UNIVERSITATEA DIN ORADEA COALA DOCTORAL DOMENIUL DE DOCTORAT : MEDICIN

STUDIUL ANATOMOCLINIC I TERAPEUTIC PRIVIND BOALA VARICOAS A MEMBRELOR INFERIOARE

Rezumatul Tezei de Doctorat

CONDUCATOR TIINIFIC Profesor Universitar Doctor Adrian Maghiar DOCTORAND Hanciua Toma Cosmin

2011
1

CUPRINS
INTRODUCERE 1. ANATOMIA VENELOR MEMBRELOR INFERIOARE 1.1 1.2 1.3 1.4 2. 3. 2.1 3.1 3.2 3.3 3.4 4. 4.1 4.2 Venele superficiale Venele profunde Venele de legatura Venele superficiale Principalele functii ale sistemului venos Definitie Etiologie si patogenie Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt : Evolutia bolii varicoase Date generale Mijloacele Actuale Disponibile In Tratamentul Varicelor Clino statismul Tratamentul medicamentos Trtamentul compresiv ( elastic ) Tratamentul chirurgical al varicelor membrului inferior Tratamentul sclerozant Tratamentul balnear Tratamentul igienic

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI VENOASE A MEMBRELOR INFERIOARE ETIOLOGIA SI PATOGENIA VARICELOR ESENTIALE

TRATAMENTUL VARICELOR SIMPLE(ESENTIALE )

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.3 5. 5.1 5.2 5.3

Rezultatele tratamentului bolii varicoase asupra tulburariilor functionale Material si metode Ipoteza de lucru Strategia de cercetare

CERCETAREA PERSONALA

5.4 Studiul I : tratamentul insuficientei venoase superficiale prin chirurgia de rezectie clasica. principii, tehnica, rezultate 5.4.1 5.4.2 5.4.3 Introducere Material si metode Ipoteza de lucru

5.4.4 5.4.5 5.4.6 5.4.7 5.4.8 5.4.9 5.5

Strategie de cercetare Metoda de lucru Rezultate si comentarii Ingrijirile postoperatorii Siguranta procedurii Eficacitatea

5.4.10 Aprecieri critice asupra rezultatelor Studiul II: laseroterapia endovenoasa principii, tehnica, evaluarea rezultatelor Material si metode Ipoteza de lucru Strategia de cercetare Metoda de lucru Unitatile de masura in care se exprima energia laser Rezultate si comentarii Siguranta pacientilor Eficacitatea 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.5.5 5.5.6 5.5.7 5.5.8

5.5.9 Compararea rezultatelor celor doua metode de tratament ELT si chirurgia clasica 5.5.10 Calitatea vietii 5.5.11 Timpul de operare al procedurii (minute) 5.5.12 Consecinte economice 5.5.13 Opinia consumatorilor 5.6 Studiul III : laseroterapia endovenoasa principii, tehnica, evaluarea rezultatelor Material si metode Ipoteza de lucru Strategia de cercetare Metoda de lucru Rezultate si comentarii 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 6 7.

DISCUTII FINALE CONCLUZII FINALE

BIBLIOGRAFIE ANEXE

Teza de doctorat se intinde pe un numar de 164 pagini, si este structurata conform criteriilor in vigoare, in doua parti: una teoretica, cuprinzand 4 capitole si o parte de cercetari personale, cuprinzind capitolele de material si metoda , studiul I tratamentul insuficientei venoase superficiale prin chirurgia de rezectie clasica. principii, tehnica, rezultate , studiull II- laseroterapia endovenoasa principii, tehnica, evaluarea rezultatelor , studiul III - laseroterapia endovenoasa principii, tehnica, evaluarea rezultatelor , discutarea rezultatelor celor 3 studii , concluzii finale . Bibliografia cuprinde 314 titluri . Evaluarea folosirii terapiei endovenoase laser ca o tehnologie si procedura noua pentru tratamentul varicelor, in ceea ce priveste siguranta, eficacitatea si chiar costul, accesul si calitatea au stat la baza alegerii studiului. Aceste aprecieri am cautat sa le validam bazandu-ne pe dovezi obtinute prin studiul personal, clinic, si pe literatura stiintifica de specialitate si alte surse de informare, inclusiv cele obtinute de la practicienii experti. Lucrarea de fata a dorit sa contribuie cu dovezi aditionale, langa cele deja existente in literatura cercetata, prin urmarirea bolnavului cu insuficienta venoasa cronica (IVC) de la internare interventie convalescenta si integrare sociala pe o perioada de cinci ani. Ne-am propus astfel , ca dupa o privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate, in problema tratamentului insuficientei venoase cronice superficiale, sa realizam o sinteza a datelor cunoscute pina in acest moment, pentru a evalua eficacitatea diferitelor tehnologii terapeutice si a alege pe cele mai performante. Lipsa unei lucrari de sinteza, cu privire la siguranta, eficacitatea si chear costurile diferitelor tehnici si mijloace terapeutice actuale in literatura stiintifica si alte surse de informare, m-a determinat sa abordez aceasta problema. Dupa o trecere sumara in revista a mijloacelor terapeutice utilizate dealungul timpului precum: clinostatismul, tratamentul medicamentos, tratamentul compresiv, tratamentul sclerozant, tratament chirurgical, tratamentul igienic, neam oprit bineinteles la tratamentul chirurgical modern care rezolva cel mai complect cauzele majore ale bolii venoase perifrice si este cel mai agreat de pacienti. Din motive multiple se pare ca tratamentul edovenos al varicelor cistiga teren in fata celorlalte metode chirurgicale, avind avantaje net superioare fata de metodele singerinde. Distrugerea endoluminala a venei patologice poate fi obtinuta prin mai multe metode, la ora actuala: prin scaderea temperaturii ( criochirurgie ) sau prin marirea temperaturii. Criochirurgia se pare ca si-a pierdut din interes datorita dificultatiilor tehnice de aplicare, si accidentelor . Metodele de distrugere chirurgicale endoluminale a venei patologice prin marirea temperaturii au ramas in competitie: radiofrecventa, laserul endovenos si mai recent termofibroza cu vapori de apa. Instrumentul modern laseroterapia cistiga teren deocamdata, in fata celorlalte metode chirurgicle. Din acest motiv lucrarea de fata urmareste ca prin sursele de informare accesibile noua, inclusiv unele provenite de la experti clinici, luind in calcul siguranta, eficacitatea, costul si alte aspecte, cum ar fi: accesul si echitatea, sa compare rezultatele si efctele secundare determinate de utilizarea laserilor cu lungimi de unda diferite asupra pacientilor supusi acestor tipuri de terapie, cu rezultatele chirurgiei clasice : strippingul, flebectomia, ligatura crosei safenei.

