Ghid

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 25, No.
2, 2015
Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i tratamentul

cardiomiopatiei hipertrofice
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Cardiomiopatiei Hipertrofice
din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Autorii/ Membrii grupului de lucru: Perry M. Elliott* (Preedinte) (Marea Britanie) Aris Anastasakis (Grecia),
Michael A. Borger (Germania), Martin Borggrefe (Germania), Franco Cecchi (Italia), Philippe Charron
(Frana), Albert Alain Hagege (Frana), Antoine Lafont (Frana), Giuseppe Limongelli (Italia), Heiko Mahrholdt
(Germania), WilliamJ. McKenna (Marea Britanie), Jens Mogensen (Danemarca), Petros Nihoyannopoulos
(Marea Britanie), Stefano Nistri (Italia), Petronella G. Pieper (Olanda), Burkert Pieske (Austria), Claudio Rapezzi
(Italia), Frans H. Rutten (Olanda), Christoph Tillmanns (Germania), HughWatkins (Marea Britanie).
Coautor: Constantinos OMahony (Marea Britanie).
Comisia ESC pentru elaborarea ghidurilor practice: Jose Luis Zamorano (Preedinte) (Spania), Stephan Achenbach (Germania),
Helmut Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Hector Bueno (Spania), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (Marea
Britanie), etin Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel), ArnoW. Hoes (Olanda), Paulus
Kirchhof (Germania/Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Cehia),
Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis
Tamargo (Spania), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveia).
Editori: David Hasdai (Israel) (coordonator), Piotr Ponikowski (Polonia) (coordonator), Stephan Achenbach (Germania), Fernando
Alfonso (Spania), Cristina Basso (Italia), Nuno Miguel Cardim (Portugalia), Juan Ramn Gimeno (Spania), Stephane Heymans (Olanda),
Per Johan Holm (Suedia), Andre Keren (Israel), Paulus Kirchhof (Germania/ Marea Britanie), Philippe Kolh (Belgia), Christos Lionis
(Grecia), Claudio Muneretto (Italia), Silvia Priori (Italia), Maria Jesus Salvador (Spania), Christian Wolpert (Germania), Jose Luis
Zamorano (Spania).
Traducere efectuat de ctre Oana Soare Ina, Luiza Maria Topliceanu, Oana Matei, Mihai Lazr, sub coordonarea Grupului de Lucru de ecocardiografie i alte metode imagistice, Preedinte Dr. Ruxandra Jurcu, Secretar Dr. Cristian Morno.
Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice
LISTA ABREVIERILOR I A ACRONIMELOR

2D
99mTc-DPD
bidimensional
Technetium 99m -acidul 3, 3- difosfono- 1, 2- propanoic
ACE
enzima de conversie a angiotensinei
ACO
anticoagulante orale
ACON
anticoagulante orale noi
AL
lanul uor de amiloid
ARB
blocant al receptorului angiotensinei
AS
atriul stng
ASA
ablaie septal cu alcool
ATTR
amiloidoza cu transtiretin
AV
atrioventricular
AVK
antagonist al vitaminei K
BiVAD
stimulator biventricular
BNP
peptid natriuretic de tib B
BPM
bti pe minut
BRS
bloc de ramur stng
CCS
Societatea Canadian de Cardiologie
CFC
cardio- facial- cutanat
CHA2DS2- VASc insuficien cardiac, congestiv, hipertensiune arterial, vrsta >= 75 de
ani, diabet zaharat, accident vascular
cerebral, boal vascular, vrsta ntre
65 i 74 de ani, sexul (feminin)
CMH
cardiomiopatie hipertrofic
CMR
imagistic, cardiac radiomagnetic
CRT
terapie de resincronizare cardiac
CRT- D
terapie de resincronizare cardiac- implant de defibrilator cardiac
CRT- P
terapie de resincronizare cardiac- implant de stimulator cardiac
CT
computer tomografie
ADN
acid dezoxiribonucleic
E/ A
raportul undelor E i A (fluxul transmitral)
E/ e
raportul undelor E i e
EACTS
Asociaia European de Chirurgie Toracic
ECG
electrocardiogram
EPS
studiul electrofiziologic
ESC
Societatea European de Cardiologie
ETE
ecocardiografie transesofagian
ETT
ecocardiografie transtoracic
FA
fibrilaie atrial
FE
fracia de ejecie
FDA
Organizaia American a Medicamentelor i Alimentelor
FHL1
domeniul patru i jumtate al proteinei LIM
Romanian Journal of Cardiology

Vol. 25, No. 2, 2015
FV
HAS- BLED
Hs- cTnT
HTS
HVS
ICD
ILR
INR
IUD
LAMP- 2
LEOPARD
LGE
LVAD
LVOTO
MADIT- RIT
MAPK
MELAS
MERFF
MRA
MSC
MYBPC3
MYH7
MYL3
NT- proBNP
NYHA
o. d.
PC- CMR
PDE5
PET
fibrilaie ventricular
hipertensiune arterial, disfuncie hepatic/ renal, accident vascular cerebral, istoric de sngerare sau predispoziie la sngerare, INR labil, vrstnicii
(>65 de ani), consumul de alcool i
medicamente
troponina T cardiac nalt sensibil
secveniere cu rezoluie ridicat
hipertrofie ventricular stng
defibrilator cardiac implantabil
monitor cardiac implantabil
international normalized ratio
dispozitiv intrauterin
proteina 2 membranar asociat lizozomilor
lentigo, anomalii ECG, hipertelorism
ocular, stenoz pulmonar, anomalii
genitale, retard de cretere, surditate
neurosenzorial
captare tardiv a gadoliniului
dispozitiv de asistare a ventriculului
stng
obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng
Multicenter Automatic Defibrillator
Impantation Trial - Reduce Inappropriate Therapy
protein kinaza mitogen activat
encefalomiopatie mitocondrial,
acidoz lactic, episoade pseudoaccident vascular cerebral
epilepsia mioclonica cu fibre roii rugoase
antagonistul receptorului mineralocorticoid
moarte subit cardiac
proteina C de legare a miozinei cardiace
lanul greu 7 al beta- miozinei
lanul uor 3 al miozinei
captul N terminal al propeptidului
natriuretic de tip B
New York Heart Association
omni die (zilnic)
rezonan magnetic, cardiac, cu
substan de contrast
fosfodiesteraza 5
tomografia computerizat cu emisie
de pozitroni


Vol. 25, No. 2, 2015
PRKAG2
RA
SAM
SRAA
S- ICD
SPECT
TBBI3
TNNT2
TPM1
TSV
TV
TVNS
VD
VS
WHO
subunitatea gamma- 2 a adenozinmonofosfat protein kinazei activate

regurgitare aortic
micare sistolic anterioar
sistemul renin- angiotensin- aldosteron
implant de defibrillator cardiac subcutanat
tomografie computerizat cu emisie
de fotoni
troponina I cardiac
troponina T cardiac
tropomiozina 1
tahicardie supraventricular
tahicardie ventricular
tahicardie ventricular nesusinut
ventriculul drept
ventriculul stng
Organizaia Mondial a Sntii
1. PREFA
Ghidurile sintetizeaz i evalueaz toate datele existente pn n prezent, asupra unui anumit subiect, cu scopul de a ajuta medicii s ia cele mai bune decizii pentru
un anumit pacient cu o anumit afeciune, lund n
considerare impactul asupra prognosticului, precum i
raportul risc-beneficiu al diverselor proceduri diagnostice sau terapeutice. Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajute medicii s ia o anumit decizie n practica
zilnic. Oricum, decizia final n ceea ce privete procedurile diagnostice i terapeutice trebuie luat de ctre medicul curant, innd cont de dorina pacientului.
Numeroase ghiduri au fost elaborate n ultimii ani
de ctre Societatea European de Cardiologie (ESC) i
de ctre alte organizaii sau societi nrudite. Datorit
impactului asupra practicii clinice, criterii riguroase de
elaborare a ghidurilor au fost stabilite cu scopul de a se
lua cele mai bune decizii pentru pacient. Recomand-
rile pentru formularea i crearea Ghidurilor ESC pot fi

gsite pe pagina web a ESC (http://www.escardio.org/
guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/ruleswriting.aspx). Ghidurile reprezint poziia oficial a
ESC pe un anumit subiect i sunt revizuite periodic.
Membrii grupurilor de lucru au fost selectai de ctre
ESC din rndul profesionitilor implicai n tratarea i
diagnosticarea unei anumite patologii cardiace. Experii selectai au revizuit datele existente legate de abordarea (incluznd diagnosticul, tratamentul, prevenia i
recuperarea) unei anumite patologii n conformitate cu
politica emis de Comitetul de Ghiduri Practice al ESC.
O evaluare critic a practicilor diagnostice i terapeutice a fost facut incluznd i estimarea raportului riscbeneficiu. Dac datele sunt disponibile, sunt incluse i
estimri privind prognosticul. Nivelul de eviden i
clasa de recomandare ale unei anumite decizii terapeutice au fost cntrite i ierarhizate innd cont de scale
predefinite, aa cum rezult n Tabelele 1 i 2.
Membrii grupurilor de lucru, precum i cei care reviziuiesc documentul, au obligaia s dea declaraii cu
privire la toate situaiile care ar putea fi percepute ca un
real sau potenial conflict de interese. Aceste formulare
au fost organizate ntr-un fiier ce poate fi gsit pe pagina web a ESC (http://www.escardio.org/guidelines.).
Orice schimbare legat de conflictul de interese care
apare n cursul perioadei de ntocmire a ghidurilor trebuie notificat i reviziuit de ctre ESC. Grupurile de
lucru au avut ntregul suport financiar de la ESC, fr
nicio implicare a industriei de profil.
Comitetul ESC pentru ghidurile de practic supervizeaz i coordoneaz realizarea noilor ghiduri de
ctre grupurile de lucru. De asemenea, comitetul este
responsabil pentru adeziunea la aceste ghiduri a Societilor Naionale ale rilor membre. Ghidurile sunt supuse unor revizuiri extensive ale Comitetului de Ghiduri Practice i ale experilor din afar. Dup revizuri
adecvate, sunt aprobate de toi experii grupurilor de
lucru. Documentul finalizat este aprobat de Comitetul
Tabelul 1. Clase de recomandri

Clase de recomandri
Definiie
Clasa I
Dovezi i/ sau acordul general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util, eficient
Clasa II
Dovezi contradictorii i/ sau divergen de opinie privind utilitatea/eficiena unui tratament sau proceduri
Clasa II a
Ponderea dovezilor/ opiniilor este n favoarea utilitii/ eficienei
Clasa II b
Utilitatea/ eficiena sunt mai puin stabilite de dovezi/ opinii
Clasa III
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/ eficient i n unele cazuri poate fi duntor
Tabelul 2. Niveluri de eviden
Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C
Formulare sugerat de folosire

Este recomandat/ Este indicat
Ar trebui luat n considerare
Poate fi luat n considerare
Nu este recomandat
Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize

Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate
Consens al opiniilor experilor i/ sau studii mici, studii retrospective sau registre

de Ghiduri Practice pentru a fi publicat n European

Heart Journal. Acesta a fost realizat conform cunotiinelor tiinifice i medicale existente pn n prezent.
Scopul ghidurilor nu implic numai integrarea celor mai recente cercetri, ci presupune i crearea de
metode educaionale i implementarea programelor
viznd recomandrile. Pentru promovarea ghidurile
sunt publicate versiuni de buzunar, brouri cu mesajele
eseniale, rezumate pentru personalul auxiliar i variante electronice. Aceste versiuni sunt prescurtate i, de
aceea, la nevoie, varianta complet poate fi consultat,
aceasta fiind disponibil i pe pagina de web a ESC. Societile Naionale ale ESC sunt ncurajate s susin,
traduc i s implementeze ghidurile ESC. Implementarea programelor este necesar pentru c s-a dovedit
c prognosticul unei boli poate fi mbuntit de aplicarea corect a recomandrilor.
Sunt necesare studii i registre pentru a verifica dac
practica zilnic este n conformitate cu recomandrile
ghidurilor, astfel nchiznd bucla dintre cercetare, ntocmirea ghidurilor, rspndirea lor i nrdcinarea n
practica clinic.
Medicii sunt ncurajai s ia n considerare ghidurile
ESC n judecata clinic, precum i n elaborarea strategiilor preventive, diagnostice i terapeutice. Este responsabilitatea medicului s verifice regulile de utilizare
a medicamentelor i a dispozitivelor medicale nainte
de a le prescrie i utiliza.
2. INTRODUCERE
2.1 Definiie
Cardiomiopatiile sunt definite ca afeciuni structurale i funcionale ale miocardului ventricular care nu
sunt explicate de limitarea fluxului arterial coronarian sau de condiii anormale de umplere ventricular1.
De-a lungul timpului, acest grup de afeciuni a fost subdivizat n afeciuni primare, n care cordul era singurul
organ afectat, i secundare, n care cardiomiopatia era
manifestarea unei afeciuni sistemice. Aceste ghiduri
adopt sistemul de clasificare propus recent de ESC, n
care cardiomiopatiile sunt definite de criterii morfologice i funcionale specifice i apoi grupate n subtipuri
familiale/genetice i non-familiale/non-genetice, indiferent de prezena sau absena unei afeciuni cardiace.
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) se caracterizeaz prin prezena hipertrofiei ventriculare stngi care nu
poate fi explicat doar de anomaliile de umplere ventricular1.
Aceast definiie se aplic deopotriv copiilor i
adulilor i nu face referire la etiologie i nici la aspectul

Vol. 25, No. 2, 2015
histopatologic. ntruct aceast abordare lrgete scopul ghidurilor i le face recomandrile mai complexe,
se muleaz cu practica medical zilnic, mbuntind
acurateea diagnosticului i tratamentului.
2.2 Scopul ghidurilor
Spre deosebire de majoritatea bolilor cardiovasculare, pentru CMH exist puine studii clinice randomizate, de tip control2. De aceea, majoritatea recomandrilor se bazeaz pe studii observaionale de tip cohort i
pe consensul opiniilor experilor. Scopul este de a oferi
medicilor un algoritm diagnostic i terapeutic pentru
pacieni, indiferent de vrst i, pentru c majoritatea
pacienilor au o cauz genetic a bolii, ghidul orienteaz asupra consilierii familiale i acord sfaturi asupra
reproducerii si contracepiei.
Adoptarea unei definiii pur histopatologice sugereaz c numrul posibilelor etiologii este considerabil,
n special n rndul copiilor. Dat fiind faptul c este nepractic s se elaboreze o list cu toate cauzele posibile de CMH, ghidul se concentreaz asupra celor mai
comune subtipuri genetice i non-genetice i, n plus,
face referiri asupra afeciunilor mai puin frecvente. De
asemenea, schemele terapeutice abordeaz n linii mari
managementul clasic i face referiri la afeciunile rare,
atunci cnd se impune.
3. EPIDEMIOLOGIE
Numeroase studii metodologice din America de Nord,
Europa, Asia i Africa raporteaz o prevalen a hipertrofiei ventriculare stngi (neexplicat de alte condiii)
de 0,02-0,23% n rndul adulilor (Web Tabel 1)3-12.
Majoritatea arat o prevalen legat de vrst, cu valori mult mai mici la pacienii diagnosticai sub vrsta
de 25 de ani9. n registrele pediatrice, prevalena CMH
n rndul copiilor este necunoscut, dar studii populaionale raporteaz o inciden de 0,3-0,5/100.000 de
locuitori (Web Tabel 1)13,14. Chiar dac CMH recunoate cel mai frecvent o transmitere autozomal dominant
(vezi capitolul 6: Teste genetice i screening familial),
cele mai multe studii raporteaz o prevalen sczut n
rndul brbailor (Web Tabel 6). Acest aspect rmne
neexplicat, dar se poate reflecta n strategiile de screening genetic i hormonal3-12.
4. ETIOLOGIE
Pentru pn la 60% dintre adolescenii i adulii cu
CMH, modelul genetic recunoate o transmitere autozomal dominant cauzat de mutaii ale genelor proteinelor sarcomerice15-19.

Vol. 25, No. 2, 2015
n 5% pn la 10% din cazurile ntlnite n rndul

adulilor, boala este cauzat de alte afeciuni genetice,
incluznd boli metabolice i neuromusculare motenite, anomalii cromozomiale i sindroame genetice (Figura 1, Tabelele Web 2 si 3)20,21. Unii pacieni au afeciuni non-genetice care mimeaz formele genetice, de
exemplu amiloidoza senil (TTR, AL)22,23.
4.1 Mutaii ale genelor proteinelor sarcomerice
Mutaii ale genelor care codeaz lanul greu 7 al
-miozinei (MYH7) i proteina C de legare a miozinei
cardiace (MYBPC3) sunt responsabile de majoritatea
cazurilor. Mutaii mai puin frecvente includ mutaii
ale genelor troponinelor I i T (TNNI3, TNNI2) lanului 1 al tropomiozinei (TPM1) i lanului uor 3 al
miozinei (MYL3). n general, pacienii cu o mutaie a
unei proteine sarcomerice au un debut al bolii mai precoce i nregistreaz o prevalen familial mai ridicat,
precum i un istoric de moarte subit cardiac, dect
cei fr mutaii19,24. De asemenea, acetia tind s aib o
hipertrofie mai sever, disfuncie endotelial i fibroz
miocardic25. Cteva studii sugereaz c unele mutaii
ale proteinelor sarcomerice sunt asociate cu un prognostic mai sever dect altele, dar aceste observaii se
bazeaz pe un numr restrns de indivizi afectai, sunt
uneori inconstante n studii i sunt limitate de raritatea
mutaiilor individuale26-32. Acest aspect ar trebui s se
mbunteasc pe msur ce dovezi mai solide sunt
strnse n bazele de date internaionale ale mutaiilor
individuale, aa cum este ClinVar (https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/clinvar). Multiple mutaii ale proteinelor
sarcomerice sunt prezente n pn la 5% dintre indivizi
i tind s aib o prezentare clinic mai precoce, cu un
fenotip mai sever33-35.
4.2 Anomalii metabolice
Numeroase boli metabolice motenite sunt asociate
cu hipertrofie ventricular stng. Multe sunt transmise dup un model autozomal recesiv, dar unele sunt Xlinkate (Figura 1, Tabelul Web 3)21. Cele mai frecvente
anomalii metabolice n rndul adulilor cu CMH sunt
boala Anderson-Fabri, cu o prevalen de 0,5-1% la
pacienii cu vrsta mai mare de 35-40 de ani36, i boala cauzat de mutaii ale genei care codific subunitatea 2 a adenozin monofosfat protein kinazei activate
(PRKAG2), cu o prevalen de aproximativ 1%37. Prevalena mutaiei proteinei 2 membranare lizozomale
(LAMP-2), responsabil de boala Danon, este de 0,72,7%38. Dei rare, anomaliile metabolice sunt responsabile de o proporie mai mare a CMH n rndul copiilor
i adolescenilor.

4.3 Cardiomiopatii mitocondriale

Anomaliile mitocondriale primare sunt cauzate de
mutaii n ADN-ul nuclear sau mitocondrial i sunt
transmise dup un model autozomal dominant, autozomal recesiv, X-linkat i pe cale matern39. Cele mai
frecvente sunt acelea cauzate de mutaii ale genelor care
codeaz proteinele lanului respirator (Web Tabelul
3)21. Prezentarea clinic a bolilor mitocondriale variaz n funcie de vrsta instalrii, severitatea i numrul
organelor afectate.
4.4 Afeciuni neuromusculare
Cu excepia ataxiei Friedreich40,41, CMH este o manifestare rar a bolilor neuromusculare (Figura 1, Web
Tabelul 3)21. Este raporatat n unele distrofii musculare i unele miopatii scheletice congenitale (de exemplu,
miopatia nemalinic42 Web Tabelul 321) i n asociere
cu slbiciunea muscular i contracturile musculare
cauzate de mutaii n domeniul 1 al genei FHL43. Mutaii ale genei desminei produc, de obicei, cardiomiopatii dilatative i restrictive, dar pot fi responsabile i de
CMH i bloc atrioventricular44.
4.5 Sindroame malformative
Cteva sindroame malformative sunt asociate cu
CMH (Web Tabelul 3). Cele mai frecvente sunt acelea
cauzate de mutaii ale genelor care codeaz proteine ale
cii Ras/Mitogen protein-kinazei activate, incluznd
sindroamele Noonan45, LEOPARD (lentigo, anomalii
ECG, hipertelorism ocular, stenoz pulmonar, anomalii genitale, retard de cretere, surditate neurosenzorial)46,47 i Costello48. Cele mai multe sunt diagnosticate n copilrie, dar unele forme mai uoare (n special
sindromul Noonan) scap diagnosticrii precoce i
sunt identificate mai trziu.
4.6 Boli infiltrative/inflamaia
Amiloidoza cardiac se caracterizeaz printr-o ngroare progresiv a miocardului ventriculilor drept i
stng, septului interatrial i valvelor atrioventriculare49.
Amiloidoza cu lanuri uoare (AL) i forma ereditar
care implic transtiretina (TTR) pot afecta izolat doar
cordul sau pot avea implicare multivisceral, n timp
ce amiloidoza cu transtiretin senil afecteaz cu precdere cordul i tunelul carpian. Edemul miocardic i
infiltratul celular din miocardita acut pot mima CMH,
dar sunt un fenomen tranzitor, nsoit de alte elemente
clinice i paraclinice sugestive pentru diagnostic50,51.
4.7 Boli endocrine
Hipertrofia ventricular tranzitorie este prezent la
copiii nscui din mame diabetice, chiar i dup un
bun control al valorilor glicemiei n timpul sarcinii52.


Vol. 25, No. 2, 2015
Figura 1. Etiologii posibile ale cardiomiopatiei hipertrofice.
n rndul adulilor, hipertrofia ventricular stng se

ntlnete n feocromocitom53 i acromegalie54; nlturarea cauzei endocrine subiacente soldndu-se cu regresia hipertrofiei.
4.8 Medicamente
Tratamentul cronic cu unele medicamente, incluznd steroizii anabolizani, tacrolimusul i hidroxiclorochina, pot cauza hipertrofie ventricular stng ce
depaete rareori 1,5 cm55-57.
5. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de CMH se bazeaz pe identificarea hipertrofiei ventriculare stngi prin orice metod imagistic, dar fenotipul bolii include, de asemenea, i identificarea fibrozei miocardice, anomaliile morfologice ale
aparatului valvular mitral, anomaliile microcirculaiei
coronariene i modificrile electrocardiografice. Date
fiind cauzele diverse ale bolii, identificarea hipertrofiei
ventriculare stngi care nu este explicat de anomaliile

de umplere ventricular ar trebui urmat de cutarea
sistematic a cauzei subiacente. Pentru muli pacieni,
acest algoritm include teste speciale de laborator i, n
unele situaii, analize genetice.
5.1 Criterii de diagnostic
5.1.1 Aduli
La aduli, CMH se definete ca o hipertrofie ventricular mai mare de 15 mm n unul sau mai multe segmente ale ventriculului stng, hipertrofie msurat
prin orice metod imagistic (ecocardiografie, imgistic prin rezonan magnetic sau computer tomografie)
- care nu este explicat doar de condiiile de umplere
ventricular.
Anomalii genetice i non-genetice se pot manifesta
printr-o hipertrofie ventricular mai puin important
(13-14 mm); n aceste cazuri, diagnosticul CMH necesit evaluarea altor elemente, incluznd istoricul fa-

Vol. 25, No. 2, 2015

Figura 2. Algoritmul prescurtat de diagnostic al cardiomiopatiei hipertrofice.
milial, semne i simptome extracardiace, anomalii electrocardiografice, teste de laborator i tehnici de imagistic cardiac variate.
Provocrile comune de diagnostic includ:
prezentarea pacientului ntr-un stadiu tardiv al
bolii, cu un ventricul stng dilatat i/sau hipokinetic, cu pereii subiri (vezi seciunea 8.2);
hipertrofia fiziologic, cauzat de exerciiul fizic
intens (vezi seciunea 12.1);
pacienii cu comorbiditi (vezi seciunea 12.2
despre hipertensiune i seciunea 12.4 despre diagnosticul i tratamentul afeciunilor valvulare);
hipertrofia septal bazal izolat a pacienilor
vrstnici (vezi seciunea 12.3).
5.1.2 Copii
Ca i la aduli, diagnosticul de CMH necesit prezena unei hipertrofii ventriculare stngi mai mari cu
dou deviaii standard dect valoarea prezis (scorul Z
>2, unde scorul Z se definete ca numrul deviaiilor
standard de la valoarea medie n populaie)58.
5.1.3 Rude
Diagnosticul de CMH pentru rudele de gradul I ale
pacienilor cu CMH se bazeaz pe prezena unei hipertrofii ventriculare stngi neexplicate, mai mari de 13
mm n unul sau mai multe segmente ale ventriculului
stng, msurate utiliznd orice metod imagistic (ecocardiografie, imagistic prin rezonan magnetic sau
computer tomografie).
n cadrul familiilor cu forme genetice de CMH, purttorii mutaiilor pot avea anomalii morfologice care
nu sunt diagnostice, asociate cu anomalii electrocardiografice. Chiar dac specificitatea acestor anomalii
este scazut, n contextul unei afectri familiale, aceste anomalii pot reprezenta expresii precoce sau uoare
ale bolii, iar prezena caracteristicilor multiple crete
acurateea n prezicerea apariiei bolii n populaia genotipat59-61. n general, prezena oricrei anomalii (de
exemplu, anomalii Doppler i ale strainului miocardic,
micare sistolic a valvei mitrale anterioare incomplet
sau anomalii ale muchilor papilari), n special n prezena unei electrocardiograme anormale, crete probabilitatea existenei bolii la rude59,65,66.

5.2 Istoric i examen clinic

Vrsta reprezint unul din cele mai importante elemente de luat n considerare pentru a orienta etiologia
posibil a CMH. De exemplu, anomaliile metabolice
dobndite i sindroamele dismorfice congenitale sunt
mult mai frecvente la nou nascui i copiii mici dect
la adolesceni i aduli, pe cnd amiloidoza TTR apare
mai degrab la brbaii cu vrst mai mare de 65 de ani.
Realizarea unui arbore genetic cu 3-4 generaii ajut
la confirmarea unei origini genetice a bolii i identific ali membri care au risc crescut de a dezvolta boala.
Elementele importante de notat n cadrul antecedentelor heredocolaterale sunt istoricul de moarte subit
cardiac, insuficiena cardiac neexplicat, transplantul
de cord, implantul de stimulatoare cardiace sau defibrilatoare i dovezi ale bolilor sistemice (accident vascular
cerebral la vrste tinere, slbiciune muscular, disfuncie renal, diabet zaharat, surditate, etc). Analiza familial poate orienta modalitatea de transmitere genetic a bolii. Cele mai multe forme de CMH recunosc
un model de transmitere autozomal dominant (Web
Tabelul 2) i de aceea exist indivizi afectai n fiecare
generaie, cu transmitere indiferent de sexul printelui
(inclusiv de la tat la fiu) i cu un risc de apariie a bolii
de 50%. Transmiterea X linkat trebuie suspectat dac
brbaii sunt singurii afectai sau cel mai sever afectai
i nu exist transmitere de la tat la fiu. Transmiterea
autozmal recesiv, cea mai rar modalitate de transmitere, este posibil cnd niciun printe nu este afectat
Tabelul 3. Semne i simptome sugestive pentru diagnostice specifice
(modificat dup Rapezzi i col.67)
Simptom/ semn
Diagnostic
Dificulti de nvare, retard
Boal mitocondrial
mental
Sindrom Noonan, LEOPARD/ Costello
Boala Danon
Surditate neurosenzorial
Boal mitocondrial (n special asociat cu diabetul zaharat)
Boala Anderson- Fabry
Sindromul LEOPARD
Scderea acuitii vizuale
Boal mitocondrial (afectare retinian, atrofie a nervului optic)
Amiloidoza TTR (opaciti vtoase ale vitrosului)
Boala Danon (retinit pigmentar)
Boala Anderson- Fabry (cataract, opaciti corneene)
Tulburri ale mersului
Ataxia Friedreich
Parestezii/ anomalii senzoria- Amiloidoza
le/ durere neuropat
Boala Anderson- Fabry
Sindromul de tunel carpian
Amiloidoza TTR (n special bilateral, interesnd brbaii)
Slbiciune muscular
Boal mitocondrial
Boli de stocaj ale glicogenului
Mutaii FHLI
Ataxia Friedreich
Ptoz palpebral
Boli mitocondriale
Sindromul Noonan, LEOPARD
Distrofia miotonic
Lentigo/ pete caf au lait
Sindromul Noonan, LEOPARD
Angiokeratoame, hipohidroz Boala Anderson- Fabry

Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri de efectuare a electrocardiogramei
Recomandri
Clasa
Electrocardiograma standard cu 12 derivaii este recomandat
pacienilor cu cardiomiopatie hipertrofic suspicionat, pentru
I
a ghida diagnosticul i a oferi indicii despre etiologia posibil
a bolii
Monitorizarea Holter ECG/ 48 h este recomandat pacienilor
de la evaluarea iniial, pentru a detecta aritmiile atriale si
I
ventriculare
Nivelb
Ref.c
61, 67, 68
69- 73
ECG = electrocardiograma
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de eviden
c
Referina (e) care susine recomandrile
i acetia sunt rude. Cnd doar femeile transmit boala

copiilor indiferent de sex, trebuie luat n considerare
o transmitere genetic datorat mutaiilor ADN- ului
mitocondrial.
Muli indivizi cu CMH sunt paucisimptomatici. n
aceste situaii, diagnosticul poate fi ntmpltor sau
stabilit n urma screeningului familial. Unii pacieni
prezint angin pectoral, dispnee, palpitaii i sincop (vezi seciunea 8: Evaluarea simptomelor). Anumite
simptome pot orienta unele diagnostice specifice (Tabelul 3)67. De asemenea, examenul clinic general poate
oferi indicii la pacienii cu CMH din cadrul sindroamelor dismorfice sau metabolice. Paradoxal, examenul
aparatului cardiovascular este deseori normal, dar, la
pacienii cu obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng, anumite elemente pot fi identificate, incluznd o scdere rapid a amplitudinii pulsului arterial
i un suflu sistolic pe marginea stng a sternului care
iradiaz spre marginea dreapt a sternului i spre apex.
Intensitatea suflului este crescut de manevre care reduc presarcina sau postsarcina ventriculului stng, ca
de exemplu ridicarea n ortostatism din poziia ghemuit i manevra Valsalva. Cei mai muli pacieni cu
obtrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng au
semne de regurgitare mitral.
5.3 Electrocardiograma de repaus
Electrocardiograma (ECG) cu 12 derivaii poate fi
normal la prezentare (6% din pacieni), dar de cele
mai multe ori identific semne ale hipertrofiei ventriculare stngi, anomalii ale segmentului ST i ale undei
T precum i unda Q patologic68. Cnd sunt coroborate cu rezultatele ecocardiografiei i imagisticii cardiace radiomagnetice, elementele care ar indica n mod
normal ischemia miocardic sau infarctul miocardic,
pot, dac sunt raportate la vrsta pacientului i la modalitatea genetic de transmitere, s sugereze diagnosticul de CMH i s orienteze distribuia hipertrofiei i
a cicatricii miocardice (Tabelul 4). Din acest motiv,
ECG-ul este recomandat tuturor indivizilor cu CMH

Vol. 25, No. 2, 2015

Tabelul 4. Anomalii ale electrocardiogramei sugestive pentru anumite diagnostice specifice

Modificare
Comentariu
Interval PR scurt/ preexcitaie
Preexcitaia este un element comun al bolilor de stocaj (Pompe, PRKAG2 i Danon) i al bolilor mitocondriale (MELAS, MERFF). Un interval PR
scurt n absena preexcitaiei este ntlnit n boala Anderson- Fabry.
Bloc atrioventricular
ntrzierea conducerii atrioventriculare este comun n bolile mitocondriale, unele boli de stocaj (boala Anderson- Fabry), amiloidoz,
desminopatii i la pacienii cu mutaii ale genei PRKAG2.
HVS marcat (indice Sokolow 50)
Voltaj crescut se intalnete tipic n bolile de stocaj, cum sunt bolile Pompe i Danon, dar poate fi cauzat i doar de prezena preexcitaiei.
Voltaj QRS sczut (sau voltaj normal, n ciuda hipertrofiei
Voltaj sczut al complexului QRS este rar la pacienii cu CMH n absena efuziunii pericardice, obezitii i bolilor pulmonare (fiind limitat la
ventriculare stngi)
pacienii aflai n stadiile finale ale bolii), dar se ntlnete n pn la 50% din pacienii cu amiloidoz AL i n pn la 20% din pacienii cu
amiloidoz TTR. Diagnosticul diferenial ntre CMH i amiloidoza cardiac este facilitat de msurarea raportului dintre amplitudinea complexului QRS i grosimea peretelui ventriculului stng.
Deviaie axial dreapt extrem (Nord- Vest)
ntlnit la pacienii cu sindrom Noonan, care au hipertrofie bazal sever, cu extindere n tractul de ejecie al ventriculului drept.
Inversia undei T cu amplitudine mare (>10 mm)
Inversia undei T cu amplitudine mare (>10 mm) n derivaiile precordiale i/sau infero-laterale sugereaz afectarea apexului ventriculului
stng.
Anomalii ale undei Q (durata >40 ms i/sau >25% din
Anomalii ale undei Q n derivaiile infero-laterale, cu und T pozitiv sunt asociate cu o distribuie asimetric a HVS. Unda Q >40 ms se
amplitudinea undei R i/sau >3 mm n cel puin dou derivaii asociaz cu arii de fibroz miocardic.
concordante, cu excepia aVR)
Supradenivelare a segmentului ST n derivaiile laterale
Unii pacieni cu hipertrofie apical sau distal dezvolt mici anevrisme apicale, uneori associate cu cicatrici miocardice. Acestea pot fi
detectate prin CMR, ventriculografie sau ecocardiografie cu substan de contrast, fiind asociate uneori cu supradenivelri ale segmentului ST
n derivaiile laterale.
cunoscut sau suspicionat, de la prima vizit medical i trebuie repetat oricnd apar modificri clinice la
pacienii cu diagnostic cert. ECG-ul este un marker al
bolii sensibil, dar nespecific n rndul rudelor61.
Frecvena de apariie a aritmiilor la monitorizarea
Holter ECG este dependent de vrsta pacientului.
Tahicardia ventricular nesusinut, cu o alur ventricular cuprins ntre 120 i 200 b/min, apare la 25%
din pacienii cu CMH69,70. Aritmiile paroxistice supraventriculare apar la 38% din pacieni70. Monitorizarea
Holter ECG este recomandat de la evaluarea iniial,
pentru a stabili riscul de moarte subit cardiac (seciunea 9.5: Moartea subit cardiac) i de accident vascular cerebral (seciunea 9.4: tahiaritmiile atriale).
5.4 Ecocardiografia
Ecocardiografia este elementul central de diagnostic i monitorizare al CMH. La cei mai muli pacieni,
hipertrofia intereseaz preferenial poriunea bazal a
septului interventricular, dar de cele mai multe ori se
extinde la peretele lateral, septul interventricular posterior i la apexul ventricului stng74. Datorit faptului
c ngroarea peretelui ventricular poate fi gasit la orice nivel (incusiv la nivelul ventricului drept), prezena,
distribuia i severitatea hipertrofiei trebuie evaluat
utiliznd un protocol standard, cu seciuni din mai
multe incidene. Orientarea i alinierea corecte, n planuri ortogonale, sunt eseniale pentru a evita seciunile
oblice care supraestimeaz hipertrofia ventricular. Estimarea hipertrofiei ventriculare stngi trebuie fcut
la sfaritul diastolei, de preferat n seciuni de ax scurt.
Msurtorile efectuate n seciunea parasternal ax lung,
modul M, ar trebui evitate, pentru a preveni supraestimarea hipertrofiei septale n seciunile oblice. Ar trebui
folosit un protocol standard de denumire a segmentelor miocardice75.

5.4.1 Evaluarea hipertrofiei ventriculare stngi
Exist numeroi indici ecocardiografici care ofer un
scor semicantitativ al hipertrofiei ventriculare stngi,
dar cel mai relevant parametru diagnostic este ngroarea maxim a peretelui ventriculului stng la orice nivel.
Pentru pacienii cu CMH diagnosticat sau suspicionat, este esenial ca toate segmentele ventricului stng,
de la baz spre apex, s fie examinate, asigurndu-ne c
grosimea peretelui este msurat la nivel mitral, medioventricular i apical74,76-80.
Evaluarea corect a hipertrofiei ventriculare stngi
poate fi dificil cnd aceasta intereseaz unul sau dou
segmente, n special la nivelul peretelui antero-lateral
sau apical. n aceste situaii, trebuie avut grij cu angularea transductorului pentru a evita problemele legate
de rezoluia lateral i scurtare. ntr-un mod asemntor, pentru a detecta CMH apical, este nevoie de multiple seciuni apicale i parasternale. Dac un segment
nu este vizualizat corect, ar trebui luate n considerare
ecocardiografia cu substan de contrast i rezonana
magnetic cardiac81.
5.4.2 Anomaliile aparatului valvular mitral i ale
tractului de ejecie al ventriculului stng
Aproximativ o treime din pacieni au micare sistolic anterioar (SAM) a valvei mitrale care e responsabil de obstrucia tractului de ejecie al ventriculului
stng (LVOTO), n timp ce o treime au obstrucie manifest n timpul manevrelor care schimb condiiile de
umplere i contractilitate ale ventriculului stng (vezi
5.4.3: Evaluarea obstruciei latente)82-85. Alte elemente

morfologice care contribuie la LVOTO includ anomaliile muchilor papilari (hipertrofie, deplasri anterioare
sau mediale, inserie direct pe valva mitral anterioar) i anomalii ale valvelor mitrale, ca elongri sau
ngrori78,86-90. Dei LVOTO dinamic este comun la
pacienii cu CMH, aceasta apare i n alte condii, precum calcificarea inelului mitral posterior, hipertensiunea arterial, hipovolemia i strile de hipercontractilitate.
Convenional, LVOTO este definit ca un gradient
presional mai mare de 30 mmHg n tractul de ejecie al
ventriculului stng n repaus sau n timpul manevrelor
de provocare. Un gradient mai mare de 50 mmHg este
considerat a fi valoarea la care obstrucia devine hemodinamic semnificativ.
Cnd este identificat un gradient n cavitatea ventriculului stng, este important s fie excluse obstruciile nelegate de SAM, incluznd membrana subaortic,
anomaliile valvelor mitrale i obstrucia intracavitar,
n special cnd se urmrete nlturarea intervenional a obstruciei.
Ecocardiografia bidimensional i ecocardiografia
Doppler sunt de obicei suficiente pentru a determina
mecanismul i severitatea LVOTO, dar, cnd imaginea

Vol. 25, No. 2, 2015
transtoracic este slab, ecocardiografia transesofagian i tehnicile de imagistic radiomagnetic pot fi luate
n considerare.
Micarea sistolic anterioar a valvei mitrale determin aproape invariabil coaptare anormal i regurgitare mitral, care este n mod tipic mezo-telesistolic
i cu jet orientat infero-lateral; msurarea velocitii i
momentul de apariie ale jetului de regurgitare mitral
ajut la diferenierea de turbulena cauzat de LVOTO.
Regugitarea mitral cauzat de SAM este dinamic i
variaz n funcie de severitatea LVOTO78,91,92.
Prezena unui jet de regurgitare mitral central sau
orientat anterior ar trebui s ridice suspiciunea unei
cauze intrinseci legate de valva mitral i s orienteze
evaluarea ulterioar prin ecocardiografie transesofagian.
5.4.3 Evaluarea obstruciei latente
Identificarea LVOTO este important pentru abordarea terapeutic i evaluarea riscului de moarte subit
cardiac (vezi seciunea 9.5: Moartea subit cardiac).
Ecocardiografia 2D i Doppler n timpul manevrei
Valsalva n decubit dorsal i n poziie semieznd
i apoi n ortostatisn dac nu exist niciun gradient,
este recomandat tuturor pacienilor (Figura 3)78,93.
Figura 3. Algoritmul de diagnostic i tratament al obstruciei n tractul de ejecie al ventriculului stng.


