Comp-ESC ONLINE

GHIDURILE ESC
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practicã Medicalã

pentru îmbunãtãþirea calitãþii practicii clinice ºi îngrijirii pacientului în Europa
MEDICIN~ CARDIOVASCULAR~
COMPENDIU DE GHIDURI ESC PRESCURTATE
2022
Pentru mai multe detalii

www.escardio.org
Distribuit printr-un grant educaþional al Companiei KRKA.
Compania KRKA nu a fost implicatã în elaborarea acestei publicaþii
ºi nu a influenþat în niciun fel conþinutul acesteia.
Distribuit printr-un grant educaþional al Companiei Sanofi.

Compania Sanofi nu a fost implicatã în elaborarea acestei publicaþii
ºi nu a influenþat în niciun fel conþinutul acesteia.
Compendiu de
ghiduri ESC prescurtate
2022
2022
Toate drepturile editoriale aparţin Societăţii Europene de Cardiologie.
Conţinutul ghidurilor Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz Educaţional
şi personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interzisă traducerea sau orice tip de reproducere a
ghidurilor fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută prin aplicarea unei cereri scrise
către ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia,
Antipolis Cedex-France.
Notă: Ghidurile ESC reprezintă punctele de vedere al ESC formate după luarea în considerare şi atenta
procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaţiei. Cadrele medicale sunt încurajate să le
ia în considerare în momentul efectuării raţionamentului clinic. Ghidurile nu limitează responsabilitatea
individuală a cadrelor medicale în privinţa luării deciziilor medicale la pacienţi cu caracteristici particulare,
ţinând cont de opţiunea pacientului sau în cazuri speciale de a cea a aparţinătorului acestuia. Este de
asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifi ca legile şi reglementările referitoare la diverse
medicamente sau dispozitive medicale în momentul prescrierii acestora.
Membrii ESC implicaţi în publicarea acestui document:
Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice
Catherine Després, Analist cercetător, Departamentul de Ghiduri Practice
Cyrill Moulin, Director Ştiinţific
Index: Media Med Publicis
E-mail: guidelines@escardio.org
Ediţia în limba română îngrijită de:

Prof. dr. Carmen Ginghină, Coordonator Naţional Ghiduri
Prof. dr. Bogdan Alexandru Popescu, Preşedinte Societatea Română de Cardiologie
E-mail: office@cardioportal.ro
Redactori: Dr. Mihaela Sălăgean
Publicat de Media Med Publicis
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Compendiu de ghiduri ESC prescurtate : Comitetul ESC pentru ghiduri
de practică medicală pentru îmbunătăţirea calităţii practicii clinice şi
îngrijirii pacientului în Europa. - Ed. a 12-a. - Bucureşti : Media Med
Publicis, 2022
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-8463-79-7
61
Comitetul ESC
de Ghiduri de Practică Medicală
2020-2022
Colin Baigent, FESC, Marea Britanie (Preşedinte)
Magdy Abdelhamid, FESC, Egipt
Victor Aboyans, FESC, Franţa
Elena Arbelo, Spania
Riccardo Asteggiano, FESC, Italia
Andreas Baumbach, FESC, Marea Britanie
Michael Borger, Germania
Jelena Celutkiene, FESC, Lituania
Maja Cikes, Croaţia
Jean-Philippe Collet, FESC, Franţa
Jens Cosedis Nielsen, Danemarca
Volkmar Falk, FESC, Germania
Laurent Fauchier, FESC, Franţa
Christopher Gale, FESC, Marea Britanie
Sigrun Halvorsen, FESC, Norvegia
Bernard Iung, FESC, Franţa
Tiny Jaarsma, FESC, Suedia
Aleksandra Konradi, FESC, Rusia
Konstantinos Koskinas, FESC, Elveţia
Dipak Kotecha, FESC, Marea Britanie
Ulf Landmesser, FESC, Germania
Basil Lewis, FESC, Israel
Ales Linhart, FESC, Cehia
Maja-Lisa Lochen, FESC, Norvegia
Lis Neubeck, FESC, Marea Britanie
Steffen Petersen, FESC, Marea Britanie
Eva Prescott, FESC, Danemarca
Amina Rakisheva, Kazahstan
Marta Sitges, Spania
Rhian Touyz, FESC, Marea Britanie
Adresa de corespondenţă:
Departamentul de Ghiduri Practice
2035 Route des Colles
Les Templiers - BP 179
06903 Sophia Antipolis Cedes
Franţa
CUPRINS
Prefaţă la a XII-a ediţie în limba română .............................................................................................................................................. VI
Trecerea în revistă a ghidurilor ............................................................................................................................................................ VII
1. Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice ................. 1
2. Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă ................................43
3. Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică ............................................89
4. Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor ...............................................................127
Adresa site ESC .......................................................................................................................................................................................165

Prefaţă
Editarea în limba română a celui de-al XII-lea Compendiu Dinamica de actualizare şi de acumulare a noilor informaţii
de ghiduri prescurtate ale Societăţii Europene de Cardio- implică nevoia practicianului de a fi în permanenţă la cu-
logie continuă demersurile societăţii profesionale medica- rent cele mai actuale descoperiri. Tocmai de aceea Com-
le de a asigura educaţia continuă. Acest fapt consolidează pendiul include cele patru ghiduri noi publicate în 2021 pri-
programul nostru de aderare la sistemul Bologna şi de vind diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute
sincronizare a învăţământului românesc cu cel european. şi cronice, stimularea cardiacă şi terapia de resincronizare
cardiacă, prevenţia bolilor cardiovasculare în practica clini-
Ghidurile sunt realizate de Societatea Europeană de Car- că, respectiv managementul valvulopatiilor.
diologie. Prin efortul Comitetului de Ghiduri de Practică,
a aderat la spiritul şi litera lor şi Societatea Română de Sincronismul sistemului de învăţământ românesc cu cele
Cardiologie. mai actuale idei venite din zona de cercetare medicală in-
ternaţională (autorii ghidurilor sunt din diverse tari euro-
Ghidurile succinte (apărute iniţial în format de buzunar) pene) este un lucru bine-venit şi necesar. Tocmai de aceea
care includ un rezumat al recomandărilor fundamentale ale ne dorim ca şi cea de-a XII-a apariţie editorială a Com-
ghidurilor extinse, sunt apreciate de practicieni şi contri- pendiului de ghiduri prescurtate ale Societăţii Europene de
buie substanţial la implementarea imediată a recomandă- Cardiologie să fie un produs de succes pe „piaţa educaţiei”
rilor. din România.
Prof. Dr. Bogdan Alexandru Popescu Prof. Dr. Carmen Ginghină

Preşedinte Societatea Română de Cardiologie Coordonator Naţional Ghiduri
Trecerea în revistă a ghidurilor
Ghidurile prezintă recomandările bazate pe toate dove- sau potenţial conflict de interese. Aceste declaraţii sunt
zile relevante diverselor subiecte, care să vină în sprijinul păstrate în cadrul European Heart House, sediul central al
managementului medical. Scopul este de a ajuta medicii Societăţii Europene de Cardiologie şi pot fi obţinute prin
să opteze pentru cele mai bune strategii terapeutice exis- exprimarea unei solicitări scrise către preşedintele Socie-
tente pentru pacienţi individuali, cu morbidităţi specifice, tăţii. Orice schimbare legată de conflictul de interese care
luând în considerare impactul asupra evoluţiei ulterioare apare în cursul perioadei de întocmire a ghidurilor trebuie
şi raportul risc-beneficii, specific diverselor proceduri de notificată la ESC.
diagnosticare sau terapeutice.
Ghidurile şi recomandările sunt prezentate într-un format
Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluţie mai uşor de interpretat. Aceasta ar trebui să ajute medicii în
bună a pacienţilor în momentul în care au fost aplicate re- luarea deciziilor clinice în practica de zi cu zi, prin descri-
comandările din ghiduri, acestea fiind bazate pe evaluări erea şirului de abordări general acceptate de diagnostic şi
riguroase ale cercetării. tratament. Oricum, raţionamentul final în ceea ce priveşte
îngrijirea fiecărui pacient aparţine medicului curant.
Un număr mare de ghiduri au fost elaborate în ultimii ani
de către Societatea Europeană de Cardiologie şi de alte Comitetul pentru Ghiduri de Practică al Societăţii Europe-
organizaţii sau societăţi similare. Numărul mare al acestor ne de Cardiologie supervizează şi coordonează realizarea
documente ar putea reprezenta un risc pentru autorita- noilor ghiduri de către Grupurile de Lucru. De asemenea,
tea şi credibilitatea ghidurilor, mai ales în cazurile în care Comitetul este responsabil pentru adeziunea Societăţilor
apar discrepanţe la subiecte referitoare la aceeaşi temă, Naţionale a ţârilor membre la aceste ghiduri.
aspect care poate genera confuzii în raţionamentul medi- Odată ce documentul a fost finalizat şi aprobat de către
cal. Pentru a evita aceste capcane, Societatea Europeană toţi experţii Grupului de Lucru, acesta este remis altor
de Cardiologie şi organizaţiile sale au emis recomandări specialişti pentru a fi revizuit. În unele cazuri, documentul
pentru formularea şi crearea ghidurilor. Recomandările poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din
ESC privind realizarea ghidurilor pot fi găsite pe site-ul Europa, specialişti în domeniul respectiv, pentru a fi discu-
ESC (http://www.escardio.org/guidelines). tat şi revizuit. Dacă este necesar, acesta va fi revizuit încă
Astfel, Societatea Europeană de Cardiologie organizează odată, iar în final aprobat de Comitetul pentru Ghiduri
reunirea experţilor în domeniul de interes care să efec- de Practică şi de către membrii selecţionaţi ai conduce-
tueze o recenzie comprehensivă a literaturii specifice în rii Societăţii Europene de Cardiologie, ulterior putând fi
vederea efectuării unei evaluări critice în ceea ce priveşte publicat.
utilizarea procedurilor diagnostice şi terapeutice, respec- După publicare, diseminarea documentului este de o im-
tiv stabilirea raportului risc-beneficiu al conduitelor tera- portanţă crucială. Sunt utile publicarea de rezumate exe-
peutice recomandate pentru managementul şi/sau preven- cutive, producerea versiunilor de buzunar şi a versiunilor
ţia unei anumite condiţii. Unde există date disponibile sunt PDA – care se pot descărca de pe site-ul ESC. Cu toate
incluse şi estimări privind prognosticul. Puterea dovezilor acestea, sondajele efectuate au arătat că adesea utilizatorii
pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este vizaţi să pună în practică ghidurile nu sunt la curent cu exis-
analizată cu atenţie, fiind bazată pe scale predefinite în ceea tenţa acestora sau că pur şi simplu nu le aplică. Prin urmare
ce priveşte recomandările şi nivelele de evidenţă, aşa cum programele de implementare sunt necesare şi reprezintă o
vor fi descrise mai jos. componentă importantă a diseminării informaţiei. Societa-
tea Europeană de Cardiologie organizează întruniri la fina-
Membrii Grupurilor de Lucru implicaţi, precum şi cei care lul cărora transmite mesaje către societăţile naţionale ale
revizuiesc documentul, au obligaţia să dea declaraţii des- ţârilor membre şi liderilor de opinie din Europa. Întrunirile
pre toate situaţiile care ar putea fi percepute ca un real care vizează implementarea ghidurilor pot fi susţinute şi la
nivel naţional, din momentul în care ghidurile au fost apro- de ghiduri şi implementarea lor în practica clinică, poate
bate de către societăţile membre ESC şi, eventual, traduse fi completată doar dacă sunt efectuate anchete şi întoc-
în limba autohtonă. mite registre în scopul verificării aplicabilităţii în practica
clinică a recomandărilor din ghiduri. De asemenea, reali-
Sarcina scrierii ghidurilor implică nu doar integrarea celor zarea acestor registre şi anchete face posibilă verificarea
mai recente cercetări, ci presupune şi crearea de metode impactului de implementare strictă a ghidurilor şi evoluţia
educaţionale şi implementarea programelor vizând reco- pacienţilor.
mandările. Caracterul ciclic al cercetării clinice, scrierea
Tabel 1: Clase de recomandări
Clasele de Formularea sugerată

Definiţie
recomandări pentru folosire
Dovezi şi/ sau acord general că un anumit tratament sau Este recomandat/
Clasa I
procedură este benefică, utilă, eficientă Este indicat
Dovezi contradictorii şi/sau divergenţă de opinie privind
Clasa II
utilitatea/eficienţa unui tratament sau proceduri
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilităţii/ Ar trebui luat în
eficienţei considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficienţa sunt mai puţin stabilite de dovezi/opinii Poate fi luat în
considerare
Dovezi sau acord general că tratamentul sau procedura Nu este recomandat
Clasa III nu este utilă/eficientă şi în unele cazuri poate fi
dăunătoare
Tabel 2: Niveluri de evidenţă
Nivel de evidenţă A Date obţinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
Date obţinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
Nivel de evidenţă B
nerandomizate.
Consens al opiniilor experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective sau
Nivel de evidenţă C
registre.
Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 1
Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi

tratamentul insuficienţei cardiace acute
şi cronice*
Elaborat de către Grupul de Lucru pentru diagnosticul şi tratamentul
insuficienţei cardiace acute şi cronice al Societăţii Europene de
Cardiologie (ESC) cu contribuţia specială a Asociaţiei pentru
Insuficienţă Cardiacă (HFA) a ESC
Preşedinţi
Theresa McDonagh
Cardiology Department
King’s College Hospital
Denmark Hill
London, SE5 9RS
United Kingdom
Tel: +44 203 299 325
E-mail: theresa.mcdonagh@kcl.ac.uk
Marco Metra
Institute of Cardiology
ASST Spedali Civili di Brescia and Department of Medical and Surgical Specialties
Radiological Sciences and Public Health
University of Brescia
Brescia, Italy
Tel: +39 303 07221
E-mail: metramarco@libero.it
Membri ai Grupului de Lucru: Marianna Adamo (Italia), Roy S. Gardner (Marea
Britanie), Andreas Baumbach (Marea Britanie), Michael Böhm (Germania), Haran Burri
(Elveţia), Javed Butler (SUA), Jelena Čelutkiene (Lituania), Ovidiu Chioncel (România),
John G.F. Cleland (Marea Britanie), Andrew J.S. Coats (Marea Britanie), Maria G.
Crespo-Leiro (Spania), Dimitrios Farmakis (Grecia), Martine Gilard (Franţa), Stephane
Heymans (Olanda), Arno W. Hoes (Olanda), Tiny Jaarsma (Suedia), Ewa A. Jankowska
(Polonia), Mitja Lainscak (Slovenia), Carolyn S.P. Lam (Singapore), Alexander R. Lyon
(Marea Britanie), John J.V. McMurray (Marea Britanie), Alex Mebazaa (Franţa), Richard
Mindham (Marea Britanie), Claudio Muneretto (Italia), Massimo Francesco Piepoli
(Italia), Susanna Price (Marea Britanie), Giuseppe M.C. Rosano (Marea Britanie), Frank
Ruschitzka (Elveţia), Anne Kathrine Skibelund (Danemarca).
2 Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice
Alte entităţi ESC care au participat la elaborarea acestui document:

Asociaţii: Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), Association of Cardiovascular Nursing & Allied
Professions (ACNAP), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive
Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart
Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).
Consilii: Council of Cardio-Oncology, Council on Basic Cardiovascular Science, Council on Valvular Heart Disease.
Grupuri de lucru: Adult Congenital Heart Disease, Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Regenerative
and Reparative Medicine, Cardiovascular Surgery, e-Cardiology, Myocardial and Pericardial Diseases, Myocardial
Function.
Forumul pacienţilor
*Adaptat după 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart
Journal; 2021 - doi: 10.1093/eurheartj/ehab368).
Traducere realizată sub coordonarea prof. dr. Antoniu Octavian Petriş, de către un colectiv din cadrul GL de
Insuficienţă cardiacă: şef lucrări dr. Vlad Vintilă, dr. Dan Dărăbănţiu, prof. dr. Ciprian Rezuş, dr. Radu Lala, dr. Elena
Laura Antohi, dr. Ana Maria Buburuz, dr. Mihai Trofenciuc, dr. Irina Demşa, dr. Sandra Ancuţa-Lungavel, dr. Daniela
Mocan, dr. Amalia Ţimpău, dr. Diana Roşcăneanu.
Societatea Europeană de Cardiologie nu poate fi făcută responsabilă pentru conţinutul acestui document tradus.
Tabelul 1 Clase de recomandare

Clasele de
Definiţie Sugestii pentru utilizare
recomandări
Dovezi sau/şi acord general cu privire la faptul că un anumit tratament sau Este recomandat/ este indicat
Clasa I
procedură sunt benefice, utile, eficiente.
Dovezi contradictorii sau/şi divergenţă de opinii asupra utilităţii/eficienţei unui anumit tratament sau
Clasa II
proceduri.
Clasa IIa Ponderea dovezii/opiniei este mai degrabă în favoarea utilităţii/eficienţei. Ar putea fi luat în considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficienţa este mai puţin susţinută de dovezi/opinii. Poate fi luat în considerare
Dovezi sau acord general că un anume tratament sau procedură nu este Nu este recomandat
Clasa III
utilă/eficientă şi în anumite cazuri poate fi chiar dăunătoare.
Tabelul 2 Nivelurilor de evidenţă

Nivel de evidenţă A Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de evidenţă B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate.
Nivel de evidenţă C Consens de opinii ale experţilor sau/şi studii mici, studii retrospective, registre.
1. Introducere 2. Definiţie şi clasificare

Scopul acestui ghid ESC este de a ajuta profesioniştii din Insuficienţa cardiacă nu este un diagnostic patologic unic,
domeniul sănătăţii să abordeze persoanele cu insuficienţă ci un sindrom clinic constând din simptome cardinale (de
cardiacă (IC) conform celor mai bune dovezi disponibile. exemplu, dispneea, umflarea gleznelor şi oboseală) care
Din fericire, acum avem la dispoziţie o mulţime de studii pot fi însoţite de semne (de exemplu, presiune venoasă
clinice care ne ajută să selectăm cea mai bună abordare jugulară crescută, raluri pulmonare şi edem periferic).
pentru a îmbunătăţi evoluţia pacienţilor cu IC; în nume- Aceasta se datorează unei anomalii structurale şi/sau
roase cazuri, această patologie este acum atât prevenibilă funcţionale a inimii care are ca rezultat prezenţa unor
cât şi tratabilă. presiuni intracardiace crescute şi/sau un debit cardiac in-
Scopul acestui ghid este de a oferi recomandări practice, adecvat în repaus şi/sau în timpul efortului.
bazate pe dovezi pentru diagnosticul şi tratamentul IC. Identificarea etiologiei disfuncţiei cardiace de bază este
Principalele modificări faţă de versiunea din 2016 a Ghi- obligatorie pentru diagnosticul IC deoarece patologia
dului sunt: specifică poate determina tratamentul ulterior. Cel mai
i. o înlocuire a termenului „insuficienţă cardiacă cu frecvent, IC se datorează disfuncţiei miocardice: fie sis-
fracţie de ejecţie intermediară” cu cel de „insu- tolică, diastolică sau ambele. Cu toate acestea, patologia
ficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie uşor redusă” valvelor, pericardului şi endocardului, precum şi anomalii
(IC-FEUR) ale ritmului cardiac şi ale conducerii pot provoca sau con-
ii. recomandări actualizate privind criteriile de diagnos- tribui, de asemenea, la IC.
tic al IC În mod tradiţional, IC a fost împărţită în fenotipuri dis-
iii. un nou algoritm simplificat de tratament al insuficien- tincte pe baza măsurării fracţiei de ejecţie a ventriculului
ţei cardiace cu fracţie de ejecţie redusă (IC-FER) stâng (FEVS) (Tabelul 3). Motivul care a stat la baza aces-
iv. adăugarea unei figuri care ilustrează tratamentul tui lucru este legat de primele studii asupra terapiei IC
IC-FER în funcţie de fenotip care au demonstrat o evoluţie substanţial ameliorată în
v. utilizarea unei noi clase terapeutice pentru IC-FER cazul pacienţilor cu o FEVS ≤40%.
– inhibitori ai co-transportatorului 2 sodiu-glucoză
(iSGLT2) dapagliflozin şi empagliflozin
vi. utilizarea unei noi clase terapeutice pentru IC-FER –
stimulator de guanilat ciclază solubilă, vericiguat
3. Diagnosticul insuficienţei
vii. clarificarea indicaţiilor pentru tratamentul cu cardio- cardiace cronice
verter-defibrilatorul implantabil (ICD) în IC-FER – în
special la cei cu etiologie non-ischemică Diagnosticul IC cronice (ICC) necesită prezenţa simp-
viii. adăugarea unui tabel de recomandări pentru trata- tomelor şi/sau semnelor de IC şi dovezi obiective ale
mentul IC-FEUR prezenţei disfuncţiei cardiace (Figura 1). Simptome tipice
ix. noi recomandări pentru ablaţie în fibrilaţia atrială includ dificultăţi de respiraţie, oboseală şi umflarea glez-
(FA) pentru pacienţii cu IC şi FA nelor (Tabelul 4). Simptomele şi semnele nu au o precizie
x. noi recomandări pentru tratamentul percutanat al suficientă pentru a fi folosite singure pentru diagnosticul
pacienţilor cu IC şi boală valvulară de IC.
xi. un nou tratament pentru cardiomiopatia amiloidă Diagnosticul de ICC este mai probabil la pacienţii cu an-
xii. simplificarea nomenclaturii IC acute (ICA). tecedente de infarct miocardic, hipertensiune arterială,
Tabelul 3 Definiţia insuficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie redusă, fracţie de ejecţie uşor redusă
şi fracţie de ejecţie păstrată
Tipuri de IC IC-FER IC-FEUR IC-FEP
1 Simptome ± Semnea Simptome ± Semnea Simptome ± Semnea
2 FEVS ≤40% FEVS 41-49%b FEVS ≥50%
Criteriul
3 - - Dovezi obiective ale prezenţei unor anomalii cardiace

structurale şi/sau funcţionale în concordanţă cu prezenţa
disfuncţiei diastolice a VS /presiuni de umplere crescute ale
VS, inclusiv creşterea nivelelor peptidelor natriuretice
IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; IC-FEI = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie uşor redu-
să; IC-FEP = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată; VS = ventricul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng.
a
Semnele pot să nu fie prezente în stadiile incipiente ale IC (în special în IC-FEP) şi la pacienţii trataţi optim.
b
Pentru diagnosticul de IC-FEUR, prezenţa altor dovezi de boală cardiacă structurală (de exemplu, dimensiunile crescute ale atriului stâng, hiper-
trofi a VS sau disfuncţia diastolică a VS) face ca acest diagnostic să fie mai probabil.
c
Pentru diagnosticul de IC-FEP, cu cât este mai mare numărul de anomalii prezente, cu atât este mai mare probabilitatea de IC-FEP.
Algoritm de diagnostic al insuficienței cardiace
Suspiciune de IC
Factori de risc
Simptome și/sau semne
ECG anormal
NT-proBNP ≥125 pg/mL

N
sau BNP ≥35 pg/mL
Y
sau dacă IC este puternic suspectată
sau dacă NT-proBNP/BNP nu este disponibil
Ecocardiografie
N Aspecte anormale
IC confirmată
Definiți fenotipul IC
bazat pe măsurarea FEVS
≤40% 41-49% ≥50%

(IC-FER) (IC-FEUR) (IC-FEP)
Determinați etiologia și
IC puțin probabilă
începeți tratamentul
A se lua în considerare
alte diagnostice
Figura 1 Algoritmul de diagnostic pentru insuficienţa cardiacă.

BNP = peptidul natriuretic de tip B; ECG = electrocardiograma; IC-FEUR = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie uşor redusă;
IC-FEP = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă;
FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; NT-proBNP = peptidul natriuretic tip pro-B N-terminal.
Rezultatele ecocardiografice anormale sunt descrise mai detaliat în secţiunile respective referitoare la IC-FER (secţiunea 5),
IC-FEUR (secţiunea 7) şi IC-FEP (secţiunea 8).
Cod de culoare pentru clasele de recomandare: Verde pentru clasa de recomandare I; Portocaliu pentru clasa de recomandarea IIb
(a se vedea Tabelul 1 pentru detalii suplimentare despre clasele de recomandare).
Teste de diagnostic recomandate la toţi pacienţii cu suspiciune de ICC

Recomandări Clasa a Nivelb
BNP/NT-proBNPc I B
ECG 12-derivaţii I C
Ecocardiografia transtoracică I C
Radiografia toracică (raze X) I C
Teste de sânge de rutină pentru comorbidităţi, inclusiv hemoleucograma completă, uree şi electroliţi,
I C
funcţia tiroidană, glucoza a jeun şi HbA1c, lipidograma, statusul fierului (TSAT şi feritina)
BNP = peptidul natriuretic de tip B; ECG = electrocardiograma; HbA1c = hemoglobina glicată; NT-proBNP = peptidul natriuretic tip pro-B N-
terminal; TSAT = saturaţia transferinei.
a
Clasă de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
boală coronariană (CAD), diabet zaharat, abuz de alcool, rii valorilor PN – atât CV cât şi non-CV – care ar putea
boală renală cronică (BRC), chimioterapie cardiotoxică şi reduce acurateţea diagnosticului acestora. Aceste cauze
la cei cu antecedente familiale de cardiomiopatie sau de includ FA, vârsta înaintată şi boala renală acută sau cro-
moarte subită. nică. În schimb, concentraţiile PN pot fi disproporţionat
Concentraţiile plasmatice ale peptidelor natriuretice scăzute la pacienţii obezi.
(PN) sunt recomandate ca teste de diagnostic iniţial la Imagistica cardiacă joacă un rol cheie în diagnosticul IC,
pacienţii cu simptome care sugerează IC pentru a ex- determinând etiologia şi ghidând tratamentul. Următo-
clude acest diagnostic. Concentraţiile crescute susţin rul tabel rezumă indicaţiile clinice pentru modalităţile de
un diagnostic de IC, sunt utile pentru prognostic şi pot evaluare imagistică precum şi indicaţiile pentru investiga-
ghida investigaţiile cardiace ulterioare. Cu toate acestea, ţiile invazive şi pentru alte investigaţii neinvazive.
trebuie remarcat faptul că există multe cauze ale creşte-
Recomandări pentru teste de diagnostic specializate la pacienţii cu ICC selectaţi pentru a detecta
cauzele reversibile/tratabile ale IC
IRMc
IRMc este recomandat pentru evaluarea structurii şi funcţiei miocardice la cei cu ferestre acustice slabe/
I C
deficitare pentru ecocardiografie.
IRMc este recomandat pentru caracterizarea ţesutului miocardic în suspiciunea de boală infiltrativă, boală
Fabry, boală infl amatorie (miocardită), necompactarea VS, amiloidoză, sarcoidoză, supraîncărcare cu fier/ I C
hemocromatoză.
IRMc cu LGE ar trebui luat în considerare în CMD pentru a distinge între afectarea miocardică ischemică şi
IIa C
non-ischemică.
Angiografia coronariană invazivă (la cei care sunt consideraţi eligibili pentru o potenţială revascularizare
coronariană)
Angiografia coronariană invazivă este recomandată la pacienţii cu angină, în pofida terapiei farmacologice
I B
sau la cei cu aritmii ventriculare simptomatice.
Angiografia coronariană invazivă poate fi luată în considerare la pacienţii cu IC-FER cu o probabilitate pre-
IIb B
test intermediară până la mare de CAD şi prezenţa ischemiei la testele non-invazive de stres.
Testarea non-invazivă
CTCA ar trebui luată în considerare la pacienţii cu o probabilitate pre-test scăzută până la intermediară de
IIa C
CAD sau la cei cu teste non-invazive de stres echivoce pentru a exclude stenoza arterelor coronare.
Imagistica neinvazivă de stres (IRMc, ecocardiografia de stres, SPECT, PET) poate fi luată în considerare
pentru evaluarea ischemiei miocardice şi a viabilităţii la pacienţii cu CAD consideraţi adecvaţi pentru IIb B
revascularizarea coronariană.
Testarea de efort poate fi luată în considerare pentru a detecta ischemia miocardică reversibilă şi pentru a
IIb C
investiga cauza dispneei.
Testul de efort cardiopulmonar
Testarea de efort cardiopulmonară este recomandată ca parte a evaluării pentru transplantul cardiac şi/sau
I C
SCM.
Testul de efort cardiopulmonar ar trebui să fie luat în considerare pentru a optimiza prescrierea
IIa C
antrenamentului fizic.
Testul de efort cardiopulmonar ar trebui să fie luat în considerare pentru a identifica cauza dispneei şi/sau a
IIa C
intoleranţei la efort inexplicabile.
Cateterismul cardiac drept
Se recomandă cateterismul cardiac drept la pacienţii cu IC severă evaluaţi pentru transplantul de cord sau
I C
MCS.
Cateterismul cardiac drept ar trebui luat în considerare la pacienţii la care se crede că IC s-ar datora
pericarditei constrictive, cardiomiopatiei restrictive, bolilor cardiace congenitale şi a condiţiilor cu debit IIa C
cardiac crescut.
Cateterismul cardiac drept trebuie luat în considerare la pacienţii cu hipertensiune pulmonară probabilă,
evaluată prin ecocardiografie pentru a confirma diagnosticul şi a evalua reversibilitatea acesteia înainte de IIa C
corectarea bolii valvulare/structurale cardiace.
Cateterismul cardiac drept poate fi luat în considerare la pacienţi cu IC-FEP selectaţi pentru a confirma
IIb C
diagnosticul.
Biopsia endomiocardică
Biopsia endomiocardică trebuie luată în considerare la pacienţii cu IC rapid progresivă, în pofida terapiei
standard, atunci când există probabilitatea unui diagnostic specific care poate fi confirmat numai în cadrul IIa C
probelor de ţesut miocardic.
CAD = boala coronariană; IRMc = rezonanţă magnetică cardiacă; CTCA = angiografie coronariană tomografie computerizată; CMD = cardio-
miopatie dilatativă; BEM = biopsie endomiocardică; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FEP = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată;
IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; LGE = intensificare tardivă cu gadoliniu; VS = ventricul stâng; SCM = suport circulator
mecanic; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = tomografie computerizată cu emisie de foton unic.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul dovezilor.
4. Tratamente farmacologice tuită din IECA/ARNI, un beta-blocant şi un ARM este

pentru pacienţii cu recomandată ca terapie de bază pentru aceşti pacienţi, cu
excepţia cazului în care aceste medicamentele sunt con-
insuficienţă cardiacă cu traindicate sau nu sunt tolerate. Acestea trebuie ajustate
(titrate) până la dozele utilizate în studiile clinice (sau la
fracţie de ejecţie redusă dozele maxim tolerate dacă acest lucru nu este posibil).
Acest ghid recomandă utilizarea ARNI ca înlocuitor pen-
Farmacoterapia este piatra de temelie a tratamentu- tru IECA la pacienţii potriviţi care rămân simptomatici în
lui IC-FER şi ar trebui implementată înainte de a lua în cursul tratamentului cu IECA, beta-blocante şi ARM; cu
considerare terapia cu dispozitive şi alături de intervenţii toate acestea, un ARNI poate fi considerat a fi o terapie
non-farmacologice. de primă linie în locul unui IECA.
Sunt trei obiective majore ale tratamentului pentru paci- Inhibitorii cotransportatorului sodiu-glucoză 2 (SGLT2)
enţii cu IC-FER: (i) reducerea mortalităţii, (ii) prevenirea dapagliflozin şi empagliflozin adăugaţi la terapia cu IECA/
spitalizărilor recurente din cauza agravării IC şi (iii) îm- ARNI/beta-blocant/ARM au redus riscul de deces CV şi
bunătăţirea statusului clinic, a capacităţii funcţionale şi a de agravare a IC la pacienţii cu IC-FER. Cu excepţia ca-
calităţii vieţii (QOL). zului în care sunt contraindicate sau nu sunt tolerate, da-
Modularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron pagliflozinul sau empagliflozinul sunt recomandate pentru
(SRAA) şi a sistemului nervos simpatic cu inhibitori ai toţi pacienţii cu IC-FER deja trataţi cu un IECA/ARNI, un
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), cu un in- beta-blocant şi un ARM, indiferent dacă aceşti pacienţi au
hibitor al receptorului angiotensinei-neprilizină (ARNI), diabet zaharat sau nu.
beta-blocante şi antagonişti ai receptorilor mineralocor- Figura 2 prezintă algoritmul pentru strategia de trata-
ticoizi (ARM) s-a demonstrat că îmbunătăţeşte supravie- ment, inclusiv medicamentele şi dispozitivele, în cazul
ţuirea, reduce riscul de spitalizări pentru IC şi reduce pacienţilor cu HFrEF, pentru indicaţiile de clasa I pen-
simptomatologia în cazul pacienţilor cu IC-FER. Aceste tru reducerea mortalităţii (toate cauzele sau doar CV).
medicamente servesc ca elemente fundamentale ale far- Recomandările pentru fiecare tratament sunt rezumate
macoterapiei pentru pacienţii cu IC-FER. Triada consti- mai jos.
Managementul pacienților cu IC-FER
IECA/ARNIa
Beta-blocant
ARM
Dapagliflozin/Empagliflozin
Diuretic de ansă în cazul retenției
de lichide (Clasa I)
FEVS ≤35% și FEVS >35% sau RS și

QRS <130 ms și dispozitivul terapeutic nu FEVS ≤35% și
acolo unde este cazul este indicat/este inadecvat QRS ≥130 ms
ICD CRT-Db /-P

Non-ischemic Ischemic QRS 130-149 ms QRS ≥150 ms
(Clasa IIa) (Clasa I) (Clasa IIa) (Clasa I)
Dacă simptomele persistă, vor fi luate în

considerare terapiile cu recomandări de clasa II
Figura 2 Algoritmul terapeutic pentru terapiile cu indicaţii de clasa I în cazul pacientul cu IC-FER.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; ARNI = inhibitor a receptorilor angiotensinei şi neprilizinei;
CRT-D = terapie de resincronizare cardiacă cu defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiacă cu pacing (cardiostimulare);
ICD = cardioverter-defibrilator implantabil; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; ARM = antagonist al
receptorilor mineralocorticoizi; QRS = undele Q, R şi S ale unui ECG; RS = ritm sinusal. aCa un înlocuitor pentru IECA. bAcolo
unde este cazul. Clasa I = verde. Clasa IIa = galben.
Tratamentele farmacologice indicate pacienţilor cu insuficienţă cardiacă (clasa NYHA II-IV) cu

fracţie de ejecţie redusă (FEVS ≤40%)
Recomandări Clasă a Nivelb
Un IECA este recomandat pacienţilor cu IC-FER pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi
I A
deces.
Un betablocant este recomandat pacienţilor cu IC-FER stabilă pentru reducerea riscului de spitalizare
I A
pentru IC şi deces.
Un ARM este recomandat pacienţilor cu IC-FER pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces. I A
Dapagliflozina sau empagliflozina sunt recomandate pacienţilor cu IC-FER pentru reducerea riscului de
I A
spitalizare pentru IC şi deces.
Sacubitril/valsartanul este recomandat ca înlocuitor al IECA la pacienţii cu IC-FER pentru reducerea
I B
riscului de spitalizarea pentru IC şi deces.
IECA = inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă;
ARM = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a
b
Alte tratamente farmacologice indicate pacienţilor selectaţi cu insuficienţă cardiacă clasa NYHA
II-IV, cu fracţie de ejecţie redusă (FEVS ≤40%)
Diuretice de ansă
Diureticele sunt recomandate pacienţilor cu IC-FER cu semne şi/sau simptome de congestie pentru
I C
ameliorarea simptomelor de IC, îmbunătăţirea capacităţii de efort şi reducerea spitalizărilor pentru IC.
BRA
Un BRAc este recomandat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces CV la pacienţii
simptomatici ce nu pot tolera IECA sau ARNI (pacienţii ar trebui să fie sub tratament cu betablocant şi I B
ARM).
Inhibitorul de canal If
Ivabradina ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici cu FEVS ≤35%, în RS şi cu o frecvenţă
cardiacă de repaus ≥70 bpm. în pofida tratamentului cu o doză recomandată de betablocant (sau cu o
IIa B
doză maximă tolerată), IECA/(sau ARNI) şi un ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi
decesului CV.
Ivabradina ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici cu FEVS ≤35%, în RS şi cu o frecvenţă
cardiacă de repaus ≥70 bpm. care nu pot tolera sau care au contraindicaţii pentru betablocante, pentru
IIa C
reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi decesului CV. Pacienţii ar trebui să fie sub tratament cu IECA
(sau ARNI) şi un ARM.
Stimulatorul guanilat-ciclazei solubile
Vericiguatul poate fi luat în considerare la pacienţii în clasă NYHA II-IV care au avut IC agravată în pofida
tratamentului cu IECA (sau ARNI), betablocant şi un ARM pentru reducerea riscului de mortalitate CV sau IIb B
spitalizare pentru IC.
Hidralazina şi isosorbid dinitratul
Hidralazina şi isosorbid dinitratul ar trebui luate în consideraţie la pacienţii de rasă neagră cu FEVS ≤35%
sau FEVS <45% şi ventricul stâng dilatat, afl aţi în clasa NYHA III-IV în pofida tratamentului cu IECA (sau IIa B
ARNI), betablocant şi un ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces.
Hidralazina şi isosorbid dinitratul ar putea fi luate în consideraţie la pacienţii simptomatici cu IC-FER care
nu pot tolera niciunul dintre IECA, BRA sau ARNI (sau acestea sunt contraindicate) pentru reducerea IIb B
riscului de deces.
Digoxin
Digoxinul ar putea fi luat în considerare la pacienţii cu IC-FER simptomatică în ritm sinusal în pofida
tratamentului cu IECA (sau ARNI), betablocant şi un ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare (atât de IIb B
orice cauză, cât şi pentru IC).
IECA = inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului de angiotensină; ARNI = inhibitor a receptorilor angiotensi-
nei şi neprilizinei; bpm = batăi pe minut; CV = cardiovascular; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă;
FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; ARM = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association;
RS = ritm sinusal.
a
b
c
BRA cu dovezi în IC-FER sunt candesartan, losartan şi valsartan.
În plus faţă de terapiile generale luate în considerare în

Secţiunea 5, alte terapii pot fi luate în mod adecvat în
considerare la pacienţi selectaţi. Acestea sunt prezentate
în detaliu în secţiunile ulterioare. Unele dintre acestea,
cele mai importante (adică cele cu indicaţii de mortalita-
te/spitalizare de Clasa I şi IIa) sunt prezentate în Figura 3.
Tratamentul IC-FER
Reducerea mortalității - pentru toți pacienții
IECA/ARNI BB ARM iSGLT2
Reducerea spitalizărilor de IC/mortalității - pentru pacienți selectați
Suprasolicitare de volum
Diuretice
RS cu BRS ≥150 ms RS cu BRS 130-149 ms sau non-BRS ≥150 ms

CRT-P/CRT-D CRT-P/CRT-D
Etiologie ischemică Etiologie non-ischemică

ICD ICD
Fibrilație atrială Fibrilație atrială Boală coronariană Deficit de fier

Anticoagulare Digoxin PVI CABG Carboximaltoza ferică
Stenoză aortică Regurgitare mitrală RS >70 bmp Rasă neagră Intoleranță la

IECA/ARNI
SAVR/TAVI Reparare ETE VM Ivabradină Hidralazină/ISDN BRA
Pentru pacineți selectați cu IC avansată
Transplant cardiac SCM ca BTT/BTC SCM pe termen lung ca TD
Reducerea nivelului de spitalizare cauzat de IC și îmbunătățirea calității vieții pentru toți pacienții
Reabilitare prin efort
Managementul multiprofesional al bolii
Figura 3 Privire de ansamblu al strategiilor de management al insuficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie redusă în funcţie de
fenotip.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului de angiotensină; ARNI = inhibitor a
receptorilor angiotensinei şi neprilizinei; BB = betablocant; bpm = batăi pe minut; BTC = bridge to candidacy (punte către
candidatură); BTT = bridge to transplantation (punte către transplant); CABG = bypass aorto-coronarian; CRT-P/D = terapie de
resincronizare cardiacă cu cardiostimulator/ defibrilator; TD = terapie de destinaţie; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insu-
ficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; ICD = cardioverter-defibrilator implantabil; ISDN = isosorbid dinitrat; BRS = bloc
de ram stâng; MCS = suport circulator mecanic; ARM = antagonist al receptorului de mineralocorticoid; VM = valva mitrală;
PVI = izolare de vene pulmonare; QOL = calitatea vieţii; SAVR = înlocuirea chirurgicală a valvei aortice; iSGLT2 = inhibitorul de
cotransportor 2 sodiu-glucoză; RS = ritm sinusal; TAVI = înlocuire transcateter a valvei aortice; ETE = transcatheter edge to edge.
Cod de culori pentru clasele de recomandări: Verde – Clasa I de recomandări; Galben – Clasa IIa de recomandări (vezi Tabelul 1
pentru detalii suplimentare despre clasele de recomandări). Figura arată managementul cu privire la recomandările de Clasa I sau
IIa. Vezi tabelele specifice pentru recomandările de Clasa IIb.
6. Managementul ritmului tea. Suplimentar, CRT îmbunătăţeşte funcţia cardiacă şi

creşte QOL.
cardiac în insuficienţa Evaluarea ”răspunsului” la CRT este o provocare. Într-
adevăr, mulţi care nu par a avea un ”răspuns” favorabil
cardiacă cu fracţie de ejecţie în ceea ce priveşte simptomatologia sau funcţia VS pot
avea beneficii asupra mortalităţii. Durata QRS prezice
redusă răspunsul la CRT şi a fost criteriul de includere în toa-
te studiile randomizate, dar morfologia QRS a fost de
Un procent crescut de decese în rândul pacienţilor cu asemenea corelată cu răspunsul favorabil la CRT. Câteva
IC, în special la cei cu simptome mai uşoare, apar brusc studii au arătat că pacienţii cu morfologie de bloc de ram
şi pe neaşteptate. ICD sunt eficiente în corecţia poten- stâng (BRS) au o probabilitate mai crescută de răspuns
ţialelor aritmii ventriculare letale şi în cazul sistemelor favorabil la CRT, în timp ce în cazul morfologiei non-BRS
transvenoase, previn de asemenea bradicardia. Unele există mai puţină certitudine. Implantarea CRT nu este
medicamente antiaritmice pot reduce rata tahiaritmiilor recomandată dacă durata QRS este sub 130 ms.
şi morţii subite, dar acestea nu reduc mortalitatea totală, Dacă un pacient este programat să primească un ICD şi
pe care o pot chiar creşte. Recomandările pentru ICD la se află în RS, cu BRS, CRT-D ar putea fi luată în consi-
pacienţii cu IC-FER au fost rezumate în tabelul de mai jos. derare dacă durata QRS este suprinsă între 130-149 ms
Pacienţii cu IC-FER şi o durată a QRS ≥130 ms pot fi luaţi şi este recomandată dacă QRS ≥150 ms. Cu toate aces-
în considerare pentru CRT cu defibrilator (CRT-D) mai tea, practica clinică prezintă mari variaţii în funcţie de
degrabă decât pentru ICD. Similar, pacienţii cu comorbi- ţară, iar dacă principalul motiv de implantare a CRT este
dităţi severe care au o probabilitate scăzută de supravie- ameliorarea simptomelor, atunci clinicianul ar trebui să
ţuire mai mult de 1 an cu o bună QOL au o şansă scăzută aleagă între CRT-P sau CRT-D, în funcţie de ceea ce con-
de a obţine beneficii substanţiale de la un ICD. sideră a fi mai potrivit. Singurul studiu randomizat care a
Pacienţii ar trebui să fie consiliaţi referitor la scopul comparat CRT-P cu CRT-D nu a demonstrat o diferenţă
montării unui ICD şi implicaţi în decizia terapeutică. În între aceste tehnologii în ceea ce priveşte morbiditatea
plus, când un generator ICD ajunge la finalul duratei de şi mortalitatea (totuşi, studiul respectiv nu a avut drept
funcţionare sau necesită explantare, acesta nu trebuie să scop investigarea acestei diferenţe). Suplimentar, în stu-
fie înlocuit în mod automat. Mai degrabă, trebuie luată o diul DANISH la pacienţii cu CMNI, dintre care 58% au
decizie referitoare la acest subiect împreună cu pacientul. primit CRT, nu au existat date sugestive din analiza de
La pacienţii selectaţi corespunzător, terapia de resisncro- subgrup care să ateste faptul că CRT-P ar fi inferioară
nizare cardiacă (CRT) reduce morbiditatea şi mortalita- faţă de CRT-D.
Recomandări pentru cardioverter-defibrilatorul implantabil la pacienţii cu IC-FER

Prevenţie secundară
Un ICD este recomandat pentru reducerea riscului de moarte subită şi a mortalităţii de orice cauză la
pacienţii care s-au recuperat după o aritmie ventriculară cauzatoare de instabilitate hemodinamică şi care
I A
au o speranţă de viaţă >1 an, cu status funcţional bun, în absenţa cauzelor reversibile sau dacă aritmia
ventriculară nu a suvenit în <48 ore după IMA.
Prevenţie primară
Un ICD este recomandat pentru reducerea riscului de moarte subită şi a mortalităţii de orice cauză la
pacienţii cu IC simptomatică (NYHA II-III) de etiologie ischemică (cu excepţia celor care au avut un IM în
I A
ultimele 40 de zile – vezi mai jos) şi o FEVS ≤35% în pofida a ≥3 luni de TMO, cu o speranţă de viaţă >1 an
şi status funcţional bun.
Un ICD ar trebui luat în considerare pentru reducerea riscului de moarte subită şi a mortalităţii de orice
cauză la pacienţii cu IC simptomatică (NYHA II-III) de etiologie non-ischemică şi o FEVS ≤35% în pofida a IIa A
≥3 luni de TMO, cu o speranţă de viaţă >1 an şi status funcţional bun.
Pacienţii ar trebui reevaluaţi de către un cardiolog cu experienţă înainte de înlocuirea generatorului
aparatului montat anterior deoarece obiectivele terapeutice, nevoile şi statusul clinic al pacientului este IIa B
posibil să se fi modificat.
Un ICD portabil poate fi luat în considerare la pacienţi cu IC care au risc de moarte subită pentru o
IIb B
perioadă limitată de timp sau ca şi punte până la implantarea unui dispozitiv.
ICD nu este recomandat la pacienţii ce au suferit un infarct miocardic în primele 40 de zile post-infarct,
III A
deoarece implantarea sa în acest interval nu ameliorează prognosticul.
ICD nu este recomandat la pacienţii cu clasa NYHA IV cu simptome severe refractare la tratamentul
III C
farmacologic, exceptând pacienţii care sunt candidaţi pentru CRT, VAD sau transplant cardiac.
CRT = terapie de resincronizare cardiacă; IC = insuficienţă cardiacă; ICD = cardioverter-defibrilatorul implantabil; FEVS = fracţia de ejecţie a
ventriculului stâng; IM = infarct miocardic; NYHA = New York Heart Association; TMO = terapie medicamentoasă optimă; VAD = dispozitiv de
asistare ventriculară.
a
b
Luând în considerare dovezile reduse referitoare la efici-

enţa CRT la pacienţii cu FiA, aceasta poate fi o opţiune
doar la pacienţii selectaţi – în mod special cei cu o durată
a QRS ≥150 ms – asigurând o proporţie de stimulare bi-
ventriculară pe cât de mare posibilă.
Indicaţiile pentru CRT sunt rezumate în tabelul de mai
jos.
Recomandări pentru terapia de resincronizare cardiacă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă

CRT este recomandată la pacienţii simptomatici cu IC, în RS, cu o durată a QRS ≥150 ms, morfologie a
QRS de BRS şi o FEVS ≤35% în pofida administrării TMO pentru ameliorarea simptomelor şi reducerea I A
morbidităţii şi mortalităţii.
Este recomandată utilizarea CRT în defavoarea pacingului VD la pacienţii cu IC-FER indiferent de clasa
NYHA sau durata QRS ce au indicaţie de pacing ventricular pentru bloc AV de grad înalt pentru a reduce I A
morbiditatea. Sunt incluşi şi pacienţii cu FiA.
CRT ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici cu IC, în RS, cu durata QRS ≥150 ms, cu
morfologie a QRS non-BRS şi FEVS ≤35% în pofida administrării TMO pentru ameliorarea simptomelor şi IIa B
reducerea morbidităţii şi mortalităţii.
CRT ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici, cu IC, în RS, cu durata QRS între 130-149 ms,
morfologie a QRS de BRS şi FEVS ≤35% în pofida administrării TMO pentru ameliorarea simptomelor şi IIa B
reducerea morbidităţii şi mortalităţii.
Pacienţii cu FEVS ≤35% care au primit un cardiostimulator convenţional sau un ICD şi ulterior dezvoltă
agravarea IC în pofida administrării TMO şi care au o proporţie crescută de pacing al VD ar trebui luaţi în IIa B
considerare pentru utilizarea CRT.
CRT poate fi luată în considerare la pacienţii simptomatici, cu IC, în RS cu durata QRS cuprinsă între
130-149 ms, morfologie QRS non-BRS şi FEVS ≤35% în pofida administrării TMO pentru ameliorarea IIb B
simptomelor şi reducerea morbidităţii şi mortalităţii.
CRT nu este recomandată la pacienţii cu durata QRS <130 ms care nu au indicaţie de pacing pentru un bloc
III A
atrioventricular de grad înalt.
FiA = fibrilaţie atrială; AV = atrioventricular; CRT = terapie de resincronizare cardiacă; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu
fracţie de ejecţie redusă; ICD = cardioverter-defibrilator implantabil; BRS = bloc de ramură stângă; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng;
NYHA = New York Heart Association; TMO = terapia medicamentoasă optimă (terapii medicamentoase din clasa I de recomandare pentru minim
3 luni); QRS = undele Q, R,S pe ECG; VD = ventricul drept; RS = ritm sinusal.
a
b
6. Insuficienţa cardiacă cu Pacienţii cu IC-FEUR au, în medie, caracteristici mai ase-

mănătoare cu IC-FER decât cu IC-FEP. Ca şi în alte forme
fracţie de ejecţie uşor redusă de IC, diureticele ar trebui să fie utilizate pentru con-
trolul congestiei. Niciun RCT substanţial prospectiv nu a
(IC-FEUR) fost efectuat exclusiv în cazul pacienţilor cu IC-FEUR. Cu
toate că, în acest moment, nu pot fi emise recomandări
Există o suprapunere semnificativă a caracteristicilor solide referitoare la terapiile specifice, am inclus un Tabel
clinice, factorilor de risc, tiparelor remodelării cardiace de Recomandări pentru a ajuta la ghidarea terapiei în ca-
şi prognosticului în rândul categoriilor de FEVS ale IC. zul aceastei categorii de pacienţi.
Tratamente farmacologice de luat în consideraţie la pacienţii cu insuficienţă cardiacă (clasa NYHA

II-IV) şi fracţie de ejecţie uşor redusă
Diureticele sunt recomandate la pacienţii cu IC-FEUR pentru ameliorarea simptomelor şi a semnelor de
I C
congestie.
Un IECA poate fi luat în considerare la pacienţii cu IC-FEUR pentru reducerea riscului de spitalizare pentru
IIb C
IC şi deces.
Un BRA poate fi luat în considerare la pacienţii cu IC-FEUR pentru reducerea riscului de spitalizare pentru
IIb C
IC şi deces.
Un betablocant poate fi luat în considerare la pacienţii cu IC-FEUR pentru reducerea riscului de spitalizare
IIb C
pentru IC şi deces.
Un ARM poate fi luat în considerare la pacienţii cu IC-FEUR pentru reducerea riscului de spitalizare pentru
IIb C
IC şi deces.
Sacubitril/valsartanul poate fi luat în considerare la pacienţii cu IC-FEUR pentru reducerea riscului de
IIb C
spitalizare pentru IC şi deces.
IECA = inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului de angiotensină; IC = insuficienţă cardiacă;
IC-FEUR = insu ficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie uşor redusă, FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; ARM = antagonist al receptorilor
de mineralocorticoizi, NYHA = New York Heart Association; RS = ritm sinusal.
a
b
7. Tratamentul insuficienţei Până în prezent, niciun tratament nu a demonstrat o re-

ducere convingătoare a mortalităţii şi morbidităţii la pa-
cardiace cu fracţie de ejecţie cienţii cu IC-FEP, deşi au fost observate ameliorări la anu-
mite fenotipuri de pacienţi din întreg spectrul de IC-FEP.
păstrată În pofida lipsei dovezilor privind terapii specifice modifi-
catoare de boală în IC-FEP, cum majoritatea pacienţilor
IC-FEP diferă de IC-FER şi IC-FEUR prin faptul că paci- cu IC-FEP au hipertensiune arterială şi/sau CAD, mulţi
enţii cu IC-FEP sunt mai în vârstă şi mai frecvent de gen sunt deja sub tratament cu IECA/BRA, betablocante sau
feminin. FiA, boala renală cronică (BRC), şi comorbidi- ARM. Grupul de lucru recunoaşte că opţiunile terapeuti-
tăţile non-CV sunt mai frecvente la pacienţii cu IC-FEP ce ale IC-FEP erau în curs de revizie în momentul publică-
decât la cei cu IC-FER. rii ghidului. Menţionăm că Food and Drug Administration
Pentru a facilita aplicarea clinică largă, Ghidul recoman- (FDA) susţine utilizarea sacubitril/valsartan şi a spirono-
dă o abordare pragmatică simplificată care distinge ele- lactonei la pacienţii cu o FEVS ”mai mică decât normal”.
mentele comune majore în criterii de diagnostic iniţiale Sunt studii în desfăşurare cu inhibitorii SGLT2. Aceste
şi subliniază cele mai frecvente variabile disponibile pe progrese pot accelera în viitor redefinirea IC-FEP şi au
scară largă pentru clinician. Unele dintre acestea, în mod implicaţii terapeutice.
particular, dimensiunile AS (volumul indexat al AS >32 În absenţa recomandărilor privind terapiile modificatoa-
ml/m2), velocitatea undei E mitrale <90 cm/s, velocitatea re de boală, tratamentul ar trebui să ţintească reducerea
undei e’ septale <9 cm/s, raportul E/e’ >9 s-au dovedit a cu diuretice a simptomelor determinate de congestie cu
fi elemente de bază care indică un risc crescut de morta- diuretice. Este importantă identificarea şi tratarea facto-
litate CV, subliniindu-se valoarea acestora. rilor de risc, a etiologiei şi a comorbidităţilor existente
în IC-FEP. Fără dubii, tratamentul anumitor fenotipuri ale
IC-FEP conduce la îmbunătăţirea prognosticului.
Recomandări de tratament a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată

Screeningul pentru stabilirea şi tratamentul etiologiei, comorbidităţilor cardiovasculare şi
I C
noncardiovasculare este recomandat la pacienţii cu IC-FEP (vezi secţiunile relevante ale acestui document).
Diureticele sunt recomandate la pacienţii cu IC-FEP şi congestie pentru ameliorarea simptomelor şi
I C
semnelor.
IC-FEP = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată.
a
b
8. Managementul să se acorde atenţie modului în care este furnizată în-

grijirea IC. Această secţiune se concentrează pe dome-
multidisciplinar al nii în care pot fi formulate recomandări cu un nivel de
evidenţă: managementul echipei multidisciplinare, sfaturi
insuficienţei cardiace cronice privind stilul de viaţă, antrenamentul fizic, supraveghere
şi monitorizare.
Este bine recunoscut faptul că, pe lângă optimizarea te-
rapiilor medicale şi a dispozitivelor pentru IC, ar trebui
Intervenţii multidisciplinare recomandate pentru managementul insuficienţei cardiace cronice

Este recomandat ca pacienţii cu IC să fie înrolaţi într-un program de manangement multidisciplinar al IC
I A
pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi a mortalităţii.
Strategiile de management individual sunt recomandate pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC
I A
şi a mortalităţii.
Programele de îngrijire la domiciliu şi/sau în clinici îmbunătăţesc prognosticul şi sunt recomandate pentru
I A
reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi a mortalităţii.
Vaccinările pentru influenza şi pneumococ ar trebui luate în considerare pentru prevenţia spitalizărilor
IIa B
determinate de IC.
IC = insuficienţă cardiacă.
a
Clasă de recomandare. bNivel de evidenţă.
Există dovezi consistente ale faptului că exerciţiul fizic

îmbunătăţeşte capacitatea de efort, calitatea sănătăţii şi
a vieţii pacienţilor cu IC.
Recomandări pentru exerciţii de reabilitare fizică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică

Exerciţiul fizic este recomandat la toţi pacienţii apţi pentru aceasta cu scopul de a îmbunătăţii capacitatea
I A
de efort, calitatea vieţii şi de a reduce spitalizările pentru IC.
Un program supravegheat bazat pe exerciţii de reabilitare cardiacă ar trebui luat în considerare la pacienţii
IIa C
cu boală avansată, fragilitate sau cu comorbidităţi.
IC = insuficienţă cardiacă; QOL = calitatea vieţii.
a
Pacienţii cu IC, chiar dacă simptomele sunt bine contro- diografia ar trebui repetată dacă a apărut o deteriorare
late şi stabile, necesită monitorizare pentru asigurarea a statusului clinic. Se recomandă efectuarea unei ecocar-
optimizării continue a tratamentului, detecţia progresi- diografii după 3-6 luni după optimizarea tratamentului
ei asimptomatice a bolii sau a comorbidităţilor şi luarea standard al ICF-FER pentru a evalua necesarul de a adău-
în considerare a eventualelor progrese privind îngrijirea ga noi agenţi terapeutici farmacologici sau de implantare
acestei boli. Ghidul actual recomandă controlul la inter- de dispozitive.
vale mai scurte de 6 luni pentru evaluarea simptomelor, Telemonitorizarea oferă posibilitatea pacienţilor să tri-
frecvenţei şi ritmului cardiac, TA, hemoleucogramei, mită de la distanţă informaţii digitale referitoare la sta-
electroliţilor şi a funcţiei renale. Pacienţii recent exter- rea lor de sănătate, pentru a sprijini şi optimiza îngrijirea
naţi din spital sau cei cărora le este necesară titrarea acestora. Telemonitorizarea la domiciliu (HTM) poate
dozelor de medicamente ar trebui să aibă un ritm mai ajuta la menţinerea calităţii îngrijirii medicale, facilitează
frecvent al controalelor. accesul rapid la îngrijire atunci când acesta devine nece-
ECG ar trebui efectuată anual pentru a se detecta lărgi- sară, reduce cheltuielile de transport ale pacientului şi
rea complexului QRS deoarece aceşti pacienţi ar putea reduce frecvenţa prezentărilor la spital. Recomandările
deveni candidaţi pentru CRT. Efectuarea de ecocardio- pentru telemonitorizare sunt rezumate în tabelul următor.
grafii seriate nu este necesară în mod uzual, dar ecocar-
Recomandări privind telemonitorizarea

HTM non-invazivă poate fi luată în considerarea la pacienţii cu IC cu scopul de a reduce riscul de spitalizări
IIb B
recurente pentru boli CV şi IC şi mortalitatea de cauză CV.
Monitorizarea presiunii din artera pulmonară utilizând un sistem de monitorizare hemodinamică wireless
IIb B
poate fi luată în considerare la pacienţii simptomatici cu IC cu scopul de a îmbunătăţi evoluţia lor clinică.
CV = cardiovascular; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; HTM = telemonitorizarea de la domi-
ciliu; FEVS = fracţia de ejecţie a VS.
a
9. Insuficienţa cardiacă
avansată
Criteriile actualizate ale HFA-ESC 2018 pentru definirea
IC avansate sunt redate în Tabelul 4.
Un algoritm pentru managementul pacienţilor cu IC
avansată este prezentat în Figura 4.
Tabelul 4 Criteriile de definire a insuficienţei cardiace avansate

Toate criteriile următoare trebuie să fie prezente în pofida tratamentului medical optim:
1. Simptome severe şi persistente de insuficienţă cardiacă [NYHA clasa III (avansată) sau IV].
2. Disfuncţie cardiacă severă definită prin una dintre următoarele:
 FEVS ≤30%
 Insuficienţă izolată a VD (ex., ARVC)
 Anomalii valvulare severe inoperabile
 Anomalii congenitale inoperabile
 Valori crescute persistente (sau în creştere) ale BNP sau NT-proBNP şi disfuncţie diastolică severă de VS sau anomalii
structurale (în conformitate cu definiţia IC-FEP)
3. Episoade de congestie pulmonară sau sistemică care necesită doze mari de diuretic i.v. (sau combinaţie de diuretice) sau
episoade de debit cardiac scăzut care necesită medicaţie inotrop pozitivă sau vasopresoare sau aritmii maligne care au cauzat
în ultimele 12 luni >1 vizită medicală neprevăzută sau spitalizare
4. Afectare severă a capacităţii de efort cu incapacitatea de a face exerciţii fizice sau reducerea distanţei parcurse la testul de
mers la 6 minute (<300 m) sau pVO2 <12 mL/kg/min sau <50% din valoarea prevăzută, estimată a fi de etiologie cardiacă.
6MWT = testul de mers de 6-minute; ARVC = cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept; BNP = peptid natriuretic tip B; IC-FEP = insuficienţă
cardică cu fracţie de ejecţie păstrată; i.v. = intravenos; VS = ventricul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a VS; NT-proBNP = peptid natriuretic pro-
B-N-terminal, NYHA = New York Heart Association; pVO 2 = consumul maxim de oxigen; VD = ventriculul drept.
Managementul pacienților cu insuficiență cardiacă avansatăa
INTERMACS INTERMACS INTERMACS INTERMACS

1 2 3-4 >4 „Ambulator stabil“
SCM pe termen scurt

BTD/BTR/BTB/BTT
(Clasa IIa)
Persistența
leziunii Recuperat
cerebrale severe Recuperat neurologic și
și a disfuncției cardiac, multi-organic, Contraindicații
neurologic și D Risc înaltb
severe DAR cardiac pentru TC
ireversibile multi-organic nerecuperat
de organ
D N N
Potențial
N
reversibil
LVAD-BTC
Clasa IIa
Contraindicație
inversată
Înscrierea
pe lista de TC Trimis pentru
Reducere N D sau scoaterea tratamentul
Retragere
necesar LVAD-TC sa de pe listă cu IC avansate
(withdrawal)
(waning) (Clasa IIa) monitorizarea (TC/LVAD)
de pe SCM
de SCM atentă în caz Monitorizare
de ameliorare foarte atentă
(Clasa I)
Figura 4 Algoritm de tratament pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă avansată.

