CC Esofag

1
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Tumorile maligne ale esofagului

Protocol clinic naional

PCN-176

Chiinu, 2012

2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 25.10.2012, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1155 din 19.11.2012
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tumorile maligne ale esofagului

Elaborat de colectivul de autori:

Corneliu Prepelia d..m, ef secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic

Serghei Salamatov

d..m, chirurg ordinator secie chirurgie toraco-abdominal IMSP
Institutul Oncologic
Serghei Doruc colaborator tiinific laboratorul gastropulmonologie IMSP Institutul
Oncologic
Tamara Prisacari medic ordinator, secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul
Oncologic
Iurie Bulat

d.h..m., ef secie chimioterapie nr.2 IMSP Institutul Oncologic
Larisa Cotone

d..m., ef secie radioterapie nr.1 IMSP Institutul Oncologic

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu
Ala Nemerenco d..m., confereniar universitar, USMF Nicolae Testemianu
Alexandru Coman Director general, Agenia Medicamentului
Maria Cumpn Director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Iurie Osoianu Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

3

CUPRINS....................................................................................................................................................3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT........................................................................................4
PREFA...................................................................................................................................................5
A.PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic)........................................................5
A.2. Codul bolii (CIM 10).....................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii......................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului....................................................................................................................5
A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................6
A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului.....................................................................................................................................6
A.8. Definiii folosite n document.........................................................................................................6
A.9. Informaii epidemiologice...............................................................................................................7
B.PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................ 8
B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional).................................... 9
B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP IO).......................... 11
B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP IO)................................................................ 14
C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale esofagului..................... 17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea................................................................................................................................... 19
C.2.1.1. Clasificarea histopatologic i clinic ale tumorilor maligne ale esofagului (caseta 1, 2)..19
C.2.1.2. Clasificarea TNM i stadializare ale tumorilor maligne ale esofagului (caseta 3,4) .......... 19
C.2.2. Factorii etiologici (caseta 5,6,7)...................................................................................................20
C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile maligne ale esofagului (caseta 8,9).........................................20
C.2.3.1. Anamneza (caseta 10).............................................................................................................21
C.2.3.2. Manifestrile clinice (caseta 11,12).......................................................................................21
C.2.3.3. Investigaii paraclinice (tabelul 1, caseta 13)........................................................................22
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial (tabelul 2)........................................................................................24
C.2.3.5. Tratamentul (tabelul 3, caseta 14)..........................................................................................27
C.2.3.5.1. Tratamentul chirurgical (caseta 15)............................................................................27
C.2.3.5.2. Pregtirea preoperatorie.............................................................................................27
C.2.3.5.3. Intervenie chirurgical...............................................................................................27
C.2.3.5.4. Conduita postoperatorie (caseta 15)...........................................................................27
C.2.3.5.5. Tratamentul chimioterapic (caseta 16-20, tabelul 4)..................................................28
C.2.3.5.6. Tratamentul radioterapic (caseta 21-27)....................................................................30
C.2.3.5.7. Terapia de susinere (caseta 28).................................................................................32
C.2.3.6. Supravegherea (caseta 29-31)................................................................................................33
C.2.4. Complicaiile (caseta 32-34).........................................................................................................33
C.2.5. Prognostic.....................................................................................................................................34
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de asisten medical primar...................................................................................... 35
D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)................................35
D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP IO) ...................36
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic...................................37
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................39
ANEXE
Anexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile maligne ale esofagului..................................................................40
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................................43

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

MS Ministerul Sntii
RM Republica Moldova
IMSP Instituia Medico-Sanitar Public
WHO World Health Organization (Organizaia Mondial a Sntii)
IO Institutul Oncologic
SATI Secia Anestezie i Terapie Intensiv
SR Spitalul Raional
SCR Spitalul Clinic Republican
CMF Centrul Medicilor de Familie
SCHT Secie Chimoiterapie
SRT Secie Radioterapie
CaE Cancer Esofagian
Mts Metastaz
ECG Electrocardiografie
ECO cordului Ecocardiografie
SPP Scintigrafie pulmonar perfuzional
CT Tomografie Computerizat (Computer Tomography)
PET Tomografie cu emitere de protoni
RMN Rezonan Magnetic Nuclear
FBS Fibrobronhoscopie
FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopie
USG Ultrasonografie
EUS Endoscopie cu ultrasunet
HBOt Hiperbarooxygenoterapie
PPC Plasma Proaspt Congelat
CE Concentrat Eritrocitar
TA Tensiunea Arterial
FCC Frecvena Contraciilor Cardiace
FR Frecvena Respiratorie
gll Ganglionii limfatici
i/v Administrarea intravenoas
i/m Administrarea intramuscular
s/c Administrarea subcutan
perf. Perfuzie
p/o Administrarea per os
RT Tratamentul radioterapic
PCT Tratamentul polichimioterapic
neoCht Chimioterapie neoadjuvant
DS Doza Sumar
ALT Alaninaminotransferaza
AST Aspartataminotransferaza
TTPA Timpul de tromboplastin parial activat
TAR Timpul activat de recalcificare
LDH Lactatdehidrogenaza
TEAP Tromboembolia arterei pulmonare
Sol. Soluie
Tab. Tabuletta
Sirr. Sirupus
Caps. Capsule
TBC Tuberculoz
SNC Sistemul Nervos Central

5

PREFA
Acest protocol clinic a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai IMSP Institutului Oncologic din RM.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n
problema tumorilor maligne ale esofagului i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii,
numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii
n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1.Diagnosticul: Tumorile maligne ale esofagului
Exemple de diagnostice clinice:
1. Cancer 1/3 superioare a esofagului T
1
N
0
M
0
st. I
2. Cancer 1/3 medii a esofagului T
2
N
1
M
0
st.II A Disfagie gr. II
3. Cancer 1/3 inferioare a esofagului T
3
N
2
M
1
st. IV Mts n ficat. Disfagie gr. IV Caexie gr. II

A.2. Codul bolii (CIM 10): C.15
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastrologi, oncologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti);
seciile de gastrologie ale spitalelor municipale i republicane (medici gastrologi);
seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, gastrologi, imagiti, radioterapeui,
chimioterapeui etc.).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului
1. A ameliora situaia privind depistarea tardiv a bolnavilor cu tumori maligne ale esofagului prin
sporirea ponderii depistrii precoce a procesului.
2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea tumorilor maligne ale esofagului prin elaborarea
criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF.
3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la tumori maligne ale esofagului la
nivelul medicinii primare i specializate.
4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumori maligne ale esofagului la nivelul
policlinicii IMSP Institutul Oncologic.
5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii cu tumori maligne ale
esofagului la nivelul IMSP Institutul Oncologic.
6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical pacienilor cu tumori maligne ale
esofagului.
7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului pacienilor cu tumori maligne ale esofagului prin
perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat.
8. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul asistenei medicale primare.
9. Ameliorarea asistenei medicale prestate pacienilor cu tumori maligne ale esofagului.

6

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie2012

A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2014

A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului

numele funcia deinut informaiile de contact
Corneliu Prepelia
doctor n medicin
ef secie chirurgie toraco-abdominal
IMSP Institutul Oncologic
Tel. serviciu: 852 429 (post)

Serghei Salamatov
doctor n medicin
Chirurg ordinator secie chirurgie
toraco-abdominal IMSP Institutul
Oncologic

Serghei Doruc Colaborator tiinific laboratorul
gastropulmonologie IMSP Institutul
Oncologic

Tamara Prisacari Medic ordinator secie chirurgie
toraco-abdominal IMSP Institutul
Oncologic
Tel. mobil: 069 110 351
078 195 479
e-mail: tamara_prisacari@bk.ru
Iurie Bulat
doctor habilitat n medicin
ef secie chimioterapie nr.2

Larisa Cotone
doctor n medicin
ef secie radioterapie nr.1

Denumirea instituiei Persoana responsabil
Catedra Oncologie, Hematologie i Terapie de
campanie USMF N.Testemianu

Consiliul tiinific al IMSP Institutul
Oncologic

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Agenia medicamentului

Consiliul de Experi ai MS

A.8. Definiiile folosite n document
Factorul de risc este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii
mai multor factori de risc crete posibilitaea mbolnvirii de tumorile maligne ale esofagului.
Cancer esofagian - este o boala in care celule maligne se formeaza in tesutul esofagian.
Disfagie reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a bolului
alimentar pe traectul esofagian.
Odinofagie durere la nghiire.
Globus istericus senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil.

7

Disfonie reprezint tulburrile calitii vocii care devine rguit, stins, prea ascuit, prea grav sau bitonat
(emiterea a dou sunete).
Screening examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
Ahalazia cardiei o tulburare motorie de origine necunoscut caracterizat manometric prin relaxare insufucient
sau absent a sfincterului esofagian inferior, sau/i dispariia progresiv a peristalticii esofagiene.

A.9. Informaii epidemiologice:
Cancerul esofagian este o boal n care celule maligne se formeaz n esutul esofagian. Esofagul
este conductul muscular care transport alimentele i lichidele dinspre cavitatea bucal spre stomac.
Peretele esofagian este format din cteva straturi tisulare, incluznd membrana mucoas, muscular i
esutul conjunctiv. Cancerul esofagian ncepe din stratul superficial i pe msur ce crete, se ntinde spre
straturile din grosimea esofagului.
Cancerul esofagian este mai frecvent la barbai dup vrsta de 50 ani. Majoritatea bolnavilor se
prezint la medic n stadii avansate de boal n care tratamentul curativ este practic imposibil. Incidenta
prezint variaii geografice considerabile: crescut n nordul Chinei, Iran i Rusia, sczut n Nigeria.
Exist i variaii rasiale: cancerul esofagian este mai frecvent la negrii dect la albii din SUA. Frecvena
maxim este ntlnit n decada a aptea de via. Constituie aproximativ 4% dintre decesele prin tumori
maligne.
Incidena cancerului esofagian a crescut mult n ultimele decenii, mpreun cu o schimbare a
frecvenei tipului histologic i a localizrii tumorii primare. La nivel mondial, majoritatea tumorilor
maligne esofagiene (90%) sunt carcinoame de tip scuamos, restul fiind adenocarcinoame i mai rar alte
tipuri de neoplasm. n Statele Unite i n Europa, adenocarcinomul esofagian este mult mai frecvent dect
carcinomul epidermoid, cu localizarea majoritii tumorilor n esofagul distal. Aproximativ 300.000 de
cazuri noi sunt anual diagnosticate n lume. Cauza creterii incidenei i alterrile demografice nu sunt
cunoscute. n Moldova n anul 2011 au fost diagnosticate 57 cazuri noi, dintre care 19 n stadiul III i 10 n
stadiul IV. n anul 2011 mortalitatea a constituit 1,3
0
/
0000
.
Cancerul esofagian este mai frecvent ntlnit la brbai. Riscul de dezvoltare al acestuia este de trei
ori mai mare la brbai dect la femei.