Material si metoda In studiul nostru au fost cuprinsi un numar de 561 pacienti cu 616 proceduri impartiti in trei loturi dupa cum urmeaza : Lotul I cuprinde 199 pacienti la care s-au practicat 222 proceduri, 177 unilateral plus 22 bilateral, carora li s-au efectuat interventie chirurgicala clasica pentru varice : - crosectomie prin stripping - ligaturi si flebectomii colaterale interventii efectuate in Spitalul Municipal Sighetu Marmatiei sectia chirurgie Dr.T.D. Hanciuta. Lotul II cuprinde 224 pacienti cu 242 proceduri, 206 unilateral plus 18 bilateral, , carora li s-au efectuat laseroterapia endovenoasa in cabinetul Dr. Pantea din Timisoara. Lotul III cuprinde 138 pacienti cu 152 proceduri, 124 unilateral plus 14 bilateral, , carora li s-au efectuat laseroterapia endovenoasa in Clinica St. Jean Mont Pellier Franta Dr. Rne Milleret. Decizia clinica pentru aplicarea terapiei chirurgicale a celor 561 pacienti s-a luat conform figurii nr.1 . Vene varicoase ce necesita interventii Examinare clinica Scanare duplex

NU

Incompetenta venei safene mari si/sau mici

DA

Vene mici (<2,5mm) Telangiectazii

Vene mari (>2,5mm)

Ablatia sau indepartarea venei safene

Scleroterapie

Scleroterapie ghidata cu ultrasunete

Flebectomie

Terapie endovenoasa cu laser (ELT)

Ligatura jonctiunii /stripping

Scleroterapie post-tratament Fig.1 Arborele deciziei clinice in terapia venelor varicoase 5

Strategia de cercetare pentru acest studiu s-a bazat pe compararea procedeului Endovenous Laser Terapia (ELT) cu procedeul chirurgiei clasice conventionale . Studiul nostru urmareste sa determine daca rezultatele tratamentului endovenos(laseroterapia) si tratamentul chirurgiei clasice ( ligatura si strippinigul venelor safene ) da rezultate comparabile in ceea ce priveste : siguranta: rata mortalitatii, infectiile postoperatorii, efecte adverse cauzate de laser, evenimente trombotice, durere, complicatii hemoragice, echimoze, parestezii si leziuni nervoase, induratie, flebita, linfedem. eficacitatea: abolirea refluxului safeno-femural, recidiva venelor varicoase, recanalizare, diminuarea simptomatologiei sindromului varicos, calitatea vietii, timpul necesar pentru reluarea activitatii normale si timpul necesar ca procedura de operatie. Criteriile strategiei de cercetare sunt expuse in tabelul nr. 1 . Tabelul nr.1 Criteriile strategiei de cercetare Populatie inclusa Pacienti cu reflux venos primar documentat al venelor mari si mici, la care scleroterapia nu pare sa duca la rezultate de succes. Comparator Safenectomie pe cale chirurgicala clasica Interventie Laseroterapia Endovenoasa pentru tratarea safenian, ncorpornd laserul cu lungime de unda 980 nm Rezultatul parametrilor urmariti Siguranta: Rata mortalitatii Infectii postoperatorii Efecte adverse cauzate de laser Evenimente trombotice Durere Complicatii hemoragice Echimoze Parestezii si leziuni nevoase Induratii Flebite Linfedem Eficacitatea: Abolirea refluxului Recidiva venelor varicoase Recanalizarea Diminuarea simptomatologiei sindromului varicos Calitatea vietii Timpul necesar pentru reluarea activitatii normale Timpul necesar ca procedura de operatie refluxului femuro-

Studiul I - tratamentul insuficientei venoase superficiale prin chirurgia de rezectie clasica. principii, tehnica, rezultate Caracteristicile descriptive ale lotului I sunt expuse in tabelul nr.2. Tabelul nr.2 Caracteristicile descriptive ale lotului I Interventia Perioada Perioada Caracterele Caracterele studiului urmarita de includere excluderii in studiu Stripping 2004Vene varicoase uni sau Boli arteriale asociate cu 2008 5 ani bilaterale a membrelor ocluzii periferice sau inferioare clasa CEAP inflamatorii. Antecedente C2 C6 varsta 18-74 ani trombotice sau hemoragice, sub tratament cu anticoagulante. Sarcina sau planificarea sarcinii.Malformatii anatomice.

Criteriile de apreciere a rezultatelor sunt variabile daca urmarim studiile care redau rezultatele comunicate de bolnavi (semne, simptome). Ele sunt rar corelate cu cele estimate de medic . Nu exista totdeauna concordanta intre semne si simptomatologie.Tehnica actuala care consta in a utiliza izolat, informatiile, este criticabila ea depinzand doar de ED absenta sau prezenta unui reflux pentru a aprecia un rezultat. Chestionarele cu privire la calitatea vietii in special cele specifice constituie o apropiere interesanta de realitate cand sunt validate. Dificultatile intalnite in timpul strippingului si safenectomiei sunt in functie de tehnicile utilizate si expuse in tabelul nr.3 . Tabelul nr. 3 Dificultati intalnite in timpul interventiilor Tipul de dificultate In timpul chirurgiei In timpul jonctiunii safeno-femorale strippingului Hemoragii venoase 1 8 Esec al cateterizarii MVS 0 11 Drum fals al stripperului 0 14 Efractia involuntara 0 9 a peretelui venos Ruptura venei in timpul 0 7 strippingului Aderenta MVS la tegumente si tesuturile din jur 0 15 (fibroadenomatoza) Varicele nesafeniene au fost tratate ca si colateralele safeniene (tehnica Linton, cu croset). Postoperator atitudinea noastra a fost motivata in functie de: tipul de operatie realizat , felul anesteziei , mediul pacientului , dorinta bolnavului , conditiile socio-economice , traditiile locale . 7

