Sunteți pe pagina 1din 83

Abordul laparoscopic in colecistita acuta

INTRODUCERE
Asa cum am aratat in capitolul al 12lea al partii speciale, in momentul de fata colecistectomia
laparoscopica este considerata standardul de aur in tratamentul colecistitei cronice litiazice. Studiile
efectuate dupa depasirea perioadei de invatare au aratat ca :

tehnica este realizabila intr-un interval de timp mai mic decit colecistectomia deschisa;

morbiditate si mortalitate sunt mici;

rezultatele bune sunt reproductibile in conditii clinice normale;

abordul laparoscopic este eficient din punct de vedere economic.

In ceea ce priveste abordul laparoscopic in colecistita acuta acesta nu s-a impus ca un


standard, deoarece rezultatele foarte bune obtinute in centrele de virf nu sunt inca reproductibile pe
scara larga. Se pare ca experienta chirurgului este foarte importanta, pentru ca leziunile de cale
biliara principala sa nu fie mai frecvente decit in chirurgia clasica.
Desi din punct de vedere stiintific valoarea maxima o au studiile care compara intr-un mod
randomizat tratamentul laparoscopic cu cel clasic in colecistita acuta, nu am optat pentru aceasta
alternativa din urmatoarele motive:
1. Am fi comparat o tehnica noua in clinica noastra, care abia atunci era deprinsa (laparoscopia),
cu o tehnica consacrata de generatii.
2. Complianta redusa a pacientilor la un astfel de studiu, in perioada initiala multi refuzau de
principiu tehnica miniinvaziva.
3. Complianta redusa a unor colegi chirurgi, care au asimilat mai greu aceasta tehnica noua.

De altfel si in literatura internationala sunt foarte rare studiile randomizate pe aceasta


tema, probabil din motive similare.
Pornind de la principiu ca in colecistitele cronice tratamentul optim este chirurgia
laparoscopica, am optat pentru un studiu prospectiv care sa compare rezultatele abordului
miniinvaziv in colecistita acuta si in cea cronica.
OBIECTIVE SI IPOTEZE DE LUCRU
Din multiplele intrebari pe care si le poate pune cercetatorul in fata acestei teme, am incercat
sa ne rezumam la cele mai importante si sa formulam niste ipoteze de lucru, urmind ca in cadrul
discutiilor sa gasim raspunsuri si pentru subiectele conexe.
Este realizabila colecistectomia prin abord laparoscopic in colecistita acuta ?
Ipoteza de lucru: Colecistectomia laparoscopica este realizabila si in colecistita acuta.

In termeni statistici o probabilitate de 50% ca un eveniment sa se produca este echivalentul la


a da cu banul. In medicina sunt considerate ca fiind bune acele explorari paraclinice care au o
putere predictiva pozitiva de peste 80%. O probabilitate de peste 95% este practic echivalenta cu
certitudinea.
De aceea vom considrea ca operatia este realizabila prin abord laparoscopic daca procentuajul
de reusite va fi peste 80%, daca operatia se desfasoara intr-un interval rezonabil de timp si daca
frecventa incidentelor si accidentelor intraoperatorii este mica.
Pentru pacient este abordul laparoscopic fiabil (sigur) in cazul colecistitei acute?
Ipoteza de lucru: Spre deosebire de colecistita cronica, ca urmare a remanierilor
morfopatologice, in colecistita acuta abordul laparoscopic nu este sigur pentru pacient.
Acest lucru ar trebui sa fie reliefat de o incidenta crescuta a leziunilor de cale biliara principala,
de o morbiditate si mortalitatea postoperatorii crescute.
Exista un prag de invatare pentru colecistectomia laparoscpopica?
Ipoteza de lucru: dupa un numar de operatii, necesar deprinderii tehnicii laparoscopice,
frecventa incidentelor si accidentelor operatorii se reduce brusc.
Graficul care ilustreaza frecventa incidentelor si accidentelor intraoperatorii, raportate la
experienta chirurgului, ar trebui sa prezinte o atenuare exponentiala.
Sunt pastrate avantajele chirurgiei miniinvazive si in cazul colecistitei acute?
Ipoteza de lucru: avantajele abordului laparoscopic sunt pastrate si in cazul colecistitei acute.
Aceasta ar insemna ca durata de spitalizare si complicatiile postoperatorii tardive, care impun
reinternare, uneori reinterventie chirurgicala, sunt asemanatoare cu cele din abordul laparoscopic al
colecistitei cronice, si nu le depaseste pe cele din abordul deschis al colecistitelor acute.

MATERIAL SI METODA
Studiul clinic s-a desfasurat intr-o maniera prospectiva, in perioada 1
mai 1994 - 30 iunie 2001, in clinca Chirurgie Generala a Spitalului Cl. de
Urgenta Sfantul Ioan Bucuresti.
A prevalat principiul acordarii sansei chirurgiei miniinvazive tuturor pacientilor
care sunt
acceptati de anestezisti, colecistita acuta in sine nefiind socotita o contraindicatie pentru abordul
laparoscopic.
Au fost selectati toti pacientii la care s-a tentat colecistectomie laparoscopica pentru litiaza
veziculara, in perioada: 1 mai 1994 - 31 decembrie 2000. Nu au fost inclusi in studiu pacientii cu
colecistectomie pentru neoplasme veziculare sau pentru chiste hidatice hepatice.
Operatiile au fost efectuate de un numar de 22 chirurgi cu grade variate de specializare
chirurgicala (rezidenti, specialisti, primari) si de experienta laparoscopica (experienta initiala a
fiecaruia regasindu-se in statistica).
Tehnica utilizata este cea cu patru trocare descrisa de Redic [1] si publicata si de noi [29,30].
Colangiografia intraoperatorie a fost efectuata selectiv cu urmatoarele indicatii:

Anatomie dificil de interpretat,

Suspiciune preopearatorie de litiaza de CBP,

Prezenta unui canal cistic larg.

Atitudinea fata de litiaza de cale biliara principala a variat in timp, de la abordul deschis la
abordul integral laparoscopic, insa optiunea preponderenta a fost pentru asocierea laparoscopiei cu
endoscopia.
Parametrii urmariti au fost preluati din baza de date computerizata a clinicii, din foile de
observatie (inclusiv reinternarile) si din condica de operatii, si au fost introdusi in modelul de fisa redat
in Anexa I.
Toate datele au fost contabilizate pe baza intentiei de a trata. Daca intentia a fost da a trata
laparoscopic pacientul dar s-a ajuns la conversie, cazul respectiv a fost selectat pentru studiu, iar
complicatiile postoperatorii au fost inregistrate ca si cum ar fi fost ale chirurgiei miniinvazive.
Pacientii au fost urmariti postoperator pina la 30 iunie 2001.
Toate informatiile obtinute au fost arhivate cu ajutorul programului Excel 6.0, ale carui functii
statistice au fost utilizate, alaturi de programul EpiInfo, pentru prelucrarea datelor.
Cazurile au fost impartite in doua loturi: Lotul A, cel al colecistitelor acute si Lotul B, cel al
colecistitelor cronice.
Prelucrarea statistica a datelor a constat in calcularea:

valorilor relative a indicatorilor de tendinta centrala (media, mediana), a indicatorilor


de dispersie (abaterea standard, coeficientul de variatie) - pentru caracteristicile cantitative;

proportiilor - pentru caracteristicile calitative.

Semnificatia statistica a diferentelor observate intre valori medii, proportii, distributii, a fost
testata cu testul t (pentru caracteristici cantitative) si cu testul 2 (pentru caracteristici
calitative). Diferentele au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic cind valoarea lui
p a fost mai mica sau egala cu 0,05, si nesemnificative din punct de vedere statistic cind valoarea lui
p a fost mai mare de 0,05.
In situatia in care distributiile observate pentru caracteristicile cantitative au prezentat
dispersii mari (> 20%), valoarea mediana a fost considerata ca fiind indicatorul de tendinta centrala
optim pentru caracterizarea distributiei specifice.
Pentru identificarea factorilor asociati riscului de conversie s-a calculat riscul relativ (avind in
vedere ca este un studiu prospectiv).
Pentru testarea semnificatiei statistice a riscului relativ s-a calculat Intervalul de incredere
pentru p < 0,05.
Precizam:
Coeficientul de variatie reprezinta ponderea abaterii standard din valoarea medie. Daca
coeficientul de variatie este:

< 10% dispersia caracteristicilor cantitative analizate este mica (omogenitate mare);

intre 10% si 20% dispersia caracteristicilor cantitative analizate este medie


(omogenitate acceptabila);

> 20% dispersia caracteristicilor cantitative analizate este mare (neomogen)

Riscul relativ (R.R.) este indicatorul epidemiometric care masoara asociatia epidemiologica
intre un factor, considerat initial ca factor de risc, si efectul actiunii sale.
Intervalul de incredere (I.C.) este o metoda de testare a semnificatiei statistice (alaturi de 2) a
riscului relativ. Cind intervalul nu contine valoarea 1 riscul relativ calculat este semnificativ statistic.

Daca R.R. este > 1 si intervalul de incredere nu contine valoarea 1 (limita inferioara >
1), factorul respectiv este un factor de risc asociat efectului studiat.

Daca R.R. < 1 si intervalul de incredere nu contine valoarea 1 (limita maxima <1),
factorul respectiv este un factor de protectie pentru efectul studiat.

Daca R.R. = 1, factorul studiat este indiferent in raport cu efectul studiat.

Pentru a sublinia anumite detalii specifice temei studiate am combinat studiul prospectiv cu
prezentarile de caz.
Definim principalii termeni folositi de noi, pentru a nu genera confuzii. O parte dintre definitii se
regasesc si intr-un articol publicat [2].

Au fost considerate Colecistite acute acele cazuri in care diagnosticul


operator (examenul macroscopic) a coincis cu cel histopatologic.
Pentru a sublinia dificultatea cazurilor, am diferentiat colecistitele acute dupa
gravitatea procesului inflamator in: gangrenoase, piocolecistite
(flegmonoase) si catarale, utilizind diagnosticul operator.
Colecistitele cronice au fost etichetate astfel: alitiazice, microlitiazice, litiazice si scleroatrofice,
conform diagnosticului operator.
Conversia interventiei laparoscopice semnifica terminarea operatiei pe cale deschisa.
Intelegem prin Conversie deliberata trecerea la operatia deschisa inaintea producerii de
incidente / accidente intraoperatorii, atunci cind chirurgul apreciaza ca interventia nu poate fi
continuata pe cale laparoscopica fara riscuri semnificative.
Intelegem prin Conversie de necesitate situatia in care chirurgul este obligat sa treaca la
operatia deschisa ca urmare a unor incidente / accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate pe cale
laparoscopica.

Conversiile impuse de prezenta litiazei coledociene au fost


considerate deliberate, intrucit abordul integral laparoscopic nu l-am
practicat in clinica decit in mod exceptional.
Conversia a fost apreciata ca Initiala, atunci cind a survenit imediat dupa explorarea cavitatii
peritoneale, Precoce, atunci cind a survenit inainte de disectia triunghiului Calot, si Tardiva cind a
survenit dupa inceperea disectiei in triunghiul Calot.

Reinterventia este operatia desfasurata pe cale deschisa sau laparoscopica, impusa de


manifestarile clinice ale unor complicatii secundare colecistectomiei laparoscopice.
Eventratiile nu au fost contabilizate ca reinterventii, dar se regasesc la reinternari si la
complicatii tardive.
Manevrele endoscopice retrograde efectuate postoperator asupra cailor biliare nu au fost
considerate reinterventii, intrucit a fost politica clinicii de a utiliza endoscopia, pentru a prezerva
avantajele abordului miniinvaziv la bolnavii cu litiaza colecistocoledociana.

Din literatura straina au fost imprumutate recent definitiile a doi


termeni care nu sunt inca consacrati in limbajul medical romaneasc si pentru
a nu crea confuzii nu i-am utilizat. Interventiile chirurgicale definitie ca mai
sus sunt denumite reoperatii. Interventiile realizate pe cale endoscopica,
drenajele unor colectii sub ghidaj ecografic sau radiologic sunt denumite
reinterventii miniinvazive.
La complicatiile postoperatorii am contabilizat numai complicatiile
colecistectomiei (laparoscopice sau deschise), nu si pe cele care s-au datorat
altor interventii chirurgicale (laparoscopice sau deschise) asociate.
Pentru Leziunile de Cale Biliara Principala am utilizat definitia lui Bismuth [6]:
Lezare accidentala a oricarei parti a cailor biliare extrahepatice, cu
exceptia bontului cistic si a ductelor biliare din patul hepatic al veziculei
biliare. Sunt excluse coledocotomia deliberata si stenozele survenite dupa
anastomozele biliodigestive.
Biliragia a fost catalogata drept o exteriorizare a bilei in afara
sistemului canalar biliar, captata sau nu pe tuburile de
dren. Coleperitoneul a fost definit ca prezenta libera a bilei in cavitatea
peritoneala, in absenta semnelor inflamatorii (febra, leucocitoza)
Coleperitonita a fost definit ca prezenta libera a bilei in cavitatea
peritoneala, insotita de semne inflamatorii (febra, leucocitoza).
Hemoragia postoperatorie a fost considerata orice hemoragie
intraperitoneala aparuta in perioada postoperatorie, care a impus transfuzia
de singe sau o interventie chirurgicala.
Litiaza restanta de cale biliara principala nu a fost considerata o
complicatie daca ea a fost diagnosticata intraoperator si a fost abandonata
deliberat pentru rezolvare endoscopica ulterioara.
Pancreatita acuta a fost definita ca o crestere a amilazemiei peste
220 ui/l, insotita de durere in etajul abdominal superior.

Bolnavul a fost considerat febril atunci cind temperatura axilara a


depasit 38o C.
Clasificarea riscului anestezicochirurgical conform Societatii Anestezistilor
Americani (ASA):
ASA I:
pacient fara tare asociate;

ASA II:

ASA III:

pacient cu boala sistemica usoara;

pacient cu boala sistemica severa care limiteaza


activitatea dar nu invalideaza;

ASA IV:

pacient cu boala sistemica invalidanta, care este o


amenintare constanta pentru viata;

ASA V:

pacient muribund care va deceda in 24 ore cu sau fara


operatie.

Fiabilitatea definita conform Dictionarului Medical [31] este o


caracteristica a unei metode care poate fi adaptata la diverse conditii, cu mentinerea
acuratetei rezultatelor. In cazul acestei lucrari: colecistectomia laparoscopica aplicat in
conditiile colecistitei aucte este fiabila daca isi mentine rezultatele bune inregistrate
pentru colecistitele cronice.
REZULTATE
Care sunt caracteristicile loturilor studiate ?
Pe durata studiului au fost efectuate in Clinica de Chirurgie Generala a spitalului Clinic Sf.
Ioan un numar de 2585 colecistectomii laparoscopice, dintre care 576 (22%) pentru colecistite acute
(lotul A al studiului), si 2009 (78%) pentru colecistite cronice (lotul B al studiului).

Perioada de urmarire postoperatorie a cazurilor a fost in medie de 38 21


luni, cu extreme 6 - 86 luni.
In Lotul A procesul patologic vezicular a fost etichetat drept gangrenos in 117 (20%) cazuri,
dintre care 10 cu peritonita biliara, piocolecist in 96 (16%) cazuri si cataral 363 (64%) cazuri. In acest
grup s-a mai constatat o fistula biliobiliara si 2 fistule biliodigestive.
Interventia chirurgicala a fost efectuata precoce (11% operatii in ziua internarii), durata
mediana a spitalizarii preoperatorii fiind de doua zile.
In Lotul B, colecistitele cronice au fost etichetate alitiazice in 18 (1%) cazuri, microlitiazice in
199 (10%) cazuri si scleroatrofice in 63 (3%) cazuri.

Tabelul I

Caracteristici secudare ale loturilor studiate.


Lotul A

Lotul B

Semnificatie

Virsta medie

5213

5013

NS

Raport barbati/femei

1/3

1/6

Ciroza hepatica

7 (1,2%)

39 (1,9%)

NS

Hepatopatie cr.

6 (1%)

29 (1,4%)

NS

Pancreatita ac.

6 (1%)

34 (1,6%)

NS

Litiaza de CBP

14 (2,4%)

28 (1,3%)

NS

p<0.001

p<0.05
Diabet zaharat

30 (5,2%)

50 (2,4%)

Cardiopatie Ischemica Cr.

29 (5%)

95 (4,7%)

NS

A.V.C. recent

2 (0,3%)

3 (0,1%)

NS

Insuficienta Renala Cr.

3 (0,5%)

4 (0,2%)

NS

Afectiuni Pulmonare Cr. severe

1 (0,2%)

8 (0,4%)

NS

Bolnavi neoplazici

1 (0,2%)

9 (0,4%)

NS

Boala ulceroasa

6 (1%)

11 (0,5%)

NS

In tabelul I sunt redate comparativ caracteristicile secudare ale celor doua loturi, care nu fac
obiectul studiului de fata, dar care definesc foarte bine materialul analizat.
In tabelul II este redata distributia pacientilor in cele doua loturi, functie de riscul
anestezicochirurgical, conform clasificarii ASA.

