Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic: rezumat

Al Patrulea Grup Reunit de Lucru al Societii Europene de Cardiologie i al altor societi pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic (constituite din reprezentani a nou societi i din experi invitai)
Autori/Membri ai grupului de lucru: Ian Graham1*, Preedinte, Dan Atar1, Oslo (Norvegia), Knut BorchJohnsen2,3, Gentofte (Danemarca), Gudrun Boysen4, Copenhaga (Danemarca), Gunilla Burell5, Uppsala (Suedia), Renata Cipkova6, Praga (Republica Cehia), Jean Dallongeville1, Lille (Frana), Guy De Backer1, Gent (Belgia), Shah Ebrahim1, Londra (Marea Britanie), Bjorn Gjelsvik7, Oslo (Norvegia), Christoph Herrmann-Lingen5, Marburg (Germania), Arno Hoes7, Utrecht (Olanda), Steve Humphries1, Londra (Marea Britanie), Mike Knapton8, Londra (Marea Britanie), Joep Perk1, Oskarshamn (Suedia), Silvia G. Priori1, Pavia (Italia), Kalevi Pyorala1, Kuopio (Finlanda), Zeljko Reiner9, Zagreb (Croaia), Luis Ruilope1, Madrid (Spania), Susana Sans-Menendez1, Barcelona (Spania), Wilma Sholte Op Reimer1, Rotterdam (Olanda), Peter Weissberg8, Londra (Marea Britanie), David Wood1, Londra (Marea Britanie), John Yarnell1, Belfast (Marea Britanie), Jose Luis Zamorano1, Madrid (Spania)
Ali experi care au contribuit la pri ale acestor ghiduri: Edmond Walma, Schoonhover (Olanda), Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda), Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda), Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda) Comitetul pentru Ghiduri Practice al Societii Europene de Cardiologie: Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), John Camm (Marea Britanie), Raffaele de Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana), Kenneth Dickstein (Norvegia), Christian FunckBrentano (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Frana), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Republica Cehia), Jose Luis Zamorano (Spania) Au revizuit documentul: Irene Hellemans (Coordonator al Comitetului pentru Ghiduri practice) (Olanda), Attila Altiner (Germania), Enzo Bonora (Italia), Paul N. Durrington (Marea Britanie), Robert Fagard (Belgia), Simona Giampaoli (Italia), Harry Hamigway (Marea Britanie), Jan Hakansson (Suedia), Sverre Erik Kjeldsen (Norvegia), Mogens Lytken Larsen (Danemarca), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios J. Manolis (Grecia), Kristina Orth-Gomer (Suedia), Terje Pedersen (Norvegia), Mike Rayner (Marea Britanie), Lars Ryden (Suedia), Mario Sammut (Malta), Neil Schneiderman (SUA), Anton F. Stalenhoef (Olanda), Lale Tokgzoglu (Turcia), Olov Wiklund (Suedia), Antonis Zampelas (Grecia)
1

Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC), inclusiv Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR) i Consiliul de Nursing Cardiovascular (Council on Cardiovascular Nursing), 2Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD), 3Federaia Internaional de Diabet din Europa (International Diabetes federation Europe, IDF-Europe), 4Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI), 5Societatea Internaional de Medicin Comportamental (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), 6Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), 7Societatea European a Medicilor Generaliti/Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA), 8 Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN), 9Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society, EAS). Jurnalul European de Cardiologie Preventiv i Recuperare Cardiovascular 2007, 14(Supp2):E1-E40

* Autor corespondent. Departamentul de Cardiologie, The Adelaide and Meath Hospital, Tallaght, Dublin 24, Irlanda, Tel: +353 1 414 4105; fax: +353 1 414 3052; e-mail: ian.graham@amnch.ie Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC) a fost publicat doar pentru uz personal i educaional. Nu este permis utilizarea comercial. Nu este permis traducerea i nici o form de reproducere a niciunei pri din Ghidul ESC fr permisiunea acordat n scris de ctre ESC. Permisiunea poate fi obinut consecutiv depunerii unei cereri n scris la Oxford University Press, editura care public Jurnalul European al Inimii (European Heart Journal) i persoana juridic care este autorizat s gestioneze astfel de permisiuni din partea ESC. Not de justificare. Ghidul ESC reprezint opiniile ESC i a fost elaborat dup analiza evidenelor disponibile la momentul n care a fost redactat. Specialitii care activeaz n domeniul sanitar sunt ncurajai s in cont de aceasta n luarea de decizii clinice. Ghidul nu poate substitui ns responsabilitatea personal a specialitilor care activeaz n domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate n cazul unor pacieni, dup consultarea cu pacienii respectivi i, n cazurile n care se consider adecvat i necesar, tutorele sau persoana care se ocup de ngrijirea pacientului. Verificarea regulamentelor i reglementrilor care se aplic medicamentelor sau diferitelor aparate n momentul formulrii indicaiei respective este de asemenea responsabilitatea specialitilor care activeaz n domeniul sanitar. The European Society of Cardiology 2007. Toate drepturile rezervate. Pentru obinerea de permisiuni, v rugm s v adresai la adresa de e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

Cuprins
Preambul Introducere Amploarea problemei: trecut i viitor Premize tiinifice Aspecte practice: boala coronarian Insuficiena cardiac Anevrismul i disecia de aort Boala arterial periferic Accidentul vascular cerebral Aspecte practice: prevenia i managementul accidentului vascular cerebral Strategii de prevenie i probleme politice Premize tiinifice Aspecte practice: probleme politice Prevenia n practica clinic Evaluarea dovezilor stiintifice Premize tiinifice Ce sunt dovezile? Gradarea dovezilor Problemele legate de dovezi i recomandri Aspecte practice Prioriti, estimarea riscului total i obiective Introducere Prioriti Estimarea riscului total Cum pot s estimez riscul? Concluzii Principiile schimbrii stilului de via i managementul factorilor de risc legai de stilul de via Premize tiinifice Interaciunea medic /personal medical pacient ca mijloc de schimbare a stilului de via Intervenii specializate i multimodale Aspecte practice: managementul factorilor de risc comportamentali Fumatul Premize tiinifice Aspecte practice: prevenia i managementul fumatului Alimentaia Premize tiinifice Aspecte practice: management Excesul ponderal i obezitatea Premize tiinifice Greutatea corporal i riscul Care indicator al obezitii este cel mai bun predictor al riscului cardiovascular i al factorilor de risc cardiovascular indicele de mas corporal, circumferina taliei, raportul circumferinelor talie-old? Metodele imagistice i distribuia esutului adipos Aspecte practice: managementul obezitii i al excesului ponderal Activitatea fizic i greutatea corporal Dieta i interveniile n modificarea stilului de via Tratamentul medicamentos al excesului ponderal Activitatea fizic Premize tiinifice Estimarea activitii fizice Aspecte practice: management Frecvena cardiac Premize tiinifice Aspecte practice: management Tensiunea arterial

Premize tiinifice Stratificarea riscului i afectarea organelor int Aspecte practice: managementul hipertensiunii Cine trebuie tratat? Cum trebuie tratat? Medicaia antihipertensiv Tensiunea arterial int Durata tratamentului Lipidele plasmatice Premize tiinifice Aspecte practice: management Statinele trebuie administrate tuturor persoanelor cu boli cardiovasculare? Diabetul zaharat Premize tiinifice Aspecte practice: management Sindromul metabolic Premize tiinifice Aspecte practice: management Factori psiho-sociali Premize tiinifice Aspecte practice: managementul factorilor de risc psiho-sociali n practica clinic Markeri inflamatori i factori hemostatici Premize tiinifice Factori genetici Istoricul familial: premize tiinifice Istoricul familial: aspecte practice Fenotipurile: premize tiinifice Genotipurile: premize tiinifice Teste ADN pentru predicia riscului Aspecte practice Teste ADN pentru predicia riscului Farmacogenetic Dislipidemia familial sever i boala coronarian Hipercolesterolemia familial (HF) Hiperlipidemia mixt familial (HCF) Sindroamele de deficien familial a lipoproteinei cu densitate mare Noi metode imagistice utilizate pentru detecia persoanelor asimptomatice cu risc crescut de evenimente cardiovasculare Premize tiinifice Sexul masculin sau feminin: prevenia bolii cardiovasculare la femei Premize tiinifice Aspecte practice Afectarea renal ca factor de risc n prevenia bolilor cardiovasculare Premize tiinifice Aspecte practice: management Tratamentul medicamentos cardioprotector Premize tiinifice Terapiile antiplachetare Beta-blocantele Inhibitorii ECA Anticoagulantele Aspecte practice: management Tratamentul antiplachetar: aspirina Tratamentul antiplachetar: clopidogrel Beta-blocantele Inhibitorii ECA Blocantele canalelor de calciu Diureticele

Anticoagulantele Strategii de implementare Premize tiinifice Obstacole n calea implementrii ghidurilor Relaia medic-pacient Aspecte practice Domenii importante de instruire Strategii de implementare Bibliografie

Preambul
Ghidurile i Documentele de Consens al Experilor rezum i evalueaz toate dovezile disponibile n prezent asupra unui anumit subiect, n scopul de a ajuta medicii s selecioneze cele mai bune strategii terapeutice pentru un pacient tipic, suferind de o afeciune specific, lund n considerare impactul asupra rezultatului terapeutic, ca i raportul risc/beneficiu a unor metode diagnostice sau terapeutice particulare. Ghidurile nu substituie crile de specialitate. Implicaiile legale ale ghidurile medicale au fost discutate anterior. n ultimii ani, Societatea European de Cardiologie SEC (European Society of Cardiology, ESC), ca i alte societi i organizaii, au elaborat un numr mare de Ghiduri i Documente de Consens al Experilor. Datorit impactului asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii calitative de elaborare a ghidurilor, pentru ca toate deciziile s fie transparente pentru utilizatori. Recomandrile de formulare i elaborare a Ghidurilor i Documentelor de Consens al Experilor SEC se pot gsi pe site-ul web al SEC (http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules. Pe scurt, sunt selecionai o serie de experi n domeniul respectiv, care realizeaz o trecere n revist detaliat a dovezilor publicate referitoare la tratamentul i/sau prevenia unei anumite afeciuni. Se efectueaz o evaluare critic a metodelor diagnostice i terapeutice, inclusiv evaluarea raportului risc/beneficiu. Sunt incluse, atunci cnd exist date, estimri ale rezultatelor terapeutice anticipate la nivelul altor societi. Nivelele de eviden i clasele de recomandare pentru anumite opiuni terapeutice sunt cntrite i gradate conform scalelor predefinite, din tabelele de mai jos. Experii din comitetele de redactare au dat declaraii cu privire la relaiile care ar putea fi percepute ca surse reale sau poteniale de conflicte de interese. Aceste declaraii sunt ndosariate la European Heart House, sediul central al SEC. Orice modificri ale conflictelor de interese survenite n timpul perioadei de concepere a ghidurilor trebuie anunate ctre SEC. Raportul Grupului de lucru a fost susinut financiar exclusiv de ctre SEC i a fost elaborat fr nici o implicare a industriei farmaceutice.

Comitetul pentru Ghiduri de Practic (The Committee for Practice Guidelines, CPG) al SEC supervizeaz i coordoneaz elaborarea noilor Ghiduri i Documente de Consens al Experilor concepute de ctre grupurile de lucru, grupurile de experi sau comitetele de consens. Comitetul este responsabil i pentru procesul de susinere a acestor Ghiduri i Documente de Consens al Experilor sau declaraii. Dup ce documentul este finalizat i aprobat de ctre toi experii din Grupul de lucru, este naintat unor specialiti din afar pentru revizuire. Documentul este revizuit i, n final, aprobat de CPG i ulterior publicat. Dup publicare, distribuirea mesajului are o deosebit importan. Sunt utile versiuni n format de buzunar sau versiuni care pot fi descrcate pe PDA (Personal Digital Assistant). Unele studii au indicat faptul c utilizatorii crora li se adreseaz ghidurile nu tiu uneori despre existena acestora sau pur i simplu nu le aplic n practic, iar acesta este motivul pentru care programele de implementare a noilor ghiduri reprezint o component important a rspndirii informaiilor. SEC organizeaz conferine adresate Societilor Naionale membre i liderilor de opinie din Europa. Dup ce ghidurile au fost nsuite de ctre societile membre SEC, conferinele de implementare pot avea loc i la nivel naional, iar ghidurile pot fi traduse n limba naional. Implementarea programelor este necesar deoarece s-a demonstrat c rezultatele terapeutice pot fi influenate n mod favorabil prin aplicarea judicioas a recomandrilor clinice. Aadar, obiectivul Ghidurilor i al Documentelor de Consens al Experilor const nu numai n integrarea studiilor celor mai recente, ci i n crearea unor instrumente educaionale i programe de implementare a recomandrilor. Circuitul ntre studiile clinice, elaborarea ghidurilor i implementarea lor n practica clinic poate fi nchis numai prin efectuarea studiilor i registrelor pentru a verifica dac practica zilnic este n conformitate cu recomandrile ghidurilor. Astfel de studii i registre permit, de asemenea, evaluarea impactului implementrii ghidurilor asupra rezultatelor terapeutice obinute la pacieni. Ghidurile i recomandrile ar trebui s le fie utile medicilor n procesul decizional din practica curent; totui, raionamentul final referitor la tratamentul fiecrui pacient in parte trebuie realizat de ctre medicul n grija cruia se afl pacientul respectiv.

Clasele de recomandare Clasa I Situaii pentru care exist dovezi i/sau acord general c o anumit metod de tratament sau procedur de diagnostic este benefic, util i eficient Clasa II Situaii pentru care dovezile sunt contradictorii i/sau exist o divergen de opinii privind utilitatea/eficacitatea procedurii de diagnostic sau a metodei de tratament Clasa IIa Dovezile/opiniile nclin n favoarea utilitii/eficacitii Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin susinute prin dovezi/opinii

Clasa III

Situaii pentru care exist dovezi i/sau consens general c procedura de diagnostic/metoda de tratament nu sunt utile i n anumite cazuri pot fi nocive

Nivelele de eviden Nivelul de eviden A Nivelul de eviden B Nivelul de eviden C Datele provin din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize Datele provin dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii nerandomizate mari Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre Justificarea abordrii active a preveniei bolilor cardiovasculare (BCV) aterosclerotice se bazeaz pe cinci elemente cheie:

Introducere

De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? 1. Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de invaliditate i contribuie n mod substanial la creterea costurilor din sistemul sanitar. 2. Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, n muli ani, i este de obicei avansat n momentul apariiei simptomelor. 3. Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative. 4. Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii fiziologici i biochimici modificabili. 5. S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc nalt. La nceputul anilor 90 existau o varietate de ghiduri naionale i internaionale similare, i totui diferite n multe aspecte, pentru prevenia BCV. Pentru a ncerca s defineasc domeniile de consens, SEC, Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society) i Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension) au fost de acord s colaboreze, elabornd un set de recomandri pentru prevenia bolii coronariene (BC), care au fost publicate n 1994.1 Aceste ghiduri au fost revizuite n 1998 i n 2003 de al doilea i al treilea Grup reunit de Lucru.2,3 Unul dintre punctele forte ale acestor ghiduri a fost acela c, de la nceput, a fost subliniat faptul c BCV sunt de obicei rezultatul unor multipli factori de risc care interacioneaz. Aceasta a dus la elaborarea unor diagrame ale riscului, care au ncercat s simplifice estimarea riscului global de BCV, i la nelegerea faptului c managementul riscului impune abordarea tuturor factorilor de risc modificabili. A fost apreciat faptul c partenerii iniiali au solicitat colaborarea altor organisme i experi, n particular n domeniul medicinei comportamentale i a diabetologiei. n plus, este recunoscut faptul c multe sugestii practice de prevenie provin de la medicii de familie, asistentele medicale i organizaii care funcioneaz pe baz de voluntariat, cum sunt Fundaiile Inimii (Heart Foundations). Aceste consideraii se reflect n parteneriatul extins prezent n ghidurile actuale i n lista de experi crora li s-a solicitat colaborarea. Ghidul elaborat de Al treilea Grup reunit de Lucru a nregistrat o trecere de la prevenia bolii coronariene la prevenia bolilor cardiovasculare, reflectnd faptul c ateroscleroza poate afecta orice parte a sistemului circulator. A fost elaborat o nou diagram a riscului, denumit SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation, evaluarea sistematic a riscului coronarian), bazat pe 12 studii europene de cohort i care a permis estimarea riscului de deces cardiovascular la 10 ani. Au fost concepute diagrame separate pentru regiunile cu risc nalt i sczut din Europa. Au fost elaborate prioriti clinice ntr-o manier mai explicit. S-a pus mai puin accentul pe termenii de prevenie primar i secundar, deoarece riscul este o variabil continu persoanele asimptomatice putnd avea dovezi de boal aterosclerotic n urma investigaiilor paraclinice. S-a iniiat un proces riguros de reevaluare extern. Al patrulea Grup reunit de Lucru a primit semnale de feedback n mai multe domenii: 1. Organizaia Mondial a Colegiilor Naionale, Academiilor i asociaiilor academice ale medicilor generaliti/medicilor de familie (World Organization of National Colleges, Academies and academic associations of general practitioners/family physicians, WONCA) sau, pe scurt, Organizaia Mondial a Medi-

cilor de Familie (World Organization of Family Doctors), precum i Grupul de lucru SEC pentru nursing cardiovascular (ESC Working Group on Cardiovascular Nursing) au solicitat ghiduri mai detaliate, aceste organizaii fiind profund angajate n furnizarea practic a recomandrilor de prevenie n multe ri europene. 2. A fost examinat n detaliu abordarea actual a SEC asupra gradrii dovezilor. A fost exprimat ngrijorarea asupra faptului c sistemul actual, chiar dac este logic, tinde s dea prioritate tratamentelor medicamentoase, deoarece acestea sunt incluse n mai multe studii clinice randomizate, controlate, de tip dublu orb, dect msurile care privesc stilul de via, chiar dac studiile observaionale indic beneficii considerabile ale opririi fumatului, de exemplu. Din acest motiv, gradarea nu a fost inclus n acest document i se recomand continuarea dezbaterilor pe aceast tem. 3. Toate sistemele de estimare a riscului, inclusiv SCORE, vor supraestima riscul n rile n care s-a nregistrat un declin al mortalitii prin BCV i vor subestima riscul n rile n care mortalitatea a crescut. Grupul de lucru a recomandat ntotdeauna elaborarea de ghiduri naionale i, ca i component a acestui proces,

recalibrarea diagramelor SCORE, pentru a permite integrarea tendinelor nregistrate n timp n distribuia mortalitii i factorilor de risc n anumite ri. n Ghidul elaborat de Al treilea Grup reunit de Lucru, necesitatea de abordare a problemei unui risc relativ nalt, dar cu risc absolut sczut, la persoanele mai tinere, a fost soluionat prin extrapolarea riscului unei persoane tinere la vrsta de 60 de ani, permind astfel detectarea persoanelor care vor avea un risc absolut nalt. n cazul interpretrii ad literam, aceast abordare ar putea duce la utilizarea excesiv a tratamentelor medicamentoase la persoanele tinere. n ghidurile actuale, aceast abordare a fost nlocuit cu o diagram simpl pentru evaluarea riscului relativ, care va fi utilizat mpreun cu diagrama de estimare a riscului absolut, SCORE. 4. Reexaminarea seturilor de date SCORE a indicat faptul c este posibil ca impactul diabetului auto-raportat asupra riscului s fi fost subestimat. Este acordat o mai mare atenie problemelor prediciei numrului total de evenimente, a mortalitii prin BCV, a influenei sexului, obezitii centrale, HDL-colesterolului, frecvenei cardiace, afectrii renale i manifestrilor BCV, altele dect BC.

Ce nouti aduce Ghidul elaborat de Al patrulea Grup reunit de Lucru pentru prevenia BCV? Mai multe date furnizate de medicii de familie i de personalul sanitar mediu. Un mai mare accent pus pe exerciiul fizic, greutate i stilul de via. Discuii mai detaliate pe tema limitelor sistemelor actuale de gradare a dovezilor. Redefinirea prioritilor i a obiectivelor. Revizuirea abordrii riscului la persoanele tinere. Luarea n considerare a numrului total de evenimente, ca i a mortalitii. Mai multe informaii obinute din SCORE asupra numrului total de evenimente, diabetului, HDL-colesterolului i indicelui de mas corporal (IMC). Noi capitole referitoare la sexul masculin sau feminin, frecvena cardiac, IMC /circumferina taliei, alte manifestri ale BCV i afectrii renale. Aceste ghiduri ncearc s identifice zone de consens pe scal larg ntre diferite organizaii profesionale i discipline tiinifice. Cu ajutorul WONCA, a fost depus un efort particular pentru armonizarea recomandrilor ce pot fi furnizate medicilor de familie i medicilor specialiti. Este ncurajat elaborarea de ghiduri mai detaliate de ctre societile partenere; de exemplu, sunt fcute referine la ghidul ESH/ESC de management al hipertensiunii arteriale4 i la ghidurile ESC/EASD referitoare la diabet, prediabet i BCV.5 n cadrul acestui proces de parteneriat se consider implicit c acestea vor fi compatibile cu Ghidul Comun generic. De asemenea, este ncurajat n mod specific elaborarea de ghiduri naionale de prevenie a BCV. Ghidul Grupului Comun de Lucru trebuie privit ca o baz pe care pot fi dezvoltate ghidurile naionale, corespunztoare circumstanelor politice, economice, sociale i medicale locale. Elaborarea ghidurilor este numai o etap a procesului de prevenie, fiind recomandat realizarea de parteneriate naionale multidisciplinare pentru implementarea acestora; seciunea referitoare la implementare abordeaz o parte din problemele implicate n acest proces. Este necesar aprecierea faptului c Ghidul elaborat de Al patrulea Grup reunit de Lucru este adresat medicilor i altui personal medical implicat n practica clinic. Ghidul confer prioritate maxim persoanelor cu cel mai mare risc de BCV, deoarece acestea au cel mai mult de ctigat prin managementul activ al factorilor de risc. Totui, este necesar completarea acestuia prin strategii naionale i europene de

sntate public, adresate unor ntregi populaii, printr-un efort coordonat i exhaustiv cu scopul de a reduce impactul important al BCV, care afecteaz populaia european. n acest mod, sperm ca ghidurile s promoveze o calitate superioar a ngrijirilor medicale, pentru a ajuta la reducerea acestei poveri i la reducerea BCV n Europa. Aceste dezbateri preced o nou iniiativ major, publicarea Cartei Europene a

Sntii Inimii, disponibil pe site-ul www.heartcharter.eu. Carta a fost elaborat de ctre SEC, Uniunea European (UE) i Reeaua European a Inimii (European Heart Network), n parteneriat cu Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Relaia dintre Cart i Ghidul de fa poate fi rezumat dup cum urmeaz:

Carta European a Sntii Inimii i Ghidul asupra preveniei BCV Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea i implementarea de strategii, msuri i politici extinse la nivel european, naional, regional i local, care s promoveze sntatea cardiovascular i s previn BCV. Scopul acestui Ghid este s asiste medicii i personalul din domeniul sanitar n ndeplinirea rolului lor n aceast iniiativ, n special n ceea ce privete aplicarea unor msuri preventive eficiente n practica clinic curent. Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un parteneriat multidisciplinar ntre reprezentanii principalelor organizaii profesionale europene.

Amploarea problemei: trecut i viitor

Premize tiinifice
n jurul anului 2000, BCV au reprezentat cauza direct a peste 4 milioane de decese n Europa (1.9 milioane n Uniunea European), fiind rspunztoare de 43% din toate decesele de orice cauz la brbai i 55% la femei (Tabelul 1, de pe site-ul www.ehnheart. org6).7 BCV au reprezentat, de asemenea, principala cauz de externri din spitale, cu o rat medie de 2557 la 100 000 de locuitori n jurul anului 2002. Dintre acestea, 659 la 100 000 de locuitori au fost determinate de BC, iar 375 la 100 000 de locuitori de accidentele vasculare cerebrale, dar mai mult de jumtate s-au datorat altor forme de afeciuni cardiace cronice. Costul total estimat al BCV n rile UE a fost de 168 757 milioane , n anul 2003.8 Ratele de mortalitate prin BCV variaz cu vrsta, sexul, statusul socio-economic, etnia i regiunea geografic. Ratele de mortalitate cresc cu vrsta i sunt mai mari la sexul masculin, la persoanele cu status socio-economic precar, n Europa Central i de Est i la imigranii de origine sud-asiatic. Exist variaii

marcate ntre rile europene n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea prin BCV, care sunt parial explicate de diferenele socio-economice n ceea ce privete factorii de risc convenionali, cum sunt fumatul, tensiunea arterial (TA), valoarea colesterolului i a glicemiei. ncepnd din anul 1970, n Europa de Vest, mortalitatea total prin BCV a sczut semnificativ, att la vrstele medii, ct i la cele avansate.9 n Europa Central i Estic, mortalitatea a nceput s scad abia n ultimii ani, dar a rmas, totui, foarte ridicat. Mortalitatea masculin prin BC este n continuare de aproape 10 ori mai mare n Europa de Est, comparativ cu Frana, pentru grupul de vrst 3574 ani, iar n ceea ce privete mortalitatea prin accidente vasculare cerebrale, mortalitatea este de 6 ori mai mare. Att n Europa de Vest, ct i n cea de Est, scderea mortalitii prin BC este legat de modificrile comportamentale la nivel populaional n ceea ce privete alimentaia i fumatul. n Europa de Vest, se nregistreaz, de asemenea, o reducere a incidenei BC10 i a accidentelor vasculare cerebrale, dar n alte ri, n principal n Europa de Est i Spania, incidena BC este n cretere.