Ingrijirile postoperatorii , supravegherea si tratamentul medicamentos au constat in : administrarea unui analgezic minor in prima zi , antiinflamatoare 7-8 zile , profilaxia antitrombotica postoperatorie cu heparina cu molecula mica (600000/zi) , compresie elastica postoperatorie 1-4 saptamani efectuata sistematic din prima zi a interventiei, in absenta tulburarilor trofice, avand efect antialgic, prevenind edemele, complicatiile tromboembolice. S-au folosit benzi (fasa) sau ciorapi elastici. Reluarea activitatii normale a fost in functie de tipul de interventie si pacient. Dupa operatia de rezectie clasica a varicelor convalescenta a durat doua saptamani. Rezultatele cercetarii personale a lotului I sunt expuse in tabelele nr. 4 , 5 si 6 . Tabelul nr.4 Chirurgia clasic din literatur comparat cu cercetrile personale
Evenimente adverse Evenimente pulmonare Tromboze venoase profunde Tromboze venoase superficiale Evenimente tromboembolice Afectiuni ale nervilor Parestezii Celulite Supuratia suturii Hemoragii Hematoame Echimoze - vanatai 946 1362 2672 156 892 3411 719 23 (2,4) 117 (8,6) 63 (2,4) 8 (5,1) 5 (0,6) 240 (7,0) 152 (21,1) 70 (7,1) 94 (4,5) 8 (40) 9 (1,4) 5 (0,5) Chir.clasic Stripping(literatur) Nr. membre Nr. pac. afect.(%) 822 0 (0) 1965 30 (1,5) 100 7 (7) Chir. clasic Stripping (cercetri pers.) Nr.membre Nr. pac. afect.(%) 199 0 (0) 199 3 (1,5) 199 0 (0) 199 0 (0) 199 0 (0) 199 38 (19,09) 199 4 (2,01) 199 5 (2,51) 199 0 (0) 199 14 (7,03) 199 44 (22,11) 199 199 199 199 199 199 199 199 199 12 (6,03) 9 (4,52) 0 (0) 77 (38,69) 5 (2,51) 1 (0,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) p* 0,7776 0,0007 0,0519 <0,0001 0,9441 0,3089 0,6325 0,8870 0,8432

Dureri postprocedura Flebite Hiperemii - tegumente Edeme Hiperpigmentare, discromii Limforee - seroame Arsuri ale pielii Induratii Senzatii de constrictie

1043 2103 20 631 972 -

0,8423 0,8848 0,8994 0,4704 0,6006 -

* - testul chi-ptrat 8

ELT din literatura este comparata cu lotul I in tabelul nr.5 . Tabelul nr. 5 Lotul I comparat cu ELT din literatura ELT (literatur) Evenimente adverse Nr. Nr. membre pac. afectate(%) Evenimente pulmonare 1403 1 (0,1) Tromboze venoase profunde 5021 20 (0,4) Tromboze venoase 1982 32 superficiale (1,6) Evenimente tromboembolice Afectiuni ale nervilor Parestezii Celulite Supuratia suturii Hemoragii Hematoame Echimoze - vanatai Dureri postprocedura Flebite Hiperemii - tegumente Edeme Hiperpigmentare, discromii Limforee - seroame Arsuri ale pielii Induratii Senzatii de constrictie * - testul chi-ptrat 9 2057 3405 1046 1926 2820 2284 1285 150 96 2439 3964 880 218 17 (0,8) 129 (3,8) 3 (0,3) 44 (2,3) 1437 (51,0) 533 (25,6) 95 (7,4) 39 (26,0) 5 (5,2) 65 (2,7) 19 (0,5) 411 (46,7) 54 (24,8)

Chir. clasic Stripping (cercetri pers.) Nr. Nr. membre pac. afectate (%) 199 0 (0) 199 3 (1,5) 199 0 (0) 199 0 (0) 199 0 (0) 199 38 (19,09) 199 4 (2,01) 199 5 (2,51) 199 0 (0) 199 14 (7,03) 199 44 (22,11) 199 12 (6,03) 199 9 (4,52) 199 0 (0) 199 77 (38,69) 199 5 (2,51) 199 1 (0,5) 199 0 (0) 199 0 (0) 199 0 (0)

p* 0,2544 0,0765 0,1345 0,3909 <0,000 1 0,0138 0,0002 <0,000 1 <0,000 1 0,1846 <0,000 1 <0,000 1 0,9198 -

In tabelul nr.6 sunt expuse rezultatele comparative dintre chirurgia clasica si ELT communicate in literatura de specialitate. Tabelul nr.6 Date comparative din literatur intre chirurgia clasica si ELT Chir.clasica ELT stripping Evenimente adverse p* Nr. Nr.membre Nr. Nr.membre pac. afect(%) pac. afect (%)
Evenimente pulmonare Tromboze venoase profunde Tromboze venoase superficiale Evenimente tromboembolice Afectiuni ale nervilor Parestezii Celulite Supuratia suturii Hemoragii Hematoame Echimoze - vanatai Dureri postprocedura Flebite Hiperemii - tegumente Edeme Hiperpigmentare, discromii Limforee - seroame Arsuri ale pielii Induratii Senzatii de constrictie 822 1965 100 0 (0) 30 (1,5) 7 (7) 23 (2,4) 117 (8,6) 63 (2,4) 8 (5,1) 5 (0,6) 240 (7,0) 152 (21,1) 70 (7,1) 94 (4,5) 8 (40) 9 (1,4) 5 (0,5) 1403 5021 1982 1 (0,1) 20 (0,4) 32 (1,6) 17 (0,8) 129 (3,8) 3 (0,3) 44 (2,3) 1437 (51,0) 533 (25,6) 95 (7,4) 39 (26,0) 5 (5,2) 65 (2,7) 19 (0,5) 411 (46,7) 54 (24,8) 0,7867 <0,000 1 0,0005