Vol. 25, No. 2, 2015
Tabelul 5. Elemente ecocardiografice care sugereaz etiologii specifice ale CMH (modificat dup Rapezzi i col.67)
Element
Afeciune specific de luat n considerare
ngrosare a septului interatrial
Amiloidoz
ngroare a valvelor AV
Amiloidoz, boala Anderson- Fabry
ngroare a peretelui liber al VD
Amiloidoz, miocardit, boala Anderson- Fabry, sindrom Noonan i boli asociate
Efuziune pericardic uoar spre moderat
Amiloidoz, miocardit
Aspect de sticl mat al miocardului ventricular n ecocardiografia 2D
Amiloidoz
HVS concentric
Glicogenoze, boala Anderson- Fabry, mutaii PRKAG2
HVS concetric extrem ( ngroare parietal >30 mm)
Boala Danon, boala Pompe
Hipokinezie global a VS (cu sau fr dilatare a VS)
Boal mitocondrial, amiloidoza TTR, mutaii PRKAG2, boala Danon, miocardit, CMH sarcomeric avansat, boala
Anderson- Fabry
Obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului drept
Sindromul Noonan i afeciunile asociate
Ecocardiografia de stres este recomandat pacienilor

simptomatici, la care manevrele anterioare nu au determinat apariia unui gradient presional mai mare de 50
mmHg. Ecocardiografia de stres cu dobutamin nu
este recomandat, nefiind fiziologic i putnd fi greu
tolerat de ctre pacient. ntr-un mod similar, utilizarea nitrailor nu reproduce fidel gradientele induse de
exerciiul fizic i ar trebui rezervat pacienilor care nu
pot efectua proba de efort94. Exist anumite dovezi care
arat c mrimea gradientului presional este mai mare
postprandial dect n timpul perioadelor jeun i instituirea tratamentului betablocant deseori reduce incidena i severitatea obstruciei n tractul de ejecie al
ventricului stng aprut n timpul exerciiului fizic95.
ntruct exist puine date care s compare protocoalele ecocardiografiei de stres, fiecare laborator93,95-98 ar
trebui s instituie i s valideze propriile protocoale.
Pentru pacienii asimptomatici, manevrele de provocare n clinostatism sunt utile pentru stratificarea
riscului (vezi seciunea 9.5: Moartea subit cardiac),
dar ecocardiografia de stres n aceast situaie ar trebui

luat n considerare doar la pacienii la care obstrucia
tractului de ejecie al ventriculului stng este relevant
pentru abordarea terapeutic.
Pentru pacienii asimptomatici ecocardiografia de
efort poate fi efectuat dac prezena gradientului n
tractul de ejecie al ventricului stng influeneaz deciziile privind stilul de via i tratamentul medical.
5.4.4 Dilatarea atriului stng
Atriul stng este deseori dilatat i dimensiunile acestuia ofer informaii preioase cu privire la prognosticul pacienilor cu CMH72,73,99. Dei cele mai multe
studii publicate au folosit diametrul antero-posterior
al atriului stng100, date similare au fost raportate i de
studii care au utilizat volumul atriului stng raportat
la suprafaa corporal101,102. Etiologia dilatrii atriului
stng este multifactorial, dar cele mai frecvente cauze
sunt regurgitarea mitral indus de SAM i presiunile
crescute de umplere ventricular stng.
Recomandri pentru efectuarea ecocardiografiei transtoracice n evaluarea cardiomiopatiei hipertrofice

Recomandri
Tuturor pacienilor cu CMH le este recomandat de la evaluarea iniial ecocardiografia 2D i Doppler, att n repaus, ct i n timpul manevrei Valsalva efectuate n decubit dorsal i n poziie semieznd, urmate de efectuarea acesteia n ortostatism dac nu apare niciun gradient presional
Este recomandat msurarea prin ecocardiografie 2D, seciunea ax scurt, a grosimii parietale maxime n timpul diastolei a tuturor segmentelor VS, de la baz
la apex
O evaluare complet a funciei diastolice a VS este recomandat, incluznd evaluarea prin Doppler pulsat a fluxului transmitral, velocitile obinute prin
Doppler tisular la nivelul inelului mitral, velocitile fluxului n venele pulmonare, presiunea arterial sistolic n artera pulmonar i msurarea diametrului i
volumului AS.
La pacienii simptomatici, cu un gradient presional maxim de repaus sau provocatd n tractul de ejecie al VS <50 mmHg, este recomandat efectuarea ecocardiografiei 2D i Doppler n timpul exerciiului fizic, n decubit dorsal sau n poziie semiaezat, pentru a detecta LVOTO provocat sau regurgitarea mitral
indus de exerciiul fizic.
La pacienii asimptomatici, cu un gradient presional de repaus sau provocatd n tractul de ejecie al VS <50 mmHg, ecocardiografia de stres 2D i Doppler
n ortostatism, decubit dorsal sau poziie semiaezat poate fi luat n considerare cnd prezena gradientului n tractul de ejecie VS este relevant pentru
calitatea vieii i pentru luarea deciziilor terapeutice
La pacienii cu imagini ecocardiografice nesatisfctoare i cu hipertrofie apical a VS sau anevrism, ecocardiografia transtoracic cu substan de contrast
administrat intravenos ar trebui luat n considerare ca o alternativ la imagistic CMR
Ecocardiografia cu substan de contrast administrat intracoronarian este recomandat tututor pacienilor care urmeaz a fi supui ablaiei septale cu alcool.
Clasa
Nivelb
74- 80
103- 105
84, 85, 93, 94
IIb
84, 85, 93, 94
IIa
81
111-113
Ref.c
72-74, 76, 78, 82,
83, 99, 119-121
2D = bidimensional, AS- atriu stng, CMR = rezonan magnetic cardiac, LVOTO = obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng, VS = ventricul stng
a
b
Nivelul de eviden
c
d
Prin manevra Valsalva, ortostatism sau nitrat oral


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri pentru efectuarea ecocardiografiei transesofagiene (ETE)

Recomandri
ETE perioperatorie este recomandat pacienilor supui miectomiei septale, pentru a confirma mecanismul LVOTO, pentru a ghida strategia chirurgical, pentru a
evalua complicaiile postoperatorii i pentru a identifica obstrucia rezidual n tractul de ejecie al VS
ETE ar trebui luat n considerare la pacienii cu LVOTO al crei mecanism este neclar sau cnd este necesar evaluarea aparatului valvular mitral nainte de o
ablaie septal sau cnd se suspicioneaz o regurgitare mitral produs prin anomalii valvulare intrinseci
ETE cu substan de contrast administrat intracoronarian, la nivelul arterei septale incriminate, ar trebui luat n considerare pentru a ghida ablaia septal cu
alcool atunci cnd imaginea ecocardiografic transtoracic este slab i nu ofer vizualizarea adecvat a substanei de contrast la nivelul miocardului
Clasa
Nivelb
Ref.c
114-118
IIa
114-117
IIa
112
LVOTO = obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng; VS = ventricul stng

a
b
Nivelul de eviden
c
5.4.5 Evaluarea disfunciei diastolice

De cele mai multe ori, pacienii cu CMH au disfuncie diastolic i cuantificarea presiunilor de umplere ale
ventriculului stng ajut la evaluarea simptomelor i la
stadializarea bolii. Parametrii ecocardiografiei Doppler
sunt mrimi sensibile ale disfunciei diastolice, dar sunt
influentai de condiiile de umplere, frecvena cardiac
i vrst, neexistnd un singur parametru ecocardiografic diagnostic pentru disfuncia diastolic103. Prin
urmare, o evaluare complex a funciei diastolice, incluznd evaluarea Doppler, velocitile din venele pulmonare, presiunea sistolic din artera pulmonar i dimensiunile atriului stng, este recomandat ca evaluare
de rutin a pacienilor cu CMH103. Pacienii cu un model restrictiv de umplere ventricular stng (un raport
E/A >2, timpul de decelerare a undei E <150 ms) au un
prognostic mai prost, n ciuda unei fracii de ejecie a
ventriculului stng pstrate104,105. Datele despre presiunile de umplere ventricular obinute prin metode ecocardiografice i studii invazive sunt contradictorii106,
ns unele studii arat corelaii ntre un raport E/e' >1215 i presiunea telediastolic a ventriculului stng crescut, capacitatea de exerciiu fizic i prognostic107,108.
5.4.6 Funcia sistolic
Funcia contractil radial (exprimat prin fracia de
ejecie sau fracia de scurtare) este n mod tipic normal sau crescut la pacienii cu CMH109. Totui, fracia
de ejecie ofer o evaluare inadecvat a funciei sistolice a ventriculului stng n prezena HVS. Velociile
miocardice longitudinale i parametrii de deformare (strainul i strainul radial), derivate din imagistica
Doppler tisular sau tehnicile de speckle tracking, sunt
de cele mai multe ori reduse, n ciuda unei fracii de
ejecie pstrate i pot fi anormale naintea dezvoltrii
hipertrofiei la rudele cu anomalii genetice. Deformarea
miocardic longitudinal este tipic redus la nivelul zonelor cu hipertrofie110.
5.4.7 Rolul ecocardiografiei n diagnosticul

diferenial
Numeroase elemente ecocardiografice pot orienta
diagnosticul67. Hipertrofia concentric este mai frecvent n anomaliile metabolice i infiltrative, iar hipertrofia biventricular i LVOTO sunt mai frecvente n
cadrul sindromului Noonan. Indicii care sugereaz boli
de stocaj sau infiltrative includ hiperecogenitatea sau
granulaia miocardului, efuziuni pericardice minore,
ngroarea septului interatrial, ngroarea nodular a
valvei aortice i reducerea moderat a fraciei de ejecie
a ventriculului stng, cu model restrictiv.
5.4.8 Ecocardiografia de contrast
Hipertrofia apical poate fi omis din cauza artefactelor. Slaba vizualizare a peretelui lateral al ventriculului stng poate, de asemenea, s mascheze prezena
hipertrofiei. n aceste situaii, utilizarea intravenoas
a substanelor de contrast poate delimita endocardul
ventricular81.
Tuturor pacienilor crora li se efectueaz ablaie
septal cu alcool, le este recomandat ecocardiografia
cu substan de contrast administrat intracoronarian
(vezi seciunea 9.1.3.2. Ablaia septal cu alcool)111-113.
5.4.9 Ecocardiografia transesofagian
Ecocardiografia transesofagian trebuie luat n considerare la pacienii cu fereastr transtoracic dificil,
ca o alternativ a rezonanei magnetice. Este cu precdere util pacienilor cu LVOTO dac mecanismul nu
este clar, pentru a evalua aparatul valvular mitral nainte de o ablaie septal i cnd mecanismul de apariie
al regurgitrii mitrale severe este suspectat a fi legat de
anomalii intrinseci ale aparatului valvular mitral114-117.
La pacienii care urmeaz a fi supui unei miectomii
septale, ecocardiografia transesofagian perioperatorie ajut la ghidarea strategiei chirurgicale i la identificarea complicaiilor intraoperatorii (defect septal
interventricular i regurgitare aortic), precum i la
identificarea LVOTO restante116-118. Rareori, ecocardio-

Vol. 25, No. 2, 2015
grafia transesofagian cu injectarea intracoronarian a

substanei de contrast n artera septal incriminat este
necesar pentru a ghida ablaia septal cu alcool, atunci
cnd fereastra transtoracic nu este suficient pentru a
delimita miocardul ventricular.
5.5 Imagistica prin rezonan magnetic
Imagistica prin rezonan magnetic cardiac
(CMR) ofer cteva tehnici prin care se obin informaii despre morfologia cardiac, funcia ventricular i
caracteristicile miocardului ventricular123. Evaluarea
prin aceast tehnic a pacienilor cu CMH diagnosticat sau suspectat ar trebui fcut innd cont de recomandrile ESC (http://www.escardio.org/communities/EACVI) i ar trebui realizat i interpretat de echipe cu experien n imagistica cardiac i n evaluarea
cardiomiopatiilor.
5.5.1 Evaluarea morfologiei i funciei
ventriculare
CMR ar trebui luat n considerare la pacienii cu
CMH de la evaluarea iniial, dac resursele o permit.
La pacienii cu fereastr ecocardiografic bun, CMR
ofer date similare despre morfologia i funcia ventricular124,125, fiind util n diagnosticarea pacienilor cu
fereastr ecocardiografic slab sau cnd unele segmente ventriculare sunt greu vizualizabile, ca peretele
antero-lateral, apexul ventriculului stng i ventriculul
drept126,127. Ca n ecocardiografia 2D, supraestimarea
hipertrofiei poate fi prezent n seciunile oblice (cu
precdere cea din regiunile apicale) sau prin includerea
structurilor paraseptale, cum sunt banda moderatoare
sau falsele cordaje. Imagistica prin rezonan magnetic este superioar ecocardiografiei transtoracice124,128 n
msurarea masei ventriculare stngi, ns masa ventricular stng se coreleaz slab cu ngroarea parietal
maxim i poate fi normal la pacienii cu hipertrofie
asimetric, mai ales cnd aceasta intereseaz mai puin
de dou segmente ale ventriculului stng124,128. Imagistica radiomagnetic este superioar ecocardiografiei 2D
n identificarea hipertrofiei antero-laterale i apicale,
anevrismelor129 i trombilor130, i este mai sensibil n
detectarea semnelor subtile de boal, cum sunt criptele
miocardice i anomaliile muchilor papilari la pacienii
cu mutaii ale genelor proteinelor sarcomerice131-133.
Cartografierea velocitilor poate fi utilizat pentru a
identifica velocitatea maxim a sngelului n tractul de
ejecie al ventriculului stng la pacienii cu LVOTO, dar
alinierea corect este consumatoare de timp i supus
erorilor. De aceea, ecocardiografia Doppler este metoda preferat de a cuantifica LVOTO. Similar, n timp ce
velocitile fluxului mitral i n venele pulmonare obi-

nute n timpul imagisticii radiomagnetice cu contrast

ofer date reproductibile i corecte cnd sunt evaluate
de experi, ecocardiografia este metoda de rutin de
evaluare a funciei distolice n practica zilnic103.
n cazurile selectate, cnd imaginile ecocardiografice
sunt suboptimale, imagistica radiomagnetic este util
n evaluarea pacienilor naintea miectomiei septale, cu
precdere la pacienii cu obstrucie la mai multe nivele (la nivelul tractului de ejecie i medioventricular) i
la pacienii cu anomalii ale tractului de ejecie al ventriculului drept. CMR poate, de asemnea, s cuantifice necroza indus de ablaia septal cu alcool, precum
i localizarea cicatricii i regresia masei ventriculare
stngi postprocedural134,135.
5.5.2 Fibroza miocardic
Utiliznd proprietile magnetice intrinseci ale diferitelor esuturi i distribuia substanelor de contrast
pe baz de gadoliniu, CMR poate fi folosit pentru a
detecta expansiunea interstiiului miocardic indus de
fibroz. Captarea tardiv a gadoliniului (LGE) este prezent la 65% din pacieni (cu limite ntre 33 i 84%),
tipic cu o distribuie neuniform n zonele cu hipertrofie i la nivelul pereilor anterior i posterior ai ventriculului drept136. Captarea tardiv a gadoliniului (LGE)
este neobinuit n segmentele nehipertrofiate, cu excepia stadiilor avansate ale bolii136. LGE este asociat
cu creterea rigiditii miocardice i cu remodelarea
ventricular avansat, iar extensia LGE este un marker
al anomaliilor de deplasare a pereilor ventriculari.
Aprecierea LGE naintea tratamentului invaziv al
LVOTO poate fi util n alegerea celei mai bune abordri terapeutice, prin identificarea gradului de fibroz
septal.
5.5.3 Captarea tardiv a gadoliniului i
prognosticul
Relaia dintre LGE i prognosticul pe termen lung a
fost evaluat n ase studii138-143, patru dintre acestea fiind incluse ntr-o metaanaliz (Web Tabelul 4)144. Toate studiile publicate sunt limitate de selecia i bazele
de date, evaluarea incomplet a riscului, protocoale de
scanare i cuantificare a LGE diferite. Datele obinute
estimeaz o relaie ntre LGE i mortalitatea cardiovascular, insuficiena cardiac i mortalitatea de orice
cauz, dar sugereaz o legatur sczut cu moartea subit cardiac144. LGE este asociat cu prezena tahicardiei ventriculare nesusinute la monitorizarea Holter
ECG140-142.
Extinderea captrii tardive a gadoliniului are oarecare utilitate n prezicerea mortalitii de cauz cardiovascular, dar datele actuale nu susin utilizarea aces


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri privind rezonana magentic cardiac (CMR) n evaluarea cardiomiopatiei hipertrofice

Recomandri
Este recomandat ca CMR s fie efectuat i interpretat de echipe experimentate n imagistica cardiac i n evaluarea bolilor miocardice.
n absena contraindicaiilor, CMR cu LGE este recomandat pacienilor cu suspiciune de CMH care au ferestre ecocardiografice necorespunztoare, pentru a
confirma diagnosticul.
n absena contraindicaiilor, CMR cu LGE ar trebui luat n considerare pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de CMH, pentru a evalua anatomia cardiac,
funcia ventricular i prezena i extinderea fibrozei miocardice.
CMR cu LGE ar trebui luat n considerare la pacienii cu suspiciune de hipertrofie apical sau anevrism.
CMR cu LGE ar trebui luat n considerare la pacienii cu suspiciune de amiloidoz cardiac.
CMR cu LGE poate fi luat n considerare naintea ablaiei septale cu alcool sau naintea miectomiei, pentru a evalua extensia i distribuia hipertrofiei i
fibrozei miocardice.
Clasa
I
Nivelb
C
Ref.c
148, 149
126, 127
IIa
IIa
IIa
C
C
124, 126, 127, 130,

136, 138-143
127, 129
22, 147
IIb
150, 151
LGE = captarea tardiv a gadoliniului

a
b
Nivelul de eviden
c
tei metode pentru estimarea riscului de moarte subit

cardiac.
5.5.4 Diagnosticul diferenial
Imagistica prin rezonan magnetic poate rareori s
diferenieze cauzele de CMH doar pe baza proprietilor radiomagnetice, dar distribuia i severitatea expansiunii spaiului interstiial pot, n anumite situaii, s
sugereze un diagnostic specific. Boala Anderson- Fabry
se caracterizeaz printr-un semnal T1 redus i prezena
LGE la nivelul peretelui postero-lateral145,146. n amiloidoza cardiac, exist deseori LGE global, subendocardiac sau segmentar. Absena fibrozei poate ajuta la
diferenierea CMH de cordul atleilor, dar LGE poate fi
absent la pacienii cu CMH, n special la tineri i la cei
cu forme uoare de boal.
5.6 Imagistica nuclear i tomografia
computerizat
Imagistica nuclear, incluznd tomografia cu emisie
de pozitroni (PET), a fost folosit pentru a msura fluxul sanguin i a detecta deficitul de perfuzie miocardic la pacienii cu CMH, dar rolul su n diagnosticul
CMH este limitat152-155. Contribuia clinic major a
acestei tehnici imagistice este identificarea amiloidozei
cardiace TTR. Transtiretina este o protein plasmatic
tetrameric transportoare sintetizat de ctre ficat i reprezint proteina precursoare n amiloidoza senil sistemic i amiloidoza TTR familial156,157. Cteva studii
au sugerat c fibrilele TTR au afinitate pentru 99mTC-
DPD (99m Technetium-acid 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilic), n timp ce nu exist captare n cordul

pacienilor cu CMH cauzat de mutaii ale genelor
sarcomerice. De aceea, scintigrafia osoas (ideal cu
99mTc-DPD) ar trebui luat n considerare la pacienii la care se suspicioneaz o amiloidoz TTR (vrsta>
65 de ani, istoric de sindrom de tunel carpian bilateral,
antecedente heredocolaterale negative pentru CMH i
elemente ECG i imagistice sugestive pentru amiloidoza cardiac)156-158.
Rezoluia nalt a tomografiei computerizate (CT)
ofer delimitarea exact a miocardului i definirea exact a grosimii peretelui ventricular, a volumului cavitar,
a fraciei de ejecie i a masei ventriculului stng, care
se coreleaz bine cu imagistica radiomagnetic, ecocardiografia i SPECT159. CT-ul cardiac permite vizualizarea simultan a arterelor coronare i a valvelor cardiace
i poate ajuta ghidarea cateterelor n timpul ablaiilor
aritmiilor supraventriculare159. Datele despre caracteristicile esutului miocardic obinute n studii mici de
tip cohort sugereaz c CT cu substan de contrast
poate fi util n detectarea fibrozei miocardice, studii
viitoare fiind necesare160,161. Tomografia computerizat
cardiac ar trebui luat n considerare la pacienii cu
imagine ecocardiografic nesatisfctoare i la pacienii
cu contraindicaii pentru rezonan magnetic159.
5.7 Biopsia endomiocardic
Multe din formele genetice sau non- genetice de
CMH au particulariti histologice proprii, dar diag-
Recomandri pentru efectuarea scintigrafiei nucleare

Recomnadri
Scintigrafia osoas (n special cea cu 99mTc-DPD) ar trebui luat n considerare la pacienii cu simptome, semne i teste neinvazive sugestive pentru
amiloidoza TTR.
CT cardiac ar trebui luat n considerare la pacienii cu imagine ecocardiografic necorespunztoare i contraindicaii pentru rezonan magnetic.
CT = tomografia computerizat, 99mTc-DPD- 99m Technetium-acid 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilic
a
b
Nivelul de eviden
c
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIa
156- 158
IIa
159


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri pentru efectuarea biopsiei endomiocardice

Recomandri
Biopsia endomiocardic poate fi luat n considerare cnd rezultatele altor explorri clinice sugereaz infiltrarea miocardic, inflamaie sau boal de stocaj
care nu pot fi confirmate prin alte mijloace
a
b
Nivelul de eviden
c
Referina(e) care susine recomandrile
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIb
162, 163
nosticul acestei patologii este clinic i se bazeaz pe

teste neinvazive ca prim linie. Cum etiologia poate fi
identificat prin examen clinic, studiul antecedentelor
heredocolaterale, tehnici de imagistic neinvazive, probe de laborator i analize genetice, biopsia endomiocardic nu face parte din algoritmul clasic de diagnostic,
dar poate fi luat n considerare atunci cnd se suspicioneaz infiltrare miocardic sau boli de stocaj, dup
ce s-au epuizat celelalte modaliti diagnostice (inclusiv
biopsii ale altor esuturi mai accesibile)162,163.
(creatin-kinaza, aspartat aminotransferaza, alanin aminotransferaza i lactat dehidrogenaza), funcia renal

si hepatic, pH-ul, ionograma sanguin i acidul uric.
Urmnd recomandrile de specialitate, teste adiionale
sunt adeseori necesare, incluznd msurarea lactatului,
piruvatului, amonemia, corpii cetonici, acizii grai liberi, profilul carnitinic, acizii organici urinari i aminoacizii.
5.8 Teste de laborator

Testele de laborator efectuate de rutine ajut la
identificarea condiiilor extracardiace responsabile de
exacerbrile disfunciei ventriculare (bolile tiroidei,
insuficiena renal, diabetul zaharat) i disfunciile altor organe ce nsoesc decompensrile funciei cardiace. Nivelele crescute ale peptidului natriuretic de tip
B (BNP164, NT-proBNP165) i troponinei cardiace nalt
sensibile (hs-cTnT) sunt asociate cu evenimentele cardiovasculare, insuficien cardiac i moarte. n ciuda valorilor comparabile ale hipertrofiei ventriculare
stngi, valorile BNP sunt de 3-5 ori mai ridicate n rndul pacienilor cu amiloidoz cardiac dect n rndul
celor cu CMH de alt etiologie.
Testele de laborator de prim intenie utilizate la copii sunt aceleai ca n rndul adulilor i ar trebui s
includ hemoleucograma, glicemia, enzimele cardiace
n majoritatea cazurilor, CMH este o afeciune genetic

autozomal-dominant cu un risc de 50% de transmitere la urmai34. Unele cazuri sunt explicate prin mutaii
de novo, dar aparent cazurile sporadice apar datorit
penetranei incomplete la un printe i mai puin frecvent, transmiterii autozomal recesive. La pacienii care
ndeplinesc criteriile de diagnostic ale CMH, secvenierea genelor proteinelor sarcomerului identific o
afeciune care provoac mutaie n pn la 60% din cazuri30,167. Probabilitatea de a gsi o mutaie este maxim
la pacienii cu afeciuni familiale i minim la pacienii
vrstnici i si la cei cu manifestri atipice.
6. TESTARE GENETIC I SCREENING FAMILIAL
6.1 Consilierea genetic a probanzilor

Sfatul genetic este recomandat tuturor pacienilor,
atunci cnd CMH nu poate fi explicat numai printr-o
cauz non-genetic169-173.
Tabelul 6. Teste de laborator recomandate pacienilor cu CMH

Testul
Comentariu
Hemoglobina
Anemia intensific angina pectoral i dispneea i trebuie exclus ori de cte ori apare o decompensare a bolii
Funcia renal
Funcia renal poate fi afectat la pacienii cu insuficien cardiac stng
Scderea ratei filtrrii glomerulare i proteinuria pot fi prezente n amiloidoz, boala Anderson- Fabry i boli mitocondriale
Transaminazele
Pot fi anormale la pacienii cu boli mitocondriale, boal Danon i defecte ale beta- oxidrii
Creatinin- fosfokinaza
Poate fi crescut n boala Danon i n boli mitocondriale
Galactozidaza A leucocitar sau plasmatic (la brbaii peste
Valori sczute (sub 10% din valoarea normal) sau valori nedetectabile sunt ntlnite la brbaii cu boal Anderson- Fabrya
30 de ani)
Valorile sunt de obicei n limite normale la femeile afectate de aceast boal, fiind necesare teste genetice pentru diagnosticul pozitiv
Analiza lanurilor uoare de imunoglobulin, imunofixarea seric Ar trebui luate n considerare cnd se suspicioneaz o amiloidoz. Confirmarea diagnosticului necesit deseori examen histopatologic
i urinar i electroforeza proteinelor urinare
Glicemia jeun
Poate fi crescut n unele boli ale ADN-ului mitocondrial
Poate fi sczut n unele boli ale acizilor grai i ale carnitinei
Peptidul natriuretic de tip B i troponina T
Nivele ridicate ale BNP, NTproBNP i troponinei T sunt asociate cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare, insuficien cardiac i
moarte
Teste ale funciei tiroidiene
Trebuie efectuate de la nceput i apoi la interval de ase luni pe perioada tratamentului cu amiodaron
Lactatul plasmatic
Crescut la unii pacieni cu boli mitocondriale
BNP = peptid natriuretic cerebral; ADN = acid dezoxiribonucleic; GFR = rata filtrrii glomerulare; NTproBNP = captul amino- terminal al peptidului natriuretic cerebral.
a
Pseudo-deficien poate fi observat n unele variante genetice, precum D313Y.


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri privind consilierea genetic

Recomandri
Consilierea genetic este recomandat pentru toi pacienii cu CMH cnd boala lor nu poate fi explicat numai prin cauze non-genetice, indiferent dac vor fi utilizate sau
nu teste clinice sau genetice pentru screening- ul membrilor familiei.
Consilierea genetic ar trebui s fie realizat de personal calificat antrenat pentru aceast sarcin specific, care lucreaz n cadrul unei echipe multidisciplinare de
specialiti.
Clasa
Nivelb
Ref.c
169-173
IIa
168-173
Nivelul de eviden
c
Referina(e) care susine recomandrile
a
b
Consilierea ar trebui s fie efectuat de ctre personal

medical instruit, care lucreaz n cadrul unei echipe multidisciplinare, pentru a ajuta pacienii s neleag i s
gestioneze implicaiile psihologice, sociale, profesionale, etice i juridice ale unei boli genetice169-173. Consilierea
faciliteaz, de asemenea colectarea de informaii de la
ali membrii ai familiei, inclusiv simptome cardiace si
non-cardiace i rapoarte de autopsie care pot fi utilizate
pentru a construi un pedigree familial detaliat. Analiza pedigree-ului ajut la determinarea probabilitii de
afeciune familial i a modului probabil de transmitere i ofer indicii privind etiologia67. Consecinele unui
test pozitiv pentru pacient i rudele lui ar trebui s fie
explicate, i ar trebui s fie furnizate pacienilor informaii privind grupurile de sprijin pentru pacieni i alte
surse de informare, inclusiv site-uri web aprobate.
6.2 Metode de screening genetic molecular la
probanzi
Practica genetic convenional utilizeaz analiza
pedigree i evaluarea clinic pentru a viza testarea molecular diagnosticului cel mai probabil. n prezent,
tehnologiile de screening nalt selectiv (HTS), capabile
de analiza integral a genomului, la costuri i precizie
similare metodelor de secveniere convenionale, ofer
o abordare alternativ care nu permite analize a priori
cu privire la etiologia bolii174-175. Cu toate acestea, screening-ul unui numr mare de gene const n identificarea mai multor variante genetice de baz non-sinonime
rare sau cu semnificaie necunoscut175-177.
O abordare intermediar este analiza unui pre-panou
definit de gene relaionate cu CMH folosind HTS, dar beneficiul comparativ cu alte strategii rmne s fie stabilit19.
Indiferent de metoda de secveniere folosit, analiza
genetic ar trebui s includ genele proteinelor sarcomerice cel mai frecvent implicate (Figura 1; Tabel Web
2). La pacienii care au caracteristici sugestive unei boli
genetice rare specifice (a se vedea seciunea 5), ar trebui
sse fac o investigare raional a mutaiilor altor gene.
Analiza mutaiilor trebuie s respecte principiile generale ale testelor genetice i testele diagnostice ar trebui
s fie efectuate de ctre laboratoare certificate folosind
metode validate de analiz genetic i de raportare169-173.
6.3 Indicaii pentru testarea genetic a

probanzilor
Grupul de lucru confirm faptul c resursele limitate fac dificil implementarea testrii genetice n unele
sisteme de asisten medical. Cu toate acestea, identificarea mutaiilor genetice responsabile faciliteaz diagnosticul precoce pre-simptomatic la membrii ai familiei, supravegherea clinic i sfaturi de reproducere.
Din acest motiv, testarea genetic se recomand la
pacienii care ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru HCM pentru a permite screeningul genetic n cascad al rudelor.
Absena unor date solide privind un genotip - fenotip specific asociat semnific faptul c impactul testrii genetice asupra managementului clinic se limiteaz
n mare parte la unele dintre cauzele genetice rare de
CMH. Testarea genetic poate avea o valoare clinic
limitat atunci cnd rudele de gradul I sunt indisponibile sau nu doresc s ia n considerare screening-ul
bolii. Testarea genetic la persoanele cu un diagnostic
clinic echivoc (ex. sportivi i hipertensivi), ar trebui s
fie efectuat numai dup evaluarea clinic i familial
detaliat de echipe cu experien n diagnosticul i managementul cardiomiopatiilor, ntruct lipsa unei mutaii sarcomerice nu exclude CMH familial i variantele cu semnificaie incert sunt dificil de interpretat168.
Analiza genetic a esutului post-mortem sau a probelor ADN poate fi valoroas n evaluarea rudelor supravieuitoare, dar trebuie s fie interpretat prin prisma examenului detaliat post-mortem al cordului i n
conformitate cu normele convenionale pentru atribuirea patogenitii variantelor genetice181,182.
6.4 Screening-ul genetic i molecular al rudelor
Cadrul legal privind informarea rudelor despre prezena unei poteniale patologii ereditare n familia lor
variaz considerabil n ntreaga lume. n cele mai multe
ri, probandul (de obicei prima persoan din familie
n curs de a fi diagnosticat) i nu clinicianul, este cel
care trebuie s informeze rudele i cel care le recruteaz
pentru screening n numele sistemului de sntate184. O
scrisoare de informare este uneori acordat pacientului
pentru a ajuta la acest proces184. Deoarece majoritatea


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri privind testarea genetic a probanzilor

Recomandri
Testarea genetic este recomandat la pacienii care ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru CMH, cnd ea permite cascada de
screening genetic a rudelor lor.
Se recomand ca testarea genetic s se efectueze n laboratoarele de diagnostic certificate cu expertiz n interpretarea mutaiilor legate de cardiomiopatie.
n prezena simptomelor i semnelor de boal sugestive pentru
anumite cauze de CMH, testarea genetic este recomandat pentru a confirma diagnosticul.
Testarea genetic la pacienii cu diagnostic borderlined de CMH ar trebui s fie efectuat numai dup o evaluare detaliat de ctre echipele de specialitate.
Post-mortem, analiza genetic de esut stocat sau ADN ar trebui s fie luat n considerare la pacienii decedai cu CMH confirmat histopatologic, pentru a permite
screening-ul genetic cascad al rudelor.
Clasa
Nivelb
C
B
Ref.c
24,175,
178-180
168,172,183
36-40, 43-46, 67
IIa
168
IIa
181,182
AND = acid dezoxiribonucleic

a
b
Nivelul de eviden
c
d
Borderline: grosimea peretelui ventricular stng 12-13 mm la aduli; hipertrofie ventricular stnga n prezena hipertensiunii arteriale, antrenament sportiv,valvulopatie.
rudelor nu au simptome la screening-ul clinic iniial,

este important ca acestora sa le fie furnizate informaii
cu privire la consecinele diagnosticului privind asigurrile de via, pensii, ocupaie, activiti sportive, precum i eligibilitatea pentru adopie nainte de testare.
6.4.1 Familii cu mutaii genetice definite cauzale
cunoscute
Cnd o mutaie genetic cauzal definit este identificat la un pacient, rudele sale ar trebui s fie n primul
rnd testate genetic, i apoi evaluate clinic n cazul n care
se constat c sunt purttorii aceleai mutaii (Figura 4).
Modele de decizie economic au comparat raportul cost-eficacitate al screening-ului molecular versus
screening-ul clinic singur i au artat c o combinaie
de teste genetice i clinice de screening identific mai
multe persoane la risc de a dezvolta boala i permite
ca un numr mai mare de persoane s fie eliminate din
urmrirea pe termen lung185,186. Din acest motiv, testarea genetic n cascad poate fi efectuat la toate rudele
cnd o mutaie definit este identificat la predecesor.
Cnd mutaia este absent, rudele nu ar trebui evaluate
n continuare, dar sftuite s solicite reevaluare n cazul n care dezvolt simptome sau dac noi date clinice
relevante apar n familie. O abordare diferit poate fi
folosit la copii, care s ia n considerare problemele de
consimmnt i implicaiile pe termen lung ale unui
test genetic pozitiv. n cazul n care este solicitat de prini sau tutoree legal, evaluarea clinic poate preceda
sau poate nlocui evaluarea genetic, cnd se consider
c aceast abordare este n interesul copilului.
6.4.2 Familii fr mutaii genetice definite cauzale
cunoscute
Rudele adulte de gradul nti ar trebui s beneficieze
de screening clinic cu efectuarea de ECG i ecocardiografie, cnd testarea genetic nu este realizat probandului, sau atunci cnd analiza genetic nu reuete s
identifice o mutaie definit sau dezvluie una sau mai
multe variante genetice cu semnificaie necunoscut
(Figura 4)168,185,187,188.
Important, fenomenul de penetran legat de vrst nseamn c o evaluare clinic normal nu exclude
posibilitatea de dezvoltare a bolii n viitor; prin urmare,
rudele de gradul nti ar trebui s beneficieze de evaluare
repetat168.
Frecvena de screening clinic n absena unui diagnostic genetic ar trebui s varieze n funcie de vrsta de
debut i severitatea cardiomiopatiei din cadrul familiei
(ex. apariia de mori subite multiple i precoce) i participarea activ la sporturi competitive. Pacienii care
au caracteristici clinice non-diagnostice solide n concordan cu debutul precoce al bolii ar trebui evaluai
iniial la intervale de 6-12 luni i apoi mai rar, dac nu
Recomandri privind testarea genetic i clinic a rudelor adulte

Recomandri
Screeningul genetic n cascad, dup consilierea pre-test, este recomandat rudelor adulte de gradul I ale pacienilor cu o mutaie genetic cauzal definit.
Evaluarea clinic, utiliznd ECG i ecocardiografie i urmrirea pe termen lung, este recomandat rudelor de gradul I care au aceeai mutaie genetic cauzal
definit ca probandul.
Rudele de gradul nti care nu au aceeai mutaie definit cauzatoare de boal ca si cea a probandului ar trebui s fie excluse de la urmtoarele reevaluri, dar
sftuite s solicite reevaluare n cazul n care dezvolt simptome sau cnd noi date clinice relevante apar n familie.
Cnd nu este identificat o mutaie cert la probandd sau testarea genetic nu este efectuat, evaluarea clinic cu ECG i ecocardiografie ar trebui s fie luate n
considerare la rude adulte de gradul nti i repetate la fiecare 2-5 ani (sau 6-12 luni dac sunt prezente anomalii non-diagnostice).
Clasa
I
Nivelb
B
Ref.c
24,175,178-180
168
IIa
34,185,186,189
IIa
168,185,187,188
ECG = electrocardiograma
a
b
Nivelul de eviden
c
d
Proband = de regul, primul membru al familiei care este diagnosticat cu afeciunea.


Vol. 25, No. 2, 2015
Figura 4. Schema logic de screening genetic i clinic al probanzilor i rudelor.
exist nici o progresie. Toate rudele care prezint noi

simptome cardiovasculare ar trebui reevaluate imediat.
6.5 Screening-ul clinic i genetic la copii
Testele clinice i genetice ale copiilor ar trebui s
fie ghidate de cele mai bune interese ale fiecrui copil,
n conformitate cu standardele internaionale pentru

bun practic. Beneficiile poteniale ale screening-ului
n copilrie includ reducerea incertitudinii i anxietii,
sprijin psihologic, posibilitatea de a face planuri de via realiste i orientate clinic, supraveghere. Prejudiciul
Recomandri privind screening-ul genetic i clinic la copii

Recomandri
Copiii pacienilor cu o mutaie genetic cauzal definit ar trebui s fie luai n considerare pentru testare genetic predictiv - consiliere familial pre-test - atunci cnd
sunt n vrst de 10 ani sau mai mult i acest lucru ar trebui s fie efectuat n conformitate cu standardele internaionale pentru testarea genetic la copii.
La rudele de gradul I ale copilului n vrsta de 10 ani sau mai mult, n care statusul genetic este necunoscut, evaluarea clinic prin ECG i ecocardiografie ar trebui s fie
luat n considerare la fiecare 1-2 ani la vrsta cuprinsa ntre 10 i 20 de ani, i apoi la fiecare 2-5 ani.
La cererea printelui (prinilor) sau reprezentantului legal (reprezentanilor legali), evaluarea clinic cu ECG i ecocardiografie poate preceda sau nlocui evaluarea
genetic dup consiliere de ctre medici cu experien si cnd este considerat a urmri cele mai bune interese ale copilului.
Atunci cnd exist un istoric familial de afeciuni maligne n copilrie sau boal cu debut precoce sau cnd copiii au simptome cardiace sau sunt implicai n activiti care
implic efort fizic deosebit, testarea clinic sau genetic nainte de vrsta de 10 ani a copiilor care sunt rude de gradul nti, pot fi luate n considerare.
Clasa
Nivelb
Ref.c
168, 190,
192
IIa
IIa
IIa
IIb
168
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIb
202
168
ECG = electrocardiogram
a
b
Nivelul de eviden
c
Recomandri privind urmrirea purttorilor mutaiei fr fenotip specific

Recomandri
La purttorii unei mutaii definite care nu au nicio dovad de expresie a bolii, activitatea sportiv poate fi permis dup evaluarea mutaiei de baz, a tipului de activitate
sportiv i a rezultatelor evalurilor cardiace regulate i repetate.
Nivelul de eviden
c
a
b

Vol. 25, No. 2, 2015
potenial include ambiguitate ridicat n cazul n care

un anumit fenotip nu poate fi anticipat, modificarea
imaginii de sine, denaturarea percepiei copilului de
ctre prini i ali aduli responsabili asemenea profesorilor, anxietate i vinovie i proiecte de asigurri de
via compromise.
Principiul de baz este c un test clinic sau genetic la
un copil ar trebui s aib un impact asupra managementului, stilului de via i screening-ului clinic ulterior.
Date clinice prospective cu privire la copiii cu boli
cauzate de mutaii genetice ale proteinelor sarcomerului sunt limitate, dar cele mai bune dovezi sugereaz c
evenimentele importante clinic la copii asimptomatici
sunt rare nainte de pubertate189. Opinia consens a comisiei de elaborare a acestui ghid este c screening-ul
clinic i /sau genetic ar trebui s fie luat n considerare
de la vrsta de 10 ani. Testele clinice sau genetice la o
vrst mai tnr pot fi adecvate n familiile cu afeciuni cu debut precoce (ex. tulburri ale cii MAPK, tulburri motenite de metabolism sau mai multe mutaii
sarcomerice), atunci cnd exist un istoric familial de
afeciuni maligne n copilrie i atunci cnd copiii au
simptome cardiace sau sunt implicai n activitati fizice
deosebite.
6.6 Monitorizarea purttorilor mutaiei fr un
fenotip specific
Studiile preliminare sugereaz c nu exist reacii
psihologice adverse majore asociate cu screening-ul
genetic i clinic pe termen lung la copiii i adulii cu
risc de dezvoltare a bolii, atunci cnd acestea sunt gestionate n centre specializate189. Exist foarte puine date
privind istoria natural a persoanelor purttoare a unor
mutaii cauzatoare de boal fr un fenotip specific, dar
studiile recente sugereaz o evoluie clinic benign
pentru majoritatea purttoriilor de mutaie asimptomatici. Semnificaia clinic a anomaliilor morfologice
i funcionale uoare este incert, dar probabil minor
n cele mai multe cazuri194-196. Moartea subit cardiac
este rar n absena hipertrofiei cardiace si este limitat
n cea mai mare parte la raportri izolate ale pacienilor
cu mutaii ale genelor troponinei T27,28,197,198. Studiile

transversale sugereaz creteri ale penetranei legate de

vrst30,189,199-201, ceea ce nseamn c o parte din purttorii asimptomatici ai mutaiei vor dezvolta cardiomiopatie ulterior. Astfel, evaluarea preventiv pe termen
lung a purttorilor sntoi ai mutaiei este recomandat. Purttorilor mutaiei fr expresie a bolii pe ECG
sau ecocardiografie, care doresc s participe la sporturi
competitive, ar trebui s le fie oferite informaii individuale de baz, innd cont de cadrul legal local, tipul
mutaiei i de tipul de activitate sportiv.
6.7 Testarea genetic preimplantare i prenatal
(A se vedea, de asemenea, seciunea 11.4)
Diagnosticul genetic prenatal poate fi realizat la nceputul sarcinii utiliznd biopsia de viloziti coriale sau amniocenteza, dar procedura nu este legal n
unele ri europene i este restricionat la boli grave
i incurabile n alte ri. Avnd n vedere variabilitatea
considerabil n expresia fenotipic a CMH i istoria ei
natural adesea benign, diagnosticul genetic prenatal
a CMH va fi rareori adecvat168,203. Opiuni alternative
ale diagnosticului prenatal pot fi discutate, cum ar fi
adoptarea, inseminarea artificial folosind gamei donai i diagnosticul genetic preimplantare168.
Utilizarea ecocardiografiei fetale pentru diagnosticul
precoce al bolii nu este recomandat, deoarece probabilitatea de expresie cardiac la ft este extrem de sczut, cu excepia unor tulburri metabolice.
7. RECOMANDRI DE NGRIJIRE
Cardiomiopatia hipertrofica este un termen umbrel care cuprinde un spectru divers i complex de
tulburri genetice i dobndite. n consecin, diagnosticul i tratamentul pacienilor cu CMH necesit
o serie de abiliti i competene. n unele sisteme de
sntate, un model hub and spoke- n care servicii
specializate sunt concentrate ntr-un numr mic de faciliti centrale, cu mai puine aspecte de ngrijire de
specialitate oferite de serviciile seciei cardiologie poate fi cel mai eficient mod de a oferi gama necesar
de competene148,204. n alte sisteme, o abordare mai puin centralizat poate fi mai practic. Oricare ar fi mo-
Recomandri cu privire la efectuarea ngrijirii

Recomandri
Se recomand ca persoanele care au un diagnostic incert, simptome severe sau risc crescut de complicaii legate de boal, s fie adresate unor echipe specializate pentru
investigare i management ulterior.
Indiferent de statusul simptomatic, supravegherea clinic periodic a pacienilor i dup caz, a rudelor de gradul nti este recomandat.
n toate cazurile de CMH, medicii ar trebui s ia n considerare evaluarea pacienilor n centre cu echipe multidisciplinare, cu expertiz n diagnosticul, genetica, stratificarea riscului i managementul bolilor miocardului.
Clasa
Nivelb
Ref.c
148,149
168
IIa
148,149
Nivelul de eviden
c
a
b

delul utilizat, toi pacienii i familiile lor ar trebui s

fie gestionai n conformitate cu aceleai standarde internaionale convenite.
Dei nu este de competena acestui grup de lucru
de a descrie n detaliu sistemele de ngrijire pentru pacienii cu CMH, aderarea la un standard de ngrijire
este esenial dac recomandrile acestor ghiduri vor fi
puse n aplicare n mod eficient.
7.1 Educaie i formare
O dat cu avansarea cunotinelor i o mai mare
sensibilizare a opiniei publice la afeciunile cardiace
genetice, cererea de servicii de specialitate n cardiomiopatie va crete. Societile naionale i furnizorii de
servicii medicale ar trebui s se asigure c exist o for de munc cu abilitile necesare pentru a ndeplini
aceast nevoie, i s ofere resurse educaionale suficiente pentru a mbunti i a menine competenele pentru toate grupurile profesionale implicate n ngrijirea
pacienilor cu CMH. Societile naionale i internaionale ar trebui s dezvolte, de asemenea, registre i reele
de ngrijire pentru pacienii cu cardiomiopatie.
8. EVALUAREA SIMPTOMELOR
Majoritatea persoanelor cu CMH sunt asimptomatice i au o durat de via normal, dar unele dezvolt
simptome, adesea dup muli ani de la apariia semnelor ECG sau ecocardiografice de HVS. La sugari,
simptomele i semnele de insuficien cardiac includ
tahipnee, hrnire precar, transpiraii excesive i deficit
de cretere. Copii mai mari, adolescenii i adulii acuz
oboseal i dispnee, precum i dureri toracice, palpitaii
i sincop. Ecocardiografia 2D i Doppler periodic i
monitorizarea ECG ambulatorie sunt de obicei suficiente pentru a determina cauza cea mai probabil a
simptomelor. Evaluarea LVOTO prezentat n seciunea 5.4 ar trebui s fie parte a evalurii de rutin a tuturor pacienilor simptomatici.

