠia
histologic adiĠionale
Adenom,
Pediculat/sesil Roúie Posibilă
cancer mucos
Cancer
Pediculat/sesil Roúie Posibilă Eroziuni
submucos
Tumoră Pediculată mai

Albicioasă Frecventă Aspect franjurat
viloasă rar decât sesilă
Pediculat mai
Extrem de
Polip juvenil frecvent decât Roúie Eroziuni
rar
sesil
Polip Pediculat/sesil
Albicioasă Posibilă
hiperplazic
Polip Peutz-
Pediculat/sesil Albicioasă Frecventă
Jeghers
Polipi Variabili ca
Roúii -? Bizari
inflamatori formă, bizari
Tumoră Frecvent,
Sesilă Gălbuie
carcinoidă depresiune centrală
Pediculat mai rar

Leiomiom Gălbuie Mucoasă normală
decât sesil
Mucoasă normală/
Pediculat mai rar Gălbuie, roúie-
Lipom eroziuni
decât sesil portocalie
semnul pernei
Limfom Sesil Albicioasă/normal Mucoasă netedă
Sesil (rar carac-

Endometrioză Normală/roúie Netedă
tere de polip)
Tumoră Sesil (rar carac- Mucoasă

Roúie/normală
metastatică tere de polip) normală/eroziuni
Tabel 4.3. Diagnosticul diferenþial al polipilor bazat pe criterii endoscopice

Capitolul 4
101
4.1.3. ADENOAMELE PLANE Pentru leziunile adenomatoase de

(PLATE) COLONICE dimensiuni mici este dificilã încadrarea în
cadrul leziunilor polipoide sesile sau non-
polipoide plate. Studiile morfometrice
În 1985 T. Muto, influenþat în parte de
microscopice au indicat cã în cazul unei leziuni
concepþia japonezã asupra leziunilor cancerului
de pânã la 7 mm, diferenþierea între o leziune
gastric precoce, descrie o leziune adenoma-
non-polipoidã platã ºi una polipoidã sesilã se
toasã colonicã platã (uºor supra- sau sub-
poate face folosind drept parametru înãlþimea
denivelatã) cu aspect eritematos, mai micã de
leziunii; când este sub 1,3mm indicã o leziune
1cm, în care, în peste 42% din cazuri, a
planã, iar când este peste aceastã valoare
identificat atipii celulare severe. Acest tip de
orienteazã spre o leziune sesilã. Din punct de
leziune seamãnã întrucâtva cu zonele plate de
vedere practic, diferenþierea dintre aceste douã
displazie identificate în cadrul rectocolitei
tipuri de leziuni este importantã deoarece
ulcero-hemoragice ºi considerate leziuni
istoria naturalã a acestora este diferitã, cea a
premaligne. ªcoala japonezã a insistat asupra
adenoamelor plane, mai ales subdenivelate,
importanþei adenoamelor plate colonice ca ºi
fiind mai agresivã.
leziuni premaligne fãrã a avea imediat un ecou
Un alt termen folosit de ºcoala japonezã
deosebit în Europa sau Statele Unite. În 1988,
este cel de adenom precoce sau debutant, care
Lynch descrie un sindrom de polipozã familialã
are cel mult 3 mm ºi teoretic se poate dezvolta
atenuat caracterizat printr-un numãr redus de
atât prin creºtere orizontalã, radialã (fisurarea
adenoame plate. În 1990, studiile amãnunþite
criptelor ºi aºezarea într-un rând) formând
asupra acestor leziuni realizate de S. Kudo
adenoame plane sau ”laterally spreading
legitimeazã leziunile adenomatoase plate (non-
tumours”, cât ºi prin creºtere verticalã formând
polipoide) drept leziuni premaligne. În Occident
polipii adenomatoºi clasici. Criteriul înãlþimii
apar câteva raportãri asupra unor astfel de
(mai mare sau mai mic de 1,3mm) se aplicã ºi
leziuni. Astãzi se fac eforturi pentru a cãuta
la leziuni mai mici de 3mm. O altã opinie ar fi
un limbaj comun pentru endoscopiºti,
cã ambele tipuri de leziuni polipoide ºi non-
morfopatologi ºi chirurgi, în est ºi vest pentru
polipoide pornesc de la o leziune planã,
descrierea mai exactã a acestor tip de leziuni.
diferenþierea fãcându-se ulterior, într-o altã
În prezent, sunt recunoscute ca leziuni
etapã.
premaligne atât leziunile polipoide
În literatura europeanã termenii de
adenomatoase cât ºi cele non-polipode plate.
displazie sau neoplazie intra-epitelialã sunt
Leziunile plane (plate) sunt definite utilizaþi pentru a descrie anatomopatologic
prin parametri geometrici: supra- sau sub- adenomul de tip plan. Ultimul termen este însã
denivelare discretã faþã de mucoasa de preferat. Prin adenom se înþelege generic
normalã sau doar o modificare de culoare, o tumorã benignã, întotdeauna displazicã, care
cu suprafaþa paralelã cu a mucoasei din are semnificaþie de leziune premalignã.
jur, cu înãlþimea mai micã decât dublul
grosimii mucoasei normale ºi diametrul
leziunii mai mari decât dublul înãlþimii
acesteia.
102 Capitolul 4
Epidemiologie Potenþialul malign al leziunilor

plate, non-polipoide
Prevalenþa leziunilor plate, non-
polipoide, este dificil de evaluat. În studiile Endoscopic ºi prognostic se descriu
japoneze, care folosesc drept metodã colono- douã categorii mari de leziuni plane: a) vag
scopia cu cromoscopie de rutinã, având ºi supradenivelate; b) vag deprimate. Studiile
avantajul exerciþiului îndelungat al endosco- anatomopatologice au demonstrat cã displazia
piºtilor din aceastã þarã pentru identificarea severã este prezentã în leziunile plane vag
leziunilor plate gastrice, proporþia leziunilor supradenivelate în 4-29 % din cazuri ºi în 75%
plate este de aproximativ 45% din totalul din leziunile plane vag subdenivelate
leziunilor adenomatoase colonice. (deprimate). Cele supradenivelate se pare cã
În Anglia, în ultimii ani s-au raportat nu au un potenþial malign deosebit de mare
circa 36% din leziunile neoplazice colonice ca când se comparã cu leziunile adenomatoase
fiind plate. În Statele Unite s-au studiat polipoide pe când cele subdenivelate sunt
retrospectiv datele acumulate în clasicul foarte agresive la dimensiuni mai mici de 1cm.
”National Polyp Study” ºi s-au reclasificat În serii mari de cazuri doar 2-4% din leziuni
polipii sesili în sesili-adevãraþi ºi leziuni non- se încadrau în tipul plan subdenivelat; de
polipoide plate, folosind drept criteriu înãlþimea subliniat însã riscul de malignizare mare,
leziunii; 32% din leziuni s-au dovedit plate. Se invazia în submucoasã a fost prezentã în 80%
poate considera cã, pe ansamblu, 30-40% din din cazuri la dimensiuni de 15 mm. Detecþia
leziunile neoplazice superficiale colonice sunt oricãrei leziuni plane vag subdenivelate trebuie
de tipul non-polipoid, plan. Acestea pot fi sã fie o cerinþã a examinãrii colonoscopice
identificate în 5-20% din colonoscopiile competente.
efectuate de cãtre un endoscopist informat ºi
conºtient de semnificaþia lor, cu condiþia unei Particularitãþi în procesul de malignizare
evaluãri sistematice cu utilizarea cromoscopiei. a adenomului plan - nivel molecular
În toate studiile acest tip de leziuni sunt
mai frecvente la bãrbaþi ºi apar în particular Transformarea malignã a adenoamelor
dupã vârsta de 60 ani. Înainte de 40 ani sunt plane este pe deplin demonstratã, respectând
regula mutaþiilor moleculare secvenþiale care
rare în absenþa unui factor ereditar.
se acumuleazã conducând în final la cancer
Distribuþia leziunilor adenomatoase
invaziv. În cazul particular al adenoamelor
plane este diferitã faþã de cele polipoide,
plane se pare cã mutaþia K-ras care este de
repartiþia fiind egalã atât la nivelul colonului
regulã precoce în cazul leziunilor polipoide este
stâng cât ºi drept. Existã unele cazuri în care
absentã în leziunile plate, dar mutaþia genei p-
se descrie o predominanþã proximalã a
53, indicatoare a potenþialului malign este
leziunilor plane adenomatoase. Leziunile
constantã ºi precoce. Studiile recente asupra
polipoide au o predispoziþie pentru colonul
reglãrii proliferãrii ºi apoptozei au furnizat
distal.
rezultate discordante neinterpretabile.
Capitolul 4
103
Particularitãþi ale cancerului colo-rectal mucoasei normale într-una displazicã

provenit dintr-o leziune planã adenomatoasã. Potenþialul evolutiv al criptelor
atipice nu este exact cunoscut. Glandele
Este iluzoriu sã se identifice cu precizie displazice se înmulþesc aºezându-se într-un
ce fel de leziune precanceroasã este strat paralel cu cel al muscularei mucoasei.
precursorul unui cancer avansat. Încercãri s- Înãlþimea adenomului este datã de cea a
au fãcut însã, pornindu-se de la premisa cã în glandelor aberante care poate fi egalã, mai
cancerele avansate provenite din leziuni mare sau mai micã comparativ cu cea a
polipoide se mai regãseºte la limita dintre glandelor normale. Adenomul plan suprade-
þesutul canceros ºi mucoasa normalã reziduu nivelat are o evoluþie foarte lentã, rãmânând
adenomatos, pe când în cele provenite din benign perioade foarte lungi de timp sau chiar
adenoame plate acest reziduu lipseºte. Dacã pentru totdeauna. Practic toate adenoamele
se considerã aceastã premisã adevãratã, circa plate supradenivelate sub 2 cm sunt benigne.
48% din cancerele de colon par a proveni din Adenomul plan vag subdenivelat are un
leziuni plate. Dacã considerãm cã pânã în 1990 potenþial malign extrem, uneori chiar la
acest tip de leziune nu era oficial recunoscutã dimensiuni de 5 mm fiind citate cazuri de
ca existenþã ºi potenþial premalign, rãsturnarea carcinom invaziv. Acest potenþial este
de situaþie este cel puþin dezarmantã. Nu se parþial în dezacord cu structura tubularã a
pot însã trage concluzii pripite, pânã la acestuia care, de obicei, este asociatã cu
acumularea mai multor date este recomandatã benignitatea. De remarcat, cã adenoamele
circumspecþia. plane subdenivelate reprezintã o minoritate
din adenoamele plane ele fiind citate în sub
Adenoamele plane - în sindromul 5% din total.
cancerului ereditar
În sindromul polipozelor adenomatoase Identificarea adenoamelor plane
familiale, varianta atenuatã, se descriu ºi aspectul endoscopic
numeroase leziuni adenomatoase plane, dar Diagnosticul leziunilor plane colonice
fãrã a depãºi în general cifra 50 (întotdeauna necesitã o pregãtire specialã a pacientului,
sub 100), cu predominanþã pentru colonul drept colonului acestuia dar ºi a endoscopistului care
ºi cu apariþie tardivã dupã 60 de ani. Deºi trebuie sã fie înarmat cu cunoºtinþele necesare
mutaþia este tot la nivelul genei APC, sediul dar ºi mare meticulozitate în examinare ºi cu
este însã diferit faþã de sindromul clasic. un colonoscop performant (cu zoom electronic
În sindromul Lynch, sindromul de ºi optic). Dupã primele diagnostice de
cancer familial non-polipozic, s-au identificat adenoame plane, de obicei, endoscopistul se
mai ales cu ajutorul cromoscopiei leziuni plate îngrozeºte de sutele pe care le-a trecut cu
cu dispoziþie la nivelul colonului proximal. siguranþã cu vederea. Pentru lumea occi-
dentalã care era obiºnuitã sã caute doar
Istoricul natural leziunile polipoide care ”ieºeau” din decorul
al adenoamelor plane mucoasei normale fãrã nici un efort deosebit,
Cele douã tipuri de adenoame plane, vag lãsându-se uºor diagnosticate, diagnosticul
supradenivelat ºi vag subdenivelat au evoluþii adenoamelor plane a necesitat reeducarea
diferite. Amândouã provin prin evoluþia unei examinãrii colonoscopice.
cripte aberante, considerate ca o leziune planã Prima condiþie pentru detecþia leziunilor
microscopicã, stadiul iniþial de transformare a plane este o bunã pregãtire a colonului, cu
104 Capitolul 4
evacuarea oricãrui reziduu lichid sau solid de leziunile plane adenomatoase intrã în stadiul
la nivelul colonului. Se inserã rapid, cu minimã 0II care se subclasificã în (Fig. 4.7):
insuflaþie cecul, examinându-se mucoasa 1) tip 0IIa – vag elevatã (suprade-
atent, la retragere, prin manevre de insuflare nivelatã);
ºi aspiraþie succesive care permit evaluarea 2) tip 0IIb – perfect platã;
mobilitãþii peretelui colonic. Retragerea 3) tip 0IIc – vag subdenivelatã;
endoscopului trebuie sã dureze chiar mai mult 4) tip 0IIc + 0IIa-combinaþie a celor
decât inserþia. Se urmãreºte identificarea douã tipuri, cu o leziune subdenivelatã centralã
oricãrei neregularitãþi, asperitãþi, pete albe, înconjuratã de o periferie supradenivelatã
întreruperi a desenului capilar: urmeazã timpul (trebuie specificat cã subdenivelarea centralã
doi, al cromoscopiei, indispensabil pentru este deasupra nivelului mucoasei normale ºi
identificarea zonei suspecte. Se injecteazã marginile nu au caracter exuberant, sugestiv
indigo-carmin 0,1-0,4% printr-un cateter malign);
special sau direct, cu o seringã, prin canalul 5) 0IIa + IIc- caracterul supradeni-
de biopsie; aceastã substanþã nu coloreazã velãrii periferice are caractere neoplazice
celulele ci face mai evident desenul criptelor, (acest tip de leziune invadeazã de obicei
identificându-se mai uºor neregularitãþile, submucoasa). Leziunile de tip 0IIa+IIc sunt
depresiunile etc. Folosirea zoom-ului optic considerate mai avansate decât 0IIc+IIa.
permite identificarea desenului criptelor (”pit
pattern”) care completeazã diagnosticul Examinarea depresiunii leziunilor plane
endoscopic. ºi a zonei supradenivelate înconjurãtoare poate
da elemente pentru aprecierea profunzimii
Aspectul endoscopic (planºa 4.25) eventualei invazii. Dacã bordul supradenivelat
Elementele care trebuie sã atragã este net, regulat ºi clar exuberant invazia este
atenþia endoscopistului sunt: modificãri de mai mare decât dacã acesta este ºters.
culoare, defecte ale suprafeþei mucoasei, lipsa Profunzimea depresiunii centrale este foarte
desenului vascular pe zone mici, sângerãri importantã. Astfel, adevãratele leziuni
spontane, identaþii, zone albe, pliuri neomogene. subdenivelate (ulcerate) depãºesc profunzimea
Defectele vãzute doar cu ”coada ochiului” sunt mucoasei normale; dacã se observã acest
considerate suspecte. În analiza caracterelor lucru se suspicioneazã invazia în submucoasã.
ºi clasificarea leziunilor plane douã elemente Dacã depresiunea este la un nivel superior faþã
joacã un rol important: de mucoasa normalã (pseudodepresiune),
neoplazia intramucoasã poate exista dar cea
1) dimensiunea peste 2 cm indicã risc invazivã este puþin probabilã, neputându-se însã
mare de malignitate; nega caracterul evolutiv. În cazul tipului 0IIc
2) identificarea leziunilor plane subde- se presupune un grad de displazie ºi un
nivelate care au risc mai mare de cancerizare. potenþial malign ridicat; dacã diametrul este
Disciplina examinãrii este regulã de de 1 cm tratamentul endoscopic trebuie indicat
bazã. cu precauþie, iar dacã are 15mm invazia
Clasificarea leziunilor plane împrumutã submucoasei este aproape sigurã.
termeni mai vechi ai clasificãrii cancerului;
Capitolul 4
105

sugestive pentru adenoame plane
Fig. 4.7. Clasificarea japonezã a leziunilor

plane colonice: reprezentare graficã
106 Capitolul 4
Examinarea “pit pattern-ului” Colonoscopia sistematicã cu cromoscopie ºi

Cu ajutorul colonoscoapelor cu analizã a ”pit pattern”-ului cu zoom optic ºi
rezoluþie înaltã ºi capacitate de magnificare digital influenþeazã abordarea clinicã a unor
digitalã ºi opticã, precum ºi a tehnicilor de leziuni. De exemplu, o leziune planã cu ”pit
colorare cu indigo carmin sau violet de cresil pattern” tip II, care sugereazã deci o leziune
se poate studia aspectul criptelor, aºa numitul hiperplazicã va fi lãsatã pe loc, fãrã a fi
”pit pattern” care poate da indicaþii preþioase biopsiatã sau rezecatã. O leziune planã
asupra gradului de displazie a leziunilor subdenivelatã de 1 cm care indicã un desen
identificate, plate sau polipoide. Utilizarea de tip Vn nu va fi rezecatã endoscopic prin
rutinã a analizei arhitecturii criptelor a conferit mucosectomie, ci va fi trimisã direct cãtre
o nouã abordare diagnosticului endoscopic. chirurgie. Discuþii mai rãmân în cazul unei
Schema de organizare a deschiderii leziuni subdenivelate cu desenul criptelor de
orificiilor criptelor poate îmbrãca 5 aspecte tip IV sau Vir, în cazul cãrora mucosectomia
majore (Fig. 4.8): poate fi curativã. Analiza pit-pattern-ului
• tip I – cu orificiile criptelor dispuse îmbracã reguli similare ºi în cazul polipilor
regulat-mucoasã normalã; clasici.
• tip II – cu deschiderea criptelor Examenul anatomopatologic dupã
aºezatã regulat dar urmând o arhitecturã mai rezecþia endoscopicã sau chirurgicalã urmeazã
grosierã hexagonalã-mucoasã hiperplazicã regulile generale: piesa trebuie etalatã pe o
(corespunde leziunilor hiperplazice non- arie planã, fixatã ºi orientatã cu ajutorul acelor;
neoplazice); secþiunile se efectueazã paralel pe 2cm, pentru
• tip IIIL – reþea trabecularã grosierã a cuprinde nivelele m1, m2, m3 ºi sm1 a, b,c,
formatã din cripte alungite (displazie joasã); sm2, sm3.
• tip IIIs – reþea trabecularã finã cu
orificiile criptelor aºezate neregulat (implicã Tratamentul leziunilor
caracter evolutiv); plane colonice
• tip IV – aspect de cripte alungite, Leziunile plane colonice sunt frecvente
ramificate cu aspect de circumvoluþiuni ºi detecþia lor nu este urmatã întotdeauna de
cerebrale (displazie joasã, mai rar înaltã); un gest intervenþional, deoarece nu toate au
• tip Vir – cripte foarte rare aºezate în potenþial evolutiv. De obicei, avem la dispoziþie
mod neregulat (cancer intramucos); mai multe opþiuni:
• tip Vn –absenþa criptelor cu un aspect • abþinerea de la orice gest terapeutic,
fãrã tramã, nestructurat (cancer invaziv în în cazul leziunilor plane de câþiva mm care
submucoasã). sugereazã o leziune hiperplazicã sau un
adenom cu displazie joasã; în acest ultim caz
Tipurile I ºi II sunt cele care sugereazã
se poate institui un program de supraveghere
normalitatea ºi absenþa displaziei; tipul II ºi
endoscopicã la durate mari. Marea majoritate
IV sunt cele mai frecvente întâlnite în cazul
a leziunilor plane care nu sunt subdenivelate
leziunilor neoplazice iar tipul V în cazurile de
au un potenþial evolutiv minim ºi nu trebuie de
cancer invaziv foarte probabil.
regulã efectuat nici un gest terapeutic.
Analiza “pit pattern” reprezintã un fel
• tratamentul endoscopic prin mucosec-
de biopsie virtualã care furnizeazã informaþii
tomie, hot-biopsy sau distrugerea prin metode
corecte în aproximativ 70% din cazuri.
termice sau non-termice. Mucosectomia este
Capitolul 4
107
Fig. 4.8. Reprezentarea schematicã a celor 5

aspecte distincte de ”pit pattern”
108 Capitolul 4
indicatã în cazul leziunilor plane fãrã subdeni- 4.1.4. POLIPOZELE COLONICE

velare pânã la 2 cm ºi la cele subdenivelate
pânã la 1 cm. Se efectueazã mucosectomia Termenul de polipozã defineºte condiþia
prin tehnica clasicã care cuprinde urmãtoarele caracterizatã prin prezenþa unui numãr mare,
etape: injectarea de soluþie salinã pentru peste 100 (numãrul de 100 este considerat
elevarea leziunii, plasarea ansei de polipec- convenþional, poate fi utilizat ºi termenul mai
tomie ºi rezecþia prin strângerea ansei ºi realist de nenumãrabili) de polipi la nivelul
aplicarea de curent diatermic. Se recomandã colonului. Uneori se admite un numãr mai mic,
rezecþia într-o ºedinþã ºi nu se indicã utilizarea câteva duzini pentru a accepta diagnosticul de
de regulã a dispozitivului de aspiraþie. polipozã. O clasificare a polipozelor colonice
• tratamentul chirurgical este indicat în este prezentat în Tabelul 4.4.
leziuni deprimate mai mari de 1 cm cu desenul
criptelor de tip V sau în cazul leziunilor
multiple. CLASIFICAREA POLIPOZELOR
Posibilitãþile din ce în ce mai mari ale
colonoscopiei de a furniza un diagnostic exact I. Polipoze adevãrate
morfopatologic va restrânge numãrul de
mucosectomii inutile efectuate pentru leziuni a) neoplazice
fãrã potenþial evolutiv precum ºi pentru leziuni Adenomatosis coli sau polipoza familialã
cu invazie profundã care ar necesita chirurgie. adenomatoasã (incluzând
De asemenea, va creºte numãrul mucosecto- ca subtipuri sindroamele Turcot
miilor curative, eficace. ºi Gardner)
b) non-neoplazice
Polipoza juvenilã
Sindromul Cronkhite-Canada
II. Condiþii similare polipozelor

(leziuni subepiteliale)
Hiperplazia limfoidã
Polipozã limfomatoasã
Polipozã inflamatorie
III. Polipi multipli (nu îndeplineºte

condiþia de minim 100 polipi)
Sindromul Peutz-Jeghers
Adenomatozã non-familialã
Sindromul Cowden
Modificat dupã Kou Nagasako
Tabel 4.4.
Capitolul 4
109
Sindromul de polipozã familialã În polipoza adenomatoasã familialã

adenomatoasã (Adenomatosis coli) modificarea de tip adenomatos a epiteliului
apare în prima decadã de viaþã când pot fi
Polipoza familialã adenomatoasã identificaþi doar câþiva noduli la nivelul
(Adenomatosis coli) este o afecþiune mucoasei colonice; polipii veritabili sunt
ereditarã cu transmitere autosomal dominantã recunoscuþi începând din adolescenþã, media
caracterizatã prin prezenþa la nivelul tractului de vârstã pentru diagnosticul acestora fiind de
digestiv, în special la nivelul colonului, a peste 24 ani în cadrul programelor de screening.
Pentru formele simptomatice vârsta medie a
100 de polipi adenomatoºi. Numãrul de 100 a
diagnosticului este 36 ani (cu limite între 4 ºi
fost stabilit convenþional, plecând de la studiile
79 ani); pentru diagnosticul de cancer vârsta
lui Bussey care a analizat cel mai mare numãr
medie este 39 ani. Incidenþa cancerului creºte
de familii (peste 300) afectate de aceastã
cu vârsta, astfel cã 100% din pacienþi în jur
boalã ºi care a identificat la membrii bolnavi de 55 ani au dezvoltat deja cancer de colon.
un numãr cuprins între 104 ºi peste 5000 polipi. Adenocarcinoamele de colon apãrute în cadrul
În cazul polipilor sporadici, acest numãr nu este polipozelor adenomatoase familiale sunt
niciodatã atins. De fapt, se crede cã ºi cei frecvent multiple: sincrone în 41% ºi
care prezintã un numãr cuprins între 30 ºi 100 metacrone în 7% din cazuri.
polipi, ar suferi de polipozã familialã, formã În polipoza familialã adenomatoasã
atenuatã (planºa 4.26). Penetranþa afecþiunii clasicã se descriu unele modificãri extraco-
este de 80-100%. Incidenþa afecþiunii este de lonice: polipi gastrici (la nivelul fornixului unde
1/7000-1/24.000 de naºteri. O treime din cei îmbracã aspectul de polipi hiperplazici sau
diagnosticaþi nu au istoric familial; pentru o hamartoame ºi la nivelul antrului gastric unde
parte din aceastã proporþie se pare cã o sunt adenomatoºi), polipi adenomatoºi la nivelul
mutaþie spontanã este rãspunzãtoare, iar restul duodenului, în special periampular, care au risc
ar avea de fapt un istoric familial ignorat mare de malignizare. O manifestare
datoritã unui debut tardiv, forme fruste, extradigestivã valoroasã pentru stabilirea
penetranþã incompletã sau doar datoritã unei diagnosticului înainte de apariþia leziunilor
anamneze deficitare. colonice o reprezintã hipertrofia congenitalã
Gena rãspunzãtoare pentru polipoza a epiteliului pigmentar, uºor de recunoscut
adenomatoasã familialã (gena APC) este printr-un banal examen oftalmologic.
O formã particularã de polipozã
situatã pe cromozomul 5 având localizare
adenomatoasã familialã, care în prezent este
5q21; gena APC este o genã clasicã cu rol în
consideratã doar o variantã a celei clasice, este
supresia tumoralã prin intermediul inhibiþiei
cea descrisã de Gardner ºi care-i poartã
beta-cateninei. O mutaþie la nivelul APC
numele. Particularitatea sindromului Gardner
determinã o expresie exageratã a beta- este reprezentatã de varietatea manifestãrilor
cateninei care are ca rezultat hiperproliferarea extracolonice: chiºti epidermoizi, fibroame,
epiteliului ºi apariþia polipilor adenomatoºi. osteoame, anomalii dentare, anomalii diverse
Defecte ale APC sunt descrise ºi în cazul celor ale scheletului, polipi gastrici, duodenali, intestin
cu polipi izolaþi. Pentru apariþia cancerului de subþire, hiperplazie limfoidã ilealã, tumori
colon o succesiune de mutaþii genetice trebuie desmoide ºi tumori ale ficatului ºi cãilor biliare.
sã se acumuleze, aceastã mutaþie izolatã Studii recente au demonstrat cã pacienþii cu
nefiind rãspunzãtoare decât pentru polipi. polipozã adenomatoasã familialã clasicã au
110 Capitolul 4
Planºa 4.26. Aspect

endoscopic de polipozã
adenomatoasã atenuatã
(toate leziunile aparþin
aceluiaºi pacient)
Capitolul 4
111
frecvent stigmate sugestive pentru sindromul ºi distribuiþi în mod regulat, dând impresia de
Gardner, susþinând ideea cã cele douã variante carpetã;
reprezintã aceeaºi entitate. b) forma variabilã, în care polipii sunt
O altã variantã de polipozã familialã mai mari, cu dimensiuni variate ºi sunt distribuiþi
adenomatoasã, care pare a avea o modalitate într-o manierã mai neregulatã, putându-se
de transmitere diferitã (autosomal recesivã), individualiza fiecare polip.
este denumitã sindromul Turcot ºi este caracte-
Densitatea polipilor pe piesele de
rizatã prin asoocierea adenoamelor colonice
colectomie este maximã la nivelul colonului
cu tumori ale sistemului nervos central, în
stâng, urmat de dreptul ºi apoi transversul.
particular glioblastoame.
Polipii sunt în proporþie de peste 95% mai mici
Diagnosticul polipozelor adenomatoase
de 5 mm sesili sau plaþi; o micã parte pot fi
familiale este foarte simplu în prezenþa antece-
mai mari, cu pedicul. Existã ºi forme rare în
dentelor heredo-colaterale tipice, vârstei tinere
care predominã polipii mai mari de 1cm. Polipii
ºi identificãrii leziunilor adenomatoase multiple
nu diferã ca histologie de cei sporadici. Sunt
prin colonoscopie. Singura dificultate este
în vasta majoritate adenoame tubulare. În
legatã de pregãtirea colonului, care din cauza
evoluþie, toþi pacienþii netrataþi (tratamentul
multitudinii polipilor poate fi deficitarã. Chiar
adecvat este proctocolectomia) vor dezvolta
în condiþiile unei pregãtiri necorespunzãtoare,
cancer, care nu diferã de cel sporadic ca ºi
o singurã privire a mucoasei colonice este
aspect endoscopic.
suficientã pentru diagnostic. Pentru certitudine
este necesarã demonstrarea naturii adenoma-
Sindromul polipozei
toase a polipilor (se considerã cã minim 20-30
adenomatoase atenuate
ar trebui polipectomizaþi sau biopsiaþi).
Se admite cã pacientul poate fi în
În urmã cu o decadã, Lynch et al.
momentul colonoscopiei în una din urmãtoarele
descria o polipozã adenomatoasã familialã cu
faze ale evoluþiei naturale a bolii:
polipi plani ca pe o formã aparte. Recent s-a
1) faza latentã care evolueazã în 80%
demonstrat cã acest tip de polipozã este o
din cazuri pânã la vârsta de 5-10 ani, în care
manifestare atenuatã a aceluiaºi defect
mucoasa colonului poate fi aparent normalã,
genetic situat tot pe cromozomul 5, la nivelul
biopsia putând însã identifica leziuni precoce
genei APC. Caracteristicile specifice acestei
(adenoame unicriptale);
forme atenuate sunt:
2) faza de polipozã, care se dezvoltã
1) numãr mai mic de polipi (sub 100,
de regulã pânã la 20 ani, caracterizatã prin
chiar sub 30);
tabloul colonoscopic tipic;
2) distribuþie proximalã, majoritatea
3) faza de cancer de colon.
polipilor fiind situaþi la nivelul colonului drept,
Din punct de vedere colonoscopic, poli- rectul putând fi cruþat;
poza adenomatoasã poate îmbrãca una din 3) polipii sunt plaþi, fãcând termenul de
douã forme: polip sã parã inadecvat ºi obligând la folosirea
a) forma uniformã „în covor” în care celui de adenoame plane (creºtere orizontalã);
toþi polipii sunt de dimensiuni mici, sub 5 mm
112 Capitolul 4
4) dezvoltarea cancerului la vârste Diagnosticul este suspicionat la un copil

medii (semnificativ mai înaintate decât în sau tânãr cu sau fãrã antecedente familiale,
sindromul clasic). cu simptome de hemoragie digestivã infe-
rioarã; colonoscopia evidenþiazã un numãr de
Diagnosticul este mai dificil, fiind uºurat
mai mult de 10 polipi de diferite mãrimi, tipic
doar de testele genetice. Pentru aceste forme
în jur de 2 cm, sesili sau pediculaþi, roºii, cu
screening-ul colonoscopic se începe la 20 de
suprafaþa netedã, lucioasã, caracteristic fãrã
ani, iar în caz de mucoasã normalã, se repetã
lobulaþii, uneori cu o ulceraþie în vârf ºi puncte
examinarea la 2-3 ani pânã la 40 ani, dupã
gãlbui la nivelul mucoasei din jur. Fãrã examen
care se efectueazã anual. Decizia terapeuticã
anatomopatologic este riscant sã se afirme cã
trebuie sã fie modulatã în funcþie de caz; dacã
un anumit polip este de tip juvenil.
numãrul de polipi este mic ºi se pot rezeca
Deºi polipii juvenili sunt non-neoplazici,
endoscopic se poate evita colectomia totalã;
existã suficiente date în literaturã care susþin
se poate adopta ºi o soluþie de compromis cum
cã acest sindrom asociazã un risc crescut
este colectomia subtotalã.
pentru adenocarcinomul colonic. Modalitatea
de apariþie se pare a fi legatã de transformarea
Polipozele juvenile adenomatoasã a polipilor juvenili.
Atitudinea practicã în cazul acestui
Polipoza juvenilã este un sindrom rar sindrom este polipectomia pe cât posibil a
caracterizat prin apariþia unei multitudini (mai tuturor leziunilor ºi supravegherea colono-
mult de 10 se considerã suficient pentru scopicã la un interval stabilit individual (un
diagnostic) de polipi cu histologie tipicã de polip consens nu existã) în funcþie de numãr,
juvenil (caracteristici: lamina propria bogatã, elemente adenomatoase în polipi, mãrimea
glande dilatate chistic la vârf, epiteliu non- acestora etc.
neoplazic, stromã conjunctivã bogatã ºi
celule inflamatorii). S-au descris douã forme,
Boala Cowden
una caracterizatã prin apariþia polipilor exclusiv
la nivelul colonului ºi cealaltã cu distribuþia
Boala Cowden sau sindromul
polipilor în tot tractul digestiv. Existã forme
hamartoamelor multiple este înruditã cu
familiale ºi non-familiale. Forma familialã are
polipoza juvenilã ereditarã, împãrþind cu
o transmitere autosomal dominantã cu
aceasta anomalia geneticã situatã la nivelul
penetranþã înaltã, mutaþiile ereditare fiind
genei PTEN. Boala Cowden este o condiþie
localizate la nivelul genei PTEN (10q).
rarã care reuneºte anomalii multiple ale
Polipii se dezvoltã în prima decadã,
ectodermului, mezodermului ºi endodermului.
fenotipul tipic fiind constituit în adolescenþã.
Leziunile de tip hamartom sunt diseminate în
Datoritã stromei conjunctive ºi vaselor bine
tot corpul, pielea (pete „cafea cu lapte”, vitiligo,
reprezentate, polipii se manifestã clinic
trichilenoame, cancer spino- sau bazo-celular),
frecvent prin rectoragie; alte simptome pot fi
cavitatea bucalã, tiroida, sânul, scheletul ºi
prolapsul rectal, dureri abdominale. Atât
tractul digestiv fiind mai frecvent afectate.
formele familiale cât ºi cele non-familiale
Tumorile maligne tiroidiene, sân ºi gastro-
asociazã alte anomalii: diverticul Meckel,
intestinale sunt mai frecvente ca în populaþia
malrotaþia intestinalã, hidrocefalia, anomalii
generalã.
cardiace, polidactilie, palatoschisis.
Capitolul 4
113
Polipii de tip hamartom sunt prezenþi la colon) mucoasa cu aspect congestionat

35% din cei afectaþi de boala Cowden. (hiperemie ºi edem) cu numeroºi polipi sesili,
Aspectul endoscopic este asemãnãtor polipului minusculi sau mai mari pediculaþi cu forme
juvenil, iar numãrul acestora variazã de la bizare, dispuºi în rânduri, ca solzii de peºte sau
câþiva la câteva sute (realizeazã uneori sub formã de covor. Caracterul cel mai tipic
aspectul de „covor”). Histologic, se remarcã este culoarea foarte roºie a polipilor de mici
glandele dilatate chistic, lamina proprie dimensiuni.
îngroºatã, infiltratã cu celule inflamatorii ºi Histologic, polipii din sindromul
fascicule musculare proeminente care se Cronkhite-Canada sunt similari cu cei juvenili;
extind pânã la suprafaþã. prezenþa glandelor dilatate chistic ºi infiltra-
Nu este considerat cã pacienþii cu rea stromei conjunctive cu limfocite ºi plasmo-
sindrom Cowden trebuie înrolaþi într-un cite sunt principalele caracteristici.
program de screening. Importanþa practicã este limitatã
Sindromul Ruvalcaba-Myhre-Smith datoritã raritãþii sindromului.
este o variantã dependentã de anomaliile
aceleiaºi gene, caracterizatã de polipi Polipozele inflamatorii
hamartomatoºi gastrointestinali, macrocefalie,
pete pigmentare brune la nivelul penisului ºi Orice afecþiune inflamatorie severã ºi
anomalii de dezvoltare. difuzã a colonului poate induce apariþia unor
polipi multipli, a cãror aspect sã se confunde
Sindromul Cronkhite-Canada cu polipozele. Cea mai frecventã cauzã pentru
astfel de polipoze este rectocolita ulcero-
Sindromul Cronkhite-Canada este o hemoragicã. Polipii inflamatori pot fi solitari,
condiþie rarã, fãrã caracter familial care se dar mult mai frecvent sunt multipli. Histologic,
defineºte prin polipozã gastrointestinalã polipii sunt formaþi doar din þesut de granulaþie
generalizatã, hipoproteinemie, anomalii diverse ºi resturi de mucoasã denudatã.
ale ectodermului (alopecie, hiperpigmentarea Colonoscopic, aspectul acestor polipi
tegumentului dispusã în pete negricioase, atrofii este variat: sesili sub formã de dom, pediculaþi
ale unghilor). Boala debuteazã tipic în a ºasea cu formã de deget de mãnuºã, vierme sau
sau a ºaptea decadã de viaþã (limitele de vârstã formând un aspect sugestiv pentru punþi sau
ale debutului 31-86 ani), în mod acut cu diaree, stalactite-stalagmite. Specific este aspectul
anorexie, alopecie generalizatã instalatã în mucoasei din jurul polipilor care trãdeazã
sãptãmâni, scãdere ponderalã, hipopro- inflamaþia ori sechelele acesteia (planºa 4.27).
teinemie, edeme generalizate, modificãri tipice Diagnosticul diferenþial cu polipoza
ale unghiilor tipice, hiperpigmentarea cutanatã. adenomatoasã familialã este uneori dificilã; se
Deºi polipii nu malignizeazã prognosticul este folosesc drept markeri: aspectul variat al
infaust, majoritatea pacienþilor decedând în polipilor inflamatori ºi monoton în polipoza
câteva sãptãmâni sau luni. S-au raportat ºi familialã, mucoasa cu desen vascular menþinut
cazuri rare de regresie spontanã sau sub în polipoza adenomatoasã ºi ºters în cea
tratament cu corticosteroizi sau hiperali- inflamatorie. Mai dificil ºi mai important din
mentaþie. punct de vedere practic este de a diferenþia
Endoscopic se observã la nivelul un polip inflamator de unul adenomatos pe
segmentului de tract digestiv afectat (stomac, fondul unei rectocolite ulcero-hemoragice.
114 Capitolul 4
Planºa 4.27. Aspecte endoscopice de polipozã inflamatorie

în cadrul rectocolitei ulcero-hemoragice
Hiperplazia limfoidã determinã protruzia mucoasei în lumenul

colonului ºi creeazã un aspect ce se poate
Hiperplazia limfoidã defineºte o condiþie confunda cu polipoza. Aspectul endoscopic
caracterizatã de prezenþa a numeroase leziuni este de leziuni submucoase multiple, cu
protruzive minuscule, cu formã de dom, de 1- mucoasa ce le acoperã intactã, cu semnul
3mm, cu distribuþie în tot tractul digestiv ºi în faldului uneori prezent, culoare alb-gãlbuie ºi
mod particular la nivelul colonului. Fiecare uºor translucentã. Dacã nu se asociazã
protruzie este situatã la nivelul unui folicul modificãri inflamatorii ale mucoasei care
limfoid. Este mai frecventã la copii ºi tineri. complicã aspectul (fenomen frecvent),
Au tendinþa sã disparã spontan. diagnosticul diferenþial cu alte entitãþi este
Colonoscopic, se evidenþiazã numeroase uºor. Examenul radiologic evidenþiazã imagini
imagini nodulare de 1-3mm, de culoare alb- hipertransparente în peretele colonului,
gãlbuie. Uneori au o ulceraþie în vârf, indicând diagnosticul.
îmbrãcând aspectul unei colite aftoide.
Aceastã condiþie nu este o adevãratã
polipozã ºi nu are implicaþii prognostice
particulare.
Pneumatoza chisticã intestinalã
Pneumatoza chisticã intestinalã este o

entitate caracterizatã prin prezenþa în
submucoasã a unor multipli chiºti aerici care
Capitolul 4
115
4.1.5. POLIPUL MALIGN ªI nivel fiind posibilã. Cuantumul de influenþã al

