Teza 2

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN
DOCTORAND
TUDOR CONSTANTIN BRATILOVEANU
LOCUL COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE N

TRATAMENTUL COLECISTITEI ACUTE
TEZ DE DOCTORAT
Conductor tiinific
Prof. univ. dr. FANE GHELASE
Craiova
2009
CUPRINS
PARTEA I-A
STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI
INTRODUCERE ............................................................................................................5
CAPITOLUL 1. ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI I CILOR
BILIARE EXTRAHEPATICE CU IMPLICAII N
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC ................................ 9
1.1. Embriologia ficatului i a cilor biliare extrahepatice ........................................ 9
1.2. Anatomia cilor biliare extrahepatice ................................................................11
1.3. Vascularizaia i inervaia cilor biliare extrahepatice....................................... 14
1.4. Raporturile anatomice normale al C.B.E.H........................................................ 15
1.5. Anomalii ale ficatului......................................................................................... 16
1.6. Variante ale cilor biliare extrahepatice............................................................. 17
1.6.1. Variante i anomalii ale colecistului ...................................................... 18
1.6.2. Anomalii i variante ale canalului cistic ................................................ 21
1.6.3. Canale hepatice accesorii ....................................................................... 23
1.6.4. Anomalii i variante ale cii biliare principale....................................... 23
1.7. Variante i anomalii ale vascularizaiei arborelui biliar..................................... 24
1.8. Date de anatomie laparoscopic.........................................................................27
CAPITOLUL 2. COLECISTITA ACUT .................................................................31
2.1. Generaliti .........................................................................................................31
2.2. Istoria natural a litiazei biliare.......................................................................... 31
2.3. Colecistita acut .................................................................................................32
2.3.1. Etiopatogenie..........................................................................................32
2.3.2. Anatomie patologic ..............................................................................33
2.3.3. Diagnostic............................................................................................... 34
2.3.4. Evoluie i complicaii............................................................................37
2.4. Tratamentul colecistitei acute litiazice............................................................... 39
CAPITOLUL 3. INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE
COLECISTECTOMIEI LAPAROSOCOPICE N
COLECISTITA ACUT ...............................................................41
CAPITOLUL 4. EVALUAREA PREOPERATORIE I APRECIREA
DIFICULTILOR TEHNICE PREVIZIBILE A
COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE .............................45
CAPITOLUL 5. PARTICULARITILE ANESTEZIEI N COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPIC ........................................................................49
Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute
CAPITOLUL 6. TEHNICA OPERATORIE N COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPIC .......................................................................54
6.1. Particulariti ale slii de intervenii coelioscopice............................................ 54
6.2. Particulariti ale colecistectomiei laparoscopice n colecistita acut................66
6.3. Colecistita sclero-atrofic...................................................................................70
CAPITOLUL 7. INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII ................71
CAPITOLUL 8. COMPLICAII POSTOPERATORII...........................................76
8.1. Complicaii imediate ..........................................................................................76
8.2. Complicaii precoce............................................................................................77
8.3. Complicaii tardive.............................................................................................84
8.4. Complicaii generale ..........................................................................................87
PARTEA A II-A
CERCETRI PERSONALE
CAPITOLUL 9. ............................................................................................................91
9.1. Motivaie, obiective, ipoteze ..............................................................................91
9.2. Material i metod..............................................................................................92
CAPITOLUL 10. REZULTATE LOT A ....................................................................95
CAPITOLUL 11. REZULTATE LOT B 2003 2008 ..........................................101
11.1. Diagnosticul ...................................................................................................102
11.1.1. Clinic ..................................................................................................102
11.1.2. Explorri paraclinice ..........................................................................104
11.2. Tratamentul ...................................................................................................112
11.3. Evaloarea rezultatelor colecistectomiei laparoscopice
LOT B (2003 -2008) ......................................................................................128
11.4. Comentarii...................................................................................................... 134
11.5. Predicia preoperatorie a conversiei ............................................................... 136
11.6. Probleme de tactic i tehnic laparoscopic n timpul interveniilor............ 137
11.7. Evoluia postoperatorie ..................................................................................141
11.8. Antibioticoterapia........................................................................................... 142
11.9. Tromboprfilaxia ............................................................................................. 143
11.10. Complicaiile postoperatorii.........................................................................146
11.11. Avantajele chirurgiei miniinvazive n colecistita acut ...............................150
CAPITOLUL 12. DISCUII................................................................................154
CAPITOLUL 13. CONCLUZII ...........................................................................179
BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................183
PARTEA I-A
STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI
INTRODUCERE
Au trecut 127 de ani de cnd LANGENBUCH a realizat prima colecistectomie,

metod ce a reprezentat mai bine de un secol standardul de aur n tratamentul litiazei
biliare simptomatice.
n ultimile decenii s-au ncercat cu rezultate mediocre, numeroase alternative
nechirurgicale de tratament a litiazei biliare: litotripsia extracorporeal; extragerea percutan
a calculilor; diverse procedee de dizolvare a calculilor. Litotripsia extracorporeal poate fi
propus pentru un numr restrns de bolnavi cu litiaz biliar. n plus la pacienii la care
fragmentarea i eliminarea calculilor pe cale natural a fost realizat, recidiva litiazic este
posibil ntr-un procentaj de pn la 50% la 5 ani, apoi riscul unei pancreatite acute este
evident. (Trcoveanu, 1996)
Extracia percutan a calculilor prin colicistolitatomie cu sau fr litotripsie, sau
disoluia chimic a calculilor metiletilbutireter (MTBE) sunt nsoite de un procentaj important
de recidive. Durata lung a tratamentului, necesitatea repetrii procedurilor i recidivelor
frecvente a fcut ca aceste metode s nu mai fie folosite.
Progresele tehnice remarcabile din ultimile decenii au favorizat apariia unei metode
noi, colecistectomia laparoscopic, cu alternativ ideal a colecistectomiei clasice,
metod care n doi ani de la realizarea ei, s-a impus pe plan mondial.
Prima colecistectomie laparoscopic dup prerea majoritii chirurgilor europeni a
fost fcut de ginecologul Philippe Mouret la 1 martie 1987 la Lyon pe care ns nu o
public. Pacienta avea diagnosticul de chist ovarian i litiaz vezicular. Operaia a durat 6
ore. A fost utilizat un laparoscop cu vizare prin ocular, iar Mouret a fcut o criz de lombago
datorit poziiei.
A doua zi dimineaa cnd a vizitat pacienta, aceasta se machia, n oglind i i-a spus:
ce bine ar fi fost s-mi fi scos i vezicula. De abia atunci s-a realizat evenimentul.
Francois Dubois profesor de chirurgie la Paris, efectua de peste 10 ani
calecistectomii prin minilaparotomie. n aprilie 1987, dup ce a efectuat o colecistectomie
printr-o incizie de 4 cm la care au asistat mai muli chirurgi, cineva i-a spus: Mouret o face
mai bine, o face prin laparoscopie. Dubois i-a dat seama pe moment de adevrul acestei
afirmaii. La scurt timp s-a ntlnit cu Mouret i cu J. Perissat de la Bordoux, care se
ocupau de litotripsie. Aceast colaborare providenial a dus dup numeroase experimente
realizate pe porci i pe cini, la adoptarea unei tehnici clare de colecistectomie care s-a
realizat n februarie 1988, fr sistem video-imagistic.
n Anglia Cuschieri i Nathanson practic prima colecistectomie n 1989.

n SUA colecistectomie laparoscopic este atribuit lui McKernan i Seye, dar
Reddick i Olsen au meritul de a face public tehnica i primele rezultate, impunnd
tehnica american, n colecistectomia laparoscopic. (Redick J.E, Olsen D.O., 1989)
n 1991 apare prima monografie asupra colecistectomiei laparoscopice, autori fiind
Berci i Cuschieri 1990.
Dup 1990 laparoscopia terapeutic are o dezvoltare fulminant (Brune I.B., 1996;
Davis C.J., Filipii C.I., 1995; Mouret 1991).
Metoda a ctigat cu rapiditate ncrederea chirurgilor i a serviciilor de asigurri
sociale date fiind avantajele certe cu tehnica standard clasic, ajungnd s fie practicat n
prezent pe scar larg n toate centrele medicale ale lumii.
Este sugestiv de reamintit c n SUA 85% din litiazele veziculare se opereaz
laparoscopic, n Marea Britanie 75% iar n Frana, Elveia, Germania aproximativ 70% din
acestea.
La noi n Romnia C.L. a fost efectuat pentru prima dat n decembrie 1992 la Cluj
i Constana extinzndu-se n anii urmtori n toate centrele universitare i apoi n
majoritatea spitalelor care practic chirurgie biliar. La Craiova prima C.L. a fost efectuat n
Clinica de Chirurgie I de ctre prof. Duca S. (Cluj) i prof. Ghelase F. (Craiova).
Riscurile metodei i rata complicaiilor sunt similare sau chiar mai reduse dect n
cazul colecistectomiei clasice. Este greit aprecierea c intervenia efectuat pe cale
laparoscopic este facil. De altfel, tocmai o astfel de abordare este susceptibil de a sta la
baza celor mai multe dintre accidentele intraoperatorii i a complicaiilor postoperatorii. Este
bine cunoscut astzi c acestea depind de curba de nvare a tehnicii celioscopice.
Chirurgul laparoscopist trebuie s efectueze nu numai un antrenament complet sub
supraveghere calificat, dar n acelai timp trebuie s aib o experien suficient de bogat
n chirurgia biliar clasic, dublat de o cunoatere foarte bun a anatomiei loco-regionale.
Diferenele fundamentale ale colecistectomiei laparoscopice fa de cea clasic sunt
direct legate de:
calea de acces,
utilizarea bioxidului de carbon pentru realizarea pneumoperitoneului,
intensitatea redus a traumatismului parietal (incizie, deprttoare),
absena traumatismului organelor abdominale prin manipulare intraoperatorie,
pierderi reduse hidroelectrolitice i sanguine,
pierderile de temperatur.
Dintre diferenele enumerate, dou sunt cele care determin hotrtor nclinarea
balanei de partea beneficiilor, respectiv de partea dezavantajelor colecistectomiei
laparoscopice: reducerea la minimum nesemnificativ a agresiunii tisulare, iar pe de alt
parte, utilizarea pneumoperitoneului cu bioxid de carbon. n general efectele fiziologice ale

CO2 sunt negative i apar de obicei tranzitar n cursul interveniei laparoscopice. Dimpotriv,
marile avantaje ale unei agresiuni tisulare minime se fac simite pe ntreaga perioad intra- i
postoperatorie, pn la refacerea complet a pacientului. Practic placa turnant a tuturor
beneficiilor metodei laparoscopice o reprezint agresiunea parietal minim, redus la trei
sau patru incizii de 0,5 1 cm lungime, n comparaie cu clasica incizie de 20 cm lungime, cu
secionarea tuturor straturilor anatomice ale peretelui abdominal.
Ca importan secundar, dar deloc de neglijat se adaug absena traciunilor
exercitate asupra plgii parietale prin intermediul deprttoarelor autostatice i asupra
organelor abdominale pentru realizarea unui cmp operator optim.
Se mai adaug diferene ntre amploarea deshidratrii suferite de pacient pe durata
unei intervenii clasice ce favorizeaz pierderile ca orice procedur deschis i metoda
celioscopic pe parcursul creia disecarea tisular este minim.
Cu efecte nedorite, n sensul pierderilor de temperatur, se nscriu interveniile
laparoscopice de durat mare, utiliznd volume i debite mari de bioxid de carbon nenclzit
n prealabil.
Toate acestea, antreneaz rspunsuri biologice fundamental diferite ntre ele,
constituindu-se din punct de vedere fiziopatologic n elementele determinante de reducere a
morbiditii i posibil a mortalitii specific legate de rspunsul organismului pacientului la
agresiunea chirurgical.
n aceste condiii, innd seama de marile avantaje pe care le-a adus colecistectomia
laparoscopic (C.L.) a devenit indubitabil noul standard de aur n tratamentul litiazei
biliare.
La nceputul tehnicii laparoscopice, colecistita acut (C.A.) constituie o contraindicaie
absolut i/sau relativ, ulterior prin acumularea experienei, tehnica a fost implementat i
n cazurile de C.A.
Astzi, practic toate interveniile chirurgicale abdominale se pot efectua i pe cale
laparoscopic, beneficiul fiind confortul postoperator, reducerea perioadei de spitalizare i
recuperarea.
Care va fi viitorul chirurgiei laparoscopice ?
Un rspuns pare a fi dat de prof. dr. J. Marescaux (Chu Strasbourg), cel care n anul
1993 a creat la IRCAD/ETIS (EUROPEAN INSTITUT OF TELE SURGERY) i care avea ca
vocaie dezvoltarea unei noi tehnologii n lumea chirurgical. Astfel de la nceput iRCAD i-a
imaginat imposibilul, respectiv crearea unui concept al unor operaii chirurgicale la distan,
concept descris n proiectul EUREKA MASTER (Minimal Invasive Surgery by
Telecomunication and Robotion).
La 7 septembrie 2001 visul imposibil s-a transformat n realitate, respectiv realiznduse prima colecistectomie laparoscopic la distan, operatorul n New-York, manevrnd
consola (maitre) pacienta la Strasbourg operat de ctre un robot, ZEUS (esclave).
Debutul interveniei a avut loc la ora 10.00 AM, 54 minute, mai trziu visul fiind transformat n
realitate, fr nici o problem tehnic, fr a se percepe vreo senzaie deosebit datorit
distanei i diferenei de 300 ms n transmisie. (Marescaux, 2002)
Capitolul 1
ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI I CILOR BILIARE
EXTRAHEPATICE CU IMPLICAII N COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPIC
1.1.EMBRIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE.

Ficatul este unul dintre cele mai precoce organe embrionare, el reprezentnd sediul
principal al hematopoiezei fetusului.
Se dezvolt dintr-o evaginare endodermal a intestinului anterior i din mezenchimul
septului transvers, o regiune a mezenchimului la embrion care primete celule din epiteliul
celomic proliferativ din regiunea protocardiac. Dezvoltarea ficatului este intim dependent
de dezvoltarea cordului, pe msur ce venele viteline, apoi cele ombilicale, ce trec spre
sinusul venos sunt ntrerupte de septul transvers pentru a forma un plex hepatic precursor al
sinusoidelor hepatice.
Ficatul poate fi vizualizat prima oar la embrionul de 2,5 - 3 mm (stadiul 11 Carnegie),
proliferarea diverticulului hepatic stimuleaz producerea de insule sangvine n mezenchim.
La embrionul de 3 - 5 mm (stadiul 12 Carnegie) diverticulul are dou poriuni: una caudal
care va da natere canalului cistic i veziculei biliare i o poriune cranial care va forma
canaliculele biliare mpreun cu ficatul propriu-zis.
n jurul poriunii craniale a diverticului hepatic stratul bazal este ntrerupt progresiv i
celule epiteliale individuale migreaz n mezenchimul adiacent al septului transvers. Conturul
neted iniial al diverticului se afund n prelungirile columnare ale endodermului, aa numitele
trabecule epiteliale, care stimuleaz celulele mezenchimale pentru a forma insule sangvine
i endoteliu. (Frederick J.S., 2002)
Progresia
celulelor
endodermale
stimuleaz
transformarea
progresiv
mezenchimului septului transvers n endoteliu i celule sangvine, numai o mic parte rmne
pentru a forma o capsul a ficatului primitiv i esutul conjunctiv interlobular. Aceast invazie
a epiteliului hepatic este complet n sptmna 5 cnd se apropie de suprafaa caudal a
cavitii pericardice cu interpunerea unui strat subire de mezenchim ce va forma ulterior
diafragmul. (Adkins J.R.,2000)
n aceast faz a dezvoltrii ontogenetice ficatul este mai bine vascularizat dect
restul intestinului. Capilarele hepatice sunt interconectate bilateral cu venele viteline dreapt,
stng i dorsolateral. Ele se deschid prin multiple canale n canalele hepatocardiace.

n ziua 40 (stadiul 16 Carnegie) canalele hepatice ncep s se separe din epiteliul
hepatic al sistemului biliar extrahepatic, dar nici n ziua 42 (stadiul 17 Carnegie) ele nu
ptrund prea mult n ficat. Ramurile venei porte mpart parenchimul hepatic de timpuriu, n
lobuli hepatici primari, n fiecare lobul fiind incluse mai multe ramuri ale venei hepatice. Dup
natere, prin formarea de noi ramuri ale venei porte, lobulii primari sunt divizai n uniti mai
mici numite lobuli hepatici secundari, de la care prin venele centrale, sngele este
transportat ctre vena hepatic.
nlocuirea circulaiei viteline cu cea ombilical este o cerin funcional. Ficatul care
crete n volum necesit o cantitate de snge pe care nu o pot satisface venele viteline.
Aceasta cu ct sacul vitelin ncepe s regreseze, pierzndu-se pn la urm n cordonul
ombilical. Necesitile tot mai mari de snge ale ficatului i ale ntregului corp embrionar,
sunt asigurate n bune condiii de vena ombilical, care aduce snge ncrcat cu oxigen i
alte substane necesare din placent.
Ductul biliar, ce are originea n peretele ventral al intestinului anterior, migreaz
mpreun cu mugurele pancreatic ventral mai nti la dreapta i apoi dorsomedial, n
mezoduodenul dorsal.
Figura 1.1. Dezvoltarea embriologic a cilor biliare ( Current Medicine)
Partea cistic sau diverticulul cistic, formeaz o mas celular solid i rotunjit la
capt, pe faa inferioar a ficatului. Din ea se va dezvolta ulterior epiteliul de origine
endodermal al veziculei biliare i al canalului cistic, care devin organe cavitare. ncepnd cu
10
sptmna a VII-a de via intrauterin, la nivelul arborelui biliar ncepe un proces de

vacuolizare, care este complet la sfritul sptmnii a VIII-a, arborele biliar prezentnd un
lumen complet. Din mezenchimul care le nconjoar vor lua natere straturile neepiteliale ale
peretelui vezicii biliare i canalului cistic. La nceput vezicula biliar este ngropat n
parenchimul hepatic, datorit creterii pronunate a acestuia, dar ctre sfritul lunii a treia
redevine superficial.( Skandalakis J.E.,1994; Ranga V., 1980)
O funcie important a ficatului ncepe n a XII-a sptmn de via intrauterin,
cnd hepatocitele ncep s secrete bil. Prin dezvoltarea anterioar a ductului biliar, veziculei
biliare i canalului cistic, bila secretat poate ajunge n duoden. Din poziia sa iniial
anterioar, conexiunea ntre duoden i ductul biliar ajunge posterior datorit rotaiei
duodenului, ductul biliar ajungnd posterior de acesta. (Sadler T.W., 1985; Clearfield
H.R.,1985)
1.2 ANATOMIA CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Cile biliare extrahepatice cuprind, dup mprirea anatomo-funcional clasic, o
cale principal i un element secundar diverticular.
Figura 1.2. Carrefour-ul hepatico-bilio-pancreatic. (Netter F.H., 2000)
11
Calea biliar principal este alctuit din canalul hepatic comun i coledoc.
Canalul hepatic comun se formeaz prin jonciunea celor dou ducte hepatice
principale, drept si stng, prezint o lungime de 45 - 55 mm i un calibru de aproximativ 5
mm. La originea sa ncrucieaz faa anterioar a ramurilor drepte ale arterei hepatice si
ramura dreapta a venei porte, coboar apoi, n pediculul hepatic, fiind aezat n dreapta
arterei hepatice proprii si anterior de vena porta. (Angelescu N., 2001)
Canalul coledoc continu canalul hepatic comun, limita dintre cele dou conducte
fiind dat de deschiderea canalului cistic n calea biliara principal. Inferior coledocul se
termin la nivelul papilei duodenale mari pe peretele postero-medial al duodenului II.
(Ahrendt, 2001)
Coledocului i se descriu patru poriuni :
Poriunea supraduodenal se afl in pediculul hepatic, n marginea liber a omentului
mic, pn la marginea superioar a duodenului I ; ea are raporturi posterioare cu vena
port i la stnga cu artera hepatic proprie.
Poriunea retroduodenal are raporturi spre posterior cu fascia de coalescen Treitz
i vena cava inferioar, la stnga cu vena porta i artera gastroduodenal iar anterior
cu peretele posterior al duodenului I.
Poriunea retropancreatic are raporturi anterior cu capul pancreasului, posterior cu
fascia Treitz i prin intermediul ei cu vena cav inferioar i vena renal dreapt, iar la
stnga cu artera retroduodenal.
Poriunea intramural se afl pe peretele posetro-medial al duodenului II, la unirea 1/3
superioar cu 2/3 inferioare, unde ridic la nivelul mucoasei o plic longitudinal i se
deschide n ampula hepato-pancreatic Vater, unde se unete frecvent cu ductul
pancreatic. Unirea cu ductul pancreatic se poate realiza n 3 moduri : s se uneasc n
afara duodenului i s traverseze peretele duodenal i papila ca un singur duct ; s se
uneasc n peretele duodenal i s aib o poriune scurt, comun, terminal ; sau s
intre independent n duoden.(Schwartz I.)
Aparatul diverticular este constituit din vezicula biliar i canalul cistic.
Vezicula biliar sau colecistul este un sac musculo-membranos cu rol de rezervor
pentru bil. Este un organ n form de par, cu o capacitate medie de 50 ml, localizat n fosa
veziculei biliare, aceast fos formnd segmentul anterior al antului sagital drept. (Frederich
J., 2002)
Componentele veziculei biliare sunt :
Fundul veziculei - constituie extremitatea anterioar, este rotunjit n fund de sac, care
se extinde n mod normal, inferior de marginea ficatului. Este acoperit de peritoneu,
prezentnd o mare mobilitate, uneori poate fi cudat, prezentnd aspect de bonet
12
frigian. Conine cea mai mare parte a fibrelor musculare netede ale organului, spre
deosebire de corp, care este aria principal de stocare i conine majoritatea esutului
elastic. (Schwartz I.)
Corpul localizat n fosa veziculei biliare. Prezint o fa superioar (hepatic) care nu
este acoperit de peritoneu si ader de parenchimul hepatic prin esut conjunctiv lax i
legturi venoase denumite vene porte accesorii. Uneori este posibil ca vezicula biliar
s nu fie n contact direct cu faa inferioar a ficatului, ci prin intermediul unui mezoumezocolecistul. Faa inferioar este acoperit de peritoneu i are raporturi cu colonul
transvers, duodenul I i II. Colonul transvers este uneori legat de colecist printr-un
ligament cistico-colic, care prelungete marginea dreapt a micului epiplon n lungul
veziculei. Cteodat inseria lui se continu ctre genunchiul cranial al duodenului sub
forma unui ligament cistico-duodenal, care mascheaz hiatusul lui Winslow.
Figura 1.3. Vezicula biliar. (Netter F.H., 2000)
Colul reprezint extremitatea profund a veziculei biliare ,avnd o form conic. Colul
urmeaz, de obicei, o curb lin, convexitatea poate fi destins, formnd o dilataie,
cunoscut sub denumirea de infundibul sau bursa Hartman. (Schwartz I.) Colul este
liber, nu ader la ficat i este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. ntre
foiele acestei prelungiri trece artera cistic-raport chirurgical important. (Angelescu N.,
2001). ntre corp i col se gsete unghiul cistic, n care este adpostit un ganglion
limfatic, ganglionul Mascagni. (Benson E.A., 1976).
13
Canalul cistic se afl ntre corulul veziculelei biliare i ductur hepatic comun. Are un
traiect oblic inferior nspre stnga i se deschide pe flancul drept al canalului hepatic comun
sub unghi ascuit. Prezint o lungime de cca. 3,5 4,5 cm i un diametru de 4 mm. Are
raporturi importante cu vena port, dorsal i cu artera cistic medial, n mod obinuit
juxtapus marginii mediale a cisticului.
1.3. VASCULARIZAIA I INERVAIA CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Figura 1.4. Vascularizaia i inervaia cilor biliare extrahepatrice (Netter F.H., 2000)
Arterele :
Calea biliar principal este deservit arterial de o arcad marginal format din
artera hepatic proprie, artera gastro-duodenal, artera retro-duodenal i artera
cistic. Din aceast arcad pleac ramuri ce formeaz o reea pericoledocian, vizibil
n special n poriunea inferioar a canalului coledoc. (Atkins Jr, 2000)
Vezicula biliar este vascularizat n principal de artera cistic, ce provine n 75% din
cazuri din artera hepatic dreapt. (Gray S.W., 1985) Are un traiect iniial anterior,
apoi superior i n final la stnga canalului cistic. La nivelul colului se ramific, dnd o
ramur anterioar i una posterioar.
Venele:
Calea biliar principal are raport posterior cu vena port iar n poriunea inferioar,
sngele este drenat n mic msur prin vena mezenteric superioar.
14
Aparatul diverticular: ntoarcerea venoas este asigurat de mici vene care se

dirijeaz direct n ficat i de o ven cistic mai voluminoas care se vars n ramul
drept al venei porte.
Limfaticele.
Fluxul limfatic curge direct de la vezicula biliar ctre ficat i dreneaz n civa
ganglioni situai de-a lungul venei porte.
Inervaia.
Nervii veziculei biliare iau natere din plexul celiac i merg n lungul arterei hepatice.
Nervii motori sunt formai din fibre vagale combinate cu fibre postganglionare provenite din
ganglionul celiac. Sediul preganglionar simpatic este situat la nivelul T8 i T9.
Inervaia senzitiv este asigurat de fibrele din nervii simpatici care merg spre plexul
celiac prin rdcina ganglionar posterioar de la nivel T8 i T9, pe partea dreapt.
(Schwartz I., Atkins Jr., 2000)
1.4. RAPORTURILE ANATOMICE NORMALE ALE C.B.E.H.
Ficatul ocup spaiul subdiafragmatic i hipocondrul drept, partea superioar a
epigastrului i o parte din hipocondrul stng. Marginea sa inferioar este relativ ascuit i
oblic, corespunznd la dreapta rebordului costal. Spre stnga, aceasta ntretaie regiunea
epigastric aproximativ la jumtatea distanei xifo-ombilicale, atingnd apoi nivelul rebordului
costal stng n dreptul coastei a VIl-a. Marginea inferioar prezint o incizur determinat de
inseria ligamentului rotund, iar la dreapta acesteia o alta mai puin adnc n dreptul
Hindusului veziculei biliare. Inconstant, la dreapta colecistului se poate observa o prelungire
caudal a parenchimului hepatic-lobul lui Riedel.
Ligamentul falciform al ficatului, cu direcie aproape sagital, leag ficatul de diafragm
i poriunea supraombilical a peretelui abdominal anterior. n marginea sa liber se afl
ligamentul rotund al ficatului care mai apoi trece prin fisura care-i poart numele, spre
poriunea stng a hilului hepatic unde se deschide de obicei n ramura stng a venei porte.
Calea biliar principal este format de canalul hepatic comun i canalul coledoc.
Prin confluena canaliculelor biliare intrahepatice n apropierea hilului, se formeaz cele dou
canale hepatice lobare drept i stng. Acestea, prin unire anterior de ramul drept al venei
porte i superior de bifurcaia arterei hepatice proprii, formeaz canalul hepatic comun. Dup
un traiect de 3 - 4 cm, acesta primete de obicei pe versantul drept canalul cistic, distal de
acest nivel, calea biliar principal fiind reprezentat de canalul coledoc. De mare importan
pentru chirurgia laparoscopic sunt raporturile hepato-coledocului ntre foiele marginii libere
a ligamentului hepato-duodenal, fiind situat anterior de vena port i la dreapta arterei
hepatice proprii.
15
Vezicula biliar este plasat uor oblic ntr-o foset pe faa visceral a lobului drept
hepatic. Prezint o zon fundic mai dilatat ce depete cu 1 - 2 cm marginea inferioar a
ficatului, un corp continuat de infundibul i colet prin care bila trece n canalul cistic. Acesta
din urm, dup un traiect de 3 - 4 cm se deschide n canalul hepatic comun pe versantul su
drept.
Artera hepatic proprie, unul din cele dou ramuri de bifurcaie a arterei hepatice
comune, intr n componena pediculului hepatic, fiind aflat anterior de vena port i la
stnga cii biliare principale. In apropierea hilului, inferior de jonciunea celor 2 canale
hepatice ea se bifurc n ramurile lobare stng, dreapt i inconstant o alta pentru lobul
ptrat.
Artera cistic i are originea n mod obinuit n ramul drept al arterei hepatice drepte.
Are un traiect la stnga canalului n aria triunghiului Calot, pentru ca ajuns n dreptul regiunii
infundibulare s se divid n dou-trei ramuri ce irig vezicula biliar.
Raporturile anatomice clasice ale cilor biliare extrahepatice sunt bine cunoscute.
Frecvena variantelor i anomaliilor impun ns la nceputul oricrei intervenii s se
vizualizeze regiunea infundibulo-cistic, jonciunea cisticohepatic, spaiul delimitat de
triunghiul Calot, planul pediculului hepatic, preciznd ct mai clar posibil traiectul cii biliare
principale. Este important de subliniat faptul c raporturile anatomice ale structurilor mai sus
menionate se pot aprecia mai uor la un pacient cu adipozitate redus i mult mai greu la
obezi sau n cazurile cu remanieri locale profunde induse de procese inflamatorii colecistice
acute sau cronice. Hiperemia, edemul i hipervascularizaia dintr-o colecistit acut, fibroza
dintr-o colecistit cronic scleroatrofic, pericisticita sau pediculita hepatic, constituie doar
cteva din modificrile morfopatologice ce pot masca ntr-o msur apreciabil anatomia
exact a regiunii.
1.5. ANOMALII ALE FICATULUI
Ficatul poate fi sediul unor diverse anomalii, unele cu importan major n efectuarea
colecistectomiei laparoscopice.
Modificrile de poziie ale organului trebuie recunoscute i corect apreciate nc din
etapa iniial a interveniei, aceea de explorare a cavitii peritoneale, deoarece implic
adeseori particulariti de plasare a trocarelor.
Explorarea intraoperatorie regional este esenial pentru fixarea locului de penetrare
a trocarelor. Nu se poate stabili o poziie fix de inserie a acestora fr o explorare corect
locoregional, condiie obligatorie pentru aprecierea nivelului optim de acces.
Astfel, n cazurile de relaxare diafragmatic, ascensionarea ficatului, n special a
segmentelor mediale ale lobului drept, genereaz un nivel superior topografic de situare a
16
cilor biliare extrahepatice. n aceste situaii este necesar o abordare mai nalt a regiunii,
chiar dac rebordul costal limiteaz nivelul proximal i determin un spaiu mai redus de
manevrare a instrumentelor.
n mod similar, pentru un ficat ptozat sau mrit, cu marginea inferioar depind
substanial nivelul rebordului costal, plasarea trocarelor trebuie s fie mai joas, n vederea
asigurrii unui unghi optim de lucru al instrumentelor n sfera biliar.
Existena unui lob hepatic stng cu mobilitate exagerat, eventual hipertrofiat,
plonjant pe sub ligamentul rotund, poate obstruciona accesul asupra colecistului i acoperi
permanent planul pediculului hepatic. Un alt aspect particular legat de anatomia ficatului l
constituie existena unei lobulaii supranumerare pe faa sa visceral, n special pe
versantul stng al veziculei biliare. Se realizeaz n aceste cazuri un obstacol suprtor n
manevrarea colecistului, n expunerea triunghiului Calot i a pediculului hepatic. Instrumentul
disector plasat prin trocarul epigastric este manevrat cu dificultate, fiind necesar ca acesta s
fac i oficiul de deprttor pentru expunerea clar a regiunii. Cnd exist posibilitatea,
introducerea printr-un trocar suplimentar a unui instrument special destinat acestui scop,
uureaz simitor accesul i vizibilitatea n spaiul subhepatic.
Raportul de imediat vecintate a ligamentului rotund al ficatului, inserat n
dreptul fosetei colecistice este de obicei consecina unei poziii mai apropiate dect n mod
normal de linia median a veziculei biliare. Aceast variant anatomic creeaz dificulti de
acces a trocarului epigastric i de manevrare a instrumentului disector din cauza apropierii
mari dintre colecist i ligamentul falciform. Expunerea versantului stng i a regiunii
infundibulocistice devine dificil i ngreuneaz apreciabil disecia la aceste nivele. n acelai
timp, etalarea forat a colecistului poate produce dezinseria parial de pe ficat a
ligamentului rotund, avnd drept consecin hemoragii suprtoare.
1.6. VARIANTE ALE CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Este bine cunoscut varietatea anatomic extrem de divers a cilor biliare
extrahepatice, considerndu-se n baza studiilor clinice i necroptice, c aceste abateri de la
situaia aa-zis modal este ntlnit ntr-o proporie de 10 - 20% din cazuri.
In unele cazuri, variantele anatomice ale arborelui biliar extrahepatic implic
consecine patologice mai puin importante. Alteori ns, anomaliile majore sunt la originea
unor afeciuni chirurgicale severe ce necesit adeseori rezolvri extrem de dificile. Indiferent
ns de amploarea suferinei biliare generate, variantele anatomice trebuie la fel de bine
cunoscute deoarece se pot constitui n factori favoriznd pentru grave accidente
intraoperatorii. Cercetarea topografiei i raporturilor cilor biliare extrahepatice trebuie s
constituie o etap obligatorie n cadrul explorrii cavitii peritoneale naintea nceperii
17
propriu-zise a colecistectomiei laparoscopice. Refacerea raporturilor anatomice normale n

spaiul subhepatic prin visceroliza la nevoie a aderenelor dintre ficat, colecist, duoden, colon
este esenial pentru corecta vizualizare a arborelui biliar i decelarea unor eventuale
variante sau anomalii ale acestuia.
Procesele inflamatorii acute sau cronice colecistice, infiltrarea adipoas locoregional
abundent pot crea obstacole suplimentare n identificarea clar a diverselor elemente
anatomice.
De aceea, ori de cte ori se consider necesar, ca urmare a insuficientei precizri a
anatomiei biliare, este preferabil s se apeleze la mijloace paraclinice suplimentare de tipul
investigaiilor cu substane de contrast: colangiografia intravenoas preoperatorie,
colangiografia transhepatic percutan, colangiografia endoscopic retrograd, colangiografia
intraoperatorie transcolecistic sau transcistic.
1.6.1. Variante i anomalii ale colecistului
A. Variante de form
Vezicula biliar de mari dimensiuni n absena hidropsului, aa numitul "colecist
gigant" rezultat printr-o agenezie a plexurilor nervoase intramurale, poate ocupa flancul sau
chiar fosa iliac dreapt. Aceast anomalie, dei este rar citat (0,001%), trebuie cunoscut.
Constatarea sa impune unele particulariti de tactic pentru efectuarea colecistectomiei
laparoscopice. Chiar dac pereii organului nu sunt n tensiune, puncia evacuatorie i golirea
sa parial este de obicei necesar pentru a uura manevrarea i bascularea poriunii
corporeofundice peste marginea inferioar a ficatului. n plus, pentru meninerea sa n
aceast poziie tar ca organul voluminos s plonjeze subhepatic, poate fi util un instrument
suplimentar de meninere etalat a acestuia.
Vezicula biliar "n bonet frigian" (3 - 18% din cazuri dup Lichtenstein i
Boyden) este caracterizat prin poriunea corporeofundic voluminoas, mobil, depind cu
mult marginea anterioar a ficatului, constituie o varietate anatomic ce necesit pentru o
bun expunere a triunghiului Calot i a pediculului hepatic, o prehensiune relativ mai joas,
la nivel corporeal a colecistului. Dac n acest fel canalul i artera cistic pot fi corect izolate,
clipsate i secionate, restul interveniei, respectiv decolarea veziculei se recomand a de
efectua n manier anterograd.
Adeseori, vezicula biliar n bonet frigian prezint i un mezocist mai mult sau mai
puin reprezentat care i confer un grad suplimentar de mobilitate. Existena mezocistului
uureaz evident disecia veziculei biliare din foseta cistic i poate permite o
colecistectomie relativ rapid. Totui nu trebuie ignorat faptul c acesta poate conine
elemente vasculare de calibru notabil, ceea ce impune ca gesturile s fie la fel de precaute,
disecia atent i hemostaza riguroas.
18
Vezicula biliar segmentat i vezicula septat constituie dou anomalii

congenitale relativ rare, rezultate prin cavitaie incomplet a colecistului i respectiv prin
proliferri adenomiomatozice n pereii organului. Aceste variante de form ridic n cursul
colecistectomiei laparoscopice n principal probleme de etalare a triunghiului Calot i de
disecie a veziculei din foseta sa hepatic.
B. Variante de poziie
Colecistul "ncastrat" n ficat constituie cea mai frecvent anomalie de poziie. n
aceste cazuri, parenchimul hepatic acoper organul pe mai mult de 2/3 din circumferin, sau
chiar complet, realiznd aspectul de colecist intraparenchimatos.
Decelarea ecografic preoperatorie sau intraoperator n timpul explorrii locoregionale
a variantei de colecist complet acoperit de esut hepatic contraindic colecistectomia
laparoscopic i impune efectuarea interveniei n manier clasic, ncercarea cu orice pre a
ablaiei organului pe cale coeliscopic presupune riscuri majore legate de sngerarea
parenchimului hepatic i posibile fistule biliare rezultate prin interceptarea unor canalicule de
ordinul II deschise direct n colecistul intraparenchimatos.
Colecistul parial ncastrat n ficat constituie o eventualitate nu foarte rar (4% n
statistica noastr) n care parenchimul hepatic acoper organul pe 2/3 - 3/4 din circumferin.
Mobilitatea redus a veziculei, precum i dificultatea de prehensiune ngreuneaz mult
etalarea sa i expunerea triunghiului Calot.
Ca i n chirurgia clasic, iniierea colecistectomiei anterograd sub controlul minuios
al hemostazei poate fi util pentru a crea un grad suplimentar de mobilitate a organului i
implicit o expunere corect a regiunii infundibulocistice. Cea mai mare dificultate tehnic n
cazul colecistului parial ncastrat n ficat rmne evident disecia sa de la nivelul fosetei
cistice. Profunzimea acesteia face dificil identificarea corect a planului de clivaj, mai ales
n situaiile n care organul este sediul unor procese inflamatorii acute sau cronice. Edemul i
hipervascularizaia, respectiv remanierile sclerofibroase cresc mult riscul de lezare a
parenchimului hepatic sau de deschidere accidental a veziculei biliare. Hemostaza n
profunzimea acestei fosete este dificil i trebuie repetat controlat dup lavajul aspirator al
regiunii. O msur de precauie n astfel de cazuri considerm c este aplicarea local de
Gelaspon i instituirea unui drenaj subhepatic pentru a obiectiva eventuala hemoragie sau
biliragie postoperatorie.
Vezicula biliar plasat n imediata vecintate a ligamentului rotund la nivelul
segmentului IV hepatic pune probleme de etalare i disecie a versantului stng
corporeofundic. Acesta este permanent acoperit de ligamentul falciform ce ngreuneaz mult
accesul i vizibilitatea n spaiul subhepatic.
Colecistul aezat la stnga ligamentului rotund pe faa inferioar a lobului
19
hepatic stng n dreptul segmentului II (0,002% - 0,005%), implic importante particulariti

tactice n colecistectomia laparoscopic.
Pentru un corect acces asupra veziculei biliare, este necesar o amplasare adecvat
a trocarelor - cele de 5 mm introduse paramedian stng i drept, iar cel epigastric pe
versantul stng al ligamentului falciform. Mai mult, uneori poziia la stnga a colecistului
poate necesita o inversare n manipularea instrumentelor coelioscopice - instrumentul de
prehensiune fundic prin trocarul epigastric, cele de disecie prin trocarele paramediane.
Liftingul ligamentului falciform cu un fir trecut pe sub acesta i tracionat din exterior
spre zenit poate fi de un real folos pentru expunerea corect a regiunii.
Frecvena anomaliilor de traiect ale canalului i arterei cistice oblig la disecia atent
cu identificarea fiecrei structuri n parte, n raport cu planul pediculului hepatic. Canalul cistic
poate fi scurt, cu vrsare pe versantul stng al cii biliare principale, dar poate avea i un
traiect sinuos, lung, spiralat, n jurul acesteia. n mod similar, artera cistic, plasat ntr-un
triunghi Calot "n oglind" poate fi uor confundat cu ramul stng al arterei hepatice proprii.
Alte anomalii rare de situare ale colecistitului sunt: poziia interpedicular - ntre
calea biliar principal i artera hepatic proprie, poziia transversal - interpus ntre
calculele hepatice i coledoc, i poziia posterioar - n partea dorsal a anului sagital drept
sau n grosimea ligamentului hepatoduodenal. Aceste ultime situaii prin modificrile
anatomo-topografice majore pe care le realizeaz, necesit investigarea suplimentar a
arborelui biliar cu substan de contrast i n cazul neclarificrii concludente a raportului
dintre structurile biliovasculare, renunarea la tentativa de colecistectomie laparoscopic.
Duplicaia colecistului - anomalie foarte rar (0,002%), se caracterizeaz prin
existena a dou vezicule biliare, dintre care una este rudimentar, deservite de canale
cistice proprii cu vrsare separat n hepatocoledoc. Organul principal se afl de cele mai
multe ori n poziia topografic normal, iar cel suplimentar poate fi localizat la stnga
primului, n grosimea micului epiploon (pe faa inferioar a lobului stng), sau cel mai
frecvent ntr-o foset transversal a lobului drept hepatic acoperit aproape complet de
langhete de parenchim.
Diagnosticul preoperator - echografic, prin colangiopancreatografie endoscopic
retrograd i/sau colangiografie intravenoas, poate fi dificil, organul rudimentar putnd fi
confundat cu o ectazie sau dilataie a canalului hepatic drept sau stng. n cazul decelrii
intraoperatorii a unei duplicaii veziculare, dup ablaia colecistului principal litiazic, apar o
serie de probleme tactice cu privire la atitudinea fa de colecistul accesor. Pe de o parte,
este necesar confirmarea duplicaiei ca atare, etap n care colangiografia intraoperatorie
este esenial. Aceasta, mpreun cu echografia translaparoscopic trebuie s stabileasc
dac vezicula suplimentar este sau nu litiazic. Ori de cte ori topografia anatomic i
raporturilor colecistului accesor cu elementele pediculului hepatic o permit fr riscuri majore,
20
se poate ncerca ablaia organului pe cale laparoscopic indiferent dac acesta este sau nu
litiazic. Cnd ns vezicula suplimentar este situat foarte profund, acoperit aproape
complet de parenchim sau se afl n imediata vecintate a elementelor hilului hepatic este
preferabil renunarea la ncercarea de extirpare a sa pe cale laparoscopic.
1.6.2. Anomalii i variante ale canalului cistic
Atunci cnd vezicula biliar prezint anomalii de form sau situaie topografic, de
obicei i canalul cistic are raporturi sau traiecte anormale. Exist ns i posibilitatea ca
acesta din urm s prezinte diverse variante anatomice fr corelaie cu aparatul diverticular.
Ambele situaii sunt la fel de importante n colecistectomia laparoscopic, deoarece
identificarea corect a duetului i disecia sa ncepnd din zona infundibulocistic constituie
reguli eseniale pentru a evita leziuni iatrogene ale cii biliare principale. Dac n cazul unei
vezicule malformate sau n poziie anormal suspiciunea unei anomalii asociate a canalului
cistic atrage imediat atenia i oblig la o disecie prudent, n faa unui colecist aparent
simplu pericolul confuziei cisticului avnd traiect atipic cu calea biliar principal este mult
mai mare.
Anomalii de numr
Absena sau duplicaia canalului cistic sunt anomalii congenitale citate n mod cu totul
excepional. n prima situaie, colecistectomia laparoscopic ntmpin un serios obstacol,
acela al imposibilitii de a elipsa sau ligatura infundibulul vezicular ce se deschide direct n
calea biliar principal. n cazul duplicaiei cistice exist pericolul de a se elipsa doar unul din
duete, cellalt considerat un simplu traveu fibros, s fie secionat cu electrocauterul n cursul
diseciei triunghiului Calot. Consecina va fi o biliragie adeseori neexprimat n cursul
interveniei, ci doar postoperator prin biliragie pe tubul de dren sau acumulare de bil
subhepatic.
Variante de traiect i/sau deversare
Reprezint cea mai numeroas grup dintre anomaliile anatomice ale ductului cistic.
Acesta face ca una din regulile colecistectomiei laparoscopice s fie identificarea i
prepararea primar a canalului la emergena din infundibul. Disecia excesiv a duetului n
sens distal aproape de planul pediculului hepatic n absena unei orientri anatomice clare i
mai ales cnd colangiografia intraoperatorie nu este posibil sau concludent, expune la
severe leziuni ale cii biliare principale.
Canalul cistic scurt, adesea cu implantare aproape perpendicular n hepatocoledoc,
necesit o acuratee deosebit n plasarea clipsurilor. Atunci cnd spaiul oferit aplicrii
acestora este foarte redus, pentru a nu produce stenoze ale cii biliare principale, se poate
renuna la clipsul proximal mai ales cnd un calcul inclavat infundibular mpiedic deversarea
21
bilei din colecist.