Vol. 25, No. 2, 2015
8.1 Durerea toracic

Muli pacieni acuz dureri toracice n repaus sau
la efort. De asemenea, durerea poate fi precipitat de
mese mari sau alcool205,207. Cauzele de durere toracic
includ ischemia miocardic datorat disfunciei microvasculare, creterea stressului parietal al VS i LVOTO.
Anomaliile coronariene congenitale, inclusiv punile
miocardice la nivelul arterei descendente anterioare
sau boala coronarian aterosclerotic, pot fi, de asemenea, responsabile208. Comprimarea sistolic a vaselor
epicardice i intramurale este foarte frecvent, dar nu
are, de obicei, importan clinic209-211.
Anomaliile ECG staionare i o prevalen ridicat a
anomaliilor de perfuzie la imagistica nuclear i CMR
arat c aceste tehnici sunt de utilizare limitat n diferenierea bolii coronariene obstructive de alte cauze de
durere toracic i n determinarea probabilitate pre-test
de boal coronarian la pacienii cu CMH212-217. Pacienii cu angina de efort tipic ar trebui s fie luai n considerare pentru angiografie coronarian sau angio-CT
de artere coronare pe baza simptomelor, vrstei, sexului
i factorilor de risc aterosclerotic, conform Ghidurilor
ESC existente159,218.
Angiografia coronarian este recomandat la supravieuitorii aduli ai stopului cardiac, la pacienii cu aritmie ventricular susinut i la pacienii simptomatici
cu proceduri de revascularizare coronariana precedent219. Coronarografia invaziv sau CT ar trebui s fie
considerate nainte de terapia de ablaie septal la toi
pacienii n vrst de 40 ani sau mai mult, indiferent de
prezena anginei tipice.
8.2 Insuficiena cardiac
Simptomele de insuficien cardiac cronic sunt
frecvente, dar profilul clinic de insuficien cardiac
avansat variaz ntre pacieni. n unele cazuri, insuficiena cardiac este asociat cu disfuncie diastolic
cu conservarea FE i dimensiuni mici ale VS; n altele,
simptomele sunt cauzate de disfuncia sistolic a ven-
Recomandri privind angiografia coronarian

Recomandri
Angiografia coronarian invaziv este recomandat supravieuitorilor aduli ai unui stop cardiac, la pacienii cu tahiaritmii ventriculare susinute i la pacienii cu angin
pectorala stabil sever (CCS>3).
Angiocoronarografia sau angiografia coronarian CT ar trebui s fie luate n considerare la pacienii cu durere toracic tipic de efort (CCS clasa <3), care au probabilitate
pre-test intermediar de boal coronarian aterosclerotic, pe baza vrstei, sexului i factorilor de risc pentru ateroscleroz, sau au revascularizare coronarian n
antecedente.
La toi pacienii n vrst de 40 ani sau mai mult, angiocoronarografia sau angio-CT coronarian trebuie luate n considerare nainte de terapie de ablaie septal, indiferent
de prezena durerilor toracice tipice de efort.
CT = computer tomografie, CCS = Societatea Cardiovascular Canadian
a
b
Nivelul de eviden
c
Clasa
Nivelb
Ref.c
219
IIa
158,218
IIa
220,221

Vol. 25, No. 2, 2015

Recomandri privind studiile hemodinamice invazive

Recomandri
Cateterismul cardiac - pentru a evalua funcia cardiac dreapt i stng i rezistena arterial pulmonar se recomand la pacienii candidai la transplant cardiac sau
suport circulator mecanic.
La pacienii simptomatici cu imagistic cardiac non-invaziv neconcludent, cateterismul cardiac stng i drept poate fi considerat, pentru a evalua severitatea LVOTO i a
msura presiunile de umplere ale VS.
Clasa
Nivelb
Ref.c
227-229
IIb
230
Clasa
Nivelb
Ref.c
233,238
IIa
233,235237
IIa
233-235
LVOTO = obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng, VS = ventricul stng

a
b
Nivelul de eviden
c
Recomandri privind testul de efort cardiopulmonar

Recomandri
Testul de efort cardiopulmonar, cu msurarea simultan a gazelor respiratorii, se recomand la pacienii sever simptomatici cu disfuncie sistolic i / sau diastolic VS n
curs de evaluare pentru transplant cardiac sau suport mecanic.
Indiferent de simptome, testul de efort cardiopulmonar cu msurarea simultan a gazelor respiratorii (sau testul de efort standard la covor rulant sau biciclet ergometric cnd acesta este indisponibil) ar trebui s fie considerat pentru a evalua severitatea i mecanismul intoleranei la efort i rspunsul tensiunii arteriale sistolice la efort.
Testul de efort cardiopulmonar, cu msurarea simultan a gazelor respiratorii (sau testul de efort standard la covor rulant sau biciclet ergometric cnd acesta este
indisponibil), trebuie luat n considerare la pacienii simptomatici n curs de efectuare a ablaiei septale cu alcool i miectomiei septale pentru a determina gradul de
severitate al limitrii efortului.
VS = ventricul stng
a
b
Nivelul de eviden
c
triculului stng sau LVOTO (cu sau fr insuficien

mitral)222. Fibrilaia atrial poate complica oricare
dintre aceste cazuri i poate exacerba simptomele223.
Recunoaterea fiziopatologiei heterogene de insuficien cardiac n CMH este important, deoarece influeneaz managementul.
La majoritatea pacienilor, exist un proces ndelungat de remodelare cardiac progresiv, caracterizat
prin fibroz miocardic i subierea peretelui222,224,225. n
primele etape ale acestui proces, pacienii sunt adesea
asimptomatici, iar indicii convenionali non-invazivi
de performan cardiac sunt n limite normale. Pe msur ce boala progreseaz, exist un declin al funciei
diastolice i sistolice a VS, asociat cu dilatare VS uoar
pn la moderat, scderea grosimii VS i o scdere a
FE VS (uneori denumit burnt-outsau faz de dilatare
hipokinetic) sau disfuncie diastolic VS sever, asociat cu dilatarea atrial marcat cu dilatarea uoar sau
far dilatarea VS (fenotipul restrictiv)222. Regurgitarea mitral i tricuspidian i hipertensiunea pulmonar moderat pn la sever sunt adesea prezente n
aceste stadii avansate226.
Prezentarea cu insuficien cardiac acut este mai
puin frecvent, dar aceasta poate fi precipitat de aritmii [FIA, tahicardie supraventricular (TSV) sau tahicardie ventricular susinut (TV)], regurgitare mitral
acut (ex. ruptur de cordaj sau endocardita infecioas), ischemia miocardic i infarctul miocardic i
comorbiditi (ex. anemie sau hipertiroidism).
8.2.1 Studii hemodinamice invazive

Imagistica cardiac non-invaziv a nlocuit n mare
msur cateterismul cardiac n evaluarea de rutin a
funciei cardiace. Msurtori invazive ale presiunilor
intracardiace pot fi adecvate atunci cnd imagistica
cardiac non-invaziv este insuficient pentru a evalua
severitatea LVOTO i atunci cnd se planific o terapie
invaziv (ex. tratamentul afeciunii cardiace) i transplantul cardiac227.
8.2.2 Testul de efort cardiopulmonar
Cnd se realizeaz n laboratoare cu experien, testul de efort cardiopulmonar, cu msurarea simultan
a gazelor respiratorii, ofer informaii obiective despre
severitatea limitrii funcionale i mecanismele sale.
Acesta poate fi de ajutor n diferenierea CMH de hipertrofia ventricular fiziologic la sportivi i poate
furniza indicii de diagnostic, cum ar fi o reducere disproporionat n consumul de oxigen de vrf i prag
anaerob sczut la pacienii cu tulburri metabolice231,232. Cnd facilitile sunt disponibile, testul de efort
cardiopulmonar, cu msurarea simultan de gaze respiratorii, trebuie luat n considerare la evaluarea clinic
iniial, atunci cnd pacienii raporteaz o modificare
a simptomelor, i cnd se dorete reducerea invaziv
a gradientului n tractul de ejecie al VS233-235. Testul de
efort cardiopulmonar este recomandat la toi pacienii
candidai pentru transplantul cardiac227.
Cnd testul de efort cardiopulmonar nu este disponibil, banda de alergare convenional sau bicicleta
ergometric, cu electrocardiografie simultan, pot fi


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri privind investigarea sincopei

Recomandri
ECG 12 derivaii, testul de efort n poziie vertical, ecocardiografia 2D i Doppler de repaus i de efort, monitorizarea ECG 48 h ambulatorie sunt recomandate la pacienii
cu sincop inexplicabil, pentru a identifica cauza simptomelor.
Un ILR ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu episoade recurente de sincop inexplicabil, care sunt la risc sczut de MSC.
Clasa
Nivelb
Ref.c
243
IIa
243,250
2D = bidimensional, ECG = electrocardiograma, ILR = loop - recorder implantabil, MSC = moarte subit cardiac.
a
b
Nivelul de eviden
c
folosite ca o alternativ. Indiferent de metoda de testare la efort, msurarea tensiunii arteriale n timpul
exerciiului este recomandat, folosind un tensiometru standard pentru a determina modificarea tensiunii
arteriale sistolice, pentru a furniza informaii privind
prognosticul (vezi 9.5: moartea subit cardiac)236,237.
8.3 Sincopa
Cauzele sincopei n CMH includ hipovolemie, bloc
atrioventricular total239, disfuncie de nod sinusal239,
tahicardia ventricular susinut, LVOTO240 i reflexe
vasculare anormale237,241,242. Ocazional aritmiile atriale cu rspuns ventricular rapid pot precipita sincopa,
n special la persoanele cu funcie atrial conservat
i presiuni de umplere mari223. Pot fi mai multe cauze
de sincop la pacienii cu CMH, inclusiv comorbiditi
cum ar fi epilepsia i diabetul243.
Sincopa dup ortostatismul prelungit ntr-un mediu
cald, sau n timpul statusului de absorbie postprandial, este sugestiv de sincop mediat neural (reflex), n
special atunci cnd este asociat cu grea i vrsturi.
Sincopa n timpul efortului, sau imediat dup palpitaii
sau dureri toracice, sugereaz un mecanism cardiac243.
Obstrucia provocat 85 ar trebui exclus atunci cnd
pacienii prezint sincope recurente la efort n circumstane similare - de exemplu, atunci cnd urc rapid
scrile. Aritmiile ventriculare sunt o cauz rar de sincop, i ar trebui s fie suspectate dup un episod neateptat, mai ales atunci cnd aceasta are loc n repaus
sau la efort minim.
Deoarece sincopa non vasovagal inexplicabil este
un factor de risc pentru moartea subit cardiac99,244-248
n special atunci cnd apare la pacienii tineri, la o scurt perioad de la prima evaluare99, tratamentul cu un
defibrilator cardiac implantabil profilactic (ICD) poate
fi adecvat la pacienii cu alte caracteristici care indic

un risc ridicat de moarte subit, chiar dac mecanismul
sincopei este nedeterminat la sfritul evalurii complete.
Faptul c sincopa poate fi cauzat de alte mecanisme n
afara aritmiilor ventriculare nseamn c pacienii pot
rmne cu risc de sincop recurent dup implantarea
ICD.
Pacienii cu sincop trebuie s efectueze ECG cu
12 derivaii standard, test de efort n poziie vertical i monitorizare ECG ambulatori/48 h i, dac sunt
identificate bradiaritmii, acestea ar trebui s fie tratate
n conformitate cu Ghidurile ESC actuale de stimulare
cardiac249. Ecocardiografia trebuie luat n considerare, n special la pacienii cu sincop postural sau la
efort, pentru a detecta LVOTO provocat85.
Pentru pacienii cu episoade recurente de sincope
inexplicabile, care sunt la risc sczut de MSC, un loop
recorder implantabil (ILR) trebuie luat n considerare249,250. Exist puine date privind testul mesei nclinate
la pacienii cu CMH, dar o rat mare de teste pozitive
la pacienii fr antecedente de sincop sugereaz c
nu este util de rutin, cu excepia cazului n care exist
alte caracteristici pentru a sugera un mecanism autonom243,251,252.
8.4 Palpitaiile
Muli pacieni se plng de palpitaii165,246, cauzate de
contracii cardiace simptomatice i ectopie ventricular. Un episod susinut de palpitaii care dureaz mai
mult de cteva minute este adesea cauzat de aritmie
supraventricular. La pacienii cu palpitaii frecvente,
monitorizarea ECG ambulatorie 48 h ar trebui s fie
efectuat250,253. n cazul n care nu este identificat o cauz, un ILR poate fi considerat250.
Recomandri privind palpitaiile

Recomandri
Pentru pacienii cu palpitaii frecvente sau susinute, monitorizarea ECG ambulatorie 48h este recomandat, pentru a identifica cauza probabil.
Un ILR poate fi luat n considerare pentru pacienii cu palpitaii frecvente, n care nici o cauz nu este identificat la monitorizarea ECG prelungit.
ECG = electrocardiograma, ILR = loop-recorder implantabil
a
b
Nivelul de eviden
c
Clasa
I
IIb
Nivelb
C
C
Ref.c
250,253
250

Vol. 25, No. 2, 2015

Recomandri privind testarea electrofiziologic

Recomandri
Studiul electrofiziologic invaziv se recomand la pacienii cu tahicardie supraventricular persistent sau recurent (flutter atrial, tahicardie atrial, tahicardie atrioventricular prin reintrare nodal, tahicardii mediate prin fascicule accesorii atrioventriculare documentate) i la pacienii cu pre-excitaie ventricular, n vederea identificrii i
tratrii unui substrat prin abalie.
Studiul electrofiziologic invaziv poate fi luat n considerare la pacienii selectai cu tahicardii ventriculare simptomatice, monomorfe, susinute (>30s), pentru identificarea
i tratarea unui substrat al aritmiei.
Studiu electrofiziologic invaziv cu stimulare ventricular programat nu este recomandat pentru stratificarea riscului de moarte subit cardiac.
Clasa
Nivelb
Ref.c
249,254,
255
IIb
256,257
III
b
Nivelul de eviden
c
a
8.5 Rolul testrii electrofiziologice

Utilizarea de rutin de studii electrofiziologice (EPS),
la pacienii cu sincop i simptome sugestive de aritmie
nu se recomand. EPS este indicat la pacienii cu tahicardie supraventricular persistent sau recurent (flutter atrial, tahicardie atrial, tahicardie atrioventricular
prin reintrare nodal, tahicardii mediate prin fascicule
accesorii atrioventriculare) i la pacienii care au dovezi
sugestive de boala sinoatrial sau bloc atrioventricular
de la alte teste non-invazive249,254. Studiile electrofiziologice sunt de asemenea indicate atunci cnd pacienii
au pre-excitaie ventricular, pentru identificarea i tratarea unui substrat ce poate fi ablat255. EPS invazive pot
fi luate n considerare la pacienii selectai cu tahicardii ventriculare simptomatice, monomorfe, susinute
(>30s), pentru identificarea i tratarea unui substrat al
aritmiei ce poate fi ablat256,257.
la terapia medical pot fi candidai pentru transplant

cardiac.
9. MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR I
COMPLICAIILOR
9.1.1 Msuri generale

Toi pacienii cu LVOTO trebuie s evite deshidratarea i consumul excesiv de alcool, iar pierderea n greutate ar trebui s fie ncurajat. Vasodilatatoarele arteriale i venoase, inclusiv nitraii i inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5, pot exacerba LVOTO i ar trebui evitai
dac este posibil (a se vedea, de asemenea, gestionarea
hipertensiunii arteriale, punctul 12.2)258. Fibrilaia atrial nou diagnosticat sau insuficient controlat poate
exacerba simptomele cauzate de LVOTO i ar trebui s
fie gestionat prin conversia imediat la ritm sinusal
sau controlul frecvenei ventriculare223. Digoxinul ar
trebui evitat la pacienii cu LVOTO din cauza efectelor
inotrop pozitive259.
n absena studiilor mari randomizate2, tratametul farmacologic este administrat pe o baz empiric pentru
a mbunti capacitatea funcional, a reduce simptomele i pentru a preveni progresia bolii. La pacienii
simptomatici cu LVOTO, scopul este de a mbunti
simptomele prin utilizarea de medicamente, chirurgie,
ablaie cu alcool sau stimulare cardiac. Terapia pacienilor simptomatici fr LVOTO se concentreaz pe managementul aritmiei, reducerea presiunilor de umplere
ale VS, precum i tratamentul anginei. Pacienii cu disfuncie sistolic i diastolic progresiv a VS, refractar
9.1 Obstrucia n tractul de ejecie a ventriculului

stng (LVOTO)
Prin convenie, LVOTO este definit ca un gradient
Doppler maxim instantaneu n tractul de ejecie al VS
30 mmHg, dar pragul de tratament invaziv este de obicei considerat a fi 50 mmHg.
Majoritatea pacienilor cu un gradient maxim de repaus sau provocat n tractul de ejecie al VS <50 mmHg
ar trebui s fie gestionate n conformitate cu recomandrile pentru CMH non-obstructiv, dar ntr-un numr
foarte mic de cazuri selectate cu gradient n tractul de
ejecie al VS ntre 30 i 50 mmHg i nici o alt cauz
evident a simptomelor, reducerea invaziv a gradientului poate fi luat n considerare, recunoscnd c datele referitoare la acest grup lipsesc.
Recomandri privind tratamentul obstruciei n tractul de ejecie al ventriculului stng: msuri generale
Recomandri
Vasodilatatoarele arteriale i venoase, inclusiv nitrai i
inhibitori ai fosfodiesterazei, trebuie evitate dac este posibil, la pacienii cu LVOTO n repaus sau provocat.
Conversia la ritm sinusal sau controlul adecvat al frecvenei ventriculare ar trebui s fie considerate nainte de evaluarea terapiilor invazive la pacienii cu fibrilaie
atrial nou diagnosticat sau insuficient controlat.
Digoxinul nu este recomandat la pacienii cu LVOTO n repaus sau provocat.
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIa
258,260
IIa
261,262
III
259
LVOTO = obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng

a
b
Nivelul de eviden
c

9.1.2 Terapia medicamentoas

Prin consens, pacienii cu LVOTO simptomatici sunt
tratai iniial cu -blocante non-vasodilatatoare titrate
pn la doza maxim tolerat, dar sunt foarte puine
studii care compar -blocantele individual. Studiile
mici i mai ales cele retrospective sugereaz c propranolol oral poate aboli sau reduce LVOTO de repaus i
provocat i poate s ofere beneficii simptomatice263-265.
Un studiu a artat mbuntirea toleranei la efort i
suprimarea aritmiilor supraventriculare i ventriculare
la pacienii tratai cu sotalol266.
n cazul n care -blocantele sunt ineficiente, disopiramida (atunci cnd este disponibil), crescut treptat
pn la o doz maxim tolerat (de obicei 400-600 mg/
zi), poate fi adugat267-268. Acest antiaritmic de clasa
IA poate aboli gradientul bazal n tractul de ejecie al
VS i poate mbunti tolerana la efort i capacitatea
funcional, fr efecte proaritmice sau risc crescut de
moarte subit cardiac267,268.
Efectele adverse anticolinergice care limiteaz creterea dozei includ senzaia de ochi i gur uscate, ezitare sau retenie urinar i constipaie267,268. Intervalul
QTc trebuie s fie monitorizat n timpul titrrii dozei
i se recomand reducerea dozei n cazul n care depete 480 ms. Disopiramida trebuie evitat la pacienii
cu glaucom, la brbaii cu prostatism i la pacienii care
utilizeaz alte medicamente care prelungesc intervalul
QT, cum ar fi amiodarona i sotalol. Disopiramida poate fi utilizat n combinaie cu verapamil268. Disopiramida trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu FIA
sau predispui la FIA, la care creterea conducerii AV
indus de medicamente poate crete frecvena ventricular.
Verapamilul (doza iniial de 40 mg de trei ori pe
zi pn la maxim 480 mg pe zi) poate fi utilizat atunci
cnd -blocantele sunt contraindicate sau ineficiente,
dar este necesar monitorizarea atent la pacienii cu
obstrucie sever (100 mmHg) sau presiune sistolic
ridicat n artera pulmonar, deoarece poate provoca edem pulmonar269. Pe termen scurt, administrarea
oral poate crete capacitatea de efort, poate ameliora
simptomele i poate crete sau normaliza umplerea diastolic a VS, fr alterarea funciei sistolice ventriculare270-273. Rezultate similare au fost demonstrate pentru
diltiazem (doza iniial de 60 mg de trei ori pe zi pn
la maxim 360 mg zilnic)274 i acesta ar trebui s fie luat
n considerare la pacienii care prezint intoleran sau
care au contraindicaii pentru -blocante i verapamil.
Nifedipina i alte antagoniste de calciu dihidropiridinice nu sunt recomandate pentru tratamentul LVOTO275,276.

Vol. 25, No. 2, 2015
Doze mici de diuretice de ans sau diuretice tiazidice

pot fi utilizate cu precauie pentru ameliorarea dispneei
asociate cu LVOTO, dar este important s se evite hipovolemia.
Beta-blocantele ar trebui s fie luate n considerare la
nou-nscui i copii cu LVOTO, iar datele limitate cu
privire la verapamil sugereaz c acesta poate fi utilizat
n condiii de siguran i la copii272. Nu exist date care
s permit efectuarea unor recomandri specifice pentru terapia cu disopiramida la copii. Terapia medical
poate fi luat n considerare la adolescenii i adulii
asimptomatici sau uor simptomatici care au LVOTO
n repaus sau provocat i dilatare atrial stng.
Rareori, pacienii cu LVOTO sever provocat pot
prezenta hipotensiune i edem pulmonar care imit ischemia miocardic acut. Recunoaterea acestui aspect
este important, deoarece utilizarea vasodilatatoarelor i
medicamentelor inotrop pozitive n acest context poate
pune viaa n pericol. Tratamentul ar trebui s cuprind
-blocante i vasoconstrictoare (ex. fenilepinefrina, metaraminol si noradrenalina) administrate oral sau i.v..
9.1.3 Tratamentul invaziv al obstruciei n tractul
de ejecie al ventriculului stng
Nu exist date care s susin utilizarea unor proceduri invazive pentru a reduce obstrucia n tractul de
ejecie al VS la pacientii asimptomatici, indiferent de
severitatea acesteia.
Tratamentul invaziv pentru a reduce LVOTO ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu un gradient LVOTO 50 mmHg, simptome moderate pn la
severe (Clasa Funcional New York Heart Association
(NYHA) III-IV) i / sau sincop de efort recurent n
ciuda terapiei n doza maxim tolerat. n unele centre,
tratamentul invaziv este, de asemenea, luat n considerare la pacienii cu simptome uoare (Clasa NYHA
II) care au un gradient maxim n repaus sau provocat
(exerciiu fizic sau Valsalva) 50 mmHg i regurgitare mitral aferent SAM moderat pn la sever, FIA,
sau dilatarea atrial stng moderat pn la sever,
dar exist puine date care susin aceast ipotez277.
9.1.3.1 Tratamentul chirurgical
Procedura chirurgical cel mai frecvent utilizat
pentru a trata LVOTO este miectomia septal ventricular (procedur Morrow), n care un canal dreptunghiular, care se extinde distal dincolo de punctul de
contact septal al valvei mitrale, este creat la baza septului sub valva aortic278. Acesta desfiineaz sau reduce
n mod substanial gradientul n tractul de ejecie al VS
n peste 90% din cazuri, reduce regurgitarea mitral


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri cu privire la tratamentul medical al LVOTO

Recomandri
-blocante non-vasodilatoare, titrate pn la doza maxim tolerat, se recomand ca terapie de prim linie pentru a mbunti simptomele la pacienii cu LVOTO n
repaus sau provocatd.
Verapamil, titrat pn la doza maxim tolerat, se recomand pentru mbunatatirea simptomelor la pacienii cu LVOTO n repaus sau provocatd, care nu tolereaz sau au
contraindicaii la -blocante.
Disopiramida, titrat pn la doza maxim tolerate, este recomandat n plus fa de un -blocant (sau, n cazul n care acest lucru nu este posibil, cu verapamil) pentru
ameliorarea simptomelor la pacienii cu LVOTO n repaus sau provocatd.
Disopiramida, titrat pn la doza maxim tolerat, ar putea fi considerat ca monoterapie pentru mbunatairea simptomelor la pacienii cu LVOTO n repaus sau provocatd, cu precauie la pacienii cu FIA sau care sunt predispui la FIA, n care aceasta poate crete rata de rspuns ventricular.
-blocante sau verapamil pot fi luate n considerare la copii i aduli asimptomatici cu LVOTO n repaus sau provocatd, pentru reducerea presiunilor ventriculului stng.
Doze mici de diuretice de ans sau tiazidice pot fi utilizate cu pruden n LVOTO simptomatic, pentru a mbunti dispneea de efort.
Diltiazem, titrat la pn la doza maxim tolerat, ar trebui s fie luat n considerare la pacienii simptomatici cu LVOTO n repaus sau provocatd, care prezint intoleran
sau au contraindicaii la -blocante i verapamil, pentru ameliorarea simptomelor.
-blocante i vasoconstrictoare n administrare oral sau i.v ar trebui s fie luate n considerare la pacienii cu LVOTO provocat sever, care se prezint cu hipotensiune
arterial i edem pulmonar.
Clasa
Nivelb
267,268
IIb
267
IIb
IIb
C
C
272
IIa
274
IIa
260
Ref.c
263,265,
267,268
268,270274
FIA = fibrilaie atrial, LVOTO = obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng.

a
b
Nivelul de eviden
c
d
Provocare cu manevra Valsalva, exerciiu fizic n poziie vertical sau nitrai oral administrai celor care nu pot e fectua efort fizic.
e
Intervalul QTc trebuie monitorizat n timpul titrrii dozei de disopiramida i doza trebuie redus n cazul n care depete 480 ms.
asociat SAM i mbuntete capacitatea de efort i

simptomele. Pe termen lung, beneficiul simptomatic se
realizeaz la 70-80% dintre pacienii cu o supravieuire
pe termen lung comparabil cu cea a populaiei generale279-287. Determinanii preoperatori de rezultat bun pe
termen lung sunt vrsta <50 ani, dimensiunea atriului
stng <46 mm, absena fibrilaiei atriale i sexul masculin287.
Principalele complicatii chirurgicale sunt blocul AV,
defectul septal ventricular i regurgitarea aortic (RA),
dar acestea sunt rare n centre cu experien, folosind
intraoperator ghidarea prin ecocardiografie transesofagian286,288,289. Atunci cnd exist obstrucie medioventricular concomitent, miectomia standard poate fi
extins distal medioventricular n jurul bazei muchilor papilari, dar datele privind eficacitatea i rezultatele
pe termen lung ale acestei abordri sunt limitate290.
Tratamentul chirurgical al valvulopatiei mitrale concomitente este necesar la 11-20% din pacienii supui
miectomiei114. La pacienii cu SAM marcat i / sau
regurgitare mitral moderat pn la sever, miectomia septal poate fi combinat cu una din mai multe
proceduri adjuvante, inclusiv nlocuirea valvei mitrale,
realinierea postero-superioar a muchilor papilari, excizia parial i mobilizarea muchilor papilari, plicaturarea valvei mitrale anterioare i extensia anterioar
a valvei mitrale utiliznd un petec de pericardic tratat
cu glutaraldehid care rigidizeaz poriunea mijlocie
a valvei291-294. Prezena unei valve mitrale anterioare
elongate favorizeaz repararea valvei mitrale n loc de
nlocuirea acesteia295. Mortalitatea pentru miectomie i
tratamentul chirurgical al valvei mitrale este de aproximativ 3-4%294,296,297.

9.1.3.2 Ablaia septal cu alcool
n centrele cu experien, injectarea selectiv de alcool ntr-o arter perforant septal (sau, uneori, n alte
ramuri ale arterei descendente anterioare) pentru a creea o cicatrice septal localizat are rezultate similare cu
interveniile chirurgicale n ceea ce privete reducerea
gradientului, ameliorarea simptomatologiei i capacitii de efort298-302. Principala complicaie non-fatal este
blocul AV la 7-20% din pacieni i mortalitatea procedural este similar cu miectomia izolat299-303.
Datorit variabilitii vascularizrii septale, ecocardiografia de contrast miocardic este esenial nainte de
injectarea de alcool. Dac agentul de contrast nu poate fi
localizat exclusiv la nivelul septului bazal, la nivelul i n
imediata apropiere a punctului de contact septal al valvei
mitrale, procedura ar trebui abandonat111-113.
Injectarea de volume mari de alcool n ramuri septale multiple cu scopul de reducere a gradientului n laboratorul de cateterism nu este recomandat, deoarece
aceasta este asociat cu un risc crescut de complicaii i
evenimente aritmice304.
Metode alternative au fost raportate la un numr mic
de pacienti, inclusiv tehnici de embolizare septal non
alcool (dispozitive305,306, particule de spum de polivinil alcool307, cianoacrilat308) i ablaia endocavitar direct (radiofrecven, crioterapie)309,310. Aceste metode
alternative nu au fost comparate direct cu alte terapii de
reducere septal i datele privind rezultatul / sigurana
pe termen lung nu sunt disponibile.

9.1.3.3 Tratamentul chirurgical versus ablaia septal

cu alcool
Echipe multidisciplinare cu experien ar trebui s
evalueze toi pacienii nainte de intervenie.
Alegerea tratamentului trebuie s se bazeze pe o evaluare sistematic a valvei mitrale i a anatomiei septale,
care include excluderea altor anomalii ale tractului de
ejecie al VS i ale valvei mitrale care necesit tratament
chirurgical. Un rezumat al punctelor cheie n evaluarea pre-operatorie este prezentat n Figura 5. Ablaia
septal cu alcool poate fi mai puin eficace la pacienii
cu cicatrici septale extinse la CMR i la pacienii cu hipertrofie foarte sever (30 mm), dar datele sistematice
lipsesc. n general, riscul de defect septal ventricular secundar ablaiei septale cu alcool i miectomiei septale
este mai mare la pacienii cu hipertrofie uoar (16
mm) la punctul de contact septal al valvei mitrale. n
astfel de cazuri, alternative, cum ar fi stimularea bicameral (a se vedea 9.1.3.5: Stimularea bicameral) sau
plastia / nlocuirea valvei mitrale pot fi luate n considerare.
Nu exist studii randomizate care au comparat tratamentul chirurgical i ablaia septal cu alcool (ASA),
dar mai multe meta-analize au artat c ambele proceduri mbuntesc statusul funcional cu o mortalitate
similar311-314. Ablaia septal cu alcool este asociat cu
un risc mai mare de bloc AV, care necesit implantarea
de stimulator cardiac permanent i gradient de ejecie
al VS mai mare311-314. Spre deosebire de miectomie,
dup ASA, cei mai muli pacieni dezvolt bloc de ramur dreapt, mai degrab dect bloc de ramur stng. Riscul de bloc AV dup o intervenie chirurgical si
ablaia septal cu alcool este mai mare la pacienii cu
tulburare de conducere preexistent i la care stimularea permanent profilactic nainte de intervenie a fost
susinut315.

Vol. 25, No. 2, 2015
Mortalitatea operatorie a miectomiei septale la copii

este 2% n centre cu experien288. Recurena LVOTO
care necesit reintervenie chirurgical este rar, cu
excepia sugarilor i nou-nscuilor, din cauza limitrii
tehnicilor de rezecie i progresiei hipertrofiei miocardice. Ablaia septal cu alcool este controversat la copii, adolesceni i adulii tineri deoarece nu exist date
pe termen lung cu privire la consecinele tardive ale
unei cicatrici miocardice n aceste grupuri, i datorit
faptului c dificultile tehnice i pericolele poteniale
ale procedurii la copii mai mici i adolesceni sunt mai
mari.
9.1.3.4 Cerine minime de activitate
Ca i n alte proceduri invazive, rezultatele interveniei chirurgicale i ale ablaiei septale cu alcool sunt susceptibile de a fi mai bune n centre care efectueaz un
numr mare de proceduri. n absena unor date specifice, recomandrile pentru numrul de intervenii pe
centru i operator sunt extrapolate de la alte cazuri. Un
numr minim de 10 ASA i 10 miectomii septale pe
operator pe an este rezonabil. Pentru ambele proceduri,
trebuie s fie disponibil mai mult dect un operator calificat pentru a asigura sigurana i durabilitatea programelor intervenionale. Colectarea de date naionale
i registre prospective sunt ncurajate pentru a monitoriza sigurana i rezultatele.
Chirurgii i cardiologii care efectueaz terapii de reducere invaziv a gradientului trebuie s fie instruii n
centre cu experien i ar trebui s funcioneze ca parte
a unei echipe multidisciplinare cu experien n managementul CMH.
9.1.3.5 Stimularea bicameral
Trei studii mici, randomizate, controlate placebo i
mai multe studii observaionale pe termen lung privind
Recomandri privind terapia de reducere septal

Recomandri
Se recomand ca terapiile de reducere septal s fie efectuate de specialiti cu experien, care lucreaz ca parte a unui echipe multidisciplinare de experi n managementul CMH.
Terapie de reducere septal pentru ameliorarea simptomelor se recomand la pacienii cu LVOTO maxim n repaus sau provocat >50 mmHg, care sunt ncadrai n clasa
funcional NYHA III-IV, n ciuda terapiei medicale n doza maxim tolerat.
Terapia de reducere a septului ar trebui considerat la pacienii cu sincop de efort recurent cauzat de un gradient LVOTO maxim n repaus sau provocat >50 mmHg n
ciuda terapiei medicale optime.
Miectomia septal, mai degrab dect ASA, este recomandat la pacienii cu o indicaie pentru terapie de reducere septal i alte leziuni care necesit intervenie chirurgical (ex. plastie / nlocuire a valvei mitrale, intervenia chirurgical a muschilor papilari).
Plastia sau nlocuirea valvei mitrale ar trebui s fie luat n considerare la pacienii simptomatici cu gradient LVOTO n repaus sau provocat >50 mmHg i regurgitare
mitral moderat-sever care nu este cauzat doar de SAM a valvei mitrale.
Plastia sau nlocuirea valvei mitrale poate fi considerate la pacienii cu gradient LVOT n repaus sau provocat >50 mmHg i o grosime maxim septal <16 mm la punctul
de contact septal al valvei mitrale sau cnd exist regurgitare mitral moderat pana la sever consecutiv miectomiei izolate.
Clasa
Nivelb
Ref.c
148,149
311-314
IIa
240,316
295
IIa
291-294
IIb
296,317
AS = atriu stng, ASA = ablaie septal cu alcool, FIA- fibrilaie atrial, LVOTO- obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association, SAM = micare sistolic anterioar.
a
b
Nivelul de eviden
c


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri privind indicaiile de stimulare cardiac la pacienii cu obstrucie n tractul de ejecie al VS

Recomandri
Stimularea AV secvenial, cu interval optim AV pentru a reduce gradientul n tractul de ejecie al VS sau pentru a facilita tratamentul medical cu beta-blocante i / sau
verapamil, poate fi considerat la pacieni selecionai cu LVOTO n repaus sau provocat >50 mmHg, ritm sinusal i simptome refractare la terapia medicamentoas,
care au contraindicaii pentru ablaia septal cu alcool sau miectomia septal sau sunt la risc ridicat de dezvoltare de bloc cardiac secundar ablaiei septale cu alcool sau
miectomiei septale.
La pacienii cu LVOTO n repaus sau provocat >50 mmHg, ritm sinusal i simptome refractare la terapia medicamentoas, la care exist o indicaie pentru un ICD, ICD
bicameral (n loc de un dispozitiv unicameral) pot fi considerate, n vederea reducerii gradientului n tractul de ejecie al VS sau pentru a facilita tratamentul medicamentos
cu beta-blocante i / sau verapamil.
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIb
268,318322
IIb
268,318322,327
AV = atrioventricular, ICD = cardiodefibrilator implantabil, LVOTO = obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng, VS = ventricul stng
a
b
Nivelul de eviden
c
stimularea bicameral au raportat reduceri ale gradientului n tractul de ejecie al VS ameliorarea simptomelor si a calitii vieii n grade variabile318-322. ntr-un
studiu, o analiz retrospectiv de subgrup sugera c pacienii mai in vrst (>65 ani) sunt mult mai susceptibili beneficiilor secundare stimulrii bicamerale321. Un
studiu a comparat direct ASA cu stimularea bicameral i a demonstrat reducerea superioar a gradientului
comparativ cu ablaia323. Un studiu recent Cochrane a
concluzionat c datele cu privire la beneficiile stimulri
bicamerale se bazeaz pe msurile fiziologice i pe lipsa de informaii cu privire la aspectele finale relevante
clinic324.
Stimularea AV permanent secvenial cu interval

AV scurt poate fi luat n considerare la pacienii aduli
simptomatici care nu au recomandare - sau nu doresc
s ia n considerare - alte terapii invazive de reducere
septal, i la pacienii care au alte indicaii de stimulare.
Parametrii de stimulare ar trebui optimizai pentru a
obine pre-excitaia maxim a apexului VD cu afectare
minim a umplerii VS (de obicei, prin folosirea unui
interval AV de repaus de 100 30 ms)325. Pentru a asigura captura ventricular complet n timpul exerciiului, un interval dinamic AV ar trebui s fie activat i
limita superioar a frecvenei programate ar trebui s
Figura 5. List de verificare pre-evaluare pentru pacienii care sunt candidai pentru terapii invazive de reducere septal. FIA - fibrilaie atrial, RVOT - tractul
de ejecie al ventricului drept, SAM - micarea sistolic anterioar, VM - valva mitral.

fie mai mare dect cea mai mare frecven cardiac sinusal realizat in timpul exerciiului fizic249.
Ablaia nodal atrioventricular sau modificarea a
fost susinut ca o metod pentru realizarea programrii optime AV la unii pacieni cu un interval PR foarte
scurt, dar acest lucru nu este recomandat326.
9.3 Managementul pacienilor fr obstrucie n
tractul de ejecie al ventriculului stng
9.3.1 Insuficiena cardiac
9.3.1.1 Tratamentul farmacologic
Abordarea terapeutic a pacienilor cu insuficien
cardiac este rezumat n Figura 6. Pentru pacienii
simptomatici prin dispnee, cu fracie de ejecie a ventriculului stng normal, care nu prezint obstrucie n
tractul de ejecie al ventriculului stng, scopul tratamentului medical este de a reduce presiunea diastolic
ventricular stng i de a mbunti umplerea ventriculului stng prin scderea frecvenei cardiace utiliznd beta-blocante, verapamil sau diltiazem (n mod
ideal, cu monitorizare ambulatorie ECG) i prin folosirea cu pruden a diureticelor de ans. Conversia la
ritm sinusal sau controlul alurii ventriculare sunt eseniale la pacienii cu fibrilaie atrial permanent sau cu
episoade frecvente de fibrilaie atrial paroxistic (a se

Vol. 25, No. 2, 2015
vedea seciunea 9.4 Tahiaritmii atriale), dar digoxinul

nu este recomandat la pacienii cu funcie sistolic prezervat din cauza posibilelor efecte adverse secundare
stimulrii inotrop pozitive259.
Foarte puine studii au evaluat efectul inhibrii sistemului renin- angiostensin- aldosteron (SRAA) la
pacienii cu CMH2. n absena trialurilor randomizate,
beneficiul inhibrii SRAA asupra ratei de spitalizare,
simptomelor i mortalitii este presupus i se recomand ca pacienii cu fracie de ejecie a ventriculului stng redus i simptome de insuficien cardiac
s fie tratai cu diuretice, beta-blocante, inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocani
ai receptorilor de angiotensin i antagoniti ai receptorilor mineralcorticoizi, n acord cu ghidul ESC pentru managementul pacienilor cu insufien cardiac
cronic337. O fracie de ejecie a ventriculului stng sub
50% este recomandat ca valoare prag pentru administrarea de inhibitori ai SRAA, n condiiile prezervrii
dimensiunii cavitii ventriculare stngi la pacienii
cu CMH cu disfuncie sistolic avansat337. Din cauza
volumelor ventriculare stngi relativ mici unii pacieni
nu pot tolera doze mari de vasodilatatoare i diuretice.
n absena obstruciei semnificative n tractul de ejecie
al ventriculului stng, administrarea de digoxin (0,125
mg-0,5 mg o dat pe zi), singur sau n combinaie cu
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie a ventricului stng prezervat (50%)
Recomandri
La pacienii n clas funcional II-IV NYHA cu FEVS 50% i fr dovada obstruciei n tractul de ejecie al ventriculului stng n repaus sau la manevre de provocare betablocantele, verapamilul sau diltiazemul ar trebui administrate, pentru ameliorarea simptomelor de insuficien cardiac.
Doze mici de diuretice de ans i tiazidice ar trebui administrate pacienilor n clas funcional II-IV NYHA i FEVS 50%, fr obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng n repaus sau la manevre de provocare, pentru ameliorarea simptomelor de insuficien cardiac.
FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng, NYHA = New York Heart Association
a
b
Nivelul de eviden
c
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie a ventricului stng redus (< 50%)
Recomandri
Un IECA (sau un blocant al receptorilor de angiotensin dac IECA nu este tolerat) ar trebui administrat, n asociere cu un beta-blocant, pacienilor fr obstrucie n tractul
de ejecie al ventriculului stng i care au FEVS <50%, pentru a reduce riscul de spitalizare pentru IC i moartea prematur.d
Un beta-blocant ar trebui administrat, n asociere cu un IECA (sau un blocant al receptorilor de angiotensin dac IECA nu este tolerat), pacienilor fr obstrucie n tractul
de ejecie al ventriculului stng i care au FEVS <50%, pentru a ameliora simptomele i a reduce riscul de spitalizare pentru IC i moartea prematur.d
Doze mici de diuretice de ans ar trebui administrate pacienilor simptomatici n clas funcional II-IV NYHA cu FEVS <50%, pentru ameliorarea simptomelor i reducerea
riscului de spitalizare pentru IC.d
Toi pacienii cu simptomatologie persistent (clas funcional NYHA II-IV) i FEVS <50%, n pofida tratamentului cu un IECA (sau un blocant al receptorilor de angiotensin dac IECA nu este tolerat) i un beta-blocant, ar trebui s primeasc un antagonist al receptorilor mineralcorticoizi, pentru a reduce riscul de spitalizare pentru IC i
moartea prematur.d
Doze mici de digoxin pot fi administrate pacienilor fr obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng, care sunt n clas funcional II-IV NYHA i au FEVS <50% i
fibrilaie atrial permanent pentru controlul alurii ventriculare.
FEVS= fracie de ejecie a ventriculului stng, IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, IC= insuficien cardiac, NYHA= New York Heart Association
a
b
Nivelul de eviden
c Referina (e) care susine recomandrile
d
n absena trialurilor randomizate n CMH, benficiul asupra ratei de spitalizare, simptomatologiei i mortalitii este presupus, dar nedovedit.
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIa
274, 338
IIa
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIa
337
IIa
337
IIa
337
IIa
337
IIb
337

Vol. 25, No. 2, 2015

Recomandri privind terapia de resincronizare cardiac

Recomandri
Terapia de resincronizare cardiac pentru ameliorarea simptomelor poate fi considerat pentru pacienii cu CMH cu gradient maxim n TEVS <30 mmHg, cu simptome
refractare la tratamentul medical, aflai n clas funcional II-IV NYHA, cu FEVS <50% i BRS cu durata QRS >120 ms.
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIb
339
BRS = bloc de ramur stng, CMH = cardiomiopatie hipertrofic, FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng, NYHA = New York Heart Association, TEVS = tract de ejecie al ventriculului stng
a
b
Nivelul de eviden
c
un beta-blocant, poate fi folosit pentru controlul alurii

ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial i fracie de
ejecie sub 50%.
9.3.1.2 Terapia de resincronizare cardiac
Heterogenicitatea regional a contraciei i relaxrii
ventriculului stng este frecvent la pacienii cu CMH
i asincronismul ventricular stng poate fi un marker
de prognostic prost. Raportri de cazuri i un studiu
de tip cohort au artat c terapia de resincronizare
cardiac (CRT) poate ameliora simptomele de insuficien cardiac la pacienii cu bloc de ramur stng
(BRS) (>120 ms) i se asociaz cu revers-remodelarea
atriului i ventriculului stng la pacienii cu disfuncie
sistolic ventricular stng339. n absena unor trialuri
randomizate, CRT poate fi luat n considerare la pacienii cu simptome refractare, cu FEVS sub 50% i BRS
(durata QRS >120 ms). Pentru pacienii care au evoluat
spre disfuncie ventricular stng (FEVS 35%), CRT
ar trebui s fie folosit conform actualului ghid ESC249.
9.3.1.3 Transplantul cardiac
Transplantul cardiac ortotopic ar trebui luat n
considerare pentru pacienii cu simptome moderatsevere refractare la tratamentul medical (clas funcional NYHA III-IV), fr obstrucie n TEVS care
ndeplinesc criteriile standard de eligibilitate (a se vedea Ghidul ESC pentru insuficien cardiac acut i
cronic)337. Pacienii cu CMH reprezint 1-5% din totalul cazurilor de transplant cardiac efectuate n SUA
i pn la 7% din pacienii aflai pe lista de ateptare
pentru transplant cardiac n centrele europene340. La
adolesceni i aduli, stadiul final de CMH cu dilatare
i disfuncie sistolic ventricular stng este cel mai
frecvent profil clinic, progresia ctre insuficien cardiac refractar fiind mai rapid la pacienii tineri341.
La copii, hipertrofia ventricular masiv cu o cavitate
ventricular de mici dimensiuni i insuficiena cardiac
diastolic refractar sunt mai tipice342. Aproximativ 5%
dintre pacienii propui pentru transplant cardiac au
aritmii ventriculare refractare, cu sau fr simptome de
insuficien cardiac340. Supravieuirea dup transplant
este similar cu cea a cazurilor cu patologie diferit de
CMH i superioar celei raportate la pacienii cu boal
coronarian ischemic, existnd o rat mai mic de rejet acut340,341,343,344.
9.3.1.4 Dispozitivele de asistare ventricular stng
Deoarece numrul pacienilor cu insuficien cardiac n stadiul terminal este n cretere, iar numrul donatorilor de organe rmne limitat, suportul circulator
mecanic printr-un dispozitiv de asistare al ventriculului stng sau un dispozitiv de asistare biventricular este
utilizat din ce n ce mai frecvent ca tratament suportiv
pn la transplant sau ca terapie definitiv pentru pacienii care nu sunt eligibili pentru transplant cardiac.
Recomandri privind transplantul cardiac

Recomandri
Transplantul cardiac ortotopic ar trebui luat n considerare la pacienii eligibili cu FEVS <50% i care sunt n clas funcional III-IV NYHA n pofida tratamentului medical
optim sau au aritmii ventriculare refractare.
Transplantul cardiac ortotopic poate fi luat n considerare la pacienii eligibili cu FEVS normal (50%) i simptome severe refractare la tratamentul medical (clas
funcional III-IV NYHA) determinate de disfuncia diastolic.
Clasa
Nivelb
Ref.c
340, 341,
343, 344
340, 341,
343, 344
IIa
IIb
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIb
346
FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng, NYHA = New York Heart Association
a
b
Nivelul de eviden
c
Recomadri pentru folosirea dispozitivelor de asistare ventricular stng

Recomandri
Terapia cu dispozitive de asistare ventricular stng cu flux continuu axial poate fi luat n considerare la pacieni selectai cu IC n stadiu terminal n pofida tratamentului farmacologic i intervenional optim, care sunt eligibili pentru transplant cardiac, pentru ameliorarea simptomatologiei i reducerea riscului de spitalizare pentru
agravarea IC i a riscului de moarte prematur, pn la transplant.
IC = insuficient cardiac


Vol. 25, No. 2, 2015
Figura 6. Algoritm pentru tratamentul insuficienei cardiace n cardiomiopatia hipertrofic.

FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng, IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, NYHA = New York Heart Association, TEVS = tract
de ejecie al ventriculului stng.
Dispozitivele de asistare ventricular stng sunt rar

utilizate ca tratament de susinere pn la transplantul cardiac ortotopic la pacienii cu CMH, deoarece
dimensiunile mici ale cavitii ventriculare stngi i
fiziologia de tip restrictiv sunt considerate inadecvate
implantrii dispozitivului345. Totui, date preliminare
arat c pacienii cu CMH i insuficien cardiac n
stadiu terminal pot avea un beneficiu prin terapia cu
dispozitive de asistare ventricular stng cu flux continuu axial. ntr-un studiu, insuficiena cardiac dreapt,
suportul inotrop prelungit i infeciile legate de prezena cateterelor venoase centrale au fost mai frecvente la
pacienii cu CMH tratai prin dispozitive de asistare
ventricular, dar mortalitatea legat de procedur a
fost comparabil cu cea a pacienilor cu cardiomiopatie

dilatativ i boal coronarian ischemic346. Sunt necesare studii suplimentare pe aceast tem, ns terapia
cu dispozitive de asistare ventricular stng cu flux
continuu axial poate reprezenta o opiune de tratament
pn la transplant pentru pacienii selectai. Nu exist
date privind folosirea acestei terapii ca tratament definitiv sau ca tratament suportiv dup transplant pn la
recuperare pentru pacienii cu CMH.
9.3.2 Angina
Beta-blocantele sau blocanii de calciu ar trebui administrai pacienilor cu durere de tip anginos la efort
sau episoade dureroase prelungite n absena obstruciei n TEVS n repaus sau la manevre de provocare
Recomandri pentru managementul anginei de efort la pacienii fr obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng
Recomandri
Beta-blocantele i blocanii de calciu ar trebui administrai pacienilor cu durere toracic de tip anginos, n absena obstruciei n TEVS sau a bolii coronariene obstructive,
pentru ameliorarea simptomatologiei.
Administrarea de nitrai oral poate fi luat n considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu durere toracic de tip anginos, n absena obstruciei n TEVS
sau a bolii coronariene obstructive.
TEVS = tract de ejecie al ventriculului stng
a
b
Nivelul de eviden
c
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIa
347-351
IIb

Vol. 25, No. 2, 2015
sau a bolii coronariene obstructive. Ambele clase de

medicamente mbuntesc funcia diastolic i reduc
necesarul miocardic de oxigen, iar verapamilul poate
ameliora i defectele de perfuzie subendocardice stresinduse347-351. n absena obstruciei n TEVS, administrarea oral de nitrai poate fi luat n considerare, ns
aceasta trebuie fcut cu pruden.
9.4 Tahiaritmiile atriale
Fibrilaia atrial este cea mai frecvent aritmie la pacienii cu CMH. Factorii predispozani includ dilatarea
i presiunea crescut la nivelul atriului stng, determinate de disfuncia diastolic, prezena obstruciei n
tractul de ejecie al ventriculului stng i regurgitarea
mitral. ntr-un review sistematic recent, prevalena
i incidena anual a fibrilaiei atriale au fost 22,5%,
respectiv 3,1%; prevalena i incidena anual a tromboembolismului (accident vascular cerebral i embolie
periferic) la pacienii cu fibrilaie atrial au fost 27,1%,
respectiv 3,8%72. Caracteristicile clinice corelate cu
apariia fibrilaiei atriale paroxistice sau permanente
includ vrsta i dilatarea atrial stng72. Ali posibili
predictori sunt obstrucia n tractul de ejecie al ventriculului stng, durata undei P peste 140 ms, prezena
tahicardiei supraventriculare paroxistice, a modificrilor ST-T pe traseul ECG de baz, a extrasistolelor ventriculare, captarea tardiv de gadolinium la rezonana
magnetic cardiac i rezerva de flux coronarian anormal72. Predictorii raportai pentru evenimentele tromboembolice includ fibrilaia atrial cronic sau paroxistic, simptomatologia sever (clasa funcional III i IV
NYHA), vrsta avansat, volumul atrial stng indexat
mrit, sexul masculin i istoricul de internri pentru
insuficien cardiac72.
Deoarece dimensiunea atriului stng este un predictor important pentru fibrilaie atrial i accident vascular cerebral la pacienii cu CMH, pacienii n ritm
sinusal cu diametrul atriului stng 45 mm ar trebui
evaluai la 6-12 luni prin monitorizare Holter ECG
ambulatorie cu durat de 48 de ore pentru detectarea
fibrilaiei atriale.
Datele privind prevalena i caracteristicile flutterului atrial i ale altor aritmii atriale sunt mai puine, ns,
n general, prezena flutterului atrial impune un management convenional i o evaluare a riscului tromboembolic similare cu cele folosite pentru fibrilaia atrial.
9.4.1 Tratamentul n faza acut
Instalarea fibrilaiei atriale se asociaz frecvent cu
apariia simptomelor de insuficien cardiac, de aceea
pacienii trebuie tratai rapid conform ghidurilor ESC

n vigoare261,262. Cardioversia electric imediat este recomandat pacienilor cu instabilitate hemodinamic261,262. Dac pacienii au simptome severe de angin
sau insuficien cardiac, se recomand administrarea
de beta-blocante sau amiodaron intravenos. Pacienilor stabili hemodinamic li se recomand beta-blocante
sau blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice oral, pentru scderea alurii ventriculare261,262. Dac
exist sindrom de preexcitaie, blocantele canalelor de
calciu non-dihidropiridinice i adenozina sunt contraindicate261,262. Digoxinul ar trebui evitat la pacienii cu
obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng i
fracie de ejecie normal. n mod similar, antiaritmicele de clas IC, precum flecainida i propafenona, ar
trebui evitate, deoarece pot determina creterea duratei complexului QRS i a intervalului QT i pot crete
frecvena ventricular prin conversia fibrilaiei atriale
la flutter atrial cu conducere atrio-ventricular 1:1261,262.
Dup ce se obine controlul alurii ventriculare, cardioversia electric electiv ar trebui luat n considerare
dup o perioad de minim 3 sptmni de anticoagulare eficient (INR- international normalized ratio- ntre
2 i 3) cu un antagonist de vitamin K. Dac se are n
vedere realizarea cardioversiei electrice mai devreme,
ar trebui urmat strategia bazat pe ecocardiografia
transesofagian, conform ghidurilor ESC actuale261,262.
9.4.2 Profilaxia evenimentelor tromboembolice
Ghidul ESC pentru prevenia accidentului vascular cerebral la pacienii cu fibrilaie atrial recomand
o strategie bazat pe identificarea factorilor de risc n
care riscul embolic al pacienilor cu fibrilaie atrial
non-valvular este calculat pe baza scorului CHA2DS2VASc, care ine seama de prezena insuficienei cardiace congestive, a hipertensiunii arteriale, vrstei 75 ani
(dou puncte), diabetului zaharat, a accidentului vascular cerebral (dou puncte), a bolii vasculare, vrstei
ntre 65 i 74 ani i a sexului feminine261,262.
Deoarece pacienii cu CMH sunt n general mai tineri dect alte grupuri cu risc embolic crescut i pentru
c nu au fost inclui n trialuri clinice legate de tromboprofilaxie, folosirea scorului CHA2DS2-VASc pentru
aprecierea riscului de accident vascular la pacienii cu
CMH nu este recomandat. Dat fiind incidena mare a
accidentelor vasculare cerebrale la pacienii cu CMH i
fibrilaie atrial paroxistic, persistent sau permanent, se recomand administrarea tratamentului anticoagulant cu antivitamin K tuturor pacienilor cu fibrilaie atrial. n general, este recomandat tratamentul cu
anticoagulente orale permanent (pe toat durata vieii),
chiar dac se obine conversia la ritm sinusal.

Dou studii observaionale au raportat rate mai mici

ale accidentului vascular cerebral la pacienii tratai cu
warfarin comparativ cu cei care au primit tratament
antiagregant plachetar sau nu au fost tratai223,352. Astfel,
terapia antigregant dubl, cu 75-100 mg aspirin i 75
mg clopidogrel zilnic ar trebui luat n considerare numai pentru pacienii care nu pot sau nu vor s-i administreze tratament anticoagulant oral. Evaluarea riscului hemoragic este recomandat la momentul prescrierii terapiei antitrombotice (att pentru antivitamin
K, ct i pentru combinaia de aspirin i clopidogrel).
Chiar dac scorul HAS-BLED (hipertensiune arterial,
funcie renal/hepatic anormal, accident vascular cerebral, istoric de hemoragie, INR labil, vrsta >65 ani,
consum de alcool/ administrare concomitent a altor
medicamente cu risc hemoragic) nu a fost evaluat la
pacienii cu CMH, el pare s fie o metod rezonabil de
evaluare a riscului de sngerare353. Un scor HAS-BLED
3 indic un risc hemoragic crescut i impune o monitorizare atent, cu reevaluri clinice regulate261,262.
Nu exist date despre folosirea noilor anticoagulante orale la pacienii cu CMH, dar aceste medicamente
sunt recomandate cnd tratamenul cu antivitamin K
cu doze ajustate (pentru INR 2-3) nu poate fi folosit
din cauza incapacitii de a menine anticoagularea terapeutic, cnd pacienii au prezentat reacii adverse
la antivitamin K sau nu au posibilitatea monitorizrii INR. Un inhibitor direct de trombin (dabigatran)
sau un inhibitor oral al factorului Xa (de exemplu rivaroxaban sau apixaban) sunt recomandate n aceast
situaie. Recomandrile privind anticoagularea nainte
i dup cardioversie sunt cele prezente n ghidul ESC
pentru managementul fibrilaiei atriale261,262.
9.4.3 Controlul alurii ventriculare
Controlul alurii ventriculare folosind beta-blocante
i blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice - singure sau n combinaie - este recomandat pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic, persistent sau
permanent261,262. Alegerea terapiei trebuie fcut pentru
fiecare pacient n parte, n funcie de vrst, stil de via
i simptomatologie, iar dozele trebuie ajustate pentru a
obine o alur ventricular n repaus sub 100 bti/minut, cu evitarea bradicardiei simptomatice. Obinerea
unui control adecvat al frecvenei cardiace trebuie verificat i n timpul efortului. Cnd nu se poate obine un
control corespunztor al alurii ventriculare, ablaia nodului atrio-ventricular i cardiostimularea permanent
pot fi luate n considerare. n absena datelor privind
efectele pe termen lung ale pacingului la nivelul ventriculului drept asupra funciei ventriculare stngi la

Vol. 25, No. 2, 2015
pacienii cu CMH, alegerea tipului de cardiostimulare

dup ablaia nodului atrio-ventricular la pacienii cu fibrilaie atrial persistent sau permanent trebuie s se
bazeze pe recomandrile ghidurilor ESC actuale. CRTP (terapia de resincronizare cu pacemaker) poate fi luat n considerare pentru pacienii cu disfuncie sistolic
ventricular stng (cu fracie de ejecie <50%)261,262. n
absena obstruciei semnificative n tractul de ejecie al
ventriculului stng, digoxinul (0,125 mg- 0,5 mg o dat
pe zi), singur sau n combinaie cu beta-blocante, poate
fi folosit pentru controlul alurii ventriculare la pacienii
cu fibrilaie atrial i fracie de ejecie a ventriculului
stng <50%, dei nu exist date despre eficacitatea tratamentului n aceast situaie.
9.4.4 Controlul ritmului
Nu exist trialuri randomizate, controlate care s
evalueze efectul pe termen lung de prevenie a fibrilaiei atriale la pacienii cu CMH al medicamentelor antiaritmice i al ablaiei prin radiofrecven. Un studiu
observaional a demonstrat c tratamentul cu amiodaron s-a asociat cu meninerea ritmului sinusal i cu
mai puine modificri ale tratamentului farmacologic,
cu un numr mai mic de episoade embolice i ncercri de cardioversie electric354. Alte studii au artat c
ntre pacienii tratai variat cu amiodaron, beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu nu au existat
diferene semnificative n ceea ce privete durata meninerii ritmului sinusal i supravieuirea dup primul
episod de fibrialie atrial223,355. Un studiu dublu orb de
tip cross-over, pe termen scurt (n = 30) a demonstrat
supresia aritmiilor supraventriculare cu sotalol266. Disopiramida este folosit pentru tratamentul obstruciei
n tractul de ejecie al ventriculului stng267, dar efectul
su asupra conversiei fibrilaiei atriale n CMH nu este
cunoscut. Nu exist date sistematizate despre folosirea
dronedaronei la pacienii cu CMH, dar, n prisma studiilor recente care arat o cretere a ratei de evenimente cardiovasculare, inclusiv o cretere a mortalitii de
cauz cardiovascular, acest medicament nu este recomandat pacienilor cu CMH261,356.
Exist puine informaii despre ablaia prin cateter
pentru fibrilaia atrial la pacienii cu CMH357-361, dar
metoda ar trebui luat n considerare la pacienii fr
dilatare sever atrial stng, care au simptomatologie refractar la tratamentul farmacologic sau care nu
pot lua medicamente antiaritmice357. Meninerea pe
termen mediu a ritmului sinusal este obinut pentru
pn la 67% dintre pacieni357-361, imposibilitatea conversiei fibrilaiei atriale este asociat vrstei avansate i
dimensiunii crescute a atriului stng357,358.

Vol. 25, No. 2, 2015

Recomandri pentru managementul fibrilaiei atriale/flutterului atrial

Recomandri
Dac nu este contraindicat, tratamentul anticoagulant oral cu antivitamin K (cu INR int 2-3) este recomandat pacienilor cu FA persistent, permanent sau paroxistic,
pentru prevenia evenimentelor tromboembolice.
Terapia antitrombotic este recomandat pacienilor cu flutter atrial la fel ca celor cu FA.
Evaluarea riscului hemoragic prin scorul HAS-BLED ar trebui realizat cnd se prescrie terapia antitrombotic (antivitamin K sau antiagregant plachetar).
Conversia la ritm sinusal prin cardioversie electric sau farmacologic cu amiodaron intravenous ar trebui considerat la pacienii cu debut recent al FA.
Amiodarona ar trebui administrat pentru controlul ritmului i meninerea ritmului sinusal dup cardioversia electric.
Beta-blocantele, verapamilul i diltiazemul sunt recomandate pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu FA permanent sau persistent.
Ablaia prin cateter pentru FA ar trebui luat n considerare la pacienii fr dilatare sever atrial stng, care au simptomatologie refractar la tratamentul farmacologic
sau care nu pot lua medicamente antiaritmice.
Ablaia nodului AV pentru controlul alurii ventriculare poate fi realizat cnd alura ventricular nu poate fi controlat farmacologic i cnd FA nu poate fi prevenit prin
medicaia antiaritmic sau cnd aceasta determin reacii adverse severe.
Pentru pacienii cu FEVS 50%, dup ablaia nodului AV se recomand implantarea unui pacemaker bicameral (DDD) cu posibilitatea modificrii modului de funcionare
dac FA este paroxistic i a unui pacemaker unicameral (VVIR) dac FA este persistent sau permanent.
Indiferent de tipul FA, pentru pacienii cu FEVS <50% poate fi realizat terapia de resincronizare cardiac (CRT-P) dup ablaia nodului AV.
Monitorizarea Holter ECG/48 ore la 6-12 luni pentru detectarea FA ar trebui realizat la pacienii n ritm sinusal care au diametrul AS 45 mm.
Procedurile de ablaie n timpul miectomiei septale pot fi efectuate la pacienii cu CMH i FA simptomatic.
Terapia antiplachetar cu aspirin 75- 100 mg i clopidogrel 75 mg zilnic (cnd exist un risc mic de sngerare) ar trebui luat n considerare dac pacienii refuz s
foloseasc medicamente anticogulante orale (antivitamin K sau noi anticoagulante orale).
Cnd tratamentul cu antivitamin K cu doze ajustate (INR 2-3) nu poate fi folosit din cauza incapacitii de a menine anticoagularea terapeutic, reaciilor adverse la
antivitamin K sau imposibilitii monitorizrii INR- un inhibitor direct de trombin (dabigatran) sau un inhibitor oral al factorului Xa (rivaroxaban sau apixaban) este
recomandat.
Tratamentul cu antivitamin K (INR 2-3) este recomandat permanent (pe toat durata vieii), chiar dac se obine conversia la ritm sinusal, cu excepia cazurilor n care
exist cauze reversibile pentru apariia FA.
Clasa
Nivelb
Ref.c
223, 352
I
IIa
IIa
IIa
I
C
B
C
B
C
261, 262
353
261, 262
354
261, 262
IIa
357- 361
IIb
261, 262
261, 262
IIb
IIa
IIb
C
C
C
261, 262
72
362
IIa
363
364, 365
261, 262
AS = atriu stng, AV = atrio-ventricular, CMH = cardiomiopatie hipertrofic, ECG = electrocardiogram, FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng, HAS-BLED (hipertensiune arterial, funcie renal/hepatic anormal, accident
vascular cerebral, istoric de hemoragie, INR labil, vrsta >65 ani, consum de alcool/ administrare concomitent a altor medicamente cu risc hemoragic), INR = international normalized ratio
a
b
Nivelul de eviden
c
9.5 Moartea subit cardiac

Pentru majoritatea seriilor actuale de pacieni aduli
cu CMH se raporteaz o inciden anual a decesului
de cauz cardiovascular de 1-2%, principalele cauze de deces fiind moartea subit cardiac, insuficiena
cardiac i evenimentele tromboembolice366. Cea mai
frecvent aritmie fatal nregistrat este fibrilaia ventricular spontan, dar sunt descrise i asistola, blocul
atrioventricular i activitatea electric fr puls239,367-371.
9.5.1 Evaluarea clinic a riscului
Estimarea riscului de moarte subit cardiac reprezint o parte integral a managementului pacienilor cu
CMH. O baz larg de dovezi susin c, la adolesceni
i aduli, evaluarea riscului ar trebui s se bazeze pe istoricul familial, examenul clinic, monitorizarea ECG
ambulatorie pentru 48 de ore, ecocardiografia transtoracic (sau rezonana magnetic cardiac n cazul unei
ferestre ecografice dificile) i un test de efort limitat de
simptome. Elementele clinice care sunt asociate cu un
risc crescut de moarte subit cardiac i care au fost utilizate n ghidurile anterioare pentru estimarea riscului
sunt prezentate n Tabelul 7.
9.5.2 Modele pentru estimarea riscului de moarte

subit cardiac
Studii clinice realizate pentru alte boli cardiovasculare au artat c implantarea unui cardiodefibrilator
pentru prevenia primar i secundar poate reduce
mortalitatea382,383; totui pragul de risc care justific implantarea unui dispozitiv este, de obicei, mai degrab
definit de caracteristicile clinice ale populaiei nrolate
n astfel de studii, dect de o definiie a priori a riscului
acceptabil. Acest fapt determin o serie de inconsecvene deoarece caracteristicile populaiilor implicate n
studii variaz. De asemenea, este posibil ca factori sociali, economici i culturali s influeneze recomandrile
propuse de ghiduri.
Nu exist trialuri randomizate sau modele de predicie prospective validate care pot fi folosite pentru a
ghida implantarea cardiodefibrilatoarelor pacienilor
cu CMH. Recomadrile sunt, n schimb, bazate pe studii observaionale, retrospective, de tip cohort care au
determinat relaia dintre caractersitici clinice i prognostic.
n versiunea anterioar a acestui ghid384 i ntrun ghid mai recent al American College of Cardiology


Vol. 25, No. 2, 2015
Tabelul 7. Elementele clinice majore asociate cu un risc crescut de moarte subit cardiac la aduli
Factor de risc
Comentariu
Vrsta
Efectul vrstei asupra MSC a fost analizat n mai multe studii73,82,99,208,244,372-374 i dou au artat o asociere semnificativ, cu creterea riscului de MSC la pacienii
mai tineri73,99.
Anumii factori de risc sunt mai importani la pacienii mai tineri, mai ales TVNS69, HVS sever375 i sincopa neexplicat99.
Tahicardia ventricular nesusinut
TVNS (definit ca 3 extrasistole ventriculare consecutive cu o frecven 120 bpm cu durat <30 secunde) apare la 20-30% dintre pacieni n timpul monito(TVNS)
rizrii ECG ambulatorie i este un predictor independent pentru MSC69,73,83,246,248,374.
Nu exist dovezi c frecvena, durata sau AV a TVNS influeneaz riscul de MSC69,376.
Grosimea maxim a peretelui ventricu- Severitatea i extensia HVS evaluate prin ecocardiografie transtoracic sunt asociate cu riscul de MSC69,120,121,373.
lului stng
Cteva studii au identificat cel mai mare risc de MSC la pacienii cu o grosime maxim a peretelui ventricular 30 mm, dar exist puine date despre pacienii
cu hipertrofie extrem (35 mm)69,73,120,247,248,373,377,378.
Istoricul familial de MSC la vrst tnr Dei definiiile variaz73,120,372,377, istoricul familial de MSC este, de obicei, considerat semnificativ dac una sau mai multe rude de gradul nti cu sau fr
diagnostic de CMH au decedat subit la vrst <40 ani sau dac s-a produs MSC la orice vrst a unei rude de gradul nti cu diagnostic stabilit de CMH.
Sincopa
Sincopa este comun la pacienii cu CMH, dar este dificil de evaluat, putnd avea multiple cauze379.
Sincopa non-neurocardiogen pentru care nu exist o explicaie dup investigaii se asociaz cu risc crescut de MSC73, 83, 99, 244, 246-248.
Episoadele produse n 6 luni de evaluare pot avea o valoare predictiv mai mare pentru MSC99.
Diametrul atriului stng
Dou studii au raportat o asociere pozitiv ntre mrimea AS i MSC73,99. Nu exist date privind asocierea dintre MSC i aria sau volumul AS. Msurarea dimensiunii AS este important i pentru evaluarea riscului de FA (vezi seciunea 9.4).
Obstrucia n tractul de ejecie al
Mai multe studii au raportat o asociere semnificativ ntre obstrucia n TEVS i MSC73,82,83,246,372,380. Rmn cteva ntrebri fr rspuns, legate de importana
prognostic a obstruciei n TEVS provocate i de impactul tratamentului (medical sau invaziv) asupra MSC.
ventriculului stng
Rspunsul tensiunii arteriale la efort
Aproximativ o treime dintre pacienii aduli cu CMH prezint un rspuns anormal al TA sistolice la efort, caracterizat prin hipotensiune progresiv sau incapacitatea de a crete TA sistolic, care este cauzat de scderea inadecvat a rezistenei vasculare sistemice i de rezerva sczut a debitului cardiac241,381.
Au fost raportate diferite definiii pentru rspunsul tensional anormal la pacienii cu CMH69,83,246,377, acest ghid definete rspunsul anormal al TA la efort ca
incapacitatea de a crete TA sistolic cu cel puin 20 mmHg la efort maxim fa de valoarea de repaus sau scderea cu >20 mmHg fa de TA maxim237.
Rspunsul tensional anormal la efort este asociat cu un risc mai mare de MSC la pacienii cu vrst 40 ani237, dar semnificaia prognostic la pacienii >40
de ani nu este cunoscut.
AS = atriu stng, AV = alura ventricular, CMH = cardiomiopatie hipertrofic, ECG = electrocardiogram, FA = fibrilaie atrial, HVS = hipertrofie ventricular stng, MSC = moarte subit cardiac, TA = tensiune arterial, TEVS =
tract de ejecie al ventriculului stng, TVNS = tahicardie ventricular nesusinut
Foundation/ American Heart Association385 un numr

redus de caracteristici clinice (prezena tahicardiei
ventriculare nesusinute, grosimea maxim a peretelui
ventricular stng 30 mm, istoricul familial de moarte
subit cardiac, sincopa neexplicat i rspunsul tensional anormal la efort) au fost folosite pentru a estima
riscul i pentru a ghida terapia prin ICD (implantable
cardiodefibrilator). Acest mod de abordare are anumite
limite: n mod specific, se estimeaz riscul relativ i nu
cel absolut; nu ine cont de efectul diferit pe care l au
anumii factori de risc386, iar unii factori, precum grosimea peretelui ventricular stng, sunt tratai ca variabile binare, dei ei sunt asociai cu o cretere continu a
riscului121. n consecin, algoritmii actuali de estimare
a riscului au o capacitate modest de difereniere ntre
pacienii cu risc mare i cei cu risc sczut386.
Alte caracteristici, precum fibroza miocardic (evaluat prin imagistic de tip rezonan magnetic cu
contrast), anevrismele apicale ventriculare stngi i
prezena mai multor mutaii ale genelor care codific proteinele sarcomerice, au fost propuse ca elemente
suplimentare de difereniere care s ajute ghidarea terapiei prin ICD la indivizii cu risc intermediar, dar exit
puine date care s susin aceast abordare33,129,144.
Recent, un studiu de tip cohort, multicentric, retrospectiv, longitudinal care a inclus 3675 de pacieni,
cunoscut ca HCM Risk - SCD, a dezvoltat i validat
un nou model de predicie a riscului de moarte subit
cardiac73. Scorul HCM Risk - SCD folosete variabile

predictive care au fost asociate cu un risc crescut de
moarte subit cardiac n cel puin o analiz multivariabil publicat (a se vedea Tabel 5 online)73. Scorul
nu include rspunsul anormal al tensiunii arteriale la
efort ca marker de risc. Modelul ofer estimri individuale ale riscului de moarte subit cardiac la 5 ani, iar
la compararea direct cu un model ce folosete patru
factori de risc majori s-a constatat c are o putere de
predicie mai bun (mbuntirea C-index de la 0,54
la 0,7), comparabil cu a unor algoritmi de predicie
similari, precum scorul CHA2DS2-VASc73.
Formula pentru calcularea scorului HCM Risk- SCD
care permite estimarea riscului este urmtoarea:
Probabilitate moarte subit cardiac la 5 ani = 10,998 exp (index prognostic)
unde indexul prognostic = [0,15939858 x grosimea maxim a peretelui ventricular stng (mm)]
- [0,00294271 x grosimea maxim a peretelui ventricular stng2 (mm2)] + [0,0259082 x diametrul atriului
stng (mm)] + [0,00446131 x gradientul maxim (repaus/ Valsalva) n tractul de ejecie al ventricului stng
(mm Hg)] + [0,4583082 x istoric familial de moarte
subit cardiac] + [0,82639195 x tahicardie ventricular nesusinut] + [0,71650361 x sincop neexplicat]
- [0,01799934 x vrsta la momentul evalurii (ani)].
N.B. n modelul de estimare a riscului HCM RiskSCD a existat o relaie non- liniar ntre riscul de

Vol. 25, No. 2, 2015

Recomandri pentru prevenia morii subite cardiace

Recomandri
Evitarea sporturilor de competiied este recomandat pacienilor cu CMH.
Implantarea unui cardiodefibrilator este recomandat pentru pacienii care au supravieuit unui stop cardiac prin fibrilaie sau tahicardie ventricular sau care prezint TV susinute spontane care produc sincop sau instabilitate hemodinamic i care au o speran de via >1 an.
HCM Risk- SCD este recomandat ca metod de estimare a riscului de MSC la 5 ani la pacienii cu vrst 16 ani fr istoric de FV/TV resuscitate sau TV susinut
spontan cu sincop sau instabilitate hemodinamic.
Se recomand ca riscul de MSC la 5 ani s fie estimat la prima evaluare i reevaluat la intervale de 1-2 ani sau ori de cte ori apare o modificare a statusului clinic.
Implantarea unui cardiodefibrilator ar trebui realizat la pacienii cu un risc estimat de MSC la 5 ani 6% i o speran de via >1 an, dup o evaluare clinic amnunit care ine cont de complicaiile pe termen lung i de impactul implantrii cardiodefibrilatorului asupra stilului de via, strii socioeconomice i psihologice.
Implantarea unui cardiodefibrilator poate fi luat n considerare la pacienii cu un risc estimat de MSC la 5 ani 4 %, dar <6%, care au speran de via >1 an,
dup o evaluare clinic amnunit care ine cont de complicaiile pe termen lung i de impactul implantrii cardiodefibrilatorului asupra stilului de via, strii socioeconomice i psihologice.
Implantarea unui cardiodefibrilator poate fi luat n considerare la pacienii cu un risc estimat de MSC la 5 ani <4% numai dac aceti pacieni asociaz elemente cu
importan prognostic dovedit i cnd evaluarea complicaiilor pe termen lung i a impactului implantrii cardiodefibrilatorului asupra stilului de via, strii socioeconomice i psihologice sugereaz un beneficiu net al tratamentului intervenional.
Implantarea unui cardiodefibrilator nu este recomandat pacienilor cu un risc estimat de MSC la 5 ani <4% i care nu asociaz alte elemente cu importan prognostic dovedit.
Clasa
I
Nivelb
C
73
IIa
73
73, 327, 393,
396
IIb
73, 327, 393,

396
IIb
73, 327, 393,

396
III
73, 327, 393,

396
Ref.c
395
327, 367,
391-393
FV = fibrilaie ventricular, MSC = moarte subit cardiac, TV = tahicardie ventricular

d
Ghidul ESC definete sportul de competiie ca implicarea de tip amator sau profesionist ntr-o activitate fizic regulat i participarea la competiii oficiale (a se vedea ghidul ESC pentru mai multe detalii)395.
a
b
Nivelul de eviden
c
moarte subit cardiac i grosimea maxim a peretelui

ventriculului stng73. Aceast relaie este reprezentat
n scorul de predicie prin prezena grosimii maxime a
peretelui ventricular ca termen ridicat la ptrat.
9.5.3 Prevenia morii subite cardiace
9.5.3.1 Limitarea efortului
Dei aritmiile ventriculare susinute documentate
induse de efort sunt rare246 i majoritatea descrcrilor
cardiodefibrilatorului implantabil pentru aritmii ventriculare se produc n absena tahicardiei sau a efortului fizic387,388, pacienii cu CMH trebuie sftuii s nu
participe la competiii sportive i s nu practice activiti fizice intense, mai ales dac prezint factori de risc
pentru moarte subit cardiac sau obstrucie n tractul
de ejecie al ventriculului stng.
9.5.3.2 Medicaia antiaritmic
Nu exist studii controlate, randomizate care s susin folosirea antiaritmicelor pentru prevenia morii
subite cardiace la pacienii cu CMH. Amiodarona a
fost asociat cu o inciden mai mic a morii subite
ntr-un mic studiu observaional care a inclus pacieni
cu tahicardii ventriculare nesusinute documentate la
monitorizarea Holter, iar n altele a crescut pragul de
apariie a fibrilaiei ventriculare, dar studiile observaionale sugereaz c amiodarona nu reuete prevenia
morii subite n toate cazurile389,390. Disopiramida nu
pare s aib un impact semnificativ asupra riscului de
moarte subit cardiac267.
9.5.3.3 Cardiodefibrilatoarele implantabile

9.5.3.3.1 Prevenia secundar. Pacienii cu CMH
care au supravieuit unui episod de fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular susinut au un risc
foarte mare de apariie a aritmiilor maligne ulterior i
trebuie s beneficieze de implantarea unui cardiodefibrilator327,391-393. n practica clinic, acest grup populaional este foarte restrns, iar decizia implantrii cardiodefibrilatorului reprezint rar o dilemma327. Exist
puine date legate de aritmiile ventriculare induse de
efort, dar rezultatele unui studiu sugereaz c acestea
sunt asociate cu un risc crescut de moarte subit cardiac246.
9.5.3.3.2 Prevenia primar
Identificarea persoanelor fr istoric de fibrilaie
ventricular care au un risc crescut de moarte subit
cardiac rmne o provocare. Numai un mic subgrup
de pacieni la care s-a implantat un cardiodefibrilator
primesc ocuri electrice potenial salvatoare de via394.
n acelai timp, un numr mare de purttori de cardiodefibrilatoare primesc ocuri inadecvate i dezvolt
complicaii legate de implant327.
Autorii acestui ghid recomand ca pacienii s fie
supui unei evaluri clinice standardizate (a se vedea
Tabelul 5 online i Figura 7) prin care s se identifice
un set predefinit de variabile cu valoare prognostic,
ce sunt utilizate pentru estimarea riscului la 5 ani de
moarte subit cardiac folosind modelul HCM RiskSCD (un calculator online este oferit mpreun cu
acest ghid prin accesarea paginii de web www.escardio.

org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/hypertrophic-cardiomyopathy.aspx).
Modelul HCM Risk- SCD permite ncadrarea n una
din cele trei categorii de risc determinate prin consens
(risc mare, intermediar i mic) aa cum prezint Figura
7. Recomandrile pentru implantarea unui cardiodefibrilator pentru fiecare categorie de risc iau n considerare nu numai riscul statistic absolut, ci i vrsta i
starea general de sntate a pacientului, precum i
factorii socio-economici i impactul psihologic al tratamentului. Recomandrile sunt suficient de flexibile
nct s in cont de scenarii care nu sunt cuprinse de
modelul HCM Risk- SCD.
Scorul de estimare a riscului de moarte subit cardiac nu trebuie folosit pentru pacieni cu vrsta <16 ani,
pentru atlei sau pacieni cu boli metabolice/ infiltrative
(de exemplu boala Anderson-Fabry) sau sindroame (de
exemplu sindrom Noonan). Modelul nu folosete gradientul n tractul de ejecie al ventriculului stng indus
de efort i nu a fost validat pentru evaluarea riscului de
moarte subit cardiac nainte sau dup miectomie sau
ablaie septal cu alcool.
Deoarece relaia dintre grosimea maxim a peretelui ventriculului stng i risc nu este liniar, riscul de
moarte subit calculat poate fi eronat la pacienii cu hipertrofie ventricular stng sever (35 mm). Astfel
pot fi generate valori mici ale riscului la aceast categorie de bolnavi, ns aa cum este menionat de datele
pe care se bazeaz modelul, rata morii subite cardiace
este foarte mic n acest grup. Acest fenomen a mai fost
observat n cel puin un studiu anterior99.
n ateptarea unor studii viitoare, scorul de risc trebuie folosit cu pruden pentru pacienii la care grosimea maxim a peretelui ventricular este 35 mm.
Cardiodefibrilatoarele implantabile nu sunt recomandate cnd riscul estimat de moarte subit cardiac
la 5 ani este <4% i nu exist alte elemente clinice cu
potenial importan prognostic (de exemplu multiple mori subite la vrst tnr n familie sau un rspuns anormal al tensiunii arteriale la efort). Cnd sunt
prezente astfel de situaii, decizia privind implantarea
unui cardiodefibrilator trebuie luat pentru fiecare caz
n parte innd cont de raportul dintre beneficiu i riscul pe termen lung dat de prezena complicaiilor i
de impactul implantrii cardiodefibrilatorului asupra
stilului de via, statusului socio- economic i sntii
psihice.