Tabelul 1. Numrul total de decese prin boli circulatorii n Europa. Toate vrstele. Anul 2000. Toate cauzele Brbai 4.519.403 Femei 4.336.346 Toate cauzele circulatorii Brbai 1.963.644 Femei 2.307.945 BC Brbai 967.258 Femei 983.229 Accident vascular cerebral Brbai 504.307 Femei 775.571 Altele Brbai 492.079 Femei 637.405

Aspecte practice: boala coronarian (BC)

Variaiile n mortalitatea prin BC la sfritul secolului XX au fost explicate n principal prin variaiile incidenei, mai mult dect prin mortalitatea pe termen scurt a cazurilor de infarct miocardic acut (IMA).11 Este necesar un control exigent al factorilor de risc i al determinanilor incidenei BC. Reducerea tensiunii arteriale, observat la nivel populaional, este explicabil numai parial prin creterea procentului de subieci hipertensivi care primesc tratament, sugernd faptul c, n ciuda importanei medicaiei la nivel individual, la nivel populaional sunt mai importani ali determinani ai scderii TA. Controlul factorilor de risc la pacienii cu risc nalt i la cei cu BC stabilit rmne insuficient, mai ales n privina obezitii, fumatului i TA, i n special la pacienii diabetici, n ciuda ghidurilor existente, indicnd necesitatea accenturii extinderii i implementrii unor aciuni de prevenie cost-eficiente ntr-o manier organizat.12 Pe msura mbuntirii supravieuirii dup evenimente acute, prevalena BC crete, n special la femeile vrstnice. Se cunoate faptul c diabetul zaharat este un factor de risc mai puternic pentru femei, astfel nct controlul factorilor de risc la pacientele diabetice devine o prioritate special. Avnd n vedere faptul c prevalena excesului ponderal i obezitii crete la nivel mondial, se poate anticipa o cretere a prevalenei diabetului zaharat de tip 2 i a tuturor complicaiilor sale. n consecin, controlul epidemiei de obezitate ar trebui s reprezinte o prioritate. Manifestrile clinice ale BC pot fi foarte diferite. Statisticile realizate de spitale relev numai vrful iceberg-ului, avnd n vedere faptul c moartea subit de cauz cardiac n afara spitalelor reprezint n continuare un procent important din toate decesele de cauz cardiovascular.

aorta abdominal. Prevalena este de 5% la brbaii cu vrste 60 ani i de 1-2% la femei. Avnd n vedere faptul c mortalitatea la 30 de zile este de 5-8% n cazul interveniilor chirurgicale reparatorii elective, comparativ cu o mortalitate de 50% n cazul anevrismelor rupte, a fost sugerat efectuarea unui screening pentru aceast afeciune; un studiu de screening efectuat n Marea Britanie a avut rezultate ncurajatoare.15

Boala arterial periferic

Este cunoscut faptul c arterele coronare i cele periferice sunt afectate de acelai proces patologic, care necesit aceleai intervenii terapeutice. Boala arterial periferic (BAP) survine aproape la fel de frecvent la femei ca i la brbai.16 Corelaia BAP cu BC, infarctul miocardic (IM) i accidentul vascular cerebral reflect natura generalizat a aterosclerozei. Totui, studiile epidemiologice asupra factorilor de risc pentru aceste afeciuni au identificat o serie de diferene minore. Fumatul pare s aib o importan mai mare n etiologia BAP dect n BC.17 Antecedentele heredo-colaterale, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, dislipidemia care include creterea colesterolului total i a LDL-colesterolului i scderea HDL-colesterolului, creterea fibrinogenului i a proteinei C reactive (CRP), vrsta avansat i inactivitatea fizic par s reprezinte factori de risc comuni. Ca i pentru BC, managementul eficient al factorilor de risc este esenial. Reducerea riscului poate fi obinut prin modificri ale stilului de via, n special prin activitate i exerciii fizice, oprirea fumatului i tratamente medicamentoase, cum sunt statinele, terapiile antiplachetare, strategiile antitrombotice, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i -blocantele.16,18,19 Studii mari au demonstrat efectele benefice ale statinelor la aceti pacieni.20 Statinele nu numai c reduc riscul de BAP i de evenimente vasculare, dar amelioreaz i simptomele asociate BAP. Exist de asemenea dovezi n favoarea faptului c statinele reduc mortalitatea chirurgical, mbuntesc permeabilitatea grefoanelor i cresc procentul de salvare a membrelor afectate la pacienii cu BAP.21

Insuficiena cardiac
Insuficiena de pomp a inimii reprezint o cauz frecvent de deces la vrstnici, chiar dac nu este ntotdeauna reflectat de mortalitatea evaluat n statistici, datorit limitelor regulilor de codificare. Ratele de internare n spital pentru insuficien cardiac au crescut n SUA i Europa. Factorii de risc majori sunt hipertensiunea, obezitatea i diabetul. Dei un procent mic din cazurile clinice sunt datorate valvulopatiilor (frecvent legate de BC) sau cardiomiopatiilor, studiile epidemiologice sugereaz faptul c, n rile bine dezvoltate, majoritatea cazurilor sunt datorate ischemiei.13

Accidentul vascular cerebral

Incidena accidentelor vasculare cerebrale (AVC) crete exponenial cu vrsta, afectnd anual aproximativ 25 de persoane la 100 000 de locuitori n grupa de vrst 35-44 ani i 1500 de persoane la 100 000 de locuitori n grupa de vrst 75-84 ani. AVC este a treia cauz de deces ca frecven n multe ri. Hemoragia intracerebral i subarahnoidian contribuie la 10 i, respectiv, 5% din AVC. AVC ischemic se poate datora afectrii vaselor mari, vaselor mici, embolilor provenii de la nivelul cordului sau a arcului aortic, sau altor cauze mai rar identificate, un procent semnificativ rmnnd ns de etiologie nedeterminat.22

Anevrismul i disecia de aort

Anevrismul aortic este, de asemenea, de natur aterosclerotic, iar n unele ri europene au fost identificate tendine de cretere a mortalitii.14 Acesta reprezint o cauz de deces, care potenial poate fi prevenit, n special atunci cnd este limitat la

Cel mai important factor de risc este hipertensiunea arterial, urmat de fumat i diabetul zaharat. Ali factori de risc sunt stilul sedentar de via, consumul excesiv de alcool i utilizarea drogurilor ilicite, nivelul crescut al colesterolului, utilizarea contraceptivelor orale sau a hormonilor n post-menopauz, excesul ponderal, statusul socio-economic precar i stenoza aterosclerotic a vaselor extracraniene.

Strategii de prevenie i probleme politice

Premize tiinifice
Se pot distinge trei strategii de prevenie a BCV: prevenia populaional, prevenia la persoanele cu risc crescut i prevenia secundar. Toate cele trei strategii sunt necesare i complementare. Strategia populaional este, n particular, esenial pentru reducerea incidenei globale a BCV, deoarece obiectivul acesteia este reducerea factorilor de risc la nivel populaional, prin modificri ale stilului de via i ale mediului care afecteaz ntreaga populaie, fr a necesita un examen clinic al indivizilor. Acest tip de strategie este cel mai bine realizat prin stabilirea ad hoc a unor politici i intervenii la nivel de comuniti. Strategiile al cror obiectiv este reducerea riscului cardiovascular total la nivel individual includ strategiile de prevenie primar la persoanele cu risc crescut i cele de prevenie secundar. Primele sunt adresate persoanelor sntoase care aparin zonei superioare din distribuia riscului, iar cele de prevenie secundar sunt adresate pacienilor cu leziuni de organ sau boli cardiovasculare instalate. Pentru prevenia unui singur eveniment cardiovascular, este necesar a se interveni la un numr crescut de subieci, fr un beneficiu aparent pentru acetia (paradoxul preveniei). Mai mult, numrul de subieci la care intervenia este necesar pentru prevenia unui caz va fi variabil n populaii diferite sau subgrupe populaionale (de exemplu, la sexul feminin), n funcie de prevalena i distribuia factorilor de risc n aceste populaii i de incidena bolii.

Aspecte practice: prevenia i tratamentul accidentului vascular cerebral

Tratamentul antihipertensiv reduce att riscul de AVC ischemic, ct i hemoragic, iar prevenia AVC este cel mai important efect al tratamentului antihipertensiv. Trebuie descurajat fumatul i ncurajat activitatea fizic. Ingestia unor cantiti mici de alcool poate s nu fie nociv. n ceea ce privete tratamentul cu statine, persoanele care supravieuiesc AVC trebuie tratai n acelai mod ca i cele cu alte manifestri ale BCV. Endarterectomia carotidian la pacienii simptomatici cu stenoze ale arterei carotide interne care i reduc lumenul cu >70% reduce riscul de AVC recurent. Tratamentul antitrombotic profilactic: n intervalul terapeutic al raportului internaional normalizat (INR) de 2-3, anticoagularea reduce riscul de AVC la pacienii cu fibrilaie atrial. Tratamentul antiplachetar este indicat la pacienii cu AVC ischemic noncardioembolic. Aspirina, n doze de 75-150 mg pe zi, este agentul cel mai utilizat. Asocierea aspirinei cu dipiridamol confer o reducere suplimentar a riscului. Clopidogrel are un efect similar celui al aspirinei la pacienii cu boal cerebro-vascular ischemic. La persoanele care supravieuiesc unui AVC nu se recomand asocierea clopidogrel plus aspirin. Pentru o informare mai detaliat, cititorilor li se recomand consultarea Proiectului European de Iniiativ pentru Accident Vascular Cerebral (European Stroke Initiative).23

Aspecte practice: probleme politice

Al patrulea Grup de Lucru se aliniaz, i susine n totalitate, la iniiativele principalelor organizaii mondiale n ceea ce privete implementarea msurilor de prevenie la nivel populaional, cum sunt cele pentru controlul fumatului, stabilite de Convenia de Coordonare OMS pentru Controlul Fumatului (WHO Framework Convention for Tabacco Control),24 iniiativele EU n privina obezitii,25 strategia global a OMS asupra dietei, activitii fizice i sntii,26 i Declaraia de la Osaka n ceea ce privete Sntatea Inimii, care pot fi rezumate dup cum urmeaz:

1. 2. 3. 4.

5.

S creasc nivelul de contientizare la nivel guvernamental a faptului c programul de sntate nu este numai un program al departamentelor de sntate. S permit oamenilor de tiin i profesionitilor din domeniul sanitar s contribuie la marketingul programului de sntate a inimii. S permit instituiilor de educare a profesionitilor din domeniul sanitar s ofere pregtire n domeniul organizrii comunitare, marketing-ului social, i argumentrii. S permit Ministerelor Sntii, organizaiilor non-guvernamentale (ONG), i organizaiilor profesionale s susin cauza alocrii de resurse pentru sntatea inimii la nivel politic. S permit OMS s continue consolidarea capacitii de promovare a sntii inimii n toate regiunile i statele membre OMS.

De asemenea, Consiliul UE pentru Fora de Munc, Politici Sociale, Sntate, i Protecia Consumatorilor (n iunie 2004) i o Conferin UE pentru Sntatea Inimii care a avut ca rezultat Declaraia de la Luxemburg din 29 iunie 2005, au definit caracteristicile necesare pentru a se obine sntatea cardiovascular: Evitarea tutunului Activitate fizic adecvat (minimum 30 de minute pe zi) Alegerea unei alimentaii sntoase TA sub 140/90 mmHg Colesterol total sub 5 mmol/l (~ 200 mg/dl) Al patrulea Grup de Lucru ncurajeaz profesionitii care activeaz n domeniul sntii din toate rile s participe activ la elaborarea i implementarea de astfel de politici i intervenii comunitare naionale i internaionale.

Programele de prevenie secundar a BC i-au demonstrat eficacitatea n ameliorarea proceselor de ngrijire, a numrului de reinternri n spital, a statusului funcional i a mortalitii globale, n special dac includ programe de exerciii fizice. Totui, amploarea efectelor acestora este relativ modest, iar cost-eficiena lor pe scal larg rmne incert.27,28

Evaluarea dovezilor tiinifice

Premize tiinifice
Medicina bazat pe dovezi (MBD) a fost definit ca integrarea experienei clinice individuale cu cele mai bune dovezi clinice disponibile din studiile de cercetare sistematice. Implic adresarea de ntrebri la care se poate rspunde, cutarea celor mai bune dovezi, aprecierea critic a dovezilor, aplicarea dovezilor n ngrijirea individual a pacienilor i evaluarea acestui proces.29 n ciuda unui efort educaional de peste zece ani, clinicienii practic rareori MBD n modul dorit, muli considernd c problema major const n gsirea dovezilor.30 Acest raport are obiectivul de a furniza recomandri, sub auspiciile celui de Al patrulea Grup reunit de Lucru al ESC i a altor societi europene de prevenie a bolilor cardiovasculare. Grupul de Lucru dorete ca acest ghid s fie ct de mult posibil bazat pe dovezi. Ghidurile bune reprezint un mecanism principal pentru mbuntirea serviciilor medicale i a prognosticului pacienilor.31 S-a demonstrat c ghidurile bazate pe dovezi credibile au probabilitatea cea mai mare de a fi adoptate.32

Prevenia n practica clinic

Nu exist nici o dovad n favoarea faptului c detectarea BC sau a accidentelor vasculare cerebrale n stadii precoce este o modalitate cost-eficient de prevenie a bolii. Pentru detectarea oportun a factorilor de risc biologici sau legai de stilul de via, n scopul identificrii persoanelor cu risc nalt, sunt necesare urmtoarele: disponibilitatea de rutin a unor sisteme precise i adecvate de evaluare consilierea sau tratamentul n timp real, n funcie de caz continuitatea ngrijirilor accesul pacienilor la tratament, indiferent de statutul socio-economic.

Atributele necesare ghidurilor clinice Validitatea Reproductibilitatea Fiabilitatea Aplicabilitatea clinic Flexibilitatea clinic Claritatea Documentarea meticuloas a dovezilor Programarea unei revizuiri regulate a ghidurilor Implicarea unor grupuri eseniale influenate de ghiduri i studiilor observaionale. n mod tradiional, au fost promovate ierarhii ale dovezilor, n scopul stabilirii prioritii recomandrilor. Acestea pun, n general, analizele sistematice n topul ierarhiei, iar rapoartele de cazuri pe ultimul loc. Totui, aceast abordare poate induce n eroare, calitatea dovezilor depinznd n final de ntrebarea la care se caut un rspuns. Este clar faptul c ntrebri diferite necesit metode tiinifice diferite i c bazarea pe o anumit surs de dovezi, cu excluderea altora, poate genera

Ce sunt dovezile?
Evaluarea interveniilor terapeutice i a metodelor diagnostice poate utiliza o gam larg de surse de dovezi: experiena individual, studiile retrospective, rapoartele de cazuri clinice, seriile de cazuri, comparaiile istorice i geogafice, studiile de supraveghere a medicamentelor (i post-marketing), bazele de date farmaco-epidemiologice, studiile ncruciate, studiile de tip caz-control, studiile de cohort, trialurile randomizate controlate i analizele sistematice ale trialurilor

erori. Aceast afirmaie este n mod particular adevrat n cea ce privete prevenia BCV. Msurile referitoare la stilul de via, cum sunt oprirea fumatului, exerciiile fizice i alimentaia sntoas, se preteaz mai puin la evaluarea n cadrul unor trialuri randomizate, controlate, de tip dublu orb, dect tratamentele medicamentoase, iar promovarea unei aderri oarbe la superioritatea trialurilor randomizate controlate poate conduce la elaborarea unor ghiduri care promoveaz utilizarea excesiv a tratamentelor medicamentoase. Analizele sistematice i trialurile clinice randomizate nu sunt metodelele cele mai adecvate pentru identificarea riscurilor rare ale tratamentului. Rapoartele de cazuri pot furniza primul indiciu asupra riscurilor unui anumit tratament, dar acestea necesit confirmare n studii mari, prospective, de supraveghere.

raionament clar asupra depirii sau nu a efectelor adverse ale unei intervenii de ctre beneficiile acesteia. Aceasta furnizeaz o metod transparent de a stadializa interveniile n vederea implementrii. Pe msur ce experiena cu utilizarea acestui sistem crete, va deveni probabil un instrument utilizat pe scal mai larg n elaborarea ghidurilor clinice.

Problemele legate de dovezi i recomandri

Am ncercat s ne asigurm de faptul c, n formularea recomandrilor, am utilizat cele mai adecvate dovezi. Pentru programele de prevenie la nivel populaional, rezultatele studiilor epidemiologice observaionale sunt un prim pas important n evaluarea relaiei de cauzalitate. Modificrile comportamentale, cum sunt oprirea fumatului i exerciiile fizice, se preteaz mai puin la evaluarea n cadrul studiilor randomizate controlate dect tratamentele medicamentoase. n mod clar, analizele sistematice ale studiilor observaionale sunt preferabile citrii unui singur studiu observaional. Totui, este important s contientizm faptul c precizia superioar conferit de cumularea datelor poate fi fals dac controlul pentru echivalen i alte erori este slab n studiile analizate.34 O preocupare tot mai mare n epidemiologie este posibilitatea ca, n cazul unor asocieri, relaia de cauzalitate s fi fost atribuit n mod eronat. Acesta pare s fie cazul vitaminelor antioxidante, pentru care studiile observaionale au sugerat un efect protector rezonabil, dar trialurile randomizate controlate au indicat faptul c pot fi chiar nocive.35,36 O alt preocupare privete natura dovezilor disponibile. O mare parte a dovezilor privete tratamentele medicamentoase, mai degrab dect interveniile asupra stilului de via sau mbuntirea sistemului de sntate. n evaluarea efectelor interveniilor, am dat ntietate analizelor sistematice Cochrane, acolo unde acestea exist, deoarece acestea sunt efectuate dup standarde riguroase i sunt actualizate periodic. Am utilizat i alte analize sistematice, acolo unde acestea au existat, i am citat trialuri individuale numai dac acestea au atins puncte de interes particular sau au fost suficient de mari pentru a furniza un rspuns clar la o ntrebare clinic. n cazurile n care am considerat c dovezile sunt limitate, am specificat acest lucru. Cnd am evaluat amploarea efectelor, nu am utilizat numrul de pacieni necesar a fi tratai (number needed to treat, NNT), deoarece acesta este asociat cu probleme importante,37 n special n cazul cardiologiei preventive, ratele bazale ale BCV cunoscnd variaii importante n Europa. n consecin, ar fi necesar utilizarea cte unui NNT pentru rile cu risc sczut, mediu i nalt. Mai mult, ar fi necesar utilizarea cte unui NNT pentru diferitele grupe de vrst i pentru sexul masculin i feminin. Reducerile riscului relativ sub tratament sunt aplicabile tuturor populaiilor europene, grupelor de vrst, ambelor sexe, deoarece, n general, majoritatea trata-

Gradarea dovezilor
Atunci cnd dovezile sunt utilizate pentru elaborarea ghidurilor sau a recomandrilor pentru practica clinic sau de sntate public, este important diferenierea ntre calitatea dovezilor (dac sunt robuste, cu probabilitate redus de erori, generalizabile etc.) i puterea unei recomandri susinute de o dovad. Nu toate dovezile de calitate merit o recomandare puternic. Organismele care elaboreaz ghidurile au utilizat, n general, abordarea ierarhiei dovezilor. Aplicarea metodei de ierarhizare a dovezilor necesit raionamente explicite referitoare la calitatea evidenelor (adic calitatea de a fi complete, potenialul de eroare, dac obiectivele evaluate au fost cele adecvate etc.). Pentru elaborarea recomandrilor clinice trebuie luate n considerare n mod critic att beneficiile, ct i riscurile interveniilor terapeutice. Chiar dac o astfel de abordare confer transparen, exist i dezavantaje, dup cum este subliniat mai sus. Au existat, de asemenea, dificulti n implementarea acestor grade de recomandare. De exemplu, n implementarea unui ghid, este posibil ca unele recomandri eseniale pentru mbuntirea general a ngrijirilor medicale s fi fost subminate de limitarea sau absena evidenelor. Dac a fost luat decizia de implementare numai a recomandrilor de grad nalt, pe baza constrngerilor legate de resurse, este posibil omisiunea unor elemente importante ale ghidului. n consecin, exist interesul de dezvoltare a unui sistem care s i menin transparena, dar s evite erorile de implementare. OMS a decis nfiinarea unui grup de lucru care s elaboreze un astfel de sistem, denumit GRADE. Dovezile sunt gradate n funcie de rezultatele relevante pentru ntrebarea la care se caut un rspuns. Sunt evaluate din patru puncte de vedere: design-ul studiului, calitatea studiului, consistena i potenialul de generalizare. Pe baza notrii acestor caracteristici, calitatea dovezilor pentru un anumit rezultat este definit ca: de grad nalt, moderat, redus sau foarte redus.33 Acest sistem nu poate combate problemele de implementare discutate mai sus, dar confer un

mentelor au aceleai beneficii relative la nivele diferite ale riscului.

Aspecte practice
n acest raport am ncercat s respectm abordarea bazat pe dovezi. Am definit urmtoarele ntrebri: Care sunt dovezile c anumii factori de risc determin BCV? Care sunt dovezile c aceti factori de risc au o importan variabil la persoanele cu sau fr BCV instalate? Care sunt dovezile c interveniile la nivel populaional determin reducerea factorilor de risc i amelioreaz rezultatele n BCV? Care sunt dovezile c interveniile la nivel individual determin reducerea factorilor de risc i amelioreaz rezultatele n BCV? Am revizuit n mod sistematic i critic datele relevante din literatur i am rspuns la fiecare ntrebare adresat. Exist unele dificulti n ceea ce privete sistemul actual de ierarhizare utilizat de SEC. Este probabil ca sistemul actual s favorizeze tratamentele medicamentoase comparativ cu msurile majore privind stilul de via, deoarece acestea din urm se preteaz mai puin la evaluarea n cadrul trialurilor randomizate, controlate, de tip dublu-orb. Din acest motiv, dup dispute prelungite, Grupul de Lucru nu a inclus tabelul cu gradele de recomandare pe care l pregtise. Totui, se anticipeaz c aceast problem va necesita dezbateri ulterioare. Au fost fcute eforturi pentru implementarea ghidului prin intermediul diverselor societi participante. Ghidul anterior a fost evaluat n cadrul EUROASPIRE I i II.3,39

Prioriti, estimarea riscului total i obiective

Introducere
De la nceput trebuie menionat faptul c aceste ghiduri reprezint doar recomandri, i nu reguli didactice. Ele trebuie interpretate prin prisma cunotinelor i raionamentului propriu al clinicianului, din perspectiva pacientului i n lumina condiiilor i elementelor practice locale, pe msur ce devin disponibile noi cunotine. Este ncurajat elaborarea de ghiduri naionale, cu obiective, prioriti i strategii de implementare adaptate condiiilor locale, att medicale, ct i economice. Prioritile sugerate au scopul de a ajuta medicii n interaciunea cu persoane i pacieni la nivel individual. Este recunoscut faptul c persoanele cu riscul cel mai nalt au cel mai mult de ctigat din mana-

gementul factorilor de risc. Aa cum a mai fost menionat, dei astfel de persoane au cel mai mult de ctigat, majoritatea deceselor dintr-o comunitate provin din grupul indivizilor cu nivele reduse ale riscului, deoarece acesta este mai numeros comparativ cu cel al persoanelor cu risc nalt care, n mod paradoxal, dezvolt mai puine evenimente n termeni absolui Paradoxul Rose.40 Din acest motiv, strategia pentru persoanele cu risc nalt trebuie completat de msuri de sntate public pentru a reduce, pe ct este posibil, nivelele populaionale a factorilor de risc i a ncuraja un mod sntos de via. ncurajarea estimrii riscului total, ca instrument esenial de ghidare a managementului pacienilor, a reprezentat un element decisiv al Ghidului, nc de la prima ediie a acestuia (1994).1 Aceasta deoarece clinicienii trateaz persoane (i nu factori de risc individuali) al cror risc cardiovascular reflect, de obicei, efectele combinate a mai multor factori de risc care pot interaciona, uneori amplificndu-se reciproc. Dei clinicienii solicit frecvent desemnarea unor valori limit de la care s nceap interveniile, acest lucru este problematic deoarece riscul este o variabil continu i nu exist un parametru precis pornind de la care, de exemplu, s fie indicat n mod automat un anumit medicament. Aceast problem este abordat mai n detaliu, deoarece exist problema modului de consiliere a persoanelor tinere cu risc absolut redus, dar cu risc relativ nalt, precum i faptul c toate persoanele vrstnice vor avea n cele din urm un risc nalt de deces i pot fi supraexpuse tratamentelor medicamentoase. Obiectivele globale ale preveniei cardiovasculare sunt reducerea mortalitii i morbiditii la persoanele cu risc absolut nalt i asistarea persoanelor cu risc absolut redus n a-i menine acest status, printrun mod sntos de via. Aici i gsesc utilitatea diagramele de evaluare a riscului dac, de exemplu, TA este dificil de controlat n totalitate, riscul total poate fi totui redus prin oprirea fumatului sau poate prin reducerea i mai marcat a nivelului colesterolului. Dei limitele pentru riscul cardiovascular total incluse n acest ghid sunt arbitrare, valorile int pentru factorii de risc individuali ridic i mai multe probleme prin aceea c vor fi ntotdeauna subiect de disput, nu sunt ntotdeauna posibil de atins i, fapt demn de menionat, par s promoveze o abordare a preveniei axat pe un singur factor. Totui, clinicienii solicit ghiduri, aa c a fost ncercat definirea unor nivele ale factorilor de risc individuali, n contextul unor obiective mai specifice.

Prioriti
Persoanele cu risc maxim au cel mai mult de ctigat din eforturile de prevenie i pe acest fapt se bazeaz urmtoarele prioriti:

Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic? 1. 2. Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat Persoane asimptomatice cu risc crescut de BCV prin 2.1. Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5% la 10 ani) 2.2. Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie 2.3. Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales dac se asociaz cu afectarea organelor-int Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt

3.

Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare? Care sunt obiectivele preveniei BCV? 1. 2. De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot parcursul vieii, i de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase: 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. Absena fumatului Alegerea unei alimentaii sntoase Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi IMC <25 kg/m2 i evitarea obezitii centrale TA <140/90 mmHg Colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl) LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl) Glicemie <6 mmol/l (~ 110 mg/dl)

3.

De a obine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienii cu risc nalt, mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet: 3.1. Tensiune arterial <130/80 mmHg, dac acest lucru este posibil 3.2. Colesterol total <4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~ 155 mg/dl), dac acest lucru este posibil 3.3. LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~ 80 mg/dl), dac acest lucru este posibil 3.4. Glicemie jeun <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) i HbA1c <6,5%, dac acest lucru este posibil De a lua n considerare un tratament medicamentos cardioprotector la aceti pacieni cu risc nalt, mai ales la cei cu BCV aterosclerotic instalat

4.

n general, o persoan de vrst medie cu un risc de deces prin BCV 5% la 10 ani este considerat ca aparinnd grupei de risc nalt. Examinarea datelor FINRISK MONICA (care au contribuit n mod substanial la diagramele SCORE pentru populaiile cu risc nalt) sugereaz faptul c riscul echivalent de BCV totale (fatale + non-fatale) este cu aproape 10% mai mare la pacienii mai tineri de sex masculin, i mai redus la femei i la persoanele n vrst. Probabilitatea de a necesita tratament medicamentos suplimentar crete direct proporional cu riscul.

Estimarea riscului total

Riscul cardiovascular total n contextul acestui ghid semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte un eveniment cardiovascular aterosclerotic ntrun interval definit de timp. Importana estimrii riscului total nainte de luarea deciziilor de management este ilustrat n Tabelul 2 i Figura 1. Figura ilustreaz faptul c efectul nivelului lipidelor este modest la femeile care au un risc altfel sczut i c avantajul sexului feminin n ceea ce privete riscul este pierdut prin asocierea fumatului cu hipertensiunea uoar. Tabelul 2 ilustreaz faptul c o persoan cu un colesterol total de 8 mmol/l poate avea un risc de 10 ori mai redus dect al

unei persoane cu un nivel al colesterolului total de 5 mmol/l, dac ultima este o persoan de sex masculin, fumtoare i hipertensiv. Studiile medicamentoase randomizate, controlate, asupra unor factori de risc izolai nu confer suficiente informaii pentru rezolvarea complet a acestor probleme. n timp ce studiile, cum este EuroAspire38,39, sugereaz faptul c, la subiecii cu risc foarte nalt, managementul factorilor de risc este inadecvat, este probabil i ca, pentru subiecii cu risc sczut care nu au avut un eveniment vascular, s existe o potenial utilizare n exces a tratamentelor medicamentoase, prin extrapolarea ina-

decvat a rezultatelor trialurilor - care au inclus n principal persoane cu risc nalt la persoanele cu risc sczut. n general, n trialurile medicamentoase clasice care au reprezentat baza ghidurilor pn n prezent, subiecii de sex feminin, cei vrstnici i cei tineri au fost reprezentai n numr redus. Pentru ca aceste consideraii s aib un impact asupra practicii clinice, este esenial ca clinicianul s fie capabil s evalueze riscul rapid i cu suficient acuratee, pentru a putea lua decizii logice asupra managementului.