8

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia primar

Factorii de risc:
Factorii alimentari, care duc la dezvoltarea proceselor cronice n
esofag, consumul abuziv de carne, mezeluri; consumul sczut de
proteine, fructe; consumul abuziv de buturi alcoolice tari; excesul
de sare n alimentaie.
Factorii de mediu: fumatul (tutunul conine mai mult de 4000
substane toxice, inclusiv i cancerigene).
Factorii sociali: starea socio-economic nefavorabil.
Stresurile excesive.
Factorii genetici (mai mult de 2 membri ai unei familii sunt
afectai de procesul malign).
Obligatoriu:
Informarea pacienilor privitor la respectarea
modului sntos de via:
combaterea tabagismului,
evitarea consumului abuziv de alcool,
schimbarea modului de alimentaie,
sanarea cavitii bucale.
Informarea pacienilor despre efectul
contactului cu substanele nocive.
Includerea n grupul de risc nalt n dezvoltarea
cancerului esofagian a rudelor apropiate ale
bolnavilor.
2. Profilaxia secundar Maladiile cronice specifice i nespecifice ale esofagului sunt stri
predispozante ale cancerului esofagian
Obligatoriu:
Trimiterea pacienilor cu patologii cronice ale
esofagului la gastrolog pentru tratament
Examen radiologic al esofagului persoanelor din
grupele de risc la fiecare 6 luni.
FEGDS persoanelor din grupele de risc la necesitate
3. Referirea la specialist

Suspectarea la pacient clinic i radiologic a cancerului esofagian
dereglarea pasajului maselor alimentare la nivel de esofag
sindromalgic lanivelul cutiei toracicen lipsapatologiei cardiace
i/sau neurologice
manifestarea proceselor paraneoplazice
pierderea ponderal nemotivat >10% n ultimele 6 luni
tabloul radiologic ce pledeaz n favoarea cancerului esofagian
Obligatoriu:
Orice bolnav cu suspecie la cancer esofagian este
necesar de a fi trimis la oncologul raional pentru
efectuarea investigaiilor prevzute de programul
unic.

4. Supravegherea
C.2.3.6
Algoritmul C.1.1.
Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul indicat de
ctre specialist chirurgie toracic Institutului Oncologic, precum i
tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine,
neurologice, etc.)
Obligatoriu:
Supravegherea se va face n comun cu oncologul
raional conformrecomandrilor medicilor
specialiti IMSP Institutul Oncologic.

9

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
I II III

Factorii de risc:
Factorii genetici; mai mult de 2 membri ai unei familii sunt
afectai de procesul malign.
Obligatoriu:
schimbareamodului dealimentaie,
Informarea pacienilor despre efectul contactului cu
substane nocive.
Includerea n grupul de risc nalt n dezvoltarea
cancerului esofagian a rudelor apropiate ale
bolnavilor
2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu
scop de evideniere i tratament a strilor de fon i strilor
precanceroase factorii de risc major al CaE
examinarea profilactic a populaiei cu forele
lucrtorilor medicali ai instituiei curativo-
profilactice, inclusiv n cabinetele medicale
dispensarizarea bolnavilor oncologici conform
ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor
cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl
la evidena medicilor de familie, medicilor
generaliti
3. Diagnosticul
3.1 Confirmarea tumorii
maligne a esofagului
C.2.3.1.
C.2.3.3.
Obligatoriu:
Colectarea anamnezei (caseta 10)
Investigaii clinice (caseta 13)
Investigaii paraclinice (tabelul 1)
USG (conform recomandrilor)
Radiografia esofagului
Radiografia cutiei toracice

10

ECG
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Biochimia sngelui
Indicii coagulogramei
FEGDS cu preluarea materialului pentru examen
morfologic
Efectuarea diagnosticului diferenial (Tabelul 2)
4. Referirea la
consultaia
oncopulmonologului
IMSP Institutul
Oncologic

Orice proces tumoral a esofagului stabilit clinic, radiologic i
endoscopic sau suspectat nu exclude prezena sectoarelor
malignizate, care pot fi stabilite numai n cadrul investigaiilor
morfologice. Intrveniile chirurgicale e necesar de efectuat numai
n cadrul IMSP Insitutul Oncologic - unica instituie republican,
care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice
urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar
diagnostica corect procesul i de medici calificai, care ar lua drept
decizia de tratament ulterior
Obligatoriu:
Toi pacieni la care a fost suspectat sau confirmat
cancer esofagian se trimit la consultaia
oncopulmonologului IMSP Institutul Oncologic.
5. Supravegherea
temporar
Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al
tratamentului indicat dectreoncopulmonologul IMSP Institutul
Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine,
neurologice, cardiace etc.).
Obligatoriu:
Supravegherea se va face n comun cu medicul de
familie conform recomandrilor
oncopulmonologului IMSP Institutul Oncologic
Lipsa eficacitii tratamentului conservativ indicat
de oncopulmonolog IMSP Insitutul Oncologic,
oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie
repetat, independent de termenii indicai de
oncopulmonolog.
n cazul apariiei disfagiei gr.IV la pacieni cu CaE
confirmat morfologic, aflai latratamentul
simptomatic la domiciliu, asigur trimiterea
pacienilor n seciachirurgien spitatul raional
pentru aplicarea gastrostomei nutritive.

11

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
I II III

Factorii genetici; mai mult de 2 membri ai unei familii sunt
afectai de procesul malign.
Obligatoriu:
schimbarea modului de alimentaie,
Informarea pacienilor despre efectul
contactului cu substane nocive.
Includerea n grupul de risc nalt n
dezvoltarea cancerului esofagian a rudelor
apropiatealebolnavilor
2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu
scop de evideniere i tratament a strilor de fon i strilor
precanceroase factorii de risc major al CaE
Obligatoriu:
coordonarea lucrului asistentei medicale n
efectuarea controlului profilactic oncologic n
vedera efecturii screening-ului profilactic al
populaiei
consultarea bolnavilor care s-au adresat n legtur
cu tumori benigne, maligne i procese pretumorale
sau suspecii la acestea
tratarea n condiii de ambulatoriu a bolnavilor cu
neoformaiuni maligne conform recomandrilor
organizareaspitalizrii n IMSP Institutul
Oncologic a bolnavilor suspectai sau cu prezena
neoformaiunilor maligne pentru efectuarea unor
examene clinice i tratament
supravegherea de dispensar a bolnavilor cu
neoformaiuni maligne i unele forme de procese
pretumorale

12

consultarea i patronarea la domiciliu a bolnavilor
oncologici
organizarea spitalizrii pentru tratament specializat
sau simptomatic a bolnavilor cu neoformaiuni
maligne
evidena de dispensar a bolnavilor de profil,
completarea fielor de control (f. 030-6)
3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea
diagnosticului de cancer
esofagian i aprecierea
tacticii de tratament
C.2.3.1.
C.2.3.3.
Obligatoriu:
Colectarea anamnezei (caseta 10)
Investigaii clinice (caseta 13)
Investigaii paraclinice (tabelul 1)
Analiza general a sngelui*
Analiza general a urinei*
Biochimia sngelui*
Indicii coagulogramei*
Radiografia esofagului*
Radiografia cutiei toracice*
ECG*
Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului
Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.
Investigaia citologic a frotiului.
Investigaia histologic a materialului preluat
FEGDS cu preluarea bioptatului*
Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic*
Investigaia citologic a frotiului*
Investigaia histologic a materialului preluat*
USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale
bazinului mic.
TC organelor cavitii toracice
ECO cordului
CT creierului
Scanarea scheletului osos
Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la

13

etapa precedenta.
Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2)
4. Deciderea tacticii de
tratament:
C.2.3.5.
Obligatoriu:
Toi pacienii care au indicaii pentru tratament
chirurgical sunt consultai n mod obligatoriu de
ctre chirurg din secia toracoabdominal, care i
prezint unui consiliu medical
Conformdeciziei consiliului sunt internai n
secia Chirurgiei Toracoabdominale a IMSP
Institutul Oncologic pentru tratament.
n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este
indicat pacientul se trimite pentru consultaie la
chimioterapeut i/sau radioterapeut, care l
prezint unui consiliu medical
Conform deciziei consiliului pacienii sunt
internai n secia chimioterapie (nr.1, 2,3) sau
secia radioterapie (nr.1,2,3)
5. Tratamentul paliativ
(simptomatic):
Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese
neoplazice n stadii avansate, cu patologii concomitente (cardiace,
hepatice, renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea
tratamentului specific (chirurgical, chimioterapic, radioterapic).
Scopul tratamentului paliativ (simptomatic) const n ameliorarea
temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces
malign avansat
Obligatoriu:
Se realizeaz prin conlucrarea medicului de
familie i medicului oncolog raional.
Const n supravegherea i controlul ndeplinirii
tratamentului prescris de ctre medicul
pulmonolog IMSP Institutul Oncologic
6. Supravegherea
temporar
Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului,
inclusiv prin aplicarea metodelor speciale i a corija schema
tratamentului n caz de ineficacitate.

Obligatoriu:
Supravegherea se va face de rnd cu oncologul
raional i medicul de familie conform
recomandrilor oncopulmonologului IMSP
Institutul Oncologic.

