Ghidul Societii Americane de Studiu al Ficatului recomand screeningul varicelor esofagiene n 3 situaii: -ciroz Child A cu semne de HTP: trombocite

< 130.000/mm3; VP> 13mm la examenul ecografic; -ciroz Child B i C; -n ciroz colestatic ( care conserv mai binefuncia hepatic i trombocitele comparativ cu etiologia alcoolic sau viral ),se recomand screening endoscopic pentru varicele esofagiene dac pacientul prezint : trombocite < 200.000/mm3; albumina < 40g/l; bilirubina> 20mg/dl. Alte consensuri ( cum ar fi Conferina de Consens Baveno IV) recomand EDS pentru screeningul varicelor esofagiene la toi pacienii cirotici .Intervalul optim de repetare a EDS pentru supravegherea varicelor esofagiene nu a putut fi stabilit .Conform Ghidului American de Endoscopie, se disting urmtoarele situaii: -pacienii cu CH fr varice esofagiene la prima examinare repet EDS la 3 ani. -pacienii cu varice esofagiene mici repet EDS la 2 ani sau la 1 an n cazurile care evolueaz cu creterea mai rapid a varicelor esofagiene : etiologia alcoolic a bolii hepatice, afectarea hepatic sever,stigmate endoscopice care atest risc nalt de sngerare la endoscopia precedent. 4.4 PROFILAXIA SECUNDAR A HEMORAGIEI VARICEAL Dup primul episod de HDS variceal ,riscul recidivei este de 70% n urmtorii 2 ani cu o mortalitate de aproximativ 30%. Profilaxia secundar este farmacologic i endoscopic .Este preferat ligatura elastic.Se fac mai multe edine de ligaturi la diferite intervale de timp pn la dispariia acestora .La aceast metod se prefer adugarea de beta-blocante neselective cu sau fr nitrai. Profilaxia secundar ar trebui s nceap ct mai repede posibil ,adic n a asea zi de de la episodul de sngerare acut.
PAGE 4

3.6.2Varicele gastrice 4.Endoscopia digestiv superioar 4.1Generaliti 4.2Diagnosticul endoscopic n HDS 4.3Profilaxia primar a hemoragiei variceal i screeningu pentru varicele esofagiene 4.4Profilaxia secundar a hemoragiei variceal 4.5Modalitile de tratament endoscopic folosite n prezent n H variceale active 4.5.1Tratamentul endoscopic n HDS active prin varice esofagiene 4.5.1.1Scleroterapia 4.5.1.2 Ligatura endoscopic 4.5.1.3Hemoclipuri 4.5.1.4 Anse detaabile 4.5.1.5 Adezivi tisulari 4.5.1.6 Tratamentul combinat 4.5.2 Tratamentul HDS active prin varice gastrice 4.5.2.1 Scleroterapia 4.5.2.2 Ligatura endoscopic i folosirea anselor detaabile 4.6 Tratamentul recurenei HDS variceale II.PARTEA SPECIAL 1.OBIECTIVELE I SCOPUL LUCRRII 2.MATERIAL I METOD 3.REZULTATE 3.1.Incidena HDS variceale la cirotici 3.2. Cauza dezvoltrii varicelor esofagiene

PAGE 4

portal ntunec prognosticul bolnavului.Prognosticul este mai bun la bolnavii cu hipertensiune portal de cauz extrahepatic,la care,de regul,funcia hepatic este nealterat.Varicele esofagiene se evideniaz endoscopic,ecografic(Doppler)i prin TC abdominal.Radiologic ele se pot evidenia n 60-80% din cazuri. Endoscopic,gradul de mrime al varicelor esofagiene: -gradul 1: varice care pot fi deprimate cu endoscopul; -gradul 2: varice nedepresibile cu endoscopul -gradul 3: varice confluente pe toat circumferina esofagului. O alt gradaie recunoate: -gradul I: varice deasupra planului mucos cu cel mult 2 mm; -gradul II: varice deasupra planului mucos cu 2-5 mm; -gradul III: varice care depesc planul mucos cu 6-10 mm; -gradulIV: varice care ocup lumenul esofagului. Gradarea varicelor se poate face i pe baza procentului pe care l reprezint protruzia vascular n lumenul esofagian :mari (peste 50%),medii(25-50%) i mici (sub 25%).