CANCERUL INCIPIENT POLIPOID factorilor de mediu ºi genetici s-ar putea
exprima, parafrazându-l pe Morson (a cãrui
activitate magistralã este legatã în primul rând
Progresele extraordinare în domeniul de polipii recto-colonici) astfel: prevalenþa
oncogenezei colorectale, a înþelegerii polipilor într-o populaþie este determinatã de
mecanismelor intime, moleculare, care stau la factorii de mediu, dar neºansa unui anume
baza proliferãrii celulelor maligne ºi individ din aceea populaþie sã dezvolte leziunea
metastazãrii acestora au apãrut în interrelaþie
este datoratã factorilor genetici.
cu dezvoltarea colonoscopiei ce a permis
identificarea leziunilor premaligne (polipi Colonoscopistului îi rãmâne sarcina sã
adenomatoºi, leziunile de displazie din cadrul coreleze cunoºtinþele acumulate de geneticieni
rectocolitei ulcero-hemoragice) ºi a stadiilor ºi histologi cu modificãrile macroscopice,
intermediare dintre acestea ºi cancerul identificabile prin endoscopie, în încercarea de
avansat, oferind material brut cercetãtorilor. a identifica cu precizie stadiul eventualului
Polipozele adenomatoase familiale au constituit proces de malignizare.
pentru geneticieni un adevãrat „experiment Transformarea malignã a polipilor
ºtiinþific”, pus la cale de naturã, parcã pentru adenomatoºi este o realitate care nu mai este
a le facilita acumularea de cunoºtinþe în negatã în prezent de nimeni. Trebuie specificat
domeniul oncogenezei colorectale, iar pentru încã o datã cã, deºi se considerã cã peste 90%
colonoscopist semnalul de alarmã pentru a din adenocarcinoamele recto-colonice sunt
acorda întreaga atenþie oricãrui polip. Lynch rezultatul acestei evoluþii, marea majoritate a
a adãugat prin descrierea sindromului de polipilor adenomatoºi nu evolueazã malign.
cancer familial cu sau fãrã localizare specificã Malignizarea este doar una din posibilele cãi
noi direcþii de cercetare pentru geneticieni ºi de evoluþie ale unui polip, dar cea care face
angajarea colonoscopiºtilor într-o examinare din aceastã leziune o „bombã cu explozie
mai atentã pentru gãsirea unor alte leziuni întârziatã”, care trebuie identificatã activ ºi
premaligne în afara clasicilor polipi. Cãutarea înlãturatã.
conºtientizatã în cadrul stabilit de criterii în Formele intermediare dintre polipul
continuã schimbare (ultimele, Amsterdam adenomatos (fie sesil sau pediculat, fie adenom
modificate) a dus la identificarea din ce în ce plat) ºi adenocarcinom (formã majoritarã de
mai frecventã a aºa numitelor adenoame plate tumorã ulceratã) sunt încã neclare; multiple
(„flat adenoma”), fapt care a schimbat optica discuþii, supoziþii ºi speculaþii umplu golul dintre
endoscopistului (ºi chiar a endoscoapelor care cele douã leziuni distincte: adenomul ºi polipul
aproape s-au transformat în microscoape prin malignizat cu capacitate de metastazare, adicã
adaosul magnificãrii ºi utilizãrii uzuale a cancerul. Datele provin din studiul caracterelor
coloraþiilor vitale). macroscopice descrise de endoscopie ºi cele
Modelul propus de Vogelstein îmbu- histologice, provenite din analiza pieselor de
nãtãþit continuu (Fig. 4.9) a încercat sã polipectomie.
coreleze modificãrile moleculare cu cele Prin definiþie, polipul adenomatos
anatomopatologice. Evenimentele moleculare subînþelege prezenþa displaziei ce poate fi de
cu rãsunet histologic sunt determinate de diferite grade. Într-o perioadã de timp care
factorii de mediu ºi o cascadã de evenimente variazã (în medie intervalul de timp considerat
desfãºurate la nivel genetic. Finalizarea necesar pentru apariþia polipului malign este
cascadei nu este obligatorie, stoparea la orice considerat 8-10 ani) în cazul unor polipi apar
116 Capitolul 4
a) secvenĠa adenom-carcinom
APC, ȕ-catenin K-ras p53 DCC, DPC4
epiteliu adenom adenom cancer cancer

normal (atipie (atipie în adenom avansat
moderată) severă)
b) tipul de novo
APC, ȕ-catenin p53 DCC, DPC4
epiteliu cancer precoce cancer

normal (tip lat) avansat
?
minute
adenoma
c) secvenĠa colită – displazie – carcinom
p53 p53 DCC, DPC4
colită cancer ? cancer

displazie
cronică precoce avansat
? ?
APC, ȕ-catenin APC, ȕ-catenin
Fig. 4.9. Modelul oncogenezei recto-colonice

(dupã Volgestein modificat)
Capitolul 4
117
arii de malignitate care cuprind la început doar cancer precoce. Cancerul care depãºeºte
mucoasa (cancer intramucos, situaþie care nu musculara proprie este considerat cancer
trebuie consideratã cancer adevãrat), fãrã a avansat.
depãºi musculara mucoasei; aceastã etapã Aceºti polipi în diferite stadii de
este consideratã doar o etapã de displazie malignizare pot fi atât pediculaþi cât ºi sesili.
înaltã, dar nu polip malign, deci nu adevãrat Termenul de polip malign se foloseºte pentru
cancer. În colon limfaticele se aflã doar în a descrie cancerul într-o leziune polipoidã care
submucoasã, deci malignitatea care nu atinge ar putea fi rezecabilã endoscopic. Acest tip
acest nivel nu are capacitatea de metastazare de leziune pune cele mai multe probleme
ºi nu trebuie consideratã cancer. Morson endoscopistului ºi anatomopatologului, decizia
subliniazã cã atât timp cât celulele maligne sunt de a reduce sau nu tratamentul la polipectomie
sechestrate deasupra muscularei mucoasei nu fiind extrem de dificilã.
putem vorbi de cancer, ci doar de adenom. În final forma de adenocarcinom
În timp, într-o parte din aceºti polipi, avansat este în majoritatea cazurilor o
celulele maligne reuºesc sã depãºeascã tumoare sesilã ulceratã dar stadiile inter-
musculara mucoasei, la început discret (etapã mediare pot îmbrãca aspecte diferite.
etichetatã ca ºi cancer submucos superficial,
stadiu în care capacitatea de metastazare Evoluþia unei formaþiuni
existã, dar este foarte redusã, fapt care polipoide pediculate (Fig. 4.10 ºi
determinã considerarea ca suficientã a planºa 4.28)
polipectomiei în unele condiþii particulare cum
este cazul unui cancer bine diferenþiat apãrut Un polip poate fi pediculat dacã este
într-un polip pediculat) apoi franc (cancer suficient de mare (mai mare de 8mm), creºte
submucos profund). Stadiul în care celule lent ºi este situat pe o regiune hiperperistalticã,
maligne invadeazã submucoasa dar nu indiferent de histologie (chiar tumorile
depãºesc musculara proprie este considerat submucoase pot fi pediculate); probabil, cã cea
a b c
d1
e
d2
adenom
cancer mucos
cancer invaziv
Fig. 4.10. Evoluþia unei formaþiuni polipoide pediculate

(modificat dupã Kou Nagasako)
118 Capitolul 4
(a) (b)
(c) (d1)
(d2) (e)
Planºa 4.28. Aspecte endoscopice în diferite faze ale invaziei maligne:

a) pediculat; b) pedicul gros; c) prãbuºit cu cap asimetric; d1) tendinþã de prãbuºire;
d2) prãbuºit cu pedicul scurt; e) prãbuºit
Capitolul 4
119
mai excepþionalã formã de polip pediculat este invazia de cãtre celulele canceroase a
carcinoidul, deoarece acesta este o tumorã submucoasei cu alterarea circulaþiei ºi deci a
submucoasã situatã într-o zonã lipsitã de suportului nutritiv al polipului, fapt care duce
peristalticã, în rect. la ramolirea ºi prãbuºirea acestuia. Pe mãsurã
Polipul benign are în general un cap ce malignitatea avanseazã aspectul se apropie
regulat, rotund ºi pedicul subþire de diferite mai mult de aspectul de ulcer malign sau
lungimi. Un pedicul subþire ºi lung pune tumoare ulceratã. Pe mãsurã ce procesul
diagnosticul de benignitate, indiferent de forma malign evolueazã, ulcerul poate chiar dispãrea
sau mãrimea extremitãþii cefalice. Când rãmânând doar o zonã roºie, iar pediculul poate,
celulele maligne pãtrund prin musculara fie dispãrea complet, fie se îngroaºã prin
mucoasei, semnând certificatul de malignitate, acumularea de þesut canceros, aspectul final
macroscopic modificãrile pot fi evidenþiate atât fiind de tumoare sesilã sau mai rar fungoidã.
la nivelul capului cât ºi a pediculului. Pediculul
gros ºi rigid, capul asimetric anunþã apariþia Evoluþia unei tumori
malignitãþii. În faza de malignitate polipode sesile (Fig 4.11)
intramucoasã aspectul poate fi asemãnãtor cu
polipul benign; în cazul afectãrii superficiale a O tumorã polipoidã sesilã poate fi
submucoasei capul polipului poate rãmâne rezultatul mai multor cãi de evoluþie: a) poate
rotund ca o minge, în jumãtate din cazuri. În fi sesilã de la început; b) poate fi rezultatul
stadiul mai avansat pediculul se îngroaºã ºi se invaziei submucoasei de cãtre celulele maligne
scurteazã vizibil, iar capul pare a se prãbuºi în a unui polip pediculat (vezi evoluþia tumorilor
el însuºi cãpãtând forme ciudate: de cupã de polipoide pediculate) sau c) consecinþa invaziei
ºampanie, semilunã sau pur ºi simplu pare a submucoasei într-un cancer iniþial plat.
dispãrea ºi rãmâne doar pediculul. Micºorarea
pânã la dispariþie a capului se explicã prin
(a)
(b)
(c)
Fig. 4.11. Evoluþia unei formaþiuni polipoide sesile

(modificat dupã Kou Nagasako)
120 Capitolul 4
Cancerele sesile de la început sunt mai cu invazia superficialã a submucoasei au capul

dificil de interpretat ca evoluþie. Adenoamele mai mare decât cele cu invazia profundã
mici sunt întotdeauna sesile ºi multe rãmân (fenomenul de colabare, ramolire a capului
astfel pentru perioade mari de timp. Cele care deja s-a instalat). În grupul celor cu cancer
degenereazã malign la dimensiuni mici ºi cresc mucos (displazie înaltã) sau invazia superficialã
rapid nu trec prin faza de polip pediculat. a mucoasei capul polipului creºte pânã când
Aspectul este de masã sesilã polipoidã cu capul se produce invazia serioasã a submucoasei.
asimetric sau cu o zonã subdenivelatã centralã; În cazul polipilor pediculaþi, musculara
deseori, mucoasa are desen regulat cu mucoasei este destul de groasã ºi puternicã,
excepþia zonei subdenivelate care este cu iar procesul malign începe la distanþã de
desen aspru, mai grosier. Baza este largã, aceasta; în consecinþã trece suficient de mult
aspectul distorsionat. timp pânã când celulele maligne reuºesc sã o
Cancerele sesile care debuteazã dintr- penetreze. În tot acest timp capul polipului
o leziune platã sau submucoasã care creºte, astfel încât în momentul în care apare
degenereazã malign precoce au aspectul unei cancerul (desemnat de prezenþa celulelor
tumori submucoase, cu suprafaþa netedã fãrã maligne în submucoasã) capul polipului a atins
neregularitãþi; pe parcurs, celulele neoplazice dimensiuni considerabile; acest moment este
pot eroda ºi forma o depresiune centralã, un fel de apogeu pentru dimensiunea capului
colabeazã, erodeazã ºi iau forma unui cancer polipului, dupã care acesta începe sã se
ulcerat. colabeze.
Un cancer avansat sesil ulcerat poate Pediculul este o structurã secundarã a
proveni din orice leziune iniþialã, supoziþiile polipului care se lungeºte pe mãsurã ce capul
asupra formei primare fiind speculative. polipului creºte devenind tot mai greu ºi
Direcþia de creºtere a unei tumori maligne, exercitând o tracþiune din ce în ce mai mare
dupã invazia submucoasei, este spre perete; asupra peretelui; aceastã alungire se produce
sunt ºi unele cazuri când creºterea este atât doar în stadiul de benignitate. Pe mãsurã ce
spre lumen cât ºi spre perete. apar celulele maligne în submucoasã, întâi apar
Odatã cu stabilirea în linii mari a modificãrile capului polipului, apoi când þesutul
formelor prin care evolueazã o tumorã, din malign creºte, devine voluminos, modificã
stadiul de adenom pur în cel de cancer avansat pediculul, îngroºându-l ºi scurtându-l.
ºi pe mãsurã ce s-au acumulat numeroase În ceea ce priveºte polipii sesili, se pare
date imagistice colonoscopice ºi anatomopa- cã riscul de malignitate cu invazie profundã
tologice s-au putut trasa criterii, deocamdatã creºte cu dimensiunea acestora. Diferenþele
aproximative, pentru stabilirea profunzimii dintre dimensiunea polipilor benigni ºi maligni
invaziei maligne. este semnificativã. Suprafaþa polipilor sesili
În cazul unui polip pediculat, dacã capul benigni este roºie chiar la dimensiuni foarte
acestuia este sferic cel mai frecvent histologic mici. Regularitatea suprafeþei nu poate fi
va fi adenom sau cancer mucos. Nu se poate consideratã întotdeauna un criteriu de
însã generaliza, deoarece aproximativ 2/3 din benignitate sau de invazie superficialã. Acest
cancerele cu invazia superficialã a submu- fapt se explicã mai ales prin existenþa
coasei ºi puþin peste 15% din cele cu invazia cancerelor sesile care provin din leziuni plate
francã a acesteia prezintã capul rotund. Un cu extensie rapidã în submucoasã, ce îmbracã
aspect curios la prima vedere, dar explicabil aspectul unor leziuni submucoase cu suprafaþa
în lumina celor discutate anterior, cancerele netedã. Eroziunile apãrute pe suprafaþa
Capitolul 4
121
mucoasei sunt considerate ca semn general 3- cancer invadant în submucoasã în

de malignitate; ele sunt prezente în stadiul de orice regiune a tulpinii;
invazie importantã a submucoasei ºi în 4- cancer care invadeazã submucoasa
cancerul avansat ºi sunt identificate obligatoriu la nivelul peretelui colonic, sub nivelul
în evoluþia procesului malign. pediculului, dar se menþine deasupra
Încercãrile de a identifica markeri muscularei propria.
endoscopici pentru invazia în profunzime a
procesului malign sunt justificate de nevoia de
orientare a tacticii terapeutice. 4.1.6 POLIPI NEOPLAZICI
Orice polip trebuie polipectomizat pentru NON-EPITELIALI
diagnostic ºi uneori tratament. Totuºi, când se
considerã cã invazia submucoasei este certã
sau când ansa de polipectomie nu poate stran- Acest tip de leziuni, care îmbracã uneori
gula polipul se indicã rezecþia chirurgicalã. aspectul macroscopic definibil ca polip au
În cazul polipilor adenomatoºi ºi al celor caractere aparte datorate originii lor în structuri
conþinând cancer mucos polipectomia este ce aparþin submucoasei. Încadrarea lor se
suficientã. poate face în cadrul tumorilor acoperite de
O problemã delicatã este cazul polipilor mucoasã normalã sau tumorilor submucoase.
maligni în care se descoperã invazia superfi- Sunt mai rare decât adenoamele, pot fi unice
cialã a submucoasei. Existã câþiva parametri sau multiple ºi sunt reprezentate în principal
care cuantificã riscul de a metastaza de leiomioame, lipoame, limfangioame,
(parametri care pot fi validaþi doar dupã hemangioame, polipi limfoizi benigni, tumori
polipectomie): excizie incompletã (opinia neurogenice, carcinoid, tumori granulare.
endoscopistului), marginea de rezecþie conþine Caracterele specifice acestora sunt mucoasa
celule maligne, invazia vaselor sanghine ºi normalã cu desen vascular intact, semnul
limfaticelor, tip histologic slab diferenþiat, faldului prezent ºi limita cu mucoasa normalã
absenþa pediculului (polipi sesili), invazia mai puþin abruptã.
importantã a submucoasei. În aceste condiþii
polipectomia trebuie completatã de rezecþia Leiomiomul
chirurgicalã.
Unul din criteriile de siguranþã consi- Leiomiomul poate proveni fie din
derate importante este o distanþã între cancerul musculara mucoasei, fie din musculara proprie
invaziv ºi linia de rezecþie (linia de ”arsurã”) (mai frecvent). Localizarea este predilectã
mai mare sau egalã de 1-2 mm (mãsuratã de pentru rect ºi sigmoid.
morfopatolog cu micrometrul). Leiomioamele provenite din musculara
Haggit clasificã invazia malignã mucoasei sunt de obicei mici, 1-1,5 cm, cu formã
precoce într-un polip pediculat în cinci niveluri, de polipi sesili, cu mucoasã netedã de culoare
indicând pentru rezecþia chirurgicalã doar roz-gri, roºii (când sunt mai mari) sau de
stadiul 4. aceeaºi culoare ca mucoasa din jur, cu desen
0- cancer in situ sau intramucos vascular prezervat ºi relativ dure (nu lasã
1- cancer care invadeazã submucoasa, semnul pernei). Nu au semnificaþie clinicã fiind
dar limitat doar la capul polipului; o descoperire întâmplãtoare.
2- cancer care invadeazã submucoasa Leiomioamele provenite din musculara
ºi în regiunea joncþiunii dintre cap ºi pedicul; propria sunt de dimensiuni variabile, putând
122 Capitolul 4
atinge chiar 20 cm, sunt frecvent ulcerate

creând confuzii cu leziunile maligne.
Leiomiosarcoamele (maligne) sunt volumi-
noase ulcerate, cu mucoasa strãlucitoare ºi
fãrã friabilitate. Atitudinea în cazul leiomioa-
melor mari trebuie sã fie aceeaºi ca pentru
leiomiosarcoame, adicã indicaþia chirurgicalã.
Lipomul
Lipomul este cea mai frecventã tumorã

non-epitelialã submucoasã colonicã repre-
zentând 0,03-4,4 % din totalul polipilor Planºa 4.29. Aspect endoscopic de lipom
intestinului gros. Este format din þesut adipos localizat la nivelul colonului drept
bine diferenþiat susþinut de þesut fibros;
excepþional poate fi sediul transformãrii
maligne. Nu are simptome când are dimensiuni
mici, dar poate fi cauza disconfortului
abdominal, sângerãrilor sau chiar subocluziei.
Colonoscopic are urmãtoarele caractere:
• localizare:
- predilectã pentru colonul drept, în
special în regiunea valvei ileo-cecale
unde þesutul gras se aflã în mod normal
în cantitate mai mare (planºa 4.29);
• numãr: Planºa 4.30. Aspect endoscopic de lipoame
- unici sau multipli, realizând uneori o multiple: aspect de lipomatozã colonicã
formã de lipomatozã colonicã (planºa
4.30);
• formã:
- formaþiune sesilã, cu bazã largã de
implantare sau formã de polip pediculat
când localizarea este propice dezvoltãrii
pediculului (colon stâng, hiperperistaltic).
• dimensiune:
- peste 1-2 cm, dar poate atinge dimen-
siuni de peste 10 cm (planºa 4.31);
Planºa 4.31. Aspect endoscopic de lipom de

dimensiuni mari, care realizeazã
îngustarea lumenului
Capitolul 4
123
• suprafaþa: Limfangiomul
- este netedã, cu mucoasã normalã,
desen vascular prezervat, culoare Limfangiomul este o tumorã rarã
gãlbuie, aspect translucid; uneori, la colonicã, formatã din leziuni chistice cu
dimensiuni mari poate ulcera (din cauza conþinut lichidian, cãptuºite cu epiteliu
compresiunii exercitate de þesutul endotelial (nu sunt neoplazii adevãrate). Pot
adipos asupra mucoasei), iar prin leziune fi simple, cavernoase ºi chistice. Localizarea
se observã aspectul caracteristic þesu- predilectã este dupã unghiul splenic. Aspectul
tului adipos; colonoscopic este de polip sesil cu bazã largã,
rar pediculat, cu suprafaþã netedã, lucioasã cu
• consistenþa:
desen vascular integru, de culoare alb-gãlbuie
- moale, semnul ”pernei” (se apasã cu
sau albãstrie, moi, cu conþinutul lichidian uºor
pensa de biopsie pe leziune ºi se obþine
de presupus la atingerea cu pensa ºi care se
o depresiune ca în pernã) (planºa
poate exterioriza dupã prelevarea biopsiei.
4.32); pot fi ºi dure acoperite de
Dimensiunea variazã între câþiva mm ºi câþiva
mucoasã hiperemicã.
cm. Nu au potenþial de malignizare.
Diagnosticul endoscopic de lipom este
necesar pentru a avea o atitudine terapeuticã Hemangiomul
corectã; deºi sunt raportate rezecþii endosco-
pice reuºite, se recomandã evitarea acesteia Hemangiomul este o tumorã rarã
în caz de lipom deoarece þesutul adipos colonicã cu potenþial însã mare de sângerare
transmite greu curentul electric ºi riscurile de care o face importantã din punct de vedere
sângerare sunt mari. practic. Au o agregare familialã. Nu este un
adevãrat neoplasm, ci mai degrabã o malfor-
maþie angiomatoasã difuzã sau localizatã, de
tip capilar sau cavernos. Hemangioamele
capilare sunt formate dintr-o reþea de capilare
fine, hiperplazice , cãptuºite cu endoteliu, iar
cele cavernoase din vase largi, cu pereþi subþiri
cu o stromã sãracã. Simptomele posibile
sunt: sângerare, uneori masivã, ocluzie sau
subocluzie.
Endoscopic au urmãtoarele caracte-
ristici:
• localizare:
- oriunde la nivelul colonului;
• numãr:
- unice sau multiple;
Planºa 4.32. Aspect endoscopic de lipom cu • aspect:
ilustrarea semnului pernei - difuze (cavernoase) sau localizate,
polipoide. Cele polipoide au aspect sesil
hemisferic, dar pot fi ºi pediculate;
124 Capitolul 4
• mucoasã: • dimensiune:
- netedã de culoare roºie ca o cireaºã - frecvent 0,5 cm;
sau ca un punct închis la culoare sau • culoare:
de culoare roºu-mov ca o prunã; - mai palidã decât mucoasa din jur sau
• consistenþã: gãlbuie din cauza conþinutului lipidic;
- moale, dar ºi foarte dure când apar • suprafaþã:
calcificãri (diagnostice).
- netedã cu mucoasã normalã, vase mai
bine evidenþiate, îngroºate faþã de a
Tumora granularã þesutului din jur; când evolueazã pot
ulcera ºi îmbrãca aspectul unui
Tumora granularã este foarte rarã la adenocarcinom sau limfom ulcerat.
nivelul colonului cu origine în submucoasã, fie
la nivelul musculaturii netede, fie în celulele Endometrioza
neurogenice (Schwann). Aspectul endoscopic
este de polip sesil cu formã ciudatã de mãsea,
Endometrioza defineºte prezenþa unor
mamelon cu depresie centralã sau pediculat,
foci heterotopi de þesut endometrial în afara
foarte dur la atingere, de culoare alb-gãlbuie.
uterului. Interesarea colonului este frecventã
Diagnosticul este bioptic prin evidenþierea unor
în regiunea sa terminalã. Este frecventã la
granule PAS pozitive de origine lizozomalã sau
femeile între 20-40 ani, nulipare; simptomele
prin imunoreactivitate la S-100.
posibile sunt: dispaurenia, dismenoree, dureri
colicative, tenesme rectale, rectoragii, ocluzie
Carcinoidul intestinalã (prin fibrozã submucoasã care
produce un inel sclerotic). Leziunea este
Carcinoidul reprezintã o formã rarã ºi submucoasã ºi are rar corespondent mucos.
ciudatã de leziune colonicã. Deºi este deseori Stratul muscular este afectat prin pãtrunderea
încadratã în tumori submucoase deoarece are glandelor endometriale, reacþie inflamatorie
aspectul acestora acoperit cu mucoasa nor- consecutivã, hipertrofie muscularã. Clisma
malã, carcinoidul are origine epitelialã, dar are baritatã efectuatã la o femeie cu simptome
tendinþa de a penetra musculara mucoasei de sugestive poate da câteva indicaþii diagnostice
la început ºi dã naºtere unui nodul submucos. pentru endometriozã: deformare excentricã,
Din punct de vedere histologic este format din insuficient delimitatã a lumenului, un defect
cuiburi sau benzi de celule mici ºi reprezintã de umplere polipoid fãrã defecte de mucoasã.
un neoplasm malign cu dezvolatare lentã. Endoscopic este posibil sã parã totul
Caracteristicile endoscopice ale carci- normal când leziunea nu are nici un cores-
noidului sunt: pondent mucos sau se pot observa urmã-
• localizare: toarele elemente: edem mucos moale, slab
- predilect rectul; delimitat, relativ întins sau masã polipoidã
submucoasã acoperitã de mucoasã normalã
• numãr:
sau impresia de compresiune extrinsecã
- de regulã unice;
asociatã uneori de vagi modificãri de culoare.
• aspect: Foarte rar aspectul este de formaþiune poli-
- polipi sesili la început ca un dom; poidã ulceratã asemãnãtoare cancerului de
Capitolul 4
125
colon avansat. Diagnosticul este dificil endo- necunoscutã formatã din þesut mixoid
scopic, uneori fiind nevoie de laparoscopie. hipocelular lax, bogat în eozinofile, localizat
Biopsia este rar diagnosticã, leziunea predominant în submucoasã; aspectul
fiind submucoasã. histologic este frecvent în ”foi de ceapã” cu
fibrocite în jurul vaselor sanghine. Aspectul
Polipul limfoid benign endoscopic este al unei tumori polipoide de
forma unui cartof sau a unui polip sesil sau cu
Polipul limfoid benign (amigdala pedicul gros, obiºnuit sub 3 cm, cu suprafaþã
rectalã) este cea mai frecventã tumorã netedã roºie.
submucoasã colonicã care apare probabil ca
rãspuns la inflamaþii locale. Sunt reprezentate
de mase bine delimitate de þesut limfoid
(structuri foliculare bine dezvoltate cu centri
4.1.7. POLIPECTOMIA
germiantivi) care întinde mucoasa
ENDOSCOPICÃ COLONICÃ
supradiacentã. Aspectele endoscopice sunt
urmãtoarele:
Principiile utilizãrii diatermiei
• localizare:
în endoscopie
- predominent în rect;
• numãr: Diatermia defineºte utilizarea curentului
- unici sau multipli; electric pentru a coagula sau tãia þesuturi;
• aspect: aceastã tehnicã este folositã de peste 70 ani.
- polipi sesili cu bazã largã, dar ºi În chirurgie se foloseºte metoda uni- ºi
pediculaþi; bipolarã, dar în endoscopie în principal cea
unipolarã.
• dimensiunea:
Principiul de acþiune se bazeazã pe
- de regulã mai mici de 1cm, dar este
posibilã creºterea pânã la 3-5cm. faptul cã atunci când un curent electric
strãbate un conductor (þesut) se degajã o parte
• suprafaþã: din energie sub formã de cãldurã, care, dacã
- netedã, cu desen vascular pãstrat, este suficientã poate produce efecte benefice
culoare uºor mai palidã decât a mucoasei din clinic.
jur sau albstru-gri sau galben-gri, fãrã ulceraþii;
În cazul diatermiei unipolare (Fig. 4.12)
• evoluþie naturalã: curentul electric este concentrat la nivelul
- poate regresa ºi nu malignizeazã. electrodului activ, reprezentat de instru-
Este important diagnosticul diferenþial mentarul endoscopic (ansã, pensã de ”hot
cu limfomul polipoid. biopsy”, sfincterotom etc.) care are dimen-
siuni mici, realizându-se o densitate mare a
curentului cu producerea unei cantitãþi de
Polipul fibros inflamator cãldurã eficace. Electrodul pasiv, care închide
circuitul, legat la pacient, are dimensiuni mari
Polipul fibros inflamator este rar la
fãcând ca la acest nivel densitatea sã fie micã
nivelul colonului ºi este reprezentat de o
ºi cãldura produsã insesizabilã.
leziune granulomatoasã de etiologie
126 Capitolul 4
Fig. 4.12. Reprezentarea graficã a circuitului

realizat în diatermia unipolarã
Tipul de curent folosit în diatermie este

puþin periculos pentru pacient, fiind de foarte
înaltã frecvenþã (radiofrecvenþã); curentul de
radiofrecvenþã poate parcurge corpul uman
fãrã a produce efecte neuromusculare
periculoase (absenþa faradismului).
În practica medicalã se folosesc trei
tipuri de curent: de tãiere, de coagulare, mixt
(blended) (Fig. 4.13).
Curentul de tãiere este un curent
continuu care realizeazã o cãldurã foarte mare
ce produce explozia celulei prin evaporarea
bruscã a apei. Dacã se scade puterea
curentului de tãiere efectul de tãiere diminuã,
deoarece nu se mai ating valori de temperaturã
mari care sã producã evaporarea bruscã a apei
celulare; la intensitãþi mici ºi acest tip de curent
poate produce predominant efecte de
coagulare. Fig. 4.13. Reprezentarea graficã a tipurilor de
curent folosite în diatermie
Capitolul 4
127
Curentul de coagulare este intermitent, lungimii circuitului, pot apãrea unele „scãpãri”
furnizat în fulguraþii ºi produce o cãldurã de curent nedorite cu arsuri consecutive.
suficientã doar pentru deshidratarea ºi Mãsurile de siguranþã care trebuie luate
denaturarea proteinelor, fenomene care au ca privesc în primul rând verificarea integritãþii
urmare moartea celularã. Þesutul mort este conexiunilor la nivelul electrodului pasiv; marea
diminuat în volum, se produce o distorsionare majoritate a sistemelor au un senzor cu
a vaselor, coagularea proteinelor plasmatice avertizare sonorã activat când acestea sunt
cu activarea mecanismelor coagulãrii. defectuoase. Grija numãrul 1 a asistentei ºi
Curentul mixt este fie o combinaþie, fie a endoscopistului este corectitudinea conec-
o alternanþã a celor dinainte, îmbinând calitãþile tãrii electrodului pasiv.
ambelor tipuri. Cele mai frecvente aplicaþii ale diater-
Riscurile utilizãrii diatermiei în practica miei în endoscopie sunt polipectomia,
endoscopicã sunt destul de reduse: sfincterotomia ºi tehnicile de hemostazã.
• Electrocutarea este exclusã, Precauþiile care trebuie luate în timpul
polipectomiei pentru a evita arsurile sunt:
generatoarele de curent fiind realizate la
vizualizarea pe tot parcursul procedurii a ansei,
standarde internaþionale de securitate.
asigurarea cã ansa de polipectomie este ferm
• Explozia ºi apariþia unei flãcãri sunt strânsã în jurul pediculului dând senzaþia de
teoretic posibile în condiþiile în care rezistenþã elasticã (dacã ansa nu este corect
endoscoapele sunt spãlate cu alcool, iar în strânsã pot apãrea arsuri la nivelul peretelui
colon sunt acumulate multe gaze explozive, din vecinãtate – Fig. 4.14) ºi cã nu sunt prinse
ca în cazul pregãtirii cu manitol. Schimburile falduri de mucoasã în ansã. Dacã polipul este
frecvente de aer în timpul procedurii sau mare ºi atinge peretele din faþã, o parte din
utilizarea insuflaþiei cu CO2 minimalizeazã curent disipeazã la acest nivel producând
aceste fenomene. arsuri ºi în acelaºi timp diminuând cantitatea
• Interferenþele cu pacemakerele de curent concentratã în pedicul ºi alterând
cardiace cu determinarea unor tulburãri severe eficacitatea tãierii; se recomandã rotirea
de ritm. Noile tipuri de pacemakere nu mai endoscopului ºi/sau a pacientului pânã se
prezintã vreo problemã pentru utilizarea asigurã o poziþie mai bunã, fãrã contacte
diatermiei. Totuºi, în cazul unor astfel de
pacienþi purtãtori de cardiostimulatoare trebuie
luate unele precauþii suplimentare: plasarea
electrodului pasiv astfel încât circuitul format
sã ocoleascã cordul ºi pacemaker-ul;
monitorizarea atentã a frecvenþei cardiace;
disponibilitatea unui defibrilator.
• Arsurile reprezintã cel mai frecvent
accident din timpul diatermiei. În condiþiile în
care circuitul funcþioneazã perfect, cãldura
trebuie sã fie concentratã doar la nivelul
electrodului activ, curentul traversând corpul
pacientului, disipându-se în siguranþã prin Fig. 4.14. Efectele contactului capului polipului
electrodul pasiv. Totuºi, datoritã mai ales cu peretele de vizavi
128 Capitolul 4
nedorite. Dacã nu se poate evita contactul

capului polipului cu peretele de vizavi se
recomandã miºcarea acestuia în lumen pe tot
parcursul aplicãrii curentului, pentru a diminua
durata contactului cu un singur punct. O
problemã similarã poate apãrea când colonul
nu este bine pregãtit ºi polipul este înconjurat
de lichid (Fig. 15); curentul disipeazã prin
lichid ºi diminuã eficacitatea coagulãrii ºi tãierii
pediculului. Se recomandã fie aspirarea
lichidului, fie schimbarea poziþiei pacientului
cu scopul de a mobiliza lichidul ºi curãþa Fig. 4.15. Efectele prezenþei de lichid în jurul
câmpul de acþiune al diatermiei. pediculului în timpul polipectomiei
Polipectomia endoscopicã
Indicaþiile polipectomiei
Polipectomia endoscopicã reprezintã endoscopice:
rezecþia polipilor cu ajutorul ansei de Orice polip colonic pentru care nu existã
polipectomie sau al unor pense speciale ºi al contraindicaþii, diagnosticat la un pacient care
curentului diatermic. Aceastã metodã este cu nu are contraindicaþii pentru manevrã.
siguranþã cea mai frecventã tehnicã
endoscopicã intervenþionalã folositã, fiind Contraindicaþiile polipectomiei
consideratã astãzi în primul rând o metodã de legate de polip:
diagnostic ºi apoi terapeuticã. Polip cu aspect tipic de cancer invaziv;
Pentru orice endoscopist manevra polip sesil cu creºtere în orizontalã care ocupã
trebuie sã fie familiarã ºi sã o poatã folosi cu mai mult de 2/3 din circumferinþa lumenului;
maturitate ºi în deplinã siguranþã. În prezent, polip al cãrui pedicul nu poate fi strâns cu ansa
metoda se bucurã de aportul celor peste 30 de polipectomie sugerând invazia importantã
de ani de experienþã, devenind o tehnicã în pedicul; formaþiunile polipoide care
standardizatã, cu riscuri minimalizate de sugereazã natura submucoasã a creºterii
aparaturã performantã ºi de inventarea unor tumorale.
tehnici de oprire ºi/sau prevenire a hemoragiei.
Pe de altã parte, trebuie considerate
Contraindicaþiile polipectomiei
unele aspecte care pot mãri riscurile ºi
legate de pacient:
problemele legate de polipectomie în ansamblu:
asistãm la un comportament din ce în ce mai Aceleaºi cu ale colonoscopiei, la care
agresiv al endoscopistului, orice polip de orice se adaugã riscurile hemoragice.
formã, dimensiune sau tip histologic fiind o Pregãtirea pacientului înainte de
posibilã ”pradã” pentru acesta; polipul malign polipectomie cuprinde pregãtirea obiºnuitã
cu dificultãþile sale de atitudine reprezintã o pentru colonoscopie a colonului, astfel încât
indicaþie comunã; efectuarea polipectomiei în sã permitã vizualizarea perfectã a mucoasei,
ambulator devine peste tot, chiar ºi în România, scãderea concentraþiei gazelor potenþial
regula.
explozive (atenþie la folosirea manitolului !) ºi
Capitolul 4
129
oprirea antiinflamatoarelor non-steroidiene, a I. Polipectomia polipilor pediculaþi

trombostopului ºi medicaþiei antiplachetare cu
7-14 zile înainte de procedurã (în cazuri I. a. Polipectomia polipilor pediculaþi
particulare, de risc tromboembolic ridicat, se cu pedicul subþire sau mediu
poate interna pacientul ºi se iniþiazã pentru (planºa 4.33-4.35)
câteva zile heparina). O condiþie sine qua non
este evaluarea pacientului pentru a identifica “God puts the pedicle under
orice risc potenþial ºi de a stabili necesitatea some polyps not to interfere
internãrii. Momentul ideal al polipectomiei, nu with metastasis, but to make it
more convenient for the
totdeauna posibil, este cel al diagnosticului; o
colonoscopist to remove them.”
concluzie care se poate trage din aceasta este (Morson)
cã înainte de orice colonoscopie pacientul
trebuie evaluat ºi pregãtit ca pentru polipectomie. Inspirându-ne din acest clasic al
Tehnica polipectomiei are particularitãþi polipectomiei colonice putem spune cã polipii
pentru fiecare tip de polip, cea mai dezbãtutã pediculaþi parcã invitã la polipectomie. Tehnica
fiind desigur cea a leziunilor pediculate. polipectomiei colonice are ca prototip acest
tip de polip, descriindu-se ºi reguli, unele scrise,
altele transmise numai prin intermediul faptelor
de la mentor la student ºi care conduc pas cu
pas pe endoscopist de-a lungul întregii
proceduri. Metoda este simplã ºi pentru
privitor foarte rapidã. Pentru endoscopist însã,
aceasta cuprinde niºte etape obligatorii, care,
deºi scurte, fac din polipectomie un adevãrat
ritual.

din cursul polipectomiei fãrã injectare
a unui polip pediculat
130 Capitolul 4

din cursul polipectomiei cu injectare fãrã
complicaþii a unui polip pediculat
Capitolul 4
131
Planºa 4.35. Aspecte endoscopice din cursul

polipectomiei cu injectare cu complicaþii a unui polip pediculat
132 Capitolul 4
1. Examinarea corectã a întregului polip deasupra capului polipului se manevreazã

