Predoi

19.01.2016

Ana-Maria

Leziuni iatrogene in timpul colecistectomiei laparoscopice

si atitudinea terapeutica adoptata

Introducere
Colecistectomia laparoscopica reprezinta o solutie terapeutica
optima mini-invaziva a litiazei veziculare, prezentand multiple
avantaje bine-cunoscute. Insa, unul dintre dezavantajele sale este
reprezentat de cresterea incidentei si severitatii leziunilor
iatrogene ale cailor biliare extra-hepatice.
In prezentul articol ne-am propus sa discutam cazurile soldate cu
astfel de leziuni din Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic C.F.
Craiova. Au fost studiate cauzele si circumstantele de aparitie a
acestor leziuni, elemente de diagnostic clinic si imagistic, dar si
modalitatile de rezolvare chirurgicala.
Material si metoda
Au fost analizate prin metoda studiului retrospectiv 4 cazuri ale
pacientilor cu leziuni ale cailor biliare extrahepatice in cursul
colecistectomiei laparoscopice, tratati intr-un interval de 5 ani. In
aceasta perioada s-au efectuat peste 500 colecistectomii
laparoscopice. Se poate estima ca incidenta leziunilor cailor
biliare extrahepatice a fost de 0,8%, dar un calcul exact este
dificil deoarece nu dispunem de informatii privitoare la posibile
leziuni produse de noi si rezolvate ulterior in alte spitale.
In ceea ce priveste contextul anatomo-patologic initial,
colecistectomia laparoscopica a fost efectuata pentru colecistita
acuta in 3 cazuri si sclero-atrofica intr-un caz, aceste doua conditii

reprezentand cei mai importanti factori de risc ai aparitiei acestor

leziuni. Leziunile au constat in derapare de clip in 2 cazuri,
sectiune laterala a CBP 1 caz si cliparea partiala laterala a CBP 1
caz. Leziunea a fost recunoscuta intraoperator in primele 3 cazuri,
ultimul fiind stabilit ulterior. In primele cazuri, biliragia a fost
semnul revelator al diagnosticului, pe cand in cel de-al 4-lea caz
aparitia icterului mecanic la circa o luna coroborat cu rezultatele
investigatiilor imagistice au impus reinterventia.
In primele doua cazuri,
dupa aspiratia bilei acumulate
intraperitoneal, s-au repus clipurile pe bonturile cistice, evolutiile
postoperatorii ale pacietilor fiind favorabile. In cel de-al treilea
caz, de sectionarea laterala a caii biliare principale, dupa
tentativa esuata de rezolvare a leziunii pe cale laparoscopica, s-a
decis convetirea interventiei intr-una clasica si realizarea unui
drenaj biliar extern pe tub Kehr, intrucat diametrul CBP nu
permitea efectuarea in conditii de siguranta a unei anastomoze
biliodigestive. In cel de-al patrulea caz, soldat cu stenozarea
partiala a caii biliare principale prin clipare laterala si aparitia
icterului mecanic la cca o luna, s-a reintervenit tardiv si s-a
realizat coledocoduodenoanastomoza latero-laterala.
Rezultate
Din cele 4 cazuri studiate, 3 au evoluat favorabil dupa prima
interventie reparatorie, iar ultimul dupa reinterventie. In primele
doua cazuri externarea s-a facut in cea de-a 3-a, respectiv a 4-a zi
postoperator,
pacientii reintegrandu-se in mediul socioprofesional la aproximativ o saptamana. Pacienta cu drenaj biliar
exten a prezentat evolutie favorabila si a fost externata in cea dea 10-a zi postoperator cu tubul Kehr pe loc. A revenit la control
periodic, drenajul biliar fiinde mentinut cca 3 saptamani.
In cel de-al 4-lea caz, evolutia pacietului a fost lent favorabila,
acesta prezentand multiple tare asociate care au influentat in

mod direct vindecarea, externarea efectuandu-se la cca 21 zile de

la reinterventie.
Discutii
Frecventa leziunilor cailor biliare extra-hepatice pe cale
laparoscopica este mai mare decat in chirurgia clasica si se pot
insoti si de alte leziuni, indeosebi de leziuni vasculare.
Circumstantele de produce a acestor accidente sunt foarte
numeroase,
printre
care:
conditiile
anatomo-patologice,
anomaliile anatomice nerecunoscute, nerespectarea principiilor
clasice ale colecistectomiei, lipsa de experienta a chirurgului sau
echipei chirurgicale, dificultati tehnice, timpul operator prelungit
peste 120 minute . Prevenirea unor astfel de leziuni implica o
buna cunoastere a elementelor anatomice a regiunii, cu
variantele si anomaliile respective, o tehnica chirurgicala de
acuratete si conversia deliberata in colecistectomie clasica atunci
cand disectia triunghiului Calot este dificila sau apar incidente si
accedente care nu se pot rezolva laparoscopic.
O alta problema o constituie recunoasterea intraoperatorie a
leziunii conditie esentiala pentru alegerea conduitei terapeutice
adecvate. In ceea ce priveste conduita terapeutica, rezolvarea pe
cale endoscopica catiga tot mai mult teren. Pentru stenozele
tardive aparute consecutiv unor reparatii inadecvate, stentarea
endoscopica poate constitui o alternativa eleganta si eficienta.
Concluzii
Analiza celor patru cazuri de leziuni intraoperatorii ale cailor
biliare extrahepatice in timpul colecistectomie laparoscopice din
Clinica IV Chirurgie generala a relevat faptul ca riscul de aparitie
a acestor leziuni nu este corelat cu lipsa de experienta a
chirurgului, intrucat acestea au aparut la chirurgi cu experienta
chirurgia laparoscopica de peste 15 ani. Nu pot fi incriminate nici
anomalii anatomici deoarece nu a fost decoperita in niciunul din
cele patru cazuri. Leziunile anatomo-patologice care implica o

disectie dificila, indeosebi colecistita acuta si cea sclero-atrofica

reprezinta factorii de risc majori. Diagnosticul a fost stabilit
intraoperator in 3 din cele 4 cazuri.
Recunoasterea si repararea initiala a leziunilor asigura succesul
terapeutic in 90% din
cazuri. Pe de alta parte repararea
inadecvata a leziunilor poate fi urmata de grave complicatii.