14

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
I II III
1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare n secia toracoabdominal
Bolnavii cu diagnosticul stabilit de cancer esofagian i
confirmat histologic fr semne de metastaze la
distan, fr patologii concomitente decompensate se
spitalizeaz pentru tratament chirurgical n secia
toracoabdominal n mod planic.
Bolnavii cu diagnosticul verificat vizual la FEGDS i
radiologic fr confirmare morfologic prin consiliul
n comun cu /s
Bolnavii cu CaE confirmat morfologic cu disfagie
gr.III IV care vor fi supui tratamentului specific
chimioterapic i radioterapic pentru aplicarea
gastrostomei nutritive
Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie
nr.1, 2, 3
diagnosticul stabilit morfologic
prezena indicaiilor pentru tratament specific
antitumoral
starea general, ce permite efectuarea tratamentului
specific
lipsa patologiilor concomitente pronunate
(decompensate)
indicii de laborator n limitele admisibile suficiente
pentru efectuarea tratamentului specific
Criteriile de spitalizare n seciiile radioterapie
nr.1, 2, 3
prezena indicaiilor pentru tratament specific
antitumoral
starea general, ce permite efectuarea tratamentului
specific

15

(decompensate)
indicii de laborator n limitele admisibile suficiente
pentru efectuarea tratamentului specific
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
diagnosticului CaE,
evaluarea stadiului tumorii
maligne, diagnosticul
diferenial.
C.2.3.1.
C.2.3.3.
Obligatoriu:
Colectarea anamnezei
Examenul clinic
Investigaii paraclinice
Biochimia sngelui*
Indicii coagulogramei*
Radiografia esofagului*
ECG*
FBS cu preluarea bioptatului*
Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.*
Investigaia citologic a frotiului*.
FEGDS cu preluarea bioptatului*
Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic*
Investigaia citologic a frotiului*
USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale
bazinului mic*.
TC organelor cavitii toracice
ECO cordului *
CT creierului*
Scanarea scheletului osos*
Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la
etapa precedent.
Efectuarea diagnosticului diferenial (Tabelul 2)
3. Tratamentul

16

3.1. Tratamentul
chirurgical
C.2.3.5.1.
Bolnavul cu cancer esofagian operabil; Bolnavii cu CaE
confirmat morfologic cu disfagie gr.III IV care vor fi supui
tratamentului specific chimioterapic i radioterapic pentru
aplicarea gastrostomei nutritive
Obligatoriu:
Conduita preoperatorie
Intervenia chirurgical
Conduita postoperatorie
3.2. Tratament
chimioterapic
C.2.3.5.5.
Prezena CaE avansat nerezectabil, localizarea procesului n 1/3
superioar a esofagului sau a patologiilor concomitente cu risc
anestezic major, refuzul pacientului latratament chirurgical
Obligatoriu:
Aprecierea shemei adecvate de tratament (n
dependen de varianta morfologic, rspndirea
procesului, patologii concomitente)
Tratament de susinere
3.3. Tratament
radioterapic
C.2.3.5.6.
Prezena CaE avansat nerezectabil, localizarea procesului n 1/3
superioar a esofagului sau a patologiilor concomitente cu risc
anestezic major, refuzul pacientului latratament chirurgical
Obligatoriu:
Definirea precis a volumelor de tratat
Definirea precis a dozei tumorale
Determinarea organelor critice
Aprecierea dozei totale i fracionarea ei
Alegerea fascicolelor
Tratament de susinere
4. Externarea cu
recomandri necesare
Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia
numarului i rezultatullui investigaiei
morfopatologice.
Rezultatele investigaiilor efectuate.
Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Planul detaliat al tratamentului conservativ (n caz
de necesitate) i termenii de monitorizare

17

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile maligne ale esofagului

Vizita la
medic
Examinri
CLINICE:
- anamnestice:
- disfagie
- pierdere ponderal
- greuri
- vome
- tuse
- febr
- sindrom algic retrosternal
- fizice:
- ganglionii limfatici loco-regionali mrii n volum
PARACLINICE:
- Obligatoriu:
o hemoleucograma
o examenul biochimic al sngelui
o sumarul urinei
o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene
o examenul radiologic baritat al esofagului i
stomacului
o FEGDS cu preluarea biopsiei
o examenul citologic i histologic al materialului preluat
o fibrobronhoscopia cu preluarea biopsiei
o examenul citologic i histologic al materialului preluat
o TC toracelui
o TC abdomenului (etajul superior)
o USG abdomenului
- Recomandabil:
o ECG
o spirometria

EVALUAREA SEVERITII CLINICE:
- disfagie
- odinofagie
- manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom,
astenie)
- disfonie
- manifestri cardiovasculare (TA, FCC)
- rspndirea radiologic a procesului
- carena nutritiv
- dereglri pronunate din partea funciilor altor organe n
cazul afectrii lor metastatice

Diagnostic
diferenial
- Esofagite
- Ulcer esofagial
- Stenoze esofagiene de diferit etiologie
- Patologia mediastinului cu comprimarea esofagului
- Hernie hiatal
- Boala de reflux
- Esofagul Barret
- Diverticuli esofagieni
DECIZIA PRIVIND NECESITATEA SPITALIZRII N SECIILE DE PROFIL

18

Pacientul nu necesit spitalizare n
seciile de profil n baza IMSP IO
(lipsesc criterii de spitalizare,
prezena patologiilor concomitente
incompatibile cu tratamentul
specific chirurgical, radioterapic,
chimioterapic)
Pacientul necesit tratament
paliativ (simptomatic) sub
supravegherea medicului de
familie i oncologului raional

Pacientul necesit tratament
n baza seciilor de profil
conform nozologiei
(cardiologie, hepatologie,
secie chirurgie toracic n
SCR)
Criteriile de spitalizare n secia toracoabdominal
Bolnavii cu diagnosticul stabilit de cancer
esofagian i confirmat histologic fr semne de
metastaze la distan, fr patologii concomitente
decompensate se spitalizeaz pentru tratament
chirurgical n secia toracoabdominal n mod
planic.
Bolnavii cu diagnosticul verificat vizual la
FEGDS i radiologic fr confirmare morfologic
prin consiliul n comun cu /s
Bolnavii cu CaE confirmat morfologic cu disfagie
gr.III IV care vor fi supui tratamentului specific
chimioterapic i radioterapic pentru aplicarea
gastrostomei nutritive

Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie
nr.1, 2, 3
prezena indicaiilor pentru tratament
specific antitumoral
starea general, ce permite efectuarea
tratamentului specific
(decompensate)
indicii de laborator n limitele admisibile
suficiente pentru efectuarea tratamentului
specific

Criteriile de spitalizare n seciiile radioterapie
nr.1, 2, 3
prezena indicaiilor pentru tratament
specific antitumoral
starea general, ce permite efectuarea
tratamentului specific
(decompensate)
indicii de laborator n limitele admisibile
suficiente pentru efectuarea tratamentului
specific

Pacientul necesit
spitalizare !
Criterii pentru spitalizare n SATI
- diagnosticul de CaE confirmat
- necesitatea ventilaiei asistate
- FCC excesiv (125 bti pe minut)
- carena nutritiv pronunat
- hemoragie

Se trimite la oncologul
raional cu extras i
recomandri explicite pentru
pacient i medicul de familie
Pacienii cu diagnosticul CaE
confirmat, aflai la tratament
simptomatic la oncologul raional,
n cazul dezvoltrii disfagiei gr.
IV, necesit aplicarea
gastrostomei nutritive n secia
chirurgical la locul de trai

19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea tumorilor maligne ale esofagului

.

Caseta 1. Clasificarea histologic a tumorilor maligne ale esofagului (WHO Classification, 2004)
I. Tumorile maligne epiteliale ele esofagului
1. Carcinom pavimentos
a) Pavimentos cheratinizat
b) Pavimentos verucos
c) Pavimentos bazaloid
d) Pavimentos cu celule fuziforme
2. Adenocarcinom
3. Carcinom adenochistic
4. Carcinom adenoscuamos
5. Carcinom mucoepidermoid
6. Carcinom cu celule mici
7. Carcinom nedifereniat
II. Tumorile maligne neepiteliale ale esofagului
1. Leiomiosarcom
2. Rabdomiosarcom
3. Tumori gastrointestinale stromale maligne
4. Melanom
III. Tumorile maligne secundare (metastatice)
IV. Cancer esofagian recurent
Caseta 2. Clasificarea endoscopic a tumorilor maligne ale esofagului
Tipul I polipoid: formaiune protruziv cu baza larg de implantare, acoperit de mucoasa normal
Tipul II superficial: cu 3 subtipuri:
IIa supradenivelat: supradenivelare discret a mucoasei ce depete planul mucoasei cu 1 2 mm, mai decolorat dect
restul mucoasei
IIb plat: pata cu contur neregulat la aproximativ acelai nivel cu mucoasa nconjurtoare cu modificri de culoare (mai
hiperemiat sau mai albicoas)
IIc subdenivelat: eroziune acoperit de exudat de culoare alb-cenuie
Tipul III ulcerat: ulceraie cu margini neregulate
Caseta 3. Clasificare clinic TNM a tumorilor maligne ale esofagului
T tumora primar
T
x
tumor primar ce nu poate fi evideniat
T
0
tumor nedetectabil
T
is
tumor n situ
T
1
tumor cu invazia mucoasei i/sau submucoasei
T
2
tumorce invadeaz musculara
T
3
tumor cu invazia adventiiei
T
4
tumor ce invadeaz structurile adiacente
N ganglionii limfatici regionali
N
x
ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N
0
adenopatie metastatic regional absent
N
1
sunt depistai ganglionii limfatici regionali metastatici
M metastaze la distan
M
x
nu pot fi detectate metastaze la distan
M
0
metastaze la distan nu sunt
M
1
metastaze la distan sunt prezente
Pentru tumorile esofagului toracic inferior
M
1a
metastaze ganglionare celiace
M
1b
alte metastaze la distan
Pentru tumorile esofagului toracic superior
M
1a
metastaze ganglionare cervicale
M
1b
alte metastaze la distan
Pentru tumorile esofagului toracic mediu
M
1a
nu este aplicabil
M
1b
fr metastaze regionale; alte Mts la distan

20

C.2.2. Factorii etiologici

C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile maligne ale esofagului

Caseta 5. Factorii etiologici
Factorul de risc este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii mai
multor factori de risc crete posibilitaea mbolnvirii de tumorile maligne ale esofagului.
Factorii de risc pentru cancerul esofagian includ:
- fumatul
- consumul unor cantitati mari de alcool
- esofagul Barrett: este o afeciune in care celulele care tapeteaza partea inferioara a esofagului s-au
modificat sau au fost inlocuite de celule anormale, care pot duce la adenocarcinom; refluxul gastric
(reintoarcerea coninutului gastric n poriunea inferioar a esofagului) poate irita esofagul i, n timp, poate
cauza apariia esofagului Barrett
- vrsta naintat
- sexul masculin
- rasa neagr.