Figura 1. Relaia ntre raportul colesterol total (CT): HDL-colesterol i evenimentele cardiovasculare fatale la 10 ani, la subieci de sex masculin i feminin, n vrst de 60 ani, cu sau fr factori de risc, pe baza unei funcii de calculare a riscului derivat din proiectul SCORE.
TAS = tensiunea arterial sistolic.

Tabelul 2. Impactul asocierilor factorilor de risc asupra riscului Sex F F M M Cum pot s estimez riscul? Vrst (ani) 60 60 60 60 Colesterol (mmol/l) 8 7 6 5 TA (mmHg) 120 140 160 180 Fumat Nu Da Nu Da Risc (%) 2 5 8 21

Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV? Cei cu: - BCV cunoscute - diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie - nivele foarte nalte ale factorilor individuali de risc, au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc Pentru toate celelalte persoane: pentru estimarea riscului total pot fi utilizate diagramele SCORE de evaluare a riscului acest fapt este extrem de important deoarece multe persoane au nivele uor crescute ale mai multor factori de risc care, n combinaie, pot duce la un nivel neateptat de nalt al riscului total de BCV

Necesitatea evalurii rapide i uoare a riscului total a dus la elaborarea diagramei de estimare a riscului, utilizate n Ghidurile din 1994 i 1998.1,2,41 Au existat mai multe probleme n ceea ce privete aceast diagram. n primul rnd, a fost conceput pe baza datelor americane provenite din studiul Framingham, iar aplicabilitatea diagramei la toate populaiile europene era incert. n al doilea rnd, setul de date utilizat era destul de mic. n al treilea, rnd, definirea evenimentelor cardiovasculare non-fatale era diferit de cele utilizate n multe alte studii, fcnd dificil validarea diagramei. n cele din urm, nu a fost posibil estimarea riscului de apariie a altor manifestri ale aterosclerozei, cum sunt AVC sau anevrismul de aort abdominal. Ghidul din 20033 a utilizat un nou sistem de estimare a riscului, denumit SCORE,42 bazat pe datele provenite din 12 studii europene de cohort, care au inclus 205 178 de subieci examinai iniial ntre anii 1970 i 1988, cu 2,7 milioane ani de urmrire i 7934 decese de cauz cardiovascular. Diagramele de estimare a riscului, cum este SCORE, sunt concepute n scopul facilitrii evalurii riscului unor persoane aparent sntoase. Pacienii care au avut un eveniment clinic, de tipul unui sindrom coronarian acut sau AVC, care au diabet zaharat tip 2 sau 1 cu microalbuminurie, sau nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc, au un risc foarte nalt i se calific automat pentru evaluarea i managementul intensiv al factorilor de risc. SCORE difer de sistemele anterioare de estimare a riscului prin mai multe elemente importante i a fost modificat ntr-o oarecare msur pentru acest ghid: Sistemul SCORE estimeaz riscul la 10 ani de apariie a unui prim eveniment aterosclerotic fatal, indiferent dac este vorba de un infarct miocardic, AVC, anevrism de aort sau altele. Sunt incluse toate codurile din Clasificarea Internaional a Bolilor (International Classification of Diseases, ICD) care pot fi n mod rezonabil presupuse a avea o cauz aterosclerotic. Majoritatea celorlalte sisteme apreciaz numai riscul de BC.

Alegerea mortalitii prin BCV, n detrimentul evenimentelor totale (fatale + non-fatale), a fost intenionat, dei nu este universal popular. Ratele evenimentelor non-fatale sunt critic dependente de modul de definire i de metodele utilizate pentru confirmarea lor. De la perioada desfurrii studiilor de cohort care au stat la baza SCORE au survenit modificri importante ale testelor diagnostice i metodelor terapeutice. Este esenial faptul c utilizarea mortalitii permite recalibrarea pentru a lua n considerare tendinele n timp ale mortalitii prin BCV. Orice sistem de estimare a riscului va supraevalua riscul n rile n care mortalitatea a sczut i va subevalua riscul n rile n care mortalitatea a crescut. Dac sunt disponibile date actualizate asupra mortalitii i a prevalenei factorilor de risc, poate fi fcut o recalibrare care s ia n considerare modificrile temporale. Calitatea datelor nu permite acest lucru pentru evenimentele non-fatale. Din aceste motive, au fost realizate diagrame ale mortalitii prin BCV, care au fost ntr-adevr recalibrate ntr-un numr de ri europene. Sunt disponibile versiuni ale HeartScore specifice rii pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania i Suedia. n orice caz, abordarea problemei riscului total este esenial.

n Ghidul din 2003,3 un risc de deces prin BCV de 5% sau mai mare la 10 ani a fost considerat n mod arbitrar risc nalt. Totui, acesta implic o ans de 95% de a nu deceda prin BCV n decurs de 10 ani, procent foarte puin impresionant n procesul de consiliere a pacienilor. Noua nomenclatur utilizat n acest Ghid din 2007 pentru orice persoan cu risc de deces prin BCV de 5% sau mai mare la 10 ani este de risc crescut. Desigur c riscul de evenimente totale, fatale i non-fatale, este mai mare, iar clinicienii doresc cuantificarea acestuia. Cea mai mare contribuie

la diagramele SCORE pentru riscul nalt a avut-o FINRISK, care aduce date asupra evenimentelor nonfatale, definite conform proiectului MONICA. 43 Calcularea ratelor evenimentelor totale din FINRISK sugereaz faptul c, la nivelul (5%) la care consilierea referitoare la managementul riscului este de obicei intensificat, riscul de evenimente totale este de aproximativ 10%, mai mare (15%) la brbaii mai tineri i ceva mai mic la femei. Multiplicatorul utilizat pentru conversia mortalitii prin BCV la evenimente totale este, de asemenea, mai mic la persoanele mai vrstnice, deoarece un prim eveniment este mai probabil s fie fatal la acestea. Aa cum am mai menionat, clinicienii solicit frecvent valori prag de la care s introduc anumite intervenii terapeutice, dar acest lucru este problematic deoarece riscul este o variabil continu i nu exist o valoare prag de la care, de exemplu, un anumit medicament s fie indicat. O problem particular este legat de persoanele tinere cu nivele nalte ale factorilor de risc un risc absolut mic poate ascunde un risc relativ foarte mare. n Ghidul din 2003,3 a fost sugerat extrapolarea riscului la cel al unei persoane de 60 de ani, pentru a accentua faptul c, n absena msurilor preventive, riscul absolut va fi nalt. Nu s-a intenionat ca o astfel de persoan tnr s fie obligatoriu tratat ca i cum ar avea vrsta de 60 ani, dar o interpretare ad literam a acestei sugestii ar putea duce la o utilizare excesiv a tratamentelor medicamentoase la persoanele tinere. Aceast parte a textului a fost reformulat, iar la diagramele de estimare a riscului absolut, a fost adugat o diagram pentru riscul relativ, pentru a ilustra faptul c, n special la persoanele tinere, modificrile stilului de via pot reduce n mod substanial riscul i pot reduce creterea riscului ce va surveni odat cu naintarea n vrst. O alt problem este legat de persoanele vrstnice. Pentru anumite categorii de vrst, marea majoritate a persoanelor, n special de sex masculin, va avea un risc estimat de deces prin BCV peste pragul de 5-10%, pe baza numai a vrstei (i sexului), chiar dac ali factori de risc pentru BCV au nivele relativ reduse. Aceasta ar putea conduce la utilizarea excesiv a medicamentelor la persoanele vrstnice. Utilizarea tratamentelor pre-

ventive la vrstnici trebuie s fie bazat pe dovezi, dac nu exist o indicaie clar pentru administrarea acestora. Ca i nainte, sunt prezentate diagrame att pentru colesterolul total, ct i pentru raportul colesterol total : HDL-colesterol. Acestea sunt foarte asemntoare. Totui, prelucrrile ulterioare ale bazei de date SCORE, nc nepublicate, au indicat faptul c HDL-colesterolul poate contribui n mod substanial la predicia riscului dac este introdus ca variabil independent. Evaluarea impactului factorilor de risc adiionali, cum sunt HDL-colesterolul, greutatea corporal, istoricul familial i noii markeri ai riscului, este dificil n contextul unei diagrame tiparite. Versiunea electronic, interactiv a SCORE, HeartScore (disponibil pe site-ul escardio.org) nu este att de limitativ. n prezent, aceasta reprezint o copie n format electronic a SCORE dar va fi utilizat pentru includerea rezultatelor noilor analize SCORE, cum sunt cele legate de HDL-colesterol, pe msura verificrii i validrii acestora. Totui, trebuie menionat faptul c, dei au fost identificai muli ali factori de risc (cum sunt valorile CRP i homocisteinei) pe lng puinii inclui n funciile disponibile de evaluare a riscului, contribuia acestora la estimarea riscului absolut de BCV la pacieni in mod individual (atunci cnd sunt adugai la factorii de risc clasici) este, n general, modest. A fost reexaminat impactul diabetului autoraportat. Chiar dac cohortele sunt heterogene, per global, impactul diabetului asupra riscului pare s fie mai mare dect n sistemele de estimare a riscului bazate pe cohorta de la Framingham, riscul relativ fiind de aproximativ 5 pentru femei i 3 pentru brbai.

Unele dintre avantajele utilizrii diagramelor de evaluare a riscului pot fi rezumate dup cum urmeaz:

Avantajele utilizrii diagramei de estimare a riscului SCORE Instrument intuitiv, uor de utilizat Ia n considerare natura multifactorial a BCV Estimeaz riscul pentru toate BCV aterosclerotice, nu numai pentru BC Permite un management flexibil dac nu poate fi atins nivelul ideal al unui factor de risc, riscul total poate fi totui redus prin reducerea altor factori de risc Permite o evaluare mai obiectiv a riscului n timp Stabilete un limbaj comun din punct de vedere al riscului pentru clinicieni Arat modul de cretere a riscului cu vrsta Noua diagram pentru riscul relativ ajut la ilustrarea modului n care o persoan tnr cu risc absolut sczut poate avea un risc relativ substanial mai mare i reductibil.

Cum se utilizeaz diagramele SCORE pentru evaluarea riscului total de BCV la persoanele asimptomatice? 1. Pentru Belgia*, Frana, Grecia*, Italia, Luxemburg, Spania*, Elveia i Portugalia, utilizai diagrama pentru risc sczut; pentru alte ri europene, utilizai diagrama pentru risc nalt *n prezent, exist hri actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania i Suedia 2. Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei respective, de valoarea colesterolului i TA, avnd n vedere faptul c riscul va fi mai mare pe msur ce persoana respectiv se apropie de urmtoarea categorie de vrst, colesterol sau TA 3. Verificai calificativele 4. Stabilii riscul absolut de BCV fatale la 10 ani Reinei faptul c un risc absolut sczut la o persoan tnr poate ascunde un risc relativ nalt; acest fapt poate fi explicat persoanei respective utiliznd diagrama riscului relativ. Pe msura naintrii n vrst, un risc relativ nalt se va transforma ntr-un risc absolut nalt. La astfel de persoane va fi necesar o consiliere mai intensiv asupra stilului de via.

Estimarea riscului utiliznd SCORE: calificative Diagramele trebuie utilizate n lumina cunotinelor i raionamentului clinicianului, n special n contextul condiiilor locale Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, riscul va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin BCV este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta este n cretere La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt este discutabil deoarece, n final, mai multe femei dect brbai decedeaz prin BCV. Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ ntrziat cu 10 ani. Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la: Subiecii sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate central Cei cu istoric familial de BCV premature Cei cu statut social deficitar Subiecii cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai mare la femeile cu diabet i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor Subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul CT. estimare a riscului total de BCV, ca i a riscului de deces prin BCV. Sunt incluse informaii noi referitoare la diabetul zaharat. Pe lng informaiile referitoare la riscul absolut, sunt adugate i informaii asupra riscului relativ, pentru a facilita consilierea persoanelor tinere al cror risc absolut sczut poate ascunde un risc substanial i modificabil legat de vrst. Este recunoscut dificultatea de stabilire a unor praguri sau valori int arbitrare a unor variabile continue, cum este riscul. Cu toate acestea, sunt definite obiective specifice n termenii nivelelor dorite ale factorilor de risc individuali. Acestea trebuie considerate instrumente ajuttoare adresate clinicienilor pentru planificarea mpreun cu pacienii a managementului strategiilor de modificare a riscului. Este subliniat importana managementului riscului total, mai degrab dect axarea pe factorii de risc luai individual.

Diagramele SCORE de estimare a riscului sunt reprezentate n Figurile 2-6; este inclus de asemenea o diagrama a riscului relativ. Diagrama riscului relativ din Figura 6 este util pentru a explica unei persoane tinere faptul c, chiar dac are un risc absolut sczut, acesta ar putea fi totui de 10-12 ori mai mare dect al unei persoane de aceeai vrst dar cu nivele reduse ale factorilor de risc.

Concluzii
Prioritile definite n acest capitol sunt pentru uz clinic i reflect faptul c persoanele cu cel mai mare risc de evenimente cardiovasculare au cel mai mult de ctigat din msurile preventive. Aceast abordare ar trebui s completeze aciunile publice care urmresc reducerea nivelului factorilor de risc in comunitate i promovarea unui stil de via sntos. Estimarea riscului total rmne o parte esenial a acestui ghid. Sistemul SCORE a fost actualizat cu o

Figura 2. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu risc nalt de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i colesterol total. Societatea European de Cardiologie (The European Society of Cardiology)

Figura 3. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu risc sczut de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i colesterol total. Societatea European de Cardiologie (The European Society of Cardiology)

Figura 4. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu risc nalt de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i raport colesterol total: HDLcolesterol. Societatea European de Cardiologie (The European Society of Cardiology)

Figura 5. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu risc sczut de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i raport colesterol total: HDLcolesterol. Societatea European de Cardiologie (The European Society of Cardiology)

Figura 6. Diagrama riscului relativ. Societatea European de Cardiologie (The European Society of Cardiology) Prioritile, estimarea riscului i definirea obiectivelor reflect ncercarea de a simplifica i a face accesibile probleme complexe. Simplitatea lor le face vulnerabile la critici. Cel mai important este ca interpretarea lor s fie fcut n lumina cunoaterii detaliate de ctre medic a pacientului, a ghidurilor i condiiilor locale. Schema de la pagina 15 reprezint un scurt rezumat al recomandrilor.

Principiile schimbrii stilului de via i managementul factorilor de risc legai de stilul de via
Premize tiinifice
Medicii i ali profesioniti din domeniul sanitar, implicai n asistena medical primar i de ambulator, sunt n poziia unic de a contribui n mod semnificativ la mbuntirea preveniei i managementului BCV. n general, medicii sunt percepui de publicul general ca sursa cea mai credibil de informaii i consiliere n domeniul sntii. Pacienii doresc de obicei s primeasc ct mai multe informaii din partea medicilor i prefer de multe ori s fie consiliai de acetia n privina schimbrilor stilului de

via, care includ fumatul, alimentaia, dieta i activitatea fizic, dect s participe la programe speciale n alt parte.

Interaciunea medic/personal medical pacient ca mijloc de schimbare a stilului de via

O relaie amical i pozitiv medic-pacient este extrem de util pentru ca pacientul s poat face fa mai bine stresului i bolii i pentru o mai bun aderen la recomandrile de schimbare a stilului de via i la medicaie. Susinerea social conferit de personalul medical i medici, precum i luarea n comun a deciziilor, pot

ajuta pacientul s i pstreze obiceiurile sntoase i s fie compliant la recomandrile medicului. Totui, tentativele anterioare negative, euate, de schimbare a stilului de via determin frecvent o eficacitate mai redus a schimbrilor ulterioare a acestuia i conduc frecvent la un nou eec. O etap esenial n schimbarea experienelor negative n unele pozitive este fixarea unor obiective realiste, iar fixarea obiectivelor combinat cu auto-monitorizarea comportamentului ales sunt principalele metode de obinere a unui rezultat pozitiv. Aceasta va crete eficacitatea meninerii schimbrii respective a stilului de via, ulterior putnd fi fixate noi obiective. Progresul n etape mici este unul din elementele eseniale ale schimbrii stilului de via pe termen lung.

Cnd evaluez riscul total de BCV? Dac pacientul solicit acest lucru Dac, n timpul unei consultaii: Pacientul este o persoan de vrst medie, fumtoare Pacientul are unul sau mai muli factori de risc, ca de exemplu valori crescute ale colesterolului Pacientul are istoric familial de BCV premature sau de factori de risc majori, cum este hiperlipidemia Pacientul are simptome sugestive de BCV Evaluarea riscului: ce am de fcut? Utilizai SCORE, exceptnd pacienii cu BCV cunoscute, diabet zaharat sau factori de risc unici foarte nali Anamnez: Antecedente personale, istoric familial de BCV premature, fumat, exerciii fizice i obiceiuri alimentare Examinarea clinic: TA, FC, auscultaia cardiac i pulmonar, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, nlimea, greutatea (indicele de mas corporal), circumferina taliei. Analize de laborator: urin pentru glicozurie i proteinurie. Colesterol i lipidele jeun, dac este posibil (LDL i HDL-colesterol, trigliceride), glicemie, creatinin ECG i test de efort dac este suspicionat prezena anginei pectorale ECG i eventual ecocardiografie la pacienii tineri sau cu hipertensiune sever Avei n vedere teste nalt sensibile, CRP, lipoproteina A, fibrinogen, homocistein; ndrumare la specialist n cazul BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature

BCV instalat

DZ 2 sau DZ1 cu microalbuminurie

Nivele mult crescute ale unui singur factor de risc

Risc SCORE 5%

Risc SCORE <5%

Recomandri referitoare la stilul de via Renunare la fumat Scdere ponderal dac IMC 25 kg/m2 i n special dac IMC 30 kg/m2 Meninerea greutii, dac circumferina taliei = 80-88 cm la femei i 94-102 cm la brbai. Scdere ponderal recomandat dac circumferina taliei 88 cm la femei i 102 cm la brbai. 30 minute de exerciiu fizic moderat n cea mai mare parte a zilelor sptmnii; exerciiile fizice i scderea ponderal pot preveni diabetul zaharat. O diet sntoas Varietate larg de alimente Ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal. ncurajarea consumului de fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i marine) Reducerea aportului de sare la subiecii hipertensivi Tratamentul medicamentos Mai probabil dac riscul SCORE depete 5% i n special dac se apropie de 10%, sau dac exist leziuni ale organelor int. La vrstnici, tratamentul medicamentos nu este n general recomandat la un risc sub 10%, exceptnd situaiile n care exist o indicaie specific. De avut n vedere medicaie antihipertensiv dac TA 140/90 mmHg De avut n vedere recomandarea statinelor dac colesterolul total 5 sau LDLcolesterolul 3 La pacienii cu BCV: Aspirin. Statine la majoritatea acestora La pacienii diabetici: de avut n vedere medicaia hipoglicemiant

Recomandri referitoare la stilul de via pentru meninerea riscului sczut Reevaluarea riscului total la intervale regulate de timp

Interveniile specializate i multimodale

Mai multe strategii de intervenie psiho-social specializat au demonstrat efecte pozitive asupra factorilor de risc, dar coninutul i abordrile specifice ale acestor strategii variaz. Chiar dac sunt axate pe un singur factor de risc comportamental, interveniile de grup asupra stilului de via conin frecvent elemente care influeneaz factori de risc multipli. Inter-

veniile care adaug componente psiho-sociale i psiho-educaionale la ngrijirile cardiologice standard pot mbunti calitatea vieii i diminu semnificativ factorii de risc.44-46

Aspecte practice: managementul factorilor de risc comportamentali

Managementul riscului total de BCV INDICATII UTILE PENTRU SCHIMBAREA STILULUI DE VIA Petrecei suficient timp cu pacientul Discutai cu pacientul pe nelesul acestuia Dezvoltai o alian empatic cu pacientul Ascultai cu atenie i recunoatei punctele forte i cele slabe din atitudinea pacientului referitoare la boal i schimbarea stilului de via Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal Acceptai punctul de vedere personal al pacientului asupra bolii i permitei-i exprimarea sentimentelor de ngrijorare i anxietate Admitei faptul c schimbarea unor vechi obiceiuri poate fi dificil i c schimbrile progresive dar susinute sunt de multe ori mai durabile Ctigai implicarea pacientului n schimbarea modului de via Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai Explorai potenialele obstacole n calea schimbrii Utilizai o combinaie de strategii, inclusiv punnd accentul pe capacitatea proprie a pacientului de schimbare Asigurai-v c pacientul v-a neles recomandrile i c are mijloacele necesare pentru a le respecta Ajutai la crearea unui plan de schimbare a stilului de via Fii realist i ncurajator: ORICE exerciiu fizic este bun i poate fi utilizat iniial i ulterior ameliorat ncurajai eforturile de schimbare ale pacientului Urmrii progresele prin vizite de urmrire; pot fi necesare eforturi repetate. Implicai i alt personal medical ori de cte ori este necesar La pacienii cu BCV manifest sau cu risc foarte nalt, la ngrijirile cardiologice standard este necesar asocierea unor componente psiho-sociale i/sau psihoeducaionale Dac obstacolele n calea schimbrii stilului de via devin evidente, utilizai o abordare n echip, multimodal, cu implicarea experilor n medicin comportamental, sntate mental, nutriie etc. i consiliere de ctre experi Dac este posibil, programele intervenionale trebuie individualizate.

Managementul riscului total de BCV De ce li se pare oamenilor dificil schimbarea stilului de via? Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul educaional sczut i veniturile mici, reprezint un obstacol n calea adoptrii modificrilor stilului de via Izolarea social: Persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la obiceiuri de via nesntoase Stresul: Stresul la locul de munc i la domiciliu face mai dificil adoptarea i meninerea obiceiurilor sntoase de via Emoiile negative: Depresia, anxietatea i ostilitatea mpiedic schimbarea modului de via Recomandrile complexe sau confuze

O mai bun contientizare a acestor factori de ctre medici faciliteaz empatia, consilierea i furnizarea unor recomandri comprehensive, simple i explicite

Fumatul
Premize tiinifice
Exist nenumrate dovezi ale efectului nociv al fumatului asupra strii de sntate.47 Acest efect este legat de numrul de igri fumate zilnic i de durata fumatului. Efectele fumatului asupra BCV interacioneaz sinergic, n prezena altor factori de risc pentru BCV, cum sunt vrsta, sexul, hipertensiunea arterial i diabetul zaharat. S-a demonstrat c fumatul pasiv crete riscul de BCV i de apariie a altor boli legate de fumat.48

Beneficiile opririi fumatului au fost raportate extensiv.49,50 Unele avantaje sunt aproape imediate; altele apar n timp. Oprirea fumatului dup un IM este potenial cea mai eficient dintre toate msurile preventive. Trebuie fcute eforturi susinute n acest sens.

Aspecte practice: prevenia i managementul fumatului

Evaluarea statusului fumtor-nefumtor trebuie fcut cu fiecare ocazie. La toi fumtorii trebuie ncurajat oprirea fumatului. Nu exist o limit de vrst pentru beneficiile opririi fumatului.

Managementul riscului total de BCV FUMATUL Toi fumtorii trebuie ncurajai n mod profesionist s renune definitiv la toate tipurile de tutun Pot fi utili cei 5 A: A ASK (cercetai): identificai fumtorii n mod sistematic, cu orice ocazie A ASSESS (evaluai): Stabilii gradul de dependen a persoanei respective i disponibilitatea de a renuna la fumat A ADVISE (consiliai): ndemnai n mod neechivoc toi fumtorii s renune la fumat A ASSIST (ajutai): Cdei de acord asupra unei strategii de renunare la fumat, care s includ consiliere, tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice A ARRANGE (stabilii) un orar al vizitelor ulterioare Renunarea la fumat este un proces complex i dificil, deoarece acest obicei induce o puternic dependen, att farmacologic, ct i psihologic. Renunarea la fumat poate fi facilitat prin acordarea unei asistene specializate. Recomandarea ferm i explicit a medicului de oprire complet a fumatului este factorul cel mai important pentru nceperea procesului de renunare la fumat. Indicaia de oprire a fumatului este foarte ferm n special n momentul diagnosticrii BCV aterotrombotice i a tratamentelor invazive, cum sunt interveniile de by-pass coronarian, angioplastia coronarian transluminal percutan sau interveniile chirurgicale vasculare. Sfatul medicul are o importan la fel de mare i pentru persoanele sntoase cu risc nalt n ncercarea de renunare la fumat. Evaluarea dorinei persoanei de a ncerca s renune la fumat, reiterarea pe scurt a riscurilor cardiovasculare i a altor riscuri asupra strii de sntate i punerea de acord asupra unui plan specific cu stabilirea vizitelor ulterioare constituie n practica clinic primele etape decisive i caracteristici eseniale ale consilierii iniiale succinte asupra opririi fumatului. Att interveniile individuale, ct i cele de grup pot fi utile pentru oprirea fumatului.51 Totui, calitatea comunicrii medic-pacient pare s fie mai important dect numrul sesiunilor de consiliere sau dect tipul interveniei (de grup versus individual). Susinerea partenerului de via i a familiei este foarte important n acest proces. Sunt foarte utile implicarea familiei n procesul de renunare la fumat i determinarea altor membri fumtori ai familiei s renune la fumat mpreun cu pacientul. Gumele de mestecat i plasturii transdermici cu nicotin au fost utilizai pe scal larg pentru a ajuta persoanele care opresc fumatul s depeasc momentele dificile din primele sptmni sau luni. Medicaia antidepresiv i-a demonstrat eficacitatea n renunarea pe termen lung la fumat. Bupropiona i nortriptilina pot fi utile n acest proces. Un alt agent farmacologic nou care poate fi util este vareniclina, un agonist al receptorilor de nicotin acetilcolin. La fumtorii pe termen lung, tratamentul cu vareniclin a fost asociat cu o rat de oprire a fumatului de 23% la 1 an, comparativ cu rate de 15% i 10,3% n grupurile tratate cu bupropion i, respectiv, placebo. Rapoartele conform crora vareniclina este mai eficient dect bupropiona sau placebo necesar confirmare.

Alimentaia
Premize tiinifice
Acizii grai regleaz homeostazia colesterolului i concentraiile lipoproteinelor n snge i influeneaz,

prin mecanisme variate, nivelele altor factori de risc cardiovascular, cum sunt TA, hemostaza i greutatea corporal. ntre ingestia de grsimi saturate, nivelul colesterolului n snge i apariia n mas a BCV exist relaii puternice, consistente i gradate. Aceste legturi sunt acceptate a fi cauzale. Din contra, acizii grai n-3 au demonstrat efecte protectoare asupra evenimentelor fatale la pacienii care au suferit un IM anterior. Ingestia de sodiu, n special sub forma de clorur de sodiu, influeneaz TA i, n consecin, riscul de hipertensiune arterial, AVC, BC i insuficien cardiac. Trialurile cu suplimente vitaminice nu au demonstrat nici un efect protector asupra BC. Pe lng micro- i macronutriente, obiceiurile alimentare, inclusiv consumul de fructe i legume, de uleiuri bogate n acizi grai mononesaturai (cum este uleiul

de msline) i de produse lactate degresate, au fost asociate cu o reducere a incidenei evenimentelor cardiovasculare.

Aspecte practice: management

Dieta este o parte integrant a managementului riscului cardiovascular al pacienilor. Toi pacienii cu BCV i persoanele cu risc nalt trebuie s primeasc consiliere specializat asupra opiunilor alimentare i dietetice care reduc riscul cardiovascular. Un regim alimentar variat i echilibrat din punct de vedere caloric, mpreun cu un program regulat de exerciii fizice, este esenial pentru meninerea sntii cardiovasculare.