Tabelul II
Riscul anestezicochirurgical
Lotul A

Lotul B

Total

ASA I

106

458

564

ASA II

398

1352

1750

ASA III

63

175

238

ASAIV

24

33

ASA V

Total

576

2009

2585

DISCUTII
Diversele articole care trateaza abordul laparoscopic in colecistita acuta au
criterii diferite de selectare a cazurilor, fie exclusiv dupa diagnosticul
preoperator, fie exclusiv dupa diagnosticul histopatologic, fie combinind mai
multe criterii, inclusiv diagnosticul intraoperator. Studiile lui Fitzgibbons Jr.
[3] si Cresienzo [24] arata ca exista o slaba corelatie intre cele 3
diagnostice. Alte studii din literatura [4,5] arata ca jumatate din pacientii cu
piocolecist au un tablou clinic sters, febra nedepasind 37,5oC, iar un sfert
dintre ei nu au nici leucocitoza.
Intrucit principalul obiectiv al studiului este sa evalueze siguranta abordului
miniinvaziv in cazurile dificile, cu importante remanieri morfopatologice, am
optat pentru diagnosticul intraoperator. Pentru a limita abuzurile

diagnostice cazurile de colecistita acuta care nu au fost confirmate de


examenul histopatologic au fost considerate cronice.
Evident ca in urma unei astfel de selectii, pacientii cu antecedente de
colecistita acuta, care au fost tratati medicamentos, s-au incadrat in gurpul
colecistitelor cronice. Desi in aceste cazuri interventia chirurgicala s-a
desfasurat in conditii elective, la distanta mare de puseul inflamator acut
(luni de zile), adesea operatorul s-a confruntat cu dificultatile operatorii ale
unei pericolecistite greu de disecat.
In ceea ce priveste caracteristicile secundare (care definesc terenul biologic), remarcam ca
cele doua loturi comparate sunt asemanatoare sub acest aspect (tabelul I), diferentele nefiind
semnificative cu exceptia unui proportii mai mari de barbati si de bolnavii diabetici in Lotul A, factori de
risc pentru colecistita acute acceptati in literatura de specialitate.
Frecventa redusa a litiazei de cale biliara principala, precum si a pancreatitei acute, la pacientii
operati laparoscopic se explica prin preferinta unora dintre membrii colectivului nostru de a opera
aceasta categorie de bolnavi pe cale deschisa.

Nu sunt diferente semnificative statistic nici in ceea ce priveste incadrarea


bolnavilor in categoriile ASA de risc anestezicochirurgical : p = 0,07 (tabelul
II).
Evident ca numai in mod exceptional au fost abordati laparoscopic pacientii
cu boli asociate, care reprezentau un pericol constant pentru viata (ASA IV).
Aceasta metoda nu a fost aplicata bolnavilor muribunzi (ASA V).
Este realizabila colecistectomia prin abord laparoscopic in colecistita acuta ?

REZULTATE
Tabelul III
Principalii indicatori evaluati
Lotul A

Lotul B

Semnificatie

Op. finalizate lap.

89%

97,6%

p<0,001

Conversii de necesitate

0,8%

0,6%

NS

Conversii deliberate

10%

1,7%

p<0,001

Durata operatiei

10535 min.

5520 min.

p<0,001

Op. = operatii; lap. = laparoscopic

In Lotul A au fost consemnate 65 de conversii ceea ce inseamna ca din cele 576


colecistectomii pentru colecistita acuta 89% au fost terminate pe cale laparoscopica.
Comparind cu Lotul B, in care la un numar de 2009 colecistectomii au fost necesare 48 de
conversii, frecventa reusitelor laparoscpice: 97,6% este semnificativ mai mare: p < 0,001 (tabelul
IV).

Tabelul IV
Distributia conversiilor
Conversii

Total

DA

NU

Lotul A

65

511

576

Lotul B

48

1961

2009

Total

113

2472

2585

Tabelul V
Distributia conversiilor de necesitate
Conversii de necesitate

Total

DA

NU

Lotul A

511

516

Lotul B

13

1961

1974

Total

18

2472

2490

Daca este sa luam in consideratie numai conversiile de necesitate constatam


ca diferenta intre cele doua loturi este nesemnificativa :
p > 0,05
(tabelul V).
Aceasta diferenta este data de numarul mare al conversiilor deliberate din Lotul A, p < 0,001
(tabelul VI).

Tabelul VI
Distributia conversiilor deliberate
Conversii deliberate

Total

DA

NU

Lotul A

60

511

571

Lotul B

35

1961

1996

Total

95

2472

2567

Durata medie a operatiei laparoscopice (sunt excluse conversiile) a fost


de 10535 minute in Lotul A, semnificativ mai mare decit cele 5520 minute
din Lotul B (p<0,001).
DISCUTII
Desi in colecistita acuta rata totala a conversiilor a fost de patru ori mai
mare: 11% (48 din 576) compartativ cu 2,4%, (65 din 2009) acest lucru s-a
datorat in principal conversiilor deliberate (tabelul VI) si nu conversiilor de
necesitate (tabelul V) a caror diferenta nu are si semnificatie statistica (p >
0,05).
Frecventa mai mare a conversiilor deliberate denota faptul ca pacientii au
fost abordati judicios, alegind (la timp !) pentru fiecare tehnica operatorie
adecvata.
Conversiile de necesitate sunt un parametru care reflecta incidentele si
accidentele intraoperatorii, aratind in ce masura operatia poate fi efectuata
prin abord miniinvaziv, si de accea merita analizate indeaproape.
In tabelul VII sunt redate comparativ cauzele conversiilor de necesitate.

Constatam cu nu exista diferente semnificative intre cele doua loturi in cea


ce priveste accidentele hemoragice importante: 0,17% (1 din 576) vs. 0,19%
(4 din 2009), sau leziunile de duct cistic: 0,17% (1 din 576) vs. 0,14% (3 din
2009). Acest lucru il explicam prin faptul ca in cazurile dificile de colecistita
acuta, disectia nu ajunge sa abordeze triunghiul Calot.
Tabelul VII
Motivele conversiilor de necesitate
CAUZA
Lotul A

Lotul B

Hemoragia

Deschiderea fistulei biliobiliare

Lezarea cisticului

Lezarea CBP

Esecul dezobstructiei laparoscopice a CBP

Imposibilitatea mentinerii pneumoperitoneului

Esecul montarii Dj. Transcistic

TOTAL

13

Pierderea de calculi

Frecventa cumulata a celor 2 accidente 0,34% (2 din 576), consemnate in


colecistita acuta, este mica si recomanda abordul miniinvaziv al acestei
patologii.

Chiar daca numarul total de conversii este semnificativ mai mare in Lotul A,
lucru explicabil prin dificultatile tehnice consecutive remanierilor
morfopatologice, un procentaj de reusita de 89% (511 din 576) a operatiei
laparoscopice in colecistita acuta este totusi foarte bun.
Acest lucru inseamna ca in marea majoritate a cazurilor putem utiliza
abordul miniinvaziv si in colecistitele acute, dar reusita tehnicii nu este o
regula, asa cum poate fi considerata in colecistita cronica (procentaj de
reusita de 97.6%).
Durata interventiei laparoscopice in colecistita acuta este semnificativ mai
lunga decit in colecistita cronica. Insa aceasta medie de 1 ora si 45 de
minute se compara favorabil cu durata operatiei clasice efectuata in aceleasi
circumstante.
Putem sa anticipam preoperator care cazuri nu vor fi rezolvate prin
abord laparoscopic ?
Iata o intrebare secundara care se naste din datele de mai sus. Pentru a afla
raspunsul trebuie sa analizam cauzele convesiilor deliberate.
Conversiile deliberate au fost de 6 ori mai frecvente in colecistitele acute:
10,4% (60 din 576) decit in colecistitele cronice: 1,7% (35 din 2009),
diferenta fiind semnificativa din punct de vedere statistic
(p <
0,001).
Analizind motivele de conversie (tabelul VIII) constatam ca in ambele loturi
cauza principala a constituit-o prezenta aderentelor strinse care blocau
accesul catre triunghiul Calot.
Tabelul VIII
Motivele de conversie deliberata la operatia deschisa
Cauza conversiei

Lotul A

Lotul B

Peritonita biliara

Hemoperitoneu

Aderente strinse

28

17

Abces pericolecistic

Suspiciune de fistula biliodigestiva / biliobiliara

Prehensiune dificila

Suspiciune de neoplasm vezicular

Singerare difuza la disectie

Dificultati in evidentierea cisticului

Suspiciune de litiaza CBP

Suspiciune de anomoalie biliara

portala

Imposibilitatea bascularii ficatului

TOTAL

60

35

Ciroza hepatica cu hipertensiune

In 28 de cazuri organizarea aderentelor pericolecistice, ca urmare a evolutiei


procesului inflamator acut de mai multe zile, a facut ca plastronul vezicular
sa nu poata fi disecat in conditii de siguranta pentru pacient, optindu-se
pentru conversie.

In cazul colecistitelor cronice a fost vorba fie de o periviscerita subhepatica


secundara unor pusee inflamatorii acute in antecedente (12 pacienti), fie de
un sindrom aderentital postoperator in etajul supramezocolic (5 pacienti).
Alte motive comune de conversie au fost:

Suspiciunea de litiaza de cale biliara principala, ridicata de prezenta


calculilor intr-un cistic larg, sau pe colangiografia intraoperatorie.

Dificultatea intilnita la prehensiunea veziculei biliare.


In grupul colecistitelor acute, calculul inclavat infudibular sau
friabilitatea excesiva a peretelui vezicular gangrenat au facut imposibila
manevrarea colecistului.
In grupul colecistitelor cronice calculul inclavat infundibular si grosimea
peretelui vezicular au ridicat dificultati in acelasi sens.

Aderentele strinse intre infundibulul vezicular si pediculul hepatic, sau cu


organele cavitare din vecinatate, care au ridicat suspiciunea unei fistule
biliobiliare respectiv biliodigestive. In grupul colecistitelor acute, dupa
conversie au fost confirmate o fistula colecistoduodenala si o fistula
colecistocolica.

Duritatea peretelui colecistului, secundara procesului inflamator, a dus la


suspicionarea unor neoplasme veziculare. Pacientii la care examenul
histopatologic a confirmat suspiciunea operatorie au fost exclusi din
studiu.

Au fost situatii in care, ca urmare a procesului inflamator acut sau cronic,


disectia aderentelor a provocat hemoragii in pinza, care chiar daca erau
minore ca amploare, prin murdarirea cimpului operator au facut riscanta
chirurgia laparoscopica.

Au existat si motive specifice de conversie in colecistita acuta


precum: peritonita biliara, abcesul pericolecistic, hemoperitoneul secundar
efractiei peretelui vezicular gangrenat.
In 5 cazuri disectia triunghiului Calot a fost grea, chirurgul avind dificultati in
a pune in evidenta canalul cistic.
Remarcam ca in lotul colecistitelor acute majoritatea motivelor de conversie:
80% (48 din 60 cazuri) reflecta un proces inflamator avansat.

Analizind datele noastre am gasit in Lotul A o relatie strinsa intre severitatea


leziunilor inflamatorii, diagnosticate intraopearator, si necesitatea de a
converti (tabelul IX).
Tabelul IX
Distributia conversiilor functie de severitatea leziunilor inflamatorii
Conversii

Total

DA

NU

C. Ac. Gangrenoasa

34

83

117

C. Ac. Flegmonosa

15

81

96

C. Ac. Catarala

16

347

363

Total

65

511

576

Constatam ca rata conversiilor este:

29% pentru colecistitele gangrenoase,

15% pentru colecistitele flegmonoase (piocolecist),

4,4% pentru colecistita catarala.

Aceste diferente sunt semnificative din punct de vedere statistic (p <


0,001).
Rata mare a conversiilor inregistrate in colecistitele gangrenoase: 29%, se
incadreaza intre datele din literatura internationala ce variaza intre 16% si
39% [18,22,23,25].
Aceasta corelare strinsa a severitatii modificarilor inflamatorii cu necesitatea
de conversie, a fost remarcata si de alti autori [15,16,17,18].

Am incercat sa vedem in ce masura parametrii preoperatori se coreleaza cu


rata conversiilor in Lotul A.
In clinica noastra medicii rezidenti au practic aceiasi rata a conversiilor:
11,4% ca si medicii specialisti sau primari, diferenta nefiind semnificativa (p
> 0,05), ceea ce se explica prin faptul ca acele cazuri cu dificultati deosebite
au fost preluate in generala de medicii coordonatori (tabelul X).
Tabelul X
Distributia conversiilor functie de gradul profesional al chirurgului
Conversii

Total

DA

NU

Medic rezident

31

35

Medic specialist

61

480

541

Total

65

511

576

Diferentele inregistrate in distribuita conversiilor functie de durata de


timp scursa de la internare la operatie (tabelul XI) sunt semnificative din
punct de vedere statistic (p < 0,05). Riscul relativ de conversie este de 1,67
atunci cind durata spitalizarii preoperatorii este de 3 zile sau mai mult
(interval de incredere = 1,05 2,64). Acest factor de risc este acceptat de
majoritatea autorilor [20,36,39,44,45].
Tabelul XI
Distributia conversiilor functie de momentul operator
Spitalizare

Conversii

preoperatorie

DA

Total
NU

3 zile

36

210

246

< 3 zile

29

301

330

65

511

576

Total

Graficul I ilustrareaza variatia indicelui de conversie functie de timpul


scurs de la internare la interventie (tabelului XII).
Tabelul XII
Variatia indicelui de conversie functie de
timpul scurs de la internare la interventie

Convertite

Neconvertite

Indice de
conversie

0 zile

54

13%

1 zi

121

7%

2 zile

12

126

9%

3 zile

15

79

16%

4 zile

50

14%

5 zile

23

18%

> 6 zile

58

12%

Spitalizare
preoperatorie

Toal

65

511

11%

Graficul I
Variatia indicelui de conversie functie de timpul scurs de la
internare
la operatie (curba reprezinta media mobila a punctelor din grafic)

Bolnavii care n-au necesitat interventie in urgenta imediata, au beneficiat de


un prag sub medie al conversiilor, daca au fost operati in urmatoarele 2
zile. In schimb rata conversiilor creste mult peste medie incepind cu ziua a
3a.
Constatam aceiasi diferenta semnificativa din punct de vedere statistic (p < 0,05) si in ceea ce
priveste distributia conversiilor functie de virsta pacientului (tabelul XIII). In experienta noastra virsta
peste 65 de ani se constituie intr-un factor de risc pentru conversie cu un risc relativ de 1,65 (I.C. =
1,02 2,69)

Tabelul XIII
Distributia conversiilor functie de virsta bolnavului
Virsta pacientului

Conversii

Total

DA

NU

65 ani

20

102

122

< 65 ani

45

409

454

65

511

576

Total

In schimb sexul masculin, leucocitoza peste 15000 si prezenta febrei


nu se constituie in factori de risc (tabelele XIV XVII).
Tabelul XIV
Distributia conversiilor functie de sexul pacientului
Conversii

Total

DA

NU

Barbati

20

129

149

Femei

45

382

427

Total

65

511

576

Tabelul XV
Distributia conversiilor functie de leucocitoza

Conversii

Total

DA

NU

Leucocitoza > 15000

11

72

83

Leucocitoza < 15000

54

439

493

Total

65

511

576

Tabelul XVI
Distributia conversiilor functie de starea febrila
Conversii

Total

DA

NU

Febrili

30

174

204

Nonfebrili

35

337

372

Total

65

511

576

Tabelul XVII
Evaluarea factorilor de risc preoperatori pentru conversie
Factor de risc
Medic rezident

Risc Relativ I.C.

Semnificatie
NS

1,05 2,64
Spitalizare prooperatorie 3 zile1,67

p<0.05

virsta 65 ani

1,65

1,02 2,69

p<0.05

Sexul masculin

1,27

0,78 2,08

NS

Leucocitoza > 15000

1,21

0,66 2,22

NS

Febra

1,56

0,99 2,47

NS

I.C. = interval de incredere NS = nesemnificativ

Reactivitatea pacientilor la procesul inflamator acut este foarte variabila:


media leucocitozei in lotul convertit a fost de 10500 /mm 3 cu extreme intre
3200 si 29900. Incidenta febrei a fost de 47% pentru conversii, de 61%
pentru colecistitele gangrenoase, 48% pentru cele flegmonoase, 24 % pentru
cele catarale. Per ansmablu 35 % dintre bolnavi au fost febrili inainte de
operatie.
Si in literatura de specialitate exista studii care incearca sa prezica
necesitatea de a converti un caz. Astfel de date sunt utile in special celor
care programeza pacientii pentru operatii cu externarea in aceiasi zi.
Daca astfel de criterii sunt eficiente pentru a selecta pacienti cu un teren
biologic bun, dovada rezultatele bune obtinute in Statele Unite cu chirurgia
de o singura zi, nu exista criterii preoperatorii care sa prevada riguros
necesitatea de a converti un caz.
Richardson [13] selecteaza 847 de pacienti pentru chirurgia de o singura
zi. Dintre acestia 204 (24%) au fost in cele din urma retinuti in spital.
Douazeci si sapte dintre ei au necesitat conversie, ceea ce inseamna o
proportie de 3%.

Si pentru colecistita acuta numeroase studii au incercat in baza unor criterii


clinice si paraclinice sa stabileasca in preoperator riscul unui anumit caz de a
fi convertit.
Marea majoritatea a autorilor [14,17,18,19,20] indica ca factor de risc
independent care se asociaza cu o rata crescuta a conversiilor :

timpul scurs de la instalarea simptomatologiei pina la operatie.

Multi dintre autori [14,15,16] asociaza si un alt factor de risc independent:

leucocitoza > 15000 /mm3

Koperna [15] remarca ca toti pacientii a caror leucocitoaza nu a scazut sub


antibioterapie au necesitat in final conversie.
Limbosch [17] utilizeaza in locul leucocitozei un alt parametru biochimic
corelat cu severitatea inflamatiei, anume proteina C reactiva > 10 mg/dl.
Alti factori de risc, dar care la analiza multifactoriala nu sunt independenti, ar
fi: virsta peste 60 ani [16], sexul masculin [16,18], grosimea peretelui
vezicular masurata ecografic [17,73], efectuarea operatiei de catre rezidenti
[21].
Majoritatea parametrilor preoperatori evaluati fie influenteaza gravitatea
procesul inflamator: timpul scurs de la debutul simptomatologiei, virsta
inaintata (reactivitate scazuta), sexul masculin (barbatii se prezinta in
general mai tirziu la medic), fie incearca sa masoare indirect severitatea
inflamatiei: leucocitoza, proteina C reactiva crescuta, lipsa de raspuns la
antibioterapie, prezenta febrei, grosimea peretelui vezicular sau prezenta
lichidului pericolecistic determinate pe imaginea ecografica.
Din pacate corelarea acestor factori de risc preoperatori cu severitatea
procesului inflamator este in general slaba si singurele criterii pe care se
poate lua o decizie pertinenta, daca interventia poate fi facuta laparoscopic
sau nu, sunt cele puse in baza examenului macroscopic efectuat la
explorarea operatorie initiala.
Din cele prezentate mai sus reiese ca intrebarea enuntata in titlul
subcapitolului capata un raspuns negativ.
Care este momentul optim pentru conversia operatiei ?
Iata o alta intrebare secundara ce se naste din rezultatele de pina acum.