Canalul cistic "n gt de lebd", cu traiect tortuos, iniial ascendent n triunghiul
Calot, apoi descendent nsoind hepatocoledocul, poate fi confundat cu canalul hepatic drept
aflat n imediata vecintate.
Canalul cistic cu traiect ascendent, cu deversare n canalul hepatic drept sau n
jonciunea de origine a hepaticului comun, expune la riscul diseciei i clipsrii uneia din
aceste dou componente ale cii biliare principale.
Canalul cistic cu implantare joas n hepatocoledoc caracterizat printr-un traiect
lung, paralel, "n eava de puc", pe versantul drept al hepaticului comun, trebuie disecat
distal numai pn la limita deplinei securiti chirurgicale, ncercarea cu orice pre a eliberrii
sale de tracturile fibroase ce-l solidarizeaz de calea biliar principal expune la lezarea
acesteia din urm, mai ales cnd pentru disecie se utilizeaz electrocauterul. Efectul termic
necrozant de vecintate al punctelor de electrocauterizare se poate extinde i afecta peretele
hepatocoledocului producnd stenoze tardive ale acestuia sau chiar fistule biliare.
Canalul cistic cu traiect spiralat n jurul cii biliare constituie o anomalie ce oblig
la pruden n cursul diseciei ductului, datorit raporturilor intime n planul pedicular cu
hepatocoledocul i chiar artera hepatic. Eliberarea sa de aderenele la calea biliar
principal este la fel de riscant ca i n cursul traiectului "n eava de puc". n ambele
situaii, disecia canalului cistic pn la jonciunea cu canalul hepatic comun este impus
doar de existena unui calcul pe traiectul su ori de necesitatea unui abord transcistic al cii
biliare principale.
Figura 1.5. Variaii anatomice ale canalului cistic. (Netter F.H., 2000)
22
1.6.3. Canale hepatice accesorii

Cunoscute clasic i sub denumirea de ducte subcolecistice Luschka, canalele
hepatice accesorii sunt descrise cu o frecven ce variaz de la 10% n studiile necroptice
ale clinicii Mayo, pn la 30% n Gray's Anatomy. (1985)
Aceste ducte biliare aberante dreneaz bila unei poriuni din ficat fie direct n colecist,
fie n canalele hepatice principale la nivelul hilului.
n prima situaie, originea lor se afl n canalele intrahepatice de ordinul II i III ale
lobului drept, abordnd i deschizndu-se n colecist pe faa sa posterioar la nivelul fosetei
cistice. Ele pot fi puse n eviden mai uor n cursul decolrii anterograde a veziculei biliare,
n egal msur la nivel retroinfundibular i retrocorporeo-fundic.
n cea de a dou eventualitate, ductul biliar accesor dreneaz bila segmentului
paramedian drept i/sau lateral drept anterior, avnd un traiect variabil n profunzimea
triunghiului Calot. Adeseori unic i de calibru notabil (circa 2 3 mm), un astfel de canal
accesor poate fi confundat cu ductul cistic i crea dificulti n aprecierea corect a
structurilor anatomice din trepiedul infundibulocistic.
Importana canalelor hepatice accesorii n colecistectomia laparoscopic rezid n
faptul c nerecunoaterea acestora se poate solda postoperator cu acumulri de bil
subhepatic, coleperitoneu sau biliragii persistente pe tuburile de drenaj.
n cursul interveniei coeliocopice, deversarea de bil din aceste ducte n momentul
secionrii lor poate fi mpiedicat de existena pneumoperitoneului de 12 14 mmHg,
precum i de efectul temporar al bilistazei produse de electrocauter. De aceea, evidenierea
n timpul colecistectomiei a unor structuri fibroase susceptibile s conin astfel de canalicule
aberante trebuie s fie urmat obligatoriu de clipsarea acestora.
1.6.4. Anomalii i variante ale cii biliare principale
n colecistectomia laparoscopic, implicaiile variantelor i anomaliilor anatomice ale
cii biliare principale sunt majore, innd seama de faptul c ele se constituie ca un factor
important n apariia leziunilor iatrogene ale canalului hepatocoledoc. Acest tip de accidente
sunt dintre cele mai grave date fiind morbiditatea i mortalitatea semnificative pe care le
incumb.
n subcapitolul de fa, nu vom ncerca o tratare exhaustiv a acestor anomalii i
variante, ci doar cteva referiri la acelea cu implicaii n desfurarea colecistectomiei
laparoscopice. n aceast privin, cele mai importante sunt abaterile de la normal a modului
de realizare a confluentului biliar cranial, precum i anomaliile de traiect ale canalului hepatic
drept.
Jonciunea joas a celor dou duete hepatice lobare, deversarea cisticului scurt n
canalul hepatic drept, traiectul acestuia din urm "n cocoa de cmil" avnd raporturi
23
intime cu infundibulul, sunt anomalii ce expun n cel mai nalt grad la confuzia dintre duetul
cistic i calea biliar principal. Aceast eroare poate fi evitat doar prin disecia prudent a
triunghiului Calot, cu identificarea originii cisticului la nivel infundibular, prepararea sa n sens
distal avnd permanent sub privire planul pediculului hepatic. Ori de cte ori topografia
anatomic a arborelui biliar nu poate fi suficient lmurit prin visceroliz, etalare i disecie n
siguran, devine necesar efectuarea colangiografiei intraoperatorii transcolecistic sau
preferabil endoscopic retrograd.
1.7. VARIANTE I ANOMALII ALE VASCULARIZAIEI ARBORELUI BILIAR
Vascularizaia cilor biliare extrahepatic prezint o deosebit variabilitate, apreciinduse c situaia anatomic modal a vaselor regionale este regsit n doar 60% din cazuri.
A. Variante ale arterei hepatice
Cu implicaii directe n colecistectomia laparoscopic sunt n principal variaiile de
origine i traiect ale arterei hepatice drepte. Raporturile sale de vecintate cu regiunea
infundibulocistic creeaz riscul lezrii arterei n cursul diseciei triunghiului Calot.
Sngerarea consecutiv unui astfel de accident este foarte abundent i practic nu poate fi
controlat laparoscopic, fiind necesar laparotomizarea de urgen a bolnavului, pentru
efectuarea hemostazei n condiii de deplin securitate chirurgical.
Exist o serie de situaii cnd artera hepatic dreapt este expus n mod particular
interceptrii. n 20% din cazuri, dup originea sa din hepatica proprie, ramura dreapt
descrie o curb cu convexitatea spre infundibul, avnd raporturi intime cu acesta i pretnd
la confuzia cu artera cistic. Alteori cnd bifurcaia arterei hepatice proprii este joas, ramura
dreapt, n traiectul su ascendent poate "flanca" ductul cistic pe versantul stng. Nu trebuie
uitat nici posibilitatea existenei unei artere hepatice drepte accesorii. Aceasta poate avea
originea din artera mezenteric superioar, artera gastroduodenal sau trunchiul celiac,
urmnd un traiect ascendent spre profunzimea triunghiului Calot.
B. Variante i anomalii ale arterei cistice
Variabilitatea de origine, traiect i distribuie ale arterei cistice pune adeseori
probleme tactice i tehnice n cursul colecistectomiei laparoscopice. Importana acestor
variante i anomalii este legat n principal de riscul confuziei dintre artera cistic i ramul
drept al arterei hepatice, precum i de posibilitatea unor sngerri abundente n triunghiul
Calot sau retrovezicular prin resesizarea unor traiecte sau ramuri de distribuie particulare.
Variante de origine. n peste 90% din cazuri, artera cistic i are originea n ramul
drept al arterei hepatice proprii, traverseaz triunghiul Calot pentru a se ramifica n
proximitatea infundibulului vezicular.
24
Uneori artera cistic este foarte scurt i are o origine nalt n proximitatea hilului
hepatic, situaie ce expune la lezarea sa i sngerarea greu controlabil. Identificarea unei
asemenea variante ce abordeaz vezicula biliar din profunzimea triunghiului Calot este
dificil, iar tratarea ei necesit o acuratee tehnic deosebit pentru a nu intercepta n clipsuri
i elemente biliovasculare ale pediculului hepatic. Originea arterei cistice din artera gastroduodenal (2%) i determin un traiect particular ascendent, adesea pe versantul drept al
hepatocoledocului, fiind situat apoi anterior de canalul cistic, acoperindu-l parial pe acesta
din urm. Consecina tactic este necesitatea tratrii primare a arterei i abia apoi a canalului
cistic. Nesesizarea acestei variante, prin confuzia ntre cele dou elemente anatomice,
expune la hemoragii severe.
Alte variante de origine din artera hepatic proprie (10%), din artera hepatic stng
(6%) sau hepatic accesorie dreapt determin ntr-o msur mai redus probleme de
identificare a arterei cistice n cursul colecistectomiei laparoscopice.
Figura 1.6. Variante de origine ale arterei cistice. (Tarcoveanu, 2005)
Variante de numr
Artere cistice suplimentare se pot ntlni destul de frecvent (12-14% din cazuri),
avnd origini diferite i traiecte de o mare variabilitate. De aceea cliparea unui trunchi arterial
n triunghiul Calot nu trebuie s diminueze atenia i prudena n cursul diseciei regiunii
cisticoinfundibulare. Avnd surse foarte diverse - artera hepatic proprie sau una din ramurile
sale de bifurcaie, artera gastro-duodenal sau chiar pancreatico-duodenal superioar,
aceste vase accesorii pot constitui surprize neplcute n cazul lezrii lor, oriunde n spaiul
25
delimitat de triunghiul hepato-biliar. Identificarea separat simultan sau succesiv a celor

dou artere (principal i accesorie) poate crea confuzia cu bifurcarea precoce a arterei
cistice, mai ales cnd ele abordeaz vezicula biliar n vecintate. Traiectul diferit i originea
lor divergent ne scutesc ns de necesitatea identificrii unui trunchi comun.
Variante de traiect
n aproape 40% din cazuri, artera cistic nu are un traiect obinuit, relativ paralel cu
ductul cistic n profunzimea triunghiului Calot, Aceasta are o deosebit importan n
colecistectomia laparoscopic deoarece multe dintre accidentele hemoragice majore sunt
cauzate de lezarea arterei cu traiect particular. Sngerarea abundent oblig n majoritatea
cazurilor la conversia de urgen a interveniei. n plus, ncercarea intempestiv de
hemostaz prin aplicarea de clipsuri la ntmplare este grevat de riscul unor leziuni
iatrogene a cii biliare principale.
Artera cistic pe versantul drept al triunghiului Calot poate fi ntlnit n circa 4%
din cazuri. Necunoaterea unei astfel de eventualiti poate expune la hemoragii grave. De
aceea debutul diseciei pe versantul drept al triunghiului Calot nu scutete de grija preparrii
minuioase a fiecrei structuri anatomice chiar dac zona este considerat n general ca fiind
paucivascular.
Artera cistic pe versantul stng al triunghiului Calot expune la lezarea acesteia
n timpul diseciei zonei infundibulare. Dup prepararea i clipsarea ductului cistic, absena
trunchiului arterial la locul de elecie, trebuie s sugereze abordul mai nalt al arterei cistice
pe colecist, prin situarea sa pe versantul stng la limita superioar a triunghiului Calot.
Artera cistic cu traiect spiralat sau "la bra" cu ductul cistic constituie o
eventualitate ce poate pune serioase probleme de disecie i izolare a celor dou structuri
anatomice. Adeseori artera ocolete canalul dinspre posterior, prin dreapta, pentru ca apoi s
se ramifice pe faa anterioar a infundibulului vezicular. Raporturile intime i aderenele
strnse dintre vas i duct fac dificil prepararea lor n vederea clipsrii separate. n astfel de
cazuri, dac este posibil, credem c este preferabil clipsarea iniial a arterei pentru a evita
riscul hemoragiei.
Variante de distribuie
Bifurcaia precoce a arterei cistice, la distan de infundibulul colecistic se
consemneaz n circa 10% din cazuri. Aceast situaie expune la riscul unei sngerri
abundente, cnd dup clipsarea ramului anterior considerat drept trunchiul arterial, cel
posterior este ignorat n cursul diseciei profunde a triunghiului Calot. Pe de alt parte,
abordul troncular al arterei cu orice pre, la nivele joase, apropiate de pediculul hepatic este
riscant i predispune la interceptarea ramului drept al hepaticei proprii. Este preferabil de
26
aceea cliparea separat a ramurilor de distribuie juxtainfundibulare.

n majoritatea cazurilor, ramul posterior al arterei cistice pune probleme tactice i
tehnice mult mai mari dect ramul anterior. Situarea sa n profunzimea triunghiului Calot
adeseori ntr-o atmosfer dens fibroas, face dificil identificarea, disecia i clipsarea sa.
Traseul su retroinfundibular poate fi o adevrat capcan n cursul decolrii retrograde a
veziculei biliare. Calibrul apreciabil, uneori apropiat de cel al arterei, semnaleaz gravitatea i
amploarea unei posibile sngerri n cazul lezrii sale.
Ramul infundibulocistic
Ramul infundibulocistic are de obicei un traiect recurent (60% din cazuri) nsoind
ductul de la originea sa n sens distal. n 40% din cazuri, acest ram are o origine joas din
arter la baza triunghiului Calot urcnd de-a lungul canalului spre infundibul. Dei calibrul
vasului nu este apreciabil, trebuie evitat lezarea sa, cauz de sngerare suprtoare care
mpiedic vizualizarea corect a structurilor anatomice locale. Dac este posibil, ramul cistic
va fi disecat i electrocauterizat iar dac nu, el poate fi clipsat mpreun cu ductul al crui
satelit este.
Vase aberante n foseta veziculei biliare
n cursul decolrii veziculei din patul su hepatic pot fi ntlnite vase de natur
arterial sau venoas att n regiunea corporeal ct i fundic a colecistului. Cnd calibrul
lor este modest, hemostaza poate fi asigurat prin electrocoagulare monopolar. Dac
aceste vase sunt mai mari, este preferabil disecia i clipsarea lor. Uneori ele sunt ascunse
n esutul adipos al fosetei cistice. n aceste cazuri identificarea i clipsarea acestora necesit
o deosebit atenie. Disecia trebuie efectuat cu minuiozitate deoarece sngerarea este
mai greu controlabil prin cauterizare la ntmplare n esutul ce tapeteaz foseta. Pentru
evitarea unor astfel de accidente hemoragice este necesar meninerea decolrii ntr-un plan
de clivaj corect, ct mai aproape de peretele vezicular.
1.8. DATE DE ANATOMIE LAPAROSCOPIC. (Anson B.J., 1984)
Apariia i dezvoltarea chirurgiei miniinvazive a dus la conturarea anatomiei
laparoscopice prin inspecia cavitii peritoneale.
Explorarea laparoscopic iniial a hipocondrului drept evideniaz spaiile subfrenice,
suprafaa abdominal a diafragmului cu vasele diafragmatice i suprafaa diafragmatic a
ficatului. (Fig. 1.7.)
27
Figura 1.7. Spaiul subfrenic drept.(Tarcoveanu, 2005)
Marginea liber a ficatului are raporturi cu stomacul, duodenul, marele epiplon i

unghiul drept al colonului. Vezicula biliar este parial vizibil. Expunerea este mbuntit
prin plasarea pacientului n poziie anti Trendelenburg.
Frecvent, n momentul ridicrii veziculei biliare mpreun cu ficatul se pun n eviden
aderenele dintre acesta, marele epiplon i duoden. (fig. 1.8.) Datorit acestor aderene,
duodenul poate fi tracionat, ceea ce face dificil explorarea pediculului biliar. Dup ce
colecistul este eliberat de aderene i mobilizat cranial, se va inspecta cu atenie suprafaa
sa pentru a vedea dac vezicula este ncastrat, dac are mezocist i se va aprecia forma i
se va stabili poziia pungii Hartman (fig. 1.9.), i care prin traciune, ne va conduce la o
structur tubular cu care se continu, reprezentat de canalul cistic.
Uneori, sunt dificile de identificat terminarea colului vezicular sau a pungii Hartman i
poriunea iniial a canalului cistic. Un reper laparoscopic util ar fi modificarea culorii din
albstrui spre galben a jonciunii infundibulo-cistice, nivel la care poriunea rotunjit a
infundibulului se continu cu esutul grsos areolar galben ce acoper triunghiul Calot.(Scot,
2000)
28
Figura 1.8. Aderene duodeno-colecistice.

(Tarcoveanu, 2005)
Figura 1.9. Pung Hartman voluminoas

aderent la duoden (Tarcoveanu, 2005)
n chirurgia laparoscopic este important evidenierea triunghiului Budde - triunghi

bilio-hepatic delimitat de canalul cistic, canalul hepatic comun i faa inferioar a ficatului.
Artera cistic ptrunde profund n acest triunghi de sub canalul hepatic comun, formnd cu
artera hepatic dreapt n sus, i canalul cistic n jos, un alt mic triunghi bilio-vascular al lui
Calot. Dei este coninut ca proecie n triunghiul Budde, triunghiul Calot se gsete n plan
mai profund i este oblic fa de primul. Deci triunghiul Budde este mai mult anatomic, iar
triunghiul Calot este mai mult chirurgical. (Suteu I, 1983) (fig.1.10)
Figura 1.10. Triunghiurile Budde i Calot. 1. canalul cistic, 2. canalul hepatic comun, 3. punga
Hartmann, 4. corpul vezicular, 5. fundusul colecistic, 6. ram drept al arterei proprii hepatice,7. artera
cistic, 8. ramuri anterioare ale arterei cistice, 9. ramuri posterioare ale arterei cistice, 10. triunghiul
Budde, 11. triunghiul Calot. (Trcoveanu, 2005)
Limitele triunghiului Calot nu sunt ntotdeauna vizibile. Canalul hepatic comun care
reprezint limita medial, este greu de evideniat. Traciunea n afar a infundibilului cu
ajutorul unei pense atraumatice i ridicare fundusului, deschide triunghiul Calot i fac disecia
29
mai sigur. Traciunea indecvat pe infundibul nchide triunghiul Calot, duce infundibulul i
vezicula spre hilul hepatic i crete riscul de lezare a coledocului i hepaticului drept.
Laparoscopic, artera cistic este vizibil sub peritoneu, la nivelul triunghiului Calot, pe
peretele vezicular. Artera cistic, este, adesea vizibil sub peritoneu n traiectul su de-a
lungul veziculei biliare.
Uneori, cnd vasul nu poate fi vizualizat, o band de grsime marcheaz localizarea
acestei artere. Artera cistic ia natere din artera hepatic dreapt n triunghiul hepato-cistic
i trece n sus pe stnga veziculei biliare, aceast configuraie fiind prezent n 80% din
cazuri. Dac se observ aceast band de grsime pe partea dreapt, putem presupune
prezena unui ram arterial important. Anterior de artera cistic, se gsete un nodul limfatic
situat n triunghiul Calot, ce constituie un reper important pentru identificarea arterei.
Ca i concluzie, cunoaterea anatomiei normale, a variantelor i, mai ales, a
modificrilor patologice din cursul evoluiei litiazei biliare, constituie primul pas nainte de a
ncepe interveniile laparoscopice n acest teritoriu. (Tarcoveanu, 2005)
30
Capitolul 2
COLECISTITA ACUT
2.1. GENERALITI
Litiaza biliar vezicular reprezint prezena calculilor biliari n vezicula biliar si a
cror prezen poate s fie asimptomatic sau s se nsoeasc de o simptomatologie
zgomotoas. (Angelescu N., 2001)
Prevalena calculilor variaz n funcie de sex, fiind mai frecvent la sexul feminin i
variaz n funcie de regiunea geografic. n SUA i n Europa incidena este crescut cu o
medie de 14 - 19%, se reduce n Asia i este minim n Africa sub 5% din populaie. n SUA,
autopsiile au artat prezena calculilor biliari la cel puin 20% dintre femeile i la 8% dintre
brbaii peste 40 de ani.
Calculii biliari sunt structuri cristaline care apar ca urmare a sedimentrii
constituenilor biliari normali sau anormali. Din punct de vedere a compoziiei chimice, calculii
se mpart n 3 categorii: calculi colesterolici i micti care sunt cei mai frecveni, circa 80% i
calculi pigmentari circa 20%. Calculii colesterolici i micti sunt formai din colesterol
monohidrat peste 70%, acizi i pigmeni biliari, sruri de calciu, proteine, fosfolipide i acizi
grai. Calculii pigmentari conin n principal bilirubinat de calciu. (Harrison, 1998)
2.2. ISTORIA NATURAL A LITIAZEI BILIARE
Pacienii cu litiaz biliar se pot mpri n trei categorii: pacieni asimptomatici,
simptomatici i pacieni care dezvolt complicaii ale litiazei veziculare.
Complicatiile litiazei veziculare sunt reprezentate de colecistita acut, perforaiile
colecistului, fistulele biliiare, litiaza colecisto-coledocian cu sau fr colangit, pancreatita
biliar i cancerul de vezicul biliar.
Litiaza vezicular asimptomatic este descoperit incidental la pacieni asimptomatici
cu ocazia ecografiilor de rutin, n cursul investigaiilor pentru alte afeciuni sau descoperit
incidental n cursul laparotomiei.
Istoria natural a calculilor veziculari asimptomatici a fost mult analizat. S-a
observat, n special la pacienii de sex masculin cu litiaz asimptomatic faptul c riscul
cumulativ pentru apariia simptomelor sau a complicaiilor care s necesite intervenie
chirurgical este relativ mic: 10% la 5 ani, 15% la 10 ani i 18% la 15 ani. De asemenea s-a
31
constatat c pacienii rmai asimptomatici timp de 15 ani, dezvoltarea ulterioar a

simptomelor este improbabil. Pe alt parte, pacienii tineri cu litiaz biliar au predispoziie
mai crescut pentru apariia simptomelor comparativ cu pacienii care au peste 60 de ani n
momentul stabilirii diagnosticului. S-a ajuns la concluzia c riscul cumulativ al mortalitii
datorate litiazei biliare n cursul conduitei de ateptare este redus i colecistectomia
profilactic nu are rezultate garantate. Singura indicaie de colecistectomie profilactic este
pentru vezicula de porelan, datorit riscului crescut de malignizare. (Popescu I, 2007)
2.3. COLECISTITA ACUT
2.3.1. Etiopatogenie
Colecistita acut este o inflamaie acut a veziculei biliare, aprnd ca o complicaie
a litiazei biliare n 90-95% din cazuri. (Sabiston, 2001, Hoyulea C., 1999).
Patogenia colecistitei acute litiazice are la baza doi factori: obstrucia ductului cistic i
inflamaia. Este unanim acceptat c inflamaia acut se dezvolt, de obicei, n urma unei
obstrucii a gtului vezicular, care n 90-95% din cazuri rezid ntr-un calcul inclavat n col
sau cistic.
Cauzele principale ale colecistitei acute sunt:
Obstruarea canalului cistic prin calcul inclavat n regiunea infundibulo-cistic ;
Hiperconcentrarea bilei din colecist, ca urmare a obstruciei cisticului i resorbiei,
produce o inflamaie aseptic a mucoasei, care creeaz patul favorabil pentru
grefarea microbian ;
Factorul ischemic este consecina hiperpresiunii intramusculare care comprim vasele
intraparietale i creeaz o insuficien vascular ;
Ptrunderea germenilor n vezicula biliar. Acetia pot ajunge pe cale hematogen,
din circulaia general sau din intestin, pe calea venei porte i mai rar, ascendent, pe
cale endocanalicular. Germenii obinuii sunt: bacilul coli, bacilul perfringens,
stafilococul auriu i streptococul.
n general, se consider c factorul iniial care declaneaz lanul leziunilor este
obstruarea canalului cistic. Acesta produce, n prim faz, sechestrarea bilei n colecist,
urmat de faza de concentrare a bilei prin resorbia apei. Ulterior , intervine efectul iritant a
concentraiilor crescute de sruri biliare, pigmeni i cristale de colesterol. Lecitina, sub
aciunea fosfolipazei A, secretat de epiteliul vezicular este hidrolizat n lizolecitin care prin
efect toxic asupra epiteliului mucoasei determin alterarea stratului protector de mucin al
acesteia i stimuleaz producia de prostaglandin. Acestea la rndul lor, blocheaz funcia
normal de absorbie a mucoasei i induc, n schimb, o stimulare a secreiei apoase, cu
32
acumulare de lichid i distensie a colecistului, concomitent cu accentuarea produciei de

mucus.
Aceast distensie a colecistului mpreun cu creterea presiunii intraluminale
comprim arterele intramurale cu apariia ischemiei acute a peretelui i mucoasei veziculare.
Aceast ischemie poate fi favorizat i de alte cauze locale (volvulus al veziculei biliare) sau
generale (diabet zaharat, poliarterita nodoasa). (Gherasim L., 2001)
Ischemia peretelui vezicular, fie c acioneaz ca factor iniial, fie ca unul secundar
stazei biliare, este urmat de necroz, gangren i perforaie.
Apariia modificrilor trofice ale peretelui vezicular favorizeaz infecia cu germeni
provenii pe cale hematogen sau pe cale ascendent canalicular. Prezena germenilor
explic pozitivarea biliculturilor i hemoculturilor n puseu acut, posibilitatea apariiei
complicaiilor septice (empiem, perforaie liber sau localizat) i izolarea de germeni din
peretele veziculei biliare afectate. (Ghelase F., 1999)
2.3.2. Anatomie patologic
n funcie de evoluia cazurilor din punct de vedere anatomo-patologic macroscopic i
microscopic deosebim (Ghelase F, 1999) :
Colecistita acut cataral se caracterizeaz printr-un perete edemaiat, intens
congestionat, dar cu luciul seroasei pstrat; coninutul veziculei biliare este format din
bil concentrat i calculi.
Colecistita flegmonoas prezint un perete mult ngroat, cartonos, luciul seroasei
este pierdut, cu depozite de fibrin pe seroas. Coninutul veziculei biliare este format
din bil purulent i calculi, iar mucoasa prezint exulceraii ntinse. Microscopic exist
o infiltraie leucocitar masiv i chiar microabcese parietale. (Mogo D., 1996;
Constantinescu M., 1999)
Colecistita acut gangrenoas se caracterizeaz prin ulceraii i necroze care pot
duce la perforaia colecistului, care are aspect de frunz veted. Coninutul veziculei
biliare este format din puroi maroniu, fetid, cu sfaceluri necrotice i calculi. (Mogo D,
1996; Constantinescu M., 1999)
Colecistita acut cu plastron reprezint modalitatea de reacie a peritoneului visceral
fa de procesul inflamator din colecist, prin aderena organelor vecine la colecist.
Leziunile pediculului hepatic sunt ntotdeauna prezente n formele evolutiv trenante.
Pediculul apare congestionat, edemaiat i ngroat dup 15 - 20 zile.
n ceea ce privete dimensiunile calculilor avem 4 categorii:
Calculi pn la 3 mm n diametru, fiind vorba de microlitiaz, acetia putnd trece prin
33
ductul cistic i sfincterul Oddi.

Calculi mici, cu diametrul 3-5 mm, care pot trece liber cisticul, la papil se pot implava
i provoca colici.
Calculi mijloci , cu diametrul 5-20 mm, care se pot implava n infundibulul veziculei
biliare, provocnd hidropsul vezicular.
Calculi mari, peste 20 mm, care produc ulceraii de decubit a mucoasei colecistului,
favoriznd dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bilio-digestive
(Angelescu N., 2001).
2.3.3. Diagnostic
Diagnosticul colecistitei acute litiazice se stabilete pe baza examenului clinic, a
datelor biologice, a explorrilor imagistice i n urma diagnosticului diferenial.
Tabloul clinic a colecistitei acute este determinat de forma anatomo-clinic i de
reactivitatea bolnavului. Circa 3/4 din pacienii cu colecistit acut descriu n antecedente
colici biliare. (Raine, 1975)
Colecistita acuta debuteaz ca o colic biliar dar evoluia se modific rapid ca
durat, intensitate, iradiere, simptome asociate, rspuns terapeutic i este nsoit de
semnele infeciei.
Debutul simptomelor este de obicei, dup un prnz bogat, gras sau prjit, prin
ncercarea veziculei biliare de a-i goli coninutul. (Schwartz I.)
Durerea resimit n hipocondrul drept, iniial colicativ, devine ulterior permanent,
intens, depete 24 de ore ca durat i devine refractar la tratamentul cu antispastice .
Durerea are tendina s se extind n epigastru i posterior spre baza hemitoracelui drept i
omoplat. (Ahrendt S.A., 2001; Ghelase F., 1999; Egbert A.M., 1991)
Greurile i vrsturile sunt constante i mai frecvente atunci cnd se asociaz o
pancreatit satelit.
Sindromul infecios este nelipsit prin febr 38C, persistent sau cu oscilaii, iar
frisonul este caracteristic mai ales formelor supurative i destructive, fiind un semn de
gravitate n evoluia procesului infecios. (Schwartz I.)
Icterul de intensitate medie poate fi prezent i poate fi determinat de comprimarea
coledocului de ctre vezicula biliar sau poate fi revelator pentru apariia unui obstacol
coledocian de cauz litiazic. (Dumont, 1976)
La examenul obiectiv, la inspecie se constat o limitare a respiraiei abdominale. La
palpare apar semne de iritaie peritoneal localizat cu aprare muscular limitat n
hipocondrul drept, mai rar contractur localizat. Dup aproximativ 24 de ore dac nu exist
34
aprare muscular, vezicula biliar devine palpabil n 1/3 din cazuri , ca o tumoare piliform
mobil cu respiraia; de asemenea manevra Murphy poate fi pozitiv. Apariia plastronului
colecistic este relevat de mpstarea difuz i foarte dureroas a regiunii cu imposibilitatea
delimitrii marginii inferioare a ficatului. (Constantinescu M, 1999)
Examenele de laborator cu valoare diagnostic sunt reprezentate de:
Leucocitoza constant cu valori ce pot ajunge i depi 15000/mmc. Valori de peste
20000/mmc pot semnifica o colecistit acut gangrenoas. (Ghelase F., 1999)
Bilirubinemia este crescut, mai ales forma conjugat, moderat i pasager. Cnd
depete 5 mg% este semn de litiaz angajat n coledoc.
Amilazele sunt crescute moderat.
VSH-ul i fibrinogenul sunt pozitive ca n orice inflamaie.
Ionograma poate fi modificat n funcie de intensitatea vrsturilor i de apariia
coleperitoneului.
Explorri imagistice. (Goletti O., 1994; Graham M.D., 1997)
Echografia abdominal reprezint modalitatea diagnostic cea mai larg rspndit
n afeciunile tractului biliar. Este nenociv i net superioar colecistografiei i colangiografiei,
i spre deosebire de aceasta se poate practica indiferent de nivelul bilirubinemiei. Are o
sensibilitate i specificitate diagnostic de 90-95%. Reprezint metoda cu cel mai bun raport
calitate-pre i cea mai sigur n identificarea calculilor. (Schwartz I., 1999)
La echografie, colecistul apare mrit de volum, cu perei ngroai (peste 4mm), edem
i dublu contur, uneori prezena de gaz la nivelul peretelui, evideniaz prezena i aspectul
calculilor, prezena de lichid pericolecistic i n plus ofer relaii cu privire la cointeresarea
pancreasului i ficatului la procesul inflamator. (Kalimi, 2001)
Ca dezavantaje, se menioneaz datele neconcludente care se obin n cazul unor
bolnavi obezi sau la aceea la care cile biliare sunt acoperite de intestine pline cu gaz.
Scintigrafia biliar este un test util n special n cazurile n care diagnosticul de
colecistit acut este discutabil. Metoda const n injectarea intravenoas de derivai,
marcai Techneciu99, ai acidului iminodiacetic (HIDA), care sunt metabolizai n ficat i
excretai n bil. Absena vizualizrii colecistului la scintigrafie, indic obstrucia canalului
cistic, care este sugestiv pentru diagnostic. Vizualizarea izotopic a veziculei biliare infirm
categoric diagnosticul.
Prezint o sensibilitate i specificitate diagnostic de 95%. (Schwartz I.; Sabiston,
2001; Kalimi, 2001). Este contraindicat la pacienii cu hepatopatii cronice i la cei a cror
bilirubinemie depete 15mg%. (Worthen, 1981)
35
Radiografia abdominal simpl are o valoare limitat n diagnosticul colecistitei

acute. Poate evidenia calculii radioopaci, calcificri ale peretelui vezicular (vezicula de
porelan), pneumobilia (in cazul fistulei) sau prezena de bule de gaz n peretele colecistului
n cazul colecistitei emfizematoase. Este util n excluderea altor cauze de durere
abdominal, cum ar fi perforaia unui viscer cavitar sau o ocluzie intestinal. (Schwartz;
Constantinescu, 1999)
Tomografia computerizat rezultatele obinute prin aceast metod sunt similare
cu cele oferite de echografie, dar echipamentul necesar este costisitor i nu este utilizat ca
metod primar de diagnostic, dect n cazuri de excepie. (Feldman)
Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni acute abdominale sau toracice:
Pancreatita acut: durerile sunt epigastrice i iradiaz n bar, vrsturile sunt
incoercibile, sindrom biologic caracteristic cu valori crescute ale amilazelor
pancreatice. (Angelescu, 2001; Mogos D., 1996; Feldman, Bisset, 2002)
Ulcerul gastro-duodenal perforat: prezint anamnestic i manifestri clinice tipice
n majoritatea cazurilor , pneumoperitoneu clinic i radiologic. (Worthen, 1981)
Colica renoureteral: durerile iradiaz descendent i se nsoete de sindrom
urinar. (Angelescu, 2001, Constantinescu, 1999)
Apendicita acut subhepatic: uneori diagnosticul este dificil, sunt absente
antecedentele biliare, necesit efectuarea echografiei pentru elucidare. (Feldman)
Pneumopatiile acute i pleureziile bazale drepte: prezint semne ascultatorii i
radiologice specifice.
Infarctul miocardic infero-posterior: necesit electrocardiogram. (Constantinescu,
1999; Bisset, 2002)
Afeciunile colonului drept: neoplasm de colon perforat sau infectat, colonul iritabil
pot intra n discuie, diagnosticul fiind tranat de examenul clinic i radiologic.
(Lavelle, 1994)
Colica saturnin poate s pun probleme de diagnostic, lizereul gingival fiind un
semn valoros.
Stenoza de arter mezenteric superioar sau dispragia intermitent de tip Ortner,
n care durerile apar ntotdeauna postprandial n etajul abdominal superior dar cu
iradiere cranio-caudal caracteristic. (Angelescu N, 2001)
Abcesul hepatic primitiv sau hidatic pune probleme dificile de diagnostic, care se
soluioneaz de regul intraoperator. (Bisset, 2002)
n sindroamele icterice se iau n discuie n principal neoplasmele cilor biliare
extrahepatice, n care icterul este indolor, afebril, progresiv. ( Angelescu N, 2001)
36
2.3.4. Evoluie i complicaii

Sub tratament medical adecvat, procesul inflamator dintr-o colecistit acut poate
regresa n 65-75% din cazuri. Vindecarea clinic complet este la 7-10 zile de la debut
(Gherasim L., 2001), dar leziunile anatomopatologice nu se remit complet, existnd riscul
unor noi acutizri sau transformarea ntr-o colecistit cronic sechelar.
n cca 10% din cazuri, evoluia unei colecistite acute, n special a formelor
gangrenoase, este spre perforaie. Este consecina ischemiei i gangrenei peretelui
colecistului i apare de obicei la nivelul fondului colecistului.
Perforaia veziculei biliare se poate realiza n trei moduri:
Perforaia liber n peritoneu cu apariia peritonitei biliare
Perforaia acoperit cu constituirea unui abces pericolecistic
Perforaia ntr-un organ cavitar cu apariia fistulei biliare (Mogo, 1996)
Perforaia n peritoneul liber survine n cca 1% din cazuri, n primele 48 de ore, de

obicei la vrstnici cu o reactivitate sczut. Se manifest prin alterarea strii generale, febr
mare, dureri intense i contractur abdominal cu tendin la generalizare. Uneori
diagnosticul de peritonit prin perforaia liber a colecistului se face numai intraoperator.
Mortalitatea este mare pn la 40% din cazuri. (Ghelase F., 1999)
Perforaia acoperit, localizat se produce n blocul subhepatic format din aderarea
organelor vecine, cu formarea unui abces pericolecistic, fiind sugerat clinic de constituirea
unui plastron n regiunea subhepatic. Acest abces subhepatic se poate rupe i determin o
peritonit generalizat n doi timpi.
Complicaiile fistulare sunt destul de rare, dar redutabile n ceea ce privete
rezolvarea lor chirurgical. Fistulizarea se poate produce n calea biliar (fistul bilio-biliara)
n duoden sau colon transvers (fistule bilio-enterice), excepional fistulizarea se poate
constitui la tegument (fistula bilio-cutanata). (Angelescu N., 2001)
Fistula bilioenteric se dezvolt de obicei ntre vezicula biliar i duoden dar n 15%
din cazuri sunt fistule colecisto-colice. Obstrucia mecanica o tractului gastro-intestinal prin
calculi biliari are o apariie relativ rar. (Schwartz)
Ileusul biliar determin 1-2% din obstruciile mecanice ale intestinului subire. Fistula
colecisto-enteric, dup traversarea calculilor, de obicei se nchide i rmne numai n rest
fibros. Dup ptrunderea n tractul alimentar, calculul de obicei unic, poate s fie eliminat
prin vrstur sau s treac spontan spre rect.
Mrimea calculilor este important, deoarece cei cu diametrul sub 3 cm, de obicei,
trec. Atunci cnd apare obstrucia, locul este, deseori la nivelul ileonului terminal, care este
cea mai ngust poriune a intestinului subire. Atunci cnd calculul ocluzioneaz intestinul se
instaleaz modificrile specifice obstruciei mecanice. Diagnosticul preoperator este rareori
37
fcut, variind intre 13 - 30%. Diagnosticul frecvent este acela de ocluzie intestinal de cauz
necunoscut. Tratamentul ileusului biliar din punct de vedere chirurgical const n localizarea
calcului, enterotomie proximal de calcul i extragerea acestuia. Fie c este indicat
concomitent sau dup un anumit interval, colecistectomia i nchiderea fistulei sunt
recomandate, deoarece recurena simptomelor sau complicaiilor apar la 1/3 din pacieni.
Prognostic
Acesta e grevat n colecistita acut de o mortalitate ridicat 1-5% din cazuri, care se
amplific la vrstnici ajungnd la 15% datorit complicaiilor septice, pulmonare sau cardiovasculare. Persoanele cu diabet zaharat au un risc nalt de evoluie nefavorabil. (Gherasim,
2001)
Complicaii, forme particulare:
- perforaia colecistului cu abces sau peritonit biliar,
- fistule colecisto-enterice (duoden, colon)
Tratamentul acestor complicaii include colecistectomia alturi de gesturile terapeutice
specifice fiecrui caz n parte.
Fig. 2.1. Aspectul piesei de exerez n cazul unei colecistectomii pentru piocolecistit acut
flegmonoas
Colecistita emfizematoas apare mai ales la diabetici. Durerea este violent.

Sepsisul sistemic este prezent. Radiografia abdominal simpl sau examenul CT pot
evidenia bule de gaz intaluminal sau intraparietal. Antibioterapia trebuie s acopere specii
bacteriene ca: E. coli, Enterococcus, Klebsiella i Clostridium.
O alt form particular de colecistit acut este colecistita acut alitiazic (5 - 10%
din colecistitele acute). Aceasta are o evoluie mai grav, cu o frecven crescut a
complicaiilor. Apare la pacienii cu boli grave, dup traumatisme majore, arsuri, nutriie
38
parenteral prelungit, intervenii chirurgicale majore n antecedente, by-pass cardiopulmonar, sindroame de imunodepresie (infecii specifice cu Salmonella, Candida,
Cytomegalovirus, Cryptosporidium, Pneumocystis carinii). Staza i ischemia sunt
mecanismele majore implicate, colonizarea bacterian fiind facilitat de lipsa alimentaiei
orale. Evolueaz mai frecvent spre forme grave (gangrenoase, empiem colecistic,
perforaii). Patologia asociat frecvent acestei forme conduce la o mortalitate crescut fa
de formele litiazice, diagnosticul precoce fiind esenial n tratamentul acestor pacieni.
Colecistita acut alitiazic trebuie suspectat la pacienii gravi, cu sepsis, fr o alt cauz
decelabil. Evaluarea clinic i paraclinic nu sunt de multe ori de ajutor. Se pot utiliza:
ecografia abdominal, CT, scintigrafia i laparoscopia. Odat diagnosticat o colecistit
acut tratamentul se impune de urgent: colecistostomie percutan sau chirurgical,
colecistostomie
transpapilar
endoscopic,
sau,
dac
starea
pacientului
permite
colecistectomie.
Complicaii mecanice
Hidropsul vezicular
(Hidropsul vezicular (hidrocolecistul, megacolecistul acut i cronic) se constitue
secundar inclavrii unui calcul n infundibulul colecistic sau n canalul cistic. Vezicula
biliar este mult destins, coninnd bil clar, uneori alb, vscoas ("mucocel colecistic")
prin rezorbia pigmenilor biliari i secreia unui material mucinos de ctre mucoasa
vezicular. Se instaleaz consecutiv unei colici biliare sau lent, progresiv. n regiunea
colecistic se palpeaz o pseudotumor rotund-ovalar, renitent, relativ mobil, dureroas
la manevra Murphy. Prin migrarea calculului obstruant, care a determinat hidropsul, i deci a
relurii permeabilitii infundibulo-cistice, hidropsul retrocedeaz, fiind posibil recidiva s se
repete cu ocazia altor colici. Se realizeaz astfel semnul clinic denumit "vezicul n
acordeon".
2.4. TRATAMENTUL COLECISTITEI ACUTE LITIAZICE (Bender J.S., 1995; Davis
C.J., 1995; Hohmannu 1999; Johansson M., 2003; Vlad L., 2004; Andercou A., 2004;
Andrew M., 1994)
Colecistita acut este o urgena medico-chirurgical, indiferent de forma clinic.
Obiectivele tratamentului sunt:
Eliminarea procesului inflamator colecistic.
Prevenirea i tratamentul complicaiilor.
ndeprtarea cauzei generatoare de colecistit acut.
Abordarea
terapeutic
ncepe
iniial
cu
reechilibrarea
hidro-electrolitic
hemodinamic, cu asigurarea diurezei, concomitent cu repaus digestiv, eventual
39
introducerea unei zone nazo-gastrice dac pacientul prezint vrsturi.

Tratamentul simptomatic: antispastic i antialgic, este necesar, de asemenea i o
pung cu gheaa pe regiunea colecistic. (Greenberger, 1998)
Antibioticele se vor administra n special la btrni, diabetici, imunodeprimai,
indiferent de forma clinic , pentru a preveni complicaiile locale. O alt categorie de bolnavi
care vor primi antibiotice sunt cei care prezint forme severe de colecistit acut (antibiotic n
scop terapeutic) precum i cei care urmeaz a fi operai (antibiotice cu scop profilatic),
deoarece s-a demonstrat o reducere a infeciilor postoperatorii la cei care au primit
antibiotice cu 24 de ore naintea interveniei. (Raine Pam., 1975)
Se utilizeaz antibiotice cu spectru larg, administrate parenteral i de preferat cu
eliminare biliar. Pentru cazurile uoare, ca i pentru profilaxia preoperatorie, se recomand
administrarea ampicilinei sau a cefalosporinelor de generaia a doua. n formele severe se
asociaz o cefalospolin cu o aminogligozida si cu un antianaerob (Metronidazol,
Clindamicina). Durata tratamentului este de 5-7 zile. (Reiss, 1993)
Tratamentul chirurgical reprezint conduita de elecie n colecistita acut,
colecistectomia putndu-se realiza att pe cale clasica ct i laparoscopic. (Banwell J.A.,
1994)
Asupra momentului operator au existat opinii contradictorii. Parametrii luai n discuie
sunt intervenia chirurgical de urgena imediat care se efectueaz n primele 6 ore de la
internarea pacientului cu colecistit acut complicat cu peritonit, operaia de urgena
amnat care se efectueaz n 24 -72 de ore de la spitalizarea pacienilor, intervenia
chirurgical intermediar este cea efectuat ntre 72 de ore de la debut i dispariia
manifestrilor clinice, i intervenia chirurgical electiv, programat, efectuat dup un
interval de 6 sptmni pn la 3 luni. (Bickel A., 1996)
n majoritatea cazurilor se poate efectua colecistectomia pe cale laparoscopic, dar
rata de conversie este mai mare la acest grup de pacieni, atunci cnd este comparat cu cei
fr inflamaie acut.
Actual, majoritatea autorilor, pe baza experienei clinice i a modificrilor
anatomopatologice, recomand operaia n primele 4 zile de la debut, cnd predomina
edemul inflamator. Dup 7-10 zile de la debut se instaleaz modificrile inflamatorii cronice
care fac disecia dificil.
n studiile publicate incidena conversiilor la cei operai in primele 4 zile de la debut, a
fost de 0-14% , iar a complicaiilor de 6-15%; la cei operai peste 4 zile rata conversiilor a fost
de 19-38%, iar a complicaiilor de 19-26%. (Madan, 2002; Nicolau, 2004; Habib, 2001;
Chandler, 2000)
40
Capitolul 3
INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE COLECISTECTOMIEI
LAPAROSCOPICE N COLECISTITA ACUT
(Cuschieri A., 1993; Hatziaakis A., 2002; Kitanos, 2002; Passone, 1995; Patel S.C.,
2000; Pesaux P, 2000)
n cei douzeci de ani care au trecut de la introducerea colecistectomiei
laparoscopice, indicaiile i contraindicaiile absolute sau relative au cunoscut modificri
permanente pe msura acumulrii experienei n domeniu. Aa se explic spre exemplu de
ce n 1990-1991 metoda era indicat doar n colecistita cronic litiazic, pentru ca n prezent
multe dintre contraindicaii s dispar, iar sfera de aplicabilitate s se lrgeasc semnificativ.
Cu alte cuvinte, s-a trecut progresiv de la colecistectomia laparoscopic "facil", efectuat
asupra unei vezicule biliare suple, mobile, fr calculi mari, la intervenii coelioscopice mult
mai dificile tehnic adresate unor condiii patologice alt dat prohibitive (colecistita acut sau
scleroatrofic, plastron, ciroz, etc). Aceste treceri de la simplu la complex, au fost i sunt n
continuare posibile numai n msura n care dificultile tehnice particulare fiecrei condiii
patologice pot fi rezolvate n deplin securitate pentru bolnav.
Tabelul 3.1.
INDICAIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE
1. Colecistita cronic litiazic
2. Colecistita scleroatrofic litiazic
3. Colecistita acut litiazic, cu excepia formelor distructive
4. Pancreatita acut de cauz biliar
5. Litiaza biliar mixt (vezicular i de cale biliar principal)
6. Colesteroloza vezicular
7. Polipii veziculari
Colecistita acut litiazic. Fr discuie, a considera colecistectomia laparoscopic,

procedeul de elecie n toate cazurile de colecistita acut, este riscant i poate avea
consecine grave dac nu are acoperire ntr-o experien coelioscopic foarte bogat.
O bun parte din pacienii cu colecistita acut surprins n primele 48-72 ore de la
debut, beneficiaz n primul rnd de avantajele colecistectomiei laparoscopice. Cnd
remanierile i complicaiile inflamatorii acute au atins o anumit amploare i capt aspecte
distructive (gangrena vezicular, plastron abcedat, peritonit biliar), dificultile tehnice
41
devin att de mari iar riscul unor leziuni iatrogene necontrolabil, nct operaia clasic devine
preferabil. Cu excepia cazurilor ce prezint evidene clinice i paraclinice clare de
complicaii i/sau leziuni distructive, pare justificat ca pacienii cu colecistita acut s
beneficieze la nceput cel puin de o procedur laparoscopic de diagnostic n vederea
aprecierii exacte a modificrilor patologice. Aceast atitudine este ndreptit de faptul c
severitatea leziunilor inflamatorii acute nu poate fi totdeauna precizabil cu mare acuratee
preoperator. Pentru aceia cu modificri patologice distructive, laparoscopia diagnostic de
evaluare, va fi continuat sub aceeai anestezie general de conversia tactic la
colecistectomia clasic. A ncerca cu orice pre depirea dificultilor tehnice majore
prezente de regul n aceste cazuri, expune la riscuri necontrolabile de leziuni iatrogene
grave (plgi de hepatocoledoc sau viscere, hemoragii masive), periclitnd chiar viaa
bolnavului.
n cazul n care bilanul lezional nu pare prea grav, coelioscopia diagnostic poate fi
continuat n vederea colecistectomiei laparoscopice. Firete, din cauza dificultilor tehnice,
riscul conversiei de necesitate la operaia clasic rmne oricnd prezent i evident mai
mare dect media general (8 - 27%). Din studiile publicate pn n prezent, se pare c o
serie de factori pot fi considerai ca avnd o anumit valoare predictiv pentru dificulti
tehnice intraoperatorii deosebite i chiar pentru conversie la intervenie clasic. Dintre
acetia sunt de menionat: sexul masculin, intervalul de peste 72 de ore de la debut,
grosimea peretelui colecistic, aspectul scero-atrofic al su, dilataia duetelor biliare
intrahepatice (apreciate echografic), ascensiunea termic.
O serie de modificri ale tehnicii operatorii n cazul colecistitei acute credem c merit
s fie discutate, datorit importanei lor la desfurarea n condiii de siguran a
colecistectomiei laparoscopice.
Adoptarea unei tehnici "deschise" la realizarea pneumoperitoneului este o msur de
precauie binevenit n cazul unui ileus reflex accentuat. Inseria unei canule adiionale poate
fi extrem de util pentru retracia ficatului, expunerea spaiului subhepatic, pentru practicarea
colangiografiei intraoperatorii sau a unor suturi laparoscopice. De obicei poziia acestui trocar
suplimentar este fie pe linia median la 5-6 cm deasupra ombilicului, fie pe versantul stng al
ligamentului falciform. Decompresia colecistului i prehensiunea sa cu pense autostatice
solide, constituie gesturi ce contribuie esenial la depirea dificultilor tehnice ale
colecistectemiei propriu-zise deoarece aceste manevre sunt decisive pentru corecta
expunere a triunghiului Calot, izolarea i clipsarea n siguran a arterei i canalului cistic.
Extragerea colecistului va fi efectuat de preferin ntr-o pung de plastic special pentru a
prentmpina suprainfectarea plgii, pierderea calculilor i contaminarea cavitii peritoneale
cu bil deversat din vezicula rupt n cursul manevrelor de extragere.
42
Tabelul 3.2. Rata de conversie n cazul colecistitei acute

STUDIU
ANUL
CAZURI COLECISTIT ACUT
RATA DE CONVERSIE
Wiesen M. Scott
1993
100
8%
Zucker A, Karl
1993
83
27%
Colonval
1995
221
10%
Jitea, Angelescu
1998
65
12,3 %
Chanin
1999
88
22 %
Shapiro
1999
46
22%
Madani
1999
234
13%
Hohmann
1999
228
15,3 %
Pancreatita acut de cauz biliar. Colecistectomia laparoscopic este n prezent

indicat i pentru rezolvarea colecistitei litiazice dup remisiunea clinic i paraclinic a
pancreatitei acute biliare. De asemenea, cei mai muli autori consider necesar efectuarea n
prealabil a unei colangiografii endoscopice retrograde pentru diagnosticarea i la nevoie
rezolvarea endoscopic a unei litiaze coledociene asociate. Rolul colangiopancreatografiei
retrograde i al papilosfincterotomiei endoscopice, efectuate naintea colecistectomiei pentru
o pancreatit biliar rmne totui controversat. n peste 70% din cazuri, calculii din calea
biliar principal sunt eliminai spontan prin papil naintea colecistectomiei. n plus, se pare
c manipularea intempestiv a ampulei poate agrava pancreatita dac litiaza nu este
rezolvat.
Colecistectomia laparoscopic poate fi practicat mai precoce (primele 2-3 zile) doar
n formele uoare de pancreatit acut. Cnd ns sunt ntrunite trei sau mai multe criterii
Ranson, intervenia coelioscopic va fi temporizat i efectuat la cel puin 7 zile de la
debutul pancreatitei, dup remisia acesteia. Aceast conduit este justificat de dificultile
tehnice majore, cu risc semnificativ pentru complicaii intraoperatorii grave i o rat de
conversie ridicat (peste 15-17%). (Eldar S., 1993)
Proiectarea anterioar a stomacului, distensia duodenului i a primelor anse jejunale
ngreuneaz substanial etalarea i o bun vizibilitate n spaiul subhepatic. Problemele
tehnice cele mai serioase sunt ridicate ns de inflamaia acut regional. Necesitatea
realizrii colangiografiei transcistice, a identificrii cii biliare ntr-un proces intens de
pediculit hepatic, izolarea cu acuratee a canalului i arterei cistice mascate de
pericisticit, constituie dificulti majore pentru depirea crora este nevoie de mult
pruden i experien laparoscopic.
Litiaza biliar mixt (colecistic i de cale biliar principal). Poate cele mai
controversate discuii se poart n prezent asupra atitudinii de urmat n faa unei litiaze
asociate hepato-coledociene. (Cavina E., 1998; Champault G., 1993; Chaudhary A., 2001)
n urma experienei mai multor centre medicale specializate americane i europene,
algoritmul diagnostic i terapeutic de mai jos, pare a fi unul din cele mai judicioase :
43
C.L. - Colecistectomie laparoscopic

S.E. - Sfincterotomie endoscopic
E.R.C.P. - Colangiopancreatografie endoscopic retrograd
C.L - Colangiografie intraoperatorie
Dificultile tehnice pot fi deosebit de mari n abordul i ncercarea de rezolvare pe cale
laparoscopic a litiazei C.B.P. Insuccesul acestora oblig la conversia n intervenie clasic.
Momentele de solicitare maxim sunt de obicei: realizarea colangiografiei transcistice,
coledocoscopia, coledocolitotomia percoelioscopic, drenajul extern tip Kehr laparoscopic.
Toate aceste proceduri diagnostice i terapeutice, necesit pentru efectuarea lor o dotare
tehnic de excepie care cel puin deocamdat nu este accesibil tuturor centrelor medicale.
Din aceste motive i experiena acumulat n acest domeniu este destul de limitat. (Flowers J,
1992; Farkas I., 1999; Gazzaniga G.H., 2001; Pun C., 2000; Pencev D., 1994)
Tabelul 3.3.
CONTRAINDICAII RELATIVE ALE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE
1. Contraindicaii relative ale anesteziei generale
2. Insuficiena respiratorie sever
3. Decompensarea cardiac
4.Tulburri de ritm i de conducere
5. Obezitatea morbid (gradul III-IV)
6. Imunosupresia
7. Hipercorticismul
8. Ciroza hepatic i hipertensiunea portal
9. Sarcina
10. Coagulopatii corectibile (minore)
11. Pace-maker cardiac
12. Tumori abdominale
13. Intervenii chirurgicale anterioare n etajul supraombilical
15. Piocolecistita, plastronul pericolecistic
16. Vezicula biliar "de porelan"
Tabelul 3.4.
CONTRAINDICAII ABSOLUTE ALE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE
1. Contraindicaii absolute ale anesteziei generale
2. Colecistit acut - forme distructive: gangrena vezicular
peritonita biliar
plastronul lemnos pericolecistic
supuraii pericolecistice
3. Angiocolita acut sever
4. Fistula biliodigestiv i biliobiliar
5. Pancreatita acut necrotico-hemoragic n plin evoluie
6. Coagulopaii severe (necorectabile)
44
Capitolul 4
EVALUAREA PREOPERATORIE I APRECIEREA
DIFICULTILOR TEHNICE PREVIZIBILE A
COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE
(Grigoriu M., 1999; Chandler C.F., 2000; Gorr P., 1994; Gadacz TR, 1993; Fried GM,
1994, Kubotta K, 1995)
Corelnd datele clinice cu cele de laborator i cu investigaiile paraclinice, se poate
realiza o evaluare preoperatorie a dificultilor tehnice n cursul interveniei.
Clasic, au fost propuse patru grade de dificultate ale colecistectomiei laparoscopice
(modificat dup Cushieri, 1992):
Gradul I - colecistectomie uoar:
Colecist suplu, perei subiri (grosime sub 3 mm), coninnd calculi

mobili cu diametru sub 10 mm, obezitate absent;
Gradul II - dificultate medie:
Obezitate gr. I-II, calculi mai mari, colecist mrit, cu perete gros (peste
4 mm), eventual n tensiune;
Gradul III - dificultate mare:
Aderene subhepatice i supramezocolice, plastron pericolecistic,

obezitate gradul III, burs Hartman voluminoas;
Gradul IV - dificultate foarte mare:
Colecistit acut avansat, colecistit scleroatrofic, colecist i/sau

burs Hartman acolate la calea biliar principal, obezitate extrem,
ciroza hepatic, pancreatita acut.
Evaluarea preoperatorie trebuie s stabileasc posibilitatea existenei unor probleme

biliare sau non-biliare care ar putea antrena dificulti tehnice majore sau care s anuleze
chiar indicaia de colecistectomie laparoscopic.
Evaluarea preoperatorie permite n anumite limite, ncadrarea interveniei ntr-unui din
gradele de dificultate tehnic operatorie, implicit i aprecierea riscului pentru o eventual
conversie de necesitate.
Firete, clasificarea mai sus prezentat rmne relativ, deoarece preoperator nu se
pot aprecia cu exactitate natura leziunilor i amploarea lor.
45
Analizele de laborator aa-zise "uzuale", pot oferi indicaii preioase n privina

dificultii previzibile a interveniei, conturnd anumite condiii patologice, confirmate eventual
de investigaii paraclinice ca echografia, colangiografia, tranzitul baritat, etc.
Astfel, hiperleucocitoza i VSH-ul crescut, ntr-un context clinic i echografic
corespunztor, sunt sugestive pentru o colecistit acut. Alterarea probelor hepatice i a
coagulogramei atrage atenia asupra unei hepatopatii sau chiar ciroze. Modificarea testelor
de colestaz n corelaie cu date echografice concordante sunt revelatoare pentru o litiaz de
cale biliar principal.
Dintre investigaiile paraclinice, prin acurateea sa diagnostic i posibilitatea
precizrii unor detalii inaccesibile altor investigaii, echografia are cel mai mare aport la
aprecierea preoperatorie a dificultilor tehnice ce pot surveni n cursul colecistectomiei
laparoscopice. Principalii factori predictivi sunt : dimensiunea colecistului, grosimea peretelui
i prezena unor leziuni sugestive (dublu contur, abcese n foseta cistic), mobilitatea
calculilor i diametrul acestora, prezena aderenelor de vecintate. Prin aprecierea
caracterelor ultrasonografice ale colecistului i hepatocoledocului, echografia poate decela
procese patologice inexpresive clinic, a cror existen poate fi deci prevzut preoperator.
n acest fel este posibil evaluarea dificultilor tehnice ale colecistectomiei i chiar a riscului
de conversie n caz de necesitate. Colangiografia intravenoas i/sau cea endoscopic
retrograd sunt obligatorii cnd exist cel puin suspiciunea clinic, biochimic sau
echografic a unei litiaze coledociene asociate. "Complicarea" intraoperator a unei
colecistectomii laparoscopice, facil prin ea nsi, cu necesitatea abordului coelioscopic al
cii biliare principale constituie o situaie care pe ct posibil trebuie evitat. Nu toate serviciile
chirurgicale dispun de aparatura specific explorrii i evacurii per-coelioscopice a
hepatocoledocului.
Fibrogastroscopia - constituie o explorare ce nu trebuie s lipseasc din evaluarea
preoperatorie a nici unui pacient candidat la colecistectomie laparoscopic. Aceast atitudine
este justificat de faptul c uneori simptome digestive nespecifice (greuri, vrsturi,
epigastralgii, meteorism) sunt incorect atribuite litiazei veziculare. Rata ridicat a sindromului
post-colecistectomie st mrturie n acest sens, confirmnd faptul c intervenia
coelioscopic
este
practicat
frecvent
la
pacieni
insuficient
investigai,
la
care
simptomatologia nu este de cauz biliar.