Managementul riscului total de BCV ALEGERI SNTOASE N CEEA CE PRIVETE DIETA Toate persoanele trebuie consiliate asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus de BCV. Dac este posibil, persoanele cu risc nalt trebuie s primeasc consiliere specializat n ceea ce privete dieta. Recomandrile generale trebuie adaptate obiceiurilor culturale locale. Trebuie consumat o varietate larg de alimente Este necesar ajustarea ingestiei calorice pentru a preveni supraponderalitatea Trebuie ncurajat consumul de: fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele menionate mai sus i cu grsimi mononesaturate i polinesaturate de origine vegetal i marin, pentru reducerea lipidelor totale la <30% din cantitatea de energie, dintre care mai puin de 1/3 s fie grsimi saturate Reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut, prin evitarea adugrii de sare la mese i la gtit i prin alegerea unor alimente proaspete sau congelate nesrate. Multe alimente procesate i preparate, inclusiv pinea, au un coninut ridicat de sare. meaz c, la nivel mondial, peste 1 miliard de persoane sunt supraponderale i peste 300 milioane sunt obeze. Mai mult de o treime dintre copii sunt supraponderali sau obezi.

Recomandrile referitoare la diet trebuie individualizate n funcie de factorii de risc ai persoanei respective dislipidemie, hipertensiune arterial, diabet zaharat i obezitate.

Excesul ponderal i obezitatea

Premize tiinifice
Pe msur ce societile i dezvolt standarde de via mai ridicate, mortalitatea prin boli cardiovasculare cunoate o cretere iniial. Aceast cretere este urmat de o reducere a ambilor factori de risc majori colesterolemia i hipertensiunea arterial care alturi de mbuntiri ale terapiei reueste s reduc mortalitatea cardio-vascular. Fac excepie de la aceste tendine greutatea corporal i diabetul zaharat, care tind s creasc, pe msura reducerii altor factori de risc. Obezitatea devine o epidemie mondial, att la copii, ct i la aduli.52 n prezent se esti-

Greutatea corporal i riscul

Este clar n prezent faptul c esutul adipos, i n special esutul adipos intraabdominal visceral, este un organ endocrin activ metabolic, capabil s sintetizeze i s elibereze n snge o mare varietate de compui peptidici i non-peptidici, care pot avea un rol n homeostazia cardiovascular. esutul adipos excesiv este asociat cu o cretere a produciei de acizi grai liberi, cu hiperinsulinism, rezisten la insulin, hipertensiune arterial i dislipidemie.53,54 Acesta influeneaz factorii de risc cardiovasculari, deci i riscul de BCV. Efectele mecanice ale excesului ponderal favorizeaz morbiditatea i mortalitatea prin boli non-cardiovasculare. Efectele excesului ponderal asupra strii de sntate sunt rezumate n Tabelul 3.

Este interesant faptul c efectele ajustrii multivariate asupra asocierii dintre nivelul lipidelor i risc i ntre greutatea corporal i risc sunt diferite. Dup ajustarea pentru ali factori majori de risc, nivelul crescut al colesterolului sau redus al HDL-colesterolului rmn independent asociate cu riscul, n timp

ce asocierea dintre greutate i risc tinde s scad n importan. Acest fapt nu trebuie interpretat ca un indiciu c greutatea corporal nu este important; din contr, aceasta are o importan crucial, deoarece i exercit aciunea asupra riscului prin efectele sale adverse asupra multor factori de risc.

Tabelul 3. Impactul excesului ponderal asupra factorilor de risc, morbiditii i mortalitii Factori de risc Creterea TA Creterea colesterolului total i a LDLcolesterolului Reducerea HDLcolesterolului Creterea circumferinei taliei Apnee n somn Sindromul de hipoventilaie din obezitate Sedentarismul Morbiditate Diabet zaharat tip 2 Rezisten la insulin Boal coronarian Accident vascular cerebral Artroz (de genunchi) Cancer Dureri ale coloanei lombare datorit obezitii Dispnee Sindromul ovarelor polichistice Infertilitate Colelitiaz Astm bronic (exacerbri) Tromboembolism venos, embolie pulmonar Inflamaie Disfuncia sistemului nervos vegetativ Mortalitate Creterea mortalitii cardiovasculare totale

Care indicator al obezitii este cel mai bun predictor al riscului cardiovascular i factorilor de risc cardiovascular indicele de mas corporal (IMC), circumferina taliei (CiT), raportul circumferinelor talie-old (RTS)?
Studii recente au indicat faptul c distribuia pe regiuni a esutului adipos poate avea o importan mai mare pentru riscul cardiovascular dect greutatea corporal total. S-a demonstrat c n special esutul adipos central (visceral abdominal) excesiv este puternic asociat cu riscul metabolic i cardiovascular.55 Acest fapt a condus la un interes crescut pentru parametrii antropometrici ai riscului. Majoritatea datelor sunt disponibile pentru IMC, raportul circumferinelor talie-old (RTS) i, mai recent, pentru simpla circumferin a taliei (CiT). Msurarea acestor parametrii ai riscului este o metod ieftin si universal valabil. CiT, chiar dac este uor de determinat, poate fi mai predispus la erori de msurare dect IMC. Nivelul optim pentru msurarea CiT este la jumtatea distanei ntre rebordul costal i spina iliac anterosuperioar. n continuare sunt prezentate dovezile n favoarea utilitii fiecrui parametru n estimarea riscului. IMC a fost utilizat n mod extensiv pentru a defini grupe de greutate corporal [kg/nlime(m)2], utiliznd clasificri sugerate de Institutul Naional de Sntate (National Institutes of Health) i de OMS. La aduli, supraponderabilitatea este definit printr-un

IMC crescut, variind de la 25 la 29,9 kg/m2, iar obezitatea printr-un IMC 30 kg/m2. Creterea IMC se asociaz puternic cu BCV. Asocierea dintre creterea CiT / RTS i creterea riscului de apariie a BCV a fost demonstrat n studii de cohort i caz-control.56 n general, acestea au indicat faptul c msurarea CiT, pe lng IMC, furnizeaz informaii suplimentare pentru estimarea riscului de BCV. Asocierea dintre creterea CiT sau RTS i prezena altor factori de risc cardiovascular sau a sindromului metabolic a fost demonstrat n multe studii transversale.57 Nu exist informaii consistente referitoare la superioritatea unuia sau a altuia dintre aceti parametri antropometrici. Att raportul OMS asupra obezitii58, ct i raportul grupului de experi de la Institutul Naional American al Inimii, Plmnului i Sngelui (American National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) asupra obezitii59 recomand ca, n cadrul fiecrei categorii definita prin IMC, CiT s fie utilizat ca un indicator adiional al factorilor de risc metabolici. Dintre diversele definiii,58,59 limitele stabilite de OMS sunt cele mai acceptate n Europa; se recomand dou nivele de aciune. Nivelul 1 de aciune CiT 94 cm la brbai i 80 cm la femei reprezint limita de la care nu mai trebuie crescut n greutate. Nivelul 2 de aciune CiT 102 cm la brbai i 88 cm la femei reprezint limita de la care se recomand scderea ponderal. Aceste limite au fost calculate pentru indivizi de ras alb i se pare c sunt

necesare limite diferite ale parametrilor antropometrici pentru diferite rase i etnii.69 n concluzie, nu exist dovezi solide n favoarea superioritii niciuneia dintre variabile n predicia factorilor de risc. CiT are avantajul simplitii, poate fi un indicator ceva mai bun al riscului dect IMC, dar este probabil mai predispus la erori de msurare.

Metodele imagistice i distribuia esutului adipos

Pentru evaluarea distribuiei anatomice a esutului adipos au fost utilizate mai multe metode imagistice, cum sunt computer tomografia (CT), ultrasonografia (US) i imagistica prin rezonan magnetic (RMN). Aceste metode permit monitorizarea modificrilor esutului adipos intraabdominal. Totui, sunt metode costisitoare i consumatoare de timp, iar n prezent trebuie privite ca instrumente de cercetare rezervate specialitilor, mai degrab dect instrumente de evaluare cotidian a riscului. Parametrii antropometrici, cum sunt CiT i RTS, permit o estimare util a proporiei esutului adipos abdominal sau din partea superioar a corpului, dar nu permit diferenierea ntre acumularea esutului adipos profund abdominal (visceral) i esutul adipos abdominal subcutanat. CT poate fi considerat standardul de aur nu numai pentru evaluarea esutului adipos, dar i pentru evaluarea multicompartimentat a organismului; 61 subcompartimentele volumului de esut adi-

pos, esutul adipos visceral i subcutanat, pot fi msurate cu acuratee, cu erori de 1.2 i respectiv 0.5%. RMN furnizeaz rezultate similare CT, fr expunerea la radiaii ionizante, principala problem a msurtorilor efectuate pe CT multislice. Aceast metod are o bun reproductibilitate pentru volumele esutului adipos total i visceral.62 Mai multe studii au demonstrat o corelaie nalt semnificativ ntre esutul adipos intraabdominal determinat prin CT i prin US.63,64 Diametrul abdominal sagital este derivat fie dintro CT abdominal65, fie prin utilizarea unui sagitometru plasat pe abdomen, perpendicular pe axa longitudinal a trunchiului la nivelul crestei iliace (L4-5), cu subiectul poziionat n decubit dorsal, pe un suport solid, cu genunchii ndoii.66 Diametrul sagital abdominal este strns corelat cu volumul esutului adipos visceral, msurat prin CT.67 CT este o metod costisitoare i care implic expunerea la radiaii. Aceast metod nu este recomandat nc pentru evaluarea de rutin a riscului n practica clinic.

Aspecte practice: managementul obezitii i excesului ponderal

Scderea ponderal voluntar la pacienii obezi poate reduce sau preveni muli factori de risc pentru BCV asociai obezitii. Scderea TA survine nainte de atingerea greutii corporale dorite.

Managementul riscului total de BCV

GREUTATEA CORPORAL Greutatea corporal crescut este asociat cu creterea mortalitii i morbiditii totale i prin BCV, mediat n parte prin creterea tensiunii arteriale i a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului i creterea probabilitii de apariie a diabetului zaharat Scderea ponderal este recomandat la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i trebuie avut n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 i <30 kg/m2) Se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei de 94-102 cm i femeile cu o circumferin a taliei de 80-88 cm s nu creasc suplimentar n greutate. Pentru o circumferin a taliei de peste 102 cm la brbai i peste 88 cm la femei se recomand scdere ponderal. Reducerea consumului caloric total i exerciiile fizice regulate sunt eseniale pentru controlul greutii. Probabil c mbuntirea metabolismului esutului adipos central prin exerciii fizice survine chiar nainte de scderea ponderal.

Activitatea fizic i greutatea corporal

Exist suficiente dovezi provenite din studii clinice care susin rolul activitii fizice i a exerciiilor fizice de intensitate moderat n promovarea scderii ponderale.68 Cercetrile recente au indicat faptul c exerciiul fizic poate avea efecte benefice nainte de instalarea unei bune condiii fizice69,70 i poate avea un impact asupra metabolismului esutului adipos abdominal nainte de scderea ponderal.69,70 Aceast informaie poate fi util pentru a motiva persoanele cu risc nalt s nceap exerciiile fizice.

Dieta i modificri comportamentale

Au fost propuse multe diete i modificri comportamentale diferite pentru tratamentul obezitii. Controlul excesului ponderal este dependent de obinerea unui echilibru adecvat ntre aportul i consumul de energie. Diversele tipuri de diete difer prin coninutul total de calorii, compoziia n macronutrieni (proteine, glucide i lipide), valoare energetic i indexul glicemic.71 Dieta hipolipidic este considerat abordarea standard pentru scderea ponderal i are un

efect mai favorabil asupra LDL-colesterolului. Aportul total de lipide trebuie meninut ntre 25% i 35% din cantitatea total de calorii. Este preferat reducerea consumului de grsimi saturate, datorit efectelor asupra profilului lipoproteinelor. Aportul de acizi grai saturai i trans- trebuie s fie <7%.72 Dieta hipoglucidic a devenit popular i, ntr-un timp scurt, reduce mult greutatea corporal i are, de asemenea, un efect favorabil asupra trigliceridelor i HDL-colesterolului plasmatic.73 Totui, sigurana pe termen lung a acestei diete este n curs de cercetare. Alcoolul este o surs major de calorii, iar reducerea consumului de alcool poate reprezenta un factor important n controlul greutii. Modificarea atitudinii comportamentale care induce schimbarea stilului de via pe termen lung, conducnd la o scdere ponderal treptat, reprezint baza tuturor tratamentelor obezitii. Conform unei recente analize Cochrane, terapia comportamental i cognitiv-comportamental este util pentru scderea ponderal, atunci cnd este adugat dietei i programelor de exerciii fizice.74 Schimbrile comportamentale iau demonstrat utilitatea i pentru meninerea scderii ponderale.75

Activitatea fizic
Lipsa activitii fizice regulate poate contribui la debutul precoce i progresia BCV. Aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic va aduce beneficii asupra strii de sntate. Evaluarea activitii fizice este un element esenial al stratificrii riscului. Lipsa activitii fizice este o problem important de sntate public n Europa: copiii au devenit mai puin activi fizic i numai n cteva ri desfoar nivelul zilnic recomandat de activitate fizic. Mai mult de jumtate dintre adolesceni devin sedentari dup terminarea colii. Adulii se confrunt cu o reducere semnificativ a solicitrilor fizice la locul de munc i, n timpul liber, mai puini oameni sunt activi fizic. Modul sedentar de via este asociat cu o dublare a riscului de deces prematur i cu creterea riscului de BCV.76,77 Evitarea modului sedentar de via la vrsta adult poate crete sperana total de via i sperana de via fr BCV (cu 1,3-3,5 ani).78 Exerciiul fizic are o gam larg de efecte benefice asupra evoluiei aterosclerozei, ducnd la o reducere cu 20-25% a mortalitii totale.79 Totui, n Europa, numai o mic parte a pacienilor cu BCV particip la programe de exerciii fizice. Este inclus un numr i mai mic dintre pacienii cu insuficien cardiac cronic (ICC), dei acetia pot avea beneficii considerabile printr-un program adaptat de exerciii. Din populaia vrstnic, aproximativ un sfert sufer de BCV. Schimbrile fiziologice i mentale care apar odat cu naintarea n vrst pot contribui la sedentarism, dar activitatea fizic regulat poate ncetini n mod eficient schimbrile legate de vrst, mbuntind funcionarea fizic i prelungind supravieuirea fr boal.

Premize tiinifice

Tratamentul medicamentos al excesului ponderal

n general, contribuia tratamentelor medicamentoase este modest iar n trecut, unele produse au avut reacii adverse severe. Orlistat inhib lipazele intestinale, mpiedicnd hidroliza i absorbia lipidelor. Scderea ponderal este, n general, modest i pot aprea tulburri gastrointestinale. Acest produs trebuie utilizat n asociere cu o diet complet i echilibrat. Sibutramina crete senzaia de saietate dup ingestia alimentar prin efectul metaboliilor si, care inhib captarea noradrenalinei i a serotoninei. Att contraindicaiile, ct i reaciile adverse sunt apreciabile. Rimonabant este un inhibitor al receptorilor endocanabinoizi, care pare capabil s induc o scdere ponderal modest dar susinut, n asociere cu o diet caloric controlat. Poate mbunti tolerana la glucoz, influeneaz n mod benefic metabolismul lipidic i se asociaz cu o reducere modest a TA. Posibilele reacii adverse asupra depresiei sunt n curs de monitorizare. Rmne de vzut dac efectele promitoare ale acestui produs asupra greutii i altor factori de risc se vor transforma n dovezi solide de reducere a evenimentelor cardiovasculare.

Estimarea activitii fizice

Sunt disponibile diferite metode pentru evaluarea activitii fizice: metoda apei dublu marcate, calorimetria indirect, observarea direct, monitoare de activitate (pedometre, accelerometre), monitoare ale frecvenei cardiace i chestionare sau jurnale de activitate. Pentru evaluarea condiiei fizice i a capacitii de efort se utilizeaz testele progresive de efort.80 n practica clinic, evaluarea trebuie combinat cu estimarea riscului total de BCV, utiliznd riscul SCORE. La persoanele cu risc sczut, poate fi suficient o scurt intervievare asupra nivelului de activitate fizic, dar la persoanele cu risc nalt, aceasta trebuie completat cu un test de efort. Evaluarea adulilor cu BCV cunoscute trebuie combinat cu testele de efort pentru detectarea ischemiei miocardice, cu stratificarea riscului i furnizarea de recomandri asupra managementului clinic.

Managementul riscului total de BCV ACTIVITATEA FIZIC Subliniai faptul c aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic are efecte pozitive asupra sntii; eforturile mici au un efect aditiv; exist oportuniti de a efectua efort fizic chiar la locul de munc, de exemplu urcarea scrilor n loc de a folosi liftul ncercai s gsii activiti n timpul liber care s fie plcute i s aib un efect pozitiv Exerciiul fizic de intensitate moderat timp de 30 de minute n majoritatea zilelor sptmnii va reduce riscul i va crete condiia fizic Efectuarea exerciiilor fizice mpreun cu familia tinde s creasc motivaia Beneficiile suplimentare includ o stare de bine, scdere ponderal i o prere mai bun despre propria persoan Continuarea ncurajrilor i susinerea medicului pot fi utile pe termen lung

Aspecte practice: management

La tineri, promovarea unei bune condiii fizice este responsabilitatea comun a prinilor, personalului didactic, personalului medical, politicienilor i ntregii societi: fiecare copil din Europa ar trebui s aib acces n fiecare zi la programe de activitate fizic. Sunt necesare mai multe studii pentru gsirea instrumentelor de evaluare a condiiei i activitii fizice, precum i crearea de programe pentru creterea i meninerea activitii fizice. Alegerea modului de via, care include meninerea condiiei fizice, este responsabilitatea fiecrei persoane. Aceasta poate fi susinut de familie i prieteni, mediul de la locul de munc, accesul la activiti atractive i accesibile n timpul liber i de campanii de promovare a sntii. Se recomand exerciiile fizice regulate utiliznd resursele de la locul de munc. Obiectivul final este cel puin o jumtate de or de activitate fizic n majoritatea zilelor sptmnii, deoarece aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic aduce beneficii considerabile asupra strii de sntate. Intensitatea efortului poate fi definit n funcie de frecvena cardiac int sau de efortul perceput. Este preferat o frecven cardiac n timpul efortului maxim de 60-75% din media frecvenelor cardiace maxime. Poate fi utilizat scala Borg a efortului perceput, utiliznd nivelul de efort moderat. Acest nivel poate fi atins cu uurin printr-o mare varietate de activiti, cum sunt mersul rapid sau jogging-ul, ciclismul, notul, grdinritul, dansul aerobic, tenisul, golful i chiar schiatul.81 Recomandrile pentru pacienii cu BCV cunoscute trebuie s fie bazate pe o evaluare clinic extensiv, inclusiv prin test de efort. Majoritatea va beneficia de un program de recuperare cardiac: pe lng exerciii fizice supravegheate n grupuri de pacieni, acesta include recomandri asupra stilului de via, precum i msuri care urmresc reducerea riscului. Dac pacienii prefer s efectueze programul la domiciliu, sunt necesare recomandri clare, susinere i controale regulate la medic. La pacienii cu insuficien cardiac

uoar sau moderat, pot fi utile att antrenamentul dinamic de intensitate moderat, ct i antrenamentul de rezisten. n consilierea persoanelor vrstnice se recomand meninerea activitii fizice zilnice la un nivel moderat pn la submaximal. Trebuie aplicate principiile schimbrilor comportamentale, care includ susinere social, auto-eficacitate i susinere pozitiv, iar programele trebuie s nceap cu o intensitate redus i s creasc progresiv pn la nivele moderate de activitate. Elementele eseniale ale programelor de activitate fizic pentru vrstnici sunt o combinaie de rezisten, for, echilibru i mobilitate. Chiar pacienii vrstnici cu BCV pot beneficia de programele de recuperare: exerciiile fizice sunt sigure, cresc fora muscular, condiia fizic, rezistena i funcia fizic i nu exist diferene ntre sexe n ceea ce privete rezultatele. Astfel, evaluarea, consilierea i susinerea pentru meninerea activitii fizice sunt obiectivele eseniale ale medicilor i a personalului medical implicat n prevenia bolilor cardiovasculare.

Frecvena cardiac
Premize tiinifice
S-a demonstrat s frecvena cardiac crescut se asociaz cu un risc crescut de mortalitate de orice cauz, mortalitate prin BCV i de apariie a BCV n populaia general, la hipertensivi, diabetici i la persoanele cu boal coronarian preexistent.82,83 Aceast corelaie a fost observat i pe modelele animale. Levine a demonstrat o relaie semilogaritmic invers ntre frecvena cardiac i sperana de via la speciile de mamifere.84 La maimuele hrnite cu colesterol a fost demonstrat o reducere a dezvoltrii aterosclerozei dup reducerea farmacologic sau chirurgical a frecvenei cardiace.85 Majoritatea studiilor epidemiologice au demonstrat c aceast relaie este puternic, gradual i independent de ali factori care includ TA i activitatea

fizic. n timp ce aproape toate studiile au demonstrat un efect semnificativ la brbai, la femei i la vrstnici relaia dintre mortalitatea prin BCV i frecvena cardiac crescut a fost nesemnificativ n unele studii, dup ajustarea multivariat. La brbai, riscul de moarte subit se asociaz n mod particular cu o frecvena cardiac de repaus crescut.86 O frecven cardiac redus i poate exercita efectele asupra BCV prin efecte antiaritmice sau antiischemice. Alte mecanisme posibile sunt efectul direct al frecvenei cardiace crescute asupra hemostazei, determinnd progresia aterosclerozei. Niciun trial nu a evaluat efectul reducerii frecvenei cardiace asupra prognosticului persoanelor asimptomatice. Meta-analizele care au evaluat tratamentul cu beta-blocante i blocante ale canalelor de calciu la pacieni post-IM i n ICC au demonstrat efectele benefice ale acestora la aceti pacieni.87,88 Studiile au indicat faptul c beneficiile obinute sunt legate de nivelul de reducere a frecvenei cardiace; totui, nu se tie cu certitudine dac acesta este singurul mecanism al efectului benefic al beta-blocantelor.

Att beta-blocantele, ct i blocantele selective ale canalelor de calciu If sunt eficiente n tratamentul anginei.90 Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii post-IM i la pacienii cu ICC, n doze titrate cu atenie.

Tensiunea arterial
Premize tiinifice
Hipertensiunea arterial reprezint, pentru ambele sexe, un factor de risc pentru BC91, insuficiena cardiac, BCV, boala vascular periferic i insuficiena renal.91-94 Valorile TA se coreleaz invers proporional cu funcia cognitiv, iar hipertensiunea este asociat cu o inciden crescut a demenei.95 Mortalitatea prin BC i AVC crete progresiv i liniar ncepnd de la valori ale tensiunii arteriale sistolice de 115 mmHg i diastolice de 75 mmHg.96 n plus, date longitudinale obinute din Studiul Framingham indic faptul c valorile TA aflate n intervalele 130-139/85-89 mmHg se asociaz cu o cretere de mai mult de 2 ori a riscului relativ de BCV, comparativ cu valorile TA sub 120/80 mHg.97 A fost pstrat clasificarea hipertensiunii arteriale utilizat n Ghidul ESH/ESC din 2003 i 2007 (Tabelul 4). Hipertensiunea arterial sistolic izolat trebuie gradat n acelai fel ca valorile TA sistolice indicate pentru hipertensiunea sistolo-diastolic. Totui, asocierea cu o TA diastolic redus (adic 6070 mmHg), indicnd o presiune a pulsului mare, trebuie considerat ca un factor de risc nalt.

Aspecte practice: management

n populaia general, se poate recomanda evitarea creterii frecvenei cardiace prin msuri care privesc modul de via. Acestea includ exerciiile fizice regulate, evitarea stresului psihic i a utilizrii excesive a stimulantelor, cum este cofeina. Scderea farmacologic a frecvenei cardiace nu se poate recomanda la populaia asimptomatic.

Tabelul 4. Definirea i clasificarea gradelor hipertensiunii arteriale Categorie Optim Normal Normal nalt Hipertensiune gradul 1 Hipertensiune gradul 2 Hipertensiune gradul 3 Hipertensiune sistolic izolat Sistolic <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i Diastolic <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

Hipertensiunea sistolic izolat trebuie gradat (1,2,3) n funcie de valorile tensiunii arteriale sistolice n limitele indicate, cu condiia ca valorile TA diastolice s fie <90 mmHg. Gradele 1, 2 i 3 corespund clasificrii n hipertensiune uoar, moderat i respectiv sever. Aceti termeni au fost omii aici pentru a evita confuzia cu cuantificarea riscului cardiovascular total.

Stratificarea riscului i afectarea organelor int

Decizia de ncepere a tratamentului farmacologic nu depinde numai de valoarea TA, ci i de riscul cardiovascular total, a crui evaluare impune o anamnez atent, examinare clinic i analize de laborator, pentru identificarea (i) prezenei BCV clinic instalate;

(ii) coexistenei altor factori de risc cardiovascular; i (iii) prezenei BCV subclinice sau a afectrii organelor int un stadiu intermediar n variabila continu a riscului cardiovascular. Prezena bolii cardiovasculare sau a afectrii renale clinic instalate crete semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare ulterioare, pentru orice nivel al TA (Tabelul 5).