Caseta 8. Obiectivele procedurilor de diagnostic n tumorile maligne ale esofagului
Prezena tumorii maligne
Determinarea localizrii procesului
Stabilirea rspndirii procesului
Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil
Aprecierea tacticii de tratament
Aprecierea pronosticului

Caseta 9. Procedurile de diagnostic n tumorile maligne ale esofagului
Anamnestic
Examenul fizic
Radiografia esofagului cu mas baritat
Investigaii de laborator i paraclinice
Caseta 6. Stri patologice predispozante ale cancerului esofagian:
Cancer n sfera ORL
Esofagul Barrett
Megaesofagul
Diverticulii esofagieni
Stenozele post caustice
Stenozele peptice
Caseta 7. Semne de alarm
- Disfagie de diferit grad, care nu este cauzat de traumatism mecanic, chimic sau termic al esofagului
- Durere sau disconfort pe traiectul esofagului, aprute n timpul alimentaiei
- Regurgitrile repetate, mai ales cu amestec de snge
- Schimbarea nemotivat a tembrului vocii (vocea rguit)
- Tuse chinuitoare, ce apare n timpul alimentaiei
- Hipersalivaie
- Pierderea ponderal progresant, pn la caexie
- Astenie progresant
- Fatigabilitate
- Triada Horner (mioz, pseudoptoz, endoftalm)

21

C.2.3.1. Anamneza

C.2.3.2. Manifestrile clinice

Caseta 10. Recomandri pentru culegerea anamnesticului.
Debutul bolii
Simptomele i semnele toracice (disfagie, greuri, vome, tuse, dispnee, expectoraii, durere toracic,
febr, disfonie)
Simptome i semne paraneoplazice (sindroame neurologice, sindroame osteoarticulare, sindroame
cutanate, sindroame hematologice, renale)
Pierderea ponderal progresiv n ultimile 6 luni
Evidenierea factorilor de risc (fumatul, expuneri profesionale i de mediu, traumatisme)
Evidenierea factorului ereditar
Administrarea tratamentului anterior

Caseta 11. Semne i simptoame.
Cancerul esofagian este asimptomatic n stadiile incipiente; n evoluie, simptomele sunt discrete i
deseori neglijate de ctre bolnav.
Simptomatologia devine evident n cancerul avansat:
Disfagie continu i progresiv, iniial pentru solide, apoi i pentru lichide
Durere retrosternal
Tuse
Dispnee
Voce rguit
Avansarea procesului completeaz tabloul clinic:
Hemoptizie i hematemez, prin invazia vaselor mediastinale
Paralizia corzilor vocale i afonie, prin invazia nervului recurent laringian sau metastaze ganglionare
Pleurezie
Paralizia diafragmului, prin invazia nervului frenic
Icterul i durearea osoas sunt manifestri ale metastazrii sistemice
Sindromul Horner apare prin afectarea cilor nervoase spinale, ale globilor oculari i feei; simptomele
cuprind: ptoz palpabral, mioz, tumefierea unei jumti faciale
Metastazarea cerebral determin: confuzie, cefalee, convulsii
Diseminarea intestinal cauzeaz hemoragie, vome i anemie feripriv
Caseta 12. Evoluia CaE.
CaE se extinde pe cale limfatic, prin contiguitate sau pe cale hematogen.
Diseminarea limfatic poate fi submucoas sau intramural, pe o distan de 5 10 cm de tumora primar i la
ganglionii regionali. Cnd tumora se localizeaz n poriunea medie a esofagului sunt interesai (n 2/3 cazuri) i
ganglionii subdiafragmatici. Dac tumora primar se localizeaz n poriunea terminal a esofagului, ganglionii
pericardiali i coronarieni sunt afectai n peste 80% cazuri.
n fazele avansate de evoluie, complicaiile mai frecvente sunt reprezentate de: fistule de perete posterior al
traheei/bronhiei stngi, mediastinite, hemoragii grave (prin interesarea sau perforarea vaselor mediastinale mari).

22

C.2.3.3. Investigaii paraclinice
Tabelul 1. Etapizarea examinrii tumorilor maligne ale esofagului
Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent
** se va efectua numai n condiii de staionar
Medicul de
familie
Oncologul raional Policlinica IMSP Institutul
Oncologic
Secia chirurgiei toracice
Examen
clinic al
toracelui
(palpaie,
percuie,
auscultaie)
Examen clinic al toracelui
(palpaie, percuie,
auscultaie)
Analiza general a
sngelui (formula
desfurat+trombocite)
Analiza biochimic a
sngelui (bilirubina,
glicemia, ALT,AST,
ureea, creatinina, -
amilaza,proteina total)
Ionograma (Natriu,
Kaliu,Calciu,Fier)
Indicii coagulogramei (
timpul de coagulare,
TAR, TTPA,
protrombina, fibrinogen)
Analiza serologic a
sngelui la SIDA i RW
Analiza general a urinei
Radiografia cutiei toracice
(2 proiecii)
Radiografia esofagului i
stomacului
ECG
USG abdomenului
Analiza citologic a
sedimentului
FBS cu preluarea biopsiei
Analiza morfologic a
bioptatului (citologic,
histologic)
FEGDS cu preluarea
bioptatului
bioptatului
(palpaie, percuie,
auscultaie)
Analiza general a
sngelui* (formula
desfurat +trombocite)
Analiza biochimic a
sngelui *(bilirubina,
glicemia, ALT,AST,
ureea, creatinina, -
Ionograma* (Natriu,
Kaliu,Calciu,Fier)
Indicii coagulogramei* (
timpul de coagulare,
TAR, TTPA,
protrombina, fibrinogen )
Analiza serologic a
sngelui la SIDA i RW*
Radiografia cutiei
toracice* (2 proiecii)
Radiografia esofagului i
stomacului*
ECG*
USG abdomenului*
FBS cu preluartea
biopsiei*
bioptatului *(citologic,
histologic)
FEGDS cu preluarea
bioptatului*
bioptatului*
CT toracelui
CT abdomenului
Scanarea scheletului osos
PET
Ecocardiografie
Scintigrafia pulmonar
perfuzional

(palpaie, percuie,
auscultaie)
(formula desfurat +
trombocite)
Analiza biochimic a
sngelui *(bilirubina,
glicemia, ALT,AST, ureea,
creatinina, -
Ionograma* (Natriu,
Kaliu,Calciu,Fier)
Indicii coagulogramei* (
timpul de coagulare, TAR,
TTPA, protrombina,
fibrinogen )
Analiza serologic a sngelui
la SIDA i RW*
(2 proiecii)
Spirometria
ECG*
USG abdomenului*
Puncia pleural cu aspiraia
lichidului pleural pentru
examinare*(la necesitate)
Analiza clinic a lichidului
pleural *(densitatea,
transparena, proteina, LDH,
glucoza, leucocite)
Analiza citologic a
sedimentului*
FBS cu preluartea biopsiei*
bioptatului *(citologic,
histologic)
CT toracelui cu angiografie *
Scintigrafia pulmonar
perfuzional*
CT abdomenului*
Scanarea scheletului osos*
Ecocardiografia*
PET*
Laparoscopia

23

Caseta 13. Investigaii
Testele care examineaz esofagul sunt folosite la detectarea i diagnosticul cancerului esofagian.
Pot fi folosite urmtoarele teste i proceduri:
- radiografia toracal: o radiografie a organelor i oaselor toracice; razele X reprezint un tip de energie
care pot traversa organismul i au proiecie pe un film, realiznd o imagine a regiunilor din organism
- tranzit baritat: o serie de radiografii ale esofagului i stomacului; pacientul bea un lichid care conine
bariu (un component metalic alb-argintiu), lichid care captuete esofagul i care este vizibil pe
radiografie; procedura se mai numete radiografie gastrointestinal superioar seriat
-esofagoscopie - o procedur prin care se vizualizeaz interiorul esofagului, pentru verificarea existenei
unor poriuni anormale; un endoscop (un tub subire, cu lumin la capt) este introdus prin gur sau nas
n jos, spre esofag; prin acest procedeu se pot lua poriuni de esut pentru biopsie
- biopsie - extirparea unor celule sau esuturi pentru a fi examinate microscopic; biopsia mucoasei din
zone diferite ale esofagului inferior poate detecta esofagul Barrett n stadii incipiente.
Biopsia se face de obicei n timpul esofagoscopiei. Uneori aceasta poate depista anomalii n esofag care
nu in de cancer, dar se pot transforma cancerigen.
Dup ce cancerul esofagian este diagnosticat, se fac teste pentru a afla gradul de intindere a celulelor
maligne n esofag sau n alte organe.
Urmtoarele teste pot fi folosite pentru stadializare:
- bronhoscopie: procedur prin care se vizualizeaz interiorul traheei i al cilor aeriene mari i se caut
zone modificate; un bronhoscop (un tub subire, cu lumin la capt) este introdus prin gur sau nas n jos
spre trahee i plmni; se pot preleva probe de esut pentru biopsie
- laringoscopie: se examineaz laringele cu o oglind sau cu un laringoscop
- examinare CT: o serie de imagini detaliate ale unor regiuni din organism, luate din unghiuri diferite;
imaginile sunt realizate de un computer legat de un aparat cu raze X; o substan de contrast poate fi
injectat intravenos sau poate fi inghiit pentru ca organele sau esuturile s fie clar vizualizate; acest
test se mai numete i tomografie computerizat, computer tomografie sau tomografie computerizat
axial
- ultrasonografie endoscopic: o procedur prin care se introduce un endoscop n organism; endoscopul
este folosit pentru a imprtia ultrasunete de energie nalt care se vor lovi de organele interne i vor
face ecouri; ecourile formeaz o imagine a esuturilor numit sonogram; acest test se mai numete
endosonografie
- toracoscopie: o procedur chirurgicala prin care se caut zone anormale ale organelor din interiorul
toracelui; se face o incizie (tietur) ntre dou coaste i se introduce un toracoscop n interiorul
toracelui; se pot preleva probe de esut i noduli limfatici pentru biopsie; n unele cazuri, toracoscopia se
poate folosi pentru extirparea unor poriuni din esofag sau pulmon
- laparoscopia: un procedeu chirurgical prin care se caut semne de boal n abdomen; se fac incizii mici
n peretele abdominal, iar laparoscopul se introduce prin unul din orificii; alte instrumente pot fi
introduse n aceeai incizie sau n altele pentru a extirpa organe sau pentru prelevarea de biopsii
- scanarea PET (tomografia cu emisie de pozitroni): se caut celule maligne n organism; se injecteaz
intravenos o cantitate mic de glucoz radioactiv iar scanerul se nvrte in jurul corpului i marcheaza
imagistic zonele unde glucoza este folosit n organism; celulele maligne apar mai intens luminate in
imagine pentru c ele sunt mai active i consum mai mult glucoz dect celulele normale; folosirea
acestui test n stadializarea cancerului esofagian este studiat n trialurile clinice.