946 1362 2672 156 892 3411 719 1043 2103 20 631 972 -

2057 3405 1046 1926 2820 2284 1285 150 96 2439 3964 880 218

0,0007 <0,000 1 <0,000 1 <0,000 1 <0,000 1 <0,000 1 0,0004 <0,000 1 0,0964 -

* - testul chi-ptrat

10

Concluzii Chirurgia clasica conventionala a varicelor ramane inca un mijloc eficace de tratament al varicelor, concurand cu noile metode implementate. Ea concureaza cu sanse evidente, sub aspect economic, intrucat statul nu poate asigura finantarea implementarii noilor tehnici, costul achizitionarii acestor tehnologii fiind deocamdata ridicat. Unele interventii chirurgicale necesare penrtu tratamentul bolii varicoase, sunt nerelizabile pentru ELT, exemplu varicele de calibru mic sub 4,3 mm diametru, ramanand accesibile tehnicilor clasice : chirurgia conventionala si scleroterapia. Nu toti bolnavii pot suporta costul ELT ridicat in sistemul privat. Rezultatele tratamentului clasic chirurgical conventional, la distanta in ceeea ce priveste eficacitatea, par sa depaseasca pe cele dupa ELT. Studiul II - laseroterapia endovenoasa principii, tehnica, evaluarea rezultatelor Caracteristicile descriptive ale lotului II sunt expuse in tabelul nr.7 . Tabelul nr.7 Caracteristicile descriptive ale lotului II Interventia Perioada Perioada Caracterele Caracterele studiului urmarita de includerein studiu excluderii Boli arteriale associate cu ocluzii periferice sau inflamatorii. Vene varicoase uni sau Antecedente trombotice 20055 ani bilaterale a membrelor sau hemoragice, sub ELT 2009 inferioare clasa CEAP tratament cu C2 C6 varsta 23-72 ani anticoagulante. Sarcina sau planificarea sarcinii.Malformatii anatomice. S-a folosit laserul cu diode 980 nm Endo-tm Intermedics. Interventia s-a practicat sub anestezie locala in cabinetul Dr. S. Pantea. Cu Ecodoppler pulsat, s-a efectuat marcajul traectelor venelor varicoase pe tegumente, indicand profunzimea si punctele de interes specifice ca: dilatarea segmentara , punctul de plecare al perforantelor sau colateralelor , nivelul jonctiunii safeno-femural si zonele de reflux. S-a ales un punct deasupra sau sub genunchi pe care l-am insemnat cu ajutorul unui marker chirurgical. S-a pregatit membrul respectiv si s-a drapat corespunzator. Cateterizarea venei am efectuat-o utilizind doua modalitati ( R.Milleret [173]) : abordarea transcutana cu cateterism tip Seldinger si abordarea chirurgicala . Modul de utilizare al laserului pentru lotul II este reprezentat in tabelul nr. 8 . Tabelul nr. 8 Modul de utilizare a laserului pentru lotul II
Tipul de laser Lungime de unda [nm] Durata impulsului [s] Distanta dintre impulsuri [s] 1 Viteza de retragere a fibrei [mm/s] 3 I. Energia eliberata [J/cm2] a) la fiecare impuls b) Totala c) pe cm II. Puterea eliberata [W] a) 12J

Exanguinarea

Dioda

980

Compresie manuala

11

Rezultatele cercetarii personale a lotului II sunt expuse in tabelele nr. 9, 10 , 11. Tabelul nr.9 Compararea rezultatelor lotului I si II Chirurgia clasic Stripping Lotul II (cercetri pers.) ELT(cercetri pers.) Evenimente adverse Nr. Nr. member Nr. Nr. membre pac. afect(%) pac. afect (%) Evenimente pulmonare 199 0 224 0 (0) (0) Tromboze venoase profunde 199 3 224 2 (1,5) (0,89) Tromboze venoase 199 0 224 8 superficiale (0) (3,57) Evenimente tromboembolice 199 0 224 0 (0) (0) Afectiuni ale nervilor 199 0 224 0 (0) (0) Parestezii 199 38 224 11 (19,09) (4,91) Celulite 199 4 224 0 (2,01) (0) Supuratia suturii 199 5 224 0 (2,51) (0) Hemoragii 199 0 224 0 (0) (0) Hematoame 199 14 224 7 (7,03) (3,12) Echimoze - vanatai 199 44 224 114 (22,11) (50,89) Dureri postprocedura 199 12 224 53 (6,03) (23,66) Flebite 199 9 224 16 (4,52) (7,14) Hiperemii - tegumente 199 0 224 64 (0) (28,57) Edeme 199 77 224 15 (38,69) (6,69) Hiperpigmentare, discromii 199 5 224 6 (2,51) (2,68) Limforee - seroame 199 1 224 0 (0,5) (0) Arsuri ale pielii 199 0 224 0 (0) (0) Induratii 199 0 224 108 (0) (48,21) Senzatii de constrictie 199 0 224 62 (0) (27,67) * - testul chi-ptrat 12

p* 0,8941 0,0196 <0,000 1 0,1034 0,1044 <0,000 1 <0,000 1 0,0115 <0,000 1 0,4205 -

Redam mai jos in tabelul nr.10 compararea rezultatelor lotului II cu chirurgia clasica din literatura . Tabelul nr. 10 Compararea rezultatelor lotului II cu chirurgia clasica din literatura Chir. Clasic Stripping Lotul II (literatur) ELT (cercetri pers.) Evenimente adverse p* Nr. Nr. membre Nr. Nr. membre pac. afect(%) pac. afect(%) Evenimente pulmonare 822 0 224 0 (0) (0) Tromboze venoase profunde 1965 30 224 2 0,6490 (1,5) (0,89) Tromboze venoase 100 7 224 8 0,2844 superficiale (7) (3,57) Evenimente tromboembolice 224 0 (0) Afectiuni ale nervilor 946 23 224 0 0,0367 (2,4) (0) Parestezii 1362 117 224 11 0,0816 (8,6) (4,91) Celulite 2672 63 224 0 0,0371 (2,4) (0) Supuratia suturii 156 8 224 0 0,0022 (5,1) (0) Hemoragii 892 5 224 0 0,5731 (0,6) (0) Hematoame 3411 240 224 7 0,0343 (7,0) (3,12) Echimoze - vanatai 719 152 224 114 <0,000 (21,1) (50,89) 1 Dureri postprocedura 1043 70 224 53 <0,000 (7,1) (23,66) 1 Flebite 2103 94 224 16 0,1461 (4,5) (7,14) Hiperemii - tegumente 224 64 (28,57) Edeme 20 8 224 15 <0,000 (40) (6,69) 1 Hiperpigmentare, discromii 631 9 224 6 0,3523 (1,4) (2,68) Limforee - seroame 972 5 224 0 0,6161 (0,5) (0) Arsuri ale pielii 224 0 (0) Induratii 224 108 (48,21) Senzatii de constrictie 224 62 (27,67) * - testul chi-ptrat