BTB = bridge to bridge (punte către punte); BTC = bridge to candidacy (punte către candidatură); BTD = bridge to decision (punte
către decizie); BTR = bridge to recovery (punte către recuperare); BTT = bridge to transplantation (punte către transplant);
AC = amiloidoză cardiacă; TD = terapie definitivă; ESC = European Society of Cardiology; CMH = cardiomiopatie hipertrofică;
IC = insuficienţă cardiacă; HFA = Heart Failure Association; TC = transplant cardiac; INTERMACS = Registru Interdepartamental
pentru Suportul Circulator Mecanic; i.v. = intravenos; LVAD = dispozitiv de asistare ventriculară a VS; LVAD-BTC = dispozitiv
de asistare ventriculară punte către candidatură; LVAD-TD = dispozitiv de asistare ventriculară terapie definitivă; SCM = suport
circulator mecanic.
a
Acest algoritm poate fi aplicat la toţi pacienţii cu IC avansată definită conform criterilor ESC/HFA cu excepţia CMH, AC, a
furtunii electrice, bolilor congenitale, anginei refractare. bSpitalizări recurente, disfuncţie progresivă de organ, congestie refractară,
incapacitatea de a efectua test cardiopulmonar sau consum maxim de oxigen <12 mL/min/kg sau <50% din valoarea prezisă. Codul
culorilor pentru clasa de recomandare: Verde pentru clasa de recomandare I şi Galben pentru clasa de recomandare IIa (vezi
Tabelul 1 pentru detalii suplimentare legate de clasele de recomandări).
Semnele de alertă care pot determina trimiterea precoce

a pacientului către centrele de IC avansată sunt enume-
rate în Figura 5.
Triajul pacienților cu insuficiență cardiacă avansată și timpul potrivit pentru adresare către centre specializate
Speranța de viață scăzută și/sau QOL

ce pot periclita urmărirea sau înrăutăți prognosticul
după terapia IC avansate (TC/SCM-TL)a
N D
NYHA III-IV în pofida

terapiei optime medicale Clasa NYHA II
(inclusiv CRT/ICD)
Oricare dintre aceste caracteristici

>1 internare sau vizită neplanificată la clinica de IC
în ultimele 12 luni;
Utilizarea anterioară de agenți inotropi;
Intoleranța la BB, iSRA/ARNI;
FEVS <20%;
D
Agravarea funcției VD;
Agravarea funcției renale;
Agravarea funcției hepatice;
Aritmii ventriculare/șocuri ale ICD;
Nevoia creșterii dozelor de diuretic din cauza
persistenței congestiei;
TAS <90 mmHg și/sau semne de hipoperfuzie
periferică.
Managementul în serviciul IC local
Trimiterea către/discutarea cu Reevaluare

Îngrijire paliativă
un centru de IC avansată la fiecare 3-6 luni
Figura 5 Triajul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă avansată şi timpul optim de adresare a acestora către centre specializate.
ARNI = inhibitor al receptorilor angiotensinei şi neprilizinei; CRT = terapie de resincronizare cardiacă; IC = insuficienţă cardiacă;
TC = transplant cardiac; ICD = cardioverter-defibrilator implantabil; SCM-TL = suport mecanic circulator pe termen lung;
FEVS = fracţie de ejecţie a VS; NYHA = New York Heart Association; iSRA = inhibitori ai sistemului renină-angitensină; VD = ven-
tricul drept; TAS = teniunea arterială sistolică; QOL = calitatea vieţii. aSperanţa de viaţă redusă se poate datora comorbidităţilor
majore cum ar fi cancerul, demenţa, disfuncţia severă de organ; alte condiţii care pot afecta monitorizarea sau înrăutăţi prognosticul
post-tratament includ fragilitatea, disfuncţia cognitivă ireversibilă, tulburările psihice sau problemele psihosociale.
Terapia inotropă poate îmbunătăţi parametrii hemodina- lung sau transplant de urgenţă (Figura 4). Atunci când te-
mici şi să ajute la stabilizarea pacientului. Totuşi, medi- rapia medicamentoasă este insuficientă sau când SCM pe
camentele inotrope tradiţionale pot induce apariţia is- termen scurt nu a condus la recuperarea cardiacă sau la
chemiei miocardice şi/sau tahiaritmiilor, cu înrăutăţirea ameliorarea clinică, SCM pe termen lung poate fi luat în
stării clinice. Pacienţii care nu răspund favorabil la dozele considerare ca punte punte către transplant (BTT) sau
lor uzuale de diuretice de ansă pot beneficia de dublarea pentru anularea contraindicaţiilor pentru transplantul
acestor doze. Administrarea concomitentă a diuretice- cardiac (punte către candidatură, BTC) sau ca terapie
lor tiazidice sau metolazonei poate fi luată în considerare definitivă (TD).
dacă răspunsul este inadecvat. La pacienţii care nu răs- SCM pe termen lung ar trebui luat în considerare la paci-
pund la strategiile bazate pe diuretice ar trebui luate în enţii cu profiluri INTERMACS 2 şi 4
considerare terapiile de substituţie renală. Caracteristicile pacienţilor potenţial eligibili pentru im-
Suportul circulator mecanic (MCS) pe termen scurt tre- plantul dispozitivelor de asistare a ventriculului stâng
buie utilizat la pacienţii cu profilurile INTERMACS 1 sau LVAD sunt prezentate în Tabelul 5.
2 ca punte către decizie (BTD), punte către recuperare Principalele indicaţii şi contraindicaţii pentru transplantul
(BTR), punte către punte (BTB) pentru MCS pe termen de cord sunt enumerate în Tabelul 6.
Tabelul 5 Pacienţi potenţial eligibili pentru implantul unui dispozitiv de asistare ventriculară stângă
Pacienţii cu persistenţa simptomatologiei severe în pofida tratamentului medical optimal şi a dispozitivelor medicale, în absenţa
disfuncţiei ventriculare dreapte severe şi/sau a RT severe, cu un status psihologic stabil şi absenţa contraindicaţiilor majore* şi
care prezintă cel cel puţin unul dintre următoarele:
 FEVS <25% şi nu pot efectua teste de efort pentru IC sau, în cazul în care pot efectua teste de efort cardiopulmonar, prezintă
un VO2 maxim <12 mL/kg/min şi /sau <50% din valoarea prezisă.
 ≥3 internări pentru IC în ultimele 12 luni fără o cauză precipitantă evidentă.
 Dependenţa de terapia inotropă i.v. sau de SCM temporar.
 Disfuncţie organică progresivă (alterarea funcţiei renale şi/sau hepatice, hipertensiunea pulmonară tip II, caşexia cardiacă)
datorită perfuziei reduse cât şi datorită presiunii inadecvate de umplere ventriculară (PCWP ≥20 mmHg şi TAS ≤90 mmHg
sau indexul cardiac ≤2 L/min/m2).
IC = insuficienţa cardiacă; i.v. = intravenos; LVAD = dispozitiv de asistare ventriculară a VS; FEVS = fracţie de ejecţie a VS; SCM = suport circulator
mecanic; PCWP = presiune în capilarul pulmonar blocat; TAS = tensiune arteriala sistolică; RT = regurgitare tricuspidiană; VO 2 = consumul de
oxigen
*Statusul psihosocial stabil include întelegerea tehnologiei şi locuirea împreună cu pacientul a unui îngrijitor care îl va ajuta pe acesta la nevoie (i.e.
condiţiile izolate de locuit sau climatul psihosocial nesigur sunt contraindicaţii pentru LVAD). Contraindicaţiile majore includ tratamentul anticoa-
gulant oral pe termen lung, infecţia, disfuncţia renală severă, aritmiile ventriculare.
Tabelul 6 Transplantul cardiac: indicaţii şi contraindicaţii

Indicaţii
IC avansată
Absenţa opţiunilor terapeutice, cu excepţia LVAD şi a BTT
Contraindicaţii
Infecţii activea
Boala arterială periferică sau cerebrovasculară severă
Hipertensiunea pulmonară secundară ireversibilă medicamentos (LVAD ar trebui luat în considerare pentru inversarea
rezistenţei vasculare pulmonare crescute cu reevaluări succesive pentru stabilirea eligibilităţii)
Neoplasme cu prognostic rezervat (colaborarea cu oncologul pentru stratificarea riscului de progresie a tumorii sau recurenţei
în cazul utilizării medicaţiei imunosupresoare)
Disfuncţie hepatică ireversibilă (ciroză) sau disfuncţie renală ireversibilă (e.x. clearance creatinină <30 mL/min/1,73 m2).
Transplantul combinat inimă-ficat sau inimă-rinichi poate fi luat în considerare
Boală sistemică cu afectare multiorganică.
Alte comorbidităţi severe cu prognostic rezervat
IMC pre-transplant >35 kg/m2 (se recomandă scăderea ponderală până la un IMC <35 kg/m2)
Consumul actual de alcool sau de droguri
Instabilitate psihologică care pune în pericol urmărirea adecvată şi regimul terapeutic intens după transplantul cardiac
Suportul social insuficient pentru a asigura îngrijirea adecvată în ambulator
IMC = index de masă corporală; BTT = bridge to transplantation (punte către transplant); IC = insuficienţă cardiacă; LVAD = dispozitiv de asistare
ventriculară a VS.
a
Infecţia activă este o contraindicaţie relativă pentru transplant, deşi în unele cazuri de infecţie a LVAD poate fi o indicaţie.
Adaptat după Crespo-Leiro et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardio-
logy. Eur J Heart Fail 2018;20:1505-1535, cu permisiunea John Wiley and Sons din partea European Society of Cardiology.
Recomandări terapeutice pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă avansată

Pacienţii consideraţi eligibili pentru SCM pe termen lung trebuie să fie complianţi, să aibă capacitatea de a
I C
manipula dispozitivul şi suport psihosocial.
Transplantul cardiac este recomandat pentru pacienţii cu IC, refractari la terapia medicamentoasă/
I C
dispozitive medicale şi care nu au contraindicaţii absolute.
SCM pe termen lung ar trebui luat în considerare la pacienţii cu IC-FER în pofida tratamentului optimal
medicamentos şi cu dispozitive, care nu sunt eligibili pentru transplantul cardiac sau pentru alte intervenţii
IIa A
chirurgicale, în absenţa disfuncţiei ventriculare drepte severe, pentru reducerea riscului de deces şi
ameliorarea simptomatologiei.
SCM pe termen lung ar trebui luat în considerare la pacienţii cu IC-FER avansată refractară la tratamentul
optimal medicamentos şi cu dispozitive ca şi punte către transplantul cardiac cu scopul de a ameliora IIa B
simptomatologia, pentru reducerea riscului de internări pentru IC şi a decesului prematur.
Terapia de substituţie renală ar trebui luată în considerare la pacienţii cu supraîncărcare volemică
IIa C
refractară şi cu insuficienţă renală în stadiu terminal.
Medicaţia inotropă şi/sau vasopresoare ar putea fi luată în considerare la pacienţii cu debit cardiac scăzut şi
IIb C
cu hipoperfuzie de organe, ca şi punte spre SCM sau transplant cardiac.
Ultrafiltrarea ar putea fi luată în considerare în caz de supraîncărcare volemică refractară la tratamentul
IIb C
diuretic.
IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; SCM = suport circulator mecanic.
a
Clasa de recomandare. bNivel de evidenţă.
Indicaţiile şi componentele cheie privind serviciile de în-

grijiri paliative sunt prezentate în Tabelele 7 şi 8.
Tabelul 7 Pacienţi cu insuficienţă cardiacă la care trebuie luată în considerare îngrijirea paliativă
terminală
Declinul progresiv al funcţiilor (fizice şi mentale) şi dependenţa de alţii în cazul majorităţii activităţiilor sale zilnice.
Simptomatologie severă de insuficienţă cardiacă cu calitatea vieţii scăzută, în pofida tratamentului farmacologic şi non-
farmacologic optim.
Internări frecvente în spital sau alte episoade grave de decompensare în pofida tratamentului optim.
Excluderea posibilităţii de transplant şi de SCM.
Caşexie de etiologie cardiacă.
Persoane care din punct de vedere clinic sunt aproape de finalul vieţii
SCM = suport circulator mecanic; QOL = calitatea vieţii.
Tabelul 8 Componentele cheie ale serviciilor de îngrijire paliativă a pacienţilor cu IC avansată

Concentarea pe îmbunătăţirea şi menţinerea QOL a pacientului şi a familiei acestuia, precum şi conştientizarea posibilităţii
decesului.
Evaluarea frecventă a simptomelor (inclusiv dispneea sau durerea) datorate insuficienţei cardiace avansate şi a altor
comorbidităţi şi preocupare pentru ameliorarea simptomatologiei.
Facilitarea accesului pacientului şi/sau familiei acestuia la suport psihologic şi spiritual în funcţie de nevoie.
Planificarea îngrijirilor medicale avansate, luând în considerare preferinţele legate de locul decesului, precum şi posibilitatea
resuscitării (inclusiv dezactivarea dispozitivelor precum ICD sau a SCM pe termen lung care ar necesita o decizie a unei echipe
multidisciplinare).
ICD = cardioverter defibrilator implantabil; SCM = suport circulator mecanic; QOL = calitatea vieţii.
10. Insuficienţa cardiacă acută ICA poate fi prima manifestare a IC (de novo) sau, mai
frecvent, se datorează unei decompensări acute a IC cro-
ICA se referă la apariţia rapidă sau treptată a simptome- nice.
lor şi/sau semnelor de IC, suficient de severe pentru ca Procesul de diagnostic al ICA este prezentat în Figura 6.
pacientul să solicite asistenţă medicală urgentă, rezultând
o internare în spital sau o prezentare neplanificată în de-
partamentul de urgenţe.
Algoritm de diagnostic pentru insuficiența cardiacă acută la debut
Istoric, semne și/sau

simptome sugestive de IC acută
Electrocardiogramă
Pulsoximetrie
Ecocardiografie
Investigații uzuale de laboratora
Radiografie toracică
Ultrasonografie pulmonară
Alte investigații specificeb
Testarea peptidelor natriuretice
BNP <100 pg/mL BNP ≥100 pg/mL

NT-proBNP <300 pg/mL NT-proBNP ≥300 pg/mLc
MR-proANP <120 pg/mL MR-proANP ≥120 pg/mL
Insuficiență cardiacă acută exclusă Insuficiență cardiacă acută confirmată
Ecocardiografie completă
Figura 6 Algoritmul de diagnostic al insuficienţei cardiace acute.

SCA = sindrom coronarian acut; BNP = peptidul natriuretic de tip B; CT = computer tomografie; IC = insuficienţă cardiacă; MR-
proANP = regiunea mediană a propeptidului natriuretic atrial; NT-proBNP = peptidul natriuretic pro-B N-terminal; TSH = hormo-
nul de stimulare tiroidiană.
a
Investigaţiile de laborator iniţiale includ troponina, creatinina serică, electroliţi, urea serică (BUN) sau ureea, funcţia hepatică, teste
ca D-dimeri şi procalcitonina când sunt suspectate embolia pulmonară sau infecţia, gazele arteriale sanguine în cazul insuficienţei
respiratorii şi lactatul în caz de hipoperfuzie. bEvaluările specifice includ angiografia coronariană în cazul de suspiciunii unui SCA şi
CT în cazul suspiciunii unei embolii pulmonară. cCriterile de includere pentru diagnosticul de IC acută: >450 pg/mL pentru vârsta
<55 ani, >900 pg/mL pentru vârsta între 55 şi 75 ani, şi >1800 pg/mL pentru vârsta >75 ani.
Pot fi descrise patru prezentări clinice majore cu posibili-

tate de suprapunere între ele (Tabelul 9).
Tabelul 9 Prezentări clinice ale insuficienţei cardiace acute

Insuficienţa cardiacă Edemul pulmonar Insuficienţa ventriculară
Şocul cardiogen
acută decompensată acut dreaptă izolată
Mecanismele Disfuncţie de VS Postsarcină crescută Disfuncţie de VD şi/sau Disfuncţie cardiacă
principale Retenţie renală de sodiu şi/sau predominant hipertensiune pulmonară severă
şi apă disfuncţie diastolică precapilară
de VS
Boală cardiacă
valvulară
Principala cauză Acumulare de lichide, Redistribuţia Presiune venoasă centrală Hipoperfuzie
a simptomelor presiuni intraventriculare fluidelor în plămâni crescută şi frecvent sistemică
crescute şi insuficienţă hipoperfuzie sistemică
respiratorie acută
Debut Progresiv (zile) Rapid (ore) Progresiv sau rapid Pregresiv sau rapid
Principalele PTDVS şi PCWPa crescute PTDVS şi PCWPa PTDVD crescută PTDVS şi PCWPa
anomalii Debit cardiac scăzut sau crescute Debit cardiac scăzut crescute
hemodinamice normal Debit cardiac normal TAS scăzută Debit cardiac scăzut
TAS normală sau scăzută TAS normală sau TAS scăzută
crescută
Prezentarea Cald şi umed SAU uscat Umed şi cald Uscat şi rece SAU umed Umed şi rece
clinică principală şi rece şi rece
Tratamentul Diuretice Diuretice Diuretice pentru congestia Agenţi inotropi/
principal Agenţi inotropi/vasopresori Vasodilatatoareb periferică vasopresori
(dacă există hipoperfuzie Agenţi inotropi/vasopresori SCM de scurtă durată
periferică/ hipotensiune) (dacă există hipoperfuzie TSR
SCM de scurtă durată sau periferică/hipo-tensiune)
TSR dacă este necesar SCM de scurtă durată sau
TSR dacă este necesar
VS = ventricul stâng; PTDVS = presiunea telediastolică a ventriculului stâng; SCM = suport circulator mecanic; PCWP = presiunea în capilarul
pulmonar blocat; VD = ventricul drept; PTDVD = presiunea telediastolică ventriculului drept; TSR = terapie de substituţie renală; TAS = tensiune
arterială sistolică.
a
Poate fi normal, dar cu debit cardiac scăzut.
b
Profilul rece şi umed cu necesar de medicaţie inotropă şi/sau vasopresoare poate apărea rar.
Algoritmii care stau la baza abordării pacienţilor cu fieca-

re dintre aceste patru prezentări clinice sunt prezentaţi
în Figurile 7, 8, 9 şi 10.
Managementul pacienților cu insuficiență cardiacă acută decompensată
Congestie/suprasarcină de volum
N Hipoperfuzie D
Diuretice de ansăa (Clasa I)

Diuretice de ansăa
și de luat în considerare inotropi
(Clasa I)
(Clasa IIb)
Hipoperfuzie și
Îndepartarea congestiei D D
îndepartarea congestiei
N N
N
Creșterea dozelor de diuretice De luat în considerare

(Clasa I) și/sau combinații vasopresoarele (ex.
de diuretice (Clasa IIa) norepinefrină) (Clasa IIb)
Rezistență la diuretice sau Optimizarea terapiei medicale Hipoperfuzie persistenă

N N
insuficiență renală stadiul final (Clasa I) Leziuni de organ
D D
Terapia de substituție a
SCM (Clasa IIa)
funcției renale
(Clasa IIa)
SAU ȘI/SAU
De luat în considerare Terapia de substituție a

îngrijirea paleativă funcției renale
(Clasa IIa)
SAU
De luat în considerare
îngrijirea paleativă
Figura 7 Managementul insuficienţei cardiace acute decompensate.

SCM = suport circulator mecanic. aDoze adecvate de diuretic pentru ameliorarea congestiei şi este recomandată, indiferent de
statusul perfuziei tisulare, monitorizarea îndeaproape a diurezei (vezi Figura 13). Codul culorilor pentru clasele de recomandare:
Verde pentru clasa de recomandare I; Galben pentru clasa de recomandare IIa; Portocaliu pentru clasa de recomandare IIb (vezi
Tabelul 1 pentru detalii suplimentare despre clasele de recomandare).
Managementul pacienților cu edem pulmonar
Oxigen (Clasa I) sau

suport ventilator
(Clasa IIa)
Da TAS ≥110 mmHg
Nu
Semne de hipoperfuzie Nu
Da
Diuretice de ansă (Clasa I) Diuretice de ansă (Clasa I) și

Diuretice de ansă
și/sau vasodilatatoare agenți inotropi/vasopresori
(Clasa I)
(Clasa IIb) (Clasa IIb)
Nu Ameliorarea congestiei Da
De luat în considerare Optimizarea terapiei

TSR, SCM sau alte medicamentoase (Clasa I)
dispozitive (Clasa IIa)
OR
Figura 8 Managementul pacienţilor cu edem pulmonar.

SCM = suport circulator mecanic; TSR = terapie de substituţie a funcţiei renale; TAS = tensiune arterială sistolică. Codul culorilor
pentru clasele de recomandare: Verde pentru clasa de recomandare I; Galben pentru clasa de recomandare IIa; Portocaliu pentru
clasa de recomandare IIb (vezi Tabelul 1 pentru detalii suplimentare despre clasele de recomandare).
Managementul pacienților cu insuficiență ventriculară dreaptă izolată
SCA cu afectare VD sau

Nu Da
tromboembolism pulmonar acut
Optimizarea
Terapii specifice
statusului volemic
Congestie importantă Nu
Da
Diuretice de ansă De luat în considerare

administrarea cu precauție
(Clasa I) de lichide
Hipoperfuzie periferică/
Nu
hipotensiune persistentă
Da
Vasopresoare și/sau
agenți inotropi
(Clasa IIb)
Ameliorarea semnelor și simptomelor
Da Nu
Supraveghere
RVAD
ȘI/SAU
Terapie de
substituție renală
SAU
Figura 9 Managementul pacienţilor cu insuficienţă ventriculară dreptă izolată.

SCA = sindrom coronarian acut; VD = ventricul drept; RVAD = dispozitiv de asistare ventriculară dreaptă. aDoar agenţi inotropi
în caz de hipoperfuzie fără hipotensiune. Codul culorilor pentru clasele de recomandare: Verde pentru clasa de recomandare I;
Galben pentru clasa de recomandare IIa; Portocaliu pentru clasa de recomandare IIb (vezi Tabelul 1 pentru detalii suplimentare
despre clasele de recomandare).
Managementul pacienților cu șoc cardiogen
SCA și/sau complicații

Da Nu
mecanice
PCI de urgență sau Identificarea și tratamentul

tratament chirurgicala celorlalte cauze specificeb
De luat în considerație De luat în considerație De luat în considerare

oxigenoterapia (Clasa I) sau ȘI agenții inotropi/vasopresori ȘI SCM temporar
suportul ventilator (Clasa IIa) (Clasa IIb) (Clasa IIa)
Îmbunătățirea hipoperfuziei
Da Nu
și a disfuncției de organ
Sevrarea inotropilor/
vasopresoarelor SCM
și/sau a SCM (Clasa IIa)
ȘI/SAU
De continuat tratamentul
etiologic, dacă este necesar Terapia de substituție
și de optimizat terapia renală (Clasa IIa)
medicamentoasă (Clasa I)
SAU
Figura 10 Managementul pacienţilor cu şoc cardiogen.

SCA = sindrom coronarian acut; BTT = bridge to transplantation (punte către transplant); SCM = support circulator mecanic;
PCI = intervenţie coronariană percutană.
a
PCI în SCA, pericardiocenteză în tamponadă, chirurgia valvei mitrale în ruptura de muşchi papilar. În cazul rupturii septului
interventricular, SCM ca BTT ar trebui luat în considerare. bAlte cauze includ regurgitările valvulare acute, embolismul pulmonar,
infecţiile, miocarditele acute, aritmiile (vezi Figura 12). Codul culorilor pentru clasele de recomandare: Verde pentru clasa de
recomandare I; Galben pentru clasa de recomandare IIa; Portocaliu pentru clasa de recomandare IIb (vezi Tabelul 1 pentru detalii
suplimentare despre clasele de recomandare).
În general, managementul ICA începe prin identificarea

unor cauze specifice (Figura 11). După excluderea aces-
tor afecţiuni, care trebuie tratate/corectate urgent, ma-
nagementul ICA diferă în funcţie de prezentarea sa clini-
că (Tabelul 9).
Recomandări pentru folosirea suportului circulator mecanic de scurtă durată la pacienţii cu şoc
cardiogen
SCM temporar trebuie luat în considerare la pacienţii cu şoc cardiogen ca BTB, BTD, BTR. Indicaţiile
IIa C
ulterioare includ tratarea cauzei de şoc cardiogen, SCM de lungă durată şi transplantul cardiac.
IABP poate fi luată în considerare la pacienţii cu şoc cardiogen ca BTB, BTD, BTR, incluzând tratarea
cauzei de şoc cardiogen (ex. complicaţia mecanică a infarctului miocardic) sau SCM pe termen lung sau IIb C
transplantul cardiac.
IABP nu este recomandată de rutină pentru şocul cardiogen apărut după IM. III B
BTB = bridge to bridge (punte către punte); BTD = bridge to decision (punte către decizie); BTR = bridge to recovery (punte către recuperare);
IABP = balon de contrapulsaţie intra-aortic; SCM = suport circulator mecanic; IM = infarct miocardic.
a
Managementul pacienților cu suspiciune de insuficiență cardiacă acută
Suport farmacologic
Faza de urgență după Șoc cardiogen și/sau

Da Suport ventilator
primul contact medical insuficiență respiratorie
Nu
SCM
Identificarea etiologiei acute
C Sindrom Coronarian acut

H Urgență Hipertensivă
A Aritmii
Faza imediată Da
Inițiere imediată a
M Cauză Mecanicăa
(primele 60-120 minute) tratamentului specific
P Embolie Pulmonară
I Infecții
T Tamponadă cardiacă
Nu
Tratamentul ulteriorb
Figura 12 Managementul pacienţilor cu şoc cardiogen.

SCM = suport circulator mecanic. aCauză mecanică acută: sindromul coronarian acut complicat cu ruptură miocardică (ruptura
peretului liber, ruptura septului interventricular, regurgitarea mitrală acută), traumatismul toracic sau intervenţia cardiacă,
insuficienţă valvulară pe valvă nativă sau protetică secundar endocarditei, disecţia aortică sau tromboza. bVezi Figurile 7-10 pentru
tratamentul specific corespunzător diferitelor prezentări clinice.
Recomandări pentru tratamentul iniţial al insuficienţei cardiace acute

Oxigenul şi suportul ventilator
Oxigenul este recomandat pentru pacienţii cu SpO2 <90% sau PaO2 <60 mmHg pentru a corecta
I C
hipoxemia.
Intubaţia este recomandată pentru insuficienţa respiratorie progresivă care persistă în pofida administrării
I C
de oxigen sau a ventilaţiei non- invazive.
Ventilaţia non-invazivă cu presiune pozitivă trebuie luată în considerare pentru pacienţii cu suferinţă
respiratorie (frecvenţa respiratorie >25 respiraţii/min, SpO2 <90%) şi iniţiată de îndată ce este posibil IIa B
pentru a reduce suferinţa respiratorie şi pentru a reduce rata de intubare mecanică endotraheală.
Diuretice
Diureticele de ansă administrate intravenos sunt recomandate pentru toţi pacienţii cu ICA internaţi cu
I C
semne/simptome de încărcare volemică pentru imbunătăţirea simptomelor.
Combinaţia dintre diureticele de ansă şi diureticele tiazidice trebuie luată în considerare pentru pacienţii cu
IIa B
edeme rezistente care nu răspund la creşterea dozelor de diuretic de ansă.
Vasodilatoare
Pentru pacienţii cu ICA şi TAS >110 mmHg, vasodilatatoarele i.v. pot fi luate în considerare ca terapie
IIb B
iniţială pentru a îmbunătăţi simptomatologia şi pentru a reduce congestia.
Agenţi inotropi
Agenţii inotropi pot fi luaţi în considerare la pacienţii cu TAS <90 mmHg şi semne de hipoperfuzie care
nu răspund la terapia standard, care include proba de umplere volemică, pentru a îmbunătăţi perfuzia IIb C
periferică şi pentru a menţine funcţia organelor.
Agenţii inotropi nu sunt recomandaţi de rutină din cauza problemelor de siguranţă, cu excepţia situaţiei în
III C
care există hipotensiune simptomatică şi dovezi de hipoperfuzie.
Vasopresoare
Un vasopresor, de preferat noradrenalina, poate fi luat în considerare la pacienţii cu şoc cardiogen pentru a
IIb B
creşte tensiunea arterială şi perfuzia organelor vitale.
Alte medicamente
Profilaxia tromboembolică (ex. cu HGMM) este recomandată la pacienţii neanticoagulaţi deja şi fără
contraindicaţii la anticoagulare, pentru a reduce riscul de tromboză venoasă profundă şi de trombembolism I A
pulmonar.
Utilizarea de rutină a opioidelor nu este recomandată decât la pacienţi selectaţi cu durere severă/
III C
refractară sau anxietate.
ICA = insuficienţă cardiacă acută; i.v. = intravenos; HGMM = heparină cu greutate moleculară mică; PaO 2 = presiunea parţială a oxigenului;
TAS = tensiunea arterială sistolică; SpO 2 = saturaţia transcutanată a oxigenului.
a
O dată ce s-a obţinut stabilizarea hemodinamică cu

terapia i.v., tratamentul trebuie optimizat înainte de
externare pentru (i) a îndepărta congestia; a trata co-
morbidităţile (ca de exemplu deficitul de fier) şi a iniţia
sau reîncepe medicamentele neurohormonale.
Recomandări privind urmărirea pacienţilor spitalizaţi pentru insuficienţă cardiacă acută înainte de
externare şi precoce după externare
Este recomandat ca pacienţii spitalizaţi pentru IC să fie atent evaluaţi înainte de externare pentru a exclude
I C
semne persistente de congestie şi pentru a optimiza tratmentul oral.
Este recomandat ca tratamentul medical oral bazat pe dovezi să se administreze înainte de externare. I C
O vizită de reevaluare precoce la 1-2 săptămâni de la externare este recomandată pentru a evalua semnele
I C
de congestie, toleranţa la medicaţie şi pentru iniţierea/ creşterea dozelor terapiei bazate pe dovezi.
Carboximaltoza ferică trebuie luată în considerare pentru corectarea deficitului de fier, definit ca feritina
serică <100 ng/mL sau feritina serică între 100-299 ng/mL cu TSAT <20%, pentru a ameliora simptomele şi IIa B
pentru a reduce respitalizările.
IC = insuficienţă cardiacă; TSAT = saturaţia transferinei.
a
Clasă de recomandare. bNivel de evidenţă
11. Comorbidităţi cardiovasculare
11.1 Fibrilaţia atrială

Managementul pacienţilor care prezintă concomitent IC şi FA este rezumat în Figura 12.
Managementul fibrilației atriale la pacienții cu IC-FER
Anticoagularea pentru prevenția evenimentelor embolice (Clasa I)
Tratamentul factorilor declanșatori (Clasa I)
Optimizarea terapiilor pentru insuficiența cardiacă (Clasa I)
Instabilitate
hemodinamică
Da Nu
Controlul ritmului Controlul frecvenței
CVE Beta-blocante
(Clasa I) (Clasa IIa)
SAU
Digoxină/digitoxină
Ritm sinusal Nu (Clasa IIa)
SAU
Amiodaronă i.v.
(Clasa IIa)
Da
Ameliorarea
Da
simptomelor
Nu Supraveghere
Controlul ritmului Controlul ritmului
Ablația VP Ablația VP
(Clasa IIa) (Clasa IIb)
SAU SAU
Amiodaronă Amiodaronă
SAU
CVE
(Clasa IIb)
Controlul frecvenței
Ablația NAV
(Clasa IIb)
Nu Ritm sinusal Da
Figura 12 Managementul fibrilaţiei atriale la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă.
FA = fibrilaţie atrială; NAV = nod atrioventricular; CVE = cardioversie electrică; IC = insuficienţă cardiacă; i.v. = intravenos;
VP = vene pulmonare. Codul culorilor pentru clasele de recomandare; Verde pentru Clasa de recomandare I; Galben pentru clasa
de recomandare IIa; Portocaliu pentru clasa de recomandare IIb; Roşu pentru clasa de recomandare III (vezi Tabelul 1 pentru mai
multe detalii despre clasele de recomandare).
Cauzele potenţiale sau factorii precipitanţi, ca de exem- vizează o mai reducere mai importantă a frecvenţei car-
plu hipertiroidismul, dezechilibrele hidroelectrolitice, diace poate fi necesar dacă persistentă simptomele sau
hipertensiunea arterială necontrolată, boala valvulară disfuncţia cardiacă asociată tahicardiei.
mitrală şi infecţia, ar trebui identificate şi corectate. Nu există dovezi suficiente care să favorizeze controlul
Dacă nu este contraindicată, anticoagularea orală de lun- ritmului cu antiaritmice vs controlul frecvenţei la pacien-
gă durată este recomandată la toţi pacienţii cu IC şi FA ţii cu IC şi FA. Rezultate studiilor randomizate cu ablaţie
paroxistică, persistentă sau permanentă. prin cateter vs TM au arătat o îmbunătăţire consistentă
Datele legate de controlul frecvenţei cardiace sunt ne- a simptomelor. Totuşi, datele referitoare la efectele pe
concludente pentru pacienţii cu FA şi IC. mortalitate şi spitalizare nu au putut conduce la concluzii
Controlul limitat al frecvenţei cardiace este o abordare definitive, având în vedere numărul mic de evenimente
iniţială acceptabilă. Cu toate acestea, tratamentul care înregistrate.
Recomandări pentru tratamentul fibrilaţiei atriale la pacienţii cu insuficienţă cardiacă

Anticoagulare
Tratamentul de lungă durată cu anticoagulante orale este recomandat pentru toţi pacienţii cu FA, IC şi scor
I A
CHA 2 DS 2 -VASc ≥2 la bărbaţi şi ≥3 la femei.
DOAC-urile sunt preferate faţă de AVK la pacienţii cu IC, exceptându-i pe cei cu stenoză mitrală moderat-
I A
severă sau cu proteză valvulară mecanică.
Tratamentul de lungă durată cu anticoagulante orale trebuie luat în considerare pentru prevenţia
IIa B
accidentului vacular cerebral la pacienţii cu FA cu scor CHA 2 DS 2 -VASc 1 la bărbaţi şi 2 la femei.
Controlul frecvenţei
Beta-blocantele ar trebui luate în considerare pentru controlul de scurtă şi de lungă durată a frecvenţei la
IIa B
pacienţii cu IC şi FA.
Digoxinul ar trebuie luat în considerare dacă frecvenţa ventriculară rămâne înaltă, în pofida tratamentului
IIa C
beta-blocant sau dacă beta-blocantele sunt contraindicate sau nu sunt tolerate.
Cardioversia
CVE de urgenţă este recomandată în contextul agravării acute a IC la pacienţii care prezintă o frecvenţă
I C
ventriculară rapidă şi instabilitate hemodinamică.
Cardioversia poate fi luată în considerare la pacienţii la care există o asociere între FA şi agravarea
IIb B
simptomelor de IC, în pofida tratamentului medical optim.
Ablaţia prin cateter a FA
În cazurile în care asocierea dintre FA paroxistică sau persistentă şi agravarea simptomelor de IC este clară
IIa B
şi care persistă în pofida TM, ablaţia prin cateter trebuie luată în considerare pentru tratarea FA.
FA = fibrilaţie atrială; CHA 2 DS 2 -VASc = Insuficienţă cardiacă congestivă sau disfuncţie de ventricul stâng, Hipertensiune, Vârstă >75 (dublată),
Diabet zaharat, Accident vascular cerebral (dublat), Boală vasculară, Vârsta 65-75, Sex (feminin) (scor); DOAC = anticoagulante orale cu acţiune
directă; CVE = cardioversie electrică, IC = insuficienţă cardiacă; TM = terapie medicală; AVK = antagonist de vitamină K.
a
11.2 Sindroamele coronariene beta-blocante (când acestea sunt contraindicate) sau ca

o terapie antianginoasă adjuvantă. Alte medicaţii antian-
cronice ginoase sunt indicate în cazul persistenţei simptomelor.
Beta-blocantele reprezintă principala terapie la pacienţii Un algoritm privind folosirea medicaţiei antianginoase la
cu IC-FER şi boala coronariană datorită beneficiului lor pacienţii cu IC şi FEVS redusă este prezentat în Figura 13.
prognostic. Ivabradina poate reprezenta o alternativă la
Folosirea medicației antianginoase la pacienți cu SCC și IC-FER
Beta-blocante
(Clasa I)
Persistența
simptomelor SCC
AV <60 min și/sau

AV ≥ 60/min și RS fibrilație atrială
Trimetazidina Ranolazina
(Clasa IIb) SAU (Clasa IIb)
În absența
Ivabradina ameliorării Nicorandil Nitrați
SAU
(Clasa IIa) (Clasa IIb) (Clasa IIb)
Felodipina Amlodipina
SAU
Diltiazem (Clasa III)
Verapamil (Clasa III)
Figura 13 Utilizarea medicaţiei antianginoase la pacienţii cu sindrom coronarian cronic şi insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
redusă.
CCS = sindrom coronarian cronic; IC-FER = insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; FC = frecvenţa cardiacă. Cod de
culoare pentru clasele de recomandare: Verde pentru clasa de recomandare I; Galben pentru clasa de recomandare IIa; Portocaliu
pentru clasa de recomandare IIb; Roşu pentru clasa de recomandare III (vezi Tabelul 1 pentru detalii suplimentare despre clasele
de recomandare).
Recomandări pentru revascularizarea miocardică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de

ejecţie redusă
CABG trebuie considerat ca strategie de revascularizare de primă alegere, la pacienţii adecvaţi pentru
IIa B
acest tip de intervenţie chirurgicală, mai ales dacă prezintă diabet zaharat sau boală multivasculară.
Revascularizarea coronariană ar trebui luată în considerare pentru a ameliora simptomele persistente de
angină (sau de echivalent al anginei) la pacienţii cu IC-FER, SCC şi anatomie coronariană adecvată pentru IIa C
revascularizare, în pofida OTM care include şi medicamente anti-anginoase.
La candidaţii pentru LVAD care necesită revascularizare coronariană, CABG trebuie evitat, dacă este
IIa C
posibil.
Revascularizarea coronariană poate fi luată în considerare pentru a îmbunătăţi evoluţia pacienţilor cu
IC-FER, SCC şi anatomie coronariană adecvată pentru revascularizare, după o evaluare atentă a raportului
individual risc/beneficiu, inclusiv anatomie coronariană (adică stenoza proximală >90% din vasele mari, IIb C
stenoza trunchiului comun stâng sau de IVA proximală), comorbidităţi, speranţă de viaţă şi perspectivele
pacientului.
PCI poate fi considerată o alternativă la CABG, pe baza evaluării Heart Team, luând în considerare
IIb C
anatomia coronariană, comorbidităţile şi riscul chirurgical
CABG = bypass aorto-coronarian; SCC = sindrom coronarian cronic; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; IVA = artera
interventriculară anterioară; LVAD = dispozitiv de asistare ventriculară stângă; OTM = terapie medicală optimă; PCI = intervenţie coronariană
percutanată.
a
b
11.3 Boala cardiacă valvulară

Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice sau implantarea
transcateter a valvei aortice sunt indicate la pacienţii
simptomatici cu stenoză aortică semnificativă.
Managementul pacienţilor cu stenoză aortică cu debit
scăzut gradient redus este prezentat în Figura 14.
Managementul pacienţilor cu insuficienţă mitrală secun-
dară şi IC-FER este prezentat în Figura 15.
Managementul pacienților cu insuficiență cardiacă și suspiciune de stenoză aortică strânsă (low flow low gradient)a
FEVS ≤50%
Da Nu
Ecografie de stres Criterii clinice

cu dobutamină și ecograficea
Nu
Scor de calciu
Rezervă de fluxc crescutd la CT
Da
SA severă
e low flow low gradient f
Nu Da Da Da Nu
f
Da
Optimizarea Echipa Inimiia Echipa Inimiia
tratamentului
medicamentos (Heart Team) (Heart Team) Supraveghere
(Clasa I) (Clasa I) (Clasa I)
SAVR SAVR
SAU SAU
TAVI TAVI
Figura 14 Managementul pacienţilor cu stenoză aortică severă cu “debit scăzut -gradient scăzut” şi insuficienţă cardiacă.
SA = stenoza aortică; CT = tomografie computerizată; EuroSCORE II = Sistemul European de Evaluare a Riscului Operator Cardiac
II; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; OTM = terapie medicală optimă; SAVR = înlocuirea chirurgicală a valvei aortice;
STS-PROM = Riscul prezis de mortalitate a Societăţii Chirurgilor Toracici; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice.
a
Aria valvulara ≤1 cm², viteza maximă <4,0 m/s, gradient mediu <40 mmHg; indicele volumului bataie ≤35 ml/m2 . bVârsta >70 de ani,
simptome tipice fără alte explicaţii, hipertrofie ventriculară stângă sau funcţie longitudinală redusă a ventriculului stâng, gradient
mediu 30-40 mmHg, aria valvei ≤0,8 cm2 , indice al volumului sistolic ≤35 ml/m2 , evaluat prin alte tehnici decât Doppler standard.
c
Rezerva de debit este definită ca fiind creşterea indicelui volumului bătaie >20%. dStenoza aortică este foarte probabilă dacă scorul
de calciu este ≥3000 la bărbaţi şi ≥1600 la femei. SA este probabilă dacă scorul de calciu este ≥2000 la bărbaţi şi ≥1200 la femei.
SA este puţin probabil dacă scorul de calciu este <1600 la bărbaţi şi <800 la femei. eCreşterea ariei valvulare la >1,0 cm2 ca răspuns
la creşterea debitului (rezerva de debit) în timpul ecografiei de stres la dobutamina. fCreşterea gradientului mediu la cel puţin 40
mmHg fără modificare semnificativă a ariei valvulare ca răspuns la creşterea debitului (rezerva de debit) în timpul ecografiei cu
dobutamină. gSAVR este recomandat la pacienţii cu vârsta <75 ani şi cu risc chirurgical scăzut (scor STS-PROM sau EuroSCORE
II <4%), în timp ce TAVI la cei cu vârsta >75 de ani sau cu risc chirurgical ridicat/prohibitiv (scor STS-PROM sau EuroSCORE II
>8%). În toate celelalte cazuri, alegerea dintre TAVI şi SAVR este recomandată să fie decisă de Heart Team, cântărind avantajele şi
dezavantajele fiecărei proceduri, în funcţie de vârstă, speranţa de viaţă, preferinţa individuală a pacientului şi caracteristicile acestuia,
inclusiv aspectele clinice şi anatomice. Codul culorilor pentru clasele de recomandare: Verde pentru clasa de recomandare I;
Galben pentru clasa de recomandare IIa (a se vedea Tabelul 1 pentru detalii suplimentare despre clasele de recomandare).
Managementul regurgitării mitrale secundare la pacienții cu IC-FER
Echipa Inimii (Heart Team)

(Clasa I)
Necesită revascularizare TMO, inclusiv CRT

coronariană dacă există indicație
Da Nu Da Nu
Risc operator înalt
Da Nu
CABG și chirurgia Optimizarea TM și

PCI
valvei mitrale CRT dacă există
(Clasa IIb)
(Clasa IIa) indicație (Clasa I)
Persistența simptomelora de
IC și RMS semnificativăb
Da Nu
Echipa Inimii
(Heart Team) Supraveghere
(Clasa I)
Criterii ecocardiografice și clinice de prognostic

favorabil după intervenție percutană de reparare a
valvei mitrale prin cliparea cuspelorc
Da Nu
Se ia în considerare Se menține terapia în curs.

Risc scăzut – se ia în Intervenție percutană de intervenția percutană de
reparare a valvei mitrale Se ia în considerare
considerare intervenția reparare a valvei mitrale
prin cliparea cuspelor tratamentul paliativ și/sau
chirurgicală prin cliparea cuspelor pentru ameliorarea SCM sau TC,
(Clasa IIb) (Clasa IIa) simptomatologiei, BTT
sau LVAD (Clasa IIb) dacă este posibil
Figura 15 Managementul regurgitării mitrale secundare la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă.
BTT = bridge to transplantation (punte către transplant); CABG = bypass aorto-coronarian; CRT = terapie de resincronizare
cardiacă; EROA = aria efectivă a orificiului regurgitant; EE = cuspă la cuspă; IC = insuficienţă cardiacă; LVAD = dispozitiv de asistare
ventriculară stângă; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; DTSVS = diametrul telesistolic al ventriculului stâng; SCM =
suport circulator mecanic; TM = terapie medicamentoasă; NYHA = New York Heart Association; TMO = terapie medicamentoasă
optimală; PCI = intervenţie coronariană percutană; RMS = regurgitare mitrală secundară; TC = transplant cardiac; RT = regurgitare
tricuspidiană.
a
NYHA clasa II-IV. bModerat-severă sau severă (EROA ≥30 mm2). cToate criteriile următoare trebuie îndeplinite: FEVS 20-50%,
DTSVS <70 mm, presiune pulmonară sistolică <70 mmHg, absenţa disfuncţiei moderate sau severe a ventriculului drept sau RT
severă, absenţa instabilităţii hemodinamice. Codul culorilor pentru clasele de recomandare: Verde pentru Clasa de recomandare
I; Galben pentru clasa de recomandare IIa; Portocaliu pentru clasa de recomandare IIb (vezi Tabelul 1 pentru detalii suplimentare
despre clasele de recomandare).
Recomandări pentru managementul valvulopatiilor la pacienţii cu insuficienţă cardiacă

Stenoza Aortică
Se recomandă intervenţia asupra valvei aortice, TAVI sau SAVR la pacienţii cu IC şi stenoză aortică severă
I B
cu gradient înalt pentru reducerea mortalităţii şi ameliorarea simptomelor.
Se recomandă ca alegerea între TAVI şi SAVR să fie realizată de către Heart Team (Echipa Inimii), în funcţie
de preferinţa individuală a pacientului şi de factori ca vârsta, riscul chirurgical, aspectele clinice, anatomice I C
şi procedurale, cu evaluarea riscurilor şi beneficiilor fiecărei abordări.
Regurgitarea mitrală secundară (RMS)
Intervenţia percutană de reparare a valvei mitrale prin cliparea cuspelor ar trebui luată în considerare la
pacienţi cu RMS atent selecţionaţi, care nu sunt eligibili pentru intervenţie chirurgicală şi care nu necesită
IIa B
revascularizare coronariană, simptomatici în pofida terapiei farmacologice optimec şi care îndeplinesc
criteriiled de obţinere a reducerii spitalizărilor pentru IC.
La pacienţii cu IC, RMS severă şi CAD care au nevoie de revascularizare, ar trebui luate în considerare
IIa C
CABG şi chirurgia valvei mitrale.
Intervenţia percutană de reparare a valvei mitrale prin cliparea cuspelor poate fi luată în considerare,
pentru ameliorarea simptomelor, la pacienţi cu RMS atent selecţionaţi, care nu sunt eligibili pentru
intervenţie chirurgicală şi nu necesită revascularizare coronariană, intens simptomatici în pofida IIb C
tratamentului medicamentos optim şi care nu îndeplinesc criteriiled de obţinere a reducerii spitalizării
pentru IC.
CABG = bypass aorto-coronarian, BC = boala coronariană; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; DTSVS = diametrul telesistolic a ven-
triculului stâng; NYHA = New York Heart Association; TMO = terapie medicamentoasă optimală; SAVR = înlocuirea chirurgicală a valvei aortice;
TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice; RT = regurgitare tricuspidiană.
a
Clasă de recomandare. bNivel de evidenţă. cNYHA clasa II-IV. dTrebuie îndeplinite toate criteriile următoare: FEVS 20-50%, DTSVS <70 mm, presi-
une pulmonară sistolică <70 mmHg, absenţa disfuncţiei moderate sau severe a ventriculului drept sau RT severă, absenţa instabilităţii hemodinami-
ce. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–2318.
Tratamentul medical al pacienţilor cu IC şi insuficienţă amlodipina şi felodipina s-au dovedit a fi sigure în IC-FER
tricuspidiană include diuretice şi antagonişti neurohor- şi pot fi luate în considerare. BCC non-dihidropiridinice
monali. Terapia transcateter şi intervenţia chirurgicală (diltiazem şi verapamil) şi agenţii cu acţiune centrală, pre-
pot fi luate în considerare în cazuri selectate. Pentru cum moxonidina, sunt contraindicate. Alfa-blocantele nu
evaluare şi planificare a tratamentului ar trebui luată în sunt indicate. Strategia de tratament folosită în IC-FER ar
considerare o echipă cardiacă multidisciplinară, inclusiv trebui avută în vedere şi în IC-FEP.
specialişti în IC.
11.5 Accidentul vascular cerebral
11.4 Hipertensiunea arterială Nu există date care să susţină strategia de anticoagulare
Tratamentul IC-FER este similar la pacienţii hipertensivi de rutină la pacienţii cu IC-FER şi RS ce nu au istoric
şi normotensivi. Medicaţia recomandată, inclusiv anta- de FA paroxistică. Totuşi, rivaroxabanul în doză scăzută
goniştii neurohormonali şi diureticele, scade totodată şi poate fi luat în considerare la pacienţii ce asociază SCC
TA. Tensiunea arterială necontrolată la pacienţii cu IC- sau boală arterială periferică şi risc crescut de AVC, fără
FER este rară. Dacă este necesară scăderea suplimen- a avea risc hemoragic major.
tară a TA, în absenţa semnelor de încărcare volemică,
Recomandări cu privire la tratamentul diabetului zaharat în insuficienţa cardiacă

Recomandare Clasă a Nivelb
Inhibitorii SGLT2 (canagliflozină, dapagliflozină, empagliflozină, ertugliflozină, sotagliflozină) sunt
recomandaţi la pacienţii cu DZ tip 2 la risc de evenimente CV pentru a reduce ratele de spitalizare pentru I A
IC, evenimentele CV majore, disfuncţia renală terminală şi decesul de cauză CV.
Inhibitorii SGLT2 (dapagliflozină, empagliflozină şi sotagliflozină) sunt recomandaţi la pacienţii cu DZ tip 2 şi
I A
IC-FER pentru a reduce spitalizările pentru IC şi decesul de cauză CV.
CV = cardiovascular; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; SGLT2 = co-transportorul sodiu-glu-
coză 2; DZ tip 2 = diabet zaharat tip 2.
a
12. Comorbidităţile 12.2 Obezitatea

Obezitatea este asociată cu un risc crescut de IC, în spe-
non-cardiovasculare cial de IC-FEP. Restricţia calorică şi exerciţiile fizice au
avut efecte benefice adiţionale asupra capacităţii de efort
şi a asupra calităţii vieţii pacienţilor cu obezitate şi IC-
12.1 Diabetul zaharat FEP.
Metforminul nu este recomandat la pacienţii cu eRFG
<30 ml/min/1,73m2 sau cu disfuncţie hepatică din cauza 12.3 Fragilitatea
riscului de acidoză lactică. În mod similar, sulfonilureicele Tratamentul fragilităţii în IC ar trebui să fie multifactorial
sunt contraindicate la cei cu eRFG <30 ml/min/1,73 m2 . şi să vizeze componentele sale principale şi poate include
Inhibitorii de dipeptidil peptidază-4 (DPP-4) şi agoniştii reabilitarea fizică cu exerciţii, suplimentare nutriţională,
receptorului pentru peptidul glucagon-like tip 1 (GLP-1) precum şi o abordare individualizată a tratamentului co-
nu sunt recomandaţi pentru a reduce evenimentele CV la morbidităţilor.
pacienţii cu diabet zaharat. Dacă insulina este necesară
la pacienţii cu IC, aceştia trebuiesc monitorizaţi pentru
semne de agravare a IC după iniţierea tratamentului. 12.4 Deficitul de fier
Recomandări cu privire la managementul anemiei şi a deficitului de fier la pacienţii cu insuficienţă

cardiacă
Este recomandat ca toţi pacienţii cu IC să fie evaluaţi periodic pentru prezenţa anemiei şi a deficienţei de
I C
fier, cu determinarea hemoleucogramei complete, concentraţiei serice a feritinei şi a saturaţiei transferinei.
Suplimentarea intravenoasă cu fier din carboximaltoza ferică ar trebui luată în considerare la pacienţii
simptomatici cu FEVS <45% şi deficit de fier, definită ca feritină serică <100 ng/mL sau feritină serică 100-
IIa A
299 ng/mL cu saturaţia transferinei <20%, pentru a ameliorara simptomele IC şi a îmbunătăţi capacitatea de
efort şi calitatea vieţii acestor pacienţi.
Suplimentarea intravenoasă cu fier prin carboximaltoza ferică ar trebui luată în considerare la pacienţii cu
IC simptomatică recent internaţi pentru IC şi cu FEVS <50% şi deficit de fier, definit ca feritină serică <100
IIa B
ng/mL sau feritină serică 100-299 ng/mL cu saturaţia transferinei <20%, pentru a reduce riscul de spitalizare
pentru IC.
IC = insuficienţa cardiacă, FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; QOL = calitatea vieţii; TSAT = saturaţia transferinei
a
Clasă de recomandare. bNivel de evidenţă
12.5 Disfuncţia renală Hiponatremia este un marker al unei evoluţii nefavorabile

a pacienţilor cu IC acută sau cronică. Restricţiile de lichi-
Pacienţii cu IC şi concomitent cu BRC prezintă un risc
de la mai puţin de 800-1000 ml/zi pot fi indicate pentru a
mai mare de evenimente, dar efectele benefice ale tra-
obţine un echilibru hidric negativ şi pentru a trata hipo-
tamentelor medicale sunt similare, dacă nu mai mari,
natremia. Tolvaptan, un antagonist selectiv activ pe cale
decât la pacienţii cu funcţie renală normală. Cu toate
orală al receptorului arginină vasopresină V2, poate fi uti-
acestea, pacienţii cu BRC severă (eGFR <30, 20 sau 15
lizat pentru a creşte sodiul seric şi diureza la pacienţii cu
mL/min/1,73 m2) au fost excluşi din studiile clinice, astfel
hiponatremie persistentă şi congestie. Cu toate acestea,
încât există puţine dovezi, până în prezent, care să sus-
nu s-a demonstrat că ar avea efect asupra evoluţiei.
ţină recomandările pentru tratamentul pacienţilor cu IC
şi BRC severă.
12.7 Guta şi artrita
12.6 Tulburările electrolitice Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) sunt relativ
contraindicate deoarece acestea pot agrava funcţia rena-
Nivelurile de potasiu seric au o relaţie în formă de „U”
lă şi pot precipita decompensarea acută a IC.
cu mortalitatea. Tratamentul hipopotasemiei include uti-
lizarea de iSRA, diuretice economisitoare de potasiu şi
prescriere de suplimente orale de potasiu. Patiromerul şi 12.8 Disfuncţia erectilă
ciclosilicatul de sodiu-zirconiu CSZ leagă potasiu la nive- Inhibitorii de 5-fosfodiesterază sunt în general siguri şi
lul tractului gastrointestinal reducând absorbţia acestuia eficienţi la pacienţii cu IC compensată.
şi sunt eficienţi şi bine toleraţi pentru tratamentul hiper-
potasemiei.
12.9 Depresia 12.10 Cancerul

Inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină pot fi utili- Managementul pacienţilor cu cancer şi IC este rezumat
zaţi la pacienţii cu IC şi depresie. Antidepresivele tricicli- în Figura 16.
ce trebuie evitate deoarece acestea pot provoca hipoten-
siune arterială, agravarea IC şi aritmii.
Managementul pacientului care primește terapie cu potențial cardiotoxic
Înainte de
tratamentul
cardiotoxica Evaluarea inițială a riscului, inclusiv
evaluarea clinică, ECG, ecocardiogramă de repaus
și biomarkeri cardiaci (PN, troponină)
IC pre-existen sau risc crescut

de boală cardiovasculară
Pacient cu risc mediu sau crescutb Pacient cu risc scăzutb
În timpul
terapiei
cardiotoxicea
Creștereab monitorizării cu
ECG și biomarkeri cardiaci Supraveghere standardd
pe parcursul tratamentului
Reevaluare la 3 și la 12 luni Reevaluare la 12 luni

după finalizarea terapiei după finalizarea terapiei
împotriva cancerului împotriva cancerului
După terapia
cardiotoxicăa
Supraveghere la fiecare 5 ani după terapii

cu cardiotoxicitate stabilită (ex.: chimioterapie
cu doze mari de antraciclină)e
Supraveghere prin echipa de insuficiență cardiacă

sau cardio-oncologie pentru IC nou decelată
sau pentru disfuncția sistolică a VS
Figura 16 Managementul pacienţilor cu cancer şi IC.

ECG = electrocardiograma; HER2 = human epidermal growth factor receptor 2; IC = insuficienţa cardiacă; HFA = Heart Failure
Association; ICOS = International Cardio-Oncology Society; MEK = Mitogen-activated protein kinase; PN = peptide natriuretice;
VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor.
a
Chimioterapia cu antraciclină, tratamentul cu trastuzumab şi HER2, inhibitori VEGF, inhibitori proteazomi, inhibitori combinati
RAF+MEK. bRiscul mic, mediu şi ridicat poate fi calculat utilizând proformele de risc cardiovascular de bază IC-ICOS. cSupravegherea
crescută este prevăzută a fi între 1 şi 4 săptămâni. dSupravegherea standard este prevăzută a fi la fiecare 3 luni. eSupraveghere anuală
timp de 5 ani=evaluare clinică cu anamneză, examinare fizică, determinarea nivelurilor PN şi a troponinei şi ecocardiogramă.
Recomandări pentru managementul pacienţilor cu cancer şi insuficienţă cardiacă

Se recomandă ca pacienţii cu cancer cu risc crescut de cardiotoxicitate, definiţi printr-un istoric sau factori
de risc de boală CV, cardiotoxicitate anterioară sau expunere la agenţi cardiotoxici, să fie supuşi unei
I C
evaluări CV înainte de iniţierea unei terapii anticanceroase programate, de preferinţă de către un cardiolog
cu experienţă/cu interes în Cardio-Oncologie.
Tratamentul cu un IECA şi un beta-blocant (de preferinţă carvedilol) trebuie luat în considerare la pacienţii
cu cancer care dezvoltă disfuncţie sistolică de VS, definită ca o scădere de 10% sau mai mult a FEVS şi la o IIa B
valoare mai mică de 50%, în timpul chimioterapiei cu antraciclină.
O evaluare iniţială a riscului CV ar trebui luată în considerare la toţi pacienţii cu cancer programaţi să
IIa C
primească un tratament pentru cancer cu potenţialul de a provoca insuficienţă cardiacă.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; CV = cardiovascular; VS = ventricul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng.
a
12.11 Infecţiile FEVS <45%, care apare la sfârşitul sarcinii (al treilea tri-
mestru) sau în lunile următoare naşterii, fără o altă cauză
Vaccinarea antigripală şi pneumococică, precum şi vac-
identificabilă.
cinarea anti COVID-19 ar trebui luate în considerare la
Evaluarea şi gestionarea situaţiei pacientelor gravide care
pacienţii cu IC.
se prezintă cu IC depind de starea clinică şi de gradul de
severitate al acestora la momentul prezentării. Pe lângă
tratamentul IC, în cazurile severe trebuie luată în consi-
13. Condiţii speciale derare naşterea de urgenţă prin cezariană (indiferent de
vârsta de gestaţie).
13.1 Sarcina 13.2 Cardiomiopatiile

În Figura 17 este prezentat un algoritm pentru manage- Diagnosticul şi tratamentul cardiomiopatiei dilatative sau
mentul pacientelor cu IC înainte şi în timpul sarcinii. a cardiomiopatiei non-dilatative hipokinetice, a cardiomi-
Cardiomiopatia peripartum se prezintă ca o IC secunda- opatiei hipertrofice şi a cardiomiopatiei aritmogene sunt
ră disfuncţiei sistolice de VS, de obicei obiectivată ca o rezumate în Tabelele 10, 11 şi, respectiv, 12.
Managementul pacienților cu insuficiență cardiacă înainte și în cursul sarcinii
Pre-sarcină Consiliere, incluzând evaluarea

riscului și educațiaa
Evaluare cardiacă, inclusiv evaluarea

clinică, ECG, ecocardiogramă
La momentul stabilirii
sau planificării sarcinii
Examinați terapia IC și schimbați cu
medicamente pentru IC non-teratogene
În timpul sarcinii
Pacienți cu risc moderat și crescut Pacienți cu risc scăzut de IC

de IC (mOMS II, II-III și IV) (mOMS I)
Trimitere către un centru specializat

De discutat cu un centru specializat
pentru sarcini cu risc ridicat care au Echipă
pentru sarcinile cu risc ridicat
multidisciplinară a Inimii pentru Sarcină
Reevaluare la începutul celui de-al

doilea trimestru, ex.: 20 de săptămâni
Reevaluare la începutul
Reevaluare la
celui de-al doilea trimestru,
20 de săptămâni
ex.: 20 de săptămâni
Evaluare bi-lunară Evaluare

sau lunară lunară
(mOMS II) (mOMS II)
Consilierea urgentă pentru luarea

în considerare a întreruperii sarcinii
(mOMS IV)
Figura 17 Managementul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă înainte şi în cursul sarcinii.