Analizind momentul in care s-a decist conversia constatam ca exista


diferente semnificative statistic intre cele doua loturi (tabelul XVIII).
Astfel in colecistita acuta, in 77% (40 din 65) din cazurile convertite, disectia
nu a progresat pina la nivelul triunghiului Calot, comparativ cu 48 % (23 din
48) pentru colecistita cronica (p < 0,01).
Tabelul XVIII
Momentul conversiei
Total
Momentul conversiei
Lotul A

Lotul B

Conversie initiala

18

27

Conversie precoce

32

14

46

Conversie tardiva

15

25

40

Total

65

48

113

Acest lucru explica de ce in experienta noastra accidentele de CBP si cele


hemoragice au fost rare in Lotul A, si de ce nu exista diferente semnificative
statistic intre conversiile de necesitate inregistrate in cele doua grupuri.
In Lotul A in 18 (28%) cazuri conversia a fost decisa imediat dupa explorarea
laparoscopica initiala, cind s-a constatat: peritonita biliara, hemoperitoneul,
imposibilitatea prehensiunii colecistului, abcesul pericolecistic, sau un bloc
inflamator dur subhepatic.
Cel mai adesea operatorul a inceput sa disece plastronul pericolecistic, dupa
care a constatat prezenta unui abces, sau gangrena peretelui vezicular, ori
imposibilitatea de a pune in evidentea triunghiul Calot, moment in care s-a
decis conversia pentru 32 (49%) cazuri.
Fara a beneficia de o consemnare sistematica a duratei timpului
laparoscopic, putem spune ca daca la inceput chirurgii se straduiau sa disece
aderentele procesului inflamator acut mai mult de o ora pina sa se hotarasca
pentru conversie, in momentul de fata, ca urmare a experientei acumulate,

aceasta decizie este luata dupa circa 15 minute de disectie sau adesea chair
dupa explorarea initiala.
Elementele care orienteaza rapid catre conversie sunt:

Plastronul pericolecistic cu aderente strinse;

Abcesul pericolecistic;

Perforatia veziculara;

Peretele vezicular gangrenat, foarte friabil;

Proasta expunere a triunghiului Calot.

Greene [27] este de parere ca si in cazul colecistitei acute abordate


laparoscopic se poate vorbi de o perioada de aur, in care trebuie luata
decizia pentru conversie. El apreciaza ca dupa 10-15 minute in care nu faci
progrese intraoperatorii si nu stapinesti situatia, e bine sa convertesti.
Pentru colecistitele cronice in 9 (19%) cazuri conversia a fost decisa dupa
explorarea initiala, atunci cind s-a constatat imposibilitatea accesului in
spatiul subhepatic ca urmare a unei periviscerite postoperatorii,
sau imposibilitatea bascularii ficatului (ciroza hepatica), ori atunci cind au
fost evidente semnele de hipertensiune portala (contraindicatie absoluta).
Spre deosebire de colecistita acuta, in 25 (52%) cazuri de colecistita cronica
decizia de conversie a fost luata in timpul sau dupa disectia triunghiului
Calot.
Se poate remarca din tabelul XIX ca in inflamatiile severe (colecistitele
gangrenoase, flegmonoase) adesea decizia de conversie este luata imediat
dupa explorarea initiala, spre deosebire de inflamatiile mai putin severe cind
decizia este luata adesea in timpul disectiei in triunghiul Calot (p < 0,0001).
Tabelul XIX
Momentul conversiei in colecistitele acute
Conversie

Gangrenos

Flegmonos

Cataral

Total

Initiala

11

18

Precoce

20

32

Tardiva

15

Total

34

15

16

65

In colecistitele catarale momentul deciziei este asemanator cu cele din


colecistitele cronice (tabelul XX, p > 0,05).
Tabelul XX
Momentul conversiei in subgrupul colecistitelor catarale si in Lotul B
Conversie

Cataral

Lotul B

Total

Initiala

11

Precoce

14

19

Tardiva

25

34

Total

16

48

64

In tabelul XXI si in Graficul II este ilustrat momentul conversiei in


functie de severitatea procesului inflamator.
Tabelul XXI
Momentul conversiei in functie de tipul procesului inflamator
Conversie

Lotul B

Lotul A
Gangrenos

Flegmonos

Cataral

Initiala

32%

33%

13%

19%

Precoce

59%

47%

31%

29%

Tardiva

9%

20%

56%

52%

Total

100%

100%

100%

100%

Graficul II
Momentul conversiei

CONCLUZII
1. Ipoteza de lucru conform careia colecistectomia este realizabila prin
abord laparoscopic si in colecistita acuta a fost confirmata de
rezultatele obtinute:

a) Operatiile au fost terminate pe cale laparoscopica intr-o


proportie de 89%.
b) Rata conversiilor de necesitate este mica : 0,8% si
asemanatore cu cea din colecistitele cronice.
c) Rata accidentelor hemoragice sau de cale biliara este foarte
mica: 0,34% si practic identica cu cea din colecistitele cronice.
d) Operatia este efectuata intr-un interval rezonabil de timp:
10535 minute, comparabil cu durata interventiei clasice in
conditii morfopatologice asemantoare.
2. Cel mai important factor prognostic pentru frecventa conversiilor este
severitatea procesului inflamator vezicular (29% in colecistitele
gangrenoase, 15% in colecistitele flegmonoase si 4,4% in colecistitele
catarale).
3. Factori de risc preoperator, pentru conversie in colecistita acuta, sunt
durat de timp scursa de la internare la operatie si virsta
bolnavului peste 65 ani.
4. Nu se constituie in factori de risc pentru conversie: sindromul febril,
leucocitoza > 15000 / mm3 si sexul masculin.
5. Necesitatea de a opera pe cale deschisa nu poate fi estimata cu
acuratete preoperator.
6. In inflamatiile acute veziculare decizia de conversie a fost luata
precoce in 77% din cazuri (inainte ca disectia sa ajunga la nivelul
triunghiului Calot), adesea in primele 15 minute ale disectiei.
Pentru pacient, este abordul laparoscopic fiabil (sigur) in cazul colecistitei acute?

REZULTATE
In tabelul XXII este detaliata morbiditatea postoperatorie (leziunile de CBP au
fost considerate accidente intraoperatorii, fiind detaliate separat). Se remarca ca
diferentele intre cele doua loturi (colecistite acute vs. colecistite cronice) in ceea ce
priveste incidenta diverselor complicatii nu are semnificatie statistica (p > 0,05).
Tabelul XXII
Distributia complicatiilor in cele doua loturi
Lotul A

Lotul B

Total

Biliragii

12

Hemoragii postoperatorii

Perforatie duodenala

Sindrom icteric p.o.

Pancreatita acuta p.o.

Supuratie parietala

Hematom parietal po

Eventratie

19

24

Altele

Trombembolie pulmonara

Tromboflebita mb. inf.

Pneumopatii acute p.o.

HDS

Escara de decubit

Flegmon fesier post injectional

Fara complicatii

554

1944

2498

Total

576

2009

2585

In tabelul XXIII sunt redate comparativ frecventa reinterventiilor, a leziunilor


de cale biliara principala, a coleperitoneelor, a hemoragiilor postoperatorii,
precum si a mortalitatii, principalii indicatori care reflecta calitatea actului
operator.
Tabelul XXIII
Principalii indicatori care reflecta calitatea actului operator
Lotul A

Lotul B

semnificatie

Leziuni de CBP

0,2%

0,2%

NS (p=0,90)

Reinterventii

1,7%

0,9%

NS (p=0,11)

Morbiditate

3,8%

3,2%

NS (p=0,49)

Mortalitate

0,3%

0,2%

NS (p=0,68)

DISCUTII
Sunt leziunile de cale biliara principala mai frecvente in colecistitele
acute decit in colecistitele cronice ?
Voi incepe printr-o analiza detaliata a calciiului lui Ahile anume leziunile
iatrogene de cale biliara principala. Ele sunt catastrofe chirurgicale care pot
genera pe terment lung o morbiditate importanta : stenoze biliare recurente,
angiocolite, ciroza biliara si chiar moarte prematura.
Reamintesc definitia lui Bismuth [6], deoarece este cea pe care am folosito: Lezare accidentala a oricarei parti a cailor biliare extrahepatice,
cu exceptia bontului cistic si a ductelor biliare din patul hepatic al
veziculei biliare. Sunt excluse coledocotomia deliberata si stenozele
survenite dupa anastomozele biliodigestive.

In cele 2585 de tentative de colecistectomie laparoscopica s-au inregistrat 5


leziuni de CBP, una (0,17%) in grupul colecistitelor acute si 4 (0,19%) in
grupul colecistitelor cronice, diferenta nefiind semnificativa d.p.d.v. statistic
(p > 0,05). Nici daca comparam separat sectiunile complete de CBP (0,17%
vs. 0,09%), diferenta nu este semnificativa
(p > 0,05).
Tabelul XXIV
Leziunile de cale biliara principala
Lotul A

Lotul B

Total

Sectionare completa a CBP

Leziune laterale a CBP

Fara leziune de CBP

575

2005

2580

Total

576

2009

2585

Frecventa leziunilor de CBP consecutive abordului laparoscopic al colecistitei


acute : 0,17% este mai mica decit cea raportata in studii similare
[34,35,36,37,38,39,40,41,42] care variaza intre 0% si 1,6% cu o medie de
0,40% pentru 5229 colecistectomii (vezi tabelul XI de la capitolul 12 al partii
generale).
Mai mult, ea este mai mica si decit datele raportate in literatura de
specialitate [12] pentru colecistectomia laparoscopica in general: 0,5% 0,6% (vezi tabelele II si III de la capitolul 12 al partii generale).
Ea este asemanatoare cu frecventa raportata pentru loturi foarte mari de
colecistectomii clasice [12]: 0,16% (vezi tabelul I de la capitolul 12 al partii
generale).
Rezultatele bune isi gasesc explicatia in rata mare a conversiilor, care a fost
corelata cu remanierile morfopatologice intilnite si cu experienta
chirurgului. A prevalat principiul ca este mai bine sa faci o conversie in plus
decit o leziune de cale biliara principala.

Care sunt cauzele favorizante si care sunt mecanismele leziunilor de


cale biliara principala?
Dar sa analizam circumstantele in care s-au produs aceste leziuni, cum au
fost ele recunoscute, cum au fost tratate si cu ce rezultate. Prezentarea este
facuta in ordine cronologica.
Cazul 1. (anul 1994) Bolnava S.C. in virsta de 40 ani este internata si
operata in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Operatorul,
medic primar care efectua a 22a operatie laparoscopica, apreciaza initial
cazul ca fiind facil, fara remanieri morfopatologice. Este etalat triunghiul
Calot, izolat canalul cistic si sectionat intre clipuri. Continuind disectia inspre
colecist se constata ca bontul cistic proximal se prelungeste inspre hilul
hepatic.
Se practica o laparotomie mediana si se evidentiaza sectiunea completa a
coledocului si un canal cistic scurt si cu implantare inalta, imediat sub
jonctiunea hepaticelor. Se face o coledoco-coledoco anastomoza terminoterminala, protezata pe un tub Kehr care a fost mentinut 4 luni. Evolutia
postoperatorie a fost proasta cu stenozarea CBP, ceea ce a necesitat o
anastomoza biliodigestiva pe ansa intestinala a la Roux, reinterventie
efectuata intr-un alt serviciu la un an dupa accidentul initial.
Comentind cazul trebuie sa remarcam ca pe linga conditia anatomica
favorizanta (tractiunea pe cisticul scurt a angulat coledocul si l-a adus in
acelasi ax), a existat si o greseala de tehnica. Disectia nu a coborit de pe
infundibul pe cistic cu evidentierea clara a jonctiunii si nici nu a realizat
intreaga disectie a triunghiului Calot inainte de cliparea elementelor, asa
cum este tehnica standardiazata [1,8]. Dat fiind anatomia facila, a fost
disecat driect cisticul, pe o portiune de 1 cm apoi clipat si
sectionat. Consider ca stenoza postoperatorie s-a datorat subtirimii CBP
(diametru de 4 mm).
Aceasta confuzie reprezinta greseala clasica, din perioada de deprindere a
tehnicii laparoscopice, majoritatea leziunilor de CBP avind o astfel de
etiologie. Gigot [9] constata ce acest mecanism a stat la baza a 43% din
cele 63 leziuni de CBP analizate, iar Soper [11] il gaseste in 67% din cele 15
cazuri prezentate.
Intr-un caz similar prezentat de profesorul Dr. E. Bratucu la societatea de
chirurgie, prepararea cisticului a fost facuta minutios cu cirligul monopolar
pe o lungime apreciabila, ceea ce a dus la devascularizarea coledocului si
necrozarea postoperatorie a anastomozei coledococoledociene. In cazul
nostru prepararea cisticului a fost facuta cu pensa.

Utilizarea electrocauterului la nivelul triunghiului Calot nu este in principiu


contraindicata, daca se respecta regulile de disectie enumarate la capitolul
de tehnica. Oricum, in apropierea ductului cistic si a CBP trebuie evitata
folosirea excesiva a cirligului monopolar.
Cazul 2. (anul 1995) Bolnavul Z.A. in virsta de 58 ani este internat si operat
in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Operatorul, medic
primar care efectua a 39a operatie laparoscopica, nu descrie dificultati
operatorii deosebite. La 19 zile postoperator pacientul acuza o durere
abdominala violenta, instalata brusc in hipocondrul drep si care a difuzat in
tot abdomenul.
Se reintervine chirurgical in a 20a zi p.o. si se gaseste un coleperitoneu prin
perforarea punctiforma a CBP. Se instituie un drenaj biliar extern Kehr, se
face lavajul si drenajul cavitatii peritoneale. In a 5azi de la reinterventie, se
exteriorizeaza pe tubul de dren subhepatic o fistula biliara, ca urmare a
deplasarii accidentale a Kehrului din CBP. Se face o papilosfincterotomie
endoscopica si se suprima tubul Kehr, evolutia ulterioara fiind
favorabila. Pacientul a fost reinternat dupa un an de zile pentru o eventratie
mediana care a necesitat protezare.
Consider ca acest accident se datoreaza unei escare de arsura, provocata de
cirligul monopolar, fie direct, fie prin arc electric, fie prin transmiterea
curentului prin intermediul clipului, avind drept factor favorizant un canal
cistic scurt.
Leziunea apartine perioadei de deprindere a tehnicii laparoscopice,
mecanismul acesta fiind incriminat o singura data in seria de 2585 de
colecistectomii laparoscopice.
Papilosfincterotomia endoscopica, la acest pacient cu peritoneul bine drenat,
a fost salutara, permitind inchiderea fistulei biliare intr-un interval de 3 zile.
Cazul 3. (anul 1997) Bolnava G.M. in virsta de 65 ani este internata si
operata in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Operatorul,
medic specialist care efectua a 137a operatie laparoscopica, descrie in
protocolul operator o mica dezinsertie a canalului cistic (care este foarte
scurt) la jonctiunea cu CBP (diametru 6 mm). Chirurgul prefera sa instituie
un drenaj biliar extern Kehr, manevra pe care o realizeaza laparoscopic.
In a 15a zi postoperator se extrage tubul Kehr, cee ce se soldeaza cu un
coleperitoneu. Se reintervine imediat printr-o laparotomie mediana si se
repozitioneaza drenajul biliar extern, se face lavajul si drenajul cavitatii
peritoneale.

In acest caz dezinsertia cisticului s-a produs la disectia cu pensa Maryland in


triunghiul Calot, favorizata fiind de scurtimea ductului. Operatorul avind o
bogata experienta laparoscopica, a instituit un drenaj biliar extern Kehr pe
aceasta cale.
Solutia aleasa o consideram buna. Sutura primara cu fir in X a bresei
coledociene este o alternativa ce trebuie privita cu rezerva, dat fiind riscul de
dehiscenta sau de stenoza secundara a CBP.
Criticabil este momentul in care a fost suprimat drenajul biliar extern, anume
in a 15a zi. Ceea ce a ignorat chirurgul este faptul ca abordul laparoscopic e
reputat pentru faptul ca nu determina formarea de aderente
postoperatorii. Tubul Kehr ar fi trebuit tinut mult mai mult timp.
Consider recomandabila atitudinea chirurgilor francezi [32,33], ce decurge
din experienta chirurgiei clasice. Anume: daca controlul colangiografic
efectuat in a 5a sau a 7a zi postoperator e normal, pacientul este externat cu
tubul Kehr legat in pansament si chemat dupa 3 saptamini pentru a-l
extrage.
Cazul 4. (anul 1999) Bolnava M.S. in virsta de 74 ani este reinternata la o
luna de zile dupa un puseu icteric insotit de o pancreatita acuta. La
momentul respectiv s-a tentat o manevra endoscopica pe caile biliare, dar
aceasta nu a fost posibila datorita derularii potcoavei duodenale pe un
pancreas mult edematiat. Duodenoscopul nu a putut fi plasat mai jos de
ampula Vater, astfel incit sa fie abordat porul papilar.
Pacienta este operata in conditii elective pentru o colecistita cronica
litiazica. Operatorul, medic primar care efectua a 301a colecistectomie
laparoscopica, descrie o vezicula biliara cu pereti ingrosati si cu aderente
laxe la marele epiploon. Se diseca un canal cistic subtire ce este urmarit
pina la implantarea in CBP, care este de aspect normal. Dupa cliparea si
sectionarea lui, se constata la desprinderea colecistului din patul hepatic
existenta unui canalicul biliar aberant, intre colecist si canalul hepatic
drept, care este la rindul lui clipat si sectionat.
Postoperator bolnava devine icterica. In a 8a zi sub anestezie generala, pe
masa de operatii se face o colangiografie retrograda endoscopica, care
evidentiaza un calcul intr-un coledoc dilatat, substanta de contrast oprinduse la nivelul clipurilor.
Se intervine pe incizie subcostala dreapta Kocher, se identifica bontul
coledocian distal din care se extrage calculul, dupa care este ligaturat. Se
identifica bontul proximal al CBP, care are diametrul de 7mm, si se constata
ca leziunea este situata la 7 mm de jonctiunea hepaticelor. Deci s-a produs o
rezectie de CBP tip Bismuth II.