13

Redam mai jos in tabelul nr. 11 compararea rezultatelor lotului II cu ELT din literatura . Tabelul nr. 11 Compararea rezultatelor lotului II cu ELT din literatura ELT Lotul II (literatur) ELT(cercetri pers.) Evenimente adverse p* Nr. Nr. membre Nr. Nr. membre pac. afect (%) pac. afect(%) Evenimente pulmonare 1403 1 224 0 0,2929 (0,1) (0) Tromboze venoase profunde 5021 20 224 2 0,5537 (0,4) (0,89) Tromboze venoase 1982 32 224 8 0,0693 superficiale (1,6) (3,57) Evenimente tromboembolice 224 0 (0) Afectiuni ale nervilor 2057 17 224 0 0,3387 (0,8) (0) Parestezii 3405 129 224 11 0,5056 (3,8) (4,91) Celulite 1046 3 224 0 0,9648 (0,3) (0) Supuratia suturii 224 0 (0) Hemoragii 224 0 (0) Hematoame 1926 44 224 7 0,5820 (2,3) (3,12) Echimoze - vanatai 2820 1437 224 114 0,9595 (51,0) (50,89) Dureri postprocedura 2284 533 224 53 0,9786 (25,6) (23,66) Flebite 1285 95 224 16 0,9949 (7,4) (7,14) Hiperemii - tegumente 150 39 224 64 0,6690 (26,0) (28,57) Edeme 96 5 224 15 0,8011 (5,2) (6,69) Hiperpigmentare, discromii 2439 65 224 6 0,8378 (2,7) (2,68) Limforee - seroame 224 0 (0) Arsuri ale pielii 3964 19 224 0 0,5978 (0,5) (0) Induratii 880 411 224 108 0,7420 (46,7) (48,21) Senzatii de constrictie 218 54 224 62 0,5575 (24,8) (27,67) * - testul chi-ptrat 14

Concluzii Din studiul nostru rezulta ca, exista diferente semnificative, doar intre morbiditatile minore si intre evenimentele adverse mai ales precoce postoperator( primele zile, saptamini ) intre procedeul clasic si ELT. Vinataile si echimozele au fost printre cele mai comune evenimente adverse. Riscurile in procedeul chirurgical, pentru siguranta pacientului, au fost mai mari in lotul clasic. Totusi procedeul ELT aduce dupa sine evenimente adverse specifice acestei proceduri. Comparind rezultatele noastre cu cele din literatura medicala cercetata ne-au facut sa fim prudenti in aprecierea rezultatelor celor doua loturi datorita modului in care aceste rezultate post-procedurale au fost raportate si interpretate ( ex. durerile si vinataile post-procedura ). Credem ca procedeul ELT este cel putin la fel de sigur ca si procedeul clasic chirugical. Studiul III - laseroterapia endovenoasa principii, tehnica, evaluarea rezultatelor Lotul III cuprinde 138 pacienti cu 152 proceduri, 124 unilateral si 14 bilateral, carora li sau efectuat Laseroterapie Endovenoasa (ELT) in clinica St Jean Montpellier Franta, dr. Rene Milleret. Caracteristicile descriptive ale lotului III sunt expuse in tabelul nr.12 . Tabelul nr.12 Caracteristicile descriptive ale lotului II Interventia Perioada Perioada Caracterele studiului urmarita de includere in studiu

Caracterele excluderii

ELT

20042009

5 ani

Boli arteriale associate cu ocluzii periferice sau inflamatorii. Vene varicoase uni sau Antecedente trombotice bilaterale a membrelor sau hemoragice, sub inferioare clasa CEAP tratament cu C2 C6 varsta 16-86 ani anticoagulante. Sarcina sau planificarea sarcinii.Malformatii anatomice.

S-a folosit : un fascicul laser emis de o dioada laser Biolitec 980 nm, transmisa printr-o fibra de 600 nm conectata la generatorul laser , fibra s-a montat in cateterul introductor , s-au utilizat doua moduri de introducere: percutan si prin flebectomie. Metodele de introducere a fibrei laser si de utilizare a laserului sunt identice cu cele din lotul II unde au fost descrise amanuntit , pentru a economisii spatiul nu le reamintim aici.

15

Rezultatele cercetarii personale a lotului III sunt expuse in tabelele nr. 13, 14 ,15 si 16 . Tabelul nr. 13 Compararea lotului III cu chirurgia clasica , cercetarea personala ( lot I ) Chirurgia clasic Stripping Lotul III (cercetri pers.) ELT(cercetri pers.) Evenimente adverse p* Nr. Nr. membre Nr. Nr. membre pac. afect(%) pac. afect(%) Evenimente pulmonare 199 0 138 0 (0) (0) Tromboze venoase profunde 199 3 138 1 0,8878 (1,5) (0,72) Tromboze venoase 199 0 138 5 0,0246 superficiale (0) (3,62) Evenimente tromboembolice 199 0 138 0 (0) (0) Afectiuni ale nervilor 199 0 138 0 (0) (0) Parestezii 199 38 138 6 0,0002 (19,09) (4,34) Celulite 199 4 138 0 0,2444 (2,01) (0) Supuratia suturii 199 5 138 0 (2,51) (0) Hemoragii 199 0 138 0 (0) (0) Hematoame 199 14 138 3 0,0798 (7,03) (2,17) Echimoze - vanatai 199 44 138 68 <0,000 (22,11) (49,27) 1 Dureri postprocedura 199 12 138 62 <0,000 (6,03) (44,92) 1 Flebite 199 9 138 10 0,4089 (4,52) (7,24) Hiperemii - tegumente 199 0 138 35 (0) (25,36) Edeme 199 77 138 9 <0,000 (38,69) (6,52) 1 Hiperpigmentare, discromii 199 5 138 3 0,8705 (2,51) (2,17) Limforee - seroame 199 1 138 0 (0,5) (0) Arsuri ale pielii 199 0 138 0 (0) (0) Induratii 199 0 138 66 (0) (47,82) Senzatii de constrictie 199 0 138 36 (0) (26,08) * - testul chi-ptrat 16