ECG = electrocardiogramă; IC = insuficienţă cardiacă; mOMS = Organizaţia Mondială a Sănătăţii, modificat. aSfaturi referitoare la
contracepţie, medicamente pentru IC, pentru a contacta specialistul în IC atunci când este planificată sarcina.
Tabelul 10 Cardiomiopatia dilatativă sau cardiomiopatia non-dilatativă hipokinetică

Criterii de diagnostic şi definiţii
CMD: se caracterizează prin dilatarea VS şi disfuncţie sistolică în absenţa unor condiţii de încărcare anormale cunoscute sau a
unei CAD semnificative.
CHN: se caracterizează prin disfuncţie sistolică de VS sau globală biventriculară (FEVS <45%) fără dilatare în absenţa unor
condiţii de încărcare anormale cunoscute sau a unei CAD semnificative.
CMD şi CHN pot fi considerate „familiale” dacă două sau mai multe rude de gradul I sau II au CMD sau CHN, sau o rudă de
gradul I are o autopsie care dovedeşte prezenţa CMD şi a suferit o moarte subită la <50 de ani.
Consiliere şi testare genetică
Consilierea genetică şi testele trebuiesc efectuate în cazul tuturor pacienţilor cu diagnostic de CMD sau CHN şi la toate
rudele adulte de gradul întâi ale acestor pacienţi şi o mutaţie definită cauzatoare de boală, indiferent de fenotipul lor, pentru a
identifica indivizii afectaţi genetic într-o fază preclinică.
Evaluarea clinică, ECG, ecocardiografia şi posibil RMC trebuiesc efectuate rudelor de gradul întâi ale pacienţilor respectivi
şi vor fi repetate la fiecare 5 ani sau chiar mai repede dacă aceştia au vârsta <50 de ani sau li s-au identificat anomalii non-
diagnostice.
Identificarea precoce a rudelor asimptomatice poate duce la un tratament precoce şi la prevenirea progresiei către IC şi de
asemenea permite o consiliere genetică adecvată.
Indicaţii. În fenotipurile suspecte care necesită tratamente specifice (adică miocardita cu celule uriaşe, miocardita eozinofilică,
sarcoidoza, vasculita, LES, alte afecţiuni inflamatorii sistemice, autoimune sau boli de stocare).
Opţiuni terapeutice
Tratamentul pentu IC-FER
Mutaţia LMNA, RBM20, PLN şi FLN. Risc mai mare de moarte subită cardiacă: ar trebui luată în considerare indicaţia
precoce de prevenţie primară prin implantarea de ICD (ghidată de factori de risc, după cum este detaliat).a
Mutaţia TTN. Rată mai mare de remodelare a VS (până la 70%) şi un risc mai mare de tahiaritmii atriale şi ventriculare.
Boala Lyme (Borrelia). Treatment cu doxiciclină.
Boala Chagas (Trypanosoma cruzi). Tratament specific conform recomandărilor actuale.
Autoimun/inflamator. Trebuie luată în considerare terapia imunosupresivă în miocardita cu celule uriaşe, miocardita
eozinofilă, sarcoidoza sau vasculita şi la pacienţii selectaţi cu infl amaţie cardiacă crescută de origine necunoscută bazată pe
consiliere multidisciplinară (cardiologie şi imunologie).
CAD = boala arterială coronariană; RMC = rezonanţă magnetică cardiacă; CMD = cardiomiopatie dilatativă; ECG = electrocardiogramă;
FLN = filamin; IC = insuficienţă cardiacă; IC-FER = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă; CHN = cardiomiopatie non-dilatativă hipo-
kinetică; ICD = cardioverter-defibrilator implantabil; LMNA = lamin A/C; LV = ventriculul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng;
TVN = tahicardie ventriculară nesusţinută; PLN = fosfolamban; RBM20 = acidul ribonucleic legat de motivul 20; LES = lupus eritematos sistemic;
TTN = titin.
a
Factori de risc la pacienţii cu mutaţie LMNA confirmată: TVN în timpul monitorizării ECG ambulatorii, FEVS <45% la prima evaluare, sex masculin
şi mutaţii non-missense (inserţie, ştergere, trunchieri sau mutaţii care afectează îmbinarea - splicing).
Tabelul 11 Cardiomiopatia hipetrofică

Definiţie
Grosimea parietală >14 mm într-unul sau în mai multe segmente miocardice ale VS, care nu este suficient explicată doar de
condiţii de încărcare anormale.
O TEVS ≥30 mmHg în repaus sau exerciţiu, hipertrofie asimetrică sau LGE crescută într-un zonă medio- parietală din
segmentul cel mai hipertrofiat, sugerează în plus prezenţa HCM.
Poate fi considerată familială atunci când sunt detectate două sau mai multe rude de gradul I sau II cu CMH, sau o rudă de
gradul I cu autopsie dovedită de CMH şi moarte subită la <50 de ani.
Diagnostic diferenţial
Poate fi dificil cu hipertrofia fiziologică indusă de antrenamentul sportiv intens, hipertensiunea arterială severă sau
stenoza aortică şi cu hipertrofia septală izolată. De luat în considerare CMH genetică dacă gradul de hipertrofie al VS este
disproporţionat în raport cu factorul declanşator.
De luat în considerare amiloidoza ca şi cauză când se detectează o grosime crescută a septului interatrial, a valvei AV şi/sau a
peretelui liber a VD (vezi secţiunea 14.6).
Consiliere şi testare genetică
Trebuie oferite tuturor pacienţilor cu diagnostic de CMH pentru a identifica o posibilă cauză genetică subiacentă şi tuturor
rudelor adulte de gradul întâi ale pacienţilor cu CMH şi cu o mutaţie definită care cauzează boala, indiferent de fenotipul lor,
pentru a identifica într-o fază preclinică persoanele afectate genetic.
Evaluarea clinică, ECG şi ecocardiografia, trebuie efectuate la rudele de gradul I ale pacientul şi repetate la fiecare 2-5 ani sau
mai puţin dacă sunt prezente anomalii non-diagnostice.
Condiţii specifice.
Slăbiciune musculară: luaţi în considerare mutaţiile mitocondriale legate de X, tulburările de stocare a glicogenului, mutaţiile
FHLI, ataxia lui Friedreich.
Condiţii sindromice (tulburări cognitive, vizuale, pleoapa căzută): luaţi în considerare mutaţiile mitocondriale legate de X,
sindromul Noonan, boala Danon.
Pete cafea cu lapte (lentiginoase): luaţi în considerare sindromul Leopard / Noonan.
Indicaţie. Poate fi luat în considerare atunci când evaluarea clinică iniţială sugerează infl amaţie cardiacă sau boli de depozitare
care nu pot fi diagnosticate prin alte mijloace.
Cu OTEVS
Se evită hipovolemia (deshidratarea), vasodilatatoarele arteriale şi venoase (nitraţii şi inhibitorii fosfodiesterazei tip 5) şi
digoxinul.
Se utilizează beta-blocantele non-vasodilatatoare sau verapamilul dacă beta-blocantele nu sunt tolerate sau sunt ineficiente.
Dozele mici de diuretice de ansă sau de diureticele tiazidice trebuie utilizate cu precauţie pentru a îmbunătăţi dispneea asociată
cu OTEVS, evitând hipovolemia.
Tratamentul invaziv (terapia de reducere a septului prin ablaţie cu alcool sau miomectomie), în centrele experimentate, poate fi
luat în considerare la acei pacienţi cu OTEVS în repaus sau provocat maxim ≥50 mmHg şi/sau care rămân simptomatici (NYHA
clasa III sau IV, sincopă) în pofida TMO.
Noi medicamente sau dispozitive pot fi luate în consideraţie îndată ce vor fi disponibile.
Simptomatic fără OTEVS
Utilizarea cu precauţie a unor diuretice în doze mici sau a diureticelor tiazidice, pentru a evita hipovolemia.
Verapamil / diltiazem dacă FEVS >50% şi beta-blocantele nu sunt tolerate sau sunt ineficiente.
Indicaţiile cardio-defibrilatorului implantabil
Pe baza modelelor de risc de moarte subită cardiacă.
Se va lua în considerare implantarea unui cardioverter-defibrilator dacă sunt:
- antecedente familiale de moarte subită cardiacă la una sau mai multe rude de gradul I sub 40 de ani sau moarte subită
cardiacă la o rudă de gradul I cu CMH confirmat la orice vârstă;
- TVNS;
- sincopă inexplicabilă.
Boala Fabry
Terapia de substituţie enzimatică (deficit de alfa-galactozidază A).
Amiloidoza. Vezi secţiunea specifică.
AV = atrio-ventricular; ECG = electrocardiograma; BEM = biopsie endomiocardică; CMH = cardiomiopatia hipetrofică; ICD = cardioverter-defi -
brilator implantabil; LGEG = captare tardivă de gadolinium; VS = ventriculul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; TEVS = tractul
de ejecţie a VS; OTEVS = obstrucţia tractului de ejecţie a VS; TVNS = tahicardie ventriculară nesusţinută; NYHA = New York Heart Association;
TMO = tratament medicamentos optim; VD = ventricul drept.
Tabelul 12. Cardiomiopatia aritmogenă

Definiţie
CA este o afecţiune moştenită a muşchiului cardiac caracterizată printr-o înlocuire progresivă a miocardului VD cu ţesut fibro-
grăsos care poate acţiona ca substrat pentru aritmiile ventriculare, sincopă inexplicabilă şi/sau moarte subită cardiacă.
Implicarea VS şi disfuncţia sistolică apare la >30% dintre pacienţii cu CA, de aceea fenotipul său se poate suprapune cu cel al
CMD.
Diagnostic
Pe baza evaluării unei combinaţii a factorilor genetici (în cele mai multe cazuri mutaţii desmosomale autosomale dominante),
documentarea aritmiilor ventriculare şi a criteriilor imagistice (ecocardiografie şi RMC) ale displaziei VD cu înlocuirea fibrelor
miocardice confirmată sau nu de către BEM. Anomaliile ECG specifice pot fi prezente sau nu.
Consiliere/testare genetică
Consilierea şi testarea genetică trebuiesc indicate tuturor pacienţilor cu suspiciune de AC şi trebuiesc efectuate tuturor
rudelor adulte de gradul întâi ale pacienţilor cu CA cu o mutaţie certă cauzatoare de boală pentru a identifica indivizii afectaţi
genetic într-o fază preclinică.
Evaluarea clinică, ECG, ecocardiografia şi, eventual, RMC trebuie efectuate la rudele de gradul I ale pacientului şi repetate la
fiecare 2-5 ani sau mai puţin dacă sunt prezente anomalii non-diagnostice.
Anomalii cutanate, hiperkeratoză palmară şi plantară: luaţi în considerare mutaţiile recesive rare care duc la sindromul Carvajal
şi boala Naxos.
Cu obiectivarea la RMC a miocarditei pe parcursul CA: luaţi în considerare variantele genei DSP.
 Dacă prezintă IC, tratament conform recomandărilor.
 Competiţiile sportive ar trebui evitate, limitând activităţile de agrement.
 La pacienţii cu aritmii ventriculare:
- Beta-blocantele trebuie ajustate la doza maxim tolerată ca terapie de primă linie. Amiodarona poate fi luată în considerare
în asociere cu beta-blocantele sau dacă beta-blocante sunt contraindicate sau nu sunt tolerate.
- Implantarea ICD este indicată în caz de antecedente de moarte subită cardiacă sau tahicardie ventriculară susţinută şi/sau
hemodinamic slab tolerată.
 La pacienţii fără aritmii ventriculare:
- ICD cum a fost indicat în secţiunea specifică.
- Implantarea unui ICD poate fi luat în considerare de asemenea la pacienţii cu mutaţii genice LMNA sau FLNC şi FEVS
<45%.
CA = cardiomiopatie aritmogenă; RMC = rezonanţă magnetică cardiacă; CMD = cardiomiopatia dilatativă; DSP = desmoplakin; ECG = electro-
cardiogramă; BEM = biopsie endomiocardică; FLNC = filamina C; IC = insuficienţă cardiacă; ICD = cardioverter-defibrilator implantabil;
LMNA = lamin A/C; LV = ventriculul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; RMN = imagistica prin rezonanţă magnetică; VD = ven-
triculul drept.
13.3 Miocardita
Managementul pacienților cu IC și suspiciune de miocardită
Istoricul bolii, semne și simptom, ECG, analize de laborator,

ecocardiografie, RMC, CT coronariană/coronarografiea
Tratamentul CAD dacă este Suspiciune autoimunitate,

prezentă și indicat infecție, toxicitate
Tratament IC
BEM în caz de
Stabilizare clinică Nu
diagnostic incert
Da
Considerare terapie
Menținerea tratamentului IC De luat în considerare SCM
imunosupresivă/antiinfecțioasă
Figura 18 Managementul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă şi miocardită acută.

SCA = sindrom coronarian acut; CAD = boală coronariană; RMC = rezonanţă magnetică cardiacă; CT = tomografie computerizată;
ECG = electrocardiogramă; BEM = biopsie endomiocardică; IC = insuficienţă cardiacă; SCM = suport circulator mecanic.
a
Pentru a exclude CAD/SCA.
Managementul pacienţilor cu IC şi miocardită acută este

prezentat în Figura 18.
13.4 Amiloidoza
Diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu IC şi amiloido-
ză cardiacă sunt prezentate în Figura 19.
Diagnosticul și tratamentul amioloidozei cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă
Suspiciune de amiloidoză cardiacă

IC și grosimea parietală a VS ≥12 mm
și vârsta ≥65 ani sau cel puțin un semnal
de alarmă (red flag)a
Analiza lanțurilor ușoare

Scintigrafie cu 99mTc-PYP, DPD
Electroforeza proteinelor serice și urinare
sau HMDP cu SPECT
cu imunofixare
Analize sanguine
Analize sanguine Analize sanguine
modificate
Ambele anormale normale normale Toate normale
Fără captare
Captare grad 1 Captare grad 2-3
miocardică
Amiloidoză ATTR
cardiacă la RMC
Pozitiv sau Consiliere genetică

Negativ
neconcludent
Tafamidis
Confirmare (Clasa I)
Confirmare
Amiloidoză histologică a De luat în Amiloidoză
histologică
puțin diagnosticului considerare puțin
a subtipului patisiran sau
probabilă (cardiacă/ probabilă
(de obicei cardiac)b inotersen în caz de
extra-cardiacă)c
ATTR ereditară și
polineuropatie
Figura 19 Diagnosticul şi tratamentul amiloidozei cardiace la pacienţi cu insuficienţă cardiacă.

ATTR = amiloidoză de tip transtiretină; RMC = rezonanţă magnetică cardiacă; DPD = acid 3.3-diphosphono 1.2-propanodicarboxilic;
IC = insuficienţă cardiacă; HMDP = hidroximetilen difosfonat; VS = ventricul stâng; SPECT = single-photon emission computed
tomography; 99mTc-PYP = pirofosfat marcat cu tehneţiu.
a
Semnalele de alarmă (steagurile roşii) sunt listate în Tabelul 35. bÎn general necesită biopsie endomiocardică pentru diagnosticul
subtipului cardiac. cNecesită biopsie cardiacă sau abdominală.
Recomandările pentru tratamentul amiloidozei de tip transtiretină - amiloidozei cardiace sunt raportate în tabelul de
mai jos.
Recomandări pentru tratamentul amiloidozei cardiace de tip transtiretină
Tafamidis este recomandat la pacienţii cu hTTR-CA ereditară dovedită prin testarea genetică şi simptome
I B
clasa NYHA I sau II pentru a reduce simptomele, spitalizarea de cauză CV şi mortalitatea.
Tafamidis este recomandat la pacienţii cu wtTTR-CA şi simptome clasa NYHA I sau II pentru a reduce
I B
simptomele, spitalizarea de cauză CV şi mortalitatea.
AC = amiloidoză cardiacă; CMP = cardiomiopatie; CV = cardiovascular; hTTR = transtiretină ereditară; NYHA = New York Heart Association;
wtTTR = transtiretină wild-type.
a
Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă 43
Ghidul ESC 2021 pentru stimulare

cardiacă şi terapie de resincronizare
cardiacă*
Grupul de lucru pentru stimulare cardiacă şi terapia de resincronizare
cardiacă al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) elaborat cu o
contribuţie specială din partea Asociaţiei Europene de Aritmologie
(EHRA)
Preşedinţi
Michael Glikson
Centrul de Cardiologie Integrată Jesselson, Centrul Medical Shaare Zedek şi
Facultatea de medicină a Universităţii Ebraice din Ierusalim, Israel
Tel: +972 2 6555975
E-mail: mglikson@szmc.org.il
Jens Cosedis Nielsen
Departamentul de Medicină Clinică, Universitatea Aarhus
Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Aarhus, Danemarca
Tel: +45 78 45 20 39
E-mail: jenniels@rm.dk
Autori/Membrii grupului de lucru: Michael Glikson (Preşedinte) (Israel), Jens
Cosedis Nieles (Preşedinte) (Danemarca), Mads Brix Kronborg (Coordonatorul
grupului de lucru) (Danemarca), Yoav Michowitz (Coordonatorul grupului de lucru)
(Israel), Angelo Auricchio (Elveţia), Israel Moshe Barbash (Israel), José A. Barrabés
(Spania), Giuseppe Boriani (Italia), Frieder Braunschweig (Suedia), Michele Brignole
(Italia), Haran Burri (Elveţia), Andrew J.S. Coats (Marea Britanie), Jean-Claude Deharo
(Franţa), Victoria Delgado (Olanda), Gerhard-Paul Dillier (Germania), Carsten W.
Israel (Germania), Andre Keren (Israel), Reinoud E. Knops (Olanda), Dipak Kotecha
(Marea Britanie), Cristophe Leclerq (Franţa), Bela Merkely (Ungaria), Cristoph Starck
(Germania), Ingela Thylen (Suedia), José Maria Tolosana (Spania),
Grupul documentelor ştiinţifice al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC)

Asociaţii: Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), Association of Cardiovascular Nursing & Allied
Professions (ACNAP), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of
Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure
Association (HFA).
Consilii: Council for Cardiology Practice, Council on Basic Cardiovascular Science, Council on Cardiovascular
Genomics, Council on Hypertension, Council on Stroke.
44 Ghidul ESC 2021 pentru stimulare cardiacă şi terapie de resincronizare cardiacă
Grupuri de Lucru: Adult Congenital Heart Disease, Cardiac Cellular Electrophysiology, Cardiovascular Regenerative
and Reparative Medicine, Cardiovascular Surgery, e-Cardiology, Myocardial and Pericardial Diseases.
*Adaptat după 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, European Heart Journal;
2021, doi: org/10.1093/eurheartj/ehab364
Traducere realizată sub coordonarea conf. dr. Ştefan Bogdan şi dr. Flavius Nicolae de către un colectiv din cadrul
Grupului de Lucru de Aritmii, Electrofiziologie şi Dispozitive Implantabile: dr. Elena Ceapă (Căpăţână), dr. Gabriela
Mărăscu, dr. Alexandru Moraru, dr. Diana Muşina, dr. Oana Năstăsie, dr. Laura Peneoaşu, dr. Laura Stănciulescu, dr.
Mălina Turlacu, dr. Denisa Vintilă.
Tabelul 1 Clase de recomandare

Clasele de
Definiţie Sugestii pentru utilizare
recomandări
Dovezi sau/şi acord general cu privire la faptul că un anumit tratament sau Este recomandat/ este indicat
Clasa I
procedură sunt benefice, utile, eficiente.
Dovezi contradictorii sau/şi divergenţă de opinii asupra utilităţii/eficienţei unui anumit tratament sau
Clasa II
proceduri.
Clasa IIa Ponderea dovezii/opiniei este mai degrabă în favoarea utilităţii/eficienţei. Ar putea fi luat în considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficienţa este mai puţin susţinută de dovezi/opinii. Poate fi luat în considerare
Dovezi sau acord general că un anume tratament sau procedură nu este Nu este recomandat
Clasa III
utilă/eficientă şi în anumite cazuri poate fi chiar dăunătoare.
Tabelul 2 Nivelurilor de evidenţă

Nivel de evidenţă A Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de evidenţă B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate.
Nivel de evidenţă C Consens de opinii ale experţilor sau/şi studii mici, studii retrospective, registre.
Introducere
Indicaţiile de stimulare şi modalităţile de stimulare au
evoluat semnificativ în ultimii ani, prin urmare, un nou
set de orientări a fost considerat a fi oportun şi necesar.
Noutăți în acest ghid
Pacingul la pacienții
Indicațiile pentru CRT
cu indicație de TAVI
HBP sau CRT

Pacingul leadless
în caz de bradicardie
Minimizarea Pacingul Pacingul la Pacingul la

Evaluare Sincopa reflexă
riscului pentru pacienții cu pacienții post
preimplant la risc înalt
de complicații bradicardie patologii rare chirurgie cardiacă
Figura 1 Privind stimularea cardiacă şi CRT prezintă recomandări noi şi actualizate pentru aceste tratamente la populaţiile relevante
de pacienţi.
Context fără documentare electrocardiografică [ECG]). Bradi-

cardia persistentă indică de obicei o boală intrinsecă a
Clasificarea bradiaritmiilor luate în considerare ţesutului nodului sinusal sau a sistemului de conducere
pentru terapia de stimulare cardiacă permanentă atrioventricular (AV), în timp ce bradicardia intermitentă
Candidaţii pentru terapia de stimulare pot fi clasificaţi poate fi rezultatul unei game largi de procese patologice
în linii mari în două grupe: pacienţi cu bradicardie per- intrinseci şi extrinseci, aşa cum este ilustrat în Figura 2.
sistentă şi pacienţi cu bradicardie intermitentă (cu sau
Pacient cu simptomatologie cauzată de bradicardie
DA Bradicardie persistentă
Boală de nod sinusal

NU
Bloc AV
Ritm sinusal
Fibrilație atrială
Aritmie documentată
(ECG/Holter/monitor)
DA NU
(suspectat)
Intrinsecă
Bloc de ramură
Bloc AV paroxistic
Bloc sino-atrial cu pauze sinusalea
Sincopă refleză
Fibrilație atrială cu conducere ventriculară scăzută
Sinus carotidian
Extrinsecă (funcțională) Indusă de testul Tilt
Pauze sinusale sau bloc AV induse vagal
Hipersensibilitate la adenozinăb
Bloc AV idiopatic Sincopă inexplicabilă
Figura 2 Clasificarea bradiaritmiilor documentate şi suspectate.

AV = atrioventricular; ECG = electrocardiogramă. aInclusiv sindromul bradi-tahi din boala de nod sinusal. bDeharo et al. Figura adaptată
după Brignole et al.
Anamneza şi examinarea fizică

Orientările actuale subliniază importanţa anamnezei şi
a examinării fizice în evaluarea iniţială, în special pentru
identificarea pacienţilor cu boală cardiacă structurală.
Evaluarea inițială a pacienților cu simptome sugestive pentru bradicardie (SND sau bloc AV)
Istoric Examen clinic ECG Ecografie cardiacă
Risc cardiovascular
Istoric complet axat
pe simptomatologie
Istoric familial
Tratament
medicamentos
Figura 3 Evaluarea iniţială a pacienţilor cu simptome care sugerează bradicardie.

BAV = bloc atrioventricular; ECG = electrocardiograma; SND = boală de nod sinusal.
Tabelul 3 Medicamente care ar putea induce Medicamente psihoactive şi neurotrope

bradicardie sau tulburări de conducere Donepezil + +
Bradicardie Lithium + +
BAV
sinusală
Analgezice opioide + -
Beta-blocante + +
Fenotiazine + +
Antihipertensive
Fenitoina + +
Blocante non-dihidropiridinice
+ + Inhibitori selectivi ai recaptării
ale canalelor de calciu - +
serotoninei
Methyldopa + -
Antidepresive triciclice + +
Clonidina + -
Carbamazepina + +
Antiaritmice
Altele
Amiodarona + +
Miorelaxante + -
Dronedarona + +
Cannabis + -
Sotalol + +
Propofol + -
Flecainida + +
Ticagrelor + +
Propafenona + +
Corticosteroizi în doze mari + -
Procainamida - +
Clorochină - +
Disopiramida + +
Inhibitori de pompa de protoni + -
Adenozina + +
Chimioterapice
Digoxina + +
Trioxid de arsen + +
Ivabradina - +
Bortezomib + + Toxoplasmoză - +
Capecitabina + - Boli cardiace congenitale + +
Cisplatin + - Chirurgia cardiacă
Ciclofosfamida + + Bypass coronarian + +
Doxorubicina + - Chirurgie valvulara (inclusiv
Epirubicina + - îlocuirea transcateter a + +
valvei aortice)
5-fluorouradil + +
Operaţia Maze + -
Ifosfamida + -
Transplant cardiac + +
Interleukin-2 + -
Radioterapie + +
Methotrexat + -
BAV indus deliberat sau
Mitroxantona + + - +
iatrogen
Paclitaxel + - Ablaţie în tahicardie sinusală + -
Rituximab + + Extrinseci
Talidomida + + Antrenament fizic (sporturi) + +
Antraciclinele - + Reflex vagal + +
Taxani - + Efecte medicamentoase + +
BAV = bloc antrioventricular.
BAV paroxistic idiopatic - +
Tulburări electrolitice
Tabelul 4 Cauze intrinseci şi extrinseci de Hipopotasemie + +

bradicardie Hiperpotasemie + +
Bradicardie Hipercalcemie + +
Tulburări
sinusala sau Hipermagnezemie + +
de JAV
DNS
Tulburări metabolice
Intrinseci
Hipertiroidism + +
Idiopatic (degenerativă) + +
Anorexie + +
Infarct/ischemie + +
Hipoxie + +
Cardiomiopatii + +
Acidoză + +
Boli genetice + +
Hipotermie + +
Boli infiltrative
Afecţiuni neurologice
Sarcoidoza + +
Hipertensiune intracraniană + +
Amiloidoza + +
Tumori ale sistemului nervos
Hemocromatoza + + + +
central
Boli de colagen cu afectare vasculara Epilepsie temporală + +
Poliartrită reumatoidă + + Sindromul de apnee în somn + +
Sclerodermie + + BAV = bloc antrioventricular, DNS = disfuncţie de nod sinusal,
Lupus eritematos sistemic + + JAV = joncţiune atrio-ventriculară.
Bolile de depozitare + + Masajul sinusului carotidian (CSM) poate fi util la orice

Boli neuromusculare + + pacient cu vârsta ≥40 de ani cu simptome care sugerează
Boli infecţioase sindromul sinusului carotidian (CSS): sincopă sau aproa-
pe de sincopă provocată de gulere strânse, bărbierit sau
Endocardită (abces perival- întoarcerea capului.
- +
vular)
Bola Chagas + +
Miocardită - +
Boala Lyme - +
Difterie - +
Recomandări pentru evaluarea non-invazivă

O dată ce stenoza carotidiană este exclusă, MSC este recomandat la pacienţii cu sincope de etiologie
c
necunocută, compatibile cu mecanismul reflex sau cu simptome legate de presiune / manipularea zonei I B
sinusului carotidian
MSC = masajul sinusului carotidian.
a
b
c
MSC nu ar trebui facut la pacienţii cu atac ischemic tranzitor în antecedente, AVC, stenoză carotidiană cunoscută. Auscultaţia
carotidiană ar trebui făcută înainte de MSC. În cazul în care este prezent un suflu carotidian, ar trebui să se efectueze o
ecografie carotidiană pentru a exclude prezenţa bolii de carotide.
Electrocardiograma
Împreună cu istoricul şi examenul fizic, ECG-ul de repaus
este o componentă esenţială a evaluării iniţiale a pacienţi-
lor cu bradicardie documentată sau suspectată. Un ECG
cu 12 derivaţii sau o singură derivaţie folosită în timpul
episodului simptomatic oferă un diagnostic definitiv.
Recomandări pentru monitorizarea electrocardiografică în ambulatoriu

Monitorizarea ECG ambulatorie este recomandată în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de bradicardie
I C
pentru a corela tulburările de ritm cu simptomele.
ECG = electrocardiogramă.
a
b
Nivel de evidentă.
Evaluarea non-invazivă
Monitorizare electrocardiografică ambulatorie
Natura intermitentă a majorităţii bradicardiei simpto-
matice secundare bolii sistemului de conducere necesită
adesea o monitorizare ECG ambulatorie prelungită pen-
tru a corela tulburările de ritm cu simptomele.
Tabelul 5 Decizia monitorizării electrocardiografice în ambulator în funcţie de frecvenţa

simptomatologiei
Frecvenţa simptomelor
Zilnică Holter ECG pe 24 ore sau monitorizare telemetrică în spital
La fiecare 48-72 ore Holter ECG pe 24-48-72 ore
Săptămânale Holter ECG de 7 zile / looper recorder extern / recorder ECG portabil
Lunare Loop recorder extern / patch recorder extern / recorder ECG portabil
Mai puţin de o dată pe lună Loop recorder implantabil
ECG = electrocardiograma.
Testul de efort
Recomandări pentru testul de efort

Testarea la efort este recomandată la pacienţii care prezintă simptome suspecte de bradicardie cardiacă în
I C
timpul sau imediat după efort.
La pacienţii cu suspiciune de incompetenţă cronotropă, trebuie să se ia în considerare testarea la efort
IIa B
pentru a confirma diagnosticul.
La pacienţii cu suspiciune de incompetenţă cronotropă, trebuie să se ia în considerare testarea la efort
pentru a confirma diagnosticul. La pacienţii cu boală de conducere intraventriculară sau BAV de nivel IIb C
necunoscut, testul de efort poate fi luat în considerare pentru a expune blocul infranodal.
AVB = bloc atrioventricular.
a
b
Imagistică
La pacienţii cu bradicardie simptomatică suspectată sau
documentată, se recomandă utilizarea imagisticii cardia-
ce pentru a evalua prezenţa unei afecţiuni cardiace struc-
turale, pentru a determina funcţia sistolică a VS şi pentru
diagnosticarea cauzelor potenţial reversibile ale tulbură-
rilor de conducere.
Recomandări privind imagistica înainte de implantare

Imagistica cardiacă este recomandată la pacienţii cu bradicardie simptomatică suspectată sau documentată
pentru a evalua prezenţa bolii structural cardiace, pentru a determina funcţia sistolică a VS şi pentru a I C
diagnostica cauzele potenţiale ale tulburărilor de conducere.
Imagistica multimodală (IRM, CT sau PET) ar trebui luată în considerare pentru caracterizarea ţesutului
miocardic în diagnosticul unor patologii specific asociate cu anomalii de conducere care necesită IIa C
implantarea unui stimulator cardiac, în special în cazul pacienţilor cu vârsta mai mică de 60 de ani.
CMR = imagistica prin rezonanţă magnetică; CT = computer tomograf; VS = ventricul stâng; PET = tomografi a cu emisie de pozitroni.
a
b
Teste de laborator
Testele de laborator, inclusiv hemogramele complete,
timpul de protrombină, timpul parţial de tromboplastină,
funcţia renală şi măsurătorile electroliţilor, sunt parte a
planificării preprocedurale pentru implantarea stimulato-
rului cardiac.
Recomandări pentru testele de laborator

În plus faţă de testele de laborator preimplantare, se recomandă teste de laborator specifice la pacienţii
c
cu suspiciune clinică pentru cauze potenţiale care stau la baza bradicardiei reversibile (de exemplu, testele
I C
funcţiei tiroidiene, titrul Lyme, nivelul digitalelor, potasiul, calciul şi pH-ul) pentru diagnosticarea şi
tratarea acestor afecţiuni.
a
b
Nivel de evidenţă
c
Hemoleucogramă completă, timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parţială, creatinină serică şi electroliţi.
Testare genetică
Boala de conducere cardiacă progresivă cu debut pre-
coce, fie izolată, fie cu boală cardiacă structurală conco-
mitentă, ar trebui să determine luarea în considerare a
testelor genetice, în special la pacienţii cu antecedente
familiale pozitive de anomalii de conducere, implanturi de
stimulator cardiac sau moarte subită.
Recomandări pentru testarea genetică

Testarea genetică trebuie luată în considerare la pacienţii cu debut precoce (vârsta <50 de ani) al bolii de
IIa C
conducere cardiacă progresivă.c
Testarea genetică trebuie luată în considerare la membrii familiei după identificarea unei variante genetice
IIa C
patogenetice care explică fenotipul clinic al bolii de conducere cardiacă la un anumit caz.
a
b
c
Boala de conducere cardiacă progresivă: prelungirea duratei undei P, a intervalului PR şi a lărgirii QRS cu deviere axială.
Evaluarea somnului
Pacienţii cu sindrom de apnee în somn (SAS) au o pre-
valenţă mai mare a bradicardiei legate de somn (atât si-
nusală cât şi legată de sistemul de conducere) în timpul
episoadelor apneice. Tratamentul cu presiune pozitivă
continuă în căile respiratorii (CPAP) ameliorează simpto-
mele legate de apneea obstructivă în somn şi îmbunătă-
ţeşte performanţa cardiovasculară. Tratamentul adecvat
reduce episoadele de bradicardie, iar probabilitatea ca
pacienţii să dezvolte bradicardie simptomatică la urmări-
rea pe termen lung este mică.
Recomandare pentru evaluarea somnului

Recomandare Clasa a Nivelb
Screeningul pentru SAS este recomandat la pacienţii cu simptome de SAS şi în prezenţa bradicardiei
I C
severe sau a unui BAV avansat în timpul somnului.
BAV = bloc atrioventricular; SAS = sindrom de apnee în somn.
a
b
Nivelul de evidenţă.
Testul mesei înclinate (testul înclinării)

Testul înclinării trebuie luat în considerare pentru a con-
firma un diagnostic de sincopă reflexă la pacienţii la care
acest diagnostic a fost suspectat, dar nu a fost confirmat
în urma evaluării iniţiale.
Un răspuns cardioinhibitor pozitiv la testul de înclina-
re prezice, cu probabilitate ridicată, sincopa spontană
asistolică; această constatare este relevantă în ceea ce
priveşte tratamentul atunci când se ia în considerare sti-
mularea cardiacă. Dimpotrivă, prezenţa unui vasodepre-
sor pozitiv, răspuns mixt, sau chiar un răspuns negativ nu
exclude asistolia în timpul unei sincope spontane.
Recomandare pentru testul mesei înclinate (testul înclinării)

Testarea înclinării trebuie luată în considerare la pacienţii cu suspiciune de sincopă reflexă recurentă. IIa B
a
b
Nivelul de evidenţă
Dispozitive de monitorizare
implantabile
Recomandare pentru implantarea de loop recorder

La pacienţii cu sincope de cauză inexplicabilă, rare (mai puţin de o dată pe lună) sau alte simptome
suspectate a fi cauzate de bradicardie, la care o evaluare completă nu a demonstrat o cauză, monitorizarea I A
ambulatorie pe termen lung cu un IRL este recomandată.
ILR = loop recorder implantabil.
a
b
Studiul electrofiziologic
Eficacitatea unui SEF în diagnosticarea sincopei este mai
mare la pacienţii cu bradicardie sinusală, bloc bifascicular
şi la cei la care se suspecteaza tahicardia, iar eficacitatea
este mai mică la cei cu sincopă, traseu ECG normal, la cei
fără boli structutrale cardiace şi fără palpitaţii.
Recomandări pentru studiul electrofiziologic

La pacienţii cu sincopă şi bloc bifascicular, SEF trebuie luat în considerare atunci când sincopa rămâne
inexplicabilă după evaluarea non-invazivă sau atunci când este necesară o decizie imediată cu privire la
IIa B
pacemaker din cauza gravităţii, cu excepţia cazului în care se preferă implantarea pacemakerului empiric
(în special la pacienţii vârstnici şi fragili).
La pacienţii cu sincopă şi bradicardie sinusală, SEF poate fi luată în considerare atunci când testele non-
IIb B
invazive nu au reuşit să arate o corelaţie între sincopă şi bradicardie.
SEF = studiu electrofiziologic.
a
b
Pacient cu simptomatologie sugestivă pentru bradicardie sau afectare a sistemului excito-conductor
Istoric, examen clinic, ECG în 12 derivații și ecografie cardiacă
Boală
progresivă
Bradicardie Suspiciune Suspiciune de
de conducere Suspiciune Simptome
sau perturbări clinică cardiomiopatie Sincopă
cu debut de sincopă induse de
de conducere a unei cauze cu substrat sau bloc
precoce sau reflexă activitate
în timpul potențiale cicatricial bifascicular
istoric familial recurentă fizică
somnului de bradicardie sau infiltrativă
de boli genetice
de conducere
Bloc AV indus
la studiul
electrofiziologic
Poli- Evaluare sau la testul Masaj
somnografie/ Testare Analize imagistică de efort sau de sinus
implantare Diagnostic
analiza genetică de laborator (IRM, CT, carotidian,
somnului PET etc) empirică la test Tilt
pacienții
vârstnici
sau fragili
Diagnostic
DA NU (non-diagnostic)
Monitorizare Simptome
SND Bloc AV ECG în <1 pe ILR
(vezi secțiunea 5.1) (Vezi secțiunea 5.2) ambulator lună
CCD
Sincopă reflexă
fără bloc AV
(vezi secțiunea 5.4) Non- Urmărire
(vezi secțiunea 5.3) diagnostic clinică
Figura 4 Algoritm pentru evaluarea bradicardiei şi a bolii de conducere.

CCD = tulburare de conducere cardiacă; AV = atrioventricular; IRM = rezonanţă magnetică cardiovasculară; CT = tomografie compu-
terizată; ECG = electrocardiogramă; ILR = loop recorder implantabil; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SND = boală de nod
sinusal.
Stimularea cardiacă pentru indicaţie de simulare cardiacă permanentă doar atunci

când bradicardia din BNS este simptomatică. Stabilirea
bradicardie şi bolile sistemului unei relaţii între simptomatologia pacientului şi bradiarit-
excito-conductor mie este un pas esenţial în luarea unei decizii terapeutice.
Totuşi, vârsta, patologia cardiacă asociată şi prezenţa al-
Stimularea cardiacă în boala de nod sinusal tor comorbidităţi pot crea probleme în stabilirea clară a
În general, stimularea cardiacă pentru boala de nod sinu- relaţiei cauză-efect între BNS şi simptomatologie.
sal asimptomatică nu a modificat niciodată prognosticul La pacienţii investigaţi pentru sincopă la care eventual se
pacienţilor, spre deosebire de stimularea în blocul atrio- documentează una sau mai multe pauze sinusale asimp-
ventricular. De aceea, boala de nod sinusal reprezintă o tomatice > 6 secunde, cardiostimularea poate fi indicată.
Pacing optim în boala de nod sinusal și în blocul atrio-ventricular
SND Bloc AV
Persistent Persistent
sau paroxistic sau paroxistic
Persistent Paroxistic Persistent Paroxistic
Incompetență
cronotropă?
SND fără SND AF

DA NU
Ritm sinusal:
Opțiunea DDDr DDD DDD(R)a a
DDD + AVM
principală + AVM + AVM DDD(R) DDD VVIR
+ AVM AF:VVI
+ histerezis
Orice motiv Mono-

Mono- Mono-
pentru cameral
cameral cameral VVI(R)a VDD VDD
a evita AA(R)a
AAIR AAI
2 sonde VV(R)a
Comorbidități VVI + VVI +

semnificative VVIR VVI VVI
histerezis histerezis
Figura 5 Algoritm pentru selecţia modului optim de stimulare în boala de nod sinusal şi blocul atrioventricular.
AF = fibrilaţie atrială; AV = atrioventricular; AVM = management atrioventricular [i.e. Programare cu întârziere a conducerii AV
(evitând valorile >230 ms) sau algoritmi specifici pentru a evita/reduce stimularea ventriculară inutilă; CRT = terapie de resincroni-
zare cardiacă; SND = boală de nod sinusal.
a
(R) indică faptul că este preferată programarea unui astfel de mod de stimulare numai în cazul incompetenţei cronotrope. bMotivele
pentru a evita implantul de două sonde includ vârsta fragedă şi accesul venos limitat.
Notă: la pacienţii care sunt candidaţi pentru un stimulator cardiac VVI/VDD, poate fi luat în considerare un stimulator cardiac leadless
(vezi secţiunea 7). Pentru indicaţii combinate CRT, vezi secţiunea 6. Adaptat de la Brignole et al.
Recomandări de pacing în boala de nod sinusal

La pacienţii cu SND şi un stimulator cardiac DDD, se recomandă reducerea la minimum a stimularii
I A
ventriculare inutile prin programare.
Stimularea este indicată în SND când simptomele pot fi în mod clar atribuite bradiaritmiilor. I B
Stimularea este indicată la pacienţii simptomatici cu sindrom bradicardie-tahicardie în cadrul bolii de nod
sinusal pentru a corecta bradiaritmiile şi a permite tratamentul farmacologic, cu excepţia cazului în care se I B
preferă ablaţia tahiaritmiei.
La pacienţii care prezintă incompetenţă cronotropă şi au simptome clare în timpul efortului, ar trebui luată
IIa B
în considerare DDD cu stimulare adaptată la frecvenţă.
Ablaţia FA trebuie considerată o strategie de evitare a implantării stimulatorului cardiac la pacienţii cu
bradicardie asociată FA sau pauze de pre-automaticitate simptomatice, după conversia FA, ţinând cont de IIa C
situaţia clinică.
La pacienţii cu foma de bradicardie-tahicardie a SND, poate fi luată în considerare programarea ATP
IIb B
atrială.
La pacienţii cu sincopă, stimularea cardiacă poate fi considerată pentru a reduce sincopele recurente
IIb C
atunci când este documentată o pauză(e) asimptomatică(e) > 6 s datorată blocului sinusal.
Stimularea poate fi luată în considerare în SND atunci când este posibil ca simptomele să fie cauzate de
IIb C
bradiaritmii, chiar şi când dovezile nu sunt concludente.
Stimularea nu este recomandată la pacienţii cu bradiaritmii în context de SND care sunt asimptomatice
III C
sau datorate unor cauze tranzitorii care pot fi corectate şi prevenite.
ATP = stimulare antitahicardică; DDD = stimulare atrioventriculară bicamerală; SND = bolă de nod sinusal.
a
b
Nivelul dovezilor.
Stimularea cardiacă în blocul atrio-

ventricular
Tratamentul BAV vizează ameliorarea simptomelor şi siei către un grad mai avansat de BAV sau BAV complet,
prevenirea sincopei şi a morţii subite cardiace (SCD). pacienţii ar putea beneficia de implantul unui stimulator
cardiac, chiar şi în absenţa simptomatologiei.
Blocul atrio-ventricular grad 1
Indicaţia de cardiostimulare se bazează pe corelaţia din- Blocul atrio-ventricular paroxistic
tre simptome şi BAV. Există o evidenţă slabă care de- Deoarece există riscul unei sincope sau a MSC, iar BAV
monstrează ca un interval PR alungit (i.e. >300 ms), în are potenţial de progresie către un BAV permanent,
mod special când persistă sau se alungeşte în context de indicaţiile de cardiostimulare sunt aceleaşi pentru BAV
efort, poate induce o simptomatologie similară cu sin- paroxistic la fel ca în cazul BAV permanent. Este esen-
dromul de stimulator şi aceste simptome pot fi îmbună- ţială excluderea unei cauze reversibile şi recunoaşterea
tăţite după cardiostimulare. Corelarea simptomatologiei formelor reflexe de BAV, care pot să nu necesite cardi-
este crucială. ostimulare.
Blocul atrio-ventricular grad 2 tip I (Mobitz I sau Blocul atrio-ventricular asociat cu fibrilaţia atrială
Wenckebach) permanentă
Indicaţia de stimulare este furnizată în tabelul de mai jos. În absenţa unei cauze potenţial reversibile, bradicardia
sau incompetenţa cronotropă (din cauza unui BAV inter-
Blocul atrio-ventricular grad 2 tip II, 2:1 şi blocul mitent sau complet) asociate/corelate cu prezenţa simp-
atrio-ventricular complet (bloc atrio-ventricular tomatologiei sunt o indicaţie pentru stimularea cardiacă.
de grad înalt, când rata de conducere P:QRS este Prezenţa unui BAV de grad înalt sau BAV infrahisian este
3:1 sau mai înaltă), blocul atrio-ventricular grad 3 de asemenea o indicaţie de stimulare, chiar şi în absenţa
În absenţa unei cauze reversibile, din cauza riscului de simptomelor
apariţie a simptomelor severe şi/sau posibilităţii progre-
Recomandări de stimulare în blocul atrio-ventricular

Stimularea este indicată la pacienţii cu RS cu bloc de gradul III sau de gradul II tip 2 permanent sau paroxistic,
I C
infranodal 2:1 sau BAV de grad înalt, indiferent de simptome.c
Stimularea este indicată la pacienţii cu aritmie atrială (în principal FA) şi BAV permanent sau paroxistic de
I C
gradul trei sau înalt, indiferent de simptome.
La pacienţii cu FA permanentă care indicaţie de stimulator cardiac, se recomandă stimularea ventriculară cu
I C
funcţie de răspuns a frecvenţei.
Indicaţia de stimulare ar trebui luată în considerare la pacienţii cu BAV de gradul II de tip 1 care simptomatic
IIa C
sau cu localizare intra sau infra-Hisiană la EPS.
La pacienţii cu BAV, stimulatorul de tip DDD ar trebui să fie preferat faţă de stimularea ventriculară cu o
IIa A
singură sondă pentru a evita sindromul de pacemaker şi pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii.
Implantarea permanentă de stimulator cardiac ar trebui luată în considerare la pacienţii cu simptome
persistente similare cu cele ale sindromului de pacemaker şi care sunt clar atribuibile BAV de gradul I IIa C
(PR >0,3 s).
Stimularea nu este recomandată la pacienţii cu BAV cauzat de condiţii tranzitorii care pot fi corectate şi
III C
prevenite.
FA = fibrilaţie atrială; BAV = bloc atrioventricular; DDD = stimulare atrioventriculară cu două camere; EPS = studiu de electrofiziologie; RS = ritm
sinusal.
a
b
Nivelul dovezilor.
c
La pacienţii asimptomatici cu complex QRS îngust şi BAV 2:1, stimularea poate fi evitată dacă se suspectează clinic blocul supra-Hisian (se observă
concomitent Wenckebach şi blocul dispare la efort) sau se demonstrează la EPS.
Stimularea cardiacă pentru

tulburări de conducere fără bloc
atrio-ventricular
La pacienţii cu sincopă de etiologie necunoscută şi bloc trocardiografică pe termen lung (ILR – implantable loop
bifascicular, studiul EP are o sensibilitate foarte înaltă în recorder). Prin urmare, pacienţii vârstnici cu bloc bifasci-
a identifica pacienţii cu BAV de grad înalt intermitent sau cular şi sincopă de etiologie necunoscută ar putea benefi-
BAV de grad înalt iminent. Totuşi, un studiu EP negativ cia în urma implantului unui stimulator cardiac empiric, în
nu poate exclude complet un BAV intermitent/paroxistic special la cei cu sincope impredictibile şi recurente care
drept cauză a sincopei. Într-adevăr, la pacienţii cu studiu expun pacientul unui risc foarte mare de traumatisme.
EP negativ, un BAV intermitent sau stabil a fost documen- Decizia de a implanta un cardiostimulator ar trebui evalu-
tat la aproximativ 50% din cazuri la monitorizarea elec- ată individual în funcţie de raportul risc/beneficiu.
Recomandări de stimulare la pacienţii cu bloc de ramură

La pacienţii cu sincopă inexplicabilă şi bloc bifascicular, un stimulator cardiac este indicat în prezenţa fie a
unui HV iniţial de ≥70 ms, sau în caz de apariţie de blocului intra- sau infra-Hisian de gradul doi sau trei în I B
timpul stimularii atriale incrementale sau a unui răspuns anormal la provocarea farmacologică.
Stimularea este indicată la pacienţii cu bloc de ramură alternant cu sau fără simptome I C
Stmularea poate fi considerată la pacienţii cu sincoă inexplicabilă şi bloc bifascicular fără efectuarea de EPS
IIb B
(vârstnici, pacienţi fragili, sau la risc înalt/ sincope recurente)
Stimularea nu este recomandată în cazul pacienţilor cu bloc de ramură sau bloc bifascicular, asimptomatici. III B
EPS = studiu electrofiziologic; HV = interval hisventricular.
a
b
Nivelul dovezilor.
Algoritmul de decizie în cazul pacienților cu sincopă idiopatică și bloc de ramură
Bloc fascicular
Da FEVS ≤35%
Nu
Pacienți vârstnici sau

fragili cu risc de recurență Da
a traumatismelor
Nu
EPS/CSM
Fără diagnostic Diagnostic
ILR
Fără diagnostic Diagnostic
ICD/CRT-D Urmărire clinică Ajustarea tratamentului Implant cardiostimulator
Figura 6 Algoritm de decizie pentru pacienţii cu sincopă inexplicabilă şi bloc de ramură.

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu defibrilator; CSM = masaj de sinus carotidian; EPS = studiu electrofiziologic; ICD = car-
diodefibrilator implantabil; ILR = loop recorder implantabil; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng.
Stimularea cardiacă pentru sincopa

reflexă
La pacienţii cu sincopă reflexă, stimularea cardiacă ar tre-
bui să fie ultima variantă de tratament şi ar trebui luată în
considerare la pacienţii selecţionaţi [i.e. pacienţi cu vâr-
sta > 40 de ani (mai ales > 60 de ani), cu forme severe de
sincopă cu recurenţe frecvente asociate cu risc crescut
de traumatisme, de cele mai multe ori fără prodrom].
Managementul implantului de cardiostimulator în cazul pacienților cu sincopă reflexă
Da Sincope severe, recurente, inexplicabile, vârstă >40 de ani Nu
Efectuați masaj de sinus

carotidian și test Tilt
Da
Sindrom de sinus
Da Test Tilt pozitiv Nu
carotidian cardioinhibitor
Nu Da
Asistolă la testul Tilt Da

Implantați un DDD și
preveniți predispoziția Implantare DDD PM
Nu la hipotensiune (Clasa I)
(Clasa I)
Implantare
loop recorder
Da
Asistolă Da Test Tilt pozitiv Nu
Nu
Pacingul nu este indicat
(Clasa III)
Figura 7 Algoritm de decizie pentru stimularea cardiacă la pacienţii cu sincopă reflexă.

DDD = stimulare atrioventriculară cu bicamerala.
Notă: sindromul de sinus carotidian cu răspuns cardioinhibitor este definit atunci când sincopa spontană este reprodusă prin masajul de
sinus carotidian cu apariţia asistolei >3s;
Testul Tilt pozitiv cu apariţia asistolei se defineşte atunci când sincopa spontană se reproduce în prezenţa unei asistole >3s.
Apariţia unei asitole >3s simptomatice sau o asistolă cu durată >6s asimptomatică datorată blocului de nod sinusal, blocului atrioven-
tricular sau combinaţiei celor două definesc în mod similar asistolia detectată de loop recorder-ul implantabil. Figura adaptată după
Brignole et al.
Indicaţii de stimulare
Cardiostimularea este recomandată la pacienţii selectaţi
cu sincopă reflexă (i.e. pacienţii cu vârsta >40 de ani cu
episoade sincopale severe, recurente, impredictibile când
a fost dovedită asistola, indusă fie de masaj carotidian sau
de testul mesei înclinate, sau înregistrate pe un traseu
ECG/ILR/telemetrie).
Indicații de pacing la pacienții de peste 40 de ani cu sincopă reflexă
Da Episoade de asistolă spontane
Nu
Episoade de asistolă induse de efort Nu
Da
CI-CSS.
Pacing indicat
(Clasa I)
Extrinseci (funcționale)
mediate vagal sau Test Tilt cu asistolă. Sincopă nedocumentată.
sensibile la adenozină.
Pacing indicat Pacingul nu este indicat
Pacing indicat (Clasa I) (Clasa III)
(Clasa I)
Bloc AV >10 sec
indus de adenozină.
Pacing indicat
(Clasa IIb)
Figura 8 Rezumatul indicaţiilor de stimulare la pacienţii cu vârsta >40 de ani cu sincopă reflexă.
CI-CSS = sindromul de sinus carotidian cardioinhibitor.
Notă: pauză asistolă spontană = 3s simptomatică sau de 6s asimptomatică.
Adaptat după Brignole et al.
Recomandări de stimulare în cazul sincopei reflexe

Stimularea cardiacă bicamerală este indicată pentru a reduce riscul de sincopă recurentă la pacienţii cu
vârsta >40 de ani, cu sincopă severă, imprevizibilă, recurentă, care au:
 pauze de asistolă simptomatice documentate spontane >3s sau pauze asimptomatice >6s datorate
I A
blocului sinusal sau BAV; sau
 sindromului de sinus carotidian cu răspuns cardioinhibitor; sau
 sincopă asistolică în timpul testului de înclinare.
Stimularea bicamerală poate fi considerată pentru a reduce recurenţa sincopelor la pacienţii cu sincopă
IIb B
indusă la adenozină.
Stimularea cardiacă nu este indicată în abesnţa unui reflex cardioinhibitor documentat. III B
BAV = bloc atrio-ventricular.
a
b
Nivelul dovezilor.
Stimularea cardiacă pentru

bradicardia suspectată (dar
nedocumentată)
Recomandări pentru stimularea cardiacă la pacienţii cu sincopă suspectată (nedocumentată) şi
căderi inexplicabile
La pacienţii cu căderi recurente inexplicabile, trebuie luată în considerare aceeaşi evaluare ca şi pentru
IIa C
sincopa inexplicabilă.
Stimularea nu este recomandată la pacienţii cu căderi inexplicabile în absenţa oricărei alte indicaţii
III B
documentate.
Stimularea nu este recomandată la pacienţii cu sincopă inexplicabilă fără dovezi de SND sau tulburări de
III C
conducere.
SND = boală de nod sinusal.
a
b
Nivelul dovezilor.
Terapia de resincronizare cardiacă

Epidemiologie, prognostic şi fiziopatologia insu- mai benefic asupra morbidităţii şi mortalităţii la grupurile
ficienţei cardiace cu indicaţie pentru terapie de de pacienţi cu FEVS de 35% sau mai puţin de 35%, care
resincronizare cardiacă prin stimulare biventri- au fost în principal în ritm sinusal cu NYHA II – IV şi QRS
culară cu aspect de BRS >130 ms şi care au fost în trataţi optim
Când se face referire la criteriile de includere a studiilor medicamentos cu terapie incluzând beta-blocante, IECA/
majore în CRT (NYHA II-IV, QRS >130 ms şi EF <35- ARA şi MRA (agenţii mai noi nu au fost incluşi). În alte
40%), se estimează că 15-30% dintre pacienţii cu HFrEF grupuri de pacienţi, cei cu QRS >150 ms, sex feminin şi
pot beneficia de CRT. Studiile au demonstrat efectul cel PR lung tind să obţină beneficii mai mari.
Indicaţiile pentru terapia de resincronizare cardi-

acă: pacienţii în ritm sinusal
Recomandări pentru terapia de resincronizare cardiacă la pacienţii în ritm sinusal

Morfologie a complexului QRS de BRS
Implantul de CRT este recomandat pacienţilor cu IC şi în ritm sinusal simptomatici cu FEVS ≤35%, cu
durată QRS ≥150 ms şi morfologie de BRS, în ciuda OMT, pentru ameliorarea simptomelor şi reducerea I A
morbidităţii şi mortalităţii.
Implantul de CRT ar trebui considerat în cazul pacienţilor cu IC şi în ritm sinusal simptomatici cu
FEVS ≤35%, cu durată QRS între 130-149 ms şi morfologie de BRS, în ciuda OMT, pentru ameliorarea IIa B
Fără morfologie de BRS a complexului QRS
FEVS ≤35%, cu durată QRS ≥150 ms şi fără morfologie de BRS, în ciuda OMT, pentru ameliorarea IIa B
FEVS ≤35%, cu durată QRS între 130-149 ms şi fără morfologie de BRS, în ciuda OMT, pentru ameliorarea IIb B
Durata complexului QRS
Implantul de CRT nu este indicat la pacienţii cu IC şi cu durata QRS <130 ms fără indicaţie pentru
III A
stimulare RV.
CRT = terapie de resincronizare cardiacă; BRS = bloc de ramură stângă; IC = insuficienţă cardiacă; OMT = tratament medicamentos optim;
RV = ventricul drept.
a
b
Nivelul dovezilor.
Pacienţii aflaţi în fibrilaţie atrială

Această secţiune ia în considerare indicaţiile pentru CRT şi morfologiei QRS asupra răspunsului la CRT şi informa-
la pacienţii cu FiA permanentă sau FiA persistentă nepo- ţii limitate despre pacienţii din clasa NYHA II. Pentru a
triviţi pentru ablaţia FiA sau după ablaţia FiA nereuşită. beneficia de CRT, trebuie menţinută stimularea aproape
Există puţine informaţii despre acest grup de pacienţi, neîntreruptă la nivel ventricular, adesea cu preţul ablaţiei
inclusiv lipsa de informaţii cu privire la impactul duratei joncţiunii AV.
Managementul ablației de joncțiune atrio-ventriculară la pacienții cu:

FA persistentă care nu se pretează la ablație
SAU
FA permanentă
Frecvență ventriculară controlată
Da Nu
Candidat pentru CRT Candidat pentru ablație de NAV
CRT dacă FEVS <50%

QRS ≥130 ms
Da Nu
(Clasa IIa)
FEVS <40%
FEVS <40%
FEVS <50%
(HfrEF)
(HfmrEF)
BiV BiV CRT CRT Pacing RV

>90-95%a <90-95%a (Clasa I) (Clasa IIa) (Clasa IIa)
CRT
(Clasa IIb)
OR
HBP HBP
Ablație
Fără ablație Ablație
de NAV
de NAV de NAV
(Clasa IIa)
Figura 9 Indicaţia pentru ablaţia joncţiunii atrioventriculare la pacienţii cu fibrilaţie atrială permanentă simptomatică sau fibrilaţie atrială
persistentă inadecvată care nu se pretează pentru ablaţie.
AF = fibrilaţie atrială; BiV = biventricular; CRT = terapie de resincronizare cardiacă; ESC = Societatea Europeană de Cardiologie;
HBP = pacing Hissian; HFmrEF = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie uşor redusă; HFrEF = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
redusă; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; RV = ventricul drept.
a
Datorită unuirăspuns ventricular rapid.
Notă: cifra se bazează pe recomandările din Ghidurile ESC privind FA.
Recomandări pentru terapia de resincronizare cardiacă la pacienţii cu fibrilaţie atrială persistentă

sau permanentă
1. Pacienţii cu IC şi FA permanentă care sunt candidaţi
pentru CRT:
1A. Implantul de CRT trebuie luat în considerare pentru pacienţii cu IC clasa NYHA III sau IV şi FEVS
≤35% în ciuda OMT, dacă sunt în FA şi cu complex
IIa C
QRS ≥130 ms, cu condiţia să existe o strategie pentru a asigura stimularea biventriculară, pentru a
îmbunătăţi simptomele şi a reduce morbiditatea şi mortalitatea.
1B. Ablaţia NAV trebuie efectuată în cazul stimulării biventriculare ineficiente (procent de pacing <90-
IIa B
95%) datorate conducerii FA.
2. Pacienţii cu FA simptomatică şi frecvenţă cardiacă necontrolată care sunt candidaţi pentru ablaţia de NAV
(indiferent de durata QRS):
2A. Implantul de CRT este recomandat la pacienţii cu HFrEF. I B
2B. La pacienţii cu HFmrEF ar trebui luată în considerare stimularea RV standard, în detrimentul
IIa C
implantului de CRT.
2C. Stimularea RV ar trebui luată în considerare la pacienţii cu HFpEF. IIa B
2D. Implantul de CRT poate fi luat în considerare la pacienţii cu HFpEF. IIb C
CRT = terapie de resincronizare cardiacă; BRS = bloc de ramură stângă; IC = insuficienţă cardiacă; OMT = tratament medicamentos optim;
RV = ventricul drept; NAV = nod atrio-ventricular; FA = fibrilaţie atrială; HFrEF = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă (<40%);
HFmrEF = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie uşor redusă (40-49%); HFpEF = insuficienţă cardiacă cu fracţiune de ejecţie conservată (≥50%)
conform Ghidurilor ESC HF 2021; NYHA = Asociaţia Cardiologilor din New York.
a
b
Nivelul dovezilor.
Pacienţii cu stimulator cardiac

convenţional sau defibrilator
cardiac implantabil care au
nevoie de upgrade la terapie de
resincronizare cardiacă
Procedurile de upgrade reprezintă un sfert din toate pro-
cedurile de CRT. Informaţiile despre upgrade-uri provin
din serii de observaţii şi din analizele de subgrup ale stu-
diilor majore cu CRT. Până în prezent, nu există un studiu
finalizat axat pe partea de upgrade.
Recomandare pentru trecerea de la stimularea ventriculară dreaptă la terapia de resincronizare

cardiacă
Pacienţii cărora li s-au implantat un stimulator cardiac convenţional sau un ICD şi care ulterior dezvoltă IC
simptomatică cu FEVS ≤35% în ciuda OMT şi care au o proporţie semnificativă de stimulare RV, ar trebui IIa B
luaţi în considerare pentru upgrade la CRT.
CRT = terapie de resincronizare cardiacă; ICD = defibrilator implantabil; IC = insuficienţă cardiacă; OMT = tratament medicamentos optim;
a
b
Nivelul dovezilor.
c
O limită de 20% stimulare RV pentru luarea în considerare a intervenţiilor pentru IC indusă de stimulare este susţinută de datele observaţionale.
Cu toate acestea, nu există date care să susţină că orice procent de stimulare RV poate fi considerat ca definind o limită reală sub care stimularea
RV este sigură şi dincolo de care stimularea RV este dăunătoare.
Stimularea la pacienţii cu fracţie de

ejecţie a ventriculului stâng redusă
şi indicaţie convenţională pentru
stimulare antibradicardică
Recomandare în cazul pacientilor cu insuficienţă cardiacă si bloc atrioventricular

Implantul de CRT mai degrabă decât stimularea RV este recomandată pentru pacienţii cu HFrEF (<40%),
indiferent de clasa NYHA, care au indicaţie pentru stimulare ventriculară şi BAV de grad înalt pentru a I A
reduce morbiditatea. Aceasta include pacienţii cu FA.
CRT = terapie de resincronizare cardiacă; IC = insuficienţă cardiacă; OMT = tratament medicamentos optim; BAV = bloc atrio-ventricular;
FA = fibrilaţie atrială; HFrEF = insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă (<40%) conform Ghidurilor ESC HF 2021; NYHA = Asociaţia
Cardiologilor din New York.
a
b
Nivelul dovezilor.
Beneficiul adăugării defibrilatorului mai degrabă decât CRT-P, în special studiile efectuate la
pacienţii la cu IC clasa NYHA II. Mai mult, mai multe
cardiac implantabil la pacienţii studii observaţionale au demonstrat un avantaj pe supra-
cu indicaţie pentru terapie de vieţuire al CRT-D faţă de CRT-P, în special la pacienţii
cu cardiomiopatie ischemică. Se recomandă utilizarea co-
resincronizare cardiacă mună a procesului decizional în această situaţie şi luarea
Nu există studii randomizate care să compare CRT-P cu în considerare a caracteristicilor multiple ale pacientului,
CRT-D. Deşi este clar că CRT în sine reduce mortalita- aşa cum este detaliat în Figura 10.
tea, cele mai multe studii au cuprins implantul de CRT-D
Recomandări pentru adăugarea unui defibrilator la terapia de resincronizare cardiacă