Vol. 25, No. 2, 2015
9.5.3.3.3 Aspecte practice privind implantarea cardiodefibrilatoarelor

Anterior implantrii unui cardiodefibrilator, pacienii trebuie informaii despre riscul ocurilor inadecvate,
complicaiilor legate de implant i despre implicaiile
sociale i ocupaionale (inclusiv restriciile pentru conducerea autovehiculelor) ale implantrii unui cardiodefibrilator. Studiile care evalueaz rolul testrii defibrilrii la momentul cardioimplantului sunt n desfurare, dar praguri nalte de defibrilare au fost raportate
la pacienii cu hipertrofie ventricular stng sever
i la cei aflai n tratament cu amiodaron397-400. Pn
cnd date specifice pacienilor cu CMH vor fi disponibile, testarea defibrilrii poate fi realizat n funcie de
decizia clinicianului. Pentru pacienii cu un prag mare
de defibrilare sau la care nu s-a reuit cardioversia la
momentul testrii, opiunile sunt reprezentate de implantarea subpectoral i de manevre standard, precum
inversarea polaritii vectorului corespunztor ocului
electric, schimbarea nclinrii ocului electric, includerea/ excluderea unui dispozitiv la nivelul venei cave
superioare urmat de retestare i, dac este necesar, implantarea unui circuit subcutanat.
Dispozitivul ar trebui programat s identifice fibrilaia ventricular la frecvene >220/minut pentru a minimaliza ocurile pentru fibrilaie atrial cu conducere
rapid. O zon de discrimare a tahicardiei supraventriculare, adaptat caracteristicelor pacientului, poate
fi, de asemenea, avut n vedere. Studii observaionale
au artat c pacingul antitahicardic este eficient pentru
oprirea aritmiilor ventriculare n CMH, dar nu reduce
incidena ocurilor inadecvate387,401. Deoarece electrozii
atriali nu reduc incidena ocurilor inadecvate327,393,396,
majoritatea pacienilor necesit un singur electrod
ventricular. Excepiile sunt reprezentate de pacienii cu
obstrucie n tractul de ejecie al ventricului stng, la
care un electrod atrial ofer opiunea pentru un pacing
cu ntrziere atrio-ventricular mic i de pacienii n
ritm sinusal cu disfuncie sistolic ventricular stng,
la care terapia de resincronizare cardiac poate fi de
preferat (a se vedea seciunea 9.3.1.2). Avnd n vedere
rezultatele studiului MADIT- RIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial- Reduce Inappropriate Therapy), programarea numai pentru oc electric
poate fi considerat pentru preveia primar, dei acest
trial a inclus pacieni cu fracie de ejecie ventricular
stng redus402.
Beta-blocantele i/ sau amiodarona sunt recomandate pacienilor cu cardiodefibrilator implantabil care
continu s aib aritmii ventriculare simptomatice sau

Vol. 25, No. 2, 2015

Figura 7. Strategia pentru implantarea cardiodefibrilatoarelor.
care primesc ocuri recurente n pofida tratamentului optimal i reprogramrii dispozitivului219. Studiul
electrofiziologic este recomandat pacienilor cu cardiodefibrilatoare implantabile care au primit ocuri inadecvate determinate de tahicardii supraventriculare, cu
scopul de a identifica i trata orice substrat aritmic care
se preteaz la ablaie403.
Un cardiodefibrilator cu sistemul de electrozi subcutanat a fost recent dezvoltat (S- ICDTM, Boston Scientific) i aprobat de FDA, putnd fi luat n considerare
la pacienii cu CMH care nu au indicaie de pacing404.
O atenie deosebit trebuie acordat pentru asigurarea detectrii optime a undei R n repaus i la efort, cu
scopul de a evita ocuri inadecvate produse prin detectarea eronat a undei T. Toii pacienii trebuie s aib
mai mult de un vector ECG pentru screening, pentru
a permite programarea alternativ dac se produce detectarea eronat405,406. Rezultatele provenite dintr-un re-
gistru multicentric care a inclus 58 de pacieni cu CMH

au oferit date preliminare de eficacitate i siguran407.
9.5.4 Riscul de moarte subit la copii
Implantarea unui cardiodefibrilator (epicardic dac
este necesar) este indicat la copiii care au prezentat
aritmii ventriculare maligne. La copiii cu vrste sub 8
ani, stratificarea clinic a riscului pentru a stabili necesitatea profilaxiei primare cu un cardiodefibrilator este
ngreunat de lipsa studiilor clinice. Riscul de deces sau
transplant cardiac este mai mare la copii i la pacienii
cu boli metabolice motenite sau cu sindroame malformative.408 Exist un consens general, ca i la aduli,
c hipertrofia ventricular stng sever, sincopa neexplicat, prezena tahicardiei ventriculare nesusinute
i istoricul familial de moarte subit reprezint factori
majori de risc pentru moartea subit cardiac409. Definiia hipertrofiei ventriculare stngi severe la copii i
preadolesceni a fost evaluat folosind diferite strategii


Vol. 25, No. 2, 2015
Recomandri privind aspectele practice ale implantrii cardiodefibrilatoarelor

Recomandri
nainte de implantarea cardiodefibrilatorului, pacienii trebuie informai despre riscul ocurilor inadecvate, al complicaiilor legate de implant i despre implicaiile sociale,
ocupaionale i asupra conducerii autovehiculelor ale dispozitivului.
Beta-blocantele i/sau amiodarona sunt recomandate pacienilor cu cardiodefibrilator care au aritmii ventriculare simptomatice sau primesc ocuri recurente n ciuda
tratamentului optim i reprogramrii dispozitivului.
Studiul electrofiziologic este recomandat pacienilor cu cardiodefibrilator cu ocuri inadecvate determinate de tahicardii supraventriculare regulate, pentru a identifica i
trata orice substrat artimic care poate fi ablat.
Un cardiodefibrilator cu sistemul de electrozi subcutanat (S- ICDTM) poate fi luat n considerare pentru pacienii cu CMH fr indicaie de cardiostimulare.
Clasa
Nivelb
Ref.c
219, 327
219, 403
403
IIb
407
Clasa
Nivelb
IIa
Ref.c
409, 414,
414
377, 409,
414
IIb
b
Nivelul de eviden
c
a
Recomandri pentru implantarea cardiodefibrilatoarelor la copii

Recomandri
Implantarea unui cardiodefibrilator este recomandat pentru copiii care au supravieuit unui stop cardiac sau au prezentat tahicardii ventriculare susinute documentate.
Implantarea unui cardiodefibrilator ar trebui realizat la copiii cu doi sau mai muli factori majori de risc* dup consiliere adecvat i cnd o evaluare a riscului complicaiilor pe termen lung i a impactului cardiodefibrilatorului asupra stilului de via i strii psihologice sugereaz un benficiu net al tratamentului intervenional.
Implantarea unui cardiodefibrilator poate fi luat n considerare pentru copiii cu un singur factor de risc major* dup consiliere adecvat i cnd o evaluare a riscului
complicaiilor pe termen lung i a impactului cardiodefibrilatorului asupra stilului de via i strii psihologice sugereaz un benficiu net al tratamentului intervenional.
409
Nivelul de eviden
* Factori de risc majori pentru moarte subit cardiac n populaia pediatric: grosimea maxim a peretelui ventriculului stng 30 mm sau un scor Z 6, sincopa neexplicat, tahicardie ventricular nesusinut (3 extrasistole
ventriculare consecutive cu o frecven 120 bpm cu durat <30 secunde), istoric familial de moarte subit cardiac (una sau mai multe rude de gradul nti cu sau fr diagnostic de CMH au decedat subit la vrst <40 ani sau dac s-a
produs MSC la orice vrst a unei rude de gradul nti cu diagnostic stabilit de CMH).
a
b
c
i msurtori410,411. Recomandarea acestui ghid este ca

grosimea maxim a peretelui ventriculului stng 30
mm sau un scor Z 6 s fie considerate elemente cu risc
major de moarte subit cardiac n populaia pediatric410.
Implantarea unui cardiodefibrilator ar trebui luat n
considerare pentru copiii care au doi sau mai muli factori de risc majori. Defibrilatoarele unicamerale sunt
adecvate n majoritatea cazurilor i reduc riscul complicaiilor412. n cazuri selecionate, implantarea unui
cardiodefibrilator poate fi avut n vedere i la pacieni
cu un singur factor de risc, dup o analiz atent a riscurilor i beneficiilor implantrii dispozitivului, pentru
copil i familie.
9.6 Bradicardia i blocul atrioventricular
simptomatice
Bradicardia simptomatic determinat de disfuncia nodului sinusal i blocul atrioventricular sunt relativ neobinuite la pacienii cu CMH i ar trebui tratate
conform ghidului ESC actual249. Prezena blocului atrioventricular ar trebui s ridice suspiciunea existenei
unor subtipuri genetice particulare (desmin, FHL1,
PRKAG2) la pacienii mai tineri i a amiloidozei i a
bolii Anderson-Fabry la pacienii mai vrstnici (a se
vedea seciunea 5 legat de diagnosticul cardiomiopatiei hipertrofice). n mod contrar, incompetena cronotrop este destul de frecvent (mai ales la pacienii cu
boal Anderson-Fabry) i reprezint o cauz importan
t de limitare a capacitii de effort415. Dac blocul atrioventricular este secundar medicaiei, dozele ar trebui
ajustate i necesitatea cardiostimulrii reevaluat.
Beneficiul cardiostimulrii n tratamentul intoleranei la efort este incert. Riscurile pacingului cronic
la nivelul ventriculului drept n CMH asupra funciei
ventriculare stngi nu sunt cunoscute, dar pacingul biventricular ar trebui folosit ct mai rar pe ct posibil, cu
excepia cazurilor cnd se impune pentru tratamentul
obstruciei n tractul de ejecie al ventriculului stng.
Terapia de resincronizare cardiac (CRT-P) ar trebui
considerat pentru pacienii cu disfuncie sistolic ventricular stng (fracie de ejecie <50%)339,416.
9.7 Tahicardia ventricular
Tahicardia ventricular nesusinut (definit ca trei
sau mai multe extrasistole ventriculare cu o frecven
120/min, cu durat <30 secunde) este o descoperire
frecvent la monitorizarea ECG ambulatorie69,70,417,418.
Prevalena sa crete cu vrsta i se coreleaz cu grosimea peretelui ventricular stng i cu prezena captrii
tardive de gadolinium la rezonana magentic69,140. Tahicardia ventricular nesusinut este un factor de risc
pentru moartea subit cardiac, dar nu necesit n general tratament antiaritmic. Apariia sa n timpul sau
imediat dup efort este foarte rar, dar poate fi asociat
cu un risc mai mare de moarte subit246.
Tahicardia ventricular monomorf susinut documentat (30 secunde) este rar, dar poate fi mai frec-

Vol. 25, No. 2, 2015

Recomandri privind urmrirea de rutin

Recomandri
O evaluare clinic, inclusiv ECG cu 12 derivaii i ecografie transtoracic, este recomandat la fiecare 12-24 luni la pacienii stabili clinic.
O evaluare clinic, inclusiv ECG cu 12 derivaii i ecografie transtoracic, este recomandat ori de cte ori este prezent o modificare a simptomelor.
Monitorizarea ambulatorie ECG timp de 48 de ore se recomand la fiecare 12-24 de luni la pacienii stabili clinic, la fiecare 6-12 luni la pacienii n ritm sinusal care
prezint dimensiunea atriului stng >45 mm i ori de cte ori pacienii reclam noi palpitaii.
CMR poate fi luat n considerare la fiecare 5 ani la pacienii stabili clinic sau la fiecare 2-3 ani la pacienii cu simptome progresive.
Testarea apariiei simptomelor induse de efort poate fi luat n considerare la fiecare 2-3 ani la pacienii stabili clinic sau anual la pacienii cu simptome progresive.
Testul cardiopulmonar (atunci cnd este disponibil) poate fi luat n considerare la fiecare 2-3 ani la pacienii stabili clinic sau anual la pacienii cu simptome
progresive.
Clasa
I
I
Nivelb
C
C
Ref.c
68,72,74,84,85
68,72,74,84,85
69-73
IIb
IIa
C
C
424
425
IIb
233,426
CMR = rezonan magnetic cardiac; ECG = electrocardiogram; TTE = ecocardiografie transtoracic.

a
b
Nivelul de eviden
c
vent la pacienii cu anevrisme apicale de ventricul

stng256,419. Excluderea bolii arteriale coronariene ar
trebui realizat la pacienii cu episoade prelungite sau
simptomatice sau la cei care asociaz factori de risc
pentru ateroscleroz. Nu exist date care s susin
c tahicardia ventricular susinut bine tolerat hemodinamic determin un prognostic mai prost dect
tahicardia ventricular nesusinut, dar ea ar trebui
considerat factor de risc pentru moartea subit cardiac. Pacienii cu tahicardii ventriculare prost tolerate
ar trebui s beneficieze de implantarea unui cardiodefibrilator i de tratament cu beta-blocante sau amiodaron, pentru a suprima noi episoade. Cnd exist dovada
unei origini focale, studiul electrofiziologic i ablaia
pot fi avute n vedere420-422.
10. RECOMANDRI PRIVIND URMRIREA DE RUTIN

n general, pacienii cu CMH necesit monitorizare pe
tot parcursul vieii n vederea detectrii modificrilor
n privina simptomelor, riscului de reacii adverse, obstruciei n tractul de ejecie al ventriculului stng, funciei ventriculare stngi i a ritmului cardiac.
Exist o serie de date longitudinale cu privire la frecvena modificrilor simptomelor sau funciei cardiace, dar studiile transversale indic faptul c prevalena aritmiilor atriale i a disfunciei sistolice crete cu
naintarea n vrst222,224,225,423. Frecvena monitorizrii
este determinat de gravitatea afeciunii, de vrst i
de simptome. O examinare clinic, inclusiv ECG cu 12
derivaii i ecocardiografie transtoracic ar trebui efectuate la fiecare 1-2 ani sau mai devreme dac pacienii
acuz noi simptome de insuficien cardiac. Electrocardiograma n ambulatoriu se recomand a fi efectuat anual (sau la fiecare 6 luni dac este prezent dilatarea atrial stng 45 mm) pentru detectarea aritmiilor
atriale sau ventriculare asimptomatice i este indicat
ori de cte ori pacienii prezint sincope sau palpitaii.
Atunci cnd este disponibil, testul cardiopulmonar
poate furniza dovezi obiective privind agravarea bolii,
dar trebuie efectuat exclusiv la fiecare 2-3 ani, cu excepia cazului n care apare o modificare a simptomelor. Exist o serie de date cu privire la modificrile de
fibroz miocardic decelate la rezonana magnetic pe
parcursul urmririi, dar atunci cnd este disponibil,
evaluarea pe baz de rezonan magnetic poate fi efectuat la cinci ani sau la fiecare 2-3 ani la pacienii care
prezint progresia bolii424. O evaluare complet, inclusiv ECG, ecocardiografie transtoracic i monitorizarea
ambulatorie ECG, trebuie efectuat ntr-un interval de
1-3 luni i la 6-12 luni dup terapiile invazive de ablaie
septal.
11. REPRODUCEREA I CONTRACEPIA

11.1 Introducere
Sarcina este asociat cu modificri fiziologice, inclusiv creterea cu 40-50% a volumului plasmatic i a
debitului cardiac, a reducerii rezistenei vasculare sistemice i a unui status hipercoagulant. Dei majoritatea
femeilor cu CMH au o sarcin fr complicaii, aceste
modificri fiziologice sunt asociate cu risc crescut pentru mam i ft, deoarece suprancarcarea volemic
este prost tolerat n condiiile prezenei obstruciei
tractului de ejecie i a disfunciei diastolice. Consilierea adecvat i la timp privind contracepia, riscurile
asociate sarcinii i riscul transmiterii bolii ftului este
important n cazul tuturor femeilor cu CMH427,428.
11.2 Contracepia i ntreruperea sarcinii
Cnd o fat cu CMH ajunge la vrsta fertilitii,
aceasta trebuie s fie consiliat cu privire la metodele
contraceptive sigure i eficiente, deoarece sarcinile neplanificate comport un risc sporit427. Metodele de barier (prezervative, diafragme, inele pelvine) sunt sigure,
dar nu la fel de eficiente precum contraceptivele orale
combinate cu spermicide (rata de eec la 1 an 15-30%).
Contraceptivele cu doz sczut, cu 20 mg sau 30
mg etinilestradiol sunt eficiente (dei mai puin la adolescente) i pot fi utilizate n siguran de majoritatea

femeilor cu CMH, cu excepia celor care prezint un

risc trombembolic crescut (de ex., femeile cu insuficien cardiac sau fibrilaie atrial), cu excepia cazului
n care folosesc o terapie de anticoagulare oral adecvat. Contraceptivele orale nu sunt recomandate niciunei femei care fumeaz i care are vrsta peste 35 de
ani sau care prezint antecedente de trombembolism.
Contracepia de urgen este sigur n cazul femeilor
cu CMH427,429. Contraceptivele doar pe baz de progesteron sunt o alternativ sigur, dar eficacitatea pilulei
doar pe baz de progesteron (desogestrel) depinde de
complian (administrare zilnic, cu o variaie <12 ore).
Alte contraceptive doar pe baz de progesteron pot fi
utilizate, inclusiv injeciile la 3 luni cu acetat de medroxiprogesteron sau implanturile dermice pe baz de
progesteron, dar trebuie folosite cu atenie la femeile cu
insuficien cardiac sistolic sau diastolic, din cauza
riscului de retenie a lichidelor. Dispozitivul intrauterin
(DIU) cu eliberare de levonorgestrel reprezint o alternativ sigur i eficient. Metodele bazate doar pe progesteron nu sunt ntotdeauna tolerate din cauza pierderilor de snge. Un DIU din cupru poate fi utilizat, dar
este mai puin eficient i este asociat cu o pierdere de
snge lunar sporit. n momentul introducerii DIU nu
este necesar profilaxia antibiotic, dar pot aprea reacii vasovagale n timpul implantrii, iar la femeile cu
obstructie sever n tractul de ieire a ventricului stng
trebuie, prin urmare, s fie implantat dup un consult
cardiologic i n spital.
Sterilizarea poate fi realizat n siguran prin legarea
trompelor uterine, dei trebuie avute n vedere riscurile prezentate de anestezie i tumefierea abdominal.
Sterilizarea histeroscopic cu un dispozitiv EssureTM
(Bayer) reprezint o alternativ, dar poate fi, de asemenea, asociat cu reacii vasovagale427,429.
ntreruperea sarcinii trebuie realizat n spital, dup
o consultaie cu medicul cardiolog. Dilatarea i evacuarea sunt, n general, sigure; deoarece prostaglandina E1
sau E2 poate conduce la scderea rezistenei vasculare
sistemice i la creterea frecvenei cardiace, este indicat monitorizarea hemodinamic. Prostaglandina F
crete presiunea arterial pulmonar i trebuie evitat427.
11.3 Tratament mpotriva infertilitii
Fertilizarea in vitro poate fi asociat cu retenie de
lichid i risc de trombembolism arterial i venos. Dei
este probabil sigur n cazul pacientelor cu CMH cu
risc redus, aceasta trebuie evitat la pacientele cu insuficien cardiac sau fibrilaie atrial i la femeile cu
hipertrofie sever i pattern de umplere de tip restric

Vol. 25, No. 2, 2015
tiv427. Cnd diagnosticul genetic pre-implantare (consultai seciunea 6) reprezint o problem, trebuie avut
n vedere riscul asociat fertilizrii in vitro.
11. 4 Consilierea preconcepie
Majoritatea femeilor cu CMH tolereaz bine sarcina.
Ventriculul stng mic, hipertrofiat, poate, n majoritatea cazurilor, s se acomodeze creterii fiziologice a
volumului sanguin fr o cretere a presiunii de umplere. Cele cteva cazuri raportate de deces al mamei au
aprut, n majoritatea cazurilor, la femei cunoscute ca
fiind expuse unui risc foarte mare430-432. Deteriorarea n
timpul sarcinii apare de cele mai multe ori la femei care
sunt simptomatice anterior sarcinii431,433,434. Prevalena
insuficienei cardiace difer de la un studiu la altul, dar
este mai probabil la femeile care au prezentat o funcie a ventricului stng sczut anterior sarcinii431-433,435.
Gradienii ventriculului stng tind s nregistreze o
uoar cretere n timpul sarcinii, iar gradienii crescui pre-sarcin au fost raportai ca asociindu-se cu
mai multe complicaii pe parcursul sarcinii430-432,434,436.
Femeile care prezint aritmii anterior sarcinii sunt mai
predispuse s experimenteze recuren n timpul sarcinii430,436, dar sarcina n sine nu pare s sporeasc substanial riscul producerii unei aritmii430,432,433,436.
Ideal, evaluarea riscului trebuie efectuat anterior
conceperii, utiliznd clasificarea modificat a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS)427. Majoritatea pacienilor cu CMH fac parte din Clasa II sau III OMS
(Tabelul 8)427. Justificarea mpotriva conceperii (Clasa
IV OMS) este prezent la o minoritate redus de pacieni care prezint o disfuncie ventricular stang
semnificativ sau obstrucie sever n tractul de ejecie
simptomatic. Sarcina poate fi posibil dup ameliorarea obstruciei.
Ecocardiografia trebuie efectuat n vederea evalurii funciei ventriculare, regurgitrii mitrale i a obstruciei. Testarea la efort (de preferin anterior sarcinii sau, la femeile cu sarcin asimptomatic, pn
la 80% din frecvena cardiac maxim prezis) este un
instrument important n evaluarea capacitii funcionale, a frecvenei cardiace i a arimiilor427,437. Trebuie
elaborat un plan privind utilizarea medicamentelor i
urmrirea n timpul sarcinii i trebuie discutat cu pacienta i partenerul acesteia, anterior concepiei427. Consilierea genetic este recomandat tuturor femeilor cu
CMH (consultai seciunea 6).
11.5 Managementul sarcinii i al naterii
Femeile care se ncadreaz n Clasa II OMS trebuie
evaluate trimestrial. Femeile din Clasa III OMS trebuie
monitorizare lunar sau bilunar, n centre specializate,


Vol. 25, No. 2, 2015
Tabelul 8. Clasificarea OMS modificat privind riscul cardiovascular matern: principii i aplicabilitate
Clasa de
Riscul asociat sarcinii
Aplicabilitatea la CMH
risc
I
Risc crescut nedetectat de mortalitate matern i risc redus sau niciun risc de morbiditate
II
Risc redus de morbiditate matern sau cretere Majoritatea femeilor cu CMH:
moderat a morbiditii
Obstrucie usoar pn la moderat; asimptomatic cu sau fr medicaie, aritmii controlate optim, funcie sistolic normal sau disfuncie
uoar de ventricul stng
III
Risc semnificativ de mortalitate matern sau
Obstrucie sever , simptome sau aritmii n ciuda medicaiei optime, disfuncie sistolic moderat de ventricul stng
morbiditate grav
IV
Risc extrem de mare de mortalitate matern sau Disfuncie sistolic sever de ventricul stng, simptome severe date de obstrucia n tractul de ejecie a ventriculului stng
morbiditate grav; sarcin contraindicat
CMH = cardiomiopatie hipertrofic; LV = ventricul stng; LVOTO = obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng; WHO = Organizaia Mondial a sntii.
de ctre o echip multidisciplinar427. Atenia trebuie

ndreptat asupra statusului simptomelor, a obstruciei
n tractul de ejecie a ventriculului stng, asupra aritmiilor i a funciei ventriculare. Ecocardiografia trebuie
efectuat n fiecare trimestru sau atunci cnd apar noi
simptome.
Recomandrile privind utilizarea de medicamente
pe durata sarcinii i alptrii sunt rezumate n Tabelul web 6427. Cnd este prescris un tratament, trebuie
avute n vedere posibilele efecte nocive asupra ftului.
Cu toate acestea, att medicul, ct i pacientul trebuie
s realizeze c neadministrarea tratamentului mamei
poate reprezenta un pericol la adresa sntii acesteia
i, prin urmare, i a ftului (de ex. tratamentul mpotriva aritmiilor ventriculare grave i terapia anticoagulant mpotriva fibrilaiei atriale). n cele din urm,
interesele mamei trebuie s primeze.
Betablocantele trebuie continuate, dac au fost deja
folosite anterior sarcinii (dei se recomand re-evaluarea necesitii utilizrii lor), iar efectele secundare
precum retardul de cretere, bradicardia neonatal sau
hipoglicemia nu sunt de obicei grave i pot fi uor gestionate. Tratamentul cu betablocante trebuie nceput
cnd apar noi simptome427,434. Metoprololul este cel mai
frecvent utilizat; atenololul nu este recomandat deoarece a fost asociat cu un retard de cretere crescut. Ori de
cte ori sunt prescrise betablocante, se recomand monitorizarea creterii ftului i a strii nou-nscutului.
Verapamilul i diltiazemul sunt clasificate de FDA ca
aparinnd Clasei C, ceea ce nseamn c beneficiile lor
poteniale le pot garanta utilizarea la femeile nsrcinate, n ciuda potenialelor riscuri.
Disopiramida trebuie utilizat numai atunci cnd
potenialele beneficii depesc riscurile, deoarece poate
genera contracii uterine438.
Amiodarona trebuie utilizat numai atunci cnd este
absolut necesar din cauza riscului de toxicitate tiroidian fetal, de retard de cretere i de efecte neurologice
adverse427,439,440.
Pe durata sarcinii,dac este prost tolerat, fibrilaia
atrial poate fi convertit la ritm sinusal . Deoarece au
fost descrise puine cazuri de stres fetal imediat dup
conversia electric, aceast procedur trebuie efectuat
cu monitorizare cardiac i eventual efectuarea unei
cezariene de urgen441. n cazul fibrilaiei atriale persistente sau paroxistice se recomand anticoagularea cu
heparin cu greutate molecular mic cu monitorizarea anti-factor-Xa (nivelul vrfului anti-Xa 0,8-1,2 U/
ml la 4-6 ore post dozaj) n primul trimestru i de la 36
de sptmni sau cu antivitamina K n cel de-al doilea
i al treilea trimestru427. Anticoagulantele orale noi (de
ex., dabigatran, rivaroxaban) nu sunt recomandate din
Recomandri privind problemele de reproducere la femeile cu cardiomiopatie hipertrofic

Recomandri
Evaluarea riscului anterior sarcinii i consilierea sunt indicate n cazul tuturor femeilor.
Consilierea privind contracepia sigur i eficient este indicat n cazul tuturor femeilor care au ajuns la vrsta fertil.
Consilierea privind riscul transmiterii de boli este recomandat tuturor brbailor i femeilor anterior conceperii.
Administrarea betablocantelor (de preferin, metoprololul) trebuie continuat la femeile care le-au folosit anterior sarcinii.
Administrarea betablocantelor (de preferin, metoprololul) trebuie nceput la femeile care dezvolt simptome n timpul sarcinii.
Ori de cte ori sunt prescrise betablocante, se recomand monitorizarea creterii fetale i a strii nou-nscutului.
Naterea vaginal planificat (indus) este recomandat ca prim opiune la majoritatea pacientelor
Anticoagularea terapeutic cu HGMM sau cu antagoniti ai vitaminei K, n funcie de stadiul sarcinii se recomand n cazul fibrilaiei atriale.
Conversia trebuie avut n vedere n cazul fibrilaiei atriale persistente.
Clasa
I
I
I
IIa
I
I
I
I
IIa
Nivelb
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Ref.c
427,428
427,429
427
427,434
427,434
427,434
427
427
441
HGMM = heparin cu greutate molecular mic.

a
b
Nivelul de eviden
c

cauza toxicitii dovedite la animale i a datelor insuficiente la oameni. Cnd este indicat, trebuie efectuat
implantarea unui pacemaker sau unui ICD n timpul
sarcinii, dac este posibil cu ghidaj ecocardiografic.
La finalul celui de-al doilea trimestru, o echip multidisciplinar trebuie s elaboreze un plan de natere.
Naterea vaginal planificat este n general preferat,
dei femeile asimptomatice cu forme uoare ale bolii
pot intra n travaliu spontan. Cezariana este n principal efectuat din motive obstetrice, dar trebuie avut
n vedere la pacientele cu obstrucie sever a tractului
de ejecie a ventriculului, natere prematur n timpul
terapiei cu anticoagulante orale sau la cele cu insuficien cardiac grav. Anestezia epidural i cea spinal
sunt benefice n cazul diminurii durerii i a stresului,
dar trebuie aplicate corespunztor pentru a se evita vasodilataia i hipotensiunea, n special cnd exist obstrucie sever. Anestezia spinal administrat printr-o
singur injecie trebuie evitat427,442. n timpul sarcinii,
monitorizarea frecvenei i ritmului cardiac trebuie avute n vedere la pacientele cu un risc crescut de
dezvoltare de aritmii434. Ocitocina trebuie administrat
ncet numai sub form de perfuzie, pentru a se evita
hipotensiunea i tahicardia.
Din cauza riscului crescut de apariie a edemului
pulmonar cauzat de comutrile de lichid post-natere,
monitorizarea clinic trebuie continuat timp de 24-48
de ore427. n timpul naterii vaginale, nu este necesar
dezactivarea ICD-ului.
12. ASPECTE SPECIALE

12.1 Diagnosticarea cardiomiopatiei hipertrofice
la atlei
Adaptarea fiziologic la antrenamentul fizic intens
este asociat cu modificri ECG care reflect un tonus
vagal crescut, dilatarea de caviti cardiace i o cretere n grosimea i masa peretelui VS443. Abilitatea de
a diferenia corespunztor ntre CMH i acest efect al
antrenamentului normal este important, deoarece un
diagnostic incorect prezint implicaii mult mai ample
pentru atlei i pentru familiile acestora, precum i pentru organizaiile sportive i societate ca ntreg. Au fost
descrise mai multe caracteristici clinice care difereniaz ntre hipertrofia fiziologic i cea patologic444,445,
dar pot aprea nelmuriri n cazul persoanelor cu HVS
(hipertrofie ventricular stng) borderline sau uoar
446
. n absena unui standard absolut valid, diagnosticarea CMH la un atlet necesit integrarea unui numr
de parametri diferii, cu o sensibilitate i specificitate
diferite. Tabelul web 7 rezum caracteristicile care ajut

Vol. 25, No. 2, 2015
la diferenierea ntre CMH i hipertrofia ventricular

fiziologic cauzat de antrenamentul fizic i care sunt
cel mai bine susinute de datele publicate59,445-460.
12.2 Hipertensiunea arterial
n practica clinic, poate reprezenta o provocare punerea unui diagnostic diferenial ntre cardiopatia hipertensiv pe de o parte i CMH asociat cu hipertensiune pe de alt parte. Regresia HVS dup tratamentul
hipertensiunii se contrazice cu diagnosticul de CMH,
dar situaia invers nu este ntru totul adevrat461-466.
Caracteristicile clinice care sugereaz un diagnostic de
CMH la un pacient cu hipertensiune sunt rezumate n
Tabelul 9.
12.2.1 Imagistica
Masa ventricular crescut, determinat pe baza
ecocardiografiei, este prezent la >30% dintre pacienii hipertensivi467. Gradul de hipertrofie este influenat
de etnie, de agenii neuroumorali i de diverii factori
genetici468-470. n general, grosimea maxim a peretelui
VS este mai mare la pacienii cu CMH neechivoc, dar
exist o suprapunere ntre cele dou condiii471-473. Majoritatea pacienilor cu HVS de cauz hipertensiv prezint o grosime septal interventricular de <15 mm474477
, dar n cazul pacienilor afro-americani (n special
n cazul prezenei unei boli renale cronice) grosimea
maxim a septului interventricular nu este neobinuit s se ncadreze n intervalul 15-20 mm478. Captarea
tardiv de gadolinium este raportate la nivelul miocardului mijlociu i a epicardului att n cazul CMH, ct i
n cazul hipertensiunii136, dar tinde s fie situat n segmentul cu cea mai mare grosime a peretelui i n punctele de inserie a VD n cazul CMH136. n mod similar,
n timp ce disfuncia diastolic i dilatarea atriului sng
pot fi observate n cazul CMH i a hipertensiunii, disfuncia diastolic sever este mai tipic pentru CMH.
Imagistica miocardic prin Doppler i strain pot ajuta
la distingerea ntre cele dou entiti479,480. Obstrucia
tractului de ejecie a ventriculului stng n repaus sau
la efort poate fi observat la pacienii hipertensivi i nu
reprezint un criteriu de diagnostic481,482.
12.2.2 Electrocardiograma
Pe ECG cu 12 derivaii, HVS pe baza criteriului de
voltaj, poate fi observat la 10-20% dintre pacienii hipertensivi care prezint hipertrofie de perei, dar, cel
puin n cazul caucazienilor, repolarizarea anormal,
anomaliile de conducere i undele Q sunt neobinuite68,467,483,484. Fibrilaia atrial este comun ambelor afeciuni, afectnd aproximativ o treime dintre pacieni.
Complexele ventriculare premature i tahicardia ven-

Vol. 25, No. 2, 2015

Tabelul 9. Caracteristici clinice care ajut la stabilirea diagnosticului diferenial ntre cardiopatia hipertensiv i cardiomiopatia hipertrofic
Caracteristici clinice care favorizeaz exclusiv hipertensiunea
ECG cu 12 derivaii normal sau voltaj crescut fr modificri de repolarizare
Regresia HVS dup 6-12 luni printr-un control riguros al tensiunii arteriale sistolice (<130 mmHg)466
Caracteristici clinice care favorizeaz cardiomiopatia hipertrofic
Antecedente familiale de CMH
Hipertrofie ventricular dreapt
Captare tardiv a gadoliniului n punctele de inserie VD sau n segmentele cu grosime maxim ale VS la rezonana magnetic cardiac
Grosimea maxim a peretelui VS 15 mm (persoane caucaziene); 20 mm (afro-americani)
Disfuncie diastolic sever
Repolarizare anormal important, tulburri de conducere sau unde Q pe ECG cu 12 derivaii
ECG = electrocardiogram; HVS = hipertrofie ventricular stnga; VD = ventriculul drept; VS = ventricul stng
tricular nesusinut sunt raportate pn la 30% dintre

pacienii cu hipertensiune arterial i HVS485-487.
12.3 Hipertrofia de sept bazal izolat (sept
sigmoid) la persoanele n vrst
Unele persoane n vrst prezint o form uoar de
hipertrofie de sept bazal (uneori cunoscut sub denumirea de sept sigmoid) asociat cu o angulare crescut
ntre aort i cavitatea VS. Multe dintre aceste persoane
au istoric de hipertensiune, iar altele prezint calcificare de inel mitral. Date limitate sugereaz faptul c persoanele care prezint acest pattern de remodelare ventricular sunt mai puin predispuse la a avea afeciuni
familiale sau o mutaie a unei gene cardiace care codific proteinele sarcomerice488. Important este faptul c,
din cauza unui gradient crescut provocat n tractul de
ejecie al ventriculului stng, unii pacieni cu hipertrofie septal bazal experimenteaz simptome la efort i
trebuie evaluai prin utilizarea unor provocri fiziologice i prin ecocardiografie de efort n aceeai manier
n care sunt evaluai pacienii cu diagnosticul de CMH
neechivoc489,490. Este dificil de oferit recomandri privind screening-ul familiei n cadrul acestui grup, dar
acesta trebuie ghidat de implicrile membrilor familiei
i de prezena unor simptome suspecte prezente la rudele pacientului.
12.4 Diagnosticarea i managementul afeciunilor
valvulare la pacienii cu cardiomiopatie
hipertrofic
12.4.1 Afeciunea valvei aortice
n absena unor antecedente familiale privind CMH
sau a unor antecedente cunoscute de CMH anterior
dezvoltrii unei afeciuni valvulare aortice semnificative , diagnosticul diferenial ntre, pe de o parte, stenoza
aortic cu hipertrofie sever i, pe de alt parte, CMH
asociat cu o afeciune a valvei aortice degenerative
poate fi dificil, n special la persoanele n vrst hipertensive. n general, pattern-ul i gravitatea remodel-
rii VS n stenoza aortic se coreleaz puin cu gradul

stenozei valvei. ntre 20% i 30% prezint un pattern
asimetric al grosimii peretelui, dei gravitatea hipertrofiei este de obicei relativ redus (grosimea peretelui 15
mm)491,492. Grosimea peretelui ventricular stng 15
mm a fost raportat la pacienii hipertensivi n vrst
n grupuri mici, care au fost examinai prin rezonana
magnetic450. Micarea sistolic anterioar i gradientul
dinamic sunt raportate la pacienii cu stenoz aortic i
complic msurarea precis a gradienilor. Tratamentul
stenozei aortice trebuie s fie conform recomandrilor
ESC actuale493. La pacienii cu stenoz aortic i la care
obstrucia dinamic nu este demonstrat pre-operator,
miomectomia septal este controversat i nu este recomandat pentru utilizarea de rutin494.
Pn la o treime dintre pacienii cu CMH prezint
regurgitare aortic uoar, cauzat probabil de obstrucia sub-aortic i de fluxul cu velocitate mare din tractul de ejecie VS495,496. Regurgitarea aortic moderat
pn la sever este mai puin frecvent i este, de obicei, generat de afectarea primar a valvei aortice sau a
rdcinii aortice i de endocardita infecioas497. Cnd
este prezent la un pacient cu obstrucie n tractul de
ejecie, un mecanism diferit de SAM care s explice
obstrucia, precum o membran subaortic, trebuie
exclus. Regurgitarea aortic poate de asemenea aprea
dup o miomectomie septal, n special la copii i tineri498,499. Severitatea regurgitrii aortice trebuie evaluat n conformitate cu ndrumrile ESC actuale prin
evaluarea anatomiei valvei, dimensiunii rdcinii aortice i a aortei ascendente i a altor parametri calitativi,
semicantitativi i cantitativi500. Dimensiunea cavitii
VS este un marker invalid n ceea ce privete gravitatea
regurgitrii aortice n cadrul CMH.
12.4.2 Afectarea valvei mitrale
Morfologia anormal a valvei mitrale, aprut secundar obstruciei n tractul de ejecie a ventriculului
stng este discutat n seciunea 9.1.3. Evaluarea ano


Vol. 25, No. 2, 2015
Tabelul 10. Consideraii privind stilul de via general la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic
Subiect
ndrumri generale
Efort
Pacienii cu CMH trebuie s evite activitile sportive competitive, dar trebuie s pstreze un stil de via sntos
Recomandri cu privire la activitile recreaionale trebuie personalizate n funcie de simptome i de riscul de complicaii asociate afeciunii, inclusiv de
mortea subit
Diet, alcool i greutate
Pacienii trebuie ncurajai s pstreze un index al masei corporale optim
Mesele bogate pot precipita durerile toracice, n special la pacienii cu obstrucie de VS. Este posibil ca mesele mai mici i mai frecvente s fie de ajutor
A se evita deshidratarea i alcoolul n exces, n special la pacienii cu obstrucie de VS
Constiparea este o reacie advers frecvent asociat administrrii de verapamil/disopiramid i trebuie gestionat prin diet i, dac este necesar, prin
administrarea de laxative
Fumat
Nu exist date care s indice o interaciune ntre fumatul de tutun i CMH, dar pacienilor trebuie s li se furnizeze sfaturi generale privind riscurile de
sntate asociate fumatului i, cnd sunt disponibile, informaii privind abandonarea fumatului
Activitate sexual
Pacienilor trebuie s li se ofere oportunitatea de a discuta despre preocuprile lor cu privire la activitatea sexual. Anxietatea i depresia dup diagnostic
sunt frecvente i unii pacieni pot exprima vinovie sau team referitor la diagnosticul genetic care li s-a pus i la riscul de a transmite boala copiilor
Pacienii trebuie consiliai cu privire la potenialul efect al tratamentului urmat cu privire la performana sexual
n general, pacienii trebuie s evite inhibitorii PDE5, n special dac prezint obstrucie n tractul de ejecie a ventriculului stng
Medicaie
Pacienilor trebuie s li se furnizeze informaii cu privire la tratamentul urmat, inclusiv referitor la posibilele reacii adverse i interaciuni cu medicamentele
prescrise, cu cele eliberate fr reet i cu terapiile complementare
Acolo unde este posibil, vasodilatatoarele periferice trebuie evitate la pacieni, n special dac prezint obstrucie de VS
Vaccinare
n absena unor contraindicaii, pacienii simptomatici trebuie sftuii s-i fac anual vaccinului anti-gripal
Capacitatea de a conduce
Majoritatea pacienilor sunt eligibili pentru obinerea unui carnet de conducere obinuit i pot continua s ofeze, cu excepia cazului n care manifest simptome care i distrag
Recomandrile privind obinerea carnetului de conducere pentru transportul bunurilor cu greutate mare sau a pasagerilor, trebuie s fie conforme cu legislaia
local
Pentru recomandri suplimentare privind capacitatea de a conduce cu ICD, consultai EHRA504 i reglementrile locale
Ocupaie
Majoritatea persoanelor cu CMH vor putea s continue s lucreze. Implicaiile activitilor manuale dificile care implic sarcini extenuante trebuie discutate
mpreun cu specialistul corespunztor
n cazul unor ocupaii, precum cea de pilot i cele din serviciile militare i de urgen, exist instruciuni stricte privind eligibilitatea
Implicaiile sociale i financiare ale diagnosticrii cu CMH trebuie incluse n consilierea rudelor anterior screening-ului clinic sau genetic
Asigurri de deplasare i vacan
Majoritatea pacienilor asimptomatici sau cu simptome minore pot zbura n siguran. Pentru recomandri suplimentare, consultai Starea de fitness asociat
pasagerilor cu afeciuni cardiovasculare505
Companiile de asigurare pot cere mai muli bani pentru asigurrile n caz de deplasare. n unele ri, organizaiile care sprijin pacienii pot furniza recomandri suplimentare referitoare la obinerea unei asigurri rezonabile.
Asigurare de via
Diagnosticul de CMH va genera dificulti n obinerea unei asigurri de via sau a unei ipoteci. n momentul diagnosticrii, pacienilor trebuie s li se
furnizeze sfaturi privind regulile care se aplic n diferite ri.
Sarcin i natere
Consultai capitolul Reproducere i contracepie (seciunea 11)
Educaie/formare
Profesorii i ali ngrijitori trebuie s li se furnizeze sfaturi i informaii scrise relevante ngrijirii copiilor cu CMH
n absena simptomelor i a factorilor de risc, copiilor trebuie s li se permit efectuarea de activiti fizice minime pn la moderate, conform sfatului cardiologului
Trebuie elaborate prevederi pentru copiii cu dificulti de nvare i alte nevoi speciale
EHRA = European Heart Rhythm Association (Asociaia european privind tulburrile de ritm cardiac); ICD = cardiodefibrilator implantabil; PDE5 = fosfodiesteraz 5; VS = ventricul stng.
maliilor intrinseci ale valvei mitrale poate fi dificil n

prezena obstruciei ,pentru c ea nsi conduce la
regurgitarea mitral. Abordarea integrativ standard n
ceea ce privete evaluarea regurgitrii mitrale, conform
recomandrilor ESC/European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS) privind managementul afeciunilor cardiace valvulare493, prezint unele limitri n
cazul CMH deoarece cavitatea VS este adesea mic,
chiar i n prezena regurgitrii mitrale severe, iar parametrii Doppler convenionali nu sunt valabili la pacienii cu obstrucie. n general, msurtorile calitative
ale anatomiei valvei - Doppler CW i color, combinate
cu dimensiunea atriului stng i estimarea presiunii de
la nivelul arterei pulmonare - ajut ntr-o msur mai
mare. n cazuri selectate, ecografia transesofagian
poate fi de ajutor n definirea mecanismului i a gravitii regurgitrii de la nivelul valvei mitrale.
12.4.3 Profilaxia endocarditei

n ceea ce privete CMH, endocardita infecioas se
limiteaz propriu-zis la pacienii cu obstrucie n tractul de ejecie VS, n special la cei cu atriul stang dilatat501. Incidena endocarditei la pacienii cu obstrucie
a fost de 3,8 la 1000 de persoane pe an i probabilitatea
endocarditei a fost de 4,3% la 10 ani de urmrire n cadrul unui studiu cu grup mare de subieci501. Leziunile
endocardice cele mai frecvente apar pe valva mitral
anterioar ngroat sau pe suprafaa adiacent a septului interventricular497,502. La fel ca i n cazul pacienilor
cu afeciuni valvulare, trebuie ncurajat o igien oral
bun, dar profilaxia de rutin pe baz de antibiotice nu
este recomandat la pacienii ce prezint obstrucie503.
Profilaxia pe baz de antibiotice trebuie avut n vedere
n cazul procedurilor cu risc crescut la pacienii cu proteze valvulare, cu endocardite anterioare sau boli cardi-


Vol. 25, No. 2, 2015
ace congenitale, conform ESC/EACTS privind managementul afeciunii cardiace valvulare493,503.
13. A TRI CU CARDIOMIOPATIE: RECOMANDRI

PENTRU PACIENI
Majoritatea persoanelor cu CMH triesc o via normal i sunt activi, dar un numr mic prezint simptome semnificative i sunt expui riscului apariiei unor
complicaii asociate afeciunii. Indiferent de gravitatea
bolii, este important ca persoanele s primeasc asisten i sfaturi adecvate din partea medicilor de familie
i a personalului medical i s fie ncurajai s neleag
i s-i gestioneze singuri afeciunea. Tabelul 10 rezum aspectele cheie care ar trebui discutate cu pacienii,
rudele i cei care i ngrijesc. Cnd este cazul (de exemplu, atunci cnd se planific o sarcin), pacienii trebuie
recomandai altor servicii de specialitate.
Hermann Haugaa; Poland: Polish Cardiac Society,

Radosaw Lenarczyk; Portugal: Portuguese Society of
Cardiology, Dulce Brito; Romania: Romanian Society
of Cardiology, Eduard Apetrei; Russia: Russian Society
of Cardiology, Leo Bokheria; Serbia: Cardiology Society of Serbia, Dragan Lovic; Slovakia: Slovak Society
of Cardiology, Robert Hatala; Spain: Spanish Society
of Cardiology, Pablo Garcia Pava; Sweden: Swedish
Society of Cardiology, Maria Eriksson; Switzerland:
Swiss Society of Cardiology, Stphane Noble; The Former Yugoslav Republic of Macedonia: Macedonian
FYR Society of Cardiology, Elizabeta Srbinovska; Turkey: Turkish Society of Cardiology, Murat zdemir;
Ukraine: Ukrainian Association of Cardiology, Elena
Nesukay; United Kingdom: British Cardiovascular Society, Neha Sekhri.
Bibliografie
1.
14. ANEX
Societi Naionale de Cardiologie membre ESC implicate activ n elaborarea Ghidului ESC 2014 privind
Diagnosticul i Managementul Cardiomiopatiei Hipertrofice.
Austria: Austrian Society of Cardiology, Matthias
Frick; Azerbaijan: Azerbaijan Society of Cardiology,
Farid Aliyev; Belarus: Belorussian Scientific Society of
Cardiologists, Svetlana Komissarova; Belgium: Belgian
Society of Cardiology, Georges Mairesse; Bosnia and
Herzegovina: Association of Cardiologists of Bosnia &
Herzegovina, Elnur Smaji; Bulgaria: Bulgarian Society of Cardiology, Vasil Velchev; Cyprus: Cyprus Society of Cardiology, Loizos Antoniades; Czech Republic:
Czech Society of Cardiology, Ales Linhart; Denmark:
Danish Society of Cardiology, Henning Bundgaard;
Finland: Finnish Cardiac Society, Tiina Heli; France: French Society of Cardiology, Antoine Leenhardt;
Germany: German Cardiac Society, Hugo A. Katus;
Greece: Hellenic Cardiological Society, George Efthymiadis; Hungary: Hungarian Society of Cardiology,
Rbert Sepp; Iceland: Icelandic Society of Cardiology,
Gunnar Thor Gunnarsson; Israel: Israel Heart Society, Shemy Carasso; Kyrgyzstan: Kyrgyz Society of
Cardiology, Alina Kerimkulova; Latvia: Latvian Society of Cardiology, Ginta Kamzola; Lebanon: Lebanese Society of Cardiology, Hady Skouri; Libya: Libyan
Cardiac Society, Ghada Eldirsi; Lithuania: Lithuanian Society of Cardiology, Ausra Kavoliuniene; Malta:
Maltese Cardiac Society, Tiziana Felice; Netherlands:
Netherlands Society of Cardiology, Michelle Michels;
Norway: Norwegian Society of Cardiology, Kristina
Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P,

Dubourg O, Kuhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the
cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of
CardiologyWorking Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
Eur Heart J 2008;29:270276.
2. Spoladore R, Maron MS, DAmato R, Camici PG, Olivotto I. Pharmacological treatment options for hypertrophic cardiomyopathy: high
time for evidence. Eur Heart J 2012;33:17241733.
3. Hada Y, Sakamoto T,AmanoK, YamaguchiT, Takenaka K, Takahashi H, Takikawa R, Hasegawa I, Takahashi T, Suzuki J. Prevalence
of hypertrophic cardiomyopathy in a population of adult Japanese
workers as detected by echocardiographic screening. Am J Cardiol
1987;59:183184.
4. CoddMB, Sugrue DD,Gersh BJ, Melton LJ III. Epidemiology of idiopathic dilated and hypertrophic cardiomyopathy.A population-based study in Olmsted County, Minnesota, 19751984. Circulation
1989;80:564572.
5. Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE.
Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in
the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young)
Adults. Circulation 1995;92:785789.
6. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic
cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998;339:364369.
7. Maron BJ, Mathenge R, Casey SA, Poliac LC, Longe TF. Clinical
profile of hypertrophic cardiomyopathy identified de novo in rural
communities. J Am Coll Cardiol 1999;33:15901595.
8. Nistri S, Thiene G, Basso C, Corrado D, Vitolo A, Maron BJ. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in a young male military population. Am J Cardiol 2003; 91:10211023, A8.
9. Zou Y, Song L, Wang Z, Ma A, Liu T, Gu H, Lu S, Wu P, Zhang Y, Shen
L, Cai Y, Zhen Y, Liu Y, Hui R. Prevalence of idiopathic hypertrophic
cardiomyopathy in China: a population-based echocardiographic
analysis of 8080 adults. Am J Med 2004;116:1418.
10. Maron BJ, Spirito P, Roman MJ, Paranicas M, Okin PM, Best LG, Lee
ET, Devereux RB. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a
population-based sample of American Indians aged 51 to 77 years
(the Strong Heart Study). Am J Cardiol 2004;93:15101514.
11. Maro EE, Janabi M, Kaushik R. Clinical and echocardiographic study
of hypertrophic cardiomyopathy in Tanzania. Trop Doct 2006;36:
225227.
12. NgCT, Chee TS, Ling LF, Lee YP, Ching CK, Chua TS, Cheok
C,OngHY. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy on an electrocardiogram-based pre-participation screening programme in a young
male South-East Asian population: results from the Singapore Armed

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Forces Electrocardiogram and Echocardiogram screening protocol.