Se recurge la o hepaticojejunoanastomoza termino-laterala pe ansa in


omega cu fistula Brown la baza. Anastomoza a fost protezata cu un tub Kehr
scos prin ansa intestinala a la Witzel. Evolutia postoperatorie a fost
favorabila.
In acest caz au existat conditii favorizante pentru producerea leziunii, anume
remanierile morfopatologice importante din triunghiul Calot. Foarte probabil
a fost un Sindrom Mirizzi, ceea ce ar explica calibrul relativ redus al CBP in
portiunea intim aderenta de colecist, conducind la confuzia initiala cu cisticul
si ulterior cu un duct cisticohepatic aberant.
Criticabil la acest caz este faptul ca nu s-a obtinut o colangiografie fie
preopeator prin abord endoscopic, fie intraoperator. Aceast gest ar fi fost
justificat de antecedentele bolnavei. Manevra era obligatorie in momentul
depistarii canalului Luschka. Operatorul insa avea o experienta relativ
recenta cu o reinterventie pentru un astfel de duct in patul hepatic al
veziculei biliare si s-a lasat inselat de interpretarea optimista a leziunii
gasite.
Cazul 5. (anul 2000) Bolnava E.F. in virsta de 61 ani este internata pentru o
piocolecistita litiazica. Operatorul, medic primar care efectua a
338a colecistectomie laparoscopica, se confrunta cu o disectie dificila, cu
importante remnieri morfopatologiece in triunghiul Calot, cu pereti friabili ai
veziculei biliare, care este greu de manevrat, cu abces in patul hepatic.
Dupa disectia, cliparea si sectionarea cisticului, care este larg, se constata
la desprinderea colecistului din patul hepatic, existenta unui canalicul subtire
prin care se scurge bila. Si de data acesta, fara a face colangiografie, se
interpreteaza ductul ca find un canal Luschka si este clipat.
Postoperator bolnava devine icterica. In a 3a zi sub anestezie generala, pe
masa de operatii, se face o colangiografie retrograda endoscopica care
evidentiaza oprirea substantei de contrast la nivelul clipurilor. Se reintervine
pe incizie subcostala Kocher si se constata o rezectie de coledoc pina la 15
mm de jonctiunea hepaticelor (leziune Bismuth II). Hepaticul comun avea un
calibru de 9 mm.
S-a facut o hepaticojejunoanastomoza termino-laterala pe ansa a la
Roux. Evolutia postoperatorie a fost favorabila.
Cazul este asemanator cu precedentul. Ulterior in clinica, un alt chirurg s-a
aflat intr-o situatie asemanatore la o colecistita acuta. A facut colangiografie
peroperatorie, s-a convins ca este un duct hepatic accesoriu pentru un
segment hepatic, a clipat si a finalizat operatia fara urmari pentru pacient.

In astfel de situatii consideram colangiografia intraoperatorie ca fiind


obligatorie. Colangiografia transcistica trebuie efectuata ori de cite ori avem
de a face cu un cistic larg.
Cind in patul hepatic avem un canalicul din care se scurge bila, injectarea cu
substanta de contrast a ductului lezat permite aprecierea teritoriului hepatic
pe care acesta il dreneaza.
Din pacate cazuistica redusa nu ne permite evidentierea corelatiei intre leziunile de cale biliara
si factorii de risc. Acest lucru este posibil numai prin efectuarea unor studii multicentrice la nivel
national.

De exemplu intr-o analiza statistica pe cele 2585 de colecistectomii


laparoscopice (vezi tabelul XXV), experienta redusa a operatorilor (mai putin
de 50 operatii) nu se coreleaza semnificativ statistic cu frecventa leziunilor
de cale biliara principala (p > 0,05).
Tabelul XXV
Distributia leziunilor de cale biliara principala
functie de experienta operatorului
Leziuni

de CBP

DA

NU

Experienta < 50 op.

765

767

Experienta > 50 op.

1815

1818

Total

2580

2585

Total

De aceea vom interpreta experienta noastra prin prisma literaturii de


specialitate.
Din analiza cazurilor prezentate mai sus, constatam ca cel putin un factor
favorizant pentru lezarea CBP a existat la fiecare din cele 5 operatii, anume:

Variante anatomice

3 cazuri

Modificari morfopatologice importante

Experienta redusa

2 cazuri
2 cazrui

Marstein [7] aprciaza ca anomaliile biliare survin la circa 24% dintre pacienti,
dar variante anatomice care predispun la leziuni iatrogene sunt intilnite doar
in 3,5% din cazuri.
Confluenta joasa a canalelor hepatice sting si drept este cea mai frecventa dintre aceste
situatii periculoase: cisticul are un traiect paralel si foarte apropiat de ductul hepatic drept in care
se si varsa.
Cele 3 mecanisme de lezare a CBP intilnite in experienta noastra:

Confuzia anatomica

Leziuna termica

Avulsia de cistic

se regasesc intr-o ierarhie a cauzelor intocmita de Gigot [9] si pe care o


redam in tabelul XXVI si in figura 1.
Tabelul XXVI
Mecanismele de lezarea a CBP dupa Gigot [9]
Mecanismul lezarii

Nr.

In timpul disectiei triunghiului Calot


Confuzie anatomica intre cistic si coledoc

26

Confuzie anatomica intre cistic si artera cistica

Lezare instrumentala

13

Coagulare

Avulsia ductului cistic

Angularea CBP

In timpul hemostazei precipitate

Clipare laterala a CBP

Visceroliza in fata CBP

In timpul colecistectomiei
Colul vezicular aderent de CBP

Nerecunoasterea anomaliei biliare

Coagulare

In timpul explorarii CBP


Dilatarea cisticului cu balonul de angioplastie

Lezare cu sonda Dormia

TOTAL
Figura 1
Mecanismele de lezare a CBP in timpul colecistectomiei
laparoscopice (dupa Gigot [12])

63

A: mecanismul clasic confundarea cisticului cu CBP; B: cliparea laterala a


CBP; C: avulsia jonctiunii cisticului cu CBP; D: Angularea CBP; E: lezarea
instrumentala a CBP in timpul disectiei triunghiului Calot; F: lezarea
instrumentala a CBP in timpul disectiei colecistului din patul
hepatic; G: leziune termica a CBP; H si I: lezarea unui canal hepatic drept
accesoriu.
Confundarea coledocului cu canalul cistic in 3 din cele 5 cazuri (cauza cea
mai frecventa) a fost posibila ca urmare a nedisecarii complete a triunghiului
Calot, inainte de cliparea si sectionarea oricarui element. Daca acest lucru
nu era posibil din cauza remanierilor morfopatologice, atunci operatorul
trebuia sa converteasca.
Alaturi de modificarile morfopatologice, perioada de invatare este un factor de risc
foarte important pentru leziunile de cale biliara principala. Gigot [9], studiind 65 de leziuni de
CBP survenite la 9959 colecistectomii efectuate in Belgia, remarca ca incidenta leziunilor

variaza in functie de experienta chirurgului de la 0.35% la 1.3% (pentru rezidenti), media fiind
de 0.65%.
In 55% din leziunile produse de rezidenti, colecistectomiile au fost descrise ca usoare,
neexistind factori de risc locali care sa predispuna la accidente.
Lipsa de experienta chirurgicala a condus la nerecunosaterea intraoperatorie a majoritatii
acestor leziuni, avind drept consecinta reinterventii multiple, mortalitate crescuta si sechele
postoperatorii importante.
Perioada de invatare este incriminata ca factor de risc pentru leziunile de CBP si in chirurgia
clasica. Andren Sandberg [43] analizind 65 de astfel de accidente imputabile colecistectomiei
deschise, constata ca 85% (55 cazuri) dintre ele a fost produse de rezidenti, care operau
nesupravegheati.
In clinica noastra nici una dintre leziunile de CBP nu a fost produsa de un medic rezident. Ei au
fost secondati intotdeauna de un specialist cu experienta in chirurgia laparoscopica si nu au fost lasati
sa opereze cazurile cu dificultati deosebite.

Leziunile de CBP sunt intilnite si la chirurgii cu mare experienta, dar in


majoritatea cazurilor exista factori predispozanti locali. Conversia rapida in
cazurile dificile, cu remanieri morfopatologice importante, cu singerare
excesiva sau cu anatomie aberanta, dovedeste maturitate in gindire.
Remarcam faptul ca leziunea de CBP produsa in circumstantele unei
colecistite acute a aparut tardiv in experienta clinicii noastre (in anul 2000),
la un medic primar cu peste 500 operatii laparoscopice la activ.
Explicam acest lucru prin faptul ca din punct de vedere psihologic psihologic
atit chirurgul cit si pacientul accepta conversia la operatia deschisa mult mai
usor in cazul unei colecistite acute. In marea majoritate a cazurilor decizia
este luata inainte ca disectia sa se apropie de CBP (vezi tabelul XVIII).
Recunoasterea accidentului biliar in timpul interventiei initiale este foarte
importanta pentru tratament si prognostic. In experienta noastra leziunea a
fost remarcata in timpul operatiei de 4 ori, dar din pacate a fost interpretata
gresit in 2 situatii. In ambele cazuri colangiografia ar fi diagnosticat corect
leziunea.
Colangiografia intraoperatorie este o harta in mina chirurgului, care-l
orienteaza in situatiile dificile, ajutindu-l sa evite accidentele. Leziunea
iatrogena odata produsa poate fi recunoscuta cu ajutorul CIO.
Chirurgul care efectueaza o CIO trebuie sa urmareasca in primul rind
anatomia cailor biliare intrahepatice si extrahepatice; trebuiesc cautate si
ductele biliare accesorii in triunghiul Calot sau in patul veziculei biliare
(ductele Luschka).

CIO evidentiaza totodata si eventuala angulare a CBP prin tractiunea


excesiva pe infundibul, ceea ce favorizeaza lezarea ei in momentul aplicarii
clipurilor.
Gigot [9] desi constata o imbunatatire semnificativa a diagnosticului intraoperator de leziune
de CBP la cei ce au utilizat CIO (68% vs. 32%), remarca totusi ca la 23% din pacienti colangiografia a
fost gresit interpretata. El subliniaza ca extravazarea substantei de contrast, lipsa de umplere a CBIH,
sau umplerea incompleta a ramificatiilor intrahepatice drepte sunt un semnal de alarma pentru
leziunea de CBP.
O CIO normala se poate asocia cu o leziune nerecunoscuta de CBP daca accidentul survine
ulterior colangiografiei, sau daca s-a produs o leziune termica, fara efect vizibil imediat, care va deveni
manifesta in perioada postoperatorie.
Gigot [9] nu remarca nici o legatura intre tipul si severitatea leziunii de CBP si efectuarea
CIO. In schimb exista o relatie foarte strinsa intre diagnosticarea intraoperatorie a accidentului si
prognosticul imediat si la distanta al pacientului.
Woods [10] publica si el un studiu multicentric analizind 177 leziuni de CBP si fistule de bont
cistic. Constatarile lui sunt asemanatoare:

CIO imbunatateste semnificativ diagnosticul introperator al leziunilor biliare (49% vs. 25%).

Un procentaj mare (19%) de CIO sunt interpretate gresit.

Leziunile se pot produce si dupa momentul CIO (39% din cazurile la care se facuse CIO).

Nerecunoasterea intraoperatorie a accidentului se asociaza cu o crestere semnificativa a


mortalitatii, reinterventiilor si sechelelor.

Tragind concluziile putem spune ca o CIO interpretata corect creste


sansa depistarii intraoperatorii a leziunilor de CBP, si ca utilizarea ei de rutina
este recomandabila in perioada de invatarea, ocazie cu care chirurgul va
deprinde si tehnica acestei manevre precum si semiologia radiologia a cailor
biliare intra si extrahepatice.
Colangiografia intraoperatorie trebuie privita nu ca o tehnica
avansata, ci ca parte integranta din colecistectomia laparoscopica, asa cum
se intimpla si in chirurgia deschisa.
Revenind la leziunile de CBP din experienta noastra si la chirurgia
reparatorie, rezultatele au fost bune in cele doua leziuni partiale de coledoc,
care au fost suturate pe un drenaj Kehr. Nu s-au inregistrat sechele la 76 luni
respectiv 52 luni de la operatie.
Rezultatele au fost bune in doua din cele trei sectiuni complete de
CBP, anume in cazurile in care s-a facut anastomoza biliojejunala. Desi
operatia reconstructiva a fost realizata la 8 zile respectiv 3 zile de la
accident, faptul ca nu s-a operat in peritonita a facut ca rezultatul sa fie bun
la 25 luni respectiv 16 luni de la reinterventie.

Singurul rezultat prost (stenoza de CBP) este inregistrat dupa


coledococoledocoanastomoza protezata pe tub Kehr, desi reconstructia a fost
efectuata imediat dupa producerea leziunii, in cursul aceleiasi interventii.
Andren-Sandberg [43], analizind 65 leziuni de CBP produse in timpul
colecistectomiei clasice, remarca ca numai 22% din reparatiile prin
coledoccoledocoanastomoza nu au necesitat reinterventie pentru stenoza
postoperatorie, comparativ cu 54% rezultate bune la distanta dupa
anastomoza biliodigestiva.
MacMahon [28] arata ca eforturile trebuiesc dirijate in scopul
identificarii intraoperatorii a eventualelor leziuni de CBP.
Daca accidentul este recunoscuta intraoperator, modalitatea de
rezolvare optima depinde de tipul leziunii. In cazul sectionarii complete a
CBP, medicul care a produs leziunea este mai prost pregatit din punct de
vedere psihologic sa o rezolve in mod optim. El trebuie sa apleze la un
chirurg cu experienta in chirurgia reconstructiva hepatobiliara.
Iata citeva principii de luat in considerare [28]:
Pentru a preveni o leziune de CBP:

Asigurarea unei expuneri optime a cimpului operator.

Disectia se efectueaza intotdeauna pornind dinspre colecist.

Electrocoagularea trebuie folosita cit mai putin in triunghiul Calot,


iar laserul niciodata.

Intreaga anatomie a triunghiului Calot trebuie pusa in evidenta


prin disectie, inainte ca ductul cistic sau artera cistica sa fie
clipate si sectionate.

Jonctiunea dintre colul vezicular si ductul cistic va fi pusa clar in


evidenta.

Se va recurge precoce la conversie daca anatomia nu poate fi


corect identificata, sau daca singerari suparatoare se produc.

In cazul unei leziuni de CBP:

Sa nu produci leziuni suplimentare prin disectie si prin


devascularizare.

Sa mentii o portiune cit mai lunga de duct indemn;

Chirurgii care efectueaza frecvent reconstructii de CBP (centre


specializate), obtin rezultate mai bune;

Anastomoza biliojejunala da rezultate mai bune decit


coledococoledocoanastomoza;

Daca se foloseste un tub Kehr, acesta trebuie exteriorizat distal de


orice anastomoza efectuata.

Pentru chirurgii fara experienta in chirurgia reconstructiva biliara, in


cazul unei leziuni majore de CBP si in lipsa unui ajutor calificat, MacMahon
[28] recomanda:

Indepartarea clipurilor de pe segmentul proximal;

Introducerea fara fixare a unui tub de politen in capatul proximal si


exteriorizarea acestuia;

Drenajul subhepatic;

Inchiderea abdomenului;

Transferul pacientului intr-un serviciu cu experienta in reconstructia


cailor biliare.

Sunt reinterventiile mai frecvente in colecistita acuta decit in


colecistita cronica ?
Desi frecventa reinterventiilor este mai mare in cazul colecistitelor acute
(1,7% vs. 0,9%), diferenta nu este nici in acest caz semnificativa (p > 0,05),
asa cum reiese din tabelul XXVII.
Tabelul XXVII
Distributia reinterventiilor
Reinterventii
DA

Total
NU

Lotul A

10

566

576

Lotul B

19

1990

2009

Total

29

2556

2585

Biliragia a fost complicatia care a impus cel mai frecvent reinterventia


(tabelul XXVIII) atit in Lotul A cit si in Lotul B. In cazul colecstitelor acute
frecventa acestei complicatii a fost mai mare (0,8% vs. 0,3%), dar acest
lucru nu are si semnificatie statistica (p > 0,05).
Tabelul XXVIII
Complicatii care au impus reinterventie.
Lotul A

Lotul B

Semnificatie

Biliragie

NS (p=0,10)

Hemoragie p.o.