La pacienţii care sunt candidaţi pentru un ICD şi care au indicaţie CRT, se recomandă implantarea unui
I A
CRT-D.
La pacienţii care sunt candidaţi pentru CRT, implantarea unui CRT-D ar trebui luată în considerare după
IIa B
evaluarea individuală a riscului şi acordului comun.
CRT = terapie de resincronizare cardiacă; ICD = defibrilator implantabil; IC = insuficienţă cardiacă; OMT = tratament medicamentos optim;
a
b
Nivelul dovezilor.
+
+ CRT-P
Luarea deciziei în comun Factori pentru alegerea

implantării de CRT-P
față de CRT-D:
Vârsta
Pacient cu
Age Cardiomiopatie
indicație de CRT non-ischemică
Speranță de viață
scăzută
Comorbidități majore
Luarea deciziei în comun Funcție renală scăzută
Alegerea pacientului
- CRT-D
- Fibroză miocardică la IRM +
Figura 10 Caracteristicile clinice ale pacientului şi preferinţele acestuia care trebuiesc luate în considerare pentru luarea deciziilor la
momentul implantului stimulatorului cardiac/terapiei de resincronizare cardiac sau implantul de defibrilator.
Alternative de localizări şi dura de implantare, care a devenit o rutină într-un număr

tot mai mare de centre. Stimularea hisiană este folosită
strategii de pacing ca alternativă a stimulării VD, stimulării biventriculare
şi ca resincronizare cardiacă His-optimizată (HOT-CRT),
care oferă un efect sinergic între stimularea hisiană şi cea
a VD şi a VS, sau a pacingului biventricular în îmbună-
Pacingul septal tăţirea sincronismului. Exista dovezi în creştere, cele mai
Stimularea septală RV reală nu este uşor de obţinut şi multe din studii observaţionale, ce susţin că stimularea
constatat, şi nici efectele benefice sau dăunătoare ale sti- hisiană poate fi sigură şi eficientă în aceste situaţii, deşi
mularii septale RV în comparaţie cu stimularea apicală nu încă lipsesc studii clinice randomizate mari şi urmăriri pe
au fost demonstrate asupra obiectivelor clinice relevan- termen lung. Având mai multe date despre siguranţa şi
te. Dovezile actuale nu susţin recomandarea sistematică eficacitate, stimularea hisiană este posibil să aibă un rol
fie a stimularii RVS, fie RVA în cazul tuturor pacienţilor. mai important în viitor în terapia de stimulare.
Ar trebui luată în considerare şi implantarea unei sonde
de rezervă la nivelul ventriculului drept dacă implantato-
Pacingul Hisian rul nu are experienţă sau dacă există praguri de captare
Stimularea fasciculului His câştigă în mod constant inte- ridicate sau probleme de detecţie, la pacienţii dependenţi
res pentru a oferi o alternativă fiziologică la stimularea de stimulator cardiac sau la pacienţii programaţi pentru
RV. De asemenea, poate corecta întârzierea conducerii ablaţia NAV sau la pacienţii cu bloc de grad înalt sau in-
intraventriculare la un subgrup de pacienţi, oferind astfel frahisian. Avantajele şi dezavantajele sunt enumerate în
o alternativă la stimularea biventriculară pentru tratarea Tabelul 6.
IC. Apariţia noilor instrumente de lucru a facilitat proce-
Tabelul 6. Avantajele şi dezavantajele unei sonde ventriculare de rezervă pentru stimularea

fasciculului His
Avantaje
 Siguranţă sporită (în caz de pierdere a capturii sondei de stimulare a fasciculului His)
 Poate fi folosită pentru detecţie (risc scăzut de sub-detecţie ventriculară, fără risc de supra-detecţie Hisiană sau atrială)
 Programarea output-ului de stimulare cu margini de siguranţă mai joase
 Poate servi la îngustarea complexului ORS în stimularea de fuziune în cazul stimularii selective de fascicul His cu bloc de
ramură stângă necorectat
Dezavantaje
 Cost mai crescut
 Mai mult echipament trans-venos
 Risc asociat sondei adiţionale (ex: perforaţie ventriculată)
 Programare mai complexă
 Utilizarea “off-label” (aprobarea conform reglementărilor curente şi condiţionalitatea IRM este acordată numai în cazul
sondelor His conectate la portul VD)
IRM = imagistică prin rezonanţă magnetică.
Stimularea fasiculului stâng

Prin stimularea zonei de ramura stângă, sonda este im- re, ce poate fi o provocare în stimularea hisiană. În orice
plantată uşor distal faţă de fasciculul His şi este fixată caz, deşi tehnica este promiţătoare, datele despre aceas-
profund în septul VS, ideal pentru a captura ramura stân- tă metodă sunt încă puţine (Tabelul 11) şi există îngrijo-
gă. Avantajele acestei tehnici sunt ca parametrii electrici rări în ceea ce priveşte performanţa sondelor pe termen
sunt de obicei buni, poate avea succes în blocurile care lung şi fezabilitatea extracţiei sondelor. Recomandările
sunt localizare prea distal pentru a fi tratate prin stimula- pentru utilizarea acestei metode nu pot fi formulate la
re hisiană şi facilitează ablaţia joncţiunii atrio-ventricula- acest moment.
Recomandări de stimulare a fasciculului His

Pentru pacienţii trataţi prin stimulare hisiană, se recomandă ca programarea aparatului să fie adaptată la
I C
cerinţele specifice stimulării hisiene.
Pentru pacienţii candidaţi la CRT la care implantarea sondelor în sinusul coronar a eşuat, stimularea
hisiană ar trebui considerată o opţiune de tratament, împreună cu alte tehnici precum stimularea IIa B
epicardică chirurgicală.
La pacienţii trataţi prin stimulare hisiană, ar trebui luată în considerare implantarea unei sonde de rezerva
în VD în situaţii specifice (ex: pacient dependent de stimulator, BAV grad înalt, bloc infranodal, prag înalt
IIa C
de stimulare, ablaţie planificata a joncţiunii AV) sau pentru detecţie în cazul problemelor de detecţie
(ex: risc de subdetecţie sau supradetecţie ventriculară a potenţialului atrial/Hisian).
Stimularea hisiană cu o sonda de rezervă ventriculară se poate lua in considerare la pacienţii la care
se indică „stimulare si ablaţie” pentru aritmii supraventriculare cu conducere rapidă, în special când IIb C
complexul QRS intrinsec este îngust.
Stimularea hisiană poate fi considerată o alternativă a stimulării VD la pacienţii cu BAV şi FEVS >40%,
IIb C
la care se anticipează că vor avea o stimulare ventriculară >20%.
CRT = terapie de resincronizare cardiacă; BAV = bloc atrio-ventricular; AV = atrio-ventricular; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng;
VD = ventricul drept.
a
b
Nivelul dovezilor.
Stimularea cardiacă fără sondă obstrucţie cronică a VCS), complicaţii la nivelul buzuna-
rului (ex în caz de caşexie sau demenţă) sau în special un
(stimularea leadless) risc crescut de infecţie (în cazul dializei sau al implantului
Stimularea cardiaca fără sonde intracavitare s-a dezvoltat unui dispozitiv cardiac implantabil în trecut). În prezent,
pentru a folosi limitelor legate de buzunarul generatoru- nu există date din studii care să documenteze siguranţa
lui de puls şi a sondelor transvenoase a stimulatoarelor şi eficacitatea pe termen lung a stimulatoarelor cardiace
clasice. Indicaţiile pentru această metodă de stimulare in- fără sondă de stimulare faţă de cele standard şi, prin ur-
clude obstrucţia căii venoase utilizată pentru stimularea mare, indicaţia pentru un stimulator cardiac fără sonde
standard (sindromul de apertura toraciă bilaterală, sau trebuie luată în considerare cu atenţie de la caz la caz.
Recomandări pentru folosirea stimulării cardiace fără sondă (“leadless pacemaker”)

Pacemaker-ul “leadless” ar trebui considerat ca o alternativă la pacemaker-ul transvenos când nu există
acces venos la nivelul extremităţilor superioare sau când exista risc crescut de infectare a buzunarului IIa B
subcutanat (de ex. infecţii in antecedente sau pacient hemodializat)
Pacemaker-ul “leadless” trebuie luat în considerare ca o alternativă la pacing-ul ventricular standard cu o
IIb C
singură sondă, ţinând cont de speranţa de viată a pacientului şi folosind decizia în comun (medic-pacient)
a
b
Nivelul dovezilor.
Indicaţii de stimulare în
condiţii specifice
Stimularea în infarctul miocardic

acut
La pacienţii cu infarct miocardic acut, pot apărea bra-
diaritmii semnificative din cauza influenţelor sistemului
vegetativ autonom sau lezării sistemului de conducere de
către ischemie şi/sau reperfuzie. Dacă un bloc atrio-ven-
tricular nu se remite în 10 zile după un infarct miocardic,
ar trebui implantat un stimulator permanent. La pacienţii
cu insuficienţă cardiacă şi fracţie de ejecţie scăzută care
necesită stimulare permanentă precoce după infarctul
miocardic, poate fi luată în considerare ICD sau CRT-P/
D, mai degrabă decât un cardiostimulator convenţional.
Pacing-ul în infarctul miocardic acut

Implantarea unui pacemaker permanent este indicată cu aceleaşi recomandări ca în populaţia generală
I C
(secţiunea 5.2) când BAV nu se remite în termen de 5 zile de la IMA.
La pacienţii cu BAV în context de IMA anterior şi insuficienţă cardiacă acută, implantul precoce de
IIb C
cardiostimulator (CRT-D/CRT-P) poate fi considerat.
Pacing-ul nu este recomandat dacă BAV se remite după revascularizare sau spontan III B
BAV = bloc atrio-ventricular; CRT-D = terapie de resincronizare cardiacă cu defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiacă;
IMA = infarct miocardic acut.
a
b
Recomandări pentru stimularea

cardiacă după intervenţia
chirurgicală cardiacă şi transplantul
cardiac
Bradiaritmiile nu sunt neobişnuite după intervenţia chi-
rurgicală cardiacă şi transplantul cardiac. Indicaţiile pen-
tru stimularea permanentă sunt aceleaşi ca în populaţia
generală, dar momentul implantării permanente de car-
diostimulator după intervenţia chirurgicală poate varia în
funcţie de tipul de intervenţie chirurgicală şi bradiaritmie.
Recomandări de pacing cardiac după chirurgia cardiacă şi transplantul de cord

1) BAV de grad înalt sau complet după chirurgie cardiacă
O perioadă de monitorizare clinică de minim 5 zile este indicată pentru a evalua dacă tulburarea de ritm
I C
este tranzitorie şi se remite. Totuşi, această perioadă de observaţie poate fi scurtată în cazul în care BAV
complet este cu ritm de scăpare lent sau fără ritm de scăpare, când remiterea este improbabilă.
2) Chirurgie pentru endocardită valvulară şi BAV complet intraoperator
Implantarea imediată a stimulatorului cardiac epicardic trebuie luată în considerare la pacienţii cu
intervenţie chirurgicală pentru endocardită valvulară şi BAV complet dacă este prezent unul dintre IIa C
următorii predictori de persistenţă: anomalie de conducere preoperatorie, infecţie cu Staphylococcus
aureus, abces intracardiac, afectarea valvei tricuspide sau intervenţie chirurgicală valvulară anterioară.
3) SND după chirurgie cardiacă şi transplant cardiac
Înainte de implantul permanent al stimulatorului cardiac, trebuie luată în considerare o perioadă de IIa C
observaţie de până la 6 săptămâni.
4) Incompetenţă cronotropă după transplantul cardiac
Stimularea cardiacă trebuie luată în considerare pentru incompetenţa cronotropă care persistă mai mult IIa C
de 6 săptămâni după transplantul de inimă pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii.
5) Pacienţi care necesită stimulare în momentul operaţiei de valvă tricuspidă
Trebuie evitate sondele transvalvulare şi trebuie utilizate sonde ventriculare epicardice. În timpul
intervenţiei chirurgicale la nivelul valvei tricuspidă, îndepărtarea sondelor transvalvulare preexistente
IIa C
trebuie luată în considerare şi preferată faţă de suturarea sondei între inel şi bioproteză. În cazul unei
anuloplastii tricuspidiene izolate bazată pe o analiză individuală risc-beneficiu, o sondă VD preexistentă
poate fi lăsată pe loc fără a o închide între inel şi anulus.
6) Pacienţi care necesită stimulare după înlocuirea biologică a valvei tricuspidiene/repararea
inelului valvei tricuspidă
Când este indicată stimularea ventriculară, implantarea transvenoasă a unei sonde în sinusul coronar sau IIa C
plasarea minim invazivă a unei sonde ventriculare epicardice ar trebui luate în considerare şi preferată faţă
de abordul transvenos transvalvular.
7) Pacienţi care necesită stimulare după înlocuirea mecanică a valvei tricuspide
III C
Trebuie evitată implantarea unei sonde VD transvalvulare.
BAV = bloc atrio-ventricular; CRT-D = terapie de resincronizare cardiacă cu defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiacă;
IMA = infarct miocardic acut.
a
b
Stimularea după implantarea care a fost identificat ca cel mai consecvent şi puternic
predictor pentru implantarea de stimulator permanent,
transcateter a valvei aortice ar trebui inclus în planificarea procedurii ce presupune
Ratele de implantare a unui stimulator permanent după selectarea valvelor cardiace implantate prin transcateter,
TAVI variază în studiile randomizate şi registrele mari în- înălţimea implantării şi umflarea balonului. O abordare
tre 3,4% şi 25,9%. Predictorii pentru stimularea perma- recomandată pentru gestionarea anomaliilor de condu-
nentă (Tabel 10 şi tabel suplimentar 14), în special BRD, cere după TAVI este detaliată în Figura 11.
Tabelul 7 Predictori pentru stimularea permanentă după înlocuirea transcateter a valvei aortice
Caracteristici
ECG
Bloc de ramură dreaptă
Prelungire de interval PR
Hemibloc stâng antero-superior
Pacient
Vârstă înaintată (pentru fiecare creşterea de câte 1 an)
Sexul masculin
Indice de masă corporală crescut (pentru fiecare creştele de câte 1 unitate)
Autonomi
Calcificare severă de inel mitral
Calcificări ale tractului de ejecţie VS
Lungimea septului membranos
Aorta de porţelan
Gradient valvular aortic mediu crescut
Procedurali
Valvă auto-expandabilă
Implantare mai profundă a valvei
Raport crescut între diametrul protezei versus diametrul anular sau al tractului de ejecţie VS
Post-dilatarea cu balon
TAVI în valvă-în-valvă vs. procedură pe valvă nativă
VS = ventricul stâng; TAVI = implantare de valvă aortică transcateter.
Managementul aberațiilor de conducere la pacienții post-TAVI
BRS nou persistent Aberație de

Bloc de ram
cu QRS >150ms conducere
Boc de ram pre-existent cu
BAV de grad sau PR >240 ms pre-existentă cu
alternant nou o nouă anomalie
înalt persistenta fără alungire la prelungire de QRS
descoperit de conducere
>48 de ore (>20ms) sau
post-proceduralăb
post-proceduralc PR (>20ms)f
Monitorizare ECG Monitorizare ECG

ambulatoried ambulatoried
(Clasa IIa) (Clasa IIb)
SAU SAU
Implant
Implant EPSe EPSe
pacemaker
pacemaker
permanent
(Clasa IIa) (Clasa IIa) (Clasa IIb)
(Clasa I)
Figura 11 Managementul tulburărilor de conducere după implantarea valvei aortice transcateter.

AF = fibrilaţie atrială; AV = atrioventricular; BAV = bloc atrioventricular; ECG = electrocardiogramă; EPS = studiu electrofiziologic;
HV = interval hisventricular; LBBB = bloc de ramură stângă; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; PM = stimulator cardiac;
QRS = unde Q, R şi S; RBBB = bloc de ramură drept; TAVI = implantarea valvei aortice transcateter.
a
24-48 h post procedură. bBAV de grad înalt tranzitoriu, prelungirea PR sau modificarea axului. cParametrii cu risc ridicat pentru bloc
AV de grad înalt la pacienţii cu LBBB nou diagnosticat includ: FA, interval PR prelungit şi FEVS <40%. dMonitorizare ambulatorie ECG
continuă pentru 7-30 de zile. eEPS cu HV ≥70 ms poate fi considerat pozitiv pentru stimularea permanentă. fFără nicio prelungire
suplimentară a QRS sau PR în timpul observaţiei de 48 de ore.
Recomandări pentru stimularea cardiacă după implantarea valvei aortice transcateter

Stimularea permanentă este recomandată la pacienţii cu BAV complet sau de grad înalt care persistă timp
I B
de 24-48 de ore după TAVI.
Stimularea permanentă este recomandată la pacienţii cu bloc de ramură alternant debutat după TAVI. I C
Stimularea permanentă precocec trebuie luată în considerare la pacienţii cu BRD preexistent care dezvoltă
IIa B
orice tulburare de conducere suplimentară în timpul sau după TAVI.d
Monitorizarea ECG ambulatoriee sau EPSf ar trebui luată în considerare pentru pacienţii cu BRS nou
IIa C
apărut cu QRS >150 ms sau PR >240 ms, fără o prelungire suplimentară >48 de ore după TAVI.
Monitorizarea ECG ambulatoriee sau EPSf poate fi luată în considerare pentru pacienţii cu o anomalie de
IIb C
conducere preexistentă la care intervalul QRS sau intervalul PR se prelungesc >20 ms.g
Implantarea profilactică a stimulatorului cardiac permanent nu este indicată înainte de TAVI la pacienţii cu
III C
BRD şi nicio indicaţie pentru stimularea permanentă.
BAV = bloc atrioventricular; CRT = terapie de resincronizare cardiacă; ECG = electrocardiograma; EPS = studiu de electrofiziologie; HV = interval
hisventricular; BRS = bloc de ramură stângă; BRD = bloc de ramură a fasciculului drept; RS = ritm sinusal; TAVI = implantare de valvă aortică
transcateter.
Pentru definiţia a blocului de ramură alternant, consultaţi secţiunea privind indicaţiile pentru stimulare.
a
b
c
Imediat după procedură sau în 24 de ore.
d
AVB tranzitorie de grad înalt, prelungirea PR sau modificarea axei QRS.
e
Monitorizare ECG continuă ambulatorie (implantabilă sau externă) timp de 7-30 de zile.
f
EPS trebuie efectuat ≥3 zile după TAVI. Întârzierea conducerii cu HV ≥70 ms poate fi considerată pozitivă pentru stimularea permanentă.
g
Fără o prelungire suplimentară a QRS sau PR în timpul observaţiei de 48 de ore.
Notă: CRT la pacienţii care necesită stimulare după TAVI are aceeaşi indicaţie ca şi pentru pacienţii generali (vezi secţiunea Terapia de resincro-
nizare cardiacă).
Stimularea şi terapia de pacienţi cu CHD sunt bazate pe acordul unanim al ex-

perţilor şi pe evaluarea individuală, din cauza lipsei de
resincronizare cardiacă în bolile date din studii.
cardiace congenitale Indicaţiile standard pentru CRT pot fi luate în conside-
rare în bolile congenitale cardiace, ţinând cont de faptul
Stimularea permanentă la pacienţi cu CHD moderată sau că anatomia, morfologia ventriculului şi cauza asincroniei,
complexă, trebuie făcută în centre cu echipe multidis- precum şi morfologia QRS, pot fi atipice.
ciplinare şi cu experienţă în implantarea dispozitivelor
cardiace. În general, deciziile luate în cazul stimulării la
Recomandări pentru stimularea cardiacă la pacienţii cu boală cardiacă congenitală

La pacienţii cu BAV congenital complet sau de grad înalt, stimularea este recomandată dacă este prezent
unul dintre următorii factori de risc:
a) Simptome
b) Pauze >3x durata ciclului a ritmului de scăpare ventricular
I C
c) Ritm de scăpare cu QRS larg
d) Interval QT prelungit
e) Ectopie ventriculară complexă
f) Frecvenţa cardiacă medie în timpul zilei <50 bpm
La pacienţii cu BAV congenital complet sau de grad înalt, stimularea permanentă poate fi luată în
IIb C
considerare chiar dacă nu sunt prezenţi factori de risc.
La pacienţii cu bloc bifascicular postoperator persistent asociat cu BAV complet tranzitoriu, poate fi luată
IIb C
în considerare stimularea permanentă.
La pacienţii cu boală cardiacă congenitală complexă şi bradicardie asimptomatică (frecvenţă cardiacă în
repaus treaz <40 b.p.m. sau pauze >3 s), stimularea permanentă poate fi luată în considerare în cazurile IIb C
individuale.
BAV = bloc atrioventricular.
a
b
Stimularea în cardiomiopatia potriviţi sau nu doresc să se supună terapiei invazive de

reducere a septului sau dacă pacienţii au deja un stimula-
hipertrofică tor cardiac sau ICD pentru altă indicaţie, poate fi luată în
În general, pacienţii cu CMH şi simptome refractare la te- considerare stimularea AV secvenţială cu o scurtă întâr-
rapia medicamentoasă cauzate de obstrucţia tractului de ziere AV. În caz contrar, criteriile standard pentru CRT şi
ieşire VS ar trebui luaţi în considerare pentru intervenţie stimulare sunt recomandate la pacienţii cu CMH.
chirurgicală sau ablaţie cu alcool. Dacă pacienţii nu sunt
Recomandări de stimulare în cardiomiopatia obstructivă hipertrofică

Stimularea AV secvenţială cu întârziere AV scurtă poate fi luată în considerare la pacienţii cu RS care au
alte indicaţii de stimulare sau ICD dacă sunt prezente simptome refractare la tratamentul medicamentos IIb C
sau gradienţi iniţiali sau provocaţi ai tractului de ejecţie VS ≥50 mmHg.
Stimularea AV secvenţială cu întârziere AV scurtă poate fi luată în considerare la adulţi cu simptome
refractare la terapia medicamentoasă, ≥50 mmHg iniţial sau gradient provocat al tractului de ejecţie al VS,
IIb B
în ritm sinusal, care nu sunt potriviţi sau nu doresc să ia în considerare alte terapii invazive de reducere a
septului.
Stimularea AV secvenţială cu întârziere AV scurtă poate fi luată în considerare la pacienţii cu simptome
refractare la terapia medicamentoasă, ≥50 mmHg iniţial sau gradienţi provocaţi ai tractului de ejecţie al IIb C
VS, în RS, cu risc crescut de a dezvolta BAV în timpul ablaţiei septale.
BAV = bloc atrioventricular; AV = atrio-ventricular; ICD = cardiodefibrilator implantabil; RS = ritm sinusal.
a
b
Parametrii de stimulare ar trebui să fie optimizaţi pen- răspund la terapia beta-blocante sau cu aritmie ventricu-
tru a obţine preexcitarea maximă a apexului VD cu un lară dependentă de pauză, conform ghidurilor ICD actu-
compromis minim al umplerii VS (obţinut de obicei cu un ale la care ne referim.
interval AV detectat de repaus de 100 ± 30 ms).
Boli neuromusculare
Stimularea în bolile rare Mai multe boli neuromusculare cresc riscul de cardiomi-
opatie, aritmii şi tulburări de conducere. Aceste reco-
mandări prezintă îndrumări în cazurile în care indicaţiile
pentru stimulare diferă de cele utilizate pentru alţi paci-
Sindromul de QT lung enţi cu bradicardie. Ori de câte ori stimularea este indi-
Rolul actual al implantului de cardiostimulator în sindro- cată în bolile neuromusculare, indicaţiile CRT şi ICD tre-
mul QT lung este foarte limitat. Un ICD (cu stimulare buie luate în considerare conform ghidurilor relevante.
activă) este de preferat la pacienţii cu simptome care nu

La pacienţii cu boli neuromusculare, cum ar fi distrofia miotonică tip 1 şi cu BAV sau de gradul doi sau trei
I C
şi HV ≥70 ms, cu sau fără simptome, este indicată stimularea permanentă.c
La pacienţii cu boală neuromusculară, cum ar fi distrofia miotonică de tip 1, cu PR ≥240 ms sau durata
IIb C
QRS ≥120 ms, poate fi luată în considerare implantarea unui stimulator cardiac permanent.c
BAV = bloc atrioventricular; AV = atrio-ventricular; ICD = cardiodefibrilator implantabil; RS = ritm sinusal.
a
b
c
Ori de câte ori stimularea este indicată în boala neuromusculară, CRT sau ICD trebuie luate în considerare conform ghidurilor relevante.
Recomandare pentru pacienţii cu

mutaţii ale genei LMNA

La pacienţii cu mutaţii ale genei LMNA, inclusiv Emery Dreifuss şi distrofii musculare ale centurii mem-
brelor care îndeplinesc criteriile convenţionale pentru implantarea stimulatorului cardiac sau care au un
IIa C
interval PR prelungit cu BRS, implantarea ICD cu capacităţi de stimulare ar trebui luată în considerare
dacă este de aşteptat o supravieţuire de cel puţin 1 an.
BAV = bloc atrioventricular; ICD = cardiodefibrilator implantabil; BRS = bloc de ramură stângă.
a
b
Recomandări pentru stimularea în

sindromul Kearns-Sayre

La pacienţii cu sindrom Kearns-Sayre care au prelungire de interval PR, orice grad de BAV, blod de ramură
IIa C
sau bloc fascicular, trebuie luată în considerare stimularea permanentă.c
La pacienţii cu sindrom Kearns-Sayre fără tulburări de conducere cardiacă, stimularea permanentă poate fi
IIb C
luată în considerare profilactic.c
BAV = bloc atrioventricular; ICD = cardiodefibrilator implantabil; BRS = bloc de ramură stângă.
a
b
c
Ori de câte ori este indicată stimularea, trebuie luate în considerare un CRT sau un ICD în conformitate cu ghidurile relevante.
Bolile inflamatorii inclusiv

amiloidoza
Mai mulţi agenţi (infectii, boli autoimune, substanţe toxi-
ce şi reacţii fizice) pot provoca boli inflamatorii cardiace.
Implicarea nodului AV şi a sistemului de conducere ven-
tricular este mai frecventă decât nodul sinusal. BAV poa-
te indica implicarea septului în procesul inflamator şi este
un predictor al rezultatului advers. Aceste recomandări
prezintă îndrumări în cazurile în care indicaţiile pentru
stimulare diferă de cele utilizate pentru alţi pacienţi cu
bradicardie. Înainte de a alege tipul de dispozitiv, trebuie
luată în considerare indicaţia pentru un ICD sau/şi CRT,
deoarece majoritatea cauzelor de bradicardie care cau-
zează boli infl amatorii pot duce, de asemenea, la reduce-
rea contractilităţii miocardice şi a fibrozei ventriculare.
Recomandări pentru stimularea în sarcoidoza cardiacă

La pacienţii cu sarcoidoză cardiacă care au BAV permanent sau tranzitoriu, trebuie luată în considerare
IIa C
implantarea unui dispozitiv capabil de stimulare cardiacă.c
La pacienţii cu sarcoidoză şi indicaţie de stimulare permanentă care au FEVS <50%, trebuie luată în
IIa C
considerare implantarea unui CRT-D.
BAV = bloc atrioventricular; CRT = terapie de resincronizare cardiacă; FEVS = fracţie de ejecţie a ventriculului stâng.
a
b
c
Ori de câte ori este indicată stimularea în sarcoidoză, un ICD trebuie luat în considerare conform ghidurilor relevante.
Consideraţii speciale în implantarea

dispozitivelor şi managementul
peri-operator
În recomandări sunt prezentaţi mai mulţi factori pre-,
peri- şi post-operatorii care ar trebui luaţi în considerare
pentru a reduce complicaţiile legate de implantarea dis-
pozitivului. O recomandare detaliată a managementului
anticoagulării până la procedura de stimulare cardiacă
este prezentată în Tabelul 8.
Tabelul 8 Managementul terapiei anticoagulante în implantarea de stimulator

Terapie antiagregantă duală NOAC AVK ACO +
antiagregant
Riscul tombotic după PCI
Intermediar sau Crescut
scăzut
>1 lună de la PCI <1 lună de la PCI

>6 luni de la SCA <6 luni de la SCA
Risc scăzut de Continuare Intervenţie Continuare sau Continuare Continuare ACO
sângerare în aspirină şi sistare electivă: Se ia întrerupere (AVK or NOAC).
timpul procedurii inhibitori P2Y12 : în considerare după preferinţa Sistare antiagregant
– Primul implant Ticagrelor cu amânarea, Altfel: operatorului. Decizia în urma analizei
cel puţin 3  Continuare întreruperii se va raportului risc/
zile anterior aspirină baza pe CrCl şi beneficiu specific
intervenţiei,  Continuă particularităţile pacientului
Clopidogrel inhibitorul NOAC
cu cel puţin 5 P2Y12
zile anterior
Risc crescut de Continuare
intervenţiei,
sângerare în aspirină şi sistare
Prasugrel cu
timpul procedurii inhibitori P2Y12 :
cel puţin 7
– Schimbare, Ticagrelor cu cel
zile anterior
upgrade/revizie a puţin 3 zile anterior
intervenţiei
dispozitivului intervenţiei,
Clopidogrel cu cel
puţin 5 zile anterior
intervenţiei,
Prasugrel cu cel
puţin 7 zile anterior
intervenţiei.
Bridging cu
inhibitori GPIIb/IIIa
NOAC = anticoagulante orale non-antagoişti de vitamina K; CrCl = clearance al creatininei; ACO = anticoagulant oral; PCI = intervenţie coro-
nariană percutană; AVK = antagonist vitamina K.
Recomandări privind implantarea dispozitivelor şi managementul perioperator

Se recomandă administrarea profilaxiei antibiotice preoperatorii în decurs de 1 oră de la incizia cutanată
I A
pentru a reduce riscul de infecţie cu CIED.
Pentru antisepsia pielii trebuie luat în considerare alcoolul clorhexidină în loc de alcoolul povidonă-iodat. IIa B
Pentru accesul venos, vena cefalică sau axilară trebuie considerată ca primă alegere. IIa B
Pentru a confirma poziţia ţintă a derivaţiei ventriculare, trebuie luată în considerare utilizarea mai multor
IIa C
vizualizări fluoroscopice.
Pentru implantarea sondelor în sinusul coronar, sondele cvadripolare trebuie considerate ca primă alegere. IIa C
Trebuie luată în considerare clătirea buzunarelor dispozitivului cu soluţie salină normală înainte de
IIa C
închiderea plăgii.
La pacienţii supuşi unei proceduri de implant de cardiostimulator de reintervenţie, poate fi luată în
IIb B
considerare utilizarea unui plic cu eluţie de antibiotice.
Stimularea septului ventricular în porţiunea medie poate fi luată în considerare la pacienţii cu risc crescut
IIb C
de perforare (de exemplu, vârstnici, perforaţie anterioară, indice de masă corporală scăzut, femei).
În cazul implantului de stimulatoare cardiace la pacienţii cu posibile probleme ale buzunarului, cum ar fi
riscul crescut de eroziune din cauza indicelui de masă corporală scăzut, sindromul Twiddler sau din motive IIb C
estetice, poate fi luată în considerare un buzunar submuscular.
Nu este recomandată administrarea de punte cu heparină la pacienţii anticoagulaţi. III A
Implantarea permanentă a stimulatorului cardiac nu este recomandată la pacienţii cu febră. Implantarea
III B
stimulatorului cardiac trebuie amânată până când pacientul este afebril timp de cel puţin 24 de ore.
a
Clasa de recomandare
b
Recomandări privind îngrijirile Tabelul 9 Complicatiile implantării de

centrate pe pacient şi procesul pacemaker şi ale terapiei de resincronizare
cardiacă
decizonal comun în pacingul Incidenţa complicaţiilor după terapia CIED %
cardiac şi terapia de resincronizare Reintervenţie legată de sondă (incluzând 1,0-5,9
cardiacă dislocare, malpoziţie, sindrom de strivire
subclaviană, etc.)
Stimularea cardiacă şi implantul de CRT sunt asociate cu
un risc substanţial de complicaţii, dintre care majoritatea Infecţii asociate CIED, <12 luni 0,7-1,7
apar în faza perioperatorie, dar un risc considerabil ră- Infecţie superficială 1,2
mâne în timpul urmăririi pe termen lung. Riscul general al Infecţie a buzunarului dispozitivului? 0,4
oricărei complicaţii este raportat între 5-15%, în funcţie
de operaţie şi tipul de dispozitiv. Ratele de complicaţii Infecţii sistemice 0,5
specifice sunt raportate în tabel. Infecţii asociate CIED, >12 luni 1,1-4,6
Infecţie a buzunarului dispozitivului? 1,3
Infecţii sistemice 0,5-1,2
Pneumotorax 0,5-2,2
Hemotorax 0,1
Lezarea plexului brahial <0,1
Perforaţie cardiacă 0,3-0,7
Disecţie/perforaţie de sinus coronar 0,7-2,1
Revizia sistemului din cauza durerii/ 0,1-0,4
disconfortului
Stimulare diafragmatică ce necesită 0,5-5
reintervenţie
Hematom 2,1-5,3
Regurgitare tricuspidiană 5-15
Sindrom de pacemaker 1-20
Probleme ale generatorului/sondei 0,1-1,5
Tromboză venoasă profund 0,1-2,6
Orice complicaţie 5-15
Mortalitate (<30 zile) 0,8-1,4
CIED = dispozitiv cardiovascular electronic implantabil.
Consideraţii de management
Managementul integrat al pacienţilor cu stimulator car-
diac şi CRT, furnizat de o echipă interdisciplinară în par-
teneriat cu pacientul şi familia, ar trebui adoptat pentru
a oferi un tratament cuprinzător pe întregul continuu al
asistenţei medicale şi este prezentat în Figura 12.
Managementul integrat al pacienților purtători de stimulator sau CRT

Axarea pe îngrijirea centrată pe pacient și luarea deciziilor în comun
Asigurați selecția și implantarea Evaluarea preimplant și aderența la o intervenție

optimă a dispozitivului chirurgicală de implantare cu risc scăzut
Realizați o stimulare
Urmărire structurată cu programare personalizată a dispozitivului
cât mai fiziologică și
implantat (monitorizare de la distanță și la cabinet)
controlul simptomelor
Managementul patologiei Inclusiv prevenirea accidentului vascular

cardiace de bază cerebral în FiA și managementul IC
Educația pacientului/ Inclusiv obiectele personale

auto-îngrijirea și/sau planul de acțiune
Educație profesională Inclusiv certificări pentru calitate optimă

pentru sănătate în specialitățile relevante
Modificarea Renunțarea la fumat, alcool,

stilului de viață modificări în alimentație și exerciții fizice
Management și Evaluare și/sau

suport psihosocial tratament psihologic
Strategii pentru
Educarea pacienților cu privire la ce să se aștepte de la dispozitiv
aderența la
și de la tratamentul medical folosinf tehnologiile disponibile
sistemul de sănătate
Incluzând diferite specialități atunci când este relevant;

Abordare
electrofiziologi, cardiologi, asistente medicale, alți specialiști,
multidisciplinară
psiholog, dietetician și farmacist
Comunicare clară
Inclusiv discuții la momentul oportun
între sistemul primar
despre sfârșitul vieții
și secundar de sănătate
Figura 13 Managementul integrat al pacienţilor cu stimulator cardiac şi terapie de resincronizare cardiacă.

CRT = terapie de resincronizare cardiacă.
Imagistica prin rezonanţă cu comutatorul magnetic, inducerea de curenţi deter-

minând activarea miocardică, încălzirea vârfurilor son-
magnetică la pacienţii cu dispozitive delor cu schimbări ale pragurilor de sensing sau pacing
cardiace implantabile sau perforarea sondelor. În general, IRM trebui efectuat
întotdeauna în contextul unui flux de lucru instituţional
IRM- ul este o investigaţie frecvent necesară pacienţilor standardizat aplicat riguros, urmând condiţiile adecvate
purtători de stimulatoare şi poate determina efecte ad- de utilizare (inclusiv programare). O diagramă de flux
verse precum funcţionarea inadecvată a dispozitivului din care rezumă gestionarea pacienţilor cu stimulator cardi-
cauza resetării sau problemelor de sensing, interacţiuni ac supuşi RMN este prezentată în Figura 13.
Evaluarea IRM la pacienții cu implant de pacemaker
Da Sistem condiționat IRM
Nu
Perioada de scutire Evaluare imagistică

trecută după implementare alternativă disponibilă
Nu
Prezența de sonde epicardice

Reconsiderați sau sonde conectate
Da
cu tărie IRM-ula fracturate, sau adaptoare/
extensii de sonde
Da Nu Da Nu
Prezența de
sonde abandonate
Nu
Da
IRM doar dacă

IRM respectând IRM respectând
beneficiile
condițiile IRM Tehnică condițiile
depășesc riscurile
standardizate imagistică standardizate
*max. 1,5T,
de utilizare (Clasa IIa) alternativă de utilizare
SAR <1,5W/kg
(Clasa IIb)
Figura 14 Diagramă pentru evaluarea imagistică prin rezonanţă magnetică la pacienţii cu stimulator cardiac.
IRM = imagistica prin rezonanţă magnetică; SAR = rata de absorbpţie specifică.
a
Luaţi în considerare numai dacă nu există o alternativă imagistică şi rezultatul testului este crucial pentru aplicarea terapiilor salvatoare
de viaţă pentru pacient.
Recomandări pentru efectuarea imagisticii prin rezonanţă magnetică la pacienţii cu stimulator

cardiac
La pacienţii cu sisteme de stimulare cardiacă condiţionată IRMc, IRM-ul pot fi efectuate în siguranţă
I A
urmând instrucţiunile producătorului.
La pacienţii cu sisteme de stimulare cardiacă condiţionată fără IRM, IRM-ul trebuie luat în considerare
dacă nu este disponibil un mod alternativ de imagistică şi dacă nu sunt prezente sonde epicardice, sonde IIa B
abandonate sau deteriorate sau adaptoare/extensii de sonde.
IRM-ul poate fi luat în considerare la pacienţii cu stimulator cardiac cu sonde transvenoase abandonate
IIb C
dacă nu este disponibilă nicio modalitate imagistică alternativă.
IRM = imagistică prin rezonanţă magnetică.
a
b
c
Combinaţie de generator condiţionat RMN şi cabluri de la acelaşi producător.
Radioterapia la pacienţii cu
stimulator
Un număr tot mai mare de pacienţi cu cardiostmulator
au indicaţie de radioterapie, ceea ce ar putea cauza erori
software şi hardware. Luarea deciziilor adecvate este su-
gerată în Figura 14.
Managementul pacemaker-ului la pacienții aflați sub tratament radioterapic
Considerente de planificare a tratamentului specific dispozitivului:a

Evitați radiațiile directe
Limitați doza cumulativă
Reduceți energia fasciculului pentru a minimiza radiația
directă cu neutroni
Evaluare completă a stimulatorului cardiac înainte de radioterapie
Tratament cu emisie
de neutroni (>10 MV)
Da Nu
Evaluare completă Evaluare completă

săptămânală a a stimulatorului cardiac după
stimulatorului cardiac terminarea radioterapiei
Figura 14 Managementul stimulatorului cardiac în timpul radioterapiei.

ECG = electrocardiogramă.
a
Relocarea aparatului, monitorizare ECG continuă, reprogramarea sau aplicarea magnetului sunt foarte rar indicate.
Stimularea temporară
Stimularea temporară poate fi de ajutor pacienţilor cu
bradicardie ameninţătoare de viaţă, sau poate fi ultilizată
profilactic când se anticipează necesitatea stimulării (ex:
după intervenţii chirurgicale cardiace). Modalităţile de
stimulare temporară includ abordul transvenos, epicar-
dic sau transcutan.

Stimularea transvenoasă temporară este recomandată în cazurile de bradiaritmie şi compromitere
I C
hemodinamică, refractară la medicamentele cronotrope intravenoase.
Stimularea transcutanată trebuie luată în considerare în cazurile de bradiaritmie compromiţătoare
IIa C
hemodinamică, când stimularea transvenoasă temporară nu este posibilă sau disponibilă.
Stimularea transvenoasă temporară trebuie luată în considerare atunci când este indicată stimularea
imediată şi se aşteaptă ca indicaţiile de stimulare să fie reversibile, cum ar fi în contextul ischemiei
IIa C
miocardice, al miocarditei, al tulburărilor electrolitice, al expunerii toxice sau după o intervenţie
chirurgicală cardiacă.
Stimularea transvenoasă temporară trebuie considerată o punte către implantarea permanentă a
stimulatorului cardiac atunci când această procedură nu este disponibilă imediat sau nu este posibilă din IIa C
cauza infecţiei concomitente.
Pentru stimularea transvenoasă temporară pe termen lung, trebuie luată în considerare o sondă de fixare
IIa C
activă introdus prin piele şi conectat la un stimulator cardiac extern.
a
b
c
Combinaţie de generator condiţionat RMN şi cabluri) de la acelaşi producător.
Recomandări generale gramarea dispozitivului sau în proceduri susceptibile de a

provoca interferenţe electromagnetice puternice.
privind managementul Magneţii ar trebui să fie uşor disponibili în toate sălile de
operaţie atunci când procedurile sunt efectuate la pur-
perioperator al pacienţilor tători de dispozitive electronice implantabile cardiovas-
culare.
cu dispozitive electronice Monitorizaţi undele de saturaţie dacă cauterizarea împie-
dică monitorizarea electrocardiogramei.
implantabile cardiovasculare Verificaţi dispozitivul după operaţie dacă se suspectează
o defecţiune sau dacă dispozitivul a fost expus la interfe-
Minimizaţi utilizarea liniilor centrale ipsilaterale, introdu- renţe electromagnetice semnificative.
ceţi şi îndepărtaţi catetere de arteră pulmonară sub ghi-
daj fluoroscopic şi luaţi toate măsurile pentru a preveni
bacteriemia, dacă este posibil. Dispozitivele cardiace implantabile
Informaţi pacientul cu privire la riscul potenţial de inter-
ferenţă electromagnetică în timpul procedurii şi luaţi mă- şi activitatea sportivă
surile menite să preveniţi acest lucru în conformitate cu În general, exerciţiile fizice regulate sunt recomandate
nevoile şi preferinţele pacientului. cu tărie pentru prevenirea bolilor cardiovasculare. La
Verificaţi dispozitivul înainte de operaţie dacă nu este pacienţii cu dispozitiv, sporturile de contact forţate (de
făcută electiv în ultimele 12 luni sau dacă longevitatea ba- exemplu, rugby, arte marţiale) trebuie evitate, pentru a
teriei este necunoscută. nu risca deteriorarea componentelor dispozitivului sau a
Verificaţi înainte de operaţie dacă modul magnet este în hematomului la locul de implantare. Pentru recomandări
stimularea asincronă (în multe modele, modul magnet detaliate privind activitatea sportivă la pacienţii cu boli
este programabil). cardiovasculare ne referim la ghidurile relevante.
Prezenţa personalului stimulator cardiac în clădire este
necesară numai în cazurile în care este necesară repro-
Când nu este indicat pacing-ul

Pentru pacienţii la care nu mai este indicat pacing-ul exis-
tă mai multe opţiuni de management:
 Abandonarea generatorului şi a sondelor de pacema-
ker in situ.
 Explantul generatorului cu abandonarea sondelor.
 Explantul generatorului şi a sondelor.
Recomandările când pacing-ul nu mai este indicat

Recomandarea Clasa a Nivelb
Când pacing-ul nu mai este indicat, alegerea strategiei de management trebuie bazată pe o analiză risc-
I C
beneficiu individualizată, într-un proces decizional alături de pacient
a
b
Urmărirea dispozitivului gevitatea dispozitivului. Necesitatea de urmărire a bolii

cardiace subaicente nu trebuie neglijată. Pe lângă verifi-
Principiile generale de urmărire sunt acoperite aici,
cările tehnice şi optimizarea programării dispozitivului,
având în vedere că recomandările în profunzime depă-
consilierea corectă a pacientului şi aparţinătorilor săi
şesc obiectivul acestui document. Pacientul şi dispozitivul
este necesară pentru atingerea acestor deziderate. Frec-
trebuie tratate ca o entitate unitară, cu o programare
venţa consulturilor de urmărire depinde de tipul de dis-
personalizată nevoilor pacienţilor. Scopurile sunt de: (i) a
pozitiv (CRT şi HBP asociază mai multe probleme clinice
asigura siguranţa pacientului; (ii) oferi un pacing fiziologic;
şi tehnice şi necesită o urmărire mai frecventă) şi dacă
(iii) îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor; (iv) îmbunătăţi
este utilizat managementul la distanţă al dispozitivului.
managementul clinic al pacienţilor; şi (v) a maximiza lon-
Recomandări pentru monitorizarea pacemaker-ului şi a terapiei de resincronizare cardiacă

Managementul la distanţă al dispozitivului este recomandat pentru a reduce numărul de vizite în cabinet
pentru pacienţii cu pacemaker care au dificultăţi în a se prezenta la cabinet (ex.: din cauza mobilităţii I A
reduse sau a altor dificultăţi, sau în funcţie de preferinţa pacientului)
Monitorizarea la distanţă este recomandată în cazul în care o componentă a dispozitivului a fost rechemată
sau este în curs de revizuire, pentru detecţia precoce a evenimentelor adverse ale pacienţilor, mai ales ale I C
pacienţilor la risc crescut (de ex. în caz de dependenţă de pacemaker)
Consulturile de rutină în cabinet ale pacemaker-elor uni-/bicamerale pot fi spaţiate până la 24 de luni la
IIa A
pacienţii cu monitorizare la distanţă a dispozitivului
Managementul la distanţă al pacemaker-elor trebuie luat în considerare pentru a oferi mai devreme
IIa B
detecţia problemelor clinice (ex.: Aritmii) sau a celor tehnice (ex.: Disfuncţia sondei sau depleţia bateriei).
a
b
Tabelul 10 Frecvenţa urmăririi de rutină pentru pacemaker şi terapia de resincronizare cardiacă,

fie exclusiv în persoană sau combinată cu managementul dispozitivului de la distanţă
În persoană exclusiv În persoană + de la distanţă
Toate dispozitivele În decursul a 72 ore şi la 2-12 săptămâni de În persoană în decursul a 72 ore şi la 2-12
la implantare săptămâni de la implantare
CRT-P sau HBP La fiecare 6 luni De la distanţă la fiecare 6 luni şi în persoană la
fiecare 18-24 luni
Mono/bi-cameral La fiecare 12 luni, ulterior la fiecare 3-6 luni De la distanţă la fiecare 6 luni şi în persoană la
la semne de epuizare a bateriei fiecare 18-24 luni
CRT-P = terapie de resincronizare cardiacă-pacemaker; HBP = stimulare de fascicul Hiss.
a
Urmărirea de la distanţă poate înlocui urmărirea în persoană dacă algoritmul de auto-captură funcţionează cu acurateţe (şi au fost verificaţi în
prealabil la evaluarea în persoană).
Note: urmărirea adiţională în persoană ar putea fi necesară (ex: pentru a verifica efectul clinic al modificării programării, sau pentru a urmări o
problemă tehnică).
Monitorizarea de la distanţă (însemnând monitorizarea Îngrijirile centrate pe pacient

alertelor pre-definite) ar trebui implementată în toate
cazurile împreună cu urmărirea de la distanţă. şi procesul decizional comun în
pacing-ul cardiac şi terapia de
resincronizare cardiacă
Clinicienii au datoria de a defini şi explica problema de
asistenţă medicală şi de a face recomandări cu privire la
cele mai bune dovezi disponibile pentru toate opţiunile
disponibile la momentul respectiv, inclusiv nici un trata-
ment, asigurându-se în acelaşi timp că valorile şi prefe-
rinţele pacientului sunt luate în considerare (Figura 15).
Căutați participarea pacientului
Definiți și explicați problema de sănătate și comunicați că există o alegere. Discutați posibile opțiuni
alternative de tratament, inclusiv faptul că pacienții cu capacitate de luare a deciziilor au dreptul de a
refuza terapia PM/CRT, chiar dacă pacientul este dependent de stimulator cardiac.
Consultarea ar trebui să fie discutată într-un mod care să poată fi înțeles de toți cei implicați în
discuție.
Încurajați pacientul să se implice în consultație și invitați familia să participe.
Ajutați pacientul să exploreze și să compare opțiunile de tratament
Oferiți o privire de ansamblu asupra procesului de implantare și abordați toate aspectele legate de
modul în care funcționează dispozitivul și afecțiunile pe care le tratează.
Discutați beneficiile și riscurile cu fiecare opțiune, inclusiv complicațiile potențiale și refuzul
tratamentului.
Accesați valorile și preferințele pacientului

Suplimentați consilierea cu diferite instrumente pentru a facilita decizia luată în comun. La pacienții cu
abilități lingvistice slabe, deficiețe cognitive sau alfabetizare scăzută, ar trebui utilizate o varietate de
strategii de comunicare pentru ca pacientul să ia o decizie deliberată.
Luați în considerare preferințele pacientului și obiectivele de îngrijire și ceea ce contează cel mai mult
pentru pacient.
Ajungeți la o decizie cu pacientul
Faceți recomandări bazate pe dovezi, luând în considerare raportul risc-beneficiu individual ale fiecărei
opțiuni, asigurându-vă în același timp că sunt luate în considerare convingerile, așteptările, valorile,
obiectivele și preferințele pacientului.
Decideți împreună cea mai bună opțiune disponibilă.
Evaluați decizia pacientului
Evaluați dacă decizia este rezonabilă și înțeleasă.

Pe baza nevoilor și preferințelor pacientului, recomandările trebuie repetate înainte de externare și la
programările de urmărire folosind o abordare centrată pe pacient.
Figura 15 Exemplu de luare a deciziilor în comun la pacienţii luaţi în considerare pentru implantul de stimulator cardiac/CRT.
Adaptat de la principiile SHARE de abordare.
CRT = Terapia de resincronizare cardiacă.
Tabelul 14 Subiecte şi conţinut ce ar putea fi incluse în instruirea pacientului.

Subiecte Conţinut ce ar putea fi inclus în instruirea pacientului
Biofarmacologie Boala/condiţia, indicaţia de pacemaker, procesul de implantare, posibile complicaţii preriprocedurale
sau tardive şi defectarea dispozitivului, funcţia pacemaker-ului/CRT şi aspecte tehnice, notificatorul
pacientului (în cazurile în care se aplică), schimbarea bateriei
Demonstraţie pe manechine a pacemaker-ului
Funcţional Activităţi zilnice: mobilitate, acivităţi fizice şi sporturi, posibile restricţii fizice (mobilitatea braţelor),
activitatea sexuală, restricţiile în conducerea de autovehicule, calatoritul, îngrijirea plăgii, utilizarea
medicaţiei
Semne si simptome postoperatorii normale şi auto-îngrijire; durere, rigiditate la nivelul umărului,
tumefiere şi sensibilitate în zona buzunarului pacemaker-ului
Financiar Costul tratamentului şi drepturile pacientului în sistemul de asigurări sociale, probleme legate de
asigurare, concediul pe caz de boală.
Emoţional Emoţii şi reacţii posibile asociate terapiei de resincronizare cardiacă: anxietate, griji, imaginea corporală
Social Asistenţă disponibilă: asistenţă telefonică, sesiuni de grup în persoană, forum-uri pentru pacienţi,
grupuri de sprijin.
Posibile restricţii la angajare şi interferenţe electromagnetice
Etic Drepturi şi îndatoriri ale pacienţilor şi angajaţilor din domeniul sănătăţii: consimtământul/refuzul
pacemaker-ului sau terapiei CRT, ori retragerea consimtământului pentru terapie
Informarea despre înregistrarea în registrul naţional de pacemaker
Practic Cardul de identificare a pacemakerului şi informaţii de contact ale clinicii
Urmărirea de rutină: de la distanţă/în persoană la spital
Surse pentru informare suplimentară: surse valide de informare online, organizaţii ce ofera informaţii de
încredere.
CRT = terapia de resincronizare cardiacă.
Recomandări privind îngrijirile centrate pe pacient şi procesul decizonal comun în pacing-ul

cardiac şi terapia de resincronizare cardiacă
Recomandarea Clasa a Nivelb
La pacienţii candidaţi pentru pacemaker sau CRT, decizia trebuie bazată pe cele mai bune dovezi
disponibile, luând în considerare riscurile şi beneficiile fiecărei opţiuni, preferinţele pacientului şi scopurile
I C
îngrijirilor, şi este recomandabil să se urmeze o abordare integrată a îngrijirilor şi utilizeze principiile
îngrijirilor centrate pe pacient şi ale procesului decizional comun în cursul consultului.
CRT = terapie de resincronizare cardiacă.
a
b
Abrevieri şi acronime EPS

ESC
studiu electrofiziologic
Societatea Europeană de Cardiologie
AF Fibrilaţie atrială EuroHeart Registrele europene unificate cu privire
APAF Ablaţie şi stimulare în fibrilaţia atriala la evaluarea îngrijirii cardiovasculare şi
(studiu clinic) studii clinice randomizate
ATP stimulare antitahicardică HBP stimulare de fascicul His
AV atrioventricular CMH cardiomiopatie hipertrofică
BAV bloc atrioventricular HF insuficienţă cardiacă
NAV joncţiune atrioventriculară HFmrEF insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
AVN nod atrioventricular moderat redusă
BBB bloc de ram HFpEF insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
BLOCK-HF stimulare biventriculară versus stimulare păstrată
de ventricul drept la pacienţii cu bloc HfrEF insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
atrioventricular (studiu clinic) redusă
b.p.m. bătăi pe minut HOT-CRT terapie de resincronizare cardiacă opti-
BRUISE mizată prin stimularea fasciculului His
CONTROL Studiu clinic randomizat controlat cu HR indice de risc
privire la bridging versus continuarea tra- HV interval hisventricular (timpul de la
tamentului cu Warfarină în implantarea începutul deflexiunii H până la cel mai
de dispozitive precoce debut al depolarizării ventricu-
BRUISE lare înregistrat în orice derivaţie, studiu
CONTROL-2 Studiu clinic randomizat controlat cu pri- electrofiziologic al inimii)
vire la continuarea versus întreruperea ICD defibrilator implantabil
anticoagulantului oral direct la momentul ILR inregistrare electrocardiografică conti-
implantării unui dispozitiv cardiac nua prin loop recorder implantabil
CABG bypass aorto-coronarian LBBB bloc de ram stâng
CARE-HF Resincronizarea cardiacă în insuficienţa LGE priză tardivă de contrast la Gadolinium
cardiacă (studiu clinic) LQTS sindrom de QT lung
CHD boala cardiacă congenitală LV ventricul stâng
CI interval de încredere FEVS fracţia de ejecţie a ventriculului stâng
CIED dispozitive cardiace electronice implanta- MADIT-CRT studiu clinic multicentric cu privire la
bile implantarea unui defibrilator automat în
CMR rezonanţă magnetică cardiovasculară terapia de resincronizare cardiacă
COMPANION MI infarct miocardic
studiu clinic cu privire la comparaţia MIRACLE studiu clinic multicentric axat pe eva-
dintre tratamentul medicamentos, stimu- luarea clinică multicentrică simultană a
larea şi defibrilarea cardiacă calităţii vieţii
CPAP presiune pozitivă continuă la nivelul cai- MOST studiu clinic cu privire la selectarea mo-
lor respiratorii dului de stimulare în boala de nod sinusal
CRT terapie de resincronizare cardiacă MRI imagistică prin rezonanţă magnetică
CRT-D Defibrilator cu terapie de resincronizare MUSTIC studiu clinic cu privire la stimularea mul-
cardiacă tisite în cardiomiopatii
CRT-P Stimulator cu terapie de resincronizare NOAC anticoagulante orala non antagonişti de
cardiacă vitamină K
CSM masaj de sinus carotidian NYHA New York Heart Association
CSS sindrom de sinus carotidian OAC anticoagulant oral
CT tomografie computerizată OMT tratament medicamentos optim
DANPACE OR raportul cotelor
DANish studiu clinic randomizat multicentric PATH-CHF studiu clinic cu privire la terapiile de
referitor la stimularea monocamerală stimulare în insuficienţa cardiacă
atrială versus stimularea bicamerală în PCCD tulburare de conducere cardiacă progre-
boala de nod sinusal sivă
DDD stimulare atrioventriculară bicamerală PCI intervenţie coronariană percutanată
ECG electrocardiogramă/electrocardiografic PET tomografie prin emisie de pozitroni
Echo-CRT studiu clinic despre terapia de resincro- PM stimulator
nizare cardiacă ghidată ecografic RA atriul drept
EF fracţie de ejecţie RAFT Terapia de resincronizare cardiacă cu
EHRA Asociaţia Europeană de Artimologie defibrilator în cazurile de insuficienţă
EMI interferenţă electromagnetică cardiacă (studiu clinic)
EORP Programjul de cercetare EurObservatio- RBBB bloc de ram drept
nal RCT studiu clinic randomizat controlat
RESET-CRT Re-evaluare terapiei de resincronizare

optime la pacienţii cu insuficienţă cardia-
că cronică (studiu clinic)
REVERSE Resincronizarea cardiacă reversează
remodelarea în disfuncţia sistolică de
ventricul stâng (studiu clinic)
RV ventricul drept
RVA apexul ventriculului drept
RVOT tractul de ejecţie al ventriculului drept
RVS septul ventricular drept
S. aureus Staphylococcus aureus (stafilococ auriu)
SAR rata specifică de absorbţie
SAS sindrom de apnee în somn
MSC moarte subită cardiacă
SND boală de nod sinusal (BNS sau SND în
text)
SR ritm sinusal
TAVI implantare de valvă aortică transcateter
VKA antagonist de vitamină K
WRAP-IT studiu clinic randomizat multicentric cu
privire la antibioterapia profilactică
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică 89
Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor

cardiovasculare în practica clinică*
Dezvoltat de Grupul de Lucru pentru prevenţia bolilor cardiovas-
culare în practica clinică cu reprezentanţi ai Societăţii Europene de
Cardiologie şi alte 12 societăţi medicale cu contribuţia specială a
Asociaţiei Europene de Cardiologie Preventivă (EAPC)
Preşedinţi
Frank LJ Visseren
Departamentul de Medicină Vasculară Centrul Medical Universitar Utrecht,
Heidelberglaan
100 3584 CX Utrecht Olanda
Tel: +31 (0)88 7557324
E-mail: F.L.J.Visseren@umcutrecht.nl
François Mach
Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar din Geneva
Perret-Gentil 4
1211 Geneva, Elveţia
Tel: +41 (0)22 372 71 92
E-mail: francois.mach@hcuge.ch
Membrii Grupului de Lucru: Yvo M. Smulders (Coordonator al Grupului de Lucru)
(Olanda), David Carballo (Coordonator al Grupului de Lucru) (Elveţia), Konstantinos
C. Koskinas (Elveţia), Maria Bäck (Suedia), Athanase Benetos (Franţa), Alessandro Biffi
(Italia), José-Manuel Boavida (Portugalia), Davide Capodanno (Italia), Bernard Cosyns
(Belgia), Carolyn Crawford (Irlanda de Nord), Constantinos H. Davos (Grecia), Ileana
Desormais (Franţa), Emanuele Di Angelantonio (Marea Britanie), Oscar H. Franco
(Elveţia), Sigrun Halvorsen (Norvegia), F. D. Richard Hobbs (Marea Britanie), Monika
Hollander (Olanda), Ewa A. Jankowska (Polonia), Matthias Michal (Germania), Simona
Sacco (Italia), Naveed Sattar (Marea Britanie), Lale Tokgozoglu (Turcia), Serena Tonstad
(Norvegia), Konstantinos P. Tsioufis (Grecia), Ineke van Dis (Olanda), Isabelle C. van
Gelder (Olanda), Christoph Wanner (Germania), Bryan Williams (Marea Britanie),
Grupul ESC pentru Documente Ştiinţifice

Asociaţii: Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), European Association of
Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Rhythm
Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).
Consilii: Council on Valvular Heart Disease.
90 Ghidul ESC 2021 de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică
Grupuri de Lucru: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Atherosclerosis and Vascular Biology, Cardiovascular
Pharmacotherapy.
*Adaptat după 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, (European Heart Journal;
2021 - doi: 10.1093/eurheartj/ehab484).
Traducere realizată sub coordonarea dr. Iulia Kulcsar, preşedinte al Grupului de Lucru de Cardiologie Preventivă şi
Recuperare Cardiovasculară, efectuată de dr. Mădălina Georgiana Brutaru.
1. Prefaţă
Tabelul 1 Clase de recomandări
Clasele de Termeni sugeraţi pentru
Definiţie
recomandare a fi utilizaţi
Dovezi şi/sau acord general potrivit cărora un tratament sau o procedură Este recomandat sau este
Clasa I
este benefic(ă), util(ă), eficient(ă). indicat
Clasa II Dovezi contradictorii şi/sau divergenţă de opinie privind utilitatea/eficacitatea unui tratament sau procedură
Clasa IIa Analizarea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilităţii/eficacităţii Ar trebui luat în considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puţin stabilită de dovezi/opinii Ar putea fi luat în considerare
Dovezi sau acord general potrivit căruia un anume tratament sau o Nu este recomandat
Clasa III
procedură nu este utilă/eficace, şi în anumite situaţii, poate fi dăunătoare.
Tabelul 2 Niveluri de evidenţă ESC

Nivel de evidenţă A Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau mai multe studii mari non-
Nivel de evidenţă B
randomizate.
Nivel de evidenţă C Consens al opiniilor experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective, registre.
2. Introducere varianta din 2016 a acestui ghid includ utilizarea unor sco-
ruri noi de calculare a riscului şi adaptarea riscului pentru
Ratele de incidenţă ale bolii cardiovasculare (BCV) ate- persoanele tinere şi vârstnice, dar şi pentru pacienţii cu
rosclerotice sunt în scădere, dar încă reprezintă o cauză BCV aterosclerotică stabilită. Alte elemente noi includ
majoră de morbiditate şi mortalitate. Principala metodă estimarea beneficiilor pe termen lung pentru a oferi in-
de prevenţie a BCV aterosclerotice este de a promova formaţii suplimentare în cadrul procedului decizional şi o
un stil de viaţă sănătos pe tot parcursul vieţii, în principal abordare etapizată privind intensificarea tratamentului.
absenţa fumatului. Tratamente eficiente şi sigure pentru Unele recomandări, mai ales privind medicamentele noi,
combaterea factorilor de risc au fost dezvoltate, iar ma- pot avea implicaţii financiare importante asupra siste-
joritatea medicamentelor sunt acum generice şi dispo- melor de sănătate. Implementarea acestor recomandări
nibile la preţuri mici. Ghidul actual oferă recomandări necesită evaluarea raportului cost-beneficiu în context
privind prevenţia BCV aterosclerotice pentru a susţine naţional sau regional.
procesul decizional comun cu pacientul. Noutăţi faţă de
Obiective generale de prevenţie
Persoane aparent sănătoase
Risc CV la 10 ani
Pacienți cu BCV aterosclerotică diagnosticată
Risc CV rezidual
Afecțiuni specifice cu risc

Diabet zaharat, BCR,
hipercolesterolemie familială
Modificatori ai riscului:
Stresul psihosocial
Etnia
Aspecte imagistice (ex. scorul de calciu
Estimarea riscului CV coronarian)
Comorbidități
ex. cancer, BPOC, boli inflamatorii, boli
psihiatrice, condiții specifice legate de sex
Discuție informată
Privind riscul CV pe termen lung și beneficiile
tratamentului ajustate necesităților
și preferințelor individuale luând în
considerare vârsta, comorbiditățile,
fragilitatea și polipragmazia
Decizii personalizate
de tratament
Aspecte privind
cost-eficiența
Măsuri la nivel
Măsuri la nivel
individual și obiective
populațional
ale tratamentului
Stil de viață (activitate fizică, Politici de sănătate publică

greutate corporală, nutriție)
Măsuri specifice privind factorii
Factori psihosociali
de risc la nivel populațional
Tratamentul factorilor de risc (activitate fizică, dietă, consum
(fumat, lipide, tensiune arterială, de alcool, fumat)
diabet)
Terapie anti-trombotică Măsuri privind mediul, poluarea
Măsuri specifice afecțiunii atmosferică, schimbările climatice
Reducerea poverii BCV
Figura 1 Ilustraţie centrală. Prevenţia BCV.