Examinarea corectã a întregului polip endoscopul cu rotiþa sus/jos pentru deplasarea
este o etapã fãrã de care polipectomia poate ansei spre pedicul. Se încearcã permanent
fi dezastruoasã. Endoscopistul trebuie sã fie menþinerea planului ansei de polipectomie
sigur de geometria polipului (cap, pedicul, paralele cu peretele colonic ºi se poziþioneazã
mãrimea acestora, în special grosimea ansa la o oarecare distanþã de peretele colonic
pedicului ºi aparenta vascularizaþie a acestuia), pentru a lãsa un rudiment de pedicul dupã
prezenþa peristalticii peretelui, inserþia acestuia rezecþie ºi a-l putea la nevoie (sângerare)
la nivelul unei zone semi-oarbe, dupã unghiuri, prinde din nou cu ansa ºi strânge în vederea
modificãri sugestive pentru malignitate hemostazei.
invazivã etc. La sfârºitul examinãrii,
endoscopistul trebuie sã fie sigur cã nu existã 4. Strângerea iniþialã a ansei de polipecto-
contraindicaþii ºi cã a ales tactica potrivitã mie în jurul pediculului
pentru polipectomie, considerând toate Aceastã manevrã se efectueazã încet,
precauþiile necesare. pânã se simte o rezistenþã elasticã.
2. Plasarea endoscopului într-o poziþie 5. Se trage de polip pânã se aduce în

favorabilã mijlocul lumenului.
Este de preferat ca polipul sã se afle Înainte de a aplica curent electric se
într-o poziþie care sã permitã plasarea cu trage polipul, prin manevrarea vârfului
uºurinþã a ansei de polipectomie ºi urmãrirea endoscopului în sus, urmãrindu-se prezenþa
corectã, cu vizibilitate maximã, a manevrei; „cortului” fãcut de mucoasa colonicã suplã,
se considerã cã poziþia idealã ar fi cu polipul neinfiltratã de un proces malign (planºa
situat la ora 6 a câmpului vizual sau mãcar în 4.36). Absenþa „cortului” de mucoasã ºi
cadranul inferior al ecranului. Deºi nu este mobilizarea întregului perete colonic
posibilã întotdeauna obþinerea poziþiei ideale, sugereazã un proces malign avansat ºi
endoscopistul trebuie sã o aleagã pe cea mai
bunã posibilã. Deseori, cãutarea poziþiei
necesitã mult mai mult timp decât polipec-
tomia însãºi, fapt care nedumereºte înce-
pãtorul neinstruit.
3. Introducerea ansei de polipectomie

prin canalul de biopsie ºi plasarea ansei
în jurul pediculului polipului
Se alege ansa de polipectomie potrivitã
ca mãrime ºi se inspecteazã sã nu aibã vreun
defect. Se introduce prin canalul de biopsie,
iar când se vizualizeazã pe ecran capãtul ansei
se deschide (prin utilizarea de cãtre endo-
scopist sau asistentã a mânerului ansei de
polipectomie) atât cât sã încapã extremitatea
cefalicã a polipului în ea, încercându-se
plasarea acesteia dintr-o singurã manevrã în Planºa 4.36. Aspect endoscopic de ridicare a
jurul capului polipului; dupã ce ansa este bazei polipului pediculat pentru polipectomie
Capitolul 4
133
contraindicã polipectomia (planºa 4.37). În electric se începe strângerea lentã a ansei,

aceastã etapã se urmãreºte ca în ansa de asigurându-ne cã nu se realizeazã o tãiere
polipectomie sã nu fie prins ºi perete colonic mecanicã a pediculului. Hemostaza este
adiacent pediculului din zona oarbã aflatã în asiguratã prin intermediul încãlzirii pediculului,
spatele acestuia. care determinã compresiunea vaselor prin
edem ºi contracþia musculaturii arteriolelor, dar
6. Se aplicã curentul electric ºi prin angrenarea cascadei coagulãrii.
Se apasã pe pedala care iniþiazã apli-
carea curentului electric când polipul este tras 7. Strângerea ansei de polipectomie
în lumen ºi simþim rezistenþã elasticã la în jurul polipului cu scop de rezecþie
strângere. Curentul folosit este de regulã de Aceastã strângere se iniþiazã numai
25 Watt ºi se aplicã continuu timp de maxim dupã aplicarea curentului electric ºi dupã ce
8-10 secunde. În timpul aplicãrii curentului s-a observat albirea ºi edemul capului polipului,
elemente care ne asigurã cã hemostaza este
asiguratã. Se strânge lent, aplicând continuu
curent electric pânã când se taie polipul.
8. Mobilizarea polipului în
timpul polipectomiei
În cazul polipilor voluminoºi se
recomandã ”plimbarea” polipului în timpul
rezecþiei, prin mobilizarea vârfului endo-
scopului, pentru ca eventualul contact cu
peretele vecin inserþiei sã nu se facã în acelaºi
loc ºi pentru a se evita leziunile de ”arsurã”
severe de vis-a-vis de leziune (planºa 4.38).
Planºa 4.37. Absenþa “cortului” de mucoasã
sugereazã un proces malign avansat ºi 9. Recuperarea polipului
contraindicã polipectomia Dupã rezecþie, întotdeauna trebuie
recuperat polipul utilizând aceeaºi ansã sau o
ghearã. Se plaseazã un ac la baza polipului
pentru a o marca (cunoaºterea liniei de rezecþie
este esenþialã pentru un examen anatomopa-
tologic corect) ºi se pune într-un flacon cu
formol (de preferinþã tamponat) care se
eticheteazã cu însemnele pacientului (numãr,
iniþiale). Pentru cazurile în care se rezecã mai
mulþi polipi la acelaºi pacient se pune fiecare
separat, cu specificarea locului de unde a fost
rezecat fiecare. În cazurile rare când nu se
recupereazã imediat se poate folosi o clismã
joasã urmãrindu-se polipul în scaun. Aceastã
metodã este precarã când sunt mai mulþi polipi
Planºa 4.38. Complicaþii din cursul în aceastã situaþie ºi nu se poate stabili care ºi
polipectomiei - “arsurã” vis-a-vis de leziune de unde este rezecat. O altã metodã de
134 Capitolul 4
recuperare valabilã pentru polipii mici, uºori ariei edemaþiate ansa ºi se procedeazã dupã
este aspiraþia lor în canalul de biopsie ºi regulile clasice prezentate mai sus.
sechestrarea într-un vas-capcanã.
Plasarea unei anse detaºabile
10. Marcarea locului polipectomiei
O altã metodã de prevenire a hemo-
Pentru a uºura controlul pediculului
ragiei, foarte modernã ºi atractivã, constã în
restant sau pentru a putea indica chirurgului
aplicarea înainte de polipectomie la baza
aria de rezecþie se recomandã injectarea în
pediculului a unei anse de teflon care se strânge
baza locului polipectomiei de cernealã de Ink
ºi se detaºeazã de sistem. Dupã ce s-a strâns
China autoclavatã care coloreazã, tatueazã
ansa detaºabilã se plaseazã ansa de polipec-
permanent zona.
tomie deasupra acesteia ºi se procedeazã ca
de obicei. Ansa detaºabilã rãmâne pe restul
11. Polipectomia trebuie finalizatã într-o
de pedicul dupã rezecþie, strangulându-l ºi
ºedinþã
prevenind orice hemoragie. Dupã 24-48 ore
Un astfel de polip trebuie rezecat într-
ansa cade.
o ºedinþã.
I.b. Polipectomia polipilor pediculaþi II. Polipectomia polipilor sesili

cu pedicul gros
În cazul particular al polipilor sesili
Pedicul gros înseamnã în general un metoda de polipectomie este dictatã de
diametru mai mare de 1-1,5 cm. Endoscopistul aspectul endoscopic. Rezecþia acestui tip de
este cel care considerã sau nu un anume polip poate fi uneori dificilã, chiar riscantã. O
pedicul obiºnuit sau gros ºi îºi ia sau nu problemã delicatã poate fi cea legatã de
precauþii speciale, responsabilitatea actului atribuirea benignitãþii unei leziuni sesile; se
invaziv revenindu-i în totalitate. Regulile acceptã cã o leziune sesilã mai micã de 2 cm,
generale rãmân aceleaºi luându-se doar câteva neulceratã este benignã ºi poate fi rezecatã
mãsuri de siguranþã în plus. Atâta timp cât endoscopic. Ecoendoscopia ar putea fi de folos
pediculul este între 1,5-2 cm se poate efectua în stabilirea rezecabilitãþii endoscopice a unei
polipectomia într-o singurã ºedinþã. leziuni sesile.
Tehnici de prevenire a hemoragiei
Tehnici de injectare
pre-polipectomie (planºa 4.39)
Se injecteazã în porþiunea medie a
pediculului 1 ml adrenalinã 1/10.000 sau 1/
100.000; trebuie evitatã atât injectarea prea
aproape de capul polipului pentru cã va îngroºa
zona ºi nu va mai lãsa o arie utilã de plasat
ansa de polipectomie, dar ºi prea aproape de
perete deoarece existã riscul injuriei perito-
neale. Dupã injectare se plaseazã deasupra
Planºa 4.39. Injectarea pre-polipectomie
Capitolul 4
135
II.a. Polipectomia polipilor sesili

sub 0,5 cm
În cazul unor leziuni sesile foarte mici,

tactica recomandatã este folosirea ansei de
”hot-biopsy” care realizeazã în acelaºi timp
biopsierea leziunii cât ºi coagularea bazei
(planºa 4.40). Metoda este foarte simplã,
oferã material bioptic de calitate, dar are unele
riscuri legate de perforaþie ºi hemoragie
tardivã. Precauþii trebuie luate prin ridicarea
în lumen a pensei cu polipul prins pentru
formarea ”cortului” mucos ºi evitarea
cauterizãrii planurilor profunde. Planºa 4.40. Aspect endoscopic
postpolipectomie (polip sesil sub 0,5 cm)
II. b. Polipectomia polipilor sesili efectuatã cu “hot-biopsy”
sub 2,5 cm (planºa 4.41)
Dacã baza de inserþie este relativ micã

ºi poate fi strânsã într-un pseudo-pedicul cu
ansa de polipectomie se procedeazã exact ca
în cazul polipilor pediculaþi. Dacã baza de
implantare este largã se indicã injectarea de
ser fiziologic la limita dintre leziune ºi mucoasa
normalã sau prin leziune, folosind un ac de
sclerozare. Cantitatea de ser fiziologic este
variabilã fiind dictatã de obþinerea elevãrii
polipului pe o perniþã de ser fiziologic care va
juca rol de pedicul. Se aplicã apoi ansa ºi se
procedeazã obiºnuit.
II.c. Polipectomia polipilor sesili

mai mari de 2,5 cm
Se poate tenta rezecþia acestui tip de

polipi doar dacã ocupã mai puþin de jumãtate
din lumenul colonului. Tehnica adoptatã este
cea de rezecþii fragmentare ”piece-meal”
despãrþite de intervale de timp de 3-6
sãptãmâni. Ansa se plaseazã oblic între o limitã
a polipului ºi diametrul sãu maxim. La sfârºitul
sesiunilor resturile de polip se îndepãrteazã Planºa 4.41. Polipectomia unui
polip sesil sub 2,5 cm
folosind distrugerea cu ajutorul laserului de tip
Argon sau Nd:Yad.
136 Capitolul 4
Complicaþiile polipectomiei a) injectarea de sclerozanþi (alcool,

endoscopice polidocanol, glue) sau soluþie de adrenalinã sau
chiar ser fiziologic (care acþioneazã prin
efectul de volum) (planºa 4.43);
Hemoragia
b) aplicarea de clipsuri metalice;
Hemoragia este citatã în 1-4% din c) cauterizarea cu Argon sau Laser
totalul polipectomiilor, fiind mai frecventã în Nd:Yad (planºa 4.44).
cazul polipilor sesili ºi al celor cu pedicul gros
(planºa 4.42). Poate fi imediatã, observabilã Perforaþia
dupã polipectomie ºi tardivã, cu apariþie de
pânã la 14 zile dupã manevrã. Rareori este Perforaþia este o complicaþie foarte
atât de importantã încât sã necesite intervenþie rarã a polipectomiei endoscopice. În cazuri de
chirurgicalã. Se recomandã tratament perforaþie minimã se poate tenta un tratament
conservator medical ºi endoscopic. În cazul conservator medical ºi endoscopic prin plasare
polipilor pediculaþi cu pedicul lung dacã de clipsuri ºi rezolvarea defectului. În marea
hemoragia este precoce cea mai rapidã majoritate a cazurilor rezolvarea este însã
metodã este sã se reaplice ansa de polipecto- chirurgicalã.
mie pe pediculul restant ºi sã se menþinã
strânsã câteva minute. Se pot folosi, de
asemenea, drept tehnici de hemostazã:
Planºa 4.43. Tehnici de hemostazã a

hemoragiei postpolipectomie prin injectare
Planºa 4.44. Tehnici de hemostazã a

Planºa 4.42. Aspecte endoscopice de hemoragie hemoragiei postpolipectomie
în timpul polipectomiei prin cauterizare cu Argon
Capitolul 4
137
4.2. TUMORI MALIGNE a) ereditare (sub 10% din totalitatea

cazurilor de CCR)
COLONICE
b) dobândite (marea majoritate a
cazurilor, când apare cancerul sporadic).
4.2.1. TUMORI PRIMARE
Sunt descrise douã tipuri de cancere
Cancerul colo-rectal colonice ereditare:
1) CCR apãrut în cadrul sindroamelor
Cancerul colo-rectal (CCR) reprezintã de polipozã adenomatoasã familialã
a patra localizare a cancerului în lume ºi a (polipozã adenomatoasã familialã cu
treia în Statele Unite ale Americii; este a doua variantele Turcot, Gardner ºi forma atenuatã).
cauzã de mortalitate prin cancer în þãrile Studiul polipozelor familiale a oferit
dezvoltate. În România, incidenþa cancerului posibilitatea cunoaºterii destul de exacte a
colo-rectal a crescut îngrijorãtor în ultima procesului de carcinogenezã colonicã (este cel
decadã, existând o tendinþã de a depãºi mai bine cunoscut mecanism de carcinoge-
localizarea gastricã care era tipul de maligni- nezã). Modelul considerat pentru acest proces
tate digestivã predominant în þara noastrã. este de alterãri genetice multiple, secvenþiale,
Peste 90% din cazuri apare la vârste de peste desfãºurate în trepte; oncogenele (c-KRAS, c-
50 ani, vârsta medie a diagnosticului fiind 70 MYC) care normal controleazã diviziunea
ani. Este vag mai frecvent la bãrbaþi, fapt celularã ºi diferenþierea suferã mutaþii datorate
valabil mai ales pentru localizarea rectalã. carcinogenilor externi ce se traduc la nivelul
Studiile epidemiologice largi efectuate în colonului prin modificãri de la mucoasa
ultimele decade în lume au demonstrat cã CCR normalã la adenom, cancer in situ, culminând
poate fi considerat o boalã indusã predominant cu cancerul invaziv (vezi Fig. 4.9). În peste
de factorii de mediu, dar în care ºi factorii 85% din cazuri mutaþia iniþialã apare la nivelul
genetici joacã un rol important cel puþin într- genei APC (adenomatous polyposis coli)
un subset de bolnavi. situatã în cromozomul 5, urmând apoi mutaþii
Factorii epidemiologici consideraþi cu rol la nivelul sistemului K-ras, DCC ºi p53 (tumor
în producerea CCR sunt: dietã bogatã în suppressor gene) într-o ordine variabilã.
grãsimi animale, carne ºi sãracã în legume ºi
2) CCR ereditar nonpolipozic
fructe (se pare cã nu orice consum de fibre
(hereditary nonpolyposis colorectal
este protectiv, cele provenind din cereale
cancer-HNPCC) sau sindromul Lynch
neavând acest efect). Efortul fizic moderat
reprezintã cea mai frecventã formã de CCR
pare a avea un efect protectiv. Obezitatea nu
familial; mutaþiile sunt la nivelul genelor de
s-a dovedit sã fie fãrã dubiu un factor de risc
reparare (mismatch repair gene) hMLH1,
pentru CCR, deºi este asociatã cu adenoamele
hMSH2 ( în peste 90% din cazuri aceste douã
colonice. O relaþie negativã cu cancerul de
gene), hMSH6, hMSH2, PMS1, PMS2, care
colon a fost descrisã cu tratamentul de
sunt implicate în identificarea ºi repararea
substituþie hormonalã postmenopauzã, cu
ADN cu mutaþii. Greºeli în acest sistem pot
vitamina D, calciu, aspirina ºi consumul de
duce la anomalii la nivelul oncogenelor ºi a
vegetale.
genelor de supresie tumoralã, care duc la
Anomaliile genetice implicate în geneza
apariþia CCR. Tumorile apãrute prin aceastã
CCR sunt de douã tipuri:
cale prezintã mutaþii la nivelul factorului de
138 Capitolul 4
creºtere tumoralã beta-2 (TNF-beta2) ºi CCR sporadic reprezintã imensa

exprimã un fenotip numit instabilitate a majoritate a cazurilor de CCR. Dezvoltarea
microsateliþilor. Majoritatea (peste 90%) dintre sa se face dupã modelul propus de Volgenstein,
CCR apãrute în cadrul HNPCC ºi 15% din prin acumularea de anomalii genetice
cele sporadice au acest fenotip. Din punct de succesive, sub influenþa factorilor de mediu,
vedere practic trebuie reþinut cã în cazul epiteliu normal trecând prin stadiu de polip
acestui mecanism, tumorile au infiltrat adenomatos, ºi devine CCR precoce ºi apoi
limfocitar periferic, sunt localizate predominant invadant.
la nivelul colonului drept, sunt frecvent O categorie specialã de CCR non-
nediferenþiate, cu celule în inel cu pecete, dar ereditar, sporadic, o reprezintã CCR dezvoltat
au un prognostic relativ bun indiferent de în cadrul bolilor inflamatorii intestinale
stadiu, deoarece sunt tumori diploide ºi nu se idiopatice (rectocolita ulcero-hemoragicã,
asociazã cu fenotip polipozic. În cazul acestui boala Crohn); în cadrul dezvoltãrii acestui tip
tip de cancer secvenþa polip-cancer este foarte de cancer nu se identificã mutaþii ras sau APC,
rapidã, lãsând impresia cã CCR a apãrut pe ci mutaþii precoce ale p53 ºi instabilitatea
mucoasã normalã. microsateliþilor. Aceastã particularitate a
Sindromul HNPCC are douã variante: alterãrilor genetice se traduce la nivelul
• Lynch I (caracterizat prin apariþia epiteliului prin absenþa polipilor ºi prezenþa unei
CCR la vârstã tânãrã, în jurul celei de 40 de plãci de displazii mucoase care se transformã
ani, frecvent la nivelul colonului drept); rapid în cancer.
• Lynch II (se caracterizeazã prin
tumori colonice, dar ºi endometriale, ale
sistemului nervos central, pulmon ºi alte tipuri Anatomie patologicã
de cancere digestive).
Aspect macroscopic
Sindromul HNPCC are transmitere
Se descriu trei tipuri: forme ulcero-
autosomal dominantã cu penetranþã de 85%.
Deºi existã teste genetice specifice vegetante (masã exofiticã, sesilã, friabilã,
pentru identificarea instabilitãþii microsateliþilor ulceratã), forme infiltrative (tumori rare, dure,
(IMS), acestea sunt foarte scumpe ºi, în infiltrative care produc retracþia ºi stenoza
practica clinicã, recunoaºterea sindromul peretelui) ºi forme ulcerate.
HNPCC se efectueazã predominant pe baza
istoricului clinic folosind criterii standardizate Localizare
ºi abia apoi se foloseºte eventual testarea Marea majoritate a CCR sunt locali-
defectului genetic. Existã douã tipuri de criterii zate la nivelul regiunii rectosigmoidiene; în
(Tabel 4.5): ultimii ani se pare cã tumorile colonului drept
1) Betsheda – care identificã cu au crescut ca incidenþã. La nivelul rectului,
probabilitate HNPPC; în cazul diagnosticãrii sigmoidului, cecului ºi colonului ascendent
unei tumori se recomandã efectuarea studiului (unde lumenul digestiv este mai larg ºi tumora
IMS, ºi dacã este prezentã se trece la testarea are spaþiu de creºtere), tumorile sunt vegetante,
geneticã a membrilor familiei, în cadrul sfatului polipoide ºi ulcerate pe când la nivelul colonului
genetic; descendent (lumenul cel mai mic din tot
2) Amsterdam – care indicã cu mare colonul) CCR îmbracã un caracter anular,
probabilitate HNPCC impunând direct testarea infiltrativ producând aspectul radiologic de
geneticã. “cotor de mãr”.
Capitolul 4
139
A. Criteriile Amsterdam modificate – indicã necesitatea testãrii genetice

a membrilor familiei
1. CCR la cel puþin trei membri ai familiei, unul din membri
rudã de gradul I cu ceilalþi doi
2. CCR în cel puþin douã generaþii
3. CCR diagnosticat mãcar la o persoanã înainte de 50 de ani
CCR poate fi înlocuit cu cancer endometru, ovar, stomac,
pancreas, tract urinar, intestin subþire
B. Criterii Betsheda – indicã necesitatea testãrii tumorii pentru IMS
1. Indivizi diagnosticaþi cu CCR din familii care îndeplinesc
criteriile Amsterdam
2. Indivizi cu 2 cancere asociate cu HNPCC, incluzând
ºi CCR meta sau sincron + unul extradigestiv
3. Indivizi diagnosticaþi cu CCR, cu o rudã cu CCR sau cancer extracolonic
asociat HNPCC sau polip adenomatos, cu condiþia ca polipul sã fie
diagnosticat înainte de 40 de ani ºi un cancer înainte de 45 de ani.
4. Indivizi diagnosticaþi înainte de 45 ani cu CCR
sau cancer de endometru.
5. Indivizi cu CCR drept, nediferenþiat, înainte de 45 de ani.
6. Indivizi cu CCR în ”inel cu pecete” înainte de 45 de ani.
7. Indivizi cu polipi adenomatoºi înainte de 40 de ani.
Tabel 4.5. Criterii clinice de identificare a HNPCC
Histologie neoplazice sub musculara mucoasei; dupã

Histologic, marea majoritate a CCR depãºirea acestei limite ºi semnarea carac-
sunt adenocarcinoame tubulare, tubulo- terului de malignitate, extensia localã se face
papilare sau acinoase, bine, moderat sau slab spre submucoasã, seroasã (pentru colon ºi
diferenþiate. Se descrie un subtip de rectul cu peritoneu) sau grãsimea perirectalã.
adenocarcinom mucos care conþine în peste În procesul de extensie pot fi invadate organele
50% mucus ºi care dã tumorii un aspect vecine.
albicios, lucios (poate fi de tip adenocarcinom
slab diferenþiat sau „în inel cu pecete”). Mai Tabloul clinic depinde de localizarea
rare sunt cancerele adenoscuamoase, neuro- tumorii ºi de stadiul afecþiunii.
endocrine sau limfoamele, sarcoamele ºi
carcinoidul. CCR este o afecþiune cu dezvoltare
lentã, care produce simptome tardiv ºi chiar
Evoluþia anatomicã a unui cancer colonic ºi atunci nespecifice. Având în vedere
Cancerul colonic este definit la nivelul cunoaºterea evoluþiei de la mucoasã normalã
peretelui colonic de existenþa celulelor
140 Capitolul 4
la polip ºi apoi la cancer care se desfãºoarã Clisma baritatã nu identificã 50% din
pe cel puþin 10 ani (secvenþã valabilã în marea adenoame ºi nici peste 5-10% din CRC.
majoritate a cazurilor, restul dezvoltându-se pe Colonoscopia este cea mai bunã
mucoasã normalã) a apãrut ideea necesitãþii metodã de screening deoarece vizualizeazã
diagnosticului precoce, a stadiilor premaligne în peste 90% din cazuri întreaga mucoasa a
de polip sau mãcar a cancerului precoce. colonului, permite biopsierea, polipectomia ºi
Aceste stadii sunt de regulã asimptomatice ºi marcarea leziunilor; este standardul de aur în
pot fi identificate doar prin adoptarea unor diagnosticul polipilor ºi baza pentru
campanii active de screening. stratificarea riscului în vederea screening-ului
Trebuie considerate ca probleme de ulterior. Are dezavantajul unor complicaþii
diagnostic urmãtoarele posibilitãþi: severe, dar rare ºi a unui cost mare. O
colonoscopie normalã reprezintã protecþie
I. CCR asimptomatic
pentru o perioadã lungã de timp, 10 ani fiind
CCR asimptomatic este descoperit prin un interval sigur pentru repetarea acesteia la
screening sau întâmplãtor. Categoriile cei cu risc obiºnuit.
populaþionale care ar trebui supuse unor
II. CCR simptomatic
programe de screening sunt cele cu risc mediu
(peste 50 de ani) ºi cele cu risc crescut Tumorile localizate la nivelul colonului
(antecedente personale de polip sau CCR, drept prezintã urmãtoarele simptome:
polipoze familiale, Lynch I sau II, cancer • Semne de obstrucþie intestinalã
familial). Algoritmul de screening ºi suprave- joasã: greþuri, vãrsãturi, constipaþie, distensie.
ghere care permite identificarea leziunilor • Tabloul clinic în absenþa obstruc-
premaligne sau a cancerului incipient se þiei este mai nespecific, neputând fi corelat
observã în Tabelul 4.6. cu intestinul gros. Pacientul prezintã anemie
Metodele de screening disponibile (severã), scãdere ponderalã, rar scaune moi,
cuprind: testul hemoragiilor oculte (FOBT), uneori melenã.
rectosigmoidoscopia, colonoscopia, clisma Examenul fizic obiectiveazã anemia ºi
baritatã cu dublu contrast, identificarea ADN- identificã în fosa iliacã dreaptã o formaþiune,
ului tumoral în scaun, teste genetice, de dimensiuni considerabile.
colonoscopia virtualã.
Tumorile localizate la nivelul colonului
FOBT detecteazã numai 25-27% din
stâng prezintã urmãtoarea simptomatologie:
CRC. În 90% din cazuri dã rezultate fals
pozitive, având dezavantajul testãrii repetate
• Prezentare clinicã cu obstrucþie.
Circa o treime din cazuri prezintã un tablou
ºi asociind astfel o complianþã redusã. Nu
sugestiv pentru urgenþã chirurgicalã (abces
identificã pacienþii cu polipi adenomatoºi care
pericolic, peritonitã generalizatã sau, mai
nu sângerã. Varianta rehidratatã are sensi-
frecvent, ocluzie colonicã). Meritã specificat
bilitate mai mare, dar specificitate mai micã ºi
cã cea mai frecventã cauzã de ocluzie colonicã
duce la teste inutile.
este reprezentatã de cancerul de colon.
Rectosigmoidoscopia flexibilã • Prezentare clinicã fãrã obstrucþie.
investigheazã primii 25-30-60 cm din colon ºi Alterarea tranzitului de tipul constipaþiei, dia-
nu descoperã 40-50% din adenoame, 50% din reei sau alternanþei constipaþiei cu debacluri
CRC ; are avantajul cã nu necesitã sedare ºi diareice ºi rectoragia sunt obiºnuite pentru
este mai ieftinã. aceastã prezentare. Scãderea în greutate
Categorie de risc Recomandări Vârsta iniĠierii Interval
1. Risc general PopulaĠie > 50 ani ce nu Teste fecale pentru 50 ani FOBT annual
intră la 2,3 hemoragii oculte (FOBT) Rectosigmoidoscopie la 5 ani Capitolul 4
+ Rectosigmoidoscopie Colonoscopie la 10 ani
Colonoscopie
2. Risc moderat Un polip adenomatos Colonoscopie La diagnosticul Colonoscopie la 5 ani /
> 1 cm polipului Normală Protocol 1

Polip > 1cm sau polipi Colonoscopie La diagnosticul Colonoscopie la 3 ani /
multipli polipilor Normală Repetată la 5
ani
Antecedente personale de Colonoscopie La 1 an de la Normală colonoscopie
cancer recto-colic (CRC) rezecĠie peste 3 ani / Normală
rezecat colonoscopie la 5 ani
AHC de polip adenomatos Colonoscopie 40 ani sau cu 10 ani Colonoscopie la 5 ani
sau CRC la o rudă de mai devreme ca
gradul I la vârste < 60 ani ruda
sau la două indiferent de
vârstă
CRC la alte rude Ca la protocolul 1 40 ani Ca la protocolul 1
3. Risc mare Antecedente sau diagnostic Colonoscopie, sfat, pubertate Test genetic + sau diagnostic
de polipoză familială testare genetică de polipoză colectomie
colonoscopie – la 1-2 ani
AHC de cancer recto-colic Colonoscopie, test 21 ani Test genetic +/neefectuat
nonpolipos ereditar genetic colonoscopie la 2 ani până la
(HNPCC) 40, apoi anual
Boli inflamatorii Colonoscopie +biopsie La 8 ani de la Colonoscopie la 1-2 ani
debutul pancolitei
La 15 ani atunci
când există numai
afectare stângă
141
Tabel 4.6. Algoritm de screening pentru CCR

142 Capitolul 4
completeazã tabloul clinic, iar rar se poate vegherea dupã rezecþia cu intenþie curativã a
palpa o formaþiune în fosa iliacã stângã. unui CCR);
Tumorile localizate la nivelul rectului 4) observarea, marcarea ºi biopsierea
se manifestã prin rectoragie, alternanþã de unor leziuni cunoscute;
diaree cu constipaþie, scaun modificat “în 5) tratamentul paleativ al CCR (în
creion”, tenesme rectale sau urinare, senza- cazuri selecþionate).
þie de evacuare incompletã. Tumorile localizate
Colonoscopia este metoda idealã de
pânã în 10 cm de marginea analã pot fi ºi
diagnostic a CCR având o sensibilitate de
palpate la tuºeul rectal.
aproximativ 95%; peste 2,5% din leziunile
neidentificate se datoreazã unei investigaþii
incomplete a colonului. Cu cât leziunea este
mai micã cu atât colonoscopia este mai
valoroasã, deoarece ar fi cu siguranþã omisã
4.2.2. ROLUL COLONOSCOPIEI
de orice altã metodã de diagnostic. Proble-
ÎN DIAGNOSTICUL CANCERULUI mele legate de diagnosticul cancerului incipient
COLORECTAL sunt discutate în cadrul capitolului referitor la
polipul malign. CCR avansat, definit de invazia
Probabil cã nici o altã metodã de malignã a muscularei proprii, nu reprezintã de
diagnostic din gastroenterologie nu a atins regulã nici o dificultate pentru endoscopist:
popularitatea colonoscopiei. În ultima decadã caracterele macroscopice sunt inconfundabile,
am asistat la o creºtere vertiginoasã a leziunea ”sare în ochi”, fiind obiºnuit mai mare
recunoaºterii valorii acestei investigaþii, de 2 cm, roºie, friabilã, sângerândã ºi frecvent
recunoaºtere legatã în primul rând de jeneazã înaintarea endoscopului, impunând
avantajele metodei în depistarea cancerului recunoaºterea.
colorectal ºi a leziunilor precanceroase. Dificultãþile care pot fi întâmpinate
Colonoscopia, aplicatã inteligent, cu metodã, sunt legate de:
în particular în programele de screening
(1) pregãtirea frecvent necorespun-
salveazã vieþi.
zãtoare a colonului în condiþiile prezenþei unui
Valoarea colonoscopiei în CCR rezidã
CCR;
din urmãtoarele indicaþii ale acesteia:
1) screening-ul persoanelor cu risc (2) situarea acestuia dupã un unghi,
mediu ºi crescut, în scopul identificãrii dupã joncþiunea recto-sigmoidianã, valvele lui
leziunilor precanceroase (polipii), cu eventuala Houston sau valva ileo-cecalã (arii oarbe, dar
polipectomie ºi stratificarea persoanelor în care rareori pot obstrucþiona vizualizarea unui
grade de risc pentru CCR cu stabilirea CCR);
conduitei ulterioare adecvate; în cadrul (3) existenþa unei leziuni stenozante care
programelor de screening se identificã împiedicã examinarea completã ºi care poate
pacienþi cu CCR asimptomatic care, de regulã, mima o leziune benignã;
este în stadii mai precoce, curabile;
(4) prezenþa diverticulilor cu fenomene
2) diagnosticul CCR la cei simptomatici; de diverticulitã care deformeazã lumenul
3) supravegherea celor cu risc foarte creând reale dificultãþi de diagnostic
crescut (includem în aceastã secþiune supra- diferenþial;
Capitolul 4
143
(5) fixarea peretelui colonic de cãtre coloraþia albãstruie dacã îºi dã seama cã
procesul malign care determinã tracþiuni lumenul colonului are diametrul prea mic
nedorite în timpul colonoscopiei fãcând uneori pentru unghiul hepatic ºi cã nu a parcurs încã
finalizarea acesteia imposibilã. unghiul splenic. Folosind datele culese în
timpul intubãrii (unghiuri, nivele lichidiene),
Elementele descriptive care trebuie
elementele sugerate de mãrimea ºi forma
sã fie furnizate de examenul colonoscopic la
lumenului, iar când este posibil, cele furnizate
un pacient cu CCR sunt: localizarea tumorii,
de transiluminare ºi compresiunea peretelui
forma macroscopicã, extinderea acesteia,
abdominal, în marea majoritate a cazurilor se
prezenþa sau nu a fenomenelor stenozante,
poate estima segmentul colonic patologic. Cea
prezenþa eventualelor leziuni sincrone de tip
mai precautã ºi mai utilã metodã de
adenocarcinom sau adenom; alte obligaþii ale
identificare, agreatã de chirurgi, este de a
endoscopistului sunt prelevarea de material
marca baza prin injectare de tuº autoclavat
bioptic adecvat pentru examenul anatomo-
care tatueazã definitiv regiunea, inclusiv
patologic ºi marcarea bazei cu China Ink (când
seroasa, fãcând-o foarte uºor de recunoscut.
tumora nu este situatã în regiuni uºor de
În prezent, se comercializeazã un produs
identificat prin utilizarea raportãrii la markeri
special, steril, în seringi preumplute, care
anatomici fezabili: rect, valva ileo-cecalã).
uºureazã tatuarea leziunilor, numit ”Spot”.
Localizarea. Deºi aparent cea mai Distribuþia CCR în funcþie de localizare
simplã caracteristicã a unei tumori, identi- ºi aspectele endoscopice corespondente
ficarea localizãrii unei tumori colonice nu este localizãrii se pot observa în planºa 4.45.
uºoarã. Orice endoscopist cu oarecare expe- Circa 60-70% din totalul CCR sunt situate
rienþã ºi care s-a hazardat sã descrie neglijent pânã la unghiul splenic (din care sub 10% sunt
localizarea unei tumori în lipsa vecinãtãþii cu palpabile la tuºeul rectal), iar 30-40% dupã
un marker anatomic a avut surpriza neplãcutã acesta; aproximativ jumãtate din totalul CCR
sã fie apostrofat de chirurg, deoarece descrisa pot fi diagnosticate folosind un rectosig-
tumorã, de exemplu, de transvers era de fapt moidoscop de 60 cm, cealaltã jumãtate fiind
sigmoidianã! Descrierea localizãrii „în cm de omise de aceastã metodã. Majoritatea studiilor
la marginea analã” nu are nici pe departe indicã o scãdere a incidenþei localizãrii rectale
rigurozitatea matematicã sugeratã la prima de la 43% la 33% cu o creºtere a proporþiei
vedere de existenþa cifrelor în protocolul celei drepte; aceastã înclinare a balanþei dintre
endoscopic: 100 cm de la marginea analã poate localizãrile la nivelul colonului stâng ºi drept,
însemna la fel de bine tumorã sigmoidianã, dar fãrã schimbarea celei predominante poate fi
ºi cecalã. Singura porþiune în care aceastã parþial datoratã ajungerii colonoscopiei la
exprimare, în cm, este adecvatã este rectul. vârsta maturitãþii, în sensul cã aceastã
În rest, localizarea este aproximativã, singurele investigaþie a devenit una standardizatã în care
repere fixe fiind valva ileo-cecalã ºi orificiul investigarea întregului colon este regula. Astfel,
apendicular; se pot folosi ca puncte de reper o parte din tumorile neidentificate anterior sunt
unghiul splenic ºi hepatic recunoscute în acum vizualizate endoscopic. În Institutul de
general cu uºurinþã. Nu trebuie uitat însã cã Gastroenterologie ºi Hepatologie Iaºi, analiza
în cazul unor bucle alfa mari, sigmoidul poate cazurilor diagnosticate cu CCR a indicat urmã-
ajunge în timpul inserþiei în hipocondrul drept toarea distribuþie: rect 36%, sigmoid 28%,
ºi amprenta albãstruie a ficatului sã fie descendent 8%, transvers 10%, ascendent ºi
observatã dând indicaþii false; un endoscopist cec 18%.
cu experienþã nu se lasã indus în eroare de
144 Capitolul 4
10%
18%
8%
28%
36%
Planºa. 4.45. Distribuþia CCR

în funcþie de localizare
Capitolul 4
145
Forma macroscopicã
Formele macroscopice pe care le

îmbracã CCR avansat sunt cele clasice
descrise pentru tumori. O tumorã (o protruzie
de orice formã sau mãrime care nu îmbracã
caractere specifice) poate fi: vegetantã
(polipoidã, viloasã sau fungoidã), ulceratã,
stenozantã ºi infiltrativã. Marea majoritate a
CCR au caractere aparþinând mai multor tipuri,
dar unul este de obicei predominant ºi este
folosit în general pentru caracterizarea tumorii.
1. Forma vegetantã (a)
Forma vegetantã este caracterizatã în
primul rând prin elementul de supradenivelare,
de masã sesilã, care poate avea diferite
varietãþi. Tumora polipoidã este o leziune
protruzivã care seamãnã la prima vedere cu
un polip, dar spre deosebire de acesta nu are
demarcaþie netã, marginile sunt ascuþite, este
fixatã la peretele colonic (nu se poate ridica
ca un cort), iar suprafaþa deºi majoritar netedã
posedã granularitate sporitã, eroziuni,
nodularitãþi, este hiperemicã, friabilã ºi sângerã
(b)
uºor la atingere (planºa 4.46 a, b, c). Uneori
posedã niºte prelungiri care seamãnã cu
veruci, aspect numit cancer polipoid verucos
(planºa 4.47). Alt tip, numit cancer polipoid
vilos sau tumorã viloasã (plansa 4.48), are
suprafaþa asprã, franjuratã ºi albicioasã,
datoritã secreþiei de mucus care rãmâne
aderentã pe leziune.
Forma vegetantã de CCR este în
general de dimensiuni mici, dar uneori poate
depãºi 5 cm, ºi este puþin extinsã în profun-
zime. Este consideratã un stadiu precoce al
(c)
evoluþiei CCR care, în timp, în cele din urmã
va suferi un proces de excavare. Poate fi
observatã oriunde în colon. Planºa 4.46. Aspecte endoscopice de CCR
vegetant formã polipoidã: (a) polipoid de
dimensiuni mari; (b) polipoid de dimensiuni mici;
(c) polipoid care obstrueazã complet lumenul
146 Capitolul 4
Planºa 4.47. Aspecte endoscopice de CCR

vegetant – formã polipoidã vecuroasã
Planºa 4.48. Aspecte endoscopice de CCR

vegetant – formã viloasã
Capitolul 4
147
Planºa 4.49. Aspecte endoscopice de CCR vegetant – formã fungoidã

(masa tumoralã obstrueazã complet lumenul)
Tumora fungoidã este o altã varietate 2. Forma ulceratã

de tumorã vegetantã, exofiticã, de dimensiuni
Forma ulceratã, crateriformã, este fie
mari, profund neregulatã, ulceratã, sângerândã,
o varietate de CCR ulcerat de la început, fie
cu zone de necrozã; este obiºnuitã în
una care provine dintr-o leziune vegetantã care
segmentele cu lumen larg (cec, colon
s-a necrozat. Cea de-a doua posibilitate pare
ascendent) (planºa 4.49).
mai frecventã. Aspectul este de ulcer cu
Diagnosticul diferenþial al formei
caractere de malignitate: limitã neregulatã,
vegetante trebuie fãcut cu polipii (în special
profund, baza gri-roz sugerând necroza,
cei adenomatoºi ºi inflamatori), tumorile
margini mult supradenivelate, burjonate faþã
secundare metastatice ºi alte tumori maligne
de mucoasa din jur, hiperemice, friabile ºi dure
colonice (limfomul).
la atingerea cu pensa de biopsie. Unghiurile
sub care þesutul tumoral îl întâlneºte pe cel
patologic sunt de regulã ascuþite.
148 Capitolul 4
Planºa 4.50. Aspect endoscopic de CCR ulcerat Planºa 4.51. Aspect endoscopic CCR cu invazie
care provine din leziuni plane predominant în profunzime (“iceberg”)
Când leziunea este ulceratã de la creºtere este predominant spre planurile

început de obicei provine dintr-o leziune planã profunde.
(planºa 4.50). Are aspectul de placã cu o Când leziunea ulceratã provine dintr-
ulceraþie centralã de dimensiuni relativ mici. una vegetantã, se recunosc cu uºurinþã
Acest tip de cancer este cunoscut pentru caracterele exofitice reziduale, deoarece
agresivitatea invadãrii planurilor profunde, fiind tumora pãstreazã din ambele caractere; de
uneori ca un iceberg, la suprafaþa mucoasei obicei, termenul de tumorã ulcero-vegetantã
observându-se doar vârful minuscul, dar în pare mai adecvat ºi este larg utilizat de cãtre
profunzime ajunge la dimensiuni considerabile endoscopiºti (planºa 4.52).
(planºa 4.51). Maximum de invazie în Diagnosticul diferenþial al formei
profunzime este în regiunea centralã a tumorii, ulcerate a CCR se poate face cu ulcerul solitar,
dispersia în suprafaþã este micã; dupã tuberculoza, boala Crohn, limfomul.
depãºirea muscularei mucoasei direcþia de
Planºa 4.52. Aspecte endoscopice de CCR ulcerat care

provine din leziuni vegetante (tumorã ulcero-vegetantã)
Capitolul 4
149
3. Forma anularã (sau în virolã) stenozei. În unele cazuri, capãtul distal al

stenozei nu are caractere tipic maligne,
Forma anularã sau în virolã este cancerul invadând predominant submucoasa
reprezentatã de o masã de mari dimensiuni, fãrã corespondent mucos în regiunea
ulceratã, dezvoltatã circumferenþial care terminalã a tumorii, fapt care creeazã
cuprinde ºi penetreazã peretele (planºa 4.53). dificultãþi diagnostice. Dacã nu s-a reuºit
De obicei, aspectul este de stenozã strânsã, trecerea stenozei ºi mai ales dacã extremi-
cu extremitatea distalã cu caractere maligne tatea vizibilã a acesteia este acoperitã de
identificabile: marginile stenozei exofitice, mucoasã normalã, endoscopistul trebuie sã fie
friabile, neregulate, ulcerate; prin stenozã precaut ºi sã nu emitã un diagnostic bazat pe
uneori se poate întrezãri lumenul neregulat, aspectul macroscopic.
alteori se poate traversa stenoza ºi descrie Diagnosticul diferenþial al acestei forme
lungimea sa ºi capãtul distal al acesteia. poate fi dificil ºi trebuie sã ia în considerare
Uneori, folosirea unui colonoscop sau chiar a boala Crohn, diverticulita, tuberculoza
unui endoscop pediatric permite trecerea colonicã, leziuni extrinseci sau ischemia.
Planºa 4.53 Aspecte endoscopice de CCR anular

150 Capitolul 4
4. Forma infiltrativã, difuzã
Forma infiltrativã, difuzã este

asemãnãtoare linitei plastice ºi reprezintã o
varietate foarte rarã de CCR. Aspectul
endoscopic este de regulã de îngustare a
lumenului, fãrã o margine tumoralã exofiticã
(planºa 4.54). Mucoasa poate fi hiperemicã
cu eroziuni ºi uneori sângerare spontanã,
aspecte care pot sugera rectocolita
ulcerohemoragicã. Alteori, mucoasa este
pregnant nodularã sugerând limfomul. Biopsiile
multiple sunt esenþiale pentru diagnosticul
acestui tip de cancer.
Marea majoritate a CCR diagnosticate

în Institutul de Gastroenterologie ºi
Hepatologie au prezentat caractere mixte, fiind
descrise ca fiind ulcero-vegetante sau vege- Planºa 4.54. Aspect endoscopic
tante ºi ulcerate (planºa 4.55). de CCR infiltrativ, difuz
Extinderea CCR nu poate fi evaluatã
prin colonoscopie decât cel mult în ceea ce
priveºte dispersia în suprafaþã. În cazul
leziunilor stenozante ºi aceastã evaluare este
dificilã sau imposibilã. Spre deosebire de
cancerul gastric, cancerul colonic nu
depãºeºte cu mult în suprafaþã marginile
identificabile macroscopic. De regulã, lungi-
mea segmentului afectat depãºeºte 5 cm.
Ecoendoscopia poate aduce informaþii
despre profunzimea tumorii ºi adenopatiile
locoregionale.
Caracterul stenozant al CCR este
observat imediat de endoscopist, înaintarea
colonoscopului fiind dificilã sau chiar
imposibilã. Consemnarea acestuia este obliga-
torie ºi se poate face în relaþie cu proporþia de
lumen rãmasã liberã ºi cu permeabilitatea la
trecerea endoscopului. Obstrucþia lumenului Planºa 4.55. Aspect endoscopic
este esenþialã pentru stabilirea indicaþiei de CCR ulcero-vegetant
de paleaþie endoscopicã la cei cu CCR
metastazant sau la cei cu riscuri chirurgicale
majore.
Capitolul 4
151
Leziunile sincrone ºi metacrone.

