Predoi Ana Maria, doctorand anul I

Principii de etica in cercetare

Schimbarile profunde si inerente care au intervenit in practica medicala din

ultimele decenii au dus la conturarea unei alte tendinte in ceea ce priveste rolul
medicului in societate, necesitatea de informare si de progres in domeniul cercetarii
biomedicale. Medicina Bazata pe Dovezi nu este doar o orientare "la moda" a tinerei
generatii, ea reuseste sa ne ancoreze in realitatea care nu mai poate fi conceputa in
afara sistemului informational. Etapele istorice ale progresului medical neau 40
facut sa devenim din ce in ce mai circumspecti astfel ca, in prezent, mai mult decat
oricand, privim medicina prin prisma limitelor cunoasterii noastre. Deoarece
"Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii" (Sir William Osler), avand in
vedere ca "Cel mai bun antrenament medical consta in invatarea de a lucra cu
nesiguranta si cu limitele cunostintelor medicale" (J.D. McCue), ultimele decenii ale
secolului XX au pregatit printr-o noua si necesara orientare premisele medicinii
mileniului trei, a medicinii "bazate pe dovezi".
Dorinta de cunoastere a existat dintotdeauna, dar ceea ce sta la baza
conturarii noii paradigme este necesitatea depasirii cadrului strict observational si
trecerea la analiza, directa sau postinterventionala, ceea ce ofera mai multa
siguranta concluziilor cercetarilor medicale si posibilitatea unei mai bune integrari a
rezultatelor in practica. Epidemiologia a urmat consecvent pasii progresului si astfel,
de la "stiinta epidemiilor", ea a devenit treptat stiinta studiului frecventei si
dinamicii starilor de sanatate la nivelul populatiilor umane (prin orientarea sa
descriptiva), cat si a relatiilor cauzale in raport cu sanatatea umana (prin orientarea
cauzala). Dar nu s-a oprit aici, epidemiologia a devenit treptat un ansamblu de
metode de cercetare care sa poata fi aplicate in domenii diverse ca: sanatatea
publica, sociologia, medicina clinica si managementul serviciilor de sanatate.
Directiile noi conturate in ultimii ani au dus la implicarea epidemiologiei mai
mult ca oricand in medicina practica prin adaptarea principiilor ei de baza la
"Epidemiologia clinica", "Farmacoepidemiologia" sau la ansamblul "Medicinii Bazate
pe Dovezi". Pentru ca sa putem utiliza "dovezile" cercetarilor medicale,
Epidemiologia clinica ofera, prin formatia sa metodologica, solutii pentru cresterea
puterii informatiilor ca urmare a claritatii obiectivelor, rigoarea metodei de evaluare
si utilitatea rezultatelor obtinute. Construirea unui protocol in momentul formularii
ideei de studiu a aparut ca o necesitate care urmeaza sa serveasca obiectivului de
finalizare a cercetarii si obtinerea rezultatelor valide, incontestabile din punct de
vedere stiintific. Chiar daca pare o activitate cronofaga, la masa de lucru se
intrunesc, in echipa, mai multi specialisti (clinician, epidemiologmetodolog, sociolog,
economist, statistician, informatician etc.) care vor crea in ansamblu un algoritm
care va inlesni desfasurarea cercetarii. Uneori, dupa multe dezbateri si, de ce nu,