Tabelul 3 Cele mai importante recomandări noi şi concepte noi sau revizuite (fără recomandări
specifice anumitor grupuri populaţionale sau boli)
Recomandări Clasă a
Este recomandat să se realizeze o intensificare treptată a terapiei ţintită pe tratamentul intensiv al factorilor de risc
la pacienţii aparent sănătoşi care prezintă risc CV înalt sau foarte înalt, dar şi la pacienţii cu BCV aterosclerotică
I
stabilită şi/sau DZ, luând în considerare riscul CV, beneficiul tratamentului, modificatorii de risc, comorbidităţile şi
preferinţele pacienţilor
Tratamentul factorilor de risc asociaţi BCV aterosclerotice este recomandat la pacienţii aparent sănătoşi fără DZ,
BCR, boli genetice/boli rare ale metabolismului lipidic sau ale TA, care prezintă risc CV foarte înalt (SCORE2 ≥7,5%
I
pentru vârsta de sub 50 de ani; SCORE2 ≥10% la vârsta de 50-69 de ani; SCORE2-OP≥15% pentru vârsta de ≥70 de
ani).
La pacienţii aparent sănătoşi, după estimarea riscului CV de evenimente fatale şi non-fatale la 10 ani ar trebui luate
în considerare riscul pe termen lung, beneficiile tratamentului, modificatorii de risc, fragilitatea, polipragmazia şi IIa
preferinţele pacientului
Se recomandă adoptarea unei diete mediteraneene sau similară acesteia pentru scăderea riscului CV I
La pacienţii cu BCV aterosclerotică documentată se recomandă tratament hipolipemiant cu ţintă finală a LDL-C
I
<1,4 mmol/L (<55 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială
La pacienţii cu DZ tip 2 cu risc foarte înalt (BCV aterosclerotică stabilită şi/sau AOT severă) se recomandă
tratament hipolipemiant intensiv, cu o ţintă finală de reducere a LDL-C ≥50% şi nivel seric al LDL-C <1.4 mmol/L I
(<55 mg/dL)
La pacienţii cu DZ tip 2 >40 ani cu risc înalt, se recomandă tratament hipolipemiant cu o ţintă finală de reducere a
I
LDL-C ≥50% şi nivel seric al LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
Se recomandă ca primul obiectiv al tratamentului să fie scăderea TA <140/90 mmHg la toţi pacienţii, iar obiectivele
I
ulterioare să fie adaptate vârstei şi comorbidităţilor specifice
La pacienţii cu vârste între 18-69 ani afl aţi în tratament, se recomandă ca TAS să fie într-un final redusă la un interval
I
ţintă între 120-130 mmHg la majoritatea pacienţilor
La pacienţii cu vârstă ≥70 ani afl aţi în tratament, se recomandă ca TAS să fie în general scăzută <140 mmHg până la
I
130 mmHg, în funcţie de toleranţă
În cazul persoanelor cu DZ tip 2 şi BCV aterosclerotică, utilizarea agoniştilor receptorului GLP-1 sau a inhibitorilor
SGLT2 cu beneficii dovedite este recomandată pentru reducerea evenimentelor CV şi/sau cardio-renale viitoare
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi BCR, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 este recomandată pentru prevenirea
I
evenimentelor CV şi/sau cardio-renale viitoare
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi IC cu fracţie de ejecţie redusă, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 cu beneficii
I
dovedite este recomandată pentru a scădea spitalizările datorate IC şi decesele de cauză CV
Chirurgia bariatrică pentru pacienţii obezi cu risc înalt ar trebui luată în considerare când modificările stilului de
IIa
viaţă nu sunt suficiente pentru menţinerea scăderii în greutate
O ţintă finală a LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială ar trebui luate
IIa
în considerare la persoanele aparent sănătoase <70 ani cu risc foarte înalt
O ţintă finală a LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială ar trebui luate
IIa
în considerare la persoanele aparent sănătoase <70 ani cu risc înalt
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi AOT, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 sau a unui agonist al receptorului GLP-1 cu
IIb
beneficii dovedite ar putea fi luată în considerare pentru reducerea mortalităţii CV şi totale
Pentru prevenţie primară la pacienţii cu risc foarte înalt dar fără HF, dacă LDL-C ţintă nu este obţinut cu doza
maximă de statină tolerată şi ezetimib, poate fi luată în considerare terapia combinată care să includă un inhibitor IIb
PCSK9
Iniţierea tratamentului cu statine pentru prevenţie primară la persoane în vârstă ≥70 ani poate fi luată în
IIb
considerare, dacă au risc înalt sau mai mare
Tratamentul cu statină poate fi luat în considerare la persoane cu vârstă ≤40 ani cu DZ tip 1 sau 2 cu dovezi de AOT
IIb
şi/sau nivel seric al LDL-C >2,6 mmol/L (100 mg/dl), atâta timp cât nu este planificată o sarcină
3. Factori de risc şi afecţiuni
Recomandări privind evaluarea riscului CV

Este recomandată evaluarea sistematică globală a riscului CV la persoane cu orice factor de risc vascular
major (ex. istoric familial de BCV prematură, HF, factori de risc CV cum ar fi fumatul, hipertensiunea I C
arterială, DZ, nivelul crescut al lipidelor, obezitatea sau comorbidităţi ce cresc riscul CV)
Ar putea fi luată în considerare evaluarea sistematică sau oportunistică a riscului CV în populaţia generală
la bărbaţi >40 ani şi femei >50 ani sau după menopauză, fără factori de risc cunoscuţi pentru BCV IIb C
aterosclerotică
Ar putea fi luată în considerare repetarea screeningului după 5 ani (sau mai devreme dacă riscul este
apropiat de o limită ce impune tratament) la acele persoane la care a fost efectuat screeningul oportunistic IIb C
al riscului CV
Ar trebui luat în considerare screeningul oportunistic al TA la adulţi la risc de apariţie a hipertensiunii
IIa B
arteriale, cum ar fi cei care sunt supraponderali sau cu istoric familial de hipertensiune
Nu se recomandă evaluarea sistematică a riscului CV la bărbaţi <40 ani sau femei <50 ani fără factori de
III C
risc CV cunoscuţi
a
Clasă de recomandare; Nivel de evidenţă.
b
Recomandări privind estimarea riscului CV

La pacienţii aparent sănătoşi <70 de ani fără BCV aterosclerotică stabilită, DZ, BCR, boli genetice/boli
rare ale metabolismului lipidic sau ale TA este recomandată estimarea riscului CV de evenimente fatale şi I B
non-fatale la 10 ani folosind graficele SCORE2
La pacienţii aparent sănătoşi cu vârsta de ≥70 de ani fără BCV aterosclerotică stabilită, DZ, BCR, boli
genetice/boli rare ale metabolismului lipidic sau ale TA este recomandată estimarea riscului CV de I B
evenimente fatale şi non-fatale la 10 ani folosind graficele SCORE2-OP
La pacienţii aparent sănătoşi, după estimarea riscului CV de evenimente fatale şi non-fatale la 10 ani
ar trebui luate în considerare riscul pe termen lung, beneficiile tratamentului, modificatorii de risc, IIa C
fragilitatea, polipragmazia şi preferinţele pacientului
Pacienţii cu BCV aterosclerotică stabilită şi/sau DZ şi/sau boală renală moderat-severă şi/sau cu boli
I A
genetice/rare ale metabolismului lipidic sau ale TA sunt consideraţi a avea risc CV înalt sau foarte înalt
Este recomandată o intensificare treptată a terapiei ţintită pe tratamentul intensiv al factorilor de
risc la pacienţii aparent sănătoşi care prezintă risc CV înalt sau foarte înalt, dar şi la pacienţii cu BCV
I B
aterosclerotică stabilită şi/sau DZ, luând în considerare riscul CV, beneficiul tratamentului, modificatorii
de risc, comorbidităţile şi preferinţele pacienţilor
Tratamentul factorilor de risc asociaţi BCV aterosclerotice este recomandat la pacienţii aparent sănătoşi
fără DZ, BCR, boli genetice/boli rare ale metabolismului lipidic sau ale TA, care prezintă risc CV foarte
I C
înalt (SCORE2 ≥7,5% pentru vârsta de sub 50 de ani; SCORE2 ≥10% la vârsta de 50-69 de ani;
SCORE2-OP≥15% pentru vârsta de ≥70 de ani)
Tratamentul factorilor de risc asociaţi BCV aterosclerotice ar trebui luat în considerare la pacienţii
aparent sănătoşi fără DZ, BCR, boli genetice/boli rare ale metabolismului lipidic sau ale TA, care prezintă
risc CV înalt (SCORE2 de 2,5 la <7,5% pentru vârsta de sub 50 de ani; SCORE2 între 5 şi <10% la vârsta IIa C
de 50-69 de ani; SCORE2-OP între 7,5 şi 15% pentru vârsta de ≥70 de ani) luând în considerare riscul pe
termen lung, beneficiul tratamentului, modificatorii de risc, comorbidităţile şi preferinţele pacienţilor
a
Clasă de recomandare; bNivel de evidenţă.
3.1 Clasificarea riscului de boală

cardiovasculară
În general, cu cât este mai mare riscul absolut, cu atât
este mai are şi beneficiul absolut al tratamentului facto-
rilor de risc. Grupurile populaţionale sau de pacienţi la
care trebuie luat în considerare riscul CV sunt sumariza-
te şi prezentate în Tabelul 4.
Tabelul 4 Categorii de pacienţi şi riscul cardiovascular asociat

Categoria de pacienţi Subgrupuri Categorii de Riscul de BCV şi estimarea
risc beneficiului terapeutic
Persoane aparent sănătoase
Persoane fără BCV Estimarea riscului CV la 10 ani (SCORE 2).
aterosclerotică Riscul pe termen lung şi estimarea
documentată, DZ, BCR, Risc scăzut -> beneficiului tratamentului factorilor de
<50 ani
hipercolesterolemie înalt risc (ex. folosind modelul LIFE-CVD)
familială pentru a facilita comunicarea riscului CV şi
beneficiilor terapeutice.
Estimarea riscului CV la 10 ani (SCORE 2).
Estimarea beneficiului pe termen lung
Risc scăzut -> al tratamentului factorilor de risc (ex.
50-69 ani
foarte înalt folosind modelul LIFE-CVD) pentru
a facilita comunicarea beneficiilor
terapeutice.
Estimarea riscului CV la 10 ani
(SCORE2-OP). Estimarea beneficiului pe
Risc scăzut -> termen lung al tratamentului factorilor
≥70 ani
foarte înalt de risc (ex. folosind modelul LIFE-CVD)
pentru a facilita comunicarea beneficiilor
terapeutice.
Pacienţi cu BCR
BCR fără DZ sau BCV BCR moderată (eRFG 30-44
aterosclerotică ml/min/1,73 m2 şi RAC <30
SAU
eRFG 45-59 ml/min/1,73 m2 şi Risc înalt N/A
RAC 30-300 SAU
eRFG ≥60 ml/min/1,73m2 şi
RAC >300
BCR severă (eRFG <30 ml/
min/1,73 m2 SAU eRFG 30-44 Risc foarte înalt N/A
ml/min/1,73 m2 şi RAC >30)
Hipercolesterolemie familială
Asociată cu valori marcat
N/A Risc înalt N/A
crescute ale colesterolului
Pacienţi cu DZ tip 2
Pacienţii cu DZ tip 1 peste Pacienţi cu DZ de scurtă

40 ani pot fi de asemenea durată (<10 ani) bine controlat,
clasificaţi conform acestor fără AOT şi fără factori de Risc moderat N/A
criterii risc suplimentari pentru BCV
aterosclerotică
Pacienţi cu DZ fără BCV Estimarea riscului CV rezidual la 10
aterosclerotică şi/sau AOT ani după atingerea ţintelor generale de
severă, care nu îndeplinesc prevenţie (ex. folosind scorul de risc
criteriile de risc moderat Risc înalt ADVANCE sau modelul DIAL). Consideră
riscul pe termen lung de BCV şi estimarea
beneficiilor tratamentului factorilor de
risc (ex. modelul DIAL)
Pacienţi cu DZ cu BCV Estimarea riscului CV rezidual la 10
aterosclerotică şi/sau AOT ani după atingerea ţintelor generale de
severă prevenţie (ex. folosind scorul de risc
eRFG <45 ml/ min/1,73 m2 SMART pentru BCV aterosclerotică
indiferent de albuminurie stabilită sau cu scorul de risc ADVANCE
eRFG 45-59 ml/ min/1,73 m2 şi sau modelul DIAL). Consideră riscul
microalbuminurie (RAC 30- Risc foarte înalt pe termen lung de BCV şi estimarea
300 mg/g) beneficiilor tratamentului factorilor de
Proteinurie (RAC >300 mg/g) risc (ex. modelul DIAL)
Prezenţa bolii microvasculare
în cel puţin 3 teritorii (ex.
microalbuminurie plus
retinopatie plus neuropatie
Pacienţi cu BCV aterosclerotică
BCV aterosclerotică Estimarea riscului CV rezidual după
documentată clar, atingerea ţintelor generale de prevenţie
clinic sau imagistic. (ex. riscul de la 10 ani folosind scorul
BCV aterosclerotică de risc SMART pentru pacienţi cu BCV
documentată include confirmată sau riscul de la 1 sau 2 ani
istoric de IMA, SCA, folosind scorul de risc EUROASPIRE la
revascularizare pacienţi cu boală arterială coronariană).
coronariană sau Consideră riscul pe termen lung de BCV
alte proceduri de şi estimarea beneficiilor tratamentului
revascularizare arterială, factorilor de risc (ex. modelul SMART-
accident vascular cerebral REACH sau modelul DIAL la diabetici)
N/A Risc foarte înalt
şi AIT, anevrism de aortă şi
BAP. BCV aterosclerotică
cert documentată
imagistic include plăcile de
aterom la coronarografie,
ultrasonografia carotidiană
sau ACT. Nu include
valori crescute ale unor
parametri cum ar fi
grosimea intimă-medie a
arterelor carotide.
3.2 O abordare etapizată a adaptată profilului şi preferinţelor pacientului. În cazul

în care se iniţiază un tratament, efectul acestuia trebuie
tratamentului factorilor de risc şi evaluat şi trebuie stabilită necesitatea unei intensificări a
intensificării acestuia terapiei pentru a atinge obiectivele finale în cazul tuturor
pacienţilor, luând în considerare beneficiile suplimentare,
Actualul ghid propune o abordare etapizată a intensifi- comorbidităţile şi fragilitatea, în funcţie de preferinţele
cării tratamentului ca instrument util medicilor şi paci- pacientului, în cadrul unui proces decizional comun
enţilor pentru atingerea acestor ţinte, într-o manieră
Categorii de pacienți la care se ia în considerare prevenția
Persoane aparent Pacienți cu BCV Pacienți Pacienți cu FR specifici

sănătoase aterosclerotică cu DZ tip 2 cum ar fi BCR sau HF
(vezi Fig. 6) (vezi Fig. 8) (vezi Fig. 8) (vezi Tabel 4)
PASUL 1
Obiective de prevenție Obiective de prevenție Obiective de prevenție
pentru toți pentru toți pentru toți
Estimează
riscul CV la 10 ani
Consideră modificatori
ai riscului, riscul CV pe
termen lung, beneficiile
tratamentului și
preferințele pacientului Măsuri de prevenție ale
Obiective de prevenție factorilor de risc și
în funcție de prezența obiective ale tratamentului
BCV aterosclerotice specifice în funcție
și/sau AOT severe de categoriile de risc
Obiective de prevenție
PASUL 2
Intensificarea măsurilor Intensificarea măsurilor Intensificarea măsurilor
și țintelor terapeutice în și țintelor terapeutice în și țintelor terapeutice în
funcție de: funcție de: funcție de:
Riscul CV la 10 ani Riscul CV la 10 ani Riscul CV la 10 ani
Riscul CV pe termen Riscul CV pe termen Riscul CV pe termen
lung și beneficiile lung și beneficiile lung și beneficiile
tratamentului tratamentului tratamentului
Comorbidități Comorbidități Comorbidități
Preferințele pacientului Preferințele pacientului Preferințele pacientului
Obiective finale de prevenție Obiective finale de prevenție Obiective finale de prevenție
Figura 2 Abordarea etapizată a stratificării riscului şi opţiunile terapeutice.

3.3 Estimarea riscului la persoanele ie iniţial identificat graficul corespunzător ţării, respectiv
riscul asociat sexului, statusului de fumător şi vârstei. Ul-
aparent sănătoase terior, în cadrul acelui tabel trebuie găsită valoarea cea
Algoritmul SCORE actualizat- SCORE 2- ce este utilizat mai apropiată corespunzătoare TA şi nivelului non-HDL
în acest ghid (vezi Figura 3), estimează riscul de eveni- colesterolului . Estimarea riscului trebuie apoi să fie ajus-
mente CV fatale şi non-fatale (infarct miocardic, accident tată în sens ascendent pe măsură ce vârsta pacientului se
vascular cerebral) la 10 ani la persoane aparent sănătoase apropie de următoarea categorie de vârstă.
cu vârstă între 40-69 ani cu factori de risc netrataţi sau Ţările cu risc scăzut: Belgia, Danemarca, Franţa, Israel,
care au fost stabili pentru mai mulţi ani. Luxemburg, Norvegia, Spania, Elveţia, Olanda şi UK
Algoritmul SCORE2-OP estimează riscul apariţiei eveni- Ţările cu risc moderat: Austria, Cipru, Finlanda, Germa-
mentelor CV fatale şi non-fatale la 5 şi 10 ani (infarct nia, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Malta, Portugalia, San
miocardic, accident vascular cerebral), ajustat la riscurile Marino, Slovenia şi Suedia
concurente la persoane aparent sănătoase ≥70 ani. Ţările cu risc înalt: Albania, Bosnia şi Herţegovina, Cro-
Există 4 variante ale SCORE2 şi SCORE2-OP, adaptate aţia, Republica Cehă, Estonia, Ungaria, Kazahstan, Polo-
riscului cardiovascular al diferitelor ţări (scăzut, mode- nia, Slovacia şi Turcia
rat, înalt şi foarte înalt, vezi Figura 4). Ţările cu risc foarte înalt: Algeria, Armenia, Azerbaijan,
Graficele SCORE2 nu se aplică pacienţilor cu BCV do- Belarus, Bulgaria, Egipt, Georgia, Kârgâzstan, Letonia,
cumentată sau cu alţi factori de risc înalţi cum ar fi DZ, Liban, Lituania, Muntenegru, Maroc, Republica Moldova,
HF sau alte afecţiuni rare sau genetice ale lipidelor sau România, Federaţia Rusă, Serbia, Siria, Macedonia, Tuni-
TA, BCR sau femeilor însărcinate. Pentru a estima riscul sia, Ucraina şi Uzbekistan
total de evenimente CV la 10 ani al unei persoane, trebu-
SCORE2 & SCORE2-OP <50 ani 50-69 ani ≥70 ani

<2,5% <5% <7,5%
Riscul la 10 ani de evenimente CV (fatale 2,5 - <7,5% 5 - <10% 7,5 - <15%
și non-fatale) în populaţii cu risc CV scăzut ≥7,5% ≥10% ≥15%
Femei Bărbați
Nefumătoare Fumătoare Nefumător Fumător
Colesterol non-HDL
Tensiunea arterială
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
mmol/L
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
sistolică (mmHg)
3,
3,
3,
3,
SCORE2-OP 150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 28 29 30 31 31 32 33 34 Vârsta 29 35 42 49 29 35 42 49
(ani)
140-159 26 27 28 29 29 30 31 32 28 33 40 47 27 33 40 47
85-89
120-139 24 25 26 27 27 28 29 30 26 32 38 45 26 32 38 45
100-119 23 24 25 26 25 26 27 28 25 30 36 43 25 30 36 43
160-179 20 21 22 23 25 26 28 29 23 27 32 37 26 31 36 41
140-159 18 19 20 21 23 24 25 26 21 25 29 34 24 28 33 38
80-84
120-139 16 17 18 19 20 21 22 23 19 22 26 31 22 25 30 34
100-119 15 15 16 17 18 19 20 21 17 20 24 28 19 23 27 31
160-179 15 15 16 17 21 22 23 24 19 21 24 27 24 27 31 34
140-159 13 13 14 15 18 19 20 21 16 18 21 23 21 23 26 30
75-79
120-139 11 11 12 13 15 16 17 18 14 15 18 20 18 20 23 26
100-119 9 10 10 11 13 14 15 15 12 13 15 17 15 17 19 22
160-179 10 11 12 12 17 18 19 20 15 16 18 19 22 24 26 28
140-159 9 9 10 10 14 15 16 16 12 13 14 16 18 19 21 23
70-74
120-139 7 7 8 8 11 12 13 14 10 11 12 13 14 16 17 19
100-119 6 6 6 7 9 10 10 11 8 8 9 10 12 13 14 15
SCORE2
160-179 8 8 9 9 12 12 13 13 11 12 12 13 15 16 17 19
140-159 7 7 7 7 10 10 11 11 9 10 11 11 13 14 15 16
65-69
120-139 5 6 6 6 8 9 9 9 8 8 9 10 11 12 13 13
100-119 5 5 5 5 7 7 7 8 6 7 7 8 9 10 11 11
160-179 6 6 7 7 10 10 11 11 8 9 10 11 13 14 15 17
140-159 5 5 5 6 8 8 9 9 7 8 8 9 10 11 13 14
60-64
120-139 4 4 4 5 6 7 7 8 6 6 7 8 9 10 10 11
100-119 3 3 4 4 5 6 6 6 5 5 6 6 7 8 9 10
160-179 4 5 5 5 8 8 9 10 7 7 8 9 10 12 13 15
140-159 3 4 4 4 6 7 7 8 5 6 7 8 9 10 11 12
55-59
120-139 3 3 3 3 5 6 6 6 4 5 5 6 7 8 9 10
100-119 2 2 3 3 4 4 5 5 4 4 4 5 6 6 7 8
160-179 3 4 4 4 6 7 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13
140-159 3 3 3 3 5 5 6 6 4 5 5 6 7 8 9 10
50-54
120-139 2 2 2 3 4 4 5 5 3 4 4 5 6 6 7 8
100-119 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 3 4 4 5 6 7
160-179 2 3 3 3 5 5 6 7 4 5 6 6 7 8 10 11
140-159 2 2 2 3 4 4 5 5 3 4 4 5 6 7 8 9
45-49
120-139 1 2 2 2 3 3 4 4 2 3 3 4 4 5 6 7
100-119 1 1 1 1 2 2 3 3 2 2 3 3 3 4 5 5
160-179 2 2 2 3 4 4 5 6 3 4 5 5 6 7 8 10
140-159 1 2 2 2 3 3 4 4 2 3 3 4 5 5 6 8
40-44
120-139 1 1 1 1 2 3 3 3 2 2 3 3 3 4 5 6
100-119 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 3 3 4 5
Figura 3A Graficele SCORE 2 şi SCORE 2-OP pentru boală cardiovasculară fatală şi non-fatală (infarct miocardic, accident
vascular cerebral) pentru populaţiile cu risc CV scăzut.

Riscul la 10 ani de evenimente CV (fatale <2,5% <5% <7,5%
2,5 - <7,5% 5 - <10% 7,5 - <15%
și non-fatale) în populaţii cu risc CV moderat ≥7,5% ≥10% ≥15%
Femei Bărbați
Colesterol non-HDL
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
mmol/L
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
sistolică (mmHg)
3,
3,
3,
3,
SCORE2-OP 150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 37 39 40 42 41 43 44 46 Vârsta 37 45 53 62 37 45 53 61
(ani)
140-159 35 36 38 39 39 40 42 43 36 43 51 59 35 43 51 59
85-89
120-139 32 34 35 37 36 38 39 41 34 41 49 57 34 41 48 57
100-119 30 32 33 34 34 35 37 38 32 39 47 55 32 39 46 55
160-179 27 28 30 31 34 35 37 39 30 35 41 47 34 40 46 53
140-159 24 25 27 28 30 32 33 35 27 32 37 43 31 36 42 48
80-84
120-139 21 22 24 25 27 28 30 31 25 29 34 40 28 33 38 44
100-119 19 20 21 22 24 25 27 28 22 26 31 36 25 30 35 40
160-179 19 20 21 23 27 29 30 32 24 27 31 35 31 35 39 44
140-159 16 17 18 19 24 25 26 28 21 23 27 30 27 30 34 38
75-79
120-139 14 15 15 16 20 21 22 24 17 20 23 26 23 26 29 33
100-119 12 12 13 14 17 18 19 20 15 17 19 22 19 22 25 29
160-179 13 14 15 16 22 23 25 26 19 21 23 25 28 31 34 36
140-159 11 11 12 13 18 19 20 22 15 17 18 20 23 25 28 30
70-74
120-139 9 9 10 11 15 16 17 18 12 13 15 16 19 20 22 24
100-119 7 7 8 8 12 13 13 14 10 11 12 13 15 16 18 20
SCORE2
160-179 10 10 11 12 15 16 17 18 14 15 17 18 20 22 23 25
140-159 8 9 9 9 13 13 14 15 12 13 14 15 17 18 20 21
65-69
120-139 7 7 7 8 10 11 12 12 10 11 12 13 14 15 17 18
100-119 5 6 6 6 9 9 9 10 8 9 10 10 12 13 14 15
160-179 7 8 8 9 12 13 14 15 11 12 13 15 17 18 20 22
140-159 6 6 7 7 10 11 11 12 9 10 11 12 14 15 17 18
60-64
120-139 5 5 5 6 8 9 9 10 7 8 9 10 11 13 14 15
100-119 4 4 4 5 6 7 7 8 6 7 7 8 9 10 11 12
160-179 5 6 6 7 10 11 11 12 9 10 11 12 14 16 17 20
140-159 4 4 5 5 8 8 9 10 7 8 9 10 11 13 14 16
55-59
120-139 3 3 4 4 6 7 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13
100-119 3 3 3 3 5 5 6 6 4 5 6 6 7 8 9 10
160-179 4 4 5 5 8 8 9 10 7 8 9 10 11 13 15 17
140-159 3 3 4 4 6 6 7 8 5 6 7 8 9 10 12 14
50-54
120-139 2 2 3 3 5 5 6 6 4 5 5 6 7 8 9 11
100-119 2 2 2 2 3 4 4 5 3 4 4 5 5 6 7 8
160-179 3 3 3 4 6 7 8 9 5 6 7 8 9 11 13 15
140-159 2 2 3 3 5 5 6 6 4 5 5 6 7 8 10 12
45-49
120-139 2 2 2 2 3 4 4 5 3 4 4 5 5 7 8 9
100-119 1 1 1 2 3 3 3 4 2 3 3 4 4 5 6 7
160-179 2 2 3 3 5 5 6 7 4 5 6 7 8 9 11 13
140-159 1 2 2 2 3 4 5 5 3 4 4 5 6 7 8 10
40-44
120-139 1 1 1 2 3 3 3 4 2 3 3 4 4 5 6 8
100-119 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 4 5 6
Figura 3B Graficele SCORE 2 şi SCORE 2-OP pentru boală cardiovasculară fatală şi non-fatală (infarct miocardic, accident vascular
cerebral) pentru populaţiile cu risc CV moderat.

<2,5% <5% <7,5%
și non-fatale) în populaţii cu risc CV înalt ≥7,5% ≥10% ≥15%
Femei Bărbați
Colesterol non-HDL
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
mmol/L
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
sistolică (mmHg)
3,
3,
3,
3,
SCORE2-OP 150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 53 55 57 58 58 59 61 63 Vârsta 42 49 57 65 41 49 56 65
(ani)
140-159 50 52 54 55 55 56 58 60 40 47 55 63 40 47 54 62
85-89
120-139 47 49 51 52 52 53 55 57 38 45 53 61 38 45 52 60
100-119 44 46 48 50 49 51 52 54 36 43 51 58 36 43 50 58
160-179 40 42 44 45 49 51 53 55 34 40 45 51 38 44 50 56
140-159 36 38 39 41 44 46 48 50 31 36 42 47 35 40 46 52
80-84
120-139 32 34 36 37 40 42 44 46 29 33 38 44 32 37 42 48
100-119 29 31 32 34 36 38 40 41 26 30 35 40 29 34 39 44
160-179 29 31 32 34 41 43 45 47 28 32 35 39 35 39 44 48
140-159 25 27 28 29 35 37 39 41 24 27 31 34 31 34 38 43
75-79
120-139 22 23 24 25 31 32 34 36 21 24 27 30 27 30 34 37
100-119 18 19 20 22 26 28 29 31 18 20 23 26 23 26 29 33
160-179 21 22 24 25 33 35 37 39 23 25 27 29 33 35 38 41
140-159 17 18 19 20 28 29 31 33 19 20 22 24 27 29 32 34
70-74
120-139 14 15 16 17 23 24 26 27 15 17 18 20 22 24 26 28
100-119 11 12 13 14 19 20 21 22 12 14 15 16 18 20 22 23
SCORE2
160-179 15 16 17 18 26 27 29 30 17 18 20 22 25 28 30 32
140-159 12 13 14 14 21 22 23 24 14 15 16 18 21 23 25 27
65-69
120-139 10 10 11 11 16 17 18 19 11 12 13 15 17 19 20 22
100-119 8 8 8 9 13 14 14 15 9 10 11 12 14 15 17 18
160-179 11 11 12 13 20 21 23 25 13 13 16 18 20 23 25 28
140-159 8 9 9 10 15 16 18 19 10 11 13 14 16 18 20 23
60-64
120-139 6 7 7 8 12 13 14 15 8 9 10 11 13 15 16 18
100-119 5 5 6 6 9 10 11 11 6 7 8 9 10 12 13 15
160-179 7 8 9 10 15 16 18 20 9 11 12 14 16 19 21 24
140-159 5 6 7 7 11 12 14 15 7 8 10 11 13 15 17 19
55-59
120-139 4 4 5 5 8 9 10 11 6 6 7 9 10 11 13 15
100-119 3 3 4 4 6 7 8 8 4 5 6 7 8 9 10 12
160-179 5 5 6 7 11 13 14 16 7 8 10 11 13 15 18 21
140-159 3 4 4 5 8 9 10 12 5 6 7 9 10 12 14 16
50-54
120-139 3 3 3 4 6 7 8 9 4 5 5 6 7 9 10 12
100-119 2 2 2 3 4 5 6 6 3 3 4 5 6 7 8 9
160-179 3 4 4 5 8 10 11 13 5 6 8 9 10 13 15 18
140-159 2 3 3 4 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 11 14
45-49
120-139 2 2 2 2 4 5 6 6 3 3 4 5 6 7 8 10
100-119 1 1 2 2 3 3 4 5 2 2 3 4 4 5 6 7
160-179 2 2 3 4 6 7 9 10 4 5 6 7 8 10 13 16
140-159 1 2 2 2 4 5 6 7 3 3 4 5 6 7 9 11
40-44
120-139 1 1 1 2 3 4 4 5 2 2 3 4 4 5 7 8
100-119 1 1 1 1 2 2 3 3 1 2 2 3 3 4 5 6
Figura 3C Graficele SCORE 2 şi SCORE 2-OP pentru boală cardiovasculară fatală şi non-fatală (infarct miocardic, accident
vascular cerebral) pentru populaţiile cu risc CV înalt.

<2,5% <5% <7,5%
și non-fatale) în populaţii cu risc CV înalt ≥7,5% ≥10% ≥15%
Femei Bărbați
Colesterol non-HDL
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
4, 9
5, 9
6, 9
9
Tensiunea arterială mmol/L
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
sistolică (mmHg)
3,
3,
3,
3,
SCORE2-OP 150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 62 63 64 65 65 66 67 68 Vârsta 49 54 59 64 49 54 59 64
(ani)
140-159 60 61 62 63 63 64 65 66 48 53 58 63 48 53 58 63
85-89
120-139 58 59 60 61 61 62 63 65 47 52 56 61 47 52 56 61
100-119 56 57 58 60 59 60 61 63 46 50 55 60 46 50 55 60
160-179 53 54 55 57 59 60 62 63 44 48 52 56 47 51 55 59
140-159 50 51 52 54 56 57 59 60 42 46 49 53 45 49 52 56
80-84
120-139 47 48 49 51 53 54 56 57 40 43 47 51 43 46 50 54
100-119 44 45 47 48 50 51 53 54 38 41 45 48 40 44 48 51
160-179 44 46 47 48 53 55 56 58 40 42 45 48 45 48 51 54
140-159 41 42 43 45 49 51 52 53 37 39 42 44 42 44 47 50
75-79
120-139 37 39 40 41 46 47 48 49 34 36 39 41 39 41 44 47
100-119 34 35 36 37 42 43 44 46 31 33 36 38 36 38 41 43
160-179 37 38 39 41 48 49 51 52 35 37 39 40 43 45 47 49
140-159 33 34 35 36 43 44 46 47 32 33 35 36 39 41 42 44
70-74
120-139 29 30 31 32 39 40 41 43 28 30 31 33 35 36 38 40
100-119 26 27 28 29 34 36 37 38 25 26 28 29 31 33 34 36
SCORE2
160-179 27 28 30 31 41 42 44 46 26 28 30 32 36 39 42 44
140-159 22 23 24 26 34 36 37 39 22 24 26 27 31 33 36 38
65-69
120-139 18 19 20 21 28 30 31 33 18 20 21 23 26 28 30 33
100-119 15 16 16 17 23 24 26 27 15 17 18 19 22 24 26 28
160-179 20 21 22 24 33 35 37 39 20 23 25 27 31 33 36 40
140-159 16 17 18 19 27 29 30 32 17 19 20 22 25 28 31 33
60-64
120-139 12 13 14 15 22 23 25 26 14 15 17 18 21 23 25 28
100-119 10 11 11 12 17 18 20 21 11 12 14 15 17 19 21 23
160-179 14 15 17 18 26 28 31 33 16 18 20 23 25 28 32 35
140-159 11 12 13 14 21 23 24 26 13 14 16 18 21 23 26 29
55-59
120-139 8 9 10 11 16 18 19 21 10 11 13 15 17 19 21 24
100-119 7 7 8 9 13 14 15 16 8 9 10 12 13 15 17 19
160-179 10 11 12 14 21 23 25 28 12 14 16 19 21 24 28 31
140-159 8 9 9 11 16 18 19 22 10 11 13 15 17 19 22 25
50-54
120-139 6 6 7 8 12 13 15 17 7 9 10 12 13 15 17 20
100-119 4 5 5 6 9 10 11 13 6 7 8 9 10 12 14 16
160-179 7 8 9 10 16 18 21 23 9 11 13 16 17 20 24 28
140-159 5 6 7 8 12 14 15 17 7 8 10 12 13 16 18 22
45-49
120-139 4 4 5 6 9 10 12 13 5 6 8 9 10 12 14 17
100-119 3 3 4 4 7 8 9 10 4 5 6 7 8 9 11 13
160-179 5 6 7 8 13 15 17 19 7 9 11 13 14 17 20 24
140-159 4 4 5 6 9 11 12 14 5 6 8 10 11 13 16 19
40-44
120-139 3 3 3 4 7 8 9 10 4 5 6 7 8 10 12 14
100-119 2 2 2 3 5 6 6 7 3 4 4 5 6 7 9 11
Figura 3D Graficele SCORE 2 şi SCORE 2-OP pentru boală cardiovasculară fatală şi non-fatală (infarct miocardic, accident
vascular cerebral) pentru populaţiile cu risc CV foarte înalt.
Risc scăzut Risc moderat Risc înalt Risc foarte înalt
Figura 4 Riscul CV corespunzător regiunilor geografice conform ratelor de mortalitate cardiovasculară ale OMS.
3.4 Transpunerea riscului pe termen lung, beneficiile tratamentului, comorbidităţi,

fragilitate şi preferinţele pacientului.
cardiovascular în obiective de Întrucât pragurile riscului CV la 10 ani ghidează deciziile
tratament terapeutice şi au impact asupra costurilor şi resurselor
din sănătate, ţările şi regiunile pot decide stabilirea unor
Pentru toate nivelurile de risc cardiovascular, decizia de praguri mai înalte sau mai joase.
a lua măsuri rămâne o chestiune de opţiune personală Împărţirea populaţiei în 3 grupe de vârstă separate
şi de decizie luată în comun cu pacientul. În general, re- (<50 ani, 50-69 ani, ≥70 ani) duce la o creştere diferită
comandările privind tratamentul factorilor de risc sunt a valorilor pragurilor de risc pentru categoriile de risc
bazate pe categoriile de risc CV (moderat-scăzut, înalt şi moderat-scăzut, înalt şi foarte înalt. O aplicare înţeleap-
foarte înalt). Valorile limită ale acestor categorii de risc tă a acestor limite de vârstă în practica clinică necesită
sunt diferite în funcţie de grupurile de vârstă, cu scopul un grad de flexibilitate în stabilirea pragurilor de risc pe
de a evita subestimarea necesităţii tratamentului la tineri, măsură ce pacientul se apropie de următoarea grupă de
respectiv supraestimarea acestuia la persoane vârstnice vârstă sau dacă a trecut recent de unul dintre praguri.
(Tabelul 5). Figura 5 ilustrează cum o creştere progresivă a vârstei
Încadrarea într-o categorie de risc nu duce automat la duce la o creştere a valorilor pragurilor de risc şi poate fi
recomandări pentru iniţierea terapiei medicamentoase. utilizată drept ghid în practica zilnică.
În toate grupurile de vârstă, deciziile de tratament trebu-
ie adaptate în funcţie de modificatorii riscului, riscul CV
Tabelul 5 Categorii de risc CV conform SCORE2 şi SCORE2-OP la persoane aparent sănătoase în

funcţie de vârstă
<50 ani 50-69 ani ≥70 ania
Risc CV moderat-scăzut - tratamentul factorilor de risc <2,5% <5% <7,5%
nu este în general recomandat
Risc CV înalt - tratamentul factorilor de risc ar trebui luat 2,5 până la <7,5% 5 până la <10% 7,5 până la <15%
în considerare
Risc CV foarte înalt - tratamentul factorilor de risc este ≥7,5% ≥10% ≥15%
în general recomandat
CV = cardiovascular.
a
La persoane aparent sănătoase ≥70 ani, recomandarea de tratament privind medicamentele hipolipemiante este de clasă IIb
(„poate fi luată în considerare“).
Riscul CV la 10 ani
25
22,5
20
17,5
15
12,5
10
7,5
5
2,5
30 40 50 60 70 80 90
<50 50-69 ≥70
Grupuri de vârstă (ani)
Valori prag ale categoriilor de risc CV (%)
Risc CV foarte înalt
Risc CV înalt
Risc CV moderat-scăzut
Figura 5 Reprezentare schematică a creşterii pragurilor de risc CV la 10 ani în diferitele categorii de vârstă.
Persoane aparent sănătoasea
ETAPA 1
Oprirea fumatului, recomandări privind stilul de viață și menținerea TAS <160 mmHg (Clasa I)
Vârstă <50 ani Vârstă 50-69 ani Vârstă ≥70 ani
Estimare risc CV la 10 ani Estimare risc CV la 10 ani Estimare risc CV la 10 ani

(SCORE2) (SCORE2) (SCORE2)
<2,5% 2,5 - <7,5% ≥7,5% <5% 5 - <10% ≥10% <7,5% 7,5 - <15% ≥15%
Consideră modificatorii Consideră modificatorii Consideră modificatorii

riscului, riscul CV pe riscului, riscul CV pe riscului, beneficiile pe
termen lung ale tratamentuluib,
termen lung și beneficiile termen lung și beneficiile comorbiditățile, fragilitatea,
tratamentuluib, tratamentuluib, polipragmazia și preferințele
preferințele pacientului preferințele pacientului pacientului
Fără ținte Fără ținte Fără ținte Fără ținte

adiționale adiționale adiționale adiționale
TAS <140 LDL-C TAS <140 LDL-C

până la <2,6 mmol/L până la <2,6 mmol/L
ŞI ŞI
130 mmHg dacă (<100 mg/dl) 130 mmHg dacă (<100 mg/dl)
este tolerată (Clasa IIa) este tolerată (Clasa IIb)
ETAPA 2 ETAPA 2
Intensificarea tratamentului în funcție de:
Riscul CV la 10 ani (SCORE 2)
Riscul CV pe termen lung și beneficiile tratamentuluib
Comorbidități, fragilitate
Preferințele pacientului Pentru managementul specific
al factorilor de risc la pacienți ≥70 ani,
vă rugăm să consultați secțiunea 4
LDL-C (Clasa IIb)
TAS <130 mmHg
dacă este Risc înalt Risc foarte înalt
ŞI
tolerată <1,8 mmol/L <1,4 mmol/L
(Clasa I) (<70 mg/dl) (<55 mg/dl)
Figura 6 Graficul privind evaluarea riscului cardiovascular şi tratarea factorilor de risc la persoane aparent sănătoase.
Liniile continue reprezintă opţiunea standard pentru majoritatea persoanelor. Liniile punctate reprezintă variante alternative pentru
unele persoane, în funcţie de caracteristicile şi condiţiile specifice ale pacienţilor, indicate în rubrici. Ţintele finale ale tratamentului
pentru TAS (<130 mmHg) şi LDL-c (în concordanţă cu nivelul de risc) trebuie să fie aplicate conform indicaţiilor. Abordarea
etapizată trebuie să fie aplicată ca un întreg: după ETAPA 1 este obligatoriu să se ia în considerare intensificarea tratamentului
conform ETAPEI 2. Scorurile de risc sunt disponibile în aplicaţia pentru telefoane mobile the ESC CVD Risk Calculator (https://
www.escardio.org/Education/ESCPrevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) şi pe website
cum ar fi https://www.u-prevent.com. aNu include pacienţi cu boală cardiovasculară, diabet zaharat, boală cronică de rinichi sau
hipercolesterolemie familială. bModelul LIFE-CVD pentru estimarea riscului CV pe termen lung şi beneficiile tratamentului este
calibrat pentru regiunile cu risc scăzut şi moderat (vezi Rubrica 1).
3.5 Estimarea riscului şi viaţă sănătos şi tratamentul factorilor de risc (ETAPA 1).
Intensificarea tratamentului factorilor de risc cu ţinte
tratamentul factorilor de risc la inferioare (ETAPA 2) este benefică la majoritatea paci-
pacienţii cu boală cardiovasculară enţilor şi trebuie luată în considerare, ţinând cont de
riscul CV la 10 ani, comorbidităţi, riscul pe termen lung
aterosclerotică stabilită şi beneficiile tratamentului (vezi Rubrica 1), fragilitate şi
Tuturor pacienţilor cu BCV aterosclerotică stabilită clinic preferinţele pacientului, în cadrul unui proces decizional
li se recomandă oprirea fumatului, adoptarea unui stil de comun (vezi Figura 7).
Pacienți cu boală cardiovasculară stabilităa
ETAPA 1b
Oprirea fumatului și TAS <140

recomandări privind până la 130 mmHg
stilul de viață dacă este tolerată
(Clasă I) (Clasa I)
ȘI
Reducerea LDL-C
Terapie
≥50% și <1,8 mmol/L
antitrombotică
(<70 mg/dL)
(Clasa I)
(Clasa I)
ETAPA 2
Intensificarea tratamentului în funcție de:

Riscul CV rezidualc la 10 ani
Riscul CV pe termen lung și beneficiile tratamentuluid
Comorbidități, fragilitate
Preferințele pacientului
DAPT, DPI,
TAS LDL-C
intervenții
<130 mmHg dacă <1,4 mmol/L
ȘI ȘI terapeutice noi
este tolerată (<55 mg/dL)
(e.g. colchicina, EPA)
(Clasa I) (Clasa I)
(Clasa IIb)
Figura 7 Graficul privind riscul cardiovascular şi tratamentul factorilor de risc la pacienţii cu boală aterosclerotică stabilită.
Ţintele finale ale tratamentului pentru TAS (<130 mmHg) şi LDL-C (în concordanţă cu nivelul de risc) din ghidurile ESC
corespunzătoare trebuie urmărite conform indicaţiilor. Abordarea etapizată trebuie să fie aplicată ca un întreg: după ETAPA 1 este
obligatoriu să se ia în considerare intensificarea tratamentului conform ETAPEI 2. Scorurile de risc sunt disponibile pe aplicaţia
ESC CVD Risk Calculator (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-
risk-calculation-app) şi pe site-ul https://www.u-prevent.com. aPentru pacienţii cu DZ vezi graficul pentru DZ (Figura 8). bPentru
pacienţii cu SCA recent aceste ţinte de prevenţie fac parte din programul de RC (Clasa IA). cLa pacienţii ≥70 de ani, un risc CV înalt
la 10 ani poate fi asociat cu un beneficiu absolut pe termen lung mai redus al tratamentului din cauza unei speranţe de viaţă scăzută.
d
Beneficiul tratamentului pe termen lung este exprimat în ani liberi de evenimente CV dobândiţi fie printr-o intervenţie terapeutică,
fie prin intensificarea tratamentului.
3.6 Estimarea riscului şi în această categorie sunt consideraţi a fi la risc înalt de

BCV aterosclerotică. Totuşi, excepţie fac pacienţii cu DZ
tratamentul factorilor de risc la bine controlat şi cu evoluţie de scurtă durată (de exem-
pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 plu: <10 ani), fără dovadă de AOT şi fără factori de risc
CV suplimentari, ce pot fi consideraţi cu risc CV mode-
Pacienţii cu DZ şi afectare severă de organ ţintă (pen- rat. Stratificarea riscului CV la persoanele cu DZ de tip 1
tru definiţie: vezi Tabelul 4), pot fi consideraţi pacienţi poate fi bazat pe aceleaşi clasificări ale riscului utilizate la
cu risc CV foarte înalt, asemenea celor cu BCV stabilită pacienţii cu DZ de tip 2, sumarizate în Tabelul 4.
(vezi Tabelul 4). Majoritatea celor care nu se încadrează
Pacienți cu diabet zaharat tip 2
ETAPA 1
Oprirea fumatului și recomandări privind stilul de viață (Clasă I) ȘI HbA1c: <53 mmol/mol (<7,0%) (Clasa I)
BCV aterosclerotică stabilită sau AOT severăa

Fără Cu
Risc
Moderatb Înaltb
TAS <140 TAS <140

Terapie
până la 130 mmHg până la 130 mmHg
antitrombotică
dacă este tolerată dacă este tolerată
Ținte adiționale (Clasa I)
(Clasa I) (Clasa I)
de prevenție nu
sunt în general
recomandate SGLT2-i sau GLP-1RA...c
LDL-C Reducerea LDL-C
(Clasa III)
<2,6 mmol/L ≥50% și <1,8 mmol/L
... pentru BCV: Clasa I
(<100 mg/dL) (<70 mg/dL)
(Clasa I) (Clasa I)
... pentru AOT: Clasa IIb
ETAPA 2
Intensificarea tratamentului în funcție de: Intensificarea tratamentului în funcție de:

Riscul CV la 10 ani Riscul rezidual CV la 10 ani
Riscul CV pe termen lung și beneficiile tratamentuluid Riscul CV pe termen lung și beneficiile tratamentuluid
Comorbidități, fragilitate Comorbidități, fragilitate
Preferințele pacientului Preferințele pacientului
TAS LDL-C TAS LDL-C

<130 mmHg <1,8 mmol/L <130 mmHg <1,4 mmol/L DAPT, DPI,
dacă este tolerată (<70 mg/dl) dacă este tolerată (<55 mg/dl) tratamente noi
(Clasa I) (Clasa I) (Clasa I) (Clasa I) (de exemplu:
Colchicina,
SGLT2-i sau GLP-1RA SGLT2-i sau GLP-1RA EPA)
dacă nu primesc deja dacă nu primesc dejac (Clasa IIb)
(Clasa IIb) (Clasa I)
Figura 8 Graficul riscului cardiovascular şi tratamentul factorilor de risc la pacienţii cu DZ de tip 2.

Ţintele finale ale tratamentului pentru TAS (<130mmHg) şi LDL-C (în concordanţă cu nivelul de risc) din ghidurile ESC
corespunzătoare trebuie urmărite conform indicaţiilor. Abordarea etapizată trebuie să fie aplicată ca un întreg: după ETAPA 1 este
obligatoriu să se ia în considerare intensificarea tratamentului conform ETAPEI 2. Scorurile de risc sunt disponibile pe aplicaţia
pentru telefoane mobile ESC CVD Risk Calculator (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/
Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) şi pe site-ul https://www.u-prevent.com. a Afectarea severă de organ ţintă este
definită ca cel puţin una dintre: eRFG<45 mL/min/1,73m2 indiferent de prezenţa sau absenţa albuminuriei; eRFG 46-59 mL/min/1,73
m2 şi microalbuminurie (RAC 30-300 mg/g sau 3-30 mg/mmol); proteinurie (RAC >300 mg/g sau >30 mg/mmol); prezenţa afectării
microvasculare în cel puţin 3 teritorii (e.g. microalbuminurie plus retinopatie plus neuropatie). bVezi Tabelul 4 pentru grupurile de
risc CV. cPacienţilor cu IC sau BCR le este recomandat un inhibitor de SGLT2, iar la pacienţii post-AVC li se recomandă terapie cu
GLP-1RA. dBeneficiul pe termen lung al tratamentului este exprimat ca numărul de ani liberi de evenimente CV dobândiţi fie prin
intensificarea tratamentului, fie printr-o intervenţie terapeutică. Vezi Rubrica 1.
Rubrica 1. Riscul CV pe termen lung şi estimarea beneficiului

tratamentului
Prevenţia bolilor CV prin tratarea factorilor de risc este de obicei efectuată dintr-o perspectivă ce cuprinde
toată durata de viaţă a pacientului. Beneficiul mediu pe termen lung este uşor de interpretat şi poate îmbunătăţii
comunicarea potenţialelor beneficii ale terapiei printr-un proces comun de luare a deciziilor. Acest lucru poate
creşte la rândul său implicarea şi motivaţia pacientului de a adera la schimbările stilului de viaţă şi la tratamentul
medicamentos. În prezent nu există praguri de tratament în ceea ce priveşte beneficul mediu pe viaţă. În cadrul
procesului comun de luare a deciziilor dintre medic şi pacient trebuie stabilit beneficiul minim preconizat al unui
tratament şi trebuie luate în considerare preferinţa pacientului, posibile efecte adverse ale tratamentului, precum
şi costurile asociate.
3.7 Comunicarea riscului

cardiovascular

Este recomandată o discuţie informată cu pacientul privind riscul CV şi beneficiile tratamentului, adaptată
I C
nevoilor pacientului.
a
Clasa de evidenţă; Nivel de evidenţă
b
3.8 Modificatori ai riscului

Simptomele de stres şi stresorii psihosociali modifică riscul CV. Evaluarea acestor stresori ar trebui luată
IIa B
în considerare
Scorul de calciu coronarian poate fi luat în considerare pentru a îmbunătăţi stratificarea riscului la
pacienţii cu pragul de risc în jurul deciziei de tratament. Detecţia plăcilor carotidiene prin ecografie este o IIb B
alternativă când scorul de calciu coronarian nu este disponibil sau nu este fezabil
Multiplicarea scorului de risc calculat cu RR-ul corespunzător subgrupurilor etnice ar trebui luată în
IIa B
considerarec
Evaluarea de rutină a altor potenţiali modificatori cum ar fi scoruri de risc genetic, markeri plasmatici
sau urinari, teste vasculare sau metode imagistice (altele decât scorul de calciu coronarian sau ecografia III B
carotidiană pentru evaluarea plăcilor de aterom) nu este recomandată
a
Clasa de evidenţă; bNivel de evidenţă; cAsia de Sud: se multiplică scorul cu 1,3 la Indieni şi Bengali şi cu 1,7 la Pakistanezi; Alţi Asiatici: se multiplică
cu 1,1; Caraibieni: se multiplică riscul cu 0,85; Africani şi Chinezi: se multiplică cu 0,7.
Alţi modificatori potenţiali ai riscului relevanţi risc ai BCV aterosclerotice, însă poate declanşa o
 Fragilitatea este un factor de risc pentru evoluţie ne- evaluare cuprinzătoare a riscului la persoanele cu an-
favorabilă, fiind asociată cu creşterea morbidităţii şi tecedente familiale de BCV aterosclerotică la vârste
mortalităţii CV şi non-CV. Nu recomandăm ca evalu- tinere.
area fragilităţii să fie integrată în calcularea formală a  Greutatea corporală: IMC, circumferinţa taliei şi
riscului CV, însă subliniem faptul că fragilitatea poate raportul talie-şold nu îmbunătăţesc predicţia riscu-
influenţa tratamentul. Persoanele fragile au cel mai lui CV, însă ar trebui luată în considerare o evaluare
adesea comorbidităţi, polipragmazie şi pot fi mai sus- comprehensivă a riscului CV la persoanele cu o greu-
ceptibile la efectele adverse ale medicamentelor. tate necorespunzătoare.
 Istoricul familial îmbunătăţeşte doar marginal predic-  Factori de mediu
ţia riscului CV dincolo de factorii convenţionali de

Pacienţii cu risc CV (foarte) înalt ar putea fi încurajaţi să evite expunerea pe termen lung la regiuni cu
IIb C
poluare atmosferică ridicată
În regiunile unde populaţia este expusă pe termen lung la un nivel ridicat de poluare atmosferică,
IIb C
programe de screening (oportunistic) al riscului CV pot fi luate în considerare
a
Clasa de recomandare; bNivel de evidenţă.
3.9 Afecţiuni clinice
Afecţiune
clinică
BCR Este recomandat screeningul BVC aterosclerotice şi al progresiei bolii renale, inclusiv
I C
monitorizarea modificărilor albuminuriei, la toţi pacienţii cu BCR, cu sau fără DZ
Cancer Este recomandată monitorizarea disfuncţiei cardiace utilizând tehnici imagistice şi
I B
biomarkeri înainte, în timpul şi după tratamentul cancerului
Poate fi luată în considerare cardioprotecţia pentru prevenirea disfuncţiei de VS la
pacienţii cu risc înalt (cei care primesc doze cumulate mari sau scheme combinate cu IIb B
radioterapie) ce urmează tratament chimioterapic cu antracicline
Este recomandat screeningul factorilor de risc ai BCV aterosclerotice şi optimizarea
I C
profilului de risc CV la pacienţii afl aţi în tratament oncologic
BPOC Este recomandat ca toţi pacienţii cu BPOC să fie evaluaţi în vederea diagnosticării
I C
BCV aterosclerotice şi pentru identificarea factorilor de risc CV
Boli infl amatorii Ar putea fi luată în considerare evaluarea riscului total CV la pacienţii cu adulţi cu boli
IIb B
infl amatorii cronice
Ar trebui luată în considerare multiplicarea riscului cardiovascular total calculat cu 1,5
IIa B
la pacienţii cu artrită reumatoidă
Migrena Ar trebui luată în considerare prezenţa migrenei cu aură în cadrul evaluării riscului CV IIa B
Evitarea contraceptivelor orale combinate poate fi considerată la pacientele cu
IIb B
migrenă cu aură
Afecţiuni ale La pacienţii cu BCV aterosclerotică, obezitate şi hipertensiune, screening-ul regulat
somnului şi SASO pentru somnul neodihnitor este indicat (de exemplu prin întrebarea: „de câte ori aveţi I C
dificultăţi în a adormi sau a menţine somnul, sau dormiţi prea mult?”)
Dacă este identificată o problemă semnificativă a somnului care nu răspunde la măsuri
I C
de igienă a somnului în 4 săptămâni, este recomandată evaluarea de către un specialist
Boli mentale Este recomandat ca afecţiunile psihice asociate fie cu disfuncţie funcţională severă,
fie cu acces limitat la serviciile de sănătate, să fie considerate drept factor cu impact I C
asupra riscului CV total
Afecţiuni Ar trebui luat în considerare screening-ul periodic pentru hipertensiune şi DZ la
IIa B
specifice sexelor femeile cu istoric de preeclampsie şi/sau istoric de hipertensiune indusă de sarcină
Ar trebui luat în considerare screening-ul periodic pentru DZ la femeile cu istoric de
sindrom de ovare polichistice sau DZ gestaţional IIa B
Ar putea fi luat în considerare screening-ul periodic pentru hipertensiune şi DZ la
IIb B
femeile cu istoric de naşteri premature sau naşterea unui făt neviabil
Ar trebui luată în considerare evaluarea riscului CV la pacienţii cu DE IIa C
a
Alte afecţiuni clinice relevante:  Insuficienţa cardiacă: diagnosticul de IC ischemică

 Fibrilaţia atrială: Factorii de risc CV şi comorbidi- poziţionează indivizii la un risc CV foarte înalt şi jus-
tăţile, inclusiv stilul de viaţă şi vârsta, influenţează tifică recomandări în ceea ce priveşte strategiile tera-
semnificativ riscul de a dezvolta fibrilaţie atrială pe peutice de prevenţie secundară
parcursul vieţii. Managementul factorilor de risc şi al  Infecţiile: Gripa şi infecţiile acute ale tractului respi-
BCV reduce incidenţa fibrilaţiei atriale. Comorbidi- rator cresc acut riscul CV. Parodontita şi infecţia HIV
tăţile trebuie tratate pentru a reduce mortalitatea şi sunt asociate cu risc CV crescut, cea din urmă în spe-
morbiditatea asociată fibrilaţiei atriale (vezi Figura 9). cial atunci când numărul celulelor CD 4 scade <500.
Factori de risc pentru FA
Modificabili Non/parțial modificabili Optimizarea stilului de viață

Corectarea factorilor de risc ai FA
Hipertensiunea Vârsta Tratamentul bolilor CV asociate
Obezitatea Genetica
Diabetul zaharat Insuficiența
Activitatea fizică cardiacă
Reducerea mortalității și
SASO Boala coronariană morbidității
Alcoolul Valvulopatiile Prevenția primară a FA
Dislipidemia BPOC
Fumatul
Remodelarea AS
Reversibilă Ireversibilă
Electrică Fibroza
Biochimică Cicatrizare
Inflamația Dilatare
Prevenția AVC Cardioversie

Controlul FC Ablație
Terapie antiaritmică Chirurgie
Dezvoltarea și progresia FA
Paroxistică Persistentă Permanentă Optimizarea stilului de viață

Corectarea factorilor de risc ai FA
Tratamentul bolilor CV asociate
Reducerea mortalității și
Consecințele FA morbidității
Îmbunătățirea
Deces simptomatologiei
AVC/ Tromboembolism sistemic Prevenția secundară a FA
Simptome și calitatea vieții
Insuficiență cardiacă
Demență
Infarct miocardic
Spitalizări și creșterea costurilor sistemelor de
sănătate
Figura 9 Rolul factorilor de risc şi al comorbidităţilor în fibrilaţia atrială.