Tabelul 5. Factori care influeneaz prognosticul n hipertensiunea arterial Factori de risc Afectarea organelor int Diabet zaharat BCV sau afectare renal instalat Boal cerebrovascular: AVC ischemic; hemoragie cerebral; atacuri ischemice tranzitorii

Nivelul TA sistolice i diastolice Nivelele de presiune a pulsului (la

vrstnici)

Hipertrofie ventricular stng

(HVS) evideniat ECG (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm x ms) sau:

Glicemie
plasmatic a jeun 7,0 mmol/l (126 mg/dl) sau:

Vrsta (B >55 ani; F>65 ani) Fumatul Dislipidemia

- CT >5,0 mmol/l (190 mg/dl) sau: - LDL-C >3,0 mmol/l (115 mg/dl) sau: - HDL-C: B <1,0 mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: - TG >1,7 mmol/l (150 mg/dl)

HVS evideniat

ecocardiografica (IMVS B 125 g/m2, F 110 g/m2) (IMT 0,9 mm) sau plac aterosclerotic

Glicemie
plasmatic dup ncrcare cu glucoz >11 mmol/l (198 mg/dl)

Boal cardiac: infarct

miocardic; angin pectoral; revascularizare coronarian; insuficien cardiac

ngroarea peretelui carotidian

Boal renal:
nefropatie diabetic; afectare renal (creatinin seric B >133, F >124 mol/l), proteinurie (>300 mg/24 ore)

Velocitatea undei pulsului

carotid femural >12 m/s

Index glezn/bra al TA <0,9 Cretere uoar a creatininei

plasmatice: B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl) F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl)

Nivelul glicemiei jeun 5,6-6,9

mmol/l (100-125 mg/dl)

Alterarea toleranei la glucoz Obezitate abdominal

[circumferina taliei >102 cm (B), >88 cm (F)]

Boal arterial
periferic

Reducerea ratei estimate de

Retinopatie avansat:
hemoragii sau exsudate, edem papilar

Istoricul familial de boal CV

prematur (B la vrste <55 ani; F la vrste <65 ani)

filtrare glomerularb (<60 ml min/1,73 m2) sau a clearanceului de creatininc(<60 ml/min) ore sau raport albumin/creatinin: 22 (B); sau 31 (F) mg/g creatinin

Microalbuminurie 30-300 mg/24

Asocierea a trei din cinci factori care includ: obezitatea abdominal, glicemia jeun, TA 140/85 mmHg, HDL-colesterol sczut (B < 40 mg/dl sau 1,03 mmol/l, F < 50 mg/dl sau 1,29 mmol/l) i trigliceride crescute (150 mg/dl sau 1,7 mmol/l) indic prezena sindromului metabolic. B = brbai; F = femei; BCV = boal cardiovascular; IMT = grosime intim-medie (intima-media thickness). aRisc maxim pentru HVS (hipertrofia ventricular stng) concentric: creterea IMVS (indexul de mas a ventriculului stng), cu un raport grosime perete /raz 0,42 bFormula MDRD cFormula Cockroft-Gault

Coexistena altor factori de risc cardiovascular (fumat, colesterol plasmatic cre scut, istoric familial de BCV prematur) crete mult riscul asociat unei creteri uoare a TA (vezi diagramele de risc SCORE).42

Aspecte practice: managementul hipertensiunii

Cine trebuie tratat?
Termenul de tratament trebuie interpretat n sensul tuturor msurilor de management. Acestea includ consiliere detaliat asupra stilului de via pentru toate persoanele cu TA crescut, cu utilizarea judicioas a medicaiei la unele dintre acestea. Decizia

de ncepere a tratamentului medicamentos antihipertensiv depinde de prezena sau absena BCV instalate, a diabetului, afectrii renale, afectrii organelor int i, de importan critic pentru toate celelalte persoane, de estimarea SCORE a riscului total de BCV (Tabelul 6). Persoanele la care determinri repetate ale TA indic hipertensiune arterial de grad 2 sau 3 (adic valori ale TA sistolice 160 mmHg sau ale TA diastolice 100 mmHg) sunt, n general, considerate candidate pentru tratamentul antihipertensiv, deoarece un numr mare de trialuri controlate placebo au demonstrat clar faptul c, la pacienii cu aceste valori tensionale, scderea TA reduce morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.98-101 Totui, beneficiul poate fi modest la persoanele cu risc total sczut de

BCV. Lipsesc n particular date provenite din trialuri controlate care s furnizeze recomandri n ceea ce privete tratamentul medicamentos la, de exemplu, femeile mai tinere fr ali factori de risc. Beneficiile probabile ale tratamentului medicamentos trebuie puse n balan cu reaciile adverse, costurile, utilizarea resurselor medicale i transformarea persoanelor sntoase n pacieni. La toi hipertensivii de grad 1-3 trebuie efectuat evaluarea tuturor factorilor de risc i, dup diagnosticul hipertensiunii arteriale, trebuie furnizate recomandri adecvate referitoare la stilul de via, n timp ce promptitudinea iniierii terapiei farmacologice depinde de nivelul riscului cardiovascular total. Tratamentul medicamentos trebuie iniiat prompt n hipertensiunea arterial de grad 3, ca i la hipertensivii de grad 1 sau 2 cu risc cardiovascular total nalt sau foarte nalt (adic la pacienii hipertensivi cu BCV instalat sau cu afectare renal, afectare de organe int, diabet zaharat sau risc SCORE 5%). La hipertensivii de grad 1 sau 2 cu risc cardiovascular total moderat, tratamentul medicamentos poate fi temporizat o perioad, pentru a permite evaluarea efectelor asupra riscului total ale consilierii referitoare la stilul de via. Totui, chiar i la aceti pacieni, imposibilitatea controlului TA dup o perioad rezonabil de msuri non-farmacologice trebuie s con-

duc la instituirea tratamentului medicamentos, asociat msurilor care privesc stilul de via. Cnd TA iniial este n intervalul valorilor normal nalte (130-139/85-89 mmHg), decizia de tratament farmacologic depinde puternic de riscul cardiovascular total. n cazul diabetului sau a antecedentelor de boli cerebrovasculare sau coronariene, dovezile102-110 justific recomandarea de iniiere a tratamentului medicamentos antihipertensiv (n asociere cu modificri intense ale stilului de via), chiar la pacienii cu TA n limita valorilor normal nalte, cu BCV sau diabet asociat.

Cum trebuie tratat?

Interveniile asupra stilului de via includ: scdere ponderal la persoanele supraponderale sau obeze; reducerea aportului de clorur de sodiu la <3,8 g/zi (aport de sodiu <1,5 g/zi, sau 65 mmol/zi);111 reducerea consumului de alcool la maxim 10-30 g etanol pe zi la brbai (1-3 msuri standard de buturi tari, 1-3 pahare de vin sau 1-3 sticle de bere) i la maxim 10-20 g etanol pe zi la femei (1-2 astfel de buturi/zi); i activiti fizice regulate la persoanele sedentare. n general, hipertensivii trebuie sftuii s consume mai multe fructe i legume (4-5 porii pe zi, adic 300 g)112 i s reduc consumul de grsimi saturate i colesterol.

Tabelul 6. Managementul riscului total de BCV tensiunea arterial

n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet sau afectare renal au un risc foarte crescut i este de dorit, dac este posibil, ca TA s fie meninut <130/80 mmHg. Pentru toate celelalte persoane, verificai riscul SCORE. Persoanele cu afectare a organelor int sunt tratate ca persoane cu risc crescut

Riscul SCORE de BCV Sczut <1% Moderat 1-4% Crescut 5-9% Foarte crescut 10%

TA normal <130/85 Recomandri asupra modului de via Recomandri asupra modului de via Recomandri asupra modului de via Recomandri asupra modului de via

Normal nalt 130-139/ 85-89 Recomandri asupra modului de via Recomandri asupra modului de via + avei n vedere tratament medicamentos + avei n vedere tratament medicamentos

Grad 1 140-159/ 90-99 Recomandri asupra modului de via + avei n vedere tratament medicamentos Tratament medicamentos Tratament medicamentos

Grad 2 160-179/ 100-109 Tratament medicamentos, dac este persistent Tratament medicamentos, dac este persistent Tratament medicamentos Tratament medicamentos

Grad 3 180/110 Tratament medicamentos Tratament medicamentos Tratament medicamentos Tratament medicamentos

Medicaia antihipertensiv

Numrul mare de trialuri randomizate cu tratamente antihipertensive, att cele care compar trata-

mentul activ cu placebo, ct i cele care compar regimuri de tratament bazate pe compui diferii, confirm c: (i) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv se datoreaz scderii TA per se i sunt, n general, independente de medicamentele utilizate; i (ii) diureticele tiazidice (clortalidona i indapamida), beta-blocantele, antagonitii canalelor de calciu, inhibitorii ECA i antagonitii receptorilor de angiotensin pot scdea n mod adecvat TA i reduc semnificativ morbiditatea i mortalitatea cardiovascular. Aadar, toate aceste medicamente sunt adecvate pentru tratamentul antihipertensiv iniial i de ntreinere, n monoterapie sau n combinaii. Dou mari trialuri recente113-115 i o metaanaliz116 au concluzionat c beta-blocantele pot avea o capacitate mai redus de protecie mpotriva AVC, dei sunt la fel de eficace n reducerea evenimentelor coronariene i a mortalitii. n plus, betablocantele i-au demonstrat efectul benefic la pacienii cu angin pectoral, insuficien cardiac i IM recent.87,117,118 Aadar, beta-blocantele trebuie considerate n continuare o opiune valabil n strategiile de tratament antihipertensiv iniial i de ntreinere. Totui, acestea pot induce cretere ponderal,119 au efecte adverse asupra metabolismului lipidic,115 i cresc (comparativ cu alte medicamente) incidena diabetului nou diagnosticat.120 Chiar dac aceste efecte sunt modeste, pot impune precauii la pacienii hipertensivi cu factori de risc metabolici multipli, inclusiv cu sindrom metabolic i componentele majore ale acestuia.121,122 Acest fapt este aplicabil i pentru diureticele tiazidice, care au efecte dislipidemice i diabetogene, n special atunci cnd sunt utilizate n doze mari.120 Diureticele tiazidice au fost frecvent administrate n asociere cu betablocantele n trialurile care au indicat un exces relativ al cazurilor de diabet nou diagnosticat, fcnd dificil diferenierea ntre contribuiile celor doi ageni. Aceste efecte metabolice pot fi mai reduse pentru beta-blocantele cu efect vasodilatator.123,124 Trialurile care evalueaz end-point-uri intermediare sugereaz existena altor diferene ntre diveri ageni sau compui antihipertensivi: s-a raportat c inhibitorii ECA i antagonitii receptorilor de angiotensin au o eficacitate particular n reducerea hipertrofiei ventriculare stngi,125 inclusiv a componentei fibrotice,126,127 a microalbuminuriei i proteinuriei,106,128-130 n meninerea funciei renale i ntrzierea instalrii insuficienei renale terminale.130-133 Antagonitii canalelor de calciu, pe lng eficacitatea asupra hipertrofiei ventriculare stngi, par s aib un beneficiu particular n ncetinirea progresiei hipertrofiei carotidiene i a aterosclerozei.134-136 Evidenele n favoarea beneficiilor altor clase de antihipertensive sunt mult mai limitate. Pentru controlul TA este frecvent necesar un tratament combinat.137 Sunt preferai agenii cu durat lung de aciune i cu capacitate documentat de scdere eficient a TA timp de 24 de ore, n administrare unic. Simplificarea tratamentului crete com-

pliana la tratament,138 iar controlul eficient al TA timp de 24 ore n plus fa de controlul TA n momentul examinrii la cabinet, are importan prognostic.139 Medicamentele cu durat lung de aciune reduc, de asemenea, variabilitatea TA, conferind protecie mpotriva progresiei afectrii organelor int i a riscului de evenimente cardiovasculare.140-142

Tensiunea arterial int

Obiectivul principal al tratamentului pacientului hipertensiv este obinerea reducerii maxime a riscului total de morbiditate i mortalitate cardiovascular pe termen lung. Aceasta impune tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili identificai, care includ fumatul, dislipidemia sau diabetul zaharat, precum i managementul corespunztor al afeciunilor clinice asociate i tratamentul hipertensiunii arteriale per se. Dac este posibil, TA trebuie redus la valori de sub 140/90 mmHg la toi pacienii hipertensivi care au indicaie de tratament medicamentos i chiar mai mici, dac reaciile adverse permit acest lucru. La pacienii diabetici, tratamentul antihipertensiv trebuie s fie mai intensiv, fiind propus o int terapeutic de <130/80 mmHg. Dac este posibil, aceeai valoare int este recomandat la subiecii cu boli cardiovasculare instalate.

Durata tratamentului
n general, tratamentul antihipertensiv trebuie continuat indefinit. n practica clinic general, hipertensiunea arterial nu este bine tratat i numai o minoritate dintre pacieni ating o TA <140/90 mmHg.14 Creterea complianei la tratamentul antihipertensiv i obinerea pe scal larg a controlului TA n populaie reprezint provocri majore pentru practica clinic n viitor.

Lipidele plasmatice
Premize tiinifice
Relaia ntre nivelul crescut al colesterolului plasmatic i boala vascular aterosclerotic ndeplinete toate criteriile de cauzalitate. Dovezile n favoarea faptului c scderea colesterolului plasmatic reduce riscul sunt inechivoce. Cu ct riscul este mai mare, cu att i beneficiile sunt mai mari. O reducere cu 10% a colesterolului plasmatic total este urmat de o reducere cu 25% a incidenei bolii coronariene dup 5 ani, iar o reducere a LDL-colesterolului de 1 mmol/l (~40 mg/dl) se nsoete de reducerea cu 20% a evenimentelor coronariene.144 Chiar dac relaia ntre nivelul sczut al HDL-colesterolului i risc este puternic, datele obinute din trialuri nu permit definirea unei valori int a HDL-colesterolului. Valorile crescute ale trigliceridelor plasmatice semnaleaz necesitatea cutrii celorlali factori care se pot asocia cu aa-numitul sindrom metabolic.

Aspecte practice: management

Ca i n cazul hipertensiunii arteriale, primul principiu al managementului este evaluarea i controlul tuturor componentelor riscului total de BCV, prin consiliere corespunztoare referitoare la fumat, exerciii fizice, diet i controlul TA. n general, colesterolul total plasmatic trebuie s fie sub 5 mmol/l (190 mg/dl), iar LDL-colesterolul sub 3 mmol/l (115 mg/dl). La persoanele cu risc foarte crescut, n special la cei cu BCV aterosclerotic clinic instalat i la pacienii diabetici, valorile int ale tratamentului trebuie s fie mai mici: colesterol total <4,5 mmol/l (~175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~155 mg/dl) dac este posibil i LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~80 mg/dl) dac este posibil. Dac atingerea acestor valori int nu este posibil, riscul total poate fi totui redus prin eforturi mai susinute de control al celorlali factori de risc.

Statinele trebuie administrate tuturor persoanelor cu boli cardiovasculare?

Reducerea riscului relativ pare s fie constant pentru toate nivelele lipidelor, dar reducerea riscului absolut este mic la persoanele cu nivele sczute ale lipidelor, existnd puine dovezi ale unei reduceri a mortalitii totale. Utilizarea universal a statinelor poate fi nerealist pentru unele economii. Pentru HDL-colesterol i trigliceride nu sunt definite obiective specifice ale tratamentului, dar valorile ale HDL-colesterolului <1,0 mmol/l (~40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (~45 mg/dl) la femei i valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (~150 mg/dl) servesc ca markeri pentru un risc cardiovascular crescut. Valorile HDL-colesterolului i trigliceridelor trebuie utilizate, de asemenea, i pentru ghidarea alegerii tratamentului medicamentos. Persoanele asimptomatice cu risc multifactorial crescut de dezvoltare a BCV, ale cror valori fr tratament ale colesterolului total i LDL-colesterolului sunt deja aproape de 5 i respectiv 3 mmol/l, par s beneficieze de reducerea suplimentar a colesterolului total la <4,5 mmol/l (175 mg/dl) sau, dac este posibil, chiar la valori mai mici, i de reducerea suplimentar a LDL-colesterolului la <2,5 mmol/l (100 mg/dl) i, dac este posibil, chiar la valori mai mici, prin utilizarea medicamentelor hipolipemiante. Tabelul 7 rezum managementul lipidelor plasmatice n practica clinic. Primul pas const n evaluarea riscului total cardiovascular i n identificarea acelor componente ale riscului care trebuie modificate. Dac riscul de deces de cauz cardiovascular la 10 ani este

<5% i nu va depi 5% dac combinaia individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani, trebuie oferit consiliere specializat asupra dietei, activitii fizice regulate i opririi fumatului, pentru meninerea riscului cardiovascular redus. Evaluarea riscului trebuie repetat la intervale de 5 ani. Trebuie notat faptul c evaluarea riscului total nu se refer la pacienii cu hipercolesterolemie familial, deoarece valorile colesterolul total >8 mmol/l (320 mg/dl) i LDL-colesterolului >6 mmol/l (240 mg/dl) plaseaz prin definiie pacientul n grupul cu risc total crescut de BCV, mai ales c nivelul nalt al colesterolului a fost prezent din copilrie. Acest risc crescut justific terapia hipolipemiant chiar la persoanele tinere, asimptomatice. Dac riscul de deces de cauz cardiovascular la 10 ani este 5% sau va fi 5% dac combinaia individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani, trebuie efectuat o analiz complet a lipoproteinelor plasmatice (colesterol total, LDLcolesterol, HDL-colesterol i trigliceride) i este necesar o consiliere intensiv asupra stilului de via, n special n ceea ce privete dieta i activitatea fizic. Dac valorile colesterolului total i HDL-colesterolului scad sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv, 3 mmol/l (~115 mg/dl), iar estimarea riscului total de BCV devine <5%, aceste persoane trebuie urmrite anual, pentru a fi siguri c riscul total cardiovascular rmne redus fr tratament medicamentos. Din contr, dac riscul total de BCV rmne 5%, trebuie avut n vedere iniierea terapiei hipolipemiante, pentru a scdea i mai mult valorile colesterolului total i a LDL-colesterolului. Obiectivele terapeutice la aceste persoane cu risc persistent crescut sunt scderea colesterolului total la <4,5 mmol/l (~175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~155 mg/dl) dac este posibil i a LDL-colesterolului la <2,5 mmol/l (~100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~80 mg/dl) dac este posibil. Dup cum a fost menionat anterior, aceste valori mai reduse nu sunt obiective terapeutice la pacienii cu valori mari fr tratament. Trebuie subliniat faptul c beneficiile terapiei hipolipemiante depind de nivelele iniiale ale riscului: cu ct riscul este mai mare, cu att i beneficiile sunt mai mari. Deoarece riscul de BCV la pacienii diabetici poate fi la fel de mare ca al pacienilor nediabetici cu BCV anterioare, n special dac asociaz i ali factori de risc sau microalbuminurie, este necesar o prevenie mai precoce i mai intensiv, cu utilizarea de ageni hipolipemiani, chiar la pacienii cu diabet zaharat tip 2 cu risc moderat.145,146

Tabelul 7. Managementul riscului total de BCV lipidele

n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.

BCV instalat

Diabet, dup cum este specificat mai sus

Nivele mult crescute ale lipidelor

Risc SCORE 5%

Risc SCORE <5%

n primul rnd, consiliere asupra dietei i

exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc Urmrii s reducei colesterolul total la <4,5 mmol/l (~175 mg/dl) sau <4 mmol/l (~155 mg/dl) dac este posibil i LDL-colesterolul la <2,5 mmol/l (~100 mg/dl) sau <2 mmol/l (~80 mg/dl) dac este posibil Aceasta va impune, la multe persoane, tratament cu statine. Unii specialiti recomand statine n toate BCV i la majoritatea pacienilor diabetici, indiferent de valorile iniiale

Consiliere asupra modului de via timp de 3 luni, apoi reevaluarea SCORE i a lipidelor a jeun

Risc SCORE n continuare 5%

Colesterol total <5 mmol/l i LDLcolesterol <3 mmol/l i risc SCORE

Consiliere asupra modului de via pentru reducerea colesterolului total la <5 mmol/l (<190 mg/dl) i a LDLcolesterolului <3 mmol/l (115 mg/dl). Controale regulate

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-colesterol i trigliceride, dar valori ale HDL-colesterolului <1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei i valori jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut

n ciuda primelor studii observaionale, care indicau faptul c nivelul colesterolului plasmatic nu se asociaz cu ratele globale de AVC i c reducerea colesterolului nu scade riscul de AVC, multe dintre trialurile mari cu statine au raportat reduceri semnificative ale ratelor AVC la pacienii cu boal coronarian sau risc crescut pentru aceasta,147-149 datorit unei reduceri a ratei AVC ischemic.150 Aadar, pacienii cu boli cerebrovasculare, ca i pacienii cu boal arterial periferic, merit acordarea aceleiai atenii tratamentului lipidelor plasmatice ca i pacienii cu boal coronarian. La toi pacienii cu sindrom coronarian acut, tratamentul cu statine trebuie iniiat din timpul spitalizrii.151-153 Acest tratament medicamentos precoce trebuie oricum asociat cu modificri eficiente ale stilului de via dup externarea din spital, n particular cu intervenii asupra dietei. Beneficiile statinelor par s fie aplicabile ambelor sexe i majoritii vrstelor,145 dei nu au fost demonstrate beneficii pentru femeile tinere, asimptomatice. Arsenalul actual al medicamentelor hipolipemiante include inhibitori ai hidroxi-3-metil-glutarilCoA-reductazei (statine), fibrai, chelatori de acizi biliari (rini schimbtoare de anioni), niacin (acid

nicotinic) i inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (de exemplu ezetimib). S-a demonstrat c statinele reduc nu numai hiperlipidemia, dar i evenimentele i mortalitatea de cauz cardiovascular, ca i necesitatea efecturii interveniilor de by-pass coronarian i a diverselor forme de angioplastie coronarian. Statinele n doze maxime par, de asemenea, s opreasc progresia sau s induc regresia aterosclerozei coronariene.105,154 Din acest motiv, trebuie utilizate ca ageni de prim intenie. Statinele sunt uor de administrat i toate i-au demonstrat sigurana n trialuri mari.144 Disfuncia hepatic este ocazional i reversibil. Rabdomioliza este rar; durerile musculare severe impun oprirea imediat a tratamentului. Deoarece statinele sunt prescrise ca tratament pe termen lung i muli pacieni vor primi n timpul tratamentului cu statine i alte tratamente farmacologice pentru afeciuni concomitente, trebuie acordat o atenie deosebit posibilelor interaciuni medicamentoase (ciclosporin, macrolide, antifungice azolice, antagoniti de calciu, inhibitori proteazici, sildenafil, warfarin, digoxin, acid nicotinic, fibrai, etc.).155 Inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului pot fi utilizai n asociere cu statinele la pacienii care nu ating valorile int prin monoterapia cu statine. Chela-

torii de acizi biliari reduc de asemenea colesterolul total i LDL-colesterolul dar tind s creasc trigliceridele. Fibraii i acidul nicotinic se utilizeaz n principal pentru scderea trigliceridelor i creterea HDLcolesterolului, n timp ce uleiurile de pete (acizii grai omega-3) sunt utilizai pentru scderea trigliceridelor. La unii pacieni, pentru atingerea valorilor int, este necesar tratamentul combinat cu diferii ageni hipolipemiani. Asocierea statinelor cu fibraii a fost asociat cu un risc moderat crescut de miopatie i, ocazional, cu rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii trebuie selecionai cu atenie i informai asupra simptomelor de alarm. Totui, aceste reacii adverse sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea unui tratament combinat la pacienii care au ntr-adevr nevoie. La unii pacieni, valorile int nu pot fi atinse nici sub tratament hipolipemiant maximal, dar acetia vor avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului. O atenie mai mare acordat celorlali factori de risc reprezint o metod adiional de reducere a riscului total.

Aspecte practice: management

S-a demonstrat c, la persoanele cu toleran alterat la glucoz, progresia spre diabet poate fi prevenit sau temporizat prin intervenii asupra modului de via. Chiar i interveniile temporare par s aib un impact cu durat de ani dup perioada respectiv. Att pentru pacienii cu diabet zaharat tip 1, ct i la cei cu diabet tip 2, trialurile randomizate au demonstrat concordant c un bun control metabolic mpiedic apariia complicaiilor microvasculare. n ceea ce privete complicaiile macrovasculare, lucrurile sunt mai puin clare. n diabetul de tip 1, a fost demonstrat efectul pe termen lung al optimizrii controlului metabolic asupra riscului de apariie a BCV, dar acesta ar putea fi mediat prin efectul asupra complicaiilor microvasculare. n diabetul de tip 2, dovezile obinute din studiile epidemiologice, combinate cu cele provenite din trialurile clinice indic un puternic efect al controlului glicemic asupra riscului de BCV. n consecin, este justificat dorina obinerii unui bun control glicemic n ambele tipuri de diabet. n diabetul tip 1, controlul glicemic necesit tratament adecvat cu insulin, concomitent cu o consiliere nutriional specializat. n diabetul tip 2, consilierea nutriional specializat, scderea ponderal la persoanele supraponderale i creterea nivelul de activitate fizic trebuie s reprezinte primele msuri terapeutice, urmate de tratamentul farmacologic (hipoglicemiante orale i insulin la nevoie), n scopul obinerii unui bun control glicemic. Obiectivele recomandate ale tratamentului n diabetul de tip 2 sunt indicate n Tabelul 8. n ceea ce privete HbA1c i valorile int ale glicemiei, la pacienii care primesc tratament cu insulin sau cu ageni care stimuleaz secreia de insulin (sulfonilureice, nateglinida i repaglinida), trebuie acordat o atenie special evitrii episoadelor hipoglicemice, conform datelor orientative furnizate de automonitorizarea glicemiei.

Diabetul zaharat
Premize tiinifice
n ghidul recent asupra diabetului, prediabetului i bolilor cardiovasculare, elaborat de Grupul Comun de Lucru al ECS i Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului (Association for the Study of Diabetes), au fost revizuite cu atenie numeroase publicaii referitoare la diabet, la stadiile precursoare ale acestuia i la BCV. Pe lng textul complet al acestui ghid, cititorilor li se recomand documentul respectiv.5

Tabelul 8. Obiectivele terapeutice la pacienii cu diabet zaharat tip 2 Unitatea HbA1c (%) jeun / preprandial mmol/l (mg/dl) Postprandial mmol/l (mg/dl) Tensiune arterial Colesterol total LDLcolesterol mmHg mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) Valoarea int 6,5 dac este posibil <6,0 (110) dac este posibil <7,5 (135) dac este posibil 130/80 <4,5 (175) <4,0 (155) dac este posibil <2,5 (100) <2,0 (80) dac este posibil

HbA1c (corectate DCCT) Glicemie plasmatic

Valorile int ale tensiunii arteriale i lipidelor sunt, n general, mai ambiioase la pacienii diabetici dect la cei nediabetici.

Sindromul metabolic
Premize tiinifice
Sindromul metabolic descrie asocierea de factori de risc cardiovascular la persoanele cu obezitate sau cu rezisten la insulin. Identific persoanele cu risc crescut de dezvoltare a BCV, n concordan cu asocierea factorilor de risc, dar nu indic un risc de BCV mai mare dect efectul factorilor de risc implicai.

Aspecte practice: management

Sindromul metabolic
Termenul de sindrom metabolic se refer la asocierea mai multor factori care tind s se asocieze cu obezitatea de tip central hipertensiunea arterial, scderea HDL-colesterolului, creterea trigliceridelor i creterea glicemiei crescnd riscul de diabet i BCV. Aceasta implic faptul c, n cazul identificrii uneia dintre componente, este indicat o cutare sistematic a celorlalte, mpreun cu un management activ al tuturor acestor factori de risc. Activitatea fizic i controlul greutii pot reduce radical riscul de apariie a diabetului la persoanele cu sindrom metabolic.

Aspecte practice: management

Diagnosticul sindromului metabolic are o importan deosebit la subiecii nediabetici, fiind un indicator al riscului crescut de apariie a diabetului zaharat de tip 2 i a BCV. Interesul referitor la sindromul metabolic nu trebuie, totui, s nlocuiasc utilizarea altor instrumente similare de evaluare a riscului, care au un rol principal n identificarea persoanelor cu risc crescut de BCV. Dintre diferitele definiii ale sindromului metabolic formulate de grupuri naionale i internaionale de experi, definiia original a NCEPATP III i cea revizuit, recomandat de Asociaia American a Inimii (American Heart Association, AHA) i NHLBI156,157 (vezi Tabelul 9), precum i definiia formulat de Grupul de Consens al Federaiei Internaionale de Diabet (International Diabetes Federation, IDF)158 (vezi Tabelul 10) au fost elaborate pentru uz clinic, dar este important de realizat faptul c prevalenele obinute din aceste definiii sunt departe de a fi similare, iar persoanele etichetate ca avnd sindrom metabolic vor fi, n mare msur, diferite. Prevalena sindromului metabolic este n mod clar mai mare cu formula revizuit AHA/NHLBI a definiiei NCEP-ATP III dect atunci cnd se utilizeaz definiia original NCEP-ATP III sau cea a IDF. Acest fapt este datorat n principal valorilor mai mici care definesc tolerana alterat la glucoz n cele dou definiii mai noi iar, n cazul definiiei IDF, contribuie i accentul pus pe obezitatea central definit prin valori stricte. Definiia original NCEPATP III este mai robust n ceea ce privete predicia riscului de BCV, cu o valoare predictiv pozitiv mai mare dect a definiiei NCEP-ATP III revizuite i a definiiei IDF. Modul de via are o influen puternic asupra tuturor componentelor sindromului metabolic i, din acest motiv, accentul principal n managementul sindromului metabolic trebuie pus pe modificarea stilului de via, supravegheat de specialist, n particular pe eforturile de a reduce greutatea corporal i de a crete nivelul de activitate fizic. Hipertensiunea arterial, dislipidemia i hiperglicemia (n limitele de definiie a diabetului) pot totui necesita un tratament medicamentos suplimentar, conform recomandrilor din acest ghid.