24

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
Tabelul 2. Diagnosticul diferenial al Cancerului esofagian
Cancer esofagian Achalazia cardiei
(cardiospasm)
Esofagitele Ulcer peptic al esofagului Stricturi postcaustice
Tumori esofagiene
intramurale
benigne
- Debut insidios
- Mai frecvent apare n
decada a 6 7 de vrst
- Iniial apare disconfort
retrosternal, apoi se
asociaz sindrom
esofagian
- Disfagia apare n 80 -
90% cazuri, este
permanent, progresiv i
are durat scurt de
eviden sptmni, mai
rar luni de zile
- Regurgitrile sunt
frecvente i reduse
cantitativ, uneori cu striuri
sangvinolente
- Scderea ponderal este
rapid i impresionant
- Semne clinice tardive:
rgueal, hematemez,
hemoptizie, fistule
esofagobronice i
esofagotraheale
- Examenul radiologic
baritat apreciaz gradul i
extensia stenozei, prezena
fistulelor esofago-
respiratorii
- Anamneza de durat
- Vrsta tnr a bolnavilor
- Preponderent sex feminin
- Durerea este simptom
precoce cu localizare
retrosternal, care se cupeaz
cu atropin i nitroglicerin
- Disfagia este mai
accentuat n stresuri, uneori
este paradoxal: lichidele nu
trec, iar solidele trec;
- Regurgitaii abundente,
preponderent nocturne;
- Examenul radiologic pune
n eviden dilatarea excesiv
a esofagului, deformarea sub
form de S a esofagului;
- Examenul endoscopic
evideniaz semne de
inflamaie a pereilor:
ngroarea plicilor, dilatarea
arterelor, focare cu eroziuni,
esofagul este permiabil
pentru aparat, ceea ce
vorbete despre caracterul
funcional al ngustrilor
- Sunt afeciuni
inflamatorii cauzate de o
agresiune chimic:
exogen ingestia de
substane corozive;
endogene cauzate de
refluxul sucului gastric sau
duodenal
- Mecanismul de producere
este complex i implic o
serie de factori: scderea
tonusului sfincterului
esofagian inferior cauzat
de exces de alcool, tutun,
cafea, nitriii; creterea
presiunii intraabdominale
cauzat de obezitate, ascit,
sarcin; afeciuni biliare
litiazice i non-litiazice
favorizeaz staza
duodenal, care n
condiiile creterii
presiuniiintraabdominale i
a relaxrii sfincterului
piloric poate duce la
refluxul duodeno-gastric
- Cronologiaapariiei
simptomelor: 1. arsura
retrosternal (pirozis) cu
- Deseori se asociaz cu
boala ulceroas a
stomacului i duodenului
- Simptomul de baz este
durerea retrosternal sau
n regiunea epigastric ce
apare n timpul mesei sau
n poziia culcat
- Nu sunt date de
intoxicaie
- Disfagia este cauzat de
edemal peretelui
esofagului n regiunea
ulcerului
- Regurgitaii cu coninut
esofageal
- Evolua bolii este lent,
n pusee
- Acutizrile apar toamna
i primvara
- Radiologic se determin
ni cu o zon de
infiltraie n jur
- Se poate determina
convergena plicilor
mucoasei spre baza
niei
- Apar dup arsuri
chimice ale esofagului
- Deseori sunt localizate
la nivelul ngustrilor
fiziologice ale esofagului
- sunt de dimensiuni mari
- durerile apar n timpul
mesei
- disfagia apare peste 3-4
sptmni dup
producerea arsurii
chimice
- progresarea foarte
rapid a disfagiei cauzat
de cicatrizarea zonei de
arsur
- la examen radiologic
ngustarea esofagului ce
poart aspectul unui tub,
relieful mucoasei n
regiuneangustrii
lipsete, peristaltismul
lipsete, lumenul
esofagului prezint
forma neregulat n zona
ngustrii
- examen endoscopic
pune n eviden prezena
esofagitei i cicatrice
- Disfagia se
dezvolt treptat n
decurs de civa ani
- Starea general a
pacientului nu este
deteriorat
- Examenul
radiologic i
endoscopic nu pune
n eviden
modificri ale
mucoasei esofagiene

25

caracter evident postural i
apariia postprandial, n
cazuri avansate se asociaz
odinofagia, semnificnd
prezena leziunilor
ulcerative; 2. regurgitrile ,
de obicei lichidiene, cu
gust actru sau amar; 3.
disfagia cu caracter
progresiv,
semnificndleziuni
ulcerative severe sau
apariiastricturilor
esofagiene

Not! Diagnosticul diferenial definitiv poate fi efectuat doar dup obinerea confirmrii morfologice!

26

C.2.3.5. Tratamentul
Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea
general a pacientului i acordul pacientului, ct i de performana medicului curant.

Tabelul 3. Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii n CaE
Stadiul bolii Tactica de tratament
Stadiul O (carcinom in situ): tratamentul este de obicei chirurgical
Stadiul I - tratament chirurgical
- trialuri clinice de chimioterapie si radioterapie, cu sau far tratament chirurgical
- trialuri clinice de terapii noi folosite inainte sau dup tratament chirurgical
(acestea se refer la terapii specifice studiate n cadrul trialurilor i nu la toate
tratamentele noi aflate in studiu).
Stadiul II -tratament chirurgical
- trialuri clinice de chimioterapie si radioterapie, cu sau far tratament chirurgical
- trialuri clinice de terapii noi folosite nainte sau dup tratament chirugical.
Stadiul III - tratament chirurgical
- trialuri clinice de chimioterapie i radioterapie, cu sau far tratament chirurgical
- trialuri clinice de terapii noi folosite nainte sau dup tratament chirugical.
Stadiul IV - tratament chirurgical paliativ (gastrostom nutritiv, jejunostom nutritiv),
pentru a uura simptomatologia i a mbunti calitatea vieii
- radioterapie extern sau intern ca tratament paliativ, pentru a uura
simptomatologia i a mbunti calitatea vieii
- tratament cu laser sau electrocoagulare ca tratament paliativ, pentru a uura
Caseta 14. Tipuri de tratament standard n CaE
Sunt folosite cinci tipuri de tratament standard:
- tratamentul chirurgical: este cel mai obinuit tratament pentru cancerul esofagian; pot fi inlturate
chirurgical anumite prti din esofag
- radioterapia: este un tratament care folosete raze X de energie nalta sau alte tipuri de radiaii
pentru a distruge celulele maligne; exist dou tipuri de radioterapie: radioterapia extern, care
folosete un aparat pentru a trimite radiaii spre regiunea n care se afl tumora si radioterapia intern,
care folosete substane radioactive insmnate n ace, semine, fire sau catetere care sunt aezate n
interiorul sau lng tumor; tipul de radioterapie este ales n funcie de genul i stadializarea cancerului
care urmeaz a fi tratat (se poate introduce un tub de plastic n esofag pentru a-l ine deschis n timpul
radioterapiei, acest procedeu numindu-se dilataie sau intubaie intraluminal)
- chimioterapia: este un tratament medicamentos folosit pentru a opri creterea celulelor maligne, fie
determinnd moartea celulelor, fie mpiedicnd diviziunea celulelor; cnd chimioterapia este
administrat per os (tratament oral), intravenos sau intramuscular, medicamentele ajung prin torentul
sangvin la nivelul celulelor maligne rspndite n tot corpul (chimioterapie sistemic); cnd substanele
chimioterapice sunt administrate direct n coloana vertebral, intr-un organ sau intr-o cavitate cum ar fi
abdomenul, medicamentele acioneaz asupra celulelor maligne din regiunea respectiv (chimioterapie
regional); modul de administrare al chimioterapiei depinde de stadializarea cancerului
- terapia cu laser: folosete un fascicol de laser pentru a distruge celulele canceroase
- electrocoagularea: folosete un curent electric pentru distrugerea celulelor maligne.
Alte genuri de tratament sunt testate n trialuri clinice.
Pacienii au necesiti nutriionale speciale n timpul tratamentului pentru cancerul esofagian. Muli
dintre aceti pacieni se alimenteaz greu deoarece prezint dureri la inghiirea alimentelor. Esofagul
poate fi ngustat de tumor ca o reacie advers a tratamentului. Unii pacieni pot primi substane
nutritive intravenos, iar alii pot necesita o sond nazogastric (un tub flexibil de plastic care e introdus
prin nas sau gur pn n stomac) pn n momentul n care se pot alimenta singuri.

27

C.2.3.5.1. Tratamentul chirurgical

Not! Rezeciile esofagiene sunt intervenii chirurgicale dificile din punct de vedere tehnic, care
presupun un stress chirurgical major i sunt acompaniate de rate crescute de mortalitate (5-30%) i
morbiditate (40-50%).

C.2.3.5.2. Pregtirea preoperatorie
Lund n consideraie volumul interveniilor chirurgicale curative, agresivitatea major a
interevniilor pacientul necesit investigaii complexe n plan de depistare a patologiilor concomitente
care pot provoca complicaii severe att n timpul interveniei chirurgicale ct i n perioada
postoperatorie precoce i tardiv. Pregtirea preoperatorie v-a depinde de patologia concomitent, i
dereglrile metabolice, determinate de ea. n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n
condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n
instituiile republicane de profil.

C.2.3.5.3. Intervenia chirurgical
Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el paliativ sau curativ. Operaia paliativ
prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii
se folosesc n cazuri tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale
a pacientului.

C.2.3.5.4. Conduita postoperatorie
Not! n perioada preoperatorie precoce ( 5-7 zile) pacientul este supravegheat n baza seciei ATI.
Alimentarea n perioada aflrii n secia ATI este exlusiv parenteral. Tratamentul n perioada aflrii n
ATI se efectueaz n conformitate cu Protocoalelei Standardele reanimatologice aprobate de MS RM.

- chimioterapie
- trialuri clinice de chimioterapie.
Cancerul
esofagian
recurent
- oricare tratament standard folosit ca terapie paliativ, pentru a uura
- trialuri clinice de terapii noi folosite inainte sau dup tratamentul chirurgical.
Caseta 15. Procedee chirurgicale n tumorile maligne ale esofagului
Procedee chirurgicale curative includ o varietate de rezecii largi a tumorii primare, incluznd mai
mult de 5 cm a marginilor de rezecie i limfadenectomie regional:
- Esofagectomie transtoracic
- Esofagectomie transhiatal
- Esofagectomie toracic total
- Esofagectomie radical n bloc
- Rrezecia endoesofagian endotoracic
- Laringo-esofagectomie pentru cancer esofagian cervical
Procedee chirurgicale paliative prevd interveniile chirurgicale ndreptate spre micorarea
suferinelor pacientului i includ:
- proteze de plastic (stent-urile pot fi utilizate cu succes nainte sau dup chimio-
radioterapie, pentru combaterea edemului indus de tratament, care agraveaz disfagia
- tratament fotodinamic sau cu laser, electrocoagularea, injectarea de substane toxice
- dilataii pneumatice
- gastrostomia percutanat
- jejunostomia