 Boala ficatului gras non-alcoolic creşte riscul CV în urmarea tratamentului, iar cei cu risc moderat-scăzut
principal prin intermediul factorilor de risc tradiţi- pot opta pentru adoptarea unor măsuri preventive. Pen-
onali. Pacienţii cu boala ficatului gras non-alcoolic ar tru niciun pacient recomandările nu sunt „obligatorii” la
trebui să aibă calculat riscul CV şi să fie evaluaţi peri- cei cu risc (foarte) înalt, dar nici „contraindicate” pentru
odic pentru DZ. cei cu risc scăzut. Deciziile terapeutice ar trebui luate în
comun cu pacientul. Creşterea motivaţiei şi stimularea
aderenţei sunt esenţiale pentru toate măsurile terape-
4. Factorii de risc şi utice.
intervenţiile la nivel individual 4.1 Ţinte ale tratamentului

O comunicare clară a riscurilor şi beneficiilor este foarte Vezi Tabelul 6 «Ţinte terapeutice pentru diferite categorii
importantă înaintea iniţerii oricărui tratament. Prin in- de pacienţi»
formare optimă, pacienţii cu risc (foarte) înalt pot decide
Recomandări privind activitatea fizică

Este recomandat pentru adulţii de toate vârstele să încerce să efectueze cel puţin 150-300 minute/
săptămână de efort de intensitate moderată sau 75-150 minute/ săptămână de activitate fizică intensă
I A
aerobică, sau un echivalent prin combinaţia acestora, pentru a reduce mortalitatea de orice cauză,
mortalitatea CV şi morbiditatea
Este recomandat ca adulţii care nu pot efectua 150 minute/ săptămână de activitate fizică de intensitate
I B
moderată să rămână cât mai activi posibil, în funcţie de abilităţile şi starea lor de sănătate
Este recomandată reducerea sedentarismului prin efectuarea cel puţin a unor activitaăţi uşoare pe
I B
parcursul zilei pentru a reduce mortalitatea de orice cauză, mortalitatea CV şi morbiditatea
Este recomandă efectuarea exerciţiilor de rezistenţă, adiţional activităţii fizice aerobice, două sau mai
I B
multe zile/săptămână pentru a reduce mortalitatea de orice cauză
Ar trebui luate în considerare intervenţiile cu privire la stilul de viaţă, precum educaţia individuală sau
de grup, tehnicile de modificare comportamentală, consilierea telefonică şi utilizarea de dispozitive de IIa B
urmărire destinate consumatorilor pentru a creşte participarea la activităţi fizice
a
4.2 Optimizarea stilului de viaţă

Recomandări cu privire la nutriţie şi consumul de alcool
O dietă sănătoasă este recomandată ca element esenţial pentru prevenţia BCV la toţii pacienţii. I A
Se recomandă adoptarea unei diete mediteraneene sau similară acesteia pentru scăderea riscului CV. I A
Se recomandă înlocuirea grăsimilor staturate cu grăsimi nesaturate pentru scăderea riscului CV. I A
Se recomandă reducerea aportului de sare pentru scăderea TA şi a riscului CV. I A
Se recomandă alegerea alimentelor pe bază de plante, bogate în fibre, care includ cerealele, fructele,
I B
legumele, leguminoasele şi nucile.
Se recomandă restricţia consumului de alcool la maxim 100g pe săptămână. I B
Se recomandă consumul de peşte, preferabil gras, cel puţin o dată pe săptămână şi restricţia cărnii
I B
(procesate).
Se recomandă restricţia consumului de zahăr, mai ales a gustărilor îndulcite cu zahăr, la un maxim de 10%
I B
din aportul energetic.
a
Clasa de recomandare; Nivel de evidenţă
b
Tabelul 7 Caracteristicile unei diete sănătoase

Se recomandă o alimentaţie mai degrabă de origine vegetală decât de origine animală
Acizii graşi saturaţi ar trebui să reprezinte <10% din aportul energetic total, prin înlocuirea cu acizi graşi polinesaturaţi,
mononesaturaţi şi carbohidraţi proveniţi din cereale integrale
Acizii graşi nesaturaţi trans ar trebui consumaţi în cantitate cât mai mică, cu evitarea celor proveniţi din alimente procesate
<5 g aport de sare/zi
30-45 g de fibre pe zi, preferabil din cereale integrale
≥200 g de fructe pe zi (≥2-3 porţii)
≥200g de legume pe zi (≥2-3 porţii)
Carnea roşie ar trebui redusă la maxim 350-500 g pe săptămână, carnea procesată trebuie în special consumată în cantitate cât
mai mică
Peştele este recomandat de 1-2 ori pe săptămână, mai ales peştele gras
30 g nuci nesărate/zi
Consumul de alcool ar trebui limitat la maxim 100 g pe săptămână
Consumul băuturilor îndulcite cu zahăr, precum băuturile răcoritoare şi sucurile de fructe trebuie descurajat
Dieta mediteraneană include aport crescut de fructe,

legume, leguminoase, produse din cereale integrale, peş-
te, ulei de măsline, consum moderat de alcool şi consum
scăzut de carne (roşie), produse lactate şi acizi graşi sa-
turaţi. Aderenţa crescută la o dietă mediteraneană este
asociată cu o reducere a incidenţei şi mortalităţii CV.
Recomandări privind greutatea corporală

Este recomandat ca pacienţii supraponderali şi obezi să îşi propună o reducere a greutăţii pentru
I A
reducerea TA, dislipidemiei şi a riscului de DZ tip 2 şi astfel să îşi îmbunătăţească profilul de risc CV
În timp ce o varietate de diete sunt eficiente pentru scăderea în greutate, se recomandă o dietă sănătoasă
I A
din punct de vedere a riscului CV care să fie menţinută pe termen lung
Chirurgia bariatrică pentru pacienţii obezi cu risc înalt ar trebui luată în considerare când modificările
IIa B
stilului de viaţă nu sunt suficiente pentru menţinerea scăderii în greutate.
a
Clasa de recomandare; bNivel de evidenţă
Recomandări privind sănătatea psihică şi intervenţiile psihosociale la nivel individual

Pacienţii cu boli psihice necesită atenţie sporită şi suport pentru creşterea aderenţei la modificările stilului
I C
de viaţă şi la tratamentul medicamentos.
Se recomandă asistenţa sănătăţii psihice bazată pe dovezi şi cooperare interdisciplinară la pacienţii cu BCV
I B
aterosclerotică şi boli psihice
Ar trebui luat în considerare managementul stresului prin psihoterapie la pacienţii cu BCV aterosclerotică
IIa B
expuşi la stres, cu scopul de a îmbunătăţi prognosticul CV şi de a reduce simptomele cauzate de stres.
Ar trebui luat în considerare tratamentul antidepresiv cu ISRS la pacienţii cu boală coronariană şi depresie
IIa B
majoră moderat-severă.
La pacienţii cu IC şi depresie majoră, ISRS, IRSN şi antidepresivele triciclice nu sunt recomandate. III B
a
Clasa de recomandare; bNivel de evidenţă
Recomandări pentru strategii de intervenţie împotriva fumatului

Fumatul produselor din tutun ar trebui întrerupt, întrucât fumatul este o cauză importantă şi
I A
independentă pentru BCV aterosclerotică.
Ar trebui luate în considerare în cazul fumătorilor oferirea sprijinului în monitorizare, terapia de înlocuire
IIa A
a nicotinei, vareniclina şi bupropionul, individual sau în combinaţie.
Se recomandă întreruperea fumatului indiferent de creşterea în greutate, deoarece creşterea în greutate
I B
nu scade beneficiile obţinute prin oprirea fumatului asupra BCV aterosclerotice.
a
Oprirea fumatului este probabil cea mai eficientă măsu-

ră de prevenţie. Începând cu vârsta de 45 ani, creşterea
duratei de viaţă cu 3-5 ani se menţine la bărbaţi până
la vârsta de 65 ani şi la femei până la vârsta de 75 ani
(Figura 10).
Grăsimi trans (2%)
Acizi grași mononesaturați (5%)
Acizi grași polinesaturați (5%)
Carbohidrați din zahăr rafinat (5%)
Carbohidrați din cereale integrale (5%)
-35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

Modificare a riscului (%)
Figura 10 Beneficiul pe termen lung al întreruperii fumatului asupra bolii cardiovasculare aterosclerotice la persoane aparent
sănătoase.
Beneficiul pe termen lung este exprimat ca „ani de speranţă de viaţă medie fără infarct miocardic sau AVC” obţinuţi prin renunţarea
la fumat. Beneficiul pe termen lung se calculează prin estimarea riscului CV pe termen lung utilizând modelul LIFE-CVD şi înmulţirea
cu HR comparat cu menţinerea fumatului (0,60) dintr-o meta-analiză de studii cu privire la riscul CV determinat de fumat şi înmulţit
cu HR (0,73) pentru mortalitatea non-CV. Pentru estimări individualizate ale beneficiului termen lung, poate fi utilizat acest tabel
sau varianta electronică a LIFE-CVD, care poate fi accesată prin aplicaţia riscul de BCV ESC sau pe https://u-prevent.com/. Acest
model este actual validat pentru ţările cu risc scăzut şi moderat.
Modelul LIFE-CVD
Timp câștigat fără BCV prin întreruperea fumatului (exprimat în ani)
<0,5 ani 0,5-0,9 ani 1,0-1,4 ani 1,5-2,0 ani ≥2,0 ani
Femei Bărbați
Tensiunea arterială sistolică Colesterol non-HDL
(mmHg) mmol/L
9
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
150 200 250 mg/dL 150 200 250
160-179 0.8 0.8 0.9 0.9 Age 0.5 0.5 0.5 0.6
(y)
140-159 0.8 0.8 0.8 0.8 0.5 0.5 0.6 0.6
90+
120-139 0.8 0.8 0.8 0.8 0.5 0.6 0.6 0.7
100-119 0.8 0.8 0.8 0.8 0.5 0.7 0.7 0.7
160-179 1.6 1.7 1.9 1.9 0.7 0.9 0.9 1.0
140-159 1.7 1.8 1.9 1.9 0.8 0.9 1.0 1.0
85-89
120-139 1.8 1.8 1.8 1.8 0.8 0.9 1.0 1.1
100-119 1.7 1.7 1.8 1.8 0.8 1.0 1.0 1.1
160-179 2.0 2.3 2.4 2.4 1.2 1.3 1.4 1.4
140-159 2.2 2.3 2.4 2.5 1.2 1.3 1.4 1.4
80-84
120-139 2.2 2.3 2.5 2.5 1.2 1.3 1.4 1.5
100-119 2.2 2.4 2.5 2.5 1.2 1.3 1.4 1.5
160-179 2.6 2.8 2.8 2.9 1.6 1.7 1.9 1.9
140-159 2.6 2.7 2.9 3.0 1.7 1.8 1.9 1.9
75-79
120-139 2.6 2.7 2.9 3.0 1.6 1.8 1.9 2.0
100-119 2.6 2.7 2.9 3.0 1.7 1.8 1.9 1.9
160-179 3.0 3.2 3.4 3.4 2.1 2.3 2.4 2.5
140-159 3.1 3.2 3.3 3.4 2.1 2.2 2.4 2.4
70-74
120-139 3.0 3.1 3.3 3.4 2.0 2.2 2.3 2.4
100-119 3.0 3.1 3.2 3.3 2.1 2.2 2.3 2.3
160-179 3.4 3.6 3.8 3.9 2.6 2.7 2.9 2.9
140-159 3.4 3.6 3.7 3.8 2.5 2.7 2.8 2.8
65-69
120-139 3.3 3.5 3.6 3.7 2.4 2.6 2.7 2.7
100-119 3.6 3.6 3.8 3.9 2.7 2.7 2.9 2.9
160-179 3.7 4.0 4.1 4.3 3.0 3.1 3.3 3.4
140-159 3.7 3.9 4.1 4.2 2.9 3.0 3.2 3.3
60-64
120-139 3.6 3.7 4.0 4.0 2.8 2.9 3.0 3.1
100-119 3.6 3.6 3.8 3.9 2.7 2.7 2.9 2.9
160-179 4.1 4.3 4.5 4.6 3.3 3.5 3.7 3.8
140-159 4.0 4.2 4.4 4.5 3.1 3.2 3.5 3.6
55-59
120-139 3.9 4.0 4.3 4.3 2.9 3.1 3.3 3.4
100-119 3.8 3.9 4.0 4.1 2.8 3.0 3.1 3.2
160-179 4.3 4.5 4.8 4.9 3.5 3.7 3.9 4.2
140-159 4.2 4.4 4.6 4.7 3.3 3.5 3.7 3.9
50-54
120-139 4.1 4.3 4.4 4.5 3.1 3.3 3.4 3.6
140-159 3.9 4.0 4.2 4.3 2.9 3.1 3.2 3.3
100-119 4.5 4.7 5.0 5.1 3.7 3.9 4.2 4.4
120-139 4.4 4.5 4.8 4.9 3.4 3.7 3.9 4.1
45-49
160-179 4.2 4.4 4.6 4.7 3.3 3.4 3.6 3.7
100-119 4.1 4.2 4.4 4.5 3.1 3.2 3.3 3.5
160-179 4.5 4.8 5.1 5.2 3.7 4.0 4.3 4.5
140-159 4.4 4.6 4.9 5.0 3.5 3.7 4.0 4.2
40-44
120-139 4.3 4.5 4.6 4.8 3.3 3.5 3.7 3.9
100-119 4.1 4.3 4.5 4.5 3.2 3.3 3.4 3.6
Figura 11 Medie a anilor fără boală cardiovasculară câştigaţi prin reducerea LDL-colesterolului cu 1 mmol/L (40 mg/dl) la persoane
aparent sănătoase.
Beneficiul pe termen lung al reducerii LDL-C cu 1 mmol/L la persoane aparent sănătoase în funcţie de următorii factori de risc:
vârstă, sex, status de fumător, TAS şi non-HDL-C. Beneficiul pe termen lung este exprimat ca „ani de speranţă medie de viaţă fără
infarct miocardic sau AVC” câştigaţi prin reducerea LDL-C cu 1 mmol/L. Pentru reducerea LDL-C cu 2 mmol/L, efectul mediu
este aproape de două ori mai mare, etc. Beneficiul pe termen lung este calculat prin estimarea riscului CV global folosind modelul
LIFE-CVD şi multiplicat cu HR (0,78) derivat dintr-o meta-analiză privind efectul scăderii lipidelor. Pentru estimări individualizate
ale beneficiului pe termen lung poate fi utilizat acest tabel sau versiunea electronică a LIFE-CVD ce poate fi accesată în aplicaţia ESC
CVD risk sau pe https://u-prevent.com/. Acest model este actual validat pentru ţările cu risc scăzut şi moderat.
Oferirea unor sfaturi foarte scurte poate fi benefică

atunci când timpul disponibil este limitat (Tabelul 8).
Tabelul 8 „Sfaturi foarte scurte” cu privire la întreruperea fumatului

„Sfaturi foarte scurte” cu privire la fumat reprezintă o intervenţie clinică dovedită cu durată de 30 de secunde, dezvoltată în
UK, care identifică fumătorii, oferă sfaturi asupra celei mai bune metode de renunţare la fumat şi sprijină încercările eşuate
ulterioare. Este compus din 3 elemente:
 ASK - stabilirea şi înregistrarea statusului de fumător
 ADVISE - sfaturi asupra celor mai bune metode de renunţare
 ACT - acordarea ajutorului
Deşi ţigările electronice pot ajuta la oprirea fumatului, similară cu cele a jeun. La pacienţii cu sindrom meta-
efectul lor asupra sănătăţii CV şi pulmonare necesită mai bolic, DZ sau hipertrigliceridemie, calcularea LDL-C
multă cercetare. Ţigările care „încălzesc şi nu ard“ conţin din probe recoltate fără repaus alimentar ar trebui
tutun şi ar trebui evitate. interpretate cu precauţie.
 Non-HDL colesterolul este obiectiv alternativ rezo-
nabil al tratamentului pentru toţi pacienţii, mai ales în
Managementul dislipidemiilor cazul celor cu hipertrigliceridemie sau DZ
 Recoltarea probelor pentru dozarea lipidelor fără re-  Informaţia furnizată de dozarea apolipoproteinei B
paus alimentar este recomandată pentru screeningul este similară cu cea a LDL-C calculat (Tabel 9).
general al riscului, întrucât are valoare prognostică
Tabelul 9 Valorile non-HDL-C şi apolipoproteinei B corespunzătoare ţintelor uzuale ale LDL-C

LDL-C Non- HDL-C Apolipoproteina B
2,6 mmol/L (100 mg/dL) 3,4 mmol/L (131 mg/dL) 100 mg/dL
Beneficiul pe termen lung al reducerii nivelului seric al mite medicamente). În plus, optimizarea stilului de viaţă
lipidelor poate ajuta la stabilirea deciziilor terapeutice şi este crucială pentru toţi pacienţii cu nivel seric al lipide-
este ilustrat în Figura 11. lor mai mare decât cel optim.
Înaintea iniţierii tratamentului dislipidemiei trebuie exclu- Reducerea estimată a LDL-C a diferitelor scheme tera-
se cauzele secundare (hipotiroidismul, abuzul de alcool, peutice este ilustrată în Figura 12 şi poate varia foarte
DZ, sindromul Cushing, boli ale ficatului şi rinichilor, anu- mult între pacienţi.
Intensitatea tratamentului hipolipemiant
Tratament Reducere medie a LDL-C
Statină de intensitate moderată 30%
Statină de intensitate înaltă 50%
Statină de intensitate înaltă plus ezetimib 65%
Inhibitor PCSK9 60%
Inhibitor PCSK9 plus statină de intensitate înaltă 75%
Inhibitor PCSK9 plus statină de intensitate înaltă plus Ezetimib 85%
Figura 12 Reducerea estimată a LDL-C pentru terapii combinate.

Recomandări privind reducerea farmacologică a LDL-C la persoanele <70 ani

(pentru persoane ≥70 ani, vezi recomandările corespunzătoare)
Se recomandă prescierea unei statine cu intensitate înaltă până la doza maxim tolerată pentru atingerea
I A
LDL-C ţintă, conform grupului de risc specific
O ţintă finală a LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială ar
c
IIa C
trebui luate în considerare la persoanele aparent sănătoase <70 ani cu risc foarte înalt
O ţintă finală a LDL-Cc <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială ar
IIa C
trebui luate în considerare la persoanele aparent sănătoase <70 ani cu risc înalt
La pacienţii cu BCV aterosclerotică documentată se recomandă tratament hipolipemiant cu ţintă finală a
I A
LDL-Cc <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) şi reducerea LDL-C cu ≥50% faţă de valoarea iniţială
Dacă ţintele nu sunt obţinute cu doza maxim tolerată de statină, se recomandă adăugarea ezetimibului I B
Pentru prevenţie primară la pacienţii cu risc foarte înalt dar fără HF, dacă LDL-C ţintă nu este obţinut cu
doza maximă de statină tolerată şi ezetimib, poate fi luată în considerare terapia combinată care să includă IIb C
un inhibitor PCSK9
Pentru prevenţie secundară la pacienţi ce nu ating ţintele terapeutice cu doza maximă de statină tolerată şi
I A
ezetimib, se recomandă terapia combinată care să includă un inhibitor PCSK9
Pentru pacienţii cu HF şi risc foarte înalt (cum ar fi prezenţa BCV aterosclerotice sau a unui alt factor de
risc major) ce nu ating ţintele terapeutice cu doza maximă de statină tolerată şi ezetimib, se recomandă I C
terapia combinată care să includă un inhibitor PCSK9
Dacă pacientul nu tolerează nicio doză de statină (chiar şi după reîncercare), ar trebui luată în considerare
IIa B
administrarea de ezetimib
Dacă pacientul nu tolerează nicio doză de statină (chiar şi după reîncercare), poate fi luată în considerare
IIb C
adăugarea unui inhibitor PCSK9 la ezetimib
Dacă ţintele terapeutice nu sunt atinse, poate fi luată în considerare adăugarea la tratamentul cu statină a
IIb C
unui sechestrant de acizi biliari
Tratamentul cu statină nu este recomandat femeilor înainte de menopauză care iau în considerare o
III C
sarcină sau nu folosesc contracepţie corespunzătoare
a
Clasă de recomandare; bNivel de evidenţă; cO abordare etapizată a ţintelor LDL-C este recomandată, vezi capitolul 3 şi Figurile 6 şi 7.
Medicamentele utilizate pentru reducerea lipide- Inhibitorii PCSK9 reduc LDL-c cu până la 60% şi sunt
lor serice eficienţi la pacienţii cu risc CV înalt sau foarte înalt, in-
Statinele sunt medicamentele de primă intenţie la paci- clusiv cei cu DZ, ducând la o reducere semnificativă a
enţii cu risc crescut pentru BCV aterosclerotică. Miopa- evenimentelor asociate BCV aterosclerotice. Inhibitorii
tia poate apărea însă este rar întâlnită, iar în majoritatea PCSK9 sunt costisitori iar raportul cost-beneficiu, sigu-
cazurilor mialgia nu este determinată de statine. ranţa pe termen lung şi efectele privind prevenţia prima-
Ezetimibul ajută la reducerea LDL-c şi ar trebui con- ră nu sunt încă cunoscute.
siderat terapie de linia 2, asociat statinelor atunci când Fibraţii sunt utilizaţi în principal pentru reducerea tri-
ţintele terapeutice nu sunt atinse sau atunci când acestea gliceridelor, iar utilizarea de rutină în prevenţia BCV ate-
nu pot fi prescrise. rosclerotice nu este recomandată.
Recomandări privind tratamentul medicamentos al pacienţilor cu hipertrigliceridemie

Tratamentul cu statine este recomandat ca medicaţie de primă intenţie pentru reducerea riscului CV la
I A
persoane cu hipertrigliceridemie şi risc înalt [trigliceride >2,3 mmol/L (200 mg/dL)]
În cazul pacienţilor în tratament cu statine ce au obţinut LDL-C ţintă dar au trigliceride >2,3 mmol/L (200
IIb B
mg/dL) poate fi luată în considerare administrarea de fenofibrat sau bezafibrat
La pacienţii cu risc înalt (sau mai mare) cu trigliceride >1,5 mmol/L (135 mg/dL) în ciuda tratamentului cu
statine şi a modificării stilului de viaţă, administrarea de acizi graşi polinesaturaţi n-3 (icosapent etil 2 x 2 g/ IIb B
zi) poate fi luată în considerare în combinaţie cu o statină
a
Clasă de recomandare; bNivel de evidenţă
Recomandări privind tratamentul dislipidemiilor la vârstnici (≥70 ani)

Tratamentul cu statine este recomandat pentru persoane vârstnice cu BCV aterosclerotică la fel ca la
I A
pacienţii mai tineri
Iniţierea tratamentului cu statine pentru prevenţie primară la persoane în vârstă ≥70 ani poate fi luată în
IIb B
considerare, dacă au risc înalt sau mai mare
Se recomandă ca tratamentul cu statină să fie început cu o doză mică dacă există insuficienţă renală
I C
semnificativă şi/sau risc de interacţiuni medicamentoase.
a
Clasă de recomandare; bNivel de evidenţă.
Recomandări privind tratamentul dislipidemiilor la pacienţi cu diabet zaharat

La pacienţii cu DZ tip 2 cu risc foarte înalt (BCV aterosclerotică stabilită şi/sau AOT severăc) se
recomandă tratament hipolipemiant intensiv, cu o ţintă finală d de reducere a LDL-C ≥50% şi nivel seric al I A
LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL)
La pacienţii cu DZ tip 2 >40 ani cu risc înalt, se recomandă tratament hipolipemiant cu o ţintă finală de
I A
reducere a LDL-C ≥50% şi nivel seric al LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
Tratamentul cu statină poate fi luat în considerare la persoane cu vârstă ≤40 ani cu DZ tip 1 sau 2 cu
dovezi de AOT şi/sau nivel seric al LDL-C >2,6 mmol/L (100 mg/dl), atâta timp cât nu este planificată o IIb C
sarcină
Dacă ţinta LDL-C nu este atinsă, ar trebui luată în considerare asocierea statinei cu ezetimib IIa B
Clasă de recomandare; bNivel de evidenţă; cAOT severă în acest context specific include eRFG <45 ml/min/1,73 m2 , eRFG <46-79 ml/min/1,73 m2
a
plus microalbuminurie, proteinurie, prezenţa bolii microvasculare în cel puţin 3 teritorii diferite (albuminurie plus neuropatie plus retinopatie).
Vezi Tabelul 4 pentru detalii. dO abordare etapizată a ţintelor LDL-C este recomandată. Vezi capitolul 3 şi Figura 8.
Recomandările privind managementul dislipidemiilor la pacienţi cu boală cronică de rinichi

moderat-severă (stadiile 3-5 conform Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
Utilizarea statinelor sau a combinaţiei statină-ezetimib este recomandată pacienţilor cu BCR stadiile 3-5
I A
ce nu sunt dependenţi de dializă
La pacienţii afl aţi deja în tratament cu statină, ezetimib sau combinaţie a acestora în momentul iniţierii
dializei ar trebui să fie luată în considerare continuarea acestor medicamente, mai ales la pacienţii cu BCV IIa C
aterosclerotică
La pacienţii cu BCR dependenţi de dializă fără BCV ateroscleroică, iniţierea tratamentului cu statină nu
III A
este recomandată
a
4.4 Tensiunea arterială
Recomandări pentru managementul clinic al hipertensiunii arteriale

Clasificarea TA
Este recomandată clasificarea TA în optimă, normală, normal înaltă, sau hipertensiune grad 1-3, în funcţie
I C
de valorile TA din cabinet
Diagnosticul hipertensiunii arteriale
Este recomandat ca diagnosticul de hipertensiune arterială să se bazeze pe:
 Determinări repetate ale TA în cabinetul medical, cu ocazia unor vizite diferite, exceptând situaţia în I C
care HTA este severă (ex. grad 3 şi în special la pacienţii cu risc înalt)
SAU
 Determinarea TA în afara cabinetului folosind MATA şi/sau MDTA când este fezabil I C
Evaluarea AOTMH
Pentru evalurea AOTMH se recomandă măsurarea creatininei serice, eRFG, electroliţilor şi RAC la
toţi pacienţii. Se recomandă efectuarea unei ECG la toţi pacienţii, iar ecocardiografia este recomandată
I B
celor cu anomalii ECG sau semne/simptome de disfuncţie de VS. Fundoscopia sau imagistica retinei sunt
recomandate pacienţilor cu hipertensiune arterială grad 2 sau 3 şi tututor pacienţilor hipertensivi cu DZ
Praguri pentru iniţierea tratamentului medicamentos al hipertensiunii arteriale
Se recomandă iniţierea tratamentului la pacienţii cu hipertensiune arterială grad 1 în funcţie de riscul CV
I C
absolut, beneficiul global estimat şi prezenţa AOTMH
Se recomandă iniţierea tratamentului pentru hipertensiunea arterială grad 2 sau 3 I A
Valori ţintă ale TA măsurată în cabinet la pacienţii hipertensivi
Se recomandă ca primul obiectiv al tratamentului să fie scăderea TA <140/90 mmHg la toţi pacienţii, iar
I A
obiectivele ulterioare să fie adaptate vârstei şi comorbidităţilor specifice
La pacienţii cu vârste între 18-69 ani afl aţi în tratament, se recomandă ca TAS să fie într-un final redusă la
I A
un interval ţintă între 120-130 mmHg la majoritatea pacienţilor.
La pacienţii cu vârstă ≥70 ani afl aţi în tratament, se recomandă ca TAS să fie în general scăzută <140
I A
mmHg până la 130 mmHg, în funcţie de toleranţă
La toţi pacienţii afl aţi în tratament, se recomandă scăderea TAD <80 mmHg I A
Tratamentul hipertensiunii arteriale: modificări ale stilului de viaţă
Modificări ale stilului de viaţă sunt recomandate persoanelor cu tensiune arterială normal înaltă sau mai
I A
mare
Tratamentul hipertensiunii arteriale: tratamentul farmacologic
Se recomandă iniţierea tratamentului antihipertensiv cu o combinaţie de două medicamente la majoritatea
pacienţilor, preferabil într-o singură pastilă. Excepţie fac pacienţii vârstnici fragili şi cei cu hipertensiune I B
arterială grad 1 şi risc scăzut (mai ales dacă TAS <150 mmHg)
Se recomandă utilizarea preferenţială a unei combinaţii dintre un blocant al SRA (inhibitor al ECA sau
sartan) cu un BCC sau diuretic, dar orice altă combinaţie a celor 5 clase mari poate fi utilizată (inhibitor al I A
ECA, sartan, beta-blocant, BCC, diuretic tiazidic/tiazidic-like)
Este recomandat ca, dacă TA nu este controlată cu combinaţia dublă, tratamentul să fie intensificat la triplă
I A
combinaţie, de obicei un blocant SRA împreună cu un BCC şi un diuretic, preferabil într-o singură pastilă
Este recomandat ca, dacă TA nu este controlată cu tripla combinaţie, tratamentul să fie intensificat prin
adăugarea spironolactonei sau, dacă nu este tolerată, cu alt diuretic cum ar fi amiloridul sau doze crescute I B
de alt diuretic, un beta-blocant sau alfa- blocant sau clonidină.
Nu este recomandată combinaţia dintre doi blocanţi ai SRA III A
Managementul riscului CV la pacienţii hipertensivi
Tratamentul cu statine este recomandat multor pacienţi cu hipertensiune arterială Vezi textul
Tratamentul antiplachetar este indicat pentru prevenţie secundară la pacienţi cu hipertensiune arterială Vezi textul
a
TA este clasificată conform valorilor TA măsurate în re-

paus în cabinetul medical (Tabelul 10), cu valorile medii
aproximative corespunzătoare ale MATA şi MDTA ilus-
trate în Tabelul 11.
Tabelul 10 Clasificarea tensiunii arteriale măsurate convenţional în cabineta

Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)
Optimă <120 şi <80
Normală 120-129 şi/sau 80-84
Normal-înaltă 130-139 şi/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 şi/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 şi/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 ≥180 şi/sau ≥110
Hipertensiune sistolică izolată b
≥140 şi <90
a
Categoria TA este definită conform TA în clinică, măsurată cu pacientul aşezat şi cu valorile cele mai crescute ale TA, fie sistolică, fie diastolică.
b
Hipertensiunea sistolică izolată este gradată 1, 2 sau 3 conform valorilor TAS din intervalele indicate.
Tabelul 11 Definiţii ale HTA conform valorilor din cabinet, ambulator şi de la domiciliu
Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)
TA în cabinet a
≥140 şi/sau ≥90
TA în ambulator
Media diurnă ≥135 şi/sau ≥85
Media nocturnă ≥120 şi/sau ≥70
Media pe 24 ore ≥130 şi/sau ≥80
Media TA la domiciliu ≥135 şi/sau ≥85
a
Se referă mai degrabă la măsurarea convenţională a TA în cabinet decât măsurarea nesupravegheată.
Măsurarea TA în cabinet ar trebui să fie efectuată în con-

diţii standardizate folosind dispozitive validate, ausculta-
torii sau (semi)automate.
Tabelul 12 Indicaţii clinice pentru monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu sau în ambulator
Situaţii în care hipertensiunea de halat alb este mai frecventă, de exemplu:
 Hipertensiune arterială grad 1 la măsurarea TA în cabinetul medical
 Creşterea importantă a TA în cabinetul medical fără AOTMH
Situaţii în care hipertensiunea mascată este mai frecventă, de exemplu
 TA normală-înaltă măsurată în cabinetul medical
 TA normală în cabinet la indivizi cu AOTMH sau cu risc CV total înalt
Hipotensiune posturală şi post-prandială la pacienţii netrataţi şi trataţi
Evaluarea hipertensiunii rezistente
Evaluarea controlului TA, în special la pacienţii trataţi cu risc crescut
Răspuns tensional exagerat la efort
În cazurile în care există o variabilitate semnificativă la determinarea TA în cabinetul medical
Evaluarea simptomelor concordante cu hipotensiunea în timpul tratamentului
Indicaţii specifice mai degrabă pentru MATA decât pentru MDTA:
 Evaluarea valorilor TA nocturne şi a status-ului dipping (exp. suspiciune de HTA nocturnă, cum ar fi în sindromul de apnee în
somn, BCR, diabetul zaharat, HTA de cauză endocrină sau disfuncţia autonomă)
Diagnosticul de hipertensiune arterială ar trebui confir-

mat dacă este suspectat, fie prin măsurători repetate ale
TA în cabinetul medical în mai multe consultaţii, fie prin
MATA 24 ore sau MDTA (Figura 13).
Screening-ul şi diagnosticul hipertensiunii arteriale
Măsurarea tensiunii arteriale
Normală Înalt normală

Optimă Hipertensiune
120-129 mmHg/ 130-139 mmHg/
<120/80 mmHg ≥140/90 mmHg
80-84 mmHg 85-89 mmHg
Consideră
HTA
mascată
Măsurarea TA Repetă vizita

în ambulator pentru măsurarea
(MATA sau MDTA) TA în cabinet Indicații
pentru
SAU MATA/
MDTA
Repetă Repetă Repetă Măsurarea TA
măsurarea TA măsurarea TA măsurarea TA în ambulator
la cel puțin 5 ani la cel puțin 3 ani cel puțin anual (MATA sau MDTA)
Figura 13 Screening-ul şi diagnosticul hipertensiunii arteriale.

Tabelul 13 Investigaţii de rutină pentru evaluarea pacienţilor hipertensivi

Teste de laborator de rutină
Hemoglobină şi/sau hematocrit
Glicemie a jeun şi/sau HBA1c
Lipide serice: colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride
Sodiul şi potasiul seric
Acid uric seric
Creatinina serică şi eRFG
Teste sangvine pentru funcţia hepatică
Analize de urină: examinare microscopică; proteine urinare prin testare de tip dip-stick sau, ideal, raportul albumină-creatinină
urinară
ECG cu 12 derivaţii
Tabelul 14 Caracteristici ale pacienţilor care ar trebui sa ridice suspiciunea de hipertensiune arte-
rială secundară
Caracteristici
Pacienţi tineri (<40 ani) cu hipertensiune grad 2 sau debut în copilărie al hipertensiunii de orice grad
Agravare acută a hipertensiunii la pacienţi cu normotensiune stabilă cronică documentată în antecedente
Hipertensiune rezistentă (TA necontrolată în ciuda tratamentului optim sau cu doze maxim tolerate a trei sau mai multe
medicamente inclusiv un diuretic, confirmată prin MATA sau MDTA)
Hipertensiune severă (grad 3) sau o urgenţă hipertensivă
Prezenţa de AOTMH extensivă
Elemente clinice sau biochimice sugestive pentru o cauză endocrină a hipertensiunii sau BCR
Elemente clinice sugestive pentru apnee obstructivă în somn
Simptome sugestive de feocromocitom sau istoric familial de feocromocitom.
Estimarea beneficiului pe termen lung al reducerii tensi-

unii arteriale poate fi utilă în cadrul procesului decizional
privind terapia optimă şi este ilustrată în Figura 14.
Tabelul 15 Recomandări privind valorile ţintă ale tensiunii arteriale sistolice măsurate în cabinet.
Prima etapă la toate categoriile de pacienţi este reducerea tensiunii arteriale sistolice
<140 mmHg. Ţintele ulterioare sunt enunţate mai sus
Valorile ţintă ale tensiunii arteriale sistolice măsurate în cabinet
Grupă de
vârstă +Boală
Hipertensiune arterială + DZ + BCR +AVC/AIT
coronariană
18- 69 ani 120-130 120-130 <140-130 120-130 120-130
Valori mai scăzute ale TAS sunt acceptate în funcţie de toleranţă
<140 mmHg, până la 130 mmHg dacă tolerat
≥ 70 ani
Valori mai scăzute ale TAS sunt acceptate în funcţie de toleranţă
Ţintele TAD
< 80 pentru toţi pacienţii trataţi
(mmHg)
Modelul LIFE-CVD <0,5 ani 1,5-2,0 ani

Timp câștigat fără BCV (exprimat în ani) 0,5-0,9 ani ≥2,0 ani
prin scăderea TAS cu 10 mmHg 1,0-1,4 ani
Femei Bărbați
Colesterol non-HDL
mmol/L
4, 9
5, 9
6, 9
9
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
4,
5,
6,
3,
sistolică (mmHg)
150 200 250 150 200 250 mg/dL 150 200 250 150 200 250
160-179 0.3 0.3 0.4 0.4 0.1 0.1 0.2 0.2 Vârsta 0.2 0.2 0.3 0.3 0.1 0.0 0.0 0.1
(ani)
140-159 0.3 0.3 0.3 0.3 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0 0.0
90+
120-139 0.2 0.3 0.3 0.3 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0 0.1
100-119 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
160-179 0.7 0.8 0.8 0.8 0.2 0.2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.1 0.1 0.1 0.2
140-159 0.6 0.6 0.7 0.8 0.1 0.2 0.2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.5 0.1 0.1 0.1 0.1
85-89
120-139 0.4 0.5 0.6 0.6 0.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.0 0.0 0.1 0.1
160-179 0.9 1.0 1.1 1.2 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.1 0.2 0.2 0.2
140-159 0.8 0.9 1.0 1.0 0.2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.1 0.1 0.2 0.1
80-84
120-139 0.6 0.7 0.8 0.9 0.2 0.1 0.3 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.0 0.1 0.1 0.1
160-179 1.1 1.2 1.3 1.3 0.3 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.2 0.2 0.3 0.3
140-159 0.9 1.1 1.2 1.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.2 0.2 0.3 0.3
75-79
120-139 0.7 0.9 1.0 1.1 0.2 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.1 0.2 0.2 0.2
160-179 1.2 1.3 1.4 1.5 0.4 0.5 0.7 0.7 0.7 0.8 1.0 1.0 0.3 0.4 0.5 0.5
140-159 1.0 1.3 1.4 1.5 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.7 0.9 0.9 0.2 0.3 0.4 0.4
70-74
120-139 0.8 1.0 1.1 1.2 0.2 0.3 0.4 0.5 0.4 0.6 0.7 0.8 0.1 0.2 0.3 0.3
160-179 1.2 1.3 1.5 1.5 0.5 0.7 0.8 0.9 0.8 1.0 1.1 1.1 0.5 0.5 0.7 0.6
140-159 1.0 1.3 1.4 1.5 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.9 0.9 1.0 0.3 0.5 0.5 0.5
65-69
120-139 0.9 1.1 1.2 1.3 0.3 0.4 0.5 0.5 0.5 0.7 0.8 0.9 0.2 0.4 0.4 0.4
160-179 1.3 1.4 1.5 1.6 0.6 0.7 0.9 1.0 1.0 1.1 1.2 1.3 0.6 0.7 0.8 0.8
140-159 1.2 1.3 1.4 1.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.1 1.1 0.5 0.5 0.7 0.7
60-64
120-139 1.0 1.1 1.3 1.4 0.4 0.4 0.6 0.6 0.7 0.7 0.9 1.0 0.4 0.4 0.5 0.5
160-179 1.3 1.5 1.6 1.7 0.7 0.9 1.0 1.1 1.0 1.2 1.3 1.4 0.7 0.9 0.9 1.0
140-159 1.1 1.4 1.6 1.6 0.6 0.7 0.8 1.0 0.8 1.0 1.2 1.2 0.5 0.6 0.8 0.9
55-59
120-139 1.0 1.2 1.4 1.5 0.4 0.5 0.7 0.7 0.7 0.8 1.0 1.0 0.4 0.5 0.6 0.7
160-179 1.3 1.5 1.7 1.7 0.8 1.0 1.1 1.2 1.0 1.3 1.4 1.5 0.8 0.9 1.0 1.2
140-159 1.3 1.4 1.6 1.7 0.6 0.8 1.0 1.0 0.9 1.1 1.2 1.3 0.7 0.7 0.8 1.0
50-54
120-139 1.1 1.2 1.4 1.5 0.5 06 0.7 0.8 0.7 0.9 1.0 1.1 0.5 0.6 0.7 0.7
100-119 1.3 1.6 1.7 1.8 0.8 1.0 1.2 1.3 1.1 1.3 1.5 1.5 0.8 1.0 1.2 1.3
120-139 1.3 1.4 1.6 1.6 0.7 0.8 1.0 1.1 0.9 1.1 1.3 1.3 0.7 0.8 1.0 1.1
45-49
160-179 1.1 1.2 1.4 1.5 0.5 0.7 0.8 0.8 0.8 0.9 1.0 1.2 0.6 0.7 0.8 0.8
160-179 1.4 1.6 1.7 1.8 0.8 1.0 1.2 1.3 1.1 1.3 1.4 1.6 0.9 1.1 1.3 1.4
140-159 1.3 1.4 1.6 1.7 0.7 0.8 1.0 1.1 0.9 1.1 1.3 1.4 0.7 0.9 1.0 1.2
40-44
120-139 1.1 1.3 1.4 1.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.7 0.9 1.0 1.2 0.6 0.7 0.8 0.9
Figura 14 Beneficiul pe termen lung al scăderii tensiunii arteriale sistolice cu 10 mmHg la persoane aparent sănătoase.
Beneficiul pe termen lung este exprimat ca „ani de speranţă de viaţă medie fără infarct miocardic sau AVC“ obţinuţi prin scăderea
TAS cu 10 mmHg. Beneficiul pe termen lung este calculat prin estimarea riscului CV global folosind modelul LIFE-CVD multiplicat
cu HR (0,80) derivat dintr-o meta-analiză privind efectul scăderii tensiunii arteriale. Pentru scăderea TAS cu 20 mmHg, efectul
mediu este aproape de două ori mai mare etc. Pentru estimări individualizate ale beneficiului pe termen lung poate fi utilizat acest
tabel sau versiunea electronică a LIFE-CVD ce poate fi accesată în aplicaţia ESC CVD risk sau pe https://u-prevent.com/. Acest
model este actual validat pentru ţările cu risc scăzut şi moderat.
1 pastilă Terapie inițială

Dublă terapie
IECA sau BRA + BCC sau diuretic
Consideră monoterapia la pacienții cu HTA grad 1 (TAS <150 mmHg)

sau la cei foarte vârstnici (≥80 ani) sau tarați
1 pastilă Pasul 2
Triplă terapie
IECA sau BRA + BCC + diuretic
2 pastile Pasul 3
Triplă terapie +
Hipertensiune rezistentă
spironolactonă Adaugă spironolactona (25-50 mg/zi) sau
sau alt medicament alt diuretic, alfa-blocant sau beta-blocant
Ai în vedere îndrumarea spre un centru de referință pentru investigații suplimentare
Beta-blocantele
Ai în vedere beta-blocantele la oricare etapă în terapia hipertensiunii arteriale dacă există indicație
specifică pentru utilizarea lor, cum ar fi insuficiența cardiacă, angina, post-IM, fibrilație atrială
sau femei tinere însărcinate sau care planifică o sarcină
Figura 15 Algoritmul terapeutic de bază al hipertensiunii arteriale. Algoritmul se poate aplica şi majorităţii pacienţilor cu AOTMH,
boală cerebrovasculară, diabet sau BAP.
4.5 Diabetul zaharat
Recomandări privind tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat

Screening
În cadrul screeningului DZ la indivizii cu sau fără BCV aterosclerotică, evaluarea HbA1c (care poate fi şi
IIa A
non-fasting) sau a glicemiei a jeun ar trebui luate în considerare
Stil de viaţă
Sunt recomandate modificările stilului de viaţă care includ renunţarea la fumat, o dietă săracă în grăsimi
I A
saturate şi bogată în fibre şi activitatea fizică de tip aerobic şi antrenamente de forţă
Este recomandată reducerea aportului energetic în vederea scăderii în greutate sau a prevenţiei respectiv
I B
reducerii creşterii în greutate
Pentru cei motivaţi să încerce, reducerea considerabilă a greutăţii prin adoptarea unei diete sărace
în calorii, urmată de reintroducerea alimentelor şi de menţinerea greutăţii în fazele incipiente ale IIa A
diagnosticului, poate duce la remisiunea DZ şi ar trebui luată în considerare
Ţintele parametrilor glicemici
Este recomandată o ţintă a HbA1c <7,0% (53 mmol/mol) pentru a reduce riscul CV şi complicaţiile
I A
microvasculare ale DZ, la majoritatea adulţilor cu DZ tip 1 sau 2
Pentru pacienţii cu o durată lungă a DZ şi pentru cei în vârstă sau fragili, ar trebui luată în considerare o
IIa B
ţintă mai puţin strictă a HbA1c
O ţintă a HbA1c ≤6,5% (48 mmol/mol) ar trebui luată în considerare la diagnostic sau precoce după
IIa B
apariţia DZ de tip 2 la persoanele care nu sunt fragile şi nu au BCV aterosclerotică
Tratamentul hiperglicemiei şi a riscurilor cardio-renale/ BCV aterosclerotice
Metforminul este recomandat ca terapie de primă linie, după evaluarea funcţiei renale, la majoritatea
I B
pacienţilor fără BCV aterosclerotică în antecendente, BCR sau IC
În cazul persoanelor cu DZ tip 2 şi BCV aterosclerotică, Metforminul ar trebui luat în considerare, dacă nu
IIa B
sunt prezente contraindicaţii
Evitarea hipoglicemiei şi a creşterii excesive în greutate ar trebui luate în considerare IIa B
În cazul persoanelor cu DZ tip 2 şi BCV aterosclerotică, utilizarea agoniştilor receptorului GLP-1 sau a
inhibitorilor SGLT2 cu beneficii dovedite este recomandată pentru reducerea evenimentelor CV şi/sau I A
cardio-renale viitoare
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi AOT c, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 sau a unui agonist al
receptorului GLP-1 cu beneficii dovedite ar putea fi luată în considerare pentru reducerea mortalităţii CV IIb B
şi totale
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi BCR, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 este recomandată pentru
I A
prevenirea evenimentelor CV şi/sau cardio-renale viitoare
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi IC cu fracţie de ejecţie redusă, utilizarea unui inhibitor de SGLT2 cu
I A
beneficii dovedite este recomandată pentru a scădea spitalizările datorate IC şi decesele de cauză CV
În cazul pacienţilor cu DZ tip 2, dar fără BCV aterosclerotică, IC sau BCR, utilizarea unui inhibitor SGLT2
sau a unui agonist al receptorului GLP-1 ar trebui luată în considerare în funcţie de riscurile viitoare
IIa B
estimate (ex. folosind scorul de risc ADVANCE sau modelul DIAL) pentru evenimente adverse CV sau
cardio-renale conform profilului de factori de risc
a
Clasă de recomandare; bNivel de evidenţă; cVezi tabelul 4 pentru detalii
4.6 Tratamentul antitrombotic
Recomandări privind tratamentul antitrombotic

Aspirina în doză de 75-100 mg/ zi este recomandată pentru prevenţia secundară a BCV I A
Clopidogrelul în doză de 75 mg/ zi este recomandat ca alternativă la aspirină în prevenţia secundară, în caz
I B
de intoleranţă la aspirină
Clopidogrelul în doză de 75 mg/ zi poate fi luat în considerare ca terapie preferată faţă de aspirină la
IIb A
pacienţii cu BCV aterosclerotică stabilită
Utilizarea concomitentă a unui inhibitor de pompă de protoni este recomandată pacienţilor care urmează
I A
terapie antiplachetară şi au risc înalt de hemoragie gastrointestinală
În cazul pacienţilor cu DZ şi risc CV înalt sau foarte înalt, o doză redusă de aspirină poate fi luată în
IIb A
considerare pentru prevenţie primară, în absenţa unor contraindicaţii clare
Terapia antiplachetară nu este recomandată persoanelor cu risc CV scăzut sau moderat din cauza riscului
III A
crescut de hemoragie majoră
a
4.7 Terapia anti-inflamatoare

Recomandări privind terapia anti-inflamatoare
O doză mică de colchicină (0,5 mg o dată pe zi) poate fi luată în considerare pentru prevenţia secundară a
BCV, mai ales în situaţia în care ceilalţi factori de risc sunt insuficient controlaţi sau dacă apar evenimente IIb A
CV recurente sub terapie optimă
a
4.8 Reabilitarea cardiacă
Recomandări privind reabilitarea cardiacă

Participarea într-un program de prevenţie şi de recuperare cardiacă bazată pe exerciţiu supravegheat
medical, structurat, cuprinzător şi multidisciplinar a pacienţilor care au suferit evenimente asociate BCV
I A
aterosclerotice şi/sau proceduri de revascularizare şi pentru pacienţii cu IC (în special IC cu fracţie de
ejecţie redusă), este recomandată pentru îmbunătăţirea evoluţiei pacienţilor
Metode pentru creşterea ratei de recomandare şi includere în programe de reabilitare cardică şi prevenţie
ar trebui luate în considerare (spre exemplu programări electronice sau recomandări automate, vizite
IIa B
de legătură şi urmărirea structurată de către asistente medicale sau medici, precum şi iniţirea precoce a
programului imediat după externare)
Programele de reabilitare cardiacă la domiciliu, telemedicina şi intervenţiile prin servicii mobile de sănătate
pot fi luate în considerare pentru a creşte nivelul de participare al pacienţilor şi aderenţa pe termen lung la IIb B
comportamente sănătoase
a
Clasă de recomandare; bNivel de recomandare
5. Intervenţii legislative la
nivel de populaţie
Legislaţia şi abordarea la nivel populaţional privind ac-
tivitatea fizică, dieta, fumatul şi consumul de tutun ori
consumul de alcool în cadrul restricţiilor guvernamenta-
le, mandatelor, media şi educaţiei, etichetării şi informă-
rii, iniţiativelor economice, şcolilor, mediului de lucru şi
reglementărilor la nivel de comunitate urmează diferite
niveluri de recomandare (vezi tabelele corespunzătoare
în cadrul materialelor suplimentare).
Recomandări Clasă a Nivelb,c

Punerea în aplicare a unor măsuri privind poluarea atmosferică, incluzând reducerea emisiilor de particule
şi gaze poluante, reducerea utilizării combustibililor fosili şi limitarea emisiilor de dioxid de carbon, sunt I C
recomandate pentru a reduce mortalitatea şi morbiditatea CV
a
Clasă de recomandare; bNivel de recomandare; cNivelul de evidenţă se aplică mai slab în cazul intervenţiilor politice, iar tipul de dovezi empirice
variază mult de la o abordare la alta.
6. Managementul riscurilor
bolilor cardiovasculare
specifice
Vezi versiunea completă a ghidului.
Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor 127
Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru

managementul valvulopatiilor*
Dezvoltat de Grupul de Lucru pentru Managementul Valvulopatiilor al
Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) şi al Asociaţiei Europene de
Chirurgie Cardio-Toracică (EACTS)
Preşedinte ESC
Alec Vahanian
UFR Medecine,
Universitatea din Paris, Bichat
& LVTS INSERM U1148, GH Bichat,
75018 Paris, Franţa.
Telefon + 33 6 63 15 56 68,
E-mail: alec.vahanian@gmail.com
Preşedinte EACTS
Friedhelm Beyersdorf
Departamentul de Chirurgie Cardiovasculară,
Centrul universitar cardiac, Spitalul universitar Freiburg
Facultatea de Medicină a Universităţii Albert-Ludwigs,
D-79106 Freiburg, Germania
Telefon: +49 761 270 28180.
E-mail: friedhelm.beyersdorf@uniklinik-freiburg.de
Membrii Grupului de Lucru: Fabien Praz (Coordonator al grupului de lucru ESC)
(Elveţia), Milan Milojevic1 (Coordonator al grupului de lucru EACTS) (Serbia), Stephan
Baldus (Germania), Johann Bauersachs (Germania), Davide Capodanno (Italia), Lenard
Conradi1 (Germania), Michele De Bonis1 (Italia), Ruggero De Paulis1 (Italia), Victoria
Delgado (Olanda), Nick Freemantle1 (Marea Britanie), Martine Gilard (Franţa), Kristina
H. Haugaa (Norvegia), Anders Jeppsson1 (Suedia), Peter Jüni (Canada), Luc Pierard
(Belgia), Bernard D. Prendergast (Marea Britanie), J. Rafael. Sádaba1 (Spania), Christophe
Tribouilloy (Franţa), Wojtek Wojakowski (Polonia)
1
Reprezentând Asociaţia Europeană de Chirurgie Cardio-Toracică (EACTS)

Asociaţii: Asociaţia pentru Îngrijirea Pacienţilor cu Boli Cardiovasculare Acute (ACVC), Asociaţia Europeană de
Imagistică Cardiovasculară (EACVI), Asociaţia Europeană de Intervenţii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaţia
Europeană de Ritm Cardiac (EHRA), Asociaţia de Insuficienţă Cardiacă (HFA).
Consilii: Consiliul de Valvulopatii
Grupuri de lucru: Chirurgie cardiovasculară, Tromboză.
Forumul Pacientului
128 Ghidul ESC/EACTS 2021 pentru managementul valvulopatiilor
*Adaptat după 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease (European Heart Journal; 2021 -
doi: 10.1093/eurheartj/ehab395 and European Journal of Cardio-Thoracic Surgery; 2021 - doi: 10.1093/ejcts/ezab389).
Traducere realizată sub coordonarea dr. Andreea Călin, de către dr. Claudia Irina Niţu, dr. Bogdana Fetecău şi
dr. Diana Matei.
1. Clase de recomandare şi
niveluri de evidenţă ESC
Tabelul 1 Clase de recomandări

Clasele de
Definiţie Recomandări
recomandare
Dovezi şi/sau acord general că un anumit tratament sau o anumită Este recomandat sau este
Clasa I
procedură este benefică, utilă, eficientă indicat
Dovezi contradictorii şi/sau opinii divergente despre utilitatea/eficienţa unui anumit tratament a unei
Clasa II
anumite proceduri
Clasa IIa Greutatea dovezilor/opiniilor cântăreşte în favoarea utilităţii/eficienţei Ar trebui luat în considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficienţa este mai puţin bine stabilită de dovezi/opinii Poate fi luat în considerare
Dovezi sau acord general că un anumit tratament sau o anumită procedură Nu este recomandat
Clasa III
nu este utilă sau eficientă, în unele cazuri aceasta putând fi dăunătoare
Tabelul 2 Niveluri de evidenţă

Nivel de evidenţă A Date care provin din multiple trialuri clinice randomizate sau din meta-analize
Nivel de evidenţă B Date care provin dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate
Nivel de evidenţă C Consens al opiniei experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective, registre
2. Introducere 3. Comentarii generale

De la publicarea versiunii precedente din 2017 a ghidu-
lui de management al valvulopatiilor, s-au acumulat noi
dovezi, în special legate de următoarele subiecte: epide- 3.1 Conceptele de Heart Team şi de
miologie - evaluarea non-invazivă - definiţii ale severităţii Heart Valve Centre
regurgitării mitrale secundare - tratamentul antitrombo-
Scopul principal al Centrelor de evaluare şi tratament
tic - stratificarea riscului pentru alegerea momentului in-
al valvulopatiilor ca centre de excelenţă este de a oferi
tervenţiei - rezultate şi indicaţii ale intervenţiei.
îngrijirea optimă, de calitate, cu o abordare centrată pe
Noile dovezi descrise mai sus au condus la necesitatea
pacient. Principalele cerinţe ale acestor centre sunt pre-
revizuirii recomandărilor ghidului.
zentate în Tabelul 3.
Acest ghid se focusează pe patologia valvulară dobândită,
fiind orientat către management şi nu abordează capitole
dedicate endocarditei, bolilor valvulare congenitale sau
recomandări în ceea ce priveşte cardiologia sportivă şi
exerciţiul fizic la pacienţii cu boli cardiovasculare – ESC
a publicat ghiduri separate cu privire la aceste subiecte.
Tabelul 3 Cerinţe necesare pentru Centrele de evaluare şi tratament al valvulopatiilor

Cerinţe
Centre care efectuează proceduri cardiace valvulare, cu departamente de cardiologie şi chirurgie cardiacă ce pot asigura
permanenţă.
Heart Team: cardiolog clinician, cardiolog intervenţionist, chirurg cardiac, specialist imagist cu expertiză în imagistica
intervenţională, anestezist cardiovascular.
Specialişti adiţionali dacă sunt necesari: specialist în insuficienţă cardiacă, electrofiziolog, geriatru şi alţi specialişti
(intensivist, chirurg vascular, infecţionist, neurolog). Personalul de îngrijire dedicat reprezintă o componentă activă importantă
a Heart Team.
Heart Team trebuie să se întâlnească frecvent şi să lucreze cu protocoale standard ale procedurilor şi cu modalităţi de
administrare definite local.
Este de dorit existenţa unui laborator de cateterism hibrid.
Ar trebui să fie disponibil întregul spectru de proceduri valvulare chirurgicale şi transcateter.
Volum crescut pentru spital şi pentru operatorii individuali.
Imagistică multimodală ce include ecocardiografia, CT cardiac, RM cardiac şi medicină nucleară, dar şi expertiză în ghidarea
procedurilor chirurgicale şi intervenţionale.
Clinici de valvulopatii pentru managementul pacienţilor în ambulatoriu şi pentru urmărire.
Analiza datelor: evaluare continuă a rezultatelor cu control de calitate şi/sau audit local/extern.
Programe educaţionale ce ţintesc îngrijirea primară a pacientului, operatorul, pregătirea imagiştilor intervenţionişti şi
diagnosticieni şi a cardiologilor ce trimit pacienţii la intervenţii.
CT cardiac = tomografie computerizată a cordului; RM cardiac = rezonanţă magnetică a cordului.
3.2 Evaluarea pacientului

Scopurile evaluării pacienţilor cu valvulopatii sunt de a
diagnostica, a cuantifica şi a stabili mecanismul leziunii
valvulare şi, în acelaşi timp, a consecinţelor acesteia. În-
trebările esenţiale în procesul de evaluare a pacientului în
vederea intervenţiei valvulare sunt rezumate în Figura 1.
Se consideră a fi esenţiale: evaluarea istoricului pacientu-
lui, a statusului simptomatic, examinarea clinică şi evalu-
area comorbidităţilor.
Evaluarea centrată pe pacient în vederea intervenţiei

Reţea Centrul de Valvulopatii Clinica de Valvulopatii
Departamente medicale, Centre de Instituții de îngrijire standard
medici de familie, excelență în tratamentul care oferă tratament al
cardiologi valvulopatiilor valvulopatiilor conform ghidurilor
Simptome legate de
Evaluare Evaluare clinică, biomarkeri,
prezenţa valvulopatiei
clinică și testare de stres la pacienții asimptomatici
imagistică
Etiologie, leziunea
și mecanismele Ecocardiografie (ETT și ETE), CT cardiac
valvulopatiei
Severitatea Ecocardiografie integrativă, CT cardiac,

valvulopatiei RM cardiac, testare de stres
Speranţa de viaţă Vârstă/speranță de viață estimată,

și calitatea vieţii gen, țară, comorbidități
Resurse Disponibilitatea și prognosticul așteptat

Evaluare locale optime al unei intervenții date într-un anumit centru
Heart Team
Beneficiile Riscul operator, comorbidități,

depășesc riscurile markeri de progresie la pacienții asimptomatici
Opţiuni
de tratament Factori procedurali și anatomici individuali
Obiectivele Valori și așteptări ale pacientului informat

pacientului
Decizia Heart Team
Figura 1 Ilustraţie centrală: Evaluarea centrată pe pacient în vederea intervenţiei.