Tabelul 9. Definiia original i cea revizuit de NCEP-ATP III a sindromului metabolic Cel puin trei din urmtoarele cinci criterii: Obezitate central: circumferina taliei >102 cm la brbai i >88 cm la femei Valori crescute ale trigliceridelor: 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Valori sczute ale HDL-colesterolului: <1,03 mmol/l (<40 mg/dl) la brbai i <1,29 mmol/l (<50 mg/dl) la femei

Valori crescute ale tensiunii arteriale: TA sistolic 130 mmHg i/sau TA diastolic 85 mmHg, sau n curs de tratament pentru hipertensiune arterial anterior diagnosticat Alterarea glicemiei a jeun: glicemie plasmatic a jeun 6,1 mmol/l (110 mg/dl) [5,6 mmol/l (100 mg/dl)]a sau diabet zaharat tip 2 anterior diagnosticat Tabelul 10. Definiia IDF a sindromului metabolic Obezitate central definit prin valori ale circumferinei taliei specifice etniei: 94 cm pentru brbai europeni i 80 cm pentru femeile europene i oricare dou din urmtoarele patru componente: Valori crescute ale trigliceridelor: 1,7 mmol/l (150 mg/dl) sau tratament specific pentru aceast anomalie lipidic Valori sczute ale HDL-colesterolului: <1,03 mmol/l (<40 mg/dl) la brbai i <1,29 mmol/l (<50 mg/dl) la femei sau tratament specific pentru aceast anomalie lipidic Valori crescute ale tensiunii arteriale: TA sistolic >130 mmHg i/sau TA diastolic >85 mmHg, sau n curs de tratament pentru hipertensiune arterial anterior diagnosticat Alterarea glicemiei jeun: glicemie plasmatic jeun 5,6 mmol/l (100 mg/dl) sau diabet zaharat tip 2 anterior diagnosticat multe msuri psiho-sociale i-au demonstrat efectele benefice asupra factorilor de risc legai de stres i a celor fiziologici,44,46 iar unele studii au indicat i mbuntirea rezultatelor BCV, n special la brbaii de ras alb i la pacienii care au atins obiectivele imediate ale interveniilor terapeutice. La femeile cu BC, terapiile comportamentale specifice de grup pot fi utile pentru reducerea stresului i epuizrii. La pacienii cu BC i depresie sever asociat, se pot administra inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, pentru tratarea depresiei i creterea calitii vieii. Rezultatele studiilor nerandomizate indic faptul c aceste substane pot, de asemenea, mbunti prognosticul pacienilor care sufer de depresie.

aVersiunea revizuit recomandat de AHA/NHLBI utilizeaz valorile mai mici pentru definirea toleranei alterate la glucoz.

Factori psiho-sociali
Premize tiinifice
Exist numeroase dovezi tiinifice n favoarea faptului c factorii psiho-sociali contribuie n mod independent la riscul de BCV, chiar dup controlul statistic pentru efectele factorilor de risc standard.159 Pe lng creterea riscului de apariie a unui prim eveniment i agravarea prognosticului BCV, aceti factori pot aciona ca obstacole n calea complianei la tratament i a eforturilor de mbuntire a modului de via, ca i a promovrii sntii i a strii de bine a pacienilor i la nivel de populaie. Urmtorii factori psiho-sociali i-au demonstrat influena att asupra riscului de apariie a BCV, ct i a agravrii evoluiei clinice i a prognosticului pacienilor cu BCV: Statusul socio-economic sczut Izolarea social i lipsa susinerii sociale Stresul la locul de munc i n cadrul familiei Emoiile negative, inclusiv depresia i ostilitatea. Este clar n prezent faptul c factorii psiho-sociali nu sunt izolai unul de altul, ci tind s se agrege la aceeai persoan i grupuri de persoane, de exemplu la cei cu statut socio-economic sczut. Pe lng comportamentele duntoare strii de sntate, cum sunt fumatul i alimentaia nesntoas, la persoanele cu factori de risc psiho-sociali, cum este depresia, este mai probabil existena unor caracteristici fiziologice, cum sunt modificrile vegetative, endocrine i inflamatorii, implicate n promovarea BCV. Exist, de asemenea, dovezi referitoare la metodele terapeutice i preventive care contracareaz factorii de risc psiho-sociali i promoveaz comportamentul i modul sntos de via.44,45,160 Mai

Aspecte practice: managementul factorilor de risc psiho-sociali n practica clinic

Evaluai toi pacienii pentru a detecta prezena factorilor psiho-sociali de risc, de tipul depresiei i ostilitii, statut socio-economic sczut, izolrii sociale i stresului cronic, prin anamnez sau chestionare specializate. Albus et al furnizeaz o selecie a metodelor de screening. 161 ntrebrile eseniale pentru evaluarea factorilor psiho-sociali de risc includ urmtoarele. Trebuie notat faptul c aceste ntrebri relativ brute trebuie formulate cu sensibilitate dac se dorete stabilirea unei relaii constructive cu pacientul: Statut socio-economic redus. Nu ai beneficiat dect de educaia obligatorie? Avei o munc fizic? Izolare social. Locuii singur? V lipsete o persoan apropiat cu care

s discutai? Nu avei nici o persoan care s v ajute n cazul unei boli? Stres la locul de munc i n familie. Avei un control suficient asupra modului n care trebuie s v ndeplinii sarcinile la locul de munc? Recompensa este suficient pentru eforturile depuse? Avei probleme serioase cu partenerul dumneavoastr de via? Depresie. V simii abtut, deprimat i fr speran? V-ai pierdut interesul i plcerea n via? Ostilitate. V simii de multe ori furios din cauza unor lucruri mrunte? Dac cineva v supr, discutai de obicei despre acest lucru cu partenerul dumneavoastr? V enervai frecvent din cauza obiceiurilor altor oameni? Discutai cu pacientul despre relevana acestor factori pentru calitatea vieii i rezultatele medicale. Utilizai principiile unei bune comunicri i consilierii comportamentale, n modul descris mai sus. Pacienii cu statut socio-economic redus necesit un efort sporit de prevenie. La pacienii cu risc nalt sau la cei cu BCV instalate i factori psiho-sociali de risc, recomandai intervenii multimodale comportamentale, integrnd consilierea individual sau de grup pentru factorii psiho-sociali de risc i pentru a face fa stresului i bolii. n cazul unor tulburri emoionale semnificative, ndrumai pacientul la un specialist. Pacienii cu depresie clinic trebuie s primeasc tratament cu psihoterapie sau medicaie antidepresiv, de preferat cu inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, n conformitate cu ghidurile existente. Cei care nu accept tratamentul trebuie urmrii cu atenie iar, dac depresia persist mai mult de 4-6 sptmni, trebuie reluat discuia referitoare la tratament.

Markeri inflamatori i factori hemostatici

Premize tiinifice
Factorii de risc pot fi clasificai n mai multe categorii ierarhice, dup cum urmeaz: clasici, atestai, n curs de stabilire, presupui i, de asemenea, n markeri ai riscului. Cel mai nalt nivel din aceast clasificare atins pn acum n acest ghid este de n curs de stabilire, dar muli sunt n curs de evaluare

activ n studii clinice i epidemiologice. Aceti factori sunt asociai multor sisteme biologice diferite, cum sunt cele care controleaz trombocitele, coagularea, fibrinoliza, funcia endotelial i rspunsul inflamator. Acetia interacioneaz n diferite modalitti care rmn incomplet cunoscute, dar pentru care interesul i descoperirile tiinifice sunt considerabile. Pe lng poteniala lor utilitate n predicia pe termen lung a BCV, a fost demonstrat o asociere strns ntre markerii inflamatori, obezitate i diabet, ceea ce aduce noi argumente n favoarea investigrii tiinifice a acestora. Exist dovezi solide provenite din studiile patologice162,163 i epidemiologice164-167 n favoarea faptului c markerii circulani ai activrii inflamaiei i hemostazei sunt strns asociai cu apariia IM fatal i non-fatal. O mare serie de cazuri, obinut dintr-o baz de date naional din medicina primar, a indicat faptul c primul IM i AVC sunt ambele mai frecvente dup infecii respiratorii sau urinare recente, riscul fiind maxim n primele 3 zile dup diagnostic (risc relativ de 5,0 i respectiv 3,2) i scznd n urmtoarele sptmni.168 Un raport european recent, parte a studiului MONICA desfurat de ctre OMS, a indicat faptul c nivelele populaionale ale unor diveri factori hemostatici difer ntre centrele i rile participante, existnd o asociere semnificativ cu incidena BCV n centrele respective. Studii epidemiologice prospective au corelat, de asemenea, markerii inflamatori cu apariia diabetului zaharat tip 2, iar interleukina-6 (IL-6) o citokin proinflamatorie cu insuficiena cardiac cronic. Unele studii au demonstrat faptul c predicia riscului de BC, precum i a riscului de BC i AVC, poate fi mbuntit prin adugarea acestor noi factori de risc la modelele de evaluare a riscului care includ toi factorii de risc atestai. Un raport recent din SUA a propus utilizarea CRP ca opiune n ghidurile actuale,169 dar aceast propunere a fost pus sub semnul ntrebrii att n SUA, ct i n Europa. 170,171 Din acest motiv, este posibil ca ncorporarea CRP i a altor factori de risc n curs de stabilire n practica de rutin pentru predicia riscului cardiovascular s fie prematur, fiind propuse criterii pentru o evaluare riguroas a unor astfel de factori. Aceste criterii includ: aplicabilitatea pentru toate evenimentele cardiovasculare relevante; capacitate predictiv n urmrirea pe termen scurt, intermediar i lung; msurtori standardizate; examinarea variabilitii; gradul de corelaie cu factorii de risc atestai; i mbuntirea prediciei globale, printre alte criterii. A fost efectuat un numr de metaanalize ale studiilor epidemiologice observaionale, de exemplu pentru CRP172 i fibrinogen173. Astfel de metaanalize vor furniza dovezi asupra posibilei utiliti n practica clinic viitoare a factorilor de risc aflai n curs de omologare; dar studiile actuale asupra determinanilor markerilor inflamatori, care includ activitatea fizic, factorii dietetici, alcoolul i scderea ponderal ca factori protectivi, precum i infeciile, cum sunt cele

periodontale, ca factori de risc potenial tratabili, ncurajeaz examinarea detaliat a acestui grup de markeri n studiile viitoare. Un alt aspect important referitor la aceste metaanalize este acela c CRP (ca i fibrinogenul i, posibil, ali markeri biologici) este frecvent sever influenat de alte variabile neevaluate i supus unor relaii de cauzalitate invers (boli subclinice care determin creteri ale CRP). n consecin, metaanalizele ample, cum sunt cele citate mai sus, cad n capcana promovrii ideii c dovezile n favoarea unei relaii de cauzalitate sunt puternice. Mai multe grupuri au ales o abordare alternativ, care examineaz direct genotipurile, demonstrnd faptul c asocierile prevzute ntre genotipurile CRP care codeaz nivele circulante crescute ale CRP nu sunt asociate cu BCV sau cu factorii de risc. Totui, o ampl metaanaliz a apte gene hemostatice a indicat faptul c variante ale genei factorului V i genei care codific protrombina pot avea o asociere moderat cu riscul de boal coronarian.174

Fenotipurile: premize tiinifice

Este probabil ca studiul determinanilor genetici ai fenotipurilor implicate n fiziopatologia BCV (dislipidemie, hipertensiune, disfuncie endotelial, diabet, hipertrofie cardiac i vascular i ateroscleroz) s aib relevan clinic, deoarece fiecare dintre fenotip are propriii si determinani genetici i de mediu. Pentru multe dintre aceste fenotipuri (caracteristici msurabile) exist dovezi clare n favoarea unui determinism genetic relativ puternic, care este de obicei estimat prin rata de transmitere ereditar. De exemplu, pentru apolipoproteine i lipide, determinismul genetic variaz ntre 40% i 60%;177 pentru Lp(a) plasmatic, determinismul genetic este >90%. 178 Avnd n vedere faptul c metaanalizele indic faptul c nivelul Lp(a) se asociaz cu un risc de 1,6 ori mai mare de BCV,179 un efect de o amploare similar fumatului, se pare c gena Lp(a) este un factor de risc major pentru BCV. Datele sugereaz un determinism genetic moderat pn la nalt pentru factorii de risc n curs de omologare, cum sunt moleculele de adeziune intercelular (ICAM), IL-6, fosfolipaza A2 (PLA2) etc.180,181

Factori genetici
Informaiile genetice sunt mprite n trei categorii: istoricul familial, fenotipul i genotipul.

Genotipurile: premize tiinifice

Nivelul caracteristicilor riscului de BCV sunt influenate att de factorii de mediu, ct i de factorii genetici. Conceptul interaciunii gen-mediu este necesar pentru a nelege modul n care informaia genetic poate fi utilizat pentru evaluarea cu acuratee a riscului,182 i probabil c acest fapt este de o importan major pentru cercetrile viitoare. Polimorfismul genetic este definit prin variante ale secvenelor genetice care apar cu o frecven >1%. Acesta include polimorfismul unor singure nucleotide, ca i inseriile / deleiile i variantele numrului de copii, care au fost recent raportate ca foarte frecvente.183 Un numr mare de gene candidate au fost deja investigate n relaie cu caracteristicile riscului de BCV i cu riscul de BCV. Mai multe variante ale genelor implicate n metabolismul lipidic [de exemplu apolipoproteina E (ApoE), apolipoproteina B (ApoB), lipoprotein-lipaza (LPL), proteina de transfer a esterilor de colesterol (cholesterol ester transfer protein, CETP)], n coagulare [inhibitorul 1 al activatorului plasminogenului (plasminogen activator inhibitor 1, PAI1), glicoproteina IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), factorul V (FV)] i n diferite aspecte ale funciei endoteliale [sintetaza endotelial a oxidului nitric (endothelial nitric oxide synthase, eNOS), metilen-tetrahidrofolat reductaza (MTHFR) i ECA]184 par s se asocieze cu efecte semnificative statistic, dei relativ modeste, asupra riscului.

Istoricul familial: premize tiinifice

Unele studii au stabilit importana istoricului familial ca factor de risc coronarian pentru BCV i au demonstrat c riscul asociat cu istoricul familial de BCV precoce (la rude de gradul nti, brbai <55 ani i femei <65 ani) variaz ntre 1,5 i 1,7 i este independent de factorii clasici de risc pentru BCV.175, 176 Riscul de BCV crete n cazul unui istoric pozitiv: la o rud de gradul nti (prini, fiu, fiic, frate sau sor), la o rud de gradul doi (bunici, mtui sau unchi) sau de gradul trei (vr); pe msur ce numrul de membri ai familiei cu BCV crete, i odat cu scderea vrstei la care membrii respectivi ai familiei au dezvoltat BCV.

Istoricul familial: aspecte practice

Evaluarea factorilor de risc i a istoricului familial de BCV premature, care include o anamnez detaliat i desenarea arborelui genealogic, trebuie aadar efectuate la rudele de gradul nti ale oricrui pacient care dezvolt boal coronarian nainte de 55 ani pentru brbai i 65 de ani pentru femei. Tuturor membrilor familiilor cu prevalen crescut a bolii coronariene trebuie s li se ofere consiliere asupra modului de via i, cnd este cazul, terapia factorilor de risc.

Testele ADN pentru predicia riscului

Algoritmii disponibili n prezent pentru predicia riscului de BCV, bazai pe factorii de risc clasici185,186 au o rat de predicie foarte redus, de exemplu de 11% la o urmrire de 10 ani a brbailor sntoi din Marea Britanie, iar adugarea genotipurilor de risc poate mbunti aceast rat.187 Modelele au sugerat188 faptul c numai n jur de 20 de gene sunt necesare pentru a explica 50% din ncrctura unei boli n populaie, dac genotipurile predispozante sunt frecvente (>25%), chiar dac ratele de risc individual sunt relativ mici ( cu o rata de cretere a riscului cu numai 20-50%).

Aspecte practice
Teste ADN pentru predicia riscului
n acest moment, testele ADN nu aduc semnificativ mai multe informaii utile pentru diagnosticul sau managementul pacienilor. Pe termen lung, nelegerea etiologiei bolilor n termeni de determinani genetici, poate fi util pentru identificarea persoanelor cu risc crescut i adaptarea managementului terapeutic la structura genetic a persoanei respective.

Farmacogenetic
n prezent exist puine date referitoare la alegerea celui mai eficace medicament din cele disponibile pe baza structurii genetice particulare a persoanelor sau pentru evitarea reaciilor adverse periculoase n domeniul BCV. ntregul potenial al acestui domeniu poate fi atins numai prin cercetri suplimentare extensive.

Dislipidemia familial sever i boala coronarian

Exist multe afeciuni motenite extrem de rare n care lipidele plasmatice au valori anormale iar riscul de BCV este alterat. n continuarea ne vom axa numai pe cele mai frecvente trei afeciuni de acest tip.

Hipercolesterolemia familial (HF)

Premize tiinifice: HF are o prevalen estimat de 1/500.189 Se caracterizeaz prin hipercolesterolemie datorat nivelelor crescute ale LDL-colesterolului, xantoame, BCV premature i istoric familial de una sau mai multe dintre acestea. Angina pectoral, infarctul miocardic sau decesul survin n mod caracteristic ntre 30 i 50 de ani la brbai i ntre 50 i 70 de ani la femei,190 iar fumtorii, hipertensivii sau cei care asociaz i ali factori de risc au un risc deosebit de crescut. Au fost elaborate mai multe metode cu sensibiliti i specificiti diferite pentru diagnosticul clinic al HF,191-193 dar standardul de aur este reprezentat de o combinaie de factori clinici i biochimici i de prezena unei modificri detec-

tabile a ADN-ului, cauzatoare a bolii, care are cea mai mare utilitate clinic. HF este o afeciune motenit, autosomal dominant, i este de obicei determinat de o mutaie a genei receptorului pentru LDL (LDLR). Pn n prezent au fost identificate la nivel mondial >700 de mutaii diferite (vezi http:/www.ucl.ac.uk/fh), dei spectrul acestor mutaii n cadrul unei singure ri este mult mai redus.194,195 Este posibil screening-ul pentru deleiile i rearanjrile genei LDLR, utiliznd o tehnic denumit multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA)196 i se cunoate faptul c pn la 5% dintre pacienii cu HF pot avea o astfel de deleie.197 La aproximativ 3% dintre pacienii cu HF din Marea Britanie, Europa de Nord i SUA survine o mutaie specific a genei apolipoproteinei B 100 (ApoB), ligandul receptorului LDL. Aceast tulburare a fost denumit anomalia familial a apolipoproteinei B100 (familial defective apolipoprotein B100, FDB).198 FDB este mai uoar dect LDLR-FH, dar hipercolesterolemia apare n copilrie i, la unele persoane, apare BCV precoce. Recent au fost identificate anomalii ale unei a treia gene, denumite protein-convertaza subtilisin/kexin tip 9 (PCSK9), care determin hipercolesterolemie monogenic.199 Aceste mutaii ar putea determina accentuarea degradrii receptorilor LDL, reducerea numrului de receptori de pe suprafaa celulelor i hipercolesterolemie monogenic. Utiliznd tehnicile de diagnostic genetic disponibile n practica clinic actual,192-194 este posibil demonstrarea unei mutaii a genelor LDLR, PCSK9 sau ApoB la pn la 80-90% dintre pacienii diagnosticai clinic, dar aceste tehnici sunt de obicei disponibile n condiii de cercetare. Astfel de servicii specializate exist n mai multe ri europene,194,195,200-202 dar fiecare ar ar trebui s dispun de propriul su program de testare genetic pentru HF, deoarece spectrul mutaiilor este variabil ntre ri. Datele actuale sugereaz puternic faptul c testarea genetic pentru HF completeaz determinarea colesterolului n cursul screening-ului, pentru identificarea fr ambiguitate a persoanelor afectate.203,204 Aspecte practice: Datorit riscului nalt de BCV, pacienii cu HF trebuie tratai agresiv cu statine de la o vrst tnr. Trebuie oferit consiliere asupra modului de via. Trebuie efectuat testarea n cascad pentru identificarea rudelor afectate. Este probabil ca, pentru rezultate diagnostice i terapeutice optime, s trebuiasc utilizat att diagnosticul fenotipic, ct i cel genotipic.

Hiperlipidemia combinat familial (HCF)

Premize tiinifice: Aceasta este cea mai frecvent dintre hiperlipidemiile severe, cu o prevalen

probabil de 1/100.205 HCF are o etiologie mai probabil poligenic /multifactorial dect HF. n familiile finlandeze a fost identificat o gen major care determin fenotipul HCF, identificat ca gena factorului regulator 1 din amonte (upstream regulatory factor 1, USF 1) un factor implicat major n controlul homeostaziei lipidelor i glicemiei.206 n ciuda faptului c, la pacienii cu HCF nu a fost identificat o mutaie specific a genei USF1, un haplotip comun care cuprinde mai multe SNP-uri se asociaz cu riscul de dezvoltare a HCF.207 Aspecte practice: Datorit riscului crescut de BCV, pacienii cu HCF trebuie tratai cu ageni hipolipemiani i consiliai asupra modului de via. Experiena actual n favoarea utilitii clinice a testrii n cascad pentru identificarea rudelor afectate este limitat, dar aceast testare este probabil util.

Sindroamele de deficien familial a lipoproteinei cu densitate mare

Premize tiinifice: Studiile clinice i epidemiologice au evideniat o asociere invers i independent ntre HDL-colesterol i riscul de evenimente coronariene fatale i non-fatale. Nivelul redus al HDLcolesterolului <35 mg/dl (0,9 mmol/l) a devenit o parte a algoritmilor multiparametrici utilizai pentru estimarea riscului de BCV.185,186 Pacienii cu nivele ale HDL-colesterolului sub percentilul 5 dintr-o anumit populaie pot fi considerai a avea deficien monogenic a HDL.208 Aspecte practice: La pacienii cu posibil absena a HDL trebuie excluse cauzele secundare i efectuat un examen clinic atent. Trebuie iniiat evaluarea familial, pentru demonstrarea transmiterii verticale a fenotipului cu HDL-colesterol sczut. Deoarece n prezent nu exist nici un medicament disponibil de rutin pentru creterea nivelului de HDL-colesterol, la aceti pacieni trebuie tratai factorii de risc adiionali.

Noi metode imagistice utilizate pentru detecia persoanelor asimptomatice cu risc crescut de evenimente cardiovasculare
Premize tiinifice
Unul dintre obiectivele majore ale programului de detecie a BCV este reprezentat de identificarea persoanelor aparent sntoase, cu afectare arterial asimptomatic, pentru reducerea progresiei, inducerea regresiei i n special reducerea riscului de apariie a manifestrilor clinice ale bolii aterosclerotice. Revoluia tehnologic a influenat n mod cert procesul decizional la pacienii cardiovasculari, gsindu-i aplicaii clare n detecia precoce a bolii, chiar la pacienii asimptomatici.

n boala coronarian, consecinele aterosclerozei coronariene pot fi evaluate obiectiv n mod neinvaziv, utiliznd o varietate de tehnici, cum sunt testul ECG de efort la biciclet sau covor rulant, ecocardiografia de stres sau scintigrafia. Aceste tehnici sunt utilizate de rutin n cadrul programelor de diagnostic din clinic; acestea au fost rareori utilizate n populaie ca metode de screening. Mai recent, au devenit disponibile noi tehnici pentru detecia leziunilor coronariene. Rezonana magnetic nuclear (RMN) a fost evaluat ca metod de detectare a prezenei sau absenei stenozelor coronariene. Valoarea acestei tehnici pentru detectarea stenozei coronariene este n continuare controversat. Sensibilitatea, specificitatea i robusteea acestei metode nu sunt suficiente pentru screening-ul de detectare a stenozelor coronariene la persoanele asimptomatice. O abordare potenial mai util pentru stratificarea riscului este imagistica in vivo a peretelui arterial, utiliznd RMN. In vitro, RMN poate face diferena ntre componentele plcilor aterosclerotice din fragmentele carotidiene, aortice i coronariene obinute la autopsie. n momentul actual, RMN reprezint un instrument promitor pentru cercetare, dar utilizarea sa este limitat la un numr mic de laboratoare de cercetare. Aadar, RMN nu este nc o metod adecvat pentru utilizarea n scopul identificrii pacienilor cu risc nalt de boal coronarian. Calcificrile coronariene reprezint ateroscleroza arterelor coronare. n mod normal, acestea survin exclusiv ca leziuni aterosclerotice n intima vaselor i nu se gsesc n pereii arterelor coronare normale. Pe de alt parte, arterele coronare afectate de ateroscleroz nu prezint ntotdeauna calcificri. Extensia calcificrilor coronariene se coreleaz cu extensia bolii coronariene totale. Trebuie notat faptul c, calcificrile coronariene nu sunt un indicator nici al stabilitii, nici al instabilitii plcii aterosclerotice. Progresele recente nregistrate n tehnologia CT clasice au dus la dezvoltarea dispozitivelor CT multislice (CT-MS).215 Utiliznd CT-MS este posibil obinerea unei definiri clare a arterelor coronare la majoritatea pacienilor. Totui, cea mai mare valoare a acestei tehnici pare s fie reprezentat de valoarea predictiv negativ a acesteia, care atinge aproape 98% n unele studii. Aceast valoare predictiv negativ foarte nalt a metodei face ca CT-MS s fie avut n vedere pentru screening la anumite subgrupe populaionale cu risc crescut. Totui, sunt necesare studii prospective pentru a stabili clar care grupe populaionale pot avea cel mai mare beneficiu din utilizarea acestei tehnologii. Dei scanarea pentru detectarea calcificrilor este aplicat pe scal larg n prezent, nu trebuie utilizat fr discernmnt ca metod de screening. Sunt necesare studii prospective care s demonstreze beneficii clare pentru fiecare subgrup individual la care CT-MS este util.