CCR este faimos pentru leziunile sincrone
(planºa 4.56) ºi metacrone. O treime din cei
care au adenoame distal prezintã ºi leziuni
proximal de tip adenomatos sau cancer. Pânã
la 4% dintre cei care prezintã un CCR au o a
doua leziune malignã colonicã; la 25% se
identificã polipi adenomatoºi sincroni. Riscul
celei de-a doua leziuni neoplazice este cel care
face imperioasã colonoscopia totalã; iden-
tificarea unei prime leziuni nu înseamnã
întotdeauna diagnosticul corect ºi complet. La
cei cu leziuni stenozante la care vizualizarea
endoscopicã a întregului colon nu este posibilã
se recomandã fie clisma baritatã cu dublu
contrast, fie repetarea colonoscopiei la 2-3 luni
postoperator. O altã problemã care trebuie
reþinutã ºi judecatã de endoscopist este aceea
cã la prima colonoscopie se omit cel puþin
10% din leziuni (adevãrat, sub 1 cm); în mod
particularizat, în funcþie de riscul fiecãrui
pacient, mai ales dacã acesta a prezentat la
prima investigaþie leziuni numeroase ºi variate
se recomandã efectuarea celei de-a doua
colonoscopii la un interval mai scurt decât
recomandat obiºnuit înainte de a declara
pacientul cu colon „curat” sau „curãþat” ºi
a-l include în programul standard de
supraveghere.
În ceea ce priveºte riscul leziunilor
metacrone, la 13 ani de la primul CCR, 5-10%
dintre pacienþi dezvoltã un al doilea cancer
colonic; la 10 ani de la rezecþia a unuia sau
mai multor adenoame 30-50% dezvoltã altele
ºi 2-4% cancer colorectal. Supravegherea
colonoscopicã la intervale adaptate riscului
Planºa 4.56. Aspecte endoscopice sugestive
este obligatorie dupã rezolvarea unei leziuni
pentru leziuni sincrone: cancer + polip
neoplazice.
Aspecte particulare. Complicaþiile
CCR identificabile colonoscopic trebuie
diagnosticate ºi consemnate: hemoragii masive
(extrem de rar), fistule (dificil de identificat
colonoscopic) ºi obstrucþie totalã a lumenului.
152 Capitolul 4
Biopsierea leziunii
Prelevarea de specimene bioptice

pentru examenul anatomopatologic reprezintã
unul din avantajele majore ale endoscopiei ºi
nu trebuie ratatã. Biopsierea se face cu pense
de biopsie obiºnuite (nu sunt necesare jumbo);
se preleveazã specimenul din þesutul patologic,
din regiunile fãrã necrozã ºi fãrã ulceraþii,
încercând sã se poziþioneze cupa pensei faþã
în faþã cu regiunea selectatã pentru biopsiere
(planºa 4.57). Se preferã marginile ulcerului,
dar ºi zone din plinã masã tumoralã. Numãrul Planºa 4.57. Biopsiere corectã a CCR
de biopsii necesare este judecat de endosco- (poziþionarea cupei pensei faþã în faþã cu
pist în funcþie de mãrimea fragmentului obþinut regiunea selectatã pentru biopsiere)
ºi de reprezentativitatea ariei biopsiate. Se
considerã cã 4 biopsii sunt suficiente, mai mult
de 6 nu aduc nici un beneficiu. Dacã primul
fragment este considerat satisfãcãtor (þesutul
patologic este friabil ºi se rup fragmente mari)
se recomandã sã nu se retragã pensa de
biopsie în interiorul canalului endoscopului
pentru a extrage specimenul întreg (planºa
4.58) ºi în procent de aproape 100%
diagnostic. Cazurile dificil de biopsiat sunt cele
stenozante, cu capãtul distal fãrã caractere
maligne tipice; în aceste situaþii se recomandã
periajul prin stenozã sau biopsierea prin metoda
cu ac-aspiraþie.
Planºa 4.58. Biopsierea corectã a CCR

(se recomandã sã nu se retragã pensa de biopsie
în interiorul canalului endoscopului pentru a
extrage specimenul întreg)
Capitolul 4
153
Diagnosticul extinderii CCR. Supravegherea colonoscopicã

Stadializarea CCR postoperatorie (planºele 4.59-4.63)
În vederea stabilirii rezecabilitãþii Urmãrirea anastomozei este o sarcinã

tumorii ºi a regimului de tratament care trebuie a endoscopistului; prima colonoscopie de
adoptat este esenþial diagnosticul extensiei control se recomandã în cursul primului an
tumorii. Metodele utilizate pentru stabilirea postoperator pentru asigurarea absenþei
extensiei sunt: colonoscopia cu biopsie (locali- recidivei locale sau a unei leziuni omise la
zarea, mãrimea tumorii, existenþa leziunilor momentul diagnosticului. Endoscopistul trebuie
sincrone), ecografia (metastaze ganglionare sã fie familiar cu aspectul unei anastomoze
sau parenchimatoase), tomografie compu- normale; de asemenea, trebuie sã recunoascã
terizatã, rezonanþã magneticã, ecoendoscopie un granulom de fir cu þesut de granulaþie
(pentru rect), Rx pulmonarã, laparoscopia. inocent ºi sã-l diferenþieze de burjoni maligni
Inventarul complet al leziunilor poate fi care anunþã recidiva. Recidiva localã îmbracã
efectuat doar cu ocazia laparoscopiei ºi se caracterele tumorii iniþiale ºi poate fi
impune analiza a cel puþin 8 grupe ganglionare. recunoscutã uºor. Recurenþa tumorii este
frecventã în cazul tumorii iniþiale rectale ºi
rectosigmoidiene.
Stadiul Caracterele CCR
A Tumora invadeazã mucoasa

ºi submucoasa
B1 Tumora invadeazã musculara
propria
Tumora penetreazã complet
B2 musculara proprie, invadând
seroasa pânã la grãsimea
pericolicã
Orice grad de invazie tumoralã
C1 asociatã cu prezenþa a mai puþin
de 4 metastaze ganglionare
regionale
Orice grad de invazie tumoralã
Planºa 4.59. Fir de suturã
C2 asociatã cu prezenþa a mai mult
de 4 metastaze ganglionare
regionale
D Prezenþa metastazelor la distanþã
(ficat, pulmon)
Tabel 4.7. Clasificarea Dukes a CCR
154 Capitolul 4
(a) (b)
Planºa 4.60. Aspecte endoscopice de anastomoza
postcolectomie:
(a)-(b): linie de suturã normalã
(c): desen vascular modificat angiodisplazic – aspect
obiºnuit lângã linia de suturã
(c)
Planºa 4.61. Ansã oarbã; aspect pseudopolipoid

Capitolul 4
155
Planºa 4.62. Burjoni neoplazici Planºa 4.63. Redicivã localã

lângã linia de suturã la nivelul ansei oarbe
4.2.3. ALTE TUMORI MALIGNE Clinic

COLONICE Limfoamele colonice pot apãrea la orice
vârstã, fiind mai frecvente între 50-60 ani,
A. Limfomul colonic dar nu sunt neobiºnuite nici la tineri.
Simptomele sunt similare cu cele ale cance-
Colonul poate fi sediul unui limfom, atât rului colorectal sau, uneori, pot mima boala
primar cât ºi secundar (în cadrul unei boli inflamatorie a colonului.
generalizate). Limfomul primar îºi are originea
în þesutul limfoid mucos ori submucos ºi este Colonoscopic
obiºnuit de tip non-Hodgkin cu celule B. Leziunile, atunci când sunt avansate,
Uneori, la nivelul colonului se recunoaºte tipul sugereazã la prima vedere cancerul colorectal.
de limfom MALT (similar cu cel descris la În practica zilnicã, diagnosticul de limfom
nivelul stomacului ºi asociat cu Helicobacter colonic este o surprizã histologicã.
pylori), dar fãrã a se putea încã identifica O privire atentã poate scoate în evi-
factorii favorizanþi. denþã unele caractere mai speciale care sã
Este dificil sã se stabileascã pentru un atragã atenþia asupra posibilitãþii limfomului.
limfom colonic natura sa primarã; se considerã De cele mai multe ori examinarea leziunii
în practicã cã acesta este primar atunci când descoperã unele aspecte care sugereazã o
nu existã adenopatii periferice sau mediasti- tumorã submucoasã, adicã prezenþa de zone
nale, examenele hematologice din sângele unde mucoasa este netedã, lucioasã, aproape
periferic sunt normale, nu existã afectare normalã. Chiar atunci când existã ulceraþii mari,
hepaticã sau splenicã, iar singurele adenopatii necrotice, la marginea acestora, la periferia
existente sunt cele din zona de drenaj al leziunii sau spre bazã (obiºnuit largã) se pot
segmentului colonic afectat. identifica zone unde leziunea seamãnã cu una
156 Capitolul 4
iniþial submucoasã; tranziþia dintre mucoasa

anormalã ºi normalã se face insidios.
Caracterele colonoscopice care trebuie
descrise sunt cele obiºnuite.
Localizarea
Localizarea este în ariile bogate în þesut
limfatic; frecvenþa maximã este în cec (peste
60%), urmatã de rect (peste 20%), restul fiind
în celelalte segmente colonice. Localizarea
clasicã, cec sau rect, nu ridicã probleme de
identificare ºi descriere.
Forma macroscopicã
Limfoamele colonice îmbracã mai
multe forme macroscopice:
a) Limfomul polipoid are aspectul unui
polip cu bazã largã cu suprafaþa netedã,
albicioasã sau alb-gãlbuie, care seamãnã la Planºa 4.64. Aspect endoscopic de limfom
dimensiuni mici cu o tumorã submucoasã. La polipoid cu ulceraþii multiple
dimensiuni mari poate deveni polilobatã, cu
ulceraþii multiple, formã ciudatã asimetricã
(planºa 4.64); pãstreazã însã câteva carac-
tere care îi dau tot aparenþa de tumorã
submucoasã: fald mucos care merge pe
d) Polipoza limfomatoasã se caracte-
tumorã, suprafaþa netedã ºi mult mai puþin
rizeazã prin prezenþa unor leziuni polipoide
friabilã decât a adenocarcinoamelor.
sesile, cu o ombilicare sau ulceraþie centralã,
b) Limfomul ulcerat este fie astfel de grupate sau diseminate, de o culoare asemã-
la început, fie rezultatul erodãrii formei nãtoare cu a mucoasei vecine sau mai palide,
polipoide. Când debuteazã cu aceastã formã cu dimensiuni variabile, fie mai mici de 5 mm,
are dimensiuni mici, este aproape plat, cu baza fie mai mari, de pânã la 5 cm (de regulã, 1 cm).
ulcerului netedã, luciosã, fãrã margini elevate. Aceastã formã este agresivã evoluând rapid
Dacã este rezultatul erodãrii unei formaþiuni spre forma generalizatã.
polipoide, se recunosc numeroase ulceraþii
e) Colita limfomatoasã este o formã
mari cu margini elevate.
care seamãnã cu boala inflamatorie, fiind
c) Limfomul infiltrativ realizeazã un specificã tipului difuz de limfom ºi se
aspect de mucoasã cu pliuri foarte mult caracterizeazã prin eroziuni multiple, aftoide,
îngroºate, gigante, cerebriforme care determinã leziuni verucoase situate la nivelul foliculului
îngustarea lumenului. Aspectul este sugestiv limfoid, depresiuni minuscule cu margini
pentru malignitate ºi este rezultatul infiltrãrii elevate diseminate. Particular pentru limfom
submucoasei de cãtre limfocitele patologice. este lipsa sângerãrii leziunilor ulcerate, fapt
Aceastã formã este mai frecventã în rect. neobiºnuit pentru rectocolitã.
Capitolul 4
157
Prelevarea de biopsii 4.2.4. TUMORI SECUNDARE

Este preferabil sã se rezece de câte ori
este posibil toatã leziunea (polipectomie) sau
Colonul poate fi, destul de rar, sediul
când nu este posibil sã se efectueze biopsii
unor tumori secundare care invadeazã
repetate în acelaºi punct, pentru a obþine ºi
mucoasa sa direct prin contiguitate sau prin
þesut submucos, strat unde se realizeazã
metastazare la distanþã. Porþiunile din colon
preponderent infiltrarea limfomatoasã. Se
cel mai frecvent afectate de tumori secundare
indicã ºi examene imunohistochimice.
sunt rectul, colonul sigmoid ºi descendent, iar
Diagnosticul diferenþial colonoscopic al
tumora primarã îºi are sediul la nivelul
limfomului se face în funcþie de forma sa
prostatei, ovarului, uterului, vezicii biliare sau
macroscopicã cu polipii, tumorile submucoase
stomacului. Aspectul cel mai sugestiv pentru
(carcinoid, leiomiom) cancerul colorectal,
determinãri secundare este reprezentat de
ulcerul solitar, bolile inflamatorii nespecifice
stenoze lungi, asimetrice care sugereazã la
colonice, tuberculoza colonicã ºi nu în ultimul
prima vedere tumorã non-epitelialã.
rând cu polipul benign limfoid.
Invazie localã
B. Melanomul malign
Cancerul prostatic, în majoritatea
Melanomul este o tumorã colonicã cazurilor de tip adenocarcinom, este o tumorã
extrem de rarã, localizatã de regulã în rect, frecventã a vârstnicului, care se extinde în 0,5-
chiar deasupra liniei dentate, cu creºtere spre 9% din cazuri la rect, putând determina
ampula rectalã. Aspectul macroscopic este la confuzii cu adenocarcinomul rectal primar. La
început de formaþiune polipoidã sesilã, un bãrbat peste 50 ani aceastã posibilitate
acoperitã de mucoasã normalã, care în trebuie consideratã pentru diagnosticul
evoluþie poate ulcera; pe parcurs formaþiunea diferenþial al oricãrei leziuni rectale.
poate cãpãta aspect de tumorã vegetantã. Colonoscopic se pot observa urmã-
Poate sau nu conþine pigment melanic. Biopsia toarele aspecte care trebuie considerate
ºi examenul histologic nu sunt întotdeauna sugestive:
diagnostice prin metode uzuale ºi sunt necesare 1) mase rectale anterioare care com-
tehnici imunohistochimice (S-100 sau MSA - primã sau obstrueazã lumenul cu mucoasa
melanoma specific antibody). normalã sau uºor tensionatã, aspect sugestiv
pentru tumorã submucoasã ºi dificil de
C. Sarcomul malign Kaposi diferenþiat de aceasta (leiomiom);
2) stenozã anularã rectalã cu infiltrare
Sarcomul malign Kaposi este o tumorã circumferenþialã;
diagnosticatã din ce în ce mai frecvent ca 3) tumorã fungoidã dezvoltatã pe
urmare a endemiei sindromului imunode- peretele anterior rectal, cu aspect de adeno-
ficienþei (SIDA); leziunile sunt similare în tot carcinom rectal primar;
tractul digestiv ºi au aspectul unor leziuni 4) leziuni multiple care sugereazã
supradenivelate de mici dimensiuni, ca niºte metastazele.
papule, de culoare roºie intens sau similare
Biopsia indicã adenocarcinom, element
unor polipi diseminaþi sau grupaþi pe segmente
fãrã valoare deosebitã pentru diagnosticul
colonice întinse. Biopsia este diagnosticã.
158 Capitolul 4
diferenþial, ambele tipuri având aceeaºi

structurã histologicã.
Cancerul ovarian metastazeazã rar la

nivelul colonului, dar posibilitatea trebuie luatã
în considerare la orice femeie la care se
descoperã fie o formaþiune în general sesilã,
cu suprafaþã relativ netedã, fãrã tendinþa la
sângerare tipicã adenocarcinoamelor colonice,
localizatã în rect sau sigmoid, fie leziuni multiple
separate de mucoasã normalã.
Metastaze colonice (planºa 4.65)
Unele tumori primare pot debuta, rar,

prin manifestãri ale unei tumori metastatice
colonice; în ordinea frecvenþei localizarea
primarã poate fi la nivelul stomacului, Planºa 4.65. Aspecte endoscopice de metastaze
pancreasului, ovarului sau sânului. colonice cu originea la nivelul unui
Aspectele colonoscopice sugestive adenocarcinom gastric
pentru aceastã posibilitate sunt:
• leziuni multiple;
• masã extraluminalã care compreseazã variantã ori de câte ori este posibil. În cazuri
ºi deformeazã lumenul cu sau fãrã hiperemia selecþionate, în centre cu experienþã, se poate
mucoasei, cu bazã largã, indistinctã; considera ºi tratamentul paleativ endoscopic.
• arii de mucoasã hiperemicã multiple
Indicaþiile sunt:
cu margini nedefinite,
• tumori nerezecabile;
• ulceraþii multiple fãrã bordurã
supradenivelatã,
• existenþa metastazelor multiple la
distanþã;
• îngroºarea mucoasei, rar aspecte de
linitã plasticã.
• boli asociate severe care fac orice
intervenþie chirurgicalã riscantã;
Tratamentul paleativ endoscopic • vârste foarte înaintate, speranþã de
al cancerului colorectal viaþã scurtã;
• refuzul operaþiei de cãtre pacient.
Premisa de la care trebuie pornit în Orice indicaþie trebuie discutatã cu
indicarea unui tratament paleativ este siguranþa pacientul ºi acceptatã în cunoºtinþã de cauzã
faptului cã nu existã nici o posibilitate de de cãtre acesta.
tratament curativ; în cazul cancerului de colon Scopul tratamentului paliativ este de a
chiar intervenþiile chirurgicale considerate stopa sângerarea, a ameliora obstrucþia ºi
paleative sunt urmate de o perioadã ”liberã incontinenþa; succesul procedurii se mãsoarã
de tumorã ºi simptome” destul de lungã, fapt în îmbunãtãþirea calitãþii vieþii pacientului ºi nu
care determinã clinicianul sã prefere aceastã constã în reuºita tehnicã.
Capitolul 4
159
Metodele disponibile ºi utilizate pentru iniþiazã coagularea/vaporizarea, þinând vârful

paleaþie singure sau combinate sunt: dilatare, cateterului la circa 5-10ìm de þesut, miºcându-
injectare de sclerozanþi, coagulare cu probe l circumferenþial ºi se lucreazã toatã suprafaþa
bipolare, rezecþie cu ansa de polipectomie, de la capãtul proximal spre cel distal. Se
laser. repetã procedura dupã minim 3 zile.
Pregãtirea pacientului. Metoda se Rezultatele sunt considerate satisfã-
poate aplica în condiþii de ambulatoriu, fiind o cãtoare dacã se îmbunãtãþeºte calitatea vieþii
intervenþie care se aplicã repetat la 1-2 pacientului, dacã nu mai existã eliminare de
sãptãmâni, timp de 2 luni sau pânã la obþinerea mucus, pasajul scaunului se face uºor, existã
rezultatului scontat. Pacientul este pregãtit cu mai puþin de 2 scaune pe zi ºi nici unul noaptea,
clisme ºi se administreazã sedare ºi analgezie. nu (mai) existã constipaþie, iar rectoragia este
absentã sau mai rarã de 2 ori pe sãptãmânã.
Metodã. Cel mai des se foloseºte Complicaþiile apar în aproxiamtiv 10%
laserul care realizeazã o necrozã de coagulare din proceduri, iar mortalitatea este asociatã
a þesutului cu distrucþie întârziatã sau imediatã tehnicii în 1,1% din cazuri. Principalele
cu vaporizare (cu necrozã de coagulare la complicaþii sunt reprezentate de perforaþie ºi
periferie). Existã trei tipuri de lasere : tip Argon, sângerare. Bacteriemia apare în circa 20%
tip Nd-YAG sau Nd-YAG cu dublã frecvenþã. din cazuri, iar pacienþii cu risc de endocarditã
Laserul Argon are o putere maximã de trebuie sã fie supuºi unui tratament profilactic.
10Watts ºi se foloseºte pentru vaporizarea
þesuturilor superficiale pânã se obþine o
suprafaþã planã; uzual se foloseºte o putere
de 8 Watts ºi spot-ul de 1 ìm (100W/cm2) cu
undã continuã.
Laserul Nd-YAG (YM101, CILAS,
Marcoussis) are o putere maximã de 80
Watts, dar energia electromagneticã este mai
puþin absorbitã de þesuturi. Mãrimea masei
coagulate este greu de prevãzut. Se utilizeazã
pentru coagularea þesutului care se albeºte ºi
apoi se desprinde; ºedinþele se repetã la minim
2-3 zile pentru a permite cãderea þesutului
necrozat. Se folosesc urmãtorii parametri:
putere 7W, mãrimea spot-ului 2 ìm (2000W/
cm), durata pulsului de 0,7 sec.
Laserul Nd-YAG cu frecvenþã dublã
(Multilase 25000, Technomed) are putere de
100W, lungimea undei de 1,06 ìm sau la o
undã de 0,53 ì m o putere de 18W; are puterea
de vaporizare similarã cu a argonului.
Modalitatea de aplicare a laserului este
relativ simplã. Dupã stabilirea geometriei
exacte a tumorii, se introduce cateterul ºi se
160 Capitolul 4
1. Adachi M, Muto T, Okinaga K, Morioka Y. are markers for additional adenomas seen at
Clinicopathologic features of the flat colonoscopy. Gastroenterology 1991;
adenoma. Dis Colon Rectum 1991;34:981–6. 100:564–6.
2. American Society for Gastrointestinal 12. Bond JH and the Practice Parameters
Endoscopy. Guidelines for clinical application: Committee of the American College of
The role of colonoscopy in the management Gastroenterology. Polyp guidelines:
of patients with colonic polyps. Gastrointest Diagnosis, treatment, and surveillance for
Endosc 1988;34(suppl 3):6–7. patients with nonfamilial colorectal polyps.
3. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term Ann Intern Med 1993;119:836–43.
risk of colorectal cancer after excision of recto- 13. Bond JH. Small flat adenomas appear to have
sigmoid adenomas. N Engl J Med 1992; little clinical importance in Western countries.
326:658–62. Gastrointest Endosc 1995;42:184–6.
4. Aubert A, Meduri B, Fritsch J, et al. 14. Boutron M-C, Faivre J, Quipourt V, et al. Family
Endoscopic treatment by snare electrocoagu- history of co-lorectal tumours and implications
lation prior to Nd:YAG laser photocoagulation for the adenoma-carcinoma sequence: A case
in 85 voluminous colorectal villous adenomas. control study. Gut 1995;37:830–4.
Dis Colon Rectum 1991; 34:372–7. 15. Brady PG, Straker RJ, McClave SA, et al. Are
5. Baba S, Tsuchiya M, Watanabe I, et al. hyperplastic rectosigmoid polyps associated
Importance of retinal pigmentation as a with an increased risk of proximal colonic
subclinical marker in familial adenomatous neoplasms?. Gastrointest Endosc
polyposis. Dis Colon Rectum 1990;33:660–5. 1993;39:481–5.
6. Bakker J, van Kersen F, Bellaar Spruyt J. 16. Brahme F, Ekelund GR, Norden JG, et al.
Pneumopericardium and pneumomediastinum Metachronous colorectal polyps: Comp-
after polypectomy. Endoscopy 1991;23:46–7. arison of development of colorectal polyps
7. Barlow AP, Thompson MH. Colonoscopic and carcinomas in persons with or without
follow-up after resection for colorectal cancer: histories of polyps. Dis Colon Rectum
A selective policy. Br J Surg 1993;80:781–4. 1974;17:166–71.
8. Bazzoli F, Fossi S, Sottili S, et al. The risk of 17. Burt RW, Bishop DT, Cannon-Albright L, et
adenomatous polyps in asymptomatic first- al. Hereditary aspects of colorectal adenomas.
degree relatives of persons with colon cancer. Cancer 1992;70(suppl 5):1296–9.
Gastroenterology 1995;109:783–8. 18. Canard JM, Vedrenne B. Clinical application
9. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, Thonke of argon plasma coagulation in gastro-
F, Valdeyar H, Soehendra N. Endoscopic snare intestinal endoscopy: has the tima come to
excision of giant colorectal polyps. raplace the laser? Endoscopy 2001; 33: 353-7.
Gastroinest Endosc 1996; 43: 183-8. 19. Chavaillon A. Lesions neoplasiques
10. Bjornsdottir H, Bjornsson J, Gudjonsson H. colorectales precoces et planes. Journees
Leiomyomatous colonic polyp. Dig Dis Sci Phrancophones de Gastroenterologie, 2001.
1993;38:1945–7. 20. Cho KR, Vogelstein B. Suppressor gene
11. Blue MG, Sivak MV Jr, Achkar E, et al. alterations in the colorectal adenoma-
Hyperplastic polyps seen at sigmoidoscopy
Capitolul 4
161
carcinoma sequence. J Cell Biochem Suppl of 1485 resections comparing two types of
1992;16G:137–41. current. Gastrointest Endosc 1992;38:472–5.
21. Chu KC, Tarone RE, Chow WH, et al. Temporal 33. Heresbach D, Heresbach Le Berre Nathalie,
patterns in co-lorectal cancer incidence, Corbinais S, Diebold Marie-Daniele. Polypes
survival, and mortality from 1950 through du colon. Nouvelles entites lesionelles,
1990. J Nat Cancer Inst 1994;86:997–1006. depistage et surveillance endoscopique.
22. Classen M, Lightdale CJ, Tytgat GNJ. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: 61-72.
Gastroenterological Endoscopy. Thieme 34. Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE,
Stuttgart, New York, 2002. Garewal HS. Prospective blinded trial of the
23. Colton CG, Sivak MV Jr. Flat adenomas and colonoscopic miss rate of large colorectal
cancers. Gastrointest Endosc 1995;42:182–4. polyps. Gastrointest Endosc 1991;37:125–7.
24. Correa P, Haenszel W. The epidemiology of 35. Hizawa K, Iida M, Matsumoto T, et al.
large bowel cancer. Adv Cancer Res Gastrointestinal manifestations of Cowden’s
1978;26:1–141. disease. Report of four cases. J Clin
25. Cotton BP, Williams BC. Colonoscopy. In Gastroenterol 1994;18:13–8.
Cotton BP, Williams BC. Practical 36. Hofstad B, Vatn M. Growth rate of colon
Gastrointestinal Endoscopy (3th edn). polyps and cancer. Gastrointest Endosc Clin
Blackwell Science 1990. North Am 1997; 7: 345/63.
26. Cotton BP, Williams BC. Colonoscopy. In 37. Iishi H, Kitamura S, Nakaizumi A, et al.
Cotton BP, Williams BC. Practical Clinicopathological features and endoscopic
Gastrointestinal Endoscopy (5th edn). diagnosis of superficial early adeno-
Blackwell Science 2003. carcinomas of the large intestine. Dig Dis Sci
27. Cotton PB, Tytgat GNJ, Williams CB (eds). 1993;38:1333–7.
Annual of Gastrointestinal Endoscopy 1989. 38. Jaramillo E, Slezak P, Watanabe M, Rubio C.
London: Current Science, Ltd. 1989;117–30. Endoscopic detection and complete removal
28. Craneley JP, Petras RE, Carey WD, Paradis K, of a micro-invasive carcinoma present in a flat
Sivak MV. When is endoscopic polypectomy colonic adenoma. Gastrointest Endosc
adequate therapy for colonic polyps 1994;40:369–71.
containing invasive carcinoma ? Gastro- 39. Jaramillo E, Watanabe M, Slezak P, Rubio C.
enterology 1986; 91:419-27. Flat neoplastic lesions of the colon and rectum
29. Cunningham KN, Mills LR, Schuman BM, detected by high-resolution video endoscopy
Mwakyusa DH. Long-term prognosis of well- and chromoscopy. Gastrointest Endosc
differentiated adenocarcinoma in endosco- 1995;42:114–22.
pically removed colorectal adenomas. Dig Dis 40. Jarvinen HJ, Mecklin JP, Sistonen P. Screening
Sci 1994;39:2034–7. reduces colorectal cancer rate in families with
30. Eddy DM. Screening for colorectal cancer. hereditary nonpolyposis colorectal cancer.
Ann Intern Med 1990;113:373–84. Gastroenterology 1995;108:1405–11.
31. Foutch PG, DiSario JA, Pardy K, et al. The 41. Jarvinen HJ, Sipponen P. Gastroduodenal
sentinel hyperplastic polyp: A marker for polyps in familial adenomatous and juvenile
synchronous neoplasia in the proximal colon. polyposis. Endoscopy 1986;18:230–4.
Am J Gastroenterol 1991;86:1482–5. 42. Jass JR, Sobin LH. Histological typing of
32. Gossum AV, Cozzoli A, Adler M, et al. intestinal tumours. In Jass JR, Sobin LH (eds).
Colonoscopic snare polypectomy: Analysis World Health Organization International
162 Capitolul 4
Histological Classification of Tumours. 53. Lieberman DA. Cost-effectiveness model for

Berlin: Springer-Verlag, 1992;29–30. colon cancer screening. Gastroenterology
43. Jass JR. Do all colorectal carcinomas arise in 1995;109:1781–90.
preexisting adenomas?. World J Surg 54. Loizou LA, Grigg D, Boulos PB, Bown SG.
1989;13:45–51. Endoscopic Nd:YAG laser treatment of
44. Jessup JM, Gallick GE. The biology of rectosigmoid cancer. Gut 1990;31:812–6.
colorectal carcinoma. Curr Probl Cancer 55. Longaere TA, Fenoglio-Preiser CM. Mixed
1992;16:261–328. hyperplastic adenomatous polyps/serrated
45. Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. The adenomas: A distinct form of colorectal
Funen Adenoma Follow-up Study: Incidence neoplasia. Am J Surg Pathol 1990;14:524–37.
and death from colorectal carcinoma in an 56. Lynch HT, Smyrk TC, Lanspa SJ, et al.
adenoma surveillance program. Scand J Phenotypic variation in co-lorectal adenoma/
Gastroenterol 1993;28:869–74. cancer expression in two families. Hereditary
46. Karita M, Cantero D, Okita K. Endoscopic flat adenoma syndrome. Cancer 1990;66:909–
diagnosis and resection treatment for flat 15.
adenoma with severe dysplasia. Am J 57. Lynch HT, Smyrk TC, Lanspa SJ, et al. Upper
Gastroenterol 1993;88:1421–3. gastrointestinal manifestations in families
47. Kuramoto S, Ihara O, Sakai S, et al. Depressed with hereditary flat adenoma syndrome.
adenoma in the large intestine: Endoscopic Cancer 1993;71:2709–14.
features. Dis Colon Rectum 1990;33:108–12. 58. Lynch HT, Smyrk TC, Watson P, et al.
48. Kyzer S, Begin LR, Gordon PH, Mitmaker B. Genetics, natural history, tumor spectrum, and
The care of patients with colorectal polyps pathology of hereditary nonpolyposis co-
that contain invasive adenocarcinoma: lorectal cancer: An updated review.
Endoscopic polypectomy or colectomy?. Gastroenterology 1993;104:1535–49.
Cancer 1992;70:2044–50. 59. Lynch HT, Smyrk TC, Watson P, et al.
49. Lambert. R, Rey J-F, Diebold M-D, Chavaillon Hereditary flat adenoma syndrome: A variant
A. Lesions neoplasiques colorectales: of familial adenomatous polyposis?. Dis
classification a l´usage de l´endoscopie. Ed Colon Rectum 1992;35:411–21.
Durey, 2002. 60. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis
50. Lanspa SJ, Jenkins JX, Cavalieri RJ, et al. colorectal cancer: The syndrome, the genes,
Surveillance in Lynch syndrome: How and historical perspectives. J Natl Cancer
aggressive. Am J Gastroenterol 1994; Inst 1995;87:1114–25.
89:1978–80. 61. Marshall JB, Diaz-Arias AA, Barthel JS, et al.
51. Lanspa SJ, Lynch HT, Smyrk TC, et al. Prospective evaluation of optimal number of
Colorectal adenomas in the Lynch syndromes. biopsy specimens and brush cytology in the
Results of a colonoscopy screening program. diagnosis of cancer of the colorectum. Am J
Gastroenterology 1990;98:1117–22. Gastroenterol 1993;88:1352–4.
52. Leppert M, Burt B, Hughes JP, et al. Genetic 62. Mathus-Vliegen EMH, Tytgat GNJ. The
analysis of an inherited predisposition to potential and limitations of laser photo-
colon cancer in a family with a variable number ablation of colorectal adenomas. Gastrointest
of adenomatous polyps. N Engl J Med Endosc 1991;37:9–17.
1990;322:904–8. 63. Matsumoto T, Iida M, Yao T, Fujishima M.
Role of nonpolypoid neoplastic lesions in the
Capitolul 4
163
pathogenesis of colorectal cancer. Dis Colon polypectomy. Dis Colon Rectum 1993;
Rectum 1994;37:450–5. 36:1126–31.
64. Matsumoto T, Mitsuo I, Kuwano Y, et al. 75. Schuman BM, Simsek H, Lyons RC. The
Minute non-polypoid adenoma of the colon association of multiple colonic adenomatous
detected by colonoscopy: Correlation polyps with cancer of the colon. Am J
between endoscopic and histologic findings. Gastroenterol 1990;85:846–9.
Gastrointest Endosc 1992;38:645–50. 76. Shatz BA, Thavorides V. Colonic tattoo for
65. McAfee JH, Katon RM. Tiny snares prove follow-up of endoscopic sessile polypectomy.
safe and effective for removal of diminutive Gastrointest Endosc 1991;37:59–60.
colorectal polyps. Gastrointest Endosc 77. Shirai M, Nakamura T, Matsuura A, et al. Safer
1994;40:301–3. colonoscopic polypectomy with local
66. Minamoto T, Sawaguci K, Ohta T, et al. submucosal injection of hypertonic saline-
Superficial-type adenomas and adenocar- epinephrine solution. Am J Gastroenterol
cinomas of the colon and rectum: A comparative 1994;89:334–8.
morphological study. Gastroenterology 78. Slivka A, Parsons WG, Carr-Locke DL.
1994;106: 1436–43. Endoscopic band ligation for treatment of
67. Nagasako K. Colonoscopic interpretation. post-polypectomy hemorrhage. Gastrointest
Tokyo; Igakou-Shoin, 1998. Endosc 1994;40:230–2.
68. Nishisho I, Nakamura Y, Miyoshi Y. Mutations 79. Spigelman AD, Murday VA, Phillips RKS.
of chromosome 5q21 genes in FAP and Cancer and the Peutz-Jeghers syndrome. Gut
colorectal cancer patients. Science 1991; 1989;30:1588–90.
253:665–9. 80. Tappero G, Gaia E, DeGiuli P et al. Cold snare
69. Opelka FG, Timmcke AE, Gathright JB Jr, et al. excision of small colorectal polyps.
Diminutive colonic polyps: An indication for Gastrointest Endosc 1992; 38: 310-13.
colonoscopy. Dis Colon Rectum 1992; 81. Toribara NW, Sleisenger MH. Screening for
35:178–81. colorectal cancer. N Engl J Med 1995;
70. Patchett SE, Mulcahy HE, O’Donoghue DP. 332:861–7.
Colonoscopic surveillance after curative 82. Watanabe T, Muto T, Sawada T. Miyaki M.
resection for colorectal cancer. Br J Surg Flat adenoma as a precursor of colorectal
1993;80:1330–2. carcinoma in hereditarz non polyposis
71. Pennazio M, Arrigoni A, Risio M, et al. Small colorectal carcinoma. Cancer 1996;77:627-34.
rectosigmoid polyps as markers of proximal 83. Waye JD, Haggitt RC. When is colonoscopic
neoplasms. Dis Colon Rectum 1993; resection of an adenomatous polyp
36:1121–5. containing a “mallignancy” sufficient. Am J
71. Powell SM, Petersen GM, Krush AJ, et al. Gastroenterol 1990;85:1564–8.
Molecular diagnosis of familial adenomatous 84. Waye JD, Ramaiah C, Hopona J. Saline
polyposis. N Engl J Med 1993;1982–7. assisted polypectomy. Risks and balances.
73. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, Rahmani EY, Gastrointest Endosc 1994;40:38.
et al. Colonoscopic miss rates of adenomas 85. Waye JD. Colonoscopy and sigmoidoscopy:
determined by back to back colonoscopies. General aspects. In Cotton PB, Tytgat GNJ,
Gastroenterol 1997; 112:24-28. Williams CB (eds). Annual of Gastrointestinal
74. Rosen L, Bub DS, Reed JF III, Nastasee SA. Endoscopy 1989. London: Current Science,
Hemorrhage following colonoscopic Ltd. 1989;117–30.
164 Capitolul 4
86. Williams CB, Bedenne L. Management of

colorectal polyps: Is all the effort worthwhile?.
J Gastroenterol Hepatol 1990;5:144–65.
87. Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H, et al. The
National Polyp Study Workgroup. Risk of
colorectal cancer in the families of patients
with adenomatous polyps. N Engl J Med
1996;334:82–7.
88 Winawer SJ. Colon cancer. In Hunt RH, Waye
JD (eds). Colonoscopy: Techniques, Clinical
Practice, and Colour Atlas. London:
Chapman & Hall, 1981;327–42.
89. Woolfson IK, Eckholdt GJ, Wetzel CR, et al.
Usefulness of performing colonoscopy one
year after endoscopic polypectomy. Dis
Colon Rectum 1990;33:389–93.
90. Yokota T, Sugihara K, Yoshida S. Endoscopic
mucosal resection for colorectal neoplastic
lesions. Dis Colon Rectum 1994;37:1108–11.
Bolile inflamatorii ale colonului: colitele
Capitolul 5
165
Capitolul 5
BOLILE INFLAMATORII ALE COLONULUI:

COLITELE
CADRU GENERAL exemplu tuberculoza are o evoluþie

catastrofalã sub corticoterapie).
Termenul de boli inflamatorii ale
colonului sau colite trebuie considerat un fel
de umbrelã care acoperã un spectru foarte I. Colite idiopatice
variat de afecþiuni, unele cu cauzã necu- 1. Rectocolita ulcerohemoragicã
noscutã (în principal, bolile inflamatorii 2. Boala Crohn
idiopatice: boala Crohn ºi rectocolita ulcero- 3. Colita Behçet
hemoragicã), altele cu cauzã cunoscutã, 4. Ulcerul simplex
infecþioasã (bacterianã, viralã, parazitarã) sau 5. Colita colagenicã
neinfecþioasã (radicã, ischemicã) etc. O 6. Colita microscopicã
clasificare a colitelor care þine cont de etiologie
este ilustratã în Tabelul 5.1. Pentru clinician, II. Colitele cu cauzã cunoscutã
dar ºi pentru endoscopist aceste afecþiuni 1. Infecþioase
reprezintã un adevãrat examen de maturitate a) bacili: Shigella, Salmonella,
deoarece toate au un tablou clinic asemãnãtor Campylobacter, Yersinia,
ºi se caracterizeazã prin aceleaºi leziuni tuberculoza
endoscopice, diagnosticul diferenþial fiind un b) paraziþi: Entameoba,
exerciþiu complex, ce poate fi realizat cu o Schistosoma
ratã acceptabilã de succes de endoscopiºtii c) fungi: Histoplasma,
cu mare experienþã, chiar numai pe baze Actinomyces
macroscopice. O premisã greºitã care duce d) virusuri: Herpes, HIV,
la judecãþi eronate este cea care considerã Citomegal
cã existã aspecte ”tipice” de boli inflamatorii 2. Medicamente
ºi cã acestea sunt reprezentate doar de a) colita indusã de AINS
rectocolita ulcero-hemoragicã ºi boala Crohn. b) colita pseudomembranoasã
Deºi în clinicile medicale ºi de gastroente- 3. Iradiere: colita radicã
rologie acestea sunt afecþiunile inflamatorii 4. Ischemie: colita ischemicã
predominante, celelalte ipoteze diagnostice nu 5. Sindromul de prolaps mucos
trebuie omise, mai ales cã unele pot fi 6. Diverticulitã
vindecabile sau se pot agrava sub tratamentul
specific bolii inflamatorii idiopatice (de Tabel 5.1. Clasificarea bolilor inflamatorii
colonice (colitelor)
166 Capitolul 5
În cazul bolilor inflamatorii colonice, endoscopia reprezintã o metodã de diagnostic

colonoscopia trebuie indicatã în mod ºi tratament ºi nu una de divertisment care
responsabil, numai când este utilã ºi nu este permite admirarea unor priveliºti patologice.
contraindicatã. La un pacient cu suspiciune Oricât de ”frumoase” par leziunile, dacã boala
de boalã inflamatorie, colonoscopia eviden- este înalt activã, diagnosticul este stabilit ºi
þiazã leziunile mucoase, permiþând evaluarea scopul investigaþiei nu este supravegherea
activitãþii acestora, biopsierea zonelor oncologicã, colonoscopia se opreºte.
suspecte, analiza rãspunsului la diverse
tratamente, iar în unele situaþii contribuie la Tipurile de leziuni specifice colitelor
impunerea indicaþiei chirurgicale. Cu cât ºi caracteristicile endoscopice
leziunile sunt mai discrete ºi mai puþin
supradenivelate, cu atât valoarea colonoscopiei
ale acestora
este mai mare comparativ cu cea a clismei
În toate variantele de colite se pot întâlni
baritate. De asemenea, la pacienþii cunoscuþi
aceleaºi tipuri de leziuni endoscopice, dar
cu boalã inflamatorie idiopaticã de peste 8-10
combinarea, distribuþia, modificãrile anatomice
ani, colonoscopia este metoda utilizatã pentru
induse, asociate uneori cu rezultatele exame-
programele de supraveghere ºi screening
nului histologic orienteazã diagnosticul.
pentru cancerul colorectal.
Mucoasa colonicã reacþioneazã la orice injurie
Pregãtirea pentru colonoscopie în cazul
prin acelaºi tip de rãspuns, exprimat printr-un
colitelor este adaptatã în funcþie de cât de
numãr limitat de leziuni. În mod normal,
accelerat este tranzitul pacientului: dacã aspectul mucoasei colonice se caracterizeazã
acesta are mai puþin de trei scaune/zi pregãtirea prin culoare roz-somon, luciu, suprafaþã
se face în mod uzual (dietã hidricã, 150-300 perfect netedã, o transparenþã aparte care
ml citrat de magneziu, PEG, asociat sau nu cu oferã endoscopistului privilegiul observãrii
clisme), dar în cazul unui tranzit foarte reþelei vasculare submucoase, identificãrii
accelerat ºi semne de boalã activã nu se arteriolelor ºi venulelor care au traiect paralel
administreazã laxative, ci doar PEG sau se pe tot parcursul colonului ºi care se ramificã
practicã investigaþia fãrã nici o pregãtire fin; aspectul mucoasei colonice normale este
prealabilã. În cazul pregãtirii pacienþilor cu unic ºi orice modificare trebuie remarcatã
boalã inflamatorie severã dacã se indicã (planºa 5.1).
administrarea de PEG, aceasta se face sub În cadrul colitelor, rãspunsul iniþial este
strictã supraveghere medicalã, deoarece o creºtere a perfuziei, care se exprimã macro-
existã riscul unui sindrom subocluziv care scopic prin eritem sau hiperemie, adicã o
impune stoparea medicaþiei. culoare roºie mai intensã, asociatã apoi cu
Contraindicaþiile colonoscopiei în cazul edem ºi inflamaþie; rezultatul va fi o voalare
bolilor inflamatorii sunt reprezentate de a desenului vascular ºi modificare a contu-
megacolonul toxic sau iminenþa acestuia, situaþii rului mucoasei cu pierderea netezimii supra-
când investigaþia precipitã perforaþia. În bolile feþei ºi apariþia granularitãþii (planºa 5.2).
inflamatorii acute severe nu trebuie fãcute Din cauza congestiei ºi eventual a
eforturi de efectuare a colonoscopiei totale, apariþiei unor ulceraþii minuscule mucoasa
ci trebuie examinat doar atât cât este suficient poate sângera spontan sau la atingerea cu
pentru diagnostic. În general, rectosigmoi- endoscopul, fenomen etichetat ca friabilitate
doscopia este suficientã. Nu trebuie uitat cã (planºa 5.3).
Capitolul 5
167
Planºa 5.1. Aspect endoscopic al mucoasei Planºa 5.2. Aspect endoscopic de ºtergere a
colonice normale; arteriole ºi venule desenului vascular, hiperemie, granularitate
cu traiect paralel
Defectele mucoasei, leziunile ulcera-

tive (planºa 5.4), pot îmbrãca mai multe
aspecte: ulceraþii aftoide, ulcere superficiale
sau profunde, de diferite forme sau cu variate
distribuþii.
Planºa 5.3. Aspect endoscopic sugestiv

pentru friabilitate
(a)
(c)
Planºa 5.4. Aspecte endoscopice de leziuni
ulcerative: (a) ulcer aftoid; (b) ulcere aftoide;
(c) ulcer relativ profund “ºtanþat”
(b)
168 Capitolul 5

de pseudopolipi Planºa 5.6. Aspect endoscopic
de “piatrã de pavaj”
Fistulele sunt posibile. În procesul de

remisie pot apãrea pseudopolipi (planºa 5.5)
sau punþi mucoase care reprezintã reacþii
nespecifice. În procesul de cicatrizare pot
apãrea deformãri diverticulare ale lumenului.
Un element al mucoasei mai particular,
considerat cu specificitate pentru boala Crohn,
este aspectul mucoasei de ”piatrã de
pavaj”(planºa 5.6) (cobblestoning). În
diferite stadii ale bolii pot apãrea stenoze
(planºa 5.7).
Endoscopia trebuie sã descrie câteva
elemente esenþiale pentru diagnostic:
localizarea, distribuþia ºi tipul leziunilor
prezente, menþionându-se descrierea lor.
Distribuþia leziunilor de stenozã
Pentru orice tip de leziune trebuie dentatã sau existã vreo zonã liberã de leziuni.
specificatã localizarea ºi distribuþia lor (difuzã, Rectocolita ulcerohemoragicã (RCUH) este
uniformã, simetricã sau parcelarã). Un loc caracterizatã prin leziuni care încep imediat
aparte în aprecierea distribuþiei unei leziuni este dupã linia dentatã ºi cuprind simetric, difuz
stabilirea afectãrii sau nu a rectului ºi modali- rectul, fãrã a lãsa parcele normale. Absenþa
tatea în care acesta este lezat. Examinarea leziunii rectale eliminã de regulã RCUH;
trebuie fãcutã atent în regiunea distalã a excepþie o fac pacienþii care au urmat
rectului, stabilindu-se cu exactitate dacã tratamente topice cu derivaþi 5-ASA sau
afectarea acestuia începe imediat dupã linia corticoizi ºi la care rectul pare cruþat. Colitele
Capitolul 5
169
care au de regulã afectare rectalã, dar nu ºi a Polipoza inflamatorie este o sechelã

zonei distale sunt diverse: boala Crohn (BC), a unor colite cronice asociate cu distrucþii epite-
colita radicã, amoebiaza, colitele bacteriene liale severe. Este deseori observatã în RCUH,
etc. Ulcerul rectal ºi sindromul de prolaps dar apare ºi în BC, tuberculozã, Behçet etc.
mucos afecteazã unilateral sau parþial rectul Polipii sunt cu aspect de dom sau pediculaþi,
distal. uneori cu aspect de stalactite-stalagmite sau
Distribuþia leziunilor la nivelul rectului în deget de mãnuºã (planºa 5.8); mucoasa
în mod continuu, difuz, simetric, cu limitã din jur ºi cea care îi acoperã este anormalã,
precisã proximal este caracteristicã RCUH, hiperemicã, uneori cu ulceraþii sau exudat.
iar cea parcelarã, asimetricã poate sugera BC, Distribuþia polipilor inflamatori poate fi difuzã
colita ischemicã, hemoragicã acutã sau colitele sau la nivelul unui segment; în rect sunt de
infecþioase. obicei rari. Diagnosticul diferenþial cu ”piatra
de pavaj” se bazeazã pe faptul cã polipii din
Leziuni endoscopice aceastã condiþie au baza mai mare decât
înãlþimea, iar mucoasa este normalã.
Ulcerele aftoide sunt ulcere discrete, Diverticulii inflamatori (saculaþiile)
cu dimensiuni de câþiva mm, cu formã rotundã provin din cicatrizarea ulcerelor profunde; au
sau ovalarã, halou hiperemic ºi înconjurate de gura largã, sunt superficiali ºi de dimensiuni
obicei de mucoasã normalã. Ulcerele discrete variabile. Sunt mai frecvenþi la nivelul colonului
sunt comune pentru faza de debut a majoritãþii drept.
colitelor. Distribuþia lor este segmentarã,
putând fi localizate: oriunde (BC), aria ileo- Stenozele care apar în bolile inflamatorii
cecalã (tuberculozã, colita cu Yersinia), valva colonice pot fi datorate urmãtoarelor elemente:
ileocecalã (Campylobacter), colon stâng fibrozei marcate, îngroºãrii muscularei
(Campylobacter, Salmonella), rectul mucoasei, ulcerelor profunde ºi cicatrizãrii
(Entamoeba). Densitatea lor este mare în BC, acestora, polipilor inflamatori aglomeraþi
relativ mare în amoebiazã ºi colita cu Yersinia într-un segment sau cancerului colitic. În
ºi micã în tuberculozã sau boala Behçet.
Direcþia de distribuþie (aranjare) a
ulcerelor poate fi sugestivã pentru diagnostic:
direcþie longitudinalã (BC), circularã sau faþã
în faþã (tuberculozã) sau la întâmplare
(celelalte colite).
Aspectul de piatrã de pavaj este
rezultatul unei combinaþii între ulceraþii
longitudinale ºi edem, nodularitate a submu-
coasei; mucoasa care acoperã numeroasele
leziuni supradenivelate, nodulare este cu aspect
normal, lucioasã. Este specificã pentru BC,
dar poate fi uneori observatã ºi în colita
ischemicã, cea acutã hemoragicã sau dupã
consum de antibiotice.
Planºa 5.8. Polip inflamator cu aspect
de “deget de mãnuºã”
170 Capitolul 5
RCUH, cu toatã inflamaþia floridã, stenozele 5.1. COLITELE IDIOPATICE

sunt rare; când apar, pe primul plan trebuie
consideratã suspiciunea dezvoltãrii cancerului. 5.1.1. Rectocolita ulcerohemoragicã
În BC stenozele sunt frecvente, rigide ºi sunt
datorate fibrozei sau ulcerelor longitudinale. RCUH este o boalã inflamatorie
Alte colite în care pot apãrea stenoze sunt: idiopaticã a colonului caracterizatã printr-o
tuberculoza (stenoze scurte, multiple, datorate evoluþie cronicã, punctatã de pusee de
ulcerelor circulare), colita radicã (scurte, activitate repetate intercalate de perioade de
datorate fibrozei) ºi colita ischemicã (scurte, remisiune. Prevalenþa maximã a bolii este în
datorate unui ulcer longitudinal). Europa Occidentalã ºi Statele Unite, dar în
Fistulele sunt dificil de diagnosticat ultimii ani a devenit mai frecventã ºi în
endoscopic; sunt specifice BC, dar pot apãrea România. Este obiºnuitã la adultul tânãr ºi
ºi în alte colite severe. afecteazã egal ambele sexe.
Simptomul major este diareea cu sânge
Biopsia ºi eventual puroi. Formele clinice de boalã, în
funcþie de severitatea puseelor ºi evoluþia lor
Biopsia ºi examenul anatomopatologic sunt: forma acutã fulminantã, forma cronicã
au un rol destul de limitat în diagnosticul recurentã ºi forma cronicã continuã. Din punct
colitelor. De obicei, produsul bioptic cuprinde de vedere clinic, clasificarea puseelor de
doar mucoasã ºi rareori musculara mucoasei activitate este prezentatã în Tabelul 5.2.
ºi submucoasã. Poate identifica granuloame, Se poate considera formã medie, ceea
dezorganizarea arhitecturii criptelor, abcese ce este cuprins între cele douã extreme.
criptice, infiltrat inflamator mononuclear
(aspecte sugestive pentru colite cronice) sau Din punct de vedere anatomopatologic,
arhitecturã normalã a criptelor, infiltrat RCUH are câteva caracteristici majore:
inflamator cu polimorfonucleare, eventual afecteazã totdeauna rectul, dar nu ºi canalul
abcese criptice superficiale (aspecte sugestive anal sau ileonul (cu excepþia ileitei de reflux),
pentru colite acute autolimitate). leziunile sunt continui ºi pot afecta diferite
Parametru Puseu sever Puseu blând (uºor)

Numãr scaune > 6 sanghinolente/zi < 4/zi cu volum mic
Temperaturã > 37,5° C seara sau afrebil
> 37,8 ziua, minim 2 zile din 4
Frecvenþa cardiacã > 90/min < 90/min
Hemoglobinã < 10,5g/dl normal
VSH > 30mm/1h <3 0mm/1h
Tabel 5.2. Clasificarea clinicã a puseelor de activitate a RCUH

(dupã Truelove ºi Wittis)
Capitolul 5
171
lungimi de colon (proctitã, proctosigmoiditã,

colitã subtotalã, pancolitã) fãrã a cruþa nici un
segment pe porþiunea de colon afectatã.
Leziunile cu diferite grade de severitate
(hiperemie, edem, eroziuni, ulcere) afecteazã
primordial mucoasa. Fibroza nu este carac-
teristicã ºi nici afectarea transmuralã.
Diagnosticul colonoscopic
Diagnosticul este suspectat pe baza Planºa 5.9. Aspectul endoscopic

anamnezei ºi stabilit prin intermediul colono- al rectului în RCUH
scopiei. Aceasta poate fi efectuatã fãrã
pregãtire prealabilã, dar trebuie întotdeauna
luatã în considerare posibilitatea agravãrii bolii
sau a iniþierii unui puseu din cauza investigaþiei.
Elementele fundamentale de diagnostic
sunt furnizate de inspecþia rectului (planºa
5.9): leziuni mucoase difuze, simetrice, fãrã
arii ”cruþate”, care debuteazã din regiunea
distalã a rectului, imediat dupã linia dentatã.
Ulcerele sunt secundare inflamaþiei mucoasei
ºi nu sunt obligatorii pentru diagnostic. Deºi
nu existã leziuni patognomonice pentru
RCUH, nici o altã afecþiune nu are distribuþia
leziunilor din aceastã boalã. Când rectul ºi
sigmoidul furnizeazã suficiente elemente Planºa 5.10. Aspectul endoscopic
al dispersiei leziunilor în mod difuz,
pentru diagnostic continuarea investigaþiei nu
simetric ºi omogen
este necesarã. Singura situaþie când rectul
pare ”cruþat” în RCUH este dupã tratamente
topice. Dispersia leziunilor spre zonele
proximale ale colonului se face în aceeaºi
manierã de cuprindere difuzã, simetricã,
omogenã (planºa 5.10) ºi se poate opri
oriunde, realizând o demarcare netã de
mucoasa neafectatã (planºa 5.11).
Gradul de activitate endoscopicã a
RCUH se stabileºte cel mai uºor utilizând ca
unic parametru sângerarea:
• grad 0 (uºoarã) – non-hemoragicã
spontan sau la atingere uºoarã, caracterizatã
doar prin hiperemie ºi ºtergerea desenului
vascular; Planºa 5.11. Demarcare netã între mucoasa
afectatã ºi cea normalã
172 Capitolul 5
Grad Modificãri endoscopice

Grad 0 Mucoasã palidã cu desen vascular bine demarcat
– inactivã – Nodularitate finã, dar identificabilã sub mucoasa normal
(planºa 5.12) coloratã (cazurile de remisiune a bolii)
Arborizare terþiarã a vaselor (neovascularizaþie arteriolarã)
Grad 1 Mucoasã edemaþiatã, hiperemicã, roºie, lucioasã, dar netedã

– uºoarã – cu voalarea desenului vascular
(planºa 5.13)
Grad 2 Mucoasã edemaþiatã, eritematoasã, cu suprafaþã fin granularã

– moderatã – Arii sporadice de hemoragie mucoasã spontanã (peteºii)
(planºa 5.14) Friabilitate la atingere uºoarã
Grad 3 Mucoasã edemaþiatã, granularã, friabilã cu sângerare spontanã

– severã – ºi posibil exudat muco-purulent
(planºa 5.15) Ocazional ulceraþii mucoase, câteodatã mari, numeroase
Tabel 5.3. Gradele de activitate ale RCUH: evaluare endoscopicã
• grad 1 (moderatã) – hemoragicã la Altã clasificare a activitãþii RCUH în 4

atingere uºoarã, dar nu spontan; grade este ilustratã în Tablelul 5.3.
• grad 2 (severã) – sângerândã
spontan. Tendinþa la sângerare este un aspect
sugestiv pentru RCUH.
Planºa 5.12. Aspect endoscopic sugestiv pentru Planºa 5.13. Aspect endoscopic sugestiv pentru
RCUH inactivã – grad 0 RCUH cu activitate uºoarã– grad 1
Capitolul 5
173
Planºa 5.14. Aspect endoscopic sugestiv pentru Planºa 5.15. Aspect endoscopic sugestiv pentru
RCUH cu activitate moderatã– grad 2 RCUH cu activitate severã– grad 3
Aportul endoscopiei consecutive. Pot fi superficiale sau profunde,

în diagnosticul RCUH unice sau multiple, cu dimensiuni de la câþiva
mm la câþiva cm ºi forme variate, serpin-
RCUH în stadiul de activitate ginoase, liniare, ovalare sau chiar circulare ºi
cu margini de obicei neregulate.
RCUH în stadiul de activitate În formele severe, ulcerele pot fi de
(planºa 5.16) se caracterizeazã prin edem, mari dimensiuni, pot conflua creând o ”mare
hiperemie difuzã, uniformã, voalarea sau de ulceraþii”, iar mucoasa restantã se deta-
ºtergerea desenului vascular, granularitatea ºeazã, lãsând arii denudate (planºa 5.17).
mucoasei, tendinþã la sângerare, prezenþa Indiferent de aspect, cel mai specific
exudatului muco-purulent ºi prezenþa sau nu caracter al ulcerelor în RCUH este
a eroziunilor ºi/sau ulcerelor. Ulcerele provin localizarea acestora în plinã mucoasã
din exfolierea mucoasei, ca urmare a patologicã; mucoasa din jur este hiperemicã,
abceselor criptice ºi distrucþiei epiteliale friabilã, sângerândã (planºa 5.18). Ulcerele
discrete, aftoide înconjurate de mucoasã
normalã sunt excepþionale în RCUH, ºi pot fi
întâlnite mai ales în faza de remisiune. Ulcerele
pot rãmâne statice pânã ce mucoasa îºi
recapãtã transparenþa pentru desenul vascular.
Severitatea se judecã dupã friabilitatea
mucoasei cu tendinþã la sângerare ºi dupã
extensia ariilor de denudare mucoasã. Când
apare tendinþa de vindecare eritemul capãtã
un aspect inegal, pãtat.
Planºa 5.16. Fazã de activitate a RCUH

174 Capitolul 5
Planºa 5.17. “Mare de ulceraþii” – arii denudate
Procesul de remisiune al RCUH
Pe mãsurã ce RCUH intrã într-o fazã

de remisiune, edemul, congestia, inflamaþia
scad, mucoasa îºi recapãtã culoarea normalã,
desenul vascular începe sã se observe, dar
rãmâne neregulat. În aceastã fazã mucoasa
nu mai are tendinþa de sângerare (planºa
5.19). Procesul de remisiune poate sã nu fie
egal în toate regiunile, leziunile devenind asime-
trice, neomogene cu un fals aspect parcelar.
Ulcerele pot dispãrea, dar existã ºi posibilitatea
Planºa 5.18. RCUH – ulcer localizat în persistenþei unor ulcere în plinã mucoasã de
plinã mucoasã patologicã aspect normal, care creeazã probleme de
diagnostic diferenþial. Controlul endoscopic
limitat (rectoscopie sau sigmoidoscopie) al
procesului de remisiune, cu urmãrirea evoluþiei
sub tratament poate fi util pentru monitorizarea
pacientului ºi selectarea tipului de regim
terapeutic adecvat. Unele probleme în evalua-
rea remisiunii pot apãrea când se evalueazã
strict rectul ºi pacientul urmeazã tratament
local cu 5-ASA sau corticoizi; rectul poate fi
cu mucoasã aproape normalã, iar mai sus
leziunile sã denote activitate. Se recomandã
efectuarea rectosigmoidoscopiei de câte ori
este posibil pentru a evita astfel de situaþii.
Planºa 5.19. RCUH în faza de remisiune RCUH cicatrizatã (silenþioasã) se
caracterizeazã prin mucoasã palidã cu aspect
Capitolul 5
175
atrofic, fãrã tendinþã la sângerare, cu constã în identificarea acestora; unele elemente

pseudopolipi sau/ºi diverticuli inflamatori ca baza largã, neregularitatea suprafeþei,
localizaþi la nivelul colonului drept (în formele diferenþele de culoare faþã de polipii inflamatori
severe, pancolice). În cazul perioadelor lungi trebuie sã atragã atenþia asupra posibilitãþii
de remisiune, mucoasa poate avea aspectul naturii adenomatoase. Dacã se efectueazã
cvasinormal, persistând doar o impresie de polipectomie, coagularea trebuie sã fie extrem
mucoasã atroficã, uscatã, neregularitatea de atentã, mucoasa din jur fiind patologicã.
desenului vascular ºi eventual câþiva
pseudopolipi (planºa 5.20). Consecinþele RCUH asupra aspectului
Pseudopolipii ºi diverticulii inflamatori lumenului colonului
sunt elemente obiºnuite în RCUH. Este posibil
ca pseudopolipii sã fie grupaþi dând aspectul Modificãrile inflamatorii ale mucoasei
de polipoze sau mase tumorale (planºa 5.21). (edem, infiltrat inflamator) determinã apariþia
Polipii inflamatori sau pseudopolipii provin din contracþiei ºi hipertrofiei musculare, care se
resturile epiteliale care rãmân printre sau la traduc macroscopic printr-o ºtergere a
marginile ulcerelor extensive ºi care, în proce- haustraþiilor colonului, un fel de ”tocire” a
sul de cicatrizare, protruzioneazã în lumen. unghiurilor faldurilor interhaustrale, cu retracþii
Sunt de dimensiuni (câþiva mm – 1-1,5 cm) ºi ºi modificãri de lumen. Endoscopistul remarcã
forme variate (sesili, pediculaþi, bizari), moi, cel mai uºor modificãrile la nivelul colonului
friabili, acoperiþi uneori cu exudat albicios sau transvers, unde aspectul triunghiular este
de culoare mai roºie decât mucoasa din jur. înlocuit de unul aproape rotund, tubular.
Polipii adenomatoºi sunt prezenþi la 5% dintre ªtergerea haustrelor, explicatã prin hipertrofie
pacienþii cu RCUH, iar abordarea lor este muscularã ºi contracþia teniilor sunt dovada
aceeaºi ca în absenþa colitei. Dificultatea unei boli cronice de duratã suficient de lungã.
Planºa 5.20. Aspect endoscopic Planºa 5.21. Pseudopolipi cu aspect de masã

de RCUH cicatrizatã tumoralã care stenozeazã parþial lumenul
176 Capitolul 5
În final, aspectul poate fi de microcolon: scurt,

rigid, tubular, uºor de intubat (planºa 5.22).
Stenozele sunt neobiºnuite în RCUH,
dar pot apare datoritã unor mase de pseudo-
polipi, unui cancer care complicã evoluþia
colitei sau doar ca o consecinþa a lipsei
haustrelor ºi a hipertrofiei musculare cu
tubularizarea colonului (vezi planºa 5.21).
Stricturile sunt de obicei scurte ºi uºor disten-
sibile. Mucoasa de la nivelul stenozelor
pãstreazã obiºnuit aspectul lezional din RCUH,
fiind friabilã, hiperemicã ºi ulceratã; o mucoasã
normal coloratã, cu un aspect nodular, indurat Planºa 5.22. Aspect de microcolon (scurt, rigid,
ºi fãrã ulceraþiile tipice sugereazã mai degrabã tubular, uºor de intubat) a RCUH
malignitatea. Orice stenozã trebuie meticulos
biopsiatã ºi examinatã pe toatã lungimea sa; dacã
Biopsia
nu s-a reuºit dilatarea ºi trecerea prin stricturã
se recomandã intervenþia chirurgicalã, deoarece, Biopsia ºi examenul anatomopatologic
chiar dacã este benignã, împiedicã suprave- în diagnosticul pozitiv al RCUH au valoare
gherea pe termen lung a mucoasei. destul de redusã. Sunt totuºi indicate pentru
diagnosticul diferenþial cu colitele acute
Extensia RCUH autolimitate, infecþioase sau nu, pentru
confirmarea remisiunii (uneori aspectul
Extensia RCUH – proctitã, proctosig- macroscopic al mucoasei poate fi normal, dar
moiditã, colitã subtotalã sau pancolitã – nu este examenul microscopic indicã semne de
un parametru care trebuie obligatoriu stabilit activitate) ºi mai ales pentru diagnosticul
colonoscopic deoarece nu afecteazã conduita. precoce al cancerului de colon apãrut la cei
Se poate evalua în condiþii de inactivitate. La cu colitã veche în cadrul programelor de
pacienþii cu pancolitã gradul de activitate este supraveghere. Sunt utile ºi în cazul în care
de regulã maxim în regiunea colonului stâng, aspectul endoscopic sugereazã prezenþa unor
dar ocazional se pot observa ºi situaþii când arii ”cruþate” care ar pune în discuþie
boala pare mai activã proximal de unghiul diagnosticul de RCUH; segmentele normale
splenic. În formele subtotale, leziunile se opresc endoscopic trebuie sã fie histologic normale
la unghiul hepatic, iar în cele stângi proximal pentru ca boala sã fie cu adevãrat parcelarã.
de flexura splenicã.
Colonoscopia în condiþii speciale:
Afectarea ilealã în RCUH (”backwash
RCUH în puseu acut sever
ileitis”, ileitã de reflux) este prezentã în
10-20% din cazuri ºi îmbracã acelaºi aspect Puseele de RCUH acute, severe,
cu cea colonicã; este mai importantã în reprezintã o problemã delicatã pentru clinician
cazurile colectomizate. din mai multe motive:
a) au potenþial fatal;
b) deciziile terapeutice sunt dificile:
lipsa de ameliorare dupã 5-7 zile de
Capitolul 5
177
corticoterapie i.v. indicã teoretic ciclosporina

i.v. sau colectomia; uneori însã, unii pacienþi
rãspund la tratament doar parþial, ceea ce
determinã amânãri, sau mai lent ºi se pot indica
colectomii inutile; alteori se pot subevalua
pacienþii cu încadrarea greºitã la forme uºoare
sau medii (datoritã unor tratamente anterioare),
neglijându-se riscul evoluþiei severe;
c) colonoscopia este riscantã ºi chiar
contraindicatã, cel puþin în mâinile unui
începãtor. Cu toate riscurile efectuãrii
colonoscopiei în formele severe de RCUH,
se pare cã în mâinile unui endoscopist cu
experienþã, aceasta oferã date esenþiale pentru
prognosticul pacientului ºi utile pentru decizia
terapeuticã. În cazul unui pacient cu criterii
de severitate care nu se amelioreazã sub
tratament conservator endoscopia furnizeazã
criterii pentru tratament agresiv (ciclosporinã
i.v. sau colectomie); leziunile severe de tipul
ulcerelor profunde care lasã sã se observe
striaþiile stratului muscular (planºa 5.23),
detaºãrile de mucoasã ºi abraziuni mucoase
largi sunt predictori pentru evoluþie nefavo-
rabilã (planºa 5.24), cu apariþia complicaþiilor
(megacolon, perforaþie) ºi indicã mãsuri
drastice. Planºa 5.23. Aspecte endoscopice sugestive
pentru ulcere profunde
În consecinþã, în mâinile unui endo- (se pot observa striaþiile stratului muscular)
scopist cu experienþã, colonoscopia este utilã
în deciziile dificile asupra tratamentului
formelor severe de RCUH.
Colonoscopia – diagnosticul cancerului

colitic ºi supravegherea oncologicã
Bolile inflamatorii cronice idiopatice, în

particular RCUH, reprezintã condiþii asociate
cu un risc crescut pentru cancerul colorectal.
Riscul general de CCR al celor cu RCUH
severã este de 0,9-8,3 ori mai mare decât al
populaþiei generale. CCR apare la circa 2-4%
dintre pacienþii cu RCUH. CCR apãrut pe
RCUH reprezintã doar circa 1% din totalul
cancerelor de colon. Factorii de risc cei mai Planºa 5.24. Aspect endoscopic sugestiv pentru
importanþi sunt lungimea segmentului de colon detaºãrile de mucoasã
178 Capitolul 5
afectat ºi durata bolii. Riscul devine frecvente mitoze, creºterea raportului nucleo-
semnificativ dupã 8-10 ani de boalã în cazul citoplasmatic, citoplasmã bazofilã). Poate fi
afectãrii pancolice (dupã 15 ani în colitele uºoarã, medie ºi severã. Diagnosticul displaziei
stângi), ºi creºte cu 0,5-1% pe an; se estimeazã ºi a gradului acesteia nu este uºor, dar în mâini
cã riscul dezvoltãrii CCR pentru un pacient experimentate are o ratã de reproductibilitate
cu RCUH este de 2% la 10 ani, 8% la 20 ani acceptabilã (discrepanþe majore în 4-7,5% din
ºi 18% la 30 ani de evoluþie a bolii. Se pare cã cazuri). Aspectul epiteliului poate fi modificat
pacienþii diagnosticaþi la vârste mai tinere au de procesul inflamator sau de tratamentul cu
risc mai mare; dintre cei cu pancolitã cu debut ciclosporinã ºi sã simuleze displazia, motiv în
înainte de 21 de ani, jumãtate vor dezvolta de- plus pentru ca screening-ul sã se facã în
a lungul vieþii CCR. La cei cu forme de RCUH perioadele de remisiune a bolii. Certitudinea
subtotalã, riscurile sunt mai mici ºi doar pentru diagnosticului de displazie, mai ales când are
regiunea de colon afectatã. ºi un corespondent macroscopic, impune
CCR apãrut în cadrul RCUH are repetarea investigaþiei la un interval scurt ºi,
urmãtoarele particularitãþi: dacã se confirmã, colectomia.
1) este frecvent multiplu; Trebuie reþinut cã nu toate leziunile
2) când apare în cadrul formelor de displazice evolueazã spre cancer în mod
pancolitã este în 40% din cazuri localizat la obligatoriu; totuºi, la mare parte (40-60%)
nivelul colonului drept, iar în formele subtotale dintre pacienþii colectomizaþi din cauza
este frecvent rectosigmoidian; displaziei, examenul piesei operatorii a
3) histologic este slab diferenþiat cu identificat cancer, iar cei supravegheaþi pentru
prognostic nefavorabil; displazie de grad mic au prezentat într-un
4) este precedat ºi acompaniat de procent ridicat evoluþia rapidã spre displazie
leziuni displazice. severã sau cancer.
Macroscopic, CCR poate îmbrãca Colonoscopia
oricare din formele specifice celui sporadic
Colonoscopia cu intenþie de screening
(polipoid, ulcerat, infiltrativ sau combinaþii ale
este indicatã la toþi pacienþii cu RCUH care
acestor forme), dar mai frecvent CCR apãrut
au debutul simptomelor (nu diagnosticul) de
pe fondul RCUH este de tip infiltrativ, fãrã
mai mult de 8-10 ani; se recomandã ca
caractere protruzive ºi cu margini imprecis
delimitate (planºa 5.25). Leziunile cance-
roase plate identificabile sunt cele care
prezintã ulceraþie sau eroziuni pe fondul
componentei infiltrative importante. Cazurile
pur infiltrative fãrã defecte mucoase sunt
practic imposibil de recunoscut. O treime din
cancerele colitice sunt de tip vegetant sau
vegetant-ulcerat.
Displazia
Displazia este consideratã precursorul
leziunilor maligne din RCUH ºi este definitã
histologic prin pierderea polaritãþii bazale a
nucleilor (pseudostratificare), pleomorfism
Planºa 5.25. Aspect endoscopic de CCR colitic
nuclear ºi celular (nuclei mari, neregulaþi, cu
de tip infiltrativ
Capitolul 5
179
evaluarea sã se facã în afara episoadelor acute Pacienþii cu RCUH pot prezenta ca ºi

pentru a nu agrava boala, dar ºi pentru a nu populaþia generalã polipi adenomatoºi cu
obþine rezultate discutabile (modificãrile riscurile de malignizare cunoscute. Identifi-
inflamatorii pot împiedica recunoaºterea carea pe elemente macroscopice este dificilã;
leziunilor maligne sau displazice, iar epiteliul polipii unici, cu suprafaþã granularã, fãrã exu-
poate doar simula displazia). În cazul în care dat trebuie suspicionaþi pentru natura adeno-
este prima colonoscopie totalã, se face un matoasã ºi trataþi ca atare (polipectomizaþi)
diagnostic al extensiei RCUH ºi se încadreazã (planºa 5.27).
pacientul într-un anumit grad de risc. Celelalte
Evaluarea unei stenoze
obiective sunt identificarea eventualului cancer
ºi a displaziei. Modificãrile macroscopice sunt Stenozele, deºi fac parte din tabloul
foarte discrete, nu “sar în ochi”, ºi trebuie endoscopic al RCUH nu sunt foarte obiºnuite.
cãutate. Se recomandã o primã examinare O situaþie înalt sugestivã pentru CCR este
meticuloasã cu videoendoscoape eventual cu prezenþa stenozei la un pacient cu pancolitã
magnificare ºi apoi reinserþia colonoscopului
ºi retragerea dupã colorarea mucoasei; eva-
luarea desenului glandular permite identificarea
celor mai subtile leziuni.
Identificarea cancerului, chiar avansat,
este o misiune dificilã când acesta apare pe
teren de rectocolitã. Experienþa ºi pregãtirea
pentru recunoaºterea cancerului colitic au un
rol esenþial; endoscopistul trebuie sã aibã
permanent în minte faptul cã leziunea este
frecvent infiltrativã, cã nu modificã esenþial
relieful mucos ºi sã considere orice ulceraþie
(element puþin obiºnuit în RCUH în remisiune),
orice leziune polipoidã suspectã ºi orice stenozã
ca posibil CCR ºi sã le biopsieze sau sã Planºa 5.26. Aspect de leziune polipoidã care
foloseascã periuþa pentru citologie la orice trebuie considerate suspectã
suspiciune.
Evaluarea unei leziuni polipoide
Polipii inflamatori (pseudopolipii)
rezultaþi prin regenerarea epiteliului restant
neimplicat în procesele distructive sunt
elemente obiºnuite în bolile inflamatorii.
Pseudopolipii sunt în general de dimensiuni
mici, lucioºi, netezi, moi, friabili; pot fi ºi de
dimensiuni mari, chiar sã obstrueze lumenul.
Sunt deseori multipli ºi biopsierea tuturor este
imposibilã. Totuºi, polipii mai mari de 1cm, care
sângerã spontan, care au o culoare diferitã de
a celorlalþi, formã neregulatã trebuie biopsiaþi
sau polipectomizaþi (planºa 5.26). Planºa 5.27. Leziune polipoidã care poate fi
consideratã de naturã adenomatoasã
180 Capitolul 5
de peste 20 ani, asociatã cu simptome ºi cu

câteva caractere macroscopice deosebite:
capãt distal rigid, lumen excentric, margini care
seamãnã cu o scoicã, nodularitatea mucoasei
ºi incapacitatea de a o intuba (planºa 5.28).
Deºi examinarea întregii stenoze ar fi idealã,
folosirea forþei este prohibitã. Se preleveazã
biopsii ºi se foloseºte periuþa pentru citologie
pentru prelevarea de material din interiorul
stenozei. Dacã nu s-a reuºit intubarea stenozei,
chiar dacã examenul histologic este negativ
pentru cancer se indicã colectomia.
Identificarea displaziei Planºa 5.28. Aspect endoscopic de stenozã cu
Displazia este un termen histologic ºi caractere de malignitate
expresia macroscopicã a acesteia este în cazul
RCUH foarte puþin expresivã. Ariile de displa- uºoare se micºoreazã perioadele dintre douã
zie sunt parcelare, pot fi plate reprezentate colonoscopii de supraveghere.
doar de anomalii de culoare, nodularitate sau
aspect vilos, uºor elevate sau subdenivelate Strategia de detecþie a cancerului
sau franc supradenivelate (situaþie numitã Strategia de detecþie a cancerului în cazul
”dysplasia associated lesions or masses” – RCUH nu este pe deplin standardizatã. Existã
DALMs) (vezi planºa 5.21). În ultima câteva linii generale, care trebuie respectate:
situaþie, DALMs, sunt dificil de diferenþiat de 1. Oricãrui pacient cu RCUH cu o
pseudopolipi aglomeraþi, înconjuraþi de duratã a simptomelor mai mare de 8-10 ani îi
mucoasã inflamatã; sunt necesare biopsii va fi oferitã o colonoscopie de screening pentru
multiple prelevate din leziune dar ºi din evaluarea extinderii, etajarea riscurilor ºi
mucoasa înconjurãtoare. detecþia eventualei displazii sau a cancerului.
Ca regulã generalã, meritã reþinut cã 2. Colonoscopia totalã va fi efectuatã
displazia este dificil de recunoscut macro- într-o perioadã de remisiune.
scopic ºi cã cea mai bunã metodã de identi- 3. Pacienþii cu pancolitã dupã 8-10 ani
ficare este reprezentatã de biopsierea extensivã de evoluþie, iar pentru cei cu afectare stângã
ºi riguroasã a mucoasei colonice; se considerã dupã 15 ani, vor fi incluºi într-un program de
cã este suficient sã se preleveze câte 2-4 biopsii screening-supraveghere.
(de preferat câte una din fiecare cadran) din 4. La fiecare colonoscopie se prele-
10 în 10 cm, pe toatã lungimea colonului ºi din veazã 2-4 biopsii, din 10 în 10 cm ºi suplimentar
toate modificãrile suspecte. Biopsiile trebuie din fiecare leziune suspectã ºi din vecinãtatea
fixate separat ºi numerele atribuite contabili- acesteia.
zate atent pentru a putea identifica cu uºurinþã 5. Nu existã un consens în ceea ce
locul eventualei displazii. Atitudinea dupã priveºte intervalul dintre douã colonoscopii,
identificarea displaziei înalte este de a repeta fiind propuse mai multe variante:
investigaþia ºi a se realiza un nou examen • la 1-2 ani, dacã prima nu a indicat nici
histologic (eventual ºi de cãtre alt anatomopa- o leziune suspectã;
tolog) la un interval scurt; dacã se confirmã • în al doilea deceniu de boalã la 3 ani,
se recomandã colectomia. În cazul displaziei în al treilea deceniu la 2 ani, iar în al patrulea
deceniu se recomandã o colonoscopie anual;
Capitolul 5
181
• în caz de displazie uºoarã se repetã 30% din cazuri, a colonului în 15%, iar lezarea
colonoscopia la 6 luni; combinatã a ileonului ºi colonului la 55% dintre
• în caz de displazie înaltã se recomandã pacienþi. Implicarea anusului este observatã
colectomia, iar dacã este refuzatã de bolnav, în 30% din cazuri.
se micºoreazã intervalul de urmãrire; Clinic, sugestive pentru diagnostic sunt
• în cazul asocierii colangitei sclerozante trei simptome: diareea, scãderea în greutate
(risc suplimentar) colonoscopia se efectueazã ºi durerile abdominale cu caracter colicativ.
anual. Specifice mai sunt sindromul inflamator
biologic, febra ºi existenþa leziunilor perianale
5.1.2. Boala Crohn (fistule, abcese, fisuri). Vârsta debutului
este între 20-30 ani. Debutul nu este prea
Boala Crohn (BC) este o afecþiune zgomotos, iar durata de la apariþia simptomelor
inflamatorie cronicã cu etiologie necunoscutã pânã la stabilirea diagnosticului depãºeºte de
(idiopaticã) care poate leza orice segment al regulã 2 ani.
tubului digestiv, dar care exprimã un tropism Pentru evaluarea activitãþii bolii se folo-
special pentru ileonul terminal ºi colon. sesc criterii clinice ºi de laborator, cel mai utili-
Afectarea izolatã a ileonului este întâlnitã în zat scor fiind CDAI prezentat în Tabelul 5.4.
Nr. Parametru Scor