28

C.2.3.5.5. Tratament chimioterapic

Caseta 16. Indicaii pentru chimioterapie n cazul tumorilor maligne ale esofagului.
1. n calitate de tratament neoadjuvant +radioterapie n stadiile II III
2. n stadiul IV
3. n caz de localizare a tumorii primare n poriunea cervical a esofagului
4. n caz de contraindicaii la tratament chirurgical
5. n caz de refuz al pacientului la tratament chirurgical
6. n tratamentul cancerului esofagian recidivant
Caseta 17. Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie:
Diagnosticul stabilit morfologic
Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral
Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific
Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)
Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Caseta 18. Aspecte tactice ale tratamentului medical al tumorilor maligne ale esofagului.
Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament
Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptomelor
evidente de avansare a maladiei.
La pacienii cu boal limitat concomitent sau secvenial cu chimioterapia la etapa optimal
n dependen de eficacitatea tratamentului se va asocia tratamentul radiant.
n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet,
Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn
la 4-6 cicluri
n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor
respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III.
n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea
tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor
contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor
respective, planul tratamentului va fi modificat.
Caseta 15. Conduita postoperatorie n baza seciei toraco-abdominale
Administrarea preparatelor analgezice i desensibilizante (Sol. Metamizol 50% 3-4 ml, i/m cu
Sol. Difenhidramin 1% 1 ml i/m, analgezice opioide 1-3 ori n decurs de 3-5 zile).
Tranfuzii de componeni sanguini (PPC, CE) n dependen de volumul interveniei
chirurgicale efectuate i volumul pierderilor sanguine n timpul interveniei
Prelungirea tratamentului analgezic se hotrte individual, conform intensitii manifestrii
sindromului algic.
Indicarea profilactic (conform Regulamentului intern al Instituiei n dependen de flora n
secia chirurgical respectiv) sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri
inflamatorii) se indic tratament antibacterian (Cefazolin 1,0 de 3 ori n 24 ore sau alt
antibiotic, n funcie de sensibilitatea florei). Administrarea antibioticelor se efectueaz
exclusiv intravenos.
Indicarea mucoliticelor este posibil dup restabilirea pasajului intestinal n cazul instalrii
intraoperatorii sondei naso-duodenale pentru alimentaia enteral.
Peste 11-12 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ
etiopatogenic (n caz de necesitate) i sub supravegherea medicului oncolog raional cu
control la Institutul Oncologic
Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor asociate

29

Tabelul 4. Selectarea chimioterapiei n tumorile maligne ale esofagului
nr.d/o schema protocolul doza/zi
mod de
administrare
zile
interval
ntre cure
Chimioterapia combinat a bolii recidivante i metastatice
1 CF Cisplatin
5-Fluorouracil
100 mg/m
2

1000 mg/m
2

perf.
i/v
1 zi
1-5 zi
fiecare 4
sptmni
2 ECF Epirubicin
Cisplatin
5-Fluorouracil
sau
5-Fluorouracil
50 mg/m
2

60 mg/m
2

425 mg/m
2

200 mg/m
2

i/v
perf.
i/v

i/v
1 zi
1 zi
1-5 zi

1-21 zi

fiecare 3
sptmni
3 PP Paclitaxel
Cisplatin
175 mg/m
2

75 mg/m
2

i/v
perf
1 zi
1 zi
fiecare 3
sptmni
4 PC Paclitaxel
Carboplatin
150 mg/m
2

AUC 5
i/v
perf
1 zi
1 zi
fiecare 3
sptmni
5 TPF Paclitaxel
Cisplatin
5-Fluorouracil
175 mg/m
2

20 mg/m
2

750 mg/m
2

i/v
perf.
i/v
1 zi
1 zi
1-5 zi
fiecare 4
sptmni
6 GPFL Gemcitabin
Cisplatin
Calciu folinat
*
5-Fluorouracil
1000 mg/m
2

30 mg/m
2
200 mg/m
2

750 mg/m
2

i/v
perf.
i/v
i/v
1,8,15 zi
1,8,15 zi
1,8,15 zi
1-5 zi

fiecare 4
sptmni
7 DCF Docetaxel
Cisplatin
5-Fluorouracil
75 mg/m
2
75 mg/m
2
750 mg/m
2

i/v
perf.
i/v
1 zi
1 zi
1-5 zi
fiecare 4
sptmni
8 IP Irinotecan
Cisplatin
200 mg/m
2
100 mg/m
2

i/v
perf.
1 zi
1 zi
fiecare 3
sptmni
Monochimioterapie
1 Paclitaxel Paclitaxel 250 mg/m
2
i/v 24 ore
1 zi
fiecare 3
sptmni
2 Oxaliplatin Oxaliplatin 130 mg/m
2
perf. 2-6 ore
1 zi
fiecare 3
sptmni
3 Irinotecan Irinotecan 350 mg/m
2
i/v 90 min
1 zi
fiecare 3
sptmni
4 Gemcetabine Gemcitabin 1000 mg/m
2
i/v 1,8,15 zi fiecare 4
sptmni
5 Vinorelbine Vinorelbin 30 mg/m
2
i/v o dat pe
sptmn
6 Methotrexate Methotrexat 40-60 mg/m
2
i/v o dat pe
sptmn
Chimioterapie adjuvant
1 PP Paclitaxel
Cisplatin
175 mg/m
2

75 mg/m
2

i/v
perf
1 zi
1 zi
fiecare 3
sptmni
Chimioterapie neoadjuvant
1 CF Cisplatin
5-Fluorouracil
100 mg/m
2

1000 mg/m
2

perf.
i/v
1 zi
1-5 zi
fiecare 4
sptmni

Not! 1. Chimioterapia neoadjuvant poate fi recomandat concomitent cu radioterapia
2. n chimioterapia combinat a adenocarcinoamelor metastatice HER 2 neu pozitive ale jonciunii
esofagogastrice poate fi inclus preparatul Transtuzumab
*Calciu folinat - previne i/sau reduce efectele adverse de inhibiie a hematopoiezei ale preparatelor
citostatice; ajut la restabilirea ratei metabolice acidului folic, previne deteriorarea celulelor mduvei osoase i
protejeaz hematopoieza. Este inclus n standartele mondiale de tratament chimioterapic.

30

C.2.3.5.6. Tratament radioterapic
Tratamentul radioterapic este indicat majoritii bolnavilor cu cancer esofagian i poate fi
aplicat n tratamentul combinat cu tratament chirurgical, sinestttor. RT poate fi aplicat cu viza
curativ i viza paliativ.

Caseta 20. Contraindicaii pentru tratamentul specific medicamentos.
Lipsa verificrii morfologice a maladiei
Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific
Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate)
Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului
specific
Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

Caseta 19. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice.
Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fiziologic de clorur de
natriu, posthidratare pn la 1l de ser de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice
(inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi.
Gemcitabin se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30 min. cu aplicarea
prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i glucocorticosteroizi.
Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20 mg i/m cu 12 ore i 6 ore prealabil, apoi
sol.difenhidramin 1% - 5ml i/v, ranitidin 150 mg p/o cu o or prealabil, de asemenea prealabil se vor
administra antiemetice specifice (inhibitorii de receptori 5HT3)
Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i/m cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi
n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; de asemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice
(inhibitorii de receptori 5HT3)
Pemetrexed se va administra dup acid folic 350-1000mg/zi p/o timp de o sptmn i Vit. B12 1000mg/zi
i/m timp de 1-2 sptmni.

Caseta 21.Criteriile de spitalizare n secii specializate de radioterapie.
Diagnosticul stabilit morfologic
Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral radiant
Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific
Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)
Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Caseta 22. Divizarea pacienilor cu tumorile maligne ale esofagului
I. st. I II, cu localizare n treimea superioar a esofagului RT se indic ca tratament de
elecie cu viza curativ .
II. st. I II cu localizarea n treimea medie i inferioar se aplic RT neoadjuvant
III. st. I II cu localizarea n treimea medie i inferioar se aplic RT postoperator n zonele
de drenare limfatic
IV. procese local rspndite T
3
T
4
se aplic RT viza paliativ

31

Caseta 24. Realizarea practic a planului de tratament.
1.Examenul clinic i sfaturile practice adresate pacientului. nainte de planningul propriu-zis, este necesar
studierea amnunit a foii de observaie, a examenelor radiologice i un examen clinic, este necesar de
explicat pacientului motivaia i scopul, modalitatea tratamentului, regulile de conduit ce trebuie respectate n
timpul iradierii (ngrijirea tegumentelor iradiate, regim dietetic, urmrirea curbei ponderale, temperaturii, etc.),
efectele secundare sau complicaii ce pot surveni.
2.Etapele planului de tratament.
a)topometria - simularea se realizeaz la simulator; permite direcionarea fascicolului i cmpurilor de
tratament cu scop de protejare a structurilor normale de iradiere excesiv
b)tomografia computerizat
c)realizarea clieului de centraj prin care este permis confirmarea alegerii limitelor
d)tatuarea centrului i altor puncte necesare
e)delimitarea cmpului traseul proteciilor pulmonare este adaptat fiecrui bolnav, dup datele radiologice i
bronhoscopice
f)poziionarea i controlul poziionarea la aparatul de tratament este efectuat de medic la prima edin i
ulterior odat pe sptmn

Caseta 23 . Contraindicaii pentru tratament radiant n tumorile maligne ale esofagului

1. Legate de complicaiile procesului tumoral.
distrucia tumorei primare
hemoragie.
fistule.
mediastinit.
2. Legate de patologii asociate.
infarctul miocardic suportat recent.
forma activ de tuberculoz
forma decompensat de diabet zaharat.
insuficiena cardiovascular, renal, hepatic.
complicatiile postoperatorii.
dereglrile psihice.

Caseta 25 . Volumul de iradiere.

1. Cmpurile de iradiere anterior posterior.
limita superioar cu 5cm mai sus de tumo
limita inferioar cu 5cm mai jos de tumor
limitele laterale cu 2cm in jurul esofagului.

2. Cmpurile laterale.
limita superioar cu 4 cm mai sus de tumor
limita inferioar cu 4 cm mai jos de tumor
limita lateral cu 2cm n jurul esofagului.
limita anterioar cu 2cm naintea esofagului
limita posterioar cu 1cm posterior de suprafaa anterioar a corpurilor vertebrelor.

32

C.2.3.5.7. Terapia de susinere.
Prevalena tulburrilor nutriionale, valoarea lor predictiv privind incidena i severitatea
complicaiilor n timpul tratamentului este bine stabilit la pacienii cu CaE. Cele mai frecvente
simptome care necesit paliaie fiind disfagia i durerea, cu mpiedicarea aportului alimentar. Incidena
tulburrilor nutriionale este de 78,9%, acestea fiind datorate obstruciei mecanice, anorexiei dar i
alterrilor metabolice (sindromul de anorexie caexie). Terapia oncologic activ contribuie la
deteriorarea statusului nutriional (radioterapia poate induce esofagit, ulterior fibroz i strictur;
chimioterapia induce greuri, vrsturi, anorexie; intervenii chirurgicale interfereaz cu anatomia
normal, ceea ce conduce invariabil la deteriorarea statusului nutriional).