Tabelul nr .14 Compararea lotului III cu chirurgia clasica din literatura Chir. clasic Lotul III Stripping(literatur) ELT(cercetri pers.) Evenimente adverse Nr. Nr. member Nr. Nr. membre pac. afect(%) pac. afect(%) Evenimente pulmonare 822 0 138 0 (0) (0) Tromboze venoase profunde 1965 30 138 1 (1,5) (0,72) Tromboze venoase 100 7 138 5 superficiale (7) (3,62) Evenimente tromboembolice 138 0 (0) Afectiuni ale nervilor 946 23 138 0 (2,4) (0) Parestezii 1362 117 138 6 (8,6) (4,34) Celulite 2672 63 138 0 (2,4) (0) Supuratia suturii 156 8 138 0 (5,1) (0) Hemoragii 892 5 138 0 (0,6) (0) Hematoame 3411 240 138 3 (7,0) (2,17) Echimoze - vanatai 719 152 138 68 (21,1) (49,27) Dureri postprocedura 1043 70 138 62 (7,1) (44,92) Flebite 2103 94 138 10 (4,5) (7,24) Hiperemii - tegumente 138 35 (25,36) Edeme 20 8 138 9 (40) (6,52) Hiperpigmentare, discromii 631 9 138 3 (1,4) (2,17) Limforee - seroame 972 5 138 0 (0,5) (0) Arsuri ale pielii 138 0 (0) Induratii 138 66 (47,82) Senzatii de constrictie 138 36 (26,08) * - testul chi-ptrat

p* 0,6962 0,3815 0,1247 0,1169 0,1261 0,0194 0,8231 0,0040 <0,000 1 <0,000 1 0,1960 <0,000 1 0,7927 0,8688 -

17

Tabelul nr. 15 Compararea rezultatele loturilor II si III Lotul II ELT(cercetri pers.) Evenimente adverse Nr. Nr. member pac. afect(%) Evenimente pulmonare 224 0 (0) Tromboze venoase profunde 224 2 (0,89) Tromboze venoase 224 8 superficiale (3,57) Evenimente tromboembolice 224 0 (0) Afectiuni ale nervilor 224 0 (0) Parestezii 224 11 (4,91) Celulite 224 0 (0) Supuratia suturii 224 0 (0) Hemoragii 224 0 (0) Hematoame 224 7 (3,12) Echimoze - vanatai 224 114 (50,89) Dureri postprocedura 224 53 (23,66) Flebite 224 16 (7,14) Hiperemii - tegumente 224 64 (28,57) Edeme 224 15 (6,69) Hiperpigmentare, discromii 224 6 (2,68) Limforee - seroame 224 0 (0) Arsuri ale pielii 224 0 (0) Induratii 224 108 (48,21) Senzatii de constrictie 224 62 (27,67) * - testul chi-ptrat

Lotul III ELT(cercetri pers.) Nr. Nr. membre pac. afect(%) 138 0 (0) 138 1 (0,72) 138 5 (3,62) 138 0 (0) 138 0 (0) 138 6 (4,34) 138 0 (0) 138 0 (0) 138 0 (0) 138 3 (2,17) 138 68 (49,27) 138 62 (44,92) 138 10 (7,24) 138 35 (25,36) 138 9 (6,52) 138 3 (2,17) 138 0 (0) 138 0 (0) 138 66 (47,82) 138 36 (26,08)

p* 0,6706 0,7909 0,9921 0,8367 0,8487 <0,000 1 0,8630 0,5865 0,8787 0,9617 0,9709 0,8343

18

Tabelul nr.16 Compararea lotului III ( ELT ) cu ELT din literatura ELT Lotul III (literatur) ELT(cercetri pers.) Evenimente adverse Nr. Nr. member Nr. Nr. membre pac. afect(%) pac. afect(%) Evenimente pulmonare 1403 1 138 0 (0,1) (0) Tromboze venoase profunde 5021 20 138 1 (0,4) (0,72) Tromboze venoase 1982 32 138 5 superficiale (1,6) (3,62) Evenimente tromboembolice 138 0 (0) Afectiuni ale nervilor 2057 17 138 0 (0,8) (0) Parestezii 3405 129 138 6 (3,8) (4,34) Celulite 1046 3 138 0 (0,3) (0) Supuratia suturii 138 0 (0) Hemoragii 138 0 (0) Hematoame 1926 44 138 3 (2,3) (2,17) Echimoze - vanatai 2820 1437 138 68 (51,0) (49,27) Dureri postprocedura 2284 533 138 62 (25,6) (44,92) Flebite 1285 95 138 10 (7,4) (7,24) Hiperemii - tegumente 150 39 138 35 (26,0) (25,36) Edeme 96 5 138 9 (5,2) (6,52) Hiperpigmentare, discromii 2439 65 138 3 (2,7) (2,17) Limforee - seroame 138 0 (0) Arsuri ale pielii 3964 19 138 0 (0,5) (0) Induratii 880 411 138 66 (46,7) (47,82) Senzatii de constrictie 218 54 138 36 (24,8) (26,08) * - testul chi-ptrat 19

p* 0,1505 0,9333 0,1597 0,5683 0,9127 0,7865 0,8327 0,7651 <0,000 1 0,9134 0,9910 0,8914 0,9385 0,8591 0,8778 0,8782