Studiile populaionale au indicat existena unei corelaii ntre severitatea aterosclerozei ntr-un teritoriu arterial i afectarea altor artere. Leziunile aterosclerotice ale arterelor carotide, ale membrelor inferioare sunt mai accesibile investigaiilor neinvazive dect cele cu localizare coronarian sau intracerebral. Din acest motiv, detecia precoce a bolii arteriale la persoanele aparent sntoase s-a axat, de asemenea, pe teritoriul arterial periferic i pe cel carotidian. Recent, caracteristicile plcilor aterosclerotice evaluate prin ecografie carotidian i-au demonstrat valoarea predictiv pentru apariia evenimentelor ischemice cerebrale ulterioare. Pacienii cu plci aterosclerotice hipoecogene au avut un risc mult mai mare de AVC i evenimente cerebrovasculare dect cei cu alte tipuri de plci. Indicele glezn-bra (IGB) <0,9 reflect prezena unei stenoze 50% ntre aort i arterele distale ale membrelor inferioare. Datorit sensibilitii i specificitii nalte (ambele >90%), IGB <0,9 este considerat un semn de ncredere pentru prezena bolii vasculare periferice. La persoanele asimptomatice de peste 55 ani, IBG<0,9 poate fi ntlnit la 12-27%. Chiar ntr-o populaie vrstnic (71-93 ani), un IGB sczut identific un subgrup cu risc i mai crescut de BCV. Recent s-a demonstrat c extensia aterosclerozei arterelor retiniene se coreleaz cu extensia total a bolii aterosclerotice. De asemenea, ateroscleroza arterelor retiniene se coreleaz puternic cu nivelul plasmatic al colesterolului total, LDL-colesterolului, trigliceridelor i apoproteinei B. Avnd n vedere faptul c oftalmoscopia este o tehnic neinvaziv, uor de efectuat i care nu are efecte adverse, poate fi utilizat pentru detectarea persoanelor asimptomatice cu risc crescut de evenimente cardiovasculare.216,217

Utilizarea contraceptivelor orale crete riscul de BCV n asociere cu fumatul. Nivelul colesterolului total atinge la sexul feminin un maxim n jurul vrstei de 60 ani, cu aproximativ 10 ani mai trziu dect la brbai.211 Diabetul se asociaz cu un risc semnificativ mai mare de BCV fatale la sexul feminin. Obezitatea este mai frecvent la femeile de vrst medie i avansat.

n general, femeile sunt mai dezavantajate n toate stadiile de evoluie clinic a BCV.212 Dovezile referitoare la consilierea n ceea ce privete managementul riscului, n special n privina tratamentului medicamentos, sunt deficitare, deoarece sexul feminin este frecvent reprezentat n proporie mai redus n studiile clinice, putnd exista diferene n rspunsul terapeutic legate de sex.213 Aspirina reduce riscul de AVC la femei dar nu i riscul de IMA.214 La femeile fr BCV, este posibil ca scderea lipidelor s nu influeneze mortalitatea total sau prin BCV. La femeile cu BCV cunoscute, tratamentul hiperlipidemiei este eficient pentru reducerea evenimentelor cardiovasculare, a mortalitii prin BCV, IM non-fatal i procedurilor de revascularizare, dar nu influeneaz mortalitatea total.

Aspecte practice
Politicile europene i naionale de sntate public trebuie s abordeze problema recunoaterii inadecvate a amploarei problemei BCV la sexul feminin i s reflecte acest fapt n publicitate i educaie adresate att publicului, ct i profesionitilor din domeniul medical. Clinicienii trebuie s evalueze n mod particular riscul persoanelor de sex feminin. Principiile estimrii riscului total i ale managementului sunt aceleai pentru ambele sexe, la sexul feminin fiind necesar acordarea unei atenii speciale fumatului, obezitii, utilizrii contraceptivelor orale i toleranei la glucoz. Un risc absolut sczut la o femeie tnr poate ascunde un risc relativ crescut, care va duce la un risc absolut crescut pe msura naintrii n vrst. Din acest motiv, managementul eficient al modului de via este, n general, mai important dect tratamentul medicamentos pentru evitarea unui risc absolut crescut la vrste mai naintate. Extrapolarea rezultatelor trialurilor hipolipemiante la femei de vrst tnr sau medie, fr ali factori de risc, poate duce

Sexul masculin sau feminin: Prevenia bolii cardiovasculare la femei

Premize tiinifice
Un numr mai mare de femei dect de brbai decedeaz prin BCV, dei la vrste mai avansate. BCV reprezint o cauz ceva mai frecvent de deces la sexul feminin, iar AVC o cauz mult mai frecvent de deces. Din contra, cancerul mamar este responsabil numai pentru 3% din numrul total de decese la femei. Riscul de BCV la femei este ntrziat cu 10 ani, comparativ cu cel al brbailor. O femeie de 55 ani are un risc identic cu cel al unui brbat n vrst de 45 ani. Scderea mortalitii prin BCV n ultimii ani a fost mai mare la brbai dect la femei, iar incidena BCV a crescut la sexul feminin, n special n grupele de vrst cele mai avansate.209,210 Hipertensiunea arterial sistolic devine mai frecvent la femeile mai vrstnice.

la un abuz substanial de medicamente hipocolesterolemiante. Terapia de substituie hormonal a fost asociat cu o reducere a riscului cardiovascular, dei aceasta ar putea fi indicat

pentru ameliorarea simptomelor menopauzale.

Afectarea renal ca factor de risc n prevenia bolilor cardiovasculare

Afectarea renal i riscul cardiovascular Riscul de BCV crete progresiv de la microalbuminurie cu RFG pstrat, pn la insuficiena renal n stadii terminale, n care este de 20-30 de ori mai mare dect cel din populaia general. Se aplic persoanelor aparent sntoase i celor cu hipertensiune arterial, BCV i insuficien cardiac Se asociaz cu hipertensiune arterial, hiperlipidemie, sindrom metabolic, creteri ale acidului uric, homocisteinei i anemie Este necesar un control deosebit de strict al factorilor de risc.

Premize tiinifice
Afectarea renal se asociaz cu dezvoltarea BCV i deces. Creterea riscului este deja prezent n momentul apariiei microalbuminuriei. Riscul crete progresiv pe msura deteriorrii funciei renale, iar insuficiena renal n stadii terminale (end-stage renal disease = ESRD) se asociaz cu un risc de BCV de 20-30 de ori mai mare dect n populaia general.218 Asocierea ntre alterarea funciei renale i creterea riscului de BCV este observat n populaia general, la hipertensivi i la pacienii cu BCV preexistente. Apariia insuficienei renale este asociat cu factori de risc, care includ vrsta, hipertensiunea arterial, dislipidemia i sindromul metabolic, care reprezint de asemenea i factori de risc pentru BCV.219,220 Din acest motiv, cele dou afeciuni pot surveni n paralel. Odat cu apariia ESRD, la riscul de BCV contribuie i ali factori, cum sunt modificrile homeostaziei calciului i fosfatului, precum i anemia.221,222 La pacienii cu insuficien cardiac, funcia renal se asociaz n mod independent cu riscul de deces, deces de cauz cardiovascular i spitalizare.

ror interveniilor terapeutice necesare, va mbunti supravieuirea.224

Tratamentul medicamentos cardioprotector

Premize tiinifice
Pe lng medicamentele utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i hiperglicemiei, trebuie avut n vedere tratamentul medicamentos profilactic care i-a demonstrat n studiile clinice utilitatea n reducerea morbiditii i a mortalitii.

Terapiile antiplachetare
La pacienii cu boal aterosclerotic, medicamentele antiplachetare determin o reducere semnificativ a mortalitii de orice cauz, mortalitii de cauz vascular, IM non-fatal i AVC.225 Asocierea de clopidogrel i-a demonstrat efectul benefic n sindroamele coronariene acute.226 n boala aterosclerotic cronic stabil, asocierea aspirinei cu clopidogrel nu se asociaz cu un beneficiu semnificativ n ceea ce privete IM, AVC sau decesul prin BCV, dar se asociaz cu un risc crescut de sngerare. La persoanele asimptomatice, aspirina a redus IM i decesul prin BCV, dar a crescut AVC hemoragice i hemoragiile gastrointestinale (GI).

Aspecte practice: management

Pentru stadializarea afectrii renale se utilizeaz rata estimat de filtrare glomerular (RFGe) i prezena fie a microalbuminuriei (30-300 mg/24 ore), fie a macroalbuminuriei (>300 mg/24 ore). O RFGe <60 ml/min este asociat cu un risc semnificativ de BCV. Microalbuminuria nsoete frecvent reducerea RFG, iar asocierea acestor dou elemente se coreleaz cu un efect aditiv asupra riscului de BCV. La pacienii cu afectare renal este necesar un efort precoce de controlare a factorilor de risc pentru BCV. Este posibil ca pacienii cu afectare renal i BC sau insuficien cardiac s nu fie tratai cu toate medicamentele necesare.223 Acordarea unei atenii deosebite acestor pacieni, pentru recomandarea tutu-

Beta-blocantele
Metaanalizele au demonstrat beneficiile betablocantelor post-IM, n termeni de mortalitate de orice cauz, reinfarctare i deces prin BCV.87 (Trialurile DAVIT indic faptul c verapamil poate fi considerat o alternativ la persoanele post-IM, cu contraindicaii pentru beta-blocante). La pacienii cu ICC, s-a demonstrat c tratamentul beta-blocant reduce mortalitatea de orice cauz.

Inhibitorii ECA
La pacienii cu insuficien cardiac sau la cei cu disfuncie ventricular stng, s-a demonstrat c inhibitorii ECA reduc riscul de deces, IM recurent i progresia spre insuficien cardiac persistent.227 Tratamentul cu inhibitori ECA reduce, de asemenea, riscul de deces dup IMA. Studiile care au evaluat beneficiile inhibitorilor ECA la persoanele cu boal coronarian stabil fr disfuncie ventricular stng au avut rezultate variabile. n trialul PROGRESS, la pacienii cu BCV preexistente, scderea TA utiliznd o asociere de inhibitor ECA cu diuretic a demonstrat o

reducere semnificativ a AVC i a evenimentelor coronariene. n trialul HOPE, inhibitorii ECA au redus riscul de deces i IM la diabeticii cu vrste de peste 55 ani i un factor de risc asociat, fr disfuncie ventricular stng sau hipertensiune necontrolat.106

Anticoagulantele
Anticoagularea sistemic este indicat, n special n asociere cu aspirina, la pacienii post-IM al cror risc de tromboembolism este crescut.228

Aspecte practice: management

Cnd este recomandat prescrierea medicamentelor cardioprotectoare pe lng cele utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului Aspirin pentru toate persoanele cu BCV instalat i la cele cu risc SCORE >10%, dup controlul tensiunii arteriale Beta-blocante dup infarctul miocardic i, n doze atent titrate, la persoanele cu insuficien cardiac Inhibitori ECA la persoanele cu disfuncie ventricular stng i la subiecii diabetici cu hipertensiune sau nefropatie Anticoagulante la persoanele cu risc crescut de evenimente tromboembolice, n special fibrilaie atrial n tratamentul insuficienei cardiace sau a disfunciei ventriculare stngi La pacienii diabetici, pentru reducerea TA pn la valoarea int sau n diabetul tip 1 (i posibil tip 2) cu nefropatie Pentru reducerea TA pn la valoarea int. Blocanii receptorilor de angiotensin pot fi utilizai la pacienii cu indicaie de inhibitori ECA dar care nu i pot tolera.

Tratamentul antiplachetar: aspirina

Indicat la: Toate persoanele cu BCV instalata (inclusiv la diabetici), exceptnd cazurile cu contraindicaii; se recomand tratament pentru toat viaa cu doze mici (75-150 mg pe zi). La persoanele asimptomatice, aspirina trebuie avut n vedere numai atunci cnd riscul la 10 ani de mortalitate prin BCV este mult crescut iar TA este controlat.

Tratamentul antiplachetar: clopidogrel

Indicat n: Cazurile de alergie la aspirin n asociere cu aspirina, n sindroamele coronariene acute, timp de 9-12 luni Asocierea aspirinei cu clopidogrel nu este recomandat de rutin n boala aterosclerotic stabil. Beta-blocantele Indicate la: Pacienii post-IM (inclusiv diabetici) Pacienii cu ICC Anginoi, pentru ameliorarea simptomelor ischemiei miocardice Ca antihipertensive (la diabetici sunt de preferat alte antihipertensive).

Blocantele canalelor de calciu

Indicate pentru: Reducerea TA pn la valoarea int Post-IM, dac beta-blocantele sunt contraindicate

Diureticele
Indicate pentru: Reducerea TA pn la valoarea int. (La persoanele cu diabet zaharat tip 2 sau cu risc nalt de dezvoltare a diabetului tip 2 sunt preferate alte antihipertensive).

Anticoagulantele
Indicate n: Antecedentele de evenimente tromboembolice Tromb ventricular stng Fibrilaia atrial persistent sau paroxistic vezi ghidul ESC pentru fibrilaia atrial229 (Tabelul 11)

Inhibitorii ECA
Indicai:

De avut n vedere n caz de: IM anterior ntins anevrism ventricular stng

tahiaritmii paroxistice ICC post-IM

Tabelul 11. Indicaii de tratament antitrombotic la pacienii cu fibrilaie atrial Categorie de risc Absena factorilor de risc Un factor de risc moderat Orice factor de risc crescut sau mai mult de 1 factor de risc moderat Factori de risc insuficient validai Sex feminin Vrst 65-74 ani Boal coronarian Tireotoxicoz Tratament recomandat Aspirin 81-325 mg/zi Aspirin 81-325 mg/zi sau warfarin (INR 2,0-3,0; int 2,5) Warfarin (INR 2,0-3,0; int 2,5)a

Factori de risc moderat

Factori de risc crescut

Vrst 75 ani AVC, AITb sau embolii Hipertensiune anterioare Insuficien cardiac Stenoz mitral Fracie de ejecie a VSb 35% Proteze valvulare cardiacea Diabet zaharat a n cazul valvelor mecanice, raport internaional normalizat (INR) peste 2,5 b VS = ventricul stng; AIT = atacuri ischemice tranzitorii.

Strategii de implementare
Premize tiinifice
Au fost efectuate mai multe studii pentru evaluarea efectului strategiilor de implementare a ghidurilor asupra practicii clinice. Studiile EUROASPIRE I (1995/96)39 i II (2000/01)38 au indicat o prevalen crescut a modului nesntos de via, factorilor de risc modificabili i utilizrii inadecvate a terapiilor medicamentoase pentru atingerea valorilor int ale TA i lipidelor la pacienii cu BCV instalate, cu variaii mari ntre ri n ceea ce privete practica medical. Multe studii au indicat rezultate similare, unele indicnd variaii mari ntre ri. Exist un potenial considerabil n toat Europa pentru creterea standardului cardiologiei preventive la pacienii coronarieni i familiile acestora, prin mai multe intervenii asupra modului de via, controlul altor factori de risc i utilizarea optim a terapiilor medicamentoase profilactice, n scopul reducerii riscului de boli recurente i deces. Rezultate similare au fost identificate pentru AVC. Dei existena analizelor sistematice i a ghidurilor reduce necesitatea ca medicii s citeasc studiile ori-

ginale, acetia consider totui dificil meninerea la curent cu astfel de sinteze. Chiar dac medicii sunt contieni de dovezile existente i doresc schimbarea, modificarea tiparelor de ngrijire bine stabilite este dificil, n special dac mediul clinic nu este propice schimbrii.

Obstacole n calea implementrii ghidurilor

Este esenial ca ghidurile clinice s fie n concordan cu prioritile din sistemul sanitar i cu valorile etice cu care majoritatea clinicienilor sunt de acord. n caz contrar, acesta poate fi un motiv important pentru care muli clinicieni nu respect ghidurile.230 Implementarea acestor ghiduri trebuie s se bazeze pe studii naionale, pentru ajustarea ghidurilor la stratificarea factorilor de risc i a decesului prematur prin BCV n ara respectiv i pentru punerea n concordan a acestora cu prioritile stabilite de ctre autoritile sanitare i organizaiile profesionale. ncrcarea sistemului de sntate trebuie s poat fi acoperit financiar i nu trebuie s implice alocarea de resurse pentru anumite strategii de prevenie, dac rezultatele n populaie sunt superioare ca urmare a aplicrii altora.

Ce ar putea uura prevenia BCV n practic? Ghiduri simple, clare i credibile Suficient timp Politici guvernamentale pozitive i utile (definirea strategiilor de prevenie cu resursele aferente i stimulente, care s includ remunerare pentru prevenie, ca i pentru tratament) Politici educaionale care s faciliteze aderena pacienilor la consiliere

Analiza obstacolelor n calea schimbrii practicii a indicat faptul c acestea pot surveni la diferite nivele de organizare a ngrijirilor medicale sau a mediului. Majoritatea teoriilor asupra implementrii evidenelor n sistemul sanitar accentueaz importana unei bune nelegeri a acestor obstacole pentru elaborarea unor intervenii eficiente.

Relaia medic-pacient
Interveniile preventive trebuie s se bazeze pe o abordare axat pe pacient, n care medicul acord o atenie deosebit evalurii i respect preocuprile, convingerile i valorile pacientului, respectnd alegerea acestuia chiar dac nu este n concordan cu prima propunere a medicului. Schimbarea modului de via sau tratamentul medicamentos este frecvent pentru toat viaa pacientului, astfel nct decizia trebuie s i aparin acestuia. Din acest motiv, obiectivele tratamentului trebuie fixate n colaborare cu pacientul, innd cont de valorile i prioritile acestuia. Dac obiectivele tratamentului nu pot fi realizate, pot aprea frustrri i neglijare att din partea medicului, ct i a pacientului. Medicul trebuie s exploreze valorile importante pentru pacient, convingerile i speranele referitoare la msurile preventive care vor fi luate.

elaborarea Cartei Europene a Sntii Inimii. La nivel naional: Dac nu exist nc, implementarea solicit nfiinarea unui grup de experi cu funcie de lider al organizaiilor naionale, reprezentnd grupuri similare Grupului European de Lucru. Acesta trebuie acceptat i susinut de autoritile naionale de sntate public. Ajustarea i aplicarea standardelor naionale, n conformitate cu Ghidurile Europene. Implementarea ulterioar trebuie organizat de Colegiile Naionale, n conformitate cu necesitile locale, vezi mai jos.

Aspecte practice
Domenii importante de instruire
Este necesar instruirea medicilor n domeniul medicinii preventive centrate pe pacient, cu accent pe: Metode centrate pe pacient n procesul de consultaie Motivaia schimbrii cum poate fi susinut i ntrit decizia pacientului de adoptare a obiceiurilor sntoase Modul de evaluare a riscului multifactorial i utilizarea riscului SCORE Comunicarea riscului i a efectelor interveniilor Discutarea obiectivelor tratamentului i a modului de urmrire.

Strategiile de implementare trebuie s se constituie ntr-un pachet de msuri diferite, care funcioneaz n combinaie: Trebuie implementat o strategie de sntate public, cu accent pe oprirea fumatului, alimentaia sntoas i un mai bun acces la activitatea fizic pentru toate vrstele pentru susinerea i completarea strategiei de prevenie, iniiate de medic, individualizate pentru persoanele cu risc crescut. O campanie de informare a publicului asupra Ghidului de Prevenie a BCV elaborat de al patrulea Grup reunit de Lucru i a Ghidurilor naionale corespunztoare, cu dou subiecte principale: Informare asupra conceptului de evaluare i tratament a multiplilor factori de risc, precum i a valorilor de la care se recomand intervenia. Ce pot face oamenii pentru a reduce riscul. Acest mesaj trebuie s ncurajeze persoanele cu risc crescut n contientizarea acestui risc i prezentarea la medic i s asigure persoanele cu risc sczut c i pot pstra starea de sntate fr intervenia medicului. Un program de informare i educaie adresat medicilor practicieni (medici de familie, interniti i alii). Acesta trebuie s se constituie ntr-o selecie a strategiilor eficiente menionate mai sus: Prelegeri i activiti de EMC cu participare interactiv. Audituri i feedback, de preferat n asociere cu vizite ale colegilor instruii.

Strategii de implementare
La nivel european (internaional): Publicarea ghidurilor n reviste de specialitate relevante Prezentarea acestora la conferine internaionale organizate de societile participante Implicarea n politic la nivelul ntregii Uniuni Europene prin, de exemplu, Declaraia de la Luxemburg i

Diseminarea versiunilor electronice, aplicabile pentru echipamentul de mn. Diseminarea versiunilor simple, pe o singur pagin, a algoritmilor de evaluare a riscului i a recomandrilor de tratament.

13. 14.

15.

16.

Bibliografie
1. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and the European Society of Hypertension. Atherosclerosis 1994;110:121161. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and Other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:14341503. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1S78. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder R, Struiijker, Boudier HAJ, Zanchetti A. European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:11051187. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J, Tuomilehto J, Thrainsdottir I, Vanhorebeek I, Stramba-Badiale M, Lindgren P, Qiao Q, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Deckers JW, Bertrand M, Charbonnel B, Erdmann E, Ferrannini E, Flyvbjerg A, Gohlke H, Juanatey JR, Graham I, Monteiro PF, Parhofer K, Pyorala K, Raz I, Schernthaner G, Volpe M, Wood D; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88136. www.ehnheart.org. Petersen S, Peto V, Rayner M. Leal J, Luengo-Fernandez R, Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics: 2005 edition. London: British Heart Foundation; 2005. Leal J, Luengo-Fernandez R, Gray A, Petersen S, Rayner M. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J 2006;27:16101619. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and allcause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J 2006;27:107113. Tunstall-Pedoe H, Kulaasma K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E. Contribution of trends in survival and coronaryevent rates to changes in coronary heart disease mortality: 10 year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:15471557. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischemic heart disease in Finland. BMJ 1994;309:2327. Pyorala K, Lehto S, De Bacquer D, De Sutter J, Sans S, Keil U, Wood D, De Backer G; EUROASPIRE I Group; EUROASPIRE II Group. Risk factor management in diabetic and non-diabetic coronary heart disease patients. Findings from Euroaspire I and II surveys. Diabetologia 2004;47: 12571265.

17.

2.

18.

3.

4.

19.

20.

5.

21.

22.

23.

6. 7. 8. 9. 10.

24. 25.

26. 27. 28.

11. 12.

29. 30. 31.

Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KKL. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275:15571562. Filipovic M, Goldacre MJ, Roberts SE, Yeates D, Duncan ME, Cook-Mozaffari P. Trends in mortality and hospital admission rates for abdominal aortic aneurysm in England and Wales, 197999. Br J Surg 2005;92:968975. MASS: Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:15311539. Kroger K, Stang A, Kondratieva H. Prevalence of peripheral arterial diseaseresults of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J Epidemiol 2006;21:279285. Price J, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999;20:344353. Hirsch A, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB, Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM, White CJ, White J, White RA, Antman EM, Smith SC, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Hunt SA, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. American Association for Vascular Surgery; Society for Vascular Surgery; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic InterSociety Consensus; Vascular Disease Foundation. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral artery disease. Circulation 2006;113: e463e654. Bhatt D, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, Goto S, Liau CS, Richard AJ, Rother J, Wilson PW; REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180189. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:722. Henke P, Blackburn S, Proctor MC, Stevens J, Mukherjee D, Rajagopalin S, Upchurch GR, Stanley JC, Eagle KA. Patients undergoing infrainguinal bypass to treat atherosclerotic vascular disease are underprescribed cardioprotective medication: effect on graft patency, limb salvage, and mortality. J Vasc Surg 2004;39:357365. Adams H, Bendixen PH, Kappelle LJ, Biller J, Long BB, Gordon DL, Marsh EE. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke 1993;24:3541. European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management. Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337. WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC). www.who.int/tobacco/framework/. Geneva: WHO. Commission of the European Communities. Green paper. Promoting healthy diets and physical activity: a European dimension for the prevention of overweight, obesity and chronic diseases. Int J Epidemiol 2005;14:COM 637. WHO. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva: WHO; 2004. Clark A, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary heart disease. Ann Intern Med 2005;143:659672. Mc Alister F, Lawson FME, Teo KK, Arsmtrogg PW. Randomised trials of secondary prevention programmes in coronary heart disease: systematic review. BMJ 2001;323:957 962. Sackett D, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1996. McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361365. Woolf S, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527530.

32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

39.

40. 41. 42.

43. 44. 45. 46.

47.

48. 49. 50. 51.

52.

53. 54.

55.

Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858861. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:14901497. Davey-Smith G, Egger M. Who benefits from medical interventions? BMJ 1994;308:7274. Egger M, Schneider M, Davey Smith G. Spurious precision? Meta-analysis of observational studies. BMJ 1998;316:140144. Hopper L, Ness A, Higgins JP, Moore T, Ebrahim S. GISSIPrevenzione trial. Lancet 1999;354:1557. Smeeth L, Haines A, Ebrahim S. Numbers needed to treat derived from meta-analysessometimes informative, usually misleading. BMJ 1999; 318:548551. EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Clinical reality of coronary prevention programmes: a comparison of EUROASPIRE I & II in 9 countries. EUROASPIRE I & II Group. European Action on Secondary prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet 2001;357:9951001. EUROASPIRE Study Group: European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. EUROASPIRE. A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. Eur Heart J 1997;18:15691582. Rose G. The strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981;282:18471851. Anderson K, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83: 356362. Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetie`re P, Jousilahti P, Keil U, Njlstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham IM; SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:9871003. Vartiainen E, Jousilahti P, Alfthan G, Sundvall J, Pietinen P, Puska P. Cardiovascular risk factor changes in Finland I 1972 1997. Int J Epidemiol 2000;29:4956. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 1996; 156:745752. Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, Meulman J, Kraaij V. A meta-analysis of psychoeduational programs for coronary heart disease patients. Health Psychol 1999;18:506519. Blumenthal J, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, Waugh R, Georgiades A, Bacon SL, Hayano J, Coleman RE, Hinderliter A. Effects of exercise and stress management training on markers of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:16261634. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. www.surgeongeneral.gov/ library/smokingconsequences/. Washington, DC; 2004. Law M, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997;315: 973980. US Department of Health and Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 1990. McEwen A, Hajek P, McRobbic H, West R. Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishers; 2006. Barth J, Bengel J. Smoking cessation in patients with coronary heart disease: risk reduction and an evaluation of the efficacy of interventions. In: Jordan J, Barde B, Zeiher AM eds. Contributions Toward Evidence-based PsychocardiologyA Systematic Review of the Literature. Washington, DC: American Psychological Association; 2007. p83105. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, Eckel RH. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2006;113:898918. Wajchenberg B. Subcutanuous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697 738. Carr M, Brunzell JD. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:26012607. Despres J, Moorjani S, Lupien PJ, Tremblay A, Nadeau A, Bouchard C. Regional distribution of body fat, plasma

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62. 63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

lipoprotein, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis 1990;10:497511. Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Bjorntorp P, Tibblin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in 1913. BMJ 1984;288:14011411. Folsom A, Kushi LH, Anderson KE, Mink PJ, Olson JE, Hong CP, Sellers TA, Lazovich D, Prineas RJ. Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in older women: the Iowa Womens Health Study. Arch Intern Med 2000;160:21172128. World Health Organization Consultation of Obesity. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva, Switzerland: Divison of Non-communicable Diseases, Programme of Nutrition, Family and Reproductive Health, WHO; 1998. National Heart, Lung, and Blood Institute Obesity Education Initative Expert Panel. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Obes Res 1998;6: 51S209S. Vikram N, Pandey RM, Misra A, Sharma R, Devi JR, Khanna N. Non-obese (body mass index ,25 kg/m2) Asian Indians with normal waist circumference have high cardiovascular risk. Nutrition 2003;19:503509. Chowdbury B, Sjostrom L, Alpsten M, Kostanty J, Kvist H, Lofgren R. A multicompartment body composition technique based on computerized tomography. Int J Obes Relat Metab Disord 1994;18:219234. Ross R, Leger L, Morris D, de Guise J, Guardo R. Quantification of adipose tissue by MRI: relationship with anthropometric variables. J Appl Physiol 1992;72:787795. Tornaghi G, Raiteri R, Pozzato C, Rispoli A, Bramani M, Cipolat M, Craveri A. Anthropometric or ultrasonic measurements in assessment of visceral fat? A comparative study. Int J Obes Relat Metab Disord 1994;18:771775. Armellini F, Zamboni M, Rigo L, Todesco T, Bergamo-Andreis IA, Procacci C, Bosello O. The contribution of sonography to the measurement of intraabdominal fat. J Clin Ultrasound 1990;18:563567. Pouliot M, Despres JP, Lemieux S, Moorjani S, Bouchard C, Tremblay A, Nadeau A, Lupien PJ. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460468. Petersson H, Daryani A, Riserus U. Sagittal abdominal diameter as a marker of inflammation and insulin resistance among immigrant ESC Guidelines 2409 women from the Middle East and native Swedish women: a crosssectional study. Cardiovasc Diabetol 2007;6:10. Kvist H, Chowdhury B, Grangard U, Tylen U, Sjostrom L. Total and visceral adipose-tissue volumes derived from measurements with computed tomography in adult men and women: predictive equations. Am J Clin Nutr 1988;48:1351 1361. Martinez-Gonzalez M, Martinez JA, Hu FB, Gibney MJ, Kearney J. Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the European Union. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:1192 1201. Rejeski W, Brawley LR, Ambrosius WT, Brubaker PH, Focht BC, Foy CG, Fox LD. Older adults with chronic disease: benefits of group-mediated counseling in the promotion of physically active lifestyles. Health Physiol 2003;22:414423. Carlson J, Norman GJ, Feltz DL, Franklin BA, Johnson JA, Locke SK. Selfefficacy, psychosocial factors, and exercise behavior in traditional versus modified cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehab 2001;21: 363373. Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X, Hong Y, Eckel RH. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2004;110:2952 2967. Howard B, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Wassertheil-Smoller S, Kuller LH, LaCroix AZ, Langer RD, Lasser NL, Lewis CE, Limacher MC, Margolis KL, Mysiw WJ, Ockene JK, Parker LM, Perri MG, Phillips L, Prentice RL, Robbins J, Rossouw JE, Sarto GE, Schatz IJ, Snetselaar LG, Stevens VJ, Tinker LF, Trevisan M, Vitolins MZ, Anderson GL, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black HR, Brunner RL, Brzyski RG, Caan B, Chlebowski RT, Gass M, Granek I, Greenland P, Hays J, Heber D, Heiss G, Hendrix SL, Hubell FA, Johnson KC, Kotehen JM. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Womens Health Initiative

73.