Evaluarea preoperatorie a cii biliare principale constituie o etap deosebit de
important, de rezultatele creia depinde n ultim instan ntreaga strategie terapeutic de
rezolvare a litiazei biliare. Investigaiile obinuite pentru decelarea unei eventuale litiaze a
CBP sunt: testele biochimice de colestaz, echografia abdominal transcutanat, i
colangiografia intravenoas.
Dintre cele mai utilizate criterii de diagnostic (chiar i prezumptiv) pentru litiaza C.B.P. sunt :
46
Clinic
- istoric de icter sau pancreatit
Biochimic - transaminaze crescute de dou ori fa de normal

- fosfataz alcalin crescut de dou ori fa de normal
- bilirubin total peste 2 mg /ml
Echografic - diametru C.B.P. peste 6 mm

- prezena calculilor
Calcularea scorului multifactorial al lui Huguier
n prezent, unul dintre protocoalele cele mai utilizate n scopul definirii riscului de
litiaz C.B.P. la pacienii propui pentru colecistectomie laparoscopic este urmtorul :
1. Pacieni fr risc sau cu risc redus - C.B.P. cu diametru < 6 mm
- analize biochimice normale
- fr istoric de pancreatit / icter / colecistit
2. Pacieni cu risc nedeterminat/ moderat - C.B.P. cu diametru > 6 mm
- modificri biochimice minore, izolate
- istoric de colecistit acut
3. Pacieni cu risc crescut
- modificri biochimice sugestive pentru colestaz

- tablou clinic sau antecedente de pancreatit
- C.B.P. dilatat, cu suspiciune de litiaz
Rata de predicie a prezenei calculilor n hepato-coledoc este circa 60 % cnd sunt

luate n considerare numai testele biochimice modificate, dar crete la circa 70% cnd se
asociaz i aspecte colangiografice sugestive.
Acurateea colangiografiei intravenoase se ridic la aproximativ 75 %, iar aceea a
colangiografiei intraoperatorii la 84 % i chiar 93,8 %. Numeroase coli chirurgicale pledeaz
pentru efectuarea de rutin a colangiografiei la toi pacienii propui pentru colecistectomie
laparoscopic. Imagini radiologice de calitate se pot obine la marea majoritate a pacienilor.
n cazurile neconcludente, colangiografia se poate repeta intraoperator.
Atunci cnd la colangiografie se deceleaz doar o dilatare a arborelui biliar fr
imagini sugestive de calculi i nu exist alte suspiciuni biochimice sau echografice, de cele
mai multe ori nici E.R.C.P.-ul preoperator nu constat o litiaz a C.B.P. De aceea, pare mai
judicios ca la aceti pacieni s se practice colecistecomia laparoscopic iar intraoperator s
se repete colangiografia. O eventual litiaz astfel descoperit va putea fi rezolvat ulterior
pe cale endoscopic.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd se adaug la aceste proceduri ori
de cte ori ele pun diagnosticul sau ridic doar bnuiala unei litiaze C.B.P. Posibilitatea
diagnosticrii cu acuratee a calculilor precum i a evacurii acestora din hepatocoledoc prin
papilosfincterotomie, simplific mult timpul chirurgical laparoscopic. Chirurgul nu mai este
nevoit s efectueze colangiografie pentru o eventual litiaz a C.B.P., iar laboriosul i
47
riscantul timp al abordului laparoscopic al cii biliare principale este astfel evitat. n plus,
rezolvarea preoperatorie a litiazei C.B.P. nu mai expune la situaia penibil ca dup
colecistectomie calculii s nu poat fi ndeprtai endoscopic fiind nevoie de intervenie
chirurgical clasic. n cazul n care papilosfincterotomia preoperatorie nu reuete
extragerea calculilor, manevra poate fi ncercat prin abord laparoscopic iar dac i aceasta
eueaz, atunci se indic conversia tactic a interveniei la operaie clasic n scopul
rezolvrii litiazei de cale biliar principal.
48
Capitolul 5
PARTICULARITILE ANESTEZIEI N
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC
(Grigoriu M., 1994; Zucker KA, 1993; Daha C., 2007; Rishimani AS, 1996, Rieger R.,
1999; Ludemann JA, 2003; Johhansson M., 2003, Irgau I., 1995)
Dei au fost experimentate i alte tehnici anestezice, n prezent singura alternativ n
contextul chirurgiei biliare laparoscopice rmne anestezia general cu intubaie orotraheal. Anestezia peridural toracic are dezavantajul de a nu putea suprima convenabil
reflexele nociceptive trasmise pe traiectul nervilor frenici i n plus, parametrii respiratori sunt
serios afectai de presiunea intraabdominal crescut.
Curarizarea pacientului, asigurarea unei rezoluii musculare de calitate, sunt
elemente de care depinde n bun msur confortul chirurgical coelioscopic i care este
asigurat doar de anestezia general cu intubaie orotraheal. De asemenea, sub anestezie
general se pot monitoriza cel mai bine funciile cardio-pulmonare i se poate interveni rapid
i eficient n momentul apariiei oricrei disfuncii majore susceptibil s genereze accidente
intraoperatorii sau complicaii postoperatorii.
Modificri
hemodinamice
respiratorii
cursul
colecistectomiei
laparoscopice (Hanney RM, 1999)

Existena pneumoperitoneului de 10 - 12 mmHg CO2 induce pe parcursul
colecistectomiei laparoscopice importante modificri hemodinamice adaptative, reducerea
debitului urinar, diminuarea irigaiei splanhnice. Aceste date au fost confirmate de studii
comparative care au determinat variaiile tensiunii arteriale, debitului urinar, pH-ul mucoasei
gastrice, presiunea parial a CO2 n mucoasa gastric, valorile gazelor respiratorii. n
colecistectomia laparoscopic utiliznd pneumoperitoneul standard, fa de varianta "gasless", au fost notate importante modificri: creterea cu 30 -35 % a debitului ventilator pe
minut cu persistena n primele trei ore postoperator a acidozei i Pa CO2 crescute, scderea
debitului urinar i creterea valorilor N-acetyl-beta-D-glucosaminidazei urinare. S-a constatat
de asemenea c valorile end-tidal CO2 sunt net crescute (de la 33-35 mmHg la 53-55
mmHg) n cursul colecistectomiei laparoscopice i se menin astfel nc 30-40 de minute
postoperator. (Christen Y., 1995)
Un exemplu elocvent n aceast privin sunt datele obinute de prin monitorizarea
principalilor parametri hemodinamici i respiratori (Tabelul 5.1.) :
49
Tabelul 5.1.
Rishimani (1996)
T.A. medie
Puls
Gas-less
Pneumoperitoneu 14 mm Hg
Pneumoperitoneu 6 mm Hg
41.5 %
24.9 %
Presiunea de
ventilaie
Valori de referin
44,3 %
10%
Pa O2
End-tidal
CO2
20,5 %
10,6 %
Complicaiile i reaciile adverse posibile ale pneumoperitoneului cu CO2, constituie o

preocupare deosebit de important a anestezistului pe durata interveniei i n primele ore
postoperator. Principalele accidente anestezice sunt datorate aciunilor negative ale CO2
asupra organismului.
Pe msura acumulrii experienei, au fost identificate o mare varietate de efecte
adverse ale pneumoperitoneului cu CO2, de la reacii minore, pn la complicaii i accidente
cu potenial letal.
Pulmonare: reducerea complianei pulmonare, creterea rezistenei fluxului aerian,
diminuarea hematozei, efecte ale creterii presiunii intratoracice i diminurii posibilitii de
expansiune
pulmonar,
limitat
mecanic
de
presiunea
crescut
intraabdominal.
Ascensionarea diafragmului reduce att capacitatea de expansionare a plmnilor ct i

capacitatea vital funcional. Aceste perturbri de dinamic a diafragmului pot fi n oarecare
msur diminuate de o bun relaxare a musculaturii peretelui abdominal.
n scopul contracarrii efectelor pneumoperitoneului cu CO2, medicul anestezist este
nevoit de obicei s hiperventileze pacientul cu concentraii ridicate de O2, pentru a compensa
oxigenarea tisular deficitar i absorbia excesiv de CO2. n plus, monitorizarea continu a
parametrilor funciei respiratorii constituie o cerin obligatorie pe parcursul colecistectomiei
laparoscopice : valorile presiunilor pariale ale oxigenului i bioxidului de carbon n snge,
valorile n dinamic ale end-tidal CO2, controlul permanent al presiunilor de ventilaie,
determinarea la nevoie a pH-ului sanguin, a echilibrului acido bazic.
Cardiace
hemodinamice:
tahicardie,
hipertensiune, creterea
rezistenei
vasculare periferice, creterea necesarului de O2 al miocardului. Mecanismele presupuse a fi

implicate n aceste reacii sunt hipercarbia i stimularea simpatic indus de reducerea
ntoarcerii venoase. Debitul cardiac prezint o anumit diminuare ce are la baz probabil
reducerea ntoarcerii venoase, creterea post-sarcinii, afectarea contractilitii miocardului
din cauza hipercarbiei. Circulaia venoas n teritoriul cav inferior este substanial diminuat
din cauza presiunii crescute intraabdominale, la care se adaug i poziia procliv a
pacientului n cursul interveniei pentru a uura vizibilitatea n spaiul subhepatic. Deoarece
insuflaia i exuflaia abdominal caracteristice colecistectomiei laparoscopice pot avea
efecte negative dintre cele mai severe asupra unui miocard cu funcie compromis, pacienii
cu afeciuni cardiopulmonare semnificative trebuie atent supravegheai pe parcursul acestui
gen de intervenii.
50
Au fost propuse ca metode de supraveghere pentru aceti pacieni echocardiografia

transesofagian i cateterismul arterial pulmonar (Swan Ganz). Utiliznd aceste dou
investigaii s-a putut constata c pacienii susceptibili de a dezvolta postoperator complicaii
cardiopulmonare, n cursul interveniei laparoscopice prezint modificri semnificative ale
indexului cardiac, efortului ventricular stng i ale debitului/btaie. Intervalul critic n care
intervin de regul problemele cardiopulmonare este reprezentat de primele patru ore
postoperator. Din aceast cauz, monitorizarea pacienilor prin aceste dou metode n
primele ore dup exuflaie este esenial pentru a surprinde modificri ale parametrilor
anterior menionai.
Depirea mijloacelor adaptative expune la complicaii potenial grave, dintre care
din punct de vedere anesteziologic sunt de reinut :
Atelectazii pulmonare bazale
Sindrom de aspiraie pulmonar pasiv a coninutului gastric n condiiile presiunii

exagerate intraabdominale. Acest accident este citat n special la pacieni
hiperponderali i/sau cu hernie hiatal i reflux gastroesofagian important
Acidoz metabolic, secundar perfuziei tisulare inadecvate n condiiile reducerii

debitului cardiac i al hipercarbiei
Bradicardia, prin reacie vagal produs de iritaie peritoneal. Bioxidul de carbon se

transform parial, ntr-un proces chimic cu reversibilitate dinamic n acid carbonic.
Acesta din urm este deosebit de iritant pentru seroasa peritoneal, fiind responsabil
att de reaciile vagale intraoperatorii ct i de senzaia de disconfort abdominal cu
iradiere subscapular ce apare frecvent postoperator.
Hipertensiune arterial de reacie, n urma stimulrii simpatice prelungite
Aritmii cardiace, provocate de hipercarbia i hipoxia prelungit i accentuat
Hipertensiune, indus prin scderea ntoarcerii venoase secundar compresiei venei

cave inferioare
Embolia gazoas, prin absorbie excesiv de CO2 la nivelul surselor de sngerare

venoas, dar mai ales n cazul insuflrii accidentale n lumenul unui vas la nceputul
interveniei. Medicul anestezist trebuie oricnd s fie pregtit pentru instituirea imediat
a msurilor de urgen n cazul emboliei gazoase: evacuarea pneumoperitoneului,
plasarea unui cateter venos central pentru evacuarea gazului din cordul drept, cu
pacientul aflat n poziie Trendelenburg i decubit lateral stng.
Infarctul de miocard, n urma perfuzrii inadecvate i de durat a miocardului, supus

unui travaliu crescut n condiii de hipercarbie i de hipoxie.
Alte complicaii
Insuficiena
renal
prin
hipoperfuzarea
rinichilor
cauzat
de
hiperpresiunea
abdominal, oxigenarea tisular deficitar i acidoza metabolic
51
Staz venoas i risc crescut de tromboz, din cauza poziiei pe masa de operaie, a
presiunii crescute intraabdominale, a diminurii ntoarcerii venoase la nivelul
membrelor inferioare. Pneumoperitoneul de 10 - 12 mmHg meninut pe parcursul
colecistectomiei laparoscopice produce importante modificri asupra circulaiei sngelui
n sistemul venos al membrelor inferioare.
Studiile efectuate au artat c diametrul venei femurale crete cu 17% iar viteza de
circulaie a sngelui scade cu 49%. n acelai timp, presiunea n sistemul venos al

membrelor inferioare crete cu peste 100%.
Aplicarea unui sistem pneumatic de compresie intermitent a membrelor pelvine n
direcie centripet poate restabili viteza de circulaie n sistemul venos, dar practic nu are
efect asupra diametrului venos i presiunii sanguine care rmn crescute. Aa se explic
faptul c utiliznd pe parcursul interveniei un astfel de dispozitiv, riscul apariiei flebitelor
gambiere post-operatorii, diminua semnificativ, dar nu poate fi total suprimat.
Embolie pulmonar, complicaie rar dar cu mare potenial letal. n studii utiliznd
echocardiografia transesofagian s-a putut constata c mici acumulri de CO2 n atriul drept,
fr nici un rsunet clinic, sunt prezente la circa 40% dintre pacieni. Periculoase sunt doar
acelea de volum mai mare, rezultate prin absorbie crescut accidental a bioxidului de
carbon: multiple surse de sngerare venoas, creterea presiunii intraabdominale ca urmare
a insuficienei curarizri a pacientului sau printr-un reglaj la valori prea mari a presiunii de
insuflare.
Hipotermie, posibil n condiiile prelungirii duratei interveniei laparoscopice i a
utilizrii
unor
debite
mari
ale
bioxidului
de
carbon
(peste
20
de
litri/minut).
Laparoinsuflatoarele actuale au posibilitatea prenclzirii la 37C a gazului ce urmeaz a fi

folosit la meninerea pneumoperitoneului.
Un aspect particular de care de asemenea trebuie s se in seama n cursul
anesteziei pentru colecistectomie laparoscopic este ischemia splanhnic pe durata
meninerii pneumoperitoneului. Alterarea irigaiei nutritive a organelor intraabdominale poate
avea serioase repercusiuni la pacienii cu ateroscleroz sistemic avansat, tulburri de ritm
cardiac i risc embolie sau trombotic crescut, insuficien sever de organ (rinichi, ficat,etc),
precum i la pacientele gravide.
Cercetrile asupra microcirculaiei sanguine a ficatului i ale pH-ului mucoasei i
peretelui gastric sunt elocvente n acest sens. Unii autori au monitorizat pe parcursul
colecistectomiei laparoscopice aceti parametri i au constatat importante modificri fa de
colecistectomia clasic. Pentru circulaia hepatic datele au fost culese prin tehnica laserDoppler utiliznd un transductor ultrafin introdus transparietohepatic printr-un ac Chiba n
parenchimul hepatic, iar pH-ul gastric a fost determinat utiliznd un cateter nasogastric
(Tabelul 5.2.).
52
Tabelul 5.2.
Eleftheriadis (1996)
Colecistectomie clasic
Microperfuzia hepatic
pH-ul parietal gastric
Colecistectomie laparoscopic
pneumoperitoneu
dup exuflaie
57,52
22,21
67,49
7,37
7,15
7,43
Monitorizarea presiunii intracraniene n cursul colecistectomiei Iaparoscopice a artat

c n momentul realizrii pneumoperitoneului apare o cretere semnificativ a valorilor
presionale, mai ales dac insuflaia se efectueaz n poziie Trendelenburg. Ulterior, n
cursul interveniei, valorile presiunii intracraniene tind s revin spre normal, pentru a
prezenta o nou cretere n cursul exuflrii CO2. Se consider de aceea c pacienii cu
suferine cerebro-vasculare avansate trebuie atent urmai n decursul interveniei, s se evite
poziia Trendelenburg i utilizarea unui pneumoperitoneu de peste 10 mm Hg.
Alternativ la pneumoperitoneul cu CO2 este utilizarea altor gaze cum ar fi heliul sau
argonul ce ar elimina riscul de complicaii cardio-vasculare i pulmonare induse de bioxidul
de carbon, dar care nu nltur i riscurile legate de presiunea intraabdominal crescut.
Pentru a evita i acest aspect a aprut i s-a rspndit n oarecare msur metoda "gasless" ce creeaz spaiul intraperitoneal necesar prin diferite variante de lifting a peretelui
abdominal. Constituie alternativa de ales la pacienii cu risc crescut fa de modificri
importante ale parametrilor hemodinamici, acidoz respiratorie, ischemie splanhnic i
renal. Metoda ns nu a cunoscut o generalizare n detrimentul utilizrii CO2, din cauza
posibilitilor limitate de expunere i vizibilitate pentru marea majoritate a procedurilor
Iaparoscopice. (Eleftheriatiadis E., 1996; Dragomirescu C., 1996)
53
Capitolul 6
TEHNICA OPERATORIE STANDARD N COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPIC
6.1. PARTICULARITI ALE SLII DE INTERVENII COELIOSCOPICE

(Dragomirescu C., 1996; Duca S., 1994; Trcoveanu E., 1996; Teodorescu M., 1994)
Sala de operaii laparoscopice trebuie s ntruneasc anumite cerine specifice :
Prin dimensiunile sale, aceasta trebuie s permit amplasarea n afara inventarului

clasic al unei sli de operaie i aparatura necesar interveniilor laparoscopice :
componentele sistemului video, insuflatorul, electrocauterul, aspiratorul.
Instalaia electric a slii de operaie trebuie s funcioneze ireproabil, s nu fie

permise nici un fel de abateri de la cerinele fabricantului de aparatur laparoscopic.
Orice fel de improvizaii n acest sens pot produce grave disfuncionaliti ale
dispozitivelor electronice sau chiar defectarea lor, antrennd dup sine o conversie
de necesitate gratuit. n mod similar, parazitarea imaginii pe video-monitor, produs
de imperfeciuni ale instalaiei electrice n momentul acionrii electrocauterului pot fi
la originea unor grave accidente intraoperatorii prin afectarea drastic a calitii
imaginii.
Sistemul de ventilaie al slii trebuie s fie eficient pentru a evacua, preferabil printrun sistem de condiionare a aerului, volumele uneori apreciabile de bioxid de carbon
utilizate pe parcursul unei intervenii laparoscopice. O operaie de durat, pe
parcursul a trei - patru ore, ce decurge cu multiple folosiri ale aspiratorului, poate
consuma peste 200 de litri de bioxid de carbon.
Uile i ferestrele slii trebuie s fie n aa fel construite nct s permit acoperirea
tuturor spaiilor vitrate cu draperii n scopul obinerii unei obscuriti ct mai
pronunate. Pentru anumite momente ale interveniei care vor decurge "la vedere",
cum ar fi efectuarea inciziilor cutanate, nlocuirea unor pense, ncrcarea aplicatorului
cu clipsuri, se pot utiliza faruri de putere mai redus al cror fascicul luminos va fi
dirijat strict spre zona de interes: cmpul operator, masa de instrumente, etc. Numai
printr-o acomodare perfect a ochiului la ntuneric se pot pune n valoare calitile de
excepie ale imaginii n video-laparoscopie. Compromiterea, chiar i pentru cteve
secunde a obscuritii n sala de operaie prin deschiderea unor ui sau ferestre,
afecteaz acuitatea vizual a operatorului ce se va putea restabili complet abia dup
6-8 minute. n sala de intervenii laparoscopice trebuie obligatoriu s existe pe durata
54
oricrei operaii, indiferent ct de uoar se anun a fi aceasta, materialul moale

steril (cmpuri, halate, comprese), toat aparatura i trusele cu instrumentar complet
pentru chirurgie clasic.
Figura nr. 6.1. Operaie laparoscopic (catalog.nucleusinc.com)
Figura nr. 6.2. Colecistectomie laparoscopic (catalog.nucleusinc.com)
Amplasarea echipamentelor n sala de operaie (Cuschieri A., 1992; Duca S.,

1994, Dragomirescu C., 1996; Trcoveanu E., 1996)
In ceea ce privete dispunerea aparaturii specifice colecistectomiei laparoscopice,
trebuie precizat de la nceput c aceasta se bazeaz pe anumite principii generale, la care
se adaug unele particulariti n funcie de maniera de dispunere a echipei operatorii.
55
56
e
Figura nr. 6.3. a, b, c, d, e. Colecistectomie laparoscopic (Duca S., 2000)
Figura nr. 6.4. Colangiografie intraoperatorie (Duca S., 2000)
57
Figura nr. 6.5. Colangiografie intraoperatorie (Duca S., 2000)
Indiferent ce tehnic de lucru se utilizeaz, operatorul i ajutoarele sale trebuie s

poat avea permanent n cmpul lor vizual ecranele cu parametrii de reglaj i de funcionare
ai insuflatorului, sursei de lumin, electrocauterului i unitii de control a video-camerei.
Monitorul va fi amplasat n aa fel nct perpendiculara ridicat de pe ecran s centreze
privirea operatorului, trecnd prin dreptul zonei de proiecie tegumentar a colecistului. Cu
alte cuvinte, centrul ecranului monitorului, colecistul i ochii chirurgului trebuie s se afle pe
aceeai direcie.
Uneori, mai mult din obinuit dect dintr-o necesitate obiectiv se utilizeaz dou
monitoare video astfel nct operatorul principal i asistentul su s poat urmri imaginile
separat. Avantajul invocat este acela al comoditii de vizualizare pentru fiecare din membrii
echipei operatorii.
Urmnd firul acestor principii generale se poate observa c poziia monitorului i a
celorlalte componente ale liniei video este n vecintatea umrului drept al pacientului, lateral
de aparatura anestezic. Aparatul de irigaie-aspiraie, pentru o mai bun manevrabilitate a
canulei, este preferabil s fie amplasat ct mai aproape de operator, dac se poate, n
spatele acestuia. Masa cu instrumente laparoscopice va fi plasat imediat n stnga
chirurgului. n acest fel, toate echipamentele specifice coelioscopiei sunt dispuse n cmpul
vizual al operatorului i al ajutoarelor sale, cablurile i racordurile permit o manevrare uoar
a instrumentelor de lucru, accesul la masa de instrumente este facil i comod.
Poziia pacientului
Iniial, n vederea intubaiei oro-traheale, pacientul este aezat pe masa de operaie
n decubit dorsal. Regiunea toraco-dorsal va fi moderat proiectat anterior prin interpunerea
ntre masa de operaie i spatele bolnavului a unui dispozitiv special confecionat n acest
58
scop, de forma unei perne dispus transversal. Membrele inferioare ale pacientului vor
rmne alipite sau vor fi deprtate ntr-o abducie de circa 60, n funcie de modul de
dispunere al echipei operatorii. Mijloacele de susinere ale bolnavului trebuie s permit n
cursul interveniei o nclinare a sa de pn la 20 n poziie anti - Trendelenburg i 30 lateral
stnga, fr riscul alunecrii sale de pe masa de operaie. Aceast poziie mai aparte este de
cele mai multe ori necesar pentru a degaja ct se poate spaiul subhepatic de epiploon,
anse subiri, colon.
Placa - pacient se fixeaz ferm pe faa posterioar a uneia dintre coapse, dup ce
materialul textil ce o acoper a fost mbibat cu ser fiziologic (atenie, nu cu ap obinuit,
deoarece nu are o conductivitate electric suficient).
Dispunerea echipei operatorii
Este dificil de apreciat care dintre multiplele modaliti de dispunere a echipei
operatorii este mai ndreptit s fie acreditat cu calificativul de poziie "standard" pentru
colecistectomia laparoscopic.
Operatorul principal, n majoritatea variantelor, se va dispune pe flancul stng al
pacientului. Ajutorul se plaseaz vis-a vis de operator, iar cameramanul se afl ntre primii
doi, imediat la stnga operatorului sau ntre picioarele pacientului. n rare cazuri, se d
preferin unei poziii mai aparte, n care chirurgul este plasat ntre membrele inferioare ale
pacientului, aflate n abducie.
Pregtirea pacientului
Pregtirea preoperatorie a pacientului ce urmeaz s suporte o colecistectomie
laparoscopic este n anumite limite asemntoare cu cea premergtoare unei intervenii
chirurgicale clasice. Exist ns unele deosebiri importante care trebuie subliniate :
Se va da o atenie suplimentar evacurii eficiente a tubului digestiv prin clisme

repetate n ajunul i n dimineaa operaiei sau prin administrare de purgative de tipul
Fortrans. Un colon destins de materii fecale i gaze poate "bara" complet accesul
vizual spre spaiul subhepatic, indiferent ct de mult ar fi nclinat pacientul.
Pregtirea cmpului operator presupune ca i n varianta interveniei clasice,

ndeprtarea pilozitii i aseptizarea ntregii regiuni a peretelui abdominal anterolateral, de la linia bi-mamelonar i pn la rdcina coapselor. Toaleta cicatricii
ombilicale va fi fcut minuios, prin badijonri repetate cu betadin i depolisarea
complet, pentru a nu reprezenta o surs de infecie ulterioar a breei ce va fi
practicat la acest nivel.
Plasarea unei sonde urinare a fost preconizat la nceputurile chirurgiei laparoscopice

cu scopul declarat de a diminua riscul puncionrii vezicii urinare cu acul Verres.
59
Practica a artat c acest pericol nu exist dac introducerea acului se face n locul,
directa i n maniera corect. Firete, indicaia plasrii unei sonde Foley poate fi dat
ori de cte ori medicul anestezist intenioneaz din anumite motive s monitorizeze
diureza pacientului n cursul interveniei i n postoperator.
O sond nazo-gastric se introduce de rutin imediat dup intubarea pacientului.

Poziia sa i eficiena golirii stomacului vor fi controlate chiar la nceputul interveniei,
n timpul inspeciei generale a cavitii peritoneale. Zona antro-bulbar trebuie s fie
bine evacuat pentru a ctiga o bun vizibilitate asupra colecistului i pediculului
hepatic.
Profilaxia de rutin cu antibiotice este o msur adoptat de majoritatea chirurgilor

laparoscopiti i const de obicei ntr-o priz unic administrat cu 15 -30 minute
naintea induciei anestezice. n prezent se d preferin urmtoarelor combinaii :
Cefalosporin de generaia II a + Gentamicin
Unasyn (Ampicilina + Sulbactam)
Augmentin (Amoxicilin + Acid clavulanic)
In serviciile care dispun de aparatura adecvat, se aplic un sistem pneumatic de

compresie intermitent la nivelul membrelor inferioare ale pacientului, de la rdcina
coapsei pn la glezn. Prin umflarea i dezumflarea sa automat la anumite
intervale de timp, permite meninerea unei viteze de circulaie a sngelui venos ct
mai apropiat de valorile normale, diminund astfel staza venoas i reducnd riscul
de tromboflebi gambier postoperatorie.
Profilaxia
tromboflebitei
profunde
presupune
administrarea
perioperatorie
heparinelor cu greutate molecular mic, de tipul Clexane, Fraxiparine, Calciparine.

Timpii operatori propriu-zii
1. Realizarea pneumoperitoneului
ntr-un prim timp, se efectueaz o mic incizie tegumentar de 0,5 cm, transversal,
n pliul ombilical superior anterior reperat i pus n tensiune prin dou pense de traciune
(Kocher). Acul Verres este introdus perpendicular, progresiv, cutnd s se sesizeze
momentul n care acesta traverseaz aponevroza i peritoneul parietal. Trecerea de aceste
dou obstacole este semnalat de cte un recul al mandrenului, "scpat" de rezistena
imprimat de cele dou structuri. nainte de a ncepe pocedura propriu-zis de insuflaie,
trebuie cercetat corectitudinea introducerii acului Verres n spaiul liber peritoneal. Exist
mai multe maniere de a controla acest aspect, fiecare dintre ele cu un coeficient de eroare
(n plus sau n minus). De aceea, este recomandabil de a se efectua mai multe teste, pentru
a diminua riscul insuflrii unui organ cavitar (anse, colon, stomac) sau de a insufla spaiul
properitoneal.
60
a)
Manevra Hiss - tracionarea la vertical a penselor tractoare creeaz o presiune

negativ n cavitatea peritoneal. n acest moment se poate auzi zgomotul discret
tcut de aerul ce ptrunde prin acul Verres n abdomen.
b)
Testul picturii - instilarea de ser fiziologic n acul Verres urmat de ridicarea peretelui
abdominal, trebuie s fie urmat de aspirarea lichidului de ctre aceeai presiune
negativ.
c)
Libera manevrabilitate a vrfului acului Verres n interiorul cavitii peritoneale, n

toate direciile.
d)
Conectarea acului Verres la insuflatorul aflat n poziie de "stand-by", va arta o

valoare negativ a presiunii intraabdominale, de - 1 sau chiar -2 mm Hg n momentul
tracionrii la zenit a penselor Koher.
e)
Dup insuflarea primului litru de bioxid de carbon, hipersonoritatea timpanic i

distensia abdominal trebuie s fie uniform instalate, iar matitatea hepatic disprut.
f)
n condiii standard, creterea valorilor presiunii intraabdominale se face ntr-un

anumit ritm i anumit corelaie ntre nivelul pneumoperitoneului i volumul de CO2
insuflat (Tabelul 6.1.).
Tabelul 6.1.
VOLUM CO2 UTILIZAT
PRESIUNE INTRAPERITONEAL
1 litru
2 - 4 mm Hs
2 litri
5 - 6 mm Hg
3 litri
7 - 8 mm Hg
4 litri
10 - 12mmHg
Dup insuflarea primului litru de CO 2 la un debit redus, de circa 0,5 - 1 litru pe minut
i verificarea corectitudinii de inducere a pneumoperitoneului, se trece la completarea
insuflaiei pn la 10 - 12 mm Hg, utiliznd un debit mai mare, de obicei limitat de calibrul
acului Verres la 2-3 litri pe minut.
Dac manevrele de insuflare cu acul Verres nu izbutesc sau introducerea sa este
riscant din cauza posibilelor aderene dup operaii din antecedente, o msur de precauie
este adoptarea metodei Hassen. Aceasta presupune introducerea de la nceput, a unui trocar
de construcie special, dup deschiderea la vederea a cavitii peritoneale. n acest fel se
elimin pericolul lezrii unor organe aderente la peretele abdominal.
2. Introducerea trocarelor
Primul trocar introdus este de obicei cel ombilical, destinat telescopului. n acest
scop, mica incizie precticat iniial pentru acul Verres va fi lrgit pn la un cm. Pensele
Kocher de susinere vor fi plasate la marginile laterale precum i la marginea inferioar a
61
inciziei. Dac una din pense cedeaz, rolul ei este preluat de cea de-a treia. n acest fel nu
mai exist pericolul penetrrii violente a trocarului spre planul posterior al abdomenului.
Introducerea primului trocar este "oarb" , lipsit de controlul video intraabdominal. De aceea
acest moment se desfoar cu maxim pruden, avansnd progresiv prin structurile
musculo-aponevrotice. Depirea peritoneului i ptrunderea n cavitatea abdominal este
anunat de deplasarea uoar a trocarului care "scap" de rezistena parietal i de
zgomotul aerului ce iese prin orificii speciale dispuse pe flancurile trocarului.
Dup acest moment, insuflatorul va fi conectat la trocar prin intermediul tubului de
legtur iar debitul de insuflaie va fi reglat la aproximativ 8-12 litri pe minut.
Este timpul pentru ca telescopul s fie introdus n cavitatea abdominal i efectuat o
minuioas inspecie, ce trebuie s controleze n ordine: spaiile suprahepatice, loja splenic,
flancurile, zona centroabdominal, precum i pelvisul. Pot fi surprinse procese patologice
benigne sau maligne intraabdominale care au scpat diagnosticului preoperator. Se verific
vizual dac la introducerea acului Verres sau a primului trocar nu au survenit injurii ale
organelor intraabdominale, sau o sngerare parietal.
Plasarea celorlalte trocare se va efectua sub controlul vederii, asistat de telescopul
deja introdus.
Cele mai multe coli de chirurgie laparoscopic recomand utilizarea a dou trocare
de 5-6 cm diametru poziionate subhepatic, unul pe linia medioclavicular, iar altul pe linia
axilar anterioar. Direcia de ptrundere a lor va fi focalizat spre colecistul aflat permanent
n cmpul vizual al telescopului. Poziiile lor se adapteaz la fiecare pacient n parte n
funcie de constituia sa, de dispoziia anatomic a rebordului costal, de poziia topografic a
ficatului i dimensiunile acestuia, de poziia relativ a colecistului fa de linia median.
Cel de-al patrulea trocar, de 10-11 mm diametru va fi plasat n epigastru pe linia
median i va fi orientat pentru a ptrunde n cavitatea abdominal imediat la dreapta
ligamentului rotund.
3. Expunerea spaiului subhepatic i etalarea veziculei biliare
Acest timp este considerabil uurat de poziionarea pacientului n anti-Trendelenburg
de circa 20, i rotat spre decubit lateral stnga cu circa 30. n acest fel, organele
intraabdominale (n special epiploonul, colonul, ansele intestinale) au tendina de a se
deplasa gravitaional spre pelvis, elibernd cel puin parial accesul spre zona de interes.
Cu o pens autostatic introdus prin trocarul lateral de 5 mm, se prinde ferm fundul
colecistului care se trage n sus i cranial, etalnd faa visceral a ficatului i vezicula biliar.
Se introduc n continuare i celelalte dou pense: prin orificiul suhepatic medial pensa de
prehensiune a infundibulului, prin trocarul epigastric pensa disectoare tip Maryland.
62
Figura nr. 6.6. Colecistectomia calsic i laparoscopic pentru litiaza vezicular.

(catalog.nucleusinc.com)
Dac este necesar, se continu cu secionarea aderenelor dintre colecist i stomac,

colon, duoden, epiploon, n scopul refacerii raporturilor anatomice normale. Pentru aceasta
poate fi utilizat foarfec de disecie sau electrocauterul n funcie de condiiile existente la
fiecare pacient n parte.
n acest moment poate fi efectuat o evaluare preliminar a condiiilor anatomolezionale n care se va desfura colecistectomia laparoscopic. Etalarea i vizualizarea
convenabil a planului pediculului hepatic se realizeaz prin tracionarea blnd n sens
caudal a duodenului I.
4. Disecia elementelor pediculului colecistic
Colecistul ridicat cranial prin prehensiune asupra fundusului i tracionat moderat spre
dreapta de la nivelul infundibulului, este considerat de majoritatea chirurgilor ca fiind poziia
standard, n scopul unei corecte disecii. n acest fel se expune cel mai bine triunghiul lui Calot
avnd n acelai timp i o bun perspectiv asupra planului pediculului hepatic ce trebuie s
rmn permanent n cmpul vizual al operatorului. Orice gest de disecie, cauterizare, clipare
63
sau secionare va fi raportat sistematic la poziia elementelor pedicului hepatic. Pe toat durata
diseciei regiunii infundibulare, a cisticului i a arterei cistice, nu trebuie uitat niciodat c axa
de proiecie a cii biliare principale este angulat prin traciunea lateral asupra infundibulului
colecistic. De aceea, disecia va ncepe ntotdeauna de la rasul colecistului, n strict
vecintate cu peretele infundibular. Numai dup identificarea cu certitudine a jonciunii dintre
cistic i coletul infundibular vor putea fi aplicate clipurile pe duetul cistic (de obicei trei la
numr). Orice dubiu cu privire la directa i nemijlocita continuitate dintre duetul cistic i
infundibul face prohibitiv aplicarea clipurilor i oblig la gesturi suplimentare de clarificare a
anatomiei topografice locale (inclusiv colangiografie intraoperatorie).
Dup ce ductul cistic a fost disecat, clipat i secionat, urmeaz etapa identificrii
arterei cistice sau a ramurilor sale de bifurcaie n interiorul triunghiului Calot. Disecia
structurilor aflate la acest nivel trebuie efectuat cu mare atenie. Orice sngerare, chiar
modest ca intensitate, diminua substanial acurateea identificrii elementelor biliovasculare. Cliparea i mai apoi electrocauterizarea arterei cistice (sau a ramurilor acesteia)
ncheie timpul considerat cel mai delicat, mai expus pericolelor i accidentelor din cursul
colecistectomiei laparoscopice. Nu trebuie uitat ns c pot exista surse vasculare importante
suplimentare ce abordeaz colecistului n zone considerate ca avnd un "risc vascular"
redus: versantul drept al triunghiului Calot, retroinfundibular i chiar mai sus, pe versantul
stng al poriunii corporeofundice a colecistului.
5. Decolarea veziculei biliare
In marea majoritate a cazurilor, acest timp este efectuat cu ajutorul electrocauterului
i doar rareori sunt utilizate, cu importan secundar, foarfec de disecie sau pensele
disectoare. Decolarea retrograd a veziculei biliare decurge ntr-o manier foarte
asemntoare cu aceea din colecistectomia clasic cu deosebirea c n maniera
laparoscopic hemostaza este obinut exclusiv prin electrocoagulare. In rarele cazuri n
care n cursul decolrii colecistului se izoleaz un trunchi vascular important, acesta va fi
clipat i abia apoi electrocauterizat.
6. Controlul hemostazei
Cu foseta colecistic etalat, se practic o toalet riguroas pentru ndeprtarea
cheagurilor, surprinderea oricror surse de sngerare ct de mici, arteriolare, capilare sau de
origine venoas. Completarea hemostazei va fi efectuat prin aplicri repetate la acele nivele
a spatulei Berci.
7. Toaleta peritoneal
Lavajul abundent al spaiului subhepatic permite aspirarea sngelui, a cheagurilor,
eventual a bilei deversate prin deschiderea accidental a colecistului n timpul manevrelor de
64
decolare. Se continu cu aceleai gesturi i pentru spaiul interhepatodiafragmatic, dup ce

pacientul a fost reaezat orizontal pe masa de operaie. n acest fel fluidele patologice sau de
lavaj acumulate decliv n pelvis se pot deplasa spre spaiile perihepatice de unde pot fi
eficient aspirate. Este deosebit de util pstrarea unei evidene stricte a volumelor de lichide
utilizate pentru lavaj i a celor aspirate pn la terminarea interveniei. Altfel, o bun parte din
ele rmn n cavitatea peritoneal, fiind o surs de infecie, abcese, parez intestinal
postoperatorie prelungit, greuri i vrsturi repetate.
8. Extragerea veziculei biliare
Presupune ntr-un prim timp golirea veziculei biliare de coninutul su (bil, calculi,
depozit semisolid biliar) prin exteriorizarea transparietal a infundibulului colecistic. n cazul
n care calculii sunt prea mari (peste 1,5 cm) i nu pot fi triturai cu pensa Dejardins sau
colecistul este voluminos, se impune lrgirea breei parietale. n caz contrar, ncercrile de a
extrage forat un colecist care evident este prea mare fa de orificiul lsat de trocar, se va
solda invariabil cu ruperea veziculei, contaminarea traiectului parietal cu bil i ceea ce este
mai grav, pierderea calculilor n cavitatea peritoneal. Intervenia se va prelungi nejustificat,
manevrele de recuperare a calculilor sunt anevioase, exist riscul ca nu toi calculii s fie
identificai, i o parte s rmn n cavitatea abdominal, surs a unor ulterioare suferine
foarte greu de diagnostic dac nu este cunoscut acest incident al interveniei laparoscopice.
Sunt citate de asemenea i situaii n care calculi "scpai" la extragerea colecistului nu au
mai putut fi gsii, fiind necesar laparotomizarea pacientului pentru a rezolva accidentul.
Cea mai utilizat bre pentru ndeprtarea veziculei biliare este cea ombilical, probabil
datorit uurinei cu care brea poate fi suturat chiar dac a fost nevoie s fie lrgit.
9. Drenajul subhepatic
n primii ani de la introducerea colecistectomiei laparoscopice, importana acordat
drenajului subhepatic a sczut simitor, fiind aplicat n doar 25% din cazuri. Cu timpul ns,
au fost raportate tot mai multe observaii n care complicaii postoperatorii ar fi putut fi
decelate mai precoce sau ar fi beneficiat terapeutic de prezena unui drenaj subhepatic. De
aceea, n ultimii ani sunt tot din ce n ce mai muli laparoscopiti care dreneaz aproape de
principiu toate colecistectomiile laparoscopice. n situaiile cu evoluie normal, tubul este
extras dup 24 - 36 de ore, timp n care a evacuat eficient resturi ale lichidului de lavaj,
snge, cheaguri.
10. Extragerea trocarelor
Una cte una, pensele se vor retrage sub controlul video, dup care vor urma
trocarele. Orificiile interne ale breelor parietale vor fi cercetate pentru a surprinde o
eventual sngerare care s reclame gesturi suplimentare de hemostaz. Dup extragerea
65
tuturor instrumentelor i trocarelor de lucru, se retrage telescopul. Canula care a servit la

introducerea acestuia din urm, va fi retras abia dup ce gazul din cavitatea abdominal a
fost eficient evacuat prin trompeta sa meninut deschis timp de aproximativ un minut. n
final, opional, se poate infiltra stratigrafic fiecare dintre bree cu cte 10 ml dintr-o soluie de
marcain 0,5 %. Acest gest este considerat ca fiind important pentru reducerea durerii
postoperatorii la nivelul inciziilor.
11. Sutura breelor parietale
La breele rezultate n urma introducerii trocarelor de 10 sau 11 mm diametru vor fi
suturate separat att planul aponevrotic ct i cel tegumentar cu fire neresorbabile. Firete,
dac pentru extragerea colecistului a fost necesar lrgirea uneia dintre bree, aceasta va fi
nchis cu dou, trei sau chiar mai multe fire. Orificiile produse de trocarele de 5 mm nu
necesit dect sutura tegumentar cu un singur fir.
6.2. PARTICULARITI ALE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE N

COLECISTITA ACUT
(Fitzgibons RJ, 1993; Grigoriu M., 1999; Lujan J.A., 1995; Havez B., 1998; Cuschieri
A, 1991, 1993)
Se consider n prezent c efectuarea colecistectomiei pe cale laparoscopic la
pacienii cu colecistit acut constituie o procedur ce i-a demonstrat n totalitate valabilitatea.
Pacienii pot beneficia de avantajele nete ale chirurgiei coelioscopice, fr ca prin aceasta s
fie expui unor rate crescute de morbiditate sau mortalitate. Firete, ponderea conversiilor la
intervenie clasic este mai crescut, direct proporional cu dificultile tehnice ntmpinate i
cu experiena operatorului, ajungnd la valori medii de 10 -15%.
Intervalul scurs de la debutul episodului de colecistit acut i pn la momentul
operaiei este preferabil s fie ct mai redus. De aceea intervenia trebuie practicat imediat
ce diagnosticul a fost stabilit. S-a constatat n acest sens c, la pacienii operai la mai puin
de trei zile de le debut, rata de conversie la operaie clasic este n medie de sub 25%, n
timp ce ntrzierea operaiei peste 96 de ore duce la un procent de conversie de circa 50%.
Aceste date sunt n direct corelaie cu formele anatomoclinice de colecistit acut
operate. Astfel, dac n faa colecistitei acute necomplicate (cataral, hidrops, purulent) se
recurge la intervenie clasic n 15 -17% din cazuri, pentru formele distructive (gangrenoase,
plastronate, abcedate) renunarea la intervenia coelioscopic se constat n unul din dou
cazuri.
Puncia colecistului se recomand a fi efectuat sistematic pentru a evacua ct mai
mult din coninutul purulent i pentru a permite o prehensiune convenabil asupra fundusului
66
veziculei biliare.
Deschiderea accidental a colecistului trebuie s fie urmat imediat de o toalet
riguroas a spaiilor subhepatic i suprahepatic n scopul limitrii la maximum a diseminrii
intraperitoneale a sepsisului.
Colangiografia intraoperatorie pare s fie mai important n cazul colecistitei acute
dect pentru formele simple, necomplicate de litiaz vezicular. Dificultile de orientare i de
identificare a diferitelor structuri anatomice o reclam cu att mai mult n scopul evitrii
leziunilor de cale biliar principal. Uneori ns, colangiografia nu este posibil din cauza
obstrurii lumenului cistic de ctre procesul inflamator-septic.
Reacia inflamatorie pericolecistic ce se dezvolt n cadrul unui proces de colecistit
acut afecteaz cu predilecie esutul conjunctiv din foseta hepatic a veziculei biliare.
Neovascularizaia ce ia astfel natere, precum i modificrile de fibroz, s reprezinte un
impediment major n identificarea i meninerea unui plan de clivaj corect n cursul
colecistectomiei. Din aceste cauze, disecia se realizeaz adeseori "la rasul" parenchimului
hepatic i inevitabil se produc sngerri difuze uneori dificil de controlat prin electrocauterizare.
n plus, prin necrozele de parenchim hepatic rezultate se creeaz pericolul leziunii unor
canalicule biliare superficiale i implicit a apariiei unei biliragii postoperatorii.
Peliculele de fibrin, de tipul "Tachocomb", utilizate pe scar larg n chirurgia clasic
pentru a stopa sngerarea difuz i biliragia dup rezeciile hepatice sunt n prezent folosite
n acelai scop cu rezultate deosebit de bune i n colecistectomia laparoscopic.
Extragerea colecistului reclam de obicei anumite manevre oarecum specifice:
lrgirea breei parietale pentru a o adapta dimensiunilor mrite ale piesei, plasarea acesteia
ntr-un scule de plastic pentru a evita contaminarea septic a traiectului parietal i
pierderea calculilor dac peretele friabil al colecistului se rupe.
67
c
Figura nr. 6.7. a, b, c. Colecistectomia laparoscopic n circumstane speciale (Duca S., 2000)
Figura nr. 6.8. Disecia triunghiului Calot. (Duca S., 2000)
68
Figura nr. 6.9. Clipare sesiune cistic. (Duca S., 2000)
Figura nr. 6.10. Cliparea arterei cistice. (Duca S., 2000)
Figura nr. 6.11. Calcul inclavat n ductul cistic. (Duca S., 2000)
69
6.3. COLECISTITA SCLERO-ATROFIC constituie o entitate anatomo-clinic ce

reprezint att n chirurgia clasic ct i n chirurgia laparoscopic unul dintre cele mai
dificile teste de maturitate operatorie n sfera biliar.
Enumerm doar principalele probleme ridicate de colecistita sclero-atrofic :
Dificulti mari de prehensiune a colecistului, utiliznd chiar i pensele speciale

cu dini, autostatice.
Manevrarea i etalarea zonei infundibulare sunt precare din aceleai motive.
Triunghiul Calot prezint importante remanieri fibro-conjunctive ce modific raporturile

anatomice locale; duetul cistic este ngroat ca urmare a procesului de pericisticit i
adeseori este scurtat; artera este frecvent intim aderent la peretele canalului cistic.
Lumenul duetului cistic este uneori mai larg ridicnd suspiciunea unui pasaj
microlitiazic spre calea biliar principal. n aceste condiii, explorarea radiologic
i/sau endoscopic a acesteia din urm devine o necesitate.
Absena planului de clivaj n foseta colecistic, cu risc de sngerare prin "rtcire" n

parenchimul hepatic, de deschidere a veziculei, deversare a calculilor i bilei.
Ca i colecistita acut, colecistita sclero-atrofic reprezint n continuare pentru muli
autori o contraindicaie relativ pentru colecistectomia laparoscopic, gradul III sau IV de

dificultate, abordabil doar de chirurgi cu mare experien n interveniile coelioscopice.
70
Capitolul 7
INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII
I. Accidente survenite n cursul realizrii pneumoperitoneului