1. Nr. scaunelor diareice (zilnic, timp de 7 zile) X2
2. Durerea abdominalã (0=absentã; 1=uºoarã; 2=moderatã; 3=severã) X6
3. Starea generalã (0=bunã; 4=severã; 1, 2, 3=intermediarã) X6
4. Numãrul complicaþiilor dintre: X 30
1. artrite
2. uveite
3. afectare cutanatã (eritem nodos) sau a mucoaselor (stomatitã)
4. fisuri, fistule, abcese anale
5. fistule
6. febrã (peste 7zile)
5. Utilizarea opiaceelor antidiareice (0=nu; 1=da) X4
6. Prezenþa maselor abdominale (0=absentã; 5=sigurã; 2=posibilã) X10
7. Hematocritul (deviaþie faþã de normal) X6
8. Procentul deviaþiei corporale faþã de standard X1
CDAI<150 – remisiune; CDAI=150-200 – activitate modestã; CDAI=200-450 – activitate medie;
CDAI>450 – activitate severã
Tabel 5.4. Indexul de activitate al bolii Crohn (CDAI)
182 Capitolul 5
Anatomie patologicã Examenul endoscopic

Examenul endoscopic în BC este util
Macroscopic, BC se caracterizeazã prin pentru stabilirea sau confirmarea diagnosti-
patru elemente de bazã: cului. Deºi s-au fãcut numeroase încercãri de
1) prezenþa ulcerelor cu diferite forme a gãsi o modalitate fezabilã de evaluare a
ºi dimensiuni, ca manifestare de bazã a activitãþii bolii folosind criterii endoscopice,
activitãþii; aceste eforturi s-au dovedit inutile, deoarece
2) îngroºarea peretelui intestinal dato- nu existã nici o corelare între activitatea clinicã
ritã afectãrii transmurale; a bolii ºi aspectul endoscopic. În urmãrirea
3) afectarea segmentarã, existând zone evoluþiei bolii, colonoscopia are un aport limitat.
clar patologice ºi zone cruþate;
4) afectarea þesuturilor sau organelor Aspectele endoscopice
vecine în cazul existenþei fistulelor. Nu existã nici o modificare endoscopicã
Ulcerele situate în plinã mucoasã de care sã fie patognomonicã pentru BC, dar
aspect normal sunt elementul cel mai existã unele aspecte înalt sugestive pentru
obiºnuit al BC. diagnostic: 1) rectul este frecvent cruþat, dar
Histologic, elementele caracteristice pot exista leziuni anale; 2) leziunile sunt
sunt: afectarea transmuralã (infiltrat infla- asimetrice, discontinue, parcelare (segmen-
mator, agregate limfoide, edem, fibrozã) ºi tare); 3) ulcere aftoide; 4) ulcere serpinginoase,
prezenþa granuloamelor fãrã cazeificare de tip longitudinale; 5) aspecte de ”piatrã de pavaj”;
sarcoid. 6) fistule.
Evoluþia leziunilor endoscopice
Diagnosticul BC în BC
Diagnosticul BC se bazeazã pe datele În fazele precoce ale bolii singurele
clinice, radiologice, ileo-colonoscopice ºi modificãri pot fi reprezentate de un eritem
histologice. parcelar, care poate alterna cu zone mai
albicioase, asociat cu friabilitatea mucoasei ºi
Examenul radiologic
leziuni minuscule asemãnate cu ”muºcãtura
Examenele radiologice sunt considerate de vierme” (planºa 5.29), precum ºi hemo-
valoroase în diagnosticul BC, mai ales când
leziunile afecteazã în principal sau exclusiv
intestinul subþire, când existã stenoze care
împiedicã inserþia completã a colonoscopului
ºi când existã suspiciunea unor fistule care
sunt demonstrate mai bine de acest tip de
investigaþii. Caracteristicile radiologice
sugestive pentru BC sunt: 1) leziuni segmen-
tare, pe ”sãrite”; 2) asimetria ºi excentricitatea
leziunilor; 3) ulcere longitudinale; 4) aspect de
”piatrã de pavaj”; 5) fistule; 6) îngustarea
lumenului.
Planºa 5.29. Aspect endoscopic sugestiv pentru
“muºcãturã de vierme”
Capitolul 5
183
ragii peteºiale. Aceste leziuni pre-aftoase se

datoreazã unor injurii sau rupturi capilare (care
apar înaintea infiltratului inflamator ºi agrega-
telor limfoide), dar ºi abceselor criptice cu
distrucþii epiteliale.
Tot în cadrul leziunilor precoce este
încadrat ºi ulcerul aftoid care apare prin
distrugerea epiteliului deasupra agregatelor
limfoide, foliculilor limfatici sau granuloamelor
sarcoide (planºa 5.30). Aceste ulceraþii pot
persista, evolua sau dispãrea pentru a reapãrea
odatã cu reactivarea bolii. Unele ulceraþii
aftoide tind sã se mãreascã luând aspecte Planºa 5.30. Aspect endoscopic sugestiv pentru
rombice, ovalare sau liniare ºi se aranjeazã ulcere aftoide multiple
fie confluând, fie prin intermediul unui ulcer
liniar, în direcþie longitudinalã (planºa 5.31).
Uneori mai multe ulcere longitudinale aºezate
paralel creeazã aspectul de ºine de tren
(planºa 5.32).
Tipic pentru BC este faptul cã mucoasa
din jurul ulcerelor are aspect normal (vezi
planºa 5.30). În evoluþie, între ulcerele
longitudinale, profunde, mucoasa se proiec-
teazã într-un mod care creeazã aspect de
nodularitate formând ”piatra de pavaj”, leziune
caracteristicã, deºi nu patognomonicã pentru
BC (vezi planºa 5.6). Odatã cu afectarea mai
severã a peretelui intestinal ºi apariþia fibrozei
pot apãrea stenozele, iar dacã ulcerele devin Planºa 5.31. Direcþia de aºezare a ulcerelor
profunde ºi penetreazã peretele apar fistulele este longitudinalã
sau/ºi hemoragii severe. Dacã afecþiunea
stagneazã, lãsând locul remisiunii, se dezvoltã
pseudopolipii.

pentru “ºine de tren”
184 Capitolul 5
Leziunile endoscopice
caracteristice BC
Ulcerele aftoide (planºa 5.33),
reprezintã un element de bazã al tabloului
endoscopic al BC. Acestea sunt defecte
epiteliale minuscule, în general mai mici de
5mm, rotunde, ovalare sau stelate, mãrginite
de un halou eritematos ºi înconjurate de
mucoasã normalã, cu desen vascular perfect
vizibil. Marginile ulcerului nu sunt elevate, iar
baza este gri-gãlbuie. Acest tip de leziuni se
(a)
gãsesc oriunde la nivelul tractului digestiv;
prezenþa lor lângã valva ileo-cecalã sau în ileon
este înalt sugestivã pentru BC. Sunt comune
pentru orice stadiu al bolii ºi pot coexista cu
alte leziuni, de care le poate despãrþi mucoasã
normalã. Când sunt mai numeroase, distribuþia
lor este longitudinalã. Pot dispãrea ºi reapãrea
de nenumãrate ori în decursul bolii, dar pot ºi
evolua spre leziuni mai severe. Ulcerele mari,
profunde, cele care mãrginesc “pietrele de
pavaj” sunt tot denudãri ale unui agregat limfoid
sau ale unui folicul care pot cuprinde ºi
granuloame. Biopsierea acestor leziuni indicã (b)
frecvent prezenþa granuloamelor. Planºa 5.33. Aspect endoscopic de ulcere
aftoide: (a) localizate lângã valva ileo-cecalã;
Ulcerele profunde, cu dimensiuni mai
(b) localizate la nivelul colonului ascendent
mari de 5 mm, uneori peste 1 cm, cu margini
mai bine delimitate, eventual supradenivelate
uºor, sunt rezultatul evoluþiei celor anterioare. reliefuri ca noduli sau dealuri. Este un aspect
Pot avea formã ovalarã, stelatã sau mai caracteristic bolii Crohn. Trebuie diferenþiatã
frecvent longitudinalã, serpinginoasã (prin de pseudopolipi.
unirea mai multor ulcere), uneori cu aspect Stenozele sunt rezultatul afectãrii
de ºine de tren (vezi planºa 5.32). Aceste transmurale a peretelui segmentului digestiv,
ulcere pot fi sediul unor hemoragii severe sau cu îngroºarea sa, apariþia fibrozei ºi consecutiv
locul fistulizãrii. Distribuþia lor este tot a diminuãrii lumenului. Stenozele sunt rigide,
parcelarã. relativ lungi (ating ºi 25 de cm), cãptuºite ºi
Aspectul de ”piatrã de pavaj” limitate de mucoasã cu caracteristicile BC.
(planºa 5.34) este datorat alternanþei dintre Existenþa lor reprezintã un argument în plus
pentru diagnosticul de BC.
depresiunea datã de ulcerele serpinginoase,
longitudinale, relativ profunde ºi protruzia Fistulele sunt comunicãri între lumenul
mucoasei dintre acestea cu formarea unor colonic ºi organele vecine sau piele, realizate
Capitolul 5
185
Planºa 5.34. Aspect endoscopic de “piatrã de Planºa 5.35. Pseudopolipi cu distribuþie

pavaj” (examinare fãrã pregãtire prealabilã) parcelarã
prin penetrarea unui ulcer profund. Se Leziunile valvei ileo-cecale ºi ileo-

recunosc cu mare greutate endoscopic, chiar nului. Valva ileo-cecalã poate fi sediul
ºi atunci când existenþa lor este deja ºtiutã ulcerelor aftoide, a unor ulcere mai mari ºi
(demonstrate de radiologie). mai profunde ºi a fibrozei cu stenoza orificiului
Modificãri anatomice ale colonului care împiedicã intubarea ileonului (vezi planºa
în BC sunt consecinþa afectãrii transmurale a 5.33 a). Când este posibil trebuie examinat ºi
peretelui, cicatrizãrii ulcerelor profunde, ileonul; leziunile sunt similare ca în restul
apariþiei polipilor inflamatori, a aspectului de colonului: ulcere aftoide, ulcere longitudinale,
”piatrã de pavaj”, fibrozei ºi sunt reprezentate eritem parcelar, stenoze.
de: pierderea haustrelor, micºorarea Dupã rezecþii, ileonul devine porþiunea
diametrului ºi lungimii segmentului afectat, cea mai afectatã, pe primii 20 de cm de la
pseudodiverticuli, saculaþii ºi fistule. linia de anastomozã ºi în jurul acesteia.
Leziunile specifice remisiunii (cicatri- Ulcerele pot fi circumferenþiale în jurul
zãrii). BC este tradiþional consideratã o boalã valvulelor lui Kerckring, mucoasa poate fi
cronicã, progresivã, în a cãrei evoluþie granularã sau pot exista ulcere profunde pe
cicatrizarea, vindecarea unor leziuni este linia de suturã care duc la stenozã.
neobiºnuitã. Totuºi, sub tratament agresiv, Activitatea endoscopicã a BC. Nu
unele forme de boalã pot regresa. BC existã consens în evaluarea activitãþii ºi nici
caracterizatã prin ulcere aftoide poate prezenta asupra valoarii acestei estimãri în BC. În mod
în remisie doar o mucoasã atroficã sau arbitrar se considerã boala inactivã când
chiar normalã; ulcerele longitudinale se pot singura anomalie este eritemul ºi dezorgani-
transforma în cicatrici, mãrginite sau nu de zarea desenului vascular, mediu activã când
pseudopolipi (planºa 5.35). Lumenul poate existã ulceraþii aftoide, înalt activã când se
fi normal sau de calibru diminuat în funcþie de observã ulcere mari, profunde, eventual cu
gradul de fibrozã. Cele mai frecvente leziuni vizualizarea stratului muscular (prognostic
considerate martore ale cicatrizãrii sunt sever), denudãri mucoase ºi severã când au
pseudopolipii care în BC sunt mai rari ºi grupaþi apãrut complicaþiile.
în anumite segmente.
186 Capitolul 5
Biopsia joacã un rol important în infecþioase, folosindu-se asemãnãrile cu una

diagnosticul BC deoarece poate evidenþia sau alta dintre cele douã entitãþi. Dificultãþile
unele aspecte caracteristice: granuloamele de diferenþierii provin din absenþa leziunilor
tip sarcoid (fãrã cazeificare), infiltrat infla- patognomonice ºi din faptul cã în puseele acute
mator limfoplasmocitar, colagenizare marcatã severe tabloul clinic ºi colonoscopic este simi-
ºi celule caliciforme normale ca numãr ºi lar. Totuºi, pe baze endoscopice diagnosticul
aspect. Biopsiile sunt pozitive pentru granu- este corect în circa 90% din cazuri (planºa
loame mai frecvent din leziunile precoce sau 5.36). Elementele considerate ca fiind cei mai
chiar din mucoasã aparent normalã de la fideli predictori pentru BC sunt distribuþia
distanþã de unele leziuni mai severe. discontinuã, parcelarã, asimetricã a anomaliilor,
Riscul dezvoltãrii CCR în cazul BC cu existenþa leziunilor anale ºi aspectul de ”piatrã
evoluþie îndelungatã este mai puþin evaluat de pavaj”, iar pentru RCUH eroziunile,
comparativ cu situaþia RCUH, dar pare a fi microulcerele ºi granularitatea mucoasei. O
similar pentru aceeaºi duratã de evoluþie ºi prezentare sinteticã a diagnosticului diferenþial
lungime de colon afectat. al RCUH ºi BC este ilustratã în Tabelul 5.5.
Dupã cum se observã din tabel diferenþa
majorã nu este datã de tipul leziunilor, ci de
Diagnosticul diferenþial RCUH/BC distribuþia acestora.
Diagnosticul diferenþial cu colitele
Deºi existã particularitãþi ale RCUH ºi acute autolimitate face parte din algoritmul
ale BC care la prima vedere fac dintre aceste diagnostic al bolilor inflamatorii, deoarece
boli entitãþi distincte ºi de neconfundat, în acestea pot mima fie RCUH, fie BC. La prima
practica zilnicã, existã situaþii când diagnosticul prezentare la medic, în episod acut, diagnosticul
diferenþial este dificil sau chiar imposibil poate fi dificil. Biopsiile rectale pot indica in
(situaþie când diagnosticul final poate fi colitã bolile acute infecþioase absenþa modificãrilor
nedeterminatã). În cadrul colitelor idiopatice, de arhitecturã cripticã, cu eventuale abcese
în centrul diagnosticului diferenþial stã proble- criptice localizate superficial ºi doar câteva
ma diferenþierii RCUH de BC. Pe baza acestui celule inflamatorii, predominant neutrofile.
model se diferenþiazã ºi bolile inflamatorii
Planºa 5.36. Diagnostic diferenþial endoscopic pentru leziuni ulcerative RCUH/BC

(ulcere longitudinale situate pe mucoasã patologicã versus ulcer localizat pe mucoasã normalã)
Capitolul 5
187
Parametru RCUH BC
I. Leziuni mucoase
1. eritem +++ ++
2. desen vascular ºters +++ +
3. granularitate, friabilitate +++ +
4. ”piatrã pavaj” – ++
5. pseudopolipi +++ ++
6. ulcere aftoide –/+ +++
7. ulcere superficiale + +++
8. ulcere serpinginoase profunde – +++
9. stenoze ++ +++
10. punþi mucoase ++ ++
II. Distribuþia leziunilor
1. afectare rectalã ++++ ++
2. simetricã, continuã ++++ +
3. parcelarã – +++
4. arii „cruþate” – +++
5. ulceraþii ileale – +++
Tabel 5.5. Diagnosticul diferenþial RCUH/BC (dupã Bouhnick Y)
5.1.3. Colita Behçet

Criterii majore
Boala Behçet este o boalã de sistem,
idiopaticã, caracterizatã printr-o multitudine de • Ulceraþii aftoide la nivelul mucoasei
simptome care sunt prezentate în Tabelul 5.6. bucale
Boala apare la tineri, iar afectarea colonicã • Leziuni cutanate (eritem nodos,
este prezentã la o treime dintre pacienþi. tromboflebitã superficialã)
Simptomele digestive pot fi confundate cu • Leziuni oculare (iritã, iridociclitã,
apendicita acutã când simptomul predominant corioretinitã)
este durerea în fosa iliacã dreaptã; alte • Ulceraþii genitale
simptome posibile sunt diareea ºi rectoragia.
Criterii minore
Complicaþiile posibile ale bolii, care pot fi
inaugurale, sunt: megacolonul toxic, perforaþia, • Artrite
fistulele recto-vaginale, rectoragie severã. • Leziuni gastrointestinale
Pentru diagnosticul bolii Behçet – • Epididimitã
sindrom complet – sunt necesare toate cele 4 • Leziuni vasculare
criterii majore, iar pentru sindrom incomplet • Afectare SNC
doar 2 sau 3 criterii majore ºi douã minore.
Colonoscopic, elementul tipic este Tabel 5.6. Criteriile de diagnostic al bolii
ulcerul, unic sau multiplu, profund, de Behçet
188 Capitolul 5
dimensiuni variind de la 2-3mm la câþiva cm depunerea unui strat gros de colagen sub
(mai mari decât jumãtate din circumferinþa membrana bazalã a epiteliului colonic, element
colonului), cu marginile nete, bine delimitat, considerat diagnostic.
rotund sau ovalar, acoperit de un exudat
albicios, gros; mucoasa din jur este de regulã 5.1.6 Colita microscopicã
normalã.
Histologia este nespecificã, dar ajutã la Colita microscopicã este o formã de
diagnosticul diferenþial în special cu leziunile colitã idiopaticã, întâlnitã frecvent la femei
maligne. (vârsta medie a diagnosticului 50 ani),
Diagnosticul diferenþial cuprinde toate manifestatã prin diaree apoasã de tip secretor,
colitele caracterizate prin ulcere: BC, tuber- fãrã rectoragie ºi fãrã afectarea importantã a
culoza, alte colite infecþioase (Campylobacter, stãrii generale. Asocierea cu boala celiacã este
Yersinia etc) etc. citatã în 30% din cazuri. Endoscopia relevã
mucoasã perfect normalã din punct de vedere
5.1.4. Ulcerul simplu macroscopic, dar biopsiile urmate de examenul
anatomopatologic stabilesc diagnosticul prin
Ulcerul simplu (prima descriere la identificarea inflamaþiei difuze a mucoasei cu
începutul secolului XIX de cãtre Cruveilhier) interesarea corionului ºi a epiteliului de
este o afecþiune idiopaticã, destul de rarã. suprafaþã, cu creºterea numãrului de limfocite
Apare mai frecvent la bãrbaþi tineri, fiind totuºi intraepiteliale.
posibilã la orice vârstã.
Simptomele prezente în ulcerul simplu
sunt nespecifice: durere în fosa iliacã dreaptã, 5.2. COLITELE CU ETIOLOGIE
rectoragie în cantitate obiºnuit micã, melenã, CUNOSCUTÃ
diaree sau eliminare de mucus dupã scaun.
Colonoscopic aspectele sunt similare
5.2.1. Colitele infecþioase
cu cele din boala Behçet.
5.2.1.a. Colitele bacteriene
5.1.5. Colita colagenicã
O treime dintre pacienþii cu tablouri
Colita colagenicã este o formã de colitã clinice sugestive pentru boli inflamatorii
idiopaticã întâlnitã frecvent la femei de peste
idiopatice se dovedesc în final a suferi de o
60 de ani, caracterizatã clinic prin diaree
boalã bacterianã sau parazitarã.
apoasã profuzã, dar bine toleratã. Examenele
Bacteriile enteropatogene acþioneazã
paraclinice sunt normale. Examenul endo-
prin toxine înghiþite de pacient (stafilococ),
scopic evidenþiazã o mucoasã colonicã aparent
enterotoxine sintetizate de bacterie dupã
normalã, fãrã leziuni majore; un examen atent
colonizarea tractului digestiv (Cholera,
poate identifica eritem, edem ºi desen vascular
Shigella, Salmonella, Yersinia), elaborarea de
voalat, modificãri prezente mai ales la nivelul
citotoxine, invazia ºi lezarea mucoasei
colonului drept. Se recomandã prelevarea de
biopsii etajate, modificãrile putând fi prezente (Salmonella, Shigella, Campylobacter).
doar la nivelul colonului transvers sau Bacteriile care lezeazã direct intestinul
ascendent. Examenul histologic evidenþiazã determinã tablouri clinice de tip dizinteric cu
Capitolul 5
189
Agent infecþios Similaritãþi Similaritãþi Test diagnostic

cu RCUH cu BC
Salmonella + + coproculturã
Shigella + – coproculturã
Campylobacter jejuni + + coproculturã
Mycobacterium tuberculosis – ++ biopsii+coloraþii
E.coli 0157:H7 + ++ coproculturã, biopsie
Yersinia enterocolitica + + coproculturã, serologie
Neisseria gonorrhae + – culturi
Entamoeba + + serologie, biopsie
Schistosoma + – coproparazitologic,biopsie
Cytomegalovirus + + biopsie, serologie
Herpes simplex + + biopsie
Tabel 5.7. Colite infecþioase: similaritãþi cu RCUH ºi BC
febrã, dureri abdominale, diaree muco- aproape întotdeauna. Tabloul clinic este
sanghinolentã, iar cele care acþioneazã prin acut, dominat de diaree (cu leucocite pre-
toxine produc simptome mai puþin severe, zente în scaun), febrã, tenesme rectale ºi
dominând diareea. Unele din aceste bacterii dureri abdominale.
mimeazã RCUH/BC (Tabel 5.7) atât clinic
cât ºi endoscopic; coprocultura, examenele Examenul endoscopic indicã leziuni în
serologice sau biopsiile cu coloraþii speciale general mai severe decât ar fi sugerat tabloul
tranºeazã diagnosticul. clinic. Aspectul seamãnã cu cel din RCUH:
Câteva elemente endoscopice care ar rectul este afectat în majoritatea cazurilor, dar
trebui sã sugereze colita infecþioasã sunt: maniera de distribuþie a leziunilor este mai
exudat purulent care acoperã parþial sau total neomogenã, cu discontinuitãþi sau chiar
mucoasa, hemoragii peteºiale, edem ºi eritem parcelarã. Atrage atenþia eritemul, culoarea
focal, distribuþia leziunilor inegalã, parcelarã roºie intens (magenta) a mucoasei, dar fãrã
la nivelul rectului. Aspectul general poate fi tendinþa de sângerare tipicã a RCUH. Colonul
foarte similar cu ale RCUH sau a BC. stâng este mai afectat decât dreptul.
Ulceraþiile sunt posibile, acoperite cu exudat
Shigelloza gri-galben sau cu þesut necrotic; mucoasa din
jurul ulcerelor este hiperemicã. În formele
Infecþia apare de obicei în epidemii, severe se identificã pseudomembrane.
situaþie când diagnosticul este facil. Subspeciile Coprocultura este pozitivã în jumãtate din
implicate sunt Shigella dysinteriae, Shigella cazuri, iar biopsia evidenþiazã modificãri
sonnei ºi Shigella boydii. Calea de pãtrun- specifice colitelor acute (arhitectura criptelor
dere este p.o., ajungând în colon unde se pãstratã, fãrã depleþie de mucus ºi infiltrat infla-
multiplicã, sintetizeazã toxinele ºi invadeazã mator sãrac format din polimorfonucleare).
mucoasa. Leziunile sunt la nivelul întregului
colon în circa 15% din cazuri ºi ating rectul
190 Capitolul 5
Salmonelloza ileo-cecale (planºa 5.37). Diagnosticul este

tranºat de coproculturã.
S. typhimurium, S. enteritidis, S.
thompson (speciile non-tifice) ºi S. typhi sunt
implicate în colitele acute. Acestea afecteazã
atât intestinul subþire cât ºi colonul. Dupã o
incubaþie de circa 1 zi, se instaleazã diareea,
greaþa, durerile periombilicale ºi în fosa iliacã
dreaptã, febra.
Endoscopic, leziunile seamãnã mai
degrabã cu cele din BC, deºi pot avea
similaritãþi ºi cu RCUH. Rectul este în general
”cruþat” ºi diferitele tipuri de leziuni posibile
(edem, granularitate, peteºii, exudat necrotic,
ulcere serpinginoase longitudinale, ulcere
aftoide) sunt dispuse predominant deasupra
joncþiunii rectosigmoidiene, într-o manierã Planºa 5.37. Aspect de colitã cu Campylobacter
(ulceraþii la nivelul valvei ileo-cecale)
parcelarã. S. typhi determinã necroza þesutului
limfoid din ileon ºi valva ileo-cecalã deter-
minând ulcere discrete cu margini plate sau Enterocolita determinatã
uºor elevate în aceste regiuni. de Yersinia Enterocolitis
Diagnosticul se bazeazã pe circumstan-
þele epidemiologice ºi coproculturã. Acest tip de enterocolitã se manifestã
acut cu febrã, diaree (uneori sanghinolentã)
Enterocolita determinatã ºi poate avea o evoluþie scurtã spre vindecare,
de Campylobacter în 1-2 sãptãmâni sau sã treneze dând impresia
unei boli cronice. Leziunile de tipul ulceraþiilor
Campylobacter fetus jejuni reprezintã aftoide situate pe mucoasã normalã sau eritem,
o cauzã frecventã de diaree acutã autoli- granularitate ºi friabilitate sunt distribuite într-
mitatã; uneori, în cursul bolii, dupã vindecare un mod parcelar, predominant la nivelul
aparentã apare o recãdere care poate mima colonului drept ºi ileonului terminal; rectul este
puseele de activitate din bolile idiopatice. în general cruþat, cu excepþia formelor
Clinic, pacientul prezintã stare de rãu, dureri pancolice. Tabloul clinic ºi endoscopic pot fi
abdominale, diaree ºi, în unele cazuri, similare cu cele ale BC. Testele serologice ºi
rectoragie. coprocultura pot stabili diagnosticul.
Endoscopic, afecteazã aproape
întotdeauna rectul ºi sigmoidul ºi poate Enterocolita cu E. Coli 0157:H7
îmbrãca un aspect difuz cu eritem ºi
granularitate similar cu RCUH (în formele Subspecia E.coli 0157:H7 poate
cronice) ºi de ulcere longitudinale sau aftoide determina un spectru foarte larg de tablouri
acoperite cu exudat gãlbui-gri (similar cu BC). clinice cu o severitate care variazã de la o
O formã particularã este cea în care se simplã diaree trecãtoare la colitã fulminantã
identificã doar ulceraþii aftoide la nivelul valvei asociatã cu sindrom hemolitic-uremic ºi
Capitolul 5
191
purpurã tromboticã trombocitopenicã. Tomo- 2) ulcere aftoide care spre deosebire

grafia computerizatã evidenþiazã îngroºarea de cele din BC au o dispoziþie circularã dar,
peretelui colic drept ºi adenopatii mezenterice, similar cu cele din BC, se aflã în plinã mucoasã
iar colonoscopia permite vizualizarea unor normalã (planºa 5.39);
leziuni similare cu cele din BC sau doar a unui 3) stenoze cu aspect inflamator, cu
eritem difuz, cu nodularitate ºi friabilitate mucoasa care le cãptuºeºte edematoasã,
similare RCUH. friabilã sau granularã (planºa 5.40);
Tuberculoza intestinalã
În zonele endemice pentru tuberculozã,

gastroenterologul trebuie sã aibã un grad mare
de suspiciune pentru determinarea intestinalã,
chiar în absenþa afectãrii tipice pulmonare, în
prezenþa sau nu a semnelor de impregnare
bacilarã (subfebrilitate, scãdere ponderalã,
transpiraþii, anorexie). Diareea este modestã,
rar cu sânge; este posibilã ºi constipaþia. Ca
ºi BC, tuberculoza poate afecta orice segment
intestinal, având predilecþie pentru ileon, valva
ileo-cecalã ºi colonul drept, dar spre deosebire
de aceasta nu se însoþeºte de leziuni anale.
Colonoscopia poate evidenþia un spectru de Planºa 5.39. Aspect endoscopic de tuberculozã
leziuni: colonicã: ulcere aflate în plinã mucoasã
1) eritem, ulceraþii, friabilitate ºi detaºãri normalã, cu margini ”ºtanþate”, exudat
ale mucoasei (planºa 5.38) în atingerile albicios, halou eritematos
similare RCUH;
Planºa 5.38. Aspect endoscopic de tuberculozã Planºa 5.40. Aspect endoscopic de tuberculozã
colonicã: hiperemie, ulceraþii ºi detaºãri de colonicã: stenozã relativ largã cu mucoasa cu
mucoasã, similare cu cele din RCUH caractere inflamatorii
192 Capitolul 5
4) pseudopolipi în zonele afectate

(planºa 5.41) care denotã cicatrizarea.
Valva ileo-cecalã poate suferi distrucþii
majore în tuberculozã; rar pot apãrea ºi fistule.
Prezentarea clinico-endoscopicã poate fi
imposibil de diferenþiat de a BC. Biopsiile ºi
coloraþiile Ziehl-Nielson sunt diagnostice.
Colita pseudomembranoasã (indusã

de antibiotice)
Colita pseudomembranoasã a fost

recunoscutã în relaþie cu folosirea antibio-
ticelor (prima datã cu utilizarea clindamicinei,
dar ulterior s-au adãugat aproape toate
antibioticele cu excepþia vancomicinei ºi poate
ºi a aminoglicozidelor) ºi se pare cã este
datoratã bacteriei Clostridium difficile.
Tabloul clinic este reprezentat de diaree, dureri
abdominale, febrã ºi leucocitozã. Aspectul
colonoscopic este sugestiv, mai ales în
contextul utilizãrii antibioticelor:
1) distribuþia leziunilor este la nivelul Planºa 5.41. Aspect de tuberculozã:
pseudopolipii inflamatori înlocuiesc ulcerele
rectului (cruþat într-o treime din cazuri),
sigmoidului, colonului drept sau uneori la
nivelul întregului colon, dar într-o manierã
neuniformã, cu demarcarea leziunilor afectate
incertã;
2) leziunile tipice constau în plãci gãlbui
de 2-3 mm, care pãteazã mucoasa, pot conflua
ºi care dacã sunt îndepãrtate lasã o mucoasã
eritematoasã, dar fãrã tendinþã deosebitã spre
sângerare (planºa 5.42);
3) într-o treime din cazuri este prezent
doar eritemul ºi edemul fãrã pseudomembrane,
situaþie în care diagnosticul diferenþial este
dificil;
Planºa 5.42. Aspect endoscopic sugestiv pentru

colitã pseudomembranoasã (Clostridium difficile):
numeroase plãci gãlbui care acoperã uniform,
circumferenþial mucoasa
Capitolul 5
193
4) mai rar, asociat cu consumul de Este frecventã la cei cu imunitatea compro-

penicilinã, ampicilinã ºi amoxicilinã se pot misã ºi determinã leziuni de tip ulcerativ cu
observa edem, friabilitate ºi sângerare doar la localizare cecalã, ileon dar ºi la nivelul tractului
nivelul colonului drept, în vecinãtatea unghiului digestiv superior (duoden). Biopsiile eviden-
hepatic, pe o arie bine demarcatã. Toate þiazã incluziunile specifice.
leziunile se remit rapid la administrarea de Virusul herpetic afecteazã în primul
vancomicinã. rând anusul ºi rectul determinând leziuni
veziculare specifice.
5.2.1.b. Colitele parazitare
5.2.2 Colitele induse
Entamoeba histolytica poate produce de medicamente
un tablou acut, când endoscopia evidenþiazã
leziuni similare cu cele din RCUH (eritem, În acest grup sunt cuprinse trei entitãþi
edem, friabilitate, nodularitate) ºi unul cronic, majore: colita pseudomembranoasã, indusã de
când rectul poate fi cruþat, iar leziunile antibiotice (prezentatã în cadrul colitelor
predominante sunt ulcerele aftoide cu margini infecþioase, deoarece se recunoaºte contribuþia
neregulate, bazã albicioasã, localizate în cec Clostridium difficile în etiologia sa), colita
sau în orice altã arie colonicã (elemente indusã de antiinflamatoare non-steroidiene
similare cu cele din BC). Examenul copropa- (AINS) ºi colita neutropenicã.
razitologic sau biopsiile evidenþiazã trofozoiþii.
Este importantã suspicionarea acestei boli Colita indusã de AINS
parazitare în zonele endemice, deoarece
confuzia cu o boalã idiopaticã ºi tratarea cu Leziunile induse de AINS la nivelul
steroizi poate precipita o evoluþie fulminantã tractului digestiv superior sunt arhicunoscute,
ºi apariþia complicaþiilor severe (abces pe când faptul cã acestea pot determina
hepatic). afectare ileo-colonicã este deseori omis din
Schistosomiaza cu evoluþie cronicã orice judecatã clinicã. O problemã în
poate fi asociatã cu diaree, rectoragii, tenesme interpretarea acestor leziuni este reprezentatã
rectale datorate inflamaþiei secundare de tipul de pacient care consumã AINS; acesta
depunerii de ouã de cãtre paraziþii adulþi din are frecvent o afecþiune (poliartitã, spondilitã)
sistemul port în peretele intestinal. în care bolile idiopatice colonice asociate sunt
Colonoscopic se identificã edem, friabilitate, comune, astfel încât interpretarea oricãrui
dilataþii vasculare ºi pseudopolipi de dimensiuni simptom digestiv este privitã în primul rând
relativ mari, pediculaþi sau conopidiformi din acest punct de vedere ºi nu din prisma
(seamãnã cu CCR vegetant). Biopsia ºi consumului de AINS, aspect de altfel justificat.
coprocultura stabilesc diagnosticul. Leziunile induse de AINS la nivelul
colonului pot îmbrãca aspecte variate, ceea
5.2.1.c. Colitele virale ce face diagnosticul ºi mai dificil:
Viruºii identificaþi în leziuni colonice 1) ulcere 0,4-2cm profunde, cu margini
variate sunt citomegalovirus ºi herpesul difuze, localizate la nivelul cecului, colonului
simplex. Virusul citomegal are afinitate ascendent, pe valva ileo-cecalã sau ulcere
pentru ariile de inflamaþie ºi poate contribui la semilunare localizate pe faldurile mucoase;
agravarea unei colite idiopatice preexistente.
194 Capitolul 5
2) stricturi colonice, ca un diafragm sau

membranã (planºa 5.43), cu orificiu
punctiform, uneori multiple, etajate;
3) rar, aspect care simuleazã pseudo-
membranele.
Leziunile se remit la întreruperea
tratamentului cu AINS. Rapoartele în ceea ce
priveºte histologia sunt discordante, unii
descriind fibrozã acoperitã de mucoasã
normalã, alþii criptitã, modificarea arhitecturii
criptelor, granuloame, hemoragii ºi fibrozã.
Colita neutropenicã Planºa 5.43. Colitã indusã de AINS: stenozã cu

aspect de diafragm
Colita neutropenicã este identificatã la
persoanele care urmeazã tratamente
chimioterapice ºi este reprezentatã de leziuni seamãnã cu cele din RCUH, dar istoricul de
inflamatorii severe, necrozante localizate la iradiere, precum ºi cruþarea porþiunii inferioare
nivelul descendentului ºi/sau ascendentului. a rectului ºi aglomerarea leziunilor pe peretele
Alte medicamente posibil implicate în anterior tranºeazã diagnosticul.
determinarea colitelor sunt: sãrurile de aur, Colita radicã tardivã, apare dupã luni
metotrexatul, isotretinoinul, enzimele sau chiar decade de la iradiere ºi are ca
pancreatice etc. mecanism o endarteritã obliterantã progresivã
ireversibilã. Simptomele pot fi aceleaºi ca la
5.2.3. Colita radicã cea precoce sau pot fi determinate de
perforaþii, fistule sau stenoze. Colonoscopic,
Iradierea pentru cancere genitale la se identificã edem, friabilitate, nodularitate a
femei sau prostatã la bãrbaþi poate determina mucoasei ºi ca element distinctiv telangiectazii
injurii la nivelul colonului. Cel mai frecvent sunt multiple (plansa 5.44); de asemenea, o leziune
afectate rectul ºi sigmoidul. frecventã este ulcerul cu bazã gri, margini
În practicã existã douã tipuri de colitã neregulate, uneori profund, situat de preferinþã
radicã, cu apariþie precoce ºi, respectiv, tardiv pe peretele anterior. Mucoasa pare îngroºatã,
dupã iradiere. dar trebuie subliniat cã peretele este foarte
Colita radicã precoce apare în primele friabil. Colonoscopia totalã nu este mandatorie
6 sãptãmâni de la încheierea tratamentului, se când pacientul are disconfort, deoarece
datoreazã injuriei criptelor ºi glandelor colonice riscurile complicaþiilor în condiþiile prezenþei
ºi are caracter tranzitoriu. Simptomele tipice colitei radice sunt mai mari. Stenozele scurte
constau în diaree sanghinolentã, tenesme sunt un alt element endoscopic posibil în colita
rectale, distensie abdominalã, crampe ºi radicã ºi ridicã probleme de diagnostic
eliminare de mucus. Colonoscopic se iden- diferenþial.
tificã, în special la nivelul peretelui anterior Colonoscopia efectuatã la un pacient
rectal, eritem, edem, voalarea desenului cu iradiere anterioarã are datoria sã clarifice
vascular ºi sângerare spontanã, dar fãrã a se dacã existã leziuni sugestive pentru colita
putea observa eroziuni evidente. Leziunile
Capitolul 5
195
(a) (b)
Planºa 5.44 a, b. Aspecte endoscopice sugestive pentru colita radicã tardivã:
se remarcã numeroasele telangiectazii ºi îngroºarea mucoasei
radicã, dacã existã vreo leziune malignã b) stenozantã (15% din cazuri), când
(invazia rectului de la cancerul anterior tratat, necroza ajunge la stratul muscular ºi
cancer colorectal apãrut întâmplãtor sau vindecarea se face cu fibrozã cicatricealã
favorizat de iradiere) sau dacã existã vreo retractilã;
complicaþie a colitei radice. c) gangrenoasã (20% din cazuri),
Biopsiile nu trebuie prelevate cu ireversibilã, când gangrena este transmuralã
conºtiinciozitate exageratã în absenþa ºi se complicã cu perforaþie.
suspiciunii de malignitate deoarece peretele Din punct de vedere clinic CI se
este fragil, iar histologia nu este specificã manifestã sub forma a trei tablouri distincte:
(inflamaþie nespecificã, abcese criptice CI tranzitorie. Debutul este brusc, la
constituite din eozinofile). un pacient de circa 60 ani, fãrã patologie
digestivã anterioarã cunoscutã, prin dureri
5.2.4 Colita ischemicã abdominale în flancuri ºi fosa iliacã stângã,
diaree cu nevoie imperioasã, rectoragie
Colita ischemicã (CI) defineºte minimã, febrã moderatã, anorexie, sindrom
ansamblul de leziuni localizate la nivelul subocluziv secundar. Examenul clinic
peretelui colonului sau/ºi rectului secundare evidenþiazã meteorism ºi eventual apãrare.
unei hipoxii de origine circulatorie, acutã sau CI cronicã. Când CI tranzitorie nu este
cronicã. CI reprezintã 50-60% din patologia transmuralã, în 20% din cazuri nu se remite
vascularã digestivã ºi 3-10% din cauzele de total ci evolueazã fie spre stenozã, fie spre o
rectoragie. Este mai frecventã dupã 50 ani. colitã ulceratã. Simptomele în cazul apariþiei
CI are cauze variate (Tabel 5.8) ºi poate stenozei apar la circa 1-3 luni de la episodul
îmbrãca numeroase tablouri clinice. tranzitor, fiind reprezentate de tulburãri de
CI se clasificã în trei tipuri principale: tranzit (diaree lichidianã, uneori purulentã, fãrã
a) tranzitorie, reversibilã (65% din materii fecale), crampe abdominale, rectoragii
cazuri) când necroza este limitatã la mucoasã persistente ºi balonãri. În cazul formei ulcerate
ºi submucoasã;
196 Capitolul 5
Cauze ocluzive Cauze non-ocluzive
• Ocluzie vase mari • Debit mic