74. 75. 76.

77.

78. 79.

80.

81.

82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90.

91. 92.

93.

94.

95.

Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006;295:655666. Nordmann A, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr, Brehm BJ, Bucher HC. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:285293. Shaw K, ORourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological Interventions for Overweight or Obesity (Cochrane Review). Oxford: Update Software; 2005 Wing R, Tate DF, Gorin AA, Raynor HA, Fava JL. A selfregulation program for maintenance of weight loss. N Engl J Med 2006;355: 15631571. Rosengren A, Wilhelmsen L. Physical activity protects against coronary death and deaths from all causes in middle aged men. Evidence from a 20 year follow up of primary prevention study in Goteburg. Ann Epidemiol 1997;7:6967. Paffenbarger R, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampret JB. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality amoung men. N Engl J Med 1993;328: 538545. Franco O, De Laet C, Peeters A, Jonker J, Mackenbach J, Nusselder W. Effects of physical activity on life expectancy with cardiovascular disease. Arch Intern Med 2005;165:23552360. Taylor R, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercisebased rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116: 682692. Vanhees L, Lefevre J, Philippaerts R, Martens M, Huygens W, Troosters T, Beunen G. How to assess physical activity? How to assess physical fitness. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2005;12:102114. Borjesson M, Assanelli D, Carre F, Dugmore D, PanhuyzenGoedkoop NM, Seiler C, Senden J, Solberg EE; ESC Study Group of Sports Cardiology. Position Paper ESC Study Group of Sports Cardiology: recommendations for participation in leisuretime physical activity and competitive sports for patients with ischaemic heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2006;13:137149. Kannel W, Kannel C, Paffenbarger RS, Cupples LA. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart J 1987;113: 14891494. Diaz A, Bourassa M, Guertin M, Tardiff J. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:967974. Levine H. Rest heart rate and life expectancy. J Am Coll Cardiol 1997; 30:11041106. Beere P, Glagov S, Zarins C. Retarding effect of lowered heart rate on coronary atherosclerosis. Science 1984;226:180182. Shaper A, Wannamethee G, Macfarlane P, Walker M. Heart rate, ischaemic heart disease and sudden death in middle-aged British men. Br Heart J 1993;70:4955. Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. b Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:17301737. Brophy J, Joseph L, Rouleau J. b-Blockers in congestive heart failure: a Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2001;134:550560. Kjekshus J. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute and long-term acute myocardial infarction intervention trials. Am J Cardiol 1986;57:43F49F. Tardif J, Ford I, Tendera M, Bourassa M, Fox K. Efficacy of ivabradine, a new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 2005;26:25292536. Kannel W. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996;275:15711576. Walker W, Neaton JD, Cutler JA, Neuwirth R, Cohen JD. Renal function change in hypertensive members of the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Racial and treatment effects. The MRFIT Research Group. JAMA 1992;268:30853091. Assmann G, Schulte H. The Prospective Cardiovascular Munster(PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease. Am Heart J 1988;116:17131724. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765774. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L, Persson G, Oden A, Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996;347:11411145.

96.

97.

98.

99.

100.

101. 102.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

111. 112.

113.

Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Agespecific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:19031913. Vasan R, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001;358: 16821686. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, Godwin J, Qizilbash N, Taylor JO, Hennekens CH. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827838. Staessen J, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, Coope J, Ekbom T, Gueyffier F, Liu L, Kerlikowske K, Pocock S, Fagard RH. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355: 865872. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003;362:15271535. Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 50:272298. Zhang X, Attia J, DEste C, Ma XY. The relationship between higher blood pressure and ischemic, haemorrhagic stroke among Chinese and Caucasians: meta-analyisis. Eur J Cardiovacular Prev Rehab 2006;13:429437. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:10331041. Fox K, EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782788. Nissen S, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel RA, Crowe T, Howard G, Cooper CJ, Brodie B, Grines CL, DeMaria AN; REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate 2410 ESC Guidelines lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:10711080. HOPE: Heart Outcomes Prevntion Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and micro-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253259. Schrier R, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int 2002;61:10861097. Atkins R, Briganti EM, Lewis JB, Hunsicker LG, Braden G, Champion de Crespigny PJ, DeFerrari G, Drury P, Locatelli F, Wiegmann TB, Lewis EJ. Proteinuria reduction and progression to renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy. Am J Kidney Dis 2005;45:281287. ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors? A metaanalysis of individual patient data. Ann Interm Med 2001;134:370379. Casas J, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L, Hingorani AR, Mac Alister RJ. Effects of inhibitors of the renin angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005;366:20262033. Otten J, Pitzi Helliwig J, Meyers LD. The Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements. Washington, DC: National Academies Press; 2006. Sacks F, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER III, Simons-Morton DG, Karanja N, Liu PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:310. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, LederballePedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in

114. 115.

116.

117.

118.

119. 120. 121.

122.

123.

124.

125. 126.

127.

128.

129.

130.

hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;359:9951003. Lindholm L, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:15451553. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, OBrien E, Ostergren J; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895906. Bradley H, Wiysonge CS, Volmink JA, Mayosi BM, Opie LH. How strong is the evidence for use of beta-blockers a first line therpay for hypertension? Systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2006;24: 21312141. Bonet S, Agusti A, Amau JM, Vidal X, Diogene E, Galve E, Laporte JR. Beta-adrenergic blocking agents in heart failure: benefits of vasodilating and non-vasodilating agents according to patients characteristics: a meta-analysis of clinical trials. Arch Intern Med 2000;160:621627. Heidenreich P, McDonald KM, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee BK, Hlatky MA. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:19271936. Sharma A, Pischon T, Hardt S, Kunz I, Luft FC. Beta-adrenergic receptor blockers and weight gain: a systematic analysis. Hypertension 2001;37: 250254. Mancia G, Grassi G, Zancheti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006;24:310. Lindholm L, Ibsen H, Borch-Johnsen K, Olsen MH, Wachtell K, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Aurup P, Edelman JM, Snapinn S; for the LIFE study group. Risk of new-onset diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study. J Hypertens 2002;20:18791886. Kjeldsen S, Julius S, Mancia G, McInnes GT, Hua T, Weber MA, Coca A, Ekman S, Girerd X, Jamerson K, Larochelle P, MacDonald TM, Schmieder RE, Schork MA, Stolt P, Viskoper R, Widimsky J, Zanchetti A; VALUE Trial Investigators. Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial. J Hypertens 2006;24:14051412. Torp-Pedersen C, Metra M, Charlesworth A, Spark P, Lukas MA, Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Remme W, Scherhaug A. Effects of metoprolol and carvedilol on preexisting and new on-set diabetes in patients with chronic heart failure finverted exclamationg V data from the Carvedilol or metoprolol European Trial (COMET). Heart 2007:Jan 19 [Epub ahead of print]. Kaiser T, Heise T, Nosek L, Eckers U, Sawicki PT. Influence of nebivolol and enalapril on metabolic parameters and arterial stiffness in hypertensive type 2 diabetic patients. J Hypertens 2006;24:13971403. Klingbeil J, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003;115:4146. Ciulla M, Paliotti R, Esposito A, D`ez J, Lopez B, Dahlof B, Nicholls MG, Smith RD, Gilles L, Magrini F, Zanchetti A. Different effects of antihypertensive therapies based on losartan or atenolol on ultrasound and biochemical markers of myocardial fibrosis: results of a randomized trial. Circulation 2004;110:552557. Ciulla M, Paliotti R, Esposito A, Cuspidi C, Muiesan ML, Salvetti M, Agabiti-Rosei E, Magrini F, Zanchetti A. Effects of the angiotension receptor antagonist candesartan and the ACE inhibitor enalapril on ultrasound markers of myocardial fibrosis in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. J Hypertens 2005;23(Suppl 2):S381. GISEN, Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349:18571863. Mann J, Gerstein HC, Yi QL, Franke J, Lonn EM, Hoogwerf BJ, Rashkow A, Yusuf S; HOPE Investigators. Progression of renal insufficiency in type 2 diabetes with and without microalbuminuria: results of the Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE) randomized study. Am J Kidney Dis 2003;42:936942. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V, Rubis N, Gherardi G, Arnoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A, Bossi A, Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138. 139.

140.

141. 142.

143. 144.

145.

146.

147.

148.

G; Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351:19411951. Brenner B, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861869. Lewis E, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345: 851860. Lewis E, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329:14561462. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palu` C, Hansson L, Magnani B, Rahn KH, Reid JL, Rodicio J, Safar M, Eckes L, Rizzini P; European Lacidipine Study on Atherosclerosis investigators. European Lacidipine Study on Atherosclerosis investigators. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation 2002;106:24222427. Zanchetti A, Agabiti Rosei E, Dal Palu C, Leonetti G, Magnani B, Pessina A. The Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study (VHAS): results of long-term randomized treatment with either verapamil or chlorthalidone on carotid intima-media thickness. J Hypertens 1998;16:16671676. Borhani N, Mercuri M, Borhani PA, Buckalew VM, CanossaTerris M, Carr AA, Kappagoda T, Rocco MV, Schnaper HW, Sowers JR, Bond MG. Final outcome results of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). A randomized controlled trial. JAMA 1996; 276:785791. Ruilope L, Rosei EA, Bakris GL, Mancia G, Poulter NR, Taddei S, Unger T, Volpe M, Waeber B, Zannad F. Angiotensin receptor blockers: therapeutic targets and cardiovascular protection. Blood Press 2005;14: 196209. Waeber B, Burnier M, Brunner HR. Compliance with antihypertensive therapy. Clin Exp Hypertens 1999;21:973985. Clement D, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, Gheeraert PJ, Missault LH, Braun JJ, Six RO, Van Der Niepen P, OBrien E; Office versus Ambulatory Pressure Study ESC Guidelines 2411 Investigators. Prognostic value of ambulatory blood pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003;348: 24072415. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension. J Hypertens 1987;5:9398. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic value of 24-hour blood pressure variability. J Hypertens 1993;11:11331137. Sander D, Kukla C, Klingelhofer J, Winbeck K, Conrad B. Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis: a 3-year follow-up study. Circulation 2000; 102:15361541. Mancia G, Sega R, Milesi C, Cesana G, Zanchetti A. Bloodpressure control in the hypertensive population. Lancet 1997;349:454457. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterollowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:12671278. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:20052016. Colhoun H, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004;364:685696. 4S Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344: 13831389. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with

149.

150. 151.

152.

153.

154.

155. 156.

157.

158. 159.

160. 161.

162. 163. 164.

165.

166.

167.

hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:13011307. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:13491357. Bucher H, Griffith LE, Guyatt GH. Effect of HMGcoA reductase inhibitors on stroke. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1998;128:8995. Schwartz G, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T; Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:17111718. Ray K, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks FM, Jackson G, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Early and late benefit of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE-IT-TIMI22 trial. J Am Coll Cardiol 2005;46: 14051410. de Lemos J, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E; A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndrome: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307 1316. Nissen S, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, Davignon J, Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC, Schoenhagen P, Crowe T, Cain V, Wolski K, Goormastic M, Tuzcu EM. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556 1565. Reiner Z, Galic M, Hanzevacki M, Tedeschi-Reiner E. Concomitant use of statins and cytochrome P 450 inhibitors. Lijec Vjesn 2005;127:6568. Grundy S, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C. Definition of the metabolic syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433438. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA 2001;285:2486 2497. Alberti K, Zimmet P, Shaw J, IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndromea new worldwide definition Lancet 2005;366:10591062. Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, Saab PG, Kubzansky L. The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol 2005;45:637651. Rees K, Bennett P, West R, Davey SG, Ebrahim S. Psychological Interventions for Coronary Heart Disease (Cochrane Review). Oxford: Update Software; 2004 Albus C, Jordan J, Herrmann-Lingen C. Screening for psychosocial risk factors in patients with coronary heart diseaserecommendations for clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:7579. Ross R. Atherosclerosisan inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340:115126. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;105:11351143. Ridker P, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000;342:836 843. Scarabin P, Arveiler D, Amouyel P, Dos Santos C, Evans A, Luc G, Ferrie`res J, Juhan-Vague I; Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction. Plasma fibrinogen explains much of the difference in risk of coronary heart disease between France and Northern Ireland. The PRIME Study. Atherosclerosis 2003;166:103109. Yarnell J, Patterson CC, Sweetnam PM, Lowe GDO. Haemostatic/inflammatory markers predict 10-year risk of IHD at least as well as lipids: the Caerphilly collaborative studies. Eur Heart J 2004;25:10491056. Blankenberg S, Luc G, Ducimetie`re P, Arveiler D, Ferrie`res J, Amouyel P, Evans A, Cambien F, Tiret L; PRIME Study Group. Interleukin-18 and the risk of coronary heart disease in European men: the Prospective Epidemiological Study of

168. 169.

170. 171. 172.

173.

174.

175. 176. 177.

178.

179. 180.

181.

182.

183.

184.

185. 186.

187.

Myocardial Infarction (PRIME). Circulation 2003; 108:2453 2459. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Engl J Med 2004;351:26112618. Pearson T, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO, Criqui M, Fadl YY, Fortmann SP, Hong Y, Myers GL, Rifai N, Smith SC, Taubert K, Tracy RP, Vinicor F; Centers for Disease Control and Prevention; American Heart Association. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;197: 499551. Lowe G. Can haematological tests predict cardiovascular risk? The 2005 Kettle Lecture. Br J Haematol 2006;133:232250. Lowe G. Circulating inflammatory markers and risks of cardiovascular and noncardiovascular disease. J Thromb Haemostasis 2005;3: 16181627. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A, Lowe GD, Pepys MB, Gudnason V. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med 2004;350:13871397. Geelen A, Brouwer IA, Schouten EG, Maan AC, Katan MB, Zock PL. Effects of n-3 fatty acids from fish on premature ventricular complexes and heart rate in humans. Am J Clin Nutr 2005;81:416420. Ye Z, Liu EH, Higgins JP, Keavney BD, Lowe GD, Collins R, Danesh J. Seven haemostatic gene polymorphisms in coronary disease: meta-analysis of 66,155 cases and 91,307 controls. Lancet 2006;367: 651658. Myers R, Kiely DK, Cupples LA, Kannel WB. Parental history is an independent risk factor for coronary artery disease: the Framingham Study. Am Heart J 1990;120:963969. Hawe E, Talmud PJ, Miller GJ, Humphries SE. Family history is a coronary heart disease risk factor in the Second Northwick Park Heart Study. Ann Hum Genet 2003;67:97106. Beekman M, Heijmans BT, Martin NG, Pedersen NL, Whitfield JB, DeFaire U, van Baal GC, Snieder H, Vogler GP, Slagboom PE, Boomsma DI. Heritabilities of apolipoprotein and lipid levels in three countries. Twin Res 2002;5:8797. Austin M, Sandholzer C, Selby JV, Newman B, Krauss RM, Utermann G. Lipoprotein(a) in women twins: heritability and relationship to apolipoprotein(a) phenotypes. Am J Hum Genet 1992;51:829840. Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Meta-analysis of prospective studies. Circulation 2000;102:10821085. 2412 ESC Guidelines Pankow J, Folsom AR, Cushman M, Borecki IB, Hopkins PN, Eckfeldt JH, Tracy RP. Familial and genetic determinants of systemic markers of inflammation: the NHLBI family heart study. Atherosclerosis 2001;154: 681689. Worns M, Victor A, Galle PR, Hohler T. Genetic and environmental contributions to plasma C-reactive protein and interleukin-6 levelsa study in twins. Genes Immun 2006;7:600605. Humphries S, Ridker PM, Talmud PJ. Genetic testing for cardiovascular disease susceptibility: a useful clinical management tool or possible misinformation? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:628636. Redon R, Ishikawa S, Fitch KR, Feuk L, Perry GH, Andrews TD, Fiegler H, Shapero MH, Carson AR, Chen W, Cho EK, Dallaire S, Freeman JL, Gonzalez JR, Grataco`s M, Huang J, Kalaitzopoulos D, Komura D, MacDonald JR, Marshall CR, Mei R, Montgomery L, Nishimura K, Okamura K, Shen F, Somerville MJ, Tchinda J, Valsesia A, Woodwark C, Yang F, Zhang J, Zerjal T, Zhang J, Armengol L, Conrad DF, Estivill X, TylerSmith C, Carter NP, Aburatani H, Lee C, Jones KW, Scherer SW, Hurles ME. Global variation in copy number in the human genome. Nature 2006;444:444454. Casas J, Cooper J, Miller GJ, Hingorani AD, Humphries SE. Investigating the genetic determinants of cardiovascular disease using candidate genes and meta-analysis of association studies. Ann Hum Genet 2006; 70:145169. Wilson P, DAgostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1997;97:18371847. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002;105:310315. Cooper J, Miller GJ, Humphries SE. A comparison of the PROCAM and Framingham point-scoring systems for estimation of individual risk of coronary heart disease in the Second Northwick Park Heart Study. Atherosclerosis 2005;181:93100.

188. Yang Q, Khoury MJ, Friedman JM, Little J, Flanders WD. How many genes underlie the occurrence of common complex diseases in the population? Int J Epidemiol 2005;34:11291137. 189. Goldstein J, Brown M. Familial hypercholesterolaemia. In: Scriver C, Beaudet A, Sly W, Valle D eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease. New York: McGraw Hill; 1995. p1215 1245. 190. Patterson D, Slack J. Lipid abnormalities in male and female survivors of myocardial infarction and their first-degree relatives. Lancet 1972;1: 393399. 191. Scientific Steering Committee on behalf of Simon Broome Register Group. The risk of fatal coronary heart disease in familial hypercholesterolaemia. BMJ 1991;303:893896. 192. Williams R, Hunt SC, Schumacher MC, Hegele RA, Leppert MF, Ludwig EH, Hopkins PN. Diagnosing heterozygous familial hypercholesterolaemia using new practical criteria validated by molecular genetics. Am J Cardiol 1993;72:171176. 193. Umans-Eckenhausen M, Defesche JC, Sijbrands EJ, Scheerder RL, Kastelein JJ. Review of first 5 years of screening for familial hypercholesterolaemia in the Netherlands. Lancet 2001;357:165168. 194. Heath K, Humphries SE, Middleton-Price H, Boxer M. A molecular genetic service for diagnosing individuals with familial hypercholesterolaemia (FH) in the United Kingdom. Eur J Hum Genet 2001;9:244252. 195. Fouchier S, Defesche JC, Umans-Eckenhausen MW, Kastelein JP. The molecular basis of familial hypercholesterolemia in The Netherlands. Hum Genet 2001;109:602615. 196. Holla O, Teie C, Berge KE, Leren TP. Identification of deletions and duplications in the low density lipoprotein receptor gene by MLPA. Clin Chim Acta 2005;356:164171. 197. Heath K, Gahan M, Whittall RA, Humphries SE. Low-density lipoprotein receptor gene (LDLR) world-wide website in familial hypercholesterolaemia: update, new features and mutation analysis. Atherosclerosis 2001;154:243246. 198. Myant N. Familial defective apolipoprotein B-100: a review, including some comparisons with familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 1993;104:118. 199. Abifadel M, Varret M, Rabe`s JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, Cruaud C, Benjannet S, Wickham L, Erlich D, Derre A, Villeger L, Farnier M, Beucler I, Bruckert E, Chambaz J, Chanu B, Lecerf JM, Luc G, Moulin P, Weissenbach J, Prat A, Krempf M, Junien C, Seidah NG, Boileau C. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 2003;34:154156. 200. Familial hypercholesterolemia in Spain: case-finding program clinical genetic aspects. Semin Vasc Med 2004;4:6774. 201. Marks D, Thorogood M, Neil SM, Humphries SE, Neil HA. Cascade screening for familial hypercholesterolaemia: implications of a pilot study for national screening programmes. J Med Screen 2006;13:156159. 202. Thorsson B, Sigurdsson G, Gudnason V. Systematic family screening for familial hypercholesterolemia in Iceland. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:335338. 203. Leren T, Manshaus T, Skovholt U, Skodje T, Nossen IE, Teie C, Sorensen S, Bakken KS. Application of molecular genetics for diagnosing familial hypercholesterolemia in Norway: results from a family-based screening program. Semin Vasc Med 2004;4:75 85. 204. Hadfield S, Humphries SE. Implementation of cascade testing for the detection of familial hypercholesterolaemia. Curr Opin Lipidol 2005; 16:428433. 205. Goldstein J, Hazzard WR, Schrott HG, Bierman EL, Motulsky AG. Hyperlipidemia in coronary heart disease. I. Lipid levels in 500 survivors of myocardial infarction. J Clin Invest 1973;52:15331543. 206. Pajukanta P, Lilja HE, Sinsheimer JS, Cantor RM, Lusis AJ, Gentile M, Duan XJ, Soro-Paavonen A, Naukkarinen J, Saarela J, Laakso M, Ehnholm C, Taskinen MR, Peltonen L. Familial combined hyperlipidemia is associated with upstream transcription factor 1 (USF1). Nat Genet 2004;36:371376. 207. Naukkarinen J, Gentile M, Soro-Paavonen A, Saarela J, Koistinen HA, Pajukanta P, Taskinen MR, Peltonen L. USF1 and dyslipidemias: converging evidence for a functional intronic variant. Hum Mol Genet 2005; 14:25952605. 208. Von Eckardstein A. Differential diagnosis of familial high density lipoprotein deficiency syndromes. Atherosclerosis 2006;186:231239. 209. Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG, Collins P, Daly C, Graham I, Jonsson B, Schenk-Gustafsson K, Tendera M. Cardiovascular disease in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:9941005. 210. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hayes SN, Judelson SR, Keenan NL, McBride P, Oraril S, Ouyang P, Oz MC,

211. 212.

213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222.

223. 224.

225.

226. 227.

228. 229.

230.

Mendelsohn SC, Pasternak RC, Pinn VW, Robertson RM, Schenk-Gustafsson K, Sila CA, Smith SC Jr, Sopko G, Taylor AL, Walsh BW, Wenger NK, Williams CL; American Heart Association. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004;109:672693. Manolio T, Pearson T, Wenger NH, Barrett-Connor E, Payne GH. Cholesterol and heart disease in older persons and women. Ann Epidemiol 1992;2:161176. Jacobs A, Kelsey SF, Brooks MM, Faxon DP, Chaitman BR, Bittner V, Mock MB, Weiner BH, Dean L, Winston C, Drew L, Sopko G. Better outcome for women compared with men undergoing coronary revascularization: a report from the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation 1998;98:12791285. Stramba-Badiale M, Priori SG. Gender-specific prescription for cardiovascular diseases? Eur Heart J 2005;26:15711572. Ridker P, Cook NR, Lee IM. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:12931304. Kachelriess M, Kalender WA. Electrocardiogram-correlated image reconstruction from subsecond spiral computed tomography scans of the heart. Med Phys 1998;25:24172431. Tedeschi-Reiner E, Reiner Z, Sonicki Z. Atherosclerosis of retinal arteries in men: Role of serum lipoproteins and apoproteins. Croat Med J 2004; 45:333-337. Tedeschi-Reiner E, Strozzi M, Skoric B, Reiner Z. Relation of atherosclerotic changes in retinal arteries to the extent of coronary artery disease. Am J Cardiol 2005;96:1107-1109. Berl T, Henrich W. Kidneyheart interactions: epidemiology, pathogenesis, and treatment. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:8 18. Fox C, Larson MG, Leip EP, Culleton B, Wilson PWF, Levy D. Predictors of new-onset kidney disease in a community-based population. JAMA 2004; 291:844850. Sarafidis P, Whaley-Connell, Sowers J, Bakris GL. Cardiometabolic syndrome and chronic kidney disease: what is the link? JCMS 2006;1:5865. Cozzolino M, Brancaccio D, Gallieni M, Slatopolsky E. Pathogenesis of vascular calcification in chronic kidney disease. Kidney Int 2005;68: 429436. Strippoli G, Craig JC, Manno C, Schena FP. Hemoglobin targets for the anemia of chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:3154 3165. ESC Guidelines 2413 Segura J, Gracia-Donaire JA, Praga M, Ruilope LM. Chronic kidney disease as a situation of high added risk in hypertensive patients. J Am Soc Nephrol 2006;17(4 Suppl 2):S136S140. Ezekowitz J, McAlister FA, Humphries KH, Norris CM, Tonelli M, Ghali WA, Knudson ML. The association among renal insufficiency, pharmacotherapy and outcomes in 6247 patients with heart failure and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004;44: 15871592. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk people. BMJ 2002;324: 7186. CURE Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation. N Engl J Med 2001;345:494502. Bonarjee V, Carstensen S, Caidahl K, Nilsen DW, Edner M, Berning J. Attenuation of left ventricular dilatation after acute myocardial infarction by early initiation of enalapril therapy. CONSENSUS II Multi-Echo Study Group. Am J Cardiol 1993;72:10041009. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Eng J Med 2002;347: 969974. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Smith SC, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Halperin JL, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2006;27:19792030. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I, Kirkengen AL, Romundstad S, Holmen J. Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: modelling study. BMJ 2005;331:551. 2414 ESC Guidelines