Europace 2011;13:883888.
Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, Lowe AM, Orav EJ, Cox GF,
Lurie PR, McCoy KL, McDonald MA, Messere JE, Colan SD. The
incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of the United
States. N Engl J Med 2003;348:16471655.
NugentAW, Daubeney PE, Chondros P, Carlin JB, Colan SD, Cheung
M, Davis AM, Chow CW, Weintraub RG. Clinical features and outcomes of childhood hypertrophic cardiomyopathy: results from a national population-based study. Circulation 2005;112:13321338.
Van Driest SL, OmmenSR, Tajik AJ, Gersh BJ, Ackerman MJ. Yield
of genetic testing in hypertrophic cardiomyopathy. Mayo Clin Proc
2005;80:739744.
Morita H, Rehm HL, Menesses A, McDonough B, Roberts AE, Kucherlapati R, Towbin JA, Seidman JG, Seidman CE. Shared genetic
causes of cardiac hypertrophy in children and adults. N Engl J Med
2008;358:18991908.
Brito D, Miltenberger-Miltenyi G, Vale PS, Silva D, Diogo AN, Madeira H. Sarcomeric hypertrophic cardiomyopathy: genetic profile in a
Portuguese population. Rev Port Cardiol 2012;31:577587.
Kassem HS, Azer RS, Saber-Ayad M, Moharem-Elgamal S, Magdy G,
Elguindy A, Cecchi F, Olivotto I, Yacoub MH. Early results of sarcomeric gene screening from the Egyptian National BA-HCM Program.
J Cardiovasc Transl Res 2013;6:6580.
Lopes LR, Zekavati A, Syrris P, Hubank M, Giambartolomei C, Dalageorgou C, Jenkins S, McKennaW, Plagnol V, Elliott PM. Genetic
complexity in hypertrophic cardiomyopathy revealed by high-throughputsequencing. J Med Genet 2013;50:228239.
Watkins H, Ashrafian H, Redwood C. Inherited cardiomyopathies. N
Engl J Med 2011;364:16431656.
Coats CJ, Elliott PM. Genetic biomarkers in hypertrophic cardiomyopathy. Biomark Med 2013;7:505516.
Syed IS, Glockner JF, Feng D, Araoz PA, Martinez MW, Edwards WD,
Gertz MA, Dispenzieri A, Oh JK, Bellavia D, Tajik AJ, Grogan M. Role
of cardiac magnetic resonance imaging in the detection of cardiac
amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:155164.
Rapezzi C, Quarta CC, Obici L, Perfetto F, Longhi S, Salvi F, Biagini E,
Lorenzini M, Grigioni F, Leone O, Cappelli F, Palladini G, Rimessi P,
Ferlini A, Arpesella G, Pinna AD, Merlini G, Perlini S. Disease profile
and differential diagnosis of hereditary transthyretin-related amyloidosis with exclusively cardiac phenotype: an Italian perspective. Eur
Heart J 2013;34:520528.
Olivotto I, Girolami F, Ackerman MJ, Nistri S, Bos JM, Zachara E,
Ommen SR, Theis JL, Vaubel RA, Re F, Armentano C, Poggesi C, Torricelli F, Cecchi F. Myofilament protein gene mutation screening and
outcome of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Mayo Clin
Proc 2008;83:630638.
Olivotto I, Girolami F, Sciagra R, Ackerman MJ, Sotgia B, Bos JM,
Nistri S, Sgalambro A, Grifoni C, Torricelli F, Camici PG, Cecchi F.
Microvascular function is selectively impaired in patients with hypertrophic cardiomyopathy and sarcomere myofilament gene mutations.
J Am Coll Cardiol 2011;58:839848.
Watkins H, McKenna WJ, Thierfelder L, Suk HJ, Anan R, ODonoghue
A, Spirito P, Matsumori A, Moravec CS, Seidman JG. Mutations in the
genes for cardiac troponin T and alpha-tropomyosin in hypertrophic
cardiomyopathy. NEngl J Med 1995;332:10581064.
Pasquale F, Syrris P, Kaski JP, Mogensen J, McKenna WJ, Elliott P.
Long-term outcomes in hypertrophic cardiomyopathy caused by
mutations in the cardiac troponin T gene. Circ Cardiovasc Genet
2012;5:1017.
Moolman JC, Corfield VA, Posen B, Ngumbela K, Seidman C, Brink
PA,Watkins H. Sudden death due to troponin T mutations. J Am Coll
Cardiol 1997;29:549555.
Anan R, Shono H, Kisanuki A, Arima S, Nakao S, Tanaka H. Patients
with familial hypertrophic cardiomyopathy caused by a Phe110Ile
missense mutation in the cardiac troponin T gene have variable cardiac morphologies and a favorable prognosis. Circulation 1998;98:391
397.
Torricelli F, Girolami F, Olivotto I, Passerini I, Frusconi S, Vargiu D,
Richard P, Cecchi F. Prevalence and clinical profile of troponin T mu-

Vol. 25, No. 2, 2015
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
tations among patients with hypertrophic cardiomyopathy in tuscany.

Am J Cardiol 2003;92:13581362.
Nakajima-Taniguchi C, Matsui H, Fujio Y, Nagata S, Kishimoto T, Yamauchi-Takihara K. Novel missense mutation in cardiac troponin T
gene found in Japanese patient with hypertrophic cardiomyopathy. J
Mol Cell Cardiol 1997;29:839843.
Lopes LR, Rahman MS, Elliott PM. A systematic review and metaanalysis of genotype-phenotype associations in patients with hypertrophic cardiomyopathy caused by sarcomeric protein mutations.
Heart 2013;99:18001811.
Ingles J, Doolan A, Chiu C, Seidman J, Seidman C, Semsarian C.
Compound and double mutations in patients with hypertrophic cardiomyopathy: implications for genetic testing and counselling. J Med
Genet 2005;42:pe59.
Richard P, Charron P, Carrier L, Ledeuil C, Cheav T, Pichereau C,
Benaiche A, Isnard R, Dubourg O, Burban M, Gueffet JP, Millaire
A, Desnos M, Schwartz K, Hainque B, Komajda M. Hypertrophic
cardiomyopathy: distribution of disease genes, spectrum of mutations, and implications for a molecular diagnosis strategy. Circulation
2003;107:22272232.
Girolami F, Ho CY, Semsarian C, Baldi M, Will ML, Baldini K, Torricelli F, Yeates L, Cecchi F, Ackerman MJ, Olivotto I. Clinical features
and outcome of hypertrophic cardiomyopathy associated with triple
sarcomere protein gene mutations. J Am Coll Cardiol 2010;55:1444
1453.
Elliott P, Baker R, Pasquale F, Quarta G, Ebrahim H, Mehta AB,
Hughes DA. Prevalence of Anderson-Fabry disease in patients with
hypertrophic cardiomyopathy: the European Anderson-Fabry Disease survey. Heart 2011;97:19571960.
Murphy RT, Mogensen J, McGarry K, Bahl A, Evans A, Osman E,
Syrris P, Gorman G, Farrell M, Holton JL, Hanna MG, Hughes S, Elliott PM, MacRae CA, McKenna WJ. Adenosine monophosphate-activated protein kinase disease mimicks hypertrophic cardiomyopathy
andWolff-Parkinson-White syndrome: natural history. J Am Coll
Cardiol 2005;45:922930.
Charron P, Villard E, Sebillon P, Laforet P, Maisonobe T, Duboscq-Bidot L, Romero N, Drouin-Garraud V, Frebourg T, Richard P, Eymard
B, Komajda M. Danons disease as a cause of hypertrophic cardiomyopathy: a systematic survey. Heart 2004;90:842846.
Limongelli G, Masarone D, DAlessandro R, Elliott PM. Mitochondrial diseases and the heart: an overview of molecular basis, diagnosis,
treatment and clinical course. Future Cardiol 2012;8:7188.
Filla A, De Michele G, Cavalcanti F, Pianese L, Monticelli A, Campanella G, Cocozza S. The relationship between trinucleotide (GAA)
repeat length and clinical features in Friedreich ataxia. Am J Hum
Genet 1996;59:554560.
Lagedrost SJ, Sutton MS, Cohen MS, Satou GM, Kaufman BD, Perlman SL, Rummey C, Meier T, Lynch DR. Idebenone in Friedreich ataxia cardiomyopathy results from a 6-month phase III study (IONIA).
Am Heart J 2011;161:639645.
Limongelli G, DAlessandro R, Maddaloni V, Rea A, Sarkozy A,
McKenna WJ. Skeletal muscle involvement in cardiomyopathies. J
Cardiovasc Med (Hagerstown) 2013;14:837861.
Friedrich FW, Wilding BR, Reischmann S, Crocini C, Lang P, Charron
P, Muller OJ, McGrath MJ, Vollert I, Hansen A, LinkeWA, Hengstenberg C, Bonne G, Morner S, Wichter T, Madeira H, Arbustini E,
Eschenhagen T, Mitchell CA, Isnard R, Carrier L. Evidence for FHL
1 as a novel disease gene for isolated hypertrophic cardiomyopathy.
Hum Mol Genet 2012;21:32373254.
Olive M, Goldfarb L, Moreno D, Laforet E, Dagvadorj A, Sambuughin
N, Martinez-Matos JA, Martinez F, Alio J, Farrero E, Vicart P, Ferrer I.
Desmin-related myopathy: clinical, electrophysiological, radiological,
neuropathological and genetic studies. J Neurol Sci 2004;219:125
137.
Wilkinson JD, Lowe AM, Salbert BA, Sleeper LA, Colan SD, Cox GF,
Towbin JA, Connuck DM, Messere JE, Lipshultz SE. Outcomes in
children with Noonan syndrome and hypertrophic cardiomyopathy:
a study from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. Am Heart J
2012;164:442448.
Limongelli G, Pacileo G, Marino B, Digilio MC, Sarkozy A, Elliott
P, Versacci P, Calabro P, De Zorzi A, Di Salvo G, Syrris P, Patton M,


Vol. 25, No. 2, 2015
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
McKenna WJ, Dallapiccola B, Calabro R. Prevalence and clinical significance of cardiovascular abnormalities in patients with the LEOPARD syndrome. Am J Cardiol 2007;100:736741.
Sarkozy A, Digilio MC, Dallapiccola B. Leopard syndrome. Orphanet
J Rare Dis 2008;3:13.
Lin AE, Grossfeld PD, Hamilton RM, Smoot L, Gripp KW, Proud V,
Weksberg R, Wheeler P, Picker J, Irons M, Zackai E, Marino B, Scott
CI Jr., Nicholson L. Further delineation of cardiac abnormalities in
Costello syndrome. Am J Med Genet 2002;111:115129.
Falk RH. Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses. Circulation 2005;112:20472060.
Hiramitsu S, Morimoto S, Kato S, Uemura A, Kubo N, Kimura K,
Sugiura A, Itoh T, Hishida H. Transient ventricular wall thickening
in acute myocarditis: a serial echocardiographic and histopathologic
study. Jpn Circ J 2001;65:863866.
Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P,
Cooper LT, White JA, Abdel-Aty H, Gutberlet M, Prasad S, Aletras A,
Laissy JP, Paterson I, Filipchuk NG, Kumar A, Pauschinger M, Liu P.
Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White
Paper. J Am Coll Cardiol 2009;53:14751487.
Ullmo S, Vial Y, Di Bernardo S, Roth-Kleiner M, Mivelaz Y, Sekarski
N, Ruiz J, Meijboom EJ. Pathologic ventricular hypertrophy in the
offspring of diabetic mothers: a retrospective study. Eur Heart J
2007;28:13191325.
Huddle KR, Kalliatakis B, Skoularigis J. Pheochromocytoma associated with clinical and echocardiographic features simulating hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Chest 1996;109:13941397.
Hradec J, Marek J, Petrasek J. The nature of cardiac hypertrophy in
acromegaly: an echocardiographic study. Cor Vasa 1988;30:186199.
Jarzembowski TM, John E, Panaro F, Manzelli A, Cabrera A, Greco
A, Varga P, Sankary H, Testa G, Benedetti E. Reversal of tacrolimusrelated hypertrophic obstructive cardiomyopathy 5 years after kidney
transplant in a 6-year-old recipient. Pediatr Transplant 2005;9:117
121.
Sachtleben TR, Berg KE, Elias BA, Cheatham JP, Felix GL, Hofschire
PJ. The effects of anabolic steroids on myocardial structure and cardiovascular fitness. Med Sci Sports Exerc 1993;25:12401245.
Sumpter MD, Tatro LS, StoeckerWV, Rader RK. Evidence for risk
of cardiomyopathy with hydroxychloroquine. Lupus 2012;21:1594
1596.
Kampmann C, Wiethoff CM, Wenzel A, Stolz G, Betancor M, Wippermann CF, Huth RG, Habermehl P, Knuf M, Emschermann T,
Stopfkuchen H. Normal values of M mode echocardiographic measurements of more than 2000 healthy infants and children in central
Europe. Heart 2000;83:667672.
McKenna WJ, Spirito P, Desnos M, Dubourg O, Komajda M. Experience from clinical genetics in hypertrophic cardiomyopathy: proposal for new diagnostic criteria in adult members of affected families.
Heart 1997;77:130132.
Charron P, Dubourg O, Desnos M, Isnard R, Hagege A, Millaire A,
Carrier L, Bonne G, Tesson F, Richard P, Bouhour JB, Schwartz K,
Komajda M. Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy in a genotyped
adult population. Circulation 1997;96:214219.
Charron P, Forissier JF, Amara ME, Dubourg O, Desnos M, Bouhour
JB, Isnard R, Hagege A, Benaiche A, Richard P, Schwartz K, Komajda
M. Accuracy of European diagnostic criteria for familial hypertrophic
cardiomyopathy in a genotyped population. Int J Cardiol 2003;90:33
38.
Hagege AA, Dubourg O, Desnos M, Mirochnik R, Isnard G, Bonne G,
Carrier L, Guicheney P, Bouhour JB, Schwartz K, Komajda M. Familial hypertrophic cardiomyopathy. Cardiac ultrasonic abnormalities in
genetically affected subjects without echocardiographic evidence of
left ventricular hypertrophy. Eur Heart J 1998;19:490499.
Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW, Quinones MA, Roberts R, Marian AJ. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic
cardiomyopathy and provides a novel means for an early diagnosis
before and independently of hypertrophy. Circulation 2001;104:128
130.
CardimN, Perrot A, Ferreira T, Pereira A, Osterziel KJ, Reis RP, Correia JF. Usefulness of Doppler myocardial imaging for identification
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
of mutation carriers of familial hypertrophic cardiomyopathy. Am J

Cardiol 2002;90:128132.
Kobashi A, Suwa M, Ito T, Otake Y, Hirota Y, Kawamura K. Solitary
papillary muscle hypertrophy as a possible form of hypertrophic cardiomyopathy. Jpn Circ J 1998;62:811816.
Maron MS, Olivotto I, Harrigan C, Appelbaum E, Gibson CM, Lesser
JR, Haas TS, Udelson JE, Manning WJ, Maron BJ. Mitral valve abnormalities identified by cardiovascular magnetic resonance represent a
primary phenotypic expression of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2011;124:4047.
Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, Charron P, Gimeno-Blanes J, Helio T, Linhart A, Mogensen J, Pinto Y, Ristic A, Seggewiss H, Sinagra
G, Tavazzi L, Elliott PM. Diagnostic work-up in cardiomyopathies:
bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A
position statement from the ESCWorking Group on Myocardial and
Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34:14481458.
McLeod CJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Tajik AJ, Gersh
BJ,OmmenSR. Outcome of patients with hypertrophic cardiomyopathy and a normal electrocardiogram. J Am Coll Cardiol
2009;54:229233.
Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, Sharma S, Penas-Lado M,
McKenna WJ. Nonsustained ventricular tachycardia in hypertrophic
cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients. J Am Coll Cardiol 2003;42:873879.
Adabag AS, Casey SA, Kuskowski MA,Zenovich AG, Maron BJ.
Spectrumand prognostic significance of arrhythmias on ambulatory
Holter electrocardiogram in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll
Cardiol 2005;45:697704.
Mulrow JP, Healy MJ, McKenna WJ. Variability of ventricular arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy and implications for
treatment. Am J Cardiol 1986;58:615618.
Guttmann OP, Rahman MS, OMahony C, Anastasakis A, Elliott
PM. Atrial fibrillation and thromboembolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy: systematic review. Heart 2013;Sept 7 doi:
10.1136/heartjnl-2013-304276. [Epub ahead of print].
OMahony C, Jichi F, Pavlou M, Monserrat L, Anastasakis A, Rapezzi
C, Biagini E, Gimeno JR, Limongelli G, McKenna WJ, Omar RZ,
Elliott PM. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac
death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM Risk-SCD). Eur Heart
J 2014;35:20102020.
Klues HG, Schiffers A, Maron BJ. Phenotypic spectrum and patterns
of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy:
morphologic observations and significance as assessed by two-dimensional echocardiography in 600 patients. J Am Coll Cardiol
1995;26:16991708.
Cerqueira MD, Weissman NJ, DilsizianV, Jacobs AK, Kaul S, Laskey
WK, Pennell DJ, Rumberger JA, Ryan T, Verani MS. Standardized
myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the
Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of
the American Heart Association. Circulation 2002;105:539542.
Maron BJ, Gottdiener JS, Bonow RO, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy with unusual locations of left ventricular hypertrophy
undetectable by M-mode echocardiography. Identification by wideangle two-dimensional echocardiography. Circulation 1981;63:409
418.
Shapiro LM, McKenna WJ. Distribution of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy: a two-dimensional echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1983;2:437444.
Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA, Ruddy TD, Fulop J, Rakowski
H, Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of
the site and the extent of hypertrophy. A review. Prog Cardiovasc Dis
1985;28:183.
Rakowski H, Sasson Z, Wigle ED. Echocardiographic and Doppler
assessment of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr
1988;1:3147.
Losi MA, Nistri S, Galderisi M, Betocchi S, Cecchi F, Olivotto I, Agricola E, Ballo P, Buralli S, DAndrea A, DErrico A, Mele D, Sciomer
S, Mondillo S. Echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: usefulness of old and new techniques in the diagnosis
and pathophysiological assessment. Cardiovasc Ultrasound 2010;8:7.

81. Senior R, Becher H, Monaghan M, Agati L, Zamorano J, Vanoverschelde JL, Nihoyannopoulos P. Contrast echocardiography: evidencebased recommendations by European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:194212.
82. Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, Casey SA, Lesser JR, Losi MA,
Cecchi F, Maron BJ. Effect of left ventricular outflow tract obstruction
on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med
2003;348:295303.
83. Elliott P,Gimeno J,TomeM,McKennaW. Left ventricularoutflowtract
obstruction and sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Eur
Heart J 2006;27:30733074.
84. Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, Link MS, Pandian NG, Kuvin JT,
Nistri S, Cecchi F, Udelson JE, Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation 2006;114:22322239.
85. Shah JS, Esteban MT, Thaman R, Sharma R, Mist B, Pantazis A,Ward
D, Kohli SK, Page SP, Demetrescu C, Sevdalis E, Keren A, Pellerin D,
McKenna WJ, Elliott PM. Prevalence of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in symptomatic patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2008;94:12881294.
86. Klues HG, RobertsWC,MaronBJ. Anomalous insertion of papillary
muscle directly into anterior mitral leaflet in hypertrophic cardiomyopathy. Significance in producing left ventricular outflow obstruction. Circulation 1991;84:11881197.
87. Klues HG, Proschan MA, Dollar AL, Spirito P, Roberts WC, Maron
BJ. Echocardiographic assessment of mitral valve size in obstructive
hypertrophic cardiomyopathy. Anatomic validation from mitral valve
specimen. Circulation 1993;88:548555.
88. Harrigan CJ, Appelbaum E, Maron BJ, Buros JL, Gibson CM, Lesser
JR, Udelson JE, Manning WJ, Maron MS. Significance of papillary
muscle abnormalities identified by cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2008;101:668673.
89. Kwon DH, Setser RM, Thamilarasan M, Popovic ZV, Smedira NG,
Schoenhagen P, Garcia MJ, Lever HM, Desai MY. Abnormal papillary
muscle morphology is independently associated with increased left
ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2008;94:12951301.
90. Maron BJ, Nishimura RA, Danielson GK. Pitfalls in clinical recognition and a novel operative approach for hypertrophic cardiomyopathy
with severe outflow obstruction due to anomalous papillary muscle.
Circulation 1998;98:25052508.
91. Wigle ED. Cardiomyopathy: The diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2001;86:709714.
92. Sherrid MV,Wever-Pinzon O, Shah A, Chaudhry FA. Reflections
of inflections in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
2009;54:212219.
93. Dimitrow PP, Bober M, Michalowska J, Sorysz D. Left ventricular
outflow tract gradient provoked by upright position or exercise in
treated patients with hypertrophic cardiomyopathy without obstruction at rest. Echocardiography 2009;26:513520.
94. Marwick TH, Nakatani S, Haluska B, Thomas JD, Lever HM. Provocation of latent left ventricularoutflowtract gradients with amyl
nitrite and exercise in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol
1995;75:805809.
95. Nistri S, Olivotto I, Maron MS, Ferrantini C, Coppini R, Grifoni
C, Baldini K, Sgalambro A, Cecchi F, Maron BJ. b-blockers for prevention of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol
2012;110:715719.
96. Miranda R, Cotrim C, Cardim N, Almeida S, Lopes L, Loureiro MJ,
Simoes O, Cordeiro P, Fazendas P, Joao I, Carrageta M. Evaluation of
left ventricular outflow tract gradient during treadmill exercise and in
recovery period in orthostatic position, in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Cardiovasc Ultrasound 2008;6:19.
97. Nistri S, Olivotto I, Maron MS, Grifoni C, Baldini K, Baldi M, Sgalambro A, Cecchi F, Maron BJ. Timing and significance of exercise-induced left ventricular outflow tract pressure gradients in hypertrophic
cardiomyopathy. Am J Cardiol 2010;106:13011306.
98. Joshi S, Patel UK, Yao SS, Castenada V, Isambert A, Winson G, Chaudhry FA, Sherrid MV. Standing and exercise Doppler echocardiography in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: the range of gradi-

Vol. 25, No. 2, 2015
ents with upright activity. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:7582.
99. Spirito P, Autore C, Rapezzi C, Bernabo P, Badagliacca R, Maron MS,
Bongioanni S, Coccolo F, Estes NA, Barilla CS, Biagini E, Quarta G,
Conte MR, Bruzzi P, Maron BJ. Syncope and risk of sudden death in
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2009;119:17031710.
100. Nistri S, Olivotto I, Betocchi S, Losi MA, Valsecchi G, Pinamonti B,
Conte MR, Casazza F, Galderisi M, Maron BJ, Cecchi F. Prognostic
significance of left atrial size in patients with hypertrophic cardiomyopathy (from the Italian Registry for Hypertrophic Cardiomyopathy). Am J Cardiol 2006;98:960965.
101. Losi MA, Betocchi S, Barbati G, Parisi V, Tocchetti CG, Pastore F, Migliore T, Contaldi C, Caputi A, Romano R, Chiariello M. Prognostic
significance of left atrial volume dilatation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:7681.
102. Tani T, Yagi T, Kitai T, Kim K, Nakamura H, Konda T, Fujii Y, Kawai
J, Kobori A, Ehara N, Kinoshita M, Kaji S, Yamamuro A, Morioka S,
Kita T, Furukawa Y. Left atrial volume predicts adverse cardiac and
cerebrovascular events in patients with hypertrophic cardiomyopathy.
Cardiovasc Ultrasound 2011;9:34.
103. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth
OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelisa A. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:165193.
104. Kubo T, Gimeno JR, Bahl A, Steffensen U, Steffensen M, Osman E,
Thaman R, Mogensen J, Elliott PM, Doi Y, McKenna WJ. Prevalence,
clinical significance, and genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy with restrictive phenotype. J Am Coll Cardiol 2007;49:2419
2426.
105. Biagini E, Spirito P, Rocchi G, Ferlito M, Rosmini S, Lai F, Lorenzini
M, Terzi F, Bacchi-Reggiani L, Boriani G, Branzi A, Boni L, Rapezzi
C. Prognostic implications of the Doppler restrictive filling pattern in
hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2009;104:17271731.
106. Geske JB, Sorajja P, Nishimura RA, Ommen SR. Evaluation of left
ventricular filling pressures by Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: correlation with direct left
atrial pressure measurement at cardiac catheterization. Circulation
2007;116:27022708.
107. Kitaoka H, Kubo T, Okawa M, Takenaka N, Sakamoto C, Baba Y, Hayashi K, Yamasaki N, Matsumura Y, Doi YL. Tissue doppler imaging
and plasma BNP levels to assess the prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:10201025.
108. Ha JW, Cho JR, Kim JM, Ahn JA, Choi EY, Kang SM, Rim SJ, Chung
N. Tissue Doppler-derived indices predict exercise capacity in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. Chest 2005;128:3428
3433.
109. Maciver DH. A new method for quantification of left ventricular
systolic function using a corrected ejection fraction. Eur J Echocardiogr 2011;12:228234.
110. Urbano-Moral JA, Rowin EJ, Maron MS, Crean A, Pandian NG. Investigation of global and regional myocardial mechanics with 3-dimensional speckle tracking echocardiography and relations to hypertrophy and fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc
Imaging 2014;7:1119.
111. Faber L, Seggewiss H, Gleichmann U. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy:
results with respect to intraprocedural myocardial contrast echocardiography. Circulation 1998;98: 24152421.
112. Nagueh SF, Lakkis NM, He ZX, Middleton KJ, Killip D, ZoghbiWA,
Quinones MA, Roberts R, Verani MS, Kleiman NS, Spencer WH III.
Role of myocardial contrast echocardiography during nonsurgical
septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998;32:225229.
113. Faber L, Seggewiss H, Welge D, Fassbender D, Schmidt HK, Gleichmann U, Horstkotte D. Echo-guided percutaneous septal ablation for
symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: 7 years of
experience. Eur J Echocardiogr 2004; 5:347355.
114. Yu EH, Omran AS, Wigle ED, Williams WG, Siu SC, Rakowski H.
Mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: relationship to obstruction and relief with myectomy. J Am Coll Cardiol
2000;36:22192225.


Vol. 25, No. 2, 2015
115. Oki T, Fukuda N, Iuchi A, Tabata T, Tanimoto M, Manabe K, Kageji
Y, Sasaki M, Hama M, Ito S. Transesophageal echocardiographic evaluation of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy: contributions of eccentric left ventricular hypertrophy and related abnormalities of the mitral complex. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:503
510.
116. Grigg LE, Wigle ED, Williams WG, Daniel LB, Rakowski H. Transesophageal Doppler echocardiography in obstructive hypertrophic
cardiomyopathy: clarification of pathophysiology and importance in
intraoperative decision making. JAmColl Cardiol 1992;20:4252.
117. Marwick TH, Stewart WJ, Lever HM, Lytle BW, Rosenkranz ER,
Duffy CI, Salcedo EE. Benefits of intraoperative echocardiography in
the surgical management of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll
Cardiol 1992;20:10661072.
118. Flachskampf FA, Badano L, Daniel WG, Feneck RO, Fox KF, Fraser
AG, Pasquet A, Pepi M, Perez d I, Zamorano JL, Roelandt JR, Pierard
L. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update
2010. Eur J Echocardiogr 2010;11:557576.
119. Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Williams WG. Hypertrophic
cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment. Circulation 1995;
92:16801692.
120. Spirito P, Bellone P, Harris KM, Bernabo P, Bruzzi P, Maron BJ. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in
hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:17781785.
121. Elliott PM, Gimeno B Jr., Mahon NG, Poloniecki JD, McKenna
WJ. Relation between severity of left-ventricular hypertrophy and
prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Lancet
2001;357:420424.
122. Kim MS, Klein AJ, Groves BM, Quaife RA, Salcedo EE. Left ventricular outflow tract obstruction in the presence of asymmetric septal
hypertrophy and accessory mitral valve tissue treated with alcohol
septal ablation. Eur J Echocardiogr 2008;9:720724.
123. OHanlon R, Assomull RG, Prasad SK. Use of cardiovascular magnetic resonance for diagnosis and management in hypertrophic cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep 2007;9:5156.
124. Olivotto I, Maron MS, Autore C, Lesser JR, Rega L, Casolo G, De Santis M, Quarta G, Nistri S, Cecchi F, Salton CJ, Udelson JE, Manning
WJ, Maron BJ. Assessment and significance of left ventricularmass by
cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy.
125. Puntmann VO,Gebker R, Duckett S, Mirelis J, Schnackenburg B,
Graefe M, Razavi R, Fleck E, Nagel E. Left ventricular chamber dimensions and wall thickness by cardiovascular magnetic resonance:
comparison with transthoracic echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:240246.
126. Rickers C, Wilke NM, Jerosch-Herold M, Casey SA, Panse P, Panse N,
Weil J, Zenovich AG, Maron BJ. Utility of cardiac magnetic resonance
imaging in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2005;112:855861.
127. Moon JC, Fisher NG, McKenna WJ, Pennell DJ. Detection of apical
hypertrophic cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance
in patients with nondiagnostic echocardiography. Heart 2004;90:645
649.
128. Spiewak M, Chojnowska L, Malek LA, Milosz B, Petryka J, Zabicka
M, Klopotowski M, Dabrowski M, Misko J, Ruzyllo W. Comparison
between maximal left ventricular wall thickness and left ventricular
mass in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Kardiol Pol 2010;
68:763768.
129. MaronMS, Finley JJ, Bos JM, Hauser TH, Manning WJ, Haas TS,
Lesser JR, UdelsonJE, Ackerman MJ, Maron BJ. Prevalence, clinical
significance, and natural history of left ventricular apical aneurysms
in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008; 118:15411549.
130. Weinsaft JW, Kim HW, Crowley AL, Klem I, Shenoy C, Van Assche
L, Brosnan R, Shah DJ, Velazquez EJ, Parker M, Judd RM, Kim RJ.
LV thrombus detection by routine echocardiography: insights into
performance characteristics using delayed enhancement CMR. JACC
Cardiovasc Imaging 2011;4:702712.
131. Brouwer WP, Germans T, Head MC, van d V, Heymans MW, Christiaans I, HouwelingAC, Wilde AA, van RossumAC. Multiple myocardial
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
crypts on modified long-axis view are a specific finding in pre-hypertrophic HCM mutation carriers. Eur Heart J Cardiovasc Imaging
2012;13:292297.
Germans T, Wilde AA, Dijkmans PA, ChaiW, Kamp O, Pinto YM,
van Rossum AC. Structural abnormalities of the inferoseptal left ventricular wall detected by cardiac magnetic resonance imaging in carriers of hypertrophic cardiomyopathy mutations. J Am Coll Cardiol
2006;48:25182523.
Maron MS, Rowin EJ, Lin D, Appelbaum E, Chan RH, Gibson CM,
Lesser JR, Lindberg J, Haas TS, Udelson JE, Manning WJ, Maron BJ.
Prevalence and clinical profile of myocardial crypts in hypertrophic
cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:441447.
Valeti US, Nishimura RA, Holmes DR, Araoz PA, Glockner JF, Breen
JF,Ommen SR, Gersh BJ, Tajik AJ, Rihal CS, Schaff HV, Maron BJ.
Comparison of surgical septal myectomy and alcohol septal ablation with cardiac magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2007; 49:350
357.
Yuan J, Qiao S, Zhang Y, You S, Duan F, Hu F, YangW. Follow-up by
cardiac magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic
cardiomyopathywho underwent percutaneous ventricular septal
ablation. Am J Cardiol 2010;106:14871491.
Rudolph A, Abdel-Aty H, Bohl S, Boye P, Zagrosek A, Dietz R,
Schulz-Menger J. Noninvasive detection of fibrosis applying contrastenhanced cardiac magnetic resonance in different forms of left ventricular hypertrophy relation to remodeling. J Am Coll Cardiol 2009;53:
284291.
Moon JC, Reed E, Sheppard MN, Elkington AG, Ho SY, Burke M, Petrou M, Pennell DJ. The histologic basis of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004;43: 22602264.
Prinz C, Schwarz M, Ilic I, Laser KT, Lehmann R, Prinz EM, Bitter T,
Vogt J, van Buuren F, Bogunovic N, Horstkotte D, Faber L. Myocardial fibrosis severity on cardiac magnetic resonance imaging predicts
sustained arrhythmic events in hypertrophic cardiomyopathy. Can J
Cardiol 2013;29:358363.
Bruder O, Wagner A, Jensen CJ, Schneider S, Ong P, Kispert EM,
Nassenstein K, Schlosser T, Sabin GV, Sechtem U, Mahrholdt H. Myocardial scar visualized by cardiovascular magnetic resonance imaging
predicts major adverse events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;56:875887.
OHanlon R, Grasso A, Roughton M,Moon JC, Clark S,Wage R,Webb J,
Kulkarni M, Dawson D, Sulaibeekh L, Chandrasekaran B, BucciarelliDucci C, Pasquale F, Cowie MR, McKenna WJ, SheppardMN,Elliott
PM, Pennell DJ, Prasad SK. Prognostic significance of myocardial
fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;
56:867874.
Rubinshtein R, Glockner JF, Ommen SR, Araoz PA, Ackerman MJ,
Sorajja P, Bos JM, Tajik AJ, Valeti US, Nishimura RA, Gersh BJ. Characteristics and clinical significance of late gadolinium enhancement
by contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with
hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2010;3: 5158.
Adabag AS, Maron BJ, Appelbaum E, Harrigan CJ, Buros JL, Gibson CM, Lesser JR, Hanna CA, Udelson JE, Manning WJ, Maron
MS. Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy in relation to delayed enhancement on cardiovascular
magnetic resonance. J Am Coll Cardiol 2008;51:13691374.
Maron MS, Appelbaum E, Harrigan CJ, Buros J, Gibson CM, Hanna C, Lesser JR, Udelson JE, Manning WJ, Maron BJ. Clinical profile
and significance of delayed enhancement in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2008;1:184191.
Green JJ, Berger JS, Kramer CM, Salerno M. Prognostic value of late
gadolinium enhancement in clinical outcomes for hypertrophic cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:370377.
Moon JC, Sachdev B, Elkington AG, McKenna WJ, Mehta A, Pennell
DJ, Leed PJ, Elliott PM. Gadolinium enhanced cardiovascular magnetic resonance in Anderson- Fabry disease. Evidence for a disease specific abnormality of the myocardial interstitium. Eur Heart J 2003;24:
21512155.