NS (p=0,85)

Litiaza restanta

NS (p=0,34)

Leziune de CBP

NS (p=0,34)

Stenoza tardiva de CBP

NS (p=0,59)

Perforatie duodenala

NS (p=0,59)

Altele

NS (p=0,64)

Total

10

19

NS (p=0,11)

Tabelul XXIX
Distributia biliragiilor
Biliragii

Total

DA

NU

Lotul A

571

576

Lotul B

2002

2009

Total

12

2573

2585

Tabelul XXX
Cauzele biliragiilor.
Lotul A

Lotul B

Deraparea agrafelor de pe cistic

Leziune de canal cistic

Extragerea drenajului biliar extern

Drenaj Kehr nefunctional

Leziune de CBP

Duct Luschka

Total

Biliragia poate avea trei surse: bontul cistic, un duct Luschka sau o
leziune de cale biliara principala, toate trei fiind intilnite si in experienta
noastra (tabelul XXX).
In majoritatea cazurilor bila s-a raspindit in intreaga cavitate peritoneala,
generind tabloul clinic frust al unui coleperitoneu, sau pe cel de peritonita
acuta generalizata.
S-a inregistrat o singura fistula biliara externa si nici un abces
intraperitoneal.
Consider ca fiind foarte instructiva relatarea primului caz de biliragie din
experienta clinicii.
Cazul 1. (anul 1994) Bolnava A.F. in virsta de 54 ani este internata si
operata, dupa 6 zile de tratament conservator, pentru o colecistita acuta
forma catarala. Operatorul, medic primar care efectua a 29a operatie
laparoscopica, nu descrie dificultati operatorii deosebite, insa cel de al
IIlea clip de pe bontul cistic a fost aplicat suprapus peste primul. Operatia s-a
terminat cu pozitionarea unui tub de dren subhepatic.
A doua zi postoperator pe tubul de dren se exteriorizeaza o cantitate mica de
bila. Bolnava acuza dureri abdominale suportabile, fara semne de iritatie
peritoneala, este afebrila, iar starea generala este satisfacatoare.
Urmatoarea zi pacienta prezinta un drenaj peritoneal de 100 ml cu aspect
biliar, este in continuare afebrila, cu stare generala satisfacatoare si fara
semne de iritatie peritoneala. Are chiar tranzit pentru gaze. Ecografia nu
deceleaza lichid in fundul de sac Douglas si se aprciaza ca biliragia este
eficient drenata.
Peste noapte starea generala se agraveaza brusc si se instaleaza semnele
unei peritonite acute generalizate. Se reintervine in dimineata celei de a
IIIa zile si se constata o coleperitonita generalizata, a carei sursa este o
lacerare a cisticului de catre agrafele suprapuse. Se pozitioneaza un drenaj
biliar extern, se face lavaj si drenaj peritoneal multiplu.

Evolutia este in continuare proasta si dupa inca o reinterventie pacienta


decedeaza, ca urmare a insuficientei multiple de organe.
Este singurul deces inregistrat in clinica, care se datoreaza unei complicatii
locale a colecistectomiei laparoscopice.
Fara a mai comenta greseala de tehnica survenita in perioada de invatare a
tehnicii laparoscopice, concluzia care s-a impus in urma acestui eveniment
este ca tabloul clinc al coleperitoneului este foarte inselator, iar interventia
efectuata tardiv in plina coleperitonita are un prognostic prost.
Dupa acest caz, orice suspiciune de coleperitoneu a fost reoperata
imediat. Una dintre reinterventii s-a soldat cu o laparoscopie alba, care a
infirmat prezenta acestei complicatii.
Cel de al IIlea caz de leziune de bont cistic este in unele privinte asemanator.
Cazul 2. (anul 1997) Bolnava C.E. in virsta de 37 ani este internata si
operata pentru o piocolecistita. Operatorul, medic specialist care efectua a
28a colecistectomie laparoscopica, descrie o disectie dificila in triunghiul
Calot. Evolutia postoperatorie a fost favorabila cu externare la o saptamina
de la operatie.
In a 14a zi postoperator pacienta este reinternata de urgenta pentru dureri
difuze abdominale, instalate brusc in urma cu citeva ore, fara semne de
iritatie peritoneala. Starea generala este buna, bolnava e afebrila si nu
prezinta leucocitoza. Ecografic se deceleaza o lama de lichid in fundul de
sac Douglas.
Se decide efectuarea unei laparoscopii diagnostice care evidentiaza
coleperitoneul. Dupa laparotomie se constata o leziune punctiforma pe
ductul cistic, situata sub agrafe. Se face religatura bontului cistic, urmata de
lavaj si drenaj peritoneal multiplu. Evolutia postoperatorie este favorabila,
bolnava externindu-se dupa 13 zile.
Istoricul acestui caz sugereaza o leziune termica la nivelul ductului cistic,
survenita in perioada de invatare. Escara punctiforma s-a detasat la doua
saptamini de la operatie, generind coleperitoneul. Chirurgul, avizat asupra
tabloului clinic foarte inselator al acestei complicatii, a optat pentru o
laparoscopie de diagnostic, a carei indicatie a fost salutara.
Rezultatul bun este consecinta precocitatii cu care a fost tratata complicatia.
S-au inregistrat si doua derapari de agrafe de pe bontul cistic.

Cazul 3. (anul 1996) Bolnavul S.N. in virsta de 59 ani este internata si


operata pentru o piocolecistita. Operatorul, medic specialist care efectua a
47a colecistectomie laparoscopica, descrie o colecistectomie
dificila. Postoperator in prima zi pacientul acuza dureri abdominale difuze,
dar fara semne de peritonism. Este afebril dar prezinta leucocitoza crescuta,
iar la ecografia efectuata in dimineata celei de a IIa zi postoperator prezinta
lichid in fundul de sac Douglas.
Se reintervine prin laparotomie subcostala dreapta si se constata deraparea
clipurilor de pe bontul cistic. Se instituie un drenaj biliar extern transcistic,
se face lavaj si drenaj peritoneal multiplu.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila cu externare la doua saptamini de la
reinterventie.
Cazul 4. (anul 2000) Bolnavul C.R. in virsta de 51 ani este internat si operat
pentru o piocolecistita. Operatorul, medic rezident care efectua a
5a colecistectomie laparoscopica, descrie o visceroliza dificila. In triunghiul
Calot este clipat un duct cistic subtire. Operatia se termina cu un drenaj
subhepatic.
In a IIa zi postoperator se exteriorizeaza o biliragie pe tubul de dren. Fistula
biliara avind debit mare (300 ml) si constant, se decide in a Va zi
postoperator efectuarea unei laparoscopii diagnostice. Se constata prezenta
clipurilor pe o structura fibroasa si exteriorizarea bilei din imediata
vecinatate. Neputind executa o colagiografie pe cale laparoscopica se
recurge la o laparotomie subcostala dreapta.
Colangiografia intraoperatorie infirma leziunea de CBP si interventia se
finalizeaza cu drenaj biliar extern transcistic, lavaj si drenaj peritoneal
multiplu.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila, cu externare la trei saptamini de la
reinterventie.
Consideram ca in ambele cazuri s-au inregistrat defecte de tehnica
chirurgicala, care au fost favorizate de lipsa de experienta a operatorului si
de remanierile morfopatologice severe din colecistita acuta.
Ultimul caz de biliragie se datoreaza lezarii unui canal Luschka in momentul
disectiei, foarte laborioase, a unui piocolecist din patul hepatic. Chirurgul,
medic primar, efectua a 77a colecistectomie laparoscopica.
Starea generala proasta, durerea si revarsatul lichidian intraperitoneal au
impus reinterventia pe cale deschisa in a IIa zi postoperator. Colangiografia
intraoperatorie a pus in evidenta canaliculul din patul hepatic pe care s-a

aplicat o sutura cu fir in X. Interventia s-a finalizat cu drenaj biliar extern


transcistic, lavaj si drenaj peritoneal multiplu.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila cu externare la 17 zile de la
reinterventie.
Si in Lotul B s-a inregistrat o derapare de agrafe de pe bontul cistic.
Pacientul, operat pentru o colecistita cronica microlitiazica, pancreatita acuta
edematoasa de cauza biliara, a fost externat vindecat in a VIIa zi
postoperator. Este reinternat si operat de urgenta in a IXazi postoperator
pentru coleperitonita generalizata prin derapare de clipuri de pe bontul
cistic. S-au efectuat colangiografie intraoperatorie, ligatura bontului cistic,
lavaj si drenaj peritoneal multiplu, toate acestea pe cale laparoscopica.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila cu externare la 17 zile de la
reinterventie.
Acest caz nu se situeaza in perioada de invatare a tehnicii laparoscopice, dar
evolutia sugereaza o necroza (termica ? lacerare prin strivire ?) pe bontul
cistic cu detasarea clipurilor.
Cel mai adesea insa in Lotul B biliragia a fost consemnata dupa extragerea
drenajului biliar extern (de 3 ori dreanj transcistic si o data Kehr). Acest lucru
se explica prin faptul ca procesul aderential postoperator este mai putin
intens in cazul chirurgiei laparoscopice si doua saptamini nu sunt suficiente
pentru a izola traiectul drenului.
Ca o consecinta a acestor accidente, singura indicatie a drenajului biliar
extern transcistic a ramas litiaza coledociana abandonata pentru tratament
endoscopic postoperator. Sfincterotomia endoscopica scade presiunea in
CBP si totodata riscul de biliragie.
Cind instituim un drenaj Kehr, este de preferat sa externam pacientul cu
tubul legat in pansament si sa-l chemam la o luna de la operatie pentru a-l
extrage.
Tot in acest lot s-a mai consemnat o coleperitonita tardiva prin detasarea
unei escare punctiforme de pe CBP (caz prezentat mai sus), si o
coleperitonita consecutiva unui drenaj Kehr ineficient (drenaj pozitionat clasic
dupa conversia operatiei laparoscoice).
Se pare ca pe linga leziunile de cale biliara principala care sunt mai frecvente
decit in chirurgia clasica, un alt fapt imputabil tehncii laparoscopice il
constituie incidenta crescuta a biliragiilor postoperatorii.

Este greu de apreciat frecventa reala a acestei complicatii in chirurgia


clasica, rezultatele variind mult in literatura de specialitate si probabil ca
datele sunt subevaluate. Multi autori nu raporteaza nici un astfel de incident
[46,47,48,49,58]. Clavien [50] intr-o serie de 1252 colecistectomii clasice
raprorteaza 4 (0,3%) cazuri care un necesitat reinterventie pentru biliragie,
iar Morgenstern [51] 0,5% (6 cazuri din 1200) fistule biliare care s-au remis
sub tratament conservator. Taniguchi [52] remarca intr-o serie de 196
colecistectomii, la care s-a instituit sistematic un drenaj subhepatic pentru 6
zile, prezenta bilei in lichidul drenat la 19 (9,7%) pacienti, dar numai unul
(0,5%) a necesitat reinterventie.
La inceputurile chirurgiei laparoscopice statisticile (efectuate pe loturi ce
numarau citeva sute de operatii) indicau o frecventa a biliragiilor cuprinsa
intre 1% si 2% [53,54,55]. Studii multicentrice pe loturi mari de pacienti
arata o incidenta mai redusa: Deziel [56] raporteaza 0,3% biliragii pentru
77604 colecistectomii laparoscopice, Unger [57] 0,26% pentru 22165
operatii, iar Woods [58] 0,29% pentru 5862 operatii.
Pentru colecistita acuta se pare ca aceste complicatii sunt mai frecvente:
0,5-3% conform diversilor autori [36,39,45].
Experinta noastra cu o incidenta a biliragiilor de 0,8% pentru colecistitele
acute si de 0,4% per ansamblu se compara favorabil cu datele din literatura.
Exista citeva explicatii pentru aceasta frecventa crescuta a
biliragiilor. Utilizarea clipurilor in loc de ligaturi pentru bontul cistic se pare
cu nu constituie intotdeauna solutia optima. Biliragia din bontul cistic se
poate produce ca urmare a deraparii clipurilor, atunci cind agrafele nu
comprima intregul lumen al canalului (prea larg), sau cind tesutul pe care
sunt aplicate se necrozeaza (necroza inflamatorie, necroza termica sau
lacerarea tesuturilor de catre clipurile stinse excesiv). De aceea in
colecistitele acute sau atunci cind ductul cistic este larg se recomanda
utilizarea unei suturi cu nod preformat Roder [57, 59].
Biliragia din bontul cistic se poate produce si datorita unei leziuni (termice,
instrumentale) a ductului, situata distal de clipuri.
In chirurgia laparoscopica exista foarte probabil un risc mai mare pentru
deschiderea ductelor Luschka din patul hepatic, ca urmare a profunzimii
leziunilor termice produse in timpul disectiei veziculei biliare cu
electrocauterul.
Cu siguranta ca perioada de invatare constituie un factor de risc important si
pentru aceasta complicatie. Din cele 12 biliragii 5 (42%) au survenit la
operatori care efectuasera mai putin de 50 colecistectomii laparoscopice,iar
4 sunt secundare suprimarii premature a drenajului biliar extern, ceea ce

inseamna ca 75% dintre accidente au probabil legatura cu lipsa de


experienta a chirurgului.
Teoretic un alt factor de risc ar fi prezenta unui obstacol pe CBP cu presiune
intracanalara crescuta. Nici unul dintre pacientii nostrii cu biliragie nu a
prezentat litiaza coledociana restanta sau papilooddita stenozanta, ceea ce
infirma ipoteza de mai sus, concluzie impartasita si de alte studii publicate
[57].
Diagnosticul biliragiilor se bazeza in special pe un inalt grad de suspiciune
din partea chirurgului, intrucit simptomatologia la debut difera foarte putin
de acuzele postoperatorii obisnuite ala pacientilor.
Prognosticul bolnavului depinde de precocitatea diagnosticului. Examenul
computer tomograf, scintigrafia de eliminare biliara si colangiografia
retrograda endoscopica sunt explorari imagistice cu o buna sensibilitate
pentru diagnosticul complicatiei, dar din pacate nu sunt usor accesibile.
Operatorul nu trebuie sa ezite in a opta pentru laparoscopia iterativa,
diagnostica, atunci cind suspiciunea de coleperitoneu persista in ciuda unei
ecografii linistitoare.
Vindecarea poate fi obtinuta, in functie de circumstante, prin tratament
conservator, radiologie sau ecografie interventionala, abord retrograd
endoscopic, laparoscopie sau chirurgie deschisa.
Intrucit colangiografia retrograda endoscopica este foarte eficienta in a
evidentia si localiza pierderea de bila, permitind adesea si rezolvarea
terapeutica, ea trebuie sa fie explorarea de prima intentie la bolnavii
suspectati de biliragie.
Ca si leziunile de cale biliara principala, biliragiile reprezinta o complicatie
severa, care indiferent de cauza se asociaza cu morbiditate, mortalitate
si costuri crescute. Inflamatia periductala si fibroza consectutiva pot duce in
timp la constituirea unei stenoze biliare, cu o incidenta care poate urca pina
la 20% dupa unii autori [56,59].
Desi complicatiile biliare (leziunile de CBP si biliragiile) sunt mai frecvente in
colecistita acuta decit in cea cronica (vezi tabelul XXXI), in experienta
noastra diferentele nu au avut semnificatie statistica (p > 0,05).
Tabelul XXXI
Distributia complicatiilor biliare
Complicatii biliare

Total

DA

NU

Lotul A

570

576

Lotul B

11

1998

2009

Total

17

2568

2585

Hemoragiile postoperatorii reprezinta, ca pondere, a doua cauza pentru


reinterventie. Ele au fost intilnite practic cu aceiasi frecventa: 0,3% in
ambele loturi (tabelul XXXII).
Tabelul XXXII
Distributia hemoragiilor postoperatorii
Hemoragie p.o.

Total

DA

NU

Lotul A

574

576

Lotul B

2003

2009

Total

2577

2585

In Lotul A s-au inregistrat doua hemoragii postoperatorii care au impus


reinterventie. Intr-un caz, care a necesitat conversie datorita plastronului
pericolecistic, sursa singerarii era situata in arcada parabiliara a
coledocului. Cel de al doilea caz, care a fost rezolvat pe cale laparoscopica,

nu prezenta o singerare activa, sursa fiind probabil localizata la nivelul


inciziei ombilicale.
In Lotul B s-au inregistrat 6 hemoragii postoperatorii care au impus
reinterventie. Sursa singerari a fost localizata: in ligamentul routund, in
marele epiploon, in patul hepatic al veziculei biliare, iar in trei cazuri nu a
putut fi identificata.
Subliniem ca nici unul dintre hemoperitonee nu a avut drept sursa artera
cistica sau una dintre ramurile ei. In jumatate din cazuri (4 din 8) cauza
singerarii nu a putut fi precizata la reinterventie. La 6 pacienti s-a
reintervenit laparoscopic, operatia fiind terminata pe aceasta cale de 5
ori. Cauza singurei conversii a fost neidentificarea sursei, dar nici
laparotomia nu a adus informatii suplimentare.
Ca morbiditate indusa de aceasta complicatie am consemnat o eventratie
postoperatorie, la pacientul care a necesitat conversie pentru rezolvarea
colecistitei acute si apoi laparotomie iterativa pentru hemoperitoneu.
Nici unul dintre pacienti nu a decedat consecutiv acestei complicatii.
Deziel [56] relateaza ca 58 din 77604 (0,08%) pacienti au prezentat
hemoragie postoperator, dar numai in 46% din cazuri a putut fi stabilita
cauza singerarii in momentul reinterventiei.
In colecistitele acute incidenta acestei complicatii (pe loturi relativ mici)
variaza intre 0% si 3% [60,36,15]. Experienta noastra se incadreaza in
datele publicate in literatura.
Considram ca aceasta complicatia ar putea fi prevenita printr-un control
riguros al hemostazei la sfirsitul operatiei, care sa includa in mod obligatoriu
si zonele de visceroliza si inciziile de acces in cavitatea abdominala. In caz de
accident tratamentul de prima intentie este cel laparoscopic.
In lotul colecistitelor acute au mai fost necesare cite o reinterventie pentru:

icter precoce postoperator, cind s-a banuit o leziune de CBP, dar s-a
dovedit a fi o litiaza restanta de coledoc;

leziune de CBP (caz prezentat mai sus);

smulgerea accidentala a tubului de dren subhepatic in timpul deplasarii


bolnavului din blocul operator in reanimare (reinterventie laparoscopica).