- Traumatisme - ªoc hipovolemic
- Tromboze, embolii artere mezenterice - ªoc cardiogen
(tulburãri ritm, valvulopatii, disecþie aortã) - ªoc septic
- Trombozã venã mezentericã - ªoc anafilactic
(hipercoagulabilitate, cirozã, pancreatitã, - Insuficienþã cardiacã
infecþii abdominale, infiltrare limfocitarã) - Deshidratare
• Ocluzie vase mici • Medicamente
- Vasculite - Antihipertensive
- DZ - Vasopresina
- Radioterapie - Sclerozanþii pentru varice esofagiene
- Sindrom hemolitic uremic - Danazol
- Interleukine
• Obstrucþie colicã
- Progestative
- Cancer, volvulus, stenoze, fecalom - Flutamide
- Invaginaþie, sindrom Ogilvie - Interferon
• Microangiopatie tromboticã - Peniciline
- AINS
• Boli hematologice - Sãruri de aur
- Drepanocitozã - Diuretice
- Deficit antitrombinã III - Digitalice
- Sindrom mieloproliferativ - Neuroleptice
- CID • Post-transplant renal
- Poliglobulie
• Efort fizic prelungit
• Crizã astm
• Citopatii mitocondriale
Tabel 5.8. Etiologia colitei ischemice
Capitolul 5
197
apare enteropatia exudativã cu diaree ºi Tomografia computerizatã indicã

scãdere ponderalã. îngroºarea segmentarã, circumferenþialã a
CI cu necrozã transmuralã. Tabloul peretelui colic, pe o lungime care în medie
clinic apare la o persoanã de peste 60 ani cu atinge 20 cm ºi un aspect nodular al conturului.
tare organice asociate ºi este de gravitate Colonoscopia este o metodã utilã
extremã: dureri difuze cu apãrare în fosa iliacã pentru diagnosticul CI, dar este contraindicatã
stângã sau generalizatã, meteorizare în formele grave ºi chiar în formele medii
abdominalã ºi dispariþia zgomotelor intestinale. trebuie efectuatã cu precauþie sporitã, cu
În funcþie de localizare pot fi: 1) rectale, insuflaþie minimã, deoarece o presiune colicã
rare dar severe; 2) colon drept, au cauze în mai mare de 30mmHg, cel puþin teoretic,
general non-ocluzive, sunt rare, dar cu diminueazã fluxul sanghin ºi poate agrava
potenþial de evoluþie severã; 3) colon stâng, leziunile ischemice. Dacã s-au evidenþiat
cea mai frecventã; 4) pancolicã, rarã, îmbracã leziuni ce denotã severitatea CI, investigaþia
aspect de colitã fulminantã, cu mortalitate trebuie opritã. Momentul efectuãrii colono-
extremã. scopiei în cazurile cu suspiciune de CI trebuie
Examenele de laborator sunt sã fie foarte aproape de debutul simptomelor,
nespecifice ºi indicã leucocitozã, creºterea deoarece unele leziuni sunt rapid evolutive.
LDH, creatin-fosfokinazei, eventual acidozã Colonoscopia se considerã a fi cea mai
ºi insuficienþã renalã. valoroasã metodã de diagnostic ºi de aceea
se preferã sã fie ºi prima abordatã. Nu
Examenul radiologic pe gol poate necesitã obligatoriu pregãtire prealabilã.
indica în circa 20% din cazuri “semnul Principalele leziuni ºi caracteristicile acestora
amprentei digitale” datorat edemului ºi observate în CI sunt prezentate în Tabelul 5.9.
hemoragiei submucoase, sau uneori lipsa
haustrelor colonului. De cele mai multe ori însã 1. Leziuni segmentare hemoragice, care
acest examen nu aduce nici o datã utilã pentru ”cruþã” de regulã rectul
diagnostic.
2. Inflamaþia este maximã în mijlocul
Clisma baritatã este contraindicatã în leziunii afectate
formele severe; în formele medii se
3. Marginile nu sunt bine delimitate
efectueazã cu contrast hidrosolubil ºi poate
indica: semnul ”amprentei digitale sau al 4. Distribuþie asimetricã a leziunilor
policelui” (în prima sãptãmânã), ulceraþii (între 5. Hemoragie submucoasã de culoare
2 sãptãmâni-3 luni) sau o stenozã de lungimi roºu-închis
variate, regulatã, simetricã (dupã 3-5 sãptãmâni 6. Ulcere înconjurate de mucoasã roºie,
de la debut). edemaþiatã
Angiografia digestivã are valoare 7. Ulcerele mari sunt longitudinale sau
redusã, fiind importantã mai mult pentru circulare ºi au limitã în zig-zag
atingerile colice drepte. 8. Mucoasa poate fi gri-neagrã, necroticã
Ecografia abdominalã are valoare
Tabel 5.9. Leziunile endoscopice
minimã putând întâmplãtor sã indice îngroºarea
observate în CI
peretelui ºi scãderea perfuziei (prin folosirea
ecografiei Doppler color).
198 Capitolul 5
Evoluþia leziunilor endoscopice elemente considerate diagnostice. În formele

în CI vindecate se pun în evidenþã depozitele de
În faza acutã, în primele 24 ore, hemosiderinã în submucoasã.
mucoasa are aspect de alternare de benzi Dacã diagnosticul este stabilit trebuie
albicioase, palide cu capilarele dispãrute, cu luate imediat mãsurile terapeutice de urgenþã,
altele eritematoase, edematoase. La 48 ore în secþie de terapie intensivã, dupã un consult
plajele eritematoase fuzioneazã ºi apar eroziuni chirurgical asigurat: post alimentar, antibiotice
mici, precum ºi pete purpurice. Din a treia zi cu spectru larg, menþinerea funcþiilor vitale,
ulcerele devin mari, extensive, ca o hartã urmãrirea semnelor de iritaþie peritonealã.
geograficã, asociate cu exudat gri-albãstrui-
negru. Dacã leziunea nu este transmuralã, 5.2.5 Sindromul de prolaps mucos
leziunile se cicatrizeazã în 6 sãptãmâni. În
cazul CI cronice mucoasa rãmâne atroficã, Sindromul de prolaps mucos (SPM)
scleroasã, uneori lumenul este stenotic defineºte un grup de leziuni datorate ischemiei
(stenozã concentricã, regulatã) sau mucoasa secundare prolobãrii mucoase. În acest
prezintã eroziuni ºi ulceraþii. sindrom sunt cuprinse: ulcerul solitar rectal ºi
Leziunile observate în diferitele stadii colita chisticã profundã. Aceste douã leziuni
ale CI se observã în Tabelul 5.10. pot fi considerate ºi etape ale aceleaºi
În cazul remisiei clinice complete a CI afecþiuni.
nu este necesarã urmãrirea endoscopicã dacã Boala este mai frecventã la femei tinere
diagnosticul a fost cert. Dacã existã dubii se cu tulburãri ale tranzitului ºi defecaþiei, care
recomandã efectuarea unei colonoscopii totale frecvent se ajutã digital pentru a avea scaun
la 1-2 luni de episodul acut. sau la cei cu obiceiuri sexuale mai deosebite.
Examenul histologic al specimenelor Simptomatologia este reprezentatã de:
bioptice indicã arhitectura criptelor normalã eliminare de mucus, rectoragie (rar impor-
ºi necrozã de coagulare sau hemoragicã, tantã), dureri anale, scaune neregulate.
Acut Subacut Cronic
• hiperemie • ulcere longitudinale • mucoasã palidã, atroficã

• eritem sau circulare • desen vascular modificat
• sîngerare • mucoasa vecinã persistent
• deformãri luminale datorate ulcerelor de tip • saculaþii
hemoragiei submucoase (CI severe) regenerativ • stenoze regulate,
• pete roºu- închis sau albãstrui • nu se observã simetrice
(hemoragie submucoasã) aspect ”piatrã de • rar, ulcere situate pe
• detritus necrotic gãlbui pavaj” mucoasã palidã
• arii gri sau negre (leziune
transmuralã!)
Tabel 5.10. Aspecte endoscopice ale CI în diferite stadii

Capitolul 5
199
Ulcer solitar sau sã fie mai roºie sau mai albiciosã. La

Colonoscopic în ulcerul solitar se palparea cu forcepsul de biopsie, formaþiunea
identificã douã tipuri de leziuni: ulcerate ºi non- dã senzaþia de elasticitate. Când nu are
ulcerate. modificãri de culoare faþã de mucoasa din jur
seamãnã cu o leziune submucosã. Cu timpul
Leziunile ulcerate sunt cele mai bine poate suferi modificãri de tip ulcerativ ºi
cunoscute. Sunt localizate pe peretele anterior aspectul sã fie confundabil cu cel de cancer
al rectului, la 5-10 cm de anus ºi sunt reprezen- ulcerat. Când supradenivelarea este albiciosã
tate de unul sau mai multe ulcere bine (culoare posibilã din cauza conþinutului ridicat
delimitate, superficiale. Dimensiunea variazã în mucus) diagnosticul este uºor leziunea fiind
de la câþiva mm la peste 5 cm, marginile de inconfundabilã.
obicei sunt plate, dar nete, delimitate de un
halou eritematos care contrasteazã cu
Biopsia este cea care stabileºte diag-
mucoasa normalã din jur. Existã ºi situaþii când
nosticul pentru SPM, deoarece aspectul
haloul lipseºte ºi marginile sunt supradenivelate
histologic este caracteristic ºi constã în:
ºi aspectul sugereazã un cancer ulcerat.
(a) dezorganizarea muscularei mucoa-
Forma ºi dimensiunea ulcerului se poate
sei cu extensie de þesut fibromuscular în lamina
modifica în timp sau rãmâne constant.
proprie (obliterare fibromuscularã), având loc
Leziunile non-ulcerate sunt repre- o înlocuire a acesteia cu fibroblaºti;
zentate de o zonã de eritem, granularitate sau (b) fibre musculare din stratul muscular
chiar aspect pseudopolipoid, înconjurat uneori trimit proiecþii printre fibroblaºti;
de pete albe (aspect comun cu cancerele (c) neregularitãþi ºi hiperplazii glandulare;
plate), cu margini neregulate, posibil cu eroziuni (d) tendinþã de scãdere a celulelor
ºi sângerare localizatã pe faþa anterioarã a caliciforme.
rectului. Aceste leziuni histologice sunt comune
Forma de SPM cu polipozã defineºte pentru toate formele macroscopice.
prezenþa la nivelul feþei anterioare a rectului,
pe o regiune ce corespunde prolapsului mucos,
a unuia sau mai multor polipi inflamatori cu
vârful ulcerat, ce pot îmbrãca aspecte
conopidiforme dând naºtere la confuzii cu
tumorile maligne vegetante.
Colita chisticã profundã

Colita chisticã profundã este caracte-
rizatã prin prezenþa unor leziuni supradeni-
velate nodulare, polipoide sau sub formã de
placã cu dimensiuni care variazã de la câþiva
mm la peste 3 cm.
Endoscopic se evidenþiazã o regiune
polipoidã, cu consistenþã moale ºi posibil cu
semne de inflamaþie ºi/sau eroziuni. Mucoasa
poate avea acelaºi aspect ca ºi cea din jur
200 Capitolul 5
1. Alemayehu G, Jarnerot G. Colonoscopy during ed. Inflamamtory bowel diseases. 5th ed

an attack of severe ulcerative colitis is a safe Baltmore: Williams and Wilkins, 2000:453-77.
procedure and of great value in clinical 11. Crowson TD, Hines C Jr. Amebiasis diagnosed
decision making. Am J Gastroenterol by colonoscopy. Gastrointest Endosc
1991;86:187–90. 1978;24:254–5.
2. Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, et al. 12. Dean AG. Transmission of Salmonella typhi
Antibiotic associated pseudomembranous by fiberoptic endoscopy. Lancet 1977;2:134.
colitis due to toxin producing clostridia. N 13. Eaden JA, Mayberry JF. Guidelines for
Engl J Med 1978;298:531–4. screening and surveillance of asymptomatic
3. Bartlett JG. The pseudomembranous colorectal cancer in patients with inflamamtory
enterocolitides. In Sleisenger MH, Fordtran bowel disease. Gut 2002;51 (suppl) 10-12.
JS (eds). Gastrointestinal Disease. 4th ed. 14. Ferentzi CV, Sieck JO, Ali MA. Colonoscopic
Philadelphia: WB Saunders, 1989;1307–20. diagnosis and medical treatment of ten
4. Bat L, Pines A, Ron E, et al. Colonoscopy patients with colonic tuberculosis. Endoscopy
without prior preparation in mild to moderate 1988;20:62–5.
active ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 15. Gibson GR, Whitacre EB, Ricotti CA. Colitis
1991;13:46–8. induced by non-steroidal anti-inflammatory
5. Blaser MJ, Parsons RB, Wang WL. Acute drugs. Report of four cases and review of the
colitis caused by Campylobacter fetus ss. literature. Arch Intern Med 1992;152:625–32.
jejuni. Gastroenterology 1980;78:448–53. 16. Goldberg J. Colonoscopic diagnosis of colonic
6. Bouhnik Y, Lemann M, Maunoury V et al. tuberculosis. Gastrointest Endosc 1984;
Inflammatory bowel diseases. In Classen M, 30:216.
Tytgat G, Lightdale ed. Gastroenterological 17. Griffin PM, Olmstead LC, Petras RE.
Endoscopy. Thieme 2002: 575-97. Escherichia coli O157-H7-associated colitis –
7. Buckell NA, Williams GT, Bartram CL et al. A clinical and histological study of 11 cases.
Depth of ulceration in acute colitis; correlation Gastroenterology 1990;99:142–9.
with outcome and clinical and radiological 18. Hiatt GA. Miliary tuberculosis with ileocecal
features. Gastroenterology 1980; 79:19-25. involvement diagnosed by colonoscopy.
8. Carbonnel F, Lavergne A, Lemann M, et al. JAMA 1978;240:561–2.
Colonoscopy of acute colitis. A safe and 19. Khuroo MS, Mahajan R, Zargar SA, et al. The
reliable tool for assessment of severity. Dig colon in shigellosis: Serial colonoscopic
Dis Sci 1994;39:1550–7. appearances in Shigella dysenteriae I.
9. Cellier C, Sahmoud T, Froguel E, et al. Endoscopy 1990;22:35–8.
Correlations between clinical activity, 20. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A et al.
endoscopic severity, and biological Cyclosporine in severe ulcerative colitis
parameters in colonic or ileocolonic Crohn’s refractory to steroid therapy. N Engl J Med
disease. A prospective multicentre study of 1994, 330: 1841-5.
121 cases. Groupe d’Etudes Therapeutiques 21. Matsumoto T, Iida M, Kimura Y, Fujishima M.
des Affections Inflammatoires Digestives. Culture of colonoscopically obtained biopsy
Gut 1994;35:231–5. specimens in acute infectious colitis.
10. Chutkan RK, Waye JD. Endoscopy in Gastrointest Endosc 1994;40:184–7.
inflammatory bowel diseases. In Kirsner JB 22. Matsumoto T, Iida M, Matsui T, et al.
Endoscopic findings in Yersinia enterocolitica
Capitolul 5
201
enterocolitis. Gastrointest Endosc 1990; 33. Quinn TC, Corey L, Chaffee RG, et al. The
36:583–7. etiology of anorectal infections in homosexual
23. Modigliani R, Mary JY, Simon JF, et al. Clinical, men. Am J Med 1981;71:395–406.
biological, and endoscopic picture of attacks 34. Quinn TC, Goodell SE, Mkrtichian E, et al.
of Crohn’s disease. Evolution on prednisolone. Chlamydia trachomatis proctitis. N Engl J
Groupe d’Etudes Therapeutique des Med 1981;305:195–200.
Affections Inflammatoires Digestives. 35. Quinn TJ. Protozoan infections. In Smith PD
Gastroenterology 1990;98:811–8. (moderator 66–68). Gastrointestinal Infections
24. Modigliani R, Mary JY. Reproducibility of in AIDS. Ann Intern Med 1992;116:63–77.
colonoscopic findings in Crohn’s disease: A 36. Raddawi HM, Nazer H, Ilahi F. Unusual
prospective multicenter study of interobserver patterns of schistosomal disease of the colon.
variation. Groupe d’Etudes Therapeutiques Gastrointest Endosc 1989;35:256–8.
des Affections Inflammatoires du Tube 37. Rifkin GD, Fekety FR, Silva J Jr, et al.
Digestif (GETAID). Dig Dis Sci 1987;32:1370–9. Antibiotic-induced colitis. Implication of a
25. Morgante PE, Gandara MA, Sterle E. The toxin neutralized by Clostridium sordellii
endoscopic diagnosis of colonic tuberculosis. antitoxin. Lancet 1977;2:1103–6.
Gastrointest Endosc 1989;35:115–8. 38. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et al.
26. Nahon S, Bouhnick Y, Lavergne-Slove A et al. Natural history of recurrent Crohn’s disease
Validity of the colonoscopy in the assessment at the ileocolonic anastomosis after curative
of severity of colonic Crohn s disease attacks: surgery. Gut 1984;25:665–72.
confrontation with the anatomical findings of 39. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et al.
colectomy specimens (abstr). Gastroenterology Predictability of the postoperative course of
1999,116:A658. Crohn’s disease. Gastroenterology 1990;
27. Olaison G, Smedh K, Sjodahl R. Natural course 99:956–63.
of Crohn’s disease after ileocolic resection: 40. RW Jr, Mangla JC, Pereira M. Campylobacter
Endoscopically visualised ileal ulcers colitis presenting as inflammatory bowel
preceding symptoms. Gut 1992;33:331–5. disease with segmental colonic ulcerations.
28. Panitch NM, Piken E. Campylobacter colitis: Gastroenterology 1980;79:138–40.
Unique colonoscopic findings mimicking 41. Saffouri B, Bartolomeco RS, Fuchs B. Colonic
carcinoma of the transverse colon. involvement in salmonellosis. Dig Dis Sci
Gastrointest Endosc 1983;29:32–3. 1979;24:203–8.
29. Peikin SR, Galdibini J, Bartlett JG. Role of 42. Savoye G, Ben Soussan E, Lerebours E. Les
Clostridium difficile in a case of nonantibiotic colites ischemique. Postu-FMC-HGE (suppl)
associated pseudomembranous colitis. 2003; 22:10-23.
Gastroenterology 1980;79:948–51. 43. Shah S, Thomas V, Mathan M, et al.
30. Pera A, Bellando P, Caldera D, et al. Colonoscopic study of 50 patients with
Colonoscopy in inflammatory bowel disease. colonic tuberculosis. Gut 1992;33:347–51.
Diagnostic accuracy and proposal of an 44. Shellito PC. Pseudomembranous colitis. N
endoscopic score. Gastroenterology 1987; Engl J Med 1992;326:1059.
92:181–5. 45. Silverstein F, Tytgat G. Gastrointestinal
31. Pettengell KE, Larsen C, Garb M, et al. endoscopy: Colon II: Inflammatory and
Gastrointestinal tuberculosis in patients with Infectious disorders. Gower Medical
pulmonary tuberculosis. Q J Med 1990; Publisher, 1992.
74:303–8. 46. Smith PD. Gastrointestinal infections in AIDS.
32. Pettengell KE, Pirie D, Simjee AE. Ann Intern Med 1992;116:63–77.
Colonoscopic features of early intestinal 47. Speelman P, Kabir I, Islam M. Distribution and
tuberculosis. Report of 11 cases. S Afr Med J spread of colonic lesions in shigellosis: A
1991;79:279–80.
202 Capitolul 5
colonoscopic study. J Infect Dis 1984;

150:899–903.
48. Stoopack PM, Raufman JP. Aphthoid
ulceration of the colon in strongyloidiasis. Am
J Gastroenterol 1991;86:639–42.
49. Surawicz CM, Myerson D. Self-limited
cytomegalovirus colitis in immunocompetent
individuals. Gastroenterology 1988;
94:194–9.
50. Teague RH, Waye JD. Inflammatory bowel
disease. In Hunt RH, Waye JD (eds).
Colonoscopy. Techniques, Clinical Practice
and Colour Atlas. London: Chapman & Hall,
1981;343–62.
51. Tedesco F. Differential diagnosis of ulcerative
colitis and Crohn’s ileocolitis and other
specific inflammatory disease of the bowel.
Med Clin North Am 1980;64:1173–83.
52. Tedesco FJ, Hardin RD, Harper RN, Edwards
BH. Infectious colitis endoscopically
simulating inflammatory bowel disease: A
prospective evaluation. Gastrointest Endosc
1983;29:195–7.
53. Truelove SC, Wittis LJ. Cortisone in ulcerative
colitis. Final report on a therapeutic trial. BMJ
1955;2:1041.
54. Vantrappen G, Ponette E, Geboes K, et al.
Yersinia enteritis and enterocolitis:
Gastroenterological aspects.
Gastroenterology 1977;72:220–7.
55. Waye JD. Colonoscopy and sigmoidoscopy:
General aspects. In Cotton PB, Tytgat GNJ,
Williams CB (eds). Annual of Gastrointestinal
Endoscopy 1989. London: Current Science,
Ltd. 1989;117–30.
56. Williams CB, Waye JD. Colonoscopy in
inflammatory bowel disease. Clin
Gastroenterol 1978;7:701–17.
Afecþiuni colonice diverse
Capitolul 6
203
Capitolul 6
AFECÞIUNI COLONICE DIVERSE
6.1. Diverticuloza colonicã endoscopice efectuate pentru alte indicaþii.

Când existã suspiciunea unei complicaþii
Diverticulii sunt anomalii dobândite ale (hemoragie) sau când un examen radiologic
peretelui colonic rezultaþi din hernierea baritat este ambiguu (de regulã nu reuºeºte
mucoasei prin punctele de minimã rezistenþã sã diferenþieze o diverticulitã cu îngustarea
de la nivelul stratului muscular (reprezentate secundarã a lumenului de un cancer stenozant
de locul de pãtrundere a vaselor dinspre care întâmplãtor survine la un pacient cu
seroasã spre mucoasã). Diverticulii au formã diverticulozã) se indicã colonoscopia. Efectua-
sacciformã, dimensiuni variate, protruzioneazã rea colonoscopiei în caz de diverticulozã este
în afara colonului ºi au peretele format doar mai dificilã, cere abilitãþi tehnice mai mari decât
din mucoasã ºi seroasã (sunt de fapt o investigaþie banalã, deoarece lumenul este
pseudodiverticuli, deoarece cei adevãraþi au deformat, existã tortuozitãþi neaºteptate
peretele format din toate cele 4 straturi (fixarea colonului la organele vecine din cauza
specifice tractului digestiv). episoadelor anterioare de diverticulitã), un risc
mai mare de perforaþie la nivelul diverticulilor
Diverticuloza colonicã defineºte din cauza presiunii directe (când se confundã
condiþia în care diverticulii sunt prezenþi; boala diverticulul cu lumenul) sau chiar prin
diverticularã exprimã prezenþa diverticulilor tracþiune.
simptomatici (complicaþi cu diverticulitã,
hemoragie etc.). În cursul unei colonoscopii efectuate
Diverticuloza colonicã este o condiþie în caz de diverticulozã se identificã
frecventã în populaþia generalã, 10-30% dintre urmãtoarele aspecte:
persoanele peste 50 de ani fiind afectate. Rectul este de regulã normal, deoarece
Dintre aceºtia 20-30% vor dezvolta una dintre nu este sediul de elecþie al diverticulilor (sunt
complicaþiile diverticulozei (diverticulitã, foarte rari la acest nivel ºi la nivelul
hemoragie, perforaþie) în cursul vieþii. Alãturi apendicelui).
de polipi, diverticulii sunt cele mai frecvente Prima impresie care atrage atenþia
anomalii identificate de colonoscopie. endoscopistului, chiar înainte de identificarea
Simptomele diverticulozei sunt diverticulilor, este hipertrofia muscularã care
nespecifice, fiind similare cu cele ale colonului face colonul sã parã mai ”plin de muºchi ºi
iritabil. Suspiciunea de diverticulozã nu caracter”, cu parcã mai multe haustraþii ºi cu
reprezintã o indicaþie pentru colonoscopie. distanþa dintre acestea mai micã (planºa 6.1).
Diverticulii sunt însã o condiþie diagnosticatã
întâmplãtor în cursul unor investigaþii
204 Capitolul 6
Planºa 6.1. Aspecte endoscopice ale colonului în diverticulozã; hipertrofie

muscularã, haustraþii accentuate, distanþa dintre acestea pare mai micã:
”colon cu muºchi ºi caracter”
Diverticulii se observã ca niºte orificii, ca o fantã, dar aparent deschise ºi parcã se
deschideri oarbe, cu urmãtoarele caracteristici: oferã endoscopului pentru intubare (planºa 6.2);
• formã perfect regulatã rotundã, • au dimensiuni în medie de 2-5 mm,
ovalarã sau uneori când este observatã razant dar pot fi ºi mai mari;
Planºa 6.2. Aspecte endoscopice ilustrative pentru diverticuli cu diferite forme ºi dimensiuni
Capitolul 6
205
Planºa 6.3. Aspecte endoscopice în care se observã

situarea diverticulului între pliurile haustrelor
• sunt situaþi între pliurile haustrelor • localizarea lor este predominantã la

îngroºate (planºa 6.3); nivelul colonului sigmoid ºi colonului
• apar la locul de pãtrundere a vaselor descendent, fiind mai rari la nivelul transver-
dinspre seroasã spre mucoasã (planºa 6.4); sului ºi ascendentului. În unele þãri, ca de
• în diverticuloza necomplicatã au exemplu Japonia, diverticulii localizaþi la nivelul
mucoasa normalã cu desen vascular vizibil atât colonului drept sunt majoritari. Existã pãreri
la nivelul gâtului cât ºi în punga diverticularã; cã patogeneza diverticulilor colonului drept ar
Planºa 6.4. Aspecte endoscopice în care se observã raportul între diverticul ºi vase
(sunt localizaþi la locul de pãtrundere a vaselor dinspre seroasã în mucoasã)
206 Capitolul 6
(a) (b)
Planºa 6.5. (a) – diverticuli localizaþi la nivelul sigmoidului în grupuri; (b) – diverticuli izolaþi
localizaþi la nivelul colonului drept (în planºã se observã ºi relieful valvei ileo-cecale)
fi diferitã de a celor localizaþi pe stânga

(planºa 6.5);
• sunt observaþi mai bine la inserþia
endoscopului (la retragere par mai puþini);
• în interiorul unor diverticuli se observã
resturi fecale solide (stercoliþi) care sunt consi-
deraþi cauza diverticulitei (planºa 6.6);
• în cazul diverticulozelor severe, din
cauza hipertrofiei musculare ºi a tulburãrilor
de motilitate secundare apar tensionãri,
compresii mucoase care determinã apariþia
unor arii hiperemice în vecinãtatea orificiilor
diverticulare, pe pliurile înconjurãtoare; nu
se observã însã ulceraþii sau friabilitatea Planºa 6.6. Diverticuli care ”gãzduiesc”
mucoasei (planºa 6.7); stercoliþi
Planºa 6.7. Plãci eritematoase în vecinãtatea diverticulilor

Capitolul 6
207
• rar se pot observa diverticuli inversaþi Lumenul colonului este torsionat,

(întorºi pe dos ca o ºosetã sau deget de deformat ºi uneori foarte greu de identificat;
mãnuºã); în aceste condiþii impresia este de când existã mulþi polipi aceºtia tracþioneazã
polip sesil, uneori chiar pediculat acoperit de lumenul ascunzându-l de privirea endosco-
mucoasã normalã sau uºor mai roºie ca cea pistului (planºa 6.8). Pentru începãtor, lumenul
din jur. Atingerea cu ansa de biopsie reuºeºte deschis al diverticulului este o adevãratã
sã-l împingã în afara lumenului. Un aspect capcanã în care cade deseori. Ca regulã, în
care trebuie sã atragã atenþia este prezenþa în cazul diverticulozei, niciodatã lumenul nu este
jurul protruziei polipoide a unor ºanþuri mucoase acolo unde se vede un orificiu deschis (al
ca niºte riduri ºi schimbarea formei acestora diverticulului), ci perpendicular pe direcþia de
în timpul observaþiei. Când endoscopistul este intrare în acesta. Doi indicatori pot fi folosiþi
conºtient de posibilitatea existenþei polipilor pentru identificarea lumenului în caz de
inversaþi recunoaºterea lor este uºoarã (vezi diverticulozã:
doar ce eºti pregãtit sau te aºtepþi sã vezi!). • axul lumenului este la 90 grade de axul
Condiþiile care seamãnã cu diverticulii inversaþi de intrare în diverticuli;
ºi care trebuie consideratã în cadrul diagnosti- • diverticulii se aflã pe fald, pe când
cului diferenþial sunt polipii ºi lipoamele. lumenul se aflã la locul de convergenþã al
Diverticulii inversaþi nu trebuie biopsiaþi ºi nici pliurilor (planºa 6.9).
polipectomizaþi; existã câteva ”polipectomii”
efectuate în caz de confuzie care nu s-au
dovedit catastrofale, dar este de preferat sã
se evite.
Planºa 6.8. Lumenul

colonului deformat, ascuns
privirii endoscopistului
Planºa 6.9. Lumenul colonului

se observã la convergenþa
pliurilor, iar cel al
diverticulilor pe fald (mai
exact între pliuri)
(sãgeata indicã direcþia
lumenului)
208 Capitolul 6
Diverticulita este principala compli- nu se examineazã stenoza pe toatã lungimea

caþie a diverticulozei manifestatã clinic prin nu se poate exclude malignitatea, dar aceastã
dureri frecvent localizate la nivelul fosei iliace examinare poate fi amânatã pânã la rezoluþia
stângi, febrã, apãrare muscularã, uneori masã puseului acut. Chiar numai existenþa diverti-
palpabilã, leucocitozã. Apariþia acestei culozei complicã instrumentarea colonului, dar
complicaþii este explicatã obiºnuit prin diverticulita o poate face imposibilã.
presiunea exercitatã de un stercolit la nivelul Stenozele colonice asociate diverticu-
unui diverticul. Procesul începe de la vârful lozei pot fi datorate diverticulitei, dar pot fi
unui singur diverticul, apare congestia, observate ºi în afara episodului acut, datorate
inflamaþia ºi eventual perforaþie consecutivã, atât inflamaþiei, masei inflamatorii sau fibrozei
urmatã de un proces inflamator important al pericolice. Stenozele diverticulare sunt
seroasei ºi grãsimii pericolice ºi mezenterice abrupte, dar concentrice cu pliurile simetrice,
cu formare de abcese ce pot fuza de-a lungul acoperite cu mucoasã normalã. În cazul
colonului. Procesul patologic este mai impor- stenozelor maligne mucoasa este anormalã,
tant în afara peretelui colonic ºi ceea ce stenoza excentricã ºi de obicei se observã prin
observãm la nivelul mucoasei este nesemni- stenozã o masã sugestivã pentru malignitate.
ficativ în comparaþie cu magnitudinea realã a Dacã nu se reuºeºte examinarea stenozei nu
acestuia. se poate concluziona asupra benignitãþii acesteia
ºi se va relua investigaþia dupã remiterea
Colonoscopic, principala anomalie care
episodului acut sau se indicã intervenþie
se observã este îngustarea lumenului pe un
chirurgicalã. Se recomandã biopsierea oricãrei
segment populat de diverticuli; aceastã stenozã
anomalii suspecte pentru malignitate.
se datoreazã spasmului excesiv ºi edemului
pliurilor mucoase (planºa 6.10). Se poate
Cancerul de colon
observa ocazional puroi exprimat prin orificiul
ºi diverticuloza colonicã
diverticular. Lumenul poate fi punctiform ºi
uneori nu se poate intuba, nici chiar cu un
Descoperirea diverticulilor în cazul unei
endoscop pediatric. Trebuie reþinut cã pânã
colonoscopii nu trebuie sã semnifice diagnos-
ticul principal pânã nu s-a exclus altã leziune,
mai ales malignã. Problema este dificilã,
deoarece prezenþa diverticulilor fac instru-
mentarea dificilã, iar diverticulita poate mima
unele aspecte sugestive pentru cancer sau/ºi
poate împiedica examinarea completã a
colonului. Dintre pacienþii cu diverticulozã
aproximativ 3% au cancer de colon, iar dintre
cei cu acest cancer aproape 20% au ºi diverti-
culi. Ca regulã, orice leziune suspectã rãmâne
astfel pânã la proba contrarie: biopsii repetate
negative ºi/sau remiterea lor în câteva
sãptãmâni.
Planºa 6.10. Aspect sugestiv pentru
diverticulitã: îngustarea lumenului, edem ºi
hiperemie marcatã a mucoasei
Capitolul 6
209
6.2. Anomalii vasculare la un vârf de ac la peste 2 cm. La dimensiuni

mici, de pânã la 5 mm se remarcã doar puncte
roºii intens, cu margine neregulatã, plate. La
Angiodisplaziile
dimensiuni mai mari de 5 mm se observã
centrul leziunii format dintr-o masã de vase
Angiodisplaziile (dilataþii vasculare)
dilatate aºezate compact, din care pornesc
reprezintã anomalii microvasculare localizate
spre periferie prelungiri mai puþin dense, dând
la nivelul mucoasei ºi submucoasei. Sunt
o impresie stelatã; suprafaþa este strãlucitoare
frecvent întâlnite la vârstnici ºi pot fi asimpto-
ºi sunt uºor supradenivelate (planºa 6.11).
matice sau pot fi cauza unor hemoragii
Uneori în centrul leziunii se observã o ulce-
digestive inferioare.
raþie, consideratã martor al unei hemoragii
Colonoscopia este cea mai bunã
recente (planºa 6.12). Localizarea predilectã
metodã de diagnostic. În diagnosticul acestor
a angiodisplaziilor este în regiunea cecului ºi
tipuri de leziuni o altã investigaþie care îºi poate
colonului ascendent. Pot fi unice sau multiple.
aduce aportul este angiografia.
Nu se recomandã biopsierea acestui tip de
Aspectul endoscopic al angiodisplaziilor
leziuni. Aceste leziuni se preteazã la tratament
este variabil, fiind influenþat de mãrimea lor.
endoscopic prin coagulare cu plasmã Argon
Comun pentru toate este culoarea roºie
(planºa 6.13).
intensã, strãlucitoare. Dimensiunea variazã de
Planºa 6.11. Aspect tipic de angiodisplazie de Planºa 6.12. Aspect de angiodisplazie stelatã cu
dimensiuni relativ mari ulceraþie centralã (aceastã leziune a fost
identificatã cu purpurã Henoch-Shonlein)
Planºa 6.13. Aspecte de

angiodisplazie înainte ºi dupã
coagulare cu plasma-Argon
210 Capitolul 6
Anomalii vasculare rare
Anomalii vasculare întâlnite

la pacientul cirotic
La pacienþii cirotici se pot observa
echivalenþe colonoscopice ale varicelor
esofagiene cu aceeaºi cauzã ca a acestora ºi
anume hipertensiunea portalã. Cea mai
obiºnuitã anomalie este reprezentatã de
varicele rectale, care se observã ca niºte
dilataþii varicoase cu traiect longitudinal,
tortuos, de culoare normalã sau albãstruie
(planºa 6.14). Când mucoasa este normal
coloratã dilataþiile varicoase pot fi confundate
cu polipi. Mai ales la pacienþii cirotici cu
varicele esofagiene obliterate se observã în
afara dilatãrii varicoase a venelor în regiunea
rectosigmoidianã, echivalenþe ale gastropatiei
hipertensive – colopatie hipertensivã – cu dife-
rite aspecte: edem, ectazii vasculare angiecta-
zice (planºa 6.15), aspectul mucoasei „de
pentru varice rectale
piele de ºarpe”. Aspect tipic de varice colonice
se poate identifica în compresiuni tumorale
(planºa 6.16).
Planºa 6.15. Aspect endoscopic de ectazii

vasculare angiectazice (aspectul poate sugera
ºi mici hemangioame)
Planºa 6.16. Aspect endoscopic de varice

colonice – colon transvers
Capitolul 6
211
Anomalii vasculare
în purpura Henoch- Shonlein
În tabloul clinic al purpurei Henoch- purpurice similare cu cele cutanate localizate

Shonlein (planºa 6.17) sunt incluse hemora- la nivelul mucoaselor digestive. Aspectul este
giile digestive care apar ca urmare a leziunilor similar cu cel din angiodisplazie.
(a)
(b)
(c)
Planºa 6.17. Aspecte ale purpurei Henoch- Shonlein:
(a) localizarea cutanatã, (b) localizare colonicã; (c) localizare gastricã
212 Capitolul 6
6.3. Amiloidoza
Amiloidoza, primarã sau secundarã, se
caracterizeazã prin depunere de amilod
(material glicoproteic hialin, Congo pozitiv) în
þesutul conjunctiv, inclusiv în cel digestiv.
Afectarea tractului digestiv este prezentã în
peste jumãtate din cazuri. Amiloidul se depune
în jurul vaselor submucoase, predominent în
intestinul subþire ºi mai puþin în colon.
Amiloidoza colonicã este de regulã asimpto-
maticã. Aspectul colonoscopic este necaracte-
ristic, variind de la unul perfect normal, la
aspecte similare RCUH, aspecte de polipi
sesili, de ºtergere a reliefului haustrelor,
stenoze. Biopsiile rectale trebuie sã fie destul
de profunde, cu prinderea submucoasei, pentru
a fi diagnostice.
6.4. Melanosis coli