Insuflaia cu acul Verres a unei anse intestinale, mai rar a colonului transvers,
constituie un accident posibil n special dac pacientul a mai prezentat intervenii chirurgicale
abdominale n antecedente. Situaia se poate recunoate imediat datorit aspiraiei de
coninut intestinal prin acul Verres. Prezena cicatricilor postoperatorii n imediata vecintate
a pliului ombilical oblig la schimbarea locului de inserie a acului Verres, cel mai adesea n
hipocondrul drept sau stng.
n timpul insuflaiei, se observ o neconcordan ntre volumul de bioxid de carbon
introdus i valorile pneumoperitoneului care cresc mult prea repede. Imediat ce
pneumoperitoneul a fost realizat, se va efectua un control atent al ansei lezate. n general,
nu sunt necesare gesturi chirurgicale deosebite, dar pacientul trebuie urmrit clinic i
paraclinic n urmtoarele 5-6 zile. Un drenaj decliv, de preferin la nivelul fundului de sac
Douglas, este ntotdeauna un gest de precauie binevenit n aceste situaii.
Excepional de rar au fost raportate cazuri de lezare a vaselor mari abdominale
(vena cav inferioar, aorta, vasele mezenterice), prin necunoaterea principiilor elementare
ale tehnicii laparoscopice. Asemenea accidente sunt deosebit de grave, cu risc vital imediat
dac nu se intervine clasic de maxim urgen pentru oprirea sngerrii.
II. Accidente survenite n cursul introducerii trocarelor (Azurin DJ, 1995;
Voiculescu S., 2000)
Introducerea primului trocar este susceptibil de a produce leziuni ale anselor
intestinale dac acestea sunt aderente la peritoneul parietal anterior n urma unor operaii
anterioare. n acest caz, atitudinea este dictat de severitatea accidentului. De cele mai
multe ori, datorit dilacerrii peretelui intestinal, este necesar conversia interveniei la
chirurgie deschis, efectuarea enterectomiei segmentare, toaleta i drenajul multiplu al
cavitii peritoneale. n acelai timp va fi efectuat i colecistectomia prin procedur clasic.
Accidentul poate fi prevenit dac primul trocar se introduce n manier "Hassen", la
vedere.
Leziuni ale viscerelor intraabdominale sunt posibile i pe parcursul introducerii
celorlalte trocare, chiar dac acestea se insera sub control video. Insuficienta dozare a
efortului de apsare pe planul tegumentar, n asociere cu laxitatea structurilor musculo-
71
aponevrotice parietale, constituie factori predispozani pentru "scparea" trocarului spre

profunzime n momentul trecerii de rezistena peritoneal.
Sngerarea la nivelul locului de inserie al trocarelor laterale este posibil dac
nu se controleaz dispoziia vaselor parietale prin transiluminaie cu ajutorul telescopului.
Incidentul este mai sever dac, n urma alegerii greite a locului de implantare a trocarelor,
se lezeaz trunchiul sau ramurile arterei epigastrice. n acest caz, hemostaza va Ii controlat
prin sutura n plan total musculo-aponevrotic cu fir trecut intraperitoneal.
III.
Accidente survenite n cursul colecistectomiei (Asbun H.S., 1993; Bauer
TW, 1998; Dragomirescu C., 2004; Ferguson CH, 1992; Latery S., 1997; Roy A.F., 1999)
Leziunile de cale biliar principal.
Principalele mecanisme de lezare a cii biliare principale sunt reprezentate de :
Escare produse prin electrocoagulare de vecintate
Stenoz prin plasare incorect a clipurilor pe bontul cistic
Confundarea hepaticului comun sau a coledocului cu duetul cistic
Analiza naturii leziunilor pediculare arat c n peste 50 % din cazuri este vorba de
confundarea canalului hepatic drept cu duetul cistic. Reprezint aa-numita leziune clasic
sau "classic type injury" din literatura anglo-saxon, n care n afar de cliparea total a
hepaticului, are loc i o pierdere de substan prin rezecia unei pri din acesta.
Leziunile produse prin arsur sunt de asemenea frecvente. Ele pot fi produse direct
ca urmare a diseciei intempestive cu electrocauterul a duetului cistic n sens distal pn n
imediata vecintate a planului pedicular, la "rasul " hepatocoledocului. Alteori, se pot
constitui necroze prin difuziune n urma coagulrilor excesive din triunghiul Calot pentru a
stpni o surs de sngerare moderat, dar persistent. (Alsebayel M.I., 1993)
Principalii factori favorizani pentru leziunile de cale biliar principal ar putea fi
sistematizai astfel :
Burs Hartman
Pediculit hepatic
Lipomatoz
Lipsa de experien
Anatomia local neclar
Colecistita acut
Colecistita scleroatrofic
Canalul cistic scurt
Anomalii de anatomie topografic a cilor biliare extrahepatice
Convergen joas a celor dou canale hepatice
Canal cistic deschis n hepaticul drept
72
Canale accesorii veziculo-hepatice tip Luschka
Diagnosticul leziunilor pediculare poate fi precizat n momentul traumatismului, prin

constatarea unei scurgeri anormale de bil n cmpul operator, sau prin examinarea
colecistului la sfritul interveniei. Mai ales dac nu s-a efectuat o colangiografie
intraoperatorie, exist posibilitatea ca leziunea de cale biliar principal s treac
neobservat pe moment , urmnd s se desconspire la dou - trei zile postoperator prin icter
mecanic, peritonit biliar, sau mai discret prin meteorism abdominal, persistena ileusului
postoperator, dureri n hipocondrul drept, subfebr, subicter. Explorrile paraclinice confirm
suspiciunea clinic: teste de colestaz modificate, colangiografia endoscopic retrograd,
echografia, tomografia computerizat i scintigrama hepato-biliar de eliminare sunt n
msur s confirme existena leziunii pediculare.
Pentru evitarea leziunilor de cale biliar principal, dou sunt investigaiile
introperatorii care i disput n prezent ntietatea pe parcursul colecistectomiilor dificile:
colangiografia intraoperatorie i ultrasononografia de contact. Ultrasonografia de contact
constituie indicaia de elecie n suspiciunea litiazei bepato-coledociene, diagnostic fa de
care colangiografia, dup unii autori pare mai puin sensibil. Este de asemenea deosebit de
util n precizarea raporturilor arborelui biliar extrahepatic cu vena port i artera hepatic.
(55) Echografia ns poate fi dificil de realizat n anumite condiii, cum ar fi obezitatea
morbid i lipomatoza peritoneal exagerat, procesele de pediculit hepatic ce fac greu de
identificat planul pedicular. Coledocul terminal, retropancreatic, nu poate fi examinat
echografic dac duodenul este plin de gaze. Un alt dezavantaj al ultrasonografiei de contact
este c necesit o aparatur foarte costisitoare. Dei necesit un interval mai mare de timp
dect echografia de contact, investigaia radiologic rmne indispensabil ori de cte ori
anatomia topografic a cilor biliare este incert sau exist suspiciunea unor anomali n
acest sens. Modul de ramificare i dispoziia spaial a cilor biliare extrahepatice sunt fr
ndoial cel mai bine evideniate colangioscopic. Acurateea diagnosticrii litiazei de cale
biliar principal, chiar dac nu se ridic la performanele echografiei de contact, rmne
totui suficient de ridicat pentru ca fluorocolangioscopia perlaparoscopic s rmn
principala metod utilizabil de rutin n controlul introperator al hepatocoledocului.
Din prezentarea succint a indicaiilor i limitelor acestor dou metode se observ c
n demersul lor diagnostic ele nu se exclud una pe cealalt, ci se completeaz reciproc.
Utilizarea lor judicioas i cu discernmnt constituie una din cile eficiente n prevenirea
celor mai importante complicaii ale colecistectomiei laparoscopice: accidentele de cale
biliar principal i litiaza restant de hepatocoledoc.
Interveniile reparatorii a leziunilor intraoperatorii ale cii biliare principale au mai
puine anse de reuit n absena unei colangiografii preoperatorii sau intraoperatorii. Lipsa
informaiilor cu privire la anatomia i aspectul topografic al cilor biliare extrahepatice poate fi
73
cauza unor operaii neadecvate sau chiar duntoare. Una dintre cele mai performante
metode de evaluare a strii arborelui biliar este Iar ndoial colangiogralia endoscopic
retrograd. Refacerea per primam, a continuitii cii biliare secionate complet, prin sutur
cap la cap, este de multe ori sortit eecului (85%). Tot cu anse modeste de reuit este
creditat i nchiderea prin sutur a unui defect parial al hepatocoledocului (50%).
Atunci cnd astfel de intervenii reuesc, riscul de dezvoltare a unei stenoze
secundare este de 25% dup un interval mediu de trei luni. Reintervenia programat, dup
6 - 8 zile de la accidentul de cale biliar recunoscut intralaparoscopic, pare s dea cele mai
bune rezultate (75%) prin efectuarea unei hepatico-jejuno-anastomoze pe ans n Y la
Roux.
Principalii factori responsabili pentru insuccesul interveniilor reparatorii sunt
considerai : incompleta excizie a poriunii necrozate sau devitalizate din peretele cii biliare,
sutura cu material neresorbabil, efectuarea anastomozei n dublu plan, persistena unui focar
septic subhepatic rezidual dup biliragia postoperatorie.
Hemoragia
Dup leziunile de cale biliar principal, constituie al doilea accident ca severitate i
ca pondere ntre cauzele conversiei de necesitate a interveniei laparoscopice la operaie
clasic. Poate surveni, n principiu, n orice timp al inerveniei.
1. Sngerrile n locul de inserie al trocarelor - se opresc de cele mai multe
ori spontan, mai rar fiind necesar hemostaza chirurgical cu fir trecut prin interior.
2. Sngerarea prin depolisarea capsulei Glisson sau lezarea parenchimului
hepatic - sunt incidente posibile n cursul manevrrii intempestive a colecistului n
ncercarea de a gsi o poziie optim de etalare. Electrocauterizarea atent a zonelor de
sngerare cu ajutorul spatulei Berci este de cele mai multe ori suficient. Pentru prevenirea
acestor incidente, manevrarea instrumentelor trebuie efectuat numai sub control video. Nici
un gest nu este permis n afara ariei de vizibilitate a telescopului.
3. Sngerrile prin lezarea trunchiului sau ramurilor arterei cistice. Lezarea
acestor vase produce de regul hemoragii cu debit mare, ce inund rapid spaiul subhepatic,
pteaz telescopul fcnd foarte dificil sau chiar imposibil orice ncercare de vizualizare a
sediului leziunii. n acest caz, singura opiune este conversia de urgen a interveniei pentru
realizarea hemostazei chirurgicale.
n situaia n care vizibilitatea este pstrat, se poate ncerca pensarea la vedere a
captului vasului secionat. Dac sngerarea se oprete, aplicarea unui clip pe bontul
vascular poate rezolva accidentul.
4. Sngerrile aprute n cursul decolrii colecistului din foseta sa hepatic sunt
n general de mic nsemntate i pot fi controlate prin electrocoagulare. Pentru precauie,
74
vasele de calibru mai mare, chiar dac au aspect venos, este bine s fie clipate i abia apoi
secionate cu electrocauterul.
Leziuni ale organelor intraabdominale
Principalele viscere expuse n mod particular sunt duodenul i colonul n cursul
viscerolizei
subhepatice.
Pericolul
cel
mai
mare
este
reprezentat
de
utilizarea
electrocauterului n imediata vecintate a acestor organe. Escarele produse prin cauterizare

se pot exprima tardiv, la 3-4 zile postoperator prin peritonit acut difuz.
Deschiderea accidental a colecistului
Survine n circa 1/3 din cazuri, fr a avea de cele mai multe ori o nsemntate
deosebit. Excepie fac situaiile cnd colecistectomia se practic pentru piocolecistit acut,
iar coninutul septic intravezicular contamineaz puternic spaiul subhepatic i nu numai.
Lavajul aspirativ se impune ca msur imediat pentru stoparea rspndirii bilei infectate.
Cnd brea creat n peretele colecistic rmne de mici dimensiuni, pericolul de
deversare a coninutului litiazic n cavitatea peritoneal rmne sub control. Orificiul poate fi
nchis prin aplicarea la acest nivel a unui clip sau a unui endoloop. Nu acelai lucru se poate
spune i n cazul n care vezicula biliar a fost larg deschis. Manevrele de recuperare a
calculilor pierdui prelungesc substanial durata interveniei, factorul de contaminare septic
devine important, existnd n acelai timp i pericolul de a leza organe intraabdominale n
ncercrile repetate de a "pescui" calculii, mai ales atunci cnd acetia sunt necai n lichidul
de lavaj amestecat cu snge. Cnd calculii sunt numeroi i de talie mai mic, este practic
imposibil de afirmat c au fost toi recuperai. Posibilitatea apariiei n timp, uneori dup ani
de zile, a unor suferine abdominale sau pelvine trebuie avut n vedere n aceste situaii.
Accidente survenite la extragerea colecistului
1. Contaminarea traiectului parietal cu bil deversat din colecist. Impune
lavajul atent al plgii, eventual sutura tegumentar amnat 2-3 zile pentru a preveni o
supuraie parietal.
2. Pierderea calculilor n cavitatea peritoneal n tentativa de a extrage un
colecist prea mare pentru calibrul orificiului tegumentar. Conduce la aceleai consecine
nedorite, menionate mai sus, referitoare la deschiderea accidental a colecistului.
3. Sngerare la nivelul breei parietale n momentul lrgirii sale deliberate. De
obicei hemostaza se asigur prin simpla sutur cu fire separate a orificiului musculoaponevrotic.
4. Remanenta unor fragmente de calculi pe traiectul parietal. Constituie sursa
unor posibile abcese tardive sau supuraii cu caracter cronic.
75
Capitolul 8
COMPLICAII POSTOPERATORII
(Bernard HR, 1993; Cahes SA, 1993; Burlui D., 1982; Brueggemeyer MT, 1997,
Kassassey A., 1997)
COMPLICAII POSTOPERATORII
A.
COMPLICAII IMEDIATE
1. Hemoragia
B.
COMPLICAII PRECOCE
1. Biliragia
2. Peritonita postoperatorie (difuz / localizat)
3. Icterul
4. Supuraii parietale
5. Ocluzie intestinal (tip Richter)
6. Litiaza rezidual a C.B.P.
7. Pancreatita acut
C.
COMPLICAII TARDIVE
1. Puncte de eventraie
2. Stenoze tardive ale C.B.P.
3. Induse de calculi pierdui n cav. peritoneal
4. Sindrom postcolecistectomie
5. Hemobilie
6. Diseminare neoplazic la orificiile parietale
D.
COMPLICAII GENERALE
1. Tromboflebita membrelor pelvine

2. Embolia pulmonar
3. Complicaii cardiace
4. Complicaii pulmonare
8.1. COMPLICAII IMEDIATE

1. HEMORAGIA
Reprezint principala complicaie ce poate surveni n primele minute sau ore dup
terminarea interveniei laparoscopice, constituind n acelai timp i cauza dominant a
reinterveniilor precoce postoperator.
n cursul operaiei laparoscopice, sursele vasculare sunt tratate diferit, dup calibrul
lor : trunchiul sau ramurile arterei cistice sunt clipate, venele i alte vase de calibru mic sunt
electrocauterizate.
Hemoragia poate proveni cel mai frecvent din deraparea clipului aplicat pe bontul
unui ram arterial important: cel al arterei cistice sau al uneia dintre ramurile sale de bifurcaie,
76
ca urmare a aplicrii defectuoase a clipului, a manevrelor de lavaj subhepatic, a plasrii

incorecte a tubului de dren. Mai rar, sngerarea provine din surse venoase aflate n aria
triunghiului Calot sau n foseta hepatic a colecistului, la care electrocauterizarea a produs o
coagulare insuficient n rumenul vasului. n timpul operaiei, datorit presiunii de 10-12 mm
Hg, hemostaza este controlat, dar, dup exuflare, exist pericolul relurii sngerrii.
Intensitatea sngerrii este cea care dicteaz conduita terapeutic: n cazul unei
hemoragii abundente devine necesar reintervenia de urgen (clasic sau laparoscopic),
pentru hemostaza chirurgical. Dac sngerarea este de mic importan iar rezultatul
const ntr-un hematom subhepatic dezvoltat treptat, poate fi luat n discuie posibilitatea de
a evacua colecia hematic prin drenaj percutan ghidat echografic.
8.2. COMPLICAII PRECOCE

(Asbun HJ, 1993; Buanes T., 1996)
1. BILIRAGIA
Aceast complicaie postoperatorie este suspectat ori de cte ori pacientul prezint
n primele 36 ore anumite simptome: dureri abdominale centrate n hipocondrul drept i fosa
iliac, subicter, greuri i vrsturi persistente. Diagnosticul este evident dac se
exteriorizeaz bil pe tubul de dren, n cazul n care intervenia a inclus la sfritul ei i un
drenaj subhepatic.
Dintre investigaiile de mare acuratee pentru diagnosticul biliragiei postoperatorii pe
primul plan se situeaz ultrasonografia i scintigrama hepatobiliar de eliminare, utiliznd
acid diisopropil-iminodiacetic (DISIDA). Cea de-a doua este singura explorare care stabilete
cu exactitate natura biliar a revrsatului subhepatic.
O alt metod de mare utilitate este colangiopancreatografia endoscopic retrograd
ce permite i determinarea cu mare exactitate a sediului biliragiei, existena eventual i a
altor leziuni concomitente a cii biliare principale, calculi restani, etc. Odat stabilit un bilan
lezional complet, n aceeai edin se poate aplica i un tratament adecvat:
papilosfincterotomie, drenaj naso-biliar, plasare de stent.
a. Biliragia pe bontul cistic sau pe un duct aberant Luschka - Cauza o constituie
n majoritatea cazurilor deraparea clipurilor de pe un cistic prea larg, nchiderea defectuoas
cu endo-loop, deplasarea clipurilor n cursul lavajului aspirativ. n cazul ductelor aberante
Luschka, cauza este reprezentat de confuzia acestora cu ramuri vasculare. Tentativa de
coagulare a presupuselor vase este evident ineficient pentru controlul bilistazei. Deperdiia
de bil are de obicei un debit moderat, de 100-300 ml, ce diminueaz odat cu reluarea
tranzitului intestinal. O parte din cazuri se rezolv spontan, biliragia de pe tubul de dren
ncetnd dup 7-8 zile, alteori este ns nevoie de un tratament specific. Una dintre
modalitile terapeutice este drenajul subhepatic al revrsatului biliar, n cazul c acesta nu a
77
fost instituit la sfritul colecistectomiei. Dac nu, acesta poate fi realizat percutan sub ghidaj
echografic. Apoi se practic sfincterotomia endoscopic urmat de plasarea n aceeai
edin a unui drenaj naso-biliar. Aceast metod permite un control riguros al drenajului
biliar i posibilitatea repetrii colangiografiei fr a fi necesare alte proceduri endoscopice. n
general, s-a constatat c dublarea la un moment dat a debitului drenajului biliar coincide cu
nchiderea soluiei de continuitate cistic, de obicei dup aproximativ cinci zile. Se poate
determina precis momentul ncetrii biliragiei (prin control colangiografic), dup care se
poate suprima drenajul naso-biliar fr a mai fi necesare controale endoscopice ulterioare.
O alt modalitate de a rezolva endoscopic biliragia o constituie efectuarea
papilosfincterotomiei urmat n aceeai edin de plasarea unui stent n calea biliar
principal care s depeasc n amonte sediul biliragiei. Acest stent dup experiena mai
multor autori este preferabil s fie lsat pe loc timp de trei luni. ncetarea biliragiei se produce
de obicei dup scurt timp, uneori dup numai 48-72 de ore. Ca dezavantaj se menioneaz
necesitatea unor proceduri endoscopice repetate pentru controlul cii biliare principale i al
biliragiei. n general se consider c aceast metod este aplicabil n primul rnd n cazul
plgilor tangeniale ale cii biliare principale i mai puin biliragiei de cauz cistic.
Utilizarea sistematic a drenajului subhepatic este considerat de majoritatea
autorilor ca fiind o msur de prevedere necesar pentru a obiectiva precoce o sngerare
sau biliragie postoperatorie fr a mai fi nevoie de efectuarea unor investigaii costisitoare i
consumatoare de timp aa cum este spre exemplu scintigrama hepatobiliar de eliminare. n
plus, n acest fel, drenajul eficient al bilei la exterior previne apariia peritonitei biliare
postoperatorii i creeaz condiii ca n aproape 50 % din cazuri biliragia s se opreasc
spontan n 5-7 zile .
b. Secundar unei leziuni a C.B.P. (Ardvidson D., 1997; Beller S., 1995; Azaga S.,
2001; Bachellier 2001; Neuhaus P., 2000)
Diagnosticul leziunilor pediculare poate fi efectuat n momentul traumatismului, prin
constatarea unei scurgeri anormale de bil n cmpul operator, sau la examinarea colecistului
la sfritul interveniei. Mai ales dac nu s-a efectuat o colangiografie intraoperatorie, exist
posibilitatea ca leziunea de cale biliar s treac neobservat pe moment, urmnd s se
desconspire la dou - trei zile postoperator prin icter mecanic, peritonit biliar, sau mai discret
prin meteorism abdominal, persistena ileusului postoperator, dureri n hipocondrul drept,
subfebr, subicter. Explorrile paraclinice confirm suspiciunea clinic : teste de colestaz
modificate, colangiografia, echografia, tomografia computerizat i scintigrama hepato-biliar
de eliminare confirm existena leziunii pediculare.
Unele dintre leziunile cii biliare principale se manifest prin biliragie precoce sau mai
tardiv. Acestea sunt n cele mai multe cazuri plgi tangeniale, secionri totale sau
78
desprinderi ale unei escare termo-electrice hepatocoledociene. Greelile tehnice care stau la
baza acestor tipuri de leziuni sunt reprezentate de :
Disecia cu orice pre a ductului cistic utiliznd foarfec sau electrocauterul pn la

jonciunea cu hepatocoledocul
Confuzia hepaticului drept cu ductul cistic
Manevre de hemostaz cu electrocauterul n proximitatea pediculului hepatic

n cazul plgilor tangeniale, una dintre metodele clasice de tratament const din
sutura plgii hepatocoledociene pe un tutore reprezentat de un tub Kehr, toalet i drenaj

peritoneal multiplu. ansele de reuit ale unei astfel de intervenii sunt ns destul de
reduse, de circa 50 %. n plus, dac operaia reuete, riscul dezvoltrii n timp a unei
stenoze hepatocoledociene ajunge la 25 % dup 4-6 luni. n prezent, tot mai multe coli de
chirurgie laparoscopic biliar prefer rezolvarea acestor complicaii prin papilosfincterotomie
endoscopic i plasarea unui stent n calea biliar principal, cu polul superior depind n
amonte nivelul plgii laterale a arborelui biliar. Dac biliragia nu a difuzat n restul
abdomenului i a rmas cantonat n hipocondrul drept, drenajul subhepatic poate fi instituit
percutan prin ghidaj ultrasonografic. n cazul n care s-a produs o peritonit biliar i este
necesar toaleta i drenajul multiplu al cavitii peritoneale, acesta va fi realizat pe cale
laparoscopic.
Plgile cii biliare principale sunt cu siguran complicaiile cele mai severe ale
colecistectomiei laparoscopice. Prevenirea lor se bazeaz pe cteva "reguli de aur:
1. Bun expunere a triunghului Calot
2. Disecia canalului cistic la nivelul continurii sale cu coletul vezicular
3. Identificarea fr echivoc a continuitii cistico-infundibulare
4. Tracionarea colecistului cranial i spre dreapta
5. Nici o structur anatomic nu se secioneaz sau cauterizeaz dect dup o
identificare cert a sa.
6. n condiiile unei anatomii locale neclare, colangiografia intraoperatorie aduce certe
beneficii. n plus, ea permite diagnosticarea imediat a unei leziuni a C.B.P.; dac nici n
acest fel dificultile nu sunt depite, se impune conversia tactic la intervenie clasic.
Aceast atitudine nu trebuie considerat ca rezultat al unui eec, ci dimpotriv, cea mai bun
metod de prevenire a acestuia.
2. PERITONITA POSTOPERATORIE
Peritonitele difuze. (Akayar G., 1997; Cru D., 2006; Dragomirescu C., 2006; Duca
S., 1997)
Peritonita cu germeni anaerobi. Una din eventualitile mai rare de peritonit dup
colecistectomia laparoscopic este aceea cu germeni anaerobi. Astfel de cazuri au fost
79
raportate la pacieni diabetici la care s-a practicat colecistectomie laparoscopic pentru

colecistit acut gangrenoas. Deschiderea accidental a veziculei biliare, abundena florei
anaerobe n bila deversat n peritoneu, insuficientul lavaj regional i remanena CO2 n
abdomen dup operaie, creeaz un mediu ideal pentru dezvoltarea unei astfel de peritonite
deosebit de grave.
Peritonit prin plag colic/intestinal nesesizat intraoperator. mbrac o
gravitate deosebit ca urmare a virulenei germenilor fecali. Tratamentul const n lavajul
peritoneal minuios i drenaj multiplu, exteriorizarea perforaiei la piele n colostomie lateral
temporar. Refacerea continuitii digestive se va putea efectua ulterior, dup trecerea
episodului peritonitic. Morbiditatea i chiar mortalitatea n cazul unei astfel de complicaii sunt
semnificative, ceea ce impune atenie foarte mare la introducerea trocarelor. Inseria "oarb"
a primului trocar trebuie minuios controlat din punct de vedere al unei eventuale injurii
colice sau intestinale.
Peritonit biliar. Coleperitoneul poate fi precoce, sau cu apariie mai tardiv dup
5-6 zile postoperator. Este anunat relativ brusc prin dureri i iritaie peritoneal n
hipocondrul
flancul
drept,
meteorism,
subicter
date
echografice
sugestive.
Coleperitoneul precoce este consecina n cele mai multe cazuri a unei plgi laterale a cii
biliare principale nesesizat intraoperator, mai rar consecina deraprii clipurilor de pe un
bont cistic prin defect de aplicare a clipurilor sau toalet aspirativ intempestiv n
vecintatea acestora. Declanarea mai tardiv a unei peritonite biliare, uneori la cinci-apte
zile postoperator, trebuie s ridice n primul rnd suspiciunea desprinderii unei escare
produs prin electrocauterizare n imediata vecintate a cii biliare principale. Aa cum s-a
precizat anterior, principiile de tratament constau n sutura plgii hepatocoledociene pe un
tutore (tub Kehr) sau plasarea unui stent dup efectuarea papilosfincterotomiei endoscopice.
Toaleta i drenajul multiplu al cavitii peritoneale poate fi efectuat n manier clasic sau
preferabil pe cale laparoscopic.
Abcesele subfrenice i subhepatice. (Akyar C., 1997; Al Hyar 2002; Al Sebayel
1993; Duca S., 1997)
Survin cu precdere dup intervenii laparoscopice pentru piocolecistit acut cu
deschiderea accidental a colecistului, dac nu se acord atenia cuvenit toaletei i
drenajului spaiilor respective.
Insuficienta aspirare a secreiilor patologice i mai ales a lichidului de spltur
reprezint principalul factor favorizant n dezvoltarea abceselor intraperitoneale dup
colecistectomia laparoscopic. n cursul unei astfel de intervenii, n anumite circumstane
(colecistit acut, piocolecistit acut, plastron pericolecistic, deschiderea accidental a
colecistului, etc), se utilizeaz volume importante de ser fiziologic pentru lavaj, uneori chiar
80
peste 4-5 litri. n acelai timp poziia pacientului n decubit dorsal moderat rotat spre stnga i
n anti Trendelenburg, face ca lichidul de spltur s se acumuleze decliv spre pelvis,
flancuri, ntre ansele intestinale. Este surprinztor ct de mult lichid rmne n cavitatea
peritoneal dup ce considerm c procedura de aspiraie este ncheiat. Circa 20-30 % din
serul fiziologic rmne neevacuat dac nu se repoziioneaz pacientul n decubit dorsal
simplu i dac nu se aspir spaiile declive peritoneale anterior menionate. Abdicarea de la
acest principiu, considernd n mod eronat c este suficient s fie aspirat lichidul sau
secreiile aflate sub- i suprahepatic, expune la riscuri semnificative de apariie a abceselor,
mai ales dac lavajul abundent s-a practicat pentru motive de ordin septic (deschiderea
accidental a unui colecist cu bil purulent sau a unor abcese n foseta colecistic).
Tratamentul const n evacuarea coleciei purulene fie reintervenind (clasic sau
paroscopic), fie prin puncie percutan ghidat echografic.
81
c
Figura nr. 8.1. a, b, c. Abces subhepatic dup colecistectomie laparoscopic (Duca S., 2000)
3. ICTERUL
Ca leziuni majore de cale biliar principal sunt considerate orice ntreruperi (prin
ligatur, avulsie sau secionare) la nivelul arborelului hepatico-coledocian. Majoritatea
acestora nu sunt recunoscute intraoperator (doar 30%), cele mai multe fiind diagnosticate
postoperator. Conform clasificrii Bismuth, dou treimi din leziuni se ncadreaz n clasa II,
iar n clasele I, II, IV, aproximativ cte 10%. Principalele simptome evocate de pacieni sunt
durerile n hipocondrul drept, icterul i febra.
Marea majoritate a leziunilor de cale biliar principal (70%) sunt rezultatul
insuficientei clarificri a anatomiei topografice locale. n 2/3 din cazuri hepatocoledocul este
confundat cu ductul cistic, clipat i secionat. Dup unii autori, colangiografia retrograd
preoperatorie i colangiografia intraoperatorie nu reduc semnificativ riscul de leziune a cii
biliare, dac nu sunt respectate principiile chirurgicale de baz.
n cele mai multe cazuri, stenozele cii biliare principale se datoresc "pensrii"
acesteia de ctre clipsurile aplicate pe bontul cistic. Acest accident este posibil n special ca
urmare a tracionrii i angularii excesive exercitate asupra hepatocoledocului.
Stenozele cilor biliare extrahepatice secundare colecistectomiei laparoscopice, sunt
localizate cel mai adesea proximal, la nivelul hepaticului comun sau al canalului hepatic drept
i din acest motiv sunt dificil de reparat. n marea majoritate a cazurilor, leziunile nu sunt
recunoscute intraoperator.
Una dintre soluiile care poate fi ncercat n aceste situaii este dilatarea cu balona
pneumatic a zonei stenozate urmat de protezarea cu stent pentru urmtoarele trei - patru
luni. Riscul de restenozare dup astfel de procedur este semnificativ, procentul de pacieni
care ajung n final la intervenie chirurgical clasic depind 40%. Rezultate superioare au
comunicat mai muli autori prin efectuarea unei anastomoze bilio-digestive: coledoco-
82
jejunostomie sau hepatico-jejunostomie pe ans n "Y" la Roux. Acest din urm procedeu
este preferabil i n cazul ligaturii i secionrii accidentale a cii biliare principale. Evoluia n
timp a pacienilor este grevat de frecvente internri n regim de urgen pentru procese de
angiocolit (28-38%). Chiar i n categoria celor care rmn asimptomatici perioade mai
ndelungate de timp, se constat o pondere nsemnat de cazuri cu teste hepatice persistent
modificate.
4. SUPURAII PARIETALE
Sunt corelate statistic cu numrul colecistitelor acute operate i mai ales cu acelea n
care accidental a fost deschis vezicula biliar iar coninutul su septic deversat n spaiul
subhepatic.
O alt cauz a supuraiilor parietale rmne ca i n chirurgia clasic insuficienta
aseptizare a regiunii. Este vorba n primul rnd de pliul ombilical, de obicei neglijat n cursul
toaletei individuale. Cu ct pacientul este mai corpolent, cu att cicatricea ombilical este mai
profund i mai greu de depolisat n vederea unei corecte aseptizri prin badijonri repetate
cu betadin.
Supuraia poate mbrca uneori un caracter cronic, cu aspectul unui granulom de fir
i o evoluie trenant de luni de zile, cnd pe traiectul parietal au rmas fragmente de calculi.
n aceste cazuri, de cele mai multe ori, este necesar intervenia chirurgical pentru
extragerea corpului strin.
Poate constitui de asemenea punctul de amorsare al unei viitoare mici zone de
eventraie postoperatorie cu potenial ocluziv.
5. OCLUZIA INTESTINAL (tip Richter)
Ocluzia prin strangularea unei anse intestinale herniat la nivelul orificiului ombilical
(0,77 %), constituie o eventualitate ntlnit mai ales n situaiile cnd orificiul ombilical a fost
lrgit pentru a permite extragerea unui colecist i/sau a calculilor de dimensiuni mai mari. Din
punct de vedere clinic, de cele mai multe ori hernia trangulat se manifest ca o hernie de
tip Richter prin pensare lateral, cu fenomene subocluzive, dar i scaune diareice de iritaie.
6. LITIAZA RESTANT A CII BILIARE PRINCIPALE
Este binecunoscut faptul c aproximativ 10% dintre pacienii cu litiaz vezicular sunt
i purttorii asimptomatici ai unei litiaze coledociene asociate. O bun parte din acestea din
urm sunt obiectivate prin echografia transabdominal i testele de colestaz. Restul ns
pot scpa diagnosticului, reprezentnd sursa unor complicaii la distan n timp: icter
mecanic, angiocolit, pancreatit acut sau cronic, insuficien hepatic. Din aceste motive,
la pacienii propui pentru colecistectomie laparoscopic, calea biliar principal este
83
evaluat din punct de vedere al unei eventuale litiaze n mai multe etape succesive :
Preoperator - prin teste de colestaz, echografie, colangiografie intravenoas,
eventual chiar prin colangiopancreatografie endoscopic retrograd
Intraoperator - prin colangiografie transcistic sau transcolecistic, coledocoscopie
transcistic
Postoperator - prin colangiopancreatografie endoscopic retrograd
7. PANCREATITA ACUT
Reprezint n general o complicaie rar dup colecistectomia laparoscopic, dup
diverse statistici ntre 0,2 % i 1 %. Incidena sa crete ns n situaia n care intervenia
coelioscopic a fost convertit la chirurgie deschis (circa 1,4 %).
n cele mai multe cazuri de pancreatit acut post-laparoscopic etiologia este cea
biliar. Aceasta oblig la o atent investigare a cii biliare principale dup cedarea episodului
acut de pancreatit acut, pentru depistarea unei litiaze inaparente, a unei suferine a
aparatului sfincterian oddian.
Un alt aspect particular ce merita s fie reinut este incidena mai mare a
pancreatitelor post-laparoscopice n cazul n care intervenia a fost precedat de
papilosfincterotomie endoscopic sau a fost abordat coelioscopic hepatocoledocul pentru o
litiaz cunoscut sau doar presupus. Evoluia acestora ns este de regul uoar, cednd
sub tratament conservator n trei - patru zile.
8.3. COMPLICAII TARDIVE

1. PUNCTE DE EVENTRAIE
Orificiile de inserie a trocarelor de 10 - 12 mm, se pot constitui n mici zone de
eventraie n cazul n care brea parietal a fost lrgit de necesitate, iar sutura nu a fost
executat corespunztor. Supuraile cronice ale traiectelor, cu punct de plecare un granulom
de fir sau resturi de calculi, sunt i ele poteniale cauze n apariia unor defecte parietale
postoperatorii. Indiferent ns de cauz, important este faptul c astfel de mici defecte
aponevrotice pot trece neobservate i pot fi substratul unei ocluzii intestinale prin pensare
lateral de ans.
2. STENOZE TARDIVE ALE CII BILIARE PRINCIPALE
Constituie complicaii relativ rare i se datoresc fie migrrii locale a clipurilor de pe
bonturile ductului i arterei cistice, fie urmarea unei arsuri termice mai puin agresive.
Mai frecvent ele reprezint consecina n timp a unor intervenii n scop reparator pe
calea biliar principal pentru stenoze precoce postoperatorii, biliragie, etc. Att procedeele
84
de nchidere a defectelor pariale ale hepatocoledocului prin "tutorizare" pe tub Kehr, ct i

interveniile endoscopice (plasare de stent, dilataii cu balona) au un anumit risc de
stenozare ulterioar. De aceea, se impune dup astfel de intervenii o supraveghere a
pacientului prin controale periodice (echografic, endoscopic, biochimic).
3. INDUSE DE CALCULI PIERDUI N CAVITATEA PERITONEAL
Perforaia veziculei biliare i pierderea calculilor este un incident ntlnit mai frecvent
n colecistectomia laparoscopic dect n cea clasic. Pe msur ce experiena
coelioscopic a devenit tot mai mare, odat cu trecerea timpului au nceput s apar i
rapoarte cu privire la complicaii legate de abandonarea calculilor sau a fragmentelor de
calculi n cavitatea peritoneal. ntr-un "review din 1 iunie 1999, se consemneaz un total de
23 de cazuri raportate n literatura de specialitate. Firete, numrul real este cu mult mai
mare, multe observaii nefiind raportate sau incluse n publicaii. Cele mai frecvente localizri
au fost: spaiul supradiafragmatic crept, flancul drept, pelvisul.
ntr-un interval de mai multe luni de la operaia laparoscopic, n jurul acestor calculi
pierdui, se organizeaz o reacie intens de corp strin, un adevrat granulom, substratul
anatomo-patologic al suferinei postoperatorii a pacientului. Astfel, acetia pot fi cauza unor
stri morbide dintre cele mai severe necesitnd intervenii chirurgicale pentru rezolvarea lor
(rezecii segmentare (intestin, anexectomie, chiar histerectomie). Intervalul de timp scurs de
la operaie i pn la prezentarea pacientului n vederea stabilirii cauzei suferinei
postoperatorii este uneori mare, depind chiar un an, un an i jumtate.
n mai rare cazuri, nucleul de dezvoltare al unui asemenea granulom de corp strin
este reprezentat de clipuri pierdute sau desprinse de pe formaiunile anatomice pe care au
fost aplicate i "czute" undeva n cavitatea peritoneal sau pelvis.
Dintre cele mai frecvent raportate complicaii menionate n literatura de specialitate
menionm :
Abcese intra-abdominale, mai frecvent subfrenic sau subhepatic drept. Sunt citate
chiar cazuri de supuraii torpide localizate subdiafragmatic care au erodat progresiv n sens
cranial producnd dup 17 luni un empiem pulmonar.
Fistul colo-cutanat
Dispareunie, infertilitate, dismenoree, prin "implantarea" n pelvis, pe ovare sau
trompele uterine
Sindrom dureros cronic abdominal, lombar sau pelvin, simulnd apendicita, litiaza
renoureteral.
Macronoduli duri, fixai pe marele eiploon, pelvis, peritoneul parietal sau organele
intraabdominale simulnd tumori metastatice, carcinomatoz peritoneal sau adenopatie
metastatic. Astfel de leziuni pot fi trimise anatomopatologului pentru examen histopatologic
85
extemporaneu iar acesta trebuie s cunoasc eventualitatea ca fragmente de calculi s

devin nuclee ale unor granuloame de corp strin voluminoase.
De aceea, datorit numeroaselor complicaii ce pot apare, trebuie fcut orice efort
pentru a recupera n totalitate calculii i fragmentele de calculi pierdui din colecist. Cnd
survine perforaia accidental a veziculei biliare n cursul decolrii acesteia, calculii
exteriorizai trebuie imediat introdui ntr-o pung de plastic ce va servi ulterior i la
extragerea colecistului din abdomen.
4. SINDROMUL POSTCOLECISTECTOMIE
n ceea ce privete sindromul postcolecistectomie, nu exist diferene eseniale ntre
pacienii operai laparoscopic i cei colecistectomizai clasic. Se impun ns cteva precizri
n acest sens legate de intervenia coelioscopic :
Refluxul gastroesofagian. Intervenia laparoscopic antreneaz n aceeai msur
ca i operaia clasic, accentuarea refluxului gastroesofagian, atunci cnd acesta exista i
preoperator. Nu exist argumente care s sprijine ipoteza c acesta ar fi mai pronunat dup
operaia laparoscopic.
Calcul restant n bontul cistic. Aceast eventualitate este incriminat n 17-25 %
dintre cazurile de sindrom postcolecistectomie. Ori de cte ori se intervine laparoscopic
pentru colecistit acut, trebuie avut n vedere posibilitatea existenei unui calcul inclavat n
ductul cistic. Dup disecia complet a acestuia, vacuitatea lumenului su va fi apreciat prin
palparea blnd a ductului cu ajutorul unei pense. Dac se identific prezena unui calcul la
acest nivel, atitudinea este dictat de lungimea cisticului n aval, pn la confluena cu
hepaticul comun. n cazul n care aceast distan este convenabil, se pot aplica cele dou
clipuri imediat sub calculul impactat. Dac segmentul cistic este prea mic, atunci se poate
ncerca deplasarea calculului n amonte, spre infundibul. Dac este necesar, se poate
efectua i o mic incizie transversal centrat pe limita cranial a calculului pentru a uura
extragerea acestuia.
5. HEMOBILIE
Hemobilia secundar unei fistule arterio-biliare rezultate prin leziune ternii constituie
o complicaie foarte rar ce poate surveni dup colecistectomia laparoscopic. Pn n 1998
au fost semnalate n literatura de specialitate doar ase asemenea cazuri.
6. DISEMINARE NEOPLAZIC LA ORIFICIILE PARIETALE
Existena unui neoplasm inaparent clinic, la nivelul unui colecist litiazic constituie n
prezent o posibilitate cu att mai frecvent cu ct majoritatea colecistectomiilor, inclusiv la
vrstnici, se efectuez pe cale laparoscopic. Incidena relatat de majoritatea autorilor se
86
situeaz ntre 0,3% - 0,5%. Din aceast cauz, pe msura acumulrii unei cazuistici tot mai
largi, diferii autori raporteaz surpriza apariiei dup un interval de timp de cteva luni, a
unor tumori cu aspect de metastaz la nivelul orificiului de extragere al colecistului.
Examenele anatomo-patologice au artat n aceste cazuri c este vorba metastazarea unui
neoplasm de vezicul biliar neobservat n momentul interveniei.
Ca i n cazul interveniei clasice, se impune examinarea vizual minuioas a
colecistului dup terminarea operaiei. Peretele colecistic va fi cercetat att exterior ct i la
interior pentru a depista cele mai mici modificri susceptibile a fi de natur neoplazic. Ca i
n chirurgia deschis, trimiterea piesei la laboratorul de anatomie patologic trebuie s
rmn de asemenea o regul.
8.4. COMPLICAII GENERALE

1. TROMBOFLEBITA MEMBRELOR PELVINE
Tromboflebita gambier profund reprezint una dintre complicaiile generale
nespecifice ale chirurgiei abdominale, ginecologice sau ortopedice. Dei primele studii au
acreditat ideea c afeciunea ar fi mai frecvent dup colecistectomia laparoscopic dect
dup cea efectuat clasic, n prezent se consider c ratele de apariie sunt similare pentru
cele dou tipuri de intervenie. n cazul ns a conversiei de necesitate a interveniei la
chirurgie clasic, se constat o cretere semnificativ a riscului de tromboflebit
postoperatorie. Pentru aceste situaii, se impune administrarea profilactic a heparinelor cu
greutate molecular joas.
ncetinirea fluxului venos n teritoriul membrelor inferioare, ca urmare a poziiei n
anti-Trendelenburg i a pneumoperitoneului, dac nu este prelungit excesiv, nu determin o
cretere semnificativ a incidenei tromboflebitei postoperatorii. Acest fenomen este cel puin
parial explicat de faptul c dup operaia laparoscopic pacientul se mobilizeaz dup doar
cteva ore, n timp ce dup o colecistectomie clasic, el prsete patul de regul dup cel
puin 24 de ore de imobilizare.
Pentru a reduce ct mai mult riscul tromboflebitei gambiere profunde postoperatorii,
cei mai muli autori recomand un set de msuri profilactice aplicate de rutin la toi pacienii
propui pentru colecistectomie laparoscopic :
- Hidratare adecvat n preziua operaiei
- Administrare profilactic subcutan de heparin cu greutate molecular mic, prima
doz n dimineaa operaiei, repetat apoi nc trei - patru prize la 12 ore, pn la mobilizarea
pacientului i reluarea toleranei digestive
- Utilizarea pe parcursul interveniei a unor dispozitive speciale de compresie
venoas intermitent la nivelul membrelor pelvine
87
2. EMBOLIA PULMONAR (Palade R., 2004; Catheline J.M., 1999)

Embolia gazoas a fost considerat la nceputurile "erei laparoscopice" ca principala
complicaie care ar putea limita dezvoltarea i rspndirea larg a metodei. Experiena a
demonstrat c accidentele embolice imputabile absorbiei rapide a CO2 n snge sunt foarte
rare. Mai mult, prin echocardiografie transesofagian intraoperatorie s-a putut constata c
mici acumulri gazoase n cavitile cordului drept apar mai frecvent dect s-ar crede. Unele
din studii au depistat c mici emboli gazoi ajung n atriul drept via vena cav inferioar la
mai mult de 60 % din pacieni fr ca s se manifeste prin nici un element de instabilitate
cardiorespiratorie. Momentele cele mai susuceptibile de a permite trecerea gazului n
circulaia sistemic sunt : iniierea pneumoperitoneului, timpii de electrocoagulare, decolarea
veziculei biliare, mai ales dac manevra este mai sngernd.
3. COMPLICAII CARDIACE
Riscul apariiei de complicaii cardiace i cardio-vasculare dup colecistectomia
laparoscopic este mai crescut comparativ cu operaia clasic, datorit n primul rnd
pneumoperitoneului de 10-12 mm Hg meninut pe toat durata interveniei.
Potenialul aritmogen indus de acidoza metabolic, de scderea ntoarcerii venoase
centrale i de efectul direct la nivel central al bioxidului de carbon nu trebuie subestimat i
trebuie avut permanent n vedere, mai ales la pacienii vrstnici, cu afeciuni coronariene i
miocardice cunoscute. Hipoperfuzia i hipo-oxigenarea miocardului, ca i modificrile
tensionale reactive uneori importante, constituie de asemenea fenomene frecvent
consemnate n cursul colecistectomiei laparoscopice.
Toate aceste perturbri n funcionarea aparatului cardio-circulator pot fi la originea
unor accidente intraoperatorii deosebit de grave : infarct miocardic, tulburri majore de ritm
sau de conducere, accident vascular cerebral.
Acestea sunt motivele pentru care medicul anestezist trebuie s-i ia sistematic
msuri adecvate de prevedere, constnd n monitorizarea complex a pacienilor chiar i fr
afeciuni cardio-vasculare notabile.
Ceea ce trebuie ns subliniat suplimentar este faptul c factorii care concur la
instabilitatea coronarian i miocardic a pacienilor cu afeciuni cardio-vasculare i continu
efectele i n primele 4-8 ore postoperator. De aceea, la aceti pacieni, urmrirea riguroas
a parametrilor cardiaci i vasculari trebuie continuat cu aceeai atenie n dup - amiaza i
seara operaiei.
4. COMPLICAII PULMONARE
Complicaiile respiratorii - cel mai adesea atelectazii bazale limitate sau
dezvoltarea unor focare pneumonice - sunt mult mai rare dect n chirurgia deschis.
88
Diminuarea capacitii de efort a muchilor respiratori se face resimit ntr-o msur mult
mai mic dup colecistectomia laparoscopic. Explicaia rezid n mobilizarea precoce a
pacienilor i absena unei cicatrici abdominale de mari dimensiuni. Aceasta din urm
mpiedic efortul respirator att prin durerea ce o provoac ct i prin anularea practic a
componentei abdominale a respiraiei. Parametrii funciei respiratorii, dei sunt modificai i
dup o intervenie coelioscopic, deprecierea lor are loc ntr-o msur mai redus i pentru o
perioad nai scurt de timp dect n cazul operaiei clasice.
89
PARTEA A II-A
CERCETRI PERSONALE
90
Capitolul 9
9.1. MOTIVAIE OBIECTIVE IPOTEZE
Era modern a chirurgiei laparoscopice a produs schimbri remarcabile n

tratamentul afeciunilor abdominale. Caracterul miniminvaziv al acestui gen de proceduri cu
multiplele sale avantaje, a determinat ca aproape toate interveniile chirurgicale clasice s
aib n prezent i un corespondent celioscopic.
Experiena acumulat la ora actual la nivel mondial nsumeaz sute de mii de cazuri
anual, fcnd din colecistectomia laparoscopic cea mai bine codificat dintre interveniile
celioscopice. Cu toate acestea exist nc numeroase aspecte ce se preteaz la analize
detaliate, n special n scopul reducerii ct mai mult posibil a ratei de morbiditate i
mortalitate, n colecistectomia laparoscopic. Aceast procedur celioscopic a fost
introdus n Clinica de Chirurgie I Craiova ncepnd cu luna noiembrie 1996. de atunci i
pn n prezent (decembrie 2009) au fost efectuate peste 2400 astfel de intervenii, numrul
i diversitatea lor a crescut an de an.
n momentul de fa colecistectomia laparoscopic (C.L.) este considerat
standardul de aur n tratamentul colecistitei cronice litiazice. Studiile efectuate dup
depirea perioadei de nvare au artat urmtoarele:
-
tehnica este realizabil ntr-un interval de timp mai mic dect

colecistectomia deschis,
morbiditatea i mortalitatea sunt mici;
rezultatele sunt reproductibile n condiii clinice normale;
abordul laparoscopic este eficient din punct de vedere economic.
n ceea ce privete abordul laparoscopic n colecistita acut (C.A.), acesta nu s-a

impus ca un standard, deoarece rezultatele foarte bune obinute n centrele de vrf nu sunt
nc reproductibile pe scar larg. Se pare c experiena chirurgului este foarte important
pentru ca leziunile de cale biliar principal (C.B.P.) s nu fie mai frecvente dect n chirurgie
clasic.
Pornind de la principiul c n colecistitele cronice tratamentul optim este chirurgia
laparoscopic am optat pentru un studiu care s compare rezultatele abordului miniinvaziv n
C.A. i n colecistita cronic.
n faa acestei teme, am ncercat s formulm ipoteze de lucru care n urma
rezultatelor obinute i a discuiilor comparative s gsim rspunsurile pentru problemele
care se pun.
91
Prima problem care se pune este dac colecistectomia laparoscopic este

realizabil n C.A. n termeni statistici probabilitatea de 50% ca un eveniment s se produc
este echivalentul la a da cu banul. n medicin sunt considerate ca a fi bune acele explorri
paraclinice care au o putere predictiv pozitiv de 80%. O probabilitate de 95% este practic
echivalent cu certitudinea.
De aceea considerm c operaia este realizabil prin abord laparoscopic dac
procentajul de reuit va fi de peste 80%, dac operaia se desfoar ntr-un interval
rezonabil de timp i dac frecvena incidenelor i accidentelor intraoperatorii este mic.
A doua problem (ipotez) care se pune este aceea dac abordul laparoscopic al
C.A. este fiabil (sigur) avnd n vedere amploarea remanierilor morfopatologice fa de
colecistita cronic. Acest lucru ar trebui s fie realizat de o inciden sczut a leziunilor de
C.B.P., de o morbiditate i mortalitate postoperatorii reduse.
A treia problem este legat de existena unui prag de nvare pentru
colecistectomia laparoscopic. Dup un numr de operaii necesar deprinderii tehnicii
laparoscopice, frecvena incidentelor i accidentelor operatorii se reduce brusc. Frecvena
acestora, raportate la experiena chirurgului, ar trebui s prezinte o atenuare exponenial.
A patra i ultima problem pe care ne-o punem este legat de pstrarea
avantajelor chirurgiei miniinvazive i n cazul colecistitei acute. Aceasta ar nsemna c durata
de spitalizare i complicaiile postoperatorii tardive, care impun reinternarea, uneori
reintervenie chirurgical sunt asemntoare cu cele din abordul laparoscopic al colecistitei
cronice, i nu-l depete pe cele din abordul deschis al colecistitelor acute.
Tabel nr. 9.1

Obiective principale urmrite
C.L. realizabil n C.A. peste 80% cu frecvena incidentelor i accidentelor
intraoperatorii redus
C.L. este fiabil (sigur) morbiditate i mortalitate postoperatorie redus
Pragul de nvare a tehnicii laparoscopice - rezonabil
Sunt pstrate avantajele chirurgiei miniinvazive i n cazul C.A.
Indicatori apropiai de C.Cr.
9.2. MATERIAL I METOD