In lotul colecistitelor cronice au mai fost necesare cite o reinterventie pentru:

litiaza restanta coledociana la care nu s-a reusit dezobstructia


endoscopica;

leziune de CBP (caz prezentat mai sus);

stenoza tardiva dupa coledococoledocoanastomoza facuta pentru leziune


de CBP recunoscuta intraopeator (caz prezentat mai sus);

perforatie iatrogena de duoden cu peritonita generalaizata;

suspiciune de coleperitoneu infirmata de laparoscopia diagnostica;

ulcer duodenal hemoragic cu soc hemoragic.

Diferentele intre cele doua loturi nu sunt semnificative din punct de vedere
statistic nici pentru aceste cauze de reinterventie.
Analizind per ansamblu complicatiile postoperatorii (tabelul XXII) constatam
ca nu exista diferente din punct de vedere statistic (p > 0,05). Nici cind
analizam separat fiecare tip de complicatie in parte (tabelul XXXIII) nu gasim
astfel de diferente intre cele doua loturi.
Tabelul XXXIII
Complicatii postoperatorii
Lotul A

Lotul B

semnificatie

Biliragii

5 (5)

7 (7)

NS (p=0,10)

Hemoragii postoperatorii

2 (2)

6 (6)

NS (p=0,85)

Perforatie duodenala

1 (1)

NS (p=0,59)

Sindrom icteric p.o.

1 (1)

4 (2)

NS (p=0,90)

Pancreatita acuta p.o.

NS (p=0,18)

Complicatii locale

Supuratie parietala

NS (p=0,42)

Hematom parietal po

NS (p=0,06)

Eventratie

19

NS (p=0,86)

Altele

1 (1)

1 (1)

NS (p=0,34)

Total

20 (9)

46 (17)

NS (p=0,11)

Trombembolie pulmonara

NS (p=0,89)

Tromboflebita mb. inf.

NS (p=0,23)

Pneumopatii acute p.o.

NS (p=0,18)

HDS

4 (1)

NS (p=0,29)

Escara de decubit

NS (p=0,59)

Flegmon fesier post injectional

NS (p=0,06)

Total

19 (1)

NS (p=0,15)

Total complicatii

22 (9)

65 (18)

NS (p=0,49)

Complicatii generale

( ) nr. cazuri care au necesitat reinterventie

Explorarea caii biliare principale la bolnavii propusi pentru abord laparoscopic


este un continu subiect de dezbatere. Imposibilitatea palparii peroperatorii a
coledocului si retinerea unor operatori in a apela la colangiografia
inraoperatorie ar trebui sa conduca la o incidenta mai mare a litiazei
restante.
Postoperator, dupa cele 2585 de colecistectomii abordate initiala
laparoscopic nu au devenit simptomatici decit 8 (0,3%) pacienti cu litiza
coledociana restanta. Diferentele intre cele doua loturi: 0,5% vs. 0,2%
(tabelul XXXIV), nu sunt semnificative din punct de vedere statistic (p >
0,05). Avind o perioada de urmarire postoperatorie in medie de 3 ani,
apreciem ca incidenta acestei complicatii cu rasunet tardiv este mica.
Tabelul XXXIV
Distributia cazurilor de litiaza coledociana restanta
Litiaza restanta de CBP

Total

DA

NU

Lotul A

573

576

Lotul B

2004

2009

Total

2577

2585

In lotul colecistitelor acute un pacient a devenit icteric imediat postoperator


si a fost rezolvat printr-o reinterventie deschisa, iar doi au prezentat
pancreatita acuta prin inclavarea calculului in ampula lui Vater, ambii
beneficiind de abordul endoscopic retrograd al caii biliare.
In lotul colecistitelor cronice 2 pacienti au prezentat colica biliara si icter
tranzitor, colangiografia endoscopica punind in evidenta un arbore biliar de
aspect normal, iar alti 2 au fost reinternati cu pancreatita acuta edematoasa
pentru care s-a aplicat tratament conservator.
Este greu de facut o comparatie intre datele din studiul nostru si cele din
literatura, atunci cind ne referim la morbiditatea generala. Probabil ca unele

complicatii de mai mica importanta sunt subevaluate in studiul nostru, mai


ales daca ele nu au condus la prelungirea spitalizarii. Ma refer la unel
complicatii locale precum supuratia de plaga sau generale: viroze
respiratorii, tromboze venoase profunde ramase asimptomatice clinic.
Este posibil ca anumiti pacienti cu complicatii tardive sa se fi adresat altor
servicii chirurgicale, dar apreciem ca in general bolnavii cu complicatii
semnificative, care sa necesite reinternare, eventual reinterventie, au revenit
in clinica noastra.
Tabelul XXXV
Distributia deceselor
Decese

Total

DA

NU

Lotul A

574

576

Lotul B

2004

2009

Total

2578

2585

Fatalitatea (tabelul XXXV) a fost nesemnificativ mai mare in lotul A: 0,3%


comparativa cu Lotul B: 0,2% (p > 0,05)
In lotul colecistitelor acute un deces s-a datorat unei greseli tehnice
survenite in perioada de deprindere a tehnicii:

lacerarea cisticului de catre agrafele aplicate suprapus urmata de


coleperitonita;

cel de al doilea caz se datoreaza unei complicatii generale:

trombembolie pulmonara survenita la mobilizare din pat in


dimineata ce a urmat operatiei, desi bolnavul era sub profilaxie
cu heparina.

In lotul colecistitelor cronice un deces a survenit ca urmare a unei complicatii


locale:

coleperitoneu consecutiv functionarii inadecvate a drenajului


biliar extern Kehr pozitionat pe cale deschisa;

celelalte cazuri se datoreaza unor complicatii generale:

doi pacienti cu trombembolie pulmonara (ambii aflati sub


profilaxie cu heparina);

un bolnav cu ciroza hepatica care a fost convertit imediat dupa


laparotomia exploratorie si care postoperator a prezentat
insuficienta hepatica, hemoragie digestiva superioara prin
gastrita acuta hemoragica si a decedat;

un pacient ce a prezentat postoperator un sindrom hemoragipar


(hemoragie digestiva, hematurie) si a decedat consecutiv
tulburarilor de ritm cardiac.

Apreciem ca frecventa deceselor, atit in cazul colecistitelor acute cit si per


ansamblu, este mica si se incadreaza in datele din literatura : 0-1,5% cu o
medie de 0,4% (vezi tabelele XI si XII de la capitolul 12). Este de asteptat ca
aceasta incidenta sa fie mai mica, intru-cit un procentaj insemnat: 43% se
datoreaza trombemboliilor pulmonare.
In experienta noastra nu am mai avut trombembolii fatale dupa introducerea
profilaxiei trombozei venoase profunde cu heparine cu lant scurt.
CONCLUZII
1. Ipoteza de lucru conform careia abordul laparoscopic nu prezinta
siguranta pentru pacient in cazul colecistitelor acute a fost
infirmata. Acest lucru este sustinut de diferentele nesemnificative din
punct de vedere statistic intre cele doua loturi in ceea ce priveste
fatalitatea precum si incidenta leziunilor de cale biliara principala, a
reinterventiilor si a complicatiilor locale si generale (tabelele XXII, XXIII si
XXXV).
2. Frecventa lezinilor de cale biliara principala in cazul colecistitelor acute
este mica : 0,2% si se incadreaza intre rezultatele din literatura de
specialitate, fiind asemanatoare si cu datele raportate pentru
colecistectomia deschisa.

3. Experienta redusa a operatorului, remanierile morfopatologice


severe induse de inflamatia acuta sau cronica, precum si variantele
anatomice sunt factori favorizanti pentru complicatiile de natura biliara.
4. Colangiografia intraoperatorie permite identificarea anatomiei in cazurile
cu remanieri morfopatologice importante, dar ce este cel mai important
identifica leziunile iatrogene ale arborelui biliar permitind aplicarea
imediata a tratamentului.
5. Reinterventiile sunt impuse cel mai adesea de complicatii locale biliare,
pe locul secund situindu-se hemoragiile intraperitoneale. Frecventa
complicatiilor majore (1,7%), care conduc la un al doilea act operator, se
incadreaza in datele din literatura de specialitate.
6. Drenajul subhepatic de rutina este indicat in colecistitele acute, pentru a
putea surprinde precoce astfel de complicatii.
7. Cauzele predominente de deces sunt trombembolia pulmonara si
complicatiile de natura biliara.
8. Efectuarea de rutina a profilaxiei trombozei venoase profunde (heparine
cu lant scurt, hiperhidratare, mobilizare precoce, ciorapi elastici la
purtatorii de varice hidrostatice ale membrului pelvin) este esentiala
pentru a reduce mortalitatea.
Exista un prag de invatare pentru colecistectomia laparoscpopica?

REZULTATE
Pentru a pune in evidenta un eventual prag de invatare trebuie
analizate in detaliu cauzele incidentelor / accidentelor intraoperatorii,
precum si frecventa cu care survin ele, in functie de experienta operatorului
cu colecistectomia laparoscopica.
Conversiile de necesitate si reinterventiile sunt doi parametrii care
reflecta fidel calitatea actului operator. In tabelul XXXVI redam o distributie a
celor doi parametrii, raportata la numarul de colecistectomii laparoscopice
pe care le efectuase chirurgul in momentul producerii evenimentului.
Rezultatele obtinute decurg din analiza celor 2585 colecistectomii
laparoscopice, efectuate de cei 22 de operatori. Pentru a usura
reprezentarea grafica, experienta chirurgicala a fost grupata in intervale de
cite 15 operatii.

Tabelul XXXVI
Distributia reinterventiilor si conversiilor de necesitate in functie de
experienta laparoscopica a chirurgului
Operatia nr.

15

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

180

195

Reinterventii

Conversii de
necesitate

Tabelul XXXVII
Distributia incidentelor / accidentelor intraoperatorii
(experienta a 11 chirurgi ce au depasit 100 operatii laparoscopice)
Operatia nr.

15

30

45

60

75

90

105

RI.+C.N.

RI. reinterventii; C.N. conversii de necesitate


Experienta laparoscopica a celor 22 de operatori este extrem de
variata, dintre ei numai 11 avind efectuate peste 100 de
colecistectomii. Pentru a obtine un grafic care sa reflecte mai obiectiv curba
de invatare am analizat numai operatiile acestor chirurgi. Distrubutia
reinterventiilor si a conversiilor de necesitate este redata in tabelul XXXVII.
In tabelul XXXVIII redeam distributia conversiilor deliberate si a
incidentelor si accidentelor intraoperatorii functie de experienta operatorului.

Tabelul XXXVIII

Relatia dintre pragul de conversie si incidentele si accidentele


intraoperatorii.
Operatia nr.

15

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

180

195

C.D.

16

11

RI.+C.N.

RI. reinterventii; C.N. conversii de necesitate; C.D. conversii deliberate


In tabelul XXXIX este redat modul in care variaza rata conversiei in functie de
experienta operatorului in colecistectomia laparoscopica. Sunt analizate
separat colecistitele acute, colecistitele cronice precum si ansamblul tuturor
colecistectomiilor.
Tabelul XXXIX
Rata conversiilor in functie de experienta operatorilor
Experienta

Nr. Chirurgi

Lotul A

Lotul B

Total

Nr. Op.

Conv.

Nr. Op.

Conv.

Nr. Op.

Conv.

<100

22

303

12.5%

1088

2.3%

1391

4.6%

101-200

11

162

11.7%

531

2.8%

693

4.9%

201-300

66

7.5%

234

2.5%

300

3.6%

>300

45

6.6%

156

0.6%

201

2.0%

TOTAL

22

576

11%

2009

2.4%

2585

4.3%

Conv. conversii; Nr. Op. numar operatii


DISCUTII
Am vazut din analiza efectuata in subcapitolul precedent cum un factor de
risc foarte important pentru leziunile de cale biliara principala este
experienta chirurgului.
Gigot in studiul lui asupra leziunilor de CBP [9] ilustreaza intr-un grafic
distributia acestora functie de experienta laparoscopica a operatorului
(graficul III).
Se remarca incidenta maxima a accidentului in primele 50 de colecistectomii
laparoscopice. In urmatoarele 50 de operatii frecventa lor scade la jumatate,
in urmatoarele 50 iar la jumatate, in urmatoarele 50 iar la jumatate dupa
care se mentine la nivelul unui platou. Cu alte cuvinte, avem de a face cu o
scadere exponenetiala a leziunilor de CBP in functie de experienta
operatorului.
Graficul III
Distributia leziunilor de CBP in functie de experienta laparoscopica a
operatorului dupa Gigot [9]

In studiul nostru au fost prea putine leziuni de CBP ca sa putem intocmi un


astfel de grafic, de aceea am considerat util sa adaugam si celelalate
incidente / accidente operatorii care au condus la conversie de necesitate
sau reinterventie.

Faptul ca aceste evenimente sunt in mare masura influentate de experienta


chirurgului, reiese si din analiza detaliata a cauzelor care au condus la
conversii de necesitate.
Cazul 1. (anul 1994) Bolnava N.F. in virsta de 49 ani este internata si
operata in conditii elective pentru o colecistita cronica alitiazica. Chirurgul,
medic specialist care efectua a 8a operatie laparoscopica, descrie in
protocolul operator o mica hemoragie din ramul posterior al arterei
cisitce. Operatorul intentioneaza sa controleze heoragia prin cliparea arterei
proximal de ramificare. Prin urmare se grabeste sa disece, clipeaze si
sectioneaze canalul cistic. Continuind disectia, ca urmare a fortei inadecvate
pe care o aplica pe infundibulul vezicular, rupe artera cistica care se retrage
intre foitele peritoneului. El reuseste sa faca hemostaza provizorie prinzind
in pensa Maryland structurile triunghiului Calot, dupa care recurge la
conversie, disecind pediculul hepatic pentru a evidentia si ligatura bontul
arterial in timp ce asigura hemostaza prin manevra Pringle.
Citeva comentarii se impun. Cel mai frecvent incidentele hemoragice in
timpul colecistectomiei laparoscopice au drept sursa ramul posterior al
arterei cisitce. Lezarea lui se produce fie inaintea tratarii arterei cistice, fie
dupa tratarea acesteia la nivelul ramului anterior.
In marea majoritatea a cazurilor hemoragia poate fi controlata imediat pe
cale laparoscopica si nu necesita conversie.
Lipsa de experienta a operatorului a facut ca acesta sa comita o serie de
erori. In primul rind nu a incercat sa trateze direct ramul lezat, pe care
trebuia sa-l evidentieze prin disectie si sa-l electrocoaguleze.
In al doilea rind modul in care a fost disecat triunghiul Calot (intii tratarea
canalului cistic, apoi diecarea, evidentiera si tratarea arterei), nu este
conform cu tehnica standardizata de Soper si Redick, cea care a fost
adoptata la conferinta de consens a New York Health Asociation din 1992.
Aceasta maniera inadecvata de a aborda triunghiul Calot favorizeaza
producerea leziunilor de cale biliara principala si accidentele hemoragice prin
desirarea arterei cistice, cind tensionarea ei este excesiva.
In mod standar, trebuie disecat intregul triunghi Calot, identificate
elementele anatomice care-l traverseaza, tratata artera cisitca (care este o
structura mai friabila), si abia apoi tratat canalul cistic.
Nesectionarea cisticului perimite o mai buna etalarea a mezoului in triunghiul
Calot, in momentul disectiei arterei cistice.

Operatorul a actioant insa corect in momentul in care a decis conversia la


operatia deschisa, desi obtinuse o hemostaza provizorie cu ajutorul pensei
Maryland.
Una din cauzele frecvente de lezare a CBP este hemostaza precipitata, prin
aplicarea clipurilor sau a energiei termice pe tesuturi nedisecate. Hemostaza
trebuie facuta la vedere, dupa ce a fost disecat bontul arterial. Daca acest
lucru nu este posibil laparoscopic, atunci este obligatorie conversia.
Cazul 2. (anul 1994) pare tras la indigo dupa primul. Bolnava L.I. in virsta
de 60 ani este internata si operata in conditii elective pentru o colecistita
cronica litiazica. Chirurgul, medic specialist care efectua a 9a operatie
laparoscopica, descrie in protocolul operator o hemoragie dintr-o efractie
laterala a arterei cisitce si data fiind lipsa de experienta prefera sa
converteasca.
Aceasta optiune a reprezentat in mod evident o solutie mai buna decit
recurgerea eventuala la manevre de hemostaza riscante, datorita experientei
laparoscopice reduse.
Astfel de accidente pot apare insa si dincolo de pragul de invatare, favorizate
adesea de remanierile morfopatologice.
Cazul 3. (anul 1999) Bolnavul V.D. in virsta de 56 ani este internat si operat
in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. Pacientul prezentase
in antecedenete episoade inflamatorii acute. Chirurgul, medic specialist care
efectua a 134a operatie laparoscopica, descrie dificultati de disectie ca
urmare a remanierilor morfopatologice. Decolarea veziculei biliare din patul
hepatic s-a facut intr-o maniera bipolara datorita fibrozei stirnse de la acest
nivel. In momentul in care operatorul facea ultimul pas pentru a elibera
colecistul, se porneste din parenchimul hepatic o singerare abundenta, in jet
cu aspect de singe venos. In astfel de cazuri electrocoagularea este
ineficienta, mai mult poate agrava singerarea prin marirea leziunii
vasculare. S-a convertit bolnavul pentru hemostaza, care s-a facut cu un fir
de catgut in X.
Teoretic se poate trece un fir in X si pe cale laparoscopica, dar friabilitatea
parenchimului hepatic presupune o stringere dozata, de mare finete, a
nodului, sensibilitatea tactila de la nivelul pulpei degetului fiind factorul
determinant al reusitei.
Aceasta finete in stringerea unui nod nu este posibila cind manevra este
intermediata de portace, care se comporta ca niste pirghii ce multiplica
forta. Mai mult, bratul pirghiei este variabil, functie de distanta de la punctul
de insertie al trocarului pina la tesutul suturat.