Predoi Ana Maria, doctorand anul I

contradictorii, dupa consultarea bazelor valide de informatii se construieste
protocolul de studiu. Deoarece ideea de studiu s-a nascut dintr-o intrebare pe care
si-a pus-o practicianul in fata unei situatii concrete, echipa formata trebuie sa-si
puna la randul sau intrebarea daca studiul indeplineste conditiile necesare.
El trebuie sa fie: pertinent, nou, realizabil si etic. Dupa formularea scopului,
obiectivelor, justificarea studiului, enuntarea ipotezei de lucru, conturarea tipului de
studiu, precizarea factorului sau factorilor studiati, aprecierea pe criterii rationale a
posibilitatilor de aparitie a erorilor si a modului de corectare a acestora, stabilirea
concreta a subiectilor luati in studiu, marimea esantionului, modalitatea de culegere
a datelor, de gestionare si analiza a acestora, protocolul trebuie sa ia in discutie
problemele din punct de vedere al implicatiilor etice.
Fiecare etapa trebuie creata, analizata, perfectionata, rediscutata permitand
oricarui specialist sasi aduca contributia dupa pregatirea si experienta sa la
finalizarea cercetarii propuse. Cu toate ca aceste etape aparent au o individualitate
in succesiunea desfasurarii lor, ele sunt frecvent abordate intr-un mod integrativ.
Exemplul cel mai bun este evaluarea implicatiilor etice.
Imperativul etic in medicina consta in imbunatatirea strategiilor existente de
prevenire si tratament a bolilor. Pentru atingerea lui este nevoie de cercetarea
observationala si analitica. In momentul in care este util ca in terapie sa se
introduca noi preparate medicamentoase (experimentul clinic) sau cand in practica
medicala se doreste aprecierea eficacitatii metodelor diagnostice si terapeutice
propuse (cercetarea clinica) apare necesitatea evaluarilor critice in decursul carora
pot apare, in mod inerent, conflicte sau incompatibilitati. Pentru aceasta, bioetica
are un rol esential, de stabilire a armoniei si complementaritatii intre cercetare si
practica si, chiar daca de multe ori conflictul este inevitabil, el va fi adus la pragul
minim de risc pentru individ. Pornind de la acest rol esential al bioeticii in cercetarea
medicala subliniem faptul ca respectarea principiilor de baza se incadreaza intr-un
sistem legislativ care trebuie aplicat.
Principiul interesului si beneficiului cercetarii este corelat cu principiul
inocuitatii si se identifica ca postulat de baza al medicinei care inseamna:
maximizarea beneficiilor si reducerea riscurilor. De aceea, cercetarea trebuie sa
ofere informatii valide, generalizabile si sa cuantifice raportul risc/beneficiu, astfel
ca beneficiul sa predomine in avantajul subiectilor inclusi in cercetare. Obtinerea
consimtamantului celor care vor contribui la atingerea obiectivelor cercetarii,
indiferent de procedura metodologica aplicata, este obligatorie fiind cunoscut ca un
proces, nu preliminar, ci continuu pe tot parcursul desfasurarii cercetarii.
Declaratiile de la Nrenberg (1946) si cele de la Helsinki (1964) vor fi cunoscute si
aplicate ca si criterii de lucru.
Principiul inocuitatii cercetarii prevede ca in protocolul de studiu definirea
clara a riscurilor, a efectelor adverse si a populatiei potential expuse sa nu

Predoi Ana Maria, doctorand anul I

constituie doar o regula metodologica, dar si de etica. In cadrul echipei de cercetare
este frecventa dezbaterea in ce masura dorinta de progres in domeniul medical
aduce individului un prejudiciu psihologic, fizic, sau expune la constrangeri.
Reducerea la maximum a acestora este obligatorie.
Principiul respectarii persoanei este considerat fundamental, subiectul
cuprins in cercetare fiind "liber si autonom" prin faptul ca el insusi a consimtit sa
furnizeze informatii personale. De aceea, "consimtamantul clar si informat", cat si
"caracterul privat si confidential" al datelor culese constituie o conditie pentru
continuarea cercetarii.
Principiul echitatii prevede asumarea si distribuirea egala a beneficiilor si
riscurilor asupra persoanelor incluse in studiu, fiind prevazut in protocol modul in
care unele dezavantaje pot fi limitate sau compensate moral si financiar.
Cunoasterea acestor principii de baza permite particularizarea unor aspecte de etica
in conditiile experimentului medical sau a studiilor clinice in general.
Experimentul in medicina este practicat frecvent si in diverse circumstante
(terapii cunoscute, folosite, dar a caror rezultate impun testarea eficientei si a
efectelor secundare; droguri vechi "convertite" pentru tratarea altor afectiuni;
inovatii terapeutice esentiale in ingrijirea pacientului; imbunatatirea unei tehnici mai
vechi; gasirea unei solutii terapeutice eficiente intr-o situatie clinica ramasa
nerezolvata etc.).
Experimentarea medicamentelor prin studiile de laborator, cat si
experimentul clinic propriu-zis sunt efectuate tinandu-se cont si de considerentele
etice care sa le confere legitimitate. Pentru aceasta se face referire la diverse coduri
si reglementari cum ar fi "Codul de practica in experimentul pe animale";
"Declaratia Universala a Drepturilor Animalelor" - articolul 8 (UNESCO, 1978). Dupa
o etapa preliminara de acumulare a unor rezultate prezumtive in urma testarii pe
animale, trecerea la etapa experimentului pe om implica cunoasterea unor pasi
obligatoriu de urmat.
Pasul 1. Conditiile pentru administrarea la om a unui preparat la care se urmareste
studierea eficientei terapeutice constau in argumentarea faptului ca: experienta
clinica anterioara sugereaza ca produsul poate avea eficienta terapeutica si deci
ideea de studiu este justificata; rezultatele preliminare prin experimentarea pe
animale pledeaza pentru unele calitati certe si mai ales siguranta din punct de
vedere al farmacodinamiei produsului; dovezile toxicologice sugereaza ca nu exista
un risc care sa contravina principiul inocuitatii cercetarii.
Pasul 2. Responsabilitatea derularii studiului este in mod precis atribuita fiecarui
membru al echipei. Rolul unor astfel de reglementari este important atat pentru
persoanele participante la studiu, cat si pentru cei care se angajeaza, in limita
pregatirii si atributiilor care le revin, sa finalizeze cercetarea cu minimum de riscuri.