Concluzii Diferente semnificative intre lotul II si III am constatat doar la itemul durere. In lotul II incidenta durerii apare la 23.66% , iar in lotul III 44.92%. In literatura de specialitate cercetata durerea apare in procent de 25.6%. Durerile postprocedura au fost raportate, interpretate in moduri diferite de catre autori si percepute cu nuante diferite de catre pacienti lucru ce tine de cultura, educatie. Intensitatea durerii a fost perceputa si raportata de la jena usoara pana la dureri excesive, iar altii au raportat-o pe grafice vizuale analoage, altii dupa consumul de analgetice. Contradictia dintre rezultatele comunicate de diversi autori, cu privire la durere, s-ar putea explica prin definirea diferita a durerii. Comparand loturile II si III din studiul nostru cu lotul de referinta I nu constatam deosebiri semnificative. Nici intr-un lot nu am avut reactii adverse cu potential de consecinte foarte severe care sa necesite internarea in spital pentru tratament : evenimente tromboebolice , lezarea sau distrugerea de nervi , unele complicatii hemoragice , infectii severe . Desi ELT apare ca benefic, pana ce un experiment comparativ asupra ELT si chirurgia clasica care sa aduca dovezi de nivel I - nu vor fi puse la dispozitie, aceasta trebuie sa fie considerata un tratament experimental. Neexistand un protocol cu detalii tehnice ale procedurii ELT, rezultatele provenind de la autori, care au diferite variatii in privinta parametrilor, rezultatele sunt neconcludente deoarece exista moduri diferite de utilizarea DISCUTII FINALE Comparand rezultatele chirurgiei clasice a varicelor, cu ELT am constatat o rata mai scazuta de complicatii, o preferinta din partea pacientilor, dureri postoperatorii reduse pe termen scurt, o mai grabnica reluare a activitatii normale. Luand in considerare si eficacitatea de cost, se constatat ca ELT apare cel putin la fel de eficace ca si chirurgia clasica deorece taxa procedurala pentru echipamentul ELT : eco-doppler-ul, fibrele laser si cateterele de unica folosinta sunt compensate de costul redus pentru personal, economie substantiala prin interventia chirurgicala de zi. Cu toate ca nu sunt suficiente dovezi care sa sustina eficacitatea clinica in a reduce simptomele, nici la ELT nici la chirurgia clasica, beneficiile cum ar fi folosirea anesteziei locale in loc de anestezie generala, timpul mai scurt al operatiei si o convalescenta mai scurta, se constata din partea populatiei o crestere a cererilor pentru tratamentul ELT. Trebuie remarcat faptul ca cresterea cererilor pentru tratamentul ELT al venelor varicoase, pe motive cosmetice, mai degraba decat medicale, este la ora actuala o realitate.

20

ELT totusi nu poate satisface din punct de vedere estetic, toate pretentiile solicitantilor, deorece nu este aplicabil la venele mai mici in diametru de 4,5 mm, cu atat mai putin la telangiectazii. Analizand rezultatele chirurgiei clasice din studiul I tabelul nr.35 cu privire la reactiile adverse si siguranta, eficacitatea si chiar costul in comparatie cu ELT din loturile II si III constatam ca nu s-au gasit diferente substantiale intre cele doua metode. Diferente sunt nesemnificative cu privire la morbiditatile minore, favorizand procedeul ELT in ceea ce priveste edemele si durerile postoperatorii. Aceste avantaje alwe ELT in comparatie cu chirurgia clasica dispar dupa doua trei saptamani. Procedeul ELT prezinta evenimente adverse minore distincte, fata de chirurgia clasica cum ar fi : arsura pielii cu laserul, induratia pe traiectul venei tratate si senzatia de constrictie la nivelul membrului inferior tratat. Rezumand cele de mai sus putem conchide ca ELT este cel putin la fel de sigura ca si procedura clasica. Cu privire la eficacitate putem spune ca rezultatul clinic primar al ELT din loturile II si III, este abolirea refluxului din vena safena prin obstructie, pe cand rezultatul chirurgical clasic din lotul I realizeaza abolirea refluxului prin indepartarea venei safene. Comparatiile dintre cele doua tehnici de tratament al varicelor, in literatura de specialitate sunt slab raportate atat ca numar, cat si ca durata in timp a urmaririi rezultatelor. Abolirea refluxului, care este scopul suprem al tratamentului in cele doua proceduri clasic si ELT dupa un an, in literatura de specialitate, este in procent de 94,1 % - 95,5 % pentru ELT si de 94,4 % - 100% pentru chirurgia clasica. In studiul nostru rezultatele abolirii refluxului in venele tratate confirmat prin examenul clinic pentru chirurgia clasica si completat cu eco-doppler penrtru ELT am gasit un procent de 100% pentru chirurgia clasica si 94% pentru ELT. Constatam deci ca ELT este un tratament eficace pentru abolirea refluxului (abolirea venei safene) si cel putin la fel de eficace ca si procedura clasica. Mai multe diferente am constatat intre ELT (loturile II si III) si chirurgia clasica (lotul I), in privinta rezultatelor de eficacitate nonclinice. Astfel pacientii lotului II si III tratati prin procedeul ELT au raportat mai putine simptome ale venelor varicoase si scoruri mai bune cu privire la calitatatea vietii in primele 1-6 saptamani postoperator. 21

Pe parcurs, in timp, diferentele intre cele doua proceduri dispar spre sfarsitul perioadei de urmarire astfel ca in ceea ce priveste evenimentele adverse diferentele se estompeaza. Din cercetarile noastre prin compararea celor doua proceduri, nu putem face afirmatii definitive asupra diferentei in eficacitate a acestora. Cautarile sistematice prin literatura stiintifica de specialitate disponibila (Medline, PubMed, CINAHL si COCHRANE) precum si cele incluse in cercetarile postate pe Web ne-au permis o siguranta in compararea si evaluarea eficacitatii celor doua metode. Totusi trebuie sa observam faptul ca, diferentele intre metodele de raportare a rezultatelor in cazul celor doua tehnici fac mai dificila compararea rezultatelor clinice in multe studii. Nu toti autorii au criteriile de includere si excludere asemanatoare, cei mai multi preferand sa includa pacienti din grupa CEAP C2 , C4 pentru procedeul ELT si mai putin pentru C5 , C6 . Pierderea din evidenta a pacientilor pe parcursul urmaririi, respectarea indicatiilor medicale postoperator si a tratamentului concurent, a controalelor periodice medicale, igienei de viata si munca si chiar diferente in ceea ce priveste educatia si cultura pacientilor, toate acestea fac ca rezultatele comparatiilor sa ramana in continuare perfectibile. Am considerat necesar in studiul nostru includerea lotului III efectuat in Clinica St. Jean Mont Pellier Franta Dr. Rne Milleret pentru a creste credibilitatea r ezultatelor ELT care le-am comparat cu lotul I. Compararea rezultatelor celor doua loturi II si III efectuate de doua echipe apartinand unor scoli diferite ne-a scos in evidenta diferente nesemnificative, astfel ca practic ele ar putea fi considerate ca un singur lot (tabelul 35). CONCLUZII FINALE Trecand in revista rezultatele postoperatorii ale celor doua metode de tratament chirurgia clasica conventionala si ELT se pot desprinde cateva concluzii rezultate in urma experimentului personal si din cercetarea literaturii stiintifice medicale accesibile. 1. In absenta unori cercetari controlate de nivel I care sa compare ELT cu metodele chirurgicale clasice, cu privire la tratamentul varicelor, nu putem face afirmatii definitive asupra eficacitatii din punct de vedere terapeutic si a costurilor, din punct de vedere financiar a acestor proceduri. 22

2.