ETT = ecografie transtoracică; ETE = ecografie transesofagiană; CT = tomografie computerizată; RM = rezonanţă magnetică.
După evaluarea clinică adecvată, ecografia cardiacă re- La extrema spectrului de risc, lipsa beneficiului interven-
prezintă tehnica cheie utilizată pentru a confirma dia- ţiei ar trebui evitată.
gnosticul valvulopatiei, pentru a evalua etiologia, meca- Prevalenţa crescută a comorbidităţilor în rândul vârstni-
nismul, gradul disfuncţiei valvulare, dar şi prognosticul. cilor face ca evaluarea raportului risc-beneficiu al inter-
Alte investigaţii (testarea de stres, RM cardiac, CT cardi- venţiilor să fie mai dificilă, aşadar rolul Heart Team este
ac şi biomarkerii) sunt complementare. Indicaţiile pentru esenţial în această populaţie specifică de pacienţi (Tabel
angiografia coronariană pre-operatorie sunt sumarizate suplimentar 5 al ghidului principal).
în tabelul de recomandări pentru managementul bolii
coronariene la pacienţii cu valvulopatii. Alte investigaţii
invazive ar trebui restricţionate la cazurile la care evalua- 3.4 Aspecte legate de pacient
rea non-invazivă este neconcludentă. Speranţa de viaţă a pacientului şi calitatea anticipată a
vieţii ar trebui să fie luate în considerare. Pacientul şi fa-
milia acestuia ar trebui informaţi şi asistaţi în luarea deci-
3.3 Stratificarea riscului ziei pentru alegerea celei mai bune opţiuni de tratament.
Stratificarea riscului este necesară pentru a cântări ris- Când beneficiul de ameliorare a simptomatologiei se su-
cul intervenţiei faţă de evoluţia naturală a valvulopatiilor prapune cu dorinţele pacientului, strategia de tratament
şi pentru alegerea tipului de intervenţie. Cea mai mare nu este considerată lipsită de beneficiu. În schimb, terapia
experienţă există în cazul chirurgiei şi a procedurii de este considerată lipsită de beneficiu atunci când nu se an-
implantare transcateter a valvei aortice (TAVI). ticipează prelungirea speranţei de viaţă sau ameliorarea
Urmăreşte o abordare integrată a mai multor parametri: simptomatologiei.
 Scorurile de risc chirurgical: The Society of Thoracic
Surgeons (STS) predicted risk of mortality (PROM)
score (STS-PROM; http://riskcalc.sts.org/stswe- 3.5 Resurse locale
briskcalc/calculate) şi European System for Cardiac Chiar dacă se doreşte ca Centrele de evaluare şi trata-
Operative Risk Evaluation II – (Euroscore II; http:// ment al valvulopatiilor să fie capabile să ofere un spectru
www.euroscore.org/calc.html). Scorurile chirurgicale larg de proceduri atât de tip chirurgical cât şi transcateter,
prezintă limitări majore pentru aplicare în cazul pa- specializarea şi expertiza în anumite domenii vor varia şi
cienţilor supuşi intervenţiilor transcateter, deoarece trebuie să se ţină cont de acest lucru pentru orientarea
acestea nu includ factori de risc majori cum ar fi fra- pacientului în cazuri specifice: repararea valvulară chirur-
gilitatea, dar nici factori anatomici cu impact asupra gicală în situaţii complexe sau intervenţii transcateter.
procedurii chirurgicale sau transcateter (aortă de
porţelan, iradiere toracică anterioară, calcificare de
inel mitral). 3.6 Managementul patologiilor
 Fragilitatea asociate
 Malnutriţia Recomandările pentru managementul bolii coronariene
 Disfuncţia cognitivă ischemice şi a fibrilaţiei atriale sunt enumerate în tabelele
 Alte disfuncţii majore de organe care urmează.
 Aspecte anatomice ce pot afecta performanţa proce-
durilor (Tabel 5)
Recomandări pentru managementul bolii coronariene la pacienţii cu valvulopatii

Diagnosticul bolii coronariene ischemice
Angiografia coronariană este recomandată înainte de intervenţia chirurgicală valvulară la pacienţii cu
valvulopatii severe şi oricare dintre următoarele:
 Istoric de boală cardiovasculară
 Suspiciune de ischemie miocardicăc I C
 Disfuncţie sistolică ventriculară stângă
 Bărbaţi cu vârsta peste 40 de ani şi femei post-menopauză
 Unul sau mai mulţi factori de risc cardiovascular
Angiografia coronariană este recomandată pentru evaluarea regurgitării mitrale secundare severe. I C
Angiografia coronariană prin CT ar trebui luată în considerare ca o alternativă, înainte de intervenţia
IIa C
chirurgicală valvulară, la pacienţii cu valvulopatii severe şi probabilitate scăzută de BCI.d
Indicaţii de revascularizare miocardică
By-passul aorto-coronarian (CABG) este recomandat pentru pacienţii cu indicaţie primară de intervenţie
I C
chirurgicală valvulară aortică/mitrală/tricuspidiană şi stenoză coronariană ≥70%.e,f
By-passul aorto-coronarian (CABG) ar trebui luat în considerare la pacienţii cu indicaţie primară de
IIa C
intervenţie chirurgicală valvulară aortică/mitrală/tricuspidiană şi stenoză coronariană ≥50-70%.
Intervenţia coronariană percutană (PCI) ar trebui luată în considerare la pacienţii cu indicaţie primară
IIa C
pentru TAVI şi stenoză coronariană >70% în segmentele proximale.
Intervenţia coronariană percutană (PCI) ar trebui luată în considerare la pacienţii care efectuează
intervenţie transcateter la nivelul valvei mitrale dacă asociază stenoză coronariană >70% în segmentele IIa C
proximale.
CABG = bypass aorto-coronarian; BCI = boală coronariană ischemică; CT = tomografie computerizată; PCI = angioplastie coronariană percuta-
nă; VS = ventricul stâng; TAVI = transcatheter aortic valve implantation (implantare de valvă aortică transcateter); FFR = fractional flow reserve
(rezerva de flux fracţionată).
a
b
c
Durere toracică, teste non-invazive anormale.
d
Angiografi a coronariană CT poate fi folosită, de asemenea, la pacienţii cu endocardită infecţioasă acută cu vegetaţii mari ce protruzionează în faţa
ostiumului coronarian şi necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă.
e
Stenoză ≥50% în caz de afectare a trunchiului comun coronarian.
f
FFR ≤0,8 este o valoare prag ce indică necesitatea de intervenţie la pacienţii cu valvulopatii mitrale sau tricuspidiene, dar care nu a fost validată
în cazul pacienţilor cu stenoză aortică.
3.7 Profilaxia endocarditei să acorde atenţie deosebită igienei dentare şi cutanate şi

se recomandă respectarea măsurilor stricte de asepsie
Profilaxia antibiotică ar trebui luată în considerare pentru
în timpul procedurilor invazive. Profilaxia antibiotică ar
procedurile cu risc crescut în cazul pacienţilor cu proteze
trebui luată în considerare pentru procedurile dentare
valvulare (inclusiv cu valve implantate transcateter sau cu
ce implică manipularea gingiei sau a regiunii periapicale a
proceduri de reparare valvulară, dacă au fost folosite ma-
dinţilor sau manipularea mucoasei orale.
teriale protetice) şi în cazul pacienţilor cu istoric de en-
docardită infecţioasă. Se recomandă ca această populaţie
Recomandări de management al fibrilaţiei atriale la pacienţii cu valvulopatii native

Anticoagulare
NOAC sunt recomandate cu preferinţă faţă de AVK pentru prevenţia AVC la pacienţii cu FiA şi stenoză
I A
aortică, regurgitare aortică sau regurgitare mitrală.
Utilizarea NOAC nu este recomandată la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi stenoză mitrală moderată sau
III C
severă.
Intervenţii chirurgicale
Ablaţia concomitentă a fibrilaţiei atriale ar trebui luată în considerare la pacienţii care sunt supuşi unei
intervenţii chirurgicale valvulare, punând în balanţă beneficiile lipsei aritmiilor atriale cu factorii de
IIa A
risc pentru recurenţă (dilatarea AS, istoricul îndelungat de FiA, disfuncţia renală şi alţi factori de risc
cardiovascular).
Ocluzia urechiuşei atriului stâng ar trebui luată în considerare pentru a reduce riscul de evenimente
tromboembolice la pacienţii care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale valvulare şi care asociază FiA cu IIa B
scor CHA 2 DS 2VASc ≥2.
AS = atriul stâng; AVC = accident vascular cerebral; FiA = fibrilaţie atrială; NOAC = anticoagulante orale de tip direct; VKA = antagonişti de
vitamină K.
a
3.8 Profilaxia reumatismului reprezintă cele mai frecvente etiologii întâlnite în ţările
dezvoltate. Alte cauze includ endocardita infecţioasă şi
articular acut post-reumatismală. Regurgitarea aortică severă acută
De preferat este ca prevenţia bolii cardiace reumatismale este cel mai frecvent cauzată de endocardita infecţioasă
să ţintească primul atac al reumatismului articular. Che- şi, mai puţin frecvent, de disecţia de aortă.
ia prevenţiei primare este reprezentată de tratamentul
antibiotic al infecţiei faringiene cu Streptococul de grup
A. Screening-ul ecocardiografic în combinaţie cu profi- 4.1 Evaluarea
laxia antibiotică secundară în cazul copiilor cu evidenţe Ecografia cardiacă reprezintă examinarea cheie utilizată
de boală cardiacă reumatismală latentă este, în prezent, pentru descrierea anatomiei valvulare, cuantificarea re-
investigată cu scopul de a reduce prevalenţa bolii în re- gurgitării aortice, evaluarea mecanismului, definirea mor-
giunile endemice. În cazul pacienţilor cu boală cardiacă fologiei aortei şi pentru determinarea fezabilităţii inter-
reumatismală instalată, se recomandă profilaxie secun- venţiei chirurgicale cu păstrarea valvei aortice sau pentru
dară pe termen lung împotriva reumatismului articular: repararea valvei. Identificarea mecanismului urmăreşte
Benzatin-penicilină 1,2 MUI la fiecare 3-4 săptămâni pen- acelaşi principiu ca pentru regurgitarea mitrală: cuspe
tru 10 ani. Profilaxia pentru toată viaţa ar trebui luată în normale, dar cu coaptare insuficientă din cauza dilatării
considerare în cazul pacienţilor consideraţi cu risc cres- rădăcinii aortice cu jet central (tip 1), prolaps al cuspei cu
cut în funcţie de severitatea valvulopatiei şi a expunerii la jet excentric (tip 2) sau retracţie cu calitate deficitară a
Streptococul de grup A. ţesutului cuspei şi jet larg central sau jet excentric (tip 3).
Cuantificarea regurgitării aortice urmăreşte o abordare
integrată (Tabel 4).
4. Regurgitarea aortică Măsurarea rădăcinii aortice şi aortei ascendente în eco-
grafie 2D se efectuează la 4 niveluri: inel, sinusuri Val-
Regurgitarea aortică poate fi cauzată de afectarea prima- salva, joncţiunea sino-tubulară şi aorta ascendentă tubu-
ră a cuspelor valvei aortice şi/sau de anomalii ale geome- lară. Măsurătorile se efectuează în ax lung parasternal,
triei rădăcinii aortice sau a aortei ascendente. Degene- la sfârşitul diastolei prin tehnica ”leading edge to leading
rarea unei valve aortice tricuspide şi bicuspidia aortică edge”, cu excepţia inelului aortic, care se măsoară în me-
zo-sistolă. Este important să se diferenţieze 3 fenotipuri chirurgicală la nivelul rădăcinii aortei cu păstrarea val-
ale aortei ascendente: anevrisme de rădăcină aortică vei aortice, ar trebui să se efectueze ETE preoperatorie
(sinusuri Valsalva >45 mm), anevrism tubular de aortă pentru a oferi informaţii despre anatomia cuspelor valvei
ascendentă (sinusuri Valsalva <40-45 mm) şi regurgita- aortice şi eligibilitatea pentru reparare valvulară. Evalua-
re aortică izolată (toate diametrele aortei <40 mm). Ra- rea intraoperatorie prin ETE a rezultatelor intervenţiei
portarea valorilor la suprafaţa corporală este sugerată chirurgicale este obligatorie în cazul pacienţilor supuşi
în special în cazul pacienţilor de statură mică. Dacă se unei intervenţii de reparare sau dacă se optează pentru
ia în considerare repararea valvei aortice sau intervenţia păstrarea valvei aortice.
Tabelul 4 Criterii ecocardiografice pentru definirea regurgitării aortice severe

Calitative
Morfologia valvei Anormală/fl ail/defect larg de coaptare
Aria jetului regurgitant (Doppler color) a
Largă în jeturi centrale, variabilă în jeturi excentrice
Jetul regurgitant (semnal în Doppler continuu) Dens
Alte criterii Reflux holodiastolic în aorta descendentă (viteză tele-
diastolică >20 cm/s)
Semicantitative
Grosimea venei contracta (mm) >6
Timpul de înjumătăţire a presiunii (PHT – ms)
b
<200
Cantitative
Aria efectivă a orificiului regurgitant (EROA – mm2) ≥30
Volumul regurgitant (ml/bătaie) ≥60
Dilatarea cavităţilor cardiace Dilatare VS
EROA = effective regurgitant orifice area (aria efectivă a orificiului regurgitant); PHT = Pressure Half-Time (timpul de înjumătăţire a presiunii);
VS = ventricul stâng.
a
La o limită Nyquist de 50-60 cm/s.
b
Timpul de înjumătăţire a presiunii este scurtat în condiţii de creştere a presiunii diastolice VS, tratament vasodilatator şi la pacienţii cu dilatare a
unei aorte compliante, sau este crescut în regurgitarea aortică cronică.
Adaptat din Lancellotti P et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary
from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:611-644. Copyright (2013) cu permisiunea Ox-
ford University Press în numele Societăţii Europene de Cardiologie.
RM cardiacă ar trebui utilizată pentru a cuantifica frac- 4.2 Indicaţii de intervenţie

ţia regurgitantă atunci când măsurătorile ecocardiogra-
Indicaţiile de intervenţie în regurgitarea aortică cronică
fice sunt echivoce sau discordante cu datele clinice. În
sunt sumarizate în tabelul cu recomandări de chirurgie în
cazul pacienţilor cu dilatare de aortă, CT cardiacă este
regurgitarea aortică severă şi în anevrismul de rădăcină
recomandată pentru a evalua diametrul maxim la patru
aortică şi de aortă ascendentă şi în Figura 2.
niveluri, la fel ca în evaluarea ecocardiografică. RM poate
fi folosită pentru urmărirea pacienţilor, dar indicaţia de
intervenţie chirurgicală ar trebui bazată pe măsurătorile
CT. Diametrul maxim al rădăcinii ar trebui măsurat mai
degrabă de la sinus la sinus, decât de la sinus la comisură.
Recomandări referitoare la indicaţiile de intervenţie chirurgicală în (A) regurgitarea aortică

severă şi în (B) anevrismul de rădăcină aortică şi de aortă ascendentă (indiferent de severitatea
regurgitării aortice)
A) Regurgitare aortică severă
Intervenţia chirurgicală este recomandată pacienţilor simptomatici indiferent de funcţia VS. I B
Intervenţia chirurgicală este recomandată pacienţilor asimptomatici cu DTSVS >50 mm sau cu DTSVS >25
I B
mm/m2 (în cazul pacienţilor de statură mică) sau cu FEVS în repaus ≤50%.
Intervenţia chirurgicală ar putea fi luată în considerare în cazul pacienţilor asimptomatici cu DTSVS >20
mm/m2 (în special la pacienţii de statură mică) sau cu FEVS în repaus ≤55%, dacă riscul chirurgical este IIb C
scăzut.
Intervenţia chirurgicală este recomandată pacienţilor simptomatici sau asimptomatici cu regurgitare
aortică severă care vor efectua by-pass aorto-coronarian sau intervenţie chirurgicală la nivelul aortei I C
ascendente sau altei valve cardiace.
Repararea valvei aortice poate fi luată în considerare pentru pacienţi selectaţi, în centre cu experienţă,
IIb C
atunci când se aşteaptă rezultate durabile.
B) Anevrism de rădăcină aortică sau de aortă ascendentăc (indiferent de severitatea regurgitării aortice)
Înlocuirea rădăcinii aortice cu păstrarea valvei este recomandată în cazul pacienţilor tineri cu dilatare de
rădăcină aortică, dacă este efectuată într-un centru cu experienţă şi dacă se aşteaptă ca rezultatele să fie I B
durabile.
Intervenţia chirurgicală la nivelul aortei ascendente este recomandată pacienţilor cu sindrom Marfan care
I C
prezintă afectare a rădăcinii aortice cu diametrul maxim al aortei ascendente ≥50 mm.
Intervenţia chirurgicală la nivelul aortei ascendente trebuie luată în considerare la pacienţii cu patologie a
rădăcinii aortice cu diametrul maxim al aortei ascendente:
 ≥55 mm pentru toţi pacienţii
IIa C
 ≥45 mm în prezenţa sindromului Marfan şi a factorilor de risc adiţionalid sau pacienţi cu mutaţie TGFBR1
sau TGFBR2 (inclusiv sindrom Loeys-Dietz)e
 ≥50 mm în prezenţa valvei aortice bicuspide cu factori de risc adiţionalid sau coarctaţie de aortă
Când pacientul prezintă indicaţie de intervenţie chirurgicală primară la nivelul valvei aortice, ar trebui luată
în considerare înlocuirea rădăcinii aortice sau a aortei ascendente tubulare atunci când diametrul este ≥45 IIa C
mm.f
CT = tomografie computerizată; DTSVS = diametrul telesistolic al ventriculului stâng; ECG = electrocardiogramă; FEVS = fracţie de ejecţie a
ventriculului stâng; VS = ventricul stâng.
a
c
Pentru luarea deciziei, dimensiunile aortei ar trebui confirmate prin CT cu gating ECG.
d
Istoric familial de disecţie de aortă (sau istoric personal de disecţie vasculară spontană), regurgitare aortică severă sau regurgitare mitrală severă,
dorinţa de a avea o sarcină, hipertensiune arterială sistemică necontrolată şi/sau creşterea dimensiunii aortei >3 mm/an (folosind ecocardiografii
seriate sau măsurători prin rezonanţă magnetică cardiacă la acelaşi nivel al aortei confirmate prin CT cardiac cu gating ECG).
e
O valoare prag mai mică de 40 mm poate fi luată în considerare la femei cu suprafaţă corporală mică, la pacienţi cu mutaţie TGFBR2 sau la pacienţi
cu caracteristici extra-aortice severe.
f
Luând în considerare vârsta, suprafaţa corporală, etiologia valvulopatiei, prezenţa valvei aortice bicuspide şi forma şi grosimea peretelui aortei
ascendente evaluate intraoperator.
4.3 Terapia medicală În cazul pacienţilor cu sindrom Marfan, beta-blocantele

ar trebui luate în considerare. BRA pot fi consideraţi o al-
Terapia medicală, în special inhibitorii enzimei de conver-
ternativă în cazul pacienţilor care nu tolerează beta-blo-
sie a angiotensinei (IECA) sau dihidropiridinele, pot ame-
cantele. Prin analogie, se obişnuieşte în practica clinică să
liora simptomatologia în cazul pacienţilor cu regurgitare
se recomande administrarea de beta-blocante sau BRA în
aortică cronică severă la care intervenţia chirurgicală nu
cazul pacienţilor cu bicuspidie aortică dacă aceştia asoci-
este fezabilă. Utilizarea IECA sau a dihidropiridinelor
ază dilatare de rădăcină aortică sau de aortă ascendentă
pentru a întârzia intervenţia chirurgicală în cazul regurgi-
(deşi nu există studii care să ofere dovezi în acest sens).
tării aortice moderate sau severe la pacienţii asimptoma-
tici nu este recomandată.
În cazul pacienţilor care efectuează intervenţie chirur- 4.4 Testarea seriată
gicală dar care continuă să prezinte fenomene de insu- Toţi pacienţii asimptomatici cu regurgitare aortică severă
ficienţă cardiacă sau hipertensiune, se pot folosi IECA, şi funcţie VS normală ar trebui urmăriţi cel puţin anual. În
blocanţii receptorilor de angiotensină (BRA) şi beta-blo- cazul pacienţilor nou diagnosticaţi cu regurgitare aortică
cantele.
Managementul pacienților cu regurgitare aortică
Dilatare semnificativă a aortei ascendentea Da
Nu
Nu Regurgitare aortică severă
Da
Simptome Da
Nu
FEVS ≤50% sau

Nu DTSVS >50 mm Da
(sau >25 mm/m2)
Urmărire Intervenție chirurgicalăb
Figura 2 Managementul regurgitării aortice.

VS = ventricul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; DTSVS = diametrul telesistolic al ventriculului stâng
a
A se vedea recomandările indicaţiilor de intervenţie chirurgicală în regurgitarea aortică severă şi patologia de rădăcină aortică
pentru definiţie.
b
Intervenţia chirurgicală ar trebui luată în considerare şi atunci când, în timpul urmăririi periodice, apar modificări semnificative ale
dimensiunii VS sau a aortei.
şi în cazul celor cu diametru VS sau FEVS care se modifică ascendente, pacienţii cu sindrom Marfan rămân cu risc
semnificativ la evaluarea seriată sau care se apropie de crescut de disecţie a aortei reziduale şi necesită evaluare
valorile prag pentru intervenţia chirurgicală, urmărirea multidisciplinară regulată pentru toată viaţa într-un cen-
ar trebui efectuată la intervale cuprinse între 3-6 luni. tru cu experienţă.
Intervenţia chirurgicală ar putea fi luată în considerare în
cazul pacienţilor asimptomatici cu dilatare semnificativă
a VS (DTDVS >65 mm) şi cu dilatare progresivă a VS sau 4.5 Grupuri speciale de pacienţi
cu scădere progresivă a FEVS pe parcursul urmăririi. Ni- Dacă regurgitare aortică ce necesită intervenţie chirur-
velul BNP seric poate fi util pentru urmărirea pacienţilor gicală este asociată cu regurgitare mitrală severă primară
asimptomatici. Pacienţii cu regurgitare aortică uşoară - sau secundară, ambele valvulopatii ar trebui tratate în
moderată pot fi urmăriţi clinic la interval de 1 an şi eco- timpul aceleiaşi intervenţii.
cardiografic la interval de 2 ani. În cazul pacienţilor cu regurgitare aortică moderată care
Dacă aorta ascendentă este dilatată (>40 mm), se reco- sunt planificaţi pentru intervenţie chirurgicală la nive-
mandă efectuarea sistematică a unui CT sau RM. Evalu- lul valvei mitrale sau pentru by-pass aorto-coronarian,
area periodică a dimensiunilor aortei ar trebui efectuată decizia de a interveni la nivelul valvei aortice este con-
utilizând ecocardiografia şi/sau RM. Orice creştere >3 troversată, având în vedere că datele din literatură ara-
mm ar trebui validată prin angiografie CT sau RM şi com- tă faptul că progresia regurgitării aortice moderate este
parată cu examinarea de bază. După repararea aortei foarte lentă în cazul pacienţilor care nu asociază dilatare
de aortă. Decizia Heart Team ar trebui să se bazeze pe  Stenoză aortică cu debit normal, gradient scăzut
etiologia regurgitării aortice, pe alţi factori clinici, pe spe- şi fracţie de ejecţie păstrată (gradient mediu <40
ranţa de viaţă estimată a pacientului şi pe riscul operator mmHg, aria valvei ≤1 cm2 , FEVS ≥50%, SVi >35 mL/
al acestuia. m2).
În absenţa dovezilor din studii, nivelul de activitate fizică Parametrii adiţionali de diagnostic şi de prognostic:
şi sportivă în prezenţa dilatării de aortă rămâne o pro-  Peptidele natriuretice pot prezice supravieţuirea
blemă de judecată clinică. Ghidurile în vigoare sunt foarte fără simptome şi prognosticul pacienţilor cu stenoză
restrictive, în mod particular în ceea ce priveşte exerci- aortică severă cu debit normal sau scăzut. În cazul
ţiul de tip izometric. Această abordare este justificată în pacienţilor cu mai multe cauze posibile ale simpto-
prezenţa bolilor de ţesut conjunctiv, dar o abordare mai matologiei, acestea pot fi folosite în scopul orientării
liberală poate fi preferată în cazul altor pacienţi. sursei simptomatologiei, dar şi pentru identificarea
Având în vedere riscul familial de anevrisme de aortă to- pacienţilor cu stenoză aortică asimptomatică cu risc
racică, screening-ul şi îndrumarea spre testare genetică crescut care ar putea beneficia de intervenţie preco-
a rudelor de gradul întâi, cu evaluare imagistică adecvată ce (tabel de recomandări ale indicaţiei de intervenţie
sunt recomandate în cazul pacienţilor cu boală de ţesut in SA simptomatică şi asimptomatică şi modalitatea
conjunctiv. Pentru pacienţii cu bicuspidie aortică, se con- recomandată de intervenţie şi Figura 3).
sideră oportun screening-ul ecocardiografic al rudelor de  Testarea de efort poate demasca simptomele şi este
gradul întâi. recomandată pentru stratificarea riscului pacienţilor
asimptomatici cu stenoză aortică severă. Ecocardio-
grafia de efort oferă informaţii prognostice adiţionale.
5. Stenoza aortică  Imagistica prin CT cardiac multislice oferă informaţii
despre anatomia rădăcinii aortice şi despre aorta as-
Stenoza aortică este cea mai frecventă valvulopatie pri- cendentă, despre extensia şi distribuţia calcificărilor
mară care necesită intervenţie chirurgicală sau transca- valvulare şi vasculare şi despre fezabilitatea accesului
teter. Prevalenţa acesteia creşte rapid, ca o consecinţă a vascular.
îmbătrânirii populaţiei.  Fibroza miocardică poate fi detectată şi cuantifica-
tă folosind imagistica prin RM cardiac. Când există
suspiciunea clinică de amiloidoză cardiacă, bazată pe
5.1 Evaluare simptome şi pe datele hematologice, ar trebui luată în
Ecografia cardiacă reprezintă investigaţia cheie pentru considerare efectuarea scintigrafiei cu bifosfonaţi şi/
confirmarea diagnosticului şi a severităţii stenozei aorti- sau a RM cardiac.
ce, pentru evaluarea calcificărilor valvulare, a funcţiei şi
a grosimii pereţilor VS, pentru detecţia altor valvulopatii Algoritmul de diagnostic înaintea procedurii
sau a patologiei de aortă ascendentă şi pentru obţine- TAVI
rea de informaţii cu rol prognostic. Evaluarea ar trebui Înainte de procedura TAVI, angioCT cardiac multislice
efectuată în condiţii de control bun al tensiunii arteriale reprezintă instrumentul imagistic preferat pentru a eva-
(TA) pentru a evita efectele creşterii post-sarcinii asupra lua: 1) anatomia valvei aortice, 2) dimensiunea şi forma
fluxului transvalvular. Noi parametri ecocardiografici, inelului aortic, 3) extensia şi distribuţia calcificărilor val-
imagistica de stres şi evaluarea prin angioCT multislice vulare şi vasculare, 4) riscul de obstrucţie a ostiumului
oferă informaţii complementare importante atunci când arterelor coronare, 5) dimensiunea rădăcinii aortice, 6)
severitatea stenozei este incertă (Figura 3). evaluarea secţiunilor fluoroscopice optime folosite pen-
Recomandările internaţionale curente pentru evaluarea tru implantarea valvei, 7) fezabilitatea accesului vascular.
ecocardiografică a pacienţilor cu stenoză aortică depind Parametrii anatomici nefavorabili pot sugera că SAVR
de măsurarea gradientului mediu transvalvular aortic (cel este o opţiune mai bună de tratament (Tabel 5).
mai robust parametru), a vitezei maxime transvalvulare
(Vmax) şi a ariei valvei aortice.
Se pot defini patru categorii: 5.2 Indicaţii de intervenţie (SAVR
 Stenoza aortică cu gradient crescut [gradient mediu sau TAVI)
≥40 mmHg, velocitate maximă ≥4 m/s, aria valvei Indicaţiile sunt sumarizate în tabelul de recomandări re-
aortice ≤1 cm2 (sau ≤0,6 cm2/m2)]. feritoare la indicaţiile pentru intervenţie la pacienţi cu
 Stenoza aortică cu debit scăzut, gradient scăzut şi stenoză aortică simptomatică şi asimptomatică şi alege-
fracţie de ejecţie redusă (gradient mediu <40 mmHg, rea modalităţii de intervenţie şi în Figura 4.
aria valvei aortice ≤1 cm2 , FEVS <50%, SVi ≤35 mL/m2).
 Stenoză aortică cu debit scăzut, gradient scă-
zut şi fracţie de ejecţie păstrată (gradient mediu
<40 mmHg, aria valvei aortice ≤1 cm2 , FEVS ≥50%,
SVi ≤35 mL/m2).
Morfologia valvei aortice (ecocardiografic) ridică suspiciunea de stenoză aortică
Se evaluează
velocitatea/gradientul
SA cu gradient scăzut SA cu gradient crescut

Vmax <4 m/s, Vmax ≥4 m/s,
Gmediu <40 mmHg Gmediu ≥40 mmHg
AVA ≤1,0 cm2 Nu SA moderată Debit crescuta
Da Da Nu
Se verifică TA și se exclud erorile de măsurare care pot Debit crescut

duce la subestimarea gradientului, debitului sau AVA reversibil
Da Nu
Se evaluează debitul cardiaca
Debit scăzut Debit normal

SVi ≤35 mL/m2 SVi >35 mL/m2
SA severă improbabilă
FEVS ≥50% Da Evaluare integratăb
Nu
Rezervă de flux la ecografia Nu

de stres cu dobutaminăc
Da
AVA ≤1,0 cm2 Nu
Da
CT cardiac Reevaluare
SA severă SA pseudo-severăd pentru evaluarea în condiții de SA severă
calcificării VAoe debit normal
Figura 3 Evaluare imagistică integrată a stenozei aortice.

AVA = aria valvei aortice; CT = tomografie computerizată; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; Gmediu = gradientul
mediu transvalvular; SA = stenoză aortică; SVi = volum bătaie indexat la suprafaţa corporală; TA = tensiune arterială; VAo = valvă
aortică; V max = viteza maximă transvalvulară;
a
Debitul cardiac crescut poate fi reversibil la pacienţii cu anemie, hipertiroidism sau fistule arterio-venoase şi poate fi prezent şi la
pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă. Limita superioară a debitului cardiac normal utilizând Doppler pulsat: debit
cardiac 4,1 l/min/m2 (bărbaţi şi femei), SVi 54 ml/m2 (bărbaţi) şi 51 ml/m2 (femei). bA se lua în considerare şi: simptome tipice (fără
o altă explicaţie), hipertrofia de ventricul stâng (în absenţa hipertensiunii co-existente) sau disfuncţia longitudinală a VS (fără o
altă explicaţie). crezerva de flux la ecografia de stres cu dobutamină: creşterea volumului bătaie cu >20% ca răspuns la doze mici
de dobutamină. dStenoză aortică pseudo-severă: AVA >1 cm2 la creşterea debitului. eValorile ce definesc stenoza aortică severă
la măsurarea CT a scorului de calciu la nivelul valvei aortice (unităţi Agatston): bărbaţi >3000, femei >1600 – probabilitate înaltă;
bărbaţi >2000, femei >1200 – probabilă; bărbaţi <1600, femei <800 – improbabilă.
Tabelul 5 Factorii clinici, anatomici şi procedurali care influenţează alegerea modalităţii de

tratament a stenozei aortice pentru un anumit pacient
În favoarea În favoarea
TAVI chirurgiei
Caracteristici clinice
Risc chirurgical scăzut - +
Risc chirurgical crescut + -
Pacienţi tineri a
- +
Pacienţi vârstnicia + -
Intervenţie chirurgicală cardiacă anterioară (în special grafturi intacte de by-pass aorto-
coronarian cu risc de lezare în timpul repetării sternotomiei) + -
Fragilitate severăb + -
Suspiciune de endocardită sau endocardită activă - +
Factori anatomici şi procedurali
TAVI fezabilă prin abord transfemural + -
Abord transfemural dificil sau imposibil şi SAVR fezabilă - +
Abord transfemural dificil sau imposibil şi SAVR nerecomandată +c -
Sechele de iradiere toracică + -
Aorta de porţelan + -
Probabilitate crescută de mismatch sever pacient-proteză (AVA <0,65 cm2/m2) + -
Deformări severe ale toracelui sau scolioză + -
Dimensiunile inelului aortic nu sunt potrivite pentru dispozitivele TAVI disponibile - +
Valvă aortică bicuspidă - +
Morfologia valvulară nu este favorabilă pentru TAVI (ex. risc crescut de obstrucţie
coronariană din cauza poziţiei joase a ostiumului coronar sau din cauza calcificărilor - +
importante ale foiţelor valvulare sau ale TEVS)
Prezenţa de trombi în aortă sau în VS - +
Patologie cardiacă asociată ce necesită intervenţie
Boală coronariană multi-vasculară semnificativă ce necesită revascularizare chirurgicalăd - +
Patologie severă primară a valvei mitrale - +
Patologie severă a valvei tricuspide - +
Dilatare semnificativă/anevrism de rădăcină aortică şi/sau de aortă ascendentă - +
Hipertrofie a septului ce necesită miectomie - +
AVA = aria valvei aortice; BCI = boală coronariană ischemică; VS = ventricul stâng; TEVS = tract de ejecţie al ventriculului stâng; SAVR = înlocuire
a valvei aortice pe cale chirurgicală; TAVI = implantare transcateter a valvei aortice.
Integrarea acestor factori oferă ghidare pentru luarea unei decizii de către Heart Team (indicaţiile de intervenţie sunt oferite în tabelul de
Recomandări de indicaţii pentru intervenţie pentru pacienţi cu stenoză aortică simptomatică sau asimptomatică şi modalitatea recomandată de
intervenţie).
a
Speranţa de viaţă este înalt dependentă de vârsta absolută şi de fragilitate, diferă între bărbaţi şi femei şi poate fi un parametru mai bun de
ghidare faţă de vârsta izolată. Există variaţii largi în Europa şi oriunde în lume (http://ghdx.healthdata.org/record/ihme-data/gbd-2017-life-ta-
bles-1950-2017).
b
Fragilitate severă = >2 factori ai indexului Katz (vezi secţiunea 3.3 pentru discuţii suplimentare). cPrin abord non-transfemural. dConform Ghidu-
rilor ESC 2019 de diagnostic şi management al sindroamelor coronariene cronice.
Recomandări referitoare la indicaţiile pentru intervenţiea în stenoza aortică simptomatică (A) şi

asimptomatică (B) şi pentru alegerea modalităţii de intervenţie (C)
Recomandări Clasă b Nivelc
Stenoză aortică simptomatică
Intervenţia este recomandată la pacienţii simptomatici cu stenoză aortică severă, cu gradient crescut
[gradient mediu ≥40 mmHg, velocitate maximă ≥4,0 m/sec şi aria valvei aortice ≤1,0 cm2 I B
(sau ≤0,6 cm2/m2)].
Intervenţia este recomandată la pacienţii simptomatici cu stenoză aortică severă cu flux scăzut (volum
bătaie indexat ≤35 mL/m2), gradient scăzut (<40 mmHg) cu FEVS redusă (<50%) şi cu dovezi ale existenţei I B
rezervei (contractile) de flux.
Intervenţia ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici cu stenoză aortică cu flux scăzut,
gradient scăzut (<40 mmHg) şi cu FEVS normală, după confirmarea cu atenţie a stenozei aortice severed IIa C
(vezi Figura 3).
Intervenţia ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici cu stenoză aortică severă cu flux
scăzut, gradient scăzut, cu FEVS redusă şi fără rezervă (contractilă) de flux, în special dacă scorul de calciu IIa C
efectuat prin CT cardiac confirmă stenoza aortică severă.
Intervenţia nu este recomandată la pacienţii cu comorbidităţi severe, atunci când este improbabil ca
III C
aceasta să amelioreze calitatea vieţii sau să prelungească supravieţuirea >1 an.
B) Pacienţi asimptomatici cu stenoză aortică severă
Intervenţia este recomandată la pacienţii asimptomatici cu stenoză aortică severă şi disfuncţie sistolică VS
I B
(FEVS <50%), fără altă cauză a disfuncţiei VS.
Intervenţia este recomandată la pacienţii asimptomatici cu stenoză aortică severă şi simptome
I C
demonstrabile la testul de efort.
Intervenţia ar trebui luată în considerare la pacienţii asimptomatici cu stenoză aortică severă şi disfuncţie
IIa B
sistolică VS (FEVS <55%), fără altă cauză a disfuncţiei VS.
Intervenţia ar trebui luată în considerare la pacienţii asimptomatici cu stenoză aortică severă şi scăderea
IIa C
susţinută a tensiunii arteriale (>20 mmHg) în timpul testului de efort.
Intervenţia ar trebui luată în considerare la pacienţii asimptomatici cu FEVS >55% şi test de efort normal,
în prezenţa unuia dintre următorii parametri, dacă riscul procedural este scăzut:
 stenoză aortică foarte severă (gradient mediu ≥60 mmHg sau Vmax >5 m/s)
IIa B
 calcificări valvulare severe (evaluate ideal prin CT cardiac) şi o rată a progresiei Vmax ≥0,3 m/s/an.
 niveluri marcat-crescute ale BNP seric (>3 x faţă de intervalul corectat pentru sex şi vârstă), confirmate
prin determinări repetate şi fără altă explicaţie.
C) Alegerea tipului de intervenţie
Intervenţiile asupra valvei aortice trebuie să fie efectuate în Centre de evaluare şi tratament al
valvulopatiilor care îşi declară experienţa locală şi rezultatele, care au programe active de cardiologie I C
intervenţională şi de chirurgie cardiacă şi o abordare structurată şi integrată a Heart Team.
Alegerea între intervenţia pe cale chirurgicală şi transcateter trebuie să se bazeze pe evaluarea atentă a
factorilor clinici, anatomici şi procedurali de către Heart Team, punând în balanţă riscurile şi beneficiile
I C
fiecărei abordări pentru un anumit pacient. Recomandările Heart Team trebuie discutate cu pacientul, care
apoi poate alege informat.
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) este recomandată la pacienţii tineri cu risc chirurgical scăzut
(<75 anie şi scor STS-PROM/EuroSCORE II <4%)e,f sau la pacienţii care sunt operabili şi ineligibili pentru I B
TAVI cu abord transfemural.
TAVI este recomandată la pacienţii vârstnici (≥75 ani) sau la cei cu risc chirurgical crescut (STS-PROM/
I A
EuroSCORE II f >8%) sau neeligibili pentru intervenţia chirurgicală.1
SAVR sau TAVI sunt recomandate pentru pacienţii ce nu se încadrează în indicaţiile anterioare, în funcţie
I B
de caracteristicile individuale, anatomice şi procedurale.f,g
TAVI cu abord non-transfemural poate fi considerat în cazul pacienţilor care sunt inoperabili şi neeligibili
IIb C
pentru TAVI cu abord transfemural.
Valvulotomia aortică cu balon poate fi considerată ca punte pentru SAVR sau TAVI în cazul pacienţilor
instabili hemodinamic şi (dacă este fezabil) în cazul celor cu stenoză aortică severă care necesită IIb C
intervenţie chirurgicală non-cardiacă de urgenţă (Figura 11).
D) Intervenţie chirurgicală asupra valvei aortice concomitent cu altă intervenţie chirurgicală cardiacă sau la
nivelul aortei ascendente
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) este recomandată pacienţilor cu stenoză aortică severă
supuşi unei intervenţii de bypass aorto-coronarian sau unei intervenţii chirurgicale la nivelul aortei I C
ascendente sau a unei alte valve.
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) ar trebui considerată la pacienţii cu stenoză aortică
moderatăh supuşi unei intervenţii de bypass aorto-coronarian sau unei intervenţii chirurgicale la nivelul IIa C
aortei ascendente sau a unei alte valve, după decizia Heart Team.
BNP = B-type natriuretic peptide (peptid natriuretic tip B); CT= tomografie computerizată; EuroSCORE = European System for Cardiac Opera-
tive Risk Evaluation (Sistemul European de evaluare a Riscului Operator Cardiac); VS = ventricul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului
stâng; SAVR = surgical aortic valve replacement (înlocuirea valvei aortice pe cale chirurgicală); STS-PROM = Society of Thoracic Surgeons – pre-
dicted risk of mortality (Societatea Chirurgilor Toracici – riscul prezis de mortalitate); TAVI = transcatheter aortic valve implantation (implanta-
rea valvei aortice pe cale transcateter); Vmax = viteza maximă transvalvulară.
a
SAVR sau TAVI.
b
c
d
Alte explicaţii pentru o arie valvulară mică dar cu gradient scăzut în ciuda unei FEVS păstrate (în afară de stenoza aortică severă) sunt frecvente
şi trebuie excluse cu atenţie (Figura 3).
e
STS-PROM: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate, EuroSCORE II: http://www.euroscore.org/calc.html
f
Dacă este potrivit pentru chirurgie (vezi Tabel 5).
g
Dacă este potrivit pentru TAVI cu abord transfemural (vezi Tabel 5).
h
Stenoza aortică moderată este definită ca aria valvei aortice cu valoare cuprinsă între 1,0-1,5 cm2 (sau gradient mediu transvalvular între
25-40 mmHg) în condiţii normale de flux – evaluarea clinică este esenţială pentru a determina dacă SAVR este potrivită pentru un anumit pacient.
5.3 Terapia medicală 5.5 Grupuri speciale de pacienţi

Nicio terapie medicală nu influenţează istoricul natural al Femeile cu stenoză aortică prezintă o mortalitate mai
evoluţiei stenozei aortice. Pacienţii cu insuficienţă cardi- mare faţă de bărbaţi, rezultată din faptul că, de obicei,
acă ce sunt nepotriviţi (sau în aşteptare) pentru SAVR sau diagnosticul este pus mai tardiv, evaluarea iniţială efectu-
TAVI ar trebui trataţi medical conform Ghidurilor ESC ată de un specialist este urmată de o urmărire mai puţin
de insuficienţă cardiacă. Hipertensiunea coexistentă ar frecventă şi de trimitere tardivă spre intervenţie.
trebui tratată pentru a evita post sarcina adiţională, deşi Impactul revascularizării coronariene este neclar la paci-
medicaţia (în special vasodilatatoarele) ar trebui titrată enţii cu boală coronariană ischemică silenţioasă şi steno-
astfel încât să se evite hipotensiunea simptomatică. ză aortică. Sunt în derulare mai multe studii în acest con-
Terapia antitrombotică post-TAVI este discutată în sec- text. Atât efectuarea concomitentă a SAVR şi a CABG,
ţiunea 11. cât şi efectuarea etapizată a SAVR după CABG, implică
un risc procedural mai mare, faţă de efectuarea izolată a
SAVR. Totuşi, date retrospective indică faptul că pacienţii
5.4 Testarea seriată cu stenoză aortică moderată, care au indicaţie de CABG,
Rata de progresie a stenozei aortice prezintă variaţii prezintă beneficii dacă efectuează SAVR concomitent.
importante. Pacienţii asimptomatici cu stenoză aortică, Pacienţii <70 ani cu progresie a gradientului mediu
familiile acestora şi personalul medical necesită o edu- transvalvular ≥5 mmHg/an beneficiază de SAVR asociat
care atentă, cu accent pe importanţa urmăririi regulate CABG, dacă gradientul de bază depăşeşte 30 mmHg. De-
(ideal în Clinici de Valvulopatii) şi raportarea promptă a ciziile individualizate ar trebui să ia în considerare datele
apariţiei simptomelor. Pacienţii cu stenoză aortică seve- hemodinamice, rata de progresie, extensia calcificărilor
ră ar trebui urmăriţi la (cel puţin) fiecare 6 luni pentru valvulare, speranţa de viaţă şi comorbidităţile asociate,
a permite detectarea precoce a simptomelor (folosind dar şi riscul individual de efectuare concomitentă a SAVR
testarea de efort dacă simptomatologia este incertă) şi sau de TAVI cu întârziere.
orice schimbare a parametrilor ecocardiografici (în spe- Intervenţiile coronariene percutane (PCI) şi TAVI pot fi
cial a FEVS). Măsurarea peptidelor natriuretice poate fi efectuate ca proceduri combinate sau etapizate în func-
luată în considerare. ţie de situaţia clinică, de prezentarea bolii coronariene
Pacienţii cu stenoză aortică moderată ar trebui reevalu- ischemice şi de cantitatea de miocard la risc. Pacienţii cu
aţi cel puţin anual. Pacienţii mai tineri cu stenoză aortică stenoză aortică severă simptomatică şi BCI difuză care
uşoară şi fără calcificare semnificativă pot fi urmăriţi la sunt neeligibili pentru revascularizare miocardică ar tre-
fiecare 2-3 ani. bui să primească terapie medicală optimă şi să efectueze
Managementul pacienților cu SA severăa
Este probabil ca intervenția să

FEVS <50% Nu Simptome Da aibă beneficiub (după evaluarea
comorbidităților și a fragilității)
Nu Da Da Nu
Activ din punct de

vedere fizic Da Terapie medicală
Nu Test de efort
Simptome sau scăderea susținută

Da
a TA sub valoarea de bază
Nu
Indicatori de prognostic
nefavorabild și risc Da Evaluare de către Heart Teamc
procedural scăzut
Nu
≥
Pacienți <75 ani cu Pacienți ≥75 ani
risc chirurgical scăzut pentru SAU
SAVR (STS-PROM/ neeligibili /cu risc chirurgical
EuroSCORE II <4%)e crescut pentru SAVR
Toți ceilalți pacienți (STS-PROM/
SAU EuroSCORE II >8%)e
operabili și neeligibili ȘI
pentru TAVI cu abord eligibili pentru TAVI cu
transfemural abord transfemural
Educarea pacientului și
reevaluare la 6 luni SAVRf
SAVRf sau TAVIf
(sau cât mai rapid dacă
apar simptome) TAVIf
Figura 4 Managementul pacienţilor cu SA severă.

EuroSCORE = European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; FEVS = fracţie de ejecţie a ventriculului stâng; SA = stenoză
aortică; SAVR = înlocuire a valvei aortice prin abord chirurgical; STS-PROM = Society of Thoracic Surgeons – predicted risk of
mortality; TA = tensiune arterială; TAVI = înlocuirea valvei aortice prin abord transcateter.
a
Referitor la Figura 3: morfologia valvei la evaluarea ecocardiografică este sugestivă pentru SA. bRiscul prohibitiv este definit în
Tabel 5 din supimentul ghidului pe lung. cEvaluarea atentă de către Heart Team se bazează pe factori clinici, anatomici şi procedurali
(referinţă Tabel 5 şi tabelul cu recomandări referitoare la indicaţiile pentru intervenţie la pacienţii cu stenoză aortică simptomatică
şi asimptomatică şi alegerea modalităţii de intervenţie). Recomandarea Heart Team ar trebui discutată cu pacientul, care va face
apoi o alegere informată. dIndicatori ai evoluţiei nefavorabile conform evaluării clinice, imagistice (ecocardiografie/CT) şi/sau prin
biomarkeri. eSTS-PROM: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate, EuroSCORE II: http://www.euroscore.org/calc.html
f
Dacă este eligibil pentru procedură conform caracteristicilor clinice, anatomice şi procedurale (referinţă Tabel 5).
SAVR sau TAVI în funcţie de caracteristicile individuale. cazul prezenţei dilatării semnificative de inel mitral şi a
Severitatea regurgitării mitrale ce însoţeşte stenoza aor- dilatării marcate a VS. În cazul pacienţilor inoperabili sau
tică severă poate fi supraestimată ca rezultat al presiu- cu risc chirurgical crescut cu stenoză aortică severă şi
nilor crescute din VS, fiind astfel necesară cuantificarea regurgitare mitrală severă, ar putea fi fezabilă intervenţia
cu atenţie a acesteia. În cazul pacienţilor cu regurgitare combinată (sau mai frecvent secvenţială) de TAVI şi TEER
mitrală primară severă, intervenţia chirurgicală asupra (repararea valvei prin tehnica edge to edge), dar nu exis-
valvei mitrale este necesară în momentul SAVR. În ca- tă experienţă suficientă pentru a permite recomandări
zul pacienţilor cu regurgitare mitrală secundară severă, ferme în acest sens. În cazul pacienţilor cu regurgitare
intervenţia chirurgicală ar putea fi luată în considerare în mitrală primară severă, ar trebui luată în considerare
efectuarea precoce a TEER dacă pacientul rămâne simp- 6.1 Regurgitarea mitrală primară
tomatic şi regurgitarea mitrală este severă după efec-
Leziunea primară a uneia sau mai multor componente
tuarea TAVI. În cazul pacienţilor cu regurgitare mitrală
ale aparatului valvular mitral caracterizează regurgitarea
secundară severă, TAVI ar trebui urmată de reevaluare
mitrală primară. Etiologia degenerativă (deficienţa fibro-
atentă clinică şi ecocardiografică pentru a determina dacă
elastică şi boala Barlow) este cel mai frecvent întâlnită în
intervenţia asupra valvei mitrale mai este necesară.
ţările occidentale. În ţările în curs de dezvoltare, etiolo-
Secţiunea 4 oferă recomandări pentru managementul
gia reumatismală este cea mai frecventă cauză a regur-
anevrismului/dilatării de aortă ascendentă care însoţeşte
gitării mitrale. Endocardita poate determina regurgitare
stenoza aortică. Evaluarea şi managementul stenozei aor-
mitrală primară, fiind abordată în Ghidurile ESC dedicate.
tice congenitale este abordată în Ghidurile ESC de boli
cardiace congenitale ale adultului.
Evaluarea
Ecocardiografia este tehnica imagistică de primă alegere
folosită pentru a evalua severitatea regurgitării mitrale
6. Regurgitarea mitrală primare (Tabel 6). Este recomandată o abordare integra-
tă. Evaluarea leziunii specifice care determină regurgita-
Regurgitarea mitrală este a doua cea mai frecventă val- rea mitrală are implicaţii prognostice şi este fundamentală
vulopatie din Europa. Mecanismul care stă la baza apari- pentru a determina fezabilitatea intervenţiei chirurgicale
ţiei regurgitării mitrale (primar sau secundar) determină şi reparării valvulare transcateter (Figura suplimentară 1
abordarea terapeutică.
Tabelul 6 Criterii de regurgitare mitrală severă bazate pe ecocardiografia 2D

Regurgitare mitrală primară Regurgitare mitrală secundară
Calitative
Morfologia valvei mitrale Flail de cuspă, muşchi papilar rupt, Cuspe normale, dar cu tracţionare severă,
retracţie severă, perforaţie de mari coaptare deficitară a cuspelor
dimensiuni
Aria jetului de regurgitare Jet central mare (>50% din AS) sau jet Jet central mare (>50% din AS) sau jet
excentric de dimensiuni variabile care excentric de dimensiuni variabile care aderă
aderă la peretele AS la peretele AS
Zona de convergenţă a fluxului Mare pe durata întregii sistole Mare pe durata întregii sistole
Semnal CW al jetului regurgitant Holosistolic/ dens/ triunghiular Holosistolic/ dens/ triunghiular
Semicantitative
Vena contracta (mm) ≥7 (≥8 pentru biplan) ≥7 (≥8 pentru biplan)
Flux venos pulmonar Inversarea sistolică a fluxului venos Inversarea sistolică a fluxului venos pulmonar
pulmonar
Flux transmitral Unda E dominantă ≥1,2 m/s Unda E dominantă ≥1,2 m/s
VTI mitral/VTI aortic >1,4 >1,4
Cantitative
EROA (2D PISA, mm2) ≥40 mm2 ≥40 mm2 (poate fi ≥30 mm2 dacă orificiul
regurgitant este eliptic)
Volum regurgitant (ml/ bătaie) ≥60 ml ≥60 ml (poate fi ≥45 ml dacă sunt condiţii de
debit scăzut)
Fracţia regurgitantă (%) ≥50% ≥50%
Structurale
Ventricul stâng Dilatat (DTSVS ≥40 mm) Dilatat
Atriu stâng Dilatat (diametru ≥55 mm sau volum AS Dilatat
≥60 mL/m2)
2D = bidimensional; CW = Doppler continuu; DTSVS = Diametrul telesistolic ventricul stâng; EROA = aria efectivă a orificiului regurgitant; AS=
atriul stâng; VS = ventricul stâng; PISA = aria izovelocităţii proximale; VTI = integrala velocitate-timp.
Adaptat după Lancellotti P et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary
from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:611644. Copyright (2013) cu permisiunea Ox-
ford University Press în numele Societăţii Europene de Cardiologie
Reprodus după Zoghbi WA et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society
of Echocardiography developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2017;30:303371.
Copyright (2017), cu permisiunea Societăţii Americane de Ecocardiografie.
a ghidului principal). ETE tridimensională oferă o vedere Dimensiunile VS şi fracţia de ejecţie VS sunt luate în
„en face” a foiţelor mitrale asemănătoare cu inspecţia considerare pentru a ghida managementul pacienţilor
chirurgicală a valvei. În plus, ecocardiografia 3D a demon- cu regurgitare mitrală primară severă. Cu toate acestea,
strat o concordanţă mai bună cu RM cardiacă în cuan- există dovezi cumulative care arată că deformarea longi-
tificarea volumului regurgitant faţă de ecocardiografia tudinală globală a VS are valoare prognostică adiţională la
2D, în special în cazul jeturilor regurgitante excentrice, pacienţii trataţi prin reparare chirurgicală.
multiple şi telesistolice. Când diverşi parametri ecocardi-
ografici utilizaţi pentru a grada regurgitarea mitrală sunt Indicaţiile pentru intervenţie
discordanţi, RM cardiacă este o alternativă validă pentru Intervenţia chirurgicală de urgenţă este indicată la paci-
cuantificarea volumului regurgitant şi este standardul de enţii cu regurgitare mitrală acută severă. În cazul rupturii
referinţă pentru cuantificarea volumelor VS şi AS. muşchiului papilar ca mecanism al regurgitării, înlocuirea
Ecocardiografia de efort este deosebit de utilă la pacien- valvei este în general necesară.
ţii cu simptome discordante faţă de gradul regurgitării în Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală în regurgitarea
repaus. La pacienţii asimptomatici cu regurgitare mitrală mitrală primară cronică severă sunt prezentate în urmă-
primară severă şi cavităţi stângi nedilatate, valorile scăzu- torul tabel de recomandări şi în Figura 5.
te ale BNP seric sunt asociate cu mortalitate scăzută şi
pot fi utile pe parcursul urmăririi.
Recomandări referitoare la indicaţiile pentru intervenţie în regurgitarea mitrală primară severă

Plastia de valvă mitrală este tehnica chirurgicală recomandată atunci când rezultatul se aşteaptă a fi durabil. I B
Intervenţia chirurgicală este indicată pacienţilor simptomatici care sunt operabili şi nu prezintă risc
I B
crescut.
Intervenţia chirurgicală este indicată pacienţilor asimptomatici cu disfuncţie VS (DTSVS ≥40 mm şi/sau
I B
FEVS ≤60%)
Intervenţia chirurgicală ar trebui luată în considerare în cazul pacienţilor asimptomatici cu funcţie
VS păstrată (DTSVS <40 mm şi FEVS >60%) şi FiA secundară regurgitării mitrale sau hipertensiune IIa B
pulmonarăc (PAPs în repaus >50mmHg).
Repararea chirurgicală a valvei mitrale ar trebui luată în considerare la pacienţii asimptomatici cu risc
scăzut cu FEVS >60%, DTSVS <40 mmd şi dilatare semnificativă AS (volum indexat ≥60 ml/m2 sau diametru
IIa B
≥55 mm) când se efectuează într-un centru specializat în boli valvulare şi o reparare durabilă este
probabilă.
TEER ar putea fi luată în considerare la pacienţii simptomatici care îndeplinesc criteriile ecografice de
eligibilitate şi care sunt consideraţi inoperabili sau au un risc chirurgical crescut stabilit de Heart Team şi IIb B
pentru care intervenţia nu este considerată inutilă.
AS = atriul stâng; VS = ventriculul stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; FiA = fibrilaţie atrială; DTSVS = diametrul telesistolic al
ventriculului stâng; PAPs- = presiunea sistolică în artera pulmonară; TEER- = repararea transcateter edge-to-edge.
a
Clasă de recomandare
b
Nivel de evidenţă
c
Dacă presiunea sistolică în artera pulmonară crescută este singurul indicator de intervenţie, atunci valoarea ar trebui confirmată prin măsurare
invazivă.
d
Limitele se referă la adulţi de dimensiuni medii şi ar putea necesita adaptare pentru pacienţii cu statură semnificativ mai mică sau mai mare.
Terapia medicală Evaluarea periodică

În cazul regurgitării mitrale acute, nitraţii şi diureticele Pacienţii asimptomatici cu regurgitare mitrală severă şi
sunt utilizate pentru reducerea presiunilor de umplere. FEVS ≥60% ar trebui urmăriţi clinic şi ecografic la 6 luni.
Nitroprusiatul de sodiu scade postsarcina şi volumul re- Măsurarea BNP seric, ecocardiografia de efort, moni-
gurgitant. Agenţii inotropi şi balonul de contrapulsaţie torizarea Holter ECG şi RM cardiacă sunt instrumente
intraaortic pot fi utilizate în cazul hipotensiunii arteriale utile complementare de diagnostic şi stratificare a riscu-
şi al instabilităţii hemodinamice. lui. Repararea chirurgicală a valvei mitrale ar trebui să fie
În regurgitarea mitrală primară cronică cu funcţie ven- discutată la pacienţii asimptomatici cu regurgitare mitrală
triculară stângă păstrată, nu există dovezi pentru admi- primară severă şi creştere progresivă a dimensiunii VS (în
nistrarea profilactică de vasodilatatoare. La pacienţii cu situaţia în care DTSVS se apropie de 40 mm) sau scădere
insuficienţă cardiacă manifestă, se recomandă tratament a FEVS la evaluări repetate. Pacienţii asimptomatici cu
medical conform ghidurilor actuale de insuficienţă car- regurgitare mitrală moderată şi funcţie VS păstrată pot fi
diacă.
Managementul pacienților cu regurgitare mitrală primară severă cronică
Simptome
Nu Da
Riscul operator
FEVS ≤60% sau
evaluat de către
DTSVS ≥40 mm
Heart Team
Nu
Da
Inoperabil sau Risc crescut ca
FiA nou apărută sau
Da cu risc chirurgical intervenția să fie
PAPs >50 mmHg
crescut lipsită de beneficiu
Nu
Probabilitate mare pentru

rezultate durabile ale
reparării, risc chirurgical Nu Da
scăzut și dilatare ASa
Nu Da
Chirurgie TEER dacă este

Reparare
(reparare ori de anatomic potrivită/
Urmărire chirurgicală Îngrijire paliativă
câte ori aceasta tratament extins
a valvei mitrale
este posibilă) al ICb
Figura 5 Managementul pacienţilor cu regurgitare mitrală primară severă cronică.

AS = atriul stâng; DTSVS = diametru telesistolic al ventriculului stâng; FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; FiA = fibrilaţie
atrială; IC = insuficienţă cardiacă; PAPs = presiunea sistolică din artera pulmonară; TEER = repararea valvei prin tehnica edge to
edge.
a
Dilatare AS = volum indexat ≥60 mL/m2 sau diametru ≥55 mm în ritm sinusal.
b
Tratamentul extins al insuficienţei cardiace include: terapie de resincronizare cardiacă; dispozitiv de asistare ventriculară;
transplant cardiac.
urmăriţi anual şi ecocardiografia ar trebui efectuată la fi- de o adresare tardivă către intervenţie şi o boală mai
ecare 1-2 ani. După intervenţie, urmărirea seriată se con- avansată în comparaţie cu bărbaţii.
centrează pe evaluarea statusului simptomatic, prezenţa
evenimentelor aritmice, evaluarea funcţiei valvulare, şi
reapariţia regurgitării mitrale. Centrele cu volum mare 6.2 Regurgitarea mitrală secundară
au raportat o durabilitate bună după intervenţia chirurgi- În cazul regurgitării mitrale secundare, cuspele valvula-
cală de reparare a valvei mitrale. După repararea trans- re şi cordajele sunt structural normale şi regurgitarea
cateter a valvei mitrale, urmărirea prin ecocardiografie mitrală apare din cauza dezechilibrului dintre forţele de
anuală este adecvată. închidere şi cele de tracţionare asupra valvei, secundar
alterării geometriei VS si AS. Regurgitarea mitrală secun-
Populaţii speciale dară poate să apară şi ca o consecinţă a dilatării AS şi
Femeile cu insuficienţă mitrală primară asociază mai frec- a inelului mitral la pacienţii cu fibrilaţie atrială cronică,
vent insuficienţă cardiacă postoperatorie, probabil legată la care FEVS este de obicei normală şi dilatarea VS mai
puţin pronunţată (aşa numita „regurgitare mitrală funcţi- Terapia medicală

onală atrială“). Terapia medicală optimă conform ghidurilor de manage-
ment al insuficienţei cardiace ar trebui să fie primul pas
Evaluarea esenţial în tratarea tuturor pacienţilor cu regurgitare mi-
Criteriile ecocardiografice de definire a severităţii regur- trală secundară şi ar trebui să includă înlocuirea IECA
gitării mitrale secundare nu diferă de cele utilizate în cazul sau BRA cu sacubitril/valsartan, inhibitori SGLT2 şi/sau
regurgitării mitrale primare şi ar trebui să fie utilizată o ivabradină, oricând aceştia sunt indicaţi. Indicaţiile de re-
abordare integrată (Tabel 6). Cu toate acestea, ar trebui sincronizare cardiacă ar trebui evaluate în concordanţă
recunoscut faptul că în regurgitarea mitrală secundară ar cu ghidurile actuale. Dacă simptomatologia persistă după
putea fi aplicate valori prag mai mici de definire a regur- optimizarea terapiei convenţionale pentru IC, opţiunile
gitării mitrale severe, cu privire la EROA (aria efectivă a de intervenţie asupra valvei ar trebui evaluate prompt
orificiului regurgitant) si volumul regurgitant. Utilizarea înaintea deteriorării suplimentare a funcţiei sistolice VS
ecocardiografiei 3D, a RM cardiacă şi a ecocardiografiei sau a apariţiei remodelării cardiace.
de efort ar putea ajuta la identificarea pacienţilor cu re-
gurgitare mitrală severă atunci când ecocardiografia 2D Indicaţiile pentru intervenţie
de repaus este neconcludentă. Indicaţiile de intervenţie sunt sumarizate în tabelul cu
recomandări pentru intervenţie în regurgitare mitrală
secundară severă cronică şi în Figura 6.
Recomandări referitoare la indicaţiile pentru intervenţie în regurgitarea mitrală secundară

cronică severă a
Recomandări Clasă b Nivelc
Intervenţia valvulară se recomandă numai la pacienţii cu regurgitare mitrală secundară severă care rămân
simptomatici în ciuda terapiei medicale conform ghidurilor (inclusiv CRT dacă este indicat) şi trebuie să fie I B
decisă de Heart Team.
Pacienţi cu boală coronariană concomitentă sau alte afecţiuni cardiace care necesită tratament
Chirurgia valvulară este recomandată la pacienţii care vor efectua by-pass aortocoronarian sau alte
I B
intervenţii cardiace.
La pacienţii simptomatici, care nu sunt consideraţi eligibili pentru operaţie de către Heart Team pe baza
caracteristicilor lor individuale,d ar trebui să fie luate în considerare PCI (şi/ sau TAVI) urmate eventual de IIa C
repararea edge-to-edge transcateter (în caz de regurgitare mitrală secundară severă persistentă).
Pacienţi fără boală coronariană concomitentă sau alte afecţiuni cardiace care necesită tratament
Repararea edge-to-edge transcateter ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici selectaţi,
neeligibili pentru intervenţie chirurgicală şi care îndeplinesc criteriile ce sugerează o şansă crescută de IIa B
răspuns la tratament.e
Chirurgia valvulară poate fi luată în considerare la pacienţii simptomatici consideraţi adecvati pentru
IIb C
intervenţie chirurgicală de către Heart Team.
La pacienţii simptomatici cu risc crescut, care nu sunt eligibili pentru intervenţie chirurgicală şi nu
îndeplinesc criteriile care sugerează o şansă crescută de răspuns favorabil la repararea edge-to-
edge transcateter, Heart Team poate lua în considerare în cazuri selectate o procedură de reparare IIb C
transcateter edge-to-edge sau alt tip de intervenţie transcateter dacă este cazul, după o evaluare atentă
pentru opţiunea de implantare a unui dispozitiv de asistare ventriculară sau transplant cardiac.e
CRT = cardiac resynchronization therapy/ terapie de resincronizare cardiacă; PCI = percutaneous coronary intervention/ angioplastie coronari-
ană percutană; TAVI = implantare transcateter a valvei aortice;
a
Vezi Tabelul 7 pentru cuantificarea regurgitării mitrale secundare (o EROA ≥30 mm2 prin PISA 2D corespunde probabil unei regurgitări secundare
severe). Cuantificarea regurgitării mitrale secundare trebuie întotdeauna efectuată sub de tratament optim medical dirijat de ghidurile în vigoare.
b
c
d
FEVS, risc chirurgical prezis, gradul de viabilitate miocardică, anatomie coronariană/ vasele ţintă, tipul de procedură concomitentă necesară,
eligibilitatea reparării edge-to-edge transcateter, probabilitatea durabilităţii procedurii de reparare chirurgicală, nevoia de înlocuire chirurgicală
a valvei mitrale, expertiză locală.
e
Criteriile COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional
Mitral Regurgitation): vezi Tabel Suplimentar 7 al ghidului principal.
Managementul pacienților cu regurgitare mitrală secundară severă cronică
Simptome sub GDMT
Trimitere spre Heart Team

Optimizare GDMT
CRT atunci când este indicat (ghid ESC HF)
Comorbidități severe sau Îngrijire

Da
speranță de viață <1 an paliativă
Nu
BCI sau altă patologie

cardiacă ce necesită tratament
Da Nu
Potrivit pentru chirurgie Persistă regurgitarea

pe baza caracteristicilor Nu PCI/TAVI mitrală secundară severă
pacientuluia sau simptomele
Da Nu
Potrivit pentru intervenție

Da
chirurgicală valvulară
Nu Da
Disfuncție Îndeplinește criteriile

VS/VD în Nu sugerând șanse crescute
stadiul final de răspuns la TEERc
Da Da Nu
TEER în cazuri
CABG sau altă selectate sau altă
intervenție terapie valvulară
chirugicală transcateter dacă
cardiacă este posibilă
Transplant
(pentru Chirurgie a Urmărire
ȘI cardiac/LVAD TEER ameliorarea valvei mitraleb atentă
Îngrijire paliativă simptomelor),
Chirurgie a după
valvei mitrale evaluarea pentru
transplant
cardiac/LVAD
Figura 6 Managementul pacienţilor cu regurgitare mitrală secundară severă cronică.