Folosirea prelungitã a laxativelor, în
special a celor care conþin antrachinone,
este asociatã cu o condiþie particularã numitã
melanosis coli. Aceasta defineºte o pigmen-
tare brunã a mucoasei colonice, care se poate
extinde pe toatã lungimea colonului, cu
maximã intensitate în rect, datoratã depunerii
unui pigment asemãnãtor melaninei. Depu-
nerea de pigment nu este uniformã, ci sub
forma unui desen liniar, care formeazã un
aspect de piele de leopard (planºa 6. 18).
Conformaþia colonului, lumenul, haustrele sunt
normale, dar desenul vascular este mai puþin
sau deloc vizibil.
Planºa 6.18. Aspect sugestiv

pentru melanosis coli (“piele de leopard”)
Capitolul 6
213
6.5. Malakoplakia
Malakoplakia defineºte o condiþie rarã
la nivelul colonului (mai frecventã la nivelul
tractului urinar) caracterizatã prin prezenþa în
mucoasã a unor plãci moi formate din infiltrate
macrofagice. Colonoscopic se pot observa
plãcile moi, unice sau multiple ºi eventual
îngroºarea mucoasei.
6.6. Leziuni posttraumatice

La nivelul rectului, deseori se pot
identifica leziuni bizare determinate de traume
mecanice (cel mai frecvent clisme) sau diferite
tratamente locale (sclerozare, bandare hemo-
roizi sau chiar supozitoare) care pun în discuþie
diagnosticul diferenþial cu cancerul:
• ulcere cu margini neregulate, sânge-
rânde uneori cu cheag, localizate predilect pe
faþa anterioarã a rectului (planºa 6.19);
• ulcere unice sau multiple de dimensiuni
relativ mari, acoperite de detritus necrotic, cu
margini neregulate, pe fond de mucoasã
congestionatã (planºa 6.20).
Planºa 6.19. Aspect endoscopic determinat de
canula utilizatã pentru clismã; aceastã leziune
a creat reale dificultãþi de diagnostic,
epitelizarea în câteva zile a rezolvat dilema

pentru ulcere postscleroterapie
214 Capitolul 6
1. Amano K, Seko A, Nagura K, et al. A case of 13. Lanthier P, d’Harveng B, Vanheuverzwyn R,

polypoid cavernous hemangioma of the et al. Colonic angiodysplasia. Follow-up of
sigmoid colon excised by colonoscopic patients after endoscopic treatment for
polypectomy. Gastroenterol Jpn 1993;28:712-8. bleeding lesions. Dis Colon Rectum 1989;
2. Boulos PB, Karamanolis DG, Salmon PR, Clark 32:296-8.
CG. Is colonoscopy necessary in diverticular 14. Levine DS. “Solitary” rectal ulcer syndrome.
disease?. Lancet 1984;1:95-6. Are “solitary” rectal ulcer syndrome and
3. Clark JF, Muldoon JP. Colitis cystica profunda “localized” colitis cystica profunda analogous
in an adenoma (adenomatous polyp): Report syndromes caused by rectal prolapse?.
of a case. Dis Colon Rectum 1970;13:387-9. Gastroenterology 1987;92:243-53.
4. Danesh BJ, Spiliadis C, Williams CB, 15. Mathus-Vliegen EM, Tytgat GN. Polyp-
Zambartas CM. Angiodysplasia – An simulating mucosal prolapse syndrome in (pre)
uncommon cause of colonic bleeding: diverticular disease. Endoscopy 1986;18:84-6.
Colonoscopic evaluation of 1,050 patients 16. McGuire HH Jr. Bleeding colonic diverticula.
with rectal bleeding and anaemia. Int J A reappraisal of natural history and
Colorect Dis 1987;2:218-22. management. Ann Surg 1994;220:653-6.
5. Dean AC, Newell JP. Colonoscopy in the 17. Meyers MA, Alonso DR, Gray GF, et al.
differential diagnosis of carcinoma from Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis.
diverticulitis of the sigmoid colon. Br J Surg Gastroenterology 1976;71:577-83.
1973;60:633-5. 18. Morini S, de Angelis P, Manurita L, Colavolpe
6. Dumas O, Jouffre C, Desportes R, et al. V. Association of colonic diverticula with
Inverted sigmoid diverticulum: A misleading adenomas and carcinomas. A colonoscopic
polyp. Gastrointest Endosc 1991;37:587-8. experience. Dis Colon Rectum 1988;31:793-6.
7. Epstein SE, Ascari WQ, Ablow RC. Colitis 19. Nagasako K. Colonoscopic Interpretation,
cystica profunda. Am J Clin Pathol 1966; Igakou-Shoin, 1998, Tokyo.
45:186-201. 20. Rabinovitz M, Schade RR, Dindzans VJ, et al.
8. Goenka MK, Kochhar R, Nagi B, Mehta SK. Colonic disease in cirrhosis. An endoscopic
Rectosigmoid varices and other mucosal evaluation in 412 patients. Gastroenterology
changes in patients with portal hypertension. 1990;99:195-9.
Am J Gastroenterol 1991;86:1185-9. 21. Richter JM, Christensen MR, Colditz GA, et
9. Goodall HB, Sinclair IS. Colitis cystica al. Angiodysplasia. Natural history and
profunda. J Pathol 1957;73:33-42. efficacy of therapeutic interventions. Dig Dis
10. Hunt RH. The role of colonoscopy in Sci 1989;34:1542-6.
complicated diverticular disease. Acta Chir 22. Salvati E, Hyun BH, Varga CF. Massive
Belg 1979;78:349-53. hemorrhage from colonic diverticula caused
11. Kim YI, Marcon NE. Injection therapy for by arterial erosion: A practical theory of its
colonic diverticular bleeding. A case study. J mechanism and causation: Report of two
Clin Gastroenterol 1993;17:46-8. cases. Dis Colon Rectum 1967;10:129-35.
12. Kozarek RA, Botoman VA, Bredfeldt JE, et al. 23. Savides TJ, Jensen DM. Colonoscopic
Portal colopathy: Prospective study of hemostasis of recurrent diverticular hemorrhage
colonoscopy in patients with portal associated with a visible vessel: A report of
hypertension. Gastroenterology 1991; three cases. Gastrointest Endosc 1994;40:70-3.
101:1192-7.
Capitolul 6
215
24. Scandalis N, Archimandritis A, Kastanas K, et

al. Colonic findings in cirrhotics with portal
hypertension. A prospective colonoscopic
and histological study. J Clin Gastroenterol
1994;18:325-8, discussion 329.
25. Schuman BM. Endoscopic diverticulectomy
in the sigmoid colon. Gastrointest Endosc
1982;28:189-90.
26. Shah AN, Mazza BR. The detection of an
inverted diverticulum by colonoscopy.
Gastrointest Endosc 1982;28:188-9.
27. Silverstein FE, Tytgat G. Gastrointestinal
Endscopy, Gower Medical Publishing, 1992.
28. Wayte DM, Helwig EB. Colitis cystica
profunda. Am J Clin Pathol 1967;48:159-69.
29. Williams CB, Lane RH, Sakai Y. Colonoscopy:
An air pressure hazard. Lancet 1973;2:729.
30. Williams CB. Diverticular disease and stricture.
In Hunt RH, Waye JD (eds). Colonoscopy:
Techniques, Clinical Practice, and Colour
Atlas. London: Chapman & Hall, 1981;363-81.
217
POSTFAÞÃ
Însuºirea unei tehnici înseamnã în mare parte reinventarea acesteia.
Indiferent de ce fel de instrumentare reuºim sã învãþãm, apare imediat ºi un
involuntar sentiment de proprietate asupra acesteia, care ne face sã ne simþim
mai bogaþi, dar ºi mai atenþi sã nu pierdem bogãþia abia câºtigatã. Nu este
nimic nou în aceste gânduri, ci dimpotrivã sunt adevãruri verificate de veacuri.
Din timpurile în care s-au inventat diferitele meºteºuguri a apãrut ºi nevoia,
din unele puncte de vedere egoistã, de a proteja metodele meseriei ºi a le
face secrete de castã sau de familie. Era un fel de monopol arhaic asupra
meºteºugului la care numai cei invitaþi în castã ajungeau, dupã ce treceau
prin diferite etape de calificare de la calfã la maestru.
În endoscopia digestivã situaþia nu este cu mult diferitã. Existã un fel
de monopol care nu ar trebui însã sã depãºeascã interesele specialitãþii în
sensul asigurãrii posibilitãþii controlului calitãþii actului medical. Nu existã
însã liberã trecere! Pentru a intra în interior îþi trebuie invitaþia în castã, care
din fericire nu este la bunul plac al nimãnui (ci se obþine trecând un examen),
dar trebuie parcursã oricum etapa de calfã. Este obligatoriu sã gãseºti un
Maestru dispus sã se îndepãrteze de pornirea egoistã de aþi ascunde ºi nu aþi
arãta ºi, dacã ai acest noroc, sã-l urmezi pe acesta cu onestitate ºi sã stabileºti
un dialog la nivelul cunoºtinþelor teoretice, gesturilor, atitudinii, responsabilitãþii,
eticii profesionale, realizând un fel de “ping-pong” la sfârºitul cãruia atât
calfa cât ºi maestrul sunt câºtigãtori.
Am scris aceastã carte la un timp destul de scurt dupã ce am învãþat
tehnica colonoscopiei, încât sã nu fi uitat senzaþia cã am reinventat-o ºi cã
este într-un fel a mea, dar ºi la o distanþã suficient de lungã de acel moment,
încât sã simt ºi nevoia sã o împãrtãºesc altora, aºa cum o percep eu. Trebuie
sã subliniez cã am avut norocul de a avea un MAESTRU de mare clasã ºi
generozitate: Profesorul Carol Stanciu. Faptul cã m-a îndrumat pe tot parcursul
deprinderii tehnicilor endoscopice este nimic pe lângã efortul continuu pe
care l-a depus încercând sã mã molipseascã cu ceva din înþelepciunea
Domniei Sale. Profesorul este un exemplu de comportament profund
profesional, etic, uman, curajos doar atât cât poþi când este în discuþie viaþa
unui semen, ºtiind sã se opreascã ºi sã cedeze, poate aplauzele, în favoarea
siguranþei pacientului ºi grijei faþã de acesta. Deºi îi face o plãcere imensã
practicarea endoscopiei, nu uitã niciodatã cã aceasta nu este un spectacol,
ci un act medical deseori neplãcut pentru pacient, care nu trebuie prelungit
sau efectuat cu exagerare, peste ceea ce se impune din motive strict medicale.
218
Un aport în pregãtirea mea l-a avut ºi Prof. Dr. J-F Rey (Franþa) care
a adãugat la deprinderile mele tehnice un grad mai mare de rigurozitate ºi
conºtientizare a responsabilitãþii asupra dezinfecþiei instrumentarului
endoscopic.
Mãrturisesc cã mi-a fãcut o realã plãcere sã scriu aceastã carte, fiind
animatã de convingerea cã voi reuºi sã descriu aceastã tehnicã endoscopicã
de o dificultate mult mai mare decât endoscopia digestivã superioarã, într-un
mod pe cât de simplu, pe atât de atractiv ºi incitant. Am încercat sã prezint
principalele leziuni ale colonului într-o manierã care sã deschidã mintea
viitorului endoscopist pentru interpretare ºi nu doar pentru înregistrarea unor
„vederi”, de a stimula imaginaþia acestuia încât sã depãºeascã suprafaþa ºi
sã poatã pãtrunde acolo unde endoscopia nu ajunge ºi anume la nivelul
submucoasei sau chiar mai profund. Un endoscopist talentat, atât tehnic cît
ºi pentru vizualizare ºi interpretare, devine pe zi ce trece tot mai aproape de
artist. Este obligatoriu însã sã se þinã aproape de realitate, deoarece imaginile
prea frumoase pot uneori înºela.
Toate imaginile endoscopice din aceastã carte fac parte din baza de
date a Institutului de Gastroenterologie ºi Hepatologie Iaºi, iar
diagnosticul tuturor cazurilor prezentate a fost verificat anatomopatologic.
Imaginile histologice publicate provin din colecþia Prof. Dr. Maria Sultana
Mihailovici, cãreia îi mulþumesc ºi pe aceastã cale. Selecþia imaginilor
endoscopice ºi imensa muncã de prelucrare ºi verificare a fost efectuatã de
Dr. Cãtãlin Sfarti, colaborator apropiat, în plinã afirmare, gastroenterolog ºi
endoscopist, sper eu, de viitor.
Dr. Anca Trifan

219
Listã figuri, tabele ºi planºe
Capitolul 1: Indicaþii, contraindicaþii,

complicaþii ale colonoscopiei
Tabele:
1.1. Indicaþiile colonoscopiei (p. 25) 3.20. Ilustrarea prinderii tubului de inserþie al
1.2. Cauzele frecvente ale unei imagini radiologice colonoscopului (p. 50)
sugestive pentru stenozã colonicã (p. 14) 3.21. Reprezentarea graficã a conformaþiei generale
1.3. Cauzele frecvente ale rectoragiei (p. 15) a colonului (p. 52)
1.4. Contraindicaþiile colonoscopiei (p. 19) 3.22. Poziþia standard a pacientului în timpul
1.5. Complicaþiile colonoscopiei (p. 26) colonoscopiei (p. 53)
1.6. Condiþiile patologice cu risc de endocarditã 3.23. Inserþia endoscopului (p. 56)
bacterianã (p. 21) 3.24. Colonul sigmoid; mezocolonul sigmoidului
care permite formarea buclei alfa (p. 57)
Capitolul 3: Tehnica colonoscopiei 3.25. Curbura normalã a sigmoidului (p. 58)
3.26. Fenomenul „mânerului de baston” (p. 60)
Figuri: 3.27. Bucla sigmoidianã „N”; reducerea acesteia
3.1. Schema generalã a unui endoscop (p. 38) (p. 61)
3.2. Organizarea extremitãþii proximale (capul) a 3.28. Bucla sigmoidianã alfa; reducerea acesteia
endoscopului (p. 39) (p. 62)
3.3. Tubul de inserþie (p. 40) 3.29. Compresiune externã la nivelul buclei
3.4. a. extremitatea distalã, manevrabilã a sigmoidiene (p. 65)
colonoscopului; b. capãtul distal (p. 40) 3.30. Buclele colonului transvers; reducerea
3.5. Colonoscop cu rigiditate variabilã (p. 41) acestora (p. 67)
3.6. Colonoscop cu magnificare (p. 41) 3.31. Intubarea unghiului hepatic (p. 68)
3.7. Monitorul video (p. 42) 3.32. Intubarea colonului ascendent ºi a cecului
3.8. Aspectul general al unei pense de biopsie (p. 72)
(diferite cupe) (p. 42) 3.33. Retroflexie la nivelul cecului (p. 72)
3.9. Aspectul unor pense de tipul „hot-biopsy”
(p. 43) Tabele:
3.10. Aspectul unor periuþe de citologie (p. 43) 3.1. Probleme tehnice curente (p. 47)
3.11. Aspectul anselor de polipectomie (p. 44) 3.2. Elementele ºi caracteristicile specifice care
3.12. Aspectul ghearei (p. 44) trebuie evaluate în diagnosticarea colono-
3.13. Aspectul acelor de sclerozare (p. 44) scopicã (p. 74)
3.14. Camera de aspiraþie-capcanã (p. 45)
3.15. Aspectul unui overtub trecut pe un endoscop Planºe:
(p. 45) 3.1. a, b. Mucoasa rectalã. a) aspect endoscopic
3.16. Aspectul minicamerei (p. 45) al rectului, imediat dupã depãºirea canalului
3.17. Aspectul „teaching”-ului (p. 46) anal; se observã pachetele hemoroidale ºi linia
3.18. Sistemul MEI: organizare generalã (p. 46) dentatã; b) aspectul endoscopic al mucoasei
3.19. Ilustrarea prinderii corecte a extremitãþii rectale cu desen vascular perfect vizibil (p. 55)
proximale a colonoscopului (a - imagine 3.2. Aspecte endoscopice ale vavulelor lui Huston
lateralã; b - imagine frontalã) (p. 49) (p. 55)
3.3. Mucoasa rectalã – retroflexie (p. 57)
220
3.4. Aspect endoscopic de joncþiune recto- 4.9. Modelul oncogenezei recto-colonice (dupã
sigmoidalã (p. 58) Volgestein modificat) (p. 116)
3.5. Aspecte endoscopice sugestive pentru colon 4.10. Evoluþia unei formaþiuni polipoide pediculate
sigmoid (p. 59) (modificat dupã Kou Nagasako) (p. 117)
3.6. Aspect endoscopic de joncþiune sigmoid- 4.11. Evoluþia unei formaþiuni polipoide sesile
descendent (p. 64) (modificat dupã Kou Nagasako) (p. 119)
3.7. Aspecte endoscopice de colon descendent 4.12. Reprezentarea graficã a circuitului realizat în
(p. 64) diatermia unipolarã (p. 126)
3.8. Aspecte endoscopice ale unghiului hepatic – 4.13. Reprezentarea graficã a tipurilor de curent
amprenta ficatului (p. 66) folosite în diatermie (p. 126)
3.9. Aspecte endoscopice ale colonului transvers 4.14. Efectele contactului capului polipului cu
(p. 66) peretele de vizavi (p. 127)
3.10. Aspecte endoscopice ale colonului 4.15. Efectele prezenþei de lichid în jurul pediculului
ascendent (p. 69) în timpul polipectomiei (p. 128)
3.11 a, b, c, d. Aspecte endoscopice de valvã ileo-
cecalã: (a) formã papilarã; (b) formã labialã; Tabele:
(c) formã pseudolipomatoasã; (d) formã de 4.1. Clasificarea anatomopatologicã a polipilor
petalã de floare (p. 70) colonici (p. 81)
3.12. Aspect endoscopic al cecului: reziduuri fecale 4.2. Caracteristici ale polipilor adenomatoºi care
(p. 71) influenþeazã riscul de malignizare a acestora
3.13. Aspect endoscopic al cecului: unirea teniilor (p. 99)
(p. 71) 4.3. Diagnosticul diferenþial bazat pe criterii
3.14. Aspecte endoscopice ale orificiului endoscopice (p. 100)
apendicular (p. 71) 4.4. Clasificarea polipozelor (p. 108)
3.15. Aspect endoscopic al ileonului terminal: 4.5. Criterii clinice de identificare a HNPCC (p. 139)
mucoasa catifelatã cu vili (p. 73) 4.6. Algoritm de screening pentru CCR (p. 141)
4.7. Clasificarea Dukes a CCR (p. 154)
Capitolul 4: Leziuni supradenivelate
Planºe:
Figuri: 4.1. Tip de creºtere în ambele direcþii, vertical ºi
4.1. Reprezentarea graficã a tipurilor de leziuni orizontal (p. 78)
supradenivelate cu creºtere verticalã (p. 78) 4.2. Aspecte endoscopice de leziuni suprade-
4.2. Reprezentarea graficã a tipurilor de leziuni nivelate cu creºtere verticalã: a) sesil; b)
supradenivelate cu creºtere verticalã (p. 79) pediculat; c) semipediculat; d) polipoid; e)
4.3. Reprezentarea graficã a tumorilor cu aspect fungoid (p. 79)
„în carpetã de muºchi” ºi „de agregate 4.3. Aspecte endoscopice de leziuni supradeni-
nodulare” (p. 81) velate cu creºtere orizontalã: a) plat; b) sub-
4.4. Tipuri macroscopice de polipi: reprezentare denivelat; c) supra-denivelat (p. 79)
schematicã: (a) polip sesil; (b) polip pediculat; 4.4. Aspecte endoscopice ale prezenþei lobulaþiilor
(c) polip semipediculat (p. 81) la nivelul polipului: a) adenom polilobat; b)
4.5. Reprezentarea graficã a distribuþiei polipilor adenom cu cap rotund (p. 83)
adenomatoºi la nivelul colonului (p. 94) 4.5. Aspecte endoscopice de polipi pediculaþi
4.6. Reprezentarea graficã a distribuþiei dimensiu- (tulpini de lungime ºi grosime diferitã): a) lung-
nilor polipilor adenomatoºi colonici (p. 95) subþire; b) lung-gros; c) scurt-subþire; d) scurt
4.7. Clasificarea japonezã a leziunilor plane gros (p. 83)
colonice: reprezentare graficã (p. 105) 4.6. Aspect endoscopic sugestiv pentru polip
4.8. Reprezentarea schematicã a celor 5 aspecte hiperplazic (p. 85)
distincte de “pit pattern” (p. 107)
221
4.7. Aspect anatomo-patologic diagnostic pentru de “agregate nodulare”; d) aspect de

polip hiperplazic (p. 85) “agregate nodulare”(magnificare) (p. 99)
4.8. Aspecte endoscopice de polip serat (p. 86) 4.24. Aspecte endoscopice de polipi malignizaþi
4.9. Aspect histologic polip serat (criptele cu contur care îmbracã aspect de polipi sesili (p. 99)
serat sunt tapetate de epiteliu cu displazie 4.25. Aspecte endoscopice sugestive pentru
uºoarã – HE, ob. x10) (colecþia prof. dr. S. adenoame plane (p. 105)
Mihailovici, Universitatea de Medicinã ºi 4.26. Aspect endoscopic de polipozã adenomatoasã
Farmacie “Gr. T. Popa” Iaºi) (p. 86) atenuatã (toate leziunile aparþin aceluiaºi
4.10. Aspect histologic de polip juvenil (colecþia pacient) (p. 110)
prof. dr. S. Mihailovici, Universitatea de 4.27. Aspecte endoscopice de polipozã inflama-
Medicinã ºi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaºi) (p. 87) torie în cadrul rectocolitei ulcero-hemoragice
4.11. Aspecte endoscopice care sugereazã polipul (p. 114)
juvenil (p. 87) 4.28. Aspecte endoscopice în diferite faze ale
4.12. Aspecte endoscopice sugestive pentru invaziei maligne: a) pediculat; b) pediculat
polipi inflamatori: a) asociaþi unei rectocolite gros; c) prãbuºit; d1) prãbuºit fãrã pedicul
ulcero-hemoragice; b) asociaþi unei boli gros; d2) prãbuºit cu pedicul gros; e) prãbuºit
Crohn; c) asociaþi unei tuberculoze colonice (p. 118)
(p. 89) 4.29. Aspect endoscopic de lipom localizat la
4.13. Aspect endoscopic de polip inflamator “în nivelul colonului drept (p. 122)
deget de mãnuºã” (p. 90) 4.30. Aspect endoscopic de lipoame multiple:
4.14. Aspect endoscopic de polip inflamator bizar aspect de lipomatozã colonicã (p. 122)
(p. 90) 4.31. Aspect endoscopic de lipom de dimensiuni
4.15. Aspect endoscopic de polip de aspiraþie (p. mari, care realizeazã îngustarea lumenului
91) (p. 122)
4.16. Aspecte histologice de adenoame: a) tubular; 4.32. Aspect endoscopic de lipom cu ilustrarea
b) vilos; c) tubulo-vilos (colecþia prof. dr. S. semnului pernei (p. 123)
Mihailovici, Universitatea de Medicinã ºi 4.33. Aspecte endoscopice din cursul polipec-
Farmacie “Gr. T. Popa” Iaºi) (p. 92) tomiei fãrã injectare a unui polip pediculat
4.17. Aspecte endoscopice de adenoame: (a) -(b) (p. 129)
– tubulare; (c) -(d) – viloase; (e) - (f) – tubulo- 4.34. Aspecte endoscopice din cursul polipec-
viloase (p. 93) tomiei cu injectare fãrã complicaþii a unui polip
4.18. Aspecte endoscopice de polipi adenomatoºi pediculat (p. 130)
multipli (p. 96) 4.35. Aspecte endoscopice din cursul polipec-
4.19. Aspect endoscopic de polip sesil tomiei cu injectare cu complicaþii a unui polip
adenomatos benign (p. 97) pediculat (p. 131)
4.20. Aspect endoscopic de polip adenomatos cu 4.36. Aspect endoscopic de ridicare a bazei poli-
pedicul lung ºi subþire (p. 97) pului pediculat pentru polipectomie (p. 132)
4.21. Aspect endoscopic de polip adenomatos 4.37. Absenþa “cortului” de mucoasã sugereazã
tubulo-vilos cu displazie severã (p. 97) un proces malign avansat ºi contraindicã
4.22. Aspect endoscopic de polip adenomatos polipectomia (p. 133)
malignizat: a) pedicul gros cu diametru 4.38. Complicaþii din cursul polipectomiei - “arsurã”
aproximativ egal cu cel al capului; b) nu vis-a-vis de leziune (p. 133)
sugereazã malignitatea, dar aceasta este 4.39. Injectarea pre-polipectomie (p. 134)
probatã de xamenul histologic al piesei de 4.40. Aspect endoscopic postpolipectomie (polip
polipectomie; c) cu capul “prãbuºit” (p. 98) sesil sub 0,5 cm) efectuatã cu “hot-biopsy”
4.23. Leziune adenomatoasã viloasã cu dezvoltare (p. 135)
în orizontalã: a) aspect “în carpetã de muºchi”; 4.41. Polipectomia unui polip sesil sub 2,5 cm
b) aspect de “agregate nodulare”; c) aspect (p. 135)
222
4.42. Aspecte endoscopice de hemoragie în timpul 4.62. Burjoni neoplazici lângã linia de suturã
polipectomiei (p. 136) (p. 155)
4.43. Tehnici de hemostazã a hemoragiei postpoli- 4.63. Redicivã localã la nivelul ansei oarbe (p. 155)
pectomie prin injectare (p. 136) 4.64. Aspect endoscopic de limfom polipoid cu
4.44. Tehnici de hemostazã a hemoragiei postpoli- ulceraþii multiple (p. 156)
pectomie prin cauterizare cu Argon (p. 136) 4.65. Aspecte endoscopice de metastaze colonice
4.45. Distribuþia CCR în funcþie de localizare cu originea la nivelul unui adenocarcinom
(p. 144) gastric (p. 158)
4.46. Aspecte endoscopice de CCR vegetant formã
polipoidã: (a) polipoid de dimensiuni mari; (b) Capitolul 5: Bolile inflamatorii ale colonului:
polipoid de dimensiuni mici; (c) polipoid care colitele
obstrueazã complet lumenul (p. 145)
4.47. Aspecte endoscopice de CCR vegetant – Tabele:
formã polipoidã vecuroasã (p. 146) 5.1. Clasificarea bolilor inflamatorii colonice
4.48. Aspecte endoscopice de CCR vegetant – (colitelor) (p. 165)
formã viloasã (p. 146) 5.2. Clasificarea clinicã a puseelor de activitate a
4.49. Aspecte endoscopice de CCR vegetant – RCUH (dupã Truelove ºi Wittis) (p. 170)
formã fungoidã (masa tumoralã obstrueazã 5.3. Gradele de activitate ale RCUH: evaluare
complet lumenul) (p. 147) endoscopicã (p. 172)
4.50. Aspect endoscopic de CCR ulcerat care 5.4. Indexul de activitate al bolii Crohn (CDAI)
provine din leziuni plane (p. 148) (p. 181)
4.51. Aspect endoscopic CCR cu invazie predo- 5.5. Diagnosticul diferenþial RCUH/BC (dupã
minant în profunzime (“iceberg”) (p. 148) Bouhnick Y) (p. 187)
4.52. Aspecte endoscopice de CCR ulcerat care 5.6. Criteriile de diagnostic al bolii Behçet (p. 187)
provine din leziuni vegetante (tumorã ulcero- 5.7. Colite infecþioase: similaritãþi cu RCUH ºi BC
vegetantã) (p. 148) (p. 189)
4.53 Aspecte endoscopice de CCR anular (p. 149) 5.8. Etiologia colitei ischemice (p. 196)
4.54. Aspect endoscopic de CCR infiltrativ, difuz 5.9. Leziunile endoscopice observate în CI (p. 197)
(p. 150) 5.10. Aspecte endoscopice ale CI în diferite stadii
4.55. Aspect endoscopic de CCR ulcero-vegetant (p. 198)
(p. 150)
4.56. Aspecte endoscopice sugestive pentru Planºe:
leziuni sincrone: cancer + polip (p. 151) 5.1. Aspect endoscopic al mucoasei colonice
4.57. Biopsiere corectã a CCR (poziþionarea cupei normale; arteriole ºi venule cu traiect paralel
pensei faþã în faþã cu regiunea selectatã pentru (p. 167)
biopsiere) (p. 152) 5.2. Aspect endoscopic de ºtergere a desenului
4.58. Biopsierea corectã a CCR (se recomandã sã vascular, hiperemie, granularitate (p. 167)
nu se retragã pensa de biopsie în interiorul 5.3. Aspect endoscopic sugestiv pentru friabilitate
canalului endoscopului pentru a extrage (p. 167)
specimenul întreg) (p. 152) 5.4. Aspecte endoscopice de leziuni ulcerative:
4.59. Fir de suturã (p. 153) (a) ulcer aftoid; (b) ulcere aftoide; (c) ulcer
4.60. Aspecte endoscopice de anastomoza post- relativ profund “ºtanþat” (p. 167)
polipectomie: (a)-(b): linie de suturã normalã; 5.5. Aspect endoscopic de pseudopolipi (p. 168)
(c): desen vascular modificat angiodis- 5.6. Aspect endoscopic de “piatrã de pavaj”
plazic – aspect obiºnuit lângã linia de suturã (p. 168)
(p. 154) 5.7. Aspect endoscopic de stenozã (p. 168)
4.61. Ansã oarbã; aspect pseudopolipoid (p. 154) 5.8. Polip inflamator cu aspect de “deget de
mãnuºã” (p. 169)
223
5.9. Aspectul endoscopic al rectului în RCUH 5.33. Aspect endoscopic de ulcere aftoide: (a)
(p. 171) localizate lângã valva ileo-cecalã; (b) localizate
5.10. Aspectul endoscopic al dispersiei leziunilor la nivelul colonului ascendent (p. 184)
în mod difuz, simetric ºi omogen (p. 171) 5.34. Aspect endoscopic de “piatrã de pavaj”
5.11. Demarcare netã între mucoasa afectatã ºi cea (examinare fãrã pregãtire prealabilã) (p. 185)
normalã (p. 171) 5.35. Pseudopolipi cu distribuþie parcelarã (p. 185)
5.12. Aspect endoscopic sugestiv pentru RCUH 5.36. Diagnostic diferenþial endoscopic pentru
inactivã – grad 0 (p. 172) leziuni ulcerative RCUH/BC (ulcere longitu-
5.13. Aspect endoscopic sugestiv pentru RCUH dinale situate pe mucoasã patologicã versus
cu activitate uºoarã – grad 1 (p. 172) ulcer localizat pe mucoasã normalã) (p. 186)
5.14. Aspect endoscopic sugestiv pentru RCUH 5.37. Aspect de colitã cu Campylobacter (ulceraþii
cu activitate moderatã – grad 2 (p. 173) la nivelul valvei ileo-cecale) (p. 190)
5.15. Aspect endoscopic sugestiv pentru RCUH 5.38. Aspect endoscopic de tuberculozã colonicã:
cu activitate severã – grad 3 (p. 173) hiperemie, ulceraþii ºi detaºãri de mucoasã,
5.16. Fazã de activitate a RCUH (p. 173) similare cu cele din RCUH (p. 191)
5.17. “Mare de ulceraþii” – arii denudate (p. 174) 5.39. Aspect endoscopic de tuberculozã colonicã:
5.18. RCUH – ulcer localizat în plinã mucoasã ulcere aflate în plinã mucoasã normalã, cu
patologicã (p. 174) margini ”ºtanþate”, exudat albicios, halou
5.19. RCUH în faza de remisiune (p. 174) eritematos (p. 191)
5.20. Aspect endoscopic de RCUH cicatrizatã 5.40. Aspect endoscopic de tuberculozã colonicã:
(p. 175) stenozã relativ largã cu mucoasa cu caractere
5.21. Pseudopolipi cu aspect de masã tumoralã inflamatorii (p. 191)
care stenozeazã parþial lumenul (p. 175) 5.41. Aspect de tuberculozã: pseudopolipii
5.22. Aspect de microcolon (scurt, rigid, tubular, inflamatori înlocuiesc ulcerele (p. 192)
uºor de intubat) a RCUH (p. 176) 5.42. Aspect endoscopic sugestiv pentru colitã
5.23. Aspecte endoscopice sugestive pentru pseudomembranoasã (Clostridium difficile):
ulcere profunde (se pot observa striaþiile numeroase plãci gãlbui care acoperã uniform,
stratului muscular) (p. 177) circumferenþial mucoasa (p. 192)
5.24. Aspect endoscopic sugestiv pentru 5.43. Colitã indusã de AINS: stenozã cu aspect de
detaºãrile de mucoasã (p. 177) diafragm (p. 194)
5.25. Aspect endoscopic de CCR colitic de tip 5.44 a, b. Aspecte endoscopice sugestive pentru
infiltrativ (p. 178) colita radicã tardivã: se remarcã numeroasele
5.26. Aspect de leziune polipoidã care trebuie telangiectazii ºi îngroºarea mucoasei (p. 195)
considerate suspectã (p. 179)
5.27. Leziune polipoidã care poate fi consideratã
de naturã adenomatoasã (p. 179) Capitolul 6: Afecþiuni colonice diverse
5.28. Aspect endoscopic de stenozã cu caractere
de malignitate (p. 180) Planºe:
5.29. Aspect endoscopic sugestiv pentru “muºcã- 6.1. Aspecte endoscopice ale colonului în diverti-
turã de vierme” (p. 182) culozã; hipertrofie muscularã, haustraþii
5.30. Aspect endoscopic sugestiv pentru ulcere accentuate, distanþa dintre acestea pare mai
aftoide multiple (p. 183) micã: ”colon cu muºchi ºi caracter” (p. 204)
5.31. Direcþia de aºezare a ulcerelor este longitu- 6.2. Aspecte endoscopice ilustrative pentru
dinalã (p. 183) diverticuli cu diferite forme ºi dimensiuni (p.
5.32. Aspect endoscopic sugestiv pentru “ºine 204)
de tren” (p. 183) 6.3. Aspecte endoscopice în care se observã
situarea diverticulului între pliurile haustrelor
(p. 205)
224
6.4. Aspecte endoscopice în care se observã

raportul între diverticul ºi vase (sunt localizaþi
la locul de pãtrundere a vaselor dinspre
seroasã în mucoasã) (p. 205)
6.5. (a) diverticuli localizaþi la nivelul sigmoidului
în grupuri; (b) diverticuli izolaþi localizaþi la
nivelul colonului drept (în planºã se observã
ºi relieful valvei ileo-cecale) (p. 206)
6.6. Diverticuli care ”gãzduiesc” stercoliþi (p. 206)
6.7. Plãci eritematoase în vecinãtatea diverticulilor
(p. 206)
6.8. Lumenul colonului deformat, ascuns privirii
endoscopistului (p. 207)
6.9. Lumenul colonului se observã la convergenþa
pliurilor, iar cel al diverticulilor pe fald (mai
exact între pliuri) (sãgeata indicã direcþia
lumenului) (p. 207)
6.10. Aspect sugestiv pentru diverticulitã: îngus-
tarea lumenului, edem ºi hiperemie marcatã a
mucoasei (p. 208)
6.11. Aspect tipic de angiodisplazie de dimensiuni
relativ mari (p. 209)
6.12. Aspect de angiodisplazie stelatã cu ulceraþie
centralã (aceastã leziune a fost identificatã cu
purpurã Henoch-Shonlein) (p. 209)
6.13. Aspecte de angiodisplazie înainte ºi dupã
coagulare cu plasma-Argon (p. 209)
6.14. Aspect endoscopic sugestiv pentru varice
rectale (p. 210)
6.15. Aspect endoscopic de ectazii vasculare
angiectazice (aspectul poate sugera ºi mici
hemangioame) (p. 210)
6.16. Aspect endoscopic de varice colonice –
colon transvers (p. 210)
6.17. Aspecte ale purpurei Henoch- Shonlein: (a)
localizarea cutanatã, (b) localizare colonicã;
(c) localizare gastricã (p. 211)
6.18. Aspect sugestiv pentru melanosis coli (“piele
de leopard”) (p. 212)
6.19. Aspect endoscopic determinat de canula
utilizatã pentru clismã; aceastã leziune a creat
reale dificultãþi de diagnostic, epitelizarea în
câteva zile a rezolvat dilema (p. 213)
6.20. Aspect endoscopic sugestiv pentru ulcere
postscleroterapie (p. 213)

Colonoscopie - Profesor Anca Trifan

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Colonoscopie - Profesor Anca Trifan

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Indicaþii, contraindicaþii, complicaþii ale colonoscopiei

Anca TRIFAN, conferenþiar la Disciplina de Semiologie Medicalã, Universitatea

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României

1.1. Indicaþiile colonoscopiei ...................................................................................... 14

2.1. Evaluarea ºi pregãtirea bolnavului .................................................................... 29

3.1. Echipament ......................................................................................................... 37

4.1. Polipii recto-colonici ............................................................................................. 80

Limfangiomul ................................................................................... 123

5.1. Colitele idiopatice ................................................................................................. 170

6.1. Diverticuloza colonicã .......................................................................................... 203

Postfaþa ........................................................................................................................... 217

Lista figuri, tabele, planºe ............................................................................................ 219

Profesor Dr. Carol Stanciu, MD, FRCP

Anul 1969 reprezintã momentul în care Dezvoltarea tehnicii colonoscopiei

Colonoscopia reprezintã examinarea endo- datoreazã demonstrãrii avantajelor sale

un endoscopist expert). Alte dezavantaje 1.1. INDICAÞIILE COLONOSCOPIEI

Dupã cum se poate deduce din Tabelul

prelevare de biopsii trebuie considerat sufi- sensibil egalã ca performanþã diagnosticã cu

Hemoragia digestivã inferioarã Hemoroizi

c. Indicaþii dictate de o anomalie Colita radicã ºi cea ischemicã nece-

1.1.2. Indicaþii terapeutice (diverticulitã acutã, boli inflamatorii de tipul

1.3.1. Complicaþiile corelate cu pregãtirea

suporta o colonoscopie totalã fãrã sedare, deºi Se recomandã urmãtoarele scheme:

b. Pacienþi alergici la penicilinã sau care bradicardie, hipotensiune, rãcirea tegumen-

1.3.4. Complicaþii speciale legate În concluzie, indicaþiile colonoscopiei

II. Indicaþii terapeutice

Tabel 1.1. Indicaþiile colonoscopiei (9)

1. Complicaþii corelate cu pregãtirea colonului pacientului

2. Complicaþii corelate cu premedicaþia

3. Complicaþii legate de instrumentare

Tabel 1.5. Complicaþiile colonoscopiei (9)

PREGÃTIREA PENTRU COLONOSCOPIE

Colonoscopia este o tehnicã invazivã trebuie stabilit înainte de procedurã este

2.1.1. Consimþãmântul informat

Consimþãmântul trebuie dat de pacient scopie, dar este recomandabil ca înainte de

Principiile care stau la baza oricãrei Laxativele stimulante trebuie evitate,

serios. Odatã cu utilizarea pe scarã largã a Se recomandã împãrþirea unei fiole de 10 mg

de sedare prea puternicã. Nu trebuie mãritã Nu se administreazã antispastice

Colonoscopul. Medicul trebuie sã se 2.4. Monitorizarea în timpul

pentru monitorizarea bolnavului în cursul 2.5. Recuperare ºi externare

1. American Society for Gastrointestinal A randomized controlled trial of supplemental

Învãþarea tehnicii colonoscopiei modalitatea de transmitere a imaginii. În cazul

Fig. 3.1. Schema generalã a unui endoscop

Porþiunea manevrabilã a colonoscopului Pentru a se asigura funcþionarea, se

ºi firul de conexiune la reþeaua electricã. Între de la extremitatea cefalicã. Canalul de

Fig. 3.2. Organizarea extremitãþii

Tubul de inserþie al colonoscopului este Tubul de inserþie este strãbãtut pe toatã

Fig. 3.3. Tubul de inserþie

3.1.2. Tipuri de colonoscoape

Existã colonoscoape cu fibre optice,

Fig. 3.6. Colonoscop cu magnificare

Sursa de luminã foloseºte o lampã cu 3.1.3. Accesorii

Fig. 3.8. Aspectul general al unei pense de

cea cu aspect de dinþi de crocodil, cu sau fãrã

Fig. 3.9. Aspectul unor pense de tipul „hot-biopsy”

Fig. 3.10. Aspectul unor periuþe

Ansa de polipectomie (Fig. 3.11) este

Fig. 3.11. Aspectul anselor

Gheara (Fig. 3.12) este o structurã din

Fig. 3.13. Aspectul acelor

3.1.4. Echipament adiþional

Camera de aspiraþie-capcanã (Fig. 3.14)

Fig. 3.15. Aspectul unui overtub trecut pe un endoscop