146. Sado DM, White SK, Piechnik SK, Banypersad SM, Treibel T, Captur
G, Fontana M, Maestrini V, Flett AS, Robson MD, Lachmann RH,
Murphy E, Mehta A, Hughes D, Neubauer S, Elliott PM, Moon JC.
Identification and assessment of Anderson-Fabry disease by cardiovascular magnetic resonance noncontrast myocardial T1 mapping.
Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:392398.
147. Vogelsberg H,Mahrholdt H, Deluigi CC, Yilmaz A, Kispert EM, Greulich S, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U. Cardiovascular magnetic
resonance in clinically suspected cardiac amyloidosis: noninvasive
imaging compared to endomyocardial biopsy. J Am Coll Cardiol
2008;51:10221030.
148. Burton H., Alberg C., Stewart A. Heart to Heart: Inherited Cardiovascular Conditions Services A Needs Assessment and Service Review.
PHG Fundation, UK, 2009.
149. Rare diseases task force. European Reference Networks in the Field of
Rare Diseases: State of the Art and Future Directions (third report).
http://www eucerd eu/?post_type=document&p=1204 2008.
150. Kwon DH, Smedira NG, Rodriguez ER, Tan C, Setser R, Thamilarasan M, LytleBW, LeverHM, DesaiMY. Cardiacmagnetic resonance
detection of myocardial scarring in hypertrophic cardiomyopathy:
correlation with histopathology and prevalence of ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2009;54:242249.
151. White RD, Obuchowski NA, Gunawardena S, Lipchik EO, Lever HM,
Van Dyke CW, Lytle BW. Left ventricular outflow tract obstruction
in hypertrophic cardiomyopathy: presurgical and postsurgical evaluation by computed tomography magnetic resonance imaging. Am J
Card Imaging 1996;10:113.
152. Bravo PE, Zimmerman SL, Luo HC, Pozios I, Rajaram M, Pinheiro A, Steenbergen C, Kamel IR,Wahl RL, Bluemke DA, Bengel FM,
Abraham MR, Abraham TP. Relationship of delayed enhancement by
magnetic resonance to myocardial perfusion by positron emission tomography in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Imaging
2013;6:210217.
153. Fowler SJ, Narula J, Gurudevan SV. Reviewof noninvasive imaging for
hypertrophic cardiac syndromes and restrictive physiology. Heart Fail
Clin 2006;2:215230.
154. Knaapen P, van Dockum WG, Gotte MJ, Broeze KA, Kuijer JP, Zwanenburg JJ, Marcus JT, Kok WE, van RossumAC, Lammertsma AA,
Visser FC. Regional heterogeneity of resting perfusion in hypertrophic cardiomyopathy is related to delayed contrast enhancement
but not to systolic function: a PET and MRI study. J Nucl Cardiol
2006;13:660667.
155. Timmer SA, Knaapen P. Coronary microvascular function, myocardial metabolism, and energetics in hypertrophic cardiomyopathy: insights from positron emission tomography. Eur Heart J Cardiovasc
Imaging 2013;14:95101.
156. Rapezzi C, Quarta CC, Guidalotti PL, Pettinato C, Fanti S, Leone O,
Ferlini A, Longhi S, Lorenzini M, Reggiani LB, Gagliardi C, Gallo P,
Villani C, Salvi F. Role of (99m)Tc-DPD scintigraphy in diagnosis
and prognosis of hereditary transthyretinrelated cardiac amyloidosis.
JACC Cardiovasc Imaging 2011;4:659670.
157. Rapezzi C, Quarta CC, Guidalotti PL, Longhi S, Pettinato C, Leone
O, Ferlini A, Salvi F, Gallo P, Gagliardi C, Branzi A. Usefulness and
limitations of 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid
scintigraphy in the aetiological diagnosis of amyloidotic cardiomyopathy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38:470478.
158. Quarta CC, Guidalotti PL, Longhi S, Pettinato C, Leone O, Ferlini A,
Biagini E, Grigioni F, Bacchi-Reggiani ML, Lorenzini M, Milandri A,
Branzi A, Rapezzi C. Defining the diagnosis in echocardiographically
suspected senile systemic amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging
2012;5:755758.
159. Schroeder S, Achenbach S, Bengel F, Burgstahler C, Cademartiri F,
de Feyter P, George R, Kaufmann P, Kopp AF, Knuuti J, Ropers D,
Schuijf J, Tops LF, Bax JJ. Cardiac computed tomography: indications,
applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and
Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European
Council of Nuclear Cardiology. Eur Heart J 2008;29:531556.
160. Shiozaki AA, Senra T, Arteaga E, Martinelli FM, Pita CG,Avila LF,
Parga F Jr., Mady C, Kalil-Filho R, BluemkeDA, RochitteCE. Myocar-

Vol. 25, No. 2, 2015
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
dial fibrosis detected by cardiacCT predicts ventricular fibrillation/

ventricular tachycardia events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Comput Tomogr 2013;7:173181.
Berliner JI, Kino A, Carr JC, Bonow RO, Choudhury L. Cardiac computed tomographic imaging to evaluate myocardial scarring/fibrosis
in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a comparison with
cardiac magnetic resonance imaging. Int J Cardiovasc Imaging 2013;
29:191197.
Leone O, Veinot JP, Angelini A, Baandrup UT, Basso C, Berry G, Bruneval P, Burke M, Butany J, Calabrese F, dAmati G, Edwards WD,
Fallon JT, Fishbein MC, Gallagher PJ, Halushka MK, McManus B,
Pucci A, Rodriguez ER, Saffitz JE, Sheppard MN, Steenbergen C, Stone JR, Tan C, Thiene G, van der Wal AC, Winters GL. 2011 consensus
statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for Cardiovascular
Pathology. Cardiovasc Pathol 2012;21:245274.
Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl
U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R. The role of
endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease:
a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology
Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2007;28:30763093.
GeskeJB,McKie PM,Ommen SR, Sorajja P. B-type natriuretic peptide and survival in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
2013;61:24562460.
Coats CJ, Gallagher MJ, Foley M, OMahony C, Critoph C, Gimeno
J, Dawnay A, McKenna WJ, Elliott PM. Relation between serum Nterminal pro-brain natriuretic peptide and prognosis in patients with
hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2013;34:25292537.
Niemann M, Rolfs A, Giese A, Mascher H, Breunig F, Ertl G, Wanner
C, Weidemann F. Lyso-Gb3 Indicates that the Alpha-Galactosidase A
Mutation D313Y is not Clinically Relevant for Fabry Disease. JIMD
Rep 2013;7:99102.
Van Driest SL, Ellsworth EG, Ommen SR, Tajik AJ, Gersh BJ, Ackerman MJ. Prevalence and spectrum of thin filament mutations in an
outpatient referral population with hypertrophic cardiomyopathy.
Circulation 2003;108:445451.
Charron P, Arad M, Arbustini E, Basso C, Bilinska Z, Elliott P, Helio T,
Keren A, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Perrot A, Rapezzi
C, Ristic A, Seggewiss H, van L I, Tavazzi L. Genetic counselling and
testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial
Diseases. Eur Heart J 2010;31:27152726.
Godard B, Kaariainen H, Kristoffersson U, Tranebjaerg L, Coviello D,
Ayme S. Provision of genetic services in Europe: current practices and
issues. Eur J Hum Genet 2003;11 Suppl 2:S13S48.
Godard B, ten Kate L, Evers-Kiebooms G, Ayme S. Population genetic
screening programmes: principles, techniques, practices, and policies.
Eur J Hum Genet 2003;11 Suppl 2:S49S87.
Godard B, Raeburn S, Pembrey M, Bobrow M, Farndon P, Ayme S.
Genetic information and testing in insurance and employment: technical, social and ethical issues. Eur J Hum Genet 2003;11 Suppl
2:S123S142.
Cassiman JJ. Research network: EuroGentest: a European Network of
Excellence aimed at harmonizing genetic testing services. Eur J Hum
Genet 2005;13: 11031105.
American Society of Human Genetics Board of Directors ACoMGBoD. Points to consider: ethical, legal, and psychosocial implications
of genetic testing in children and adolescents. Am J Hum Genet 1995;
57:12331241.
Bortot B, Athanasakis E, Brun F, Rizzotti D, Mestroni L, Sinagra G,
Severini GM. High-throughput genotyping robot-assisted method
for mutation detection in patients with hypertrophic cardiomyopathy.
Diagn Mol Pathol 2011;20:175179.
Fokstuen S, Munoz A, Melacini P, Iliceto S, Perrot A, Ozcelik C, Jeanrenaud X, Rieubland C, Farr M, Faber L, Sigwart U, Mach F, Lerch
R, Antonarakis SE, Blouin JL. Rapid detection of genetic variants in


Vol. 25, No. 2, 2015
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
hypertrophic cardiomyopathy by customDNAresequencing array in

clinical practice. JMedGenet 2011;48:572576.
Faita F, Vecoli C, Foffa I, Andreassi MG. Next generation sequencing
in cardiovascular diseases. World J Cardiol 2012;4:288295.
Meder B, Haas J, Keller A, Heid C, Just S, Borries A, Boisguerin V,
Scharfenberger-Schmeer M, Stahler P, Beier M, Weichenhan D, Strom
TM, Pfeufer A, Korn B, Katus HA, RottbauerW. Targeted next-generation sequencing for the molecular genetic diagnostics of cardiomyopathies. Circ Cardiovasc Genet 2011;4:110122.
Christiaans I, Birnie E, Bonsel GJ, Mannens MM, Michels M, MajoorKrakauer D, Dooijes D, van Tintelen JP, van den Berg MP, Volders PG,
Arens YH, van den WA, Atsma DE, Helderman-van den Enden AT,
Houweling AC, de Boer K, van der Smagt JJ, Hauer RN, Marcelis CL,
Timmermans J, van Langen IM, Wilde AA. Manifest disease, risk factors for sudden cardiac death, and cardiac events in a large nationwide
cohort of predictively tested hypertrophic cardiomyopathy mutation
carriers: determining the best cardiological screening strategy. Eur
Heart J 2011;32:11611170.
Andersen PS, Havndrup O, Hougs L, Sorensen KM, Jensen M, Larsen LA, Hedley P, Thomsen AR, Moolman-Smook J, Christiansen
M, Bundgaard H. Diagnostic yield, interpretation, and clinical utility of mutation screening of sarcomere encoding genes in Danish
hypertrophic cardiomyopathy patients and relatives. Hum Mutat
2009;30:363370.
Havndrup O, Bundgaard H, Andersen PS, Allan LL, Vuust J, Kjeldsen
K, Christiansen M. Outcome of clinical versus genetic family screening in hypertrophic cardiomyopathy with focus on cardiac betamyosin gene mutations. Cardiovasc Res 2003;57:347357.
Bagnall RD, JD K, Duflou J, Semsarian C. Exome analysis based molecular autopsy in cases of sudden unexplained death in the young.
Heart Rhythm 2014.
Basso C, Burke M, Fornes P, Gallagher PJ, De Gouveia RH, Sheppard
M, Thiene G, Van DerWA. Guidelines for autopsy investigation of
sudden cardiac death. Pathologica 2010;102:391404.
Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD).
Guidelines for quality assurance in molecular genetic testing. http://
www oecd org/dataoecd/43/ 6/38839788 pdf 2007.
van der RoestWP, Pennings JM, Bakker M, van den Berg MP, van Tintelen JP. Family letters are an effective way to inform relatives about
inherited cardiac disease. Am J Med Genet A 2009;149A:357363.
Ingles J, McGaughran J, Scuffham PA, Atherton J, Semsarian C. A
cost-effectiveness model of genetic testing for the evaluation of families with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2012;98:625630.
Wordsworth S, Leal J, Blair E, Legood R, Thomson K, Seller A, Taylor
J, Watkins H. DNA testing for hypertrophic cardiomyopathy: a costeffectiveness model. Eur Heart J 2010;31:926935.
Hershberger RE,CowanJ, Morales A, Siegfried JD. Progress with genetic cardiomyopathies: screening, counseling, and testing in dilated,
hypertrophic, and arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2009;2: 253261.
Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H,
Camm AJ, Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE, Judge
DP, Le Marec H, McKenna WJ, Schulze-Bahr E, Semsarian C, Towbin
JA, Watkins H, Wilde A, Wolpert C, Zipes DP. HRS/EHRA expert
consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European
Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm 2011;8:1308
1339.
Jensen MK, Havndrup O, Christiansen M, Andersen PS, Diness B,
Axelsson A, Skovby F, Kober L, Bundgaard H. Penetrance of hypertrophic cardiomyopathy in children and adolescents: a 12-year
follow-up study of clinical screening and predictive genetic testing.
Circulation 2013;127:4854.
Borry P, Stultiens L, Nys H, Cassiman JJ, Dierickx K. Presymptomatic
and predictive genetic testing in minors: a systematic reviewof guidelines and position papers. Clin Genet 2006;70:374381.
Bratt EL, Ostman-Smith I, Axelsson A, Berntsson L. Quality of life in
asymptomatic children and adolescents before and after diagnosis of
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
hypertrophic cardiomyopathy through family screening. J Clin Nurs

2013;22:211221.
Ross LF, Saal HM, David KL, Anderson RR. Technical report: Ethical
and policy issues in genetic testing and screening of children. Genet
Med 2013;15:234245.
Gray B, Ingles J, Semsarian C. Natural history of genotype positivephenotype negative patients with hypertrophic cardiomyopathy. Int J
Cardiol 2011;152:258259.
Poutanen T, Tikanoja T, Jaaskelainen P, Jokinen E, Silvast A, Laakso M,
Kuusisto J. Diastolic dysfunction without left ventricular hypertrophy
is an early finding in children with hypertrophic cardiomyopathy-causing mutations in the beta-myosin heavy chain, alpha-tropomyosin,
and myosin-binding protein C genes. Am Heart J 2006;151:725.
Charron P, Dubourg O, Desnos M, Bouhour JB, Isnard R, Hagege
A, Carrier L, Bonne G, Tesson F, Richard P, Hainque B, Schwartz K,
Komajda M. Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy in genotyped children. Eur Heart J 1998;19:13771382.
Gandjbakhch E, Gackowski A, Tezenas du MS, Isnard R, Hamroun
A, Richard P, Komajda M, Charron P. Early identification of mutation
carriers in familial hypertrophic cardiomyopathy by combined echocardiography and tissue Doppler imaging. Eur Heart J 2010;31:1599
1607.
Christiaans I, Lekanne dit Deprez RH, van Langen IM, Wilde AA.
Ventricular fibrillation in MYH 7-related hypertrophic cardiomyopathy before onset of ventricular hypertrophy. Heart Rhythm 2009;
6:13661369.
Maron BJ, Kragel AH, Roberts WC. Sudden death in hypertrophic
cardiomyopathy with normal left ventricular mass. Br Heart J
1990;63:308310.
Niimura H, Bachinski LL, Sangwatanaroj S,Watkins H, Chudley AE,
McKennaW, Kristinsson A, Roberts R, Sole M, Maron BJ, Seidman
JG, Seidman CE. Mutations in the gene for cardiac myosin-binding
proteinCand late-onset familial hypertrophic cardiomyopathy. N
Engl J Med 1998;338:12481257.
Oliva-Sandoval MJ, Ruiz-Espejo F, Monserrat L, Hermida-Prieto M,
Sabater M, Garcia-Molina E, Ortiz M, Rodriguez-Garcia MI, Nunez
L, Gimeno JR, Castro-Beiras A, Valdes M. Insights into genotypephenotype correlation in hypertrophic cardiomyopathy. Findings
from 18 Spanish families with a single mutation in MYBPC3. Heart
2010;96:19801984.
Page SP, Kounas S, Syrris P, Christiansen M, Frank-Hansen R, Andersen PS, Elliott PM, McKenna WJ. Cardiac myosin binding proteinC mutations in families with hypertrophic cardiomyopathy: disease
expression in relation to age, gender, and long term outcome. Circ
Cardiovasc Genet 2012;5:156166.
Pelliccia A, Corrado D, Bjornstad HH, Panhuyzen-Goedkoop N,
Urhausen A, Carre F, Anastasakis A, Vanhees L, Arbustini E, Priori
S. Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies,
myocarditis and pericarditis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13:
876885.
Charron P, Heron D, Gargiulo M, Feingold J, Oury JF, Richard P, Komajda M. Prenatal molecular diagnosis in hypertrophic cardiomyopathy: report of the first case. Prenat Diagn 2004;24:701703.
Donnai D, Elles R. Integrated regional genetic services: current and
future provision. BMJ 2001;322:10481052.
Gilligan DM, Nihoyannopoulos P, Fletcher A, Sbarouni E, Dritsas A,
Oakley CM. Symptoms of hypertrophic cardiomyopathy, with special emphasis on syncope and postprandial exacerbation of symptoms.
Clin Cardiol 1996;19:371378.
Feiner E, Arabadjian M, Winson G, Kim B, Chaudhry F, Sherrid MV.
Post-prandial upright exercise echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013;61:24872488.
Paz R, Jortner R, Tunick PA, Sclarovsky S, Eilat B, Perez JL, Kronzon
I. The effect of the ingestion of ethanol onobstruction of the left ventricularoutflowtract in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med
1996;335:938941.
Sorajja P, Ommen SR, Nishimura RA, Gersh BJ, Berger PB, Tajik AJ.
Adverse prognosis of patients with hypertrophic cardiomyopathy who

209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
have epicardial coronary artery disease. Circulation 2003;108:2342

2348.
Mohiddin SA, Begley D, Shih J, Fananapazir L. Myocardial bridging
does not predict sudden death in children with hypertrophic cardiomyopathy but is associated with more severe cardiac disease. J Am
Coll Cardiol 2000;36:22702278.
Sorajja P, Ommen SR, Nishimura RA, Gersh BJ, Tajik AJ, Holmes DR.
Myocardial bridging in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003;42:889894.
Basso C, Thiene G, Mackey-Bojack S, Frigo AC, Corrado D, Maron
BJ. Myocardial bridging, a frequent component of the hypertrophic
cardiomyopathy phenotype, lacks systematic association with sudden
cardiac death. Eur Heart J 2009;30: 16271634.
Yamada M, Elliott PM, Kaski JC, Prasad K, Gane JN, Lowe CM, Doi
Y, McKenna WJ. Dipyridamole stress thallium-201 perfusion abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Relationship
to clinical presentation and outcome. Eur Heart J 1998;19:500507.
Elliott PM, Kaski JC, Prasad K, Seo H, Slade AK, Goldman JH,
McKenna WJ. Chest pain during daily life in patients with hypertrophic cardiomyopathy: an ambulatory electrocardiographic study.
Eur Heart J 1996;17:10561064.
Elliott PM, Rosano GM, Gill JS, Poole-Wilson PA, Kaski JC, McKenna
WJ. Changes in coronary sinus pHduring dipyridamole stress in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 1996;75:179183.
Romero-Farina G, Candell-Riera J, Galve E, Armadans L, Ramos F,
Castell J, Aguade S, Nogales JM, Soler-Soler J. Do myocardial perfusion SPECT and radionuclide angiography studies in adult patients
with hypertrophic cardiomyopathy have prognostic implications? J
Nucl Cardiol 2004;11:578586.
Soler R, Rodriguez E, Monserrat L, Mendez C, Martinez C. Magnetic
resonance imaging of delayed enhancement in hypertrophic cardiomyopathy: relationship with left ventricular perfusion and contractile function. J Comput Assist Tomogr 2006;30:412420.
Barbosa CA, Castro CC, Avila LF, Parga F Jr., Hattem DM, Fernandez
EA. Late enhancement and myocardial perfusion in hypertrophic cardiomyopathy (comparison between groups). Arq Bras Cardiol 2009;
93:42625.
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj
A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ,
Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabate M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints
CJ, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H,
Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW,
Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M,
Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Knuuti J, Valgimigli M, Bueno
H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D,
Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti
P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Ryden L, Simoons
ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, WijnsW, Windecker S, Yildirir
A, Zamorano JL. 2013 ESC guidelines on the management of stable
coronary artery disease: the Task Force on the management of stable
coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2013;34:29493003.
Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A,
Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J,
McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson
JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel
B. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and
the prevention of sudden cardiac death) developed in collaboration

Vol. 25, No. 2, 2015
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm
Society. Europace 2006;8:746837.
Okayama S, Uemura S, Soeda T, Horii M, Saito Y. Role of cardiac
computed tomography in planning and evaluating percutaneous
transluminal septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive
cardiomyopathy. J Cardiovasc Comput Tomogr 2010;4:6265.
Mitsutake R, Miura S, Sako H, Nishikawa H, Saku K. Usefulness of
multi-detector row computed tomography for the management of
percutaneous transluminal septal myocardial ablation in patient
with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Int J Cardiol 2008;
129:e61e63.
Melacini P, Basso C, Angelini A, Calore C, Bobbo F, Tokajuk B, Bellini
N, Smaniotto G, Zucchetto M, Iliceto S, Thiene G, Maron BJ. Clinicopathological profiles of progressive heart failure in hypertrophic
cardiomyopathy. Eur Heart J 2010;31:21112123.
Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, Dolara A, Traverse JH, Maron BJ. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2001; 104:25172524.
Thaman R, Gimeno JR, Murphy RT, Kubo T, Sachdev B, Mogensen
J, Elliott PM, McKenna WJ. Prevalence and clinical significance of
systolic impairment in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2005;
91:920925.
Harris KM, Spirito P, Maron MS, Zenovich AG, Formisano F, Lesser
JR, Mackey-Bojack S, Manning WJ, Udelson JE, Maron BJ. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling
in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation
2006;114:216225.
Olivotto I, Cecchi F, Poggesi C, Yacoub MH. Patterns of disease progression in hypertrophic cardiomyopathy: an individualized approach
to clinical staging. Circ Heart Fail 2012;5:535546.
Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Parameshwar J, Mohacsi P, Augustine S, Aaronson K, Barr M. Listing
criteria for heart transplantation: International Society for Heart and
Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant
candidates - 2006. J Heart Lung Transplant 2006;25:10241042.
Lindelow B, Andersson B,Waagstein F, Bergh CH. High and low pulmonary vascular resistance in heart transplant candidates. A 5-year
follow-up after heart transplantation shows continuous reduction in
resistance and no difference in complication rate. Eur Heart J 1999;
20:148156.
Chen JM, Levin HR, Michler RE, Prusmack CJ, Rose EA, Aaronson
KD. Reevaluating the significance of pulmonary hypertension before cardiac transplantation: determination of optimal thresholds and
quantification of the effect of reversibility on perioperative mortality.
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:627634.
Geske JB, CullenMW, Sorajja P,OmmenSR, Nishimura RA. Assessment of left ventricular outflowgradient: hypertrophic cardiomyopathy versus aortic valvular stenosis. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:
675681.
Sharma S, Elliott PM, Whyte G, Mahon N, Virdee MS, Mist B,
McKenna WJ. Utility of metabolic exercise testing in distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from physiologic left ventricular
hypertrophy in athletes. J Am Coll Cardiol 2000;36: 864870.
Elliott PM, Hanna MG, Ward SA, Chinnery PF, Turnbull DM, Wood
NW, McKenna WJ. Diagnostic utility of metabolic exercise testing in
a patient with cardiovascular disease. Heart 1999;81:441443.
Sharma S, Elliott P, Whyte G, Jones S, Mahon N, Whipp B, McKenna
WJ. Utility of cardiopulmonary exercise in the assessment of clinical
determinants of functional capacity in hypertrophic cardiomyopathy.
Am J Cardiol 2000;86:162168.
Diodati JG, Schenke WH,Waclawiw MA, McIntosh CL, Cannon RO
III. Predictors of exercise benefit after operative relief of left ventricular outflow obstruction by the myotomy-myectomy procedure in
hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992;69:16171622.
Arena R, Owens DS, Arevalo J, Smith K, Mohiddin SA, McAreavey D,
Ulisney KL, Tripodi D, Fananapazir L, Plehn JF. Ventilatory efficiency
and resting hemodynamics in hypertrophic cardiomyopathy. Med Sci
Sports Exerc 2008;40:799805.
Olivotto I, MaronBJ, Montereggi A, Mazzuoli F,Dolara A, Cecchi F.
Prognostic value of systemic blood pressure response during exercise


Vol. 25, No. 2, 2015
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
in a community-based patient population with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999;33: 20442051.
Sadoul N, Prasad K, Elliott PM, Bannerjee S, FrenneauxMP,McKenna
WJ. Prospective prognostic assessment of blood pressure response
during exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1997;96:29872991.
ManciniDM,Eisen H, KussmaulW, Mull R, EdmundsLHJr., Wilson
JR. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing
of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure.
Barriales-Villa R, Centurion-Inda R, Fernandez-Fernandez X, Ortiz
MF, Perez-Alvarez L, Rodriguez G I, Hermida-Prieto M, Monserrat
L. Severe cardiac conduction disturbances and pacemaker implantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol
2010;63:985988.
McCully RB, Nishimura RA, Tajik AJ, SchaffHV, Danielson GK. Extent of clinical improvement after surgical treatment of hypertrophic
obstructive cardiomyopathy. Circulation 1996;94:467471.
Counihan PJ, FrenneauxMP,Webb DJ,McKenna WJ. Abnormal vascular responses to supine exercise in hypertrophic cardiomyopathy.
Prasad K, Williams L, Campbell R, Elliott PM, McKenna WJ,
Frenneaux M. Episodic syncope in hypertrophic cardiomyopathy:
evidence for inappropriate vasodilation. Heart 2008;94:13121317.
Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J, Gjesdal K, Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T,
Granell RR, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG,Walma EP, WielingW,
Abe H, Benditt DG, DeckerWW, Grubb BP, Kaufmann H, Morillo
C, Olshansky B, Parry SW, Sheldon R, Shen WK, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C,
Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, McGregor K, Popescu BA, Reiner
Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas P, Widimsky P, Auricchio
A, Acarturk E, Andreotti F, Asteggiano R, Bauersfeld U, Bellou A, Benetos A, Brandt J, Chung MK, Cortelli P, Da Costa A, Extramiana
F, Ferro J, Gorenek B, Hedman A, Hirsch R, Kaliska G, Kenny RA,
Kjeldsen KP, Lampert R, Molgard H, Paju R, Puodziukynas A, Raviele
A, Roman P, Scherer M, Schondorf R, Sicari R, Vanbrabant P, Wolpert
C, Zamorano JL. Guidelines for the diagnosis and management of
syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 2009;30:26312671.
Kofflard MJ, Ten Cate FJ, van der LC, van Domburg RT. Hypertrophic
cardiomyopathy in a large community-based population: clinical outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and
clinical deterioration. J Am Coll Cardiol 2003;41:987993.
Elliott PM, Gimeno JR, Tome MT, Shah J, Ward D, Thaman R, Mogensen J, McKenna WJ. Left ventricular outflow tract obstruction and
sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur
Heart J 2006;27:19331941.
Gimeno JR, Tome-Esteban M, Lofiego C, Hurtado J, Pantazis A, Mist
B, Lambiase P, McKenna WJ, Elliott PM. Exercise-induced ventricular arrhythmias and risk of sudden cardiac death in patients with
hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2009;30:25992605.
Efthimiadis GK, Parcharidou DG,Giannakoulas G, Pagourelias ED,
Charalampidis P, Savvopoulos G, Ziakas A, Karvounis H, Styliadis
IH, Parcharidis GE. Left ventricular outflow tract obstruction as a risk
factor for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Am
J Cardiol 2009;104:695699.
Dimitrow PP, Chojnowska L, Rudzinski T, Piotrowski W, Ziolkowska
L, Wojtarowicz A, Wycisk A, Dabrowska-Kugacka A, Nowalany-Kozielska E, Sobkowicz B, Wrobel W, Aleszewicz-Baranowska J, Rynkiewicz A, Loboz-Grudzien K, Marchel M, Wysokinski A. Sudden death
in hypertrophic cardiomyopathy: old risk factors re-assessed in anewmodel of maximalized follow-up. Eur Heart J 2010;31:30843093.
Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, BordacharP, Boriani G,
BreithardtOA, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Elliott PM, Gorenek
B, Israel CW, Leclercq C, Linde C, Mont L, Padeletti L, Sutton R, Vardas PE, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H,
Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW,
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M,
Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Kirchhof P, Blomstrom-Lundqvist
C, Badano LP, Aliyev F, Bansch D, Baumgartner H, BsataW, Buser P,
Charron P, Daubert JC, Dobreanu D, Faerestrand S, Hasdai D, Hoes
AW, Le Heuzey JY, Mavrakis H, McDonagh T, Merino JL, Nawar
MM, Nielsen JC, Pieske B, Poposka L, Ruschitzka F, Tendera M, Van
Gelder IC, Wilson CM. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and
cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing
and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology
(ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association (EHRA). Eur Heart J 2013;34:22812329.
Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, Sulke
N, WielingW, Auricchio A, Lip GY, Almendral J, Kirchhof P, Aliot E,
Gasparini M, Braunschweig F, Lip GY, Almendral J, Kirchhof P, Botto GL. Indications for the use of diagnostic implantable and external
ECG loop recorders. Europace 2009;11:671687.
Macatrao-Costa MF, Arteaga-Fernandez E, de Brito FS, Darrieux F,
de Melo SL, Scanavacca M, Sosa E, Hachul D. Evaluation of the autonomic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy with
and without syncope. Arq Bras Cardiol 2013;100:180186.
Gilligan DM, Nihoyannopoulos P, Chan WL, Oakley CM. Investigation of a hemodynamic basis for syncope in hypertrophic cardiomyopathy. Use of a head-up tilt test. Circulation 1992;85:21402148.
Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc JJ, Blomstrom-Lundqvist C,
Mont L, Morgan JM, Raatikainen MJ, Steinbeck G, Viskin S, Kirchhof
P, Braunschweig F, Borggrefe M, Hocini M, Della BP, Shah DC. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011;13:920934.
Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS,
Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman
BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman
EM, Smith SC Jr., Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr., Priori SG,
Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein
WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O,
Trappe HJ. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: executive summary. a report
of the American college of cardiology/American heart association
task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular
arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm
Society. J Am Coll Cardiol 2003;42:14931531.
Fananapazir L, Tracy CM, Leon MB, Winkler JB, Cannon RO III, Bonow RO, MaronBJ, Epstein SE. Electrophysiologic abnormalities in
patients with hypertrophic cardiomyopathy. A consecutive analysis in
155 patients. Circulation 1989;80: 12591268.
Inada K, Seiler J, Roberts-Thomson KC, Steven D, Rosman J, John
RM, Sobieszczyk P, Stevenson WG, Tedrow UB. Substrate characterization and catheter ablation for monomorphic ventricular tachycardia in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc
Electrophysiol 2011;22:4148.
Lim KK, Maron BJ, Knight BP. Successful catheter ablation of hemodynamically unstable monomorphic ventricular tachycardia in
a patient with hypertrophic cardiomyopathy and apical aneurysm. J
Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:445447.
Stauffer JC, RuizV, Morard JD. Subaortic obstruction after sildenafil
in a patient with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1999;
341:700701.
Braunwald E, Brockenbrough EC, Frye RL. Studies on digitalis.V.
Comparison of the effects of ouabain on left ventricular dynamics in
valvular aortic stenosis and hypertrophic subaortic stenosis. Circulation 1962;26:166173.
Braunwald E, Lambrew CT, Rockoff SD, Ross J Jr., Morrow AG. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. i) a description of the disease
based upon an analysis of 64 patients. Circulation 1964;30:SUPPL-119.
Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH,
Hindricks G, Kirchhof P. 2012 focused update of the ESC Guidelines

262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC

Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with
the special contribution of the European Heart Rhythm Association.
Eur Heart J 2012;33:27192747.
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,
Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,
Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial
fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:
13601420.
Adelman AG, Shah PM, Gramiak R, Wigle ED. Long-term propranolol therapy in muscular subaortic stenosis. Br Heart J 1970;32:804
811.
Stenson RE, Flamm MD Jr., Harrison DC, Hancock EW. Hypertrophic subaortic stenosis. Clinical and hemodynamic effects of longterm propranolol therapy. Am J Cardiol 1973;31:763773.
FlammMD,Harrison DC, HancockEW. Muscular subaortic stenosis. Prevention of outflow obstruction with propranolol. Circulation
1968;38:846858.
Tendera M, Wycisk A, Schneeweiss A, Polonski L,Wodniecki J. Effect
of sotalol on arrhythmias and exercise tolerance in patients with
hypertrophic cardiomyopathy. Cardiology 1993;82:335342.
Sherrid MV, Barac I, McKenna WJ, Elliott PM, Dickie S, Chojnowska
L, Casey S, Maron BJ. Multicenter study of the efficacy and safety of
disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll
Cardiol 2005;45:12511258.
Sherrid MV, Shetty A, Winson G, Kim B, Musat D, Alviar CL, Homel
P, Balaram SK, Swistel DG. Treatment of obstructive hypertrophic
cardiomyopathy symptoms and gradient resistant to first-line therapy
with beta-blockade or verapamil. Circ Heart Fail 2013;6:694702.
Epstein SE, Rosing DR. Verapamil: its potential for causing serious
complications in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1981;64:437441.
RosingDR, Kent KM, Borer JS, Seides SF, Maron BJ, Epstein SE. Verapamil therapy: a new approach to the pharmacologic treatment of
hypertrophic cardiomyopathy. I. Hemodynamic effects. Circulation
1979;60:12011207.
Bonow RO, Rosing DR, Epstein SE. The acute and chronic effects of
verapamil on left ventricular function in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Eur Heart J 1983;4 Suppl F:5765.
Spicer RL, Rocchini AP, Crowley DC, Vasiliades J, Rosenthal A. Hemodynamic effects of verapamil in children and adolescents with
Rosing DR, Idanpaan-Heikkila U, Maron BJ, Bonow RO, Epstein SE.
Use of calciumchannel blocking drugs in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1985;55: 185B195B.
Toshima H, Koga Y, Nagata H, Toyomasu K, Itaya K, Matoba T.
Comparable effects of oral diltiazem and verapamil in the treatment
of hypertrophic cardiomyopathy. Double-blind crossover study. Jpn
Heart J 1986;27:701715.
Betocchi S, Cannon RO III, Watson RM, Bonow RO, Ostrow HG, Epstein SE, Rosing DR. Effects of sublingual nifedipine on hemodynamics and systolic and diastolic function in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 1985;72: 10011007.
Hopf R, Kaltenbach M. Effects of nifedipine and propranolol combined therapy in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Z Kardiol
1987;76 Suppl 3:105112.
Menon SC, Ackerman MJ, Ommen SR, Cabalka AK, Hagler DJ,
OLeary PW, Dearani JA, Cetta F, Eidem BW. Impact of septal myectomy on left atrial volume and left ventricular diastolic filling patterns:
an echocardiographic study of young patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:684688.
Morrow AG, Reitz BA, Epstein SE, Henry WL, Conkle DM, Itscoitz SB, Redwood DR. Operative treatment in hypertrophic subaortic
stenosis. Techniques, and the results of pre and postoperative assessments in 83 patients. Circulation 1975;52:88102.
Krajcer Z, Leachman RD, Cooley DA, Coronado R. Septal myotomymyomectomy versus mitral valve replacement in hypertrophic

Vol. 25, No. 2, 2015
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
cardiomyopathy. Ten-year follow-up in 185 patients. Circulation

1989;80:I57I64.
Heric B, Lytle BW, Miller DP, Rosenkranz ER, Lever HM, Cosgrove
DM. Surgical management of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Early and late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:195
206.
Robbins RC, Stinson EB. Long-term results of left ventricular myotomy and myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J
Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:586594.
Schonbeck MH, Brunner-La Rocca HP, Vogt PR, Lachat ML, Jenni R,
Hess OM, Turina MI. Long-term follow-up in hypertrophic obstructive cardiomyopathy after septal myectomy. Ann Thorac Surg 1998;
65:12071214.
Schulte HD, Borisov K, Gams E, Gramsch-Zabel H, Losse B,
Schwartzkopff B. Management of symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: long-term results after surgical therapy. Thorac
Cardiovasc Surg 1999;47:213218.
Ommen SR, Maron BJ, Olivotto I, Maron MS, Cecchi F, Betocchi S,
Gersh BJ, Ackerman MJ, McCully RB, Dearani JA, Schaff HV, Danielson GK, Tajik AJ, NishimuraRA. Long-term effects of surgical septal
myectomyon survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. JAmColl Cardiol 2005;46:470476.
Woo A, Williams WG, Choi R, Wigle ED, Rozenblyum E, Fedwick K,
Siu S, Ralph-Edwards A, Rakowski H. Clinical and echocardiographic
determinants of long-term survival after surgical myectomy in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2005;111:2033
2041.
Smedira NG, Lytle BW, Lever HM, Rajeswaran J, Krishnaswamy G,
Kaple RK, Dolney DO, Blackstone EH. Current effectiveness and risks
of isolated septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2008; 85:127133.
Desai MY, Bhonsale A, Smedira NG, Naji P, Thamilarasan M, Lytle
BW, Lever HM. Predictors of long-term outcomes in symptomatic
hypertrophic obstructive cardiomyopathy patients undergoing surgical relief of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation
2013;128:209216.
Altarabsheh SE, Dearani JA, Burkhart HM, Schaff HV, Deo SV, Eidem
BW, Ommen SR, Li Z, Ackerman MJ. Outcome of septal myectomy
for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in children and young
adults. Ann Thorac Surg 2013;95:663669.
Iacovoni A, Spirito P, Simon C, Iascone M, Di Dedda G, De Filippo P,
Pentiricci S, Boni L, Senni M, Gavazzi A, Ferrazzi P. A contemporary
European experience with surgical septal myectomy in hypertrophic
cardiomyopathy. Eur Heart J 2012; 33:20802087.
Dearani JA, Ommen SR, Gersh BJ, Schaff HV, Danielson GK. Surgery
insight: Septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy - the Mayo Clinic experience. Nat Clin Pract Cardiovasc Med
2007;4:503512.
Kofflard MJ, van Herwerden LA,Waldstein DJ, Ruygrok P, Boersma
E, Taams MA, Ten Cate FJ. Initial results of combined anterior mitral
leaflet extension and myectomy in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1996;28:197202.
McIntosh CL, Maron BJ, CannonROIII, Klues HG. Initial results
of combined anterior mitral leaflet plication and ventricular septal
myotomy-myectomy for relief of left ventricular outflow tract obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation
1992;86:II60II67.
Reis RL, Bolton MR, King JF, Pugh DM, Dunn MI, Mason DT. Anterion-superior displacement of papillary muscles producing obstruction and mitral regurgitation in idiopathic hypertrophic subaortic
stenosis. Operative relief by posterior-superior realignment of papillary muscles following ventricular septal myectomy. Circulation
1974;50:II181II188.
Schoendube FA, Klues HG, Reith S, Flachskampf FA, Hanrath P,
Messmer BJ. Longterm clinical and echocardiographic follow-up after
surgical correction of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with
extended myectomy and reconstruction of the subvalvular mitral
apparatus. Circulation 1995;92:II122II127.
Kaple RK, Murphy RT, DiPaola LM, Houghtaling PL, Lever HM,
Lytle BW, Blackstone EH, Smedira NG. Mitral valve abnormalities in

Vol. 25, No. 2, 2015
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
305.
306.
307.
308.
309.
310.
311.
hypertrophic cardiomyopathy: echocardiographic features and surgical outcomes. Ann Thorac Surg 2008; 85:15271535.
Stassano P, Di Tommaso L, Triggiani D, Contaldo A, Gagliardi C,
Spampinato N. Mitral valve replacement and limited myectomy for
hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a 25-year follow-up. Tex
Heart Inst J 2004;31:137142.
Minakata K, Dearani JA, Nishimura RA, Maron BJ, Danielson GK.
Extended septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy with anomalous mitral papillary muscles or chordae. J Thorac
Sigwart U. Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 1995;346:211214.
Faber L, Welge D, Fassbender D, Schmidt HK, Horstkotte D, Seggewiss H. One-year follow-up of percutaneous septal ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy in 312 patients:
predictors of hemodynamic and clinical response. Clin Res Cardiol
2007;96:864873.
Fernandes VL, Nielsen C, Nagueh SF, Herrin AE, Slifka C, Franklin
J, SpencerWHIII. Follow-up of alcohol septal ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy the Baylor and Medical
University of South Carolina experience 1996 to 2007. JACC Cardiovasc Interv 2008;1:561570.
Kuhn H, Lawrenz T, Lieder F, Leuner C, Strunk-Mueller C, Obergassel
L, Bartelsmeier M, Stellbrink C. Survival after transcoronary ablation
of septal hypertrophy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy
(TASH): a 10 year experience. Clin Res Cardiol 2008;97:234243.
Sorajja P, Valeti U, Nishimura RA, Ommen SR, Rihal CS, Gersh BJ,
Hodge DO, Schaff HV, Holmes DR Jr. Outcome of alcohol septal
ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation
2008;118:131139.
Sorajja P, Ommen SR, Holmes DR Jr., Dearani JA, Rihal CS, Gersh
BJ, Lennon RJ, Nishimura RA. Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2012;
126:23742380.
Ten Cate FJ, Soliman OI, Michels M, Theuns DA, de Jong PL, Geleijnse ML, Serruys PW. Long-term outcome of alcohol septal ablation in
patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a word of
caution. Circ Heart Fail 2010;3: 362369.
Durand E, Mousseaux E, Coste P, Pilliere R, Dubourg O, Trinquart
L, Chatellier G, Hagege A, Desnos M, Lafont A. Non-surgical septal
myocardial reduction by coil embolization for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: early and 6 months follow-up. Eur Heart J 2008;
29:348355.
Iacob M, Pinte F, Tintoiu I, Cotuna L, Caroescu M, Popa A, Cristian G, Goleanu V, GreereV,Moscaliuc I, Neagoe G, Crisan P, Garjeu
A,Chiriac L, Bolohan R, MurguV, Lobont B, Filip S, Roates J, Hila G,
Postolea E. Microcoil embolisation for ablation of septal hypertrophy
in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Kardiol Pol 2004;
61:350355.
Gross CM, Schulz-Menger J, Kramer J, Siegel I, Pilz B, Waigand J, Friedrich MG, Uhlich F, Dietz R. Percutaneous transluminal septal artery
ablation using polyvinyl alcohol foam particles for septal hypertrophy
in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: acute and
3-year outcomes. J Endovasc Ther 2004;11: 705711.
Oto A, Aytemir K, Okutucu S, Kaya EB, Deniz A, Cil B, Peynircioglu
B, Kabakci G. Cyanoacrylate for septal ablation in hypertrophic cardiomyopathy. J Interv Cardiol 2011;24:7784.
Lawrenz T, Borchert B, Leuner C, Bartelsmeier M, Reinhardt J,
Strunk-Mueller C, MeyerZV, Schloesser M, Beer G, Lieder F, Stellbrink C, Kuhn H. Endocardial radiofrequency ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: acute results and 6 months
follow-up in 19 patients. J Am Coll Cardiol 2011;57:572576.
Keane D, Hynes B, King G, Shiels P, Brown A. Feasibility study of percutaneous transvalvular endomyocardial cryoablation for the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Invasive Cardiol
2007;19:247251.
Agarwal S, Tuzcu EM, Desai MY, Smedira N, Lever HM, Lytle BW,
Kapadia SR. Updated meta-analysis of septal alcohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
2010;55:823834.

312. Alam M, Dokainish H, Lakkis NM. Hypertrophic obstructive cardiomyopathyalcohol septal ablation vs. myectomy: a meta-analysis. Eur
Heart J 2009;30: 10801087.
313. Zeng Z,Wang F, Dou X, Zhang S, Pu J. Comparison of percutaneous
transluminal septal myocardial ablation versus septal myectomy for
the treatment of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a meta analysis. Int J Cardiol 2006; 112:8084.
314. Leonardi RA, Kransdorf EP, Simel DL,Wang A. Meta-analyses of septal reduction therapies for obstructive hypertrophic cardiomyopathy:
comparative rates of overall mortality and sudden cardiac death after
treatment. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:97104.
315. Faber L,Welge D, Fassbender D, Schmidt HK, Horstkotte D, Seggewiss H. Percutaneous septal ablation for symptomatic hypertrophic
obstructive cardiomyopathy: managing the risk of procedure-related
AV conduction disturbances. Int J Cardiol 2007;119:163167.
316. Orme NM, Sorajja P, Dearani JA, Schaff HV, Gersh BJ, Ommen SR.
Comparison of surgical septal myectomy to medical therapy alone in
patients with hypertrophic cardiomyopathy and syncope. Am J Cardiol 2013;111:388392.
317. Cooley DA, Wukasch DC, Leachman RD. Mitral valve replacement
for idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Results in 27 patients.
J Cardiovasc Surg (Torino) 1976;17:380387.
318. Slade AK, Sadoul N, Shapiro L, Chojnowska L, Simon JP, Saumarez RC, Dodinot B, Camm AJ, McKenna WJ, Aliot E. DDD pacing
in hypertrophic cardiomyopathy: a multicentre clinical experience.
Heart 1996;75:4449.
319. Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL, Ilstrup DM, LarsonDR, Hayes
SN, Allison TG, Tajik AJ. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, double-blind, crossover trial. J Am Coll
Cardiol 1997;29:435441.
320. Kappenberger L, Linde C, Daubert C, McKenna W, Meisel E, Sadoul
N, Chojnowska L, Guize L, Gras D, Jeanrenaud X, Ryden L. Pacing in
hypertrophic obstructive cardiomyopathy. A randomized crossover
study. PIC Study Group. Eur Heart J 1997;18:12491256.
321. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, Rakowski H, Josephson
ME, Kieval RS. Assessment of permanent dual-chamber pacing as a
treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive
hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY). Circulation 1999;99:29272933.
322. Mickelsen S, Bathina M, Hsu P, Holmes J, Kusumoto FM. Doppler
evaluation of the descending aorta in patients with hypertrophic
cardiomyopathy: potential for assessing the functional significance
of outflow tract gradients and for optimizing pacemaker function. J
Interv Card Electrophysiol 2004;11:4753.
323. Gao YC, Li Y, Han ZH, Zhang XL, Zhao H, Jiang TY. [Transcoronary
ablation of septal hypertrophy versus dual-chamber cardiac pacing
for the treatment of aged patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2007;35:333
336.
324. Qintar M, Morad A, Alhawasli H, Shorbaji K, Firwana B, Essali A,
KadroW. Pacing for drug-refractory or drug-intolerant hypertrophic
cardiomyopathy. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD008523.
325. Topilski I, Sherez J, Keren G, Copperman I. Long-term effects of dualchamber pacing with periodic echocardiographic evaluation of optimal atrioventricular delay in patients with hypertrophic cardiomyopathy .50 years of age. Am J Cardiol 2006;97:17691775.
326. Jeanrenaud X, Schlapfer J, Fromer M, Aebischer N, Kappenberger L.
Dual chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy:
beneficial effect of atrioventricular junction ablation for optimal
left ventricular capture and filling. Pacing Clin Electrophysiol 1997;
20:293300.
327. OMahony C, Lambiase PD, Quarta G, Cardona M, Calcagnino M,
Tsovolas K, Al Shaikh S, Rahman SM, Arnous S, Jones S, McKennaW,
Elliott P. The long-term survival and the risks and benefits of implantable cardioverter defibrillators in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2012;98:116125.
328. Minami Y, Kajimoto K, Terajima Y, Yashiro B, Okayama D, Haruki S,
Nakajima T, Kawashiro N, Kawana M, Hagiwara N. Clinical implications of midventricular obstruction in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2011; 57:23462355.

329. Efthimiadis GK, Pagourelias ED, Parcharidou D, Gossios T, Kamperidis V, Theofilogiannakos EK, Pappa Z, Meditskou S, Hadjimiltiades
S, Pliakos C, Karvounis H, Styliadis IH. Clinical characteristics and
natural history of hypertrophic cardiomyopathy with midventricular
obstruction. Circ J 2013;77:23662374.
330. Shah A, Duncan K, Winson G, Chaudhry FA, Sherrid MV. Severe
symptoms in mid and apical hypertrophic cardiomyopathy. Echocardiography 2009;26:922933.
331. Alfonso F, Frenneaux MP, McKenna WJ. Clinical sustained uniform
ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: association
with left ventricular apical aneurysm. Br Heart J 1989;61:178181.
332. Said SM, Schaff HV, Abel MD, Dearani JA. Transapical approach for
apical myectomy and relief of midventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. J Card Surg 2012;27:443448.
333. Kunkala MR, SchaffHV, Nishimura RA, Abel MD, Sorajja P, Dearani
JA, Ommen SR. Transapical approach to myectomy for midventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg
2013;96:564570.
334. Gao XJ, Kang LM, Zhang J, Dou KF, Yuan JS, Yang YJ. Mid-ventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy with apical aneurysm
and sustained ventricular tachycardia: a case report and literature review. Chin Med J (Engl ) 2011;124: 17541757.
335. Takeda I, Sekine M, Matsushima H, Hosomi N, NakamuraT, Ohtsuki
T,Yamawaki T, Matsumoto M. Two cases of cerebral embolism caused
by apical thrombi in midventricular obstructive cardiomyopathy. Intern Med 2011;50:10591060.
336. Sato Y, Matsumoto N, Matsuo S, Yoda S, Tani S, Kasamaki Y, Takayama T, Kunimoto S, Saito S. Mid-ventricular obstructive hypertrophic
cardiomyopathy associated with an apical aneurysm: evaluation of
possible causes of aneurysm formation. Yonsei Med J 2007;48:879
882.
337. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,
Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA,
Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske
BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P,
Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)
of the ESC. Eur Heart J 2012;33:17871847.
338. Rosing DR, Condit JR, Maron BJ, Kent KM, Leon MB, Bonow RO,
Lipson LC, Epstein SE. Verapamil therapy: a new approach to the
pharmacologic treatment of hypertrophic cardiomyopathy: III.
Effects of long-term administration. Am J Cardiol 1981;48:545553.
339. Rogers DP, Marazia S, Chow AW, Lambiase PD, Lowe MD, Frenneaux
M, McKenna WJ, Elliott PM. Effect of biventricular pacing on symptoms and cardiac remodelling in patients with end-stage hypertrophic
cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2008;10:507513.
340. Kato TS, Takayama H, Yoshizawa S, Marboe C, Schulze PC, Farr M,
Naka Y, Mancini D, Maurer MS. Cardiac transplantation in patients
with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2012;110:568574.
341. Biagini E, Spirito P, Leone O, Picchio FM, Coccolo F, Ragni L, Lofiego C, Grigioni F, Potena L, Rocchi G, Bacchi-Reggiani L, Boriani G,
Prandstraller D, Arbustini E, Branzi A, Rapezzi C. Heart transplantation in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2008;101:387
392.
342. Ragni L, Biagini E, Picchio FM, Prandstraller D, Leone O, Berardini
A, Perolo A, Grigioni F, di Diodoro L, Gargiulo G, Arbustini E, Rapezzi C. Heart transplantation in infants with idiopathic hypertrophic
cardiomyopathy. Pediatr Transplant 2009;13: 650653.
343. Coutu M, Perrault LP, White M, Pelletier GB, Racine N, Poirier NC,
Carrier M. Cardiac transplantation for hypertrophic cardiomyopathy:
a valid therapeutic option. J Heart Lung Transplant 2004;23:413417.
344. Maron MS, Kalsmith BM, Udelson JE, LiW, DeNofrio D. Survival after cardiac transplantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2010;3: 574579.
345. Wynne E, Bergin JD, Ailawadi G, Kern JA, Kennedy JL. Use of a left
ventricular assist device in hypertrophic cardiomyopathy. J Card Surg
2011;26:663665.