Toate leziunile de canal cistic care au impus conversie de necesitate (4


cazuri) au fost produse la nivelul jonctiunii cu vezicula biliara. Disectia pe
cale deschisa a bontului cistic si ligatura lui nu au ridicat probleme.
Doua dintre ele se incadreaza in curba de invatare a tehnicii laparoscopice (a
5a si a 13a operatie). Plagile au interesat partial circumferinta cisticului, una
fiind produsa cu pensa de disectie, cea de a doua cu cirligul
monopolar. Teoretic, bontul putea fi izolat laparoscopic dar operatorii au
optat pentru varianta mai prudenta, cea a chirurgiei deschise, pe care o
recomandam.
Celelalte doua leziuni au fost favorizate de remanierile morfopatologice
importante de la nivelul triunghiului Calot, un caz de colecistita scleroatrofica
si unul de colecistita acuta litiazica. Ductul cistic a fost sectionat complet in
cursul disectiei, confundat fiind cu o brida aderentiala. Dupa conversie
colangiografia intraoperatorie a evidentiat integritatea CBP in ambele cazuri.
O alta conversie de necesitate a fost inregistrata la o colecistectomie dificila
efectuata pentru colecistita acuta. Pe parcursul disectiei cu tamponul
montat a infundibulului vezicular, acesta s-a detasat de pe CBP, prin solutia
de continuitate rezultata exteriorizindu-se retrograd calculi. Dupa conversie
s-a constata existenta unei fistule biliobiliare.
In clinica noastra fistula biliobiliara este apreciata ca o contraindicatie
absoluta pentru abordul laparoscopic. Ea pune probleme complexe de
explorare instrumentala a CBP, in conditiile unor remanieri morfopatologice
complexe.
Rezultatele din tabelul XXXVI, care reflecta distributia conversiilor de
necesitate si a reinterventiilor functie de experienta laparoscopica a celor 22
de chirurgi, sunt ilustrate in graficul IV.
Graficul IV
Distributia reinterventiilor si conversiilor de necesitate in functie de
experienta laparoscopica a operatorului.

Se remarca o tendinta descrescatoare asemanatoare cu cea din graficul lui


Gigot [9].
In literatura de specialitate pragul de invatare este apreciat diferit de diversi
autori, cifrele (15, 25, 30 sau 50 de operatii) variind in functie de parametrii
urmariti: leziunile de CBP, accidentele intraopertorii, reinterventiile, e.t.c..
The Southern Surgeons Club din Statele Unite a facut un studiu prospectiv
[26] pentru a determina relatia dintre volumul de colecistectomii
laparoscopice efectuat si calitatea actului operator.
Au fost incluse in studiu 20 de sectii chirurgicale (10 spitale universitare si 10
private) care atunci introduceau in practica clinica chirurgia
laparoscopica. Au fost monitorizati activ 55 de chirurgi cu grade diferite de
experienta chirurgicala (specialisti, rezidenti) in perioada iunie 1989 iulie
1992. Singurul parametru urmarit a fost incidenta leziunilor de cale biliara
principala (definite conform lui Bismuth [6]), inregistridu-se 15 astfel de
accidente in 8869 operatii.
Cei 55 de chirurgi au urmat o pregatire prealabila asemanatoare, care a
constat intr-un curs de 3 zile in care au avut ocazia sa efectueze operatii pe
animale vii (porci). Astfel de cursuri se organizeaza sistematic in clinica
noastra incepind cu toamna lui 1994.
Medicii au fost supravegheati la primele interventii de un chirurg cu
experienta in laparoscopie, numarul acestor operatii variind de la un spital la
altul, media fiind insa de zece.

Graficul V
The Southern Surgons Club [26] probabilitatea leziunilor de CBP
functie de experienta operatorului.

Intr-o analiza multifactoriala a factorilor de risc pentru leziunile de CBP,


singurul parametru care prezenta semnificatie statistica a fost experienta
chirurgului.
In primele 30 de operatii s-au produs 90% dintre leziunile inregistrate.
Jumatate dintre ele (8 din 15) s-au datorat confuziei clasice dintre canalul
cistic si coledoc.
Aplicind pe datele obtinute un model matematic de analiza regresiva, a fost
determinata probabilitatea producerii unei leziuni de CBP in functie de
experienta operatorului (graficul V).
Astfel la prima operatie riscul este de 1,7%, dupa 5 interventii este de
0,73%, scade la 0.48% dupa 10 cazuri si la 0,31% dupa 20 de cazuri. Riscul
ajunge la 0.17% (asemanator cu cel din chirurgia clasica) dupa 50 de
operatii.

Autorii remarca ca aceasta curba dovedeste o invatare rapida a tehnicii


colecistectomiei laparoscopice, pragul de invatare fiind in primele 15-20
operatii.
In baza datelor din studiu se poate estima ca la 10000 de operatii efectuate
de grupul analizat, ar trebui sa se inregistreze 17 accidente de CBP. Daca
medicii ar fi fost asistati la primele 15 operatii de un chirurg cu o experienta
mai mare de 50 de colecistectomii laparoscopice, atunci probabil 10 din cele
17 accidente ar fi putut fi evitate.
Pentru a determina pragul de invatare al colecistectomiei laparosccopice in
clinica noastra, am sumat experientele a 11 chirurgi (care aveau peste 100
operatii efectuate), rezultind datele din tabelul XXXVII.
Aceste date sunt redate sugestiv in graficul VI (pe abscisa este trecuta
experienta operatorului, iar pe ordonata este trecuta suma reinterventiilor si
a conversiilor de necesitate).
Inserind linia de tendinta a punctelor de pe graficul VI, am obtinut o curba de
distributie a incidentelor / accidentelor intraoperatorii pe care am putea sa o
denumim Curba de invatare (graficul VII).
Remarcam ca in experienta noastra se intra intr-un platou la operatia
45. Diferenta fata de graficul V se datoreaza modului diferit de
evaluare. Aceasta curba de invatare mai greoaie ar putea fi explicata
partiala si prin faptul ca in clinica 6 medici au inceput sa opereaze simultan
laparoscopic, fara a beneficia de ajutorul unui chirug cu experienta si fara a
face o selectie a cazurilor facile in perioada de debut. Pe da alta parte 4
operatori nu aveau experienta practica nici in colecistectomia deschisa.
Graficul VI
Distributia incidentelor / accidentelor intraoperatorii
(experienta a 11 chirurgi ce au depasit 100 operatii laparoscopice)

Graficul VII
Curba de invatare a colecistectomiei laparoscopice,
experienta Sp. Cl. Sfintul Ioan

Mergind mai departe cu analiza si punind in acelasi grafic suma


reinterventiilor si conversiilor de necesitate pe de o parte si conversiile
deliberate pe de alta parte, am constatat un lucru interesant (vezi tabelul
XXXVIII si graficul VIII).

Initial avem aceiasi descrestere exponentiala atit a incidentelor / accidentelor


intraoperatorii cit si a conversiilor deliberate. In momentul in care
conversiile deliberate ajung la un minim (undeva in jurul a 125 de operatii),
reinterventiile explodeaza. Acest lucru atrage imediat dupa sine o crestere
a frecventei conversiilor deliberate, ceea ce duce din nou la scaderea
numarului de reinterventii.
Graficul VIII
Relatia dintre pragul de conversie si
incidentele si accidentele intraoperatorii.

De buna seama ca acest grafic reflecta o latura a psihologiei


umane. Chirurgul devine din ce in ce mai increzator in posibilitatile sale,
ceea ce-l face ca sa devina imprudent, cu consecintele de rigoare. Dupa
dusul rece al citorva reinterventii si conversii de necesitate, realizeaza ca nu
orice colecistita beneficiaza de abordul laparoscopic.
Statisticile care raporteaza o incidenta mica a leziunilor de CBP reflecta fie o experienta mare a
operatorilor fie o indicatie mai larga a conversiilor.

Analizind tabelul XXXIX remarcam o scadere sub medie a pragului de


conversie, atit in colecistitele acute cit si in cele cronice, abia dupa
efecturarea a 200 de colecistectomii laparoscopice.

Pentru a vedea daca o data cu acumularea de experienta se va ajunge la


rezolvarea laparoscopica a tuturor colecistectomiilor, am trasat liniile de
tendinta ale conversiilor in colecistita acuta respectiv cea cronica (graficul
IX).
Se constata ca tendinta graficului nu este spre 0% si ca se inregistreaza un
platou intre 6 si 7% pentru colecistitele acute, respective un platou intre 1 si
2% pentru colecistitele cronice.
Graficul IX
Tendinta conversiilor in functie de experienta operatorului.

Desigur aceste curbe de atenuare sunt specifice serviciului nostru. Dat fiind
numarul mare de rezidenti si chirurgi din clinica, cred ca tendita graficului
este reproductibila si in alte departamente chirurgicale, ceea ce va diferi va fi
pragul de conversie in colecistitele acute respectiv cele cronice.
Putem concluziona ca indiferent de experienta laparoscopica a chirurgului,
atit in colecistitele cronice cit si in cele acute vor exista mereu cazuri, care
vor trebui operate pe cale deschisa, pentru a oferi pacientului un tratament
cu minimum de riscuri, adecvat leziunilor respective.
Nu trebuie uitat ca recurgerea la conversie nu reprezinta un esec al
chirurgului, ci reflecta maturitatea chirurgicala si bunul simt, operatorul
optind in cazul respectiv pentru varianta care ofera maximum de
siguranta. Este de preferat o laparoscopie in minus decit o leziune iatrogena
de CBP in plus.

In conditiile in care circa 95% dintre colecistectomii vor fi rezolvate in viitor


pe cale laparoscopica, se pune intrebarea cine va opera deschis cele 5%
cazuri cu dificultate deosebita.
Evident aceste cazuri vor trebui rezolvate printr-o disectie anterograda pe
cale deschisa. Ori rezidenti nu vor fi familiarizati teoretic decit cu
colecistectomia retrograda. Din punct de vedere practic vor avea ocazia sa
rezolve laparoscopic numai cazuri cu dificultate redusa. Acele cazuri dificile
din punct de vedere laparoscopic si conversiile vor fi operate de chirurgul
indrumator.
Paradoxal, se va ajunge ca tinerii chirurgi pusi in fata unui caz greu sa insiste
in a-l rezolva pe cale laparoscopica, deoarce se vor teme de colecistectomia
deschisa. Acest lucru nu poate fi in beneficiul pacientului.
In spitalele orasenesti sunt probabil sectii chirurgicale care efectueaza 100
200 clecistectomii pe an, ceea ce ar inseamna 5-10 operatii
deschise. Evident nu ar fi normal ca aceasta operatie sa fie efectuata numai
in spitalele universitare si judetene, precum nu ar fi normal ca locuitorii
oraselor mai mici sa nu beneficieze de chirurgia laparoscopica.
Solutia probabila va fi stabilirea unor criterii clare de conversie si existenta
unui chirurg cu experienta in colecistectomia deschisa, care sa fie solicitat in
astfel de cazuri.
In perioada de formare profesionala prin rezidentiat, cirurgii tineri trebuiesc
antrenati sistematic in echipele care rezolva pe cale deschisa aspecte dificile
de patologie biliara.
CONCLUZII
1. Exista o relatie strinsa intre experienta chirurugului si frecventa
incidentelor si accidentelor operatorii asa cum reiese din tabelul XXXVI si
graficul IV.
2. Ipoteza de lucru a fost confirmata intrucit exista un prag de invatare a
colecistectomiei laparoscopice (in jur de 45 de operatii), asa cum este
demonstrat de rezultatele din tabelu XXXVII si de graficul VII, care arata o
scadere exponentiala a reinterventiilor si conversiilor de necesitate in
raport cu experienta laparoscopica a chirurgului.
3. Pentru a reduce incidenta accidentelor operatorii grave este necesar ca
rezidentii sa fie ajutati de un chirurg cu experienta in chirurgia
laparoscopica (peste 50 operatii) pina la depasirea pragului de invatare
(cel putin 15 operatii).

4. Oricit de mare ar fi experienta chirurgului, exista cazuri de colecistite cu


remanieri inflamatorii acute sau cronice care nu vor putea fi rezolvate prin
abord laparoscopic.
Aceste lucru este sustinut de rezultatele din tabelul XXXIX si de curbele
de atenuare din graficul IX, care demonstreaza un parg de conversie de
6-7% pentru colecistitele acute si de 1-2% pentru cele cronice.
5. Dupa o experienta initiala de circa 125 de colecistectomii laparoscopice,
se constata o tendinta a chirurgilor de a forta indicatia abordului
laparoscopic, avid drept consecinta o crestere a incidentelor si
accidentelor operatorii.
Acest lucru reiese din rezultatele prezentate in tabelul XXXVIII si in
interpretarea graficului VIII.
6. Este necesara stabilirea unor criterii operatorii clare, care sa indice
obligativitatea conversiei.
Sunt pastrate avantajele chirurgiei miniinvazive si in cazul colecistitei acute?

REZULTATE
Avantajele care au impus abordul laparoscopic ca tehnica de electie pentru o
serie de operatii sunt incidenta scazuta a complicatiilor paritetale si durata
de spitalizare mult redusa.
Aceste calitati au fost probate de colecistectomia laparoscopica efectuata
pentru colectistitele cronice.
Vom compara cele doua loturi prin prisma acestor doi parametri precum si
prin prisma complicatiilor tardive care au impus reinternare.
In tabelul XL sunt redate complicatiile parietale.
Tabelul XL
Complicatii parietale
Lotul A

Lotul B

semnificatie

Supuratie parietala

3(1)

6(2)

NS (p=0,42)

Hematom parietal po

1(1)

NS (p=0,06)

Eventratie

5(1)

19(4)

NS (p=0,86)

( ) nr. cazuri cu conversie sau reinterventie deschisa

In tabelul XLI sunt redate motivele care au determinat reinternarea


pacientilor din cele doua loturi.
Tabelul XLI
Cauzele reinternarilor
Lotul A

Lotul B

Total

Eventratie

19

24

Coleperitoneu tardiv

Pancreatite ac.

Sindrom icteric

Tromboza venoasa profunda

Hemoperitoneu

Fara reinternari

568

1976

2544

Total

576

2009

2585

In tabelul XLII este redata distributia zilelor de spitalizare functie de motivul


reinternarii.
Tabelul XLII
Zilele de reinternare
Lotul A

Lotul B

Total

Eventratie

69

167

236

Coleperitoneu tardiv

14

106

120

Pancreatite ac.

14

18

32

Sindrom icteric

29

29

Tromboza venoasa profunda

18

18

Hemoperitoneu

Total

97

345

442

In tabelul XLIII sunt redate media si mediana spitalizarii si a


spitatlizarii postopoeratorii.
Tabelul XLIII
Caracterizarea duratelor de spitalizare in cele doua loturi

Spitalizare

Spitalizare p.o.

Lotul A (zile)

Lotul B (zile)

semnificatie

Durata medieAS

8,84.8

7,73,8

p<0,001

Durata mediana

C.V.

54%

49%

Durata medieAS

64

4,72,7

p<0,001

Durata mediana

C.V.

66%

57%

p.o. postoperator; AS abaterea standard

DISCUTII
In momentul introducerii chirurgiei laparoscopice medicii nu s-au asteptat la
complicatii paritale si in special la eventratii. Experienta a dovedit ca ele
sunt prezente, dar intr-un numar mai mic de cazuri decit in chirurgia clasica
[65].
In colecistectomia laparoscopica minilaparotomia ombilicala este adesea
largita pentru a extrage vezicula biliara, ceea ce explica de ce acesta este
locul de electie pentru aparitia eventratiilor postoperatorii.
Eventratii au fost descrise insa si in alte locuri de acces al cavitatii
peritoneale [66] si dupa chirurgia laparoscopica pelvina [62,63], chiar si pe
inciziile de 5 mm [68]. Ocazional sunt raportate eventratii strangulate [67]
sau evisceratii [69].
Leibl [64] constata ca eventratiile sunt mai frecvente atunci cind se utilizeaza
un torcar cu margini ascutite (taie aponevroza si fibrele musculare la
patrunderea in peritoneu), decit atunci cind se utilizeaza un trocar cu virf
conic (disociaza structurilie musculoaponevrotice in momentul penetrarii).
Ar fi de asteptat ca in urma interventiilor efectuate pentru colecistita acuta,
aceste complicatii locale sa fie mai frecvente decit in cazul inflamatiilor
cronice.
Credem ca micile hematoame, seroame si chiar parte dintre supuratiile
ombilicale nu au fost consemnate, mai ales ca ele nu au impus prelungirea
perioadei de spitalizare. Cu alte cuvinte aceasta complicatie este
subevaluata in ambele loturi studiate.
Nu constatam insa diferente semnificative din punct de vedere statistic intre
cele doua loturi nici pentru complicatiile enumerate mai sus nici pentru
eventratiile postoperatorii a caror evaluare este mult mai aproape de
realitate (tabelu XL).
Frecventa eventratiilor este de 0,8% (5 din 576) in lotul colecistitele acute,
comparativ cu 0,9% (19 din 2009) in lotul colecistitelor cronice (p > 0,05).