BCI = Boală cardiacă ischemică; CABG = bypass aorto-coronarian; CRT = terapie de resincronizare cardiacă; ESC = European
Society of Cardiology – Societatea Europeană de Cardiologie; GDMT = terapie medicală recomandată de ghiduri; HF = Insuficienţă
cardiacă; LVAD = dispozitive de asistare ventriculară stangă; PCI = intervenţie coronariană percutană; TAVI = implantare a valvei
aortice transcateter; TEER = repararea valvei prin tehnica edge to edge; VD = ventricul drept; VS = ventricul stâng.
a
FEVS, riscul chirurgical prezis, cantitatea de miocard viabil, anatomia coronariană/vasele ţintă, tipul de procedură concomitentă
necesară, eligibilitatea TEER, probabilitatea ca repararea chirurgicală să aibă rezultate durabile, necesitatea înlocuirii chirurgicale
a valvei mitrale, expertiza locală.
b
În special când este necesară chirurgia concomitentă a valvei tricuspide.
c
Criteriile COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with
Functional Mitral Regurgitation): referinţă Tabel suplimentar 7 din ghidul principal.
7. Stenoza mitrală transtoracică 3D poate avea o valoare diagnostică supli-

mentară. ETT oferă de obicei suficiente informaţii pentru
Etiologia stenozei mitrale este în mare parte reumatis- managementul de rutină. Mai multe scoruri au fost dez-
mală sau degenerativă. Reumatismul articular este cea voltate pentru a ajuta la evaluarea eligibilităţii pentru co-
mai frecventă cauză a stenozei mitrale la nivel mondial. misurotomia mitrală percutană (CMP; Tabelul suplimen-
Prevalenţa sa a scăzut mult în ţările industrializate, dar tar 8 al ghidului principal). ETE ar trebui să se efectueze
rămâne o problemă semnificativă pentru asistenţa medi- pentru excluderea trombilor din AS înainte de CMP sau
cală în ţările în curs de dezvoltare şi afectează pacienţii după un episod de embolie şi pentru a obţine informaţii
tineri. Stenoza mitrală degenerativă legată de calcificarea detaliate despre anatomia valvei mitrale (afectarea comi-
de inel mitral este o patologie distinctă şi prevalenţa ei surală şi a aparatului subvalvular) înainte de intervenţie,
creşte în mod semnificativ odată cu vârsta. atunci când ETT este suboptimală. Testarea de stres este
indicată pentru pacienţii asimptomatici sau cu simpto-
me echivoce sau discordante comparativ cu severitatea
7.1 Stenoza mitrală reumatismală stenozei mitrale. Ecocardiografia de efort poate oferi
Evaluare informaţii obiective prin evaluarea modificărilor gradien-
Stenoza mitrală semnificativă clinic este definită printr-o tului mediu transmitral şi a presiunii în artera pulmona-
arie a valvei mitrale (AVM) ≤1,5 cm2. Fuziunea comisura- ră la efort şi este superioară ecocardiografiei de stres
lă cu îngroşarea foiţei posterioare este cel mai important cu dobutamină. Ecocardiografia joacă un rol important
mecanism al apariţiei stenozei. Ecocardiografia este me- în monitorizarea periprocedurală a CMP şi urmărirea în
toda preferată pentru diagnostic, evaluarea severităţii şi dinamică a pacienţilor după procedură.
a consecinţelor hemodinamice ale stenozei mitrale. Me-
toda de referinţă pentru estimarea severităţii stenozei Indicaţii pentru intervenţie
mitrale este calcularea ariei valvei prin planimetrie 2D, Managementul stenozei mitrale reumatismale semnifica-
în timp ce gradientul transvalvular mediu şi presiunile tive clinic este rezumat în Figura 7, iar indicaţiile şi con-
pulmonare reflectă consecinţele acesteia şi au un rol traindicaţiile pentru CMP sunt prezentate în tabelul de
prognostic. Planimetria efectuată prin ecocardiografie recomandări de mai jos şi în Tabelul 7.
Recomandări privind indicaţiile pentru CMP şi intervenţie chirurgicală în cazul stenozei mitrale
clinic semnificative (moderată sau severă) (aria valvei mitrale ≤1,5 cm2)
CMP este indicată la pacienţii simptomatici fără caracteristicic nefavorabile pentru procedură. I B
CMP este indicată în cazul oricărui pacient simptomatic care prezintă contraindicaţii pentru chirurgie sau
I C
un risc chirurgical crescut.
Intervenţia chirurgicală este indicată în cazul pacienţilor simptomatici care nu sunt eligibili pentru CMP, în
I C
absenţa inutilităţii procedurii.
CMP ar trebui luată în considerare ca prim tratament la pacienţii simptomatici cu anatomie suboptimală,
IIa C
dar fără caracteristici clinice nefavorabile pentru procedură.c
CMP ar trebui luată în considerare în cazul pacienţilor asimptomatici fără caracteristici clinice şi anatomice
nefavorabile c pentru procedură şi care prezintă:
 risc tromboembolic crescut (antecedente de embolie sistemică, contrast spontan dens la nivelul AS, FiA
IIa C
cu debut recent sau paroxistică) şi/sau
 risc crescut de decompensare hemodinamică (presiune sistolică pulmonară >50 mmHg în repaus,
necesitate de intervenţie chirurgicală non-cardiacă majoră, dorinţa de a rămâne însărcinată).
AS = atriul stâng; CMP = comisurotomie mitrală percutană; FiA = fibrilaţie atrială.
a
b
c
Caracteristicile nefavorabile pentru CMP pot fi definite prin prezenţa uneia sau mai multora dintre următoarele caracteristici: Caracteristici
clinice: vârsta înaintată, antecedente de comisurotomie, clasă IV New York Heart Association, FiA permanentă, hipertensiune pulmonară severă.
Caracteristici anatomice: scor ecocardiografic >8, scor Cormier 3 (calcificare a valvei mitrale evidenţiată prin fluoroscopie), AVM foarte mică,
regurgitare tricuspidiană severă. Pentru definiţia scorurilor vezi Tabelul Suplimentar 8 al ghidului principal.
Tabelul 7. Contraindicaţii pentru comisurotomia mitrală percutană (CMP)a

Contraindicaţii
AVM >1,5 cm2 a
Tromb la nivelul AS
Regurgitare mitrală moderată sau severă
Calcificare severă sau bicomisurală
Absenţa fuziunii comisurale
Boala aortică severă concomitentă sau stenoză şi insuficienţă tricuspidiană severe care necesită intervenţie chirurgicală
Boala coronariană aterosclerotică concomitentă care necesită by-pass aorto coronarian
AS = atriul stâng; AVM = aria valvei mitrale.
a
CMP poate fi luată în considerare la pacienţii cu o arie valvulară >1,5 cm2 cu simptome care nu pot fi explicate prin alte cauze şi la care anatomia
este favorabilă intervenţiei.
Managementul stenozei mitrale reumatismale semnificativă clinic (AVM ≤1,5 cm2)
Simptome
Nu Da
Risc crescut de embolie

Contraindicație
sau de decompensare
pentru CMP
hemodinamicăa
Nu
Nu Da
Intervenție
chirurgicală
Testare de efort Da Da
contraindicată sau
cu risc crescut
Simptome Nu
Da
Da
Contraindicație sau Caracteristici
Nu caracteristici anatomice
nefavorabile pentru CMP favorabilec
Nu
Caracteristici
Nu Da clinice Da
favorabilec
Nu
Urmărire CMP Chirurgied Chirurgie CMPb Chirurgie
Figura 7 Managementul stenozei mitrale reumatismale semnificative clinic (MVA ≤1,5 cm2).
AVM = aria valvei mitrale; FiA = fibrilaţie atrială; CMP = comisurotomie mitrală percutană.
a
Risc tromboembolic înalt: istoric de embolie sistemică, contrast spontan dens în atriul stâng, FiA nou apărută. Risc înalt de
decompensare hemodinamică: presiune sistolică pulmonară >50 mmHg în repaus, necesitate de intervenţie chirurgicală majoră
non-cardiacă, dorinţă de a avea o sarcină. bComisurotomia chirurgicală poate fi luată în considerare de către echipele chirurgicale
cu experienţă la pacienţii cu contraindicaţie pentru CMP. cReferinţă la recomandările indicaţiilor pentru CMP şi chirurgie a valvei
mitrale în stenoza mitrală semnificativă clinic. dChirurgie dacă simptomatologia apare la efort cu prag mic şi dacă riscul operator
este scăzut.
Terapia medicală Evaluare

Diureticele, beta-blocantele, digoxina, blocantele ca- La pacienţii cu stenoză mitrală degenerativă şi calcificare
nalelor de calciu non-dihidropiridinice şi ivabradina pot de inel mitral, evaluarea ecocardiografică a severităţii bo-
ameliora simptomele. La pacienţii cu FiA este indicată lii este dificilă, parametrii utilizaţi uzual nu sunt validaţi.
anticoagularea cu antagonişti ai vitaminei K (AVK), cu un Planimetria este mai puţin fiabilă din cauza distribuţiei
INR între 2 şi 3. Pacienţii cu stenoză mitrală moderată difuze a calciului si orificiului neregulat. Dacă este plani-
sau severă şi FiA ar trebui să continue AVK şi nu ar tre- ficată o intervenţie, ecocardiografia este utilizată pentru
bui să primească NOAC. Nici cardioversia şi nici izolarea evaluarea iniţială şi este necesară efectuarea unui CT
venelor pulmonare nu sunt indicate înainte de intervenţie cardiac pentru a evalua gradul şi localizarea calcificării şi
la pacienţii cu stenoză mitrală semnificativă, deoarece nu pentru a evalua fezabilitatea unei intervenţii.
restabilesc în mod durabil ritmul sinusal.
Dacă FiA este cu debut recent şi AS este doar mode- Indicaţii de intervenţie
rat dilatat, cardioversia trebuie efectuată imediat după Opţiunile de tratament, ce includ abordări chirurgicale şi
intervenţia efectuată cu succes şi aceasta ar trebui luată transcateter, sunt proceduri cu risc înalt şi lipsesc dovezi
în considerare şi la pacienţii cu stenoză mitrală non-seve- din studii randomizate.
ră. La pacienţii în ritm sinusal, anticoagularea orală este La pacienţii vârstnici cu calcificare de inel mitral, chirur-
recomandată atunci când au existat antecedente de em- gia reprezintă o provocare din punct de vedere tehnic
bolie sistemică sau există tromb în AS şi ar trebui luată în şi o procedură cu risc înalt. Stenoza mitrală degenerati-
considerare şi când ETE arată contrast spontan dens în vă nu este fezabilă pentru comisurotomia percutană. La
AS sau AS este sever dilatat (diametrul în mod M >50 mm pacienţii simptomatici inoperabili cu anatomie potrivită,
sau volum AS >60 ml/m2). experienţa preliminară a arătat că implantarea de valvă
mitrală transcateter (folosind o proteză TAVI expanda-
Urmărire bilă cu balon inversată), este fezabilă la pacienţii selectaţi
Pacienţii asimptomatici cu stenoză mitrală semnificativă cu stenoză mitrală severă, atunci când este efectuată de
clinic ar trebui urmăriţi anual clinic şi ecocardiografic, iar operatori experimentaţi şi după o planificare atentă folo-
în caz de stenoză moderată la intervale mai mari (2-3 sind imagistica multimodală.
ani). Urmărirea pacienţilor după CMP cu succes este si-
milară cu aceea a pacienţilor asimptomatici şi ar trebui
să fie mai frecventă dacă apare restenoză asimptomatică. 8. Regurgitarea tricuspidiană
Grupuri speciale de pacienţi Etiologia regurgitării tricuspidiene este secundară în
Când apare restenoza simptomatică după comisurotomie ≥90% din cazuri. Regurgitarea tricuspidiană secundară se
chirurgicală sau CMP, reintervenţia în majoritatea cazu- asociază cu disfuncţia valvulară sau miocardică a cordului
rilor necesită înlocuirea valvei, dar CMP poate fi propusă stâng în majoritatea cazurilor. Este asociată independent
la pacienţi selectaţi cu caracteristici favorabile dacă me- cu mortalitatea. Regurgitarea tricuspidiană secundară se
canismul predominant este reapariţia fuziunii comisurale. poate dezvolta şi tardiv după intervenţia chirurgicală val-
La pacienţii cu stenoză mitrală reumatismală severă com- vulară a cordului stâng.
binată cu boală severă a valvei aortice, intervenţia chirur- Cauzele de regurgitare tricuspidiană primară includ en-
gicală este de preferat când nu este contraindicată. Mana- docardita infecţioasă (mai ales la utilizatorii de droguri
gementul pacienţilor la care interventia chirurgicală este intravenoase), cardita reumatismală, sindromul carcino-
contraindicată este dificil şi necesită o abordare cuprin- id, boala mixomatoasă, fibroza endomiocardică, displazia
zătoare şi individualizată în cadrul Heart Team. În cazuri- valvulară congenitală (ex. anomalia Ebstein), traumatis-
le cu stenoză mitrală severă asociată cu boală moderată mele toracice şi afecţiunile iatrogene valvulare.
a valvei aortice, CMP poate fi efectuată pentru a amâna Fibrilaţia atrială induce remodelarea anulară chiar şi în
tratamentul chirurgical al ambelor valve. La pacienţii cu absenţa bolii cardiace stângi. Sondele intracardiace ale
regurgitare tricuspidiană severă, CMP poate fi luată în dispozitivelor electronice implantabile conduc la regurgi-
considerare la pacienţi selectaţi în ritm sinusal, dilatare tare tricuspidiană progresivă şi prezic progresia acesteia
atrială moderată şi regurgitare tricuspidiană funcţională în timp.
severă secundară hipertensiunii pulmonare. În alte cazuri
se preferă intervenţia chirurgicală la nivelul ambelor val-
ve. La vârstnicii cu stenoză mitrală reumatismală, când 8.1 Evaluarea
intervenţia chirurgicală este cu risc crescut, CMP este o Regurgitarea tricuspidiană trebuie evaluată în primul
opţiune utilă, chiar dacă este doar paliativă. rând ecocardiografic. În regurgitarea tricuspidiană pri-
mară, pot fi identificate anomalii specifice ale valvei. În
regurgitarea tricuspidiană secundară, ar trebui evaluate
7.2 Stenoza mitrală degenerativă cu gradul de dilatare a inelului, împreună cu dimensiunile VD
calcificare de inel mitral şi AD, precum şi funcţia VD. Când este disponibilă, RM
De obicei, aceşti pacienţi sunt vârstnici şi pot avea co- cardiacă este metoda preferată de evaluare a VD.
morbidităţi semnificative, inclusiv afectarea altor valve. Evaluarea ecocardiografică a severităţii regurgitării tri-
Calcificarea de inel mitral severă poate duce la stenoză cuspidiene este bazată pe o abordare care integrează
mitrală (mai frecvent) sau regurgitare mitrală sau ambele. parametri multipli, calitativi şi cantitativi (Tabelul 8).
Recent, o nouă schemă de estimare a severităţii a fost Este important de menţionat că estimarea presiunii pul-
propusă, cu două grade suplimentare („masiv” şi „toren- monare folosind gradientul Doppler poate fi imposibilă
ţial”), fiind utilizată în studiile clinice privind intervenţiile sau ar putea subestima severitatea hipertensiunii pulmo-
transcateter. În mod alternativ, ar putea fi util calculul nare în prezenţa regurgitării tricuspidiene severe, fiind
volumului regurgitant tricuspidian prin RM cardiacă folo- astfel justificat cateterismul cardiac pentru evaluarea re-
sind volumetria VD. zistenţelor vasculare pulmonare.
Tabelul 8 Criterii ecocardiografice pentru estimarea severităţii regurgitării tricuspidiene

Calitativ
Morfologia valvei tricuspide Anormală/ fl ail
Jetul color de regurgitare Jet central foarte mare sau jet excentric
care loveşte peretele ADa
Semnal Doppler continuu al jetului regurgitant Dens/triunghiular cu vârf precoce
Semicantitativ
Vena contracta (mm) >7a,b
Raza PISA (mm) >9c
Flux vene hepaticec Inversare flux sistolic
Flux transtricuspidian Unda E dominantă ≥1 m/sd
Cantitativ
EROA (mm2) ≥40
Volum regurgitant (ml/bătaie) ≥45
Dilatarea cavităţilor cardiace/vaselor VD, AD, VCI
AD = atriul drept; EROA = effective regurgitant orifice area/aria efectivă a orificiului regurgitant; PISA = proximal isovelocity surface area; VCI =
vena cavă inferioară; VD = ventricul drept.
a
La o limită Nyquist de 50-60 cm/s.
b
Preferabil biplan.
c
Linia de referinţă limită Nyquist de 28 cm/s.
d
În absenţa altor cauze de creştere a presiunii AD.
8.2 Indicaţii pentru intervenţie 8.3 Tratament medical

Indicaţiile de intervenţie sunt sumarizate în tabelul de Diureticele sunt utile în prezenţa insuficienţei cardiace
recomandări pentru intervenţie în boala valvulară tricus- drepte. Adăugarea unui antagonist de aldosteron poate
pidiană şi Figura 8. fi luată în considerare. Tratamentul dedicat hipertensi-
unii arteriale pulmonare este indicat în cazuri specifice.
Deşi datele sunt limitate, controlul ritmului poate ajuta la
scăderea gradului regurgitării tricuspidiene şi prevenirea
dilatării de inel la pacienţii cu FiA cronică. Este impor-
tant de menţionat că în absenţa disfuncţiei VD avansate
sau a hipertensiunii arteriale pulmonare severe, niciuna
dintre terapiile menţionate mai sus nu trebuie să întârzie
trimiterea pacienţilor către intervenţie chirurgicală sau
transcateter.
Managementul regurgitării tricuspidiene (RT)
Nu
Necesitatea unei intervenții Da
chirurgicale la nivelul cordului stâng
Severitatea/etiologia RT Severitatea/etiologia RT
RT severă primară
RT secundară severă RT primară severă RT ușoară-moderată
sau secundară
Disfuncție severă Dilatare inel

Da
VD/VS sau tricuspidian
hipertensiune
pulmonară severă Nu Nu
Fără chirurgie
Da concomitentă a
valvei tricuspide
Simptomatic Da Simptomatic Da
Nu Nu
Dilatare VD Dilatare VD Da
Nu Da Nu
Terapie medicală
Eligibil pentru
chirurgie conform Da
Heart Team
Nu
Reparare sau Evaluare a terapiei Reparare sau

Terapie medicală
înlocuire de VTb transcatetera înlocuire de VTb
Figura 8 Managementul regurgitării tricuspidiene.

RT = regurgitare tricuspidiană; VD = ventricul drept; VS = ventricul stâng.
a
Heart Team cu expertiză în tratamentul patologiei valvei tricuspide evaluează eligibilitatea anatomică pentru terapia transcateter,
incluzând localizarea jetului, lipsa coaptării, tracţionarea foiţelor, interferenţele potenţiale cu sondele de stimulare. bÎnlocuire când
repararea nu este fezabilă.
9. Stenoza tricuspidiană evaluarea posibilităţii de reparare valvulară. Nu există un

consens referitor la gradarea severităţii stenozei tricuspi-
Stenoza tricuspidiană este frecvent întâlnită concomitent diene, dar un gradient mediu ≥ 5 mmHg în condiţiile unei
cu regurgitarea tricuspidiană, cel mai des fiind de etio- frecvenţe ventriculare normale este considerat sugestiv
logie reumatismală. Astfel, aceasta este aproape întot- pentru stenoză tricuspidiană semnificativă.
deauna asociată cu valvulopatii de cord stâng, în special
cu stenoza mitrală. Alte cauze de stenoză tricuspidiană 9.2 Indicaţii de intervenţie
sunt rare, incluzându-le pe cele congenitale, induse de
medicamente, sindromul carcinoid, boala Whipple, en- Indicaţiile de intervenţie sunt sumarizate în tabelul
docardita şi tumori voluminoase de atriu drept. de recomandări pentru intervenţii în patologia valvei
tricuspide.
9.1 Evaluare
Ecocardiografia aduce cele mai utile informaţii. Stenoza
9.3 Tratamentul medical
tricuspidiană este deseori trecută cu vederea şi necesită Diureticele sunt utile în prezenţa fenomenelor de insufi-
o evaluare atentă. Evaluarea ecocardiografică a anatomiei cienţă cardiacă, dar au eficienţă limitată pe termen lung.
valvei şi a aparatului subvalvular sunt importante pentru
Recomandări privind indicaţiile pentru intervenţie chirurgicală la nivelul valvei tricuspide

Recomandări pentru stenoza tricuspidiană
Intervenţia chirurgicală este recomandată pacienţilor simptomatici cu stenoză tricuspidiană severă.c I C
Intervenţia chirurgicală este recomandată pacienţilor cu stenoză tricuspidiană severă ce urmează să fie
I C
operaţi pentru o valvulopatie de cord stâng.d
Recomandări pentru regurgitarea tricuspidiană primară
Intervenţia chirurgicală este recomandată pacienţilor cu regurgitare tricuspidiană primară severă ce
I C
urmează să fie operaţi pentru o valvulopatie de cord stâng.
Intervenţia chirurgicală este recomandată pacienţilor cu regurgitare tricuspidiană primară severă izolată
I C
simptomatică fără disfuncţie severă de ventricul drept.
Intervenţia chirurgicală ar trebui luată în considerare la pacienţii cu regurgitare tricuspidiană primară
IIa C
moderată ce urmează să fie operaţi pentru o valvulopatie de cord stâng.
Intervenţia chirurgicală ar trebui luată în considerare la pacienţii asimptomatici sau uşor simptomatici cu
regurgitare tricuspidiană primară severă izolată şi dilatare progresivă de ventricul drept, care sunt eligibili IIa C
pentru operaţie.
Recomandări pentru regurgitarea tricuspidiană secundară
Intervenţia chirurgicală este recomandată pacienţilor cu regurgitare tricuspidiană secundară severă ce
I B
urmează să fie operaţi pentru o valvulopatie de cord stâng.
Intervenţia chirurgicală ar trebui luată în considerare la pacienţii cu regurgitare tricuspidiană secundară
uşoară sau moderată cu dilatare de inel tricuspidian (≥40 mm sau >21 mm/m2 evaluată prin ecocardiografie IIa B
2D) ce urmează să fie operaţi pentru o valvulopatie de cord stâng.
Intervenţia chirurgicală ar trebui luată în considerare la pacienţii cu regurgitare tricuspidiană severă
secundară (cu sau fără istoric de intervenţie chirurgicală pe cord stâng), care sunt simptomatici sau
IIa B
asociază dilatare VD, în absenţa disfuncţiei severe VD sau VS şi a bolii vasculare/hipertensiunii pulmonare
severe.e
Intervenţia transcateter pentru regurgitarea tricuspidiană secundară severă poate fi luată în considerare
la pacienţii inoperabili, în Centrele pentru Boli Valvulare cu expertiză în tratamentul valvulopatiilor IIb C
tricuspidiene.f
2D = bidimensional; VS = ventricul stâng; CMP = comisurotomie mitrală percutană; VD = ventricul drept.
a
b
c
Valvuloplastia percutană cu balon poate fi tentată de primă intenţie dacă stenoza tricuspidiană este izolată.
d
Valvuloplastia percutană cu balon poate fi tentată dacă CPM poate fi efectuată pentru valva mitrală.
e
La pacienţii cu intervenţii chirurgicale anterioare, este necesară excluderea disfuncţiei recurente a valvelor cordului stâng.
f
Tratamentul intervenţional poate fi efectuat conform Heart Team la centre valvulare cu experienţă, la pacienţi eligibili din punct de vedere ana-
tomic şi la care se prevede îmbunătăţirea calităţii vieţii sau a supravieţuirii.
10. Valvulopatii combinate şi Managementul diferitelor asocieri de valvulopatii este

detaliat în secţiunile dedicate ale acestui ghid.
multiple
Stenoza şi regurgitarea semnificative pot fi întâlnite con- 11. Proteze valvulare
comitent la nivelul aceleiaşi valve. Afectarea valvulară
multiplă poate fi întâlnită în diverse afecţiuni, în special în
cele reumatice şi congenitale, dar şi în cele degenerative
(mai puţin frecvent). Nu sunt suficiente date legate de 11.1 Alegerea tipului de proteză
valvulopatiile combinate sau multiple. Principiile generale valvulară
de management al valvulopatiilor combinate sau multiple
Pentru alegerea tipului de proteză valvulară se va ţine
sunt următoarele:
cont de speranţa de viaţă a pacientului, de stilul de viaţă şi
 Când predomină fie stenoza, fie regurgitarea, ma-
de factorii de mediu, de riscul de sângerare şi de trombo-
nagementul urmăreşte recomandările aferente val-
ză asociat anticoagulării, probabilitatea unei reintervenţii
vulopatiei dominante. Când severitatea stenozei şi a
chirurgicale sau transcateter şi, foarte important, de pre-
regurgitării sunt similare, indicaţiile pentru interven-
ferinţa informată a pacientului.
ţie ar trebui să ţină cont de simptomatologie şi de
consecinţele obiective ale valvulopatiei şi, în mai mică
măsură, de parametrii de severitate ai stenozei sau 11.2 Evaluarea iniţială şi urmărirea
regurgitării. În aceste condiţii, gradientul presional
Doppler reflectă impactul hemodinamic global indus ulterioară
de valvulopatie (stenoză şi regurgitare). Toţi pacienţii cu proteze valvulare necesită urmărire pe
 Pe lângă evaluarea individuală a fiecărei leziuni valvu- tot parcursul vieţii pentru detecţia precoce a deteriorării
lare în parte, este necesară luarea în considerare a funcţiei protezei, a funcţiei ventriculare sau a progresi-
interacţiunilor dintre diferitele valvulopatii. Se sub- ei deteriorării unei alte valve. Evaluarea clinică ar tre-
liniază necesitatea integrării diverselor măsurători, bui efectuată anual sau cât mai curând posibil în cazul
ce includ evaluarea ariilor valvulare, fiind de preferat apariţiei unor noi simptome cardiovasculare. Ecocardi-
metodele care sunt mai puţin influenţate de condiţiile ografia transtoracică (ETT) ar trebui efectuată în caz de
de umplere, cum ar fi planimetria. simptome nou apărute după protezarea valvulară sau în
 Indicaţiile de intervenţie sunt bazate pe evaluarea cazul în care există suspiciunea unei complicaţii. După
globală a consecinţelor diferitelor valvulopatii (de implantarea transcateter a unei valve biologice, precum
exemplu – simptome, prezenţa dilatării sau disfunc- şi după înlocuirea chirurgicală, ecocardiografia, incluzând
ţiei VS). Intervenţia poate fi luată în considerare în măsurarea gradienţilor transvalvulari, ar trebui efectuată
cazul leziunilor multiple valvulare non-severe, care în primele 30 de zile după procedură (fiind folosită ca
determină simptome sau afectare VS. ecocardiografie de referinţă), la 1 an de la implantare şi
 Decizia intervenţiei pe valve multiple trebuie să ţină ulterior anual. Ecocardiografia transesofagiană (ETE) ar
cont de vârstă, comorbidităţi şi riscul asociat proce- trebui luată în considerare în caz de calitate suboptimală
durilor combinate. Decizia ar trebui luată în cadrul a imaginilor obţinute prin ETT şi în toate cazurile de sus-
Heart Team după evaluarea precisă şi completă a le- piciune de disfuncţie de proteză (mai ales dacă proteza
ziunilor valvulare şi a interacţiunilor dintre acestea. se află în poziţie mitrală) sau de endocardită. Cinefluo-
Riscul unei intervenţii combinate ar trebui evaluat în roscopia pentru valvele mecanice şi angioCT-ul multislice
raport cu evoluţia valvulopatiilor netratate şi a riscu- aduc informaţii adiţionale utile în cazul în care se sus-
lui inerent de intervenţie ulterioară. pectează că funcţia protezei este afectată de prezenţa
 Alegerea tehnicii chirurgicale/procedurii interven- trombozei sau a panusului.
ţionale ar trebui să ţină cont de prezenţa celorlalte
valvulopatii.
 Când sunt luate în considerare procedurile interven- 11.3 Managementul tratamentului
ţionale, efectuarea lor în etape poate fi de preferat antitrombotic
în cazurile cu stenoză aortică şi regurgitare mitrală. Managementul tratamentului antitrombotic după chirur-
CMP poate întârzia intervenţia chirurgicală, cum ar gia valvulară este sumarizat în tabelele şi figurile de mai
fi în cazul asocierii dintre stenoza mitrală severă şi jos.
regurgitarea aortică moderată.
Recomandări pentru alegerea tipului de proteză

Proteze mecanice
O proteză mecanică este recomandată în concordanţă cu preferinţa pacientului informat, dacă nu există
I C
contraindicaţii ale anticoagulării pe termen lung.c
O proteză mecanică este recomandată pacienţilor cu risc crescut de deteriorare structurală accelerată a
I C
valvei.d
O proteză mecanică ar trebui luată în considerare la pacienţii care primesc anticoagulant pentru o valvă
IIa C
mecanică în altă poziţie.
O proteză mecanică ar trebui luată în considerare la pacienţii <60 de ani pentru protezele în poziţie
IIa B
aortică şi <65 de ani pentru protezele în poziţie mitrală.e
O proteză mecanică ar trebui luată în considerare la pacienţii cu o speranţă de viaţă rezonabilă, cu risc
IIa C
înaltf în caz de eventuală reintervenţie chirurgicală sau TAVI (dacă aceasta este o opţiune).
O proteză mecanică poate fi luată în considerare în cazul pacienţilor ce primesc deja anticoagulare pe
IIb C
termen lung din cauza unui risc tromboembolic înalt.f
Proteze biologice
O bioproteză este recomandată în concordanţă cu preferinţa pacientului informat. I C
O bioproteză este recomandată atunci când o anticoagulare eficientă este improbabilă (probleme legate
de complianţă, indisponibilitate) sau contraindicată din cauza riscului înalt de sângerare (antecedente de
I C
sângerare majoră, comorbidităţi, refuz, probleme legate de complianţă, stil de viaţă, condiţii de muncă) şi
la acei pacienţi la care durata speranţei de viaţă este mai mică decât durabilitatea aşteptată a bioprotezei.g
O bioproteză este recomandată în caz de reintervenţie pentru tromboză de valvă mecanică, în ciuda unei
I C
anticoagulări eficiente pe termen lung.
O bioproteză ar trebui luată în considerare la pacienţii la care există o probabilitate redusă sau/şi un risc
IIa C
redus al unei eventuale reintervenţii valvulare.
O bioproteză ar trebui luată în considerare în cazul femeilor tinere ce îşi doresc o sarcină. IIa C
O bioproteză ar trebui luată în considerare la pacienţii >65 de ani pentru protezele în poziţie aortică şi
IIa C
>70 de ani în poziţie mitrală.
O bioproteză poate fi luată în considerare la pacienţii afl aţi deja în tratament pe termen lung cu NOAC din
IIb B
cauza riscului tromboembolic ridicat.f
a
b
Nivel de dovadă.
c
Risc crescut de sângerare datorat comorbidităţilor, dificultăţilor geografice sau de complianţă, condiţiilor de viaţă sau de muncă.
d
Vârstă tânără (<40 de ani), hiperparatiroidism, hemodializă.
e
În cazul pacienţilor între 60-65 de ani cu indicaţie de protezare aortică sau a celor între 65-70 de ani cu indicaţie de protezare mitrală, ambele
tipuri de valve sunt acceptabile, iar decizia tipului de proteză necesită analiza atentă a celorlalţi factori, pe lângă vârsta pacientului.
f
Factorii de risc pentru tromboembolism sunt: fibrilaţia atrială, istoricul de tromboză venoasă profundă proximală neprovocată şi/sau embolie
pulmonară simptomatică, statusul hipercoagulant, prezenţa anticorpilor antifosfolipidici.
g
Speranţa de viaţă ar trebui estimată la >10 ani ţinând cont de vârstă, sex, comorbidităţi şi speranţa de viaţă specifică ţării de reşedinţă
Proteze mecanice
Managementul anticoagulării după intervenţia chirurgicală
Tabelul 9 Ţinta raportului normalizat internaţional (INR) pentru protezele mecanice

Trombogenicitatea protezei Factorii de risc ce ţin de pacienta
Niciunul ≥1 factor de risc
Scăzutb 2,5 3,0
Mediu c
3,0 3,5
Ridicatd 3,5 4,0
FiA = fibrilaţie atrială; FEVS = fracţie de ejecţie a ventriculului stâng.
a
Înlocuire de valvă mitrală sau tricuspidiană; tromboembolism în antecedente; FiA; stenoză mitrală de orice grad; FEVS <35%.
b
Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, Sorin Bicarbon.
c
Alte valve bidisc cu date insuficiente.
d
Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bjork-Shiley şi alte valve cu disc.
Managementul supradozajului cumarinic şi al sângerărilor Întreruperea terapiei anticoagulante pentru pla-

În cazul unei sângerări majore şi/sau ameninţătoare de nificarea procedurilor invazive
viaţă şi la pacienţii ce necesită chirurgie urgentă, trebuie La pacienţii cu proteză mecanică, suprapunerea pre-in-
întrerupt tratamentul cu AVK şi administrat 10 mg de vi- tervenţională cu HNF sau cu HGMM creşte riscul de sân-
tamina K în infuzie lentă i.v. repetată la 12h, dacă este ne- gerare perioperatorie, în timp ce întreruperea anticoagu-
cesar. Până când efectul anticoagulant este inversat, tre- lării determină un risc crescut de tromboembolism. Prin
buie începută administrarea de concentrat de complex urmare, anticoagularea pacienţilor cu proteze valvulare
protrombinic (CCP) şi/sau plasmă proaspătă congelată mecanice care au nevoie de o intervenţie chirurgica-
(PPC), în funcţie de greutate şi valoarea INR pre-trata- lă non-cardiacă, necesită managementul atent în cadrul
ment. Eficacitatea trebuie monitorizată prin reverificarea unei echipe multidisciplinare. Pentru intervenţii chirurgi-
INR-ului la 30 de minute şi apoi la fiecare 4-6 ore până cale minore (dentare, cataractă, incizii cutanate) în care
la normalizare. Momentul optim pentru reînceperea tra- pierderea de sânge este minimă şi uşor de controlat, se
tamentului anticoagulant trebuie stabilit în funcţie de lo- recomandă menţinerea tratamentului anticoagulant oral.
calizarea sângerării şi de intervenţiile efectuate pentru Intervenţiile chirurgicale majore necesită întreruperea
oprirea sângerării şi/sau tratarea cauzei subiacente. temporară a ACO şi suprapunerea terapeutică cu HNF
În absenţa sângerării, utilizarea de PPC şi /sau CCP nu sau HGMM, cu un INR ţintă <1,5 (Figura 3 din Suplimen-
este recomandată şi decizia de a iniţia tratamentul cu vi- tul ghidului principal). Fondaparina nu trebuie folosită de
tamina K trebuie individualizată. La pacienţii asimptoma- rutină pentru suprapunere, dar ar putea avea un rol la
tici cu INR >10, trebuie oprite AVK şi prescrisă vitamina pacienţii cu antecedente de trombocitopenie indusă de
K oral (2,5-5 mg), cu monitorizarea zilnică a INR timp de heparină.
2 săptămâni. Prin urmare, la astfel de pacienţi, trebuie
oprită temporar warfarina şi se poate lua în considera- Proteze biologice
re administrarea unei doze mici de vitamina K (1-2mg), Pacienţi fără altă indicaţie iniţială pentru tratament antico-
în funcţie de caz şi cântărind riscurile. În final, pacienţii agulant oral
asimptomatici cu INR <4,5 necesită scăderea precaută a După implantarea unei proteze biologice sau după re-
dozelor şi/au omiterea uneia sau a mai multor doze. La pararea valvulară, managementul tratamentului anti-
toţi pacienţii cu proteze valvulare mecanice, tratamentul trombotic este sumarizat în tabelul cu recomandări de
cu AVK trebuie reînceput odată ce INR-ul este terapeu- management al terapiei antitrombotice după implantare
tic sau uşor crescut. de proteză valvulară sau reparare valvulară în perioada
perioperatorie şi postoperatorie şi în Figura 9.
Combinarea anticoagulantelor orale (ACO) cu antiagregante
plachetare
Managementul tratamentului oral antitrombotic la paci-
enţii cu BCI este sumarizat în Figura 2 din Suplimentul
ghidului principal.
Recomandări pentru managementul terapiei

antitrombotice după implantarea unei proteze
valvulare sau după plastia valvulară în perioada
perioperatorie şi postoperatorie
Recomandări ale managementului terapiei antitrombotice după implantarea unei proteze

valvulare sau după repararea valvulară în perioada perioperatorie şi postoperatorie
Managementul terapiei antitrombotice în perioada perioperatorie
Se recomandă întreruperea AVK înaintea unei intervenţii chirurgicale elective pentru INR ţintă <1,5.c I C
Terapia temporară (bridging), care înlocuieşte terapia anticoagulantă orală atunci când întreruperea este
necesară, se recomandă la pacienţii cu oricare dintre următoarele indicaţii:
 Proteză valvulară mecanică.
 FiA cu stenoză mitrală semnificativă. I C
 FiA cu un scor CHA 2 DS 2 -VASc ≥3 pentru femei sau 2 pentru bărbaţi.d
 Eveniment trombotic acut în ultimele 4 săptămâni.
 Risc tromboembolic acut înalt.e
Pentru terapia de bridging sunt recomandate HNF sau HGMM în doze terapeutice. I B
La pacienţii cu proteze mecanice se recomandă (re)-iniţierea AVK în prima zi postoperator. I C
După intervenţia chirurgicală valvulară, la pacienţii cu indicaţie de suprapunere terapeutică
I C
postoperatorie, se recomandă începerea HNF sau a HGMM la 12-24h după operaţie.
La pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale, care au indicaţie de tratament cu aspirină, se recomandă
I C
menţinerea periprocedurală a acesteia.
La pacienţii trataţi cu DAPT după angioplastie coronariană percutană recentă (până la o lună), la care
trebuie intervenit chirurgical la nivelul unei valve, în absenţa unei indicaţii de ACO, se recomandă I C
reiniţierea inhibitorului de P2Y12 postoperator, imediat ce sângerarea nu mai este considerată un risc.
La pacienţii trataţi cu DAPT după angioplastie coronariană percutană recentă (până la o lună), la care
trebuie intervenit chirurgical la nivelul unei valve, în absenţa unei indicaţii de ACO, poate fi luată în
IIb C
considerare suprapunerea inhibitorului de P2Y12 cu inhibitori de glicoproteina IIb/IIIa cu acţiune scurtă sau
cu cangrelor.
Pacienţi cu indicaţie de terapie antiagregantă concomitentă
După angioplastie coronariană percutană necomplicată sau SCA la pacienţii cu necesar de tratament
ACO pe termen lung, se recomandă întreruperea precoce (≤1 săptămână) a aspirinei şi continuarea până
la 6 luni cu dublă terapie cu ACO şi inhibitor de P2Y12 (preferabil clopidogrel), dacă riscul de tromboză I B
intrastent este mic sau dacă riscul de sângerare este mai ridicat decât cel de tromboză intrastent,
indiferent de tipul de stent folosit.
Se recomandă întreruperea după 12 luni a tratamentului antiagregant la pacienţii trataţi cu ACO. I B
După angioplastie coronariană percutană necomplicată sau SCA la pacienţii cu necesar de ACO dar şi de
tratament antiagregant, tripla terapia cu aspirina, clopidogrel şi ACO pentru mai mult de 1 săptămână,
IIa C
trebuie luată în considerare atunci când riscul de tromboză intrastent este mai mare decât cel hemoragic,
pentru o perioadă totală (≤1 lună) decisă conform evaluării acestor riscuri şi specificată clar la externare.
La pacienţii trataţi cu AVK (ex. cu proteză mecanică), tratamentul doar cu clopidogrel trebuie luat în
considerare la pacienţi selectaţi (ex. HAS-BLED ≥3 sau cu criterii ARC-HBR şi risc scăzut de tromboză IIa B
intrastent) până la 12 luni.
La pacienţii cu necesar de aspirină şi/sau clopidogrel suplimentar faţă de AVK, doza de AVK trebuie reglată
cu atenţie, cu o ţintă a INR-ului în partea inferioară a intervalului terapeutic recomandat şi cu o valoare în IIa B
ţinta terapeutică pentru >65-70% din timp.
Înlocuirea valvulară chirurgicală
Anticoagularea orală cu AVK este recomandată permanent la pacienţii cu proteză valvulară mecanică. I B
La pacienţii în tratament cu AVK, reglarea personală a INR este recomandată atunci când există
I B
posibilitatea unei instruiri şi a unui control adecvate.
Anticoagularea orală este recomandată la pacienţii cu implantare de proteză biologică, care au altă
I C
indicaţie pentru anticoagulare.f
NOAC trebuie luate în considerare în defavoarea AVK după 3 luni de la implantarea chirurgicală a unei
IIa B
bioproteze la pacienţi cu FiA.
La pacienţii fără o indicaţie iniţială de ACO, trebuie luată în considerare aspirina în doză mică (75-100 mg/
IIa B
zi) sau ACO cu AVK pentru primele 3 luni după implantarea chirurgicală a unei bioproteze aortice.
La pacienţii fără o indicaţie iniţială de ACO, trebuie luată în considerare anticoagularea orală cu AVK
IIa B
pentru primele 3 luni după implantarea unei bioproteze mitrale sau tricuspidiene.
Adăugarea aspirinei în doză mică (75-100 mg/zi) la AVK poate fi luată în considerare la pacienţi selecţionaţi
IIb C
cu proteză mecanică, în cazul în care se suprapune boala aterosclerotică, cu un risc hemoragic scăzut.
Adăugarea aspirinei în doză mică (75-100 mg/zi) la AVK trebuie luată în considerare după un eveniment
IIa C
tromboembolic în ciuda unor valori adecvate ale INR-ului.
NOAC pot fi luate în considerare în defavoarea AVK în primele 3 luni după implantarea chirurgicală a unei
IIb C
bioproteze în poziţie mitrală la pacienţi cu FiA.
NOAC nu sunt recomandate la pacienţi cu proteză mecanică. III B
Plastia valvulară chirurgicală
Anticoagularea orală cu AVK trebuie luată în considerare în primele 3 luni de la plastia mitrală şi cea
IIa C
tricuspidiană.
Monoterapia antiagregantă plachetară cu AAS în doză mică (75-100 mg/zi) trebuie luată în considerare
pentru primele 3 luni de la intervenţia chirurgicală aortică cu cruţarea valvei, atunci când nu există alte IIa C
indicaţii pentru ACO.
Implantarea transcateter de valvă aortică
Anticoagularea orală este recomandată permanent la pacienţii cu TAVI care au alte indicaţii de ACO.f I B
Monoterapia antiagregantă plachetară permanentă este recomandată după TAVI la pacienţii fără altă
I A
indicaţie de ACO.
Utilizarea de rutină a ACO nu este recomandată post-TAVI la pacienţii fără altă indicaţie de anticoagulare. III B
ARC-HBR = Academic Research Consortium – risc înalt de sângerare; AAS= acid acetilsalicilic; AVK = antagonist de vitamină K; DAPT= terapie
dublă antiagregantă; FiA=fibrilaţie atrială; INR = raport internaţional normalizat; HGMM = heparină cu greutate moleculară mică; HNF = heparină
nefracţionată; NOAC = anticoagulant non-antivitamină K; PCI = angioplastie coronariană; SCA = sindrom coronarian acut; TAVI = implantare
transcateter de valvă aortică; VS = ventricul stâng.
a
b
c
≤5 zile de warfarina şi ≤3 zile de acenocumarol.
d
CHA2DS2-VASc, insuficienţă cardiacă, hipertensiune, vârsta peste 75(2 puncte), diabet, accident vascular cerebral în antecedente (2 puncte) –
boală vasculară, vârsta 65=74 ani, sexul (feminin)
e
Tromb apical VS, deficit de antitrombină 2 şi deficit de proteină C şi/sau S.
f
Fibrilaţie atrială, trombembolism venos, status hipercoagulant sau, cu un nivel mai scăzut de dovezi, disfuncţia sistolică severă de VS (fracţie de
ejecţie <35%).
Terapia antitrombotică a protezelor valvulare
Valvă cardiacă mecanică Valvă cardiacă biologică
AVK pentru toată viața (clasă I) MVR/TVR SAVR TAVI
BCI Alte indicații pentru anticoagulare orală
Nu Da Nu Da Nu Da
La pacienți selectați cu
ACO pe ACO pe ACO pe
risc scăzut de sângerare
termen lung termen lung termen lung
se poate adăuga ASA
(clasă I) (clasă I) (clasă I)
în doză mică (Clasă IIb)
Dacă terapia cu AVK este întreruptă pentru

o procedură invazivă majoră planificată,
se va minimiza intervalul de timp cu
INR subterapeutic
Bridging al anticoagulării cu HNF sau ACO pentru SAPT sau ACO SAPT pe
cu HGMM (nu este necesar pentru intervențiile 3 luni pentru 3 luni termen lung
chirurgicale minore) (Clasă I) (Clasă IIa) (Clasă IIa) (clasă I)
Figura 9 Tratamentul antitrombotic pentru protezele valvulare.

ACO = anticoagulant oral; ASA = acid acetilsalicilic; AVK = anticoagulant oral antagonist de vitamină K; BCI = boală coronariană
ischemică; HGMM = heparină cu greutate moleculară mică; HNF = heparină nefracţionată; INR = international normalized ratio;
MVR = reparare de valvă mitrală; SAPT = terapie antiplachetară în monoterapie; SAVR = înlocuire chirurgicală a valvei aortice;
TAVI = înlocuire transcateter a valvei aortice; TVR = reparare a valvei tricuspide; Codurile de culoare corespund claselor de
recomandare.
11.4 Managementul disfuncţiei de

proteză şi al complicaţiilor
Managementul trombozei valvulare, a hemolizei, a leaku-
rilor paravalvulare şi a deteriorării structurale valvulare
este sumarizat în tabelele şi figurile de mai jos.
Managementul trombozei de proteză mecanică de cord stâng obstructivă și non-obstructivă
Suspiciune de tromboză
Ecografie (ETT + ETE/fluoroscopie)
Tromboză obstructivăa Tromboză non-obstructivă
Stare critică Optimizarea anticoagulării (urmărire)
Anticoagulare Chirurgie Tromboembolism (clinic sau

neadecvată recentă disponibilă imediat la imagistică cerebrală)
Nu Da Nu Da Nu Da
HNF i.v. ± ASA Fibrinoliză Chirurgie Tromb de Tromb de

dimensiuni mari dimensiuni mari
(≥10 mm) (≥10 mm)
Succes/Eșec
Nu Da Nu Da
EȘEC SUCCES
Optimizarea
anticoagulării
Risc chirurgical
înalt
Nu Persistența Da
trombului sau TE
Optimizarea anticoagulării (urmărire)

Nu Da
Dispariția
sau micșorarea Persistența
trombului trombului
Semne de TE
Nu Da
Chirurgie (sau
fibrinoliză dacă
Chirurgie Fibrinoliză Urmărire Urmărire
riscul chirurgical
este înalt)
Figura 10 Managementul trombozei de proteză mecanică de cord stâng obstructivă şi non-obstructivă.

ASA = acid acetilsalicilic; CT = tomografie computerizată; ETE = ecografie cardiacă transesofagiană; ETT = ecografie cardiacă
transtoracică; HNF = heparină nefracţionată; i.v. = intravenos; TE = tromboembolism.
Ar trebui evaluate individualizat riscurile şi beneficiile pentru ambele metode de tratament. Prezenţa protezelor de prima generaţie
cântăreşte în favoarea chirurgiei.
a
Referinţă la recomandările de evaluare imagistică a protezelor valvulare cardiace. În general, evaluarea include ETT şi ETE sau CT
cardiac şi ocazional fluoroscopia.
Recomandări pentru managementul disfuncţiei de proteză valvulară

Tromboza protezelor mecanice
Se recomandă înlocuirea de urgenţă a protezei în cazul trombozei obstructive, la pacienţi în stare critică,
I B
fără comorbidităţi semnificative.
Fibrinoliza (utilizând activator de plasminogen tisular recombinant 10 mg bolus i.v. + 90 mg în 90 de minute
cu HNF sau streptokinază 1.500.000 U în 60 de minute fără HNF) trebuie luată în considerare atunci când
IIa B
intervenţia chirurgicală nu este disponibilă sau este foarte riscantă sau pentru tromboza protezelor de
cord drept.
Intervenţia chirurgicală trebuie luată în considerare pentru trombii valvulari non-obstructivi mari (>10
IIa C
mm), complicaţi cu embolie.
Tromboza protezelor biologice
Se recomandă anticoagularea folosind VKA sau/şi HNF în tromboza de proteză valvulară biologică, înaintea
I C
evaluării necesităţii reintervenţiei chirurgicale.
Anticoagularea trebuie luată în considerare la pacienţii cu îngroşarea valvelor şi mobilitate limitată a
IIa B
foiţelor ce conduce la gradienţi crescuţi, cel puţin până la rezoluţie.
Hemoliza şi leak-ul paraprotetic
Reintervenţia chirurgicală este recomandată dacă leak-ul paraprotetic este legat de endocardită sau dacă
determină hemoliză ce necesită transfuzii sanguine repetate sau dacă conduce la simptome severe de I C
insuficienţă cardiacă.
Închiderea transcateter trebuie luată în considerare pentru leak-urile paraprotetice adecvate cu
regurgitare clinic semnificativă şi/sau hemoliză la pacienţii cu risc crescut sau prohibitiv de intervenţie IIa B
chirurgicală.
Decizia de a închide chirurgical sau transcateter un leak paravalvular semnificativ clinic, trebuie bazată pe
IIa C
riscul pacientului, morofologia leak-ului si experienţa locală.
Disfuncţia protezelor valvulare biologice
Se recomandă reintervenţia la pacienţii simptomatici cu o creştere semnificativă a gradientului
I C
transprotetic (după excluderea trombozei valvulare) sau cu regurgitare severă.
Reimplantarea transcateter transfemural valvă-în-valvă în poziţia aortică trebuie luată în considerare de
către echipa Heart Team în funcţie de anatomia valvei, caracteristicile protezei, la pacienţii care sunt la un IIa B
risc chirurgical crescut sau care sunt consideraţi inoperabili.
Reimplantarea transcateter valvă-în-valvă în poziţie mitrală şi tricuspidiană poate fi luată în considerare la
IIb B
pacienţi selecţionaţi cu risc chirurgical de reintervenţie foarte mare.
Reintervenţia trebuie luată în considerare la pacienţii asimptomatici cu disfuncţie protetică importantă,
IIa C
dacă riscul operator este redus.
HNF = heparină nefracţionată.
a
Clasa de recomandare;
b
12. Managementul în timpul 12.1 Evaluarea preoperatorie

Factorii legaţi de pacient şi de procedura chirurgicală dic-
intervenţiilor chirurgicale tează strategia. Cardiologul oferă recomandări cu privire
non-cardiace la managementul pre- şi perioperator, la supravegherea şi
continuarea tratamentului medicamentos cardiovascular
Morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară sunt crescu- cronic. Ecocardiografia trebuie efectuată la orice pacient
te la pacienţii cu valvulopatiii care suferă intervenţii chi- cu valvulopatii ce are nevoie de o intervenţie chirurgi-
rurgicale non-cardiace. O descriere detaliată a acestor cală non-cardiacă. Determinarea capacităţii funcţionale
recomandări este disponibilă în ghidurile ESC corespun- este un pas esenţial în evaluarea preoperatorie a riscului,
zătoare. măsurată fie prin test de efort, fie prin capacitatea de a
efectua activităţi în viaţa de zi cu zi. Decizia de manage- 12.2 Leziuni valvulare specifice
ment trebuie luată după o discuţie multidisciplinară care
Stenoza aortică
implică cardiologi, chirurgi şi anestezişti cardiaci, precum
Recomandările de management al pacienţilor cu SA se-
şi echipa ce va fi responsabilă de intervenţia chirurgicală
veră care necesită intervenţie chirurgcială non-cardiacă
non-cardiacă.
sunt sumarizate în Figura 11.
Pacienţii cu tratatment anticoagulant trebuie gestionaţi
conform celor menţionate în secţiunea 11.
Managementul intervențiilor chirurgicale non-cardiace (CNC) la pacienții cu stenoză aortică severă
Intervenție urgentă sau electivă
URGENȚĂ ELECTIVĂ
Nu Simptome
Da
Riscul chirurgiei non-cardiace Riscul chirurgiei non-cardiace
ÎNALT
Riscul pacientului
ÎNALT SCĂZUT-MODERAT pentru procedura VAo
(TAVI/SAVR)
ÎNALT SCĂZUT
Se va lua în considera Intervenția chirurgicală

BAV dacă este realizabilă Intervenția chirurgicală Decizia Heart Team:
non-cardiacă sub
înainte de CNC, sau CNC non-cardiacă SAVR sau TAVI
sub supraveghere strictă monitorizare strictă
Figura 11 Managementul intervenţiilor chirurgicale non-cardiace la pacienţii cu SA severă.

BAV = valvuloplastie aortică cu balon; CNC = chirurgie non-cardiacă; SAVR = înlocuirea chirurgicală a valvei aortice;
TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice; VAo = valva aortică.
Stenoza mitrală Regurgitarea mitrală şi aortică

Chirurgia non-cardiacă poate fi efectuată în siguranţă Chirurgia non-cardiacă poate fi efectuată în siguranţă la
la pacienţii cu stenoză mitrală nesemnificativă (arie val- pacienţii asimptomatici cu regurgitare mitrală sau aortică
vulară >1,5 cm2) şi la pacienţii asimptomatici cu stenoză severă şi cu funcţie sistolică VS păstrată. Prezenţa simp-
mitrală semnificativă şi cu o presiune sistolică în artera tomelor sau a disfuncţiei VS trebuie să conducă la luarea
pulmonară (PAPS) <50 mmHg. La pacienţii simptomatici în considerare a chirurgiei valvulare, dar aceasta este rar
sau la cei cu PAPS >50 mmHg, corectarea stenozei mitra- necesară înaintea intervenţiei non-cardiace. În caz de dis-
le, folosind de fiecare dată când este posibil, comisuroto- funcţie severă VS (fracţie de ejecţie <30%) şi/sau PAPS
mia mitrală percutană (CMP), trebuie încercată înaintea >50/60 mmHg, chirurgia non-cardiacă trebuie efectuată
chirurgiei non-cardiace, dacă aceasta se asociază cu un numai dacă este strict necesară şi după optimizarea tra-
risc ridicat. tamentului medical pentru insuficienţa cardiacă.
12.3 Monitorizarea perioperatorie 13.2 Managementul în timpul

Sunt necesare controlul frecvenţei cardiace (în special în sarcinii
stenoza mitrală) şi managementul atent al fluidelor (în
Pacienţi cu boală valvulară nativă
special în stenoza aortică). Monitorizarea prin ecocardio-
Stenoza mitrală moderată sau severă cu o arie a valvei
grafie transesofagiană poate fi luată în considerare.
<1,5 cm2 la femeile gravide este în general prost tolerată.
CMP trebuie luată în calcul la pacientele cu simptomato-
logie severă [clasa New York Heart Association (NYHA)
13. Managementul în timpul III-IV] şi/sau la cele cu PAPS >50 mmHg în ciuda unei
sarcinii terapii optime. CMP trebuie să fie efectuată preferabil
după săptămâna 20 de sarcină în centre cu experienţă.
Ghidurile detaliate pentru tratamentul afecţiunilor cardi- La pacientele sever simptomatice în ciuda tratamentului
ovasculare în timpul sarcinii sunt disponibile în alt docu- medical, valvuloplastia aortică cu balon pentru SA severă
ment. Decizia de management înainte şi în timpul sarcinii poate fi efectuată de un operator cu experienţă. TAVI
ar trebui luată după consultări multidisciplinare în echipa este o alternativă promiţătoare, dar experienţa în sarcină
Heart Team a sarcinii, care ar trebui să includă cardio- este foarte limitată. Chirurgia cu bypass cardio-pulmonar
logi, chirurgi cardiovasculari, obstetricieni, neonatologi şi trebuie rezervată rarelor situaţii care ameninţă viaţa ma-
anestezişti. mei, dacă intervenţia transcateter nu este posibilă sau a
eşuat. Trebuie luată în considerare înlocuirea valvulară
după naşterea precoce prin operaţie cezariană. Opera-
13.1 Managementul înainte de ţia cezariană este recomandată pacientelor cu stenoză
mitrală sau aortică severă, celor cu diametru aortei as-
sarcină cendente >45 mm, cu hipertensiune pulmonară severă
Boala valvulară trebuie evaluată şi tratată dacă este ne- sau atunci când travaliul începe în timpul tratamentului cu
cesar înainte de sarcină. Sarcina trebuie descurajată şi o AVK sau la mai puţin de 2 săptămâni de la întreruperea
intervenţie chirurgicală recomandată înaintea ei în urmă- AVK.
toarele cazuri:
 Paciente cu stenoză mitrală şi o arie valvulară <1,5 Proteze mecanice
cm2 (mai ales <1,0 cm2). Se recomandă managementul sarcinii pacientelor cu pro-
 Toate pacientele simptomatice cu SA severă sau teze mecanice în centre cu echipă Heart Team de sarcină
asimptomatice cu disfuncţie sistolică de VS (FEVS disponibilă.
<50%) sau cu test de efort modificat, trebuie să fie Anticoagularea terapeutică în timpul sarcinii este extrem
sfătuite împotriva sarcinii şi chirurgia trebuie efectu- de importantă pentru a evita complicaţiile la aceşti paci-
ată anterior acesteia. enţi, ţinând cont de faptul că niciun regim de anticoagula-
 Femeile cu sindrom Marfan şi un diametru aortic >45 re nu este ideal şi de faptul că managementul va necesita
mm trebuie să fie intens descurajate să rămână însăr- un echilibru atent între riscurile materne şi cele fetale.
cinate fără repararea aortică prealabilă din cauza unui La pacienţii cu un necesar de warfarină <5 mg/zi, sunt
risc ridicat de disecţie de aortă. Deşi un diametru favorizate anticoagulantele orale pe tot parcursul sarcinii
aortic <40 mm se asociază rareori cu disecţia de aor- cu schimbarea pe HNF înainte de naştere. La pacienţii cu
tă, nu există o valoare care să fie complet sigură. La necesar mai mare, sunt favorizate schimbul pe HGMM în
un diametru între 40 şi 45 mm, creşterea anterioară primul trimestru cu monitorizarea strictă anti-factorXa
în dimensiuni şi istoricul familial sunt importante în (intervalul terapeutic 0,8-1,2 UI/mL proteze aortice şi
sfătuirea sarcinii cu sau fără reparare aortică. Deşi 1,0-1,2 IU/mL proteze mitrale şi de cord drept) şi utili-
riscul de disecţie nu este bine documentat la valvele zarea anticoagulantelor orale ulterior, cu înlocuirea cu
bicuspide, sfătuirea împotriva sarcinii este recoman- HNF înainte de naştere.
dată dacă diametrul aortic este >50 mm (>27 mm/
m2). Un diametru aortic >25 mm/m2 în sindromul
Turner şi toţi pacienţii cu sindrom Ehler-Danlos vas-
cular reprezintă contraindicaţii pentru sarcină.
14. Date suplimentare
La femeile care iau în considerare sarcina şi care necesi- Textul, figurile şi tabelele suplimentare sunt disponibi-
tă înlocuire valvulară, se recomandă alegerea protezei în le în European Heart Journal; 2021 – doi: 10.1093/eur-
consultaţie cu echipa Heart Team a sarcinii. heartj/ehab395 în „Supplementary data of the 2021 ESC/
Sarcina la femeile cu o valvă mecanică, mai ales în pozi- EACTS Guidelines for the management of valvular heart
ţie mitrală, se asociază cu un risc ridicat de complicaţii disease”.
materno-fetale, ce trebuie atent discutate cu pacienta şi
familia.
Vã rugãm vizitaþi site-ul ESC
pentru a accesa ghidurile:
www.escardio.org/guidelines
© 2022 Societatea Europeanã de Cardiologie
Reproducerea sau traducerea integralã sau parþialã a
textului acestui Compendiu de ghiduri al Societãþii Europene de Cardiologie
este interzisã fãrã permisiunea scrisã a ESC

www.escardio.org
SOCIETATEA EUROPEANÃ DE CARDIOLOGIE
2035, ROUTE DES COLLES
LES TEMPLIERS - BP 179
06903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX - FRANCE
TELEFON: +33 (0)4 92 94 76 00
FAX: +33(0)4 92 94 76 01

www.escardio.org ISBN: 978-606-8463-79-7

Comp-ESC ONLINE

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Comp-ESC ONLINE

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHIDURILE ESC

Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practicã Medicalã

COMPENDIU DE GHIDURI ESC PRESCURTATE

Pentru mai multe detalii

Distribuit printr-un grant educaþional al Companiei Sanofi.

Ediţia în limba română îngrijită de:

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Trecerea în revistă a ghidurilor ............................................................................................................................................................ VII

Adresa site ESC .......................................................................................................................................................................................165

Prof. Dr. Bogdan Alexandru Popescu Prof. Dr. Carmen Ginghină

Tabel 1: Clase de recomandări

Clasele de Formularea sugerată

Tabel 2: Niveluri de evidenţă

Ghidul ESC 2021 pentru diagnosticul şi

Alte entităţi ESC care au participat la elaborarea acestui document:

Tabelul 1 Clase de recomandare

Tabelul 2 Nivelurilor de evidenţă

1. Introducere 2. Definiţie şi clasificare

3 - - Dovezi obiective ale prezenţei unor anomalii cardiace

Algoritm de diagnostic al insuﬁcienței cardiace

NT-proBNP ≥125 pg/mL

≤40% 41-49% ≥50%

Figura 1 Algoritmul de diagnostic pentru insuficienţa cardiacă.

Teste de diagnostic recomandate la toţi pacienţii cu suspiciune de ICC

4. Tratamente farmacologice tuită din IECA/ARNI, un beta-blocant şi un ARM este

Managementul pacienților cu IC-FER

FEVS ≤35% și FEVS >35% sau RS și

ICD CRT-Db /-P

Dacă simptomele persistă, vor ﬁ luate în

Tratamentele farmacologice indicate pacienţilor cu insuficienţă cardiacă (clasa NYHA II-IV) cu

În plus faţă de terapiile generale luate în considerare în

IECA/ARNI BB ARM iSGLT2

Reducerea spitalizărilor de IC/mortalității - pentru pacienți selectați

RS cu BRS ≥150 ms RS cu BRS 130-149 ms sau non-BRS ≥150 ms

Etiologie ischemică Etiologie non-ischemică

Fibrilație atrială Fibrilație atrială Boală coronariană Deﬁcit de ﬁer

Stenoză aortică Regurgitare mitrală RS >70 bmp Rasă neagră Intoleranță la

Pentru pacineți selectați cu IC avansată

Transplant cardiac SCM ca BTT/BTC SCM pe termen lung ca TD

Reabilitare prin efort

Managementul multiprofesional al bolii

6. Managementul ritmului tea. Suplimentar, CRT îmbunătăţeşte funcţia cardiacă şi

Recomandări pentru cardioverter-defibrilatorul implantabil la pacienţii cu IC-FER

Luând în considerare dovezile reduse referitoare la efici-

Recomandări pentru terapia de resincronizare cardiacă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă

6. Insuficienţa cardiacă cu Pacienţii cu IC-FEUR au, în medie, caracteristici mai ase-

Tratamente farmacologice de luat în consideraţie la pacienţii cu insuficienţă cardiacă (clasa NYHA

7. Tratamentul insuficienţei Până în prezent, niciun tratament nu a demonstrat o re-

Recomandări de tratament a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată

8. Managementul să se acorde atenţie modului în care este furnizată în-

Intervenţii multidisciplinare recomandate pentru managementul insuficienţei cardiace cronice

Există dovezi consistente ale faptului că exerciţiul fizic

Recomandări pentru exerciţii de reabilitare fizică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică

Recomandări privind telemonitorizarea

Tabelul 4 Criteriile de definire a insuficienţei cardiace avansate

Managementul pacienților cu insuﬁciență cardiacă avansatăa

INTERMACS INTERMACS INTERMACS INTERMACS

SCM pe termen scurt

Figura 4 Algoritm de tratament pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă avansată.

Semnele de alertă care pot determina trimiterea precoce

Speranța de viață scăzută și/sau QOL

NYHA III-IV în poﬁda

Oricare dintre aceste caracteristici