Caseta 27. Supravegherea n timpul tratamentului.
Bolnavii aflai n tratament trebuie s fie consultai odat pe sptmn, lund n consideraie urmtoarele
puncte:
- verificarea ca tratamenul s se desfoare conform planului terapeutic, asigurarea ca toi parametrii
tehnici s fie coreci
- n cazul asocierii cu chimioterapie, verificarea ca intervalele de timp s fie respectate
- stabilirea toleranei imediate la tratament i prescrierea tratamentului simptomatic, dac este necesar
- verificarea curbei ponderale sistematic
- verificarea faptului c nu au aprut modificri n extensia tumorii sau apariia de semne de diseminare
la distan, ceea ce ar putea determina schimbarea planului de tratament
- controlul sptmnal al hemoleucogramei complete
- legtura cu pacientul, rspunznd la ntrebrile lui cu explicarea n detalii
- planificarea etapelor urmtoare de tratament (chimioterapia, al doilea sau al treilea timp de iradiere,
consultaii de supraveghere)
Caseta 26. Tehnica iradierii
Se aplic RT din 3 cmpuri la aparatele cu sursa Co60: 2 paravertebrale sub unghi de 30
0
i
cmpul direct anterior i respectiv posterior.
La accelerator linear CLINAC multipoziional.
Poziia pacientului - decubit dorsal.
n St. I-II cu localizarea tumorei n treimea superioar, se aplic RT cu viza curativ n doza
total 50 Gy n 25 fracii timp de 5 sptmni. Dup 3 sptmni de ntrerupere suplimentar la
tumor (bust) se aplic 10 Gy n 5 fracii timp de o sptmn.
n St. I-II cu localizarea tumorei n treimea medie i inferioar a esofagului RT postoperatorie
timp de 4 sptmni 20 fracii cu doza total 40Gy, n zonele de drenare limfatic.
n St. III-IV cu localizarea tumorei n treimea superioar, se aplic RT cu doza total de 50Gy
n 25 fracii timp de 5 sptmni.
n St. III-IV cu localizarea tumorei n treimea medie i inferioar, se aplic RT palativ-
curativ cu doza total 50Gy - 60Gy.
Tratamentul paliativ se aplic pentru ameliorarea disfagiei prin metoda simpl de tratament cu
dou cmpuri opuse anterior i posterior cu doza total 30-50Gy.

Caseta 28 . Evaluarea nutriional.
Evaluarea nutriional reprezint primul pas n identificarea i tratamentul tulburrilor nutriionale, i
include:
Anamneza nutriional
Examinarea fizic
Curba ponderal
Parametrii biofizici
n majoritatea cazurilor, nutriia enteral este preferat datorit conservrii integritii intestinale, scderii
riscului de complicaii post-terapeutice i a preului de cost.

33

Not! Terapia de susinere nutriional nu trebuie administrat la pacienii la care nu este posibil un tratament
antitumoral (cel puin paliativ) eficace; acetia vor fi mai bine tratai cu analgezice i ngrijiri paliative
ambulatorii.
C.2.3.6. Supravegherea

C.2.4. Complicaiile

Caseta 29. Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.
subiective
fizicale (vizual, palpare, percuie)
radiologice
endoscopice
sonografice
tomografia computerizat
rezonana magnetic nuclear
izotopice
biochimice

Caseta 30. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.
Eficacitatea nemijlocit:
1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare,
Avansare).
2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare,
Avansare).
Rezultatele la distan:
1. Durata remisiunilor
2. Supravieuirea fr semne de boal
3. Timpul pn la avansare
4. Supravieuirea medie.
Caseta 31. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros:
Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua
urmtoarele metode de diagnostic:
analiza general a sngelui +trombocite (odat pe sptmn)
analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a.
n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament)
analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament)
ECG .a. n funcie de necesitate.
Caseta 32. Divizarea complicaiilor.
1. Legate de patologia de baz
2. Legate de tratamentul chirurgical
3. Legate de tratamentul chimioterapic
4. Legate de tratamentul radiant

34

C.2.5. Prognostic
Caseta 35
Cei mai buni factori predictivi pentru prognostic sunt:
Prezena invaziei ganglionare (n special celiac M1a, depistat prin EUS)
Prezena metastazelor la distan
CaE rmne o neoplazie cu prognostic foarte grav. Supravieuirea medie nu depete 12 luni, iar la 5
ani mai suntn via mai puin de 10% dintre pacieni.
Atunci cnd tumora este diagnosticat n stadiile iniiale i cnd posibilitatea de rezecie complet este
crescut, supravieuirea la 5 ani crete la 20 25%.
CaE poate fi vindecat atunci cnd este diagnosticat n stadiul I; invazia ganglionilor regionali reduce
procentele de supravieuire de la 30% la 10%.
Cele mai bune rezultate dup chirurgie se concretizeaz n supravieuiri la 5 ani ntre 10 20%;
radioterapia poate determina supravieuiri la 5 ani de 20%.
Mortalitatea operatorie este de 5 10%, iar supravieuirea pe termen lung nu depete 25% dac
sunt invadai ganglionii regionali. La pacienii la care rezecia complet este posibil (25 30%),
supravieuirea la 5 ani este de 15 30%.
Caseta 34. Complicaiile legate de tratamentul chirurgical
1. Complicaii sistemice
Febr - hipertermia simpatogenic n primele zile
Tahicardia rspuns la agresia chirurgical
Algiile
Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglri ale ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie,
stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde)
Dereglrile renale cauzate de excreia produselor de degradare a proteinelor
Atonia stomacului i intestinului n rezultatul lezrii trunchiurilor nervoase
Dereglrile drenrii limfatice n rezultatul lezrii ducturilor limfatice centrale
Pneumoniile
Insuficiena respiratorie
Insuficiena cardiac
TEAP
2. Complicaiile locale
Pierderi aeriene postoperatorii pneumotorace
Hemoragii
Aritmii supraventriculare
Afectarea funciei diafragmului rezultat lezrii nervului frenic
Empiem pleural
Chilotorax
Hernii diafragmale postoperatorii
Caseta 33. Complicaiile CaE legate de patologia de baz
1. Metastaze la distan
- Osoase
- Pulmonare
- Cerebrale
- Intestinale
- Renale
2. Fistule
- Esofagotraheale
- Esofagobronice
- Esofagopleurale
3. Pneumonie de aspiraie
4. Mediastinit prin perforaie
5. Hemoragie digestiv superioar cu sindrom anemic secundar

35

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D 1. Instituiile
de asisten
medical primar
Personal:
medic de familie;
asistenta medical de familie
Dispozitive medicale:
Fonendoscop;
Tonometru;
material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre
necesitatea investigaiilor profilactice
D2. Seciile de
asisten
medical
specializat de
ambulatoriu
(oncolog raional)
Personal:
medic oncolog;
medic de laborator;
medic funcionalist;
medic radioimagist;
medic imagist USG.
medic citolog
endoscopist
asistente medicale.
cabinet radiologic cu echipament;
fibrobronhoscop
fibroesofagogastroduodenoscop
electrocardiograf;
ultasonograf;
Laboratoare:
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale
a sngelui +trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei
sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza
alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor
coagulogramei.
laborator citologic
laborator bacteriologic
Medicamente i consumabile:
Soluiile antiseptice: Alcool etilic 70%, Polividon-iod 10%,
Sol.Nitrofural - 0,02%-500ml. etc.
Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4
Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml
Analgezice opioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol. Trimeperidin
2%-1ml, Sol. Omnopon 2%-1ml)
Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.
Difenhidramin 1%,)
Preparate antibacteriene n asortiment, pentru administrare

36

conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg,
Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipinem
500 mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)
Tifon steril i bumbac steril.
Emplastru.
Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.).
Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.
Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru
amprente, eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)
Seringi 10,0 N 2
D3. Instituiile de
asisten
medical
specializat
ambulatorie
(Policlinica
IMSP Institutul
Oncologic)
Personal:
medic oncolog pulmonolog;
medic radioimagist;
medic imagist (USG)
medic morfolog;
medic citolog.
medic funcionalist
medic de laborator;
asistente medicale.
electrocardiograf;
ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler
fibrobronhoscop
lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice;
seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor
Laboratoare:
Cabinet radiologic cu echipament, inclusiv dotat cu mamograf;
sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza
alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor
coagulogramei;
laborator citologic;
laborator patomorfologic;

37

Sol.Nitrofural 0,02%-500ml. etc.
Analgezice opioide (Sol. Morfin 1%-1ml, Sol. Trimeperidin
Difenhidramin 1% - 1ml)
Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipenem
500mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)
Emplastru.
Seringi 10ml N 2.
D4. Instituiile de
asisten
medical
spitaliceasc:
secia chirurgie
toracic, secia
chimioterapie
(nr.1,2,3), secia
radioterapie
(nr.1,2,3) a IMSP
Institutul
Oncologic
Personal:
medic oncolog pulmonolog chirurg;
medic anesteziolog;
asistente medicale,
infermiere
medic de laborator;
medic funcionalist;
medic radioimagist;
medic radioterapeut;
medic chimioterapeut;
medic imagist USG;
medic bacteriolog;
medic morfolog;
medic citolog.
electrocardiograf;
fibrobronhoscop
toracoscop
lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice;
seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei
aparate pentru radioterapie
Laboratoare:
cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG
inclusiv cu Doppler;
cabinet radiologic,

38

laborator bacteriologic;
laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru
investigaie morfopatologic urgent si dup includerea n
parafin;
sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza
alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor
coagulogramei
laborator citologic;
blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru
efectuarea interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente
standard +electrocoagulator);
Sol.Nitrofural 0,02%-500ml. etc.
Analgezice opioide (Sol. Morfin 1%-1ml, Sol. Trimeperidin
Difenhidramin 1% - 1ml)
Cefazolin 1,0, Sol. Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipenem
500mg, Sol. Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)
Emplastru.
Preparate chimioterapice
Seringi 10ml N 2.

39

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI
Nr.
Scopul Indicatorul
Metoda de calculare a indicatorului
Numrtor Numitor
1.
Ameliorarea
calitii examinrii
clinice i celei
paraclinice a
pacienilor cu
scopul
diagnosticrii
cancerului
esofagian

Proporia pacienilor
cu diagnosticul de
CaE , crora li s-a
efectuat examenul
clinic i paraclinic
obligatoriu, conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Tumorile
maligne ale
esofagului

Numrul de pacieni/
persoane din grupul de
risc crora n mod
documentat, de ctre
medicul de familie, li
s-a oferit informaii
privind factorii de risc
n dezvoltare CaE; i
a fost efectuat
examenul clinic i
paraclinic obligatoriu,
conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Tumorile
maligne ale
esofagului pe
parcursul ultimul an
x 100.

Numrul total de
persoane/pacienii din
grupul de risc care se
afl la evidena
medicului de familie,
medicului oncolog, pe
parcursul ultimului an.
2.
Sporirea ratei de
apreciere a
riscului de deces
prin cancer
esofagian
Proporia pacienilor cu
diagnosticul de CaE,
crora li s-a evaluat
riscul de deces de ctre
medicul oncolog,
conform recomandrilor
protocolului clinic
Tumorile maligne ale
esofagului.
Numrul de pacieni cu
diagnosticul de CaE,
crora li s-a evaluat
riscul de deces de ctre
medicul oncolog,
conform recomandrilor
protocolului clinic
naional Tumorile
maligne ale esofagului
pe parcursul ultimul an x
100.