3.6.2 VARICE GASTRICE Varicele gastricepot nsoesc varicele esofagiene,prevalena lor este de 25% din bolnavii cu hipertensiune portal.HDS prin efracia lor reprezint 10% din totalul hemoragiilor de cauz variceal.n prezent nu exist suficiente date despre istoria natural a sngerrii din varice gastrice i a evoluiei lor dup scleroterapia varicelor esofagiene S-a observat o inciden mai mare a sngerrii varicelor fundice fa de cele joncionale. Clasificarea varicelor gastrice: I.Clasificarea topografic Sarin:

PAGE 4

Figura nr.1 Localizarea varicelor gastrice

Figura nr.2 Sangerare variceala activa

PAGE 4

n 80-90% din cazuri n varicele esofagiene i este tratament de elecie n cele gastrice. Avantajele scleroterapiei 1.tratamentul poate fi nceput concomitent cu stabilirea diagnosticului; 2.nu necesit premedicaie sau anestezie general,iar sedarea i.v. se face n cazuri speciale; 3.acioneaz direct asupra sursei de sngerare,pe care de cele mai multe ori reuete s o stpneasc; 4.intervalul optim ntre edinele de scleroterapie este de 5-14 zile,scurtndu-se n acest fel costul tratamentului; 5.tehnica intereseaz varicele esofagiene intrinseci; 6.este simpl,putnd fi efectuat de orice endoscopist cu experien; 7.mortalitate i morbiditate relativ reduse,direct proporional cu gradul insuficienei hepatice; 8.tratamentul de lung durat reduce recurenele hemoragice(scleroterapia fibrozeaz cordoanele variceale la jonciunea esogastric,prevenind n acest fel repetarea sngerrii); 9.reduce necesitatea de transfuzii(cu toate inconvenientele asociate lor); 10.diminu necesitatea chirurgiei de urgen. Complicaiile scleroterapiei variceale Complicaiile scleroterapiei endoscopice trebuie privite,deci,ca efecte nu numai locale,ci i sistemice.Ele apar cu o frecven medie de 2-20%,unele statistici raportnd frecvene mai mari,altele mai mici.Complicaiile locale i sistemice ale scleroterapiei endoscopice n varicele esofagiene pot fi mprite n :minore majore i excepionale. A.Complicaii minore: De obicei sunt datorate reaciei inflamatorii extensive a mucoasei i esuturilor din jur i se rezolv spontan n mai puin de 24 de ore.

PAGE 4

1.Pierderi(ml) 2.Pierderi(%din volumul sg.) 3.Fiziopatologie

<750 <15 Centralizarea circulaiei

750-1500 15-30 Centralizarea circulaiei 100-120 normal 1 -3 absent sczut 20-30 Tegumente reci i palide (1 sec)

1500-2000 30-40 Scderea perfuziei splahnice >120 sczut 1,1 -5 + sczut 30-40

>2000 >40 Scderea perfuziei n organele (cord,creier) >140 sczut 1,5 -8 +++ sczut >40 reci i vitale

4.Frecven cardiac 5.TA 6.Index de oc AV/TA

<100 normal 1

7.PVC(cm H2O) normal 8.Senzaia de sete absent 9.Amplitudinea pulsului 10.Frecven respiratorie 11.Timp reumplere capilar de N(1 sec) 14-20 Normal/crescut

Tegumente reci Tegumente i palide (>2sec) (absent)

cianoz periferic

12.Debit orar(ml/or)

urinar >30

20-30 anxios cristaloizi

10-15 Anxios/confuz Cristaloizi

oligurie Confuz/letargic + Cristaloizi+coloizi+

13.Status mental normal 14.Soluii repleie (regula 3:1) de cristaloizi

coloizi + snge Snge

PAGE 4

Figura nr.5 varice esofagiene

Figura nr.6. Ligatur de varice esofagian

PAGE 4