Predoi Ana Maria, doctorand anul I

Pasul 3. Consimtamantul clar si informat este o completare a pasului anterior si este
proiectat din aceleasi considerente de transparenta ca a oricarei etape in
desfasurarea protocolului.
Pasul 4. Consultarea comitetelor de etica solicita activitatea in echipa. Evaluarea
este efectuata de catre un grup independent de proiectul de cercetare initiat, care
prin echidistanta de care trebuie sa dea dovada si diversitatea formatiei lor
medicale sau intelectuale, pot constitui un element de echilibru in aprecierea
implicatiilor etice ale cercetarii.
Pasul 5. Testarea premisei ca produsul are potential terapeutic pentru om reprezinta
de fapt derularea propriu-zisa a etapelor de studiu prevazute in protocol. Studiile
desfasurate pe parcursul mai multor faze sunt obligatorii si necesare stabilirii:
relatiei toxicitatedoza (Faza I); culegerii dovezilor asupra activitatii terapeutice limite
ale dozajului si aparitia sau nu a efectelor adverse (Faza II); eficacitatii terapiei in
contrapartida cu evolutia naturala a bolii, momentul instalarii eficacitatii fata de
terapia standard, eficacitatea terapiei versus terapia clasica din punctul de vedere a
reducerii morbiditatii specifice (Faza III); informatiilor privind efectele secundare,
atat cele indezirabile cat si cele pozitive, imediate sau tardive, ceea ce face obiectul
unor analize mai aprofundate de farmaco-vigilenta (Faza IV).
Recomandarile Comitetului de Ministri al Consiliului Europei (din 6.02.1990)
vin in sprijinul cunoasterii cadrului legal al etapelor amintite si confera siguranta in
fata legiuitorului in ceea ce priveste desfasurarea cercetarilor din sfera
experimentului medical.
Etica studiilor epidemiologice, care se refera atat la cercetarile descriptiveobservationale, analitice-etiologice, cat si la cele interventionale, sau la studiile de
analiza deciziei si metaanaliza, reprezinta pe de o parte respectarea principiilor
etice amintite, dar si parcurgerea etapelor specifice activitatii stiintifice cu scopul
obtinerii unor rezultate valide. Un studiu populational sau clinic pentru a fi etic
trebuie sa respecte conditiile de: organizare si concepere a cercetarii, parcurgerea
etapelor prevazute in protocol; comunicarea rezultatelor; clasarea si arhivarea
datelor si documentelor colectate sau produse pe parcursul studiului, cat si a
rezultatelor acestuia.
Principiile de organizare pot fi reprezentative din punctul de vedere al
implicatiilor etice, deoarece in aceasta etapa initiala sunt definite responsabilitatile
stiintifice si legale pentru toate persoanele si organizatiile participante; sunt
atribuite competentele echipei dotate cu calitati ca pregatirea, experienta practica
si stiintifica si profesionalism; sunt stabilite responsabilitatea membrilor echipei,
responsabilitatile finantatorului, proprietatea datelor, modificarile in desemnarea
responsabilitatilor etc.
Este important de subliniat ca proprietatea datelor este un element important
in respectarea conditiilor de etica a cercetarii, deoarece acestea trebuie stipulate in