Diferente demne de luat in seama semnificative pentru complicatii majore intre cele doua proceduri ELT si chirurgia clasica nu s-au gasit.

3. 4.

Nici pentru morbiditatile minore, nu s-au constatat diferente semnificative. Diferentele gasite favorizeaza procedeul ELT hematoame, edeme, dureri postoperatorii.

5.

Procedeul ELT prezinta cateva evenimente adverse minore, distincte specifice doar acestei proceduri : arsura pielii, induratiile, senzatia de constrictie la nivelul membrului tratat.

6.

Complicatiile ca : tromboza venoasa profunda, afectarea nervilor, paresteziile, infectiile si hematoamele, care postoperator pot avea implicatii severe favorizeaza ELT.

7.

In privinta sigurantei din studiul nostru si din literature medicala disponibila rezulta ca procedeul ELT, apare la fel de sigur ca si chirurgia clasica.

8.

Cu privire la eficacitate - din punct de vedere clinic absenta refluxului din membre, dupa cele doua proceduri, par sa nu difere, intrucat diferenta e nesemnificativa cu usor avantaj pentru chirurgia clasica (absenta refluxului in 94.4% -100% ).

9.

Eficacitatea nonclinica favorizeaza ELT pe termen scurt, cu o mai scurta reintegrare in munca.

10.

Intre rezultatele clinice primare nu exista diferenta de cost cu privire la ELT si chirurgia clasica a varicelor.

11.

Echipamentul ELT necesita o taxa procedurala mai mare (echipament, taxe aditionale de intretinere etc.).

12.

Costurile suplimentare ELT fata de chirurgia clasica sunt compensate prin interventie de zi (fara internare in stationar), echipa operatorie numeric mai mica.

13.

Luand in considerare : siguranta, eficacitatea si chiar costul, in comparatie cu chirurgia clasica, ELT pare in prezent la fel de sigura pentru tratamentul venelor varicoase ca si chirurgia clasica.

23

BIBLIOGRAFIE 1. ANASTASIE B, CELERIER A, COHEN-SOLAL G, ANIDO R, BONE C, MORDON S et al (2003). Laser endoveineux. Phlebologie 2003; 56:369-82 2. BOWE SALAT C., Tratamento endoluminal de las varices con laser de diodo : etudio preliminar. Rev.Patol.Vasc. 1999; 5:35-46 3. CHANG CJ & CHUA JJ (2002). Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers in Surgery and Medicine, 31(4): 257-262. 4. DURKIN M.T., TURTON E.D., WIJESINGHE L.D., SCOTT D.J., BERRIDGE D.C., Long saphenous vein stripping and quality of life: randomized trial. Euro. J.Vasc. Endovasc.Surg. 2001; 21:545-9 5. DWERRYHOUSE S, DAVIES B ET AL ( 1999 ). Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for rrecurent varicose veins: five-yar results of a randomised trial. Journal of Vascular Surgery, 29 (4) : 589 592. 6. FRINGS N, NELLE A ET AL (2004). Reduction of neoreflux after correctly performed ligation of the saphenofemoral junction. A randomized trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 28(3): 246-252. 7. GIBSON KD, FERRIS BL et al ( 2007 ). Endovenous laser treatment of the short saphenous vein: efficacy and complications. Journal of Vascular Surgery, 45(4):795 801. 8. HULUSI M, OZBEK C ET AL (2006). Is saphenofemoral junction reconstruction necessary during stripping of the saphenous vein? Surgery, 139(5): 640-645. 9. IVAN V. , Varicele membrelor inferioare. Terapeutica sclerozanta. Ed. Mirton Timisoara 2000 10. KIM H.S., Lower energy endovenous laser ablation of the great saphenous vein with 980 nm diode laser in continuous mode. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2006; 29:64-9 11. KUNDU S., LURIE F., MILLWARD S.F., PADBERG F., VEDANTHAM S., ELIAS S., et all, Recomanded Reporting Standards for Endovenous Ablation for the Treatment of Venous Insufficiency : Joint Statement of the Amercan Venous Forum and the Society of International Radiology. J.Vasc. Interv.Radiol. 2007; 18;1073-8 12. MARSTON WA, OWENS LV ET AL (2006). Endovenous saphenous ablation corrects the hemodynamic abnormality in patients with CEAP clinical class 3-6 CVI due to superficial reflux. Vascular and Endovascular Surgery, 40(2): 125130. 13. MEKAKO AI, HATFIELD J et al (2006). A nonrandomised controlled trial of endovenous laser therapy and surgery in the treatment of varicose veins. Annals of Vascular Surgery 2006; 20(4):451-457 14. MILLERET R., Mon experience de la cryochirurgie des varices.( 1989 ) Phlebologie; 42:573 577

24

15. MIRONIUC A, ZANFIR A-M, GHERMAN C. MIRONIUC C, (2010) Corelatii intre factorii de risc si complicatii in chirurgia conventionala a bolii varicoase. Rev. Chirurgia. Vol . 105, nr.4 iulie-august, pag.109-113 16. MSAC (2003). Medical Services Advisory Committee. Endovenous laser treatment (EVLT) for varicose veins. MSAC application 1059. Assessment report. Canberra, Australia. 17. PERIN M., Chirurgie endovasculaire de lIVS. Techniques chirurgicalesChirurgie Vasculaire 43 161-C 2007 ;12p 18. PERIN M., Indications du traitement chirurgic al dans linsuffisance veneus superficialle. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques chirurgicales chirurgie vasculaire, 43-161 D, 2007 :8p 19. SADICK NS & WASSER S ( 2007 ). Combined endovascular laser plus abulatory phlebectomy for the treatment of superficial venous incompetence: a 4yar perspective. Journal of Cosmetic Laser Therapy, 9 ( 1 ) : 9 13. 20. Van Den BOS R., ARENDS L., KOKAERT M., NEUMANN M., NIJSTEN T., Endovenous therapies of lower extremity varicosities area at least as effective as surgical stripping or foam sclerotherapy ;Metaanalisys and meta-regresion of case series and randomized clinical trial. J.Vasc.Surg. 2008 doc:10.1016/J.Vasc. 2008.06.03

25