Studiul clinic s-a desfurat n perioada 1 ian. 1997 31 dec. 2008 n Clinica de
Chirurgie I a Spitalului Clinic de Urgen Craiova
Au fost selecionai toi bolnavii la care s-a efectuat o colecistectomie laparoscopic
pentru colecistite cronice sau acute. Nu au fost inclui n studiu pacienii cu colecistectomie
pentru neoplasme veziculare sau chiste hidatice hepatice.
92
Operaiile au fost efectuate de aproximativ 20 de chirurgi cu grade variate de

specializare chirurgical (rezideni, specialiti primari) i grade de experien laparoscopic
diferite.
Tehnica utilizat a fost cea cu patru trocare descris de REDDICK. Nu s-a efectuat
colangiografie intraoperatorie din motive de dotare.
Materialul de studiu (Tabel nr. 1) este reprezentat de 2382 colecistite de indicaie
chirurgical din care 1151 (48,32%) colecistite acute i 1231 (51,68%) colecistite cronice.
Etiologic 2167 (90,97%) au fost litiazice i 215 (9,03%) alitiazice. La 1779 (74,68%)
din acestea a fost practicat colecistectomia laparoscopic (C.L.).
Tabel nr. 9.2. Material i metod. Perioada de studiu 1997 2008.
Colecistite acute
Colecistite cronice
TOTAL
Colecistite litiazice
Colecistite alitiazice
Colecistectomii laparoscopice
Nr. obs.
1151
1231
2382
2167
215
1779
%
48,32
51,68
90,97
9,03
74,68
Parametrii urmrii au fost preluai din foile de observaie i din condica de operaii.
Pentru o mai bun urmrire a parametrilor menionai care s ateste valabilitatea
colecistectomiei prin abord laparoscopic n colecistita acut (C.A.) care s reflecte perioada
de timp necesar ca aceasta s se impun, am mprit materialul clinic n dou loturi:
LOTUL A 1997 2002 (studiu retrospectiv)
LOTUL B 2003 2008 (studiu prospectiv)
Tabel nr. 9.3. Metod
Metod
Surse foi de observaie i condici de operaie Clinice de Chirurgie I Craiova
Studiu retrospectiv LOT A 1997 2002 Rezultate comparative dup C.L. n C.A. i dup
C.L. n C.cronic
Studiu prospectiv LOT B 2003 2008
Informaiile obinute prelucrate statistic
C.L. considerate = finalizate + tentativ (conversie)
De asemenea pentru o mai bun reflectare a fiabilitii C.L. n C.A., am comparat
rezultatele cu cele obinute n C.L. pentru colecistite cronice, n care procedeul a devenit
standardul de aur actual.
Informaiile obinute au fost nregistrate pe baza inteniei de a trata. Dac intenia a
fost de a trata laparoscopic pacientul, dar s-a ajuns la conversie, cazul respectiv a fost
selectat pentru studiu, iar complicaiile postoperatorii au fost nregistrate ca i cum ar fi fost
93
ale chirurgiei neinvazive. Pacienii au fost urmrii postoperator pn la vindecarea complet

i de asemenea a reinternrilor pentru complicaii tardive (eventraii, litiaz restant C.B.P.).
Informaiile au fost prelucrate statistic i comparate cu cele din colecistitele cronice
(C.Cr.) sau alte studii privind C.L. pentru C.A.
94
Capitolul 10
REZULTATE LOT A
ntre noiembrie 1997 i octombrie 2002 au fost efectuate n Clinica I Chirurgie

Craiova 274 colecistectomii laparascopice (462 colecistite cronice i 312 colecistite acute).
Pornind de la acest lot, format din 69,32% femei i 31,68% brbai, cu vrsta medie 58,1 ani,
am efectuat un studiu retrospectiv n cadrul cruia am analizat diversele aspecte
anatomoclinice, incidentele i accidentele intraoperatorii, cauzele de conversie la operaia
clasic, atitudinea fa de leziunile iatrogene ale cii biliare principale, precum i complicaiile
postoperatorii. Interpretarea rezultatelor s-a efectuat prin prelucrare statistic, fiind
comparate cu studii publicate n literatura de specialitate.
Tabel nr. 10.1.
LOTUL A 1997 - 2002
Nr. obs.
475
Colecistite acute
312
C.L.
163
C. Cl.
615
Colecistite cronice
462
C.L.
153
C. Cl.
Conversie
75
C.A.
65
C.CR.
%
100
65,68
34,32
100
75,12
24,86
24,03
10
Dintre colecistectomiile laparoscopice 312 (40,31%) fost tentate pentru colecistite

acute. n ultimii ani, pe msur ce s-a ctigat experien, indicaia de abord laparoscopic a
colecistitelor acute a fost mult lrgit astfel nct astzi marea majoritate a colecistitelor acute
sunt rezolvate pe aceasta cale. n graficul 1 este reprezentat dinamica colecistectomiilor
laparoscopice n perioada studiat, separat pentru colecistite acute i cronice, observnduse tendina net de cretere a numrului de intervenii n primii 3-4 ani, meninndu-se apoi
la un nivel relativ constant. (Grafic nr 1)
n graficul 2 este reprezentat repartiia cazurilor pe grupe de vrst, majoritatea
cazurilor fiind ntlnite ntre 31-70 ani, cu un vrf al incidenei la grupa de vrsta 41-50 ani.
(Grafic 2)
95
Grafic nr. 10.1. Dinamica colecistectomiilor n perioada 1997 2002
Grafic nr. 10.2. Repartiia cazurilor pe grupe de vrst
n cadrul lotului de 615 colecistite cronice am ntlnit n 23,21% cazuri forme

anatomo-clinice particulare, care sunt prezentate n tabelul 10.2. n cazul colecistitelor acute,
formele anatomo-clinice particulare, susceptibile dealtfel de a ridica gradul de dificultate al
interveniei, au fost ntlnite la aproape jumtate din cazuri (49,7%). (Tabelul nr. 10.3)
Tabel nr. 10.2. Forme anatomo-clinice particulare de colecistit acut

Forme anatomo-clinice
Blocat
Piocolecistit
Racit
Hidrops
Gangrenoas
Abces pericolecistic
Total
Nr. cazuri
25
22
22
18
13
6
106
33,97
96
Tabel nr. 10.3. Forme anatomo-clinice particulare de colecistit acut

Forme anatomo-clinice
Colesteroloz
Alitiazic
Microlitiazic
Scleroatrofic litiazic
Sclerohipertrofic litiazic
Total
Nr. cazuri
68
38
36
20
3
165
35,71
n cursul interveniilor au fost evideniate 68 cazuri de variante anatomice ale

arterelor, cilor biliare si colecistului, prezentate n graficul 3. (Grafic nr. 3)
Dinamica duratei medii a interveniilor este reprezentat n graficul 4, separat pentru
cole-cistitele acute i cronice. Se constat reducerea net i constant a duratei interveniilor
att pentru colecistita cronica ct i pentru cea acut dup primii 3 ani, meninndu-se
ulterior la o medie constant de cca 40' pentru colecistita cronic, respectiv 60' pentru cea
acut. (Grafic nr. 4).
Incidentele intraoperatorii au fost ntlnite n procente asemntoare (19,3%
respectiv 19,8% - vezi tabelele 10.4 i 10.5), constatare oarecum surprinztoare dac lum
n considerare potenialele dificulti intraoperatorii unanim recunoscute n cazul colecistitelor
acute.
Grafic nr. 10.3. Variante anatomice
Grafic nr. 10.4. Dinamica duratei medii a interveniilor
97
Tabel nr. 10.4. Incidente intraoperatorii n colecistita acut

Incident
Perforaia colecistului cu ansa
Perforaia colecistului cu pensa
Hemoragie masiv din patul hepatic
Leziuni de arter cistic
Imposibilitatea introducerii trocarelor
Efracie parenchim hepatic cu hemoragie
Total
Nr. cazuri
44
4
3
3
1
1
56
17,94
Tabel nr. 10.5. Incidente intraoperatorii n colecistita cronic

Incident
Perforaia colecistului cu ansa
Perforaia colecistului cu pensa
Leziuni de arter cistic
Leziuni de canal cistic
Efracie parenchim hepatic cu hemoragie
Efracie peritoneu parietal cu hemoragie
Leziuni iatrogene de coledoc
Total
Nr. cazuri
92
10
10
4
3
2
1
1
123
26,62
S-au nregistrat 140 conversii la operaia clasic, reprezentnd o rat general de

conversie de 14,05%. Au fost convertite 75 colecistite acute (rata de conversie 24,03%) i
31 colecistite cronice (rata de conversie 6,70%) n graficul 5 este ilustrat dinamica ratelor de
conversie pentru colecistita acut respectiv cronic, remarcndu-se o reducere net a
acestora dup primul an de experiena, meninndu-se ulterior la un nivel constant n cazul
colecistitelor cronice spre deosebire de cele acute, unde se constat chiar o tendin uoar
de cretere a procentului de conversie (explicat prin lrgirea indicaiei de abord
laparoscopic n cazul colecistitelor acute). (Grafic nr. 5)
Grafic nr. 5. Dinamica ratei de conversie
Cauzele conversiilor au fost analizate separat pentru colecistita acut i respectiv cea
cronic, rezultatele fiind prezentate n tabelele 10.6 i 10.7.
98
Tabel nr. 10.6. Cauzele conversiilor n colecistita acut

Cauza
Plastronul colecistic
Hidropsul vezicular
Abces subhepatic
Suspiciunea de litiaz coledocian
Lezarea a. cistice cu hemoragie masiv
Echivalen de fistul bilio-biliar
Colecist intrahepatic
Hipertensiune portal prin malformaie de ven port
Total
Nr. cazuri
46
9
7
5
4
1
1
1
1
75
24,03
Tabel nr. 10.7. Cauzele conversiilor n colecistita cronic

Cauza
Colecist scleroatrofic
Pericolecistit intens
Leziune iatrogen de CBP
Suspiciune de litiaz coledocian
Aderene ce nu au permis insuflarea
Echivalen de fistul bilio-biliar
Fistul colecisto-hepatic
Iminen de fistul colecisto-coledocian
Leziune de arter cistic
Vezicul biliar invadat tumoral (neo hepatic primitiv)
Total
Nr. cazuri
9
7
4
3
2
1
1
1
1
1
1
31
6,70
Leziunile iatrogene de CBP au fost ntlnite n 4 cazuri (0,4% n cazuri de colecistite

cronice), toate fiind recunoscute intraoperator, impunnd conversia la operaia clasic. n 2
cazuri de seciune complet s-a realizat o derivaie bilio-digestiv pe "ans n Y", iar n 2
cazuri de leziune tangenial s-au practicat coledocorafii protejate de tub Kehr. Toate cazurile
au avut evoluie favorabil, cu vindecare n 10-14 zile.
Urmrind dinamica conversiilor se observ c acestea au sczut progresiv, dup
primii 2 ani stabilizndu-se la un nivel constant n cazul colecistitelor cronice, n cadrul celor
acute constatndu-se o uoar cretere a conversiilor n ultimii ani, cnd am abordat
laparoscopic un numr crescut de cazuri dificile de colecistit acut.
Conversiile n cadrul colecistitelor acute au fost n marea majoritate deliberate,
imediat dup implantarea trocarelor i inspecia cavitii peritoneale, fie dup cea 30' de
disecie n urma creia nu se nregistreaz progrese n dinamica interveniei (89,3%), pe
primele locuri situndu-se plastronul colecistic i hidropsul vezicular. n cazul colecistitelor
cronice, cele mai frecvente cauze de conversie au fost colecistit scleroatrofic i procesul
de pericolecistit.
Drenajul subhepatic a fost utilizat n special n colecistitele acute i n
colecistectomiile laborioase cu incidente intraoperatorii (hemoragii din artera cistic sau
parenchimul hepatic, perforarea colecistului). Nu au fost identificate elemente care s
99
recomande utilizarea de principiu a drenajului subhepatic.

Diagnosticul asociat cel mai frecvent ntlnit a fost cel de afectare cardiac (29
cazuri, care nu au fost ns de natur s contraindice intervenia pe cale laparoscopic).
Herniile ombilicale, ntlnite n numr de 13 cazuri au fost rezolvate concomitent cu operaia
laparoscopic. n ultimul timp am aplicat tehnica "open laparoscopy" pentru cazurile
susceptibile de a prezenta aderene (cicatrici periombilicale, intervenii anterioare pe
abdomenul superior).
Au fost ntlnite 33 complicaii postoperatorii precoce i 5 complicaii tardive. Dac
vom ncadra complicaiile postoperatorii precoce n clasificarea Clavien (citat de Duca S.,
2000), vom obine:
gradul I (complicaii ce nu necesit tratament general) - 28 cazuri reprezentate de

supuraii i hematoame ale plgilor de trocar;
gradul IIA (complicaii care necesit tratament conservator ce prelungete spitalizarea

dar nu las sechele) - un caz de abces subfrenic drept rezolvat prin tratament
conservator;
gradul IIB (complicaii ce impun reintervenia pe cale clasic sau laparoscopic) - 2

cazuri de coleperitoneu postoperator, unul produs printr-un canalicul biliar aberant, iar
altul prin smulgerea accidental a canalului cistic intraoperator, ambele rezolvate prin
intervenie pe cale clasic; un caz de abces subfrenic rezolvat de asemenea prin
chirurgie deschis;
gradul III (complicaii care impun o rezecie de organ, sau determin apariia de
sechele) - un caz de infarct entero-mezenteric segmentar postoperator, care a fost
rezolvat printr-o enterectomie segmentar;
Nu au existat complicaii care s determine decesul pacientului (gradul IV).
Complicaiile tardive au fost reprezentate de 5 cazuri de eventraii postoperatorii la plgile de

trocar (0,5%), procent ceva mai mare comparativ cu datele din literatur. (Tabel nr. 10.8)
Tabel nr. 8. Complicaii postoperatorii n C.A. (Clavien)
Tipul complicaiei
Precoce
Tardive
Clasificare Gradul I fr tratament
Clasificare Gradul IIA tratament conservator
Clasificare Gradul IIB conversie
Clasificare Gradul III rezecie de organ
Total
Nr. cazuri
33
5
28
1
2
1
38
%
1,57
1,60
12,17
100
Capitolul 11
REZULTATE LOT B 2003 2008
Perioada de studiu este aproximativ egal cu lotul A i de asemenea incidena
cazurilor cu o medie anual asemntoare i constant avnd n vedere faptul c spitalul
nostru desfoar o activitate mixt de asisten de urgen i programat.
Materialul de studiu (Tabelul nr. 11.1.) reprezentat de 476 cazuri C.A. i 616 C.Cr.
Incidena C.A. reprezentnd 43,58% iar a celor cronice 56,42%.
Tabel nr. 11.1.

LOTUL B
Nr. obs.
476
Colecistite acute
404
C.L.
72
C. Cl.
616
Colecistite cronice
604
C.L.
15
C. Cl.
Conversie
65
C.A.
15
C.CR.
Medie anual
C.A.
C.CR.
%
100
84,87
15,23
100
97,54
2,46
16,08
2,46
79 obs
103 obs
Am urmrit n principal aceiai parametri care evideniaz comparativ cu lotul A

creterea progresiv n fiecare an a indicaiei C.L.
pentru C.A., care la sfritul ultimei
perioade de studiu a devenit n activitatea noastr o metod terapeutic fiabil aa cum o

demonstreaz majoritatea publicaiilor din literatur.
Fiind vorba de un studiu prospectiv am avut posibilitatea s urmrim mai amnunit
detalii privind caracteristicile principale i secundare sub aspect demografic, comorbiditi,
diagnostic i tratament.
Astfel, incidena dup vrst, sex i mediu relev urmtoarele aspecte: (Tabel nr. 11.2)
Se constat o vrst medie mai crescut la pacienii suferinzi de C.A. fa de cei cu
colecistit cronic (58,2% fa de 52,8%).
Dup sex incidena este de 2/1 pentru C.A. n favoarea femeilor fa de 5/1 n cazul
formelor cronice.
n cazul provenienei dup mediu o diferen semnificativ n favoarea pacienilor din
mediul urban fa de cel rural n ambele forme de boal, explicabil n primul rnd prin
101
condiiile etiopatogenice favorizante din orae (stres, sedentarism, alimentaie, tulburri

metabolice).
Tabel nr. 11.2. Incidena dup vrst, sex, mediu

Vrst
C.A.
C.CR:
Sex C.A.
Feminin
Masculin
Sex C.CR.
Feminin
Masculin
Mediu C.A.
Urban
Rural
Mediu C.CR.
Urban
Rural
Nr. obs.
Medie
Medie
Nr. obs.
330
146
%
58,2
52,8
%
69,32
30,68
529
87
85,87
14,13
273
203
57,35
42,65
369
247
59,90
40,10
11.1. DIAGNOSTICUL
11.1.1. CLINIC - Rolul anamnezei i examenului clinic obiectiv sunt fundamentale
pentru diagnosticul pozitiv i diferenial al C.A. care orienteaz explorrile paraclinice intite
de confirmare a contextului patologic i al indicaiei operatorii.
Astfel datele de anamnez (Tabel nr. 11.3., 11.4.) evideniaz faptul c marea
majoritate a pacienilor (43,27%) au avut o suferin cronic, episodul de C.A. survenit dup
mai muli ani de suferin. De asemenea la un numr semnificativ (40,96%) C.A. s-a
manifestat ca prim episod de suferin.
Tabel nr. 11.3. Diagnosticul clinic

Debutul bolii litiazice
< 1 an
> 1 an
Aparent cu episod acut
Interval debut internare
Obs.
75
206
195
%
15,75
43,27
40,96
1 3 zile
Examenul clinic obiectiv (Tabelul nr. 11.3) n toate cazurile cel puin un sindrom acut
sugestiv sau simptom sugestiv de C.A.
n privina antecedentelor patologice personale medicale ce reprezint i stri
morbide coexistente suferinei veziculare (Tabel nr. 11.5), remarcm prevalena bolilor
102
cardio-vasculare (39,28%) urmate de obezitate (36,34%), i diabet tip I/II - 11,34%, boli
hepatice 8,19% .a.
Tabel nr. 11.4. Antecedente patologice chirurgicale n C.A.

Operaii sfera genital
Apendicectomii
Operaii ulcer G D
Operaii hernie inghinal
Operaii hernie ombilical
Eventraie
Operaie ocluzie
TOTAL
Nr. obs.
57
72
13
17
21
6
2
188
39,49
Tabel nr. 11.5. Antecedente patologice personale medicale n C.A. (comorbiditi)

Boli cardio-vasculare
Obezitate gr. I IV
Diabet I/II
Boli hepatice
- hepatit cronic
- steatoz
- ciroz
Ulcer duodenal
Boli cronice pulmonare
Litiaz renal
Gu
TOTAL
Nr. obs.
187
173
57
39
29
8
2
16
11
23
10
545
%
39,28
36,34
11,97
8,19
3,36
2,31
4,83
2,10
114,49
Toate acestea sporesc riscul anestezico-chirurgical pentru orice intervenie

chirurgical clasic iar pentru cele laparoscopice precauiile sunt suplimentare (vezi
particularitile anestezice), la fel i necesitatea aproape obligatorie a tromboprofilaxiei cu
heparine cu greutate molecular mic.
Antecedentele patologice chirurgicale att pentru C.A. ct i cea cronic sunt
importante n sensul c existena unor intervenii majore n etajul abdominal superior prin
intensitatea perivisceritei fac dificil sau imposibil abordul pentru colecistectomia
laparoscopic contraindicnd uneori metoda. Unele periviscerite supramezocolice mai
simple dup intervenii programate permit C.L. prin varianta OPEN. Tabelul nr. 11.5.
evideniaz astfel de antecedente care au impus asocierea unor operaii suplimentare C.L.
concomitent.
103
Tabel nr. 11.6. Simptomatologie subiectiv

Sindrom dureros acut hipocondru drept
Sindrom dispeptic biliar (greuri, gust amar, vrsturi)
Nr. obs.
428
%
89,91
244
51,26
Tabel nr. 11.7. Simptomatologie obiectiv

Febr
Frisoane
Colecist palpabil
Plastron hipocondru drept
Aprare muscular
Murphy
Subicter sclero conjunctival
Nr. obs.
367
56
180
0
312
162
75
%
77,10
11,76
37,81
0
65,54
34,03
15,75
11.1.2. Explorri paraclinice

a. Investigaiile biochimice efectuate au fost cele obinuite naintea unei intervenii
chirurgicale clasice: hemoleucogram, glicemie, uree, creatinin seric, coagulograma, teste
hepatice, sumar de urin, la care s-au adugat testele de colestaz, amilazemie. n afara
profilului biologic general al pacienilor, aceste analize au avut rolul de a contura preoperator
ct mai exact forma anatomo-clinic a litiazei veziculare i complicaiile evolutive survenite
(colecistita acut, colecisto-pancreatita acut, litiaza coledocian etc.). Testele de inflamaie
acut au fost pozitive n 85% din cazuri. Dintre acestea, leucocitoza a fost semnificativ la
peste 90% din cazuri, iar valori peste 15.000/mm3 au sugerat existena unor procese
destructive i/sau colecii periveziculare.
Tabel nr. 11.8. Examene paraclinice semnificative

Leucogram
> 8000
< 15000
medie 10000
Bilirubin sub 3 mg
Nr. obs.
476
40
186
250
89
%
100
8,40
39,07
52,52
18,69
n ceea ce privete valoarea predictiv a datelor biochimice coroborate cu cele clinice

de a decela o litiaz de cale biliar principal (CBP) inaparent clinic, rezultatele au fost
pozitive n numai 25% din cazuri n care acestea au ridicat o astfel de suspiciune confirmat
ulterior de echografie sau/i colangiografie endoscopic retrograd. Aceste cazuri au fost
excluse din studiul A.
104
b. Investigaii imagistice
Ecografia constituie metoda imagistic diagnostic de elecie n cazul sindromului
dureros acut a hipocondrului drept. n afara datelor despre arborele biliar, ecografia
preoperatorie aduce informaii eseniale prin explorarea ficatului (tumori, formaiuni chistice
etc.), pancreasului i a cavitii peritoneale.
Pentru a nelege mai bine valoarea acestui examen vom prezenta cteva elemente
de semiologie ecografice a colecistului normal i n colecistita acut.
Colecistul normal prezint ecografic urmtorul aspect:
oval cu ax longitudinal evideniabil n seciune oblic,
rotund ovalar pe seciune transversal,
dimensiuni: longitudinal 8 10 cm, transversal 3 4 cm,
perete cu grosime sub 3 mm,
bil cu aspect lichidian omogen, fr imagini ecogene n interior.
Colecistita acut are ca principale semne ecografice urmtoarele:
prezena calculilor n peste 90% din cazuri,
colecist mrit de volum,
peretele vezicular ngroat peste 3 4 mm/fr dublu contur parietal,
prezena unor zone hipoecogene intraparietale (microabcese),
contur intern neregulat,
colecie lichidian pericolecistic,
zon hipoecogen situat n patul hepatic al colecistului (abces),
colecie lichidian n peritoneu (subhepatic i/sau la nivelul fundului de sac
Douglas), peritonit localizat/generalizat.
n funcie de tipul anato-neopatologic al leziunii, semnele ecografice pot fi astfel
grupate:
I. Colecistita acut cataral (congestiv)
ngroare parietal discret,
colecist destins.
II. Colecistita acut flegmonoas
perete colecistic ngroat
modificarea coninutului veziculei biliare (depozit hipoecogen cu volum variabil n
regiunea decliv)
III. Colecistita acut gangrenoas
abcese intraparietale
abcese n patul hepatic al colecistului
colecii lichidiene pericolecistice
105
colecii lichidiene n marea cavitate peritoneal

prezena gazului n lumenul colecistului i n peretele acestuia (n C.A. cu
anaerobi C.A. flegmonoas)
Tabel nr. 11.9. Simptome echografice

Ecografie
Perei ngroai
Modificarea coninutului vezicular
V.B. destins
Dublu contur
Lizereu periferic
Colecie perivezicular
Lichid n Douglas
Abces intraparietal
Gaz n peretele vezicular
Abces n patul hepatic
Calculi > 2 cm
Calculi multipli
Calcul inclavat
Alitiazic
Nr. obs.
476
476
298
345
196
157
69
11
48
60
21
66
412
67
47
%
100
100
62,60
72,47
41,17
32,98
14,49
2,31
10,08
12,60
4,41
13,87
86,55
14,07
9,87
Pentru stabilirea oportunitii tratamentului laparoscopic al colecistelor acute n afara

datelor obinute prin anamnez i examene clinic obiectiv, am utilizat ca metod de evaluare
imagistic ecografia.
Au fost examinate ecografic toate cele 476 cazuri internate cu diagnosticul de C.A.
ncadrarea cazurilor n clasificarea CUSCHIERI (tabelele nr. 11.10., 11.11., 11.12.) scal
predictiv preoperatorie a gradelor de dificultate pentru colecistectomia laparoscopic a
permis ca treptat, majoritatea cazurilor de C.A. s poat beneficia de avantajele chirurgiei
laparoscopice:
mobilizare precoce postoperatorie,
reducerea traumatismului parietal,
diminuarea duratei de spitalizare postoperatorie,
scderea consumului de antialgice .a.
Toate C.A. au beneficiat de explorare ecografic n primele ore de la internare. n
acest mod s-a reuit evaluarea preoperatorie dup scala CUSCHIERI a tuturor pacienilor
internai cu acest diagnostic.
Aa cum se poate remarca din criteriile clasificrii, colecistele acute sunt evaluate n
vederea ncadrrii de la gradul II n sus, gradul I fiind practic clasificate numai colecistitele
cronice necomplicate. Apartenena la gr. II i III a fost determinant pentru tentative de abord
106
laparoscopic n condiiile contraindicaiei specifice chirurgiei laparoscopice, n timp ce

cazurile ncadrate n gradul IV au fost destinate de la nceput abordului chirurgical clasic.
Tabel nr. 11.10. Scala predictiv preoperatorie CUSCHIERI

Grad
I
Dificultate
Colecistectomie
laparosocpic
uoar
II
Colecistectomie
laparoscopic
dificil
III
Colecistectomie
laparoscopic
incert
IV
Caz inoperabil pe
cale
laparoscopic
Descriere
Colecist de dimensiuni normal,
Perete vezicular sub 4 mm grosime
Calculi mobili n cavitate, unici sau numr redus
Ficat, ax spleno-portal normal
Fr revrsat lichidian subhepatic
Colecist cu dimensiuni peste 10/4 cm
Calculi indiferent de numr, diametru sub 1 1,5 cm, calcul inclavat
infundibulo-cistic
Perete vezicular peste 4 mm grosime cu ecostructur omogen
Calculi indiferent de numr, diametru peste 1,5 cm, calcul inclavat
infudibulo-cistic
Perete vezicular peste 4 mm grosime cu ecostructur neomogen
Calculi indiferent de numr i diametru, calcul inclavat infundibulocistic
Modificri ale ficatului i ale axului spleno-portal sugernd ciroza
hepatic
Zone hipoecogene/transsonice pericolecistic (intra/subhepatic)
Penumobilie marcat
Tabel nr. 11.11. ncadrarea CUSCHIERI

Nr. obs.
269
145
62
Gradul II
Gradul III
Gradul IV
%
56,51
30,46
13,02
Grafic nr. 11.1. Repartiia cazurilor n clasificarea Cuschieri
13,02
II
III
30,46
56,51
IV
107
Fig. nr. 11.1. Colecistita acut

(gr. II Cuschieri)

(gr. II Cuschieri)

(gr. II Cuschieri)
108
Fig. nr. 11.4. Colecistita acut,

calcul voluminos inclavat n regiunea
infundibular (gr. III Cuschieri)
Fig. nr. 11.5. Colecistita acut, perete

colecistic mult ngroat > 15 mm, (gr.
III Cuschieri)
Fig. nr. 11.6. Colecistita acut cu

abces intraparietal, (gr. IV Cuschieri)
109
Fig. nr. 11.7. Colecistita acut (gr. IV

Cuschieri)
Clasificarea Cuschieri are numai interes pronostic pentru prezumarea dificultilor

intraoperatorii n cazul abordului laparoscopic. Raportat la stadializarea anatomopatologic
mai bine cunoscut a proceselor inflamatorii (cataral, flegmonos, gangrenos), nu exist o
corelaie precis ntre gradele Cuscheri i stadializarea histologic. Singura concordan
dintre cele dou clasificri aparine gradului IV Cuschieri care corespunde de cele mai multe
ori formei histologice gangrenoas.
Pentru evaluarea ecografiei ca metod de diagnostic am confruntat datele de
ultrasonografie cu cele obinute n urma interveniei chirurgicale.
n completarea clasificrii menionate a fost adugat nc un parametru considerat
important de majoritatea chirurgilor diametrul i eventual prezena litiazei n calea biliar
principal. Dei ecografia nu este metoda de elecie pentru diagnosticul litiazei coledociene,
informaiile indirecte despre diametrul cii biliare principlare simplitatea explorrii o
recomand ca metod de screening pentru evaluarea tuturor cazurilor cu litiaz biliar.
n concluzie se poate afirma c examinarea atent echografic i exhaustiv a
pacienilor care prezint colecistit acut este obligatorie pentru depistarea tuturor
informaiilor necesare n vederea stabilirii corecte a indicaiei de abord laparoscopic.
Urmrirea meticuloas a parametrilor din Clasificarea Cuscheri modificat a permis
chirurgilor s-i adapteze indicaia mult mai precis pentru abordul laparoscopic sau clasic. A
sczut astfel rata conversiilor printr-o selecie foarte bun a cazurilor destinate chirurgiei
laparoscopice.
Dintre elementele urmrite ecografic, cele mai fiabile pentru predicia dificultilor
intraoperatorii s-au dovedit a fi: prezena coleciilor lichidiene pericolecistice i grosimea
pests 4 mm a peretelui vezicular.
110
Fig. 11.8. Coleperitoneu prin necroz de bont cistic dup colecistectomie laparoscopic
Pentru evaluarea ct mai corect a performanelor ecografiei s-a procedat la

identificarea elementelor urmtite pentru calsificarea CUSCHIERI, iar datele obinute au fost
comparate cu cele furnizate de intervenia chirurgical. (Tabel nr. 11.13.)
Investigaiile preoperatorii trebuie s ofere informaii ct mai precise i mai complete
pentru a oferi fiecrui pacient cel mai adecvat protocol de tratament n funcie de severitatea
afeciunii sale i prezena tarelor asociate.
Evaluarea ncrederii n ecografie ca metod de stabilire a indicaiei pentru C.L, vine n
ajutorul chirurgilor, n algoritmul decizional privind modalitatea optim de tratament pentru
fiecare caz n parte. n aceast evaluare sunt coroborate elemente pentru care ecografia are
valoare recunoscut i altele pentru care exist nc rezerve cu privire la performanele
explorrii.
Calculii de mici dimensiuni inclavai infundibular, sunt uneori dificil de vizualizat n
mod direct. n aceste cazuri diagnosticul este n general stabilit pe baza semnelor indirecte
care sugereaz hidropsul vizicular.
Grosimea peretelui vezicular peste 4 mm este considerat de muli autori ca un semn
pronostic pentru o C.L. dificil, nu trebuie uitat c exist o serie de alte circumstane
patologice care pot provoca ngroarea peretelui colecistic n absena C.A. (hipertensiunea
portal, adenomatoz, tumorile colecistului etc.).
n aceste situaii se impune interpretarea datelor ecografice n contextul furnizat de
anamnez i examenul clinic. Un semn de valoare pentru C.A. este reprezentat de prezena
gazului n colecist. Colecistita acut emfizematoas este asociat de regul cu o inflamaie
sever a peretelui vezicular, care are frecvent indicaie de abord chirurgical clasic. n cazurile
cu peretele vezicular mai gros de 4 mm C.L a fost apreciat ca dificil de ctre operatori
111
datorit dificultilor de prehensiune i/sau diseciei triunghiului CALOT, iar vascularizaia

friabil datorit inflamaiei sngereaz la cea mai mic atingere i duce la diminuarea
vizuabilitii cmpului operator cu impact negativ asupra siguranei procedurii laparoscopice.
Prezena coleciilor fluide pericolecistice este un factor de predicie important pentru
dificultile prezumate ale interveniei. n aceste situaii este recomandabil abordarea
cazului prin colecistectomie clasic de la nceput pentru a nu prelungi n mod nejustificat
intervenia chirurgical. Descoperirea coleciilor lichidiene periveziculare s-a dovedit de cele
mai multe ori n tentativa C.L. de a rezolva n final pe cale clasic.
Dintre parametrii predictivi, grosimea peretelui vezicular are sensibilitatea mai mare
fa de coleciile lichidiene periveziculare, dar specificitatea sa este semnificativ mai mic.
Dilataia CBP i/sau prezena litiazei coledociene nu mai sunt astzi considerate
drept contraindicaii absolute pentru C.L. Majoritatea autorilor recomand abordarea
endoscopic a litiazei CBP naintea laparoscopiei sau rezolvarea concomitent a cazului prin
abord combinat laparoscopic endoscopic (tehnica rendez-vous).
Urmrirea ecografic a pacienilor colecistectomizai la care evoluia post operatorie a
sugerat prezena coleperitoneului, a permis decelarea cazurilor n care aceast complicaie a
fost ntlnit n lotul de studiu.
11.2. TRATAMENTUL
Tratamentul iniial n toate formele anatomoclinice de C.A. a fost medical n vederea
pregtirii pentru operaie; o perioad scurt de 1 4 zile n funcie de tabloul clinic i
dezechilibrelor funcionale organice care a trebuit s fie corectate. Principiile sale au fost
enunate n prima parte a tezei.
a. Stabilirea indicaiei terapeutice
Colecistectomia laparoscopic s-a bazat pe respectarea anumitor restricii impuse de
anestezia general (insuficien respiratorie sever, decompensare cardiac, tulburri de
ritm i conducere ventricular), precum i a unor contraindicaii specifice laparoscopiei:
litiaza coledocian confirmat, formele destructive, de C.A. (gangren vezicular, peritonit
biliar, plastronul lemnos colecistic, angiocolit acut sever, ciroza hepatic stadiile child B
i C, sarcina, tumorile abdominale, ocluzia intestinal, cogulopatii severe.
Colecistectomia laparoscopic n C.A. trebuie efectuat ori de cte ori este
posibil tehnic i nu pericliteaz rezultatul interveniei.
b. Momentul operator a fost subiect de controvers o perioad lung de timp.
Intervenia n primele 4 5 zile de la nceputul simptomatologiei confer mai mult siguran
actului operator i anse maxime ca laparoscopia s fie posibil.
112
Amnarea interveniei, chirurgia la rece dup 3 sptmni de la episodul acut este

posibil n unele cazuri tratate medical dar rata de conversie este crescut. Am procedat n
acest fel n cazul unor P.A. form uoar care ns nu au fost reinute n lotul de studiu. Din
motivele artate, ori de cte ori este posibil colecistectomia laparoscopic la 24 48 ore de
la debut a fost opiunea prioritar pe acest lot de studiu.
Colecistostomia a fost efectuat de excepie pe civa pacieni din afara lotului
studiat, pentru pacieni cu C.A. ce nu au rspuns la tratamentul sistemic dar care nu
prezentau indicaie de colecistectomie din cauza tarelor asociate. Tehnica efectuat a fost
chirurgical clasic.
Ea mai poate fi realizat i percutan. Dup rezolvarea episodului acut, pacientul ar
putea suporta o colecistectomie sau extragerea calculilor percutan i renunarea la tubul de
colecistostomie.
Alte indicaii i contraindicaii in de diagnosticul ecografic prezentat n partea
general.
c. Anestezia. Dei n literatura de specialitate sunt descrise mai multe variante de
anestezie, noi am preferat anestezia general cu intubaie oro-traheal. Printre avantajele
sale menionm: obinerea unei camere de lucru subhepatice satisfctoare, n plus,
modificrile cardio-respiratorii pe care le produce insuflaia intraperitoneal de CO2 sunt mai
uor i mai eficient corectate prin adaptarea parametrilor ventilatori ai pacientului anesteziat
la datele furnizate de capnograf. Acest aparat, permite printre altele determinarea
permanent a presiunii pariale a O2 i CO2, presiunii pariale a CO2 n aerul expirat i nu a
lipsit i nu trebuie s lipseasc din arsenalul de echipamente pentru supravegherea
pacientului pe parcursul interveniei. n acest mod, anestezistul poate interveni rapid prin
hiperventilaie i concentraii crescute de oxigen pentru a compensa oxigenarea defectuoas
i absorbia excesiv de CO2. Alturi de capnograf, pentru monitorizarea pacientului, au fost
utilizate de rutin puls-oximetrul, EKG, determinarea automat la T.A. i alurii ventriculare la
intervale scurte.
d. Tehnica operatorie a fost cea descris n partea general a tezei.
Tipul interveniei a fost cu precdere tehnica colecistectomiei retrograde precedat
n multe cazuri de puncia V.B. i extragerea coninutului lichidian bilios, purulent sau apos n
cazul hidropsului, artificiu care uureaz manevrarea i disecia colecistului.
Procedeul anterograd a constituit o soluie de excepie n 15 cazuri. De asemenea
tehnica colecistectomiei bipolare a fost utilizat n unele cazuri particulare n care disecia
retrograd avansa cu dificultate.
113
Figura nr. 11.9. Laparoscop Karl Storz utilizat in Clinica chirurgie I
TEHNICA COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE N COLECISTITA ACUT
Figura nr. 11.10. Punctele de inserie a trocarelor
114
Figura nr. 11.11. Introducerea acului Verres
Figura nr. 11.12. Topografia trocarelor (Reddick)
115
Figura nr. 11.13. Introducerea trocarului 3
Figura nr. 11.14. Poziionarea celor 3 trocare i a camerei
116
a.
b.
Figura nr. 11.15. Puncia colecistului destins. a. Colecist naintea punciei. b. Colecist evacuat de
coninut
117
Figura nr. 11.16. Aderene laxe ale marelui epiplon la colecist (visceroliz)
Figura nr. 11.17. Operaie asociat liza aderenelor hepato-frenice
118
Figura nr. 11.18. Intens proces inflamator la nivelul triunghiului Callot cu dificulti identificare canal
cistic. Cauza de conversie.
Figura nr. 11.19. Disecie canal cistic
119
Figura nr. 11.20. Disecia VB din patul hepatic cu crligul electrod
Figura nr. 11.21. Clipare arter cistic dup secionarea cisticului
120
Figura nr. 11.22. Clipare cistic
Figura nr. 11.23. Canal i artera cistic clipate
121
Figura nr. 11.24. Colecistita acuta blocat cu peritonita localizat
Figura nr. 11.25. Liza aderenelor subhepatice
122
Figura nr. 11.26. Introducere colecist n sac confecionat din mnus chirurgical
Figura nr. 11.27. Extragere colecist n sac prin punctul 4 de trocar
123
Figura nr. 11.28. Exuflarea pneumoperitoneului
Figura nr. 11.29. Tubul de dren introdus prin trocarul 4 este exteriorizat prin contraincizie cu o pensa
Pean
124
Figura nr. 11.30. Extragere calculilor transcistic cu sonda Dormia
Figura nr. 11.31. Coledoscoscopie transcistica
125
Figura nr. 11.32. Litiaz de coledoc vizualizat coledocoscopic
Figura nr. 11.33. Colecistectomie anterograd cu disecia iniial a colecistului din patul hepatic
126
ASPECTE ANATOMO PATOLOGICE DE COLECISTITA ACUT
Figura nr. 11.34. Colecist aspect congestiv
Figura nr. 11.35. Aspect de colecist flegmonos
Figura nr. 11.36. Mucoas cu zone de necroz
127
11.3. EVALUAREA REZULTATELOR COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

LOT B (2003 2008)
Din totalul de 476 de C.A. internate n aceast perioad 404 au fost operate
laparoscopic, ceea ce reprezint 84,87%, rezultat ce se ncadreaz n parametrii optimi ce
consider metod ca fiind optim pentru boala respectiv.
Dac urmrim evoluia indicaiei C.L. pentru C.A. (grafic nr. 11.15) constatm c
frecvena acesteia a crescut odat cu acumularea experienei, evolund de la 66,66% n anul
2003 pn la 95,55% n anul 2008 apropiindu-se de cea din colecistita cronic 97,56%. De
asemenea principalul indicator al fiabilitii metodei reprezentat de conversia la operaia deschis
a sczut continuu de la 35,18% n 2003 la 6,97% n 2008 fa de 16,08% per global n C.A.
Referindu-ne la ultimul an al studiului acest indicator se apropie valoric fa de
conversia global n colecistita cronic care a fost de 3,66% (Tabel nr. 11.12)
Tabel nr. 11.12. Evoluia C.L. i a conversiei n colecistita cronic LOT B (2003 2008)
Nr. obs.
601
15
22
661
C.L.
C. Clasic
Conversie
TOTAL
%
97,56
2,44
3,66
Tabel nr. 11.13. Intervalul debutul episodului acut operaie 2003 - 2008
CL
161
107
71
< 4 zile
4 7 zile
> 7 zile
CC
19
31
22
Conversie
12
22
31
Nr. obs.
192
160
124
%
40,33
33,61
20.05
Grafic nr. 11.1. Evoluia C.L. i a conversiilor n C.A. Lot B (2003 2008)
120
100
80
66,66
77,71
89,61
89,47
35,18
20
0
2003
95,55
Medie - C.L.
404 - 84,87%
Conversie 65 - 16,08%
60
40
89,97
19,29
15,94
23,21
2004
2005
C.L.
2006
9,55
2007
6,97
2008
Conversie
Aceste date se afl detaliate i n tabelul 11.14.
128
Tabel nr. 11.14. Principalii indicatori evaluai (2003 2008)

Operaii finalizate laparoscopic
Total conversii
Conversii de necesitate
Conversii deliberate
Durata medie a operaiei
Colecistita C.R.
601
97,56
22
3,66
5
0,83
17
2,82
60 min
Colecistita acut
404
84,87
65
16,08
10
2,47
55
13,61
70 min
Conversia la operaia clasic constituie una dintre cele mai dezbtute probleme
legate de C.L. deoarece este strns legat de principalele complicaii intraoperatorii i de
dificultile tehnice aprute n cursul interveniei.
Multe statistici raporteaz sau au raportat statistici de conversie sub 1%. Aprecierea
performanelor C.L. numai dup aceast valoare este incorect i incomplet. Doar
corelarea ponderii conversiilor la numrul i gravitatea complicaiilor postoperatorii, precum
i la proporia litiazelor complicate
operate (colecistita acut, scleroatrofic, plastron,
colecistopancreatita acut), poate oferi o imagine fidel asupra rezultatelor n chirurgia

laparoscopic. Am observat incidena global a conversiei pe lotul studiat att pentru C.A.
ct i pentru cea cronic operate laparoscopic.
Din tabelul nr. 11.15. se disting dou mari grupe de situaii n care apare necesitatea
conversiei la operaia clasic:
dificultai tehnice i tactice care nu pot fi depite n siguran prin procedeul

laparoscopic conversie tactic sau aa numita conversion by choice,
accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate prin laparoscopie, respectiv conversia

de necesitate, aa numita conversion by force.
Din prima categorie n lotul de studiu B (Tabel nr. 11.14) nregistrate 55 13,61%
conversii pentru C.A. i 17 2,82% pentru colecistita cronic.

Din cea de a doua categorie, aceea e conversie de necesitate am consemnat
urmtoarele cauze (Tabel nr. 11.15) incidente i accidente intraoperatorii, cauzele
conversiei.
Tabel nr. 11.15. Incidente i accidente intraoperatorii
Efracia vb disecie
Efracia vb extragere
Efracie pat hepatic
Hemoragie din pat hepatic
Efracie jejun
Leziune 3 mm artera hepatica
Leziune coledoc
Smulgere cistic
TOTAL
C.L.
74
7
25
2
2003 2008
C.Cr.
Conversie
2
8
1
13
1
1
14
1
1
2
Total
84
7
27
29
1
1
1
2
152-37,62%
129
Figura nr. 11.37. Clipare accidental ramura dreapt a arterei hepatice
Figura nr. 11.38. Acelai caz
130
Figura nr. 11.39. Lob hepatic dr. palid, clipare accidental a arterei hepatice dr.
Figura nr. 11.40. Posibil clipare artera hepatic dreapt care explica aspectul palid al lobului hepatic
drept
131
Figura nr. 11.41. Hemoragie difuza din pat-hemostaza cu pensa bipolara prin electrocagulare
Figura nr. 11.42. Hemostaz n pat prin electrocoagulare monopolar cu spatula
132
Figura nr. 11.43. Pneumo-falciformul
Figura nr. 11.44. Hemoragie din art.cistic
133
11.4. COMENTARII LOT B

n privina caracteristicilor secundare ce definesc terenul biologic, remarcm
asemnarea dintre loturile studiate, diferenele nefiind semnificative, exceptnd incidena
unui numr mai mare de brbai i de bolnavi diabetici, factori de risc pentru colecistita
acut, unanim acceptat.
Frecvena redus a litiazei CBP, precum i a pancreatitei acute la pacienii operai
laparoscopic se explic prin preferina noastr de a opera astfel de pacieni pe cale
deschis.
Dac lum n discuie conversia pentru C.A. aceasta a fost mai mare dect pentru
colecistita cronic. Dar, dac lum n consideraie numai conversiile de necesitate constatm
c diferena ntre C.A. i C.Cr. este nesemnificativ. Aceast diferen este dat de numrul
conversiilor deliberate n C.A. Durata medie a operaiei laparoscopice n C.A. a fost de 70
min fa de 60 min n forma cronic.
Tabel nr. 11.16. Durata interveniei
Medie
Minim
Maxim
C.L.
70 min
25 min
180 min
2003 2008
C.C. Conversie
60
90
25
60
120
195
Frecvena mai mare a conversiilor deliberate i nu a celor de necesitate denot faptul c

pacienii nu fost abordai judicios (la timp !), alegnd pentru fiecare tehnica operatorie adecvat.
Conversiile de necesitate sunt un parametru care reflect incidentele i accidentele
intraoperatorii, artnd n ce msur operaia poate fi efectuat prin abord mininvaziv i de
aceea merit analizate.
Constatm c nu exist diferene semnificative ntre loturi n ceea ce privete accidentele
hemoragice importante, leziunile de cistic. Se explic prin faptul c n cazurile de C.A. dificile
disecia nu ajunge s abordeze triunghiul CALOT, operaia fiind convertit clasic.
Frecvena redus a conversiilor de necesitate n C.A. recomand abordul mininvaziv
al acestei patologii.
Chiar dac numrul total al conversiilor n C.A. este semnificativ mai mare, fapt
explicabil prin dificultile tehnice consecutive remanierilor morfopatologice, procentajul de
84,87% operaii de C.L. reuite n C.A. este totui bun i atest fiabilitatea procedeului. Acest
lucru nseamn c n marea majoritate a cazurilor putem utiliza abordul mininvaziv i n
colecistitele acute, dar reuita tehnicii nu este o regul, aa cum poate fi considerat n
colecistita cronic (97,57%).
134
n tabelul nr. 11.17. sunt redate cauzele conversiilor.