Predoi Ana Maria, doctorand anul I

protocol, cunoscute de toti membrii echipei si eventual de finantator. Clauzele
privind accesul ulterior la datele colectate trebuie sa corespunda dispozitiilor
legislative si reglementarilor privind mai ales protectia datelor nominative. Acest
fapt este pe deplin justificat in contextul numarului mare de studii randomizate sau
a studiilor cazmartor inserate in cohorte urmarite la intervale mari de timp (ex.
studiile efectuate pe baza datelor inregistrate in cohorta Framingham, Physicians
Health Study, Nurses Health Study, Helsinki Heart Study, Caerphilly Study etc.).
Conceperea studiului reflecta principiile de baza ale eticii cercetarii prin
elementele definitorii de descriere amanuntita a protocolului; acreditarea prealabila
a metodelor propuse pentru studiu, ceea ce contribuie la aducerea garantiilor de
validitate interna dar si deontologica; solicitarea parerii expertilor din cadrul unui
Comitet Consultativ care garanteaza ca protocolul este corespunzator prin
enuntarea corecta a obiectivelor; recurgerea la date nominative care sunt absolut
necesare pentru derularea cercetarii.
Etapele studiului trebuie riguros respectate atat timp cat au fost cuprinse in
protocol. Din punct de vedere etic aceasta desfasurare pe etape inseamna:
informarea persoanelor investigate asupra scopului, obiectivelor, utilizarea datelor,
destinatia lor si drepturile legate de informatiile culese prin participarea la studiu.
Protectia datelor normative consta in acreditarea colectarii acestora numai dupa
avizul Comitetului Consultativ, evitarea multiplicarii persoanelor de contact din
echipa de studiu cu indivizii inclusi in cercetare, respectarea conditiilor stipulate in
protocol pentru comunicarea rezultatelor si, ulterior, arhivarea si stocarea acestora.
Analiza si controlul calitatii informatiilor rezulta chiar din respectarea criteriilor
stiintifice pentru parcurgerea acestor etape de studiu. Consemnarea erorilor aparute
din cauza unor limite metodologice si incercarea diminuarii efectului lor de
distorsionare a realitatii este un obiectiv important si nu de putine ori dificil de atins.
Interpretarea statistica a datelor prin utilizarea cunostintelor existente din
matematica si informatica au ca scop conferirea unei valori mai precise elementelor
de probabilitate studiate. Decizia medicala se va sprijini pe nivelul de probabilitate
estimat, dar numai dupa interpretarea acestuia in contextul fenomenului biologic.
Stabilirea unui numar necorespunzator de subiecti inclusi in studiu sau inregistrarea
unor rezultate false ca si cand acestea ar fi valide reprezinta un important prejudiciu
din punct de vedere etic dar si prin riscul utilizarii informatiilor eronate in adoptarea
unei hotarari in practica medicala.
Comunicarea rezultatelor se supune unor reglementari legislative, precizate
si in protocol privind prezentarea si publicarea studiului, continutul prezentarii sau
publicatiei, integrarea stiintifica a informatiilor, fiind mentionate eventualele
conflicte de interese intre echipa de studiu si finantator. Aspectele legate de
utilizarea unor rezultate intermediare care nu trebuie sa faca obiectul unor
prezentari sau publicari trebuie sa vizeze cresterea validitatii metodelor utilizate de
culegere, prelucrare si interpretare a informatiilor, corectarea protocolului si

Predoi Ana Maria, doctorand anul I

imbunatatirea activitatii in echipa. Intreruperea studiului implica reponsabilitatea
promotorului si materialul obtinut va fi utilizat in masura validitatii si respectarii
criteriilor generale de etica. Deoarece impactul rezultatelor cercetarii medicale este
extrem de complex, cuprinzand grupurile de interes din sfera medicala, politica si
economica, se va avea in vedere reducerea riscului dezinformarii care poate genera
importante conflicte etice. Un exemplu in acest sens il constituie Raportul
Comitetului Francez de Etica a tiintelor Vietii si Sanatatii din 1995-1996, adoptat si
de Asociatiile Medicale Mondiale si Comitetele Nationale de Bioetica din tarile
Comunitatii Europene.
Clasarea si arhivarea documentelor se va face in forma anonimatului, iar
accesul la unele dintre acestea, ca premisa pentru alte studii sau pentru
structurarea unor metaanalize, va fi posibil numai dupa consultarea si avizul
organismelor competente.
Nedepasind cadrul unor responsabilitati profesionale si in apararea principiilor
de baza pentru o buna practica medicala, etica cercetarii este indisolubil legata de
responsabilitatea fiecaruia in fata pacientului si a propriei constiinte. Deoarece
cercetarea disciplineaza gandirea clinica, metodologia cercetarii si etica ofera
siguranta, iar selectia critica a informatiei stiintifice creste calitatea actului medical,
ele se asociaza si formeaza un ansamblu necesar desfasurarii practicii medicale sub
auspiciile Medicinii Bazate pe Dovezi.