Rezultatele noastre sunt asemanatoare cu cele din articolele care trateaza


acest subiect, incidenta eventratiilor dupa colecistectomia laparoscopica
variind intre 0,2% si 1,8% [61,64,65,66].
Eventratia a afectat intotdeauna incizia ombilicala, care adesea a fost largita
pentru extragerea veziculei biliare. In majoritatea cazurilor de colecistita
acuta am utilizat o manusa pentru a extrage colecistul, ceea ce este o
explicatie pentru faptul ca nu exista diferente intre cele doua loturi in ceea
ce priveste complicatiile parietale septice.
Largirea inciziei supraombilicale pentru extragerea piesei operatorii impune
refacerea extrem de riguroasa a peretelui, chiar cu pretul cresterii
dimensiunilor plagii cutanate. Este foarte important sa prevenim eventratiile
de trocar supraombilicale, pentru ca refacerea acestora poate fi uneori
dificila tehnic si cu risc de recidiva.
Cea mai prudenta atitudine este inchiderea sistematica prin sutra a orificiului
aponevrotic supraombilical, chiar daca acesta nu a fost largit.
Tehnica introducerii deschise a primului trocar, supraombilical, agreata tot
mai mult in centre de referinta pentru chirurgia laparoscopica, are citeva
avantaje:

Elimina riscurile manevrelor orbesti de introducere a acului Veress si


a primului trocar.

Permite extragerea cu usurinta a piesei in finalul operatiei prin


incizia aponevrotica initiala.

Inceputul si finalul operatiei se desfasoara mai operativ, diminuind


durata interventiei.

Obliga pe chirurg la refacerea riguroasa a minilaparotomiei


supraombilicale, reducind riscul de eventratie.

Recomandam utilizarea de principiu a manusii pentru extragerea veziculei


biliare, inclusiv in cazurile de colecistita cronica. Evident contaminarea plagii
in acest moment operator este principalul factor de risc pentru aparitia
eventratiilor.
Recomandam de asemenea, la pacientii cu panicul adipos gros, largirea de
principiu a minilaparotomiei pentru extragera veziculei biliare. In felul acesta
este posibila o mai buna refacere a aponevrozei la sfirsitul operatiei.

In ambele loturi au fost necesare reinternari pentru diverse complicatii care


sunt redate in tabelu XLI. Diferentele inregistrate in incidenta motivelor
acestor respitalizari nu sunt semnificative din punct de vedere statistic (p >
0,05).
Aceste complicatii au necesitat un numar suplimentar de zile de spitalizare
(tabelul XLII), anume 97 pentru Lotul A si 345 pentru Lotul B. Impartind
acest numar de zile la numarul pacientilor din fiecare lot constatam ca in
medie spitalizarea a fost prelungita cu 0,17 zile in lotul colecistitelor acute si
tot cu 0,17 zile si in lotul colecistitelor cronice.
Nici din acest punct de vedere nu inregistram diferente semnificative statistic
intre cele doua grupuri (p > 0,05).
Media duratei de spitalizare (tabelul XLIII) a fost cu o zi mai lunga in lotul
colecistitelor acute : 9 zile, fata de lotul colecistitelor cronice: 8 zile. Intrucit
dispersia datelor inregistrate este mare (C.V. > 20%) am calculate si
mediana duratei de spitalizare, diferenta fiind tot de o zi (8 vs. 7 zile).
Aceleasi observatii sunt valabile si pentru media si mediana duratelor de
sptitalizare postoperatorie. Diferentele consemnate sunt semnificative din
punct de vedere statistic (p < 0,001).
Aceasta zi in plus de spitalizare nu are o justificare obiectiva, intrucit
frecventa complicatiilor postoperatorii nu este semnificativ mai mare in lotul
colecistitelor acute comparativ cu colecistitele cronice.
Daca din cele 2 loturi eliminam bolnavii care au fost convertiti, sau care au
prezentat complicatii postoperatorii, diferenta intre media duratelor de
spitalizare postoperatorie (5,22.4 zile vs. 4,52.2 zile) ramine
semnificativa din punct de vedere statistic (p < 0,001).
Putem deduce ca durata mai lunga de spitalizare a colecistitelor acute
operate laparoscopic este determinata in mare parte de o componenta
subiectiva.
Aceiasi componenta subiectiva, care isi are radacinile in specificul sistemului
nostru medical, explica de ce spitalizarea postoperatorie este mai lunga decit
cea raportata in literatura de specialitate, care variaza intre 4 si 5 zile pentru
colecistita acuta [60,70,71].
In clinica noastra in perioada 1995 2000 sau efectuat 1202 colecistectomii
clasice pentru litiaza veziculara (sunt incluse colecistitele acute si cronice si
sunt excluse cazurile care aveau si alte operatii asociate). Media spitalizarii
pentru acestea a fost de 12 zile (mediana 11 zile), iar media spitalizarii
postoperatorii a fost de 8 zile (mediana 8 zile).

Constatam ca spitalizarea in cazul bolnavilor operati laparoscopic pentru


colecistitia acuta este semnificativ mai scurta (tabelul XLIV).
Tabelul XLIV
Media duratelor de spitatlizare
(Lotul A vs. colecistectomii clasice)

Spitalizare

Spitalizare p.o.

Lotul A (zile)

Clasic (zile)

semmnificatie

Durata medieAS

8,84.8

123,4

p<0,001

Durata mediana

11

C.V.

54%

28%

Durata medieAS

64

82,3

Durata mediana

C.V.

66%

28%

p<0,001

p.o. postoperator; AS abaterea standard; C.V. - coefficient de variatie

CONCLUZII
1. Complicatiile pariteale nu sunt mai frecvente in lotul colecistitelor acute
(tabelul XL).
2. Complicatiile postoperatorii care s-au manifestat tardiv si au necesitat
reinternare, au prelungit durata de spitalizare peransamblu cu numai
0,17 zile in ambele loturi.
3. Desi media duratelor de spitalizare este mai mare comparativ cu lotul
colecistitelor cronice, diferenta este de numai o zi (tabelul XLIII). Aceasta
diferenta semnificativa din punct de vedere statistic, este determinata in
mare parte de factori subiectivi, ce tin de mentalitatea chirurgilor.

4. Durata de spitalizare a bolnavilor operati laparoscopic pentru colecistita


acuta este semnificativ mai scurta decit durata de spitalizare a bolnavilor
colecistectomizati clasic pentru litiaza veziculara.
5. Ipoteza de lucru a fost confirmata: avantajele chirugiei miniinvazive sunt
prezervate si in cazul colecistitelor acute.
BIBILIOGRAFIE CAP 1- SPECIALA
1. REDDICK E.J., OLSEN D.O., SPAW A., et al. Safe performance of difficult laparoscopic
cholecystectomies. Am J Surg 161:377-381; 1991
2. DRAGOMIRESCU C., LITESCU M., IORDACHE N., TURCU F., et al. Conversii si reinterventii in
colecistectomia laparoscopica. Chirurgia 1998; 93:279-284.
3. FITZGIBBONS R.J. Jr., TSENG A., WANG H. et al. Acute cholecystitis - Does the cliical diagnosis
correlate with the pathological diagnosis? Surg Endosc 1996; 10: 1180-1184
4. THORNTON J.R., HEATON K.W., ESPINER H.J., et al. Empyema of the gallblader reappraisal of a
neglected disease. Gut 24:1183-1185; 1983
5. GRUBER P.J., SILVERMAN R.A., GOTTESFELD S., et al. Presence of fever and leukocytosis in acute
cholecystitis. Ann Emerg Med 28:273; 1996
6. BISMUTH H. Post operative strictures of the bile duct. In : BLUMGART L.H. The biliary tract. Clinical surgery
international, vol.5 Churchill Livingstone 1982
7. MARESTEIN D., MacGOWAN K.M., KUNE G.A. Frequency of anatomical hazards during
cholecystectomy. Dig Surg 2:121-125; 1985
8. SOPER N.J. Common bile duct injuries : cause, classification and avoidance. Rom J Gastroenterol
5(spuliment 2): 101-105; 1996
9. GIGOT J.F., ETIENNE J., AERTS R., et al. The dramatic reality of biliary tract injury during
laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 11: 1171-1178; 1997
10. WOODS M.S., TRAVERSO L.W., KORZARECK R.A., et al. Biliary tract complications of laparoscopic
cholecystectomy are detected more frequently with routine intraoperative cholangiography. Surg
Endosc 9;1076-1080; 1995
11. SOPER N.J., FLYE M.W., BRUNT L.M., et al. Diagnosis and management of biliary complications of
laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 165(6):663-9; 1993
12. GIGOT J.F. Biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. In Postgraduate Course II
Complicated gallbladder and common bile duct disease. 9th International Congress of EAES; 2001
13. RICHARDSON W.S., FUHRMAN G.S., BURCH E., et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy,
outcomes of 847 planned procedures. Surg Endosc 15: 193-195; 2001
14. TEIXEIRA J.P., SARAIVA A.C., CABRAL A.C., et al. Conversion factors in laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis. Hepatogastroenterology 47(33):626-630; 2000
15. KOPERNA T., KISSER M., SCHULZ F. Laparoscopic versus open treatment of patients with acute
cholecystitis.Hepatogastroenterology 46(26):753-757; 1999

16. ASSAFF Y., MATTER I., SABO E., et al.


Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis and
the consequences of gallbladder perforation, bile spillage, and 'loss' of stones. Eur J Surg
164(6):425-431; 1998
17. LIMBOSCH J.M., DRUART M.L., PUTTEMANS T., MELOT C. Guidelines to laparoscopic management
of acute cholecystitis. Acta Chir Belg 100(5):198-204; 2000
18. ELDAR S., EITAN A., BICKEL A., et al. The impact of patient delay and physician delay on the
outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am J Surg 178(4):303-307; 1999
19. WILLSHER P.C., SANABRIA J.R., GALLINGER S., et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis: a safe procedure. J Gastrointest Surg 3(1):50-53; 1999
20. LO C.M., LIU C.L., FAN S.T., LAI E.C., WONG J. Prospective randomized study of early versus
delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 227(4): 461-467; 1998
21. BICKEL A., RAPPAPORT A., HAZANI E., EITAN A. Laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis performed by residents in surgery: a risk factor for conversion to open laparotomy? J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 8(3):137-41; 1998
22. HABIB F.A., KOLACHALAM R.B., KHILNANI R., et al. Role of laparoscopic cholecystectomy in the
management of gangrenous cholecystitis. Am J Surg 181(1):71-75; 2001
23. MERRIAM L.T., KANAAN S.A., DAWEX L.G., et al. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors
and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery 126(4):680-685; 1999
24. CRESIENZO D., PERROT L., BARRAT C., et al. Traitment laparoscopique des cholecistites aigues.
Incidences de discordances anatomo-cliniques (271 cas). Chirurgia (Buc.) 95: 11-16; 2000
25. KIVILUOTO T., SIREN J., LUNKKONEN P., et al. Randomised trial of laparoscopic versus open
cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis. Lancet 351: 321-325; 1998
26. The Southern Surgeons Club, Moore M.J., Bennett C.L. The learning curve for laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg 170:55-59; 1995
27. GREENE F. Minimal access surgery and the golden period for conversion. Surg Endosc 9: 11;
1995
28. MacMAHON M.J. I have injured the bile duct what shall I do ? EAES Postgraduate Curse. Linz 1999
pag:49-51
29. DRAGOMIRESCU C. Chirurgia laparoscopica actualitati si perspective. Editura Tehnica 1996
30. DRAGOMIRESCU C., IORDACHE N., TURCU F., et al. Experienta primelor 100 laparoscopii
chirurgicale. Chirurgia (Buc.) 44(1):1-7; 1995
31. VALERIU RUSU Dictionar medical. Editura Medicala Bucuresti 2001
32. MOREAUX J. Traditional surgical management of common bile duct stones: a prospective study
during a 20-year experience. Am J Surg 169: 220-225; 1995
33. SUC B., FOURTANIER G., ESCAT J. Plaidoyer pour la choledocotomie, lendoscopie per-operatoire et
le drainage biliaire externe dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale. Une
experience de 15 ans. Annales de Chirurgie 48 :905-910 ; 1994

34. UNGER S.W., NGUZEM N., EDELMAN D.S., et al. Laparoscopic approach to acute cholecystitis: a
four years retrospective review.Int Surg 79: 209-212; 1994
35. COLONVAL P., NAVEZ B., CAMBIER B., et al. Is laparoscopic cholecystectomy effective and reliable
in the case of acute cholecystitis ? results of a prospective study of 221 histologically documented
cases. Ann Chir 51: 689-696; 1997
36. GARBER S.M., KORMAN J., COSGROVE J.M., et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis. Surg Endosc 11: 347-350; 1997
37. MUTTER D., RUSSIER J., VIX M., et al. Is laparoscopic approach in aucte cholecystitis justified
[abstr.] 6th World Congress EAES 1998
38. SUTER M., HALKIK N., BLANSCHARD A. et al. Acute cholecystitis: is emergency laparosocpic
cholecystectomy safe? [abstr.] 7thCongress of EAES 1999
39. PESSAUX P., TUECH J.J., ROUGE C., DUPLESSIS R. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute
cholecystitis. A prospective comparative study in patients with acute vs. chronic cholecystitis. Surg
Endosc 14(4):358-361; 2000
40. GARCIA-MOLINA F.J., FRANCO-OSORIO J.D., ORTEGON C.B., et al. Acute cholecystitis early versus
delayed laparoscopic cholecystectomy just within the initial admission. [abstr.] 9th International
Congress of EAES; 2001
41. GRUBNIK V.V., KONDRATENKO P.G., ELIN A.F., et al. Laparoscopic cholecistectomy in acute
cholecystitis. [abstr.] 9thInternational Congress of EAES; 2001
42. ZGRAGGEN K., WEHRLI H., METZER A., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy in
Switzerland : a prospective 3-year study of 10174 patients. Surg Endosc 12: 1303-1310; 1998
43. ANDREN SANDBERG A., ALINDER G., BENGMARK S. Accidental lesions of the common bile duct al
cholecystectomy. Pre- and perioperative factors of importance. Ann Surg 201: 328-332; 1985
44. POOLE G.H., YELLAPU S. Acute laparoscopic cholecystectomy. A case controlled study. Surg Endosc
14(2):106-9; 2000
45. SUTER M., MEYER A. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis. Surg Endosc 15: 1187-1192; 2001
46. GILLILAND T.M., TRAVERSO L.W. Modern standards for comparison of cholecystectomy with
alternative treatments for symptomatic chlelithiasis with emphasis on long-term relief of
symptoms. Surg Gnecol Obstet 170: 39-44; 1990
47. HERZOG U., MESSMER P., SUTTER M., et al. Surgical treatment for cholelithiasis. Surg Gynecol
Obstet 175: 238-242; 1992
48. SALTZSTEI E.C., MERCER L.C., PEACOCK J.B., et al. Twenty-four-hour hospitalization after
cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 173: 367-370; 1991
49. WARWICK D.J., THOMPSON M.H. Six hundred patients with gallstones. Ann R Coll Surg Engl 74:
218-221; 1992
50. CLAVIEN P.A., SANABRIA J.R., MENTHA G., et al. Recent results of elective open cholecystectomy in
a North Amrerican and a European center. Comparison of complications and risk factors. Ann Surg
216: 618-626; 1992

51. MORGENSTERN L., WONG L., BERCI G., et al. Twelve hundred open cholecystectomies before the
laparosocpic era. A standard for comparison. Arch Surg 127: 400-403; 1992
52. TANIGUCHI Y., IDO K., KIMURA K., et al. Introduction of a safety zone for the safety of laparoscopic
cholecystectomy. Am J Gastroenterol 88:1258-1261; 1993
53. WOLFE B.M., GARDINER B.N., LEARY B.F., et al. Endoscopic cholecystectomy. An analysis of
complications. Arch Surg 126: 1192-1198; 1991
54. PECK J.J. Endoscopic cholecystectomy: an analysis of complications. Arch Surg 126: 3-12; 1991
55. TRONDSEN E., RUUD T.E., NILSEN H., et al. Complications during the introduction of laparoscopic
cholecystectomy in Norway.Eur J Surg 160: 145-151; 1994
56. DEZIEL D., KEITH W., ECONOMOU S.G. Complications of laparoscopic cholecystectomy a national
survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases. Am J Surg 80: 1053-1054; 1993
57. UNGER WISE S., GLICK G.J., LANDEROS M. Cystic duct leak after laparoscopic cholecystectomy: a
multiinstitutional sutdy. Surg Endosc 10: 1189-1193; 1996
58. WOODS M., SHELLITO J., SANTOSCOY G., et al. Cystic duct leak in laparoscopic cholecystectomy.
Am J Surg 168: 560-565; 1994
59. NATHANSON L., EASTER D., CUSCHIERI A. Ligation of the structures of the cystic pedicle during
laparoscopic cholecytectomy. Am J Surg 161: 350-354; 1991
60. BICKEL A., RAPPAPORT A., KANIEVSKI V., et al. Laparoscopic management of acute cholecystitis
prognostic factors for success. Surg Endosc 10: 1045-1049; 1996
61. CODA A., BASSOTTI M., FERRI F., et al. Incisional hernia and fascial defect following laparoscopic
surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10: 34-38; 2000
62. NEZHAT C., NEZHAT F., SEIDMAN D.S., et al. Incisional hernias after operative laparoscopy. J
Laparoendosc Adv Surg Tech 7: 111-115; 1997
63. BOIKE G.M., MILLER C.E., SPIRTOS N.M., et al. Incisional bowel herniations after operative
laparoscopy: a series of nineteen cases and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 172:
1726-1731; 1995
64. LEIBL B.J., SCHMEDT C.G., SCHWARZ J., et al. Laparoscopic surgery complications associated with
trocar tip design: review of literature and own results. J Laparoendosc Adv Surg Tech 9:135-140;
1999
65. SANZ-LOPEZ R., MARTINEZ-RAMOS C., NUNEZ-PENA J.R., et al. Incisional hernias after laparoscopic
vs open cholecystectomy. Surg Endosc 13: 922-924; 1999