Vol. 25, No. 2, 2015
346. Topilsky Y, Pereira NL, Shah DK, Boilson B, Schirger JA, Kushwaha
SS, Joyce LD, Park SJ. Left ventricular assist device therapy in patients
with restrictive and hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail
2011;4:266275.
347. Bourmayan C, Razavi A, Fournier C, Dussaule JC, Baragan J, Gerbaux
A, GayJ. Effect of propranolol on left ventricular relaxation in hypertrophic cardiomyopathy: an echographic study. Am Heart J 1985;
109:13111316.
348. Alvares RF, Goodwin JF. Non-invasive assessment of diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy on and off beta adrenergic
blocking drugs. Br Heart J 1982;48:204212.
349. Wilmshurst PT, Thompson DS, Juul SM, Jenkins BS,Webb-Peploe
MM. Effects of verapamil on haemodynamic function and myocardial metabolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Br
Heart J 1986;56:544553.
350. Udelson JE, Bonow RO, OGara PT, Maron BJ, Van Lingen A, Bacharach SL, Epstein SE. Verapamil prevents silent myocardial perfusion
abnormalities during exercise in asymptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1989;79:10521060.
351. Pacileo G, De Cristofaro M, Russo MG, Sarubbi B, Pisacane C, Calabro R. Hypertrophic cardiomyopathy in pediatric patients: effect of
verapamil on regional and global left ventricular diastolic function.
Can J Cardiol 2000;16:146152.
352. Maron BJ, Olivotto I, Bellone P, Conte MR, Cecchi F, Flygenring BP,
Casey SA, Gohman TE, Bongioanni S, Spirito P. Clinical profile of
stroke in 900 patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll
Cardiol 2002;39:301307.
353. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, LipGY.Anovel
user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest
2010;138:10931100.
354. Robinson K, Frenneaux MP, Stockins B, Karatasakis G, Poloniecki JD,
McKenna WJ. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: a
longitudinal study. J Am Coll Cardiol 1990;15:12791285.
355. Cecchi F, Olivotto I, Montereggi A, Santoro G, Dolara A, Maron BJ.
Hypertrophic cardiomyopathy in Tuscany: clinical course and outcome in an unselected regional population. J Am Coll Cardiol 1995;
26:15291536.
356. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena
J, Atar D, Avezum A, Blomstrom P, Borggrefe M, Budaj A, Chen
SA, Ching CK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacretaz E, Di
Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Hermosillo A, Granger CB, Heidbuchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F,
Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E,
Parkhomenko A, Peters NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivonen L, Tomcsanyi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu D,
Xavier D, Zhu J, Zhu JR, Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C, Yusuf
S, Chrolavicius S, Afzal R, Hohnloser SH. Dronedarone in high-risk
permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:22682276.
357. Di Donna P, Olivotto I, Delcre SD, Caponi D, Scaglione M, Nault I,
Montefusco A, Girolami F, Cecchi F, Haissaguerre M, Gaita F. Efficacy
of catheter ablation for atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: impact of age, atrial remodelling, and disease progression. Europace 2010;12:347355.
358. Bunch TJ, Munger TM, Friedman PA, Asirvatham SJ, Brady PA,
Cha YM, Rea RF, Shen WK, Powell BD, Ommen SR, Monahan KH,
Haroldson JM, Packer DL. Substrate and procedural predictors of
outcomes after catheter ablation for atrial fibrillation in patients with
hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:
10091014.
359. Gaita F, Di Donna P, Olivotto I, Scaglione M, Ferrero I, Montefusco A, Caponi D, Conte MR, Nistri S, Cecchi F. Usefulness and safety
of transcatheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007; 99:15751581.
360. Kilicaslan F, Verma A, Saad E, Themistoclakis S, Bonso A, Raviele A,
Bozbas H, Andrews MW, Beheiry S, Hao S, Cummings JE, Marrouche
NF, Lakkireddy D, Wazni O, Yamaji H, Saenz LC, SalibaW, Schweikert
RA, Natale A. Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Heart Rhythm
2006;3:275280.


Vol. 25, No. 2, 2015
361. McCready JW, Smedley T, Lambiase PD, Ahsan SY, Segal OR,
Rowland E, Lowe MD, Chow AW. Predictors of recurrence following
radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation. Europace
2011;13:355361.
362. Chen MS, McCarthy PM, Lever HM, Smedira NG, Lytle BL. Effectiveness of atrial fibrillation surgery in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004;93:373375.
363. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius
S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2009;360:20662078.
364. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh
A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med 2009;361:11391151.
365. Gomez-Outes A, Terleira-Fernandez AI, Calvo-Rojas G, Suarez-Gea
ML, Vargas-Castrillon E. Dabigatran, Rivaroxaban, or Apixaban versus Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Subgroups. Thrombosis 2013;
2013:640723.
366. Elliott PM, Gimeno JR, Thaman R, Shah J, Ward D, Dickie S, Tome
Esteban MT, McKenna WJ. Historical trends in reported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2006;92:785
791.
367. Elliott PM, Sharma S, Varnava A, Poloniecki J, Rowland E, McKenna
WJ. Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia
in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
1999;33:15961601.
368. Nicod P, Polikar R, Peterson KL. Hypertrophic cardiomyopathy and
sudden death. N Engl J Med 1988;318:12551257.
369. Stafford WJ, Trohman RG, Bilsker M, Zaman L, Castellanos A, Myerburg RJ. Cardiac arrest in an adolescent with atrial fibrillation and
hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1986;7:701704.
370. Krikler DM, Davies MJ, Rowland E, Goodwin JF, Evans RC, Shaw DB.
Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: associated accessory
atrioventricular pathways. Br Heart J 1980;43:245251.
371. Joseph S, Balcon R, McDonald L. Syncope in hypertrophic obstructive cardiomyopathy due to asystole. Br Heart J 1972;34:974976.
372. Maki S, Ikeda H, Muro A, Yoshida N, Shibata A, Koga Y, Imaizumi T.
Predictors of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy.
Am J Cardiol 1998;82: 774778.
373. Autore C, Bernabo P, Barilla CS, Bruzzi P, Spirito P. The prognostic
importance of left ventricular outflow obstruction in hypertrophic
cardiomyopathy varies in relation to the severity of symptoms. J Am
Coll Cardiol 2005;45:10761080.
374. DAndrea A, Caso P, Severino S, Cuomo S, Capozzi G, Calabro P, Cice
G, Ascione L, Scherillo M, Calabro R. Prognostic value of intra-left
ventricular electromechanical asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2006;27:13111318.
375. Maron BJ, Casey SA, Hurrell DG, Aeppli DM. Relation of left ventricular thickness to age and gender in hypertrophic cardiomyopathy.
Am J Cardiol 2003;91: 11951198.
376. Cecchi F, Olivotto I, Montereggi A, Squillatini G, Dolara A, Maron
BJ. Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardia and the
potential role of amiodarone treatment in hypertrophic cardiomyopathy: assessment in an unselected nonreferral based patient population. Heart 1998;79:331336.
377. Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S, Sharma S, Monserrat L, Varnava A,
Mahon NG, McKenna WJ. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients. J Am Coll Cardiol 2000;
36:22122218.
378. Louie EK, Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy with extreme increase in left ventricular wall thickness: functional and morphologic
features and clinical significance. J Am Coll Cardiol 1986;8:5765.
379. Williams L, Frenneaux M. Syncope in hypertrophic cardiomyopathy:
mechanisms and consequences for treatment. Europace 2007;9:817
822.
380. Olivotto I, Maron MS, Adabag AS, Casey SA, Vargiu D, Link MS,
Udelson JE, Cecchi F, Maron BJ. Gender-related differences in the
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
clinical presentation and outcome of hypertrophic cardiomyopathy.

Frenneaux MP, Counihan PJ, Caforio AL, Chikamori T, McKenna
WJ. Abnormal blood pressure response during exercise in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1990;82:19952002.
Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes
DP, Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Roberts RS. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator
secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study
Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J
2000;21:20712078.
Lee DS, Green LD, Liu PP, Dorian P, Newman DM, Grant FC, Tu JV,
Alter DA. Effectiveness of implantable defibrillators for preventing
arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2003;41:15731582.
Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ,
Seidman CE, Shah PM, Spencer WH III, Spirito P, Ten Cate FJ, Wigle
ED. American College of Cardiology/European Society of Cardiology
clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy.Areport of the American College of Cardiology Foundation
Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol 2003;42:16871713.
Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, Naidu SS, Nishimura RA, Ommen SR, Rakowski H, Seidman CE, Towbin JA, Udelson JE, Yancy CW. 2011 ACCF/AHA guideline for the
diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report
of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;
124:e783e831.
OMahony C, Tome-Esteban M, Lambiase PD, Pantazis A, Dickie S,
McKenna WJ, Elliott PM. A validation study of the 2003 American
College of Cardiology/European Society of Cardiology and 2011
American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association risk stratification and treatment algorithms for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2013;
99:534541.
OMahony C, Lambiase PD, Rahman SM, Cardona M, Calcagnino M,
Quarta G, Tsovolas K, Al Shaikh S, McKennaW, Elliott P. The relation
of ventricular arrhythmia electrophysiological characteristics to cardiac phenotype and circadian patterns in hypertrophic cardiomyopathy. Europace 2012;14:724733.
Kiernan TJ, Weivoda PL, Somers VK, Ommen SR, Gersh BJ. Circadian rhythm of appropriate implantable cardioverter defibrillator discharges in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Pacing Clin
McKenna WJ, Oakley CM, Krikler DM, Goodwin JF. Improved survival with amiodarone in patients with hypertrophic cardiomyopathy
and ventricular tachycardia. Br Heart J 1985;53:412416.
Melacini P, Maron BJ, Bobbo F, Basso C, Tokajuk B, Zucchetto M, Thiene G, Iliceto S. Evidence that pharmacological strategies lack efficacy
for the prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy.
Heart 2007;93:708710.
Cecchi F, Maron BJ, Epstein SE. Long-term outcome of patients with
hypertrophic cardiomyopathy successfully resuscitated after cardiac
arrest. JAmColl Cardiol 1989; 13:12831288.
Maron BJ, Spirito P, Shen WK, Haas TS, Formisano F, Link MS, Epstein AE, Almquist AK, Daubert JP, Lawrenz T, Boriani G, Estes NA III,
Favale S, Piccininno M, Winters SL, Santini M, Betocchi S, Arribas F,
Sherrid MV, Buja G, Semsarian C, Bruzzi P. Implantable cardioverterdefibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic
cardiomyopathy. JAMA 2007;298:405412.
Syska P, Przybylski A, Chojnowska L, Lewandowski M, Sterlinski M,
Maciag A, Gepner K, Pytkowski M, Kowalik I, Maczynska-Mazuruk
R, Ruzyllo W, Szwed H. Implantable cardioverter-defibrillator in patients with hypertrophic cardiomyopathy: efficacy and complications
of the therapy in long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol
2010;21:883889.

394. Schinkel AF, Vriesendorp PA, Sijbrands EJ, Jordaens LJ, Ten Cate FJ,
Michels M. Outcome and complications after implantable cardioverter defibrillator therapy in hypertrophic cardiomyopathy: systematic
review and meta-analysis. Circ Heart Fail 2012;5:552559.
395. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, Anastassakis A, Arbustini
E, Assanelli D, Biffi A, Borjesson M, Carre F, Corrado D, Delise P,
Dorwarth U, Hirth A, Heidbuchel H, Hoffmann E, Mellwig KP,
Panhuyzen-Goedkoop N, Pisani A, Solberg EE, van Buuren F, Vanhees L, Blomstrom-Lundqvist C, Deligiannis A, Dugmore D, Glikson
M, Hoff PI, Hoffmann A, Hoffmann E, Horstkotte D, Nordrehaug
JE, Oudhof J, McKenna WJ, Penco M, Priori S, Reybrouck T, Senden J, Spataro A, Thiene G. Recommendations for competitive
sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the
Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology
and theWorking Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:14221445.
396. Lin G, Nishimura RA, Gersh BJ, Phil D,Ommen SR, Ackerman MJ,
Brady PA. Device complications and inappropriate implantable cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2009;95:709714.
397. Almquist AK, Montgomery JV, Haas TS, Maron BJ. Cardioverter-defibrillator implantation in high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2005;2:814819.
398. Quin EM, Cuoco FA, Forcina MS, Coker JB, Yoe RH, SpencerWHIII,
Fernandes VL, Nielsen CD, Sturdivant JL, Leman RB, Wharton JM,
Gold MR. Defibrillation thresholds in hypertrophic cardiomyopathy.
J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:569572.
399. Roberts BD, Hood RE, Saba MM, Dickfeld TM, Saliaris AP, Shorofsky
SR. Defibrillation threshold testing in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:13421346.
400. Nagai T, Kurita T, Satomi K, Noda T, Okamura H, ShimizuW, Suyama
K, Aihara N, Kobayashi J, Kamakura S. QRS prolongation is associated with high defibrillation thresholds during cardioverter-defibrillator implantations in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ
J 2009;73:10281032.
401. Cha YM, Gersh BJ, Maron BJ, Boriani G, Spirito P, Hodge DO, Weivoda PL, Trusty JM, Friedman PA, Hammill SC, Rea RF, Shen WK.
Electrophysiologic manifestations of ventricular tachyarrhythmias
provoking appropriate defibrillator interventions in high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol
2007;18:483487.
402. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, BrownMW, Cannom DS, Daubert JP,
Estes NA III, Greenberg H, Hall WJ, Huang DT, Kautzner J, Klein H,
McNitt S, Olshansky B, Shoda M, Wilber D, ZarebaW. Reduction in
inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N
Engl J Med 2012;367:22752283.
403. Braunschweig F, Boriani G, Bauer A, Hatala R, Herrmann-Lingen C,
Kautzner J, Pedersen SS, Pehrson S, Ricci R, Schalij MJ. Management
of patients receiving implantable cardiac defibrillator shocks: recommendations for acute and long-term patient management. Europace
2010;12:16731690.
404. Bardy GH, Smith WM, Hood MA, Crozier IG, Melton IC, Jordaens
L, Theuns D, Park RE, Wright DJ, Connelly DT, Fynn SP, Murgatroyd
FD, Sperzel J, Neuzner J, Spitzer SG, Ardashev AV, Oduro A, Boersma
L, Maass AH, Van Gelder IC, Wilde AA, van Dessel PF, Knops RE,
Barr CS, Lupo P, Cappato R, Grace AA. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 2010; 363:3644.
405. Jarman JW, Todd DM. United Kingdom national experience of entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator technology:
important lessons to learn. Europace 2013;15:11581165.
406. Olde Nordkamp LR, Dabiri AL, Boersma LV, Maass AH, de Groot
JR, van Oostrom AJ, Theuns DA, Jordaens LJ, Wilde AA, Knops RE.
The entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator: initial clinical experience in a large Dutch cohort. J Am Coll Cardiol
2012;60:19331939.
407. Lambiase PD, Barr C, Theuns DA, Knops R, Neuzil P, Johansen JB,
Hood M, Pedersen S, Kaab S, Murgatroyd F, Reeve HL, Carter N, Boersma L.Worldwide experience with a totally subcutaneous implanta-

Vol. 25, No. 2, 2015
408.
409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
419.
420.
421.
422.
423.
ble defibrillator: early results from the EFFORTLESS S-ICD Registry.

Eur Heart J 2014.
Colan SD, Lipshultz SE, Lowe AM, Sleeper LA, Messere J,CoxGF, Lurie PR, Orav EJ, Towbin JA. Epidemiology and cause-specific outcome of hypertrophic cardiomyopathy in children: findings from the
Pediatric Cardiomyopathy Registry. Circulation 2007;115:773781.
Maron BJ, Spirito P, Ackerman MJ, Casey SA, Semsarian C, Estes NA
III, Shannon KM, Ashley EA, Day SM, Pacileo G, Formisano F, Devoto E, Anastasakis A, Bos JM, Woo A, Autore C, Pass RH, Boriani
G, Garberich RF, Almquist AK, Russell MW, Boni L, Berger S, Maron
MS, Link MS. Prevention of sudden cardiac death with implantable
cardioverter-defibrillators in children and adolescents with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013;61: 15271535.
Decker JA, RossanoJW, Smith EO, Cannon B, Clunie SK, Gates C,
Jefferies JL, Kim JJ, Price JF, Dreyer WJ, Towbin JA, DenfieldSW. Risk
factors and mode of death in isolated hypertrophic cardiomyopathy
in children. J Am Coll Cardiol 2009;54:250254.
Ostman-Smith I, Wettrell G, Keeton B, Riesenfeld T, Holmgren D,
Ergander U. Echocardiographic and electrocardiographic identification of those children with hypertrophic cardiomyopathy who should
be considered at high-risk of dying suddenly. Cardiol Young 2005;
15:632642.
Dewland TA, Pellegrini CN, Wang Y, Marcus GM, Keung E, Varosy
PD. Dualchamber implantable cardioverter-defibrillator selection is
associated with increased complication rates and mortality among
patients enrolled in the NCDR implantable cardioverter-defibrillator
registry. J Am Coll Cardiol 2011;58: 10071013.
Wilson WR, Greer GE, Grubb BP. Implantable cardioverter-defibrillators in children: a single-institutional experience. Ann Thorac
Surg 1998;65:775778.
Kaski JP, Tome EstebanMT, Lowe M, Sporton S, Rees P, Deanfield
JE, McKenna WJ, Elliott PM. Outcomes after implantable cardioverter-defibrillator treatment in children with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2007;93:372374.
Efthimiadis GK, Giannakoulas G, Parcharidou DG, Pagourelias ED,
Kouidi EJ, Spanos G, Kamperidis V, Gavrielides S, Karvounis H, Styliadis I, Parcharidis GE. Chronotropic incompetence and its relation
to exercise intolerance in hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol
2011;153:179184.
Berruezo A, Vatasescu R, Mont L, Sitges M, Perez D, Papiashvili G,
Vidal B, Francino A, Fernandez-Armenta J, Silva E, Bijnens B, Gonzalez-Juanatey JR, Brugada J. Biventricular pacing in hypertrophic
obstructive cardiomyopathy: a pilot study. Heart Rhythm 2011;8:221
227.
Savage DD, Seides SF, Maron BJ, Myers DJ, Epstein SE. Prevalence
of arrhythmias during 24-hour electrocardiographic monitoring
and exercise testing in patients with obstructive and nonobstructive
Spirito P, Rapezzi C, Autore C, Bruzzi P, Bellone P, Ortolani P, Fragola
PV, Chiarella F, Zoni-Berisso M, Branzi A. Prognosis of asymptomatic
patients with hypertrophic cardiomyopathy and nonsustained ventricular tachycardia. Circulation 1994;90:27432747.
Morner S, Johansson B, Henein M. Arrhythmogenic left ventricular apical aneurysm in hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol
2011;151:e8e9.
Bordignon S, Chun KR, Schmidt B. Epicardial ablation of monomorphic ventricular tachycardia storm in hypertrophic cardiomyopathy. Europace 2013;15:346.
Wong KC, Qureshi N, Jones M, Betts TR. Epicardial ablation of monomorphic ventricular tachycardia in a case of hypertrophic cardiomyopathy with apical aneurysm. Europace 2013;15:296.
Dukkipati SR, dAvila A, Soejima K, Bala R, Inada K, Singh S, Stevenson WG, Marchlinski FE, Reddy VY. Long-term outcomes of combined epicardial and endocardial ablation of monomorphic ventricular
tachycardia related to hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm
Sorajja P, Nishimura RA, Gersh BJ, Dearani JA, Hodge DO, Wiste HJ,
Ommen SR. Outcome of mildly symptomatic or asymptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a long-term follow-up study.

Vol. 25, No. 2, 2015
424. Todiere G, Aquaro GD, Piaggi P, Formisano F, Barison A, Masci PG,
Strata E, Bacigalupo L, Marzilli M, Pingitore A, Lombardi M. Progression of myocardial fibrosis assessed with cardiac magnetic resonance
in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2012;60:922929.
425. Olivotto I, Montereggi A, Mazzuoli F, Cecchi F. Clinical utility and
safety of exercise testing in patients with hypertrophic cardiomyopathy.GItal Cardiol 1999;29:1119.
426. Sorajja P, Allison T, Hayes C, Nishimura RA, Lam CS, Ommen SR.
Prognostic utility of metabolic exercise testing in minimally symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am J
Cardiol 2012;109:14941498.
427. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom LC, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R,
Foidart JM, Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C, Gorenek B, Iung B, Kirby
M, Maas AH, Morais J, Nihoyannopoulos P, Pieper PG, Presbitero P,
Roos-Hesselink JW, Schaufelberger M, Seeland U, Torracca L. ESC
Guidelines on the management of cardiovascular diseases during
pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular
Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2011;32:31473197.
428. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH).
Saving Mothers Lives: Reviewing Maternal Deaths to make motherhood safer 20032005. The seventh report on confidential enquiries
into maternal detahs in the United Kingdom. 2008.
429. Silversides CK, Sermer M, Siu SC. Choosing the best contraceptive
method for the adult with congenital heart disease. Curr Cardiol Rep
2009;11:298305.
430. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC,
Kells CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP,
Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF, Farine D, Sorensen
S. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women
with heart disease. Circulation 2001;104: 515521.
431. Autore C, Conte MR, Piccininno M, Bernabo P, Bonfiglio G, Bruzzi P,
Spirito P. Risk associated with pregnancy in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002; 40:18641869.
432. Avila WS, Amaral FM, Ramires JA, Rossi EG, Grinberg M, Bortolotto
MR, Mady C, Krieger JE, Zugaib M. Influence of pregnancy on clinical course and fetal outcome of women with hypertrophic cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol 2007;88:480485.
433. Thaman R, Varnava A, Hamid MS, Firoozi S, Sachdev B, Condon M,
Gimeno JR, Murphy R, Elliott PM, McKenna WJ. Pregnancy related
complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart
2003;89:752756.
434. Krul SP, van der Smagt JJ, van den Berg MP, Sollie KM, Pieper PG,
Spaendonck-Zwarts KY. Systematic review of pregnancy in women
with inherited cardiomyopathies. Eur J Heart Fail 2011;13:584594.
435. Schuler PK, Herrey A,Wade A, Brooks R, Peebles D, Lambiase
P,Walker F. Pregnancy outcome and management of women with an
implantable cardioverter defibrillator: a single centre experience. Europace 2012;14:17401745.
436. Drenthen W, Boersma E, Balci A, Moons P, Roos-Hesselink JW, Mulder BJ, VliegenHW, van Dijk AP, Voors AA, Yap SC, van Veldhuisen
DJ, Pieper PG. Predictors of pregnancy complications inwomenwith
congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:21242132.
437. Lui GK, Silversides CK, Khairy P, Fernandes SM, Valente AM, Nickolaus MJ, Earing MG, Aboulhosn JA, Rosenbaum MS, Cook S, Kay
JD, Jin Z, Gersony DR. Heart rate response during exercise and pregnancy outcome in women with congenital heart disease. Circulation
2011;123:242248.
438. Tadmor OP, Keren A, Rosenak D, Gal M, Shaia M, Hornstein E,
Yaffe H, Graff E, Stern S, Diamant YZ. The effect of disopyramide on
uterine contractions during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;
162:482486.
439. Magee LA, Downar E, Sermer M, Boulton BC, Allen LC, Koren G.
Pregnancy outcome after gestational exposure to amiodarone in Canada. Am J Obstet Gynecol 1995;172:13071311.
440. Joglar JA, Page RL. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations. Drug Saf 1999;20:8594.
441. Tromp CH, Nanne AC, Pernet PJ, Tukkie R, Bolte AC. Electrical cardioversion during pregnancy: safe or not? Neth Heart J 2011;19:134
136.

442. Walker D, Kaur N, Bell R,Walker F. Hyperthrophic obstructive cardiomyopathy and pregnancy: University College London Hospital
experience. Minerva Anestesiol 2007;73:485486.
443. Pelliccia A, Maron MS, Maron BJ. Assessment of left ventricular
hypertrophy in a trained athlete: differential diagnosis of physiologic athletes heart from pathologic hypertrophy. Prog Cardiovasc Dis
2012;54:387396.
444. Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation
2006;114:16331644.
445. Spirito P, Pelliccia A, Proschan MA, Granata M, Spataro A, Bellone P,
Caselli G, Biffi A, Vecchio C, Maron BJ. Morphology of the athletes
heart assessed by echocardiography in 947 elite athletes representing
27 sports. Am J Cardiol 1994;74: 802806.
446. Pelliccia A, Maron BJ, Spataro A, Proschan MA, Spirito P. The upper
limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly trained elite athletes. N Engl J Med 1991;324: 295301.
447. Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, Spataro A, Caselli G. Athletes heart
in women. Echocardiographic characterization of highly trained elite
female athletes. JAMA 1996;276:211215.
448. Biffi A, Maron BJ, Culasso F, Verdile L, Fernando F, Di Giacinto B,
Di Paolo FM, Spataro A, Delise P, Pelliccia A. Patterns of ventricular
tachyarrhythmias associated with training, deconditioning and retraining in elite athletes without cardiovascular abnormalities. Am J
Cardiol 2011;107:697703.
449. Biffi A, Maron BJ, Di Giacinto B, Porcacchia P, Verdile L, Fernando
F, Spataro A, Culasso F, Casasco M, Pelliccia A. Relation between
training-induced left ventricular hypertrophy and risk for ventricular
tachyarrhythmias in elite athletes. Am J Cardiol 2008;101:17921795.
450. Wilson MG, Sharma S, Carre F, Charron P, Richard P, OHanlon R,
Prasad SK, Heidbuchel H, Brugada J, Salah O, Sheppard M, George
KP, Whyte G, Hamilton B, Chalabi H. Significance of deep T-wave inversions in asymptomatic athletes with normal cardiovascular examinations: practical solutions for managing the diagnostic conundrum.
Br J Sports Med 2012;46 Suppl 1:i51i58.
451. Konno T, Fujino N, Hayashi K, Uchiyama K, Masuta E, Katoh H,
Sakamoto Y, TsubokawaT, Ino H, Yamagishi M. Differences in the diagnostic value of various criteria of negative T waves for hypertrophic
cardiomyopathy based on a molecular genetic diagnosis. Clin Sci
(Lond) 2007;112:577582.
452. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C,
Biffi A, Buja G, Delise P, Gussac I, Anastasakis A, Borjesson M, Bjornstad HH, Carre F, Deligiannis A, Dugmore D, Fagard R, Hoogsteen J,
Mellwig KP, Panhuyzen-Goedkoop N, Solberg E, Vanhees L, Drezner
J, Estes NA III, Iliceto S, Maron BJ, Peidro R, Schwartz PJ, Stein R,
Thiene G, Zeppilli P, McKenna WJ. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J 2010;
31:243259.
453. Afonso LC, Bernal J, Bax JJ, Abraham TP. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy: the role of conventional and emerging technologies. JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:787800.
454. Maron BJ, Spirito P, Green KJ,Wesley YE, Bonow RO, Arce J. Noninvasive assessment of left ventricular diastolic function by pulsed
Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1987;10:733742.
455. Pelliccia A, Maron BJ, De Luca R, Di Paolo FM, Spataro A, Culasso F.
Remodeling of left ventricular hypertrophy in elite athletes after longterm deconditioning. Circulation 2002;105:944949.
456. Maron BJ, Pelliccia A, Spataro A, Granata M. Reduction in left ventricular wall thickness after deconditioning in highly trained Olympic
athletes. Br Heart J 1993;69: 125128.
457. Papadakis M, Carre F, Kervio G, Rawlins J, Panoulas VF, Chandra
N, Basavarajaiah S, Carby L, Fonseca T, Sharma S. The prevalence,
distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro- Caribbean origin.
Eur Heart J 2011;32:23042313.
458. Sheikh N, Papadakis M, Carre F, Kervio G, Panoulas VF, Ghani S,
Zaidi A, Gati S, Rawlins J, Wilson MG, Sharma S. Cardiac adaptation
to exercise in adolescent athletes of African ethnicity: an emergent
elite athletic population. Br J SportsMed2013; 47:585592.

459. Pagourelias ED, Efthimiadis GK, Kouidi E, Zorou P, Giannoglou G,
Deligiannis A, Athyros VG, Karagiannis A, Geleris P. Efficacy of various classic echocardiographic and laboratory indices in distinguishing the gray zone between athletes heart and hypertrophic cardiomyopathy: a pilot study. Echocardiography 2013;30: 131139.
460. Gruner C, Ivanov J, Care M, Williams L, Moravsky G, Yang H, Laczay
B, Siminovitch K,Woo A, Rakowski H. Toronto hypertrophic cardiomyopathy genotype score for prediction of a positive genotype in
hypertrophic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet 2013;6:1926.
461. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular
hypertrophy in essential hypertension. A meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA 1996;275:15071513.
462. KlingbeilAU, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder
RE.Ameta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass
in essential hypertension. Am J Med 2003;115:4146.
463. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS,
Snapinn S, Harris KE, Aurup P, Edelman JM,Wedel H, Lindholm LH,
Dahlof B. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major
cardiovascular events. JAMA 2004;292: 23432349.
464. Skudicky D, Sareli P, Libhaber E, Candy G, Radevski I, Valtchanova Z,
Tshele E, Thijs L, Wang JG, Staessen JA. Relationship between treatment-induced changes in left ventricular mass and blood pressure in
black african hypertensive patients: results of the Baragwanath Trial.
Circulation 2002;105:830836.
465. Solomon SD, Appelbaum E, Manning WJ, Verma A, Berglund T,
Lukashevich V, Cherif PC, Smith BA, Dahlof B. Effect of the direct
Renin inhibitor aliskiren, the Angiotensin receptor blocker losartan,
or both on left ventricular mass in patients with hypertension and left
ventricular hypertrophy. Circulation 2009;119:530537.
466. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, de Simone G, Achilli A, Ganau A,
Mureddu G, Pede S, MaggioniAP, Lucci D, Reboldi G. Usual versus
tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with
hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet
2009;374:525533.
467. Pewsner D, Juni P, Egger M, Battaglia M, Sundstrom J, Bachmann
LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular
hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ 2007;
335:711.
468. Olsen MH, Wachtell K, Hermann KL, Frandsen E, Dige-Petersen H,
Rokkedal J, Devereux RB, Ibsen H. Is cardiovascular remodeling in
patients with essential hypertension related to more than high blood
pressure? A LIFE substudy. Losartan Intervention For Endpoint-Reduction in Hypertension. Am Heart J 2002;144: 530537.
469. Tang W, Devereux RB, Rao DC, Oberman A, Hopkins PN, Kitzman
DW, Arnett DK. Associations between angiotensinogen gene variants
and left ventricular mass and function in the HyperGEN study. Am
Heart J 2002;143:854860.
470. Brady TM, Fivush B, Flynn JT, Parekh R. Ability of blood pressure to
predict left ventricular hypertrophy in children with primary hypertension. J Pediatr 2008;152: 7378.
471. Petersen SE, Selvanayagam JB, Francis JM, Myerson SG, Wiesmann
F, Robson MD, Ostman-Smith I, Casadei B, Watkins H, Neubauer S.
Differentiation of athletes heart from pathological forms of cardiac
hypertrophy by means of geometric indices derived from cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2005;7:551558.
472. Sipola P, Magga J, Husso M, Jaaskelainen P, Peuhkurinen K, Kuusisto
J. Cardiac MRI assessed left ventricular hypertrophy in differentiating hypertensive heart disease from hypertrophic cardiomyopathy
attributable to a sarcomeric gene mutation. Eur Radiol 2011;21:1383
1389.
473. Puntmann VO, Jahnke C, Gebker R, Schnackenburg B, Fox KF, Fleck
E, Paetsch I. Usefulness of magnetic resonance imaging to distinguish hypertensive and hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol
2010;106:10161022.
474. Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R, Sardone M, Porcellati C. Asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in essential hypertension: prevalence, determinants, and prognostic value. Hypertension
2005;45:412418.

Vol. 25, No. 2, 2015
475. Gerdts E, Okin PM, Boman K,Wachtell K, Nieminen MS, Dahlof B,
Devereux RB. Association of heart failure hospitalizations with combined electrocardiography and echocardiography criteria for left ventricular hypertrophy. Am J Hypertens 2012;25:678683.
476. Cuspidi C, Negri F, Muiesan ML, Capra A, Lonati L, Milan A, Sala C,
Longo M, Morganti A. Prevalence and severity of echocardiographic
left ventricular hypertrophy in hypertensive patients in clinical practice. Blood Press 2011;20:39.
477. Fogari R, Mugellini A, Destro M, Corradi L, Lazzari P, Zoppi A, Preti P, Derosa G. Losartan and amlodipine on myocardial structure
and function: a prospective, randomized, clinical trial. Diabet Med
2012;29:2431.
478. Peterson GE, de Backer T, Contreras G,Wang X, Kendrick C, Greene T, Appel LJ, Randall OS, Lea J, Smogorzewski M, Vagaonescu T,
Phillips RA. Relationship of left ventricular hypertrophy and diastolic
function with cardiovascular and renal outcomes in African Americans with hypertensive chronic kidney disease. Hypertension 2013;
62:518525.
479. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, Tweddel AC, Stephens MR,
Fraser AG. Differentiation between pathologic and physiologic left
ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis
function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic
hypertension and in athletes. Am J Cardiol 2001;88: 5358.
480. Kato TS, Noda A, Izawa H, Yamada A, Obata K, Nagata K, Iwase M,
Murohara T, Yokota M. Discrimination of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain rate imaging by tissue Doppler ultrasonography. Circulation 2004;110:38083814.
481. Faber L, Heemann A, Surig M, Michalowski Z, Gleichmann U,
Klempt HW. Outflow acceleration assessed by continuous-wave
doppler echocardiography in left ventricular hypertrophy: an analysis
of 103 consecutive cases. Cardiology 1998;90: 220226.
482. Zywica K, Jenni R, Pellikka PA, Faeh-Gunz A, Seifert B, Attenhofer
Jost CH. Dynamic left ventricular outflow tract obstruction evoked
by exercise echocardiography: prevalence and predictive factors in a
prospective study. Eur J Echocardiogr 2008; 9:665671.
483. Savage DD, Seides SF, Clark CE, Henry WL, Maron BJ, Robinson FC,
Epstein SE. Electrocardiographic findings in patients with obstructive and nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation
1978;58:402408.
484. Montgomery JV, Harris KM, Casey SA, Zenovich AG, Maron BJ. Relation of electrocardiographic patterns to phenotypic expression and
clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2005;
96:270275.
485. McLenachan JM, Henderson E, Morris KI, Dargie HJ. Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy.
N Engl J Med 1987;317: 787792.
486. Siegel D, Cheitlin MD, Black DM, Seeley D, Hearst N, Hulley SB. Risk
of ventricular arrhythmias in hypertensive men with left ventricular
hypertrophy. Am J Cardiol 1990;65:742747.
487. Hennersdorf MG, Strauer BE. Arterial hypertension and cardiac arrhythmias. J Hypertens 2001;19:167177.
488. Binder J,Ommen SR, Gersh BJ, Van Driest SL, Tajik AJ, NishimuraRA, Ackerman MJ. Echocardiography-guided genetic testing in
hypertrophic cardiomyopathy: septal morphological features predict
the presence of myofilament mutations. Mayo Clin Proc 2006;81:459
467.
489. Konishi C, Shiraishi J, Muraguchi N, Ohtsuki K, Inoue M, Tatsumi T,
Azuma A, Matsubara H. Beneficial effect of cibenzoline on left ventricular pressure gradient with sigmoid septum. Circ J 2004;68:968971.
490. Ranasinghe I, Yeoh T, Yiannikas J. Negative ionotropic agents for the
treatment of left ventricularoutflow tract obstruction due to sigmoid
septum and concentric left ventricular hypertrophy. Heart Lung Circ
2011;20:579586.
491. Tuseth N, Cramariuc D, Rieck AE,Wachtell K, Gerdts E. Asymmetric
septal hypertrophy - a marker of hypertension in aortic stenosis (a
SEAS substudy). Blood Press 2010;19:140144.
492. Dweck MR, Joshi S, Murigu T, Gulati A, Alpendurada F, Jabbour A,
Maceira A, Roussin I, Northridge DB, Kilner PJ, Cook SA, Boon NA,


Vol. 25, No. 2, 2015
493.
494.
495.
496.
497.
498.
499.
500.
Pepper J, Mohiaddin RH, Newby DE, Pennell DJ, Prasad SK. Left ventricular remodeling and hypertrophy in patients with aortic stenosis:
insights from cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn
Reson 2012;14:50.
Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G,
Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A,
Falk V, Iung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schafers HJ, Schuler G,
Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker S,
Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the management of valvular
heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:24512496.
Di Tommaso L, Stassano P, Mannacio V, Russolillo V, Monaco M, Pinna G, Vosa C. Asymmetric septal hypertrophy in patients with severe
aortic stenosis: the usefulness of associated septal myectomy. J Thorac
Kar AK, Roy S, Panja M. Aortic regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy. J Assoc Physicians India 1993;41:576578.
Shiota T, Sakamoto T, Takenaka K, Amano K, Hada Y, Hasegawa I,
Suzuki J, Takahashi H, Sugimoto T. Aortic regurgitation associated
with hypertrophic cardiomyopathy: a colour Doppler echocardiographic study. Br Heart J 1989;62: 171176.
Roberts WC, Kishel JC, McIntosh CL, Cannon RO III, Maron BJ.
Severe mitral or aortic valve regurgitation, or both, requiring valve
replacement for infective endocarditis complicating hypertrophic
cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1992;19: 365371.
BrownPS Jr., Roberts CS, McIntosh CL, Clark RE. Aortic regurgitation after left ventricular myotomy and myectomy. Ann Thorac Surg
1991;51:585592.
Sasson Z, Prieur T, Skrobik Y, Fulop JC, Williams WG, Henderson
MA, Gresser C, Wigle ED, Rakowski H. Aortic regurgitation: acommon complication after surgery for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1989;13:6367.
Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL. European
501.
502.
503.
504.
505.
506.
Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010; 11:307332.
Spirito P, Rapezzi C, Bellone P, Betocchi S, Autore C, Conte MR,
Bezante GP, Bruzzi P. Infective endocarditis in hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, incidence, and indications for antibiotic
prophylaxis. Circulation 1999;99:21322137.
Alessandri N, Pannarale G, del Monte F, Moretti F, Marino B, Reale
A. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy and infective endocarditis: a report of seven cases and a review of the literature. Eur Heart J
1990;11:10411048.
Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I,
Moreillon P, de Jesus AM, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Muller L,
Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano JL. Guidelines
on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of
Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International
Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J
2009;30:23692413.
Vijgen J, Botto G, Camm J, Hoijer CJ, Jung W, Le Heuzey JY, Lubinski A, Norekval TM, Santomauro M, Schalij M, Schmid JP, Vardas
P. Consensus statement of the European Heart Rhythm Association:
updated recommendations for driving by patients with implantable
cardioverter defibrillators. Eur J Cardiovasc Nurs 2010;9:314.
Smith D, Toff W, Joy M, Dowdall N, Johnston R, Clark L, Gibbs S,
Boon N, Hackett D, Aps C, Anderson M, Cleland J. Fitness to fly for
passengers with cardiovascular disease. Heart 2010;96 Suppl 2:ii116.
Bos JM, Towbin JA, Ackerman MJ. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009;54: 201211.

Ghid

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 25, No.

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i tratamentul

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

LISTA ABREVIERILOR I A ACRONIMELOR

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

Romanian Journal of Cardiology

subunitatea gamma- 2 a adenozinmonofosfat protein kinazei activate

rile pentru formularea i crearea Ghidurilor ESC pot fi

Tabelul 1. Clase de recomandri

Formulare sugerat de folosire

Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

de Ghiduri Practice pentru a fi publicat n European

Romanian Journal of Cardiology

Romanian Journal of Cardiology

n 5% pn la 10% din cazurile ntlnite n rndul

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

4.3 Cardiomiopatii mitocondriale

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

Romanian Journal of Cardiology

Figura 1. Etiologii posibile ale cardiomiopatiei hipertrofice.

n rndul adulilor, hipertrofia ventricular stng se

ventriculare stngi care nu este explicat de anomaliile

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

Figura 2. Algoritmul prescurtat de diagnostic al cardiomiopatiei hipertrofice.

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

5.2 Istoric i examen clinic

Romanian Journal of Cardiology

i acetia sunt rude. Cnd doar femeile transmit boala

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

Tabelul 4. Anomalii ale electrocardiogramei sugestive pentru anumite diagnostice specifice

folosit un protocol standard de denumire a segmentelor miocardice75.

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

Romanian Journal of Cardiology

Figura 3. Algoritmul de diagnostic i tratament al obstruciei n tractul de ejecie al ventriculului stng.

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

Romanian Journal of Cardiology

Ecocardiografia de stres este recomandat pacienilor

dar ecocardiografia de stres n aceast situaie ar trebui

Recomandri pentru efectuarea ecocardiografiei transtoracice n evaluarea cardiomiopatiei hipertrofice

84, 85, 93, 94

84, 85, 93, 94

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

Romanian Journal of Cardiology

Recomandri pentru efectuarea ecocardiografiei transesofagiene (ETE)

LVOTO = obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng; VS = ventricul stng

5.4.5 Evaluarea disfunciei diastolice

5.4.7 Rolul ecocardiografiei n diagnosticul

Romanian Journal of Cardiology

grafia transesofagian cu injectarea intracoronarian a

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

nute n timpul imagisticii radiomagnetice cu contrast

Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul i

Romanian Journal of Cardiology

Recomandri privind rezonana magentic cardiac (CMR) n evaluarea cardiomiopatiei hipertrofice

124, 126, 127, 130,

LGE = captarea tardiv a gadoliniului

tei metode pentru estimarea riscului de moarte subit

DPD (99m Technetium-acid 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilic), n timp ce nu exist captare n cordul

Recomandri pentru efectuarea scintigrafiei nucleare