Tabel nr. 11.17. Cauza conversiei
2003 2008
C.L.
C.C.
Conversie
Periviscerita supramezocolica
Bloc aderential pericolecistic
Dificultati identificare cistic
VB gangrenos perforat cu abces
Hemoragie din pat
Fistula bilio-biliara
Litiaza CBP
Leziune iatrog CBP
Bursa Hartman voluminoasa
Defectare sistem de insuflare
Cistic friabil se rupe la clip
Insuflare in spatiu properitoneal
Efractie VB cu pierdere microcalculi
Neoplasm VB
Efractie duoden la visceroliza
Malformatie coledoc
Hemoragie abundenta dim M epiplon
Artera hepatica dr aderenta la infundibul
Hemoragie din arteriola pedicul hepatic
Hemoragie din artera cistica situata anterior de CBP
TOTAL
6
23
5
5
2
1
5
1
3
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
60
Total
%
14,85%
Tabel nr. 11.18. Relaia variante anatomice - conversie
Artera cistica anterior de CBP

Artera hepatica anterior de pedicul si face o curbura
tangenta la colecist
Artera hepatica dr cu traiect sinuos in patul hepatic
Canalicul biliar accesoriu
Canal cistic scurt implantat posterior in CBP
Canal cistic lung de 3cm sinuos, aderent in patul
hepatic
Duplicatie de coledoc
Hemangiom cavernos sgm IV de 8/6cm
TOTAL
2003 2008
Conversie
%
6
1
1
5
1
1
1
1
17
3,57
135
1.5. PREDICIA PREOPERATORIE A CONVERSIEI
Conversiile au fost de 7 ori mai frecvente n C.A. dect n cele cronic (16,08% fa de
2,46%), semnificativ statistic.
Motivele conversiei au fost att n C.A. ct i cele cronice, prezena aderenelor
strnse care blocau accesul ctre tringhiul CALOT.
n C.A. motivele specifice au fost: peritonita biliar, abcesul perivezicular,
hemoperitoneul secundar diseciei dificile sau lezrii patului hepatic al colecistului. n
majoritatea cazurilor era vorba de un proces inflamator avansat.
Rata conversiilor n raport cu datele morfopatologice au evideniat faptul c aceasta a
fost n ordinea incidenei de 8,16% pentru C.A. gangrenoase, 4,45% n cele flegmonoase i
2,72 pentru cele congestive. Rata mare a conversiilor strict pentru C.A. de 24,26% se
ncadreaz n datele din literatur ce variaz ntre 16% i 39%.
Dintre parametrii preoperatori ce se coreleaz cu rata conversiilor n C.A. menionm:
durata de timp scurs de la internare la operaie. Riscul relativ de conversie crete atunci
cnd durata spitalizrii preoperatorii este de peste 3 zile (Tabel nr. 11.13., 11.18.) risc
consemnat de majoritatea autorilor.
Vrsta peste 65 de ani se constituie ntr-un factor de conversie. n schimb, sexul masculin
contrar unor publicaii, leucocitoza peste 15.000/mm3 i prezena febrei nu constituie
factori de risc. Exist studii care ncearc s prezic necesitatea de a converti un caz. Din
pcate nu exist criterii preoperatorii care s prevad riguros acest lucru.
Momentul optim pentru conversia operaiei
Exist diferene semnificative statistic ntre C.A. i cea cronic.
Astfel n C.A. n 70% din cazurile convertite, disecia nu a progresat pn la nivelul
triunghiului CALOT, comparativ cu 40% pentru colecistita cronic.
Acest lucru explic de ce n experiena noastr i altor autori accidentele de CBP (4
pentru colecistita cronic i 1 pentru C.A.) i cele hemoragice au fost mai rare n C.A. i de
ce nu exist diferene semnificative ntre conversiile de necesitate nregistrate ntre cele 2
forme de colecistit.
GREENE este de prere ca i n cazul C.A. abordate laparoscopic se poate vorbi de
o perioad de aur, n care trebuie luat decizia de conversie. El apreciaz c dup 10 15
minute n care nu faci progrese intraoperatorii i nu stpneti situaia, este bine s
converteti. n inflamaiile severe (C.A. gangrenoase i flegmonoase) adesea decizia de
conversie a fost luat imediat dup explorarea iniial, spre deosebire de inflamaiile mai
puin severe cnd decizia este luat adesea n timpul diseciei triunghiului CALOT.
136
11.6. PROBLEME DE TACTIC I TEHNIC LAPAROSCOPIC N TIMPUL

INTERVENIILOR
Introducerea acului VERRES pentru crearea pneumoperitoneului cu CO2 a prezentat
unele dificulti la nceputurile experienei noastre. Principala problem a fost constituit de
obezitatea morbid, cnd
paniculul adipos era mai gros dect lungimea acului VERES
insuficient ca vrful i lumenul su s ajung n cavitatea peritoneal. n astfel de situaii am

recurs la un artificiu de tehnic n vederea reducerii distanei de parcurs pentru ac. n acest sens
am efectuat o incizie tegumentar juxto-ombilical mai larg, am fixat aponevroza cu pense
Kocher prin care am ridicat-o la zenit. n acest fel am eliminat grosimea stratului adipos.
Inseria trocarelor n cazul unor pacieni cu incizii xifo-ombilicale pentru intervenii
n etajul abdominal superior, a constituit un motiv pentru a efectua introducerea primului
trocar la vedere (open). Aceasta a fost motivat de riscul cert al existenei de aderene
intestinale la peretele abdominal i implicit lezarea acestora n momentul introducerii acului
VERRES sau a primului trocar.
Aderenele multiple dup intervenii n etajul abdominal supramezocoliv sau chiar
supra- i submezocolic a pus probleme de acces spre spaiul subhepatic. Uneori am recurs
la schimbarea introducerii trocarelor n funcie de ariile acoperite vederii de aderene i
necesitatea viscerolizei pe etape, n funcie de configuraia procesului aderenial.
Periviscerita subhepatic la care particip duodenul, colonul transvers, colecistul i
faa visceral a ficatului drept prezent de regul, reprezint un obstacol n calea restabilirii
raporturilor anatomice normale necesare orientrii intraoperatorii. n astfel de situaii chiar
dac se lungete puin timpul interveniei preferm o disecie minuioas cu calm i o
visceroliz sub controlul hemostazei. Acest lucru a permis o corect identificare a
principalelor elemente bilio-vasculare, dar i sesizarea la timp a unor eventuale anomalii
anatomice. Uneori existena unui sindrom aderenial hepato-diafragmatic impune adeziliza
pentru a evita reinerea de fenid interhepato-frenic postoperator i posibilitatea infectrii
acestuia, sau persistena unui sindrom dureros ulterior.
Puncia evacuatorie a colecistului aflat sub tensiune a fost frecvent necesar
pentru golirea acestuia, pentru uurarea prehensiunii sale, a lrgirii spaiului de acces pentru
disecia elementelor anatomice principale, prelevare de coninut vezicular necesar
examenului bacteriologic. Uneori cu toat golirea colecistului, prehensiunea este dificil
datorit grosimii pereilor si, sediu al unui vechi proces inflamator. Din acest motiv,
prehensiunea i traciunea colecistului de la nivel fundic am efectuat-o utiliznd pense
puternice cu dini tip crocodil.
137
Plastronul pericolecistic a constituit una din cele mai dificile probleme ivite n
cursul colecistectomiei laparoscopice, i una dintre cauzele obinuite a conversiei la
chirurgia clasic. Menionm c disecia plastronului trebuie s se bazeze pe clivajul pe ct
posibil n planurile anatomice, pstrnd contactul cu peretele colecistului.
Nu de puine ori nu am reuit un contact strns cu peretele vezicular, leznd
parenhimul hepatic cu producerea de sngerri ce a necesitat electrocoagulare bipolar care
pare cea mai eficient. n rare situaii am folosit folii de TACHOCOMB pentru o mai bun
asigurare a hemostazei.
Problema anomaliilor bilio-vasculare este extrem de important i ntlnit
frecvent. Ea reprezint cauza principal a accidentelor majore n C.L., motiv pentru care
aceste capcane trebuie bine cunoscute i avute permanent n vedere n timpul interveniei.
Ca i n chirurgia clasic, atenia i spiritul de precauie al operatorului are tendina natural
de a diminua n fa unei C.L. care se anun a fi uoar. Experiena dovedete c aceste
cazuri mai ales la vrste tinere cu proces inflamator redus i predispoziie la anomalii, expun
adesea la leziuni iatrogene. n studiul nostru incidena anomaliilor este ilustrat n tabelul nr.
11.18.
Sngerarea arterial survenit n timpul diseciei triunghiului CALOT sau pe
parcursul decolrii colecistului din patul su hepatic, a pus problema n care bontul
trunchiului vascular accidental secionat s-a retras n esutul celulo-adipos adiacent sau n
spatele altor structuri anatomice (canal cistic, infundibul cistic, pedicul hepatic etc.).
Repararea i aplicarea la vedere a unei pense pe vasul de hemostaz provizorie, toaleta
subhepatic, aspirarea sngelui acumulat au constituit gesturi care au precedat efectuarea
hemostazei definitive prin electrocoagulare sau clipare.
ntr-un caz de lezare a arterei hepatice a fost necesar o reconversie imediat pentru
a realiza hemostaza prin sutura vascular.
ntr-un alt caz, o distribuie vascular arterial prin ramificaia arterei hepatice anterior
tubului, a dus la cliparea unei artere segmentare cu ischemierea evident a teritoriului
hepatic aferent care postoperator a evoluat bine.
Canalul cistic. Disecia sa a constituit un timp dificil atunci cnd a existat un proces
intens de pericisticit, cnd acesta era scurt congenital sau secundar unor procese
inflamatorii repetate. Bursa Hartman a modificat uneori profund poziia canalului cistic,
lungimea sa, raporturile cu artera cistic i canalul hepato-coledoc. Disecia bursei Hartman
trebuie efectuat cu deosebit precauie deoarece aceasta este frecvent intim aderent la
pediculul hepatic, iar riscul lezrii elementelor acestuia deosebit de mare.
Este de asemenea obligatorie identificarea jonciunii cistico-infundibulare deoarece
138
exist posibilitatea ca n cursul mobilizrii bursei s fie disecat, clipat i secionat hepatocoledocul aflat n raport de intim vecintate cu colecistul. Un astfel de caz am nregistrat
ntr-o C.L. pentru colecistita cronic.
Calea biliar principal dilatat i cistic larg, constituie o indicaie ferm pentru
colangiografie transcistic. Din pcate nu am avut aceast posibilitate tehnic fapt pentru
care am nregistrat mai multe litiaze restante de CBP n colecistitele cronice rezolvate ulterior
dup colangiografie endoscopic retrograd i sfincterotomie sau abord clasic prin
coledocolitutomie cu drenaj KEHR.
Bursa Hartaman se dezvolt ca un adevrat diverticul infundibular al colecistului n
peste 40% din cazuri. Dificultile tehnice majore legate de prezena sa, au fost legate n
primul rnd de disecia n siguran a triunghiului CALOT. Datorit bursei HARTMAN canalul
cistic se scurteaz adesea datorit aderenelor fcnd dificil cliparea sa. De asemenea,
bursa HARTMAN este frecvent aplicat (lipit) de CBP, n raport intim cu aceasta, situaie n
care disecia este dificil la roul colecistului din aproape n aproape, cu tamponul sau pens
boant, excluznd electrocauterul.
Identificarea cert a originii cistico-infundibulare, respectiv a continuitii nemijlocite a
ductului cistic cu regiunea infundibular, reprezint o condiie obligatorie naintea aplicrii de
clipuri pe ceea ce credem c este canalul cistic.
O alt problem pe care ne-a pus-o bursa Hartman a fost mascarea arterei cistice.
nlimea redus a triunghiului CALOT, face ca artera s fie uor lezabil n spatele bursei n
timpul diseciei acesteia. Spaiul mic de lucru ngreuneaz simitor i fac periculoase
ncercrile de hemostaze prin aplicarea necontrolat a clipurilor. ncercri repetate de
refacere a lungimii cisticului prin disecie poate duce la soluii de continuitate ale acestuia
sau mai grav, deirarea acestuia.
Decolarea colecistului constituie n aparen etapa facil a C.L. n realitate,
problemele ce pot apare sunt adeseori dificile, prelungind semnificativ timpul interveniei.
Inclavarea colecistului n ficat pe cel puin 2/3 din circumferina sa am ntlnit-o
frecvent. Dificultatea, etalrii fosei veziculare n vederea diseciei este uneori cauzat de
absena unui plan convenabil de clivaj, mai ales nsoit de un intens proces inflamator de
vecintate, iar deschiderea accidental a colecistului, produce inundarea spaiului
subhepatic cu lichid bilios, puroi, calculi care necesit frecvente splri i aspiraia acestuia
pentru a lumina cmpul operator.
Sngerarea n timpul decolrii colecistului a fost cauzat de absena planului de clivaj
i de inflamaia acut. Sursele hemoragiei au fost ptrunderea n parenhimul hepatic (vezi
tabel accidente), existena de vase accesorii de calibru important, ramuri profunde
139
retroinfundibulare ale arterei cistice.

n unele din aceste cazuri pentru a efectua hemostaza s-a recurs la conversie de
necesitate. n alte cazuri hemostaza din patul hepatic a fost realizat prin electrocoagulare
bipolar.
Extragerea colecistului am efectuat-o de regul prin orificiul trocarului epigastric
dup aspirarea sistematic a coninutului vezicular i extragerea parial a calculilor cu
ajutorul unei pense DESSARDIN. n cazul unor vezicule hipertrofice sau cu calculi peste 2
cm, colmatai, a fost necesar lrgirea breei epigastrice i secionarea preferabil vertical
pe linia alb a aponevrozei. Secionarea tranversal necesar uneori, prezint riscul
interceptrii i leziunii pachetului vascular epigastric superior cu sngerare abundent n
cavitatea peritoneal. Cu ajutorul deprttoarelor FARABEUFF evideniem jetul sanghin, din
bonturile vasculare pe care le fixm cu pense KOCHER i apoi ligaturm cu fir transfixiant.
n C.A. extragerea colecistului flegmonos, gangrenos sau intens inflamat, friabil, o
efectum dup introducerea acestuia ntr-un suc impermeabil de pnz sau mnui de cauciuc
pentru a evita spargerea V.B. i contaminarea peretelui abdominal. (Fig. 11.26, 11.27)
n cazul spargerii V.B. i pierderea calculilor n funcie de numr i dimensiuni, i-am
recuperat prin aspiraie sau extragerea cu pens introdus prin brea parietal sau trocarul 2 3.
Drenajul spaiului subhepatic a constituit pentru noi un gest obinuit pentru C.L. n
C.A. Rarele excepii n care nu am drenat au fost C.L. pentru C. cronice la nceputul activitii
noastre, forme simple, necomplicate care nu se nsoeau de sngerare sau disecii dificile.
Ulterior, pentru toate C.L. am instituit drenajul deoarece dup lavaj o parte din lichid nu se
evacueaz i cu toate
c exist preri privind rezorbia acestuia sau efectul benefic al
mpiedicrii formrii de aderene, exist i riscul cloozonrii i infectrii sale sau a unei
limforagii, biliragii sau minisngerri din patul hepatic al V.B. care trebuie evacuat.
Durata menionrii drenajului a fost impus de parametrii calitativi i cantitativi ai
coninutului evacuat. (Tabel nr. 11.20)
Tabel nr. 11.20. Suprimare drenaj
1 zi
2 zile
3 zile
4 zile
5 zile
6 zile
7 zile
10 zile
> 17 zile
C.L.
25
188
77
15
4
1
0
1
1
2003 2008
C.C.
Conversie
0
0
8
3
20
23
24
24
13
5
2
5
0
0
3
5
2
1
Total
25
199
120
63
22
8
0
9
4
140
Complicaii postoperatorii. Prin raritatea lor i prin lipsa unui coeficient de gravitate
semnificativ n ansamblu, constituie un argument important n favoarea colecistectomiei
laparoscopice.
11.7. EVOLUIA POSTOPERATORIE
Greurile i vrsturile constituie probabil cele mai neplcute simptome pe care le

acuz pacientul dup C.L., cu att mai mult cu ct, durerea este foarte redus i limitat la
nivelul breelor pentru trocare. Aceasta face ca de multe ori, externarea pacienilor s fie
condiionat adesea de sindromul emetizant i mai puin de evoluia postoperatorie
chirurgical care n proporiede 90% este bun i foarte bun.
Cu toate c majoritatea publicaiilor, mai ales n primii ani dup introducerea C.L.,
subliniau frecvena acestor sindroame de disconfort postoperator, n experiena noastr, el a
fost aproape neglijabil, probabil datorit administrrii profilactice a unei medicaii antiemetice
i antidischinetice (metoclopramid,
sedative, aspiraie digestiv superioar, reechilibrare
hidroelectrolitic) n primele 24 48 ore postoperator i reluarea ct mai precoce a

alimentaiei orale dup dispariia acestei simptomatologii.
Durerea, aa cum am menionat este mult diminuat n C.L. fa de colecistectomia
clasic. Ea a cedat de obicei la administrarea de analgetice obinuite.
n afara durerii localizat la nivelul plgilor de introducere a trocarelor i drenului,
majoritatea pacienilor au acuzat dureri iradiale mai frecvent n umrul drept, ca urmare a
pneumoperitoneului cu CO2 ce irit diafragmul prin transformarea sa parial n acid
carbonic. Apare n special n situaiile n care gazul nu a fost complet evacuat din cavitatea
peritoneal la sfritul interveniei. Diminuarea acestei suferine se poate realiza prin
meninea unor valori presionale mai moderate pe parcursul meninerii pneumoperitoneului,
de aproximativ 8 10 mmHg i la sfritul operaiei lsarea deschis a trocarului epigrastric
sau a plgii acestuia care va fi suturat ultima.
Externarea pacientului a fost efectuat de cele mai multe ori a doua sau a treia zi,
dac evoluia a fost bun i fr complicaii postoperatorii. Evident n cazul conversiilor
aceasta a fost asemntoare colecistectomiilor clasice.
141
Tabel nr. 11.21. Durata zilelor de spitalizare n funcie de procedeul operator i rata de
conversie
C.L.
C. Clasic
Conversie
C.L.
C. Clasic
Conversie
Minim
Medie
COLECISTITA ACUT
2 zile
6,39 zile
5 zile
11,95 zile
5 zile
11,8 zile
COLECISTITA CRONIC
2 zile
5,67 zile
7 zile
12,33 zile
8 zile
13 zile
Maxim
29 zile
43 zile
34 zile
21 zile
19 zile
19 zile
11.8. ANTIBIOTICOTERAPIA
Profilaxia cu antibiotice a fost metoda de rutin aplicat n toate colecistectomiile
laparoscopice indiferent forma anatomo-clinic acut sau cronic a colecistitei.
Ea a constat de obicei n administrarea unei doze unice cu 30 60 min naintea
induciei anestezice i a continuat postoperator minim 24 ore n funcie de forma anatomoclinic a colecistitei i de dificultatea interveniei.
Tratamentul preoperator care a precedat operaia mai multe zile a fost utilizat ca
mijloc de pregtire preoperatorie i n scop curativ de limitare i stingere a procesului
inflamator infecios.
Tratamentul antibiotic postoperator a avut scop curativ timp de mai multe zile n
formele de colecistite acute destructive, dup C.L. dificile soldate cu incidente i accidente
intraoperatorii, conversii i/sau complicaii postoperatorii.
S-a dat de preferin cefalosporine de generaia a II-a + gentamicin, unasyn
(ampicilin + sulbactam), augmentin (amoxicilin + acid clavulanic). n lipsa acestora, am
folosit antibiotice existente n farmacie i ct mai apropiate de etiologia microbian probabil
sau posibil ulterior complicaiilor.
Tabel nr. 11.22. Tratament antibiotice preoperator
ATB preop.
1 zi
2 zile
3 zile
4 zile
5 zile
6 zile
7 zile
TOTAL
C.L.
77
122
55
15
10
7
1
2003 2008
C.C.
Conversie
15
8
23
13
16
8
7
9
1
1
1
1
0
1
Total
101
158
78
31
12
9
2
391
82,14%
142
Tabel nr. 11.23. Tratament antibiotice preoperator

ATB preop.
Ampl
Augm
Sulperazon
Cefrom
Medocef
Unasyn
Tienam
Invanz
Rocephin
C.L.
205
12
46
8
10
0
1
0
6
2003 2008
C.C.
Conversie
51
32
2
1
4
5
3
3
1
0
1
0
1
0
0
1
2
1
Total
288
15
55
14
11
1
2
1
9
Tabel nr. 11.24. Tratament antibiotice postoperator

ATB preop.
1 zi
2 zile
3 zile
4 zile
5 zile
6 zile
TOTAL
C.L.
27
159
79
25
5
4
2003 2008
C.C.
Conversie
1
0
11
13
30
27
17
14
7
5
2
4
Total
28
183
136
56
17
10
430
90,33
Tabel nr. 11.25. Tratament antibiotice postoperator

ATB post.
Ampl
Augm
Medocef
Cefort
Tienam
Invanz
Rocephin
Tazocin
Timentin
Cefrom
Sulperazon
C.L.
136
26
36
5
1
3
8
4
1
12
71
2003 2008
C.C.
Conversie
37
28
4
5
7
9
3
1
1
1
0
4
5
0
2
1
1
0
3
3
8
11
Total
201
35
52
9
3
7
13
7
2
18
90
11.9. TROMBOPROFILAXIA
Tromboza venoas profund gambier reprezint una dintre complicaiile generale
nespecifice chirurgiei abdominale, ginecologice sau ortopedice cu o inciden apreciabil i
variabil n funcie de factorii de risc, de ncadrarea ntr-o clas de risc minim sau maxim.
Dei primele studii publicate dup introducerea chirurgiei laparoscopice au acreditat
ideea c tromboza venoas profund a membrelor inferioare ar fi mai frecvent dup
colecistectomia laparoscopic dect cea clasic, n prezent se consider c ratele de
143
apariie sunt similare n cele dou tipuri de intervenie.

ncetinirea fluxului venos n teritoriul membrelor inferioare, ca urmare a poziiei antiTrendelemburg (FOWLER) i a peritoneului dac nu este prelungit excesiv, nu determin o
cretere semnificativ a incidenei trombozei venoase profunde (T.V.P.) postoperator. Acest
fenomen este cel puin explicat de faptul c dup operaia laparoscopic pacientul se poate
mobiliza dup doar cteva ore, n timp ce dup o colecistectomie clasic el prsete patul
n majoritatea cazurilor dup cel puin 24 ore de imobilizare.
Pentru a reduce ct mai mult riscul trombozei venoase profunde a membrelor
inferioare postoperator am aplicat urmtoarele msuri de tromboprofilaxie.
-
hidratarea adecvat n preziua operaiei intra- i postoperator,
administrarea profilactic subcutan de heparine cu greutate molecular mic,

prima doz n dimineaa operaiei, repetat apoi 3 7 zile n funcie de factorii de
risc i mobilizarea precoce a pacientului,
folosirea pe timpul interveniei a unor dispozitive speciale de compresiune

venoas intermitent la nivelul membrelor pelvine sau a unor ciorapi elastici.
Tratamentul anticoagulant a fost monitorizat dat fiind posibile accidente hemoragice

la nivelul plgii operatorii.
Tabel nr. 11.26. Tromboprofilaxie perioperatorie (heparine cu greutate molecular
mic
Preoperator
Postoperator
2003 2008
Nr. ore
Nr. cazuri
12 ore
233
3 7 zile
122
Figura nr. 11.45. Colecistectomie

laparoscopic. Hemoatoame
parietale dup tromboprofilaxie cu
h.g.m.m.
144
Figura nr. 11.46. Colecistectomie

laparoscopic. Hemoatoame
parietale dup tromboprofilaxie cu
h.g.m.m. n jurul plgilor operatorii
(acelai caz)
Figura nr. 11.47. Colecistit acut

litiazic. Echimoze parietale.
Tromboprofilaxie h.g.m.m.
n privina apariiei sngerrilor la nivelul locului de injectare i n jurul plgii

operatorii, a h.g.m.m., acestea sunt frecvente i nesemnificative, nedepind n diametru 3
4 cm. Ele se resorb spontan n timp. Singur msur ce s-a impus a fost schimbarea locului
de injectare i refrigeraie local.
Am observat i apariia unor hematoame spontane n peretele abdominal, consecin
probabil i a unor examinri mai intempestive, i care s-au resorbit spontan prin evoluie
fireasc i tratament conservator, antiinflamator, antiflagistic.
n privina hematoamelor de la nivelul plgii operatorii acestea au fost nregistrate n
cazul unor laparotomii largi xifo subombilicale la pacieni obezi, hipertensivi cu eventraii
mari, neoplazii. Ele au fost rezolvate n funcie de dimensiuni i evoluia plgii.
145
11.10. COMPLICAIILE POSTOPERATORII

Prin incidena lor redus i prin lipsa unui coeficient de gravitate semnificativ,
constituie un argument important n favoarea colecistectomiei laparoscopice pentru
colecistitele acute. n studiul nostru am putut constata urmtoarele:
Biliragia a fost complicaia care impus cel mai frecvent reintervenia dup C.L. att
pentru C.A. ct i pentru cele cronice. n cazul C.A. aceasta a fost de 0,74% fa de 0,66%
pentru C.Cr., dar aceste date nu au semnificaie statistic.
Tabel nr. 11.27. Complicaii dup colecistectomia laparoscopic pentru colecistita

acut
Complicaii locale
Hemoperitoneu
Biliragie
Coleperitoneu
Abces subhepatic
Icter
Ileus dinamic
Supuraie epigastric
Supuraie plag ombilical
Litiaz restant CBP
TOTAL COMPLICAII LOCALE
Complicaii generale
Pleurezie dr.
Tromboz venoas profund
TOTAL COMPLICAII GENERALE
Nr. obs.
2
3
2
1
1
3
10
2
3
28
Nr. obs.
4
2
34
%
0,49
0,74
0,49
0,24
0,24
0,74
2,74
0,49
0,74
6,93
%
0,99
0,49
8,41
4
3
7
9
0,99
0,74
1,73
1,49
Tabel nr. 11.28. Reintervenii

Reintervenii dup C.L. n C.A.
Imediate (1 7 zile)
Precoce (7 21 zile)
TOTAL
Reintervenii dup C.L. n C.Cr.
Tabel nr. 11.29. Complicaii dup conversie
Complicaii
Complicaii dup conversie n C.A.
Complicaii dup colecistectomia clasic n C.A.
Nr. obs.
15
12
%
23,07
16,66
2
2
0,49
2,77
Tabel nr. 11.30. Decese

Decese
- dup C.L.
- dup conversie
146
Tabel nr. 11.31. Complicaii postoperatorii C.L. pentru C.cronic
Peritonit biliar prin necroz de cistic

Fistul biliar extern
Abces subhepatic
Litiaz restant de coledoc
Supuraia plgii epigastrice
Tromboflebit membri inferior
TOTAL
Nr. obs.
10
2
2
1
1
3
1
20
%
1,66
0,33
0,33
0,17
0,17
0,48
0,17
3,50
Tabel nr. 11.32. Complicaii dup conversie

Tipul complicaiei
1. Supuraie parietal
Nr. cazuri
11
Germeni implicai
E.coli+klebssiela
E.coli+Stafilococ
Enterobacter
Klebssiela
Nr. cazuri
1
3
3
3
1
2
1
15
2. Pleurezie dreapta
3. Febita de cateter
4. Adenita supurat latero cervical
TOTAL
15 3,50%
Tabel nr. 11.33. Complicaii dup colecistectomia clasic

Tipul complicaiei
1. Supuraie plag
Nr. cazuri
11
Germeni implicai
Stafilococ i Klebssiela
2. Fistula biliar extern 1000ml/zi

timp de 17 zile
3. Complicaii dup CL pentru
colecistita cronic
Tratament
local
ERCP
Tabel nr. 11.34. Operaii asociate conversiei

Coledocotomie exploratorie
Coledocolitotomie
Coledoco-duodeno anast.
Enterectomie
Decolare duodeno pantreatic (pancreatit acut)
TOTAL
DECESE
Nr. obs.
3
2
3
1
1
10
1
%
0,48
0,33
0,48
0,17
0,17
1,66
0,16
Tabel nr. 11.35. Principalii indicatori ce reflect calitatea actului operator

Leziuni de CBP
Conversie
Reintervenii
Morbiditate
Mortalitate
C.A.
0,24
16
1,73
8,47
0,49
C.CR.
0,49%
2,46%
1,49%
1,66%
0,16%
147
Diagnosticul biliragiilor se bazeaz n special pe un grad de suspiciune din partea

operatorului ntruct simptomatologia frust la debut difer puin de acuzele postoperatorii
ale pacienilor operai clasic.
Prognosticul bolnavului depinde de precocitatea diagnosticului i tratamentului.
Examenul C.T., scintigrafia de eliminare biliar i colangiografia retrograd endoscopic sunt
explorri imagistice cu o bun sensibilitate pentru diagnosticul complicaiei, dar din pcate nu
totdeauna accesibile (mai ales colangiografia retrograd endoscopic).
Chirurgul operator nu trebuie s ezite n a opta pentru laparoscopie iterativ
diagnostic, atunci cnd suspiciunea de coleperitoneu persist cu tot rezultatul linititor al
unei ecografii chiar n dinamica efectuat.
Vindecarea poate fi obinut, n funcie de circumstane, prin tratament conservator,
radiologie sau ecografie intervenional, abord retrograd endoscopic, loperoscopie sau
chirurgie deschis, metode pe care le-am folosit i noi.
ntruct colangiografie endoscopic este foarte eficient n a evidenia i localiza
pierderea de bil, permind adesea i rezolvarea terapeutic, ea trebuie s fie explorarea
de prim intenie la bolnavii cu biliragie persistent sau suspectai de aceasta.
Ca i leziunile de CBP, biliragiile reprezint o complicaie sever, care indiferent de cauz
se asociaz cu o morbiditate i mortalitate crescut. Inflamaia periductal i fibroza consecutive
biliragiei, pot duce n timp la constituirea unei stenoze biliare cu o inciden ce poate ajunge pn
la 20% dup unii autori. Un alt argument n sensul gravitii biliragiei este faptul c n studiul
nostru din cele 4 decese nregistrate n lotul B, 3 (75%) s-au datorat biliragiei.
Dei complicaiile biliare (leziunile CBP i biliragiile) sunt citate a fi mai frecvente n
C.A. dect n cea cronic, n studiul nostru acestea sunt practic asemntoare ca inciden.
Hemoragiile postoperatorii, reprezint ca pondere a doua cauz pentru
reintervenie (Tabel nr. 11.27.) Ele au fost nainte, mai frecvente pentru C.A. (0,49%) dect
n cea cronic i mai rar dect n alte studii care variaz ntre 0 i 3%.
n ambele cazuri la care a fost nevoie de reintervenie clasic nu s-a putut preciza
cauz sngerrii, fiind vorba de un hematom voluminos subhepatic nsoit de hemoperitoneu.
Cel mai probabil a fost vorba de o sngerare difuz din patul hepatic al V.B. dup disecie
dificil. Nici unul din aceti pacieni nu a decedat.
Considerm c aceast complicaie ar putea fi prevenit printr-un control riguros al
hemostazei la sfritul operaiei care s includ obligatoriu zonele de visceroliz, patul
hepatic al V.B. pediculul hepatic i starea bonturilor clipate, inciziile de acces n cavitatea
peritoneal. n caz de accident, tratamentul de prim intenie trebuie s fie cel laparoscopic.
Dac semnele generale de hemoragie intern sunt grave, laparotomia de urgen se
impune.
148
Analiznd per ansamblu complicaiile postoperatorii constatm c exist diferene n

favoarea C.A. 31 (7,67%) fa de colecistita cronic 10 (1,66%). ns coeficientul de gravitate
este favorabil colecistitelor cronice. Fatalitatea a fost nesemnificativ mai mare n colecistitele
acute fa de cele cronice i n operaia clasic fa de cea laparoscopic pentru colecistitele
acute.
Apreciem c frecvena deceselor att n cazul colecistitelor acute ct i pentru cele
cronice, 0,49% fa de 0,16% este mic i se ncadreaz n datele din literatur: 0 1,5%, cu
o medie de 0,49%.
Cauza deceselor a fost reprezentat n 75% din complicaiile biliare postoperatorii i
25% complicaie de ordin general.
Curba de nvare - Conversiile de necesitate i reinterveniile sunt doi parametri
care reflect calitatea actului operator. Fr a urmri obiectiv per chirurg acest indicator, pe
cele dou loturi de studiu (A i B) se remarc faptul statistic c odat cu creterea numrului
de intervenii laparoscopice n timp i a experienei personale, numrul accidentelor majore
i a parametrilor menionai au sczut.
n literatura de specialitate pragul de nvare este apreciat diferit de autori, cifrele 15,
25, 30, 50 de operaii, variind n funcie de parametrii urmrii, leziunile CBP, accidente
intraoperatorii, reintervenii etc.
Comparnd de-a lungul timpului diferitele statistici din lucrrile Clinicii nr. I Chirurgie,
am remarcat o scdere medie a pragului de conversie att pentru C.A. ct i pentru cele
cronice dup efectuarea n total a 500 colecistectomii laparoscopice, iar pentru C.A. odat cu
creterea numrului de indicaii i operaii.
Putem conchide, aadar c, indiferent de experiena laparoscopic a chirurgului, att
n C.A. ct i n cele cronice, vor exista mereu cazuri, care vor trebui operate pe cale
deschis, pentru a oferi pacientului un tratament cu minimum de riscuri, adecvat leziunilor
respective.
n sinteza studiului lotului B conform ipotezei i obiectivelor de lucru, abordul
laparoscopic, n cazul colecistitelor acute este o metod sigur. Acest fapt este susinut de
diferenele nesemnificative din punct de vedere statistic ntre C.L. pentru C.A. i C.Cr., n
ceea ce privete leziunile de C.B.P. a reinterveniilor i a complicaiilor locale i generale.
Frecvena leziunilor de CBP n cazul C.A. este mic: 0,44% i se ncadreaz n
rezultatele din literatura de specialitate, fiind asemntoare sau chiar mai mici fa de datele
raportate pentru colecistectomia clasic.
Experiena redus a operatorului, remanierile morfopatologice severe induse de
inflamaie acut sau cronic, precum i variantele anatomice sunt factori favorizani pentru
complicaiile de natur biliar.
149
Colangiografia intraoperatorie permite identificarea anatomiei n cazurile cu remanieri

morfopatologice importante, dar cel mai important, identific leziunile iatrogene ale arborelui
biliar permind aplicarea imediat i adecvat a tratamentului.
Reinterveniile au fost impuse cel mai adesea de complicaii locale biliare, urmate de
hemoragiile intraperitoneale.
Frecvena complicaiilor majore (1,73%) care conduc la un al doilea act operator se
ncadreaz n datele din literatura de specialitate.
Drenajul subhepatic de rutin a fost indicat i efectuat n C.L. pentru C.A., pentru a
putea surprinde precoce astfel de complicaii.
Cauzele predominante de deces au fost complicaiile biliare postoperatorii.
Efectuarea de rutin a antibiotico-terapiei perioperatorii i a tromboprofilaxiei
trombozei venoase profunde a membrelor inferioare prin heparine cu greutate
molecular mic, hiperhidratarea, mobilizare precoce, ciorapi elastici la purttorii de
varice, a fost esenial pentru reducerea mortalitii la cel mai sczut nivel menionat
n literatura de specialitate.
11.11. AVANTAJELE CHIRURGIEI MININVAZIVE N COLECISTITA ACUT

Avantajele care au impus abordul laparoscopic ca tehnic de elecie pentru o serie de
operaii sunt incidena sczut a complicaiilor parietale att imediate ct i tardive, precum
i durata de spitalizare mult redus. Aceste caliti au fost probate de colecistectomia
laparoscopic efectuat pentru colecistitele cronice. (Tabel nr. 11.31., 11.32., 11.32.)
Alte avantaje ale metodei constau n faptul c laparotomia clasic este nlocuit cu
plgi punctiforme (ce disociaz musculatura peretelui abdominal) i expune mai puin la
eventraii adesea gigante, reduce ocul operator, convalescen mai scurt i o reinserie
profesional rapid de numai 1 2 sptmni comparativ cu 4 6 sptmni dup
colecistectomia clasic, costuri economice mai reduse.
n momentul introducerii chirurgiei laparoscopice medicii nu s-au ateptat la
complicaii parietale i n special la eventraii. Experiena a dovedit c ele sunt prezente, dar
ntr-un numr foarte mic de cazuri dect n chirurgia clasic.
n tehnica laparoscopic, minilaparotomia ombilical este adesea lrgit pentru a
extrage vezicula biliar, ceea ce explic de ce acesta este locul de elecie pentru apariia
eventraiilor postoperatorii n tehnica standard REDICK. Pentru a reduce acest risc noi am
nlocuit extragerea colecistului prin plaga epigastric care chiar dac se lrgete ea poate fi
mai bine reparat i expunerea la eventraie mai redus.
Este de ateptat ca n interveniile efectuate pentru C.A., complicaiile locale s fie
150
mai frecvente dect n cazul inflamaiilor cronice, datorit numrului mare de forme
destructive de C.A. cu coninut septic. Acest factor de risc al producerii unor supuraii
parietale l putem reduce prin introducerea ntr-un scule impermeabil al colecistului septic
i apoi l extragem. Cu toate acestea n studiul nostru, complicaiile septice locale sunt mult
mai frecvente n C.A. dect n cele cronice (6,9% fa de 1,66%), contrar a ceea ce susin
unele date din literatur, n care nu se constat diferene semnificative.
Incidena eventraiilor dup C.L. variaz ntre 0,2% i 1,8% fa de 10 15% dup
colecistectomia clasic.
Este important s prevenim eventraiile de trocar, supraombilicale pentru ca
reintervenia ulterioar pentru refacerea acestora poate fi uneori dificil tehnic, cu risc de
recidiv i neplcut.
Durata medie a zilelor de spitalizare este consemnat n tabelul nr. 11.21. i
evideniaz avantajul net al C.L. fa de colecistectomia clasic din punct de vedere
economic i psiho-social. Durata zilelor de spitalizare a fost de 6,93 zile pentru C.L. n C.A.
fa de 11,954 zile n colecistectomia clasic, iar n colecistita cronic de 5,67 fa de 12,33
zile.
Figura nr. 11.48. Hemoperitoneu postcolecistectomie laparoscopic
151
Figura nr. 11.49. Acelai caz
Figura nr. 11.50. Coleperitoneu postoperator prin canalicul biliar aberant
152
Figura nr. 11.51. Sutura smulgere canal cistic
Figura nr. 11.52. Abces subhepatic dup colecistectomie laparoscopic
153
Capitolul 12
DISCUII
Colecistectomia laparoscopic s-a impus ca principala metod n tratamentul

colecistitelor cronice, n ultimii ani ctignd teren important i n abordul colecistitelor acute.
Au fost efectuate numeroase studii pe loturi importante de bolnavi, care au lmurit n mare
parte o serie de probleme privind indicaiile metodei, cauzele conversiei i momentul n care
aceasta trebuie realizat, atitudinea fa de incidentele i accidentele intraoperatorii (cu o
meniune aparte pentru leziunile de cale biliar principal). (Sugyama M., 1998)
Am considerat util, la 7 ani de la prima laparoscopie efectuat n clinica noastr
(aflat ntr-o zon cu inciden redus a litiazei veziculare), de a aduga la studiile deja
existente experiena noastr pe un lot de 774 cazuri.
n studiul nostru colecistita acut reprezint aproape 412 din totalul cazurilor. Dac n
primii ani de chirurgie laparoscopic am considerat colecistita acut ca o contraindicaie de
abord laparoscopic, pe msur ce s-a ctigat experien au fost abordate miniinvaziv tot
mai multe cazuri acute ajungndu-se n 2002, la un procent de 65,68% din totalul
colecistectomiilor laparoscopice, de aproape 4 ori mai mare comparativ cu alte studii din
literatura de specialitate, unde ntlnim procente cuprinse ntre 7,48% i 16,20%. (Duca S.,
2000; Jitea N., 2001; Kitano S., 2002). n ce privete momentul operator pentru colecistita
acut, acesta a fost ales de regul n primele 72 ore de la debutul simptomatologiei acute.
Dealtfel, Johansson i colab. n 2003, comparnd rezultatele postoperatorii obinute pe un lot
de bolnavi operai n urgen amnat cu cele ale unui lot operat tardiv (6-8 sptmni) nu
constat o diferen semnificativ a ratei de conversie (31% vs. 29%) i remarc avantajele
de necontestat ale interveniei n urgen amnat, cel mai important dintre acestea fiind
reducerea net a perioadei de spitalizare. Rezultate asemntoare comunic Ariceta i
colab. (1997) (60% operaii n urgen amnat). Aceste date confirm faptul c dei
colecistita acut ntrunete dificulti majore pentru colecistectomia laparoscopic, favoriznd
apariia unor incidente si accidente intraoperatorii, fiind considerat totodat principala cauz
de conversie, ea nu mai reprezint astzi o contraindicaie de tratament laparoscopic,
intervenia n urgen amnat fiind cea mai avantajoas.
Din analiza repartiiei cazurilor pe grupe de vrst se observ c litiaza vezicular a
fost ntlnit n peste 51% din cazuri la grupele de vrst cuprinse ntre 31 i 60 ani, care
sunt active socio-profesional, evideniindu-se astfel avantajul net al chirurgiei laparoscopice,
care permite reintegrarea rapid a pacienilor n societate.
154
Tabel nr. 12.1.
LOTUL A
Nr. obs.
475
Colecistite acute
312
C.L.
163
C. Cl.
615
Colecistite cronice
462
C.L.
153
C. Cl.
Conversie
75
C.A.
65
C.CR.
LOTUL B
476
Colecistite acute
404
C.L.
72
C. Cl.
616
Colecistite cronice
601
C.L.
15
C. Cl.
Conversie
65
C.A.
15
C.CR.
Medie anual
C.A.
C.CR.
%
100
65,68
34,32
100
75,12
24,86
24,03
10
100
84,87
15,23
97,54
2,46
16,08
2,46
79 obs
103 obs
n ceea ce privete formele anatomo-clinice particulare ntlnite, n cazul colecistitelor

acute pe primele locuri s-au situat piocolecistita i colecistita perforat blocat, ambele
aducnd elemente de dificultate intraoperator, determinnd o rat crescut de conversie
(peste 90%). n cazul colecistitelor cronice, formele anatomo-clinice care ar aduce eventuale
elemente de dificultate (formele scleroatrofice i hipertrofice) reprezint doar 3,77% din total,
procent asemntor cu cel publicat de Duca i colab. (2000) (2,78%).
Diferitele variante anatomice au fost ntlnite n 67 cazuri (6,7%), procent identic cu
cel comunicat de Atat i colab. (1994-95). Dei se consider c variantele anatomice, alturi
de modificrile inflamatorii determin frecvent incidente n cadrul chirurgiei laparoscopice a
cilor biliare (Duca S., 2000; Jitea N., 2001; Angelescu N., 2003; Atat I., 1994-95), n doar 3
cazuri de variante anatomice cuprinse n acest studiu au aprut incidente de natur s
determine conversia la operaia clasic (2 variante de traiect ale arterei cistice, nsoite de
lezarea accidental a arterei cistice cu hemoragie masiva si un colecist intrahepatic).
Referitor la cele 4 cazuri n care am ntlnit canaliculi biliari aberani, n 3 situaii acetia au
fost depistai i clipai intraoperator, ntr-un singur caz nedepistarea acestuia a condus la
apariia coleperitoneului postoperator ce a necesitat reintervenie pe cale clasic. Un rol
155
important n depistarea anomaliilor anatomice l-ar putea avea colangiografia intraoperatorie,

utilizat n unele servicii chirurgicale n peste 90% din colecistectomiile laparoscopice,(Atat I,
1994 95) rezultatul acesteia conducnd uneori chiar la decizia de conversie. ntr-adevar,
dac analizm factorii de risc pentru leziuni biliare intraoperatorii aa cum reies din
numeroase studii, (Duca S., 2000; Jitea N., 2001; Angelescu N., 2003; Atat I., 1994-95), pe
primele locuri se situeaz variantele anatomice ale cilor biliare (incluznd aici i anomaliile
congenitale), acestea fiind urmate de dificulti tehnice intraoperatorii i nu n ultimul rnd de
experiena echipei chirurgicale. Cu toate acestea, Adamsen i colab. (1997) ntr-un studiu
referitor la leziunile de cale biliara principal (CBP), arat c frecvena leziunilor nu a fost
semnificativ diferit la cei cu colangiografie intraoperatorie comparativ cu lotul standard.
Dealtfel, chiar n cadrul studiului nostru se poate observa c toate leziunile de CBP s-au
produs n cadrul unor intervenii pentru colecistite cronice, care aparent nu puneau probleme
deosebite de disecie sau identificare a elementelor ductale.
Sistematiznd incidentele intraoperatorii ntlnite (193 cazuri), recunoatem: (Lotul A)
incidente la expunerea colecistului (15 cazuri de perforaie cu pensa);
incidente la disecia colecistului (149 cazuri de perforaie cu ansa disectoare);
incidente la disecia canalului cistic (un caz de smulgere a canalului cistic);
hemoragie intraoperatorie:
a) din ficat: 11 cazuri de hemoragie din patul hepatic (n 4 cazuri de hemoragie
masiva din patul hepatic a fost necesar conversia la operaia clasic);

b) din artera cistica: 14 cazuri (n 2 cazuri a fost necesar conversia la operaia
clasic);
leziuni de CBP: 4 cazuri, reprezentnd 0,4% din total, ncadrndu-se n datele din
literatur (ntre 0,12% - Jitea i colab. i 1,4% - Kwon i colab.) (Duca S., 2000; Jitea
N., 2001; Adamsen S., 1997; Chaudhary A., 2001; MacFadyen BV., 1998; Kwon AH.,
2001). Trebuie remarcat faptul ca n toate cele 4 cazuri, leziunile accidentale de CBP
au fost recunoscute intraoperator, spre deosebire de datele din literatur unde
procentul de recunoatere intraoperatorie a acestor leziuni este cuprins ntre 25%
(Chaudhary si colab.) i 82% (Duca i colab.) (Duca S., 2000; Jitea N., 2001;
Adamsen S., 1997; Chaudhary A., 2001; MacFadyen BV., 1998; Kwon AH., 2001;
Asbun HJ., 1993) Leziunile CBP s-au ncadrat n clasificarea Bismuth astfel: 2 cazuri
- tipul I (leziuni la peste 2 cm. de confluena hepatica), 2 cazuri - tipul II (leziuni sub 2
cm. de bifurcaia hepaticelor). Conform clasificrii Strasberg (citat de 6), 2 cazuri
aparin tipului D (leziuni laterale CBP) iar alte 2 tipului E (seciuni sau obstrucii
complete ale CBP).
Toate cele 4 cazuri au fost convertite la operaia clasic, n dou cazuri de seciune
complet practicndu-se derivaie bilio-digestiv pe "ans n Y", iar n celelalte 2 cazuri s-a
156
practicat coledocorafie protejat de tub Kehr. Toate cazurile au evoluat favorabil spre
vindecare. Dac n cazul seciunilor complete de CBP atitudinea noastr a fost n
concordana cu datele din literatur (Duca S, 2000; Jitea N., 2001; Angelescu N., 2003;
Neuhaus P., 2000; Cates J.A., 1993; Roy A.F., 1999; Asbun H.J., 1993; Ferguson C.M.,
1992; Al-Sebayel M.I., 1993; Kwon A.H., 2001), n cazul leziunilor tangeniale, unde noi am
realizat coledocorafia cu tub Kehr se discut tot mai mult despre rezolvarea pe cale
endoscopic, prin papilo-sfincterotomie i/sau aplicare de stent n CBP (Neuhaus P., 2000;
Chaudhary A., 2001; Roy A.F., 1999; MacFadyen B.V., 1998; Kwon A.H., 2001). Astfel,
Neuhaus i colab. comunic rezolvarea cu succes pe cale endoscopic a 68 de cazuri de
leziuni tangeniale de CBP produse n cadrul colecistectomiilor laparoscopice, recunoscute
sau nu intraoperator. MacFadyen i colab au reuit rezolvarea pe cale endoscopic (ERCP)
a 55,3% din cazurile de biliragie dup leziuni ale CBP produse n cadrul colecistectomiei
laparoscopice. Trebuie amintit de asemenea posibilitatea rezolvrii anumitor leziuni minore
de CBP recunoscute intraoperator chiar pe cale laparoscopic (Duca S., 2000; MacFadyen
BV, 1998; Ferguson CM., 1992). Analiznd incidentele intraoperatorii pe ansamblu rezult c
n doar 16 cazuri acestea au determinat conversia la operaia clasic (8,3%) i nu au fost
urmate n nici o situaie de complicaii postoperatorii.
Durata interveniilor a sczut progresiv, pe msur ce s-a ctigat experien,
ajungnd la o medie de cea 40' n cazul colecistitelor cronice i cea 60' n cazul celor acute
(min. 15' - max.120') Capizzi si colab. comunic o durat medie a interveniilor (colecistite
acute i cronice) de 55' (min. 35'- max. 180'), iar Johansson i colab. lund n studiu un lot de
colecistite acute obine o durat medie a interveniei de 98' (min. 45' - max. 280').
Rata de conversie total de 10,6%, este superioar datelor din literatura de
specialitate (1,4% - 5%) (Duca S., 2000; Jitea N., 2001; Capizzi FD, 2003; Patel SC., 2000),
acest lucru fiind explicat prin procentul mare de colecistite acute cuprinse n lotul nostru.
Rata de conversie n cadrul colecistitei acute (25,9%), corespunde cu datele din literatur
(Johansson i colab. - 29%) i este de 6 ori mai mare comparativ cu rata de conversie
nregistrat n cadrul colecistitei cronice, fapt ce se justific prin dificultile majore ntlnite n
cazul colecistitelor acute (identificarea dificil a elementelor ductale i vasculare, absena
planului de disecie, prehensiunea dificil a colecistului, etc).
Lrgirea paletei de indicaii pentru colecistectomia laparoscopic a fost de asemenea
datorat n bun parte acumulrii progresive a unei experiene de zeci i sute de mii de
cazuri n diferite centre medicale specializate. Efectuarea cu succes a interveniei pe un
numr considerabil de pacieni avnd forme complicate ale litiazei veziculare sau prezentnd
afeciuni conexe ncadrate iniial ca i contraindicaii, a demonstrat c metoda, cu anumite
particulariti, este perfect aplicabil i n aceste situaii. n acest fel s-a ajuns spre exemplu,
157
ca n prezent colecistita acut litiazic s reprezinte pn la 85% din totalul colecistectomiilor

laparoscopice, iar obezitatea de gradul II sau III s dea un procent de morbiditate mai mic
dup interveniile coelioscopice dect dup cele clasice. (Capucino H., 1994; Cischieri A., 1993)
Alte condiii patologice asociate au putut fi trecute treptat pe lista indicaiilor de
colecistectomie laparoscopic graie inventivitii chirurgilor ce au imaginat noi metode de
rezolvare a acestor afeciuni combinnd metoda coelioscopic cu anumite tehnici
endoscopice. Exemplul cel mai elocvent este abordul actual al litiazei mixte colecistocoledociene prin
colecistectomie laparoscopic
papilosfincterotomie
endoscopic
efectuat naintea, la sfritul sau n primele zile dup intervenia coelioscopic. n mod
similar, adaptnd manevre i gesturi operatorii din chirurgia clasic, a fost posibil i abordul
laparoscopic al cii biliare principale. Combinnd principiile coledocotomiei obinuite, cu
explorarea endoscopic a hepatocoledocului i extragerea instrumental a calculilor,
surpriza unei litiaze coledociene nu mai constituie "a priori" o indicaie pentru conversia la
operaie clasic. (Hohmann U., 1999; Hoyulea C., 1999, Lee M., 2000; Schmitt C.M., 1995)
Interesul i preocuparea chirurgilor caut n permanen s deschid i mai mult
orizontul de aplicabilitate al colecistectomiei laparoscopice prin "confruntri" cu noi situaii i
condiii deosebite. Un exemplu gritor i de actualitate l reprezint studiile i rapoartele cu
privire la posibilitatea practicrii n siguran a interveniei la gravidele cu colici biliare
repetitive sau chiar episoade de colecistit acut litiazic refractare la tratamentul medical.
Acesta larg varietate de indicaii actuale ale colecistectomiei laparoscopice este
posibil ns numai n msura n care sunt cunoscute multitudinea de particulariti tactice
necesare depirii dificultilor tehnice ivite la tot pasul n astfel de circumstane deosebite.
n ceea ce privete timpii principali ai colecistectomiei "reglate", se poate afirma fr
teama de a grei c elemente de specificitate tactic apar chiar din etapa poziionrii
pacientului i a dispunerii echipei operatorii. Modul de inserie al trocarelor implic adeseori
particulariti de etalare a colecistului, de prehensiune i traciune asupra infundibulului. De
asemenea, poziia de "atac" a instrumentelor de lucru asupra veziculei biliare difer
semnificativ n funcie de topografia dispunerii trocarelor i determin anumite particulariti
tactice n cursul colecistectomiei.
Ar fi total greit dac s-ar spune c particularitile tactice i dificultile tehnice sunt
numai apanajul colecistectomiilor efectuate n circumstane mai deosebite (colecistit acut
sau scleroatrofic, anomalii anatomice, pancreatit, litiaz mixt, etc). Intervenia
laparoscopic considerat "standard" abund de astfel de aspecte specifice, la fel de
importante, chiar dac ele sunt discutate n special n raport cu gesturile chirurgicale din
intervenia clasic. Ele se constituie n adevrate "reguli de aur " ce trebuie riguros
respectate n orice colecistectomie laparoscopic i de la care deriv necesiti tactice
158
variate n funcie de specificul fiecrui caz n parte. (Peters J.H., 1993; Schol F.P., 1995;
Schultz L.S., 1993)
Analizele de laborator efectuate naintea colecistectomiei laparoscopice trebuie s
ofere att o imagime ct mai cuprinztoare asupra profilului biologic general al pacientului,
ct i o orientare n legtur cu forma anatomo-clinic a colecistitei litiazice. Testele
biochimice trebuie interpretate prin corelaie cu datele clinico-anamnestice i rezultatele
investigaiilor paraclinice. Dintre acestea din urm, cu valoare capital a rmas ecografia
abdominal, surs pentru informaii deosebit de valoroase att pentru un diagnostic
preoperator ct mai complet, dar i pentru a anticipa dificulti tehnice, necesitatea de a
efectua gesturi i manevre laparoscopice mai deosebite: colangiografia intraoperatorie,
abordul
cii
biliare
principale,
coledocoscopie,
evacuare
de
calculi,
etc.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd n scop diagnostic i/sau terapeutic, se

impune ori de cte ori exist cel puin suspiciunea unei litiaze a cii biliare principale.
(Panton O.N., 1995; Lindsey I., 1997; Kullman E., 1995; Marriano D., 1999)
Indicaia final de colecistectomie laparoscopic va decurge n urma cumulrii i
analizrii informaiilor clinice, paraclinice i de laborator, a consultului anestezic, a ncadrrii
cazului ntr-una din categoriile de dificultate previzibil. Corelnd n final toi aceti parametri
cu experiena echipei operatorii i cu posibilitile tehnice disponibile n respectivul serviciu
chirurgical, se poate lua o decizie corect din toate punctele de vedere. (Larson G.M., 1992)
Particularitile tactice i dificultile tehnice care pot interveni pe parcursul unei
colecislectomii laparoscopice sunt deosebit de numeroase i contrar aparenelor, dificil de
sistematizat. Explicaia acestui aparent paradox este simpl dac inem seama c toate
aceste probleme, formulate n anumite principii ale chirurgiei laparoscopice, trebuie adaptate
la fiecare caz n parte. Dificultile tehnice sunt adeseori create artificial de ctre operator, de
obicei ca urmare a nerespectrii tehnicii standard a colecistectomiei laparoscopice n toate
fazele sale de desfurare. (Lavelle J.M., 1994; Kelty C.J., 1998)
n depirea situaiilor mai delicate din cursul interveniilor, aplicarea anumitor
"recomandri" de tactic i tehnic coelioscopic nu trebuie considerat facultativ. Ele nu
sunt rezultatul unei mode sau curent temporar n chirurgia laparoscopic, ci reprezint
esena experienei n acest domeniu a multor colective de specialitate cu o cazuistic ce
adun la un loc sute de mii de cazuri. (Willekes C.L., 1996; Vecchio R., 1998; Vadlamudi G.,
1997)
Firete, se poate efectua colecistectomia laparoscopic i abdicnd de la aceste
"reguli de aur" ale prevederii. Rezultatul ns nu se va lsa ateptat : accidente
intraoperatorii, conversii de urgen, complicaii postoperatorii grave, morbiditate i
mortalitate ridicate.
159
O sintez a principalelor probleme ridicate de colecistectomia laparoscopic n

anumite situaii particulare mai des ntlnite n practica curent, poate fi schematizat astfel :
Colecistita acut
Dificulti de etalare - colecist n tensiune, cu perete gros
Dificulti de prehensiune - perete gros, calcul mare inclavat n infundibul
Dificulti de identificare a cii biliare principale pediculit hepatic
Sngerare la cele mai mici manevre - neovascularizaie secundar inflamaiei
Triunghiul Calot - pericisticit
Anatomie neclar - aport ndoielnic al colangiografiei intraoperatorii
Risc de deschidere a colecistului deversare bil purulent, calculi
Absena planului de clivaj sngerare, rtcire n parenchimul hepatic.
S ncercm n cele ce urmeaz o trecere n revist a principalelor dificulti termice,
a particularitilor de tactic ce trebuie adoptate, pentru a depi fiecare din aceste situaii cu
un minimum de riscuri.
Realizarea pneumoperitoneului. Chiar primul timp al interveniei, inducerea
pneumoperitoneului, este un bun exemplu n ceea ce privete varietatea metodelor prin care
acesta poate fi realizat n funcie de situaia concret, fie c este vorba de dificulti tehnice
n introducerea corect a acului Verres, fie c trebuie adoptate anumite particulariti tactice
pentru a evita incidente i accidente. Astfel, aa cum s-a precizat anterior, n cazul
pacienilor cu cicatrici postoperatorii ce ajung la sau traverseaz zona ombilical, inseria
acului Verres poate fi efectuat n alt regiune topografic, sau insuflaia va fi practicat
utiliznd primul trocar dup ce acesta a fost introdus n cavitatea peritoneal sub control
(videoscopie properitoneal cu telescop subire sau prin metoda Hassen).
n experiena noastr, dificultile la introducerea corect a acului Verres au aprut n
special la pacienii supraponderali i la cei cu intervenii chirurgicale abdominale
periombilicale n antecedente. n prima situaie, pentru ca lungimea acului s fie suficient i
s traverseze ntreaga grosime a paniculului adipos, pensele Kocher de traciune la vertical
trebuie aplicate chiar pe aponevroza juxtaombilical. Pentru cea de-a doua problem,
rezolvarea pare s fie mai puin bun prin introducerea acului Verres n alt zon topografic
a peretelui anterior abdominal sau inspectarea videoscopic a spaiului properitoneal cu un
telescop de uz infantil. Ambele metode ofer doar soluii pariale. Chiar dac insuflaia este
realizabil cu acul Verres introdus la distan de ombilic, rmne prezent pericolul lezrii
unor anse la introducerea (oarb) a primului trocar. Previzualizarea properitoneal ofer doar
indicii orientative cu privire la lipsa aderenelor ; ansele i epiploonul pot avea un anumit grad
de mobilitatate i dac sunt fixate la peritoneul parietal. De aceea, metoda cea mai sigur
este aceea de insuflare prin intermediul primului trocar, dup ce acesta a fost introdus prin
160
metoda "deschis" utiliznd un trocar Hassen. (Reddick E.J., 1991)