Numrul total de
pacieni cu
diagnosticul de CaE
de pe lista medicului
oncolog
pe parcursul
ultimului an.
3. Implementarea
screening-ului
radiologic
persoanelor de la 35
ani pn la 75 ani.

Proporia persoanelor
din grupele de risc
supuse screening-ului
radiologic o dat n 6
lni.
Proporia persoanelor
(35-75 ani) supuse
screening-ului
radiologic o dat n 6
luni, pe parcursul
ultimului an x 100.
Numrul total de
persoane (35-75 ani),
care se afl la evidena
medicului oncolog, pe
4. Reducerea
divergenelor n
diagnosticul pre- i
postoperator n
tumorile maligne ale
esofagului.

Proporia bolnavilor cu
divergene n diagnostic
tumorilor maligne ale
esofagului, pe parcursul
unui an.
Numrul bolnavilor cu
divergene n diagnostic
tumorilor maligne ale
esofagului, pe parcursul
ultimului an x 100.
Numrul total de
bolnavi cu tumori
maligne ale esofagului
care se afl la evidena
oncopulmonologului
la Institutul
Oncologic, pe

40

ANEXE
Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu tumorile maligne ale esofagului.
(ghid pentru pacient)
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu Tumorile maligne ale
esofagului n Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor bolnave de Tumorile
maligne ale esofagului, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai
multe despre aceast afeciune.

Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan are tumor malign a esofagului,
prescrierea tratamentului pentru tumorile maligne ale esofagului
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu tumori maligne ale esofagului

Asistena medical de care trebuie s beneficiai:
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s fie n deplin volum. Avei
dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop,
cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru
starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v
explice simplu i clar ce reprezint tumora malign a esofagului i care este tratamentul cel mai
potrivit pentru Dvs.

Ce este cancerul esofagian?
Tumorile maligne ale esofagului reprezint procese neoplazice cu punct de plecare, n
majoritatea cazurilor, din epiteliul mucos i localizare mai frecvent n esofagul inferior i mijlociu.
Cancerul esofagian reprezint i actualmente o afeciune sever, avand o mortalitate crescut.
Aceast situaie nu se datorete diagnosticului care este relativ uor de fcut, ci stadiilor tardive in care
bolnavul se prezint la medic, precum i abordrii chirurgicale dificile.
Majoritatea tumorilor maligne esofagiene sunt reprezentate de carcinoame.

Factori de risc
Factorii de risc pentru carcinomul scuamos includ:
- fumatul
- consumul unor cantiti mari de alcool
- esofagul Barrett: este o afeciune n care celulele care tapeteaza partea inferioar a
esofagului s-au modificat sau au fost nlocuite de celule anormale, care pot duce la
adenocarcinom;
- refluxul gastric (reintoarcerea coninutului gastric n poriunea inferioar a esofagului)
poate irita esofagul i, n timp, poate cauza apariia esofagului Barrett
- vrsta inaintat
- sexul masculin
- rasa neagr.

Semne i simptome specifice cancerului esofagian
Cea mai important acuz este
- disfagia: dificultatea de a nghii alimentele, care se manifest ca o senzaie de ncetinire
sau oprire a mncrii la nivelul esofagului. n general, ea apare nti pentru alimentele
solide i pacientul ajut trecerea acestora n stomac consumnd lichide. Dac ai observat
acest simptom la Dumneavoastr sau la cineva apropiat, adresai-v imediat
gastroenterologului pentru consult i endoscopie digestiv superioar.
Exist i alte acuze care pot aprea n cancerul esofagian:
- dureri retrosternale (dac nu sunt de cauz cardiac, necesit consult gastroenterologic)

41

- scdere ponderal semnificativ (peste 5-6 Kg n 2-3 luni; orice persoan care slbete
inexplicabil trebuie s se adreseze medicului de familie sau specialistului)
- disfonie (voce rguit)
- vrsturi sau regurgitaii alimentare
n stadiile avansate pot aprea i alte simptome:
- tuse seac rebel la tratament
- dispnee (lips de aer)
- vrsturi cu snge
- icter (culoarea galben a pielii)

Consult de specialitate
Dac apare oricare din urmtoarele probleme, trebuie consultat medicul de familie, care va
recomanda consultaia medicului oncolog:
- durere aprut la inghitirea alimentelor sau dificulti la nghiterea alimentelor solide
- pierderea inexplicabil in greutate
- durere retrosternal
- rgueal i tuse
- indigestie i pirozis (arsuri retrosternale).
Tratamentul cancerului esofagian
Exist diferite tipuri de tratament pentru pacienii cu cancer esofagian. Unele tratamente sunt
standard (tratamentul folosit n mod curent), iar altele sunt testate n trialuri clinice. nainte de
nceperea tratamentului, pacientul trebuie s se gndeasc la posibilitatea de a lua parte la un trial
clinic. Un trial clinic de tratament este un studiu de cercetare al crui scop este de a mbunti
tratamentul curent sau de a obine informaii despre noi tratamente pentru pacienii cu cancer. Cnd un
trial clinic demonstreaz eficacitatea mai mare a unui tratament, acesta poate deveni tratamentul
standard.
Alegerea tratamentului adecvat este o decizie care implic pacientul, familia i echipa
terapeutic.
Dup ce ai suportat intervenie chirurgical
Dup intervenie chirurgical vei fi ndemnat de a se mica ct mai mult. Acest lucru este
foarte important pentru reabilitarea Dvs. n cazuri cnd rmnei n pat trebuie s efectuai exerciii cu
picioarele pentru a preveni formarea trombilor, s facei gimnastic respiratorie pentru a preveni
schimbri de staz n plmni.
S-ar putea s avei fric nainte de nghiire o perioad de timp i s simii un gust neplcut n
cavitatea bucal. Splturile cu ap curat nltur aceast senzaie. Vei pierde n greutate n primele
2-3 sptmni dup intervenie. S nu v facei griji, este firesc, vei crete n greutate dup restabilirea
alimentaiei.
Dieta
n perioada ateptrii tratamentului suntei obligat s meninei nivelul adecvat de alimentare.
Putei consulta un dietician pentru a primi recomandrile. n cazul cnd nu putei nghii alimente
semilichide, comunicai medicului Dvs. Evitai alimentarea cu produse ce pot provoca nchiderea
lumenului esofagului precum sunt fructele i legumele uscate, pinea uscat. Este binevenit folosirea
unei cantiti mari de lichid.
Evidena dup finisarea tratamentului.
Dup finisarea tratamentului medical vi se va programa zilele de consultaii regulate. S
respectai prescripiile medicului. Vei trece regulat examinrile necesare pentru evidena strii Dvs. n
cazul apariiei unor simptome noi n perioada ntre consultaiile contactai medicul.
S-ar putea s v simii mai obosit dup tratament. Uneori este necesar de o perioad mai
ndelungat pentru reabilitare.
Cum voi suporta tratamentul?

42

Ideea unui tratament, cauzat de teama de necunoscut, ne ngrijoreaz adesea. Informaiile pot
reduce multe din noile griji. n timp ce muli dintre noi gsesc doar neplcute donarea de snge i
injeciile, alii au de-a dreptul fobii relaionate cu aceste situaii. ncercai s rmnei, pe ct posibil
relaxat n privina fiecrui tratament. Dac, observai c apar stri noi ca anxietatea sau greaa,
discutai cu medicul sau asistenta.
Recuperarea la domiciliu sfaturi utile de ajutor
nainte de externare v va fi prescris medicaia necesar de ctre medicul curant. O scrisoare
medical coninnd detalii cu privire la operaie i continuarea tratamentului, v va fi nmnat pentru
a o transmite medicului de familie. Controlul post chirurgical este de obicei de la ase la opt sptmni
dup operaie. Ar trebui s aranjai ca cineva s v duc acas. Solicitai n spital un numr de telefon
de contact n caz c ntmpinai dificulti n primele zile dup revenirea acas.
Ajuns acas ar trebui s evitai efortul n primele 4-5 sptmni, pentru cicatrizarea rnii i
pentru a v odihni. Este normal, dei nu obligatoriu, s avei o stare de deprimare i oboseal. Chiar
dup vindecarea rnii e posibil s simii amoreal sau durere n jurul cicatricei. Luai analgezice
regulat i putei ncerca s aplicai o pern electric pe cicatrice. Bile i duurile calde pot de
asemenea ajuta n ameliorarea durerii. Vizitai-v doctorul dac durerea persist.
Nu conducei maina aproximativ o lun.
Evitai activitile ce solicit efort fizic, aproximativ dou luni.
Dac dorii, putei s v ntoarcei la munc n 10-12 sptmni dup operaie, dar avei n vedere
reconsiderarea tipului de munc pe care o prestai, dac v obosete sau v ngreuneaz respiraia.
Pieptnai-v prul pentru a v ntri micrile muchilor umerilor.
Dac nu avei poft de mncare, ncercai s luai mese mici, regulate. Dac aceasta nu se
mbuntete contactaci un dietetician.
ncercai s evitai constipaia prin micare i creterea aportului de lichide sau cerei medicului de
familie s v prescrie laxative.
ncercai s mergei n fiecare zi mai mult. Aceasta v va mbunti respiraia.
Dac avei probleme cu somnul, ncercai s reintrai n rutina de somn, prin plimbri la aer curat i
prin implicarea n sarcini zilnice.
Activitatea sexual poate s reintre n normal de ndat ce v simii n stare.

43

BIBLIOGRAFIE
1. Gheorghe C., Pascu O.: Cancerul esofagian. Ghiduri i protocoale de practic medical n
gastroenterologie, vol. 1, Cancerele digestive; coordonator Stanciu C., ed Junimea, Iai 2007; 9-27.
2. Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J., and Storm H.: Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I to
VIII. IARC CancerBase No. 7, Lyon, 2005.
3. Curado MP., Edwards B., Shin HR., Storm H., Ferlay J., Heanue M. and Boyle P.: Cancer
Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon, IARC, ed (2007)
4. Stanciu C.: Tumorile esofagiene maligne. Tratat de gastroenterologie, vol.1, sub redacia Mircea
Grigorescu, Ed. Medicala Naionala, Bucuresti, 2001; 303-21.
5. Florescu M., Simionescu C., Margaritescu C.: Anatomie patologica, ed. Medicala Universitara,
Craiova 2005, 136-138, 258-259
6. Sftoiu A., Cazacu S.: Ecoendoscopia digestiv superioar diagnostic i terapeutic.
Gastroenterologie i hepatologie. Actualiti 2003, sub redacia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., ed.
Medical Bucureti, 2003: 465-477.
25.brn Gh., Ghid Clinic de Oncologie // Chiinu,- 2003.

CC Esofag

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CC Esofag

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

S-ar putea să vă placă și