Introducerea trocarelor. Odat depit momentul inseriei n siguran a primului
trocar, controlul videoscopic ofer posibilitatea introducerii "la vedere" a celorlalte trocare.
Important este ca poziionarea lor s fie adaptat particularitilor anatomice : poziia relativ
a ficatului fa de rebordul costal, mrimea colecistului, gradul de adipozitate, etc. Doar
aderenele multiple n etajul supraombilical mai pot pune probleme semnificative. Cnd
vizualizarea locurilor de inserie nu este convenabil, ordinea introducerii canulelor va fi
modificat, ncepnd cu acelea libere de aderene, efectund prin aceste pori visceroliza,
att ct este necesar pentru un acces optim asupra spaiului subhepatic al celorlalte trocare.
Periviscerita subhepatic. Prezena procesului aderenial subhepatic impune ca
principiu de tactic laparoscopic visceroliza minuioas pentru refacerea raporturilor
anatomice normale. Din experiena noastr, acest timp premergtor colecistectomiei propriuzise are o importan deosebit pentru identificarea corect a structurilor bilio-vasculare i
implicit de a evita accidente grave prin lezarea acestora. Nu lipsit de importan este
precizarea c manevrele de visceroliza trebuie pe ct posibil efectuate cu pensele de
disecie i ct mai puin cu electrocauterul.
Manevrarea colecistului. Colecistita acut, precum i colecistita scleroatrofic, sunt
principalele situaii n care prehensiunea i etalarea colecistului se face cu dificultate. n
aceste condiii, se indic puncia evacuatorie a colecistului i chiar golirea sa parial de
calculi dac acetia prin localizarea (de obicei infundibular) i volumul lor mpiedic
meninerea unei prize ferme cu ajutorul penselor autostatice cu dini.
Plastronul pericolecistic. Disecia plastronului trebuie s se bazeze pe clivajul pe
ct posibil n planurile anatomice, pstrnd permanent contactul cu peretele colecistic. De
asemenea, trebuie limitat la maxim utilizarea electrocauterului, chiar dac n urma
manevrelor de disecie i visceroliza se produc mici surse de sngerare. Atunci cnd disecia
nu mai poate avansa n siguran, opiunea cea mai neleapt este conversia tactic, "by
choice ", nainte ca ireparabilul s se fi produs.
Disecia triunghiului Calot. Constituie momentul din care problema anomaliilor
anatomice bilio-vasculare se dovedete extrem de important. Ea a fost aprofundat ntr-un
capitol anterior, dar unele aspecte considerm c merit s fie reamintite. Cercetarea
topografiei i raporturilor cilor biliare extrahepatice trebuie s constituie o etap obligatorie
n cadrul explorrii cavitii peritoneale naintea nceperii propriu-zise a colecistectomiei
laparoscopice. Frecvena real a anomaliilor anatomice a putut fi corect apreciat abia dup
publicarea primelor rapoarte despre experiena coelioscopic a diferitelor centre medicale.
Reprezint cauza principal a accidentelor majore n colecistectomia laparoscopic, motiv
pentru care aceste "capcane " trebuie foarte bine cunoscute i permanent avute n vedere n
cursul interveniei. Ca i n chirurgia clasic, atenia i spiritul de precauie al operatorului are
161
tendina natural de a diminua n faa unei colecistectomii laparoscopice care se "anun " a
fi facil. Experiena noastr a dovedit c n realitate, tocmai aceste cazuri sunt foarte
susceptibile de a se complica cu leziuni iatrogene, datorit faptului c la vrsta tnr litiaza
are aproape ntotdeauna i factori favorizani importani din categoria anomaliilor anatomice
bilio-vasculare. (Fabiani P., 1993)
Jonciunea joas a celor dou duete hepatice lobare, deversarea cisticului scurt n
canalul hepatic drept, traiectul acestuia din urm "n cocoa de cmil" avnd raporturi
intime cu infundibulul, sunt anomalii ce expun n cel mai nalt grad la confuzia dintre duetul
cistic i calea biliar principal. Aceast eroare poate ii evitat doar prin disecia prudent a
triunghiului Calot, cu identificarea originii cisticului la nivel infundibular, prepararea sa n sens
distal avnd permanent sub privire planul pediculului hepatic. Ori de cte ori topografia
anatomic a arborelui biliar nu poate fi suficient lmurit prin visceroliz, etalare i disecie n
siguran, devine necesar efectuarea colangiografiei intraoperatorii transcolecistic sau
trascistic.
Disecia canalului cistic. Constituie un timp dificil tehnic atunci cnd n urma
proceselor repetate de colecistit exist un intens proces de pericisticit, dac cisticul este
scurt congenital sau scurtat n urma remanierilor fibroase locale. Identificarea fr dubii a
jonciunii cistico-infundibulare constituie elementul cheie pentru evitarea leziunilor iatrogene
de cale biliar principal. Disecia bursei Hartman trebuie efectuat cu deosebit precauie
deoarece aceasta este frecvent intim aderent de pediculul hepatic, iar riscul lezrii
elementelor acestuia este foarte mare.
Sngerarea arterial, survenit n cursul diseciei triunghiului Calot, sau pe parcursul
decolrii colecistului din foseta sa hepatic, pune probleme de hemostaz n msura n care
bontul trunchiului vascular accidental secionat se retrage n stratul adipos adiacent sau n
spatele altor structuri (canal cistic, infundibulul colecistic, pediculul hepatic, etc). Reperarea
i aplicarea "la vedere" a unei pense pe vas pentru hemostaz provizorie, toaleta
subhepatic i evacuarea sngelui acumulat, sunt gesturi ce trebuie s precead
ntotdeauna efectuarea hemostazei definitive prin electrocauterizare sau prin aplicare de
clipuri.
Cele mai multe cauze de sngerare arterial au la origine diferite anomalii de numr,
traiect sau de ramificaie ale arterei cistice. Pentru a evita astfel de accidente neplcute,
frecvent cauzatoare de conversii n urgen, trebuie avut n vedere c trunchiul arterei se
poate afla oriunde n aria triunghiului Calot i chiar n afara acestuia (anterior sau lateral de
canalul cistic. De asemenea, indiferent ct de evident pare c vasul clipat este trunchiul
arterial, surpriza ntlnirii ulterioare, n cursul diseciei retroinfundibulare, a unui alt vas mare
(ram posterior al cisticei sau vas aberant), rmne oricnd posibil.
Explorarea radiologic intraoperatorie a cii biliare principale devine obligatorie dac
162
exist cel puin suspiciunea litiazei prin oricare din urmtorii factori predictivi : mici anomalii
ale testelor biochimice, calculi veziculari de mici dimensiuni (ecografic), duet cistic de calibru
crescut, diametru mrit al cii biliare principale. Firete, colangiografia transcistic /
transcolecistic nu mai este necesar dac preoperator o colangiografie endoscopic
retrograd a fost negativ pentru litiaza de hepatocoledoc.
Descoperirea la colangiografia / ecografia per - laparoscopic a litiazei de cale
biliar principal pune chirurgul n faa mai multor opiuni: (Lapizzi F.D., 2003; Davidoff A.,
1992; Deziel D.J., 1993)
Papilosfincterotomie endoscopic la terminarea colecistectomiei laparoscopice,
sub aceeai anestezie general (tehnica "rendez-vous")
Papilosfincterotomie endoscopic postoperator, la 2-3 zile
Abord transcistic al cii biliare principale pe cale laparoscopic - coledocoscopie
i extragere cu sonda Dormia, dac nu
Coledocolitotomie pe cale laparoscopic-coledocoscopie i extragere cu sonda
Dormia sau sonda cu balona
Conversie tactic i intervenie clasic asupra C.B.P.
Irigaie a C.B.P. cu soluie salin (dup administrare de glucagon 1 mg i.v.) pe
sonda de colangiografie - soluie valabil pentru calculi de mici dimensiuni i achene.

Datele actuale din literatura de specialitate nclin din ce n ce mai mult spre
rezolvarea litiazei hepatocoledociene prin papilosfincterotomie endoscopic n aceeai
edin sau la cteva zile dup colecistectomia laparoscopic.
Decolarea colecistului. Nu trebuie s comporte n general dificulti tehnice
semnificative. Anumite particulariti tactice se cer totui aplicate n unele situaii particulare.
Experiena majoritii autorilor a artat c decolarea bipolar este cel mai frecvent utilizat i
cea mai avantajoas din punct de vedere tehnic. Dup disecia triunghiului Calot, se continu
n manier retrograd decolarea treimii proximale a corpului vezicular, dup care celelalte
dou treimi distale se disec anterograd. Aceast tactic este motivat de meninerea unui
anumit "risc vascular" retroinfundibular. n aceast zon, o vizibilitate adecvat este posibil
doar prin decolare retrograd.
Dificultatea meninerii ntr-un plan de clivaj corespunztor, este o situaie frecvent
ntlnit n colecistitele acute i n cele sclero-atrofice. Decolarea este n oarecare msur
ameliorat prin disecie alternativ pe ambele versante ale corpului vezicular, n aa fel nct,
progresiv, colecistul s capete o mobilitate relativ tocmai n zona central a fosetei, locul de
maxim aderen.
Extragerea colecistului. Este de dorit ca n acest timp de final al colecistectomiei
laparoscopice s nu survin incidente dezagreabile produse prin ruperea colecistului,
contaminarea cu bil a breei parietale i a cavitii peritoneale, pierderea calculilor n masa
163
epiplooic sau ntre anse. De aceea, sistematic, coninutul su trebuie aspirat dup
exteriorizarea parial a infundibulului. Ori de cte ori calculii sunt prea mari sau nu pot fi
extrai instrumental, nu trebuie ezitat s se lrgeasc att ct este necesar brea
(epigastric sau ombilical). Introducerea din spirit de prevedere a colecistului ntr-un scule
de plastic este justificat dac peretele acestuia este foarte friabil i expune la pierderea
coninutului su n cavitatea abdominal.
LOTUL B. Reprezint o continuare a experienei privind C.L. pentru C.A. fiind practic
similar ca numr de pacieni cu LOTUL A.
Dac n lotul A, dup 6 ani de exprien C.L. pentru C.A. pe un trend progresiv a
ajuns n medie la 65,68% fa de 75,12% pentru colecistita cronic n lotul B, la sfritul
perioadei de studiu C.L. a fost efectuat la 84,87% din cazuri, iar n ultimul an (2008) metoda
a fost efectuat la 95,55% din pacieni, practic egal cu cea din colecistitele cronice
impunndu-se definitiv ca metod chirurgical de ales i pentru colecistita acut n
experiena Clinicii de Chirurgie I. (Tabel nr. 11. 1, Grafic nr. 11.1.)
Fiind vorba de lotul care prin rezultatele studiului confirm fiabilitatea (sigurana)
procedeului, parametrii de analiz sunt mai amplu prezentai i discutai, pentru a afirma
obiectivele enunate la nceput.
n ceea ce privete caracteristicile secundare care definesc terenul biologic i
demografic, remarcm c cele dou tehnici sunt asemntoare sub acest aspect, diferenele
nefiind semnificative. (Tabel nr. 11.2., 11.3.)
n ceea ce privete principalii indicatori evaluai n susinerea i impunerea C.L. ca
metod de preferat n C.A. acetia sunt sintetizai n tabelul nr. 11.4., 11.5., n care
constatm c acetia se apropie de valoarea de ansamblul al colecistitelor cronice iar n
ultimul an de studiu diferena este nesemnificativ. Aceste valori nseamn c n majoritatea
cazurilor putem utiliza abordul mininvaziv i n colecistitele acute, dar reuita tehnicii nu este
o regul, aa cum poate fi considerat n colecistita cronic (procentaj de reuit peste 97%,
valoare pe care am obinut-o i pentru colecistita acut n anul 2008).
n ce privete tratamentul chirurgical laparoscopic al C.A., naintea dezvoltrii
laparoscopice, tratamentul de referin era considerat cel chirurgical. n plus se considera c
acest tratament chirurgical trebuie instituit ct mai precoce posibil. Aceasta nu se ntmpl
ns ntotdeauna n practic, fie din cauza ignorrii avantajelor pe care le atrage atitudinea
chirurgical precoce, fie datorit organizrii interne a fiecrui serviciu chirurgical n parte.
(Lupacu CR., 2005)
Studii pe loturi imense de pacieni au demonstrat fezabilitatea i sigurana acestei
tehnici. n studiul nostru 40,33% din pacieni au fost operai precoce, 33,61% urgen
amnat i 20,05% dup rcirea procesului inflamator.
164
Singurul element n defavoarea laparoscopiei este procentul relativ ridicat de leziuni

ale cilor biliare, superior celor din colecistectomiile clasice sau C.L. pentru colecistita
cronic. Contrar acestor afirmaii n experiena noastr aceste leziuni sunt mai rare dect
pentru
celelalte
procedee.
Aceasta
aduce
discuie
efectuarea
colangiografiei
intraoperatorii care n mod normal permite diagnosticul imediat al plgilor de coledoc dac nu
au fost recunoscute imediat. Toi autorii prefer conversia imediat pentru repararea primar
a leziunii biliare, odat ce aceasta s-a produs. (Bernard H.R., 1993; Capizzi F.D., 2003;
Bismuth H., 1993; Turcu F., 2001)
De introducerea chirurgiei laparoscopice este legat i noiunea de chirurgie
miniinvaziv a crei idee fundamental este limitarea traumatizrii esuturilor care nu sunt,
anatomic i funcional, n direct legtur cu organul int. Toate interveniile miniinvazive se
caracterizeaz printr-un contact redus cu esuturile pacientului, iar rezultatele acestui
concept magnific se consemneaz att n evoluia postoperatorie imediat, ct i n perioada
de convalescen.
- Primul element menajat prin tehnica laparoscopic este peretele abdominal: n
locul inciziilor de 15-20 cm, apar doar cele 4 puncte de inserie a trocarelor. Aceasta a
generat o serie de complicaii sugestive "nasturii abdomenului", operaia prin "gurile de
cheie", care nu fac dect s sublinieze caracterul miniinvaziv al metodei.
Pentru Ph. Mouret chirurgia laparoscopic este o "chirurgie subversiv" pentru c i
atinge obiectivele n corpul pacientului respectnd integritatea nveliului corporal. Aceasta
va fi, dealtfel, una dintre caracteristicile chirurgiei mileniului trei.
- n al doilea rnd, manevrele operatorii reduc mult excitarea receptorilor
peritoneali: nu este incizat peritoneul parietal, nu se ptrunde cu mna i cu comprese de
tifon ntre viscerele abdominale, nu se tracioneaz mezourile.
Lucrndu-se ntr-un spaiu nchis, cavitatea peritoneal nu este expus la
deshidratare i la contaminare microbian. Dei, teoretic, s-ar mai putea aduga i evitarea
rcirii suprafeelor expuse prin laparatomie (viscere, mezouri, peritoneul parietal), n realitate
acest inconvenient exist i n chirurgia laparoscopic prin faptul c pneumoperitoneul se
realizeaz cu un gaz la temperatur relativ sczut. Dispozitivele moderne de insuflare sunt
ns dotate i cu posibilitatea de a prenclzi gazul insuflat, astfel nct n ultim instan pot
fi ntrunite toate beneficiile chirurgiei "intr-o cavitate nchis".
- Chirurgia miniinvaziv nu ar fi posibil fr un cmp operator cu vizibilitate
optimal. n chirurgia clasic acest lucru se obine prin laparatomii largi, de unde dictonul
"chirurg mare - incizie mare". n tehnica laparoscopic, locul inciziilor mutilante i preia
videocamera. Ea are valoarea unui adevrat microscop chirurgical care mrete ntre 5-15
ori dimensiunile structurilor anatomice. Se pot urmri astfel detalii care nu sunt sesizabile cu
165
ochiul liber n chirurgia convenional, fapt ce permite disecia n planurile de clivaj, cu o

sngerare minim. Pe de alt parte, zonele greu accesibile chirurgie clasice (hiatul
esofagian, micul bazin) apar cu o claritate remarcabil. Fr exagerare, se poate confirma c
s-a mplinit visul din totdeauna al chirurgilor: abord minim cu vizibilitate maxim.
- Numeroase cercetri au demonstrat c reacia metabolic i depresia imunologic
post operatorie sunt direct legate de intensitatea traumatismului tisular i de durere. Se pune
n mod firesc ntrebarea dac chirurgia laparoscopic, prin diminuarea agresiunii celulare,
activeaz mai puin sistemul neuroendocrin i cytokinele dect chirurgia clasic. Rspunsul
este diferit, n funcie de momentul la care ne raportm: cel operator sau cel al reaciei
postagresive. (Vasile I., 2000; Van Hower P., 1997)
A. n ceea ce privete stresul operator propriu-zis, datele sunt nc controversate. Se
tie c eliberarea cytokinelor la nivelul esutului operat este la originea rspunsului hepatic
inflamator i a stimulrii cilor de secreie neuro-hormonal. Determinri fcute pe loturi
comparative de pacieni colecistectomizai clasic i laparoscopic au stabilit c n prima grup
are loc o eliberare crescut a proteinei C reactive i a interleukinei 6. Ori, se tie c nivelul
circulator al interleukinei 6 este proporional cu agresivitatea actului chirurgical. De aici s-ar
putea trage concluzia c tehnica laparoscopic ar reprezenta "cea mai logic strategie
chirurgical pentru a diminua rspunsul la faza acut".
Dozrile hormonale nu converg ns toate ctre aceast concluzie. Astfel:
ADH, insulina i prolactina sunt secretate n cantitate mai mic i pe o durat mai
scurt n chirurgia laparoscopic;
ACTH i cortizolul sunt aproximativ identice n cele dou tehnici;
n ce privete noradrenalina, aceasta este mai crescut, ca urmare a unei stimulri

simpatice determinate de absorbia CO2 din peritoneu.
Conform acestor date, stresul operator nu pare a fi diminuat de tehnica
laparoscopic.
B. n ceea ce privete ns evoluia postoperatorie imediat, rezultatele de laborator,
ca i cele clinice atest o reacie postagresiv semnificativ redusa n cazurile operate prin
tehnica laparoscopic. Agresarea esuturilor fiind minim, convalescena hormonal este
mult mai scurt, ceea ce explic recuperarea postoperatorie rapid.
Nu putem ns ignora un factor important care condiioneaz ntr-o oarecare msur
rezultatele postoperatorii i anume timpul necesar executrii interveniei. Beneficiile tehnicii
laparoscopice scad proporional cu amploarea interveniei, ajungndu-se chiar la o
inversiune (n ceea ce privete agresivitatea) n interveniile de lung durat. Acest lucru, Ph.
Mouret l raporteaz nu la efectele actului chirurgical, ct la cele ale anesteziei. n general
ns, durata interveniei se reduce n funcie de curba de nvare. Introducerea unor
instrumente noi, performante, este un alt factor de mare importan. Cu siguran c
166
realizarea minii artificiale a laparoscopistului va permite att scurtarea timpului operator, ct

i lrgirea gamei de tehnici laparoscopice. (MacFadyen B.V., 1998; Mouret P., 1991)
Conversiunea de necesitate. Este acea form de conversiune n care cauzele
impun n mod categoric ntreruperea operaiei laparoscopice, fr a lsa chirurgului
posibilitatea cutrii unei alte soluii pentru ieirea din impas. (Jitea N., 2001; Ihasz M., 1997;
Fried G.M., 1994; Duca S., 2000, 1997; Shapiro H.J., 1999)
Cauzele sunt multiple:
Malformaii anatomice sau remanieri inflamatorii nedepistate preoperator, care
constituie o contraindicaie major a metodei, ca de exemplu absena congenital a cisticului
sau existena unei fistule biliare interne (n special bilio-biliare) fac imposibil aplicarea
tehnicii laparoscopice pentru organul respectiv.
Incidentele intraoperatorii, ca de exemplu hemoragiile care nu pot fi stpnite prin
mijloace laparoscopice, lezarea cii biliare principale sau a unor organe (splin, colon,
duoden, etc.) impun conversiunea imediat. Dat fiind caracterul de urgen al unora dintre
aceste incidente, trusa de operaii clasice trebuie s fie ntotdeauna gata pregtit. Nu se va
ncepe nici o operaie laparoscopic fr respectarea acestei reguli, pe ct de elementar,
pe att de important.
Defeciunile tehnice care nu se pot remedia n timp util fac de asemenea imposibil
continuarea tehnicii laparoscopice. n aceast categorie se ncadreaz mai ales defeciunile
n lanul imagistic, care produc dispariia imaginii.
Conversiunea opional. n primul rnd intr n discuie terenul pacientului.
Atunci cnd este un bolnav cardiac la care aritmiile se agraveaz, sau un pulmonar cronic la
care se constat creterea important a hipercarbiei, chirurgul este obligat s ia o decizie de
comun acord cuanestezistul. Dac operaia se afl n stadiul final i este posibil o
accelerare a ritmului operator, se va opta pentru ncheierea interveniei prin tehnica
laparoscopic. Dac ns operaia reclam o durat important de timp i nu se ntrevd
posibiliti de ameliorare, mult mai neleapt este convertirea la operaia deschis. (Dubois
F., 1994; Descottes B., 1999; Duca S., 2000)
Cea mai dificil decizie se ia n faa unor remanieri inflamatorii masive care
creeaz o anatomie confuz i n a cror adevrat jungl disecia i croiete cu greu drum
spre "restabilirea" anatomiei locale. Aici chirurgul i vede solicitat la maximum priceperea i
consider, cel mai adesea, c abdicarea de la principiul chirurgiei miniinvazive este un eec
personal. Aceasta este marea cumpn dintre cunoaterea propriilor limite i cunoaterea
limitelor metodei. Orice supralicitare implic adevratul eec: acela al producerii unor leziuni
iatrogene care pot marca viitorul pacientului. n faa acestui risc, orgoliul personal, fie el i
167
profesional, trebuie s cedeze.

Cunoaterea limitelor metodei este deci o condiie esenial: chirurgul trebuie s
respecte indicaiile i contraindicaiile i s le adapteze particularitilor pacientului. El nu are
voie s cedeze tentaiei generate de entuziasmul pentru procedeele laparoscopice sau
presiunilor fcute de pacieni - care duc la o extindere periculoas a metodei. Operatorul
trebuie s accepte c la ora actual chirurgia laparoscopic este departe de performanele
chirurgiei tradiionale: ceea ce este dificil pentru chirurgul clasic adeseori este imposibil
pentru cel laparoscopist. Dac aceste diferene vor disprea, atunci chirurgia laparoscopic
va avea ansa s reprezinte unica alternativ chirurgical, iar conversiunea va trece n
istorie. Pn atunci ns, un procentaj cuprins ntre 5-10% din intervenii impun renunarea la
tehnica laparoscopic fr ca aceasta s tirbeasc cu nimic prestigiul unui chirurg sau al
unui serviciu chirurgical.
n ceea ce privete cunoaterea propriilor limite, ea reprezint un aspect pe ct de
delicat, pe att de complicat.
Un prim rol i joac experiena: a ti unde i cnd trebuie s te opreti este una
dintre calitile eseniale ale unui chirurg. Supralicitarea propriilor posibiliti duce uneori la
progres, alteori la dezastre. De aceea, o experien bogat n chirurgia convenional d
posibilitatea chirurgului s evalueze n mod realist ansele de a rezolva dificultile cazului
prin procedeul laparoscopic.
Nu mai puin important este buna pregtire tehnic. Analiznd importana curbei
de nvare, statisticile internaionale arat c majoritatea incidentelor s-au produs n prima
sut de intervenii, deci n etapa de familiarizare cu procedeul laparoscopic. Acest criteriu
este ns relativ, pentru c pe de alt parte, primele cazuri sunt riguros selectate i astfel
riscurile sunt mult mai mici. n cazuistica clinicii noastre, la un numr de peste 4300 de
intervenii laparoscopice, incidentele majore nu au survenit la prima sut de intervenii
(considerate pe operator). Acumularea experienei atrage dup sine abordarea unor cazuri
de dificultate crescnd i astfel riscul operator ca i necesitatea conversiunilor crete n
mod proporional.
Cum va proceda chirurgul n asemenea situaii n care fiecare milimetru este ctigat
cu trud i emoie? Se admite c o disecie care nu progreseaz semnificativ n decurs de o
or are anse mici de reuit. Prelungirea duratei interveniei trebuie s reprezinte ea nsi
un semnal de alarm. Morgenstern comenteaz acest aspect recomandnd ca dup o
durat rezonabil (de exemplu 2 ore pentru colecistectomie) pe ecranul monitorului s fie
programat s apar nscris cuvntul "orgoliu". Aadar, cnd tehnica laparoscopic devine o
excesiv consumatoare de timp, ea nceteaz de a mai fi benefic pentru bolnav i chirurgul
trebuie s decid ntreruperea ei nainte ca potenialul sau imprevizibil s se concretizeze
ntr-o consternanta realitate.
168
"Clciul Iui Ahile" n chirurgia laparoscopic. Fiecare operaie deine un punct

vulnerabil, un "clci al lui Ahile". n tiroidectomie este nervul recurent; n colecistectomie i
n rezecia gastric este coledocul; n operaiile pelviene este ureteral. n chirurgia
laparoscopic el este orgoliul chirurgului. Opinia dup care conversiunea reprezint o
abdicare nu este numai fals, dar n acelai timp este i extrem de periculoas. Nu chirurgia
laparoscopic cu orice pre, ci alegerea procedeului adecvat pentru pacient reprezint
singura opiune de urmat. Astfel nct n orice situaie limit, a transforma o operaie
laparoscopic ntr-una deschis nu reprezint un eec personal, ci o dovad de maturitate
profesional.
Aadar, conversiunea este n ultim instan o problem de contiin profesional.
Sigur c asemenea decizie este dezolant att pentru chirurg, ct i pentru pacient, pentru
c ea nseamn renunarea la abordul minim, la convalescena lipsit de dureri, la
spitalizarea scurt. Dar operatorul nu trebuie s se ambiioneze s ofere ceea ce depete
posibilitile sale i este preferabil s se restrng n limitele, decente ale prudenei: "Mai
bine cu conversiune mai mult, dect cu una prea puin", reflect un mare chirurg
laparoscopist.
Dar nu numai mentalitatea chirurgului trebuie astfel structurat, ci i aceea a
anturajului i chiar a pacienilor. Este imperios necesar s se cultive spiritul raional de
nelegere a limitelor metodei: "cele 5-10% conversiuni admise nu reflect incapacitatea
endoscopic a chirurgului, ci mai degrab judecata lui sntoas." Sau, dup cum apreciaz
Teodorescu i Radu, "chirurgul care realizeaz acest procentaj de conversiuni este mai puin
periculos pentru pacienii si dect unul care foreaz obinerea unui procentaj mai mic cu
riscul unor complicaii grave".
Conversiunea trebuiete deci acceptat drept regula de aur n situaiile limit ale
chirurgiei laparoscopice.
Conversiile prelungesc durata interveniilor (n medie cu 45 de minute), perioada de
spitalizare i recuperare. De asemenea ele cresc (aproape dubleaz) costurile, practic
nsumnd costurile CL cu cele ale CD.
Cu toate acestea conversia este recomandat n cazurile dificile, n locul continurii
CI. cu riscuri mari.
n serviciul nostru considerm conversia nu ca pe un eec personal al operatorului,
din contr ca pe o dovad de maturitate i nelepciune, fiind convini c dac s-a ajuns la
conversie, aceasta a fost absolut necesar. De obicei n cazurile dificile organizm echipa cu
doi dintre cei trei chirurgi laparoscopiti, conversia fiind decis de comun acord ntre cei doi
chirurgi.
Personal consider c orgoliul n chirurgie este duntor, att bolnavului ct i
operatorului, dup 6 ani de experien n chirurgia laparoscopic consider c am ajuns la un
169
grad de maturitate care s-mi permit s pot s spun "nu CL cu orice pre i orice risc".
Recunosc c n primii 2-3 ani am "forat" (cu mult noroc) destule cazuri de CA cu BAP, care
la nceputurile CL era considerat o contraindicaie. Astzi probabil c acele cazuri, dac s-ar
prezenta acum, le-a converti.
n continuare vom prezenta rezultatele comparative a ctorva centre de chirurgie
laparoscopic cu privire la procentul de conversii i impresiile ctorva laparoscopiti, cu
experien, despre acest subiect.
n tabelul nr. 12.2. sunt prezentate incidena conversiilor raportate de diferii autori pe
cazuistica general de CL i anul comunicrii rezultatelor.
Tabelul nr. 12.2. Incidena conversiilor
Autor
Barbona
Duca
Dragomirescu
Dragomirescu
Andronescu
Lazr
Jitea
Clinica I Craiova
An
2001
2001
1998
2001
1997
2001
2001
2008
Nr. de cazuri
1266
9000
738
3901
1000
2505
3100
2382
Conversii %
2,86%
1,97%
5,55%
5,5%
2,7%
3,2%
3,48%
9.23%
n tabelul nr. 12.3. sunt prezentate procentele de conversii ale CL n CA raportate de

diferii autori.
Tabelul nr. 12.3. Procentele de conversii ale CL n CA
Autor
Barbona
Z'Graggen
Unger
Lazr
Jitea
Nicolau
Clinica I Craiova
An
2001
1998
1994
2001
1998
1998
2008
Nr.de cazuri
408
1650
270
489
65
192
140
Conversii %
6,61%
24%
3,7%
11,6%
13,8%
6,7%
14.7%
Din prezentarea rezultatelor n cele dou tabele reiese clar c procentul conversiilor
CL n CA este mai mare (de aproximativ 3 ori), rezultatele fiind diferite de la un procent de
1,97% la 5,5% n CL i respectiv de la 3,7% la 24% n CL pentru CA. Considerm c
rezultatele noastre se ncadreaz n limitele acceptabile de conversii att pentru cazuistica
general ct i pentru CL n CA.
Recomandrile Societii Americane de Chirurgie Endoscopic Gastrointestinal
(SAGES) cuprinse n Ghidul pentru chirurgia laparoscopic a tractului biliar, revizuit n
octombrie 1999, cu privire la conversii, menioneaz urmtoarele: chirurgul nu trebuie s
170
ezite n conversia unei CL la operaie deschis pentru dificulti tehnice, anatomie neclar
sau anomalii anatomice, pentru suspiciuni de leziune a CBP.
Cteva citate legate de conversii, ale unor experi n CL:
Soper : "Mai bine o conversiune mai mult dect cu una prea puin."
Berci : "Cele 5-10 % conversiuni admise nu reflect incapacitatea endoscopic
a chirurgului ci mai degrab judecata lui sntoas."
Morgenstern : "Clciul lui Achile n CL o reprezint orgoliul chirurgului.
INCIDENTELE INTRAOPERATORII I COMPLICAII
Leziunile cilor biliare (Vecchio R., 1998; Trcoveanu E., 1999, Soper N.J., 1993;
Meyer C., 1999; Kown A.H., 2001; Stewart L., 1995)
Dintre acestea cea mai important este leziunea CBP, de departe cea mai grav
complicaie a chirurgiei biliare. Statistic s-a dovedit c n CL leziunile cilor biliare sunt de
dou-trei ori mai frecvente dect n chirurgia tradiional, fapt care nu se confirm n
experiena noastr.
Mai mult, faptul c din pcate recunoaterea leziunii CBP n CL n peste 50% din
cazuri se face postoperator, spre deosebire de CD cnd leziunile sunt recunoscute
intraoperator, a fcut ca i rezultatele tratamentului s fie mai proaste.
Leziunile CBP au devenit "clciul lui Achile n CL". Majoritatea seriilor publicate, n
CD incidena leziunilor CBP se situeaz la valori de 0,2 - 0,3 %. n CA incidena leziunilor
CBP este mai mare att n CL ct i n CD, n serii mai mari fiind pentru CL de 0 - 1,6 % iar n
CD de 0 - 0,35 %.
Rezultatele comparative a incidenei leziunilor CBP n cazuistica general a CL sunt
prezentate n tabelul nr. 12.4.
Tabelul nr. 12.4.. Incidena leziunilor CBP n CL completat dup Barbona
Autor
Barbona
Duca
Lazr
Deziel
Go
Huang
Gigot
Z'graggen
Clinica I Craiova
An
2001
2001
2001
1993
1993
1997
1997
1998
2008
Numr CL
1266
9000
1616
77604
6072
39238
9959
10174
2382
Leziuni CBP %
0,33%
0,17%
0,10%
0,60%
0,86%
0,32%
0,50%
0,31%
0,32%
Rezultatele comparative a incidenei leziunilor CBP n cazuistica CL n CA sunt

171
Tabelul nr. 12.5. Incidena leziunilor CBP n cazuistica CL n CA completat dup

Barbona
Autor
Barbona
Targarona
Lazr
Nicolau
Z'graggen
Clinica I Craiova
An
2001
1998
2001
2000
1998
2008
Numr CL
408
524
889
287
1650
716
Leziuni CBP %
0,73%
1,50%
1,10%
0,71%
0,42%
0,24%
Din datele prezentate reiese c rezultatele serviciului nostru sunt n limitele

acceptabile ale acestei complicaii, comparativ cu datele publicate de serviciile cu o
cazuistic semnificativ.
Factorii de risc i ponderea lor n leziunile CBP din CL (Gigot J.F., 1997):
experiena laparoscopic a chirurgului (23%),
modificri i variante anatomice (12%),
colecistita scleroatrofic (27%),
colecistita acut (37%), prin modificri anatomice i dificulti de expunere,
folosirea incorect a instrumentelor,
experiena serviciului.
Factorul determinant n leziunile CBP l reprezint "orgoliul chirurgului" care dei n
situaii dificile (anatomie neclar, bloc inflamator subhepatic, colecistita sclero-atrofic, etc.)
care ar impune conversia, acesta insist n a continua procedura laparoscopic, ajungnduse la conversie doar cnd accidentul (biliar, hemoragic) s-a produs deja. De asemenea un
risc crescut l reprezint i rutina n CL, care de cele mai multe ori se nsoete de neatenie
(concentrare superficial) n timpul operaiei. Ambele situaii sunt cu att mai regretabile dac
ne gndim de fapt la urmrile orgoliului i neateniei noastre, respectiv suferina (uneori o
via ntreag) bolnavilor.
"Curba de nvare", descris de majoritatea autorilor, este greu de acceptat, n
condiiile n care bolnavii care se adreseaz oricrui serviciu chirurgical pretind (pe drept)
servicii de calitate. Consider c toi chirurgii care doresc s efectueze CL, trebuie s urmeze
un stagiu de pregtire foarte minuios, complet i n primele intervenii s fie obligatoriu
asistai de ctre chirurgi laparoscopiti cu experien, evitnd astfel aceast scuz (pe care
eu o consider inacceptabil).
BILIRAGIILE POSTOPERATORII, apar cel mai frecvent datorit canaliculilor
accesorii din patul hepatic al V.B. (Edelman, Wolfe, Klotz, 1994, 1994, 1992; Ghelase F.,
1999). Afirmaia este susinut i de datele necroptice care gsesc canaliculii accesorii ntre
parenhimul hepatic i V.B. la 3 5% din subiecie. (Jitea, 1998) Celelalte cauze de biliragie
172
postoperatorie, exceptnd leziunile de CBP precum i rezultatele studiului nostru sunt

menionate n tabelul nr. 12.4., respectiv biliragiile din ductul cistic.
n chirurgia Iaparoscopic pentru colecistopatii litiazice sau alitiazice, apariia unor
complicaii imediate sau precoce postoperator sunt posibile la fel ca i n chirurgia deschis.
Ele pot aprea mai ales n primele 4-5 zile postoperator. Dezvoltarea unor complicaii
redutabile dup intervalul menionat sunt mult mai rare i pun dificile probleme de diagnostic
i tratament atunci cnd operaia primar Iaparoscopic a decurs fr incidente sau
accidente intraoperatorii.
Din acest punct de vedere peritonitele postoperatorii dup colecistectomia
Iaparoscopic (C.L.) sunt complicaii rare, consecin a lezrii organelor cavitare, cu o
inciden real de 0,2 - 0,3% din cazuri, iar abcesele subhepatice, consecin a infectrii
unor colecii sangvine sau biliare, pierderii de calculi sau tampoane de disecie boant au o
inciden de 0,1 - 0,5%. (Delaitre B., 1992)
Figura nr. 12.1.
Figura nr. 12.2.
Colangiografie intraoperatorie (reintervenie pentru biliragie peritonit prin canalicul biliar accesor.
(Ghelase Vilcea, 1999)
Etiologia pierderilor de bil postoperator n chirurgia laparoscopic a cilor biliare

cunoate 3 cauze importante: leziuni ale patului hepatic, ale ductului cistic i ale C.B.P.
(Duca S., 1997; Klotz H.P., 1992) Leziunile patului hepatic se produc cu ocazia decolrilor
dificile ale colecistului dar i n litiaza necomplicat canaliculele biliare accesorii ce strbat
patul hepatic al veziculei biliare pot constitui o cauz a biliragiiior (Duca S., 1997). n general
aceste leziuni determin biliragii mici sau moderate care se opresc n 4-5 zile. Una din
cauzele mai puin obinuite ale fistulelor biliare postoperatorii dup C.L. este canalul biliar
accesor al lui Luschka (Wong D.K., 1994). Prezena canalelor biliare accesorii ntre ficat i
cile biliare extrahepatice a fost recunoscut demult de ctre anatomiti, iar secionarea unui
173
astfel de duet poate cauza scurgerea de bil dup colecistectomie.

Vizualizarea unui astfel de canalicul este dificil n cursul interveniei pentru c
acestea sunt mici, cu diametrul sub 1 mm. Colangiograma intraoperatorie pentru
descoperirea acestor canalicule i studii prospective au constatat prezena acestora n 10%
cazuri. Aceast inciden sugereaz faptul c ele pot fi mult mai frecvente dect s-a
menionat.
Acumularea intraperitoneal a bilei din canaliculele biliare accesorii este o situaie
neobinuit care este prezent nu numai dup C.L., ci i dup colecistectomia clasic.
Recunoaterea i sancionarea terapeutic variaz. Obinuit chirurgul poate trata aceast
problem fr o laparotomie exploratorie aceasta depinznd i de posibilitatea practicrii
unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde, pentru decelarea sursei biliragiei.
Fistulele biliare postoperatorii au fost raportate cu o frecven de 0,2-1,5% dup C.L.
(Wong D.K., 1994). Colangiograma percutan sau endoscopic retrograd este o metod
sigur pentru evaluarea fistulei biliare (Kullman E., 1996; Rappoport A.S., 1981).
Un stadiu prospectiv privind evaluarea colangiografiei intraoperatorii pentru decelarea
ductelor biliare aberante i leziunilor acestora n timpul C.L. a decelat 98 (19%) anomalii din
513 colangiograme (Kullman E., 1996). Aadar efectuarea de rutin a colangiografiei
intraoperatorii n cursul C.L. poate ajuta la prevenirea leziunilor de canalicule biliare. Dac
leziunea cilor biliare apare precoce n cursul interveniei, colangiograma permite chirurgilor
s o descopere i s o repare prompt i astfel s reduc morbiditatea asociat cu un
diagnostic tardiv. Se recomand cu fermitate efectuare de rutin a colangiografiei
intraoperatorii (Kullman E., 1996).
Tot din experiena clinicii noastre menionm dificultile de diagnostic i tratament a
peritonitelor biliare postoperatorii. (Cru D., 2006)
Peritonitele biliare postoperatorii (PBP) reprezint complicaii redutabile ale chirurgiei
abdominale, cu evoluie grav i imprevizibil.
Datele din literatur atrag atenia asupra dificultilor majore de diagnostic i
tratament; tabloul clinic al peritonitei, de regul profund modificat de folosirea antibioticelor,
antialgicelor, aspiraiei digestive etc., duce la ntrzierea diagnosticului i implicit a
reinterveniei, agravnd astfel prognosticul. Pe de alt parte, alegerea celui mai bun
procedeu chirurgical pentru rezolvarea leziunii cauzale nu este facil, fiecare procedeu fiind
grevat de complicaii locale i generale redutabile.
Studiul subliniaz gravitatea PBP i cele mai potrivite mijloace de diagnostic i
tratament.
Sunt analizate 14 peritonite biliare postoperatorii (6 brbai i 8 femei cu vrste
cuprinse ntre 42 i 76 ani) operate n clinic n ultimii 14 ani, aprute dup chirurgia biliar
174
(13 cazuri) i dup chirurgia gastro-duodenal (1 caz). Intervalul dintre operaia primar i
stabilirea diagnosticului, respectiv indicaia de reintervenie a variat ntre 24 ore i mai mult
de 3 zile. Toi pacienii au fost operai. Intervenia chirurgical a urmrit 2 obiective majore:
tratamentul peritonitei i rezolvarea leziunii cauzale.
Rezultate: 6 pacieni au avut evoluie favorabil. Am nregistrat la 8 cazuri complicaii
(morbiditate postoperatorie 57,14%), precum i 2 decese cu o mortalitate postoperatorie de
14,3%.
Concluzii: 1. Peritonitele biliare postoperatorii (PBP) sunt o complicaie redutabil a
chirurgiei biliare i/sau gastro-duodenale, urmare a unor leziuni biliare nerecunoscute
intraoperator, a unor accidente sau complicaii postoperatorii. 2. Tabloul clinic modificat de
tratamentul complex postoperator face dificil diagnosticul precoce i ntrzie indicaia de
reintervenie. 3. Tratamentul este exclusiv chirurgical, avnd dou obiective majore:
rezolvarea leziunii biliare i tratamentul peritonitei. 4. Sunt grevate de o morbiditate i
mortalitate postoperatorie ridicat, ntrzierea diagnosticului i implicit a reinterveniei fiind
factorul major de risc.
HEMORAGIA. Poate aprea ca accident intraoperator sau ca o complicaie
postoperatorie. Dei in literatur hemoragiile arteriale apar frecvent ca o cauz de conversie
(Bailey. Fabre) n serviciul nostru cele 44 de cazuri (3,46%) de hemoragie intraoperatorie
(vezi capitolul 3) nu au necesitat nici o conversie, fiind controlate prin hemostaz
laparoscopic (aplicare de clipuri, hemostatice). Hemoragia postoperatorie am nregistrat-o
ca i complicaie n 6 cazuri (0.47%), necesitnd reintervenii de urgen pe cale deschis.
ABCESELE SUBHEPATICE I/SAU SUBFRENICE. Apar mai ales n cazurile de CL
n CA, dup scurgerile de bil i snge care nu au fost riguros splate i drenate. n
cazuistica noastr am nregistrat un singur abces subfrenic drept i dou hematoame
subhepatice. desprierea lor i modul lor de rezolvare fiind prezentate n capitolul rezultate.
Recomandarea mai multor autori este ca pentru prevenirea acestor complicaii s se
fac o toalet riguroas a spaiilor subhepatice i subfrenice drepte i drenajul subhepatic cu
un tub de dren mai gros (CH 16), mai ales n cazurile de CA. Odat aprute aceste
complicaii este recomandabil ca n rezolvarea lor s se tenteze n prima etap reintervenia
laparoscopic, pentru a respecta principiile i beneficiile chirurgiei miniinvazive.
LITIAZA BILIAR CBP RESTANT. Litiaza asimptomatic a CBP are o inciden de
6-10 %, astfel nct nu este surprinztor ca aceast complicaie s apar cu o inciden de
pn la 5%. n cazuistica noastr am diagnosticat 6 cazuri de litiaz rezidual a CBP, toate
cazurile fiind rezolvate prin ERCP cu STE.
Majoritatea autorilor recomand ca prim abord al acestei complicaii endoscopia care
175
dac eueaz atunci va fi necesar reintervenia clasic.

O sintez a rezultatelor CL n CA, dup datele publicate de mai muli autori, sunt
Tabelul nr. 12.5. Rezultatele CL n CA
Autor
An
Nr. cazuri
2001
408
Barbona
1998
992
Nicolau
1998
65
Jitea
1998
1650
Z'graggen
1994
270
Unger
1993
83
Zucker
2008
140
Clinica I Craiova
Conversii
6,61 %
6,70 %
13,80%
24%
3,70 %
26,50 %
20,05%
Leziuni CBP
0,73 %
0,50 %
4,60 %
0.40 %
0%
0%
24%
Complicaii
14,21 %
10,40%
18,25%
20%
12,5%
19.9 %
12,03%
Decese
0,49 %
0,50 %
0%
0,30 %
0%
0%
0,49%
REINTERVENIILE DUP CL. Complicaiile postoperatorii nu scutesc nici un chirurg

care desfoar o activitate chirurgical complex (electiv i mai ales de urgen), att n
chirurgia deschis ct i in chirurgia laparoscopic.
Unele dintre complicaiile aprute postoperator dup CL (hemoragia, biliragia,
abcesele subfrenice i subhepatice, hematoamele subhepatice, peritonitele prin perforaie de
organ cavitar, etc.) necesit reintervenia chirurgical.
Propun spre dezbatere n acest capitol modalitatea de reintervenie: clasic sau
laparoscopic.
Mult vreme s-a apreciat c modalitatea de reintervenie pentru complicaii ale
chirurgiei laparoscopice este constituit de abordul clasic, deschis, unii autori i menin i n
prezent acest punct de vedere.
Odat cu acumularea unei experiene avansate n tehnicile laparoscopice au aprut
i primele tentative de realizare a unor reintervenii laparoscopice, rezultatele respective,
publicate n ultimii ani, ofer o perspectiv ncurajatoare acestei abordri noi a complicaiilor
postoperatorii.
Centrele chirurgicale din ara noastr care au practicat reintervenii laparoscopice
dup C.L. sunt reprezentate n tabelul nr. 12.6. (Achimas G, 1996)
Tabelul nr. 12.6. Centrele chirurgicale din ara noastr care au practicat
reintervenii laparoscopice dup CL
Centrul chirurgical - Autor
Numr de reintervenii laparoscopice
Clinica Chir. III - Cluj, Duca
14
Clinica Chir. II - Iai, Trcoveanu
3
Clinica Chir. I - Craiova, Ghelase
1
Clinica "Sf. Ioan" - Bucureti, Dragomirescu
21
Spitalul Jud. Alba - Alba Iulia, Barbona
4
Clinica I Craiova
12
Majoritatea rezultatelor publicate sunt ncurajatoare, pentru a putea trage nite
176
concluzii pertinente este necesar acumularea unei experiene mai vaste, pe loturi mari de
bolnavi.
PREVENIREA I DIAGNOSTICUL PRECOCE AL BOLII TROMBOEMBOLICE N
CHIRURGIA LAPAROSCOPIC. n afara beneficiilor de ordin estetic, chirurgia de catifea a
dus la reducerea ratei infeciilor nosocomiale, a duratei de spitalizare i scurtarea
semnificativ a convalescenei postoperatorii. Exist totui o morbiditate specific asociat
acestei tehnici, printre care favorizarea apariiei B.T.E. (Palade R., 2004; Catheline J.M.,
1999; Diny M., 1995; Iderouin M., 1996)
Riscul BTE reprezint un element important de estimat pentru urmrirea i
tratamentul posoperator al pacienilor colecistectomizai Iaparoscopic,
Tehnica interveniei laparoscopice favorizeaz prin anumite particulariti BTE
(pneumoperitoneu, poziia Fowler, timpul crescut al interveniei n leziunile acute, la care se
asociaz un factor septic).
Timpul de obicei foarte scurt de spitalizare face ca pacienii colecistectomizai
laparoscopic s fie mai greu de urmrit, iar sesizarea apariiei BTE s se fac tardiv, din
acest motiv credem noi c se impune obligativitatea informrii atente a bolnavilor privind
riscul posibil.
Profilaxia cu LMWH n aceleai doze i pentru aceleai perioade de timp (7-10 zile
posoperator) trebuie s fie identic cu atitudinea recomandat n chirurgia clasic la pacienii
la care exist un risc media sau la care se constat o sumare a factorilor de risc.
Toate msurile intraoperatorii (pneumoperitoneu de maxim 12 mmHg, exsuflare
intermitent la 30 de minute pe durata interveniei), alturi de celelalte metode farmacologice
i mecanice (masaj gambier, mobilizare pasiv i activ imediat post-operator), precum i
hidratarea corect reprezint factori importani n prevenirea BTE n perioada postoperatorie.
CRITERII ECONOMICE. Unul din criteriile prin care CL s-a impus versus CD este i
cel economic.
Mai multe studii din ar i strintate au demonstrat faptul c CL este mai economic
(mai ieftin) dect CD. (Barbona Cr.G., 2001)
Economia se realizeaz prin mai muli factori:
scderea numrului de zile de spitalizare,
scderea medicaiei antialgice postoperator n CL versus CD,
reintegrarea n societate (producie) mai rapid n CL (7 10 zile) comparativ cu CD (14
20 zile),
scderea complicaiilor postoperatorii n CL comparativ cu CD (excepie leziunile
CBP) .
177
n ansamlu, rezultatele studiului nostru sunt apropiate sau asemntoare celor

publicate n literatura de specialitate privind principalii parametrii care fundamenteaz locul
colecistectomiei laparoscopice ca tratament preferat al colecistitei acute ori de cte
ori este posibil n serviciile chirurgicale care fac aceast operaie de rutin sau/i cotidian.
n clinica noastr procedeul s-a impus definitv.
178
Capitolul 13
CONCLUZII
1.
Introducerea interveniilor celioscopice n practica chirurgical curent a

constituit n mod indiscutabil unul dintre momentele cruciale ale dezvoltrii
acestei specialiti n ultimii 200 de ani. De-a lungul istoriei chirurgiei
generale, nici o alt procedur chirurgical nu a avut un impact asemntor
cu cel al chirurgiei laparoscopice.
2.
Tratamentul definitiv actual al litiazei veziculare este cu certitudine

colecistectomia laparoscopic care a devenit astfl standardul de aur. Dei
nu au trecut dect 20 de ani de la introducerea acestei metode, rezultatele
imediate i la distan au impus-o fr echivoc, iar colecistectomia clasic
mai rmne indicat doar la pacienii la care tehnica celioscopic nu este
aplicabil tehnic sau riscant n contextul altor condiii patologice asociate.
3.
Istoria colecistectomiei laparoscopice este strns legat de o infuzie masiv

de tehnologie modern, permanent perfecionat. Cele mai remarcabile
progrese au fost fcute fr ndoial n domeniul aparaturii video de
recepie a imaginilor, prelucrare i transmitere la distan sau stocarea
acestora. Tehnologia modern a permis de asemenea noi posibiliti de
monitorizare complex a pacienilor cu afeciuni cardio-vasculare, altdat
contraindicaii ferme pentru tehnica celioscopic.
4.
Dac pentru colecistita cronic litiaz nc din anii 1990 1991

colecistectomia laparoscopic (C.L.) era considerat metod de elecie, n
colecistita acut a fost etichetat ca i o contraindicaie absolut pentru unii
autori sau/i relativ, pentru majoritatea. Treptat, pe msur ce s-a ctigat
experien, indicaia de abord laparoscopic a colecistitelor acute (C.A.) a
fost mult lrgit, astfel nct majoritatea sunt rezultate pe aceast cale ori
de cte ori este posibil.
5.
n ce privete locul C.L. n C.A., aceasta nu s-a impus ca un standard,

deoarece rezultatele foarte bune obinute n centrele de vrf nu sunt nc
reproductibile pe scar larg. Se pare c experiena chirurgului este foarte
important pentru ca leziunile de C.B.P. s nu fie mai frecvente dect n
chirurgia clasic.
179
6.
n faa acestei teme prima problem care se pune este dac C.L. este
realizabil n C.A. Considerm c operaia este realizabil prin abord
laparoscopic, dac procentajul de reuit este de peste 80%, operaia se
desfoar ntr-un interval rezonabil de timp i dac frecvena incidentelor
i accidentelor intraoperatorii este mic.
7.
Rezultatele obinute de noi confirm ipoteza propus:
C.L. pentru C.A. au fost efectuate la 84,87% pe lotul de studiu B, iar n

anul 2008 95,55%.
Rata conversiilor de necesitate a fost mic 2,47% apropiat de cea din

C.L. pentru colecistite cronice, 1,5%.
Rata accidentelor hemoragice sau de C.B.P. (lot B), care au dus la

conversie a fost mic: 0,98% respectiv 0,49%, asemntoare sau chiar
mai mic (pentru C.B.P.) fa de cele din colecistitele cronice.
Operaia a fost efectuat ntr-un interval mediu de timp de 70 minute fa

de 60 minute n formele de colecistit cronic.
Cel mai important factor de pronostic pentru frecvena conversiilor a fost

intensitatea i severitatea procesului inflamator vezicular i perivezicular.
Factorii de risc preoperator pentru conversie n C.A. sunt durata de timp

ntre internare i momentul operator, i vrsta bolnavilor peste 65 ani
datorit intensitii i organizrii procesului inflamator vechi.
Necesitatea de a opera pe cale deschis nu poate fi estimat cu acuratee

preoperatorie.
8.
A doua problem pe care am vrut s o demonstrm a fost aceea dac

abordul laparoscopic n C.A. este fiabil (sigur) i n clinica noastr,
avnd n vedere amploarea remanierilor morfopatologice fa de colecistita
cronic. Aceast ipotez a fost confirmat de:
incidena sczut a leziunilor de C.B.P. pe lotul B, 0,24% mai redus fa

de cele C.L. pentru colecistita cronic (0,98%).
Morbiditate postoperatorie sczut de 8,41%
Mortalitate de 0,49% n C.L. pentru C.A. i 2,77% dup conversie i

reintervenii.
9.
Problema legat de existena unui prag de nvare pentru C.L. este

real pentru c dup un numr de operaii necesar deprinderii tehnicii
laparoscopice, frecvena incidentelor i accidentelor scade brusc. Timpul
necesar este n raport cu volumul de munc al serviciului i participarea cu
regularitate la programul operator.
180
10.
O ultim problem pe care ne-am pus-o a fost aceea de pstrare a

avantajului chirurgiei miniinvazive i n C.A.:
Reducerea zilelor de spitalizare la o medie de 6,39 zile pentru C.L. n C.A.

fa de 11,95 zile n C.Clasic.
Reducerea perioadei de recuperare la cteva zile n C.L. fa de minimum

30 zile n colecistectomia clasic.
Incidena redus a morbiditii postoperatorii n special a supuraiilor

parietale n C.L. fa de cea clasic cauzatoare a unor complicaii tardive
de genul eventraiilor gigante i invalidante care ar crete costurile
economice i calitatea vieii pacienilor.
Avantajul cosmetic al C.L. fa de cea clasic (deschis).
Avantajul economic prin costuri mai sczute n C.L. realizat prin:

- scderea numrului de zile spitalizare
- scderea medicaiei antialgice
- reintegrarea n societate mai rapid
- scderea complicaiilor postoperatorii
11.
Cea mai corect atitudine n faa unei C.A. este acela de a face un
diagnostic cert clinic, echografic i laparoscopic n toate cazurile
(care nu prezint contraindicaii pentru C.L.) urmnd ca n continuare
intervenia s poat continua pe cale laparoscopic sau necesit
conversia.
12.
Criteriile de ncadrare n C.A. trebuie s includ: durerea n hipocondrul

drept, leucocitoza, aspectul echografic de C.A., aspectul intraoperator de
edem i proces inflamator. Neconcordana dintre diagnosticul preoperator,
aspectul macroscopic, diagnosticul intraoperator i histopatologic se
ntlnete n multe cazuri.
13.
Tehnica C.L. n C.L. implic cunoaterea i respectarea unor msuri

de precauie:
Cunoaterea particularitilor de anatomie chirurgical a C.B.E.H.

este esenial pentru a nelege rolul major al variantelor i anomaliilor
bilio-vasculare n desfurarea C.L. Abaterile de la normal a traiectului
arterei sau canalului cistic, bursa Hartman voluminoas, prezena ductelor
accesorii (LUSCHKA) sunt doar cteva din sursele mai frecvente ale
unor grave accidente intraoperatorii. Evitarea lor este guvernat de
principii puin clare.
Respectarea cu strictee a regulilor de baz ale colecistectomiei
181
laparoscopice, multe dintre ele similare cu cele ale chirurgiei clasice,

constituie singura cale eficient de prevenire a incidentelor i accidentelor
intraoperatorii.
Intervenia trebuie supravegheat de un chirurg cu experien n chirurgia

biliar laparoscopic i clasic.
Expunerea bun a tringhiului CALOT, nceperea diseciei de la jonciunea

infundibulo-cistic spre C.B.P. cu identificarea clar a celor dou jonciuni.
Evitarea folosirii electrocauterului n triunghiul CALOT.
Toaleta riguroas a lojei subhepatice i subfrenice drepte, drenajul cu tub

subhepatic.
Conversiile la colecistectomia clasic dac dup 30 minute nu ajunge la

identificarea i izolarea elementelor anatomice din triunghiul CALOT sau
dac au aprut complicaii (biliragie, hemoragie) care nu pot fi stpnite
prin tehnica laparoscopic.
14.
Factorii de risc pentru C.L. n C.A. sunt:
- sexul masculin
vrsta naintat datorit patologiei asociate cardio-respiratorii, diabet etc.
momentul operator de peste 4 zile de la internare
forma anatomochimic, colecistitele gangrenoase, cu bloc subhepatic

prezentnd un risc semnificativ mai mare pentru conversii i complicaii
bolile asociate menionate
experiena chirurgului i a serviciului pun amprenta asupra rezultatelor

C.L. n C.A.
15.
dotarea tehnic cu echipament complet
riscul anestezei ASA III i IV

Antibioticoterapia perioperatorie cu viz profilactic i curativ cu
cefalosporine
de
generaia
III-a
precum
profilaxia
bolii
tromboembolice cu heparina cu greutate molecular mic reprezint

pentru noi un gest de rutin.
16.
Prin experiena i rezultatele obinute comparabile valoric cu cele publicate

n literatura de specialitate colecistectomia laparoscopic n colecistita
acut reprezint pentru noi tratamentul de ales ori de cte ori aceasta
este posibil.
182
BIBLIOGRAFIE
1.
Achima L., Duca S., Bl O., Achima A. Contraindications in Laparoscopic

Surgery of the Gallbladder by Ultrasonography, R.J.G.E., Vol. 5, Supl. 2, 1996, 85
91.
2.
Adamsen S., Hansen OH., Fuch-Jensen P., Schulze S., Stage JG., Wara P. - Bile
duct injury during laparoscopic cholecystectomy : a prospective nationwide series.
Journal of the American College of Surgeons. 184, (6) : 571-8, 1997, Jun.
3.
Adkins JR B,Chapman WC, Reddy VS. - Embryology, anatomy and surgical

applications of the extrahepatic biliary system. Surgical Clinics of North
America,Volume 80 Number 1 February 2000, Copyright 2000 W. B.
Saunders Company,pag. 363-378.
4.
Ahrendt SA, Pitt HA. - Biliary Tract-Chapter 50 in Sabiston Textbook of Surgery,

16th edition, 2001, WB Saunders Company, pag. 1076-1078
5.
Ahrendt SA, Pitt HA. - Surgical therapy of iatrogenic biliary tract.World Surg
2000;25,10:1360-1365.
6.
Akyar G, Aytac S, Yagci C. - Abscess formation duct o dropped gallstone after

laparoscopic cholecystectomy. Eur J Radiol 1997;25:242-5.
7.
Al-Hajjar N, Duca S, Geza M, et al. - Incidents and postoperativ complications of

laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, Rom J Gastroent nr.11,
pag.115-119, 2002.
8.
Al-Sebayel MI., - High bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy,

Saudi Med J. 24(9) : 971-3, sep 1993.
9.
Anderou A., .a. Tratamentul colecistitei acute n era chirurgiei laparoscopice.

Chirurgia, suplimnent, 2004, vol. 99, 57.
10.
Andrew M., Fleischer DE., Strack LL., Benjamin Stanley B. - Performance of

E.R.C.P. for symptomatic choledocholithiasis during pregnancy : techniques to
increase safety and improve patient management. The American Journal of
Gastroenterology , vol 89, (1) : 109-112, 1994.
11.
Angelescu N. - Tratat de
Patologie Chirurgicala, Patologia cailor biliare
extrahepatice, Editura Medicala,Bucuresti 2001,pag. 1899-1943
12.
Angelescu N., i colab. - Leziuni iatrogene ale cilor biliare extrahepatice n

chirurgia clasic si laparoscopic, Chirurgia, voi 98, nr. 1, p.9-12, 2003.
13.
Anson B.J., Mc.Vay C.B. - Surgical Anatomy, WB Saunders Company, 1984 ; pg.
644 - 664.
14.
Ariceta J., i colab. - Acute cholecystitis: analysis of the different therapeutic

approaches in General Surgery Service duringthe years 1994-1996, An ist
SanitNavar., 20(3):319- 24, sep 1997.
15.
Arvidsson D., Haglind E., Leijonmarck CE., Stromberg C. - Laparoscopy possible
183
even in choledocolithiasis. Lakatidningen. 94,(32-33) : 2724-8, 1997, Aug.

16.
Asbun HJ, i colab., - Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:

mechanism of injury, prevention, and management, 17(4) : 547-51; 551-2, jul-aug
1993.
17.
Atat L, i colab. - How to reduce morbidity in celioscopic biliary surgery. A propos

of a series of 446 consecutive operations, Chirurgie, 120(1): 53-7, 1994-95.
18.
Azaga J, Simone P, Goergen M. - Is there a place for laparoscopy management

of postcholecystectomy biliary injuries. Word Surg 2001;10:1331-1334.
19.
Azurin DJ., Go LR., Arroyo LS., Kirkland ML. - Trocar site herniation folowing
laparoscopic cholecystectomy and the significance of an incidental preexisting
umbilical hernia. American Surgeon. 61 (8) :718-20, 1995, Aug.
20.
Bachellier P, Nakano H, WEberJ. - Surgical repair after bile duct and vascular
injuries during laparoscopic cholecystectomy: Where and how? Word Surg
2001;25:1333-1345.
21.
Banwell PE., Hill AD., Menzies-Gou N., Darzi A. - Laparoscopic cholecystectomy :

safe and feasible in emphysematous cholecystitis. Surgical Laparoscopy &
Endoscopy. 4(3): 189-91, 1994 Jun.
22.
Barteau JA., Castro D., Arregui ME. et al. - A comparison of ultrasound versus
cholangiography in the evaluation of the common bile duct during laparoscopic
cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 9(5) :490-6, 1995 May.
23.
Basso N., Pizzuto G., Surgo D., Materia A., Sillechia G., Fantini A. - Laparoscopic
cholecystectomy and intraoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment
of cholecysto-choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy, 50: 532-5, 1999,
Oct.
24.
Bauer TW., Morris JB., Lowenstein A., Wolferth C. - The consequences of a major
bile ducy injury during laparoscopic cholecystectomy. Journal of Gastrointestinal
Surgery, 2:61-6, 1998, Jan-Feb.
25.
Beller S., Bodner W., Szinic G. - Laparoscopic therapy of choledocolithiasis.

Wiener Klinische Wochenschrift. 107 (2) : 57-60 , 1995.
26.
Bender JS, Zenilman ME. - Immediate laparoscopic cholecystectomy as definitive

therapy for acute cholecystitis, Surg Endosc nr.9, pag.1081-1084, 1995.
27.
Bennion LJ, Grundy SM. - Effect of obesity and caloric intake on biliary lipid
metabolism in man. Journal of Clinical Investigations 56, pag.996-1011, 1975.
28.
Benson EA, Page RE. - A practical reappraisant of the anatomy of the

extrahepatic bile ducts and arteries, Br Surg 63, 1976, pag 853
29.
Bernard HR, Hartman TW. - Commplications after laparoscopic cholecystectomy.

AJ of Surgery 1993; 165,4:533-5.
30.
Bickel A, Rappaport A, et al. - Laparoscopic management of acute cholecystitis:

prognosis factor for succes, Surg Endoc nr.10, pag.1045-1049. 1996.
184
31.
Bismuth H, Lazorthes F, Moosa A, Perrisat J, Rohner A. - Traumatismele

operatorii ale CBP - Masa rotunda, Congresul Francez de chirurgie, Paris, 1993.
32.
Bour S, Conter R. - Avute right lower quadrant mass presenting after laparoscopic
cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1997;7:51-2.
33.
Brueggemeyer MT., Saba AK., Thibodeaux LC. - Abcess formation following

spilled gallstones during laparoscopic cholecystectomy Laparoendoscopic
Surgery 1 :145-52, 1997, Apr-Jun
34.
Barbona Cr. G. Colecistectomia laparoscopic n colecistita acut. Tez de

doctorat, U.M.F. Cluj, 2001
35.
Brune I.B. Historical development of laparoscopic surgery. n LaparoEndoscopic Surgery sub red. Brune B., Blackwell Science Ltd. Oxford, 1996,
pag. 5 12.
36.
Buanes T., Waage A., Mjaland O., Solheim K. - Bile leak after cholecystectomy
significance and treatment: results from the Norwegian Cholecystectomy Registry.
International Surgery. 81 (3) : 276-9, 1996, Jul-Sep.
37.
Burlui D, Brtucu E, Bolocescu E. - Chirurgia leziunilor operatorii ale cii biliare

principale. Chirurgia Buc 1982;31,1:21-30.
38.
Capizzi FD., i colab. - Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy:

evolution from 1993 and current state, J Laparoendosc Adv Surg Tech A., 13(2):
89-91, apr 2003.
39.
Cappucino H., Cargill S. Nguyen T. - Laparoscopic cholecystectomy : 563 cases

at a community teaching hospital and a review of 12,201 cases in the literature.
Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 4 (3) : 213-21, 1994 Jun.
40.
Cru D, Georgescu I, Neme R, urlin V, Mrgritescu D. - Peritonitele biliare

postoperatorii- dificulti de diagnostic i tratament. Rev Chirurgia 2006;101,22
41.
Cates JA., i colab. - Biliary complications of laparoscopic cholecystectomy, Am

Surg, 59(4): 243-7, apr 1993.
42.
Catheline JM, TurnerMB, Gailard JL. - Thromboembolism in laparoscpic surgeryrisc factors and preventive measures .Surgical laparoscopy 1999;9,2:135-139.
43.
Cavina E., Franceschi M., Sidoti F., Golleti O. - Laparo-endoscopic "rendez-vous":

a new tehnique in the choledocholithiasis treatment. Hepatogastroenterology, 45:
1430-5, 1998, Sep-Oct.
44.
Champault G. - La lithiase de la voie principale a l'heure de la chirurgie par

laparoscopie. Quelle strategie ? Ann. Chir. 1993, 47, No.7 592-597.
45.
Chandler CF, Lane J. - Prospective evaluation of early versus delayed

laparoscopic cholecystectomy of acute cholecystitis, Am J Surgery,nr 66, pag.
896-900, 2000.
46.
Chaudhary A, i colab. - How do bile duet injuries sustained during laparoscopic

cholecystectomy differ from those during open cholecystectomy, J Laparoendosc
Adv Surg Tech A, 11 (4): 187-91, aug 2001.
185
47.
Christen Y., Reymond MA., Vogel JJ., Klopenstein CE., More P., Bounameaux. Hemodynamics effects of intermittent pneumatic compression of the lower during
laparoscopie cholecystectomy. American Journal of Surgery 170 (4) : 395-8,
1995, Oct.
48.
Clearfield HR. - Embriology malformations and malpositions of the liver: in Bockus

Gastroenterology ed. IV,1985
49.
Constantinescu M. - Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica RA Bucuresti,

1999, pag. 391-396.
50.
Corr P., Tate J.J., Law W.J. - Preoperative ultrasound to predict technical
difficulties and complications of laparascopic cholecystectomy. American Journal
of Surgery, 168 (1) : 54-6; Jul. 1994.
51.
Cotton PB. - ERCP and laparoscopie cholecystectomy. American Journal of

Surgery. 165 (4) : 474-8, 1993 Apr.
52.
Csendes A, Hanarete C, Bundiles P. - Treatment of common bile duct injuries

during laparoscopic cholecystecomy:endoscopic and surgical management.
World Surg 2001;25,10 :1346-1351.
53.
Cuscheri A., Berci G. - Laparoscopic biliary Surgery. Blackwell Scientific, London,

1990.
54.
Cuschieri A - Cholecystitis. In Surgery of the liver and biliary tract, ed a III-a, sub
redactia Blumgart LH, Fong Y, Saunders WB, Co. Ltd. London, pag.665-675,
2000.
55.
Cuschieri A, Dubois F, Mouret J, et al. - The European experience with

laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg nr 161, pag.385-387, 1991.
56.
Cuschieri A. - Approach to the treatment of acute cholecystitis: Open surgical,

laparoscopic or endoscopic? ,Endoscopy nr.25, pag.397-398, 1993.
57.
Cuschieri A., Berci G. - Laparoscopie Biliary Surgery. Blackwell Scientific

Publications (Oxford, London, Edinburgh), Second Edition 1992.
58.
Daoud M., McCallum MJ. - An easy and effective method of cholangiography in

laparoscopie cholelecystectomy : laparoscopie cholecystoeholangiography.
Australian & New Zealand Journal of Surgery, 69 : 138-40, 1999, Feb.
59.
Davidoff A, Pappas T, Murray E, Hillen D, Johnson R. - Mechanisms of major

biliary injury during laparoscopic cholecystectomy, Ann Surg, nr.215:3, pag.196202, 1992.
60.
Davis CJ, Filippi CJ A history of Endoscopic Surgery. n Principles of

laparoscopic surgery Springer Verlog, New York, 1995, pag. 3020.
61.
Delaitre, B., Testas, R, Dubois, E, Mouret, R, Nouaille, J.M., Suc, B., Collet, D. Complications des cholecystectomies par- voies celioscopique. A propos de 6512
observations, Chirurgie, 1992, 118(1-2): 92-9.
62.
Derouin M, Couture P, Boudreault D, Girard D. - Detection of gas embolism by

transesophageal echocardiography during laparoscopic cholecystectomy.
Anesezia & Analgezia 1996;82,1:119-24.
186
63.
Descottes B, Samama G, Segol P. - Complications de la chirurgie abominale

sous video laparoscopie.Arnette 1999:78-86.
64.
Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G. - Complications of laparoscopic

cholecystectomy : a national survey of 4.292 hospitals and an analysis of 77.604
cases. American Journal of Surgery, 165(1) : 9-14; Jan. 1993.
65.
Deziel DJ, Keith WM, Economou SG. - Complications of laparoscopic

cholecystectomy - A National Survey of 4292 Hospitals and an Analysis of 77604
cases. Am J Surg 80, pag.1053-1054, 1993.
66.
Dinn YM, Leversque C, Doillon CJ. - Experimental CO2 pulmonary embolization

after vena cava laceration under pneumoperitoneum. Surg Endosc 9:1065-1069,
1995.
67.
Dragomirescu C, Copescu C, Munteanu R. - Leziuni ale viscerelor cavitare n

cursul interveniilor laparoscopice. Rev Chirurgia 2004;99,1:27-32.
68.
Dragomirescu C. - Chirurgia laparoscopica - Actualitati si perspective. Editura

Tehnica, Bucuresti, 1996
69.
Dragomirescu C. Colecistectomia laparoscopic. Chirurgia (2005), 100; 53 56.
70.
Dragomirescu C. Litescu M. lordache N. Turcu F. Pento V. Iorgulescu R.

Copaescu C. Vizeteu R. Munteanu R. - Conversions and reinterventions in
laparoscopic cholecystectomy. Chirurgia, 93, :279-84, 1998, Sep-Oct.
71.
Dubois F. Levard H. Berthelot G. - Complications of coelioscopic cholecystectomy

in 2006 patients Annales de chirurgie, 48 (10) : 899-904, 1994.
72.
Duca S . - Chirurgia laparoscopic. Ed Dacia , Cluj-Napoca, 1994, pag.14-30.
73.
Duca S. - Chirurgia laparoscopic: Valoare i limite. Este conversia un eec ?

Chirurgia (1997), vol. 92, nr. 3, 139 143.
74.
Duca S. - Chirurgia laparoscopica, Ed Paralela 45, 2001.
75.
Duca S. - Chirurgia laparoscopic . Ed Dacia , Cluj-Napoca,1997,pg 119-196.
76.
Duca S. Coledocul. Editura Dacia,Cluj-Napoca,1986,pg.9-24.
77.
Duca S. i colab. - Colecistectomia laparoscopic: accidente si complicaii.

Analiza a 8002 colecistectomii laparoscopice operate n Clinica Chirurgie III ClujNapoca, Chirurgia, nr. 6, voi 95, p. 523-529, 2000.
78.
Duca, S. - Evoluia i complicaiile postoperatorii n chirurgia laparoscopic, 167168, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1997.
79.
Dumont AE. - Significans of hyperbilirubinemia in acute cholecystitis, Surg

Gynecol 142:855, 1976.
80.
Egbert AM: - Gallstones symptoms: Myth and reality. Postgrad Med 90:119, 1991
81.
Eldar S., Sabo E., Nash E., Abrahamson J., Matter I. - Laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis : prospective trial. World Journal of
Surgery. 21 (5) : 540-5, 1997, Jun.
187
82.
Eleftheriadis E., Kotzampassi K., Botsios D. - Splanchnic ischemia during

laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 10 (3): 324-6, 1996, Mar.
83.
Fabiani P., Iovinc L., Katkhouda N. - Dissection of the Calot's triangle by the
celioscopic approach. Press Medicale, 22 (11) : 535-7, Mar. 1993.
84.
Farkas I, Pap A, Kamiti J. - Secvential treatment of the common bile duct stones
and cholecystolithiazis, Acta Chir. Hung. 1999, Vol. 38, Nr 2,pag.78-89.
85.
Feldman LS, Medeiras LE, Hanley Y et al. - Does a special interest in

laparoscopy affect the treatment of acute cholecystitis? Surg Endosc nr.16,
pag.1697-1703, 2002.
86.
Ferguson Ch., Rattner D., Warsham A. - Bile duct injury in laparoscopic

cholecystectomy. Surgical Laparascopy and Endoscopy, Volume2, Nr.l, March
1992, pg.1-8.
87.
Fitzgibbons RJ Jr. - Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.

American Journal of Gastroenterology. 88(3) : 330-2, 1993 Mar.
88.
Flowers J, Zucker KA, GrahamSM, Bailey R. - Laparoscopic cholangiography.

Results and Indications. Am Surg 255, pag.209-215, 1992.
89.
Fong I, Hefferman N, Blumgart LH. - Gallblader carcinoma discovered during

laparoscopic cholecystectomy:aggresive reresection is beneficial. Cancer
1998;83:423-7.
90.
Frederick JS. - Anatomy, Histology, Embriology, Developmental Anomalies and

Pediatric disorders of the Biliary Tract-chapter 52,din Feldman: Sleisenger &
Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., Copyright 2002 Elsevier,
pag.1019-1042
91.
Fried G.M., Barkun J.S., Sigman H.H. Factors determining conversion to

laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. American
Journal of Surgery, 167 (1) :35-9; Jan. 1994.
92.
Gadacz TR. - United States experience with laparoscopic cholecystectomy.

American Journal of Surgery. 165(4) : 450-4, 1993 Apr.
93.
Gazzaniga GH, Filauro M, Mori T. - Surgical treatment of iatrogenic lesions of the

proximal common bile duct. World Surg 2001;25 ,10:1254-1259.
94.
Ghelase F, Georgescu I, Nemes R. - Chirurgie generala, Editura Didactica si

Pedagogica RA,1999, pag 356-360.
95.
Ghelase F., Vlcea V., Georgescu I., urlin V., Mrgritescu D. Peritonita biliar
de a a 6-a zi prin canalicul biliar accesor dup colicistectomia laparoscopic.
Chirurgia 1999, 94, 5:391-394.
96.
Gherasim L. - Bolile digestive, hepatice si pancreatice, Editura Medicala Bucuresti

2001, pag. 1119-1127.
97.
Goletti O., Buccianti P., Decanini L. - Intraoperative sonography of biliary tree

during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy, 4 (1) :
9-12; Feb. 1994
188
98.
Graham MD, Anderson PG, Touli J. - Abdominal wall sinus a late complication of
gallstones spilage during laparoscopic cholecystectomy. HPB.Surg 1997;10:1634.
99.
Gray SW, Skandalakis JE. - Atlas of Surgical Anatomy for General Surgeons,
Baltimore, Williams & Wilkins,,1985, pag.194-199.
100.
Greenberger HJ, Isselbacher KJ. - Disease of the gallblader and bile ducts. In:
Harrisons: Principles of internal medicine,14th ed., Mc Graw Hill, New York,
1998,pag. 1725-1736.
101.
Grigoriu M. - Tez de doctorat. Particulariti tactice i dificultai tehnice n

colecistectomia laparoscopic.Bucureti,1999
102.
Habib F, Khilmani R. - Role of laparoscopic cholecystectomy in the management

of the gangrenous cholecystitis, Am J Surgery 181, 2001, pag 71-75.
103.
Hanney RM, Carmel HL, Merret N et al. - Use of the Hasson canula producing
major vascular injury at laparoscopy. Surg Endosc nr.13, pag.1238-1240, 1999.
104.
Hatzidakis A, Prassopoulos P, Petinarakis I. - Acute chplecystitis in high risk

patients: percutaneus cholecystostomy vs conservative treatment, Eur. Radiology,
2002, Nr 2, pag.1778-1784.
105.
Hentsh S, Senkal M, Junker K. - Laparoscopic cholecystectomy in gaalblader

carcinoma :risk of tumor cell seeding. Zentralbl Chir 1995;120:974-6
106.
Hohmann U., Schramm H. - Acute cholecystitis - primary laparoscopic procedure

Chirurgie, 70 : 270-5, 1999, Mar.
107.
Hoyulea C, Cugat E, Bretha P, et al. - Must ERCP be routinely performep if

choledocholitiazis is suspected? Dig. Surg. 1999, Vol 16, Nr 5, pag.411-414.
108.
Ihasz M., Hung CM., Regoly-Merei J., Fezekas T., Batorfi J., Balint A., Zaborsr. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Hungary : a multieenirc study
of 13.833 pacients. European Journal of Surgery 163 (4) : 267-74, 1997, Apr.
109.
Irgau I., Koyfman Y., Tikellis JI. - Elective intraoperative intracranial pressure
monitoring during laparoscopic cholecystectomy. Archives of Surgery. 130 (9):
1011-3, 1995, Sep.
110.
Jitea N. i colab. - Analiza a 3100 colecistectomii laparoscopice, Chirurgia, voi

96, nr. 6, p. 553-556, 2001.
111.
Jitea N., Burcos T., Voiculescu S., Cristian D., Vlad M., Angelescu N. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis Chirurgia, 93 : 285-90, 1998,
Sep-Oct.
112.
Johansson M., i colab. - Management of acute cholecystitis in the laparoscopic

era: results of a prospective, randomized clinical trial, J. Gastrointest. Surg., 7(5):
642-5, jul-aug 2003.
113.
Juvara l., Setlacec D., Radulescu D., Gavrilescu S. - Chirurgia cailor biliare
extrahepatice. Editura Medicala, Bucuresti, 1989, pg. 7-30.
189
114.
Kalimi R, Gecelter R, et al. - Diagnosis of acute cholecystitis: sensitivity of

sonography, cholescintigraphy and combined sonography-cholescintigraphy,
Journal of the American College of Surgeons, vol. 183,Nr. 6, 2001.
115.
Kar P,Gogna A, Achaya Nr. - Microlithiazis of the gallblader- a challenging

diagnostic problem-polarized light microscopy !-cholesterol saturation index ! Gut.
1991, Nr 5, pag. 599-600.
116.
Kassasseya A., Ziyani F., Rouffet F. - Hemobilia after

cholecystectomy. Annales de Chirurgie. 51 (2): 159-62, 1997
117.
Kelty CJ, Thorpe JA. - Empyema duct o spilled stones during laparoscopic
cholecystectomy. Eur J Cardiothoracic Surg 1998;13:107-8.
118.
Kitano S., i colab. - Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, J.

Hepatobiliary Pancreat Surg., 9(5): 534-7, 2002.
119.
Klein AS, Lillemoe KD, Yeo CJ et al: - Liver, biliary tract, and pancreas. In O'Leary
JP (ed): Physiologic Basis of Surgery, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1996, pp 441-478
120.
Kubota K, Bandai Y, Sano K, Temya M, Ishisaki Y, Makuuci M. - Appraisal of

intraoperative ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy. Surgery,
118:3, pag.555-561, sep 1995.
121.
Kullman, E, Borch, K., Lindrstrom, E., Svanvik, J., Anderberg, B. - Value of routine
intraoperative cholangiography in detecting aberrant bile ducts and bile duet
injuries during laparoscopic cholecistectomy, Br. J. Surg. 1996 Feb ; 83 (2): 171-5.
122.
Kwon AH., i colab. - Laparoscopic management of bile duct and bowel injury
during laparoscopic cholecystectomy, World J Surg, 2001, 25(7) : 856-61, jul
2001
123.
Larson GM, Vitale GC, Casey J, et al. - Multipractice analysis of laparocopic

cholecystectomy in 1983 patients, Am J Surg nr 163, pag.221-226, 1992.
124.
Latery S, Vecchio R, Angiello A. - Iatrogenic biliary lesions and stenosis. G Chir

1997;18,2:61-64.
125.
Lavelle JM, Cuschieri A. - Acute cholecystitis. In Surgery of the liver and biliary
tract, second edition,Blumgart LH,1994.
126.
Lee M, Maghi I, Pop C. - Reintervenii n chirurgia clasic i laparoscopic

acilor biliare. Chirurgia 2000;95:429.
127.
Leung KL., Kwong KH., Lau WY., Chung SC., Li AK. - Absorbable clips for cystic
duct ligation in laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 10 (1): 49-51,
1996, Jan.
128.
Lindsey I., Nottle PD., Sacharias N. - Preoperative screening for common bile
duct stones with infusion cholangiography. Rewiew of 1000 pacients. Annals of
Surgery 226 (2) : 174-8, 1997, Aug.
129.
Liescu M., Turcu F., Drghici L., Mitoiu D., Dragomirescu C. Analiza
comparativ a rezultatelor colecistectomiei clasice i laparoscopice pe o perioad
de 10 ani. Chirurgia, vol. 99, supliment 1, S8.
laparoscopic
190
130.
Ludemann R, Krysztopik R, Jamieson G, Watson DT. - Pneumotorax during

laparoscopy. Early detection and resolution. Surg Endoc 17 :1985-1989, 2003.
131.
Lujan JA, Parrilla P, et al. - Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of

acute cholecystitis, J Am. Coll. Surg 181:75, 1995.
132.
Lupacu C.R. Care este momentul optim pentru a opera laparoscopic o

colecistita acut. Jurnalul de chirurgie, iai, 2005, vol. 1, nr. 1, 21 23.
133.
MacFadyen BV., i colab., - Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy.

The United States experience, SurgEndosc, 12(4) : 315-21, apr 1998.
134.
Madan A, Tesi D. - How early is early laparoscopic treatment of acute

cholecystitis, Am J Surgery 183, 2002.
135.
Makanjuola D., Murshid K., Fathuddin S. - Peritoneal lithiasis and cliptomas

folowing laparoscopic cholecystectomy. European Journal of Radiology. 23 (2):
121-5, 1996, Sep.
136.
Marcus SN, Heaton KW. - Deoxycholic acid and the pathogenesis of gallstones.
Gut 29,pag.522-533, 1988.
137.
Marescaux J. Nom de code Operation Lindberg, Ann. Chir. 2002, 127:2-4
138.
Marriano D, Roverai CA. - Intraoperativ echography in bilio-pancreatic surgery,

Ann Ital Chir 1999;70,2:217-222.
139.
Meyer C., Rohr S., Thiry LC., Duclos B. - Management of common bile duct
stones in a single operation combining laparoscopic cholecystectomt and
perioperative endoscopic sphincterotomy Surgical Endoscopy, 13 : 874-7, 1999,
Sep.
140.
Misciagna G, Leoci C, Guerra V, Chiloiri M et al. - Epidemiology of cholelethiasis

in southern Italy.Part II: Risk factors. European Journal of Gastroenterology&
Hepatology 8,pag 585-593, 1996.
141.
Mogos D, Vasile I, Paun T. - Probleme de patologie chirurgicala, Vol I, Editura

Aius Craiova,1996, pag. 137-140.
142.
Mouret P. - Commentaries a propos de la chocystectomy coelioscopique. In

chirurgie digestiv par voie coelioscopique, sub redactia Testas P, Delaitre B, Ed.
Maloine, Paris,pag.68-70, 1991.
143.
Navez B, Mutter D, Russier Y, et al. - Safety of laparoscopic approach for acut

cholecystitis: retrospectiv study of 609 cases, World J Surg nr.25, pag.1352-1356,
2001.
144.
Navez B. - Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis, Advance course

of laparoscopic surgery, Ircad, EITS, Strasbourg, 1998.
145.
Netter FH. - Atlas of Human Anatomy,2000, pag.270-305.
146.
Neuhaus P., i colab. - Classification and treatment of bile duet injuries after
laparoscopic cholecystectomy, Der Chirurg, 71(2): 166-73, feb 2000.
191
147.
Ohtani T, Takano Y, Shirai Y. - Early intraperitoneal dissemination after radical

resection of unsuspected gallblader carcinoma following laparoscopic
cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1998;8:58-62.
148.
Palade R, Nstsescu I, Voiculescu D. - Importana prevenirii i a diagnosticului

precoce al bolii tromboembolice n chirurgia laparoscopic. Chirurgia
2004;99,1:43-49.
149.
Panton O.N., Nagy A.G. - Laparoscopic cholecystectomy-a continuing plea

routine cholangiography. Surgical Laparoscopy &Endoscopy 5(1) : 43-9, Feb.
1995
150.
Passone-Szernyna B., Navez E., Cambier G., Baert Ch. - Cholecystectomie

coelioscopique chez le sujet age Annaies de Chirurgie 49. (4) : 291-296. 1995.
151.
Patel SC, i colab. - Laparoscopic cholecystectomy at the Aga Khan Hospital,

Nairobi, East Afr Med J., 77(4): 194-8, apr 2000.
152.
Pun C., Nicolcescu P., Georgescu I., Purcaru F. 194 de colecistectomii

laparoscopcie. Particulariti i aspecte ale actului chirurgical i anestezic.
Chirurgia (2006), 101:491-495.
153.
Pencev D., Brady PG., Pinkas H. - The role of ERCP in patients after
laparoscopic eholecystectomy. American Journal of Gastroenterology. 89 (9) :
1523-7, 1994 Sep.
154.
Perisat J. - Laparoscopic cholecystectomy. The european experience. Am J Surg

1993; 165: 444-9.
155.
Perissat J. - Celioscopic eholecystectomy (editorial) Presse Medicale, 23 (19):

879-80; May, 1994.
156.
Pessaux P, Trech JJ, Rouge C, et al. - Laparoscopic cholecystectomy in acute

cholecystitis: a prospective comparative study in patients with acute vs. chronic
cholecystitis, Surg Endosc nr.14, pag.358-361, 2000.
157.
Peters J.H., Ollila D. - Diagnosis and management of bile leaks following

laparoscopic eholecystectomy Surgical Laparoscopy & Endoscopy, 4 (3) : 163-70,
Jan. 1994.
158.
Peters JH, Miller J, Nichols KE et al. - Laparoscopic cholecystectomy in patiens

admitted with acute biliary symtoms, Am J Surg nr 166, pag.300-303, 1993.
159.
Popescu I., Beuran M. Manual de chirurgie, vol. II, Ed. Universitar CAROL
DAVILA, Bucureti, 2007
160.
Proca E. - Peritonitele acute n Tratat de patologie chirurgical, vol6. Ed

Medical,1986:466-521.
161.
Raine PAM, Gunn AA. Acute cholecystitis, British J. Surg.Nr 62, 1975, pag.697.
162.
Ranga V. - Anatomia omului, Volumul II. Litografia U.M.F, Carol Davila, Bucuresti,
1980, pg. 153-165.
163.
Rappoport, A.S., Diamond, A.B. - Cholangiografic demonstration of postopera-tive

bile leakage from aberrant biliary ducts, Gastrointest. Radiol. 1981, 6(3), 273-6.
192
164.
Reddick EJ, Olsen D, Sparo A, et al. - Seif performance of difficult laparoscopic

cholecystectomies, Am J Surg,161, pag:377-381, 1991
165.
Reiss R, et al. - State of the art in the diagnosis and management of acute
cholecystitis, Dig. Ais, nr 11, 1993, pag.55-64.
166.
Rieger R. - Pneumoperitoneum. Complication of CO2 insuflation, alternative

gases, gasless laparoscopy. EAES Congress Linz, pag.9-13, 1999.
167.
Rishimani AS., Gautam SC. - Hemodynamic and respiratory changes during

laparoscopic cholecystectomy with high and reduced intraabdominal pressure.
Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 6 (3) : 201-4, 1996, Jun.
168.
Roviaro GC, Varoli F, Saguatti C, et al. - Major vascular injuries in laparoscopic

surgery. Still of interest ?, Surg Endosc nr.16, pag:1192-1196, 2002 .
169.
Roy AF, i colab., - Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy, Can J
Surg, 36(6): 509-16, dec 1999.
170.
Sadler TW. - Langmans medical embriology ed. VII, pag.254-257.
171.
Schmitt CM., Baillie J., Cotton PB. - ERCP folowing laparoscopic

cholecystectomy: a safe and effective way to manage CBD stones and
complications. HBD Surgery. 8 (3) : 187-92, 1995 Jun.
172.
Schol FP, Go PM, Gouma DJ. - Outcome of 49 repairs of bile duct injuries after
laparoscopic cholecystectomy. World Journal of Surgery, nr.19:5, pag.753-756.
1995.
173.
Schultz LS. - Laparoscopic cholecystectomy, In :Laparoscopic abdominal

surgery, sub redactia Gerber JN,Mc Graw-Hill Inc New York-St Louis-San
Francisco,pag.119-136,1993.
174.
Schwartz Seymour I. - Principiile Chirurgiei-Consideratii specifice chirurgiei

laparoscopice, pag.1434-1461, 1996.
175.
Scot Conner CEH, Cuschieri A, Carter FJ. - Minimal acces surgical anatomy,
Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pag.101-137.
176.
Scott M., Graham John L., Flowers Thomas R., Scott et al. - Laparoscopic
cholecystectomy and common bile duct stones. Annals of Sugery vol 218, No.l,
61-67 1993
177.
Scott M., Wiesen Stephen W., Unger Jamie S. Barkin et al. - Laparoscopic
cholecystectomy : the procedure of choice for acute cholecystitis. American
Journal of Gastroeterology vol 88, No.3, 1993.
178.
Shapiro AJ, Costello C., Harkabus M., North JH. - Predicting conversion of
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J.S.L.S. 3:127-30, 1999,
Apr-Jun
179.
Shirai Y, OhtaniT, Hatkayama K. - Laparoscopic cholecystectomy may diseminate

gallblader carcinoma. Hepatogastroenterology 1998;45:81-2.
193
180.
Skandalakis JE, Gray SW, Ricketts R, et al - The extrahepatic biliary ducts and
the gallbladder. In Skandalakis JE, Gray SW (eds): Embryology for Surgeons, ed
2. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, pp 296-333
181.
Soper N.J., Flye M.W., Brunt L.M. - Diagnosis and management of biliary
complications of laparoscopic cholecystectomy. American Journal of Surgery,
165(6):663-9,Jun.l993.
182.
Soper NJ., Brunt LM., Callery MP. - Role of laparoscopic cholecystectomy in the
management of acute gallstone pancreatitis. American Journal of Surgery. 167(1):
42-50 1994 Jan.
183.
Stewart L, Way LW. - Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy.

Factors that influence the results of treatment. Archives of Surgery, nr.130:10,
pag.111238-9, oct 1995.
184.
Sugyama M., .a. Este colecistectomia percutan tratamentul optim pentru

colecistita acut la pacienii vrstnici ? World J. Surg., 1998, 22, 459 463.
185.
Suteu I. - Chirurgie generala, vol.I, Fascicula II, Litografia IMF Bucuresti, 1983,
pag.179.
186.
Tarcoveanu E, Bradea C, Moldovan R. - Anatomia laparoscopica a ficatului si

cailor biliare extrahepatice, Jurnalul de Chirurgie Iasi,2005, vol.I, Nr 1
187.
Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic. Ed. Dosoftei, Iai, 1996.
188.
Trcoveanu E., Niculescu D., Georgescu t., Bradea C., Epure Dana Litiaza
vezicular dup chirurgia gastric. Posibilitile i limitele laparoscopiei, Chirurgia,
2004, 99, 1;35-41.
189.
Trcoveanu E., Plea C., Georgescu t., Niculescu D., Viltil D., Bradea C.,
Grigora M., Blan G., Epure Dana Leziunile biliare din cursul colecistectomiei
laparoscopice, Chirurgia, 1999, 94, 3;199-210.
190.
Teodorescu M., Daniela Radu - Indreptar in chirurgia laparoscopica. Editura

Mirton, Timisoara, 1994.
191.
Teza de doctorat: Colangiografia laparoscopica. Conducator stiintific Bratucu E,

doctorand Daha C, UMF Carol Davila, 2007.
192.
Tschmelitsch J, Glaser K, Klinger P, Bodner E. - Late complication caused by

stone spillage during laparoscopic cholecystectomy. Lancet 1993:342-369.
193.
Turcu F. Abordul mininvaziv n tratamentul complicaiilor litiazei biliare. Tez de

doctorat. UMF Bucureti, 2001 (Conductor tiinific prof. dr. Corneliu
Dragomirescu)
194.
Vadlamudi G, Grache R, Khoo M, Schinella R. - Gallstones implanting in the

ovary. A complication of laparoscopic cholecystectomy. Arch. Pathol Lab Med
1997;121:155-8.
195.
Van Hower P, Van Hoe L. - Delayed remote abscess formation after spillage of
infected gallstones during laparoscopic cholecystectomy:CT and US findings . J
Belge Radiol 1997;80:9-10.
194
196.
Vasile I, Mogo D, Pun I. - Cauze de eec n tratamentul peritonitelor

postoperatorii. Chirurgia 2000;95:169.
197.
Vauthei JH, Saldinger PF. - The natural history of gallstones and asymptomatic
gallstones, in"Blumgart LH, Fong Y: Surgery of the liver and biliary tract", volume
one, third edition, WB Saunders Company Ltd, pag.643-649,2000
198.
Vecchio R., MacFadyen BV., Latteri S. - Laparoscopic cholecystectomy : an

analysis on 114.005 cases of United States series. International Surgery, 83 :
215-9, 1998, Jul-Sep.
199.
Vechio R, Mac Fayden B, Ricardo A. - Bile duct injury: management option during
and after gallblader surgery. Semin Laparoscopic Surgery1998; 5,2:135-144.
200.
Veronese E., Elio A., Residori C., Frigo F., Salvato S., Orcalli F. - Our experience
with the use of Asolok polydioxanone resorbable clips in laparoscopic surgery
Minerva Chirurg. , 54 :195-7, 1999, Mar.
201.
Vlad L, Bl O., Iancu C., .a. Colecistectomia laparoscopic n colecistita

acut. Strategie i aspecte tehnice. Chirurgia, 2004, supliment, vol. 99, S6.
202.
Voiculescu S., Jitea N., Burco T, Cristian D., Angelescu N. Incidente, accidente
i complicaii n chirurgia laparoscopic. Chirurgia, 2000, vol. 95, nr. 5, 397 400.
203.
Willekes CL, Widmann WD. - Empiema from lost gallstones : a thoracic

complication of laparoscopic cholecysteclomy. Journal of Laparoendoscopic
Surgery. 6 (2) : 123-6, 1996, Apr.
204.
Wong, D.K. - The accessory bile duet of Luschka and bile leakage in laparoscopic
cholecystectomy, Hawaii Med. J. 1994 Jun; 53 (6) : 164-5.
205.
Woods M.S., Shellito J.L. - Cystic duct leaks in laparoscopic cholecystectomy

American Journal of Surgery, 168 (6) : 560-3, Dec. 1994.
206.
Worthen HJ, Uszler JM, Funamura JL. - Cholecystitis prospective evaluation of

sonography and 99mTc-HIDA cholescintigraphy, AJR Am J Roentgenol, Nr.137,
1981, pag. 973-978.
207.
Zgraggen K, Aronsky D, Maurer C. - Acute postoperative pancreatitis after

laparoscopic cholecystectomy. Results of the prospectives Swiss Association of
Laparoscopic Surgery, Study Archives of Surgery 1997;132:1026-30.
208.
Zucker KA., Flowers JL., Bailey RW., et. al. - Laparoscopic management of acute
cholecystitis. American Journal of Surgery. 165(4) : 508-14, 1993 Apr.
195

Teza 2

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza 2

Titlu original:

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

LOCUL COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE N

CAPITOLUL 6. TEHNICA OPERATORIE N COLECISTECTOMIA

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Au trecut 127 de ani de cnd LANGENBUCH a realizat prima colecistectomie,

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

n Anglia Cuschieri i Nathanson practic prima colecistectomie n 1989.

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

parte, utilizarea pneumoperitoneului cu bioxid de carbon. n general efectele fiziologice ale

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

1.1.EMBRIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE.

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

stng i dorsolateral. Ele se deschid prin multiple canale n canalele hepatocardiace.

Figura 1.1. Dezvoltarea embriologic a cilor biliare ( Current Medicine)

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

sptmna a VII-a de via intrauterin, la nivelul arborelui biliar ncepe un proces de

Figura 1.2. Carrefour-ul hepatico-bilio-pancreatic. (Netter F.H., 2000)

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Figura 1.3. Vezicula biliar. (Netter F.H., 2000)

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Aparatul diverticular: ntoarcerea venoas este asigurat de mici vene care se

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

propriu-zise a colecistectomiei laparoscopice. Refacerea raporturilor anatomice normale n

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Vezicula biliar segmentat i vezicula septat constituie dou anomalii

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

hepatic stng n dreptul segmentului II (0,002% - 0,005%), implic importante particulariti

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

bilei din colecist.

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

1.6.3. Canale hepatice accesorii

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Figura 1.6. Variante de origine ale arterei cistice. (Tarcoveanu, 2005)

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

delimitat de triunghiul hepato-biliar. Identificarea separat simultan sau succesiv a celor

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

aceea cliparea separat a ramurilor de distribuie juxtainfundibulare.

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Figura 1.7. Spaiul subfrenic drept.(Tarcoveanu, 2005)

Marginea liber a ficatului are raporturi cu stomacul, duodenul, marele epiplon i

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Figura 1.8. Aderene duodeno-colecistice.

Figura 1.9. Pung Hartman voluminoas

n chirurgia laparoscopic este important evidenierea triunghiului Budde - triunghi

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

constatat c pacienii rmai asimptomatici timp de 15 ani, dezvoltarea ulterioar a

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

acumulare de lichid i distensie a colecistului, concomitent cu accentuarea produciei de

Locul colecistectomiei laparoscopice n tratamentul colecistitei acute

ductul cistic i sfincterul Oddi.